Yazar: Editör

Bir formülasyon nedir?

Çok güzel hikaye! Şimdi vakayı formüle edebilir misin?

Tüm ruh sağlığı (mental health) stajyerleri bunu duymuştur, peki bu ne anlama geliyor? Bir formülasyon nedir? Neden önemlidir?

Formüle etmek, açıklamak (Eells, 2022) veya daha iyisi hipotez kurmak anlamına gelir. Tüm sağlık profesyonelleri, hastalarının sorunlarını anlamak için sürekli formülasyonlar (formulation) oluştururlar. Ruh sağlığı alanlarında anlamaya çalıştığımız sorun türleri hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini içerir. Formüle ettiğimizde sadece insanların nasıl (how) düşündüğünü, hissettiğini, davrandığını değil aynı zamanda neden (why) yaptıklarını da düşünürüz. Örneğin:

Neden bu şekilde davranıyor?

Neden kendisi hakkında böyle düşünüyor?

Neden bana böyle tepki veriyorlar?

Neden stresle başa çıkma yöntemi bu?

Neden çalışmakta ve boş zamanlarının tadını çıkarmakta zorlanıyor?

Onları yaşamak istedikleri hayatı yaşamaktan alıkoyan şey nedir?

Farklı etiyolojiler farklı tedaviler önermektedir; dolayısıyla bu sorularla ilgili hipotezlere sahip olmak, tedaviyi önermek ve yürütmek için hayati öneme sahiptir.

Bir formülasyonu psikodinamik yapan nedir?

Pek çok farklı türde formülasyon mevcuttur (Campbell ve Rohrbaugh, 2006/2013; Eells, 2010; Wright ve diğerleri, 2017). Sadece birkaçını saymak gerekirse, bilişsel davranışçı terapi formülasyonları, psikofarmakolojik formülasyonlar ve aile sistemleri formülasyonları vardır. Her formülasyon türü, insanları ruh sağlığı tedavisine yönlendiren sorun türlerine neyin sebep olduğu konusunda farklı bir fikre dayanmaktadır.

Psikodinamik bir referans çerçevesi (psychodynamic frame of reference), bu sorunlara farkındalık dışı düşünce ve duyguların neden olabileceğini veya katkıda bulunabileceğini öne sürer -yani söz konusu sorunlar bilinçdışıdır. Bu bilinçdışı düşünce ve duygular kendimiz, diğer insanlar ve dünyayla ilişkimiz hakkındaki düşüncelerimizi etkiler. Dolayısıyla psikodinamik bir formülasyon, kişinin bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygularının nasıl şekillendiğine ilişkin bir hipotezdir. Söz konusu düşünce ve duygular:

• gelişmiş/mütekamil olabilir
• kişiyi tedaviye getiren zorluklara neden oluyor veya onlara katkıda bulunuyor olabilir.

İnsanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardımcı olmak önemli bir psikodinamik teknik olduğundan bunu anlamak önemlidir.

Bilinçdışı ve örtük

Sosyal bilimcilere göre örtük zihinsel süreçler (implicit mental processes) “bilinçli farkındalığın dışında meydana gelen” süreçlerdir (Devos ve Banaji, 2003). İnsanlar, onların varlıklarının farkında olmayabilirler veya onlar bilinçli kontrolün dışında faaliyet gösterebilirler (Devos ve Banaji, 2003). Örtük süreçler kararlarımızı -örneğin ırk veya cinsiyet temelinde insanlar hakkında- etkilediğinde buna örtük eğilim/ön yargı (implicit bias) deriz (FitzGerald ve Hurst, 2017). Kendimiz, başkaları veya genel olarak toplum hakkında bu ön yargılara sahip olabiliriz. Bu kitapta bilinçdışı ve örtük terimlerini, farkındalığın dışında çalışan ve bir kez oluştuktan sonra otomatik olarak düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkileyen zihinsel süreçleri kastetmek için birbirinin yerine kullanıyoruz.

Yaşam boyu gelişimsel bir süreç

Psikodinamik yönelimli ruh sağlığı uzmanlarının hastalarının çocukluklarıyla ilgilendikleri iyi bilinmektedir. Ama neden? Bunun bir nedeni, psikodinamik tekniği kullanmanın, insanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardım etmekten daha fazlası olmasıdır -psikodinamik tekniği kullanmak aynı zamanda, bu bilinçdışı düşünce ve duyguların nasıl ve neden geliştiğini anlamaya çalışmakla da ilgilidir.

Yaşamın erken dönemlerinde büyük miktarda gelişimin gerçekleştiği önemli zamansal pencereler olmasına rağmen, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygular yaşam boyunca değişir. Gelişimi yaşam boyunca meydana gelen bir süreç olarak kavramsallaştıran Erikson’un “İnsanın Sekiz Çağı” (Erikson, 1968) başlamak için iyi bir noktadır, ancak bugün bunu daha da ileri götürmeliyiz. Anne babanın gebe kalmadan önce başına gelen travmatik olaylar; hamilelik sırasında annenin stresi; yetişkinlik döneminde ayrımcılık, eşitsizlik ve sistemik baskı; ve ileri yaştaki kayıplar, bireyin buradaki ve şimdiki zihinsel yaşamına katkıda bulunabilir. Böylece kişinin yaşadığı deneyimin tamamını psikodinamik bir formülasyonla ele almayı hedefliyoruz.

Her şey yolunda ve güzel olsa da, halihazırda gerçekleşmiş olan gelişimsel süreçleri nasıl öğrenebilir ve anlamlandırmaya çalışabiliriz? Videolar ve albümlerle bile erken gelişim sürecini izlemek için zamanda geriye gidemeyiz. Bu bakımdan psikodinamik bir formülasyon yaratmak, bir gizemi çözmeye çalışan bir dedektif olmaya çok benzer. Dedektif gibi biz de geriye dönük çalışırız, önce hastalarımızın sorunlarına (problem) ve örüntülerine (pattern) bakarız, ardından gelişimlerini anlamaya çalışmak için yaşam öyküsü geriye doğru kaydırırız.

Biyolojik, psikolojik ve sosyal

Peki karakteristik düşünme, hissetme ve davranma kalıplarımız nasıl gelişir? John Locke, her insanın boş bir sayfa, bir tabula rasa olarak doğduğunu söyledi (Locke, 1689/1975). E. O. Wilson, sosyal davranışın neredeyse tamamen genetik tarafından şekillendiğini savundu (Wilson, 1975/2000). Doğa-çevre: biri ya da diğeri değil, her ikisi de, her birinin göreceli katkısı kişiden kişiye değişir. Freud (1937/1964) doğa kısmını “bünyesel (constitutional)”, yetiştirme kısmını ise “rastlantısal (accidental)” olarak adlandırdı. Ancak düşündüğünüzde, insanlar dünyaya kalıtsal genetik yapılarıyla gelirler ve çevreleriyle etkileşime girdikçe gelişmeye devam ederler. Genler ve çevre arasındaki karşılıklı ilişki hakkında ne kadar çok şey öğrenirsek, genetiğimizin deneyimlerimizi şekillendirdiği ve bunun tersi de o kadar net olur; ikisi arasındaki karmaşık etkileşimler kendimize ilişkin karakteristik görüşlerimizi, diğer insanlarla ilişki biçimimizi ve strese uyum sağlama modellerimizi ortaya çıkarır. Nasıl geliştiğimizi nasıl anlayıp tanımlayacağımızı düşünürken, genetik, intrauterin maruziyetler, mizaç (biyolojik faktörler) ve çevresel faktörleri göz önünde bulundurmalıyız. Hepsi psikodinamik formülasyonun parçasıdır.

Geleneksel olarak psikanalistler denklemin çevresel kısmını çoğunlukla çocukların yakın çevrelerindeki insanlarla (örneğin birincil bakıcılar ve diğer aile üyeleri) erken dönemdeki etkileşimlerinin etkileriyle ilgili olarak düşünüyorlardı. Bu yakın çevreye bazen kişinin mikrosistemi (microsystem) adı verilir (Bronfenbrenner, 1977). Genellikle bu erken etkileşimleri kişinin gelişimine katkıda bulunan psikolojik faktörler (psychological
factor) olarak düşünürüz. Ancak kültür ve toplum (culture and society) aynı zamanda kendimiz, diğer insanlar ve dünyamız hakkında bilinçli ve bilinçdışı düşünce yollarımızın gelişimini de etkiler (Fanon, 1952/2019). Bu, hem kişinin topluluklarını (örneğin okullar, dini gruplar, yerel kuruluşlar) -bazen mesosistem (mesosystem) olarak adlandırılır- hem de bazen makrosistem (macrosystem) olarak adlandırılan genel olarak toplumu (örneğin yasalar, kamu politikaları, kültürel değerler) içerir (Bronfenbrenner, 1977). Bu, özellikle ırkçılık, cinsiyetçilik, heteroseksizm, cisgenderizm, engelli ayrımcılığı, sınıf ayrımcılığı, yaş ayrımcılığı ve dini veya etnik ayrımcılık dahil olmak üzere hiyerarşik baskı sistemleri (hierarchical systems of oppression) olarak tanımlanan sistemler nedeniyle dezavantajlı duruma düştüğümüzde belirgindir (Crenshaw, 2017; Hays, 2016). Bu sistemler bizi yaşamımız boyunca etkiler ve bakıcılarla olan ilk deneyimlerimiz genel olarak olumlu olsa bile örtük zihinsel süreçlerimizi güçlü ve olumsuz bir şekilde etkileyebilir. Bu baskıda [kitabın bu baskısında] psikodinamik formülasyonu, kültür ve toplumun yaşam boyunca kişinin kendisi, diğerleri ve dünya hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme yollarının gelişimini etkileme biçimini içerecek şekilde genişletiyoruz (bkz. Bölüm 20).

Raporlamadan daha fazlası

Bir haber, ne olup bittiğini aktarır; psikodinamik bir formülasyon, olayların neden olduğuna dair bir hipotez sunar. Aşağıdaki örnekler söz konusu farkı göstermektedir.

Raporlama

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteğe sahip ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi.

Formülasyon

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteği olan ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi. Annesinin depresyonunun güvenli bağlanma geliştirme yeteneğini etkilemiş olması muhtemeldir; bu da onun kendisini ayrı/ayrışmış bir kişi olarak düşünmesini zorlaştırmaktadır. Olan bitenler, annesinden başarılı bir şekilde ayrışma kapasitesini engellemiş, şu anda eşinden bir geceden fazla ayrı kalmasını zorlaştırıyor olabilir.

Her iki vinyet/örnek de bir “hikaye” anlatsa bile, yalnızca ikincisi etiyolojik bir hipotez oluşturmak için geçmiş (history) ile sorun (problem) arasında bağlantı kurmaya çalışıyor. Psikodinamik bir formülasyon bir hikayeden daha fazlasıdır; insanların nasıl ve neden düşündüklerini, hissettiklerini ve bu şekilde davrandıklarını gelişimlerine ve yaşanmış deneyimlerine dayanarak açıklamaya çalışan bir anlatıdır. Yukarıdaki örnekte “…olmuş olabilir.” ve “Bu …yı engellemiş olabilir.” cümleleri Nick’in ayrılık sorunu ile geçmişi arasında nedensel bağlantılar olduğunu öne sürüyor -Nick’in farkında olmadığı ve bu nedenle de bilinçdışı olan bağlantılar. Bu nedensel bağlantılar (causative link), anlatılanı bir hikaye olmaktan ziyade bir formülasyon haline getiriyor.

Psikodinamik formülasyonun farklı türleri

Psikodinamik formülasyonlar, kişinin düşünme, hissetme veya davranma biçiminin bir veya daha fazla yönünü açıklayabilir. Bunlar az miktarda bilgiye (örneğin, bir klinisyenin acil serviste tek bir karşılaşma sırasında edindiği öykü) ya da çok büyük miktarda bilgiye (örneğin, bir psikanalistin uzun yıllar süren bir analiz sürecinde bir hasta hakkında öğrendiği her şey) dayanabilir. Formülasyonlar, bir kişinin terapi anında, belirli bir kriz sırasında veya bir ömür boyunca nasıl davrandığını açıklamaya çalışabilir. Kısa veya uzun süreli tedaviler için herhangi bir tedavi ortamında kullanılabilir. Söz konusu formülasyonlar, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguların etkisini ve gelişimini dikkate alıyor, insanların nasıl düşündüğü, hissettiği ve davrandığına ilişkin sorulara yanıt veriyor ise [ancak bu durumda] psikodinamik formülasyonlardır.

Statik olmayan bir süreç

Psikodinamik formülasyonun sadece bir hipotez olduğunu hatırlamak önemlidir. Yukarıda olduğu gibi gerçekte ne olduğunu hiçbir zaman bilemeyiz ancak hastalarımızı daha iyi anlamak için onların gelişim şekillerini neyin şekillendirdiğine dair bir fikir edinmeye çalışırız. Psikanaliz tarihinin ilk dönemlerinde psikodinamik formülasyonun kişinin gelişiminin kesin bir açıklaması olduğu düşünülüyordu. Artık bunun tedavi yöntemlerimizi ve hastalarımızı daha iyi anlamamızı sağlayacak bir araç olarak kavramsallaştırılmasının daha iyi olduğunu anlıyoruz.

Hipotezler test edilmek ve revize edilmek üzere oluşturulur. Aynı şey psikodinamik formülasyonlar için de geçerlidir. Psikodinamik formülasyon oluşturma süreci, klinisyen ve hastanın ilk hipotez oluşturmasıyla [tek seferde] bitmez; daha ziyade birlikte çalıştıkları sürece devam eder. Formülasyon, hastaya ve gelişimine ilişkin sürekli değişen, sürekli büyüyen bir anlayışı temsil eder. Buna çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyon (working psychodynamic formulation) diyebiliriz. Zamanla hem hasta hem de terapist yeni örüntüleri/kalıpları (new pattern) ve yeni hikayeyi (new history) öğrenir. Böylelikle gelişime ilişkin yeni düşünme biçimleri yararlı hale gelebilir ve bunlar yeni hipotezlerin üretilmesine yardımcı olabilir. Örüntüleri tanımlama, yaşam öyküsünü gözden geçirme ve ardından gelişimle ilgili düzenleyici fikirleri kullanarak ikisini birbirine bağlama süreci, tedavi süresince sık sık yinelenerek hem terapistin hem de hastanın anlayışını/kavrayışını şekillendirip keskinleştirir.

Psikodinamik olarak formüle etmek nihayetinde bir düşünme biçimidir

Psikodinamik olarak formüle etmeyi öğrenmenin en iyi yolunun aslında psikodinamik bir formülasyon yazmak olduğunu düşünüyoruz. Bunu yapmak için zaman ayırmanın yanı sıra fikirlerinizi kağıda (veya ekrana) aktarmak, hasta hakkındaki fikirlerinizi pekiştirmenize ve bu kitapta öğreneceğiniz becerileri uygulamanıza yardımcı olacaktır. Ancak tüm formülasyonlar yazılı değildir. Aslında çoğu değildir. Her zaman psikodinamik olarak formüle ediyoruz -hastaları dinlediğimizde, hastalar hakkında düşündüğümüzde ve hastalara ne söyleyeceğimize karar verdiğimizde. Sonuçta psikodinamik olarak formüle etmek, bir klinisyenin zihninde sürekli olarak gerçekleşen bir düşünme biçimidir. Psikodinamik bir formülasyona sahip olmak, yani hastanın bilinçli ve bilinçdışı zihninin gelişimi ve işleyişi hakkında fikir sahibi olmak, akut bakım, yatan hasta üniteleri, tıbbi ortamlar ve öncelikle farmakolojik tedaviler dahil olmak üzere birçok klinik durumda size yardımcı olabilir. Umudumuz, bu kitapta öğrendiğiniz becerileri, yalnızca psikodinamik psikoterapide olanlarla değil, tüm hastalarınızla her zaman psikodinamik olarak formüle etmek için kullanmanızdır.

Artık bazı temel kavramları tanıttığımıza göre, iş birliği içinde psikodinamik formülasyonları nasıl oluşturacağımızı düşünmeye başlamak için 2. Bölüm‘e geçelim.

Referanslar

1. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
   American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.
   32.7.513
2. Campbell, W. H., & Rohrbaugh, R. M. (2013). Biopsychosocial formulation manual: A guide for mental health professionals. Routledge.
3. Crenshaw, K. (2017). On intersectionality essential writings. The New Press.
4. Devos, T., & Banaji, M. (2003). Implicit self and identity. Annals of the New York Academy of Sciences, 1001(1), 177–211. https://doi.org/10.1196/annals.1279.009
5. Eells, T. D. (2022). Handbook of psychotherapy case formulation (3rd ed). Guilford.
6. Erikson, E. H. (1968). Identity: Youth and crisis. Faber & Faber.
7. Fanon, F. (2019). Black skin, white masks. Grove Press. (Originally published in 1952).
8. FitzGerald, C., & Hurst, S. (2017). Implicit bias in healthcare professionals: A systematic review. BMC Medical Ethics, 18(1). https://doi.org/10.1186/s12910-017-
   0179-8
9. Freud, S. (1964). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, (1937–1939), volume XXIII (pp. 209–254). Hogarth Press.
10. Hays, P. A. (2016). Addressing cultural complexities in practice: Assessment, diagnosis, and therapy. American Psychological Association.
11. Locke, J. (1975). In P. Nidditch (Ed.), An essay concerning human understanding (Clarendon Edition of the Works of John Locke). Oxford University Press. (Original work published in 1689).
12. Wilson, E. O. (2000). Sociobiology: A new synthesis. Harvard University Press. (Originally published in 1975).
13. Wright, J. H., Brown, G. K., Thase, M. E., & Basco, M. R. (2017). Learning cognitive-behavior therapy: An illustrated guide (2nd ed). American Psychiatric Association Publishing.

İyi bir terapötik ilişki (therapy relationship) sıcak duygulardan daha fazlasıdır.

Çocukluğumuzda kurduğumuz ilişkiler ve bağlanma (attachment) türleri, ilerleyen zamanlarda kuracağımız ilişkilerin ve bağlanma türlerinin bir taslağıdır. Bu sebeple, aslında, hayatımız boyunca aynı ilişki örüntülerini deneyimleriz ve bu örüntüler en başından beri hayatımızda bulunduğu için bize farklı gelmez, sonrasında bir bakıma o örüntüler içinde yaşadığımız için de ayırt etmekte zorlanırız.

Terapi de bir ilişkidir ve hasta (patient), herhangi biriyle yeni bir sosyal ilişki kurarken yaptığımız gibi, terapi ortamına da kendi ilişki taslaklarını ve örüntülerini getirir. Bu bakımdan terapistler, aslında hastanın problematik ilişki örüntülerinin en ağır bastığı noktayla yüz yüze gelirler. Aynı zamanda, hastalarla bu örüntüleri tekrardan deneyimlerler. Terapist olarak eğer hastanın ilişki örüntülerine katılımımızı ve kaçınılmaz etkimizi kabul edip üstüne gidersek, bu örüntülerin içinde yaşayan ve onları ayırt etmekte zorlanan hastalarımıza yardım edebiliriz.

Bu, hayatları değiştiren terapidir. Bu, psikodinamik terapinin (psychodynamic therapy) kalbidir.

Caroline, eğitimli, başarılı, şık ve otuzlarının sonunda olan bir kadındı. Sosyetik insanlarla arası iyiydi ve giyiniş tarzı bir Vogue modeline benziyordu. İlişki bakımından ise, sadece, herkesin hayal ettiği mükemmellikte olan erkeklerle ilgileniyordu; bu sebeple bir erkekle romantik bir ilişkisi yoktu. Bu zamana kadar yakın ve derin bir ilişki sürdürmekte zorlanmış ve aynı zamanda bir süre depresyonla savaşmıştı.

Caroline, birkaç kere terapiye yöneldi fakat terapinin hiçbir şeyi değiştirmediğini ve her denemesinde terapistlerin onun onayını bekler duruma geldiğini söylüyordu.

Bilişsel-Davranışçı Terapi (Cognitive-Behavioral Therapy) eğitimi almış terapistler, Caroline’nın, geçmişteki terapistleriyle ilişkisine dair yorumlarına pek önem vermediler. Bazıları da, Caroline’nın, terapist olarak güvenli bağlanma şekline sahip olan ve Caroline’nın görünüşü veya statüsünün etkisinde kalmayacak birine ihtiyacı olduğunu savundular. Fakat, terapistin güvenli veya güvensiz bağlanmaya sahip olması, Caroline’nın terapisinde başarıyla alakasız bir durumdur. Onun ihtiyacı olan, öz farkındalığı ve cesaretiyle Caroline’nın varlığındaki güvensizliği fark edip onu bir bilgi ya da ipucu gibi görüp, onu anlamaya çalışırken kullanan bir terapist olmalı.

Tasvir ettiğimiz terapist şunu söyleyebilir: Biliyorsun, buraya benden yardım almaya geldin fakat çoğu etkileşim ve sohbetimizde, kendini ispatlama veya onay alma isteğini fark ettim ve bu sana hiçbir şekilde yardımcı olabilecek bir durum değil. Bu davranışlarının ve isteğinin ne anlama geldiğini çözmeye çalışıyorum. Aynı zamanda bu durum, diğer ilişkilerindeki problemlerin çözümüne açacağımız bir pencere olabilir. Bu, büyük ihtimalle sana tanıdık gelen bir durum olamlı.

Ve o anda gerçek terapi başlar.

Caroline, ilişkilerinde neyin yanlış gittiğini tanımlayamıyordu. İnsanları yanına çekmek isterken yaptığı davranışlar aynı zamanda ilişkinin gücünü ve yakınlığını yok ediyordu. Kadın arkadaşları kıskanç veya pohpohlayıcı davranıyordu. Erkekler ise onunla ilişki kurmayı bir başarı veya kapasitelerinin dışında görüyorlardı. Caroline, bunu terapistine anlatamazdı, çünkü kendisi de tanımlayamıyordu onu. Bununla birlikte, hayatındaki bu döngüyü, terapistiyle ilişkisinde başarılı bir şekilde sergileyebildi. Hastanın terapi odasında kurduğu ilişki, hayat boyunca kurduğu ilişkilerin bir özeti gibidir. Bu örüntüler, terapötik ilişkide tanımlanabilir, anlaşılabilir ve üstünde çalışılabilir hale gelmektedir. Diğer terapi yöntemlerinden farklı olarak psikodinamik terapi, uygulamada bu noktayı esas almaktadır.

Önde gelen bir BDT (CBT) uzmanı, BDT hakkındaki mitleri ve gerçekleri içeren bir makale yazmış. O uzmana göre, çokça bilinen mitlerden biri, bilişsel davranışçı terapinin terapötik ilişkiyi küçümsediği ve önem vermediğidir. Uzmanın bu mite karşı argümanı ise, bilişsel davranışçı terapi yapan terapistlerin danışanla güçlü bir ilişki kurmak için birçok şey yaptığıdır; mesela danışanlarla iş birliği içinde olmaları, geribildirim (feedback) beklemeleri ve samimi, sıcak, empatik, ilgili bir insan gibi davranmaları. Sayılan bu özellikleri kuaförümüzden veya emlakçımızdan beklememiz normaldir fakat bir psikoterapistten bundan daha fazlasını beklemeliyiz. Bu BDT uzmanının, terapötik ilişkinin danışanın genel ilişkilerine nasıl bir pencere açtığının, söz konusu örüntülerin nasıl tanımlanabilir, anlaşılabilir ve üstünde çalışılabilir hale geldiğinin fikrine sahip olmadığı görülebilir.

Bazı insanlar, iş birliği içinde olduğu terapistin, bir el kitabından çıkan tutumlarla terapi yapmasından tatmin olabilirler. Bununla birlikte, gerçekten kaderini değiştirmek isteyenler, öz farkındalığa, bilgiye ve danışanın gerçek dünyasında ne olup bittiğini görebilecek ve üstüne gidebilecek cesarete sahip terapistlere ihtiyaç duyacaklardır.

---

Yazar: Jonathan Shedler, PhD, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü.
Jonathan Shedler, PhD, Denver’da ve online video konferansla psikoloji çalışmaları yapmaktadır. Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü olan Shedler, verdiği dersler dışında profesyonellere workshop liderliği yapmaktadır. Aynı zamanda, telekonferans yoluyla, dünya çapında süpervizyon ve danışmanlık da vermektedir.

İyi bir terapinin bir odak noktası olmalıdır.

Pek çok psikolog ve psikiyatriste psikoterapi öğreten biri olarak, birçok terapi yöntemine hâkimim; bu nedenle bu yöntemleri hastalarıma empoze etmiyorum.

Kendini belirli bir terapi yöntemi ile tanımlayan terapistlere dikkat edin. Bu tür terapistler, sizi tanımadan veya sizi herhangi bir şeyden bağımsız olarak anlamaya çalışmadan nasıl bir tedavi uygulayacaklarına karar verirler. Birden fazla terapi yönteminde uzman olduğunu iddia eden terapistlere de dikkat edin. Hiç kimse her konuda uzman değildir. Bu tür terapistler dürüst değildir ve sadece programlarını doldurma hevesiyle hareket ederler.

Belirli bir tanı veya hastalık üzerinde uzmanlaştığını gereğinden fazla vurgulayan terapistlere dikkat edin. Psikiyatrik tanı, hastaya nasıl yardımcı olacağımız hakkında bize çok az bilgi verir. (Bu konu hakkında daha fazla bilgi almak için bloğuma göz atabilirsiniz.) Duygusal acının sebebi, hayatımızın temeline; insanlarla nasıl bağ kurduğumuza veya kuramadığımıza, neyi arzu ettiğimize veya neden kaçındığımıza, kendimiz hakkında bildiklerimize veya bilmek istemediklerimize dayanır. Bir terapistin uzmanlığı, bu temelin nasıl oluşturulduğu veya tanının ne olduğu üzerine değil; bu temelin nasıl yeniden oluşturulacağı üzerine olmalıdır.

İlk seanslarda, asıl sorunun ne olduğuna dair ortak bir anlayış geliştirmeye odaklanılmalıdır. Bu anlayış, hem terapist için; hem de hasta için bir anlam ifade etmelidir. “Asıl sorun” depresyon, anksiyete veya yeme bozukluğu değil; bu zorluklara sebep olan psikolojik nedenlerdir. Etkili bir terapinin bir odak noktası olmalıdır. Asıl sorun üzerine oluşturulan ortak anlayış, terapi için bir odak noktası belirler.

Bu ortak anlayış, ilk seansta gelişebilir; ancak bu süreç birkaç seans da sürebilir. Terapi ilerledikçe, ortak anlayış da gelişecektir. Bu anlayış sabit değildir; değişim gösterebilir. Ancak, başlangıçta üzerine inşa edilecek temel olarak bir odak noktası belirlenmelidir. Her iki tarafın da ne yapacağını bilmediği bir senaryoda, terapi yapmanın bir anlamı yoktur.

Birçok terapist “terapötik ittifak” hakkında konuşur; ancak terapötik ittifakın gerektirdiklerini çok az kişi anlar. Terapötik ittifak, sadece bağ kurduğunuzu hissetmeniz anlamına gelmez. Bu, tek bir şeye dayalı bir ittifak değildir. Terapötik ittifak, odaklanmak istediğiniz konu üzerindeki ortak amaca dayanır. Terapötik ittifakın gerektirdiği üç ana unsur vardır:

1. Bir bağ kurulmalıdır.
2. Terapinin amacı üzerinde ortak bir karar alınmalıdır.
3. Bu amaca ulaşmak için terapide kullanılacak yöntemler üzerinde ortak bir karar alınmalıdır.

Bu üç unsurun her biri, terapötik ittifak için gereklidir. Genellikle sadece ilk unsurun dikkate alındığını gözlemliyorum. Sadece ilk unsurun dikkate alınması, hastayla sıcak ve destekleyici bir ilişki kurulmasını sağlar; ancak anlamlı bir psikolojik değişime yol açmaz.

Sorunun ne olduğuna dair geliştirilen anlayış, gerçekten de ortak olmalıdır. Bu anlayışı sadece terapistin veya sadece hastanın geliştirmesi yeterli değildir. Bu anlayış, ikinizin de tek başına bilebileceklerinizi aşan; sizin ve terapistinizin birlikte geliştirdiği bir anlayıştır. Eğer bu anlayışı kendi kendinize geliştirebiliyorsanız, asıl sorunun ne olduğunu ve bu sorun hakkında neler yapılabileceğini söyleyebiliyorsanız; muhtemelen terapiye ihtiyacınız olmayacaktır. Terapistin görevi, çözümleyemediğiniz sorunları tek başınıza yapamayacağınız bir yoldan çözüme kavuşturmanızda size yardımcı olmaktır. Ortak bir anlayışa ulaştığınızda, çok önemli bir adımı tamamlamış olursunuz.

Öğrencilerim bana her zaman hasta sorunun ne olduğunu bilmediğinde ne yapılması gerektiğini sorar. Bazı hastalar bir şeyin yolunda gitmediğinin farkındadır, ancak bunun ne olduğunu bilemezler. Boşlukta, kaybolmuş veya çıkmaza girmiş gibi hissedebilirler, ancak sebebini bilemezler. Burada terapistin uzmanlığı devreye girer; çünkü terapist hastaya hastanın kendi başına elde edemeyeceği bir bakış açısı sunar. Sorun, hastanın kendine yabancı olması olabilir. “Bir şeyler yanlışmış gibi hissediyorsunuz ancak bunu ifade edebileceğiniz bir kelime bulamıyorsunuz.” gibi bir cümle kurabilirim. Eğer hasta bunun doğru olduğunu düşünürse ona neyin yanlış olduğunu ifade etmeye çalışmasını önerebilirim. Eğer neyin yanlış olduğunu ifade edebilecek kelimeleri bulabilirsek, durumu daha net bir şekilde görebileceğimizi, durumu daha net bir şekilde gördüğümüzde ise bazı çözümler bulabileceğimizi söylerim.

Sonrasında ise hastaya bu yöntemin neyin yanlış olduğunu ifade etmesine yardımcı olup olmadığını sorarım. Bu soru, ortak bir anlayış geliştirebilmek için oldukça önemlidir. Eğer hasta da bu durumu ifade edebilmenin yardımcı olacağını düşünüyorsa, terapi için birincil bir odak noktası bulmuş oluruz. Ortak amacımız durumu ifade edebilecek kelimeleri bulmak olur. Eğer hasta bu kelimeleri benim yardımım olmadan bulamıyor, ben de onun yardımı olmadan bulamıyorsam; bu amacı birlikte gerçekleştirebiliriz. Böylece bir başlangıç noktası belirlemiş oluruz. Bu başlangıç noktasını belirledikten sonra tedavi odağı gittikçe gelişecektir. Bir sonraki seansımızda ikimiz de ne yapacağımızı biliriz.

Eğer hasta bu yöntemi faydalı bulmuyorsa, ikimizin de ortak kararı olacak bir odak noktası bulana kadar keşfe devam ederiz. Amacımız konusunda aynı fikirde olana kadar terapiyi ilerletmek adına bir öneride bulunmam. Terapiyi sırf terapi yaptım diyebilmek için yapmam. Terapiyi, her ikimiz de ne yaptığımızı ve neden yaptığımızı anladığımızda başlatırım.

“Evet”i her zaman cevap olarak kabul etmem. Bir hastanın tedavi odağını razı oluyormuş gibi kabul etmesi, ortak bir anlayış geliştiremediğimiz anlamına gelir. Bu bizim ortak anlayışımız değil, sadece benim anlayışım olur. Eğer hasta, uzman olduğum için en doğrusunu benim bildiğimi düşünürse; ortak anlayışa sahip olamayız.  Eğer hasta başkaları için kendine göre doğru olanı ertelediyse, bu durum neyin yanlış hissettirdiğini ve hastanın neden bu durumu ifade edecek kelimeleri bulamadığını açıklar. Bu durumu görüşmede dile getiririm.

Peki nasıl terapist seçmelisiniz? Kuramcı ve her şeyin uzmanı olarak görünen terapistlerden uzak durun. Sadece sizin sorununuzun aynısını yaşayan kişiler üzerinde uzmanlaşmış terapistleri araştırmayın; çünkü sizden başka kimse sizin sorununuzun birebir aynısını yaşamaz.

Terapistinizin sizinle mi yoksa tanınızla mı daha çok ilgilendiğine dikkat edin. Terapistin sizi sorunun ne olduğu üzerine düşünmeye davet edip etmediğine dikkat edin. İkinizin de sorunun ne olduğuna dair size doğru gelen ve önceden belli olmayan ortak bir anlayış geliştirebileceğinize emin olun. Son adım birkaç seans sürebilir; ancak asıl önemli olan en baştan bu yönde ilerleyebilmektir.

Eğer bu unsurları göz önünde bulundurarak bir terapist bulduysanız, muhtemelen doğru bir terapist buldunuz demektir.

***

Yazar Hakkında: PhD unvanına sahip Jonathan Shedler, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Klinik Doçent Doktordur. 

Psikodinamik psikoterapi, kişinin bilinçdışı düşüncelerinin (unconscious thoughts) ve duygularının derinliklerine inen terapötik bir yaklaşımdır. Sadece belirtileri hafifletmekle kalmaz, aynı zamanda kişisel gelişimi ve kendini anlamayı da teşvik eder. Son araştırmalar, depresyon, kaygı ve kişilik bozuklukları gibi yaygın zihinsel bozuklukların tedavisinde psikodinamik psikoterapinin etkinliğini kuvvetli bir biçimde vurgulamaktadır. Sonuç olarak bu terapi, araştırma topluluğundan sağlam bir destek alarak ruh sağlığı tedavisinde kullanılan kritik bir araç olarak rolünü sağlamlaştırmıştır.

Almanya’daki Giessen Üniversitesi’nden Falk Leichsenring liderliğindeki araştırmacılar, psikodinamik psikoterapinin, depresif, kaygı, kişilik ve somatik bozukluklar gibi yaygın ruhsal bozukluklar için ampirik olarak desteklenen tedavi (EST – Empirically Supported Treatments) için en son kriterlerin katı taleplerini karşıladığını bildirmektedir.

Müellifler belirtmektedir ki:

 “Yeni EST modelinin kriterleri, depresif, anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozukluklarında PDT’nin “kuvvetli” bir referans ile en uygunu olduğunu öne sürmektedir. Bu şemsiye inceleme, PDT’nin depresif, anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozuklukları için kanıta dayalı psikoterapiyi temsil ettiğini göstermektedir.”

Önceki araştırmalar, duygudurum bozuklukları, kaygı ve panik bozuklukları, kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu gibi çeşitli durumlar için bir tedavi olarak psikodinamik psikoterapinin etkinliğini göstermiştir. Hatta bu terapinin etkinliğinin bilişsel-davranışçı terapiye (CBT) rakip olduğu veya bazı durumlarda onu geçtiği gözlenmiştir. Bununla birlikte, bir tedavinin ampirik desteği hakkında somut bir sonuca varmak, bireysel çalışmalardan daha fazlasını gerektirmektedir.

Orijinal EST kriterleri, bir tedavinin, kontrol koşullarına üstünlüğünü veya bir bozukluk için yerleşik tedavilerle karşılaştırılabilir etkinliğini göstermek için sadece iki rastgele kontrol denemesi (RCT) gerektirdiğini belirledi. Ancak bu kriterler endişeleri artırdı. Eleştirmenler, semptomların azaltılmasına odaklanmanın psikososyal işleyişin önemli yönlerinin gözden kaçırılmasına neden olduğunu savundu. Ayrıca, çalışma sonuçlarının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara sınırlı genellenebilirliği ve çalışma tasarımındaki potansiyel kusurlara dikkat çekildi. Yazarlar ayrıca araştırma sonuçlarıyla ilgili önemli konuların altını çizmekte:

“Amerikan Psikoloji Derneği’nin EST veritabanında yer alan çalışmaların bağımsız ampirik yeniden değerlendirmelerinde, tekrarlanabilirlik ve kuvvet tahminleri neredeyse bütün EST’ler çapında düşük bulundu. Modele göre ‘kuvvetli’ kanıtlara sahip olarak derecelendirilen bazı EST’LER, etkinlik açısından ‘mütevazı’ muadillerinden daha iyi bir performans gösteremedi.”

Bu tür endişeler, ampirik olarak desteklenen tedavileri belirlemek için yeni bir modelin geliştirilmesine yol açtı. Bu gözden geçirilmiş yaklaşım, bireysel klinik ve rastgele kontrol çalışmalarının sistematik olarak gözden geçirilmesini, çalışma kalitesinin, klinik ve istatistiksel önemin, kısa vadeli etkinliğin ve uzun vadeli sonuçların değerlendirilmesini gerektirdi. Ayrıca, semptomların azaltılmasının ötesindeki faktörleri, sonuçların topluluk ortamlarına genelleştirilebilirliğini, sendromlara ve karmaşık deneyimlere odaklanmayı ve tedavilerin nasıl değişiklik yarattığını göz önünde bulundurma ihtiyacını da gözler önüne serdi.

Şimdiye kadar, bu yeni model, psikodinamik psikoterapiyi titizlikle incelememişti. Bu nedenle müelliflerin çalışması, psikodinamik psikoterapinin ampirik durumunu, terapinin yaygın ruhsal bozukluklar yaşayan yetişkinlerle kullanımına ilişkin meta-analizlerin ayrıntılı bir incelemesi yoluyla değerlendirmeyi amaçlamıştır. Müellif Ekipler, PubMed, Psychİnfo ve Cochrane Kütüphanesi gibi veritabanlarında sistematik incelemeleri, meta-analizleri ve bireysel RCT’LERİ inceleyerek kapsamlı bir literatür taraması yaptı. Verileri çeşitli belirleme ve değerlendirme araçları kullanarak incelediler, yanlılık risklerini kontrol ettiler ve birincil çalışmaların kalitesini değerlendirdiler.

Psikodinamik Tedavi ve Depresyon

Belirli koşullara göre kategorize edilen çalışma sonuçları, ilk olarak psikodinamik psikoterapinin depresyon için etkinliğini vurguladı. 3.163 katılımcıyı içeren 27 RCT, psikodinamik terapinin koşulları kontrol etme üstünlüğünü, orta etki büyüklüğünü ve yayın yanlılığının olmayışını kanıtladı. Ek olarak, ekip psikodinamik tedavinin sonuçları ile depresyon için diğer tedaviler arasında hiçbir fark bulamadı. Hastaların yaşam kalitesini iyileştirmedeki özel gücünü ve kronik depresyonu tedavi etmedeki büyük etki büyüklüğünü keşfettiler, bu da psikodinamik psikoterapiyi ilaca yanıt vermeyen hastalar için uygun maliyetli bir seçenek haline getirdi. Bir RCT, Afrikalı-Amerikalı erkeklerin psikodinamik tedavi ile farmakoterapiden daha iyi sonuçlar elde ettiğini öne sürdü.

Anksiyete Bozuklukları için Psikodinamik Psikoterapi

Ekip ayrıca panik bozukluk, agorafobi, sosyal anksiyete bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu dahil olmak üzere anksiyete bozuklukları için psikodinamik tedavi araştırmalarını analiz etti. Toplamda 565 katılımcıyı içeren çalışmalarda, psikodinamik psikoterapi, anksiyete semptomlarını azaltmak için orta düzeyde bir etki büyüklüğü sergiledi. Panik bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluklarında diğer tedaviler kadar etkili olduğu bulundu.

Kişilik Bozuklukları için Psikodinamik Psikoterapi

Yaklaşık 239 katılımcıyı içeren on altı RCT, Borderline (Sınırda) Kişilik Bozukluğu ve diğer Küme C kişilik bozuklukları için psikodinamik psikoterapinin etkinliğini inceledi. Bu çalışmalar, terapinin temel kişilik bozukluğu semptomlarını azaltmak ve işleyişi iyileştirmek için orta etki büyüklüğünü göstermiştir. Ayrıca bu tedavi, yayın yanlılığına dair hiçbir kanıt tespit edilmeden diğer tedavilere eşit bulunmuşur. Bir rastgele kontrol çalışması, psikodinamik psikoterapinin, yansıtıcı işlevin iyileştirilmesinde diyalektik davranış terapisinden (DBT) ve destekleyici terapiden üstün olduğunu bulmuştur.

Somatik Semptomlar için Psikodinamik Psikoterapi

2106 katılımcı da dahil olmak üzere on yedi RCT, somatik semptom bozuklukları için psikodinamik psikoterapiyi değerlendirdi. Terapi, somatik semptomlar üzerinde ılımlı bir etki ve TCMB dahil diğer tedavilere eşit etkinlik gösterdi. Bu tedavi aynı zamanda işleyişin iyileştirilmesinde orta büyüklükte bir etkiye sahipti.

Değişim Mekanizmaları

Son olarak, araştırmacılar psikodinamik psikoterapinin etkinliği ile ilgili değişim mekanizmalarını incelediler. Depresif, anksiyete ve kişilik bozukluklarıyla çalışırken artan içgörünün iyileşmeden önce geldiğini buldular. Aktarımla çalışmak, ciddi kişilerarası sorunları olan kişilik bozukluklarıyla çalışırken iyileşmeden önce geldi. Aktarıma içgörü ve duygulanım farkındalığı aracılık etti. Terapötik ittifakın psikodinamik psikoterapide de önemli bir değişim mekanizması olduğu keşfedildi. Birliktelikle çalışmanın ve anksiyete, depresyon ve kişilik bozuklukları ile çalışırken savunma mekanizmalarındaki değişikliklerin de faydalı olduğu bulundu. Son olarak, somatik semptomların azaltılmasında duygusal işleme önemliydi.

Önemli kanıtlar göz önüne alındığında, araştırmacılar psikodinamik psikoterapinin depresyon, anksiyete, kişilik bozuklukları ve somatik bozukluklar için yeni EST kriterleriyle uyumlu olduğu sonucuna varmışlardır. Kullanımını önemle vurgulayıp ve tavsiye etmektedirler. Gelecekteki araştırmalarda, bu tedaviyi bu ve yeterince çalışılmamış diğer bozukluklar için incelemeye devam edilecektir. Daha fazla tedavi, ampirik olarak desteklenen statü kazandıkça, ruh sağlığı alanı, donanımlarını çeşitlendirmeli ve daha geniş bir hasta yelpazesinin fayda görmesine olanak sağlamalıdır.

***

Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Kisely, S., Luyten, P., Rabung, S., &    Steinert, C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22(2), 286–304. https://doi.org/10.1002/wps.21104 (Link)

***

Kaynak: https://www.madinamerica.com/2023/07/beyond-symptom-reduction-psychodynamic-psychotherapy-gets-empirical-backing/

---

Yazar: José Giovanni Luiggi-Hernández, PhD

José Giovanni Luiggi-Hernandez, doktorasını Duquesne Üniversitesi’nde tamamlamış bir eğitmen ve nicel araştırmacıdır. Ayrıca halk sağlığı alanında deneyime sahip olup yüksek lisansını Porto Riko Üniversitesi Tıp Bilimleri Kampüsü’nde tamamlamıştır. Araştırmaları ve klinik ilgi alanları, fenomenolojik, psikanalitik ve sömürge dışı çerçeveler kullanarak sömürgeleştirilmiş insanların yaşanmış deneyimlerini anlamayı içermektedir. Ayrıca diğer projelerin yanı sıra LGBTQ sorunları, fiziksel sağlık sorunları için psikoterapi (örneğin kronik ağrı ve diyabet) üzerine çalışmıştır.

Çevirmen: Egemen AZAZ

Terapide psikolojik iyileşme [psychological healing], bir şifa ilişkisi [healing relationship] yoluyla sağlanır.

Konuşma terapisi nasıl çalışır? Aktif bileşenleri nelerdir, danışanların terapide geliştirdiği merkezi mekanizmalar nelerdir? Gerçek şu ki, tam olarak bilmiyoruz. Terapinin işe yaradığını ve bazı rahatsızlıklar için bazı terapilerin diğerlerinden daha iyi çalıştığını biliyoruz. Yine de yapılan araştırmalar, genel olarak, ana tedavilerin etkilerinin dikkate değer ölçüde benzer olduğunu gösterme eğiliminde. Bu, “dodo kuşu kararı/ etkisi [dodo bird verdict]” olarak bilinir hale geldi.

Bunu göz önünde bulundurarak, araştırmacılar, terapideki sözde “ortak faktörleri” -terapötik karşılaşmanın teknikler ve teorik perspektifler arasında sonuçları şekillendirebilecek yönleri- belirlemeye odaklandılar. Yıllar boyunca araştırmalar, danışanın beklentileri (plasebo etkisi), terapistin empati ve olumlu bakış açısı ve danışan-terapist hedef uzlaşısı dahil olmak üzere bu tür birkaç faktör tanımladı.

Ortak faktörler üzerine tartışmalar sürerken ve çeşitli ortak faktör yaklaşımları kendi aralarında farklılık gösterirken, potansiyel olarak güçlü ortak faktörlerden ilkinin danışan-terapist ilişkisi olduğu konusunda bir anlaşmaya varıldı. Uyum olmadan, teknik beceri veya teorik tutarlılık, değişimi etkileme açısından çok da önemli değildir. Öte yandan güçlü uyum, genellikle terapistin özel tekniği, eğitimi, teorik yönelimi veya deneyiminden bağımsız olarak başarıyı oldukça güvenilir bir şekilde sağlar.

Elbette, uyumun doğası ve terapideki rolü hakkındaki tartışmalar tam olarak çözülmedi. Bu alanda nedensel etkileri belirlemek zordur ve bu nedenle uyum bazen terapinin erken dönemindeki hızlı değişimin nedeni olmaz, aksine bir sonucu olabilir. Bu alandaki çalışmaların çoğu korelasyoneldir; bu uyum zaman zaman başarıya neden olmaktan ziyade, ancak ve ancak başarı ile birlikte ortaya çıkabileceği anlamına gelir. Yine de, uyumun gerçekten de değişimin nedensel bir aracı olabileceğini gösteren kanıtlar da mevcut.

Son araştırmalar, uyumun iki merkezi unsurdan oluşabileceğini öne sürdü. Uyumun bir yönü, danışanın “başkalarıyla tatmin edici ilişkiler kurma konusundaki genel yeteneğinin, kendisinin ve diğerlerinin içsel temsillerinin ve kişilerarası ilişkilerden beklentilerinin” bir sonucu olarak özellik benzeridir. Başka bir deyişle, genel olarak ilişkileri iyi olan danışanlar hem iyi bir terapötik ilişki kurabilir hem de terapiden daha fazla fayda sağlayabilir.

Uyumun bu özellik benzeri yönü, geleneksel olarak düşük ve yüksek uyumlu danışanlar arasındaki sonuçların karşılaştırılmasıyla ölçülmüştür. Bununla birlikte, son metodolojik gelişmeler, terapi sırasında, uyumdaki hasta içi değişkenliği ölçme şansı vermiştir. Bu çalışmalar, “sonuçtaki değişiklikleri tahmin edebilen tedavi sırasında birlikte bulunan değişikliklere atıfta bulunan bir uyum bileşenini ortaya koymaktadır. Başka bir deyişle, terapi sırasında iyileştirilmiş uyum, “terapötik değişim meydana getirmek için kendi başına yeterli bir aktif bileşen” teşkil edebilir.

Dolayısıyla, uyumun doğrudan danışan odaklı sonuçlar üretebileceği konusunda hemfikir olabiliriz. Ama nasıl? Değişimi gerçekten kolaylaştıran terapötik uyum hakkında ne biliyoruz? Bazı temel düzeydeki cevaplar, türümüzün sosyal doğasına kadar uzanıyor. Genel bir kural olarak, biz sosyal hayvanlarız ve yalnızca başkalarıyla iyi ilişkiler kurarak hayatta kalır ve gelişiriz. Bu nedenle, empati kurabilen bir müttefikle (bu durumda bir terapist en iyisidir) güvene dayalı bir ilişki şunları yapabilir:

1. Yalnızlığı hafifletmeye yardımcı olur

2. Sağlıklı sosyal alışkanlıkların benimsenmesini teşvik eder

3. Sosyal karar vermeyle ilgili sağlam bir zamanda, doğru geri bildirim sağlar. Bu hükümlerin kümülatif etkisi, tanımı gereği daha iyi zihinsel sağlığı ifade eden gelişmiş sosyal bağlılıktır.

Ayrıca, terapötik ilişki, onu diğer faydalı sosyal ilişkilerden ayıran bazı spesifik özelliklere sahiptir. Diğer sosyal ilişkilerden farklı olarak, terapötik ilişki tamamen danışanın ihtiyaçlarına odaklanır. O ihtiyaçları net yasal ve etik sınırlarla korur ve güvenli bir şekilde samimi açıklama ve dürüst duygusal ifade için kasıtlı olarak tasarlar. Böyle bir ilişki, stresten kurtulmanın bir ölçüsünü, gelişmiş bakış açısı netliğini ve daha iyi bilenmiş sosyal becerileri kolaylaştırmada benzersiz bir şekilde yardımcı olacaktır ki bunların tümü zihinsel sağlığın iyileştirilmesi anlamına gelir.

Bu temel süreçlerin ötesinde uyum, aynı zamanda “düzeltici duygusal deneyim” olarak bilinen şeye izin vererek değişimi kolaylaştırıyor gibi görünür. Terimin kendisi 1946’da psikanalistler Franz Alexander ve Thomas French tarafından, acı veren duygusal çatışmaların “eski, çözülmemiş çatışmayı yeniden deneyimleyerek ancak yeni bir sonla” çözülebileceği bir döngü süreci olarak tanımladılar. Alexander ve French’e göre, psikoterapinin görevi “hastayı daha uygun koşullar altında, geçmişte baş edemediği duygusal durumlara yeniden maruz bırakmaktı. Hastanın travmatik etkiyi onarmak için düzeltici bir duygusal deneyimden geçmesi şarttı.

Başka bir deyişle, terapötik durumun güvenli alanında, şefkatli, empatik ve cesaret verici bir terapistin varlığında, eski ve işlevsiz duygusal tepkiler, yapıcı tepkiler tarafından geçersiz kılınabilir veya yeniden biçimlendirilebilir. Zor duygular devreye girdiğinde, yeniden deneyimlendiğinde ve özgün bir şekilde ifade edildiğinde, sonunda daha yönetilebilir deneyimlere dönüştürülebilirler.

Bu anlamda “duygusal işleme [mmotional processing]” birkaç unsuru içerir. İlk olarak, zaman içinde zor olaylar hakkında konuşmak, fiili olarak maruz kalmak anlamına gelir. Bu da korku uyarımında alışkanlık ve yok olma nedeniyle azalmaya ve duygusal yeterliliğin artmasına yol açar. İkinci olarak terapi odasının güvenliğinde duygusal bir deneyimi yeniden hatırlamak, kısmen deneyimin olumsuz yönlerini seyrelterek eski hikayelerin ve sahnelerin yeni bilgiler ışığında gözden geçirilmesine ve daha geniş, daha doğru bir perspektif içinde yeniden konumlandırılmasına olanak tanır.

Düzeltici duygusal deneyim yoluyla başarılı duygusal işleme, danışanın duygusal düzenleme kapasitesini artırmaya bağlıdır. Bu, “bir dizi duyguyla sosyal olarak tolere edilebilir bir şekilde deneyimin süregelen taleplerine yanıt verme” yeteneği olarak tanımlanır. Bir diğer deyişle “spontan reaksiyonlara izin vermek için yeterince esnek ve gerektiğinde spontan reaksiyonları geciktirme yeteneği.” de denir. Duygusal düzenleme için iyi gelişmiş bir kapasite, sağlam bir zihinsel sağlık olarak gördüğümüz şeyin temel bir özelliğidir.

Terapötik ittifakın değişimi nasıl ürettiğine dair yakın zamanda yapılan faydalı bir yaklaşım, John Bowlby’nin bağlanma teorisi tarafından özetlenen kavramları kullanır. Kısacası, bağlanma teorisi, çocuğun çalışan bir bağlanma modelini, dünyanın ve diğer insanların nasıl davranması gerektiğine dair bir duyguyu içselleştirdiğini varsayar. Sıcak, duyarlı bir bakıcı, çocuğun bir öz-değer duygusu geliştirdiği, başkalarının yardımcı olmasını ve sorunların çözülmesini beklediği “güvenli” bir bağlanma modelini kolaylaştırır. Güvenli bağlanan çocuk, bağlanma figürünü “keşfedilecek güvenli bir temel” olarak kullanır. Çocuklar keşfederek öğrendikleri için bu durumun çocuğu gelişimsel başarıya yatkın hale getirdiği düşünülür. Tersine, duyarsız, yetersiz, sert veya düzensiz bakıcı davranışları, ilişkisel kaygı, kaçınma veya düzensizlik beraberinde gelen “güvensiz” bir bağlanma sisteminin gelişmesine yol açabilir.

Bu bağlanma modeli, terapide neler olduğunu açıklamaya yardımcı olmak için kullanılabilir. Bu görüşe göre terapist-danışan ilişkisi özünde bir bağlanma ilişkisidir. Böylece, “iyi bir terapist, besleyici bir annenin işlevlerini üstlenerek, kaybedilen güveni onararak, güvenliği yeniden sağlar ve normal bir çocukluğun doğurduğu iki temel beceriyi (duyguların düzenlenmesi ve sağlıklı bir yakınlık) aşılayabilir. Başka bir deyişle, düzeltici duygusal deneyimler aslında yeni, güvenli bir bağlanma ilişkisi yaratmaya yardımcı olur; bu da sağlıklı bir içsel çalışma modeli ile sonuçlanır. Böylece daha iyi bir öz değerlendirme, duygu düzenlemesi ve dolayısıyla daha iyi zihinsel sağlık ortaya çıkabilir.

Özetle, 12 adım gruplarında popüler bir söz vardır: “Sırlarınız kadar hastasınız.”

Terapi etkinliğinin mekanizmalarını incelemek, insan psikolojisi hakkında başka bir derin sözü ortaya çıkarır: “Sadece ilişkileriniz kadar sağlıklısınız.”

---

Kaynak: Yazı, https://www.psychologytoday.com/us/blog/insight-therapy/202001/how-therapy-works-the-role-real-rapport linkindeki yazının çevirisidir. Metin İsmail Demir tarafından çevrilmiştir.

Yazar hakkında

Noam Shpancer, Ph.D., Otterbein College’da psikoloji profesörü ve Columbus, Ohio’da klinik psikolog olarak çalışmaktadır. Shpancer aynı zamanda, İyi Psikolog kitabının da yazarıdır.