Psikodinamik Psikoterapi İçin Endikasyonlar (6. Bölüm)

Ofisinizde bir hastayı değerlendiriyorsunuz. Size, “Psikodinamik psikoterapinin bu hastaya gerçekten yardımcı olacağını düşünüyorum.” dedirten şey nedir? Bu bölüm, bu tür psikoterapiyi ne zaman önereceğinizi bilmenize yardımcı olmak için bu soruyu ele alacaktır.

Psikodinamik psikoterapinin bir hastaya ne zaman yardımcı olması muhtemeldir?

Psikodinamik psikoterapiyi tavsiye edip etmemeye karar vermek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanabiliriz. Bir sorunun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ettiğini, kişinin ise kişinin dünyayla başa çıkmanın temel yolunun genel yönlerini ifade ettiğini unutmayın. Bu ögelerin her birini ayrı ayrı ele alacak olsak da, psikodinamik psikoterapinin hastaya yardımcı olup olmayacağını belirlemek için nihayetinde hepsini birlikte ele almamız gerekir. Örneğin, bir hastanın, bilinçdışı materyalini ortaya çıkarmanın ona yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bir sorunu olabilir ancak kişi bu tedaviyi uygulanabilir kılmak için motivasyon veya kaynaklara sahip olmayabilir. İşte bir örnek:

Bay A., 16 yaşındaki oğluyla sorun yaşadığı için bir terapiste danışır. Genelde sabırlı ve düşünceli bir adam olan Bay A., neden sürekli birbirlerine bağırdıklarını anlayamıyor. Bir öykü aldığınızda, Bay A’.nın babasının, Bay A.’nın yıllardır kendisinden ayrı olduğu, dengesiz, tacizci bir adam olduğunu görüyorsunuz. Bay A.’nın oğluyla olan ilişkilerinde bilinçsizce babasıyla özdeşleştiğini ve bunu ortaya çıkarmanın bu ilişkiye yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz. Ancak, Bay A. ile bunu ele almaya başladığınızda, üzülüyor ve “babasına hiç benzemediğini ve üç hafta içinde durumu netleştirmek istediğini” söylüyor.

Bay A.’nın bilinçdışındaki bir şeyden kaynaklanan bir sorunu olduğu hipotezinize rağmen, o, bu tür bir tedavi için motive değildir ve derinlemesine, keşfedici bir tedavi için gerekenleri yapmak istemiyor.

Aşağıdaki bölümlerde, psikodinamik psikoterapiyi ne zaman önereceğimizi düşünmek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanacağız.

Sorun

Psikodinamik psikoterapinin¹, birçok sorunu tedavi etmesine rağmen, özellikle endike olduğu iki temel sorun türü vardır:

Sorun 1 – Bilinçdışı faktörlerin neden olduğu klinik durumlar

Kişilerarası zorluklar, çarpık benlik algıları ve stresle başa çıkmanın uyumsuz yolları gibi problemler, şüphesiz doğuştan gelen mizaç faktörleri, erken bağlanmaların etkisi, travmatik deneyimler, duygudurum ve kaygı bozuklukları ve bilişsel güçler ve zayıflıklar dahil olmak üzere sayısız faktörün karmaşık nihai ürünleridir. Bununla birlikte, klinik deneyimlerimize dayanarak, bilinçdışı unsurlar bilinçli farkındalığa getirildiğinde düzelen belirli türde sorunlar vardır. Bunu göz önünde bulundurarak, bilinçdışı unsurların nedensel faktörler [causative factor] olabileceği sonucunu çıkarabiliriz.

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, gelişimsel bir model kullanarak bu tür bir nedensellik hakkında düşünebiliriz. Biz geliştikçe, belirli duygular, arzular, fanteziler, korkular ve çatışmalar bizi dayanılmaz kaygılara neden olmakla tehdit eder. Bu modele göre, bu duygulanımları, korkuları ve arzuları, bizi dayanılmaz kaygılardan korumak için farkındalık dışında tutuyoruz ancak bunu normal gelişimin devam etmesi pahasına yapıyoruz. Neyi bastırdığımıza bağlı olarak, gelişim [development] az ya da çok etkileniyor. İşte iki örnek:

Bayan B., annesi tarafından kronik olarak istismara uğruyor. Annesiyle ilgili olumsuz duygularını farkındalıktan uzak tutması, güven, benlik saygısı yönetimi, bağlanma kapasitesi ve bir dizi başka kritik işlevde geniş çaplı sorunlar yaşamasına yol açıyor.

Bay C.’nin sevgi dolu ebeveynleri var ama annesinin dikkatini çekmek için küçük erkek kardeşiyle rekabet ediyor. Kardeşine karşı saldırgan duygularını farkındalıktan uzak tutmak, erkek akranlarıyla sağlıklı bir şekilde rekabet etme yeteneğini engelliyor ve yetişkinlikteki kariyerindeki ilerlemenin bazı yönlerini etkiliyor.

İstismarının boyutu nedeniyle, Bayan B.’nin bastırması, işleyişini Bay C.’ninkinden daha fazla etkiler.

Psikodinamik psikoterapi için hastayı değerlendirdiğimizde, gözlemlediğimiz sorunların en azından kısmen gizli, bilinçdışı etkenlerden kaynaklandığını düşündüren göstergeleri ararız. Ancak, yine de şu soru gündeme gelir: Bilinçdışı faktörleri nasıl bulabiliriz? Bazen bunu öyküden anlayabiliriz -başka bir deyişle, hasta bize en başta sorunun geçmişte yaşanan bir duruma bağlı olduğunu ve bunun şu anki bir duruma uygunsuz şekilde yansıtıldığını ima eden bir ipucu verir. İşte bir örnek:

Bay D., bir kadınla ciddileşmeye başlayan her ilişkisinde endişelendiğini anlatan, 34 yaşında heteroseksüel bir erkektir. Ego işlevini kapsamlı bir şekilde değerlendirirseniz adamın kaygı veya duygudurum bozukluğu olmadığını görürsünüz. Ayrıca genel olarak iyi bir ego işleyişine sahiptir -iyi arkadaşları vardır, zekidir, işte iyi çalışır ve iyi bir kaygı ve duygulanım toleransına sahiptir. DSM’ye göre sağlıklıdır; hiçbir sorunu yoktur. Ama size geldi çünkü çok üzgün. Uzun süreli bir ilişki yaşamak istiyor ve bunu yapamaması yaşam kalitesini büyük ölçüde etkiliyor. Genetik bir öykü aldığınızda, babasının, karısını ve oğlunu desteklemek için yazar olma isteğinden vazgeçmesi gerektiğini keşfedersiniz. Hasta, babasının kronik olarak aileden koptuğunu ve annesinin duygusal destek için hastaya güvendiğini söylüyor.

Bunu duyduğunuzda, hastanın uzun süreli ilişkilerle ilgili korkularının, şimdiki yaşamındaki gerçek kadınlardan çok, ebeveynleri hakkındaki düşünceleri, duyguları ve fantezileriyle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz. Açığa çıkarıcı psikodinamik psikoterapi [uncovering psychodynamic psychotherapy], hastanın, bunun farkında olmasına ve yaşamı boyunca ilerlemesine yardımcı olabilir.

Ama ya bu kişinin geçmişiyle bağlantısını açıkça duymazsak? Kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle ilgili olup olmadığını nasıl anlarız? Bu durumlarda, yeraltı oluşumlarını ararken yüzey göstergelerine güvenmesi gereken jeologlar gibiyiz. Bir kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle bağlantılı olup olmadığını anlamamıza yardımcı olması için ne tür ipuçları kullanabiliriz? İşte genellikle bilinçdışı unsurların rol oynadığına işaret eden birkaç temel şikayet:

• “Sıkışmış durumdayım/ Çıkmazdayım/ Ne yapacağımı bilmiyorum” – Psikodinamik psikoterapistlerin hastalarından duydukları en yaygın şikayetlerden biri, bir şekilde kendilerini sıkışmış hissetmeleridir. Bazıları kariyerlerinde, bazıları romantik ilişkilerinde sıkışıp kalıyorlar… Nasıl ilerleyeceklerini bilmiyorlar. Genellikle hastalar, bunun, bir şeylerin ilerlemediğini gösterdiğini varsayıyorlar ancak biz daha iyisini biliyoruz. Sıkışmışlık hissinin genellikle farkındalık dışı çatışmalardan kaynaklandığını biliyoruz. Eğer iki at bir arabayı çekiyorsa ve biri doğuya diğeri batıya gidiyorsa, ortada çok fazla güç vardır ama araba hiçbir yere gitmiyordur. At sıkışmıştır. İki at, dört at, sekiz at olabilir -hepsi eşit ve zıt yönlerde çekiyorsa, sonuç durağanlık gibi görünür. Hastalarımız böyle hissediyor. İşte bir örnek:

Bay E., ikinci romanına başlayamadığını söyleyen, bir kitap yayımlamış 30 yaşında bir yazardır. Yüzlerce sayfa notu var ama yazmaya başlayınca donup kalıyor. Yazmak istediğini söylüyor; bununla birlikte, bunu onunla tartışırken, umutsuzca kötü bir eleştiri alacağından ve daha önceki başarısının bir “şans” olarak görüleceğinden korktuğu açıkça ortaya çıkıyor.

Bay E. sıkışmış durumda ama bunun nedeni bilinçdışında iki eşit ve zıt kuvvetin olması. İlerlemek ve ikinci romanını yazmak onun bir arzusudur. Ancak eşit ve zıt bir güç, kendisini değerlendirilmeye maruz bırakmanın içerdiği korku ve utançtır. Hiç yazmazsa, asla yargılanmaz. Bunu anlamasına yardımcı olabilirsek, bu çatışmayı çözmesine ve hayatında ilerlemesine yardımcı olabiliriz.

• “Hayatım … dışında harikadır” – Bir kişinin yaşamının yalnızca bir yönünün sorunlu olması, bazı gelişimsel gidişatın durduğunun iyi bir göstergesidir. Çoğu zaman, kariyerinde ilerlemekte olan ve birçok arkadaşı olan ancak yakın, romantik ilişkilerde sürekli zorluk yaşayan insanlar burada bulunur. Tersine, bazı insanlar ilişkilerle ilgili hiçbir sorun yaşamazlar ancak, kariyer memnuniyetsizliğine dönüşen, rekabetçilikte zorluk yaşarlar. Tabii ki, daha fazla araştırma, hikayede daha fazlasının olduğunu ortaya çıkarabilir ancak bu tür bir sunum [hikayenin böyle anlatılması] genellikle bilinçdışı bir belirleyicinin varlığına dair iyi bir ipucudur.

• “…yı neden yapmaya devam ettiğimi bilmiyorum” – Özellikle daha iyi seçimler yapma kapasitesine sahip görünen kişilerde, uyumsuz seçimlerin kalıcı kalıpları/örüntüleri, genellikle bilinçdışındaki bir şeyin durumu devam ettirdiğinin iyi bir göstergesidir. Sürekli evli erkeklerle çıkan, çok yakın kadın arkadaşları olan çekici, zeki genç bir kadın ya da sürekli olarak işlerini çıkmaza sokan bir genç baba düşünün.

Hastalarımızı dinledikçe bu ipuçlarını duymaya başlayacağız. Bize, bilinçdışı faktörlerin, hastalarımızı yetişkin yaşamlarında ilerlemekten alıkoyduğunun sinyalini veriyorlardır.

Sorun 2 – Zayıflamış ego işlevi

Hastaların psikodinamik psikoterapiden fayda göreceğini gösteren diğer büyük problemler grubu, zayıflamış veya tutuk ego fonksiyonunun varlığıdır.

Söz konusu [zayıflamış ego işlevi ile ilişkili olan] sorun akut (geçici) veya kronik olabilir. Her iki durumda da, bu sorunu olan hastalar, destekleyici bir duruşla psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler. İşte bir örnek:

“Görünüşte sağlıklı, önceden uyumlu olan, 21 yaşında ve bir kolejin son sınıf öğrencisi, mezuniyetinden birkaç ay önce büyük bir üniversitedeki öğrenci sağlık merkezine başvuruyor. Hayatının aşkı tarafından yeni terk edildiğini, depresif ve bunalmış hissettiğini, ders çalışamadığını ve sınavlardan kalma tehlikesiyle karşı karşıya olduğu için paniğe kapıldığını ve intihara meyilli olduğunu söylüyor. O da gereğinden fazla içtiğini itiraf ediyor ama kendini sakinleştirmenin başka bir yolunu bulamıyor. Kendisini her zaman “güçlü” bir insan olarak görmüştür ve “toptan çöküşü” karşısında dehşete düşmüştür ve utanç içindedir. Mezun olmayı başarırsa, tıp fakültesine gitmeyi planlıyor ancak kariyer seçiminin doğru olup olmadığından şüphe ediyor. Kendi hayali felsefe okumaktı ama ailesi, bunun “çok işe yaramaz” olduğunu düşündü ve kurslarda ve sınavlarda fark edilen yetenek eksikliğine ve orta derecedeki performansına rağmen onu tıp okumaya teşvik etti.“

Terapist, kız arkadaşını kaybetmenin şiddetli üzüntüsüne ek olarak, bu genç adamın, ebeveynlerinin beklentilerine karşı gelmenin bir yolu olarak bilinçsizce “kendi ayağına sıkıyor” olabileceğini ve açığa çıkarıcı bir psikodinamik psikoterapiden fayda görebileceğini düşünüyor. Bununla birlikte, meselenin gerçeği şu ki, hasta, şu anda zorluklarını derinlemesine anlamaktan çok, semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi ve sınavlarını geçmek için somut bir planla ilgileniyor. Yaşam koşulları (ve belki de sağlık merkezinin politikaları) da tedavinin kısa sürmesini gerektiriyor. Bu durumda, psikodinamik psikoterapi kontrendike midir? Aslında değil, ancak hastanın akut ihtiyaçları, davranışını körükleyen bilinçdışı düşünce ve duygularının bazılarını -derinlemesine araştırmak zorunda olmadan- hesaba katan destekleyici bir yaklaşımı [supportive approach] zorunlu kılabilir.

Destekleyici bir duruşa sahip psikodinamik psikoterapi aşağıdakiler için endike olabilir:

• Stres karşısında, ego işleyişinin belirli alanlarında geçici zayıflık yaşayan, genel olarak iyi ego işlevine sahip kişiler, örneğin:
  • Yeni teşhis edilen tıbbi hastalıklar: Fiziksel işleyişimize aldığımız darbeler genellikle duygusal işleyişimizi de etkiler. Ego desteği [ego support], fiziksel olarak yeni hastalanan hastaların öfke ve kayıp gibi duyguları yönetmelerine ve değişen fiziksel işlevsellik düzeyleriyle başa çıkmak için başa çıkma mekanizmaları geliştirmelerine sıklıkla yardımcı olabilir.
  • Sosyal çalkantılar: Çevremizdeki insanlarla ilişki kurma şeklimizi keskin bir şekilde değiştiren olaylar, çoğu zaman ego işlevini önemli ölçüde etkileyebilir. Örnekler arasında boşanma, bir ebeveynin veya eşin ölümü, ayrılıklar ve ilişki kaybı, evden ayrılma, evlenme, ebeveyn olma, işini kaybetme ve emekli olma sayılabilir.
  • Diğer krizler: Başlangıçta işlev görme kapasitemizi aşırı derecede zorlayan herhangi bir şey, ego işlevini geçici olarak zayıflatma potansiyeline sahiptir. Buna ticari terslikler, finansal sorunlar, doğal afetler, fiziksel tehditler/travma ve yasal sorunlar dahildir.
  • Açığa çıkarıcı bir psikoterapi sürecindeki stresli dönemler: Bazen psikodinamik psikoterapinin duygusal çalışması, kişinin ego işlevini geçici olarak bastırabilir. Bu, çok güçlü duygulanımlarla veya kaygı ile başa çıkmak için bir süre ego desteği gerektirebilir.

• Kronik ego zayıflığı olan kişiler. Örneğin:
  • Psikolojik zihinlilik ve/veya anlama motivasyonu eksikliği: Kronik olarak bilinçdışı faktörlerin yaşamlarını nasıl etkilediğini düşünmek için yetenek ve/veya motivasyondan yoksun olan kişiler, genellikle, doğrudan kendi açık işlevlerini [manifest functioning] ele alan terapiden fayda göreceklerdir.
  • Zayıf kaygı toleransı, düşük engellenme toleransı, duygulanımları düzenlemede güçlükler, ayrılıklar sırasında ezici kaygı: Bazı insanlar sıkıntılarını tolere etmekte diğerlerine göre daha zor zamanlar geçirirler ve her zaman semptomlarından derhal kurtulmaya ihtiyaç duyabilirler. Ego işlevlerini desteklemek bunu sağlayabilir.
  • Güven eksikliği ve/veya sorunlu ilişkiler geçmişi: İlişkileri ciddi şekilde bozulmuş ve başkalarına güvenme konusunda zayıf bir yeteneği olan kişiler, başkalarıyla ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olmak için genellikle devam eden ego desteğinden yararlanırlar.
  • Zayıf dürtü kontrolü: Dürtü kontrolü zayıf olan kişiler genellikle, en iyi şekilde, en azından başlangıçta, duygularını ve dürtülerini onlar hakkında konuşacak kadar uzun süre kontrol etmelerine yardımcı olacak destekleyici tekniklerle [supporting technique] tedavi edilirler. Bu tür hastalar duygulanım fırtınaları veya öfke nöbetleri yaşayabilirler; yiyecek, alkol veya uyuşturucuya maruz kalabilir; kendini yaralayabilir; riskli veya tehlikeli cinsel faaliyetlerde bulunabilir; veya genellikle kontrolsüz ve uyumsuz bir şekilde duygular üzerinde hareket edebilirler.
  • Kronik psikotik bozukluklar, duygudurum veya anksiyete bozuklukları: Kronik majör psikiyatrik bozuklukları olan kişilerde sürekli olarak gerçeklik testinde bozulma, zayıf dürtü kontrolü ve zayıf kaygı toleransı olabilir. Söz konusu kişiler, zayıflamış ego işlevini aktif olarak desteklemeye odaklanan psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler.
  • Kronik fiziksel hastalık: Devam eden fiziksel hastalık, ego işlevini kronik olarak zayıflatabilir. Bunun nedenleri arasında tedavilerin stresi, kalıcı zihinsel ve fiziksel işlev kaybı ve bir kişinin çalışma, oyun oynama/eğlenme ve ilişki kurma becerisinde meydana gelen değişiklikler yer alır. Ego desteği genellikle kanser, diyabet, nörodejeneratif bozukluklar ve HIV ile ilgili durumlar gibi sayısız hastalığın idame tedavisinin temel bir bileşenidir.

Kişi

Hastanın çeşitli alanlardaki temel işlevi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir duruşun en yararlı olup olmayacağını belirlemeye yardımcı olacaktır. Önceki bölümlerde (ve yukarıda) tartıştığımız gibi, zayıf ego işlevine genellikle bu işlevleri desteklemek için tasarlanmış teknikler en iyi şekilde yardımcı olurken, daha güçlü ego işlevine sahip hastalar açığa çıkarma tekniklerini daha iyi tolere edebilirler.

Ayrıca hastalarımızın motivasyonunu ve psikolojik zihinlilik durumunu da değerlendirmek zorundayız. Çoğu insan, yetişkin işlevlerini bir şekilde engelleyen bilinçdışı faktörlere sahip olsa da, herkes bu bilinçdışı faktörleri keşfetmekle ilgilenmez ve herkes bunların günümüz sorunlarıyla ilgili olabileceğini düşünmez. Bu, hastaların zamanla anlayış ve motivasyon kazanamayacakları anlamına gelmez. Psikodinamik psikoterapiye uygun hastalar [psikodinamik psikoterapiye uygun olarak] doğmazlar, yetiştirilirler -yani, hastalarımıza psikodinamik ilkeleri öğretebilir, bu ilkelerin işe yaradığını onlara gösterebilir ve bu yolla onların bu tür bir tedaviden fayda sağlayabilecek kapasiteyi geliştirmelerine yardımcı olabiliriz.

Hedefler

Hem uzun vadeli hem de kısa vadeli hedefler psikodinamik psikoterapi ile ele alınabilir. Çoğu insan tedavi için geldiğinde bir tür kriz içindedir ve bu nedenle kısa vadeli hedefler birincildir. Genel olarak, ya tek başına psikoterapi ile ya da ilaç ve terapinin bir kombinasyonu ile oldukça hızlı bir şekilde onlara yardımcı olabiliriz. Bununla birlikte, bu insanların çoğu, akut sorunlarının, anlamazlarsa onları tetiklemeye devam edecek çok daha uzun bir örüntünün parçası olduğunu fark edebilirler. Hastalarımızın bunu fark etmelerine ve kısa vadeli hedeflerini uzun vadeli hedeflere dönüştürmelerine yardımcı olabiliriz. İşte iki örnek:

Kısa vadeli hedef: Sadece, önümüzdeki ay, düğünümü iptal etmeden evlenebilmek istiyorum.
Uzun vadeli hedef: İlişkilerimde neden şüphe duyduğumu bulmam gerekiyor.

Kısa vadeli hedef: Babamı sırtımdan atmam gerekiyor.
Uzun vadeli hedef: Ailemle daha yetişkince bir ilişkiyi nasıl kuracağımı öğrenmem gerekiyor.

Genel olarak, psikodinamik psikoterapi için uygun hedefler, şunları iyileştirme/geliştirme [improving] ile ilgilidir:

• benlik algısı ve benlik saygısı yönetimi
• başkalarıyla ilişkiler
• dış ve iç uyaranlara (stres) uyum sağlamanın karakteristik yolları
• ego işleyişi

(Hedef belirleme hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 7‘ye bakın.)

Kaynaklar

Kendimiz hakkında düşünme, başkalarıyla ilişki kurma ve içsel ya da dışsal stres etkenlerine uyum sağlama biçimimiz yıllar içinde gelişir. Ego işlevlerimiz erken dönemde şekillenir ve yetişkinliğe ulaştığımızda büyük ölçüde yerleşmiş olur. Bu nedenle, bu yönlerimizi değiştirmek oldukça zaman alabilir. Eğer hastalarımızın uzun vadeli hedefleri varsa, tedaviye zaman ayırmaya istekli olmaları gerekir. Maddi durum da bir etkendir; ancak psikodinamik psikoterapiyi indirimli ücretlerle sunan klinikler de mevcuttur. Son olarak, psikodinamik psikoterapi, bu alanda uygun şekilde eğitim almış bir ruh sağlığı profesyoneli tarafından yürütülmelidir.

Tam bir değerlendirme yaptıktan ve psikodinamik psikoterapiyi önerdikten sonra, tedaviye başlamaya hazırız. Bu, bu kılavuzun Üçüncü Kısmının konusudur.

Bilgilendirilmiş Onam ve Hedefler Belirleme (7. Bölüm)