Giorgio A. Tasca1 and Louise Balfour2 12
SchoolofPsychology, Universityof Ottawa, Ottawa, ON, Canada, The Ottawa Hospital, University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada
Yeme bozuklukları, yeme veya yeme ile ilgili davranışlarda bireyin işlevselliğini önemli ölçüde bozan rahatsızlıklarla karakterize edilir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Anoreksiya Nervoza (AN), Bulimiya Nervoza (BN) ve Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB), Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın 5. Versiyonu’nda (DSM-5) yer alan en yaygın yeme bozukluğu tanılarındandır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).
Anoreksiya Nervoza’nın (AN) temel tanı kriterleri, aşırı kilo kaybı, kilo alma konusunda yoğun bir korku ve vücut şekline dair öz-eleştirel düşünceleri içerir. Amerika Birleşik Devletleri’nde AN’nin yaşam boyu görülme oranı kadınlar arasında yaklaşık %0,9, erkekler arasında ise %0,3’tür (Treasure, Claudino ve Zucker, 2010). AN, tüm yeme bozukluğu tanıları arasında en düşük prevalans oranına sahip olmasına rağmen, en yüksek ölüm oranlarına sahiptir ve bu oran %1,2 ile %12,82 arasında değişmektedir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).
Bulimiya Nervoza’nın (BN) tanı kriterleri arasında tıkınırcasına yeme (yani, kontrol kaybı hissiyle aşırı yeme) ve ardından telafi edici davranışlar (örneğin, müshil kullanımı, kendini kusturma, aşırı egzersiz) yer alır. Ulusal Eş Tanı Araştırması’na (Hudson, Hiripi, Pope ve Kessler, 2007) göre, BN’nin yaşam boyu prevalans oranı kadınlar arasında %0,9–1,5 ve erkekler arasında %0,1–0,5’tir.
Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) ise daha yüksek bir insidansa sahiptir; yaşam boyu prevalansı kadınlar arasında %3,5, erkekler arasında ise %2’dir (Hudson ve ark., 2007). TYB’nin temel tanı kriterleri, telafi edici davranışların eşlik etmediği, sık tekrarlayan tıkınırcasına yeme atakları ve bu duruma eşlik eden sıkıntı halidir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Tanı için aşırı kilo şart olmamakla birlikte, telafi edici davranışlar olmaksızın tıkınırcasına yeme nedeniyle TYB hastalarının birçoğu fazla kilolu ya da obezdir.
AN, BN veya TYB tanı kriterlerini karşılamayan ancak klinik düzeyde yeme bozukluğu semptomları yaşayan bireyler, şu anda diğer belirtilen beslenme ve yeme bozukluğu ya da belirtilmeyen beslenme ve yeme bozukluğu kategorisinde tanı almaktadır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).
Yeme bozukluğu olan bireyler sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklarla eş tanı alırlar (Ulusal Ruh Sağlığı İşbirliği Merkezi, 2004); bunlar arasında depresif semptomlar, bipolar semptomlar, madde kullanımı sorunları ve anksiyete semptomları yer alır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Ulusal Eş Tanı Araştırması (Hudson ve ark., 2007) DSM-4 tanı kriterlerine göre, AN olan bireylerin %56,2’sinin, BN olan bireylerin %94,5’inin ve TYB olan bireylerin %78,9’unun başka bir DSM-4 bozukluğunun tam tanı kriterlerini karşıladığını bulmuştur.
Yeme bozukluğu nedeniyle tedavi arayışında olan birçok birey, travmatik deneyimlerin geçmişte yaşandığını bildirmiştir (Tasca ve ark., 2013) ve semptomlarına bağlı olarak tıbbi komplikasyonlar yaşamıştır (Mitchell ve Crow, 2006).
Günümüzde yeme bozukluklarının en yaygın teorik kavramsallaştırması, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) modeline dayanmaktadır (Fairburn, 2008). Bu modele göre, yeme bozukluğu semptomları kilo ve vücut şeklinin aşırı değerlendirilmesi, tıkınırcasına yeme ile ilgili yeme endişeleri ve diyet kısıtlamaları nedeniyle sürdürülmektedir. Yeme bozukluklarıyla ilgili klinik ve araştırma yazılarında bu modelin yaygınlığına rağmen, yeme bozukluğu hastalarını tedavi eden klinisyenlerin sıklıkla günlük klinik çalışmalarına psikodinamik teori ve uygulamayı entegre ettikleri muhtemeldir (Tobin, Banker, Weisberg & Bowers, 2007).
Bu psikodinamik teori ve uygulama entegrasyonu, birkaç nedene dayalı olabilir:
– Yeme bozuklukları için daha yaygın olan tedavi yaklaşımlarının sınırlı sonuçlar sağlaması (Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004).
– Zaman sınırlı tedavilerin karmaşık eş tanılara sahip hastaları kolayca kapsayamaması.
– BDT modelinin, yeme bozukluğu hastalarını tedavi eden klinisyenleri zorlayan karşıt aktarım gibi temel terapötik ilişki boyutlarına değinmemesi (Satir ve ark., 2009).
Ayrıca, mevcut BDT tabanlı modeller genellikle etiyolojik bir perspektifi dikkate almaz, büyük ölçüde betimsel kalır ve travmatik deneyimlerin etkisini kavramsallaştırmalarına nadiren entegre eder. Sonuç olarak, hastanın ve sorunlarının kişiselleştirilmiş bir gelişimsel anlatısını ve kavramsallaştırmasını geliştirmek isteyen klinisyenler, mevcut modelleri oldukça sınırlayıcı bulabilirler.
Bununla birlikte, BDT modeli, yeme bozukluğu semptomlarını öngören bilişsel ve davranışsal faktörlerin yer aldığı kesitsel transdiagnostik örnekler üzerinde yapılan çalışmalardan bir miktar ampirik destek almıştır (Tasca ve Lampard, 2012). Ancak, yeme bozukluğu olan hastaların yalnızca yaklaşık %50’si iyileşme göstermektedir (Grenon ve ark., 2017; Thompson-Brenner, Glass ve Westen, 2003). Anoreksiya Nervoza (AN) için ise sonuçlar daha kötü olup, hastaların yalnızca %25’i iyileşebilmektedir (ör., Zipfel ve ark., 2014).
Bu düşük iyileşme oranlarına yanıt olarak, BDT modeli geliştirilmiş (CBT-E; Fairburn, 2008) ve yeme bozukluğu olan hastalarda şu faktörlerin semptomları sürdürebileceği dikkate alınmıştır:
– Kişilerarası sorunlar,
– Duygu düzenleme zorlukları,
– Klinik düzeyde mükemmeliyetçilik,
– Düşük benlik saygısı.
Bu ek faktörlerin yalnızca bazı hastalara uygulanması amaçlanmış olsa da, ampirik bir çalışma, bu ek sürdürücü faktörlerin aslında transdiagnostik olarak işlediğini ve bir tedavi arayışında olan örneklemde yeme bozukluğu semptomlarını öngördüğünü göstermiştir (Tasca, Presniak ve ark., 2011).
Yeme bozukluğu semptomlarını anlamaya yönelik bir diğer umut vadeden model ise, başlangıçta Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) için Kişilerarası Terapi (KAT) kapsamında geliştirilen kişilerarası modeldir (Wilfley ve ark., 1993). Bu modele göre, kişilerarası sorunlar negatif duygu durumlarına yol açar ve bu da artan tıkınırcasına yeme davranışına neden olur. Kişilerarası model, yeme bozukluğu semptomlarının transdiagnostik olarak sürdürülebilirliğini açıklayabilecek bir model olarak ampirik destek de almıştır (Ivanova, Tasca, Proulx ve Bissada, 2015).
Geliştirilmiş BDT (CBT-E) ve kişilerarası yeme bozukluğu modellerinin temel unsurları (kişilerarası sorunlar ve duygu düzenleme zorlukları), psikodinamik teorilerin kilit unsurlarını yansıtmaktadır.
Psikodinamik Modeller
Erken dönem psikodinamik modellerin yeme bozuklukları için potansiyel faydalarına rağmen, bu modeller geniş bir şekilde kabul görmemiş ve yaygın bir kullanım elde edememiştir. Örneğin, Hilde Bruch (1988), anoreksiya nervozayı (AN) ayrılma-bireyleşme ile ilgili zorluklarla ilişkili bir bozukluk olarak tanımlamada öncüydü. Benzer şekilde, Masterson (1995), ayrılmaya tepki olarak düşmanca ve destekleyici maternal içselleştirmelerden ya da pasif uyumdan bahsetmiştir.
Aynı dönemde, eski dürtü teorisi modelleri bulimik semptomları, yer değiştirmiş ve süblimleşmemiş saldırgan dürtüler olarak görmüştür (örneğin, Schwartz, 1988). Ayrıca, bulimik semptomlar, dürtülerin sembolik ifadeleri olarak da tanımlanmıştır (örneğin, Lunn & Poulsen, 2012). Kendilik psikolojisi teorisyenleri, yeme bozukluğu patolojisini, duygu düzenleme ve kendini yatıştırma işlevleri eksik olan bütünlüklü ya da canlı bir kendiliği yeniden tesis etme çabaları olarak anlamaktadır (Goodsitt, 1997).
Bu erken dönem modellerin, yeme bozukluğu gelişimi ve psikopatolojisini açıklarken, ilişkisel yönleri tam olarak hesaba katmayan, deneyime uzak kavramlar kullandığına inanıyoruz.
Güncel bir psikodinamik modele, yeme bozukluklarını ve tedavilerini kavramsallaştırmada sosyal ve kültürel faktörleri, ayrıca biyolojik baskıları hesaba katacak şekilde ihtiyaç olduğunu savunuyoruz (bkz. Tasca & Balfour, 2014). Genel olarak, daha çağdaş psikodinamik modeller, dürtülerden ziyade ilişkisel faktörlerin ve bağlanmanın önceliği ile sosyal ve kültürel bağlamın önemine daha fazla vurgu yapmaktadır (Fonagy, 2001). Bununla birlikte, bu tür çağdaş psikodinamik perspektiflerden yeme bozuklukları üzerine yazılmış metinler ve yapılan araştırmalar oldukça sınırlıdır.
Günümüzde bilişsel ve davranışsal modellerin öncelikli olması nedeniyle, psikolojik gelişim veya içsel zihinsel durumlar üzerinde çok az vurgu yapılmakta ya da hiç vurgu yapılmamaktadır. Bu modeller, birey üzerinde etkili olan baskılarla, örneğin bilişsel doğasıyla ön planda olan sürdürücü faktörler, diyet ve moda endüstrileriyle ilişkili sosyo-kültürel faktörler ve vücut ağırlığı için biyolojik “set noktası” gibi unsurlarla ilgilenmektedir. Bu çeşitli faktörler kesinlikle önemli olsa da, bireyin bu baskılara karşı duyarlılığını artıran gelişimsel ve ilişkisel sorunları ele almamaktadır.
Sonuç olarak, günümüzde tanımlanan kanıta dayalı tedavi yaklaşımlarının çoğu (Yager ve ark., 2012), duygu düzenleme, kişilerarası stresörler, savunma mekanizmaları, zihinsel durumların etkisi ve bağlanmanın rolü gibi konulara sınırlı bir önem vermektedir.
Bağlanma Teorisi Çerçevesi
Bağlanma teorisi, John Bowlby’nin (1988) çalışmalarından geliştirilmiştir. Bowlby, çocukların ebeveynlerinden ayrılmalarına ve tekrar birleşmelerine verdikleri yanıtlarla ilgili öngörülebilir desenler gözlemlemiştir. O, bir bebeğin bağlanma davranışlarının (örneğin, uzanma, ağlama, emekleme) bakım veren kişiye yakınlık kazanmak ve güven duygusu elde etmek amacıyla şekillendiğini savunmuştur. Bu güven duygusu, bebeklerin çevrelerini güvenli bir şekilde keşfetmelerine olanak tanır ve bu da öğrenmeyi ve psikolojik gelişimi kolaylaştırır. Bir bakım verenle yapılan tekrarlanan etkileşimler, bir bebeğin içsel çalışma örüntülerinin gelişimi üzerinde derin bir etkiye sahiptir ve bu içsel çalışma örüntüleri, büyük ölçüde, ilerleyen dönemde gelişen duygusal düzenleme, başkalarına dair beklentiler, benlik kavramı ve kişilerarası stiller gibi nitelikleri tanımlar (Bowlby, 1988). Bowlby’nin işbirlikçilerinden Mary Ainsworth (Ainsworth & Bell, 1970), Yabancı Durum (Strange Situation Experiment) araştırma paradigmasını kullanarak, kontrollü bir ortamda çocukların ayrılma ve birleşme davranışlarını sistematik bir şekilde incelemiştir. Bu araştırma, Ainsworth’ün bağlanma davranışlarını sınıflandırmasını sağlamış, bazı çocuklar güvenli, diğerleri ise güvensiz olarak sınıflandırılmıştır; güvensiz olan çocuklar ise daha da ayrıntılı olarak kaygılı-kaçıngan ya da kaygılı-ikircikli olarak tanımlanmıştır.
Birkaç yıl sonra, Mary Main, Ainsworth ile birlikte çalışan bir başka araştırmacı, yetişkinler için Yetişkin Bağlanma Görüşmesi adı altında bir görüşme geliştirdi: (Adult Attachment Interview – AAI; Main, Goldwyn, & Hesse, 2002). Bu görüşmede katılımcılar, ebeveynleriyle ilgili erken dönemdeki bağlanma deneyimlerine dair soruları yanıtlar. Yetişkinin bağlanma ile ilgili anlatısının doğası ve kalitesi güvenli, yadsıyan (kaçıngan) veya takıntılı (kaygılı) olarak güvenilir bir şekilde kodlanabilir. Bu kategoriler, bağlanma sistemi etkinleştiğinde (yani, stres, güven ihtiyacı ve tehdit anlarında) yetişkinin zihinsel durumlarını temsil eder. Güvenli bağlanmış yetişkinler, başkalarından şefkat bekler, duygularını uyumlu bir şekilde düzenleyebilirler ve önemli diğerlerine kolayca destek ve sevgi verebilirler. Yadsıyan veya kaçıngan bağlanmış bireyler, duygularını uyumsuz bir şekilde aşağı regüle ederek (downregulate) , duyguları deneyimlemekte ve ifade etmekte zorluk çekerler, ihtiyaç anında başkalarının onlara yardımcı olacağına inanmazlar ve ilişkilerin önemini genellikle reddederler. Takıntılı veya kaygılı bir şekilde bağlanmış bireyler, tekrar tekrar eriştikleri duygularla kolayca bunalacak veya meşgul olacak şekilde duygulanımlarını uyumsuz bir şekilde yukarı doğru regüle ederler (upregulate). İlişkilerde ihtiyaç duyan ve ilişki kaybından yüksek derecede endişe duyan bu bireyler, başkalarının şefkatiyle kolayca yatıştırılmazlar.
Bağlanma teorisi, büyük ölçüde açıklayıcı gücü, araştırma tabanı ve klinik uygulamalar için geniş kapsamlı çıkarımları nedeniyle son yarım yüzyılın en önemli klinik çerçevelerinden biri haline gelmiştir (Bowlby, 1988; Fonagy, 2001). Bağlanma kategorileri yaşam boyu son derece istikrarlıdır, ergenlikten yetişkinliğe kadar bireylerin %70’i güvenli veya güvensiz bağlanmış olarak kalmaktadır (Waters, Merrick, Treboux, Crowell, & Albersheim, 2000). Bağlanma kategorisindeki çoğu değişim, yaşam koşullarındaki değişikliklerin bir sonucu olarak meydana gelir. Olumlu koşullar (örneğin, romantik ilişki, rehberlik, psikoterapi) güvensiz bağlanmış bir bireyin güvenli bağlanmış hale gelmesine yol açabilir. Olumsuz koşullar (örneğin, travma, ihmal, kayıp) güvenli bağlanmış bir bireyin güvensiz bağlanmış hale gelmesine neden olabilir (Pinquart, Feußner, & Ahnert, 2013).
Bağlanma Temelli Psikodinamik Model
Yeme bozuklukları modelimizde, Malan’ın çatışma üçgenini (Malan, 1979) bir bağlanma teorisi çerçevesi içinde yeniden kavramsallaştırdık. Malan’ın modeli büyük ölçüde bir dürtü teorisi kavramsallaştırmasına dayalıyken, bu modeli, güncel ilişkisel faktörler
Şekil 14.1, “Yeme Bozuklukları (YB) için Adaptasyon Üçgeni”
üzerindeki vurguyu dikkate alacak şekilde yeniden yapılandırdık ve modelin adını Adaptasyon Üçgeni (Şekil 14.1; Tasca, Mikail, & Hewitt, 2005) olarak değiştirdik. Modeldeki ana veya birincil motive edici faktör, bağlanma güvenliği ya da güvensizliği ile ilgilidir. Özellikle, bağlanma güvensizliği, kaygı ve/ya da negatif duygularla ilişkilidir veya bunlara yol açar. Örneğin, içsel çalışma örüntüleriçoğunlukla kaçıngan olan birisi, ilişkileri reddedebilir ve kendi duygularını ihmal edebilir, ancak sosyal taleplerle karşılaştığında yine de yüksek düzeyde kaygı yaşayabilir. Savunma mekanizmaları, duyguları reddetme, obsesif-kompulsif ve diğer içselleştirme savunmaları gibi mekanizmaları içerir. Yeme bozukluğu olan birisi için bu, ciddi yemek kısıtlaması yoluyla daha fazla kısıtlanmış deneyimler, bilişler ve duygularla desteklenebilir. Diğer yandan, içsel çalışma örüntüleri çoğunlukla kaygılı olan birisi, ilişkilerini kaybetme endişeleri nedeniyle kolayca aşırı kaygı veya negatif duygular yaşayabilir. Savunma mekanizmaları, daha çok dışsal savunmalar ve eyleme geçirme gibi mekanizmaları içerebilir. Bu duyguların aşırı aktivasyonu ve bozulmuş ilişki desenleri, düzensiz yeme, aşırı yeme ve kusma davranışları ile madde bağımlılığı gibi komorbid sorunları kısmen açıklayabilir.
Bağlanma ve Kendilik
Şekil 14.1’de gösterilen Adaptasyon Üçgeni, kendilik duygusu için de faydalı bir metafor sunmaktadır. Yani, bağlanma güvenliği veya güvensizliğinin toplam deneyimi, bağlanma içsel çalışma örüntülerinden kaynaklanan problemli duygusal deneyimler ve ardından gelen savunma mekanizmaları ve ilişki desenleri, birçok yönden kendiliğin işlevleridir. Northoff (2015), kendiliğin, bir kişinin vücudundan ve çevresinden gelen içsel ve dışsal uyarıcılara karşı duygusal, bilişsel, sensörimotor ve vejetatif gibi farklı işlevleri organize eden ve koordine eden bütünsel bir yapı olduğunu savunmuştur. Kendilik, aynı zamanda zamanla ilişkilidir; çünkü kendiliğin deneyimi zaman içinde uzanır, bu da bir kişinin içsel durumlar ve dışsal olaylar karşısında bir bütünlük ve istikrar duygusu sağlar. Northoff (2015), ayrıca yeme bozukluğu olan bazı bireylerin bedenlerine karşı nesneleştirme tutumu geliştirdiklerini, yani bedenin kendilerine ait değilmiş gibi davrandıklarını ileri sürmüştür.
Hem yadsıyan/kaçıngan (dismissing/avoidant) hem de takıntılı/kaygılı (preoccupied/anxious) kişilik özelliklerine sahip yeme bozukluğu olan bireyler, genellikle vücutlarına yabancıymış gibi deneyimledikleri bir şekilde aşırı odaklanabilirler. Yeme bozukluğu olan bireyler, bedensel duyumları ve duyguları birleştirme mücadelesiyle ilişkili olarak, tutarsız bir kendilik duygusu yaşayabilirler (Amianto, Northoff, Abbate Daga, Fassino, & Tasca, 2016). Gelişimsel bir bakış açısıyla, kendilik tanımlamasının, bebeğin bedensel kendiliğinden kaynaklandığı teorize edilmiştir (Winnicott, 1964). Bedensel kendilik ve kendilik, birey ile bağlanma figürleri arasındaki ilişki bağlamında, bağlanma ve kendilik tanımlaması olmak üzere iki diyalektik gelişimsel çizgide giderek farklılaşır (Blatt & Blass, 1990). Bu gelişimdeki ana entegrasyon noktası, geç ergenlik veya erken yetişkinlikte bütünleşmiş bir kimliğin kurulmasıdır (Erikson, 1963). Bruch (1988), yeme bozukluğu olan birinin kimliğinin kesintiye uğradığını ve bunun, bireyin geleceğini düşünme ve geçmişini tutarlı bir anlatıya entegre etme zorluğuna yol açtığını savunmuştur (daha kapsamlı bir açıklama için bkz. Amianto ve ark., 2016). Bağlanma güvensizliğinin ayırt edici özelliği olan anlatım tutarsızlığı (narrative incoherence) (Main ve ark., 2002), dengesiz bir benlik duygusunun göstergesidir. Zayıflamış bir kendilikle, yeme bozukluğu olan bireyin düşük öz saygı, zayıf duygu düzenleme ve kişilerarası etkisizlik gibi işlevleri tehlikeye girer.. Zayıflamış bir kendilik ile yeme bozukluğu olan birey, düşük özsaygı, zayıf duygu düzenleme ve kişilerarası yetersizlik gibi işlevsel bozukluklar yaşar.
Yeme Bozuklukları İçin Bağlanma Temelli Psikodinamik Tedavi Modeli
Daha önce açıklanan şekliyle, bazı kişilerde yeme bozukluğu semptomlarının sürdürülmesinde kişilerarası sorunların veya hassasiyetlerin geliştirilmiş BDT (CBT-E) (Fairburn, 2008) kavramsallaştırmalarına dahil edilmesiyle şekillenmiştir. Kişilerarası sorunlar, yeme bozuklukları için kişilerarası modelde de (Wilfley ve ark., 1993) önemli bir rol oynamaktadır. Biz, Strupp ve Binder’ın (1984) döngüsel uyumsuz örüntüler (cyclical maladaptive patterns) (DUÖ) çerçevesini kullanarak, tedavi modelimize bir kişilerarası kavramsallaştırma entegre ediyoruz. Döngüsel uyumsuz örüntüler, bağlanma güvensizliğinin kişilerarası yönlerinin bir ifadesi ve aynı zamanda Adaptasyon Üçgeni (Şekil 14.1) dinamiklerinin bir sonucu olarak görüyoruz. Hatırlayın ki, tutarsız bir kendilik duygusu, kişilerarası hassasiyetler ve duygusal düzenleme üzerinde etkili olmaktadır. Ayrıca, uyumsuz savunma mekanizmaları, kişinin ilişkilerinin kalitesini ve doğasını doğrudan etkileyebilir.
Strupp ve Binder’ın (1984) modeli, kişilerarası psikodinamiği, kendilik eylemleri, ötekilerin eylemleri, ötekilerden beklentiler ve içselleştirme (introject) terimleriyle tanımlar. Kendilik eylemleri, tipik olarak bir birey tarafından gerçekleştirilen düşünceler, duygular ve davranışlardır. Bunlar, bireyin içsel ve dışsal deneyimlerinin gözlemlenen yönleri olabilir. Yeme bozukluğu olan birisi, örneğin, yüksek düzeyde mükemmeliyetçi bir kendini sunma deneyimleyebilir ve bu durum, bireyin kendisi hakkındaki beklentilerini, başkalarına yönelik davranışlarını ve mükemmeliyetçi standartlara ulaşamadığında hissettiklerini etkiler.
Ötekilerin eylemleri, ötekilerinin kendilerine yönelik gerçek davranışlarıdır ve çoğunlukla, kendilik eylemlerine yanıt olarak ortaya çıkar. Örüntünün döngüsel yönü, kendilik eylemleri ile ötekilerin eylemleri arasındaki etkileşimle belirginleşmeye başlar. Örneğin, bir kişi ilişkilerde pasifse, ötekinin egemen bir tavırla yanıt verme olasılığı daha yüksektir; bu, kişilerarası tamamlayıcılık kavramı (Kiesler, 1996) ile belirtilir. Tamamlayıcı etkileşimler, dahil olan kişiler için oldukça pekiştiricidir ve bu nedenle bu etkileşimler nispeten stabildir.
Ötekilerden beklentiler, ötekilerin nasıl davranacağına dair içsel bilişsel beklentilerdir veya tahminlerdir. Örneğin, takıntılı bağlanmacı bireyler, ötekinin onları terk edeceğini beklerken, yadsımalı (dismissing) bağlanmacı bireyler, başkalarının onlar için ulaşılmaz veya yararsız olacağını beklerler. Bu beklentiler, ilişki geçmişinden kaynaklanabilir ve kendilik eylemlerinde görülen davranışları ve duyguları pekiştirebilir. İçselleştirme (introject), genellikle kendilik eylemleri, ötekilerin eylemleri ve ötekilerden beklentiler arasındaki dinamik etkileşimin bir sonucu olarak değerlendirilir. İçselleştirme (introject), kişinin kendisi hakkındaki temel inançlar ve duyguları temsil eder ve bu da başkalarıylayken nasıl davrandığını etkiler. Örneğin, kendisini sevilemez olarak deneyimleyen bireyler, ilişki kaybıyla ilgili depresif bir etki hissedebilir, ötekilerin onları sevmediğini bekleyebilir ve ilişkilerde uzaklaşacak şekilde davranabilirler. Diğer yandan, kendisini başarısız ya da etkisiz olarak gören biri, başarıyla ilgili özsaygısına yönelik darbelere bağlı olarak kaygı veya depresif bir etki hissedebilir ve ötekileri ilgisiz veya önemsiz olarak görebilir. Olumsuz veya eleştirel bir içselleştirme, yeme bozukluğu olan bireylerde sıklıkla görülen mükemmeliyetçilik ve buna bağlı düşük özsaygının temel bir tetikleyicisidir. Ayrıca, benliğin kararlılığı ve kimliğin tutarlılığı ile ilgili sorunlar, problemin bir içselleştirme ile ilişkili olduğunu da gösterebilir. Strupp ve Binder (1984), içselleştirmenin veya kendilik kavramının değişmesinin, psikoterapi yoluyla kalıcı bir iyileşme sağlamak için temel olduğunu ve içselleştirmenin değişiminin, hastanın Döngüsel Uyumsuz Örüntüler’inde (cyclical maladaptive patterns) tanımlanan kişilerarası örüntülerin değiştirilmesiyle mümkün olduğunu savunmuşlardır.
Bağlanma temelli psikodinamik terapinin birinci hedefi, bu kişilerarası örüntüleri değiştirmektir ve bunu hastalara yeni bir anlayış sunarak gerçekleştirmek amaçlanır (Levenson & Strupp, 2007). Bu, hastanın işlevsel olmayan kişilerarası örüntülerini tanımlamasına yardımcı olarak, hastada bilişsel değişiklikler sağlamayı içerir. Bu yöntemle terapist, terapi dışındaki önemli öteki kişilerle ve terapist ile terapideki tekrarlayan kişilerarası örüntüleri hastaya gösterir. Terapist, geçmişteki ilişki örüntülerini günümüzdeki ilişkilere bağlamada hastaya yardımcı olabilir ve bu, hastaya, uyumsuz olabilecek, aktarıma dayalı ilişki örüntüleri hakkında bir anlayış sağlar. Örneğin, bir yeme bozukluğu olan hasta, terapistten aşırı yeme davranışını durdurmasına yardımcı olmasını isteyebilir. Ancak, terapist hastadan günlük bir yemek günlüğü tutmasını istediğinde, hasta bu isteğe uymayabilir. Terapist, hastayı “kendi iyiliği için” yemek günlüğüne uymaya zorlamayı bir istek olarak hissedebilir. Ancak, hastanın döngüsel uyumsuz örüntüsünü (yani, kendilik eylemi: bakım isteği, ancak boyun eğmeme; başkalarının eylemleri: baskın ve ısrarcı olma; başkalarından beklentiler: başkaları bana kızacak ve beni terk edecek; içselleştirme: “Sevilmezim”) farkında olan bir terapist,aktarım-karşı aktarım döngüsünden kendini daha kolay bir şekilde ayırabilir. Böyle bir terapist, hastanın bu örüntüsüne, aşırı yeme gibi bir başa çıkma mekanizması olarak nasıl negatif duygu ve kaygıyı sürekli hale getirdiğini fark etmesine yardımcı olabilir. Ayrıca terapist, bu kişilerarası modelin diğer ilişkilerde, örneğin ebeveynlerle olan ilişkilerde, nasıl ortaya çıktığını da tanımlayabilir.
Hastanın baskın bağlanma stilinin değerlendirilmesi, terapistin en etkili müdahaleleri belirlemesine ve yönlendirmesine yardımcı olabilir (Tasca, Ritchie ve Balfour, 2011). Örneğin, yüksek kaygılı bağlanma veya aşırı takıntılı bağlanma stiline sahip biri, duygusal deneyimler tarafından bunalmadan duyguları ve ilişkileri üzerine daha yansıtıcı bir şekilde düşünebilmek için desteğe daha fazla ihtiyaç duyabilir. Bu tür bir bireyin döngüsel uyumsuz örüntüsü, terk edilme korkusu, bağımlı ilişki davranışları, gerilim veya çatışma ile tanımlanan yakın ilişkiler, ilişki kaybı beklentileri ve oldukça öz-eleştirel bir içselleştirme ile karakterize edilebilir. Bu kişiler, bu kişilerarası süreci daha iyi anlayarak ve istikrarlı bir terapötik ilişki içinde yeni deneyimler yaşayarak, duygusal dengeyi geçici olarak sağlamak için yeme bozukluğu semptomlarına yönelmeden önce duygularına eleştirel bir mesafeden bakmayı öğrenebilir.
Tersine, yadsıyan veya kaçıngan bir bağlanma stiline sahip bir birey, duygusal içerik ve deneyimlere kademeli olarak maruz bırakıldığında fayda görebilir. Bu tür bireyler, ilişkilere karşı oldukça hassas olabilir ancak ilişkilerin önemini küçümseyebilirler. Yadsıyan bağlanmaya ve yeme bozukluğuna sahip bireyler, ötekinin onlar için orada olacağını beklemez ve cezalandırıcı, mükemmeliyetçi bir benlik algısına sahip olabilir. Psikoterapide, bu bireyler ilişkilerdeki ihtiyaçlarını daha iyi anlayabilir ve beklentilerine rağmen öteki tarafından bakılmayı kabul edebilir hale gelebilir. Empatik bir terapist tarafından kabul ve ilgi görme deneyimi aracılığıyla, bu danışanlar ötekilere nasıl göründüklerine dair yüksek standartlarını gevşetebilir ve aşırı diyet kısıtlamalarıyla içsel deneyimlerini bastırma ihtiyaçlarını azaltabilir.
Klinik Vaka Örneği: Takıntılı Bağlanma Stili Olan Bir Danışan
Bu tartışmayı örneklendirmek için 21 yaşındaki Jane’in vakasını ele alıyoruz. Jane, yatan hasta tedavi biriminden taburcu edildikten sonra Dr. Z ile terapiye başladı. Jane, Anoreksiya Nervoza (AN) tanısıyla yatırılmış ve kabul edildiğinde ciddi şekilde düşük kilodaydı. Şu anda ağırlığı normal olsa da, neredeyse her gün tıkınırcasına yeme davranışı sergiliyor, düzensiz bir yeme düzenine sahip, kusmuyor, tıbbi olarak stabil durumda.
Jane, ebeveynleriyle yaşadığı çatışmalı bir ilişkiyi tarif etti. Ebeveynlerini, yemekleri konusunda oldukça kontrolcü olarak tanımladı. Onların Jane’in yemek yeme alışkanlıkları ve düşük kilosu konusunda endişeli ve kaygılı olduklarını, bu nedenle onu yakından izlediklerini ve yemeklerini onun yerine seçtiklerini belirtti.
Başlangıçta Jane, bazen kendisini bunaltıcı bulduğu duygularıyla daha iyi başa çıkmak için yardım almak istediğini söyledi. Ayrıca, kendisini rahatsız eden tıkınırcasına yeme davranışını kontrol altına almak için destek istedi. Dr. Z, öncelikle tıkınırcasına yeme sorunlarını ele almaya karar verdi ve Jane’den standart bir günlük yiyecek günlüğü yöntemiyle yeme alışkanlıklarını, duygularını, düşüncelerini ve çevresel faktörleri kaydetmesini istedi.
Jane başlangıçta bu yöntemi kabul etmiş gibi görünse de, birkaç hafta sonra Jane’in yemek günlüğünü doldurmadığı ortaya çıktı. Dr. Z, Jane’in bu görevi tamamlamasına engel olan faktörleri araştırdı ve Jane’i ödevi yapmaya teşvik etti. Ancak bir süre sonra, Dr. Z, Jane’in belirttiği yardım ihtiyacına rağmen ödevleri yapmamasından dolayı hayal kırıklığı hissetmeye başladı.
Dr. Z, ısrar etmeye devam etmek yerine, Jane’in bu davranış örüntüsünün, ebeveynleriyle yaşadığı çatışmalı ilişkiye nasıl benzediğini göstermeye başladı.
Dr. Z: Sana ödevlerini yaptırmak ve bunu senin yararına olacak şekilde kontrol etmek istiyorum. Ama bunu yapmaya devam edersem, büyük olasılıkla sen bu isteğe uymayacaksın ve bana karşı sinirlenebilirsin. Bu konuda bir çekişme içinde kilitlenip kalabiliriz.
Jane: Evet, ne demek istediğinizi anlıyorum. Muhtemelen, yapacağımı söyleyip sonra gerçekten yapmayarak bunu sabote ederim.
Dr. Z: Bu bana, yemek konusunda ebeveynlerinle yaşadığın örüntüyü hatırlatıyor. Sanki onların yardımını istiyorsun ama ardından onlarla güç mücadelesine giriyorsun. Sonunda her zaman onları hayal kırıklığına uğratmış gibi hissediyorsun ve “kötü” bir kız evlat olduğun düşüncesine kapılıyorsun. Bu döngü, bizim birlikte etkili bir şekilde çalışmamızın önünde engel oluşturuyor.
Dr. Z, Jane ile olan ilişkilerinde yemek günlüğü tutma fikrini ortaya attığından beri ortaya çıkan çatışmayı, mücadeleyi ve hayal kırıklıklarını üs-iletişim(meta-communication) yoluyla ele aldı. Dr. Z, Jane’in ebeveynleriyle yaşadığı döngüsel uyumsuz örüntülerin (Cyclical Maladaptive Patterns) terapötik ilişkide yeniden canlandığını ve bu yeniden canlandırmanın, Dr. Z’nin bu örüntüyü istemeden pekiştirmesiyle, terapötik ittifaklarında bir kopukluğa neden olduğunu fark etti (Safran & Muran, 2000). Dr. Z, bu yorumu Jane’e sundu ve Jane, ilişkilerinin giderek daha gergin hale geldiğini kabul etti. Bunun üzerine Dr. Z, Jane’e terapi hedeflerini yeniden tanımlamak, yani terapötik ittifaklarının bu yönünü yeniden müzakere etmek için birlikte çalışmayı teklif etti.
Dr. Z: Belki de farklı bir şey deneyebiliriz. Şu anda en çok üzerine çalışmak istediğin şeyin ne olduğunu düşünüyorsun?
Jane: Duygularımı kontrol altına almak istiyorum. Genelde bunaltıcı hale geliyorlar ve hayatımın hemen her alanında sorunlara yol açıyorlar.
Dr. Z: Peki, aile doktorunuz yeme krizlerinden kaynaklanan herhangi bir acil tıbbi risk altında olmadığını ve kilonun dengede olduğunu söyledi. O zaman, yemek günlüğü tutmayı şimdilik bir kenara bırakalım ve duygularına ve bunlarla nasıl başa çıktığına odaklanalım. Bu nasıl geliyor sana?
Jane: Evet, bu iyi olur.
Dr. Z: Biliyor musun, terapi odaklarımızı değiştirme üzerine yaptığımız bu konuşma daha az gergin hissettirdi. Bu konuşmadaki yaklaşımının daha az pasif ve daha fazla kendinden emin olduğunu gözlemledim. Bu da bana sana ve ihtiyaçlarına daha fazla saygılı davranma isteği uyandırıyor. Sen de böyle bir şey fark ettin mi?
Jane: Evet, farklı hissettiriyor. Sanki birlikte nasıl çalışacağımızı çözüyormuşuz gibi.
Bu örnek, terapistin, hastanın Döngüsel Uyumsuz Örüntüsü (Cycling Maladaptive Pattern) ile ilişkilendirilen aktarım-karşı aktarım döngüsünden nasıl çıkabildiğini göstermektedir. Terapist, bu modelin danışanın hayatında, terapi de dahil olmak üzere, ne kadar yaygın olduğunu danışanla birlikte üst-iletişim (meta-communication) kurarak ele aldı ve onu terapi sürecinde yeni bir deneyime davet etti—bu yeni deneyim, danışanın daha kendinden emin ve kararlı bir şekilde hareket ettiği bir süreçti.
Destekleyici Kanıtlar
Yapılan araştırmalar, tedavi öncesi yüksek bağlanma kaygısının yeme bozuklukları tedavisinde daha kötü sonuçlarla ilişkilendirildiğini ve yüksek kaçıngan bağlanma stilinin multimodal tedavi programlarını bırakma ile ilişkili olabileceğini göstermektedir (Illing, Tasca, Balfour, & Bissada, 2010; Tasca, Taylor, Bissada, Ritchie, & Balfour, 2004). Ancak, Tasca ve arkadaşları (2006), Tıkınırcasına yeme bozukluğu (Binge Eating Disorder) olan ve yüksek bağlanma kaygısı yaşayan hastaların, kişiler arası problemleri ve duygulanım düzenleme zorluklarını ele alan “grup psikodinamik -kişiler arası psikoterapiden” (group psychodynamic-interpersonal psychotherapy) daha fazla fayda sağladıklarını bildirmiştir. Ayrıca, son araştırmalar, tedavi öncesi daha yüksek yansıtıcı işlevselliğin, Tıkınırcasına yeme bozukluğu olan bireyler için daha iyi sonuçlarla ilişkilendirildiğini göstermektedir (Maxwell, Tasca, Grenon, Faye ve ark., 2017).
Ayrıca, GPKP (Grup Psikodinamik-Kişiler Arası Psikoterapi) tedavisinin, tedavi sonrası 1 yıl boyunca öz-bildirimle ölçülen bağlanma güvensizliğini iyileştirdiği bulunmuştur (Maxwell, Tasca, Ritchie, Balfour, & Bissada, 2014). Maxwell ve arkadaşlarının (2017, 2017) AAI (Ana ve ark., 2002) kullandığı iki son çalışması, GPKP’nin tıkınırcasına yeme bozukluğu tedavisinde yansıtıcı işlevsellikte iyileşmelere ve bağlanma durumlarıyla ilgili güvensiz zihin hallerinin azalmasına yol açtığını göstermiştir. Son olarak, Hill ve ark. (2015) tarafından yapılan bir çalışma, GPKP tedavisinin ardından genel savunmacı işlevselliğin iyileştiğini bildirmiştir. Bu çalışmalar, tıkınırcasına yeme bozukluğu ve diğer yeme bozuklukları için zaman sınırlı, psikodinamik, grup tabanlı bir tedavinin, yansıtıcı işlevsellik, savunmacı işlevsellik ve bağlanma zihinsel durumları üzerinde iyileşmelere yol açabileceğini göstermektedir.
Tarihsel olarak, bazı randomize kontrollü çalışmalar, psikodinamik terapilerin tasarımı veya tedavilerin uygulanması nedeniyle dezavantajlı olmuştur. Örneğin, Garner ve arkadaşlarının (1993) ve Poulsen ve arkadaşlarının (2014) çalışmalarında, psikodinamik terapistlere, yeme bozukluğu semptomları hakkında hastalarla bir tartışma başlatmamaları talimatı verilmişti; bu da psikodinamik terapilerin etkinliğini gereksiz şekilde sınırlamıştır (yorumlar için bkz. Tasca, Hilsenroth, & Thompson-Brenner, 2014 ve Westen ve ark., 2004). Bununla birlikte, yeme bozuklukları için grup tedavilerinin meta-analizleri (Grenon ve ark., 2017) ve bireysel tedavilerinin meta-analizleri (Spielmans ve ark., 2013), tedavi türleri (CBT, IPT, psikodinamik terapi) arasında yeme bozukluğu semptomlarını azaltma sonuçlarında herhangi bir fark bulmamıştır.
Yakın zamanda Abbate-Daga, Marzola, Amianto ve Fassino (2016) tarafından yapılan bir anlatımsal inceleme, yeme bozuklukları için psikodinamik terapilerin potansiyel etkinliğini destekleyen mevcut verilerin olduğunu, ancak daha iyi tasarlanmış çalışmaların gerekli olduğunu sonucuna varmıştır. Bu araştırma alanında değinilmesi gereken iki önemli yüksek kaliteli çalışma bulunmaktadır. İlk olarak, Zipfel ve ark. (2014) tarafından yapılan bir randomize kontrollü denemede, focal dinamik terapi, BDTve mevcut tedavi yöntemlerinin aneroksiya nevroza (AN) için karşılaştırıldığında, psikodinamik terapi ve BDT müdahalelerinin eşdeğer etkiler gösterdiği ancak focal dinamik terapinin diğer tedavilere göre daha etkili olduğu bulunmuştur. Bu çalışma, AN’nin tedavisinin çok zor olduğunu ve AN tedavisi için yapılan randomize kontrollü çalışmaların sayısının çok küçük olduğunu göz önünde bulundurulduğunda önemlidir. İkinci olarak, GPKP (grup psikodinamik-kişilerarası psikoterapi) , GBDT (grup bilişsel davranışçı terapi) ve bekleme listesi kontrol grubunun karşılaştırıldığı bir randomize kontrollü denemede, Tasca ve ark. (2006) GPKP ve GBDT’nin eşdeğer etkiler gösterdiğini, her ikisinin de kontrol grubuna kıyasla daha etkili olduğunu bulmuşlardır. Bu etkilerin uzun vadeli takiplerde sürdüğü ve GPKP’nin tıkınırcasına yeme bozukluğu tedavisinde potansiyel etkinliğini gösterdiği anlaşılmaktadır.
Özet ve Sonuçlar
Henüz nispeten küçük olmasına rağmen, yeme bozuklukları için psikodinamik tedavilerin, yeme bozukluğu semptomlarını azaltmada ve bağlanma durumları, mentalizasyon ve savunma işlevselliği gibi psikolojik faktörleri iyileştirmede etkili olduğunu gösteren büyüyen bir kanıt temeli bulunmaktadır (Hill ve ark., 2015; Maxwell, Tasca, Grenon, Faye ve ark., 2017; Maxwell, Tasca, Grenon, Ritchie ve ark., 2017; Tasca ve ark., 2006; Zipfel ve ark., 2014). Bu yeme bozukluklarının psikodinamik tedavisini incelediğimiz bu derlemede, bağlanma güvensizliklerinin nasıl negatif duygulara veya kaygıya yol açtığını ve bunun da nasıl uyumlu olmayan savunma mekanizmalarına ve/veya yeme bozukluğu semptomlarına yol açabileceğini açıklayan bir model sunduk. Araştırmalarımız, erken deneyimlerin bağlanma güvensizliğine yol açarak bunun ardından duygu düzenlemesi bozukluğu ve yeme bozukluğu semptomlarına nasıl yol açtığını göstererek bu kavramsal modeli desteklemiştir (Tasca ve ark., 2009, 2013). Ayrıca, tedavi modelimiz, günümüz ilişkilerindeki ve terapötik ilişkilerdeki etkileri ele alan psikodinamik bir ilişki zorluğu kavramsallaştırması kullanmaktadır. Sosyal ve ilişki bağlamları ile bağlanma durumlarını dikkate alan çağdaş anlayışlara dayalı yeme bozuklukları için psikodinamik kavramsallaştırmalar ve tedaviler, uygulayıcı psikoterapistler arasında daha fazla kabul görecektir. Ancak, psikodinamik araştırmacıların ve klinik uzmanların, kavramlarını ve tedavilerini ampirik olarak test etmeleri, etkinliklerini doğrulamaları ve klinik bağlamlarda uygulamalarını meşrulaştırmaları için önemli olacaktır.