Yorumlama Süreci (13)

Yorumlamalar, muhtemelen psikodinamik terapi tarihindeki en yanlış anlaşılan (ve fetişleştirilen) tekniklerdir. Etkileyici çalışmalarda kesinlikle kilit bir rol oynamalarına rağmen, güçleri veya kökenleri bakımından doğaüstü değildirler. Ne yazık ki, bazı eski vaka incelemelerini okuyan toy bir okuyucu, yorumlamaların yalnızca usta terapistlerin parlak zihinlerinden -zaten tam olarak şekillenmiş¹– çıktığı gibi yanlış bir izlenime kapılabilir. Bazı yorumlamaların ani ve “Ahada buldum! benzeri” (eureka-like) bir klinik ilham anından ortaya çıktığı doğru olsa da çok daha fazlası, iyi vaka formülasyonu ve titiz bir klinik gözlemin kombinasyonundan dikkatlice çıkarılmıştır. Bu bölümdeki umudum, yorumlamaların karmaşık olmasına rağmen aslında oldukça sezgisel müdahaleler olduğunu ortaya koymaktır. Acemi terapistler bile, dikkatli ve bilinçli oldukları sürece onları iyi bir etki için kullanabilirler. Yorumlamanın yalnızca aşamalı olarak gelişen, ancak yeterli pratikle neredeyse bilinç öncesi bir etkinlik haline gelebilen bir beceri olduğunu not etmek de önemli olabilir (Dewald, 1971; Levy, 1990).

Psikodinamik terapi bağlamında yorumlamalara kısaca değindikten sonra, yorum yapmak için altı aşamalı bir prosedür açıklanacaktır. Bunu, süreci göstermek için ayrıntılı bir klinik öykü izleyecektir.

Psikodinamik Terapide Yorumlamalar

Yorumlamaların doğru kullanımı, diğer psikodinamik tekniklerin bilgisini gerektirir. Bu nedenle, Tablo 13.1’de listelenen “dört büyük”ü kısaca gözden geçirmek ve karşılaştırmak faydalı olabilir. Yorumlamalar, hastanın bilinçdışı materyalinin doğrudan kullanımı yoluyla diğer tekniklerden ayrılır. Bazı yüzleştirme biçimleri gibi, onlar da bağlantılar kurarlar. Bununla birlikte, yüzleştirmelerden farklı olarak, yorumlayıcı bağlantılar, hastanın farkında olmadığı, ancak hastanın düşünce, duygu veya davranış kalıplarını açıklamak için gerekli görünen öncüllere dayanır. Bu bilinçdışı öncüller, bir yapbozun resmi ortaya çıkaran eksik parçaları olarak düşünülebilir. Başka bir deyişle, kafa karıştırıcı klinik davranışın daha net hale gelmesine yardımcı olurlar.

Görünür (yani bilinçli veya bilinç öncesi) ile gizli (yani, hastanın bilinçdışı olduğu ancak terapist tarafından tahmin edilen bir şey) arasındaki bu bağlantı, diğer üçünden çok farklı bir müdahale türü oluşturur. Yalnızca bilgi istemek, “bir noktada buluşmaya” çalışmak veya bir tutarsızlığa işaret etmek yerine; yorumlayıcı terapist, hastaya klinik bir gizem için varsayımsal bir çözüm önerir. Ayrıca bu, hastanın kendi başına varmadığı, terapist tarafından verilen bir çözümdür. Yorumlamanın bu benzersiz yönleri, psikodinamik terapinin karmaşıklığından kısmen sorumludur. Kısa bir ara söz açıklamaya yardımcı olabilir.

Tablo 13.1. Klasik Psikodinamik Tekniklerin Tanımları

Notlar: B = bilinç. BÖ = bilinç öncesi. BD = bilinçdışı.

Teknik	Tanım/Amaç
Sorgulamalar	Terapistin bilmediği ancak tedavi için potansiyel olarak gerekli olan hasta bilgilerini (yani B veya BÖ) üretme çabalarıdır. Sorular, serbest çağrışımı kolaylaştırmak veya hastanın kendisi, sorunları ve düşünme, hissetme, davranma ve terapötik sürece yanıt verme biçimleri hakkında daha spesifik bilgiler elde etmek için kullanılabilir.
Netleştirmeler	Hazır hasta/terapist bilgilerini (yani B veya BÖ) genişletme ve/veya açıklığa kavuşturma çabalarıdır. Netleştirme süreci, hasta veya terapistin diğer tarafa materyali tanımlamasını, detaylandırmasını, yeniden sıralamasını veya yeniden ifade etmesini içerebilir. Bu karşılıklı anlayışı kolaylaştırmak için yapılır.
Yüzleştirmeler	Dikkati direkt olarak önemli ancak gözden kaçan/reddedilen/uyumsuz hasta iletişimlerine yönlendirme çabalarıdır (farklı şiddet düzeylerinde). Yüzleştirmeler, (a) hastayı farklı iletişim kanalları ve/veya B ve BÖ materyalleri arasındaki tutarsızlıkları çözmeye teşvik etmek, (b) inkar veya dışa vurma davranışlarını not etmek, (c) hastanın rahatsız edici bir gerçekle yüzleşmesine yardımcı olmak veya (d) klinik materyalin psikodinamik öneme sahip olduğunu belirtmek için kullanılabilir.
Yorumlamalar	Açık (yani B veya BÖ) duyguları, düşünceleri ve davranışları (örn. semptomlar) bunlara yol açan BD materyallerine bağlama çabalarıdır. Yorumlamalar, terapistin gözlemlerinden ve/veya hastanın zaten bildiklerinin ötesine geçen bir hipotezin sunumundan oluşabilir (yani, terapist tarafından doğru ve önemli olduğu varsayılan BD materyalini içerir). Yorumlama süreci, diğer tekniklerin en az birinden üretilen içeriği gerektirir.

Yorumlamalar, psikodinamik süreç hakkında ilginç bir soruyu gündeme getiriyor. Yani, terapist hasta için bilinçdışı olan materyali nasıl tanıyabilir? İşin içinde doğrudan yer alan kişiye nazaran görece bir yabancının gizli kalıpları ve istekleri tanımasının daha muhtemel olması mantıksız görünebilir. Ancak, Bölüm 4’te belirtildiği gibi, insanlar her zaman kendilerine karşı şeffaf değildir. En azından kısmen hastanın ruhsal sisteminin dışında olan terapist, hastayı kendisinin gözlemleyemeyeceği şekillerde gözlemleyebilir (örneğin, dört iletişim kanalı ve psikodinamik teori kullanarak). Bu nedenle, terapistler genellikle hastalarından çok farklı sonuçlara varırlar (Lemma, Roth ve Pilling, 2008). Bir hastanın kalıpları, dinamik bir terapist için sadece “işlerin nasıl olduğu” değil, bunun yerine terapistin şüpheli merakının potansiyel olarak anlamlı nesneleri olacaktır.

Şimdi açık olmak gerekirse yorumlama yaparken alçakgönüllü olmak gerekiyor. En azından, iyi düşünülmüş gibi görünen yorumunuzun yanlış veya hatta tamamen saçma olabileceği ihtimalini göz önünde bulundurmuyorsanız, klinik etkinliğinizin sınırlı olduğunu görebilirsiniz.

Yorumlamanın Deneysel Temeli İlginç bir şekilde, psikodinamik yorumlamalarla ilgili artan deneysel bir literatür var.² Bulgular oldukça karmaşık ve en azından bazı yönlerden mantığa aykırı olsa da yine de terapi için bazı pratik rehberlik sağlıyorlar. Örneğin, kişilerarası temaların keşfi (Klein, Milrod, Busch, Levy ve Shapiro, 2003; Slavin-Mulford, Hilsenroth, Weinberger ve Gold, 2011) ve duygulanım (Diener, Hilsenroth ve Weinberger, 2007; Lilliengren, Johansson, Town, Kisely ve Abbas, 2017) her ikisi de sonuçla olumlu bir şekilde ilişkili görünse de, yorumlamalar o kadar net değil. “Daha fazla [yorumlama] daha iyidir” şeklinde herhangi bir basite indirgeme fikri literatür tarafından desteklenmemektedir (Barber ve diğerleri, 2013, s. 478). İttifakın (alliance) gücü, nesne ilişkilerinin seviyesi ve yorumlama türü (aktarım veya başka türlü) gibi diğer faktörler, sonuç ve yorumlar arasındaki ilişkiyi etkileyebilir (Hoglend ve diğerleri, 2011; Ogrodniczuk & Piper, 1999; Piper, Azim, Joyce, & McCallum, 1991). Genel olarak, yorumlamaları temkinli ve bilinçli bir şekilde kullanan terapistler, en azından deneysel olarak, güvenli bir zemindedir.

Yorumlamaların doğruluğu (yani, vaka formülasyonuna ne kadar iyi uydukları) ile sonuç arasındaki ilişki biraz daha basittir. Çok sayıda çalışma, ikisi arasında pozitif bir ilişki tanımlamıştır (örneğin, Andrusyna, Luborsky, Pham ve Tang, 2006; Crits-Christoph, Cooper ve Luborsky, 1988). Doğru yorumlamalar ittifakla da pozitif ilişkilidir (Stigler, de Roten, Drapeau ve Despland, 2007). Bu nedenle, formülasyonlara büyük önem vermek ve onlardan mantıksal olarak yorumlar çıkarmak hem klinik hem de deneysel açıdan anlamlıdır.³

Farklı Yorumlama Sınıfları Üzerine

Farklı alt tiplere (örn. aktarım, direnç) ayrılan ayrı bölümlerle birlikte, yorumlamalar üzerine kitaplar yazılmıştır (Levy, 1990). Bu bölüm bu düzeyde ayrıntıya ulaşamayacak. Bununla birlikte, yorumlamaların birkaç farklı sınıfını veya alt tipini kısaca tartışmak faydalı olabilir.

Genel yorumlamalar (general interpretation) (yüzeysel yorumlamalar olarak da bilinir) en belirsiz sınıftır (Langs, 1973, 1974). Adından da anlaşılacağı gibi, hastaya özgü bilinçdışı ayrıntılardan yoksun oldukları için potansiyel olarak herhangi birine uygulanabilirler (örneğin, “Patronunuza sanki annenizmiş gibi tepki veriyor olabilirsiniz”). Ayrıca bunlar nispeten açıktır ve spesifik yorumlamalardan (spesific interpretation) daha yüzeye yakındır. Bununla birlikte, herhangi bir yorumlama gibi, içgörü üretme olasılıkları vardır, ancak bu genellikle sınırlı bir derinliğe sahiptir. Hastanın içine bakmasına yardımcı olurlar ama çok uzağa bakmazlar. Belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, çoğu psikodinamik terapist yalnızca genel yorumlamalara güvenmez, bunun yerine bunları daha spesifik yorumlamalar için hazırlık niteliğinde veya hastanın genel dışavurumcu (expressive) çalışma kapasitesini değerlendirmenin bir yolu olarak kullanır (Etchegoyen, 2012).

Öte yandan, spesifik yorumlamalar çok daha ayrıntılıdır. Hastanın belirli bir bilinçdışı materyaline odaklanırlar ve daha kişiselleştirilmiş bir şekilde formüle edilirler. Bu nedenle, genel yorumlamalardan çok daha değiştirici ve güçlü oldukları varsayılmaktadır. Aksi yönde zorlayıcı sebepler olmadıkça, spesifik yorumlamada bulunmanın mümkün olduğu hallerde genel yorumlamalar kullanılmamalıdır. Spesifik yorumlamanın bir alt türü olan genetik yorumlama (genetic interpretation) (Dewald, 1971), terminolojik açıklık amacıyla da olsa özel olarak anılmayı hak ediyor. Genetik yorumlamanın “genetik” kısmı, DNA veya biyolojik genetiğe değil, klinik bir sorunun psikolojik kökenine atıfta bulunur. Bu genellikle hastanın uzak geçmişinden bir veya daha fazla deneyimdir. “Klasik” bir genetik yorumlamada, bilinçdışı materyal sadece açıklanmakla kalmaz, aynı zamanda bu erken biçimlendirici olaylarla doğrudan bağlantılıdır. Cabaniss, Cherry, Douglas ve Schwartz (2011), genetik yorumlamaların idareli bir şekilde ve yalnızca hasta bu önceki olaylarla ilişkili duygulanımla temas halindeyken kullanılmasını tavsiye etti (s. 182). Bununla birlikte, sınıf veya alt tür ne olursa olsun, yorumlamalar arasındaki benzerlikler, farklılıklarından çok daha fazladır.

Yorumlama Süreci

Diğer müdahalelerde olduğu gibi, yorumlamayı bir süreç olarak düşünmek faydalı olacaktır. İyi yorumlamalar, hastaya beklenmedik bir hediye gibi verilen izole bilgelik parçaları değildir. Yorumlamaların, hastanın duyması gereken önemli bir mesajın varyasyonları veya hastanın okuması gereken bir kitabın bölümleri olarak düşünülmesi gerekir. Yetkin yorumlama, terapistin yalnızca birkaç adım ilerisini planlamasını değil, aynı zamanda hastalarını sofistike bir düzeyde anlamasını gerektirir. Bir yorumun nasıl formüle edileceğine dair daha iyi bir fikir edinmek için, prosedürü altı ardışık adıma böldüm (bkz. Kutu 13.1). Alıştırmayla, süreç ilk denemelere göre daha az zahmetli hale gelecektir. Başlarken bu adımların üzerinden bilinçli bir şekilde geçmek ve ilk dördünü fiziksel olarak yazmakta fayda var. Daha genel olarak, her seanstan sonra uzun terapist notları⁴ hazırlamak, bilinçdışı süreçlerin ince türevlerinin gözden kaçırılmamasına veya unutulmamasına da yardımcı olur.

Kutu 13.1

Adım 1. Hastanın Sunduğu Materyal

Bir yorum yapmadan önce, yorumlayacak bir şeye ihtiyacınız olduğu açıktır. Dikkatli psikodinamik dinlemenin (bol miktarda şüpheyle) ve diğer tekniklerin uygun şekilde uygulanmasının devreye girdiği yer burasıdır. Tüm bu bileşenlerin kombinasyonu, yorumlamayı mümkün kılar. Aynı zamanda hasta ile ittifakın da güçlü olması gerekiyor. En iyi bilgiyi elde etmek için seanslar, her iki tarafın da hastayı anlamak için çok çalıştığı bir işbirliği gibi hissettirmelidir. Terapistin rolü hem katılmak ve gözlemlemek hem de hastanın iç gözlem yapması ve kendini açması için yeterince rahat hissetmesini sağlamaktır. Gabbard’ın (2014) belirttiği gibi, “cerrahların ameliyat etmeden önce anesteziye ihtiyaçları vardır. Psikoterapistin, bilinçdışı dinamiklerin yorumunu sunmadan önce, hastanın deneyimini empatik olarak doğrulayarak bir güvence ortamı yaratması gerekir” (s. 452). Gerçek merak ve saygı, bir hastanın ruhunun daha karanlık, daha az bilinen bölgelerine bakmasına yardım etmede uzun bir yol kat eder.

Temaları ve Kalıpları Dinleme

Dinleme süreci zamanla değişir (Langs, 1973, 1974). Başlangıçta, terapistin dinlemeye odaklanmak için kullanabileceği çok az hipotezi olduğu için dinleme “daha gevşektir”. Bu nedenle, sorgulamalar ve netleştirmeler bu süre zarfında sıklıkla kullanılır. Hastanın bilinçdışı türevleri birçok şekilde ortaya çıkar, bu nedenle genellikle düşünülmesi gereken çok şey vardır. Bu nedenle terapistin birçok olasılığa açık olması önemlidir. Freud’un (1964) dinlemeye yönelik önerileri burada alıntılanmaya değerdir:

Çalışmamız için malzemeyi çeşitli kaynaklardan -hastanın bize verdiği bilgilerden ve serbest çağrışımlarıyla bize ilettiklerinden, aktarımlarında bize gösterdiklerinden, rüyalarını yorumlayarak ulaştığımız şeylerden ve sürçmeleri ve hatalarıyla ihanet ettiği şeylerden- topluyoruz. Tüm bu materyaller, ona ne olduğu ve neyin unutulduğu hakkında olduğu kadar, şimdi onun anlamadığı halde içinde olup bitenler hakkında da kurgularda bulunmamıza yardımcı oluyor. (s. 177).

Bu ve diğer bilgi kaynakları Tablo 13.2’de özetlenmiştir. Genel olarak, seans içeriğinin tamamının dikkate alınması önemlidir ve buna terapistin empatik ve sempatik iç gözlemi dahildir.

Dinleme ilerledikçe, daha gevşek olmaktan daha odaklı hale gelir. Örneğin, terapist daha önce hastanın hayatında kendi başına bir olay gibi görünen şeyin aslında hiç de öyle olmadığını fark eder. Bunun yerine rastgele olmayabilir ve anlam yüklü olabilir. Böylece, seçici olarak terapistin dikkatini çeken bir veya daha fazla klinik tema veya kalıp ortaya çıkar (örneğin, kendi kendini sabote etme davranışı; en çok ihtiyaç duyulduğunda sevdiklerini uzaklaştırmak). Bu temalar/kalıplar, Adım 2’de oluşturulan problemi formüle etmede yardımcı olacaktır.

Tablo 13.2 Yorumlama İçin Materyal Kaynakları

Seanstaki olaylar	Yakın geçmişteki olaylar
Uzak geçmişteki olaylar	Psikoterapi sürecine karşı dirençler
Semptomlar	Savunma mekanizmaları
Hastanın aktarım tepkileri	Terapistin karşı aktarım tepkileri
Hastanın isteklerinin bilgisi	Hastanın temel korkularının bilgisi
Tekrarlayan kalıplar	Hastanın kaçındığı şeyler
Fantezi ve rüya içerikleri	Psikolojik test verileri
Hastanın tıbbi kayıtlarından tarihsel bilgiler	Hastanın kendi acılarına katkıları
Dil sürçmeleri	Anlamlı ihmaller veya hastalığı gizleme
Hastanın dışavuran davranışları

Bu, psikodinamik sürecin heyecan verici ve ilginç bir parçasıdır. Terapistler “bir şeyin peşinde” olduklarını ve hastalarını daha derinden anlamaya başladıklarını hissederler. Ancak, bu aynı zamanda riskli bir zaman olabilir. Terapistler de dahil olmak üzere tüm insanlar, olmayan kalıpları bulma konusunda doğal bir eğilime sahiptir.⁵Bu, özellikle kişi gerçekten bir model bulmak istiyorsa geçerlidir.⁶Bu nedenle, hatalar her zaman olasıdır.

Terapist yüzleştirmeleri, bu temalar ve modeller ortaya çıktıkça daha sık kullanılmaya eğilimlidir. Yüzleştirmeler, dikkati önemli konulara yönlendirdiğinden ve hasta anlatılarındaki potansiyel benzerlikleri (veya tutarsızlıkları) gösterdiğinden, hastanın çalışmaya başlamasına yardımcı olur. Genellikle hastaları meraklandırır ve kendilerinin anlamadıkları yönlerini fark etmeye daha yatkın hale getirirler (örneğin, “Tatillerde neden hep bunalıma giriyorum?”). Bölüm 12’de belirtildiği gibi, hastaların yalnızca yüzleşmelerden içgörü kazanması alışılmadık bir durum değildir. Bu, yorumlayıcı hipotezler için ihtiyaç duyulan “daha derin” malzemenin üretilmesine yol açar.

Yüzleştirmeler ayrıca terapistlerin “doğru yolda” olup olmadıklarını belirlemelerine yardımcı olur. Materyalin bir problem veya yorum şeklinde organize edilmesinden önce, doğruluğu kontrol edilmelidir. Örneğin, bir terapist, iki kişisel reddetme örneği arasında benzerlikler öne sürerek hastayı bununla yüzleştirebilir ve ardından bunların gerçek bir eğilim/kalıp oluşturup oluşturmadığını (bilinçdışı veya değil) belirleyebilir. Ek netleştirmelere (clarification) ve sorgulamalara (questioning) da ihtiyaç duyulabilir. Ancak, hangi tekniklerin kullanıldığına bakılmaksızın, terapistler sürekli olarak kataloglanabilecek ve daha fazla anlaşılabilecek bilinçdışı malzemeye yönelik potansiyel bağlantıları değerlendirmelidir.

Ya Hiçbir Tema veya Kalıp Ortaya Çıkmazsa?

Hiçbir tema ortaya çıkmazsa ve derinleşme belirsiz kalırsa, psikodinamik literatür bize biraz rehberlik sağlar. Birincisi, duygu yüklü malzemenin özellikle önemli olduğu düşünülür (Strachey, 1934). Duygulanımı keşfetmenin genel olarak iyi bir klinik strateji olduğuna dair bazı ampirik kanıtlar vardır (Diener ve diğerleri, 2007). İkinci olarak, terapistler hastanın mevcut semptomlarına ve tedavi nedenlerine dönebilir (yani mevcut adaptif bağlamları; Langs, 1973, 1974). Daha kısa süreli terapilerde, bu daha dar odaklanma önemlidir (Busch, Milrod, Singer ve Aronson, 2012). Üçüncüsü, terapiste kafa karıştırıcı, uyumsuz, çelişkili veya künt gelen herhangi bir iletişim araştırılmalıdır (Lemma ve diğerleri, 2008). Daha genel olarak, ne zaman bir hasta insan deneyiminin “normal” veya “beklenebilir” aralığından önemli ölçüde sapan bir konuyu tartışırsa, bu önemli konulara ve çatışmalara işaret edebilir. Netleştirme ve yüzleştirme, görünüşte anormal olan bu içerikte yararlıdır. Son olarak, belirli konulardan düzenli olarak kaçınmak başka bir yol gösterici olabilir.

Adım 2: Terapist, Materyali Bir veya Daha Fazla Klinik Problemde Organize Eder.

Adım 1’de bilgi toplandıktan sonra, terapist yorumlamanın faydalı olacağı bir veya daha fazla klinik sorunu tanımlar. Genel olarak, daha önce açıklanan kalıpların/temaların ve terapistin vaka formülasyonunun bir kombinasyonu problemin seçimine rehberlik eder. Bu bir çatışma, semptom veya kafa karıştırıcı bir davranış olabilir. Ne olursa olsun, yorumlama için iyi bir aday olması için birkaç kriteri karşılaması gerekir. İlk olarak, hastanın acı çekmesinden sorumlu olmalıdır. Herhangi bir “bozukluk” gibi (DSM [Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013] veya başka türlü), sorun klinik açıdan önemli sıkıntıya ve/veya klinik açıdan önemli etkileşime neden olmalıdır. Olmazsa, derin iç gözlem (introspection) ve değişim için motivasyon olmayacaktır. İkinci olarak, sorun nispeten kronik veya yaygın olmalıdır (yani, sık sık veya birden çok ortam ve zaman diliminde meydana gelmelidir). Örneğin, kişilerarası bir sorunsa, terapistle seansta, son ilişkilerde ve hastanın geçmiş ilişkilerinde ortaya çıkmasını beklemek mantıklı olacaktır.

Sorun ayrıca hasta için kafa karıştırıcı olmalıdır. Zaten tam bir psikodinamik anlayışa sahiplerse, daha fazla yorumlama gereksiz olacaktır. Bu nedenle, bir dereceye kadar bilinçdışı katılımı ele veren problemlerin seçilmesi önemlidir. Herhangi bir sayıda davranış bunu gösterebilir. Bazı hastalar bir şey istediklerini söylerler ama asla aramazlar. Hatta ellerine geçtiğinde ya da doğrudan onlara sunulduğunda, onu kısaca reddedebilirler. Diğer hastalar, bir şeyi istemedikleri konusunda ısrarcıdırlar, ancak onu inatçı bir şekilde, neredeyse tek bir amaçla arıyor gibi görünürler. Yine de diğerleri, bariz zararlarına rağmen bir modeli tekrar tekrar yaşamaya mecbur görünürler. Bunun gibi durumlar (ve daha fazlası), hastanın bilinçli ve bilinçdışı farkındalığı arasında bir kopukluk olduğunu gösterir. Bu nedenle, kolayca klinik problemlere formüle edilebilirler.⁷

3. Adım: Terapist, Hasta Malzemesini Bir Dizi Olası Yorumla Sentezler

Bir veya daha fazla uygun klinik problem tanımlandıktan sonra, terapist yorumlayıcı hipotezler formüle etmeye başlar. Bu süreç aceleye getirilmemelidir ve çok az kişinin bunu hızlı veya kolay bir süreç olarak gördüğünü bilmek güven verici olabilir. Ferenczi (1955) şunları kaydetti:

Kişi, analistten talep edilen zihinsel çalışmanın ne kadar karmaşık olduğunun yavaş yavaş farkına varır. Hastanın serbest çağrışımlarının onun üzerinde oynamasına izin vermelidir; aynı anda kendi fantezisinin çağrışım malzemesiyle çalışmasına izin verir; zaman zaman ortaya çıkan yeni bağlantıları analizin önceki sonuçlarıyla karşılaştırır; ve kendi öznel eğilimlerinin gerekli kıldığı uyanıklığı ve eleştiriyi bir an bile gevşetmemelidir. Aklının sürekli olarak empati, kendini gözlemleme ve yargılarda bulunma arasında salındığı söylenebilir. Sonrasında zaman zaman kendiliğinden, ilk başta elbette yalnızca bu şekilde değerlendirilmesi gereken zihinsel sinyaller olarak ortaya çıkar; ancak daha fazla kanıt toplandıktan sonra yorum yapmaya hak kazanılır. (s. 95–96)

Benim bakış açıma göre, Sandor Ferenczi yorumlama sürecini zorlayıcı buluyorsa, hepimiz kendimize karşı sabırlı olmaya çalışmalıyız.

Peki “noktaları birleştirmeye”(connecting the dots) ve yorumlamaya nasıl başlayacağız? Hastalarımız bize tek bir seansta bile o kadar çok materyal sağlıyorlar ki bazen büyük resmi göremiyorlar (Menninger, 1958). Terapist olarak işimizin bir parçası da daha geniş, panoramik bir bakış açısı sağlamaktır. Daha doğrusu, hastanın hayatındaki görünüşte önemsiz şeylerle, daha büyük temalarla/kalıplarla/sorunlarla ve aradaki her şeyle ilgilenmeliyiz. Her şey potansiyel olarak anlamlı göründüğü için kaybolmak kolaydır.

Bu nedenle, terapistlerin kendilerine bir dizi temel soru sormaları yararlıdır. Bunlardan bazıları Kutu 13.2’de listelenmiştir. Yorumlamaların açık, deneyime yakın (experience-near) ve klinik olarak faydalı bir mesaj iletmesi gerektiğinden, son üçü özellikle belirleyicidir. Ayrıca mantıksal olarak kişinin vaka formülasyonuna bağlı olmalıdırlar. Tanımlanan sorun bu üç kriteri karşılamıyorsa, sorunu yeniden değerlendirmenin veya vaka formülasyonunu değiştirmenin zamanı gelmiş olabilir. Özetle, Adım 3’ün amacı, (a) sorunun önemi, (b) sorunun yaygınlığı ve katılığı, (c) sorunun sonuçları (yani hem iyi hem de kötü; hem bilinçli hem bilinçdışı) ve en önemlisi, (d) sorunun potansiyel çözümü (yani, hastanın daha iyi hissetmesine ve kişisel özgürlüğünü artırmasına yardımcı olacak sorunun dinamik bir şekilde anlaşılması) için kanıtları bir araya getirmektir. Bu kanıt, Tablo 13.2’de ayrıntıları verilen kaynakların herhangi birinden ve tümünden gelebilir.

Kutu 13.2.

Klinik verilere oldukça yakın durmakla biraz ötesine geçen varsayımlar yapmak arasında geçiş yapmak önemlidir. Ne de olsa bilinçdışı bağlantılar, tanımları gereği gizlidir ve tespit edilmeleri için bir dereceye kadar spekülasyon gerektirir. Hasta muhtemelen bunu kendisi için yapamamıştır, bu nedenle tezahür eden davranışlarla olan bilinçdışı bağlantılar hemen göze çarpmazlar.

Örneğin, “iyi bir adama” aşık olmak istediğini açık bir şekilde ifade eden bir hasta düşünün. Bununla birlikte, flört geçmişi, kendisine temel bir şekilde ulaşılamayan (örneğin, ayrılmak istemedikleri başka bir partnerleri var) veya duygusal olarak taciz edici erkekleri düzenli olarak seçtiği için, tekrarlanan hayal kırıklıklarını ortaya koyuyor. Hastanın elinden geldiğince dürüst davrandığını varsayarsak, bu kafa karıştırıcı bir modeldir, çünkü sonuçlar hastanın belirttiği isteklerine aykırıdır. Objektif, mantıklı bir bakış açısıyla bakıldığında, mantıklı gelmiyor. Neden bir şeyi isteyen bir insan hep onun tersini seçsin? Dinamik bir terapist, bu kişinin problemini rastgele, mantıksız veya “kötü şans” sonucu olarak görmezdi. Bunun yerine, kendi iç mantığına sahip, potansiyel olarak anlamlı bir tekrar olarak görürlerdi. Ancak mantık henüz ortaya çıkmadı. Hikâyesinde, örüntünün mantıklı olmasına neden olacak bir şey eksik. Ama eksik olan bilinçdışı öncül nedir? Bu soru, vaka üzerinde kafa yorarken ve materyali gözden geçirirken terapistin merakını meşgul etmelidir. Birkaç kanıt parçasını bir araya getirdikten sonra (örneğin, seans sırasında hastanın yaptığı

sosyal karşılaştırmalar, bakım verenlerden gelen eleştirel yorumların geçmişi), terapist kesin olmayan yorumlayıcı bir hipotez oluşturmak için daha iyi bir konumda olacaktır. Örneğin terapist, hastanın bilinçli olarak istediği erkekleri değil, hak ettiğini düşündüğü erkekleri bilinçdışında seçtiğini varsayabilir. Yani seçimleri, ifade ettiği istekleriyle değil, eleştirel öz değerlendirmeleriyle uyumludur. Bu ilk yorumlama, daha sonra diğer yorumlar için bir temel olarak hizmet edebilir. Bazıları bundan daha spesifik olabilir (örneğin, yakın geçmişte olanların çok kesin bir yorumu) ve bazıları daha genel olabilir (mevcut benlik algısını ebeveynlerinin içselleştirilmiş eleştirilerine bağlayan bir yorum).

Sonraki bölümlerde tartışılacağı gibi, izole klinik olaylarda yorumlamalar nadiren yararlı olur. Merkezi bir yorumlayıcı mesaj etrafında tekrarlanıp organize edildiklerinde güçleri artar (bkz. Adım 6). Bu nedenle, bir dizi kaba yorum hazırlamak önemlidir. Bu süreç, bir terapistin yaratıcılığından, empatisinden, kendi bilinçdışı kalıplarına erişiminden, diğer hastalarla deneyimlerinden ve süpervizyon kullanımından yararlanır. Bununla birlikte, psikodinamik literatür bilgisi ve iyi klinik metinlerin kullanımı da yorumlayıcı hipotezleri harekete geçirebilir.

Hasta materyalinin yorumlanması bireyselleştirilmiş bir süreç olsa da, bazı genel yol gösterme yardımcı olabilir. Bu aşamada “sempatik hayal gücünüzün” ortaya çıkmasına gerçekten izin vermek iyi bir fikirdir (Boris, 1986). Hastanızın öznel dünyasına girin ve onların bilinçdışı kalıplarını anlamaya ve onlarla rezonansa girmeye çalışın. Kendi zihinselleştirme (mentalizasyon) kapasiteniz burada yardımcı olur. Ayrıca, bunu yapmak için daha iyi bir konuma gelene kadar yorumların doğruluğu konusunda kendinizi çok sert bir şekilde yargılamaktan kaçının. Aşırı kritiklik yalnızca beyin fırtınasını engeller ve olası olmayan yorumlar her zaman daha sonra filtrelenebilir.

Kural olarak, hastanın probleminin tamamını kapsayan birkaç yorum üretmelisiniz. Daha spesifik olarak ve tabii ki soruna bağlı olarak, aşağıdakilerden her biri için en az bir yoruma sahip olmak idealdir: (a) mevcut terapötik durum (örn. aktarımla ilgili), (b) mevcut yaşam olayı (örn., şu anki bir arkadaşla ilgili), (c) yakın tarihli bir yaşam olayı (örn., eski bir partner) ve (d) hastanın uzak geçmişindeki olaylar (örn., erken ebeveyn ilişkileri). Psikodinamik hedefler genellikle oldukça geniştir (bkz. Bölüm 3), bu nedenle daha uzun vadeli bir zamanlama ile çalışmak çok önemlidir. Ayrıca, belirli bir yoruma ne zaman ihtiyaç duyulacağını önceden tahmin etmek imkansız olduğu için, önceden hazırlanmış birkaç yoruma sahip olmak, terapistin maksimum düzeyde yanıt vermesine yardımcı olacaktır.

Bir dizi yorum oluşturduktan sonra, hangilerinin doğru, klinik olarak yararlı ve hasta tarafından “duyulmuş” olma olasılığının yüksek olduğunu belirlemek için daha iyi bir konumda olacaksınız.⁸Bu, vaka formülasyonunu yeniden gözden geçirmenin yardımcı olacağı başka bir zamandır. Eğer yorumlar formülasyonunuzla tutarlıysa ve mantıksal olarak anlaşılabilirse, bu yorumları hastanıza daha iyi gerekçelendirebilir ve açıklayabilirsiniz. Birbirleriyle uyumsuzlarsa, birinin (veya her ikisinin) değiştirilmesi gerekebilir. Formülasyonlar faydalıdır ancak kusurlu ve eksik insan yapılarıdır. Ne olursa olsun periyodik olarak değerlendirilmeli ve değiştirilmelidirler.

4. Adım: Terapist Hastaya İlk Yorumu Sunar

Adım 4, uygulama anıdır (yani, terapistin hastaya bir yorum sunduğu an). Bu adım bazı ek planlama gerektirir.

Hazırlık

Terapistler öncelikle sunmak için en uygun yoruma karar vermelidir. Başka bir deyişle, hastanın genel yorumlayıcı mesajın hangi bölümünü duyması gerekiyor? Bu zamana kadar terapist, umarız hastanın ne bildiğini ne bilmediğini ve tipik olarak kendisini nasıl koruduğunu (yani, karakteristik savunma mekanizmalarını) iyi bir şekilde anlar. Bu durumda, hangi yorum (a) en yararlı ve (b) en anlaşılır olur?

Dinamik yorumlamalar için en çok tekrarlanan “temel kurallardan” ikisi, bunların şimdiden geçmişe (yani ters kronolojik sıra) ve yüzeyden derine doğru ilerlemesi gerektiğine dikkat çeker (örneğin, Langs, 1973, 1974; Levy, 1990).⁹ Bir aksilik çıkmazsa, güncel ve daha yüzeysel malzeme, daha eski ve daha derin malzemeden önce yorumlanmalıdır. Bu kurallar ampirik olarak türetilmemiştir, ancak klinik anlamda mantıklıdır. Yorumlamalar her zaman hastanın kendini anlama düzeyini aşar. Çok açıksa, hasta herhangi bir içgörü kazanamayacaktır. Çok derinlerse, yorum ya hastanın savunmasından sekeceğinden ya da hasta tarafından anlamsız bulunarak göz ardı edildiğinden mesaj kaybolacaktır. Bu nedenle, yüksek etkili yorumlar, bilinçli farkındalık ile bilinçdışı çıkarım arasında büyük boşluklar olmadan, hastanın anlayışının yalnızca bir veya iki adım ilerisinde (yani, hastanın doğrudan erişiminin dışında ancak potansiyel olarak kavranabilir) olmayı amaçlar (Freud, 1958).

Ardından, yorumu gerekçelendirme alıştırması yapmak iyi bir fikirdir. Net ve jargon içermeyen bir dil kullanarak sonuca nasıl ulaştığınızı gösterin. Burada çok az hazırlık yerine çok fazla hazırlık tarafında hata yapmayı faydalı buldum. Ne de olsa, hastanızın psikolojik zihin düzeyini yanlış değerlendirerek “Ha?” diyebilmeniz çok olasıdır, ancak noktaları birleştirip davanızı ortaya koyabilirseniz yorum yine de kurtarılabilir.¹⁰

Bir yorumun ifade biçimi de benzer şekilde kritiktir. Yorumlamalar niteliksel olarak diğer psikodinamik müdahalelerden farklı olmasa da (örneğin, Bölüm 6’daki önerilere bakın), bilinçdışı içeriği içermeleri nedeniyle biraz daha biçimsel          nüans gerektirme eğilimindedirler. Sonuç olarak, olağan kurallar (örneğin, özetlemek, jargondan kaçınmak) iki kat önemlidir.

Bir Yorum Nasıl Sunulur?

Yorumlar en iyi şekilde nispeten basit, bildirim cümleleri olarak sunulur. Çoğu durumda, deneme niteliğinde ve “bir alt pozisyon” şekilde ifade edilmelidirler (örneğin, “Durum şu veya bu şekilde olabilir mi . . . ?” “Merak ediyorumda acaba … …”)¹¹. Bu, Levy (1990) tarafından açıklanan “yavaş, çok parlak olmayan terapist” yaklaşımının dostça etkili olabileceği başka bir durumdur (s. 24; ayrıca bkz. Bölüm 10). Genel olarak, kesin olmayan bir ifade, terapistin hatalı olabileceğini belirtir ve üstü kapalı olarak hastayı gerektiğinde terapisti düzeltmeye davet eder.¹²

Formüle ederken hastanın tepkilerini tahmin etmek de akıllıca olacaktır. Özellikle yaralayıcı olabilecek yorumlamalar için, destekleyici/empatik ifadelerle başlayıp bitirebilirsiniz (örneğin, “X’i düşünmenin zor olabileceğini anlıyorum ama aynı zamanda geçmişte zor şeylerle yüzleşebildiğinizi de biliyorum.” ).

Buna bağlı olarak, sorunun ortaya çıkardığı zararlara (yani, hastanın yaşamını ve/veya terapiyi nasıl etkilediğine) atıfta bulunmak genellikle yararlıdır. Bu, mesajın yalnızca soyut değil, aynı zamanda kişisel bir alaka düzeyine sahip olmasını sağlamaya yardımcı olur. Hastanın sorununun, onu düzeltmek için gereken zorlu terapötik çalışmalardan çok daha kötü olduğunu öne sürmeye çalışın.

Son olarak, yorum karmaşıksa (yani, birkaç cümleden fazlaysa), daha küçük “parçalara” ayırın veya hastanın tüm mesajı aldığından emin olun. Yorumu “Az önce söylediğim şeyin oldukça karmaşık olduğunu anlıyorum. Ne dediğimi kendi sözlerinle söyler misin?” şeklinde bitirebilirsiniz.

İfadeler çok önemli olduğu için, yorumlamaların birkaç kez pratiğini yapmak genellikle yararlıdır. Bazı terapistler bunları kendi kendilerine sessizce prova ederler (Gabbard, 2014) ve diğerleri bunları terapist notlarına kelimesi kelimesine yazarlar. Yöntem ne olursa olsun, yeni terapistler için, yorumu ve onun birçok nüansını esasen ezberlediklerini bilmek genellikle güven vericidir. Bu noktada, onu kullanma fırsatını beklemeleri ve içeriği gerektiği gibi ayarlamaları gerekir.

Hazırlık kritik olsa da yorumlama yaparken “mekanik” olmadığınızdan emin olmanız da bir o kadar önemlidir. Yorumların azami derecede etkili olmaları isteniyorsa, hastayı hem bilişsel hem duygusal olarak etkilemesi gerekir. Malzeme çok gerçek olduğundan ve potansiyel olarak hastayı rahatsız ettiğinden, bu hem nüans hem de hassasiyet gerektirir. Aynı zamanda, muhtemelen başka herhangi bir derin duygusal deneyimle iç içe geçmiştir. Bu nedenle, hastaya soğukkanlı bir şekilde rasyonel bir yorum vermek biraz tuhaf olurdu (Strachey, 1934). Boris’in (1973) belirttiği gibi, “yorumların antiseptik kokmasına gerek yoktur” (s. 300).

Yorum Ne Zaman Sunulmalı?

Tabii ki, bir yorum sunmak için en iyi zaman, tam olarak doğru zamandır, ancak bu totolojik (ancak doğru) cevabın nihayetinde tatmin edici olmayacağına dair bir his var içimde. Freud’un (1958) klasik tavsiyesi, hastaların kendileri yorum yapmaktan sadece bir adım uzakta olana kadar beklemek olacaktır (s. 140). Bu durum yorumu, apaçık olmasından ya da deneyimlerinden birden fazla adım uzakta olmasından çok daha güçlü yapar. Çok azı bunun akıllıca bir tavsiye olduğunu inkâr etse de, diğer kriterler yardımcı olabilir.

Hasta bağlamı kritik derecede önemlidir. Yani, hasta yorumu almak ve ondan faydalanmak için iyi bir konumda mı? Burada biri kişisel diğeri durumsal olmak üzere birbiriyle örtüşen iki husus vardır. Kişisel parça sadece hastanın içgörü kapasitesiyle ilgili değildir- ki bu açıkça önemlidir- aynı zamanda hastanın açıklığı ve ego gücü miktarıyla da ilgilidir. Yorumu “duyabilecekler” mi yoksa beklenmedik bir kişisel saldırı veya psikolojik müdahale olarak mı algılayacaklar? Konuyu daha da karmaşık hale getiren bu hazır olma hali seanstan seansa değişiklik gösterebilir. Örneğin, bir hasta “normal” bir seans sırasında bilinçdışı romantik örüntülerine dair nahoş bir yorumu kabul edebilir, ancak karısının ona boşanma belgeleri sunduğu gün bunu kabul etmekte çok daha fazla güçlük çekebilir. Terapistin genel olarak yeterliliği, ne zaman müdahale edilmeyeceğini bilmesi açısından önemlidir (Sharpless & Barber, 2009). Hastanın en önemli bağlamsal faktörlerinden biri duygulanımla ilgilidir (Strachey, 1934). Bazı hastalar, yüksek bir duygusal durumdayken yorumlara tahammül edebilir (ve fayda sağlayabilir), ancak diğerleri bunu yapamaz. Fred Pine bu teknik ikilemi “demir sıcakken mi

yoksa demir soğukken mi vuracağını bilmek” olarak tanımlıyor (Pine, 1985, s. 175). Bu metalurjik metafor uygundur, çünkü sıcak metal soğuk metalden çok daha yumuşaktır (yani potansiyel olarak değişkendir). Kişilik yapısının da burada dikkate alınması önemlidir. Vakaların büyük çoğunluğunda, psikotik olarak organize olmuş hastalara hiçbir şekilde “vurmaya” çalışmamalısınız. Yorumlamalar onlar için uygunsuz tekniklerdir ve muhtemelen yalnızca daha fazla regresyonu teşvik edecek ve zaten zayıf olan ego sınırlarını dağıtmaya hizmet edecektir. Nevrotikler ise “sıcak” seçenek için mükemmel adaylardır. Değiştirici bir yorumu karakterize eden içgörü ve duygusal farkındalığın kışkırtıcı karışımına tahammül edebilirler. Sınırda organize (borderline organized) hastalara en iyi nasıl yorumlama yapılacağı konusunda daha az fikir birliği vardır. Bazıları, bu popülasyonun duygusal değişkenliği nedeniyle demir soğukken vurmayı savunuyor. Ben yüksek seviyeli sınırda kişilik bozukluğu olanlara sıcakken, düşük seviyeli sınırda kişilik bozukluğu olanlara soğukken vurma eğilimindeyim.

Durumsal bağlam açısından, seans saatini kontrol etmek her zaman iyi bir fikirdir. Yorumlayıcı çalışma, birçok çıkarımı işlemek için yeterli zamana sahip olmaktan yararlanır. Bir seansın sonuna doğru bir yorum yapmak nadiren ihtiyatlı olur. Ne de olsa, hastanıza terapiste eşdeğer bir “kapı kolu hediyesi” vermek istemezsiniz. Hastalar bunu terapistten bir “ayrılma anı” olarak bile deneyimleyebilirler (Levy, 1990, s. 200), bu sadece kaygılarını artırmaya hizmet eder. Özellikle önemli yorumlamalarda, bunları oturumun erken saatlerinde sunmak tercih edilir (Dewald, 1971). Yorumun genel konusuna yumuşak bir şekilde geçiş yapmanın bir yolu yoksa, terapistin sabrı gerekebilir. ¹³ Konu gerçekten önemliyse, teorik olarak hastanın serbest çağrışımlarında defalarca tekrar etmelidir.

Adım 5: Terapist Doğrulama (Corroboration) veya Onaylamama (Disconfirmation) İçin Dinler

Bölüm 07’de belirtildiği gibi, herhangi bir müdahalede bulunduktan sonra yapılacak en iyi şey konuşmayı bırakmak ve dikkatinizi vermektir. Yorumlamadan önce hastanızın tepkisini tahmin etmek de yararlı olabilir (Dewald, 1971, s. 190). Yanıtları beklenenden çok farklıysa, bir şeyler gözden kaçmış veya iyi formüle edilmemiş olabilir.¹⁴

Okuyucu, bu bölüm başlığının “onay (confirmation)” kelimesini içermediğini fark etmiş olabilir. Bunun iyi bir nedeni var. Klinik çalışmanın kaçınılmaz aşırılıkları ve başından sonuna kadar aktif bir anlama girişimi süreci olduğu gerçeği göz önüne alındığında (yani, sadece pasif olarak tarafsız bir “olguların toplanması” değil; Spence, 1982), yorumlamaların şu şekilde etiketlenmesinden rahatsızım: “doğru” veya “onaylandı”. Bunun yerine, Popper’ın (2002) bilim felsefesinden bir sayfa alıyorum ve bunları geçici olarak desteklenmiş (supported) veya doğrulanmış (corroborated) olarak görmeyi tercih ediyorum (s. 280). Başka bir deyişle, doğrulanmış yorumlar (a) hasta için anlam ifade eder, (b) klinik olarak faydalıdır ve (c) hastanın varoluşunun bir yönüne dair son söz olma beklentisi olmadan “yeterince iyi” bir anlayış sağlar.¹⁵ Bununla birlikte, klinik cesaretini (clinical mettle) kanıtlamıyorsa, bir yorumu “onaylanmamış” olarak görme eğilimindeyim.¹⁶ Hasta yanıtlarını savunmadan dinlemek, bu yargıları kolaylaştırır (Lemma ve ark., 2008).

Destek (Support) Göstergeleri Herhangi bir sayıda reaksiyon, iyi bir yorumlamaya işaret edebilir. Açıkçası, eğer bir hasta doğrudan onay verirse veya bir “Ahada buldum! (eureka)” anı yaşarsa (hatta bazı durumlarda beklenmedik, alaycı olmayan kahkahalar), bunlar genellikle iyi işaretlerdir. Bununla birlikte, söz konusu hasta güvensiz eğilimler veya karakteristik bağımlılık gösteriyorsa dikkatli olunmalıdır. Bu tür hastalar, bir yorumun yetersiz kaldığını terapiste bildirmekten rahatsız olabilirler. Bu durumlarda, sözel olmayan bilgilere ve karşı aktarım tepkilerine (yani, Kanal 3 ve 4) daha fazla dikkat etmek ve yorumları son derece belirsiz bir şekilde sunmak (örneğin, “Emin değilim, ama böyle olması mümkün mü?”) yararlı olabilir.

Hastalar ayrıca yeni içgörüyü test etmek ve bütünleştirmek için çalışırken yeni malzeme (ör. yeni bağlantılar) üretebilir (Stocking, 1973). Malzeme genişler veya derinleşirse, bu başka bir iyiye işarettir. Buna bağlı olarak, hastanın duygusallığında bir artış (örneğin, rahatsız edici bir bilinçdışı motivasyonun farkına varıldığında gerçek kaygı veya üzüntü) veya önemli bir düşüş (örneğin, güven verici bir içgörüye tepki olarak) benzer şekilde bilgilendirici olabilir. Bununla birlikte, eğer hasta terapistin onu anlamadığını hissederse önceki tepki de ortaya çıkabilir.

Bu yanıtlar, desteklemenin kısa vadeli göstergelerinden bazılarını temsil etse de (bkz. Bölüm 7), iyi yorumlar uzun vadede de destekleyici olmalıdır. Ne de olsa, bazı yorumlar tutunmak için tekrar veya biraz “kuluçka dönemi” gerektirir. Yorumlardan elde edilen içgörü, hastanın kendilik (self) ve ötekine (other) ilişkin içsel temsillerini etkileyen hasta perspektifinde değişikliklere yol açmalıdır. Genel olarak, iyi dinamik terapi, yorumlu veya yorumsuz, aynı zamanda öyküleme değişikliği ile sonuçlanmalıdır (bkz. Summers & Barber, 2010).

Onaylamama (Disconfirmation) Göstergeleri

Bir yorumun doğrudan hasta tarafından onaylanmaması (örneğin, “Hayır, bu doğru değil”) çok ciddiye alınmalıdır. Zıttı için son derece ikna edici bir neden olmadıkça, terapistin hastanın değerlendirmesine uyması akıllıca olacaktır. Hasta bu kadar basit bir şekilde yanlışlamasa bile, başka göstergeler vardır. Örneğin, boş bakabilir veya kafası karışmış gibi görünebilir (diğer göstergeler için bkz. Bölüm 7). Terapistin yanlışlığına ilişkin hastanın yer değiştirici referansları (displaced referances) da benzer şekilde bilgilendiricidir (örneğin, hasta, kendisini anlamayan veya yargılarında çok “saldırgan” olan bir arkadaşını tanımlar).

6. Adım: Baştan Sona Çalışmak veya Yeniden Başlamak

Yorumlama sürecinin son adımı, Adım 5’in sonuçlarına bağlıdır. Yorum onaylanmazsa, terapist Adım 3’e dönmeli ve vaka formülasyonunu tekrar gözden geçirmelidir. Bazı düzeltmelerin gerekli olduğu açıktır. Ancak geçici olarak doğrulanırsa, terapist daha sonra yorumlamanın “baştan sona çalışma” kısmına başlar.

Diğer temel dinamik yapılarda olduğu gibi, “baştan sona çalışmanın” tanımı yazara göre biraz değişir (inceleme için bkz. Solomon, 1992). Bunu tipik olarak hasta ve terapistin (a) müdahalelerin sonuçlarını genişletmek ve (b) bunları hastanın günlük deneyimlerine daha iyi dahil etmek için birlikte çalıştığı devam eden bir süreç olarak tanımlarım.¹⁷ Benzetmek gerekirse üzerinde çalışma süreci, bireysel yorumların ipliklerini genel bir yorumlayıcı mesajın (örneğin, kendi ve/veya başkaları hakkında yeni bir bakış açısı) dokusuna örmek olarak düşünülebilir. Belli bir yorumun hastada kalıcı değişim sağlamak için yeterli olduğu nadir durum vardır.¹⁸ Hastaların genel mesajın yinelenmesine ve yeni varyasyonlarına ihtiyaç duyması çok daha yaygındır (Fenichel & Brunswick, 1941).

Morton Shane baştan sona çalışmanın gelişimsel bir sürecini önermiştir (Shane, 1979, s. 376). Bu süreci yinelemeli(iterative) olarak değerlendirmek faydalı olabilir.¹⁹ Bu dört düzey şunlardır:

1. Yeni içgörüyü almak ve anlamak
2. Yeni içgörüyü uygulama ve yeni bakış açılarını ve davranışları test etme
3. İçgörünün uygulanması sonucunda kendini farklı görmek
4. Yas tutma ve eski benliğin (self) ve/veya eski nesnelere olan bağlılığın kaybının üstesinden gelme (Shaw’dan uyarlanmıştır, 1979)

Umulduğu gibi, bir yorumu baştan sona çalışmak tamamen bilişsel bir faaliyet değildir. Aslında, psikoterapi araştırma literatürü, yorumların duygusal işleme ile takip edildiğinde semptomların iyileştirilmesiyle daha fazla ilişkili olduğunu göstermektedir (McCullough ve diğerleri, 1991; Milbrath ve diğerleri, 1999) ve bu, Shane’in dört düzeyi ile tutarlıdır. Genel olarak üzerinde çalışma süreci içgörülerin; iç psişik (intrapsişik), kişilerarası (interpersonal), duygusal, bilişsel ve davranışsal değişikliklere sızmasına yardımcı olur. Ne de olsa, gerçek dünyada değişimin olmadığı durumda soyut anlayış pek de işe yaramaz.

Baştan Sona Çalışma İçin Ek İpuçları

Baştan sona çalışmak, dışavurumsal terapide oldukça fazla zaman alır. Hastanın psikolojik zihniyeti, zihinselleştirme düzeyi, savunmaları ve değişime direnci tarafından belirlenen hızda ve yoğunlukta gerçekleşen bireyselleştirilmiş bir süreçtir. “Tatlı nokta (sweet spot)”, hastayı bunaltmadan konfor seviyesinin sınırına yakın bir yerdedir. Hız/yoğunluk aynı zamanda terapistin bilinçdışı materyali tanıma becerisi tarafından da belirlenir.

Terapistler ayrıca sistematik yaklaşımlarıyla baştan sona çalışmayı kolaylaştırabilirler. Adım 4’te tartışılan yorumlayıcı “temel kuralları” (şimdiden geçmişe yorumlama vb.) burada takip etmek yararlıdır. Bir aksilik çıkmazsa, iyi bir yorumlama çalışması dar ve yüzeysel olarak başlar ve sonra giderek genişleyip derinleşir.

Son olarak ve önceki bölümlerde tartışıldığı gibi, değişime karşı direnç (yorumlama süreci dahil) sadece normal değil, aynı zamanda beklenen bir durumdur. Dinamik terapistler, direnci tedaviye bir engel olarak değil, tedavinin ve özellikle üzerinde çalışma sürecinin bir parçası olarak görürler. Direnç, hasta hakkında ve hastanın deneyimi organize etme ve sıkıntıyı yönetme yolları hakkında daha fazla bilgi edinmek için birçok fırsat sağlar (Lemma ve ark., 2008). Bu nedenle, terapistlerin hasta direncinin bir sonucu olarak daha hassas yorumlar geliştirmesi çok yaygındır.

Yorumlama Sürecine İlişkin Klinik Bir Örnek

Yorumlama süreci biraz ayrıntılı olarak tartışıldığına göre, altı adımı bir örnek olgu kullanarak açıklamak yararlı olabilir. Bu, tam bir psikodinamik vaka formülasyonunu içermeyecek (bunların örnekleri için bkz. Summers & Barber, 2010, 2015), ancak vakanın yalnızca daha uzun süreli bir tedavinin ilk birkaç ayında gerçekleşen yorumlama süreciyle ilgili yönlerine odaklanacaktır.

Adım 1

“Mark” adlı hasta, otuzlu yaşlarının başında bir Afrikalı Amerikalı doktora öğrencisidir (biyoloji), bir toplum ruh sağlığı merkezinde yer alan bir eğitim kliniğine tedavi için başvurmuştur. Üretkenliğiyle ilgili zorluklar ve “kişilerarası sorunlar” tanımlamıştır. Bunlar, “onu kızdıran” insanlarla çok sayıda tartışmayı (bazıları fiziksel) içeriyordu. Ayrıca, programındaki diğer öğrencilerin “önemsiz kıskançlıkları” nedeniyle onun “açığını aradıklarını” da hissetti. Romantik hayatı açısından, lisans yıllarında meydana gelen bir ayrılığa hala “fikse olmuş” olmasından rahatsız olduğunu bildirdi. Mark’ın şu anki romantik hayatı kısa cinsel karşılaşmalardan oluşuyordu (yani “ilişkiler”) ve kendi tanımladığı “çekiciliği ve yakışıklılığı” göz önüne alındığında bunların kendisi için oldukça kolay olduğunu belirtti. Hayatında birkaç erkek arkadaşı vardı ve bunlardan sadece biriyle “kişisel” meseleler hakkında konuşuyordu. Diğerleri daha çok “içki ve aktivite arkadaşlarıydı”.

Klinikte bir klinik psikoloji yüksek lisans öğrencisi tarafından Anksiyete ve İlişkili Bozukluklar Görüşme Programı (Brown & Barlow, 2014) ve Uluslararası Kişilik Bozuklukları Testi (Loranger, 1999) uygulandı. Mark, narsisistik kişilik bozukluğu (yani birincil tanı) ve travma sonrası stres bozukluğu için tam tanı kriterlerini karşıladı. Benimle görüşmeye başladığında, ilk iki seansımız boyunca Kernberg’in (1984) Yapısal Görüşmesini uyguladım ve kişilik yapısını yüksek sınırda kişilik olarak konumlandırdım.²⁰

Mark’ı son derece parlak, orta derecede içgörülü ve değişim için motive buldum. Bunu doğrudan kabul etmesi onun için zor olsa da, sonunda “mutluluk” şansını sınırlayabileceğinden korktuğu bir şeyin kendisinde “çok yanlış” olduğuna dair belirsiz bir hisse kapılmıştı.

Okuyucuya Mark ile klinik veri toplama süreci hakkında daha iyi bir fikir vermek için, ilk birkaç seanstan içerikleri Kutu 13.3’e koydum. Bu malzeme (belirli bir sıra olmadan), Mark’ın serbest çağrışımlarından ve benim kullandığım sorgulamalardan, netleştirmelerden ve yüzleştirmelerden geldi. Okuyucunun bir dakika ayırıp bu klinik “anlık görüntüleri” okuması ve kalıpları ve temaları belirlemesi iyi olacaktır.

Kutu 13.3.

Herhangi bir tema ve model potansiyel olarak çıkarılabilecek olsa da, beni Mark’ta en çok şunlar etkiledi:

1. İzlenim yönetimi (ör. böbürlenme, sorunların göz ardı edilmesi)
2. İnsanları duygusal bir mesafede tutma eğilimi
3. Başkaları tarafından “incindiğini” hissettiğinde saldırganlığın liberal kullanımı
4. Üzgünken kendini sakinleştirmede zorluk
5. Aktif olarak kaçınmaya çalıştığı güçlü utanç ve/veya yetersizlik duyguları.

Adım 2

Adım 1’de tanımlanan klinik materyal ve temalar üzerinde dikkatlice düşündükten sonra, eleştiriye duyarlılık Mark’ın birincil sorunu olarak ortaya çıktı. Diğer örüntülerini birbirine bağlayan ortak bir iplik gibi görünüyordu. Bu sorun sadece hayatının birkaç farklı alanını etkilemekle kalmadı, aynı zamanda kişisel ıstıraba ve gerçek zarar potansiyeline (yani hem fiziksel hem de akademik) yol açtı. Dahası, Mark’ın sorunun yaygınlığı konusunda sınırlı bir farkındalığı olduğu ve eleştirildiğinde çok az kişisel kontrolü olduğu görüldü. Bu genellikle onu eleştirdiğimi hissettiği seanslarda ortaya çıktı. Böylece psikodinamik yorumlamayla çözülebilecek bir sorun olarak ortaya çıktı.

Adım 3

Bir problem tanımlandıktan sonra, onun görünüşte kafa karıştırıcı davranışlarına mantıklı bir anlam vermem gerekiyordu. Spesifik olarak, parlak bir insan, onu eleştiren “sarhoş pislikler” yüzünden neden fiziksel güvenliğini ve akademik geleceğini riske atsın? Başkalarıyla daha yakın ilişkiler kurmak istediğini söyleyen biri neden empatik ifadelere olumsuz tepki versin ve kendisine yakınlaşmak isteyen insanları uzaklaştırsın? Yine, tamamen “yüzeysel” perspektiflerden bakıldığında, bu örüntülerin hiçbiri mantıklı değildi. Bununla birlikte, Kutu 13.2’deki bazı soruları yanıtlamaya çalışmak, bu davranışları yalnızca anlaşılır ve anlamlı kılmakla kalmayıp, hatta güvenilir bir şekilde tahmin edilebilir kılan bilinçdışı öncülleri belirlememe yol açtı.

Narsisizm üzerine psikodinamik literatürle uyumlu olarak (Kernberg, 1975; Meissner, 1979), eleştiriye duyarlılığının temelde zayıf ve tükenmiş bir benlik duygusundan (yani, düşük bir özsaygı) kaynaklandığını varsaydım. Havalılığı ve kendine aşırı güveninin birleşimi, gerçekte, temelde yetersiz olduğu inancını örten kırılgan bir patinaydı (maske). Sakin bir özgüven maskesi takmasına rağmen, başkalarının kaprislerine, algılarına ve yargılarına karşı son derece savunmasızdı. İnsanlar onu eleştirirse veya gereken saygıyı göstermezlerse, özgüveni zedelenirdi. Yaralandığında, ya (a) karşılığında diğerini yaralayarak (yani onları “alt” seviyesine çekerek) ya da (b) göze çarpan güç ya da başarı gösterileriyle kendini büyüterek savunmacı bir şekilde telafi etti.²¹ Bu iki “çözüm” (genellikle bilinçdışı veya yalnızca geçmişe bakıldığında fark edilen) çok etkili değildi ve günlük işleyişinde yüksek bir bedele mal oldu.

Daha geniş yorumlayıcı mesajla tutarlı bir dizi yorum formüle etmek için (yani, kırılgan benlik saygısına gelen darbelerle tekrar tekrar kısmen bilinçdışı ve uyumsuz telafi edici davranışlarda bulunarak başa çıkıyor), ilginç bir teknik ikilemle uğraşmak zorunda kaldım. Spesifik olarak, eleştiriye son derece duyarlı olan ve “daha az” hisseden birine, anlamadığı tekrarlayan bir kalıbı açıklamaya yardımcı olabileceğinizi ve ayrıca onun olduğundan çok daha kırılgan olduğunu bildiğinizi nasıl söylersiniz? Mark’ın narsisist telafi edici stratejilerinin harekete geçmesi kaçınılmaz görünüyordu. Bir dereceye kadar durum gerçekten böyleydi (bkz. Adım 6), ancak dikkatli ifade ve uygun zamanlama, herhangi bir yorumun kabul edilmesini kolaylaştırır. Mark’ın birincil klinik sorunu için bir yorum örneği Tablo 13.3’te bulunabilir.

Adım 4

Bu kitap boyunca belirtildiği gibi, bilinçdışı kalıplar tekrar etme eğilimindedir, bu nedenle ilk yorumu yapma fırsatı bulmam uzun sürmedi. Bir seansın sonuna doğru, Mark çocukluğundaki acı verici bir olayı anlattı. Korkunç derecede üzücü bir hikayeydi ve ağlamaya başladı. Ben de kendimi ağlarken buldum. Kendini toparladığında, özellikle başka bir adamın önünde ağlamaktan rahatsız olduğunu söyleyebilirim. Bunu benimle paylaşmanın zor olduğunu fark ettim. Ayrıca ona, zor konuları keşfetmenin ve bu tür riskleri göze almanın, sonunda terapiyi kendisi için daha yararlı hale getireceği mesajını da verdim. Bunu gönülsüzce kabul ediyor göründü ve seansın sonunda bana teşekkür etti.

Aradan geçen günlerde kendimi Mark’ı merak ederken buldum ve ertesi hafta gelmeyebileceğinden endişelendim. Kendini açmasının ardından geleceğini tahmin ettiğim bazı duygusal tepkilere karşı onu “aşılamış olmayı” diledim. Ancak, sonraki hafta zamanında geldi.

Geçen hafta sonu üç farklı kadınla yattığını bana bildirerek seansa başladı. Okuyucu bir kez daha durup yakın zamandaki terapi olayları bağlamında bu kendini açmanın psikodinamik işlevi hakkında spekülasyon yapabilir. Önerdiğim yorum (aşağıdaki tartışmada not edildi) o anlık terapi bağlamını içerdiğinden, çok “derin” olmadığından ve 3. Adımda formüle edilen genel yorumlayıcı mesajla tutarlı olduğundan, umut verici bir seçenek gibi göründü.

Tablo 13.3. “Mark” İçin Bazı Olası Yorumlar

Yorumlayıcı Bağlam	Yorum
Seans/Oturum içi olay	“‘Bu sizin için acı verici olmalı’ dediğimde hemen beni eleştirdiniz. Acaba yorumum sizi burada biraz savunmasız mı yoksa bir şekilde ‘daha az’ mı hissettirdi? ”
Mevcut yaşam olayı	“Siz ‘uluslararası konferanslarda araştırma sunarken’ arkadaşınıza ‘araba satmakta sıkışıp kaldığını’ söylemenizin, dairenizin küçük olmasıyla dalga geçmesinden sonra bir şekilde işleri düzeltmenin bir yolu olabileceğini düşünüyor musunuz?”
Son yaşam olayı	“Üniversitedeki kız arkadaşınızın sizi aldattığını öğrendiğinizde, bunu en yakın arkadaşlarınızdan bile sakladınız. Sizi tüm bu acıyla çok yalnız hissettirmiş olsa bile bunu saklamanızı anlamakta zorlanıyorum. Sizi o dönemde kendinizi gördüğünüz gibi, ‘yeterince iyi değil’ olarak görmemeleri için bunu onlardan saklamış olmanız mümkün mü?”
Uzak geçmiş	“Şu anki ‘insanları içeri alma’ zorluğunuzun çok eski bir örüntünün parçası olup olmadığını merak ediyorum. Bana anlattıklarınıza göre, babanız size sadece ‘onun gibi sert’ olduğunuz zamanlarda sevgi ve övgü veriyordu. Geri kalan zamanlarda kendinizi zayıf, değersiz ve yetersiz hissediyordunuz. O eski duyguların hala sizinle olması mümkün mü? Belki de ‘sert’ olmak, gerçekten nasıl hissettiğinizi onlara bildirmekten daha güvenli hissettiriyor. Bir parçanız size bir şekilde zarar vereceklerinden veya tıpkı onun yaptığı gibi savunmasızlığınızı size karşı kullanabileceklerinden endişe ediyor olabilir. Bunlardan herhangi biri kulağa doğru geliyor mu?”

Kendi kendine bir şeyler keşfetmek her zaman daha güçlü olduğu için, hemen yorumlama dürtüsüne direndim ve bunun yerine ona “Bununla seansa başlamanıza neden olan şey ne sizce?” diye sordum. “Bilmiyorum” dedi. . . çünkü öyle oldu.” Ben de “Tabii ama zamanlama ilginç. Bu, son görüşmemizden bu yana tartışmayı seçtiğiniz ilk konu. Bunun bir şekilde anlamlı olabileceğini düşünüyor musunuz?” dedim. Kafası karışmış bir şekilde, “Sizi anlamıyorum.” dedi.

İçgörüyü elde etmekten sadece bir veya iki adım uzakta olduğuna ve muhtemelen “anlayacağına” karar verdiğim için şu yorumu yaptım:

Tamam. Ne demek istediğimi açıklamaya çalışacağım. Hatırladığım kadarıyla geçen hafta burada çok çalıştınız ve bana babanız hakkında acı dolu bir hikaye anlattınız. Bu sizi etkiledi ve çok fazla üzüntü hissettiniz. Benim açımdan, bunu yapmanın cesaret gerektirdiğini düşündüm. Ancak, bir yanınızın bunun o kadar da iyi bir şey olmadığını düşünüp düşünmediğini merak ediyorum. Belki bir şekilde sizi “zayıf” olarak göreceğimden veya bir erkek olarak size olan saygımı kaybedeceğimden endişelendiniz. Yani, bugün seansa geldiğinizde, geçtiğimiz günlerde üç kadınla seks yaptığınızı söyleyerek halâ erkeksi olduğunuzu bilmemi istediniz.

Adım 5

Yorumu kendisine sunduktan sonra tepkilerini inceledim. Sözlerimi düşünürken gözlerini yüzümden kaçırdı. Bir iki dakika sonra güldü, merakla (sorgulamadan) “Hıh” dedi ve “Beni yakaladın” dercesine bana baktı. Sanki onu bir satranç oyununda yenmiş gibiydim.²² Genel olarak, tahmin ettiğimden daha az savunucu tepki gösterdi. Daha sonra bana aynı örüntüyü örnekleyen iki örnek daha verdi. Bunların hepsi, ilk yorumun doğrulandığının iyi göstergeleri gibi görünüyordu. Bu seansın sonuna doğru, kendisini yakından incelemeye devam etmesi için onu cesaretlendirdim. “İyi bir seans” olduğunu not etti ve ayrıldı.

Adım 6

Mark’ın telafi edici davranışlarına ilişkin edindiği sınırlı içgörü, bu merkezi yorumlayıcı mesaj aracılığıyla uzun bir çalışma süreci için zemin hazırladı. Bu süreç Tablo 13.3’te listelenen tüm yorumların varyasyonlarını içermektedir. Bu çalışma aynı zamanda ittifakımızı güçlendirdi ve kişisel keşif için bir destek aracı olarak hem bana hem de terapiye giderek daha fazla güvenmeye başladı.

Açık olmak gerekirse, bu her zaman sorunsuz ve kolay bir süreç değildi. Bazı yorumları (örneğin, Tablo 13.3’teki “son yaşam olayı” yorumu) kabul etmesi diğerlerine göre daha zordu (yani bunlar yaralayıcıydı). Bu nedenle, tipik savunma tepkilerini ortaya çıkardılar. Genel olarak, narsisistik bozukluklardan mustarip hastalarla çalışırken bu tür yaralanmalar kaçınılmazdır. Yaralanma hakkında destekleyici bir şekilde konuşmak ve utanç, öfke veya kıskançlık duygularını ifade etmelerini sağlamak tedavinin kritik bir bileşenidir.²³

Bu baştan sona çalışma sürecinden elde edilen genel klinik sonuçlar, yorumlayıcı mesaj için ek doğrulama sağladı. Olaydan sonra narsisistik tepkilerini daha kolay fark etmeye başlamakla kalmadı, aynı zamanda onlardan önleyici bir şekilde kaçınmaya başladı. Örneğin, bazı yeni insanlarla tanıştığı bir akşam yemeği partisinde, misafirlerden biri Mark’ın yeni kız arkadaşıyla tam orada, onun önünde “flört etti”. Bu, birkaç ay önce yumruk yumruğa kavgayla sonuçlanacakken, öfke ve kıskançlık duygularını kontrol edebildi ve yalnızca hafif agresif, altını çizen sözlerle tepki verdi. Bu kesinlikle en yüksek seviye olmasa da yine de ilerlemeydi.

Yorumlama Sürecindeki Olası Tehlikeler

Daha önce belirtildiği gibi, yorumlamalar, iyi yapılırsa içgörü oluşturma potansiyeline sahip, aynı zamanda kötü yapılırsa ittifak kopuklukları (ruptures) ve hastada gereksiz stres yaratma potansiyeline sahip, yüksek riskli, yüksek kazançlı müdahalelerdir. Bu bölümde “teknik” konuların yanı sıra, yorumların gereğinden fazla ve eksik kullanılmasıyla ilgili temel tehlikeler vardır.

Yorumların Aşırı Kullanımı

Yorumlamanın aşırı kullanımı, hasta sonuçları ve akılda tutulması için ciddi bir tehdit oluşturur. Bazen değerlendirmedeki bir hatadan kaynaklanır, öyle ki hastaların gerçekte olduklarından daha fazla yorumlayıcı çalışmayı tolere edebileceklerine inanılır. Bu, özellikle “daha sağlıklı” nevrotik olarak organize olmuş hastalarla veya seansta rahatsızlıklarını tartışmaktan çekinen hastalarla çalışırken geçerli olabilir. Bu gibi durumlarda, basit bir kalibrasyon gerekebilir (örneğin, netleştirmelerin ve yüzleştirmelerin kullanımını artırın ve yorumlamaları sınırlayın).

Bu aşırı kullanım güvenilir bir kalıp oluşturuyorsa, terapistin kişilik özellikleri veya düzenli karşı aktarım sorunları suçlanabilir. Örneğin, bazı terapistler hasta kaygısına karşı biraz duyarsız olabilir (Etchegoyen, 2012). Kendilerinde zihinselleştirme eksiklikleri olabilir veya yoğun dışavurumcu çalışmadan kaynaklanan intrapsişik tedirginlikleri tam olarak fark edemeyebilirler. Diğerleri, hastalarının yüzeysel davranışlarının altında saklanan “ilkel fanteziler” tarafından gıdıklandıklarını fark ettikleri için yorumlara yönelebilirler. Sonuç olarak, psikodinamik çalışmanın önemli ama daha az “seksi” yönlerini (yani, netleştirme; yüzleştirme) ihmal ederler. Bu durumlarda, iç gözlem (introspection) ve/veya ek süpervizyon yardımcı olabilir.

Diğer terapistler, seans sırasında sahnelenen çözülmemiş narsisistik sorunlar nedeniyle aşırı yorumlamalar yapar. Bu durumda, tüm terapi biçimlerinin kaçınılmaz güç farklılıkları içerdiğini kabul etmek önemlidir. David Heller, dinamik terapistlerin sahip olduğu “aktarım ve dirençleri neyin oluşturduğuna karar verme gücü” gibi pek çok güçten söz etti. “Neyin yorumlanması gerektiğini seçme gücü” (Heller, 1985, s. 87). Düşünürseniz, önceden gizlenmiş olanı sergileme süreci aynı zamanda bir terapistin keskin zekâsı ve kavrayışıyla hastayı “büyüleme” gücüne sahiptir (Langs, 1973, 1974). Tüm bunlar baştan çıkarıcı olabilir ve farkında olmadan hasta gelişimi yerine terapistin tatmini için araçlar haline gelebilir. Bu durumlarda, sıkı bir süpervizyon veya kişisel psikoterapi gerekebilir.

Yorumların Yetersiz Kullanımı

İlginç bir şekilde, yorumları gereğinden az kullanmanın nedenleri, yüzleştirmeleri aşırı kullanmanın nedenleriyle aynıdır (yani, psikodinamik bilgi eksikliği, bilinçdışı süreçlerle ilgili rahatsızlık ve karşı aktarım sorunları; bkz. Langs, 1973, 1974). Daha genel olarak, bazı yeni başlayan terapistler, hastalarını bir hatayla “berbat edeceklerinden” korktukları için, yorumları büyük bir kişisel kaygıyla ilişkilendirirler. Bu, özellikle bir yorumun kuşkusuz bilinçdışı öncülleri içeriyor olabileceği göz önüne alındığında, bir dereceye kadar anlaşılabilir bir durumdur. Hastaların genellikle, en azından bir şekilde, hatalı olduklarında terapistlere haber verdiklerini hatırlamak önemli olabilir. Aslında, bazı hastalar için terapistlerinin bile hata yaptığını ve gerçekten kötü hiçbir şeyin olmadığını öğrenmek oldukça terapötik olabilir. Daha da önemlisi, içgörülerinden en fazla yararlanabilecek hastalarda yorumlamalara başvurulmazsa, tedavi süreci gereksiz yere uzayacaktır.

Bölüm Notları

¹Neredeyse Athena’nın savaş zırhı içinde yetişkin bir kadın olarak Zeus’un kafasından doğması gibi.

²Bu literatürün daha kapsamlı bir incelemesi için bkz. Barber, Muran, McCarthy ve Keefe, 2013.

³Daha genel formülasyonların yanı sıra, temel bir çatışmalı ilişki temasının kullanılması, yorumlara odaklanmanın basit ve klinik açıdan yararlı bir yoludur (Book, 1998; Luborsky, 1984).

⁴Amerika Birleşik Devletleri’nde bir terapist, hastanın tıbbi kayıtlarından fiziksel olarak ayrı tutuldukları sürece mahkeme celbi alınamayan özel “terapist notları” tutabilir (yani “ilerleme notları”). Terapist notları, yorumlamalar için yararlı olan hasta materyallerini belgelemek ve düzenlemek için iyi bir yerdir. Özel olduklarından, terapistler tedavi hipotezleri üretirken “resmi” tıbbi kayıt için uygun olandan çok daha fazla spekülatif olabilirler.

⁵Bilişsel psikoloji literatüründe buna “apofeni (bir nesneyi benzerlik göstermeyen başka cisimlere benzetme)” denir.

⁶Doğrulayıcı önyargılar, özellikle yorumlama sürecinin bu aşamasında sıkıntılıdır.

⁷Üzerinde çalışılacak bir problem belirlemek zorsa, okuyucu Summers ve Barber (2010) tarafından listelenen altı temel psikodinamik problemi ve/veya McWilliams (2011) tarafından tanımlanan birçok farklı kişilik stilini gözden geçirmeyi faydalı bulabilir.

⁸Bu adımda kendinizi “sıkışmış” hissediyorsanız, sürece ara vermek ve klinik olmayan bir şey yapmak (örneğin, bir süre müzik çalmak) faydalı olabilir. Daha da kötüye giderse, o gece yattığınızda kendi bilinçdışınızın malzeme üzerinde çalışmasına izin verin.

⁹Diğer “pratik kurallar” bizi, kalıpları ayrıntılardan, endişeleri savunmalardan, savunmaları isteklerden, türevleri daha derin materyallerden, orayı buradan ve şimdiyi önceki zamanlardan önce yorumlamaya teşvik eder (Boris, 1986).

¹⁰Yorumun tam olarak planlandığı gibi verilebilmesi pek olası olmadığından hazırlık, terapistin esnekliğini de kolaylaştırır. Ayarlamalar genellikle gereklidir.

¹¹Bu noktada sahada bazı anlaşmazlıklar var. Levy (1990) ve Yeomans, Clarkin ve Kernberg (2015) genellikle yorumların daha az geçici olarak sunulmasını tavsiye eder. Tabii ki, hasta özellikleri nihayetinde sunum biçimini belirlemelidir.

¹²Hastaya sunulan tüm yorumlar, en azından ilke olarak yanlışlanabilir olmalıdır.

¹³Strupp ve Binder (1984), sabırsızlığın genç terapistlerin karşılaştığı en büyük zorluklardan biri olduğunu belirtti (s. 190).

¹⁴Bu tür tahminler bilişsel davranışçı yaklaşımlarda çok daha yaygın olmasına rağmen, psikodinamik terapistlerin varsayımlarını değerlendirmek için de kullanılabilirler.

¹⁵Klinik psikolojide “kanıt” veya “gerçek” meselesi çetrefilli ve burada yeterince ele alınamayacak bir meseledir. İlgilenen okuyucu Spence (1982), Messer, Sass ve Woolfolk (1988) ve Miller’ı (1992) inceleyebilir.

¹⁶Bu yine pragmatik bir karardır, çünkü yorumların kesinlikle doğru oldukları kanıtlanamayacağı gibi, kesinlikle yanlış oldukları da kanıtlanamaz. Ayrıca, diğerlerinin yanı sıra Fink (2007), konuşmanın çok anlamlı doğası nedeniyle, hastalarımızın her zaman yorumlara amaçlandığı gibi yanıt verdiğini varsayamayacağımızı ve bunun yerine herhangi bir kendine özgü anlamın gerçek anlam yerine geçebileceğini kaydetmiştir.

¹⁷Bilişsel-davranışçı terapistler (Barlow, 2014), gerçek değişimin yeni becerilerin genelleştirilmesini gerektirdiği konusunda haklıdır. Yine de çalışmak, genellemenin psikodinamik eşdeğeridir.

¹⁸Aslında bu, klinik çalışmaya başladığımdan beri yalnızca bir kez oldu ve bunun tekrar olacağı konusunda pek iyimser değilim.

¹⁹Aynı zamanda, hastanın kendisini psişik bir bütün (psychical whole) olarak anlayışının bireysel yorumlara göre, hastanın bireysel yorumlara ilişkin anlayışının da onların psişik bütününe göre oluşturulduğu bir süreçtir. Dolayısıyla, bu sürecin bir yorumlayıcı döngü (hermeneutic circle) oluşturduğunu iddia ediyorum (Bernstein, 1983; Gadamer, 1975).

²⁰Birkaç nedenden ötürü, benim Mark formülasyonum Kohut’tan (2001) çok Kernberg (1975) ile uyumludur. Görkemli, yüzeysel bir benlik ile daha gizli, tükenmiş bir benlik arasında gidip geldiğini gördüm.

²¹Narsisizmi anlamaya çalışırken, güç, zeka, prestij ve nüfuz gibi şeyleri “toplamı sıfır olan oyun” olarak düşünmek faydalı olacaktır. Örneğin, narsist hasta sizde bu niteliklerden bir tanesine daha fazla sahip olduğunuza inanıyorsa, kendisinde daha azına sahiptir. Bu nedenle, bilinçsizce algılanan bu dengesizliği düzeltmek zorunda hissedeceklerdir.

²²Bu tepki, onun narsist dinamikleri ve kavgacı dünya görüşüyle çok uyumluydu ama ben o zamanlar bunu yorumlamamayı tercih etmiştim. Yeni klinik materyal üretip üretmediğini görmenin daha önemli olduğunu düşündüm.

²³Narsisistik patoloji ve tedaviye iyi bir giriş için bkz. McWilliams (2011).

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının on üçüncü bölümünün çevirisidir.