Björn Salomonsson
Psikanalistler, klasik teknikleri psikotik ve borderline hastalar, gruplar, çiftler ve son zamanlarda anne-bebek ikilisi üzerinde çalışmak için değiştirmiştir. Bebekler ve ebeveynlerle yapılan psikodinamik terapi (BEPT), Fraiberg (1980) ve Dolto (1982, 1985) tarafından tanıtılmış ve terapistler arasında giderek daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. BEPT, annenin egosunu desteklemeye ve bebeğiyle olan davranışını değiştirmeye teşvik eden yöntemlerden (örn. gelişimsel rehberlik; Lojkasek, Cohen ve Muir, 1994; bebek masajı; Field, 2000; etkileşim rehberliği; McDonough, 2004; Aarts, 2000) farklıdır. BEPT, bebek ve ebeveynin iç dünyalarına ve aralarındaki etkileşime odaklanır. Bu bölümün odak noktası BEPT olacaktır. Avrupa’daki klinisyenler, Latince *in-fans* (“konuşamayan”) kelimesine uygun olarak, “bebek” terimini genellikle konuşma öncesi çocuklarla sınırlandırır; bu nedenle bu bölüm, 18 ayın altındaki bebeklerle yapılan terapilere odaklanacaktır. Ancak, bir *in-fans* terapide yer almadan bu terapiden etkilenebilir mi? Bu derlemede ortaya konacağı gibi, bu soruya herkesin üzerinde uzlaştığı net bir yanıt yoktur. Psikodinamik teori, insanların karakterlerini, ilişkilerini, ilgi alanlarını, tutkularını ve bilişsel kapasitelerini etkileyen bilinçdışı dürtülerle mücadele ettiğini öne sürer. BEPT annelerin çocuklarına, partnerlerine veya annelik rollerine karşı bilinçdışı ambivalanslarını (ikircikliliklerini) fark etmelerine yardımcı olur; ancak bu tür bir ambivalans bebeği de kapsar mı? Tüm BEPT yöntemleri, ebeveynin çocukla bağ kurma çabasının, bilinçdışı ve çelişkili dürtülerle harmanlandığı konusunda hemfikirdir. Buna karşılık, bu yöntemlerden çok azı bebeğin benzer faktörler taşıdığını ifade eder. Bu, bu derleme boyunca incelenecek bir konu olacaktır; çünkü bu konuya ilişkin farklı görüşler, terapötik tekniği doğrudan etkileyebilir.
BEPT yöntemleri, bazen klasik psikanalitik teori ile uyum gösterirken bazen bu teoriden sapar. Geleneksel olarak, anne, bebeğin fantezilerinde beden parçaları ya da işlevleriyle yer alan birincil obje (primary object) olarak görülür. Bu anneye atfedilen öncelik, PBT’nin (Psikodinamik Bebek Terapisi) anne-bebek vaka sunumlarının ağırlıkta olmasıyla kendini gösterir; ancak babanın katkıları da giderek daha fazla kabul görmektedir (Baradon, 2019). Vaka raporları sıklıkla “bebek kaygıları” üzerine odaklanır. Bunlar arasında emzirme sorunları, bebek uyku problemleri ve bağlanma ile ilgili sıkıntılar; ayrıca annelerin suçluluk, kaygı veya bebeği sevememe hisleri yer alır.
Freudyen Bebek
Freud, anne-bebek etkileşimlerini gözlemlemiş ve bebeklerin zihinlerinde neler olup bittiği üzerine düşünmüştür. Tatmin duygusunu—ağırlıklı olarak psikolojik bir olay—fizyolojik terimlerle, örneğin nöronal boşalma olarak ifade etmiştir (Freud, 1895/1950). Ancak, bu sürece etkileşimsel bir boyut da eklemiştir; bebeğin tatmin duygusu, “deneyimli bir kişinin” çocuğun durumuna yönelerek dış dünyada değişiklikler yapmasını (örn. beslenme sağlanması, cinsel objenin yakınlığı) gerektirir (s. 318). Daha basit bir ifadeyle, Freud’un fikri şudur: Bebek, anne onu dinleyip teselli edene kadar ağlamaya devam eder.
Freud’un nörofizyolojik terminolojisi, bir bebeğin anneye dair temsil oluşturduğu fikrini bulanıklaştırabilir. Bebek sıkıntı yaşadığında, anneyi “düşmanca bir obje” (hostile object) olarak algılar (s. 320). Önemli bir nokta ise, bebeğin bu hatırayı reddetmesidir ki Freud bunu birincil savunma (primary defense) olarak adlandırır (s. 322).
Freudyen bebek, sadece biyolojik olarak rahatsız edici olayları kaydetmekle kalmaz, aynı zamanda öznel bir şekilde bunları deneyimler. Bebek, bu tür olaylarla başa çıkmak için anneyle etkileşime girer ve bu etkileşimler bebeğin zihninde izler bırakır. Başka bir deyişle, anneyle olan etkileşimler—rahatsız edici deneyimler bağlamında—bebeğin zihninde temsil (representation) olarak içselleştirilir. Freud, bebeği hem biyolojik güçler hem de psikolojik güdüler tarafından yönetilen bir varlık olarak tanımlamakta tereddüt etmesine rağmen onun memnuniyet sağlayan bir anneye dair olumlu temsiller ve acı çektiğinde olumsuz temsiller yarattığına inanır. Freud bu nedenle bebeklerin “akıl sahibi” (minded) olduğunu düşünür. Bebeklerin konuşamayan varlıklar (“in-fans”) olmaları nedeniyle, temsilleri yalnızca “ses-imaj” ya da yetişkinlerin iletişimlerinden türeyen bilinçten yoksun “işitsel, görsel ve kinestetik unsurların” bir araya geldiği bir nitelikte olabilir (1915b, s. 210). Freud’un bebeğin zihni hakkındaki varsayımlarından doğan diğer kavramlar arasında bebeklik cinselliği (1905), bilinçdışı (1900, 1915b), ilk bastırma (primal repression) (1915a) ve kaygı (1925-1926) yer alır. Ayrıca Freud, “yetişkin karakterimizin, izlenimlerin bellek izleri üzerine inşa edildiğini” vurgular. “Üzerimizde en büyük etkiyi bırakan izlenimler, yani erken çocukluğumuzda edindiğimiz izlenimler, tam da “neredeyse hiç bilinçli hale gelmeyenlerdir” (1900, s. 539). Bu bağlamda, Freud’a göre bebeklik dönemi, bireyin gelecekteki yaşamı için temel bir öneme sahiptir.
Bebekler ve Ebeveynlerle Psikodinamik Terapiler
Freud’un bebek zihninin yetişkinliğe uzanan sürekliliği hakkındaki teorileri, psikanalistlerin neden bebeklerle terapi uygulama konusunda yavaş davrandığını açıklamaya yardımcı olabilir. Bebekle terapi yapmak oldukça zorlayıcı olabilir. Terapist, “çocukla yoğun bir özdeşleşme” yaşayabilir ve bu da bebeğin olumlu ya da olumsuz kışkırtıcı davranışlarına karşı kendi tepkilerini kontrol etmeyi zorlaştırabilir (Watillon, 1993, s. 1045). BEPT’nin geç ortaya çıkmasının bir diğer nedeni, psikanalizin bir “konuşma tedavisi” olarak görülmesi fikridir. Bu, birincil klinik verilerimizin sözcükler olduğu ve süreçle ilgili herhangi bir “temsili ya da işaret edeni” içermediği yanılgısına yol açmıştır (Olinick, 1985, s. 500). Bu durum, bebeği iletişim kurulabilecek bir hasta olarak görmemizi engellemiş olabilir. Kleinyen analistler, bebek zihni üzerine geniş spekülasyonlarda bulunmuşlardır; ancak bu çalışmaların odak noktası genellikle daha yaşlı hastaların kişiliklerindeki bebeksi yanları anlamaktır (Joseph, 1985; Meltzer, 1992; O’Shaughnessy, 1988). Buna karşın, ego psikolojisi analistleri, bebeğe gelişim düzeyinin ötesinde zihinsel kapasite atfetme ve “bebeği yetişkinleştirme” (adultomorphizing) konusunda uyarılarda bulunmuşlardır (Fonagy, 1996; Peterfreund, 1978; Stern, 1985). Bu perspektif, bebeklerin zihinsel işleyişine dair daha gerçekçi ve gelişimsel olarak uygun bir anlayış geliştirmeye katkı sağlamıştır.
BEPT’nin görece yavaş gelişiminde muhtemelen örgütsel faktörler de etkili olmuştur. Analistler genellikle özel muayenehanelerde çalışır ve acı çeken bireyler tarafından aranır. Buna karşılık, “bebekle ilgili endişeler” genellikle annelerin bebeğin mide ağrısı, uyku düzeni veya emzirme sorunlarıyla ilgili şikayetlerde bulunduğu çocuk sağlığı merkezlerinde ortaya çıkar—bu anneler terapiden ziyade yalnızca bir çözüm arayışında olabilir. Alternatif olarak, anneler üzgün ya da kaygılı hisseder ve bireysel terapi veya ilaç tedavisi için bir pratisyen hekime ya da psikiyatriste yönlendirilir. Günümüzdeki zorluk, nitelikli perinatal psikolojik bakımı günlük sağlık hizmetleriyle entegre edebilmektir. Aşağıda, en bilinen BEPT yöntemlerinin kısa bir açıklaması yer almaktadır.
Bebek-Ebeveyn Psikoterapisi (Fraiberg)
Fraiberg, kısa süreli kriz müdahaleleri, etkileşim rehberliği-destekleyici tedaviler ve bebek-ebeveyn psikoterapisini geliştirmiştir. İlk yöntem, “belirli bir dış olaylar dizisinden kaynaklanan sorunlar ve ebeveynlerin psikolojik kapasitelerinin kısa ve odaklanmış bir müdahaleden faydalanabileceklerini gösterdiği durumlar” (1989, s. 60) üzerine odaklanmıştır. Örneğin, önceki bebeklerinin ölümünden kaynaklanan çözümlenmemiş yas nedeniyle yenidoğanlarıyla ilgili kaygı yaşayan bir çiftin durumu bu yöntemle ele alınabilir. İkinci yöntem olan etkileşim rehberliği ise, psikolojik farkındalığı sınırlı olan ebeveynleri hedef alır ve onların psikodinamiklerini kökten değiştirmeyi amaçlamaz.
Fraiberg’in bebek-ebeveyn psikoterapisi ise, açıkça BEPT yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu yöntem, bebeklerin ebeveynlere “reddedilen ya da inkâr edilen bir ebeveynlik yanını” (1989, s. 60) hatırlattığı durumlarda uygulanır. Bu “bebek odasındaki hayalet,” ebeveynin bebekle etkileşimlerini gölgeler ve bebeğin ebeveynin nevrozuna hapsolmasına neden olur. Örneğin, bir anne, 5 aylık kız bebeğinin kendisine bağlanmadığını hisseder. Kendi annesinin doğum sonrası psikozu sırasında terk edilmiş olan bu anne, şimdi de bir evlilik dışı ilişki nedeniyle suçluluk duygusu yaşamaktadır; bu suçluluk, annelikten herhangi bir neşe duymasını engellemektedir. Bir hipotez geliştirilir: “Bu annenin kendi ağlayışları [terapist tarafından] duyulduğunda, çocuğunun ağlayışlarını da duyacaktır” (1980, s. 109). Bu şekilde, “bebeği de içine alarak yayılan patoloji” (s. 111) geri çekilebilir.
Fraiberg, Freud’a kıyasla bir bebeğin savunma mekanizmalarının varlığı konusunda daha kararsızdı. Klinik olarak, bebeği “duygusal iklimi yoğunlaştıran bir ‘katalizör’” (1989, s. 53) ve bazen yetişkinlerle “diyalog” kuran bir varlık olarak değerlendiriyordu. Fraiberg’in bu tür diyaloglar aracılığıyla ulaşmayı hedeflediği amaç, annenin bebeğini algılayış biçimini aşmaktı. Onun takipçileri, ebeveynlerin çocuğa yansıttığı “olumsuz atıflar” üzerine çalışmalar yapmaya devam etmiştir (Lieberman ve Van Horn, 2008; Silverman ve Lieberman, 1999). Fraiberg’in bebek-ebeveyn psikoterapisi; Etkileşim Rehberliği (Robert-Tissot ve ark., 1996), İzle, Bekle ve Merak Et (Cohen ve ark., 1999) ve müdahalesizlik (Lieberman, Weston ve Pawl, 1991) ile karşılaştırıldığı randomize sonuç çalışmaları ile incelenmiştir. Cohen ve ark. (1999) çalışması, etkilerinin daha bebek odaklı bir teknikten daha uzun sürede ortaya çıktığını göstermiştir. Lieberman, Weston ve Pawl (1991) çalışması ise, güvensiz bağlanma gösteren bebekler ve ebeveynleri ile iyi sonuçlar elde edildiğini ortaya koymuştur. Önemli bir nokta, bu bebek ve ebeveyn psikoterapilerinin diğer çalışmalardaki yöntemlere kıyasla daha uzun süreli olmasıdır.
Bebek-ebeveyn psikoterapisi (Cramer ve Palacio Espasa)
Cramer ve Palacio Espasa’nın (Cramer ve Palacio Espasa, 1993; Cramer, 1997; Espasa ve Alcorn, 2004; Manzano, Palacio Espasa ve Zilkha, 1999; Zlot, 2007) Cenevre merkezli çalışmaları, daha az dezavantajlı ailelere odaklanmıştır. Onların yaklaşımı ile Fraiberg’in yaklaşımı arasındaki farklar ince nüanslarla ayrılır. Cramer ve Palacio Espasa, annenin mazohistik ve narsisistik sorunları gibi psikopatolojisine daha fazla odaklanırken, aynı zamanda bebeğin semptomlarının “ebeveynin bastırılmış bir eğilimini ifade edebileceğini” (Cramer ve Palacio Espasa, 1993, s. 85) kabul ederler. Sonuç olarak, bebek ile ebeveynin bastırılmış zihinsel süreçleri arasında bir “çekirdek çatışmalı ilişki” (core conflictual relationship) ortaya çıkar. Bu, Fraiberg’in “hayalet” kavramına oldukça yakındır; ancak bu yazarlar bunun yerine annenin bebeği kendi başına bir birey olarak görmesini engelleyen “narsisistik senaryolarından” (Manzano ve diğerleri, 1999) söz ederler. Onlara göre çocuk, bebeğin anlayamayacağı bir ilişkiye dahil olur. Bebeğin terapideki rolüne gelince, Cramer ve Palacio Espasa bebeği Fraiberg’e göre daha az aktif bir varlık olarak görürler. Bu nedenle, bilinçdışı kavramının bebeklere uygulanması konusunda bu yazarlar daha çekimser bir tutum sergilemektedir.
Bebeklerle Terapötik Danışmalar (Lebovici)
Serge Lebovici’nin Paris’teki Centre Alfred Binet’de geliştirdiği müdahaleler, Winnicott’un (1971) terapötik danışmaları ve Fraiberg’in (1989) kısa süreli kriz müdahalelerine benzerlik gösterir. Fraiberg’in düşünce yapısını, “annenin içsel gerçekliği, bilinçdışı, bebeğe sunulan ilk dünyayı oluşturur” (Lebovici ve Stoléru, 2003, s. 289) ifadesinde görmek mümkündür. Fraiberg annenin travmasına odaklanırken, Lebovici annenin bebekle ilişkisini etkileyen çocukluk cinselliğine ve bunun uykusuzluk ve emzirme güçlükleri gibi semptomlara nasıl katkıda bulunduğuna dikkat çekmiştir.
Lebovici (2000) ayrıca bebek ve ebeveyn psikoterapistinin zihinsel süreçlerine odaklanmıştır. Daha önce Emde (1990), terapistin empatisinin erken anne-çocuk ilişkisinde deneyimlenen “karşılıklı etkileşim” deneyimlerine dayandığını ve onlara benzediğini öne sürmüştür (s. 884). Lebovici ise empatiyi yaratıcılıkla ilişkilendirmiştir; terapist sadece “hastanın duygularına girmekle” kalmaz, aynı zamanda “kendisini unutup” (2000, s. 227) kendi çağrışımlarını hastanınkilerle etkileşime sokar. Bu süreç, annenin bebeğiyle konuşmasına benzetilebilir. Lebovici’nin sahneleme (enactment) terimi, terapistin beden duyumları ve jestlerinin, anne ya da çocukta kabul edilmeyen bir duyguyu gösterebileceğini ifade eder. Örneğin, terapist bir oturum sırasında spontane bir metafor kullanabilir. Bu metafor, geriye dönük olarak analiz edildiğinde, karşı aktarımda yer alan direnişleri gösterebilir ve böylece terapistin, çiftle ilgili düşüncelerinde belirsiz olan noktaları netleştirmesine yardımcı olabilir.
Lebovici, bebeği seansa dahil ederek, ebeveynin spontane davranışlarının veya yorumlarının bilinçdışı anlamlarını araştırmaya olanak tanımıştır. Bebeğin varlığı, onun metafor kullanımını da teşvik etmiştir. Ancak Lebovici, bebeğe doğrudan müdahalede bulunma eğiliminde olmamıştır. Muhtemelen, bebeğin bilinçdışının erken dönemde var olduğu fikrine katılırdı; fakat meslektaşı Dolto’nun, bebeğin sözel içeriği anlayabileceği görüşüne katılmadığı söylenebilir.
Doğrudan, kısa anne-bebek terapisi (Dolto)
Françoise Dolto, İngilizce dilinde yakın zamanda tanıtılan (Hall, Hivernel ve Morgan, 2009) Parisli bir psikanalisttir. Dolto, küçük bebeklerin bakımverenleriyle iletişim kurma becerisine sahip olduğuna ve bebeklerin bakımverenlerinin söylediklerinin bazı kelime anlamlarını anlayabileceklerine inanmıştır. Ancak nörogelişimsel araştırmalara göre bu, açıkça yanlış bir yaklaşımdır (Karmiloff ve Karmiloff-Smith, 2001). Yine de, Dolto’nun yöntemi hatalı olarak nitelendirilmeden önce teorik temelleri incelenmelidir. Bir bebek emzirmeyi reddetmiştir ve Dolto (1985) ona şu şekilde hitap etmiştir: “Annenin karnındayken her şey yolundaydı. Sonra doğdun… Annenin sütü vardı ve sen de onu istiyordun… Bir gün, annenle birlikte evde işlerin yolunda gitmediğini duydun. Belki de kendine şöyle dedin: ‘Zavallı annem, en iyisi onun karnına geri döneyim, çünkü oradayken her şey yolundaydı.” (s. 211). Dolto, bebeğin emme isteksizliğinin, annenin artık hayatta olmayan annesinin yasını tutması ve evdeki durumla ilgili kaygılarının bir yansıması olduğuna inanmıştır. Ayrıca Dolto, bebeğin bu terapötik müdahaleyi sözel olarak anladığını da iddia etmiştir. Bu iddiayı reddetmek, Dolto’nun “annenin bebeği korumak amacıyla utanç verici gerçekleri gizlemesinin bebeği kafa karışıklığına sürükleyebileceği ve gelişimini engelleyebileceği” düşüncesinden daha kolaydır.
Bebek ve ebeveyn psikoterapistleri, ebeveynlerin samimiyetsiz olduğu durumlarda bebeğin sezgisel olarak “bir şeylerin yanlış olduğunu” hissedebileceğini kabul eder. Bu durum, bebeği kafa karışıklığına sürükleyen ve “bebek odasında hayalet” yaratan bir etki oluşturabilir. Ancak, bu gibi durumlarda çoğu terapist, çocuk yerine ebeveynlerle konuşmayı tercih eder. Dolto’nun, bir bebeğe dil anlayışı atfetmesinin yanlışlığı bir kenara bırakıldığında, bebeğe doğrudan hitap etmesinin başka bir nedeni ortaya çıkar: Bebek, dil aracılığıyla biçimlenir ve bu dilden etkilenir. Dolto’ya göre, olgunlaşma ancak bebeğin kendi arzularını toplumsal olarak kabul edilebilir taleplerle değiştirmeyi başardığı ölçüde gerçekleşir. Bu nedenle yetişkinlerin çocuğu, her şeyden önce dili içeren sembolik düzene tanıtması gerekir (Salomonsson, 2017). Dolto, “konuşma öncesi yaşta bile, annenin bebeğiyle konuşmasının, bebeğe sunduğu sütten daha değerli bir besin” olduğunu ifade etmiştir (Dolto, 1994, s. 605). Bu süreç, çocuğun “dürtüsünü başka bir nesneye yönlendirmesine” yardımcı olur (Dolto, 1982, s. 48). Örneğin, süt kendisine sunulduğu ve ona ait olduğu halde, göğsün anneye ait olduğunu kabul ettiğinde çocuk sütten kesilmeye hazır hale gelir, konuşmayı öğrenir ve ne istediğini ifade etmeye başlar.
Ebeveynler bebeklerine, kaşlarını çatar, başlarını sallar, iç çeker, gülümser, kıkırdar ve benzeri tepkiler verirler—ve genellikle onlarla konuşurlar. Bebekler, kelimeleri duygusal niteliklerine göre, rahatlatıcı, korkutucu veya büyüleyici bir ses olarak deneyimliyormuş gibi görünür (Markova ve Legerstee, 2006). Araştırmalar, küçük bebeklerin konuşmayı özel bir iletişim biçimi olarak gördüğünü göstermektedir (Ferry, Hespos ve Waxman, 2010; Gervain ve Mehler, 2010). Adeta bebek şöyle düşünüyormuş gibidir: “Bu özel bir şey. Annemin yüz hareketleri ve benim çıkaramadığım sesler bir arada. Sanırım bir şey ifade ediyor ama tam olarak ne olduğunu anlayamıyorum.”
Terapi sürecinde anne, bebeğiyle karmaşık bir bağ içindeyken, terapist Dolto’nun deyimiyle hem bebeğe hem de anneye *parler vrai* (doğruyu söylemek) konusunda daha uygun bir konumda bulunur. Bu yaklaşımı iki temel soruya verdiği yanıtla özetlemek gerekirse, Dolto şunları savunur: İlk olarak bebeklerin bilinçdışı, içgüdüsel dürtüleri tatmin edici ve açık bir şekilde ifade edilmediğinde patolojiye katkıda bulunur. İkincisi ise bebek, duygusal karmaşası dikkate alınarak ele alınmalı ve bu süreçte sembolik düzene tanıtılmalıdır.
Anne-Bebek Psikanalitik Tedavisi (Norman)
İsveçli analist Norman (2001, s. 85), “(1) Bebek ile analist arasında bir ilişki kurulabilir (2) Bebek, öznelerarasılığı ve kontrol arayışını temel alan ilkel bir öznellik ve benlik duygusuna sahiptir (3) Bebek, ego geliştikçe azalan, kendilik ve ötekilere dair temsilleri değiştirme konusunda benzersiz bir esnekliğe sahiptir, ve (4) Bebek, dilin belirli yönlerini işleme kapasitesine sahiptir” iddialarını öne sürmüştür.
Norman’ın anne-bebek psikanalitik tedavisi, bebeğin “yetersizliği” ya da ego olgunlaşmamışlığına odaklanmıştır. Bu durum, bebeği anneyle bir duygusal rahatsızlığa dahil olmaya yatkın hale getirir ve kontrol arayışında olan bebeğin bunu sunan herhangi bir kişiye yönelmesine neden olur. Bu da travmanın etkilerini tersine çevirmek için bir fırsat penceresi açar. Terapide Norman, Dolto’dan farklı olarak, bebeklere ebeveynlerden daha fazla odaklanmış ve bebeklerin kelimelerin sözlük anlamını anladığı görüşüne katılmamıştır. Ayrıca, Dolto’nun kısa süreli danışmanlık yönteminin aksine Norman, uzun süreli tedavi süreçleriyle çalışmıştır.
Norman (2001), doğum sonrası depresyona giren bir annenin bebeği Lisa’yı anlatır. Lisa, annesini hastaneden döndüğünde tanımamış ve annesinin gözlerine bakmaktan kaçınmıştır. Norman, ona şunları söylemiştir: “Birbirimizle konuştuğumuzda benden korkmuyormuşsun gibi görünüyor, ama annene bakmaktan kaçındığını görüyorum” (s. 89). Ardından Lisa’ya olayları ve bunların duygusal etkilerini açıklamıştır. Sonuç olarak, annesinin ruh halinin iyileşmesinin başlıca nedeni, Lisa’nın annesini uyandırmayı başarması olmuştur; bu da onun ayrılık acısını ve reddedilme korkusunu kontrol ederek Lisa’yı desteklemesinden kaynaklanmıştır. Norman, şu şekilde bir etkileşimsel kısır döngüyü tanımlamıştır: “Lisa’nın annesinin katlanamadığı bir psikolojik acısı vardı. Lisa’nın sıkıntısı ve reddedilme hissi arttıkça annesinin sıkıntısı ve acısı da arttı, anne duygusal bağları açmakta isteksizdi… Her ikisi de birbirlerinin acısından ve reddedilmesinden tehdit altında hissediyorlardı. Karşılıklı kaçınmaya hapsolmuşlardı” (s. 90). Bu formülasyon, Fraiberg ve Cramer’ın bakış açılarıyla örtüşmektedir. Cramer, çocuğun reddiyle annenin narsistik hakaretine daha fazla odaklanabilirken, Fraiberg, Lisa’nın kaçınmasını fark etmiş ancak annenin bebekle olan bağını gölgeleyen “hayaletleri” anlamasına yardımcı olmaya odaklanmıştır.
Norman, diğer bebek ve ebeveyn psikoterapistlerinin çoğunun aksine, nadiren bağlanma ya da gelişimsel araştırma kavramlarını kullanmış, bunun yerine Bion’un kap/kapsayan (container/contained) ve düşlem (reverie) (Bion, 1962) gibi terimlerini tercih etmiştir. Ayrıca, Freud’un ilkel baskılama (primal repression) (Freud, 1915a, 1915b) terimini, bebeğin başlangıçtaki psikopatolojisini açıklamak için kullanmıştır. Lisa gibi vakalarda, erken bir bebek ve ebeveyn psikoterapisi uygulanmazsa, kötüye giden etkileşimler bu tür baskılamalara dönüşebilir (Salomonsson, 2014) ve dirençli karakter özellikleri yaratabilir.
Özne olarak bebek
Melbourne’de bebek ve ebeveyn psikoterapistleri Kraliyet Çocuk Hastanesi’nde çalışmaktadır (Thomson Salo, 2007). Genellikle hasta bebeklerle yaptıkları çalışmalar, bebekle diyalogları gibi Norman’ın tekniğine benzemektedir. “Tedaviye öncelikle ebeveynlerin temsillerinden ziyade bebeğin dünyası aracılığıyla girerler” (s. 965) ve bebeği bir özne olarak kabul ederler. Bununla birlikte, Norman’ınki ile karşılaştırıldığında onların bebek odağında farklılıklar vardır. Bebekle doğrudan çalışmaları, bebeğin fırtınalı duygularının hem anne hem de terapist karşısında gelişmesini teşvik etmeyi amaçlamaz. Daha ziyade, ebeveynlerin “bebeğe tamamen zarar verme veya bebeği öldürme fantezilerinin gerçek olmadığını” görmelerini sağlamayı amaçlamaktadır (Thomson Salo ve diğerleri, 1999, s. 59). Bu, Fraiberg ve Cramer’in tekniklerine daha yakındır. Ayrıca Norman’ın yaptığından daha az bebeğin olumsuz aktarımına odaklanıyor gibi görünmektedirler.
İzle, bekle ve merak et (watch, wait and wonder)
WWW tekniği (Lojkasek ve ark., 1994), çoğu bebek ve ebeveyn psikoterapi tekniğinin annenin davranışını veya bebeğinin temsillerini değiştirmeye odaklanmasını eleştiren Toronto’lu klinisyenler arasında ortaya çıkmıştır. Buna karşın, bebek liderliğindeki yöntemleri, bakımverenin bebekle birlikte fiziksel varlığını vurgulayan bağlanma teorisine dayanmaktadır. Diğer BEPT yöntemlerinde olduğu gibi annenin katılımı teşvik edilir, ancak bu yazarlar BEPT yöntemlerini terapide bebeği göz ardı ettikleri için eleştirmektedir. WWW’de anne yere yatar, bebeği gözlemler ve “bebeğin iç dünyası ve ilişkisel ihtiyaçları hakkında içgörü” kazanmak için neredeyse oyun terapisi gibi bebeğin inisiyatifiyle onunla etkileşime girer (Cohen ve ark., 1999, s.433). Bebek “annesiyle olan ilişkisini düzenler ve böylece çevresine hakim olmaya başlar” (1999, s.433). Terapist, anneyi bebeğini nasıl deneyimlediğini tanımlaması için güçlendirir, bu da annenin “bebeğiyle olan ilişkisine dair içsel çalışma modellerini incelemesine ve bunları yeni deneyimleriyle daha uyumlu olacak şekilde değiştirmesine veya revize etmesine” olanak tanır (Lojkasek ve ark., 1994, s.214). WWW Norman’ın yaklaşımına benzese de…. daha çok “güvenli ve destekleyici bir ortam….” sağlamayı amaçlamaktadır. Anne ve terapist, annenin bebeğinin aktivitesine ilişkin gözlemlerini tartışır” (Cohen ve ark., 1999, s. 434). Norman’ın yaklaşımından farklı olarak, terapist bebeğe hitap etmiyor ya da bebeğin aktivitesinin ardındaki anlamı yorumlamıyor gibi görünmektedir.
Anna Freud Merkezi ebeveyn bebek psikoterapi ekibi
Bu Londralı klinisyenler (Baradon, Biseo, Broughton, James ve Joyce, 2016) aynı zamanda Freudyen metapsikoloji, bebek araştırmaları ve gelişim psikolojisiyle bütünleştirdikleri bağlanma teorisinden de etkilenmişlerdir. Klasik psikanalitik çerçeveleri, “bilinçdışı materyalin anlaşılması ve uygun olduğunda ele alınması gerektiğine, çünkü hem sağlıkta hem de patolojide bir kişinin işlev görme şeklini şekillendirdiğine” işaret eder (s.52). “Terapi; çatışma, fantezi, olumsuz duygulanım ve uyumsuz savunmaları ele alacaktır” (s.52). Bir diğer psikanalitik etki de D.W. Winnicott’a aittir; Winnicott’un yeterince iyi anne ve gerçek benlik gibi kavramlarını vurgulamaktadırlar. Tekniklerinde bebeğe de hitap ederler, ancak bu Norman ve Dolto’nun yöntemlerine göre daha az ısrarla gerçekleşiyor gibi görünmektedir. Bu kesinlikle bebeğin terapistle temasını gözlemlemelerini ve bebeği anlamak için karşı aktarımı kullanmalarını engellemez.
Tekrarlayan bir terim olan yönlendirici destek (scaffolding) , “ebeveynin bebeğin motor, zihinsel ve duygusal deneyimlerini, bebeğin bunu kendi başına yapabilme kapasitesinden önce tanıması, etiketlemesi ve yapılandırmasıdır” (Baradon ve ark., 2016, s. xxiii). Bu görev de terapiste düşmektedir. Baradon ve arkadaşları “bu kadar farklı teorileri bir araya getirmenin kaçınılmaz olarak çelişkileri ve boşlukları ortaya çıkardığını” kabul etmektedir (s.3). Buldukları çözüm “gelenekler arasında dolaşmak ve her bir teoriyi uygun olduğu şekilde kullanmaktır” (s.3). Bu yöntem yakın zamanda bir randomize kontrollü çalışmaya tabii tutulmuştur (Fonagy, Sleed ve Baradon, 2016). Örneklem, ruh sağlığı sorunları olan annelerin bebeklerinden oluşuyordu. Aktif terapi ve rutin bakım arasında bebek gelişimi, bağlanma veya ikili etkileşim üzerinde herhangi bir etki bulunmamıştır. Buna karşılık, terapi gören anneler çocuklarına yönelik daha az düşmanca ve çaresiz temsiller geliştirmiş, daha az stres ve depresyon ile çocuğa karşı daha fazla sıcaklık bildirmişlerdir.
Ortamın ve klinik örneklemin etkisi
Yukarıda incelenen yazarların neredeyse tamamı halk sağlığı kliniklerinde çalışmıştır. Fraiberg, Ann Arbor, Michigan’da bir program kurmuş ve daha sonra bu program San Francisco’ya taşınmıştır. Cramer de Cenevre’de benzer bir merkez kurmuştur. Dolto’nun halen faaliyette olan Maisons Vertes’i, kısa ve doğaçlama psikoterapötik müdahaleler için ayaktan hizmet veren tesislerdir. Norman, Stockholm’deki bir Çocuk Sağlığı Merkezi’nde danışman olarak çalışmaya başladı, ancak yayınladığı vakalar çoğunlukla özel uygulamalardan elde edildi. Bu, şiddetle tavsiye ettiği uzun ve yüksek frekanslı tedavileri mümkün kılmıştır. Sunulan yöntemler bu nedenle farklı koşullardaki aileler için geliştirilmiştir. Norman ve Cramer’in ebeveynleri oldukça iyi motive olmuş ve psikolojik olarak bilinçli görünüyorlardı.Buna karşın Fraiberg, Londra ebeveyn bebek psikoterapi ekibi tarafından tedavi edilen popülasyona benzer şekilde, genellikle düşük eğitim ve ekonomik statüye sahip ergen veya göçmen anneleri tedavi etmiştir (Dowling, 1982). Melbourne terapistleri hasta çocukları olan aileleri tedavi etmektedir. Ortamlar ve popülasyonlardaki bu tür farklılıklar, ebeveynlerin klinisyene olan güvenine, terapötik çalışma için motivasyonlarına ve terapiye katılma araçlarına katkıda bulunabilir. Bu durum, bebek ve ebeveyn psikoterapisinin bu çeşitli yaklaşımlarını karşılaştırma girişiminde bir başka engel teşkil etmektedir. Bununla birlikte, farklı teorik perspektiflere ve teknik önerilere genel bir bakış, klinisyenlerin bebek ve ebeveyn psikoterapisine yönelik herhangi bir yaklaşımın yüzleşmesi gereken temel soruları kavramalarına yardımcı olabilir.
Sonuçlar
İki soru öne sürülmüştür: (1) bebek ve ebeveyn psikoterapi modu terapide bebeğe hangi rolü atfetmektedir? (2) Ebeveynlerin bebeğe yönelik bilinçdışı tutumlarıyla başa çıkmalarına yardımcı olarak çalıştığını iddia ediyorsa, bebekteki bilinçdışı çatışmalardan da söz ediyor mu? Tüm bebek ebeveyn psikoterapistleri bebeğin terapötik süreçten etkilenmesini ister ve sürecin gelişmesine yardımcı olmak için bebeğin sözel olmayan iletişimini (Salomonsson, 2007) kavramaya çalışırlar. Ana ayrım çizgisi, terapistlerin bebeği annedeki terapötik süreci besleyen bir katalizör olarak mı yoksa terapistle iletişim kurmak isteyen ve buna ihtiyaç duyan biri olarak mı gördükleridir. İlk modelde, terapist anneyle bebeği hakkında konuşacaktır. İkinci modelde ise terapist bebekle bebeğin acıları hakkında konuşacaktır.
İkinci soruya gelince, hiçbir yazar bebeğe sistematik anlamda bir bilinçdışı atfetme konusunda tamamen rahat görünmemektedir. Ancak Norman (2004), bebeğin “kelimenin dinamik anlamında bir bilinçdışına sahip olduğunu” varsaymıştır (s. 1107). Bu iki soru aslında birbiriyle ilişkilidir. Bir terapist bir bebekte işleyen bilinçdışı güçleri ne kadar çok vurgularsa, bebeğe o kadar çok doğrudan müdahale edecektir. Eğer terapist bebeğin anneye karşı çelişkili duygular beslediğini düşünüyorsa, o zaman her iki tarafa da hitap etmek mantıklı görünmektedir.
Norman’ın Lisa’nın depresyondaki annesinin gözlerinden kaçınması vakasında da görüldüğü üzere, her bebek ebeveyn psikoterapisti annenin çocuğuyla bilinçsiz bir çatışma içinde olduğunu kabul edecektir. Ancak pek çok kişi bebeğin benzer bir çatışmaya giremeyeceğini iddia edecektir. Örneğin Stern, erken uyku veya beslenme sorunlarının “bebeğin içindeki herhangi bir intrapsişik çatışmanın işaretleri veya semptomları olmadığını” öne sürmektedir. Bunlar süregelen etkileşimli bir gerçekliğin doğru bir yansıması, sorunlu bir kişilerarası alışverişin tezahürleridir, psikodinamik nitelikte bir psikopatoloji değildir” (Stern, 1985, s. 202, vurgu eklenmiştir). Bu Norman’ın savına ters düşmektedir. İkinci soruyu tartışırken, bir hastanın semptomlarının ardındaki bilinçdışı anlamların doğrudan ortaya çıkarılamayacağını hatırlamalıyız; bunları yorumlamak için bir ortama ihtiyacımız vardır. Bu nedenle bebeklere ilişkin sıradan gözlemler bilinçdışı çatışmaların varlığı lehinde ya da aleyhinde hiçbir şey söylemez. Ağlayan bir bebeği gözlemleyebilir ve onun aç olduğu sonucuna varabiliriz; anne de öyle yapar ve bebeği emzirir. Bebek sakinleşirse, bu bebeğin ağlamasının açlıktan mı yoksa bilinçdışı bir çatışmada sıkışıp kaldığından mı kaynaklandığını asla bilemeyiz. Başka bir bebek, annesinin gözlerinden kaçıyorsa, bu durum onun utangaç olduğu şeklinde yorumlanabilir. Başka bir yorumda, bebeğin kaçınması annesiyle bilinçdışı bir çatışmayı yansıtır, bu durumda bir bebek ebeveyn psikoterapisti anne-bebek ilişkisindeki ilgili duygulanımları ve fantezileri çözebilir. Bazen bebek, terapistin müdahalesinin ya da daha ihtiyatlı bir ifadeyle kontrol altına almanın bebeği iyi yönde etkilediğini gösterecektir; bu durum bebeğin gülümsemesinden, oynamasından ya da gülmesinden ve yeni bedensel hareketlerinden anlaşılabilir. Diğer durumlarda terapist yoğun bir psişik acı noktasını tanımlamış ve uygun bir şekilde formüle etmiş olabilir. Bu, bir etki atılımını serbest bırakabilir. Bebek ağlayıp çığlık atabilir ve anne derinden etkilenebilir. Bunun ardından daha fazla kontrol altına alma, yani şefkat ve gerçek müdahaleler gelirse, bunun hem bebek hem de anne üzerinde dramatik bir etkisi olabilir. Bebek ne konuşur ne de kelimeleri anlar, ancak hoşnutsuzluktan kaçınmak, zevk almak ve bu hedeflere ulaşmasına yardımcı olacak ilişkiler kurmak isteyen bir zihne sahiptir. Argümanları ve teknikleri farklı olsa da, sunulan tüm bebek ebeveyn psikoterapi yöntemlerinin amacı bu tür hedeflere ulaşmaktır.