Sonlandırma (30.Bölüm)

Yoğun bir deneyimi sonlandırmak her zaman zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün: Dört yıl süren yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri, hem kutlama hem de hüzün, hem ileriye bakma hem de geriye dönüp hatırlama, hem ilerleme hem de gerileme içeren bir tören için bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin vazgeçilmez bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını simgelemek üzere tasarlanmıştır. Aynı şey, psikodinamik psikoterapinin sonlanma süreci için de geçerlidir. Aylarca, hatta yıllarca, hafta hafta birlikte çalışan iki kişi -hasta ve terapist- artık sonlandırma aşamasına gelir. Göreceğimiz üzere, bu dönem mezuniyetle birçok ortak özellik taşır ve en az onun kadar belirginleştirilmesi, yani anlamlandırılması gereken bir dönemdir.

Sonlandırma sürecinin çeşitli yönlerinden söz edeceğiz; bunlar şunları kapsar:

• Bir psikodinamik psikoterapinin ne zaman sonlandırılacağına ya da sonlandırılıp sonlandırılmayacağına nasıl karar veririz?
• Sonlandırma evresinde neler olur?
• Sonlandırma evresinde terapötik teknik nasıl değişir?
• Bu dönemde görülen tipik aktarım ve karşıaktarım tepkileri nelerdir?

Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?

Psikodinamik psikoterapinin amaçları üzerine düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur [6, 7]. Amaçlar her hasta için farklılık gösterse de, genellikle bazı ortak hedeflerden söz edebiliriz:

• Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları algısının geliştirilmesi:
  Bu, özellikle güvenme ve sağlıklı, olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalarda sıklıkla temel bir terapötik amaçtır. Bu tür hastalarla, süreç boyunca kaçınılmaz olarak yaşanacak hayal kırıklıklarına, empati hatalarına, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı bir terapötik ittifak kurmak, psikodinamik psikoterapinin merkezi başarısı olabilir.
  Artan özgüven ve benlik duygusu bu sürecin kilit öğeleridir; tıpkı kişinin kendi yeteneklerini ve sınırlılıklarını tutarlı biçimde gerçekçi değerlendirebilmesi gibi.

• Başkalarıyla ilişkilerde iyileşme: Bu, hem terapi içindeki hem de terapi dışındaki daha sağlıklı ilişkilerde, ayrıca hastanın ilişkilere dair bilinçdışı beklentilerindeki değişimlerde kendini gösterebilir.

• Daha sağlıklı ve uyumlu savunmalara geçiş: Bu, psikodinamik psikoterapinin en temel hedeflerinden biridir. Örneğin, bir hasta terapiye yüksek bedelli savunma mekanizmalarını kullanarak başlayabilir ve süreç içinde bunları daha olgun, esnek savunmalarla değiştirebilir.

• İşlevsellikte iyileşme: En önemlisi, hastanın yaşam kalitesinin artması beklenir. Buna belirtilerin azalması kadar, işte ve günlük yaşamda daha iyi işlev gösterme de dahildir. Yaşamın çeşitli yönlerinde -cinsel işlevsellikte iyileşme, yaratıcılığın artması, rahatlama kapasitesinin yükselmesi gibi- gelişmeler görülebilir.

• Kendi kendini analiz etme ve özdüşünüm kapasitesi: Bu, bir zamanlar sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak kabul edilirdi. -yani hasta, kendini yorumlayabilir hale geldiğinde ayrılığa hazır sayılırdı. Her ne kadar artık psikodinamik psikoterapide değişimi yalnızca yorum ve içgörü ile sınırlı görmesek de, kendini gözlemleme kapasitesi hâlâ sonlandırmanın yaklaştığına dair bir işaret olabilir.

• Bağımsız işlevsellik: Özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, terapi süresince kazandıkları her şeyin terapistin varlığı olmadan kaybolacağına dair bir fanteziye sahip olabilirler. Bu hastalar, kazançlarını kendi iç kaynaklarına ait olarak kabul etmeye başladıklarında ve bunların terapiye bağlı olmadığını fark ettiklerinde, sonlandırmaya yaklaşmış sayılabilirler.

Sonlandırma konusunu hem terapist hem de hasta gündeme getirebilir. Hasta bu konuyu açtığında, bu isteğin ardındaki motivasyonu anlamak önemlidir. Tedavinin erken dönemlerinde bu istek bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık gelişmeden önce ayrılma arzusu ya da acı veren duyguların açığa çıkmasından kaçınma isteği gibi. Sonlandırma talebinin bir dirençten mi kaynaklandığını, yoksa gerçekten uygun bir zamanda mı gündeme geldiğini anlamak zaman ve deneyim gerektirir; yine de, bu konuda birkaç genel kural yardımcı olabilir:

• Tedavinin ne kadar ilerlediği: Eğer bu, psikodinamik psikoterapinin yalnızca birkaç haftası ya da ayı içindeyse, bu isteğin bir direnç olma olasılığını göz önünde bulundurun. Bu tür bir terapi genellikle zaman alan bir süreçtir; dolayısıyla, daha yeni başlanmışsa ve hasta şimdiden sonlandırmadan söz ediyorsa, bu isteğin hangi bağlamda ortaya çıktığını anlamaya çalışmak faydalıdır. Bazı hastalar, tedavinin başlangıcında “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen bir durumu yaşayabilirler -bu, kısa süreli bir iyilik haliyle tüm sorunlarını çözdüklerini düşünmeleridir. Bu durumda, hastanın iyi hislerini kabul ederken, aynı zamanda bunun keşif ve değişim sürecinin başlangıcı olabileceğini de hatırlatabiliriz. “Uzun süreli tedavi” düşüncesi başta heyecan verici olsa da, bir süre sonra “uzun” kısmı baskın hale gelir ve hasta için bunaltıcı bir hâl alabilir. Bunu, uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanla, altıncı ya da yedinci saatteki yorgunluk arasındaki fark gibi düşünebilirsiniz -bu hayal kırıklığıyla empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Genellikle amacımız yaşam boyu süregelen davranış örüntülerini değiştirmektir; bu noktada işe yarayabilecek bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu örüntüleri geliştirmek sana 34 yıl aldı -onları bu kadar çabuk değiştirebilmemiz bizi şaşırtırdı.” Yine de unutmamak gerekir ki, bazı hastalar yalnızca birkaç seans içinde aradıkları yardımı alabilirler.

• Sonlandırma konuşmasının bağlamı nedir? Eğer hasta, acı verici bir konuyu keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırmadan söz etmeye başlıyorsa ya da terapi süreci içinde yeni ilişkiler kurup ardından terapiden ayrılmak istiyorsa, bu durumda direnç olasılığını düşünmek gerekir.

• Hasta terapiden ayrılma isteğinden nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki düşüncelerini ya da neden bitirmek istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezi bir parçasıdır. Zaman ya da para ile ilgili kaygılar genellikle en azından kısmen gerçektir; ancak bunlar aynı zamanda başka korkuları ve endişeleri gizliyor da olabilir.

• Hastanın duygulanımı nasıldır? Hasta size kızgın mı? Sizi önemsizleştiriyor mu? Psikodinamik psikoterapi sürecinde sizinle iyi çalışmış hastalar, genellikle sonlandırma konusunda ambivalans yaşarlar -çoğu zaman minnettar, kendi başına denemeye istekli, ama aynı zamanda sizi özleyeceğinden emin olurlar. Eğer bu tür bir duygusal derinlik sezilmiyorsa, o zaman bu dönemin henüz sonlandırma için uygun olmayabileceğini düşünmek gerekir.

• Sizin karşıaktarımınız nedir? Hastaya karşı kızgınlık mı hissediyorsunuz? Onun devam etmek istememesinden dolayı rahatlama mı duyuyorsunuz? İncinmiş hissediyor ya da sürecin yarıda kesildiği izlenimine mi kapılıyorsunuz? Eğer öyleyse, burada yalnızca terapiden ayrılma isteğinden daha fazlası olabilir. Genellikle hasta ile iyi çalışmış bir terapistin duyguları, hastanınkilerle tamamlayıcı bir ilişki içindedir -işler iyi gittiği ve hasta ilerleme kaydettiği için duyulan bir gurur, bununla birlikte yaklaşan bir kayıp duygusunun beklentisi. Bu, ilerleme kaydeden çocuğuyla gurur duyan ama o dönemin keyfini özleyeceğini de bilen bir ebeveyne benzer; ya da eylül ayında üniversiteye gidecek çocuğuyla tatilde olan bir ebeveyne. Eğer hisleriniz bu türden değilse, o zaman hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili başka bir şeylerin devrede olabileceğini düşünmek yerinde olur.

Bu ayrımları fark etme tekniği, tedavi süreci boyunca zaten kullanmakta olduğunuz teknikle yakından ilişkilidir:

• Dinleme: Duygulanımı dikkatle dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilişkili düşünceler, hisler ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Hastalar sıklıkla sonlandırmayla ilgili rüyalar görürler ve bu rüyalar oldukça faydalı olabilir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevilen akrabalardan gözyaşları içinde vedalaşma rüyası, sonlandırmaya hazır olma konusunda farklı anlamlar taşıyabilir.

• Refleksiyon: Duyduklarınızı işleyerek yüzeye en yakın olanı ve baskın duygulanımı belirleyin. Duyduklarınızın savunmacı olup olmadığını ve dolayısıyla çalışmayı derinleştirmeye karşı bir dirençle ilişkili bulunup bulunmadığını düşünün.

• Müdahale etme: Burada dikkatli davranın -hastanın sonlandırma isteğini her zaman ciddiye almak, yalnızca “yorumlamakla” yetinmemek gerekir. Eğer hasta sonunda henüz bitirme zamanının gelmediği konusunda size katılacaksa, ona savunmaya geçmek zorunda kalmadan fikrini değiştirebileceği bir alan bırakın. Eğer sonlandırma isteğinin bir direnç olduğunu düşünüyorsanız, bunu nihayetinde yorumlayacaksınız.

Bazen hasta, siz onun henüz hazır olmadığını düşündüğünüzden daha erken bir zamanda terapiden ayrılmak isteyebilir. Belki hâlâ etkin bir direnç olduğunu ya da hastanın üzerinde çalışması gereken daha fazla şey bulunduğunu düşünüyorsunuzdur. Bu durumda en uygun yaklaşım, öncelikle sonlandırma isteğini keşfetmek, ardından bu isteğin ardındaki dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamaktır.

Burada terapist, hastanın iyi hislerini kabul eder, ancak hastanın terapiyi sonlandırma isteğini, yeni kız arkadaşına terapiye gittiğini söylemenin getirdiği olası utanç duygusuyla ilişkilendirir.

Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği, aslında kişinin insanlara ve ilişkilere dair kökleşmiş beklentilerinin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini kısıtlayacağını ya da özgür bırakmayacağını düşünen bir hasta, aktarım derinleştikçe terapiden ayrılma isteği duymaya başlayabilir. Bu tür bir hastada bu durum, tedavinin özünü oluşturabilir; dolayısıyla bu dinamiği anlamak ve gerekirse yorumlamak büyük önem taşır. Aşağıdaki örneği ele alalım:

Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birine yakın olmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair karakteristik beklentiyle benzerlik taşıdığı açıktır.

Hastaya devam etmesi yönünde biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir.
Eğer hastanın terapiyi bırakmak üzere olduğunu gerçekten düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını hissediyorsanız, ona kalmasının daha doğru olacağını düşündüğünüzü söyleyebilirsiniz. Buradaki amaç, bu tür şeyleri katı bir biçimde söylemekten kaçınmak değil; aksine, bunların aktarımın, karşıaktarımın ya da her ikisinin bir yansıması olabileceğinin bilincinde kalmaktır. Örneğin, terapistler bazen hastalarını terapiden ayrılmamaya ikna etmeye çalışabilirler; çünkü onlara karşı sevgi dolu duygular besliyor olabilirler ya da terapide yeterince iyi bir iş yapamadıkları için suçluluk duyuyor olabilirler. Ayrıca gelir kaybı ya da akademik kredi kaybı gibi gerçek yaşam faktörleri de terapistin karşıaktarımını bu durumda etkileyebilir. Karşıaktarım duygularının, sonlandırmayla ilgili düşüncelerinizi etkileyip etkilemediğine dikkat etmek, durumu en sağlıklı biçimde yönetmenin anahtarıdır.
Bu konuda aşırı güçlü duygular yaşamak ya da hasta ile bir güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör ya da meslektaş ile tartışılması gerektiğine işaret eder.

Ayrıca, hastaların terapistlerinin terapiden ayrılmak yerine devam etmeleri gerektiğini söylemeleri karşısında hem olumlu hem de olumsuz yönde güçlü tepkiler verebileceklerini hatırlamak da önemlidir. Bu duyguların keşfedilmesi, hastanın aktarımı daha derinlemesine anlamasını sağlayabilir.

Bu vakada, Bay A. ile terapistinin onun terapide kalma önerisine verdiği tepkiyi birlikte keşfetme ve anlamlandırma biçimi, aktarımda ve Bay A.’nın başkalarına yönelik beklentilerinde önemli bir değişime yol açmıştır.

Eğer bu teknikler işe yaramaz ve hasta terapiyi bırakmak isterse, o hâlde -bunun güvenli bir karar olduğunu düşünüyorsanız- bırakmasına izin verin. İki tür sonlanma vardır:

• İki taraflı sonlandırmalar: Terapist ve hasta, hedeflere ulaşıldığına ve tedavinin bitmeye hazır olduğuna birlikte karar verirler. Süre sınırlı tedavilerde bu karar, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu tedavilerde ise süreç içinde verilerek şekillenir.

• Tek taraflı sonlandırmalar: Terapist ya da hasta, bir nedenle tedaviyi tek başına sonlandırır. Bu durum, örneğin terapistin eğitim programını tamamlaması ya da hastanın başka bir yere taşınması gibi nedenlerle ortaya çıkabilir [8].

Hayat da terapi de uzun bir yolculuktur -bazen hastalar, geri dönmek istediklerini anlayabilmek için ayrılmak zorunda kalırlar. Eğer onların isteklerine saygılı davranır, aynı zamanda ilgi ve özen gösterirseniz, geri dönme olasılıkları daha yüksek olur. Sonlandırma tek taraflı bile olsa, hastaya kapınızın her zaman açık olduğunu mutlaka hissettirin.

Sonlandırma evresi ne kadar sürmelidir?

Sonlandırma evresinin süresi, genellikle tedavinin süresiyle orantılı olmalıdır. Örneğin, yedi yıl süren bir tedavinin sonlandırma süreci yaklaşık bir yıl, bir yıllık bir tedavinin sonlandırma süreci ise yaklaşık iki ay olabilir. Sonlandırma evresinin önceden planlanması, hastaya gözden geçirme, yas tutma ve vedalaşma için yeterli zaman tanır [8]. Terapist ve hastanın birlikte kesin bir bitiş tarihi belirlemesi, sonun somut bir gerçeklik kazanmasını sağlar ve bu evrenin sağlıklı biçimde ilerlemesine yardımcı olur.

Teknik

Sonlandırma aşamasında dinleme

Sonlandırma evresi, sizin ve hastanızın tedaviyi sonlandırmak için uygun bir zaman olduğuna karar vermenizle başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu süreç bir zorunlu son tarih (örneğin, asistanlar için akademik yılın bitimi ya da hastanın okuldan mezuniyeti gibi) nedeniyle tedavinin sona ermesiyle başlar. Bu durumlar farklı görünse de, yeterince ortak yönleri olduğundan birlikte ele alınabilir. Sonlandırma evresinin neyle başlatıldığı fark etmeksizin, bu dönem kapanış zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımızın açık uçlu olmaya tasarlandığı tedavinin geri kalanından oldukça farklıdır. Bu aşamada hâlâ bir ölçüde açık uçlu kalmak isteriz, ancak sonlandırma evresinde ele almak için yeterli zamanın kalmayacağı bazı konular gündeme gelir ve bunlar farklı biçimde ele alınır. Sonlandırma evresi bir kapanış zamanı olsa da, önemli terapötik çalışmalar bu süreçte de gerçekleşebilir. Bu evrede ortaya çıkan bazı tipik durumlar vardır; bunları bilmek, duygulanımla yüklü bu dönemde dinleme biçiminizi daha duyarlı ve etkili hâle getirecektir.

• Regresyon: Sonlandırma evresinde, istisnasız olarak hastalar aylarca hatta yıllarca görülmeyen semptomlara ve aktarım biçimlerine geri dönerler. Bu durum, deneyimsiz bir terapisti kolayca şaşırtabilir; terapist, bunun hastanın sonlandırmaya hazır olmadığını gösterebileceğinden endişe edebilir. Oysa tam tersine, bu durum sonlandırma evresine özgü tipik bir özelliktir. Başlangıç döneminde seanslara geç gelen hastalar yeniden geç kalmaya başlayabilir; uzun süredir ödeme ya da iptal politikalarınızı sorgulamayan hastalar, bunlar üzerine yeniden tartışmaya girişebilir. Regresyonu ve onun başka duyguları nasıl örttüğünü önceden öngörmek, terapiste bu dönemde ortaya çıkan tepkileri “duyabilme” becerisi kazandırır.

• Yas: Hastalar, sonlandırma sırasında genellikle derin bir üzüntü yaşarlar. Terapistlerin, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamaları gerekir -bu durum çoğu zaman en belirgin biçimde sonlandırma evresinde görülür. Gözyaşları ve kayıp duyguları bu dönemin doğal bir parçasıdır. Bazen bir hasta bu süreçte depresif bir hale gelebilir; bu durumda ilaç gereksinimi açısından dikkatli olunmalıdır, ancak bu duygular kimi zaman kendiliğinden de yatışabilir. Aslında düşünüldüğünde, sonlandırma oldukça tuhaf bir süreçtir: iki insan arasında yoğun ve anlamlı bir ilişki gelişir, ardından bir daha birbirlerini görmezler. Eskiden, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesi, tedavinin henüz tamamlanmadığı şeklinde yorumlanırdı; oysa günümüzde hastaların, yaşamlarındaki stresli ya da önemli dönemlerde terapistlerine “kontrol seansları” için geri dönmeleri oldukça yaygındır. Eğer hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist aynı zamanda ilacı reçete eden kişi ise, aylık ilaç kontrolleri, terapi sürecinin biçimsel olarak sona ermesinden sonra bile sürdürülebilir. Ancak gelecekte arada bir görüşme olasılığı bulunsa bile, terapinin gerçek anlamda sona ermesi, hasta için bir kayıp anlamına gelir. Belki de daha önce hiç kimse hastayı terapisti kadar dikkatle dinlememiştir ya da kimse onun yaşamına bu kadar düzenli biçimde ilgi göstermemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler kurulmuş olsa bile, terapist gerçek bir kayıp olarak deneyimlenir; bu nedenle yas süreci doğaldır ve beklenen bir tepkidir. Hatta, hasta kayıp ve yas duygularından hiç söz etmiyorsa, terapist bu duygulara yönelik bir direncin varlığından kuşkulanmalıdır.

Sonlandırma evresinde yas tutulan diğer bir şey, bazı şeylerin değişmiş olmasına karşın bazılarının hâlâ değişmemiş olmasıdır [8]. Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı, çoğu zaman oldukça zorlayıcıdır. Terapi sürecinin sonu, genellikle kişinin kendi kapasitesi ve sınırlılıklarıyla yüzleştiği bir dönemdir. Hâlâ zorlayıcı ebeveynlere sahip olmak ya da terapi sürecinde evlenilen kişinin hayal edildiği kadar empatik olmadığını fark etmek, kabullenme ve boyun eğme duygularını tetikleyebilir. Bu durum, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -kişi, terapinin utangaçlığını tamamen ortadan kaldırmamış olmasından ya da stresli zamanlarda bir semptomun yeniden ortaya çıkmasından dolayı hayal kırıklığı yaşayabilir. Bu durum terapistler için de oldukça zorlayıcı olabilir -özellikle de hastaya nasıl “en iyi şekilde” yardımcı olmak istedikleri yönünde kendi fantezilerine sahiplerse. Bu noktada yapılabilecek en iyi şey, hem hastadaki hem de kendimizdeki bu fantezileri keşfetmek, eşlik eden duygulanımı ve hayal kırıklığını fark etmek ve kabul etmektir. Unutulmamalıdır ki terapi, tıpkı annelik gibi, yalnızca “yeterince iyi” olmak zorundadır; dolayısıyla hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Nasıl ki çocuğun “yeterince iyi” annenin yol açtığı hayal kırıklıklarıyla baş etmesi gelişimini desteklerse, aynı şekilde hastanın terapiste ve terapiye yönelik hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görebilmesini ve sonlandırma sürecinde ayrılmayı başarabilmesini sağlar.

• Bir ikame ilişki bulma: Bir kaybı önceden sezen birinin, bu boşluğu dolduracak bir ikame ilişki arayışına girmesi doğaldır -ve terapistin bunu fark edebilmek için dikkatle dinlemesi önemlidir. Tıpkı tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma evresinde de hastaların yeni arkadaşlıklar ya da romantik ilişkiler kurmaları sık rastlanan bir durumdur. Terapist, bu eğilimi dikkatle dinleyip öngörerek, yeni ilişkiler ile terapist kaybı arasındaki bağlantıyı hastaya gösterebilir. Bu bağlantıyı fark etmek, yeni ilişkilerin değerini ortadan kaldırmaz; ancak hasta açısından bu ilişkilerin derinliğini daha nesnel biçimde değerlendirmesine yardımcı olur.

Sonlandırma aşamasında refleksiyon

Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma evresinde refleksiyon da bu dönemin kendine özgü özelliklerinin farkında olunmasıyla kolaylaşır. Bu aşamada da seçim ilkeleri ve hazır oluş ilkeleri doğrultusunda dikkatimizi nereye yönelteceğimizi düşünürüz; ancak artık özellikle tedavinin bu son evresine odaklanırız. Nasıl ki tedavinin başında duyduklarımızı “başlangıç merceği”nden süzerek dinliyorsak, şimdi de duyduklarımızı “sona erme merceği”nden geçiririz -ve her şeyi, sonlandırmayla ilişkili olabilecekmiş gibi düşünürüz. Bu duygu tedavinin bitişiyle nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya sonlandırmaya dair hangi hisleri yansıtıyor olabilir? Bu yeni ilişki, terapistin kaybını telafi etmenin bir yolu olabilir mi? Bu semptom, sonlandırma sürecindeki regresyon bağlamında eski bir semptomun yeniden canlanışı (recapitulation) olabilir mi? Bu tür durumlarda her seferinde bunu açıkça dile getirmesek de, sonlandırmayla ilişkili temalara öncelik veririz. Bunun nedeni, bu temaların genellikle dönemin baskın içeriğini oluşturması ve hastanın, terapinin sona ermesiyle bağlantılı duygularını ve fantezilerini anlamlandırmasına yardımcı olmasıdır.

Sonlandırma aşamasında müdahale

Terapinin diğer evrelerinde olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel, destekleyici ve açığa çıkarıcı müdahaleleri kullanırız. Ancak, sonlandırmanın amaçlarından biri tedaviyi kapatmak olduğundan, bu dönemde yorumlarımızı sonlandırma temalarıyla ilişkili konularla sınırlamamız yerinde olur. Hasta bu süreçte yeni alanlar açmaya başladığında, bu alanlardaki keşfi sınırlayabilir ve bunları her zaman daha önce çalışılmış temalarla ya da sonlandırma süreciyle bağlantı kurarak ele almaya özen gösterebiliriz.

Terapist, duygulanımın ya da fantezinin gerçekten sonlandırmayla ilişkili olup olmadığını anlamak için yine de çağrışımları istemekte fayda görür; ancak bu bağlantı yeterince açık hale geldiğinde, artık yeni çağrışımlar açmak yerine, bu içeriği doğrudan sonlandırmayla ilişkilendirmek daha anlamlı olur.

Psikodinamik psikoterapide genellikle nötr bir duruş benimseriz; bu, hastanın serbest çağrışım ve fantezilerini özgürce ifade edebilmesini kolaylaştırmak için övgü ya da yargılardan kaçınmayı gerektirir. Ancak, bu tutum sonlandırma evresinde artık o kadar da zorunlu değildir; dolayısıyla bu dönemde terapistin nötr duruşunu biraz gevşetmesi mümkündür. Unutulmamalıdır ki nötr duruşun belirli bir amacı vardır -bu amaç daha az gerekli hale geldiğinde, terapist de bir ölçüde daha az nötr davranmakta özgürleşir. Örneğin, genellikle hastanın serbest çağrışımlarını yönlendirmek istemeyiz; çünkü amaç, hastanın çağrışımlarının onu nereye götürdüğünü özgürce takip etmesidir. Bu, psikodinamik açığa çıkarma tekniğinin özüdür ve bilinçdışına ulaşmayı sağlar. Ancak, sonlandırma evresinin amaçlarından biri kazanımların pekiştirilmesi (consolidation of gains) olduğundan, terapistin hastayı tedavinin genelini ve elde edilen kazanımları gözden geçirmeye yönlendirmesi bu aşamada önemli bir teknik araç haline gelir. Bu nedenle, terapist bu dönemde hastayı kendini, tedaviyi ve değişim sürecini anlamasına yardımcı olmak için tedaviyi gözden geçirmeye teşvik eder.

Bu teknik manevra, tedavinin orta evresinde kullanılan teknikten belirgin biçimde farklıdır ve sonlandırma sürecindeki hasta için hem destekleyici hem de pekiştirici (consolidating) bir işlev görebilir.

Nötrlüğün bazı yönlerinin gevşetilmesi, sonlandırma evresindeki tekniğin biraz daha mizah ve karşılıklılık içerebileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasına gelindiğinde, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyor olursunuz -aranızda yoğun bir güven oluşmuştur ve terapötik ittifak güçlüdür. Bu aşamada terapist ve hasta genellikle artık kendi aralarında bazı “kestirme yollar” geliştirmiş olurlar -yani, daha önce defalarca ele alınmış konuları kısaca ifade etmenin yollarını bulmuşlardır. Örneğin, “Yine o bağlanma korkusu ortaya çıktı” gibi bir yorum, tedavinin erken evresinde söylenmiş olsaydı zamansız olurdu; ancak bu tema yüzlerce kez konuşulmuşsa, hem siz hem de hastanız artık tam olarak neyden söz edildiğini bilirsiniz. Benzer biçimde, siz ve hastanız belirli örüntüleri artık tanıdığınızda, rüya ve fantezileri daha az çağrışımla, daha hızlı biçimde yorumlayabilirsiniz. Tedavinin tam sonuna gelindiğinde, hastalar sıklıkla terapistlerine kişisel sorular yöneltirler -ve terapist, bu noktada, tedavinin erken evresine kıyasla bu tür sorulara biraz daha yanıt verme eğiliminde olabilir. Tedavinin büyük bölümünde kişisel sorulara yanıt vermeme kararımız keyfî değildir -bu tutumun, kullandığımız teknik kuramına dayanan bir gerekçesi vardır. Tedavinin erken evrelerinde amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş bir yelpazede fanteziler kurabilmesine alan tanımaktır. Ancak, terapi sona yaklaşırken, hastanın “Eğitiminiz bittikten sonra nereye gideceksiniz?” gibi bir sorusuna yanıt vermemek için artık bir neden yoktur. Yine de bu, ince bir denge yürüyüşü gibidir -ne söylediğinizi neden söylediğinizi dikkatle düşünmelisiniz. Artık bu noktada “boş levha” olmanız gerekmez; fakat aynı zamanda sınırlarınızı korumaya da özen göstermelisiniz. Bu tutum, hem hasta hem terapist açısından yararlıdır: Hasta, sizin hakkınızda fazlasıyla bilgi edinmenin yükünü taşımak zorunda kalmaz; terapist ise özel yaşamını koruma hakkını sürdürür. Dolayısıyla, hasta size “Sonrasında ne yapacaksınız?” diye sorduğunda, örneğin şöyle diyebilirsiniz: “Bir yataklı serviste çalışacağım.” ya da “Bir toplum kliniğinde terapist olarak çalışmaya başlayacağım.” Bu kadar bilgi vermek, hastaya sizin de yaşamı süren bir insan olduğunuzu gösterir ve aynı zamanda ilişkiye değer vererek bu küçük bilgiyi paylaştığınızı hissettirir. Ancak unutulmamalıdır ki, sonlandırılmış hastalar aylar ya da hatta yıllar sonra yeniden terapiye dönebilirler. Bu nedenle, genel anlamda anonimliğin korunması, gelecekte olası bir terapi çalışması için kapının açık kalmasına yardımcı olur [9].

Bitiş ve destekleme

Farklı nedenlerle, bazı hastaların tedavinin sona ermesiyle ilgili kayıp duygularını konuşamayacakları ya da konuşmalarının zorlanmaması gerektiği kabul edilmelidir. Bağlanma kurmakta zorlanan hastalar için, terapistin kendileri için önemli hale geldiğini kabul etmek katlanılmaz olabilir; bazı hastalar ise iyileşmelerinin tamamen kendi çabalarıyla gerçekleştiğine inanmak isterler. Acılı duygulanımları düzenlemekte zorlanan hastalarda, terapist bu duyguların doğrudan üzerine gitmek yerine, destekleyici bir biçimde dolaylı yoldan yaklaşmayı tercih edebilir; örneğin, elde edilen kazanımları, terapistin süregelen ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayarak. Bazı durumlarda, seansları kademeli biçimde seyrekleştirmek ve hasta tamamen hazır olduğunu belirtinceye kadar ara sıra görüşmelere devam etmeyi planlamak faydalı olabilir. Tıpkı kronik tıbbi rahatsızlıkları olan kişilerde olduğu gibi, dengeyi korumak için terapistin sürekli desteğine ihtiyaç duyan hastalarda da sonlandırma önerilmemelidir [10].

Son seansların koreografisini oluşturmak

Son seanslara yaklaşırken hastaya, bu son görüşmelerle ilgili herhangi bir düşüncesi ya da fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar terapistin onları kucaklamasını umut ederken, bazıları terapistin bunu yapmasından korkabilir. Bu noktada da, tıpkı tedavinin önceki dönemlerinde olduğu gibi, sağlıklı sınırların korunması esastır -terapist, kapıdaki bir el sıkışmasının ötesinde fiziksel teması başlatmamalıdır. Ancak, bu basit el sıkışmasının bile bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini küçümsememek gerekir. Hastanın sarılma arzusunu dile getirmesine izin vermek, çoğu zaman bu arzunun yerine getirilmesini değil, onun ve taşıdığı anlamın konuşulmasını sağlar. Bazı hastalar ayrıca terapiste bir hediye verebilir. Eğer hediye son seansın başında verilirse, hediyeyi onunla birlikte açın ve size bu hediyeyi anlatmasına izin verin. Artık yorumlama zamanı değildir -basit bir “Teşekkür ederim.” yeterlidir. Unutulmamalıdır ki, açığa çıkarma (uncovering) dönemi artık sona ermiştir. Hastanın minnettarlığı, hâlâ tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi ya da beklentiyle iç içe geçmiş olabilir; ancak aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle tanınmalı ve kabul edilmelidir.

Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak

Birçok terapist, son seansı ya da son birkaç seansı, hastaya terapiye dair gözlemlerini ve izlenimlerini paylaşmak için kullanır. Bu paylaşım genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyayla işlevsel etkileşiminde meydana gelen değişimlere dair düşünceleri içerir. Bunun yanında, gelecekte hastayı zorlayabilecek potansiyel güçlükler üzerine yorumlar ve terapistin kendi terapi deneyimine ilişkin birkaç düşünce de yer alabilir. İşte bir örnek:

Elbette, inanmadığınız hiçbir şeyi söylemeyin; ancak söyleyebilecekleriniz içinde olumlu yönleri vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca muhtemelen hastaya, sizinle kurduğu ilişkinin gerçek bir ilişki olduğunu göstermeye gayret ettiniz -şimdi, bunu eylemle somutlaştırma zamanıdır. Gerçek insanlar, gerçek ilişkilerde birbirlerinden vedalaşarak ayrılırlar; dolayısıyla terapistin de bu vedalaşma sürecine dair bir yorumda bulunması doğaldır. Yine de, bunu yaparken sınırları koruyacak biçimde, yalnızca yeterince şey söylemek önemlidir -yani, duygusal gerçeği ifade edecek kadar, ama profesyonel çerçeveyi aşmadan.

Özetle, sonlandırma evresi şu özelliklerle belirgindir:

• yeni şeyleri dinlemek – regresyon ve yas gibi
• hastanın sözlerinin sonlandırma çalışmasıyla nasıl ilişkilendirilebileceğini düşünmek
• kazanımların pekişmesini, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran biçimlerde müdahale etmek
• güçlü aktarım ve karşıaktarım süreçleri, bu dönemde süpervizyonun terapistin duygularını sindirmesine ve hastayla sınırları da koruyarak anlamlı bir biçimde vedalaşmasına yardımcı olabileceği için çok yararlı olabilir.

Öğrenmeye Devam Etme (31. Bölüm)