Bu sayfada Psychoanalytic Case Formulation‘ın [Psikanalitik Vaka Formülasyonu] bölümlerinin çevirilerinin linkleri yer almaktadır.
İÇİNDEKİLER
Giriş
1. Bölüm: Vaka Formülasyonu ve Psikoterapi Arasındaki İlişki
3. Bölüm: Değiştirilemez Olanı Değerlendirme
4. Bölüm: Gelişimsel Sorunları Değerlendirme
5. Bölüm: Savunmayı Değerlendirme
6. Bölüm: Duygulanımları Değerlendirme
7. Bölüm: Özdeşimi Değerlendirme
8. Bölüm: İlişkisel Örüntüleri Değerlendirme
Giriş
Burada ortaya koyduğum düşünceler, ilk olarak James Barron’un Making Diagnosis Meaningful: Enhancing Evaluation and Treatment of Psychological Disorders (1998) adlı derlemesine bir makale yazmam yönündeki daveti üzerine şekillenmişti. Aslında bu kitap, o bölümün çok daha kapsamlı biçimde genişletilmiş hâlidir; farklı bir okur kitlesi düşünülerek yazılmış ve ilerleyen sayfalarda ifade etmeye çalışacağım daha karmaşık bir amaçlar bütününe sahiptir. Barron, önerilen kitap hakkında gönderdiği mektubunda, tanı sürecini klinik çalışmanın gerçekliğiyle daha anlamlı bir şekilde ilişkilendirme, tanı ile prognoz arasındaki karmaşık ilişkiler, tanının tedavi sürecine ne ölçüde yön verdiği, tanının gelişimsel süreçlerle ilişkilendirilmesi ve hastaların karmaşıklığını göz ardı etmeden açıklayıcı özgüllüğü hedefleyen tanılar ile karmaşıklığı yakalayabilen ama özgüllükten ödün veren tanılar arasındaki gerilim gibi konuları gündeme getirmişti.
Ben bu tür sorular üzerine yıllardır kafa yoruyorum. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın (DSM) ardışık baskıları (1968, 1980, 1987, 1994) giderek daha nesnel, betimleyici ve sözde kuramsız hâle geldikçe, klinisyenlerin aslında en çok dayandığı tanının öznel ve çıkarımsal yönlerini kaçınılmaz olarak geri plana itmiştir. DSM’nin ampirik olarak türetilmiş kategorilerinin yanında, daha çok görünmez bir biçimde işleyen başka bir bilgi derlemesi vardır: sözlü olarak ve uygulama odaklı dergiler aracılığıyla kuşaktan kuşağa aktarılan klinik bilgi, karmaşık biçimde belirlenmiş çıkarımlar ve terapistlerin süpervizyon altındaki öznellikleri üzerinde oluşmuş tutarlı izlenimler. Her bir vakada, bu veriler, hastaya verilmiş olan resmî tanı etiketiyle bir ölçüde zorlama [uneasily] bir biçimde yan yana var olur. Buradaki amaçlarımdan biri, işte o görünmez ve ortaklaşa paylaşılan uygulama ve düşünme biçimlerini temsil etmektir.
ÖZNELLİK / EMPATİ GELENEĞİ ÜZERİNE
Ampirik bir bilim insanının bakış açısından, insan öznelliği [subjectivity] genellikle doğru gözlemin önünde bir engel olarak görülür. Ancak bir klinisyenin bakış açısından öznellik, başka hiçbir konuda sahip olunamayacak türden bir insan bilgisine erişim sağlar (fizikçilerin parçacıklarla “empati [empathy] kurduğu” pek sık görülmez). Günümüzün birçok çağdaş psikanalitik yazarı (örneğin, Kohut, 1977; Mitchell, 1993; Orange, Atwood ve Stolorow, 1997), psikanalizi esasen bir öznellik bilimi [science of subjectivity] olarak tanımlar; bu anlayışta analistin empatisi birincil araştırma aracıdır. Bu kitapta ele aldığım konuların büyük bir kısmı bu öznel/empatik yönelimi yansıtmaktadır. Bu bakış açısından klinik gözlemler önemli bir yere sahiptir -özellikle de bu gözlemler titizlikle toplanmış ve meslektaşların gözlemleriyle tekrar tekrar karşılaştırılmışsa.
Birkaç yıl önce, psikanalitik ve bilişsel-davranışçı terapistlerin tanısal tercihleri arasındaki farkları araştıran bir doktora tezi kapsamında araştırma deneği olmayı kabul ettim. Bana video kaydıyla sunulacak belirli bir materyali “alışılagelmiş şekilde tanı koyarak” değerlendirmem istenmişti. Kayıtta, belirli problemleri anlatan bir hasta olduğu varsayılıyordu. Ben de bu videoyu izleyip ardından bir anket dolduracaktım. Videoyu izlediğimde duyduğum ilk ve kalıcı tepkim, semptomlarını anlatan kadının bir hasta olmadığı yönündeydi; kamerayla kurduğu ilişkide, yardım isteyen, acı çeken bir kişinin varlığında hissedilen o duygusal atmosferin tamamen yokluğu vardı. Bu nedenle, danışanların yaşantılarına empatik olarak nüfuz ederek ve kendi öznelliğimde uyananları disiplinli bir biçimde inceleyerek yaptığım alışıldık klinik değerlendirme biçimiyle onu “teşhis edemeyeceğimin” hemen farkına vardım. Anketin ilk sorusu “Danışana verdiğiniz ilk tepki neydi?” idi. Cevabım, “Gerçek bir hasta değil, bir oyuncuydu,” oldu. Takip eden sorular ise videodaki kadının gerçekten bir hasta olduğu varsayımına dayanıyordu ve bu nedenle yanıtlanmaları benim için imkânsızdı.
Öğrenciyi içeri çağırdım ve yaşadığım sorunu ona açıkladım. Benden “alışılagelmiş şekilde” tanı koymam istenmişti, fakat benim alışıldık yöntemim, gerçekten yardım isteyen bir kişinin varlığını hissetmemi gerektiriyordu. Zorluk çıkarmaya çalışmadığımı, ancak tanı koyma tarzımı deneyin taleplerine uyduramadığımı söyledim. Araştırmacı, videodaki kadının gerçekten bir oyuncu olduğunu doğruladı, ancak yine de onu gerçek bir hasta olarak hayal etmemi istedi. Bunu yapamayacağımı söyledim: Benim için tanı koymak yalnızca tanımlanan semptomlara dayalı, bütünüyle entelektüel bir egzersiz değildir. Araştırmacı, sonunda benden umudu keserek beni çalışmasından çıkardıı; çünkü araştırmanın kendi koşulları içinde onunla iş birliği yapmam mümkün olmamıştı. Daha sonra yayımladığı bulgular, benim gibi başka bir insanı anlamaya yönelik daha bütüncül, öznel ve etkileşimsel bir duyarlılıkla yaklaşan terapistlerin değerlendirme uygulamalarını tamamen dışarıda bıraktı.
Benzer dışlamalar psikanalitik verilerde sürekli olarak meydana gelir. Bilgiler “düzenli”, nesnel olarak tanımlanabilir, açıkça gözlemlenebilir davranış birimlerinden oluşmadığı için göz ardı edilir (bkz. Messer, 1994). Bu nedenle, bilişsel-davranışçı terapilere dair çok sayıda ampirik veriye sahip olmamız, ancak psikanalitik terapiler hakkında çok daha az veriye sahip olmamız şaşırtıcı değildir. Bu duruma bakarak, bilişsel-davranışçı tedavilerin etkili olduğu ve psikanalitik terapilerin etkili olmadığı sonucunu dürüstçe çıkarabilecek biri, ancak bilişsel açıdan yetersiz biri olabilir. Eksik verilerimiz var, fakat psikanalitik terapilerin etkili olmadığına dair veriler elimizde yok. George Strieker’ın (1996) belirttiği gibi, kanıt yokluğunu, yokluğun kanıtı ile karıştırmamalıyız. Sonuç olarak çıkarılabilecek şey, psikanalizin ampirik statüsünü ortaya koymak için gerekli olan, son derece pahalı, karmaşık ve yaratıcı araştırmalara yatırım yapılması gerektiğidir. Bu arada, psikanalitik çalışmanın etkililiğine zaten ikna olmuş olan bizler, en azından düşünme biçimimize dair bir açıklama borçluyuz.
Geleneksel terapinin eleştirmenlerine haksızlık etmemek adına, psikanalitik varsayımların çoğu zaman hatalı olduğuna dair bol miktarda kanıt vardır (örneğin, Freud’un kadın cinselliğiyle ilgili bazı tuhaf fikirleri düşünülebilir); bu varsayımlar, artık en iyi ihtimalle demode, en kötü ihtimalle ise zararlı görünen, kendinden emin ve kültürel olarak sınırlı inançları yansıtmaktadır. Geleneksel bilginin [lore] sınırlılıkları nedeniyle, öznel yönelimli sözlü gelenek ile nesnel yönelimli sendrom temelli yaklaşım arasında muhtemelen her zaman sağlıklı bir gerilim olacaktır. Bu gerilimin bir başka kaynağı da uygulamanın çoğu zaman araştırmanın önünde gitmesidir; bunun basit bir nedeni, terapistlerin bir meslektaşlarından yeni bir tekniğin danışanlara yardımcı olabileceğini duyduklarında, tam ampirik geçerlilik sağlanmasını beklemeden bu yöntemi denemeleridir (burada göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme [eye movement desensitization and reprocessing] [Shapiro, 1989] ya da düşünce alanı terapisi [thought-field therapy] [Callahan & Callahan, 1996; Gallo, 1998] gibi yöntemler akla gelmektedir).
Geleneksel, uzun süreli terapi üzerine nitelikli araştırmalar yapmak oldukça zordur ve terapist olma çağrısını hisseden çoğumuz, aynı zamanda tutkulu olmayan (tarafsız) bir bilim insanının mizacına da sahip değiliz (psikolojideki romantik geleneğe dair bkz. Schneider, 1998). Ancak bu, bilime kayıtsız olduğumuz anlamına gelmez. En azından Spitz’in (1945) zamanından beri, analitik uygulayıcılar uygulamalarında ve kuram geliştirmelerinde kontrollü araştırmalardan, özellikle gelişim psikolojisi alanındaki araştırmalardan derinlemesine etkilenmişlerdir. Bu kitabın bir diğer amacı da, deneyimli analitik uygulayıcıların olgu formülasyonu yaparken ilgili araştırma bulgularını nasıl uyguladıklarını göstermektir.
YÜZYIL DÖNÜMÜNDE TERAPİST OLMAK VE PSİKOTERAPİ ÖĞRETMEK
Zamanımızın bir ironisidir ki, psikoterapi artık özellikle orta sınıflarda neredeyse tamamen damgalanma etkisini yitirmişken ve etkililiğine dair saygın bir literatür birikmişken (Luborsky, Singer ve Luborsky, 1975; Smith, Glass ve Miller, 1980; Lambert, Shapiro ve Bergin, 1986; VandenBos, 1986, 1996; Lipsey ve Wilson, 1993; Lambert ve Bergin, 1994; Messer ve Warren, 1995; Roth ve Fonagy, 1995; Seligman, 1995, 1996; Howard, Moras, Brill, Martinovich ve Lutz, 1996; Strupp, 1996), bizler, uygulayıcıları yılgınlığa sürükleyen, danışanları yardım aramaktan caydıran, danışanların kalıcı bir değişim elde edecek kadar uzun süre tedavide kalma isteğini uyandırabilen klinisyenleri cezalandıran ve “terapi”yi, herhangi bir anda ansızın sona erdirilebilecek gizlilikten uzak bir ilişki biçimi olarak yeniden tanımlayan politik ve ekonomik baskılarla karşı karşıyayız (bkz. Barron & Sands, 1996).
İyi bir terapist olmak doğası gereği zahmetlidir ve zaman alan bir süreçtir. Ancak son zamanlarda bu görev, klinisyen adaylarının, ustalaşmak için büyük fedakârlıklar yaptıkları bu zor sanatı icra edemeyeceklerine dair duydukları kaygılar nedeniyle daha da karmaşık hâle gelmiştir. Terapist yetiştiren bir eğitmen olarak, bu kaygıların son yıllarda giderek arttığına dair birçok kanıt gördüm. Örneğin, Rutgers Üniversitesi’nde verdiğim psikanalitik kuramlara giriş dersinde, genellikle öğrencilerden, klasik Freudcu tarzda kendi rüyalarından birini analiz etmelerini istediğim bir yazılı ödev veririm. Bazen ödevlerde bir tür “sınıf teması” ortaya çıkar; bu genellikle ayrılık (öğrenciler bu dersi genellikle yüksek lisansın ilk döneminde alırlar) ya da öz-değer (yüksek lisans döneminde sürdürülmesi zor olabilir) gibi temaları içerir. Yakın geçmişteki bir dönemde, analiz edilen rüyaların neredeyse yarısında, müdahaleci, keyfi, empatik olmayan bir otorite figürüne dair imgeler vardı -öfkeli polis memurları, kızgın okul müdürleri, otokratik rahibeler vb. Bu örüntüyü sınıfa aktardığımda ve ne anlama gelebileceğini sorduğumda, öğrenciler hemen, “yönetilen bakım dünyasında [sağlık sigortası odaklı sistemde] [managed care world]” klinik yargılarını aniden geçersiz kılabilecek bürokratik bir emre dair duydukları endişelerle bağlantı kurdular.
Eğer bu kitabı on beş yıl önce yazıyor olsaydım, bugün sahip olduğu polemik tonu muhtemelen olmazdı. Şu anda, sağlık hizmetleri genelinde ve özellikle psikoterapi alanında acı verici bir kriz dönemindeyiz. Sağlık hizmeti sunum sisteminde esasen kurumsal bir hâkimiyet söz konusu ve diğer pek çok sağlık profesyoneli gibi, yardım mesleklerine şirket temelli ve ticari modellerin uygulanabilirliğine dair son derece şüpheliyim. İnsanların sorunları hakkında iyi eğitim almış kişilerle konuşmak istemeyecekleri bir zamanın geleceğini hayal etmek benim için zor olsa da, eğer yüzeysel, samimiyetsiz ve hayal kırıklığı yaratan müdahaleler psikoterapi olarak sunulursa, çok geçmeden hatırı sayılır sayıda insan ‘terapiyi denediğini’ ve onun işe yaramadığını düşünecektir. Bu kişiler büyük olasılıkla terapiyi bir daha denemeyi düşünmeyeceklerdir.
Bu gerçeklikler, terapistlerin işlerini bilinçli ve etkili bir şekilde yapmalarını her zamankinden daha önemli hâle getirmektedir. Bir danışanın terapi süresi kısa vadeli bir ilişkiyle sınırlandırılmışsa, sağlam bir tanısal temelden hareket etmek daha az değil, daha çok önem taşır. Danışanın çözülmesini istediği sorun, ödeme yapan üçüncü tarafın dayattığı koşullar altında çözülemeyecekse, terapistin bu konuda dürüst olması gerekir. Ayrıca, danışanın özgül psikolojisini ve bu psikolojinin gerektirdiği terapötik ihtiyaçları ona aktarabilmesi gerekir -bu da, dinamik bir formülasyonu sade ve anlaşılır bir dille ifade etmeyi gerektirir (bkz. Welch, 1998). Bu türden iletişimlerin kendisi dahi, terapistin danışanın genel psikolojisini ne derece ustalıkla kavradığına bağlı olarak doğru ya da yanlış anlaşılabilir.
Bir yanıt yazın