Netleştirme/Açıklama Süreci (11)

GİRİŞ

Hastaları dinlemek (Bölüm 8) ve iyi sorular sormak (Bölüm 10) birçok bilgi sağlar. Ağzı kalabalık hastalarda, söz konusu bilgi miktarı çok büyük olabilir. Teorilerimiz ve vaka formülasyonlarımız, odaklanmamıza rehberlik eder ve yön verir, ancak bazen kafamızın karışması kaçınılmazdır. En iyi niyet ne olursa olsun, kelimeler belirsizdir ve hastalar genellikle daha önce hiç tanımlanmamış olabilecek acı verici ve kafa karıştırıcı deneyimleri dile getirmekte zorlanırlar. Sonuç olarak, hem hastalar hem de terapistler bu kelimeleri, duyguları ve eylemleri ayıklamak, geliştirmek ve sonunda anlamak zorunda kalırlar. Bu netleştirme/açıklama sürecidir (process of clarification). Bununla birlikte, bunu resmi olarak tanımlamadan önce, netleştirmeleri tarihsel bir bağlama yerleştirmek yararlı olabilir.

PSİKODİNAMİK TERAPİDE NETLEŞTİRMENİN KISA BİR TARİHİ

Yorumlarla karşılaştırıldığında, netleştirmeler psikodinamik teknikler listesine yeni girenlerdir. Bu, psikanalizin ilk günlerinden beri olmadıkları anlamına gelmez; ancak terim, yarım yüzyıl sonrasına kadar teknik bir anlam kazanmadı. Freud “netleştirme (clarification)” kelimesini yalnızca günlük konuşma dilinde kullanmış gibi görünüyor, ancak pratiğinde çok fazla netleştirme yaptığından hiç şüphem yok.

“Açıklama” psikoterapi sözlüğüne psikodinamik olmayan bir terapist tarafından getirildi. Spesifik olarak, Carl Rogers, danışan merkezli psikoterapinin (client-centered psychotherapy) erken gelişimi sırasında bu terimi sistematize etti. Rogers, Freudcu teorilere¹ çok aşina olmasına rağmen, psikanalizin birçok geleneksel unsurundan (örneğin, yorumlama; terapötik perhiz; bilinçdışına vurgu) kaçındı. Bunun yerine, terapistin belirli kişilerarası ve içsel koşulları [örneğin, koşulsuz olumlu kabul (unconditional positive regard)] kolaylaştırması yoluyla hastanın kendi kendini geliştirmesi ve iyileştirmesi için doğuştan gelen kapasiteler olduğunu tahmin ettiği şeyi harekete geçirmek istedi. Rogers terapisini, hasta materyalinin aşırı iyimser ve neredeyse robotik bir kusması olarak karikatürize etmek kolay olabilir, ancak bu, onun gerçek inceliğini gölgeleyecektir. Rogerian anlayışındaki netleştirmeler sadece yansıtmalar (reflection) veya empatik onaylamalar (empathic validation) değildi, aynı zamanda hastaların tarif ettiği deneyimleri genişletmeyi ve daha fazla duygusal anlayış geliştirmeyi amaçlıyordu. Edward Bibring, netleştirmenin önemini fark etti ve ardından onu psikodinamik teknikler ailesine dahil etti. “Netleştirmeler” o zamandan beri bizimle.

Alanımızın uzun tarihinin talihsiz (ama muhtemelen kaçınılmaz) bir sonucu, belirli terimlerin anlamlarının değişmiş olmasıdır. “Netleştirme” bunlardan biridir ve zaman içinde ve yazarlar arasında tutarsız bir şekilde tanımlanmış gibi görünmektedir. Örneğin, Bibring veya Brown’ın bir netleştirme (clarification) görebileceği yerde, Dewald ve Langs bunun yerine bir yüzleştirme (confrontation) görür. Ayrıca, Fink’in soru (question) olarak adlandırdığı şey, Rockland tarafından bir netleştirme (clarification) olarak kabul edilecektir. Önceki bölümlerde olduğu gibi, bu semantik farklılıklar için verdiğim uzlaşma, teknikleri terapötik amaçlarına göre ayırt etmektir. Bununla birlikte, birçok netleştirmenin soru şeklinde yapıldığı göz önüne alındığında, kaçınılmaz olarak örtüşme olacaktır, bazı netleştirmeler sorularda bulanıklaşacaktır ve bunun tersi de geçerlidir (yani, bilgi üreterek ve netleştirerek “çifte görev (double duty)” yaparlar).

PSİKODİNAMİK TERAPİDE NETLEŞTİRMELER

Netleştirmeler Kutu 11.1’de tanımlanmıştır. Açık olanı söyleme riskini göze alarak, açıklamalar, bir şeyin açıklığa kavuşturulmasını [netleştirilmesini] gerektirir (yani, kolayca bulunabilen karışık malzeme). Bu nedenle, netleştirme süreci her zaman hasta veya terapist tarafından bilinen bilinçli içeriklerle (conscious content) başlar. Başlangıç noktası bir ifade (örneğin, “Acaba deliriyor muyum?”), davranış (örneğin, bir hasta tekrar tekrar yüzünü buruşturmaya başlar), duygu (örneğin, “Şu anda çok tiksinti hissediyorum”), tarihsel gerçek (örneğin, “Tutucu bir evde büyüdüm”), veya benzer klinik iletişim olabilir. Mesaj net değilse, ancak potansiyel olarak önemliyse, terapist (veya hasta) bu durumu düzeltmeye çalışır.

Kutu 11.1.

Soruların aksine, belirli bir nedeni olmayabilir, netleştirmeler her zaman amaçlıdır. Belirsizlikleri çözmeyi, terapisti ve hastayı “aynı görüşte (on the same page)” buluşturmayı ve belirsiz/bulanık materyali daha net/keskin bir şekilde ortaya koymayı amaçlar. Psikodinamik terapideki daha önemli netleştirmelerden bazıları, olayların bütüncül bir şekilde anlaşılmasını da teşvik eder. Yalnızca “gerçek durumları (fact)” değil, aynı zamanda eşlik eden duygusal tepkileri (emotional reaction) ve bilişsel değerlendirmeleri (cognitive appraisal) de aydınlatır. Bu nedenle netleştirmeler, diğer dinamik müdahaleler (örneğin yorumlar) için zemin hazırlamaya yardımcı olur.

Ayrıca, süreç nadiren yalnızca bir denemeden sonra sona erdiğinden, netleştirme, ek açıklamalar için zemin hazırlar. Çoğu durumda, netleştirmeler genellikle daha fazla açıklamaya ve yeni sorulara ihtiyaç duyulmasıyla sonuçlanır. “Yeterince iyi (good enough)” bir netliğe ulaşıldığına karar vermenin daha çetrefilli meselesi, nihayetinde terapistin klinik yargısına ve hastanın ihtiyaçlarına bağlıdır.

Neyin açıklığa kavuşturulacağına karar verilirken klinik muhakeme de gereklidir. Her muğlak ifadeye dikkat çekmek, açıkça, için oturum süresinin verimsiz bir şekilde kullanılması olurdu. Neyse ki, hastalarını ve teorilerini dikkatle dinleyen terapistler, genellikle en azından belirli bir kafa karıştırıcı materyalin açıklama gerektirdiğine dair zımni bir sezgiye sahip olacaklardır. Bazı durumlarda – özellikle hasta iyi tanınıyorsa – terapist bir veya iki adım önde olabilir (yani, terapist hastasından daha net veya daha zengin bir anlayışa sahiptir). Bu anlarda terapist, hastanın “yetişmesine (catch up)” yardımcı olmak veya onu nazikçe o yöne doğru itmek için netleştirmeleri kullanabilir. Ancak, hepimizin yanılabilir insanlar olduğu göz önüne alındığında, “kontrol etmek (check in)” ve varsayımlarımızda gerçekten doğru olduğumuzdan emin olmak genellikle iyi bir fikirdir.

Neyse ki, netleştirme süreci ilginç ve genellikle eğlencelidir. Bir aksilik çıkmazsa, netleştirmelerin, hastanın bilinçdışıyla doğrudan ilişkisi olmadığı için, yorumlara göre çok daha az stresli olduğu algılanır. Bu tekniğin tedavinin erken evrelerinde bu kadar önemli bir rol oynamasının bir nedeni de budur. Netleştirmeler yalnızca klinik verileri keskinleştirmekle kalmaz, terapistin içtenlikle ilgilendiğini gösterir; aynı zamanda hastanın içgörüsünü, genellikle yüzleştirmeler veya yorumlamalarda olduğundan daha yumuşak bir şekilde besler.

FARKLI NETLEŞTİRME TÜRLERİ

Sorgulamalarda olduğu gibi (bkz. Bölüm 10), netleştirme süreci oldukça bireyseldir. Sonsuz sayıda özel netleştirme bu sürecin bir parçası olabilir. Bununla birlikte, didaktik amaçlarla, netleştirmeleri her biri biraz farklı niyetleri ve klinik durumları yansıtan üç türe ayırmaya çalıştım.

Hasta Mesajlarının Netleştirilmesi

Terapist Hastayı Netliğe Davet Eder

Bu ilk yaklaşım, terapistin net olmayan bir mesajı (communication) açıklığa kavuşturmak için hastayı doğrudan davet etmesini içerir. Burada, konuları (thing) anlamlandırma sorumluluğu terapistte değil, hastadadır. Bu, en çok dışavurumcu (expressive) yaklaşımlarla tutarlıdır, ancak destekleyici (supportive) terapide de bulunabilir.

Terapistler herhangi bir şekilde netleştirmeyi teşvik edebilirler. Muhtemelen en basiti, kafa karıştıran açıklamanın ardından, sadece “Ne dediniz? (Ha?)” diye sormaktır. Netleştirmenin biraz daha zarif bir yolu, hastanın sözlerini neredeyse kelimesi kelimesine, ancak vurguda hafif bir değişiklikle tekrarlamak olabilir. Dolayısıyla, bir hasta “Ben o zamanlar kaybolmuştum.” derse, terapist “O zamanlar kaybolmuştunuz.” diye yanıt verebilir; bu da hastanın vurgulanan “kayıp”ı detaylandırması gerektiği anlamına gelir. Bunun başka bir varyasyonu, hastaya bir cümleyi tekrarlamak, ancak esasen nokta için bir virgül koymak olacaktır. Yine terapistin amacı, hastaya, netliğe ulaşana kadar, daha fazlasını söylemesi gerektiği mesajını iletmektir.²

Terapistler ayrıca belirli örnekler de isteyebilirler (örneğin, “Bu konuda kafam biraz karıştı; bana bunun en son ne zaman olduğunu anlatır mısınız?”). Hastalar -ya da terapistler- geniş kapsamlı genellemeler yaptığında ya da entelektüel soyutlamalara bel bağladığında şaşırmak çok kolaydır. Bunlar, terapistlerin hastalarını ne ölçüde anladıklarını abartmalarına yol açabilir.³ Örneğin, borderline kişilik organizasyonuna sahip bir kadın hasta bir keresinde bana şöyle demişti: “Üzüldüğümde bu sonsuza kadar (forever) sürer. Acı sadece devam ediyor ve devam ediyor. ” Bunun, muhtemelen günlerce süren, son derece uzun süreli nöbetleri olduğu anlamına geldiğini varsaydım. Yine de son birkaç örneğini sorduğumda, kısa süre sonra hiçbirinin bir saatten uzun sürmediği anlaşıldı. Bu netleştirme bana yalnızca bu bölümlerin onun için öznel olarak ne kadar üzücü olduğu konusunda ek bir fikir vermekle kalmadı, aynı zamanda kendi gözlemlerinin doğruluğu hakkında da bilgi verdi.

Örnekler ayrıca hastaların gerçek duygularına daha iyi erişmelerine yardımcı olur. Genellemelerle konuşurken (örneğin, “Sevdiğim insanlar tarafından her zaman reddedilirim,”) duygudan kaçınmak, belirli bir örneği ifşa etmekten çok daha kolaydır (örneğin, “Alex, birlikte yaşamamızdan bir hafta sonra e-posta yoluyla benden ayrıldı.” ”). İkincisi, açıkça örnekler daha içgüdüseldir, deneyime yakındır ve güçlü duygular uyandırabilir. Pek çok psikodinamik müdahale, duygusal dolaysızlıkla [affective immediacy (örneğin yorumlamalar)] yürütüldüğünde en iyi sonucu verdiğinden, bu netleştirme biçimi kritik olabilir.

Üçüncü bir varyasyon, hastalardan olayların sırasını (sequence) netleştirmelerini istemektir. Bu, hastanın anlatısının tek tek bölümlerini yeniden sıralamasını veya önemli araya giren adımları açıkça basamaklandırmasını içerebilir (yani, hastalara “noktaları birleştirmek (connecting the dots)” olarak tanımladığım şey). İlkinin bir örneği olarak, daha önce tanımlanan borderline hasta, hangisinin hangisi olduğuna dikkat etmeden, genellikle yakın zamandaki ve geçmiş olayları karıştırırdı. Bu hikayeler onun için o kadar duygusaldı ki -genellikle derin bir taciz ve aşağılama içeriyordu- bir olayın dün mü yoksa 20 yıl önce mi olduğunu nadiren biliyordum. Bu bilgi benim anlayışım için ne zaman kritik olsa, çağrışım akışını keser ve ondan kabaca bir tarihsel zaman çizelgesi çıkarmasını isterdim.

“Noktaları birleştirme” örneği olarak, aynı hasta düzenli olarak önemli ayrıntıları geçiştiriyordu. Bu, olayların tartışılması acı verici olduğunda veya onun bakış açısından utanç verici olduğunda (özellikle cinsel istismar geçmişi) yaygındı. İlginç bir şekilde, hem psikodinamik hem de bilişsel davranışçı terapistler, travmatik olaylardan kaçınmanın bu olayların başarılı bir şekilde işlenmesini engellediği konusunda hemfikirdir.⁴ Hastaların kaçınması için pek çok yol var ve onun yinelenen stratejilerinden biri, acı verici hikayeleri hızla geçmek ve ardından hızla diğer konulara geçmekti. Bu kalıba teknik yanıtım, ayrıntıları (örneğin, dahil olan kişiler, tepkiler) doldurması için onu nazikçe teşvik etmek oldu.⁵

Terapist (Geçici Olarak) Hastanın Mesajlarını Netleştirir

İkinci bir ana yaklaşım, terapistin, hastanın materyalinin hastaya geçici bir açıklamasını yaparak daha aktif bir rol üstlenmesidir. Bunu yapmak için en az üç neden var. İlk olarak, terapistin anlayış düzeylerini “kontrol etmesi (check in)” ve ölçmesi genellikle yararlıdır. İkincisi, terapistler dikkatli ve gözlemci olduklarını göstermek isteyebilirler. Anlaşılmak iyi hissettirir ve her iki davranış da terapötik ittifakı güçlendirir. Son olarak, terapistlerin liderliği üstlenmesinin daha elverişli olduğu durumlar vardır. Örneğin, belirli bir netleştirme gerekliyse (yani, “şimdi bilinmesi gereken” bir açıklamaysa), ancak hastadan bunu yapmasını istemek onları daha önemli bir terapi sürecinden uzaklaştırma riski taşıyorsa, terapistin hasta için kısa ve öz bir şekilde açıklığa kavuşturması daha uygun olabilir (örneğin, “Sizi anlıyorsam, bu mezuniyet töreninden önce oldu, değil mi?”). Bununla birlikte, konuyu saptırma riskini göze alarak, sözcükleri asla zorla hastanın ağzına sokmamak önemlidir. Belli belirsiz terapist açıklamaları, küstah ve zorlayıcı/ikna edici açıklamalara neredeyse her zaman tercih edilir.

Bazen terminolojik açıklamalara ihtiyaç duyulur. Ne de olsa, birçok kelimenin birden çok veya hatta kökten farklı anlamları vardır (örneğin, “muazzam/korkunç (egregious)”, dikkate değer ölçüde iyi veya dikkate değer ölçüde kötü anlamına gelebilir). Hastanın konuşma tarzı, konuşma hacmi veya aksanı da kafa karışıklığına neden olabilir. Sözcüklerin terapist tarafından yanlış duyulması veya hasta tarafından kendine özgü bir şekilde kullanılması da kolaydır. Örneğin, yeni bir hasta bir keresinde bana en iyi arkadaşının “bir köpek (a dog)” olduğunu söylemişti. Ses tonundan, gerçek bir köpekten mi (yani, insanın en iyi arkadaşı) bahsettiğini yoksa arkadaşının günlük dilde kullanıldığı haliyle, bir “köpek” (yani, bir kadınla yatmak için gereken her şeyi söyleyen veya yapan bir erkek) olduğunu mu kastettiğini anlayamadım. Yanlış anlamı varsayarak terapistin mahcubiyetine yol açabilecek olasılıkları hayal edebilirsiniz. Bu yüzden durumu netliğe kavuşturmaya karar verdim ve ona şunu sordum: “Arkadaşınızın kadınlar için bir “köpek” olduğunu mu yoksa başka bir şey mi demek istiyorsunuz?

Çoğu zaman bir terapist, boşlukları doldurarak veya hastanın yeni yeni oluşmaya başlayan fikirlerini daha tam olarak şekillendirerek materyali açıklığa kavuşturabilir. İncelikle uygulanırsa, bunlar güçlü müdahaleler olabilir. Örneğin, depresyonla mücadele eden bir hastanın şöyle dediğini hayal edin: Ne yapacağımı bilmiyorum. Bütün gün yatakta uzanıyorum ve hayatımın kayıp gittiğini görüyorum. Terapist, hastayı, detaylandırmaya teşvik edebilir, ancak bu durumda, aşağıdaki gibi, Rogerian-etkili bir empatik detaylandırma sunmak daha etkili olabilir: “Sizi anlıyorum ve öyle hissediyorum ki, bazen kendinizi çok kötü ve umutsuz hissediyorsunuz; bir parçanız ‘Siktir git’ demek istiyor ve öylece pes ediyor. Bu doğru mu?” Bu, hastanın iletişimine yakın kalır, fakat umutsuzluk duygularını dile getirerek onu biraz genişletir. Ayrıca terapistin hastanın deneyimini bozmadığından emin olmak için sonunda “kontrol eder”. Doğru olduğunda, bunun gibi netleştirmeler hastaların anlaşıldıklarını hissetmelerine yardımcı olur ve iç gözlemi teşvik eder. Terapistin netleştirmesi hatalıysa, hastalar, açıklamanın daha az belirsiz bir şekilde ortaya konmasına kıyasla, terapisti düzeltirken kendilerini daha rahat hissedebilirler.

Terapist Mesajlarının Netleştirilmesi

Son olarak, kendi mesajlarını (ommunication) netleştiren terapistlerden bahsedilmelidir. Benim gibiyseniz, hastalarınızın kafasını sık sık karıştırırsınız (confuse). Ne yazık ki, bazıları bundan doğrudan bahsetmek için çok iyi ya da kendilerini ifade edemeyecek kadar çekingen olabilirler. Bu nedenle, diğer iletişim kanallarındaki (Bölüm 8) karışıklıkları dinlemek ve durumu düzeltmeye çalışmak bize düşer.

Kendi sözlerimizi netleştirme yollarımızdan bazıları, hastaların sözleriyle yaptıklarımıza paraleldir. Bir şeyi yeniden ifade edebiliriz (örneğin, “Bunun kafa karıştırıcı olabileceğini fark ettim. Asıl söylemek istediğim şey…”) veya hasta için belirli bir terimi tanımlayabiliriz (örneğin, kaygı, fantezi, duygusal düzensizlik). Ayrıca hasta için “noktaları birleştirebilir” veya örnekler verebiliriz (örneğin, “Sık sık kendinizi suçlu hissettiğinizi fark ettiğimde, özellikle işte küçük hatalar yaptığınız için kendinizi hırpaladığınız zamanları düşünüyordum”).

Hatırlatıcılar aynı zamanda bir terapist netleştirme biçimi olarak da düşünülebilir. Bir örnek olarak, birçok hasta değerlendirme ve psikoterapi arasındaki farkların farkında değildir.⁶ Bu rollerin farklı olduğu durumlarda, ilişkinin sınırlarını netleştirmek ve kararlı kalmak önemlidir. Örneğin, bir psikodinamik terapi sonuç değerlendirme teşhis uzmanıysanız, hastanızın kafası karışabilir ve/veya teşhis sorularını yanıtlamak yerine terapi materyalini tartışarak sınırları bulanıklaştırmak isteyebilir. Bu durumda, durumu onlar için açıklığa kavuşturmak uygun olacaktır (örneğin, “Söyledikleriniz gerçekten önemli ve terapistinizle görüşmek isteyebileceğiniz bir şey. Bugünkü işimiz son zamanlarda sahip olduğunuz semptomlar hakkında bir fikir edinmek olduğu için, bu konuda gerçekten adaletli olamayız”).

Açıklama için hasta talepleri aldığımızda, genellikle yanıt vermeliyiz. Bir hasta, terapistin ne zaman şehir dışına çıkacağından emin değilse, doğrudan bir açıklama yapılması gerekir. Bir hastanın tedavi sözleşmesinin bir yönü hakkında kafası karışmış görünüyorsa, bu durum ele alınmalıdır. Benzer şekilde, bir hasta tedaviden ne bekleyebileceğini bilmek istiyorsa, elinizden geldiğince dürüst ve açık sözlü olmanız iyi bir fikirdir. Yaşlı, narsist bir beyefendiyle ilk seansta böyle bir durum ortaya çıktı. Tedaviye girme konusunda çok isteksizdi ve onu “kızdıran” birkaç uzmanla (providers) aniden işini bitirme geçmişi vardı. Randevuyu almasının tek sebebinin partnerinin ona bir “ültimatom” vermesi olduğunu bana açıkça söyledi. Bunları, belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, çok savunmacı ve düşmanca bir tavırla anlattı. Seansın ortasında, çok küçümseyici bir ses tonuyla, benimle terapinin onu “iyileştireceğini (cure)” nasıl bildiğimi sordu. Bu, açıklığa kavuşturulması gereken önemli bir konuydu ve diğer iletişim kanallarından aldığım bilgileri (özellikle kendi karşıaktarımımı) ayıklamak için durup elimden gelenin en iyisini yapmak zorunda kaldım. Geçmişi ve savunma işlemleri hakkında bildiklerime bakıldığında, “daha fazla terapist saçmalığı” olarak algıladığı şeyin en ufak bir ipucunun onu tedaviden uzaklaştıracağını hissettim. Ayrıca diğer narsisistlerle çalıştığım için kendi yetersiz benlik algısını muhtemelen bana yansıttığını da biliyordum. Bu tür bir aktarım, terapistlerin kendilerini kapatmalarına ya da “kendilerini şişirerek” (örneğin, hastaya düşmanca davranmak ya da hastaya gerçekte ne kadar iyi olduklarını bilmesini sağlamak -muhtemelen iyi bitmeyecek stratejiler) savunmacı bir şekilde telafi etmelerine yol açabilir. Açıklamamda açık sözlü olmaya karar verdim ve ona şöyle dedim: “Aslında size yardım edip edemeyeceğim konusunda hiçbir fikrim yok. Bu sadece benim ne yaptığımla ilgili değil, aynı zamanda size ve kendiniz hakkında anlamak istediğiniz şeyler olup olmadığına da bağlı. Sadece birlikte çalışmazsak ve ikimiz de size yakından bakmazsak olumlu hiçbir şeyin olmayacağını biliyorum.”⁷ Benden yalan söylememi ve aslında tutamayacağım bir söz vermemi beklediği için (ki bunun ilişkisel beklentilerine çok uygun olduğunu daha sonra anladım), dürüst cevabım “testi geçti” ve tedaviye devam etmesi ona yeterince güvence verdi.

NETLEŞTİRMELER HASTAYA NASIL SUNULMALIDIR?

Sorgulamaların ifadesiyle ilgili önerilerin çoğu (bkz. Bölüm 10), açıklamalar için aynıdır. Dahası, umarım örneklerden terapistin tonunun (tone) son derece önemli olduğu anlaşılmaktadır. Netleştirme sürecinin ardındaki örtük “his (vibe)”, “Siz ve ben farklı insanlar olsak da, sizi ve deneyimlerinizi derinlemesine anlamak istiyorum. İkimiz de ara sıra birbirimizi yanlış anlarız ama bu sorun değil, beklenebilir ve çözülebilir.” Bu nedenle, netleştirmeler her zaman destekleyici bir merak (supportive curiosity), alçakgönüllülük (humility) ve işbirliği (collaboration) ortamından gelmelidir.

Bu, özellikle farklı geçmişlerden gelen veya farklı eğitim seviyelerine veya dil akıcılığına sahip hastalarda geçerlidir. Bu durumlarda, açıklama ihtiyacı çok daha önemli olabilir. Hastalar da bu farklılıkların farkında olacak ve herhangi bir sayıda reaksiyon gösterebilecektir. Sınırlı kelime dağarcığından utanabilirler veya terapistten açıklama istemekte tereddüt edebilirler. Ayrıca, “düşüncelerini bırakamazlarsa” serbest çağrışım süreci engellenebilir. Bu konular hakkında dürüst tartışmalar genellikle garanti edilir ve hastayı gerektiğinde açıklama aramaya doğrudan teşvik etmek yararlıdır. Hafif mizah burada iyi çalışıyor. Brezilyalı bir hastam bir ifadesini anlamadığım için benden özür dilediğinde gülerek, “Sizin İngilizceniz benim Portekizcemden çok daha iyi, merak etmeyin.” dedim.

NETLEŞTİRMELERİN KULLANILMASINA İLİŞKİN BAZI ÖZEL ÖRNEKLER

Netleştirmeler genel olarak, herhangi bir sayıda spesifik klinik duruma uygulanabilen esnek müdahalelerdir. Bu süreci detaylandırmak için, seansta netleştirmeleri kullanmanın dört özel yolu aşağıdaki bölümlerde açıklanacaktır.

Netleştirmeler ve “Ağır, Pek Canlı Olmayan Terapist” Yaklaşımı

Netleştirme süreci, hastaların yavaşlamasına ve daha fazla düşünmesine yardımcı olabilir. Örneğin, öfkesini kontrol etmekte güçlük çeken ve zihinselleştirme yeteneği sınırlı olan bir erkek hasta bir keresinde seansa geldi ve şöyle dedi: “Ben de bara gittim, diğer cuma günleri gibi ve bir bakmışsın bir adamla kavga ediyorum ve polisler beni aradı.” İlk bakışta bu olaylar zincirine oldukça şaşırmış gibi görünse de bunun ötesinde çok az detay verdi. Bu gibi durumları açıklığa kavuşturmanın ve izlenimci olabilecek -veya genel olarak sorumluluğu dışsallaştırmaya eğilimli- hastalarla çalışmanın en sevdiğim yollarından biri, “yavaş, çok canlı olmayan terapist (slow, not too bright therapist)” yaklaşımını benimsemektir. Benim bu ifadeden anladığım, şaşkın gibi davranmak, hastayı yavaşlatmaya çalışmak ve ayrıca bir dizi ardışık soru ve açıklama sormaktır.⁸ Bu vakada amaç, hastanın hikayenin sonundan en başa doğru, geriye doğru (backward) çalışmasına yardımcı olmaktı. Bu, hastanın tam ve tutarlı bir hikaye örgüsü ortaya çıkana kadar an be an verdiği kararları ve tetik noktalarını ortaya çıkarmasına yardımcı oldu. Bu özel kavga eğilimli hastanın kullanıldığı bu sürecin bir örneği Tablo 11.1’de bulunabilir.

Başlangıca doğru, geriye doğru çalışan bu “yavaş, çok canlı olmayan terapist” yaklaşımı, yalnızca hastanın seçimlerini ve karmaşık olaylardaki rollerini aydınlatmaya yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda güçlü duygulanımları modüle etmeye ve gözlemleyen ego kapasitelerini güçlendirmeye de yardımcı olur. Ayrıca anlatıları genişletebilir ve onları daha incelikli hale getirebilir. Ayrıca, bu yaklaşımda, terapistin biraz kafası karışmış ama meraklı tavrı tehditkar değildir ve çoğu zaman hastanın savunuculuğunun önüne geçer.

Netleştirmeler ve Zihinselleştirme

Netleştirmeler, zihinselleştirmeye dayalı terapide [mentalization-based therapy (MBT)] ve diğer yaklaşımlarda, zihinselleştirmeyi⁹ değerlendirmek ve teşvik etmek için de kullanılabilir. Zihinselleştirmenin formel değerlendirmeleri¹⁰ mevcut olsa da, netleştirmeler de kullanılabilir. Terapist, hastayı kendi eylemlerinin ve duygularının ardındaki nedenleri açıklamaya ve genişletmeye davet ederek, herhangi bir zihinselleştirme eksikliğinin boyutuna dair bir pencere açabilir. Bu durumlarda, hastanın netleştirmelerinden çok terapistin netleştirmeleri teşvik edilir; hastanın, netleştirmelerden ziyade süreçle mücadele etmeye teşvik etmesi genellikle tercih edilir. Bu onların kendi kapasitelerini geliştirecektir.

Tablo 11.1. Açıklama Sürecine Bir Örnek

Tutuklandığına şaşırmış görünüyorsun. Bu doğru mu?	Netleştirme
“Tamamen haklı” derken neyi kastediyorsunuz?	Netleştirme
Kavga gerçekte nasıl sona erdi?	Sorgulama
Tamam ama polisin olaya nasıl dahil olduğu konusunda biraz kafam karıştı.	Sorgulama
Yani ilk yumruğu diğerinin attığını mı söylüyorsunuz?	Netleştirme
Seninle dalga geçiyordu	Netleştirme
Bunu söylediğinde ne hissetti?	Sorgulama/Netleştirme
Yani barda düşmanca sözler söyleyen tek kişi o muydu?	Sorgulama
Ne demek istediğine dair bir örnek verebilir misiniz?	Netleştirme
İlk etapta sizi fark etmesine neden olan şeyin ne olduğunu düşünüyorsunuz?	Sorgulama
Kulağa gerçekten üzücü bir deneyim gibi geliyor ve bu sorularla niyetim, neden böyle hissettiğinizi anlayabilsem de, sizi veya onu suçlamak değil. Aslında, duruma birlikte daha yakından bakarak bunun nasıl ortaya çıktığını biraz daha anlayabileceğimizi umuyorum.	Hafif bir ittifak kopuşuna yanıt olarak netleştirme

MBT (zihinselleştirmeye dayalı terapi) ayrıca ilginç bir açıklama çeşidi içerir. Spesifik olarak, MBT terapistleri, hastalarını terapistin güdülerini netleştirmeye ve yeniden yapılandırmaya teşvik eder. Terapistin zihinsel durumları şu anda hazır olduğundan ve odada “canlı (alive)” olduğundan, bunun zihinselleştirme uygulamasının özellikle iyi bir yolu olduğu düşünülmektedir. Bu teknik, MBT dışında yaygın görünmese de, onu bazı hastalarda klinik olarak faydalı buldum.

Psikozun Netleştirilmesi

Netleştirmeler, gerçeklik testini (reality testing) değerlendirmek için de kullanılabilir. 10. Bölüm’de belirtildiği gibi, açık uçlu (yani Tip I) sorular psikotik düşünce süreçlerini ayırt etmeye yardımcı olabilir. Bununla birlikte, üretilen malzeme hala belirsiz olabilir. Yani, hastaya “Komşunuzun sizi izlemeye başlamasına neden olabilecek bir özelliğiniz olduğuna inanıyor musunuz?” diye bir soru sorabilirdim ve o da “Benim özel olduğumu düşünüyor.” diye cevap verebilirdi. Psikotik bir bozukluğu dışlamak için yeterli bilgiye sahip olmazdım ama bu cevap kesinlikle ilgimi çekerdi. “Özel special)” ile ne demek istediğinizi anlamama yardımcı olabilir misiniz?” veya “Kafam biraz karıştı; özel olmanız onun sizi izlemek istemesine nasıl sebep olur?” daha yararlı teşhis bilgilerine neden olabilir.

Bir hasta gerçekten psikotik ise, netleştirmeler nispeten güvenilir tekniklerdir. Açıklamalar yalnızca bilinçli ve bilinç öncesi materyalleri (conscious and preconscious material) içerir ve bu nedenle regresyonu (regression) teşvik etme olasılığı yorumlamalara göre çok daha düşüktür (bkz. Bölüm 13). Ancak yine de anlayışı artırmaya ve hastayı kendilerine karşı daha şeffaf hale getirmeye yardımcı olabilirler. Dahası, terapist hastayı terapist için deneyimlerini netleştirmeye davet ederek, ona üstü kapalı olarak, insanların düşüncelerinin kendilerine ait olduğu ve aslında başkalarına şeffaf olmadıkları mesajını verir.¹¹

Psikotik hastaların zayıf ego sınırları [poor ego boundaries (örneğin, düşüncelerin başkalarından eklenebileceği veya çıkarılabileceği inancıyla kendini gösteren)], netleştirmelerin ve sorgulamaların makul bir şekilde uygulanmasıyla kısmen düzeltilebilir.¹²

Ruhsal Durumun Netleştirilmesi

Son olarak, açıklamalar nazikçe kullanıldığında genel zihinsel durumun (mental status) değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Örneğin, yeni bir hastayla tanıştığımı hayal edin. İlk seansta “Bana hayatınızdaki önemli bir insanı anlatır mısınız?” gibi bir Tip I soru sordum ve hasta buna, çevre ve küresel ısınma üzerine uzun bir nutukla karşılık verdi. Bu yanıt benim için çok şaşırtıcı olacak ve birtakım klinik olasılıkları gündeme getirecektir. Hasta diğer önemli konulardan kaçınmaya mı çalışıyor? Sorumu doğru duymamış olabilir mi? Dikkat veya hafıza ile ilgili “organik (organic)” güçlükleri var mı? Genel olarak teğetselliğe (tangentiality) eğilimli olabilir mi? Netleştirme sürecine başlamak için önce kibarca “Bunun sorumla nasıl bir ilgisi olduğunu anlamama yardım eder misiniz?” diye sorardım ve yanıtlarını dinlerdim. İçeriği ne olursa olsun, bana hastaların mevcut zihinsel durumları hakkında paha biçilmez bir içgörü sağlayacaktır. Bunları muhtemelen ek netleştirmeler takip edecektir.

NETLEŞTİRME SÜRECİNDEKİ OLASI TEHLİKELER

Anlaşılacağı gibi, psikodinamik terapi için netleştirmeler çok önemlidir. Bunlar, herhangi bir hasta kişilik organizasyonu düzeyine (yani, normalden psikotike) uygun olan esnek müdahalelerdir . Hasta-terapist anlayışını kolaylaştırdıkları ve sonraki müdahaleler için zemin hazırlamaya yardımcı oldukları için de önemlidirler. Ancak, her terapötik müdahalede olduğu gibi, beraberinde bazı riskleri de vardır.

Netleştirmelerin Aşırı Kullanımı

Netleştirmeler aşırı kullanılırsa rahatsız edici olabilir. Örneğin, hastayı netleştirmeye çok fazla davet dikkati dağıtır ve serbest çağrışım sürecini engeller. Hastanın yeterince anlaşılmadığını hissetmesi ittifaka zarar verebilir (yani, “Beni anladıysan, benden kendimi bu kadar sık açıklamamı istemene gerek kalmazdı”). Netleştirmeye aşırı güvenme, şunları gösterebilir:

(a) hastanın netlikle ilgili önemli sorunları var veya

(b) terapist “çıkmaza girmiş (bogged down)” veya saplantılı bir şekilde gereksiz ayrıntılara takılmış olabilir.

Çok fazla terapist netleştirmesi hasta açısından da sorunludur. Hastanın önceki örneğe göre daha fazla anlaşıldığını hissetmesine yardımcı olsalar da, terapistin aşırı netleştirmeleri, hastanın kendi kendine açıklığa kavuşturamayacağına dair yararsız bir mesaj gönderebilir. Bu mesaj psikodinamik hedeflerle son derece tutarsızdır (bkz. Bölüm 3). Terapistler için hastalarına kendi netleştirme kapasitelerini artırma fırsatı vermek çok daha iyidir. Terapistin “iskele kurması (scaffolding)” ve netleştirme sürecinin modellenmesi -özellikle destekleyici terapilerde- yararlı olabilir, ancak bu, asla baskıcı olmamalı veya hastanın özerkliğini azaltmamalıdır. Kişi yardımcı olacak şekilde kolaylaştırıcı olmak ister, ancak hastanın kendi netliğinden aşırı sorumlu olmamak ister.

Son olarak, terapistin kendi mesajını (therapist’s own communications) aşırı netleştirmesi de iyi değildir. Bu model en az üç farklı soruna işaret edebilir. İlk olarak, terapistin hastanın psikolojik zihinlilik (psychological mindedness) derecesini veya kelime dağarcığını yanlış değerlendirdiğini gösterebilir. Özünde, terapist sürekli olarak “hasta hakkında konuşur” ve kafa karışıklığına yol açar. İkincisi, bu örüntü, terapistin fikirleri net bir şekilde iletme konusunda daha genel bir sorunu olduğunu düşündürebilir. Birden fazla hastada aşırı netleştirme ihtiyacı ortaya çıkarsa, bu olasılık daha olası hale gelir. Ek süpervizyon, akranlarla rol oynama ve seansların video kaydı, terapistin netliğini ve kendini geliştirmeye yardımcı olabilir (bkz. Bölüm 6). Son bir olasılık da, hastanın terapistin açıklamalarını savunma amaçlı kullanıyor olabileceğidir. Terapinin daha zorlu yönlerine (örneğin, iç gözlem ve zor deneyimlerle yüzleşmek) odaklanmak yerine, hasta tekrar tekrar terapistten netleştirme isteyerek bu görevlerden kaçınır. Aslında netleştirme, “gerçek (real)” psikodinamik psikoterapi yapmaktan uygun bir dikkat dağıtma aracı haline gelir.

Alt türü ne olursa olsun, netleştirmeler açıkça aşırı kullanılabilir. Bu örüntü ortaya çıktığında, terapistler bunun arkasındaki nedenleri ve olası klinik sonuçları (örneğin, ittifak kopuşları) hızlı bir şekilde belirlemelidir. Daha genel olarak Robert Langs, diğer psikodinamik teknikleri ihmal eden bir “netleştirici (clarificationist)” olmaya karşı uyarıda bulundu. Bu terapistlerin bilinçdışı içeriklerle çalışmaktan rahatsız olduklarını, bunun yerine yüzeye yakın kalmayı tercih ettiklerini (yani, bilinçli ve bilinç öncesi materyaller) varsaydı. Bununla birlikte, diğer koşullar sabitken, eğer hastalar daha dışavurumcu (expressive) teknikleri tolere edebiliyor ve potansiyel olarak bunlardan yararlanabiliyorsa (örneğin, yüzleştirmeler ve yorumlamalar), bunlar da kullanılmalıdır. Aksi takdirde, terapinin hızı gereksiz yere yavaşlayabilir.

Netleştirmelerin Yetersiz Kullanımı

Netleştirmeler terapide yetersiz (underused) de kullanılabilir. Daha önce belirtildiği gibi, bunlar gerekli müdahalelerdir ve hiçbir terapi onlarsız olamaz. Hasta ve terapistin birbirini anlamasını sağlamaya yardımcı olurlar. Bu nedenle, kendinizi yalnızca çok az açıklama/netleştirme kullanırken bulursanız, iç gözlem yeniden devreye sokun.

Çok az netleştirme, terapistin hastayı anlama konusunda algılanan yeteneklerine aşırı güvendiğini gösterebilir. Tedavinin süresi arttıkça bu aşırı güvenin artıp artmadığını (yani, terapistin anlayışı hafife almaya başlayıp başlamadığını) merak ediyorum . Ne olursa olsun, bir hastayla yıllarca çalışmış olsak bile, yanılıp yanılmadığımızı anlamak için periyodik olarak kontrol etmeliyiz.

Terapistler ayrıca netleştirmeleri kullanmamaya şartlandırılabilirler (yani cezalandırılabilirler). Bazı hastalar, özellikle ikizlik aktarımları ve/veya belirli borderline kişilik yapıları yaşayanlar, netleştirmelere güçlü tepkiler verebilirler. Terapistin, deneyimlerine ilişkin mükemmel -telepatik boyutlara varan- bir anlayış sergilemesini bekleyebilirler, hatta kibirli bir şekilde bunu talep edebilirler. Bu gerçekçi olmayan beklenti ihlal edildiğinde, “yetersiz” (yani değersizleştirilmiş) terapistlerini aşırı derecede eleştirebilirler. Sonuç olarak, bazı terapistler cesaretin daha iyi bir parçası olarak sağduyuyu seçebilir ve bu tekniği hızla repertuarlarından çıkarabilir. Bununla birlikte, bunun gibi yoğun hasta reaksiyonları, daha az değil, daha fazla netleştirmeye ihtiyaç olduğunu gösterir.

Bölüm Notları

¹Örneğin, Rogers ve diğer hümanist psikologlar, Otto Rank ve Sandor Ferenczi’nin (de Carvalho, 1999; Kramer, 1995) öncü çalışmalarından büyük ölçüde etkilenmişlerdir.

²Fink (2007) and other Lacanians often term this strategy “punctuation.”

³Bunun nedeni, bir terapistin hastanın ne demek istediğine ilişkin fantezisinin (ki bu genellikle “normal”in ne olduğuna ilişkin kişisel deneyimlere göre varsayılandır) hastanın gerçek anlamından büyük ölçüde farklı olabilmesidir.

⁴Bununla birlikte, olayların işlendiği zamanlama ve tarzda açık farklılıklar vardır (Sharpless & Barber, 2009, s. 50).

⁵Bu özel hasta söz konusu olduğunda, netleştirmeden önce genellikle kaçınma stratejisiyle yüzleştirme gelirdi.

⁶Pek çok hastanın, özellikle reçete ayrıcalıkları açısından, psikologlar ve psikiyatristler arasındaki ayrım konusunda benzer şekilde kafası karışmaktadır.

⁷Bu netleştirmeyi bir yüzleştirme izledi. Daha sonra, “Geçmişte birkaç başarısız terapi gördünüz, bu yüzden işimizin bir parçası, bu sefer nasıl farklı ilerleyeceğini bulmak olacak. Neden işe yaramadıkları hakkında ne düşünüyorsunuz?”

⁸Bunun “Columbo” yaklaşımı denen bir varyantını da duydum.

⁹Bu, içsel zihinsel durumlar açısından kendisinin ve başkalarının davranışlarını anlama kapasitesidir (Bateman & Fonagy, 2016).

¹⁰Yetişkin Bağlanma Görüşmesinden [Adult Attachment Interview (George, Kaplan, & Main, 1996)] türetilen Yansıtıcı İşleyiş Görüşmesi [Reflective Functioning Interview (Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998)] böyle bir ölçümdür.

¹¹Borderline olan hastalarda netleştirmeler, hastanın, terapistin her şeyi bilmediğini fark etmesine olanak tanır (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015, s. 156).

¹²Açık olmak gerekirse, terapistlerin sanrılara veya halüsinasyonlara doğrudan meydan okumaları nadiren tavsiye edilir. Mutabakata dayalı gerçeklikle daha fazla etkileşimi teşvik ederek destekleyici olmak genellikle daha iyidir (bkz. Bölüm 14 ve 15).