Akut Bakım Ortamlarında Psikodinamik Formülasyonlar (25)

Christopher, üniversiteden üç arkadaşıyla birlikte yaşayan ve lisansüstü okuyan 26 yaşında bir eşcinsel erkek, tekrarlayan hızlı kalp atışları ve nefes alma zorluğu nöbetleri ile acil servise başvurur. Ağlıyor, perişan halde ve öleceğinden korkuyor. Sağlı personelinden kendisini kurtarmasını ister. Semptomlarını değerlendirdikten sonra, acil servis doktoru Christopher’ın panik ataklar geçirdiğini söyler ve lorazepam verir. Bu, Christopher’ı sakinleştirmeye pek yardımcı olmaz ve psikiyatriye danışması istenir.

Christopher’ın mevcut sorununun değerlendirmesi burada biterse şu şekilde özetlenebilir: “Daha önce herhangi bir ruh sağlığı sorunu veya tedavi öyküsü olmayan 26 yaşındaki erkek, yeni başlayan panik ataklarla başvuruyor.” Ancak acil servis ortamında bile mevcut sorunun ötesine geçmek önemlidir. “Neden bu hayat hikayesine sahip kişi, hayatının bu özel aşamasında bu özel sorunu geliştirdi?” (Gorton, 2000). Acil servisteki psikiyatrist Christopher’la konuşmaya geldiğinde şunlar oluyor:

Christopher’a sorununun tedavi edilebilir olduğunu garanti ettikten sonra, psikiyatrist panik atakların bazen stres tarafından tetiklenebileceğini söyler. Christopher’a son zamanlarda hayatında strese neden olabilecek herhangi bir şey olup olmadığını sorar. “Bu biraz şaşırtıcı,” diye yanıtlıyor Christopher.  “Geçen ay tezimi bitirdiğimde, omuzlarımdan büyük bir yükün kalktığını hissettim. Danışmanım çok beğendi. Her şeyin mümkün olduğunu hissettim ve erkek arkadaşım ve ev arkadaşlarımla kutlamaya çıktım.” Derin bir nefes alır ve ekler, ““Fakat akademisyen olmak için gerekenlere sahip olup olmadığımı bilmiyorum. Babam, lise öğretmenliği çok az para kazanacağımı söylüyor ve sosyolojide doktora yaparken kendimi nasıl geçindireceğimi sürekli soruyor. Lütfen burada olduğumu ona söylemeyin — zaten eşcinsel olduğum için benden utanç duyuyor.”

Bu, Christopher’ın babasının saygısından yoksun olduğunu düşünmesi nedeniyle düşük özgüvenden muzdarip olabileceğini gösteriyor. Bu bilgi, psikiyatristin basit ama önemli olan “Neden şimdi?” sorusunu yanıtlamaya başlamasına yardımcı olur. Christopher’ı acil servise getiren kaygıyı hafifletmenin en iyi yolunu planlamasında ona rehberlik ediyor:Psikiyatrist Christopher’dan hayat hikayesi hakkında daha fazla bilgi vermesini ister.

Christopher ona, anne ve babası tarafından “normal doğmuş” bir ablası olduğunu söyler. Annesi çaresizce ikinci bir çocuk istiyordu ama bir dizi düşükten sonra yeni doğmuş bir bebeği evlat edinmeye karar verdi. Şöyle diyor: “Her zaman bunun daha çok onun kararı olduğu ve babamın da onu mutlu etmek için buna uyduğu hissine kapıldım.” Christopher biyolojik ebeveynleri veya doğum koşulları hakkında hiçbir şey bilmiyor, ancak bebeklik veya çocukluğunda herhangi bir önemli sorundan bahsedildiğini hatırlamıyor. Annesini “harika, verici, sevgi dolu” olarak tanımlıyor ancak babasına uygun değil: “Babam ve ben eskiden yakındık ama her zaman onun yaptıklarını yapmak zor olmuştur. Okulda başarılıydım ama babamın ailesindeki herkesin gittiği hazırlık okuluna veya koleje giremedim. Ben iyi bir atlettim, özellikle de squashta ama babam üniversitede ulusal sıralamada yer alan bir oyuncuydu. Ve sonra onun yanına çıktım. . . beni dışarı atmadı ama gerçekten geri çekildi. Anladın mı?”

Bu noktada psikiyatristin elinde Christopher hakkında zengin bir bilgi vardır. Bu, Christopher’ın şu anda neden endişe duyduğunu düşünmesine ve akut tedavi önermesine yardımcı oluyor. Bu aynı zamanda Christopher’ın süregelen sorunlarını ve kalıplarını anlamasına ve devam eden olası terapi hakkında onunla bir tartışmaya girmesine de yardımcı olur. Bütün bunlar, Christopher’ın mevcut iç ve dış ortamına nasıl uyum sağladığını anlamasına yardımcı olarak lorazepam dozunun çok ötesine geçecek. Psikiyatrist bu bilgiyi kısa bir acil servis konsültasyonu sırasında elde edebildi ve bunu şu psikodinamik formülasyonu oluşturmak için kullandı:

Sosyoloji alanında yüksek lisans öğrencisi olan 26 yaşındaki eşcinsel bir erkek olan Christopher, yeni başlayan panik bozukluğu nedeniyle acil servise başvuruyor. Panik atakları tezini tamamlaması ve gelecekteki kariyer seçenekleri hakkında düşünmeye başlaması bağlamında başladı. Her ne kadar bu çalışmayı bitirme konusunda bilinçli olarak heyecan duysa da yetenekleriyle ilgili kronik şüphelerin onu rahatsız ettiği açık; bu şüpheler, babasının Christopher’ın başarılarını ve cinsel kimliğini eleştirme eğilimiyle daha da arttı. Christopher babasının onayını özlüyor ama çoğu zaman babasının ondan olmasını istediğine inandığı şeyi başaramadığını düşünüyor. Dolayısıyla bu noktada ilerleme konusundaki çatışmalar kaygı ve paniği tetiklemiş olabilir. Babasının onayını/kabulünü istemek ile babasına karşı bilinçsiz öfke arasındaki çatışmalar da rol oynuyor olabilir. Christopher’ın aynı zamanda çocukluğuna kadar uzanan güvensizlik ve düşük özsaygı gibi uzun süredir devam eden sorunları olduğu da görülüyor. Akademik başarılarından haklı olarak gurur duyan Christopher, babasının görüşlerine son derece bağımlıdır ve kendisi hakkındaki görüşleri, babasının aşağılamalarından kolaylıkla etkileniyor gibi görünmektedir. Annesiyle yakın bir ilişkisi olmasına rağmen, Christopher’ın babasının empatik uyum eksikliği nedeniyle tutarlı bir benlik duygusu geliştirmede zorluk yaşaması muhtemel.Annesi tarafından sevildiğini hissetmesine rağmen, onu hiç tanımak istemeyen ebeveynleri tarafından bebekken terk edildiğine dair duygular da besleyebilir.

Psikiyatrist daha sonra sonraki adımları iş birliği içinde planlamak için bu ön formülasyonu Christopher’la paylaşır:

“Tezinizi bitirmiş olduğunuz için çok heyecanlı olsanız da sonraki adımlarınız konusunda endişeleriniz var gibi görünüyor. Babanızın geleceğinizle ilgili hisleri konusunda açıkça endişeleniyorsunuz ve bu, başarınıza dair kendi iyi hislerinizle çelişiyor olabilir. Bazen bu gibi çatışmalar kaygıya neden olabilir ve bunun hakkında konuşmak yararlı olabilir. Siz bu fikirler hakkında ne düşünüyorsunuz? Eğer bunlar sizde yankı buluyorsa, ilaç tedavisine ek olarak psikoterapi de önümüzdeki aylarda sizin için çok faydalı olabilir.”

Bu nedenle, akut bakım ortamlarında bile psikodinamik formülasyonlar, hastaların katılımını sağlamak, onların zorluklarına en iyi şekilde nasıl yanıt vereceklerine karar vermek ve müdahalelerimize nasıl yanıt vereceklerini tahmin etmek için hayati bir yol haritası sağlar.

Psikodinamik formülasyonlar her ortamda yardımcı olur

Christopher’ın acil servise yaptığı kısa ziyarette olduğu gibi, psikodinamik formülasyonlar, aşağıdaki akut bakım ortamları dahil tüm klinik durumlarda tedaviye rehberlik etmeye yardımcı olabilir:

• Psikiyatrik acil servis odaları (Blackman, 1994; MacKinnon et al., 2006a; Myerson & Glick, 1980; Silbert, 1995; Sulkowicz, 1999; Talbott, 1980).
• Psikiyatri yatan hasta birimleri (Gabbard, 1995; Leibenluft et al., 1993; Wolpert, 1995).
• Tıbbi ve cerrahi hizmetler (Barnhill, 2009; Blumenfeld, 2006; Grossman, 1984; Lefer, 2006; MacKinnon et al., 2006b; Muskin, 1990, 1995; Nash et al., 2009; Strain & Grossman, 1975; Viederman, 1983).

Akut bakım sırasında çoğu zaman fazla zamanımız olmasa da hastalarımızın bilinçdışı düşüncelerini, isteklerini, duygularını ve korkularını anlamamıza yardımcı olacak ön psikodinamik formülasyonları hâlâ oluşturabiliriz. Bir ön psikodinamik formülasyon bile bize şu konuda yardımcı olabilir:

• Hastalarımızla etkileşime geçmek
• “Neden şimdi?” sorusuna cevap vermek
• Hastanın duygusal zorluklarının bağlamını anlamaya başlamak
• Acil olarak ele alınacak en önemli sorunları ve/veya örüntüleri seçmek
• Hastalarımızın sunduğumuz yardıma nasıl yanıt verebileceklerini tahmin etmek
• Akut ve sürekli tedaviyi planlamak

Ani kriz, kronik psikiyatrik hastalıkta beklenen bir dönem gibi görünse de olup bitenlerin hastanın farkındalığı dışındaki düşünceler veya duygular tarafından tetiklenip tetiklenmediğini kendimize sormamız önemlidir. Psikodinamik olarak düşünmek -nerede çalışırsak çalışalım- insanların genellikle bilinçdışı düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini hatırlamamıza rehberlik eder. Bu motivasyonları anlamak, hastalarımızı tedaviye getiren sorunları çözmenin anahtarı olabilir (MacKinnon et al., 2006a, 2006b; Nash et al., 2009; Schwartz, 1995; Shapiro, 2012).

Akut bakım ortamlarında formüle ederken, bu ortamların tüm hastaları bir şekilde öngörülebilir şekillerde etkilediğini hatırlamak yararlı olacaktır (Schwartz, 1995). Örneğin, acil servise gelmek genellikle hastanın değersizlik ve başarısızlık duygularını teyit ederken aynı zamanda koruyucu bakıverenler tarafından kurtarılma arzusunu da harekete geçirir.Kilitli yataklı tedavi üniteleri kontrol edilme korkusunu tetikleyebilirken, tıbbi ve cerrahi üniteler sıklıkla ölüm ve ölme korkusunu tetikler. Bu ortamlarda hastalarla iş birliği yaparak formülasyon yaparken bu yaygın tepkileri göz önünde bulundurmak önemlidir.

Akut bakım ortamında psikodinamik formülasyonun zorlukları

Akut bakım ortamlarında psikodinamik formülasyonlar oluşturmak, hastayla geçirilen zaman sınırlı olduğundan ve hastanın tüm yaşam öyküsünü dinleyemeyebileceklerinden, klinisyene bazı zorluklar getirir.

Klinisyenin hastalarla geçirdiği süre sınırlıdır

Acil servis ya da yatan hasta ünitesi gibi ortamlarda genellikle birinin hayat hikayesinin tamamını öğrenme ya da bunun zaman içinde ortaya çıkmasını bekleme lüksümüz yoktur. Bunun yerine, göze çarpan sorunları ve kalıpları anlamak ve tedaviyi başlatmak için genellikle tek bir görüşmede elde edilen bilgilere güvenmek zorundayız. Yine de geçmişten ve hastayla olan etkileşimlerimizden toplanan sınırlı bilgilerle bile, hastanın mevcut sorunlarına katkıda bulunabilecek duyguları, fantezileri ve korkuları anlamak mümkündür. Bu örneği düşünün:

Yakın zamanda dul kalmış, 60’lı yaşlarında, uzun bir depresyon geçmişine sahip bir kadın olan Thelma, ateş, kilo kaybı ve karın ağrısı nedeniyle hastaneye kaldırılıyor.Yapılan incelemede kronik miyeloid lösemi ortaya çıkıyor, ancak Thelma daha ileri tedaviyi reddediyor ve “Yeterince uzun yaşadım” diyerek taburcu olmayı istiyor.Danışman psikolog, tıp stajyerinin Thelma’nın hayatını değiştirecek bu kararı veremeyecek kadar “depresyonda” olabileceği yönündeki endişesini kabul ediyor, ancak normalde sağlıklı bir kadının, hayatını uzun yıllar uzatabilecek tedaviyi neden reddettiğini merak ediyor. Psikolog Thelma’ya tıp doktorlarının kendisini görmesini istediklerini çünkü onun nispeten iyi huylu ve potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedaviyi neden reddettiği konusunda kafalarının karıştığını açıklıyor. Thelma şöyle yanıt verir: “Ne anlamı var?” ve ağlamaya başlar. Beklenmedik bir kayıp hissi yaşayan psikolog sessizce der ki, “Devam etmenin pek bir nedeni olduğunu düşünmüyorsun gibi geliyor.” Thelma ona bakıyor ve başını sallayarak şöyle diyor: “Kocam 2 yıl önce öldüğünden beri parçaları toplayıp yoluma devam edemiyorum. Nedenini Tanrı biliyor; hayatımı perişan etti.” Evliliği hakkında daha fazla bilgi vermesi istenen Thelma, 22 yıllık evliliği boyunca sözlü tacize uğradığını ve korkutulduğunu söyledi. “Özellikle çocuk sahibi olamayacağımı öğrendiğimizde kendimi başarısız hissettim; sanki benim hakkımda söylediği tüm kötü şeyler doğruymuş gibi. Bunları söylediği için ondan nefret ediyordum ve boşanmayı hayal ediyordum ama bu kendimi daha da fazla günahkâr gibi hissetmeme neden oluyordu. Benim ailemde dinden uzaklaşmış Katolikler bile boşanmaz. Kız arkadaşlarım babamla evlendiğimi söyleyerek şakalaşıyorlar. Babam huysuz bir sarhoştu, her zaman bir hiç uğruna anneme öfkelenirdi. Korkunçtu; bazen onu öldüreceğinden endişeleniyordum. Ben ergenlik çağındayken kilise sekreteriyle kaçtı ve onu bir daha hiç görmedim.”

Psikoloğun konsültasyonda çok sayıda hedefi olsa da ilk önceliği hastanın acil endişelerini duyduğunu ve anladığını aktararak hastayla etkileşime geçmektir (Viederman 1983, 2009).Thelma’nın umutsuzluk hislerini yansıttığında, kendisini anlaşılmış hissediyor ve kocasının ölümünden beri depresyonda olduğunu, evliliğin zor olduğunu ve kocasıyla ilişkisinin babasıyla ilişkisinin bazı yönlerini yinelediğini paylaşıyor. Bu birkaç ipucuyla psikolog, Thelma’nın geçmişini araştırmaya devam etmez, bunun yerine Thelma’nın tedaviyi reddetmesinin kocasının ölümüyle ilgili olabileceğine dair bir hipotez geliştirmeye başlar. Psikolog, eşinin ölümünden sağlıklı bir yaşam sürebileceği halde ölmeyi kabullenmesinin, bilinçaltında kocasını hayatta bırakarak hissettiği suçlulukla ilişkili olup olmadığını merak ediyor ve bunun “dinden uzaklaşmış” ve günahkâr bir Katolik olma konusundaki kendi eleştirel düşünceleri tarafından daha da kötüleştirilip kötüleştirilmediğini düşünüyor. Psikolog daha sonra Thelma ile iş birliği içinde çalışmak için psikodinamik fikirlerini kullanıyor:

Thelma, zaman zaman kocasının ölmesini dilediği için kendisine kızgın olduğunu söylüyor -“Bu çok Hristiyanca değildi”- ve hem onun ölümü hem de ondan sonra hayatta kalmakla ilgili suçluluk hissettiğini belirtiyor. Psikolog Thelma’ya kontrol edemediği bir şeyden dolayı kendisini suçluyor olabileceğini öne sürüyor. Ayrıca Thelma’ya, özellikle onlarca yıldır maruz kaldığı sözlü taciz göz önüne alındığında, kocası hakkında bir veya iki saldırgan düşüncesi olduğu için kendisini affedip affedemeyeceğini soruyor. Babası tarafından terk edildiğine dair bilgiyi bir kenara bırakır ancak tıbbi bakımı reddetme kararıyla daha doğrudan alakalı görünen kocası hakkındaki mevcut suçluluk duygularına odaklanmaya karar verir. Psikoloğun bağışlamayla ilgili yorumuna yanıt veren Thelma, konuşma sırasında ilk kez gülümsüyor. Daha sonra, daha ileri tedavi hakkında ekiple konuşurken psikoloğun orada bulunmasının mümkün olup olmayacağını soruyor.

Psikolog, tek bir karşılaşmada bile hastanın bilinçdışı suçluluk duygusu hakkında yeterince bilgi sahibi oldu ve Thelma’nın yaşamı onaylayan bir seçim yapmasına yardımcı olmak için Thelma ile iş birliği yaptı.

Klinisyen belki de tüm yaşam hikayesini duyamayabilir.

Akut bakım ortamlarındaki hastalar başlangıçta ön hazırlık psikodinamik formülasyon için gerekli bilgileri sağlayamayabilir veya isteksiz olabilirler. Bu durumda, yakın akrabalardan, önemli diğerlerinden veya dış merkezli terapistlerden yan bilgi almak gerekebilir. Bununla birlikte, diğer kaynaklardan elde edilen bilgilerin hastanın durumu hakkındaki duyguları tarafından etkilenebileceği unutulmamalıdır ve bu nedenle bu bilgilerin ihtiyatla ele alınması önemlidir.

Anne ve babasıyla birlikte yaşayan 47 yaşında, bekar, beyaz bir adam olan Dennis, şizofreni belirtileri nedeniyle birçok kez hastaneye kaldırıldı. Şimdi, tüm ilaçlarını tuvalete attıktan sonra psikotik semptomların akut bir şekilde alevlenmesi nedeniyle istemsiz olarak psikiyatri yatan hasta ünitesine kabul ediliyor. Çocukken Pakistan’dan göç eden sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in çoğu zaman tedaviye uyumsuz olduğunu bilmesine rağmen, Dennis’i bu özel zamanda ilaçlarını bırakmaya neyin ittiğini kendi kendine soruyor. Dennis’e neden şimdi hastaneye kaldırıldığını düşündüğünü sorduğunda Dennis ona dik dik bakıyor ve mırıldanıyor: “Bir teröristin annemi öldürmesine izin vermeyeceğim.” Daha sonra güneş gözlüklerini takıyor, duvara dönüyor ve sosyal hizmet görevlisinin sorularını görmezden geliyor. Sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in kendisine karşı başlangıçtaki düşmanlığının, kontrol edilme ve aşağılanma konusunda uzun süredir devam eden kaygısıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyor; bu kaygı, onun istemsizce kilitli bir koğuşa kabul edilmesiyle daha da şiddetlendi. Buna ek olarak sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in terörle ilgili yanılsamalarının, onun görünürdeki Müslüman karşıtı duyguları nedeniyle daha da kötüleşebileceğini düşünüyor. Sosyal hizmet görevlisi sakin bir sesle Dennis’e şunu söylüyor: “Daha iyi bir zamanda geri gelmeye çalışacağım. Umarım o zaman konuşabiliriz. Bu arada eğer senin için de sakıncası yoksa annenle kısaca konuşacağım. Dennis huzursuzca kıpırdandı ama reddetmedi. Dennis’in annesi hayal kırıklığına uğramış ve bunalmış bir halde sosyal hizmet görevlisine şunları söylüyor: “Oğlum ilaca ihtiyacı olduğunu hiçbir zaman kabul etmedi. Her zaman katır gibi inatçıydı. Hastalanmadan çok önce, ergenlik çağında bile asi ve zor biriydi.” Dennis’in babasının yakın zamanda felç geçirdiğini söylüyor ve ekliyor: “Artık ikisiyle de başa çıkabilir miyim bilmiyorum.”

Dennis’in paranoya ve otorite figürlerinden teslimiyet ve aşağılanma korkuları olabileceği göz önüne alındığında, sosyal çalışmacı başlangıçta hastanın annesinden elde edilen yan bilgilere güvenmek zorunda kalır. Ancak sosyal hizmet uzmanı, annenin öyküsünün sıkıntısı ve hayal kırıklığıyla şekillendiğini hemen fark eder ve ondan daha kapsamlı bir öykü almanın Dennis’in uyumsuzluğuna pek ışık tutmayacağına karar verir. Bununla birlikte, Dennis’in mevcut sorunlarını anlamaya başlamak için ona verdiği bilgileri kullanır. Örneğin, Dennis’in mevcut uyumsuzluk döneminin babasını kaybetme korkusuyla ilgili olup olmadığını merak eder. Bu anlayış, hastaya babasına iyi bakıldığı konusunda güvence vermenin yollarını düşünmesine yardımcı olur- örneğin, baba için evde bakım ayarlayarak. Sosyal hizmet uzmanı, bir sonraki görüşmeleri öncesinde Dennis’in otoriteye duyduğu şüpheyi, kontrol edilme endişesini ve görüşmeye karşı direncini aşmanın yollarını da düşünmeye başlar. Dennis’in Müslümanlara karşı düşmanlığını yatıştıramazsa, Dennis’i ekibin başka bir üyesine yeniden devretmeyi teklif edebilir. Eksik olmasına ve bir aile üyesinden alınmasına rağmen, Dennis’in yaşam öyküsü hakkındaki ek bilgiler sosyal hizmet uzmanının tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olacak kısa bir formülasyon oluşturmasına yardımcı olur.

Psikodinamik formülasyonun akut sorunu hedef alması gerekir

Akut bakım ortamlarındaki hastalarla çalışmamız genellikle zaman sınırlı olduğundan, orada oluşturduğumuz formülasyonlar akut sorunlara odaklanmalıdır. Önceki örneklerde görüldüğü gibi, her zaman kendimize “Neden şimdi?” diye sormalıyız. Başka bir deyişle, bu belirli hastanın bu belirli zamanda akut bakıma gelmesine neden olan belirli, sınırlı bir kriz var mı? (Gorton, 2000). Kısa bir değerlendirmeden sonra bile, şu şekilde özetleyebiliriz:

• Kişiyi şu anda tedaviye getiren sorun
  • Akut krizle en doğrudan ilişkili olan düşünme, hissetme ve davranma örüntüleri

Daha sonra, kişinin yaşam öyküsü hakkında bu sorunların ve örüntülerin olası öncüllerini araştıran hedefe yönelik sorular sorarak takip edebiliriz. Bu türden odaklanmış formülasyonlar eksik gibi görünse de hastalarımızı anlamamıza ve tedavi konusunda işbirliği içinde seçimler yapmamıza yardımcı olmaları açısından hayati önem taşımaktadır.

Referanslar

1. Barnhill, J. W. (2009). Overview of hospital psychodynamics. In J. Barnhill (Ed.), Approach to the psychiatric patient: Case- based essays (pp. 207–210). American Psychiatric Publishing, Inc.

2. Blackman, J. S. (1994). Psychodynamic techniques during urgent consultation interviews. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 3, 194–203.

3. Blumenfeld, M. (2006). The place of psychodynamic psychiatry in consultation- liaison psy chiatry with special emphasis on countertransference. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 83–92. https://doi.org/10.1521/jaap.2006.34.1.83

4. Gabbard, G. O. (1995). Psychodynamic psychiatry in clinical practice. American Psychiatric Publishing, Inc.

 5. Gorton, G. E. (2000). Commentary: Psychodynamic approaches to the patient. Psychiatric Services, 51, 1408–1409. https://doi.org/10.1176/appi.ps.51.11.1408

 6. Grossman, S. (1984). The use of psychoanalytic theory and technique on the medical ward. Psychoanalytic Psychotherapy, 10, 533–548.

7. Lefer, J. (2006). The psychoanalyst at the medical bedside. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 75–81. https://doi.org/10.1521/jaap.2006.34.1.75

 8. Leibenluft, E., Tasman, A., & Green, S. A. (1993). Less time to do more: Psychotherapy on the short- term inpatient unit. American Psychiatric Publishing, Inc.

9. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. J. (2006a). The psychiatric interview in clini cal practice (pp. 481–504). American Psychiatric Publishing, Inc.

10. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. J. (2006b). The hospitalized patient. In The psychiatric interview in clinical practice (pp. 505–520). American Psychiatric Publishing, Inc.

11. Muskin, P. R. (1990). The combined use of psychotherapy and pharmacology in the medi cal setting. Psychiatric Clinics of North America, 13, 341–353.

12. Muskin, P. R. (1995). The medical hospital. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (4th ed., pp. 69–88). American Psychiatric Publishing, Inc.

13. Myerson, A. T., & Glick, R. A. (1980). The use of psychoanalytic concepts in crisis interven tion. Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 171–188.

14. Nash, S. S., Kent, L. K., & Muskin, P. R. (2009). Psychodynamics in medically ill patients. Harvard Review of Psychiatry, 17(6), 389–397.

15. Schwartz, H. J. (1995). Introduction. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (pp. xix–xxi). American Psychiatric Publishing, Inc.

16. Shapiro, E. R. (2012). Management vs. interpretation: Teaching residents to listen. The Journal of Nervous and Mental Disease, 200(3), 204–207. https://doi.org/10.1097/NMD.0b013e3182487a3e

 17. Silbert, H. (1995). The emergency room. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (pp. 49–68). American Psychiatric Publishing, Inc.

18. Strain, J. J., & Grossman, S. (1975). Psychological care of the medically Ill: A primer in liaison psychiatry. Appleton-Century-Crofts and Fleschner.

19. Sulkowicz, K. (1999). Psychodynamic issues in the emergency department. Psychiatric Clinics of North America, 22, 911–922. https://doi.org/10.1016/S0193-953X(05)70133-7

20. Talbott, J. A. (1980). Crisis intervention and psychoanalysis: Compatible or antagonistic? Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 189–201