Çoğu psikodinamik/psikanalitik terapist, terapide hastalarının erken dönem yaşamı hakkında mümkün olan en kısa sürede bilgi sahibi olmanın önemli olduğunu düşünür. Daha önce verilen örneklerden de anlayabileceğiniz gibi, açıklamalarda her zaman hastanın geçmişinden parçalar mevcuttur. Elbette eğer hasta bir kriz içindeyse geçmiş bilgisinin beklemesi gerekir; ama bu durumlarda her zaman el yordamıyla ilerlediğimi hissediyorum. Hastanızın erken dönem yaşamını ve ilişkilerini bilmek, onların semptomlarını, savunma seçimlerini, terapiye nasıl geldiklerini ve terapiye nasıl tepki vereceklerini büyük ölçüde anlamanıza yardımcı olacaktır. Aktarım meseleleri bir ölçüde öngörülebilir hale gelir (Aktarımla ilgili bölüme bakınız, Bölüm 1); örneğin, eğer bir hasta ebeveyni veya kardeşiyle aşırı zorluk yaşıyorsa, bunun terapistle olan ilişkisinde de bir şekilde tekrarlanmasını bekleriz. Bu nedenle, mümkün olduğu kadar net bir öykü almak, ancak hastanın geliş nedenlerinin ele alınmasına engel olacak kadar uzun süre uzatmamak önemlidir.
Çoğu hasta terapideki değişimlere karşı oldukça hassastır ve bu nedenle bu değişimleri mümkün olduğunca yumuşak hale getirmeye çalışmalısınız. Hastanıza ne yapmayı planladığınızı söylemek bunu gerçekleştirmenin basit bir yoludur ve her zaman işe yarar. “Şimdi size aile geçmişiniz hakkında bazı sorular sormak istiyorum, eğer sakıncası yoksa” veya “Sana yetişebilmek ve seni daha iyi tanıyabilmek için aile yaşamının ilk yılları hakkında sorular sormak istiyorum” gibi yorumlar hastanızın anlamasına ve olacaklara hazırlıklı olmasına yardımcı olacaktır. Eğer hastanız isteksiz görünüyorsa, örneğin, “Ailem hakkında konuşmayı sevmiyorum” ya da “Korkarım bu tür şeyler için pek iyi bir hafızam yok” gibi cümleler kuruyorsa, bu genellikle utanç veya diğer kötü duyguların savunma amaçlı bir ifadesidir. Bu konuda biraz daha soru sormayı seçebilirsiniz; onlara güven vermeye çalışın ve ardından soruları nazik bir şekilde sormaya çalışın. Bu işe yaramazsa, hastanızın söylediklerine devam edebilir ve geçmişe ait materyallere kulak verebilirsiniz. Hastaların çoğu, öykü almayla ilgili soru sorulduğunda yalnızca başını sallayarak onaylayacak ve ellerinden geldiğince yanıt vermeye çalışacaktır. Yine, hastanızı tanımanın bu kısmı not almanızı gerektirir çünkü muhtemelen dikkatiniz dağılmadan hatırlanması gereken çok fazla ayrıntı olacaktır.
Burada, resmi ya da yapılandırılmış bir öykü almak yerine, malzemenin akıllarına geldiği sırayla hastadan ortaya çıkmasına izin vermeyi tercih eden pek çok deneyimli psikoterapistin, özellikle de psikanalistlerin bulunduğunu belirtmek gerekir. Bu, bir terapistin çok sayıda öykü alması, uygun tedaviyi belirlemek için hangi bilgilerin gerekli olduğu konusunda net bir fikre sahip olması ve daha uzun süreli bir tedavide olduğu gibi zaman lüksüne sahip olması durumunda kabul edilebilir bir ilerleme yoludur. Bununla birlikte, başlangıç veya orta düzeydeki klinisyenler için, hastanızın o ana kadarki yaşam deneyimi hakkında fikir sahibi olmak için iyi bir öykü çok değerlidir. Ayrıca, aşağıda bir örneği verilen yapılandırılmış bir öykü alımında bile, hâlâ sorulmayacak ve terapi boyunca yavaş yavaş ortaya çıkacak materyaller vardır. Bu nedenle, sırf öykü aldınız diye hastanızın geçmişine dair her şeyi bilemeyeceğinizin ve yine de sürecin bu bölümünde anlatılmayan deneyimler ve kişiler konusunda dikkatli olmanız gerektiğinin bilincinde olmanız önemlidir.
Öykü alma (history taking) genellikle hastanızın ebeveynleri hakkında bilgi toplamakla başlar. Ebeveynlerle ilgili aşağıdaki sorular, heteroseksüel bir ebeveyn çiftini varsaymaktadır. Hastanız için durum böyle değilse, yani ebeveynleri aynı cinsiyettense, o zaman bu durumda anlamlı olması için soruların değiştirilmesi gerektiği açıktır. Şu şekilde başlayabilirsiniz: “Bana anne-babanızdan bahsedin” ve hastanızdan, anne-babasından nasıl bahsedildiğine dair ipuçlarını alın. Ayrıca hastanızın ailesinde iki ebeveyn yoksa o zaman sorularınızı buna göre ayarlamanız gerekir.
Aşağıda çok kapsamlı bir öykü almak için önerilen genel bir taslak yer almaktadır. Muhtemelen her soruyu kullanmak istemeyeceksiniz: burada aklınızda tutmanız gerekebilecek bazı konuları göstermek için verilmiştir. Babanız, anneniz veya bakımveren başka bir yetişkinle (yaşlı hastalarla bile olsa) başlayın ve oradan en önemli olacağını düşündüğünüz sorulara geçin.
Öykü alma taslağı
Ebeveyn
1. Babanız (veya anneniz) hala hayatta mı? Kaç yaşında? Sağlığı iyi mi?
2. Eğer bir ebeveyn ölmüşse şunu sorun: Öldüğünde kaç yaşındaydı? Siz kaç yaşındaydınız? Tepkinizi hatırlayabiliyor musunuz? Ne kadar süre böyle hissettiniz?
Bu başlangıç sorularına verilen yanıtlar bize hastanın ortamı, ebeveyninin hastalığı nedeniyle stres altında olup olmadığı ve ebeveynin ölmesi durumunda kayıpla nasıl başa çıktığı (ya da başa çıkmadığı) hakkında bir fikir verir.
3. Anneniz/babanız nasıl bir insan(dı)? Onu bana tarif edebilir misiniz?
4. Dışa dönük biri miydi yoksa sessiz bir insan mıydı?
Bu sorular size ebeveynlerin hasta tarafından nasıl deneyimlendiği, hangi ebeveyni tanımlamanın veya hakkında konuşmanın daha kolay olduğu ve bu açıklamalar sırasında duyguların tetiklenip tetiklenmediği hakkında fikir verebilir.
5. Büyürken kendinizi babanıza/annenize yakın hissettiniz mi?
6. Hiç onunla, sadece ikiniz birlikte aktivite yaptınız mı?
7. Okulla ya da arkadaşlarınızla ilgili endişelerinizi ona hiç anlattınız mı?
Burada hastamızın erken dönemdeki nesne ilişkileri, ebeveynlerinden birine güvenip güvenemeyeceği ve en yakın hissettiği ebeveynin hangisi olduğu hakkında fikir sahibi olabiliyoruz. Cevaplar terapiste aktarımların nasıl eyleme döküleceğine dair ipuçları sağlayacaktır.
8. Onunla ilgili bana anlatabileceğiniz erken dönem anılarınız var mı?
Hastanızın erken dönem anıları yoksa, bunun nedeni hakkında kafa yormak ilginç olabilir: Erken dönemde bir travma mı yaşandı? Hasta anılarının ne olduğunu söylemekten utanıyor mu? Yoksa erken anıları bilmekle ilgilenmiyorlar mı?
9. Onunla ilişkiniz şu anda nasıl?
10. Onunla ne sıklıkla görüşüyor veya konuşuyorsunuz?
11. Şu anda onunla birlikte olmak sizin için nasıl bir şey?
Bu, terapiste ebeveynlerle yaşanan ayrılık ve diğer sorunların çözülüp çözülmediğine dair bir gösterge verir.
12. Bana biraz anne babanızın evliliğini gördüğünüz şekliyle anlatın. Mutlu bir evlilikleri olduğunu söyleyebilir misiniz?
13. Sık sık kavga ediyorlar mıydı? Hiç kavga ettiklerini gördünüz mü?
14. Hiç birbirlerine duygu ifade ettiklerini gördünüz mü?
15. Evlilikte kararları daha çok kim veriyor gibi görünüyordu?
Bu soruların cevapları bize hastamızın çocuk bakış açısıyla anne-baba ilişkisini verir ve muhtemelen hastamızın kendi ilişkilerinde yaşadığı zorluklar veya bunlarla ilgili eksikliklere ilişkin bazı bilgiler verir.
Kardeşler
1. Kaç (erkek/kız) kardeşiniz var?
2. Kaçıncı çocuksunuz?
3. En büyük kardeş kim? Evli mi? Çocukları var mı? Ne iş yapıyor? Nasıl biridir? Büyürken ilişkiniz nasıldı? Şimdi nasıl?
Bu sorular her kardeş için sorulabilir. Burada aile ortamının, hastamızın ilk nesne ilişkilerinin, zorbalık yapmaya ya da zorbalığa uğrama eğilimlerinin, rekabet çabalarının ve erken dönem çatışmaların çözümlenmesinin daha ayrıntılı bir resmini elde ediyoruz.
Şunu da sorabilirsiniz: Size çok yakın olan başka akrabalarınız var mıydı; amcanız ya da büyükanneniz ya da büyükbabanız? Evinizde yaşayan başka biri var mıydı?
Okul
“Şimdi size okul hayatınızla ilgili birkaç soru sormak istiyorum” diyerek aileden geçiş yapabilirsiniz. Yaşlı hastalar için bu çıkarılabilir.
1. İlkokulu sevdiniz mi? Lise?
2. Okulda hangi konularda başarılıydınız? Okul dışı etkinliklere katıldınız mı?
3. Okulda çok arkadaşınız var mıydı? Herhangi biriyle yakın mıydınız? Herhangi bir dönemde yakın bir arkadaşınız oldu mu?
4. Eğitim seviyeniz nedir?
Evden ayrılma (eğer yaşı uygunsa)
1. Nasıl bir his olduğunu anlatabilir misiniz?
2. Ebeveynleriniz nasıl tepki verdi?
3. O zamanlar yaşamak için nereye gittiniz?
4. Şu anda hangi koşullarda yaşıyorsunuz? Ne kadar zamandır? Bunu hoşunuza gidiyor mu?
İş hayatı
Ayrıca eğer çalışıyorsa hastanızın iş hayatı hakkında bilgi sahibi olmanız da yararlı olacaktır.
İlişkiler
Bundan sonra, başka bir geçiş ifadesi faydalı olacaktır. “Şimdi erkeklerle/kadınlarla ilişkileriniz hakkında biraz soru sormak istiyorum.”
Heteroseksüel hastalar için
1. Bana erkek arkadaşlarınızdan/kız arkadaşlarınızdan bahsedin.
2. İlk erkek/kız arkadaşınızdan bahseder misiniz? Bu ilişki ne kadar sürdü? Bu cinsel bir ilişki miydi? Nasıl bitti?
3. Şu anda herhangi biriyle ilişkiniz var mı?
Bu sorular tüm uzun vadeli ilişkiler (altı ay veya daha fazla) hakkında sorulabilir ve size hastanızın mevcut nesne ilişkileri hakkında bir fikir verecektir. Hastanız karşı cinsten biriyle sürdürülebilir bir ilişki kurabiliyor mu? Bu konuları konuşmakta aşırı zorluk yaşıyorlar mı? İlişkiyi her zaman onlar mı bitiriyor yoksa nispeten eşit mi oluyor? Kendilerini iyi hissetmelerini sağlayacak partnerleri mi seçiyorlar?
Eşcinsel hastalar için
1. Eşcinsel oldukları zaten açıkça belirtilmişse şunu sorabilirsiniz: Eşcinsel olduğunuzu ilk ne zaman anladınız? Bu keşfe nasıl tepki verdiniz? Peki ya ailen, biliyorlar mı?
2. İlişki bulma açısından sizin için nasıldı?
3. En son uzun vadeli (altı ay veya daha fazla) ilişkinizi anlatabilir misiniz? Nasıl bitti?
4. Şu anda herhangi biriyle ilişkiniz var mı?
Yine, yetişkin nesne ilişkilerinin gelişimi, hastanızın mı yoksa partnerinin mi ilişkiyi sonlandırdığı ve onlar için uzun vadeli sürdürülebilir bir ilişkinin mümkün olup olmadığıyla ilgileniyoruz.
Psikiyatrik öykü
1. Daha önce hiçbir psikiyatrist, psikolog veya sosyal hizmet uzmanına görünüp görünmediğinizi söyleyebilir misiniz?
2. Bu kişiyi ne kadar zaman önce gördünüz? Onları ne kadar süre ve ne sıklıkta gördünüz?
3. O terapistle görüşmeyi neden bıraktınız?
4. Bu sefer onlara tekrar gitmeyi düşündünüz mü?
5. Duygusal sorunlarınız için hiç ilaç kullandınız mı? Şu anda kullanıyor musunuz?
6. Duygusal sorunlarınız nedeniyle hiç hastaneye gittiniz mi? Veya ailenizde gitmiş olan kimse var mı?
Ek olarak eğer uygun görünüyorsa terapist şunları sorabilir:
7. Herhangi bir ciddi tıbbi sorununuz var mı?
8. Alkol kullanımınız nasıl? İlaçlar? Geçmişte bunlardan herhangi birini aşırı kullandınız mı?
Bu yorucu öykü alımından sonra hastanız hala uyanıksa ve sizinle konuşuyorsa, şu soruyu sorarak bir şans daha verebilirsiniz: Bilmem gerektiğini düşündüğünüz ama size sormadığım bir şey var mı?
Eğer hastanızda depresyon belirtileri mevcutsa, Bölüm 2‘de önerilen soru türlerini henüz sormadıysanız öykü alırken sormanız uygun olacaktır.
Öykü alma özeti
Zihinsel durum (mental status), özellikle psikiyatri asistanları için genellikle çok erken dönemde yapılan öykü alma görüşmelerinin bir parçasıdır. Bu, bariz hafıza problemleri veya psikotik bir süreç olup olmadığından, hastanın entelektüel becerisine ve psikolojik farkındalık potansiyeline kadar, hastanızın zihinsel yeterliliği hakkında bir fikir edinmenizi içerir. Hafıza sorunlarını belirlemek için sorulabilecek standart sorular vardır; örneğin, hastanızdan artan uzunluktaki sayı dizisini tekrarlamasını istemek veya hastanızdan görüşmenin başında dört nesneyi hatırlamaya çalışmasını istemek ve görüşme sırasında ve sonunda kaç tanesini hatırlayabildiğini görmek için bunları test etmek. Psikozun varlığı açısından, hasta görüşme sırasında halüsinasyonlar, sanrılar veya paranoid düşünceler yaşıyorsa kendini ele vereceği için bunu fark etmek genellikle çok daha kolaydır. Aksi takdirde emin değilseniz doğrudan deneyimlerini sorabilirsiniz. Burada bu konulara daha derinlemesine girmeyeceğim çünkü biz esas olarak psikodinamik psikoterapiye girecek hastalarla ilgileniyoruz ve dolayısıyla bu endişeler ve sorular yalnızca bu tür tedaviye uygun olmayan hastaları elemek için yararlı olacaktır.
Entelektüel becerinin değerlendirilmesi açısından, genellikle hastayla yapılan konuşmalardan ve onların eğitimsel uğraşlarına ilişkin bilgiden bu konuda bir fikir edinilebilir. Çok sayıda zeka testi yapmış psikologlar ve psikoloji stajyerleri, bir kişinin entelektüel işleyişini, bu deneyimi yaşamamış terapistlere göre daha kolay anlayabilirler. Psikolojik farkındalık potansiyeli, kısmen, belirli bir tür zekayı, tedavi durumuna başlangıçta olumlu yanıt vermeyi ve kişinin yaşam sorunları üzerinde düşünmeye ve anlamaya ilgi duymayı gerektirdiğinden, onlarla ilgili ne yapılması gerektiği konusunda tavsiye almayı ummak yerine hastanızın entelektüel becerisinin kapsamı hakkında bir fikre sahip olmak yararlı olacaktır.
Tüm bilgilerin ya da gerekli ve uygun görünen kısımların toplanması birden fazla oturum gerektirebilir. Gündeminizle oturumlara ağırlığınızı koymak istemeseniz de oldukça eksiksiz bir öykü almak genellikle önemlidir. Terapinin ilerleyen dönemlerinde hastanız çeşitli aile üyelerinden bahsettiğinde ve onların kimi kastettiğini anladığınızda bunu yaptığınız için mutlu olacaksınız. Eğer hastanız planlı bir öykü alma seansına bir kriz anında gelirse, o zaman elbette bununla ilgilenmeli ve sorularınızı bir kenara bırakmalısınız. Zaten öykü birden fazla seans sürüyorsa, hastanızla şu anda işlerin nasıl gittiğini kontrol etmek ve birkaç soruyla devam etmenin sorun olup olmadığını kontrol etmek her zaman iyi bir karardır. Öykü almaktan uzaklaşmak hastanızın yararınaysa, mümkün olan en kısa sürede buna geri dönmeye çalışın.
Aslında hastanızın yaşamının erken dönemlerine ilişkin sorular sormak onlar için sanıldığı kadar büyük bir yük değildir; bu genellikle onların geçmiş ve şimdiki yaşamlarının tüm ayrıntılarıyla ilgilendiğinizi ve onların o ana kadar yaşadıkları şeyleri sormaya zaman ayıracak kadar önemsediğinizi göstermeye yarar.
Öyküdeki aktarımı işaretlemek
Danışmanlık verdiğim kişilerin çoğu, yukarıdaki başlığın bir yazım hatası içerdiğinden ve benim kastettiğimin aktarımı kırbaçlamak (flogging) olduğundan emin olacaktır, çünkü bazen aktarım meseleleri hakkında onlara sertçe vurduğumu hissederler. Bununla birlikte, işaretlemekten (flagging) kastettiğim, belirli bir ifadenin veya duygunun gelecekte referans olarak işaretlenmesi için zihinsel bir bayrak (bir golf sahasında görebileceğiniz gibi bir bayrak) koymaktır. Daha önce de belirtildiği gibi, öykü alma oturumlarındaki soruları yanıtlama sürecinde, yeni hastanız bilmeden terapi sırasında ortaya çıkacak gelecekteki olası aktarım tepkilerini açığa çıkaracaktır. Baba(lar) veya anne(ler) hakkındaki sorular, onların destekleyici veya eleştirici olarak deneyimlenip deneyimlenmediğine dair bir fikir vermektedir. Psikoterapist sıklıkla bir ebeveyn figürü olarak görüldüğünden, hastanızın her bir ebeveyn hakkındaki algısını anlamak çok önemlidir. Başlangıçta hangi ebeveyni temsil ettiğinizi anlayabilirsiniz; ideal olarak bu, “iyi” ebeveyndir veya hastanızın en yakın hissettiği kişidir, çünkü bu tür bir psikoterapiye olumlu bir aktarımla başlamak genellikle daha kolaydır. Ancak durum böyle olmayabilir ve terapi süreci boyunca durum değişecektir. Hastanızın geçmişinin bu kısmına aşina iseniz, bu aktarımları tanımlayabilecek ve hastanızın da bunları görmesine ve anlamasına yardımcı olabileceksiniz. Daha önce de değinildiği gibi, eğer bir ebeveyn öldüyse, hastanızın sorularınıza verdiği yanıtlar size, onun artık üzülüp üzülmediğine ya da şimdi yerine geçecek birini arayıp aramadığına ve hastanızın kayıp ve ayrılıkla nasıl başa çıktığına dair bir fikir verecektir. Bunun, kendi ayrılıklarınıza (tatillere ve nihai sonlandırmalara) ilişkin göstergeleri vardır.
Kardeş aktarımı olasılığına karşı da tetikte olun, özellikle de hastanız yaş olarak size yakınsa.
Örneğin, Bölüm 1‘den Alice’e dönersek (“kedi”, bkz. s. 6): Tedavi için geldiğinde, öz değerinin çok düşük olduğundan, ailedeki herkesin onu eleştirdiğinden ya da onunla dalga geçtiğinden ve istikrarlı bir kariyere sahip olamayacağından şikayet ediyordu. Faydalanıldığını hissettiği erkeklerle birçok ilişkisi olmuştu. Öykü alma oturumu sırasında mükemmel olduğunu düşündüğü ve nefret ettiği ablasıyla olan ilişkisini anlattı. Kız kardeşi kendi kariyerini planlamıştı ve delicesine aşık olduğu bir adamla nişanlıydı. Aile toplantıları sırasında ve aslında hemen hemen her fırsatta, kız kardeşi (doktor) ona hayatında ne yapması gerektiğini anlatıyor ve kariyer seçiminden keyif alamadığı veya istikrarlı bir erkek arkadaşa sahip olamadığı için onu azarlıyordu.
Alice’i ben biraz daha gençken gördüm ama öngörülebilir bir kız kardeş aktarımını ortaya çıkarmak için yaşının uygun olması gerekmiyordu. Öyküyü dinledikten sonra, gençlikten gelen bu ilişkinin (alay ve altta yatan baştan çıkarma birleşimiyle) Alice’in yetişkin yaşamını etkilemede son derece önemli olduğu açıktı. Çalışmamızın başlangıcında Alice’in benim tarafımdan yargılandığını hissettiği anları gözlemlemesine yardım etmek için çok zaman harcadık. Bunu giderek daha fazla bir aktarım tepkisi olarak tanımlamaya başladıkça, Alice kendisinin daha da kötü yanlarını açığa çıkarabildi ve bunların kökenlerini anlamaya başladı. Bu tedavideki büyük başarı, Alice’in kız kardeşine karşı koyma ve zaman geçtikçe onu bir arkadaş olarak kabul etme becerisiydi; ancak ona hiçbir zaman tamamen güvenmemişti.
Hastanızın ebeveynlerinin evliliğine ilişkin ilk görüşlerini duymak, yukarıda belirtildiği gibi genel olarak ilişkileri ve genellikle karşı cinsle olan ilişkileri nasıl gördüklerine dair bir fikir verecektir. Aktarımda ortaya çıkacak çözülmemiş oidipal sorunlar genellikle ilk olarak ebeveynlerin evliliğinin tanımlanmasında fark edilebilir. Örneğin, “babam annemle hiçbir zaman pek fazla konuşmazdı; aslında benimle daha çok şey paylaştı, daha çok aynı fikirdeydik” cümlesini bir kadın hasta tarafından konuşulursa, erkek terapistle baştan çıkarıcı, kadın terapistle rekabetçi davranışın habercisi olabilir. Genel olarak, hastanızın yetişkinlerin sevgi ve ilgisine ilişkin bu erken dönem algılardan doğan bakış açısı, terapist-hasta ilişkisine ilişkin algılarında mutlaka yeniden ortaya çıkacaktır.
Hastanızın evden ayrılma gelişimsel görevini nasıl başardığı (ya da başaramadığı), terapistle ilgili bağımlılık sorunlarına işaret edeceği gibi muhtemelen hastanızın gösterdiği mevcut bazı sorunların, yani anksiyete, fobiler ya da suçluluk duygularının temelini oluşturabilir.
Formülasyon
“Bu hasta hakkındaki formülasyonunuz nedir?” cümlesindeki formülasyon (formulation) kelimesi, tedavi ettikleri kişinin mümkün olan en erken zamanda kısa ve öz bir formülasyonuna sahip olmaları gerektiğini düşündüklerinden, sıklıkla yeni başlayan terapistlerin ve bazen daha deneyimli terapistlerin kalplerine korku salmaktadır. Bu nedenle, bir formülasyon üzerinde düşünmek çoğu zaman insanların kaçınmaya çalıştığı bir uygulamadır.
Ancak, bunu yapmaya zorlanan herkesin doğrulayacağı gibi, bu, terapistin üstlenmesinin son derece yararlı olduğu bir süreçtir, çünkü sizi hastanızın dinamikleri hakkında kendi düşüncelerinize odaklar ve tedavi kararları verme açısından zorunludur. Bu, çalışmanıza olan güveninizi, öngörme gücünüzü artıracak (yani sonraki seanslar için bekleyen sürprizleri bir miktar azaltacak) ve en önemlisi, hastanızın içinde düştükleri duruma nasıl ve neden geldiğine ve kişilik stillerinin nasıl oluştuğuna dair size daha derin bir anlayış verecektir. İlk formülasyonlara genellikle aile öyküsü tamamlandıktan sonra girişilir.
Temel olarak formülasyon bir hipotezdir: Hastanızın sorunlarının tetiklenmesi, gelişmesi ve sürmesine katkıda bulunan etkenlerin varsayımsal bir açıklaması. Ayrıca hastanızın güçlü ve zayıf yönlerinin yanı sıra savunma mekanizmaları hakkında şu ana kadar gözlemleyebildiğiniz şeyleri de içermelidir. Formülasyonlar makale niteliğinde veya taşa kazınmış değildir. Hastanızı üç kez gördükten sonra onun hakkında harika bir analiz olduğunu düşündüğünüz şeyi yazdınız diye bundan sonraki aylar veya yıllar süren psikoterapötik tedavi boyunca hastanızın dinamiklerine ilişkin aynı algılara katı bir şekilde bağlı kalmak zorunda değilsiniz (kalmamalısınız da). Çoğu durumda, ilk izlenimlerinizi savunmak için yargılanmayacaksınız. Yukarıdakilerin yeni başlayan terapistlerde sıklıkla ortaya çıkan formülasyon fobisini azalttığı söylenmektedir.
Formülasyonlar temelde hipotezler (iyi düşünülmüş hipotezler) olduğundan, hastanız hakkında şu ana kadar edindiğiniz izlenimi özetleyecektir. Diğer gözlemlerin yanı sıra aşağıdakileri içerirler:
- mevcut sorunun veya asıl şikayetin açık bir ifadesi;
- sorun(lar)ın öyküsünün bir özeti;
- hastanızın neden bu şikayetten şu anda muzdarip olduğuna dair bir önsezi (yatkınlaştırıcı etkenler);
- şu ana kadar hastanızda tespit ettiğiniz savunma mekanizmalarının bir açıklaması (örn. inkar);
- entelektüel ve psikolojik becerilerine ilişkin bir tahmin; ve
- bu hastanın psikodinamik psikoterapötik tedaviye uygunluğuna ilişkin bir tahmin (ayrıntılı bilgi için bkz. Bölüm 4).
Uygunsa, formülasyonunuz aynı zamanda şikayetin hastanızın aile geçmişiyle nasıl ilişkili olduğuna dair bir ifadeyi ve bu kişi için hangi ek şikayetlerin ortaya çıkabileceğine dair bir öneriyi de içerebilir. Bu şekilde çalışma konusundaki kendi önyargılarınıza ilaveten tercihen hastanızın ihtiyaçları ile bağlantılı olarak beklenen aktarımlar veya dirençler (bunların muhakkak, hatta bir sonraki seansta bile değişebileceğini aklınızda tutun) hakkında bu noktada yapabileceğiniz her türlü yorumu ve bu tür tedaviyi seçmenizin bazı nedenlerini de eklemelisiniz.
Psikiyatri asistanlarının ve bazen diğer stajyerlerin, Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association) tarafından yayınlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın (DSM) en güncel baskısını kullanarak bir tanı koymaları gerekir. Resmi tanı koymak için DSM’nin kullanımına ilişkin özel eğitim, klinik psikiyatri eğitiminin standart bir parçası olduğundan ve her ortamda öğretildiğinden ve diğer çoğu klinisyenin eğitiminin bir parçası olmadığından burada daha fazla tartışılmayacaktır. Eğer bu noktada hastanızın DSM tanısıyla ilgili bir “tahmin” eklemeniz bekleniyorsa, o zaman bunu formülasyonunuza dahil etmelisiniz.
Hastanızı dikkatli bir şekilde dinlediyseniz, hastanızın neden yardım için geldiğini anlıyor ve yaşamının erken dönemlerini geçirdiği iklimi iyi anlıyor olmalısınız. Ayrıca aktarım-karşıaktarımda neyin hayata geçirilebileceğine dair çeşitli olasılıkları işaretleyebilmiş olabilirsiniz. Bütün bunlar terapötik deneyiminizin içinde olduğunda, formülasyon neredeyse kendi kendini yazacaktır.
42 yaşında, bekar bir kadın olan Betty (Bölüm 1’de otoriter bir babası olan hasta olarak anlatılmıştır), patronundan korktuğu için son iki haftadır işe gidememesinden dolayı çok fazla kaygı hissettiğinden şikayet ederek tedaviye geldi. Bu işte çalıştığı üç yıl boyunca kaygısının arttığını fark etmişti ancak “bazen işlerin çok sorunsuz gittiğini” belirtti. Betty çalışamaz hale gelmeden kısa bir süre önce annesinden babasına Alzheimer hastalığı teşhisi konduğunu öğrendi. Bu ve üzerine iş yerindeki ekstra ağır yük, mevcut krizi tetikleyen bir faktör gibi görünüyordu. Betty kaygısıyla baş etmeye çalışmak için entelektüelleştirmeyi ve obsesif kompulsif savunmaları kullanıyor gibi görünüyor. Evde ve işte son derece düzenli olduğunu ve bu nedenle insanların onu sevmemesinden endişelendiğini belirtiyor. Betty, işletme yönetimi yüksek lisans derecesi almış zeki bir kadındır ve muhtemelen psikodinamik düşünebilmek ve terapiyi etkili bir şekilde kullanabilmek için savunmacı duruşunu gevşetebilir.
Yukarıdaki örnekte, Betty’nin çocukluğunda birkaç ay boyunca ailede kalan amcasının cinsel istismarına maruz kaldığı terapinin çok sonrasında keşfedildi. Ancak formülasyonun yazıldığı sırada bu bilgi ve olası etkileri bilinmediğinden, formülasyona dahil edilemeyeceği açıktır.
Yukarıda anlatılan Alice, düşük öz değer ve özellikle iş yerindeki sorunlu ilişkiler şikayetiyle başvurdu; meslektaşlarıyla ve destek personeliyle kavga ediyordu ve kimsenin ondan hoşlanmadığını hissediyordu. Yaptığı her işte yaklaşık iki yıl geçirmişti; ancak bu zorluk, başkalarının kendisinden “daha akıllı” olduğuna dair ilk deneyimini üniversitede yaşadığında başlamıştı. Alice, aşağılık duygusu yaşamaktan kendini korumak için ailesinin, özellikle de tercih edilen çocuk olarak gördüğü kız kardeşinin kendisine nasıl davrandığıyla tutarlı olan saldırgan bir varoluş tarzı geliştirdi. Saldırgan davranış, eyleme dökme ve yansıtmalı özdeşimi kullanma eğilimine rağmen Alice son derece zeki bir kadındır ve kendisi üzerine düşünmeyi hızla öğrenmektedir; bu nedenle psikodinamik terapide başarılı olacağını düşünüyorum. Ayrıca ciddi miktarda acı çektiği için mevcut durumunu değiştirme konusunda da oldukça motive. Görünüşe bakılırsa kız kardeşinin onun öz imgesi ve cinselliğine ilişkin görüşü üzerinde muazzam bir etkisi olmuş; bu nedenle muhtemelen aktarımda bir şekilde kız kardeşi ortaya çıkacaktır.
Yine Alice vakasında, ilk formülasyon sırasında bilinmeyen çok fazla bilgi vardı.
Yukarıdaki örnekler kısadır; formülasyonlar elbette daha uzun olabilir, ancak öykü alırken söylenen her şeyin formülasyonda tekrarlanmasına gerek yoktur.
Terapinin gerçek seyrine geçmeden önce, psikodinamik/psikanalitik terapi için seçilen hastaların tercih edilen bazı özelliklerini vurgulamak faydalı olabilir.
Bir yanıt yazın