Psikodinamik Psikoterapi Tekniği (7. Bölüm)

Giriş

Freud, psikoterapiyi satranç oyununa benzetmiştir; psikodinamik çerçeve (bkz. Bölüm 5), satranç tahtasının kurulması ve oyunun kurallarında bir ölçüde anlaşılmasıyla eşdeğerdir.^[1] Terapi sürecinin nasıl ilerleyeceği ise, her hasta-terapist çiftine özgüdür; tıpkı her satranç oyununun farklı seyretmesi gibi. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapist olmak için gereken becerilerin, yalnızca terapist olarak deneyim kazanılarak öğrenilebileceği açıktır. Ancak, eğitim sürecindeki terapistler ‘işbaşında’ öğrenmeye doğal olarak isteksiz olabilir; çünkü yeterince iyi yapamamaktan korkabilirler. Bu kaygıyı bir ölçüde gidermek amacıyla, giriş niteliğinde üç temel görev tanımlıyoruz. Bu görevler izlendiğinde terapiye iyi bir başlangıç yapılması büyük olasılıkla mümkün olacaktır: İlk olarak, hastayla birlikte dikkatle bir terapötik çerçeve oluşturmak; bu çerçeveye, seansların nerede ve ne zaman yapılacağı gibi ‘sınırların’ açıklanması ve kabul edilmesi de dahildir. İkincisi, bu çerçevenin korunmasına özen göstermektir. Ve son olarak, hastanın anlattıklarına dikkatle kulak vermektir. Sublette ve Novick’in de belirttiği gibi..“Bir terapist olarak çokça dinleyecek ve gözlemleyeceksiniz. Hastayla sağlam bir ilişki kurma olasılığınız, hastanın söylediklerine kendinizi adamanız hâlinde artacaktır.”^[2] Burada “adamak” kelimesi güçlü bir ifade gibi görünse de yerinde bir seçimdir. Hem hastanın hem de terapistin bu görevlere nasıl yanıt verdiğini görmek öğretici olabilir ve terapötik çerçevenin hasta ve terapist tarafından nasıl kullanıldığını gözlemlemek de ilgi çekicidir. Hasta seans boyunca ne söyler ve -en az onun kadar önemli olarak- nasıl söyler? Psikodinamik psikoterapinin temel varsayımlarından biri, seans sırasında gerçekleşen her şeyin bir anlam taşıyabileceğidir. Buna, terapistte uyanan duygular ve terapistin bu duygulara nasıl yanıt verdiği de dâhildir.

Bir hastayla psikodinamik psikoterapiye başlamak, her iki taraf için de sıklıkla kaygı verici olabilir ve özellikle yeni başlayan bir terapist, yeterince donanımlı hissetmeyebilir. Yeni bir çalışma tarzını öğrenmek, “yolunu kaybetmiş gibi” hissetmeyi artırabilir. Her ne kadar deneyimli bir terapist olsanız da herhangi bir terapi sürecine başlarken kaygı hissetmek tamamen anlaşılabilir bir durumdur. Yeni başlayan terapist için rahatlatıcı olabilecek bir bilgi ise şudur: Kaygı -kalabilir ve hatta kalmalıdır- ama işe yaramazlık ya da yetersizlik hissi zamanla azalacaktır.

Psikodinamik teknik geniş bir alandır. Bu nedenle, onu sindirilebilir kılmak adına bir dizi başlık altında sunmayı uygun bulduk. İlk olarak, temel bir psikodinamik tutum ve yaklaşıma dair bir tanımla başlıyoruz -bu, terapinin başlangıcında bir ton belirler, süreç boyunca devam eder ve diğer teknik unsurların üzerine inşa edileceği bir yaklaşım zemini sağlar. Sonrasında, aktarım ve karşıaktarım dinamikleriyle çalışmayı ele alıyoruz; bu yaklaşım, psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerinden biridir. Bir sonraki bölümde ise, destekleyici [supportive] yaklaşımlardan yorum gibi daha ‘dışavurumcu [expressive]’ tekniklere kadar uzanan bir psikodinamik teknik yelpazesi sunuyoruz. Bölümün son kısımlarında ise derinlemesine çalışma/tam çalışma/çözüm işlemi [working through] sürecini ve dirençle çalışma yöntemlerini ele alıyoruz. Bu son teknikler daha çok terapinin orta ve son aşamalarında yararlı olabilir, ancak unutulmamalıdır ki, bu tekniklerin büyük bir kısmı terapinin herhangi bir anında gerekli olabilir.

Temel Psikodinamik Tutum ve Yaklaşım

Bu bölümde önce terapistin genel yaklaşımını ve tutumunu ifade eden ‘analitik tutum’u [analytic attitude] ele alacağız, ardından bununla bağlantılı olan bilinçdışı iletişim [unconscious communication] ve serbest çağrışım [free association] konularını inceleyeceğiz. Serbest çağrışım konusuna burada kısaca değineceğiz çünkü bu analitik tutumun ardındaki mantığı anlamak açısından faydalıdır.

Terapistlerin baştan itibaren benimsemeye çalışması gereken temel becerilerden biri, hastayı ‘serbest çağrışım’ yapmaya teşvik etmektir. Örneğin, bir seansın başında bir konu sunmak yerine, terapist şöyle diyebilir: “Bugün nereden başlamak istersiniz?” ve hastayı oradan devam etmeye teşvik eder. Bu teknik Freud’un ‘temel kuralı’na [fundamental rule] dayanmaktadır. Freud, hastaları ‘akıllarına ne gelirse söylemeye -bu ister önemsiz, alakasız, saçma, isterse utandırıcı veya rahatsız edici olsun’ teşvik ederdi.^[3] Bu, elbette mutlak bir kural değildir; bazı durumlarda terapistin konuşma konusunu başlatması gerekebilir -örneğin, önemli bir şeyin sürekli kaçınıldığı veya hastanın terapiye zarar veren bir davranışının ele alınması gerektiği zamanlar gibi.

Serbest çağrışımı teşvik etmenin önemi, bilinçdışı fikirler, düşünceler, arzular, duygular vb. unsurlara ulaşmanın bir yolu olmasıdır. Bu, terapistin pasif kalması gerektiği anlamına gelmez. Daha önce hiç terapi deneyimi olmayan birçok hastan için birinin 50–60 dakika boyunca sadece kendilerine odaklanması tuhaf ve hatta huzursuz edici bir deneyim olabilir. Seansın kendiliğinden gelişebilmesi ve geçmiş hikâyelerin tekrarına sapmadan ilerleyebilmesi için terapistin belirli tekniklere ve dikkatli bir dinleme biçimine sahip olması gerekir. Bu konuya, ‘Bilinçdışı İletişim’ başlığı altında tekrar döneceğiz. Ancak önce ‘analitik tutum’a bakalım.

Psikanalitik Tutum

Lemma, Roth ve Pilling, yetkinlikleri çerçevesinde analitik tutumu şu şekilde tanımlarlar:Terapistin, danışanın öznel deneyimine empatiyle yaklaşırken aynı zamanda bunun bilinçdışı anlamına da merakla yaklaşması; sorun çözmeye veya tavsiye vermeye çalışmak yerine, reflektif ve yorumlayıcı bir modda kalmasıdır.^[4] Bu reflektif ve yorumlayıcı yaklaşım, danışana (acı verici de olsa) şu mesajı verir: Zorlayıcı zihin durumları bir başkasıyla birlikte düşünülebilir.

Analitik tutumun üç yönü vardır: tarafsızlık [neutrality], anonimlik [anonymity] ve ölçülülük [restraint]. Bu terimler belli bir ölçüye kadar faydalı olmakla birlikte mutlak anlamda değil, göreli anlamda anlaşılmalıdır.^[5] Bazen bu kavramlar, Freud’un terapisti bir ayna ya da ‘boş ekran’ gibi konumlandırdığı erken görüşleriyle karıştırılır. Ancak boş ekran tekniği, modern psikodinamik terapide hem etkili hem de iyi bir uygulama olarak kabul edilmez. Bu üç yönü barındıran çağdaş bir analitik tutumun kullanılması, hem hastadan gelen bilinçdışı iletişimleri fark edebilmek hem de aktarım ilişkisinin gelişmesine izin verebilmek açısından gereklidir.

Göreli Tarafsızlık ( Relative Neutrality)

Tarafsızlık (bazen yargılayıcı/eleştirel olmamak olarak da adlandırılır), terapistin pasif ya da ilgisiz kalması değil; hastayı belirli bir yöne yönlendirmemeye çalışmasıdır. Bu önemlidir çünkü hastalar terapiye genellikle içsel çatışmalarında ya da işleyişlerinde açık bölünmelerle gelirler (Bkz: Bölüm 2). Bir hasta bilinçli olarak belirli bir sonucu elde etmek istediğini ifade edebilir, ancak bilinçdışı başka bir yanı bu sonucu aslında hiç istemeyebilir. Kernberg (2016) bu durumu şöyle açıklar: Tarafsızlık, ‘analistin hastanın aktif hale gelmiş içsel çatışmalarında taraf tutmaması, hastanın idine, ego ve süperegosuna ve dış gerçekliğine eşit mesafede kalmasıdır.”^[6]

Biz terapistler olarak, hastaların yaşamlarını nasıl sürdürmeleri gerektiğine bizim karar veremeyeceğimizi bilmeliyiz. Bu kararı yalnızca hastanın kendisi verebilir. Bizim görevimiz, hastanın kendindeki farklı yönleri yeterince tanıyarak bilinçli seçimler yapmasını sağlamaktır (Bkz: Klinik Örnek 2).

Elbette, yargılayıcı olmamak ve tarafsız kalmak erişilmesi imkânsız bir idealdir -terapist asla gerçekten tamamen tarafsız olamaz; yaptığı müdahale türü ve hastanın anlatısının hangi kısmına odaklandığı, muhtemelen terapistin kendi amaçlarına (Bkz. Bölüm 6), hatta ön yargılarına ve ilgi alanlarına dair bir şeyler açığa çıkaracaktır. Ayrıca, yargılayıcı olmamayı hedeflemek, terapötik anlamda etkisiz ya da pasif olmakla karıştırılmamalıdır. Gabbard bu konuda netlik getirir: “Psikodinamik psikoterapi ‘yönlendirmesiz [non-directive]’ olarak etiketlenmemelidir. Hastanın kaçındığı şeylere dikkatini çekmek terapist için sık sık gereklidir.”^[5]

Göreli Anonimlik (Relative Anonymity)

Bu bağlamda terapist, mümkün olduğunca göze batmamaya çalışır ve danışana karşı daha tarafsız, göreli anonim bir duruş sürdürmeye gayret eder -sonuçta bu alan danışan içindir. Böyle bir yaklaşım, ‘eylemden ziyade refleksiyonu ve yorumlamayı önceler’.^[4] Zamanla, terapistler olarak kendimiz olmanın ve duygusal olarak ulaşılabilir kalmanın bir yolunu buluruz; bunu yaparken özel hayatımıza dair fazla açıklayıcı olmamaya da dikkat ederiz. Ancak, bu sonuncusu soğuk ve mesafeli olmak anlamına gelmez. Gabbard, yeni terapistlerin daha fazla soğuk olma eğiliminde olduklarını gözlemler -muhtemelen kültürel imgelere yerleşmiş olan, soğuk ve kopuk bir analist imgesinden etkilenerek. Bu durumdan özellikle kaçınılmalıdır. Pratikte, terapistin ofisi, duvara astığı resimler, giyim tarzı ve diğer ipuçları, onun nasıl biri olduğuna dair bir fikir verir. Bu tamamen kaçınılamazdır ve bundan kaçınılmamalıdır; zaten bunlar genellikle, aktarım tepkilerinin oluşmasını engelleyecek kadar net bir tablo sunmaz.^[5]

Terapiste sorular sormak, özellikle terapinin ilk evrelerinde, yaygındır. Bu durum terapistin nasıl cevap vereceği konusunda bir belirsizlik hissetmesine yol açabilir. Genel olarak bu sorular iki kategoriye ayrılabilir:

• Birincisi, mesleki konularla ilgili sorular; örneğin terapistin yeterlilikleri ya da terapinin maliyeti gibi konular -bunlar açıkça yanıtlanabilir.
• İkincisi ise kişisel sorular; örneğin terapist evli mi, çocuğu var mı, dini inançları var mı gibi -bu tür sorulara genellikle cevap verilmemelidir.

Ancak, yukarıdaki önerilere biraz ters düşse de, hiçbir sorunun anlamsız olmadığına inanılır -‘meşru’ bir sorunun bile. Böyle bir soruyla başa çıkmanın yollarından biri şöyle demek olabilir:

‘Sorunuza birazdan cevap vereceğim ama önce bu sorunun arkasında ne olabileceğine birlikte bakabilir miyiz?’ Daha kişisel bir soruya ise şöyle cevap verilebilir: ‘Çocuğum olup olmadığını merak etmenizi anlayabiliyorum; ancak acaba bu sorunun arkasında başka neler olabilir diye de merak ediyorum.’ Bu, bağlama bağlı olarak, örneğin şöyle bir yorumun kapısını açabilir: ‘… Belki de ergen oğlunuzla yaşadığınız zorlukları anlayamayacağımdan endişeleniyorsunuzdur…’

Bu göreli anonimlik yaklaşımı, hastanın terapiste kendi iç dünyasını yansıtmasına (ve hatta içselleştirmesine) alan açar. Bu yansıtma süreci (Bkz. Bölüm 2) sayesinde, hasta aynı terapisti terapinin farklı zamanlarında farklı şekillerde deneyimleyebilir. Böylece, hastanın içsel nesne ilişkilerinin farklı yönleri açığa çıkar ve değerlendirilmeye, anlaşılmaya hazır hale gelir. Bu, aktarım tepkisinin temelini oluşturur. Aktarım doğal olarak gelişirken terapist bunu ne bastırır ne de sorgusuz kabul eder. Bu şekilde terapist, hastanın kendisini nasıl deneyimlediğini ciddiye alır ve bu deneyimi birlikte keşfetmeye değer bulduğunu gösterir. İşler yolunda giderse, hasta zamanla -ve deneyimle- terapistle kurduğu ilişkinin kendi varsayımlarına her zaman birebir uymayabileceğini fark eder (Bkz. bu bölümdeki Aktarım kısmı ve Bölüm 6’daki Audrey ile ilgili Klinik Örnek 1).

Terapistin yardımıyla, hastanın gözlemci konuma -diğer adıyla ‘üçüncü konum’a [third position]- ulaşması gerekir. Lemma ve arkadaşları şöyle açıklar:

“Terapist, danışanla olan etkileşimden bir adım geri çekilerek bu etkileşim üzerine düşünmeli [reflect] ve onu yorumlamalıdır; bu sayede danışanın başkalarıyla olan ilişkilerini nasıl kurduğunu anlamasına yardımcı olunur.’^[4] Bu konum, hastanın aktarım durumunu gözlemleyip üzerine düşünmesini mümkün kılar -aksi takdirde terapi, yalnızca geçmiş ilişkilerin travmatik tekrarları gibi somut bir deneyim haline gelebilir. Elbette, terapinin bazı aşamalarında terapist, hasta tarafından örneğin eleştirel annesi ‘olarak’ deneyimlenebilir. Bu tür deneyimler birkaç kez yaşanabilir, ta ki hasta ve terapist birlikte bunu fark edip üzerine düşünene kadar.

Terapistler, hastalarının yaşadıkları acılardan ve ruhsal sıkıntılardan etkilenmeye kendilerine izin vermelidirler. Bu çok önemli bir noktadır; çünkü bazen eğitim sürecindeki terapistler, hastadan etkilenmenin ya da onunla ilgili duygular yaşamanın profesyonelliğe aykırı olduğunu düşünebilirler. Oysa Lemma ve arkadaşlarının da açıkladığı gibi: ‘Soğuk olmak yerine, psikanalitik/psikodinamik terapist, danışanın öznel deneyimine duygusal olarak uyumlanmalı ve aktif şekilde sürece katılmalıdır; terapist, terapötik sürecin bir katılımcısıdır ve danışanın ilettiklerine karşı güçlü duygular yaşayacaktır.’^[4]

Terapistin kişisel bilgilerine dair sınır, hastanın zaman zaman belirli bir film, kitap ya da bilgisayar oyununu terapistin tanıyıp tanımadığını sorması gibi durumlarla ayrışır. Bu tür sorular, kimi zaman söz konusu temanın bir benzetme ya da çağrışım yoluyla içsel bir deneyimin ifadesine vesile olması için bir giriş olabilir:

Bu tür alanlar, çoğu zaman keşfetmeye değer, zengin ve yararlı bir zemindir. Terapist, filmi görüp görmediğini belirtmeyi reddetseydi, bu alan gereksiz biçimde kapanabilirdi. Terapist, konuya doğrudan aşina olmasa bile, hastanın bu temaya yüklediği anlamla ilgilenebilir.  Bu tür diyaloglar, iki kişi arasındaki yoğun dinamiği biraz gevşetebilecek, oyun alanına (sanat terapilerinde müzik ya da sanat materyallerinin kullanımına benzer biçimde) geçişi mümkün kılabilecek bir alan yaratabilir. Duruma göre, bu konuşmaların daha sonra terapi bağlamıyla ya da hastanın terapi dışındaki kişilerle olan ilişkileriyle bağlantısı açığa çıkabilir.

Göreli Tutarlılık (Relative Restraint)

Analitik tutumun bu son yönü, terapistin, terapötik çerçevenin sınırlarını aşacak şekilde hastanın bilinçli ya da bilinçdışı bakım taleplerini aşırı şekilde karşılamaktan kaçınmasıyla ilgilidir. Terapistin aşırı doyum sağlamasına örnek teşkil edebilecek davranışlar şunlardır:

• hastanın uzun zamandır arzuladığı kişi olduğunu göstermeye çalışmak,
• hastaya hediyeler ya da eşyalar satın almak,
• aşırı güvence verici bir tutumla kaygıları keşfetmek yerine doğrudan nasihat verme moduna geçmek.

Bu durumu bir bağlama oturtmak gerekirse, Gabbard şöyle belirtir: ‘Hiçbir doyumun olmaması, hastanın kaybedilmesiyle sonuçlanabilir. Hasta terapistten hiçbir şey almazsa, terapi büyük olasılıkla devam etmeyecektir… Terapistler, yalnızca insanca ve sıcak bir şekilde dinleyerek bile ciddi bir doyum sağlarlar.’^[5]

Terapist, hastanın arzularını aşırı biçimde doyurmak yerine, bu kişilerarası baskı ve dinamikleri destekleyici bir biçimde keşfetmeye ve konuşmaya çalışır; böylece bunlar anlaşılabilir ve işlenebilir hâle gelir. İnsanlar sıklıkla, terapiste geldiklerinde bir tür fanteziyle gelirler: Terapist onları onarıp iyileştirecektir. Buna yakın bir başka fantezi ise, terapistin mükemmel hayatı nasıl yaşayacaklarına dair tüm yanıtları bildiği inancıdır. Smith bu durumu ‘altın fantezi [golden fantasy]’ olarak tanımlar: ‘Bütün ihtiyaçların, kusursuzlukla kutsanmış bir ilişkide karşılanacağına dair bir arzudur.’^[8] Bu fantezi aktif hâlde olduğunda, terapist yoğun bir yardım etme ve tavsiye verme baskısı hissedebilir. Ancak düşünüldüğünde: Hastaya neyin iyi geleceğini terapist gerçekten nasıl bilebilir? Terapist, hastanın bu altın fanteziyi sahnelemesine alan açmak yerine, daha şefkatli ve terapötik olan; hastanın tüm isteklerinin tek bir ilişkide karşılanamayacağı gerçeğiyle yüzleşmesine ve bunun yasını tutmasına yardımcı olmaktır. Bu, hastaya gerçek dünyanın sınırları ve hayal kırıklıklarıyla yaşamayı öğrenme fırsatı sunar.

Terapist, tekrar tekrar hasta tarafından nasihat veren kişi rolüne ‘davet ediliyorsa’, bu durumda terapistin yaklaşımını açıklaması faydalı olabilir: ‘Uzun vadede, neye ihtiyacınız olduğunu birlikte keşfetmeye çalışırsak daha yararlı olabileceğimi düşünüyorum, bu sizin için hayal kırıklığı yaratsa da…‘

Bu açıklamayı, ek keşif çalışmaları ya da temkinli bir yorum izleyebilir. Örneğin, hata yapmaktan korktuğu izlenimi veren bir hastayla yapılan bir konuşmada terapist şöyle diyebilir: ‘Bana ne yapman gerektiğini sorman ilgimi çekti… Acaba karar vermekle ilgili bir kaygı mı var? Sizin için neyin iyi olduğunu bilmeye çalışmak… Belki bunu birlikte inceleyebiliriz.’

Aşırı güvence vermek de, aşırı nasihat verme davranışıyla yakından ilişkilidir. Terapistin aşırı güvence verme eğilimi, çoğu zaman kendisinin yaşadığı çaresizlik ve umutsuzluk hislerine bir yanıt olabilir. Bu duygular, hasta tarafından terapiste yansıtılıyor (projeksiyon) olabilir. Terapist, hastaya her şeyin yoluna gireceğini ya da sorunların hastanın sandığı kadar kötü olmadığını söyleme dürtüsünü güçlü bir şekilde hissedebilir. Ancak, bu güvence verme eğilimi aslında tümgüçlü (omniptent) bir pozisyonu üstlenmek anlamına gelir –-terapist gerçekten her şeyin yoluna gireceğini nasıl bilebilir? Elbette bilemez.

Aşırı güvence içeren ifadeler, hasta açısından terapistin sorunlarını yeterince ciddiye almadığı ya da terapistin kendi sıkıntısına tahammül edemediği izlenimini verebilir. Bu durum, hastanın terapide geri çekilmesine ve terapisti üzmekten ya da zorlamaktan kaçınmasına yol açabilir. Başka bir deyişle, güvence vermek her zaman güvence verici değildir. Bazen bu duygularla birlikte kalmak ve onları keşfetmek çok daha kapsayıcı olabilir. Şu hasta ifadesine bakalım: ‘Bu terapinin bana yardımcı olmayacağından çok endişeliyim, kendimi çok depresif ve çaresiz hissediyorum. Eşim beni terk edecek diye korkuyorum...’

Terapistin vereceği güvence odaklı bir yanıt şöyle olabilir:

‘Bence her şey yoluna girecek, sonuçta eşin seni daha önce hiç terk etmedi…‘

Oysa daha reflektif/düşünsel bir yanıt şu şekilde olabilir:

‘Bu üzüntü ve çaresizlik duygularını yaşamanızın sizin için ne kadar zor olduğunu görebiliyorum. İnsanları uzaklaştırma korkunuzu da anlayabiliyorum. Acaba siziböyle hissettiren şeyin ne olduğunu birlikte düşünebilir miyiz?’

Umulur ki artık daha netleşiyordur: Analitik bir tutum, bazen oldukça kısa sürede, dikkat çekici ve beklenmedik diyalogların doğmasına alan açabilir. Bu diyaloglar, kişinin yaşamında daha önce bilinçdışı olan boyutları su yüzüne çıkarabilir. Bir sonraki bölüm, bilinçdışı iletişimi daha ayrıntılı biçimde ele alacaktır

Bilinçdışı İletişimle Çalışmak

6. Bölümde tanıttığımız psikodinamik psikoterapinin hedeflerinden biri, bilinçdışında olanı bilinçli hale getirmektir. Şimdi analitik bir tutumun yol açtığı konuşmalar bağlamında, bilinçdışı iletişimi [unconscious communication] fark etmek ve onunla çalışmak için üç temel yaklaşıma değineceğiz: hastanın anlatısını [narrative] serbest çağrışımıyla [free association] birlikte kullanmak; hastanın ilişki kurma biçimlerini [ways of relating] keşfetmek; ve rüyaları analiz etmek [analysing dreams].

Hastanın anlatısı, seans sırasında ne hakkında konuştuğudur. Hasta serbest ve kendiliğinden konuşabiliyor gibi görünebilir ya da konuşmakta zorlanabilir ve seans donuk ve garip hissedilebilir. Terapist olarak, hastanın söylediklerine aktif bir ilgi göstermemiz gerekir, ama aynı zamanda söylediklerinin arkasında başka ne tür mesajlar taşıyor olabileceğini de düşünmeye çalışmalıyız. Bu, Freud tarafından geliştirilen serbest çağrışım kavramıyla bağlantılıdır. Freud, hastalara bilinçöncesi [preconsciousness] (yani yüzeyin hemen altındaki) ya da bilinçdışı malzemelere erişebilmek için ‘temel kural’ı [fundamental rule] takip etmelerini önermiştir. Bu kuralın modern versiyonunda, hasta serbestçe konuşmaya teşvik edilir ve terapist, hastanın söylediklerini dikkatlice dinleyerek o anda var olabilecek düşünce ve düşlemler [phantasies/bilinçdışı fanteziler] ile aktarımı anlamaya çalışır (Bkz. Klinik Örnek 3). Bu dinleme biçimine analitik dinleme [analytic listening] denir. Terapist, hastanın konuşmalarını dinlerken kendi içsel duygu ve tepkilerine de dikkat ederse (karşıaktarım), bu da bilinçdışı iletişim hakkında önemli bilgiler sağlayabilir.

Hastanın başkalarıyla kurduğu ilişkileri gözlemlemek de bilinçdışının başka yönlerine ulaşmak için bir yoldur. Bu nedenle bir seansta yalnızca hastanın ne söylediğini değil, bunu nasıl söylediğini ve bunun terapist üzerindeki etkisini fark etmek faydalı olabilir. Örneğin yazarlardan birinin hastası olan Bayan S., sıradan meselelerden bahsederken bile yüksek sesle ve öfkeli bir biçimde konuşuyordu ve tehditkâr görünüyordu. Bu durum ona nazikçe belirtildiğinde, çok şaşırdı çünkü kendini her zaman ezilmiş ve boyun eğmiş biri olarak görüyordu. O, kendi içindeki korkmuş ve sindirilmiş parçayı başkalarına yansıtabilme biçiminin farkında değildi; konuşma tarzıyla karşısındaki kişilerin kendilerini sindirilmiş hissetmelerine neden oluyordu. Bu tür kişilerarası odaklanma, bu bölümde aktarım ile çalışmayla ilgili kısımda daha sonra ele alınmaktadır.

Son yöntem ise rüya analizidir [dream analysis]. Freud’un psikanalizin topografik evresinde, hastalardan fantezilerini ve rüya malzemelerini analiz sürecine getirmeleri istenirdi. Freud, bilinçdışında bastırılmış fantezilerin, rüyalar, dil sürçmeleri, semptomlar veya yaratıcı eylemler biçiminde (örtük olarak) ifade edilebileceğini ileri sürdü. Freudcu rüya kuramı hakkında daha fazla bilgi için Kutu 7.1’e bakınız.

Birçok hasta terapiye rüyalarını getirir. Rüya üzerine çalışmaya başlamak için yaygın yöntem, hastanın anlattığı açık içeriğe odaklanmak ve buradan daha derin anlam katmanlarına ulaşmaya çalışmaktır; yani hastanın örtük arzularını, korkularını ve çatışmalarını anlamaya çalışmaktır. Bu, hasta ile terapist arasında ortak bir çabadır. Terapist, hastayı rüyanın çeşitli yönlerine (örneğin bir sahneye, genel duyguduruma veya temaya) serbest çağrışım yapmaya teşvik eder, tüm süreç boyunca terapist analitik dinleme becerisini kullanır. Bollas’ın ifade ettiği gibi, amaç ‘rüyanın, rüyayı gören kişinin zihninde ne uyandırdığını keşfetmektir’.^[10]

Nesne ilişkileri kuramında, bir rüyanın çeşitli yönleri, içsel nesneleri ve bunlar arasındaki ilişkileri temsil ediyor olarak düşünülebilir. Örneğin, korkutucu bir katil tarafından kovalandığını gören bir kişi, kendi içinde korkmuş bir yanının sadistik bir başka yanıyla tehdit edildiği bir içsel ilişkiye sahip olarak anlaşılabilir. Bu içsel dinamik, uyanık yaşamda kendine zarar verme, riskli cinsel davranışlar, madde kullanımı gibi kendine zarar veren davranışlarla kendini gösterebilir. Bu şekilde rüyalar, hastanın hem içsel hem de dışsal yaşamının önemli yönlerini konuşmaya bir kapı aralayabilir.

Özetle, analitik olarak dinleyerek terapist, hastanın bilinçdışı iletişimlerine kulak vermeye çalışır. Terapist, bilinçli düzeyden daha derin katmanlara kadar uzanan farklı iletişim akışlarına karşı uyanık olur. Lemma’nın da özetlediği gibi: ‘…analitik çalışmamızın büyük kısmı, sembolik çözümleme işi haline gelir.’^[11]

Aktarım ile Çalışmak

Hepimiz yeni bir karşılaşmaya bir şeyler getiririz… aktarımda bulunuruz.

(Høglend, 2014)^[12]

Bu bölüme kadar aktarımın dinamiklerine birkaç kez değindik ve şimdi bu önemli temayı daha ayrıntılı olarak ele alacağız. Aktarımın kuramsal yönlerini Bölüm 2’de (‘Terapötik Odada Kim Var? Aktarım Dinamikleri’ başlığı altında) oldukça ayrıntılı şekilde açıklamıştık. Kısaca hatırlatmak gerekirse, aktarım; hastanın ‘terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve hastanın kişilik işleyişinin yönlerini yansıtan duygu, düşünce, algı ve davranış örüntülerini’ ifade eder’. ^[12] Hastanın terapiste dair deneyiminin diğer yönleri ise terapistin gerçek kişiliğini (yani ‘gerçek ilişki’yi) yansıtacaktır. Terapiste yönelik tüm duyguların bir alt kümesini oluşturan aktarım, çoğunlukla erken gelişimsel yaşantılardan kaynaklanır ve bu nedenle, terapistle kurulan mevcut ilişki içinde ‘olmadık [misplaced]’ biçimde ortaya çıkar. Aktarım duyguları çoğu zaman, hastanın içsel ‘nesne temsili’ni [internal ‘object-representation’] terapiste yansıtması şeklinde anlaşılabilir (Bkz. Klinik Örnek 4, Bölüm 1). Diğer zamanlarda ise hasta, içsel kendilik ‘temsili’ni [internal ‘self-representation’] terapiste yansıtabilir (Bkz. Şekil 8.2, Bölüm 8).

John’un geçmişte bakım alma deneyimi, ebeveynlerinin reddedici ve ihmal edici olması nedeniyle olumsuzdu. Dolayısıyla klinikte kendisine makul bir deneyim sunulsa bile, bilinçdışı korkusu, ona terapistin de ‘oyalayıcı’ davranacağı yönündeydi. Fantezisi, terapistin de geçmişteki diğer kişiler gibi ihmal edici ve yoksun bırakıcı biri olacağıydı. Ve o da sanki gerçekten bu durum yaşanıyormuş gibi davranarak, bu beklentileriyle şekillenen yeni bir ilişki yarattı.

Daha önce tarif ettiğimiz analitik tutum sayesinde, psikanalitik psikoterapi süreci gören hastalarda diğer terapi türlerine kıyasla daha yoğun aktarım duyguları gelişmesi olasıdır. Bu durum, John gibi özellikle içsel olarak cezalandırıcı nesneleri olan hastalarla çalışırken her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Bu tür cezalandırıcı nesneler terapiste yansıtıldığında, bu çalışma her iki taraf için de özellikle zor hale gelebilir. Ancak aktarım içinde çalışmak, büyük kazanımlar da sağlayabilir. Gerçekten de, psikanalitik terapiye dair yakın tarihli bir araştırma, kişilerarası işlevselliği daha kötü olan ve daha az yardımcı nesne ilişkilerine sahip hastaların, aktarım müdahalelerinden ortalama olarak daha fazla yarar sağladığını ortaya koymuştur.^[12] Bu, anlamlıdır çünkü daha az yardımcı ilişki biçimleri olan ve zorlayıcı içsel nesnelerle işleyen iç dünyalara sahip hastalar bu dinamikleri dışa yansıtma ve problemli aktarım ilişkileri geliştirme eğilimindedirler. Öte yandan, bazı hastalar için, aktarımın daha az tetiklenme olasılığının olduğu daha yapılandırılmış bir terapi modeli daha tolere edilebilir olabilir. Psikanalitik çalışmadan kimin fayda görebileceği konusu, Bölüm 9’da daha ayrıntılı ele alınmaktadır.

Bölüm 2’de de gösterildiği üzere, aktarım fenomeni, hastanın içsel dünyasının ve özellikle baskın nesne ilişkilerinin nasıl yapılandığını gösterme kapasitesine sahiptir. Bu yapılar bilinçdışı olduğu için, hasta (tıpkı hepimiz gibi) diğer insanlarla nasıl ilişki kurduğunun farkında olmayabilir. Psikanalitik psikoterapistler, hastayla birlikte çalışarak onun terapistle nasıl ilişki kurduğunu keşfetmeye çalışırlar; çünkü terapötik ilişkide olan bitenler, hastanın yaşamındaki diğer kişilerle olan ilişkilerinde de yüksek olasılıkla meydana gelmektedir. Bir aktarım müdahalesi şu şekilde görünebilir:

‘Bunu duymak zor olabilir ama acaba beni dışlayıcı ve reddedici biri olarak mı deneyimliyorsunuz, özellikle de bir seansı iptal ettiğim için?’

Hastanın yanıtına bağlı olarak, terapist şu şekilde devam edebilir: ‘Bu sizde nasıl bir his uyandırıyor?’

Eğer hasta, aktarım ilişkisi içinde burada ve şimdide tekrar eden bir ilişki örüntüsünü fark edebilirse, bu an terapötik açıdan önemli bir fırsat haline gelir. Bu tür bir içgörünün sağladığı özgürlük, hastanın terapi dışındaki yaşamında da yeni ilişki biçimleri geliştirmesinin yolunu açabilir. Klinik Örnek 4 – Bölüm 1’e dönersek, John diğer insanlara güvenmiyor ve onlara kendisini reddedeceeklerini varsayarak saldırgan davranıyordu. Bu dinamik diğer insanları ondan uzaklaştırıyordu, çünkü onun tavırları rahatsız edici bulunuyordu. Ne yazık ki bu, John’un insanların gerçekten de reddedici ve umursamaz olduğuna dair içsel inancını pekiştiriyordu. Böylece iç dünyasındaki yapı, dış dünyasında da yeniden yaratılıyor ve bu bir tür kendini gerçekleştiren kehanete dönüşüyordu. Bu dinamik terapötik odada da canlıydı -bu hem bir zorluk hem de John’un kendisiyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimini fark etmesi ve dönüştürmesi için bir fırsattı.

Güncel araştırmalar ve psikodinamik psikoterapi içindeki klinik uygulamalar, terapistin etkinliklerini yalnızca ‘aktarım yorumları’ ile sınırlamak yerine, aktarım çalışması [transference work] başlığı altında çeşitli terapist müdahalelerine vurgu yapmaktadır (Bkz. Kutu 7.2). (Bu konu, 3. Bölümde ‘Psikodinamik Süreçler’ başlığı altında araştırma perspektifinden daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.)

Genel olarak, aktarım müdahalelerinin bir oturumda ölçülü şekilde kullanılması daha faydalı görülmektedir. Aktarım müdahalelerinin aşırı kullanımı daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (Bkz. Bölüm 3). Aktarımın ne zaman ve ne kadar analiz edileceğine dair çeşitli ekoller bulunmaktadır ve bu karar, her hasta için en faydalı olacak yaklaşıma bağlı olarak verilmelidir (bu konu, ilerleyen bölümlerde ‘Yorumlama’ başlığında ele alınmaktadır).

Aktarımı ortaya koymak ve onunla çalışmak kulağa kolay gelebilir. Ancak terapötik odada iki kişi vardır ve her ikisinin de içsel dünyaları ve içsel nesne ilişkileri bulunmaktadır. Bu da terapötik durumu karmaşık ve zaman zaman kafa karıştırıcı hale getirebilir -bu nedenle süpervizyon sürecine (Bkz. Bölüm 10) ihtiyaç duyulmaktadır.

Olumsuz Atarım

Olumsuz aktarım [negative transference], hastanın terapisti son derece yararsız, işe yaramaz ya da hatta cezalandırıcı olarak deneyimlediği durumu ifade eder. Bu hem terapist hem de hasta için zorlayıcı, hatta tahammül edilmesi güç olabilir. İnsanlar birçok farklı nedenden ötürü terapist olmayı seçerler; bunların bazıları, hem bilinçli hem bilinçdışı düzeyde, geçmiş çocukluk deneyimlerinden kaynaklanan onarıcı dürtüler olabilir. Bu nedenle bazı terapistler ‘yardımsever ve iyi bir terapist’ olma konusunda yoğun bir ihtiyaç hissederler -bu da kendi içsel nesnelerini yatıştırmaya yönelik bir çaba olabilir. Bu durum, olumsuz aktarım içinde çalışmayı bazı terapistler için özellikle zor hale getirebilir.

Bir terapi süreci belirgin bir olumsuz aktarımın etkisi altındaysa, terapist hastanın olumsuz bakış açısını çürütmeye çalışarak daha da anlayışlı ve daha çok bakımveren biri olmaya çalışabilir. Bu tepki anlaşılır olsa da, başarıya ulaşması pek olası değildir; çünkü hiçbir terapist ‘mükemmel’ bakım sunamaz ve hatta bu mümkün olsa bile, hasta için faydalı olmayacaktır. Çünkü bu durum, idealin kaybının yasını tutma fırsatını sınırlar. Psikanalitik yaklaşım ise, hastanın ilişkisel dinamiklerindeki sorunlu yönlerle terapide karşılaşarak, ilişkilerin tahmin edilenden farklı işleyebileceğini keşfetmesi yoluyla yeni bağlar ve varoluş biçimleri kurmasına olanak tanımaktır. Mitchell bunu ‘eskiden yeni bir şey keşfetmek’ olarak özetler.^[14] Bu farkındalık sayesinde hasta, terapiden bağımsız yaşam alanlarında da benzer dönüşümleri gerçekleştirme gücünü kazanabilir. (Bu konu, Bölüm 8’de ‘Terapötik İlişkiyi Değişim Aracı Olarak Kullanmak’ başlığı altında daha ayrıntılı işlenmektedir.)

Olumsuzaktarım içinde çalışmak, hem terapist hem de hasta açısından sabır ve anlayış gerektirir; ayrıca zaman zaman umutsuzluk ve yorgunluk yaratabilir. Bu noktada süpervizyon, terapistin bu zorlayıcı süreci tolere etmesine, kişilerarası dinamikleri anlamlandırmasına ve karşı-aktarımını işlemesine yardımcı olması bakımından son derece değerlidir.

Karşıaktarımı Kullanmak

Aktarımla çalışmak, karşıaktarımdan yararlanmakla iç içe geçmiştir. Karşıaktarımın kuramsal kavramı 2. Bölüm‘de açıklanmıştı. Kısaca özetlemek gerekirse, karşıaktarım birbiriyle ilişkili iki alana işaret eder: birincisi, terapistin, hastanın yansıtmalarıyla özdeşleşmesinden kaynaklanan duygularıdır; ikincisi ise, terapistin kişisel olarak ‘kendisine ait olan’ ve hastayla süregiden çalışmalarda tetiklenen tepkileridir.

2. Bölüm‘de daha ayrıntılı biçimde açıklandığı üzere, Racker karşıaktarım yanıtlarının (yani hastanın yansıtmasına bağlı terapist tepkilerinin) ilk alanını iki biçime ayırarak kullanışlı bir sınıflama sunmuştur.^[15] Bunlardan ilki uyumlu yanıtlardır [concordant responses] – burada terapist, hastanın konumlarıyla özdeşleşir ve onun gibi hisseder. Diğeri ise tamamlayıcı yanıtlardır [complementary responses] – burada terapist, hastanın iç dünyasındaki ‘öteki [other]’ gibi hissetmeye itilir.^[16]

Karşıaktarım, terapiste hasta ile arasındaki mevcut ilişki dinamikleri hakkında bilgi sağlayabilir (Bkz. Klinik Örnek 4 – Bölüm 2). Ayrıca, aktarım içinde çalışmanın duygusal yükünü taşımada karşıaktarımı işlemek ve üzerine düşünmek oldukça gereklidir.^[17]

Uygulamada, bir hastanın yansıtmasına bağlı karşıaktarımı fark etmek zor olabilir. Terapistin duygularının hasta tarafından mı tetiklendiğini anlamanın yararlı bir yolu, o anda hissedilen duygunun normalde beklenip beklenmeyeceğini değerlendirmektir. Eğer terapist iyi uyuyamamış ya da kişisel sorunlarla meşgulse, muhtemelen hasta nasıl olursa olsun, yorgun veya kaygılı hissedecektir. Ancak yaşam genel olarak yolunda gidiyorsa ve bu duygular sadece belirli bir hasta ile çalışırken ortaya çıkıyorsa, yansıtmalı özdeşim olasılığı vardır (Bkz. Bölüm 2). Bu durumda terapistin hisleri, hastanın bilinçdışı olarak kaçınmaya çalıştığı duyguları tanımlamak ve anlamak için kullanılabilir. Aynı zamanda hasta, başkalarını da kendi içsel konumlarına ‘davet ediyor’ olabilir.

Bir örnek olarak, Bayan S ile çalışırken (Bkz. ‘Bilinçdışı İletişimle Çalışmak’ bölümü – terapistine bağırdığının farkında olmayan hasta), terapist, yanlış bir şey söylemekten korkarak konuşmaya çekindiğini ve sindirilmiş hissettiğini fark etti. Bu, terapistin olağan zihinsel durumu değildi. Bu nedenle, ‘içsel süpervizör [internal supervisor]’ ilkesini kullanarak,^[18] bu duyguların aslında hastanın bölünmüş, korkmuş ve sindirilmiş bir parçasını temsil edebileceği sonucuna vardı. Bayan S, bu duyguyu kendi içinde tolere edemediği için bilinçdışı biçimde terapistine yansıtmıştı. Terapist de bu yansıtılan yönle özdeşleşerek onu karşıaktarım olarak deneyimlemişti.

Bu şekilde kavramsallaştırıldığında, hastanın terapiste duygular yükleme durumu, kaçınılması gereken bir şey değil, değerli bir araç olarak görülebilir. Ancak her zaman olduğu gibi teori, uygulamaya göre daha yalındır. Bazı durumlarda yansıtılan duygular o kadar güçlüdür ki düşünmek dahi zorlaşabilir ve seans sırasında ne olup bittiğini anlamak güçleşebilir. Bu tür durumlarla başa çıkmanın faydalı bir yolu da bu durumu ifade etmektir:  ‘Şu anda oldukça yoğun duygular ortaya çıkıyor gibi hissediyorum, belki de bir an durup burada neler oluyor olabilir diye birlikte düşünmemiz faydalı olur.’ Bazı zamanlardaysa karşıaktarım duygularını fark etmek zordur ya da onlar hiç fark edilmeyebilir. Karşıaktarımın, tıpkı zihinsel yaşamın çoğu gibi, büyük ölçüde bilinçdışı işlediğini hatırlamak önemlidir (Bkz. Klinik Örnek 5).

Bazı yaygın karşıaktarım duyguları taşınması zor olabilir -örneğin yetersizlik, işe yaramazlık, zalimlik ya da yoksun bırakma gibi duygular. Bu, özellikle terapist kendi içinde güçlü bir onarıcı dürtüye sahipse daha da zor olabilir. Bu duygular üzerine düşünmek, onların hastanın iç dünyasında ve nesne ilişkilerinde neyi temsil ediyor olabileceğini anlamak açısından önemlidir. Ardından bu anlayışı hastayla paylaşmak -başka bir deyişle, hastanın yansıtmasını daha yönetilebilir bir biçimde ona geri vermek- gerekebilir. Terapistin bu işleme süreci, kapsama [containment] olarak bilinir.

Küçük karşıaktarım sahnelemeleri (yani karşıaktarıma tepki verilmesi fakat bunun işlenmemesi) bir dereceye kadar kaçınılmazdır ve sonrasında üzerine düşünülürse, terapötik sürecin doğal bir parçası olarak kabul edilir (Bkz. Bölüm 2). Ancak karşıaktarım duyguları fark edilmediğinde ve işlenmediğinde, terapist istemeden hastaya yardımcı olmayan bir pozisyon benimseyebilir ve bu, hastanın sorunlarının derinleşmesine neden olabilir. Daha önce belirtildiği gibi, süpervizyon, terapistin duygularını tanımlayabileceği, işleyebileceği ve bunların ne tarafından tetiklendiğini anlayabileceği bir alan sağlayabilir. Reflektif uygulama grupları [reflective practice groups] ya da Balint grupları [Balint groups] gibi reflektif grup ortamlarının [reflective group settings] da bu noktada önemli bir rolü vardır (Bkz. Bölüm 18).

Kopma ve Onarımla Çalışmak

Bir ‘kopma [rupture]’, terapi ilişkisinde bir bozulma tehdididir ve terapinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. 3. Bölüm’de açıklandığı gibi, kopma genellikle aktarım ve karşıaktarım fenomenlerinin etkileşimi sonucu ortaya çıkar; hem hasta hem de terapist bu duruma etki etmiş olabilir. Hastanın kendini savunma biçimi ve terapistle kurduğu etkileşim, terapistte karşıaktarım duygularını tetiklemiş olabilir ve terapist bu duyguları yönetmek yerine bu duygularla hareket etmiş olabilir. Umulan odur ki, olumlu bir terapötik ittifak [therapeutic alliance] ve hastanın değerlendirme aşamasında bu olasılıklara hazırlanmış olması, hastanın terapide kalmasını sağlayacak kadar güçlüdür; böylece yaşananlar eyleme vurulmak yerine söze dökülebilir. Terapist ve hasta birlikte bu kopukluğu onarabilirlerse, bu süreç terapötik açıdan üretken olabilir (bkz. Bölüm 3). Kopma [rupture] ve onarım [repair] konusunda psikodinamik teknikle ilgili temel noktalar şunlardır:

• Eğer bir hasta seanslara gelmeyi bırakmışsa, reflektif bir şekilde bunu değerlendirin ve hastayı yeniden seanslara gelmeye teşvik etmek için çaba gösterin (aynı zamanda, gelmek istemeyen yönlerini de saygıyla kabul ederek).
• Hastayla, olan biteni konuşun. İdeal olarak bir kopmanın gelişmekte olduğunu sezdiğimizde bunu erkenden yapmak gerekir; ancak bu mümkün olmadıysa, hasta yeniden iletişime geçtiğinde bunu yapmak önemlidir.
• Savunmaya geçmeyin, bunun yerine ne yaşandığını merak edin.
• Eğer bir karşıaktarım sahnelemesi [countertransference enactment] söz konusu olduysa, özür dileyin ve yaşanan kopmada kendi payınızı kabul edin. Bazı hastalar, terapistin bir hata yaptığında bunu kabul edip özür dilemesini terapistin alçakgönüllülüğü olarak değerlendirebilir ve bu tutum, hataların insan olmanın bir parçası olduğunu ve utanç ya da cezalandırmayla gelmesi gerekmediğini hastaya modelleyebilir.
• Hastayla, empatik bir şekilde, neler yaşadığını ve sizin ‘yanlış’ bir şey yaptığınızda bunu nasıl deneyimlediğini keşfetmeye çalışın.
• Duygusal açıdan ortam biraz daha ‘sakinleştiğinde’, hastaya, mevcut durum ile bu durumun başka yerlerde de meydana geldiği zamanlar arasındaki olası bağlantıları ve hangi altta yatan meselelerin harekete geçtiğini anlamasında yardımcı olmaya çalışabiliriz.

Aşağıdaki klinik örnek bu prensipleri açıklayabilir:

Özetle, aktarım ve karşıaktarımla çalışmaya dair bu klinik senaryolar, hastanın içsel dünyasının nasıl harekete geçirilebileceğini ve terapötik ortamda nasıl daha görünür hale getirilebileceğini göstermektedir. Şu da açıkça belirtilmelidir ki, bu tür ilişki örüntülerini harekete geçirmek, eğer yönetilemeyecekse veya terapötik kullanıma dönüştürülemeyecekse, hiçbir işe yaramaz. Bu nedenle aktarımda çalışmanın ve karşıaktarımı kullanmanın çeşitli yollarını burada özetlemiş olduk.

Psikodinamik Teknik Spektrumu

Bu bölümde, psikodinamik terapistin bir seansın herhangi bir anındaki yaklaşımının ne olabileceği sorusunu ele alıyoruz. Leiper ve Maltby, ‘psikodinamik uygulamanın zorluklarından biri… o anda mevcut tüm olasılıklar arasından en belirgin, en yardımcı, değişimi en fazla kolaylaştıran seçeneği belirlemektir’ şeklinde ifade eder.^[19] Bu soruya yaklaşmanın birkaç tamamlayıcı yolu vardır.

Leiper ve Maltby, terapistlere terapi sürecini en fazla kolaylaştıracak olanın ne olabileceği konusunda rehberlik ederken, bunun sıklıkla danışanın yaşamında yaşadığı temel zorluklarla ya da çatışmalarla en net bağlantı kurulabilecek alanlara odaklanmakla sağlandığını öne sürerler.^[19] Açık bağlantılar kurmanın ve önemli olana ulaşmanın önemli yollarından biri, hastanın duygulanımlarını ve bu duygulanımlardan kaçınma çabalarını incelemektir (bkz. Bölüm 3, Kutu 3.1). Bu, terapistin bir seansta duygulanımların izini sürmesini ve bunların yoğunluğunu takip etmesini içerir. Terapist birden fazla duygulanım ya da izlenecek potansiyel yollarla karşılaştığında, Ogden terapistin ‘kaygının ön cephesine… bozulmanın esas kaynağına’ odaklanmasını önerir.^[20] Terapist için bir denge kurmak önemlidir: Bir yandan süreci fazla entelektüelleştirip duygulanımı bastırmak seansı cansız hale getirebilir; diğer yandan da aşırı duygulanımı teşvik etmek, hastanın aşırı derecede sıkıntı yaşamasına ve düşünemez hale gelmesine neden olabilir.

1970’lerden bu yana çeşitli psikodinamik yazarlar, psikodinamik tekniği daha destekleyici [supportive] olandan daha dışavurumcu [expressive] olana (yani yorumlayıcıya [interpretative]) kadar uzanan bir yelpaze olarak kavramsallaştırmışlardır (Kutu 7.3).^[21] Bu yaklaşım, klinisyenler için yön gösterici olabilir. Ancak tüm yorumların veya tekniklerin bu teknik yelpazesine tam olarak uymadığını ve hangi tekniğin ne zaman kullanılacağına dair endişelerin, terapötik diyaloğun doğal akışı içinde ortaya çıkan spontan konuşmayı engellememesi gerektiğini de not etmek gerekir.^[5]

Genel anlamda, destekleyici teknikler terapötik ittifakı geliştirmeye yardımcı olur ve terapinin erken aşamalarında özellikle faydalıdır. Buna karşılık, yorumlama gibi daha dışavurumcu teknikler, terapi daha yerleşik/köklü hale geldiğinde daha yararlı olabilir.

Ancak bu, aşırı bir basitleştirmedir ve büyük ölçüde bireysel hastaya bağlıdır. Tekniklerin tüm yelpazesi terapinin tüm aşamalarında yararlı olabilir. Bazen terapinin başlarında (hatta değerlendirme aşamasında) yapılan ‘derin’ bir yorum hastaya gerçekten anlaşıldığını hissettirebilir. Diğer durumlarda, bir hasta hemen olumsuz bir aktarım geliştirebilir ve terapinin bozulmasını önlemek için bu aktarımı hızla keşfetmek ve yorumlamak gerekebilir (Klinik Örnek 4). Bazı terapiler ise aktarım yorumuna hiç ihtiyaç duymadan, yalnızca sağlam bir terapötik ittifakla iyi ilerleyebilir.

Sublette ve Novick, yeni başlayan terapistlerin dikkate alabileceği, klinik uygulama ve psikoterapi literatüründen süzülen bazı ‘öneriler’ sunar. Bu öneriler, Kutu 7.2’deki teknik yelpazesiyle oldukça uyumludur ve terapistin bir seansın farklı anlarında yelpazenin neresinde olabileceğine dair rehberlik sağlar:

• Zamanınızın çoğunu dinleyerek ve gözlemleyerek geçireceksiniz…
• Hastaya empati duyamazsanız ona yardımcı olamazsınız…
• Size belirsiz, alışılmadık ya da anlaşılmaz gelen şeyleri açıklığa kavuşturun…  [Buna ek olarak, terapideki görevlerden birinin ‘bilmemeyi’ ve kafa karışıklığını tolere etmek olduğunu eklemeliyiz -bazen uzun süreli bir süreçtir.]
• Zararlı olduğu ortaya çıkan davranışlar konusunda hastayla yüzleşin…
• Yorumları ölçülü yapın. Yorumun en gerekli olduğu alanlar, terapinin bütünlüğünü tehdit eden davranışlardır…
• Hastanın tepkisine bağlı olarak tüm yorumlarınızı gözden geçirmeye hazır olun…
• Hatalar yapacaksınız -bu normaldir ve hatta yararlı bile olabilir…[2]
  
  

Buradan sonra, Kutu 7.2’de adı geçen müdahaleleri daha ayrıntılı inceleyeceğiz.

Destek/Onaylama

Destek ve onaylama, genellikle terapinin ilk aşamalarında yararlıdır ve iyi bir terapötik ittifakın gelişimini teşvik eder. Destek, terapistin güvenilirliği, düzenli temas ve hastanın getirdiği tüm yönlerin örtük olarak kabul edilmesi yoluyla örtük biçimde sağlanır. Terapistin düzenli olarak ‘hı hı’ ya da ‘hmm’ gibi küçük sesli tepkiler vermesi, ‘analistin hala orada olduğunu, hayatta olduğunu, dinlediğini, takip ettiğini ve anlamaya çalıştığını’ gösterir.^[23]

Teşvik edici ifadelere örnek olarak ‘Orada farklı bir şey denediniz’ ya da ‘Bunu keşfetmeye çalışmak siziniçin zor olsa da bununla kalmaya çalıştığınızı görebiliyorum’ denebilir.

Empati

Basitçe ifade etmek gerekirse, bu, hastanın yaşantısını anlamaya çalışmak ve ona anlaşıldığını hissettirmektir. Terapist burada kendisini hastanın deneyimine bırakmaya çalışır. Bunun için şu soruyu bilinçli şekilde sormak yardımcı olabilir: ‘Bu benim başıma gelse nasıl hissederdim?’ Bu tür bir düşünme tarzı, hastanın ne yaşadığını anlamaya ve empatik tepkiler çerçevesinde şu tür ifadeler üretmeye yardımcı olabilir: ‘Bunun sizi üzmüş ve kaygılandırmış olabileceğini hayal edebiliyorum…’

Bilgi Verme (Information Giving)

Bilgi verme tekniği, Kutu 7.2‘deki teknik yelpazesine tam olarak uymayan bir tekniktir. Bilgi verme, bir depresyon döneminin doğal seyri ya da yasın evreleri hakkında danışana bilgi vermek şeklinde olabilir. Aynı zamanda, depresyon ya da anksiyete gibi semptomların zorlu kişilerarası ya da hatta içsel ilişkilerle nasıl bağlantılı olabileceğini açıklamak biçimini de alabilir.

Psikodinamik psikoterapide psikoeğitimsel müdahaleler kullanılır, ancak bu müdahaleler diğer ruh sağlığı alanlarında kullanılanlardan biraz farklı görünebilir.  Psikoeğitimsel bir müdahaleye örnek olarak, çocuklukta cinsel istismar yaşamış bir hastayla, güven eksikliği, savunmacılık, kırılganlıktan ve başkalarına bağımlılıktan kaçınma gibi savunmalar geliştirmiş olmasının tamamen anlaşılır olduğu üzerine konuşmak verilebilir -çünkü bu savunmalar geçmişte kişinin işine yaramış olabilir. Bu noktadan sonra, bu savunmaların kişinin günümüzdeki hayatında hâlâ ne kadar geçerli olduğu araştırılmalıdır: Kişi, dış tehdit hâlâ mevcutmuş gibi mi davranıyor, oysa dış dünyada artık işler değişmiş olabilir mi? Bu savunmalar artık kişiye zorluklar çıkarıyor olabilir mi?
Bu son sorular, keşfetme/derinleştirme [exploration/elaboration] alanına girer ve terapötik oturumun teknik yelpazesinde katı bir noktada kalmak yerine organik olarak geliştiğini gösterir.

Başka bir olası psikoeğitimsel müdahale ise, uygun bir zamanda bir hastayla, madde kullanımının acı verici duyguları bastırma yöntemi olarak nasıl kavramsallaştırılabileceğini konuşmak olabilir. Ve bu noktada, bu duyguların ne olabileceğini birlikte anlamaya çalışmanın, kişi için bu duygularla kalabilme becerisi geliştirmek adına faydalı olabileceği aktarılabilir.

Keşif ve Ayrıntılandırma

Keşfi ve ayrıntılandırmayı teşvik etmek -Kutu 7.3’teki yelpazenin ortasında yer alır- genellikle terapistlerin ve hastaların seanslarda zamanlarının büyük bir kısmını geçirdikleri alandır. Bu yaklaşım, daha önce ele alınan birkaç temel yöntemi de kapsar: temel psikodinamik tutum, hastayı serbest çağrışıma teşvik etme, duygulanımları keşfetme ve duygulanımlardan neden ve nasıl kaçınıldığına (yani savunma süreçlerinin araştırılması) ilgi duyma gibi.

Netleştirme

Sublette ve Novick’in tanımladığı diğer yardımcı ‘incilerden’ biri de ‘aptal olmak’tır [be stupid].^[2]  İlk bakışta bu, terapist için garip bir öneri gibi görünebilir; ancak burada kastedilen, olan biteni bildiğimizi varsaymamak ve merak dolu bir tutum sürdürmektir. Bu merak tutumu, hastaya gerçekten onu düşündüğümüzü ve seansa getirdiklerine dikkatle yaklaştığımızı gösterir. Eğer kendimize gerçekten merak duymaya izin verirsek, zamanla hasta da kendisi hakkında daha fazla açıklık ve merak geliştirme kapasitesini edinebilir. Yeni başlayan terapistler sıklıkla yetersizlik duyguları yaşarlar, ki bu yeni bir beceri öğrenirken doğaldır, ancak bu duygular, terapistin bilmemekle ilgili genel bir rahatsızlık yaşamasına neden olabilir ve bu da sıradan soruları sorma eğilimini baskılayabilir. Öte yandan, yorumlayıcı çalışmanın aşırı değerlenmesi, terapistlerin aslında terapötik süreç açısından oldukça önemli olan diğer temel teknikleri küçümsemelerine yol açabilir. Şunu akılda tutmakta fayda vardır: Yetkinlik, her şeyi bilmek anlamına gelmez.

Netleştirme, ‘Bu ne zaman olmuştu demiştiniz?’ gibi görece basit bir sorudan, sosyal normların dışında kalan ve hem terapist hem de hasta için rahatsız edici hissettirebilecek daha karmaşık sorulara kadar geniş bir yelpazeyi kapsar. Terapistin, zor soruları ilgi ve empatiyle sorabildiği bir yol geliştirmesi faydalı olabilir -hasta için bu tür sorular her zaman rahatlatıcı olmasa da. Bazı örnekler şunlar olabilir: ‘Acaba sizi bunu yapmaya iten şey neydi?’, ‘Sizce bu ne ile ilgili olabilir?’, ‘Bu yorumunun ardında ne yatıyor olabilir?’ vb.

Yüzleştirme

Bu müdahale, kelimenin günlük kullanımından farklı olarak tartışmacı bir tutumu ifade etmez. Bunun yerine, hastanın fark etmediği ya da kaçındığı önemli bir davranışına dikkat çekilmesi amacıyla yapılır. Bu sayede davranış tanınabilir ve daha derinlemesine anlaşılabilir hale gelir (Bkz. Klinik Örnek 7).

Terapötik yüzleştirme, özellikle terapinin ‘burada ve şimdi’ yaşantısıyla doğrudan ilişkili durumlarda önem kazanır. Hasta ile terapist arasında yaşanan bir durumu konu alıyorsa, bu tür müdahaleler aktarımı ele alan teknikler kapsamında değerlendirilir; bu konu bu bölümün önceki kısımlarında ele alınmıştı.

Seanslar sırasında hastalar çoğunlukla mevcut yaşamları ve ilişkileri hakkında konuşurlar; bu anlatımlar doğaları gereği öznel içerikler taşır. Terapistin görevlerinden biri, bu anlatımlar karşısında farklı bir bakış açısı sunmak, hastanın davranışları ve varoluş biçimine dair yeni bir perspektif kazandırmaktır -bu yaklaşım daha önce tanımlanan üçüncü konumdur. Bu yönüyle yüzleştirme, hastaya şimdi ve burada kendisiyle ilgili doğrudan, somut ve gerçek bir içgörü sunabilir. Bu tür farkındalıklar her zaman hoş olmayabilir, bu yüzden bu müdahalelerin hassasiyetle ve güçlü bir terapötik ittifak zemininde yapılması gerekir. Aksi halde hasta, eleştirilmiş ya da cezalandırılmış gibi hissedebilir.

Yorumlama

Psikodinamik yorumlamayla ilgili olarak bazen yoğun bir kaygı ortaya çıkabilir; çünkü bu teknik bazen psikodinamik psikoterapinin ‘altın standart [gold standard] tekniğiolarak görülür. Gerçekten de psikodinamik tekniğin temel bileşenlerinden biridir.^[6] Yorumlama, basit bir tanımla, hastanın daha önce farkında olmadığı bir şeyi onun farkındalığına getirmektir. Bu, hastanın bilinçdışı iletişiminin, anlatısı, serbest çağrışımları, rüya materyalleri ve ilişkisel dinamikleri aracılığıyla tercüme edilmesiyle gerçekleştirilir.^[11] Yorum bir hipotezdir; mutlak bir gerçeklik olarak sunulmamalı ve ‘Yanılıyor olabilirim ama merak ediyorum…’ gibi ihtiyatlı bir biçimde ifade edilmelidir. Bu, hastanın buna katılmasına ya da katılmamasına olanak tanır. Bir hasta, bir yoruma olumlu tepki vermese bile, bu, yorumun yanlış olduğu anlamına gelmeyebilir (öyle de olabilir), yorum sadece yanlış bir zamanlamayla yapılmış olabilir.

Bir tercümanın yabancı bir dili çevirmesi gibi, bilinçdışı materyalin yorumlanması hiçbir zaman tamamen doğru olamaz; çünkü bu süreç yorumu yapan kişinin süzgecinden geçer. Mutlak doğruluktan daha önemli olan şey, yorumun saygılı bir şekilde iletilmesi ve terapistin her zaman düzeltilmeye açık olmasıdır.^[11] Winnicott, ‘Samimi bir çabayla sunulan yorumların nadiren hastayı incittiğini, hataların çoğunlukla insan çabasının sınırlılıklarıyla ilgili eksikliklerden kaynaklandığını’ söyleyerek yeni terapistlere cesaret verici bir tavsiyede bulunur.^[24] Yeni başlayan terapistlerin şunu bilmesi faydalı olabilir: Yorum doğru olmasa veya yorumun zamanlaması uygun olmasa bile, yeter ki empatik ve temkinli bir dille ifade edilsin, hastaya zarar verme ihtimali düşüktür.

Yorumlamanın Amacı Nedir?

Yorumlamanın çeşitli amaçları olabilir. Öncelikle, ‘en basit hâliyle, yorumlamanın işlevlerinden biri hastaya onun iletilerinin -ne kadar tutarsız ya da karışık olursa olsun- anlamlı olduğunu iletmektir… birçok yorum, hastanın deneyimini doğrulama işlevi görür.’^[11] İkinci olarak, yorum hastaya yalnız olmadığını iletebilir. Üçüncü olarak, daha önce de belirtildiği gibi, yorum farklı bir bakış açısı -yani üçüncü konum- sunabilir. Hastalar çoğu zaman diğerleriyle ilişki kurma biçimlerinde kökleşmiş ve farkında olmadıkları kalıplarla terapiye gelirler. Yorumlar, bu ilişki kalıplarını ve bu kalıpların altında ne olabileceğine dair hipotezleri nazikçe göstermek için kullanılabilir. Bu anlamda yorumlama, terapötik yüzleştirme ile örtüşebilir -burada önemli olan müdahalenin ne derinlikte yapılacağının belirlenmesidir. Bir yorum, sadece hastanın etkileşimlerinin bir yönünü işaret etmekten öteye geçmelidir. Örneğin, Klinik Örnek 5’teki Julie’ye dönelim. Terapist, Julie’nin seans aralarında ona hediye verme eğilimine dikkat çekmişti. Bir yorumlamada terapist aynı yüzleştirme cümlesiyle başlayabilir: ‘Bunun arkasında ne olabileceğini merak ediyorum…’ ve ardından yorumlayıcı bir boyut ekleyebilir: ‘… ve acaba bu, benim gitmemle mi bağlantılı? Hatırlıyorum, partneriniz hafta sonu bir yere gittiğinde kendinizi terk edilmiş hissettiğinizi söylemiştiniz.’

Pratikte iyi bir yorum, hastanın bununla çalışabileceği doğru bir zamanda yapılmalıdır. Bazen bir yorum doğru olabilir ama hasta henüz bunu içselleştirmeye hazır olmayabilir. Peki terapist zamanlamanın doğru olup olmadığını nasıl anlayabilir? Bu konuda katı bir kural yoktur. Bazen, yorum yapılacak bilinçdışı mesele odadayken ‘canlı’ ise, hasta açısından kavranması daha kolay olabilir. Diğer bazı hastalarda ise, odadaki duygular çok yoğunken yapılan bir yorum fazla doğrudan algılanabilir (örneğin, ‘mış gibi’ niteliği olmadan) veya rahatsız edici ya da müdahaleci hissedilebilir; bu tür hastalarda ‘demiri soğukken dövmek’ daha faydalı olabilir.^[25] Kısmen de olsa, bu bir deneme meselesidir: Terapist ne olduğunu düşündüğüne dair ihtiyatlı bir öneride bulunur ve ardından hastanın tepkisini gözlemler. ‘Yanılıyor olabilirim ama merak ediyorum…’ gibi ifadeler içeren yorumlar, hastaya terapistin onu düşündüğü hissini verirken aynı zamanda ona itiraz etme özgürlüğü de sunar.

Aktarım yorumları (yorumlamaların sadece bir biçimi) söz konusu olduğunda, genel kural şudur: Hasta düzenli olarak seanslara geliyor ve konuları açıkça araştırıyorsa, aktarımı yorumlamaktan pek fazla bir kazanç olmayabilir. Bu, Freud’un, aktarım ancak terapötik sürece direnç gösterdiğinde yorumlanmalı tavsiyesiyle uyumludur.^[1] Freud bu uyarıyı, terapistin daha ilk seansta ‘çözümleri hastanın yüzüne fırlatma’ eğilimine karşı önlem olarak geliştirmiştir.^[1] Daha Klein’cı bir yaklaşım ise aktarımı daha erken aşamada yorumlamayı savunur.

Terapötik ilişkide bir kopukluk gibi sorunlar ortaya çıktığında, olanları söze dökmek ve birlikte çalışarak çözmeye çalışmak önemlidir. Bu süreç yorumlamayı da içerebilir. Örneğin: ‘Acaba seansa zamanında gelmekte zorlanmanızın sebebi, terapinin sizi savunmasız ve açık hissettirmesi olabilir mi?’ Duruma göre, terapist şöyle devam edebilir: ‘… ve belki bu, geçmişte savunmasız olduğunuzda bunun size karşı kullanıldığı zamanları hatırlatıyor olabilir mi?’

Lemma’nın dediği gibi, ‘İyi bir yorum sade, net ve şeffaftır.’^[11] Yorumun nereden geldiğini hastaya göstermek ve terapistin zihinsel süreçlerini görünür kılmak faydalıdır -işte buna ‘şeffaflık [transparent]’ denir. Terapinin hedeflerinden biri, kişinin kendini ve davranışlarını anlamlandırmak için kendini düşünme, yani öz-düşünüm ve analiz yeteneğini geliştirmektir. İyi bir yorumla terapist bu süreci modelleyebilir.^[11] Seans boyunca –doğru bile olsalar– zekice yorumlarla konuşmayı doldurmanın pek bir anlamı yoktur; çünkü bu, hastanın kendi zihinsel durumlarını ve onlara verdiği tepkileri düşünmesine ve üzerine kafa yormasına yardımcı olmaz.

Malan’a göre, seans sırasında duyguları çok yakından takip etmek, yorumun hasta için anlamlı olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.^[26] Yorum gerçekten yerine ulaştığında, terapist ve hasta arasındaki bağın derinleşeceğini ve anlatıda, yorumun işlevselliğini doğrulayan yeni materyallerin ortaya çıkacağını söyler. Bu tür doğrulayıcı unsurlar olmadan, sadece yüzeysel bir onay almak, hastanın uyumlu davranışından ibaret olabilir. Buna karşılık, yorumla bilinçli olarak hemfikir olunmaması ama ardından bilinçdışı düzeyde yeni materyallerin ortaya çıkması, yorumun doğru olduğunu gösterebilir. Bu nedenle, bir yorumun anlamlı olup olmadığını belirlemenin yararlı bir yolu, yapıldıktan sonra hastanın ne hakkında konuştuğunu dikkatle dinlemektir.

Yorum Türleri

Yorumlamanın çeşitli biçimleri vardır. Bir yorum, terapistin ‘hasta bağlantıyı görmediğinde farklı fenomenler arasındaki bağlantıları işaret etmesi’ şeklinde olabilir.^[5] Diğer zamanlarda ise, terapist karşı aktarımı kullanarak bastırılmış duyguları temkinli bir şekilde keşfetmeye çalışabilir. Şimdi iki yorum türünü daha ayrıntılı olarak inceleyeceğiz: aktarım dışı yorumlar [extra-transference interpretations] ve aktarım yorumları [transference interpretations].

Aktarım-Dışı Yorumlar

Bazen ‘yeniden yapılandırıcı yorumlar [reconstructive interpretations]’ olarak da adlandırılan aktarım-dışı yorumlar, hastanın şimdiki yaşamı ile çocuklukta yaşadığı deneyimler arasında bağlantı kurar. Seans dışındaki etkileşimlerle, hastanın büyürken yaşadığı aile deneyimlerine dair anlattıkları arasında açık bir ilişki kurar. Örneğin: ‘Sanırım patronunuzun sizi kullanmasından ve potansiyel olarak sizi istismar etmesinden endişe ediyorsunuz, çünkü bu, bana anlattığınız çocuklukta babanızla yaşadığınız bazı deneyimlerle bağlantılı olabilir.’

Aktarım Yorumları

Bu yorum türü burada ve şimdiye referans verir ve hastanın terapistle olan ilişkisine açıkça değinir. Bu tür yorumlar, hastanın terapistle (dolayısıyla belki de başkalarıyla) nasıl ilişki kurduğunun daha çok farkına varmasına yardımcı olabilir. Aktarım yorumlarının içeriği, hastanın seans sırasında ne hakkında konuştuğu, bunu nasıl ifade ettiği ve genel olarak odada oluşan atmosferden çıkarımlarla belirlenir. Hastalar aynı şeyi çok farklı şekillerde söyleyebilirler, bu yüzden terapist bu farklılıkları dikkate alabilmelidir. Bir aktarım yorumu şöyle olabilir: ‘Geçmişte yaşadığınız acı verici deneyimleri konuştuğumuzda benim size karşı sabırsız ve öfkeli olmamdan endişe ediyor olabilir misiniz? Belki de bu yüzden seanslarımıza zamanında gelmekte zorlanıyor ve buradayken endişeli hissediyor, konuşmakta zorlanıyorsunuz’. Burada terapist, bu yoruma ulaşmak için hangi adımları attığını açıklar. Lemma şöyle der: ‘Yeniden yapılandırıcı bir yorum, hastanın davranışının kökenini kesin olarak geçmişe yerleştirir… Buna karşılık, bir aktarım yorumu daha cesurdur: Hastayı, terapötik ilişkinin doğrudanlığı içinde, ne kadar rahatsız edici ya da acı verici olursa olsun, duygusal tepkisini incelemeye davet eder.’^[11] Bu, hem hasta hem de terapist için kaygı verici olabilir, çünkü bu tür konuşmalar toplumsal normların dışında kalabilir. Ancak bir aktarım yorumu hem doğrudan hem de yoğun duygular içerdiğinden, hastaya önemli içgörüler kazandırabilir ve değişim için gerekli araçlar sunabilir.

Bu iki yorum türü arasındaki ayrım, Malan’ın çalışması ve onun geliştirdiği iki üçgen modeli ile daha da netleşebilir. Bu modele bir sonraki derinlemesine çalışma bölümünde değinilecektir.

Derinlemesine Çalışma

Yukarıda açıklanan teknikler nadiren anında işe yarar ve herhangi bir değişiklik büyük olasılıkla geçici olacaktır. Derinlemesine çalışma [working through], terapi seansları boyunca hastanın kendisiyle ve diğerleriyle nasıl ilişki kurduğunu tanıma sürecinde desteklenmesi ve bu içgörüyü yeni ilişki kurma yollarını keşfetmek için kullanabilmesini ifade eder (bkz. ayrıca Bölüm 8, ‘Terapinin Orta Aşaması’ bölümü). Malan, bir psikoterapi seansının ilerleyişi sırasında, terapistin hastanın farklı durumlarda ilişki kurma yolları arasında bağlantılar kurmasına yardımcı olmak amacıyla iki üçgen modeli geliştirmiştir (Bkz. Şekil 7.1). Bu üçgenler, aktarımın, karşı-aktarımın, hastanın temel nesne ilişkilerinin ne olduğunun anlaşılmasına ve dolayısıyla derinlemesine çalışmanın desteklenmesine yardımcı olabilir.

İlk üçgen ‘savunma üçgeni [triangle of defence])’ olarak bilinir. Bu üçgen, 2. Bölüm’de açıklanan çatışma modeliyle yakından ilişkilidir ve gizli duyguların (çoğu zaman dürtüsel olan) anksiyete yarattığını ve bunun sonucunda hastada savunmacı davranışlara yol açtığını açıklar (Bkz. ayrıca Bölüm 11: Anksiyete). Bu gizli duygular, hastanın içsel nesneleriyle ilişkilidir.

İkinci üçgen ‘kişi üçgeni’dir [triangle of person]. Üçgenin üç ucu Ötekiyi [Other], Terapisti [Therapist] ve Geçmişi [Past] temsil eder. Hastalar genellikle mevcut yaşamlarında yaşadıkları sorunlar nedeniyle terapi ararlar. Bu sorunlar, zorlayıcı ilişkilerin sonucu olarak ortaya çıkan semptomlar olabilir ya da daha net şekilde tanımlanmış ilişkisel sorunlar olabilir. Bu güncel yaşam sorunları, üçgenin Öteki ucuyla temsil edilir. Terapide, başlangıç seanslarında terapistin bu alanı keşfetmesi hastaya genellikle anlamlı gelir.

2. Bölüm’de anlatılan 45 yaşındaki diş hekimi Andrew’u ele alalım. Terapist, başlangıçta Andrew’un depresif duygularını keşfetti; bu duyguların ne zaman başladığını ve hangi yaşam olaylarının bunları artırdığını inceledi. Andrew, karısı tarafından kariyerinde yeterince başarılı olamadığı için değersiz ve eleştirilmiş hissettiğini, yöneticisi tarafından ise küçümsendiğini ve sevilmediğini düşündüğünü anlattı. Terapistin bu keşif çalışması, üçgenin Öteki ucunu araştırmasına örnektir.

Üçgenin Geçmiş ucu, hastanın çocukluk deneyimlerine dair algısını temsil eder. Andrew’un geçmişinde, istenmeyen bir çocuk olduğunu düşündüğü, annesinin onu açıkça eleştirdiği ve reddettiği, ablasını daha çok sevdiği anlatımları bulunur.

Dolayısıyla, bir aktarım-dışı/yapılandırıcı yorum, Andrew’un şu an yaşadığı yönetici ve eşiyle olan zorlukları (Öteki) ile annesiyle geçmişte yaşadığı reddedilme hissi (Geçmiş) arasında bağlantı kurabilir. Bu bir Öteki-Geçmiş bağlantısıdır.

Bu örnek, terapistin bir seansı yapılandırmak için üçgenleri nasıl kullanabileceğini gösterir -terapist tekrar eden ilişki sorunlarını ya da temaları dikkatle dinleyerek, anlatının hangi uca ait olduğunu saptayıp gerektiğinde iki ya da daha fazla üçgen ucunu birbirine bağlayan müdahalelerde bulunabilir.

2. Bölüm’deki Andrew örneğine geri dönecek olursak; terapinin ilerleyen aşamalarında, Andrew giderek terapistin kendisinden hoşlanmadığına ve onunla çalışmak istemediğine ikna oldu. Terapiste, okunması zor, karalanmış yazılarla dolu sık mektuplar yazmaya başladı ve terapistin onu değerli bulup bulmadığını, onunla çalışmaya devam etmek isteyip istemediğini sorgulayan güvence arayışına girdi.

Bu noktada, terapistin Andrew’a seni seviyorum türünde güvence vermesi cazip olabilirdi. Ancak bu tür bir yaklaşım, Andrew’un kaygılarını yüzeyin altına itmiş olurdu ve onun başkalarıyla kurduğu ilişkideki alışıldık kalıpları fark etmesine yönelik değerli bir fırsat kaçırılmış olurdu. Terapist bu dinamiği yumuşak bir gözlemle ifade ederek, Andrew’un insanlara genellikle kendisinden hoşlanmayacakları ve onu reddedecekleri varsayımıyla yaklaştığını gösterebilir. Bu, terapist ile geçmişte annesiyle yaşadığı deneyimler arasında bir bağlantı kurar. Bu örnek, bir aktarım yorumu olup Aktarım-Geçmiş bağlantısına örnektir.

Son olarak, Öteki ile aktarım arasında bir bağlantı kurulabilir. Andrew’un eşiyle yaşadığı deneyim ile terapistle ilişkisindeki algısı arasında açık bir benzerlik vardır. Gördüğümüz gibi, zamanla terapi sürecinde, üçgenin üç ucunda da aynı temel ilişkisel dinamikler ortaya çıkabilir (Bkz. Şekil 7.2). Bu, hastanın kendisiyle ve diğerleriyle ilgili bilinçdışı zihinsel temsillerinin tüm ilişki alanlarında nasıl tekrarlandığını gösterir. Molnos’un yaklaşımını takip eden bu şemada, iki üçgenin birleştirildiği görülür -oklar, çatışma üçgeninde tanımlanan temel dinamiklerin tüm kişilerarası bağlamlara nasıl yansıdığını gösterir.^[27]

Malan’ın üçgenleri, terapistin (ve dolaylı olarak hastanın) başlangıçta karmaşık görünen anlatı, duygu, semptom, savunma gibi unsurları düzenlemesine ve anlamlandırmasına yardımcı olabilir. Terapist, örneğin bir kişinin savunmaları belirginse (çatışma üçgeninin sol üst noktası) fakat duyguları net değilse, özellikle duygulara kulak kabartabilir veya savunmaların arkasındaki itici güçleri hastayla birlikte araştırabilir. Kişi üçgeni, hastanın iki veya daha fazla ilişki bağlamında benzer biçimde nasıl davrandığını birbirine bağlayan yorumlar yapmasına destek olabilir -bu da hastanın tekrar eden kişilerarası kalıplarına ve bu kalıpların oluşmasında kendi rolüne dair içgörü kazanmasına zemin hazırlar.

Dirençle Çalışmak

Bu son bölümde, terapi sürecinde direnç olgusuyla klinik olarak nasıl çalışılacağı ele alınmaktadır (direncin tanımı ve kuramı için bkz. Bölüm 2). Kısaca direnç, terapide yaşanan gelişmeler sonucunda hastanın savunmalarının harekete geçmesi durumudur. Direnç terapinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Bu bölümdeki temalar, özellikle ‘Terapinin Orta Aşaması’ bölümünün yer aldığı 8. Bölüm ile birlikte okunabilir.

Çoğumuzun da farkında olduğu gibi, değişmek zordur. Bazen bir kişinin mevcut işleyiş biçiminin mutsuzluğa yol açtığı çok açık olabilir; yine de, tüm kanıtlar bu davranış biçimlerinin yararsız olduğunu gösterse bile kişi eski kalıplara geri çekilir. Kendi terapi deneyimine sahip olanlarımız, işleri farklı şekilde yapmaya çalışırken bu zorlukla yüzleşmiştir. Peki bu neden böyledir? Bunun birkaç farklı nedeni olduğu düşünülmektedir; ancak temel nedenlerden biri, yeni ilişki kurma yollarını denemenin çok riskli hissettirmesidir. Bu, kişinin kendini savunmasız bırakması ve bazı şeylerden vazgeçmesini gerektirebilir. Bu durumu özetle ‘tanıdık şeytan bilinmeyenden iyidir’ şeklinde ifade edebiliriz. Leiper ve Maltby, Fairbairn’den yola çıkarak şunu açıklar: Mevcut ilişki kurma biçimlerimiz, geçmişte zorlukla oluşturulmuş bir uzlaşmayı yansıtır; her ne kadar acı verici olsa da bu kalıplar o zamanın koşullarında elimizden gelenin en iyisiydi… Kötü ilişkiler bile dünyada ince bir güvenlik ve bağlantı hissi sağlar.’
^[19]

Direnç, zaman zaman terapinin önünde bir engel olarak yanlış anlaşılmıştır; buna bağlı olarak da direncin aşılması ya da kırılması gerektiği gibi bir düşünce oluşmuştur. Oysa direnç, hastanın kullandığı savunma mekanizmalarının dışavurumu olduğundan, tüm hastaların savunmaları olduğu gibi hepsi de bir noktada direnç gösterecektir. Hastanın direnci nasıl gösterdiğini araştırmak ve bu direncin nereden geldiğini anlamak, onun kişilerarası ilişkilerde nasıl işlediği hakkında değerli bilgiler sunar. Gabbard’ın ifadesiyle, ‘belki de en önemli ilke, direnci gizleyen değil açığa vuran bir olgu olarak görmektir. Direnç, hastaların kim olduklarını bize gösterme biçimidir. Hastalar psikoterapiyi bizim nasıl olması gerektiğini düşündüğümüz gibi değil, kendi yapmaları gereken şekilde yapmak zorundadır. Direnç hastanın “kötü” davranışı değildir.’^[5]

Çoğu zaman hasta, bilişsel olarak sorunlarının ne olduğunu ve bunların nereden geldiğini kolayca anlayabilir; ancak mevcut ilişki kurma biçimini değiştirebilmek için terapide çokça tekrar gerekir. Dirençle çalışırken gerekli olan bu tekrar süreci, önceki bölümde anlatılan derinlemesine çalışma süreciyle yakından bağlantılıdır. Değişim sürecindeki tekrar ihtiyacını kavramsallaştırmak, alışılmış olma biçimlerinden vazgeçmenin, eski kendiliğin ve eski nesne ilişkilerinin kaybı için bir yas çalışmasını gerektirdiğini anlamaktır (bkz. 8. Bölüm, “Yas” bölümü). Bu süreç çaba ve zaman gerektirir çünkü eski ilişki kurma biçimlerinden vazgeçmek kaygı ve üzüntü duygularını tetikler; bu, mevcut ilişki kalıpları hasta için bazı yönleriyle sorunlu olsa bile geçerlidir.^[19] Bu görev teknik olarak, daha önce açıklandığı gibi, terapistin kapsayıcı ve empatik olması kadar aynı zamanda olup biteni gözlemleyebilmesini sağlayacak uygun bir mesafeyi de koruyabilmesini gerektirir.

Direnç bazen kendiliğinden ortaya çıkıyor gibi görünebilir, bazense terapide olup bitenlerle açıkça bağlantılıdır; kimi zaman belirli bir müdahale sırasında ya da müdahalenin hemen sonrasında ortaya çıkabilir. Bu nedenle terapist, her an dikkatini dirence çevirmeye hazırlıklı olmalıdır. Bazı hastalarda, hatta çoğunda, direnç gelişimsel değişimin her adımına eşlik eder.

Greenson (1967) dirençle çalışmak için faydalı bir strateji özetlemiştir. Uyarlanmış haliyle şu adımları içerir:

– Hastanın direnç gösterdiğini ve ne yaptığını fark edin.

– Kendinize ve hastaya şu soruları sorun: Ne bastırılıyor? Bu direnç ne işe yarıyor? Örneğin, hasta hangi duygudan, kayıptan ya da düşünceden kaçınmaya çalışıyor?

– Hastanın bunu neden yapmaya ihtiyaç duyduğunu birlikte düşünün ve onun çıkmazına empatiyle yaklaşın.

Terapinin başlangıç aşamalarında direnç çeşitli şekillerde kendini gösterebilir. Örneğin, kişi bilinçdışı bir şekilde rolleri tersine çevirip terapiste birçok soru sorabilir ya da ondan tavsiye isteyebilir; bu, ‘hasta’ konumunun getirdiği savunmasızlığa karşı bir korunma biçimi olabilir. Seanslarda uzun sessizlikler ya da düşünmeye yer bırakmayan yoğun konuşmalar da olabilir. Genellikle bu tür dirençler, hasta terapi ortamına alıştıkça azalır -özellikle terapist temel ilkeleri takip eder, terapötik çerçeveyi ve sınırlarını korumaya özen gösterirse. Ancak bazı dirençler kalıcı olur ve bunları ele almak önemlidir (bkz. Klinik Örnek 8).

İşte direnç dışa vurulduğunda sıkça karşılaşılan bazı yollar ve terapistin bu durumlara nasıl yanıt verebileceğine dair olası yaklaşımlar:

Sağlığa Kaçış

Bu durum, hasta sadece birkaç seansa katılmış ve ortada belirgin bir değişiklik yokken kendini daha iyi hissettiğini söylediğinde ortaya çıkar. Böyle bir durumda, hastanın hem dış yaşamında hem de terapi sürecinde neler olup bittiğini daha derinlemesine keşfetmeye çalışabiliriz. Hâlâ mevcut sorunlar var mı? Hasta artık semptomlara sahip olmamaktan dolayı rahatlamış hissedebilir, fakat eğer altta yatan sorunlar değişmemişse bu semptom rahatlaması muhtemelen kalıcı olmayacaktır. Bu nedenle, terapist, hasta terapiden ayrılmaya karar verirse bunu hâlâ devam eden meseleler hakkında belli bir içgörü kazanarak yapmasını sağlamaya çalışır.

Sessizlik

Sessizlik terapist için sıklıkla kaygı verici olabilir. Terapisti klinik bir ikilemde bırakabilir: Sessizliğin çok uzun sürmesini istemez, ama aynı zamanda da çok yönlendirici olmak istemez. Bu ikilemi hastayla paylaşmak yardımcı olabilir: ‘Bugün çok konuşmuyorsunuz ve sessiz kalmayı mı tercih ettiğinizden emin değilim… yoksa konuşmak istediğiniz ama başlamanın zor olduğu bir şey mi var?’

Zamanı Takip Etme

Bazen hastanın seansa geç gelmesi geçerli nedenlere dayanabilir, ancak bazen bir geç kalma düzeni belirginleşir. Eğer bu oluyorsa, gerçek düzenin ne olduğunu tespit etmeye çalışın ve ardından bunu hastanın dikkatine sunun. Ayrıca, hasta geç kaldığında terapistin içinde uyanan karşı-aktarımları izlemek ve bu duyguları bir müdahale çerçevesi olarak kullanmak da faydalı olabilir (Bkz. Klinik Örnek 9).

Uygulamada, bir hasta seansa geç kalırsa, terapist belirlenen seans süresine sadık kalmalıdır -özellikle gecikmenin nedenleri ikna edici görünüyorsa seansı uzatmak cazip gelebilir. Duruma bağlı olarak, terapist şöyle diyebilir:

‘Bugün geç kalmanızın gerçek ve pratik nedenleri olduğunu anlıyorum. Ama acaba başka nedenler de olabilir mi?’

Ya da hastayla daha kısa bir seansın onun için nasıl bir deneyim olduğunu araştırabilir (örneğin hasta, rahatlama, suçluluk ya da eksik kalmışlık hissedebilir). Bu tür bir müdahale, hem hastanın dış yaşamını hem de altta yatan direnci ele alır ve böylece direnci araştırmayı hasta için daha kabul edilebilir hale getirir.

Kaçırılan Seanslar

Kaçırılan seanslar hakkında düşünürken, önceden planlanarak iptal edilen bir seansla haber verilmeden kaçırılan bir seans arasında fark olabilir. Plan dışı şekilde bir seansın kaçırılması, hastanın aktif direncine işaret edebilir. Böyle bir durumda, hastayla iletişime geçmek, seansa gelemediği için üzgün olunduğunu bildirmek ve bir sonraki seansa gelmesini teşvik etmek iyi bir fikir olabilir. Ancak bunun kesin bir kural olmadığı ve uygulamanın terapistten terapiste ve hastanın özel ihtiyaçlarına göre değişebileceği unutulmamalıdır.

Ayrıca, herhangi bir iptal, gecikme veya kaçırılan seansın terapistte yarattığı duygusal etkinin de not edilmesi faydalı olabilir; çünkü bu, hastanın içsel dünyası hakkında değerli bilgiler sağlayabilir.

Eyleme Dökme

Freud (1914) şöyle yazar: ‘Hasta, bastırdığı ve unuttuğu şeyleri hatırlamaz ama onları eyleme döker. Onları bir anı olarak değil, bir davranış olarak yeniden üretir; tekrarlar, ancak tekrar ettiğini bilmeden.’^[30]

Eyleme dökme [acting out], analitik ortamın dışında gerçekleşen olayları tanımlamak için kullanılır ve bir direnç biçimi olarak düşünülebilir; çünkü hasta kendini gözlemleyip kendi üzerine düşünmekten ziyade aktif olarak bir şey yapmaktadır. Örneğin, terapistin seans sırasında yaptığı bir yorumdan öfkelenen bir hasta, eve dönerken bir otobüs şoförüyle tartışmaya girebilir. Eyleme dökme genellikle aktarım ile ilişkilidir. Ancak burada bir uyarı gerekir -seans dışındaki her şey aktarım ile bağlantılı değildir. Her olayı kendine bağlamaya çalışan bir terapist, hastaya yapay, empati yoksunu ve sinir bozucu görünebilir.

Sonlanma Aşamasında Direnç

Terapinin sonlanması sıklıkla ayrılık kaygısını tetikleyebilir ve bu da hastada ikircikli hisler [ambivalent feelings] doğurabilir. Bu duygular bilinçdışı olarak kabul edilemez hissedildiğinden savunulabilir ve direnç biçiminde kendini gösterebilir. Bu dirençten kaynaklanan davranışlar arasında seansları kaçırmak, hastanın ilk belirtilerinin geri dönmesi ya da kötüleşmesi ve konuşacak bir şey bulmakta zorlanma sayılabilir. Hastalar ayrıca hemen bir başka terapist bulmaya çalışabilirler -bunu kendi başlarına yaparak ya da hemen bir yönlendirme talep ederek. Bu, kayıp ya da terk edilme ile ilgili acı verici duygulardan kaçınma girişimi olarak görülebilir.

Bu duygular, terapinin planlanan sonlanmasından önceki süreçte yeterince araştırılmalıdır ki hasta bu kaybın yasını tutma fırsatına sahip olabilsin. Bu konu, 8. Bölümdeki ‘Sonlandırma Aşaması’ kısmında daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Sonuç Notları

Bu bölüm, psikodinamik psikoterapi tekniklerini, destekleyici uçtan daha dışavurumcu (yorumlayıcı) uca kadar geniş bir yelpazede özetlemiştir. Bu, içsel nesne ilişkilerini açıklığa kavuşturmak için aktarım ve karşıaktarımın kullanılmasını; ayrıca bunları hastanın dikkatine sunmak amacıyla yorumlama ve diğer yaklaşımların nasıl kullanılacağını da içermektedir. Psikodinamik teknikleri yelpazenin tamamında anlamak ve dikkate almak, terapötik iş birliğini geliştirmek, direnci ele almak ve hastayla birlikte hem başkalarıyla hem de kendisiyle ilişkilenme biçimlerini keşfetmek ve yeniden yapılandırmak açısından önemlidir.

Psikodinamik psikoterapide kullanılan teknikler, bağlı oldukları kuramsal temellerden büyük ölçüde etkilenir ve terapi sürecinin her aşamasında her bir hastanın ihtiyaçlarına ve özgünlüklerine göre uyarlanmalıdır.

Son olarak, Leiper ve Maltby’nin ifadesiyle: ‘Eski hayaletler aktarım sürecinde çağrılır ve serbest bırakılır; umulan, onların nihayet huzura kavuşturulabilmesidir.’^[19]