Yirmi Birinci Yüzyıla Uygun Bir Psikanaliz (1. Bölüm)

Psikanalitik düşüncenin canlılığı ve derinliği vardır. O, bana göre, zihne (mind) ilişkin en ikna edici modeldir. Psikanalitik düşüncenin içgörüleri yalnızca acı çeken insanlara yardımcı olmaya değil, aynı zamanda toplumdaki grup süreçlerini anlamaya da ilişkindir. Zihnin psikanalitik modelinin ve bilinçdışı dinamiklere titiz bir odaklanma ile analitik etkileşimin bizzat kendisinden ortaya çıkan türden bir ‘bilginin’ hasta için yararlı olacağı anlayışıyla belirgineşen psikanalitik yönelimli psikolojik müdahalelerin (psychoanalytically informed psychological interventions) güçlü bir savunucusu olmaya devam ediyorum.

Bunlar korunmaya değer ‘kıymetli şeyler’dir (goods). ‘Koruma (protection)’ sözcüğünü bilinçli olarak kullanıyorum; çünkü dikkat kesilmemiz gereken tehditler vardır, fakat burada sanki seçkin bir azınlığın etrafında giderek daralan bir çember oluşturan korumacı bir tutumu savunmuyorum. Bu yaklaşım bize hiçbir zaman iyi hizmet etmemiştir. Ancak zihinsel acı çeken insanlara yardım etme konusunda neyi savunduğumuzu bilmek, korunmaya değer toplumsal ‘iyi bir şey’dir. Bu, diğer psikolojik terapi yöntemlerine üstünlük iddiasında bulunmayı gerektirmez; özgünlüğümüzü dile getirmeyi ve farklılığa saygı duymayı gerektirir.

Psikanaliz, geleneksel olarak diğer terapötik modalitelere karşı kibirli bir tutum benimsemiştir. En iyi ihtimalle, bu yöntemler hoşgörüyle karşılanır. En kötü ihtimalle ise, belki de ‘öteki’ne yönelik bir korkuyu maskeleyen bir kuşkuyla değerlendirilirler. Bir meslektaşım, psikanalizin bilişsel davranışçı terapiye (BDT) bakışını mizahi bir biçimde, onu ‘Darth Vader’ın terapötik kolu/uzantısı (Darth Vader’s therapeutic arm)’ olarak tanımlayarak dile getirmişti. Allah için, psikanaliz de bazı BDT terapistleri tarafından, eşit derecede, irrasyonel olarak görülür.

Psikanalitik kuram başlangıçta, tedavi eden terapistin kulaktan dolma kanıtları etrafında gelişmiştir. Her terapist sözde kanıtları biriktirdikçe, bu durum psikanalitik varsayımların doğruluğunu belirlemede bilinen bir mantık hatasına, yani geçmişte birlikte ortaya çıkma (co-occurrence) argümanına dayanan bir zemin hâline gelir. Bu, bir şey daha önce bir kez olmuşsa -örneğin bir hastanın öfkesini depresyona dönüştürerek yönetmesi- ve aynı örüntü yeniden gözlemleniyorsa, teorinin doğru olduğunu, yani depresyonun içe yöneltilmiş öfke olduğunu varsayma yanılgısına işaret eder. Bu argüman çekicidir, fakat kanıt değeri düşüktür. Klinisyenler olarak, çalışmamızı yönlendiren belirli varsayım ya da kuramlara dayanarak öngöreceğimiz tepkinin hastada görülmediği olumsuz örnekleri saptamak en zor olanıdır.

Analitik fikirleri ve uygulamayı bilimsel değerlendirmeye açma girişimleri, bazı psikanalitik klinisyenler tarafından hâlâ belli bir kuşkuyla karşılanmaktadır; sanki bilimi analitik kuramların geçerliliğine ya da psikanalitik müdahalelerin etkililiğine ilişkin tartışmaya davet etmek, analitik ruhu şeytana satmakla eşdeğermiş gibi. Bazı psikanalitik klinisyenlerin yaptığı gibi, psikanalizin bir bilim olmadığını ve bu nedenle onu diğer bilimsel girişimlerin standartlarıyla değerlendirmeye çalışmanın anlamsız olduğunu savunmak, kritik bir meseleyi yalnızca bertaraf eder: Psikanaliz ve psikanalitik terapi psikolojik sorunlara yönelik tedavilerse, bunların nasıl işlediğini ve etkili olup olmadığını anlamak gibi bir sorumluluğumuz vardır. Ben katı bir deneyselci olmaktan çok uzaktayım; psikanaliz yalnızca bir felsefe olduğunu iddia etseydi, deneysel doğrulama bir sorun olmazdı. Sokrates’in ya da Heidegger’in insan doğasına ilişkin görüşleri son derece önemlidir ve kendimiz ve hayatlarımız hakkında düşünmemize yardım eder. Sokrates de Heidegger de, insan doğasına ilişkin aydınlatıcı çok şey söylemiş olmalarına rağmen, kendilerini psikolojik sorunları resmî olarak tedavi etmeye ve bunun için ücret almaya adamamışlardır. Psikanalizin psikolojik sorunlara bir tedavi olduğunu iddia etmesi ve sunumu için kamusal fon talep etmesi nedeniyle, elimizdeki yöntemlerin sınırlılıklarına rağmen, etkililiğini değerlendirme sorumluluğumuz vardır.

Psikanalizin bilimle olan çelişkili ilişkisini eleştirdikten sonra, psikanaliz eleştirmenlerinin benimsediği dar görüşlü bilim kavrayışını da ele almak önemlidir (Shedler, 2020). Psikanalizin bilimsel statüsüne ilişkin eleştiriler artık iyice eskimiştir ve bayağılaşmıştır. Fonagy’nin bize hatırlattığı gibi:

Nicel ölçümün araçsal olmadığı ve deneylerin -örneğin paleontolojide olduğu gib- tekrarının mümkün olmadığı durumlarda bile birçok disiplin bilim olarak kabul edilmektedir. Newton’un kuramı ‘yanlışlanabilir’ değildir vb. Dahası, belirli bir genellik düzeyinin ötesinde bir kuramı ‘kanıtlamak’ mümkün değildir; bir kuram ancak geniş bir olgular dizisini düzenleme biçimi bakımından kabul edilir ya da edilmez.

(Fonagy ve diğerlerinde, 1999’dan aktaran)

Bilim, çoğu zaman bilgiye giden tek saygın yol olarak idealleştirilir. Oysa bilimsel çaba hiçbir şekilde nötr ya da tutkudan arınmış değildir. Bir kuramı doğrulayan ve bir diğerini çürüten istatistiklerin ardında, Luborsky ve arkadaşlarının (1999) gösterdiği gibi, derin tutkularla hareket eden araştırmacılar vardır; öyle ki psikoterapötik sonuçlara ilişkin bir makalenin vardığı sonucu, yalnızca birinci yazarın kuramsal yönelimini bilerek bile öngörebildiğimizi ortaya koymuştur. Ancak bu uyarı, ampirik geleneğin içinde yararlı olabilecek olanı araştırmaktan bizi alıkoymamalıdır.

Psikanaliz, insan zihnine ilişkin varsayımlarda bulunmamıza olanak tanır. Bu varsayımların birçoğunu ampirik olarak sınamak güçtür. Psikanalitik kavramlar karmaşıktır; ancak karmaşıklık, terimlerimizi operasyonelleştirmekten kaçınmak için yeterli bir gerekçe değildir. En azından kendi adıma, psikanalizin, kavramları araştırmanın yaratıcı yollarını bulabilecek yetkinliğe sahip olanların bunu daha verimli biçimde yapabilmeleri ve böylece psikanalizi bir kuram olarak ampirik bir temele kavuşturabilmeleri için, terimlerini operasyonelleştirme konusunda daha fazla çaba gösterebileceği konusunda pek kuşkum yoktur. Kuramlara yönelik bağlılıklar, daha yerleşik bir ampirik temel bulunmadığında, bir fikrin bizi ‘yakalamış’ olması ya da psikanalitik eğitimimizin ‘telkin edici bir atmosfer içinde’ yürütülmüş olması nedeniyle gelişir (Kernberg, 1986: 799). Benimsediğimiz kuramlar daha sonra hastalarımızla yaptıklarımızı gerekçelendirmek için kullanılır.

Bütün bilgi hem rasyonel hem de irrasyonel güçlerin etkisine açıktır. Bilimsel bulguların statüsüne ilişkin aşırı basitleştirici bazı düşüncelere karşı koymak hayati önem taşır. Bununla birlikte, tüm bilginin bilinçdışı güçlere karşı savunmasız olduğu kabul edilecekse, bu durum klinik bilgimizin de benzer biçimde zedelenmiş olduğunu bize hatırlatır; öyle ki bir olguyu anlamaya hangi perspektiften yaklaşırsak yaklaşalım, değişmez biçimde düzeltici işlev görecek başka bir perspektife ihtiyaç duyarız. Araştırma, klinisyen için bu türden bir ‘öteki’ perspektifi sağlayabilir; tıpkı klinisyenin de araştırmacıyı, bilimsel görüş alanındaki olası kör noktalar konusunda uyarabilmesi gibi (Lemma, 2011, s. 13).

Bilimsel ve titiz bir yaklaşımı benimsemek, kişinin mutlaka araştırma denemelerine bizzat katılmasını gerektirmez. Bununla birlikte, ister psikanalitik ister başka bir yönelimden olsun, tüm terapistlerin araştırmalara aşina olmayı mesleki rollerinin içkin sorumluluklarından biri olarak görmeleri gerektiğine güçlü biçimde inanıyorum. Bu konuda herhangi bir kuşkunuz varsa, bir hekimden beklentilerinizin ne olacağını kendinize sorun. Yalnızca yüz yıl önce uygulama yapan birkaç hekimin çalışmalarını iyi bildiğini ya da neden bir girişimi diğerine tercih ettiğini size bilgili bir biçimde açıklayamadığını, ya da seçtiği müdahalenin etkili olduğunun gösterilip gösterilmediğini söyleyemediğini bilseydiniz, onun önerilerine güvenir miydiniz? Psikoterapinin son derece güçlü bir araç olduğunu unutmamak gerekir; üstelik nasıl işlediğini hâlâ çok sınırlı ölçüde anlıyor olmamız nedeniyle bu güç daha da önem kazanmaktadır

Özgül psikanalitik tekniklerin etkililiğine ilişkin araştırmaların göreli kıtlığı göz önünde bulundurulduğunda, yalnızca araştırmalarla desteklenen teknikleri sunmakla yetinseydim bu kitap oldukça zayıf kalırdı. Bu arada belirtmek gerekir ki, aynı durum diğer psikoterapi türlerine ilişkin bir kitap için de geçerli olurdu. Bilişsel davranışçı terapinin (BDT) psikoterapi sonuç literatüründen güçlü bir destek almış olması, fark yaratan temel müdahalelerin hangileri olduğunu bildiğimiz anlamına gelmez. Hatta araştırmaların işaret ettiği şey, BDT’de iyi bir sonuçla ilişkili olan bazı temel müdahalelerin, geleneksel olarak psikanalitik uygulamayla ilişkilendirilen teknikler olduğudur (Lemma, 2011, s. 13).

Peki… İşe Yarıyor mu? Psikanalitik Psikoterapinin Kanıt Temelinin İncelenmesi

İyi haberle başlayalım. Psikanalitik terapinin etkililiğine ilişkin kanıt temeli, bu kitabın ikinci baskısından bu yana genişlemiştir. Bununla birlikte, sağlık hizmetlerinde birincil itici güç olarak kanıta dayalı uygulama kalıcıdır; bu nedenle araştırma çabalarını sürdürmemiz gerekmektedir. Psikanalitik psikoterapi sunucuları olarak üzerimize yöneltilen talebe yanıt vermeli ve sunduğumuz şeyin kamusal ruh sağlığına özgün ve etkili bir katkı sağlayabildiğini göstermeliyiz. Kamusal hesap verebilirlik talebi, bizi benzeri görülmemiş bir güçle, psikanalitik bilgi birikiminin ve uygulamalarının tarihsel ilgi alanına ait bir kalıntı mı yoksa ruh sağlığı hizmetlerinin ön cephesinde yer alan bir yaklaşım mı olmasını istediğimizi düşünmeye zorlamaktadır (Lemma, 2011, s. 13)

Bu talebe yanıt verebilmek, yerleşik uygulamalara yabancı gelebilecek (örneğin seans bazında sonuç izlemi gibi) farklı çalışma biçimlerini denememizi gerektirir; bu tür uygulamalar birçok kişiye terapötik durum içinde olup bitenlerle bütünüyle ilgisiz görünebilir. Savunulabilir biçimde, bu durum aynı zamanda kanıta dayalı dış kültüre, ayırt edici biçimde psikanalitik ve uygulamaya dayalı bir konumdan etkin bir yanıt vermemizi de gerektirir; böylece yalnızca bize dayatıldığını hissettiğimiz şeylere uymakla yetinmiş olmayız (her ne kadar kimi zaman zorunluluk gereği bunu yapmak durumunda kalsak da). Aksine, bilimsel araştırmanın farklı türlerine ilişkin söyleme katkıda bulunmamız ve çeşitli metodolojilerin sunduğu katkılar ile sınırlılıkları ortaya koymamız da temel bir gerekliliktir (Lemma, 2011, ss. 13–14).

Psikoterapi araştırmalarının tarihine dönüp baktığımızda, psikanalitik müdahalelerin, ölçülen değişimlerin genellikle psikanalizin kapsayıcı amaçlarıyla doğrudan ilişkili olmadığı ve daha ziyade tıbbi bir müdahalenin hedeflerine uygun düştüğü araştırma denemelerinde rekabet etmek zorunda kaldığı açıkça görülmektedir. Kullanılan ölçütler büyük ölçüde keyfîdir; ancak kanıta dayalı uygulama kültürü içinde, dış dünyada kendiliğinden değeri olduğu varsayılan bir şeye karşılık geldikleri kabul edilmektedir (Kazdin, 2006). Sonuçları değerlendirmek amacıyla kullanılan birçok semptom ölçeğindeki değişimlerin gerçek yaşam açısından ne anlama geldiğini sorgulamak yerinde olacaktır. Ölçütler keyfî olsun ya da olmasın, değerlendirmeyi amaçladıkları tedavinin doğasına göre taraflı olmamaları gerekir; aksi takdirde, altta yatan patolojik süreci hedeflemek yerine ölçüm ölçeklerini hedefleyen tedavilerle karşı karşıya kalabiliriz (Fonagy, 2010).

Kullandığımız müdahalelerin etkisini incelemek için başvurduğumuz metodoloji de eleştirel bir incelemeyi hak etmektedir. Son birkaç on yıl boyunca randomize kontrollü çalışma (RKÇ) [randomised controlled trial (RCT)], birçok kişi tarafından psikoterapi araştırmalarında altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak Sir Michael Rawlins¹ daha 2008 yılında, kanıta dayalı tıpta RKÇ’lerin aşırı değerli görülmesine karşı uyarıda bulunmuş ve özellikle RKÇ sonuçlarının genellenebilir olup olmadığı sorusuna dikkat çekmiştir. Nitekim psikoterapi RKÇ’lerinin yürütüldüğü ortamlar, klinisyenler olarak alışık olduğumuz gerçek klinik durumdan oldukça farklıdır (La Greca ve diğerleri, 2009; Weiss ve diğerleri, 2009). Buna ek olarak, psikoterapi RKÇ’lerinde sunulan tedaviler; terapinin sıklığı, uygulamanın zamanlaması, tedavi süresi, eşzamanlı tedaviler ile uygulayıcıların beceri ve bağlılık düzeyi açısından klinik gerçeklikle nadiren örtüşmektedir. Dolayısıyla, bir araştırma denemesinden elde edilen yararın değerlendirilmesinin, gündelik klinik ortamlara uygulanabilir olup olmadığına ilişkin ciddi bir soru ortaya çıkmaktadır (Lemma, 2011, s. 14).

Bu uyarıcı girişe rağmen, mevcut kanıt temeli müdahalelerimiz hakkında bize ne söylemektedir? İyi haber şu ki, psikoterapi (genel anlamıyla) etkilidir; psikoterapinin ortalama etki büyüklüğü, 1000’den fazla çalışmayı kapsayan bir değerlendirmede 0,8 olarak bulunmuştur (Wampold, 2001; Wampold ve diğerleri, 2007). Etki büyüklüğü [effect size], psikoterapiyle tedavi edilen bir kişinin, her ikisi de rastgele seçildiğinde, kontrol grubundaki bir kişiye kıyasla daha iyi durumda olma olasılığını ifade eder (Cohen, 1962). Bu, psikoterapi alan hastaların yaklaşık dörtte üçünün, kendi hâline bırakılarak iyileşmesi beklenenlere göre daha iyi bir durumda olduğu anlamına gelir. Psikoterapi çoğu durumda ilaç tedavisi kadar etkilidir ve bazı bağlamlarda -özellikle ağır semptomatolojinin söz konusu olduğu olgularda- her iki yaklaşımın birlikte kullanılmasının ek yarar sağladığına dair kanıtlar bulunmaktadır (örneğin Cuijpers ve diğerleri, 2008) (Lemma, 2011, s. 14)

Açık nedenlerle -özellikle ekonomik olanlar başta gelmek üzere- ruh sağlığı hizmetlerini finanse eden kurumlar ile ekonomik durgunluklar ve çalışma yaşamının zorlayıcı koşullarının aday hastaların uzun süreli müdahalelere bağlanmasını güçleştirdiği özel sektörde, kısa süreli müdahalelere yönelik güçlü bir ilgi bulunmaktadır. Meta-analitik derlemeler, özellikle depresyon için kısa süreli psikodinamik psikoterapinin (PDT??)² [brief psychodynamic psychotherapy], güçlü ön–son etkiler ortaya koyduğunu göstermiştir; bu bulgular hem randomize kontrollü çalışmalara hem de korelasyonel çalışmalara dayanmaktadır (Abbass ve diğerleri, 2008; Barber ve diğerleri, 2021; Cuijpers ve diğerleri, 2008; Knekt ve diğerleri, 2008; Leichsenring ve diğerleri, 2023). İlaç tedavisiyle karşılaştırılabilir bir etkililiğe sahip olduğuna dair kanıtlar da mevcuttur (Salminen ve diğerleri, 2008). Tipik olarak, kısa süreli kısa süreli PDT alan hastaların yaklaşık %40–50’si tedaviye yanıt göstermekte (depresyon belirtilerinde %50 azalma olarak tanımlanmaktadır) ve hastaların yaklaşık üçte biri remisyona ulaşmaktadır (Driessen ve diğerleri, 2013).

Meta-analizler, tek tek araştırmaların ayrıntılı biçimde incelenmesi gereksiniminin bir kısmını ortadan kaldırır ve psikoterapi araştırmalarında sıkça görüldüğü üzere, her biri tek başına yetersiz örneklem büyüklüğüne sahip olan birden fazla çalışmanın bir araya getirilerek bilginin bütünleştirilmesine olanak tanır. Bununla birlikte, meta-analizler ancak bir araya getirilen çalışmalar hedef popülasyon, uygulanan tedavi yöntemi ve kullanılan sonuç ölçütleri açısından homojen olduğunda anlamlı sonuçlar ortaya koyabilir. Yakın tarihli bir sistematik derleme³, depresyon için kısa süreli psikodinamik psikoterapinin (PDT) depresyon şiddetini azaltmada ve hastaların yaşam kalitesi ile kişilerarası işlevselliğini iyileştirmede etkili olduğunu bildirmiştir (Leichsenring ve diğerleri, 2023). Ayrıca bu derleme, depresyon için kısa süreli PDT’nin etkililiğini inceleyen çalışmaların kalitesinin iyi olduğunu ve yayın yanlılığı riskinin düşük düzeyde bulunduğunu ortaya koymuştur (Lemma, 2011, s. 15).

Giderek artan sayıda meta-analitik çalışma, birden fazla araştırmadan elde edilen bireysel katılımcı verilerinin bir araya getirilmesine dayanmaktadır. Bu yaklaşım, veri analizinin standartlaştırılmasını, katkıda bulunan çalışmalardan elde edilen bulguların doğrulanmasını, başlangıçta rapor edilmemiş verilerin analiz edilmesini ve en yararlı biçimde, hangi tedavilerin hangi hastalar için daha etkili olduğunu incelemeye olanak tanıyan potansiyel moderatör etkilerin değerlendirilmesini mümkün kılar. Bu tür çalışmalardan biri, Wienicke ve arkadaşlarının (2023) yakın tarihli araştırmasıdır; bu çalışmada 800’ün üzerinde katılımcıyı içeren 13 PDT çalışmasından elde edilen veriler bir araya getirilmiştir. Bu analiz, başlangıç düzeyinde görece yüksek depresyon düzeylerine sahip hastaların, başlangıç depresyon düzeyleri daha düşük olan bireylere kıyasla PDT’den daha fazla yarar görme eğiliminde olduklarını ortaya koymuştur (Lemma, 2011, s. 15).

Şimdiye kadar PDT’nin sonuçlarını ‘alışıldık tedavi’ ile karşılaştıran araştırmalardan söz ettim; peki PDT diğer terapötik yaklaşımlarla karşılaştırıldığında nasıl bir tablo ortaya çıkmaktadır? Yakın tarihli bir meta-analiz, sekiz temel psikolojik tedavi türüne ilişkin bulguları bir araya getirerek, toplamda 31.000’den fazla hastayı kapsayan 308 randomize kontrollü çalışmanın bütünleşik sonuçlarını rapor etmiştir (Cuijpers ve diğerleri, 2021). Bu derleme, 19 PDT çalışmasını ve altı diğer psikoterapiyi (bilişsel davranışçı terapi [BDT], davranışsal aktivasyon, problem çözme terapisi, ‘üçüncü dalga’ BDT, kişilerarası psikoterapi [KP] ve yönlendirici olmayan destekleyici danışmanlık) içermektedir. Tüm terapiler, alışıldık tedavi ve bekleme listesi kontrol koşullarıyla karşılaştırıldığında anlamlı etkilere sahip bulunmuştur. Farklı psikoterapilerin etkileri birbirlerinden anlamlı düzeyde farklılık göstermemiştir. Yalnızca danışmanlık, BDT, problem çözme terapisi ve PDT’ye kıyasla anlamlı biçimde daha az etkili bulunmuştur (Lemma, 2011, s. 15).

Uzun süreli psikanalitik psikoterapi (USPP) [long-term psychoanalytic psychotherapy, (LTPP)], özellikle 18 ay ya da daha uzun süre tercih edilen tedaviden mahrum kalmayı kabul etmeyi gerektiren durumlarda randomizasyon sorunu nedeniyle, araştırmacılar için daha büyük bir güçlük oluşturmuştur; bununla birlikte elimizde bazı veriler bulunmaktadır. De Maat ve arkadaşları (2009), semptom azalmasının ölçüldüğü ve/veya kişilik değişimlerine ilişkin bilgilerin toplandığı, toplam 5000 hastayı kapsayan 27 çalışmayı gözden geçirmiştir. Birleştirilen sonuç ölçütlerinin etki büyüklükleri 0,8 ile 1 arasında değişmiş ve hatta izlem değerlendirmelerinde, bir miktar artma eğilimi göstermiştir; ayrıca bu etki büyüklükleri psikanaliz için psikoterapiye kıyasla bir ölçüde daha yüksek bulunmuştur. Semptomlara ilişkin başarı oranı, başarı en az orta düzeyde iyileşme olarak tanımlandığında, klinisyen değerlendirmelerine göre yaklaşık %70, hasta özbildirimlerine göre ise %60 ile %70 arasında saptanmıştır (Lemma, 2011, s. 15)

Uzun süreli psikanalitik psikoterapinin (USPP) [long-term psychoanalytic psychotherapy, (LTPP)] etkililiğini inceleyen bir randomize kontrollü çalışma (RKÇ), Londra’daki Tavistock Kliniği’nde, en az iki farklı tedaviden yarar görmemiş ve tedaviye dirençli depresyon olarak değerlendirilen, uzun süredir majör depresyonu olan hastalarla yürütülmüştür (Fonagy, Rost ve diğerleri, 2015). Bulgular, USPP’nin tedaviye dirençli depresyonun uzun dönem sonuçlarını iyileştirmede yararlı olabileceğini göstermektedir. Özellikle, 42 aylık izlem değerlendirme sürecinde [during follow‐up] anlamlı farklılıkların ortaya çıkması, tedavi sonu değerlendirmelerinin ya da kısa süreli izlemlerin, psikanalitik sürece özgü gecikmeli terapötik kazanımların ortaya çıkışını gözden kaçırabileceğine işaret etmektedir. Bir diğer önemli çalışma ise Beutel ve arkadaşlarının (2023), USPP ile uzun süreli bilişsel davranışçı terapiyi (BDT) karşılaştıran beş yıllık, çok merkezli sonuç çalışmasıdır. Bu çalışma, kalıcı depresyon için iki temel tedavi yaklaşımını karşılaştıran en uzun süreli kontrollü araştırmadır. Bazı sınırlılıkları olmakla birlikte, bulgular dikkat çekicidir: Hem USPP hem de BDT için kalıcı ve karşılaştırılabilir semptom değişimleri saptanmıştır. Bununla birlikte, BDT ile karşılaştırıldığında USPP, işlevsiz örüntülere ilişkin içgörüyü artırmada daha üstün bulunmuş; bu durum, sosyal ilişkileri, yaşam kalitesini ve semptomları etkileyen psikolojik kapasitelerde bir iyileşmeye işaret etmiştir (Lemma, 2011, s. 16).

Psikanalitik yaklaşımların depresyon tedavisindeki etkilerine ilişkin araştırmaları ele aldım; çünkü bunlar sayıca çoğunluğu oluşturmaktadır; ancak hastaları terapiye getiren diğer sorunlar ne durumdadır? Leichsenring ve arkadaşlarının (2023), yetişkinlerde yaygın ruhsal bozukluklarda PDT’ye ilişkin kanıtları ele alan sistematik derlemesi, ampirik olarak desteklenen tedavilere (AODT) [empirically supported treatments, (EST)] yönelik güncellenmiş bir modele dayanmaktadır. Yeni AODT ölçütleri şu odakları gerektirmektedir: (1) tekil çalışmalar yerine sistematik (nicel) derlemeler (meta-analizler), (2) çalışma kalitesi, (3) istatistiksel anlamlılığa ek olarak klinik anlamlılık, (4) kısa dönem etkililiğe ek olarak uzun dönem sonuçlar, (5) semptom iyileşmesine ek olarak işlevsellik ya da sağlıkla ilişkili diğer sonuçlar, (6) araştırma dışı klinik ortamlara genellenebilirlik, (7) kategorik tanıların vurgusunun azaltılması ve sendromlar ile tanısal açıdan karmaşık hastaların öne çıkarılması ve (8) psikopatolojinin ve terapötik değişimin mekanizmaları. Toplamda 11 meta-analiz bu derlemeye dâhil edilmiştir. Gözden geçirilmiş EST ölçütlerine göre, PDT’nin etkililiğine ilişkin kanıtlar yalnızca depresyon için değil, aynı zamanda anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozuklukları için de mevcuttur (Lemma, 2011, s. 16).

Daha önce de belirttiğim gibi, her araştırmadan kaçınılmaz olarak doğan temel sorulardan biri, bulguların rutin klinik uygulamada yinelenebilirliğidir. İyi haber şu ki, artık bu bulguların rutin klinik uygulamalara genellenebileceğini düşündüren güçlü kanıtlara sahibiz (Gaskell ve diğerleri, 2023). Bulgular bir arada değerlendirildiğinde, PDT’nin depresyon için kuşkusuz etkili olduğu doğrulanmaktadır. Anksiyete, genel psikopatoloji ve yaşam kalitesi ölçümlerinde bireysel düzeyde gözlenen iyileşmeler, etkinin yalnızca semptomlar üzerindeki etkiden daha geniş kapsamlı olduğunu da düşündürmektedir (Lemma, 2011, s. 16).

Şimdiye kadar gözden geçirilenleri değerlendirdiğimizde, iyimser olmak için gerekçelerimiz olduğu söylenebilir: En güncel çalışmalar, PDT’nin etkililiği konusunda sağlam bir iddia ortaya koyabildiğini doğrulamakta ve bu durum, terapi seçimi yapılırken hasta tercihlerine daha fazla ağırlık verilmesini haklı kılmaktadır (Cuijpers ve diğerleri, 2021). Bununla birlikte, araştırmalar bize PDT’nin işe yaradığını söylemekle birlikte, henüz nasıl işe yaradığını anlamamıza yeterince yardımcı olmamaktadır. Bu durum, giderek artan biçimde terapötik etkililiğin moderatörlerine ve ortak faktörlere ilişkin bir anlayış gerektirecektir. (Lemma, 2011, s. 16).

Son on yılda, psikolojik bozukluğu kategorik olarak değil boyutsal olarak formüle eden transdiyagnostik yaklaşımlara yönelik artan bir ilgiye tanıklık etmekteyiz. Bu, bireylerin ‘normal’ ya da ‘anormal’ olarak ikili biçimde ele alınmadığı, aksine bir süreklilik üzerinde konumlandırıldıkları anlamına gelir. Önemli olarak, boyutsallık merceğinden bakıldığında, komorbidite (örneğin depresyonun anksiyete ile birlikte görülmesi) en iyi, anksiyete ve depresyon arasında sözde ortak faktörlerin bulunmasına bağlı olarak anlaşılır. Buna karşılık, bu tür ortak özellikler, müdahalelerimizi semptomatik görünümü büyük olasılıkla temellendiren mevcut psikopatolojik tablonun paylaşılan özelliklerine (örneğin kişilerarası işlevsellikteki sorunlara) yöneltme doğrultusunda işaret eder. Bu boyutsal yaklaşım, psikanalitik formülasyonla uyumludur (bkz. Bölüm 5).

Ruh sağlığı hizmetlerinde karmaşıklıkla rutin olarak karşılaşılmaktadır. Tek bir psikiyatrik tanıya sahip hastaların yaklaşık yarısı, aynı zamanda ikinci bir tanı için de ölçütleri karşılamaktadır. Buradan iki sonuca varılabilir: Ya ruhsal bozukluklar gerçekten kümelenme eğilimi göstermektedir ya da -daha olası olarak- tanı sistemlerimiz çizgileri doğaya aykırı biçimde çizmektedir. Bu farkındalık, tanısal sınıflandırmanın prangalarını gevşetmeye yönelik bir ilgi doğurmuştur. Klinik uygulamada karşılaştığımız karmaşıklık, psikiyatrik bozuklukların altta yatan tek bir boyutun ürünü olduğuna işaret eden giderek artan kanıtlarla örtüşmektedir: tıpkı ‘g’nin [general intelligence factor] genel bir zekâ faktörünü temsil etmesi gibi, genel bir psikopatoloji faktörüne yönelik ortak bir yatkınlık. ‘P faktörü’ [general psychopathology factor] olarak adlandırılan bu kuramsal kavram, psikiyatrik bozuklukların tedavisi ve önlenmesi için önemli yeni yollar sunma potansiyeli taşımaktadır (Lahey ve diğerleri, 2012).

Farklı psikopatoloji biçimlerinin birlikte görülmesini açıklayan bir p faktörüne ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır (Caspi ve Moffitt, 2018). Fonagy, Campbell ve çalışma arkadaşları (2017), p faktörünün depresyon ya da anksiyete gibi klinik sunumlarda sıklıkla gözlemlediğimiz fenomenolojik heterojenliği anlamamıza yardımcı olabileceğini ileri sürmekle birlikte, bunun öncelikle özgül kırılganlık faktörlerinin varlığını ifade eden bir kavram olarak anlaşılmaması gerektiğini savunmuşlardır. Aksine, onlara göre paylaşılan şey dayanıklılığın yokluğudur [absence of resilience]; bununla kastettikleri, ‘olumlu yeniden değerlendirme mekanizmalarının yokluğu’dur (Fonagy, Luyten ve diğerleri, 2017: 1). Başka bir deyişle, bu tür bireyler yaşamda stresle ve zorluklarla karşılaştıklarında, olumlu yeniden değerlendirme kapasitesine sahip değildirler. Birey, sürekli değişen bir çevrede, kendilikle ve ötekilerle ilişki kurmaya dair sabit bir modele dayanır. Yazarların öne sürdüğü üzere, bu katı şablonlar, sonuçları ne kadar uyumsuz olursa olsun, biyolojik ve çevresel etmenlere ve zorluklara uyum sağlama girişimlerini yansıtmaktadır. Fonagy ve çalışma arkadaşları, birçok psikopatoloji türünün, epistemik güvenin [epistemic trust] -yani başka bir kişiden gelen yeni bilgiyi güvenilir, genellenebilir ve ilgili olarak kabul etme istekliliğinin (bkz. Bölüm 3)- ve bunun olanaklı kıldığı sosyal öğrenme sürecinin geçici ya da kalıcı biçimde bozulmasıyla karakterize edilebileceğini ileri sürmektedir. Epistemik güvene yapılan bu vurgu, yakın dönemde dinamik kişilerarası terapi (DKT) [Dynamic Interpersonal Therapy, DIT] modeline getirdiğimiz uyarlamalar üzerinde etkili olmuştur. Şimdi bu konuya geçiyorum.

Uygulamalı Psikanalitik Çalışma: Dinamik Kişilerarası Terapinin Gelişimi ve Uygulamaları

Gördüğümüz üzere, kanıta dayalı uygulama kültürü, psikanalitik terapi uygulayıcılarını bu terapi biçiminin etkililiğini gerekçelendirme zorunluluğuyla karşı karşıya bırakmıştır. Bu kültür, anlaşılır biçimde, psikanalitik uygulamanın adeta bir ‘düşmanı’ olarak deneyimlenebilir; ancak bir tehdit oluşturmasının yanı sıra, gerçekte dikkatimizi yalnızca hastalara sunduklarımızın niteliğini izleyebilmek için yaptıklarımızı sistematik olarak değerlendirme gerekliliğine değil, aynı zamanda terapistlerin yetkinliği gibi çetrefilli bir soruya da yararlı biçimde yöneltmiştir: bu yetkinliği nasıl tanımladığımız, nasıl geliştirdiğimiz ve nasıl değerlendirdiğimiz.

2008 yılında, psikanalitik terapiyi uygulamak için gerekli yetkinlikleri belirlemeye yönelik kanıta dayalı bir metodoloji kullanan bir projede yer alma ayrıcalığına sahip oldum. ‘Psikodinamik Yetkinlikler Çerçevesi’ [Psychodynamic Competences Framework] (Lemma ve diğerleri, 2008)⁴˒⁵, etkililiğe ilişkin ampirik kanıtlara dayanan bir psikodinamik yetkinlikler modelini tanımlamaktadır. Bu çerçeve, bir arada ele alındığında, sonuç çalışmalarında gözlemlenen ve kanıtlanmış iyi klinik uygulamayı temsil eden çeşitli etkinlik alanlarını ortaya koymaktadır. Bu ayrıntılı ve hakemli çalışma, psikoterapi kılavuzlarının sistematik incelenmesi ve farklı psikanalitik ekolleri temsil eden psikanalitik klinisyenler ile araştırmacılardan oluşan bir uzman referans grubuyla yürütülen eleştirel ve titizlikle kayıt altına alınmış tartışmalar aracılığıyla, çeşitli psikanalitik gelenekler arasındaki farklılıkları ve örtüşmeleri örneklememe olanak tanıdı. Bu süreç, psikanalitik çalışmanın neyi oluşturduğuna ve onu diğer psikolojik müdahale türlerinden neyin ayırt ettiğine ilişkin mikro düzeyde bir haritalamayla sonuçlandı. Açılır menülere meraklı olan okurlar, haritaya tıkladıklarında erişilebilen ve bunun ne anlama geldiğine dair daha da ayrıntılı bir dökümü ilgiyle inceleyebilirler.⁶

Bu çalışma, etkililiğe ilişkin kanıt iddiaları en güçlü olan psikodinamik yaklaşımların belirlenmesiyle başlamıştır; bu belirleme, bir el kitabının mevcut olduğu kontrollü çalışmalardaki sonuçlara dayanmıştır. Hangi çalışmaların seçileceğini saptamak için, Roth ve Fonagy’nin (2005) psikolojik terapilere ilişkin derlemeleri, Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü [National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE] için yürütülen kapsam belirleme çalışmaları çerçevesinde Sonuçlar, Araştırma ve Etkililik Merkezinde [Centre for Outcomes, Research and Effectiveness] tutulan klinik çalışma ve sistematik derleme veritabanıyla birleştirilmiştir. Ortaya çıkan bu birleşik listelerden (uzman bir referans grubuyla birlikte), çerçeveye dâhil edilmesi uygun nitelikteki klinik çalışmalar belirlenmiş ve bu çalışmalarda kullanılan el kitaplarına ulaşılmıştır. Yalnızca el kitabına erişilebilen çalışmalar kapsama alınmıştır. Daha sonra bu el kitapları, terapistlerden ne yapmalarının beklendiğine odaklanılarak dikkatle incelenmiştir. Bu niteliksel analiz, psikanalitik psikoterapi uygulamak için gerekli olan çekirdek, özgül ve meta-yetkinliklerin formüle edilmesine temel oluşturmuştur (bkz. Şekil 1.1). Bu yetkinlikler, mümkün olduğunca, el kitaplarının yazarları ve uzman referans grubu tarafından hakem değerlendirmesine tabi tutulmuştur. Bu el kitaplarını tamamlamak üzere, psikanalitik terminolojiyi açıklayan ve bu kavramların klinik uygulamaya nasıl tercüme edildiğine ilişkin açık betimlemeler sunan, literatürde sıkça atıf alan çeşitli metinlere de başvurulmuştur (örneğin Bateman, 2000; Etchegoyen, 1999; Greenson, 1967)

Dinamik kişilerarası terapinin (DKT) geliştirilmesine yönelik gerekçe, yetkinlik haritalamasından doğmuştur. Klinikisyenler, eğitmenler ve araştırmacılar olarak sahip olduğumuz ortak deneyim (Lemma ve diğerleri, 2011a), yetkinlik çerçevesinin, mevcut kanıt temeline dayanan ve paylaşılan temel psikodinamik ilke ve teknikleri bütünleştiren bir protokol geliştirmek için bir fırsat sunduğuna bizi ikna etmiştir; bu protokol, duygudurum bozukluklarına (depresyon ve anksiyete) spesifik bir odakla uygulandığında, dışsal ya da ampirik bir inandırıcılık da taşımaktadır. Duygudurum bozukluklarına yönelik bu orijinal odak bizim çıkış noktamız olmuştur; ancak birazdan açıklayacağım üzere, model zaman içinde evrilmiş ve günümüzde yeni uygulama alanları ortaya çıkmıştır (Lemma ve diğerleri, 2024).

DKT amaçlı olarak [deliberately] psikodinamik terapilerin (PDT) tamamından alınmış yöntemleri kullanan 16 seanslık bir modeldir. Yeni bir psikodinamik alt-modalite olarak tasarlanmamıştır. Aksine, araştırma denemelerinde değerlendirilmiş PDT uygulamalarından türetilen temel müdahaleleri bir araya getiren bir tedavi ve eğitim kılavuzu niteliğindedir.

DKT, başta nesne ilişkileri kuramı, Sullivan’ın kişilerarası psikanalizi ve bağlanma kuramı olmak üzere çeşitli psikanalitik geleneklerden beslenmektedir. Özellikle, Kernberg’in (1980), aktarım odaklı psikoterapinin (Clarkin ve diğerleri, 2006) kuramsal çerçevesi içinde nesne ilişkileri kuramını ego psikolojisiyle bütünleştirmesi, DKT’nin kuramsal dayanağının ve müdahaleye yönelik bir odağın formüle edilme biçiminin merkezinde yer almaktadır.

Bir yaklaşım olarak DKT, hastanın içsel ve dışsal ilişkilerine, depresyon ve/veya anksiyete belirtilerine yol açan hastanın mevcut yaşamındaki sorunlarla bağlantılı olacak biçimde doğrudan odaklandığı için kişilerarasıdır [interpersonal]. Kişilerarası bir odak, başta KP [Kişilerarası Psikoterapi (Interpersonal Psychotherapy, IPT)] (Weissman ve diğerleri, 2000) olmak üzere, diğer bazı modalitelerle de paylaşılmaktadır; nitekim, bir ölçüde kafa karıştırıcı biçimde, DKT adının bir bölümünü de KP ile paylaşmaktadır. Bununla birlikte, DKT’deki ‘kişilerarası’ vurgusu önemlidir; çünkü DKT’yi daha çok intrapsişik etmenlere odaklanan dinamik modellerden açık biçimde ayırır. İçselleştirilmiş nesne ilişkilerini ele almayan KP’nin aksine, DKT, mevcut anda etkinleşen ve başvuran sorunlarla anlamlı biçimde bağlantılı olan, seçilmiş tek bir içselleştirilmiş -çoğu zaman bilinçdışı- nesne ilişkisine sistematik olarak odaklanır.

DKT, hastanın sorunlu ve sınırlandırılmış bir ilişkisel örüntüyle bağlantılı olarak dışsal ve içsel gerçeklik arasındaki etkileşimi anlamasına yardımcı olmayı hedeflemesi bakımından dinamik [dynamic] bir odağa sahiptir. Bu doğrultuda, hasta açısından utanç verici, korkutucu ya da hatta aşırı derecede uyarıcı olarak deneyimlenebileceği için savunmalarla farkındalıktan uzak tutulan bilinçli olmayan [non‐conscious] bir yaşantı alanını ele alır. Bu özellik, DKT’yi bir kez daha KP’den ayırmakta ve onu diğer psikodinamik modellerle yakından ilişkilendirmektedir.

DKT terapistinin iki temel amacı vardır: (1) ilişkilenmeye özgü çekirdek, bilinçdışı ve yineleyici bir örüntüyü tanımlayarak, hastanın başvuru semptomları ile ilişkilerinde olup bitenler arasındaki bağlantıyı anlamasına yardımcı olmak; ve (2) hastanın kendi zihinsel durumları üzerine düşünümsel kapasitesini teşvik etmek ve kişilerarası güçlükleri yönetme becerisini geliştirmek. DKT terapisti, hastanın ilişkilerini yönetme biçiminde değişim yaratabilmesini sağlamak amacıyla, fiilen prosedürel hale gelmiş olanı açık kılmaya özel bir ilgi gösterir.

Amaç yalnızca bilinçdışı bir çatışma üzerinde çalışmak değildir; bunun yerine, hastanın kişilerarası yaşantılarına ilişkin anlatımlarını, kendi deneyimini düşünme ve hissetme kapasitesini geliştirmesine yardımcı olmanın bir yolu olarak kullanmaktır. Bu odak, DKT’nin temelini oluşturur ve tekniği şu ölçüde yönlendirir: terapistin müdahalelerinin (örneğin aktarımın yorumlanmasının) ne derece yardımcı olduğu, hastanın öznel deneyimi üzerine düşünme kapasitesini uyarmaya yardımcı olup olmadıkları ölçütüne göre değerlendirilir.

DKT’nin terapötik duruşu ayırt edicidir [distinctive]: hasta ile daha etkin ve açıkça işbirliğine dayalı bir biçimde çalışılır. Analitik tutumun temel ilkelerine bağlı kalınmakla birlikte, uygun olduğunda terapistin müdahalelerini bağlamsallaştırmaya yönelik bir çaba gösterilir. Örneğin, hasta terapistin sessizliğine, terapistin kendisini yargıladığı duygusuyla tepki verirse, terapist kendi sessizliğinin hasta tarafından nasıl deneyimlendiğine ilişkin bir kabul ve ilgiyi ifade eder ve hatta bu sessizliğin, hastanın zihninde olanı dile getirebilmesine alan açma yönündeki bir girişim olduğunu açıklayabilir (destekleyici bir müdahale). Aynı zamanda ise, bu sessizliğin tetiklediği zihinsel durumu tanımlama ve keşfetme sürecine hastayı dâhil etmeye odaklanmayı sürdürür (hastanın, sessizliğin zihninde açığa çıkardıklarından basitçe ‘kurtarılma’ arzusunu engelleyici olarak deneyimlenebilecek keşfedici bir müdahale).

DKT terapisti, terapinin odağı olarak üzerinde uzlaşılmış olan kişilerarası süreçle ilişkili biçimde hastanın zihinsel durumlarının birlikte keşfini önceleyen, ‘bilmeyen’ ancak meraklı bir duruş benimsemeye çaba gösterir. Derin bilinçdışı malzemeye yönelik yorumlardan genellikle kaçınılır; bunun yerine, hastanın kendi dolaysız deneyiminden bir adım geri durabilmesini ve böylece bu deneyim üzerine düşünebilmesini mümkün kılacak kendi kapasitesinin kolaylaştırılması ve desteklenmesi tercih edilir.

Başlangıçtan itibaren vurgu, özellikle terapi için anlamlı bir odak sağlayan bir formülasyona ulaşma sürecinde, hasta ile işbirliğine dayalı biçimde çalışmaya yöneliktir. Terapist, DKT’nin doğası ve hastanın sorunlarına ilişkin kendi anlayışı konusunda açık davranır; formülasyonu hasta ile açıkça tartışır ve birlikte gözden geçirir. Amaç, hastanın çalışmanın odağı üzerinde uzlaşma ve bu odağı anlama sürecine aktif olarak katılabilmesi için bir olanak yaratmaktır.

Orijinal 16 seanslık DKT modeli, her biri kendine özgü stratejilere sahip üç aşamadan oluşur: katılım/değerlendirme aşaması (1–4. seanslar), orta aşama (5–12. seanslar) ve sonlandırma aşaması (13–16. seanslar). Başlangıç aşamasının [initial phase] (1–4. seanslar) temel görevi, terapi için bir odak formüle etmektir. DKT, formülasyonda, hastanın depresyon ve/veya anksiyete deneyiminin psikodinamik özgüllüğünü vurgulayan idiografik bir yaklaşımı benimser. Belirlenen odak, kişilerarası duygulanımsal örüntü (KDÖ) [interpersonal affective pattern, IPAF] olarak adlandırılan, baskın ve yineleyici tek bir bilinçdışı duygulanımsal ve kişilerarası örüntü etrafında yapılandırılır. Hasta ile çalışma odağı olarak üzerinde uzlaşılan kişilerarası duygulanımsal örüntü, hastanın kişilerarası tarzını karakterize eden ve kişilerarası davranışı örgütleyerek ilişkilerinde güçlükler yaşamasına yol açan, belirli bir bir-öteki-ile-ilişki-içinde-kendilik [self‐in‐relation‐to‐an‐other] temsiline dayanır. Bu temsil tipik olarak bir ya da daha fazla duygulanım ile bağlantılıdır. Duygulanımlar, hastanın zihninde özgül bir kendilik-öteki temsilinin etkinleşmesine verilen tepkiler olarak anlaşılmaktadır (Kernberg, 1980).

Geçmiş yaşantılar, mevcut işlevselliği ve içsel nesne ilişkilerini açık biçimde biçimlendirmekle [informed] birlikte, DKT’nin başlıca odağını kendi başına oluşturmaz. Bu yaşantılar, hastanın mevcut güçlüklerini zaman içindeki yaşantısal bağlamı içinde anlamlı biçimde çerçevelemek amacıyla, hasta ile paylaşılan formülasyona dâhil edilebilir; ancak terapötik sürecin merkezi bir bileşeni değildir. Bunun yerine, terapinin kısa süreli niteliği göz önünde bulundurularak, odak başvuruda dile getirilen semptom(lar)la yakından bağlantılı olan, hastanın kişilerarası işlevselliğinin çekirdek bir kesiti üzerine yöneltilir (yani kişilerarası duygulanımsal örüntü (KDÖ)). Terapist, en önemli mevcut ve geçmiş ilişkileri belirler; ancak bunu şimdiye vurgu yaparak yapar. Terapist, ilişkinin biçimini, onu sürdürmekte kullanılan temel süreçleri (örneğin eksiklikler [deficit] ve savunmalar [defence]), zaman içinde değişip değişmediğini ve sorunlarla nasıl ilişkili olduğunu ortaya koymaya çalışır.

Kişilerarası duygulanımsal örüntü (KDÖ), terapinin orta aşamasında [middle phase] (5–12. seanslar) terapistin müdahalelerine rehberlik eder. Bu aşamada terapist, hastanın KDÖ’sü üzerinde odaklanmayı sürdürmesine ve kişilerarası güçlüklerini çözümlemeye yönelik yeni yollar üzerine düşünmesine yardımcı olur. Hastanın, kendi zihninde, başkalarının zihinlerinde ve önemli etkileşimlerde olup bitenleri psikolojik olarak anlamlandırabilmesini teşvik etmek ve desteklemek yönünde tutarlı bir çaba gösterilir.

Son dört seans sonlandırma aşamasını [ending phase] (13–16. seanslar) oluşturur ve terapinin sona ermesine ilişkin duygulanımsal deneyimin ve bilinçdışı anlamın hasta tarafından keşfedilmesine, ilerlemenin gözden geçirilmesine ve hastanın gelecekte karşılaşabileceği güçlükleri ve kırılganlıkları öngörebilmesine yardımcı olmaya ayrılmıştır.

Yıllar içinde DKT, uluslararası düzeyde giderek daha fazla benimsenmiş ve günümüzde birçok Avrupa ülkesinde, Kuzey Amerika’da ve Asya’da kamu ruh sağlığı hizmetleri kapsamında sunulur hâle gelmiştir. Eştanılılığın yaygın olduğu, daha karmaşık sorunlarla başvuran hastalara yardımcı olmak amacıyla uyarlanmış bir uygulamaya yönelik ilgi de artmıştır. Pek çok karmaşık olguda hasta, diğer insanlara karşı derin bir güvensizlik sergiler. Bu durum, terapistle olan ilişkiyi de kapsar ve sıklıkla olumsuz ya da son derece istikrarsız bir aktarımla, eyleme dökmeyle, sahnelemelerle ve çalışmada tıkanmalar ile sonuçlanır. Bu hastalar, (değişen) sosyal çevrelerine esnek biçimde yanıt veremezler. Bunun yerine, daha önceki ilişki bağlamlarında sınanmış ancak yeni sosyal bilgilerin beklentilerini potansiyel olarak dönüştürmesine olanak tanımayan, uyumsuz ve duyarsız bir beklentiler kümesini dayatırlar. Bu hastaların önceden var olan sosyal ‘şablonları’, ister iyi huylu ister yıkıcı olsun, mevcut kişilerarası durumlarıyla zayıf bir uyum içindedir; bu durum, önceki sorunlarını daha da ağırlaştıran ve mevcut ile yeni ilişkileri sürekli olarak bozan ilişki güçlükleri üretir (Allen, 2021). Başkaları buna eleştirel tepkiler vererek, hayal kırıklığını ifade ederek ya da hastayı geri çevirerek karşılık verebilir. Bu da, hastanın özgüvenini ve güven duygusunu azaltır ve beklentilerini düzeltebilmesine yardımcı olabilecek sosyal bağlanma ve haz deneyimleri yaşama olasılığını sınırlar. Bu hastaların, terapi ortamı da dâhil olmak üzere, iyi huylu yeni çevrelerden yarar görme olasılığı daha düşüktür; bu durum, öğrenme ve farklı bağlamlara uyum sağlama potansiyellerini zayıflatır.

Bu grupta bağlanma güçlüklerinin ve ayrılma travması öykülerinin yaygınlığı göz önüne alındığında, özgün 16 seanslık model bu hastalar için fazla aceleci görünmüştür. Bu hasta grubuyla çalışan klinisyenler, terapinin orta aşamasındaki daha odaklı çalışmayı destekleyebilecek kadar güçlü bir terapötik ittifak geliştirebilmek için öncelikle daha uzun bir başlangıç katılım aşamasına ihtiyaç duyulduğunu saptamışlardır. Bu hastalar genellikle bir kişilerarası duygulanımsal örüntünün (KDÖ) belirlenmesini yararlı olarak deneyimleseler de, kişilerarası anksiyeteleri ve buna eşlik eden savunma stratejileri daha yerleşik olduğu için derinlemesine çalışma [working-through] aşaması için daha fazla zamana gereksinim duyulmuştur. Daha karmaşık olan bu grubun sunduğu mentalizasyon alanındaki özgül yetersizlikler, özgün 16 seanslık modelde savunduğumuzdan daha fazla olmak üzere, geleneksel psikanalitik tekniklerin yanı sıra mentalizasyon tekniklerinden de yararlanma gereksinimine işaret etmiştir. Bu deneyimler, kompleks tedavi için DKT’nin [DIT for complex care (DITCC): Kompleks Tedavi İçin Dinamik Kişilerarası Terapi=KTDKT] geliştirilmesine ve bu yaklaşımı kullanan ilk pilot çalışmanın yürütülmesine yol açmıştır (Rao ve diğerleri, 2019).

Kompleks Tedavi İçin Dinamik Kişilerarası Terapi (KTDKT), yaklaşık bir yıla yayılan 26 seanstan oluşur: 20 haftalık seansı izleyen 6 iki haftada bir yapılan seans, buna ek olarak hizmet bağlamına bağlı ve isteğe bağlı olan, aylık aralıklarla gerçekleştirilen 2 izlem seansı (Lemma ve diğerleri, 2024). KTDKT yaklaşımı, her biri özgül amaçlara ve stratejilere sahip üç etkin tedavi aşamasına ve bir izlem aşamasına ayrılmıştır. ‘Standart’ DKT’de olduğu gibi, KTDKT’de de klinisyenin müdahaleleri, kişilerarası süreçleri hastanın zihinsel durumlarının farklı yönleri arasındaki dinamik etkileşimle ilişkilendirmeyi hedefler.

DKT ile KTDKT arasındaki seçim, depresyonun şiddetine dayanmaz; her ne kadar KTDKT’ye daha iyi yanıt veren hastalarda depresyonun görece daha ağır seyretmesi olası olsa da. KTDKT, uzun süredir devam eden ilişkisel güçlükleri olan ve olumsuz ilişkisel örüntülerinin farkında olmalarına rağmen kişilerarası değişimi denemeye direnç gösteren kişiler için uygundur; çünkü bu kişilerin yanlış yorumlamaları ve görece katılıkları, ilişkiyi bozucu davranışlar (İBD) [relationship-interfering behaviours, RIBs] olarak adlandırdığımız örüntüler üretir. Bu davranışlar, sorunlu ilişkisel şablonlarını pekiştirir ve geçmiş ilişki deneyimlerinin özellikle acı verici olması nedeniyle (değişimi düşünürken bile) kaçınmaya yol açar. Örneğin, herkesin kendisinden hoşlanmayacağından emin olan bir kişiyi ele alalım. Düşmanlık beklentisiyle, başkalarının nötr davranışlarına savunmacı ve kırgın biçimde tepki verir. Hatta başkalarının görünürdeki tarafsızlığını kasıtlı bir aldatma olarak deneyimleyebilir ve karşılaştığı insanları onlara yönelik saldırgan ve güvensiz tutumlarıyla tekrar tekrar şaşırtıp antagonize edebilir [düşmanlaştırabilir]. Bu eğilim, kaçınılmaz olarak her türlü terapötik ilişkide de devreye girecektir; bu durum bir risk olmakla birlikte, aynı zamanda örüntüyü görme ve ele alma açısından bir fırsat da sunar. İBD’lerin sürekliliği, özgül olarak savunmacı bir işlevin ifadesi olarak ya da kişinin sosyal deneyimden ne öğrenebileceğine veya sosyal durumların kendisine nasıl yarar sağlayabileceğine ilişkin felaket düzeyinde bir güven kaybını yansıtan daha genelleşmiş bir savunmacı duruşun yan ürünü olarak görülebilir. Çoğu durumda, bu iki değerlendirme de geçerli olacaktır.

DKT’nin bir diğer yeni uygulaması, çevrim içi grup formatında sunulan sekiz seanslık bir DKT modeline ilişkin ilk küçük pilot çalışmadan (Lemma ve Fonagy, 2013) esinlenerek geliştirilen i-DKT olmuştur. Bu çalışma, Patrick Luyten ve çalışma arkadaşları tarafından yürütülmüştür. Yönlendirilmemiş i-DKT, yönlendirilmiş i-DKT (bir terapistle çevrim içi sohbet yoluyla desteklenen) ve hibrit i-DKT modellerinin tümü geliştirilmiştir. Yazının kaleme alındığı tarihte, hibrit i-DKT ile yönlendirilmemiş i-DKT’nin etkililiğini ve maliyet-etkililiğini inceleyen çeşitli çalışmalar sürmektedir (Lemma ve diğerleri, 2024).

DKT, değerlendirilmiş diğer kısa süreli PDT’lerle karşılaştırıldığında görece yeni bir terapidir. Bununla birlikte, DKT için el kitabını on yılı aşkın bir süre önce yayımlamamızdan bu yana, değerini destekleyen kanıtlar ortaya çıkmıştır. İlk çalışma, süregelen randomize kontrollü çalışmaya (RKÇ) bir ön adım olarak, DKT’nin kabul edilebilirliğini ve seans-seans izleme ile uyumluluğunu sınamayı amaçlamıştır (Lemma ve diğerleri, 2013). DKT, hastaların %70’inde bildirilen semptomların klinik düzeylerin altına düşmesiyle ilişkili bulunmuştur. Terapinin sonuna doğru, depresyon puanları en yüksek olan hastaların elde ettikleri iyileşmeleri kaybetme olasılıklarının daha yüksek olduğu görülmüştür. İlginç biçimde, DKT sürecinde özbildirime dayalı anksiyete düzeylerindeki iyileşme, özbildirime dayalı depresyon düzeylerindeki iyileşmeden daha belirgin olmuştur.

Bunu izleyen randomize kontrollü çalışma (REDIT: randomised evaluation of DIT), DKT’nin düşük yoğunluklu bakıma kıyasla üstünlüğünü sınamıştır; düşük yoğunluklu bakım, IAPT [Improving Access to Psychological Therapies (Psikolojik Terapilere Erişimi İyileştirme): Birleşik Krallık’ta 2007 yılında başlatılan, kamu sağlık sistemi (NHS) içinde kanıta dayalı psikolojik tedavilere erişimi artırmayı amaçlayan ulusal bir ruh sağlığı programıdır. Program özellikle depresyon ve anksiyete bozuklukları için yapılandırılmış, standartlaştırılmış ve izlenebilir psikoterapi hizmetlerinin geniş nüfus kesimlerine sunulmasını hedefler.] kapsamında ‘olağan tedavi’ (treatment as usual) olarak tanımlanmıştır (Fonagy ve diğerleri, 2020). Bu RKÇ, pragmatik diye isimlendirilen bir çalışmaydı; bu, tedavinin, hizmetlerin aynı hasta grubuna sunulacağı koşullara büyük ölçüde benzer koşullar altında yürütüldüğü ve tedavinin denendiği örneklemin, tedavinin nihayetinde sunulacağı hasta popülasyonuna çok benzediği (çalışma için özel olarak seçilmemiş olduğu) anlamına gelmektedir.

Bu çalışmada toplam 140 hasta rastgele seçilmiştir: Hastaların 68’i DKT koluna, 53’ü bir kontrol müdahalesine ve 19’u BDT’ye atanmıştır. Hastaların %39’u Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği’ne göre hafif, %47’si orta ve %14’ü ağır düzeyde depresyon ile başvurmuştur. Çalışma altı ay sürmüş olup, DKT grubunda izlem için de aynı süre tanınmıştır.

Altıncı ayda, tedavi etki büyüklüğü yaklaşık olarak 0,7 standart sapma düzeyinde bulunmuştur (orta düzeyde bir etki büyüklüğüne karşılık gelmektedir). DKT uygulanan hastaların yaklaşık yarısı klinik olarak anlamlı değişimler göstermiştir; buna karşılık bu oran kontrol grubunda yalnızca %9’dur. Her ne kadar tüm gruplar tedavi süresi boyunca hızlı bir iyileşme göstermiş olsa da, kontrol grubunda ortalama olarak tedavinin orta aşaması ile sonu arasında bir plato düzeyine ulaşıldığı görülmüştür. Bu nedenle tedavi sonunda DKT grubu ile kontrol grubu arasında belirgin bir fark ortaya çıkmıştır. DKT ile elde edilen kazanımlar 12 aylık izlemde de korunmuştur. DKT ile BDT arasında ise anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Kontrol grubuna kıyasla, DKT uygulanan hastalarda genel psikopatolojinin hem şiddetinde hem de buna eşlik eden sıkıntı düzeyinde azalma görülmüş, ayrıca sosyal sorunlarda da bir gerileme saptanmıştır; özellikle iş yaşamı ve arkadaşlarla ilişkiler alanındaki sorunlarda belirgin iyileşmeler gözlenmiştir. Son olarak, DKT uygulanan hastalar kontrol grubundaki hastalara kıyasla sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi puanlarının daha yüksek olduğunu bildirmiştir.

Çin’de yürütülen başka bir RKÇ’de (Wang ve ark., 2023), depresyon tanısı alan hastalar rastgele olarak üç gruba atanmıştır: 16 hafta boyunca DKT ile birlikte antidepresan ilaç tedavisi alan grup (DKT + AD; n = 66), genel destekleyici terapi ile birlikte antidepresan ilaç tedavisi alan grup (GDT + AD; n = 75) ve yalnızca antidepresan ilaç tedavisi alan grup (AD; n = 70). Bulgular, tedavinin sonlandırılması aşamasında hem DKT + AD hem de GDT + AD uygulamalarının yalnızca AD’ye kıyasla üstün olduğunu göstermiş; DKT ve GDT grupları arasında ise anlamlı bir fark saptanmamıştır. On iki aylık izlemde, DKT’nin depresyon belirtilerini azaltmada GDT + AD’ye kıyasla üstün olduğu görülmüş olmakla birlikte, izlem dönemindeki yüksek katılımcı kaybı nedeniyle bu bulguların temkinle yorumlanması gerektiği vurgulanmaktadır. DKT’nin etkililiğine ilişkin bu bağımsız tekrar çalışması, yalnızca kendi başına önem taşımakla kalmamakta, aynı zamanda DKT modelinin farklı bir kültürel bağlamda da etkili biçimde uyarlanıp uygulanabileceğini göstermesi bakımından da anlamlıdır.

KTDKT’ye [Kompleks Tedavi İçin Dinamik Kişilerarası Terapi] ilişkin olarak artık bazı pilot verilere de sahibiz (Rao ve ark., 2019). Bu çalışmada 15 hasta 26 seanslık DDKT modelinden geçirilmiştir. Katılımcıların üçte ikisinde depresyon ölçümlerinde iyileşme gözlenmiş, bunların yarısında ise bu iyileşmenin klinik açıdan yüksek derecede anlamlı olduğu saptanmıştır. İlginç biçimde, DKT’nin pilot çalışmasını (Lemma ve ark., 2011b) hatırlatır şekilde, bu çalışmada da anksiyetenin daha da belirgin bir iyileşme gösterdiği bulunmuştur: katılımcıların %60’ında klinik olarak anlamlı değişim görülmüş, yaklaşık dörtte üçünde ise izlem süresi boyunca genel bir iyileşme kaydedilmiştir

Doğal çalışmalardan [naturalistic studies] elde edilen ek bulgular da, DKT’nin travma sonrası stres bozukluğu olan hastalarda (Chen ve ark., 2019, 2020; Feldman ve ark., 2023) ve somatoform bozuklukta (Selders ve ark., 2015) etkili olduğunu göstermektedir. Bu bulgular, DKT yaklaşımının farklı bozukluklar ve hasta grupları için uyarlamalarının potansiyelini bir kez daha ortaya koymaktadır. Ayrıca DKT, yakın zamanda grup formatında da pilot olarak uygulanmış ve umut verici sonuçlar elde edilmiştir (Folkes-Skinner & Collins, 2022).

Uygulamaya dayalı kanıt [practice-based evidence] çıktıları, DKT’nin etkililiğini göstermede belki de en anlamlı göstergeleri sunmaktadır. IAPT programı, hizmet kapsamında tedavi alan hastaların %98’ine ait sonuç verilerini toplamıştır (Clark, 2018; Department of Health, 2012). Genel olarak bakıldığında, DKT bu hizmetler kapsamında sunulan diğer terapiler kadar etkili bulunmuştur.

Kamu sektöründe [public sector] psikanalizin birincil katkısı uygulamalı biçimde olmalıdır ve zaten böyle olması gerekir. En iyi hâliyle, bu uygulamaya dönük katkının özü, farklı bağlamlara aktarılabilen ve geniş bir geçerliliğe ve erişilebilirliğe sahip bir düşünsel derinlikten oluşur. Her ne kadar psikoterapinin bu bağlamda vazgeçilmez bir yeri olsa da bu katkının mutlaka ve öncelikle psikoterapi sunumu yoluyla ifade edilmesi gerekmez. DKT, psikanalizin bu tür bir uygulamasına yalnızca bir örnektir.

Sinirbilim Psikanalizle İlgili midir?

İtiraf etmekten utanç duyuyorum ki, uzun yıllar boyunca başına “nöro” eklenmiş herhangi bir kelime beni adeta “beyin karşıtı” bir protestocuya dönüştürmeye yetiyordu. 1980’lerde lisans düzeyindeki psikoloji eğitimimi tamamladığımda, biyoloji ve nöropsikolojinin insan zihnini anlamak açısından bütünüyle ilgisiz olduğuna inanıyordum. Onları, klinik çalışmamda ve kendi iç dünyamda uğraşmakta olduğum anlam ve duygulanımsal deneyimleri ihmal eden indirgemeci açıklamalar olarak görüyordum. Kendimi, psikanalizin özünde anlam bulmaya yönelik bir uğraş olduğuna ve bunun bilimsel sınamayla ya da beyin anatomisiyle hiçbir ilgisi bulunmadığına inanarak, rahatlıkla hermenötik geleneğin içine yerleştirmiştim. Nitekim psikanaliz, diğer pek çok şeyin yanı sıra, anlamı yorumlamakla ilgilidir. Ancak hiçbir zaman bununla yetinmemiştir. Psikanalitik kuramlar yalnızca çağrışım uyandıran anlatılar değildir; zihinsel olaylara ilişkin evrensel iddialar ortaya koyarlar. Psikanaliz evrensel iddialarda bulunuyorsa ve ciddiye alınmak istiyorsa, bu iddiaları kanıtlarla temellendirmek zorundadır. Eğer bu meydan okumadan kaçınır ve psikanalizin yalnızca az ya da çok yararlı anlatılar [narrative] üretmekten ibaret olduğunu savunursak, psikanaliz Freud’un başlangıçta ortaya koyduğu sorulara yanıt bulma çabasından vazgeçmiş olur. Bu ise bana göre bizim kaybımız olur.

Bu üçüncü baskıyı kaleme alırken, psikanalizin gelişebilmesi için diğer disiplinlerle açık ve karşılıklı bir diyaloga girmesi, bazı fikirlerini sınamamıza yardımcı olacak yeni yöntemler edinmesi ve belki de kendimizi fazlasıyla bağladığımız düşünceleri sorgulaması gerektiği konusunda her zamankinden daha fazla ikna olmuş durumdayım. Bilişsel, duygulanımsal ve sosyal nörobilim alanlarındaki son gelişmeler, bu disiplinlerin psikanalizin merkezinde yer alan zihinsel süreçlerin bazı yönlerini inceleyebilmesine olanak tanımıştır (Balchin ve ark., 2019; Kernberg, 2004; Mayes, 2003; Michels & Roose, 2005; Northoff & Boeker, 2006; Panksepp, 1998; Semenza, 2001; Shevrin, 2002; Shulman & Reiser, 2004; Solms, 2018, 2019, 2021). Gelişimsel nörobilim, duygularımızı bilip bilemeyeceğimiz sorusuyla ilgilendiği için çalışmamız açısından özellikle önemlidir. Bu ikinci soru bağlamında, birincil güdüleyici sistemlerin duygulanım temelli olduğu, duygulanımın bilinçli olduğu ve duygulanımlar beyin sapında etkinleştiği için, yaşamın erken dönemlerinde onlarla başa çıkmak üzere kurulmuş olabilecek otomatik savunma örüntülerinin sözcüklerle hatırlanamayacağı, bunun yerine analitik süreçte daha sonra anlamlandırabileceğimiz duygulanımları harekete geçirdiği konusunda geniş bir uzlaşı vardır.

Psikanaliz ile nörobilimler arasındaki yakınlaşma, her iki tarafta da kaygı ve düşmanlık uyandırmıştır (Blass & Carmeli, 2007; Brothers, 2002; Hobson, 2005; Mechelli, 2010; Pulver, 2003). Psikanalitik klinisyenler tarafından dile getirilen kaygılar, oldukça anlaşılır biçimde, nörobilimsel kuram ve araştırmalarda öznelliğin ve birinci tekil şahıs anlatılarının ihmal edilmesi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Gerçekten de örneğin nörobiyoloji, başka bir kişinin bir imgeyi ya da bir duyguyu nasıl deneyimlediğini bize asla veremez (Damasio, 1999). Hepimiz aynı resme bakabiliriz, ancak her birimiz bu deneyimi kendi benzersiz gelişimsel tarihimize göre üretiriz. Bununla birlikte, zihnin nörobiyolojisine odaklanmak, onu nesnel olarak bütünüyle bilinebilecek bir şeye indirgediğimiz ve böylece psikanalizi gereksiz kıldığımız anlamına gelmez. Nöropsikanalizin önde gelen isimlerinden Solms (2020b), tarayıcıda gördüğümüz beyin ile farkındalık deneyiminin tek bir “şey”e ilişkin iki farklı bakış açısı olduğunu vurgular: üçüncü tekil şahıs bakış açısı (nesnel beyin) ve birinci tekil şahıs bakış açısı (öznel varoluş). Her iki bakış açısının da değerli olduğunu savunur. İki disiplin arasında çok uzun süredir var olan boşluğu kapatmak, psikanalitik kavramları nörobiyolojik olanlara indirgemek anlamına gelmez; tersine, çalışma alanları arasındaki örtüşmeleri tanır (Kandel, 1999). Nitekim Yovell ve arkadaşları (2015), örneğin, “nöropsikanalizin psikanalitik dünya görüşünün bir parçası olduğunu ve psikanalizin gelecekteki yaşamsallığı için gerekli -her ne kadar tek başına yeterli olmasa da- olduğunu” kabul etmektedirler (2015: 1515).

Zihin ile beyin arasındaki ilişki sorunu eskidir ve onu burada yeniden ele almayacağım. Şunu söylemek yeterlidir ki, ben zihnin ve beynin tek bir varlık olduğu ve Freudyen bir zihin–beyin ya da Kleinyen bir zihin–beyin diye bir şeyin bulunmadığı görüşünü savunan geleneğe dayanıyorum. Hepimizin baktığı ve anlamaya çalıştığı tek bir beyin vardır. Hastalarımızın sunduğu pek çok sorunu gerçekten anlayabilmemiz için, çoklu perspektifli bir yaklaşıma ihtiyaç duyacağız. Neyse ki günümüzde, beyin çalışmalarına duyguların ve güdülenmenin, eyleyen, algılayan ve hisseden bedene gömülü olduğu görüşünü benimseyerek yaklaşan, giderek artan sayıda nörobilim araştırmacısının çalışmalarından yararlanabilmekteyiz (örn. Benedetti, 2010; Fotopoulou ve ark., 2012; Gallese, 2009; Panksepp, 1998; Solms, 2021). Bu tür çalışmaların önemli bir sonucu, zihinsel anlamların beyin süreçlerini, beyinlerin anlamları biçimlendirebildiği ölçüde dönüştürdüğünü ortaya koymalarıdır (Kaplan-Solms & Solms, 2000).

Uzun yıllardır, psikoterapi sonuçlarını değerlendirmeye yönelik reaktif olmayan işlevsel beyin görüntüleme ölçümleri de elimizin altındadır; bunlar ağırlıklı olarak BDT’nin değerlendirilmesine odaklanmıştır (Carrig ve ark., 2009; Mason ve ark., 2017; Wiswede, 2014). Bu tür araştırmaların amacı, biyolojik bir açıklama sunarak psikolojik açıklamaları geçersiz kılmak değildir; tersine, terapinin nasıl işe yaradığı konusunda daha özgül bir anlayış geliştirmektir. Belirli müdahale türleri için kritik olan mekanizmaları belirleyebilmek adına, büyük olasılıkla birden fazla kanıt hattına ihtiyaç duyulacaktır (Kazdin, 2009).

Sonuç

Psikanaliz, terapistler olarak bizi ilgilendiren olguların beyin bölgelerine ya da mekanizmalarına indirgenebilmesi nedeniyle değil, bu disiplinlerin birlikte, bedenselleşmiş varlıklar olmanın ne anlama geldiğine dair daha incelikli bir anlayış ve bilgi geliştirmeye katkıda bulunmaları nedeniyle diğer disiplinlerle etkileşim içinde olmaktan zenginleşir. Böylesi disiplinlerarası bir perspektiften doğabilecek zenginliğin son derece iyi ve uygulamaya dönük bir örneği, derin psikanalitik düşünceyi travmaya ilişkin nörobiyolojik bakış açılarıyla harmanlayan Complex Trauma: The Tavistock Model (Stubley & Young, 2021) adlı kitapta görülebilir. Bu çalışma, hastalarımıza yardımcı olabilmenin, psikanalitik bir yaklaşımı farklı hasta grupları için en uygun biçimde erişilebilir kılmanın yolları üzerine yaratıcı bir biçimde ve alçakgönüllülükle düşünmemizi gerektirdiğini etkileyici bir şekilde ortaya koymaktadır.

Uygulamalı psikanalitik çalışmamızın gelişip evrilebilmesi için, “psikanalitik” olmanın ne anlama geldiğine ilişkin sahip olduğumuz inançlar bağlamında, bu zamana kadar kendimizi hissetme biçimimizin kaçınılmaz biçimde yitirilmesiyle yüzleşmemiz gerekecektir. Ancak böylesi bir kayıp, aynı zamanda gelişimsel bir dönüşüm için de bir fırsat barındırır. Aklımdaki türden bir dönüşümün anahtarlarından biri, dış dünyayla sahici bir etkileşimdir; başka disiplinlerden gelen fikirleri ya da uzmanlığı, bizzat dönüştürücü olan bir tarzda içeri almaya yönelik bir istekliliktir.

Psikanaliz Ekollerine Genel Bir Bakış (2. Bölüm)