Devinim Halinde Bir Zihin İçin Tedavi (1. Bölüm)

Psikodinamik psikoterapi nedir?

Psikoterapi (psychotherapy), kelime karşılığı olarak, zihnin tedavisi/ zihin için tedavi/ zihin odaklı tedavi (treatment for the mind) anlamına gelir. Psikoterapinin kökenleri, Sigmund Freud tarafından geliştirilen ve “konuşma kürü (talking cure)” olarak da bilinen psikanalize (psychoanalysis) dayanır.⁶ Günümüzde psikoterapi kelimesi, konuşmayı içeren bir tedaviyi ifade eder hale geldi. Ancak, her konuşma psikoterapi değildir. Bir konuşmayı psikoterapi yapabilecek özellikleri şöyle maddeleyebiliriz:

• Konuşmanın tedavi odaklı olması gerekir
• Konuşanlardan birinin eğitimli bir profesyonel olması gerekir
• Konuşma belirli bir çerçeve içinde gerçekleşmelidir
• Konuşma bir hastanın zihinsel ve duygusal sağlığını iyileştirmek için gerçekleştirilmelidir

Peki ya psikodinamik (psychodynamic)? Muhtemelen bu kelimeyi birçok kez duymuşsunuzdur -ama bu ne anlama geliyor? Psiko (pysycho), Yunanca psişe (psyche) kelimesinden gelir; önceden ruh (soul) anlamına geliyordu ama şu anda zihin (mind) anlamına geliyor. Dinamik (dynamic), Yunanca dynamis kelimesinden gelir; bu, güç (power)anlamına geliyordu, ancak şu anda devinim halinde fiziksel güç (physical force in motion) anlamına geliyor. Basitçe ifade edilirse, psikodinamik kelimesi, zihnin devinim halindeki güçlerini ifade eder.

Freud şunu fark ettiğinde psikodinamik kelimesini türetti: Zihin (mind), önceki statik psike (psyche) kavramsallaştırmalarının aksine, sürekli hareket halindeki elementlerle (element) çalkalanan, durmadan değişen bir sistemdir. Bu bilinçdışı elementler bilince dönüşebilir veya tam tersi, güçlü arzu ve yasaklar, çarpışan atomaltı parçacıkların psişik karşılığını serbest bırakarak birbirine karışabilir.⁷

Freud, yalnızca zihinsel öğelerin hareket halinde olduğunu değil, aynı zamanda bu çılgınca zihinsel faaliyetlerin çoğunun farkındalığın dışında devam ettiğini de fark etti. Bu zihinsel aktiviteyi bilinçdışı (unconscious) olarak tanımladı ve onun, bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyebileceğini varsaydı.

Böylece, bu kılavuzun [kitabın] temelini oluşturan iki tanıma ulaşıyoruz:

1. Psikodinamik referans çerçevesi (psychodynamic frame of reference), bilinçdışı zihinsel aktivitenin bilinçli düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkilediğini varsayan bir çerçevedir.
2. Psikodinamik psikoterapi (psychodynamic psychotherapy), psikodinamik referans çerçevesine dayalı herhangi bir terapidir.

Bilinçdışı

Genellikle bilinçsiz zihinsel faaliyetimize (unconscious mental activity) bilinçdışı (unconscious) olarak atıfta bulunuruz. Duygular, anılar, çatışmalar, başkalarıyla ilişki kurma yolları, kendini algılamalar. Bunların hepsi bilinçdışı olabilir ve düşünce ve davranışlarda sorunlara neden olabilir. Kişide çocukluktan itibaren gelişen bilinçdışı düşünce ve duygular, erken deneyimlerin ve genetik faktörlerin benzersiz bir karışımıdır. Düşünceleri, duyguları ve fantezileri, farkında olduğumuzda bizi bunaltmakla tehdit ettikleri için, farkındalığımızın dışında tutarız. Çok korkutucu veya tahrik edici olabilirler; bizi utanca veya tiksintiye boğabilirler. Bu nedenle onları bilinçsiz hale getiriyoruz ama onlar yok olmuyor –enerji dolu kalıyor ve sürekli olarak farkındalığa ulaşmaya çalışıyorlar. Enerjileri bizi bilinçdışı barınaklarından etkiler ve etkilerini düşünme, hissetme ve davranma şeklimiz üzerinde gösterirler -Yunan mitolojisinde olduğu gibi:

Genç Tanrı Zeus, ataerkil Titanlar tarafından yönetilmekten bıkmıştı, bu yüzden onları Tartarus adlı büyük bir çukura gömdü. Yerin derinliklerinde, artık Zeus’un egemenliğine tehdit oluşturmuyorlardı. Yoksa öyle değil miydi? Gözden uzak olmalarına rağmen yok olmamışlardı ve gümbürtülerinin depremlere ve gelgit dalgalarına neden olduğuna inanılıyordu.

Aynı şekilde, bilinçdışı düşünce ve duygular da gözden uzak tutulurlar [bastırma], ancak kendi yöntemleriyle gürleyerek, uyumsuz düşünce ve davranışlar şeklinde mutsuzluk ve ıstıraba neden olmaya devam ederler [bastırılanın geri dönüşü].

Psikodinamik psikoterapi ve bilinçdışı

Birçok yönden psikodinamik psikoterapist, akan tavanınızı düzeltmek için çağırdığınız tesisatçı gibidir. Damlamayı görürsünüz ama kaynağı göremezsiniz; damlaları bir kovaya doldurabilirsiniz ama bu akışı durdurmaz. Tesisatçı, çatlağın, sıvanın arkasında, borularda henüz görünmeyen bir yerde olduğunu bilir. Ancak burada tesisatçı psikodinamik psikoterapiste göre bir avantaja sahiptir: Sıvayı kırmak, alttaki boruları ortaya çıkarmak, rahatsız edici sızıntıyı bulup düzeltmek ve tavanı yamamak için bir balyoz kullanabilir. Ancak psikodinamik psikoterapist, alçı tavanla değil, insan ruhuyla çalışır ve bu nedenle, yüzeyin altında olanı aramak ve onarmak için daha incelikli araçlara ihtiyaç duyar.

Açığa çıkarma ve destekleme

Tesisatçı gibi, psikodinamik psikoterapistin de ilk amacı, yüzeyin altında -yani, hastanın bilinçdışında- neler olup bittiğini anlamaktır. Psikodinamik psikoterapi tekniklerinin çoğu tam da bunu yapmak için tasarlanmıştır. Bir kez hastaların, farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini düşündüğümüzde, onlara en iyi şekilde yardımcı olmak için öğrendiklerimizi nasıl kullanacağımıza karar vermemiz gerekir. Bazen, hastayı bilinçdışında olup bitenlerden haberdar etmenin işe yarayacağını düşünürüz. Buna açığa çıkarma/keşfetme (uncovering) diyoruz. Freud bunu “şimdiye kadar bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek” şeklinde ifade etti.⁸ Hastaların, bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmalarına -veya farkında olmalarına- yardımcı olacak birçok tekniğimiz var. Açığa çıkardıklarımız, kendilerinden saklasalar da kendi algılarını, başkalarıyla ilişkilerini, uyum yollarını ve davranışlarını etkileyen içsel düşünce ve duygulardır.

Bazen hastaları bilinçdışı materyallerden haberdar etmenin yardımcı olmayacağına karar veririz. Genellikle bu kararı, bilinçdışı materyalin potansiyel olarak bunaltıcı olabileceğini düşündüğümüzde alırız. Sonra, bilinçdışı hakkında öğrendiklerimizi, düşünce ve duyguları açığa çıkarmadan, zihinsel aktiviteyi desteklemek (support) için kullanırız. (Açığa çıkarma ve destekleme teknikleri tartışması için Bölüm 18’e bakın.)

Biri açığa çıkaran biri destekleyen iki örneği ele alalım:

Bayan A. kocası ile güvene dayalı bir ilişkisi, birçok yakın arkadaşı ve tatmin edici bir kişisel kariyeri olan otuz iki yaşında bir kadındır. Geçmişte, kısa süreli kaygılarla başa çıkmak için günlük tuttuğunu, yemek pişirdiğini ve atletizmle ilgilendiğini söylüyor. Uykusuzluk şikayetiyle psikoterapiye başvurdu; uykusuzluğunu kız kardeşi B. ile girdiği bir kavganın tetiklediğini düşünüyor. Ona göre kavgalar, tıp fakültesi mezunu kız kardeşinin, istediği uzmanlık alanını kazanamamasıyla ilgili olarak bir ay önce başladı. Bayan A., B.’nin düşmanca tavırlarına “şaşırdığını” söylüyor. Daha fazla araştırma şunu ortaya çıkardı: B. dermatolojide okumak istiyor ama şimdilik o bölüme giremiyor; daha sonra yeniden denemesi gerekecek. Bayan A. bu aksiliğe çok üzülüyor ve B.’nin düşmanca tavrını anlamıyor. A. ve B.’nin hikayelerine bakıldığında, daha önce, A.’nın, istediği bir okulda rahatça okuyabildiği, B.’nin ise, akademik olarak mücadele etmesi gerektiği görülüyor. B.’nin A.’ya olan düşmanlığının, haset etmekten kaynaklanabileceğini ve A.’nın, suçluluk duygusundan dolayı, bilinçsizce kendini bunun farkına varmaktan alıkoyduğunu varsayabiliriz. A,’nın bilinçdışı suçluluğunu fark etmesinin ona yardımcı olabileceğini düşünebilir, söz konusu duyguyu açığa çıkarmaya (uncover) çalışabiliriz. A. suçluluk duygusuna eğildiğinde, kız kardeşinin kıskançlığını ve düşmanlığını anlayabilir. Bu farkındalık, onun son zamanlardaki kişilerarası zorluklarını anlamasına yardımcı olabilir ve uykusuzluğunu giderebilir. [Bu örnekte, B.’nin yaşadığı haset ve A.’nın hissettiği suçluluk açığa çıkarılıyor.]

Bayan C. otuz iki yaşında, sık sık iş değiştiren, stres yaşadığında yemek yiyen bir kadındır. Kız kardeşi D. ile girdiği bir kavganın tetiklediğine inandığı uykusuzluk şikayeti ile terapiye gelir. C., hasta annesine sadece kendisinin baktığını, kız kardeşinin ise çocuklarıyla ilgilenip annesi için sadece para gönderdiğini söylüyor. Çok zengin bir adamla evli olan kız kardeşinin “sığ ve paracı” olduğunu, şayet bir imkanı olsaydı, kendi hayatıyla kız kardeşinin hayatını değiştirmeyeceğini ifade ediyor. C., D’ye, annesine yeterince yardım etmediği için “öfkeli” olduğunu ve bu konuların uyumasına engel olduğunu düşünüyor. Psikoterapist ise, C.’nin öfkesinin D.’ye “haset etmesiyle” ilişkili olabileceğini varsayıyor ancak bunu konu edinmenin C.’ye yardımcı olmayacağını düşünüyor. Bunun yerine, C.’nin çabasını anlamaya çalışıyor ve annesi için devletten alabileceği ekonomik destekle ilgili onunla konuşuyor, onu destekliyor (support). Bu tür müdahaleler, C.’ye anlaşıldığını düşündürür; onun daha rahat uyumasına yardımcı olur. C. zamanla, deneyimlerinin diğer yönlerini -haset gibi- de konuşabilir duruma gelir. [Bu örnekte, C.’nin, güncel sorunlarla başa çıkma yöntemleri desteleniyor.]

Her iki durumda da, psikodinamik psikoterapistin yapması gereken ilk şey, bilinçdışı düşünce ve duyguların hastanın bilinçli davranışını nasıl etkilediğini anlamaktı. Bununla birlikte, bir durumda terapist açığa çıkarmaya karar verirken, diğerinde desteklemeye karar verdi. Böylece, psikodinamik psikoterapinin amaçlarının şunlar olduğunu söyleyebiliriz:

1. Hastanın, farkında olmadığı düşünce ve duygularından nasıl etkilendiğini anlamak
2. O anda en çok, ortaya çıkarmanın mı yoksa desteklemenin mi yardımcı olacağına karar vermek
3. Bilinçdışı materyalleri ortaya çıkarmak ve/veya zihinsel işleyişi hastaya en iyi şekilde yardımcı olacak şekilde desteklemek

İkinci adımda, karar verme aşamasında, herhangi bir zamanda neyin en yararlı olacağını belirlemek, hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca hastanın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır (İkinci Kısım’a bakın). Temelde açığa çıkarma tekniklerini kullanan psikodinamik psikoterapilere genellikle içgörü yönelimli (insight-oriented), dışavurumcu (expressive), yorumlayıcı (interpretive), keşfedici (exploratory) veya psikanalitik (psychoanalytic) psikoterapiler denirken, öncelikli olarak destekleyici teknikleri kullananlara genellikle destekleyici (supportive) psikoterapiler denir.⁹ Ne yazık ki, bunlar -açığa çıkarıcı ve destekleyici yaklaşımlar- genellikle birbirinden tamamen ayrı olarak görülür. Oysa, açığa çıkarmak ve desteklemek farklı psikoterapilere işaret etmez; aksine bunlar, tüm psikodinamik psikoterapilerde salınımlı bir şekilde kullanılan iki teknik türüdür. Bir hasta, açığa çıkarma tekniklerinin ağırlıklı olarak kullanıldığı bir terapiden fayda görebilirken diğeri destekleyici tekniklerin baskın olduğu bir terapiden fayda görebilir; ancak tüm tedaviler farklı noktalarda her iki yaklaşımı da kullanır.

Destekleme ve açığa çıkarma tekniklerinin optimal karışımı, kişinin güçlü yönlerine, sorunlarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak hastadan hastaya ve bazen de andan ana değişiklik gösterebilir. Bazı hastalar yalnızca terapistin empati, anlayış ve ilgili tutumunda iletilen örtülü desteğe ihtiyaç duyar; diğer hastaların terapi boyunca daha açık desteğe ihtiyacı olabilir. Tedavinin başlangıcında seçtiğimiz kapsayıcı hedefler ne olursa olsun, hastanın değişen ihtiyaçlarına göre yaklaşımımızı esnek bir şekilde değiştirmeye hazır olmalıyız.

Terapötik ilişkinin önemi

Açığa çıkarma ve destekleme bir boşlukta değil, psikoterapist ve hasta arasındaki ilişki bağlamında gerçekleşir. İlişki, psikodinamik psikoterapiyi tanımlayan şeyin merkezindedir. O, hem hastaların sorunları hakkında konuşabilecekleri güvenli bir ortam sağlar hem de onların, terapistle etkileşimleri yoluyla, kendileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında bilgi edinmelerine de olanak tanır. Psikoterapötik ilişkinin kendisi, hem hastanın öğrenebileceği bir “ilişki laboratuvarı (relationship laboratory)” olarak hem de gelişimi ve değişimi teşvik edebilecek doğrudan bir destek kaynağı olarak bir değişim aracı olabilir. Terapötik ilişki hakkında konuşmak ve ondan öğrenmek, aktarımın tartışılması olarak adlandırılır ve genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır (12. ve 21. Bölümlere bakın).

Bu eklemeyle, psikodinamik psikoterapi tanımımızı şu şekilde tamamlayabiliriz:

Psikodinamik psikoterapi, insanların farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygulardan etkilendiği ve onlar tarafından motive edildiği fikrine dayanan bir konuşma terapisidir. Hedefleri, terapistle ilişki bağlamında, zihinlerinin nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olarak ve/veya işlevlerini doğrudan destekleyerek, insanların alışılmış düşünme ve davranış biçimlerini değiştirmelerine yardımcı olmaktır.

Ama bu nasıl oluyor? Tekniğin arkasındaki bazı teorileri keşfetmek için Bölüm 2‘ye geçelim.