Son bölümdeki formülasyon seksiyonunda tartışıldığı gibi, düşünmemiz gereken faktörlerden biri tedavi önerisidir. Psikodinamik terapiyle ilgilendiğimiz için, psikodinamik veya psikanaliz odaklı tedavi önerme konusunda bize en fazla iyimserliği veren hasta özelliklerine bir göz atalım. Önceki iki bölümde tartışıldığı gibi, yeni hastanız hakkında önemli miktarda bilgi ilk buluşmalarda elde edilebilir ve bu bilgilerden yola çıkarak (eğer varsa danışmanınızla tartışarak) kendisi için en uygun tedavi hakkında bir karar vermeniz gerekir.
Daha önce de belirtildiği gibi, yeni hastaya karşı hem bilinçli hem de bilinçsiz tepkilerinizin (karşı-aktarım) şimdiden devreye gireceğini ve bu tepkilerin tedaviyle ilgili kararları etkileyebileceğini unutmayın (örneğin; “O çok tatlı biri, ona yardım edebileceğimden eminim,” “Vay be, sinemayla ilgileniyor. Her zaman bir filmde olmak istemiştim,” “Hiç saçını yıkıyor mu acaba?” vb.). Aslında ilk tepkilerimiz bazen uzun süre kalabilir. Bu nedenle, o kişiyle daha yoğun bir psikoterapi düşünürken, kişiyle ilk tanıştığınızda ondan hoşlanmadığınız hissini de hesaba katmalısınız. Danışmanınız, kendi terapistiniz veya bir meslektaşınızla tartışırken tepkinizi anlayabilirseniz, bu hem size hem de hastaya, onlar için en iyi kararı verme konusunda son derece yararlı olacaktır. Ayrıca, yoğun aktarım tepkilerinin olasılığına ilişkin değerlendirmeler (ilk görüşme ve öykü alımından tahmin edilebildiği kadarıyla (önceki bölüme bakınız) tedavi seçimi açısından önemli bilgiler sağlayacaktır.
Psikodinamik psikoterapi, her şeyden önce, kişinin yapılandırılmamış (unstructured) bir terapi durumunu tolere edebilmesini ve aynı zamanda belirsizliğe (ambiguity) karşı da toleranslı olmasını gerektirir. Yapılandırılmamış terapi, her seansta tartışılacak konunun hastanın aklına gelen ve dolayısıyla hasta tarafından gündeme getirilmesi anlamına gelir. Ve bir sonraki oturumda bu konuya devam etme zorunluluğu yoktur. Şunu unutmayın: Hastalar Yönetir. Bu nedenle terapist, seansın uygun anlarında rehberlik, gözlem ve yorumlar sunsa da genellikle hastanın izinden gider. Temelde bu, terapistin hastanın ne söylediğini takip etmek ve netleştirmek dışında çok fazla soru sormadığı (öykü aldıktan sonra), ev ödevi önermediği veya hastaya resmi bir şekilde hedefler koymadığı anlamına gelir; başka bir deyişle terapist seanslara kasıtlı olarak bir yapı dayatmaz.
Terapistin yanıtları nispeten asgari düzeyde tutulduğundan (yani, terapistin bilişsel-davranışçı terapi gibi diğer terapi türlerindeki rolüne kıyasla, ancak psikanalizdeki kadar az olmamak kaydıyla), hastanın kendi kendine yetme becerisine sahip olması gerekir ve terapist olarak sizden sürekli girdi ve onay beklememelidir. Herhangi bir hastada şu veya bu özel müdahalenin ne kadar büyük bir dozunun gerekli olduğunu belirtmek zor olduğundan, bu yorumlar mutlaka kesin değildir. Psikodinamik terapiyi hastaya yapı sağlamaktan farklı bir yöne eğilen bir terapi olarak düşünmek muhtemelen yararlı olacaktır.
İyi işaretler
Hastanız, birlikte geçireceğiniz ilk zamanlarda, soru sormadığınız veya bir şekilde yönlendirme yapmadığınız anlara tahammül edebiliyorsa, bu onun daha az yapıya tahammül edebildiğinin iyi bir göstergesidir. Bu anların tipik örnekleri, sessizlik durumları ya da (tanımladıkları duygusal bir şey ya da hakkında konuşmaya başladıkları bir rüya hakkında) nabız yokladığınız zamanlar olabilir ve sizin girdinize ya da anlık bir çözümlemenize ihtiyaç duymadan bunu tartışabilirler.
İlk seanslarda her zaman değerlendirmeye çalıştığımız bir diğer faktör de kişinin psikolojik zihinlilik düzeyidir. Bu terimden daha önce bahsetmiştik ve tam olarak göründüğü gibi bir anlama geliyor: hastanın kendi hayatı hakkında hipotezler kurabilmesi ve yine hızlı çözümlemelere ihtiyaç duymadan bunları anlamaya yönelik ilgi gösterebilmesi. Bu aynı zamanda kişinin aile geçmişine ve onun etkisine ilgi duyduğu ve terapiye katılma konusunda genel olarak olumlu bir tutuma sahip olduğu anlamına da gelir. Daha önce hiç tedavi görmemiş hastalar, doğal olarak, psikolojik terimlere ve psikolojik düşünme biçimlerine aşina olanlardan farklıdır. Ancak önemli olan kişinin psikolojik teorileri gösterişli bir şekilde sunabilme yeteneği değildir (aslında bu tür tepkiler genellikle entelektüelleştirmeyi bir savunma olarak kullanma başlığı altında sınıflandırılır); daha ziyade felsefe yapma, kendileri hakkında ve üzerine yeni düşünceler ve perspektifler tasarlama, geçmişlerinin bugünlerini belirlemedeki önemini kabul etme ve hayatı yeni bir şekilde keşfetme konusunda açık fikirlilik sergileme becerisidir.
Aslında mizah anlayışını bu tür işler için ilk iyi işaret olarak saymamak benim için zor. Burada, şakalarınıza mutlaka gülmelerini kastetmiyorum (gerçi bu kesinlikle önemli), kendilerine gülümsemenin bir yolunu bulmak ve ara sıra hayatlarına mizahi bir bakış açısıyla bakabilmek (örneğin, Bölüm 2’de anlatılan, bana hediye olarak kum saati getiren hasta). Bu biraz geri çekilip gözlemleme kapasitesi gerektirir.
Ek olarak, psikodinamik tedaviye uygunluğu değerlendirirken tedavi araçlarınızın bir parçası olarak saklamanız gereken aşağıdaki daha spesifik kriterleri de sunmak istiyorum. Bu kriterlerin taşa kazınmış olduğu düşünülmemelidir; ancak yeni hastanız bu özelliklerden ne kadar fazlasına sahipse, psikodinamik psikoterapi için iyi bir aday olma olasılığı da o kadar yüksektir:
- Kişi psikotik semptomatoloji belirtileri (örn. sanrılar, halüsinasyonlar, paranoid düşünceler) göstermemelidir. Paranoid düşünceyi fark etmek bazen zor olabilir, çünkü her zaman apaçık ortada değildir ve “Nereye gidersem gideyim, insanlar benim hakkımda konuşuyor” dan “İşyerindeki herkes benden nefret ediyor ve bu, yeni bir işe başladığımda hep sorun oldu” ya kadar uzanabilir. İkinci örnekte, yeterince olumlu işaretler mevcutsa (bu vakada, kişi iş bulabiliyorsa) ve hasta bunun her zaman böyle olmayabileceğini veya düşüncesinde bir sorun olduğunu görebiliyorsa, o zaman psikodinamik tedaviye, dikkatle, devam edebiliriz.
- Hasta; eğitim düzeyi, mesleki düzeyi, ilgi alanları ve genel bilgi düzeyine göre tahmin edilebileceği üzere, entelektüel açıdan en azından ortalama düzeyde olmalıdır.
- Kişinin genel işleyiş düzeyi dikkate alınmalıdır; yani semptomatolojilerine rağmen nasıl başa çıkıyorlar ve psikodinamik yönelimli bir tedavinin etkilerini “bekleyebilecekler mi”?
- Kişi tedaviyle ilgilenmeli ve en azından bilinçli olarak iş birliği yapma isteğini ifade etmelidir.
- Geçmişteki ilişkilerde en az bir olumlu yakın ve şefkatli bağlanma bulunmalıdır (örn. anne, baba, büyükanne, büyükbaba, yakın akraba). Bu, onların güvene dayalı bir ilişkiyi tanıma becerilerine değinir.
- Kişinin şu anda yakın bir ilişki kurma kapasitesi göstermesi yararlı olacaktır; örneğin bir arkadaşlık (nesne ilişkilerinin kalitesi).
- Hasta, ilk görüşmeler sırasında kendi duygulanımları veya duygu durumları hakkında bir dereceye kadar farkındalığa sahip olmalı ve bunları bir dereceye kadar görüp tartışabilmelidir.
- Hasta, dürtüleri geciktirme ve anlık tatmini erteleme, yani eyleme geçmek yerine ele almak becerisi göstermelidir. Bu, kişinin geçmişteki diğer krizleri nasıl ele aldığı ve şu ana kadar mevcut durumlarıyla başa çıkma konusunda ne gibi düşünceleri olduğu soru sorarak keşfedilebilir. Başka bir hastayla işim biterken kapımı çalan kadınla ilgili 2. Bölüm’de verdiğim örnekte kesinlikle dikkatli yol alırdık.
- Eğer hastanızın anıları, rüyaları ve fantezileri konuşulmaya nispeten açıksa, bu her zaman güzel bir avantajdır—tabii bu bilgiler çok erken ve çok fazla olmamak şartıyla.
- Kişi daha önce tedavi görmüşse, önceki tedavinin kendisine yardımcı olduğunu hissetmesi öngörüsel olarak daha iyidir. Bu onların terapiden faydalanabilecekleri, terapiye karşı olumlu bir bakış açısına sahip oldukları ve daha önceki yaşamlarında yaşadıkları hayal kırıklıklarını eyleme dökerek terapistten terapiste gitmeyecekleri anlamına gelir.
- Kişi halihazırda madde bağımlılığına veya yasa dışı davranışlara bulaşmamalıdır. Madde bağımlılığı, hastanızın seanslara sarhoş veya uyuşturucu etkisinde gelmesi anlamına gelebilir, bu da onunla çalışmayı imkansız hale getirir. Yasa dışı davranışlar, onları tedavi ederken etik bir ikilemde kalabileceğiniz anlamına gelir.
Bu noktaları gözden geçirdiğinizde öykü almanın terapi başarısını öngörme açısından ne kadar önemli olduğunu görebilirsiniz.
29 yaşında bir hukuk öğrencisi olan Frederick, bana sosyal hizmet görevlisi olan teyzesi tarafından yönlendirildi. Öfke patlamalarını kontrol etmekte zorlandığından ve olası kız arkadaşlarına karşı çok eleştirel olduğundan yakınıyordu. Herhangi bir fiziksel şiddet söz konusu değildi. Tek çocuk olan Frederick, hayatının büyük bölümünde öfkeli olduğunu ancak bunun nedeninden emin olmadığını belirtti. Hikaye alma oturumunda annesini, büyüdüğü için kendisini suçlu hissetmesine neden olan depresif, yapışkan bir kadın olarak tanımladı. Annesi ona sık sık “Öldüğümde pişman olacaksın” dediği için çocukluğunun büyük bir kısmını annesinin ölebileceğinden endişe ederek geçirmişti. Aslında annesi, gençliğinde ara sıra depresyon nedeniyle ilaç tedavisi görmüştü ve kendisi ergenlik çağına geldiğinde kendisine iyi huylu beyin tümörü teşhisi konmuştu. Frederick’i tedavi için yönlendiren teyzesi, annesinin ona olan bağımlılığını gözlemlemiş ve geleceğinden endişe duymuştu.
Frederick, onayladığını hissettiği ve kendisini seven babasıyla sıcak ve dostane ilişkisini hatırladı. Babası sık sık ikisinin anneye göz kulak olması gerektiğini ve annenin kolayca hastalanabileceği için ona çok fazla sorun çıkarmaması gerektiğini ima etmişti. Ne yazık ki Frederick 20 yaşındayken babası kayak yaparken kalp krizinden öldü ve o da annesiyle yalnız kaldı.
Bu örnekte yukarıdaki bilgilerin tamamı hastadan ilk iki seansta alınmıştır. Öfkeli patlama şikayeti, başlangıçta dikkatli davranmama neden oldu. Dürtü kontrolünü değerlendirmek için birkaç soru sordum. Açık gibi görünen bir tavırla cevap verdi ve her iki oturumda da gönüllü olarak daha fazla bilgi verdi. Zekiydi ve endişelerini dile getirebiliyordu. Doğrudan annesini suçlamadı ama öfkesinin sorumluluğunu üstlendi; yine de annesiyle olan ilişkisinin sorun üzerinde bir etkisi olabileceğini görebiliyordu. Babasıyla ve muhtemelen teyzesi gibi geleceğinden endişe duyan biriyle yakın ve güvene dayalı bir ilişkisi vardı. Son olarak “hızlı bir iyileşme” beklemiyordu. Bu nedenle onu psikanalitik yönelimli psikoterapide görmek istedim.
Kötü işaretler
Daha önce de belirttiğimiz gibi, hastanızda psikotik belirtiler varsa ya da madde kullanıyorsa başarılı bir sonuç alma olasılığı minimumdur. İlk birkaç görüşmede yapılandırılmamış bir terapiyi tolere edip edemeyeceklerini ya da psikotik düşünme potansiyeline sahip olup olmadıklarını söyleyemediyseniz, kişiyi psikolojik testlere, özellikle de projektif testlere yönlendirmek iyi bir fikir olabilir. Eğer kendiniz bir psikoloji stajyeri veya psikolog iseniz, kendi hastanıza test yapmak iyi bir fikir değildir. Bu, onlar için pekâlâ itici olabilecek veya ilişkinizin bu noktasında fazla müdahaleci hissedebilecek yeni bir boyut getirerek ilişkiyi karmaşıklaştırır. Ayrıca, şimdiye kadar size yaptıkları aktarım, teste verdikleri yanıtları da etkileyecektir. Bu nedenle hastanızla görüştükten sonra bir meslektaşınıza yönlendirmeniz gerekir. Danışman psikoloğun, hastanıza geri bildirim vermenin yanı sıra test sonuçlarını sizinle tartışacağı anlaşılmalıdır.
Hastanız yukarıda İyi İşaretler başlığı altında listelenen kriterlerin çoğunu karşılamıyor gibi görünüyorsa, en azından başlangıçta psikodinamik tedaviyi yürütmekte zorluk yaşamanız muhtemeldir. Bazen yapılandırılmış ve destekleyici bir terapinin faydalarından birkaç ay sonra, hastalar daha az yapıya daha fazla tolerans gösterebilir ve aynı zamanda psikolojik olarak daha zihinli hale gelebilirler. Çoğu zaman stajyerler bir vakaya başlamak için acele ederler ve uygun hastayı seçme kriterlerini uygulamada gevşek davranabilirler. Bununla birlikte, hastanızın iyiliği açısından ve hastanız zamanından önce sonlandırdığında narsistik yaralanmalardan kaçınmanız açısından, “beyaz atlı prens – herkesi tedavi edebilirim” kompleksinizi aşmanız ve yukarıdaki yönergeleri aklınızda tutmanız en iyisidir.
Tedavi kararının zor olduğu bir örnek: 31 yaşında bir mühendis olan Georgie, meslektaşlarından tamamen izole olduğundan, hiç arkadaşı olmadığından ve hiç erkek arkadaşı olmadığından şikayet ederek beni görmeye geldi. Bu sosyal zorluklar kendini bildi bileli onun karakteristik özelliğiydi. İlkokuldan itibaren kimsenin kendisini sevmediğini ifade etti. Bu sırada tedavi için gelmesi, iş yerinde arkadaşı olacağını düşündüğü birinin sonunda aktif olarak ondan kaçınmaya başladığı bir olay nedeniyle hızlandı. Georgie’nin erken yaşamı hem duygusal hem de maddi açıdan son derece yoksundu. Bu ülkede göçmen olan ebeveynleri, onun evde kendini ifade etmesine izin vermiyordu ve kendi geçmişine olan bağlılığını kaybedeceği korkusuyla okulda diğer çocuklarla ilişki kurmaması gerektiğini düşünüyordu. Okuldaki çocuklar çok geçmeden farklı olduğu için onunla dalga geçmeye, hatta fiziksel olarak taciz etmeye başladılar.
Georgie’nin babası görünürde hiçbir sebep yokken ona fiziksel tacizde bulunuyordu. Büyüdüğü süre boyunca ondan uzak duran annesi, evde bir şeyler ters gittiğinde onu suçlayarak babanın öfkesini hastaya yöneltmeye çalışıyordu. Evde ikiden fazla oyuncağa izin verilmiyordu; ebeveynlerinin gerekçesi, tek çocuk olduğu için şımarık olabileceği yönündeydi.
İlk seanslarda Georgie iş birlikçiydi ancak geçmişteki çok üzücü ve acı verici olayları anlatırken ara sıra ifade edilen kahkahalar dışında duygulanımı oldukça durgun kaldı. Diğer insanlarla olan sorunlarının ebeveynlerinin kendisine kötü muamele etmesinden kaynaklandığını bilmesine rağmen, başkalarının onun hakkında ne hissettiğine dair bazı düşünceleri kesinlikle paranoid bir hava taşıyordu.
Yine yukarıdaki bilgilerin tamamı ilk iki görüşmede ortaya çıktı. Georgie açıkça zekiydi ve önerilen tedavi konusunda iş birliği yapmak istiyordu. Şu anki zorluklarına dair entelektüel bir anlayış gösterdi. Yine de onunla psikodinamik bir yaklaşım izleme olasılığı konusunda temkinliydim. Geçmişteki ilişkileri çok zayıflamış olduğundan ve kendisini yakın hissettiği kimse olmadığından terapide bir ittifak kurabileceğinden ya da işler zorlaştığında hâlâ bunun güvenebileceği bir ilişki olduğuna inanabileceğinden emin değildim.
Ayrıca kendi duygularının farkında olmayışının savunmalarının kırılgan olduğunun bir kanıtı olduğunu hissettim ve savunmalarına meydan okunması durumunda dekompanse olacağından endişelendim. Olası aktarım açısından, olumlu, şefkatli bir ebeveyn figürüyle daha önce bir ilişki olmadığından, aktarım ne kadar yoğun olursa, öfkenin, aşağılanmanın ve acının da o kadar harekete geçeceğini ve muhtemelen bana yansıtılacağını aklımda tuttum (!). Bu, Georgie’nin terapide kalmaya tahammül etmesini ve benim için de tarafsız ve kabullenici bir duruş sürdürmeyi giderek daha da zorlaştıracaktır. Terapistin hayli aktif katılımıyla (onun adına gündeme karar vermek değil, ona karşı duyarlı olmak ve nispeten tehlikeli olmayan, olumlu bir ilişki örneği teşkil etmesi açısından) en azından ilk birkaç ay boyunca yapılandırılmış bir yaklaşımın onun için en iyisi olacağına karar verdim.
Geçişler
Terapide psikodinamik yaklaşımın kullanılmasına karar verildiğinde, sıklıkla hastaya nasıl ilerleyeceğine dair bazı ipuçları veririm. Mesela “Bundan sonra not almayı bırakacağım ve seanslarımızda aklınıza ne gelirse onu konuşmanızı isteyeceğim” diyebilirim. “Rüyalarınız hakkında her şeyi duymakla ilgileneceğim” gibi daha spesifik talimatlar vermek genellikle yararlı değildir, çünkü bu, hastanızı ya duymak istediğinizi bildiği materyali getirme ya da tedaviye direnmek veya size “karşı gelmek” için bu tür materyali getirmeme konusunda önyargılı hale getirecektir. Psikoterapiye başlama ve devam etme süreci bir sonraki bölümde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Tedavi sırasında yaklaşımımda bir değişikliğin faydalı olacağına karar verirsem, hastama değişikliğin ne olacağını ve bunun nedenlerini, ona faydası olacağını düşündüğüm için açık bir şekilde anlatırım. Örneğin, belirli bir fobinin tedavisinde oldukça yapılandırılmış, davranışsal bir yaklaşımın işe yarayabileceğini düşünseydim, bu tür bir terapinin bize nasıl yardımcı olabileceğini açıklardım.
Bazen bir hastanın yapılandırılmış ve destekleyici bir psikoterapötik tedaviden psikodinamik bir yaklaşıma geçebileceğini söyledikten sonra, yukarıda İyi İşaretler altında sıralanan tüm noktalarda harika görünen ancak terapide daha fazla ilerledikçe göründüğü gibi çıkmayan hastaların da olduğunu belirtmek isterim. Bu, örneğin, borderline kişilik bozukluğu olan, oldukça yüksek düzeyde işlevselliğe sahip olan ancak olumsuz aktarım ve öfke potansiyeli, kendileriyle bu tür işleri yapmayı son derece zor ve bazen imkansız hale getiren kişilerde meydana gelebilir. Terapiye başladıktan sonra aşırı bir krizle (ölüm veya boşanma gibi) karşılaşan “yıldız” bir hastanın, öngörülemeyen bir şekilde dekompanse olması ve dolayısıyla farklı türde bir terapiye ihtiyaç duyması da mümkündür.
Bu durum genellikle stajyerler ve onların (bir gereksinim için terapi saatlerini sayan) süpervizörleri ve aynı zamanda hastanın kendilerini yüz üstü bıraktığını hisseden daha deneyimli klinisyenler için büyük bir hayal kırıklığı gibi gelir. Bu gibi durumlarda, eğer psikodinamik olarak çalışmak her şeyden öncelikli ise, bu tür bir terapi için başka bir hastayı seçmek ve eğer istekliyseniz ilk hastayı yapılandırılmış ve destekleyici bir terapiyle görmeye devam etmek daha iyidir. Destekleyici terapide hem aktarım hem de karşı-aktarım sorunlarının yine de ortaya çıkacağını ve bunların uygun kişilerle birlikte düşünülüp tartışılabileceğini ve psikodinamik formülasyonlar da yapılabileceğini unutmayın.
Ne tür bir terapiyi seçerseniz seçin, hastanızla birlikte gün ışığına çıkarmayı seçseniz de seçmeseniz de aynı hasta-terapist sorunları ortaya çıkacağından, her zaman öğrenme fırsatları vardır. Hastanızın sınırlarının ve duygusal olarak hayatta kalabilmek için hangi savunmalara ihtiyaç duyduğunun farkında olduğunuz sürece birkaç yorum bile deneyebilirsiniz, tabii bunlara sıkı sıkıya bağlı değilseniz ve hasta tarafından kabul edilmezse yorumun bırakılmasına izin verebilirseniz.
Bir sonraki bölümde göreceğimiz gibi, herhangi bir hastayla yapılan herhangi bir terapi durumu verimli ve heyecan verici bir öğrenme deneyimi olabilir.
Bir yanıt yazın