Travma (18)

Travma, kişisel travmadan tutun (örneğin; çocukluk dönemi istismar ve ihmali) tüm popülasyonu etkileyen kolektif travmalara kadar (örneğin; Holokost, köleleştirme, etnik temizlik, savaş, 11 Eylül olayları, sistemik baskı ve doğal afetler). Travmatik deneyimlerin insanlar üzerinde psikolojik etkileri olduğunu kabul ediyoruz. Peki bu neden doğrudur? Travmanın gelişim üzerindeki etkisine ilişkin fikirler, kişinin geçmişindeki travmatik olaylar ile bunların karakteristik sorunları ve örüntüleri arasında bağlantı kurmamıza yardımcı olabilir.

Travma nedir?

Travma (trauma) mağdurların psikolojik ve biyolojik başa çıkma kapasitelerini aşan, olağanüstü stresli, rahatsız edici ya da şiddetli olayların deneyimidir (Herman, 2015; van der Kolk & McFarlane, 2007). DSM-5-TR travmatik olayları, kişinin ölüm veya ölüm tehdidi, ciddi yaralanma ya da cinsel şiddet yaşadığı veya bunlara tanıklık ettiği olay ve olaylar olarak tanımlar (DSM-5-TR, 2022). Travma şunları içerebilir:

• Bir olay veya deneyim
• Uzun süreli acı çekme, dışlanma veya mağduriyet
• Birbiriyle ilişkili tekrarlanan bir dizi travma

Travmatik stres (traumatic stress) kavramı, travma tanımından daha kapsamlıdır ve ihmal ve istismar dahil birçok şekli alabilir. Ayrıca ırkçılık, cinsiyetçilik, yabancı düşmanlığı ve diğer sistemik baskı veya ötekileştirme biçimleriyle ilgili daha yaygın toplumsal stres etkenlerini de kapsayabilir. Beyin, bir kişinin ömrünün farklı aşamalarında strese karşı farklı şekilde savunmasızdır. Özellikle erken çocukluk dönemindeki travmatik stres duygusal, davranışsal ve bilişsel işlevlerde bozulmaya neden olabilir. Ayrıca Bölüm 12‘de tartışıldığı gibi, araştırmalar travmatik stresin nörobiyolojik etkilerinin epigenetik mekanizmalar yoluyla ebeveynlerden çocuklara aktarılabileceğini ve bunun da travmanın nesiller arası aktarımı (transgenerational transmission of trauma) olgusuna yol açabileceğini öne sürmeye başlıyor (Bowers ve Yehuda, 2016; Jawaid ve diğerleri, 2018; Yehuda ve Lehrner, 2018).

Irkçılık, cinsiyetçilik, heteromerkezcilik, homofobi, yaş ayrımcılığı ve engelli ayrımcılığı gibi baskı sistemleri (systems of oppression) (Bakınız 20. Bölüm) ötekileştirilme, yanlış anlaşılma, stereotipleştirilme, dışlanma, önyargıya maruz kalma, iş yerinde veya hukuk sisteminde ayrımcılığa uğrama ve taciz ve şiddet hedefi olma gibi deneyimler aracılığı ile bireyler ve gruplar için travmatik strese sebep olabilir. Bu deneyimler çoğu zaman insanları tedaviye yönlendiren sorunlara ve örüntülere katkıda bulunabilir (Tummala-Narra, 2016). Aile içindeki diğer travmatik deneyimlerin yanında, giderek artan kanıtlar, baskı sistemlerinin aynı zamanda depresyon ve anksiyeteye, Hipotalamik-Hipofiz-Adrenal (HPA) ekseninin aktivasyonu yoluyla sağlık sorunlarına, aile çatışmalarına, travma sonrası stres semptomlarına, kariyer zorluklarına, içselleştirilmiş stereotiplere, düşük benlik saygısına, kimlik ile ilgili problemlere, yakın ilişkiler kurmada zorluğa, ve taciz ve şiddete yol açabileceğini göstermektedir (Bor ve diğerleri, 2018; Paradies ve diğerleri, 2013; Şirin ve diğerleri, 2013; Sutter ve Perrin, 2016; Tummala-Narra ve Claudius, 2013). Her ne kadar bu tür deneyimler geleneksel olarak travma kategorisine giriyor olarak görülmese de bir hastayla tanışırken ve psikodinamik bir formülasyonu birlikte oluştururken bunları anlamak kritik öneme sahiptir.

Travmanın gelişimi nasıl etkileyebileceği ile ilgili temel fikirler

Ruh sağlığı üzerine çalışan insanlar uzun süredir travmanın gelişimi nasıl etkilediği sorusuyla boğuşuyor. Bununla ilgili en eski psikodinamik fikirlerden biri, Freud’un çocukluktaki cinsel istismarın yetişkinlikte fiziksel semptomlara veya “dönüşüm (corversion)” semptomlarına yol açabileceği hipoteziydi (Breuer ve Freud, 1893/1971). Daha sonra istismar istismar tanımlarının gerçeklikten çok fantezi olduğuna karar vermesine rağmen, bugün gerçek travmanın toplumda yaygın olduğunu biliyoruz. Tek bir travma türü olmadığı gibi, travmanın kişinin karakteristik sorunlarını ve örüntülerini nasıl şekillendirdiği konusunda da ortak bir fikir yoktur. Ayrıca mevcut teorilerin tümü travma ile psikolojik zorluklar arasında bire bir bir korelasyon olmadığını öne sürmektedir. Aşağıdakiler gibi birden çok değişken, insanların travmatik olayları nasıl işleyeceğini etkileyebilir:

Travmanın kapsamı ve şiddeti

Bir toplama kampında hapsedilme, çocuklukta şiddetli fiziksel ve cinsel istismar veya uzun süreli savaşa maruz kalma gibi aşırı ve uzun süreli travmatik deneyimlerin, mağdurlarda kalıcı psişik yaralar bırakması muhtemeldir. Doğal bir felaketten sağ çıkmak, ciddi bir kaza veya şiddet içeren bir suç gibi daha sınırlı travmatik olaylar daha değişken sonuçlara sahip olabilir.

Travmanın gerçekleştiği yaş

Çocukluk çağında yaşanan travma gelişmekte olan beyni etkiler ve işlevlerin genel olarak bozulmasına neden olabilir. Sadece travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve diğer anksiyete bozukluklarıyla değil aynı zamanda duygudurum bozuklukları, duygusal düzensizlik, bağlanma bozuklukları, madde kullanım bozuklukları, akademik performans ve sosyal ilişkilerle ilgili sorunlarla da ilişkilidir (Carlson ve ark. 1989; Cicchetti ve Toth, 1995; Edwards ve diğerleri, 2003; MacMillan ve diğerleri, 2001; Paolucci ve diğerleri, 2001; Stovall-McClough ve Cloitre, 2006). Çocuklukta yaşanan istismar, duygulanımın düzenlenmesi ve strese tepki verilmesiyle ilgili sinir sistemlerindeki anormallikler ile ilişkilendirilmiştir (Bremner ve diğerleri, 1997; Heim ve Nemeroff, 1999; Stein ve diğerleri, 1997; Teicher, 2000; Teicher ve diğerleri. , 2003; Yehuda, 2001). Hayvan çalışmaları, erken anne kaybının veya bakımdan mahrum bırakılmanın normalde bebek ve anne arasındaki yakın fiziksel ve duygusal temasla düzenlenen sinir sistemlerini bozabileceğini, bunun da stres tepki sistemlerinde kalıcı bozulmalara ve daha sonra strese ve hastalıklara karşı duyarlılığın artmasına neden olabileceğini ileri sürüyor. (Bremner, 2003; Hofer, 1996). Kemirgenleri kullanarak yapılan araştırmalar, yaşamın erken dönemlerindeki stresin, stresli çevreye yanıt vermeye uyum sağlayabilecek davranışların hızlandırılmış olgunlaşmayla ilişkili olan nöronal gelişimde potansiyel değişikliklere neden olabileceğini öne sürüyor (Bath ve diğerleri, 2016; Gee ve diğerleri, 2013). Bu davranışların fayda/maliyeti yaşam boyunca veya başka bağlamlarda değişebilir.

Toparlanma gücü (Resilience)

Travma bazı kişileri başkalarına kıyasla daha fazla veya başka şekillerde etkiler. Örneğin, TSSB’nin yaygınlığı travmanın kendisinden daha düşüktür (McFarlane ve de Girolamo, 2007; Yehuda, 1998). Bunun nedeni tam olarak anlaşılmasa da, travma karşısında hassasiyet ve dayanıklılıktaki bireysel farklılıklar sinirsel ve/veya genetik yatkınlıkları yansıtabilir ve TSSB semptomlarının gelişme olasılığını etkileyebilir (bkz. Bölüm 12; Foa ve diğerleri, 2006; Horn ve diğerleri, 2016; McFarlane ve Yehuda, 2007). Kemirgen modelleri, erken yaşam stresinin bazı türlerine maruz kalmanın potansiyel olarak yetişkinlikte ve hatta epigenetik mekanizmalar yoluyla yavrularda adaptif davranışlara yol açabileceğini öne sürüyor. (Gapp ve diğerleri, 2014) Genetik yatkınlığı, erken yaşam ortamını ve sonraki yaşam ortamını içeren, travmatik strese karşı kırılganlık ve dirençliliğe ilişkin bir “üçlü model” (three-hit model) önerilmiştir (Daskalakis ve diğerleri, 2013).

Güncel olarak DSM-5-TR tarafından tanımlandığı şekliyle TSSB, insanın travmaya tepkisinin yalnızca bazı yönlerini, yani travmatik olay(lar)ı yeniden deneyimlemeyi, kaçınmayı, uyuşmayı ve aşırı uyarılmayı içeren belirli bir dizi semptomu kapsar. Bu alandaki araştırmacılar, uzun süreli travmanın öz deneyim, öz düzenleme ve başkalarıyla ilişkiler üzerindeki etkisini daha iyi tanımlayan, karmaşık TSSB (complex PTSD) adı verilen yeni bir tanı kategorisinin oluşturulmasını önerdiler (Herman, 2015). Başka Türlü Adlandırılamayan Aşırı Stres Bozuklukları (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified — DESNOS) olarak da adlandırılan bu bozukluk, çocuklukta tekrarlanan kişilerarası travma öyküsü olan kişilerin duygulanım ve dürtülerin regülasyonu, hafıza ve dikkat, kendilik algısı, kişilerarası ilişkiler, somatizasyon ve anlam sistemlerinde (systems of meaning) tipik bir sorunlar örüntüsü gösterdiğini öne sürmektedir (Kilborne, 1999). Bir teşhis kategorisi olarak DESNOS’un geçerliliği konusundaki tartışma bu kitabın kapsamı dışındadır; ancak psikodinamik formülasyonlar oluştururken travmanın etkisinin ne kadar yaygın olabileceğini hatırlamakta fayda var.

Sorunları ve örüntüleri travmanın etkisi ile bağlamak

Bir travma öyküsü olduğunda, travmanın gelişimi nasıl etkilediğine dair fikirleri kullanmak, yaşam öyküsünü yetişkinlerin sorunları ve örüntüleriyle ilişkilendirmemize yardımcı olur. Travmanın gelişim üzerindeki etkisine ilişkin fikirleri kullanarak formüle ettiğimizde, sorunların ve örüntülerin izini, bireyin travmatik olay ve durumlara verdiği tepkilere kadar takip ederiz. Aşağıdaki bölümlerde travmayla bağlantı kurmanın özellikle yararlı olduğu bazı klinik durumlar tartışılmaktadır.

Kendilik deneyimi ile ilgili sorunlar

Travmatize olan çocuklar, özellikle travma erken yaşta meydana geldiğinde ve ebeveynleri veya güvendikleri yetişkinler tarafından kronik istismarı içerdiğinde, tutarlı ve istikrarlı bir benlik duygusunun (sense of self) gelişiminde önemli bir bozulma yaşayabilirler. İstismar mağduru çocuklar, bakıcılarının güvenilmez, sömürücü veya şiddet yanlısı olduğunu kabul etmek yerine kendilerini suçlama eğilimindedirler. Suçun bu şekilde yanlış atfedilmesi, küçük bir çocuğun bilişsel sınırlamalarını veya tümgüçlü düşüncesini yansıtabilir ve aynı zamanda çocuğun, normalde korkunç olan bir durumu anlamlandırmaya çalışmasının bir yolu da olabilir; kendisi de kötü hissetse bile, durumu kontrol altında hissetme çabası olabilir. Bu yanlış atfetme devam edebilir ve yetişkinlikte daha sonra kendini küçümseme veya mazoşist kalıplara yol açabilir (bkz. Bölüm 4). Travmaya sıklıkla eşlik eden derin suçluluk ve utanç duyguları yetişkinlikte de devam edebilir ve bir yetişkinin benlik saygısını derinden etkileyebilir (Lansky, 2000; van der Kolk ve diğerleri, 2005).

Yetişkinlikte meydana gelen travma, önceden yerleşmiş olan benlik duygusunu bozabilir (Boulanger, 2002; Fink, 2003). Travma, yaşamın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıksa bile kişinin kendisi ve dünya hakkında iki farklı deneyime sahip olduğu hissiyle sonuçlanabilir: “travmatik” ve “travmatik olmayan” ya da “travma öncesi” ve “travma sonrası” perspektifleri. Bunların entegrasyonu zor olabilir. Matthew’i düşünün:

Kendini heteroseksüel olarak tanımlayan 53 yaşındaki Kızılderili bir adam olan Matthew, uzun süredir devam eden özgüven sorunları ve romantik ilişkiler kurmada zorluk nedeniyle psikoterapiye başvurdu. Kendi kabilesinden insanlardan oluşan bir toplulukta yaşamasına rağmen Matthew, ailesinin geri kalanından ve çoğu akran grubundan farklı olarak “yabancı” olmanın kronik duygularını anlatıyor. Özellikle kendisinin çok yüksek standartlarına uygun yaşamadığını hissettiğinde veya sosyal açıdan başarısız olduğunda, kolayca utanır, aşağılanır veya suçlu hisseder. Kendisi ve terapisti, bu örüntülerin erken aile yaşamındaki olası kökenlerini araştırıyorlar. Matthew, dışa dönük ve atletik olan ve entelektüel uğraşlara önem vermeyen ebeveynleri ve kardeşlerinin aksine sessiz, zeki ve motive bir öğrenciydi. Ayrıca arazilerindeki akran grubundan akademik çalışmaları için pek fazla onay alamadı. Aile üyeleri dini kurallara oldukça bağlı olmasına rağmen Matthew 20’li yaşlarında kiliseye gitmeyi bıraktı ve kendisini ateist olarak görüyor. Psikoterapiye başladıktan altı ay sonra Matthew, terapistine 9-11 yaşları arasında ailesinin kilisesindeki bir din adamının kendisine cinsel tacizde bulunduğunu açıklar. Bunu kimseyle tartışamayacak kadar utandığını söylüyor ancak keşfettiği acı verici duyguların çoğunun o dönemde ortaya çıktığını fark ediyor.

Matthew’in mücadele ettiği sorunlar ve örüntülerin, gelişimde ve sosyo-kültürel çevresinde birden fazla kökü olabilir. Bununla birlikte, güvenilen bir yetişkin tarafından cinsel istismara maruz kalma deneyimi ve yıllarca utanç verici bir sırrı saklama deneyimi, büyük ihtimalle onun “ötekilik” duygusunu ve benlik saygı konusundaki sıkıntısını yoğunlaştırmıştır (Gartner, 1999).

Duygulanım ve dürtülerin düzenlenmesiyle ilgili sorunlar

Travma aynı zamanda duygusal düzenleme ve dürtü kontrolünde kalıcı sorunlara da yol açabilir. Çocukluk dönemindeki travmatik stres, yetişkinlikte depresyon, intihar eğilimi, TSSB ve diğer anksiyete bozuklukları ve kişilik bozuklukları dahil olmak üzere psikiyatrik semptomların ve bozuklukların gelişmesinin yanı sıra öfke ve cinsel dürtüleri düzenlemede zorluklarla ilişkilidir (Edwards ve diğerleri, 2003; MacMillan ve diğerleri, 2001; Paolucci ve diğerleri, 2001; van der Kolk ve diğerleri, 2005).

TSSB’li hastalar sıklıkla ya yoğun duygusal ve fiziksel aşırı uyarılmadan ya da duygusal körelmeden veya uyuşmadan muzdariptir. TSSB ölçütlerini tam olarak karşılamayan ya da tanınmamış bir travma öyküsü olan hastalarda, duygusal düzensizliğin bu biçimlerine birincil duygulanım bozukluğu ya da sınırda kişilik bozukluğu tanısı konabilir. Judith Herman çığır açan kitabı Travma ve İyileşme’de borderline kişilik bozukluğu tanısı alan birçok hastanın istismar geçmişine sahip olduğunu ve bu bozuklukta görülen duygusal kırılganlığın kronik travmanın ikincil sonuçları olarak daha iyi kavramsallaştırılabileceğini savunuyor (Herman, 2015).

Travmadan kurtulanlarda görülen ve travmanın neden olduğu duygusal düzensizlikle bağlantılı olabilecek başka bir klinik fenomen, kasıtlı kendine zarar verme veya kendini yaralamasıdır. Tipik olarak derinin kesilmesini veya yakılmasını içeren bu davranış, çocuklukta istismar öyküsü olanlarda daha yaygındır ve sıklıkla kaygı, depresyon veya dissosiyasyon gibi duygusal sıkıntı durumlarını hafifletme amacına hizmet eder (Briere ve Gil, 1998; van der Kolk, 2007). Claudia’yı düşünün:

23 yaşındaki eşcinsel, Kolombiyalı-Amerikalı bir kadın olan Claudia, intihar girişiminin ardından kısa bir süre hastanede kaldıktan sonra devam eden psikiyatrik tedaviye yönlendiriliyor. Kız arkadaşıyla yaşadığı ayrılığın ardından, oda arkadaşının antidepresan ilacından bir şişeyi dürtüsel olarak yutmasına neden olan yoğun umutsuzluk ve çaresizlik duygularını anlatıyor. Claudia erken ergenlikten beri “mod değişimleri”, alkol ve madde kullanımı, derisini kesme ve bulimia geçmişi olduğunu söylüyor. Bu semptomlara rağmen Claudia bir yıl önce mezun olduğundan beri bilgisayar programcısı olarak çalışıyor. 6-12 yaşları arasında üvey babası tarafından tekrarlanan cinsel istismar öyküsünü anlatıyor. Eğer “sırlarını” birine anlatırsa onu öldüreceği konusunda onu uyarmış. Yıllar sonra annesi ve üvey babası ayrıldıktan ve Claudia ile ailesi Amerika Birleşik Devletleri’ne göç ettikten sonra Claudia nihayet annesine olanları anlattı. Claudia istismara uğradığı sırada sık sık fiziksel şikayetler yaşıyordu ve okulda kötü performans gösteriyordu. Ergenlik çağının başlarında uyuşturucu denemeye başladı ve birden fazla cinsel partneri vardı. Claudia, duygusal yaşamını aşırı öfke ve üzüntü, kaygı ve uyuşukluk veya boşluk arasında gidip gelen “bir hız treni” olarak tanımlıyor. Duyguları veya kişisel düşünceleri hakkında konuşmaya alışık olmadığından, genellikle acı veren duygularla başa çıkmak için “harekete geçtiğini” söylüyor.

Yaşamının erken dönemlerindeki uzun süreli cinsel istismar deneyimi, Claudia’nın acı verici veya rahatsız edici duyguları tolere etme ve düzenleme yeteneğini etkilemiş olabilir. Deneyimlerini gizli tutmak zorunda kalması, strese konuşmak yerine rol yaparak uyum sağlamasına yol açmış olabilir. Psikodinamik formülasyona yönelik travmaya dayalı bu yaklaşım, Claudia’nınki gibi klinik durumlarda çok faydalıdır.

Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar

Travmatik deneyimler başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini de çeşitli şekillerde etkileyebilir. Güvenme yeteneği, başkaları tarafından gerçekleştirilen travmalara karşı özellikle savunmasızdır. Özellikle bir aile üyesinin, bakıcının veya güvenilen başka bir yetişkinin (din adamları gibi) elindeki erken çocukluk dönemindeki istismar, gelişmekte olan bir çocuğun güvenli bağlanma kurma yeteneğini etkileyebilir (bkz. Bölüm 24; Carlson ve diğerleri, 1989; Cicchetti & Toth, 1995; Stovall-McClough ve Cloitre, 2006). Tutarlı, sevgi dolu ve empatik bakıcılarla etkileşimler, çocuğun sonraki yaşamında sağlıklı ilişkilerinin temelini oluşturur. Bakıcıları şiddet uygulayan veya ihmal eden ya da kendilerini şiddet uygulayan diğer yetişkinlerden koruyamayan (örneğin savaş zamanlarında) çocuklar, başkalarına güvenemeyebilir ve güvenli bağlar kuramayabilir. Yetişkinler olarak, yaygın bir güvensizlik veya paranoya duygusundan yakınlıkla ilgili daha sınırlı sorunlara kadar uzanan bir süreklilikte (continuum) zorluklar yaşayabilirler. Jerome’u düşünün:

90 yaşındaki Yahudi bir adam olan Jerome, göğüs röntgenindeki şüpheli bir nodülü değerlendirmek için daha fazla teşhis çalışması yaptırmayı reddedince kliniğe sevk edilir. Jerome psikiyatriste bunun kanser olabileceğini bildiğini söylüyor ancak şöyle diyor: “Eğer kanserse benim için ne yapabilirler? Bunun bir çaresi yok, öyleyse neden öğreneyim ki?” Randevuya kadar kendisine eşlik eden Jerome’un oğlu, babasının asla yardım istemeyeceğini veya başkalarına güvenmeyeceğini ve kendi kendini yetiştirmiş bir adam olarak iş başarılarıyla gurur duyduğunu söylüyor. İkinci Dünya Savaşı sırasında Almanya’da büyüyen küçük bir çocuk olan Jerome, komşularının, Nazilerin aileyi evlerinden çıkarıp toplama kampına göndermesini izlediğini hatırlıyor. Kampta anne babasından ve kardeşlerinden ayrılmış, hepsi de öldürülmüştü.

Holokost’tan sağ kurtulan ve kendine başarılı bir hayat kuran Jerome, diğer insanların ona yardım edemeyeceğine veya onu tehlikeden kurtaramayacağına dair derin bir inanca sahiptir. Erken yaşamının korkunç gerçekliği, şimdiki insanların ona yardım edebileceğine inanmasını zorlaştırıyor. Jerome’un güven konusundaki sıkıntısını erken dönem travmasına bağlamak onun gelişimi hakkında bir formülasyon oluşturmanın yararlı bir yoludur.

Uyum sağlama sorunları

Strese uyum sağlama zorluğu çoğu zaman travmayla yararlı bir şekilde ilişkilendirilebilir. Aslında TSSB’nin ayırt edici özelliklerinden biri, dış uyaranlara verilen anormal tepkilerdir. TSSB’si olan hastalar, kendilerine travmatik deneyimleri hatırlatan uyaranlara (örneğin, alçaktan uçan bir uçağın sesi, bir arabanın motorundan çıkan yüksek ve ani ses veya kızgın olarak algıladıkları bir yüz) karşı aşırı tepki gösterebilirler. Travma geçirmemiş bir kişi için sıradan olan stres, travma geçmişi olan biri için sıklıkla olağanüstü bir stres olarak yaşanır. Örneğin Kiri’yi düşünün:

50 yaşında Kamboçyalı-Amerikalı bir kadın ve 14 yaşında bir kız annesi olan Kiri, şiddetli uykusuzluk, kaygı, kızıyla sık sık tartışmaya girme ve kâr amacı gütmeyen bir insan hakları kuruluşunun yöneticisi olarak çalıştığı işine konsantre olmada zorluk şikayetiyle tedaviye başvuruyor. Yaklaşık üç yıl önce kocasının onu başka bir kadın için terk etmesinden sonra “dağılışını” anlatıyor ve şimdi şöyle diyor: “Kızımın davranışları beni uçurumun kenarına getirecek. Bununla baş edemiyorum.” Kiri, ilişkilerini daha iyi idare etmesi gerektiğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Annemin, babamı terk ettikten sonra olduğu kadar güçlü değilim ve kızımla kavga etmek istemiyorum.” Kızıl Khmerler tarafından zulme uğrayan Kiri’nin babası, serbest bırakıldıktan sonra annesine ve ağabeyine fiziksel şiddet uyguladı. Annesi sadece kocasından değil ülkeden de kaçtı ve Kiri 7 yaşındayken iki çocuğuyla birlikte Kamboçya’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne mülteci olarak göç etti. Kiri, babasının şiddet yanlısı olduğunu bilmesine rağmen, Kızıl Khmerler iktidara gelmeden önce küçük bir çocukken ona çok bağlı hissettiğine dair anıları olduğunu söylüyor. Ayrıca evliliğinde de anlaşmazlıklar yaşadığını söylüyor.

Birçok ebeveyn ergenlik çağındaki çocuklarıyla zorluk yaşarken, Kiri’nin kapsamlı travma ve kayıp geçmişi, onu özellikle kızıyla olan çekişmelere karşı savunmasız hale getiriyor. Çocukluktaki istismar aynı zamanda nesne sabitliğinin gelişimini de bozabilir (bkz. Bölüm 13), bu da yaşamın ilerleyen dönemlerinde bölmeye dayalı savunmalara bel bağlamaya yol açabilir. Kötü muameleye maruz kalan çocuklar, istismarcı veya ihmalkâr bir bakıcının olumsuz yönlerini ayırarak, insanları tamamen iyi veya tamamen kötü olarak görme pahasına da olsa, bağımlı oldukları kişilerin iyiliğine inanmaya devam edebilirler. Bu eğilim yetişkinlikte de devam edebilir ve strese ve kişilerarası çatışmalara karşı sorunlu tepkilere yol açabilir (Briere, 2006; Briere ve Runtz, 1988; van der Kolk, 2007).

Örnek bir formülasyon–travma bağlantısı

Sunum

Maxine, diğer insanlarla ilişkilerini sürdürmekte uzun süredir devam eden zorluklar ve kronik düşük özgüven duyguları nedeniyle psikoterapiye başvuran 44 yaşında bir kadındır. Bir erkekle uzun süreli bir ilişki yaşamak ve belki de evlenmek istediğini söylüyor. Romantik ilişkileri her zaman tutkuyla başlasa da hiçbir zaman bir yıldan uzun sürmemiş. Orta sınıf yaşam tarzını lise müdürü olarak çalışarak sürdüren Maxine, çoğunlukla okula bağlı, aktif bir sosyal hayata sahip olduğunu belirtiyor. Ancak biraz üzüntüyle şöyle diyor: “Hiç gerçek arkadaşım yok. Güvenebileceğim kimse yok.” Arkadaş ve sevgili seçme konusunda kendisini “saf” olarak tanımlıyor ve şöyle diyor: “Sonradan gerçekten manipülatif, zalim ve bencil olduğu ortaya çıkan yanlış insanları seçiyorum.” İhanete uğradığını veya reddedildiğini hissettiğinde ilişkilerini aniden bitirme eğilimindedir. Maxine geçmişte birkaç kez “terapiyi denedi”, ancak birkaç ay sonra her terapistte hayal kırıklığına uğradı ya da onlara kızdı. İkinci seansın sonunda terapiste şunu söyler: “Senin gördüğüm diğer terapistlerden farklı olduğunu söyleyebilirim; gerçekten zekisin ve beni mükemmel anlıyorsun.”

Problemleri ve örüntüleri TANIMLAMA

Maxine’in en büyük zorluğu başkalarıyla ilişkilerini sürdürmek gibi görünüyor. Yakınlık konusunda sorun yaşıyor, arkadaşları ve sevgilileriyle hızla yoğun ama yüzeysel ilişkilere giriyor ve ardından hızla ve kolayca inciniyor veya öfkeleniyor. Kendisi ve başkaları hakkında zayıf bir algısı var ve zaman zaman diğer insanlardaki en ufak bir kusura veya eksikliğe tahammül edemiyor. Çoğunlukla çaresizce bağlantı kurma ihtiyacından yararlanan insanları seçer ve bu nedenle ilişkilerinde karşılıklılık yoktur. Kendisine güvenmesi için çok az sebep veren insanlara aşırı güveniyor. İlişkilerinin kısa vadeli niteliği, bağlanmalarının genellikle güvenli olmadığını gösteriyor. Mevcut terapistle ilişkisi idealleştirmeyle başlar; aynı zamanda öncekileri de değersizleştiriyor. Bununla birlikte, bir eğitimci olarak kimliği oldukça sağlamlaşmıştır ve meslektaşlarıyla yüzeysel düzeyde sosyalleşebilmektedir.

Yaşam öyküsünü İNCELEME

Maxine tek çocuk. Annesi, Maxine’e ergenlik çağından beri aralıklı olarak psikoz hastasıydı ve kendisine şizofreni teşhisi konuldu. Maxine’in babası uzun saatler çalışıyordu ve çoğu zaman evde yoktu. Maxine annesini “farklı zamanlarda farklı insanlar” olarak tanımlıyor. Annesi bazen sevgi dolu ve özenli olsa da aynı zamanda şiddetli ve istismarcı olabiliyor, Maxine’e hakaret dolu veya müstehcen sözler bağırabiliyor, onu uzun süre odasına kilitleyebiliyor ve sık sık ona vurabiliyordu. Aile, geniş bir aileden yoksun ve arkadaşlarıyla veya komşularıyla nadiren iletişim kurarak neredeyse izole edilmiş bir şekilde yaşıyordu.

Öyküyü ve problemleri/örüntüleri travmanın etkisi ile BAĞLAMA

Maxine’in başkalarıyla ilişkilerini sürdürmekte zorluk yaşaması, annesiyle yaşadığı travmatik çocukluk deneyimlerinden kaynaklanmış olabilecek, kendisindeki ve başkalarındaki iyi ve kötü nitelikleri bütünleştirme sorunuyla ilişkili olabilir. Annesinin son derece tutarsız ve korkutucu davranışı, Maxine’in genel olarak tutarlı ve olumlu bir ötekiyle ilişkili olarak iyi işleyen bir içsel benlik duygusu geliştirmesini zorlaştırmış olabilir. Maxine, annesinin davranışlarındaki şaşırtıcı dalgalanmalara uyum sağlamak için annesinin iyi ve kötü yönlerini zihninde ayrı tutma ihtiyacı duymuş olabilir. Zalim veya duygusal istismarcı insanlara yönelme eğilimi, çocukluk deneyimlerinin kendisine aşıladığı, istismarın başkalarıyla birlikte bir güvenlik ve emniyet duygusuna sahip olmanın ödemek zorunda olduğu bedel olduğu yönündeki beklentilerle ilişkili olabilir.

Travma ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Hastanın sorunları/örüntüleri ile travma öyküsü arasındaki ilişkiyi anlamak, tanı ve tedavi planının formüle edilmesi açısından çok önemlidir. Hastalar, kendilerini empatik ve yargılamadan dinleyebilecek bir ruh sağlığı uzmanıyla deneyimlerini tartışabilmenin avantajlarından çok büyük fayda görebilirler. Genellikle bizler, hastalarımızın travmatik deneyimlerini paylaştığı/tartıştığı ilk kişiler oluruz. Eğer onlara zaman verirsek hastalar hikayelerini yavaş yavaş anlatmaya başlar. Travmanın onlar üzerinde yaratmış olabileceği etkileri kabul ederek ve bunu duymaya dayanabileceğimizi göstererek, onların terapiye başlamalarına yardımcı olma açısından çok önemli olan bir emniyet ve güven ortamı yaratabiliriz. Zamanla bize olan güvenleri, genel güvenme becerilerinin artmasına, güvenli bağlar kurmalarına ve benlik ve başkaları hakkında daha bütünleşmiş bir anlayışa sahip olmalarına da yardımcı olabilir. Formülasyonlarımızı onlarla paylaşmak, travmatik deneyimlerinin kendilerinin mevcut işleyişini nasıl etkilediğine dair anlayışlarını artırabilir.

Referanslar

1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., Text Revision (DSM-5-TR)). Washington, DC: American Psychiatric Press.
2. Bath, K. G., Manzano-Nieves, G., & Goodwill, H. (2016). Early life stress accelerates behavioral and neural maturation of the hippocampus in male mice. Hormones and Behavior, 82, 64–71. https://doi.org/10.1016/j.yhbeh.2016.04.010
3. Bor, J., Venkataramani, A. S., Williams, D. R., & Tsai, A. C. (2018). Police killings and their spillover effects on the mental health of Black Americans: A population-based, quasi-experimental study. The Lancet, 392(10144), 302–310. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)31130-9
4. Boulanger, G. (2002). Wounded by reality. Contemporary Psychoanalysis, 38(1), 45–76. https://doi.org/10.1080/00107530.2002.10745806
5. Bowers, M. E., & Yehuda, R. (2016). Intergenerational transmission of stress in humans. Neuropsychopharmacology, 41(1), 232–244. https://doi.org/10.1038/npp.2015.247
6. Bremner, J. D. (2003). Long-term effects of childhood abuse on brain and neurobiology. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12(2), 271–292. https://doi.org/10.1016/s1056-4993(
   02)00098-6
7. Bremner, J. D., Randall, P., Vermetten, E., Staib, L., Bronen, R. A., Mazure, C., Capelli, S.,McCa rthy, G., Innis, R. B., & Charney, D. S. (1997). Magnetic resonance imaging-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical and sexual abuse—A preliminary report. Biological Psychiatry, 41(1), 23–32.
   https://doi.org/10.1016/s0006-3223(96)00162-x
8. Breuer, J., & Freud, S. (1971). On the psychical mechanism of hysterical phenomena: Preliminary communication. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (1893–1895): Studies on Hysteria, Volume II (pp. 1–17). Hogarth Press. (Originally published in 1893).
9. Briere, J. (2006). Dissociative symptoms and trauma exposure. Journal of Nervous & Mental Disease, 194(2), 78–82. https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000198139.47371.54
10. Briere, J., & Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population samples: Prevalence, correlates, and functions. American Journal of Orthopsychiatry, 68(4), 609–620. https://doi.org/10.1037/h0080369
11. Briere, J., & Runtz, M. (1988). Symptomatology associated with childhood sexual victimization in a nonclinical adult sample. Child Abuse & Neglect, 12(1), 51–59. https://doi.org/10.1016/0145-2134(88)90007-5
12. Carlson, V., Cicchetti, D., Barnett, D., & Braunwald, K. (1989). Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Developmental Psychology, 25(4), 525–531. https://doi.org/10.1037/0012-1649.25.4.525
13. Cicchetti, D., & Toth, S. (1995). A developmental psychopathology perspective on child abuse and neglect. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(5), 541–565. https://doi.org/10.1097/00004583-199505000-00008
14. Daskalakis, N. P., Bagot, R. C., Parker, K. J., Vinkers, C. H., & de Kloet, E. R. (2013). The three-hit concept of vulnerability and resilience: Toward understanding adaptation to early-life adversity outcome. Psychoneuroendocrinology, 38(9), 1858–1873. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2013.06.008
15. Edwards, V. J., Holden, G. W., Felitti, V. J., & Anda, R. F. (2003). Relationship between multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in community respondents: Results from the adverse childhood experiences study. American Journal of Psychiatry, 160(8), 1453–1460. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.8.1453
16. Fink, K. (2003). Magnitude of trauma and personality change. The International Journal of psychoanalysis, 84(4), 985–995. https://doi.org/10.1516/350u-fhq2-rtdb-6hw8
17. Foa, E., Stein, D., & McFarlane, A. (2006). Symptomatology and psychopathology of mental health problems after disaster. Journal of Clinical Psychiatry, 67(Suppl 2), 15–25.
18. Gapp, K., Jawaid, A., Sarkies, P., Bohacek, J., Pelczar, P., Prados, J., Farinelli, L., Miska, E., & Mansuy, I. M. (2014). Implication of sperm RNAS in transgenerational inheritance of the effects of early trauma in mice. Nature Neuroscience, 17(5), 667–669. https://doi.org/10.1038/nn.3695
19. Gartner, R. B. (1999). Betrayed as boys: Psychodynamic treatment of sexually abused men. Guilford Press.
20. Gee, D. G., Gabard-Durnam, L. J., Flannery, J., Goff, B, Humphreys, K. L., Telzer, E. H., Hare, T. A., Bookheimer, S. Y., & Tottenham, N. (2013). Early developmental emergence of human amygdala-prefrontal connectivity after maternal deprivation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. Retrieved November 13, 2021, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24019460.
21. Heim, C., & Nemeroff, C. B. (1999). The impact of early adverse experiences on brain systems involved in the pathophysiology of anxiety and affective disorders. Biological Psychiatry, 46(11), 1509–1522. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(99)00224-3
22. Herman, J. L. (2015). Trauma and recovery: The aftermath of violence: From domestic abuse to political terror. Basic Books.
23. Hofer, M. A. (1996). On the nature and consequences of early loss. Psychosomatic Medicine, 58(6), 570–581. https://doi.org/10.1097/00006842-199611000-00005
24. Horn, S. R., Charney, D. S., & Feder, A. (2016). Understanding resilience: New approaches for preventing and treating PTSD. Experimental Neurology, 284, 119–132. https://doi.org/10.1016/j.expneurol.2016.07.002
25. Jawaid, A., Roszkowski, M., & Mansuy, I. M. (2018). Transgenerational epigenetics of traumatic stress. Progress in Molecular Biology and Translational Science, 273–298. https://doi.org/10.1016/bs.pmbts.2018.03.003
26. Kilborne, B. (1999). When trauma strikes the soul: Shame, splitting, and psychic pain. American Journal of Psychoanalysis, 59, 385–402.
27. van der Kolk, B. A. (2007). The complexity of adaptation to trauma: Self-regulation, stimulus discrimination, and characterological development. In B. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 182–213). Guilford Press.
28. van der Kolk, B. A., & McFarlane, A. C. (2007). The black hole of trauma. In B. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 3–23). Guilford Press.
29. van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18(5), 389–399. https://doi.org/10.1002/jts.20047
30. Lansky, M. R. (2000). Shame dynamics in the psychotherapy of the patient with PTSD: A viewpoint. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 28(1), 133–146. https://doi.org/10.1521/jaap.1.2000.28.1.133
31. MacMillan, H. L., Fleming, J. E., Streiner, D. L., Lin, E., Boyle, M. H., Jamieson, E., Duku, E. K., Walsh, C. A., Wong, M. Y. Y., & Beardslee, W. R. (2001). Childhood abuse and lifetime psychopathology in a community sample. American Journal of Psychiatry, 158(11), 1878–
32. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.11.1878 McFarlane, A., & de Girolamo, G. (2007). The nature of traumatic stressors and the epidemiology of posttraumatic reactions. In B. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 129–154). Guilford Press.
33. McFarlane, A., & Yehuda, R. (2007). Resilience, vulnerability and the course of posttraumatic reactions. In B. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 155–181). Guilford Press.
34. Paolucci, E., Genuis, M. L., & Violato, C. (2001). A meta-analysis
    of the published research on the effects of child sexual abuse. The Journal of Psychology, 135(1), 17–36. https://doi.org/10.1080/00223980109603677
35. Paradies, Y., Priest, N., Ben, J., Truong, M., Gupta, A., Pieterse, A., Kelaher, M., & Gee, G. (2013). Racism as a determinant of health: A protocol for conducting a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews, 2(1). https://doi.org/10.1186/2046-4053-2-85
36. Sirin, S. R., Ryce, P., Gupta, T., & Rogers-Sirin, L. (2013). The role of acculturative stress on mental health symptoms for immigrant adolescents: A longitudinal investigation. Developmental Psychology, 49(4), 736–748. https://doi.org/10.1037/a0028398
37. Stein, M. B., Koverola, C., Hanna, C., Torchia, M. G., & McClarty, B. (1997). Hippocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psychological Medicine, 27(4), 951–959. https://doi.org/10.1017/s0033291797005242
38. Stovall-McClough, K. C., & Cloitre, M. (2006). Unresolved attachment, PTSD, and dissociation in women with childhood abuse histories. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(2), 219–228. https://doi.org/10.1037/0022-006x. 74.2.219
39. Sutter, M., & Perrin, P. B. (2016). Discrimination, mental health, and suicidal ideation among LGBTQ people of color. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 98–105. https://doi.org/10.1037/cou0000126
40. Teicher, M. (2000). Wounds that time won’t heal: The neurobiology of child abuse. Cerebrum, 2(4), 50–67.
41. Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A., Anderson, C. M., Navalta, C. P., & Kim, D. M. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 27(1–2), 33–44. https://doi.org/10.1016/s0149-7634(03)00007-1
42. Tummala-Narra, P. (2016). Psychoanalytic theory and cultural competence in psychotherapy. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/14800-000
43. Tummala-Narra, P., & Claudius, M. (2013). Perceived discrimination and depressive symptoms among immigrant-origin adolescents. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 19, 257–269. http://dx.doi.org/10.1037/a0032960
44. Yehuda, R. (1998). Psychological trauma. American Psychiatric Publishing, Inc.
45. Yehuda, R. (2001). Biology of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62(Suppl 17), 41–46.
46. Yehuda, R., & Lehrner, A. (2018). Intergenerational transmission of trauma effects: Putative role of epigenetic mechanisms. World Psychiatry, 17(3), 243–257. https://doi.org/10.1002/wps.20568