Formülasyon: Sorun > Kişi > Hedefler > Kaynaklar Modeli (5. Bölüm)

Hastanın öyküsünü aldıktan ve kapsamlı bir değerlendirme yaptıktan sonra, şu anda hangi tedavi türünün en yararlı olacağına karar vermek için, vakayı formüle etmeye hazırız. İlk formülasyonun şu dört unsuru bir araya getirdiğini düşünebiliriz:

• sorun
• kişi
• hedefler
• kaynaklar

Bu formüle etme yöntemine Sorun→Kişi→Hedefler→Kaynaklar modeli diyoruz. Bu bölümde, hastanıza en iyi tedaviyi önermek için bu modeli nasıl kullanacağınızı öğreneceksiniz. Model, şunları yapmanıza yardımcı olacaktır:

• psikodinamik psikoterapinin endike olup olmadığına karar vermek
• destekleyici veya araştırıcı/açığa çıkarıcı tutumdan hangisinin daha yararlı olacağına karar vermek

Sorunun değerlendirilmesi ve kişinin değerlendirilmesi

Önce sorunu anlamak ile kişiyi anlamak arasındaki farkı ele alalım. Bu modelde sorun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ederken, kişi hastanın temel işleyişinin genel yönlerine atıfta bulunur (güçlü ve zayıf yönler, mizaç, karakteristik savunmalar ve başkalarına yanıt vermenin tipik yolları gibi) . Uygun tedaviyi reçete etmek için her ikisini de bilmemiz gerekir. İki kişi benzer sorunlarla gelebilir ancak farklı seviyelerde ego işlevine sahiplerse, farklı terapi türlerinden yararlanacaklardır. Aşağıdakileri örnekleri göz önünde bulundurun:

35 yaşında bir kadın, bir terapiste, mesleği ile ilgili kafasının karışık olduğuna dair başlıca şikayetini sunuyor. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. O, sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır.

Bu, birinin psikoterapiste getirmesi için oldukça tipik bir ana şikayettir. O, yaşam seçimleri konusunda kafası karışmış durumdadır. Biz onun bir çatışmaya sahip olduğunu varsayıyoruz. Ama her ikisi de aynı şikayete sahip iki farklı insanı ele alalım:

35 yaşında bir kadın (Bayan A.), bir terapiste, mesleği ile ilgili kafasının karışık olduğuna dair başlıca şikayetini sunuyor. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. O, sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır. Bayan A., son beş yılda sekiz işte çalıştığını belirtiyor. Başlangıçta, insanlar “çok aptal” olduğu için her işi bıraktığını belirtiyor ancak daha fazla araştırma, üstleriyle çatışmalar nedeniyle kovulmuş olabileceğini ortaya koyuyor. Bahsettiği “arkadaşlar”, üç ay önce kendini gerçekleştirme inzivasında tanıştığı bir grup insan. Mevcut iş durumunun yarattığı anksiyete, onu hafta sonları aşırı içki içmeye sevk etti. Ona neden sanat tarihi alanında doktora yapmak istediğini sorduğunuzda, bunun neye yol açacağı konusunda sadece belirsiz bir fikri olduğunu ve sanat hakkında çok az şey bildiğini itiraf ediyor. “Arkadaşlarımdan biri o alanda doktora yapıyor ve gerçekten havalı görünüyor.” diyor. “Programından birçok insanla evinde bir partiye gittim ve gerçekten zekiydiler -olmam gereken yer orası.”

35 yaşında bir kadın (Bayan B.), bir terapiste, mesleği ile ilgili kafasının karışık olduğuna dair başlıca şikayetini sunuyor. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. O, sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır. Bayan B, kolejdeyken, İtalyan rönesans sanatı okumak istiyordu. Ancak ikisi de çok başarılı avukat olan ebeveynleri, ona, “meslek” (tıp veya hukuk) dışında her şeyin zaman kaybı olduğunu söyledi. Kolejin sonunda, o ve birkaç yakın arkadaşı hukuk fakültesine giriş sınavlarına çalıştı. Birkaç iyi hukuk fakültesine kabul edildi ama üniversiteye girmeden önce “mononükleoz sendrom” diye bir hastalık geliştirdi ve okula hiç başlamadı. Hala birçoğu mutsuz avukat olan üniversite arkadaşlarının çoğu ile çok yakındır. Bayan B. bir süre oyalandı ve kar amacı gütmeyen bir şirkette çalışarak başarıyı yakaladı. Kar amacı gütmeyen başka bir şirkette üst düzey bir idari pozisyona yeni alındı, ancak sanat tarihi profesörü olma hayalinin “şimdi ya hiç” olduğunu fark ediyor. Kendini yeniden sanat dünyasına kaptırarak, yerel bir müzede derslere katılarak ve rönesans sanatı hakkında yeni kitaplar okuyarak hayal kırıklığıyla baş etmeye çalışıyor.

Bayan A. ve Bayan B., benzer bir şikayeti olmalarına rağmen, şu açılardan çok farklılar:

• geçmiş
• kaygıyla başa çıkma yolları
• başkalarıyla ilişki kalitesi

Bu nedenle, sorunlar benzer görünse de, Bayan A. ve Bayan B. çok farklı kişilerdir. Bayan A. çelişkilidir, ancak çeşitli kendine zarar verici şekillerde hareket etmeden kaygısını kontrol altına almakta büyük zorluk çekiyor. İş durumuyla ilgili çatışması, kaotik bir iş geçmişinin en son tezahürüdür ve doktora arayışı da yüzeysel görünmektedir. Buna karşılık, Bayan B.’nin, ebeveyninin talebi doğrultusunda, uzak kaldığı sanat tarihine uzun süredir devam eden bir ilgisi vardır. O, sanat dünyasına dalmak için açlığını tatmin ederek, hayal kırıklığıyla başa çıktı.

Psikodinamik psikoterapi görmek genellikle çok zordur. Daha keşfedici bir mod (uncovering mode) kullandığımızda, korkutucu veya utanç verici olarak deneyimlenen duyguları, çatışmaları ve fantezileri ortaya çıkarmaya, alışkanlık haline gelen otomatik savunmaları değiştirmeye ve insanları aşırı kaygıdan “koruyan” davranışları değiştirmeye çalışırız. Bunu yapmak için, bir kişinin kendisine yardımcı olan güçlü yönlere ihtiyacı vardır. 4. Bölümde tartıştığımız gibi, bunlara genellikle ego güçleri (ego strengths) denir. Bu nedenle, bir kişinin altında yatan güçlü ve zayıf yönleri tam olarak anlamak, mevcut problemden ayrı olarak, belirli bir zamanda belirli bir kişiye hangi tür psikoterapinin veya teknik duruşun en yararlı olacağına karar vermek için esastır. Özetle, kişinin kim olduğunu anlamak, yalnızca gözlemlenebilir semptomlarını ve davranışlarını değil, aynı zamanda ego işlevi, baskın savunma mekanizmaları, süperego işlevi ve başkalarına tepki vermenin karakteristik yollarını da içeren içsel zihinsel işleyişini anlamayı içerir.

Sorun

Öyleyse sorunla başlayalım. Hastanın sorununu tanımlamak çoğu zaman olduğundan daha kolay gelir. Hasta, sorununun ne olduğunun farkında olmayabilir veya en acil sorun hastanın başlıca şikayeti olmayabilir. Değerlendirme aşamasında, ana işlerimizden biri, hastanın sorununun ne olduğunu düşündüğümüzü belirlemek ve çok sayıda sorun varsa bunları önceliklendirmektir.

Örnek:

Bayan C., yalnız olduğunu ve psikoterapinin bağlılık sorunlarına yardımcı olabileceğini duyduğunu söyleyerek psikoterapiye gelir. Değerlendirme sırasında, Bayan C.’nin her gece bir şişe şarap içtiğini öğreniyorsunuz.

Bu örnekte Bayan C., ilişkilerle ilgili bir sorunu olduğunu söylüyor, ancak hızlıca, alkolle ilgili bir sorunu olduğu ortaya çıkıyor. Bu nedenle, ana şikayeti en acil sorunu olmayabilir. Önemli olan, hastanın en önemli olduğunu düşündüğü şeyle ilgili öznel deneyimini göz ardı etmeden hastanın sorunlarına öncelik vermektir. Bayan C. ile devam ederek, terapistin formülasyonuna hızlıca geçelim:

Terapist – Bayan C., bu tedaviyi öğrendiğinize ve onu keşfetmekle ilgilendiğinize çok sevindim. İlişkilerinizden gerçekten mutsuzsunuz ve sanırım bu konuda size yardımcı olabilirim. Ayrıca, eskisinden daha fazla içiyormuşsunuz gibi görünüyor ve bu, bazı zorluklarınızı daha da kötüleştiriyor olabilir. Bakalım bu iki sorunu da ele alan bir plan oluşturabilecek miyiz?

Hastayı psikoterapi için değerlendiriyor olmamızın başka bir tedavi şeklinin endike olmayacağı anlamına gelmediğini unutmamalıyız. Psikoterapiye başvuran hastalarda duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları ve madde kötüye kullanım bozuklukları dahil olmak üzere birçok farklı sorun türü olabilir. İlaç tedavisi gerektiren bir bozukluğun varlığı, psikodinamik psikoterapi dahil olmak üzere, psikoterapi kullanımını engellemez. Duruma bağlı olarak, psikoterapiye başlamadan önce hastanın ilaçla stabilize edilmesi gerekebilir. Örneğin, psikomotor geriliği olan çok depresif bir hasta seanslarda konuşmakta zorluk çekebilir, ancak semptomları düzeldiğinde psikoterapiden fayda görebilir. Öte yandan, distimi ve ilişki sorunları olan bir hasta ilaç tedavisine ve psikoterapiye aynı anda başlayabilir. (İlaç tedavisi ve psikoterapi hakkında daha fazla tartışma için 15. Bölüm’e bakınız.)

Kişi

4. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, insanların çevreleriyle başa çıkmak için ego işlevleri dediğimiz karakteristik yolları vardır. Bunlar, kişinin yaşamı boyunca gelişir ve kişinin karakteristik işleyiş biçiminin temelini oluşturur. Vakayı formüle ederken, yalnızca kişiyi o anda tedaviye getiren semptomları değil, aynı zamanda kişinin strese, ilişkilere ve her gün karşılaştığı diğer tüm iç ve dış uyaranlara yanıt vermenin altında yatan yollarını da dikkate almamız gerekir. Bu, formülasyonun kişi dediğimiz kısmıdır. En önemlisi, bu, ego işlevlerinin, savunma mekanizmalarının, süper ego işlevinin, güçlü ve zayıf yönlerinin değerlendirilmesini içerecektir.

Hedefler

Değerlendirme sırasında, hastalarımızla hedefler hakkında konuşmamız gerekir. Tedavinin amaçlarını anlamak, bilinçli bir tedavi önerisi yapmak için esastır. Hedeflerin belirlenmesi, hem hastanın tedaviyle ilgili umutlarını ve isteklerini, hem de terapistin neye ihtiyaç duyulduğu ve neyin gerçekçi olarak ulaşılabilir olduğuna ilişkin değerlendirmesinin dikkate alınmasını içerir. Hastanın ve terapistin amaçları her zaman aynı değildir. Bazen hastalar bilinçli olarak amaçlarının farkındadırlar ve bazen de değildirler. Bazen bunları açıkça belirtiyorlar ve bazen de onları sormak/talep etmek zorunda kalıyorsunuz. Mümkün olduğunca, her zaman, hedef belirlemeyi işbirlikçi bir süreç haline getirmeye çalışın. Ne olursa olsun, hastanın hedeflerini belirlemek, psikodinamik psikoterapinin endike olup olmadığına karar vermede kritik bir faktördür. (Psikodinamik psikoterapi endikasyonları hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 6’ya ve hedef belirleme hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 7’ye bakın.)

Kaynaklar

Bazen psikodinamik psikoterapi tercih edilen tedavidir ancak kaynaklar mevcut değildir. Kaynaklar şunların her ikisini de içerir:

• terapistlerin varlığı, tedavi türleri ve tedavi saatleri dahil olmak üzere sistemle ilgili faktörler
• finansal durum, sağlık sigortası, aile desteği ve zaman dahil olmak üzere hastanın kaynaklarıyla ilgili faktörler

Şu durumları göz önünde bulundurun:

– Bayan D., psikodinamik psikoterapi görmekle ilgileniyor ancak devlet hatanesinde bu tür tedaviye aşina olan bir terapist yok.

– Bay E.’nin psikoterapi değerlendirmesi var ama bunu karşılayamayacağına karar veriyor.

– Bay F., psikoterapi alımı için bir randevu için bekleme listesinde.

– Sekiz yaşındaki G. psikoterapiden fayda görecekti ama anne ve babası iki işte çalışıyor ve onu okuldan sonra randevularına götürmek için müsait değiller.

Mükemmel bir dünyada bunların bir önemi yok ama gerçek dünyada önemliler. Bunları dikkate almazsak, hastalarımız için gerçekçi olmayan tedavi planları öneririz. Bu nedenle, psikoterapi için hastaların değerlendirilmesi için kaynaklar hakkında düşünmek esastır.

Örnek bir formülasyon

Tüm bu unsurlara sahip olduğunuzda, ilk formülasyonunuzu oluşturabilirsiniz. İşte bir örnek:

Bay H., terapiye “Karımla anlaşamıyorum.” ana şikayeti ile başvuran 45 yaşında bir erkektir:

Sorun – evlilik anlaşmazlığı

Bay H., son altı aydır eşiyle eskisinden daha fazla tartıştığını söylüyor. Bu sorun, Bay H.’nin kayınvalidesinin, büyük bir hastalıktan kurtulması sırasında onlarla birlikte yaşamaya başlamasından sonra ortaya çıktı. Bay H., karısını sevdiğini ve ona neden bu kadar kızgın olduğunu anlamak istediğini söylüyor. Duygudurum veya anksiyete bozukluğuna dair bir kanıt yoktur.

Kişi

Ego işlevi

Bay H., yaşamı boyunca mükemmel bir ego işlevi sergiledi. Çok iyi muhakeme yeteneğine, birçok yakın ve uzun vadeli ilişkiye ve genel olarak kaygı ve güçlü duygulara tahammül etme konusunda iyi bir yeteneğe sahiptir. Bu, son zamanlardaki öfkesinin bir sorun olarak öne çıkmasının bir parçasıdır. Annesi o yedi yaşındayken öldü ve bunun mevcut sorunla ilişkili olabileceği konusunda belirsiz bir fikri var.

Karakteristik savunmalar

Bay H., başkaları hakkında incelikli bir görüşe sahiptir ve onları hem iyi hem de kötü niteliklere sahip olarak algılayabiliyor. Genellikle baskıya dayalı birçok adaptif savunmaya sahiptir. Atletizmde mükemmelleşerek ve ahşap işçiliği gibi hobiler peşinde koşarak kaygı ve saldırganlığı yüceltir. Kaygı ve stresle başa çıkmak için kullandığı birçok yakın kişisel ilişkisi vardır. Alışkanlık olarak, güçlü duyguları farkındalıktan uzak tutar; savunma olarak, duygulanımın yalıtılmasına belirgin bir güveni olduğunu öne sürer. Bu problem hakkında daha fazla bilgi edinmek için, orta yaşta evlilik hakkında kitaplar okuyor (düşünselleştirme).

Güçlü yönler

Uzun yıllardır bir işte çalışıyor ve birçok uzun süreli yakın ilişkisi var. Tedavi için motive olmuş ve karısını çok seviyor gibi görünüyor. Yaptığı işten büyük bir memnuniyet duyuyor.

Zayıf yönler

Ara sıra, bir hafta sonu gecesinde üçten fazla içki içiyor. 10 yıldan fazla bir süre önce, daha düzenli bir şekilde içiyordu. Duygularından biraz kopuk.

Süperego işlevi

Bay H., gelişmiş bir doğru ve yanlış duygusuna sahiptir. Suçluluk düzenlemesi, bu sorunla ilgili başvurmasının kanıtladığı gibi, uygun olma eğilimindedir.

Hedefler

Bay H., karısıyla olan ilişkisini geliştirmek ve bu durumun onu neden bu kadar sinirlendirdiğini anlamak istiyor. Terapist, bu kısa vadeli hedefiyle hemfikirdir ve Bay H.’nin annesinin ölümünün ilişkilerini nasıl etkilemeye devam ettiğini daha iyi anlamasına yardımcı olmak için uzun vadeli bir hedef ekler.

Kaynaklar

Bay H.’nin klinik ücretlerinin %50’sini karşılayacak sigortası var ve geri kalanını cebinden ödeyebiliyor. Öğle yemeğinde seanslara gelmek için zaman ayırabilecek.

Bu örnekte, “kişi” bölümü bize Bay H.’nin genel olarak iyi bir ego işlevine sahip olduğunu ve nispeten psikolojik olarak düşünebildiğini söylüyor. Kişilerarası sorunu, kayınvalidesinin hastalığı ve evde bulunması bağlamında öne çıkan annesiyle ilgili çelişkili duygulardan kaynaklanıyor gibi görünüyor. Bunlar, Bay H.’ye, farkındalığının dışında kalan duygular hakkında daha fazla şey öğrenmesine yardımcı olmak için tasarlanmış, öncelikle açığa çıkarıcı bir duruşa (uncovering stance) sahip bir psikodinamik psikoterapinin yardımcı olacağını düşündürmektedir. Bay H., bu hedeflere katılıyor ve terapiye başlamak için gerekli kaynaklara sahiptir.

Formülasyon, bir öneride bulunabilmemiz için öğrendiklerimizi bir araya getiriyor. Bir sonraki bölümde, formülasyonunuzu hastanızla en iyi tedavi planını yapmak üzere kullanabilmeniz için psikodinamik psikoterapi endikasyonlarını gözden geçireceğiz.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın beşinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.