Formülasyon: Sorun > Kişi > Hedefler > Kaynaklar Modeli (5. Bölüm)

Hastanın öyküsünü aldıktan ve kapsamlı bir değerlendirme yaptıktan sonra, şu anda hangi tedavi türünün en yararlı olacağına karar vermek için, vakayı formüle etmeye hazırız. İlk formülasyonun şu dört unsuru bir araya getirdiğini düşünebiliriz:

• sorun [the problem]
• kişi [the person]
• hedefler [the goals]
• kaynaklar [the resources]

Bu formüle etme yöntemine Sorun→Kişi→Hedefler→Kaynaklar modeli diyoruz. Bu bölümde, hastanıza en iyi tedaviyi önermek için bu modeli nasıl kullanacağınızı öğreneceksiniz. Model, şunları yapmanıza yardımcı olacaktır:

• psikodinamik psikoterapinin endike olup olmadığına karar vermek
• açığa çıkarıcı veya destekleyici tutumdan hangisinin daha yararlı olacağına karar vermek

Sorunun değerlendirilmesi ve kişinin değerlendirilmesi

Önce sorunu anlamak ile kişiyi anlamak arasındaki farkı ele alalım. Bu modelde sorun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ederken, kişi hastanın temel işleyişinin genel yönlerine atıfta bulunur (güçlü ve zayıf yönler, mizaç, karakteristik savunmalar ve başkalarına yanıt vermenin tipik yolları gibi) . Uygun tedaviyi reçete etmek için her ikisini de bilmemiz gerekir. İki kişi benzer sorunlarla gelebilir ancak farklı seviyelerde ego işlevine sahiplerse, farklı terapi türlerinden yararlanacaklardır. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

35 yaşında bir kadın, terapiste başvurarak temel yakınmasının kariyeriyle ilgili kafasının karışık olduğunu belirtir. Altı aydır mevcut işinde çalıştığını, ancak tatmin olmadığını ifade eder ve “bu, arkadaşlarımınki gibi bir kariyer değil” der. Ona istikrar sağlayan işinde kalmakla, bu işi bırakıp sanat tarihi alanında doktora yapma hedefini takip etmek arasında çatışma yaşadığını dile getirir.

Bu, birinin psikoterapiste getirmesi için oldukça tipik bir ana şikayettir. O, yaşam seçimleri konusunda kafası karışmış durumdadır. Biz onun bir çatışmaya sahip olduğunu varsayıyoruz. Ama her ikisi de aynı şikayete sahip iki farklı insanı ele alalım:

A., kariyeri konusunda kafasının karışık olduğu temel yakınmasıyla terapiste başvuran 35 yaşında bir kadındır. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. Sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır. Bayan A., son beş yılda sekiz işte çalıştığını belirtiyor. Başlangıçta, insanlar “çok aptal” olduğu için her işi bıraktığını belirtiyor ancak daha fazla araştırma, üstleriyle çatışmalar nedeniyle kovulmuş olabileceğini ortaya koyuyor. Bahsettiği “arkadaşlar”, üç ay önce kendini gerçekleştirme inzivasında tanıştığı bir grup insan. Mevcut iş durumunun yarattığı anksiyete, onu hafta sonları aşırı içki içmeye sevk etti. Ona neden sanat tarihi alanında doktora yapmak istediğini sorduğunuzda, bunun neye yol açacağı konusunda sadece belirsiz bir fikri olduğunu ve sanat hakkında çok az şey bildiğini itiraf ediyor. “Arkadaşlarımdan biri o alanda doktora yapıyor ve gerçekten havalı görünüyor.” diyor. “Programından birçok insanla evinde bir partiye gittim ve gerçekten zekiydiler -olmam gereken yer orası.”

B., kariyeri konusunda kafasının karışık olduğu temel yakınmasıyla terapiste başvuran 35 yaşında bir kadındır. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. O, sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır. Bayan B, kolejdeyken, İtalyan rönesans sanatı okumak istiyordu. Ancak ikisi de çok başarılı avukat olan ebeveynleri, ona, “meslek” (tıp veya hukuk) dışında her şeyin zaman kaybı olduğunu söyledi. Kolejin sonunda, o ve birkaç yakın arkadaşı hukuk fakültesine giriş sınavlarına çalıştılar. Birkaç iyi hukuk fakültesine kabul edildi ama üniversiteye girmeden önce “mononükleoz sendrom” diye bir hastalık geliştirdi ve okula hiç başlamadı. Hala birçoğu mutsuz avukat olan üniversite arkadaşlarının çoğu ile çok yakındır. Bayan B. bir süre oyalandı ve kar amacı gütmeyen bir şirkette çalışarak başarıyı yakaladı. Kar amacı gütmeyen başka bir şirkette üst düzey bir idari pozisyona yeni alındı, ancak sanat tarihi profesörü olma hayalinin “ya şimdi ya da hiç” olduğunu fark ediyor. Kendini yeniden sanat dünyasına kaptırarak, yerel bir müzede derslere katılarak ve rönesans sanatı hakkında yeni kitaplar okuyarak hayal kırıklığıyla baş etmeye çalışıyor.

Bayan A. ve Bayan B., benzer bir şikayeti olmalarına rağmen, şu açılardan çok farklılar:

• geçmiş
• kaygıyla başa çıkma yolları
• başkalarıyla ilişki kalitesi

Bu nedenle, sorunlar benzer görünse de, Bayan A. ve Bayan B. çok farklı kişilerdir. Bayan A. çelişkilidir, ancak çeşitli kendine zarar verici şekillerde hareket etmeden kaygısını kontrol altına almakta büyük zorluk çekiyor. İş durumuyla ilgili çatışması, kaotik bir iş geçmişinin en son tezahürüdür ve doktora arayışı da yüzeysel görünmektedir. Buna karşılık, Bayan B.’nin, ebeveyninin talebi doğrultusunda, uzak kaldığı sanat tarihine uzun süredir devam eden bir ilgisi vardır. O, sanat dünyasına dalmak için açlığını tatmin ederek, hayal kırıklığıyla başa çıktı.

Psikodinamik psikoterapi görmek genellikle çok zordur. Daha açığa çıkarıcı bir mod kullandığımızda, korkutucu veya utanç verici olarak deneyimlenen duyguları, çatışmaları ve fantezileri ortaya çıkarmaya, alışkanlık haline gelen otomatik savunmaları değiştirmeye ve insanları aşırı kaygıdan “koruyan” davranışları değiştirmeye çalışırız. Bunu yapmak için, bir kişinin kendisine yardımcı olan güçlü yönlere ihtiyacı vardır. 4. Bölümde tartıştığımız gibi, bunlara genellikle ego güçleri [ego strengths] denir. Bu nedenle, bir kişinin altında yatan güçlü ve zayıf yönleri tam olarak anlamak, mevcut problemden ayrı olarak, belirli bir zamanda belirli bir kişiye hangi tür psikoterapinin veya teknik duruşun en yararlı olacağına karar vermek için esastır. Özetle, kişinin kim olduğunu anlamak, yalnızca gözlemlenebilir semptomlarını ve davranışlarını değil, aynı zamanda ego işlevi, baskın savunma mekanizmaları, süperego işlevi ve başkalarına tepki vermenin karakteristik yollarını da içeren içsel zihinsel işleyişini anlamayı içerir.

Sorun

Öyleyse sorun ile başlayalım. Hastanın sorununu tanımlamak çoğu zaman olduğundan daha kolay gelir. Hasta, sorununun ne olduğunun farkında olmayabilir veya en acil sorun hastanın başlıca şikayeti olmayabilir. Değerlendirme aşamasında, ana işlerimizden biri, hastanın sorununun ne olduğunu düşündüğümüzü belirlemek ve çok sayıda sorun varsa bunları önceliklendirmektir.

Örnek:

Bayan C., yalnız olduğunu ve psikoterapinin bağlılık sorunlarına yardımcı olabileceğini duyduğunu söyleyerek psikoterapiye gelir. Değerlendirme sırasında, Bayan C.’nin her gece bir şişe şarap içtiğini öğreniyorsunuz.

Bu örnekte Bayan C., ilişkilerle ilgili bir sorunu olduğunu söylüyor, ancak hızlıca, alkolle ilgili bir sorunu olduğu ortaya çıkıyor. Bu nedenle, ana şikayeti en acil sorunu olmayabilir. Önemli olan, hastanın en önemli olduğunu düşündüğü şeyle ilgili öznel deneyimini göz ardı etmeden hastanın sorunlarına öncelik vermektir. Bayan C. ile devam ederek, terapistin formülasyonuna hızlıca geçelim:

Terapist – Bayan C., bu tedaviyi öğrendiğinize ve onu keşfetmekle ilgilendiğinize çok sevindim. İlişkilerinizden gerçekten mutsuzsunuz ve sanırım bu konuda size yardımcı olabilirim. Ayrıca, eskisinden daha fazla içiyormuşsunuz gibi görünüyor ve bu, bazı zorluklarınızı daha da kötüleştiriyor olabilir. Bakalım bu iki sorunu da ele alan bir plan oluşturabilecek miyiz?

Hastayı psikoterapi için değerlendiriyor olmamızın başka bir tedavi şeklinin endike olmayacağı anlamına gelmediğini unutmamalıyız. Psikoterapiye başvuran hastalarda duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları ve madde kötüye kullanım bozuklukları dahil olmak üzere birçok farklı sorun türü olabilir. İlaç tedavisi gerektiren bir bozukluğun varlığı, psikodinamik psikoterapi dahil olmak üzere, psikoterapi kullanımını engellemez. Duruma bağlı olarak, psikoterapiye başlamadan önce hastanın ilaçla stabilize edilmesi gerekebilir. Örneğin, psikomotor geriliği olan çok depresif bir hasta seanslarda konuşmakta zorluk çekebilir, ancak semptomları düzeldiğinde psikoterapiden fayda görebilir. Öte yandan, distimi ve ilişki sorunları olan bir hasta ilaç tedavisine ve psikoterapiye aynı anda başlayabilir. (İlaç tedavisi ve psikoterapi hakkında daha fazla tartışma için 15. Bölüm’e bakınız.)

Kişi

4. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, insanların çevreleriyle başa çıkmak için ego işlevleri dediğimiz karakteristik yolları vardır. Bunlar, kişinin yaşamı boyunca gelişir ve kişinin karakteristik işleyiş biçiminin temelini oluşturur. Vakayı formüle ederken, yalnızca kişiyi o anda tedaviye getiren semptomları değil, aynı zamanda kişinin strese, ilişkilere ve her gün karşılaştığı diğer tüm içsel ve dışsal uyarıcılara [internal and external stimuli] yanıt vermenin altında yatan yollarını da dikkate almamız gerekir. Bu, formülasyonun kişi dediğimiz kısmıdır. En önemlisi, söz konusu formülasyon, ego işlevlerinin, savunma mekanizmalarının, süper ego işlevinin, güçlü ve zayıf yönlerinin değerlendirilmesini içerecektir.

Hedefler

Değerlendirme sırasında, hastalarımızla hedefler hakkında konuşmamız gerekir. Tedavinin amaçlarını anlamak, bilinçli bir tedavi önerisinde bulunmak için esastır. Hedeflerin belirlenmesi, hem hastanın tedaviyle ilgili umutlarını ve isteklerini, hem de terapistin neye ihtiyaç duyulduğu ve neyin gerçekçi olarak ulaşılabilir olduğuna ilişkin değerlendirmesinin dikkate alınmasını içerir. Hastanın ve terapistin amaçları her zaman aynı değildir. Bazen hastalar bilinçli olarak amaçlarının farkındadırlar ve bazen de değildirler. Bazen bunları açıkça belirtiyorlar ve bazen de onları sormak/ talep etmek zorunda kalıyorsunuz. Mümkün olduğunca, her zaman, hedef belirlemeyi işbirlikçi bir süreç haline getirmeye çalışın. Ne olursa olsun, hastanın hedeflerini belirlemek, psikodinamik psikoterapinin endike olup olmadığına karar vermede kritik bir faktördür. (Psikodinamik psikoterapi endikasyonları hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 6‘ya ve hedef belirleme hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 7‘ye bakın.)

Kaynaklar

Bazen psikodinamik psikoterapi tercih edilen tedavidir ancak kaynaklar mevcut değildir. Kaynaklar şunların her ikisini de içerir:

• terapistlerin varlığı, tedavi türleri ve tedavi saatleri dahil olmak üzere sistemle ilgili faktörler
• finansal durum, sağlık sigortası, aile desteği ve zaman dahil olmak üzere hastanın kaynaklarıyla ilgili faktörler

Şu durumları göz önünde bulundurun:

Bayan D., psikodinamik psikoterapi görmekle ilgilenmektedir; ancak yaşadığı eyalet bölgesinde bu tür bir tedaviye aşina olan bir terapist bulunmamaktadır.

Bay E., psikoterapi için değerlendirilir alır ancak bunu karşılayamayacağına karar verir.

Bay F., psikoterapiye giriş görüşmesi için bir randevu listesinde beklemektedir.

Sekiz yaşındaki Gaby, psikoterapiden fayda görebilecek durumdadır; ancak hem annesi hem de babası iki işte çalışmakta ve okul sonrası seanslara onu götürecek zaman bulamamaktadırlar.

Mükemmel bir dünyada bunların bir önemi yok ama bunlar gerçek dünyada önemliler. Bunları dikkate almazsak, hastalarımız için gerçekçi olmayan tedavi planları öneririz. Bu nedenle, psikoterapi için hastaların değerlendirilmesi için kaynaklar hakkında düşünmek esastır.

Örnek bir formülasyon

Tüm bu unsurlara sahip olduğunuzda, ilk formülasyonunuzu oluşturabilirsiniz. İşte bir örnek:

Bay H., terapiye “Karımla anlaşamıyorum.” ana şikayeti ile başvuran 45 yaşında bir erkektir:

Sorun – evlilik anlaşmazlığı

Bay H., son altı aydır eşiyle eskisinden daha fazla tartıştığını söylüyor. Bu sorun, Bay H.’nin kayınvalidesinin, büyük bir hastalıktan kurtulması sırasında onlarla birlikte yaşamaya başlamasından sonra ortaya çıktı. Bay H., karısını sevdiğini ve ona neden bu kadar kızgın olduğunu anlamak istediğini söylüyor. Duygudurum veya anksiyete bozukluğuna dair bir kanıt yoktur.

Kişi

Ego işlevi

Bay H, yaşamı boyunca güçlü bir ego işlevi sergilemiştir. Muhakeme yetisi oldukça iyidir, uzun süreli birçok yakın ilişkisi vardır ve genel olarak anksiyete ile yoğun duygulanımlara tahammül etme kapasitesi yüksektir. Bu özelliklerinden dolayı, son dönemdeki öfke durumu bir sorun olarak özellikle dikkat çekmektedir. Annesi, Bay H. yedi yaşındayken vefat etmiştir ve şu an yaşadığı sorunla bunun ilişkili olabileceğine dair belirsiz bir fikri vardır (psikolojik zihinlilik).

Karakteristik savunmalar

Bay H., diğer insanlara dair incelikli bir bakış açısına sahiptir ve onları hem iyi hem de kötü özelliklere sahip bireyler olarak algılayabilir. Genellikle bastırma temelli olan çok sayıda adaptif savunması vardır. Anksiyete ve saldırganlığı, atletizmde üstün başarı göstererek ve marangozluk gibi hobilerle uğraşarak süblime eder. Anksiyete ve stresle başa çıkmak için yararlandığı birçok yakın kişisel ilişkisi bulunmaktadır. Güçlü duyguları alışkanlık olarak bilinç dışında tutması, duygulanımın yalıtılması savunmasına belirgin şekilde başvurduğunu göstermektedir. Bu sorunu daha iyi anlamak için orta yaşta evlilik üzerine kitaplar okumaktadır (entelektüelleştirme).

Güçlü yönler

Uzun yıllardır aynı işte çalışmaktadır ve birçok uzun süreli yakın ilişkiye sahiptir. Tedaviye yönelik motivasyonu yüksektir ve eşini çok seviyor gibi görünmektedir. İşinden büyük ölçüde tatmin duymaktadır.

Zayıf yönler

Zaman zaman hafta sonu gecelerinde üçten fazla içki içmektedir. On yıldan daha uzun bir süre önce, daha düzenli olarak alkol tüketmekteydi. Duygularıyla bir miktar kopukluk yaşamaktadır.

Süperego işlevi

Bay H. gelişmiş bir doğru ve yanlış anlayışına sahiptir. Suçluluk duygusunu düzenlemesi genellikle uygundur; bu durum, yaşadığı sorun için konsültasyon arayışında olmasından da anlaşılmaktadır.

Hedefler

Bay H., eşiyle olan ilişkisini geliştirmek ve bu durumun neden kendisini bu kadar sinirli hale getirdiğini anlamak istemektedir. Terapist, bu kısa vadeli hedefi uygun bulur ve buna ek olarak, Bay H.’nin annesinin ölümünün ilişkilerini hâlâ nasıl etkilediğini daha derinlemesine anlamasına yardımcı olmayı uzun vadeli bir hedef olarak belirler.

Kaynaklar

Bay H.’nin klinik ücretlerinin %50’sini karşılayacak sigortası var ve geri kalanını cebinden ödeyebiliyor. Öğle yemeğinde seanslara gelmek için zaman ayırabilecek.

Bu örnekte, “kişi” bölümü bize Bay H.’nin genel olarak iyi bir ego işlevine sahip olduğunu ve nispeten psikolojik olarak düşünebildiğini söylüyor. Kişilerarası sorunu, kayınvalidesinin hastalığı ve evde bulunması bağlamında öne çıkan annesiyle ilgili çelişkili duygulardan kaynaklanıyor gibi görünüyor. Bunlar, Bay H.’ye, farkındalığının dışında kalan duygular hakkında daha fazla şey öğrenmesine yardımcı olmak için tasarlanmış, öncelikle açığa çıkarıcı bir duruşa [uncovering stance] sahip bir psikodinamik psikoterapinin yardımcı olacağını düşündürmektedir. Bay H., bu hedeflere katılıyor ve terapiye başlamak için gerekli kaynaklara sahiptir.

Formülasyon, bir öneride bulunabilmemiz için öğrendiklerimizi bir araya getiriyor. Bir sonraki bölümde, formülasyonunuzu hastanızla en iyi tedavi planını yapmak üzere kullanabilmeniz için psikodinamik psikoterapi endikasyonlarını gözden geçireceğiz.

Psikodinamik Psikoterapi İçin Endikasyonlar (6. Bölüm)