Sonlandırma (30.Bölüm)

Herhangi bir çok yoğun deneyime son vermek zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün. Dört yıllık yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri kutlama ve hüzün, ileriye ve geriye bakma, ilerleme ve gerileme içeren bir ritüelde bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin önemli bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını işaretlemek için tasarlanmıştır. Aynı şey psikodinamik psikoterapinin sonlandırılması için de geçerlidir. İki kişi -hasta ve terapist- haftalarca, aylarca ve hatta yıllarca birlikte çalıştıktan sonra, artık bitirme zamanı.

Aşağıdakiler de dahil olmak üzere, sonlandırma işleminin çeşitli yönleri hakkında konuşacağız:

• Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman veya nasıl sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?
• Sonlandırma aşamasında ne olur?
• Sonlandırma aşamasında tekniğimiz nasıl değişiyor?
• Bazı tipik aktarım ve karşı aktarım tepkileri nelerdir?

Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?

Psikodinamik psikoterapinin amaçlarını düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur.^{6, 7} Hedefler her hasta için farklı olsa da, genel olarak bazı ortak amaçlar hakkında düşünürüz:

• Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları duygusu geliştirme: Bu, sıklıkla, özellikle başkalarına güvenme ve sağlıklı ve olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalar için bir amaçtır. Bu tür hastalarla, yoldaki kaçınılmaz hayal kırıklıklarına, empatik başarısızlıklara, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı terapötik bir ittifak kurmak, genellikle psikodinamik bir psikoterapinin merkezi başarısı olabilir. Artan güven ve benlik duygusu, kişinin yeteneklerinin ve sınırlarının tutarlı ve gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesi gibi, bir anahtardır.

• Başkalarıyla daha iyi ilişkiler: Bu, daha sağlıklı ilişkilerde (tedavinin içinde ve dışında) ve ayrıca hastanın bilinçdışı ilişki beklentilerindeki değişimlerle kanıtlanabilir.

• Daha sağlıklı, daha uyumlu savunmalara geçiş: Bu genellikle psikodinamik psikoterapinin ana hedefidir. Örneğin, bir hasta tedaviye çok maliyetli savunmalar kullanma eğiliminde gelebilir ve tedavi sürecinde bunu değiştirebilir.

• Gelişmiş fonksiyon/hassa/özellik: En önemlisi, hastanın daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını istiyoruz. Bu, semptomların hafifletilmesinin yanı sıra işte ve eğlencede daha iyi işleyişi içerir. Bu, gelişmiş cinsel işlev, gelişmiş yaratıcılık ve artan rahatlama yeteneği gibi, yaşamın yönlerini içerebilir.

• Kendi kendini analiz etme ve kendi üzerine düşünme kapasitesi: Bu, eskiden, sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak görülürdü -yani, hastalar kendilerini yorumlayabildiklerinde ayrılmaya hazır görülürlerdi. Artık psikodinamik psikoterapideki değişimi, yorumlama (interpretation) ve içgörüden (insight) daha fazlası olarak düşünmemize rağmen, kendini gözlemleme kapasitesi (self-observation) hala sonlandırmanın yakın olduğuna dair bir ipucu olabilir.

• Bağımsız işleyiş: Birçok hasta, özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, genellikle terapide elde ettikleri kazanımların, terapistin sürekli varlığı olmadan ortadan kalkacağı fantezisine sahiptir. Hastalar, kazanımlarını devam eden tedaviye bağlı olmaktansa kendi kazanımları olarak kabul ettiklerinde sona yaklaşıyor olabilirler.

Terapist de hasta da sonlandırma konusunu gündeme getirebilir. Hasta bunu gündeme getirdiğinde, bu isteğin motivasyonunu anlamak önemlidir. Tedavinin başlarında, bu bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık olmadan veya acı veren duyguların ortaya çıkmasını önlemek için ayrılma arzusu. Sonlandırma talebinin bir direnç olup olmadığını veya hastanın bitirmesi için makul bir zaman olup olmadığını anlamak/bilmek zaman ve deneyim gerektirir; ancak, burada birkaç temel kural yararlıdır:

• Ne kadar süredir tedavidesiniz? Psikodinamik psikoterapiye başlayalı birkaç hafta veya ay olduysa, terapiyi sonlandırma isteğinin, direnci temsil etme ihtimalini düşünün. Bu tedavi genellikle biraz zaman aldığından, yeni başladıysanız ve hasta sonlandırma hakkında konuşuyorsa, bunun ortaya çıktığı bağlamı anlamaya çalışmakta fayda var. Hastalar, tedaviye başladıktan sonra bazen tüm sorunlarını çözmüş gibi hissetmelerini sağlayan “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen şeyi yaşarlar. Bu olduğunda, bunun daha fazla keşfin ve değişimin başlangıcı olabileceğini öne sürerken, iyi duyguları kabul edebiliriz. “Uzun süreli tedavi” olasılığı başlangıçta heyecan verici olabilir ancak kısa süre sonra “uzun” durumu devralır ve hasta için baskıcı hissettirebilir. Uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanınızı ve 6. veya 7. saatteki yorgunluğunuzu düşünün -bu hayal kırıklığı ile empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin genellikle zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Amacımız genel olarak yaşam boyu süren davranış kalıplarını değiştirmek olduğundan, faydalı bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu kalıpları geliştirmeniz 34 yılınızı aldı; onları bu kadar hızlı değiştirebilmeniz şaşırtıcı olurdu!” Aynı zamanda, bazen, hastanın ihtiyacı olan yardımı sadece birkaç seansta da alabileceğini unutmayın!

• Sonlandırma tartışmasının bağlamı nedir? Hastalar acı veren bir şeyi keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırma hakkında konuşmaya başlarlarsa veya tedavi bağlamında yeni ilişkilere başlarlar ve ardından sonlandırmak isterlerse, direnci düşünün.

• Hasta terapiyi bitirme arzusundan nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki fikirlerini veya neden sonlandırmak istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezinde yer alır. Zaman ve para endişeleri genellikle en azından kısmen gerçektir, ancak bunlar, diğer korku ve endişeleri gizleyebilir de.

• Hastanın duygulanımı nedir? Hasta size kızgın mı? Kayıtsız mı? Psikodinamik psikoterapide sizinle iyi çalışmış olan hastalar, genellikle sonlandırma konusunda oldukça kararsızdırlar. Genellikle minnettar hissederler, “kendi başlarına denemek” için isteklidirler ama aynı zamanda sizi özleyeceklerinden oldukça emindirler. Bu tür bir üç boyutluluğu fark etmezseniz, bununla ilgili düşünün.

• Karşı aktarımınız nedir? Hastaya kızgın mısın? Devam etmek istemediği için rahatladınız mı? İncinmiş hissediyor musunuz veya işlerin akışın ortasında bozulduğunu hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, burada sadece bir sonlandırma arzusundan daha fazlası olması muhtemeldir. Çoğu zaman, bir hastayla iyi çalışan terapist, hastanın duygularını tamamlayıcı duygulara sahiptir -işlerin iyi gittiğinden ve hastanın iyileştiğinden gurur duyar, buna kayıp/sonlanma beklentisi/öngörüsü eşlik eder. İlerleyen ancak o dönemin eğlencesini kaçıracak bir çocukla gurur duyan ya da eylülde üniversiteye gidecek bir çocuğuyla tatil yapan ebeveyni düşünün. Bunlar, sahip olduğunuz türden duygular değilse, hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili olan başka bir şeyin olduğu fikrini düşünebilirsiniz.

Bu ayrımları sezme tekniği, tedavi boyunca kullanmakta olduğunuz teknikle ilgilidir:

• Dinleme: Duygulanımı dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilgili düşünceler, duygular ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Genellikle hasta, sonlandırma ile ilgili yardımcı olabilecek rüyalar görecektir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevgili akrabalardan gözyaşı dökerek ayrılma rüyası, sonlandırmaya hazır olmakla ilgili farklı anlmalara gelebilir.

• Refleksiyon: Yüzeye en yakın olanı ve baskın duygunun nerede olduğunu belirlemek için duyduklarınızı işleyin. Duyduğunuz şeyin savunma amaçlı olup olmadığını ve dolayısıyla işi derinleştirmeye karşı bir dirençle ilgili olup olmadığını düşünün.

• Müdahale: Burada temkinli olun. Biz her zaman, hastanın sonlandırma isteğini ciddiye almak isteriz ve sadece “yorumlamak” değil. Hasta, sonlandırma zamanının gelmediğini eninde sonunda kabul edecekse, ona fikrini değiştirmesi için makul/durumu kurtaran bir yöntem göstermek istersiniz. Sonlandırma isteğinin direnç olduğunu düşünüyorsanız, o zaman bunu eninde sonunda yorumlayacaksınız.

Bazen hasta, siz hazır olduğunu düşünmeden sonlandırmak isteyecektir. Siz bu iteğin, belki bir direnç olduğunu veya hastanın yapacak daha çok işi olduğunu düşünüyorsunuz. Sonlandırma arzusunu keşfetmek ve ardından dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamak için en iyisini yapacaksınız.

Örneğin:

– Hasta: Haftada iki kez buraya gelmeye daha ne kadar devam etmem gerekecek? Kendimi çok daha iyi hissediyorum ve sabah buraya gelmek benim için çok zor.

– Terapist: Sizin için bazı şeyler değişti, bu çok açık ama içimde, Maya ile çıkmaya başladığınızdan beri terapiyi bırakma isteğinden daha çok bahsettiğinize dair bir his var. [(empatik yorum (empathic remark), yüzleştirme (confrontation)]

– Hasta: Belki. Sanırım sizi gördüğümü bilmemesini tercih ederim.

Burada terapist iyi duyguları kabul eder, ancak hastanın sonlandırma isteğini yeni kız arkadaşına terapide olduğunu söylemenin olası utancıyla ilişkilendirir.

Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği aslında insanlar ve ilişkiler hakkında yerleşik beklentilerin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini tuzağa düşüreceğini ya da istediğini yapmasına izin vermeyeceğini hissetme eğiliminde olan bir hasta, aktarım derinleştikçe sıklıkla ayrılmak için kaşınmaya başlayacaktır. Bu, böyle bir hasta için tedavinin can alıcı noktası olabilir ve bu nedenle anlamak ve potansiyel olarak yorumlamak çok önemlidir. Aşağıdaki örneği göz önünde bulundurun:

– Hasta: Burada sıkışıp kalmışım gibi hissediyorum; sanki ayrılmak istesem bile izin vermiyorsunuz.

– Terapist: İzin vermek mi? [yüzleştirme (confrontation])

– Hasta: Evet. Bu durumda kontrolüm yokmuş gibi.

– Terapist: Tabii ki terapiyi istediğiniz zaman durdurabileceğinizi biliyorsunuz ama aynı hisleri kız arkadaşınız için de hissetmeniz beni şaşırttı. [empatik yorum (empathic remark) ve netleştirme (clarification)]

– Hasta: Her şey onun elinde. Ciddileştiğimizden beri bütün hafta sonu bizim için planlar yapıyor; ya bir gece sadece erkeklerle çıkmak istersem?

– Terapist: Belki benimle de aynı şekilde hissediyorsunuzdur. [aktarım yorumu (transference interpretation)]

Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birisine yaklaşmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair, karakteristik beklentiye benzer olduğu açıktır.

Hastaya, terapide kalması için biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir. Hastanın gerçekten ayrılmak üzere olduğunu düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını düşünüyorsanız, kalması gerektiğini düşündüğünüzü ona söyleyebilirsiniz. Buradaki fikir, böyle şeyleri söylemekten katı bir şekilde kaçınmak değil, daha çok aktarımın, karşı aktarımın veya her ikisinin tezahürleri olabileceklerinin bilinçli olarak farkında olmaktır. Örneğin, terapistler hastaları, kendilerine karşı sevgi dolu duygular besledikleri veya terapide yeterince iyi bir iş yapmadıkları için suçlu hissettikleri için sonlandırmamaya ikna etmeye çalışabilirler. Potansiyel gelir kaybı veya akademik kredi gibi gerçek yaşam faktörleri de bu durumda terapistin karşı aktarımını körükleyebilir. Karşı aktarım duygularının bir sonlandırma hakkında fikirlerinizi bildirme olasılığına karşı tetikte kalmak, durumu mümkün olan en iyi şekilde ele almanın anahtarıdır. Bu konuda aşırı güçlü duygulara sahip olmak veya hastayla güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör veya akranla tartışılması ihtiyacını işaret etmelidir.

Terapistleri, tedaviyi bitirmek yerine tedavide kalmalarını önerdiğinde, hastaların hem olumlu hem de olumsuz olarak güçlü tepki vermelerinin muhtemel olduğunu hatırlamak da önemlidir. Bu duyguları keşfetmek, aktarıma ilişkin anlayışlarını derinleştirebilir.

Örnek:

Bay A, bir şeyleri bitirip bitirmemesinin ebeveynlerinin umurunda olduğunu asla hissetmeyen, 42 yaşında bir adamdır. Terapinin ikinci yılındaki seanslar sırasında, terapiyi sonlandırmaya zorlar. İşte tedavideki o noktadan bir bölüm:

– Bay A: Bu (terapi) bitti; yeterince değiştim ve hayatımın geri kalanında yapacak çok işim var.

– Terapist: Bunun şimdi gündeme gelmesine şaşırdım, çünkü bana öyle geliyor ki, sizi buraya getiren bazı konulara daha yeni başlıyorsunuz. Bunun sizin için terapide önemli bir zaman olduğunu ve devam etmenize yardımcı olacağını düşünüyorum. Bununla ilgili bir fikriniz var mı?

– Bay A: Neyi umursuyorsunuz? Boşluğu başka biriyle doldurabilirsiniz; diğer hastalarınız benden daha fazla ödeyebilirler.

– Terapist: Sanırım anne babanız gibi, devam edip etmemeniz benim de umrumda değil gibi hissediyorsunuz.

– Bay A: Haklısınız -hiç yapmadılar. Bıraktığım hiçbir şeyi, çay saatlerini bozmadığı sürece, umursamadılar.

Bay A tedavide kalmaya karar verdi. İşte altı ay sonraki bir seanstan bir bölüm:

– Bay A: Dün gece rüyamda seansı bitiriyorduk ve benden 5 dakika daha kalmamı istediniz.

– Terapist: Bununla ilgili düşünceleriniz nelerdir?

– Bay A: Bunu bu sabah düşündüm ve terapide kalmamın benim için önemli olduğunu düşündüğünüzü söylediğiniz seansı hatırladım. Neredeyse bırakmıştım -sadece yanlış zamanda. Bunu söylemenize şaşırmıştım.

– Terapist: Bu size farklı gelmişti –her zaman anne babanızın bir şeyleri bırakıp bırakmamanız konusunda kayıtsız olduklarını hissettiniz.

Bay A: Evet. Terapiyi bırakmamın, sizin için önemli olduğunu anlamamı neredeyse imkansız hale getirdi.

Bu vakada, Bay A ve terapisti, terapistin tedavide kalması önerisine hastanın verdiği tepkiyi araştırdı; hastanın tedavide kalması, aktarımla ve diğerlerinden beklentileriyle ilgili önemli bir farkındalığa yol açtı.

Bu teknikler işe yaramazsa ve hastalar tedaviyi bırakmak istiyorlarsa, o zaman müsaade edin -bunun güvenilir bir seçim olduğunu düşünüyorsanız. İki tür sonlandırma vardır:

• Karşılıklı sonlandırmalar (bilateral termination): Klinisyen ve hasta, hedeflere ulaşıldığı ve tedavinin bitmeye hazır olduğu konusunda hemfikirdir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde bu, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu (open-ended) tedavilerde buna tedavinin seyri sırasında karar verilir.

• Tek taraflı sonlandırmalar (unilateral termination): Klinisyen veya hasta herhangi bir nedenle tedaviyi sonlandırır. Bunun nedeni, stajyerin programını tamamlaması veya hastanın uzağa taşınması olabilir.⁸

Yaşam ve terapi uzundur -bazen hastalar geri dönmek istediklerini anlamak için ayrılmak zorunda kalırlar. İlgi ve özen gösterirken isteklerine saygı duyarsanız, geri dönmeleri daha olasıdır. Sonlandırma tek taraflı olsa bile kapınızın açık olduğunu her zaman bildirin.

Sonlandırma aşaması ne kadar sürmeli?

Sonlandırma aşamasının uzunluğu genellikle tedavinin uzunluğu ile orantılı olmalıdır. Bu nedenle, yedi yıllık bir tedavi bir yıllık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilirken, bir yıllık bir tedavi iki aylık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilir. Sonlandırma aşamasını planlamak hastaya incelem/gözden geçirme (reviewing), yas tutma (mourning) ve ayrılma/veda (leave taking) için yeterli zamanı verir [8]. Gerçek bir sonlandırma tarihi seçmek için birlikte çalışmak, bitişi net bir gerçeklik haline getirir ve bu aşamayı kolaylaştırır.

Teknik

Sonlandırma aşamasında dinleme

Sonlandırma aşaması, siz ve hastanız tedaviyi bitirmek için iyi bir zaman olduğuna karar verdiğinizde başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu, bazı durumların (asistanlar için bir akademik yılın sonu veya hastanın okuldan mezun olması gibi) tedavinin sona ermesini gerektirdiğinde olur. Bunlar çok farklı durumlar olsa da, bunları birlikte ele alacağımız kadar benzer yönleri vardır. Onu neyin tetiklediğine bakılmaksızın, sonlandırma aşaması bir kapanış/bitirme zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımız açık uçlu olacak şekilde tasarlandığı zaman, tedavinin geri kalanından çok farklıdır. Biz yine de biraz açık uçlu olmak istesek de, sonlandırma aşamasında, baş etmek için yeterli zamanınızın olmayacağı ve bu nedenle farklı bir şekilde ele alacağınız şeyler var. Sonlandırma aşaması bir kapanış zamanı olsa da bu süre içinde önemli işler olabilir.

Sonlandırma süresince meydana gelen bazı tipik şeyler vardır -bunları bilmek, bu duygu yüklü aşamada onları dinlemenize yardımcı olacaktır:

• Gerileme (regression): Sonlandırma aşamasındaki hastalar mutlaka, ne hastanın ne de terapistin aylarca hatta yıllarca gördüğü, semptomlara ve aktarım belirtilerine gerilerler. Bu, hastanın sonlandırmaya hazır olmadığı anlamına geldiğinden, endişelenebilecek deneyimsiz terapisti raydan çıkarabilir. Aksine -bu kesinlikle bu aşamanın karakteristiğidir. Giriş (induction) aşamasında geç kalan hastalar aniden tekrar geç gelmeye başlayacak; faturalandırma veya iptal politikalarınızı yıllardır sorgulamayan hastalar, onlar hakkında tartışmaya başlayacak. Gerilemeyi ve bunun diğer duyguları nasıl kapsadığını tahmin etmek, onları sonlandırma aşamasında “duymanıza” yardımcı olabilir.

Örnek:

Tedavinin ilk yılında terapistinin kendisine olan ilgisine çok şüpheyle yaklaşan Bayan B, ona güvenmeye başlamış ve sonlandırma aşamasında, onu gerçekten umursayan ilk insanlardan biri olduğu hakkında konuşarak, çok zaman harcamıştı. Bayan B’nin sonlandırmasından üç ay önce, terapist, Bayan B’nin seanslarından biri sırasında alışılmadık bir şekilde bir telefon aldı. Terapist, Bayan B’nin, terapistin umursamasının “hepsi bir maskaralık” olduğunu ve belki de şimdi bitirmesi gerektiğini söyleyerek, bu duruma öfkelenmesine şaşırdı. Bunu araştırmak, Bayan B’nin, terapistin artık diğer hastalarla daha fazla ilgilendiğine dair fantezisini ve “zamanına” artık bir başkasının sahip olacağı konusundaki kıskançlığını açığa çıkardı.

• Yas (mourning): Hastalar genellikle sonlandırma sırasında çok üzülürler. Terapistler, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamakla iyi edeceklerdir -bu genellikle sonlandırma sırasında en belirgindir. Ağlama ve kayıp duyguları standarttır. Bazen, bu aşamada bir hasta depresyona girer -bu duygular kendi başlarına da geçebilse de, her zaman ilaca ihtiyaç olup olmadığına dikkat edin. Bunu düşündüğünüzde, sonlandırma çok garip bir şeydir -iki insan çok yoğun, anlamlı bir ilişki geliştirir ve sonra birbirlerini bir daha görmezler. Önceleri, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesinin tedavinin bitmediğini gösterdiği düşünülürdü; Ancak şimdi, hastaların hayatlarındaki stresli veya heyecan verici zamanlarda “incelem (check-ups)” için geri dönmeleri çok yaygın. Hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist de reçete yazan kişiyse, resmi tedavi süresi sona erdikten sonra bile aylık ilaç kontrolleri devam edebilir. Ancak, gelecekte ara sıra ziyaretler olasılığı olsa bile, tedavinin uygun şekilde sona ermesi hasta için bir kayıptır. Belki de hiç kimse hastayı terapist kadar yoğun bir şekilde dinlememiş veya hiç kimse onun hayatıyla düzenli olarak ilgilenmemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler bulunsa bile, terapistin, terapistin kaybının gerçek bir kayıp olduğunu ve dolayısıyla yasın doğal ve beklenen bir durum olduğunu hatırlaması gerekir. Aslında hasta kayıp ve yas duygularından bahsetmiyorsa, terapist, bu duygulara direnç gösterdiğinden şüphelenmelidir.

Sonlandırma aşamasında yas tutulan bir diğer şey ise, bazı şeyler değişirken bazılarının değişmemiş [belki de değişmeyecek] olmasıdır.⁸ Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı genellikle çok zordur. Terapinin sonu genellikle, insanların yetenekleri ve sınırlılıkları ile uzlaşmaya başladığı bir zamandır. Hala zor ebeveynleri olması ya da terapi sırasında evlendikleri kişinin hayal ettikleri kadar empatik olmaması, teslimiyet duygularını beraberinde getirebilir. Bu, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -terapinin kişinin utangaçlığını tamamen iyileştirmediği veya stres zamanlarında hala bir semptomun ortaya çıktığı konusunda hayal kırıklığı olabilir. Bu, terapistler için de çok zor olabilir, özellikle de hastaya en iyi şekilde nasıl yardım etmek istediklerine dair kendi fantezileri varsa. Bu fantezileri hastalarımızda ve kendimizde keşfetmek, bu noktada en iyi tekniktir -duygulanımı ve buna eşlik eden hayal kırıklığını kabul etmekle birlikte. Annelik gibi terapinin de sadece “yeterince iyi” olması gerektiğini unutmayın -bu nedenle hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Çocuğun yeterince iyi anne ile yaşadığı hayal kırıklıkları onun gelişmesine yardımcı olduğu gibi, hastanın terapist ve terapi ile ilgili hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görmesine ve sonlandırma aşamasında ondan ayrılmasına yardımcı olur.

• Yeni/ikame bir ilişki bulma (finding a replacement relationship): Kaybı bekleyen bir kişinin bir yedek/ikame bulmak isteyebileceği mantıklıdır -ve terapist bunu dinlemesi akıllıca olur. Tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da hastaların yeni arkadaşlar ve sevgililer bulmaları yaygındır. Bunu dinlemek ve öngörmek, terapistin yeni ilişkiler ile terapistin kaybı arasındaki bağlantıya dikkat çekmesine yardımcı olabilir. Bu, yeni ilişkilerin değerini mutlaka olumsuzlamaz ancak bağlantıyı bilmek, hastaların, bu ilişkilerine, derinliklerini değerlendirmek için daha objektif bakmalarına yardımcı olabilir.

Sonlandırma aşamasında refleksiyon

Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma aşaması sırasında refleksiyon (derinlemesine düşünme), bu aşamanın farklı özelliklere sahip olduğunun bilinmesine yardımcı olur. Nereye odaklanacağımızı düşünmek için hala seçim ilkelerini ve hazırlık ilkelerini kullanıyoruz, ancak bu süre zarfında tedavi aşamasına özellikle dikkat ediyoruz. Tedavinin başında duyduğumuz çoğu şeyi başlangıç ​​merceğinden süzdüğümüz gibi, şimdi de işittiklerimizi bitiş merceğinden süzgeçten geçiriyoruz ve duyduğumuz her şeyi sanki sonlandırma ile ilgiliymiş gibi düşünüyoruz. Bu duygulanım, tedavinin sonlandırılmasıyla nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya, sonlandırma hakkındaki duygularla nasıl ilişkili olabilir? Bu yeni ilişki terapistin kaybını nasıl telafi edebilir? Bu semptom, sonlandırma aşamasındaki gerileme bağlamında eski bir semptomun tekrarı olabilir mi? Her gerçekleştiğinde bu konuda yorum yapamasak da, bu süre zarfında sonlandırma ile ilgili temalara öncelik veriyoruz. Bunun nedeni, baskın olmalarının muhtemel olmasıdır ve bu, hastanın terapiyi bitirmekle ilgili birçok duygu ve fanteziyi anlamlandırmasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

“Sonlandırma sırasındaki bir rüyasında Bay C, ilk insanlı uçuşu için Mars’a gitmek üzere görevlendirilmiş bir astronot olduğunu görür. Çağrışımları yolculukla ilgili heyecandır, ancak rokete bağlanırken, bir irkilmeyle yalnız olduğunu fark eder. Terapistin bu rüya hakkındaki düşüncesi şudur: Bu rüya sonlandırma kararsızlığı ile ilgilidir: “tek başına gitme” anksiyetesinin yanı sıra yeni olasılıkların heyecanı arasındaki karasızlıkla ilgili.”

Sonlandırma aşamasında müdahale

Terapinin diğer aşamalarında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel (basic), destekleyici (supporting) ve açıklayıcı/keşfedici (uncovering) müdahaleler kullanıyoruz. Sonlandırmanın bir amacı tedaviyi kapatmak olduğundan, açıklayıcı (interpretive) yorumlarımızı sonlandırma ile ilgili temalarla bir şekilde sınırladığımızı düşünebiliriz. Hasta bu süre zarfında yeni konular açtığında, keşfetmeyi sınırlayabiliriz, bunları, daha önce üzerinde çalışılmış temalarla ve sonlandırma çalışmasıyla ilişkilendirmeye çalışırız.

Örnek:

Tedavinin ortasındaki bir hasta “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun yeni bir tema olduğunu düşünüyor ve “Bana bundan biraz daha bahseder misiniz?” diyor.

Terapisi iki hafta içinde sona erecek olan bir hasta, “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun muhtemelen terapiyi bitirmekle ilgili olabileceğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Bunun önümüzdeki haftadan sonra görüşmeyecek olmamızla bir ilgisi olup olmadığını merak ediyorum.”

Terapist, duygulanım veya fantezinin sonlandırma ile ilgili olduğundan emin olmak için çağrışım davetlerinde bulunacaktır ancak bu bir kez kesin gibi göründüğünde, tedavinin bu noktasında, onu başka çağrışımlara açmaktansa, onu sonlandırmayla ilişkilendirmek mantıklıdır.

Psikodinamik psikoterapide genellikle tarafsız bir duruş benimser ve hastanın hayal kurma ve özgürce ilişki kurma yeteneğini kolaylaştırmak için övgü veya yargılardan uzak dururuz. Bununla birlikte, bu aşamada bu biraz daha az önemli olduğundan, sonlandırma, tarafsız duruşun biraz gevşetilebileceği bir zamandır. Tarafsız duruşun bir amacı olduğunu ve bu amaç daha az önemli olduğunda, terapistin biraz daha az tarafsız olması için biraz serbest olabileceğini unutmayın. Örneğin, genellikle hastanın çağrışımlarının götürdüğü yere gitmesini istediğimiz için hastanın serbest çağrışımlarına rehberlik etmek istemiyoruz. Bu, açıklayıcı psikodinamik psikoterapi tekniği için esastır, çünkü bilinçdışına geçmemize yardımcı olur. Bununla birlikte, sonlandırma aşamasının bir amacı, kazanımların sağlamlaştırılmasıdır (consolidation) ve böylece hastayı tedavi ve kazanımların gözden geçirilmesine yönlendirmek önemli bir teknik araç haline gelir. Böylece bu aşamada terapist, hastayı tedaviyi gözden geçirmeye yönlendirerek hastanın kendisini, tedaviyi ve kazanımlarını anlamasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

– Hasta: Dün gece barda çok komikti . 10 metre öteden adamın tek gecelik ilişki istediğini görebiliyordum. Bu yüzden bakışlarımı kaçırdım ve kız arkadaşımla konuşmaya devam ettim.

– Terapist: Bu, olaylara bir yıl önceki bakma biçiminden çok farklı.

– Hasta: Haklısınız. Bu şekilde düşünmemiştim; sanırım bir değişiklik oldu.

– Terapist: Bu büyük bir değişiklik. İçindeyken görmek zor, ancak bu haftalarda olayları nasıl farklı şekilde gördüğünüzü düşünmek biraz zaman alabilir [buna biraz zaman ayırabiliriz].

Bu teknik manevra, tedavinin orta evresindeki teknikten belirgin şekilde farklıdır ve sonlandırma hastası için çok yardımcı ve pekiştirici olabilir.

Tarafsızlığın bazı yönlerinin gevşemesi, sonlandırma aşamasının tekniğinin biraz daha mizah ve karşılıklılıkla doldurulabileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasında, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyorsunuz -çok fazla güven ve güçlü bir terapötik ittifak söz konusudur. Terapist ve hasta bu noktada genellikle “kestirme yollara” sahiptirler -defalarca ele aldıkları konular hakkında konuşma yolları. Tedavinin başlarında “yine bir bağlanma korkusundan bahsediyorsunuz” gibi bir yorumun erken bir yorum olduğunu düşünebiliriz ancak benzer konularda birkaç yüz kez yorum yaptığınızda, siz ve hastanız tam olarak neden bahsettiğinizi bilirsiniz. Benzer şekilde, siz ve hastanız belirli kalıpları fark ettiğinizde, rüyaları ve fantezileri çok fazla çağrışım olmadan daha hızlı yorumlayabilirsiniz. Tedavinin en sonunda, hastalar sıklıkla terapistlere kişisel sorular sorarlar ve terapistin bu soruları yanıtlaması tedavinin erken dönemine göre biraz daha olasıdır. Tekraren, tedavinin çoğunda kişisel sorulara cevap vermeme kararımız keyfi değildir -bunun, teknik teorimize dayanan bir mantığı vardır. Tedavinin başlarında amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş fanteziler kurmasına izin vermektir. Ancak terapi sona ererken, “Peki stajdan (seanslardan) sonra nereye gidiyorsun?” diye soran hastaya cevap vermemek için hiçbir neden yok. Bu biraz ip üstünde yürümek gibi olsa da neyi neden söylediğinizi düşünmelisiniz. Bu noktada “boş bir levha” olmaya gerek yok -ama aynı zamanda sınırlarınızı da korumak isteyebilirsiniz. Bu, hakkınızda çok şey bilmekle yüklenmeye ihtiyacı olmayan hasta için iyidir, ve bu kendi özel hayatına sahip olmayı hak ettiğiniz için, sizin için de iyidir. Bu nedenle, hasta bir sonraki adımda ne yapacağınızı sorduğunda, “Yatan hasta ünitesinde çalışacağım.” veya “Bir devlet hastanesinde terapist olarak çalışacağım.” diyebilirsiniz. Bu düzeydeki bir bilgi, onlara, sizin, hayatı devam eden bir insan olduğunuzu ve bu bilgiyi onlarla paylaşacak kadar ilişkiye değer verdiğinizi söyleyebilir. Ancak, sonlandırma hastalarının tedavi için aylar hatta yıllar sonra geri dönebileceğini unutmayın. Genel olarak anonimliği korumaya devam etmek, sizinle gelecekteki çalışmalar için kapıyı açık tutmaya yardımcı olur.⁹

Bitiş ve destekleme

Çeşitli nedenlerden dolayı, bazı hastaların tedaviyi sonlandırırken hissettikleri kayıp hisleri hakkında konuşmaya zorlanamayacaklarını -ve zorlanmamaları gerektiğini- bilmek önemlidir. Bağlılık oluşturmakta güçlük çeken hastalar için, terapistin onlar için önemli hale geldiğinin kabul edilmesi dayanılmaz olabilir; bazı hastaların da kendi kendilerine düzeldiklerini düşünmeleri gerekebilir. Sancılı duygulanımları yönetmekle mücadeleye devam eden hastalarla terapist, hastanın sonlandırma konusundaki zor duygularını destekleyici bir şekilde baypas etmeyi seçebilir; bunun yerine, elde edilen kazanımları ve terapistin devam eden ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayabilir. Bazı durumlarda, ziyaretleri kademeli olarak azaltmak ve hastayla görüşmeye, hasta durmaya hazır olduğunu gösterene kadar, en azından aralıklı olarak, devam etmeyi planlamak yararlı olabilir. Kronik tıbbi hastalıkları olan kişilerde olduğu gibi, stabiliteyi korumak için terapistten sürekli desteğe ihtiyaç duyan hastalarda sonlandırma önerilmeyebilir.¹⁰

Son seansların koreografisini yapmak

Hastaya son seanslar hakkında herhangi bir düşüncesi veya fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar onlara sarılmanızı umuyor, bazıları ise bunu deneyeceğinizden korkuyor olabilir. Burada, daha önce olduğu gibi, iyi sınırlar anahtardır -terapist kapıda bir el sıkışmanın ötesinde herhangi bir fiziksel temas başlatmamalıdır. Bu el sıkışmanın bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini hafife almayın. Hastaya, sarılma isteği hakkında konuşması için izin vermek, genellikle, gerçekten sarılmak yerine, bunun [sarılma isteğinin] hasta için ne anlama geldiği hakkında konuşmanıza izin verecektir. Hastalar size bir hediye de verebilir. Hediyeyi size son seansın başında verirlerse, onlarla birlikte açın ve kendilerini ifade etmelerini sağlayın. Artık yorum yok, “teşekkür ederim” yeterlidir. Tekraren, açığa çıkarma (uncovering) için zaman sona erdi. Minnettarlık, hala tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi veya beklenti ile renklendirilebilir -ama aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle kabul edilmelidir.

Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak

Birçok terapist, hastaya tedaviyle ilgili izlenimleri hakkında bir şeyler anlatmak için son seansı veya son birkaç seansı kullanır. Bu genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyadaki işleyişinde meydana gelen değişiklikler hakkındaki düşünceleri içerir. Ayrıca bunlar, terapistin terapi deneyimiyle ilgili bazı düşüncelerinin yanı sıra, gelecekte hastaya hangi şeylerin zorlayıcı olabileceğine dair fikirlerini de içerebilir. İşte bir örnek:

Son birkaç haftadır, bu terapinin seyri boyunca nelerin değiştiği ve bunun sizin için ne anlama geldiği hakkında çok konuşuyorsunuz. Ama terapiyi bitirmeden önce, bunun hakkında da bir şeyler söylemek isterim: İlk geldiğinizde işinizi ve ilişkinizi kaybetmenin eşiğindeydiniz ve bunun neden olduğu hakkında çok şey öğrendiniz. Kendiniz hakkında daha fazla şey öğrenmenin ilişkilerinizi ve hayatınızın diğer birçok yönünü geliştirmenize nasıl yardımcı olduğunu görmek dikkat çekici ve ödüllendirici oldu. Tartıştığımız gibi, gelecekte sizi strese sokabilecek ve o “eski yöntemlerden” bazılarını geri getirebilecek şeyler ortaya çıkabilir ancak birlikte çalışmamızın, bunun ne zaman olduğunu [eski yöntemlerin ne zaman tetiklendiğini] anlamanıza yardımcı olacağına inanıyorum. Bu tür durumlar, işleri tekrar yoluna koymak için, birkaç seanslığına, buraya uğramak istediğiniz zamanlar olabilir -bu her zaman iyi olacaktır. Ayrıca sizi tanımanın ve terapistiniz olmanın bir zevk olduğunu ve birlikte yaptığımız çalışmalardan çok şey öğrendiğimi bilmenizi isterim.

Tabii ki, asla inanmadığınız bir şey söylemeyin, ancak söyleyebileceğiniz şeylerin olumlu yanını vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca, muhtemelen hastanın sizinle olan ilişkisinin gerçek olduğunu görmesine yardım etmeye çalıştınız. Gerçek ilişkilerdeki gerçek insanlar birbirlerinden ayrılırlar -bu nedenle terapistin ayrılma konusunda da yorum yapması doğaldır. Yine de, bunu iyi sınırlar bağlamında iletmeye yetecek kadar söylemeyi, düşünün.

Özetle, sonlandırma aşaması şunları içerir:

• yeni şeyleri dinlemek – gerileme ve yas gibi
• hastanın sözlerinin sonlandırma işiyle nasıl ilişkilendirilebileceği üzerine derinlikli düşünmek
• kazanımların sağlamlaştırılmasını, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran yollarla müdahale etmek
• güçlü aktarım ve karşı aktarım; bu nedenle süpervizyon, bu süre zarfında duygularınızı metabolize etmenize ve hastanızdan, sınırları da koruyan anlamlı bir şekilde, ayrılmanıza yardımcı olmak için çok yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın otuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 164–165.

⁷Dewald, P.A. (1969) Psychotherapy: A Dynamic Approach, 2nd edn, Basic Books, New York, p. 282.

⁸Dewald, P.A. (1982) The Clinical Importance of the Termination Phase. Psychoanalytic Inquiry, 2, 441–461.

⁹Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., p. 168.

¹⁰Winston, A., Rosenthal, R., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 78–79.