Transferans (21. Bölüm)

Aktarım nedir?

Aktarım, hastanın terapist hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bu duyguların bazıları terapistin gerçek özellikleriyle ilgilidir bazıları ise, kişinin geçmişteki insanlara karşı sahip olduğu ve şimdi terapiste aktarılan duygularla ilgilidir. Tüm bu duyguları -yani aktarımı- anlamaya çalışmak genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır.

Aktarımı neden önemsiyoruz?

Psikodinamik psikoterapide aktarım duyguları, bir hastanın hayatındaki önemli ilişkiler hakkında bilgi edinmenin bir yoludur. Bir hasta bize belirli bir şekilde tepki veriyorsa, hayatlarındaki diğer insanlara da bu şekilde tepki verdiğine bahse girebiliriz. Bu tepkileri bilinçli hale getirmek ve onları doğru kaynağına bağlamak, hastaları günlük yaşamlarında insanlara nasıl tepki verecekleri konusunda seçim yapma konusunda özgürleştirir. Ek olarak, bir aktarım reaksiyonu gözlemlendiğinde, anıları keşfetmeye açılan bir kapı görevi görür. İşte bir örnek:

Ahmet, yazarlık için iyi para kazandığı işinden ayrılmaktan bahsetmeye başladığı bir seanstan sonra, iki seansı kaçırdı. Psikoterapist bunu sorduğunda Ahmet, terapistin onu bu fikirden vazgeçirmeye çalışacağını varsaydığını söyledi. Bunu ele aldıklarında şunlar ortaya çıktı: Ahmet’in ailesi, sanatla uğraşanları küçümsüyordu ve Ahmet’in de bir yazar olmak yerine iyi para kazanacağı bir işte çalışmasını istiyordu.

Burada Ahmet, ebeveynine dair duygu ve düşüncelerini psikoterapistine transfer ediyor/ aktarıyor. Psikoterapistin de, kendisi hakkında ebeveyni gibi düşünüp hissedeceğini varsayıyor. Ahmet’in bunu fark etmesi, yaşamındaki insanlardan beklentileri hakkında daha fazla bilgi sahibi olmasını sağladı.

Gerçek mi yoksa aktarım mı?

Psikoterapistler sıklıkla bir hastanın tepkisinin “gerçekçi” mi yoksa “aktarım” mı olduğuna karar vermekte zorlanırlar. Bu bir “o mu bu mu” sorusu değildir. Hastalarımız, bizimle iletişimdeyken, hem bize dair “gerçekçi” düşüncelere sahip olup duygulara kapılabilirler hem de hayatlarındaki diğer insanlara dair duygu ve düşüncelerini bize aktarabilirler. İşte iki örnek:

Burhan, annesi öldükten sonra, kendisini telefonla arayan ve baş sağlığı dileyen psikoterapisti tarafından çok desteklendiğini hissetti.

Burada Burhan, büyük oranda, psikoterapistinin gerçekten yaptığı şeyle ilgili duygular yaşıyordu; psikoterapistin gerçek özelliklerine tepki veriyordu.

Cemile, psikoterapistinin iki haftalık yaz tatili geleneğini, hastalarının ihtiyaçlarına karşı ilgisizliğinin işareti olarak yorumladı.

İki haftalık bir tatil bir psikoterapist için uygunsuz olmadığından, Cemile’nin, terapistinin umursamaz olduğuna kanaat getirmesi muhtemelen daha önceki ilişkilerinin bir aktarımıdır.

Aktarımla etkili bir şekilde çalışabilmek için, hastaların terapiste karşı duygularının “sanki” niteliğini anlamaları gerekir. Yani hasta terapisti “sanki” geçmişinden biriymiş gibi deneyimler. Örneğin:

Yirmi iki yaşındaki Deniz -bir kadın hasta- psikoterapistine utanç verici şeyleri anlatmaktan çekiniyordu çünkü anlatacağı şeylerin, hayatını sonsuza kadar değiştireceğinden endişe ediyordu. Psikoterapist Deniz’i biraz zorladı ve ona “daha önce sırlarını dile getirmesinin başını belaya sokup sokmadığını” sordu. Deniz şunu hatırladı: Küçükken annesi, kuzeniyle “doktorculuk” oynadığını fark etti. Bunun üzerine, olan bitenle ilgili itiraf için Deniz’i çok zorladı ve kuzeniyle görüşmesine engel oldu.

Hastanın (Deniz’in) bir sırrı paylaşmanın küçük düşmeye yol açacağı ve korkunç sonuçları olacağı korkusu, muhtemelen çocukluk geçmişiyle ilgilidir. Bu nedenle, psikoterapistine utanç verici bir sırrını anlatması, psikoterapistini annesiymiş gibi deneyimlemesine yol açabilir.

Aktarım hakkında konuşmak, “orada olduğunuz” için önemlidir.

Bir hastanın psikoterapiste karşı düşmanca tepkisi, bir otobüs şoförüne ya da erkek arkadaşına olandan çok farklıdır çünkü psikoterapist oradadır ve olan biteni hastasıyla/ danışanıyla birlikte değerlendirir. Genel olarak, psikoterapist doğrudan bir gözlemci olduğu için, hastasının aktarım tepkilerinin ayrıntılarını araştırmak yardımcı olur.

Aktarım duygularının gerçek psikoterapi ilişkisi içinde ele alınması başlı başına terapötik olabilir çünkü bu, hastaya, karmaşık duyguları deneyimlerken onlar hakkında konuşma fırsatı sunar. Bir hastanın, psikoterapistin yorumları ve davranışları ile ilgili deneyimlerine karşı psikoterapist açık olmalı, savunmacı olmamalıdır.

Aktarımı tanımlama ve anlama

Aktarımları daha iyi anlayabilmemiz, onlar hakkında formülasyonlar oluşturabilmemiz ve süpervizyonda ve meslektaşlarımızla tartışabilmemiz için geniş alt gruplara ayırmak faydalı olur. Üç temel aktarım kategorisini tartışacağız:

• Duygulanımla ilgili aktarım (transference related to affect)
• Geçmiş bir ilişkiyle ilgili aktarım (transference related to a past relationship)
• Yer değiştirmiş/ deplase edilmiş aktarım (displaced transference)

Duygulanımla ilgili aktarım

Aktarım duygularını isimlendirmenin/ etiketlemenin en temel yolu, ilişkili oldukları duygulanımları fark edebilmektir. Örneğin, hasta psikoterapist hakkında bazen iyi hissedebilir bazen kötü hissedebilir. Hastaların psikoterapiste dair iyi duygular hissetmesine olumlu aktarım (positive transference) kötü duygular hissetmesine olumsuz aktarım (negative transference) diyoruz.

Olumlu aktarımlar, terapiste ve diğerlerine karşı sevgi dolu, güvenen, şefkatli, tutkulu ve saygılı tutumlardan kaynaklanan duygulardır. Bu duygulardan güven (trust) ve saygı (respect) gibi bazıları, temel çalışma ittifakını oluşturur ve bu nedenle tedavi için gerekli görülür; bu aktarım duygularının (tedavi için gerekli görülenlerin) yorumlanması gerekmez.

Olumlu aktarımın alt türleri şunları içerir:

• Psikoterapistin idealleştirilmesi (idealization of the therapist): Perapisti gerçekte olduğundan daha zeki, sevecen ve mükemmel olarak algılamayı içerir.

• Erotik aktarım (erotic transference): Hastanın psikoterapiste karşı geliştirdiği cinsel veya sevgi dolu duyguları ifade eder. Psikoterapiste aşık olmak ve onun tarafından arzulanmayı istemek, erotik aktarımın örnekleridir.

• Erotikleştirilmiş aktarım (eroticized transference): Psikoterapiste yönelik, cinsel olduğu kadar saldırgan olan belirli cinsel duygulara atıfta bulunur. Erotikleştirilmiş aktarım genellikle, daha sevgi dolu erotik aktarımdan daha hızlı gelişir. Psikoterapisti, sınırları aşması için baştan çıkarmaya çalışmak veya onun cinsel arzularını tahrik etmek için cinsel fantezileri anlatmak, daha agresif, erotikleştirilmiş aktarıma örnektir.

Not: Olumlu aktarımı yorumlamaya gerek yoktur -olumlu aktarım, hastanın/ danışanın psikoterapiste dair iyi hisleridir. Bunlar, terapötik ittifakı destekleyen ve hasta ile psikoterapistin birlikte, etkili bir şekilde çalışmasına yardımcı olan güven duygularıdır. Bu duygular tedavinin önüne geçmiyorsa -aşırı idealizasyon veya aşırı erotikleştirme yoksa- onları rahat bırakın. Bu tür aktarımlar, tedaviyi bir arada tutan yapıştırıcılardır.

Olumsuz aktarım, psikoterapiste yönelik öfke, nefret, küçümseme, haset ve aşağılama duygularını içerir. Olumsuz aktarımı bir şekilde ele almak neredeyse her zaman önemlidir, özellikle de tedaviyi tehdit edecek kadar olumsuzsa.

Geçmiş bir ilişkiyle ilgili aktarım

Diğer aktarım duyguları, erken çocukluktan itibaren yaşadığımız ilişkileri anımsatır. Duyguların kökenlerini belirtmek için aktarımları anne (maternal), baba (paternal) ya da kardeş (sibling) aktarımları olarak sınıflandırabiliriz [24].

Bugün hem anneler hem de babalar birincil bakıcılar olsa da, hala anne aktarımlarının öncelikle erken, ikili ilişkiyle (anne-çocuk ilişkisi) ilgili olduğunu söyleyebiliriz. Genellikle bakım verme (care), tutma (holding) ve kapsama (containing) özlemlerini ifade ederler. Tam tersine, babalık aktarımları genellikle koruma (protection) gibi babalık rolleriyle ilgilidir ve kardeş aktarımları genellikle rekabetle (competition) ilgilidir. Anne ve babaya ait aktarımlar, gerçek veya hayal edilen çocukluk ilişkilerinden kaynaklanabilir. İşte farkı gösteren iki örnek:

Emre, beş yaşında iken annesi onu terk etti.

Birinci senaryo: Terapide, kadın terapistini idealize eder ve ona, kendisine mükemmel bir şekilde uyum sağladığını söyler. Bu durumda, Emre’nin, annesiyle sahip olmak istediği ilişkiyle ilgili bir anne aktarımına sahip olduğunu düşünebiliriz.

İkinci senaryo: Terapide her zaman, terapistin kendisini terk edeceğini varsayar. Bu korkuyu özellikle tatillerde telaffuz eder. Bu durumda, Emre’nin, annesiyle olan gerçek ilişkisiyle ilgili bir anne aktarımına sahip olduğunu söyleyebiliriz.

Bu aktarımların, ödipal öncesi (pre-oedipal) ve ödipal (oedipal) dönemler gibi gelişimin farklı aşamalarından kaynaklandığını da düşünebiliriz [25]. Bu nedenle, temel bakım, ihtiyaçları giderme ve güven oluşturma rolleri için gerekli olan erken annelik figürüne atıfta buluna pre-ödipal anne aktarımı ifadesiyle karşılaşabilirsiniz. Alternatif olarak, çocukluğun daha sonraki bir aşamasındaki ebeveyn ilişkilerine atıfta bulunan bir ödipal anne aktarımı veya ödipal baba aktarımı duyabilirsiniz.

Aşırı basitleştirilmiş terimlerle, ödipal anne tipik olarak heteroseksüel bir erkek çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilir ve bir kız çocuk tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. Tersine ödipal baba, heteroseksüel bir kız tarafından cinsel olarak arzu edilir ve bir erkek tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. (Not: Eşcinsel çocuk genellikle aynı cinsiyetten ebeveyni arzular ve karşı cinsten ebeveynle rekabet eder.) Bunlar, psikodinamik psikoterapistlerin aktarımı ifade ederken kullandıklarına şahit olacağınız bazı kavramlardır; aynı zamanda bilinçdışı fantezi kavramını da tanımlarlar.

Yer değiştirmiş aktarım

Aktarım duyguları bilinçli hale gelemeyecek kadar ani veya yoğun olduğunda, hasta bunları başka biriyle ilgiliymiş gibi deneyimleyebilir. Buna yer değiştirmiş aktarım (displaced transference) denir. Örneğin:

Fatih, seansın yarısını, evinde yapacağı tadilatı geciktiren usta hakkında atıp tutarak geçiriyordu. Duygusunun yoğunluğu psikoterapistin dikkatini çekti. Psikoterapist, seanslarından birini yeniden planlayıp planlayamayacağını Fatih’e bildirecekti fakat bunu geciktirdi. Psikoterapist bunu hatırlayınca, hastanın tepkisinin bununla ilgili olup olamayacağını merak etmeye başladı. [Burada hasta, psikoterapiste hissettiği öfkesini inşaat ustasına yönlendirmiş oldu -bilmeden de olsa.]

Şimdi de üç aktarım kategorisini bir araya getiren bir örneğe bakalım:

Gizem otuz dört yaşında, bekar, yoğun bir işi olan, uzun süreli arkadaşlıklarını sürdürmekte zorlanan bir hastadır. Seanslara sık sık, moda ikonu gibi görünmesine yol açan parıltılı kıyafetlerle geliyor. İş yerindeki diğer kadınların nasıl giyindiklerinden bahsederken, kıyafetleri hakkında, onları aşağılayıcı ifadeler kullanıyor. Onların, öğle yemeğinden sonra tekrar ruj sürmediklerini, her zaman düz ayakkabı ve modası geçmiş kıyafetlerle işe geldiklerini belirtiyor. Psikoterapist onu dinledikçe, kendi kıyafetlerini düşünmek zorunda hissediyor ve hastanın, kıyafetleri hakkındaki düşüncelerini merak ediyor. Daha sonra hastanın, “yer değiştirme” ile, kendisine (terapiste) dair duygularından bahsettiğini anlıyor; bir aktarım tepkisi yaşayıp yaşamadığını merak ediyor.

Bu hastanın aktarımını şu şekilde tasvir edebiliriz: Yer değiştirmiş, olumsuz, annesel ve ödipal bir aktarım -aşağılayıcı, rekabetçi ve başkaları hakkında olduğu için.

Aktarım ve direnç

Psikoterapistle mevcut ilişkide geçmişi yeniden yaşamak, diğer şeylerin yanı sıra, orijinal duygulara temas etmeye karşı bir direnç olarak kabul edilir. Ayrıca, pek çok hasta aktarım duygularını kabul etmeye [hissettiklerinin aktarımla ilgili olduğunu kabul etmeye] direnir. Hastalar bazen, aktarım duygularına sahip olduklarını kabul etmeye direnirler ve duygularını yalnızca “gerçek” olarak görmeyi tercih ederler. Biz buna aktarımın farkındalığına direnç (resistance to the awareness of the transference) diyoruz [26].

Bazen şuna benzer şeyler duyabilirsiniz:

Hasta: Patronumdan asla yardım istemem. Bilirsiniz, hayatta size yardım etmesi gereken insanlardan bazı şeyler beklersiniz ve beklentiniz asla karşılanmaz.

Psikoterapist: Acaba benim hakkımda da aynı şeyi düşünüyor olabilir misiniz?

Hasta: Ah hayır! Sadece patronumdan bahsediyorum. Bunun sizinle bir ilgisi yok.

Aktarımlar da katmanlıdır; bir duygu, diğerinin farkındalığını engellemeye yardımcı olabilir. Örneğin, terapiste karşı sevgi dolu duygular bazen daha olumsuz, rekabetçi duyguların farkındalığını engelleyebilir ve bunun tersi de olabilir.

Teknik: Transferansla nasıl çalışılır?

Aktarımla çalışmayı üç başlık altında ele alabiliriz: Dinleme (listening), derinlemesine düşünme (reflection) ve müdahale (intervening). Şimdi bunları sırasıyla ele alalım.

Dinleme (listening)

Aktarımı dinlemek de –duygulanımı ve direnci olduğu gibi- genellikle bilinçli olarak onu aramayı, duymaya çalışmayı içerir.

“Gelişigüzel” ifadeleri dinleyin

Aktarım genellikle, “Ofisiniz gerçekten güzel ve sıcak.” veya “O kadar yüksek topuklu ayakkabılar giydiğinizde, akşamları ayaklarınızın ağrıdığına bahse girerim.” gibi görünüşte “zararsız” ifadelerle kendini gösterebilir. Günlük konuşmalar açısından, bu tür ifadeleri “öylesine” ifadeler olarak düşünebilir ama bunlar, psikoterapide aktarıma dair ipuçlarıdır. Psikoterapist, aktarım işareti taşıdığını düşündüğü bu tür ifadeleri “kaydetmeli” ve ileride -yeri geldiğinde- kullanmalıdır.

Seansın başına ve sonuna dikkat edin

Aktarım ipuçlarını sıklıkla seansın “ana yapısının” dışında bulabilirsiniz -Hasta odaya girerken veya odadan çıkarken mesela. “Yağmurda ofisinize gelmek çok zor oluyor.” veya “Her zaman olduğu gibi, kovulmadan kendim gideyim.” gibi ifadeler aktarıma işaret edebilir.

Duygulanım ve dirençte olduğu gibi, aktarımın ipuçları, sözel ifadelerde olduğu gibi davranışlarda da aranmalıdır. Seansa geç gelmek, psikoterapistin masasındaki eşyalara odaklanmak veya tam seans süresi dolarken yeni bir konu açmak aktarım olarak değerlendirilebilir.

Diğer insanlar hakkındaki yorumları -yer değiştirmiş transferansı- dinleyin

Aktarımı duymamızın bir başka yolu da arkadaşlar, önemli kişiler veya iş arkadaşları hakkındaki hikayelerdir. Bu hikayeler duygu yüklüyse veya bize terapide olan bir şeyi çağrıştırıyorsa, bunların yer değiştirmiş aktarımı temsil edip etmediğini düşünmeliyiz. Bu durumda, duyguların sizinle ve terapi ilişkisiyle de ilgili olabileceğine dair ipuçlarını dinlemek faydalı olacaktır. Örneğin:

Felsefe bölümünde yüksek lisans öğrencisi olan Hasan, psikoterapinin üçüncü ayındaki bir seansta, Derrida‘nın iki ana makalesine aşina olmayan bir öğretim görevlisiyle tartıştığını anlatır. “Bilimsel eksiklikleri” nedeniyle bu öğretim görevlisiyle çalışıp çalışamayacağı konusunda oldukça belirsizlik yaşadığını söylüyor. Psikoterapist onu dinlerken, kendisinin de, Derrida okumadığı için onu anlayıp anlayamayacağıyla ilgili endişe yaşamaya başladığını fark eder.

Burada, hastanın kendisine yardım edip edemeyeceğinize dair endişeleri, öğretim görevlisiyle ilgili duygularıyla yer değiştirir. Bu endişeler, öğretim görevlisiyle olan gerçek sorunlarla ilgili olabileceği gibi bir yer değiştirmiş aktarım da olabilir ve bunları keşfetmek,

onun sizinle ilgili duygularını ve genel olarak başkalarından beklentilerini aydınlatmaya yardımcı olabilir.

Başkalarıyla ilişki kurma konusundaki genel kalıpları dinleyin

Hastanızın diğer insanlarla olan ilişkilerinin ayrıntılarını dikkatle dinlemek, ortaya çıkabilecek aktarım duygularını tahmin etmenize yardımcı olabilir. Örneğin, hastanız reddedilmeye karşı çok hassas olduğunu veya öfkesini ifade etmekte güçlük çektiğini anlatıyorsa, bu muhtemelen sizde de ortaya çıkacaktır. Hastanızın sıklıkla bir hayal kırıklığından sonra hızla biten kısa ilişkileri varsa, bunun aktarımda ortaya çıkma olasılığına karşı uyanık olun. Hastanın diğer insanlarla ilişkilerini, sizinle olan ilişkinizde tekrarlanabilecek olası senaryolar olarak dinleyin.

Karşı aktarımınızı dinleyin

Karşı aktarımı başka bir yazıda ayrıntılı olarak ele alacak olsak da, hastanızın sizinle ilgili duygularını anlamanın en iyi yollarından birinin, onlar hakkındaki duygularınızın farkında olmak olduğunu söyleyebiliriz. Örneğin:

Irmak, son birkaç seansında çok sessiz olmasına rağmen, psikoterapisti bir kayıp duygusu (yas) hissetti.

Psikoterapistin, kendi duygularına dikkat etmesi, hastasının kaçındığı aktarım duygularının farkına varmasına yardımcı oldu. Bu, yer değiştirmiş veya direnç gösterilmiş aktarım duygularının farkına varmanın en iyi yollarından biri olabilir.

Derinlemesine düşünme (reflection)

Bir aktarımı işaret eden, bir davranış, yorum veya temayı fark ettikten sonra yapmanız gereken, hastanın dikkatini buna, şu anda çekip çekmeyeceğinizi düşünmektir. Bu durumda üç seçim ilkesi (three choosing principles) ve üç hazır bulunuşluk ilkesini (three readiness principles) hatırlayın ve aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Hasta aktarımla çalışmaya hazır ve istekli mi?

Bazı hastalar, psikoterapi dışında meydana gelen olayları ve ilişkileri anlatmakla çok meşgul olurlar ve psikoterapi ilişkisini (sizinle olan ilişkiyi) daha az önemserler. Aktarımla ilgili deneme sorgulamaları yapmak ve tedavi boyunca hastanın aktarımla çalışmaya istekli olup olmadığını izlemek yararlıdır.

Bazı hastalar, aktarımla çalışma konusunda yetenekli veya hazır olmayabilirler. Bu durumda onları üzmek veya psikoterapistlik oynamak istemeyebilirsiniz.

Bazen bir aktarım sorgusunu hastalar duyamazlar veya sorularınıza somut olarak yanıt verirler. Her iki durumda da, hastanın aktarımla çalışmaya hazır olmadığını düşünebilirsiniz.

Bazen insanlar “Anlamıyorum! Bana hiçbir şey anlatmayacağına göre sana dair bir düşüncemin olmaması gerektiğini düşündüm.” derler. Bu açıklamayı, aşağıda tartışacağımız gibi, bir psikoeğitim (psychoeducation) daveti olarak ele alabilirsiniz.

Sorgulamanızın bir şekilde hastanızı üzdüğü veya gücendirdiği sözel olmayan sinyallere -Örneğin hasta susarsa, dudaklarını büzerse, huzursuzca kıpırdanırsa, kollarını kavuşturursa, utanırsa, endişelenirse veya size bakmaktan kaçınırsa- karşı tetikte olmayı unutmayın.

Aktarım yüzeyde ve seanstaki en duygu-yüklü malzeme midir?

Aktarım her an işliyor [işlemekte] olsa da, bu, bir seansta hastanın dikkatini odaklaması gereken en belirgin veya önemli konu olduğu anlamına gelmez. Örneğin, eğer bir hasta size oğlunun ciddi bir bisiklet kazası geçirdiğini söylerse ve sonra da çocuğunuz var mı diye sorarsa, hayatınıza dair merakından önce onun oğluna odaklanabilirsiniz. Aktarım duygularını seansın devamında keşfetmek mümkün olabilir, ancak başlangıçta oğlu hakkında soru sormayı tercih edebilirsiniz. Şöyle bir şey söyleyebilirsiniz hastaya: Birazdan bu merakınızı ele alabiliriz ama şu anda oğlunuzu merak ettim. Onun için üzgünüm; umarım iyidir.

Bazen hastaya/ danışana dair keşfedilecek en önemli temalar ofis dışında ortaya çıkar. Psikodinamik psikoterapi hakkında yaygın bir yanlış anlama, aktarıma her zaman öncelik verilmesi gerektiğidir. Örneğin:

Jülide, psikoterapistini sıcak, yardımsever bir bakıcı olarak deneyimleyen elli yaşında bir hastadır. Bir gün, bir havaalanı gümrük görevlisinin yurt dışından satın aldığı eşyaları saklamaya çalıştığından şüphelendiği için ağlayarak içeri girer. Psikoterapistine, gözleri yaşlı bir şekilde, onu gördüğüne sevindiğini ve onu görünce rahatladığını söyler ve ardından, havaalanında yaşadığı aşağılanmayı ona anlatmaya devam eder.

Psikoterapist duygulanımı takip ederse, hastanın onu gördüğünde nasıl rahatladığını sormadan önce havaalanı görevlisiyle olan deneyimini araştırabilir. Yani psikoterapist seans odasında olan biteni değil de dışarıda (havaalanında) olan biteni ele almayı tercih edebilir.

Aktarımı şimdi mi yorumlamalıyım yoksa daha da gelişmesine izin mi vermeliyim?

Açıklayıcı yorumlar (interpretive comments) yapmadan önce, aktarım duygularını olabildiğince ayrıntılı olarak anlamak önemlidir. Direnç bölümünde ele alacağımız gibi, transferansı daha iyi tanımak için, bir süre yanında yaşamanız (live alongside the transference) gerekebilir.

Yer değiştirmede mi kalmalıyım yoksa doğrudan dikkatimi aktarıma mı vermeliyim?

Hasta yer değiştirmedeki aktarım duygularından bahsediyorsa, hastayı aktarımla yüzleştirmeden önce, bunları yer değiştirmede keşfetmek çoğu zaman mantıklıdır. Bu, hasta onlar hakkında daha rahat bir alanda konuşurken duygular hakkında daha fazla bilgi edinmenizi sağlar.

Yerinden edilmiş aktarımı tartışarak iyi bir iş yapılabileceğini unutmayın. Bu havanda su dövmek anlamına gelmez. Hastanın dikkatine sunmadan önce, aktarımın yüzeye çıkmasını/ belirmesini bekleyebilirsiniz.

Hasta, aktarımın “sanki” niteliğinden bahsedebiliyor mu?

Aktarımı yorumlarken, hastanın aktarımın “sanki” yönü ile çalışıp çalışamayacağını not etmek önemlidir. Bu şekilde çalışmak için hastanın en az şu ikisine ihtiyacı var:

• Psikoterapiste karşı olan hislerini deneyimleyebilme becerisi
• Bir adım geri çekilip, deneyimledikleri üzerinde düşünebilme becerisi

Bazı hastalar aktarımla bu şekilde çalışma kapasitesine sahip değildir. Aktarımı ancak gerçekmiş gibi deneyimleyebilirler. Bu tür tepkilere yanıt olarak, psikoeğitimi (psychoeducation) deneyebilir veya yorum içeriğine bakabilirsiniz.????????

Aktarım çok mu yoğun?

Tedavinin başlarında hızlı, yoğun aktarım reaksiyonları oluşturan bazı hastalar vardır. Bu, yoğunluk psikodinamik psikoterapide daha sonra da ortaya çıkabilir. Hasta bir aktarım fırtınası (transference storm) -başka bir ifadeyle çok fazla aktarım- yaşayabilir ve bu tedavinin önüne geçebilir; terapötik ittifakı tehdit edebilir.

Bazı hastalar aktarım hislerini yönetmede sorun yaşarlar ve terapisti geçmişlerinden gelen düşmanca veya istismarcı kişilerin somutlaşmışı olarak görürler/ deneyimlerler. Bu, tedavide yoğun bir paranoyak, düşmanca veya değersizleştirici bir aktarım olarak ortaya çıkabilir. Hastaların aktarım duygulanımlarını yönetemediklerini belirlemek ve şu soruları sormak önemlidir:

• Hasta gerçeklik testini kaybetti mi?
• Hasta aktarımın “sanki” niteliğinin farkında mı?
• Hasta, bu duygulara dayalı olarak kendilerine zarar veren davranışlarda bulunmuş mu?
• Psikoterapi doğrudan tehdit ediliyor mu?

Bu sorulara verilebilecek cevaplar psikoterapistin müdahale seçimini şekillendirecektir.

Müdahale (intervening)

Temel müdahaleler (basic interventions)

Çoğu hastaya aktarım ve bunu nasıl tanımlayacakları öğretilmelidir. Bazıları, genellikle zor olduğundan ve rahatsız edici duygulara yol açabileceğinden, aktarım hakkında konuşmanın değerli bir çaba olduğuna ikna edilmelidir. Hastanın aktarım hakkında rahatça konuşmasına yardımcı olma süreci, psikodinamik psikoterapide müdahale etmenin önemli bir yoludur. Biraz zaman alabileceğini ve tüm hastalarda olmayabileceğini unutmayın. İşte bazı yararlı müdahaleler:

• Psikoeğitim (psychoeducation), süreçte çok önemli bir ilk adımdır. İnsanlara psikodinamik terapinin başında şunları söylemek yardımcı olur:

Bu psikoterapi yönteminde, benimle ilgili duygu ve düşüncelerinizi tartışarak siz ve diğer insanlarla olan ilişkileriniz hakkında çok şey öğrenebiliriz.

Bu ifade, serbest çağrışımla ilgili bölümde tartıştığımız gibi, hastaya, aklına ne gelirse söylemesi talimatına eklenebilir. Bu iaGörevin garipliği ile empati kurmak (empathizing) ve bunun nasıl yardımcı olabileceğini açıklamak (explaining) çok önemlidir. Bunu tedavinin başında açıklasanız bile, tedavide bu duygular ortaya çıktıkça tekrarlamanız gerekebileceğini anlamak önemlidir. (Not: Birkaç tekrardan sonra, hastanın aktarımı tartışırken duyduğu rahatsızlığı bir direnç olarak yorumlamaya başlayabilirsiniz.) Hastaları terapistle ilgili duygularını tartışmanın faydalı olduğunu söyleyerek cesaretlendirmek (encourage) de yararlıdır.

• Sorular (questions): Aktarım duygularını anlamak için onlara dair bir şeyler öğrenmelisiniz. “Dün bununla ilgili konuşurken neler yaşadınız?” veya “O seansı iptal etmem size nasıl hissettirdi?” gibi sorular, aktarım hakkında değerli bilgiler edinmenize yardımcı olacaktır.

Destekleyici müdahaleler (supporting interventions)

Ego işlevi zayıflamış bir hastanın terapistle ilgili algıları ve hisleri tarafından daha az bunalmış hissetmesine yardımcı olmak ve terapötik ittifakı geliştirmek ve korumak için destekleyici müdahaleleri kullanıyoruz.

Aktarıma odaklanmadan ondan bir şeyler öğrenmek

Aktarımı anlamak psikoterapist için her zaman yararlıdır ancak bazen bu, ego işlevi zayıf olan bir hastayı bunaltabilir. Ego işlevi zayıf hastalarla çalışırken de aktarımı dinlemek, onun üzerinde düşünmek ve ondan hastaya dair bir şeyler öğrenmek istiyoruz; fakat, bunun için açığa çıkarmak (uncover) zorunda değiliz.

Bazı araştırma sonuçları, aktarımın güçlü bir şekilde yorumlanmasının, zayıf ego işlevine sahip hastalara yardımcı olabileceğini gösteriyor. Bununla birlikte zayıf ego işlevine sahip hastalar için genel kural şudur: Orta düzeyde olumlu bir aktarım ortamında, hastanın geçmişiyle (hikayesiyle) çalışmayı denemek ve aktarıma odaklanmamak -Özellikle psikoterapinin başlarında. Örneğin:

Kemal bazen terapistin tatilinden sonraki ilk seansı kaçırırdı. Kemal bunu asla tartışamasa da, psikoterapist, ne zaman olsa, Kemal’in ayrılıkla ilgili bazı duygular yaşadığını bilirdi.

Hastalarla tedavideki davranışları hakkında doğrudan konuşmak

Bazı hastalarla, seanslardaki tutumları hakkında konuşmak, başkalarıyla ilişkilerini anlamalarına ve geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte iki örnek:

Seanslara 5-10 dakika geç gelme eğiliminde olduğunuzu görüyorum. Acaba işe de sıkça geç kalıyor olabilir misiniz? Patronunuzu rahatsız eden şeylerden biri de bu olabilir mi?

Bana olan kızgınlığınızı hemen değil birkaç hafta sonra konu ediniyorsunuz. Duygularımızı anında dile getirmek bazen olayların tırmanmasını önlemeye yardımcı olabilir. Belki bu eşinizle ilişkiniz konusunda da size yardımcı olabilir.

Burada psikoterapist, aktarım fantezilerini keşfetmek yerine, zayıflamış ego işlevini desteklemek amacıyla aktarım hakkında yorum yapmaktadır.

Aktarımı onarmak, azaltmak ve kapsamak

Destekleyici bir modda (supporting mode), “Aktarıma odaklanma!” demek güzel ancak zayıf ego işlevine sahip kişiler, yoğun bir şekilde deneyimlenen aktarımlar tarafından ezilmeye karşı çok savunmasızdırlar. Bazen bu yoğun aktarım duyguları tedaviyi baştan bozabilir ve size terapötik ilişkiyi doğrudan ele almaktan başka seçenek bırakmayabilir.

Bazı hastalar, terapötik ilişkinin “sanki” doğasını anlamakta güçlük çekerler. Hastaya, “Annenizdeki nefret ettiğiniz şeyleri bende de görüyor ve bu yüzden beni de eleştiriyor olabilir misiniz?” diye sorarsanız, “Annem gibi bir terapist bulmak da ancak benim başıma gelir!” gibi bir cevap duyabilirsiniz. Bu tür kolay incinebilir hastalarla çalışırken, terapötik ilişkide olumsuz aktarımı azaltmak ve terapötik çatlakları onarmak, tedaviyi korumak için hayati öneme sahiptir ve aktarımla ilgili devam eden başlıca öncelik olabilir. [31–35].

Hastanın size yönelik yoğun veya düşmanca aktarımlarını açığa çıkarmak (bunların daha önceki yıllardan önemli kişilere yönelik duygulara dayalı tepkiler olduğunu anlamasına yardımcı olmak) zorunda kalmadan çözümlemek için belirli bir dizi destekleyici teknik (supporting techniques) vardır:

• Duygulanımları adlandırma (naming affects): Duyguları kelimelere dökmek ve hastanın ne hissettiğini doğru bir şekilde dile getirmek, aktarımı yönetmeye yardımcı olabilir. Şu tür ifadeler kullanılabilir:
  • Belki de aramana geri dönmediğimde üzüldün
  • Sizi yeterince umursamadığımı düşündünüz ve öfkelendiniz
  • Beklediğiniz gibi davranmadığımda hayal kırklığı yaşıyorsunuz

• Hastanın deneyimlerini onaylama (validating their experience): Hastanın sizinle ilgili doğru bir düşüncesi, duygusu veya deneyimini onaylamak sizin için zor duygular yaratabilir ama bunu yapabilmelisiniz. Örneğin:

Hasta: Bugün seansa on dakika geç başlamanızdan gerçekten rahatsız oldum.
Psikoterapist: Haklısınız. Başlamamız gereken saatte başlayamamak sizi rahatsız etti. Bunun için üzgünüm…

Çoğu zaman, kişinin duygularını onaylamak, üzüntünüzü ifade etmek gemiyi karaya oturtmak için yeterlidir -örnekte olduğu gibi. Bu yetmediğinde hastanın duygularını açıklamaya çalışabilirsin. Burada, hastaya karşı savunmaya geçmemeye ve söylediklerinizin gerçeğe temas etmesine dikkat etmelisiniz. Yani açıklamalarınız kendinizi savunma veya haklı çıkarmayı değil hastanın olan biteni anlamasını sağlamalı.

Bir psikoterapist, intihara meyilli bir hastanın güvenliği için, hastanın eşiyle temasa geçmek zorunda kalabilir. Hasta, terapisti kendisine “casuslukla” suçladığında, terapist şöyle diyebilir: “Haklısınız. Eşinizle görüştüm ve bu size, kendi terapinizin kontrolünün sizde olmadığını hissettirdi. Bununla birlikte benim için en önemli şey sizin güvenliğinizdi. Bu yüzden, sizi olabildiğince güvende tutabilmemiz için onunla geçici olarak iletişim halinde olmam gerektiğini düşündüm. Bu konuyla ilgili hislerinizden bahsetmeye devam edelim.“

• Yorumlama (interpreting up): Bu, güçlü aktarım duygularını, onları hastanın mevcut yaşamında olan bitenlerle ve tedavi dışındaki ilişkileriyle ilişkilendirerek genelleştirmeye yardımcı olur:

Özellikle eşinizin uzakta olduğu ve anne babanızın pek destekleyici olmadığı bu dönemde bana ulaşamamak daha da üzmüş olmalı sizi!

• Yanlış algılamaları nazikçe düzeltme gerçekliği birlikte test etme (gently correcting misperceptions and jointly reality testing): Terapötik ittifak buna dayanabilirse [hasta ile aranızdaki ilişki yeterince güçlüyse], bir yandan onu yanlış anladığınız ve istemeden incittiğiniz için pişmanlığınızı dile getirirken bir yandan yanlış algılamaları nazikçe düzeltmeyi deneyebilir ve hastayla birlikte gerçekliği test edebilirsiniz:

Hasta: Bilgiçlik taslamanızdan nefret ediyorum!

Terapist: Size bilgiçlik taslayarak ne söyledim?

Hasta: Bilmiyorum. Daha çok ses tonunuz öyle gibiydi.

Terapist: Söylediklerim size aşağılanmış hissettirdiği için çok üzgünüm ama kesinlikle niyetim bu değildi.

Her şey kötü gittiğinde, hasta tarafından saldırıya uğradığınızda [fiziksel saldırı değil] sakinliğinizi korumaya çalışın. Bu tür durumlarda duyguları baskılayabilmek [bilinçdışı bastırmayı kastetmiyor] önemli bir meziyettir.

Hastaya, güçlü duygularını yargılamadan, üzülmeden, tedaviyi kesintiye uğratmadan tahammül edebileceğinizi göstermek, psikoterapinin “tutma işlevi (holding function)”nin en kritik özelliklerinden biridir. Böyle bir “tutma” onları, öfke nöbeti geçiren yeni yürümeye başlayan bir çocuğun annesi gibi, güçlü olumsuz duygulara sahip olsalar bile onları desteklemeye devam edeceğinize ikna eder [36]. Terapistleri olarak, hayatlarında onlara bu tür bir güvenlik sunan ilk kişi olabilirsiniz.

Açığa çıkarıcı müdahaleler (uncovering interventions)

Bilinçdışı düşünce ve duyguları açığa çıkarmak için aktarım ilişkisini kullanmak istediğimizde açığa çıkarıcı müdahaleleri seçiyoruz.

Yüzleştirme (confrontation)

Yorumlamanın ilk adımı yüzleştirmedir (confrontation). Hastanın dikkatini aktarıma çekmek istediğimizde yüzleştirme tekniğini kullanırız. Bazı örnek ifadeler:

Yaptığım son yorumdan sonra çok sessizleştiniz. Yorumumla ilgili bir şeyler hissetmiş olabilir misiniz?

Tatile çıktığım için bana kızmış gibisiniz. Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir misiniz?

Aktarımın yüzleştirilmesi ile ilgili bir örnek:

Levent, ilgi alanını anlamayan insanları sık sık küçümseyen, yirmi altı yaşında bir felsefe yüksek lisans öğrencisidir. Psikoterapist başlangıçta, yer değiştirmiş transferanstan şüpheleniyor ama Levent’in kendisinden bahsedip bahsetmediğinden emin olamıyor.

O seans, psikoterapistin tatilinden dönüşünden sonraki ilk seanstı. Levent, terapistin masasının üstündeki tatille ilgili broşürü fark etmişti. Direkt bir şey söylemese de, terapistin tatil için gittiği şehri küçümseyici ifadeler kullanmaya başladı -kardeşi üniversiteyi o şehirde okumuştu.

Psikoterapist, Levent’in kendisiyle ilgili duygulanımlarını dolaylı olarak dile getirdiğini [yer değiştirmiş transferans] düşünmeye başladı ve Levent’i aktarımıyla ilgili yüzleştirmeye karar verdi. Ona şöyle dedi: İnsanların tatillerini nasıl geçirdikleriyle ilgili düşüncelerini ifade ediyorsun ama benim tatilimle ilgili bir şey demiyorsun. Bunun üzerine Levent şunu söyledi: Masanızın üzerindeki broşürü gördüm ve böyle vülger/ avam bir tatil yaptığınız için utandım.

Yüzleştirme, hastanın aktarım tartışmasını derinleştirmesine yardımcı olur.

Netleştirme (clarification)

Hastanın iki veya daha fazla farklı durumda size benzer tepkiler verdiğini fark ederseniz aktarımı netleştirebilirsiniz. Aktarım netleştirmelerine bazı örnekler:

• Bu seans, tatile çıkmamdan önceki son seans ve çok sessizsiniz. Daha önceki tatilimde de böyle olmuştu.

• Eşiniz hakkında her konuştuğunuzda yargılayıcı olacağımdan emin oluyorsunuz.

• Bir süredir ne hissettiğini anladığımı düşünmenize rağmen, son birkaç haftadır bu duyguyu hiç yaşamadınız.

Netleştirmeler, insanların aktarım duyguları hakkında ikna olmalarına yardımcı olur, çünkü bunların birkaç farklı durumda meydana geldiğini görürler.

Yorumlama (interpretation)

İki temel aktarım yorumu (transference interpretations) tipi var. Birinde, terapist hastanın davranışını bilinçdışı aktarım duygularının sonucu olarak yorumlar:

Sanırım, sana kızgınım diye endişelendiğin için son iki seansa geç kaldın.

Diğer aktarım yorumu tipinde terapist, geçmiş bir ilişkiyle ilgili bir çarpıtmanın sonucu olarak aktarımı yorumlar:

Sanırım sana kızabileceğimden endişe ediyorsun çünkü annen sen kendi başına karar verdiğinde kızardı.

Her iki yorum türü de hastaların kendilerini ve başkalarıyla ilişkilerini anlamalarına yardımcı olur. Aktarımla ilgili yorumlayıcı çalışmaya bir örnek:

Meral, beslenme uzmanı, otuz dört yaşında, iki yıldır terapide olan, bekar bir hastadır. Psikoterapisti ile iyi bir terapötik ittifak oluşturabilmiştir. Genellikle başkalarının ihtiyaçlarına öncelik veren -buna uygun pek çok arkadaşı da olan- biridir. İlişkilerindeki bu aşırı vericilik psikoterapinin odak noktası olmuştur ve Meral zamanla kendi ihtiyaçlarını fark etmeye ve talep etmeye başlamıştır. Psikoterapi görüşmeleri haftada iki kez gerçekleşiyor.

Meral çocukken, babası ortalıkta yoktu ve serebral palsi hastası bir erkek kardeşi vardı. Kardeşi, annesinin zamanının büyük bir kısmını işgal ediyordu. Psikoterapist, annesinin Meral’i ihmal ettiğini düşünüyordu. Meral ise genellikle annesine acımış ve hayatını kolaylaştırmak için elinden gelen her şeyi yapmaya çalışmıştı.

Psikoterapist, sonraki haftanın seanslarından birini gerçekleştiremeyeceklerini -geçerli bir sebepten ötürü- söylemişti Meral’e. Aşağıdaki diyalog, iptal edilen seanstan önceki seanstan bir alıntıdır.

Hasta: Yani, hafta sonu iş arkadaşım kocasını yemeğe davet etmiştim ama son dakikada gelemediler. Bütün o yiyecekleri yedim -ama her zamanki gibi yalnızdım.

Terapist: Beklentinizle ilgili bir hayal kırıklığına uğradınız. (empatik açıklama)

Hasta: Şey! Zaten yapacak çok işim vardı ve gelmemeleri işime geldi. Arkadaşım genelde randevularını iptal eder. Bu yüzden, onları başkaları olmadan davet etmemem gerekiyor galiba!

Terapist: Bu konuyla ilgili üzülmenize müsaade etmiyor gibisiniz! (yüzleştirme)

Hasta: Üzülmek mi! Altı üstü bir yemekten bahsediyoruz -benim düğünüm falan değildi.

Terapist: Belki de düğünler zihninizdedir -arkadaşınızın düğünü gibi (yüzleştirme)

Hasta (Yüzünden bir damla yaş süzülür): Benim gibi bekar olan son arkadaşım oydu. Şimdi onun hayatında biri var ve yapacak daha iyi işleri var. Ama bunun için ağlamanın bana ne faydası olacak ki? Ağlamam yemeğe gelmesini sağlamayacak. O yemek belki de onun için önemli değildi ama ben hafta sonumu ona göre planlamıştım. O ise, umurunda değilmiş gibi, son dakikada kolayca iptal etti planını.

Terapist: Şu anda arkadaşınızdan bahsediyorsunuz ama ben de seansı son anda iptal ettim. Belki de bana kızmak size zor geldiği için arkadaşınızdan bahsediyorsunuz! (yorumlama)

Hasta: Sizin bir hayatınız, yapacak işleriniz var. Ben sizin hayatınızın merkezi değilim.

Terapist: Belki de öyle olmayı arzu ediyorsunuz! (yorumlama)

Hasta (ağlayarak): Keşke birinin hayatının merkezinde olabilseydim. Arkadaşımın eşi var, sizin aileniz var -annem her zaman kardeşime bakıyordu. Birinin önceliği olacağımı hiç sanmıyorum.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi birinci bölümünün, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.