Yazar: Editör

İyi bir terapötik ilişki (therapy relationship) sıcak duygulardan daha fazlasıdır.

Çocukluğumuzda kurduğumuz ilişkiler ve bağlanma (attachment) türleri, ilerleyen zamanlarda kuracağımız ilişkilerin ve bağlanma türlerinin bir taslağıdır. Bu sebeple, aslında, hayatımız boyunca aynı ilişki örüntülerini deneyimleriz ve bu örüntüler en başından beri hayatımızda bulunduğu için bize farklı gelmez, sonrasında bir bakıma o örüntüler içinde yaşadığımız için de ayırt etmekte zorlanırız.

Terapi de bir ilişkidir ve hasta (patient), herhangi biriyle yeni bir sosyal ilişki kurarken yaptığımız gibi, terapi ortamına da kendi ilişki taslaklarını ve örüntülerini getirir. Bu bakımdan terapistler, aslında hastanın problematik ilişki örüntülerinin en ağır bastığı noktayla yüz yüze gelirler. Aynı zamanda, hastalarla bu örüntüleri tekrardan deneyimlerler. Terapist olarak eğer hastanın ilişki örüntülerine katılımımızı ve kaçınılmaz etkimizi kabul edip üstüne gidersek, bu örüntülerin içinde yaşayan ve onları ayırt etmekte zorlanan hastalarımıza yardım edebiliriz.

Bu, hayatları değiştiren terapidir. Bu, psikodinamik terapinin (psychodynamic therapy) kalbidir.

Caroline, eğitimli, başarılı, şık ve otuzlarının sonunda olan bir kadındı. Sosyetik insanlarla arası iyiydi ve giyiniş tarzı bir Vogue modeline benziyordu. İlişki bakımından ise, sadece, herkesin hayal ettiği mükemmellikte olan erkeklerle ilgileniyordu; bu sebeple bir erkekle romantik bir ilişkisi yoktu. Bu zamana kadar yakın ve derin bir ilişki sürdürmekte zorlanmış ve aynı zamanda bir süre depresyonla savaşmıştı.

Caroline, birkaç kere terapiye yöneldi fakat terapinin hiçbir şeyi değiştirmediğini ve her denemesinde terapistlerin onun onayını bekler duruma geldiğini söylüyordu.

Bilişsel-Davranışçı Terapi (Cognitive-Behavioral Therapy) eğitimi almış terapistler, Caroline’nın, geçmişteki terapistleriyle ilişkisine dair yorumlarına pek önem vermediler. Bazıları da, Caroline’nın, terapist olarak güvenli bağlanma şekline sahip olan ve Caroline’nın görünüşü veya statüsünün etkisinde kalmayacak birine ihtiyacı olduğunu savundular. Fakat, terapistin güvenli veya güvensiz bağlanmaya sahip olması, Caroline’nın terapisinde başarıyla alakasız bir durumdur. Onun ihtiyacı olan, öz farkındalığı ve cesaretiyle Caroline’nın varlığındaki güvensizliği fark edip onu bir bilgi ya da ipucu gibi görüp, onu anlamaya çalışırken kullanan bir terapist olmalı.

Tasvir ettiğimiz terapist şunu söyleyebilir: Biliyorsun, buraya benden yardım almaya geldin fakat çoğu etkileşim ve sohbetimizde, kendini ispatlama veya onay alma isteğini fark ettim ve bu sana hiçbir şekilde yardımcı olabilecek bir durum değil. Bu davranışlarının ve isteğinin ne anlama geldiğini çözmeye çalışıyorum. Aynı zamanda bu durum, diğer ilişkilerindeki problemlerin çözümüne açacağımız bir pencere olabilir. Bu, büyük ihtimalle sana tanıdık gelen bir durum olamlı.

Ve o anda gerçek terapi başlar.

Caroline, ilişkilerinde neyin yanlış gittiğini tanımlayamıyordu. İnsanları yanına çekmek isterken yaptığı davranışlar aynı zamanda ilişkinin gücünü ve yakınlığını yok ediyordu. Kadın arkadaşları kıskanç veya pohpohlayıcı davranıyordu. Erkekler ise onunla ilişki kurmayı bir başarı veya kapasitelerinin dışında görüyorlardı. Caroline, bunu terapistine anlatamazdı, çünkü kendisi de tanımlayamıyordu onu. Bununla birlikte, hayatındaki bu döngüyü, terapistiyle ilişkisinde başarılı bir şekilde sergileyebildi. Hastanın terapi odasında kurduğu ilişki, hayat boyunca kurduğu ilişkilerin bir özeti gibidir. Bu örüntüler, terapötik ilişkide tanımlanabilir, anlaşılabilir ve üstünde çalışılabilir hale gelmektedir. Diğer terapi yöntemlerinden farklı olarak psikodinamik terapi, uygulamada bu noktayı esas almaktadır.

Önde gelen bir BDT (CBT) uzmanı, BDT hakkındaki mitleri ve gerçekleri içeren bir makale yazmış. O uzmana göre, çokça bilinen mitlerden biri, bilişsel davranışçı terapinin terapötik ilişkiyi küçümsediği ve önem vermediğidir. Uzmanın bu mite karşı argümanı ise, bilişsel davranışçı terapi yapan terapistlerin danışanla güçlü bir ilişki kurmak için birçok şey yaptığıdır; mesela danışanlarla iş birliği içinde olmaları, geribildirim (feedback) beklemeleri ve samimi, sıcak, empatik, ilgili bir insan gibi davranmaları. Sayılan bu özellikleri kuaförümüzden veya emlakçımızdan beklememiz normaldir fakat bir psikoterapistten bundan daha fazlasını beklemeliyiz. Bu BDT uzmanının, terapötik ilişkinin danışanın genel ilişkilerine nasıl bir pencere açtığının, söz konusu örüntülerin nasıl tanımlanabilir, anlaşılabilir ve üstünde çalışılabilir hale geldiğinin fikrine sahip olmadığı görülebilir.

Bazı insanlar, iş birliği içinde olduğu terapistin, bir el kitabından çıkan tutumlarla terapi yapmasından tatmin olabilirler. Bununla birlikte, gerçekten kaderini değiştirmek isteyenler, öz farkındalığa, bilgiye ve danışanın gerçek dünyasında ne olup bittiğini görebilecek ve üstüne gidebilecek cesarete sahip terapistlere ihtiyaç duyacaklardır.

Yazar: Jonathan Shedler, PhD, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü.
Jonathan Shedler, PhD, Denver’da ve online video konferansla psikoloji çalışmaları yapmaktadır. Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü olan Shedler, verdiği dersler dışında profesyonellere workshop liderliği yapmaktadır. Aynı zamanda, telekonferans yoluyla, dünya çapında süpervizyon ve danışmanlık da vermektedir.

Okuyacağınız metin, Prof. Dr. Jonathan Shedler, tarafından kaleme alınmış bir blog yazısıdır. Yazıda Shedler, psikiyatrik tanı ile hastalığın aynı şey olmadığını vurguluyor. Bir duruma isim vermek -panik atağı gibi- bazı açılardan faydalı olsa da o durumu açıkladığımız anlamına gelmez. İyi okumalar.

Psikiyatri fakültesinde çalışmaya başladığım ilk haftamda, Dr. G adında yetkili bir psikiyatri asistanı ile bir vaka üzerine çalışıyorduk. Dr. G bana bazı demografik bilgiler verdi ve reçeteleyeceği ilaçları saymaya başladı.

“ Bir dakika”, dedim. “Bu hastanın ne sorunu var, onu ne için tedavi ediyoruz?”

“Anksiyete.”

“Anksiyetesinin var olduğunu nereden anladınız?”

Dr. G, kafasını yana çevirerek boş ve anlam verememiş gözlerle baktı. Sorumu farklı bir şekilde bir daha sordum. “Ne size hastanın anksiyetesi olduğunu düşündürdü?”

Dr. G kafasını diğer tarafa çevirdi.

“Hastanın anksiyetesine sebep olan şey ne?”

Dr. G, düşündü ve cevapladı. “Hasta yaygın anksiyete bozukluğuna sahip.”

“Yaygın anksiyete bozukluğu, anksiyetesinin sebebi değil.” dedim. “Bu sadece anksiyeteyi tanımlamak için kullandığımız bir etiket.”

Bir boş ve anlam verememiş bakış daha. Şansımı farklı bir yol ile denedim. “Peki sizce bu hastanın anksiyetesi konusunda, psikolojik açıdan neler oluyor?”

“Psikolojik açıdan mı?”

“Evet, psikolojik açıdan.”

“Bunun psikolojik olduğunu düşünmüyorum, bence bu biyolojik kökenli.”

“Tamam, bu bir başlangıç noktası.” dedim. “Neden böyle düşündüğünüzü anlatabilir misiniz?”

“Hastanın annesi de anksiyeteye sahipti.”

“Bu hastanızın anksiyetesinin biyolojik kökenli olduğunu mu gösteriyor?”

“Evet.”

Kafamı çevirme sırası bendeydi.

“Tamam, bir düşünce deneyi yapalım. Hastanızın küçükken evlatlık olarak alındığı ve onu yetiştiren anneyle bir biyolojik bağı olmadığını varsayalım. Sizce, sürekli çocuğuna dış dünyanın ve çevrenin güvenli olmadığı fikrini veren ve anksiyeteye sahip olan bir anne çocuğu da kaygılı ve anksiyeteye sahip bir hale getirebilir mi?”

“Bu yönden hiç bakmamıştım.”

O an gelen, kafamı duvarlara vurma dürtüsünü bastırdım ve sonra Dr. G’nin tedavi planı raporunu imzaladım. “Umarım Dr. G için bir merak tohumu ekmişimdir.” diye düşündüm.

Psikiyatrinin sözde incili DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)’de listelenen teşhisler, hiçbir şeye sebep olmuyor. Onlar sadece semptomları tanımlamak adına bir nevi kısa yol olan, kabul edilmiş etiketler. Yaygın anksiyete bozukluğuna sahip olmak, bir bireyin altı ay veya daha fazla zamandır kaygı sorunu yaşadığı ve bunun hayatının gidişatını kötü etkilediği anlamına gelir. Daha fazlası değil. Teşhis bir tanımdır, bir açıklama değil.

Anksiyetenin kaynağının yaygın anksiyete bozukluğu olduğunu söylemek, anksiyetenin sebebinin anksiyete olduğunu söylemekle aynı anlama gelir.

Aynı durum DSM’de bulunan diğer bozukluklar için de geçerli. Majör depresyon bozukluğuna sahip olmak, bireyin iki hafta veya daha fazla süredir süregelen bir depresif mod, ilgisizlik ve isteksizliğe sahip olmasıdır. Majör depresyon bozukluğu bu semptomların sebebi değildir, onları tanımlamak için kullandığımız bir terimdir.

Bu durum kendini tekrar eden bir mantığa sahiptir. Bir hastanın depresyonu olduğuna nasıl emin olabiliriz? Çünkü semptomları var. Neden semptomlara sahip? Çünkü depresyon bozukluğu var.

Bu yaşanan karışıklık, tıbben yapılan teşhislerin etiyolojiye dayanması sebebiyle ortaya çıkar. “Göğüs ağrısı” bir teşhis veya tanı değildir, semptomtur. Ateroskleroz, miyokardit ve pnömoni bir teşhistir. Bu teşhisler de göğüs ağrısının altında yatan olası biyolojik durumları tanımlar.

Psikiyatrik tanılar ise kategorisel olarak farklıdır; çünkü psikiyatrik tanılar sadece tanımlayıcıdır, hiçbir zaman açıklayıcı değildir. Hiçbir zaman etiyoloji diliyle konuşamazlar. Eğer yaygın anksiyete bozukluğu ve majör depresyonla, pnömoni veya diyabeti aynı kategoriye koyarsak, kategori hatası yapmış oluruz. Kategori hatası bir şeye onun sahip olamayacağı bir özelliğin yüklenmesi anlamına gelir; örneğin bir kayaya duyguların atfedilmesi gibi.

Amerikan Psikiyatri Birliği de aynı noktanın altını çizdi. Yakın bir zamana kadar Amerikan Psikiyatri Birliği’nin web sitesinde DSM hakkında çok net bir uyarı yer alıyordu: “DSM’de belirtilen teşhis kriterleri klinik iletişim için olan ortak bir dil sağlar, aynı teşhiş ismine sahip olan hastaların bozukluklarının altında yatan sebeplerin aynı olması ve tedaviye de aynı cevabı vermeleri beklenmez.”

Yakın bir zamanda Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü, DSM tanılarının altta yatan nedenleri haritalamadığı ve akıl sağlığı araştırmaları için de bir temel olamayacağı sonucuna vardığında Amerikan Psikiyatri Birliği de bunu kabul edip uyarıyı değiştirdi: “DSM, klinisyenlere tanı konusunda yardımcı olabilecek ve klinisyenlere ortak dil sağlayan bir rehberdir.”

Dr. G nasıl bunu yanlış anlamıştı? Nasıl yaygın anksiyete bozukluğunun anksiyeteye sebep olabileceğini düşündü?

Amerikan Psikiyatri Birliği, aynı tanı etiketine sahip olan hastaların aynı semptomlara sahip olmalarının gerekmediğini ve tedaviye verdikleri cevapların da aynı olmasının beklenmediğini söyledi. Daha sonra araştırmacılar da DSM tanıları için tedavi rehberleri oluşturdu. Profesyonel organizasyonlar da DSM tanılarının pratiğe dökülmesiyle ilgili yönergeler yayınladı. Ve tabii ki ilaç şirketleri “Depresyon farklı ve kendini belli eden bir bozukluktur, yoğun duygusal ve fiziksel semptomlara sebep olur.” gibi reklamlar yayınlamaya devam ettiler. Söylenenlerin ve davranışların çeliştiği bir durum.

Geçenlerde, DSM-5 için Amerikan Psikiyatri Birliği çalışma kılavuzunda bir kendini değerlendirme testi gördüm. Formatı, vaka ve çoktan seçmeli tanı seçenekleri şeklindeydi. Vakalardan bir tanesi “uçma” korkusu olan bir hastayı tanımlıyordu. Onu takip eden soru ise, “Aşağıdaki bozukluklardan hangisi bu hastanın anksiyetesinin sebebi olabilir?” idi. Eğer bu test çoktan seçmeli olmasaydı yazacağım cevap, “ Hiçbiri, çünkü DSM tanıları sebep değildir, sadece tanımlayıcı etiketlerdir.” olurdu.

Cevap anahtarı ise cevabın “C) Özgül Fobi” olduğunu söylüyordu. Bu test gerçek bir sınav olsaydı, ben kalırdım. Fakat öğrencim Dr. G, bir hayli başarılı olurdu.

Ekleme: Bu postumun devamında gelen bazı yorumlar beni şaşırttı, belli ki bazı psikiyatristler tanı konusunu tartışmak için gerekli yeterliliğe sahip olmadığımı düşünüyor.

DSM’yi anlayamamamda etkisi olan akademik eksikliklerim için özür diliyorum fakat DSM-IV’ün kıdemli editörünün de bu konuyu benimle aynı şekilde yanlış anlaması biraz içimi rahatlattı.

“Mental bozukluklar hastalık değil, kurgulardır. Tanımlayıcılardır, açıklayıcı değil. İletişim ve tedavi planlaması için yardımcıdır fakat sebep-sonuç ilişkisi belirtmez. Bunları DSM-IV’ün Giriş bölümünde yazdık fakat kimse okumadı.” – Allen Francis, DSM-IV Kıdemli Editörü.

***

Yazar: Jonathan Shedler, PhD, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü. Jonathan Shedler, PhD, Denver’da ve online video konferansla psikoloji çalışmaları yapmaktadır. Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü olan Shedler, verdiği dersler dışında profesyonellere workshop liderliği yapmaktadır. Aynı zamanda, telekonferans yoluyla, dünya çapında süpervizyon ve danışmanlık da vermektedir.

İyi bir terapinin bir odak noktası olmalıdır.

Pek çok psikolog ve psikiyatriste psikoterapi öğreten biri olarak, birçok terapi yöntemine hâkimim; bu nedenle bu yöntemleri hastalarıma empoze etmiyorum.

Kendini belirli bir terapi yöntemi ile tanımlayan terapistlere dikkat edin. Bu tür terapistler, sizi tanımadan veya sizi herhangi bir şeyden bağımsız olarak anlamaya çalışmadan nasıl bir tedavi uygulayacaklarına karar verirler. Birden fazla terapi yönteminde uzman olduğunu iddia eden terapistlere de dikkat edin. Hiç kimse her konuda uzman değildir. Bu tür terapistler dürüst değildir ve sadece programlarını doldurma hevesiyle hareket ederler.

Belirli bir tanı veya hastalık üzerinde uzmanlaştığını gereğinden fazla vurgulayan terapistlere dikkat edin. Psikiyatrik tanı, hastaya nasıl yardımcı olacağımız hakkında bize çok az bilgi verir. (Bu konu hakkında daha fazla bilgi almak için bloğuma göz atabilirsiniz.) Duygusal acının sebebi, hayatımızın temeline; insanlarla nasıl bağ kurduğumuza veya kuramadığımıza, neyi arzu ettiğimize veya neden kaçındığımıza, kendimiz hakkında bildiklerimize veya bilmek istemediklerimize dayanır. Bir terapistin uzmanlığı, bu temelin nasıl oluşturulduğu veya tanının ne olduğu üzerine değil; bu temelin nasıl yeniden oluşturulacağı üzerine olmalıdır.

İlk seanslarda, asıl sorunun ne olduğuna dair ortak bir anlayış geliştirmeye odaklanılmalıdır. Bu anlayış, hem terapist için; hem de hasta için bir anlam ifade etmelidir. “Asıl sorun” depresyon, anksiyete veya yeme bozukluğu değil; bu zorluklara sebep olan psikolojik nedenlerdir. Etkili bir terapinin bir odak noktası olmalıdır. Asıl sorun üzerine oluşturulan ortak anlayış, terapi için bir odak noktası belirler.

Bu ortak anlayış, ilk seansta gelişebilir; ancak bu süreç birkaç seans da sürebilir. Terapi ilerledikçe, ortak anlayış da gelişecektir. Bu anlayış sabit değildir; değişim gösterebilir. Ancak, başlangıçta üzerine inşa edilecek temel olarak bir odak noktası belirlenmelidir. Her iki tarafın da ne yapacağını bilmediği bir senaryoda, terapi yapmanın bir anlamı yoktur.

Birçok terapist “terapötik ittifak” hakkında konuşur; ancak terapötik ittifakın gerektirdiklerini çok az kişi anlar. Terapötik ittifak, sadece bağ kurduğunuzu hissetmeniz anlamına gelmez. Bu, tek bir şeye dayalı bir ittifak değildir. Terapötik ittifak, odaklanmak istediğiniz konu üzerindeki ortak amaca dayanır. Terapötik ittifakın gerektirdiği üç ana unsur vardır:

1. Bir bağ kurulmalıdır.
2. Terapinin amacı üzerinde ortak bir karar alınmalıdır.
3. Bu amaca ulaşmak için terapide kullanılacak yöntemler üzerinde ortak bir karar alınmalıdır.

Bu üç unsurun her biri, terapötik ittifak için gereklidir. Genellikle sadece ilk unsurun dikkate alındığını gözlemliyorum. Sadece ilk unsurun dikkate alınması, hastayla sıcak ve destekleyici bir ilişki kurulmasını sağlar; ancak anlamlı bir psikolojik değişime yol açmaz.

Sorunun ne olduğuna dair geliştirilen anlayış, gerçekten de ortak olmalıdır. Bu anlayışı sadece terapistin veya sadece hastanın geliştirmesi yeterli değildir. Bu anlayış, ikinizin de tek başına bilebileceklerinizi aşan; sizin ve terapistinizin birlikte geliştirdiği bir anlayıştır. Eğer bu anlayışı kendi kendinize geliştirebiliyorsanız, asıl sorunun ne olduğunu ve bu sorun hakkında neler yapılabileceğini söyleyebiliyorsanız; muhtemelen terapiye ihtiyacınız olmayacaktır. Terapistin görevi, çözümleyemediğiniz sorunları tek başınıza yapamayacağınız bir yoldan çözüme kavuşturmanızda size yardımcı olmaktır. Ortak bir anlayışa ulaştığınızda, çok önemli bir adımı tamamlamış olursunuz.

Öğrencilerim bana her zaman hasta sorunun ne olduğunu bilmediğinde ne yapılması gerektiğini sorar. Bazı hastalar bir şeyin yolunda gitmediğinin farkındadır, ancak bunun ne olduğunu bilemezler. Boşlukta, kaybolmuş veya çıkmaza girmiş gibi hissedebilirler, ancak sebebini bilemezler. Burada terapistin uzmanlığı devreye girer; çünkü terapist hastaya hastanın kendi başına elde edemeyeceği bir bakış açısı sunar. Sorun, hastanın kendine yabancı olması olabilir. “Bir şeyler yanlışmış gibi hissediyorsunuz ancak bunu ifade edebileceğiniz bir kelime bulamıyorsunuz.” gibi bir cümle kurabilirim. Eğer hasta bunun doğru olduğunu düşünürse ona neyin yanlış olduğunu ifade etmeye çalışmasını önerebilirim. Eğer neyin yanlış olduğunu ifade edebilecek kelimeleri bulabilirsek, durumu daha net bir şekilde görebileceğimizi, durumu daha net bir şekilde gördüğümüzde ise bazı çözümler bulabileceğimizi söylerim.

Sonrasında ise hastaya bu yöntemin neyin yanlış olduğunu ifade etmesine yardımcı olup olmadığını sorarım. Bu soru, ortak bir anlayış geliştirebilmek için oldukça önemlidir. Eğer hasta da bu durumu ifade edebilmenin yardımcı olacağını düşünüyorsa, terapi için birincil bir odak noktası bulmuş oluruz. Ortak amacımız durumu ifade edebilecek kelimeleri bulmak olur. Eğer hasta bu kelimeleri benim yardımım olmadan bulamıyor, ben de onun yardımı olmadan bulamıyorsam; bu amacı birlikte gerçekleştirebiliriz. Böylece bir başlangıç noktası belirlemiş oluruz. Bu başlangıç noktasını belirledikten sonra tedavi odağı gittikçe gelişecektir. Bir sonraki seansımızda ikimiz de ne yapacağımızı biliriz.

Eğer hasta bu yöntemi faydalı bulmuyorsa, ikimizin de ortak kararı olacak bir odak noktası bulana kadar keşfe devam ederiz. Amacımız konusunda aynı fikirde olana kadar terapiyi ilerletmek adına bir öneride bulunmam. Terapiyi sırf terapi yaptım diyebilmek için yapmam. Terapiyi, her ikimiz de ne yaptığımızı ve neden yaptığımızı anladığımızda başlatırım.

“Evet”i her zaman cevap olarak kabul etmem. Bir hastanın tedavi odağını razı oluyormuş gibi kabul etmesi, ortak bir anlayış geliştiremediğimiz anlamına gelir. Bu bizim ortak anlayışımız değil, sadece benim anlayışım olur. Eğer hasta, uzman olduğum için en doğrusunu benim bildiğimi düşünürse; ortak anlayışa sahip olamayız.  Eğer hasta başkaları için kendine göre doğru olanı ertelediyse, bu durum neyin yanlış hissettirdiğini ve hastanın neden bu durumu ifade edecek kelimeleri bulamadığını açıklar. Bu durumu görüşmede dile getiririm.

Peki nasıl terapist seçmelisiniz? Kuramcı ve her şeyin uzmanı olarak görünen terapistlerden uzak durun. Sadece sizin sorununuzun aynısını yaşayan kişiler üzerinde uzmanlaşmış terapistleri araştırmayın; çünkü sizden başka kimse sizin sorununuzun birebir aynısını yaşamaz.

Terapistinizin sizinle mi yoksa tanınızla mı daha çok ilgilendiğine dikkat edin. Terapistin sizi sorunun ne olduğu üzerine düşünmeye davet edip etmediğine dikkat edin. İkinizin de sorunun ne olduğuna dair size doğru gelen ve önceden belli olmayan ortak bir anlayış geliştirebileceğinize emin olun. Son adım birkaç seans sürebilir; ancak asıl önemli olan en baştan bu yönde ilerleyebilmektir.

Eğer bu unsurları göz önünde bulundurarak bir terapist bulduysanız, muhtemelen doğru bir terapist buldunuz demektir.

***

Yazar Hakkında: PhD unvanına sahip Jonathan Shedler, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Klinik Doçent Doktordur. 

Ucuz ve etkili bir terapi yöntemi olan BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi), Freud’u psikolojinin karanlık bodrum katına kapatarak terapinin en egemen türü hâline geldi. Ancak, yapılan yeni çalışmalar BDT’nin üstünlüğü üzerinde kuşku uyandırıyor ve psikanalizin çarpıcı sonuçlarını ortaya çıkarıyor. Yoksa psikanalistin odasındaki koltuğa dönme zamanı geldi mi?

Okuyacağınız metin, Oliver Burkeman tarafından yazıldı ve 7 Ocak 2016 tarihinde The Guardion’da yayımlandı.

Dr. David Pollens, muhtemelen gezegenin herhangi bir yerinden daha fazla yoğunlukta terapistin bulunduğu; bu konudaki tek rakibi Yukarı Batı Yakası olan Manhattan’ın Yukarı Doğu Yakası’nda bulunan zemin katındaki mütevazı ofisinde hastalarını karşılayan bir psikanalisttir. 60’lı yaşlarının başında ve gittikçe seyrekleşen ak düşmüş saçları olan Pollens, hastalarının yatıp uzaklara bakarak en utanç verici korkularını ve fantezilerini anlattığı koltuğun başında, ahşap sandalyesinde oturur. Hastaların birçoğu analitik geleneğe uygun olarak bazen haftada birkaç kere; bazense yıllarca terapiye gelir. Pollens’in belirli bir kurala göre düzenlenmemiş konuşmalar aracılığıyla yetişkinlerde ve çocuklarda anksiyete, depresyon ve diğer rahatsızlıkları tedavi ettiği etkileyici bir kariyer geçmişi vardır.

Pollens’i ziyaret etmek, geçen yıl karanlık bir kış günü yaptığım gibi “direnç” ve “nevroz”, “aktarım” ve “karşı-aktarım”ların olduğu gizemli Freudyen diline direkt olarak dalmayı gerektirir. Pollens, size içten bir tarafsızlıkla yaklaşacağından; ona en derin sırlarınızı kolayca anlatabileceğinizi düşünürsünüz. Pollens, diğer meslektaşları gibi kendini, bilincin ardına saklanan cinsel arzuları; sevdiğimizi iddia ettiğimiz kişilere duyduğumuz nefreti ve kendimizle ilgili bilmediğimiz ve genellikle bilmek istemeyeceğimiz diğer tatsız gerçekleri bilinçdışı mezarından çıkaran bir kazıcı gibi görür.

Ancak, konu terapiye ve ızdırabın hafiflemesine geldiğinde çok iyi bilinen bir hikâye var ve bu hikâye Pollens’i ve meslektaşları olan psikanalistleri kesinlikle tarihin yanlış kısmında bırakıyor. Başlangıç olarak bu hikâyenin Freud’un görüşlerini çürüttüğünü söyleyebiliriz. Genç erkekler annelerini arzulamazlar veya babalarının onları hadım edeceğinden korkmazlar; genç kızlar ağabeylerinin penisini kıskanmazlar. Henüz hiçbir beyin taraması ego, süperego ve idin yerini tespit edememiştir. Birçok kişi, yıllarca süren uçuk ücretler karşılığında danışanların çocukluğuna kafa yorma uygulamasının sahtekârlık olduğunu düşünüyor. Bu sürece dair herhangi bir itiraz, psikanalizde “direnç” olarak değerlendirilir ve psikanalizin devamını gerektirir. Birkaç yıl önce Todd Dufresne, 1975 yılında psikanalizin “20. yüzyılın en etkileyici entelektüel dolandırıcılığı” olduğunu söyleyen Nobel ödüllü bilim insanı Peter Medawar‘la fikir birliğinde bulunarak, “Muhtemelen tarihte Sigmund Freud dışında konuştuğu her önemli konu hakkında bu kadar yanılan bir kişi daha olmamıştır.” demiştir. Medawar sözlerine şu şekilde devam etmiştir: Psikanaliz umut ve gelecek vadetmeyen, derme çatma bir tasarıdır. Fikirler tarihinin dinozoru veya zeplini gibi bir şey olduğunu söyleyebiliriz.

Terapistler çabalarını sağlam deneysel bir temele dayandırmakta zorlandıkça, Freud’un izinde karmakarışık birçok terapi türü ortaya çıktı. Hümanistik terapi, interpersonal terapi, transpersonal terapi, transaksiyonel analiz ve daha birçok yaklaşımın büyük başarıya ulaştığı kabul edilmektedir. Bilişsel davranışçı terapi veya BDT, geçmişe değil, şimdiye; gizemli içsel dürtülere değil, olumsuz duygulara yol açan düşünce kalıplarını düzenlemeye odaklanan gerçekçi bir tekniktir. Psikanalizdeki dolambaçlı konuşmaların aksine BDT egzersizleri, iş yerinde eleştirilmek veya bir randevudan sonra reddedilmek gibi aksiliklere maruz kalındığında ortaya çıkan kendini suçlamaya eğilimli “otomatik düşünceler”i tanımlamak için bir akış şeması oluşturma yöntemini içerebilir.

BDT’yi az maliyetli oluşuyla ve insanları hızlıca üretken hâllerine döndürmeye odaklanmasıyla eleştirenler her zaman var olmuştur. Fakat, BDT’ye ideolojik dayanaklarla karşı çıkanlar bile BDT’nin işe yararlığını nadiren sorgulamışlardır. 1960-1970’lerde ortaya çıkışından beri, birçok çalışma BDT’nin lehinde sonuçlar ortaya koymuştur. BDT gerçeklere dayandığından, klinik jargon olan “deneyle desteklenen terapiler” kavramı, bugünlerde BDT’nin eş anlamlısı gibi kullanılıyor. Eğer bugün Ulusal Sağlık Hizmeti’nden sizi bir terapiye yönlendirmesini isterseniz psikanalizi andıran herhangi bir şeyle değil, özenle düzenlenmiş kısa BDT seansları uygulayan bir terapistle karşılaşırsınız. Belki de bir PowerPoint sunumuyla veya çevrimiçi bir şekilde “felaket senaryoları kurmayı” bırakmanızı sağlayacak birkaç yöntem öğrenirsiniz.

Yine de, bozguna uğramış eski kafalı muhalif psikanalistlerden kaynaklanan gürültüler tam olarak ortadan kalkmadı. Bu gürültülerin özünde, insan doğasıyla; neden acı çektiğimiz ve bu acıyı nasıl dindireceğimizle ilgili temel bir anlaşmazlık vardır. BDT, acı verici duyguların yok edilebilir veya tahammül edilebilir şeyler oldukları görüşünü ortaya koyuyor. Örneğin, depresyon bir bakıma kanserli bir tümör gibidir. Tabii ki de bu tümörün neden kaynaklandığını bilmek işe yarayabilir. Ancak, tümörden kurtulabilmek çok daha önemlidir. BDT, mutluluğun tam olarak kolay olduğunu değil; nispeten basit olduğunu iddia eder. Sıkıntılarınız mantığa dayanmayan inançlarınızdan kaynaklanır; bu inançlara hükmetmek ve onları değiştirmek sizin elinizdedir.

BDT, acı verici duyguların yok edilebilir veya tahammül edilebilir şeyler oldukları görüşünü ortaya koyuyor

Psikanalistler her şeyin çok daha karmaşık olduğunu iddia ediyor. Psikanalize göre, psikolojik ızdırabın öncelikle yok edilmesi değil; anlaşılması gerekiyor. Bu bakış açısına göre depresyon, tümörden çok karındaki sancıya benziyor. Bu sancı size bir şey anlatmaya çalışıyor ve bu şeyin ne olduğunu anlamanız gerekiyor. Bu senaryoda hiçbir pratisyen hekim ağrı kesici verip sizi eve göndermiyor. Ulaşılabilirliği tartışmalı olan mutluluksa çok daha belirsiz bir konu. Gerçekten de kendi zihnimizi tanımıyoruz ve durumun bu şekilde devam etmesine neden olan güçlü dürtülere sahibiz. Hayatı eski ilişkilerimizin penceresinden izliyoruz; ancak bunun farkında değiliz. Çelişkili şeyler istiyoruz; üstelik değişim yavaş ve zor. Bilinçli zihinlerimiz, bilinçdışının karanlık okyanusunda küçücük bir buzul parçasıdır. BDT’nin basit, standart ve bilimsel olarak test edilmiş adımlarıyla bu okyanusu tam anlamıyla keşfedemezsiniz.

Bu bakış açısının çok romantik bir çekiciliği vardır. Deneyler arka arkaya BDT’nin üstünlüğünü onayladıkça, analistlerin iddiaları kulak ardı edilmeye başladı. Bu durum, BDT’nin depresyon tedavisi olarak etkisinin zamanla azaldığını gösteren, geçen yıl mayıs ayında yayımlanan çalışmaya neden bu kadar şaşırıldığını açıklıyor.

Norveçli iki araştırmacı, önceki deneylere dayanarak BDT’nin teknik işe yararlık ölçümü olan etki boyutunun 1977’den beri yarıya düştüğü sonucuna vardı. Çok düşük bir ihtimal olsa da, bu düşüş eğiliminin sürmesi durumunda BDT, birkaç on yıldan sonra tam anlamıyla işe yaramaz hâle gelebilir. Yoksa BDT başından beri sadece insanların mucizevi bir tedavi olduğuna inandığı sürece etkili olan bir tür plasebo etkisinden mi faydalandı?

Psikanalistler, psikolojik ızdırabın öncelikle yok edilmesi değil; anlaşılması gerektiğini iddia ediyor

Bu bilinmezlik, Londra’nın Tavistock kliniğindeki araştırmacıların ilk sıkı Ulusal Sağlık Hizmeti çalışması olan, kronik depresyon tedavisinde uzun süreli psikanaliz uygulanması üzerine yapılan çalışmanın sonuçlarını yayımlandığı ekim ayında hâlâ sindirilme aşamasındaydı. Çalışmaya göre, en ağır depresyon vakalarında 18 ay psikanaliz, Ulusal Sağlık Hizmeti’ndeki BDT içerikli “alışılagelmiş tedavi yönteminden” daha çok işe yaradı ve psikanalizin hastalar üzerindeki etkileri daha uzun sürdü. Birkaç tedavi sona erdikten iki yıl sonra, psikanaliz tedavisi gören hastaların %44’ünün, diğer hastaların onda biriyle karşılaştırıldığında artık majör depresyon kriterlerine uymadığı görüldü. Aynı zamanda İsveç basını, hükümet denetçilerinin ulaştığı bir bulguyu yayımladı. Bulgu, BDT’ye yönelik multimilyon sterlinlik bir planın amacına ulaşmada tamamen başarısız olduğunu kanıtladı.

Görünüşe göre, bu tür bulgular istisnai değil. Bu bulgularla cesaretlenen bir psikanalist grubu, BDT’nin üstünlüğünün sağlam bir temelinin olmadığını vurguluyor. İnsanlara “kendilerini iyi hissettiklerini düşünmeyi” öğretmenin aslında bazı şeyleri çok daha kötü hâle getirebileceğini savunuyorlar. En acımasız BDT eleştirmenlerinden; Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde psikolog olan Jonathan Shedler, “Düşünme yetisine sahip olan her insan, kendini anlayabilme becerisinin kolayca elde edilebilecek bir şey olmadığını bilir.” diyor. Ne zaman BDT’nin üstünlüğü hakkındaki iddialar üzerindeki konuşmalar uzasa, Shedler’ın bu iğneleyici hoş mizacının yerini öfke dolu bir tavır alıyor. “Roman yazarları ve şairler yüzyıllardır gerçeği biliyordu. Sadece son birkaç on yıldır insanlar, ‘Aa hayır, 16 seansta hayat boyunca edinilen kalıpları yıkabiliriz!’ demeye başladı.” diyor Shedler. Eğer Shedler ve diğerleri haklıysa, belki de psikologların ve terapistlerin terapi hakkında bildiklerinin çoğunu; neyin işe yarayıp neyin yaramadığını, BDT’nin gerçekten de çenesini ovuşturarak düşünen psikolog klişesini tarihe gömüp gömmediğini ve böylece Freud’un insan zihni hakkındaki tasvirlerini yeniden değerlendirmesi gerekiyor. Bu tür bir değerlendirmenin etkisi çok derin olabilir. Hatta nihayetinde, dünyada psikolojik rahatsızlıkları olan milyonlarca insanın tedavi edilme yöntemi bile değişebilir.

Peki bu durum size ne hissettirdi?

Muhtemelen BDT’nin öncüsü olan terapist Albert Ellis, “Freud’un düşünceleri saçmalıklarla doluydu!” demek isterdi. Ellis’in haklı olduğunu inkâr etmek oldukça zor. Psikanalizin en büyük sorunu; kurucusunun üçkâğıtçı, bulgularını çarpıtmaya veya daha kötü şeyler yapmaya eğilimli biri olduğunun kanıtlanmasıydı. Freud, 1990’larda gün yüzüne çıkmış gözleri yuvalarından çıkaracak nitelikteki vakasında hastası olan Amerikan psikiyatrist Horace Frink’e ızdırabının homoseksüel olduğunu fark edememesinden kaynaklandığını söylemiş ve çözümün Freud’un çalışmalarına yüksek miktarda finansal katkı sağlamak olduğunu imâ etmiştir.

Alternatif terapi yaklaşımlarıyla psikanalize meydan okuyanlar için çok daha can sıkıcı olan durum ise, en samimi psikanalistin bile konuyu her zaman bir tahmin oyununa bağlaması ve var olsa da olmasa da hastanın önsezilerinden bir “kanıt” bulmaya eğilimli olmasıdır. Sonuç olarak psikanalizin temel dayanağı, hayatımızın bizimle sadece rüyalarımızdaki semboller, “kazara” ortaya çıkan dil sürçmeleri veya kendimizle yüzleşemediğimiz konularda başkalarına sinirlenmemiz gibi dolaylı yollardan iletişime geçen bilinçdışı güçler tarafından yönetildiğidir. Bu durum, her şeyi yalanlanamaz hâle getiriyor. Psikoloğunuza istediğiniz kadar aslında babanızdan nefret etmediğinizi anlatmaya çalışın; bu onun için sadece çaresiz olduğunuz ve bu gerçekten kaçınmaya çalıştığınız anlamına gelecektir.

Bu kendi kendini gerçekleştiren kehanet sorunu, zihnimizde aslında neler olup bittiğini bilimsel bir yoldan çözmeye çalışan herkes için bir felakettir. Bununla birlikte, 1960’lara gelindiğinde bilimsel psikoloji ilerleyerek öyle bir noktaya gelmiştir ki, psikanalize olan sabır tükenmeye başlamıştır. BF Skinner gibi davranışçılar, insan davranışının güvercinler ve farelerde olduğu gibi ceza ve ödül aracılığıyla tahmin edilebilir şekilde manipüle edilebileceğini çoktan göstermiştir. Psikoloji alanında filizlenen bu “bilişsel devrim”, zihinde olup bitenlerin ölçülebileceğini ve manipüle edilebileceğini ortaya koymuştur. 1940’larda tam olarak bunu gerçekleştirme ihtiyacı duyulmaya başladı; İkinci Dünya Savaşı’ndan dönen yüzlerce asker, bir koltukta yatarak yıllarca sohbet etmeye değil, hızlı ve uygun maliyetli tedavilere ihtiyaç duyacağı duygusal rahatsızlıklar gösteriyordu.

Albert Ellis, BDT’nin temelleri atılmadan önce aslında psikanaliz eğitimi almıştı. Fakat 1940’larda New York’ta birkaç yıl psikanaliz uyguladıktan sonra, hastalarının durumunun iyiye gitmediğini gözlemledi. Böylece kendi kariyerini tanımlayacak özgüvene sahip bir şekilde, kendi yeteneklerinden ziyade psikanalizin suçlanması gerektiği sonucuna vardı. Kendisiyle hemfikir olan terapistlerle birlikte, antik Stoacılık felsefesine yöneldi ve danışanlarına onlara sıkıntı verenin olaylar değil; dünya hakkındaki inançları olduğunu öğretti. Terfi alamamak mutsuzluğu tetikleyebilir; ancak depresyon, kişinin tek bir aksiliği genelleyerek kendini tam bir hayal kırıklığı olarak görmeye duyduğu mantık dışı eğilimden kaynaklanır. Ellis, on yıllar önce verdiği bir röportajda, “Benim bakış açıma göre, psikanaliz danışanlara bir bahane veriyor. Kendileri hakkında hiçbir şeyi değiştirmeye çalışmadan 10 yıl boyunca kendileri hakkında konuşup ebeveynlerini suçluyorlar ve içgörülerinin sihirli bir değnekle değişmesini bekliyorlar.”

BDT’yi savunan kişiler tarafından edinilen mantık dolu üslup dolayısıyla, iddiaların ne kadar devrimsel olduğunu gözden kaçırmamız mümkündür. Geleneksel psikanalistlere ve büyük bir kısmı geleneksel psikanalizden alınan “psikodinamik” teknikleri uygulayan terapistlere göre; aşk hayatında veya iş yerinde kendi kendini engelleyen kalıpların sonsuz tekrarı gibi terapi sırasında mantıksız görünen semptomlar aslında oldukça mantıklı. Bu semptomlar aslında hastanın geçmiş tecrübelerindeki bağlamda anlam ifade eden yanıtlar. Örneğin, eğer ebeveyniniz sizi yıllar önce terk ettiyse, sürekli aynısını eşinizin de yapacağı korkusuyla yaşamanız ve bunun sonucunda evliliğinizi mahvetmeniz gerçekleşmesi oldukça mümkün bir senaryodur. BDT ise bunun tam tersini düşünüyor. Hayatınızın bir felaket olduğu düşüncesinden dolayı depresif hissetmeniz gibi bir mantığa dayanarak ortaya çıktığı düşünülen duygular aslında mantıksız düşüncelere maruz kalmanın sonucunda ortaya çıkıyor. Tabii ki işinizi kaybetmiş olabilirsiniz; ancak bu her şeyin sonsuza kadar berbat olacağı anlamına gelmiyor.

Eğer ikinci yaklaşım doğruysa, değişim çok daha kolay. Izdırap çekmenizin gizli sebeplerini deşifre etmek yerine, bozuk düşüncelerinizi tespit edip düzeltmeniz gerekiyor. Mutsuzluk ve anksiyete gibi semptomların altta yatan korkuların anlamlı bir ipucu olması gerekmiyor; onlar sadece kovulması gereken davetsiz misafirler. Psikanalizde terapist ve hasta arasındaki ilişki bir petri kabı gibidir. Hasta, diğerleriyle olan ilişkilerindeki alışkanlıklarını canlandırarak davranışlarının daha iyi anlaşılmasını sağlar. BDT’de ise sadece sorundan kurtulmaya çalışırsınız.

Ağzı bozuk pervasız Ellis dışlanmaya mahkûmdu; ancak Pennsylvania Üniversitesi’ndeki aklı başında psikiyatrist Aaron Beck sayesinde, öncülüğünü yaptığı yaklaşım saygınlık kazandı. Şimdi 94 yaşında olan Beck, büyük ihtimalle hiçbir şeye “saçmalık” dememiştir. Beck, 1961 yılında danışanların ne kadar ızdırap çektiğini saptamak için Beck Depresyon Ölçeği olarak bilinen 21 sorudan oluşan bir anket hazırladı. Bu anket, birkaç aylık BDT’nin vakaların neredeyse yarısının en ağır semptomlarını hafiflettiğini gösterdi. Psikanalistlerden gelen itirazlar, tıpkı kârlı kazançlarını korumaya çalışan insanların şikâyetleri gibi belirli gerekçelerle yok sayıldı. Psikanalistler kendilerini doğaçlamada yeteneksiz, gizemli sanatlarının bir kanıta dayalı adımlara indirgeneceği düşüncesiyle kendini tehdit altında ve gücenmiş hisseden 19. yüzyıl tıp doktorlarıyla kıyaslanırken buldular.

Bunun takibinde, BDT’nin depresyondan, obsesif kompulsif bozukluğa ve travma sonrası strese kadar her şeyi tedavi etmedeki faydalarını gösteren çalışmalar yapıldı. Dünya çapında en çok satanlar listesine giren İyi Hissetmek adlı kitabıyla BDT’yi yaygınlaştırmaya çalışan David Burns, 2010 yılında “Bilişsel terapi ile ilgili ilk seminerlerden birine, kendimi yine işe yaramayan yaklaşımlardan biri olacağına inandırarak gitmiştim; ancak bu teknikleri hastalarıma uyguladım ve yıllarca umutsuz ve çıkmaza girmiş gibi hisseden insanların iyileştiğini gördüm.”

BDT’nin en azından bir dereceye kadar milyonlara yardım ettiğine dair çok az şüphe var. Bu, özellikle İngiltere’de, coşkulu bir BDT savunucusu olan ekonomist Richard Layard, Tony Blair’in “mutluluk çarı” olduğunda doğru hâle geldi. Layard’ın Oxford psikologu David Clark ile çalışarak kabul ettirdiği girişim sayesinde, 2012 yılına gelindiğinde bir milyondan fazla kişi ücretsiz terapi görmüştü. BDT tüm ayrıntılarıyla etkili olmasa bile, bu tür bir başarıya ulaşmasının oldukça önemli olduğunu düşünebiliriz. Ancak yine de BDT’nin sunduğu ızdırap çeken zihin modelinde büyük bir eksikliğin olduğu algısını aklımızdan silmemiz oldukça zor. Ne de olsa oldukça karışık olan iç dünyamızı ve ilişkilerimizi en iyi tanıyan bizleriz. Din ve edebiyat tarihinin tamamı tüm bu şeylerin ne anlama geldiğini çalışmıştır. Sinirbilim ise beynin işleyişinin inceliği ile ilgili her gün farklı bilgi ortaya çıkarıyor. Sorunlarımızın çözümü gerçekten de “otomatik düşünceleri tespit etme”, “iç sesimizi değiştirme” veya “içsel eleştirilerimizle mücadele etme” gibi kulağa yüzeysel gelen yöntemler olabilir mi? Terapi gerçekten de bir insandan değil de bir kitaptan veya bilgisayardan alabileceğimiz kadar basit bir şey mi?

Terapi gerçekten de bir insandan değil de bir kitaptan veya bilgisayardan alabileceğimiz kadar basit bir şey mi?

Birkaç yıl önce, BDT İngiltere’de en üstün terapi hâline geldikten sonra bir kadın, ilk çocuğunun doğumunun takibinde Ulusal Sağlık Hizmeti’nden depresyon tedavisi için terapi gördü. Bu kadına Rachel diyelim. Rachel’a, önce beş adımda “ruh hâlini değiştirme” vaadinde bulunan bir grup PowerPoint sunumu izletildi. Sonrasında ise bilgisayar aracılığıyla bir terapistten BDT gördü. Rachel, “Daha önce hiçbir şey beni bir bilgisayar programının benden beşten ona kadar nasıl hissettiğimi puanlamamı istediğinde ve ekrandaki üzgün ifadeye tıkladığımda önceden kaydedilmiş bir sesin bana ‘bunu duyduğuma üzüldüm’ dediğinde hissettirdiği kadar yalnız ve soyutlanmış hissettirmemişti.” dedi. İnsan bir terapistin gözetimi altında BDT ile ilgili kâğıtları doldurmak da çok daha iyi bir seçenek değil. Rachel, “Doğum sonrası depresyonda, çalışıp kendi paranızı kazandığınız ve ilginç şeyler yaptığınız bir hayatınız varken aniden kendinizi evde tek başınıza, genellikle kusmukla kaplı ve konuşabileceğiniz bir yetişkinden yoksun şekilde buluyorsunuz.” dedi. Rachel, bugün dönüp baktığında ihtiyacı olan asıl şeyin gerçek bir bağ olduğunu fark etti. İhtiyacı olan şey, her hafta kısa bir süreliğine olsa da, açıklaması zor olduğunu düşündüğü hislerinin bir başkasının zihninde yer tutmasıydı.

Rachel, “Psikolojik rahatsızlığım olabilir ama yine de hâlâ bir bilgisayarın benim için kötü hissetmesinin mümkün olmadığının farkındayım.”

Jonathan Shedler, psikanalitik açıdan değerlendirdiğimizde zihnin birçoğumuzun hayal edebileceğinden çok daha karmaşık ve özgün bir âlem olduğunu fark ettiğinde nerede olduğunu hatırladı. Massachusetts’te bir üniversite öğrencisiydi. Psikoloji dersi veren bir öğretim görevlisi, Shedler’ın göllerin üstündeki köprülerde araba sürmek ve bir mağazada şapka denemek içerikli rüyasını; hamilelik korkusunun dışa vurumu olarak yorumlayıp onu hayrete düşürmüştü. Öğretim görevlisi tamamen haklıydı: Shedler ve kız arkadaşı o sırada çaresizce kızın hamile olup olmadığını öğrenmeyi bekliyormuş. Öğretim görevlisinin bu konu hakkında hiçbir bilgisi yoktu; belli ki gerçekten de uzman bir rüya sembolizmi yorumcusuydu. Shedler, öğretim görevlisinin sözleri vahiyle inseydi bile bundan daha fazla etkilenemezdi. Kararlılıkla, “Eğer dünyada bu tür şeyleri anlayan insanlar varsa; ben de onlardan biri olmalıyım.” dedi.

Fakat Shedler sonrasında zihinle bu tür gizemlere duyulan heyecanı söndüren akademik psikoloji dalına yöneldi. Araştırmacıların kendilerini insanların iç dünyasına değil; ölçüme dayalı nicel sonuçlara adadığı sonucuna varmıştı. Psikanalist olmak yıllarca eğitim ve zorunlu bir şekilde kendini analiz edebilmeyi gerektirir; bunun aksine üniversitede zihin üzerinde çalışmak hiçbir hayat tecrübesi istemez. Shedler, eğitimli bir terapist ve araştırmacı olarak bu iki ayrı dünya arasında köprü kurmuş sayılı insanlardan biridir. Shedler, “Bir konu hakkında uzmanlaşmak için 10.000 saat çalışmanız gerektiği kuralını bilir misiniz? Hangi tür terapilerin işe yaradığı hakkında açıklamalar yapan araştırmacıların çoğunun 10 saati bile yok!” diyor.

Shedler’ın daha sonraki araştırmaları ve yazıları, psikanaliz hakkında kesin bir kanıt bulunmadığına dair oluşturulan kalıpları sarsmıştır. Fakat ilk psikanalistlerin araştırma konusunda kibirli oldukları yadsınamaz. Kendilerini uzman kurumlarda geliştirmesi gereken yıkıcı bir sanatın savunma durumundaki uygulayıcıları gibi görmeye yatkınlardır; ki bunun anlamı da ayrıcalık gözeten özel kurumlar kurmak ve nadiren üniversitelerdeki araştırmacılarla iletişim kurmaktı. Dolayısıyla, bilişsel yaklaşımlara yönelik araştırmalar avantaj kazandı ve psikanalitik tekniklerin üzerindeki deneye dayalı çalışmalar, bilişsel fikir birliğinin kusurlu olabileceği hakkında ipuçları vermeye başladığında 1990’lı yıllara gelinmişti. 2004 yılında bir meta analiz, kısa süreli psikanalitik yaklaşımların birçok rahatsızlığın tedavisinde en az diğer teknikler kadar etkili olduğu ve hastaların %92’sinin terapi öncesine göre iyileşme gösterdiği sonucuna vardı. 2006 yılında depresyon anksiyete ve diğer rahatsızlıklardan muzdarip yaklaşık 1400 kişi üzerinde yapılan bir çalışma da psikodinamik terapinin lehinde sonuç verdi. 2008 yılında sınırda kişilik bozukluğu üzerinde yapılan bir çalışma, psikodinamik terapi gören hastaların beş yıl sonrasında sadece %13’ünün aynı tanıya sahip olduğu, geri kalan %87’sinin ise iyileştiği sonucuna vardı.

Bu çalışmalar her zaman analitik terapilerle bilişsel terapileri karşılaştırmıyordu. Karşılaştırmalar genellikle asıl kabahatli olan “alışıldık tedaviler” arasında yapılıyordu. Her seferinde, karşılaştırılan iki yöntem arasındaki en büyük farklar Shedler’ın belirttiği gibi terapi bittikten bir süre sonra ortaya çıkıyordu. Hastalara tedavi bittikten hemen sonra nasıl hissettiklerini sorarsanız BDT’nin tatmin edici bir yöntem olduğunu düşünürsünüz. Ancak hasta aylar veya yıllar sonra geri döndüğünde, genellikle psikanalitik terapilerin olumlu etkilerinin hâlâ sürdüğünü ve hatta arttığını; BDT’nin olumlu etkilerinin ise uçup gittiğini görürsünüz. Bu da psikanalizin insanlara basitçe ruh hâllerini nasıl kontrol edeceklerini değil; kişiliklerini nasıl kalıcı bir şekilde yeniden inşa edeceklerini öğrettiğini gösteriyor. Geçen yıl Tavistock kliniğinde yapılan bir Ulusal Sağlık Hizmeti çalışması, altışar aylık sürelerle incelenen psikanalitik terapi gören kronik depresyon hastalarının kısmi düzelme gösterme şanslarının farklı tedaviler gören hastalardan %40 daha fazla olduğunu gösterdi.

Giderek güçlenen kanıtların yanı sıra; bilim insanları BDT’nin üstünlüğünü körükleyen ilk çalışmalar hakkında sorular yöneltmeye başladı. 2004 yılında yayımlanan ortalık karıştırıcı bir makalede, Atlanta’da yaşayan psikolog Drew Westen ve meslektaşları, deneylerinden net bir şekilde yoruma açık sonuçların ortaya çıkması hevesiyle hareket eden araştırmacıların, genellikle potansiyel katılımcıların en fazla üçte ikisini birden fazla psikolojik rahatsızlığa sahip oldukları için deneye kabul etmediklerini gösterdi. Bu oldukça anlaşılabilir bir tutumdu. Çünkü hasta birden fazla soruna sahip olduğunda sebep ve sonuç ilişkilerini çözmek daha karmaşık bir hâle gelir. Fakat bu, çalışmaya kabul edilen insanların son derece atipik olduğu anlamına gelebilir. Gerçek hayatta, psikolojik problemlerimiz anlaşılması güç bir şekilde kişiliğimize gömülüdür. Örneğin, terapiye başlamanıza sebep olan sorun depresyon olsun; birkaç seans sonra sorununuzun depresyon olmadığının farkına varabilirsiniz. Mesela asıl sorununuz ailenizin kabul etmeyeceğinden korktuğunuz cinsel yöneliminizle barışma gereksiniminden kaynaklanıyor olabilir. Üstelik, BDT’nin “psikodinamik terapi” ile karşılaştırıldığı bazı çalışmaların tıpkı diğer öğrencilerden üstünkörü eğitim almış lisansüstü öğrencilerinin yaptığı çalışmalar gibi adaletsiz ve hileli olduğu görülmektedir.

Fakat psikanalizin liderleri tarafından bilişsel yaklaşımlara karşı yapılan en kışkırtıcı suçlama, durumu daha kötü hâle getirip depresif veya kaygılı düşünceleri kontrol altına alma yolları ararken kendini anlama ve kalıcı çözüme ulaşma sürecini askıya almaya neden olabilmesi yönünde yapılan suçlamadır. BDT’nin vaadi, ızdırap karşısında zafer kazanmanın oldukça basit ve adım adım ilerlenebilecek bir yolu olduğudur. Fakat belki de hayatlarımız, duygularımız ve diğer insanların hareketleri üzerinde sağladığımız küçücük kontrolden kazanabileceğimiz çok daha fazla şey vardır. Bu zafer vaadi, sadece hastalar için değil terapistler için de oldukça çekicidir. ABD’li psikolog Louis Cozolino, Terapi Neden İşe Yarar adlı kitabında, “Danışanlar terapi görme konusunda kaygılıyken; deneyimsiz terapistlerse ne yapacakları hakkında bir fikirleri olmadığı için kaygılıdır. Bu nedenle her iki taraf için de odaklanabilecekleri bir görevleri olduğunu bilmek rahatlatıcıdır.” cümlelerini yazmıştır.

Bilişsel yaklaşımlara karşı yapılan en kışkırtıcı suçlama, durumu daha kötü hâle getirebileceği yönünde yapılan suçlamadır

Hiç şaşırtıcı olmayan bir şekilde, BDT’nin önde gelen savunucuları BDT’nin yüzeysel olarak karikatürize edildiğini ve etkisinin bir seviyeye kadar azalmasının çok fazla yaygınlaşmasına bağlı olarak zaten beklenen bir şey olduğunu savunarak bu eleştirilerin çoğunu reddediyor. Yapılan ilk çalışmalar küçük çaplı örnekler ve yeni yaklaşımın heyecanıyla harekete geçmiş öncü terapistler eşliğinde yapılmışken; güncel çalışmalar çok daha büyük çaplı örneklerle daha yetenekli terapistler eşliğinde yapılıyor. Londra’da bulunan King’s College Psikiyatri, Psikoloji ve Sinirbilim Enstitüsü’nde bilişsel davranışçı psikoterapi profesörü olan ve tek bir terapi türünün her rahatsızlık için en iyi yol olamayacağını savunan Trudie Chalder, “BDT’nin yüzeysel olduğunu söyleyen insanlar bir noktayı gözden kaçırıyor. Evet, insanların inançlarını hedef alıyor olabilirsiniz; ancak hedef aldığınız bu inançlara ulaşmak kolay değil. Durum sadece ‘O kişi bana tuhaf bir şekilde baktı; öyleyse benden hoşlanmıyor olmalı’ şeklindeki düşüncelerden ibaret değil. Bahsettiğimiz daha çok ‘Ben sevilebilecek bir insan değilim’ şeklinde önceki deneyimlerden edinilen inançlar. Bunlar kesinlikle geçmişin hesaba katıldığı inançlar.” diyor.

Ancak, tartışma birbiriyle çatışan çalışmalar arasında bir karara varmakla dinecek gibi değil; durum bundan çok daha derine iniyor. Araştırmacılar hangi terapinin daha iyi sonuç verdiğine dair aşırı farklı kanılara varmış olabilir. Peki, bir sonucu başarılı yapan tam olarak nedir? Çalışmalar semptomların hafifleyip hafiflemediğini ölçüyor. Ancak psikanalizin en önemli önermelerinden biri, hayatta semptom göstermemekten daha çok anlam ifade eden şeyler olduğudur. Bir psikanaliz sürecini daha üzgün fakat daha bilge, önceki bilinçdışı tepkilerinin bilincinde ve hayatını daha sorumlu bir şekilde yaşayan biri olarak tamamlayabilir; bu deneyimi bir başarı olarak görebilirsiniz. Bilindiği üzere Freud’un değişim yaratmaktaki amacı, “nevrotik ızdırabı normal bir mutsuzluğa çevirmek”tir. Carl Jung, “İnsanlığın zorluklara ihtiyacı vardır; bu zorluklar sağlık için gereklidir.” der. Acı hayatın bir parçasıdır. Acı veren duygular için gerçekten de “tedavi” aramamız gerekiyor mu?

Terapiye bir bilim konusu gibi yaklaşılmaması gerektiği, bireysel hayatlarımızın bilimin dayattığı acımasız genellemelerle sınırlanmak için fazla kendine özgü olduğu oldukça cazip bir fikirdir. Bu düşünce, Stephen Grosz’un 2013 yılında çıkardığı, haftalarca İngiltere’nin en çok satanlar listesinde yerini korumuş ve 30’dan fazla dile çevrilmiş, psikanalistin koltuğundan anlatılan hikâyeleri barındıran koleksiyonu İncelenen Hayatlar‘ı açıklamaya yardımcı olabilir. İncelenen Hayatlar’ın bölümleri, deneysel bulguları ve klinik tanıları değil; hastanın içinde barındırdığı sezgilerin derinliklerini anlamasıyla geçirdiği ani sarsıntıların hikâyelerini anlatıyor. Örneğin, tıpkı çocuğunun yatağını ıslattığı gerçeğini saklayan annesi gibi, üçkâğıtlarına dâhil edebileceği gizli samimiyetler kurabileceği birini arayan bir adamın; birinin bulaşık makinesini ne kadar düzgün yerleştirdiğinin farkına varıp kendisini eşinin sadakatsizliğini reddetmeye zorlayan bir kadının hikâyesini anlatıyor. [Kitabın Türkçe baskısı için şu linke bakabilirsiniz.]

Grosz bana, “Her hayat eşsizdir ve bir psikanalist olarak senin rolün hastanın bu eşsiz hikâyesini anlayabilmektir. Sadece bir dil sürçmesinden, anlatılan hayallerden veya kullanılan belirli bir kelimeden çıkarılabilecek bir sürü şey vardır. Psikanalistin işi, tüm bu ipuçlarına dikkatle ve anlayışla yaklaşabilmektir. Bu yolları izleyerek “insanlara hayatlarını anlamdırmalarında” yardımcı olabilirsin.” demişti.

Şaşırtıcı şekilde, bu bilimsellik dışı bakış açısına zihinsel çalışmalarda en çok deneye dayalı hareket eden sinirbilimden destek geldi. Birçok sinirbilim deneyi, beynin bilgiyi bilinçli farkındalığın takip edemeyeceği kadar hızlı işlediğine; böylece bilinçli farkındalığın gerçekleşen sayısız zihinsel işlemden habersiz olduğuna işaret etmiştir. David Eagleman’ın söylediğine göre bu zihinsel işlemler kaputun altında gizlidir ve bunları sürücü koltuğundaki bilinçli bir zihne sahip kişi göremez. Bu yüzden Louis Cozolino’nun Terapi Neden İşe Yarar kitabında yazdığı gibi, “bilinçli olarak farkına vardığımız bir deneyim, aslında biz bilincine varmadan önce birkaç kez işleniyor, anılarımızı ve karmaşık davranış kalıplarımızı devreye sokuyor.

Elimizdeki kanıtı nasıl yorumladığımıza bağlı olarak, belki de yaptığımızın bile farkında olmadan, mental aritmetik yapmaktan çarpışmayı engellemek için frene basmaya veya evleneceğimiz kişiyi seçmeye kadar sayısız karmaşık şey yapıyoruz. Bu durum, BDT’nin eğitimle zihinsel tepkilerimizi eyleme dökmeden önce kontrol etmeyi öğrenebileceğimizi iddia eden temel varsayımıyla örtüşmüyor. Hatta, bilinçaltının devasa büyüklükte olduğunu ve kontrolün büyük bir kısmının onda olduğunu; kaçınılmaz şekilde geçmişin penceresinden bakarak yaşadığımızı ve bu durumu sadece kısmen, yavaşça ve büyük bir çaba sarf ederek değiştirebileceğimizi öne süren psikanalitik tutumu doğruluyor.

Belki de terapistler arasındaki bu tartışmalardan varılabilecek inkâr edilemez tek gerçek, hâlâ zihnin nasıl işlediğiyle ilgili pek bir bilgimizin olmadığıdır. Konu zihinsel ızdırabı hafifletmeye geldiğinde, Londra Üniversitesi Queen Mary’de Duyguların Tarihi Merkezi’nde politika müdürü olan Jules Evans bu durum hakkında, “sanki elimizde bir çekiç, bir testere ve bir çivi tabancası varmış; zihin adını koyduğumuz kutu arada sırada arıza yapıyormuş ve bu kutuya elimizdeki tüm aletlerle teker teker vurup, kutunun düzelip düzelmediğine bakıyormuşuz gibi” benzetmesini yaptı.

Birçok araştırmacının bazı araştırmalar tarafından desteklenen “dodo kuşu kararı” fikrine yönelmesinin sebebi, belirli bir terapi türünde karar kılmanın çok küçük bir fark yaratacak olması olabilir. Dodo kuşunun kararı kavramı, Alice Harikalar Diyarı’ndaki Dodo’nun “Herkes kazandı, ödül hepimize ait.” açıklamasından gelmektedir. Tüm terapi yöntemlerinden daha iyi olan bir terapi yöntemi varsa da henüz keşfedilmemiştir; asıl önemli olan, terapistin merhametli ve kendini işine adamış olması; hastanın ise kendini değişime adamış olmasıdır. David Pollens, Yukarı Doğu Yakası’ndaki muayenehanesinde, psikanalize olan tutkusuna rağmen bu hükmü kısmen desteklediğini söyledi. Pollens, “Birçok tıbbi eğitime katılmış ve İngiltere’de müthiş bir psikanalist olan Michael Balint’in doktorlara yöneltmek istediği bir sorusu var.” dedi. Bahsi geçen soru: “Reçetesini yazdığınız en etkili ilaç nedir?” sorusuydu. İnsanlar bu soruyu cevaplamaya çalışırken “En etkili ilaç ilişkilerdir.” cevabını verecekti.

Basitçe hangi terapinin daha etkili olduğunu bilmediğimiz üzerine varılan bu sonuç, Freud’un ve onun izindeki terapistlerin lehineymiş gibi görülebilir. Sonuç olarak psikanaliz, zihnimizin işleyişi hakkında ne kadar az şey kavrayabildiğimizi ortaya koyuyor. Jung’un fikirlerini benimseyen psikanalist James Hollis, kimsenin cevaplayamayacağı bir soru varsa o sorunun “Neyin bilincinde değilsiniz?” olacağını yazmıştır. Freud kibir konusunda sınır tanımayan bir adamdı. Fakat onun mirası bize, hayattaki her şeyin olumlu olması gerekmediğini, her seferinde iç dünyamızda nelerin olup bittiğini bilebileceğimiz varsayımından kurtulmamız gerektiğini; aslında duygularımızı çoğu zaman sarsıcı gerçeklerden korunmak için kullandığımızı hatırlatıyor.

Pollens, “Terapide olan şudur: İnsanlar sizden yardım istemek için gelirler, yapacakları bir sonraki şey ise onlara yardım etmeyi bırakmanızı istemektir.” der. Pollens’in bunu söylerken tebessüm etmesi belki de bütün bu terapi meselesinin absürtlüğünden kaynaklanıyor. “Bize içten içe ‘bana yardım etme’ diyen birine nasıl yardım edebiliriz? İşte psikanalitik tedavi tam olarak böyle bir şeydir.”

Bu kitap Friedrich Nietzsche, Jimi Hendrix, Arthur Shopenhauer, Indiana Jones, Søren Kierkegaard, Christopher Hitchens, Mark Manning, John Waters ve Ramonlar’ın devam eden ilhamlarına -edebi veya başka türlü- ithaf edilmiştir. (Bian A. Sharpless)

Ön Söz

Bu kitaba kişisel bir itirafla başlıyorum: Psikodinamik psikoterapiyi seviyorum. Fakat benimki sadece iyi tarafını gördüğüm genç ve safdilane bir aşk yerine Freud’un, ben kendi ikircikliliğime (ambivalence) sahibim, demesi gibi olgun ve incelikli bir aşk. Tamamen açık konuşmak gerekirse, psikodinamik terapinin bazı yönlerinden binlerce güneşin¹ beyaz sıcak alevleri kadar nefret ediyorum. Örneğin bazı kitap ve yapılarımızda bulunan gereksiz belirsizleştirmeden (obscurantism) nefret ediyorum. Bazı psikodinamik terapistlerin sıkı sıkıya bağlı olduğumuz inançlarımızı² test etmede ilgisiz kalıyor olmaları gerçeğinden hoşlanmıyorum. İnsanları miyop gözlerle inceleyen belirli teorilerin edepsiz ve indirgemeci yanlarından da ayrıca nefret ediyorum. Fakat bu eleştirilerin yanında sevecek birçok şey var. Kitabın geriye kalanının bu beyanı tam olarak açıklayacağını umuyorum.

Psikodinamik terapinin insana olan gerçekçi (realistic) bakışı üniversite zamanlarından beri beni kendine çekmişti. O, ne iyimser bakıyor ne de kötümser. Düşünmesi eğlenceli olmamasına rağmen Freud, Nietzsche, Shopenhauer ve diğer derinlik psikologlarının (depth psychologist) kendimizi ve diğerlerini ne kadar iyi bilebileceğimiz konusunda uygulamada sınırlılıklar olduğunu fark etmelerinin doğru olmasından korkarım. Bu konudaki gelişmeler güçlükle elde edildi. Örneğin insanlar sıklıkla, tam olarak aynı şeyi arzu eder ve aynı şeyden korkarlar, hatta bazen bunlar aynı anda³ olur. Bu kafa karıştırıcı deneyimler kendini anlamayı (self-understanding) kolaylaştırmaz. Ayrıca biz kendimizi kandırmakta fantastik bir şekilde iyiyizdir.

Psikodinamik teori (psychodynamic theory), durumun böyle olduğunu varsayar ve aslında onun bazı ana teknikleri buna dayanmaktadır. Mesela, yorumlamalar (interpretation) –psikodinamik tekniklerin en “psikodinamiği”– hastaların kendi öznel deneyimlerinden en az birinin farkında olmadığını varsayar (bölüm 13’e bak). Terapist, onlara yorumlayıcı bir hipotez sunarak bu durumu düzeltmeye yardımcı olur. Dahası, yüzleştirmenin (confrantation) bir alt türü, hastaların kişisel tutarsızlıklarını çözümlemeleri konusunda onları cesaretlendirir (bölüm 12’ye bak). Bu ve diğer çabalar vasıtasıyla psikodinamik terapi insanların kendilerine karşı daha şeffaf olmalarına yardım eder. Ne kadar hasta ya da sağlıklı olduğumuza bakılmaksızın her birimiz bu alanda küçük bir yardım kullanabiliriz.

Fakat, bu konuda çalışan herkes bilir ki, psikodinamik terapi hakkında (örneğin teknikler hakkında bir kitap gibi) alandaki⁴ geniş kısımlardan uzaklaştırmadan yazmak zordur. Bu metin olabildiğince pozitif olma niyetinde olduğu halde, yine de benim kendi tercih ettiğim teori ve pratiklerimi⁵ yansıtacaktır. Fakat, umuyorum ki tekniklerin tarifleri, onları formüle etmek için olan süreçler psikodinamik terapinin birçok formu üzerinde uygulanabilir olacaktır. Şu an, tüm bu bakış açılarına ihtiyaç var çünkü her biri insanları ve patalojileri anlamak için çok az farklı kavramsal mercek sağlıyor. Psikoterapi basit bir iş değildir. İnsan ıstırabının geniş kapsamı ve karmaşıklığı göz önüne alındığında, görüşlerin çokluğu bir hegemonyaya göre çok daha tercih edilir görünüyor.

Sonuç olarak, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir. Bu, şu an için bana çarpıcı bir şekilde aşikâr geliyor. Bu ön sözü, çoktan ölmüş bir 16. yüzyıl kontesine ait olan bir şatonun çökmekte olan harabeleri arasında dolaşırken kaleme aldım. Söylentilere göre, muhteşem bir kadın, bilgili, vatansever, iyi bir anneydi. Bununla birlikte, aynı zamanda bir cinsel sadist ve bir seri katildi -belki de kaydedilen tüm insanlık tarihinin en üretkeniydi. Duruşma kayıtlarına inanılacaksa, 650 kadar kadın ve kız çocuğunun ölümünden sorumlu olabilir.⁶

Yine, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir.

İlgili kişi veya hasta ne olursa olsun, psikodinamik terapi, insan varlığının aydınlık, karanlık ve gri katmanlarını soymak için mükemmel olmasa da yararlı bir yöntemdir. Daha iyi ilişkiler olasılığı ve eski kalıplara son verilmesi, tekniklerinin kullanılmasından kaynaklanabilir. Daha genel olarak, psikodinamik terapi, insanların hayatlarında ilerlemelerine veya en azından kendilerini ve kafa karıştırıcı çelişkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olan bir araçtır.

—Čachtice, Slovakia, 2018

Giriş

Psikoterapi garip bir iş. Aynı zamanda layığıyla yerine getirmesi zor. Psikoterapinin gerçekte neyi gerektirdiğini düşündüğünüzde bu iki cümle anlamlı olur. Özünde psikoterapi sadece sözcükler (words) ve bir ilişki (relationship) kombinasyonu vasıtasıyla insanın acısını yatıştırmayı amaçlar. Diğer alanlar ilaçlar, ameliyatlar, beyin uyarımı ve benzeri yöntemler kullanabilirler fakat psikoterapide durum bu değil. Psikoterapi iyi ya da kötü, her zaman bir “konuşma tedavisi (talking cure)” olmuş (Breuer & Freud, 1955, p. 30) ve bugüne kadar devam etmiştir. Çeşitli yaklaşımlar -psikodinamik terapi dahil-sadece biraz daha farklı bir konuşmaya ve farklı türde ilişkiler oluşturmaya eğilimlidir.

Bu sınırlı araçlar göz önüne alındığında, iyi terapistlerin yalnızca neye müdahale edeceklerini (yani, iyi bir vaka formülasyonundan (case formulation) türetilen bir soruna) değil, aynı zamanda nasıl müdahale edeceklerini de bilmeleri gerekir (yani, hangi tekniklerin ve ne zaman kullanılacağı).¹ Her ikisi de psikoterapi yapbozunun gerekli parçaları olarak görünüyor (Anderson & Hill, 2017; Caspar, 2017). Örneğin, teknik beceriler iyi bir vaka formülasyonu rehberliğinde olmaksızın hastaya yardım etmeyecektir. Bunun nedeni, tekniklerin bilinçli bir şekilde, uzun vadeli bir zaman ufku kullanarak uygulandığında en çok faydalı olmasıdır (yani gelişigüzel veya tepkisel olarak değil). Benzer şekilde, en iyi vaka formülasyonları bile terapistler hastalarıyla birlikte odalarında bunları nasıl kullanacaklarını bilmedikleri sürece sınırlı bir değere sahip olacaktır. Immanuel Kant’ın (1996, s. 107) ünlü bir alıntısına dayanarak, tekniksiz formülasyonlar boştur; formülasyonsuz teknikler ise kördür.

Peki terapistler bu becerileri en iyi nasıl öğrenebilirler? Neyse ki okunabilir ve “tecrübeye yakın (experience-near)” bir dizi psikodinamik giriş metni mevcut (örneğin, Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2011; Gabbard, 2014; McWilliams, 2011; Summers & Barber, 2010). Uygun süpervizyonla birlikte kullanıldıklarında, psikodinamik pratiğe (örneğin, vaka formülasyonu, karşı aktarımın (counter-transferance) kullanımı) yararlı girişler sağlarlar ve yeni başlayan terapistlerin hastalarıyla kendilerini daha rahat hissetmelerine yardımcı olurlar. Bununla birlikte, kapsamlarının genişliği göz önüne alındığında, her konuya kapsamlı bir ilgi gösterememeleri anlaşılabilir. Bu nedenle mevcut çalışma, psikodinamik psikoterapinin birçok tekniğini tarif etme ve onların klinik kullanıma nasıl hazırlanabileceğini açıklama konusunda daha dar (detaylı, özelleştirilmiş) amaçlara sahiptir.

Belirli Psikodinamik Tekniklerin Kullanımı Üzerine

Ancak, bu iki basit hedef hızla karmaşık hale geldi. Alanımızın uzun tarihi birçok yönden bir güç² olsa da onun aynı zamanda bazı istenmeyen sonuçları da var. Mesela bir dizi teknik, yazarlar arasında tutarsız bir şekilde tanımlandı. Birinin yüzleştirmesi (confrontation) diğer bir yazarın netleştirmesi (clarification) olabilir ya da tam tersi (11 ve 12. Bölümlere bakın). Daha da karmaşığı, belirli teknik terimler yıllar içerisinde o kadar büyük değişikliklere uğradı ki 2019’da psikanalizin ilk günlerine kıyasla oldukça farklı bir görüntü ortaya çıktı (örnek: serbest-salınımlı (dalgalı) dikkat (evenly-hovering attention), bölüm 8’de tarif edildiği gibi). Bu kavramsal zorluklara bir çözüm -kusurlu olsa da- ana teknikleri terapötik amaçlarına (intentions)³ göre ayırmaktı. Bu nedenle, tüm spesifik psikodinamik müdahaleler, spesifik a priyori/önsel (a priori) klinik özelliklerine göre birbirlerinden ayırt edildi. Bu, umarım kitabın kullanımını kolaylaştırır.

Arka Plan Eğitimi

Bu kitap öncelikli olarak lisansüstü öğrenciler ve psikiyatri asistanları için orta-başlangıç seviyesinde bir metin olarak yazılmıştır. Ayrıca, diğer yönelimlerdeki uygulayıcılar, psikoterapi entegrasyonu ile ilgilenenler ve psikoterapi araştırmacıları için de yararlı olabilir. Ne olursa olsun, bu tekniklerin doğru kullanımı şunları gerektirir:

• psikodinamik vaka formülasyonunda deneyim;
• ssikodinamik teori ve kavramlar konusunda temel bilgi;
• tanısal görüşme becerileri;
• hastaya karşı terapist rolü üstlenmedeki rahatlık; ve
• risk değerlendirme bilgisi (örneğin, intihar ve cinayet riski nasıl değerlendirilir)

Bu temel bilgilerden herhangi biri henüz edinilmemişse, bu kitap, en iyi şekilde daha önce bahsedilen psikodinamik metinlerden biri ve diğer ilgili kaynaklarla desteklenebilir. Tabii ki, okuyucuların bu teknikleri yakından tanıyan lisanslı sağlayıcılardan (yani, eğitimli psikodinamik psikoterapistler veya psikanalistler) klinik süpervizyon almaları da şiddetle tavsiye edilir. Psikodinamik terapi sürecinin meşakkatli bir öğrenme süreci vardır ve bu müdahaleleri etkili bir şekilde kullanmak zaman, sabır, tekrar ve dikkatli bir kendini gözlemleme (self-observation) gerektirecektir. Bu nedenle, terapistler, her bir teknik daha zahmetsiz ve “doğal”⁴ hissedilene kadar, önerilen herhangi bir teknik prosedür (örneğin, 13. Bölüm‘de, yorumlama sürecinde listelenen altı adım) üzerinde çalışarak bu sürece başlamak isteyebilirler.

Kitabın Yapısına Genel Bakış

Bu kitap üç kısma (section) ve bir eke ayrılmıştır. İlk kısım, psikodinamik teknikleri anlama ve uygulama ile ilgili bilgilere odaklanmaktadır. Psikodinamik terapinin ampirik (deneysel) durumuna ilişkin bir bölümle (chapter) başlar ve modern klinik ortamdaki önemini ortaya koyar. Daha sonra, tekil bölümler psikodinamik tedavi hedeflerini, psikodinamik duruşun (stance) bileşenlerini ve “destekleyici-ifade edici (supportive– expressive)” tekniklerin/tedavilerin sürekliliğini betimler. Son iki bölüm, iyi psikodinamik müdahalelerin özelliklerini detaylandırır ve seans sırasında klinik etkileri değerlendirmenin yollarını önerir (yani, etkili miydiler?).

Bu kitabın ikinci kısmı, birçok uygulayıcının klasik psikodinamik teknikler olarak kabul ettiği tekniklere odaklanmaktadır (örn. Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015). İlk olarak⁵ on bir temel teknik (foundational technique) açıklanmaktadır (örneğin, psikodinamik bir tarzda nasıl dinlenir, perhiz (abstinence), teknik tarafsızlık (technical neutrality)). Bunlar temel olarak kabul edilir çünkü daha spesifik müdahaleler için zemin hazırlar. Daha sonra, sorgulama (questioning), netleştirme (clarification), yüzleştirme (confrantation) ve yorumlamadan (interpretation) oluşan “büyük dörtlü (big four)” tekniğin her birine ayrı bölümler ayrılmıştır. Klinik öyküler⁶ tarihsel, kuramsal ve pratik tartışmaların arasına serpiştirilmiştir. Bu teknikleri formüle etmeye yönelik yöntemler, kelime öbekleriyle ilgili ipuçlarıyla birlikte önerilmektedir.

Kısım III, destekleyici terapi tekniklerinin (supportive therapy techniques) ana hatlarını çizerek genişletilmiş psikodinamik uygulama yelpazesine odaklanmaktadır. İyi bilindiği gibi, her hasta geleneksel, içgörü odaklı terapi (insight focused therapy) için uygun değildir. Aslında, bu yaklaşım daha şiddetli hastalar için bile uygun olmayabilir (özellikle psikotik kişilik organizasyonuna sahip olanlar veya akut kriz durumunda olanlar için; bkz. Rockland, 1989). Altı set destekleyici teknik açıklanmıştır. Bunların amaçları, benlik saygısını desteklemek ve hasta kaygısını azaltmaktan uyarlanabilir yaşam becerilerini geliştirmeye kadar uzanır. Son bölüm, özellikle terapötik ittifak kopukluklarını (ruptures) belirleme ve onarma yollarına odaklanmaktadır. Tüm terapi biçimlerinde (yani ifade edici, destekleyici veya başka türlü) ortak olan bu olaylar, zayıf terapi sonucuna ve erken sonlandırmaya yol açabilir (Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015). Bununla birlikte, uygun şekilde yönetilirse, kopmalar aynı zamanda anlamlı klinik değişim için bir itici güç görevi görebilir (Safran & Muran, 2000).

Son olarak, Peter Lilliengren ile yazılan ek, ampirik literatürleri keşfetmek veya belirli klinik araçları bulmakla ilgilenenler için bir kaynak görevi görüyor. Psikodinamik modelleri (ör. destekleyici-dışavurumcu terapi) ve bozukluklara özgü el kitaplarını (ör. panik odaklı psikodinamik psikoterapi) listeler ve karşılık gelen referanslarını derler. Bir sonraki bölümde daha ayrıntılı olarak tartışıldığı gibi, psikodinamik araştırmacılar psikoterapi araştırmalarına önemli katkılarda bulunmuştur. Kılavuzlu (manüel) tedaviler bu amaç için yararlı bir araçtı ve olmaya da devam ediyor. Ayrıca, bu kılavuzların çoğu, psikodinamik teknikleri belirli hasta popülasyonlarına nasıl uygulayacaklarını öğrenmekle ilgilenen terapistler için yardımcı kılavuzlar olarak da hizmet edebilir.