Psikodinamik Terapi 101 (Jonathan Shedler İle Röportaj)

Daniel Carlat ile röportajım. (Jonathan Shedler)

Kilit Noktalar

• Hastanın semptomlarının psikolojik bağlamını anlamadan psikiyatrik tanıdan tedaviye geçmek neredeyse hiç işe yaramaz
• Hiçbir zaman işe yarayan bir psikoterapi sürecine katılmamış olsalar da, bazı insanlar terapiye gittiklerine inanırlar.
• Yalnızca müdahale ederek veya ilaç yazarak kendilerini “tedarikçi” olarak gören terapistler gerçek tedaviden uzaklaşıyorlar.

Daniel Carlat: Psikiyatristlerin çoğunluğu hastalarını bir DSM (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı) tanısı geliştirerek ve bu tanı doğrultusunda bir tedavi seçerek değerlendirir. Psikoterapötik yaklaşımı farklı kılan nedir?

Jonathan Shedler: DSM teşhis kategorileri, hastaların çoğu için duygusal acıyı anlamanın zayıf ve inanılmaz derecede kısıtlayıcı bir yoludur (bununla ilgili paylaşımımı okuyabilirsiniz.) Öncelikle hastaların çoğunluğu bize net teşhis kategorileri halinde gelmiyor. İkincisi, DSM’ye göre duygusal sıkıntıyı tıpkı saçkıran, diyabet veya grip gibi bir “hastalık” olarak düşünmek faydalıdır. Duygusal acıyı, acıyı yaşayan kişiden ayrılabilen kapsüllenmiş bir hastalık olarak ele alabileceğiniz kurgusunu besler. Ancak insanları tedaviye yönlendiren sorunların büyük çoğunluğu hayatlarının dokusuna yerleşmiş durumda. Sorun, hastanın neye sahip olduğundan çok, kim olduğu, yani dünyadaki varoluş biçimidir.

DC: Yani bu, psikiyatrik bozukluklara farklı bir bakış açısı; hastayı tanıyla eşleştirmek yerine hastayı bir kişi olarak anlamaya daha fazla önem vermek.

Shedler: Evet. Kişinin yaşadığı zorlukların anlamını ve bunların daha geniş psikolojik bağlamını anlamadan, psikiyatrik tanıdan tedavi kararına geçmek (birçok uygulayıcının artık eğitim aldığı gibi) nadiren faydalıdır. Örneğin depresyonu bir hastalıktan ziyade ateşin duygusal eşdeğeri olarak ele almak daha faydalı olacaktır.Ateş, soğuk algınlığından ebolaya kadar çok çeşitli altta yatan koşullara spesifik olmayan bir yanıttır. Bir hastanın ateşinin ölçülmesi teşhisin yalnızca başlangıcıdır. Aynı şekilde depresyon da, altta yatan çeşitli sorunlara verilen genel bir tepkidir. Hastalarımıza yardımcı olmak için “ateşe” neden olan altta yatan sorunları ele almalıyız.

DC: Bize bu prensibin uygulamalı örneğini verebilir misiniz?

Shedler: Bir psikiyatri asistanı ve ben, 15 yıldır psikiyatri tedavisi gören otuzlu yaşlarındaki bir hastayı tedavi etmeye çalışsak da başaramadık. Kronik depresyondan muzdaripti ve ilaç değişikliği talebinde bulundu. Hastamızla görüşmemizde mevcut durumunu, kendisini bu noktaya getiren gidişatı ve kendisini daha iyi hissedebileceği şeyler hakkındaki fikirlerini sorduk. “Daha önce psikoterapi gördüm, işe yaramıyor” dedi. Ancak sohbetimiz ilerledikçe onun hiçbir zaman gerçek bir psikoterapi sürecine girmediği ortaya çıktı.

Birbiri ardına ilaç kullanıyordu ve kısa “kanıta dayalı” psikoterapilerden oluşan bir alfabe çorbasından (“alfabe çorbası” çünkü terapilerin hepsi üç veya dört harfli kısaltmalarla biliniyordu) geçmişti. Ancak bu terapilerin hiçbirinde kendisi veya öğrendikleri hakkında hiçbir şey söyleyemediği gibi herhangi bir terapistle olan ilişkisi hakkında da işe yarar bir şey söyleyemedi.

Ancak bu hasta yıllardır terapide olduğuna inanıyordu. Peki bir psikiyatrist, bir hastanın terapiyi gerçekten etkili bir şekilde deneyip denemediğini nasıl anlayabilir?

Shedler: Eğer kişi anlamlı bir tedavi görmüşse, terapi hakkında anlamlı bir şekilde konuşabilecektir. Hastaya şu soru sorulabilir: “Bana önceki terapinizden bahsedin. Terapistinizle aranız nasıldı? Kendiniz hakkında ne öğrendiniz?” Bu özel vakada çarpıcı olan şey, bu zeki hastanın psikoterapinin bir ilişki içerdiğine dair hiçbir fikrinin olmamasıydı.

Terapistleri yalnızca çeşitli teknikler ve müdahaleler sağlayan “tedarikçiler” olarak görüyordu.

DC: Sonuç olarak şunu sormalıyız: “Görüyorum ki biraz psikoterapi deneyimin var. Ne tür şeyler hatırlıyorsun?”

Shedler: Kesinlikle. Ayrıca hastadan bize depresyonunu nasıl anladığı, kendisini bu kadar mutsuz eden ve yaşamdaki yolunu bu kadar acı verici kılan şeyin ne olduğu hakkındaki kendi görüşünü de anlatması istendi. Şaşırtıcı bir şekilde, hiç kimse ona bunu sormamıştı. Depresyonunun, üzüntüsünün ve boşluğunun bir anlamı olabileceği, üzerinde düşünülmesi ve potansiyel olarak anlaşılması gereken bir şey olduğu fikri tamamen yabancıydı.

Terapide yaklaşık dokuz ay boyunca havadan sudan konuşmalar yaptı ve duygusal açıdan yüklü konulardan kaçındı. Doktorun, hastanın belirli düşünce ve konuşma konularını nasıl kendine sakladığını defalarca belirttiği dokuz aylık terapiden sonra hasta açılmaya başladı. Özel düşüncelerinde neredeyse herkesi fazlasıyla eleştirdiğini itiraf etti. Birisiyle tanışır, bir kusura odaklanır, sonra onu kınar ve hayatından silerdi.

Kendisini diğerleriyle aynı merceklerden gördüğü gerçeği daha sonra ortaya çıktı. Sürekli kendini kınıyor ve saldırıyordu. Bu noktada, “depresyonunu” yeniden tanımlayarak psikolojik olarak ele alabildik. “Birine kötü davranırsan, azarlarsan, kötü davranırsan, canı yanar. Bu, kötü davrandığınız kişinin kendiniz olması durumunda da geçerlidir. Ortaya çıkan acı, sizin “depresyon” olarak adlandırdığınız şeydir. Tedavisinin dönüm noktası buydu.

DC: Ama bu tedavi dokuz ay sürdü. Çoğu psikiyatristin haftalık terapiye gitmek için dokuz ayı yoktur.

Shedler: Buna kim karar verdi? Psikiyatristler ne zaman bunu kabul etmeye bu kadar hazır oldular? Bu, tedaviye “teşhis koy ve reçete yaz” yaklaşımının sorunlarından biridir.
Hastalarımızın kim olduğunu veya neye ihtiyaçları olduğunu asla öğrenemeyiz. Bu aynı zamanda kısa, manuelleştirilmiş psikoterapiyle ilgili bir sorundur. (bununla ilgili paylaşımımı okuyabilirsiniz.) Birçok hastanın kendilerini bize açması ve hatta bazı şeyleri kendilerine açması için zamana ihtiyacı vardır. Yani terapist ve hasta, gerçek terapi hiç başlamamışken terapiyi tamamladıklarına dair yanılsamaya kapılabilirler. Psikiyatristler, uygulamalarını 15 dakikalık ilaç kontrolleri etrafında şekillendirmek için ekonomik ve başka türlü baskılarla karşılaşabilirler, ancak bu, bunun iyi bir tedavi olduğu anlamına gelmez.

DC: Anksiyete bozukluklarının tedavisinde kullanılan BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) yöntemleri hakkındaki düşünceleriniz neler? Panik bozukluklarına yönelik psikoterapi genellikle manuel, menü odaklı bir yaklaşımı izler ve bazen sonuçların yalnızca birkaç seanstan sonra görülebileceği iddia edilir.

Shedler: Bu konuda pek çok araştırma var. İyi ilişki ve bağları olan ve diğer alanlarda iyi kapsüllenmiş bir semptomu oldukça hızlı bir şekilde tedavi edebiliriz. Ancak çoğu hasta bu şekilde teşhis konulmuş olarak gelmez. Klinik ve ampirik olarak hastaların çoğunluğunun çeşitli tanı kriterlerine uyduğunun ve semptomlarının kişiliklerinin veya psikolojik yapılarının bir fonksiyonu olduğunun farkındayız. Kısa, manuelleştirilmiş tedaviler, komplikasyonsuz panik bozukluğu olan yüksek işlevli hastalardan oluşan küçük bir alt grup için etkilidir. Araştırmalar kısa psikodinamik terapinin panik bozukluğunda etkili olduğunu gösteriyor.

DC: Panik atak veya diğer anksiyete bozukluklarının tedavisine yönelik psikodinamik süreci açıklayabilir misiniz?

Shedler: Başlangıç noktası paniğin korku olduğunun farkına varmaktır. Kişi bir şeyden korkuyor. Korkutucu olan dışsal ve açık olduğunda buna korku diyoruz. Korkutucu olanın deneyimi psikolojik anlamdan da yoksun değildir. Psikolojik bir boşlukta meydana gelmez. Terapi, neyin korkutucu olduğunu açığa çıkarmak ve onu gün ışığına çıkarmak için hastanın Hasta, gün ışığında bakıldığında aslında o kadar da korkutucu olmayan bir şeyden korkarak hayatını sürdürmek zorunda değildir. Panik bozukluğu olan hastalar başlangıçta bize neyin korkutucu olduğunu söyleyemezler. Bilmiyorlar. Bu yüzden onların iç dünyalarını keşfetmelerine ve korkularını dile getirmelerine yardımcı oluyoruz.

DC: Bu sürecin BDT’nin “otomatik düşünceleri” ortaya çıkarma yönteminden farkı nedir?

Shedler: Psikodinamik ve bilişsel yaklaşımlar bu alanda birleşmeye başlıyor. Psikanalist Aaron Beck’in bilişsel terapinin yaratıcısı olarak kabul edildiğini unutmayın. Bilişsel terapistler otomatik düşüncelerden bahsederken, psikodinamik terapistler hastanın çağrışım zincirini takip etmekten bahseder. Her iki durumda da amaç, hastanın zihinsel yaşamının normalde gözden kaçan alanlarına dikkat etmesine yardımcı olmaktır. Aradaki fark, psikodinamik terapide, kişinin içsel deneyiminin belirli yönlerini kelimelere dökebilmesinin çok fazla çaba gerektirebileceğinin kabul edilmesidir. Bir kişiye bir soru sorabilir ve tamamen doğru bir cevap alabilirsiniz. “Aklınıza daha ne geliyor?” diye sorarak soruyu daha da ilerletebilirsiniz ve yine doğru olan ama tamamen farklı bir cevap alabilirsiniz. Böylece her seferinde ek anlam katmanlarını keşfederek bu şekilde devam edebilirsiniz.

DC: Bize panik atak yaşayan bir hastada kullanılan psikodinamik yaklaşımın bir örneğini verir misiniz?

Shedler: Panik bozukluğu olan bir hasta, psikiyatri asistanlarımdan biri tarafından 12 haftadan kısa bir süre içinde başarıyla tedavi edildi. Hastanın genel olarak yüksek düzeyde veya kısıtlama olmaksızın açıkça konuşmaya ve onu nereye götürürse götürsün düşüncelerini takip etmeye teşvik ettik. Düşünceleri sürekli olarak kocasıyla ilgili memnuniyetsizliklere doğru gidiyordu .Ayrıca kendisi hakkındaki şikâyetlerine rağmen hiçbir zaman öfke göstermedi. Kendi öfkesinden korktuğunu anladık. Öfkenin yerini panik ataklar aldı. Onun ‘’Affect Phobia’’ denilen bir hastalığa, yani duygulardan ve onların ifadesinden duyulan korkuya sahip olduğunu söyleyebiliriz.

DC: Peki bu nasıl ele alındı?

Shedler: Terapi ilerledikçe öfkesini ve onu bastırmak için yaptığı çeşitli şeyleri fark etmeye başladı. Öfkesiyle ilgilenmenin ve onu kelimelere dökmenin sorun olmadığını anlamaya başladı. Sonuçta o kadar da tehlikeli olmadığı ortaya çıktı; ne onu, ne doktorunu, ne de kocasını mahvetmedi. Kendisinin bu kısmıyla daha rahat olmaya başladı. Öfkesini artık dayanılmaz ve yabancı olarak deneyimlemediğinde, duygusal ihtiyaçlarını daha iyi anlamaya ve bunları kocası da dahil olmak üzere başkalarına daha iyi iletmeye başladı. Hem içeride hem de dışarıda işler değişti.İçsel olarak duygusal yaşamın daha önce yabancı olan alanlarına erişim kazandı. Dışarıdan, ihtiyaçlarını tanımasına ve ifade etmesine izin verdiğinde onları daha iyi karşılayabildi. Paniğinin altında yatan psikolojik temalar terapi duygularını bastırdı ve doktoru bunun farkına varmasına yardımcı oldu. Yani kocasıyla olan etkileşim vardı. Aktarım terimiyle kastettiğimiz budur.

DC: İlginç. Son olarak ne söylemek istersiniz?

Shedler: Kendimizi, rolü yalnızca müdahale etmek veya ilaç yazmak olan “tedarikçiler” olarak görürsek, bu işi zengin ve ödüllendirici kılan şeylerden -anlamlı ilişkiler kurma, hastalarımızı gerçekten tanıma, onların hayatında fark yaratma fırsatından- uzaklaştırırız. İş artık bir çağrı değil, sadece bir iş. Bunun hem hastanın hem de doktorun ruhu için kötü olduğunu düşünüyorum.

***

Yazar Hakkında: Jonathan Shedler, PhD, San Francisco’daki California Üniversitesi Psikiyatri ve Davranış Bilimleri Bölümünde Klinik Profesördür. Jonathan Shedler, PhD, Facebook, Twitter

Çevirmen: Enise ÜREK

Referans

https://www.psychologytoday.com/intl/blog/psychologically-minded/201311/psychodynamic-therapy-101 (9 Ekim 2023)