Bu bölümde psikodinamik psikoterapide en sık kullanılan kavramların bazılarının tanımları sunulmaktadır. Bu noktada hepsi size bir anlam ifade etmese de kitabın kalanını daha anlaşılır kılabilmek amacıyla en başta sunuluyorlar. İhtiyaç halinde kolayca bu bölüme geri dönülebilir.
Bazı tanımların içine tekniğe yönelik başlangıç önerileri, yani terapi durumunda kavramla çalışma örnekleri de eklenmiştir. Bazen tanımlar ve teknikler açıklanmaya çalışıldığında birbirinden ayırmak zordur. Bu özellikle aktarım ve savunma ile ilgili bölümlerde geçerlidir.
Psikodinamik (Psychodynamic)
Psikodinamik yaklaşım (psychodynamic approach), Sigmund Freud’un yazılarıyla başlayan psikanalitik düşünce ve teoriye dayanmaktadır. Freud, verilerini hastalarını dinleyerek elde etti ve bu klinik verileri, başlangıçta nevrotik çatışma çalışması olduğuna inanılan nevroz çalışmasını tanımlamak için kullandı (Greenson, 1967). Esasen davranış, varsayımsal zihinsel güçlerin, güdülerin veya dürtülerin ve bunları düzenleyen, engelleyen ve yönlendiren psikolojik süreçlerin bir ürünü olarak görülüyordu. Dinamik (dynamic) sözcüğü hareketi ima eder; psikodinamik terapide, çoğu zaman birbiriyle çatışan bu güçlerin akıcı bir hareketinin olduğu ve onları dış dünyayla ilişkili olarak değiştirmek için ortaya çıkan savunmaların gücünün alçalıp yükseldiği kabul edilir.
Psikodinamik terapinin özelliklerinin bir özeti Önsöz‘de verilmiştir.
Terapist dinlerken, hastanın mevcut düşünceleri ve duyguları ile geçmiş deneyimleri (bazen çok erken dönemler) arasında bağlantılar kurmaya başlar. Bu deneyimlerden bazıları “unutulmuş” veya bastırılmıştır ve yalnızca mevcut, genellikle gizlenmiş veya çarpıtılmış tezahürlerinde görülebilir; örneğin bir fobi veya olağandışı bir tavır veya aslında hastanın aktarım tepkileri, daha sonra tartışılacaktır. Bu düşünceler ve duygulardan, altta yatan içsel psikolojik süreçleri çıkarsıyoruz.
Hem psikanalitik hem de psikodinamik yaklaşımlarda, hastanın semptomatolojisinin (örneğin kaygı) anlamı, kişinin dinamik, büyüyen, çatışmaları, korkuları, kaygıları ve psikolojik savunmaları olan, hisseden genel bir insan tasviri bağlamında düşünülür. Hastanın yakın ilişkiler kurabilme yeteneği (hem aile içinde hem de aile dışında), karakterinin/egosunun güçlü ve zayıf yönleri, belirli başa çıkma tarzlarını tercih etmesi ve bu etkenlerin karakteri nasıl şekillendirdiği, psikodinamik yaklaşımın bir parçasıdır ve psikodinamik yaklaşım içinde faydalıdır.
Projektif testleri (örneğin Rorschach) uygulayan ve yorumlayan psikologlar, bir insanı neyin harekete geçirdiğini keşfetmeye yönelik dedektiflik çalışmalarına alışkındır. Terapistlerin bilinçdışı dinamiklere odaklanan psikolojik raporları okuması ve daha sonra terapi durumunda bunları izlemesi yararlı olabilir. Psikodinamik tedavi her zaman hastanın terapistle geliştirdiği ilişkinin anlaşılmasıyla sağlanır (Aktarım ve Çalışma İttifakı bölümlerine bakın). Az ya da çok, bu ilişki tedavinin dayanak noktası haline gelir ve bu tür terapilerde asla göz ardı edilmemelidir.
Öykü (History)
Psikodinamik yaklaşım esas olarak tedaviye tarihsel bir yaklaşımdır; yani terapistin, hastanın davranışlarını anlamasına yardımcı olan yorumlarının (gözlem ve yorumlamalarının), en azından kısmen, terapistin hastanın geçmişine ilişkin bilgisine (yani erken dönemdeki yetiştirilme ve aile hayatı) dayanacağı anlamına gelir. Basch’ın (1980) belirttiği gibi:
Yaşamlarımız boyunca davranışlarımız, görünüşümüz ve tutumlarımızla, sözde yetişkin rolleri üstlenerek kendimizden ve başkalarından açıkça saklamaya çalıştığımız çocukluk umutlarını, isteklerini ve korkularını örtük olarak işaret ederiz. Mutluluğumuz büyük ölçüde bu erken dönem ihtiyaçlarımızı yetişkinler olarak bizim ve başkalarının bizden beklentileriyle birleştirmeyi ne kadar başarılı bir şekilde başarabildiğimize bağlıdır. Psikoterapide hasta olan kişi, aslında bu hedefe ulaşmada önemli bir şekilde başarısız olduğunu söylüyor.
(Basch, 1980, s. 30)
O halde hastanın çocukluğunun tam olarak anlaşılması, terapistin partnerlerle ilişkiler, okula ve işe karşı tutumlar, yaşam felsefesi vb. açısından önemli temaları belirlemesine yardımcı olacaktır. Bu konuda biraz bilgi sahibi olmak, hastanın işe olan motivasyonu, ortaya çıkabilecek dirençler açısından terapide neler olacağını tahmin etmede ve tabii terapistle ilişkinin meydana gelme yollarından bazılarını tahmin etmede de çok değerlidir. Bu nedenle, az çok yapılandırılmış bir öykü (bu konuda ne kadar yeniyseniz, muhtemelen o kadar yapılandırılmış olmalıdır) tedavinin başlangıcına mümkün olduğu kadar yakın bir zamanda alınmalıdır. Öykü alımına ilişkin önerilen taslak Bölüm 3’te verilmiştir.
Empati (Empathy)
İki kelime, sempati ve empati, genellikle üç ayırt edilebilir şeyi tanımlamak için kullanılır. Bunlar:
1) bizi bir başkasının duygusal durumuyla temasa geçiren temel, istemsiz bir kapasite;
2) bilinçli ya da bilinçsiz olarak bir başkasının duygusal durumunu keşfetmek için “deneme özdeşleştirmesinin” (trial identification) kullanılması;
3) şefkatin etkisi.
(Black, 2004, s.579)
Black, bu üç kullanımın ayrıştırılmaması ve sempati (sympathy) kelimesinin psikanaliz ve psikodinamik terapide küçümsenmesi nedeniyle empati (empathy) teriminin aşırı kullanıldığını belirtmektedir. Eğer bir psikanalist yanlışlıkla sempati kelimesini kullanırsa, çoğu zaman bunu düzeltir ve onun yerine “empati” der. Empati gururla kullandığımız bir kelimedir. Empati yaparak kendimizdeki güvenli duruşumuzu kaybetmeden hastamızla deneme özdeşleşmesi (trial identification) yaptığımızı hissederiz ve bunun sonucunda yorumlarımızın hastamızın içsel durumuyla ilgili olduğunu varsayabiliriz.
Black, makalesinin sonuç kısmında sempatiyi şu şekilde tanımlıyor: “duygusal [affect [emotional]] uyumu mümkün kılan temel ve istemsiz kapasite” (s. 592). Aynı zamanda “daha karmaşık bir işleyiş olan empatiyi ve çoğu zaman karışıklık yaratacak şekilde sempati olarak da adlandırılan daha gelişmiş ve spesifik bir duygu olan şefkati” mümkün kılar (s. 593).
Empati kullanımı, tüm etkili psikoterapilerin (psikodinamik yönelimli olmayan terapiler dahil) uygulanmasının doğasında vardır. Yukarıda belirtildiği gibi, dünyayı, terapistin hastanın (patient) nasıl hissetmesi gerektiğini veya hissetmesi gerektiğini düşünmesine göre değil hastanın bakış açısından hissetmeyi içerir. Oxford İngilizce Sözlüğünde empatinin tanımı şu şekildedir: “Kendimiz dışındaki nesnelerin veya duyguların deneyimine girme veya onları anlama gücü.” Freud (1921) empatiyi tedavinin önemli bir parçası olarak görüyordu.
Carl Rogers (1951), çığır açan kitabı Danışan Merkezli Terapi‘de (Client-Centered Therapy), kendini danışanın yerine koymaktan bahsetti ve danışanın söylediklerini başka kelimelerle ifade etmek de dahil olmak üzere empatiyi öğrenmenin yollarını özetledi. Bu yöntem bazen yeni başlayan terapistler tarafından abartılabilirken hasta, ağırlıklı olarak vurgunun yansıtma üzerinde olduğunu ve ilerlemenin yeterli olmadığını algılar. Daha yakın zamanlarda, psikanalist Heinz Kohut (1977), borderline ve narsist kişiliklerle çalışırken, terapistlerin dikkatini empatinin merkezi önemine yeniden odaklayarak kavramı resmileştirdi:
Psikanalitik terapide empati, terapistte hastayı anlamanın, özellikle de duygusal anlayışın, ötekinin ne hissettiğini hissetme kapasitesinin geliştirildiği intrapsişik bir süreci tanımlamak için kullanılır. Dinlemekle yorumlamak arasında bir yerde bulunan empati, her ikisi için de önkoşuldur.
(Berger, 1987, s.8)
O halde terapistin, sadece bir numune alarak hastanın deneyiminin etkisine bir şekilde doğru şekilde uyum sağlayabilmesi, bunun hasta için (for the patient) nasıl bir his olduğunu bilmesi gerekir. Bir hasta ağlıyorsa, terapistin de ağlıyor olmasının bir faydası olmaz. Ancak terapistin “Bu senin için çok üzücü bir an/olay/anı” diyebilecek kadar üzüntü hissetmesinin faydası olur. Bununla birlikte, elbette gerçekten etkilendiğimiz zamanlar vardır ve bu nadir olduğu sürece sorun değildir; aksi takdirde hasta, bizi üzüntü/korku/kızgınlık duygularından koruması gerektiğini, bu duygular ortaya çıktığında da bizimle ilgilenmesi gerektiğini hissetmeye başlar. Örnek olarak, ailesi çok sevdiği bir köpeği uyutmak zorunda kalan 20 yaşında bir kadın görüyordum. Yıllar boyunca çok sayıda sevdiğimin öldüğünü duydum ama soytarılıklarını çok duyduğum, çeşitli pozlarda resmini gördüğüm kırma bir Golden olan George’un ölümü beni inanılmaz üzdü. Hastamın köpeğinin ölümüyle ilgili ham, savunmasız duyguları beni gerçekten etkiledi ve gözyaşlarına boğuldum.
Empati kurma yeteneği kısmen başkalarıyla özdeşleşme kapasitesine bağlıdır. Her ne kadar bazı insanlar bunu başarmayı diğerlerinden daha kolay buluyor gibi görünse de bu mutlaka doğal bir yetenek değildir. Pratik yaparak öğrenilebilir ve hastaları görme deneyimiyle empati kapasitemiz gelişir. Hastalar bize sadece onlarla nasıl empati kuracağımızı öğretmekle kalmıyor, aynı zamanda zarif bir şekilde mevcut kalarak kendimizi arka planda tutma becerisini de gösteriyorlar.
Eğer empati kurmanın nispeten kolay olduğu terapistlerden biriyseniz, empati yeteneğinizin sınırlarını bilmek ve onu terapötik bir araç olarak kullanmayı öğrenebilmek önemlidir. Bu, hastanın ne hissettiğinin içine girebilmeniz ve daha nesnel bilgi ve deneyiminize doğru dışa çıkabilmeniz için süreç hakkında yeterince bilinçli olmanız anlamına gelir; bu en yararlısıdır. Bu aynı zamanda hastanıza karşı kendi duygusal (karşı aktarım) tepkilerinizin mümkün olduğunca farkında olmanız anlamına da gelir, özellikle de empatik olmakta güçlük çekiyorsanız veya “fazla dahil oluyorsanız”. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında ve kitap boyunca karşı aktarım hakkında daha fazla şey söylenecektir.
Empati kurmakta oldukça zorluk çeken bir terapistseniz, kişisel terapinizde veya süpervizyonunuzda zorluk yaşadığınız hasta kategorilerini araştırmanız önemlidir. Çoğu terapist veya terapist olmak isteyen kişiler için bu durum genellikle narsist hastalar veya değerlerinize aykırı bir şey yapan hastalar gibi belirli tipteki hastalarla ilgili olarak ortaya çıkar.
Bazen yeni başlayan bir terapist, gerçekten empatik olma çabasıyla bir duyguyu hastaya yansıtmaya çalışırken aşırıya kaçabilir. Danışmanı olduğum yeni bir stajyer, planlarını oldukça geç değiştirmeye karar verdiği için genç hastasının yeni kariyeri için hangi dersleri alması gerektiği konusundaki ikilemlerini araştırıyordu. Terapist acı dolu bir ses tonuyla şunları söyledi: “Bu seni parçalamış olmalı.” Hastası şöyle dedi: “Hayır, aslında o kadar da kötü hissetmedi.” Bu empati girişimi aslında empatik bir başarısızlıktı çünkü terapist hastasıyla uyum içinde değildi. Genellikle insanlar, örneğin bir ilişkinin sona ermesi veya sevilen birinin ölümü gibi kararlarla “parçalanmazlar”. Bu terapistin, daha doğru bir empatik yorum yapabilmek için hasta için durumun nasıl olabileceğine dair kendi algısını ve ayrıca hastadan aldığı ipuçlarını nasıl kullanacağını öğrenmesi gerekiyordu.
Empatik başarısızlık (empathic failure), hastanın duyguları doğru bir şekilde yakalanamadığında “kaçırmayı” tanımlamak için kullanılan terimdir. Empatik başarısızlığın çok hafiften ağıra kadar dereceleri olabilir ve çoğu terapist (ne kadar deneyimli olursa olsun) zaman zaman başarısızlık yaşar. Bu olduğunda, hastanızın sözlü tepkisinden, yüz ifadesinden veya vücut dilinden fark edilebilir (örn. hasta sizden uzaklaşabilir). Hastaya ve terapide gelinen noktaya bağlı olarak, bu tür başarısızlıkları fark ettiğiniz anda “kabul etmenin” ve hastadan bunların ne anlama geldiğine dair daha fazla açıklama istemenin en iyisi olduğunu düşünüyorum. Hastanın anlaşılmama tepkisinin sorulması da önemlidir. Kendilik psikolojisi bize, bu tür başarısızlıkları kabul etmenin ve onarmanın genellikle terapi ilişkisi yeniden yoluna girdiğinde daha güçlü hale getirdiğini öğretti.
Terapist doğru, empatik bir yanıt (empathic response) verebildiğinde, hasta yalnızca yürekten aynı fikirde olmakla kalmayacak, bazen terapistin sözlerini kullanarak, daha fazla örnek vererek ve materyali daha derinlemesine araştırarak temaya devam edecektir.
Aktarım (Transference)
Bu terim o kadar sık neredeyse klişe bir şekilde yanlış kullanılıyor ki, bunu olabildiğince erken anlamaya çalışmak önemlidir. Kavram ilk olarak Freud tarafından nevrotik bir hastanın psikanalize girmesi sırasında gelişen bir olguyu tanımlamak için ortaya atılmıştır. Histeri Üzerine Çalışmalar‘ında (Studies on Hysteria) (Breuer ve Freud, 1893-1895) aktarım hakkında ilk yazdığında, bunu terapist-hasta ilişkisinin hastanın analistle “yanlış bir bağlantı” kurduğu kısmı olarak tanımlamıştı. Onun (1905) bugün hala yararlı olan geniş tanımı şöyledir:
Aktarımlar nelerdir? Bunlar, analizin ilerleyişi sırasında uyandırılan ve bilinçli hale getirilen dürtülerin ve fantezilerin yeni basımları veya kopyalarıdır; ancak türlerinin karakteristik özelliği olan şu özelliğe sahiptirler: Daha önceki bir şahıs yerine hekimin şahsını koyarlar… Bu aktarımlardan bazıları, yerine koyma dışında hiçbir bakımdan kendi modellerininkinden farklı olmayan bir içeriğe sahiptir.
(Freud, 1905, s.116)
Freud’un aktarımın nasıl ele alınacağına dair tavsiyesi baş öğreti olarak kabul edildi:
1) Aktarımı bilinçli hale getir;
2) hastaya bunun tedaviye engel olduğunu göster ve
3) hastanın yardımıyla hastanın geçmişindeki kökeninin izini sürmeye çalış (Greenson, 1967).
Her ne kadar Freud hastaları “aşık (falling in love)” olarak tanımlasa (Freud’un zamanında, bu her zaman kadın bir hastanın erkek bir terapiste aşık olması olarak tanımlanırdı) ve bazı hastalar terapistlerine ya da analistlerine aşık olduklarını hissetseler de aktarım kavramı genellikle çok daha geniş bir anlamda kullanılır. Bu terim, erken dönemdeki önemli ilişkilerin hem bilinçli hem de bilinçsiz tekrarlarını ifade eder ve bu şekilde tanınmasına veya etiketlenmesine bakılmaksızın her türlü psikoterapide ortaya çıkabilir ve çıkmaktadır. Aslında aktarım her yerde mevcuttur ve bir dereceye kadar tüm ilişkilerimizde ortaya çıkar: işte, arkadaşlıklarda ve kesinlikle romantik ilişkilerdeki seçimlerimizde (Usher, 2008).
O halde, psikodinamik yönelimli psikoterapi veya psikanalitik psikoterapi tekniği, aktarımı daha net görülebileceği, analiz edilebileceği ve açıklanabileceği bir büyüteç altına koyar. Terapi durumunda aktarım, hastanın, baba veya anne gibi geçmişindeki önemli şahsiyetlere ilişkin en azından kısmen bilinçdışı algılarının terapiste kaydırılması (displacement) (veya yanlış yerleştirilmesi (or misplacement)) olarak anlaşılır.
Hastanızın aktarım tepkisi sancıları içinde olduğuna dair ipuçlarından biri de tepkinin genellikle uygunsuz olmasıdır. Bu, duruma veya size karşı aşırı tepki, yetersiz tepki, tuhaf bir tepki, hatta kişinin doğal olarak beklediği tepkinin tamamen yokluğu olabilir. İkirciklilik aynı zamanda duygunun bir yönünün veya boyutunun (çoğunlukla olumsuz kısmı) bilinçdışı olduğu aktarım tepkilerinin bir özelliğidir (Greenson, 1967). Bir hasta, bir terapi seansında, her iki duygu da intrapsişik olarak mevcut olmasına rağmen, öfkeli değil, yalnızca sevgi dolu duyguları yoğun ve tek boyutlu bir şekilde deneyimleyebilir veya tam tersi olabilir. Ne yazık ki dirayet, aktarım tepkisinin bir başka özelliğidir; tepkinin hafiflemesi için çoğu zaman terapistin birçok müdahalesi ve hastanın birkaç gözlemi gerekir.
Birkaç yıl boyunca analizde Alice adında, otuzlu yaşlarında, çok agresif ve tartışmacı olan ve hem sosyal hem de işyerinde ilişkiler kurmakta zorluk çeken profesyonel bir kadın gördüm. Ana duygulanımı hem bana karşı hem de analiz dışındaki hayatındaki düşmanlıktı. Bir süre sonra ve düşmanlığın biraz yorumlanmasından sonra Alice, ona karşı nazik olabileceğini ve ona bakabileceğini umarak bir kedi almayı denemeye karar verdi. Bir anda, bir seansta bana döndü ve sordu: “Kedin var mı?” Belki doğrudan sorulan soru karşısında şaşırdığımdan, belki de özdeşleşme için bir model işlevi görmeye çalıştığımdan şu cevabı verdim: “Evet.” Sonraki sözleri şuydu: “Gerçekten mi? Senin bir kediye sahip olamayacak kadar iğrenç olduğunu sanıyordum.” İşte böyle: bir aktarımın (umarım) -annesi kötü niyetliydi ve onunla çok dalga geçiyordu- ve ayrıca kendisi hakkındaki kötü duygularını bana aktardığı yansıtmalı özdeşleşimin bir örneğinin karışımı.
Daha az ilkel bir örnek, randevularımıza her zaman erken gelen 42 yaşındaki Betty’nin durumunda görülebilir. Onu tam zamanında çağırmadığım için sinirleniyordu ama bunu hiçbir zaman kabul etmedi. Daha sonra karşılıklı anlaşmayla sabah toplantımızı çok daha erken bir saate aldık ve ilk toplantımıza beş dakika geç geldim. Benimle fazlasıyla tatlı ve kesinlikle küçümseyici bir ses tonuyla konuştu: “Bunun yerine eski zamanımızda buluşmayı mı tercih ederdin?” Tabii ki bana oldukça kızgın olması gerektiğini söyledim, bu da çok verimli bir buzdağının görünen kısmı oldu. (Burada terapistin beş dakika geç kalmasının gerçekte kızılacak bir şey olduğunu kabul ediyorum; ancak bu vakada duygular alışılmadık derecede yoğun görünüyordu.) Seans sırasında Betty, küçük bir çocuk olarak aile arabasında beklediğini hatırladı. Annesi ve kız kardeşleriyle birlikte dışarı çıkmanın heyecanı içindeyken, ailenin kadınlarını ve kızlarını fiziksel şiddet tehditleriyle kontrol eden bir zorba olan babası, evin içinde fırtınalar estirerek dışarı çıkılıp çıkılmayacağına ve ne zaman çıkılacağına karar veriyordu. Zamanının çoğunu o arabada, garaj yolunda bekleyerek geçirmişti: sinirli ama aynı zamanda korkmuş. O halde Betty’nin benim geç kalmama duyduğu yoğun öfke, babasıyla ilgili geçmiş duygularının yer değiştirmesiyle körükleniyordu. Seansta babasının en sevdiği kişi olan Betty, sonunda zorbalık davranışından dolayı ona duyduğu öfkeyi keşfetmeyi başardı. Terapiye başladığı sırada babasının Alzheimer hastalığından muzdarip olması bu durumu daha da karmaşık hale getirdi.
Aşırı basitleştirmek gerekirse, olumlu (positive) ve olumsuz ( negative) aktarımdan bahsedebiliriz. Ben buna aşırı basitleştirme diyorum çünkü aktarımın ifade edilmeyen bir kısmının, ifade edilenin arkasında gizleniyor olabileceğini biliyoruz. Olumlu aktarım, terapistten hoşlanma, saygı duyma, cinsel açıdan çekim duyma ve hatta onu sevme duygularını ifade eder. Erotik aktarımın nasıl ele alınacağına ilişkin oldukça ilginç bir açıklamada Freud (1915) şunları yazmıştır:
Evrensel olarak kabul edilen ahlak standartlarına vurgu yapmak ve analistin kendisine sunulan şefkatli duyguları hiçbir zaman kabul etmemesi veya karşılık vermemesi konusunda ısrar etmek benim için kolay olurdu: Bunun yerine, kendisine aşık olan kadının önüne toplumsal ahlakın taleplerini ve feragatin gerekliliğini koymak ve onu arzularından vazgeçirmeyi başarmak ve kendisinin hayvani yanının üstesinden gelerek analiz çalışmasına devam etmeyi düşünmelidir.
(Freud, 1915, s.163)
Ne yazık ki, bunu başarmanın tekniği konusunda şu anda somut bir yardım sunmuyor!
Yeni başlayan terapistler için olumlu bir aktarımla başlamak her zaman en iyisidir; yani hasta bilinçli olarak terapiye girmek istiyor, sizinle bağlantı kuruyor ve seansları sabırsızlıkla bekliyor gibi görünüyor ve işi yapmak için ellerinden geleni yapıyorlar. Bu, devamsızlık veya sürekli geç kalma gibi açık dirençleri en aza indirecektir (Çalışma İttifakı bölümüne bakınız).
Negatif aktarım, klasik olarak tanımlandığı gibi, terapiste karşı öfke, hoşlanmama, nefret ya da küçümseme biçimindeki saldırganlık duygularını ifade eder (Greenson, 1967). Daha önce de belirtildiği gibi çoğu aktarım tepkisi aslında erotik duyguların, aşkın, öfkenin ve saldırganlığın bir karışımıdır; çünkü aktarımın doğası genellikle ikirciklidir. Aslında terapist için ifade edilen tepkinin zıt tarafı hakkında düşünmek her zaman ilginçtir. Yukarıdaki Betty örneğinde, terapist onun asıl kişi (babası) hakkındaki duygularını keşfettiğinde ve terapistin Betty’nin mevcut duruma (terapiye) nasıl tepki verdiğine dair anlayışında (ki bu durumda genel olarak olumlu ve takdir dolu bir şekildeydi) ikirciklilik kolayca görülebilir.
Aktarım reaksiyonları genellikle terapi boyunca ve hatta bazen bir seans içinde bile akıcıdır. Mesela kadın terapist olduğunuz için hastalarınızın size olan aktarımlarının hep annelik odaklı olacağını, abla, teyze gibi görüleceğinizi düşünmek yanlıştır. Hastanın ilk tepkisi cinsiyete bağlı olabilir; ancak hastanın sizde deneyimlediği nitelikler, o cinsiyetteki ebeveynle ilgili deneyimleriyle uyumsuzsa bu durum değişecektir. Diyelim ki, babası empatik, annesi ise istismarcı ve umursamaz görünen bir hastayla ilgilenen kadın terapistsiniz. Bu durumda ilk aktarımın babaya ait olması tercih edilir; eğer değilse terapi savunma ve dirençle başlayabilir. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi aktarımlar hareket edebildiği için terapist seans sırasında bile “baba”dan “anne”ye geçebilir. Örneğin babanın empatik olduğu ve annenin olmadığı durumda, terapist, uyumlamada veya empatik dinlemede bir hata yapana kadar mutlu bir şekilde babanın aktarımının tadını çıkarabilir. Bu noktada terapist anneye dönüşebilir. Terapist olarak bu olasılıklara karşı tetikte olmalısınız.
Aynı örneği kullanırsak, olumsuz (annesel) aktarımın hasta terapistin yanında kendini daha güvende hissettiğinde ortaya çıkması da mümkündür. Olumlu aktarımlar genellikle başlangıçta kendini gösterir, çünkü çoğu insan için bunlar olumsuz aktarımlardan daha az tehdit edicidir ve sosyal açıdan kesinlikle daha kabul edilebilirdir. Ancak terapi boyunca size karşı olumsuz duygular asla ifade edilmezse, bunun iyi bir işaret olmadığını unutmayın; her ne kadar harika hissettirse de. Bu, ya hastanızın bu tür duyguları ifade etmekten korktuğunu ya da daha kötüsü, size karşı olumsuz duyguların ifade edilmesine tahammül edilemeyeceği konusunda hastanızı uyaran sinyaller verdiğinizi ima eder.
Baranger ve Baranger (2008) aktarımın “-mış gibi” niteliğini şöyle tanımlamıştır:
Hasta, bazen büyük bir yoğunlukla, bir dizi … kökeni hastanın geçmişine dayanan içsel şahsiyetleri analiste[terapiste] aktarır. Aktarım korkusu ve kızgınlık doruğa ulaşır; ancak hasta seanslara gelmeye ve analistten yardım almayı ummaya devam eder. . . Başka bir deyişle, hasta -mış gibi [orijinalinde italik] gerçek bir durummuş gibi hisseder ve öyle davranır. . . ancak terapötik ilişkinin bundan kirlenmemesini sağlar. Bu ikirciklilik kaybolursa analist diğer herhangi bir zalim [sevgili vb.] gibi deneyimlenir.
(2008, s.799)
Hastanın fırtınalı zamanlarda gelmeye devam edebilmesi, daha sonra tartışılacak olan çalışma ittifakının kalitesini gösterir.
Bazen seansta ortaya çıkan aktarımlar hasta için zor, hatta dayanılmaz hale geldiğinde, bunlar hastanın terapi dışındaki hayatına, deyim yerindeyse, yeniden aktarılabilir. Buna eyleme geçme (terapi ofisinin dışında anlamında) denir. Bunun bir örneği, kötü bir terapi seansından sonra terapiste olan öfkesini partnerine, hatta daha da kötüsü kedisine aktaran bir hasta olabilir. Veya erotik aktarımın sancıları içindeki bir hasta, seanslarına kendisini gerçekten takdir eden ve ihtiyaçlarını anlayan biriyle yeni başlattığı ateşli bir aşk ilişkisini anlatarak gelebilir. Terapistin bu duyguların terapi ilişkisinden kaynaklanabileceğini gözlemlemesi (ya bu tür fırsatlardan yoksun bırakılma ya da hoş görülemeyecek ayartmaların sağlanması yoluyla), zor duyguların seanslara geri getirilmesine yardımcı olabilir.
Öğrenciler sıklıkla, aktarım belirtilerine dayalı olarak hastalarını gözlemlemenin kendini beğenmiş veya narsisistik görünebileceğinden endişe duymaktadırlar. Örneğin, bir tatil yaklaşıyorsa ve hastanın kayıp ve ayrılıkla ilgili zorlu bir geçmişi varsa, terapist şunu sorabilir: “İki hafta boyunca bir araya gelemeyeceğimiz konusunda ne gibi hisler besliyorsunuz?” Ya da terapist geç kalmanın, sessizliğin ya da dış görünüşle ilgili aşırı endişenin aktarım temelli olabileceğini hissettiğinde şunu sorabilir: “Benim hakkımda buraya engel olan herhangi bir duygu hissettiğini mi düşünüyorsun?”
Terapiye yeni başlayan terapistler kendilerini seansa bu merkezi şekilde dahil etme fikrinden çekinebilirler. Ancak, bu kitapta daha da netleşeceği gibi, bir terapist olarak -birçok açıdan arka planda olsanız da- isteseniz de istemeseniz de hastanızın hayatında önemli olacaksınız. Aktarım tezahürleri genellikle terapistin gerçek kişiliğine yönelik olmayıp, yansıtmalar veya yer değiştirmeler olduğundan, kendisini yansıtmalı bir nesne -hatta gerçek bir kişi – olarak karışıma sokmaktan korkmayan bir terapistin yorumları veya gözlemleri, hastaların duygularına ve davranışlarına dair içgörü kazanmasına yardımcı olmak açısından çok değerlidir.
Yukarıdaki aktarımla ilgili bilgilerin çoğu, tek kişili teorinin (one-person theory) eski, klasik perspektifinden verilmiştir. Yani, psikanalitik teoriler başlangıçta hastanın sorunlarını terapiste getirdiği, terapistin mümkün olduğu kadar boş bir ekran olarak kaldığı ve terapiyi büyük ölçüde (özellikle psikanaliz durumunda) hastanın kendisine yansıttıklarına göre yürüttüğü önermesine dayanıyordu. Son zamanlarda, tüm gözlem “bilimlerinin” temel ilkelerinde, gözlemledikçe gözlemlediğimiz şeyi etkilediğimiz bilgisini kapsayacak şekilde bir değişim yaşandı. Psikodinamik terapide gözlemleme sürecimiz, soru sormamız, empatimiz, hatta sessizce oturmamız bile hastayı etkiler. Sonuçta, her ikisi de aile geçmişlerinin, kaygılarının, tercihlerinin ve önyargılarının ürünü olan iki insan var. Böylece sonuca dahil oluyoruz: Aktarım hem terapistten hem de hastadan oluşuyor ve bu da bir iki kişili teori (two-person theory) yaratıyor. Terapistin durumunda, hastanın aktarımlarını etkileyen şey (daha sonra tartışılacak olan) bazen bilinçsiz olan karşı aktarımları olabilir.
İki yönlü teorinin savunucuları arasında, seansta öznelliğimizden kurtulamayacağımız anlamına gelen “analistin indirgenemez öznelliği” terimini türeten Owen Renik (1993) bulunmaktadır. Lew Aron (1996) gibi çağdaş ilişkisel teorisyenler, aktarımın birlikte yaratıldığı ve karşılıklı olarak katkıda bulunduğundan bahseder. Aron, aktarımın geçmişten gelen bir yanlış yerleştirme olmadığını, çünkü hastanın terapistin ihtiyaçlarını, beklentilerini ve kişiliğini algıladığını ve bunların ortaya çıkan aktarımla iç içe geçmiş olabileceğini belirtiyor. Bu teorisyenlere ek destek, bir hastanın birden fazla terapistle görüşme deneyimine sahip olması örneğinde görülmektedir; genellikle aktarımlar oldukça farklıdır. Yukarıda adı geçen Baranger ve Baranger (2008), analitik tipte terapiyi “iki kişili(k) bir alan (bi-personal field)” olarak tanımlamaktadır (s. 795).
Tartışma bugün de devam ediyor: Aktarımda gerçekte ne vuku buluyor ya da eyleme dökülüyor? Sevgi dolu ya da istismarcı bakımverenlerle dolu zamanların gerçek anıları mı? Geçmişin savunma amaçlı yenilenmiş versiyonları mı? Arzulu imgeler mi? Terapistin gerçek kişiliğine karşı gerçek tepkiler mi? Ne düşünüyorsunuz?
Karşı-aktarım (Counter-transference)
Karşı-aktarım terimi ilk olarak Freud (1910) tarafından analistte meydana gelen duyguları tanımlamak için icat edildi:
Hastanın bilinçdışı duyguları üzerindeki etkisinin bir sonucu olarak onda (analistte) ortaya çıkan karşı aktarımın farkına vardık ve neredeyse onun kendi içindeki bu karşı aktarımı fark etmesi ve üstesinden gelmesi konusunda ısrar etme eğilimindeyiz.
(Freud, 2010, s. 144-145)
Başlangıçta, terapist/analistteki karşı aktarım duyguları, tedaviye analistte hastadan kaynaklanan bir engel olarak görülüyordu ve terapistin, genellikle yeniden analize tabi tutularak bir an önce kurtulması gereken bir şey olarak görülüyordu. Freud ve ilk takipçileri, hastaya verilen tepkinin kör noktalara veya çözülmemiş çatışmalara işaret ettiğini düşünüyorlardı. Ve eğer, Tanrı korusun, bir terapist bir hastası hakkında rüya görmüşse, hastanın yeniden analiz edilemeyecek kadar dengesiz olduğu düşünülürdü; bu nedenle ilk analistlerin çoğu, muhtemelen 1960’lara kadar, bu tür konuları açıklamadı. Ancak karşı aktarım, tarihsel olarak, korku duygularını kışkırtmaktan, terapistin hislerini, heyecanlarını ve tepkilerini tedaviye saf altın sağlıyormuş gibi karşılamaya doğru ilerledi.
Terapistlerin, karşı-aktarımın hasta ve terapi süreci hakkında yararlı bilgiler sağladığını fark etmelerinin neredeyse 50 yıl sürmüş olması, artık bize inanılmaz görünüyor, ancak sonunda Paula Heimann (1950) tarafından yazılan bir makale biçiminde ortaya çıktı. Karşı-aktarım kavramını olumsuz çağrışımlarından kurtarıp, terapistin seans sırasında yaşadığı, hastanın kışkırttığı ya da etkilemediği tüm duyguları kapsayacak şekilde genişletmiş ve psikanalitik terapi tekniğinin merkezine yerleştirmiştir. Bu kitapta vurgulanacak olan da karşı-aktarımın bu anlamıdır. Heimann ve ondan sonraki çoğu yazar, terapistin duygularının boşaltılmasını değil, sürdürülmesini tavsiye etti.
Karşı-aktarım tepkileri, terapist hastayı görmeden önce bile başlayabilir; yönlendirme kaynağına, hastanın telefondaki veya e-postadaki tavrına veya hastanın geç gelmesine veya ilk randevusunu iptal etmesine tepki verilebilir.
Elbette terapistin bilinçli tepkilerle baş etmesi genellikle daha kolaydır çünkü kendisi bunların farkındadır. Bu tepkiler her zaman göz önünde bulundurmamız gereken türden materyaller sağlar: uykulu hissetmek, heyecanlı hissetmek, kaygılı hissetmek, aptal gibi hissetmek, harika hissetmek, bazı hastalara karşı kıskançlık duymak veya bunların hepsini tek bir hastayla hissetmek. Ya da belli bir hastayla birlikteyken bir şeylerin bizi rahatsız ettiğini hissediyoruz ama bunu dile getirmekte zorlanıyoruz.
Kendisi lisedeyken kısa bir süre görüştüğüm hastalarımdan biri olan Carol, üniversitenin ilk yılında uzaktayken psikotik bir depresyon geçirdi. Eve geldiğinde terapiye geri döndü ve annesinin (gizli) bir alkolik olduğunu ve görünürde hiçbir sebep yokken ona çok kızdığını açıkladı. Bu, benim “kurtarıcı iyi ebeveyn” karşı-aktarım tepkimi harekete geçirdi; ki bu bilinçliydi (ya da en azından büyük kısmı öyleydi) ve ben de bunun bir kısmının ona yardım etme arzumu körüklemesine izin verdim. Carol alması gereken ilaçlar hakkında bilgi sahibi oldu ve ardından geçici ve psikodinamik olarak evden uzakta baş edememesinin nedenlerini keşfetmeye başladı. Annesinin taşıdığı bir sır olan alkolizmin, yanında taşıdığı birçok aile sırrından yalnızca biri olduğu ortaya çıktı. Gittikçe daha iyisini yapmaya başladıkça ve özellikle psikolojik açıdan giderek daha fazla fikir sahibi olmaya başladıkça (“öğretme ihtiyacımı” harekete geçirerek) gülümsememek zor olsa da bunun bilincinde olduğum için bunun çoğunu kontrol altında tutabildim.
Carol annesini bir seansa getirip getiremeyeceğini sordu ve ben de kabul ettim. Bu seans sırasında, Carol’un annesine psikodinamik açıdan neyin yanlış gittiğini anlatmasını ve annesinin sorularını olgun ve gerçekten şefkatli bir şekilde yanıtlamasını (yine yüzüm gülüyor) izledim. Çok az şey söyledim. Artık üniversiteye geri döndü ama evinden uzakta yaşamayı seçti; bu da şimdilik iyi sonuç verdi.
Aktarımla ilgili bölümde söylendiği gibi, kendine ait öyküsü olan terapist, genellikle hastaların çekiciliğine ve sıcaklığına tepki verir ve açık düşmanlık ve saldırganlık karşısında kendini rahatsız hisseder (Slavson, 1953). Bu tepkilerin hastalarımız tarafından tetiklenmeyeceğini umamayız, yalnızca bunların olası varoluşunun farkına varacağımızı ve çoğunlukla bunları eyleme dökmek yerine üzerinde çalışacağımızı umabiliriz.
Olumlu karşı-aktarım duyguları terapistte, hastanın terapistin kendi ego idealini temsil etmesi, terapistin geçmişindeki bireylere dair anıları ve terapistteki yukarıda tanımladığım diğer zayıf noktalar da dahil olmak üzere bir dizi kaynaktan ortaya çıkabilir. Bir hasta terapide çok çalıştığında ve iyiye gidiyor gibi göründüğünde kendimizi iyi hissederiz; bir hasta bizi olumsuz bir aktarımda tutmakta ısrar ettiğinde genellikle kendimizi daha kötü hissederiz. Hasta, terapistteki acı verici anıları (örneğin, terapistin kendi ebeveynleri veya kardeşlerine ait) harekete geçirdiğinde, hatta saldırgan bir hasta durumunda korkuyu harekete geçirdiğinde olumsuz karşı-aktarım duyguları ortaya çıkabilir. Tedaviye direnç devam ederse terapistte de olumsuz duygular uyandırabilir. Hastanın aşırı müdahaleci, örneğin terapistin özel hayatına burnunu sokmak, terapistin tavrını, kıyafetini veya ofisini sürekli eleştirmek gibi tüm bu davranışları bazı terapistlerde olumsuz karşı-aktarım duygularını harekete geçirebilir. Başkaları bu davranışları büyüleyici bulabilir.
Aktarımda olduğu gibi, karşı-aktarım da ortak yaratılmış, ilgili bireylerin iki öznelliğinin etkileşiminin bir ürünü olarak görülebilir.
Elbette karşı-aktarımın kaygan bir zemin olduğu nokta, bu tepkilerin çoğunlukla bilinçsiz kaldığı zamandır. O zaman, tabiri caizse ya hastayla birlikte ya da hastanın arkasından eyleme dökme riskiyle karşı karşıya kalırlar. Buna karşı en iyi sigorta şudur: 1) güçlü tepkileri tartışabileceğiniz ve kaynaklarını anlayabileceğiniz kendi terapiniz veya psikanaliziniz; 2) seansın ayrıntılarını ve bir dereceye kadar içinizde uyandırılan duygu ve fantezileri rapor edebileceğiniz süpervizyon (bkz. Bölüm 8); 3) hastaların tartışıldığı bir çalışma grubunun forumunda veya özel bir konsültasyonda deneyimli meslektaşlarla konuşmak.
Çoğu terapist için, özellikle de çalışmalarında psikodinamik veya psikanalitik bir yaklaşım izlemek isteyenler için, kişisel psikoterapi veya psikanaliz çok değerlidir. Bu, kendi kişiliğiniz hakkında bilgi edinmenin ve bunu yaparken yakın ikili olan psikoterapiden neden belirli şekillerde etkilendiğinizi anlamanın en iyi yoludur. Aynı zamanda diğer sandalyede oturmanın (ya da kanepede uzanmanın) nasıl bir his olduğuna dair size fikir verir: terapistinizin tatili için ara vermek, seanstan ayrılırken üzgün ya da öfkeli hissetmek ve terapistinizin söylediği her şeyin önemi. Kendi tedavilerini gören terapistlerin hastayı anlama ve empatik uyum sağlamalarında gözle görülür bir artış olduğu gibi terapötik etkinliklerinde de bir artış vardır.
Çalışma ittifakı (Working alliance)
Çalışma ittifakı veya terapötik ittifak (therapeutic alliance), esas olarak psikoterapide ortaklık unsuruna değinmektedir. Belki de en iyisi şu şekilde özetlenebilir: İş zorlaştığında, aslan gibi olanlar yol alamaz. Hastanın terapistle nispeten nevrotik olmayan, rasyonel ilişkisini tanımlar. Daha önce aktarımla ilgili bölümde buna değinmiştim; terapinin “-mış gibi” niteliğinin kaybolmadığı zamandır. Çalışma ittifakı, hastanın tedavi durumunda amaçlı olarak çalışma kapasitesinin tezahürüdür (Greenson, 1967).
Çalışma ittifakı aktarımdan farklıdır ve en iyi durumda aktarımla bir arada bulunur, böylece hasta bir aktarım tepkisinin sancıları içindeyken bile açıkça tanımlanabilir. Örneğin, hasta terapistin bir yorumuna eleştiri olarak görüyor olabilir ama aynı zamanda şunu da söyleyebilir: “Şu anda senin tarafından eleştirildiğini hissediyorum ama senin beni eleştirmediğini biliyorum. Tıpkı babamın beni eleştirdiği zamanlar gibi geliyor.” Hastanın sorunların üstesinden gelme motivasyonu, çaresizlik duygusu ve bilinçli ve rasyonel iş birliği isteği, çalışma ittifakının bir parçasını oluşturur. Psikanalitik terminolojide asıl ittifakın hastanın makul egosu ile terapistin analiz eden egosu arasında oluştuğu görülür (Sterba, 1929).
Çok agresif bir aileden gelen ve arkadaşlarıyla ve iş yerinde ilişkiler kurmakta zorluk çeken Alice (“kedi”, bkz. s. 6), birlikte yaptığımız çalışmaların çoğunda olumsuz aktarım tepkileri sergiledi. Bir seansta, erkeklerle olan sorunlarını ihtiyatlı bir şekilde (ama yeterince dikkatli değil) tartışırken bana öfkelendi, “Senden nefret ediyorum, seni Kaltak” diye bağırdı ve seansı hızla terk etti. Bana doğru taşan bu saldırganlık beni biraz sarstı ve bundan sonra ne olacağını merak ettim. İptal etmek için telefon eder miydi? Geç mi gelecekti? Bana nutuk çekmeye devam edecek miydi?
Ertesi gün, belirlenen saatte geri döndü ve benim artık ondan nefret ettiğimi düşünmesine rağmen metaforik lastik çizmelerini giyip tekrar terapiye girmeye hazırdı.
İşte bu bir çalışma ittifakıdır.
Luborsky (Claghorn’da, 1976) iki tür çalışma ittifakını özetledi: 1) hastanın terapisti alıcı olarak kendisine karşı destekleyici ve yardımcı olarak deneyimlemesine dayalı ve 2) ortak mücadelede, ortak sorumlulukla birlikte çalışmaya dayalı ittifak. O halde bu ittifak çoğunlukla “gerçek” ilişkinin bir parçasıdır ve terapi sessiz, neredeyse algılanamaz bir şekilde ilerledikçe gelişme eğilimindedir. Böyle bir ittifakın oluşması farklı hastalar için farklı süreler alır ve tam olarak gelişmesi 3-6 ayı bulabilir. Bu tür bir ittifakı hiçbir zaman geliştiremeyen, yalnızca terapiste içgüdüsel, dürtüsel, yoğun duygusal ve aktarımsal bir şekilde tepki veren hastaların psikodinamik terapide tedavisi son derece zor olacaktır.
Çalışma ittifakının oluşması genellikle hastanın en azından kısmen profesyonel yardımcı olarak terapistle özdeşleşmesini gerektirir, böylece sorunlar hakkında benzer şekilde düşünebilirler. Bununla birlikte, bazı hastalar terapistle güçlü bir özdeşleşmeyi ve psikoloji hakkında sahip oldukları bilgileri, daha acı verici ve utanç verici materyallerle uğraşmaya karşı bir direnç (daha sonraki bir bölümde tartışılacaktır) olarak kullanabilirler.
Hastanızın sık sık başını sallayıp gülümsemesi, söylediğiniz her şeye katılması, onun hayatını nasıl değiştirdiğinizi söylemesi ve size asla kızmaması bir çalışma ittifakı kurduğunuz anlamına gelmez. Aslında tam tersi de olabilir. Asıl amacı iyi bir hasta olmak ve sizin onu sevmenizi sağlamak olan hasta, gerçek bir çalışma ittifakı kurmakta zorlanacaktır çünkü gerçek benliğinin sizin tarafınızdan kabul edilmeyeceğinden korkmaktadır.
Terapist, hastanın çalışma ittifakı oluşturma becerisinde önemli bir rol oynar. Winnicott (1958), annenin bebeğe sağladığı, onun içinde yer aldığı ve deneyimlendiği ortamı tanımlayan “kucaklama ortamı” kavramını ilk kez ortaya attı. Bu terim terapi durumunun uygun bir tanımlayıcısıdır: Hastanın dış dünyada ihtiyaç duyduğu savunmalardan büyük ölçüde feragat edebilmesi için hastaya kabul edilebilir ve güvenli bir ortam sağlamak terapistin görevidir. Greenson (1967) terapistin buna bazı katkılarını şu şekilde vurgulamaktadır: kişiliği veya sunumu, ofis ve bekleme odasının mahremiyeti, zamanlılığı, dinleme ve empati kapasitesi, hasta için düzenli bir zaman ayarlaması vb. Haftada bir veya iki kez düzenli olarak zaman geçirmek, hastanın bir seansı kaçırmak zorunda kalmadan iş ve ev yaşamını düzenlemesine yardımcı olur, hastanın kaygısını azaltır ve terapist açısından sağlam bir bağlılığa işaret eder.
Terapistin sınırları belirleyerek terapi için bir çerçeve oluşturması ve ittifaka saygı duyması gerekir. Her ne kadar hastanın cümlesinin ortasında sözünü kesmek kesinlikle tavsiye edilmezse de terapist mümkün olduğu kadar seansı planlanan zamanda bitirmeye çalışmalıdır. Yeni başlayan terapistler genellikle fazla mesai yaparak hastalarına “fazladan” bir şeyler verdiklerini hissederler, ancak benim deneyimime göre hastalar bunu en iyi ihtimalle terapistin kendileri için ne anlama geldiği açısından kafa karıştırıcı bulur ve en kötü ihtimalle günün geri kalanına geç kalmalarına sebep olduğu için uygunsuz bulur. Geç kalırsanız, hastaya fazladan (örneğin beş dakika) kalıp kalamayacağını saygılı bir şekilde sorarak zamanı telafi etmeye çalışın. Bunu sizin için yapabilecekleri için çok mutlu olduklarını varsaymayın. Kalamazlarsa, kaçırılan zamanı eklemek için başka bir seans (tercihen bir sonraki seans) bulun. Bir sonraki bölümde ve bu kitap boyunca seansların sonlandırılması hakkında daha fazla şey söylenecek.
Çerçevenin korunabilmesi için terapistin çok gerekli olmadıkça seans sırasında telefona cevap vermemesi gerekmektedir. Eğer durum buysa, hastanızı önceden önemli bir çağrı beklediğiniz ve cevaplamak zorunda kalacağınız konusunda uyarın. Telefonunuzun veya cep telefonunuzun zil sesini tamamen kapatmak, bu istenmeyen dikkat dağıtıcı unsurları ortadan kaldıracak ve hastanızın, tüm dikkatinizin kendisine odaklandığını, yani bu zamanın onun olduğunu görmesine yardımcı olacaktır.
Hastanızı tatil planlarından çok önceden haberdar etmek, hastaya bu işin ne kadar önemli olduğunu düşündüğünüzü gösterir ve terk edilmeye tepkisi hakkında konuşma olanağını açmak için zaman tanır. Bu önemli bir olaya işaret eder: kaygıyı, öfkeyi, kıskançlığı ve hatta rahatlamayı uyandırabilecek bir olay. Bu genellikle hastanın denenmiş ve gerçek savunmalarının devreye girdiği bir zamandır; çünkü bu, geçmişinden gelen acı verici terk edilme deneyimlerini tekrarlayabilir. Kısa bir ara olsa bile hastanızın buna tepkisini fark etmek ve hatta keşfetmek önemlidir. Birkaç yıl önce, narsist annesinin kendisine temel ihtiyaçlar konusunda çok az şey verdiği genç bir kadını analizde görüyordum. Başlangıçtan beri analiz için minnettardı ve ne zaman ara verilecek olsa tedirgin oluyordu. İlk yılında, resmi bir tatil olan Kutsal Cuma’nın herkesin doğal olarak beklediği bir şey olduğunu varsaymıştım, ancak hafta sona erdiğinde ve o daha da tedirgin olmaya başlayınca ona neler olduğunu sordum. “Tatile yaklaşıyoruz” dedi. “Hangi tatil?” diye sordum. Cevap verdi: “Kutsal Cuma, elbette.” Ve sonra: “Tabii eğer o gün hasta görmüyorsanız.”
Bu küçük örnek bize çok şey öğretebilir: Bu hastanın analistle temasına ihtiyaç duyması ve değer vermesinin yanı sıra, terapistin her zaman onun için ulaşılabilir olması ya da belki terapistin bir istisna yapıp sadece onu görmesi ya da kendisinin terapistin “tatil hayatının” bir parçası olabileceğini ya da terapistin de onu özleyeceğini yönündeki kısmen bilinçli arzunun kanıtlarını da görüyoruz. Bu sonuncu arzu “hangi tatil” diye sormamla boşa çıktı. Tedavinin ilk yılı olduğunu da belirttim. Uzun süreli terapide hastalarımızın tatil aralarına verdikleri tepkileri terapinin farklı zamanlarında görme şansına sahibiz. Bazı hastalar için ilk mola pek bir duygu uyandırmaz çünkü terapiye tam olarak bağlanmazlar ve terapi olmadan da rahatlıkla yapabileceklerine inanmak isterler; bazıları için ilk mola felaket olabilir. Terapi ilerledikçe hastanın bizim molalarımıza nasıl tepki vereceği, sorunları üzerindeki çalışmalarında nerede olduklarına ve aktarım duygularının derinliğine bağlı olarak genellikle değişir. Bir hasta kimseyle paylaşmaya asla cesaret edemediği bir şey hakkında konuşuyorsa, bu mola, kendisini her zaman rahatsız eden şeylerin üzerinde çalışmış olmasından farklı bir duygu olacaktır. Eğer bir hasta terapiste kızgınsa, terapiste aşık olduğunu düşünen bir hastanın tepkisi elbette farklı olacaktır. Çoğu zaman bir mola bize aktarımı anlama konusunda yeni bilgiler verecektir. Deneyimlerime göre hastalar bizi terk ettiklerinde pek tepki vermiyorlar; ancak onları biz terk edersek tepki veriyorlar.
Yukarıdaki noktaların farkında olmak, hastanızın kalıcı bir çalışma ittifakı geliştirmesine yardımcı olmak açısından önemlidir.
Savunmalar (Defences)
Fernando (2009) savunmayı “bazı zihinsel içerikleri (bir arzu, duygu, yargı vb.) bilinçli farkındalıktan ve/veya davranışsal ifadeden korumaya çalışan psikolojik bir tepki veya süreç” olarak tanımlamaktadır (s. 25). Yaygın olarak kullanılan birçok savunmanın motivasyonlarını ve dinamiklerini gösteriyor; amaçlarımız doğrultusunda, çalışmanızın başında tanıyabileceklerinizi inceleyeceğiz.
Direnç (resistance), hastanızın içindeki psikodinamik terapinin prosedürlerine ve süreçlerine karşı çıkan (oppose) tüm güçleri ifade eden genel bir terimdir (Greenson, 1967). Terapi ilerledikçe direnç daha fazla veya daha az miktarlarda ortaya çıkacaktır.
Giriş Derslerinde (1917) Freud şunu belirtir:
Bu güzel hava sonsuza kadar süremez. Bir gün bulutlar dağılır. Tedavide zorluklar ortaya çıkar; hasta aklına başka bir şey gelmediğini beyan eder. Artık çalışmaya olan ilgisinin kalmadığına ve aklına gelen her şeyi söylemesi için kendisine verilen talimatları neşeyle hiçe saydığına dair en net izlenimi veriyor… Belli ki bir şeylerle meşgul ama bunu kendine saklamaya niyetli.
(Freud, 1917, s. 440)
Freud’un bu konudaki açıklaması, hastanın periyodik olarak ortaya çıkan ve terapinin düzgün ilerlemesine engel olan olumlu ya da olumsuz aktarımıyla ilgilidir.
Castelnuovo-Tedesco (1991), değişim korkusunun tüm analitik yönelimli terapötik çabanın merkezinde yer aldığını ve kendini klinik olarak direnç olarak gösteren şeyin, üretken bir şekilde bu korkunun bir ifadesi ve aynı zamanda bir sonucu olarak görülebileceğini belirtmiştir.
Direnç, bir bakıma savunmanın dış seviyesi olarak görülebilir. Fernando (2009), terapistin dirençten savunmaya ve savunmanın iç işleyişine kadar derinlemesine yorum yapmasıyla somuttan soyuta doğru ilerlemediğimizi, daha ziyade daha kolay gözlemlenebilenle başlayarak bir çıkarımlar zinciri boyunca hareket ettiğimizi belirtmektedir (s. 291). Direnç olarak tezahür eden ve işlev gören savunmalar şunları içerir: birkaçını saymak gerekirse, bastırma, inkar, entelektüelleştirme, ters tepki oluşturma, geri alma ve saldırganla özdeşleşme. Bu tam bir liste değildir ancak bunlara biraz aşina olmak, hastanızla daha derinlemesine çalışırken karşılaşabileceğiniz olasılıklara uyum sağlamanıza yardımcı olacaktır. Daha yaygın olarak kullanılan ve genellikle bilinçsiz olan bu savunmaların kısa bir tanımı aşağıda verilmiştir. Daha kolay tespit edilen savunma tezahürlerinden bazılarıyla çalışmak Bölüm 6’da vurgulanmıştır.
Tanımlanacak en eski savunmalardan biri olan bastırma (repression), hastanın kendisine ve eylemlerine bakış açısıyla bağdaşmayan fikir ve duyguların bilince girmesini engellemeyi, yani onları bilinçsiz tutmayı içerir. Terapist bunları görene ve aşamalı gözlem ve yorum yoluyla hastaya uygun bir tempoda bu duyguları bilinçli hale getirmesine yardımcı olana kadar hastanın bu istenmeyen duygulara erişimi yoktur.
İnkar (denial), olayları farkındalıktan uzak tutmak için kullanılan başka bir savunmadır. Bilinçsiz olabilir, ancak malzeme genellikle yüzeye bastırmada olduğundan daha yakındır ve bu nedenle her iki taraf için de fark edilmesi daha kolay olabilir. Bir süredir görüştüğüm bir erkek hasta, işle ilgili ciddi sorunlar yaşıyordu. Bana sık sık şu anki işinde diğer işlerinde olduğu gibi aynı hataları yapmadığını ve patronunun onu gerçekten sevdiğini hissettiğini anlatırdı. Bir moladan önceki son seansına gelip kovulduğunu açıklayana kadar ihtiyatlı bir şekilde rahatlamıştım. İnkar savunması, işte çalışamaması gerçeğinin farkındalığına yönelikti. Bu savunmayı kullanmak, bu adamın öz-değerini sağlam tuttu ve başka bir işini kaybetmenin nihai utancından korkmamasına veya endişeyle bunu öngörmemesine yardımcı oldu. Bu durumda savunma hiç de uyumlayıcı değildi.
Entelektüelleştirme (intellectualization), hastanın kafasında kaldığı, olup biteni hissetmek yerine analiz etmeye veya yorumlamaya çabaladığı zaman açıkça görülür. Akademisyenler gibi işlerinde beyinlerini çok kullanan kişiler bu savunmayı kullanmaya daha yatkındır. Ayrıca hastanız psikolojiye giriş dersi almışsa, (çoğunlukla uygunsuz) jargon kullanarak acı veren duygularından uzak durmaya çalışabilir.
Karşıt tepki oluşturma (reaction formation), kişinin gerçekte hissettiğinin tam tersini ima etmesi veya ifade etmesi anlamına gelir; örneğin bazı hastalar kendilerini hoşlanmadıkları insanlarla aşırı arkadaş canlısı buluyorlar. Bazı hastalar gerçekten öfkelendiklerinde yumuşak ve tatlı bir sesle konuşurlar.
Geri alma (undoing), tam olarak göründüğü anlama gelir. Örneğin, “Saç kesiminden nefret ediyorum ama sanırım kısa saç kesimi yazın gerçekten moda.” Kabul edilemez görünen bir ifadeyi, eylemi veya hatta bir düşünceyi geri almaya çalışırız, diğer kişinin bunu fark etmeyeceğini ve elimizden kayıp giden kötü duygunun ortadan kalkacağını umarız.
Saldırganla özdeşleşme (identification with the aggressor), kişinin kendisini güçlü hissetmenin bir yolu olarak kendisine zarar veren kişiyle özdeşleştirmesi (kendisinin bir yönünü şekillendirmesi) ile ortaya çıkar. Bu savunma, istismara uğrayan ve daha sonra başkalarını istismar etmeye yönelen hastalar tarafından kullanılabilir; bu durum tam olarak aynı şekilde olmayabilir.
Hastamızı tanıdıkça karakter yapısına göre belli savunmaları tercih ettiğini göreceğiz ve direnç zamanlarında da bu savunmalar gözlemlenebilecektir. Örneğin, inkar etme eğiliminde olan hastanın terapide bir keşifte direnirken özellikle neşeli olmasını bekleriz: Mutlu bir çocukluk geçirmişler, ebeveynleri harika insanlarmış vs. (Buna kimse, hasta bile inanmıyor.) Öfkesini doğrudan ifade edemeyen ve pasif iletişim yolları kullanan biri seanslara sürekli geç gelebilir veya sessizce oturabilir. Şiddetli travma yaşayan biri, bir tür travma sonrası amnezi (bastırma) yoluyla ayrıntıları “unutmuş” olabilir. Kendisinden daha iyisini yapan arkadaşını sürekli öven bir kişi, kıskançlık ve nefretini tam tersi bir duyguyla (karşıt tepki oluşturma) gizliyor olabilir. “Bayan çok fazla itiraz ediyor sanırım” (Hamlet).
Bu tür davranışlar tedavi boyunca oldukça doğal bir şekilde ortaya çıkabilir; terapinin prosedürlerini ve hedeflerini engelleme girişimi olarak kullanıldığında bunlar hakkında yorum yapılır. Direnç bilinçli ve bilinçsiz olabilir ve genellikle duygular, tutumlar ve davranışlarla, bazen de duygu-davranış çelişkisiyle ifade edilir. Bazen aktarım, tedavi için çok önemli olmasına rağmen, özellikle yoğun bir şekilde olumlu ya da olumsuz olduğunda bir direnç olarak görülebilir ve asla taviz vermez.
Bir hasta randevusunu iptal ettiğinde veya bir seansı kaçırdığında, mazeret ne kadar geçerli görünürse görünsün, terapist hastanın direnç olasılığını göz önünde bulundurmalıdır. Direncin bilinçsiz olabileceğini, yani hastanın bunun farkında olmadığını akılda tutarak, hastanın savunma davranışı için “meşru” nedenlerin bulunduğu aşağıdaki örnek durumların hepsinde dirençten şüphelenilmelidir. Son anda telefon ederek önemli bir toplantıya çağrıldıklarını söyleyen hastalar; plansız tatile çıkan hastalar, kendilerini sürekli olarak arkadaşları veya aile üyeleri tarafından zamanlarının kötüye kullanıldığı durumlara sokan ve bu nedenle seansa geç gelen veya seansı tamamen kaçıran hastalar. Daha önce de belirtildiği gibi hastanın “söyleyecek hiçbir şeyi olmadığı” sessizlikler aynı zamanda savunma sürecinin devreye girdiğine işaret edebilir. Terapide sessizlikler Bölüm 5’te daha detaylı tartışılacaktır.
Seans dışında, hastanızın hayatıyla çok az ilgisi olan veya hiç ilgisi olmayan insanlara odaklanmak (örneğin, bir arkadaşının erkek arkadaşıyla yaşadığı sorunları anlatmak) da bir direnç oluşturabilir, tabii hasta bu dolaylı yolu kendinden bahsetmek için kullanmıyorsa. Çalışmadan bu tür bir kaçış genellikle terapistin “Şu anda bundan neden bahsettiğinizi merak ediyorum” demesiyle çözülebilir. Bu müdahale akışı keser ve hastanızı kendi davranışını incelemeye teşvik eder ve tesadüfen, onları genellikle acı verici konuları tartışmaktan nasıl kaçındıkları konusunda eğitme görevini yerine getirir. Terapinin dışında eyleme dökmek (örneğin, bir aşk ilişkisi ya da terapiyi rayından çıkaracak bir krizin ortaya çıkması), aktarım bölümünde tartışıldığı gibi, terapiste karşı yoğun duygulardan kaçınıldığına işaret edebilir. Elbette, hastanın kendisini tedaviye getiren sorunlu alanlarda herhangi bir değişiklik olmadığına dair ısrarcı şikayeti de bilinçsiz direncin sinyali olabilir ve hem hasta hem de terapist için son derece sinir bozucu olabilir.
Analize çok ilgi duyan Donald, bozulan birkaç ilişkinin ardından terapiye geldi. Birlikte çalışmaya başladıktan kısa bir süre sonra yeni bir ilişkiye başladı. Bunun gerçek bir potansiyele sahip olduğunu düşünüyordu: Yeni kadın bir meslektaştı ve “aynı dili konuşuyordu”; özellikle de onun işle ilgili kaygısını derinden anlıyordu. Bu ilişkinin yaklaşık altı haftasında, ona aile üyelerinin de katılacağı bir etkinliğe katılmasını isteyen bir sesli mesaj bıraktı. Bu sesli mesaja ya da ondan gelen sonraki sesli mesajlara cevap vermedi. Onunla yaptığım çalışmalarda başarısız olduğumu iddia ederek, artık geleceği olabilecek tek ilişkiyi kaybettiğini söyledi. Bu tür bir olay meydana geldiğinde kendimize ve aslında hastamıza, bir ilişki yaşamamanın onlar için ne gibi bir amaca hizmet ettiğini sormak her zaman yararlı olur. Bu, çoğu insan için çok farklı bir bakış açısı sağlar çünkü eylemlerinin savunmacı, yani koruyucu niteliğini düşünmeye zorlanırlar. Bu vakada, birçok seanstan sonra, annesinin ona verdiği ince mesajların, hayatında kendisinden başka bir kadının olmaması gerektiğini ima ettiğini öğrendik. Bu, bu tedavinin çok küçük bir kısmını açıklamaktadır; Buradaki amacım, eğer bir davranışı savunma amaçlı olarak düşünürsek, o zaman savunmanın ardındaki güdüyü, yani hastamızın neden bu korumaya ihtiyaç duyduğunu düşünebileceğimizi belirtmektir.
Hastamızın duygulanımsal katılımı ya da yokluğu sıklıkla savunmanın devreye girmesi için bir ipucu olabilir. Bu esas olarak hastanın tartışılan bir konu hakkında aşırı duygusal olduğu zamandır; önemli görülen bir konunun çok az etkisi varsa veya hiç etkisi yoksa; ya da duygunun hastanın söylediklerinin içeriğiyle çelişkili ya da uygunsuz olması.
O halde hastalarımızın tedavide savunmacı tavırları konusunda daha bilinçli olmalarına yardımcı olurken psikoterapi tekniği açısından dikkate alınması gereken en az üç önemli soru vardır:
- Önceki seansı ve devam eden terapinin içeriğini düşünün. Mevcut zorluk daha önce açılan bir konuyla mı bağlantılı? Hasta seansı şöyle bir yorumla bitirdi mi: “Bir dahaki sefere seks hakkında konuşmak istiyorum.” Bir sonraki seansta takip edilmesi çok zor olabilecek acı verici veya utanç verici bir materyali mi açıkladı? Veya biraz düşününce, duyduklarınıza hastanızın umduğu gibi tepki vermemiş olabileceğinizi, yani empatik bir başarısızlık mı yoksa özellikle yüklü materyale hayal kırıklığı yaratan bir tepki mi olduğunu düşünüyorsunuz?
- Aktarımı, yani tedavinin bu noktasında hastanızın size verdiği tepkileri düşünün. Örneğin hastanız seanslara sürekli geç geliyorsa size sanki geçmişinden bir figürmüş gibi mi tepki veriyor? Yoksa size karşı tartışılması çok zor olan hisleri olduğunu mu anlatmaya çalışıyorlar? Şu anda aktarımla ilgili içgüdünüz ne olursa olsun, bir şeyin pek doğru olmadığı gözlemi kabul edildikten sonra bunu hastaya açıklayabilir misiniz?
- Hastanın dış yaşamı bağlamındaki savunmacılığını düşünün. Diğer yakın ilişkilerinde dirençli olma eğiliminde mi? Bir başkasına karşı kendisini özellikle yakın veya sıcak hissettiğinde mi? Ya da öfkelendikleri zaman? Cinsellik?
Yeni başlayan terapistlerin çoğu, danışmanlarının direnç gibi görünen şeyler hakkında yorum yapma konusunda verdiği cesaretten rahatsızlık duyuyor çünkü hastalarının bu tür yorum veya yorumları yargılayıcı veya eleştirel olarak deneyimlemesinden korkuyorlar. Ancak öneri, hastaya “Aha! Bugün yine geç kaldın, değil mi?” Bir terapist tarafından önceden dikkatle düşünülmüş, iyi zamanlanmış tüm gözlemlerde olduğu gibi, direncin yorumlanması, hastaya yalnızca psikoterapideki davranışları hakkında aydınlanma konusunda değil, aynı zamanda diğer yaşam durumlarındaki davranışlar hakkında fikir edinme konusunda da yardımcı olacaktır.
Davranışın dirençli ve çalışmaya engel olduğu durumlarda hastanızı bilgilendirmemek zararlıdır.
Yorumlama (Interpretation)
Bu bizi yorumlama konusuna götürür. Hastanın tedaviye direndiği, savunmaya geçtiği veya yoğun bir aktarım tepkisinin sancıları içinde olduğu durumlarda, hastanın o anda gözlem yapmaya izin vermeyecek kadar kırılgan olduğunu hissetmediğimiz sürece, genellikle yorum yapmadan, sessizce oturmayız. Yorumlama, terapistin hastanın davranışlarının, düşüncelerinin veya duygularının altında yatan nedenleri açıklığa kavuşturmasına ve anlamasına yardımcı olmak için yaptığı bir müdahaledir. Psikanalizde yorumlama genellikle terapistin nihai ve belirleyici aleti veya aracı olarak görülür; diğer tüm ifadeler, örneğin empatik düşünme, hastayı bir yoruma hazırlar veya bir yorumu güçlendirir, yani onu hastanın kafasına sokar (bu biraz güçlü olabilir ve bazı “geri almaya” neden olabilir). Bir şeyleri anlamanın ana yolu olarak yorum yapmak, analizi ve analitik psikoterapiyi diğer tüm terapilerden ayırır.
En saf anlamıyla yorumlamak, bilinçdışı bir olguyu bilinçli hale getirmek anlamına gelir. Yorum, bir olayın tarihini ve kaynağını içerebilir. Yorumlayarak, kolayca gözlemlenebilir olanın ötesine geçeriz ve genellikle psikolojik bir olguya anlam ve nedensellik veririz (Greenson, 1967). Bir yorum sıklıkla tek bir sözden daha fazlasını gerektirir ve hasta tarafından tam olarak duyulması, kabul edilmesi ve üzerinde çalışılması için tedavi süresince birkaç kez belirtilmesi gerekebilir (yukarıdaki “kafasına sokmak” kısmının altına bakın). Genel olarak yorumun hastaya doğru ve anlamlı hissettirilmesi, daha da önemlisi hipotezlerimizin yanlış olması durumunda düzeltilmesi için çalışıyoruz.
Laufer (1994), bir yorumu formüle etme sürecini hakikatten deneyime geçiş olarak tanımlamaktadır. Hasta ve terapistin yaptıklarını tanımlamanın farklı yolları olabilir; örneğin terapistler şöyle konuşur:
“hastanın kaygısını takip etmek”, “deneyimsel kendiliğe hitap etmek”, “mevcut bilinçdışıyla çalışmak” veya “hastanın ilkel kaygılarına hitap etmek”, ancak bana öyle görünüyor ki tüm bunların ortak noktası, hastanın deneyimi üzerinden gerçeğe … yaklaşmanın bir yolunu aramaktır, çünkü bunu, söyleyeceklerimizi hastaya erişilebilir kılmanın bir yolu olarak görüyoruz.
(Laufer, 1994, s. 1093)
Freud yorumlama kelimesini ilk kez Rüyaların Yorumu (1900) ile bağlantılı olarak kullanmıştır. O dönemde yorumlama, terapistin kendi bilgisinden yararlanarak hastanın bir rüyanın gizil (latent) veya gizli anlamı olarak adlandırılan şeyi anlamasına yardımcı olduğu tek yönlü bir süreç olarak görülüyordu. Bu kitabın Giriş bölümünde de belirtildiği gibi, artık yorumu iki yönlü bir süreç olarak görüyoruz. Rüyalar açısından, hastalara önce rüya içeriğiyle olan çağrışımlarını sorarız, sonra birlikte belirli bir rüyanın anlamlı bir yorumunu oluştururuz.
Bir yorumun genellikle iki boyutu vardır: Birinci boyutta terapist, hastanın az önce söylediği olağandışı veya çelişkili bir şeyi veya hastanın bildirdiği duygusal durum ile bu duyguların terapiste gerçekte görünme şekli arasındaki tutarsızlığı gözlemleyebilir (observation). Örneğin terapist şöyle diyebilir: “Kızgın olduğunu söylüyorsun ama yine de gülümsüyorsun.” Veya bir davranış hakkında: “Son birkaç seanstır geç geldiğinizi fark ettiniz mi?”
İkinci boyut, terapistin olağandışı ifadenin, davranışın veya tepkinin nedenini (cause) hastanın geçmişindeki olaylarla veya tedavi durumunda şu anda meydana gelen bir şeyle ilişkilendirerek öne sürme veya hipotez kurma girişimi olabilir. Bu; aynalama, empatik uyum, nazik yüzleştirme ve hastanın öyküsünün parçalarını birbirine bağlamaya çalışarak yeniden yapılandırma çabasının bir kombinasyonuyla sunulur.
Ben bir yorumu her zaman hastaya sorunlu bir duygu, düşünce veya eylemin olası bir açıklaması veya formülasyonu olarak sunulan bir hipotez (hypothesis), bilinçli bir tahmin olarak görüyorum. Sık sık şunu söyleyeceğim: “Bu tam olarak doğru olmayabilir…” Veya “Bu sadece bir hipotez ama…” Veya “Benim aklıma yattığı şekli şöyle. Sana da öyle mi görünüyor?” Hastamı katılmaya veya değişiklik yapmaya davet etmek istiyorum. Yorum, yüzeyden (hastanın bildiği) derinliğe doğru ilerleyen bir su yüzüne çıkarma veya şifre çözme etkinliği olabilir. Terapistin düşüncelerini ve formülasyonlarını hastaya aktarmanın yanı sıra materyale anlam kazandırmak ve değişime yol açabilecek içgörüyü ortaya çıkarmak için de kullanılabilir.
Hastalarımızın zekamızdan bizim kadar etkilenmedikleri ve yorumlarımızı hemen kabul etmedikleri sıklıkla görülür. (Şanslıyız ki bu da şu şekilde yorumlanabilir: bkz. direnç, s. 16’da değinilen). Ayrıca bir yorumun kabul edilmemesi şu anlamlara da gelebilir:
- yorum hatalıydı;
- terapistin zamanlaması yanlıştı;
- hasta yorumun dilini anlamıyor;
- hasta muhalif bir kişidir ve herhangi bir terapistin yorumunu kabul etmeyebilir;
- hastanın yoruma sanki bir eleştiriymiş gibi tepki vermesi;
- hasta bir aktarım tepkisinin sancıları içindedir ve yorumu sanki başka birinden (örneğin anne, baba) geliyormuş gibi duyar.
Yukarıdakilerin hiçbiri birbirini dışlamaz. İşin püf noktası, adım adım ve hipotezinizi uygun zamanlarda tekrar test ederek yorumunuzun doğru mu yoksa kısmen doğru mu olduğunu, yoldan sapıp sapmadığınızı ve nedenini keşfetmektir. Bu çalışmanın bir kısmı zihinsel olarak kafanızda yapılır, ancak büyük bir kısmı hastanızla iş birliği içinde yapılabilir.
Neyi yorumluyoruz? Psikanalitik terapi ve psikanalizde, öncelikle hastanın yaşıyor gibi görünen aktarımlarını ve kullandığı görülen savunmaları yorumluyoruz. Rüyalar, sessizlikler, davranışlar ve hatta sözel olmayan ipuçları da yoruma açık olabilir. Bir yorumun zamanlaması – ya da terapistin neredeyse her türlü yorumu – hastanın onu duymaya açık olduğu bir anda verilmelidir.
Gabbard (2010) genel prensip olarak terapistin aktarımın yorumunu hastanın farkındalığına yaklaşıncaya kadar ertelemesi gerektiğini belirtmektedir. Yorumun zamanından önce yapılması durumunda hasta bununla bağlantı kuramayabilir ve yanlış anlaşıldığını hissedebilir. “Yararlı bir atasözü, kişinin yorumu formüle etmesi ve onu söze dökmeden önce dört kez düşünmesi gerektiğini ileri sürer” (s. 76).
Hastanıza olası bir açıklama/yorum yaptığınızda aradığınız yanıt şudur: “Evet. İşte bu!” Ve aynı türden düşünce ve duyguların başka örnekleri de gelmeye başladığında, doğru yolda olduğunuzu bilirsiniz. Ayrıca bunu başaramadığımızda hastamızla yeterince güçlü bir çalışma ittifakımız olmasını ve böylece “Hayır. Hiç de öyle değil.” demekte özgür hissettiğini umarız. Sonra ikimiz de tekrar deneriz.
Derinlemesine çalışma (Working through)
Bu kavram, hastanın geçmişteki bir travmayı veya başka bir acı verici deneyimi yeniden anlatırken, yeniden deneyimlerken veya yeniden yapılandırırken ve ona bir miktar mantık uygularken yaşadığı tek seferlik bir deneyim olarak düşünülebileceği için sıklıkla yanlış anlaşılır. Ancak bu, resmin yalnızca bir kısmıdır ve aslında terapötik sabrın – ve hasta sabrının – bir zorunluluk haline geldiği yer burasıdır. Derinlemesine çalışmak tekrarlamayı, aslında hastanın belirli bir problemi anlama veya ona dair içgörü kazanma sürecinin birçok tekrarını gerektirir. Gabbard’ın (1990) söylediği gibi: “Terapistin … yaptığı yorumlar nadiren ‘Aha!’ tepkileriyle ve dramatik iyileşmelerle sonuçlanır. Tipik olarak onlar … terapist tarafından farklı bağlamlarda sık sık tekrarlanmasını gerektirir … içgörü hastanın bilinçli farkındalığıyla tamamen bütünleşene kadar” (s. 83). Siz ve hastanız, ikiniz arasında yapbozun parçalarını bir araya getirerek hastanızın zorluklarının büyük bir kısmının yeni bir şekilde anlaşılmasını sağlayacak önemli bir içgörü elde edildiğinde kendinden geçmiş hissedebilirsiniz. Ancak bu içgörü bir sonraki seansta “unutulmuş” olabilir veya hastanızın bu aradaki düşünceleri veya seans dışındaki birine bunu yeniden anlatma şekli değişmiş olabilir.
Psikanalitik psikoterapi sürecinde tekrar öğreneceğiniz prensiplerden biri, bu değişim onlar tarafından daha iyiye doğru görülsün ya da görülmesin, insanların kendilerinin herhangi bir parçasını değiştirmede karşılaştıkları inanılmaz zorluktur. Bu nedenle, içgörünün hemen ardından gelen şey genellikle dirençtir. Ancak cesaretli olun: Öğreneceğiniz diğer prensip, sorun, eğer önemliyse, yeniden ortaya çıkacaktır; tek yapmanız gereken beklemektir. Hastanıza aynı yorumu veya anlayışı biraz farklı bir açıdan sunabileceğiniz başka bir fırsat karşınıza çıkacak ve ardından derinlemesine çalışma sürecine başlamış olacaksınız.
Sorun üçüncü veya dördüncü kez ortaya çıktığında iç çekmekten ve kendi kendinize şunu düşünmekten kaçının: “Bunu zaten hallettiğimizi sanıyordum.” Burada önemli olan meselenin yeniden ortaya çıktığı bağlamı anlamaktır: Yeni bir bilgi var mı? Hastanız onları net bir şekilde duymadığınızı mı hissetti? Hastanız tam da bu içgörüyü kavramakta direniyor mu, yoksa hastanız bunu her yeni fikirde mi deneyimliyor? Her halükarda size bir şans daha veriliyor ve böylece hastanızın deneyimine olan duyarlılığınız ve yaratıcılığınız burada devreye giriyor.
Başarılı bir derinlemesine çalışma, hastanın bu sorun üzerinde çalışmasını tamamladığını veya hastanın ve çevrenin sınırlılıkları göz önüne alındığında makul olarak beklenebilecek kadar çalıştığını ve bu süreçten kazanılan anlayışın hastanızın düşünme biçiminin bütünleşmiş bir parçası haline geldiğini, böylece sorunun artık aynı sıkıntılı şekilde yaşanmadığını gösterir. Bir sorunun çözülüp çözülmediğine ilişkin testlerden biri, eğer hastanız şu anda terapiye başvursaydı, tam bu sorunun mevcut bir şikayet olarak dile getirilip getirilmeyeceğini kendinize sormaktır. Hatta uygun görünüyorsa bu soruyu hastanıza da sorabilirsiniz.
Yukarıdakilerin tümü, tam olmasa da psikodinamik psikoterapi alanında kullanılan terimlerin bir başlangıç sözlüğünü sunmaktadır ve umarım, okuyucunun burada takip eden bölümleri anlaması ve bunlardan faydalanması için bir temel oluşturacaktır.