Patrick Luyten, Celine De Meulemeester ve Peter Fonagy
Kalıcı somatik şikayetleri olan kişiler, sağlık hizmetlerinin farklı basamaklarındaki hastaların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. 24 ülkede 32 çalışmaya dayanan yakın tarihli bir meta-analiz (toplam N = 70,085 hasta), birinci basamak sağlık hizmetlerinde hastaların %50’sine kadar olan bir kısmının, tıbbi nedenlerle kolayca açıklanamayan en az bir somatik şikayetle başvurduğunu ve yaklaşık %30’unun somatik semptom bozukluğu kriterlerini karşıladığını tahmin etmiştir (Haller, Cramer, Lauche ve Dobos, 2015). Üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde, hastaların %9’una kadar olan bir kısmı, birden fazla türde somatik semptom bozukluğu ile başvurmaktadır (Bass ve May, 2002).
Farklı vücut sistemlerini etkileyen çok çeşitli işlevsel somatik semptomlar bulunmaktadır. Neredeyse her tıbbi uzmanlık dalı, belirli bir semptom setiyle başvuran hastalar için sendromlar tanımlamıştır (Bkz. Tablo 13.1) (Wessely ve White, 2004).
Kanıtlar, işlevsel somatik bozuklukların (İSB) ortak genetik, patofizyolojik ve psikolojik mekanizmalarla bir spektrumun parçası olduğuna işaret etmektedir. Çalışmalar, bu sendromlar arasında yüksek düzeyde komorbidite (eş zamanlı hastalık durumu) ve ailevi bir arada görülme olduğunu öne sürmüştür (Aggarwal, McBeth, Zakrzewska, Lunt ve Macfarlane, 2006). Ayrıca, bu bozuklukların depresyon ve anksiyete ile yüksek komorbiditeye sahip olmaları ve stres yanıtları açısından benzerlikleri, bunların duygudurum bozuklukları spektrumunun bir parçası olduğu varsayımına yol açmıştır (Hudson ve diğerleri, 2003).
Bu bölüm, öncelikle İSB’leri olan hastaları anlamak için çağdaş bir bağlanma perspektifi ve bu perspektifi destekleyen ampirik kanıtları sunmaktadır. Ardından, bu anlayışın sistematik bir tedavi yaklaşımına nasıl dönüştürülebileceğini tartışmaktadır. Sistematik tedavi yaklaşımına bir klinik örnek sunuyor ve son olarak, gelecekteki araştırma ve klinik uygulama alanlarını tartışarak bitiriyoruz.
Tablo 13.1 Farklı Tıbbi Uzmanlık Alanlarında İşlevsel Somatik Semptomlara Örnekler
İşlevsel Somatik Bozukluklara (İSB) Yönelik Bağlanma ve Zihinselleştirme Yaklaşımı
İSB’lerin Değerlendirilmesi ve Heterojenliği
İSB’li hastalar, semptomlarında psikolojik ve biyolojik faktörlerin rolü açısından oldukça heterojendir. Bu nedenle, bu hastalarda biyolojik ve psikolojik faktörlerin rolüne dair yapılan herhangi bir genelleme klinik olarak verimsizdir. Her zaman grup araştırmalarına dayanan bu tür cevaplar verme konusunda kaçınmayı öğrendik. Gerçekten de, herhangi bir vakada, özellikle tedavinin başında klinisyenin hasta ve durumu hakkındaki bilgisi genellikle sınırlı olduğundan, bu faktörlerin göreceli rolünü değerlendirmek çoğu zaman oldukça zor, hatta imkansız olabilir. Tedavi ilerledikçe tablo genellikle netleşir ve bu soru tekrar ele alınabilir ve genellikle ele alınır.
Bu bağlamda, hastanın kapsamlı bir tıbbi taramadan geçtiğinden emin olmak her zaman akıllıca bir yaklaşımdır. Benzer şekilde, çoğu hasta için ayrıntılı bir psikolojik değerlendirme önerilir. Bu değerlendirme, bağlanma sorunlarıyla ilgili olası problemler; (bedenleşmiş (embodied)) zihinselleştirme, yani kişinin kendi (bedenleşmiş) kendiliği ve ötekiler üzerine düşünme kapasitesi; ve epistemik güven, yani başkalarını bilgi kaynağı olarak güvenme kapasitesi (bunun içinde, klinisyenin hastanın mevcut sorunlarına ilişkin sunduğu bilgi de dahil) gibi konulara odaklanmalıdır. Bu değerlendirme, büyük ölçüde hastanın tedavi seçeneklerini ve tedavinin sonraki odak noktalarını belirler.
İSB’lerde Bağlanma ve Duygu Düzenleme
Stres ve duygu düzenlemesindeki bozukluklar, genellikle biyolojik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimlerinden kaynaklanan, İSB’lerin önemli bir özelliğidir (Tak ve Rosmalen, 2010). İSB’li birçok hasta, fiziksel ve/veya psikolojik stres ve çatışmanın sonucu olarak stres sisteminin kronik aşırı yüklenmesi yaşamıştır, bu da stres düzenleme sistemi ve stres yanıtı ile ilişkilendirilen nörobiyolojik sistemlerdeki dinamik dengeyi (allostasis) bozan bir allostatik yük durumuna yol açar (McEwen, 2007). Bu sistemler, esas olarak bağışıklık ve ağrı düzenleyici sistemleri ve bunlarla ilişkili biyomediyatörleri içerir.
Fiziksel ve psikolojik stresörler genellikle iç içe geçmiş durumdadır, bu da İSB’li birçok hastanın stres sistemini kronik olarak aşırı yükleyen bir aşırı aktivite örüntüsü gösterdiği bulguyla kanıtlanmaktadır (Luyten, Van Houdenhove, Lemma, Target ve Fonagy, 2013; Van Houdenhove ve Luyten, 2008). Ağrı ve yorgunlukla ilişkili şikayetlerin ortaya çıkması, bu hastalar genellikle başkalarından geçersizleştirici yanıtlarla karşılaştıkları için ek stres ve çatışmaya yol açar. Bu da hastaların kendilerini aşağılık ve başarısızlık duyguları içinde hissetmelerine yol açar. Artan duygusal sıkıntı ve çatışmayla karakterize edilen kötü bir döngü başlar; birey sürekli bir savaş ya da kaçma durumunda işlev görmeye başlar.
Bu nedenle, İSB’lerin kökenlerini anlamaya yönelik bir yaklaşım, bağlanma sisteminin rol ve işlevlerini dikkate almazsa bizim görüşümüze göre sorunludur. Bağlanma sistemi, sıkıntıya yanıt olarak aktive olan biyolojik-davranışsal bir sistemdir ve bu nedenle biyolojik işlevi tanımlayan dinamik dengeyi (allostasis) yeniden sağlamada anahtar bir rol oynar (McEwen, 2007). Normatif gelişimde, bağlanma sisteminin aktive olması, bireyin bağlanma figürlerine yakınlık aramasına yol açar. Bağlanma figürleri mevcut ve yanıt verici olduğunda, bu genellikle sıkıntının etkili bir şekilde düzenlenmesine yol açar (bkz. Şekil 13.1). Bu deneyim, giderek genelleştirilir ve zorluklar karşısında, başkalarının ihtiyaç anında destek, bakım ve doğrulama sağlamak için orada olacağına dair temel bir inanca dayanan bir etkinlik ve verimlilik duygularına yol açar. Normatif stres düzenlemesi, bu nedenle her zaman bağlanma figürleriyle ilişki içinde bir eş düzenleme (ko-regülasyon) süreci içerir (Diamond, Stovall-McClough, Clarkin ve Levy, 2003; Sbarra ve Hazan, 2008). Eş Düzenleme sürecinin nörobiyolojisi giderek daha iyi anlaşılmaktadır; bu süreç, esas olarak bağlanma sisteminin altında yatan mezokortikolimbik dopaminerjik ödül sistemi ile ilgilidir. Bu alt gruba giren hastalar için mevcut bağlanma sorunları İSB deneyimiyle daha da kötüleşebilir. Bunun, bu hastaların tedavisi için önemli sonuçları vardır (Luyten, Mayes, Target ve Fonagy, 2012; Luyten ve Van Houdenhove, 2013).
Figür 13.1 Bağlanma ve stres düzenleme sistemleri arasındaki ilişki
Bu sistem yalnızca bağlanma ilişkilerinin ödüllendirici doğasından değil, aynı zamanda hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseni ve sempatik sinir sistemi dahil olmak üzere nöroendokrin stres düzenleme sistemlerinin aşağı regülasyonundan da sorumludur (Luyten ve Fonagy, 2018).
Kalıcı somatik şikayetler, bu durumların neredeyse hiç (veya çok az) rahatlama sağlaması nedeniyle, stresin normatif şekilde aşağı regülasyonunu etkili bir şekilde imkansız hale getirir. Bu durum, şikayetlerin başlamasından önce güvenli bağlanmaya sahip olan bireylerde bile normatif stres düzenleme sürecinin çökmesine yol açar. Hasta, birincil ya da normatif stres düzenleme stratejisi başarısız olduğunda kullanılan duygu düzenleme stratejileri olan ikincil bağlanma stratejilerini kullanmaya zorlanır (Mikulincer ve Shaver, 2007).
İki ana ikincil bağlanma stratejisi vardır. İlki, bağlanma sisteminin hiperaktivasyonunu içerir. Bu strateji, anlayış, destek ve rahatlama bulma konusunda endişeli çabalar ile kendini gösterir ve giderek artan talepkar, yapışkan ve sahiplenici davranışlarla ifade edilir (Waller ve Scheidt, 2006). İkinci strateji ise bağlanma sisteminin devre dışı bırakılmasını içerir; bağlanma ihtiyaçları reddedilir ve hasta özerklik, bağımsızlık ve güç vurgusu yapan bir duruş benimser (Cassidy ve Kobak, 1988; Mikulincer ve Shaver, 2007). Bu strateji genellikle yüksek düzeyde öz-eleştirel mükemmeliyetçilik, azim, aşırı aktivite ve “ya hep ya hiç” davranışı ile ifade edilir (Luyten et al., 2011).
İkincil bağlanma stratejileri geçici bir rahatlama sağlayabilse de, yüksek düzeyde kişilerarası ve metabolik maliyetlerle ilişkilidir. Daha talepkar hale gelmek genellikle başkalarıyla yaşanan hayal kırıklığına ve çoğu zaman reddedilmeye yol açar, bu da hastanın başkalarının onu terk edeceği veya reddedeceği korkusunu doğrular. Bu kendini gerçekleştiren kehanet, hem hastanın yakın ilişkileri hem de sağlık profesyonelleriyle ilişkileri üzerinde yıkıcı bir etki yaratabilir. Sonuç olarak, allostatik yük daha da artar ve bu da bu hastaların başkalarına daha fazla yapışarak destek, rahatlama ve anlayış bulma eğilimlerini artırır (Maunder ve Hunter, 2008). Bu süreç, bağlanma sisteminin hiperaktivasyonuna yol açar.
Kendini tamamen bağımsız ve savunmasız olarak sunmak, bağlanmayı devre dışı bırakan stratejileri aşırı kullanan hastalar için tipik olarak, giderek artan izolasyon ve yalnızlık duygularına yol açar (Mikulincer ve Shaver, 2007). Duygusal sıkıntının bastırılması, artan allostatik yüke yol açar ve bu da kronik stresin neden olduğu “yıpranma ve aşınma” sonucunda stres sisteminin tam bir “biyopsikososyal çöküşüne” neden olabilir. Bu noktada, bağlanmayı devre dışı bırakan stratejiler genellikle başarısız olur ve hasta yüksek düzeyde kaygılı, muhtaç ve/veya depresif hale gelir (Mikulincer, Dolev ve Shaver, 2004).
Birçok İSB hastası için bağlanma sorunlarının durumun başlamasından önce mevcut olmadığı, ancak kalıcı somatik şikayetler ve devam eden allostatik yük sonucunda ortaya çıkabileceğini anlamak önemlidir. Bu durum, stresin normatif ortak düzenlemesinin çökmesine ve yukarıda belirtilen ikincil bağlanma stratejilerine aşırı bağımlılığa yol açar (bkz. Şekil 13.2). Elbette bazı hastalar, şikayetlerinin başlamasından önce bozulan bağlanma geçmişine sahiptir. Hayvanlar ve insanlar üzerinde yapılan çalışmalar, erken dönemdeki olumsuzluklar ile strese bağlı semptomlara karşı hassasiyet arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu alt gruba giren hastalar için mevcut bağlanma sorunları, İSB deneyimiyle daha da kötüleşebilir. Bu durum, bu hastaların tedavisi için önemli çıkarımlara sahiptir (Luyten, Mayes, Target ve Fonagy, 2012; Luyten ve Van Houdenhove, 2013).
Figür 13.2 İşlevsel somatik bozukluklara sahip bireylerin çağdaş psikodinamik anlayışı
İSB’lerde Zihinselleştirme
Stres düzenlemelerindeki bozulmalar ve ikincil bağlanma stratejilerinin aşırı kullanımı genellikle zihinselleştirme kapasitesinde ciddi bir bozulmaya yol açar. Zihinselleştirme, kendiliği ve ötekileri niyet içeren zihinsel durumlar (duygular, istekler, arzular, hedefler, vb.) açısından yorumlama kapasitesidir ve özellikle bedenleşmiş (embodied) zihinselleştirme kapasitesinde etkilenir. Bedenleşmiş mentalizasyon, bedeni duygusal yaşamın merkezi olarak ve bireyin kendi öz tanımı ve öz imajının ayrılmaz bir parçası olarak yorumlama becerisini ifade eder. Kronik somatik şikayetler genellikle bu kapasiteyi bozarak ve çarpıtarak etkiler; somatik semptomlar çoğu zaman hastanın yansıtma kapasitesine içeriden bir “saldırı” olarak deneyimlenir. Kronik hastalığı olan hastalar, hastalıklarını sürekli tehdit eden ve müzakere edilmesi ve yatıştırılması gereken bir “içsel nesne” (internal object) olarak deneyimlediklerini ifade etmişlerdir (Schattner, Shahar ve Abu-Shakra, 2008).
İSB hastalarının reflektif kapasitelerine ilişkin olarak önceki İSB formülasyonları, duygusal farkındalığın genel bir eksikliği ve duygusal durumları tanımlama yetersizliği anlamına gelen aleksitimiye odaklanmıştır. Ancak, İSB hastalarının sadece bir alt grubu (%15-22) klinik düzeyde aleksitimiye sahip bulunmuştur (Pedrosa Gil, Scheidt, Hoeger ve Nickel, 2008; Pedrosa Gil, Weigl, et al., 2008; Waller ve Scheidt, 2006). Aleksitimi, İSB’ye özgü olmayıp diğer bozukluklarda da görülür ve çocukluk travmasının genel etkilerini yansıtır; İSB hastalarının yalnızca bir alt grubu böyle bir geçmişe sahiptir.
Dahası, kanıtlar, İSB hastalarının küresel bir duygusal farkındalık eksikliği sergilemekten çok, bedenleşmiş zihinselleştirmede daha spesifik zorluklar yaşadığını göstermektedir. Örneğin, bu hastaların çoğu, duygusal durumlarını kendi bedenleriyle ilişkilendiremez. Ayrıca, kendi fiziksel duyumlarını tanımlamada daha az isabetlidirler (Bogaerts et al., 2010). Dahası, İSB hastaları genellikle kendi duygularını ifade etmekle ilgili olumsuz inançlara sahiptir (Hambrook et al., 2011).
İSB hastalarının zihinselleştirmedeki bozuklukları genellikle aşırı zihinselleştirme (hypermentalizing) ile az zihinselleştirme (hypomentalizing) arasında bir salınım olarak görülür. Aşırı zihinselleştirme, subjektif deneyime dayanmayan, görünüşte oldukça sofistike zihinsel durum anlatımlarıyla ifade edilirken, az zihinselleştirme, içsel zihinsel durumların öneminin neredeyse tamamen reddedilmesini ifade eder. Yaygın ve kalıcı somatik şikayetler karşısında, erken gelişimsel aşamalara özgü üç “mentalizasyon dışı” mod yeniden ortaya çıkabilir ve bu durum hastanın semptomlarını ve ilişki zorluklarını sürdürebilir (bkz. Kutu 13.1).
Epistemik Güvensizlik ve İSB’ler
İSB hastaları genellikle tedavi edilmesi zor olarak kabul edilir (Fischhoff ve Wessely, 2003), ancak bu kavram ne doğru ne de yardımcıdır. Somatik semptomlarının sürekli sıkıntısından bunalan İSB hastaları, ayrıca başkalarının inanmazlık ve şüpheciliğiyle karşı karşıya kalırlar. Dahası, sağlık profesyonelleri genellikle yararsız tanısal etiketler ve eski İSB modelleri kullanır, karamsar prognozlar sunar ve hastaların doğrulama ihtiyaçlarını sıklıkla hafife alırlar. Bunun bir sonucu olarak, birçok İSB hastası ciddi şekilde yanlış anlaşıldığını, geçersiz kılındığını ve kırgın hissetmektedir (Blom et al., 2012).
Bu bağlamda epistemik güven kavramı faydalıdır. Epistemik güven, özü itibariyle, başkalarını dünya (ve bireyin durumu) hakkında güvenilir bir bilgi kaynağı olarak görme kapasitesi ve başkalarının kişisel olarak anlamlı ve genellenebilir bilgi iletebileceğini görme kapasitesidir. Bu kapasite, ilk olarak erken bağlanma ilişkileri bağlamında gelişir ve bu ilişkilerin kalitesine bağlıdır. Epistemik güvensizlik, özellikle İSB hastalarında yaygın olarak bulunan reddedici ve dağınık bağlanma stillerine sahip bireyler arasında yaygındır (Waller ve Scheidt, 2006). Epistemik güven ile ilgili ciddi zorlukları olan bireyler, başkalarına aşırı güvenme ile aşırı güvensizlik arasında, yani sözde epistemik hipervijilans arasında salınabilir. Birey sürekli olarak tetikte olup, başkalarının tavsiye ve görüşlerinin arkasındaki motivasyonları sorgular.
Epistemik güven sorunları, hastaların başkalarından, özellikle de sağlık profesyonellerinden yardım kabul etmelerini zorlaştırabilir ve bu durum, sağlık profesyonellerinin hastaya yardım etmeye yönelik girişimlerinin iatrojenik etkilere yol açmasına neden olabilir (Luyten ve Abbass, 2013). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bu hastaların sağlık profesyonelleriyle ilişkileri genellikle çalkantılıdır; örneğin, idealizasyon ve değersizleştirme döngüleri ile karakterize edilir. Hasta, bir sağlık profesyoneline “son çare” olarak sarılabilir, ancak kısa süre sonra semptomlar devam ettiğinde hayal kırıklığı ve sitem izler; bu da genellikle sağlık profesyonelinin reddine yol açar. İSB’si olan birçok hastanın epistemik güvenle ilgili premorbid sorunları olmasına rağmen, geçersiz kılınma deneyimleri (ör. “Senin bir şeyin yok, hepsi kafanda”) epistemik güveni daha da zayıflatabilir.
| Kutu 13.1: Fonksiyonel Somatik Bozukluğu Olan Hastalarda Üç Zihinselleştirmeme (Nonmentalizing) Modu Psişik Eşdeğerlik Modu (Psychic equivalence mode) –Hastalar, içsel (zihinsel) durumları dış gerçeklik ile eşdeğer kabul eder; içsel olanın dışsal olanla aynı güce sahip olduğunu düşünürler. – Alternatif perspektiflere tahammülsüzlük, somut bir anlayışa yol açar. – Terapide, terapist, nonmentalizing (mentalize etmeme) söylemlerine dahil olmaktan kaçınarak bu durumu yönetir. Terapist, hastanın düşüncelerini ve duygularını onaylar ancak alternatif perspektifler önerir. Teleolojik Mod (Teleological mode) – Aşırı dışa odaklanma. – Hastalar, bir kişinin niyetlerinin gerçek göstergesi olarak yalnızca belirgin, gözlemlenebilir bir değişim veya eylemi kabul edemezler. – Terapide, doğrulama ile başlanır, ardından bu durumun hastayı nasıl hissettirdiği ve bu duyguların mevcut (kişilerarası) problemlerle nasıl bağlantılı olduğu üzerine odaklanılır. Sahte Mod (Pretend mode) – Fikirler, içsel ve dışsal gerçeklik arasında bir köprü kurmaz; hastanın düşünceleri ve duyguları dış dünyadan ayrıdır. – Aşırı durumlarda, düşünce dissosiyasyonu (aşırı zihinselleştirme veya sahte zihinselleştirme) olarak kendini gösterebilir. – Terapide, zihinselleştirmeme süreçlerini keserek ve hasta hala zihinselleştirebiliyorken “geri sararak” bu durum yönetilir. |
Tedavi Yaklaşımı
Son birkaç on yıl içinde İSB hastaları için çeşitli psikodinamik tedavi yaklaşımları geliştirilmiş ve ampirik olarak doğrulanmıştır (Abbass, 2015; Guthrie ve Moghavemi, 2013; Koelen ve diğerleri, 2014; Luyten, van Houdenhove, Lemma, Target ve Fonagy, 2012; Sattel ve diğerleri, 2012). Bu yaklaşımlar, hem bireysel kısa hem de uzun süreli ayakta tedavi yöntemlerini ve en ağır durumdaki hastalar için multidisipliner, çok bileşenli, psikodinamik olarak yönlendirilmiş tedavi programlarını içerir. Ayrıca, İSB hastalarına yönelik psikodinamik tedavilerin, stres, ödül ve zihinselleştirme sistemleri gibi İSB’de merkezi rol oynadığı düşünülen nörobiyolojik devreleri etkilediğine dair kanıtlar ortaya çıkmaktadır (Abbass, Nowoweiski, Bernier, Tarzwell ve Beutel, 2014).
Yukarıda belirtilen teorik yaklaşımımız doğrultusunda, kendi tedavi yaklaşımımız olan İSB için dinamik kişilerarası terapi (DKT-İSB), İSB hastalarının temel özelliklerine odaklanır: ikincil bağlanma stratejilerine aşırı bağımlılık, (bedenleşmiş) zihinselleştirme problemleri ve epistemik güven sorunları. DKT-İSB, genel dinamik kişilerarası terapi (DKT) ilkelerine dayanmaktadır. DKT, kılavuzlanmış, bütünleştirici bir psikodinamik tedavi yaklaşımıdır (Lemma, Target ve Fonagy, 2010) ve hem kontrollü çalışmalarla (Fonagy ve diğerleri, 2018; Lemma, Target ve Fonagy, 2011) hem de rutin klinik uygulamalarda (Sağlık Bakanlığı, 2012) ampirik olarak doğrulanmıştır.
Bütünleştirici doğası nedeniyle, DKT-İSB’nin, İSB hastalarına yönelik diğer çağdaş psikodinamik tedavi yaklaşımlarıyla birçok ortak yönü bulunmaktadır. DKT’nin tedavide iki ana odak noktası vardır. Bir yandan zihinselleştirme sürecini teşvik etmeye sürekli bir vurgu yapılır. Öte yandan, hastanın dinamikleri üzerinde odaklanılır ve terapist ile hasta arasında birlikte oluşturulan, kişilerarası duygusal odak (KDO) olarak adlandırılan bir tedavi formülasyonu geliştirilir. KDO, şikayetlerin başlangıcı ve devamında etkili olan, genellikle bilinçdışı, tekrar eden bir kendilik ve ötekilerle ilişki biçimini ifade eder. Zihinselleştirme sürecine ve mevcut sorunlara odaklanılması (özellikle tedavinin erken aşamalarında ve daha ciddi şekilde etkilenmiş hastalarda) bilinçli bir tercihtir. Çünkü sunulan semptomlar ile kişilerarası sorunlar arasındaki bağlantılar üzerine düşünmek (özellikle karmaşık travma geçmişi durumlarında), genellikle hastaların zihinselleştirme kapasitesini aşar. Elbette, DKT’de hastanın geçmişi ele alınır ancak esas olarak bu geçmişin mevcut sorunlar ve kişilerarası problemler üzerindeki etkisi bağlamında ele alınır ve yalnızca hasta bu tür bağlantılar üzerine düşünebilecek zihinselleştirme becerilerini geliştirdiğinde tartışılır. DKT, 16 seanslık bir formatta sunulabilir; ancak bazı hastaların çok daha az sayıda seansa ihtiyacı olabilir. Daha ağır vakalarda, 28 seanslık bir format uygulanabilir. Burada 16 seanslık formatın temel aşamaları ve ilkeleri açıklanacaktır.
İlk aşama (1-4. seans) genellikle hastayı tedaviye katmak ve bir tedavi odak noktası (TON) formüle etmekle ilgilidir. İlk aşamada, tedaviye katılımı sağlamak ana odak noktasıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bu hastaların çoğu, durumlarının psikolojik açıklamalarına direnç gösterir ve sağlık profesyonelleri ile olumsuz deneyimler yaşamış bir geçmişe sahiptir. Bu nedenle, birçok (ancak tüm değil) İSB hastası ciddi epistemik güvensizlikle gelir. Terapistin bu duygularla başa çıkmasının tek yolu, hastanın duygularını güçlü bir şekilde ve empatiyle doğrulamaktır. Aynı zamanda, bu kişilerin acılarının gerçekliğini tanımak da önemlidir. Terapinin başlangıcı, birçok hastanın temel kaygılarını harekete geçirir. Bu kaygılar, bağlanma geçmişleriyle ilgili olabilir. Reddedilme, terk edilme veya eleştirilme korkuları genellikle aktif hale gelir çünkü herhangi bir terapötik ilişki bağlanma sistemini ve dolayısıyla bu konularla ilgili “eski” şablonları harekete geçirir. Bu konuların ve terapist ve terapiyle ilgili olarak neyin “yanlış gidebileceği”nin açıkça tartışılması ve araştırılması, erken aşamalarda bırakma ve diğer kaçınma davranışlarını önleyebilir. DKT-İSB’de terapötik müdahalelerin iatrojenik olma potansiyeline her zaman odaklanılır; bu hastalara belirli bir hastalık modelini aktarmaya yönelik erken yorumlar veya daha genel ama eşit derecede erken girişimler, bırakmaya veya zor ve fırtınalı aktarım-karşı aktarım sorunlarına (örn. idealleştirme, aşağılama döngüleri, gerileyen bağımlılık, sadomazoşist aktarımlar) yol açabilir (Luyten ve Abbass, 2013). Hastanın öznel deneyimini ve İSB’lerin karmaşıklığını tanıyan ortak bir (örtük veya açık) hastalık teorisine çatışmadan ziyade fikir birliği yoluyla varmaya çalışmak tercih edilir.
DKT-İSB’de bu, kısmen terapist ve hastanın ilk dört seansta birlikte bir TON’a karar vermesiyle elde edilir. TON’u hastayla birlikte formüle etmek, DKT-İSB’nin ilk aşamasının ikinci temel odak noktasıdır. TON, hastanın semptomlarının başlangıcı ve devamı ile ilişkili olan tekrarlayan bir bilişsel duygusal ilişkisel veya bağlanma örüntüsünü ifade eder. TON dört unsurdan oluşur: kendiliğin belirli, genellikle bilinçsiz bir temsili; ötekiler için aynı; ikisini birbirine bağlayan duygulanımlar; ve bu takımyıldızın savunma işlevi. Savunma işlevi, TON’un, bir bağlanma stratejisi gibi, hayatta bir denge bulma amacıyla kullanılan, ne kadar çarpıtılmış olursa olsun, uyarlanabilir bir strateji olarak görülmesi gerçeğine atıfta bulunur. Örneğin, İSB’li hastalarda kendilik genellikle başkalarına karşı şefkatli ve ilgili olarak tasvir edilir (yani, “zorlayıcı bakım verme” (compulsive caregiving), diğerleri ise mesafeli, kayıtsız ve ilgisiz olarak deneyimlenir. Üzüntü, çaresizlik ve umutsuzluk duyguları sıklıkla bu kendilik-öteki örüntüsüyle ilişkilendirilir. Ancak, bu hastaların başkalarına karşı beslediği hayal kırıklığı ve saldırganlık savunulur, çünkü diğerleri hastalara asla başkalarına baktıkları şekilde bakmamışlardır. TON, hastanın kişilerarası anlatıları ve terapötik seansın şimdi ve burada anında ortaya çıkan materyal temelinde formüle edilir. Dolayısıyla, hasta ile işbirliği içinde, seansta ortaya çıkan materyale dayalı olarak (terapistin hastada “yanlış” olduğuna inandığı ve önerdiği şeye dayanmaktan ziyade) tedavi için net ve açık bir odak formüle edilmesi, epistemik güvensizliğe karşı koymada önemli bir rol oynar ve zihinselleştirmeyi teşvik eder. Gerçekten de, TON’un formüle edilmesi, hastanın seanslar arasında günlük yaşamında bu örüntüyü kendisi tanımaya başlamasını sağlar. Bu tanıma genellikle ikinci aşamanın başlangıcını işaret eder.
DKT’nin ikinci aşaması (5-12. seans) TON üzerinde çalışmaktan ve terapötik ilerlemeyi sağlamlaştırmaktan oluşur. Bu amaçlara, hastanın günlük yaşamdaki tipik kişilerarası bağlanma örüntüsünü tanımasına yardımcı olunan ve hastanın bu örüntünün bedenlenmiş kendilik, ötekiler ve ötekilerle olan ilişkisi üzerindeki etkisini düşünme kapasitesine odaklanılan ortak bir süreçle ulaşılır. Hasta bu örüntüyü tanıma ve gelişimsel kökenlerini ve avantajlarını ve dezavantajlarını (yani duygusal maliyeti) anlama konusunda giderek daha becerikli hale gelir. Bu, terapistin hastanın örüntüsünü bağlam göz önünde bulundurulduğunda anlaşılabilir olarak kabul edip doğrulaması ve ardından bu örüntüyle ilişkili duygusal ve fiziksel maliyetleri belirtmesi ile sağlanır. Örneğin, bağlanma figürlerinin bulunmaması nedeniyle öncelikle bağlanmayı devre dışı bırakan stratejilere güvenen hastalar, zorlayıcı özerklikle işaretlenen bir duruş benimsemeyi öğrenmişlerdir: Herhangi bir zorlukla veya engelle kendi başlarına yüzleşebilmeli ve yardım istememeli veya sıkıntılarını ifade etmemelidirler. Genellikle aşırı rasyonalize edilmiş bir modda çalışırlar ve kendi bedenlerini büyük ölçüde bedensiz bir “makine” olarak düşünürler. Bu hastaların tedavisindeki önemli bir odak noktası, bedenleşmiş zihinselleştirmeyi teşvik etmektir, böylece örneğin, “gergin” veya “sinirli” hissetmenin aslında üzgün ve öfkeli hissetmeleri anlamına gelebileceğini fark etmeye başlayabilirler çünkü kimsenin onları gerçekten umursamadığını veya başarmaya çalıştıkları şeyi umursamadığını düşünürler. Bu, bedensel durumları duyguları yansıtan şeyler olarak tanımlamayı (duygulanımı tanıma) ve muhtemelen farklılaştırılmamış bir bedensel durumun (örneğin, “Gergin hissediyorum”) aslında birbirleriyle ve TON ile bağlantılı olan birkaç duygusal durumu içerebileceğini fark etmeyi gerektirir (örneğin, “Bunu söylediğinde aslında çok üzgün ve reddedilmiş hissettim ve sonra gerçekten öfkeli hissetmeye başladım, aynı zamanda utandım ve suçlu hissettim, bu yüzden ona bundan bahsetmedim ve sadece devam ettim”). Hastalar giderek artan bir şekilde, kendileriyle ve başkalarıyla olan tekrarlayan ilişkilenme örüntülerinin yüksek kişisel, kişilerarası ve (genellikle) metabolik maliyetlerini fark etmeye başlarlar. Bu, değişim motivasyonunun arkasındaki itici güçtür. DKT’de terapist aktif olarak değişimi teşvik eder ve destekler. Orta aşamada terapist psikodinamik müdahalelerin tüm yelpazesini kullanır: (1) destekleyici müdahaleler (güvence, destek ve empati); (2) zihinselleştirmeyi teşvik eden müdahaleler; (3) uygun olduğunda (örneğin, terapötik ilişkide olanlarla TON arasındaki bağlantının oldukça belirgin olduğunda ve bu bağlantıyı açıklığa kavuşturmak için çok az yorumlama çabası gerektiğinde) veya gerektiğinde (örneğin, aktarım ilişkisi aşırı derecede olumsuz hale geldiğinde) aktarım ilişkisine sınırlı bir odaklanma içeren yorumlama gibi açıklayıcı müdahaleler; ve (4) yönlendirici teknikler (örneğin, hastayı başkalarıyla etkileşim kurma biçimini değiştirmeye teşvik etme).
Son aşama (13-16. Oturumlar) hastanın terapötik değişim sürecine kendi başına devam edebilmesi için güçlendirilmesine odaklanır. Bu, terapist tarafından yazılmış bir taslak “elveda” mektubunun paylaşılmasıyla başlatılır. Bu mektup, (1) getirilen sorunlara, (2) TON’a, (3) değişim açısından nelerin başarıldığına ve (4) henüz nelerin başarılmadığına dair bir genel bakış sunar. Bu mektup hastada sıklıkla çok güçlü duygusal tepkilere neden olur. Deneyimimize göre, TON’un bu mektuba yanıt olarak ne ölçüde yeniden aktive olduğu ve hastanın bunu ne ölçüde fark ettiği, terapötik değişimin doğasının iyi göstergeleridir. Bu nedenle son seanslar genellikle hastanın terapi sırasında başlayan süreci sürdürmesi için güçlendirilmesine odaklanır. Bu, özellikle birçoğu uzun bir somatik, psikolojik ve/veya ilişkisel sorun geçmişine sahip olan İSB’li hastaların tedavisi bağlamında önemlidir.
Klinik Örnek
Michelle, yıllarca çeşitli somatik şikayetlerle (örneğin, yorgunluk, baş ağrısı, sırt ağrısı ve belirgin bir biyolojik nedeni olmayan nörolojik semptomlar, örneğin parmaklarda uyuşma, görme zorlukları) mücadele ettikten sonra genel bir tükenmişlik hali nedeniyle bana (PL) yönlendirildi. Michelle, kırklı yaşlarında ve 10 yılı aşkın süredir büyük bir üniversite hastanesinde hemşire olarak çalışıyor. Evli ve iki kız çocuğu annesi. İlk seansta, genel olarak kocasını kendisine destekleyici bulsa ve kızlarıyla ilişkisini genel olarak iyi olarak tanımlasa da, kocası ve çocuklarının aslında onu gerçekten sevmediği hissine kapıldığını dile getiriyor. Bu hissin nedenini sorduğumda, kendisini hayatında hiçbir önemli şey başaramamış biri olarak gördüklerini düşündüğünü söylüyor. Michelle, kendisini, diğer kadınlarla rekabet edemeyen bir “gri fare” olarak tanımlıyor. “Diğer kadınlar,” diyor, “her şeyi yapabiliyorlar: Çocukları var, kariyerleri var, hobileri var. Ama ben hiçbir şeyim. Eve yorgun geliyorum, elimden gelenin en iyisini yaparak kocama ve çocuklarıma bakmaya çalışıyorum, ama asla takdir görmüyorum.” Michelle, psikolojik bir sorunu olmadığını ancak çocukken utangaç ve çekingen bir yapıya sahip olduğunu belirtiyor. Ebeveynlerini “iyi ebeveynler… bana ihtiyacım olan her şeyi verdiler” şeklinde tanımlıyor. Ancak “iyi ebeveynler”ile ilgili bir örnek vermesi istendiğinde farklı bir tablo ortaya çıkıyor. Ebeveynlerinin ellerinden geleni yaptığını söylese de hayatında önemli bir şey başarması ya da yaşam hedeflerini desteklemesi konusunda kendisine hiçbir zaman cesaret verdikleri hissini taşımamış. Onlar, onu her zaman “küçük utangaç bir kız” olarak görmüşler ve bir hemşire olarak iş bulup mezun olduktan hemen sonra bir aile kurmayı başardığı için mutlu olmuşlar. Ancak Michelle, “elde edebileceğim ilk düzgün adamla evlendim. Hep birine ihtiyacım vardı ve bir an önce çocuk sahibi olmak istiyordum; anne olarak her şeyi farklı yapardım” diyor. Ancak şu anda, kocası ve çocuklarından giderek uzaklaştığını hissediyor; “Kendi hayatlarını yaşıyor gibiler. Bu durumda benim yerim neresi?” Çok az arkadaşı olduğunu ve onlara karşı da aynı hissi taşıdığını, sanki hepsinin kendi hayatlarını yaşadığını ve kendisiyle ilgilenmediğini söylüyor. Bu durum onu üzgün, çaresiz ve dünyada yalnızmış gibi hissettiriyor.
Somatik sorunları, ikinci kızının doğumundan hemen sonra işe dönmesiyle başladı. İşte uzun ve değişken vardiyalarda çalışıyor, giderek kendini daha fazla tükenmiş hissediyordu. Şiddetli sırt ağrıları ve diğer somatik semptomlar (örneğin, parmaklarında uyuşma) geliştirdi ve bir akşam, hastanedeki bilgisayar ekranına bakarken ekrandaki yazılar bulanıklaştı—o zamandan beri tekrarlayan bir durum. O dönemde yaşamında ve ilişkilerinde neler olduğunu sorduğumda ifadeleri birdenbire değişti. O ana kadar, çekingen, yorgun ve depresif bir şekilde konuşmuştu (neredeyse utangaç küçük bir kız gibi); ancak sesi yükseldi, bana doğru eğildi, kollarını uzatarak ve çaresiz ama güçlü bir ses tonuyla, o dönemde yalnız bırakılma ve önemsiz olma hissinin çok güçlendiğini söyledi. Kocası ona giderek daha az ilgi göstermeye başlamış, kızları (örneğin, kreşte) onsuz gayet iyi görünüyormuş ve hatta hastalar bile artık ona ihtiyaç duymuyormuş gibi hissetmiş. Daha önce hastalara bakmak onun için büyük bir tatmin kaynağıyken, artık hastaların kendisinden hoşlanmadığını ve diğer hemşireleri tercih ettiğini hissetmeye başlamış (psişik eşdeğerlilik örneği). “Bu nasıl mümkün olabilir? Neden herkes beni reddediyor?” diye haykırdı. Bu sözleri söylediği anda neredeyse fiziksel olarak çöktü ve ağlamaya başladı: “Çok yorgunum, çok yalnızım.” Bu, fiziksel semptomlarının yaşamında olup bitenlerle bağlantılı olabileceği hissini ilk kez yaşadığı andı. Bu, DKT-İSB’nin temel bir özelliğidir, çünkü epistemik güveni karakterize eden sözde epistemik otoyolu açar. Bu bağlantı, başkaları tarafından önerilmez; hasta, oturumun şimdi-ve-burada’sında bu bağlantıyı kendisi deneyimler, bu da tedavide başka nelerin ortaya çıkabileceğine ve terapistin zihninde başka neler olabileceğine dair artan bir merak uyandırır.
Üçüncü seansta, tedavi için odak noktası olarak TON üzerinde birlikte çalıştık. Michelle’in kendilik temsili, kendisini değersiz, “bir gri fare” ve hatta “hiçbir şey” gibi aşırı olumsuz bir şekilde görmesini içeriyordu. Diğerleri onun gözünde kendisiyle ilgilenmeyen, destekleyici olmayan ve ulaşılmaz kişilerdi. Bu durum onu yalnız, üzgün, terk edilmiş, çaresiz ve yorgun hissettiriyordu. Bu proto-duygular, diğer tüm duyguları (aşağıda açıklanacağı üzere), özellikle de kocasına, çocuklarına, ebeveynlerine, meslektaşlarına ve hatta hastalarına karşı duyduğu hayal kırıklığı ve öfkeyi bastırıyordu. Ancak bu duygular, çaresizlik, yorgunluk ve hatta fiziksel felç ve suçluluk hisleriyle şiddetle savunuluyordu. Başlangıçta, bu duygulara karşı bağlanma sisteminin aşırı aktivasyonu ile yanıt veriyor ve (teleolojik modda) başkalarına bakmanın, bu kişilerin ona sevgi ve destek sağlayacağına yol açacağını umuyordu. Ancak bu strateji, başkalarına karşı zorunlu bakım gösterme modelinin onun fiziksel ve duygusal kapasitesini giderek daha fazla zorlaması nedeniyle başarısız olmaya başladı. Bir “biyopsikososyal çöküş” yaşandı ve bir akşam hastanede bayıldı. Acil servise kaldırıldı ve ardından uzman psikiyatrik tedaviye yönlendirildi.
Tedavinin ikinci aşamasında Michelle, bu zorlayıcı bakım verme örüntüsünün hayatını nasıl tamamen kontrol ettiğini yavaş yavaş fark etti. Sevgi, destek ve tanınma için çaresizce sürekli olarak “başkaları için orada olmaya” odaklandığını fark etti; bu neredeyse bir saplantı haline gelmişti, başkalarına bakmak zorundaydım, artık bırakamazdım.” Seanslarda ve seanslar arasında bu örüntünün fiziksel şikayetleriyle nasıl ilişkili olduğunu giderek daha fazla fark etmeye başladı: “Bir kez buna dikkat etmeye başladığınızda, sürekli başkalarıyla ilgilenmek istemenin, sürekli olarak başkalarının sizin hakkınızda ne düşüneceğini düşünmenin ne kadar yorucu olduğunu aniden fark ediyorsunuz.” Ayrıca bunun onu ne kadar öfkelendirdiğini ve üzüntüsünün ve öfkesinin onu nasıl bitkin hissettirdiğini fark etmeye başladı. Dolayısıyla (somutlaştırılmış) zihinselleştirme kapasitesi geliştikçe, hayat boyu süren örüntüsünün yüksek fiziksel ve duygusal maliyetlerinin de farkına vardı. Bu, tedavide önemli bir dönüm noktasıydı çünkü işleri farklı şekilde nasıl yapması gerektiğini merak etmeye başladı. Bu istikrarlı örüntü büyük ihtimalle bir gecede değişmeyeceği için, önce küçük adımlar atmayı birlikte düşünmeye başladık. Michelle’in kocası ve çocuklarıyla olan ilişkisi dramatik bir şekilde değişmeye başladı; onların neye ihtiyaç duyduğunu düşündüğüne odaklanmak yerine, onların nasıl hissettikleriyle çok ilgilenmeye başladı. Her zaman onun için aşırı endişelenmiş olmalarına ve özellikle hastanede bayıldığında onu kaybetmekten ne kadar korktuklarına şaşırmıştı. İlk kez kocasının ve çocuklarının onu gerçekten sevdiğini hissetti. İş yerinde fiziksel ve duygusal olarak daha az zorlayıcı bir birime transfer edilmesini istedi ve ruh hali düzeldikçe, somatik sorunları da yavaş yavaş iyileşmeye başladı, özellikle de içinde her zaman ne kadar öfke olduğunu fark etmeye başladığında.
Michelle’e 13. Seans’ta veda mektubunu verdiğimde aşırı gergindi. Mektubu okumaya başladığında terlemeye başladı ve neredeyse bayılacaktı. Sonuç olarak mektubu okuması uzun sürdü ve neredeyse içindeki her şeye katılmasına rağmen, oldukça utanarak “Ama ben hala hiçbir şeyim” diye ekledi. Bu nedenle veda mektubuna yanıt olarak TON’da güçlü bir yeniden canlanma oldu ve ben ona bu olasılığı önerdiğimde bunu hemen fark etti. Ancak, seansın büyük bir bölümünde zihinselleştirme kapasiteleri güçlü bir şekilde dalgalandı ve değersiz olduğu yönündeki “eski” kendilik temsili (ve benim onunla ilgilenmediğime olan inancı) ile kendisinin “yeni” ve daha güçlü imajı arasında kalmıştı. Bir sonraki seansta “eski” örüntüsünün yeniden canlanmasına geri dönüp bakabildik ve bunu önünde hala duran birçok zorlukla ilişkilendirebildik. Gerçekten de, bu eski kalıp tedavi sırasında bu kadar kolay yeniden etkinleştirilebiliyorsa, danışma odasının dışında da kolayca yeniden etkinleştirilebilirdi. Bu nedenle, seansların geri kalanı, değişiklikleri pekiştirmeye ve geçmişte olan ve şu anda olan ve gelecekte olabilecekler açısından kendisi ve başkaları hakkında yeni düşünme ve hissetme yolları bulmasında ona daha fazla destek olmaya odaklandı. Bu zamana kadar somatik semptomları neredeyse tamamen ortadan kalkmıştı.
Sonuçlar
Bu bölüm, kalıcı somatik şikayetleri olan hastaların kavramsallaştırılması ve tedavisinde geniş kapsamlı, kanıta dayalı bir psikodinamik yaklaşım sunmuştur. Bu yaklaşım, hastanın sunduğu sorunlar, bu sorunlara karşı öznel tepkileri ve gelişimsel geçmişi arasındaki bağlantıları anlamamıza yardımcı olur. Bu formülasyonlar, kullanılan belirli tedavi yönteminden bağımsız olarak bu hastaların tedavisi için açık çıkarımlar sunar. Bu bölümde, bu hastaların bağlanma, zihinselleştirme ve epistemik güven konularındaki bozulmalarını anlamanın önemine dikkat çekilmiştir. Bu problemler, terapötik ittifakın kurulmasını zorlaştırabilir ve iatrojenik etkiler yaratma potansiyeline sahiptir. Özellikle psikodinamik terapistler olmak üzere sağlık profesyonelleri, bu dinamiklerin farkında olmalı ve hastanın kalıcı somatik şikayetlere karşı tepkisini, premorbid kırılganlıklarından ayırt etmelidir.