Aktarım (21. Bölüm)

Hastalar bize defalarca patronları, partnerleri ve ebeveynleri hakkında nasıl hissettiklerini anlatabilirler, ancak bize bizim hakkımızda nasıl hissettiklerini söylediklerinde, onların gerçekte başkalarıyla nasıl ilişki kurduklarını görme konusunda benzersiz bir fırsat elde ederiz. Hastalar, hayatlarındaki diğer insanlara karşı hissettikleriyle aynı duyguları kaçınılmaz olarak terapiste karşı da deneyimlerler. Bu duygulara aktarım diyoruz.

Aktarım nedir?

Aktarım, hastanın terapist hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bu duyguların bir kısmı, terapistin gerçek özellikleriyle ilgilidir. Bir kısmı ise kişinin geçmişinde önemli diğer insanlara karşı hissettiği ve şimdi terapiste yöneltilmiş olan duygulardır. 1. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, bu duyguların tümüne dair düşünmek çoğu zaman psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır.

Aktarımı neden önemsiyoruz?

Psikodinamik psikoterapide aktarım duyguları, hastanın hayatındaki önemli ilişkileri öğrenmenin bir yoludur. Bir hasta bize belli bir şekilde tepki verirse, hayatındaki diğer insanlara da aynı şekilde tepki verdiğine emin olabiliriz. Bu tepkileri bilinçli hale getirmek ve onları gerçek kaynaklarıyla ilişkilendirmek, hastaların günlük yaşamlarında insanlara nasıl tepki verdikleri konusunda seçim yapmalarını serbest bırakır. Ayrıca, bir aktarım tepkisi gözlemlendiğinde, bu anılar üzerine keşif yapmaya bir giriş işlevi görür. Örneğin:

Burada, Bay A. terapist hakkında, gerçekte ebeveynlerine dair duygularına ait olan, bir varsayımda bulunmaktadır. Bu varsayımın terapiste yöneltilmiş olduğunu görmesine yardımcı olmak, Bay A.’nın mevcut yaşamındaki insanlara dair beklentilerini daha iyi anlamasını sağlamıştır.

Gerçek mi yoksa aktarım mı?

Terapistlerin sıklıkla, bir hastanın tepkisinin “gerçekçi” mi yoksa “aktarım” mı olduğuna karar vermeye çalışırken dikkati dağılır. Bu, ya/ya da biçiminde yanıtlanacak bir soru değildir -hastalarımızın bize yönelik duyguları hem bizim gerçek özelliklerimizle hem de yaşamlarındaki diğer insanların özellikleriyle ilişkilidir. Şu iki örneğe bakalım:

Bay B.’nin annesi öldükten sonra, terapisti onu telefonla aramış ve yas hislerine özen göstermiştir; bu durum, onun tarafından çok desteklenmiş hissetmesine yol açmıştır.

Burada, Bay B terapistinin gerçekten yaptığı şeylere karşı sıcak duygular beslemektedir. O, terapistin gerçek özelliklerine tepki vermektedir.

Bayan C., terapistinin iki haftalık yaz tatili yapma geleneğinin, hastalarının ihtiyaçlarına karşı ilgisiz olduğunu gösterdiğini hissetmiştir.

Terapistin iki haftalık bir tatile çıkması uygunsuz olmadığından, Bayan C.’nin terapistinin ilgisiz olduğuna dair hissi muhtemelen yaşamının daha önceki dönemlerinde oluşmuş beklentilerle ilişkilidir.

Aktarımla etkili bir şekilde çalışabilmek için, hastaların terapiste yönelik duygularının “-mış gibi” niteliğini anlamaları gerekir. Yani, hasta terapisti, sanki geçmişinden birisiymiş gibi deneyimler. Örneğin:

Bayan D., 22 yaşında, psikoterapi gören bir kadındır ve size utanç verici şeyleri söylemekten korktuğunu, çünkü bunun “hayatını sonsuza dek değiştirebileceğini” ifade eder. Siz daha fazla araştırır ve sırlarını açıklamanın hiç kötü bir sonuca yol açıp açmadığını sorarsınız. Annesinin bir defasında onu küçük bir kuzeniyle “doktorculuk” oynarken keşfettiğini hatırlar. Annesi “dehşete kapılmış”, Bayan D.’yi günah çıkarması için rahibe götürmüş ve kuzeninin ailesiyle bağlarını koparmıştır.

Hastanızın, bir sırrı açığa vurmanın utandırıcı olacağı ve korkunç sonuçlar doğuracağı yönündeki korkusu muhtemelen bu erken yaşamdaki öyküyle ilişkilidir. Dolayısıyla, terapi sırasında potansiyel olarak utanç verici bir sırrı size anlatması, onun sizi çocukluğunun başındaki annesiymişsiniz gibi deneyimlemesine neden olmaktadır.

Aktarımı konuşmak “orada olduğunuz” için önemlidir

Bir hastanın bize yönelik düşmanca tepkisi, bir otobüs şoförüne ya da erkek arkadaşına yönelik tepkisinden çok farklıdır; çünkü biz oradayızdır ve olup bitenlerin ayrıntılarını doğrulayabiliriz. Genel olarak, siz doğrudan bir gözlemci olduğunuz için, hastanızın aktarım tepkilerinin ayrıntılarını keşfetmek faydalıdır. Gerçek terapi ilişkisi içinde aktarım duygularını ayırt etmek başlı başına terapötik olabilir, çünkü bu, hastaya karmaşık duyguları onlar yaşanırken ifade etme konusunda kendini rahat hissetme fırsatı sunar. Hastanın sizi, yorumlarınızı ve davranışınızı deneyimleme biçimine karşı açık ve savunmasız olmayan bir tutum sergilemek önemlidir. Bu karşılıklı etkileşim, terapinin nasıl işlediğini düşündüğümüzün bir yönünü oluşturur.

Aktarımı tanımlama ve anlama

Aktarımları daha iyi anlayabilmek, onlar hakkında formülasyonlar oluşturabilmek ve süpervizyonda ya da meslektaşlarla tartışabilmek için aktarımı geniş alt gruplara ayırmak faydalıdır. Üç temel aktarım kategorisini tartışacağız:

• duygulanımla ilişkili aktarım
• geçmiş bir ilişkiyle ilişkili aktarım
• yer değiştirmiş aktarım

Duygulanımla ilişkili aktarım

Aktarım duygularını adlandırmanın en temel yolu, onları eşlik ettikleri duygulanımlara göre sınıflandırmaktır. Örneğin, bazen hastalarımız bize karşı iyi şeyler hissederler, bazen de hissetmezler. Pozitif duygulara “pozitif aktarım (positive transference)”, negatif duygulara ise “negatif aktarım (negative transference)” deriz.

Pozitif aktarımlar, terapiste ve başkalarına karşı sevgi dolu, güvenen, şefkatli, tutkulu ve saygılı tutumlardan kaynaklanan duygulardır. Bu duygulardan bazıları -örneğin güven ve saygı- temel çalışma ittifakını oluşturur, bu nedenle tedavi için elzemdir ve mutlaka yorumlanmaları gerekmez. Pozitif aktarımın alt tipleri şunlardır:

• Terapistin idealleştirilmesi (idealization of the therapist): Terapisti olduğundan daha zeki, daha sevecen ve kusursuz olarak algılamayı içerir.

• Erotik aktarım (erotic transference): Hastanın terapistine karşı cinsel ya da sevgi dolu duygular geliştirmesini ifade eder. Hastanın terapistine âşık olması ya da terapisti tarafından arzulanmayı istemesi, erotik aktarımın örneklerindendir.

• Erotikleştirilmiş aktarım (eroticized transference): Hem saldırgan hem de cinsel nitelikteki özel duyguları ifade eder. Erotize aktarım, daha sevgi dolu erotik aktarım türünden daha hızlı gelişme eğilimindedir. Terapisti sınırları ihlal etmeye zorlamak için baştan çıkarmaya çalışmak ya da terapisti tahrik etmeyi amaçlayan cinsel fantezileri anlatmak, daha saldırgan nitelikteki bu erotize aktarımın örnekleridir.

Not: Pozitif aktarımı yorumlamaya gerek yoktur -pozitif aktarım, hastanın terapiste yönelik pozitif duygularıdır. Bunlar, terapötik ittifakı destekleyen ve hasta ile terapistin birlikte etkili bir şekilde çalışmasına yardımcı olan güven duygularıdır. Bu duygular tedavinin önüne geçmediği sürece -örneğin aşırı idealleştirildiğinde ya da erotize edildiğinde olduğu gibi- onlara dokunmamak en iyisidir. Onlar, tedaviyi bir arada tutan “tutkal”dır.

Negatif aktarım, terapiste yönelik öfke, nefret, küçümseme, kıskançlık ve aşağılanma duygularını içerir. Negatif aktarımı bir şekilde ele almak neredeyse her zaman önemlidir, özellikle de tedaviyi tehdit edecek kadar yoğun olduğunda.

Geçmiş bir ilişkiyle ilişkili aktarım

Diğer aktarım duyguları, erken çocukluk dönemindeki ilişkileri hatırlatır. Bu duyguların kökenlerini belirtmek için aktarımları annesel (maternal), babasal (paternal) ya da kardeşsel (sibling) aktarımlar aktarımlar olarak kategorize edebiliriz [24]. Günümüzde hem anneler hem de babalar birincil bakımveren olabilirler, ancak yine de annesel aktarımlar genellikle erken dönem ikili ilişkiyle ilişkili olarak ele alınır. Bunlar çoğunlukla bakılma (care), kucaklanma (holding) ve kapsanma (containing) yönündeki özlemleri ifade eder. Buna karşılık, babasal aktarımlar çoğunlukla babaya ait, koruyucu (protection) rollere, kardeşsel aktarımlar ise genellikle rekabete (competition) ilişkindir. Annesel ve babasal aktarımlar, hem gerçek hem de fantezileştirilmiş çocukluk ilişkilerinden kaynaklanabilir. Bu farkı gösteren iki örnek şunlardır:

Bu aktarımları ayrıca pre-Ödipal (pre-Oedipal)ve Ödipal (Oedipal) evreler gibi farklı gelişim evrelerinden kaynaklanan aktarımlar olarak da düşünebiliriz [25]. Dolayısıyla, temel bakım verme, ihtiyaçları karşılama ve güven inşa etme rollerine ihtiyaç duyulan erken dönem anne figürüne gönderme yapan pre-Ödipal annesel aktarımdan söz edilebilir. Alternatif olarak, çocukluğun daha ileri bir evresindeki ebeveynlere gönderme yapan Ödipal annesel ya da Ödipal babasal aktarımdan söz edilebilir. Basitleştirilmiş terimlerle, Ödipal anne tipik olarak heteroseksüel bir erkek çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilen biri olarak ve bir kız çocuğu tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. Buna karşılık, Ödipal baba, heteroseksüel bir kız çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilen ve bir erkek çocuk tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. (Not: Eşcinsel çocuk, genellikle hemcins ebeveyni arzular ve karşı cins ebeveynle rekabet eder.) Bunlar, psikanalitik terapistlerin, aktarımı tanımlarken atıfta bulunabilecekleri gelişimsel etiketlerden bazılarıdır. Bu etiketler, yaklaşan bilinçdışı fantezi ve çatışma üzerine olan bölümde (Bölüm 23) daha ayrıntılı olarak ele alınacak olan bilinçdışı fantezi konstelasyonlarını tanımlar.

Yer değiştirmiş aktarım

Aktarım duyguları bilince çıkamayacak kadar doğrudan ya da yoğun olduğunda, hasta bu duyguları başka birine yönelikmiş gibi deneyimleyebilir. Buna yer değiştirmiş aktarım denir. Örneğin:

Bay F., seansının yarısını evinde tadilata başlamakta geciken bir müteahhit hakkında öfkeyle konuşarak geçirir. Duygulanımının yoğunluğu, onun tepkisinin, yakın zamanda bir seansını yeniden planlayıp planlayamayacağını ona bildirmenizdeki gecikmeyle ilişkili olabileceğini size düşündürür.

İşte üç aktarım kategorisinin hepsini bir araya getiren bir örnek:

Bu aktarımı şu şekilde adlandırabilirsiniz:

• yer değiştirmiş
• olumsuz
• annesel
• Ödipal

çünkü bu aktarım küçümseyici, rekabetçi ve başkaları üzerinden ifade edilmektedir.

Aktarım ve direnç

Dirence ilişkin bölümde belirttiğimiz üzere, geçmişin, terapistle kurulan şimdiki ilişkide yeniden deneyimlenmesi, başka şeylerin yanı sıra, özgün duyguları hatırlamaya karşı bir dirençtir. Buna ek olarak, birçok hasta aktarım duygularını kabul etmeye direnç gösterir. Alternatif olarak, hastalar bazen aktarım duyguları yaşadıklarını kabul etmeye karşı direnç gösterir ve duygularını yalnızca “gerçek” olarak görmeyi tercih ederler. Buna aktarımın farkındalığına karşı direnç (resistance to the awareness of the transference) adını veririz [26]. Bu direnç bazen şu şekilde duyulur:

Aktarımlar aynı zamanda katmanlıdır; bir duygu, başka bir duygunun farkındalığını engellemeye yardımcı olabilir. Örneğin, terapiste yönelik sevgi dolu duygular bazen daha olumsuz, rekabetçi duyguların farkına varılmasını engelleyebilir; bunun tersi de geçerlidir.

Teknik

Dinleme

Aktarımı dinlemek, duygulanımı ve direnci dinlemede olduğu gibi, genellikle onu bilinçli bir şekilde aramayı içerir.

“Öylesine” söylenmiş sözlere kulak verme

Aktarım, çoğunlukla “Ofisiniz gerçekten çok hoş ve sıcak” ya da “Eminim bu kadar yüksek topuklu ayakkabılarla günün sonunda ayaklarınız ağrıyordur” gibi görünüşte zararsız yorumların içine gömülmüştür. Normal bir konuşmada bunlar önemsiz sözlerdir -terapide ise aktarımın ipuçlarıdır. Bu tür yorumları fark etmeli ve ileride başvurmak üzere hatırlamalısınız.

Seansın başına ve sonuna dikkat kesilme

Aktarım ipuçlarını çoğu zaman seansın resmî yapısının dışında, örneğin hastanın odaya girdiği ya da seansı terk ettiği anlarda bulabilirsiniz. “Her zaman tam seansın sonuna yaklaşırken açılmaya başlıyorum” ya da “Yağmurda sizin ofisinize gelmek çok zor” gibi yorumlar aktarımın varlığını işaret edebilir. Duygulanım ve dirençte olduğu gibi, bu ipuçları çoğunlukla sözel dil yerine davranışlar biçiminde ortaya çıkar; örneğin haftanın ilk seansına geç gelmek, masanızın üzerindeki materyalleri gözden geçirmek ya da seansı bitirmek üzere ayağa kalktığınızda yeni bir konu açmak gibi.

Diğer kişilerle ilgili yorumlara kulak vermek -yer değiştirmiş aktarım

Aktarımı duymanın bir diğer yaygın yolu, arkadaşlar, yakın ilişkiler ya da iş arkadaşları hakkında anlatılan öykülerdir. Eğer bu öyküler yoğun duygulanımla yüklüyse ya da terapide olan bir şeyi bize hatırlatıyorsa, bunların yer değiştirmiş aktarımı temsil edip etmediğini düşünmeliyiz. Bu durumda, duyguların aynı zamanda sizinle ve terapi ilişkisiyle de bağlantılı olabileceğine dair ipuçlarını aramak yararlıdır. Örneğin:

Burada, hastanın sizin ona yardımcı olup olamayacağınıza dair korkuları, araştırma görevlisine ilişkin duyguları ile yer değiştirmiştir. Bu korkular gerçekten de araştırma görevlisiyle ilgili sorunlarla bağlantılı olabilir; ancak aynı zamanda bir yer değiştirmiş aktarım da olabilir ve bu duyguları incelemek, onun size yönelik hislerini ve genel olarak başkalarına yönelik beklentilerini aydınlatmaya yardımcı olabilir.

Hastanın başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinin genel örüntülerine kulak vermek

Hastanızın diğer insanlarla olan ilişkilerinin ayrıntılarını dikkatle dinlemek, ortaya çıkabilecek aktarım duygularını öngörmenize yardımcı olabilir. Örneğin, hastanız reddedilmeye karşı çok hassas olduğunu ya da öfkesini ifade etmede zorlandığını anlatıyorsa, bu durum büyük olasılıkla sizinle olan ilişkide de ortaya çıkacaktır. Hastanızın kısa süreli ilişkiler yaşadığını ve bir hayal kırıklığından sonra bu ilişkilerin ani biçimde sona erdiğini belirttiğinde, bunun aktarım içinde de açığa çıkma olasılığına karşı dikkatli olun. Bu genel taslaklara, sizinle olan ilişkide yeniden sahnelenebilecek olası senaryolar olarak kulak verin ve bunları, ileride onlara başvurmak üzere, aklınızda tutun.

Karşıaktarıma kulak verme

Karşıaktarım konusunu 22. bölümde daha ayrıntılı olarak ele alacak olsak da, hastanızın size yönelik duygularını anlamanın en iyi yollarından birinin, sizin onlara yönelik duygularınızın farkında olmanız olduğunu belirtmek önemlidir. Örneğin:

Bay I. son birkaç seansta çok sessizdi, ancak terapisti bir kayıp duygusu hissetti.

Kendi duygularına dikkat etmek, terapistin hastanın kendisini koruduğu aktarım duygularının farkına varmasına yardımcı oldu. Bu, yer değiştirmiş ya da direnç gösterilen aktarım duygularını fark etmenin en iyi yollarından biri olabilir.

Düşünme

Bir aktarım duygusunu işaret eden bir tema, bir dizi davranış ya da bir dizi yorum fark ettiğinizde, bir sonraki adım, hastanın dikkatini o anda buna yöneltip yöneltmeyeceğinizi düşünmektir. “Üç seçim ilkesi”ni ve “üç hazırlık ilkesini” hatırlayın ve aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Hasta aktarımı çalışmaya hazır mı ve istekli mi?

Bazı hastalar, terapi dışında yaşamlarında olup biten olayları ve ilişkileri anlatmaya fazlasıyla yönelmiş durumdadırlar ve sizinle olan ilişkiyi daha az önemli olarak deneyimlerler. Bu nedenle, aktarım hakkında deneme amaçlı sorgulamalar yapmak ve tüm tedavi süreci boyunca hastanın aktarım üzerinde çalışmaya istekli olup olmadığını izlemek yararlıdır. Bazı hastalar buna hazır ya da muktedir değildir; bu durumda onları sıkıştırmak ya da bir New Yorker karikatüründeki psikanalist karikatürü gibi kulağa ısrarcı gelmek istemezsiniz. Bazen bir aktarım sorgulaması yanıtsız kalır ya da hastalar somut biçimde karşılık verirler; bu durumların her ikisi de hastanın bu tarzda çalışmaya hazır olmadığını düşündürür. Bazen insanlar şöyle der: “Anlamıyorum -sizin hakkınızda düşüncelerimin olmaması gerektiğini sanmıştım, çünkü bana kendinizle ilgili hiçbir şey söylemiyorsunuz.” Bu tür bir yorum, aşağıda ele alacağımız psikoeğitimi davet eder. Sorduğunuz sorunun bir şekilde hastanızı rahatsız ettiğini ya da incittiğini gösteren sözel olmayan sinyallere dikkat etmeyi unutmayın; örneğin hastanın susması, dudaklarını büzmesi, huzursuzca kıpırdanması, kollarını kavuşturması, utanmış görünmesi, anksiyete yaşaması ya da size bakmaktan kaçınması gibi.

Aktarım yüzeyde mi ve seanstaki en çok duygulanım yüklü malzeme mi?

Aktarım her zaman işlese de bu, hastanın dikkatini seans sırasında odaklamanız gereken en belirgin ya da en önemli konu olduğu anlamına gelmez. Örneğin, bir hasta size oğlunun ciddi bir bisiklet kazası geçirdiğini söyledikten sonra çocuklarınız olup olmadığını sorarsa, başlangıçta odak noktanız onun oğluyla ilgili durum olmalıdır; hastanın sizin yaşamınıza dair aktarım merakına değil. Onun aktarım duygularını seansın ilerleyen bölümünde keşfetmek mümkün olabilir, ancak en başta oğluyla ilgili sormamak duyarsızlık olurdu. Bu durumda şöyle diyebilirsiniz: “Belki birazdan buna geri dönebiliriz, ama …” ya da “Eğer isterseniz bunu konuşabiliriz, fakat … oğlunuz için çok üzüldüm! Şu anda durumu nasıl?”

Bazen üzerinde durulması gereken en önemli temalar ofis dışında ortaya çıkar. Psikodinamik psikoterapi hakkında sık rastlanan bir yanlış kanı, aktarımın her zaman öncelik verilmesi gereken bir konu olduğudur. Örneğin:

Bayan J., terapisti Dr. Z.’yi sıcak, hayırsever bir bakımveren olarak deneyimleyen 50 yaşında bir kadındır. Birgün, yurtdışından aldığı eşyaları gizlemeye çalıştığından şüphelenen bir havaalanı gümrük görevlisinin ardından ağlayarak seansa gelir. Gözyaşları içinde sizi gördüğü için rahatladığını söyler ve ardından havaalanında yaşadığı aşağılanmayı anlatmaya devam eder.

Duygulanımı takip edecek olursanız, onun sizi gördüğünde hissettiği rahatlamayı sormadan önce, Bayan J.’nin havaalanındaki görevliyle yaşadığı deneyimi keşfetmeye yönelirsiniz.

Aktarımı şimdi mi yorumlamalıyım yoksa biraz daha gelişmesine mi izin vermeliyim?

Yorumlayıcı açıklamalar yapmadan önce aktarım duygularını olabildiğince kapsamlı biçimde anlamak önemlidir. Dirence ilişkin bölümde tartıştığımız gibi, aktarımı daha iyi tanıyabilmek için bir süre aktarımla birlikte yaşamak istersiniz.

Yer değiştirmede mi kalmalıyım yoksa dikkati aktarımın kendisine mi yöneltmeliyim?

Hasta aktarım duygularını yer değiştirme içinde dile getiriyorsa, çoğu zaman, aktarımı doğrudan yüzleştirmeden önce bu duyguları yer değiştirme bağlamında keşfetmek anlamlıdır. Bu, hastanın daha rahat hissettiği bir alanda duygular hakkında konuşurken sizin de bu duygular hakkında daha fazla şey öğrenmenizi sağlar. Yer değiştirmiş aktarımı tartışarak da iyi bir çalışma yapılabileceğini unutmayın -bu yalnızca boşuna oyalanmak değildir. Aktarım hastanın bilincine çok yaklaşana kadar, bunu onun dikkatine sunmayı bekleyin.

Hasta aktarımın “-mış gibi’” niteliği hakkında konuşabilir mi?

Aktarım yorumları yaparken, hastanın aktarımın “-mış gibi” yönüyle çalışıp çalışamayacağını göz önünde bulundurmak önemlidir. Bu şekilde çalışmak, hastanın (i) size yönelik duyguları deneyimleyebilmesini ve (ii) bu duygular üzerine, geri çekilip düşünebilmesini gerektirir. Bazı hastalar aktarımı bu şekilde çalışacak kapasiteye sahip değildir ve onu kelimesi kelimesine alırlar. Yalnızca aktarımı gerçekmiş gibi deneyimleyebilirler. Bu tür bir tepkiye karşılık olarak, psikoeğitim (aşağıdaki “Müdahale” bölümüne bakınız) uygulamayı deneyebilir ya da yorum yapmak için beklemeyi tercih edebilirsiniz.

Aktarım çok mu yoğun?

Bazı hastalar, tedavinin erken dönemlerinde hızlı ve yoğun aktarım tepkileri geliştirirler. Bu durum, psikodinamik terapinin ilerleyen aşamalarında da ortaya çıkabilir. “Aktarım fırtınası (transference
storm)” -esasen aşırı aktarım (too much transference)- tedavinin önüne geçebilir ve terapötik ittifakı tehdit edebilir. Bazı hastalar aktarım duygularını yönetmekte zorlanırlar ve terapisti geçmişlerindeki düşmanca ya da istismarcı kişilerin somutlaşmış hâli olarak görebilirler. Bu durum, terapide yoğun paranoid, düşmanca ya da değersizleştirici bir aktarım biçiminde patlak verebilir. Hastaların aktarım duygulanımlarını yönetemediğini fark etmek ve şu noktaları değerlendirmek önemlidir:

• gerçeklik testini kaybetmiş olup olmadıkları
• aktarımın “-mış gibi” niteliğinin farkındalığını yitirmiş olup olmadıkları
• bu duygulanımlara dayanarak kendine zarar verici biçimde eyleme döküp dökmedikleri
• tedavini doğrudan tehdit altında olup olmadığı

Bu unsurlar, müdahale seçiminize yol gösterecektir.

Müdahale

Temel müdahaleler

Çoğu hastaya aktarımın ne olduğu ve nasıl tanınacağı öğretilmek zorundadır. Ayrıca, bazı hastaların aktarım hakkında konuşmanın değerli bir uğraş olduğuna ikna edilmeleri gerekir; çünkü bu genellikle zorlayıcıdır ve rahatsız edici duyguları gündeme getirebilir. Hastanın aktarım hakkında rahat bir şekilde konuşmasına yardımcı olma süreci, psikodinamik psikoterapide müdahale etmenin önemli bir yoludur. Bunun zaman alabileceğini ve her hastada gerçekleşmeyebileceğini unutmayın. İşte yararlı olabilecek bazı müdahaleler:

• Psikoeğitim sürecin kritik bir ilk adımıdır. Psikodinamik terapinin başında hastalara şunu söylemek yararlı olabilir:

Bu tür bir psikoterapide, bana yönelik düşüncelerinizi ve duygularınızı tartışarak, sizin hakkınızda ve diğer insanlarla olan ilişkileriniz hakkında çok şey öğrenebiliriz.

Bu ifade, hastaya serbest çağrışım yapmasını söylediğinizde (20. bölüm‘de serbest çağrışım üzerine tartıştığımız gibi) kullanılabilir. Görevin yarattığı gariplikle empati kurmak ve bunun nasıl yardımcı olabileceğini açıklamak kilit önemdedir. Bunun tedavinin başında açıklanması önemlidir; ancak bu duygular tedavi sırasında ortaya çıktığında bunu tekrar etmeniz gerekebilir. (Not: Birkaç tekrarın ardından, hastanın aktarımı tartışmaktaki rahatsızlığını bir direnç olarak yorumlamaya başlayabilirsiniz.) Ayrıca, hastalara terapist hakkındaki duygularını tartışmanın faydalı olduğunu söyleyerek onları cesaretlendirmek de yararlıdır.

• Sorular: Aktarım duygularını anlamak için onlar hakkında bilgi edinmeniz gerekir. “Dün bunu konuşurken deneyiminiz nasıldı?” ya da “O seansı iptal etmemle ilgili duygularınız nelerdi?” gibi sorular sormak, aktarım hakkında size değerli bilgiler sağlayacaktır.

Destekleyici müdahaleler

Zayıflamış ego işlevine sahip bir hastanın terapiste yönelik algı ve duygularıyla bunalmış hissetmesini azaltmak, ayrıca terapötik ittifakı geliştirmek ve sürdürmek için destekleyici müdahaleleri kullanırız.

Aktarıma odaklanmadan ondan öğrenme

Aktarımı anlamak terapist için her zaman yararlıdır -ancak bu durum bazen ego işlevi zayıflamış bir hastayı bunaltabilir. Bu tür hastalarda aktarımı duymak, üzerine düşünmek ve ondan öğrenmek isteriz; ancak onu mutlaka açığa çıkarmak istemeyiz. Bazı raporlar, ego işlevi zayıflamış hastaların aktarımın yoğun yorumlanmasından fayda görebileceğini belirtse de, tarihsel olarak genel kural, özellikle tedavinin erken dönemlerinde, orta düzeyde olumlu bir aktarım ikliminde çalışmaya gayret etmek ve aktarımı merkeze almamaktır [27–30]. İşte güzel bir örnek:

Bay K. bazen terapistin tatilinden sonraki ilk seansı kaçırırdı. Bay K. bunu hiçbir zaman konuşamadı, fakat bu her olduğunda terapist Bay K.’nın ayrılıkla ilgili duygular yaşadığını bilirdi.

Hastaların tedavideki davranışları hakkında onlarla doğrudan konuşmak

Bazı hastalarda, tedavi sırasında sergiledikleri davranışları onlarla doğrudan konuşmak, başkalarıyla olan ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte birkaç örnek:

Bana kızdığınızda bunu genellikle birkaç hafta sonrasına kadar dile getirmiyorsunuz. Bunu doğrudan konuşmak, işlerin büyümesini engellemeye yardımcı olabilir. Belki bu, eşinizle ilişkinizde de faydalı olur.

Burada terapist, aktarım fantezilerini keşfetmekten ziyade, zayıflamış ego işlevini destekleme niyetiyle aktarım hakkında yorum yapmaktadır.

Aktarımı onarmak, azaltmak ve sınırlandırmak

Destekleyici bir moddayken “aktarıma odaklanma” demek kolaydır; ancak gerçekte, ego işlevi zayıflamış kişiler, yoğun biçimde deneyimlenen aktarımlar tarafından bunaltılmaya en açık olanlardır. Bazen bu duygular, tedaviyi en başından sekteye uğratabilir ve size terapötik ilişkiyi doğrudan ele almaktan başka seçenek bırakmaz. Bazı hastalar, terapötik ilişkinin “-mış gibi” doğasını anlamakta zorlanırlar- örneğin “Bana, annenizde nefret ettiğiniz şeylerden dolayı kızdığınızı fark ediyor musunuz?” diye sorarsanız, yanıt muhtemelen “Tam da annem gibi bir terapiste denk gelmek benim şansım işte!” olur. Bu daha kırılgan hastalarla, olumsuz aktarımı azaltmak ve terapötik ilişkideki kopmaları onarmak, tedaviyi sürdürmek için hayati önemdedir ve aktarım bağlamında temel ve sürekli bir öncelik haline gelebilir [31–35].

Hastanın size yönelik yoğun ya da düşmanca aktarımlarını çözmek için, bunların geçmişteki önemli kişilere duyulan duygulara dayalı tepkiler olduğunu anlamasını sağlamadan da kullanılabilecek belirli bir destekleyici teknikler seti vardır:

• Duygulanımları adlandırma: Duyguları söze dökmek ve hastanın ne hissettiğini doğru biçimde kaydetmek, aktarımı yönetmeye yardımcı olabilir. Şu şekilde ifade edilebilir:

• Deneyimlerini doğrulama: Eğer hastanın size yönelik duygusu gerçekçi ise, onun deneyimini doğrulamak zorlayıcı duyguları sınırlandırabilir. Gecikme için özür dilemek buna bir örnektir:

Çoğu zaman, kişinin duygularını doğrulamak, üzüntünüzü ifade etmek ve bununla yetinmek gemiyi doğru rotaya sokmaya yeterlidir; ancak yeterli olmadığında, hastanın duygularını açıklamayı deneyebilirsiniz -bunu da açık ve savunmasız bir biçimde, hastanın hislerini açıklayabilecek, ikiniz arasında gerçekten olan şeyler üzerinden yapabilirsiniz:

Hastanın güvenliğiyle ilgili nedenlerden ötürü, terapistin intihara eğilimli bir hastanın eşiyle temas hâlinde olması gerekmiştir. Hasta, terapisti kendisini “gözetlemekle” suçladığında, terapist şöyle diyebilir:

• Yukarıya doğru yorumlama: Bu yöntem, güçlü aktarım duygularını, hastanın mevcut yaşamında ve tedavi dışındaki ilişkilerinde olup bitenlerle ilişkilendirerek yatıştırmaya yardımcı olabilir:

• Yanlış algıları nazikçe düzeltme ve birlikte gerçeklik testi yapma: Terapötik ittifak bunu kaldırabilecek durumdaysa, hastanın sizinle ilgili çarpıtmalarını nazikçe düzeltmeye ve gerçeklik testi yapmaya çalışabilirsiniz. Bunu yaparken, yanlış anlaşıldığınız ya da istemeden hastayı incittiğiniz için üzüntünüzü de dile getirmek önemlidir:

Her şey başarısız olursa, saldırı altında sakin kalın ve öfkelenmemeye çalışın. Hastaya, güçlü duygularını yargılamadan, üzülmeden ya da tedavide bir kopmaya yol açmadan tolere edebildiğinizi göstermek, psikoterapinin “kapsama işlevi”nin (holding function) en kritik özelliklerinden biridir. Bu tür bir “kapsama”, hastayı, öfke nöbeti geçiren bir çocuğun annesinde olduğu gibi, güçlü olumsuz duygular yaşasa bile onun yanında durmaya devam edeceğinize ikna eder [36]. Terapistleri olarak, onlara bu tür bir güveni hayatlarında ilk kez sunan kişi siz olabilirsiniz.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Açığa çıkarıcı müdahaleleri, bilinçdışı düşünce ve duyguları açığa çıkarmak amacıyla aktarımı keşfetmek istediğimizde seçeriz.

Yüzleştirme

Yorumlamanın ilk adımı yüzleştirmedir. Yüzleştirme, hastanın dikkatini aktarımın üzerine çekmek istediğimizde yapılır. İşte aktarımın bazı yüzleştirmeleri:

İşte aktarım yüzleştirmesine bir örnek:

Yüzleştirme, hastanın aktarımını daha derinlemesine tartışmasını mümkün kılar.

Netleştirme

Eğer hastanın size karşı benzer tepkilerinin iki ya da daha fazla farklı durumda ortaya çıktığını fark ederseniz, aktarımı netleştirebilirsiniz. Aktarımın netleştirilmesi genellikle şu şekilde duyulur:

Açıklığa kavuşturmalar, kişilerin aktarım duygularına dair inanç geliştirmelerine yardımcı olur; çünkü bu duyguların birkaç farklı durumda da ortaya çıktığını görürler.

Yorumlama

Aktarım yorumlarının iki temel türü vardır. Birinde, terapist hastanın davranışlarını bilinçdışı aktarım duygularının sonucu olarak yorumlar:

Diğer tür aktarım yorumunda ise terapist, aktarımı geçmiş bir ilişkiyle bağlantılı bir çarpıtmanın sonucu olarak yorumlar:

Her iki tür yorum da hastaların kendilerini ve başkalarıyla olan ilişkilerini anlamalarına yardımcı olur. İşte aktarım ile ilişkili yorumlayıcı çalışmaya bir örnek:

Bu seansta terapist, hasta duygulanım ifade ettiği ve yeni bir duygusal alana girdiği için bir süre yer değiştirmede kalır. Yüzleştirmeler, hastanın ne kadar üzgün olduğunu kabul etme konusundaki direncini azaltmaya yardımcı olur. Duygularının Yvette hakkındakilerle terapiste yönelik olanlar arasında neredeyse aynı olduğu netleştiğinde, Dr. Z. yer değiştirmiş duygular ile aktarımı birbirine bağlar. Sonuçta hasta, arkadaşını, terapistini ve annesini birbirine bağlar -hiçbirinin kendi ihtiyaçlarını ilk sıraya koymadığını hisseder. Bu duyguları fark etmek, hastanın hayal kırıklığı ve öfkeyi engellemek için kendi ihtiyaçlarını savunmacı bir şekilde bastırdığını anlaması yönünde ilk adımıdır.

Artık aktarımı incelediğimize göre, terapistin duygularına -yani karşıaktarıma- geçiyoruz.

Karşıaktarım (22. Bölüm)