Psikodinamik “Duruş” (4)

Duruş (stance) (isim) şu şekilde tanımlanır:

1. özellikle bilinçli olarak tatbik edildiğinde (beyzbol, golf ve diğer sporlarda olduğu gibi) birinin duruşu; bir kişinin postürü.

2. bir kişinin veya kuruluşun bir şeye karşı tutumu; bir bakış açısı.

3. bir emniyet kemerinin sabitlenebileceği (tırmanma) bir çıkıntı veya ayak basamağı. (Oxford University Press, 2018)

Psikodinamik terapist olmak ne demektir? Psikodinamik terapistler, psikodinamik olmaları nedeniyle, herhangi bir gerçek ve anlamlı yolla bağlantılılar mı? Diğer yöntemlerdeki uygulayıcılardan bir şekilde farklılar mı? Bunların hepsi sorulacak makul sorulardır ancak cevaplar oldukça hızlı bir şekilde karmaşık hale gelir (Barber, Muran, McCarthy ve Keefe, 2013; Blagys ve Hilsenroth, 2000). Kimin sorulduğuna ve hangi psikodinamik alt alanlara uyduklarına (örneğin, kendilik psikolojisine (self psychology) karşı nesne ilişkilerine (object relations)) bağlı olarak da anlaşmazlıklar olabilir. Bu önemli yapbozun bir parçasını ele almanın bir yolu, çeşitli şekillerde psikodinamik “duruş” (Strupp & Binder, 1984; Summers & Barber, 2010), “tutum (attitude)” (Fleischer & Lee, 2016; Lemma, Roth, & Pilling, 2008; Summers & Barber, 2010)), “düşünme biçimi (way of thinking)” (Gabbard, 2014) ve “duyarlılık (sensibility)” (McWilliams, 2004) olarak adlandırılan şeyi ifade etmektir. Daha önce listelenen tanımlarda gösterildiği gibi, genellikle bir duruş hakkında birden fazla ilgili ve çakışan anlam taşıyan ilginç kelimelerden biri olduğuyla ilgili konuşmayı tercih ederim.

Psikodinamik duruş, temel değerlerin bir toplamıdır. Gerekli olanları, gerekli olmayanları, dinamik terapistlerin (dynamic therapist) insanlar ve değişim süreçleri hakkında doğal karşılanan pek çok kuramsal ve felsefi varsayımı içerir. Bir duruş, klinik uygulamalarımızı destekler ve terapiyi nasıl yürüttüğümüzü etkiler. Duruşlarımızı okuduğumuz kitaplardan, sahip olduğumuz süpervizörlerden, hasta deneyimlerimizden ve kendi kişisel varsayımlarımızdan yola çıkarak geliştiririz (çünkü açıkça tek bir “doğru” psikodinamik duruş yoktur). İlginç bir şekilde, duruşlarımız nadiren dile getirilir ve genellikle örtülü bir şekilde psikoterapinin fiilen “yapılması” sırasında öğrenilir. Duruşlar da zamanla gelişme eğilimindedir. Bu nedenle, yeni başlayan terapistler, özellikle geleneksel sosyal söylemden farklı olduğunda (örneğin, bir psikodinamik terapistin neden genellikle doğrudan tavsiye vermeyeceğini bilmek), psikodinamik terapinin ritmine girmekte sıklıkla sorun yaşarlar. Öğrenciler başlangıçta kökten farklı duruşlara sahip yaklaşımlar konusunda eğitildiyse, bu zorluk daha da artabilir.

Bir duruşu dile getirmeye çalışmak, yalnızca entelektüel bir egzersiz veya akademik tartışma konusu değildir (gerçi her ikisi de olabilir), aynı zamanda en az iki önemli klinik işleve de hizmet eder. İlk olarak, iyi teori ile birlikte kullanıldığında, duruşlar belirli psikodinamik tekniklerin nasıl, ne zaman ve neden uygulandığına rehberlik eder. İkincisi, duruşunuz zor klinik durumlarda yardımcı olabilir. Ne de olsa, terapistlerin, en azından ara sıra, kendilerini seansta “sıkışmış” bulmaları veya beklenmedik bir hasta iletişimiyle gafil avlanmaları kaçınılmazdır. Bu rahatsız anlarda, duruşunuzu yeniden gözden geçirmek genellikle yararlıdır. Tıpkı bir dağcının ip bağlamak için sağlam bir kaya çıkıntısı araması gibi, iyi bir duruş da terapistlere destek ve ilerleme olasılığı sağlayabilir. Başka bir deyişle kendimize her zaman şunu sorabiliriz: “Yapmayı düşündüğüm şey duruşumla tutarlı mı?” En azından, duruşunuzu iyi anlamak, ne yapmamanız gerektiğini bilmenize yardımcı olacaktır.

Kutu 4.1, sağlam (ama biraz “jenerik”) bir psikodinamik duruş olarak gördüğüm şeyi listeliyor. Bireysel bileşenler, aşağıdaki tartışmada daha ayrıntılı olarak açıklanacaktır. Bu unsurlar teferruatlı değildir ancak birçok psikodinamik alt yönelimleri kesiyor ve ayrıca psikodinamik terapinin gözden kaçırılmaması gereken “insani” tarafını yakalıyor gibi görünüyor. Duruşlarla ilgili diğer devam eden tartışmalar McWilliams (2004) ve Strupp ve Binder’da (1984) bulunabilir.

Psikodinamik Duruşun Bileşenleri

Kutu 4.1.

“İncelenmiş Bir Hayat” Hem Hastalar Hem de Terapistler İçin Önemlidir

Sanırım çoğu insan para için psikoterapist olmak istemiyor. Bu meslek seçimine yol açan genellikle başka, daha kişisel motivasyonlar vardır. Diğer disiplinler gibi psikodinamik terapi de merakla başlar. Hepimizin diğer insanları, çevremizi ve kendimizi anlamak için içsel motivasyonları vardır. İnsanlar büyüleyicidir ve oldukları kişiye nasıl dönüştüklerini -ve kendilerini (themselves) anlamalarına en iyi nasıl yardımcı olunacağını- anlamaya çalışmak, kolayca birkaç yaşam boyu çalışma gerektirebilir. Açık olmak gerekirse, bu merak sadece röntgenci ve/veya terapistin kişisel heyecanına yönelik değil (sonuçta kim sırları bilmek istemez ki?) fakat samimi ve insanlık durumunun tüm katışıksız güzellik ve çirkinliğinin karmaşıklığına yönelik olmalıdır.

Derinlik psikologları (depth psychologists) ister psikodinamik ister varoluşsal olsun, dürüst iç gözlemin (bazıları bunu “acımasızca dürüst (brutally honest)” olarak nitelendirebilir) ve zor olan şeylerle yüzleşmenin her ikisinin de tam anlamıyla işleyen bir insan olmanın gereklilikleri olduğuna inanmakta hemfikirdir. Sokrates’in savunmasında yaptığı gibi, “incelenmemiş hayatın insanlar için yaşanmaya değmeyeceğine” inanıyorlar. (Plato, 1997a, s. 33; ayrıca bkz. Lothane, 2002) veya bu ifadeyi biraz daha yumuşatmak gerekirse, sorgulanmamış bir hayat sürmek pek de insani bir yaşam biçimi değildir.

Bölüm 3‘te tartışıldığı gibi, içgörü edinimi uzun süredir birincil bir değişim mekanizması olarak kabul edilmektedir. Terapist ile işbirlikçi iç gözlem/inceleme, bu değişikliğin etkilendiği birincil araçtır. Bununla birlikte, psikodinamik terapi, diğer birçok disiplinin uygulamalarından en az bir önemli şekilde farklıdır. Yani, iyi psikodinamik terapi, uzmanların/uygulayıcıların (yani terapistlerin) kendi içlerine bakmalarını ve kendi gizli motivasyonlarını ve deneyimlerini hastalarından bekledikleri yoğunluk seviyesinde sorgulamalarını gerektirir. (a) tüm psikanalitik eğitim kurumlarının kursiyerlerinin analiz edilmesini istemesi ve (b) birçok yüksek lisans programının psikoterapiyi güçlü bir şekilde teşvik etmesi tesadüf değildir. Kendini gözlemlemekten rahatsız olan kişilerin iyi bir psikodinamik terapist olma olasılığı düşüktür. Ne de olsa, kendinizin yapmak istemediği bir şeyi başka birinden yapmasını istemek biraz garip gelebilir.¹

İnsanın Karmaşıklığı Kabul Edilmeli ve Saygı Duyulmalı

İnsanlar kafa karıştırıcı derecede karmaşık değilse bir hiçtir ve psikodinamik kuram yalnızca zihinsel karmaşıklığa saygı duymakla (ve bunu beklemekle) kalmaz, aynı zamanda belirli biçimlere odaklanır. Açık olmak gerekirse, şimdiye kadar tanıştığım hiçbir çağdaş psikodinamik terapist, insanların biyoloji/genetik, çevresel koşullar, kültür, zaman ve öğrenme tarafından şekillendirildiğinden şüphe etmez. Atılmışlığımızın böyle bir reddi saçma olur (Heidegger, 2010). Psikodinamik terapistler, yalnızca, bu diğer faktörlerle etkileşime giren ek zihinsel karmaşıklık (mental complexity) katmanlarını tanırlar. Karmaşık zihinsel güçler, yalnızca kişiliğimizi şekillendirmekle kalmaz, aynı zamanda yaşam seçimlerimizi de şekillendirir ve aslında tüm deneyimlerimizi renklendirir.

Psikodinamik karmaşıklığın en iyi bilinen biçimi, bilincin (consciousness) ya da kişinin o anda farkında olduğu şeyin (örneğin, bu sözcüklerin sayfadaki görüntüsü ya da üzerinde oturduğunuz sandalyenin verdiği his) yalnızca bir yüzey olduğuna olan inançtır. Elbette önemlidir ancak zihinsel yaşamın tüm alanını çıkarmaz. Bu dış cephenin altında çok şey oluyor. En azından Freud’a kadar uzanan, zihinsel yaşamı bilinçli, önbilinçli ve bilinçdışı bölümlere ayırma konusunda uzun bir gelenek vardır (Dewald, 1971; Freud, 1953c). Bilinç öncesi (preconscious), şu anda bilinçli farkındalık içinde olmayan, ancak olabilecek (yani, potansiyel olarak kavranabilen) zihinsel içeriklere ve süreçlere verilen addır. Örneğin, çoğumuz şu anda 6. sınıf öğretmenimizi düşünmüyoruz- benim durumumda, Bay Mattia- ama bu bilgiyi çok az çabayla bulabiliriz. Bilinçdışı zihinsel süreçler (unconscious mental processes) ne şu anda farkındalıkta olan ne de iyi bir psikolojik enerji olmadan kolayca kavranabilen süreçlerdir. Bu çaba, yalnız içgözlem/içebakış (introspection) veya psikodinamik terapi sürecini içerebilir.

Bu topografik model (topographical model) (Freud, 1953c) insanlara ilk duyduklarında tuhaf gelse de, aslında oldukça sezgiseldir. Eğer bir tür bilinçdışı/bilinçsiz işlememiz olmasaydı, araba kullanmak veya bir müzik aleti çalmak gibi karmaşık görevleri “otomatik pilotta” nasıl halledebilirdik? Her adım zahmetli ve bilinçli dikkat gerektiriyor olsaydı, günlük yaşam yavaş ve verimsiz olurdu. İyi bir ampirik veri, “gerçek eylemin (real action)” çoğunun yüzeyin altında gerçekleştiği fikrini desteklemektedir.²

Psikodinamik teorisyenler, bilinçdışı süreçlerimiz, içeriklerimiz ve kalıplarımız/örüntülerimiz için önemli ve anlamlı motivasyonlar (meaningful motivation) olabileceğini varsayarak daha da ileri giderler. Freud bilinçdışını “keşfetmedi”.³ Freud ve takipçilerinin dehası, (a) potansiyel olarak anlaşılabilmesi için bilinçdışının bir dilinin haritasını çıkarmayı, (b) ona erişmenin yollarını açıklamayı ve (c) değiştirmek için gerekli tekniklerin açıklanmasını dikkate aldı (bkz. Kısım II).

Topografik teori ile birlikte, psikodinamik terapistler zihinsel yaşamın karmaşıklığını başka şekillerde de varsayarlar. Seçkin psikanalist Robert Wäelder (Wäelder, 2007; ayrıca bkz. Sherwood, 1969) iki tanesini tanımladı: üstbelirlenim (overdetermination) ve çoklu işlev ilkesi (principle of multiple function). Üstbelirlenim, her önemli zihinsel olayın birçok nedeni olduğu inancını ifade eder. Wäelder’ın başlangıçta bir fizikçi olarak eğitildiği göz önüne alındığında, zihinsel yaşamı birçok yönden nedensel olarak belirlenmiş olarak görmesi şaşırtıcı olmayabilir. Yakından alakalı olan çoklu işlev ilkesi, bir hastanın bir sorunu (örneğin, belirli bir semptom, düşünce veya eylem) çözmeye yönelik her girişiminin, aynı zamanda başka sorunları çözme girişimi olduğunu varsayıyordu. Örneğin, yeterliliğine meydan okunduğunda diğer insanlara fiziksel olarak saldıran bir adam, bunu aşağıdaki büyük ölçüde bilinçdışı nedenlerin tümü nedeniyle yapabilir (daha fazla değilse):

1. bir kişinin kendisine “daha az” hissettirmesinin neden olduğu rahatsız edici güç dengesizliğini çözmek (yani, bunu diğer kişiyi daha düşük bir seviyeye düşürmek için yapar);

2. az önce ne olduğunu düşünmek veya anlamak yerine bir eylem (yani bir saldırı) gerçekleştirerek, yetersizlik suçlamalarının gerçekten “doğru” olabileceğine dair acı verici duygulardan kaçınabilir; ve

3. Şiddet içerikli davranmak, güçlü ama fiziksel olarak istismarcı bir babayla özdeşleşmesini sağlar.

Psikodinamik terapistler, hastalarının hayatlarını keşfederken bu karmaşıklıklara odaklanırlar. Ayrıca yapbozun herhangi bir parçasına gereğinden fazla dikkat göstermemeye çalışırlar. Bunu özellikle zorlaştıran şey, pek çok anlamın her iki taraf için de her zaman net olmamasıdır.

İnsanlar Nadiren Kendilerine Karşı Şeffaftır

Freud ve diğer düşünürler, egolarımızı ve öz-farkındalık iddialarımızı pek memnun etmese de, kendimizi kolayca tanıyamayacağımızı ikna edici bir şekilde savundular. Bu nedenle, psikodinamik teori, kolektif insan egomuza en son darbe olarak görülüyor. 1883’te Alman fizyolog Emil du Bois-Reymond, daha önceki iki bilim adamının, insan istisnacılığı (human exceptionalism) olarak adlandırılabilecek şeye olan inancımızdan kurtulmamıza nasıl yardım ettiğini kaydetti (du Bois-Reymond, 1883). İlk olarak, Kopernik bize dünyanın evrenin merkezi olmadığını, birçok gezegenden sadece biri olduğunu gösterdi. Ayrıca güneş bizim etrafımızda dönmüyor, biz onun etrafında dönüyoruz. Daha sonra, Darwin bize uzun, akılsız ve amaçsız doğal seçilim ve evrim zincirinin sadece küçük bir parçası olduğumuzu söyledi. Biraz daha akıllı olabiliriz, daha az kılımız olabilir ve duyularımız daha zayıf olabilir ama biz de diğerleri gibi hayvanız. Çeyrek asır sonra, Freud (1963) kendisini (himself) “rahatsız ediciler (disturbers)” panteonuna ekledi ve “insan megalomanisinin üçüncü ve en yaralayıcı darbesini kendi evinin bile efendisi olmayan, bilinçsizce zihninde olup bitenlere dair yetersiz bilgilerle yetinmek zorunda olan egoyu” kanıtlamaya çalışan günümüzün psikolojik araştırmalarından alacağını belirtti (s. 285). Freud’un cinsel ve saldırgan dürtülerle ilgili tartışmalarının Viktorya dönemine ait bağnaz adetleri nasıl dehşete düşürdüğünü görmek çok daha kolay olsa da kendimize karşı şeffaf olmadığımız iddiasının, yutulması çok daha zor bir hap olduğunu iddia ediyorum.

Başkalarında bu niteliği fark etmek her zaman çok daha kolay olsa da kendimizi kandırma konusunda inanılmaz bir kapasitemiz olduğunu inkar etmek zordur. Bunu romanlarda ve televizyon programlarında görüyoruz. Örneğin, bazı karakterler kendilerini olduklarından daha iyi görerek, hoşlanmadıkları davranışları rasyonelleştirirler. Diğerleri kendilerini olduklarından daha kötü görüyorlar, nesnel olarak hak etmedikleri ve başkaları için asla istemeyecekleri acılı kefaretler ödüyorlar. Diğer insanlar ne farkında oldukları ne de anladıkları ama yine de yapmak zorunda hissettikleri şeyleri yaparlar. Varyasyonlar aslında sonsuzdur.

Bu bilinçsizliği hayvanların içgüdüsel davranışlarında bile görebilirsiniz. Küçük bir örnek olarak, köpeklerle zaman geçirmiş olan herkes, yatmadan önce birkaç kez etraftarında nasıl döndüklerini muhtemelen fark etmiştir. Neredeyse çıplak zemin ya da tüylü halı, üzerinde uyumak için rahatsız olacak uzun çimenlermiş gibi. Nihai işlevi bilinmemekle birlikte, görünüşte amaçsız, köpeğin “sadece yaptığı” ve gereksiz olduğunun farkında olmadığı tekrarlayan bir davranıştır. Bazı köpekler bunu yapamayacak gibi görünüyor.⁴

Prensipte imkânsız olmasa da (bkz. Freud’un [1958b] öz-analiz tartışması), sistemin dışındaysanız bir sistemi anlamak çok daha kolaydır. Bu nedenle, dışarıdan birinin (yani bir terapistin), özellikle de ne arayacağını biliyorsa (örneğin, 8. Bölümde tartışıldığı gibi, dört iletişim kanalı arasındaki tutarsızlıklar) başka bir kişideki uyumsuz örüntüleri (maladaptive pattern) görmesi daha kolay olabilir. Freud’un (1953b) ünlü bir şekilde yazdığı gibi, “ihanet . . . her gözenekten sızar” (s. 78) ve bu, gözlemci bir klinisyen tarafından görülebilir. Kendimizde kolayca göremediğimiz şeyleri bir başkasının fark etmesi ve bir anlamda iç dünyamızın kafa karıştırıcı kaosundan anlamlı bir düzen çıkarması, psikodinamik terapinin potansiyel faydalarından biridir.

Kişisel Özgürlük Determinizmin Kabul Edilmesiyle Kazanılır

Herhangi bir konuya yakından baktığınızda, kaçınılmaz olarak çok büyük felsefi problemlerle karşılaşırsınız. Psikodinamik teori bir istisna değildir. Genel olarak psikolojide oldukça fazla gündeme gelen bir soru, insan özgürlüğü (human freedom) sorunudur (Hergenhahn & Henley, 2014). Bir uçta, eylemlerimizden mutlak sorumluluğa sahip tamamen özgür kişiler olduğumuz görüşü vardır (örneğin, Sartre’ın ilk çalışmaları; Sartre, 2003). Diğer bir deyişle, yaşamlarımızın kontrolünün bizde olduğuna dair öznel duyum kesin ve doğrudur. Başka bir bakış açısı, bu özgürlük hissinin yanıltıcı olduğu, bunun yerine tamamen (fully) evren, genetiğimiz, çevremiz ve diğer faktörler tarafından belirlendiğimiz ve otonom seçimler yapmak için gerçek bir ehliyetimizin olmadığıdır (Hobbes, 1997; La Mettrie, 1912). Açıktır ki, psikodinamik teknikler üzerine bir kitap bu soruyu yanıtlamaya çalışmak için uygun bir yer değildir (tabii bu soru kesin olarak yanıtlanabilirse) ancak özgürlük sorunu psikodinamik duruşun çok önemli bir parçasıdır.

Freud’un teorileri genellikle “deterministik (deterministic)” ve “mekanik (mechanistic)” olarak tanımlansa da, iki uç arasında bir orta konumu (yani sınırlı özgürlük (ter-determined)) ima ediyor gibi görünmektedir. Psikodinamik bir dünya görüşü içinde özgürlüğün kesinlikle mutlak olmadığını ve hayal ettiğimizden çok daha az olduğunu iddia ediyorum. Bunun yerine zor kazanılır ve yalnızca -daha iyi bir terim olmadığı için- belirlediğimiz tüm yolları tanıyarak ve anlayarak kazanılır. Bu tanıma bir kez sağlandığında, bir özgürlük olasılığı (possibility) ortaya çıkar. Negatif kalıplarımızla (negative pattern) karşılaştığımızda ve kalıplarımızın kalıp olduğunun farkında olacak kadar şanslı olduğumuzda, kalıplarımıza hayır demeyi seçebiliriz. Böylece farklı bir son seçme şansımız olabilir.

Örneğin, pek çok insan, esasen onları “özgür olmayan (unfree)” haline getiren tekrarlayan ilişki sorunlarına sahiptir. Hepimiz bu tekrarları hastalarda, arkadaşlarda veya (daha az olasılıkla) kendimizde gördük. Esasen benzer partnerlerle tekrar tekrar çıkan bir kişiyi düşünün. İsimler ve yüzler değişse de aynı olumsuz kalıp tekrar tekrar yaşanır (Greenberg & Mitchell, 1983). Sanki yakında mutsuz olacak kişiye, ilk randevularında bir senaryo verilmiş ve şimdi kaçınılmaz, acı verici sonuca kadar sabit rolünü oynaması gerekiyor. Mutsuz olmalarına rağmen, içtenlikle “sıkışmayı (unstuck)” ya da “bunun nasıl devam ettiğini” bilmiyorlar. Gabbard (2014) bu gibi durumları yerinde bir şekilde “bilinçli olarak kafası karışmış ve bilinçdışı kontrol edilmiş” olarak tanımlamıştır (s. 12).

Bu durum kasvetli görünse de kesinlikle değişebilir. Biraz çabayla, sıkışıp kalan kişi, sözde en çok yakınlaştırmak istedikleri insanlardan güvenilir bir şekilde reddedilmesine yol açacak şekilde hareket ettiğini fark etmeye başlayabilir. Potansiyel bir partnerle ilk kez tanıştıklarında hissettikleri patolojik “çekimleri (pulls)” veya esrarengiz bir şekilde “garip bir şekilde tanıdık (strangely familiar)” veya “güvenli (sefa)” görünen kişilere trajik bir şekilde çekilme biçimlerini bile fark etmeye başlayabilirler. Varsayımsal hastalarımız, nasıl, ne zaman ve nedene ilişkin içgörüyle, uyumsuz kalıplarını yaşayarak yalnızca “doğal hissettiren (feels natural)” şeyi yapmanın aksine, sistemlerinin biraz dışına çıkıp kendilerini gözlemleyebilirler (observe). Umulur ki, kendilerine acı çekmesi muhtemel başka bir (another) ilişki fırsatı sunulduğunda, ancak daha güçlü ve daha reflektif bir yerde olduklarında, eski kalıba “hayır (no)” deme kapasitesine sahip olacaklar ve farklı bir deneyim arayışı içinde olacaklardır. Başka bir deyişle, kalıbın onları köleleştirdiği birçok yolu fark ederek özgürlük olasılığını elde edeceklerdi. Bu nedenle, bu bağlamda, psikodinamik teori özgürleştirici bir psikoloji (emancipatory psychology) olarak adlandırılabilir.

Çatışmalar ve Eksiklikler İnsan Sağlığını ve Mutluluğunu Engelliyor

Psikodinamik teorisyenler, bu olumsuz ve tekrarlayan kalıpların çatışmalardan ve/veya eksikliklerden kaynaklandığına inanırlar. Bunlardan bazıları insan olmanın kaçınılmaz bir parçasıdır ancak diğerlerinden kaçınılabilir. Kısım II ve III’te her ikisinin de birçok klinik örneği sağlanacağından, burada iki ana modelden yalnızca kısaca bahsedilecektir. İlk önce çatışma modelleri (örneğin, klasik psikanaliz ve ego psikolojisi) geliştirildi ve psikopatolojinin birbiriyle rekabet halinde bulunan taleplerden kaynaklandığını varsaydılar. Makro düzeyde, Freud ve diğerleri, daha ilkel hayvan doğalarımızın (cinsel ve saldırgan dürtülerimiz dahil) medeni bir toplumun talepleriyle sürekli çatışma içinde olduğunu hissettiler. Topluma katılmak (ve hapse girmemek) için hepimiz belirli arzulardan vazgeçmeye ve belirli doyumları ertelemeye zorlandık.⁵ Freud, yasaklayıcı bir toplumda yaşamın mutlaka hüsrana yol açtığını gördü ancak bu, toplumda vahşi, ilkel bir doğa durumunda yaşama (Freud, 1961b) alternatifinden çok daha iyiydi. Birçok çağdaş dinamik terapist, bu daha büyük, daha evrimsel olarak yönlendirilen toplumsal çatışma fikirlerini en aza indirme ve bunun yerine daha küçük intrapsişik (intrapsychic)ve kişiler arası (interpersonal) çatışma biçimlerine odaklanma eğilimindedir (örneğin, diğer önemli insanların içselleştirilmiş temsilleri ile daha küçük ölçekte “toplum” arasındaki çatışmalar).

Eksiklik modelleri daha yeni bir teorik gelişmedir. Heinz Kohut’un kendilik psikolojisi (Kohut, 1971, 1977) bunun en bariz örneğidir. Kohut, hastalardaki gelişimsel eksiklikleri vurguladı ve terapistin iyileştirici rolüne (curative role) odaklandı. Zihinselleştirmeye dayalı tedavi, belirli bir terapist-hasta etkileşimi yoluyla temel eksiklikleri gidermeye odaklanan daha yeni bir modeldir (Bateman & Fonagy, 2016).

Bir Terapistle Eşsiz Bir İlişki Hem İyileştirici Hem de Bilgilendirici Olabilir

1. Bölüm‘de bahsedildiği gibi, psikodinamik terapi ya da bu konudaki diğer herhangi bir yüz yüze psikoterapi, sözcükleri ve bir ilişkinin birleşimi yoluyla değişimleri sahneler. Daha belirgin dinamik müdahalelerin tümü, gerçekten bu iki temel aracın spesifik tezahürleridir.

Psikodinamik ilişkilerin iyileştirici olabilmesinin en belirgin yolları dolaylıdır: hastanın aktarımının (transference) analizi (bkz. Bölüm 13) ve terapistin karşı aktarımının (countertransference) uygun kullanımı (bkz. Bölüm 8). Değişime giden daha doğrudan⁶ yollardan ikisi terapötik ittifak (therapeutic alliance) ve düzeltici duygusal deneyimlerdir (corrective emotional experiences) (Barber ve diğerleri, 2010; Sharpless & Barber, 2012; ayrıca bkz. Bölüm 7 ve 16). Her ikisi de açıkça dinamik olmayan yöntemlerde de ortaya çıkabilir. Daha genel olarak, psikodinamik terapistler, hastalara gerçek (real) ama benzersiz (unique) bir insani ilişki türü geliştirerek yardım edildiğini varsayarlar.

Düşünürseniz gerçekten benzersizdir. Bir süpervizörün “Bu psikoterapidir, bir çay partisi değil” demeyi çok sevdiği gibi. Sadece komik olduğu için değil, anlama gebe olduğu için de iyi bir replik. Yani, psikodinamik terapi basmakalıp sözler, sosyal gelenekler veya “sadece kibar olmakla” sınırlandırılmamalıdır. Öyle olsaydı, deneyimin gücünü ve dürüstlüğünü büyük ölçüde engellerdi. Normal görgü kurallarını düşünün. Hastalar başka birinden tavsiye istediğinde, genellikle bunu alırlar (ve çok daha ucuza). Bölüm 3‘te belirtildiği gibi, hasta bağımsızlığının ve iç gözlemi geliştirmenin amaç olduğu dinamik terapide durum böyle olmayabilir. Benzer şekilde, bir hasta “normal” bir konuşma sırasında gözle görülür bir şekilde rahatsız olduğunda, diğer kişi pekala konuyu kapatabilir, konuyu değiştirebilir veya hastayı “her şeyin yoluna gireceği” konusunda rahatlatabilir. Bunlar tipik psikodinamik tepkiler olmayacaktır. Hastayı bu rahatsız edici düşünce ve duygulardan kaçınmak yerine onlara odaklanmaya nazikçe teşvik etmek çoğu zaman terapötik açıdan daha mantıklı olacaktır.

Seans sırasında hastalar, arkadaşları veya aileleriyle paylaşma konusunda asla rahat hissetmeyecekleri şeyleri söyleme konusunda özgür hissetmelidir. Bu, yüzleşmek şöyle dursun, genellikle kabul edilmeyen tüm “utanç verici şeyleri” içerir. Sadece birkaç örnek vermek gerekirse, tecavüz fantezilerini bildiren (hem fail hem de kurban olarak) hem erkek hem de kadınlarla çalıştım. Hiç çocuk sahibi olmamayı dilediklerini ve/veya çocuklarından meşru bir şekilde nefret ettiklerini açıklayan ebeveynlerle çalıştım. Şiddetli obsesif-kompulsif bozukluğu olan bir hastam vardı ve kendisini o kadar “kirli” hissetti ki cinsel organını kaynar su ve aşındırıcı bir bezle yıkadı. Kabul edilmelidir ki, terapistler bu konularla karşılaştıklarında kendilerini rahatsız hissedebilirler ancak psikodinamik bir bakış açısıyla, bir hasta için bunları ele almak (discuss), harekete geçmekten çok daha iyidir. Sözler, eylemlerin olmadığı şekillerde keşfedilmeye açıktır ve açıkça farklı türden duygusal, ahlaki ve yasal sonuçlar taşırlar. Pratik açıdan, hastalar bu konuları başka nerede tartışabilir? Tüm bu nedenlerden dolayı, psikodinamik terapide yasaklanması gereken (varsa) çok az konu vardır.

Ayrıca, psikodinamik duruşun bir kısmı, ne küstah olmayı ne de hastanın diyaloğunu ya da doğal tepkilerini zamanından önce kapatmayı içerir. Örneğin, bir hasta hayatındaki “herhangi bir başka kişiye” bir kaybı (örneğin, ailede bir ölüm) açıklarsa, bu açıklamayı hemen bir sempati ifadesiyle takip eder. Öte yandan dinamik bir terapist, hastanın sempatiye (ya da başka bir şeye) ihtiyacı olduğunu hemen varsaymaz. Bunun yerine, terapist önce nazik ve destekleyici bir şekilde, olayın, hastanın tepki verebileceği karmaşık yollara dair bir fikir kazanması için nasıl hissettirdiğini sorar. Bu, toplumsal olarak “normal” olmayabilecekler dahil (örneğin, birinin öldüğüne dair mutluluk duyguları) her tür tepkinin oturumda tartışmak için tamamen kabul edilebilir olduğu mesajını dolaylı olarak iletir. Bir hasta önemli bir kazanımı açıkladığında (örn. beklenmedik bir terfi) tersi bir durum da ortaya çıkabilir. “Başka herhangi biri” hastayı hemen tebrik eder ve sonuç olarak bunun kesinlikle iyi bir olay olmayabileceği ihtimalini ortadan kaldırır. Aslında, derin korku veya kişisel değersizlik duygularıyla ilişkilendirilebilir. Her iki varsayımsal örnekte de, terapötik ilişkinin benzersizliğini (uniqueness) sürdürmek, hastaya diğer etkileşimlerde bulunmayan kendini keşfetme fırsatları sağlar.

Psikoterapinin “çay partisi ” olmayışının bir başka yolu da dürüstlüğü (honesty) içerir. Hastanın hayatındaki diğer insanlar onlara karşı tamamen dürüst olmayabilirler. Kabul edilirse, “gerçek” düşüncelerini saklamak için çok sayıda geçerli nedenleri olabilir: hastadan korkabilirler, hastaya ihtiyaçları olabilir (ve umutsuzca kaybetmekten korkarlar) veya hastayı incitmek istemeyebilirler ve/veya hastanın kaçınılmaz olumsuz tepkileriyle uğraşmak için zaman harcamış olabilirler. Sonuç olarak, hastalar her zaman başkalarından gelen dürüst geribildirimden fayda görmezler. Psikodinamik terapistler bazen hastanın hoşlanmadığı ama yine de duymaya ihtiyaç duyabileceği şeyler söyleyebilir.

Dürüstlüğün bir örneği olarak, primer olarak bipolar-I bozukluğu tanısı almış bir hastayla çalıştığımı açıkça hatırlıyorum (12. Bölümde daha ayrıntılı ele alınmıştır). Eylemlerine bakma konusunda çok isteksizdi ve bunun yerine sorunlarını “beyin kimyasallarına” bağladı. Şu anki romantik ilişkisi, pek çok kişinin yaptığı gibi yokuş aşağı gidiyordu. Kadınların hastalığıyla “başa çıkamayacağına” ve bunun yerine “kolay yolu” seçtiklerine inanıyordu. Değerlendirmesinin tam olarak doğru olmayabileceğini belirlemek için biraz zaman harcadıktan sonra, ona başka bir hipotez sundum. Kısa bir özet olarak, psikiyatrik teşhisinin değil, baskıcı davranışlarının -seans içinde ve dışında iyi belgelenmiş olan- partnerlerini uzaklaştırabileceğini ve bunlara bakmanın önemli olabileceğini öne sürdüm. Bu perspektiften kesinlikle hoşlanmasa da (ve bunu söylediğim için bana oldukça kızmış olsa da) buna ihtiyaç (need) vardı. Bu ona yeni bir içgörü ve değişim olasılığı sundu. Açık olmak gerekirse, “dürüst olma” himayesinde yapılsa bile, hiçbir terapide gaddarlığa veya kasıtlı olarak hastayı bunaltmaya yer yoktur. İyi zamanlama her şeydir (Bölüm 6‘ya bakın) ve hastalar kendilerine değer verildiğini veya ciddiye alındıklarını hissetmezlerse zor konuların üzerinde çalışmak istemeyeceklerdir.

Terapi Hastayla İlgilidir, Terapistle Değil

Terapötik ilişkinin benzersizliğinin bir yönü, kendi bölümünü hak ediyor. Terapi, maksimum düzeyde faydalı ve psikodinamik açıdan uygun olacaksa, terapiste değil, hastaya odaklanmalıdır. Bu bariz ve hatta gereksiz bir ifade gibi görünse de, öyle değildir. İyi bir klinik süpervizyon tamamlamış herkesin bildiği gibi, bu hasta-merkezli odak kolayca sürüklenip yararsız, antiterapötik yerlere kayabilir. Bu kısmen ilişkinin kaçınılmaz olarak hiyerarşik doğasından kaynaklanmaktadır ama aynı zamanda ilişkideki herkesin fazlasıyla insan olmasından da kaynaklanmaktadır.

Pek çok hasta, doğru ya da yanlış, terapistleri insanlık halleri konusunda uzman ve onları acılarından kurtarabilecek “özel insanlar” olarak algılar. Eğer varsa, bu inançlar oldukça tahrik edici olabilir. Bu, hastanın kişilik yapısına bağlı olarak, sağlıksız bağımlılık duyguları, öfkeli veya tepkisel kıskançlık veya ikisinin arasında bir şeyle sonuçlanabilir. Özellikle hastaların terapistlerini idealleştirdiği durumlarda, güç farklılıkları ve hastanın (yanlış) algıları birleşerek terapistin kendi narsist doyumları için gizli fırsatlar sağlayabilir. Birçok yazar, pek çok terapistte işlenmemiş narsisistik ihtiyaçların varlığına dikkat çekmiştir (Brightman, 1984; Jones, 1953; Miller, 1981) ve terapötik ortam, bunların ifade edilmesi için geniş fırsatlar sunar.

Terapistler insandır ve bağlantı kurmak ve onaylanmak için doğal insani ihtiyaçları vardır. Bu ihtiyaçlar seansta ortaya çıkabilir ve zamanla daha da kötüleşebilir. Örneğin, narsist eğilimli terapistler, hastalarının kendilerinden hoşlanmasını, onlara hayran olmasını ve onların terapötik yeteneklerine hayranlık duymasını şiddetle isteyebilir. Sonuç olarak, hastaya entelektüel olarak etkileyici görünen, ancak içerikten ve duygulanımla bağlantısından yoksun “gösterişli” yorumlar yapabilirler. Diğerleri lisansüstü okulda ne kadar meşgul oldukları, önemli bir mesleki konferansa nasıl hazırlandıkları veya genç meslektaşları için bir süpervizör olarak ne kadar talep edildikleri ile övünebilir. Yine de, bu eğilimler daha da incelikli olabilir. Terapist, hastanın idealleştirmesini not etmek ve/veya onu analiz etmek yerine, basitçe kabul edebilir ve sessizce daha fazlasını isteyebilir. Tüm bu davranışlar tamamen psikodinamik göreve yardımcıdır ve yalnızca terapistin gücünü artırmaya ve hastanın özerkliğini azaltmaya hizmet eder. Bazı aşırı durumlarda, terapistler uzun vadeli klinik sonuçları olan bağımlı ilişkileri besleyebilirler.

Açık olmak gerekirse, iyi yapılmış bir iş için biraz neşe ve memnuniyet almak mutlaka kötü bir şey değildir. Ancak bu, duruma uygun ve hastanın ihtiyaçlarına ikincil olmalıdır. Aksi takdirde terapötik ilişkinin biricikliği bozulur ve hastanın ihtiyacı olan da budur. Ne de olsa, hastaların hayatında başka nerede dikkat bir seferde 50 dakika boyunca neredeyse tamamen onlara odaklanıyor? Yargılanma veya cezalandırılma korkusu olmadan bir başkasının yardımıyla kendilerine bakma özgürlüğüne başka nerede sahip olabilirler? Hastalar sahip oldukları diğer tüm ilişkilerde, diğerlerinin ihtiyaçlarını karşılamak zorundadır. Bu bir yüktür.⁷

Strupp ve Binder (1984) yerinde bir şekilde, “Terapinin son derece kişisel olmayan bir çerçeve içinde oldukça kişisel bir ilişki olduğunu” (s. 40) not etmişlerdir. Bir hasta, terapistin kişisel geçmişini, değerlerini, politik inançlarını vb. öğrenirse, artık terapisti hayatındaki “başka bir kişiye” dönüştürmüştür. Sonuç olarak, hasta artık terapistin ihtiyaçları hakkında endişelenme gibi talihsiz bir yüke sahiptir (bkz. Bölüm 9). İlişkiyi sürdürmek için akıllarından geçenleri söylemeleri (ve potansiyel olarak terapiste katılmamaları veya terapisti gücendirmeleri), potansiyel olarak önemli bir şey hakkında sessiz kalmaları veya gerçek inançlarını çarpıtmaları gerekip gerekmediğini merak etmeye başlayabilirler. Her halükârda, serbest çağrışım süreci bozulmuştur ve bu, terapistin psikodinamik duruşun bu temel ilkesine bağlı kalmamasından kaynaklanmaktadır.

Hastalar kişisel bilgi istediğinde, bunu genellikle bu “yük” açısından çerçeveleyeceğim. Bir hastanın benim hakkımda kişisel bilgileri öğrenmek istemesinin nedenlerini ve fantezilerini keşfettikten sonra (ve muhtemelen gerçekten neyi merak ettiklerini belirledikten sonra), sonunda bu bilginin hastanın ilerlemesini nasıl sınırladığını ve potansiyel olarak engellediğini açıklarım (ayrıca bkz. Strupp & Binder , 1984). Terapiyi ve eşsiz ilişkiyi korumaktan nihai olarak sorumlu olan terapisttir (Langs, 1973, 1974).

İnsanların Endoktrinasyona (Fikir Aşılama) Maruz Kalmama ve Uygun Gördükleri Gibi Hayatlarını Yaşama Hakları Vardır

Terapötik ilişkideki güç farklılıklarının başka sonuçları olabilir. Bazıları iyi olabilir. Örneğin, hastaların iyileşeceklerine inanırlarsa iyileştiğini gösteren sağlam bir literatür vardır (yani, beklenti etkileri ve plasebo etkileri; Tsai, Ogrodniczuk, Sochting ve Mirmiran, 2014; Wampold ve Imel, 2015). Bu nedenle, terapistlerin hastalarına (a) psikodinamik terapinin sorunları için makul bir tedavi seçeneği olup olmadığını ve (b) terapistin kendilerine yardım edilebileceğinden gerçekten emin olup olmadığını bildirmeleri kötü bir fikir değildir. Her iki inanç da doğru görünüyorsa, değerlendirmenin sonuna doğru hastayı bilgilendireceğim. Bununla birlikte, çoğu ilacın zehir olabilmesi gibi, güç farklılıklarının doğasında var olan tehlikeler de vardır. Örneğin, terapistler konuşmalarında gelişigüzel davranırlarsa, istemeden hastanın iyileşmek yerine daha kötüye gideceğine dair bir inanç yaratabilirler (yani nocebo etkisi). Sorularında çok yönlendirici ve/veya tekrarlayıcı iseler yanlış anılar yaratabilirler (Brewin & Andrews, 2017). Psikopatik olmayan hiçbir terapistin kasıtlı olarak yanlış anılar yaratmaya çalışmadığından oldukça emin olsam da literatürde özellikle çocuk terapisinde bu tehlikeyi gösteren çok sayıda vaka vardır (Beck, 2015). Aslında, geçenlerde bir arkadaşım bana birçok kez reddetmesine rağmen terapistinin çocukken cinsel istismara uğrayıp uğramadığını defalarca sorduğunu söyledi. Terapistin algılanan uzmanlığından/otoritesinden daha fazla etkilenmiş ve boyun eğmiş olsaydı, terapide çok farklı ve potansiyel olarak zararlı sonuçları olan bir deneyim yaşayabilirdi. Dünyayı sizin gibi görmeleri için hastalara fikir aşılamak, yanlış anılar yaratmaktan daha kolaydır. Oturumda asla “boş sayfalar” değiliz ve değerlerimizi doğrudan kelimelerle ifade etmesek bile, bunlar sessizlik, sıkıntılı bir bakış, bir iç çekme veya diğer ince yollarla ortaya çıkar. Bu kaçınılmazdır (bkz. Bölüm 9). Değerlerden bağımsız psikoterapi fikri bir kuruntu, ama yine de fikir aşılamaktan mümkün olduğunca kaçınmayı amaçlamalıyız. Ayrıca terapötik odağın asla terapistin onayı veya reddi üzerine olmamasını sağlamaya çalışmalıyız. Yine de bunu söylemek yapmaktan çok daha kolay, özellikle hastalar bize kolayca çözülebilir gördüğümüz veya tutkuyla hissettiğimiz sorunlarla geldiğinde. Freud bu tehlikeyi neredeyse bir asır önce fark ettiğinde, “Hasta kendimize benzemek için değil, özgürleşmek ve kendi doğasını gerçekleştirmek için eğitilmelidir.” (Freud, 1955, s. 165) demiştir.

Herkes gibi terapistlerin de değer verdikleri kendi değerleri ve inançları vardır. Düşünülecek “doğru” şeyleri veya insanların hayatlarını yaşamaları için “doğru” yolları bildiklerini hissedebilirler. Daha da kötüsü, bazı terapistler bunların kişisel değerler veya inançlar olduğunun farkında olmayabilirler, bunun yerine nesnel olarak “doğru” olduklarından tamamen emin olabilirler. Ne yazık ki tarih, en iyisini kendilerinin bildiğini sanan ve diğer insanlar görünüşte iyi olan fikirleri dinlemeyince, “kendi iyilikleri için” başkalarının kişisel özerkliğini şu ya da bu şekilde ellerinden almaya karar veren iyi niyetli insanların örnekleriyle doludur. Bu, yıllar içinde büyük bir hasara neden oldu ve tam anlamıyla psikodinamik terapi için lanetlendi.

Özetle, terapistler sosyal kontrol birimleri olmamalı (bunun talihsiz örnekleri mevcut olsa da; Chodoff, 2009) bunun yerine hasta güdümlü uyum birimleri olarak düşünülmelidir. Çoğu durumda, psikodinamik terapistlerin hastalarının değer sistemleri içinde çalışması gerektiğini savunuyorum. Bir hastanın değer sistemi terapistinkinden herhangi bir potansiyel çakışma meydana gelebilecek kadar farklıysa, hasta başka birine yönlendirilmelidir. Bölüm 14 ve 15‘te görüleceği gibi, öneri, tavsiye ve hatta hastanın özgürlüğüne sınır koymanın klinik olarak garanti altına alındığı klinik durumlar vardır ancak bu teknikler tedbirli ve yalnızca gerekli olduğunda kullanılmalıdır. Ayrıca, bu müdahaleler daha sonra hasta ile tartışılmalıdır.

Şimdi, zeki okuyucu, iyi bir psikodinamik psikoterapi yürütmek için gereken temel değerleri tanımladığını iddia eden bir bölümde (kitabın) fikir aşılamaya (endoktrinasyon) karşı çıkmamı garip bulabilir. Bu suçlama doğrudur. Tekrarlama riski olsa da, psikodinamik terapi (ve diğer tüm terapiler) değer açısından tarafsız değildir ve değerler olmasaydı terapinin nasıl yürütülebileceğinden emin değilim. Psikoterapi, değerlendirmenin başladığı andan terapist ve hasta vedalaşıncaya kadar değer yüklüdür. Örneğin, bir “bozukluğu”, “belirtiyi” veya “uyumsuz bir örüntüyü” tanımlama eylemi bir değer yargısıdır. Bir şeyin “sağlıklı” veya “sağlıksız” olduğunu söylediğinizde bunun tersi nasıl olabilir? Bunun gibi yargılar terapistleri rahatsız edebilir. Herhangi bir sıkıntı “üzerine çalışma” hasta ve terapistin genellikle hastanın değiştirmek istedikleri sorunları konusunda hemfikir olmaları anlamına gelir. Hastalar sorunları hakkında savunmacı olsalar bile (örneğin, alkol kötüye kullanımının olumsuz sonuçlarını inkar etmek), kaçınılmaz olarak bu sorunların gerçekten kendilerine zarar verdiğine dair bilgi verirler (örneğin, başkalarından olumsuz tepkiler almak). Bir hastayı “yargılamak” bir terapistin işi değildir; terapistin işi kendilerine daha objektif bakabilmeleri ve ne yapmak istediklerine karar verebilmeleri için hastaya bir ayna tutmaktır. Ancak bu girişimler başarısız olursa ve hasta değişmek istememekte kararlı kalırsa, terapist hastayı bırakmaya hazırlıklı olmalıdır. Bize hasta “büyük bir hata” yapıyor ve patolojik bir şey yapıyormuş gibi görünse de hayatını dilediği gibi yaşamak her insanın hakkıdır.

Yaygın İnsan Zaaflarını Kabul Etmek ve Tanımak Önemlidir

Doğru koşullar altında hepimiz hasta olabiliriz. Sizi hasta etmek için hangi olayların gerçekleşmesi gerektiğini düşünmek ilginç bir egzersizdir. Örneğin, agorafobik olmanız için ne gerekir? Borderline kişilik bozukluğunun özelliklerini hangi koşullar altında sergilersiniz? Travma sonrası stres bozukluğu göstermeniz için başınıza hangi travma(lar) gelmeli? Bu sorgulama hattını takip ederken kendimize karşı dürüst olursak, hastalarımızdan başka türlü inanabileceğimizden çok daha az farklıyız.

Yine bu, psikodinamik terapinin insan yaşamına aşırı neşeli bir bakış açısı sunmadığı başka bir yoldur (ayrıca bkz. Messer & Winokur, 1984). Avrupa varoluşçuluğu ve psikanalizin aynı kültürel bağlamda ortaya çıkması tarihsel bir tesadüf değildir (May, 1983). Her iki disiplinin de insanların kırılgan olduğuna ve büyük ölçüde kendi kontrolleri dışındaki güçlerin insafına kalmış olduğuna inanması da tesadüf değildir. Daha önceki bir çalışmada belirtildiği gibi, “dinamik duyarlılık . . . insan ruhunun kırılganlığının derinden tanınmasıyla karakterize edilmelidir” (Boswell ve diğerleri, 2011, s. 100). Kendi kırılganlığımızla yüzleşmenin olumlu bir sonucu, hastalarımız için empati kurmanın daha kolay olması gerektiğidir. Empati, bir başkasının sübjektif dünyasına gerçek anlamda dalmaktan doğar. Bu sadece entelektüel bir anlayış değil, aynı zamanda belirli bir anda belirli bir kişi için bir şeyin nasıl hissettirdiğini bilmenin elle tutulur hissini de içerir. Empati, gerçek bir duygusal deneyimin paylaşılmasıdır. Aynı zamanda birçok karşıaktarım tepkimizin bir parçasıdır.⁸ Açık olmak gerekirse, empatinin ortak duygusallığı acıma değildir. Acıma oldukça farklı bir şeydir. Acıma, bir güç dengesizliğini ve bir başkası üzerinde bir üstünlük pozisyonu almayı içerir. “Hepimiz bu işte beraberiz” duygusu yaratmak yerine, acı çekenle arasına mesafe koyar. Acıma, empati gibi eşitler arasında ifade edilmez, ancak genellikle bir kişinin konumunu diğerine karşı güçlendirmenin bir yolu olarak kullanılır.⁹ Bu nedenle, hastanıza acırsanız, artık empatik uyum içinde değil, yararsız bir üstünlük konumundasınızdır ve bu onların kendilerini kötü hissetmelerine neden olur. Danimarkalı filozof Kierkegaard’ın (1983) belirttiği gibi, “azametli yüce doğa her şeye dayanabilir ancak bir şeye dayanamaz: sempatiye [yani acımaya] dayanamaz. Bunda, bir kişiye ancak daha yüksek bir güç tarafından verilebilecek bir aşağılama vardır, çünkü o asla kendi başına bunun nesnesi olamaz” (s. 104).

Bu “hepimiz bu işte birlikteyiz” fikrinin bir diğer klinik bileşeni, hatalarımızı ve hastalarımıza sınırlılıklarımızı kabul etmenin kabul edilebilir ve hatta bazen klinik olarak yararlı olduğu gerçeğidir (Strupp & Binder, 1984). Hasta veya terapist açısından terapide mükemmellik beklentisi yoktur. İşin karmaşıklığı göz önüne alındığında, her iki taraf da diğerinin kusurlarına hoşgörü göstermelidir. Aşırı sert bir üstbenliği ve gerçekçi olmayan yüksek beklentileri olan bir hastayı düşünün. Terapistlerinin bir hata yaptığını ve kendilerine karşı aşırı sert davranmadıklarını görmek ne kadar anlamlı olurdu? Seans sırasında hata yapmaya kesinlikle yabancı olmayan biri olarak, bunun kendi başına etkili bir klinik müdahale olabileceğine dair güçlü anekdot niteliğinde kanıtlar sağlayabilirim (bkz. Bölüm 16). Donald Winnicott’a atfedilen muhtemelen uydurma bir ifade beni her zaman rahatlatmıştır. Hastalara nasıl müdahale etmeye karar verdiği sorulduğunda, iki nedenden dolayı müdahale ettiğini söylediği rivayet edilir: Birincisi, hastaya uyanık olduğunu göstermek ve ikincisi, hastaya yanılabileceğini göstermek.

Psikopatoloji Her Zaman Gelişimsel Bir Bağlamda Yer Alır

Psikanalize ilişkin filmlerde bulunan en popüler klişelerden biri, filmin bugünün pahasına yalnızca geçmişi anlamaya odaklandığıdır (örneğin, “Öyleyse, bana annenden bahset”). Bir dizi klişede olduğu gibi, bu da bir parça doğruluk içeriyor. Psikodinamik terapistler, sağlık ve psikopatolojinin daha geniş bir gelişimsel çerçeve içinde konumlandırılması gerektiğini varsayarlar. Daha spesifik olarak, bir semptomu veya davranışı anlamanın en iyi yolu, kökenini, amacını ve gelişimini anlamaktır. Buna ilk başta “genetik yaklaşım” denmesinin nedeni, çağdaş genetik bilimiyle herhangi bir ilişkisi olması değil, geçmiş olayların mevcut semptomatik bağlamın doğuşu veya kaynağı olarak görülmesidir.

İnsanlar, bilinçli olsun ya da olmasın, uzun hatıralarla kutsanmış ve lanetlenmiştir. Bu nedenle geçmişin tüm önemli aşkları, kayıpları ve yoğun deneyimleri bugünümüzü şekillendirmiştir. Aynı zamanda geleceğimizi de şekillendirecekler. Etchegoyen’in (2012) belirttiği gibi, “eski alışkanlıklarımızın bagajıyla her zaman yeni bir deneyimle karşı karşıyayız” (s. 103). Öte yandan, bu, yeni insanlara ve yeni durumlara verdiğimiz tepkilerin, son derece kafa karıştırıcı olsalar bile, rastgele olmadığı anlamına gelir. Bunun yerine, ortaya çıkarılabilecek bir “anlamları” veya kasıtları vardır. Bu aynı zamanda sorunlarımızın potansiyel olarak psikodinamik terapi yoluyla çözülebileceğini ima eder.

Bu gelişimsel çerçevenin dezavantajı, aksini düşünmek istesek de, yeni bir duruma veya yeni bir ilişkiye asla “gerçekte olduğu gibi” bakarak girmememizdir. Bunları (en azından bazı önemli açılardan) yalnızca olmasını beklediğimiz gibi görürüz. Beklentilerimizin güçlü bir çekiş gücü göstermesi için bilinçli farkındalık düzeyinde işlemesine bile gerek yoktur. Aktarım olgusunun bu kadar önemli olmasının bir nedeni de budur; hastamızın biçimlendirici gelişimsel deneyimlerine açılan bir pencere görevi görür.

Freud, klinik yazılarında sıklıkla arkeolojik imgeler kullanmıştır (Freud, 1953a). Dikkatsiz bir okuyucu, tıpkı bir arkeoloğun eski çanak çömlek parçalarını ortaya çıkarması gibi, nesnel gerçekleri “kazmanın” dinamik bir terapistin işi olduğuna inandırılabilir. Terapi gerçekten böyle çalışmıyor. Hasta ciddi olsa ve mümkün olduğu kadar doğru olmaya çalışsa bile, anıları şüphesiz tarihsel olaylara ilişkin öznel deneyimleriyle renklenecektir. Geçmişe gitmek ve hastanın erken yaşam olaylarını gerçek zamanlı olarak izlemek mümkün olsaydı, gözlemci hastanın verdiğinden çok farklı bir izlenim bırakabilirdi. Hastanın saldırgan ve otoriter bir ebeveyn gördüğü yerde, nesnel bir gözlemci özverili ve dikkatli bir ebeveyn görebilir. Tarihsel gerçek (historical truth) ile anlatısal gerçek (narrative truth) olarak adlandırılan şey arasındaki fark budur (Spence, 1982). İlkini nadiren alırız ve neredeyse yalnızca ikincisiyle ilgileniriz. Bu, klinik çalışmanın çetrefilli ama kaçınılmaz bir özelliğidir. Klinik materyalleri şüpheci bir kulakla dinlemenin akıllıca olmasının bir nedeni de budur.

Terapistler Şüpheyle Dinlemelidir

Daha önce belirtildiği gibi, psikodinamik terapistler insan yaşamında önemli olan hiçbir şeyin (örneğin, bir davranış, duygu veya düşünce) rastgele olmadığına veya sadece tesadüf olmadığına inanırlar (Dewald, 1971; Freud, 1960). İnsanlar, patolojilerinde bile amaçlıdır. Yazar Emma Bull’un kısaca belirttiği gibi, “tesadüf, kaldıraçları ve makaraları göremediğimiz zaman kullandığımız kelimedir” (Bull, 1991, s. 22). Bu kaldıraçları ve makaraları görmek kolay bir iş değil. Hastalar genellikle davranışları karşısında terapistleri kadar şaşkındır.

Bir hastanın bilmecelerini çözmesine yardımcı olmak, özel bir dinleme türü gerektirir (bkz. Bölüm 8). Dinamik terapistler hasta iletişimlerini ve anlamlarını göründüğü gibi kabul etmek yerine duyduklarından şüphelenirler. İletişim yüzeyinin altında yatan gizli anlamları (yani bilinçsiz anlamları) bulmak isterler. Hastanın yalan söylediğine dair bir varsayım mutlaka yoktur, ancak hastanın bir davranışın ardındaki nedenleri iyi bir şekilde anlaması şöyle dursun, bir davranışın farkında olduğu varsayımı dahi yoktur. Dolayısıyla, psikodinamik terapistler Paul Ricoeur’ün (1970) “şüphe okulu” (s. 32) olarak adlandırdığı şeyin üyeleridir. “Onlardan başlayarak [yani Marx, Nietzsche ve Freud] . . . anlam aramak artık anlamın bilincini dile getirmek değil, onun ifadelerini deşifre etmektir” (s. 33). Bu nedenle, bilinçli iletişimlere mutlaka güvenilmesi gerekmez, ancak dikkatli dinleme yoluyla deşifre edilebilir ve anlaşılabilir (ayrıca bkz. Lemma ve diğerleri, 2008). Bu okulun üyeleri, insanların kendilerini ne kadar kolay kandırabileceklerini bilirler; bu, özellikle kişisel olarak pohpohlayıcı olmayabilecek konularda geçerlidir.¹⁰

Psikodinamik şüphenin davranışsal tezahürü, hasta iletişimlerine yanıt vermenin belirli bir yolunu içerir. Örneğin, seansa defalarca geç gelen ve her zaman makul bir mazereti olan bir hastayı ele alalım. Normalde, kibar bir konuşmada bir başkası bu bahaneleri kabul edebilir, gizlice hastanın sorumsuz olduğunu düşünüp öylece bırakabilir. Psikodinamik terapistler “işleri akışına bırakmak” konusunda o kadar hızlı değiller. Bunun yerine, hastayı (değişen şiddet dereceleriyle; bkz. Bölüm 12), bilinçli olarak kabul edilmeyen başka nedenlerin (örneğin, hastanın bir şekilde terapistten hoşnutsuzluğu) işliyor olabileceği olasılığını keşfetmeye teşvik edebilirler.

Kendimize de şüpheyle bakmalıyız. Ne zaman beklenmedik bir şey yapsak veya söylesek, kendimizi bir hastaya diğerlerinden farklı davranırken bulsak, hatta seansta sıkılmış olsak bile, bu değişikliklerin nedenlerini anlamaya çalışmak, “bırak gitsinler” demekten çok daha faydalıdır.

Terapistler Dikkatle Dinlemeli, Sadece Sözleri Değil

Hasta iletişimini bir dereceye kadar şüphecilikle dinlemek önemli olsa da, klinik dikkati kelimelerle sınırlamamak daha da önemlidir. Sözcükler yalnızca bir iletişim biçimidir ve kolayca yanlış anlaşılabilirler. Düşünürseniz, oldukça karmaşık iletişimler için kelimelere bile gerek yoktur. Hayvanlar, hatta farklı sınıflardan bile (örneğin, memelilere karşı kuşlar), bilgiyi sözsüz olarak oldukça iyi bir şekilde iletebilir. İki farklı hayvan vahşi doğada birbirleriyle hiç karşılaşmamış olsalar da (örneğin, bir Avustralya devekuşu ile şans eseri karşılaşan bir kutup ayısı), birbirlerinden çok fazla bilgi alacaklarını tahmin ediyorum. Terapistler olarak, yalnızca (a) hastanın söylediklerine değil, aynı zamanda (b) hastanın söylemediklerine, (c) hastanın sözel olmayan davranışlarına ve (d) kendi karşıaktarım tepkilerimize de erişebiliriz. Bunlar Bölüm 8‘de uzun uzadıya tartışılacağından, buradaki tartışmayı c ve d kanallarından elde edilen bilgilerin bir alt kümesi olan duygulanımla sınırlıyorum.

Duygulanımın Önemi

Psikanalistlerin ve muhtemelen daha genel olarak psikodinamik terapistlerin bir başka klişesi de soğuk, mesafeli ve duygusuz olmalarıdır. Terapist konuştuğunda (ki bunun, basmakalıp olarak, nadir olduğu kabul edilir), sözlerinde hastanın duygusal yaşamından kopmuş gibi görünen, rasyonel ve aşırı entelektüel bir “Dağın tepesindeki Musa” niteliği vardır. İyi dinamik terapi, duygulanımı ciddiye aldığından ve onu formülasyonlar ve müdahaleler için bir rehber olarak kullandığından, bu kötü bir dinamik terapi olacaktır. Bir örnek olarak, aktarım odaklı psikoterapiyi düşünün. Bu yaklaşımın uygulayıcıları, duygulanımın önemini insan yaşamının en erken başlangıcından itibaren varsayarlar. Onların bakış açısına göre, kişiliğin yapı taşları, yoğun duygularla birbirine bağlanan bir benlik ve ötekinin temsilleridir (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015). Bu nesne-ilişkisel ikililer, gelişimde kilit bir rol oynar.

Teknik düzeyinde duygulanım, klinik müdahaleler için ana kılavuz görevi görür. Dinamik eğitimde, bir süpervizörün bir öğrenciye “duygulanımı takip et” demesi, bir FBI direktörünün ajanlara “parayı takip et” demesi kadar klişedir. Ancak, her ikisinin de klişe olmasının bir nedeni var.

Terapistler Müdahale Sırasında Sabırlı ve Dikkatli Olmalıdır

Sabırla bir hükümdar bile ikna edilir, Tatlı dil en güçlü direnci kırar.

Atasözleri 25.15 (Kral James Versiyonu)

Son olarak, bu bölümü bitirirken, terapistlerin harekete geçmek için “aceleye” geldiklerinde veya “bir şeyler yapma” baskısı altında hissettiklerinde iyi çalışmadıklarını belirtmek önemlidir. Duruşa bağlı kalmak, çeşitli hasta bilgilerini almak ve etkili bir şekilde çalışmak için terapistler düşünceli olmalı ve onlar hakkında aklıselim olmalıdır. Bu, özellikle mümkün olan en kısa sürede değişiklik talep eden veya yardım isteme konusunda baskıcı olabilen hastalarda zor olabilir. Ancak birine yardım etmenin en iyi yolu onu anlamaktır. Hastaların çoğu, sorunlarını diğer insanlara, muhtemelen diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına zaten anlatmış ve aynı zamanda sorunları kendileri çözmek için zaman harcamıştır. Muhtemelen bu diğer çabalar boşuna olmuştur, bu nedenle bir terapistin her şeyi bir seansta “çözümleyebileceğini” veya hastanın sorununun basit olduğunu varsaymak biraz mantıksızdır. Bununla birlikte, hızlı bir iyileşmeye yönelik bu güçlü istek, terapistlerin de hastalar kadar yoğun bir şekilde ihtiyaç duymasıyla terapistlere sirayet edebilir.

Freud, 1915 gibi erken bir tarihte furor sanandi (hastanın iyileşme tutkusunu terapistine yansıtması) ya da iyileşme çılgınlığı konusunda uyardı (Freud, 1958a, s. 171). Bu uyarı, yeni başlayan terapistler için özellikle dikkat çekici olabilir. İlk hastalarımla çalışırken, yardım anlamında onlara sunabileceğim çok az şey olduğunu hissetmekle kalmadım, aynı zamanda Penn State Psikoloji Kliniği tarafından hizmetlerim için onlardan talep edilen sembolik ücretin aşırı derecede yüksek olduğunu düşündüm. Böylece, bu furor sanandi heyecanını güçlü bir şekilde deneyimledim ve seansta kendime “nefes alma alanı” tanımaya alışmam zaman aldı.

Bu furor sanandi, yeni başlayan birçok terapistin değerlendirme formlarına (örneğin, DSM-5 Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme; First, Williams, Karg ve Spitzer, 2016) ve bilişsel davranışçı terapilere (BDT) ilgi duymasının nedeninin bir parçası olabilir. İlkiyle ilgili olarak, önünüzde çok sayıda soru olması ve aynı zamanda görüşmenin ne zaman bittiğine (yani, tüm soruların ne zaman cevaplandığına) ilişkin net bir fikre sahip olmak çok güven verici olabilir. İkincisi ile ilgili olarak, ilk terapi seansında hastalara en az bir baş etme becerisi (örneğin; diyafram nefesi alma veya gevşeme eğitimi) sağlamak neredeyse bir BDT geleneğidir (Borkovec & Sharpless, 2004). Bu, terapistin başarması için önceden tanımlanmış görevlere sahip olmasıyla sonuçlanır ve ayrıca hastaya eve götürebileceği bir şey verir. Benim bakış açıma göre, seansın nereye varacağına dair çok az fikriniz ve hastanın “somut” bir şey kazanacağına dair çok az güvenceniz varsa, biriyle aynı odada olmak çok daha zordur.

Ne olursa olsun, erken müdahaleler konusunda dikkatli olmak için en az üç iyi neden vardır. Birincisi, hastanın psikodinamik terapiye kaynaştırılması gerekir (bkz. Bölüm 9); bu, terapistin aşırı derecede yönlendirici olmasıyla gerçekleştirilemez. İkincisi, sorunun özelliklerini bilmeden etkili bir şekilde müdahale etmek imkânsız değilse bile zordur. Dinamik terapistler, tipik olarak başkalarından ortaya çıkardıkları tepkileri bilmenin yanı sıra hasta hakkında sofistike bir anlayışa ihtiyaç duyarlar. Bu bilgiler tedavinin temelini oluşturur ve buna erken müdahalelerle ulaşılamaz. Üçüncüsü, dikkatli olmak gereksiz hatalardan kaçınmaya yardımcı olabilir. Her terapide hatalar olacağı açıktır, ancak tedavinin başlarında çok fazla hata yapmak, hastanın terapiste ve terapiye olan güvenini azaltabilir.¹¹ Strupp ve Binder (1984), Maine’den gelen yararlı eski bir atasözüne dikkat çekti: “Kimse kendi başını belaya sokanı dinlemez.” (s. 44). Başını belaya sokacak şekilde konuşmak veya davranmak çok daha kolaydır.

NOTLAR

1. Bölüm 8‘de tartışılacağı gibi, psikodinamik tekniklerin etkili bir şekilde uygulanması, terapistlerin ortaklaşa oluşturulmuş kişilerarası alanda hastalarının tepkilerine olduğu kadar kendi tepkilerine de uygun şekilde uyum sağlamalarını gerektirir.

2. Drew Westen’in klasik makalesi (Westen, 1999) hâlâ okunmaya değer.

3. Bu fikir, Nietzsche (1998), Schopenhauer (1969) ve hatta Platon’un (1997b) daha önceki çalışmalarında bulunabilir.

4. Daha karamsar anlarımda, benim ve diğer insanların düzenli olarak benzer şekilde anlamsız ve bilinçdışı kaç tane davranışta bulunabileceğini merak ederim.

5. Başka bir deyişle, “marshmallow testini” geçmeliyiz (bkz. Mischel, Ebbesen, & Zeiss, 1972).

6. Bunlar Barber, Khalsa ve Sharpless’ta (2010) tartışıldığı gibi dolaylı da olabilir.

7. Psikodinamik terapide hastanın en içteki sırlarını terapistle karşılıklı olmadan ifşa etmesinin nedeni de budur. Bu karşılıklı olmanın eksikliği, hasta için garip olsa da pek çok iyi nedenle ve akılda olan belirli değerlerle icra edilmiştir (bkz. Bölüm 8 ve 9).

8. Sonraki bölümlerde gösterileceği gibi, empatik uyum, psikodinamik tekniklerin yetkin bir şekilde uygulanması için bir ön koşuldur.

9. İlginç bir şekilde, Kant (2002, s. 150) ve Nietzsche (1998) gibi radikal olarak farklı teorisyenler acımayı kınama konusunda hemfikirdi.

10. Bu şüpheyle dinleme sürecinin birçok acemi terapist için zor olduğunu not etmek önemli olabilir. Bu konuda çalışmanın yararlı bir yolu, süpervizörlerle birlikte videoya kaydedilmiş terapi seanslarını dikkatlice izlemek ve her iki tarafın da bakış açılarının nedenlerini dile getirmesini sağlamaktır.

11. İttifak kopukluklarını onarmanın yolları Bölüm 16‘da anlatılıyor.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının dördüncü bölümünün çevirisidir.