Teori, psikoterapi uygulamasında önemli bir yere sahiptir. Teori terapistlerin hastaları hakkındaki bilgileri düzenlemesine ve onların yaşadıkları zorlukları anlamasına yardımcı olur; terapötik eylem mekanizmasını anlamak için bir bakış açısı sağlar. Wampold(2010)’un da belirttiği gibi “teorisiz terapi olmaz”(s.43). Alanı ampirik araştırmalardan veya psikodinamik tedavi kılavuzlarından daha fazla etkileyen psikodinamik psikoterapi; psikanalitik kuram, detaylandırma, geliştirme ve revizyon üzerine kurulmuştur. Psikanalitik teori, yüzyıldan uzun olan tarihinden bu yana çokça değişiklik gördü; bu teorinin kapsamlı şekilde belgelenmesi en azından başlı başına bir kitap incelemesi gerektirir. Ancak inanıyoruz ki, temel psikanalitik teorinin evrimi kavramının -en azından bu süreçteki önemli noktalarını- klinisyenlerin çağdaş psikodinamik psikoterapi uygulamalarını anlamlandırmalarında yardımcı olabilir.
Bu kısımda çağdaş psikodinamik psikoterapiye (contemporary psychodynamic psychotherapy) katkıda bulunan psikanalitik kuramın gelişimini tartışacağız. Psikanalitik kuramsal literatürü enine boyuna inceleyerek günümüz psikoterapi terapistlerinde açıkça gözlemlediğimiz kuramsal gelişmelerine odaklanarak tanımlayacağız. Amacımız psikodinamik psikoyerapiye ve kuramsal temellerine daha az aşina olabilecek okuyuculara kısa bir giriş sunarken aynı zamanda daha tecrübeli klinisyenler için yankı uyandırabilecek bazı uzlaşı ve tartışmalara vurgu yapmaktır. Bunu yaparken psikoanalitik teorinin, psikodinamik terapinin çağdaş uygulaması ve teorinin evrimi boyunca yoğunlaşan bir rota izleyeceğiz.
Bir Kuramı -ve Teoriyi- Psikodinamik Yapan Nedir?
Psikanaliz ve çeşitli psikodinamik psikoterapiler arasında teknik ayrımlar yapabilirken bilinçdışı zihinsel süreçlere (unconscious mental processes) yapılan vurgu birleştirici bir kuramsal temeli oluşturur. Ancak bu temelin ötesinde, psikanaliz ve psikodinamik kavramlarca bilgilendirilen, çok sayıda psikoterapi içinde oluşturulan fikir ve düşüncelerindeki kısmi yükselişinden dolayı psikodinamik kuramın özünün anlaşılması oldukça zorlaşmıştır. Aslında, çağdaş psikodinamik uygulama, geniş bir psikanalitik şemsiye altında çok sayıda yaklaşım tarafından kesinlikle daha uyumlu bir şekilde karakterize edilebilir. Yine de tüm psikodinamik modeller, bilinçdışı psikolojik süreçlerin (unconscious psychological processes), insanların kendi dünyalarını deneyimleme (yani anlamlandırma) ve hareket etme biçimlerini şekillendirmede önemli bir rol oynadığını düşünür (Gabbard, 2017). Bu nedenle, psikodinamik teoriler motive edilmiş bir bilinçdışına veya başka bir deyişle bilinçsiz bir motivasyona vurgu yapar. Dahası, bilinçdışı deneyimin doğası, büyük ölçüde çıkarım (inference) veya iç gözlem (introspection) yoluyla bilinebilen veya kısmen rüyalar ve fantaziler aracılığıyla görülebilen, her birey için son derece benzersiz olarak kabul edilir. Psikodinamik teoriler ayrıca, bilinçdışı motivasyonel eğilimlerin, kendilik ve öteki temsillerinin (representations of self and other) ve motivasyonel veya duygusal durumlar arasındaki çatışmaların gelişimi üzerindeki etkiler olarak, çocukluk deneyimlerine de dikkat eder. Benzer şekilde, psikopatoloji tipik olarak, bilinçli olarak algılanan sıkıntı veya işlev bozukluğunda önemli bir rol oynayan -aşırı çatışma veya sorunlu ilişkisel temsiller gibi- bilinçdışı nedenleri içerecek şekilde kavramsallaştırılır.
Zihin ve psikopatoloji kavramlaştırmalarına ek olarak, terapötik teknik ve değişim mekanizmaları teorileri, psikodinamik yaklaşımları diğer psikoterapilerden ayırır. Genel olarak, psikodinamik terapiler, duygusal deneyime (emotional experience) artan erişim yoluyla ve bilinçdışı motivasyonlara (unconscious motivation), savunmalara (defense) ve kişilerarası kalıplara (interpersonal pattern) ilişkin içgörünün geliştirilmesi yoluyla meydana gelen değişimi vurgular (Gabbard, 2017). Psikodinamik terapi ayrıca, hem hastanın duygusal ve kişilerarası kalıplarını vurgulamak hem de hasta için düzeltici gelişimsel amaçlara hizmet eden etkileşimsel deneyimler sağlamak için terapötik ilişkinin (therapeutic relationship) kendisini bir değişim aracı olarak vurgular. Hastanın serbest çağrışım -aklına geleni ifade etmek- yapması veya en azından diyaloğu hastanın yönlendirmesi, terapistin zor veya çelişkili düşünce ve duyguları gözlemlemesi ve netleştirmesi ve bilinçdışı anlamların ve motivasyonların ortak keşfi dahil olmak üzere çeşitli teknik duruşlar ve müdahaleler bu mekanizmaları destekler ve kolaylaştırır. Keşif/inceleme (exploration), empatik sorgulamanın rehberliğinde, yalnızca hastanın dünyasındaki çeşitli endişelere ve sorunlara değil, aynı zamanda terapist ve hasta arasında meydana gelen ilişki dinamiklerine de uygulanır. Gerçekten de, psikodinamik yaklaşımlar, belki de diğer terapi modellerinden daha fazla, hastanın terapistle ilgili duygusal tepkilerine –aktarım (transference) olarak bilinir- ve terapistin hastayla ilgili olarak karşıaktarım (countertransference) olarak adlandırılan duygusal tepkilerine çok dikkat eder.
Bu tür müdahalelerin dinamik psikoterapideki merkezi önemine rağmen, bu müdahalelerin bazı boyutlarının, diğer, dinamik olmayan yaklaşımlar tarafından -genellikle farklı bir jargon kullanılır- giderek daha fazla özümsendiği ve tedaviye yönelik bütünleştirici bir tutum sergileyen terapistler tarafından diğer tekniklerle birleştirildiği belirtilmelidir. Ayrıca, bu kitabın bölümlerinin yakından okunmasının da ortaya çıkaracağı gibi, psikodinamik yaklaşımlar genellikle belirli mekanizmalara ve teknik stratejilere yapılan vurgularda farklılık gösterir. Gerçekten de, psikanalitik teorinin revizyonlarındaki hatırı sayılır genişlik ve derinlik, onun tedaviye uygulanmasında çok sayıda farklılık/çeşitlilik fırsatı sağlar. Bu gelişmelere ilişkin kapsamımız, kendi başına psikanaliz yerine, bunların psikoterapiye uygulanmasına odaklanacak ve zorunlu olarak son derece kısa ve eksik olacak. Örneğin, Freudçu kurama ilişkin kısa ve öz açıklamamız, Freud’un hayatı boyunca yaptığı düzeltmelerin hakkını çok az verebiliyor. Mitchell ve Greenberg (1983), Bacal ve Newman (1990), Fonagy (2001) ve Eagle (2011) tarafından yazılanlar da dahil olmak üzere, birçok mükemmel kitap, çağdaş psikanalitik teoriye doğru evrimi kapsamlı bir şekilde ele alıyor.
Klasik Kuramdan Ego Psikolojisine
Freud’un zihin modeli –“klasik” psikanalitik teori (classical” psychoanalytic theory) olarak kabul edilir- sinir sistemini, haz arayışına ve hoşnutsuzluğun azaltılmasına yönelik düzenleyici işlevlere hizmet eden duygulanımın oluşumu ve boşalmasında bir aracı olarak görüyordu (Freud, 1920/1966). Açlık dürtüsü veya cinsel dürtüler (drive) gibi hayatta kalmaya yönelik (hem bireyin hem de türün hayatta kalmasını yansıtır) biyolojik itkiler (urge), boşalmak/serbest kalmak için baskı yapar ve zihne arzular (desire) veya istekler/dilekler (wishe) olarak kaydolur. Bu isteklerin tatmini için zihin üzerindeki sürekli baskı -dürtülerin boşalma baskısı- biliş ve davranışın çeşitli yönlerindeki ifadelerinde kendini gösterir. Örneğin cinsel istekler, kişinin bir tabloyu yorumlamasında veya erotik bir rüyanın içeriğinde ifadesini bulabilir (Freud, 1920/1966). Bu ifadeler, (“id (id)” olarak adlandırılan zihinsel bir yapıdan kaynaklanan) içsel, içgüdüye dayalı istekler ile dış gerçekliğin dayattığı talepler ve sınırlar arasındaki çatışmayı (conflict) yansıtır. Freud, teorisini, zihnin belirli bir yapısının, egonun, gerçeklikle ilgili değerlendirmelere yanıt olarak ani dürtü tatminini/doyumunu (drive gratification) engellemeye ve nihai, uygun tatmini kolaylaştırmaya hizmet ettiğini öne sürmek için geliştirdi (Freud, 1923). Bireyin zihinsel yaşamında, bu isteklerin çeşitli ifadeleriyle temsil edilen kısmi doyuma (partial gratification), aşırı uyarılmayı önlemek için ego tarafından izin verilir. Ayrıca ego (ego), bireyi bu arzuların yasak doğası ve tatmininin beklenen sonuçlarıyla bağlantılı aşırı anksiyeteden/kaygıdan (anxiety) korumak için, bu tür arzuların içgüdüsel kökenlerine ilişkin farkındalığı azaltır.
Freudyen teori, dürtü türevlerinin (drive derivative) -özellikle cinsel ve saldırgan arzuların- doyum için çocukluk “nesnelerine (object)” (çocuğun ebeveynleri) yönlendirilmesinin sonuçlarını vurgular. Çocukluk içgüdüsel dilekleri ile ilişkili potansiyel kaygıyı yönetme ihtiyacı, sözde oedipal dönemde (yaklaşık 3-5 yaş) zirve yapar. Bu aşamada çocuğun bir ebeveyne yönelik libidinal istekleri -ve “rakip” ebeveyne yönelik agresif istekleri- “rakip” ebeveyn tarafından cezalandırılma riski (bedensel zararlar dahil), ebeveyn objesinin veya ebeveynlerin sevgisinin kaybı dahil birkaç zararlı sonucun baş göstermesi korkusunu arttırır. Ego hem vahim bir durumdan kaçınmak hem de bu yasak arzuların bilincine eşlik eden kaygıyı azaltmak için kalıcı dürtü türevlerini boşaltmanın bir yolunu bulmalıdır. Böylece ego, çocuğun yasak doğasının ve tehlikeli sonuçlarının tam olarak farkına varmaması için içgüdüsel temeli gizli kaldığı için bir dileğin hafifletildiği bir uzlaşma ölçüsü elde etmeye çalışır. Freud(1936), egonun bilinçsiz dilekleri yasakladığı temel bir mekanizma olarak baskıya odaklanırken, çeşitli ego savunmaları daha sonra bir dizi araçla baskı işlevini yerine getirdiği tespit edildi. Böylece, savunma mekanizmaları- projeksiyon, yer değiştirme, reaksiyon oluşumu vb.-tehditkâr dürtü türevlerinin (drive derivatives) zihnin bilinçdışı bir kısmına ayarlanması ile birlikte işaret kaygısına yanıt vererek gerilimi düşürür. Bu dinamik bilinçdışı, bilinçsiz zihinsel aktivitenin belirgin bir psikanalitik kavramıdır, çünkü ikincisi sadece bilinçsiz zihinsel otomatikliği değil, aynı zamanda düzenleyici amaçlar için farkındalıktan uzaklaştırılan duygu ve düşünceleri de içerir. İçgüdüsel isteklerin bastırılmasının ve ego tarafından modülasyonlarının sonucu, bir semptom veya karakter özelliği olarak ortaya çıkma potansiyeli ile uyarlanabilir veya uyarlanamaz şekilde ortaya çıkabilen istek ve savunma arasında bir uzlaşmadır.
Freud’un klasik teorisinden gelişen ego psikolojisi, egonun içgüdü ve gerçeklik arabulucusu rolünün ötesinde davranış ve kişilik üzerinde önemli bir etki yarattığını savunarak egonun işlevlerine daha fazla dikkat eden analistlerin katkılarını temsil eder. Ego psikologları, savunmaların kavramsallaştırılmasını genişletirken (Freud, 1966), egonun bireyin zihinsel yaşamını düzenlediği ek yolları vurguladılar. Ego psikolojisinde önemli bir figür olan Heinz Hartmann, egonun dürtü düzenlemesinden büyük ölçüde bağımsız çeşitli kapasitelere sahip olduğunu öne sürdü (Hartmann, 1958). Bu ego işlevleri- gerçeklik testi ve yargılama kapasiteleri dahil – bireyin kendi gerçekliğine uyum sağlamasına izin vermek için çevrenin yönlerini algılamaya, organize etmeye ve sentezlemeye hizmet eder. Hartmann (1958) ve diğerleri tarafından tanıtılan egonun rolünün genişlemesi, dürtü türevlerindeki baskıyla birinci planda otonom olacak şekilde ve bazı zamanlarda da mücadele ederek ulaşılan kişisel ve sosyal arzular gibi unsurları içeren motivasyonel ilgi alanlarını içermektedir. Erikson (1959) kişisel kimliğin gelişimini konumlandırdı, kültürel ve çevresel tecrübeler aracılığıyla ego içinde kolaylaştırdı ve dürtü teoremini (drive theory) aşan bir ömür süresi boyunca oluşan psikososyal gelişim modelini detaylandırdı. Ego psikolojisinin kavramsal uzantıları tek kişilik psikoloji olarak adlandırılan psikanalitik teori geçişine yardımcı olmuştur. Bu geçişi keskin bir kalkış olarak görmek yanıltıcı olacaktır; Freud’un ahlak ve idealler içeren yapı olarak kendi süperego kavramının – içselleştirilmiş ebeveyn nesneleriyle ilişkiler yoluyla – kendisi, kişilerarası ilişkilere dayanan bir psikolojiye doğru bir adımdı (Ogden, 2002).
Psikopatoloji ile ilgili olarak, klasik ve ego psikolojik teorisi, tipik olarak oedipal dönemden itibaren cinsel ve agresif isteklere bağlı olan bastırılmış çatışmalara dayanan semptom ve karakter temelli nevrozları(neurosis) vurgular. Bu tür çatışmalar- patolojik uzlaşma oluşumları – kökenleri savunmalar tarafından gizlenmiş olsa da, acıya katkıda bulunan fobiler, zorlamalar, engellemeler ve karakter özellikleri biçimini alır. Bu nedenle tedavinin birincil amacı, hastanın semptomlarının altında yatan savunma isteklerine yapılan tavizlere ilişkin içgörüyü teşvik etmek ve hastanın belirli oedipal mücadelelerindeki kökenlerini açıklamaktır. Dürtü türevleri salınım için baskı yapmaya devam ettiğinden ve hastanın oedipal çatışmalarının çözülmemiş doğası göz önüne alındığında, bunları içermesi için harekete geçirilen istekler ve savunmalar, hastanın terapistle ilişkisinde her zaman ifade bulacaktır. Transferans nevroz (transference neurosis) olarak bilinen hastanın daha önceki oedipal durumunun terapi ilişkisine bu “transferi”, hastanın çözülmemiş çocukluk istekleri ve çatışmalarının in vivo bir gösterimini sağlar. Hastanın özgür ilişkileri ve rüyaların ve anıların anlatılması yoluyla elde edilen kanıtlar, terapisti hastanın bilinçsiz zihinsel yaşamı hakkında kademe kademe yorum yapma konusunda bilgilendirir. Böylece terapötik etki mekanizması büyük ölçüde savunma-istek çatışmalarının ve uzlaşmalarının yorumlanması ve transferans nevrozunun (transference neurosis) çözümü üzerine dayandırılır. Bunu kolaylaştırmak için, transferin intrapsikik kökenleri daha canlı hale getirilsin , hasta – terapistin gereksiz önerisi olmadan -oedipal isteklerinden vazgeçmek için yeni edinilen içgörüleri kullanabilsin, kaygıya tahamül etmek için ego kapasitesi güçlendirebilsin ve uyarlanabilir duygu salınım yöntemini bulabilsin diye terapist, kısmen tarafsız kalır ve kendi yokmuş gibi davranır. (Eagle, 2011).
Kişilerarası Teoriler ve Nesne İlişkileri Teorileri
Ego psikolojisinin teorik uzantıları iki kişilik bir psikanalizin yolunu açsa da Freudyen klasik teoriden daha büyük çıkışlar, alanı insanlar arasındaki gerçek dünya etkileşimleri ve bilinçsiz ve bilinçsiz zihinsel yaşam üzerindeki etkileri için çağdaş takdirine doğru kaydırdı. Bu tür gelişmeler, İçgüdü ve fantezi ile ilgili çatışmalardan (Freud orijinal cinsel istismar teorisini histerinin kaynağı olarak bıraktı) yerine, gerçek travmatik deneyimin- özellikle erken ebeveyn-çocuk ilişkilerinde- patojenik etkisine yeniden dikkat çekti ve terapötik eylemin daha geniş ve çoğulcu bir kavramsallaştırmasını başlattı (Greenberg & Mitchell, 1983).
Bazı analistler, oedipal transferlerin geleneksel yorumunun etkisiz göründüğü daha sorunlu hastaları gözlemleyerek Freudyen teorinin yönlerini değiştirmek veya reddetmek için ilham aldı. Melanie Klein, İngiliz nesne ilişkileri teorisi olarak bilinen şeye katkıda bulunmada özellikle etkili oldu (“nesne” terimi maalesef isteklerin yönlendirildiği kişilere atıfta bulunmak için korunmuştur). Klein (1946), agresif istekleri ve uyandırdıkları endişeleri vurgulayarak içsel dürtülere klasik odaklanmayı sürdürdü. Bununla birlikte, bebeğin gelişiminde oedipal durumu çok daha erken konumlandırdı ve bebeklerin duygularını memnuniyet/yoksunluk ve sevgi/nefret arasında bir durum olarak tasvir etti. Bebek, bu etkileri ebeveyn nesnelerine (gerçek nitelikleri Klein tarafından en aza indirilen)- içinde ikamet etmelerini hayal ederek- yansıtır ve böylece anneyi “iyi bir meme” veya “kötü bir meme” olarak deneyimler. Bu şekilde savunma, bebek tarafından ebeveyn nesnesine sahip olma veya yok etme istekleriyle ilgili ilkel endişelerle başa çıkmak için erken aşamada kullanılır. Bu ilkel etki kazanı gelişimsel olarak aşırı isteklerin hafifletilmesine, agresif dürtülere karşı suçluluk kapasitesine ve bir arada var olan olumlu ve olumsuz etkilere toleransa dönüşür; psikopatoloji bu tarz gelişimlerdeki göreceli eksikliği yansıtır. Klein’ın teorisinin kendisi psikanalizi ilişkisel modellere doğru radikal bir şekilde hareket ettirmese de, bebeğin iç nesneleri – bakıcılarla tanımlanan zihnin yönlerini – yansıtmak için ruhun savunma bölünmesini detaylandırması, sonraki teorisyenlerin çalışmalarını etkiledi, erken bebeklik dönemine dikkat çekti ve projektif tanımlama kavramı daha sonra zihinsel gelişime katkıda bulunan etkileşimli bir süreç olarak yeniden formüle edildi (Bion, 1962). Fairbairn (1952) içgüdüsel güdülerin önceliğini reddeden ve gerçek figürlerle sevgi dolu ve duyarlı ilişkilerin kurulması üzerine kişiliğin gelişimini kuran daha kapsamlı bir nesne ilişkileri teorisi sundu. Fairbairn, bakıcılarla olan bağların, çocuğun temel motivasyonunun temelini oluşturduğunu ve her ne pahasına olursa olsun korunmasını önerdi. Fairbairn, egonun bölünmesini nesnelere yansıtılan içsel isteklerin fantastik dönüşünün bir sonucu olarak (Klein’ın teorisinde olduğu gibi) görmek yerine ebeveynlerin gerçek davranışını, çocuğun introjeksiyon ve bölünme yoluyla kaçınılmaz ve bazen aşırı ve ezici hayal kırıklıklarını yönetme ihtiyacına katkıda bulunduğunu düşünüyordu. Burada kapsamını çoğaltamadığımız egonun erken bakıcılarla deneyimleri temsil eden bileşenlere bölünmesini detaylandıran karmaşık bir model geliştirdi; bu iç nesne ilişkileri, bilinçli farkındalığın ötesinde bir düzeyde kişinin yaşam boyunca kişiliğini şekillendirir. Fairbairn, erken ilişkiler kargaşa veya travma ile dolu olduğunda, çocuğun aşırı uyarıcı ve reddedici yönlerinin içselleştirilmesi yoluyla onları “arındırarak” ebeveyn nesneleriyle psikolojik bir bağ sürdürdüğünü öne sürdü (Grotstein, 1993). Bu süreçteki bir mekanizma hayal kırıklığı veya kötü muameleden sorumlu duygudan oluşur; çocuk daha sonra kötü olanın çocuk olduğunu ve bundan dolayı sevgiyi hak etmediğine ikna olmuş bir şekilde ilişkinin sinir bozucu yönlerini savunmacı bir şekilde gizleyerek “iyi” ebeveynle ilişkisini sürdürebilir. Tatmin edici olmayan erken ilişkileri yansıtan “kötü nesneler”, bireyi utanç ve kötülük duygularıyla rahatsız etmeye devam eder ve sonraki kişilerarası ilişkileri etkiler. Fairbairn bu kasvetli durumu fanteziye çekerek yöneten hastalara özellikle dikkat ederken, samimi ilişkinin kısıtlanmasını daha genel olarak içselleştirilmiş erken deneyime dayanan psikopatolojinin gerçekten de ayırt edici bir özelliği olarak gördü.
Ayrıca Winnicott (1965), bakıcıların kişilik ve psikopatolojinin gelişimindeki gerçek niteliklerinin ve davranışlarının önemini vurguladı. Winnicott’un (1965) tutuş ortamı kavramı, çocuğun kişi olma duygusunun ortaya çıkması için gerekli çevresel hizmet kalitesini ifade eder. Bakıcının bebeğin yeterli “tutması”-mecazi olarak çocuğun ihtiyaçlarına karşı hassaslığı ve duyarlılığını kapsayan- bebeğin güvenli, canlı ve bütünleşmiş hissetmesine yardımcı olan temel unsur olarak kabul edilir. Tutmanın önemli bir yönü, annenin veya babanın bebeği, ebeveynlerin bebeğin yeni doğan bir kişi olma deneyimine öncelik vermesini içeren öznel bir benlik olarak hissetmesidir. Bu süreç, ebeveynlerin bebek bakımının olumsuz özelliklerine tolerans göstermesini ve bakıcı-bebek ilişkisindeki kaçınılmaz kopmaların “yeterince iyi” yönetilmesini gerektirir (Winnicott, 1965). Aksi takdirde, tekrarlanan hatalı ebeveyn-çocuk duyarlılığından oluşan eksik bir tutma ortamı (holding environment), çocuğun doğal gelişimini etkiler. Bu koşullar altında çocuğun “gerçek benliği” geri çekilir ve çarpıcı ortamı yönetmek için bir “sahte benlik” gelişir (Winnicott, 1956). Bu sahte benlik, tamamen canlı hissetmek ve yaratıcılık ve samimiyet yeteneği pahasına olsa da kişiliğin otantik çekirdeğini (authentic core) korur. Dahası, Fairbairn’in teorisinde olduğu gibi, erken ilişkisel hayal kırıklıklarının kökenleri- psikopatolojinin temeli- savunmacı bir şekilde farkındalıktan gizlenmeye devam etmektedir. Böylece nesne ilişkileri teorileri, en azından psikopatoloji açısından alternatif bilinçsiz içerik ve motivasyon oluştururken dinamik bilinçsizlik kavramını korur. Yasak cinsel ve agresif isteklerden ziyade en tehdit edici olarak kabul edilen şeyler, kişiliğinin optimal büyümesini engelleyen bakıcılarla yapılan inimik deneyimlerdir. Başka bir deyişle, çatışma ve uzlaşma, tüm nesne bağlarını kaybetme tehlikesi konusundaki kaygıyı azaltmak ve beklenen kabullenmemeyi önlemek için kıyıda köşede tutulan bastırılmış temas ve yanıt verme isteklerini temsil eder.
Sullivan’ın (1953) kişilerarası teorisi benzer şekilde kişilik gelişimini etkileşimli bir alan içinde konumlandırdı. Sullivan yaşam boyunca insanları bir araya getiren temel “entegrasyon eğilimlerini” gözlemledi. Örneğin, bir bebeğin çığlığı annede karşılık gelen bir yanıt verme eğilimi verir (biyofiziksel değişiklikler dahil). Bu tür senaryolarda başarılı bir şekilde bir araya gelmek, olumlu duygular ve zamanla kişinin kişilik duygusunun başkalarının tepkilerine göre entegrasyonunu sağlar. Dengesiz entegrasyon eğilimleri (yani başarısız yanıt verme) baskınlığı, benliği kaygı ile dolduracak olan parçalanan deneyimlere yol açar. Sullivan (1953), potansiyel olarak entegre eğilimleri arttıran ve bir veya her iki katılımcıyı dayanılmaz disfori ile bulaşıcı bir şekilde saran kaygıyı kişilerarası ilişkiler için evrensel bir tehdit olarak gördü. Gelişim boyunca tekrarlanan kaygı dolu etkileşimler, “kötü ben” veya “ben değilim” olarak bilinen kalıcı olumsuz benlik kavramları bırakır. Bu nedenle Sullivan’ın kişilerarası teorisi sadece insanlar arasındaki etkileşimlerle değil, aynı zamanda kişilerarası ilişkilerden kaynaklanan (ve daha sonra güçlendirilen veya değiştirilen) iç psikolojik yapılarla da ilgilidir. Sullivan kaygıyı yönetmek için “güvenlik operasyonları” kullanımını gözlemledi. Bu psikolojik güvenlik özellikleri dürtü türevlerine karşı değil, algılanan etkileşimsel ve kendini temsil eden tehlikeye karşı koruyucu olsa da işlevsel olarak savunma mekanizmalarına benzer. Eğer güvenlik operasyonları kişilerarası alanın karakterolojik bozulmalarını yansıtan “yanıltıcı ben-sen desenleri” (Bacal & Newman, 1990, s. 34) olarak sağlamlaştırılırsa patolojik hale gelebilir.
Klasik teori kaynaklı bu çıkışların, terapötik eylemin, analistin doğrudan eylemi yoluyla sağlanan “düzeltici duygusal deneyimden” (Alexander, 1950) veya önceki travmatik deneyime karşı çıkan terapötik ilişkide “yeni bir başlangıçtan” (Balint, 1968) kaynaklandığı görülebilmesi tedavi için derin etkiler yarattı. Fairbairn’in bakış açısından psikoterapi, oedipal isteklerin aktarımını çözmek yerine, terapistin kabullenmesini ve hastanın dayatılmış nesnesinin terapiste yorumlamasını içerir. Aynı zamanda, terapistin yeni iyi nesneye endişe ve ilgi sağlaması, hastanın içsel kötü nesnelerin zararlılığını ve gerçek ilişkinin kısıtlanmasını azaltmasına yardımcı olur. Ayrıca Winnicott, “yanlış kişilik bozukluğu” olan bir hastayı tedavi eden terapistin, yavaş yavaş hastanın savunmasız, “gerçek benliğinin” terapistin hastanın hassasiyetlerine ve ihtiyaçlarına kararlı bir şekilde yanıt vermesine izin vererek daha önceki hayal kırıklıklarının aktarımına dayanan bir tutma ortamı sağlamayı beklemesi gerektiği bir yol önermiştir. Terapötik eylemin- terapistle olan aktarımı ve gerçek ilişkisini içeren – nesne ilişkileri ve kişilerarası teoriler tarafından sağlanan etkileri Harry Guntrip’in kısa ama öz özetinde vurgulanmaktadır:
Başlangıçta iyi bir ebeveyn bulmak psişik sağlığın temelidir. Eksikliğinde, analistin gerçek bir “iyi nesne” bulması hem bir transfer deneyimi hem de gerçek bir yaşam deneyimidir. Gerçek hayatta olduğu gibi analizde, tüm ilişkilerin ince ikili doğası vardır. Yaşam boyunca bizi güçlendiren veya rahatsız eden hem iyi hem de kötü figürleri kendi benliğimize alıyoruz ve bu psikanalitik terapide de aynıdır: İki insanın tüm karmaşık olasılıklarda buluşması ve etkileşimidir (Guntrip, 1975, s. 156).
Benlik Psikolojileri ve Hastanın Öznelliği
İlginç bir şekilde, psikanalitik teorilerin patogenezdeki hatalı erken ilişkilere odaklanmaya doğru evrimi, benliği kavramsallaştırmaya yapılan daha fazla vurgu ile sonuçlandı. Kişilerarası ve nesne ilişkileri teorileri, başkalarıyla bağlantılılık arayışını ve tanınma ve cevaplanma deneyimini motivasyonun ve öznel bir benliğin gelişiminin merkezine yerleştirdi. Başlangıçta narsistik kişilik bozukluğunun kavramsallaştırılmasını formüle eden Heinz Kohut, öznel deneyimin merkezi organizasyonu olan benliğin uyumluluğunun ve çabalarının kendilerinin başlıca motivasyon kaynakları olduğu psikanalitik psikolojisini ifade etti. Kohut’un benlik psikolojisine göre, sağlıklı ve uyumlu bir benlik bakıcıların tekrarlanan empatik yanıtlardan elde edilen deneyimleriyle geliştirilir (Kohut & Wolf, 1978; Kohut, 1971). Başkalarının empatik tepkileri, benliğin daha büyük uyum ve canlılık duygusuna katkıda bulunur; bu tür yanıtlar öz-nesne (selfobject) deneyimleri olarak adlandırılır. Bir birey, “varlığının veya faaliyetinin benliği ve benlik deneyimini ne ölçüde uyandırdığı ve sürdürdüğü” ölçüde bir öz-nesne olarak işlev görür (Wolf, 1988, s. 184). Bir ebeveyn tarafından gözlemlenme ve ödüllendirilme ihtiyacı veya örnek alınan bir ebeveynle birleşme ihtiyacı gibi öz-nesne ihtiyaçlarına erken çocukluk (veya “arkaik”) yanıtlarının öznel olarak benliğin yönleri olarak deneyimlendiği düşünülmektedir. Genel olarak bu tür yanıtlar uygun olduğunda, öz-nesne gereksinimleri daha az acil hale gelir, kalkınma ilerlemeleri olarak farklılaşır ve ifadeleri olgunlaşan temalara göre değişir. Dahası, yaşam boyunca öz-nesne yanıtları gerekli olmakla birlikte, diğer insanların tepkileriyle birlikte benliğin yapısına içselleştirilmelerinin azaltılması öz uyum için gereklidir.
Benliğin sağlamlığı ve canlılığı için öz-nesne deneyimleri gerekli olduğundan, yoklukları veya kronik hayal kırıklıkları işlev bozukluğu ve benliğin bozulumuna yol açar. Kohut (1971, 1984), acı verici öznel bir eksiklik, utanç ve zayıflık deneyimlerini ele akarak benliğin parçalanması üzerine kapsamlı bir çalışma yaptı. Parçalanmaya eğilimli bir benliğe sahip bireyler, kendini yükseltme, dürtüsel davranış, kırılgan bir benliği destekleme, parçalanmayı önleme ve karşılanmamış öznesne gereksinimlerini telafi etmeye çalışan yüzeysel hayranlık gibi uyumsuz stratejiler geliştirebilir. Karşılanmamış arkaik öznesne ihtiyaçları sadece buharlaşmaz, önemli psikopatolojiyi temsil eden uyumsuz yollarla şiddetle takip edilebilir (Kohut & Wolf, 1978). Aynı zamanda, bu tür ihtiyaçlar- ve bunlara katılan eksiklik ve utanç duygusu- daha olgun kendi kendine yeten ilişkiler için fırsatları daha da azaltan bir dizi patolojik tutum ve davranışla bastırılabilir. Kendi kendine psikolojik tedavide öncelik hastanın, terapistin sürekli empatik yanıt verme tecrübesidir. Terapist, hastanın karşılanmamış öznesne ihtiyaçlarına ilişkin aktarım deneyimini yorumlayıcı bir şekilde açıklasa da terapistin hastaya öznesne olarak rol oynamayı kabul etmesi kritik öneme sahiptir. Aşırı basitleştirilmiş bir örnek vermek gerekirse, arkaik öznesne eksikliği olan bazı hastalar, terapisti gerekli bir yansıtma öznesne olarak deneyimleme durumlarında yorumlayıcı müdahalelerden çok az kazanabilirken, diğerleri terapistin idealize edilmiş algıları yoluyla kendi kendine uyum sağlayabilir. Bu gibi durumlarda, terapistin tarafındaki yorumlar veya diğer davranışlar- hastanın öznel perspektifinden- terapötik ilişki yoluyla elde edilen ve hasta tarafından benliği geri kazanmak ve güçlendirmek için kullanılan öznesne deneyimini bozabilir. Benlik-öznesne ilişkisindeki bozulmalar benlik psikolojisine önemli bir yere sahiptir. Kohut, terapideki kaçınılmaz kopuşları ve hayal kırıklıklarını (çocuk gelişiminde paralel olarak), hastanın öznesne işlevlerinin kademeli olarak içselleştirilmesine katkıda bulunan (genel olarak empatik olarak duyarlı bir ortam bağlamında) “optimal hayal kırıklığı” için fırsatlar olarak değerlendirdi (Gehrie, 2011). Başka bir deyişle, optimal hayal kırıklığı, olanların nesnel “gerçekliğini” ayırt etme girişimi üzerine bunu ayrıcalıklı kılan bu gibi durumlarda en önemli olan şey, terapistin hastanın rüptürle ilgili öznel deneyimine empatik olarak uyum sağlaması bu tarz durumlarda en önemli şey olsa da kırılgan veya tutuklanmış bir benliğin nihai olarak güçlendirilmesine katkıda bulunur (Bacal & Newman, 1990; Eagle, 2011). Bu şekilde terapist, hastanın öznelliğini anlama çabası gösterir ve deneyimi, hasta için yeni benlik-yapısının inşasına katkıda bulunur. Başka bir deyişle, terapötik bir kopuşun empatik anlayışı ve onarımı, hasta tarafından içselleştirilebilen yüksek bir öznesne deneyim biçimi olabilir. Bacal (1998), hayal kırıklığı deneyimlerini çevreleyenlerin ötesinde, terapide öznesne “optimal yanıtlama” kavramının ortaya çıkması için diğer olasılıkları detaylandırdı. Hastanın öznelliğini- ve hastanın anlaşılmış hissetme ihtiyacının geçerliliğini- terapötik odağın tam merkezine yerleştirerek, benlik psikolojisi potansiyel olarak terapötik yanıtların aralığını genişletir. Hastanın deneyimine bağlı olarak, optimal yanıtlama çeşitli şekillerde olabilir:
Sorgulayıcı bir tutum veya sessiz olmayan bir varlık, yankılanan bir onay veya çatışmacı bir meydan okuma gerektirebilir. Formu sadece hastanın ve analistin üzerinde çalıştığı konularla değil, aynı zamanda hastanın benliğinin gücü ve hastanın operasyonel gelişimsel başarı seviyesiyle de belirlenecektir (Bacal, 1994, p. 27).
Bu şekilde, psikoterapi- en azından benlik bozukluğu olan hastalar için – daha az hastanın bilinçsizliğinden kalıntıları ortaya çıkarma alıştırmasıyken daha çok terapistin anlayış ve yanıt verme yoluyla yeni çalışma biçimlerinin uyandırıldığı gelişimsel bir deneyimdir (Emde, 1990). Kontrol ustalığı teorisinin katkıları, daha çok müdahalelerin terapötik değerini belirlemede hastanın öznelliğini vurgularken hastanın terapi ilişkisinde düzeltici deneyimler aramadaki aktif rolüne de değinir. Weiss (1993) tarafından formüle edilen kontrol ustalığı perspektifinden, hastalar patojenik inançları- benliği ciddi şekilde daraltan korkunç inançlar- çeşitli şekillerde ele almaya çalışırlar. Diğer nesne ilişkileri teorilerinde olduğu gibi, benlik ve diğerleri hakkındaki patojenik inançlar, kontrol ustalığı teorisinde büyük ölçüde bakıcılarla işlevsiz erken ilişkilerine yanıt olarak oluşur. Tedavide, hastalar bu inançları doğrudan terapistle aktif olarak test edebilir; terapistin bu tür testlere verdiği yanıtlar, hastanın inançlardan vazgeçmeye başlayıp başlayamayacağının bir göstergesidir. Örneğin, bir hasta, hastanın ebeveynlerini deneyimlediği gibi, hastanın kendisi için düşünemediği veya yol göstermeye uygun olup olmadığı inancını test etmek için terapisti bilinçsizce aşırı direktif ve yetkili olmaya davet edebilir. Terapist bunu yorum yoluyla veya seansı yönlendirmeyi reddederek hastanın kendi özgür iradesiyle nazikçe teşvik ederek ele alabilir. Aksi durumda, ihmal nedeniyle travma geçiren bir hasta, terapistin göze çarpmamasını zayıflatılmış bir ihmal biçimi olarak deneyimleyebilir- belki de hastanın ilgisiz veya hak etmediğine olan inancını doğrular- ve bunun yerine terapistin daha direktif bir duruş benimsemesinden yararlanabilir. Test yoluyla hasta, ideal olarak hastanın terapötik ihtiyaçlarını ve bu testleri bireysel olarak uyarlanmış yanıtlarla “geçmek” için yeterli anlayışa sahip olan terapistten düzeltici deneyimler aramak için aktif bir yaklaşım benimser. Optimal yanıt verme kavramı doğrultusunda yorumlar, tutumlar ve ilişkisel tepkiler dahil olmak üzere çeşitli potansiyel yanıtlar hastanın patojenik inançlarını doğrulama potansiyeline sahiptir; terapistin yanıtlarının terapötik değeri, doğru tekniğin öncelikli kavramlarından ziyade bireysel hastaya olan anlamlarında yatmaktadır (Weiss, 1993). Bunda dolayı terapötik ilerlemeyi teşvik eden terapist, bunu hastanın benzersiz öznelliği göz önünde bulundurarak tutarlı bir şekilde yanıtlayarak yapar.
Birinin zihnini aklında tutmak hem kendisinde hem de diğerlerinde altta yatan zihinsel durumları ve motivasyonları düşünme kapasitesiyle kavramsallaştırılan zihinselleştirmenin önemli bir yönüdür (Allen, Fonagy, & Bateman, 2008). Zihinselleştirme, etki düzenlemesi, öznellik ve kişilerarası yeteneklerin gelişimini açıklamada çağdaş bağlanma teorisinin bir odağı olmuştur. Diğer nesne ilişkileri teorileri gibi, İngiliz psikanalist John Bowlby’nin çalışmasıyla başlatılan bağlanma teorisi, çocuk için duygu düzenleyici işlevler sağlamada erken ebeveyn-çocuk bağını sağlamayı ve öğrenmenin birincil kaynağı olan benliği, diğerlerini ve kişilerarası ilişkileri vurgular. Benlik ve diğerlerinin iç çalışma modelleri- kavramsal olarak iç nesne ilişkilerine benzer- çocuğun ek figürü keşfetmek için güvenli bir temel olarak kullanması ve sıkıntılı olduğunda rahatlık aramak için güvenli bir sığınağı da kapsamak üzere bir bağlanma etkileşimleri matrisi ile oluşturulur (Bowlby, 1988). Bu iç şablonlar tipik olarak, nispeten güvenli veya güvensiz bağlanma eğilimleriyle kişiselleştirilen tanımlanabilir bağlanma- bağlanma stilleri- modellerine karşılık gelir. Psikodinamik terapiyi bilgilendirmenin yanı sıra, bağlanma teorisi psikolojinin birçok dalında yaygın olarak benimsenir ve detaylıca araştırılır (ve bu nedenle kısa bağlanma hakkındaki tartışmamız son derece üstünkörüdür); aile terapisine uygulanmasının bir örneği Bölüm 24’te verilmiştir. Bireyin bağlanma tarzını şekillendirmenin yanı sıra, erken bağlanma ilişkileri zihniyet yeteneklerinin geliştirilmesi için bir çerçeve sağlar. Davranışları ve tutumları altta yatan zihinsel durumlar açısından yorumlama ve başkalarının zihinsel durumlarının kendisinden farklı olduğunu kabul etme kapasitesi hem kendi kendini düzenleyen işlevler hem de başkalarıyla etkileşimler için avantajlıdır (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002).
Güvenli bağlanma ilişkileri, çocuğun psikolojik deneyimlerinin tutarlı bir şekilde yansıtılması ve bağlanma figürleri tarafından temsil edilmesi yoluyla zihinselleştirmeyi teşvik ederken, güvensiz bağlar çocuğun duygusal durumlarını hatalı veya tutarsız gözlemleme eğilimindedir. Dahası, travma geçiren bir çocuk, kötü niyetli bir bağlanma figürünün niyetleri üzerine düşünürken uyandırılabilecek sıkıntı göz önüne alındığında, savunmacı bir şekilde bunu zihinleştirmekten vazgeçebilir. Psikoterapiye uygulanan bir zihinselleştirme çerçevesi, hastanın zihniyet kapasitesindeki sınırlamalara özellikle dikkat eder (Allen et al., 2008). Zihinselleştirici olmayan çalışma biçimleri nadiren kesinlik gösterir; insanlar genellikle algılanan tehditlere yanıt olarak bu modlara girip çıkıyor. Bununla birlikte, bozulmuş zihinselleştirme, belirli bir zihinselleştirmeye dayalı tedavinin geliştirildiği kişilik bozuklukları olan hastalar arasında daha belirgin olma eğilimindedir. Diğer tartışmaları Bölüm 3’teki Çağdaş Psikodinamik Psikoterapide Bağlanma ve Zihinselleştirme ve kişilik bozuklukları için zihinselleştirme temelli tedaviye ve bölüm 9’daki Sınır ve antisosyal kişilik bozukluğu için zihinselleştirme temelli tedaviye bırakıyoruz. Genel olarak, çağdaş bir bağlanma çerçevesinin katkıları, psikoterapiye hem süreç hem de sonuç bakımından zihinselleştirmeye odaklanmıştır (Allen et al., 2008). Başka bir deyişle, daha sağlam bir zihinselleştirme yeteneği başarısı, bu işin başarılabileceği birincil mekanizma olarak kabul edip zihinselleştirerek psikodinamik terapinin önemli bir hedefi olabilir. Bu perspektiften bakıldığında, psikodinamik terapi, zihinsel durumlar üzerinde düşünmek için tekrarlanan, tutarlı çabalardan oluşan bir tür beceri gelişimi oluşturabilir. Transferasyon odaklı psikoterapinin, belki de hasta ve terapist arasındaki ilişki kalıplarına yoğun odaklanması nedeniyle, geliştirilmiş yansıtıcı işleyiş ve bağlanma durumuna katkı sağladığı bulunmuştur (Levy et al., 2006). Kernberg’in (1984) kişilik işlevselliği seviyelerini ve savunmaların karmaşıklığını vurgulayan kişilik bozukluğunun etkili nesne ilişkileri modeline dayanarak, transferans odaklı psikoterapi, terapistin benlik ve diğerlerinin reddedilen deneyimleri hakkında hastayla iş birliği yapmasını içerir. Bazen çalkantılı olan ve güçlü etki veya yasalaşma ifadeleriyle karakterize edilen bu süreç, terapistin karşı iletim yanıtları yoluyla yansıtılabilecek veya bölünebilecek ve deneyimlenebilecek bilinçsiz yönlere dikkat dahil olmak üzere dikkatli bir şekilde dikkatini içeren terapistin hastanın öznelliğine dikkatini gerektirir. Hastanın değişen duygusal ve kişilerarası deneyimine- hastanın zihnini akılda tutarken- tutarlı bir şekilde dikkat edilmesi, hastanın uyumsuz veya dayanılmaz duygusal deneyimleri entegre etme, ilkel savunmaların azaltılması ve gelişmiş zihinselleştirme ile sonuçlanacak şekilde teorileştirilir. Transferans odaklı tedavinin daha detaylandırılmış hali Bölüm 10’daki “Sınırda ve narsistik kişilik bozuklukları için aktarım odaklı psikoterapi” konu başlığı altında sağlanmaktadır.
Çağdaş Entegrasyon
Psikodinamik teorinin evrimi ve geçen yüzyıl boyunca klinik uygulamalarda kullanılması, yenilik ve entegrasyon için verimli bir zemin sağlamıştır. Tanımladığımız gelişmeler; vurgu değişimleri, kavramsal değişiklikler ve yeni perspektiflerin eklenmesini içeren bütünleştirici çabalardır. Psikanalitik teorideki en dramatik değişim, kişilik ve psikopatoloji için temel olarak cinsel dürtü baskısının arabuluculuğundan zihinsel yapıya katkıda bulunmada kişilerarası ilişkilere vurgu yapmanın temeli olsa da dürtü kavramı- en azından temel motivasyonlar açısından ve etkileri- neredeyse hiç atılmamıştır. Aksine, daha geniş bir temel motivasyon çerçevesi tanınmış ve çağdaş psikanalitik etki; bağlanma ve otokontrol (self-regulation) teorileriyle bütünleştirilmiştir (Fonagy et al., 2002; Lichtenberg, 1989). Benzer şekilde, ego savunmalarına daha önce yapılan bir vurgu, ilişkisel teorilerle desteklenmemiştir, ancak travmatik anılar, acı verici etkiler ve dayanılmaz benlik durumu gibi bir dizi tehdit edici olaya karşı koruma ihtiyacının çağdaş tanınışına entegre edilmiştir. Böyle bir gelişmenin sonucu tüm zihinleri, psikopatolojileri ve terapötik çabaları açıklayabilecek kadar kapsamlı olan hiç kimse modelinin tanınışıyla karakterize edilen çağdaş psikodinamik teoridir. Modeller arasındaki farklı vurgu noktaları, transferans ve karşı transferans gibi ortak zemin kavramlarının nüansına katkıda bulunur ve terapistler için karmaşık klinik vakaları görmek için alternatif bakış açıları olarak kullanılabilir. Örneğin, bilinçsizce yürürlüğe giren ve hasta ile terapist arasında sıklıkla tekrarlayan etkileşim yapıları (Jones, 2000), klinik dikkat için önemli olaylar olarak kabul edilmektedir. Farklı kavramsal paradigmalar, klinisyenin belirli bir yasalaşmanın ilkel etkiye sahip iç nesne ilişkilerinin aktivasyonunu (Kernberg, 2011), terapist karşı transferini veya iletişimsizliğini (Jacobs, 2001), patojenik inançların testini (Weiss, 1993) veya terapötik ittifakın devam eden karşılıklı müzakeresinin bir yönünü (Safran & Muran, 2000) yansıtma derecesini düşünmesine yardımcı olabilir.
Alanın tarihsel olarak mücadele ettiği önemli soruların çoğu, insan deneyiminin karmaşıklığını ve terapötik sürecin karmaşık doğasını kapsamak için farklı bakış açılarının gerekli olduğunun kabulü için aşağı yukarı sonuca vardırılmıştır. Örneğin, çatışma veya açığın psikopatolojinin merkezinde olup olmadığını tartışmak yerine, belirli bir hasta için klinik bir formül geliştirmek için her ikisini de meşru bir şekilde önemli hususlar olarak görmek mümkündür. Benzer şekilde, terapötik eylemin içgörünün geliştirilmesine mi yoksa terapötik ilişkinin düzeltici özelliklerine mi dayandığı konusundaki tartışma büyük ölçüde psikoterapide değişmeye gitmek için birden fazla yolun tanınmasıyla çözülmüştür (Gabbard & Westen, 2003). Dahası, bu mekanizmalar muhtemelen sinerjik bir şekilde etkileşime girer (Eagle, 2011; Gabbard, 2017). Hastalar terapi ilişkisinde daha güvenli hissedip ve anlaşıldıkça, daha az savunmacı ve benlikleri hakkında -daha fazla bilgi sahibi olabilirler. Benzer şekilde, terapi ilişkisinde kişilerarası kalıplara ilişkin içgörü geliştirmek, kendi başına yeni gelişimsel olasılıkların yolunu açan düzeltici bir deneyim oluşturabilir. Psikodinamik psikoterapinin teorik desteği gelişmeye devam ediyor. Bu evrim sürecindeki en heyecan verici gelişmelerden biri, psikanalitik yapıların, psikodinamik terapi modellerinin ve ampirik araştırma yoluyla etki mekanizmalarının yeni testleri olmuştur. Bu tür çalışmalar, klinisyenlerin hastalarının karşılaştıkları zorlukları anlama ve ele alma yollarını geliştirmeye; organik ve ilerici bir alan olarak psikodinamik teori ve terapinin durumunu korumaya devam edecektir.
Bir yanıt yazın