Okuyacağınız metin Becoming a Therapist: What Do I Say, and Why?‘ın [Terapist Olmak: Neyi Neden Söylüyorum?] 5. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
Doğru bir tanıya ulaşmak ve etkili bir tedavi planı oluşturmak amacıyla, hastanın çocukluğu, kültürel kimliği ve sonraki gelişimi ile madde kullanımı, anksiyete bozuklukları, travma, psikotik belirtiler ve manik ataklar hakkında ilgili öykünün toplanması önemlidir.
ÜÇÜNCÜ SEANSIN BAŞLANGICI
Psikiyatrik değerlendirme seanslarını pek sevdiğim söylenemez. Süreç içinde yürütülen tedavi ise farklıdır. Bir hastayla zaman içinde çalışmak, onun en yakıcı ve mahrem meseleleri üzerinde birlikte düşünmek özel bir ayrıcalıktır. Buna karşın konsültasyon seansları biraz zahmetlidir; çünkü kısa sürede çok fazla bilgi toplamam gerekir. Konsültasyon sürecini tamamen atlamak istediğim zamanlar olmuştur, ancak şimdi kapsamlı bir değerlendirmeyle başlamanın etkili bir psikoterapi için en iyi yol olduğunu kabul etmiş durumdayım. Neyse ki, bu bölümde gözden geçirilen soruları tamamladığımda sürecin yarısından fazlasını geride bırakmış olurum.
Sallie’nin birinci ve ikinci ziyaretlerinin kısa bir özeti: Birinci seansta, Sallie’nin temel meselesine odaklandım ve görüşmeyi yalnızca intihar riski ve güvenlik gibi ruhsal durum muayenesinin en acil kısımlarını değerlendirmek üzere yönlendirdim -hasta cinayete dair bir niyet taşımıyorsa ya da açık şekilde psikotik değilse. İkinci seansta ise daha yapılandırılmış bir yaklaşım benimsedim ve Sallie’ye mevcut depresif belirtileriyle geçmişteki psikiyatrik ve tıbbi öyküsü hakkında sorular yönelttim.
Özel muayenehanemde, bu tür uzun süreli bir konsültasyon sunma esnekliğine sahibim. Bu yaklaşımı tercih ediyorum çünkü terapötik ittifakı kurma gerekliliği ile klinik açıdan önemli bilgileri toplama ihtiyacı arasında en iyi dengeyi sağlıyor. Klinik ortamımda ise üç seanstan oluşan bir konsültasyon süreci yürütme lüksüm yok; ancak benzer bir yaklaşımı takip ediyorum ve gerekli bilgileri 90 dakikalık tek bir değerlendirme seansı sırasında topluyorum. (Sallie’nin konsültasyon özeti ve ruhsal durum muayenesi için 6. Bölüm’deki Şekil 6.1’e bakınız.)
3. seansta, ilk soru turum Sallie’nin gelişimsel öyküsüne odaklanacaktır. Görüşme öncesinde, elimde halihazırda bulunan bilgileri gözden geçiririm ve hâlâ ele almam gereken soruları özellikle not ederim. 4.1 Numaralı Örnek’te özetlenen stratejiyi kullanarak, seansın ilk 10 dakikasında Sallie serbestçe konuştuktan sonra onu nazikçe bölerim; bunu yaparken, empatik bir ifadeyle konuşmayı yönlendiririm. (Örneğin: “Bu gerçekten zor bir dönem olmuş. Son bir haftadır nasıl hissettiğinizi de duymak isterim elbette, ama bu seansı ve gerekirse bir sonrakini, etkili bir tedavi planı oluşturmak için ihtiyaç duyduğum bilgileri tamamlamak amacıyla kullanmak istiyorum.”)
GELİŞİMSEL ÖYKÜNÜN ALINMASI
Gelişimsel öyküyü alırken, Freud’un temel önermesinden ilham alırım: Bir kişi, hem sevgi/aşk [love] hem de çalışma/iş [work] yaşamında başarılı olduğunda duygusal açıdan dengelidir. Bir çocuk için, yakın aile çevresi ve okul, ilk sevgi ve çalışma deneyimlerini temsil eder. Zamanla, Gane ailesinin her bir üyesi hakkında bilgi ediniyor ve zihnimde Sallie’nin anne babası ve erkek kardeşiyle olan etkileşimlerinin bir resmini çiziyorum. Çocuklar olgunlaştıkça, akranlarıyla anlamlı ilişkiler kurarlar; bu nedenle Sallie’nin geçmişteki ve şimdiki arkadaşlıklarıyla romantik ilişkilerine de odaklanıyorum.
Bir değerlendirme sırasında öğrenmek istediğim tüm genel bilgileri toplayamayabilirim, ancak tedavi ilerledikçe Sallie’nin çocukluğu hakkında daha fazla şey öğreneceğim. Onun tüm yaş dönemlerindeki deneyimleriyle ilgileniyorum; okul öncesinden başlayarak, çocukluk (ilkokul dönemi), ergenlik ve sonrasına kadar. Okul yaşamında sürekli ve belirgin zorluklar, fark edilmemiş bir dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ya da öğrenme bozukluğunun işareti olabilir.
Sallie’nin yaşamına dair bir izlenim oluştururken, çocuklukta yaşanan önemli olaylara kulak vereceğim -özellikle de bir çocuğu derinden etkileyebilecek türden olaylara: bir akrabanın ya da arkadaşın ölümü, annenin düşük yapması, ülke ya da okul bölgesi değiştirme, boşanma ya da hastalığın hem hastanın kendisinde hem de ona yakın birinde görülmesi gibi. Olayın gerçekleştiği zamandaki hastanın yaşı da önemlidir. Örneğin, 4 yaşındaki bir çocuk, ailesel bir krizi 10 yaşındaki bir çocuktan farklı bir şekilde işler.
Olumlu anılar da en az diğerleri kadar önemlidir. Sallie’nin gelişimine dair net bir tablo oluşturabilmek için, zamanla onun mutlu aile anılarını, çocukken en sevdiği aktiviteleri, doğal yeteneklerini ve çocukluk hayallerini de öğrenmek isteyeceğim.
Tüm bu bilgileri toplarken, Sallie’nin şu anda yaşamında neden tatmin duygusu bulmakta zorlandığını anlamaya çalışacağım. İlginçtir ki, çalışma ve sevgi yaşamındaki zorluklar birbiriyle iç içe geçmiş olabilir.
Bir gelişimsel öykü toplamak için terapistin kullanabileceği iki temel strateji vardır ve her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları bulunur. Ardışık yaklaşımda [sequential approach], terapist hastanın geçmişini yavaş yavaş sorgular; doğumdan başlayarak gelişim basamakları boyunca ilerleyerek bugüne kadar gelir.
Ardışık yaklaşımla, Sallie’nin çocukluğu hakkında son derece ayrıntılı bilgi edinmiş olurum; ancak bunun terapötik bir bedeli olabilir. Bu kadar fazla bilgi toplayabilmek için oldukça yönlendirici olmam gerekir ve duygusal olarak önemli konuları daha ayrıntılı ele alma fırsatlarını kaçırabilirim. Süreç uzarsa, Sallie ayrıca asıl sorunu olan Charlie hakkında konuşulmadığı için hayal kırıklığına uğrayabilir.
Gelişimsel öyküyü toplamayı, Sallie’nin mevcut sorunu ile doğrudan ilişkili olan geçmiş deneyimlerine dair sorular sorarak yapmayı tercih ediyorum. Bu yöntem, 5.1 Numaralı Örnek’te gösterilmektedir.
ÖRNEK 5.1
Danışanın yönlendirmesiyle gelişimsel öykünün alınması
SALLIE: Charlie ve ayrılık hakkında kendimi gerçekten kötü hissediyorum. (Burnunu çeker.)
TERAPİST: (Sallie’nin devam etmesini bekleyerek ilgili bir sessizlikle durur.)
SALLIE: Artık ne diyeceğimi bile bilmiyorum.
TERAPİST: Daha önce Charlie ile ilişkinizin diğer erkek arkadaşlarınızla olan ilişkilerinizden çok farklı hissettirdiğini söylemiştiniz. Bu konuda bana biraz daha fazla bir şeyler anlatabilir misiniz?
SALLIE: Evet, tabii. İlk erkek arkadaşımın adı Larry’di. Üniversite birinci sınıftayken 3 ay boyunca birlikteydik. Çok tatlıydı ama gerçekten çok sıkıcıydı.
TERAPİST: Onu sıkıcı yapan neydi?
SALLIE: Garip bir şey. Başta beni ona çeken özellikler, ilişkinin sonunda dayanamadığım nedenler haline geldi.
TERAPİST: Neydi o özellikler?
SALLIE: Yani, ilk başta onun en iyisi olduğunu düşündüm. Bana sürekli çiçek getirirdi. Beni örnek alıyor gibiydi. Yani, beni ne denir ona -ha evet, bir tür podyuma çıkarmış gibiydi. Temelde, Larry beni mükemmel biri sanıyordu ve ben de buna karşı çıkmadım tabii. (Gülümser.) Ama onun üzerinde fazla baskı kurmama izin veriyordu. Bu pek iyi bir şey değildi sanırım.
TERAPİST: Bana bazı örnekler verebilir misiniz?
SALLIE: Bilmiyorum…
TERAPİST: (İlgili bir ifadeyle sessizce bekler.)
SALLIE: Mesela, dışarıda yemek yemek istersem yemeğe giderdik. Alışverişe gitmek istersem alışverişe giderdik. Başta her şeyin benim istediğim gibi gitmesini çok seviyordum ama sonra (bunu söylemekten nefret ediyorum ama sanırım doğru)… onu kullanmaya başladım. Sanırım biraz baskıcıydım ve o kendini hiç savunmadı. Bu kulağa korkunç geliyor ama sıkıldığımı düşünüyorum.
TERAPİST: İlişki nasıl sona erdi?
SALLIE:Hmm, aslında ilişkiyi bitirmek için biraz yalan söyledim. Larry’ye derslerime zaman ayırmam gerektiğini ve bir erkek arkadaşla uğraşacak vaktim olmadığını söyledim. Sonra da telefonlarına cevap vermemeye başladım. Sonunda durumu anladı.
TERAPİST: Bu sizin için nasıldı?
SALLIE: Daha fazla üzülmediğim için kendimi suçlu hissediyorum. Belki de kalpsiz biriyimdir, bilmiyorum. Ama ilişkiyi bitirdikten sonra üzerimden sanki on kilo kalkmış gibi hissettim. Larry bana çok iyi davranmasına rağmen, onun yanında kendimi sıkışmış gibi hissediyordum.
TERAPİST: Larry ile neyin işe yarayıp neyin yaramadığını anlamak için zaman ayırmışsınız. Peki ikinci erkek arkadaşınızla neler oldu?
SALLIE: Ah, Alec… şey, o tıp fakültesine hazırlanan bir öğrenciydi. Tanıştığımızda biyokimya okuyordu. Bana odaklanmaktan başka hedefleri varmış gibi görünüyordu ve bu hoşuma gitmişti.
Ama çok garip bir şey oldu. Birkaç ay çıktıktan sonra, davranışları tıpkı Larry gibi olmaya başladı. Bu çok garipti. Başta çok bağımsızdı ama birdenbire sürekli bana yaranmaya başladı. Nasıl olduğunu tam olarak bilmiyorum ama üstünlüğün bende olduğunu fark ettiğimde, yine ilgimi kaybettim.
İşte bu yüzden Charlie çok özel biri. İlginç biri ve benimle aynı fikirde olmasa bile savunmaya hazır olduğu fikirleri var. Onunla hayat hiç sıkıcı değildi. Bazen onunla evlenmeyi hayal ederdim… (Birden gözlerini kaçırır ve gözleri dolar.)
TERAPİST: Bu ayrılık bu kadar acı vericiydi çünkü çok özel biriyle karşılaştığınızı hissettiniz?
SALLIE: Evet, doğru.
TERAPİST: Charlie ile evli olmak nasıl olurdu sizce?
SALLIE: Eğlenceli. Hep birlikte yeni maceralar. Risk almak. Annemle babamın evliliği gibi değil.
TERAPİST: Bana biraz annenizle babanızın ilişkilerinden bahsedebilir misiniz?
SALLIE: Neden? Onlarda bir sorun yok ki. (Rahatsız görünüyor.)
TERAPİST: [Sallie’nin, ebeveynlerinin ilişkisini eleştirdiğimi düşündüğünü fark edip soruyu yeniden formüle ediyorum.] Bir partner ararken, insanın anne babasının ilişkilerinden etkilenmemesi imkânsız. Onların evliliği nasıl bir şey?
SALLIE: Ah, fena değil.
TERAPİST: Biraz daha anlatabilir misiniz?
SALLIE: Aslında gayet iyi geçiniyorlar. Ama çok farklılar.
TERAPİST: Nasıl farklılar?
SALLIE: Annem bana hep bir sinekkuşunu hatırlatır. Hiç durmaz; inanılmaz bir enerjisi vardır. Ben büyürken tüm arkadaşlarım hep bizim eve gelmek isterdi çünkü annem en eğlenceli kişiydi. Çok yenilikçidir. İkimizin de modaya ilgisi var. Size söylemiş miydim? Lisede “en iyi giyinen” seçilmiştim ama asıl ödülü annem hak etmişti; birlikte alışverişe çıkar, kafamdaki tarzı oluşturmam için zaman harcardı.
TERAPİST: Ev dışında da çalışıyor mu anneniz?
SALLIE: Annem yarı zamanlı emlak danışmanı. Seviyor işini ama hayalindeki meslek bu değil. Kendi işini kurmaktan çok bahseder ama kardeşim daha da iyileşip üniversiteye başlayana kadar beklemek istiyor.
Yine de bana çok destek olur. Ekonomi okumamı çok seviyor. Hep der ki, mezun olunca ne yapmak istersem, ekonomi bana bunun altyapısını sağlayacak.
TERAPİST: Annenizin babanızdan çok farklı olduğunu söylemiştiniz. Biraz daha bahseder misiniz? [Sallie’nin kardeşinin sağlığıyla ilgili daha fazla detay sormayı aklıma not ediyorum.]
SALLIE: Babam biraz sessiz biridir. Çok espri yapar ama evde hep sakinleştirici etkisi olmuştur. Annem dur durak bilmeden koşturur, babam ise bir köşede oturup kitap okumaktan ya da televizyon izlemekten mutlu olur. Bence birbirlerine iyi geliyorlar ama gerçekten çok farklılar.
TERAPİST: Babanız ne iş yapıyor?
SALLIE: Bir elektronik mağazasının yöneticisi. Teknolojik aletleri sever, insanlarla da arası iyidir ama eve geldiğinde tek istediği bizimle vakit geçirmek olur. Okuma arkadaşım da odur; aynı şeyleri okuyup sonra üzerine konuşuruz. Buna bayılırım.
TERAPİST: Peki, anne babanız birlikte nasıl bir çift?
SALLIE: Sevimliler aslında. Ama çok da didişirler. Annem her şeyin belli bir şekilde olmasını ister, bu yüzden sık sık tartışırlar.
Terapist: Tipik bir tartışma sırasında neler olur?
[Sallie’nin kullandığı “tartışma” kelimesini aynalayarak iletişimini sürdürürüm.]
SALLIE: Mesela annem birilerini akşam yemeğine davet etmek ister, babam da sadece sessiz bir gece geçirmek isterse, bu konuda en az yarım saat, bazen daha uzun süre bağırışırlar. Bu tür küçük anlaşmazlıkların nasıl bu kadar büyüdüğüne şaşırıyorum.
TERAPİST: Tartışmalarını dinlerken ne hissediyorsunuz?
SALLIE: Sinir oluyorum. Aptalca geliyor ama onların tarzı bu işte.
TERAPİST: Peki bu tartışmalar genellikle nasıl sona erer?
SALLIE: Hep aynı şekilde biter. Babam kavga etmekten bıkar, annem dediğini yaptırır. Babamın buna içerlememesi tuhaf geliyor bana. Eğer onun kadar geri adım atıyor olsaydım, ben içerlerdim. Ama o bize hep şöyle der: “Bunun anneniz için ne kadar önemli olduğunu fark etmemişim, o yüzden onun istediği gibi yapacağız.” Sonra araları tekrar çok iyi olur -ta ki bir sonraki kavgaya kadar.
TERAPİST: Bu tarz kavga etmeleri ilişkilerinin ne zamandır bir parçası?
SALLIE: Hımm, kendimi bildim bileli böyle ama belki son birkaç yılda daha sık olur oldu.
Sallie’nin çağrışımlarını takip edip ayrıntılı sorular sorduğumda, onun boyun eğici eski erkek arkadaşlarına dair anlatımı, doğal bir şekilde anne babasından söz etmeye yöneliyor. Olayları belirli ayrıntılarla ve duygularla betimliyor; anlattıkları doğası gereği ilgi çekici. Sallie’nin bazı eski erkek arkadaşları üzerindeki üstünlüğüyle annesinin babasıyla olan etkileşimleri arasında olası bir benzerlik fark etsem de bunu dile getirmiyorum. Terapi sürecinin bu kadar başında, net bir bağlantı kurmak için elimde yeterli bilgi yok; daha da önemlisi, Sallie’nin bana ve terapi sürecine yavaş yavaş güven geliştirmekte olduğu bu aşamada bu düşüncelerimi paylaşmam entrüsiv/müdahaleci [intrusive] gelebilir.
Örnek 5.1 aynı zamanda, Sallie genel ve belirsiz ifadelerle konuşmaya başladığında onun daha somut konuşmasına yardımcı olan bazı teknikleri de gözler önüne seriyor. Sallie, ebeveynlerinin evliliğine olan ilgimin patoloji arayışına yönelik üstü kapalı bir girişim olduğundan endişelendiğinde, soru sorma niyetimi açıkça ifade ediyoeum: “Bir eş ararken, ebeveynlerinin ilişkisine dair yaşantından etkilenmemek mümkün değildir. Onların evliliği nasıldı?” Ebeveynlerinin evliliğini “iyi” olarak tanımladığında ise, daha fazla ayrıntı istiyorum.
Bu görüşmede, Sallie Larry ile olan ayrılığını anlattıktan sonra “Bu sizin için nasıl bir şeydi?” sorusunu kullanıyorum. Duygularını ifade etmekte zorlanan bir hasta için, bu soru yaygın olarak kullanılan “Bu size nasıl hissettirdi?” sorusuna kıyasla daha az tehditkâr gelebilir. “Bu sizin için nasıl bir şeydi?” ya da benzer şekilde “Bu sizi nasıl etkiledi?” gibi sorular sayesinde Sallie, kendisi için daha ulaşılabilir olanı seçerek ya düşünsel ya da duygusal bir yanıt verebilir. Terapi ilerledikçe ve duygularını ifade etme konusunda daha rahat hale geldikçe, duygulara daha doğrudan odaklanabilirim; ancak şu aşamada temel amacım, konuşmayı ve terapötik ittifakı kolaylaştırmaktır.
Bu tercih edilen öykü alma yaklaşımı, veri toplamayı yönlendirmek yerine hastanın çağrışımlarını takip etmeyi gerektirdiğinden, Sallie’nin erken çocukluğuna dair bilgi edinmek daha fazla zaman alır. Bazı konulara (ilkokul dönemi, en iyi arkadaşı, erkek kardeşiyle ilgili daha fazla ayrıntı, ergenlik süreci) ancak terapinin ilerleyen aşamalarında değinilebilir. Sallie ofisten ayrıldıktan sonra, ilerideki seanslarda ayrıntılandırılması gereken bazı başlıkları not alabilirim. Bir diğer seçenek ise, ilk seansın sonunda Bölüm 4’ün sonunda yer alan anketi Sallie’ye vererek bazı ek geçmiş bilgileri elde etmektir; ardından, 5.1 Numaralı Örnek’te gösterilen yöntemi kullanarak zaman içinde bu ayrıntıları tamamlayabilirim.
KÜLTÜREL KİMLİK HAKKINDA SORU SORMA1
Bir hastanın kültürel kimliğini öğrenmek, terapistin hasta hakkında daha derin bir anlayış geliştirmesini sağlar. Kültürel kimlik, herhangi bir gruba aidiyet duygusunu ifade eden kapsayıcı bir tanımdır ve bu kimliği belirleyen kişi hastanın kendisidir. Bir kişinin kültürel kimliği çoklu etkenlere bağlı olabilir ve etnisite, ırk, din, milliyet (ya da anne babasının veya büyükanne-büyükbabasının milliyeti), sosyal sınıf, kuşak, cinsel ya da toplumsal cinsiyet kimliği, konuşulan diller ya da yaşanılan yer gibi unsurları içerebilir veya içermeyebilir. (Daha fazla örnek için bkz. Şekil 5.1.)
| Irk [Race] | Mahalle/bölge [Neighborhood/region] |
| Etnik köken [Ethnicity] | İlgiler [Interests] |
| Din [Religion] | Uyruk (kişisel ve/veya aile) [Nationality (personal and/or family)] |
| Konuşulan diller[Languages spoken] | Bölgesel spor takımı [Regional sports team] |
| Nesil [Generation] | Sosyal sınıf [Social class] |
| Cinsel kimlik [Sexual identity] | Kariyer [Career] |
| Cinsiyet kimliği [Gender identity] | İlgi alanları/hobiler [Interests/hobbies] |
| Kalıtım [Heritage] | Siyasi yakınlık [Political affiliation] |
Hastalara kültürel kimlikleri hakkında ve bunun mevcut sıkıntılarını herhangi bir şekilde etkileyip etkilemediği konusunda sorular sorduğumda, onların kişisel deneyimlerine dair anlayışım genişler: 40 yaşında, bir lisede müzik öğretmeni olarak çalışan bir hasta, Katolik inancının kendisi için bir teselli ve destek kaynağı olduğunu, ancak şimdi başka bir erkeğe âşık olmasıyla içsel çatışmalara yol açtığını ifade eder; 31 yaşında Siyah bir bilgisayar mühendisi, Siyah kilisesiyle güçlü bağından ve haftada bir kez çevrim içi video oyunu oynadığı üniversite arkadaşları grubundan söz eder; doğumdan hemen sonra dindar bir Yahudi aile tarafından evlat edinilmiş Asya kökenli genç bir kadın, hem bağlılık hem de her iki topluluğa karşı bir miktar yabancılık hissetme arasında sıkışmış olduğunu dile getirir; 35 yaşında, bekar bir anne ise Boston Red Sox takımının sıkı bir taraftarı olduğunu ve takımın maçlarının zor zamanlarda ona büyük bir teselli sağladığını belirtir. Ben, hastaların kimliklerine dair tüm yönlere saygılı ve içten bir merakla yaklaşırım. Hastalar birden fazla farklı grupla kültürel ve toplumsal bir bağ hissedebilir ve bireyin kültürel kimliği, önemli bir gurur ve dayanıklılık kaynağı olabilir. Kültürel kimliğin açıkça tartışılması, hastanın benzersiz bakış açısına duyulan ilgiyi ve geliştirdiği güçlü yönleri ile başa çıkma stratejilerinin değerli bulunduğunu gösteren bir işarettir.
1Kültürel kimlik üzerine hazırlanan bu yeni bölümün yanı sıra, 93. sayfadaki “Hastanızla Sistemik Irkçılık Hakkında Konuşmak” başlıklı bölümün oluşturulması sürecinde sundukları bilgeliğe dayalı katkı ve rehberlik için Dr. Juliana Chen, Dr. Tanishia Choice, Dr. Christine Crawford, Dr. Maria Jose Lisotto ve Dr. Nhi-Ha Trinh’e minnettarım.
Kültürel kimliğe dair açık uçlu soru, cinsel yönelim ve toplumsal cinsiyet kimliği hakkında soru sormak için de en sevdiğim yöntemdir. Eğer hasta bu bilgileri benimle paylaşmaya hazırsa, kültürel kimlikle ilgili soru (örnek bir diyalog için bkz. Örnek 5.2) bu konuda doğal bir giriş sağlar. Bu anı, hastaya tercih ettiği zamirleri (she/her/hers, he/him/his, they/them/theirs veya başka bir alternatif) sormak için de seçebilirim.
Kültürel kimlikle ilgili soruyu sorduktan sonra (bkz. Örnek 5.2), bir sonraki sorularım, her bir topluluğun hasta için ne ifade ettiğini netleştirmeye başlar. Örneğin, bir hastanın LGBTQIA+ (lezbiyen, gey, biseksüel, trans, kuir, çift cinsiyetlilik/interseks, transseksüel, aseksüel [lesbian, gay, bisexual, transgender, queer, intersex, agender, asexual] ve müttefik terimlerinin yaygın bir kısaltması) topluluğunun bir parçası olduğunu öğrenirsem, hastanın kişisel deneyimi ve ilişkileri; aileden gördüğü ya da görmediği destek; LGBTQIA+ topluluğuyla olan etkileşimleri; ve çocuklukta, okulda ya da işyerinde maruz kaldığı ayrımcılıkla ilgili daha fazla ayrıntı sorarım. Bir hastanın değindiği bir şeye aşina değilsem ya da öyküsünün herhangi bir kısmıyla ilgili sorularım varsa, bilgi sahibi olmadığım bir alanda bilgiliymiş gibi davranmak yerine mutlaka açıklama isterim. Her hastanın kendine özgü kültürel değerlerini, inançlarını ve tutumlarını öğrenirken, herhangi bir gruba yönelik stereotipleştirmeden ya da aşırı genellemeden kaçınmaya özen gösteririm. Amaç, hastanın kendisini bütünüyle ifade edebileceği bir ortam yaratmak ve böylece onun deneyimlerinin tüm genişliğine ve derinliğine odaklanabilmektir.
Psikoterapinin herhangi bir yönünde olduğu gibi, soru sorulmadığında, yanlış varsayımlarda bulunmak kolaydır. Dışarıdan bakıldığında benzer bir kültürel kimliğe sahip gibi görünen iki kişi, aynı soruya çok farklı yanıtlar verebilir. Jesse ve Rafael, her ikisi de Boston’da yüksek lisans öğrencisidir; babaları Meksika’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etmiş ve beyaz anneleri Ortabatı’da büyümüşlerdir. Ancak bu iki erkek, kültürel kimlikleriyle ilgili soruları çok farklı şekillerde yanıtlayabilirler. Jesse, Meksikalı ailesi ve kültürüyle olan bağlarından, iki dilli olmanın sağladığı avantajlardan gururla söz edebilir ve ardından ailesinin psikoterapinin amacı ya da etkinliğiyle çok az karşılaşmış olduğunu ekleyebilir. Rafael’in aile geçmişi benzer görünse de, ona kültürel kimliğini tarif etmesi istendiğinde, Minnesota Vikings’e olan uzun süreli bağlılığından ve 18 yaşına kadar her yılın en güzel aylarının Minnesota’daki büyükbabasının çiftliğinde çalışarak geçen yazlar olduğundan söz eder. Şehir yaşamını stresli bulmakta ve Ortabatı’nın kırsalında yaşamanın ve çalışmanın kendisine daha uygun olup olmayacağını düşünmektedir.
Peki ya terapist ile hasta aynı kültürel kimliği paylaşıyorsa? Los Angeles kökenli Yahudi bir beyaz kadın olarak, kendi deneyimimin Yahudi hastalarımla aynı olduğunu varsaymam mümkün değildir. Yahudi yaşamına dair birçok yönü bilsem ve farkında olsam da, her yeni hasta için Yahudiliğin ne anlam ifade ettiğini sormadan anlayabileceğimi varsaymam. Bir hasta Yahudiliğe dair benim aşina olmadığım bir yönü dile getirdiğinde, bunu öğrenmek için açıkça sorarım. Hasta ile ortak bir geçmişi paylaştığımızın ikimiz tarafından da farkında olunması nedeniyle bu konu hakkında kendiliğinden konuşmak bana daha kolay gelebilir; ancak bu ortak mirası paylaşıyor olmam, hastanın kişisel deneyimlerinin ayrıntılarını bildiğim anlamına gelmez ve kestirme yollara başvurmamam son derece önemlidir. Amacım, her hastanın kendine özgü öyküsünün ayrıntılarını öğrenmek ve herhangi bir varsayımda bulunmaktan kaçınmaktır. Bu yaklaşım, daha genel biçimde, terapist ile hastanın aynı ırk, etnik köken ya da cinsel yönelime sahip olduğu durumlara da uygulanabilir.
Hastalar ile terapistlerin ırksal/etnik eşleşmelerine ilişkin araştırmalar gelişmeye devam etmekte olup, karmaşık bir tablo ortaya çıkmaktadır. Benzer bir geçmişi paylaşmanın ötesinde, terapi sonucunu etkileyen sayısız etken vardır: deneyim, ulaşılabilirlik, güçlü bir terapötik ittifak kurma becerisi, utandırmadan ama merakla soru sorma kapasitesi, öğrenmeye açıklık ve benzeri unsurlar. Benzer geçmişe sahip bir terapistle tedaviye başlamak, hastanın kendini başlangıçta daha rahat hissetmesini sağlayabilir ancak zamanla farklı geçmişe sahip bir terapist de, dikkatli ve duyarlı bir şekilde dinleyip hastanın özgün deneyimini anlamaya çalıştığında hastanın güvenini kazanabilir. Benzer bir geçmişi paylaşmak, terapiste yeni bir hasta ile hızlı bir başlangıç yapma avantajı sağlayabilir, fakat bu, farklı geçmişe sahip terapistlerin bu farkı kapatamayacağı anlamına gelmez (Cabral & Smith, 2011).
Kültürel kimlik hakkında soru sormak, deneyimsiz klinisyen için rahatsız edici gelebilir; ancak pratikle birlikte bu soruların sorulması kolaylaşır. Psikoterapideki diğer her konu gibi, ilk görüşmede yalnızca temel bilgileri öğrenirim. Konu bir kez açıldığında, hastanın öyküsü büyük olasılıkla zamanla daha da karmaşık bir hâl alır ve bizim anlayışımız da yavaş yavaş derinleşir. DSM-5’te yer alan 16 soruluk yarı yapılandırılmış bir görüşme formu olan Kültürel Formülasyon Görüşmesi [Cultural Formulation Interview – CFI] (psikiyatri derneğinin [psychiatry.org] sitesinde “CFI” aranarak bulunabilir), kültürün bir hastanın deneyimi üzerindeki etkisini daha derinlemesine inceleme imkânı sunar. CFI ve ona eşlik eden çevrimiçi ek modüller, kültürel meseleler üzerine hasta-terapist iletişimini güçlendirerek olumlu klinik sonuçları destekler (American Psychiatric Association, 2013b).
ÖRNEK 5.2
Hastaya kültürel kimliği hakkında soru sormak
TERAPİST: Ailenizi tanımaya başladıkça, arka planınız ve kültürel kimliğiniz hakkında biraz daha fazla şey bilmem, deneyiminizi anlamama yardımcı olur.
SALLIE: Tam olarak ne demek istiyorsunuz?
TERAPİST: Her birey kendi kültürel kimliğini kendisi belirler ve bu kimlik genellikle kişinin kendini ait hissettiği ya da özdeşleştiği gruplardan oluşur. Bu gruplar her türlü grubu içerebilir -etnik köken ya da ırk, din, konuştuğunuz diller, cinsel yönelim, toplumsal cinsiyet kimliği, kendinizi yakın hissettiğiniz coğrafi bölgeler ya da özel ilgi grupları gibi. Eğer bir gruba aidiyet hissediyorsanız, bu da kültürel kimliğinizin bir parçasıdır. Örneğin, size hangi zamirleri tercih ettiğinizi henüz sormadım. Bunu benimle paylaşır mısınız?
SALLIE: Ah, she/her/hers (kadın zamirleri) hoşuma gidiyor; bu oldukça net ve ben heteroseksüelim. Daha önce Katolik olduğumu söylemiştim ama aslında pek uygulamıyorum.
TERAPİST: Dininizin hayatınızdaki yeri hakkında bana biraz daha fazla bilgi verebilir misiniz?
SALLIE: Bence Katoliklik ailem içinde değer verilen bir şey -her iki tarafta da aslında. Babamın annesi Filipinli ve kendisi dindar bir Katolik; annemin tarafı ise İrlanda Katoliklerinden oluşuyor. Din, kesinlikle çocukluğumun bir parçasıydı; ailem her zaman kiliseye giderdi ve tatilleri birlikte kutlardık. Bu aralar kiliseye gitmiyorum ama inancım kesinlikle kimliğimin hâlâ önemli bir parçası.
TERAPİST: Bu son zor dönemde inancınıza yöneldiniz mi?
SALLIE: İlginç bir soru. Aslında yönelmedim, belki de evden uzakta olduğum için. Evde olsaydım kiliseye gitmeyi ya da papazımla iletişime geçmeyi düşünebilirdim ama son birkaç yıldır okulda yaşadığımdan beri, kendi mahallemdeki kiliseyle bağlantım pek kalmadı. Burada okulda, Katolik Öğrenci Topluluğu’ndaki öğrencilerle de pek uyuşamadım.
TERAPİST: Birlikte görüşmelerimiz sırasında inancınızın sizin için neden önemli olduğu hakkında daha fazla şey öğrenmeyi gerçekten isterim. Şu anda bana her iki aile tarafınız hakkında biraz daha fazla bilgi verebilir misiniz?
SALLIE: Ne yazık ki babamın ailesini çok sık göremiyorum; ülkenin öbür ucunda yaşıyorlar ama gerçekten çok tatlı insanlar. Büyükbabam, tıpkı babam gibi daha sessiz biridir; kendisi beyazdır ve ailesi Bay area kökenlidir. Düşününce biraz ilginç geliyor; tıpkı babam gibi o da Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etmiş, oldukça dışa dönük bir kadınla evlenmiş. Büyükannem de annem gibi atılgan biridir ve onunla konuşmak çok kolaydır. Ayrıca harika bir aşçıdır. “Pancit” adında inanılmaz bir Filipin erişte yemeği vardır ve ziyarete gittiğimde her zaman onu yapar. Hiç Tagalogca konuşamıyorum ama başkalarının bu dili konuştuğunu anlayabiliyorum. Umarım bir gün Filipinler’i ziyaret etme şansım olur da bu mirasımın bu yönünü daha iyi tanıyabilirim.
TERAPİST: Filipin kökeniniz kültürel kimliğinizin önemli bir parçası; bunu benimle paylaştığınız için teşekkür ederim. Güneydoğu Asya kökeniniz göz önüne alındığında, siz ya da babanızın ailesinden biri hiç ayrımcılık ya da ırkçılıkla karşılaştınız mı?
SALLIE: Aslında babam bu konuda çok fazla konuşmaz. Zaman zaman çocukluğundan birkaç hikâye anlatmıştır ama beni doğrudan etkilemediği için bu konu üzerine çok fazla düşünmedim. Büyükbabam ve büyükannemi daha sık görseydim muhtemelen daha fazla ayrıntı bilirdim. Şimdi size annemin tarafını mı anlatayım?
TERAPİST: Evet. Dinlemeyi çok isterim.
SALLIE: Yani, annem aslında İrlanda kökenli ama 20’li yaşlarının başında Amerika Birleşik Devletleri’ne taşınmış. Her yaz Dublin’deki teyzemizi ve amcamızı ziyaret ederiz. İrlandalı kuzenlerimi çok seviyorum; onlar çok eğlenceli. Keşke Amerika’da yaşıyor olsalar da onları yılda bir defadan daha fazla görebilsem. Bu yüzden, İrlanda kökenlerimle de kendimi kesinlikle bağlantılı hissediyorum.
TERAPİST: Bana biraz daha anlatabilir misiniz?
SALLIE: Kuzenlerim harika insanlar; yaz tatili sırasında, vardığım andan ayrıldığım güne kadar birbirimizden ayrılmayız ama ziyaret sadece yaklaşık iki hafta sürer. Yıl içinde iletişimde kalmaya çalışıyoruz ama hepimiz çok meşgul oluyoruz. Annemin ailesiyle kıyasladığımda bizim ailemiz biraz farklı; annem ailesinden ayrılıp Amerika’ya taşındığı, kariyer odaklı olduğu ve sadece iki çocuğu olduğu için biraz öncü sayılır.
TERAPİST: Annenizin hayat yolculuğu, kardeşlerine kıyasla oldukça benzersiz. Ailenizin hikâyesi, şu anda yaşadığınız zorlukları nasıl etkiliyor?
SALLIE: Hmm, bilmiyorum. Geniş ailem hayatımda olumlu bir yere sahip ama okul yılı boyunca çok fazla destek sağlayamıyorlar. Belki de annemin ailesinde öncü bir rol üstlenmiş olması, üniversiteye yaklaşımımı genel olarak etkiliyordur.
TERAPİST: Biraz daha açabilir misiniz? Annenizin kardeşlerine kıyasla biraz öncü bir figür olmasını siz nasıl deneyimliyorsunuz?
SALLIE: Ah, onunla gerçekten gurur duyuyorum. Ve benim için çok önemli bir rehber. Gelecekteki kariyerimle ilgili bazı beklentileri de var ama bunu takdir ediyorum. Yani, belki biraz stres ekliyor ama genel olarak bu olumlu bir şey.
TERAPİST: Bunu benimle paylaştığınız için teşekkür ederim. Bu, okulda şu anki durumunuzu daha iyi anlamama yardımcı olacak önemli bir bilgi. Kültürel kimliğinizle ilgili bilmem gerektiğini düşündüğünüz başka bir yön var mı?
SALLIE: Kampüste, okulda bir pazarlama kulübünün üyesiyim. Birkaç yıldır üyeyim… bu sayılır mı?
TERAPİST: Evet, her şey sayılır. Ait olduğunuz ve sizin için önemli olan her grup, kültürel kimliğinizin bir parçası olarak kabul edilir.
Sallie’nin, kültürel kimliğiyle ilgili sorularıma verdiği yanıtlar, onun kendine özgü deneyimini daha derinlemesine anlamamı sağlıyor. Son birkaç yıldır ilk değerlendirme görüşmelerime bu soruyu eklediğimden beri, hastalarımın geçmişleri ve onlar için önemli olan kimlik grupları hakkındaki bilgim önemli ölçüde arttı. Bu konu bir kez açıldığında, hastalar kendileri için anlamlı olan kültürel kutlamaların ayrıntılarını da rahatlıkla paylaşabiliyorlar; buna belirli geleneksel yemeklerin, ritüellerin ve bayramların kişisel anlamları da dâhildir. Bir hastanın dünyası bana açıldıkça, o kişiyi anlama kapasitem de genişler.
Ayrıca, kültürel kimlik hakkında soru sorarak hastanın yaşantısına dair varsayımlarda bulunmaktan kaçınmış olurum. Sormamış olsaydım, Sallie’nin dörtte bir Filipinli olduğunu ve annesinin İrlanda’dan geldiğini bilemezdim. Bir terapist olarak, ancak bu soruyu sorarsam hastanın kültürel kimliğini öğrenebilirim; aksi takdirde, kendi içsel önyargılarım doğrultusunda, hastanın adı, görünüşü ya da davranışlarına dayanarak basitleştirmelere veya varsayımlara yönelebilirim.
Kültürel kimlik hakkında soru sormak, bu konunun keşfi için bir kapı aralar; çokkültürlü danışmanlık ve terapi – ÇKDT [MCT – Multicultural Counseling and Therapy] yaklaşımı ise bu yolculuğu daha da derinleştirmek için bir yöntem sunar. ÇKDT, bir hastanın geçmişinin psikoterapi deneyimini ve hangi müdahalelerin daha etkili olabileceğini etkilediği anlayışıyla, hastanın kültürel güçlü yönlerini tedavi planına dahil eder. ÇKDT özellikle kültürel alçakgönüllülüğü [cultural humility] teşvik eder. Bu yaklaşım, terapistlerin kendi içsel önyargılarını ve önkabullerini fark etmelerini ve bunların terapötik etkileşimleri nasıl etkileyebileceğini öğrenmelerini gerektirir; bu öğrenme süreci sürekli olup hastaya özgüdür (Sue, Arredondo ve McDavis, 1992). Araştırmalar, kültürel alçakgönüllülüğü, üstünlükten uzak durmayı ve saygılı, duyarlı bir merakı içeren bir terapötik duruşun güçlü bir terapötik ittifakı ve olumlu terapi sonuçlarını desteklediğini göstermiştir (Hook, Davis, Owen, Worthington ve Utsey, 2013). Bu önemli konuya derinlemesine girmek bu kitabın kapsamını aşsa da, ÇKDT’ye odaklanan önerilen kaynaklar için Ek Okuma ve Kaynaklar listesine göz atmanızı tavsiye ederim.
Hastanızla Sistematik Irkçılık Hakkında Konuşmak2
Yıllar önceki eğitimim sırasında, hastalarla cinsellik, toplumsal cinsiyet, para ve aile sırları hakkında nasıl konuşulacağına dair tartışmalar müfredatın bir parçasıydı. Terapi sürecinin bir süper gücünün, zor konuları duyarlılıkla konuşma isteği ve kapasitesi olduğunu erkenden kavradım. Bu tür konuşmaları başlatmak ve sürdürmek için uygun kelimeleri öğrenmek benim için heyecan vericiydi. Kültürel kimlik ve farklılıklar hakkında konuşmaları teşvik etmeye yönelik rehberlik de sağlanıyordu, ancak benim deneyimime göre bir konu adeta dokunulmazdı: ırkçılık. Merak ediyordum: Bir terapist, özellikle de ırkı hastadan farklıysa, ırkçılık ve önyargı deneyimleri hakkında bir hastayla nasıl duyarlılıkla konuşabilir? Beyaz bir psikiyatrist olarak, bu farkı psikoterapi süreci içinde dile getirmek düşünceli bir yaklaşım mı olur, yoksa bağ kurma ve ittifak oluşturma sürecine engel mi teşkil eder? Irkçılık hakkında hastalarla nasıl konuşulacağına dair kaynaklar mevcuttu, ancak bu bilgiler eğitimime düzenli olarak entegre edilmemişti.
Bu kitapta önyargı, ırkçılık ve sosyal adalet konularını nasıl ele alacağımı düşünerek oldukça zaman harcadım; bu meselelerin önemini vurgulamak istedim ama aynı zamanda bu konularda bir otorite olmadığımın da farkındayım. Bu konuya bir giriş olarak, bazı sorular ortaya koyacak, temel düzeyde bazı rehberlikler sunacak, uzmanların sesine yer verecek ve ardından kitabın sonunda yer alan Ek Okuma ve Kaynaklar listesinde daha kapsamlı yönlendirmeler sunacağım.
Bu konuda düşünme ya da konuşma konusunda daha az yaşantısal deneyimi olan okurlara, bu tartışma bir miktar rahatsızlık verse bile geri çekilmek yerine konuya yönelmelerini öneririm. Klinik mükemmeliyete giden yol, terapistlerin konuşulması kolay olmayan ve kimi zaman rahatsızlık verebilecek karmaşık konular hakkında bilgi edinmesini gerektirir. Bu, insan deneyimini daha derinlemesine anlama fırsatıdır.
Bir yanıt yazın