Psikodinamik Terapinin Hedefleri (3)

Psikoterapide, daha genel olarak hayatta olduğu gibi, nereye gitmek istediğinizi ve ne olmasını istediğinizi bilmek genellikle iyi bir fikirdir. Hedefler bunun önemli bir parçasıdır ve hastalar terapiye kendi hedefleri ile gelirler. Kendilerini “daha iyi hissetmek”, “geçmişin üstesinden gelmek” veya “anlamak” isteyebilirler. Bazıları, hayatlarındaki diğer insanların kendi ihtiyaç ve isteklerine daha uygun olmasını isteyebilir (yani, başkalarını değiştirmek isterler). Terapistin işinin bir kısmı, hastanın fikirlerini belirli (spesific) psikodinamik hedeflere “çevirmektir (translate)”. Bu bazen psikoterapinin sınırları hakkında eğitim gerektirir (örneğin, hastalar kendilerini değiştirebilir ama başkalarını değiştiremez). Hedefler belirlendikten ve terapist bir vaka formülasyonu yaptıktan sonra, ikincisinden [formülasyondan] özel teknikler çıkarılabilir ve birincisine [hedefler] ulaşmak için kullanılabilir. Bu nedenle, iyi hedefleri belirlemek kritik derecede önemlidir.

Terapistler her zaman hedefler konusunda gerçekçi (realistic) olmaya çalışmalıdır. En iyisi çok kolay veya yüzeysel olanlarla (yani, hastalarımızı hafife alıyoruz ve Michael Gerson’ın “düşük beklentilerin yumuşak bağnazlığı” dediği şeyi canlandırıyoruz) ve gerçekçi olarak elde edilemeyenler (yani, hastalarımızın değişim kapasitelerini çılgınca abartıyoruz) arasında orta bir zeminde durmaktır. Hedeflerimiz bu iki uç nokta arasında iyi bir şekilde konumlandırılmazsa hem hasta hem de terapist için muhtemelen rahatsızlık veya hayal kırıklığı duyguları ortaya çıkacaktır. Buna bağlı olarak, bazı hedeflere gerçekten ulaşılabileceğini düşünme konusunda saf olmamalıyız (örneğin, bkz. Thomä & Kächele, 1992, s. 320).

Terapistlerin de esnek olmaları gerekir. Diğer bazı insan faaliyetlerinden farklı olarak (örneğin, belirli bir yere seyahat etmek, sızdıran bir musluğu tamir etmeye çalışmak), terapötik hedefler bazen onlara ulaşmaya çalışırken değişir. Tedavinin başlangıcında önemli görünen konular, yeni endişeler gün ışığına çıktıkça zamanla ortadan kalkabilir. Bu nedenle, bazı (veya tüm) hedeflerin değiştirilmesi gerekebileceği ihtimaline açık olmamız gerekir.

Kutu 3. 1.

Buna bağlı olarak, psikodinamik terapi dahil olmak üzere herhangi bir terapi biçimindeki hedeflerin genellikle tıpta ve diğer bazı bilimsel disiplinlerde bulunanlardan daha “belirsiz (fuzzier)” olduğunu belirtmekte fayda olabilir. Bu mutlaka kötü bir şey değildir. Aristoteles’in (1984) 2300 yılı aşkın bir süre önce belirttiği gibi (ve daha yakın zamanda ünlü Sigmund Koch (Koch, 1999) tarafından yinelenmiştir), birbirinden çok farklı alanlardan aynı derecede kesinliği beklemek mantıksızdır. Her disiplinin kendi araştırma nesneleri ve benzersiz metodolojik gereksinimleri vardır.

Psikodinamik terapi ile ilgili bazı hedefler Kutu 3.1’de bulunabilir. Bu liste kapsamlı değildir, ancak yararlı bir başlangıç noktası sağlayabilir. Hedeflere yönelik ilerlemeyi değerlendirme seçenekleri, aşağıdaki bölümlerin her birinin sonunda bulunabilir. Genel olarak, bir amaca ulaşıldığına karar vermeden önce topladığımız tüm (all) mevcut bilgileri (örn. standart ölçümler, hasta raporu, terapist gözlemleri, “nesnel” yaşam değişiklikleri) sentezlemeliyiz.

Özel Psikodinamik Terapi Hedefleri

Artan Sevme ve Çalışma Yeteneği

İçgörü ve bilinçdışını bilinç haline getirme (Freud, 1964) psikanalizin ilk günlerinde tartışılan ana hedefler olsa da Freud’un ruh sağlığının en iyi göstergelerinin sevme (love) ve çalışma (work) (lieben und arbeiten) kapasiteleri olduğunu söylemiş olması gerekirdi. Bu ifadeyi “gerekir” olarak nitelendiriyorum çünkü bu ifade, Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud’un 24 cildinin hiçbirinde geçmiyor. Bunun yerine bize dolaylı olarak Erik Erikson (Erikson, 1963) aracılığıyla gelir. Ne olursa olsun, bu hedeflerin kesinlikle sezgisel bir çekiciliği vardır. Aynı zamanda karakteristik olarak Freudyen bir tada sahiptirler: (a) ilk bakışta basit gibi görünürler ama gerçekte değildirler, fakat; (b) açık bir evrimsel önemle dolu görünüyorlar ve (c) aşırı iyimser değiller. Bu hedeflere başarılı bir şekilde ulaşılsa bile geleneksel anlamda “mutluluk” kaçınılmaz bir sonuç değildir.¹

Aşk/İlişkiler

Freud’un terimleriyle açık olmak önemlidir. Romantik aşkla kastettiği şey, cinsel ve romantik duyguların bütünleştiği, gerçekliğe dayalı karşılıklı bağlılıktı (Sharpless, 2015). Ambivalansın/ikircikliğin (ambivalence) de kabul edilmesi gerekiyordu. Başka bir deyişle, Freud, diğer kişiye yönelik güçlü sevgi duygularına, kaçınılmaz olarak güçlü hoşlanmama ve hatta nefret duygularının eşlik ettiğine inanıyordu. Bu mantığa aykırı görünebilir ve hastaların bu kavramı anlaması bazen zor olabilir, ancak hasta-partner etkileşimlerine daha yakından bakmak ikircikliği daha belirgin hale getirecektir (örn. hastaların kavgalar sırasında sevdikleri hakkında “nefret ettikleri” şeyleri gündeme getirebilme biçimleri). Ne olumlu ne de olumsuz duygular elbette yanlış değildir ve dinamik terapistler, romantik aşkın yeşermesi için her ikisinin de kabul edilmesi gerektiğine inanırlar. Sağlıklı ve tatmin edici romantik olmayan (nonromantic) ilişkiler de sağlığı gösterir. Birçok hasta, derin yalnızlıktan, yıkıcı kişilerarası kalıplardan ve başkalarıyla bağlantı kurma güçlüklerinden muzdariptir. Bu, özellikle daha destekleyici terapötik yaklaşımlardan birine ihtiyaç duyan hastalarda geçerlidir (bkz. Bölüm 5, 14 ve 15). Bu nedenle, sağlıklı ve sömürücü olmayan arkadaşlıklar kurmak çok önemli bir terapi hedefi olabilir² ve terapötik ilişki yoluyla doğrudan kolaylaştırılan bir hedef olabilir. Psikodinamik teorilerin, hastaların “dış dünyadaki (outside world)” kalıplarının seansta tekrarlanacağını varsaydığı iyi bilinmektedir. Bunlar, “daha sağlıklı (healthier)” olabilecekler kadar uyumsuz kişilerarası sorunları da içerir.

Bununla birlikte, terapötik ilişki iki ucu keskin bir kılıç olabilir. Yani, yalnız hastalarımızdan bazıları terapiyi o kadar güvenli ve tatmin edici bulabilir ki, terapi aslında “gerçek dünya (“real- world)” ilişkilerinin yerini alabilir. Terapi sürecine karşı bu tür bir direniş oldukça incelikli olabilir ve ancak anlamlı şakalarla görünür hale getirilebilir. Örneğin, bir erkek hastamın uzun bir süredir başkalarıyla bağlantı kurmak için herhangi bir girişimde bulunmadığını (kendinin belirlediği bir hedef) fark ettiğimde güldü ve şöyle yanıt verdi: “Ah, işte bunun için sana sahibim.” Daha sonra, her seferinde yalnızca tek bir kişiyle bağlantı kurma şeklindeki tekrarlayan modelini tartıştık. Hastanın kaygısını en aza indiren bu tekrar (repetition), aynı zamanda onu öyle belirsiz/istikrarsız bir duruma sokuyordu ki, o özel kişi gittiğinde yalnızlığı güvence altına alınıyordu.

Daha genel olarak, bir hastanın nesne ilişkilerinin (object relation) kalitesini not etmek önemlidir. Daha zayıf nesne ilişkileri, daha yüksek terapi öncesi semptomatoloji seviyeleri ile ilişkilendirilmesine ve sonucu hafifletebilmesine rağmen, tedavi süresince iyileşmeler olma eğilimindedir. Ayrıca, bu değişiklikler semptomatolojideki değişikliklerle örtüşmektedir (Barber, Muran, McCarthy ve Keefe, 2013).

İş

İş, tıpkı aşk gibi, kimliğimizin ve insanlığımızın bir parçasıdır. Aşağıdaki tartışmada açıklanan anlam ve amaç hedefleriyle örtüşebilir. Peki Freud, insanların standart olarak 35 ila 40 saatlik bir çalışma haftasını tamamlamadıkça sağlıklı olamayacağına inanıyor muydu? O kadar katı olduğundan şüpheliyim ama bunun yerine çalışmanın birçok olumlu işleve hizmet ettiğini not etmek istedi. Söz konusu iş ücretsiz bir gönüllü pozisyonu olsa bile -ki bu daha kötü durumda olan hastalarımız için iyi bir hedef olabilir- yine de başarı, ilerleme, bir amaç duygusu ve bir yapı/rutin olasılığına izin verir. Daha sağlıklı hastalarımızda, işler ve elde ettikleri gelir, hastaların daha bağımsız olmalarına ve sevdikleri insanlarla ilgilenmelerine olanak tanır. Yaşanabilir bir maaşla, daha tamamen özerk olma ve dış etkenlerin koyduğu sınırlar hakkında endişelenmek zorunda kalmadan kendi kararlarını verme becerisi kazanırlar.³ Ancak ölçülü olmak önemlidir. Diğer aşırı uç olan “işkolik (workaholic)” olmak da önerilmez. Sağlıklı bir çalışma yeteneği, çalışmamaya tahammül etme ve hayatın diğer yönleriyle meşgul olma yeteneğini gerektirir (Etchegoyen, 2012; Rickman, 1950).

Değerlendirme

Bir hastanın sevme ve çalışma kapasitelerinin değerlendirilmesi genellikle terapistin devam eden gözlemlerine ve başvuru sırasında toplanan bilgilere (örneğin, ilişki ve çalışma öyküleri) dayanır. Terapistlerin hasta anlatılarını dikkatli bir şekilde, empatiyle ve makul miktarda psikodinamik şüpheyle (psychodynamic suspicion) dinlemesi gerekir (bkz. Bölüm 4). Bunun nedeni, ilişkileri ve istihdamı çevreleyen konuların çoğunun karmaşık ve hassas olmasıdır. Örneğin, bu alanlardan herhangi birindeki eksiklikler, güçlü utanç duygularıyla ilişkilendirilebilir. Utanç, hastanın zorluklarını açıklama isteğini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda gerekli yardımı kabul etme konusunda isteksiz olmasına da neden olabilir (örneğin, güçlü bir gurur, bir hastayı devletin yemek kuponlarını kullanmakta isteksiz hale getirebilir). Terapistlerin, terapi hedeflerine müdahale edebilecek herhangi bir ikincil kazanç (secondary gain) konusunda dikkatli olmaları da önemlidir. Örnekler, sosyal bağımlılık ve/veya engellilik yardımlarını kaybetme korkusu (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015, s. 131–133) nedeniyle istihdamı güvence altına alma konusundaki isteksizliği veya mevcut romantik ilişkide kıskançlığa neden olma korkusuyla yeni arkadaşlıklar aramamayı içerebilir. Hastaların kapasiteleri açıkça farklılık gösterdiğinden, aşk ve çalışma hedeflerine ulaşmak için “uç noktalara (endpoints)” karar verirken de dikkatli olunmalıdır.

Hasta ilişkilerinin doğasını ve kalitesini değerlendirmek için daha nesnel araçlar da mevcuttur (bkz. Tablo 3.1). Hepsinin bir dereceye kadar psikometrik doğrulaması vardır ve geleneksel görüşme için iyi takviyelerdir.

Artırılmış İçgörü

Klasik psikanalizin basmakalıp düşüncelerinden biri, birincil tedavi hedefinin içgörü (insight) olmasıdır. Aslında, Hoffer (1950), sonlandırmaya (terminasyon) karar verirken içgörüyü ilk kriteri olarak sıralamıştır. Önem düzeyine rağmen, içgörü literatürde tutarlı bir şekilde tartışılmamıştır (Connolly Gibbons, Crits- Christoph, Barber ve Schamberger, 2007). Peki nedir? Keşke kesin ve evrensel olarak kabul edilebilir bir tanım sağlayabilseydim ancak bunun hakkında düşünürseniz, içgörünün belirsiz ve incecik, kolay kategorize etmeye meydan okuyan “Gördüğümde tanırım” niteliği vardır. Nasıl olduğu bile tartışmalıdır. Birdenbire ve beklenmedik bir netleşme anı mı (Elliott ve diğerleri, 1994) yoksa zamanla daha kademeli olarak gelişen bir şey mi (Jones, Parke ve Pulos, 1992)? Daha temel olarak, bilinçdışını bilinçli hale getirme süreci (Freud, 1964), geçmiş deneyimleri şimdiki davranışlara bağlama (Strachey, 1934) veya hatta terapistle güvenli ve paylaşılan bir ilişkiyi işlemenin doğal sonucu mu (Hirsch, 1998)? Yukarıdakilerin hepsi olabilir mi? Karl Menninger (1958) bunu oldukça geniş bir şekilde (ve şiirsel olarak) yazarken şöyle tanımlamıştır:

Hastadan ne istiyoruz? Kendisini görmesini istiyoruz. Biz onun insan olmasının sonucu olarak mükemmel olmayan diğer insanlarla (uzun zaman önce) temas etmiş olması, bazı şeyleri yanlış anlaması ve bazı insanlar tarafından yanlış anlaşılması sonucunda, kendini korumak için güncel bir ihtiyaçtan değil de bir çeşit alışkanlıktan ötürü kullanmaya devam ettiği yöntemlerden/araçlardan ötürü acı ve korku deneyimlemiş olduğunu görmesini istiyoruz. Aynı kâr sağlamayan adaptasyon formüllerinde ısrar ettiğini görmesini istiyoruz. Yanlış şeyleri doğru insanlardan, doğruları ise yanlış insanlardan beklediğini görmesini istiyoruz. Ve son olarak, bunu görmek istemediğini, iyileşmek istediğini -bir bakıma- ama iyileşmekten korktuğunu görmesini istiyoruz; değişmek istediğini ama buna karşı savaştığını. (s. 135–136)

Tablo 3.1. Psikodinamik Hedefleri Değerlendirmek İçin Kullanılan Bazı Ölçekler

Ölçekler	Tanım	Kaynak
İlişki Ölçekleri
Nesne İlişkileri Ölçeğinin Kalitesi	“İlkel”den “olgun”a kadar değişen beş olası derecelendirme düzeyiyle yaşam boyu ilişki modellerini değerlendiren yarı yapılandırılmış görüşme	Azim, Piper, Segal, Nixon ve Duncan (1991)
Kişilerarası Sorunların Envanteri	Kişilerarası çevrenin her bir oktantıyla (sekizlik) (yani iki orthogonal eksen olan güç ve bağlılık) ilişkili sorunları değerlendiren öz bildirim ölçeği	Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno ve Villasenor (1988); Horowitz, Alden, Wiggins ve Pincus (2000)
Psikodinamik İşleyiş Ölçekleri	Ayrı sıfırdan 100’e kadar ölçekler kullanarak aile ilişkilerini, arkadaşlıkları, romantik ilişkileri, duygulara karşı toleransı, içgörüyü ve problem çözme/uyum sağlama kapasitesini değerlendiren geniş, klinisyen tarafından derecelendirilen ölçek	Hoglend ve ark. (2000)
İçgörü Ölçekleri
Hasta İçgörü Ölçeği	Yedi maddelik klinisyen tarafından derecelendirilen ölçek	Luborsky ve ark. (1980)
Kişisel Farkındalık Q Sıralaması	Hasta davranışlarının hasta ve bağımsız gözlemci derecelendirmeleri arasındaki yakınsamayı değerlendirmek için Q sıralaması	Kelman ve Parloff (1957)
Rutgers Psikoterapi İlerleme Ölçeği	İçgörü de dahil olmak üzere hasta ilerlemesinin sekiz yönünün klinisyen tarafından derecelendirilen ölçümü. derecelendirmeler oturum materyaline dayalıdır ve puanlar sıfır ile 4 arasında değişir.	Holland, Roberts ve Messer (1998)
Kişilik Ölçekleri
DSM-5 Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme	DSM-5 kişilik bozukluklarını değerlendiren yarı yapılandırılmış klinik görüşme	First, Williams, Benjamin ve Spitzer (2016)
Uluslararası Kişilik Bozuklukları Değerlendirmesi	11 DSM-IV (veya ICD 10) kişilik bozukluğunu değerlendiren yarı yapılandırılmış klinik görüşme	Loranger (1999)

Ölçekler	Tanım	Kaynak
Yapısal Görüşme	Savunma işlevi, kimlik ve gerçeklik testi yoluyla genel kişilik organizasyonu düzeylerini (yani nevrotik, sınırda veya psikotik) değerlendiren yarı yapılandırılmış görüşme	Kernberg (1984)
Belirti Ölçekleri
DSM-5 için Kaygı ve İlişkili Bozukluklar Görüşme Planı	Bozuklukları ve bireysel semptomları sıfır ila 8 şiddet ölçeğinde değerlendiren yarı yapılandırılmış tanısal görüşme. Öncelikle anksiyete bozukluğuna odaklanılmasına rağmen, ilgili diğer durumlar da değerlendirilir.	Brown ve Barlow (2014)
DSM-5 Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme	Çok çeşitli bozuklukları değerlendiren yarı yapılandırılmış tanısal görüşme	First, Williams, Karg ve Spitzer (2014)
Sonuç Anketi–45 (OQ-45)	Toplam puanı (0-180) olan ve beş puanlık bir ölçekte derecelendirilen, üç alt ölçek sağlayan ve 45 maddeden oluşan tekrarlanabilir bir kişisel bildirim ölçeği	Lambert ve ark. (1996)
Tedavi Sonuç Paketi (TOP)	Altı puanlık ölçeklerde derecelendirilen 58 madde ve 11 alt ölçekten oluşan tekrarlanabilir bir kişisel bildirim ölçeği	Krause ve Seligman (2005)

Tanımında özellikle iyi olan şey, gerçek içgörü ve değişim olasılıklarını onaylarken, hastanın sorunlarına (bilinçdışı ya da değil) kendi katkılarını kabul etmesidir (Levy, 1990).

Rutgers’ group tarafından içgörünün kullanışlı ve nispeten basit bir tanımı önerildi (inceleme için bkz. Messer & McWilliams, 2007). İçgörüyü “hastanın terapide sunduğu sorunlarla ilgili yeni anlayış geliştirmesi” olarak tanımladılar (s. 21). Grup, birkaç yol işareti ileri sürdü. Örneğin, örüntülerin/bağlantıların tanınması ve kişinin kendi içsel süreçlerini gözlemleme yeteneğinin her ikisi de içgörünün göstergesidir. Ayrıca, patolojik inançların ortadan kaldırılmasının, içgörü kazanımlarına eşlik eden olumlu bir sonuç olduğunu da belirtmişlerdir.

İçgörü üzerine ampirik araştırma yakın zamanda Barber ve diğerleri tarafından gözden geçirildi (2013) ve bunların sentezleri bize klinik olarak ilgili bir dizi çıkarım sağladı. Birincisi ve bekleneceği gibi, psikodinamik tedavi süresince içgörü/kendini anlama gerçekten artar.⁴ İkincisi, içgörü kazanımları semptomların azalmasıyla ilişkilidir. İlginç bir şekilde, terapi öncesi içgörü seviyeleri tedavi öncesi semptom seviyeleri ile ilişkili görünmüyor ve düşük terapi öncesi içgörü düzeylerinin daha kötü bir sonucu öngörüp öngörmediğine dair karışık kanıtlar var. Bu nedenle, daha az içgörüsü olan hastalar, fiziksel olarak daha zayıf bir kişinin ağırlık çalışmasından yararlanabileceği gibi, tedaviden yine de yararlanabilir. Bununla birlikte, genel olarak, içgörü hakkında pek çok şey bilinmemektedir.

Değerlendirme

İçgörü/kendini anlamaya yönelik çeşitli değerlendirme seçenekleri ve derecelendirme prosedürleri mevcuttur ancak hiçbiri henüz “altın standartlar (gold standard)” olarak kabul edilmemiştir. Üçü Tablo 3.1’de listelenmiştir (ayrıca bkz. Connolly Gibbons ve diğerleri, 2007).

Karakter/Kişilik Değişikliği

Psikanalizin ve uzun vadeli psikodinamik terapinin bir amacı, uyumsuz kişilik örüntülerinin (maladaptive personality pattern) değiştirilmesidir. Bu aynı zamanda “karakter değişikliği (character change)” veya “psişik yapının (psychic structure)” büyük ölçekli bir değişikliği olarak da tanımlanmıştır. Klasik psikanalitik tabirle psişik yapı (psychic structure), yavaş bir değişim hızına sahip bir deneyim organizasyonuna atıfta bulunur (yani, nispeten sabittir; Rapaport, 1967, s. 701). Terapistler, psişik yapıların (örneğin süperego) varlığını hastanın gözlemlenebilir davranışlarından, özellikle de tekrarlayıcı ve problemli görünenlerden çıkarırlar (Rockland, 1989).

Karakter değişikliğinin aldığı biçim oldukça değişken olabilir. Kişilik bozukluklarından mustarip hastalar için, psikopatolojideki azalmalar veya daha da iyisi, gerçek tanının düzelmesi, muhtemelen bu tedavi hedefine ulaşıldığının en açık kanıtı olacaktır (Bateman & Fonagy, 2008). Daha spesifik kişilik bozukluklarının (disorder) aksine genel kişilik organizasyonu (personality organization) (yani normal, nevrotik, sınırda ve psikotik; Kernberg, 1984; Yeomans ve diğerleri, 2015) açısından düşünüldüğünde, amaç daha sağlıklı bir organizasyon düzeyine doğru hareket etmek olabilir (yani, sınırdadan nevrotiğe). İlerleme, kişilikle ilişkili sabit özelliklerin değiştirilmesi yoluyla da kaydedilebilir (örneğin, güvenli bir bağlanma stiline doğru hareket; Levy ve diğerleri, 2006).

Kısa süreli dinamik terapilerde (brief dynamic therapy) de sıklıkla kişilik değişiklikleri beklenir ancak genellikle daha sınırlıdır. Örneğin, panik bozuklukta ayrılıkla ilgili çatışmalar üzerinde çalışmak (Busch, Milrod, Singer ve Aronson, 2012) veya depresyonda narsisistik kırılganlıkları azaltmak (Busch, Rudden ve Shapiro, 2016) kısa vadeli makul tedavi hedefleridir.

Neyse ki terapistler için, kişilik özellikleri (trait) ve stilleri (style) üzerine çok sayıda iyi kitap yazılmıştır (McWilliams, 2011). Bu kaynaklar tedavi hedefleri hakkında bilgi verebilir ve özellikle yeni başlayan terapistler için faydalıdır. Ancak bunları kullanırken, psikodinamik terapinin başlıca güçlü yönlerinden ikisini gözden kaçırmamak önemlidir: esneklik (flexibility) ve hastanın ihtiyaçlarına yanıt verme (responsiveness to patient needs). Doğru kullanılırsa, psikodinamik ilkeler klinisyenlerin mevcut kategorilere tam olarak uymayabilecek son derece ince kişilik özelliklerini belirlemesine yardımcı olur.

Bu bölümü sonlandırırken, “kişilik özellikleri (personality trait)” ile “belirtiler (symptom)”i ayıran çizginin kesin olmaktan uzak olduğunu not etmek önemli olabilir. Örneğin, sosyal kaygı bozukluğu nerede biter ve kaçınan kişilik bozukluğu nerede başlar (Eikenaes, Hummelen, Abrahamsen, Andrea, & Wilberg, 2013)? Bu tür soruların yanıtları ek ampirik gelişmeleri beklemektedir.

Değerlendirme

Kişilik bozukluklarını değerlendirmek için pek çok iyi seçenek mevcuttur (bkz. Tablo 3.1). Kişilik yapısı için bir anket de vardır (Kernberg, 1984) ve birkaç psikodinamik psikoterapi el kitabı, kişilik değişikliğinin daha sınırlı biçimlerinin değerlendirilebileceği yolları detaylandırır (Book, 1998; ayrıca eke bakın). Projektif test yöntemleri de mevcuttur (örneğin, Rorschach kullanımı; Huprich, 2015).

Değiştirilemeyecek Olanın Kabulü

Başka bir hedef, insan deneyiminin daha nahoş yönlerinden bazılarıyla ilgilidir. Yani, hepimiz kendi seçimimiz olmayan bir dünyaya doğduk. Örneğin, hiçbirimizin nerede ve ne zaman doğduğumuza karar verme seçeneği yoktu. 20. yüzyıl Amerika’sı da 4. yüzyıl Mısır’ı da olabilirdi. Bize verilen bedenlerin veya onları bize miras bırakan anne babanın seçiminde de hiçbirimizin söz hakkı yoktu. Ebeveynlerimiz varken ya da yokken sağlıklı ya da hasta doğabilirdik. Bunlar ve görünüşte keyfi olan diğer gerçekler, varoluşumuzun sarsılmaz kısımlarını oluşturur. Onlar sadece varlar (are). Alman filozof Heidegger bu durumu “atılmışlığımız”(thrownness) olarak tanımlamıştır (geworfenheit; Heidegger, 2010).

Hayatta birçok şey böyledir ve bazıları bizi mutlu etmez. Örneğin, çok az insan sonunda ölecekleri düşüncesinden zevk alır. Büyük bir yaralanmayı (örn. bir uzvun kesilmesi), değiştirilemez bir yaşam olayını (örn. cinsel saldırı) veya sevilen birinin kaybını (ölüm veya romantik bir ayrılık nedeniyle) kabul etmek benzer şekilde zordur. Bu şeylerle yüzleşmek iyi hissettirmese de değiştirilemezler. Dinamik terapistler, bunları tanımanın ve nihayetinde kabul etmenin (accepting) sağlıklı bir insan yaşamının gerekli bir parçası olduğuna inanırlar (Gaston, 1995). Bu hem hastalar hem de terapistler için geçerlidir.

Açıkçası, bu tür meseleler, gerçek bir değiştirme seçeneği olmadığından, bu gerçekleri hem kabul etmek hem de kendi içinde bütünleştirmek gerekir. Bu, diğer yönelimlerde de dile getirilmiştir. Edna Foa ve meslektaşları, her zaman yararlı bulduğum, ancak diğer kayıplara ve yaralanmalara da kolayca uygulanabilecek bir travma sonrası stres bozukluğu analojisi yarattılar. Travmanın bir nevi bozuk yemek yemek gibi olduğunu fark ettiler. Kötü yemek tamamen sindirilip bünyeye alınana kadar mide bulantısı ve mide ağrıları devam eder (Foa, Hembree ve Rothbaum, 2007, s. 82). Diğer bir deyişle, gerçeklikten kaçınmanın olumsuz sonuçları vardır ve kabullenmek hoş bir süreç olmayabilir. Davranışsal ve psikodinamik terapiler, travmanın en iyi ne zaman ve nasıl ele alındığı açısından farklılık gösterebilir, ancak travmalarla gerçekten yüzleşilmesi (face) ve onların bütünleştirilmesi (integration) gerektiği konusunda hemfikirdirler (Sharpless & Barber, 2009a). Peki bu kabullenme hedefine nasıl ulaşılabilir?

Birçok ilgili teknik kısım II ve III’te açıklanacaktır, ancak burada birkaç kısa yorum yapmakta fayda var. İlk olarak, terapist (therapist) hoş olmayan gerçeklerle yüzleşmeye istekli olmalıdır. Hem hastalar hem de terapistler sağlıksız inkâr etme kapasitelerine sahiptir (örneğin, yakın zamanda ölümcül kanser teşhisi konan bir hastaya iyi niyetli ancak gerçekçi olmayan güvence veren bir terapist) ve hastaların, terapistlerinin kabul edemediğini kabul etmeleri daha da zor olacaktır. İkincisi, hastanın yüzleşmek istemediği şeyle yüzleşmek için nasıl ve ne zaman yardıma ihtiyacı olduğunu belirlemek için iyi zamanlama ve klinik muhakeme gereklidir (bkz. Bölüm 6). Üçüncüsü, hastaya ancak gerçekçi (realistic) ise umut verilmelidir. Son olarak, terapistlerin (ve hastaların) kayıpların/zayıflıkların kazanımlara/güçlere dönüştürülebileceği yolları belirlemesi önemlidir. “Bundan ne öğrenilebilir?” veya “Hasta bu gerçeği daha iyi kullanmak için ne yapabilir?” her zaman terapistin aklının bir köşesinde olmalıdır. Tarihsel olarak, zayıflığı kendi avantajına çevirebilme yeteneği sağlıkla ilişkilendirilmiştir.⁵ Bulunacak “nesnel (objective)” faydalar olmasa bile -kesinlikle iç karartıcı bir tablo- hastalar başa çıkma konusunda daha büyük kapasiteye sahip olduklarını öğrenebilirler. Bu öğrenilmesi gereken önemli bir derstir.⁶

Kişinin “Gölgesini (shadow)” Kabul Etmesi

Kabul etmenin ilgili bir yönü, kişinin “karanlık tarafı (dark side)” ile yüzleşmesidir. Hepimizin bir tane var. İnsanların büyük aşk, güzellik ve yaratıcılık potansiyeline sahip olması gibi, adi nefret, çirkinlik ve yıkım konusunda da eşit kapasiteleri vardır. Freud ve diğer analistler bu fikirleri kesinlikle tartıştılar (Freud, 1961b; Kernberg, 1992; May, 1983) ama Carl Jung’un yaptığı ölçüde değil (Jung, 1969). Jung’un temel kavramlarının birçoğuna katılmasam da onun “gölge (objective)” fikrini klinik olarak yararlı ve ikna edici buluyorum.

Aşırı basitleştirme riskini göze alıyorum, Jung, hepimizin bilinçdışı (unconscious) ve özdeşleşmediğimiz (not identified), ancak yine de gerçek olan olumsuz yönlerimiz olduğunu belirtti (Jung, 1969). Bu parçalar genellikle “ben değilim (not me)” olarak görülür ve genellikle reddedilir veya yok sayılır. Kabul edilmeseler bile çalışır durumda kalırlar. Daha da kötüsü, bu istenmeyen özellikler genellikle başkalarına yansıtılır (projected onto others) ve aslında gerçeği çarpıtabilir. Jung’un (1969) belirttiği gibi, “yansıtmalar dünyayı kişinin kendi bilinmeyen yüzünün kopyasına dönüştürür” (s. 9). Örneğin, kendisinde bu özelliğin (bencillik) farkına varmayan ama bunu her zaman başkalarında bulan (ve eleştiren) bencil bir insanı düşünün.

Jung, gölgenin (yani, “gölge yönü (shadow aspect)”) gerçekten göz ardı edilemeyeceğine, onun, yüzleşilmesi ve benliğin gerçek bir parçası olarak kabul edilmesi gerektiğine inanıyordu. Değilse, farkındalığın dışında yönetmeye devam eder. Açık olmak gerekirse, kişinin karanlık tarafıyla dürüst bir şekilde yüzleşmesi kolay değildir ancak Jung ve diğerleri, entegrasyon eksikliğinin ilişkilere ve genel olarak iyi bir hayata zarar verebileceğinden, bunun çabaya değer olduğuna inanıyorlardı.

“Ego Gücü (Ego Strength)” ve Gerçeklik Testi (Reality-Testing)

Bir kişinin sağlıksız savunmalara başvurmadan hoş olmayan gerçekleri kabul etme kapasitesinin psikodinamik tabiri “ego gücü”dür (Bellak, Hurvich ve Gediman, 1973). Daha geniş ve teoriler ötesi “gerçekliği test etme” fikrinin bir bileşenidir. Her ikisi de tedavi yoluyla kesinlikle iyileşebilir ve hoş olmayan gerçeklerin kabulüne yönelik ilk adımlar olabilir.

Bir hastanın rızaya dayalı gerçekliğe uyumunu geliştirmek, önemli bir genel terapi hedefi olabilir (Rockland, 1989). Bu özellikle psikotik hastaları tedavi ederken geçerlidir (bkz. Bölüm 14 ve 15), ancak daha yüksek işlevli kişiler de fayda sağlayabilir. Örneğin, birçok hasta kendilerini, davranışlarını veya dünyayı nesnel olarak görmekte güçlük çeker.⁷ Bazıları, ortak kabul edilen gerçeklikle (consensual reality) örtüşmeyen paranoyak inançlara veya komplo teorilerine atfedebilir (Brotherton & French, 2017). Diğerleri, hayatta ilerlemelerini engelleyen gerçekçi olmayan çocukluk fantezilerine sımsıkı sarılır. Bununla birlikte, herhangi (any) bir kişinin, beklenmedik bir durum meydana geldiğinde (yani, kötü haberleri duyduktan sonra anlık bir regresyon (gerileme) gerçeklik testinde geçici eksiklikler yaşayabileceğini kabul etmek önemlidir, ancak bazı insanlar eksiksiz bir şekilde kişilik benzeri sorunlar gösterir (örneğin, sürekli olarak başkalarının niyetlerini çarpıtan sınırda bir hasta).

Değerlendirme

Değiştirilemeyecek olanın kabulünü değerlendirmek için tasarlanmış herhangi bir ölçekten haberdar değilim. Düşünce bozukluğunun varlığı pek çok yöntemle değerlendirilebilir (örneğin, Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri-2; Butcher ve ark. 2001). Rorschach’ın Ego Bozulma İndeksi (EII, Perry, & Viglione, 1991), bir hastanın ego gücünün yönleriyle bağlantı kurar.

Psikotik bireylerde genel ilerleme, halüsinasyonlarda ve sanrılarda azalma, seanslar sırasında daha fazla dikkat süresi ve “uygun (appropriate)” konuşmalar başlatma ve sürdürme becerisi ile gösterilecektir. Düşünce bozukluğunun düzeyi ne olursa olsun, kendine, başkalarına ve gerçek dünya olaylarına ilişkin daha gerçekçi değerlendirmelerin gösterdiği gibi, genel bilişsel esneklikte de bir artış olmalıdır.

Daha İyi Adaptasyon

Bazı problemler için kabullenme en uygun terapötik hedef değildir. Teslimiyet ya da “üstesinden gelmek (overcoming)” yerine, bazı problemler uyum sağlamayı (adaptation) gerektirir. Adaptasyon, dış dünyanın dayattığı sınırlamalar dahilinde ihtiyaçların karşılanması ve isteklerin yerine getirilmesi sürecidir. Çevreye daha iyi uyum sağlamak için kendini değiştirerek (yani, muhtemelen terapi yoluyla otoplastik (autoplastic) bir değişiklik) veya kişinin kendisine daha iyi uyması için çevreyi değiştirerek (yani, alloplastik (alloplastic)bir değişiklik; Rado, 1969) meydana gelebilir.

Bu hasta odaklı adaptasyon (patient-driven adaptation) hedefi, uzun süredir psikanalitik düşüncenin bir parçası olmuştur. Freud’un yazıları Darwinci etkiyle doludur, ancak Heinz Hartmann muhtemelen adaptasyonu en çok vurgulayan analitik teorisyendir (Hartmann, 1939). Ego psikolojisinin babası (Annesi Anna Freud olan) Hartmann, hepimizin uyum için doğuştan gelen bazı kapasitelerle doğduğumuzu, ancak diğerlerinin [diğer kapasitelerin] daha sonra ortaya çıktığını kaydetti. İnsanlar, onun “ortalama, beklenen bir ortam (average, expectable environment)” (s. 24) olarak adlandırdığı ortamda büyüdüklerinde, hayatın birçok talebini karşılamak için ihtiyaç duydukları araçları kaçınılmaz olarak geliştirdiler. Yine de hastalarımızın çoğu için ortam ideal olmaktan uzaktı ve sonuç olarak, belirli gelişim kazanımları engellendi.

Diğerleri, üzerlerine yüklenen taleplere uyum sağlamak bile istemezken gerçekten de hastalarımızın çoğu kendi dünyalarında geçinmekte büyük zorluklar yaşıyor. Çoğu durumda terapistin rolü, kesinlikle bir sosyal kontrol aracısı olmak ve onlar adına karar vermek değildir (çünkü bu, 4. Bölüm‘de tartışılan psikodinamik “duruş(stance)”tan bir sapma olacaktır). Bunun yerine, bizim işimiz hastaların ilgili psikodinamik faktörleri anlamalarına ve uyum sağlamak isteyip istemeyeceklerine karar vermelerine yardımcı olmaktır. Terapistler ayrıca hastaların kararlarının potansiyel sonuçları üzerinde çalışmasına yardımcı olabilir.

Uyum hakkında düşünürken, hastaların seanstan çok dış dünyada zaman geçirdikleri gerçeğini kabul etmek de önemlidir. Örneğin, bir hastayla her hafta iki saat görüşüyorsanız, zamanın yalnızca %1,2’sinde birliktesiniz. Pek çok önemli olayın terapi saatinin dışında gerçekleştiğini söylemeye gerek yok. Bir hastanın gerçek ortamını yeterince anlamak için çok miktarda ayrıntı gerekir.

Değerlendirme

Uyumun değerlendirilmesi genellikle yapılandırılmamıştır, hasta raporuna ve terapistin gözlemine dayanır. Hastalar, yaşamlarının bazı yönlerinin daha “kusursuz (seamless)” olduğunu veya çeşitli yaşam rollerinde daha başarılı olduklarını fark edebilirler. Ayrıca sübjektif başarı duygularının yanı sıra daha az kaygı ve yabancılaşma yaşayabilirler. Bozukluğu daha çok olan hastalar için, uyumsal işlevsellik, Vineland Uyumsal Davranış Ölçekleri (Vineland Adaptive Behavioral Scales) kullanılarak daha yapılandırılmış bir biçimde değerlendirilebilir (Sparo, Cichetti ve Saulnier, 2016).

Belirti Giderme

Psikodinamik olmayan yaklaşımlar konusunda eğitim almış okuyucular, semptom gidermenin henüz tartışılmamış olmasına şaşırabilirler. Freud şüphesiz tıbbi model eğilimlerine sahip olmasına rağmen, terimin çağdaş anlamıyla “semptomlar (symptom)” geleneksel psikanalizde, olması gerektiği kadar vurgulanmamıştı. Bazı dinamik terapistler, mevcut tanısal eğilimlerden şüphe duymaya (hatta onları önemsememeye) devam ediyor. Bu, alınması tamamen mantıksız bir pozisyon değildir. Örneğin, Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı‘nın (DSM; Amerikan Psikiyatri Birliği, 1980) üçüncü baskısının 1980’de yayımlanmasından bu yana, Amerika Birleşik Devletleri’nin ana tanısal idaresi açıkça (explicitly) “teorik olmadığını (atheoretical)” iddia etmiştir (s. .7). Bu şüpheli tartışma hakkında ne söylerseniz söyleyin⁸, ancak bazı dinamik pratisyenler bu semptom setlerinin/kodlarının klinik açıdan çok az ilgili olduğunu düşünüyor.

Bununla birlikte, diğer teorisyenler (Summers & Barber, 2010), DSM’nin veya Uluslararası Hastalık Sınıflandırmaları‘nın (ICD; Dünya Sağlık Örgütü, 2018) kullanımının çağdaş uygulamanın önemli ve kaçınılmaz bir parçası olduğunu savunuyorlar. Mevcut sistemlerde bariz zayıflıklar olsa da (örneğin, bozukluklar arasında keskin sınırların olmaması), çeşitli faydalar sağlarlar. En pratik düzeyde, sigorta şirketlerinden ödeme almak istiyorsanız, doğru teşhis faturalama kodlarını kullanmak oldukça önemlidir. Benzer şekilde, Amerika Birleşik Devletleri’nde bağımsız olarak uygulama yapmak istiyorsanız, DSM kategorilerini en azından profesyonel lisans sınavını geçecek kadar iyi bilmeniz gerekir (Sharpless & Barber, 2009b).

Mali gerçekler bir yana, yetenekli bir DSM/ICD teşhis uzmanı olmak için en az üç önemli neden daha vardır. Birincisi, bir hastanın semptom topografisi hakkında iyi bir fikre sahip olmak, acı çekme biçimlerinin detaylandırılmasına yardımcı olacaktır. Muhtemelen bu nedenle Kernberg’in (1984) Yapısal Görüşmesi (Structural Interview), birçok vaka formülasyonunun bir bileşeni (Gabbard, 2014; Summers & Barber, 2010), Operasyonel Psikodinamik Tanılamanın (Operationalized Psychodynamic Diagnosis) Eksen-5’i (OPD Görev Gücü, 2008) ve Psikodinamik Tanı El Kitabı-2‘nin (Psychodynamic Diagnostic Manual- 2) S Ekseni (Lingiardi ve McWilliams, 2017) semptomoloji değerlendirmesi açısından gereklidir.

İkinci olarak, geleneksel teşhisin kullanılması diğer profesyonellerle iletişimi kolaylaştırır ve psikodinamik terapinin “ana akımın bir parçası (part of the
mainstream)” olarak kalmasına yardımcı olabilir (Barber & Sharpless, 2015). Ne yazık ki, bazı teorisyenler dinamik terapiyi bilim dışı veya izolasyon taraftarı olarak yanlış tanımlamaya devam ediyor. Bu yanlış algılamalarla kısmen, kendi yöntemlerimizi kullanarak ve aynı zamanda psikoloji ve psikiyatrinin daha geniş geleneklerine bağlı kalarak (yani, DSM veya ICD; rastgele kontrollü deneme çalışması tasarımları kullanarak) mücadele edilebilir. Ampirik psikodinamik sonuç literatürünün neredeyse tamamının bu gelenekleri takip ettiği gerçeği göz önüne alındığında (Leichsenring ve diğerleri, 2013), terapi kılavuzlarının uygun şekilde kullanılması, doğru DSM veya ICD teşhislerini gerektirir. Buna bağlı olarak, doğru teşhis, klinisyenlerin (clinicians) ortak ampirik araştırmaya daha kolay katılmasına, (örneğin, uygulama-araştırma ağları aracılığıyla; Borkovec, 2002; Castonguay, Barkham, Lutz ve McAleavey, 2013) araştırmacılar ve uygulayıcılar arasında giderek genişleyen ayrılığı daraltmaya yardımcı olabilir.

Son olarak, hastalarımızın çoğu semptomlar açısından düşünür ve tedavilerinin gidişatını buna göre izleyebilir. İnternet, eski muğlak bilgilere (örneğin, travma sonrası stres bozukluğu için tanı kriterleri) erişmeyi inanılmaz derecede kolaylaştırır ve hastalar kendi semptomlara dayalı hedefleriyle tedavi için başvurabilirler. Benim bakış açıma göre, anketler yoluyla düzenli semptom izlemeye daha uygun olabileceklerinden, bu ille de kötü bir şey değildir. Seans bazında değerlendirme üzerine yapılan araştırmalar, çok sayıda hasta yararı göstermiştir (Lambert, Kahler, Harmon, Shimokawa ve Burlingame, 2011) ve bu tipik bilişsel-davranışçı strateji, psikodinamik uygulamanın antitezi değildir. Bazı pratisyenler, düzenli semptom değerlendirmesinin dinamik süreçlere müdahale edebileceğinden veya aktarımın (transferance) bozulmasına yol açabileceğinden korksa da ek bir psikodinamik bilgi kaynağı olarak da görülebilir. Anketler, her seansta hastaları soru yağmuruna tutmak zorunda kalmadan semptomların şiddetini değerlendirmek için etkili bir araç olmakla kalmaz, aynı zamanda hasta sorunlarının ortaya çıktığı başka bir yol görevi görür. Örneğin, bazı hastalar, seans sırasında bildirmedikleri bilgileri bir kişisel bildirim ölçeği üzerinden açığa vurabilir (örn., semptom yoğunlaşması, ittifak sorunları) ve bu ilginç kalıp keşfedilebilir. Bazı hastalar anketleri terapiste karşı hissettiklerini dışa vurmak için (örneğin inatla ve öfkeyle materyali “saklamak (withholding)”) veya çok da ince olmayan bir direniş biçimi olarak (yani formu doldurmayı “unutmak (forgetting)”) kullanır. Bazıları için, ölçeği doldurmak başlı başına bir semptom tezahürü olabilir (örneğin, amacı ve anlamı yitirecek kadar saplantılı bir şekilde doldurmak). Bu tepkilerden herhangi biri, hastanın tipik çatışmalarına açılan pencereler olarak hizmet eder.

Değerlendirme

Tablo 3.1, daha yaygın olarak kullanılan bazı “küresel (global)” teşhis araçlarının yanı sıra iki kısa, tekrarlanabilir (yani, seans başına kullanılabilir) ve psikometrik olarak geçerli anketleri listeler. Daha spesifik semptom değerlendirmeleri için birden fazla kaynak mevcuttur (Barlow, 2014; ayrıca diğer terapi kılavuzlarına bakın).

Artan Anlam ve Amaç Duygusu

Birçok hasta terapiye semptomları ortadan kaldırmak veya ilişkilerini iyileştirmek için değil, kendilerini kaybolmuş hissettikleri için gelir. Bir şey eksik. Ne olduğunu bile bilmeyebilirler ama rahatsız edici ve tarifsiz bir boşluk duygusuna sahiptirler. Bu, bir anlam veya amaç eksikliği veya hatta hayatta sahip oldukları sınırlı zamanı boşa harcadıklarına dair belirsiz ve huzursuz bir his olabilir. Bu duygular rahatsız edicidir ve birçok hasta, çağdaş yaşamın sunduğu pek çok duyum ve dikkat dağıtıcı şeyi arayarak bunlardan kaçınmaya çalışır. Bunun sorunlara neden olabileceğini biliyoruz.

Anlam ve amaç eksikliği tüm deneyimlere rengini verebilir ve hayatı dayanılmaz hissettirebilir. Alternatif olarak, eğer varsa, aynı şeyler güçlü tamponlar olabilir. Bir anlam duygusu, insanların korkunç olaylarda bile yollarını bulmalarına izin verebilir (Frankl, 2006). Nietzsche’nin (2005) belirttiği gibi, “hayatınızda ‘neden’iniz varsa, hemen hemen her ‘nasıl’la geçinebilirsiniz” (s. 157).

Birçok hastamızda bu “neden (why)?” eksik. Hayatlarını, ihtiyaçlarını esasen görmezden gelecek veya başkaları tarafından onlar için seçilen yolları takip etmek adına kendi geleceklerinden mahrum bırakacak şekilde yaşamış olabilirler. Alternatif olarak, bazı hastalar amaçlarına (örneğin, başarılı bir kariyer veya bir aile) ancak tatminsiz kaldıklarını fark ederek gerçekten ulaşmış olabilirler. Diğerleri, korkularının onları konforlu bir güvenli alana zincirlediğini ve önemli fırsatları kaçırdıklarını fark eder (yani, hayatta yeterince risk almamışlardır). Şimdi kendilerini endişeli pişmanlıklar ve gelecek için korku içinde buluyorlar.

Psikodinamik terapinin bu hastalara sunacağı çok şey vardır. Çoğu zaman “varoluşsal meselelerle (existential issue)” uğraştığı düşünülmese de psikanaliz ve varoluşçuluğun benzer kültürel bağlamlardan doğduğunu hatırlamak önemlidir (May, 1983). Ayrıca, birkaç dinamik alt alan, az ya da çok bu meselelere odaklanmıştır (Binswanger, 1968, 1967; Kohut, 1977; Rank, Taft, & Rank, 1945).

Birçok “temel beceri (basic skill)” ve dinamik terapi teknikleri, bu fazlasıyla insani sorunlarla mücadele eden hastalara yardımcı olabilir. Bildiğim bir kılavuz yok ama gerçek anlamda her hasta terapistinin yardımıyla kendi kılavuzunu yazmalıdır. Bu, hastalara normalde kaçındıkları (bkz. 9. bölüm) konuları keşfetmeleri için yeterli alan (ve yeterince sessizlik) sağlayarak ve onların yaşam öykülerini değiştirmelerine yardım ederek, önemli konulardan kaçınabilecekleri birçok yola ışık tutarak kolaylaştırılır (örneğin, savunmaları not etmek ve analiz etmek). Terapistler aynı zamanda hastaların yeni oluşmaya başlayan isteklerini, umutlarını ve değerlerini daha iyi ifade ederek hastaların olmak istedikleri kişi olmalarına da yardımcı olabilir -elbette makul bir şekilde. İyi bir terapötik duruş (therapeutic stance) ile birleştirildiğinde, bu ve diğer dışavurumcu teknikler anlamın oluşturulmasını veya keşfedilmesini kolaylaştırabilir.

Değerlendirme

Yaşamın Anlamı Anketi (The Meaning in Life Questionnaire) (Steger, Frazier, Oishi ve Kaler, 2006) bu varoluşsal meselelerden bazılarını değerlendirmek için kullanılabilir. Ancak genel olarak, hastalar bu alanda ilerleme kaydettiklerinde daha az “kaybolmuşluk (lost)”, daha az nihilizm (nihilism), daha az “sıkışmışlık (stuckness)” ve genellikle daha az semptom (symptom) bildirirler. Yeni (ve umarım iyi) hissettiren öznel bir bütünlük ve özgünlük duygusu bildirirler. Amacı ve anlamı olan hastalar kendilerini ailelerine, arkadaşlarına, kariyerlerine ve hatta önemli fikirlerine daha tutkuyla bağlı hissederler. Hayatta daha fazla “istikrar (steadiness)” bildirebilirler.

Açık olmak gerekirse, bu daha yüksek hedefler kısa vadeli tedaviyle uyumsuz değildir. Örneğin, Destekleyici-Dışavurumcu Psikoterapide (Supportive- Expressive Psychotherapy) (Book, 1998), terapistler ve hastalar, hastanın temel çatışmalı ilişki temasına (core conflictual relationship theme) odaklanırlar (TÇİT; Luborsky, 1984). TÇİT, hastanın arzusundan (A), bir başkasının tepkisinden (BT) ve kendinin tepkisinden (KT) oluşan tekrarlayan bir kişilerarası modeldir. Terapistler, BT’yi bir aktarım bozukluğu veya tekrarlama zorlantısı olarak anlayarak hastaların sağlıklı (yani regrese olmayan) A’larını gerçekleştirmelerine yardımcı olur (Book, 1998). Her hasta kişisel anlam algısında derin bir değişim yaşamasa da bu kesinlikle bir olasılıktır.

Terapistten Bağımsızlaşma

Son olarak, ama özellikle⁹, hastalarımız için yapabileceğimiz en önemli şeylerden biri kendimizi eski haline getirmektir. İyi bir klinik çalışma yapmak, kaçınılmaz olarak her iki taraf için de bir ilişkinin kaybını beraberinde getirir. Bu da kabul edilmesi gereken bir başka kaçınılmaz gerçektir. Bununla birlikte, nesne ilişkileri teorisine (object relations theory) ve özellikle dış nesnelerin (external object) (örneğin diğer insanlar) kişinin kendi karakterinin kalıcı bir parçası haline gelmek için içselleştirilebileceği (internalize) fikrine inanıyorsanız, o zaman gerçek anlamda her zaman hastalarınızla birlikte olacaksınız ve her zaman yanınızda olacaklar. Bunun olabileceğine dair biraz ampirik kanıt var. Geller ve Farber (1993), hastaların terapistlerinin temsillerini içselleştirdiklerini bildirdiklerini bulmuşlardır. Bazıları, “içselleştirilmiş terapistlerini (internalized therapist)” terapilerine son verildikten çok sonra da devam etmek için kullandıklarını belirtti. Bu, hastaların giderek daha fazla kendi kendini analiz etme ve kendine güvenme kapasitelerini geliştirmelerine yönelik daha genel bir psikodinamik hedefle tutarlıdır (Strupp & Binder, 1984; Thomä & Kächele, 1992).

Değerlendirme

Sonlandırma/terminasyon (termination) için hazır olma durumu genellikle hedeflere ulaşıldığına dair karşılıklı anlaşma yoluyla değerlendirilir. Sonlandırma, derin bir kayıp olarak deneyimlenebileceğinden, ayrılık veya bağımlılığın hassas sorunlar olabileceği hastaları dikkate almak önemlidir. Sonlandırma konusu açıldıktan sonra semptomların yeniden canlanması veya dışa vurma (acting out) davranışları ortaya çıkabilir. İlişkiyi sürdürmeye ve/veya terapötik gelişimi reddetmeye yönelik sağlıksız girişimler, gerçekten ortaya çıkmadan önce tahmin edilir ve tartışılırsa daha ustaca ele alınabilir.

NOTLAR

1. Breuer ile yaptığı erken bir çalışmada şöyle yazmıştı: “Senin histerik sefaletini sıradan bir mutsuzluğa dönüştürmeyi başarırsak çok şey kazanılmış olur. Sağlığına kavuşmuş bir zihinsel yaşamla, bu mutsuzluğa karşı daha iyi silahlanırsınız” (Breuer & Freud, 1955, s. 305). Bu nedenle, Freud’a göre, günlük mutsuzluk sefalete tercih edilir, ancak insanların bunun ötesine geçmek için sınırlı bir yeteneği olabilir. Sonraki psikanalistlerin hepsi bu kadar kötümser olmadı.

2. Romantik olmayan aşkın (yani arkadaşlığın) tedavi hedefi olduğu bir psikodinamik terapi vakası için, Sharpless’ta (2014) tarif edilen Fred vakasına bakın.

3. En azından Amerika Birleşik Devletleri’nde, devlet yardım kuruluşları, hastaların bu yardımlardan nasıl yararlanabileceği konusunda sıklıkla sınırlar koyar. Ayrıca, zihinsel engelli hastalarımızın birçoğunun günlük mali durumlarını denetleyen bir vaka çalışanı veya aile üyesi vardır.

4. Kısım II, hastanın içgörüsünü arttırdığı düşünülen “klasik” teknikleri detaylandırır.

5. Nietzsche’nin (1967) daha akılda kalan alıntılarından biri, “Bir iradenin gücünü direnişe, acıya, işkenceye ne kadar katlanabildiğine ve bunları nasıl avantaja çevirebildiğine göre değerlendiririm” (s. 206)’dır.

6. Freud’un belirttiği gibi, “Her halükârda, kişinin kendi kaynaklarına sevk edildiğini bilmek önemlidir. O zaman insan onları doğru bir şekilde kullanmayı öğrenir. Ve Kaderin çaresi olmayan büyük zaruretlerine gelince, teslimiyetle katlanmayı öğreneceklerdir” (1961a, s. 50).

7. Başka bir deyişle, bazı hastaların deneyimleyen bir benlik (experiencing ego) yerine gözlemleyen bir benlik (observing ego) geliştirmek için yardıma ihtiyacı olabilir (yani, 8. Bölümde tartışılan “iyi bölünme (good split)”).

8. Bu fikirle ilgili açıkça bir dizi sorun var. Genel olarak, teorik olmadığınıza inanıyorsanız, muhtemelen farkında olmadığınız bir teori ile hareket ediyorsunuz.

9. Daha birçok özel hedef olduğundan, bu listenin devam etmesi doğaldır. Örneğin, zihinselleştirmeyi (mentalizasyon) artırmak, uyumsuz yakınmaları değiştirmek veya kendilik içinde tutarlılık duygularını artırmak (Kohut, 2001) bazı hastalar için ana hedefler olabilir.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının üçüncü bölümünün çevirisidir.