Psikodinamik Terapiye GERÇEKTEN İhtiyacımız Var mı? (2)

Bu kitabı okuyan herkesin psikodinamik psikoterapi hayranı olduğunu zannetmiyorum. 2006’da öğretmenlik yapmaya ve süpervizyon vermeye başladığımda, öğrencilerin önemli bir bölümünün lisansüstü eğitime olumsuz önyargılarla geldiğini kısa sürede fark ettim. Filmlerde, televizyonda ve lisans ders kitaplarında bulunan bazı tasvirler göz önüne alındığında (Habarth, Hansell ve Grove, 2011; Redmond ve Shulman, 2008), şüpheciliklerinden dolayı onları suçlamıyorum. Bunlar benim psikodinamik terapiye maruz kaldığım tek şey olsaydı, ben de benzer şekilde hissedebilirdim.

Yanlış bilgilendirmenin yanı sıra, alanın kendisi de kısmen kamuoyundaki kötü algılardan sorumludur. Shedler (2010) tarafından belirtildiği gibi, “araştırmalara karşı ilgisiz tutum, psikanalitik kibir ve otoritenin ruh sağlığı alanlarında oluşturduğu hoşnutsuzluk, önyargılar için potansiyel kaynaklar olmuştur” (s. 98). Psikodinamik terapistlerin gerçekten de geleneksel ampirizm (deneycilik) oyununa geç gelmeleri talihsiz bir tarihsel gerçektir. Diğer yönelimler (yani hümanistik, davranışsal ve bilişsel yöntemler), daha önce hiç var olmayan psikoterapi araştırma alanları için “kurallar” geliştirdi ve belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bu kurallar geleneksel psikodinamik yapılara odaklanmadı (Barber & Sharpless, 2015). İlk dönem psikanalitik araştırmalar, klinik araştırmalara ve insan gruplarının çalışılmasına değil, bireylerin (ndividual) yoğun çalışılmasına odaklandı (Boswell ve diğerleri, 2010).² Vaka çalışmalarına (case study) yapılan bu vurgu, birçok yönden değerli olsa da bazı bilim adamları tarafından “yeterince titiz” veya bilimsel olarak inandırıcı görülmedi. Bununla birlikte, aşağıdaki tartışmada gösterileceği gibi, durum son yıllarda önemli ölçüde değişti ve şu anda bir dizi farklı araştırma metodolojisi kullanılıyor. Thomä ve Kächele’nin (1992) “Kurallar ne kadar katı konulursa ve bunların terapi üzerindeki etkileri ampirik olarak (investigated empirically) ne kadar az araştırılırsa, ortodoksluk yaratma tehlikesi o kadar artar” (s. 7; vurgular eklendi) diyen duygularını tekrarlıyorum.

Bu nedenle, bu bölümün geri kalanında, bölüm başlığında sorulan soruya olumlu bir cevap için gerekçeleri detaylandıracağım. Açık olmak gerekirse, amacım diğer yaklaşımları eleştirmek ve bir anlamda psikodinamik terapinin üstünlüğünü savunmak değil. Bu mantıksız, kendi eğitimimle³ tutarsız ve entelektüel olarak dar bir bakış açısı olacaktır. Bunun yerine, çoklu (multiplicity) yönelimlerin gerekliliğini ve psikodinamik terapinin çağdaş bilim ve uygulamada önemli bir rolü olduğunu çok daha makul bir şekilde iddia etmeyi umuyorum.

Psikodinamik Terapiye Hala İhtiyaç Duymamızın Nedenleri

Esnek bir tedavi yaklaşımıdır

II. ve III. kısımlarda gösterileceği gibi, psikodinamik terapi son derece esnek (flexible) ve duyarlı (responsive) bir tedavi yaklaşımıdır. Aynı zamanda insan acısının hafifletilmesi konusunda benzersiz bir perspektif sunar (Blagys ve Hilsenroth, 2000; ayrıca bkz. Bölüm 4). Freud çalışmalarına oldukça dar bir prosedür ve çok belirli hastalarla başlamış olsa da, psikodinamik terapinin “kapsamı (scope)” son 120 yılda büyük ölçüde genişlemiştir. Artık sadece “Batı”ya özgü bir yaklaşım bile değildir; dünyanın altı kıtasına (Asya ve Afrika dahil) yayılmış 130’tan fazla psikanaliz eğitim merkezi bulunmaktadır (Uluslararası Psikanalitik Birlik, 2018). Dinamik terapi artık bireylere, çiftlere ve farklı yaşlarda ve tedavi ortamlarında birçok farklı gruba uygulanabilmektedir (Gabbard, 2014; Midgley, O’Keefe, French ve Kennedy, 2017; Summers ve Barber, 2010).

Ancak, çoğunlukla deneysel (empirical) çalışmalar bireysel dinamik terapiye ve yetişkin hastalara odaklanmıştır. Psikodinamik terapi, kişilik organizasyonunun üç düzeyinde (nevrotik, sınırda ve psikotik; Kernberg, 1984) bir dizi psikiyatrik tanıyı tedavi etmek için kullanılmıştır (Gabbard, 2014). Bu çeşitliliğin küçük bir örneği olarak (eke bakınız; Rockland, 1989), psikodinamik terapi başarıyla “nevrotik” durumlara (örneğin, sosyal anksiyete bozukluğu; Leichsenring et al., 2014), kişilik bozukluklarına (örneğin, sınırda kişilik bozukluğu; Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007), somatik şikayetlere (örneğin, tıbben açıklanamayan ağrı; Chavooshi, Saberi, Tavallaie ve Sahraei, 2017) ve yeme bozukluklarına (örneğin, anoreksiya nervoza; Dare, Eisler, Russell, Treasure ve Dodge, 2001) uygulanmıştır.

Çağdaş psikodinamik terapinin zaman çerçevesi, 1900’lerdeki durumundan daha esnektir. Klasik psikanalizin süresi genellikle yıllarla ölçülür ve haftada⁴ üç ila altı oturum gerektirirdi. Bugünkü tedavilerin çoğu ise haftalar veya aylar sürmektedir. Aslında, çoğu çalışma süre sınırlı yaklaşımlara (yani 8-24 seans) odaklanmıştır. Bu daha kısa süreli terapiler, standart psikodinamik süreçlerin (örneğin, serbest çağrışım, Bölüm 7‘de tartışıldığı gibi) ağır bir şekilde değiştirilmesini, terapistin eylemlerinde değişiklik yapmasını ve belirli hastaların ihtiyaçlarına duyarlı olmayı gerektirir. Ayrıca, tedaviye “odaklanma” yeteneğini gerektirir ve araştırmacılar bunu gerçekleştirmek için birkaç yol geliştirmişlerdir.

Örneğin, çok az eğitime⁵ sahip terapistler bile hastanın materyalinden (seansa getirdiği anlatılar) bir temel çatışmalı ilişki teması (core conflictual relationship theme) (TÇİT; Bölüm 3‘e bakınız) çıkarabilirler (örneğin, Book, 1998). TÇİT, bir hastanın sorunlu ilişkisel örüntülerini (pattern) özüne indirger. Bu bilgi daha sonra hastayla “deneyime yakın” dilde paylaşılır. TÇİT yöntemi, destekleyici-dışavurumcu psikoterapinin (supportive- expressive psychotherapy) (Luborsky, 1984) temelini oluşturur; birçok deneysel çalışmada kullanılmıştır (eke bakınız) ve hem klinik olarak kullanışlı hem de deneysel olarak savunulabilirdir (Crits-Christoph, Gibbons ve Mukherjee, 2013; Leichsenring, Steinert ve Crits-Christoph, 2018). Bu gibi yöntemler karmaşık ve bireyselleştirilmiş psikodinamik çalışmanın sıkı zaman kısıtlamaları altında gerçekleştirilmesine olanak tanır.

Mevcut tüm tedavilerde “yanıt vermeyen” ve “tam iyileşme göstermeyen” kişiler bulunmaktadır

Geniş bir özet olarak, psikoterapi açıkça birçok psikiyatrik durum için etkili bir tedavidir (Roth ve Fonagy, 2005). Aksini iddia etmek, sonuç literatürünün büyük ölçüde çarpıtılmış bir şekilde okunmasını gerektirir. Bununla birlikte, bu, geliştirme alanının olmadığı anlamına gelmez. En iyi ve en çok kontrol edilen klinik çalışmalarda bile düzelme oranları çok yüksek değildir (Roth ve Fonagy, 2005) ve daha da endişe verici bir şekilde, hastaların yaklaşık %5 ila %10’u tedavi sırasında aslında kötüleşir (get worse) (yani, bozulur; bkz. Lambert, 2013).⁶ Bu durum tüm başlıca tedavi yöntemleri için geçerlidir ve psikoterapi, bu zorlukların olduğu tek tedavi şekli değildir.

Psikofarmakolojinin (psychopharmacology) etkinliği de sorgulanmıştır. Bir örnek olarak, major depresif bozukluk için antidepresan ilaçların kullanımını ele alalım. Yaygın olarak kullanılan ve etkili olduğu düşünülen antidepresanlarla ilgili World Psychiatry’de (Psikiyatri Dünyası) yapılan bir inceleme, antidepresanların etkinliğinin “pek etkileyici olmadığı” sonucuna ulaşmıştır (Khan ve Brown, 2015, s. 294). Bu tabii ki onların işe yaramaz olduklarını söylemek değildir, ancak etkinlikleri daha önce düşünülenden daha sınırlıdır. Diğer araştırmalar, antidepresanların ağır depresyonu olan hastalara hafif veya orta vakalardan daha fazla yardımcı olabileceğini göstermektedir (Fournier ve diğerleri, 2010). Ayrıca, ilaç tedavisiyle elde edilen kazanımların psikoterapiye göre daha uzun süreli olmayabileceği gösterilmiştir (Hollon ve diğerleri, 2005; Spielmans, Berman ve Usitalo, 2011). İlginçtir ki, bu sınırlamalara rağmen, ilaçların kullanımı artarken psikoterapinin kullanımı azalmaktadır (Clay, 2011).

Tedavi yöntemi veya tedavi edilen belirli bozukluk ne olursa olsun, yanıt vermeme, tam iyileşme göstermeme ve kötüleşme nedenleri henüz tam olarak anlaşılmamıştır. Hastalar oldukça heterojendir -hatta aynı bozukluktan muzdarip gibi görünenler bile- bu nedenle her tedavinin her hastada veya her sorunda etkili olması beklenemez. Bu nedenle, önceki özetlenen bulgular, birden fazla tedavi seçeneğine açık bir ihtiyaç olduğunu ima etmektedir.

Psikodinamik terapi etkilidir

Terapi sonuç literatürleri hakkında daha az bilgi sahibi olan kişiler genellikle psikodinamik yaklaşımlar için var olan kanıtlara şaşırmaktadır.⁷ Bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile karşılaştırıldığında “geç başlamış” olsa da, özellikle son yirmi yılda, yüksek kaliteli psikodinamik araştırmalarda bir artış yaşanmıştır. Bu da psikodinamik terapinin genel etkinliğini diğer yöntemlerle karşılaştıran ve ayırt eden meta-analitik çalışmaların⁸ yapılabilmesini sağlamıştır.

Genel olarak, psikodinamik terapiler diğer terapilerden daha çok veya daha az etkili değillerdir.⁹ İyi yapılmış ve çok geniş kapsamlı bir meta-analiz, psikodinamik terapinin tedavinin olmaması durumuna göre (kontroller veya “alışılagelmiş tedavi”) açıkça daha iyi olduğunu ve alternatiflerle (örneğin, BDT) tedavi sonrası veya takip değerlendirmelerinde önemli ölçüde farklı olmadığını bulmuştur (Barber, Muran, McCarthy ve Keefe, 2013). Bu bulgular duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu ve kişilik bozukluğu çalışmaları için geçerlidir (bkz. ayrıca Driessen vd., 2015; Leichsenring ve Leibing, 2003; Leichsenring, Rabung ve Leibing, 2004). Bununla birlikte, bu, farklılıkların olmadığı anlamına gelmez. Örneğin, sınırlı karşılaştırmalar, dinamik terapinin yaygın anksiyete bozukluğu için BDT’den daha az (less) etkili olabileceğini göstermektedir (Barber vd., 2013).¹⁰

Son bir meta-analizin sonuçları özellikle ikna edicidir. Steinert, Munder, Rabung, Hoyer ve Leichsenring (2017), olası bağlılık etkilerini (allegiance effects) kontrol etmek için çekişmeli iş birliği (adversarial collaboration) yöntemini kullanmayı tercih etti. Bağlılık etkileri, meta-analizlere istemeden bulaşabilen birçok önyargı türünden biridir (Cuijpers, 2016). Bu durumda, araştırma ekibi çalışmanın tüm aşamalarında (örneğin, çalışma seçimi, analiz) psikodinamik ve BDT yaklaşımlarının temsilcilerini içermiştir. Daha önce bahsedilenler gibi, genel bulguları psikodinamik terapinin daha iyi bilinen BDT’ye eşdeğer olduğunu göstermiştir.¹¹

Son olarak, daha yoğun tedavilerin, daha az yoğun tedavilere göre daha iyi olabileceğine dair sınırlı kanıtlar vardır. Örneğin, Leichsenring ve Rabung (2008) daha uzun süreli psikodinamik tedavilerin (en az 50 seans) daha kısa süreli yaklaşımlardan üstün olduğunu bulmuşlardır.¹² Ayrıca, uzun süreli psikodinamik terapileri karşılaştıran bir çalışmada, Blomberg, Lazar ve Sandell (2001) haftalık seans sıklığı yüksek olan (ortalama 3.5) tedavilerin, daha düşük olanlardan (ortalama 1.4 seans) daha iyi olduğunu bulmuşlardır.

Psikodinamik Terapinin Başka Önemli Klinik Faydaları Olabilir

Çalışmaların ortalaması alındığında sonuçlar eşdeğer olabilse de psikodinamik tedavinin başka olumlu klinik kazanımlarla ilişkili olduğuna dair artan sayıda kanıt vardır. Bunlardan bazıları benzersiz (unique)¹³ olabilir ve ilgili eksiklikleri olan hastalar için özellikle yararlı olabilir. Bununla birlikte, araştırmanın sınırlı durumu göz önüne alındığında, bu etkilerin diğer yöntemlerde bulunmadığına dair inancı artırmak için ek tekrarlara ihtiyaç vardır.

Örneğin, psikodinamik terapi zihinselleştirmede/yansıtıcı işleyişte (mentalization/reflective functioning) artışlara yol açar (Bo ve ark., 2017; Maxwell ve ark., 2017; Meulemeester, Vansteelandt, Luyten ve Lowyck, 2018; Rudden, Milrod, Target, Ackerman ve Graf, 2006). Zihinselleştirme, kendini ve diğer insanları duygular ve istekler gibi içsel zihinsel durumlar açısından anlama yeteneğidir (Fonagy, Target, Steele ve Steele, 1998). Bu, bireyler, gruplar, bakıcılar ve terapistler gibi geniş bir klinik uygulanabilirliğe sahip önemli bir sosyal biliş formu olarak kabul edilir (Bateman ve Fonagy, 2016). Özellikle sınırda kişilik bozukluğu olan bazı hastalarda bu alanlarda eksiklikler vardır (Bateman ve Fonagy, 2006). Bildiğim kadarıyla, yalnızca dinamik tedavilerin mentalizasyonu artırdığı bulunmuştur (Levy ve ark., 2006), ancak diğer yaklaşımların da bu kapasiteyi geliştirdiği şaşırtıcı olmazdı (örneğin, BDT).

Psikodinamik terapi ayrıca hastaların içgörüsünü/kendini anlama becerisini (insight)/self-understanding) de değiştirmeyi teşvik eder.¹⁴ Bu, psikanalizin ilk günlerinden beri bir terapi hedefi ve değişim mekanizması olarak önerilmiştir (bkz. Bölüm 3) ve gerçekten de başarılı tedaviyle birlikte kendini anlama düzeyleri artar (Connolly ve ark., 1999; Kivlighan, Multon ve Patton, 2000). Bununla birlikte, tek bir istisna dışında (Hoffart, Versland ve Sexton, 2002), bu diğer yaklaşımlarda bulunmamıştır. İlginçtir ki, Hoffart ve ark. çalışmasında şema terapisi (schema therapy) kullanılmıştır. Bu bütüncül BDT varyasyonu, psikodinamik terapiyle bazı ölçülerde örtüşmektedir (Riso, du Toit, Stein ve Young, 2007).

Hastaların nesne ilişkileri kalitesinde (quality of object relations) de iyileşme gözlendi.¹⁵ Talihsiz bir kavram olarak “nesne ilişkileri (object relations)” ifadesi, diğerleriyle olan ilişkilerimizi içselleştirip sembolize etme şeklimizi ifade etmektedir (Blatt, 1974). İyi nesne ilişkilerine sahip bireyler, başkalarıyla istikrarlı, tatmin edici, ayrıntılı ve karşılıklı ilişkilere sahip olma eğilimindedir. Daha zayıf nesne ilişkileri olanlar ise yüzeysellik, ihtiyaç duyulma, potansiyel kayba takıntılı olma gibi şeylerle karakterize olan istikrarsız ilişkilere sahiptir (Azim, Piper, Segal, Nixon ve Duncan, 1991). Birkaç deney, psikodinamik tedavinin hastaların genel nesne ilişkilerinin kalitesini iyileştirdiğini göstermiştir (Lindgren, Werbart ve Philips, 2010; Mullin, Hilsenroth, Gold ve Farber, 2017, 2018; Vermote ve ark., 2010), ancak bu dinamik olmayan tedavi yöntemlerinde değerlendirilmemiştir (Barber ve ark., 2013). Bu nedenle, bu etkinin gerçekten psikodinamiğe özgü bir etki olup olmadığını belirlemek için daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

Diğer psikodinamik yapılanmaların tedaviyle değiştiği ve bunun beklenen yönde olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte, sınırlı veriler, bunların “benzersiz” olmadığını, aynı zamanda diğer tedavi yöntemlerinde de ortaya çıktığını göstermektedir. Örneğin, hastalardaki savunma mekanizmalarından (defence mechanism) daha “klasik (classic)” bir psikodinamik kavramı tanımlamak zordur (Freud, 1966; Reich, 1990)¹⁶. Savunmalar, psikanalizin kuruluşundan bu yana tedavide önemli bir rol oynamıştır ve önemleri günümüze kadar devam etmektedir (McWilliams, 2011).

Beklendiği gibi, psikodinamik tedavinin sonucunda savunma işlevi iyileşir. Başarılı terapi, olgunlaşmamış savunmaların azalmasına (Akkerman, Carr ve Lewin, 1992; Roy, Perry, Luborsky ve Banon, 2009) ve olgun savunmaların artmasına yol açar (Johansen, Krebs, Svartberg, Stiles ve Holen, 2011; Kramer, Despland, Michel, Drapeau ve de Roten, 2010), ancak onun nevrotik savunmalar üzerinde çok az etkisi var gibi görünüyor (Akkerman, Lewin ve Carr, 1999). Bu nedenle, savunmaların “aşırı (extremes)” uçları daha şekil verilebilirdir. İlginçtir ki, BDT de savunma işlevini iyileştirir (Heldt ve ark., 2007; Johansen ve ark., 2011). Bilişsel çarpıtmalar (Beck, 2011) ile belirli savunma mekanizmaları arasında kavramsal bir örtüşme olduğu düşünüldüğünde, bu teorik olarak oldukça mantıklıdır. Gelecekteki araştırmalar, belki de bireysel savunmaların hangi yaklaşımla daha kolay değiştirilebileceğini belirlemeye yardımcı olabilir.

Başka bir özgün olmayan kavram da ilişki katılığıdır (relationship rigidity). İyi bilindiği gibi, psikodinamik teoriler kişilerarası kalıpların (örneğin aktarımda olduğu gibi) güvenilir bir şekilde tekrarlandığını varsayar. Bu özellikle şekillendiren gelişimsel dönemlerde oluşan kalıplar için geçerlidir. Terapistler dahil herkes ilişkisel örüntüler (relational pattern) sergiler, ancak bu örüntülerin bazıları diğerlerinden daha katı ve sorunludur. Terapi, bu davranış tekrarlarını yüzleştirme ve anlama üzerine odaklandığı için ilişki rijiditesinde (katılığında) azalmaların olması şaşırtıcı değildir (Salzer ve ark., 2010; Slomin, Shefler, Gvirsman ve Tishby, 2011). Ancak, bu azalmalar çalışmalara göre tutarlı değildir (Wilczek, Weinryb, Barber, Gustavsson ve Asberg, 2004), ve rijiditenin ölçümündeki farklılıklar bu çelişkileri açıklayabilir (McCarthy, Connolly Gibbons ve Barber, 2008). Bu rijidite azalmalarının psikodinamik terapiye özgü olmayabileceği (örneğin, Ruiz ve ark., 2004) ancak daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.

Son olarak, bağlanma tarzlarındaki (attachment pattern) değişikliklere değinmek önemlidir. Bağlanma kuramı, psikanalitik konsept olarak (bağlanma teorisinin başlıca beklentileri için Fairbairn’e bakınız, Fairbairn, 1994, 1994; Klein, 1949) özgün sınırlarının ötesine geçmiş ve John Bowlby ve Mary Ainsworth’ün öncü çalışmalarıyla psikoloji alanına daha genel olarak girmiştir (Cassidy ve Shaver, 2016). İlişkisel ihtiyaçlar ve örüntüler/kalıplar (interpersonal needs and patterns) üzerinde duran psikodinamik terapinin, hastaları güvenli bağlanmaya daha yakın bir noktaya taşıdığı gösterilmiştir (Levy ve ark., 2006). Bununla birlikte, bağlanmada iyileşmeler BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) ile de bulunmuştur (Zalaznik, Weiss ve Huppert, 2017). Hümanistik terapi gibi diğer yaklaşımlarda da bu tür gelişmelerin olması beni şaşırtmazdı.

Bu bölümü sonlandırırken, daha önce detaylandırılan tüm değişikliklerin psikodinamik teorinin öngördüğü şeyle tutarlı olduğunu not etmek önemli olabilir. Bu yapılardan ve potansiyel değişim mekanizmalarından bazıları benzersiz olmasa bile, hem destekleyici hem de doğrulamayan verileri belgelemek ve daha fazla ampirik araştırmayı teşvik etmek yine de önemlidir.

Psikodinamik Terapi Sağlık Maliyetlerinde Önemli Azalmalara Neden Olur

Semptom azaltımı ve diğer olumlu klinik etkilerin yanı sıra psikoterapi sağlık maliyetlerini de azaltır (American Psychological Association, 2012). Bu bulgu özellikle poliçe ve sigorta şirketleri için çekici olabilir, ancak toplum açısından da pratik bir öneme sahiptir. Mental sağlık sorunlarının sınırlı sağlık kaynakları üzerinde ciddi bir yük olmadığını düşünen pek az kişi vardır. Ancak durum göründüğünden daha vahim olabilir çünkü The Lancet‘te yayınlanan son bir çalışma, önceki hesaplamaların aslında sorunun gerçek maliyetini olduğundan düşük (underestimated) hesapladığını iddia etmiştir (Vigo, Thornicroft ve Atun, 2016).

Neyse ki, psikodinamik terapinin belirli fiyat-performans verileri mevcuttur. Bir örnek olarak,  Abbass ve Katzman (2013), sağlık hizmetlerinden yararlanmayı da değerlendiren, yoğun kısa süreli dinamik psikoterapi (intensive short-term dynamic psychotherapy)¹⁷ ile ilgili 13 çalışmayı gözden geçirdi. Çalışmalar, hastalar (örneğin, tedaviye dirençli depresyon, kişilik bozuklukları) ve tedavi süreleri (1-28 seans) açısından heterojen olsa da sonuçlar yine de ikna ediciydi. İlaç kullanımını değerlendiren yedi çalışmada, tedavi öncesi ilaç kullanan hastalar genel reçete sayılarını azaltırken, neredeyse %60’ı tamamen ilaç kullanmayı bıraktı. Yazarlar ayrıca hastaların işe dönme yüzdesi açısından maliyet etkinliğini de değerlendirdi. Bu oranlar, tek seanslık tedavi için %14,3’ten kronik baş ağrısı tedavisi gören hastaların örnekleminde %100’e kadar değişti.

Diğer iki bireysel çalışma bahsedilmeyi hak ediyor. İlk olarak, Lilliengren ve ark. (2017) yakın zamanda yaygın anksiyete bozukluğu için yoğun kısa süreli dinamik psikoterapi çalışması yayınladı. Tedaviyi takiben tedavi sonrası doktor maliyetlerinde önemli düşüşler tespit ettiler. Bu azalmalar, dört ardışık yıl boyunca lineer bir şekilde devam etti. İzlemdeki ikinci yılda, ortalama hasta hekim maliyetleri ulusal ortalamadan daha düşük seviyeye geriledi (Lilliengren et al., 2017, ss. 5-6). İkinci olarak, anoreksiya nervoza hastalarının karşılaştırmalı bir sonuç çalışması, odaksal/fokal psikodinamik terapinin (focal psychodynamic therapy) uzun süreli olağan tedavi ve uzun süreli bilişsel davranışçı terapiden daha maliyet etkili olduğunu buldu (Egger et al., 2016). Yazarlar, bunun temel olarak hastaların hastaneye yatış kullanımının daha az olmasından kaynaklandığını belirttiler.

Psikodinamik Teoriden Türetilen Yapılar Yararlıdır ve Diğer Yönelimlere Uyarlanmıştır

Psikodinamik teoriden türetilen fikirlerin diğer terapi yaklaşımlarına dahil edildiğini öğrenmek muhtemelen şaşırtıcı olmayacaktır. Sonuçta, sadece tarihsel bir perspektiften bakıldığında, bu nasıl olmaz ki? Psikanaliz; bilişsel, humanistik, gestalt ve varoluşçu terapilere yıllar önce öncülük etti ve bu sistemlerin kurucuları başlangıçta analist olarak eğitim aldılar (Aaron Beck, Albert Ellis, Carl Rogers, Fritz Perls, Ludwig Binswanger gibi). Bazı temel psikodinamik ilkelerle aynı fikirde olmasalar bile, onlara yakından aşinaydılar.

Özellikle üç yapı o kadar geniş çapta benimsenmiştir ki, artık çoğu insan tarafından psikodinamik yapılar olarak değil, bunun yerine genel psikolojik yapılar olarak görülmektedir.

İlk olarak, terapötik ittifakı (therapeutic alliance) düşünün. Ralph Greenson (Greenson, 1967) ve diğer analistlerin ilk çalışmalarından ortaya çıkan bu son derece sezgisel yapı, artık çağdaş psikoterapinin olmazsa olmazı (sine qua non) olarak görülüyor. İttifak ölçülmemişse, bugün bir sonuç denemesine (terapiye) yatırım yapıldığını hayal etmek zor olacaktır (inceleme için bkz. Muran & Barber, 2010).

İkincisi, bilinçdışı süreç (unconscious processing) -otomatik süreç olarak da bilinir- fikri, klinik psikolojinin çok ötesine ulaşan, yaygın olarak kabul edilen başka bir psikolojik yapıdır (Bargh, Schwader, Hailey, Dyer, & Boothby, 2012). Açık olmak gerekirse, Freudyen bilinçdışı ve onun iniş çıkışları (Freud, 1964) dinamik olmayan değişkenlerden önemli açılardan farklıdır, ancak yine de örtüşme vardır (ayrıca bkz. Beck, 2011; Huprich, 2009).

Son olarak, Bowlby’nin ilk çalışmalarından bu yana bağlanma kuramı (attachment theory) üzerine araştırmalar patlamıştır (Bowlby, 1969; Bowlby & King, 2004). Bağlanma, psikolojinin birçok alt disiplinini (örn. gelişimsel) ve bazı BDT yaklaşımlarını etkilemiştir (Gilbert, 2014). Daha geniş yelpazede, genel olarak psikoterapiye (Cassidy & Shaver, 2016) ve özel olarak psikodinamik terapiye (Target, 2018) doğrudan klinik uygulanabilirliği olan ampirik veriler sağlamaya devam etmektedir.

Psikodinamik Teoriden Türetilen Yapılar Diğer Yaklaşımlara Uyarlanmaya Devam Ediyor

Psikodinamik yapılar diğer yaklaşımlarda¹⁸ kullanılmaya devam etmektedir. Sadece iki kısa örnek vereceğim ancak daha fazlasının olduğunu düşünüyorum. İlk olarak, Franz Alexander’ın düzeltici duygusal deneyim (a corrective emotional experience) fikri (DDD; Alexander & French, 1946) son zamanlarda dikkatleri üzerine çekti. Onun, hastanın “eski, çözülmemiş çatışmayı yeni bir sonla yeniden deneyimlemesi” olarak, özgün DDD tanımı (s. 338; ayrıca bkz. Bölüm 7), bir terapistle olan ilişki de dahil olmak üzere herhangi bir ilişkide potansiyel olarak gerçekleşebilir. İlginç bir şekilde, DDD’lere olan bu yeni ilgi farklı yaklaşımlarda da görülebilir. Bunun kanıtı olarak, 2007 ve 2011 yılları arasında Pennsylvania Eyalet Üniversitesi’nde bu konuyla ilgili bir dizi konferans düzenlendi. Toplantılar, her bir ana teorik yönelimin temsilcileri tarafından yazılan bölümlerin yer aldığı düzenlenmiş bir kitapla sonuçlandı (Castonguay & Hill, 2012). DDD’nin belirli yönleri üzerinde anlaşmazlık olmasına rağmen, hiçbir yazar bunların önemini sorgulamadı. Alexander’ın fikrinin başlangıçta psikanalitik akranlarından topladığı güçlü olumsuz tepkiler göz önüne alındığında (yani, Sharpless & Barber, 2012), bu yönelimler arası anlaşma dikkat çekiciydi. Aynı kitabın II. Bölümü (s. 159–352) yedi ampirik çalışma içeriyordu ve yayınlandığından beri daha fazlası yapıldı (Friedlander ve diğerleri, 2012; Mallinckrodt, Choi ve Daly, 2015). Araştırmalar arttıkça, DDD’nin klinik olarak yararlı ancak kuramlar ötesi bir yapı haline gelmesi olasıdır.

İkinci olarak, yansıtmacı işleyiş/zihinselleştirme de (reflective functioning/mentalization) psikanalitik “yuvayı” terk ediyor gibi görünmektedir. Bağlanma kuramına sıkı sıkıya bağlı olan zihinselleştirme, psikanalitik düşüncede uzun bir geçmişe sahiptir (inceleme için bkz. Fonagy ve diğerleri, 1998) ve daha önce belirtildiği gibi çok sayıda psikodinamik çalışmada değerlendirilmiştir. Son zamanlarda, İsveçli araştırmacılar (Ekeblad, Falkenstrom ve Holmqvist, 2016), depresyon için dinamik olmayan (nondynamic) iki tedavi (yani, CBT ve kişilerarası psikoterapi) bağlamında, terapi öncesi yansıtıcı işlevsellik/zihinselleştirme düzeylerini değerlendirdiler. Her iki tedavide de daha düşük yansıtıcı işlev düzeylerinin daha kötü bir sonucu ve daha zayıf çalışma ittifakını öngördüğü şekilde ılımlı bir etki belirlediler. Bu sonuçların pratik sonuçları vardır. Yani, bu iki tedaviden herhangi birine uygunluklarını daha iyi belirlemek için zihinselleştirme düzeyi düşük ve yüksek olan hastalar arasında ayrım yapmak önemli olabilir. Benim bakış açıma göre, bunun gibi ilginç ve kaliteli araştırmalar, terapistlerin hastalara yardım etme becerilerini geliştirmelerine ve aynı zamanda “rekabet eden” yönelimler arasında karşılıklı etkiyi güçlendirmelerine yalnızca yardımcı olabilir (ayrıca bkz. Barber & Sharpless, 2015).

Teorik Çoğulculuk İçin Bir Örnek

Psikodinamik terapinin sürekli büyüyen psikolojik tedaviler yelpazesi arasında önemli bir konumu koruması için makul derecede zorlayıcı bir örnek oluşturmuş olmayı umuyorum. Genel olarak gelecek için iyimser olsam da geleceğin tamamen pembe göründüğünü söylemek saflık olur. Alanın er ya da geç yüzleşmek zorunda kalacağı bazı önemli zorluklar var. Jacques Barber ve ben, Psychotherapy Research’ün (Barber & Sharpless, 2015) özel sayısında bunlardan üçünü özetledik. İlk ikisi psikoterapiyi bir bütün olarak etkiler niteliktedir.

Birincisi ve daha önce de belirtildiği gibi, ilaca başvurma ruh sağlığı alanında giderek artmaktadır. Psikoterapinin açık yararlarına rağmen, psikofarmakolojinin kullanımı artmaktadır. Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi’ne (2016) göre, 2011 ile 2014 yılları arasında ABD nüfusunun (her yaştan) %10,7’si 30 günlük bir süre içinde en az bir antidepresan ve %5,3’ü en az bir anksiyolitik, yatıştırıcı veya hipnotik (s. 295) kullandı. 1988’den 1994’e kadar bu oranlar sırasıyla sadece %1,8 ve %2,8 idi. Oldukça büyük bir artış olduğu söylenemez.

İkinci olarak, psikoterapi araştırmaları için fon sağlanmasında ciddi bir azalma olmuştur. Bazı Avrupa ülkeleri hükümet desteği açısından Kuzey Amerika’dan daha iyi durumda olsa da neredeyse evrensel bir düşüş var gibi görünüyor. Bu kısıtlamalar, araştırmacıları yeni hipotezleri test etmek için yaratıcı (ve daha ucuz) yollar bulmaya zorlayacak olsa da yürütülebilecek yüksek kaliteli (yani pahalı) randomize kontrollü araştırmaların sayısını da sınırlıyor. Bu, alanın kamu yararı için çok önemli olan belirli soruları yanıtlama yeteneğini açıkça kısıtlayacaktır. Yani kısacası her şey daha iyi olabilirdi.

Yine de dinamik terapinin karşı karşıya olduğu daha da benzersiz bir şekilde rahatsız edici bir sorun var. Mevcut eğilimler devam ederse, psikodinamik eğitim için giderek daha az fırsat olacaktır. Bu özellikle akademik psikoloji bölümlerinde böyledir. Buna bir örnek olarak, Kuzey Amerika klinik psikoloji programlarında kendilerini psikodinamik ekolden gören ana öğretim üyelerinin sayısı giderek azalmaktadır (Levy & Anderson, 2013). Bu eğilim danışmanlık psikolojisi (counseling psychology) programlarında mevcut görünmüyor (Sharpless, Tse ve Ajeto, 2014 ancak bunun nedenleri belirsizdir.

Mezuniyet sonrası psikanalitik eğitim merkezleri de sıkıntı yaşıyor. Robert Pyles’ın (New England, Doğu Psikanaliz Derneği’nin ilk başkanı) belirttiği gibi, “Kanıtlar açık. İşe alımlarımız azalıyor. Üye sayımız azalıyor. Üyelerimiz bölünmüş durumda. Ve enstitülerimizin üçte birinden fazlası başarısız olma yolunda” (Pyles, 2014, s. 3). Yani, yine, bu tam olarak sınırsız bir iyimserlik doğurmaz.

Psikodinamik fakültelerdeki genel azalma ile birlikte, bireysel klinik psikoloji doktora eğitim programlarının homojenleşmesi artmıştır. Öğretim üyelerinin %100 BDT yönelimini benimsediği Kuzey Amerika programlarının sayısı artıyor (yani, 2012 itibariyle %13’e yaklaşıyor), aynı şeyi yapan psikodinamik programların sayısı ise neredeyse sıfırdı (Sharpless ve diğerleri, 2014). Bazıları bunu bir sorun olarak görmese de olası sonuçları tasavvur etmek kolaydır. Zamanla, giderek daha az sayıda öğrenci -özellikle doktora programlarında- psikodinamik teorilere, araştırma yöntemlerine ve terapilere önemli ölçüde maruz kalacaktır. Bu öğrenciler ilerledikçe ve yeni nesil araştırmacılar, profesörler, uygulayıcılar ve danışmanlar haline geldikçe, durum daha da kötüleşecek. İlginç bir şekilde, psikiyatri asistanları, çeşitli psikoterapi eğitimi alma açısından psikologlardan daha iyi bir konumda olabilir. Bunun nedeni, şu anda Lisansüstü Tıp Eğitimi Akreditasyon Konseyi ve Amerikan Psikiyatri ve Nöroloji Kurulu’nun (2015) asistanların psikodinamik terapi, bilişsel davranışçı terapi ve destekleyici terapide yeterlilik göstermesini istemesidir. Ne Amerikan ne de Kanada Psikoloji Dernekleri tarafından böyle bir yeterlilik koşulu zorunlu kılınmıştır.

Bitirirken, psikolojik sorunları sadece kelimeler ve insan ilişkisi yoluyla hafifletmeye çalışmak gibi son derece karmaşık bir görev göz önüne alındığında, potansiyel olarak psikodinamik yaklaşımların psikoterapi alanından ayıklanması sorunludur. Psikoterapinin tüm ana biçimleri (yani varoluşçu, hümanistik, sistemler, BDT) bir dizi teknikten çok daha fazlasıdır. Ayrıca insan sağlığı ve ıstırabının doğası hakkında benzersiz bakış açıları -hatta benzersiz dünya görüşleri (world view)– sağlarlar. Bu nedenle, (a) psikolojik bilgimizin eksik durumu ve (b) insanların yanılabilirliğe yönelik iyi bilinen eğilimleri göz önüne alındığında, teorik hegemonya yerine teorik çoğulculuğu (pluralism) desteklemek ve teşvik etmek ihtiyatlı görünmektedir (ayrıca bkz. Barber & Sharpless, 2015; Koch, Finkelman ve Kessel, 1999; Leichsenring ve diğerleri, 2018).¹⁹ Söz konusu teorinin Lakatos ve Musgrave’in (1970) “ilerici/üretken (progressive)” olarak adlandırdığı teori olduğu düşünülürse, bu özellikle geçerli olmalıdır (yeni tahminlerin yapıldığı ve ek açıklamaların geleceği üretken  araştırma programı). Şu anda uygulandığı şekliyle psikodinamik terapinin bu gereksinimleri karşıladığını iddia ediyorum.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının ikinci bölümünün çevirisidir.

NOTLAR

1. Bu bölümün daha eski bir versiyonu, İsveç’in Stockholm kentindeki Karolinska Enstitüsü’nün Psikoterapi Eğitim Programı’nda (Şubat 2016) sunuldu.
2. İlginç bir şekilde, Freud’un vaka çalışması metodolojisi birçok yönden Soren Kierkegaard’ın psikolojik keşiflerine benzerdi (örn., Sharpless, 2013).
3. Tam açıklama açısından hem psikodinamik terapi hem de BDT konusunda eğitim aldım, her iki alanda da yayınladım (örneğin, bir BDT tedavi kılavuzu; bkz. Sharpless & Doghramji, 2015) ve her iki yaklaşıma da değer veriyorum.
4. Dolayısıyla bir tedavi yöntemi olarak birçok hasta için uygun ve gerçekçi değildi.
5. Bununla birlikte, açık olmak gerekirse, TÇİT’nin etkin kullanımı büyük ölçüde psikodinamik eğitim gerektirir.
6. Lambert (2013) tarafından alıntılanan çocuk terapisi verileri daha da kötü, terapi denemeleri sırasında %14 ila %24 oranında kötüleşiyor.
7. Bu çalışmaların bir kısmı ve bunlara karşılık gelen tedavi yaklaşımları ekte bulunabilir.
8. Bir meta-analiz, esasen diğer araştırma çalışmalarının bir çalışmasıdır (örneğin, depresyon için psikoterapi denemeleri). Meta-analizler, farklı ölçümler veya prosedürler kullanan çalışmaların birbiriyle karşılaştırılabilmesi için ortak bir metrik/etki boyutu (örneğin, bir Hedge’s g) gerektirir.
9. Başka bir deyişle, “dodo kuşu kararı” büyük ölçüde değişmeden kalır.
10. Yaygın anksiyete bozukluğunu tedavi etmek için yeni bir psikodinamik yaklaşımın pilot uygulaması yakın zamanda uygulandı ve umut verici görünüyor (Lilliengren ve diğerleri, 2017).
11. Meta-analizlerin doğasında bazı metodolojik tehlikeler vardır. Örneğin, özellikle karşılaştırma grupları arasında çalışma kalitesinde önemli farklılıklar varsa, çalışmaların heterojenliği yorumlamayı zorlaştırabilir. Ne yazık ki alan için, çalışma kalitesi hem psikodinamik (Gerber ve diğerleri, 2011) hem de BDT (Thoma ve diğerleri, 2012) denemelerinde tutarsız (yani arzu edilenden daha düşük) olmuştur. Ancak iki yaklaşım arasında çalışma kalitesi açısından farklılık bulunmamıştır (Thoma ve diğerleri, 2012).
12. Daha uzun vadeli psikodinamik terapilerin bile (örn. 40 seans) kılavuzlarla yönlendirilebileceğini not etmek önemli olabilir (örn. Vinnars, Barber, Noren, Gallop ve Weinryb, 2005).
13. Bu literatürün daha kapsamlı bir incelemesi için bkz. Barber ve ark. (2013).
14. İçgörü ve kendini anlamanın zaman içinde ve ölçümler arasında farklı şekilde işlevselleştirildiğini not etmek önemli olabilir. İncelemeler için Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Barber ve Schamberger (2007) ve Bölüm 3’e bakın.
15. Psikodinamik terapide nesne ilişkilerinin kapsamlı bir incelemesi için bkz. Greenberg ve Mitchell (1983).
16. İlginçtir ki, Nietzsche ve Kierkegaard gibi diğer 19. yüzyıl kıta filozofları tarafından bir dizi savunma mekanizması tanımlanmıştır.
17. Bu, Habib Davanloo’nun çalışmasına dayanan, süresi sınırlı bir yaklaşımdır.
18. Adil olmak gerekirse, bu etki her iki yöne de gitti. Psikoterapi bütünleştirme hareketi çok üretken olmuştur (örn., Stricker & Gold, 2005).
19. Bu argümantasyon bilim felsefecisi Paul’den K. Feyerabend’den (Feyerabend, 2010) etkilenmiştir.