Sorgulama Süreci (10)

Sorular güçlü olabilir. Bizi sadece kendimize ve dış dünyaya daha yakından bakmaya değil, aynı zamanda harekete geçmeye de teşvik eder. “Ben kimim?” gibi “varoluşsal” sorulara hepimiz aşinayız. “Neden buradayım?” “İyi bir hayat yaşamak ne demektir?” Bunları sormak insan olmanın bir parçasıdır. Bu sorgulamalar muhtemelen felsefe, din ve doğa ve insan bilimlerinin çoğunun gelişmesine de yol açtı. Bu nedenle, sorular insan davranışı için en temel motivasyonlardan bazıları olarak hizmet etmiştir.

Yakından dinlerseniz, hemen hemen tüm hastalar cevaplanmamış soruları olduğu için psikoterapiye gelirler. Genellikle zımnen aktarıldıklarından, terapistlerin bunları tanımlamaya çalışması genellikle iyi bir klinik egzersizdir. Hastalar “Neden hep bu kadar mutsuzum?” gibi sorularla rahatsız olabilirler. “Neden sürekli arkadaşlarımı kaybediyorum?” “Neden kendimi sabote edip duruyorum?” Dinamik terapi süreci, hastaların cevapları bulmasına yardımcı olabilir.

Psikodinamik Terapide Terapist Soruları

Bir terapistin bir hastanın sorusuna daha fazla soruyla yanıt vermesinin neredeyse acı verici bir klişe olduğunu biliyorum ama bu gerçekten de psikodinamik sürecin önemli bir bölümünün doğru bir tanımı. Gerçekten başka türlü olabilir mi? Bununla demek istediğim, hastanın sorularını yanıtlamasına nihai olarak yardım etmenin tek yolu, terapistin kendi sorularını belirli bir şekilde sormasıdır. Terapistin sessizliğinde olduğu gibi (Bölüm 8), terapide soruların doğru kullanımı şaşırtıcı derecede karmaşıktır ve en azından bazı yönlerden mantık dışıdır (Langs, 1973, 1974).

Soruların terapötik kullanımına geçmeden önce, bunları psikodinamik bir çerçeve içinde tanımlamak önemlidir (bkz. Kutu 10.1). Birçok kanonik psikodinamik terimin tanımı zamanla değiştikçe ve yazara göre teknikler terapötik amaçlarına (intentions) ve işlevlerine (functions) göre ayrılmıştır. Bu nedenle, soruların birincil işlevi bilgi üretmektir (generate information). Bu bilgi tipik olarak bilinçli (conscious) veya bilinç öncesidir (preconscious) (Dewald, 1971)¹ ve bu nedenle hasta tarafından kolayca erişilebilir. Bazı sorular serbest çağrışımı (free association) geliştirmeye yardımcı olurken, diğerleri belirli bilgi türlerine odaklanır. Soru, türü ne olursa olsun, yeni ve önemli klinik veriler üretmeye yöneliktir. Dolayısıyla sorgulama (questioning), terapi bitene kadar gerçekten durmayan bir süreçtir.

Kutu 10.1.

Farklı Soru Türleri

Sorular geniş bir şekilde, hastanın araştırmasını teşvik etmeyi amaçlayan sorular ve terapiste belirli bilgi parçaları sağlamayı amaçlayan sorular olarak ikiye ayrılabilir. Psikodinamik psikoterapi sürecinin ortaya çıkması için her ikisi de gereklidir.

Tip I: Keşfi Teşvik Etmeyi Amaçlayan Sorular

Bu ilk soru türü oldukça belirsiz ve açık uçludur (open- ended). Temel olarak hastanın kendini açması (disclosure ) ve serbest çağrışım (free association) için bir uyarıcı olarak hizmet etmesi amaçlanmıştır. Bu soruları sorarken (Kutu 10.2’ye bakın), terapistin kesin beklentileri veya net bir gündemi yoktur, bunun yerine hastanın kendi içine bakmasını ve klinik veriler oluşturmaya başlamasını ister. Hastanın açıklamalarının niteliğini ve kapsamını büyük ölçüde Tip I sorularla² yönlendirdiği göz önüne alındığında, malzemenin beklenmedik olması ve kendine özgü şekillerde sunulması muhtemeldir. Bu nedenle, terapist yalnızca yeni bilgileri ortaya çıkarmakla kalmaz, aynı zamanda hastanın düşünce süreçlerine açılan bir pencere de kazanır. Daha sonra tartışılacağı gibi, Tip I sorular tüm (all) dinamik psikoterapilerde önemli bir role sahiptir ve birçok psikodinamik değerlendirme aracında kullanılmaktadır.³ Açık uçlu materyal (open-ended material), vaka formülasyonu ve/veya tedavi planlaması için gerekli hipotezleri oluşturmak için bir ön koşuldur.

Kutu 10.2.

Tip II: Spesifik Bilgi Sağlamayı Amaçlayan Sorular

Bu tür sorular daha kapalı uçludur (close- ended). Sonuç olarak, hastanın yanıt verme özgürlüğünü önceki tipe göre daha fazla sınırlarlar (bkz. Kutu 10.2). Başka bir deyişle, doğrudan cevap beklentisi olan doğrudan sorulardır.⁴ Açık olmak gerekirse, bu, Tip II soruların “yönlendirici (leading)” olması veya hastanın ağzına sözler sokması gerektiği anlamına gelmez (örneğin, “Bu seni gerçekten incitti, değil mi?”) ancak onlar, terapiyle ilgili belirli ayrıntıları elde etmeye yöneliktir. Muhtemelen açık olduğu gibi, bu soruların arkasında her zaman belirli bir terapist ajandası/gündemi vardır (örneğin, tehdit düzeyini değerlendirmek).

Soruların Üslubu Üzerine

Sorularla ilgili en zor şeylerden biri üsluplarıdır. Buna dikkat etmek her zaman iyi bir fikirdir. Önceki bölümlerde olduğu gibi, soru sormanın “normal” yolu, dinamik terapiyle biraz çelişiyor. Örneğin, normal söylemde sorulardan önce genellikle “neden” gelir (örneğin, “Neden böyle hissediyorsun?”). Birçok dinamik terapist bu uygulamaya karşı çeşitli gerekçelerle uyarıda bulunurlar. Spesifik olarak, “neden” sorularının kullanılması, savunmacılığa ve/veya hastanın gerçekten bilgi için sorgulanmadığı, ancak kendisini haklı çıkarmasının istendiği hissine yol açabilir. “Neden” kelimesi, ebeveynlerin benzer ifadeler kullandığı (örneğin, “Bunu neden yaptın?!?”) daha önceki gelişim dönemlerini hatırlatabilir. “Neden?” aynı zamanda hastanın zaten bilmesi gereken basit ve dolaysız bir yanıt olduğu izlenimini de taşır. Psikodinamik terapinin karmaşık ve genellikle keşif niteliğindeki doğası göz önüne alındığında, bu en iyi ihtimalle şüpheli bir varsayım olacaktır. Bunun yerine, genellikle “X’i nasıl anlıyorsunuz?” “X hakkında bir fikriniz var mı?” “X’ten neyin sorumlu olduğuna inanıyorsunuz?” Bunun gibi ifadeler, savunma tepkilerinden kaçınma ve benzer hasta materyallerine erişme eğilimindedir.

Hastaların kendine özgü ifadelerini kullanarak sorular sormak da yararlıdır (bkz. Bölüm 6). Tanımlar üzerinde hemfikir olduğunuz sürece (örneğin, bir hastanın “çalışma zamanlarının (up time)” gerçekten de manik dönemler olduğunu belirledikten sonra), bu yaklaşım yalnızca terapötik ittifakı güçlendirir. Ayrıca, hastaların kendi sözcüklerini kullanırken bilişsel dikkatlerini soruya daha az ayırmaları gerekir (yani, deneyimlerini alışılmadık psikiyatrik kategorilere çevirmek zorunda kalmazlar) ve bunun yerine kendi düşüncelerine daha fazla enerji ayırabilirler.

Sorular yalnızca olması gerektiği kadar spesifik ve yapılandırılmış olmalıdır. Oldukça spesifik olmayan bir ajandanız varsa (örneğin, hastanın aşk hayatı hakkında bilgi edinmek istiyorsanız), soruları olabildiğince belirsiz tutun, ancak yine de hasta söylemini harekete geçirin (örneğin, “Bana romantik ilişkilerinizden bahseder misiniz?” ). Öte yandan, Tip II bilgi istiyorsanız, ifadeler daha yönlendirici olmalıdır (örneğin, “Son ilaç kontrolünüzü ne zaman yaptırdınız?”). Asgari düzeyde ihtiyaç duyulan yapı düzeyini hedeflemek, aynı zamanda terapistin laf kalabalığına karşı korunmaya da yardımcı olur. Birçoğumuz, çok az kelime yerine çok fazla kelime kullanmak konusunda hata yapıyoruz ve aşırı karmaşık sorular sormak, hastaların kafasını karıştırmaktan başka bir işe yaramıyor.

Duygu uyandıran kelimelerden de bahsedilmelidir. İnsanların aynı anda düşünmesi ve hissetmesi genellikle zordur. Genellikle biri diğerine üstün gelir. Bununla birlikte, uygun dinamik terapi, hastaların düşünceleri kadar duygularına da erişmelerini gerektirir. Bu, birçok hasta için (örneğin, obsesif karakter özelliklerine sahip olanlar) için kolay değildir. Bu gibi durumlarda, sorular boyunca duygusal kelimeler veya anımsatıcı görüntüler serpiştirmek genellikle akıllıca olur. Örneğin, bir hastanın depresyona tepkilerini anlamak istiyorsanız, “Depresyonla nasıl başa çıktınız?” veya, alternatif olarak, daha fazla etki uyandırmak istiyorsanız, “O karanlık yerdeyken nasıl idare ettiniz?” diye sorabilirsiniz.

Soruların Sıklığı ve İlgililikleri

Terapiyi sorgulamaya dönüştürmek çok kolaydır. Hastalarla geçirdiğimiz sınırlı süre (yani genellikle haftada sadece 50-100 dakika) ve şu kaçınılmaz gerçekler göz önüne alındığında, onları soru yağmuruna tutma eğiliminde olmamız anlaşılabilir:

(a) yaşamları karmaşıktır,
(b) sorunları karmaşıktır,
(c) bazı hastalar güvenilir tarihçilerden daha azdır,
(d) hastalar dünyayı ve kendilerini bizden farklı görürler, ve
(e) kendilerini daha iyi hissetmelerine gerçekten yardımcı olmak istiyoruz.

Ancak onlarla günün 24 saatini geçirsek bile soracak çok şeyimiz olurdu. Bu nedenle, telepatinin gelişmesi dışında, hastalarımız hakkında her zaman öğrenilecek daha çok şey olacak ve insanlar kaçınılmaz olarak şaşırıyor. Peki, çok fazla sorguladığımızı veya soruları doğru kullanmadığımızı nasıl anlarız?

Değerlendirme bittiğinde, Tip I, daha açık uçlu sorular genellikle merkezi hasta temalarını belirlemek veya odaklanmaya yardımcı olmak için kullanılır. Bu nedenle, çok fazla soru sormak veya seansta “bir şeyler yapmak (do something)” için gelişigüzel sorular sormak, muhtemelen hastanın çağrışımlar zincirini rayından çıkaracak ve düşüncelerini daha da dağıtacaktır. Çoğu durumda, dikkatle dinlemek tercih edilen yaklaşımdır. Oturumun başında herhangi bir tema ortaya çıkmazsa (örneğin, 10-15 dakika içinde), netleştirmeler (Bölüm 11) veya yüzleştirmeler (Bölüm 12) kullanılabilir.

Tema veya “üzerinde çalışılacak bir şey” eksikliği bazı terapistleri endişelendirebilir. Bu durumlarda son derece rahatsız olan süpervizyon alan kişilerle çalıştım.

Kendi kaygıları nedeniyle, sıklıkla önerilerde bulunurlar veya hastayı kurnazca, “Geçen hafta, aile birleşimi (family reunion) konusunda üzgün olduğunuzu hatırlıyor gibiyim. Acaba bugün bununla ilgili bir fikriniz var mı?” gibi yönlendirici sorularla bir konuya zorlarlar. Aile birleşimi hasta için gerçekten önemli olabilir, ancak diğer klinik konular daha acil, zihinlerinde biraz daha gelişmemiş ve/veya tartışılması rahatsız edici olabilir.

Tip II sorularla ilgili olarak, daha net ve bazı açılardan daha kolay bir klinik kararla karşı karşıyayız. Bu tekniklerden birini kullanmayı düşünürken, kendinize gerçekten “bunu şimdi bilmeniz gerekip gerekmediğini (need to know it now)” veya bunun yerine sorunun daha uygun bir zamana kadar bekleyip bekleyemeyeceğini sormanızı öneririm.⁵ Çoğu terapist, hasta anlatılarını dinlerken kolayca bir dizi soru üretebilir, ancak hepsi o anda alakalı değildir. Bu nedenle, aniden hastanın bir kardeşi olup olmadığı hakkında hiçbir fikriniz olmadığını fark ederseniz, mevcut çağrışım akışını kesmek yerine, bir dahaki sefere ailelerini tartıştıklarında onlara sormayı düşünün. Aynı ilke terapist netleştirmeleri (clarification) için de geçerlidir (bkz. Bölüm 11). Çoğu durumda, bir hastanın amcasını mı yoksa dayısını mı tanımladığı ya da bir olayın ortaokulun son sınıfında mı yoksa lisenin son sınıfında mı olduğu gerçekten önemli değildir. Terapötik süreç için bazı detaylar gereksizdir.

Özü itibarıyla, sorulan her sorunun potansiyel maliyetleri ve faydaları vardır. İyi sorular olmadan, terapi sonuçsuz bir hasta monologu olurdu. Çok fazla soruyla hasta, farkında olmadan terapistin sponsorluğundaki bir sorgulamanın öznesi haline gelir ve psikodinamik iç gözlemin incelikli ve zahmetli sürecine giremez. Terapist soruları, iyi bir kendi kendine sorgulama (self-questioning) modeli oluşturduklarında (yani, hastanın kendilerine sorabileceği sorular) en iyisidir ve hem düşünceli olmayı hem de “iyi bölmeyi” teşvik etmeye yardımcı olur.

Son olarak, bir hastanın terapistin sorularını, onların sıklığını pek çok farklı şekilde deneyimleyebileceğini dikkate almak önemlidir. Açıkçası, sorular tıpkı diğer müdahaleler gibidir: çok sayıda [farklı] hasta tepkisine yol açabilirler. Bunlardan bazıları mevcut aktarım olgusuyla tutarlı olabilir, ancak diğerleri terapistin gerçek teknik hatalarının bir sonucu olabilir. Çok az soru, terapistin ilgisiz olduğu mesajını iletebilir; çok fazla soru, terapistin hastanın yeterince sıkı çalışmadığını hissettiği izlenimine yol açabilir. Bu nedenle, hastaların sorulara verdiği tepkilere dikkat etmek her zaman iyi bir fikirdir. Hastaları çok fazla ya da çok az sorguladığınıza dair göstergeler arasında ittifak kopuşları [alliance rupture (örneğin, hastanın geri çekilmesi)] ya da aktarım yer değiştirmeleri [displacements of the transference (örneğin, birden fazla sorudan sonra hasta, patronunun iş yerinde onları nasıl “sorguya çektiğini” dile getirir)]. yer alır. Genel olarak, soru sıklığı için “en etkili nokta (sweet spot)” hastaya özgüdür, ancak genellikle daha anlamlı dinamik terapilerde eksik sorgulama (underquestioning) tarafında hata yapılması tavsiye edilir.

Tanı Değerlendirmesinde Soruların Kullanımı

Her değerlendiricinin bildiği gibi, teşhis görüşmeleri sorularla doludur. İster yapılandırılmış ister yarı yapılandırılmış görüşmeler olsun, sorular öncelikle Tip II türündendir. İtirazı görmek kolaydır: semptom eşiklerinin karşılanıp karşılanmadığını belirlemek için gerekli bilgileri elde etmenin uygun bir yoludur. Bu yaklaşım etkili olmasına rağmen, işbirlikçi, doğru sözlü ve asgari düzeyde içgörülü bir hasta gerektirir. Bu, özellikle çok sorunlu hastalarla çalışırken her zaman iyi bir varsayım değildir. Alan sınırlamaları göz önüne alındığında, yalnızca psikozu değerlendirmek için soruların kullanımına odaklanacağım.

Gösterişli (florid) psikozun değerlendirilmesi oldukça kolaydır. Herhangi bir eğitim almamış sıradan bir kişi bile hastaların içsel uyaranlara (örneğin halüsinasyonlar) tepki verdiğini, sanrılarını açıkça tartıştığını veya başka bir şekilde “çılgınca davrandığını (act crazy)” anlayabilir. Bununla birlikte, pek çok psikotik hasta, özellikle de bir dereceye kadar bilişsel kontrole sahip görece daha sağlıklı olanlar, psikotik deneyimlerinin açıklanmasının dünya tarafından ağır cezalarla sonuçlandığını öğrenmiştir (örneğin, başkalarından alay konusu olma, istenmeyen hastaneye yatışlar). Bunun özellikle ruh sağlığı uzmanlarıyla uğraşırken böyle olduğunu hissedebilirler. Bir kısmı gerçekten yardım istese bile (yani, gönüllü olarak tedavi aradılarsa), sorunlarının boyutunu bilmelerine izin vermeden önce terapisti biraz “test edebilir”. Bu hastalar söz konusu olduğunda, terapist gerçeklik testindeki açıkların gerçek büyüklüğünü tespit etmekte zorlanabilir. Bu, özellikle yarı yapılandırılmış klinik teşhis görüşmeleri yapılırken geçerli olabilir. Pek çok psikotik hasta, doğrudan yanıt beklentisiyle yalnızca görünüşte geçerli Tip II soruları sorulursa “bir arada tutulabilir/dağılmayabilir (hold it together)”.

Bu ayırıcı tanısal değerlendirmeler için faydalı bilgiler üretmenin bir yolu, sorulardan yapının bir kısmını çıkarmak ve hastanın yanıtlarını dikkatle dinlemektir. Tip II sorulardan Tip I sorulara geçiş, hastanın sadece belirli ve doğrudan uyaranlara yanıt vermek yerine terapist için kendi iç dünyasını düzenlemesini gerektirir. Bunu yaparken psikotik düşünce süreçleri daha belirgin hale gelir.

Bir örnek yardımcı olabilir. Diyelim ki bir hasta tedavi için başvurdu ve terapist olası bir paranoya saptadı (örneğin, hasta “Komşum beni izliyor” dedi). Bu, daha açık uçlu, Tip I bir soru sormak için uygun bir zaman olacaktır (örneğin, “Bana komşundan bahseder misin? Seni bu sonuca götüren ne oldu?” “Sizde bu istenmeyen ilgiyi çekmiş olabilecek özel bir şey olduğuna inanıyor musunuz?”).⁶ Bu tür soruların, yargılayıcı inançsızlıktan ziyade terapistin merak dolu bir kafa karışıklığından (concerned confusion) gelmesi önemlidir. Hasta dürüst olacak kadar rahat hissediyorsa, terapist komşu gözlemin şunlardan biri olup olmadığı konusunda daha iyi bir fikre sahip olacaktır: (a) gerçek bir olay, (b) deneyimin normatif bir çarpıtması (yani şüpheli ama paranoyak olmayan düşünce) veya (c) terimin patolojik anlamında paranoid düşünce (yani, “İzleniyorum”).

Soru Soran Kişi Sorgulandığında Ne Yapmalı?

Bu bölümü bitirirken, durum tersine döndüğünde ne yapılacağından da söz edilmelidir. Bir noktada hastalar “normal (normal)” seans protokolünü takip etmek yerine sorular sorarlar. Bu beklenen bir durumdur ve kesinlikle hasta açısından makul olmayan bir davranış değildir. Genel olarak kişisel soruları yanıtlamamanın teorik gerekçesi 4. ve 9. Bölümlerde ayrıntılı olarak açıklanmıştır, ancak burada bazı spesifik teknik önerilerde bulunuyorum.

En kolay (ancak en iyisi değil) yaklaşım, her zaman (always) hastaların sorularını (örneğin, “Evli misiniz?”) başka bir soru sorarak (örneğin, “Bunu sormanıza neden olan şey nedir?”) yanıtlamaktır. Başlangıçta Ferenczi tarafından tartışılan bu karşı soru kuralı, nesiller boyunca süpervizörden süpervizyon alan kişiye aktarılmıştır. Klinisyenlere net bir rehberlik sağladığı ve klinik çalışmanın muazzam karmaşıklığının bir kısmını ortadan kaldırdığı için, bu kurala katı bir şekilde bağlı kalmanın çekiciliği görülebilir. Bununla birlikte, yetkin uygulama muhtemelen sadece kuralları bilmeyi değil, aynı zamanda bunların ne zaman çiğnenmesi gerektiğini de bilmeyi gerektirir. Dahası, kendimize karşı dürüst olursak, kendi terapistlerimiz inatla karşı soru kuralına bağlı kalırsa biraz rahatsız oluruz. Hasta soruları arasında yolunu (manner) bulmanın daha iyi ve daha incelikli yolları var. Eski süpervizörlerimden birinin belirttiği gibi, “Hastanın analist hakkındaki sorusuna verilecek bir yanıtın, açıklamanın veya kabulün analitik sürecin yararına olup olmadığı elbette analitik bir yargı meselesidir”.

Belirli durumlarda, soruları bir karşı soruyla yanıtlamak son derece mantıklı olabilir ve diğer zamanlarda da “herkes gibi (like anyone else)” yanıt vermek yararlı olabilir. Terapist, sorunun klinik olarak ilgili bir alt metne sahip olduğuna dair bir sezgiye sahip olduğunda veya içerikten gerçekten şaşırmışsa, karşı sorular sıralanabilir. Ancak cevap verirken, bunu yapma şekliniz belirleyicidir. Kaçamak ya da umursamaz görünmek çok az işe yarayacaktır. Ciddi merak çok daha etkili ve yatıştırıcıdır. Cabaniss ve ark. karşı sorular için bazı mükemmel ifadelere dikkat çekti (örneğin, “Bunu şu anda aklına ne getirdi?”) ve terapistin tonu da benzer şekilde önemlidir.

Diğer durumlarda, “normal” olmak ve cevap vermek iyidir. Bir hasta, hasta olup olmadığınızı sorarsa ve asgari düzeyde gözlemci olan herhangi biri aynı düşünceye sahip olursa, muhtemelen en iyisi, bir dizi aktarım çağrışımları aramak yerine. “Evet, bugün kendimi biraz rahatsız hissediyorum” demek olabilir.

Yine de birçok soru o kadar basit değildir ve terapistin yapılacak “doğru şeyi (right thing)” merak etmesine neden olur. Psikodinamik terapinin hedeflerinin ve psikodinamik duruşun anlaşılmasının faydalı yol gösterici olabileceği yer burasıdır. Genel olarak, bir soruyu nasıl yanıtlayacağımız veya yanıtlayıp yanıtlamayacağımız konusunda mücadele ederken, terapiyi korumak ve sınırları korumak terapistin işi olduğundan, düşünceli olmak önemlidir. Bu nedenle, terapistler hastanın yanıt verme baskısına boyun eğmek zorunda kalmazlar. Hastaya, “Sorunuzu yanıtlamamın tedaviyi nasıl etkileyebileceğini düşünmek için biraz zaman ayırmak istiyorum. Bunu gelecek hafta daha ayrıntılı olarak tartışalım.” Bu sadece terapiste biraz “nefes alma alanı” sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hasta için düşünceli, ileri görüşlü bir davranış modeli oluşturur.

NOTLAR

¹Bölüm 13’te tartışılacağı gibi, yalnızca yorumlamalar doğrudan bilinçdışı malzemeye hitap eder.

²Bu tür terapist sorularının çoğu, Benjamin’in Sosyal Davranışın Yapısal Analizi (SDYA) kodlama sisteminin (Benjamin & Gushing, 2000) 1-2 oktanı içinde yer alır. Böylece, 2-2 hasta yanıtı (yani, “kendini açma ve dışavurma”) için çekerler.

³Örneğin Kernberg’in (1984) Yapısal Görüşmesindeki birçok soru bu kategoridedir.

⁴Bu soruların çoğu, 1-4’lük bir SDYA koduna karşılık gelir ve 2-4’lük bir hasta yanıtını çeker (yani, “güvenmek ve dayanmak”).

⁵Bölüm 8’e de bakın.

⁶Bu soruların ardından açıklamalar veya yüzleştirmeler yapılabilir (bkz. Bölüm 11 ve 12).

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının on üçüncü bölümünün çevirisidir.