Refleksiyonu öğrenme (17. Bölüm)

Not: Refleksiyon kavramı hakkında ayrıntılı bir okuma için şu linke bakabilirsiniz.

Hastaları/ danışanları dinlediğimizde, veriler zihnimize akar. Bir sonraki adım, bu verileri şunlar için değerlendirmektir:

• Verilerin anlamını kavramak
• Nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermek

Bu sürece “refleksiyon” adını verebiliriz. Refleksiyon, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğini öğrenmedeki ikinci adımdır.

Refleksiyon (reflect) kelimesini düşünelim. Bir isim [(yansıma (reflection)] olarak kullanıldığında pasif (aynadaki bir yansıma gibi) oluyor ama fiil olarak kullanıldığında [yansıtmak (reflect), yansıtma (reflecting)] etkinlikle doludur.

Kelime Latince –geri anlamına gelen re ile eğilmek anlamına gelen flekterin bir bileşimi olan- reflectereden geliyor. Yani yansıtmak (reflect), örneğin ışık, ısı veya ses gibi eğilmek veya geri fırlatmak anlamına gelir.

Böylece veriler (duygulanımlar, anılar, dil sürçmeleri, rüyalar gibi) gelir ve onlarla aktif bir şeyler yaparız. Verileri nasıl işleyeceğimiz, terapötik hedeflerimizin ne olduğuna bağlıdır. Psikodinamik psikoterapide, her zaman bilinçdışında ne olduğunu düşünmeye çalışıyoruz, bu yüzden her zaman, duyduklarımızın, yüzeyin altında ne olduğunu anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. Ardından, duyduklarımızı bilinçdışı materyali (unconscious material) ortaya çıkarmak veya zayıflamış fonksiyonu (weakened function) desteklemek için nasıl kullanabileceğimizi düşünebiliriz.

Şimdi, terapötik amaçlarımıza geri dönelim. Bizim kapsayıcı psikodinamik ilkemiz (psychodynamic principle) şudur: Bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyen bilinçdışı unsurlar vardır ve temel teknik amacımız bilinçdışı malzemeye ulaşmak olmalıdır. Bu bilinçdışı unsurlar, duygulanımlar, düşünceler, savunmalar, fanteziler ve benliğin ve başkalarının temsilleri olabilir -bunların tümü bilinçdışıdır. Duyduğumuz malzeme -kelimeler, sessizlikler, tonlar- yüzeyin altındaki malzemeye doğru bize rehberlik edecek tek şeydir. Bunlar, gerçek bir harita yerine elimizdeki ipuçlarıdır. Her dinlememizi, refleksiyonumuzu ve müdahalemizi bir birim olarak düşünürsek, her birimin amacının bizi bilinçdışının keşfedilmemiş bölgesine biraz daha yaklaştırmak olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, verilerin bir bilgi matrisi aracılığıyla geldiğini ve işlendiğini veya terapötik amaçlarımıza ulaşmak için en iyi şekilde kullanmamıza yardımcı olan ilkelere göre elendiğini veya sıralandığını düşünebiliriz. En temelde her şeyi dinlerken o noktada, bizi ileriye taşıması en muhtemel olan malzemeyi seçiyoruz. Yaptığımız seçimler nihayetinde, dinlememizi ve müdahalelerimizi en göze çarpan (salient), anlamlı (meaningful), faydalı (useful) ve elverişli (usable) malzemeye nasıl odakladığımızla ilgilidir. Müdahalelerimiz bu unsurlarla bağlantılı olacaktır. Seçimleri, “üç seçim ilkesi” ve “üç hazırlık ilkesi” olarak adlandırdığımız iki temel ilkeye dayandırırız.

I- Üç seçim ilkesi

Üç seçim ilkesi şunlardır: 1) Yüzeyden derine 2) Duygulanımı takip et 3) Karşı aktarıma katılmak

Nereye müdahale edileceğine ve hangi malzemenin ele alınmasının en verimli olacağına karar vermek için üç seçim ilkesini kullanırız.

1) Yüzeyden derine

Bilinçdışı homojen değildir. Bazı düşünceler ve duygular diğerlerinden daha derinde gömülüdür.³ Hipotez şudur: Düşünce veya duygulanım ne kadar anksiyete uyandırıcıysa, farkındalığa gelme olasılığını azaltmak için o kadar derine gömülür.

Bilinçdışını, farklı jeolojik katmanlarda fosilleşmiş kemiklerle, katmanlı paleontolojik bir alan olarak düşünebilirsiniz. Alttaki kemiklerle ilgileniyorsanız, onları almak için buldozerle müdahale edemezsiniz; paleontologlar daha ziyade, diş fırçalarıyla fosillerin tozunu özenle fırçalarlar ve onu, kademeli olarak, katman katman ortaya çıkarırlar. Bu sayede tüm kemikler minimum hasarla ortaya çıkar. Sonunda dibe ulaşılacak ama bu zaman alacaktır.

Paleontolog için geçerli olan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Yaptığınız yorum kişinin farkındalığının çok uzağındaysa, kişinin yorumu reddetmesi veya daha da kötüsü, onu farkındalıktan uzak tutmak için daha fazla savunma inşa etmesi muhtemeldir.

Bazen birinin zihninde derinlere gömülü olan bir şeyi fark ederiz. Söz konusu şey ilginç ve vaka formülasyonumuzda bize yardımcı olabilir ancak bilince yaklaşana kadar onu ele almak çok zor olabilir -hatta ters etki yapabilir.

Şöyle bir klişe vardır: Hasta, çocukluğunda yaşadığı ve hatırlayamadığı, çok derinlerde gömülü bir olayı hatırlar, “aha” deneyimi yaşar ve iyileşir. Gerçekler öyle değildir. Gerçekte, yüzeyin hemen altındaki düşünceyi veya duyguyu bulmak isteriz -bilince geçmek için sadece hafif bir dokunuşa ihtiyaç duyanı.⁴ Bu nedenle, hastanın söylediklerini gözden geçirirken, düşüncelerinin ve duygularının yüzeyden derinliğe nasıl değiştiğine dair bazı fikirler edinmek isteriz. Refleksiyon, hangi derinliğe inileceğini seçmek, bir forklifte binmek ve aşağı inmek gibidir.

Örnek:

Kırk beş yaşında, evlenmemiş bir kadın altı aydır psikoterapi görüyor. Genelde utangaç ve yalnız bir haldedir ancak son zamanlarda kadın terapistine terapiye değer verdiğini ve ona yakın hissettiğini söyleyebilmiştir. Terapisti daha büyük bir ofise taşındıktan sonra, ikinci seansına gelirken yanında bir kutu peçete getirdi ve terapistine şöyle dedi: “Size yeni ofisiniz için bir hediye getirdim; son seansta ofisinizde olmadığını fark etmiştim.“

Terapiste peçete getirmek ve bir önceki seansta bunun eksik olduğunu belirtmek terapisti eleştirmenin bir yolu olabilir. Belki de terapistin yeni, daha büyük ofise taşınması, hastanın ihmal edildiğini düşünmesine ya da terapistin başka şeyler düşündüğünü düşünmesine neden olmuştur. Ancak mendiller terapiste karşı olumlu duygularını yeni yeni ifade etmeye başlayan bir kadın tarafından hediye edilmişti. Bu açıdan, olumlu duygular yüzeye olumsuz duygulardan daha yakındır. Yüzeyden derine ilkesine göre terapist, daha derindeki olumsuz duyguları fark etse de şimdi olumlu duygulara odaklanmayı tercih edecektir.

2) Duygulanımı takip et

Çocukken oynadığınız “sıcak-soğuk” oyununu hatırlıyor musunuz? Biri bir şey saklar ve başka biri de onu arardı; grubun geri kalanı arayan için ipucu olarak “sıcak!” veya “soğuk!” diye bağırırdı. Psikodinamik psikoterapi oyununda, önemli bilinçdışı malzemeye yakın olup olmadığımızı anlamanın en iyi yolu duygulanımı bulmaktır. Hastanın serbest çağrışımları konudan konuya değişiyorsa ancak yalnızca bir tanesinde gerçek bir duygulanım varsa, bunun hasta için önemli bir şeye en yakın olması muhtemeldir. Refleksiyon sürecimizde, bunu fark edebilmek esastır.

Örnek:

Yirmi bir yaşında bir erkek ilk seansına geliyor ve size üç aydır tedaviye gelmeyi düşündüğünü ve o anın geldiğine inanamadığını söylüyor. Bütün hafta sonu bu anı dört gözle beklediğini ve evden çıkarken cüzdanını bulamayınca neredeyse geç kaldığı için çok üzüldüğünü söylüyor. Doğru şeyleri söylediğinden ve en göze çarpan konulara odaklandığından emin olmak için hafta sonunu terapiyle ilgili kitaplar okuyarak geçirmiş. Bu monologun yarısında, yukarı bakar ve “Doğru mu yapıyorum acaba?” diye sorar.

Bu hasta anksiyöz! Bir yandan heyecanlı/ coşkulu olsa da, bir hasta olarak iyi bir performans gösteremeyeceği ve terapisti hayal kırıklığına uğratacağı için endişeli. Söylediklerini düşündüğümüzde, yüzeye en yakın duygulanım olduğu için söz konusu kaygı hakkında yorum yapmayı seçerdik.

3) Karşı aktarıma bakmak

“Karşı aktarım” terimi, terapistler olarak hastalarımız hakkında sahip olduğumuz hisleri ifade eder. Hastadan aldığımız malzeme, hastaya ve malzemeye karşı kendi tepkilerimizden süzülmelidir. Hastanın duygulanımını takip etmek gibi, karşı aktarımımıza bakmak da hastadan duyduğumuz materyali işlemek için paha biçilmez bir araçtır. Hastanın söylediği bir şeye karşı özellikle güçlü bir tepkimiz varsa, buna dikkat etmemiz gerekir. Bu, kendi içsel deneyimimizle ilgili, kendine özgü bir şey olsa da, bize büyük olasılıkla, hastanın söylediklerindeki bir şeyin önemi veya duygusal değeri hakkında bir şeyler söyleyebilir.

Örnek:

Dört yıldır psikodinamik psikoterapi gören bir hasta bir seansta terapiyi sonlandırmak istediğini söylüyor. Şöyle bir rüya anlatıyor: Yeni bir şehre gitmek üzere yola çıkan modernist bir tren istasyonundadır. Trene binmeye çalışırken tökezliyor ve düşüyor ancak kendi başına kalkıp ilerleyebiliyor. Hasta bu rüyayı anlatırken terapist üzgün olduğunu fark ediyor. Bunu işledikten sonra, bunun hastanın aslında terapiyi nihayet sonlandırmaya hazır olduğu anlamına gelebileceğini düşünüyor.

Yüzeyde ne olduğunu dinlerseniz, duygulanımı takip ederseniz ve seansta ne hissettiğinize dikkat ederseniz, seansın en önemli temalarını yakalamanız daha olasıdır.

II- Üç hazır olma ilkesi

Yüzeyde ne olduğuna ve hastanın en duygusal olarak neye bağlı olduğuna dair bir fikre sahip olduğumuzda, hastanın ne duyabileceğini ve üzerinde çalışabileceğini değerlendirmemiz gerekir.

Bunu yapmak için “üç hazır olma ilkesi” dediğimiz şeyi kullanacağız: 1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek 2) Tedavi aşamasını değerlendirmek 3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek

Terapötik ittifak (therapeutic alliance), hasta ve terapist arasında gelişen güven düzeyinin bir ölçütüdür. Bu, terapistin zamanla, hastasını umursaması, ona değer vermesi, onu anlaması ve ona yardım edebileceğini ona hissettirebilmesiyle gelişir.

Psikoterapist, terapötik ittifak güçlendikçe, hastasına, tedavinin başında tahammül edemeyeceği, ona oldukça acı veren şeyleri söyleyebilir. Zaman, ittifakı tek başına güçlendiremez. Terapötik ittifak, terapist tarafından çaba ve hasta tarafından güven gerektirir.

Paranoyak bir hasta asla güçlü bir ittifak kuramayabilirken, insanlara güvenebilme geçmişi olan bir hasta erkenden güçlü bir ittifak geliştirebilir. Terapi sürecinde gerçekleşenlere bağlı olarak, ittifak güçlenip zayıflayabilir.

Örnek:

Aysel, psikodinamik psikoterapinin ikinci yılındadır ve psikoterapistinden çok yardım aldığını hissetmektedir. Psikoterapist, tatile gideceğini, ayrılmadan önceki son hafta söyler -o ana kadar aklına gelmez. Aysel bu unutmayı, psikoterapistin kendisini umursamadığı şeklinde yorumlar. Psikoterapisti ile ilgili, birkaç hafta öncesine kadar yapabileceği olumlu yorumları, birkaç hafta boyunca yapamaz.

2) Tedavi evresini değerlendirmek

Psikodinamik psikoterapinin üç temel evresi vardır: Giriş evresi (başlangıç), orta evre ve sonlandırma evresi. Hasta ve terapist zamanla, birlikte çalıştıkça, hastanın belirli türdeki yorumları kabul etmesi daha kolay hale gelir.

Örnek:

Hasta/ danışan, psikoterapinin ilk aylarında, faturayı aldığı anda psikoterapiste çek yazmakta ısrar etmişti [ABD’de faturalar çekle ödenebiliyor]. Psikoterapist hastaya bunu sorduğunda hasta çok sinirlenmiş ve faturaları zamanında ödemekte bir sakınca görmediğini söylemişti. Terapinin orta evresinde terapist bunu tekrar yorumladı ve bu noktada hastanın, herhangi birine “borçlu” olma endişesini fark edebildi ve hastanın ilişki dinamiklerini daha iyi kavradı.

3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

Hastanın mevcut ego işlev düzeyinin sürekli olarak farkında olmak önemlidir. Bunu terapinin başında değerlendirseniz bile, bu herhangi bir noktada değişebilir -örneğin hasta stres altındayken, tıbbi olarak hastayken veya başka bir nedenle gerileme yaşadığında. Psikoterapinin önemli bir bölümünde belirli müdahale türlerini kullanabilen bir hasta, ego işlevinin tehlikeye girdiği dönemlerde bunları kullanamayabilir.

Örnek:

Psikoterapist, terapi sürecinde, Ceylan’ın belirli konulardan kaçındığını fark etmesine yardımcı olmak için sık sık mizaha başvuruyordu. Ceylan’ın, kaçma çabasını, tehdit edici olmayan bir şekilde fark etmesine yardımcı olması için “Yine başladık!” gibi ifadeler kullanabiliyordu. Ancak Ceylan’ın eşi kansere yakalandığında, eşinin radyasyon tedavileri sırasında iş görüşmelerini nasıl düzenlediğine dikkat çekmek için mizahı kullandığında, Ceylan psikoterapist’e kızdı.

Yukarıda paylaşılan hazırlık ilkelerini dikkate almak, hastalarınızın, kendilerine söylemeniz gereken şeyleri ne zaman dinlemeye ve kullanmaya hazır olduklarını öğrenmenize yardımcı olacaktır.

III- Bilgi matrisi

Şu ana kadar ele aldığımız ilkelerle birlikte, aşağıdakilerden oluşan bir bilgi matrisi aracılığıyla hastanın verilerini süzeriz: 1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler 2) Kendi klinik deneyimimiz 3) Teori bilgisi ve teknik teorisi

1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler

Bu, hastanın terapiden önceki hayatı ve terapistin hastayla olan deneyimi hakkında bilgileri içerir. Hastalarımızı dinlediğimizde, onlar hakkında sahip olduğumuz bilgileri, söylediklerini işlemek/ değerlendirmek için kullanırız. Söz gelimi, bekar bir kadın hastanın evli bir erkekle ilgilendiğini varsayalım. Bu tutumunu şunlara göre, farklı şekillerde değerlendirebiliriz: a) Bunu daha önce de yapmışsa b) Bunu ilk kez yapıyorsa c) Babasının evlilik dışı bir ilişkisi olduğundan dolayı anne ve babası boşanmışsa…

Hastanın geçmişte terapide veya terapideki veya terapi dışındaki davranış biçimlerine dair bilgimiz, hastanın bize söylediklerini işleme biçimimizi etkileyecektir.

2) Klinik deneyimimiz

Her hastanın tepkileri benzersiz olsa da, hastaları görmeye başladığımızda, bilgiyi işlerken bize yardımcı olabilecek kalıpları tanımaya başlarız. Örneğin, bizi erken dönemde idealize eden ve ardından aniden tedaviden kaçan birkaç hastamız varsa, bir hastanın erken dönem idealleştirme yorumlarını bunu akılda tutarak dinler ve işleriz. Benzer şekilde, birkaç sonlandırma aşaması gerçekleştirdikten sonra, belirli tepkileri tahmin etmeye başlar ve bu aşamada bir hastanın malzemesini işlerken bunlara daha fazla uyum sağlarız.

Başlangıçta klinik deneyiminizin, süpervizörlerinizin/ danışmanlarınızın klinik deneyimine veya kitaplardan edindiğiniz bilgilere dayanabileceğini unutmayın. Hastanın size ne söylediğini anlamanıza yardımcı olması için terapi odası dışındaki deneyimlerinizden edindiğiniz bilgileri akıllıca kullanabilirsiniz. Örneğin, bir kamp danışmanı olarak gençlerle kapsamlı deneyimleriniz olduysa, bu, ergen hastalarınızı dinleme şeklinizi etkileyebilir.

3) Teorik bilgi ve tekniğe dair teoriler

Teorik bilgimizin ve tekniğe dair teorilerimizin hastalarımızın materyallerini işleme şeklimizi etkilediğini söylemeye gerek yok. Örneğin, bir hastanın ofis arkadaşlarını anlatırken bölmeye dayalı savunmalar kullanmaya meyilli olduğunu fark edersek, terapötik ilişkide bölmeye özellikle uyum sağlayacağız. Bu kaçınılmaz olsa da, ambiyant dinleme ve değişkenleri değerlendirebilme kapasitemizi engelleyebileceğinden, hastayla birlikteyken bunu aşırı düşünmekten de kaçınmalıyız.

Bilgi matrisimizdeki verileri dikkatli kullanırız çünkü en iyi ipuçlarımız anlık verilerdir -hastanın duygulanımı, karşı aktarım, kalıplar/ paternler (düğüm noktaları) ve paternlerdeki kırılmalar (sürçmeler, uyumsuzluklar).

Refleksiyon sürecini aşağıdaki şemaya göre düşünebiliriz:

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.