Psikodinamik Psikoterapinin Ana Hatları (4. Bölüm)

Giriş

Bu bölümde, psikodinamik psikoterapiye dair kısa bir özet sunmayı amaçlıyoruz: nedir, nasıl değişime yol açabilir, terapi ne kadar sürebilir ve terapiyi ilaçla nasıl birleştirebiliriz? Tarihçe, teori ve araştırma üzerine önceki bölümlerden temel temaları ele alıyoruz ve psikodinamik yaklaşımın özünü aktarmaya çalışıyoruz. Bu bölümün, kitabın sonraki bölümlerinde yer alan konulara dair yönlendirici olmasını umuyoruz.

Psikodinamik Psikoterapi Nedir?

Psikodinamik psikoterapi, psikanalizden türetilen bir terapi türüdür. Zihnin nasıl çalıştığına dair bir çalışmadır; insan işleyişinin bilinçdışı yönlerini, insan ilişkilerinin merkezi önemini ve zihnin bölümleri arasındaki “girift etkileşimleri” vurgular.^[1] “Dinamik [dynamic]” terimi kullanılır çünkü bu süreçler ve ilişkiler sabit değil, akışkan ve değişkendir.

Psikodinamik psikoterapi ve psikanalitik psikoterapinin her ikisi de psikanalizden türetilmiştir ve aralarında net bir ayrım olmadığı için kitap boyunca bu terimleri birbirinin yerine kullanacağız. Literatüre göre, psikanaliz ile psikodinamik psikoterapi arasındaki temel fark seans sıklığıdır. Psikanalizde seanslar haftada 4-5 kez, psikodinamik psikoterapi seansları ise haftada 1-3 kez yapılır. Ayrıca, psikanalistler genellikle hastanın “serbest çağrışım”ını [free association] kolaylaştırmak için divan kullanımını savunur (bkz. Bölüm 1), psikodinamik psikoterapi ise yüz yüze yürütülme eğilimindedir. Bu faktörlerin dışında, psikodinamik psikoterapi ile psikanaliz arasındaki fark konusunda çok az fikir birliği vardır.

Psikodinamik psikoterapi ve psikanaliz yıllar içinde geliştikçe düşüncede bir değişim oldu. Çağdaş bir klinisyen ve araştırmacı olan Messer, bu değişimi, zihinsel yaşamın birincil itici güçlerinin saldırgan ve cinsel dürtüler olduğu görüşünün azalması; ego işlevlerinin (yani, psikolojik savunmaların kullanımı da dahil olmak üzere kişinin mevcut ortamına uyum sağlama ihtiyacı) önemini vurgulayan ego psikolojisinin ortaya çıkışı ve nesne ilişkileri teorisine zemin hazırlayan insanın ilişki kurma ihtiyacının önceliği olarak özetlemektedir.^[2]

Psikodinamik terapinin hedeflerini 6. Bölümde uzun uzun tartışıyoruz, ancak Messer’in kısa bir özeti bu noktada faydalı olacaktır: ‘Amaç, çatışmaları çözümlemek, kişilerarası sorunların üstesinden gelmek veya kendiliğin bazı yönlerini onarmak; böylece hastanın daha iyi hissetmesini ve işlev görmesini sağlamaktır.’ Psikodinamik bakış açısına göre, hastanın ‘daha iyi hissetmesi’ bir seanstan sonra mutlu ayrılmak kadar basit değildir (elbette, bazen bu da olabilir). Bu bölümde ve kitap boyunca tartıştığımız gibi, kapsayıcı bir terapötik ilişki içinde psikodinamik süreç, bir hastanın zorluklarına yol açan içsel ve kişilerarası yaşamının yönlerini tanımasını ve anlamasını destekler. Psikoterapide hasta olmuş olanlarımızın da onaylayabileceği gibi, kişinin kendi yönlerinin daha fazla farkına varma süreci, en azından bir süreliğine, savuşturulmuş duygularla daha fazla temas halinde olduğumuz ve ilişkilerde nasıl hareket ettiğimiz hakkında daha fazla şey öğrendiğimiz için biraz rahatsız edici olabilir. Hasta kendini daha iyi hissedebilir, ancak belki de bu, bir dizi hissi [feeling] ve güdüyü [motive] deneyimlemeye daha fazla alışmasıyla gerçekleşebilir.

Psikodinamik terapi uygulaması açısından, terapistler olarak özellikle ‘aktarım ve karşı-aktarımın sahnelenmesine; terapinin ilerlemesini sağlayan ve sonucunu etkileyen temel bir özellik olarak terapötik ilişkinin veya ittifakın merkeziliğine; direnç ve savunmanın netleştirilmesine [clarification] ve yorumlanmasına [interpretation] ve duyguların, fantezilerin ve davranışların incelenmesi yoluyla içgörüye ulaşılmasına’ dikkat ediyoruz.^[2] Terapist, destekleyici [supportive], açımlayıcı [exploratory] ve yorumlayıcı [interpretative] boyutlar dahil olmak üzere psikodinamik teknik spektrumundan yararlanır (bkz. Bölüm 7).

On yıllar boyunca, psikanalizden çok sayıda farklı psikodinamik psikoterapi ‘ekolü [schools]’ ortaya çıkmıştır. Bu farklı eğilimleri bu bölümün aşağıdaki kısmında ele alıyoruz. Ancak ilk olarak, farklılıklarına rağmen bu ekollerin ortak noktalarını ele alıyoruz. Psikodinamik psikoterapinin temel prensiplerini anlamak için bu kayda değer ortak noktaları tanımak önemlidir. Bölüm 3‘teki Kutu 3.1’de tanıttığımız gibi, Blagys ve Hilsenroth psikodinamik psikoterapide özellikle vurgulanan ve psikodinamiği daha bilişsel davranışçı bir yaklaşımdan ayıran yedi temel terapötik süreci tanımladılar.^[3] Şimdi, psikodinamik bir yaklaşımın özünü aktarmaya çalışmak için bu süreçlerin her birini kısaca açıklayacağız.

Duygulanıma ve duygunun ifadesine odaklanmak

Terapinin bu boyutunun kökenleri erken dönem Freudyen psikanalitik yaklaşımlardadır. Breuer ve Freud, psikoterapinin ‘boğulmuş duygulanımın [strangulated affect] konuşma yoluyla bir çıkış yolu bulmasını’ sağladığını öne sürerler.^[4] Terapist, ‘analitik bir tutuma’ sahiptir ve hastanın ‘serbest çağrışım’ yapması için terapötik bir alan sağlamak amacıyla hastayı yakından dinler. Bu, hastanın acı verici, sıkıntılı veya kabul edilemez görünen deneyimleri baskılamak [suppres]) veya bastırmak [repress] yerine ifade etmesini sağlar (bkz. Bölüm 7). Terapist daha sonra hastanın bu ortaya çıkan deneyimleri keşfetmesini destekler, bu da bu deneyimlere yeni çağrışımlar oluşturma ve yeni ilişkisel öğrenmenin gerçekleşmesi potansiyelini getirir. Örneğin, depresyonla ilgili 11. Bölüm’de, bir kişinin öfkesini nasıl baskılayabileceğine ve bunun, sonunda o kişinin ilişkilerini zedeleyecek şekilde öfke patlamasına nasıl yol açabileceğine dair bir örnek veriyoruz. Terapi sırasında, öfkeleri aşırı derecede birikmeden önce neye kızdıklarını ifade etmenin mutlaka saldırılara ya da eleştirilere yol açmadığını, aksine anlam taşıyan ‘sağlıklı’ bir sinyal olabileceğini fark edebilirler. Bu, hastanın kendisi ve ötekiler ile  etkileşim kurmanın yeni yollarını öğrenmesine yol açabilir. Gabbard ve Westen’in açıkladığı gibi, ‘Evrimsel bir bakış açısından duygulanımın işlevi, düşünceyi ve davranışı uyum sağlamayı kolaylaştıracak şekilde yönlendirmektir ve belirli duygulanımlardan ya da genel olarak duygulardan kronik olarak kaçınma eğilimi … bireyi hayatı, özellikle de sosyal hayatı yönlendirmede gerekli olan temel bir pusuladan yoksun bırakır.’^[5]

Bunaltıcı düşünceler ve hislerden kaçınma girişimlerinin keşfi (savunma ve direncin keşfini temsil eder)

Bunaltıcı düşünceleri ve hisleri söze dökmek kolay değildir. Psikodinamik teori ve uygulama özellikle psikolojik savunmalarla ve bunların terapi sırasında ortaya çıkmasıyla (‘direnç’) ilgilenir. Savunmaları üstesinden gelinmesi gereken bir ‘karşıt aktivite’ olarak görmek yerine, psikodinamik terapist bunları hastayla birlikte araştırır ve ne olduğunu anlamaya çalışır.^[6] Bir hastanın serbest çağrışımı durduğunda (veya hiç başlamadığında) ve bir savunmayla karşılaşıldığında, terapistin odağı, duygunun ifadesini kolaylaştırmaktan hastanın kaçınması gereken belirli bir duygu veya durumla ilgili ne olduğunu keşfetmeye kayar. Bir hastanın terapiye nasıl ve neden ‘direndiğinin’ analizi, hastanın kendisi, geçmişi ve kişilerarası işleyişi hakkında çok şey öğrenmesine yardımcı olabilir.

Tekrar eden temaların ve örüntülerin belirlenmesi (bunlar öne çıkan nesne ilişkilerini tanımlamaya yardımcı olacaktır)

Psikodinamik terapistler, hastanın seansa ‘getirdiği’ şeylerdeki (yani, düşünce, duygu ve ilişki örüntülerinin anlatıları) tekrarlayan temaları gözlemler ve anlamaya çalışırlar; böylece hastanın altta yatan ilişkisel dünyasını, yani nesne ilişkilerini kademeli olarak tanımlarlar. Nesne ilişkileri, ‘zamanla inşa edilen ve doğuştan gelen kırılganlık ve erken çocukluk deneyiminden kaynaklanan eğilimleri yansıtan’ bilinçdışı zihinsel kendilik ve öteki temsillerini ifade eder^[7] (bkz. Bölüm 2). İçsel nesne ilişkilerinin nörobilimsel altyapısı, bu kısmın ilerleyen bölümlerinde, ‘Prosedürel Bellekle Çalışmak’ bölümünde ele alınmaktadır. Terapinin orta aşamasının (bkz. Bölüm 8) önemli bir odak noktası, hastanın kendisiyle ve ötekilerle nasıl ilişki kurduğuna dair içgörü geliştirmesini desteklemek ve ilişkilerde yeni varoluş yollarını keşfetme fırsatları sunmaktır.

Geçmiş deneyimin tartışılması

Geçmiş, kendi başına değil, hastanın günümüzdeki sıkıntılarına odaklanılarak ele alınır. Geçmişin tartışılması, hastanın örneğin şunları yapmasına yardımcı olabilir: ilgili durumlarda, yaşamın erken dönemlerinden kalma ‘takılıp kalmış’ sorunlarla başa çıkmak (Bölüm 2‘deki ‘Hayattaki Önemli Geçişler’ bölümüne bakınız); günümüzdeki varoluş biçimlerini anlamak ve onlara karşı şefkatli olmak veya hastayı etkilemeye devam eden geçmiş kayıplarla yüzleşmek. Uygulamada, terapist geçmiş ve şimdiki zaman arasında odak geçişini kolaylaştırabilir veya aralarındaki bağlantıları fark edebilir (Bölüm 7’deki Malan üçgenleri tartışmasına bakınız).

Kişilerarası ilişkilere odaklanmak

Psikodinamik bir bakış açısından, bir hastanın zorlukları esas olarak başkalarıyla (ve kendiyle) kurduğu ilişkilerin doğası ve kalitesinden kaynaklanır, bu nedenle psikodinamik terapide ilişkisel süreçlere ayrıntılı bir ilgi vardır.

Terapi ilişkisine odaklanmak (aktarım ve karşı-aktarım)

Shedler’in ifadesiyle, ‘psikodinamik terapinin özü, özellikle terapi ilişkisinde ortaya çıktıkları ve potansiyel olarak etkilendikleri haliyle, tam olarak bilinmeyen kendilik yönlerini keşfetmektir’.^[8] Terapi ilişkisi psikodinamik yaklaşımın merkezinde yer alır. Terapi ilişkisinin kullanıldığı tek bir yol değil, birçok yol vardır. Bu, bu kitap boyunca, özellikle ‘Aktarımla Çalışmak2 (Bölüm 7’de) ve ‘Değişim İçin Bir Araç Olarak Terapötik İlişki’ (Bölüm 8’de) bölümlerinde incelenen geniş bir konudur. Kısaca, bu odaklanma; terapötik ittifaka dikkat etmekten, terapistin hastanın kendisiyle nasıl ilişki kurduğunu gözlemleyerek gelişmekte olan bir formülasyonu şekillendirmesine, aktarım müdahalelerinden, hastanın yansıttıklarını fark edebilmek için karşı-aktarımdan yararlanmaya kadar uzanır. Terapi ilişkisi, hastanın kendisiyle ve ötekilerle etkileşim kurmanın yeni yollarını (veya ‘prosedürlerini’, bu bölümün ilerleyen kısımlarında yer alan ‘Sinirbilimden Görüşler: Prosedürel Hafızayla Çalışmak’ başlığına bakınız) keşfedebileceği bir ortam sağlayabilir.

Arzuların ve fantezilerin keşfi

Psikodinamik terapist, hastanın arzuları, fantezileri ve rüyaları dahil olmak üzere getirdiği her şeye karşı merak ve ilgi gösterir. Bir kişinin rüya ve fantezi yaşamının keşfi, kendilerini anlamaya ek bir boyut katabilir. Freud, meşhur bir şekilde ‘rüyaların yorumlanmasının, zihnin bilinçdışı faaliyetleri hakkında bir bilgiye giden kral yolu’ olduğunu varsayar.^[9] 7. Bölümde fantezi ve rüyalar gibi bilinçdışı iletişimlerle çalışmaya yönelik bir yaklaşımı ayrıntılı olarak açıklıyoruz.

Özetle, makul bir sonuç olarak psikodinamik psikoterapinin tüm biçimlerinin bu temel süreçlerden az ya da çok yararlandığı söylenebilir.

Psikodinamik Psikoterapi Üzerine Çeşitli Eğilimler

Yıllar boyunca, psikodinamik psikoterapinin çeşitli ‘ekolleri’ teori ve tedavi yaklaşımı konusunda farklı eğilimlerle evrimleşmiştir. 1. Bölüm, Melanie Klein ve Balint, Bowlby ve Winnicott’un ‘orta grubu’ da dahil olmak üzere İngiltere merkezli bir dizi klinisyenin yaklaşımındaki evrimleri özetlemiştir. Bunları burada tekrar ele almayacağız, ancak şimdi Amerika Birleşik Devletleri’ndeki etkili bir gelişmeden bahsedeceğiz. 1960’larda Kohut, günümüzde narsisistik zorluklar yaşadığını düşündüğümüz hastaları tedavi etmek için ‘kendilik psikolojisi’ni [self-psychology] geliştirdi. Freud ile birçok önemli noktada aynı fikirde değildi. Kohut, narsisizmin her zaman sorunlu bir özellik olmadığını düşünüyordu ve kendilik ve ötekiler ile iyi ilişkiler geliştirmek için bir miktar narsisizmin gerekli olduğunu düşünüyordu. Kendilik psikolojisinde ‘kendilik [self]’ merkezi bir kavramdır ve bir çocuğun sağlıklı bir kendilik algısı geliştirebilmesi için ‘yeterince iyi bir ortam’ın [good-enough environment] gerekli olduğu düşünülür. Eğer bu gerçekleşmezse, kendilik psikologları bir kişinin kendini iyi hissetmesinin tek yolu olarak dışsal kişilere muhtaç hale geldiğini öne sürerler. Bu dışsal diğer kişiler ‘kendiliknesneleri [selfobjects]’ olarak adlandırılır. Kendilik psikolojisinde, terapistin empatisi önemli görülür çünkü terapistin hasta tarafından içselleştirilecek farklı bir nesne türü sağlaması gerekir. Psikodinamik psikoterapideki eğilim yelpazesini kavramsallaştırmanın yaygın bir yolu, spektrumun bir ucunda ‘çağdaş Freudyen [contemporary Freudian]’ bir yaklaşım ile diğer ucunda ‘ilişkisel psikodinamik [relational psychodynamic]’ bir yaklaşım arasındadır. Çağdaş Freudyen bir yaklaşım Freud’un temel kavramlarının önemini vurgular, ancak teorilerine bazı çağdaş değişiklikler ve genişletmeler eklenmiştir.^[10] 1940’larda Amerika Birleşik Devletleri’nde Hartmann tarafından geliştirilen ego psikolojisi bu tür bir gelişmeye örnektir. Bu yaklaşımda temel değişim, içgüdü, çatışma ve dürtülere verilen önemin azalması ve ego’nun işlev görme ve uyum sağlama yetisinin desteklenmesine daha fazla önem verilmesidir.

İlişkisel psikodinamik yaklaşım ise, kişilerarası ilişkilere (psikanalizin kişilerarası ekollerinden) olan vurguyu, özellikle içselleştirilmiş kendilik ve öteki temsilleri kavramı olmak üzere nesne ilişkileri geleneğiyle birleştirir.^[11] Bu yaklaşım, Freud’un yaklaşımının bazı yönleriyle bağlantılarını korur ancak diğerlerinden, özellikle Freud’un erken dönem içgüdü ve dürtü teorilerinden ayrılır.

Farklı düşünce ekolleri, bir kişinin yaşadığı zorlukların etiyolojisinde dışsal olaylar ile içsel olayların göreli önemi ve saldırganlığın daha çok ‘birincil [primary]’ mi yoksa çevredeki ‘eksikliklerin [deficits]’ ihtiyaçları karşılayamaması nedeniyle ortaya çıkan ikincil bir tepki mi olduğu konusunda da farklı görüşler vardır. Leiper ve Maltby’nin, birçok çağdaş psikodinamik uygulayıcı için bu tartışmaların eskiden olduğundan daha az önemli göründüğünü öne sürmelerine katılıyoruz: ‘dış ve iç dünyaların artık diyalektik bir etkileşim içinde var olduğu düşünülüyor’. Bazı psikodinamik terapistlerin uygulamaları belirli bir çağdaş psikodinamik ‘ekol’ veya başka bir ekolle daha yakından bağlantılıyken, diğer terapistler daha bütünleştiricidir ve yaklaşımlarını hastaya göre uyarlarlar.

Ayrıca, bazı modern psikodinamik yaklaşımların kılavuzlaştırılmış [manuelised] olduğunu fark etmek de faydalıdır; yani, belirli bir kuramsal yaklaşımı ve uygulamayı tanımlayan bir kılavuza dayanmaktadırlar. Bu yaklaşımlar genellikle başlangıçta depresyon veya borderline dinamikler gibi belirli bir klinik tablo etrafında tasarlanmış ve daha sonra daha geniş bir şekilde uyarlanmıştır.^[7] Genellikle süre sınırlıdırlar ve terapinin evrelerine ilişkin iyi tanımlanmış bir yapıya sahiptirler. Yakeley’den uyarlanan Tablo 4.1, Birleşik Krallık’ta psikodinamik psikoterapiden etkilenen başlıca kılavuzlaştırılmış terapi türlerinden bazılarını özetlemektedir.

Tablo 4.1 Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmetinde mevcut olan başlıca psikodinamik terapiler

Terapi ve geliştirilmesinde rol alan kilit klinisyen(ler) (geliştirilme yılı)	Temel özellikleri	Seçilmiş klinik endikasyonlar
Kişilerarası terapi Klerman (1996)	Bu, mevcut kişilerarası ilişkileri vurgulayan kısa bir yapılandırılmış terapidir. Dört odak noktası -yas, anlaşmazlıklar, eksiklikler ve rol geçişi	Depresyon
Psikodinamik kişilerarası terapi Hobson (1985) ve Guthrie (1991)	Hümanistik ve kişilerarası elementlerden oluşur. Yedi bileşeni vardır -açıklayıcı gerekçe, ortak anlayış, duygularla kalma, zorlayıcı duygulara odaklanma, içgörü kazanma, müdahaleleri sıralama ve değişim sağlama	Depresyon, somatizasyon
Dinamik kişilerarası terapi Lemma (2010)	Kanıta dayalı, kılavuzlaştırılmış psikodinamik yaklaşımların özüne dayanan, nesne ilişkileri, bağlanma ve zihinselleştirme kuramlarını içeren kısa ve odaklı bir terapidir. Terapide odak, seansın ‘şimdi ve burada’sında hastanın kişilerarası ve duygulanımsal işleyişi üzerinedir	Depresyon, anksiyete
Bilişsel analitik terapi Ryle (1982)	Psikanalitik ve bilişsel teknikleri birleştiren, hastanın ilişkilerine önem veren kısa terapi. ‘Karşılıklı rol prosedürleri’ kullanarak hastayla zorlukların formülasyonunu oluşturur. Bunları sürdüren savunma mekanizmalarını belirler -‘tuzakları, ikilemleri ve engelleri’	Başlangıçta nevrozlu kişiler ve ‘borderline’ dinamiklere sahip belirgin ilişkisel güçlükleri olan kişiler için geliştirilmiştir. Şimdi daha yaygın olarak kullanılmaktadır
Zihinselleştirme-temelli terapi Bateman and Fonagy (200’lerin ortaları)	Bağlanma teorisine dayalıdır ve psikodinamik, bilişsel ve ilişkisel bileşenleri bütünleştirir. Kişinin kendisinin ve ötekilerin zihin durumu üzerinde düşünme becerisi olan zihinselleştirmeyi geliştirmeye odaklanır	Başlangıçta ‘borderline’ dinamiklere sahip  kişilerin tedavisi için geliştirilmiştir; daha yaygın uygulamaları vardır.
Aktarım odaklı psikoterapi Clarkin ve Kernberg (2000’lerin ortaları)	Psikanalitik nesne ilişkileri teorisine dayalı olarak haftada iki veya üç bireysel terapiden oluşur. Odak, hastanın bölünmüş içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin aktarımda yeniden etkinleştirilmesi ve yorumlanması üzerinedir	‘Borderline’ dinamiklere sahip kişiler de dahil olmak üzere, ilişkilerde belirgin zorluklar yaşayan kişiler için geliştirilmiştir

Psikodinamik Psikoterapi Değişimi Nasıl Sağlar?

Psikodinamik psikoterapi uygulamasının ardından, bu yaklaşımı daha iyi anlayabilmek için şimdi nasıl işlediğine dair farklı teorilere değineceğiz; ancak şu an için etki modelleri [modes of action] konusunda bir fikir birliği olmadığı uyarısı gereklidir. Bu kitapta benimsediğimiz Gabbard ve Westen’in çağdaş pozisyonu, psikodinamik terapide tek bir tane yerine birbiriyle ilişkili birden fazla terapötik etki modelinin olma olasılığıdır.^[5] Ancak, açıklık için, farklı olası etki modellerini yapay olarak ayırmak faydalı olabilir. Aşağıdaki başlıklar Lemma’dan uyarlanmıştır:^[12]

Geçmişin Keşfi

Daha önce açıklandığı gibi, Freud’un değişime ilişkin en eski teorilerinden biri, bastırılmış travmatik anıların yüzeye çıkarılmasıyla içgörü kazanılabileceğiydi. Bunun birçok yeni terapistin psikodinamik psikoterapiyi düşünürken aklında olan model olma olasılığı yüksektir ve yine de muhtemelen modern uygulamayı en az temsil eden modeldir. Bir hastanın geçmiş deneyimleriyle ilgilenmemiz kesinlikle doğrudur, ancak geçmişin değiştirilebileceği veya hastanın mevcut durumundan sorumlu tutulabileceği için değil. Dahası, nörobilimdeki gelişmeler sayesinde artık ‘anıların geçmişin doğrudan kopyaları olmadığı…hafızanın hatırlama sırasında karmaşık bir yeniden yapılandırma sürecinden geçtiği’ ve kişinin mevcut ruh hali ve bağlamından etkilendiği kabul edilmektedir.^[13] Bir hastanın çocukluk anılarının bilinmesi, terapistleri ile olanlar da dahil olmak üzere, mevcut ilişkilerini nasıl kurabileceklerini anlamak ve tahmin etmek için kullanılabileceğinden faydalıdır. 2. Bölüm‘de açıkladığımız gibi, geçmişin dinamikleri (bilinçdışı olarak) şimdiki zamanda yeniden yaratılabilir.

Anlatının İyileştirici Gücü

Burada geçmiş deneyimlerin keşfinin önemli bir yön olarak kabul edildiği bir anlatı [narrative] yaratılır. Hastalar, çeşitli geçmiş deneyimleri bütünleştirerek ve anlamlandırarak hayatlarının daha tutarlı bir anlatısını oluşturarak rahatlama yaşayabilirler.

Aktarımı Derinlemesine Çalışma

Bölüm 2‘de tartışıldığı gibi, hasta bilinçsizce kendi yönlerini terapiste yansıtır (aktarım), bu da terapistte tepkiler uyandırabilir (karşı-aktarım). Terapist, aktarımın gözlemini kullanarak ve karşı-aktarımından yararlanarak, hastanın yansıtmalarının daha fazla farkında olmasını desteklemek için aktarım müdahalelerini [transference interventions] kullanır. Bunu anlaşılır bir dil kullanarak ve düşünceli, açık fikirli bir şekilde yapar (Bölüm 7’ye bakınız). Bu şekilde hasta yansıtmalarını geri alabilir. Daha teknik bir terminoloji kullanabilir ve bunun hastanın ‘paranoid-şizoid’den ‘depresif konum’ işlevine geçtiğini ve bu şekilde hastanın gerçeklikle daha fazla temas halinde olduğunu söyleyebiliriz (bu terimlerin açıklaması için Bölüm 2‘ye bakınız).

Yeni Bir İlişkisel Deneyim

Psikoterapi dünyasında terapi ilişkisinin değişimi nasıl etkileyebileceği konusunda bazı anlaşmazlıklar vardır. Terapistler olarak bir aktarım nesnesi [transference object] haline gelip, ‘bu sayede hastanın şimdi-ve-buradaki ilişki kurma örüntülerini incelemesine mi olanak sağlıyoruz?’^[12] Alternatif olarak, hastalar ‘ötekilerin olumsuz beklentilerini çürüten yeni bir kişilerarası deneyim sağlayan duygusal olarak duyarlı [responsive] bir terapistle etkileşime girerek’ mi iyileşirler?^[12] İkinci yaklaşımın savunucuları, hastanın terapi ilişkisinde içselleştirebileceği yeni ve farklı bir deneyim bulabilmesinin önemli olduğunu düşünürler (dikkat edin, bu terapistin kasıtlı olarak ‘ideal’ bir figür olmaya çabalaması anlamına gelmez, ayrıca terapistin sınırları olan psikodinamik bir çerçeveyi bırakması anlamına da gelmez). Klinik uygulamada, iki yaklaşım, aktarımı keşfetmek ve terapi ilişkisinde yeni varoluş yollarını keşfetmek, 8. Bölüm’de (‘Değişim İçin Bir Araç Olarak Terapötik İlişki’ bölümünde) açıkladığımız gibi sinerjik olarak çalışabilir.

Sinirbilimden Çıkarımlar: Prosedürel Bellekle Derinlemesine Çalışma

Bölüm 1‘den özetleyecek olursak, psikanalizin ilk döneminde, acı dolu anıların bastırma yoluyla bilinçten uzak tutulduğu ancak nevrotik semptomlar, rüyalar veya paraprakslar (dil sürçmeleri) yoluyla ifade bulduğu varsayılmıştı. O zamandan beri hafızanın nörobilimi üzerine araştırmalar ilerledi ve bazı ilginç gelişmeler oldu. Kısaca, Şekil 4.1’de gösterildiği gibi, bir dizi farklı hafıza sistemi türü vardır.

Duyusal bellek [sensory memory], dokunma, ses ve görmeden gelen bilgilerin kısa süreliğine hafızada tutulmasını (bir saniyeden az) ifade eder. İşleyen bellek [working memory], dil anlama, öğrenme ve muhakeme gibi karmaşık görevler için bilgilerin geçici olarak depolanmasını ve işlenmesini ifade eder.^[15] Özellikle uzun süreli belleğe baktığımızda iki ana bellek sistemi vardır: bildirilebilen bellek [declarative memory] [açık bellek [explicit memory] olarak da adlandırılır]; ve bildirilemeyen bellek [non-declarative memory] [örtük bellek [implicit memory) olarak da adlandırılır].

Bildirilebilen bellek, bir kişinin kendisine, olaylara ve gerçeklere yöneldiği yerdir. Bu bağlamda bildirilebilen kelimesi, bilinçli olarak hatırlanabilen veya ‘bildirilebilen’ belirli, açık anılara atıfta bulunur. Bu tür bellek bizi dünyada yönlendirir ve bu tür belleğin aracılık eden beyin sistemlerinin olgunlaşmamış olması nedeniyle yaklaşık 2-3 yaşına kadar tam olarak gelişmediği düşünülmektedir.^[12] Bildirilebilen anılar bilinçli olarak deneyimlenebilir ancak bilinçli hale gelmek için geri çağırma [retrieval] gerektirir.^[16] İki tür bildirilebilen bellek vardır. Anısal bellek [episodic memory], ‘kişinin kişisel geçmişinden belirli bölümleri hatırlama ve yeniden deneyimleme’ yetimizi ifade eder.^[17] Anlamsal bellek [semantic memory], gerçekler ve dünyayla ilgili genel bilgi için olan hafızamızdır. Bastırma mekanizmalarının kısmen, bildirilebilen belleğin geri çağrılmasını aktif bir şekilde engelleyen beyin sistemleri aracılığıyla çalıştığı düşünülmektedir.^[12,18]

Bildirilemeyen terimi, bilinçdışı olarak erişilen [yani ‘bildirilmeden’] hafızayı ifade eder ve belirli beceriler ve yetenekler veya bir kişinin ilişkilerde nasıl etkileşim kurduğu aracılığıyla örtük olarak ortaya çıkabilen hafızayı içerir. Bildirilemeyen bellek, hepsi bilinçdışı olan dört farklı bileşenden oluşur. Burada bildirilemeyen belleğin iki bileşenine, prosedürel [procedural] ve çağrışımsal [associative] belleğe odaklanacağız. Kesin olarak bilmiyoruz, ancak prosedürel belleğin özellikle küçük bebeklerde önemli olduğu düşünülüyor.^[12] Prosedürel bellek sözel olmayan ve sembolik olmayan bir bellektir. Prosedürel bellek, ‘bir şeyin nasıl yapılacağıyla‘, örneğin nasıl bisiklet sürüleceğiyle ilgilidir. Daha da önemlisi, bu, ‘bir ilişkide nasıl olunur‘da yer alan ana bellek sistemidir, ancak diğer bellek sistemlerinin de büyük çocuklarda ve yetişkinlerde ilişkileri etkilemede bir rolü olması muhtemeldir. Prosedürel belleğin bu kullanımı, ilişkilerin nasıl işlediğine dair erken şablonların derin bir şekilde bilinçdışı olduğu ancak günlük yaşamlarımız üzerinde etkili olduğu anlamına gelir. Bu şablonlar bilinçli düşünceye doğrudan ulaşamaz; her şeyden önce hiçbir zaman bilinçli olmadıkları için ‘bastırılmamışlardır’. Elbette, prosedürel anılar büyük çocuklarda ve yetişkinlerde oluşmaya devam eder.

Çağrışımsal bellek, ‘bir çağrışımdan (yani, diğer bilgilerle bir ilişkiden) kaynaklanan bilgilerin depolanması ve geri çağrılması’ anlamına gelir.^[14] İlişkilerdeki birçok örüntünün hem ‘örtük prosedürleri hem de çağrışımları’ yansıtması muhtemeldir.^[5] Duygusal bellek [emotional memory], çağrışımsal belleğin bir alt türüdür. Duygusal bellek, belirli bir durum tarafından bir duygunun uyandırıldığı süreçtir. Yoğun travma gibi aşırı stresler altında, anısal bellek ortaya çıkmayabilir, ancak duygusal bellek ve olayın fiziksel deneyiminin belleği olabilir (ikincisi, prosedürel belleğin bir parçası olarak).^[19]

Yetişkinlerde, Lemma’nın tanımladığı gibi, bildirilebilen ve bildirilemeyen bellek sistemleri etkileşime girer. Örneğin, sürekli bilinçli tekrarlama, ‘bildirilebilen anıyı prosedürel anıya dönüştürebilir. Benzer şekilde, belirli düşüncelerden veya duygulardan tekrar tekrar kaçınmak, ilişkili davranışın otomatikleşmesine (yani prosedürel olmasına) neden olabilir’.^[12]

Lemma, prosedürel anıların ‘doğrudan bilinçli belleğe ve sonra kelimelere çevrilemeyeceğini: yalnızca çıkarım [inference] yoluyla bilinebileceğini’^[12], yani kişilerarası davranışların gözlemlenmesi yoluyla açıklamaktadır. Terapi sırasında, prosedürel bellekteki bu ilişkisel şablonlar, alışılmış, bilinçdışı ilişki kurma yollarını ön plana çıkaran aktarımda yeniden canlandırılır (sahnelendirilir). Bu dolaylı yolla, onları değerlendirmek ve değiştirmek için daha bilinçli hale getirilebilirler. Dahası, terapi ilişkisi hastanın terapistle yeni etkileşim türleri deneyimlemesi için bir fırsat sağlar. Bu yeni etkileşim türleri birden çok kez tekrarlanırsa bu, hastanın ötekilerle ve kendisiyle birlikte olmanın yeni prosedürlerini öğrenmesine, yani yeni prosedürel anıların oluşmasına yol açabilir. Bu son değişim modu sözlü yorumlamaya değil, daha çok ‘terapist ve hasta arasındaki etkileşimlerin niteliğinin ve doğasının önemine’ dayanır.^[12] Nörobilimin bu katkısını, yukarıda ‘Yeni Bir İlişkisel Deneyim’ başlığı altında açıklanan klinik yaklaşımı açıklığa kavuşturmada yararlı buluyoruz. (6. Bölüm, terapötik değişim sürecinde ilişkisel bellek ağlarının rolünü tartışmaktadır.)

Daha fazla araştırma terapötik etki mekanizmalarını daha da netleştirinceye kadar farklı hastaların, terapistlerinin yardımıyla, terapiyi kullanmanın kendilerine özgü yollarını keşfedeceklerini varsaymak makul olacaktır. Sözde spesifik-olmayan terapötik faktörler (olumlu bir terapötik ittifakın oluşumu dahil) terapötik değişim için de önemlidir (bunlar 6. ve 8. Bölümlerde tartışılmaktadır). Bazı hastalarda değişim daha çok geçmişi anlamlandırmakla ilgili olacak, bazılarında daha çok aktarım çalışmasıyla ilgili olacak ve bazılarında ise yeni bir ilişki keşfetme biçimini alacaktır. Bir terapi süreci boyunca, tüm bu etki mekanizmalarının önemli olması muhtemeldir ve farklı etki mekanizmalarının terapinin farklı aşamalarında baskın olması da muhtemeldir.

Uygulamaya Dair Dikkat Edilmesi Gerekenler

Bu genel değerlendirme bölümünün son kısmında, psikodinamik terapiyle ilgili bir dizi pratik hususu ele alacağız.

Kısa Süreli Psikodinamik Terapi ve Uzun Süreli Terapi

Yaygın inancın aksine, İngiltere ve ABD’de uygulanan psikodinamik terapilerin çoğu nispeten kısadır ^[20,21] ve araştırmalar bu daha kısa terapilerin etkili olduğunu göstermiştir.^[22,23] Genellikle, kısa bir terapinin 10-20 seans aralığında olduğunu düşünüyoruz, ancak bu kesin bir kural değildir. Seansların haftalık olması da gerekmez, bu nedenle kısa bir terapi, seans sayısına göre beklenenden daha uzun bir süreye yayılabilir.

Kısa süreli terapi ile uzun süreli terapinin farkı nedir? Dewan ve arkadaşlarına göre, kısa süreli terapilerin belirli özellikleri vardır; bunlar planlıdır, yani rastgele değil, tasarlanarak kısa tutulurlar ve odaklıdırlar. Bu terapilerin amacı, geniş kapsamlı kişilik değişikliklerinden ziyade daha küçük çaplı değişiklikler elde etmektir.^[24] Bu hedef mütevazı gibi görünse de hastanın semptomlarında ve kişiler arası işlevselliğinde meydana gelen küçük bir değişikliğin bile yaşam kalitesinde önemli bir iyileşmeye yol açabileceğini unutmayalım. Örneğin, bir kişinin işlevselliğindeki küçük bir değişiklik, onun bir ilişkiyi sürdürememesinden destekleyici bir ilişkide kalabilmesine kadar fark yaratabilir. Daha kısa süreli terapi tekniğindeki belirli vurguların içinde, olumlu bir terapötik ittifakın teşvik edilmesine odaklanmak da bulunur. Ayrıca, hastanın günümüzde ötekilerle ve kendisiyle faydalı olmayan ilişki kurma biçimlerinin açıkça tanımlanmasına vurgu yapılır. Daha sonra terapist ve hasta, bu ilişkisel örüntüleri yönetmenin yollarını aktif olarak araştırır.

Ancak kısa süreli terapi herkes için uygun değildir. Sorunları nispeten yeni başlamış olan ve bir hayli motive hastalar için faydalıdır. Kişilerarası ilişkilenmede ciddi zorluklar yaşayan veya daha kronik rahatsızlıkları olan hastaların kısa bir terapiyle iyi sonuç almaları pek olası değildir. Bunun nedeni, güven geliştirmek, bir formülasyon geliştirmek ve derinlemesine çalışmak için yeterli zamanın olmamasıdır. Solms’un açıkladığı gibi, ‘yeni prosedürel anıların oluşturulması yavaş bir süreçtir.’^[25] Bu hastalar için kısa süreli iletişim, anlamlı bir değişim gerçekleşmeden önce bir bağlanmayı oluşturup bozarak işleri daha da kötüleştirme riski taşıyabilir.

Açık Uçlu Terapi ve Sınırlı Süreli Terapi

Açık uçlu terapi [open-ended therapy], terapinin başlangıcında ne zaman biteceğine dair bir karar verilmemesi anlamına gelir. Bu, hastanın terapisini bitirmeye hazır hissettiğinde sonlandırmanın gerçekleştiği anlamına gelir. Freud’a göre, psikanalizin amacı nevrozu ‘sıradan insan ızdırabına’ dönüştürmekti, yani bir hastanın kendini tamamen daha iyi hissedeceği sihirli bir son nokta yoktur. Bu nedenle, uygulamada terapist, hastanın sonlandırma için doğru zamanın ne zaman olduğunu düşünmesini desteklemede aktif bir rol oynar. Ev taşıma, iş değiştirme, emeklilik vb. gibi dış faktörler de terapinin ne zaman bitirileceği üzerinde etkili olabilir.

Sınırlı süreli terapi [closed therapy], terapinin süresinin başlangıçta kararlaştırıldığı anlamına gelir. Genellikle sonlandırma tarihi, özellikle kısa bir terapide, çalışma boyunca odak noktası olarak kalır. Sonlandırma üzerinde kararlaştıktan sonra orijinal düzenlemeye sadık kalmak önemlidir, aksi takdirde terapist sınır ihlali yapma riskiyle karşı karşıya kalır. Çerçevenin bu şekilde tutulması zor olabilir, özellikle de hasta geriliyormuş [regress] gibi görünüyorsa, ki bu bir sonlandırma ile karşı karşıya kalındığında böyle olabilir. Bu durumda iyi bir süpervizyon ve destek paha biçilemezdir. Bu kitap daha çok yeni terapistler ve kamu tarafından finanse edilen bir ortamda çalışanlar için daha yaygın olan süreli terapiye odaklanmaktadır.

Psikodinamik Psikoterapi Psikotrop İlaçlarla Birleştirilebilir mi?

Psikoterapinin değişime yol açabileceğini biliyoruz, peki terapiyi ilaçla birleştirmek daha büyük bir değişime yol açabilir mi? Araştırmalar, ikisinin bir kombinasyonunun, özellikle orta ila şiddetli semptomları olan hastalarda, tek başına psikoterapiden daha iyi olabileceğini öne sürüyor.^[24] Örneğin klinik olarak, psikotropik ilaçlar, aksi takdirde hastanın terapiden yararlanmasını engelleyebilecek biyolojik depresif semptomları iyileştirmek için kullanılabilir.

Ancak terapi sürecine ilaç kullanımınının eklenmesinin komplikasyonları da vardır. Dewan ve diğerleri, Freud’un ünlü ‘bir puro sadece bir puro değildir’ sözünü ‘bir hap sadece bir hap değildir’ diyerek zarif bir şekilde yeniden yorumladılar.^[24] Bunun anlamı, hem hastaların hem de terapistlerinin ilaçların anlamı konusunda bilinçli ve bilinçdışı düşüncelere sahip olmalarıdır (aşağıdaki Klinik Örnek’e bakınız). Öncelikle hastayı ele aldığımızda, ilaç eklenmesi hasta tarafından terapistin kendisini zayıf ve başa çıkamaz olarak görmesi olarak deneyimlenebilir veya diğer yandan, ilaç vermemek terapistin onu ihmal etmesi veya yoksun bırakması olarak deneyimlenebilir. Bu deneyimler, elbette, umuyoruz ki terapinin bir parçası olarak dile getirilebilir ve üzerinde çalışılabilir. McQueen ve diğerleri ^[26], plasebo etkisi üzerine yazdıkları makalede, ‘ilaçların hastalar için fiziksel etkilerinin ötesine geçen özel bir duygusal anlam taşıyabileceğini…kimi zaman yemek, beslenme ve ilgi gibi kavramlarla ilişkilendirilirken (Tutter, 2006)^[27], daha paranoid durumlarda zehirlenme şeklinde de algılanabileceğini’ belirtir.

Bir terapist, bilinçdışı tümgüçlülük duyguları nedeniyle ilaç alma olasılığını erteleyebilir veya çaresizlik ve yetersizlik hissi gibi karşı-aktarım zorluklarına yanıt olarak psikotropik ilaç reçetesi önerebilir. Bu iki pozisyon da hemen harekete geçmek yerine süpervizyon sırasında daha iyi araştırılabilir. Elbette, karşı-aktarım duyguları söz konusu olsa bile bu, reçete yazmanın yanlış olduğu anlamına gelmez.

Eğer bir ilaç endike ise, bunun nasıl reçete edilmesi gerektiğini çözmemiz gerekir. Deneyimlerimize göre, reçeteleme genellikle terapistten farklı bir kişi tarafından yapıldığında daha iyi sonuç verir, çünkü reçeteleme eylemi terapötik ilişkinin gelişmesine müdahale edebilir ve ilişkiyi daha karmaşık hale getirebilir. Ancak iki kişilik bir ilişkiden üç kişilik bir ilişkiye geçmek, özellikle hastanın karakteristik savunma süreçleri zaten bölmeyi içeriyorsa, borderline zihin durumlarının dinamiklerinde olduğu gibi, bölme potansiyelini artırabilir (bkz. Bölüm 13). İkinci durumda, terapist ve reçete eden arasında iyi bir iletişim esastır. Terapist ve reçete eden birlikte çalışabilir ve tutarlı bir şekilde hareket edebilirse olumlu terapötik değişim potansiyeli olabilir, böylece birlikte çalışan ve hastayı aklında tutan bir ‘ebeveyn çifti’nin yeni bir deneyimi sağlanabilir.

Son olarak, genel klinisyenlerin (yani psikoterapist olmayanların) hastaları gördüğü ancak resmi terapi sağlamadığı durumlarda, terapötik ilişkinin öneminin bir hayli kayda değer olmaya devam etmesi ilgi çekicidir. Bir çalışmada, depresyon tedavisinde imipramin kullanılırken, hastaların öz-bildirimlerine dayanan sonuçlarındaki varyasyonun %9’undan fazlasının tedaviyi uygulayan psikiyatriste bağlı olduğu bulunmuştur. Psikiyatristin etkisi, ilacın etkisinden neredeyse üç kat daha fazlaydı.^[28] Hangi tedavi reçete edilirse edilsin, olumlu bir ittifakı destekleyen davranışlar benimseyen psikiyatristlerin tedavi sonuçları daha iyi olmuştur.

Son Sözler

Bu bölümde, tarihçe, teori ve araştırma üzerine önceki bölümlerden temalar kullanarak psikodinamik psikoterapinin ana hatlarını anlattık. Psikodinamik psikoterapi, psikanalizden gelen uzun bir geçmişi ve evrimi olan büyük bir konudur ve burada psikodinamik yaklaşımın özüne dair bir genel bakış sunmaya çalıştık. Psikodinamik terapinin genel alanındaki yaklaşımlardaki çeşitliliği, daha Freudyen olandan daha ilişkisel olana ve manuel olmayan ve manuel yaklaşımlar arasındaki çeşitliliği bildirdik. Ayrıca, özellikle prosedürel hafızayı anlama ve onunla çalışma konusunda nörobilimden çağdaş katkıları da tanıttık. Son olarak, terapi süresi ve ilaç kullanımı açısından pratik hususları tartıştık. Bunun, psikodinamik psikoterapinin çeşitli boyutlarına daha derinlemesine giren sonraki bölümler için yönlendirici olmasını umuyoruz.