Psikodinamik Formülasyonları Nasıl Kullanırız? (3)

Formülasyon bizim haritamızdır

Çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyona sahip olmak, hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini etkileyen bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve hisler hakkında sürekli gelişen fikirlere sahip olmak anlamına gelir. Peki zihnin farkındalık dışı olan kısımlarını nasıl öğrenebiliriz? Bizi bilinçdışı materyale yönlendirebilecek ipuçları için hastalarımızın söylediklerini dikkatle dinler (listen), hastalarımızın söyledikleri üzerine düşünür (reflect) ve onların zihinleri hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olacak şekillerde müdahale ederiz (intervene) (Cabaniss ve ark., 2017). Psikodinamik psikoterapide hastanın rehberliğini takip ederiz ancak bu, haritasız çalışacağımız anlamına gelmez. Bu harita bizim psikodinamik formülasyonumuzdur. Hastalarımızın temel sorunları ve örüntüleri, yaşam öyküleri, nasıl ve neden bu şekilde geliştikleri hakkında fikir sahibi olduğumuzda, psikodinamik formülasyonumuzu aklımızda tutarak onları dinleriz.

Tedavide psikodinamik bir formülasyon kullanılması

Bunu daha fazla araştırmak için, psikoterapiye başvuran bir hasta olan Leila’nın şöyle dediğini düşünün: “Kocamın beni terk edeceğinden endişeleniyorum.” 15 yıldır evli olan Leila ve kocası birinci nesil Pakistanlı Amerikalılar. Leila, kocasının bir “dahi” olduğunu ve evde kalıp çocuklara bakan biriyle neden evli kalmak istediğini anlayamadığını söylüyor. Şöyle diyor:

Ben de o sıkıcı ev kadınlarından biri oldum. Bahsedebileceğim tek şey futbol programı (soccer schedule).

Bir tedavi önermek ve hedefleri belirlemek

Terapist, Leila hakkında bilgi edindikçe Leila’nın kendisi hakkında iyi bir şey söyleyemediğini fark eder. Terapist ayrıca Leila’nın kendini geri planda tutmasının görünürdeki yetenekleriyle uyumsuz göründüğünün de farkındadır. Terapist, Leila’nın neden kendisiyle ilgili bu görüşe sahip olduğunu merak etmeye başlar. Terapist Leila’nın hayat hikayesini dinlerken, Leila’nın yetenekli bir ressam olduğunu öğrenir; Leila, ebeveynlerinin ve geniş ailesinin “faydalı” bir kariyer olarak adlandırdıkları bir kariyere sahip olması yönündeki baskısını hissederek, evlendiğinde resim yapmayı bırakır. Terapist ayrıca Leila’nın annesinin dünyaca ünlü bir bilim insanı olduğunu ve kızının bilime olan ilgisizliğini eleştirdiğini ve Leila’nın fizikçi olan erkek kardeşini tercih ettiğini öğrenir. Leila ve erkek kardeşi iyi öğrencilerken, anneleri erkek kardeşini bilim alanında kariyer yapmaya teşvik etti. Terapist ayrıca Leila’nın ailesinin göç hikayesini, ailesi ve çocukluk çevresi tarafından kabul edilen cinsiyet rollerini ve ailesinde ve kültüründe özsaygının nasıl desteklenip düşürüldüğünü sorar.

Terapist, erken bir psikodinamik formülasyon (yani hipotez) olarak, Leila’nın bilinçli ve bilinçdışı kendini algılama ve özsaygısını düzenleme yollarının, annesiyle sorunlu ilişkisi ve annesi tarafından kültürel çevresindeki diğer kadınlarla karşılaştırılmasının bir sonucu olarak gelişmiş olabileceğini düşünmeye başlar.

Terapist, Leila hakkında öğrenilecek daha çok şey olduğunu bilmesine rağmen, bir tedavi önerisinde bulunmak ve işbirliği içinde erken hedefler belirlemek için ön formülasyonunu Leila ile paylaşır ve ona şunları söyler:

Kocanızla ilişkiniz konusunda endişelendiğiniz benim için aşikar. Ancak aynı zamanda kendinize karşı aşırı sert davrandığınız ve ilginizi çeken şeyleri yapmanıza izin vermediğiniz de görülüyor. Bu zorluklar, kendiniz hakkında, annenizle olan ilk ilişkinize kadar uzanan, uzun süredir devam eden hislerinizle ve çevrenizde kendinizi nasıl deneyimlediğinizle ilgili olabilir. Bu duyguları psikodinamik bir psikoterapide keşfetmek, mevcut durumunuzda neden bu kadar mutsuz olduğunuzu anlamamıza ve hem ilişkilerinizi hem de kendinizle ilgili duygularınızı geliştirmenize yardımcı olabilir. Bu size makul geliyor mu?

Terapötik bir strateji oluşturmak

Bu Leila’ya mantıklı geliyor ve Leila, seans sıklığı haftada iki olacak şekilde, psikodinamik psikoterapiye başlamayı kabul ediyor. Terapist, Leila’nın yeterli/uygun bir benlik duygusu (sense of self) geliştiremediği hipoteziyle başlayarak, Leila’nın benlik algısı (self-perception) ve özsaygı (self-esteem) düzenleme kapasitesini geliştirmeye yönelik gelişimsel bir ihtiyacı (developmental need) olabileceğini göz önünde bulundurarak ilk formülasyonunu genişletir. Bu, terapistin Leila’nın söylediği her şeyi dinleyeceği ve Leila’nın benlik duygusuyla ilgili yaşadığı zorluklarla ilgili olabilecek materyale çok dikkat edeceği şeklindeki terapötik stratejisinin (therapeutic strategy) temelini oluşturur.

Tedavi yönetimi

Örneğin, tedavinin üzerinden bir yıl geçtikten sonra Leila terapistine şunu söylüyor:

Her gün sorunlarım hakkında konuşmamdan bıkmış olmalısınız. Muhtemelen yardımınıza benden daha çok ihtiyaç duyan başka hastalarınız da vardır.

Terapist, Leila’nın sorunlu benlik algısını fark etmesine yardımcı olmak için formülasyonunu kullanıyor ve şöyle diyor:

Sanırım benim de anneniz gibi sizinle ilgili hayal kırıklığına uğrayacağımı ve başkalarıyla daha fazla ilgileneceğimi varsayıyorsunuz.

Bir yaşam öyküsü oluşturmak

Zamanla Leila, terapistin aslında kendisiyle gerçekten ilgilendiğine inanmaya başlar. Terapistle yaptığı konuşmalar sırasında, tıpkı annesi gibi terapistin de kendisini sıkıcı ve eksik bulacağına dair çarpık bir beklentiye sahip olduğunu fark eder. Birlikte, bu formülasyonu Leila için bir yaşam öyküsü oluşturmak (create a life narrative) için kullanırlar ve bu onun bu sorunlu bilinçdışı fanteziyi (unconscious fantasy) nasıl geliştirdiğini anlamasına yardımcı olur. Leila’nın sözleriyle:

Annemin benimle kardeşimle ilgilendiği kadar ilgilenmemesinden ne kadar incindiğimi hiç fark etmemiştim. Ayrıca kendimle ilgili düşüncelerimin, özellikle de bir kadın olarak, bu duruma ne kadar zarar verdiğini de hiç anlamadım. Artık kocamın bana karşı ilgisiz olmadığını görüyorum -herkesin öyle [annem gibi ilgisiz] olduğunu varsayıyormuşum.

Tedavi ilerledikçe, Leila ve terapisti bu formülasyonu derinleştirir ve terapist, hedefleri belirlemek, terapötik stratejiler geliştirmek, Leila’yı dinlemek, müdahalelerde bulunmak ve Leila’nın kendi hayatına ve ailesi, kültürü ve topluluğu açısından kendisini nasıl gördüğüne ilişkin anlayışını geliştirmek için, geliştiirlen formülasyonu kullanır. Bu formülasyon, başından sonuna kadar, tedavinin her aşamasının anahtarı olmaya devam edecektir.

Referanslar

1. Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., & Schwartz, A. (2017). Psychodynamic psychotherapy: A clinical manual. Wiley Blackwell.