Terapötik Tarafsızlık (10. Bölüm)

Psikoterapistler her şeyi duyar. Her türden fanteziler, önemsiz ve çok küçük olmayan suçlar, şehvet, öfke, kıskançlık hikayeleri -adını siz koyun. Hepsi bir terapistin sıradan çalışmasının bir parçasıdır. Bazılarını dinlemesi kolaydır, bazıları gıdıklayıcıdır, bazıları baştan çıkarıcıdır, bazıları tiksindiricidir ve bazıları sıkıcıdır. Hastanın veya bir başkasının tehlikede olduğunu düşündürecek bir şey duymadığımız sürece sadece dinler, anlamaya çalışır, uygun ve yardımcı müdahaleler yapmaya çalışırız. Bu bizim işimiz. Hastalarımızın bize söylediklerini karalamak, cezalandırmak, uyarmak, dönüştürmek veya başka bir şekilde yargılamak bizim işimiz değil. Tarafsız olarak duyduklarımızı ve dinlediklerimizi yargılamak yerine anlamak için kullandığımız bu duruşa teknik tarafsızlık (technical neutrality) denir.^{15, 16}

Teknik tarafsızlık

Hiçbir terapist, ne kadar deneyimli olursa olsun, asla tamamen tarafsız değildir. Tarafsızlığa ulaşmak, tıpkı özgür bir ilişki kurmaya çalışmak gibi asimptotik bir iştir -onun için çabalayabiliriz ama asla tam olarak ona ulaşamayız. Zamanla, hangi hastaların ve ne tür malzemelerin bu görevi her birimiz için özellikle zorlaştırdığını öğreniriz. Bu genellikle kendi değerlerimiz, inançlarımız, arka planlarımız ve geçmişlerimizle/ hikayemizle ilgilidir. Örneğin, ailesi Ermeni soykırımına karışmış bir terapist, Yahudi aleyhtarı bir hastayı dinlerken tarafsız kalmayı zor bulabilirken, kardeşini yeni kaybetmiş bir terapist çocuğu yeni doğmuş bir anneyi dinlemekte zorlanabilir. Süpervizyon ve kişisel terapi bu durumlarda çok yardımcı olabilir.

Teknik tarafsızlığı terapistin id, ego ve süper egodan eşit uzaklıkta olan duruşu olarak ilk tanımlayan kişi Anna Freud’du (Sigmund’un kızı).¹⁷ Bu oldukça soyut görünse de, büyük bir klinik bilgeliği vardır. Buradaki fikir, zihnin bölümlerinin sürekli olarak birbiriyle çatıştığı ve terapistin bunlardan hiçbiriyle “taraf” olmamak için çaba göstermesi gerektiğidir.

Örnek:

Ahmet, 30 yıldır evli olan 60 yaşında bir erkektir. Karısı, nazik olmasına rağmen hiçbir zaman seksi değildi ve Ahmet, hayatının büyük bir bölümünde cinsel olarak tatmin olmadı. Karısı şimdi alzaymır (alzheimer) hastalığından muzdariptir ve ona Ahmet’ten yaklaşık on yaş küçük olan bir hemşire bakmaktadır. Ahmet ve hemşire oldukça yakınlaşmıştır ve yakın zamanda cinsel bir ilişkiye başlamışlardır. Bu durum Ahmet için heyecan verici ve sevindirici olsa da, suçluluk hissetmesine yol açmaktadır. Ahmet endişesi ve suçluluğu uyumasını zorlaştırdığı için terapiye başlar.

İşte üç terapistin Ahmet’in durumuna yaklaşma şekli:

Birinci terapist: Ahmet’in yetişkin yaşamı boyunca haksız yere cinsel olarak bastırıldığını düşünüyor ve sonunda cinsel açıdan tatmin edici bir eş bulduğu için onun adına mutlu hissediyor. Ahmet’e kendini suçlu hissetmemesini, yeni ilişkisinin tadını çıkarmasını söylüyor.

İkinci terapist: Ahmet’in yanlış bir şey yaptığını bildiği için endişeli olduğunu düşünüyor. Ahmet’e, karısı ne kadar hasta olursa olsun, zina ettiğini ve bunu yaptığı sürece endişeli olmaya devam edeceğini söylüyor.

Üçüncü terapist: Ahmet’in bir çatışması olduğunu düşünüyor -bir tarafı uzun süredir reddedilen cinsel ihtiyaçlarını tatmin etmek istiyor, diğer tarafı ise karısına sadık olmak istiyor ve zina konusunda suçluluk duyuyor. Bunu Ahmet’e açıklıyor ve yaşadığı kaygının muhtemelen bu çatışmanın tezahürü olduğunu söylüyor. Ahmet’e terapide bu çatışma hakkında konuşmanın, yaptığı seçimleri anlamasına yardımcı olacağını ve nihayetinde kaygısını azaltabileceğini söylüyor -ve bunu ona öneriyor.

Üç terapistten yalnızca üçüncü terapist teknik olarak tarafsız bir duruşa sahiptir. Birinci terapist Ahmet’in cinsel arzularının yanında yer alırken, ikinci terapist onun yasaklarına çok yakın duruyor. Üçüncü terapist kendini tam ortada konumlandırıyor -çatışmayı görüyor, hasta için ana hatlarını çiziyor ancak taraf tutmuyor.

Taraf tutmak

Bazen taraf tutmak psikodinamik bir psikoterapistin yapması gereken doğru şeydir. Teknik tarafsızlığın doğru duruş olmadığı durumlara bazı örnekler:

• Hastanın kendisine veya başkalarına zarar verme potansiyeli olduğunda: Daha önce de belirtildiği gibi, hasta kendini veya bir başkasını tehlikeye attığında, teknik tarafsızlık, hastayı veya diğer kişiyi koruma ihtiyacı ile gölgelenir. Örneğin, bir hasta bir çocuğa veya eşine zarar veriyorsa, terapistin şunları yapması gerekir:
  • ona durmasını söyler
  • bunu yapmasına (durmasına) yardım eder

Bu, sosyal hizmet kurumlarına sevk veya hastaneye yatış gibi farklı türde müdahaleleri içerebilir.

• Madde bağımlılığı: Hastalardan madde kullandıklarını duyarsanız, onları tedaviye almak için teknik olarak tarafsız duruşunuzu geçici olarak bırakmanız gerekir.

Örnek:

Otuz beş yaşında bir avukat, psikodinamik psikoterapi seansına kırık bir burunla gelir. Bunu fark ediyorsunuz ve ona ne olduğunu soruyorsunuz. Emin olmadığını söylüyor. Araştırdıktan sonra, bir partide bayıldığını ve yabancı bir adamın dairesinde uyandığını söylüyor. Yüzüstü düşmüş olabileceğini düşünüyor. Hafta sonu geceleri sık sık 8-10 içki içtiğini ve daha önce birkaç kez bayıldığını dile getiriyor. Aşırı içmenin bir tür alkolizm olduğunu anlamasına yardımcı oluyorsunuz ve tedavinin devam etmesi için Adsız Alkolikler’e (AA) gitmesi gerektiğini söylüyorsunuz. Bu tarafsız olmayan müdahale hayatını kurtarabilir.

• Yüksek riskli cinsel davranış: Tüm hastalara güvenli seks uygulamaları sorulmalıdır. Hastalar size güvenli seks yapmadıklarını söylerlerse, bunu yapmaları gerektiğini onlara söylemelisiniz. Daha sonra, bu davranışın anlamlarını ve yönlendirici bir duruş sergilemenize ilişkin duygularını keşfedebilirsiniz ancak bu keşif, hastalara kendilerini korumaları gerektiğini söylemenin yerini alamaz. Yine, bu teknik olarak tarafsız değildir, ancak potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.

• Hastalık reddi: Hastalar sağlıklarını tehlikeye atabilecek tıbbi müdahaleden kaçınıyorlarsa, teknik açıdan tarafsız olmayan bir şekilde bunu bildirmeniz gerekir.

Örnek:

Annesi meme kanserinden ölen ve daha önce hiç mamografi çektirmemiş otuz dört yaşında bir kadın, kendi kendine meme muayenesinde sol memesinde küçük bir yumru olduğunu söylüyor. O, dokunduğunda acı duyduğu için kist olduğundan emindir. Meme kanseri korkusunu ve mamografinin neleri ortaya çıkarabileceğini keşfetmeye çalışıyorsunuz ama yine de bunun bir kist olduğundan emin olduğunu söylüyor. Daha sonra ona bir mamograma gitmesi gerektiğini ve bir sevk bulmasına yardım etmekten mutluluk duyacağınızı söyleyin.

Keşif yolunu [açığa çıkarma/ keşfetme tekniğini] denediniz ve başarısız oldunuz -teknik tarafsızlığı geçici olarak bırakmanın zamanı geldi.

• Çerçeve ihlalleri: Hastanız bir sınırı aşmaya veya çerçeveden çıkmaya çalışırsa, teknik olarak tarafsız olmanın zamanı değildir. Örneğin, bir hasta seans dışında buluşmayı veya fiziksel temasta bulunmayı önerirse, “Hayır! Bu bizim psikoterapide yaptığımız işin bir parçası değil!” demeniz gerekir. Bu, teknik olarak tarafsız değildir, ancak tedaviyi sürdürmek için gereklidir. Benzer şekilde, bir hasta ödeme yapmadığında, ödeme yapılmamasının nedenlerini araştırmanız gerekir ancak devam ederse, tedavinin çerçevesini korumak için bir ödeme tarihi belirlemeniz gerekebilir.

Terapötik perhiz

Psikodinamik psikoterapide hasta ve terapist tek yönlü bir ilişkiye sahiptir. Bu, terapistin hastaya yardım etmek için orada olduğu ve bunun tersi olmadığı anlamına gelir. Psikoterapide, terapistin, kişisel ihtiyaçlarını karşılamasının çok kolay olduğu pek çok an vardır -ancak bu olursa [terapist kendi ihtiyaçlarını karşılarsa] artık ortada bir psikoterapi kalmaz.^{3, 18-21}

Örnekler:

1) Küçük bir kasabada bir terapist, yerel hukuk fakültesinin dekanını tedavi eder. Hasta psikoterapiden büyük ölçüde yardım almıştır ve terapiste çok minnettardır. Ayrıca kızı terapistin oğluyla aynı liseye gittiği için, terapistin üniversitede hukuk fakültesine gitmeye hevesli bir oğlu olduğunu bilir. Terapiste, oğlunun hukuk fakültesine kabul edilmesine yardımcı olmak için elinden gelen her şeyi yapmaktan mutluluk duyacağını söyler. Terapist, çocuğunun zeki olduğunu ancak hukuk fakültesine giriş sınavı puanlarının biraz ortalamanın altında olduğunu biliyor. Bu yardım, kabul edilme şansı için çok değerli olabilir. Yine de hastaya teklifi için teşekkür eder, “Hayır, teşekkür ederim.” der ve bu teklifi onunla birlikte araştırırlar. Bu şekilde hastanın, minnet duyma ve “oyun alanını düzleştirme [herkese aynı fırsatı sağlama]” arzusu ile ilgili huzursuzluğunu keşfederler.

2) Yakın zamanda dul kalmış bir terapist genç bir sanatçıyı tedavi ediyor. Terapistin karısı önde gelen bir bilim insanıydı ve ölüm ilanı gazetede yer almıştı. Bu nedenle hasta onun yakın zamanda öldüğünü biliyor. Genç sanatçı birçok sanat açılışına davet edilir ve bunlardan birine terapisti davet eder. Acı verecek kadar yalnız olan terapist, genç, canlı hastasına katılmayı çok ister ancak bunun tedavinin bir parçası olmadığını bilir. Hastasına teşekkür eder; davetini reddeder ve teklifini araştırır. Konuşma, hastanın kimsesiz (yalnız) dedesi hakkındaki duygularına döner.

3) Bir psikiyatri asistanı, ikinci hastasını psikodinamik psikoterapide tedavi etmektedir. İkilinin buluşmak için bulabildiği tek zaman perşembe günü saat 19.00’dur -asistanın acil servisteki vardiyasından sonra. Hasta, bir seansta asistanın göz altı torbalarını fark eder ve kendisine bir fincan kahve getirir. Asistan o kadar yorgundur ki kahveyi kabul eder. Asistanın, bir fincan kahve içmeye bile zamanı olmadığından, seansa yetişebilmek için, acil servisten tam anlamıyla kaçması gerekir. Hasta bir sonraki seansa da kahve getirir. Asistan, bunun ihtiyaçlarını tatmin ettiğini fark eder ve hastaya bunun güzel bir düşünce olmasına rağmen kendisine kahve getirmesine gerek olmadığını söyler. Etkileşimi [hastanın terapiste kahve getirme arzusunu] araştırırlar ve hastanın annesiyle genel olarak mazoşist ilişkisini keşfederler.

4) Özel muayenehanesi olan bir araştırma psikoloğu çok zengin bir hayırseveri tedavi ediyor. Araştırmacının yeni ve çok önemli bir araştırma merkezi kurmak için beş yüz bin dolara ihtiyacı var. Hayırsever, bu miktardaki parayı ve daha fazlasını -üniversitenin diğer bölümleri de dahil olmak üzere- her zaman değerli sebepler için harcar. Hasta psikoterapiden istifade eder psikoloğa minnet duyar. Hasta başka bir araştırma girişimine bir milyon dolar verdikten sonra terapist tedirgin olur ve üzülür. Bir sonraki seansta, terapist neredeyse hastadan bir bağış isteyecek gibi olur ama kendini durdurur.

Bu örneklerin her birinde, terapötik perhizi ihlal etme çekimi yoğundur ancak tedaviyi korumak için terapist kendi ihtiyaçlarını tatmin etmekten kaçınmalıdır. Bazı durumlarda, örneğin araştırma psikoloğunun durumunda, herhangi bir zarar verilmeyeceği düşünülebilir ancak terapötik ilişkinin dengesi sonsuza kadar değişecektir. Terapinin işe yaraması için hastanın psikoterapiden yardım alan tek kişi olduğunu hissetmesi gerekir.

Örneklerde birçok komplikasyon [yan etki] var. Örneğin, stajyerseniz, hastalarınız psikoterapilerinin öğrenmenize yardımcı olduğunu bileceklerdir. Bu, durumun bir gerçeği. Hastalar terapistlerine ödeme yapar; böylece terapi, terapistin geçimini sağlamasına yardımcı olur. Eğitimsel bir fayda elde etmek ve bir ücret almak terapistin ihtiyaçlarının tatminini temsil etse de, bu tür bir tatmin çerçevenin bir parçasıdır -hastalar stajyerlerden oluşan bir kliniğe gelmeyi seçer ve psikoterapi genellikle hizmet bazında bir ücret üzerinden yapılır. Bunun dışında, terapistler insanlara yardım ettiklerini, ilginç işler yaptıklarını, hastalarından yeni şeyler öğrendiklerini bilmekten memnuniyet duyarlar ancak bunlar herhangi bir akıl sağlığı veya tıp uzmanının ortalama olarak beklenen tatminleridir.

“Ortalama beklenen” tatminden daha fazlasını yaşadığımıza dair bazı ipuçları şunlardır:

• hastayı görmekten çok heyecanlanmak
• seanslar veya süpervizyon dışında hasta hakkında çok düşünmek
• hastanın seans günü, giyilecek kıyafetlere fazladan özen göstermek
• sınır aşımına veya ihlallerine kendini kaptırmak (Bakınız: Bölüm 8)

Pek çok durumda olduğu gibi bu durumda da, süpervizyon ve kişisel terapi genellikle çok faydalıdır. Terapistler bazen hastalar hakkında güçlü duygulara sahip olmaktan utanırlar ve onları bastırmaya çalışırlar. Terapistin duygulanımlarını bastırması, bastırma, başını belaya sokmasının kesin bir yoludur. Bunun yerine, terapide ve/veya süpervizyonda bu tür duyguları tartışmak, duyguların köklerini ortaya çıkarmaya ve aynı zamanda hasta hakkında daha fazla şey anlamanıza yardımcı olabilir.

Yansızlık, perhiz ve “odunluk”

İlk kez psikoterapi gören hasta, terapistine “Bu terapide konuşacak mısınız?” diye sorar. Konuşacağınızı biliyorsunuz ama hastanın sorusu birdenbire ortaya çıkmadı. Çok sayıda film, TV şovu ve çizgi film terapistleri, neredeyse hiçbir şey söylemeyen duygusuz/ soğuk (stone-faced) ve büzgü dudaklı tuhaf ruhsuz yaratıklar olarak tasvir eder. Ne yazık ki, uzun yıllar boyunca Freud’un tarafsızlıkla ilgili ilk fikirleri, terapistlerin robotik olması gerektiği şeklinde yanlış anlaşıldı. Aksine, bir terapist olarak teknik olarak tarafsız kalarak gülümseyebilir, kaşlarınızı çatabilir, sorular sorabilir ve evet, hatta gülebilirsiniz. Şu örneği düşünün:

– Seni gözetlemiyordum ama bugün geldiğini gördüm ve en yıpranmış şemsiyenin sende olduğunu fark ettim. Bunu söylemekten nefret ediyorum ama biraz tuhaf görünüyordu.

– Terapist: (güler ve ıslak ayakkabılarını işaret eder) Evet. Bugün bana pek iyi gelmedi! Bu kadar berbat bir şemsiyem olduğu gerçeği hakkında başka düşünceleriniz var mıydı?

– Hasta: Evet. Paranızı çocuklarınızın yediğini düşündüm. Belki de benim çocuklarım sandığım kadar bencil değillerdir.

“Duygusal soğukluğa (emotional coldness)” gerek yok. Aslında, bunun gibi doğal anlar, hastaların, terapistlerinin her şeyden önce insan olduğunu hatırlamalarına yardımcı olur. Psikodinamik psikoterapist olarak, teknik olarak tarafsız ama doğal bir duruşa sahip olmanız biraz zaman alacaktır -o zamanı bekleyin.

Daha zayıf ego işlevine sahip bazı hastalar, terapist çok sessiz, sert ve anlaşılmaz ise -özellikle tedavinin ve her seansın başında- endişeli, aşağılanmış veya güvensiz hissetmeye karşı özellikle savunmasızdır. Bu hastalar için bir kucaklayıcı ortam (holding environment) yaratmak, diğer hastalar için olabileceğinizden daha kişisel, aktif, duyarlı ve konuşkan olmayı gerektirebilir. Özellikle doğal tarzınız reflektif/ yansıtıcı (reflective) ve ketum (reserved) ise, bu hastalara daha hareketli bir tavır, daha sıcak bir ton veya biraz daha yüz ifadesi ile “varlığınızı” göstermeniz gerekebilir. Bazen şaka yapmak, bir fikir paylaşmak, kendi deneyiminizden anekdotlar sunmak veya sorulara yanıt olarak kendiniz hakkında biraz daha fazla bilgi vermek bile yardımcı olabilir.

Örnek:

Ağırlıklı olarak destekleyici bir duruş (supporting stance) kullandığınız çok çekingen bir hasta, iş yerinde önemli bir sunum yapmaktan korkuyor. Size, topluluk önünde konuşurken hiç gergin olup olmadığınızı soruyor. Tedavinin başlangıcından bu yana, meslektaşlarının yüzüne zar zor bakarken, uzun bir yol kat etti ve siz onun yeni ortaya çıkan cesaretini desteklemek istiyorsunuz. “Eminim ki en yakın meslektaşlarınızın önünde konuşmak her zaman en zorudur.” diyorsunuz.

Bununla birlikte, şunu unutmayın ki, daha destekleyici bir duruş benimsemek, hasta için en iyi olanı dikkatlice düşünmeden kendiniz hakkında konuşma özgürlüğüne sahip olmak değildir. Her zaman olduğu gibi, şu anda sizinle ilgili bu bilgilere sahip olmasının hastaya en iyi şekilde yardımcı olup olmayacağına karar vermek için, hastanın özel ihtiyaçları, sorunları ve kırılganlıkları hakkında bildiklerinizi kullanın. Ne kadar açık olacağınız veya belirli bir soruyu yanıtlayıp yanıtlamayacağınız konusunda şüpheye düştüğünüzde, tepkinizi, daha fazla bilgi alana veya gözetim talebinde bulunana kadar her zaman erteleyebilirsiniz. Kişisel bilgi talepleriyle başa çıkmanıza yardımcı olabilecek bazı zarif ifadeler şunlardır:

– Bunu şimdi aklınıza ne getirdi?
– Buna cevap verebilirdim ama, öyle veya böyle bir cevap vermem sizin için ne anlama gelir?
– Bunun hakkında ne düşündünüz?
– Sorunuzun arkasında ne olduğunu söyleyebilir misiniz?

Çoğu zaman, hastanın koltuğunda olsaydınız terapistinizden ne duymak isteyebileceğinizi düşünmek, teknik olarak tarafsız fakat insani seçimler yapmanıza yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın onuncu bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

³Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique, The Analytic Press, Hillsdale, pp. 195–197.

¹⁵Moore, B.E. and Fine, B.D. (1995) Psychoanalysis: The Major Concepts, Yale University Press, New Haven.

¹⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC.

¹⁷Freud, A. (1937) The Ego and the Mechanisms of Defence, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, London.

¹⁸Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, International Universities Press, Inc., New York.

¹⁹Greenacre, P. (1954) The role of transference: practical considerations in relation to psychoanalytic therapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 671–684.

²⁰Freud, S. (1915) Observations on transference-love (Further recommendations on the technique of psycho-analysis III), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1911–1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and OtherWorks, Vol. XII, Hogath Press, London, pp. 157–171.

²¹Freud, S. (1912) Recommendations to physicians practicing psycho-analysis, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1911–1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and Other Works, Vol. XII, Hogarth Press, London, pp. 109–120.