Psikodinamik Terapinin Genel Yapısı (8. Bölüm)

Giriş

Psikodinamik psikoterapinin dikkat çekici ama aynı zamanda huzursuzluk verici özelliklerinden biri, sürecinin katı bir biçimde önceden belirlenmemiş olmasıdır. Terapi sırasında hem terapistin hem de hastanın önceden ön göremeyeceği şeyler ortaya çıkabilir. Terapinin hangi odakla ilerleyeceği ve her bir hasta için hangi terapötik yaklaşımların daha yararlı olacağı, süreç içinde keşfedilir. Bu durum, yönlendirme yapılamayacağı veya terapinin yapısının olmadığı anlamına gelmez. 7. Bölüm‘deki satranç analojisini sürdürmemiz mümkündür; burada da oyunun yapısal sınırları içinde olmakla birlikte, gelecekteki hamleler açısından sayısız olasılık söz konusudur. Tüm bu çeşitliliğe rağmen, oyunu yönlendiren bazı rehberler mevcuttur ve bu rehberler genellikle oyunu açılış, orta oyun ve oyun sonu dinamikleri çerçevesinde organize eder. Psikoterapide de benzer biçimde, terapötik sürecin izleyebileceği birçok yol vardır; ancak yine de bu sürece dair rehberlik sunmak ve izleyebileceği genel evreleri ana hatlarıyla belirtmek mümkündür. Bu bölümde, terapi sürecine ilk kez başlayan klinisyenlere bir yönelim sağlamayı amaçlıyoruz. Kuram ile tekniği bütünleştirerek, terapötik sürecin zaman içinde nasıl gelişebileceğini boylamsal bir bakış açısı ile sunuyoruz.

Süre-sınırlı [time-limited] terapiler için kaba bir rehber olarak, erken, orta ve geç evreler genellikle tüm sürecin yaklaşık üçte birini oluşturur. Bu bölüm, terapinin farklı aşamalarında olası biçimde ortaya çıkabilecek konu ve görevler hakkında genel bir rehberlik sunar; ancak bazı önemli netleştirmeler gereklidir. Terapi evreleri, bir tiyatro oyunundaki perdeler gibi açık sınırlarla ayrılmaktan ziyade, birbiri içinde geçiş yapma eğilimindedir. Ayrıca, belirli bir evreyle özdeşleştirilen bir konu, sürecin herhangi bir anında ortaya çıkabilir. Örneğin, hastanın terapistten ayrılmasına dair kaygıları son dönem başlığı altında açıklanır; ancak gerçekte bu kaygılar sürecin herhangi bir aşamasında kendini gösterebilir. Ayrıca bazı hastalar, güçlü savunma yapıları veya hayatlarındaki istikrarsızlıklar nedeniyle, çalışmanın büyük bir kısmında ya da tamamında erken evrede takılı kalabilirler ve orta evreye özgü olan ‘derinlemesine çalışma [working through]’ sürecine henüz hazır olmayabilirler.

Süre sınırlı terapi ile açık-uçlu [open-ended] terapi arasında hem farklar hem de benzerlikler bulunur. Süre sınırlı terapide, özellikle altı aydan kısa süren uygulamalarda, terapistin seans sayısının farkında olarak daha yapılandırılmış ilerlemesi gerekir. Açık uçlu terapilerde ise sürecin organik biçimde gelişmesine izin verecek daha fazla zaman ve alan vardır. Ancak bu, kısa terapide spontaniteye yer olmadığını göstermez -bu fark, yalnızca bir derece meselesidir. Kamu destekli zaman sınırı olmayan terapilerde (yani hastanın ücret ödemediği durumlarda), hasta bazen sorunlarıyla yüzleşmekten kaçınmak için seansları kaçırabilir. O’Neill’e göre bu durum, hastanın bilinçdışı düzeyde terapinin gerçekten sınırsız mı yoksa zaman ve değerle sınırlı mı olduğunu test etme girişimi olabilir.^[1] Terapist bu durumu ele almalı ve Freud’un deyimiyle, terapinin ‘bitmez tükenmez bir sürece [interminable]’ dönüşmesini engellemelidir. Bu özel dinamik, terapide açıkça ifade edilip yeterince çalışıldığında, hasta için dengeleyici olabilir ve ‘tedaviye katılım düzeyinde yeni bir ciddiyet’ ortaya çıkabilir.Bu bölümde esas olarak, genellikle haftalık seanslar halinde 6 ila 18 ay süren süre-sınırlı terapilere odaklanılacaktır. Bu, özellikle kamu hizmetlerinde çalışan veya kariyerinin başındaki terapistler için en yaygın uygulama biçimidir.

Terapinin genel akışına dair şematik bir görünüm Şekil 1’de sunulmuştur. Gerçekte ise, terapi bu kadar düzenli değildir; örneğin, bazı hastalar terapiyi planlanandan erken bırakabilirler. Leiper & Maltby’ye göre bu tür sadeleştirilmiş bir modeli hayal etmenin amacı, ‘sürecin ortasındayken bütünü görebilmeyi kolaylaştırmak’tır.^[2]

Terapötik değişim süreci Freud tarafından ‘hatırlama [remembering]’, ‘tekrarlama [repeating]’ ve ardından ‘derinlemesine çalışma [working through]’ biçiminde özetlenmiştir. İlk seanslarda terapistin başlıca görevleri, terapötik çerçeveyi [therapeutic frame] oluşturmak (Bkz. Bölüm 5), bir ‘çalışma ittifakı [working alliance]’ geliştirmek ve hastanın yaşamına, iç dünyasına merak ve ilgiyle yaklaşmaktır. Terapötik ittifak (ya da çalışma ittifakı), hasta ve terapist arasında güvene dayalı, iş birliğine açık ve sağlam bir ilişki boyutudur -bu konu aşağıda ‘Terapötik İttifak Geliştirme’ başlığı altında ayrıntılı şekilde ele alınacaktır. Erken evrede bazı hastalar başlangıçta semptomlarının hafiflediğini hissedebilirler (bu durum bazen ‘katarsis [catharsis]’ olarak da adlandırılır); hasta, yaşadığı temel zorlukları kelimelere dökmeye başladığında bir umut duygusu gelişebilir (‘hatırlama’) ve yaşadıklarına dair daha net bir anlayış oluşabilir. Orta evrede -‘tekrarlama’ ve ‘derinlemesine çalışma’ aşamalarıyla karakterize edilen dönemde- terapi canlanabilir. Geçmişteki örüntüler yeniden yüzeye çıkar ve hasta ile terapist, yerleşik savunma düzeneklerine ve ilişki biçimlerine yönelik güçlü bağları birlikte anlamaya ve keşfetmeye çalışırlar. Son evre, orta evrede ortaya çıkan meselelerin daha da netleştiği verimli bir dönem olabilir. Bu aşamada terapistten ayrılma süreci ve bu sürece dair çeşitli görevler -örneğin terapinin sınırlarının kabul edilmesi- ele alınır. Son olarak, terapi sonrasında hastalar, terapi sürecinde değişime uğramış temel zihinsel yapılarının (örneğin kendiliğini ve ötekini deneyimleme biçimlerinin ve bunlara bağlı savunmaların) gündelik yaşamlarına ve ilişkilerine yansıdığını fark edebilirler.

Erken Dönem

Erken dönem genellikle ‘hatırlama’ ile ilgilidir. Dinleyen ve alıcı bir terapistle kurulan etkileşimler aracılığıyla, hasta şimdiye dek farkında olmadığı kendisine, geçmişine ve başkalarıyla olan ilişkilerine dair yönlerini zihnine getirebilir ve söze dökebilir. Bu durum, birçok hastanın terapinin erken döneminde bir miktar rahatlama ve iyileşme hissettiği gözlemini açıklayabilir.^[2] Terapinin erken dönemine dair bu seksiyon, terapötik çerçevenin oluşturulmasına ilişkin 5. Bölüm ve teknikte kullanılan temel yaklaşımların ve ‘analitik tutum’un [analytic attitude] ele alındığı 7. Bölüm ile birlikte okunabilir. Bu bölümde terapinin erken evresine dair üç önemli noktaya odaklanılacaktır: terapötik ittifakın geliştirilmesi, dikkatli (etkin) dinleme, psikodinamik bir formülasyonun oluşturulması.

Terapötik İttifakın Geliştirilmesi

Terapötik ittifak, Zetzel tarafından şöyle tanımlanmıştır: ‘Aktarım nevrozunda yeniden canlanan çatışmalar, rahatsız edici arzular ve fantezileri bilincin yüzeyine yaklaştırdığında bile, hastanın psikanalitik göreve karşı temelde olumlu bir tutumunu sürdürmesini sağlayacak tutarlı, istikrarlı ilişki.’^[4] Freud, hastanın kendini başka bir kişiyi gözlemler gibi gözlemlemesi gerektiğini ve bunun terapinin başarılı olması için bir zorunluluk olduğunu savunmuştur. Bu olgu da terapötik ittifakın bir yönü olarak görülebilir. Terapötik ittifakın kalitesi, iyi bir teröpatik sonucun güçlü bir göstergesidir.^[4]

Bazı kişiler terapiye, psişelerindeki istenmeyen yönlerden bir şekilde kurtulabilecekleri ya da onları ‘kesip atabilecekleri’ düşüncesiyle gelirler. Bu, gelişimsel olarak kaygıyla ‘arkaik’ bir başa çıkma biçimidir. Bu hem mümkün değildir hem de bu düşünce sürdürülürse kişinin kendisini daha kötü hissetmesine yol açabilir. Çünkü zihinlerinin istenmeyen yönlerinin altında yatan temel ihtiyaçlar ele alınmamış olur. Dahası, kişinin kendinden bazı parçaları atmaya yönelik içsel dinamiği, kendine yönelik hoşnutsuzluk ve istenmeyen olma hissi yaratabilir. Bu tür hastalarla çalışırken terapist, bu rahatsız edici deneyimleri ortadan kaldırmak yerine kapsayarak [containment] anlamaya çalışır. Terapist, özellikle hastanın gözlemleyen yönüyle bir ittifak kurmaya çalışarak bu zorlayıcı deneyimleri birlikte anlamlandırmayı hedefler.

Terapist; ulaşılabilirliği, ilgisi, güvenilirliği ve sıcaklığı ile terapötik ittifakı geliştirir. Bu nitelikler her türlü terapötik çalışmanın temelini oluşturur. Ayrıca terapist, empatik ve yargılayıcı olmayan yaklaşımıyla destek hissini iletir. Sağlıklı bir terapötik ittifak, hasta ve terapistin birlikte çalışmasına olanak tanır ve ilişkinin, tedavi sırasında ortaya çıkabilecek yoğun ve çoğu zaman olumsuz duygulara rağmen sürdürülebilmesini sağlar.^[6] Yaygın bir görüş, aktarım üzerinde çalışmak gibi daha yorumlayıcı tekniklerin hasta için faydalı olabilmesi için öncelikle iyi bir terapötik ittifakın var olması gerektiğidir.^[5] Ancak yakın tarihli bir araştırma, aktarım üzerinde çalışmanın (Bkz. Kutu 3.2, Bölüm 3), hassas ve becerikli bir biçimde yapıldığında, terapötik ittifakta zorluklar olduğunda bile en fazla yararı sağlayabileceğini öne sürmektedir – belki de bu durumlarda olumsuz aktarım, hastaya gerçek gibi gelir ve soyut değildir.^[7] (Ayrıca bkz. Høglend 2004^[8] ve 7. Bölüm -terapötik ittifak ve aktarımda çalışma üzerine ek tartışmalar.)

Bazı hastalarla terapötik ittifak kolaylıkla kurulabilir. Ancak, iç dünyasında iyi bir  figür bulunmayan bir kişiyle çalışırken (yani kişinin başkalarının ya da kendisinin iyi yönleri olabileceğine dair bir algısı yoksa) bu süreç daha uzun sürebilir ve çok daha fazla dikkat gerektirebilir. Bu kitabın temel savlarından biri, terapistin her hastaya yaklaşımını bireysel olarak uyarlaması gerektiğidir; ancak bu yapılırken psikodinamik kuramın ve uygulamanın temel ilkeleri korunmalıdır. Özellikle terapist, hastanın işlev gördüğü gelişimsel düzeyi (veya düzeyleri) dikkate almalıdır (Bkz. Bölüm 9, ‘İç Dünyanın Organizasyonu’ başlığı). Daha nevrotik bir gelişimsel organizasyona sahip hastalarla daha sakin, ‘açığa çıkarıcı [uncovering]’ bir stil uygundur.^[6] Bu, sınırda (borderline) gelişim düzeyinde işlev gören kişilerle yapılan çalışmalardan farklıdır; bu tür durumlarda duygusal yoğunluk her iki taraf için de yüksek olabilir. Bu tür durumlarda, terapistin hızlı düşünebilmesi, zihinsel durumlara dair iletişiminde şeffaf olması, hastanın duygusal tepkilerine karşı duyarlı yanıtlar verebilmesi ve hastanın zihinsel durumu ile kendi zihinsel durumu arasındaki sınırı net bir şekilde belirlemesi gerekir (bkz. Bölüm 13). Psikotik gelişimsel organizasyona sahip kişilerle psikodinamik çalışmalar, bazı teknik uyarlamalarla ve dış çevreden yeterli destek sağlandığında deneyimli klinisyenler tarafından yürütülebilir. İlgilenen okuyucular McWilliams^[6] ve Lucas^[9]’a yönlendirilir. (Not: Psikodinamik anlamda ‘psikotik [psychotic]’ terimi, psikiyatrik kullanımından biraz farklıdır -açıklama için bkz. Bölüm 9)

Seans içi süreci keşfetmek, terapötik ittifakı derinleştirmenin önemli bir yoludur. Bu, terapistin hastanın duygusal durumundaki değişiklikleri doğrudan gözlem ve karşıaktarım deneyimleri yoluyla fark etmesini ve bunlara duyarlı bir şekilde yorum getirmesini içerir. Örneğin:

– ‘Bir dakika önce duygunun x’ten y’ye nasıl değiştiğinizi fark ettiniz mi? O sırada ne oluyordu?’

– ‘… hakkında konuşurken gözleriniz doldu gibi görünüyordu.’

– ‘Gerçekten ciddi şeylerden bahsettiğimizin farkındayım. Ama sanki çok hafif bir şeyden konuşuyormuşuz gibi… Bu sizin için nasıl bir his?’

Bu durum yalnızca hastanın gerçekten dinlenildiğini hissetmesiyle birlikte terapötik ilişkinin derinleşmesini kolaylaştırmakla kalmaz; aynı zamanda duygulanımdaki bu ince değişimler, çoğu zaman hastanın yüzeyin altında yaşadığı bir sürece işaret eder. Bu tür ince duygusal değişimlere dikkat göstermek, hastanın kendi içsel işleyişine yönelik ilgisini ve farkındalığını artırmaya yardımcı olabilir.

Terapist ayrıca hastanın terapistle birlikte olduğu anda deneyimlediği ‘burada ve şimdi’ durumuna da ilgi gösterir:

– ‘Benimle bunları konuşmak nasıl bir his?’

– ‘Daha önce kendinizi kötü hissettiğiniz şeyleri bana anlatırken endişelendiğinizi söylediniz… Peki aslında nasıl bir deneyim bu?’

Bu aşamada amaç mutlaka aktarımın yorumlanması değil, hastanın öznel deneyimine ilgi göstermek ve açık ifade ile diyalogu teşvik etmektir.

Bazı yaklaşımlar terapötik ittifakın gelişimine engel olabilir (Bkz. Kutu 8.1).

Kutu 8.1’de belirtilen noktalar, ya aşırı soğuk ve katı bir analitik tutum benimsemeyle ya da bunun tam tersi olarak, terapistin yeterince yapı kazandırmaması ve sınır koymaması sorunuyla ilişkilendirilebilir (bkz. ayrıca Kutu 8.2).

Yakın Dinleme

Psikodinamik terapide hastalar ne buluyor? Her terapi sürecinin başlangıcı, hasta ve terapisti için bir keşif yolculuğudur. Terapist spontanlık ve şaşırabilme kapasitesini hedeflemeli ve her hastanın bireyselliğini kabul eden saygılı bir duruş geliştirmelidir. Terapist, hastanın söylediklerini derinleştirmesini teşvik eder; altta yatan duygulara karşı meraklıdır; hastaya, hastanın söz ettiği kişiler hakkında ve onlara karşı ne hissettiği konusunda sorular yöneltir; ayrıca hastanın kendisiyle olan ilişkilenme biçimiyle de ilgilenir.

Bu yaklaşım, hastaya dikkatle dinlenilme deneyimi sunar (Ogden, 1992).^[12] Sonuç olarak, hasta daha önce fark edilmeyen ve olağan kabul edilen ilişki kurma kalıplarını, belki de ilk kez, sorgulamaya başlayabilir.

Terapist, hastanın yalnızca sözlerine değil, bunların nasıl söylendiğine de ilgi gösterir: ortaya çıkan temalara ve hangi içeriklerin bir arada veya ayrık kaldığına; seansın çeşitli ruh hallerine ve tonlarına; hastanın sözleri ile duyguları arasındaki uyuma ya da çelişkiye (örneğin, hasta kendini iyi hissettiğini söylerken ses tonunun hüzünlü ve beden dilinin düşük olması gibi).

Paralel olarak, terapist, aktarım ilişkisi doğasına ve kendi içinde (karşıaktarımda) hissettiklerine ve tepkilerine de dikkat eder. Michael Parsons, terapistin hem dışa hem de içe yönelik dinleme sürecini, şiir okuma sürecine benzetir.^[13] Bu benzetme müziğe de uzanabilir: notaları dinleriz, ancak aynı zamanda onlardan etkileniriz. Bir şarkının anlamını kavrayabilmek için her iki kaynağa da ihtiyaç vardır. Terapist ayrıca şu gözlemlerde bulunabilir:

– Hakkında konuşulmayanlar. Örneğin, terapist altıncı seansta hastanın babası hakkında tek kelime etmediğini fark edebilir; bu yokluk, ilerleyen süreçte çok anlamlı ve önemli çıkabilir.

– Hasta için o kadar sıradan ve önemsiz görünen şeyler, terapist açısından olağanüstü ve anlamlı olabilir.

Bu kulağa çok karmaşık gelebilir ve öyledir! Bu tür bir dinleme gerçekten yoğun bir odaklanma gerektirir; ancak, bir müzisyen ya da sporcunun aşırı gerildiğinde yapamadığı gibi, biz de çok fazla zorlanırsak ‘oynayamayız’ (yani, dinleyip yanıt verip hastaya açık olamayız). Bu nedenle, tıpkı önceden çalışıp pratik yapan ama performans anında pratikten kendini soyutlayarak anda olan bir müzisyen veya sporcu gibi, terapist de hastaya yönlendirilmiş dikkati, sürprizlere açık, alıcı bir zihin haliyle birleştirmeye çalışır.

Empatik yaklaşım, hastanın deneyimine sürekli ilgi gösterme ve anlama isteğini ortaya koyma sürecidir. Bu süreç, hastanın tekrarlayan duygu ve davranış kalıplarını keşfetmeyi ve bunların nasıl ve neden ortaya çıktığını anlamayı içerir. Günümüzde ‘bozuk’ olarak görünen varoluş biçimleri, bir zamanlar bir tür düzen sağlamış olabilir (bkz. Bölüm 2, ‘Dünyayı Bulduğumuz Gibi Kabul Etmek’ başlığı).

Bu evrede, farklı derecelerde olmak üzere, hastanın deneyimi sadece konuşmak ve terapist tarafından dinlenilmekten öteye geçer. Psikodinamik alanın sağladığı ortam ve terapistin kapsayıcı yanıtları sayesinde, hasta da giderek kendini dinleme yeteneği geliştirebilir.

Bir Formülasyonun Ortaya Çıkması

Hastanın terapistle kurduğu ilişkinin niteliği ve terapistin karşıaktarımı, hastanın içsel dünyası ve ilişki örüntüleri hakkında önemli bilgiler sunar. Bu süreçte, genellikle hastanın problemlerinin temelinde yatan içsel ilişkiler, çatışmalar, ilişkili duygular ve savunmalar hakkında bir tablo (ya da formülasyon) ortaya çıkar. Geçmiş ve şimdiki dinamiklerin anlaşılması, hastaya yön bulmasında yardımcı olabilecek bir harita sunar; kişi nereden geldiğini, nereye gitmek istediğini ve neden tekrar tekrar kaybolduğunu bu sayede keşfedebilir.

Bölüm 4’te tartışıldığı üzere, nörobilimsel açıdan bakıldığında kişilerarası ilişki örüntüleri kısmen işlemsel (prosedürel) bellekten türemektedir (yani ‘bir şeyin nasıl yapılacağını’ içeren bellek türü). İşlemsel bellekteki anılar ‘öğrenilmesi zor, unutulması da zor’ türdendir.^[14] Bu nedenle, psikodinamik yaklaşım, ortaya çıkan formülasyonu fark edebilmek için bol zaman ve tekrarlayan fırsatlar tanımaya büyük önem verir. Ayrıca, işlemsel anılar doğrudan bilinç düzeyine getirilemez; ancak kişilerarası davranışlarımızın dikkatli gözlemlenmesi yoluyla, ilişkilenme biçimlerimize dair çıkarımsal bir farkındalık kazanabiliriz.^[15]

Anlamın ortaya çıkması, terapinin önemli bir görevidir ve değişim için önemli bir yoldur.^[2] Acı ve sıkıntı hisleri çok raslantısal görünebilir. Bu duyguların anlamlı olduğu görülürse, daha katlanılabilir olabilirler. Ayrıca motivasyonlarımızı daha iyi anladığımızda, daha fazla kişisel sorumluluk üstlenebiliriz. Bu da durumlar üzerine sadece tepki vermek yerine, düşünerek yaklaşma olanağı verir. Çağdaş terapistler, anlamın hasta ile terapist arasında aktif olarak inşa edildiğini ve sadece nesnel bir gerçekliğin yansıması olmadığını savunurlar. Anlam, yeni bir hikaye inşasıdır.

Artık, hastanın geçmişini ‘yeniden yapılandırma [reconstructing]’ yoluyla nesnel bir gerçeğe ulaşılabileceği ve bu çabanın başlı başına terapötik olacağı yönündeki kuramdan uzaklaşılmaktadır. Bir kişinin yaşam öyküsünü ve geçmiş deneyimlerini anlamak, hastanın şu anki çıkmazına nasıl geldiğini kavrayabilmesi ve kendisine daha şefkatli bir şekilde yaklaşabilmesi için bir harita oluşturmasına yardımcı olabilir. Ancak bunun yanı sıra, psikoterapistlerin önemli bir odağı, güncel dinamiklere yoğunlaşmak ve hastanın hayatı ile kararlarını sahiplenme duygusunu harekete geçirmektir. Leiper ve Maltby, terapist açısından şu kritik noktaya dikkat çeker: ‘Hastanın varoluş biçimlerini belirleyen koşullanmaları fark etmek kolaydır, ancak bu kalıpları sürdüren hastanın güncel etkinliği ve rolünü göz ardı etmek de bir o kadar kolaydır.’ Bu tür bir terapötik tuzak, ‘hastaya yalnızca eylemlerine dair entelektüel bir gerekçelendirme sunma riski taşır’ ve ‘değişimi teşvik etme kapasitesinden yoksundur’.^[2]

Bu nedenle, birçok çağdaş terapist, terapötik çabalarını hastanın kendisini başkalarıyla şu anki [current] ilişki içinde nasıl temsil ettiğine ve şu anki çatışmalarına dair formülasyon ve yorumlamalara odaklamaktadır.^[15]

En erken seanslarda, geçici bir formülasyon, terapistin seanslarda nelere dikkat edeceğini belirlemesine yardımcı olabilir. Bu, hastanın kendi keşiflerini yapabilmesi için bir alan açar ve terapist bu süreçte kolaylaştırıcı bir rol üstlenir. Bu yolla, hasta terapiyi bitirdiğinde yerinin doldurulamayacağı bir terapötik guru ile çalıştığını hissetmek yerine, yaptığı çalışmanın ve yaşamının daha fazla sahibi olduğunu hissedecektir. Hasta, terapistin zaten sezebildiği yeni bir içgörüye doğru ilerlerken, terapist için ‘kirazları toplamak [steal the cherries]’ -yani bu içgörüyü ilk dile getiren olmak- cazip ve narsistik açıdan tatmin edici olabilir. Ancak, hastanın bu kirazları kendi başına keşfetmesine izin vermek çok daha faydalı olacaktır.

Uygulamada Erken Dönem

Terapinin erken döneminin nasıl ilerleyebileceğini göstermek için üç kısa örnek:

1. İş yaşamında işlevselliği yüksek olan, içe çekilmiş bir kadın hastayla yapılan ilk seanslar, gergin ve sıkışmış bir hava taşımaktaydı. Hasta, konuşmak istediği rahatsız edici meselelere dair ipuçları veriyor, ancak ardından tamamen içe kapanarak sessizleşiyordu. Destekleyici bir terapötik iş birliği içinde, hasta zamanla başkalarına zarar verme korkuları ve kendini bir şekilde ‘kusurlu’ görme eğilimi hakkında konuşmaya başladı. Duygusal olarak zorlayıcı anlarda, terapist hastanın soyutlamalara kayarak konudan uzaklaştığını fark etti. Bu ilk seanslardaki temel terapötik yaklaşımlar, hastanın öyküsünün yavaş yavaş açılmasına alan tanımak, bununla birlikte soyutlamaya yönelen savunmacı (koruyucu) eğilimlerine ilgi göstermekti. Ayrıca, hastanın başkalarına yakın olmaya dair kaygıları terapötik alanda daha görünür hale geldikçe, bu kaygılar hakkında katlanılabilir yollarla konuşmak ve bu sayede onları daha iyi anlamaya çalışmak da sürecin merkezindeydi.

2. Spor salonuna gider gibi giyinmiş, yapılı genç bir adam seansa geldi. Geçmişi ve şimdiki sıkıntıları hakkında açıkça konuştu, ancak anlatımı yüzeysel kaldı -özellikle de birlikte olduğu her kadına sadakatsizlik göstermesi, ilişkilerden aniden çekilip gitmesi ve insanların ‘zaten muhtemelen [onu] terk edecekleri’ inancı üzerine. Seans boyunca defalarca, işvereninin onu terapiye yönlendirdiğini ancak kendisinin aslında gelmek istemediğini dile getirdi. Terapist, karşıaktarımında, hastanın onun zamanını boşa harcadığı hissine kapıldı ve hatta onu seanslardan çıkarmaya dair bir dürtü hissetti. Ancak bazı anlarda hasta, kötü beden imajından ve bunu telafi etmek için spor salonunda kas geliştirme çabasından söz etti -bu anlar terapist için farklı bir ton taşıyordu; çünkü hastanın kırılganlığı daha hissedilir hâle geliyordu. Bu hasta için, ilk odak noktası terapide olma konusundaki ikircikli (ambivalent) tutumunu kabul etmek ve bunu birlikte keşfetmekti. Terapist, bu tutum göz ardı edilirse, hastanın terapiden aniden ve haber vermeksizin ayrılma ihtimalinin yüksek olacağını düşünüyordu. Terapist, hastayla bir iş birliği ilişkisi kurmanın önemini fark etti; böylece birlikte çalışabilecekleri ve meselelere anlam kazandırabilecekleri bir zemin oluşabilecekti. Çünkü hastanın nesne ilişkilerinin büyük olasılıkla aşırı reddedici ve dışlayıcı bir dinamik tarafından şekillendiği, ayrıca kırılganlık hissetmeye karşı güçlü savunmalar geliştirdiği düşünülüyordu.

3. Geç 50’lerinde bir kadın seansları art arda endişelerle açtı; konuları birbirine karışık halde aktardı. Terapistin içerikleri takip etmesi zordu. Terapist, hastanın her söylediğini netleştirmeye çalışmanın daha fazla karışıklık ve kaygıya yol açtığını fark etti. Daha ziyade, terapistin temel görevinin duygusal kapsama süreçlerine dikkat etmek ve hastaya bunların onun için ne kadar bunaltıcı olabileceğini hissettirmek olduğunu düşündü. Bu yaklaşım sonucunda hasta ağladı ve üzgünleşti -hem terapist tarafından anlaşıldığını hem de ortaya çıkan deneyimlerle ilgili üzüntü duyduğunu gösteriyordu. İlginç bir şekilde, terapist bazen yoğun malzeme akışı karşısında bunalmış ve dinleyemezken, başka zamanlarda ise oldukça kopuk hissediyordu. Bu karşıaktarım gözlemlerini, henüz ne anlama geldiklerinden emin olmadan korudu.

Terapinin erken evresinde yürütülen içgörü kazandırma ve formülasyon geliştirme çalışmaları, potansiyel olarak daha deneyimsel değişim süreçlerinin önünü açabilir. Eski ilişki kalıplarının zayıflayabilmesi için, yeni ya da daha ılımlı nesne ilişkilerinin, eski kalıplarla birlikte yavaş yavaş gelişip pekişmesi gerekir. Bu konu, terapinin orta evresi bölümünde ele alınmaktadır.

Orta Dönem

Orta dönemde, formülasyon genellikle daha canlı ve daha az soyut hale gelir. Bu gelişen içgörüyle, orta dönemde kişi sıklıkla eski kalıplarını tekrarlar, bazen terapiye başladığından onlara daha güçlü şekilde tutunur (‘Direnç’ – bkz. ayrıca Bölüm 7).

Kuramla ilgili 2. Bölüm‘de belirtildiği üzere, içgörü ile değişim arasında bir boşluk vardır. Kendimizle ve başkalarıyla kurduğumuz ilişkilenme biçimleri değiştirilebilir olsa da, yetişkinlikte bu değişimler genellikle hızlı gerçekleşmez. Örtülü bellek sistemleri [implicit memory systems] (bkz. Bölüm 4) -içsel nesnelerimizin ve ‘ötekiyle nasıl olunacağına’ dair içsel işleyişlerimizin nörobilimsel karşılığı- kolaylıkla güncellenemez. Psikolojik dinamikler -savunmalar, direnç ve yas tutmadaki güçlükler dahil- mevcut durumu (statükoyu) koruma işlevi görür. Dahası, tanıdık olan şeye duyulan çekim de söz konusudur: ‘Deneyimimizin özü, içsel bir ötekiyle olan ilişkiye ayrılmaz biçimde bağlıdır‘ (Leiper ve Maltby, 2004; Fairbairn, 1952’ye atıfla).^[2] Leiper ve Maltby şöyle devam eder: ‘Kimlik duygumuzda ya da başkalarıyla ilişki kurma biçimlerimizde yaşanan bir değişim, kendilik-öteki ilişkisinin karşıt kutbuna bir tehdit oluşturur.‘^[2] Erken gelişimde, orada kim varsa onunla ilişkiler kurarız; bu kişi korkutucu, tehlikeli ya da ihmal edici bir dış figür olsa bile -eğer elimizdeki tek ilişki seçeneği buysa, onunla bağ kurarız. Bu ilişkisel deneyimler -bireysel yapısal özellikler ve toplumsal etkenlerle etkileşim içinde- içsel nesne dünyamızı biçimlendirir ve ‘norm’ haline gelir. İçsel nesne ilişkilerimizin örüntülerini değiştirme ya da gevşetme olasılığı, ciddi kaygılar yaratabilir. Buna değişim korkusu da dahildir: Orada, bilinmeyende durum daha da kötü olabilir. En azından eski var olma biçimini biliyorum.

Bu nedenle dirençte artış, yapısal değişimin ilk işaretlerine karşı beklenen ve normal bir savunma tepkisidir (Bkz. Bölüm 6, ‘Yapısal Kişilik Değişimi’ kısmı). Bu, terapötik sürecin birinin iç dünyasını huzursuz ettiğinin göstergesi olabilir. İyi gelişmiş ve güvenilir savunma ve kalıpları olan biri için iç dünyasındaki değişimler çoğunlukla duygusal olarak rahatsız edicidir. İyileşmeden önce daha kötü hissedebilirler. Bu durum, Şekil 1’de orta dönemin başında semptomlarda artış olarak gösterilmiştir.

Orta dönemdeki bu karmaşa bir fırsattır. Altta yatan bellek izleri ve çağrışımlar daha değişkendir ve bu nedenle gelişen içgörü, yeni ilişki deneyimleri ve yas tutma yoluyla yeniden düzenlenmeye daha açıktır.^[16] ‘Zorlu bir çabayı gerektiren bu tekrar eden süreçler, ‘tekrarlama’ ve ‘derinlemesine çalışma’ kavramlarıyla kastedilen şeydir.

Orta dönem bölümü, direnç, kopma ve onarım, aktarım ve karşıaktarım ile çalışma gibi (Bölüm 7’deki teknik üzerine başlıklar) yakından ilişkili konularla birlikte okunabilir.

Uygulamada Formülasyon

Hastanın formülasyonda tanımlanan ana nesne ilişkilerini daha yakından tanıma süreci, bunları birçok kez ve farklı açılardan deneyimlemeyi ve üzerine düşünmeyi içerir. Orta dönemde, ilişkisel dinamiklerin tekrar eden kalıpları, hastanın güncel yaşamında ve terapide yaşananlara bağlı olarak farklı biçimlerde hafta hafta ortaya çıkabilir. Terapist, hastanın kendi özgül dinamiklerini tanımasına ve alışmasına destek olur. Bu süreçte, formülasyon genellikle daha olgunlaşır, daha sağlam ve daha az entelektüel bir hâl alır. Çocukluk deneyimlerine dair anılarla bağlantılar, altında yatan nesne ilişkilerinin nasıl geliştiğine şefkatli bir anlayış kazandırır (Bkz. Bölüm 7’de Malan’ın üçgeni).

Tam bir formülasyon birkaç önemli nesne ilişkisini tanımlayabilir. Süre-sınırlı terapilerde, pratik nedenlerle terapist genellikle çalışmayı bir veya iki temel nesne ilişkisine odaklar. Kuramla ilgili 2. Bölüm‘de de belirtildiği üzere, bir nesne ilişkisinin farklı yönleri farklı koşullarda yansıtılır [projected]. Bu bölümün bu noktasında artık tek bir nesne ilişkisine odaklanacağız; bu ilişkinin farklı yönleri (yani kendilik ya da nesne temsilleri), yansıtılmakta ya da özdeşim kurulmakta olan unsurlardır. Bu Şekil 8.2’de gösterilmektedir.

Şekil 8.2’yi klinik uygulamaya taşımak için, Ralph örneğini kullanacağız (Ralph, Bölüm 12’de de tartışılmıştır).

Aynı nesne ilişkisine dair bu farklı tezahürler, başlangıçta bir hasta için deneyimlerinin birbirinden kopuk alanları gibi görünebilir. Ancak, üzerine düşündükçe, bu alanlar arasındaki bağlantıları anlamalarına yardımcı olunabilir. Psikodinamik yaklaşım, bir kişinin temel nesne ilişkileriyle, bunların çeşitli biçim ve değişimlerine dair çoklu karşılaşmalara -hem zihinsel hem de deneyimsel olarak- ihtiyaç duyduğu varsayımına dayanır. Bu sayede, kişi bu ilişkileri fark etmeye başlayabilir ve yeni öğrenmelere alan açılabilir

Anlaşılması kolay olması için, bu içsel nesne ilişkisinin üç ifadesi (Şekil 8.2’ye göre) ayrı ayrı ele alınmıştır; hatta çoğu zaman bu ifadelerden biri belirli bir zamanda sahneyi domine eder. Ancak, başka zamanlarda gerçeklik daha karmaşıktır çünkü altında yatan nesne ilişkisi, mevcut ilişki sahnesini birden çok biçimde renklendirir. Örneğin, Ralph ile çalışırken, terapist bazı seanslarda Ralph’ın, terapisti kendisini aşağılayan eleştirel bir figür olarak deneyimlediğini; aynı zamanda terapistin sunduklarından hayal kırıklığı yaşadığını; ve tüm bunlar yaşanırken içsel bir ‘ses’in kendi ‘eksiklikleri’ için kendisini azarladığını gözlemlemiştir.

Terapinin burada ve şimdi anında eski öğrenilmiş kalıpların harekete geçmesi, bunların değiştirilmesi ve yeni ilişki biçimlerinin gelişmesi için bir olanak açar. Makul ve gerçekçi bir hedef, hastanın bu ‘eski’ nesnelere ya da varoluş biçimlerine olan bağlarını, onlara karşı şefkatli bir tutum içinde gevşetmeyi düşünmesi olabilir; aynı zamanda kendisi ve başkalarıyla yeni deneyimleri ve yeni ilişki biçimlerini keşfetmesi sağlanabilir.

Değişim İçin Araç Olarak Terapötik İlişki

Eskiden yeniyi doğurmak [Something new from something old]

(Mitchell 1997)^[17]

Terapi bir şeyi harekete geçirmeye başladığında, yeni nesne ilişkileri nasıl gelişir ve eski nesneler nasıl yeniden şekillendirilir? Freud bu durumu çarpıcı bir şekilde ifade eder: ‘Birini ne yokluğunda [in absentia] ne de kuklasında [in effigie] yok etmek mümkündür.’ Burada kastettiği, yeni bir öğrenmenin gerçekleşebilmesi için terapistle odada, burada-ve-şimdi yaşanan bir deneyimin gerekli olduğudur. Terapi ortamı, hastanın terapistin nasıl hissedeceğine ve tepki vereceğine dair öngörülerde bulunmasına olanak tanır -terapist ise bu beklentiler üzerine düşünmeyi teşvik eder. Terapist, ne bu öngörülerle tamamen iş birliği yaparak (bu, nesne ilişkisinin doğrudan sahnelenmesi olurdu ve faydasız olurdu), ne de onları tamamen geçersiz kılarak ilerler -çünkü bu da sorunu hâlâ ‘dışarıda’ ya da ‘kuklada‘ bırakmak anlamına gelir. Gabbard bu önemli teknik noktasını şöyle özetler: ‘Analistin (veya analitik durumun), geçmişteki bir nesneden farklı olması kadar, bazı yönlerden ona benzer olması da çok önemlidir.’^[16] Günümüzdeki düşünce biçimi, terapi durumunu -aktarım, ‘gerçek’ ilişki ve çalışma ittifakı gibi örtüşen unsurlarıyla birlikte- geçmişten etkilenen ama onun bir kopyası olmayan yeni bir ilişkisel deneyim olarak görme eğilimindedir.^[5]

Nörobilim perspektifinden, hasta, içsel nesnelerine yeterince benzeyen bir deneyim bulmalıdır ki, altta yatan bellek ağları aktive olup değişime açık hale gelsin; ancak aynı zamanda bunların revize edilmesine izin verecek kadar da farklı olmalıdır.^[16] Mitchell bu süreci ‘eskiden yeniyi doğurmak’ olarak adlandırır.[17]

Psikodinamik terapi, hastanın getirdiği ilişkisel dinamikleri tolere ederek ve kapsayarak kendine özgü bir deneyim sunabilir. Terapistler, psikodinamik eğitimlerini kullanarak terapist ile hasta arasındaki kişilerarası baskıları ve dinamikleri ‘tutar [holding]’ ve söze döker. Hasta, ‘beklediği şekilde tepki vermeyen terapistle tekrar tekrar görüşerek kaygıya alışır.’^[5] Bu durum, hastanın bilinçdışı düzeyde, deneyim yoluyla birbirine bağlanmış olan temel duygular, inançlar ve temsiller arasındaki bağlantılarda değişimin gerçekleşmesine olanak sağlayabilir.^[16] Örneğin, bir hasta öfke ifadelerinin başkaları tarafından reddedilmeyle sonuçlandığını öğrenmişse, terapistle kurduğu ilişkide bunun tersini yavaş yavaş deneyimlemek, onun için yeni ve etkili bir deneyim olabilir. Bu tür bir öğrenme, hastanın öfkesini ifade etmesi durumunda terapistin onu reddedeceğine dair (katlanılabilir düzeydeki) aktarım beklentilerinden doğarsa, çok daha derin ve güçlü olur. Bu durum, terapistin hastaya öfkesini ifade ederse her şeyin yolunda olacağını söylemesinden çok daha verimlidir. İkinci durumda hasta belki rahatlayabilir (ya da rahatlamayabilir), ancak öğrenme deneyimsel olmayacağından, yeni çağrışımların oluşma olasılığı da daha düşük olur. (Aktarım üzerinde çalışmaya dair daha uzun bir klinik örnek için bkz. Bölüm 12.)

Bu yollarla, terapi süreci boyunca hasta, ötekiyle birlikte olma deneyimini, değiştirilmiş bir biçimde yeniden yaşayabilir. Bu da, hastanın mevcut bilinçdışı çağrışım ağlarının zayıflamasına ve günümüz koşullarına daha uyumlu yeni çağrışım ve işleyişlerin oluşmasına olanak tanır (bkz. ayrıca Bölüm 6). Eğer hastanın temel ilişkisel kalıpları değişmişse, terapötik ilişki içinde edinilen bu yeni öğrenmeler, hastanın yaşamındaki diğer ilişkilerde de kendini gösterebilir. Bu tür aktarım çalışması -kimi zaman oldukça ciddi olmakla birlikte- aynı zamanda oyunbaz, mizah içeren ve kişisel keşfe açık bir süreç de olabilir.

Derinlemesine Çalışma

Bu bölüm, iyi ilerleme kaydediyor gibi görünen Ralph vakasının devamıyla başlar…

Bu aşamada, Ralph iç dünyasındaki değişikliklere direnç gösteriyor gibiydi. Ralph’in değişimden çok şey kazanabileceği, örneğin başkalarıyla ve kendisiyle daha iyi ilişkiler kurabileceği ve dolayısıyla daha az depresif hissedebileceği anlaşılıyordu. Ancak, bu tür bir değişim onun için aynı zamanda bir kayıp anlamına da gelebilirdi. İnsanların başkalarıyla yeni ilişki biçimleri geliştirebilmeleri için, eski kalıpların gevşetilmesi gerekir, ancak bu kalıpların tamamen terk edilmesi zorunlu değildir. Leiper ve Maltby’nin de belirttiği gibi, ‘bırakmak, çalışmanın temelinde yer alır’. Pratikte, ilişkilerde alışılmış ve denenmiş olan tutumlardan vazgeçmek kolay değildir; çünkü bunlar önemli bir savunma/koruma işlevi görür ve derinlemesine kökleşmiştir, bu yüzden kişi kolayca ilerlemeye karar veremez. Hem duygular hem de düşünceler sürece dahil olmalıdır.

Eski bir yaşam biçiminin sorunlara yol açabileceğini ve yeni yolların çözüm sunabileceğini fark etmek birçok kişi için zordur. Yıllar boyunca eski yollar için büyük yatırımlar yapılmış olabilir. Ralph, ‘yüksek ahlaki standartlar’ına büyük bir gururla bağlıydı; ancak artık bu duruşun, günümüzde hem kendisine hem de başkalarına zarar verdiği gerçeğiyle yüzleşmeye çalışıyordu. Ralph için, başkalarını ‘aptal’ olarak görme ve onları ‘haklı olarak eleştirme’ tutumunu bırakmak, istemeden başkalarını kendisinden uzaklaştırma rolünü ve kendi zaaflarını kabul etmeyi gerektiren acı verici bir süreçti. Ancak, terapistinin desteğiyle bunu keşfedebilirse, ilişkilerinde yeni ve daha sağlıklı yollar açılabilirdi.

Dinamik bir perspektiften bakıldığında, bir kişi bu ilişki biçimlerini geliştirir; bunlar sonuçta kısıtlayıcı olsa da, kaygılarını yönetmeye hizmet eder. Kuram bölümünde (Bölüm 2) tartışıldığı gibi, hasta başlangıçta bu ilişki kalıplarını, zorlayıcı ve ‘çözülemez’ deneyimlere karşı bir güvenlik duygusu sağlamak için geliştirmiştir -bunlar ‘tamamlanmamış çözümler [incomplete solutions]’ olsa bile. Terapinin orta evresinde olan bir kişi çatışma içinde hissedebilir -tanıdık yaşam biçimlerine bağlılığı gevşetme riski düşünülmez, hatta tehlikeli görünebilir; aynı zamanda, eski alışkanlıkların hafifçe gevşemesi, yaratıcı, özgürleştirici ve hatta eğlenceli olabilecek bir değişim umudu verebilir. Terapist ve hasta, bu süreçte, nesne ilişkilerinin ve ilgili savunmaların doğasını anlamak için seanslarda birçok kez inceleme yapabilirler. Terapist, hastaya geçmiş ve şimdiki durum arasındaki farkları fark ettirmeye yardım eder. Paralel olarak, terapötik ilişki içinde, alışılmış senaryodan ayrılma ve eski şeylerden yeni bir şeyler deneme riski almak mümkün olabilir.

Örneğin, Ralph’la sürdürülen terapide zamanla, onun başkalarını (ve kendisini) küçümsemesinin, başkaları tarafından küçümsenme ve saldırıya uğrama deneyimine karşı bir tür koruma işlevi gördüğü daha net hale geldi. Ralph’ın ifadesiyle ‘saldırı düğmesine basma’yı hemen tercih etmemek, kendini açıkta ve kırılgan hissettiren bir riskti. Terapi ortamı, bu fikriyle oynaması ve onu denemesi için bir fırsat sundu.

Yas Tutma

Sadece deneyimlenmiş bir kayıp yası tutulabilir bir kayıptır. [Only a loss that is experienced can be mourned.]

(Raphael-Leff, 2019)^[19]

Yas tutma, bir şeyin kaybıyla başa çıkma sürecidir. Genellikle bu, birinin ölümü ya da ayrılığı yoluyla yaşanan kayıp anlamına gelir, ancak başka tür kayıplar da vardır. Bunlar arasında şunlar bulunur:

– ilişkilerdeki eski varoluş biçimlerinin sınırlılıklarını kabullenmek ve onlara olan bağlılığımızı gevşetmek^[2]

– hayatta ve terapide yaşanan hayal kırıklıklarıyla başa çıkmak

– erken yaşantıların değiştirilebileceği hayalini bırakmak; bu, hasretle beklenen deneyimlerin eksikliğini yasını tutmayı içerebilir

– kaçınma ve savunmacılıkla ‘boşa harcanan’ zamanın kaybı

– evliliğe ya da ilişkiye dair ideal bir kavramla ilgili arzuyu bırakmak

– daha ‘başarılı’ ya da bir konuda daha iyi olma isteğini bırakmak

– son fazda terapistin kaybını kabullenmek

Tekrarlayan yas süreçleri, bazıları diğerlerinden daha önemli olmak üzere, hayatın ve ilişkilerin sunduğu yeterince iyi gerçekliklerin tadını çıkarmamız ve onlara anlam vermemiz için gereklidir.^[20] Yas tutmak, kaybın gerçekliğini deneyimlemek ve kabul etmek, acı verici, üzücü ve çoğunlukla çatışmalı duygularla yüzleşmek anlamına gelir. Yas sürecinin anlaşılması, hasta ve terapistin bu yavaş ve zor yolculukta ilerlemesine yardımcı olabilir.

Hayatımızdaki önemli bir şeyi ya da birini kaybetmekle barışmak, ilişkinin karmaşık olması ya da olmaması fark etmeksizin, kademeli, döngüsel, tekrarlayan bir süreçtir ve zaman ve çaba gerektirir. Kişi, kaybı kabul etmeye yaklaşabilir, sonra geri çekilebilir. Birisi üzüntü ya da keder yerine öfke yaşayabilir. Kaybın duygusal olarak kabulü ya da hatta bir şeyin kaybedildiğinin kabulü (inkâr [denial]) konusunda çoğunlukla çelişkili duygular vardır. Kayıp, birkaç seansta ‘üstesinden gelinebilecek’ türden değildir -en azından anlamlı bir şekilde değil. Psikodinamik terapi, yas dinamiklerinin anlaşılabileceği, desteklenebileceği ve empati kurulabileceği bir ortam sağlayabilir.

Bir kişinin kaybettiği şeyle olan ilişkisi asla tamamen kopmaz -bu [yani koptuğunu düşünmek] gerçekçi olmaz ve manik bir inkârı temsil eder. Ancak zamanla bu ilişki gelişebilir ve daha temkinli bir hal alabilir. Leiper ve Malty’nin açıkladığı gibi, ‘Bağların kopması yavaş yavaş olur ve muhtemelen uzun sürer; kayıp deneyimi, yönetilebilir parçalara bölünmüş gibidir ve bu sürecin kesin bir sonu yoktur.’ Eski ilişki biçimlerinin kaybı düşünüldüğünde, yeni ilişki kalıpları ve yeni insanlar için bir alan açılabilir.

Bir kişinin ölümüyle ilgili yas tutmayı, uzun süredir devam eden yaşam biçimlerine olan bağlılığı gevşetme süreciyle kıyaslamak zor görünebilir; ancak her ikisi de kayıptır ve psikolojik süreçler açısından benzerlikler taşırlar. Pek çok hasta, yas tutmayı zaman alan ve acı verici, çelişkili duyguların deneyimlenmesini gerektiren bir süreç olarak bilir. Bu açıklama hastalar için anlamlı olabilir, yolculuklarını ve deneyimlerini normalleştirir ve kalıcı değişim için gerçekçi bir zaman çerçevesi sunar -hızlı bir çözüm yerine.

Son Dönem (Ayrılık) – ( Late Phase)

Bir son, öncesinde olanlar tarafından şekillendirilir. [An ending is perforce shaped by what preceded it.]

(Holmes, 1997)^[21]

Bir sevgi dolu ilişki [caring relationship] içinde bir ayrılma süreci gerçekleştiğinde, her iki taraf da bu sürece geçmişteki ayrılık ve kayıp deneyimlerinden etkilenen çeşitli önkabuller ve kaygılarla yaklaşır. Derin kayıp geçmişi olan hastalarda, bu dönemde terapiste yönelik kayıp dinamikleri daha yoğun yaşanma eğilimindedir. Eğer hastanın ayrılığa dair kaygıları terapistin desteğiyle dile getirilebilirse, terapinin son evresi hasta için olumlu bir gelişim dönemi olabilir.

Örneğin, çocuğunun evden ayrılmasını tolere edebilen bir ebeveyn, ayrılığa dayanabileceğini iletir. Bu durum çocuğun kendi yoluna devam etmesine ve gelecekte olacakları keşfetmesine izin verir. Bu, çocuğa gelişebileceğine, hata yapabileceğine ve bunların üstesinden gelebileceğine dair bir güven gösterir. Benzer şekilde, hasta da ayrılıkla ilgili duyguları konuşabilen, ancak bu süreçte sağlam kalabilen bir terapist buldukça bir kapsama ve sağlamlık hissi yaşayabilir (aşağıdaki ‘Paul’ klinik örneğine bakınız). Bu durum, hastaya olduğu gibi kabul edildiğini ve terapistin ona güvendiğini dolaylı olarak iletebilir.

Klinik Örnek: Paul – Son Dönem Dinamikleri

Terapinin son dönemi oldukça verimli bir dönem olabilir. Bitiş ve ayrılık süreci,bir değişim katalizörü olabilir, yeterince iyi bir figürle özdeşim kurmayı kolaylaştırabilir ya da hastanın kusurları ve hayal kırıklıklarını tolere etme yolculuğunda ona yardımcı olabilir; bu da, gerçek dünyadaki mevcut ilişkilerden daha çok faydalanabilmesini sağlar. Terapötik seansların sona erecek olması gerçeği, aktarım ilişkisi içinde yer alan derin meseleleri daha görünür hale getirebilir ve bu meselelerin daha iyi anlaşılmasına ve ele alınmasına imkân tanır.

Bazı hastalar, terapinin sonsuza dek süreceği ya da terapistin onları özel bir şekilde iyileştirme kapasitesine sahip olduğu gibi fantezilere sahip olabilirler. Bu inanca göre hasta, yalnızca sıkıntılarını dökerek beklerse iyileşecektir. Bitiş döneminin yarattığı sarsıntı bazen bu fantezileri dağıtıcı bir rol oynayabilir. Bitişin yaklaşmakta olduğu gerçeği, şu farkındalığı yaratabilir: Tamam, demek ki sorunlarım için gerçekten bir şeyler yapmam gerekiyor. Bu farkındalık, sorunların ele alınmasını başlatabilir ve hastanın, terapistten ayrı ve bağımsız bir birey olduğu duygusunu geliştirmesine yardımcı olabilir (Bkz. Bölüm 2: Winnicott’ın, ‘bazen hata yapan’ yeterince iyi bakım verenin sınırlarının keşfinin değeri).

Bazı çağdaş terapistler, terapinin ‘bitiş evresi [ending phase]’ ya da terapinin ‘sonlandırılması [termination]’ gibi terimlerin çok kesin, nihai ve kalıcı bir kopuş anlamı taşıdığı gerekçesiyle kullanılmasını sorgulamaktadır. Pedder, bunun yerine daha yardımcı bir benzetme olarak evden ayrılan bir ergene işaret eder: Ergen, kalıcı olarak taşınmadan önce birkaç kez evden ayrılıp geri dönebilir.^[22] Ayrıca, ‘bitiş [ending]’ gibi terimler, geç dönemde bazı hastaların deneyimlediği duyguları yansıtsa da, terapötik etkinin yüz yüze temas bittikten sonra da sürebileceği gerçeğini yeterince yansıtmaz. Bu tartışmayı dikkate alarak bu bölüm başlığında ‘geç dönem [late hhase]’ terimini kullandık. Ancak zaman zaman ‘bitiş’ sözüne de yer veriyoruz, çünkü bu ifade, terapötik çalışmanın sınırlarını ve sonlanma gerçekliğini güçlü bir şekilde ifade etmektedir.

Açık uçlu çalışmalarda seansların ne zaman sonlandırılacağına dair derinlemesine bir tartışma bu kitabın kapsamı dışındadır (bkz. Lemma’nın ilgili çalışması).^[15] Süre-sınırlı terapilerde ise, terapi süresi değerlendirme aşamasında belirlenir; dolayısıyla bitiş daha en başından sürecin bir parçası olarak vardır.

Temel Bir İlke – Bitiş Üzerine Konuşmak

Yaklaşmakta olan ayrılık hakkında konuşmak ve bu durumun ne tür duygular ve anlamlar çağrıştırdığını birlikte keşfetmek önemlidir (Bkz. Kutu 8.3). Eğer bu konu daha önce gündeme gelmemişse, genel olarak bu keşif sürecine terapötik çalışmanın yaklaşık yarısından itibaren ya da üçte ikilik kısmına gelindiğinde başlanması faydalı olur. Ayrılığın duygusal anlamı, genellikle terapi son aylara yaklaştıkça daha da belirginleşir.^[15]

Birçok hastayla, bitişle ilgili çalışmanın büyük bir kısmı, hayatın ya da terapinin ‘mükemmel’ olmadığı ve terapinin her şeyi çözemeyeceği gerçeğiyle yüzleşmek ve bu durumun yasını tutmak üzerine olur. Seansların sona ermesiyle ilgili konuşmalar terapötik süreçte ele alınmazsa, hastanın altta yatan duyguları gün yüzüne çıkamayabilir ya da tüm bu duygular yalnızca son seansta ifade bulabilir ki bu da işlenmeleri için yetersiz bir zaman demektir.

Terapist, terapinin son aşamalarında bu konuyu düzenli olarak gündeme getirmelidir. Örneğin: ‘Farkındayım, görüşmek için birkaç ayımız kaldı’ ya da ‘yalnızca üç seansımız kaldı…’ gibi ifadelerle hastanın bu sürece hazırlanmasına yardımcı olabilir.

Aktarım ve Karşıtaktarım Çalışması

Terapistle yaklaşan ayrılığın gerçekliği, çözülmemiş önemli ilişkisel meseleleri harekete geçirebilir ve bunlar aktarım ilişkisinin dinamiklerinde daha açık bir şekilde görünür hale gelir. Bu durumlar genellikle reddedilme, terk edilme, ihmal edilme dinamiklerini ya da hiç bitmeyecek kusursuz bir terapi idealine tutunmayı içerir. Eğer bu süreç terapötik ittifak tarafından tutulur -yani kapsanır ve anlaşılırsa- psikodinamik terapinin sonlanma evresi, ilişkilerdeki ‘sıkışma’ örüntülerini anlamak ve onlar üzerinde çalışmak için yeni bir fırsat sunar. Bu tür çalışmanın en büyük avantajı, soyut bir şekilde ‘dışarıda’ değil, dönüştürülmüş bir biçimde ‘burada’, terapistle birlikte gerçek seans içinde yaşanıyor olmasıdır.

Birçok hasta, terapi sürecinin sona ermesine dair duygularını doğrudan sözcüklerle ifade edemeyebilir; bu duygular bilinçdışı yollarla başka biçimlerde ortaya çıkabilir: Seanslara gelmeyerek, hayatlarında onları hayal kırıklığına uğratan bir figür hakkında konuşarak, rüyalar yoluyla, terapiste karşı tutumlarında ince değişimlerle, veya bu duyguların yansıtılmasıyla, terapistin karşıtaktarımında bir değişim olarak hissedilmesiyle.

Terapistin karşıtaktarımsal duyguları bu dönemde daha yoğun hâle gelebilir. Terapistin kendi içsel dünyasına ve bağlanma tarzına, ayrıca çalışmakta olduğu hastadan gelen yansıtmalara bağlı olarak, çeşitli tepkiler ortaya çıkabilir. Terapist şu duyguları hissedebilir:

– terapinin hasta için önemli olmadığı ve bu yüzden sonlanmanın da aslında önemli olmadığı duygusu

-terapinin sonlanmasına dair bir kayıp duygusu

– ya da bir rahatlama hissi

– ya da yetersiz ya da kötü bir klinisyen olduğu hissi

– ya da sanki hastayı terk ediyormuş gibi hissetmek

Bu karşıtaktarımsal deneyimler, hasta ve durum hakkında hayati bilgiler içerebilir; ancak bu yanıtların anlamını kavrayabilmek için işlenmeleri gerekir. Terapistin, bu sürece ilişkin kendi duygularını süpervizyonda veya bir reflektif uygulama grubunda [reflective practice group] dile getirmesi faydalı olabilir.

Hastanın alanını ihlal etmeden ve özel olarak, bitişler terapistler için de paralel bir çalışmayı mümkün kılabilir. Terapistler için, terapi bitişleri üzerine düşünmek, sıradan ve yeterince iyi bir terapist olmayı kabul etmeye ve olağanüstü bir terapi sunma arzusunu bırakmaya yardımcı olabilir. ‘Her hastaya kusursuz bir ruh sağlığı sunma’ fantezisi, terapist için baskılayıcı olabilir ve gerçekte sunulabilecek olanın değerini görmeyi zorlaştırabilir.^[23]

Bitiş mi, Ne Bitişi?

Bazı hastalar, yaklaşan terapinin sonlanmasından tamamen etkilenmemiş gibi görünür. Üzerine konuşulsa bile, bu konuda çok fazla şey hissettiklerinin farkında olmayabilirler. Daha mesafeli bağlanma stillerine sahip hastalar (bkz. Bölüm 2, Kutu 4’teki ‘Bowlby ve Bağlanma Kuramı’) duygularını fark etmemeyi ve hele ki onları ifade etmemeyi öğrenmiş olabilirler. Terapist, hastanın bastırılmış duygularına dair ipuçlarını kendi karşıtaktarımına kulak vererek edinebilir. Bu tür durumlarda terapist için önemli olan, hiçbir şeyin önemli olmadığına dair örtük bir işbirliği içine girmemektir. Böyle yapılırsa, hastanın yüzleşmediği duygular da görünmeden kalır. Bu durum, kendisi de daha mesafeli bir ilişki tarzına sahip terapistlerde daha yaygın olabilir.^[21] Bunun yerine, yapılması gereken, olup biteni anlamaya ve dile getirmeye çalışmaktır. Örneğin:

Terapist: Acaba ‘iyi hissediyorum’ demenizin ardında bir şeyler olabileceğini düşünmek sizin için riskli mi?

Ya da terapist, çalışmanın erken safhalarında tekrar tekrar ele alınan temel dinamikler üzerine inşa ederek bir yorumda bulunabilir. Hastaya, anlayabildiği kadarıyla doğrudan şöyle seslenebilir:

Terapist: Bu konuda hiçbir şey hissetmediğinizi söylüyorsunuz. Benim aklımdan geçen şu … [ile ilgili olarak] hiçbir şey hissetmemeniz çok anlaşılır. Çünkü aylardır konuştuğumuz temel konu buydu. Yıllar içinde duygularınızı başkalarına göstermemeyi, hatta kendinize bile göstermemeyi nasıl öğrendiğiniz hakkında konuştuk. Bence burada, benimle birlikte, yine benzer bir şey yaşanıyor.

Şükran

Bazı hastalar, terapinin sona ermesinden dolayı bir kayıp hissinin farkındadırlar. Bu durumda terapist ve hasta, birlikte nelerin değerli olduğunu ve bunları kaybetme endişesinin neyle ilgili olduğunu anlamaya çalışabilirler. Kleinci kurama göre, şükran, ötekinin sağladığı doyumdan doğar.^[24] Bu duygu pek çoğumuz için sade ve anlaşılır olabilirken, daha yoksun ve zorlayıcı geçmişlere sahip kişiler için, başka birinin kendisine değerli bir şey sunduğunu hissedebilmek, terapide terapiste karşı geliştirilen yeni bir keşif olabilir. Bu da gelecekteki gelişim açısından anlam taşır; çünkü şükran, terapi dışındaki kişilerin sunduğu şeyleri takdir edebilmenin ve bunları içselleştirebilmenin temelini oluşturur. Bu aynı zamanda, kişinin başkaları tarafından takdir edilmesine izin verebilmesinin ve kendini değerli hissetmesinin de yolunu açar. Bu nedenle, bir hasta terapiste karşı şükran duygusu yaşayıp bunu ifade ettiğinde, terapistin bunu içtenlikle kabul etmesi önemlidir.

Yaklaşan ayrılık, hasta için, terapide faydalı bulduğu şeyleri dış dünyada kendi yaşamına katma çabası için bir itici güç olabilir. Elbette, terapide olan her şey gündelik hayatta birebir yeniden yaratılmaz. Terapistin kaybını inkar etmeden, bazı unsurlar dış dünyada aranmaya ve geliştirilmeye başlanabilir. Bu bağlar, terapinin daha erken evrelerinde kök salmış olabilir ve terapinin sona ermesine dair kaygı bu süreci hızlandırabilir.

Bazı hastalar gerçekten fayda sağlamış olsalar da, onalrın ilk ortaya çıkan duyguları, terapinin değerini kabul etmek değil, terapiste karşı öfke olabilir. Terapistin hiçbir iyi şey sunmadığı yönünde suçlamalar olabilir. Bu öfkenin ardına geçmek mümkün olursa, hasta kendi öfke ve üzüntüsünün, terapide değer verdiği bir şeyi özleyeceğini gösterdiğini fark edebilir.

Minnettarlığın yaygın bir ifadesi, hastanın sonlanma evresinde -en sık da son seansta- terapiste bir hediye getirmesiyle ortaya çıkabilir. Bu tür durumlarda, Gabbard’ın insani ve yere basan yaklaşımını izlemeyi öneririz.^[5] Genel olarak, maddi değeri düşük hediyeler teşekkür edilerek kabul edilebilir, ardından terapist hediyeye atfedilen anlamları hastayla birlikte keşfetmeye çalışabilir.

Bu hediye, hastanın minnettarlığını ifade etme veya bir karşılık verme isteği olabileceği gibi, terapiste duyulan öfke gibi daha zorlayıcı duygulardan kaçınma işlevi de görebilir. Bazı durumlarda, hediye -her zaman bilinçli olmayabilir- terapisti hasta için bir şey yapmaya zorlamak gibi bir işlev taşıyabilir. Terapist, hediyeyi kabul edip etmemekte emin değilse, hastaya bu durumu önce süpervizörüyle konuşması veya kurumsal bir politika olup olmadığını kontrol etmesi gerektiğini açıklayabilir.

Terapi Yardımcı Olmadığında

Elbette, hiçbir terapi yöntemi herkes için etkili değildir. Bazı hastalar dinamik terapi yaklaşımını faydalı bulmazlar. Ancak bu durumu, yüzeyde benzer görünen bazı durumlardan ayırmak önemlidir. Örneğin, hastanın terapiyi değersizleştirmesi, aslında terapinin bitişine yönelik öfkesinden kaynaklanıyor olabilir; ya da yoksunluk ve kırılganlıkla ilişkili dinamikler, terapiste bağımlı olmuş olmayı kabul etmeyi zorlaştırıyor olabilir.

Eğer düşünme ve değerlendirme sürecinden sonra ulaşılan sonuç, psikodinamik terapinin o hasta için uygun olmadığı yönündeyse, terapistin temel görevi, bu durumu hastanın en yüksek yararını ve ‘zarar vermeme’ ilkesini gözeterek, açıkça konuşabilmesidir. Bu, söylendiği kadar kolay olmayabilir; çünkü terapötik ‘başarısızlıklar’, terapist açısından narsistik olarak yaralayıcı olabilir. Biz terapistler olarak, hastayı suçlamaktan veya terapiyi kendi ihtiyaçlarımız için uygunsuz şekilde uzatmaktan kaçınmaya özen göstermeliyiz.

Bu aynı zamanda terapistin, zaman sınırlı terapilerin o hasta için ne kadar etkili olduğunu dürüstçe değerlendirmesi gereken bir dönemdir -terapi süreci bir yıl veya daha uzun olsa bile. Eğer bir hastanın yıllar içinde birden fazla terapi süreci geçirmiş olduğu, ancak durumunun giderek kötüleştiği gözlemleniyorsa, terapistin durup düşünmesi gerekir: Bu hastanın önce ‘iyi bir nesne’ ile mi tanışması gerekiyor? (İyi nesne kavramı için bkz. Bölüm 2: ‘İçsel Dünyanın Gelişimi’). Holmes şöyle yazar: ‘Kişi ancak bağlı hissettiyse güvenli bir şekilde ayrılabilir.’^[21] Daha derin yapısal zorlukları olan ve içselleştirilmiş iyi bir nesnesi olmayan hastalar için, profesyonellerle temasın sona ermesi somut bir travma olarak yaşanabilir. Bu durum, hemen başka bir terapist arama davranışına ve kesintili bağlanma döngülerine yol açabilir. Bu gibi durumlarda, hasta için uzun yıllar sürecek tutarlı bir figürle çalışmak daha faydalı olabilir -eğer bu organize edilebilirse. Belirli bir süresi olan formel bir terapi yerine, ‘tedavi’, daha uzun süreli terapötik temas şeklinde düzenlenebilir (bu fikirle ilgili daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 17).

Nadir durumlarda, psikodinamik terapi hasta için uygun bir yaklaşım olmuş ancak sunulan sürenin hastanın yapısal ya da ilişkisel zorluk düzeyi ve ihtiyaçları açısından açıkça yetersiz olduğu fark edildiğinde, kısa süreli bir sözleşmenin uzun vadeli bir çalışmaya dönüştürülmesi düşünülebilir. Ancak bu karar, yalnızca ciddi bir değerlendirme ve süpervizyon sonrası alınmalıdır. Örneğin, Bayan R., ebeveynlerinden biri tarafından cinsel istismara uğramış ve sınır (borderline) düzeyde bir işleyişe sahipti. Gerçekten de kendisine sunulan üç aylık terapi süreci, güvenli bir bağlanmanın oluşması için bile yeterli olmadan sona erecek şekildeydi. Rahatsız edici anılar ve konular ortaya çıkmıştı, ancak işlenmeleri ya da gelişimsel bir değişim için yeterli zaman yoktu. Son birkaç seans yaklaşırken her şey belirsizliğini koruyordu. Bu durumda terapist, ekibiyle yaptığı değerlendirmelerin ardından, durumu Bayan R ile açık bir şekilde konuştu. Terapist ve Bayan R, üç aylık terapinin ardından Bayan R’nin, ilk değerlendirmeyi yapan klinisyenle bir gözden geçirme seansı yapmasının faydalı olacağı konusunda ortak bir karara vardılar. Bu görüşmenin ardından Bayan R, kendisi için faydalı olduğunu düşündüğü 18 aylık bir terapi sürecine başladı. Bu terapi sürecinin sonlanması da yine zorlayıcıydı ve sürecin uzatılması yönünde bir baskı hissedildi. Ancak, daha sağlam bir terapötik ittifak ve daha uzun bir süreç sayesinde, sınırlar daha kapsayıcı şekilde deneyimlendi ve terapi planlandığı gibi sona erdi.

Terapi Sonları ve Sınır Durumları

Terapi sona yaklaşırken, bazıhastalar ‘arkaik’ ama tanıdık bir zihinsel duruma geçerler; burada kendilerini ve başkalarını tamamen iyi ya da tamamen kötü niteliklere sahip olarak deneyimlerler. Terapinin ‘hiçbir şey’ olduğunu hissederler çünkü terapi ‘her şey’ olmamıştır. Bu zihinsel durumda ‘-mış gibi’ (as if) bir nitelik yoktur ve hasta, iyi ve kötü yönleri aynı anda tutamaz (bölme). Terapi, anın sıcaklığı içinde işlevsiz hale gelebilir ve hasta, karşısında yetersiz, işe yaramaz ya da terk eden bir figür varmış gibi hissedebilir; yani başka bir deyişle, (umarız geçici olarak) terapistini ‘kaybetmiş’ hissedebilir ve bu durum hastada korku ve öfke yaratabilir. Bu ilişkisel dinamik, çoğu zaman hastayı terapiye getiren temel çıkmaz olabilir. Bazı durumlarda hastalar, hiçbir şeyin idealle örtüşmemesi nedeniyle terapiler, hizmetler ve ilişkiler arasında tekrar tekrar dolanabilirler.

Bu tür bir durum terapinin erken aşamalarında da ortaya çıkmış olabilir; ancak çoğunlukla, terapinin sonlanma gerçeği, hastanın kayıp, sevilmeme ya da terk edilme ile ilgili içsel sorunlarıyla yankılanır. Sonuç olarak, bu sorunlar daha canlı hale gelir. Karşıaktarımda, terapist kendisini ya da hastayı yeterince iyi değil olarak hissedebilir ya da bu dinamik hizmete ya da terapistin süpervizörüne yansıtılabilir. Alternatif olarak, terapist ve terapi işi idealleştirilebilir. İdealleştirme, terapinin tamamen işe yaramaz olarak deneyimlenmesine göre çok farklı hissettirse de, bölme savunmasının aynı temel yansımasıdır.

Sonlanma evresinde harekete geçen rahatsız edici kişilerarası dinamiklere tepki olarak sınırları değiştirme eğilimi olabilir. McWilliams, terapistin hastanın yaşadığı zorlukları telafi etmek amacıyla üzerinde anlaşılan sınırların dışına çıktığında, borderline kişilerin daha fazla rahatsızlık yaşayabileceğini, gerileyebileceğini ve sınırlar bulunana kadar sorunlu davranışlarını artırabileceğini belirtir.^[6] Terapist, hastanın deneyimlerini karşılayıp sınırlandırarak bu süreçte dayanıklılık gösterdiğinde, hasta olan bitene ilişkin zamanla bir perspektif geliştirebilir.

Böylece hasta, uç noktalardan (paranoid-şizoid konum) uzaklaşarak, belirsizliği ve sıradanlığı tolere edebildiği (depresif konum) daha bütünleşmiş bir duruma geçebilir. Bu son konuma geçiş, üzüntü ve yas duygularının yanı sıra, başkalarının kusurlarını eleştirerek onlara verdiği zarar için suçluluk duygusunu da getirebilir. Ancak bununla birlikte, daha özgün, stabil ve sıradan ilişkiler kurma potansiyeli ortaya çıkar. İnsanlar, terapi ve terapistin (yani hem iyi hem kötü yönlerin) sıradan karışıklığı karşısında hayal kırıklığını tolere edebildiklerinde ve ideali bırakabildiklerinde, başkalarını gerçek halleriyle, hem iyi yanları hem de kusurlarıyla deneyimleme özgürlüğü kazanırlar. Bu aynı zamanda, başkalarının sunduğu yeterince iyi bakımın kullanılmasına ve kendi iç dünyasında iyi niyetli bir nesnenin oluşmasına da yardımcı olur.

İdealden vazgeçme ve sıradanı tolere etme temaları, sadece psikolojik işleyişi sınır düzeyinde olan hastalarda değil, birçok hastanın terapi sonu aşamasında da sıkça karşılaşılan temalardır.

Terapi-Sonrası Dönem

Terapistin ayrılma süreci, hasta için terapinin ve terapistin faydalı yönlerini içselleştirme sürecini başlatabilir. Gerçek seanslar sona erdikten sonra, hasta terapötik yolculuğunda oynadığı rolü daha iyi fark edebilir ve bundan sonra oynayacağı rolü sahiplenebilir -terapiste yöneltilmiş yansıtmaların geri alınması. Gerçek hayatta, hasta terapide gelişen içsel kapasitelerini keşfedebilir. Hastalar ayrıca hangi durumların kendileri için hala zorlayıcı olduğunu fark ederler ve eğer bu durumlar önemli sorunlar yaratıyorsa, gelecekte terapiye geri dönme yolunu bulabilirler ya da belki terapistle tek seferlik ya da bir dizi görüşme için tekrar iletişime geçebilirler.

Kamu sektöründe çalışan terapistler, genellikle terapinin sonunda hastayı sevk eden kişiye özet bir mektup yazmak zorundadırlar. Seanslarda edinilen özel ve kişisel bilgileri fazla açıklamadan, bu mektup terapinin genel süreci, hastanın fayda sağladığı ya da sağlamadığı yöntemler ve gelecekte hasta için yararlı olabilecek düşünceler hakkında bilgi içerebilir.

Daha önce belirtildiği gibi, terapi bitimine yaklaşırken düşünmeden terapiyi uzatmak ya da hemen başka bir terapiye sevk etmek, iyi niyetle yapılsa bile, sonlanma sürecini kesintiye uğratabilir ve hastanın terapi sonrası dönemi deneyimlemesini engelleyebilir. Son gerçek seansın ardından geçen aylar, hatta bazen yıllar, sürecin bir parçasıdır -hastanın terapide edindiği yararlı bilgileri günlük yaşamında uygulaması için bir alan ve fırsattır. Eğer birinin temel ilişkisel dünyası ve bu dünyanın organizasyonu değiştiyse, kişinin ilişkilerinde bu değişimin etkileri daha uzun bir zaman diliminde ortaya çıkabilir. Terapinin sona erme süreci, kişilerin şu anda hangi noktada olduklarını ve terapinin neleri başarabileceğini ya da neleri başaramayacağını kabullenmelerine de yardımcı olur. Özetle, terapi seanslarının sona ermesiyle birlikte çalışma devam eder, çünkü hastanın yolculuğu sürmektedir. Bitişin içinde bir başlangıç vardır.

Sonuç Bölümü

Bu bölüm, psikodinamik psikoterapinin nasıl bir seyir izleyebileceğini genel hatlarıyla tanımlamaya çalıştı.Her terapinin farklı biçimlerde ilerleyebileceğini ve her bireyle yapılan çalışmanın kendine özgü niteliğini tam anlamıyla yansıtmak mümkün olmasa da, bu bölüm genel bir çerçeve sunmaktadır.Aynı zamanda bu bölüm, kitabın 3. Kısmı için bir yönlendirme niteliği taşımaktadır. Söz konusu bölüm, terapilerin başından sonuna kadar izlenen hastalara dair daha fazla klinik örnek sunacaktır.