Okuyacağınız metin Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual [Psikodinamik Psikoterapi: Klinik Bir Manuel]’in 9. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
Temel kavramlar
Terapötik ittifak [therapeutic alliance], hasta ve terapist arasındaki, birlikte, etkili bir şekilde çalışmalarını sağlayan, güvendir.
Terapötik ittifak bazen çalışma ittifakı [working alliance] olarak isimlendirilir.
Çalışmalar, terapötik ittifak düzeyinin, psikoterapide sonucun en iyi göstergesi olduğunu göstermektedir.
Terapist, aşağıdaki tutumları sergileyerek terapötik ittifakı aktif olarak teşvik etmelidir:
• İlgi [interest]
• Empati [empathy]
• Anlayış [understanding]
Terapötik ittifak nedir?
Hiç, bir şeyi yapma şeklinizi değiştirmeyi denediniz mi? Herhangi bir şey olabilir -tenis raketinizi tutma şekliniz, flüt üflemeniz, meditasyon yapmanız- adını siz koyun. Cevabınız “evet” ise, bu deneyimi düşünün. Değişmek için ne kadar motive olursanız olun ve bunun sizin için ne kadar iyi olacağını bilirseniz bilin, küçük bir şeyi bile değiştirmek zor ve korkutucu olabilir.
Değişmek için önce eski bir şeyi yapma şeklinizden vazgeçmeniz ve ardından yeni yolu denemeniz gerekir. Bu, bir süreliğine serbest düşüşte olduğunuz anlamına gelir -artık güvenebileceğiniz eski alışkanlığınız yok ve henüz yenisine sahip değilsiniz. Şimdi, tek bir şeyi değiştirmeye çalışırken hissettiğiniz kaygıyı yaklaşık bir milyonla çarpın – işte o zaman, strese uyum sağlama ve başkalarıyla ilişki kurma gibi yerleşik ve karmaşık örüntüleri değiştirmeye çalışırken yaşanabilecek dehşetin neye benzediğine yaklaşmış olursunuz. Bunu kim yapar ki? İşte tam da bunu, psikodinamik psikoterapi danışanlarımızdan bekliyoruz. Nasıl ki siz koçlarınıza ve öğretmenlerinize güvenmek zorunda kaldıysanız, psikodinamik psikoterapideki hastalar da bu potansiyel olarak sarsıcı serüven boyunca kendilerine yardımcı olacağınıza inanmak zorundadırlar. Bu güvene terapötik ittifak denir.10, 11 Eğer aranızda terapötik ittifak varsa, hasta, işler zorlaşsa bile ona yardım edeceğinizi bilir.
Terapötik ittifak oluşturmak
Terapötik ittifakın kurulması, tedaviye başlamanın en önemli unsuru olabilir. Birçok çalışma, terapötik ittifakın, psikoterapi sonucunun en iyi yordayıcısı olduğunu öne sürmektedir.12-14 Peki terapötik ittifak nedir? Bazen çalışma ittifakı olarak da adlandırılan terapötik ittifak, hasta ve terapist arasında birlikte etkili bir şekilde çalışmalarını sağlayan güvendir. Güven temel bileşendir. Hasta, terapistin güvenilir olduğuna ve içten bir şekilde hastanın iyiliğini istediğine inanır. Bu nedenle hasta, terapiste geçici olarak kızgın olsa bile, onunla birlikte verimli bir şekilde çalışmaya devam edebileceklerini anlar.
Hasta ile psikoterapist arasında bir güvenin gelişmesi zaman alır -ve uzun vadeli bir psikodinamik psikoterapide bu aylar alabilir- ancak ilk görüşmede terapötik bir ittifak oluşturmaya başlayabilirsiniz. Terapötik bir ittifak oluşturmaya nasıl başlarsınız? “Terapötik ittifak üçlüsü”nün ilgi, empati ve anlayış göstermek olduğunu düşünebiliriz:
- İlgi göstermek (demonstrate interest): Bir akşam yemeğinde tanımadığınız birinin yanına en son ne zaman oturduğunuzu düşünün. O kişi size kendinizle ilgili sorular mı sordu yoksa kendisinden mi bahsetti? Sizinle gerçekten ilgilenen biri, onunla konuşmak istemenizi sağlar ve söylediklerinizi umursadığını hissettirir size. İlgimizi pek çok şekilde gösterebiliriz: dikkatli davranarak (telefona, çağrı cihazlarına cevap vermeyerek veya e-postayı kontrol etmeyerek), ilgili sorular sorarak (“isim, yaş, seri numarası” türünden sorular değil), dinlediğimizi göstererek (takip ederek, birkaç dakika önce söylenen şeyler hakkında, detayları hatırlayarak) ve göz teması kurarak. Terapötik ittifakı geliştirmede bir ayrıntıyı hatırlamanın ne kadar ileri gittiğine şaşıracaksınız. Örneğin, bir hasta “Dün gece A. ile dışarı çıkacaktım; o birlikte çalıştığım bir kadın. A.’yı daha önce duymuştunuz.” derse “Ah evet, A. şehrindeki’daki konferanstan meslektaşım.” diyebilirsiniz. Bir tedavinin başlangıcında bu, hastaya, onu dinlediğinizi ve onu anlamak için onunla yeterince ilgilendiğinizi gösterebilir.
- Empati göstermek (demonstrate empathy): Hastalarımız genellikle bir tür acı çekiyor: depresyondadırlar, boşanıyorlardır, yakın zamanda işsiz kalmışlardır, endişelidirler… Bize düşen, bunu anladığımızı onlara göstermektir. Bazen empatiyi yüz ifadelerimizle gösterebiliriz, ancak empatik ifadeler kullanmak terapötik ittifakı oluşturmak açısından hayati önemdedir. Eğer birine sıkıntılarınızı anlatmaya gittiğinizde tek yaptığı başını sallamak olsaydı, muhtemelen yeterince anlaşıldığınızı hissetmezdiniz.
Örnek 1:
Hasta: Sonra annem, nişanlımın önünde bana, tüm bu düğün olayından bıktığını ve hiçbir masrafı karşılamayacağını söyledi. Çok mahcup oldum.
Terapist: Kulağa korkunç geliyor. Sonra ne oldu?
Örnek 2:
Hasta: Sonra, içeri girdim. Eşim ve spor hocası oradaydılar -bizim yatağımızda. Gözlerime inanamadım!
Terapist: Aman Tanrım! Ne yaptınız?
Örnek 3:
Hasta: Öyle oluyor ki, D.’yi ne zaman iş yerinde görsem midem bulanıyor.
Terapist: Bu birkaç haftadır devam ediyor galiba! Bana en son ne zaman olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?
Seçtiğimiz empatik ifade türü, hastanın söylediklerini yansıtmalıdır. Karısı bir başkasıyla seks yaparken içeri giren adam terapisti bile şaşırttı -o kadar dramatik ki dramatik bir empatik ifade gerekti. Hastanın meslektaşı hakkındaki hisleri ise daha sessiz ama aynı derecede anlayışlı bir yorum gerektirir. Empatik bir terapist olmak, uyumlu bir anne olmaya çok benzer -hastanızı dinler ve onun duygularını biraz değiştirilmiş bir şekilde ona yansıtırsınız. Biraz duygu göstermekten korkmayın. Sonuç olarak, hasta size insani bir yanıt gerektiren bir şey söylediğinde siz de bir şey söyleyin. Sessizliğin de bir iletişim olduğunu unutmayın ve tedavinin başlarında empati ve ilgi eksikliğini iletebilir karşı tarafa.
- Anlayış göstermek (demonstrate understanding): “Tedavinin başlangıcında nasıl bir anlayış gösterebilirim ki; gittikçe formülasyonumu geliştirmem gerektiğini düşünüyordum?” diye sorabilirsiniz. Bu doğru ancak bir şeyi anlayabilmeniz gerekiyor -hatta önce onu anlamalısınız: Birinin neden uzun süredir devam eden ilişki sorunları yaşadığını veya neden kendini baltalayacak bir şekilde davrandığını anlayamayabilirsiniz ama yaptıklarını [tutumlarını] anlayabilirsiniz. Hastayla ilk görüşmenizde bile anlayış ifade eden bir şey söylemek, birinin terapötik çabaya katılmasını sağlamanın en iyi yollarından biridir. İşte ilk (veya erken) oturum için uygun olabilecek bazı “anlayışlı yorum [understanding comment]” örnekleri. Bu ilk örnekte terapist, sorunun etiyolojisini değil, mevcut durumu anladığını aktarır:
– Bu son ayrılık size, içinizde, uzun süreli bir ilişki yaşamayı zorlaştıran bir şeylerin olduğunu hissettirmiş gibi görünüyor.
Sonraki örnekte terapist, sorunun kronikliğini anladığını aktarıyor:
– Bana öyle geliyor ki, depresyonun tekrarlaması size bunun kronik bir sorun olacağını hissettirdi ve bu (tekrarlama) kafanızı toplamanızı zorlaştırdı.
Son olarak, sıradaki terapist, hastanın savunmacı katılığının bir ilişkiyi nasıl etkilediğini anladığını gösteriyor:
– Şu ya da bu nedenle, annenize, geri çekilmek dışında herhangi bir şekilde karşılık vermeyi zor buluyorsunuz ve bu, onunla ilişkinizi gerçekten zorluyor.
Bu yorumların birçok unsuru paylaştığına dikkat edin. Bunlar, kesin ifadeler olmaktan ziyade hipotezler olarak ifade edilir ve sorunun etiyolojisinden ziyade mevcut durumun anlaşılmasını sağlar. Bunun gibi yorumları formüle etmeyi öğrenmek, “terapötik ittifak tohumu ekme”nin anahtarıdır.
Hastayla iyi bir terapötik ittifak kurduğunuzu nasıl anlarsınız? İyi bir ittifakın iyi bir göstergesi, hastanın tedavide aktif ve verimli çalışabilmesidir. Bir diğer çok önemli işaret, terapistin düşük kaygısıdır; tersine, terapistteki önemli kaygı, zayıf bir ittifakın çok iyi bir göstergesi olabilir. Hastanın sağlıklı kısmıyla terapötik ittifak kurduğunuzu unutmayın. Güçlü bir ittifak oluşturmak için o parçayı bulmanız ve onunla bağlantı kurmanız gerekecek.
Güven bir sorun olduğunda
Güven konusunda güçlük çeken bir hastayla terapötik bir ittifakı nasıl geliştiririz? Şunlara benzer hastalar terapistin kendi tarafında olduğuna inanmakta güçlük çekecektir:
- paranoyaklar
- başkalarının kendileriyle ilgilendiğine inanmakta güçlük çekenler
- başkalarının onları umursadığına inanmakta güçlük çekenler
- yardıma ihtiyaçları olduğunu kabul etmeyi son derece küçük düşürücü bulanlar
- başkaları tarafından sert bir şekilde yargılanmayı bekleyenler
Bu hastalarla ittifak kurmak ve hastanın güven duygusunu geliştirmek için hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca daha aktif çalışmamız gerekebilir. Örneğin, erken bir psikodinamik psikoterapi seansında bir hasta tarafından yapılan şu yorumu alalım:
– Bekleme salonundayken, koridordaki diğer doktorla konuştuğunuzu fark ettim. Ne hakkında konuştuğunuzu merak ettim.
Hasta genellikle diğer insanlara güveniyorsa, hastanın düşüncelerine ilgi göstererek şöyle cevap verebilirsiniz:
– Bana bu düşüncelerinizden biraz daha bahseder misiniz?
Öte yandan, kişi başkalarına güvenmekte genel olarak sorun yaşıyorsa, potansiyel paranoyayı önceden şu sözlerle ele almanız gerekebilir:
– Acaba burada konuştuklarımızı başkalarıyla paylaşıp paylaşmadığımı merak ettiğinizi mi söylüyorsunuz? Burada konuştuğumuz her şeyin tamamen gizli olduğunu unutmayın. Bununla ilgili endişeleriniz varsa, hakkında biraz daha konuşabiliriz.
Son olarak şunu söyleyebiliriz ki terapötik ittifakı teşvik etmek, bütün hasta grupları için önemlidir.
Önerilen etkinlik
Her bir kısa vaka örneğini okuyun ve terapötik ittifakı güçlendirmek ve anlaşıldığını hissettirmek amacıyla hastaya bundan sonra ne söyleyebileceğinize dair bir ya da iki satır yazın.
Hasta 1
62 yaşında bir kadın, birlikte yaşadığı gelininin kendisinden nefret ettiğini ve hayatını çekilmez hale getirdiğini söyleyerek kliniğe başvuruyor. Hasta, dahiliye uzmanının yönlendirmesiyle gelmiş; özellikle geliniyle şiddetli bir tartışma sonrası tansiyonu yükselmiş ve doktoru psikiyatriye başvurmasını önermiş. Yapılan değerlendirmede, hastanın Eksen I patolojisine rastlanmıyor. Ayrıca, hastanın pek arkadaşı olmadığı ortaya çıkıyor; size “Hepsi kendi çıkarlarının peşinde,” diyor. Görüşme sırasında zamanın ilerlemediğini ve hastanın sadece şikâyet ettiğini, tüm sorunlarını dışsallaştırdığını hissediyorsunuz. Hastanın anlattıklarının kendisine ego-distonik gelip gelmediğini anlamak üzere yaptığınız, “Sizce gelininizi üzmüş olabilecek herhangi bir şey yapmış olabilir misiniz?” şeklindeki tek girişiminiz de hızla geri çevriliyor. Bu noktada, hastanın geliniyle olan probleminin uzun zamandır yaşadığı kişilerarası sorunlardan yalnızca biri olduğunu fark etmeye başlıyorsunuz. Psikiyatriste gelmekten pek memnun olmayan hasta size dönerek şöyle diyor: “Ee, siz bana ne konuda yardımcı olabileceğinizi düşünüyorsunuz?” Siz şöyle diyorsunuz…
Yorum
Bu tedavinin henüz çok başındasınız, hatta ilk görüşmedesiniz. Yüzeyde görünen malzeme, bu kadının acı çektiğidir; kendini mağdur edilmiş, öfkeli ve anlaşılmamış hissetmektedir. Altta yatan karakterolojik sorunların rol oynadığını düşünseniz bile, onun esas sorun olarak gördüğü konuları anladığınızı bilmesini istersiniz. Bu nedenle şöyle diyebilirsiniz:
“Gerçekten büyük sıkıntılar yaşamışsınız. Sanırım ilk yapmamız gereken şey, evde tam olarak neler yaşandığını anlamak. Çünkü bu durum sizi o kadar çok rahatsız ediyor ki, fiziksel sağlığınızı bile etkilemeye başlamış. Bunları daha iyi anladığımızda, durumu iyileştirmek için neler yapabileceğimizi de birlikte bulabileceğimizi düşünüyorum.”
Hasta 2
29 yaşında bir erkek, majör depresyon belirtileriyle (aşırı uyku, aşırı yeme, girişim eksikliği, dikkatini toplamada güçlük ve düşük öz-değer) başvuruyor. İş hayatı olumsuz etkilenmiş durumda. Ayrıca sosyal olarak izole olduğunu ve romantik hayatındaki durumdan dolayı hayal kırıklığı yaşadığını belirtiyor. Ona majör depresyon tanısı koyuyor ve sertralin ile ilaç tedavisine başlamayı öneriyorsunuz. Günde 150 mg dozla altı hafta sonra belirtilerinde önemli düzelme oluyor; normal yemek yemeye, normal uyumaya ve dikkatini daha iyi toplamaya başlıyor, iş hayatı tekrar yoluna giriyor. Depresyonunun iyileştiğinin farkında ve bu durumdan mutlu. Ancak kişilerarası güçlükleri devam ediyor. İnternette tanıştığı C. adında bir kadınla çıkmaya başlıyor; kadınla ilgili başta çok heyecanlanıyor ama kadının bazı zevklerinin kendisi kadar “kültürlü” olmadığını görünce ilişkisini sonlandırıyor. Depresyon döneminde randevularına hep zamanında gelirken, şimdi biraz geç kalmaya başlıyor ve bazen seanslardan sonra fazladan vaktiniz olup olmadığını soruyor. Size, “Bunun işe yarayıp yaramadığından emin değilim, kadınlarla ilgili hâlâ aynı sorunları yaşıyorum!” diyor. Siz şöyle diyorsunuz…
Yorum
Bu, tedavide biraz daha ileri bir noktadır ve tedavinin hedeflerinin değişmeye başlayabileceği bir aşamadır. Yüzeyde görünen, hastanın yaşadığı hayal kırıklığıdır ve bunu anladığınızı ona aktarmak istersiniz. Şöyle diyebilirsiniz:
“Kadınlarla yaşadığınız problemlerin, duygu durumunuzdaki sorunlar kadar hızlı çözülememiş olmasından dolayı gerçekten hayal kırıklığı yaşadığınızı görüyorum. Ancak terapi sürecinde tam olarak böyle olur. İnsanlar genellikle kriz anında terapiye başvurur; kriz belirtileri hızlıca düzelir ve ardından hayatlarındaki diğer konuları daha analitik bir şekilde ele almaya hazır hale gelirler. Bu açıdan bakınca gayet iyi gidiyoruz. Gelin şimdi biraz daha C. ile neler yaşadığınıza odaklanalım…”
Hasta 3
34 yaşında bir kadın, altı aydır haftada iki kez yapılan psikanalitik psikoterapi sürecinde sizinle çalışıyor. Diğer insanların yetersizliğine karşı tahammülsüzlüğünden kaynaklanan kişilerarası sorunlar nedeniyle terapiye başvurmuştu. Bunun sorunlu bir tutum olduğunu fark etmesine rağmen, işyerinde yeterince desteklenmediğinde hâlâ çok öfkeleniyor. Sizi oldukça zeki buluyor ve birlikte yürüttüğünüz psikoterapi çalışmasından memnun olduğunu söylüyor. Terapi sürecinde, hem kendisi hem de başkaları için belirlediği standartların genellikle çok yüksek olduğunu fark etmiş ve iş arkadaşlarıyla ilişkileri iyileşmeye başlamış. Birgün seansta, onun geçmişine ait bir şeyi yanlış hatırlıyorsunuz ve başka bir hastanızın öyküsüyle karıştırıyorsunuz. Hasta öfkeli bir şekilde bağırıyor: “Benim İlena teyzem yok! Dikkatiniz nerede sizin? Şaşırdım… Sizin farklı olduğunuzu düşünüyordum.” Siz şöyle diyorsunuz…
Yorum
Tedavinin ilerlemiş bir noktasındasınız. Hastanın sizinle iyi bir ittifakı var. Bu noktada, hastanın size yönelik hayal kırıklığını anladığınızı ifade ederken, aynı zamanda bunun tam olarak diğer insanlarla yaşadığı sorunun bir örneği olduğunu görmesine yardımcı olmak istersiniz. Şöyle diyebilirsiniz:
“Sizinle ilgili bir şeyi yanlış hatırlamam sizi epeyce hayal kırıklığına uğratmış ve öfkelendirmiş; bu da size sanki sizi hiç dikkatle dinlemiyormuşum gibi hissettirmiş.”
Bir yanıt yazın