Psikodinamik Terapi Teknikleri (Kitap)

Bu kitap Friedrich Nietzsche, Jimi Hendrix, Arthur Shopenhauer, Indiana Jones, Søren Kierkegaard, Christopher Hitchens, Mark Manning, John Waters ve Ramonlar’ın devam eden ilhamlarına -edebi veya başka türlü- ithaf edilmiştir. (Brian A. Sharpless)

Ön Söz

Bu kitaba kişisel bir itirafla başlıyorum: Psikodinamik psikoterapiyi seviyorum. Fakat benimki sadece iyi tarafını gördüğüm genç ve safdilane bir aşk yerine Freud’un, ben kendi ikircikliliğime (ambivalence) sahibim, demesi gibi olgun ve incelikli bir aşk. Tamamen açık konuşmak gerekirse, psikodinamik terapinin bazı yönlerinden binlerce güneşin¹ beyaz sıcak alevleri kadar nefret ediyorum. Örneğin bazı kitap ve yapılarımızda bulunan gereksiz gericilikten (obscurantism) nefret ediyorum. Bazı psikodinamik terapistlerin sıkı sıkıya bağlı olduğumuz inançlarımızı² test etmede ilgisiz kalıyor olmaları gerçeğinden hoşlanmıyorum. İnsanları miyop gözlerle inceleyen belirli teorilerin edepsiz ve indirgemeci yanlarından da ayrıca nefret ediyorum. Fakat bu eleştirilerin yanında sevecek birçok şey var. Kitabın geriye kalanının bu beyanı tam olarak açıklayacağını umuyorum.

Psikodinamik terapinin insana olan gerçekçi (realistic) bakışı üniversite zamanlarından beri beni kendine çekmişti. O, ne iyimser bakıyor ne de kötümser. Düşünmesi eğlenceli olmamasına rağmen Freud, Nietzsche, Shopenhauer ve diğer derinlik psikologlarının (depth psychologist) kendimizi ve diğerlerini ne kadar iyi bilebileceğimiz konusunda uygulamada sınırlılıklar olduğunu fark etmelerinin doğru olmasından korkarım. Bu konudaki gelişmeler güçlükle elde edildi. Örneğin insanlar sıklıkla, tam olarak aynı şeyi arzu eder ve aynı şeyden korkarlar, hatta bazen bunlar aynı anda³ olur. Bu kafa karıştırıcı deneyimler kendini anlamayı (self-understanding) kolaylaştırmaz. Ayrıca biz kendimizi kandırmakta fantastik bir şekilde iyiyizdir.

Psikodinamik teori (psychodynamic theory), durumun böyle olduğunu varsayar ve aslında onun bazı ana teknikleri buna dayanmaktadır. Mesela, yorumlamalar (interpretation) –psikodinamik tekniklerin en “psikodinamiği”– hastaların kendi öznel deneyimlerinden en az birinin farkında olmadığını varsayar (bölüm 13’e bak). Terapist, onlara yorumlayıcı bir hipotez sunarak bu durumu düzeltmeye yardımcı olur. Dahası, yüzleştirmenin (confrantation) bir alt türü, hastaların kişisel tutarsızlıklarını çözümlemeleri konusunda onları cesaretlendirir (bölüm 12’ye bak). Bu ve diğer çabalar vasıtasıyla psikodinamik terapi insanların kendilerine karşı daha şeffaf olmalarına yardım eder. Ne kadar hasta ya da sağlıklı olduğumuza bakılmaksızın her birimiz bu alanda küçük bir yardım kullanabiliriz.

Fakat, bu konuda çalışan herkes bilir ki, psikodinamik terapi hakkında (örneğin teknikler hakkında bir kitap gibi) alandaki⁴ geniş kısımlardan uzaklaştırmadan yazmak zordur. Bu metin olabildiğince pozitif olma niyetinde olduğu halde, yine de benim kendi tercih ettiğim teori ve pratiklerimi⁵ yansıtacaktır. Fakat, umuyorum ki tekniklerin tarifleri, onları formüle etmek için olan süreçler psikodinamik terapinin birçok formu üzerinde uygulanabilir olacaktır. Şu an, tüm bu bakış açılarına ihtiyaç var çünkü her biri insanları ve patalojileri anlamak için çok az farklı kavramsal mercek sağlıyor. Psikoterapi basit bir iş değildir. İnsan ıstırabının geniş kapsamı ve karmaşıklığı göz önüne alındığında, görüşlerin çokluğu bir hegemonyaya göre çok daha tercih edilir görünüyor.

Sonuç olarak, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir. Bu, şu an için bana çarpıcı bir şekilde aşikâr geliyor. Bu ön sözü, çoktan ölmüş bir 16. yüzyıl kontesine ait olan bir şatonun çökmekte olan harabeleri arasında dolaşırken kaleme aldım. Söylentilere göre, muhteşem bir kadın, bilgili, vatansever, iyi bir anneydi. Bununla birlikte, aynı zamanda bir cinsel sadist ve bir seri katildi -belki de kaydedilen tüm insanlık tarihinin en üretkeniydi. Duruşma kayıtlarına inanılacaksa, 650 kadar kadın ve kız çocuğunun ölümünden sorumlu olabilir.⁶

Yine, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir.

İlgili kişi veya hasta ne olursa olsun, psikodinamik terapi, insan varlığının aydınlık, karanlık ve gri katmanlarını soymak için mükemmel olmasa da yararlı bir yöntemdir. Daha iyi ilişkiler olasılığı ve eski kalıplara son verilmesi, tekniklerinin kullanılmasından kaynaklanabilir. Daha genel olarak, psikodinamik terapi, insanların hayatlarında ilerlemelerine veya en azından kendilerini ve kafa karıştırıcı çelişkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olan bir araçtır.

—Čachtice, Slovakia, 2018

NOTLAR

1. Okuyucu umarım Bhagavad Gita’dan (2009, p. 464) uyarladığım bu alıntı için beni affeder.
2. Ancak, Bölüm 2’de açıklandığı gibi, şu anda iş başında çok sayıda birinci sınıf psikodinamik araştırmacı var.
3. Örneğin, Sharpless (2013)’e bakın.
4. Jacques Barber ve ben (2015) yakın zamanda bu yıkıcı mücadelelerin psikodinamik tedavinin geleceği için meşru bir tehlike olabileceği konusunda tartıştık.
5. Bu, ego psikolojisi(ego psychology) ve nesne ilişkilerinin (object relations) geniş tabiiyetlerinin yanı sıra destekleyici-dışavurumcu terapi, aktarım odaklı psikoterapi(transferance focused) ve zihinselleştirmeye (mentalization) dayalı tedavilerin daha spesifik yaklaşımlarını içerir. Ayrıca benim bilişsel davranışçı ve varoluşsal yaklaşımlar konusunda da deneyimim var.
6. Bkz. McNally (1983) ve Craft (2014).

Giriş

Psikoterapi garip bir iş. Aynı zamanda layığıyla yerine getirmesi zor. Psikoterapinin gerçekte neyi gerektirdiğini düşündüğünüzde bu iki cümle anlamlı olur. Özünde psikoterapi sadece sözcükler (words) ve bir ilişki (relationship) kombinasyonu vasıtasıyla insanın acısını yatıştırmayı amaçlar. Diğer alanlar ilaçlar, ameliyatlar, beyin uyarımı ve benzeri yöntemler kullanabilirler fakat psikoterapide durum bu değil. Psikoterapi iyi ya da kötü, her zaman bir “konuşma tedavisi (talking cure)” olmuş (Breuer & Freud, 1955, p. 30) ve bugüne kadar devam etmiştir. Çeşitli yaklaşımlar -psikodinamik terapi dahil-sadece biraz daha farklı bir konuşmaya ve farklı türde ilişkiler oluşturmaya eğilimlidir.

Bu sınırlı araçlar göz önüne alındığında, iyi terapistlerin yalnızca neye müdahale edeceklerini (yani, iyi bir vaka formülasyonundan (case formulation) türetilen bir soruna) değil, aynı zamanda nasıl müdahale edeceklerini de bilmeleri gerekir (yani, hangi tekniklerin ve ne zaman kullanılacağı).¹ Her ikisi de psikoterapi yapbozunun gerekli parçaları olarak görünüyor (Anderson & Hill, 2017; Caspar, 2017). Örneğin, teknik beceriler iyi bir vaka formülasyonu rehberliğinde olmaksızın hastaya yardım etmeyecektir. Bunun nedeni, tekniklerin bilinçli bir şekilde, uzun vadeli bir zaman ufku kullanarak uygulandığında en çok faydalı olmasıdır (yani gelişigüzel veya tepkisel olarak değil). Benzer şekilde, en iyi vaka formülasyonları bile terapistler hastalarıyla birlikte odalarında bunları nasıl kullanacaklarını bilmedikleri sürece sınırlı bir değere sahip olacaktır. Immanuel Kant’ın (1996, s. 107) ünlü bir alıntısına dayanarak, tekniksiz formülasyonlar boştur; formülasyonsuz teknikler ise kördür.

Peki terapistler bu becerileri en iyi nasıl öğrenebilirler? Neyse ki okunabilir ve “tecrübeye yakın (experience-near)” bir dizi psikodinamik giriş metni mevcut (örneğin, Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2011; Gabbard, 2014; McWilliams, 2011; Summers & Barber, 2010). Uygun süpervizyonla birlikte kullanıldıklarında, psikodinamik pratiğe (örneğin, vaka formülasyonu, karşı aktarımın (counter-transferance) kullanımı) yararlı girişler sağlarlar ve yeni başlayan terapistlerin hastalarıyla kendilerini daha rahat hissetmelerine yardımcı olurlar. Bununla birlikte, kapsamlarının genişliği göz önüne alındığında, her konuya kapsamlı bir ilgi gösterememeleri anlaşılabilir. Bu nedenle mevcut çalışma, psikodinamik psikoterapinin birçok tekniğini tarif etme ve onların klinik kullanıma nasıl hazırlanabileceğini açıklama konusunda daha dar (detaylı, özelleştirilmiş) amaçlara sahiptir.

Belirli Psikodinamik Tekniklerin Kullanımı Üzerine

Ancak, bu iki basit hedef hızla karmaşık hale geldi. Alanımızın uzun tarihi birçok yönden bir güç² olsa da onun aynı zamanda bazı istenmeyen sonuçları da var. Mesela bir dizi teknik, yazarlar arasında tutarsız bir şekilde tanımlandı. Birinin yüzleştirmesi (confrontation) diğer bir yazarın netleştirmesi (clarification) olabilir ya da tam tersi (11 ve 12. Bölümlere bakın). Daha da karmaşığı, belirli teknik terimler yıllar içerisinde o kadar büyük değişikliklere uğradı ki 2019’da psikanalizin ilk günlerine kıyasla oldukça farklı bir görüntü ortaya çıktı (örnek: serbest-salınımlı (dalgalı) dikkat (evenly-hovering attention), bölüm 8’de tarif edildiği gibi). Bu kavramsal zorluklara bir çözüm -kusurlu olsa da- ana teknikleri terapötik amaçlarına (intentions)³ göre ayırmaktı. Bu nedenle, tüm spesifik psikodinamik müdahaleler, spesifik a priyori/önsel (a priori) klinik özelliklerine göre birbirlerinden ayırt edildi. Bu, umarım kitabın kullanımını kolaylaştırır.

Arka Plan Eğitimi

Bu kitap öncelikli olarak lisansüstü öğrenciler ve psikiyatri asistanları için orta-başlangıç seviyesinde bir metin olarak yazılmıştır. Ayrıca, diğer yönelimlerdeki uygulayıcılar, psikoterapi entegrasyonu ile ilgilenenler ve psikoterapi araştırmacıları için de yararlı olabilir. Ne olursa olsun, bu tekniklerin doğru kullanımı şunları gerektirir:

• psikodinamik vaka formülasyonunda deneyim;
• ssikodinamik teori ve kavramlar konusunda temel bilgi;
• tanısal görüşme becerileri;
• hastaya karşı terapist rolü üstlenmedeki rahatlık; ve
• risk değerlendirme bilgisi (örneğin, intihar ve cinayet riski nasıl değerlendirilir)

Bu temel bilgilerden herhangi biri henüz edinilmemişse, bu kitap, en iyi şekilde daha önce bahsedilen psikodinamik metinlerden biri ve diğer ilgili kaynaklarla desteklenebilir. Tabii ki, okuyucuların bu teknikleri yakından tanıyan lisanslı sağlayıcılardan (yani, eğitimli psikodinamik psikoterapistler veya psikanalistler) klinik süpervizyon almaları da şiddetle tavsiye edilir. Psikodinamik terapi sürecinin meşakkatli bir öğrenme süreci vardır ve bu müdahaleleri etkili bir şekilde kullanmak zaman, sabır, tekrar ve dikkatli bir kendini gözlemleme (self-observation) gerektirecektir. Bu nedenle, terapistler, her bir teknik daha zahmetsiz ve “doğal”⁴ hissedilene kadar, önerilen herhangi bir teknik prosedür (örneğin, 13. Bölüm‘de, yorumlama sürecinde listelenen altı adım) üzerinde çalışarak bu sürece başlamak isteyebilirler.

Kitabın Yapısına Genel Bakış

Bu kitap üç kısma (section) ve bir eke ayrılmıştır. İlk kısım, psikodinamik teknikleri anlama ve uygulama ile ilgili bilgilere odaklanmaktadır. Psikodinamik terapinin ampirik (deneysel) durumuna ilişkin bir bölümle (chapter) başlar ve modern klinik ortamdaki önemini ortaya koyar. Daha sonra, tekil bölümler psikodinamik tedavi hedeflerini, psikodinamik duruşun (stance) bileşenlerini ve “destekleyici-ifade edici (supportive– expressive)” tekniklerin/tedavilerin sürekliliğini betimler. Son iki bölüm, iyi psikodinamik müdahalelerin özelliklerini detaylandırır ve seans sırasında klinik etkileri değerlendirmenin yollarını önerir (yani, etkili miydiler?).

Bu kitabın ikinci kısmı, birçok uygulayıcının klasik psikodinamik teknikler olarak kabul ettiği tekniklere odaklanmaktadır (örn. Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015). İlk olarak⁵ on bir temel teknik (foundational technique) açıklanmaktadır (örneğin, psikodinamik bir tarzda nasıl dinlenir, perhiz (abstinence), teknik tarafsızlık (technical neutrality)). Bunlar temel olarak kabul edilir çünkü daha spesifik müdahaleler için zemin hazırlar. Daha sonra, sorgulama (questioning), netleştirme (clarification), yüzleştirme (confrantation) ve yorumlamadan (interpretation) oluşan “büyük dörtlü (big four)” tekniğin her birine ayrı bölümler ayrılmıştır. Klinik öyküler⁶ tarihsel, kuramsal ve pratik tartışmaların arasına serpiştirilmiştir. Bu teknikleri formüle etmeye yönelik yöntemler, kelime öbekleriyle ilgili ipuçlarıyla birlikte önerilmektedir.

Kısım III, destekleyici terapi tekniklerinin (supportive therapy techniques) ana hatlarını çizerek genişletilmiş psikodinamik uygulama yelpazesine odaklanmaktadır. İyi bilindiği gibi, her hasta geleneksel, içgörü odaklı terapi (insight focused therapy) için uygun değildir. Aslında, bu yaklaşım daha şiddetli hastalar için bile uygun olmayabilir (özellikle psikotik kişilik organizasyonuna sahip olanlar veya akut kriz durumunda olanlar için; bkz. Rockland, 1989). Altı set destekleyici teknik açıklanmıştır. Bunların amaçları, benlik saygısını desteklemek ve hasta kaygısını azaltmaktan uyarlanabilir yaşam becerilerini geliştirmeye kadar uzanır. Son bölüm, özellikle terapötik ittifak kopukluklarını (ruptures) belirleme ve onarma yollarına odaklanmaktadır. Tüm terapi biçimlerinde (yani ifade edici, destekleyici veya başka türlü) ortak olan bu olaylar, zayıf terapi sonucuna ve erken sonlandırmaya yol açabilir (Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015). Bununla birlikte, uygun şekilde yönetilirse, kopmalar aynı zamanda anlamlı klinik değişim için bir itici güç görevi görebilir (Safran & Muran, 2000).

Son olarak, Peter Lilliengren ile yazılan ek, ampirik literatürleri keşfetmek veya belirli klinik araçları bulmakla ilgilenenler için bir kaynak görevi görüyor. Psikodinamik modelleri (ör. destekleyici-dışavurumcu terapi) ve bozukluklara özgü el kitaplarını (ör. panik odaklı psikodinamik psikoterapi) listeler ve karşılık gelen referanslarını derler. Bir sonraki bölümde daha ayrıntılı olarak tartışıldığı gibi, psikodinamik araştırmacılar psikoterapi araştırmalarına önemli katkılarda bulunmuştur. Kılavuzlu (manüel) tedaviler bu amaç için yararlı bir araçtı ve olmaya da devam ediyor. Ayrıca, bu kılavuzların çoğu, psikodinamik teknikleri belirli hasta popülasyonlarına nasıl uygulayacaklarını öğrenmekle ilgilenen terapistler için yardımcı kılavuzlar olarak da hizmet edebilir.

NOTLAR

1. Bu aynı zamanda terapötik ilişkileri yönetmede biraz beceri gerektirir.
2. Örneğin, bu uzun tarih, bugün sahip olduğumuz birçok alt alanla (örneğin, nesne ilişkileri (nesne ilişkileri), kendilik (self) psikolojisi) ve bunların her birinin sağladığı farklı klinik bakış açılarıyla sonuçlandı.
3. Bu nedenle, tutarlılık adına, belirli yazarlara diğerlerine göre öncelik verilir.
4. Psikodinamik teknikleri canlandırmanın tek bir “doğru” yolu olmadığı açıktır. Önerilen prosedürler didaktik amaçlar için dahil edilmiştir. Belirli bir hastaya özgü yanıt verebilirlik anahtardır.
5. Bunların çoğu psikanalizin ilk günlerinden beri kullanılmaktadır.
6. Hasta ve süpervizyon alan kişinin gizliliğini korumak için, klinik öyküler, kimlikleri kaldırılmış (yani, kimlikleri ve ayrıntıları büyük ölçüde bozulmuş), birleştirilmiş (yani, gerçek kişilerin karışımları) ve varsayımsal hastalar/süpervizörlerin bir kombinasyonudur.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının girişinin ve birinci bölümünün çevirisidir.

Psikodinamik Terapiye GERÇEKTEN İhtiyacımız Var mı? (2)

Psikodinamik Terapinin Hedefleri (3)

Psikodinamik “Duruş” (4)

Destekleyici-Dışavurumcu Süreç (5)

“İyi” Psikodinamik Müdahalelerin Özellikleri (6)

Müdahalelerin Etkileri Nasıl Değerlendirilir? (7)

Temel Teknikler – Bölüm 1 (8)

Temel Teknikler – Bölüm 2 (9)

Sorgulama Süreci (10)

Netleştirme/Açıklama Süreci (11)

Yüzleştirme Süreci (12)

Yorumlama Süreci (13)

Destekleyici Terapi Teknikleri – Bölüm 1 (14)

Destekleyici Terapi Teknikleri – Bölüm 2 (15)

Terapötik İttifaktaki Kopmaların Onarılması (16)