Psikodinamik Psikoterapinin Deneysel Temelinin Kısa Bir Tanımlaması (3. Bölüm)

Giriş

Psikodinamik psikoterapinin ampirik temeline dair artan bir araştırma birikimi bulunmaktadır ve bu birikime farklı açılardan katkılar sağlanmaktadır. Bu katkılar arasında klinik deneyler, canlı terapi seanslarının incelenmesi (süreç araştırmaları), aktarım ve karşı-aktarım üzerine yapılan çalışmalar yer almaktadır. Buradaki amacımız, kitabın diğer bölümlerinde daha ayrıntılı olarak ele alınan konularla bağlantılar kurarak psikodinamik psikoterapinin bilimsel temeline dair okunabilir ve klinik açıdan anlamlı, kısa bir açıklama sunmaktır.

Bu bölüme, psikodinamik terapideki klinik çalışma kanıtlarının kısa bir incelemesiyle başlıyoruz. Ardından bölüm, temel bir soruya yöneliyor: Psikodinamik psikoterapiyi terapötik kılan nedir? Psikodinamik psikoterapide terapötik değişime katkıda bulunan birden fazla etken olması muhtemeldir (bkz. Bölüm 2, “Değişime Yönelik Psikodinamik Yaklaşımların Genel Bir Çerçevesi” başlıklı kısım). Takip eden bölümlerde, psikodinamik terapinin sonuçlarına katkıda bulunan şu unsurlar ele alınacaktır:

• ​​psikodinamiğe özgü teknikler
• terapistin nitelikleri ve özellikleri
• terapötik ittifak [therapeutic alliance]

Anlaşılır olması açısından bu kavramları ayrı ayrı ele aldık, ancak pratikte bunların örtüşen alanlar olduğunu kabul ediyoruz. Muhtemelen, hem “terapiye özgü” faktörler hem de terapiste bağlı etkenler, gözlemlenen sonuçlara katkıda bulunmakta ve bu katkılar arasında karmaşık etkileşimler bulunmaktadır. Diğer “özgül olmayan” terapötik faktörler (sır verilebilen, güvenilir bir ortam gibi) 5. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Bu bölüm, nöropsikanaliz alanındaki katkıları ele alma amacı taşımamaktadır; ancak bu katkıların önemli olduğunu kabul ediyoruz (ayrıntılı bir inceleme için bkz. M. L. Solms, The Neurobiological Underpinnings of Psychoanalytic Theory and Therapy^[2]). Bağlanma araştırmalarından elde edilen bulgular ise 2. Bölüm’de ele alınmıştır; özellikle de erken dönemde bakım verenlerle kurulan ilişkilerin kalitesinin, bireyin kendisiyle ve ötekilerle kuracağı ilişkilerin gelecekteki örüntülerini nasıl öngördüğü konusu üzerinde durulmuştur.

Klinik Çalışmalar

Psikodinamik psikoterapi, bireyin kendisi hakkında düşünme ve diğer insanları deneyimleme biçiminde değişiklikler yaratmaya yönelik ilişkisel bir yaklaşımdır. Ayrıca, hem geçmişte hem de günümüzde diğer insanlarla olan ilişkilerinde kendilerini  anlamalarına yardımcı olur. Temel varsayım, bu içsel (intrapsişik) değişimin beraberinde öz farkındalıkta artış ve sağlıklı ilişkiler kurma ve sürdürme kapasitesinde gelişme getirdiğidir; bu da dolaylı olarak semptomların azalmasıyla ilişkilidir.

Yaygın psikiyatrik durumlar için kısa süreli (40 seans veya daha az) psikodinamik psikoterapiye dair 33 çalışmayı inceleyen bir Cochrane derlemesi, bu terapinin, olağan tedavi ya da bekleme listesi gibi kontrol koşullarına kıyasla anlamlı ölçüde daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (genel semptom iyileşmesi için toplam etki büyüklüğü 0.71 olarak bulunmuştur). Ayrıca, bu faydaların genellikle uzun vadede arttığı görülmüştür.^[3]

Psikodinamik psikoterapi, kişilerarası güçlükleri olan bireylerde faydalıdır.^[4–6] Duygusal, kendilik ve ilişki işlevlerinde yaygın bozuklukların temel olduğu belirgin ilişkisel sorunlar yaşayan kişilerde, meta-analitik değerlendirmeler psikodinamik psikoterapilerin etkili tedaviler olduğunu göstermiştir.^[7]

Mullin ve arkadaşları, psikodinamik terapi sonrasında bireylerin kişilerarası işlevsellik kalitesi ve düzeyinin büyük bir etki büyüklüğü ile anlamlı şekilde iyileştiğini ve bunun katılımcıların katıldığı psikoterapi seans sayısıyla olumlu ve anlamlı bir ilişki içinde olduğunu bulmuşlardır.^[8] Katılımcıların kendi bildirdikleri semptomlardaki değişimlerin de kişilerarası işlevsellikteki değişimlerle anlamlı şekilde ilişkili olduğu tespit edilmiş; bu durum, ilişkisel işlevselliğin iyileşmesinin psikiyatrik durumlarda ortaya çıkan sorunların çözümüne yol açtığı fikrini desteklemektedir.

Çalışmalar, psikiyatrik durumları ve çocukluk istismarı öyküsü olan yetişkin kadınlarda psikodinamik psikoterapinin semptomları, kişilerarası ilişkileri ve sosyal rol işlevini iyileştirmede etkili olduğunu göstermiştir.^[5,6] Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması’nda, psikodinamik psikoterapinin (18 ay boyunca 60 seans) önceki terapi süreçlerinden kalıcı fayda görmemiş depresyon hastalarında etkili olduğu bulunmuştur.^[9,10] Çalışmada hem depresyon belirtilerinde hem de sosyal uyum ölçümlerinde iyileşme gözlemlenmiştir. Başka bir çalışma ise, psikodinamik psikoterapinin travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olan bireylerde kişilerarası işlevsellikte iyileşme de dahil olmak üzere olumlu sonuçlar sağladığını göstermiştir.^[11] Borderline düzeyde psikolojik zorlukları olan kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, psikodinamik psikoterapinin reflektif fonksiyonu geliştirdiği, buna karşın diyalektik davranış terapisi veya destekleyici terapinin bu etkiyi göstermediği bulunmuştur.^[12] Belirli psikiyatrik durumlara sahip kişilerde psikodinamik terapinin etkinliği hakkında kapsamlı bir inceleme için Leichsenring ve arkadaşlarının 2014 tarihli çalışmasına bakabilirsiniz.^[13]

Böylece, psikodinamik psikoterapinin, kişinin kendisiyle ve ötekilerle ilişki kurabilme becerisi üzerinde kanıtlanmış olumlu bir etkisi vardır; bu beceri de bireyin kendisini ve çevresindeki dünyayı deneyimleme biçimini olumlu yönde etkiler.

Terapinin Süresi

Psikodinamik psikoterapi alanındaki temel varsayımlardan biri, intrapsişik değişimlerin zaman aldığı ve erken yaşlardan itibaren gelişen ve bireyin yaşamının büyük bir bölümünde var olan ilişki kurma örüntülerinin değişmesi için önemli bir tedavi süresine ihtiyaç duyulacağıdır. Gerçekten de, Leichsenring ve Rabung’un 2011 yılında yaptığı, karmaşık ruh sağlığı sorunları olan kişiler için uzun süreli psikodinamik psikoterapiyi inceleyen bir meta-analizi, en az bir yıl ya da 50 seans süren terapinin, daha kısa terapilere kıyasla anlamlı derecede daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (gruplar arası etki büyüklükleri 0.44 ile 0.68 arasında değişmiştir).^[14] Ancak bu, kısa süreli terapilerin etkisiz olduğu anlamına gelmez; daha önce söz edilen, ortalama 12-24 seans süren haftalık kısa süreli psikodinamik terapiler üzerine yapılan Cochrane derlemesi, genel, somatik, anksiyete ve depresyon belirtileri ile kişilerarası sorunlar ve sosyal uyumda anlamlı iyileşmeler göstermiştir.

Terapi Sonrası Dönemde Devam Eden Etki

Psikanaliz ve psikodinamik psikoterapi üzerine boylamsal çalışmalar da dahil olmak üzere bir dizi çalışma, terapiden kaynaklanan olumlu değişikliklerin genellikle tedavinin bitiminden yıllar sonra da korunduğunu göstermiştir.^[15–21] Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması’nda görülen iyileşmelerin terapinin sonunda değil, tedavinin bitiminden iki, üç ve dört yıl sonraki takip döneminde belirgin olduğu belirtilmiştir. Psikodinamik psikoterapinin sadece semptomların azalmasına değil, kişilerarası, sosyal ve ilişkisel değişime de yol açtığı ve bu değişimlerin uzun süreli olduğu yönündeki bu bulgular, geçici semptom rahatlamasından ziyade, terapide altta yatan intrapsişik değişimin meydana gelebileceğini düşündürmektedir. Psikodinamik psikoterapi, bireylerin hayatlarındaki travmatik deneyimler de dahil olmak üzere deneyimlerin anlamına odaklanır ve bunları kendilik algısına entegre etmelerine yardımcı olur^[22,23] ve öz-değeri artırdığı ve yetersizlik duygularını azalttığı,^[11] böylece kendilik bozukluklarını ele aldığı gösterilmiştir. Kendilik deneyimi ve ötekilerle ilişki kurma biçimimiz, düşük ruh hali, değersizlik hissi, suçluluk, kaygı, kaçınma ve paranoya gibi psikiyatrik semptomların deneyimiyle önemli bir bağlantıya sahip olabilir. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi yoluyla içselleştirilmiş kendilik ve öteki zihinsel temsillerinin oluşumu ve işlevindeki değişikliklerin depresyon, kaygı, TSSB, ilişkisel bozukluk ve yeme zorlukları gibi psikiyatrik durumların semptomlarında iyileşmelere nasıl yol açabileceğini görebiliriz.

Özetle, psikodinamik terapi bir dizi sunum için etkilidir. Bölüm şimdi onu etkili bir terapi yapan şeyin ne olduğuna dair araştırmaları incelemeye yöneliyor.

Psikodinamik Süreçler

Psikodinamik süreçlerin kullanımı ile sonuçlar arasındaki ilişkiyi ele almadan önce, psikodinamik psikoterapiyi karakterize eden terapist süreçlerini ve aktivitelerini açıklamak faydalı olacaktır. Blagys ve Hilsenroth, psikodinamik yönelimli terapi ile bilişsel davranışçı terapi süreçlerini karşılaştıran süreç araştırmalarını inceleyen bir derleme çalışması gerçekleştirmiştir.^[24] Ampirik süreç araştırmaları, terapi seanslarının kayıtlarını ya da dökümlerini inceleyerek terapistin seans sırasındaki etkinliklerini değerlendirir ve bunları nitel olarak ya da Psikoterapi Süreç Q-set’i (PQS) gibi yapılandırılmış bir araçla analiz eder.^[25] Blagys ve Hilsenroth, psikodinamik psikoterapide özellikle vurgulanan yedi temel süreci belirlemiştir (Kutu 3.1). Bu temel süreçlerin ardındaki ilkeler ve kavramlar 4. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Shedler, bu psikodinamik süreçlerin çeşitli psikolojik terapilerde kullanımına ve bu kullanımın tedavi sonuçlarıyla nasıl ilişkili olduğuna dair literatürü gözden geçirmiştir.^[26] Temel psikodinamik süreçler (Kutu 3.1’de belirtildiği gibi) yalnızca psikodinamik terapide değil, farklı terapi yaklaşımlarında da kullanılmış ve başarılı tedavi sonuçlarıyla ilişkilendirilmiştir.^[27,28] Pozitif terapi sonuçlarını öngören psikodinamik süreçlerin kullanımı arasında; başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşantıların deneyimlenmesi ve keşfedilmesi,^[29] hasta-terapist ilişkisinin ele alınmasına vurgu yapılması,^[30] ve kişilerarası ilişkilerin erken bakım verenlerle olan gelişimsel ilişkilerle bağlantısının tartışılması yer almaktadır. Bu nedenle, psikodinamik süreçlerin başka tedavi yöntemlerinde kullanıldığında bile özellikle faydalı olduğuna dair kanıtlar mevcuttur.

Kutu 3.1 Temel psikodinamik süreçler. Blagys ve Hilsenroth (2000)[24]

1. Hastaların duyguları ve duygularını ifade etmelerine odaklanma. 2. Rahatsız edici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin ya da terapinin ilerlemesini engelleyen davranışların keşfi (savunma mekanizmaları ve dirençlerin incelenmesini temsil eder). 3. Hastaların davranışları, düşünceleri, duyguları, deneyimleri ve ilişkilerinde tekrar eden tema ve örüntülerin tanımlanması (bunlar, baskın nesne ilişkilerinin tanımlanmasına yardımcı olur). 4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (geçmiş ve şimdiki deneyimler arasındaki bağlantıların anlaşılması açısından). 5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma. 6. Terapi ilişkisine odaklanma (aktarım ve karşı-aktarım). 7. Hastaların istekleri, rüyaları ve fantezilerinin keşfi.

Terapi ilişkisine odaklanma (Kutu 3.1’deki 6 numaralı madde), başka bir deyişle “aktarım üzerinde çalışmak” ya da “aktarım çalışması”, psikodinamik tekniğin özellikle üzerinde durulan alanlarından biridir. Tüm hastalar için, özellikle de daha ciddi kişilerarası zorluklar yaşayan hastalar için bu zorlukların tedavi sırasında tetiklenme olasılığı yüksektir. Bu durum; işbirliği kurmada güçlük, kaçınma, bağımlılık ve tedaviyi yarıda bırakma gibi şekillerde ortaya çıkabilir. Güncel araştırmalar ve klinik uygulamalar, aktarım çalışmasını sadece “aktarım yorumları” ile sınırlamak yerine, terapistin bu çerçevede gerçekleştirdiği çok çeşitli müdahaleleri vurgulamaktadır. Høglend, aktarım çalışmasını şöyle tanımlar: “Terapistin, hastanın terapiste dair deneyimini ve süregiden hasta-terapist etkileşimini işaret eden, buna atıfta bulunan, bunu merak eden ya da açıklayan her türlü müdahalesi.”^[31] Bu bağlamda, araştırma ve klinik uygulamalarda aktarım müdahaleleri çeşitli boyutları kapsar. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Hastayı, terapiye ve terapiste yönelik duygularını ve terapistin kendisi hakkında ne hissettiğini düşündüğünü keşfetmeye teşvik etmek,
• Hasta ile terapist arasındaki önemli etkileşimleri ele almak,
• “Tekrarlayan kişilerarası örüntüleri (ebeveynlerle olan ilişkiler dahil) yorumlamak ve bu örüntüleri hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerle ilişkilendirmek.”^[32]

Aktarıma klinik açıdan 7. ve 8. bölümlerde daha ayrıntılı olarak değinilmektedir. Araştırma açısından bakıldığında, 2014 yılında yapılan bir derleme, aktarım çalışması ile terapi sonuçları arasındaki ilişkiyi inceleyen 30’dan fazla çalışmayı ele almış ve aktarım müdahalelerinin terapi üzerinde etkili bir rol oynadığını ortaya koymuştur.^[31] Genel olarak, kişilerarası değişim ve kişilik işlevselliği açısından, aktarım temelli tedaviler lehine büyük bir etki büyüklüğü bulunmuştur. Bu derleme, aktarım müdahalelerinin düşük ila orta düzeyde kullanımının faydalı olduğunu öne sürmüştür; özellikle de başlangıçta daha yüksek düzeyde kişilerarası zorluklar yaşayan bireyler için bu geçerli olabilir. Ancak, aktarım müdahalelerinin sık kullanımı (bir çalışmada seans başına altı veya daha fazla olarak tanımlanmıştır^[33]) daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Klinik açıdan bakıldığında, aktarım müdahalelerinin aşırı kullanımı, terapistin rahatsız edici dinamiklerle ya da “negatif terapötik tepkiyle” karşılaştığında kendisini kararsız, vasıfsız ya da çaresiz hissetmesinin bir sonucu olarak savunmacı biçimde bu müdahalelere başvurması şeklinde yorumlanabilir.

Aktarım müdahaleleri tepkimez değildir ve birçok klinik çalışmada kullanılan, hastaların ortalama sonuçlarını hesaplama yaklaşımı, bireysel hasta farklılıklarını gizleyebilir. Örneğin, borderline düzeyde psikolojik örgütlenmeye sahip kişilerle yürütülen psikodinamik terapi kayıtlarının analiz edildiği bir çalışmada, aktarım müdahalelerinin terapötik ittifak üzerinde ya olumlu ya da olumsuz etkiler yarattığı görülmüştür.^[34] Bu durum, herhangi bir müdahalenin terapi sürecinin bütünü içinde değerlendirilmesi ve yaklaşımın bireysel hastaya göre uyarlanması gerekliliğini yansıtır. Belki de özellikle aktarım müdahalelerinde, müdahalenin zamanlaması önemli olabilir; aynı şekilde, zorlayıcı fikirlerin, empati, destek ve onaylama iklimi içinde iletilmesine özen göstermek de önemlidir.^[35]

Terapistin Sonuç Üzerindeki Etkileri

Bir psikodinamik terapiste ait özelliklerin terapötik değişime katkısı nedir? Bu konuda yapılan çalışmalarda çeşitli değişkenler incelenmiştir; bunlar arasında demografik özellikler (terapistin yaşı, cinsiyeti), deneyim süresi ve beceri düzeyi ile terapistin kişilerarası özellikleri ve tarzı yer almaktadır.

Farklı terapi yaklaşımlarında yapılan çalışmalar, hasta sonuçlarında terapiste bağlı olarak belli bir düzeyde değişkenlik olduğunu göstermektedir. Başka bir deyişle, bazı terapistler diğerlerine göre daha iyi sonuçlar elde etmektedir.^[36] Psikodinamik terapi de dahil olmak üzere çeşitli terapi yaklaşımlarını kapsayan son çalışmalarda, terapiste ait faktörlerin hasta sonuçlarının %3 ila %8’i arasında bir kısmını açıkladığı öne sürülmüştür.^[37,38]

Leichsenring ve Rabung’un psikodinamik terapiye ilişkin meta-analizinde, klinik deneyim süresinin tedavi sonuçlarını etkileyip etkilemediği incelenmiş ve deneyim süresinin terapi sonuçları üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı bulunmuştur; benzer şekilde, terapistin yaşı ve cinsiyetinin de sonuçları anlamlı ölçüde etkilemediği görülmüştür.^[39] Aşağıda da ele alındığı üzere, literatür, tedavi sonuçlarını etkileyenin esasen terapistin klinik deneyim süresi değil, genel yetkinlik düzeyi, reflektif kapasitesi ve kültürlerarası yeterliliği olduğunu göstermektedir.

Genel Terapi Yetkinliği ve Reflektif Kapasite

Cologon ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, psikodinamik terapistteki reflektivitenin (reflectiveness) terapötik etkililiği öngördüğünü bulmuştur.^[40] Bu, psikoterapistlerin kişisel terapi deneyimiyle kazanılan ve birçok psikodinamik eğitimin bir bileşeni olan öz-farkındalık ve öz-reflektif kapasite geliştirmelerinin önemini vurgular. Bu ayrıca, terapistlerin hasta ile ortaya çıkan canlandırmaların (enactment) da dahil olduğu, bir parçası oldukları dinamikleri fark edebilecekleri süpervizyon ve reflektif uygulama grupları gibi profesyonel reflektif alanların önemini de vurgular.

Cologon ve ark.’nın bulgularıyla tutarlı olarak, Nissen-Lie’nin psikodinamik ayakta tedavi hizmetinde 255 hastayı gören 70 terapistle yaptığı bir çalışma, “mesleki öz-kuşku”nun (professional self-doubt), yani terapistin kendi varsayımlarını sorgulama ve sınırlılıklarını tanıma konusunda olumlu bir reflektif kapasitesinin daha iyi sonuçlarla bağlantılı olduğunu buldu.^[41] Terapistlerin, “kişisel kendiliklerinde tolerans ve besleyicilikten oluşan istikrarlı bir çekirdek” olarak tanımlanan yüksek “öz-ilişkililik” (self-affiliation) seviyelerine sahip olmaları durumunda bu etki artmıştır. Yazarlar, “kendilerine bir birey olarak daha kabullenici ve daha az yargılayıcı bir şekilde yaklaşabildikleri için klinik çalışmalarında daha yüksek düzeyde öz-kuşkuya yer verebilen terapistler” ile çalışan hastaların daha iyi sonuçlar elde edebileceğini öne sürmektedir. Terapistler yanılabilir olmaktan rahatsızlık duymadıkları bir konumda bulunabildiklerinde (Bölüm 2’deki “depresif konum”a bakın), bu, terapistin savunmacı bir şekilde aşırı özgüvenli olduğu ve hastaya savunmasızlığın ve hataların tolere edilemeyeceğini iletebileceği bir konumdan daha kapsayıcı olabilir.

Psikodinamik olmayan yaklaşımlar üzerine yapılan çalışmalardan çıkarım yaparak, kolaylaştırıcı kişilerarası becerilerin pozitif terapötik sonuçlarla nedensel olarak ilişkili olduğu gösterilmiştir.^[37] Bunlara sözel akıcılık, empati ve bir ittifak geliştirme becerisi dahildir. Daha genel literatürden elde edilen tutarlı bir bulgu, daha şiddetli veya karmaşık zorlukları olan hastalarla çalışırken tedavi sonuçlarında terapistler arası daha fazla çeşitlilik olmasıdır.^[42]

Terapistin Çok-Kültürlü Yetkinliği

Hayes, terapi türleri genelinde (özellikle psikodinamik olmayan) literatürü incelediğinde, bazı çalışmaların etnik olarak çeşitli geçmişlere sahip danışanların, Beyaz danışanlara kıyasla terapiyi zamanından önce sonlandırma (premature termination) riskinin daha yüksek olabileceğini öne sürdüğünü, ancak diğer bazı çalışmaların böyle bir fark bulmadığını belirtmiştir.^[43] Tarihsel olarak, psikodinamik alan, terapi içinde etnik köken konularını ele alma konusunda büyük ölçüde sessiz kalmıştır.^[44] Son zamanlarda, terapist ve danışanın farklı geçmişlere sahip olduğu terapötik çalışmalara dair psikanalitik tartışmacı makalelerde (daha fazla okuma için bkz. Knight 2013)^[44] bir artış görülmüş, ayrıca sömürgecilik tarihine ve bu tarihin psikodinamik terapi üzerindeki etkilerine dair değerlendirmeler de artmıştır.^[45] Bu bölüm artık, konuyla ilgili iki yeni nicel çalışmayı ele almakta ve klinik uygulamayla bağlantılar kurmaktadır.

Morales ve diğerleri, 144 danışanla çalışan 19 psikodinamik terapisti inceledi.^[46] ABD merkezli bu çalışma, kültürel olarak çeşitli bir toplulukta düşük maliyetli, açık uçlu psikodinamik terapi sağlayan bir üniversite kliniğinde gerçekleşti. Çalışma, terapi süresince terapötik ilişkinin kalitesini ve bunun danışanın etnik kökenine göre değişip değişmediğini değerlendirmek için öz-bildirim (self-report) ölçüm araçlarını kullandı. Üçüncü seansta, Beyaz danışanlar ile etnik açıdan çeşitli geçmişlere sahip danışanların terapötik ilişkinin kalitesine verdikleri puanlar arasında herhangi bir fark bulunmamıştır. Ancak zaman içinde, danışanların bakış açısından bazı terapistler, Beyaz danışanlarıyla terapötik ittifakın gelişimini sağlayabilmiş, ancak çeşitli geçmişlerden gelen danışanlarla bunu başaramamıştır. Buna karşılık, bazı terapistler etnik açıdan çeşitli geçmişe sahip danışanlarla, beyaz danışanlara kıyasla daha güçlü bir terapötik ittifak gelişimi sağlamıştır. Üçüncü bir terapist grubu, her iki danışan grubuyla da ittifak gelişimini sağlayabilmiştir. Son bir terapist grubunda ise hiçbir danışan grubuyla terapötik ittifakta gelişme görülmemiştir. Terapötik ittifakın gelişimi ile terapistlerin kendi etnik kökenleri arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Burada ele alınan ikinci çalışmada, Hayes ve arkadaşları, terapistlerin etkinliklerindeki olası farklılıkların danışan etnik kökenine bağlı olup olmadığını araştırmak için 36 terapistin 228 danışanla yaptığı çalışmaları incelemiştir.^[36] Terapi sonuçları, Beyaz danışanlar ile etnik olarak çeşitli geçmişlere sahip danışanlar arasında farklılık göstermemiştir; her iki grubun da belirtilerinde iyileşme görülmüştür.

Daha ayrıntılı bulgular Morales’in sonuçlarıyla paralellik göstermiştir; bazı terapistler, psikolojik belirtiler açısından etnik olarak çeşitli danışanlarla çalışırken daha iyi sonuçlar elde etmiş, bazıları ise Beyaz danışanlarla çalışırken daha iyi sonuçlar almıştır. Bu bulgular, terapistlerin etnik kökeni, cinsiyeti, yaşı veya deneyim süresi gibi diğer faktörlerden etkilenmemiştir.

Hem Morales hem de Hayes, terapistler arasındaki farklılıklarda terapistin “çok-kültürlü yetkinliğinin” önemli bir etken olduğunu varsaymaktadır. Çok-kültürlü yetkinlik, terapistin kültürel alçakgönüllülük sergilediği, danışanın kültürünü ve deneyimlerini ele almak için fırsatları yakaladığı, bu konudan kaçınmadığı bir yaklaşım ve tutumu içerir. Çok-kültürlü yetkinlik ayrıca terapistin, hastaların kültürel geçmişleri, aile sistemleri, gelenekleri ve o kültürün sosyo-politik tarihi hakkında bilgi sahibi olması ve bu konulara duyarlı olması anlamına gelir.^[47] Ayrıca, bir hastayla çalışırken terapistin kendi önyargılarını ve varsayımlarını göz önünde bulundurması ve bunlar üzerine düşünmesi de bu yetkinliğin parçasıdır. Terapistin çok kültürlü yetkinliğine ilişkin hasta değerlendirmelerini içeren 15 çalışmanın meta-analizinde, hasta tarafından değerlendirilen terapist kültürel yetkinlik ölçütlerinin daha iyi tedavi sonuçlarıyla güçlü ve pozitif bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (r = 0.38).^[48]

Terapistin çok-kültürlü yetkinliğinin etkisi, ABD’nin New York şehrinde, Beyaz terapistlerle görüşen etnik azınlık kökenli 23 danışan üzerinde yapılan nitel bir çalışmayla gösterilmiştir.^[49] Danışanların çoğunluğu, terapistlerin, deneyimlerinin önemli yönlerini anlayamayacağını düşünmüş ve bunun sonucunda terapi sırasında ırksal ve kültürel konuları açmaktan kaçınmışlardır. Ancak katılımcıların %70’i, terapistin şefkatli, kabul edici (yani iyi bir genel terapötik yetkinliğe sahip) ve ırksal, etnik ve kültürel konuları rahatlıkla konuşabilen biri olması durumunda (iyi bir çok-kültürlü yetkinlik) ırksal farklılıkların en aza indirildiği hissini de ifade etti.

Psikodinamik Psikoterapide Terapötik İttifak

Terapötik ittifak, hasta ve terapist arasındaki ilişkinin güvene dayalı, işbirlikçi ve güvenli yönlerini ifade eder ve bu, hasta ve terapistin hastada faydalı bir değişiklik yaratmak için birlikte çalışmasına olanak tanır. Psikodinamik psikoterapi içinde terapötik bir ittifak geliştirmek, Bölüm 8’de klinik bir bakış açısıyla ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Terapötik ittifak kavramı en azından 1950’lerden beri psikodinamik teori ve pratiğin temel bir parçası olmuştur^[50] ve Freud’un erken dönem çalışmalarında tartışılmıştır.^[51] Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi içindeki terapötik ittifakın, genel (non-specific) bir etken olarak değil özgül (specific) bir terapötik etken olarak değerlendirilmesi gerektiği ileri sürülebilir.

İyi bir terapötik ittifakın kurulması klinik açıdan önemlidir çünkü güçlü bir terapötik ittifak bağlamında psikodinamik terapinin daha etkili olduğu bulunmuştur.^[52,53] Terapistlerin temel kişilerarası becerilerinin, hem kısa süreli hem de uzun süreli psikodinamik terapilerde danışanlar tarafından daha iyi değerlendirilen terapötik ittifakların oluşumunu öngördüğü saptanmıştır. Carl Rogers, iyi bir terapötik ittifak için gerekli olduğunu öne sürdüğü birkaç temel koşul tanımlamıştır: uyum (congruence), koşulsuz olumlu kabul (unconditional positive regard) ve empati (empathy). Psikolojik terapilere genel olarak bakan daha güncel çalışmalar ise empati ve uyumun iyi bir terapötik ittifakın gelişiminde temel unsurlar olduğunu ortaya koymuştur.^[54,55]

Heinonen ve arkadaşları tarafından 2014 yılında yapılan bir çalışmada, psikodinamik psikoterapiye kıyasla psikanalizdeki terapist tarzı ve sonuçları (yani haftada daha sık seanslarla daha uzun süreli terapi) incelendi. Bulguları, psikanaliz ile psikodinamik psikoterapi arasında, terapist tarzında neyin faydalı olduğu konusundaki vurgularda farklılıklar olabileceğini öne sürmüştür. Psikanaliz bağlamında, terapistlerin hem oldukça mevcut (present) olmaları (yani mesafeli olmamaları) hem de açık teşvik (explicit encouragement) ve onay vermede (affirmation) nispeten ölçülü davranmaları durumunda, hastaların en iyi sonuçları elde ettikleri yönünde bir bulgu ortaya konmuştur.^[56]

Bu bulgunun, böyle bir yaklaşım benimsediklerinde terapistlerin uzun vadede “olumsuz aktarım”la daha etkili bir şekilde çalışmalarıyla ilgili olması mümkündür (bkz. Bölüm 7’deki “Olumsuz Aktarım” bölümü). Bu, bir zamanlar terapistlerin biraz daha onaylayıcı ve cesaretlendirici olmasının daha iyi sonuçlarla ilişkilendirildiği psikodinamik terapi ile çelişmektedir.

Kopma ve Onarma

Terapi başarılı olduğunda gözlemlenen tek desen, hasta ile terapist arasında sürtüşme yaşanmaksızın terapötik ittifakta kademeli bir ilerleme olması değildir.^[57] Terapötik ilişkide, özellikle olumsuz aktarım devreye girdiğinde, görece sık olarak kopmalar yaşanır. Terapide kopma (rupture) ve onarım (repair) kavramı Jeremy Safran tarafından tanımlanmıştır (ayrıntılı bir derleme için bkz. Samstag ve Muran, 2019).^[58] Bu kopmalar, hastanın terapötik çalışmadan geri çekildiği ya da uzaklaştığı “geri çekilme kopmaları” (withdrawal ruptures) şeklinde olabilir (örneğin, seansların kaçırılması veya iptal edilmesi, seanslarda mesafeli ya da sessiz kalınması gibi); ya da hastanın terapiye ya da terapiste yönelik bir memnuniyetsizlik ya da şikayet ifade ettiği “yüzleştirme kopmaları” (confrontation ruptures) şeklinde olabilir (örneğin, birkaç seanstan sonra bir hastanın terapi sürecinden memnun olmadığını belirterek hizmet veren kurumdan terapist değişikliği talep etmesi gibi). Geri çekilme veya şikayet, hastadan gelen açık bir iletişimdir ve hastayla birlikte ele alınması ve düşünülmesi gerekir. Ele alınmaz ve üzerinde çalışılmazsa, terapinin erken sonlandırılmasına veya terapi devam ederse kötü sonuçlara yol açabilir.

Ancak, kopmalar terapi içinde müzakere edilebilir ve onarılabilirse, bu hasta için dönüştürücü bir süreç olabilir. Safran ve diğerlerinin açıkladığı gibi, terapideki kopma-onarım süreci “insan varoluşunun temel ikilemlerine, örneğin kişinin kendi arzularının bir ötekinin arzularıyla müzakere edilmesi, kişinin ötekinin öznelliğini tanırken kendisini bir özne olarak otantik bir şekilde deneyimleme mücadelesi ve faillik (agency) ihtiyacı ile ilişkili olma (relatedness) arasındaki gerilime” değinebilir.^[59] Özellikle, Stiles ve arkadaşları, depresyonlu kişiler için psikodinamik psikoterapi ve BDT’nin karşılaştırmalı bir denemesinde, seans seans terapötik ittifakı ölçtüler.^[60] Toplam örneklemin yaklaşık üçte birini oluşturan, en az bir kopma-onarım sekansının bulunduğu bir terapi süreci alt kümesi tanımladılar. Kopma-onarım epizodu(ları) olan alt kümedeki katılımcılar, kopma-onarım sekansları olmayan terapi süreçlerine kıyasla sonuç ölçümlerinde ortalama olarak daha büyük kazanımlar elde ettiler. Bu bilgiler ışığında yazarlar, ittifak kopmalarının “danışanların ötekiler ile ilgili sorunlarını öğrenmeleri için fırsatlar sunduğunu, onarımların ise terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada anında bu tür fırsatların yakalandığını gösterdiği” sonucuna varmışlardır.

Aktarımı ve bunun hastanın terapistle ilgili deneyimini etkileyip etkilemediğini göz önünde bulundurmak önemlidir; örneğin, terapistin kopuk ve ilgisiz, eleştirel veya etkisiz olarak algılanması gibi. Ancak terapistin kopmada oynadığı rolü ve terapistin bir karşı-aktarım uygulaması nedeniyle “eyleme vurup vurmadığını” veya kişisel olarak kendilerine atfedilebilecek bir şeyin payının bulunup bulunmadığını fark etmek de hayati önem taşır. Terapötik ittifakta sorunlar olduğunda, hastanın duygularına destekleyici bir şekilde dikkat etmeden ve daha onarıcı bir yaklaşım benimsemeden ısrarla aktarım yorumları yaparak yanıt veren terapistler daha kötü sonuçlar elde edebilir.^[61] Buna karşılık, “aktarım sorunlarının ve ittifak kopmalarının dikkatli bir şekilde incelenmesi, olumsuz kişilerarası beklentileri çürütebilir ve ittifakı, öz-anlayışı ve nihayetinde sonucu güçlendirebilir”^[31]

Terapötik kopmaları çözümlemek her zaman kolay değildir, çünkü bu durum, sorunu içeriden onarmaya çalışmayı gerektirir. Dolayısıyla, bu, onarıma doğru bir ilerleme, ardından yeni bir kopma ve sonra tekrar onarıma dönmeyle birlikte zaman alabilen; hem danışanda hem de terapistte savunmasızlık (vulnerability) ve savunuculuk (defensiveness) gibi duyguların ortaya çıkmasına neden olabilen bir süreçtir. Bu konunun klinik yönleri, 7. Bölümdeki “Kopma ve Onarım” başlıklı kısımda daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Aktarım ve Karşı-Aktarım Olgularının Ampirik Temeli

Aktarım ve karşı-aktarım psikodinamik teorinin iki temel unsurudur. Aktarım, Bölüm 2’de, bir hastanın “terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve hastanın kişilik işleyişinin yönlerini yansıtan” duygu, düşünce, algı ve davranış örüntülerine atıfta bulunularak ele alınmıştır.^[31] Terapistin gerçek özellikleri, terapistin hasta tarafından nasıl algılandığını da etkileyecektir.

Otobiyografik ilişki epizotlarına ilişkin nörobilim araştırmaları ile birlikte ele alındığında,^[62] Høglend şu sonuca vardı:

“… hastaların düşünme ve ötekilerle ilişki kurma konusundaki karakteristik örüntüleri, terapi dışındaki ilişkilerle terapötik ilişki arasında bir örtüşme gösterir. Hastalar genellikle tedavi süresince birkaç, hatta birçok aktarım tepkisi gösterir.”

Klinisyenlerin karşı-aktarımı (tanımlar için Bölüm 2’ye bakın) onlara çalıştıkları hastalara karşı duygusal tepkileri sorularak yapılandırılmış bir şekilde değerlendirilebilir. Bu, klinik olarak kişilerarası dinamikler konsültasyonunda^[63] (bkz. Bölüm 19) ve ayrıca araştırmada gerçekleştirilebilir. Bazı çalışmalar, her terapötik karşılaşmanın farklı olduğunu ve karşı-aktarımın klinisyenler arasında her zaman aynı olmadığını, ancak hastanın durumuna bağlı olarak personel tepkilerinde örüntülerin ortaya çıktığını bulmuştur.^[64,65] Karşı-aktarım tepkilerinin psikodinamik klinisyenlerle sınırlı olmadığını, tüm klinisyenlerde deneyimlendiğini söylemeye gerek yok sanırım.^[66]

“Ortalama olarak beklenen karşı-aktarım tepkilerinin”^[64] aynı hastayla ilişkili olarak ortaya çıktığı gözlemi, bu tepkilerin anlam taşıdığı teorisini güçlendirir. Bunlar önemli bulgulardır çünkü karşı-aktarım duygularının kullanımı modern psikoterapi tekniğinin önemli bir bölümünü oluşturur. Bölüm 2’de tartışıldığı gibi, aktarım, yansıtmalı özdeşim ve nesne ilişkileri teorisi ile yakından bağlantılıdır.

Kanıta Dayalı Temele İlişkin Algılar Üzerine Düşünme

Psikodinamik psikoterapinin kanıta dayalı olmadığı ve yalnızca varsayımlar veya sınırlı vaka çalışmalarıyla desteklendiğine dair (belki son yıllarda daha az yaygın olan) bir görüş vardır. Ancak, son onyıllarda durumun böyle olmadığı açıkça görülmektedir. Bu algının oluşmasında psikodinamik alanın da bir miktar sorumluluğu vardır; tarihsel olarak, psikodinamik klinisyenler ve araştırmacılar modern klinik deney yöntemlerini benimseme konusunda yavaş davranmışlardır. Bu durum muhtemelen, inançlarını ve tekniklerini nicel değerlendirmeye tabi tutma konusundaki kaygılarla ve bu tür yöntemlerde kaybolabilecek inceliklere dair endişelerle ilişkilidir. Bazı alanlarda, buna karşıt çok sayıda araştırma bulunmasına rağmen kanıt eksikliğiyle ilgili yanlış bir algının hâlâ devam etmesi dikkat çekicidir; bu bölüm ise bu araştırmaların yalnızca küçük bir kısmına değinmektedir. Freud’la başlamasından bu yana psikodinamik yaklaşımın klinik ve teorik değeri hakkında görüşlerde bir ayrışma olmuştur. Bilinçdışı süreçlerin keşfinin açığa çıkarıcı ve rahatsız edici olduğu ve bu nedenle inkar gibi savunmaları uyandırdığı varsayılmıştır; aynı şekilde, Freud ve diğer erken dönem klinisyenler kesinlikle her şeyi doğru yapmamışlardır ve alan tarafından çok fazla akıllıca eleştiri alınmıştır ve bu da çağdaş uygulamaya evrilmesine katkıda bulunmuştur. Bu, psikodinamik psikoterapinin tüm farklı yönleriyle bağlantılı ve iyi tasarlanmış araştırmaların sürekli desteklenmesi ve geliştirilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Son Sözler

Bu bölüm, psikodinamik psikoterapinin ampirik temeline dair kısa ve anlaşılır bir giriş sağlamayı hedeflemiştir. Klinik deneme ve meta-analitik literatüre genel bir bakış sağladık, özet olarak psikodinamik terapinin çeşitli durumlar için yararlı olduğu ve takip döneminde devam eden faydaların göstergeleri olduğu belirtilmektedir. Bölüm, psikodinamik süreç araştırmalarından ve terapist tarzı ile nitelikleri ve tedavi sonuçları arasındaki ilişkileri değerlendiren çalışmalardan yararlanmıştır.

Bu tür bir bölüm, yer yer, genel bir tedavi yaklaşımını ve ethosunu yapay olarak ayrı unsurlara ayırır. Pratikte, bir klinisyenin yaklaşımı, hiçbir özel müdahalenin veya tedavinin tüm hastalar için yararlı olmayacağını kabul ederek hastaya entegre edilir ve uyarlanır. Araştırma bulgularının klinik pratiğe uygulanmasını düşünen Gabbard, klinisyenleri “müdahalelerin etkisini sürekli olarak izlemeye ve yaklaşımı buna göre değiştirmeye” teşvik eder.^[35]