Yazar: Editör

Okuyacağınız metin, Prof. Dr. Jonathan Shedler, tarafından kaleme alınmış bir blog yazısıdır. Yazıda Shedler, psikiyatrik tanı ile hastalığın aynı şey olmadığını vurguluyor. Bir duruma isim vermek -panik atağı gibi- bazı açılardan faydalı olsa da o durumu açıkladığımız anlamına gelmez. İyi okumalar.

Psikiyatri fakültesinde çalışmaya başladığım ilk haftamda, Dr. G adında yetkili bir psikiyatri asistanı ile bir vaka üzerine çalışıyorduk. Dr. G bana bazı demografik bilgiler verdi ve reçeteleyeceği ilaçları saymaya başladı.

“ Bir dakika”, dedim. “Bu hastanın ne sorunu var, onu ne için tedavi ediyoruz?”

“Anksiyete.”

“Anksiyetesinin var olduğunu nereden anladınız?”

Dr. G, kafasını yana çevirerek boş ve anlam verememiş gözlerle baktı. Sorumu farklı bir şekilde bir daha sordum. “Ne size hastanın anksiyetesi olduğunu düşündürdü?”

Dr. G kafasını diğer tarafa çevirdi.

“Hastanın anksiyetesine sebep olan şey ne?”

Dr. G, düşündü ve cevapladı. “Hasta yaygın anksiyete bozukluğuna sahip.”

“Yaygın anksiyete bozukluğu, anksiyetesinin sebebi değil.” dedim. “Bu sadece anksiyeteyi tanımlamak için kullandığımız bir etiket.”

Bir boş ve anlam verememiş bakış daha. Şansımı farklı bir yol ile denedim. “Peki sizce bu hastanın anksiyetesi konusunda, psikolojik açıdan neler oluyor?”

“Psikolojik açıdan mı?”

“Evet, psikolojik açıdan.”

“Bunun psikolojik olduğunu düşünmüyorum, bence bu biyolojik kökenli.”

“Tamam, bu bir başlangıç noktası.” dedim. “Neden böyle düşündüğünüzü anlatabilir misiniz?”

“Hastanın annesi de anksiyeteye sahipti.”

“Bu hastanızın anksiyetesinin biyolojik kökenli olduğunu mu gösteriyor?”

“Evet.”

Kafamı çevirme sırası bendeydi.

“Tamam, bir düşünce deneyi yapalım. Hastanızın küçükken evlatlık olarak alındığı ve onu yetiştiren anneyle bir biyolojik bağı olmadığını varsayalım. Sizce, sürekli çocuğuna dış dünyanın ve çevrenin güvenli olmadığı fikrini veren ve anksiyeteye sahip olan bir anne çocuğu da kaygılı ve anksiyeteye sahip bir hale getirebilir mi?”

“Bu yönden hiç bakmamıştım.”

O an gelen, kafamı duvarlara vurma dürtüsünü bastırdım ve sonra Dr. G’nin tedavi planı raporunu imzaladım. “Umarım Dr. G için bir merak tohumu ekmişimdir.” diye düşündüm.

Psikiyatrinin sözde incili DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)’de listelenen teşhisler, hiçbir şeye sebep olmuyor. Onlar sadece semptomları tanımlamak adına bir nevi kısa yol olan, kabul edilmiş etiketler. Yaygın anksiyete bozukluğuna sahip olmak, bir bireyin altı ay veya daha fazla zamandır kaygı sorunu yaşadığı ve bunun hayatının gidişatını kötü etkilediği anlamına gelir. Daha fazlası değil. Teşhis bir tanımdır, bir açıklama değil.

Anksiyetenin kaynağının yaygın anksiyete bozukluğu olduğunu söylemek, anksiyetenin sebebinin anksiyete olduğunu söylemekle aynı anlama gelir.

Aynı durum DSM’de bulunan diğer bozukluklar için de geçerli. Majör depresyon bozukluğuna sahip olmak, bireyin iki hafta veya daha fazla süredir süregelen bir depresif mod, ilgisizlik ve isteksizliğe sahip olmasıdır. Majör depresyon bozukluğu bu semptomların sebebi değildir, onları tanımlamak için kullandığımız bir terimdir.

Bu durum kendini tekrar eden bir mantığa sahiptir. Bir hastanın depresyonu olduğuna nasıl emin olabiliriz? Çünkü semptomları var. Neden semptomlara sahip? Çünkü depresyon bozukluğu var.

Bu yaşanan karışıklık, tıbben yapılan teşhislerin etiyolojiye dayanması sebebiyle ortaya çıkar. “Göğüs ağrısı” bir teşhis veya tanı değildir, semptomtur. Ateroskleroz, miyokardit ve pnömoni bir teşhistir. Bu teşhisler de göğüs ağrısının altında yatan olası biyolojik durumları tanımlar.

Psikiyatrik tanılar ise kategorisel olarak farklıdır; çünkü psikiyatrik tanılar sadece tanımlayıcıdır, hiçbir zaman açıklayıcı değildir. Hiçbir zaman etiyoloji diliyle konuşamazlar. Eğer yaygın anksiyete bozukluğu ve majör depresyonla, pnömoni veya diyabeti aynı kategoriye koyarsak, kategori hatası yapmış oluruz. Kategori hatası bir şeye onun sahip olamayacağı bir özelliğin yüklenmesi anlamına gelir; örneğin bir kayaya duyguların atfedilmesi gibi.

Amerikan Psikiyatri Birliği de aynı noktanın altını çizdi. Yakın bir zamana kadar Amerikan Psikiyatri Birliği’nin web sitesinde DSM hakkında çok net bir uyarı yer alıyordu: “DSM’de belirtilen teşhis kriterleri klinik iletişim için olan ortak bir dil sağlar, aynı teşhiş ismine sahip olan hastaların bozukluklarının altında yatan sebeplerin aynı olması ve tedaviye de aynı cevabı vermeleri beklenmez.”

Yakın bir zamanda Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü, DSM tanılarının altta yatan nedenleri haritalamadığı ve akıl sağlığı araştırmaları için de bir temel olamayacağı sonucuna vardığında Amerikan Psikiyatri Birliği de bunu kabul edip uyarıyı değiştirdi: “DSM, klinisyenlere tanı konusunda yardımcı olabilecek ve klinisyenlere ortak dil sağlayan bir rehberdir.”

Dr. G nasıl bunu yanlış anlamıştı? Nasıl yaygın anksiyete bozukluğunun anksiyeteye sebep olabileceğini düşündü?

Amerikan Psikiyatri Birliği, aynı tanı etiketine sahip olan hastaların aynı semptomlara sahip olmalarının gerekmediğini ve tedaviye verdikleri cevapların da aynı olmasının beklenmediğini söyledi. Daha sonra araştırmacılar da DSM tanıları için tedavi rehberleri oluşturdu. Profesyonel organizasyonlar da DSM tanılarının pratiğe dökülmesiyle ilgili yönergeler yayınladı. Ve tabii ki ilaç şirketleri “Depresyon farklı ve kendini belli eden bir bozukluktur, yoğun duygusal ve fiziksel semptomlara sebep olur.” gibi reklamlar yayınlamaya devam ettiler. Söylenenlerin ve davranışların çeliştiği bir durum.

Geçenlerde, DSM-5 için Amerikan Psikiyatri Birliği çalışma kılavuzunda bir kendini değerlendirme testi gördüm. Formatı, vaka ve çoktan seçmeli tanı seçenekleri şeklindeydi. Vakalardan bir tanesi “uçma” korkusu olan bir hastayı tanımlıyordu. Onu takip eden soru ise, “Aşağıdaki bozukluklardan hangisi bu hastanın anksiyetesinin sebebi olabilir?” idi. Eğer bu test çoktan seçmeli olmasaydı yazacağım cevap, “ Hiçbiri, çünkü DSM tanıları sebep değildir, sadece tanımlayıcı etiketlerdir.” olurdu.

Cevap anahtarı ise cevabın “C) Özgül Fobi” olduğunu söylüyordu. Bu test gerçek bir sınav olsaydı, ben kalırdım. Fakat öğrencim Dr. G, bir hayli başarılı olurdu.

Ekleme: Bu postumun devamında gelen bazı yorumlar beni şaşırttı, belli ki bazı psikiyatristler tanı konusunu tartışmak için gerekli yeterliliğe sahip olmadığımı düşünüyor.

DSM’yi anlayamamamda etkisi olan akademik eksikliklerim için özür diliyorum fakat DSM-IV’ün kıdemli editörünün de bu konuyu benimle aynı şekilde yanlış anlaması biraz içimi rahatlattı.

“Mental bozukluklar hastalık değil, kurgulardır. Tanımlayıcılardır, açıklayıcı değil. İletişim ve tedavi planlaması için yardımcıdır fakat sebep-sonuç ilişkisi belirtmez. Bunları DSM-IV’ün Giriş bölümünde yazdık fakat kimse okumadı.” – Allen Francis, DSM-IV Kıdemli Editörü.

***

Yazar: Jonathan Shedler, PhD, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü. Jonathan Shedler, PhD, Denver’da ve online video konferansla psikoloji çalışmaları yapmaktadır. Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü olan Shedler, verdiği dersler dışında profesyonellere workshop liderliği yapmaktadır. Aynı zamanda, telekonferans yoluyla, dünya çapında süpervizyon ve danışmanlık da vermektedir.

İyi bir terapinin bir odak noktası olmalıdır.

Pek çok psikolog ve psikiyatriste psikoterapi öğreten biri olarak, birçok terapi yöntemine hâkimim; bu nedenle bu yöntemleri hastalarıma empoze etmiyorum.

Kendini belirli bir terapi yöntemi ile tanımlayan terapistlere dikkat edin. Bu tür terapistler, sizi tanımadan veya sizi herhangi bir şeyden bağımsız olarak anlamaya çalışmadan nasıl bir tedavi uygulayacaklarına karar verirler. Birden fazla terapi yönteminde uzman olduğunu iddia eden terapistlere de dikkat edin. Hiç kimse her konuda uzman değildir. Bu tür terapistler dürüst değildir ve sadece programlarını doldurma hevesiyle hareket ederler.

Belirli bir tanı veya hastalık üzerinde uzmanlaştığını gereğinden fazla vurgulayan terapistlere dikkat edin. Psikiyatrik tanı, hastaya nasıl yardımcı olacağımız hakkında bize çok az bilgi verir. (Bu konu hakkında daha fazla bilgi almak için bloğuma göz atabilirsiniz.) Duygusal acının sebebi, hayatımızın temeline; insanlarla nasıl bağ kurduğumuza veya kuramadığımıza, neyi arzu ettiğimize veya neden kaçındığımıza, kendimiz hakkında bildiklerimize veya bilmek istemediklerimize dayanır. Bir terapistin uzmanlığı, bu temelin nasıl oluşturulduğu veya tanının ne olduğu üzerine değil; bu temelin nasıl yeniden oluşturulacağı üzerine olmalıdır.

İlk seanslarda, asıl sorunun ne olduğuna dair ortak bir anlayış geliştirmeye odaklanılmalıdır. Bu anlayış, hem terapist için; hem de hasta için bir anlam ifade etmelidir. “Asıl sorun” depresyon, anksiyete veya yeme bozukluğu değil; bu zorluklara sebep olan psikolojik nedenlerdir. Etkili bir terapinin bir odak noktası olmalıdır. Asıl sorun üzerine oluşturulan ortak anlayış, terapi için bir odak noktası belirler.

Bu ortak anlayış, ilk seansta gelişebilir; ancak bu süreç birkaç seans da sürebilir. Terapi ilerledikçe, ortak anlayış da gelişecektir. Bu anlayış sabit değildir; değişim gösterebilir. Ancak, başlangıçta üzerine inşa edilecek temel olarak bir odak noktası belirlenmelidir. Her iki tarafın da ne yapacağını bilmediği bir senaryoda, terapi yapmanın bir anlamı yoktur.

Birçok terapist “terapötik ittifak” hakkında konuşur; ancak terapötik ittifakın gerektirdiklerini çok az kişi anlar. Terapötik ittifak, sadece bağ kurduğunuzu hissetmeniz anlamına gelmez. Bu, tek bir şeye dayalı bir ittifak değildir. Terapötik ittifak, odaklanmak istediğiniz konu üzerindeki ortak amaca dayanır. Terapötik ittifakın gerektirdiği üç ana unsur vardır:

1. Bir bağ kurulmalıdır.
2. Terapinin amacı üzerinde ortak bir karar alınmalıdır.
3. Bu amaca ulaşmak için terapide kullanılacak yöntemler üzerinde ortak bir karar alınmalıdır.

Bu üç unsurun her biri, terapötik ittifak için gereklidir. Genellikle sadece ilk unsurun dikkate alındığını gözlemliyorum. Sadece ilk unsurun dikkate alınması, hastayla sıcak ve destekleyici bir ilişki kurulmasını sağlar; ancak anlamlı bir psikolojik değişime yol açmaz.

Sorunun ne olduğuna dair geliştirilen anlayış, gerçekten de ortak olmalıdır. Bu anlayışı sadece terapistin veya sadece hastanın geliştirmesi yeterli değildir. Bu anlayış, ikinizin de tek başına bilebileceklerinizi aşan; sizin ve terapistinizin birlikte geliştirdiği bir anlayıştır. Eğer bu anlayışı kendi kendinize geliştirebiliyorsanız, asıl sorunun ne olduğunu ve bu sorun hakkında neler yapılabileceğini söyleyebiliyorsanız; muhtemelen terapiye ihtiyacınız olmayacaktır. Terapistin görevi, çözümleyemediğiniz sorunları tek başınıza yapamayacağınız bir yoldan çözüme kavuşturmanızda size yardımcı olmaktır. Ortak bir anlayışa ulaştığınızda, çok önemli bir adımı tamamlamış olursunuz.

Öğrencilerim bana her zaman hasta sorunun ne olduğunu bilmediğinde ne yapılması gerektiğini sorar. Bazı hastalar bir şeyin yolunda gitmediğinin farkındadır, ancak bunun ne olduğunu bilemezler. Boşlukta, kaybolmuş veya çıkmaza girmiş gibi hissedebilirler, ancak sebebini bilemezler. Burada terapistin uzmanlığı devreye girer; çünkü terapist hastaya hastanın kendi başına elde edemeyeceği bir bakış açısı sunar. Sorun, hastanın kendine yabancı olması olabilir. “Bir şeyler yanlışmış gibi hissediyorsunuz ancak bunu ifade edebileceğiniz bir kelime bulamıyorsunuz.” gibi bir cümle kurabilirim. Eğer hasta bunun doğru olduğunu düşünürse ona neyin yanlış olduğunu ifade etmeye çalışmasını önerebilirim. Eğer neyin yanlış olduğunu ifade edebilecek kelimeleri bulabilirsek, durumu daha net bir şekilde görebileceğimizi, durumu daha net bir şekilde gördüğümüzde ise bazı çözümler bulabileceğimizi söylerim.

Sonrasında ise hastaya bu yöntemin neyin yanlış olduğunu ifade etmesine yardımcı olup olmadığını sorarım. Bu soru, ortak bir anlayış geliştirebilmek için oldukça önemlidir. Eğer hasta da bu durumu ifade edebilmenin yardımcı olacağını düşünüyorsa, terapi için birincil bir odak noktası bulmuş oluruz. Ortak amacımız durumu ifade edebilecek kelimeleri bulmak olur. Eğer hasta bu kelimeleri benim yardımım olmadan bulamıyor, ben de onun yardımı olmadan bulamıyorsam; bu amacı birlikte gerçekleştirebiliriz. Böylece bir başlangıç noktası belirlemiş oluruz. Bu başlangıç noktasını belirledikten sonra tedavi odağı gittikçe gelişecektir. Bir sonraki seansımızda ikimiz de ne yapacağımızı biliriz.

Eğer hasta bu yöntemi faydalı bulmuyorsa, ikimizin de ortak kararı olacak bir odak noktası bulana kadar keşfe devam ederiz. Amacımız konusunda aynı fikirde olana kadar terapiyi ilerletmek adına bir öneride bulunmam. Terapiyi sırf terapi yaptım diyebilmek için yapmam. Terapiyi, her ikimiz de ne yaptığımızı ve neden yaptığımızı anladığımızda başlatırım.

“Evet”i her zaman cevap olarak kabul etmem. Bir hastanın tedavi odağını razı oluyormuş gibi kabul etmesi, ortak bir anlayış geliştiremediğimiz anlamına gelir. Bu bizim ortak anlayışımız değil, sadece benim anlayışım olur. Eğer hasta, uzman olduğum için en doğrusunu benim bildiğimi düşünürse; ortak anlayışa sahip olamayız.  Eğer hasta başkaları için kendine göre doğru olanı ertelediyse, bu durum neyin yanlış hissettirdiğini ve hastanın neden bu durumu ifade edecek kelimeleri bulamadığını açıklar. Bu durumu görüşmede dile getiririm.

Peki nasıl terapist seçmelisiniz? Kuramcı ve her şeyin uzmanı olarak görünen terapistlerden uzak durun. Sadece sizin sorununuzun aynısını yaşayan kişiler üzerinde uzmanlaşmış terapistleri araştırmayın; çünkü sizden başka kimse sizin sorununuzun birebir aynısını yaşamaz.

Terapistinizin sizinle mi yoksa tanınızla mı daha çok ilgilendiğine dikkat edin. Terapistin sizi sorunun ne olduğu üzerine düşünmeye davet edip etmediğine dikkat edin. İkinizin de sorunun ne olduğuna dair size doğru gelen ve önceden belli olmayan ortak bir anlayış geliştirebileceğinize emin olun. Son adım birkaç seans sürebilir; ancak asıl önemli olan en baştan bu yönde ilerleyebilmektir.

Eğer bu unsurları göz önünde bulundurarak bir terapist bulduysanız, muhtemelen doğru bir terapist buldunuz demektir.

***

Yazar Hakkında: PhD unvanına sahip Jonathan Shedler, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Klinik Doçent Doktordur. 

Ucuz ve etkili bir terapi yöntemi olan BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi), Freud’u psikolojinin karanlık bodrum katına kapatarak terapinin en egemen türü hâline geldi. Ancak, yapılan yeni çalışmalar BDT’nin üstünlüğü üzerinde kuşku uyandırıyor ve psikanalizin çarpıcı sonuçlarını ortaya çıkarıyor. Yoksa psikanalistin odasındaki koltuğa dönme zamanı geldi mi?

Okuyacağınız metin, Oliver Burkeman tarafından yazıldı ve 7 Ocak 2016 tarihinde The Guardion’da yayımlandı.

Dr. David Pollens, muhtemelen gezegenin herhangi bir yerinden daha fazla yoğunlukta terapistin bulunduğu; bu konudaki tek rakibi Yukarı Batı Yakası olan Manhattan’ın Yukarı Doğu Yakası’nda bulunan zemin katındaki mütevazı ofisinde hastalarını karşılayan bir psikanalisttir. 60’lı yaşlarının başında ve gittikçe seyrekleşen ak düşmüş saçları olan Pollens, hastalarının yatıp uzaklara bakarak en utanç verici korkularını ve fantezilerini anlattığı koltuğun başında, ahşap sandalyesinde oturur. Hastaların birçoğu analitik geleneğe uygun olarak bazen haftada birkaç kere; bazense yıllarca terapiye gelir. Pollens’in belirli bir kurala göre düzenlenmemiş konuşmalar aracılığıyla yetişkinlerde ve çocuklarda anksiyete, depresyon ve diğer rahatsızlıkları tedavi ettiği etkileyici bir kariyer geçmişi vardır.

Pollens’i ziyaret etmek, geçen yıl karanlık bir kış günü yaptığım gibi “direnç” ve “nevroz”, “aktarım” ve “karşı-aktarım”ların olduğu gizemli Freudyen diline direkt olarak dalmayı gerektirir. Pollens, size içten bir tarafsızlıkla yaklaşacağından; ona en derin sırlarınızı kolayca anlatabileceğinizi düşünürsünüz. Pollens, diğer meslektaşları gibi kendini, bilincin ardına saklanan cinsel arzuları; sevdiğimizi iddia ettiğimiz kişilere duyduğumuz nefreti ve kendimizle ilgili bilmediğimiz ve genellikle bilmek istemeyeceğimiz diğer tatsız gerçekleri bilinçdışı mezarından çıkaran bir kazıcı gibi görür.

Ancak, konu terapiye ve ızdırabın hafiflemesine geldiğinde çok iyi bilinen bir hikâye var ve bu hikâye Pollens’i ve meslektaşları olan psikanalistleri kesinlikle tarihin yanlış kısmında bırakıyor. Başlangıç olarak bu hikâyenin Freud’un görüşlerini çürüttüğünü söyleyebiliriz. Genç erkekler annelerini arzulamazlar veya babalarının onları hadım edeceğinden korkmazlar; genç kızlar ağabeylerinin penisini kıskanmazlar. Henüz hiçbir beyin taraması ego, süperego ve idin yerini tespit edememiştir. Birçok kişi, yıllarca süren uçuk ücretler karşılığında danışanların çocukluğuna kafa yorma uygulamasının sahtekârlık olduğunu düşünüyor. Bu sürece dair herhangi bir itiraz, psikanalizde “direnç” olarak değerlendirilir ve psikanalizin devamını gerektirir. Birkaç yıl önce Todd Dufresne, 1975 yılında psikanalizin “20. yüzyılın en etkileyici entelektüel dolandırıcılığı” olduğunu söyleyen Nobel ödüllü bilim insanı Peter Medawar‘la fikir birliğinde bulunarak, “Muhtemelen tarihte Sigmund Freud dışında konuştuğu her önemli konu hakkında bu kadar yanılan bir kişi daha olmamıştır.” demiştir. Medawar sözlerine şu şekilde devam etmiştir: Psikanaliz umut ve gelecek vadetmeyen, derme çatma bir tasarıdır. Fikirler tarihinin dinozoru veya zeplini gibi bir şey olduğunu söyleyebiliriz.

Terapistler çabalarını sağlam deneysel bir temele dayandırmakta zorlandıkça, Freud’un izinde karmakarışık birçok terapi türü ortaya çıktı. Hümanistik terapi, interpersonal terapi, transpersonal terapi, transaksiyonel analiz ve daha birçok yaklaşımın büyük başarıya ulaştığı kabul edilmektedir. Bilişsel davranışçı terapi veya BDT, geçmişe değil, şimdiye; gizemli içsel dürtülere değil, olumsuz duygulara yol açan düşünce kalıplarını düzenlemeye odaklanan gerçekçi bir tekniktir. Psikanalizdeki dolambaçlı konuşmaların aksine BDT egzersizleri, iş yerinde eleştirilmek veya bir randevudan sonra reddedilmek gibi aksiliklere maruz kalındığında ortaya çıkan kendini suçlamaya eğilimli “otomatik düşünceler”i tanımlamak için bir akış şeması oluşturma yöntemini içerebilir.

BDT’yi az maliyetli oluşuyla ve insanları hızlıca üretken hâllerine döndürmeye odaklanmasıyla eleştirenler her zaman var olmuştur. Fakat, BDT’ye ideolojik dayanaklarla karşı çıkanlar bile BDT’nin işe yararlığını nadiren sorgulamışlardır. 1960-1970’lerde ortaya çıkışından beri, birçok çalışma BDT’nin lehinde sonuçlar ortaya koymuştur. BDT gerçeklere dayandığından, klinik jargon olan “deneyle desteklenen terapiler” kavramı, bugünlerde BDT’nin eş anlamlısı gibi kullanılıyor. Eğer bugün Ulusal Sağlık Hizmeti’nden sizi bir terapiye yönlendirmesini isterseniz psikanalizi andıran herhangi bir şeyle değil, özenle düzenlenmiş kısa BDT seansları uygulayan bir terapistle karşılaşırsınız. Belki de bir PowerPoint sunumuyla veya çevrimiçi bir şekilde “felaket senaryoları kurmayı” bırakmanızı sağlayacak birkaç yöntem öğrenirsiniz.

Yine de, bozguna uğramış eski kafalı muhalif psikanalistlerden kaynaklanan gürültüler tam olarak ortadan kalkmadı. Bu gürültülerin özünde, insan doğasıyla; neden acı çektiğimiz ve bu acıyı nasıl dindireceğimizle ilgili temel bir anlaşmazlık vardır. BDT, acı verici duyguların yok edilebilir veya tahammül edilebilir şeyler oldukları görüşünü ortaya koyuyor. Örneğin, depresyon bir bakıma kanserli bir tümör gibidir. Tabii ki de bu tümörün neden kaynaklandığını bilmek işe yarayabilir. Ancak, tümörden kurtulabilmek çok daha önemlidir. BDT, mutluluğun tam olarak kolay olduğunu değil; nispeten basit olduğunu iddia eder. Sıkıntılarınız mantığa dayanmayan inançlarınızdan kaynaklanır; bu inançlara hükmetmek ve onları değiştirmek sizin elinizdedir.

BDT, acı verici duyguların yok edilebilir veya tahammül edilebilir şeyler oldukları görüşünü ortaya koyuyor

Psikanalistler her şeyin çok daha karmaşık olduğunu iddia ediyor. Psikanalize göre, psikolojik ızdırabın öncelikle yok edilmesi değil; anlaşılması gerekiyor. Bu bakış açısına göre depresyon, tümörden çok karındaki sancıya benziyor. Bu sancı size bir şey anlatmaya çalışıyor ve bu şeyin ne olduğunu anlamanız gerekiyor. Bu senaryoda hiçbir pratisyen hekim ağrı kesici verip sizi eve göndermiyor. Ulaşılabilirliği tartışmalı olan mutluluksa çok daha belirsiz bir konu. Gerçekten de kendi zihnimizi tanımıyoruz ve durumun bu şekilde devam etmesine neden olan güçlü dürtülere sahibiz. Hayatı eski ilişkilerimizin penceresinden izliyoruz; ancak bunun farkında değiliz. Çelişkili şeyler istiyoruz; üstelik değişim yavaş ve zor. Bilinçli zihinlerimiz, bilinçdışının karanlık okyanusunda küçücük bir buzul parçasıdır. BDT’nin basit, standart ve bilimsel olarak test edilmiş adımlarıyla bu okyanusu tam anlamıyla keşfedemezsiniz.

Bu bakış açısının çok romantik bir çekiciliği vardır. Deneyler arka arkaya BDT’nin üstünlüğünü onayladıkça, analistlerin iddiaları kulak ardı edilmeye başladı. Bu durum, BDT’nin depresyon tedavisi olarak etkisinin zamanla azaldığını gösteren, geçen yıl mayıs ayında yayımlanan çalışmaya neden bu kadar şaşırıldığını açıklıyor.

Norveçli iki araştırmacı, önceki deneylere dayanarak BDT’nin teknik işe yararlık ölçümü olan etki boyutunun 1977’den beri yarıya düştüğü sonucuna vardı. Çok düşük bir ihtimal olsa da, bu düşüş eğiliminin sürmesi durumunda BDT, birkaç on yıldan sonra tam anlamıyla işe yaramaz hâle gelebilir. Yoksa BDT başından beri sadece insanların mucizevi bir tedavi olduğuna inandığı sürece etkili olan bir tür plasebo etkisinden mi faydalandı?

Psikanalistler, psikolojik ızdırabın öncelikle yok edilmesi değil; anlaşılması gerektiğini iddia ediyor

Bu bilinmezlik, Londra’nın Tavistock kliniğindeki araştırmacıların ilk sıkı Ulusal Sağlık Hizmeti çalışması olan, kronik depresyon tedavisinde uzun süreli psikanaliz uygulanması üzerine yapılan çalışmanın sonuçlarını yayımlandığı ekim ayında hâlâ sindirilme aşamasındaydı. Çalışmaya göre, en ağır depresyon vakalarında 18 ay psikanaliz, Ulusal Sağlık Hizmeti’ndeki BDT içerikli “alışılagelmiş tedavi yönteminden” daha çok işe yaradı ve psikanalizin hastalar üzerindeki etkileri daha uzun sürdü. Birkaç tedavi sona erdikten iki yıl sonra, psikanaliz tedavisi gören hastaların %44’ünün, diğer hastaların onda biriyle karşılaştırıldığında artık majör depresyon kriterlerine uymadığı görüldü. Aynı zamanda İsveç basını, hükümet denetçilerinin ulaştığı bir bulguyu yayımladı. Bulgu, BDT’ye yönelik multimilyon sterlinlik bir planın amacına ulaşmada tamamen başarısız olduğunu kanıtladı.

Görünüşe göre, bu tür bulgular istisnai değil. Bu bulgularla cesaretlenen bir psikanalist grubu, BDT’nin üstünlüğünün sağlam bir temelinin olmadığını vurguluyor. İnsanlara “kendilerini iyi hissettiklerini düşünmeyi” öğretmenin aslında bazı şeyleri çok daha kötü hâle getirebileceğini savunuyorlar. En acımasız BDT eleştirmenlerinden; Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde psikolog olan Jonathan Shedler, “Düşünme yetisine sahip olan her insan, kendini anlayabilme becerisinin kolayca elde edilebilecek bir şey olmadığını bilir.” diyor. Ne zaman BDT’nin üstünlüğü hakkındaki iddialar üzerindeki konuşmalar uzasa, Shedler’ın bu iğneleyici hoş mizacının yerini öfke dolu bir tavır alıyor. “Roman yazarları ve şairler yüzyıllardır gerçeği biliyordu. Sadece son birkaç on yıldır insanlar, ‘Aa hayır, 16 seansta hayat boyunca edinilen kalıpları yıkabiliriz!’ demeye başladı.” diyor Shedler. Eğer Shedler ve diğerleri haklıysa, belki de psikologların ve terapistlerin terapi hakkında bildiklerinin çoğunu; neyin işe yarayıp neyin yaramadığını, BDT’nin gerçekten de çenesini ovuşturarak düşünen psikolog klişesini tarihe gömüp gömmediğini ve böylece Freud’un insan zihni hakkındaki tasvirlerini yeniden değerlendirmesi gerekiyor. Bu tür bir değerlendirmenin etkisi çok derin olabilir. Hatta nihayetinde, dünyada psikolojik rahatsızlıkları olan milyonlarca insanın tedavi edilme yöntemi bile değişebilir.

Peki bu durum size ne hissettirdi?

Muhtemelen BDT’nin öncüsü olan terapist Albert Ellis, “Freud’un düşünceleri saçmalıklarla doluydu!” demek isterdi. Ellis’in haklı olduğunu inkâr etmek oldukça zor. Psikanalizin en büyük sorunu; kurucusunun üçkâğıtçı, bulgularını çarpıtmaya veya daha kötü şeyler yapmaya eğilimli biri olduğunun kanıtlanmasıydı. Freud, 1990’larda gün yüzüne çıkmış gözleri yuvalarından çıkaracak nitelikteki vakasında hastası olan Amerikan psikiyatrist Horace Frink’e ızdırabının homoseksüel olduğunu fark edememesinden kaynaklandığını söylemiş ve çözümün Freud’un çalışmalarına yüksek miktarda finansal katkı sağlamak olduğunu imâ etmiştir.

Alternatif terapi yaklaşımlarıyla psikanalize meydan okuyanlar için çok daha can sıkıcı olan durum ise, en samimi psikanalistin bile konuyu her zaman bir tahmin oyununa bağlaması ve var olsa da olmasa da hastanın önsezilerinden bir “kanıt” bulmaya eğilimli olmasıdır. Sonuç olarak psikanalizin temel dayanağı, hayatımızın bizimle sadece rüyalarımızdaki semboller, “kazara” ortaya çıkan dil sürçmeleri veya kendimizle yüzleşemediğimiz konularda başkalarına sinirlenmemiz gibi dolaylı yollardan iletişime geçen bilinçdışı güçler tarafından yönetildiğidir. Bu durum, her şeyi yalanlanamaz hâle getiriyor. Psikoloğunuza istediğiniz kadar aslında babanızdan nefret etmediğinizi anlatmaya çalışın; bu onun için sadece çaresiz olduğunuz ve bu gerçekten kaçınmaya çalıştığınız anlamına gelecektir.

Bu kendi kendini gerçekleştiren kehanet sorunu, zihnimizde aslında neler olup bittiğini bilimsel bir yoldan çözmeye çalışan herkes için bir felakettir. Bununla birlikte, 1960’lara gelindiğinde bilimsel psikoloji ilerleyerek öyle bir noktaya gelmiştir ki, psikanalize olan sabır tükenmeye başlamıştır. BF Skinner gibi davranışçılar, insan davranışının güvercinler ve farelerde olduğu gibi ceza ve ödül aracılığıyla tahmin edilebilir şekilde manipüle edilebileceğini çoktan göstermiştir. Psikoloji alanında filizlenen bu “bilişsel devrim”, zihinde olup bitenlerin ölçülebileceğini ve manipüle edilebileceğini ortaya koymuştur. 1940’larda tam olarak bunu gerçekleştirme ihtiyacı duyulmaya başladı; İkinci Dünya Savaşı’ndan dönen yüzlerce asker, bir koltukta yatarak yıllarca sohbet etmeye değil, hızlı ve uygun maliyetli tedavilere ihtiyaç duyacağı duygusal rahatsızlıklar gösteriyordu.

Albert Ellis, BDT’nin temelleri atılmadan önce aslında psikanaliz eğitimi almıştı. Fakat 1940’larda New York’ta birkaç yıl psikanaliz uyguladıktan sonra, hastalarının durumunun iyiye gitmediğini gözlemledi. Böylece kendi kariyerini tanımlayacak özgüvene sahip bir şekilde, kendi yeteneklerinden ziyade psikanalizin suçlanması gerektiği sonucuna vardı. Kendisiyle hemfikir olan terapistlerle birlikte, antik Stoacılık felsefesine yöneldi ve danışanlarına onlara sıkıntı verenin olaylar değil; dünya hakkındaki inançları olduğunu öğretti. Terfi alamamak mutsuzluğu tetikleyebilir; ancak depresyon, kişinin tek bir aksiliği genelleyerek kendini tam bir hayal kırıklığı olarak görmeye duyduğu mantık dışı eğilimden kaynaklanır. Ellis, on yıllar önce verdiği bir röportajda, “Benim bakış açıma göre, psikanaliz danışanlara bir bahane veriyor. Kendileri hakkında hiçbir şeyi değiştirmeye çalışmadan 10 yıl boyunca kendileri hakkında konuşup ebeveynlerini suçluyorlar ve içgörülerinin sihirli bir değnekle değişmesini bekliyorlar.”

BDT’yi savunan kişiler tarafından edinilen mantık dolu üslup dolayısıyla, iddiaların ne kadar devrimsel olduğunu gözden kaçırmamız mümkündür. Geleneksel psikanalistlere ve büyük bir kısmı geleneksel psikanalizden alınan “psikodinamik” teknikleri uygulayan terapistlere göre; aşk hayatında veya iş yerinde kendi kendini engelleyen kalıpların sonsuz tekrarı gibi terapi sırasında mantıksız görünen semptomlar aslında oldukça mantıklı. Bu semptomlar aslında hastanın geçmiş tecrübelerindeki bağlamda anlam ifade eden yanıtlar. Örneğin, eğer ebeveyniniz sizi yıllar önce terk ettiyse, sürekli aynısını eşinizin de yapacağı korkusuyla yaşamanız ve bunun sonucunda evliliğinizi mahvetmeniz gerçekleşmesi oldukça mümkün bir senaryodur. BDT ise bunun tam tersini düşünüyor. Hayatınızın bir felaket olduğu düşüncesinden dolayı depresif hissetmeniz gibi bir mantığa dayanarak ortaya çıktığı düşünülen duygular aslında mantıksız düşüncelere maruz kalmanın sonucunda ortaya çıkıyor. Tabii ki işinizi kaybetmiş olabilirsiniz; ancak bu her şeyin sonsuza kadar berbat olacağı anlamına gelmiyor.

Eğer ikinci yaklaşım doğruysa, değişim çok daha kolay. Izdırap çekmenizin gizli sebeplerini deşifre etmek yerine, bozuk düşüncelerinizi tespit edip düzeltmeniz gerekiyor. Mutsuzluk ve anksiyete gibi semptomların altta yatan korkuların anlamlı bir ipucu olması gerekmiyor; onlar sadece kovulması gereken davetsiz misafirler. Psikanalizde terapist ve hasta arasındaki ilişki bir petri kabı gibidir. Hasta, diğerleriyle olan ilişkilerindeki alışkanlıklarını canlandırarak davranışlarının daha iyi anlaşılmasını sağlar. BDT’de ise sadece sorundan kurtulmaya çalışırsınız.

Ağzı bozuk pervasız Ellis dışlanmaya mahkûmdu; ancak Pennsylvania Üniversitesi’ndeki aklı başında psikiyatrist Aaron Beck sayesinde, öncülüğünü yaptığı yaklaşım saygınlık kazandı. Şimdi 94 yaşında olan Beck, büyük ihtimalle hiçbir şeye “saçmalık” dememiştir. Beck, 1961 yılında danışanların ne kadar ızdırap çektiğini saptamak için Beck Depresyon Ölçeği olarak bilinen 21 sorudan oluşan bir anket hazırladı. Bu anket, birkaç aylık BDT’nin vakaların neredeyse yarısının en ağır semptomlarını hafiflettiğini gösterdi. Psikanalistlerden gelen itirazlar, tıpkı kârlı kazançlarını korumaya çalışan insanların şikâyetleri gibi belirli gerekçelerle yok sayıldı. Psikanalistler kendilerini doğaçlamada yeteneksiz, gizemli sanatlarının bir kanıta dayalı adımlara indirgeneceği düşüncesiyle kendini tehdit altında ve gücenmiş hisseden 19. yüzyıl tıp doktorlarıyla kıyaslanırken buldular.

Bunun takibinde, BDT’nin depresyondan, obsesif kompulsif bozukluğa ve travma sonrası strese kadar her şeyi tedavi etmedeki faydalarını gösteren çalışmalar yapıldı. Dünya çapında en çok satanlar listesine giren İyi Hissetmek adlı kitabıyla BDT’yi yaygınlaştırmaya çalışan David Burns, 2010 yılında “Bilişsel terapi ile ilgili ilk seminerlerden birine, kendimi yine işe yaramayan yaklaşımlardan biri olacağına inandırarak gitmiştim; ancak bu teknikleri hastalarıma uyguladım ve yıllarca umutsuz ve çıkmaza girmiş gibi hisseden insanların iyileştiğini gördüm.”

BDT’nin en azından bir dereceye kadar milyonlara yardım ettiğine dair çok az şüphe var. Bu, özellikle İngiltere’de, coşkulu bir BDT savunucusu olan ekonomist Richard Layard, Tony Blair’in “mutluluk çarı” olduğunda doğru hâle geldi. Layard’ın Oxford psikologu David Clark ile çalışarak kabul ettirdiği girişim sayesinde, 2012 yılına gelindiğinde bir milyondan fazla kişi ücretsiz terapi görmüştü. BDT tüm ayrıntılarıyla etkili olmasa bile, bu tür bir başarıya ulaşmasının oldukça önemli olduğunu düşünebiliriz. Ancak yine de BDT’nin sunduğu ızdırap çeken zihin modelinde büyük bir eksikliğin olduğu algısını aklımızdan silmemiz oldukça zor. Ne de olsa oldukça karışık olan iç dünyamızı ve ilişkilerimizi en iyi tanıyan bizleriz. Din ve edebiyat tarihinin tamamı tüm bu şeylerin ne anlama geldiğini çalışmıştır. Sinirbilim ise beynin işleyişinin inceliği ile ilgili her gün farklı bilgi ortaya çıkarıyor. Sorunlarımızın çözümü gerçekten de “otomatik düşünceleri tespit etme”, “iç sesimizi değiştirme” veya “içsel eleştirilerimizle mücadele etme” gibi kulağa yüzeysel gelen yöntemler olabilir mi? Terapi gerçekten de bir insandan değil de bir kitaptan veya bilgisayardan alabileceğimiz kadar basit bir şey mi?

Terapi gerçekten de bir insandan değil de bir kitaptan veya bilgisayardan alabileceğimiz kadar basit bir şey mi?

Birkaç yıl önce, BDT İngiltere’de en üstün terapi hâline geldikten sonra bir kadın, ilk çocuğunun doğumunun takibinde Ulusal Sağlık Hizmeti’nden depresyon tedavisi için terapi gördü. Bu kadına Rachel diyelim. Rachel’a, önce beş adımda “ruh hâlini değiştirme” vaadinde bulunan bir grup PowerPoint sunumu izletildi. Sonrasında ise bilgisayar aracılığıyla bir terapistten BDT gördü. Rachel, “Daha önce hiçbir şey beni bir bilgisayar programının benden beşten ona kadar nasıl hissettiğimi puanlamamı istediğinde ve ekrandaki üzgün ifadeye tıkladığımda önceden kaydedilmiş bir sesin bana ‘bunu duyduğuma üzüldüm’ dediğinde hissettirdiği kadar yalnız ve soyutlanmış hissettirmemişti.” dedi. İnsan bir terapistin gözetimi altında BDT ile ilgili kâğıtları doldurmak da çok daha iyi bir seçenek değil. Rachel, “Doğum sonrası depresyonda, çalışıp kendi paranızı kazandığınız ve ilginç şeyler yaptığınız bir hayatınız varken aniden kendinizi evde tek başınıza, genellikle kusmukla kaplı ve konuşabileceğiniz bir yetişkinden yoksun şekilde buluyorsunuz.” dedi. Rachel, bugün dönüp baktığında ihtiyacı olan asıl şeyin gerçek bir bağ olduğunu fark etti. İhtiyacı olan şey, her hafta kısa bir süreliğine olsa da, açıklaması zor olduğunu düşündüğü hislerinin bir başkasının zihninde yer tutmasıydı.

Rachel, “Psikolojik rahatsızlığım olabilir ama yine de hâlâ bir bilgisayarın benim için kötü hissetmesinin mümkün olmadığının farkındayım.”

Jonathan Shedler, psikanalitik açıdan değerlendirdiğimizde zihnin birçoğumuzun hayal edebileceğinden çok daha karmaşık ve özgün bir âlem olduğunu fark ettiğinde nerede olduğunu hatırladı. Massachusetts’te bir üniversite öğrencisiydi. Psikoloji dersi veren bir öğretim görevlisi, Shedler’ın göllerin üstündeki köprülerde araba sürmek ve bir mağazada şapka denemek içerikli rüyasını; hamilelik korkusunun dışa vurumu olarak yorumlayıp onu hayrete düşürmüştü. Öğretim görevlisi tamamen haklıydı: Shedler ve kız arkadaşı o sırada çaresizce kızın hamile olup olmadığını öğrenmeyi bekliyormuş. Öğretim görevlisinin bu konu hakkında hiçbir bilgisi yoktu; belli ki gerçekten de uzman bir rüya sembolizmi yorumcusuydu. Shedler, öğretim görevlisinin sözleri vahiyle inseydi bile bundan daha fazla etkilenemezdi. Kararlılıkla, “Eğer dünyada bu tür şeyleri anlayan insanlar varsa; ben de onlardan biri olmalıyım.” dedi.

Fakat Shedler sonrasında zihinle bu tür gizemlere duyulan heyecanı söndüren akademik psikoloji dalına yöneldi. Araştırmacıların kendilerini insanların iç dünyasına değil; ölçüme dayalı nicel sonuçlara adadığı sonucuna varmıştı. Psikanalist olmak yıllarca eğitim ve zorunlu bir şekilde kendini analiz edebilmeyi gerektirir; bunun aksine üniversitede zihin üzerinde çalışmak hiçbir hayat tecrübesi istemez. Shedler, eğitimli bir terapist ve araştırmacı olarak bu iki ayrı dünya arasında köprü kurmuş sayılı insanlardan biridir. Shedler, “Bir konu hakkında uzmanlaşmak için 10.000 saat çalışmanız gerektiği kuralını bilir misiniz? Hangi tür terapilerin işe yaradığı hakkında açıklamalar yapan araştırmacıların çoğunun 10 saati bile yok!” diyor.

Shedler’ın daha sonraki araştırmaları ve yazıları, psikanaliz hakkında kesin bir kanıt bulunmadığına dair oluşturulan kalıpları sarsmıştır. Fakat ilk psikanalistlerin araştırma konusunda kibirli oldukları yadsınamaz. Kendilerini uzman kurumlarda geliştirmesi gereken yıkıcı bir sanatın savunma durumundaki uygulayıcıları gibi görmeye yatkınlardır; ki bunun anlamı da ayrıcalık gözeten özel kurumlar kurmak ve nadiren üniversitelerdeki araştırmacılarla iletişim kurmaktı. Dolayısıyla, bilişsel yaklaşımlara yönelik araştırmalar avantaj kazandı ve psikanalitik tekniklerin üzerindeki deneye dayalı çalışmalar, bilişsel fikir birliğinin kusurlu olabileceği hakkında ipuçları vermeye başladığında 1990’lı yıllara gelinmişti. 2004 yılında bir meta analiz, kısa süreli psikanalitik yaklaşımların birçok rahatsızlığın tedavisinde en az diğer teknikler kadar etkili olduğu ve hastaların %92’sinin terapi öncesine göre iyileşme gösterdiği sonucuna vardı. 2006 yılında depresyon anksiyete ve diğer rahatsızlıklardan muzdarip yaklaşık 1400 kişi üzerinde yapılan bir çalışma da psikodinamik terapinin lehinde sonuç verdi. 2008 yılında sınırda kişilik bozukluğu üzerinde yapılan bir çalışma, psikodinamik terapi gören hastaların beş yıl sonrasında sadece %13’ünün aynı tanıya sahip olduğu, geri kalan %87’sinin ise iyileştiği sonucuna vardı.

Bu çalışmalar her zaman analitik terapilerle bilişsel terapileri karşılaştırmıyordu. Karşılaştırmalar genellikle asıl kabahatli olan “alışıldık tedaviler” arasında yapılıyordu. Her seferinde, karşılaştırılan iki yöntem arasındaki en büyük farklar Shedler’ın belirttiği gibi terapi bittikten bir süre sonra ortaya çıkıyordu. Hastalara tedavi bittikten hemen sonra nasıl hissettiklerini sorarsanız BDT’nin tatmin edici bir yöntem olduğunu düşünürsünüz. Ancak hasta aylar veya yıllar sonra geri döndüğünde, genellikle psikanalitik terapilerin olumlu etkilerinin hâlâ sürdüğünü ve hatta arttığını; BDT’nin olumlu etkilerinin ise uçup gittiğini görürsünüz. Bu da psikanalizin insanlara basitçe ruh hâllerini nasıl kontrol edeceklerini değil; kişiliklerini nasıl kalıcı bir şekilde yeniden inşa edeceklerini öğrettiğini gösteriyor. Geçen yıl Tavistock kliniğinde yapılan bir Ulusal Sağlık Hizmeti çalışması, altışar aylık sürelerle incelenen psikanalitik terapi gören kronik depresyon hastalarının kısmi düzelme gösterme şanslarının farklı tedaviler gören hastalardan %40 daha fazla olduğunu gösterdi.

Giderek güçlenen kanıtların yanı sıra; bilim insanları BDT’nin üstünlüğünü körükleyen ilk çalışmalar hakkında sorular yöneltmeye başladı. 2004 yılında yayımlanan ortalık karıştırıcı bir makalede, Atlanta’da yaşayan psikolog Drew Westen ve meslektaşları, deneylerinden net bir şekilde yoruma açık sonuçların ortaya çıkması hevesiyle hareket eden araştırmacıların, genellikle potansiyel katılımcıların en fazla üçte ikisini birden fazla psikolojik rahatsızlığa sahip oldukları için deneye kabul etmediklerini gösterdi. Bu oldukça anlaşılabilir bir tutumdu. Çünkü hasta birden fazla soruna sahip olduğunda sebep ve sonuç ilişkilerini çözmek daha karmaşık bir hâle gelir. Fakat bu, çalışmaya kabul edilen insanların son derece atipik olduğu anlamına gelebilir. Gerçek hayatta, psikolojik problemlerimiz anlaşılması güç bir şekilde kişiliğimize gömülüdür. Örneğin, terapiye başlamanıza sebep olan sorun depresyon olsun; birkaç seans sonra sorununuzun depresyon olmadığının farkına varabilirsiniz. Mesela asıl sorununuz ailenizin kabul etmeyeceğinden korktuğunuz cinsel yöneliminizle barışma gereksiniminden kaynaklanıyor olabilir. Üstelik, BDT’nin “psikodinamik terapi” ile karşılaştırıldığı bazı çalışmaların tıpkı diğer öğrencilerden üstünkörü eğitim almış lisansüstü öğrencilerinin yaptığı çalışmalar gibi adaletsiz ve hileli olduğu görülmektedir.

Fakat psikanalizin liderleri tarafından bilişsel yaklaşımlara karşı yapılan en kışkırtıcı suçlama, durumu daha kötü hâle getirip depresif veya kaygılı düşünceleri kontrol altına alma yolları ararken kendini anlama ve kalıcı çözüme ulaşma sürecini askıya almaya neden olabilmesi yönünde yapılan suçlamadır. BDT’nin vaadi, ızdırap karşısında zafer kazanmanın oldukça basit ve adım adım ilerlenebilecek bir yolu olduğudur. Fakat belki de hayatlarımız, duygularımız ve diğer insanların hareketleri üzerinde sağladığımız küçücük kontrolden kazanabileceğimiz çok daha fazla şey vardır. Bu zafer vaadi, sadece hastalar için değil terapistler için de oldukça çekicidir. ABD’li psikolog Louis Cozolino, Terapi Neden İşe Yarar adlı kitabında, “Danışanlar terapi görme konusunda kaygılıyken; deneyimsiz terapistlerse ne yapacakları hakkında bir fikirleri olmadığı için kaygılıdır. Bu nedenle her iki taraf için de odaklanabilecekleri bir görevleri olduğunu bilmek rahatlatıcıdır.” cümlelerini yazmıştır.

Bilişsel yaklaşımlara karşı yapılan en kışkırtıcı suçlama, durumu daha kötü hâle getirebileceği yönünde yapılan suçlamadır

Hiç şaşırtıcı olmayan bir şekilde, BDT’nin önde gelen savunucuları BDT’nin yüzeysel olarak karikatürize edildiğini ve etkisinin bir seviyeye kadar azalmasının çok fazla yaygınlaşmasına bağlı olarak zaten beklenen bir şey olduğunu savunarak bu eleştirilerin çoğunu reddediyor. Yapılan ilk çalışmalar küçük çaplı örnekler ve yeni yaklaşımın heyecanıyla harekete geçmiş öncü terapistler eşliğinde yapılmışken; güncel çalışmalar çok daha büyük çaplı örneklerle daha yetenekli terapistler eşliğinde yapılıyor. Londra’da bulunan King’s College Psikiyatri, Psikoloji ve Sinirbilim Enstitüsü’nde bilişsel davranışçı psikoterapi profesörü olan ve tek bir terapi türünün her rahatsızlık için en iyi yol olamayacağını savunan Trudie Chalder, “BDT’nin yüzeysel olduğunu söyleyen insanlar bir noktayı gözden kaçırıyor. Evet, insanların inançlarını hedef alıyor olabilirsiniz; ancak hedef aldığınız bu inançlara ulaşmak kolay değil. Durum sadece ‘O kişi bana tuhaf bir şekilde baktı; öyleyse benden hoşlanmıyor olmalı’ şeklindeki düşüncelerden ibaret değil. Bahsettiğimiz daha çok ‘Ben sevilebilecek bir insan değilim’ şeklinde önceki deneyimlerden edinilen inançlar. Bunlar kesinlikle geçmişin hesaba katıldığı inançlar.” diyor.

Ancak, tartışma birbiriyle çatışan çalışmalar arasında bir karara varmakla dinecek gibi değil; durum bundan çok daha derine iniyor. Araştırmacılar hangi terapinin daha iyi sonuç verdiğine dair aşırı farklı kanılara varmış olabilir. Peki, bir sonucu başarılı yapan tam olarak nedir? Çalışmalar semptomların hafifleyip hafiflemediğini ölçüyor. Ancak psikanalizin en önemli önermelerinden biri, hayatta semptom göstermemekten daha çok anlam ifade eden şeyler olduğudur. Bir psikanaliz sürecini daha üzgün fakat daha bilge, önceki bilinçdışı tepkilerinin bilincinde ve hayatını daha sorumlu bir şekilde yaşayan biri olarak tamamlayabilir; bu deneyimi bir başarı olarak görebilirsiniz. Bilindiği üzere Freud’un değişim yaratmaktaki amacı, “nevrotik ızdırabı normal bir mutsuzluğa çevirmek”tir. Carl Jung, “İnsanlığın zorluklara ihtiyacı vardır; bu zorluklar sağlık için gereklidir.” der. Acı hayatın bir parçasıdır. Acı veren duygular için gerçekten de “tedavi” aramamız gerekiyor mu?

Terapiye bir bilim konusu gibi yaklaşılmaması gerektiği, bireysel hayatlarımızın bilimin dayattığı acımasız genellemelerle sınırlanmak için fazla kendine özgü olduğu oldukça cazip bir fikirdir. Bu düşünce, Stephen Grosz’un 2013 yılında çıkardığı, haftalarca İngiltere’nin en çok satanlar listesinde yerini korumuş ve 30’dan fazla dile çevrilmiş, psikanalistin koltuğundan anlatılan hikâyeleri barındıran koleksiyonu İncelenen Hayatlar‘ı açıklamaya yardımcı olabilir. İncelenen Hayatlar’ın bölümleri, deneysel bulguları ve klinik tanıları değil; hastanın içinde barındırdığı sezgilerin derinliklerini anlamasıyla geçirdiği ani sarsıntıların hikâyelerini anlatıyor. Örneğin, tıpkı çocuğunun yatağını ıslattığı gerçeğini saklayan annesi gibi, üçkâğıtlarına dâhil edebileceği gizli samimiyetler kurabileceği birini arayan bir adamın; birinin bulaşık makinesini ne kadar düzgün yerleştirdiğinin farkına varıp kendisini eşinin sadakatsizliğini reddetmeye zorlayan bir kadının hikâyesini anlatıyor. [Kitabın Türkçe baskısı için şu linke bakabilirsiniz.]

Grosz bana, “Her hayat eşsizdir ve bir psikanalist olarak senin rolün hastanın bu eşsiz hikâyesini anlayabilmektir. Sadece bir dil sürçmesinden, anlatılan hayallerden veya kullanılan belirli bir kelimeden çıkarılabilecek bir sürü şey vardır. Psikanalistin işi, tüm bu ipuçlarına dikkatle ve anlayışla yaklaşabilmektir. Bu yolları izleyerek “insanlara hayatlarını anlamdırmalarında” yardımcı olabilirsin.” demişti.

Şaşırtıcı şekilde, bu bilimsellik dışı bakış açısına zihinsel çalışmalarda en çok deneye dayalı hareket eden sinirbilimden destek geldi. Birçok sinirbilim deneyi, beynin bilgiyi bilinçli farkındalığın takip edemeyeceği kadar hızlı işlediğine; böylece bilinçli farkındalığın gerçekleşen sayısız zihinsel işlemden habersiz olduğuna işaret etmiştir. David Eagleman’ın söylediğine göre bu zihinsel işlemler kaputun altında gizlidir ve bunları sürücü koltuğundaki bilinçli bir zihne sahip kişi göremez. Bu yüzden Louis Cozolino’nun Terapi Neden İşe Yarar kitabında yazdığı gibi, “bilinçli olarak farkına vardığımız bir deneyim, aslında biz bilincine varmadan önce birkaç kez işleniyor, anılarımızı ve karmaşık davranış kalıplarımızı devreye sokuyor.

Elimizdeki kanıtı nasıl yorumladığımıza bağlı olarak, belki de yaptığımızın bile farkında olmadan, mental aritmetik yapmaktan çarpışmayı engellemek için frene basmaya veya evleneceğimiz kişiyi seçmeye kadar sayısız karmaşık şey yapıyoruz. Bu durum, BDT’nin eğitimle zihinsel tepkilerimizi eyleme dökmeden önce kontrol etmeyi öğrenebileceğimizi iddia eden temel varsayımıyla örtüşmüyor. Hatta, bilinçaltının devasa büyüklükte olduğunu ve kontrolün büyük bir kısmının onda olduğunu; kaçınılmaz şekilde geçmişin penceresinden bakarak yaşadığımızı ve bu durumu sadece kısmen, yavaşça ve büyük bir çaba sarf ederek değiştirebileceğimizi öne süren psikanalitik tutumu doğruluyor.

Belki de terapistler arasındaki bu tartışmalardan varılabilecek inkâr edilemez tek gerçek, hâlâ zihnin nasıl işlediğiyle ilgili pek bir bilgimizin olmadığıdır. Konu zihinsel ızdırabı hafifletmeye geldiğinde, Londra Üniversitesi Queen Mary’de Duyguların Tarihi Merkezi’nde politika müdürü olan Jules Evans bu durum hakkında, “sanki elimizde bir çekiç, bir testere ve bir çivi tabancası varmış; zihin adını koyduğumuz kutu arada sırada arıza yapıyormuş ve bu kutuya elimizdeki tüm aletlerle teker teker vurup, kutunun düzelip düzelmediğine bakıyormuşuz gibi” benzetmesini yaptı.

Birçok araştırmacının bazı araştırmalar tarafından desteklenen “dodo kuşu kararı” fikrine yönelmesinin sebebi, belirli bir terapi türünde karar kılmanın çok küçük bir fark yaratacak olması olabilir. Dodo kuşunun kararı kavramı, Alice Harikalar Diyarı’ndaki Dodo’nun “Herkes kazandı, ödül hepimize ait.” açıklamasından gelmektedir. Tüm terapi yöntemlerinden daha iyi olan bir terapi yöntemi varsa da henüz keşfedilmemiştir; asıl önemli olan, terapistin merhametli ve kendini işine adamış olması; hastanın ise kendini değişime adamış olmasıdır. David Pollens, Yukarı Doğu Yakası’ndaki muayenehanesinde, psikanalize olan tutkusuna rağmen bu hükmü kısmen desteklediğini söyledi. Pollens, “Birçok tıbbi eğitime katılmış ve İngiltere’de müthiş bir psikanalist olan Michael Balint’in doktorlara yöneltmek istediği bir sorusu var.” dedi. Bahsi geçen soru: “Reçetesini yazdığınız en etkili ilaç nedir?” sorusuydu. İnsanlar bu soruyu cevaplamaya çalışırken “En etkili ilaç ilişkilerdir.” cevabını verecekti.

Basitçe hangi terapinin daha etkili olduğunu bilmediğimiz üzerine varılan bu sonuç, Freud’un ve onun izindeki terapistlerin lehineymiş gibi görülebilir. Sonuç olarak psikanaliz, zihnimizin işleyişi hakkında ne kadar az şey kavrayabildiğimizi ortaya koyuyor. Jung’un fikirlerini benimseyen psikanalist James Hollis, kimsenin cevaplayamayacağı bir soru varsa o sorunun “Neyin bilincinde değilsiniz?” olacağını yazmıştır. Freud kibir konusunda sınır tanımayan bir adamdı. Fakat onun mirası bize, hayattaki her şeyin olumlu olması gerekmediğini, her seferinde iç dünyamızda nelerin olup bittiğini bilebileceğimiz varsayımından kurtulmamız gerektiğini; aslında duygularımızı çoğu zaman sarsıcı gerçeklerden korunmak için kullandığımızı hatırlatıyor.

Pollens, “Terapide olan şudur: İnsanlar sizden yardım istemek için gelirler, yapacakları bir sonraki şey ise onlara yardım etmeyi bırakmanızı istemektir.” der. Pollens’in bunu söylerken tebessüm etmesi belki de bütün bu terapi meselesinin absürtlüğünden kaynaklanıyor. “Bize içten içe ‘bana yardım etme’ diyen birine nasıl yardım edebiliriz? İşte psikanalitik tedavi tam olarak böyle bir şeydir.”

Bu kitap Friedrich Nietzsche, Jimi Hendrix, Arthur Shopenhauer, Indiana Jones, Søren Kierkegaard, Christopher Hitchens, Mark Manning, John Waters ve Ramonlar’ın devam eden ilhamlarına -edebi veya başka türlü- ithaf edilmiştir. (Bian A. Sharpless)

Ön Söz

Bu kitaba kişisel bir itirafla başlıyorum: Psikodinamik psikoterapiyi seviyorum. Fakat benimki sadece iyi tarafını gördüğüm genç ve safdilane bir aşk yerine Freud’un, ben kendi ikircikliliğime (ambivalence) sahibim, demesi gibi olgun ve incelikli bir aşk. Tamamen açık konuşmak gerekirse, psikodinamik terapinin bazı yönlerinden binlerce güneşin¹ beyaz sıcak alevleri kadar nefret ediyorum. Örneğin bazı kitap ve yapılarımızda bulunan gereksiz belirsizleştirmeden (obscurantism) nefret ediyorum. Bazı psikodinamik terapistlerin sıkı sıkıya bağlı olduğumuz inançlarımızı² test etmede ilgisiz kalıyor olmaları gerçeğinden hoşlanmıyorum. İnsanları miyop gözlerle inceleyen belirli teorilerin edepsiz ve indirgemeci yanlarından da ayrıca nefret ediyorum. Fakat bu eleştirilerin yanında sevecek birçok şey var. Kitabın geriye kalanının bu beyanı tam olarak açıklayacağını umuyorum.

Psikodinamik terapinin insana olan gerçekçi (realistic) bakışı üniversite zamanlarından beri beni kendine çekmişti. O, ne iyimser bakıyor ne de kötümser. Düşünmesi eğlenceli olmamasına rağmen Freud, Nietzsche, Shopenhauer ve diğer derinlik psikologlarının (depth psychologist) kendimizi ve diğerlerini ne kadar iyi bilebileceğimiz konusunda uygulamada sınırlılıklar olduğunu fark etmelerinin doğru olmasından korkarım. Bu konudaki gelişmeler güçlükle elde edildi. Örneğin insanlar sıklıkla, tam olarak aynı şeyi arzu eder ve aynı şeyden korkarlar, hatta bazen bunlar aynı anda³ olur. Bu kafa karıştırıcı deneyimler kendini anlamayı (self-understanding) kolaylaştırmaz. Ayrıca biz kendimizi kandırmakta fantastik bir şekilde iyiyizdir.

Psikodinamik teori (psychodynamic theory), durumun böyle olduğunu varsayar ve aslında onun bazı ana teknikleri buna dayanmaktadır. Mesela, yorumlamalar (interpretation) –psikodinamik tekniklerin en “psikodinamiği”– hastaların kendi öznel deneyimlerinden en az birinin farkında olmadığını varsayar (bölüm 13’e bak). Terapist, onlara yorumlayıcı bir hipotez sunarak bu durumu düzeltmeye yardımcı olur. Dahası, yüzleştirmenin (confrantation) bir alt türü, hastaların kişisel tutarsızlıklarını çözümlemeleri konusunda onları cesaretlendirir (bölüm 12’ye bak). Bu ve diğer çabalar vasıtasıyla psikodinamik terapi insanların kendilerine karşı daha şeffaf olmalarına yardım eder. Ne kadar hasta ya da sağlıklı olduğumuza bakılmaksızın her birimiz bu alanda küçük bir yardım kullanabiliriz.

Fakat, bu konuda çalışan herkes bilir ki, psikodinamik terapi hakkında (örneğin teknikler hakkında bir kitap gibi) alandaki⁴ geniş kısımlardan uzaklaştırmadan yazmak zordur. Bu metin olabildiğince pozitif olma niyetinde olduğu halde, yine de benim kendi tercih ettiğim teori ve pratiklerimi⁵ yansıtacaktır. Fakat, umuyorum ki tekniklerin tarifleri, onları formüle etmek için olan süreçler psikodinamik terapinin birçok formu üzerinde uygulanabilir olacaktır. Şu an, tüm bu bakış açılarına ihtiyaç var çünkü her biri insanları ve patalojileri anlamak için çok az farklı kavramsal mercek sağlıyor. Psikoterapi basit bir iş değildir. İnsan ıstırabının geniş kapsamı ve karmaşıklığı göz önüne alındığında, görüşlerin çokluğu bir hegemonyaya göre çok daha tercih edilir görünüyor.

Sonuç olarak, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir. Bu, şu an için bana çarpıcı bir şekilde aşikâr geliyor. Bu ön sözü, çoktan ölmüş bir 16. yüzyıl kontesine ait olan bir şatonun çökmekte olan harabeleri arasında dolaşırken kaleme aldım. Söylentilere göre, muhteşem bir kadın, bilgili, vatansever, iyi bir anneydi. Bununla birlikte, aynı zamanda bir cinsel sadist ve bir seri katildi -belki de kaydedilen tüm insanlık tarihinin en üretkeniydi. Duruşma kayıtlarına inanılacaksa, 650 kadar kadın ve kız çocuğunun ölümünden sorumlu olabilir.⁶

Yine, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir.

İlgili kişi veya hasta ne olursa olsun, psikodinamik terapi, insan varlığının aydınlık, karanlık ve gri katmanlarını soymak için mükemmel olmasa da yararlı bir yöntemdir. Daha iyi ilişkiler olasılığı ve eski kalıplara son verilmesi, tekniklerinin kullanılmasından kaynaklanabilir. Daha genel olarak, psikodinamik terapi, insanların hayatlarında ilerlemelerine veya en azından kendilerini ve kafa karıştırıcı çelişkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olan bir araçtır.

—Čachtice, Slovakia, 2018

NOTLAR

1. Okuyucu umarım Bhagavad Gita’dan (2009, p. 464) uyarladığım bu alıntı için beni affeder.
2. Ancak, Bölüm 2’de açıklandığı gibi, şu anda iş başında çok sayıda birinci sınıf psikodinamik araştırmacı var.
3. Örneğin, Sharpless (2013)’e bakın.
4. Jacques Barber ve ben (2015) yakın zamanda bu yıkıcı mücadelelerin psikodinamik tedavinin geleceği için meşru bir tehlike olabileceği konusunda tartıştık.
5. Bu, ego psikolojisi(ego psychology) ve nesne ilişkilerinin (object relations) geniş tabiiyetlerinin yanı sıra destekleyici-dışavurumcu terapi, aktarım odaklı psikoterapi(transferance focused) ve zihinselleştirmeye (mentalization) dayalı tedavilerin daha spesifik yaklaşımlarını içerir. Ayrıca benim bilişsel davranışçı ve varoluşsal yaklaşımlar konusunda da deneyimim var.
6. Bkz. McNally (1983) ve Craft (2014).

Giriş

Psikoterapi garip bir iş. Aynı zamanda layığıyla yerine getirmesi zor. Psikoterapinin gerçekte neyi gerektirdiğini düşündüğünüzde bu iki cümle anlamlı olur. Özünde psikoterapi sadece sözcükler (words) ve bir ilişki (relationship) kombinasyonu vasıtasıyla insanın acısını yatıştırmayı amaçlar. Diğer alanlar ilaçlar, ameliyatlar, beyin uyarımı ve benzeri yöntemler kullanabilirler fakat psikoterapide durum bu değil. Psikoterapi iyi ya da kötü, her zaman bir “konuşma tedavisi (talking cure)” olmuş (Breuer & Freud, 1955, p. 30) ve bugüne kadar devam etmiştir. Çeşitli yaklaşımlar -psikodinamik terapi dahil-sadece biraz daha farklı bir konuşmaya ve farklı türde ilişkiler oluşturmaya eğilimlidir.

Bu sınırlı araçlar göz önüne alındığında, iyi terapistlerin yalnızca neye müdahale edeceklerini (yani, iyi bir vaka formülasyonundan (case formulation) türetilen bir soruna) değil, aynı zamanda nasıl müdahale edeceklerini de bilmeleri gerekir (yani, hangi tekniklerin ve ne zaman kullanılacağı).¹ Her ikisi de psikoterapi yapbozunun gerekli parçaları olarak görünüyor (Anderson & Hill, 2017; Caspar, 2017). Örneğin, teknik beceriler iyi bir vaka formülasyonu rehberliğinde olmaksızın hastaya yardım etmeyecektir. Bunun nedeni, tekniklerin bilinçli bir şekilde, uzun vadeli bir zaman ufku kullanarak uygulandığında en çok faydalı olmasıdır (yani gelişigüzel veya tepkisel olarak değil). Benzer şekilde, en iyi vaka formülasyonları bile terapistler hastalarıyla birlikte odalarında bunları nasıl kullanacaklarını bilmedikleri sürece sınırlı bir değere sahip olacaktır. Immanuel Kant’ın (1996, s. 107) ünlü bir alıntısına dayanarak, tekniksiz formülasyonlar boştur; formülasyonsuz teknikler ise kördür.

Peki terapistler bu becerileri en iyi nasıl öğrenebilirler? Neyse ki okunabilir ve “tecrübeye yakın (experience-near)” bir dizi psikodinamik giriş metni mevcut (örneğin, Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2011; Gabbard, 2014; McWilliams, 2011; Summers & Barber, 2010). Uygun süpervizyonla birlikte kullanıldıklarında, psikodinamik pratiğe (örneğin, vaka formülasyonu, karşı aktarımın (counter-transferance) kullanımı) yararlı girişler sağlarlar ve yeni başlayan terapistlerin hastalarıyla kendilerini daha rahat hissetmelerine yardımcı olurlar. Bununla birlikte, kapsamlarının genişliği göz önüne alındığında, her konuya kapsamlı bir ilgi gösterememeleri anlaşılabilir. Bu nedenle mevcut çalışma, psikodinamik psikoterapinin birçok tekniğini tarif etme ve onların klinik kullanıma nasıl hazırlanabileceğini açıklama konusunda daha dar (detaylı, özelleştirilmiş) amaçlara sahiptir.

Belirli Psikodinamik Tekniklerin Kullanımı Üzerine

Ancak, bu iki basit hedef hızla karmaşık hale geldi. Alanımızın uzun tarihi birçok yönden bir güç² olsa da onun aynı zamanda bazı istenmeyen sonuçları da var. Mesela bir dizi teknik, yazarlar arasında tutarsız bir şekilde tanımlandı. Birinin yüzleştirmesi (confrontation) diğer bir yazarın netleştirmesi (clarification) olabilir ya da tam tersi (11 ve 12. Bölümlere bakın). Daha da karmaşığı, belirli teknik terimler yıllar içerisinde o kadar büyük değişikliklere uğradı ki 2019’da psikanalizin ilk günlerine kıyasla oldukça farklı bir görüntü ortaya çıktı (örnek: serbest-salınımlı (dalgalı) dikkat (evenly-hovering attention), bölüm 8’de tarif edildiği gibi). Bu kavramsal zorluklara bir çözüm -kusurlu olsa da- ana teknikleri terapötik amaçlarına (intentions)³ göre ayırmaktı. Bu nedenle, tüm spesifik psikodinamik müdahaleler, spesifik a priyori/önsel (a priori) klinik özelliklerine göre birbirlerinden ayırt edildi. Bu, umarım kitabın kullanımını kolaylaştırır.

Arka Plan Eğitimi

Bu kitap öncelikli olarak lisansüstü öğrenciler ve psikiyatri asistanları için orta-başlangıç seviyesinde bir metin olarak yazılmıştır. Ayrıca, diğer yönelimlerdeki uygulayıcılar, psikoterapi entegrasyonu ile ilgilenenler ve psikoterapi araştırmacıları için de yararlı olabilir. Ne olursa olsun, bu tekniklerin doğru kullanımı şunları gerektirir:

• psikodinamik vaka formülasyonunda deneyim;
• ssikodinamik teori ve kavramlar konusunda temel bilgi;
• tanısal görüşme becerileri;
• hastaya karşı terapist rolü üstlenmedeki rahatlık; ve
• risk değerlendirme bilgisi (örneğin, intihar ve cinayet riski nasıl değerlendirilir)

Bu temel bilgilerden herhangi biri henüz edinilmemişse, bu kitap, en iyi şekilde daha önce bahsedilen psikodinamik metinlerden biri ve diğer ilgili kaynaklarla desteklenebilir. Tabii ki, okuyucuların bu teknikleri yakından tanıyan lisanslı sağlayıcılardan (yani, eğitimli psikodinamik psikoterapistler veya psikanalistler) klinik süpervizyon almaları da şiddetle tavsiye edilir. Psikodinamik terapi sürecinin meşakkatli bir öğrenme süreci vardır ve bu müdahaleleri etkili bir şekilde kullanmak zaman, sabır, tekrar ve dikkatli bir kendini gözlemleme (self-observation) gerektirecektir. Bu nedenle, terapistler, her bir teknik daha zahmetsiz ve “doğal”⁴ hissedilene kadar, önerilen herhangi bir teknik prosedür (örneğin, 13. Bölüm‘de, yorumlama sürecinde listelenen altı adım) üzerinde çalışarak bu sürece başlamak isteyebilirler.

Kitabın Yapısına Genel Bakış

Bu kitap üç kısma (section) ve bir eke ayrılmıştır. İlk kısım, psikodinamik teknikleri anlama ve uygulama ile ilgili bilgilere odaklanmaktadır. Psikodinamik terapinin ampirik (deneysel) durumuna ilişkin bir bölümle (chapter) başlar ve modern klinik ortamdaki önemini ortaya koyar. Daha sonra, tekil bölümler psikodinamik tedavi hedeflerini, psikodinamik duruşun (stance) bileşenlerini ve “destekleyici-ifade edici (supportive– expressive)” tekniklerin/tedavilerin sürekliliğini betimler. Son iki bölüm, iyi psikodinamik müdahalelerin özelliklerini detaylandırır ve seans sırasında klinik etkileri değerlendirmenin yollarını önerir (yani, etkili miydiler?).

Bu kitabın ikinci kısmı, birçok uygulayıcının klasik psikodinamik teknikler olarak kabul ettiği tekniklere odaklanmaktadır (örn. Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015). İlk olarak⁵ on bir temel teknik (foundational technique) açıklanmaktadır (örneğin, psikodinamik bir tarzda nasıl dinlenir, perhiz (abstinence), teknik tarafsızlık (technical neutrality)). Bunlar temel olarak kabul edilir çünkü daha spesifik müdahaleler için zemin hazırlar. Daha sonra, sorgulama (questioning), netleştirme (clarification), yüzleştirme (confrantation) ve yorumlamadan (interpretation) oluşan “büyük dörtlü (big four)” tekniğin her birine ayrı bölümler ayrılmıştır. Klinik öyküler⁶ tarihsel, kuramsal ve pratik tartışmaların arasına serpiştirilmiştir. Bu teknikleri formüle etmeye yönelik yöntemler, kelime öbekleriyle ilgili ipuçlarıyla birlikte önerilmektedir.

Kısım III, destekleyici terapi tekniklerinin (supportive therapy techniques) ana hatlarını çizerek genişletilmiş psikodinamik uygulama yelpazesine odaklanmaktadır. İyi bilindiği gibi, her hasta geleneksel, içgörü odaklı terapi (insight focused therapy) için uygun değildir. Aslında, bu yaklaşım daha şiddetli hastalar için bile uygun olmayabilir (özellikle psikotik kişilik organizasyonuna sahip olanlar veya akut kriz durumunda olanlar için; bkz. Rockland, 1989). Altı set destekleyici teknik açıklanmıştır. Bunların amaçları, benlik saygısını desteklemek ve hasta kaygısını azaltmaktan uyarlanabilir yaşam becerilerini geliştirmeye kadar uzanır. Son bölüm, özellikle terapötik ittifak kopukluklarını (ruptures) belirleme ve onarma yollarına odaklanmaktadır. Tüm terapi biçimlerinde (yani ifade edici, destekleyici veya başka türlü) ortak olan bu olaylar, zayıf terapi sonucuna ve erken sonlandırmaya yol açabilir (Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015). Bununla birlikte, uygun şekilde yönetilirse, kopmalar aynı zamanda anlamlı klinik değişim için bir itici güç görevi görebilir (Safran & Muran, 2000).

Son olarak, Peter Lilliengren ile yazılan ek, ampirik literatürleri keşfetmek veya belirli klinik araçları bulmakla ilgilenenler için bir kaynak görevi görüyor. Psikodinamik modelleri (ör. destekleyici-dışavurumcu terapi) ve bozukluklara özgü el kitaplarını (ör. panik odaklı psikodinamik psikoterapi) listeler ve karşılık gelen referanslarını derler. Bir sonraki bölümde daha ayrıntılı olarak tartışıldığı gibi, psikodinamik araştırmacılar psikoterapi araştırmalarına önemli katkılarda bulunmuştur. Kılavuzlu (manüel) tedaviler bu amaç için yararlı bir araçtı ve olmaya da devam ediyor. Ayrıca, bu kılavuzların çoğu, psikodinamik teknikleri belirli hasta popülasyonlarına nasıl uygulayacaklarını öğrenmekle ilgilenen terapistler için yardımcı kılavuzlar olarak da hizmet edebilir.

NOTLAR

1. Bu aynı zamanda terapötik ilişkileri yönetmede biraz beceri gerektirir.
2. Örneğin, bu uzun tarih, bugün sahip olduğumuz birçok alt alanla (örneğin, nesne ilişkileri (nesne ilişkileri), kendilik (self) psikolojisi) ve bunların her birinin sağladığı farklı klinik bakış açılarıyla sonuçlandı.
3. Bu nedenle, tutarlılık adına, belirli yazarlara diğerlerine göre öncelik verilir.
4. Psikodinamik teknikleri canlandırmanın tek bir “doğru” yolu olmadığı açıktır. Önerilen prosedürler didaktik amaçlar için dahil edilmiştir. Belirli bir hastaya özgü yanıt verebilirlik anahtardır.
5. Bunların çoğu psikanalizin ilk günlerinden beri kullanılmaktadır.
6. Hasta ve süpervizyon alan kişinin gizliliğini korumak için, klinik öyküler, kimlikleri kaldırılmış (yani, kimlikleri ve ayrıntıları büyük ölçüde bozulmuş), birleştirilmiş (yani, gerçek kişilerin karışımları) ve varsayımsal hastalar/süpervizörlerin bir kombinasyonudur.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının girişinin ve birinci bölümünün çevirisidir.

Psikodinamik psikoterapi, kişinin bilinçdışı düşüncelerinin (unconscious thoughts) ve duygularının derinliklerine inen terapötik bir yaklaşımdır. Sadece belirtileri hafifletmekle kalmaz, aynı zamanda kişisel gelişimi ve kendini anlamayı da teşvik eder. Son araştırmalar, depresyon, kaygı ve kişilik bozuklukları gibi yaygın zihinsel bozuklukların tedavisinde psikodinamik psikoterapinin etkinliğini kuvvetli bir biçimde vurgulamaktadır. Sonuç olarak bu terapi, araştırma topluluğundan sağlam bir destek alarak ruh sağlığı tedavisinde kullanılan kritik bir araç olarak rolünü sağlamlaştırmıştır.

Almanya’daki Giessen Üniversitesi’nden Falk Leichsenring liderliğindeki araştırmacılar, psikodinamik psikoterapinin, depresif, kaygı, kişilik ve somatik bozukluklar gibi yaygın ruhsal bozukluklar için ampirik olarak desteklenen tedavi (EST – Empirically Supported Treatments) için en son kriterlerin katı taleplerini karşıladığını bildirmektedir.

Müellifler belirtmektedir ki:

 “Yeni EST modelinin kriterleri, depresif, anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozukluklarında PDT’nin “kuvvetli” bir referans ile en uygunu olduğunu öne sürmektedir. Bu şemsiye inceleme, PDT’nin depresif, anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozuklukları için kanıta dayalı psikoterapiyi temsil ettiğini göstermektedir.”

Önceki araştırmalar, duygudurum bozuklukları, kaygı ve panik bozuklukları, kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu gibi çeşitli durumlar için bir tedavi olarak psikodinamik psikoterapinin etkinliğini göstermiştir. Hatta bu terapinin etkinliğinin bilişsel-davranışçı terapiye (CBT) rakip olduğu veya bazı durumlarda onu geçtiği gözlenmiştir. Bununla birlikte, bir tedavinin ampirik desteği hakkında somut bir sonuca varmak, bireysel çalışmalardan daha fazlasını gerektirmektedir.

Orijinal EST kriterleri, bir tedavinin, kontrol koşullarına üstünlüğünü veya bir bozukluk için yerleşik tedavilerle karşılaştırılabilir etkinliğini göstermek için sadece iki rastgele kontrol denemesi (RCT) gerektirdiğini belirledi. Ancak bu kriterler endişeleri artırdı. Eleştirmenler, semptomların azaltılmasına odaklanmanın psikososyal işleyişin önemli yönlerinin gözden kaçırılmasına neden olduğunu savundu. Ayrıca, çalışma sonuçlarının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara sınırlı genellenebilirliği ve çalışma tasarımındaki potansiyel kusurlara dikkat çekildi. Yazarlar ayrıca araştırma sonuçlarıyla ilgili önemli konuların altını çizmekte:

“Amerikan Psikoloji Derneği’nin EST veritabanında yer alan çalışmaların bağımsız ampirik yeniden değerlendirmelerinde, tekrarlanabilirlik ve kuvvet tahminleri neredeyse bütün EST’ler çapında düşük bulundu. Modele göre ‘kuvvetli’ kanıtlara sahip olarak derecelendirilen bazı EST’LER, etkinlik açısından ‘mütevazı’ muadillerinden daha iyi bir performans gösteremedi.”

Bu tür endişeler, ampirik olarak desteklenen tedavileri belirlemek için yeni bir modelin geliştirilmesine yol açtı. Bu gözden geçirilmiş yaklaşım, bireysel klinik ve rastgele kontrol çalışmalarının sistematik olarak gözden geçirilmesini, çalışma kalitesinin, klinik ve istatistiksel önemin, kısa vadeli etkinliğin ve uzun vadeli sonuçların değerlendirilmesini gerektirdi. Ayrıca, semptomların azaltılmasının ötesindeki faktörleri, sonuçların topluluk ortamlarına genelleştirilebilirliğini, sendromlara ve karmaşık deneyimlere odaklanmayı ve tedavilerin nasıl değişiklik yarattığını göz önünde bulundurma ihtiyacını da gözler önüne serdi.

Şimdiye kadar, bu yeni model, psikodinamik psikoterapiyi titizlikle incelememişti. Bu nedenle müelliflerin çalışması, psikodinamik psikoterapinin ampirik durumunu, terapinin yaygın ruhsal bozukluklar yaşayan yetişkinlerle kullanımına ilişkin meta-analizlerin ayrıntılı bir incelemesi yoluyla değerlendirmeyi amaçlamıştır. Müellif Ekipler, PubMed, Psychİnfo ve Cochrane Kütüphanesi gibi veritabanlarında sistematik incelemeleri, meta-analizleri ve bireysel RCT’LERİ inceleyerek kapsamlı bir literatür taraması yaptı. Verileri çeşitli belirleme ve değerlendirme araçları kullanarak incelediler, yanlılık risklerini kontrol ettiler ve birincil çalışmaların kalitesini değerlendirdiler.

Psikodinamik Tedavi ve Depresyon

Belirli koşullara göre kategorize edilen çalışma sonuçları, ilk olarak psikodinamik psikoterapinin depresyon için etkinliğini vurguladı. 3.163 katılımcıyı içeren 27 RCT, psikodinamik terapinin koşulları kontrol etme üstünlüğünü, orta etki büyüklüğünü ve yayın yanlılığının olmayışını kanıtladı. Ek olarak, ekip psikodinamik tedavinin sonuçları ile depresyon için diğer tedaviler arasında hiçbir fark bulamadı. Hastaların yaşam kalitesini iyileştirmedeki özel gücünü ve kronik depresyonu tedavi etmedeki büyük etki büyüklüğünü keşfettiler, bu da psikodinamik psikoterapiyi ilaca yanıt vermeyen hastalar için uygun maliyetli bir seçenek haline getirdi. Bir RCT, Afrikalı-Amerikalı erkeklerin psikodinamik tedavi ile farmakoterapiden daha iyi sonuçlar elde ettiğini öne sürdü.

Anksiyete Bozuklukları için Psikodinamik Psikoterapi

Ekip ayrıca panik bozukluk, agorafobi, sosyal anksiyete bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu dahil olmak üzere anksiyete bozuklukları için psikodinamik tedavi araştırmalarını analiz etti. Toplamda 565 katılımcıyı içeren çalışmalarda, psikodinamik psikoterapi, anksiyete semptomlarını azaltmak için orta düzeyde bir etki büyüklüğü sergiledi. Panik bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluklarında diğer tedaviler kadar etkili olduğu bulundu.

Kişilik Bozuklukları için Psikodinamik Psikoterapi

Yaklaşık 239 katılımcıyı içeren on altı RCT, Borderline (Sınırda) Kişilik Bozukluğu ve diğer Küme C kişilik bozuklukları için psikodinamik psikoterapinin etkinliğini inceledi. Bu çalışmalar, terapinin temel kişilik bozukluğu semptomlarını azaltmak ve işleyişi iyileştirmek için orta etki büyüklüğünü göstermiştir. Ayrıca bu tedavi, yayın yanlılığına dair hiçbir kanıt tespit edilmeden diğer tedavilere eşit bulunmuşur. Bir rastgele kontrol çalışması, psikodinamik psikoterapinin, yansıtıcı işlevin iyileştirilmesinde diyalektik davranış terapisinden (DBT) ve destekleyici terapiden üstün olduğunu bulmuştur.

Somatik Semptomlar için Psikodinamik Psikoterapi

2106 katılımcı da dahil olmak üzere on yedi RCT, somatik semptom bozuklukları için psikodinamik psikoterapiyi değerlendirdi. Terapi, somatik semptomlar üzerinde ılımlı bir etki ve TCMB dahil diğer tedavilere eşit etkinlik gösterdi. Bu tedavi aynı zamanda işleyişin iyileştirilmesinde orta büyüklükte bir etkiye sahipti.

Değişim Mekanizmaları

Son olarak, araştırmacılar psikodinamik psikoterapinin etkinliği ile ilgili değişim mekanizmalarını incelediler. Depresif, anksiyete ve kişilik bozukluklarıyla çalışırken artan içgörünün iyileşmeden önce geldiğini buldular. Aktarımla çalışmak, ciddi kişilerarası sorunları olan kişilik bozukluklarıyla çalışırken iyileşmeden önce geldi. Aktarıma içgörü ve duygulanım farkındalığı aracılık etti. Terapötik ittifakın psikodinamik psikoterapide de önemli bir değişim mekanizması olduğu keşfedildi. Birliktelikle çalışmanın ve anksiyete, depresyon ve kişilik bozuklukları ile çalışırken savunma mekanizmalarındaki değişikliklerin de faydalı olduğu bulundu. Son olarak, somatik semptomların azaltılmasında duygusal işleme önemliydi.

Önemli kanıtlar göz önüne alındığında, araştırmacılar psikodinamik psikoterapinin depresyon, anksiyete, kişilik bozuklukları ve somatik bozukluklar için yeni EST kriterleriyle uyumlu olduğu sonucuna varmışlardır. Kullanımını önemle vurgulayıp ve tavsiye etmektedirler. Gelecekteki araştırmalarda, bu tedaviyi bu ve yeterince çalışılmamış diğer bozukluklar için incelemeye devam edilecektir. Daha fazla tedavi, ampirik olarak desteklenen statü kazandıkça, ruh sağlığı alanı, donanımlarını çeşitlendirmeli ve daha geniş bir hasta yelpazesinin fayda görmesine olanak sağlamalıdır.

***

Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Kisely, S., Luyten, P., Rabung, S., &    Steinert, C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22(2), 286–304. https://doi.org/10.1002/wps.21104 (Link)

***

Kaynak: https://www.madinamerica.com/2023/07/beyond-symptom-reduction-psychodynamic-psychotherapy-gets-empirical-backing/

---

Yazar: José Giovanni Luiggi-Hernández, PhD

José Giovanni Luiggi-Hernandez, doktorasını Duquesne Üniversitesi’nde tamamlamış bir eğitmen ve nicel araştırmacıdır. Ayrıca halk sağlığı alanında deneyime sahip olup yüksek lisansını Porto Riko Üniversitesi Tıp Bilimleri Kampüsü’nde tamamlamıştır. Araştırmaları ve klinik ilgi alanları, fenomenolojik, psikanalitik ve sömürge dışı çerçeveler kullanarak sömürgeleştirilmiş insanların yaşanmış deneyimlerini anlamayı içermektedir. Ayrıca diğer projelerin yanı sıra LGBTQ sorunları, fiziksel sağlık sorunları için psikoterapi (örneğin kronik ağrı ve diyabet) üzerine çalışmıştır.

Çevirmen: Egemen AZAZ

Okuyacağınız metin Profesör Peter Fonagy‘nin Deborah Abrahams ve Poul Rohleder’in yazdığı A Clinical Guide to Psychodynamic Psychotherapy adlı kitabına yazdığı ön sözün çevirisidir. Fonagy’nin Türkçeye çevrilmiş Klinik Uygulamada Zihinselleştirme isimli bir kitabı bulunmaktadır.

Abrahams ve Rohleder’ın mükemmel girişini [yazının başlığındaki kitap] okurken, bu kitapta belirtilen fikirlerin ve uygulamaların hayatta kalmasını sağlayan gizli bir bileşenin ne olduğunu merak ettim. 125 yıllık herhangi bir bilimsel teori veya klinik uygulamanın güncel uygulamalarla ilgisi olmadığı söylenebilir, ancak psikanaliz ve psikodinamik psikoterapinin bu kadar uzun süre hayatta kalmasına ne yardımcı oldu? Bu ön söz’de, psikanalizin benzersiz özellikleriyle ilgili birkaç öneri sunmak istiyorum, hepsi Abrahams ve Rohleder’ın kitabında olağanüstü bir şekilde örneklenmiştir.

İlk olarak, zihnin (mind) ruhsal bozukluklar (mental disorder) üretebileceği fikri, psikolojik nedenselliğin (psychological causation) ilkesi olarak bilinen, devrim yaratan bir düşüncedir. “Dinamik (dynamic)” terimi, 19. yüzyılın sonlarında Leibniz, Herbart, Fechner ve Hughlings-Jackson tarafından “statik” kelimesiyle karşılaştırmak için kullanılmıştır (Gabbard, 2000). Bu nedenle, kelime zihinsel bozukluğun psikolojik ve sabit organik nörolojik bir bozukluk modeli arasındaki farkı vurgulamak için hizmet etmiştir. Bu yaklaşım, zihin-beden ayrımından doğan esneklikten faydalanmaya devam etmektedir. Ancak, “dinamik” terimi, daha yakın zamanlarda, zihinsel süreçlerin (düşünme, hissetme, arzulama, inanma, istek) etkileşimine vurgu yapmak yerine, sınırlı bir şekilde zihinsel bozuklukları kategorize etmeye odaklanan tanımlayıcı fenomenolojik psikiyatri ile karşılaştırılmaya başlanmıştır. Psikodinamik Teori, kitabın ilk bölümlerinde belirtildiği gibi, zihinsel bozuklukları bir bireyin bilinçli veya bilinçdışı inançları, düşünceleri ve duygularının belirli organizasyonları olarak anlamlandırmak üzerine odaklanmıştır. Kitap boyunca sunulan zengin vaka çalışmaları, bu sürecin inceliklerini ve özellikle bir kişinin acısını açıklama göreviyle yükümlü psikodinamik klinisyenin nasıl zarifçe açıklayabileceğini aydınlatmaktadır.

İkinci olarak, psikodinamik psikoterapi, psikolojik nedenlerin zihnin bilinçdışı kısmına (non-conscious part of the mind) nasıl uzandığını tarif edebilmesi açısından benzersizdir. Nagel, Wollheim, Hopkins ve diğer zihin felsefecileri (Hopkins, 1992; Nagel, 1959; Wollheim, 1995) hepsi, bilinçdışı zihinsel işleme varsayımının psikanalitik model içindeki önemli bir keşif olduğunu işaret etmiştir. Dolaylı veya dolaysız olarak, psikodinamik modeller, bilinçli fantezilerle (conscious fantasies) benzerlik gösteren bilinçdışı anlatısal deneyimlerin (non-conscious narrative-like experiences) bir bireyin davranışını, özellikle de duygularını düzenleme kapasitesini ve sosyal çevresiyle uygun şekilde başa çıkma becerisini derinlemesine etkilediği varsayımını yapar. Modern bilişsel bilimciler, zihinsel işlevleri yalnızca bilinçli alana sınırlamazken, psikodinamik yaklaşımlar, ilgi alanlarının merkezine bilinçdışı işlevleri (non-conscious functioning) yerleştirmeleriyle benzersizdir. Bu tür etkileşimler hem bilinçli hem de farkındalık dışında gerçekleşirken, psikodinamik model reddedilmiş arzulara ve fikirlere vurgu yapan, bilinçli deneyimlerden savunmacı bir şekilde dışlanan bir zihin modeli olarak görülmüştür. Kitap, bireyin farkında olması mümkün olmayan zihinsel durumlara başvurmanın gerektiğini ve psikodinamik yaklaşımın bu bilinçdışı endişelerin muhtemel yerini ve bunların nasıl duyarlı bir şekilde keşfedilebileceği konusunda bir yol haritası sağladığını göstermektedir. Abrahams ve Rohleder’in kitabı, üretken terapötik değişim sağlamak için bilinçdışı içeriği keşfetmek isteyen klinisyenlere açıklama sağlamaktadır. Bu stratejiler basit veya açık değildir ve kitabın sonraki bölümleri, özenli ve bağlı bir çalışma ve fırsat/şans talep eder.

Örneğin, ihmal veya suiistimal, çocuğun varlığını sürdürmesi için hayati önem taşıdığı düşünülen bakıcıyla karışık duygularla ilişki kurma yönündeki tartışmasız doğal ancak hafif yatkınlığını ağırlaştırabilir. Zihinsel organizasyonun (mental organisation) belli bir süzeyde dağılmasının (fragmentation) varoluşçu felsefe (Gadamer, 1975; Heidegger, 1962) tarafından her yerde hazır ve nazır olduğu gösterilmiş olsa da, psikodinamik teknikler genellikle bireyin sıkıntısını azaltmak amacıyla kişinin kendisiyle ve başkalarıyla ilgili duygu, inanç ve isteklerde bilinçli veya bilinçsiz olarak algılanan tutarsızlıkları tanımlamayı amaçlar. Çatışmaların yalnızca sıkıntıya neden olduğu düşünülmekle kalmaz, aynı zamanda bireyin uyumsuz fikirleri çözme yeterliliğini azaltan temel psikolojik kapasitelerin, bireyin normal gelişimini potansiyel olarak baltaladığı düşünülür (Freud, 1965). Her ne kadar her yerde hoş olmayan durumlardan kaçınmak istesek de, psikodinamik teoriler, özellikle de bağlanma teorisyenleri ve Joseph Sandler’ın (2003) çalışmaları, sadece hoş olmayan durumlardan kaçınmak istemediğimizi, aksine zihinlerimizin öznel bir güvenlik ve aidiyet hissini en üst düzeye çıkarmak için kollektif ve muhtemelen biyolojik olarak düzenlendiğini açıklar.

Dördüncü olarak, psikodinamik teoriler, anksiyete, rahatsızlık ve memnuniyetsizliği azaltma kapasitesine sahip olan ortak zihinsel işlemler kümesini tanımlamak için kullanılır, ancak doğru gerçeklik ve zihinsel durumların bozulduğu görünmesine rağmen. “Psişik savunmalar (psychic defences)” terimi cisimleştirme (reification) ve insana benzetme (anthropomorphism) riski taşıyabilir (tam olarak kim, kime karşı, ne savunuyor?). Bununla birlikte, zihinsel durumların, dış veya iç gerçekliğe göre kendine hizmet eden (self-serving) çarpıtmaları kavramı genel olarak kabul edilir ve sık sık deneysel olarak gösterilir (Lyons-Ruth, 2003; Shamir-Essakow, Ungerer, Rapee ve Safier, 2004). Ayrıca, belirli stratejilere yatkınlıkta bireysel farklılıklar, belirli kişi gruplarına ve zihinsel bozukluklara kodlanarak incelenip güçlü beklentiler oluşturmak için faydalı olabilir (Bond, 2004; Lenzenweger, Clarkin, Kernberg ve Foelsch, 2001).

Savunma mekanizmalarının tanımlanması, bireylerin bulundukları dünyayı nasıl gördüklerini anlamak için çok değerlidir. Bazı durumlarda tehlikeleri minimize ederlerken bazı durumlarda ise abartırlar. Bu tür kendine hizmet eden çarpıtmaların farkında olunduğunda değiştirilebilen fırsatların alt optimal kullanımına neden olabilir. Psikodinamik yaklaşım, hem dış hem de iç çevresiyle olan bireyin ilişkisini anlamayı hedefleyen insan özneliğinin kapsamlı bir görüşüdür. Freud’un sıkça yanlış yorumlandığı büyük keşfi olan “id neyse, ego orada olacak” (S. Freud, 1933, s.80) ifadesi, bilinçli zihnin kendi işlevleriyle ilgili yönünü radikal bir şekilde değiştirme gücüne işaret eder, hatta kendi varlığını sonlandırma kapasitesine sahiptir. Bu kitapta ortaya çıkan psikodinamik, kendini değiştirme ve kendini düzeltme potansiyeline atıfta bulunur ve görünüşte tamamen insan olmayan türlerin bile ulaşamayacağı bir potansiyele sahiptir.

Psikodinamik teknikler, bireyin rahatsızlığını azaltmak amacıyla, kendine ve diğerlerine yönelik hislerde, inançlarda ve isteklerde algılanan tutarsızlıkları tespit etmeye çalışır. Çatışmaların yalnızca rahatsızlık yaratmadığı, aynı zamanda anahtar psikolojik kapasitelerin normal gelişimini de engelleyebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle, psikodinamik teknikler, bireylerin düşünceler arasındaki çelişkileri çözmelerine yardımcı olmaya çalışır.

Psikodinamik teoriler, sadece rahatsızlıklardan kaçınmak istemediğimizi, aklımızın, subjektif bir güvenlik ve ait olma hissini maksimize etmek için kolektif ve biyolojik olarak düzenlendiğini açıklar. Bağlanma teorisyenleri ve Joseph Sandler’ın çalışmaları da bu görüşü destekler.

Beşinci olarak, kitapta belirtildiği gibi, psikodinamik psikoterapiler gelişimsel terimlerle düşünülür. Elbette, kitap ayrıca farklı psikodinamik yaklaşımların normal ve anormal çocuk ve ergen gelişimi konusunda farklı varsayımlar yaptığını açıkça belirtmektedir. Bununla birlikte, psikodinamik terapi yaklaşımı her zaman hastanın ortaya çıkan problemlerinin gelişimsel yönüne odaklanır. Genel olarak, geçmişin bir bireyin şimdiki ve gelecekteki durumunu güçlü bir şekilde belirlediği inancı, tüm psikodinamik fikirlerin temel bir varsayımıdır. Temelde, tüm psikodinamik psikoterapiler normal ve anormal çocuk ve ergen gelişimi konusunda farklı varsayımlarla birlikte gelişimsel terimlerle düşünülür (Fonagy, Target ve Gergely, 2006).

Psikodinamik yaklaşımı destekleyen altıncı güçlü genel varsayım, bu kitabın tamamen içinden geçtiği gibi, ilişki temsillerinin çocukluk deneyimleriyle ilişkilendirilebileceğidir. Psikodinamik klinisyenler, özellikle aileler içinde yaratılan güçlü bağların kişiliğin düzenlenmesinde önemli olduğunu düşünmeleri bakımından, kişilerarası ilişkileri önemseyen tek kişiler değillerdir. Ancak, psikodinamik terapistlerin özel odak noktası, bu yoğun ilişki deneyimlerinin zamanla içselleştirilip birleştirilerek genellikle nöral ağ olarak metaforik olarak temsil edilen bir şematik zihinsel yapı oluşturması varsayımıdır. Çocukluk veya ergenlik deneyimi, bazen tembelce erken deneyim olarak adlandırılsa da, kişilerarası sosyal beklentileri etkilediği düşünülmektedir. Bu, bireyler için yararlı olmayan kişilerarası stratejilerin neden değerlerini yitirdikten yıllar sonra bile devam edebildiğini anlamamıza yardımcı olur. Bu strateji sadece eskimiş değil, aynı zamanda tamamen işe yaramazdır. Kişilerarası sosyal beklentiler, psikodinamik psikoterapide terapistle ilişkiyi (transference yoluyla) etkilerken, belki de gelişimsel sosyal psikoloji (Mayes, Fonagy ve Target, 2007) veya yetişkin ilişkilerinde (Felitti ve Anda, 2009) ve (Bellis vd., 2017) ACE’lerin (olumsuz çocukluk deneyimleri) muayene edildiği diğer yaklaşımların bir parçası olarak ortaya çıkar. Bireyin burada ve şimdi yaşadığı çatışmaları aydınlatmak için diğer insanlarla tarihsel etkileşim biçimini anlamak isteği, psikodinamik psikoterapistlerin davranışındaki bazı özellikleri açıklar. Terapistle ilişki beklentilerinin açıkça ortaya çıkmasına izin vermek için, psikodinamik psikoterapist, kendi kendine spontan hareket etmenin çok fazla gösterilmesine çekinebilir ve acıya karşı o kadar nötr görünebilir ki kötü davrandığı suçlamalarına maruz kalabilir. Bu, belki klasik psikodinamik yaklaşımlara yönelik bir eleştiri olabilir, ancak bu kitaba yöneltilmez. Burada terapist, hatalar yapabilen ve pişmanlık duyabilen, spontan hareket etme kapasitesine sahip bir insan olarak ortaya çıkar. Belki de kitaptaki en önemli kavram, ilişki temsillerine odaklanır. Kendi-Diğer ilişki temsilleri, duyguların örgütleyicileri olarak düşünülür, çünkü duygu durumları belirli Kendi-Diğer ve kişilerarası ilişki modellerini karakterize eder (örneğin, bir kişinin kaybedileceğini beklediği için üzüntü ve hayal kırıklığı yaşaması). Bu fikrin merkezi konumu, psikodinamik teoride yavaş yavaş ortaya çıkan bir kavramdır ve bu da insan kimliğinin, ilişkileri, nasıl göründükleri ve belirli ilişkilerin duygusal deneyimlerinin bir işlevi olmadan anlaşılamayacağını açıklar. Gelişimsel yaklaşımı ve ilişki deneyimlerinin bir Self ve genel Diğerler duygusu oluşturarak birikmesi görüşü, bu kitap için uygun klinik odak noktasıdır. Bu sözde nesne ilişkileri teorisi, psikodinamik psikoterapinin teori ve teknik açısından tarihsel olarak parçalanmış birçok bireysel yaklaşımı için ortak bir dil haline gelmiştir. Psikodinamik yaklaşımın yedinci temel özelliği, belki de diğer psikodinamik metinlerden daha net bir şekilde bu kitapta yer almaktadır ve bu özellik, anlamların karmaşıklığına dair varsayımdır. Psikodinamik yaklaşımlar arasında belirli davranışların belirli anlamlarla bağdaştırılması konusunda klinisyenler arasında farklılıklar olsa da, psikodinamik yaklaşımların genel varsayımı, davranışın, ilgili kişinin farkında olmadığı zihinsel durumlar açısından anlaşılabileceğidir. Zihinsel bozukluk belirtileri klasik olarak, bilinçli farkındalıkla çelişen dileklerin birbirleriyle çatışmasının yoğunlaşmaları olarak kabul edilir ve bu dileklerin bilinçli farkındalığa karşı savunmaları vardır. Farklı psikodinamik yönelimler, aynı semptomatik davranışların “gizli” olarak neleri ifade ettiği konusunda farklı türler veya kategorilerde anlamlar bulurlar. Bazı klinikler ifade edilmemiş saldırganlık veya cinsel dürtüler üzerinde odaklanırken, diğerleri onaylanmama korkusu üzerinde, başkaları ise terk edilme ve yalnızlık kaygıları üzerinde dururlar. Bu kitap bağlamında, terapötik olarak daha önemli olanın kişisel anlamı arama çabası olduğu ve farklı psikodinamik terapötik yaklaşımlar arasında paylaşıldığı (örneğin, Holmes, 1998) görülmektedir. Özellikle bir anlam yapısını açıklığa kavuşturmak, herhangi bir belirli anlam yapısı terimi kullanarak hastaya içgörü kazandırmaktan daha önemlidir ve bu, psikodinamik psikoterapinin özü olarak bu sayfalarda yer almaktadır.

Son olarak, psikodinamik tedavilerin sürecinde geçmiş ilişki temsillerinin yeniden ortaya çıkacağı eşsiz psikodinamik öneri, bu kitabın uygun bir şekilde ele aldığı ve tüm psikodinamik psikoterapistleri meşgul eden bir endişeyi tanımlar. Psikodinamik bir çerçeve içinde, i) ‘transference’ ilişkisi üzerine geniş bir literatür vardır. Burada bilinçsiz ilişki beklentileri, reddedilmiş istekler vb. oynanır ve bu oynanışın yeni bir bağlamda paylaşılan deneyimi yoluyla daha iyi anlaşılabilir, ve ii) ‘gerçek’ ilişki, yukarıda bahsedilen genel faktörü yakalar, yani ilgili, anlayışlı ve saygılı bir kişiyle ilişki kurmanın terapötik etkisi, bazıları için yeni bir deneyim olabilir. Ancak, bu her iki yönde de geçerlidir. Psikodinamik terapistler de, herkes gibi, hoş olmayan durumlardan kaçınmak için düzenlenen zihinlere sahiptir ve meydan okumalardan kaçınmak için savunma stratejileri üretebilirler. Kendi geçmişlerini danışma odasına getirirler ve ilişki temsilleri müşterileriyle ilişki kurma şeklini domine edebilirler. Başka bir deyişle, terapistin bilinçdışı veya savunmalı dinamik olarak bilinçdışı kısmı, hastanın bilinçdışı çatışmadan korunmak için savunma mekanizmaları kullanma kapasitesiyle psikodinamik tedaviye gelir. Bu varsayımdan birkaç şey takip eder. En açık olanı, psikodinamik psikoterapistlerin kendi kişisel terapilerine sahip olmalarının, hastanın görmek için geldiği deneyimi paylaşmak ve empati kurmak için bir kısmını yapmalarının önerilmesidir. Ayrıca, muhtemelen danışmaya getirebilecekleri en problemli yönleri ele almalarına yardımcı olur. İkinci olarak, her seviyede beceri ve uzmanlıkta gözetimin kesin gerekliliğidir. Bu, bilinçdışı farkındalık dışındaki zihinlerimizin müdahalesini engelleyemese de, müşterinin veya hatta terapistin en iyi çıkarlarına uymayan yanıtlama kalıplarının yerleşmesini önleyecektir.

Deneyim üzerine düşünmek, çoğu modern bilinç teorileri tarafından belirlendiği gibi faydalı bir düzelticidir (Fonagy ve Allison, 2016). Ancak, bu tür bilinçdışı tepkilerin en önemli bölümleri, terapistin keşif aracı olarak zihniyle ilgilidir. Şimdi uygun bir şekilde psikodinamik uygulamayı sarmalayan bir fikir, insanlara nasıl tepki verdiğimizin sadece kendimizle ilgili bir şey söylemediği, aynı zamanda yardım etmeye çalıştığımız kişi hakkında da bir şeyler söylediği basit bir düşüncedir. Bir kaygı, sıkıntı veya umutsuzluk duygusal bir tepki olabilir, ancak yalnızca muhtemel mevcut varoluş durumumuzla ilgili bir şey olmayabilir, aynı zamanda yardımcı olmaya çalıştığımız kişide tetiklenen bir şey olduğunu da söyler. Karşı aktarımın sistematik kullanımı, bu kitapta birçok önemli psikodinamik teknikle birlikte iyi açıklanmıştır.

Bir ampirik araştırmacı olarak, bu kitapta bilimsel araştırmaların klinik teori ve tekniklerle bütünleştirilmesine yönelik benzersiz çabalardan gerçekten etkilendim. Psikanalizin epistemik çerçevesi, en azından geçmişte, deneysel araştırmaları dışlamıştır. Psikanaliz ve psikodinamik psikoterapi ile ilgili deneysel çalışmalar sadece randomize kontrollü deneyler değildir ve bu çalışmaların güçlü ve zayıf yönleri Kitap 3’te iyi açıklanmaktadır. Deneysel yöntem, anatomik, nörofizyolojik ve genetik gözlemleri bütünleştirir ve bu gözlemler, zihinsel bozukluklar hakkındaki modern anlayışımızın en önemli noktalarından biridir (örneğin Holmes, 2020).

Psikodinamik teorinin epistemik kapsamı, özellikle gelişim psikolojisi, bilişsel bilim, hesaplamalı psikiyatri, feminist teori, sosyoloji, queer teori, antropoloji, patoloji, evrimsel psikoloji, doğrusal olmayan dinamikler ve siyaset bilimi gibi psikolojinin birçok alanını kapsar; aslında, 21. yüzyıl düşüncesinin pek çok alanıyla kesişmektedir. Devam eden önemi bazıları için bir bulmaca olsa da, bu teoriyi incelemenin önemini vurgular. Bana göre, psikodinamik psikoterapinin temelinde yatan psikanalitik teori, insan zihninin işleyişi hakkında elimizde bulunan en zengin ve sofistike fikirler kümesidir.

Bu bir teoridir ve psikoterapötik uygulama içinde yer almaktadır. Cümlelerde herhangi bir anlam hatası olmamakla birlikte, bazı yazım ve dilbilgisi hataları mevcut. Düzeltmeler şu şekildedir:

“Elbette şimdi yüzlerce, belki binlerce farklı psikoterapi türü var. Neden herhangi birini psikodinamik terapi olarak seçmeliyiz? Teknikler açısından, diğerlerinden daha etkili olması muhtemel değildir. İnsan zihnini anlama yaklaşımı olarak, kendi başına durur. Psikoterapinin insan acısını etkili bir şekilde ele alabileceğine dair yeterli kanıtımız var ve bunun aracılığıyla, belki de daha da önemlisi, birbirimizi anlamak için daha fazla kişisel anlayış yaratan, daha cömert ve verimli bir insan çevresi yaratma çağrısı için daha geniş bir insani çağrıyı size öneririm. Bu nispeten yeni yüzyılda, insanlar arası anlayışa daha önce hiç olmadığı kadar ihtiyacımız var.”

Yazar: “Profesör Peter Fonagy OBE, University College London (UCL) Çağdaş Psikoanaliz ve Gelişimsel Bilim Profesörü ve Anna Freud Ulusal Çocuklar ve Aileler Merkezi CEO’su’dur. Haziran 2020’de söz konusu metni yazmıştır.”

Referasnlar

Bellis, M. A., Hardcastle, K., Ford, K., Hughes, K., Ashton, K., Quigg, Z., & Butler, N.
(2017). Does continuous trusted adult support in childhood impart life-course resilience against adverse childhood experiences – a retrospective study on adult health-harming behaviours and mental well-being. BMC Psychiatry, 17(1), 110. doi:10.1186/s12888-017-1260-z

Bond, M. (2004). Empirical studies of defense style: relationships with psychopathology and change. Harvard Review of Psychiatry, 12(5), 263–278.

Felitti, V. J., & Anda, R. F. (2009). The relationship of adverse childhood experiences to
adult medical disease, psychiatric disorders, and sexual behavior: Implications for
healthcare. In R. A. Lanius, E. Vemetten & C. Pain (eds), The impact of early life trauma on health and disease: The hidden epidemic. Cambridge, MA: Cambridge University Press.

Fonagy, P., & Allison, E. (2016). Psychic reality and the nature of consciousness. International Journal of Psychoanalysis, 97(1), 5–24. doi:10.1111/1745-8315.12403

Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G. (2006). Psychoanalytic perspectives on developmental psychopathology. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (eds), Developmental psychopathology (2nd edition, vol 1: Theory and methods, pp. 701–749). Hoboken, NJ: Wiley.

Freud, A. (1965). Normality and pathology in childhood: Assessments of development. Madison, CT: International Universities Press.

Freud, S. (1933). New introductory lectures on psychoanalysis. In J. Strachey (ed.), The
standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol 22, pp. 1–182). London, UK: Hogarth Press, 1964.

Gabbard, G. O. (2000). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (3rd edition). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Gadamer, H.-G. (1975). Truth and method. New York: Crossroads.

Heidegger, M. (1962). Being and time (J. Macquarrie & E. Robinson, Trans.). New York:
HarperCollins (Original work published 1927).

Holmes, J. (1998). The changing aims of psychoanalytic psychotherapy: An integrative
perspective. International Journal of Psycho-Analysis, 79, 227–240.

Holmes, J. (2020). The brain has a mind of its own: Attachment, neurobiology, and the new science of psychotherapy. London: Confer.

Hopkins, J. (1992). Psychoanalysis, interpretation, and science. In J. Hopkins & A. Saville
(eds), Psychoanalysis, mind and art: Perspectives on Richard Wollheim (pp. 3–34). Oxford: Blackwell.

Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. F., Kernberg, O. F., & Foelsch, P. A. (2001). The Inventory
of Personality Organization: Psychometric properties, factorial composition, and criterion relations with affect, aggressive dyscontrol, psychosis proneness, and self-domains in a nonclinical sample. Psychological Assessment, 13(4), 577–591.

Lyons-Ruth, K. (2003). Dissociation and the parent-infant dialogue: A longitudinal perspective from attachment research. Journal of the American Psychoanalytic Association, 51(3), 883–911. doi:10.1177/00030651030510031501

Mayes, L. C., Fonagy, P., & Target, M. (eds) (2007). Developmental science and psychoanalysis. London: Karnac.

Nagel, E. (1959). Methodological issues in psychoanalytic theory. In S. Hook (ed.), Psychoanalysis, scientific method and philosophy (pp. 38–56). New York: New York University Press.

Sandler, J. (2003). On attachment to internal objects. Psychoanalytic Inquiry, 23(1), 12–26. doi:10.1080/07351692309349024

Herhangi bir çok yoğun deneyime son vermek zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün. Dört yıllık yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri kutlama ve hüzün, ileriye ve geriye bakma, ilerleme ve gerileme içeren bir ritüelde bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin önemli bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını işaretlemek için tasarlanmıştır. Aynı şey psikodinamik psikoterapinin sonlandırılması için de geçerlidir. İki kişi -hasta ve terapist- haftalarca, aylarca ve hatta yıllarca birlikte çalıştıktan sonra, artık bitirme zamanı.

Aşağıdakiler de dahil olmak üzere, sonlandırma işleminin çeşitli yönleri hakkında konuşacağız:

• Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman veya nasıl sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?
• Sonlandırma aşamasında ne olur?
• Sonlandırma aşamasında tekniğimiz nasıl değişiyor?
• Bazı tipik aktarım ve karşı aktarım tepkileri nelerdir?

Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?

Psikodinamik psikoterapinin amaçlarını düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur.^{6, 7} Hedefler her hasta için farklı olsa da, genel olarak bazı ortak amaçlar hakkında düşünürüz:

• Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları duygusu geliştirme: Bu, sıklıkla, özellikle başkalarına güvenme ve sağlıklı ve olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalar için bir amaçtır. Bu tür hastalarla, yoldaki kaçınılmaz hayal kırıklıklarına, empatik başarısızlıklara, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı terapötik bir ittifak kurmak, genellikle psikodinamik bir psikoterapinin merkezi başarısı olabilir. Artan güven ve benlik duygusu, kişinin yeteneklerinin ve sınırlarının tutarlı ve gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesi gibi, bir anahtardır.

• Başkalarıyla daha iyi ilişkiler: Bu, daha sağlıklı ilişkilerde (tedavinin içinde ve dışında) ve ayrıca hastanın bilinçdışı ilişki beklentilerindeki değişimlerle kanıtlanabilir.

• Daha sağlıklı, daha uyumlu savunmalara geçiş: Bu genellikle psikodinamik psikoterapinin ana hedefidir. Örneğin, bir hasta tedaviye çok maliyetli savunmalar kullanma eğiliminde gelebilir ve tedavi sürecinde bunu değiştirebilir.

• Gelişmiş fonksiyon/hassa/özellik: En önemlisi, hastanın daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını istiyoruz. Bu, semptomların hafifletilmesinin yanı sıra işte ve eğlencede daha iyi işleyişi içerir. Bu, gelişmiş cinsel işlev, gelişmiş yaratıcılık ve artan rahatlama yeteneği gibi, yaşamın yönlerini içerebilir.

• Kendi kendini analiz etme ve kendi üzerine düşünme kapasitesi: Bu, eskiden, sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak görülürdü -yani, hastalar kendilerini yorumlayabildiklerinde ayrılmaya hazır görülürlerdi. Artık psikodinamik psikoterapideki değişimi, yorumlama (interpretation) ve içgörüden (insight) daha fazlası olarak düşünmemize rağmen, kendini gözlemleme kapasitesi (self-observation) hala sonlandırmanın yakın olduğuna dair bir ipucu olabilir.

• Bağımsız işleyiş: Birçok hasta, özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, genellikle terapide elde ettikleri kazanımların, terapistin sürekli varlığı olmadan ortadan kalkacağı fantezisine sahiptir. Hastalar, kazanımlarını devam eden tedaviye bağlı olmaktansa kendi kazanımları olarak kabul ettiklerinde sona yaklaşıyor olabilirler.

Terapist de hasta da sonlandırma konusunu gündeme getirebilir. Hasta bunu gündeme getirdiğinde, bu isteğin motivasyonunu anlamak önemlidir. Tedavinin başlarında, bu bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık olmadan veya acı veren duyguların ortaya çıkmasını önlemek için ayrılma arzusu. Sonlandırma talebinin bir direnç olup olmadığını veya hastanın bitirmesi için makul bir zaman olup olmadığını anlamak/bilmek zaman ve deneyim gerektirir; ancak, burada birkaç temel kural yararlıdır:

• Ne kadar süredir tedavidesiniz? Psikodinamik psikoterapiye başlayalı birkaç hafta veya ay olduysa, terapiyi sonlandırma isteğinin, direnci temsil etme ihtimalini düşünün. Bu tedavi genellikle biraz zaman aldığından, yeni başladıysanız ve hasta sonlandırma hakkında konuşuyorsa, bunun ortaya çıktığı bağlamı anlamaya çalışmakta fayda var. Hastalar, tedaviye başladıktan sonra bazen tüm sorunlarını çözmüş gibi hissetmelerini sağlayan “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen şeyi yaşarlar. Bu olduğunda, bunun daha fazla keşfin ve değişimin başlangıcı olabileceğini öne sürerken, iyi duyguları kabul edebiliriz. “Uzun süreli tedavi” olasılığı başlangıçta heyecan verici olabilir ancak kısa süre sonra “uzun” durumu devralır ve hasta için baskıcı hissettirebilir. Uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanınızı ve 6. veya 7. saatteki yorgunluğunuzu düşünün -bu hayal kırıklığı ile empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin genellikle zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Amacımız genel olarak yaşam boyu süren davranış kalıplarını değiştirmek olduğundan, faydalı bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu kalıpları geliştirmeniz 34 yılınızı aldı; onları bu kadar hızlı değiştirebilmeniz şaşırtıcı olurdu!” Aynı zamanda, bazen, hastanın ihtiyacı olan yardımı sadece birkaç seansta da alabileceğini unutmayın!

• Sonlandırma tartışmasının bağlamı nedir? Hastalar acı veren bir şeyi keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırma hakkında konuşmaya başlarlarsa veya tedavi bağlamında yeni ilişkilere başlarlar ve ardından sonlandırmak isterlerse, direnci düşünün.

• Hasta terapiyi bitirme arzusundan nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki fikirlerini veya neden sonlandırmak istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezinde yer alır. Zaman ve para endişeleri genellikle en azından kısmen gerçektir, ancak bunlar, diğer korku ve endişeleri gizleyebilir de.

• Hastanın duygulanımı nedir? Hasta size kızgın mı? Kayıtsız mı? Psikodinamik psikoterapide sizinle iyi çalışmış olan hastalar, genellikle sonlandırma konusunda oldukça kararsızdırlar. Genellikle minnettar hissederler, “kendi başlarına denemek” için isteklidirler ama aynı zamanda sizi özleyeceklerinden oldukça emindirler. Bu tür bir üç boyutluluğu fark etmezseniz, bununla ilgili düşünün.

• Karşı aktarımınız nedir? Hastaya kızgın mısın? Devam etmek istemediği için rahatladınız mı? İncinmiş hissediyor musunuz veya işlerin akışın ortasında bozulduğunu hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, burada sadece bir sonlandırma arzusundan daha fazlası olması muhtemeldir. Çoğu zaman, bir hastayla iyi çalışan terapist, hastanın duygularını tamamlayıcı duygulara sahiptir -işlerin iyi gittiğinden ve hastanın iyileştiğinden gurur duyar, buna kayıp/sonlanma beklentisi/öngörüsü eşlik eder. İlerleyen ancak o dönemin eğlencesini kaçıracak bir çocukla gurur duyan ya da eylülde üniversiteye gidecek bir çocuğuyla tatil yapan ebeveyni düşünün. Bunlar, sahip olduğunuz türden duygular değilse, hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili olan başka bir şeyin olduğu fikrini düşünebilirsiniz.

Bu ayrımları sezme tekniği, tedavi boyunca kullanmakta olduğunuz teknikle ilgilidir:

• Dinleme: Duygulanımı dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilgili düşünceler, duygular ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Genellikle hasta, sonlandırma ile ilgili yardımcı olabilecek rüyalar görecektir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevgili akrabalardan gözyaşı dökerek ayrılma rüyası, sonlandırmaya hazır olmakla ilgili farklı anlmalara gelebilir.

• Refleksiyon: Yüzeye en yakın olanı ve baskın duygunun nerede olduğunu belirlemek için duyduklarınızı işleyin. Duyduğunuz şeyin savunma amaçlı olup olmadığını ve dolayısıyla işi derinleştirmeye karşı bir dirençle ilgili olup olmadığını düşünün.

• Müdahale: Burada temkinli olun. Biz her zaman, hastanın sonlandırma isteğini ciddiye almak isteriz ve sadece “yorumlamak” değil. Hasta, sonlandırma zamanının gelmediğini eninde sonunda kabul edecekse, ona fikrini değiştirmesi için makul/durumu kurtaran bir yöntem göstermek istersiniz. Sonlandırma isteğinin direnç olduğunu düşünüyorsanız, o zaman bunu eninde sonunda yorumlayacaksınız.

Bazen hasta, siz hazır olduğunu düşünmeden sonlandırmak isteyecektir. Siz bu iteğin, belki bir direnç olduğunu veya hastanın yapacak daha çok işi olduğunu düşünüyorsunuz. Sonlandırma arzusunu keşfetmek ve ardından dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamak için en iyisini yapacaksınız.

Örneğin:

– Hasta: Haftada iki kez buraya gelmeye daha ne kadar devam etmem gerekecek? Kendimi çok daha iyi hissediyorum ve sabah buraya gelmek benim için çok zor.

– Terapist: Sizin için bazı şeyler değişti, bu çok açık ama içimde, Maya ile çıkmaya başladığınızdan beri terapiyi bırakma isteğinden daha çok bahsettiğinize dair bir his var. [(empatik yorum (empathic remark), yüzleştirme (confrontation)]

– Hasta: Belki. Sanırım sizi gördüğümü bilmemesini tercih ederim.

Burada terapist iyi duyguları kabul eder, ancak hastanın sonlandırma isteğini yeni kız arkadaşına terapide olduğunu söylemenin olası utancıyla ilişkilendirir.

Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği aslında insanlar ve ilişkiler hakkında yerleşik beklentilerin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini tuzağa düşüreceğini ya da istediğini yapmasına izin vermeyeceğini hissetme eğiliminde olan bir hasta, aktarım derinleştikçe sıklıkla ayrılmak için kaşınmaya başlayacaktır. Bu, böyle bir hasta için tedavinin can alıcı noktası olabilir ve bu nedenle anlamak ve potansiyel olarak yorumlamak çok önemlidir. Aşağıdaki örneği göz önünde bulundurun:

– Hasta: Burada sıkışıp kalmışım gibi hissediyorum; sanki ayrılmak istesem bile izin vermiyorsunuz.

– Terapist: İzin vermek mi? [yüzleştirme (confrontation])

– Hasta: Evet. Bu durumda kontrolüm yokmuş gibi.

– Terapist: Tabii ki terapiyi istediğiniz zaman durdurabileceğinizi biliyorsunuz ama aynı hisleri kız arkadaşınız için de hissetmeniz beni şaşırttı. [empatik yorum (empathic remark) ve netleştirme (clarification)]

– Hasta: Her şey onun elinde. Ciddileştiğimizden beri bütün hafta sonu bizim için planlar yapıyor; ya bir gece sadece erkeklerle çıkmak istersem?

– Terapist: Belki benimle de aynı şekilde hissediyorsunuzdur. [aktarım yorumu (transference interpretation)]

Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birisine yaklaşmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair, karakteristik beklentiye benzer olduğu açıktır.

Hastaya, terapide kalması için biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir. Hastanın gerçekten ayrılmak üzere olduğunu düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını düşünüyorsanız, kalması gerektiğini düşündüğünüzü ona söyleyebilirsiniz. Buradaki fikir, böyle şeyleri söylemekten katı bir şekilde kaçınmak değil, daha çok aktarımın, karşı aktarımın veya her ikisinin tezahürleri olabileceklerinin bilinçli olarak farkında olmaktır. Örneğin, terapistler hastaları, kendilerine karşı sevgi dolu duygular besledikleri veya terapide yeterince iyi bir iş yapmadıkları için suçlu hissettikleri için sonlandırmamaya ikna etmeye çalışabilirler. Potansiyel gelir kaybı veya akademik kredi gibi gerçek yaşam faktörleri de bu durumda terapistin karşı aktarımını körükleyebilir. Karşı aktarım duygularının bir sonlandırma hakkında fikirlerinizi bildirme olasılığına karşı tetikte kalmak, durumu mümkün olan en iyi şekilde ele almanın anahtarıdır. Bu konuda aşırı güçlü duygulara sahip olmak veya hastayla güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör veya akranla tartışılması ihtiyacını işaret etmelidir.

Terapistleri, tedaviyi bitirmek yerine tedavide kalmalarını önerdiğinde, hastaların hem olumlu hem de olumsuz olarak güçlü tepki vermelerinin muhtemel olduğunu hatırlamak da önemlidir. Bu duyguları keşfetmek, aktarıma ilişkin anlayışlarını derinleştirebilir.

Örnek:

Bay A, bir şeyleri bitirip bitirmemesinin ebeveynlerinin umurunda olduğunu asla hissetmeyen, 42 yaşında bir adamdır. Terapinin ikinci yılındaki seanslar sırasında, terapiyi sonlandırmaya zorlar. İşte tedavideki o noktadan bir bölüm:

– Bay A: Bu (terapi) bitti; yeterince değiştim ve hayatımın geri kalanında yapacak çok işim var.

– Terapist: Bunun şimdi gündeme gelmesine şaşırdım, çünkü bana öyle geliyor ki, sizi buraya getiren bazı konulara daha yeni başlıyorsunuz. Bunun sizin için terapide önemli bir zaman olduğunu ve devam etmenize yardımcı olacağını düşünüyorum. Bununla ilgili bir fikriniz var mı?

– Bay A: Neyi umursuyorsunuz? Boşluğu başka biriyle doldurabilirsiniz; diğer hastalarınız benden daha fazla ödeyebilirler.

– Terapist: Sanırım anne babanız gibi, devam edip etmemeniz benim de umrumda değil gibi hissediyorsunuz.

– Bay A: Haklısınız -hiç yapmadılar. Bıraktığım hiçbir şeyi, çay saatlerini bozmadığı sürece, umursamadılar.

Bay A tedavide kalmaya karar verdi. İşte altı ay sonraki bir seanstan bir bölüm:

– Bay A: Dün gece rüyamda seansı bitiriyorduk ve benden 5 dakika daha kalmamı istediniz.

– Terapist: Bununla ilgili düşünceleriniz nelerdir?

– Bay A: Bunu bu sabah düşündüm ve terapide kalmamın benim için önemli olduğunu düşündüğünüzü söylediğiniz seansı hatırladım. Neredeyse bırakmıştım -sadece yanlış zamanda. Bunu söylemenize şaşırmıştım.

– Terapist: Bu size farklı gelmişti –her zaman anne babanızın bir şeyleri bırakıp bırakmamanız konusunda kayıtsız olduklarını hissettiniz.

Bay A: Evet. Terapiyi bırakmamın, sizin için önemli olduğunu anlamamı neredeyse imkansız hale getirdi.

Bu vakada, Bay A ve terapisti, terapistin tedavide kalması önerisine hastanın verdiği tepkiyi araştırdı; hastanın tedavide kalması, aktarımla ve diğerlerinden beklentileriyle ilgili önemli bir farkındalığa yol açtı.

Bu teknikler işe yaramazsa ve hastalar tedaviyi bırakmak istiyorlarsa, o zaman müsaade edin -bunun güvenilir bir seçim olduğunu düşünüyorsanız. İki tür sonlandırma vardır:

• Karşılıklı sonlandırmalar (bilateral termination): Klinisyen ve hasta, hedeflere ulaşıldığı ve tedavinin bitmeye hazır olduğu konusunda hemfikirdir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde bu, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu (open-ended) tedavilerde buna tedavinin seyri sırasında karar verilir.

• Tek taraflı sonlandırmalar (unilateral termination): Klinisyen veya hasta herhangi bir nedenle tedaviyi sonlandırır. Bunun nedeni, stajyerin programını tamamlaması veya hastanın uzağa taşınması olabilir.⁸

Yaşam ve terapi uzundur -bazen hastalar geri dönmek istediklerini anlamak için ayrılmak zorunda kalırlar. İlgi ve özen gösterirken isteklerine saygı duyarsanız, geri dönmeleri daha olasıdır. Sonlandırma tek taraflı olsa bile kapınızın açık olduğunu her zaman bildirin.

Sonlandırma aşaması ne kadar sürmeli?

Sonlandırma aşamasının uzunluğu genellikle tedavinin uzunluğu ile orantılı olmalıdır. Bu nedenle, yedi yıllık bir tedavi bir yıllık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilirken, bir yıllık bir tedavi iki aylık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilir. Sonlandırma aşamasını planlamak hastaya incelem/gözden geçirme (reviewing), yas tutma (mourning) ve ayrılma/veda (leave taking) için yeterli zamanı verir [8]. Gerçek bir sonlandırma tarihi seçmek için birlikte çalışmak, bitişi net bir gerçeklik haline getirir ve bu aşamayı kolaylaştırır.

Teknik

Sonlandırma aşamasında dinleme

Sonlandırma aşaması, siz ve hastanız tedaviyi bitirmek için iyi bir zaman olduğuna karar verdiğinizde başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu, bazı durumların (asistanlar için bir akademik yılın sonu veya hastanın okuldan mezun olması gibi) tedavinin sona ermesini gerektirdiğinde olur. Bunlar çok farklı durumlar olsa da, bunları birlikte ele alacağımız kadar benzer yönleri vardır. Onu neyin tetiklediğine bakılmaksızın, sonlandırma aşaması bir kapanış/bitirme zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımız açık uçlu olacak şekilde tasarlandığı zaman, tedavinin geri kalanından çok farklıdır. Biz yine de biraz açık uçlu olmak istesek de, sonlandırma aşamasında, baş etmek için yeterli zamanınızın olmayacağı ve bu nedenle farklı bir şekilde ele alacağınız şeyler var. Sonlandırma aşaması bir kapanış zamanı olsa da bu süre içinde önemli işler olabilir.

Sonlandırma süresince meydana gelen bazı tipik şeyler vardır -bunları bilmek, bu duygu yüklü aşamada onları dinlemenize yardımcı olacaktır:

• Gerileme (regression): Sonlandırma aşamasındaki hastalar mutlaka, ne hastanın ne de terapistin aylarca hatta yıllarca gördüğü, semptomlara ve aktarım belirtilerine gerilerler. Bu, hastanın sonlandırmaya hazır olmadığı anlamına geldiğinden, endişelenebilecek deneyimsiz terapisti raydan çıkarabilir. Aksine -bu kesinlikle bu aşamanın karakteristiğidir. Giriş (induction) aşamasında geç kalan hastalar aniden tekrar geç gelmeye başlayacak; faturalandırma veya iptal politikalarınızı yıllardır sorgulamayan hastalar, onlar hakkında tartışmaya başlayacak. Gerilemeyi ve bunun diğer duyguları nasıl kapsadığını tahmin etmek, onları sonlandırma aşamasında “duymanıza” yardımcı olabilir.

Örnek:

Tedavinin ilk yılında terapistinin kendisine olan ilgisine çok şüpheyle yaklaşan Bayan B, ona güvenmeye başlamış ve sonlandırma aşamasında, onu gerçekten umursayan ilk insanlardan biri olduğu hakkında konuşarak, çok zaman harcamıştı. Bayan B’nin sonlandırmasından üç ay önce, terapist, Bayan B’nin seanslarından biri sırasında alışılmadık bir şekilde bir telefon aldı. Terapist, Bayan B’nin, terapistin umursamasının “hepsi bir maskaralık” olduğunu ve belki de şimdi bitirmesi gerektiğini söyleyerek, bu duruma öfkelenmesine şaşırdı. Bunu araştırmak, Bayan B’nin, terapistin artık diğer hastalarla daha fazla ilgilendiğine dair fantezisini ve “zamanına” artık bir başkasının sahip olacağı konusundaki kıskançlığını açığa çıkardı.

• Yas (mourning): Hastalar genellikle sonlandırma sırasında çok üzülürler. Terapistler, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamakla iyi edeceklerdir -bu genellikle sonlandırma sırasında en belirgindir. Ağlama ve kayıp duyguları standarttır. Bazen, bu aşamada bir hasta depresyona girer -bu duygular kendi başlarına da geçebilse de, her zaman ilaca ihtiyaç olup olmadığına dikkat edin. Bunu düşündüğünüzde, sonlandırma çok garip bir şeydir -iki insan çok yoğun, anlamlı bir ilişki geliştirir ve sonra birbirlerini bir daha görmezler. Önceleri, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesinin tedavinin bitmediğini gösterdiği düşünülürdü; Ancak şimdi, hastaların hayatlarındaki stresli veya heyecan verici zamanlarda “incelem (check-ups)” için geri dönmeleri çok yaygın. Hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist de reçete yazan kişiyse, resmi tedavi süresi sona erdikten sonra bile aylık ilaç kontrolleri devam edebilir. Ancak, gelecekte ara sıra ziyaretler olasılığı olsa bile, tedavinin uygun şekilde sona ermesi hasta için bir kayıptır. Belki de hiç kimse hastayı terapist kadar yoğun bir şekilde dinlememiş veya hiç kimse onun hayatıyla düzenli olarak ilgilenmemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler bulunsa bile, terapistin, terapistin kaybının gerçek bir kayıp olduğunu ve dolayısıyla yasın doğal ve beklenen bir durum olduğunu hatırlaması gerekir. Aslında hasta kayıp ve yas duygularından bahsetmiyorsa, terapist, bu duygulara direnç gösterdiğinden şüphelenmelidir.

Sonlandırma aşamasında yas tutulan bir diğer şey ise, bazı şeyler değişirken bazılarının değişmemiş [belki de değişmeyecek] olmasıdır.⁸ Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı genellikle çok zordur. Terapinin sonu genellikle, insanların yetenekleri ve sınırlılıkları ile uzlaşmaya başladığı bir zamandır. Hala zor ebeveynleri olması ya da terapi sırasında evlendikleri kişinin hayal ettikleri kadar empatik olmaması, teslimiyet duygularını beraberinde getirebilir. Bu, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -terapinin kişinin utangaçlığını tamamen iyileştirmediği veya stres zamanlarında hala bir semptomun ortaya çıktığı konusunda hayal kırıklığı olabilir. Bu, terapistler için de çok zor olabilir, özellikle de hastaya en iyi şekilde nasıl yardım etmek istediklerine dair kendi fantezileri varsa. Bu fantezileri hastalarımızda ve kendimizde keşfetmek, bu noktada en iyi tekniktir -duygulanımı ve buna eşlik eden hayal kırıklığını kabul etmekle birlikte. Annelik gibi terapinin de sadece “yeterince iyi” olması gerektiğini unutmayın -bu nedenle hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Çocuğun yeterince iyi anne ile yaşadığı hayal kırıklıkları onun gelişmesine yardımcı olduğu gibi, hastanın terapist ve terapi ile ilgili hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görmesine ve sonlandırma aşamasında ondan ayrılmasına yardımcı olur.

• Yeni/ikame bir ilişki bulma (finding a replacement relationship): Kaybı bekleyen bir kişinin bir yedek/ikame bulmak isteyebileceği mantıklıdır -ve terapist bunu dinlemesi akıllıca olur. Tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da hastaların yeni arkadaşlar ve sevgililer bulmaları yaygındır. Bunu dinlemek ve öngörmek, terapistin yeni ilişkiler ile terapistin kaybı arasındaki bağlantıya dikkat çekmesine yardımcı olabilir. Bu, yeni ilişkilerin değerini mutlaka olumsuzlamaz ancak bağlantıyı bilmek, hastaların, bu ilişkilerine, derinliklerini değerlendirmek için daha objektif bakmalarına yardımcı olabilir.

Sonlandırma aşamasında refleksiyon

Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma aşaması sırasında refleksiyon (derinlemesine düşünme), bu aşamanın farklı özelliklere sahip olduğunun bilinmesine yardımcı olur. Nereye odaklanacağımızı düşünmek için hala seçim ilkelerini ve hazırlık ilkelerini kullanıyoruz, ancak bu süre zarfında tedavi aşamasına özellikle dikkat ediyoruz. Tedavinin başında duyduğumuz çoğu şeyi başlangıç ​​merceğinden süzdüğümüz gibi, şimdi de işittiklerimizi bitiş merceğinden süzgeçten geçiriyoruz ve duyduğumuz her şeyi sanki sonlandırma ile ilgiliymiş gibi düşünüyoruz. Bu duygulanım, tedavinin sonlandırılmasıyla nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya, sonlandırma hakkındaki duygularla nasıl ilişkili olabilir? Bu yeni ilişki terapistin kaybını nasıl telafi edebilir? Bu semptom, sonlandırma aşamasındaki gerileme bağlamında eski bir semptomun tekrarı olabilir mi? Her gerçekleştiğinde bu konuda yorum yapamasak da, bu süre zarfında sonlandırma ile ilgili temalara öncelik veriyoruz. Bunun nedeni, baskın olmalarının muhtemel olmasıdır ve bu, hastanın terapiyi bitirmekle ilgili birçok duygu ve fanteziyi anlamlandırmasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

“Sonlandırma sırasındaki bir rüyasında Bay C, ilk insanlı uçuşu için Mars’a gitmek üzere görevlendirilmiş bir astronot olduğunu görür. Çağrışımları yolculukla ilgili heyecandır, ancak rokete bağlanırken, bir irkilmeyle yalnız olduğunu fark eder. Terapistin bu rüya hakkındaki düşüncesi şudur: Bu rüya sonlandırma kararsızlığı ile ilgilidir: “tek başına gitme” anksiyetesinin yanı sıra yeni olasılıkların heyecanı arasındaki karasızlıkla ilgili.”

Sonlandırma aşamasında müdahale

Terapinin diğer aşamalarında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel (basic), destekleyici (supporting) ve açıklayıcı/keşfedici (uncovering) müdahaleler kullanıyoruz. Sonlandırmanın bir amacı tedaviyi kapatmak olduğundan, açıklayıcı (interpretive) yorumlarımızı sonlandırma ile ilgili temalarla bir şekilde sınırladığımızı düşünebiliriz. Hasta bu süre zarfında yeni konular açtığında, keşfetmeyi sınırlayabiliriz, bunları, daha önce üzerinde çalışılmış temalarla ve sonlandırma çalışmasıyla ilişkilendirmeye çalışırız.

Örnek:

Tedavinin ortasındaki bir hasta “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun yeni bir tema olduğunu düşünüyor ve “Bana bundan biraz daha bahseder misiniz?” diyor.

Terapisi iki hafta içinde sona erecek olan bir hasta, “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun muhtemelen terapiyi bitirmekle ilgili olabileceğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Bunun önümüzdeki haftadan sonra görüşmeyecek olmamızla bir ilgisi olup olmadığını merak ediyorum.”

Terapist, duygulanım veya fantezinin sonlandırma ile ilgili olduğundan emin olmak için çağrışım davetlerinde bulunacaktır ancak bu bir kez kesin gibi göründüğünde, tedavinin bu noktasında, onu başka çağrışımlara açmaktansa, onu sonlandırmayla ilişkilendirmek mantıklıdır.

Psikodinamik psikoterapide genellikle tarafsız bir duruş benimser ve hastanın hayal kurma ve özgürce ilişki kurma yeteneğini kolaylaştırmak için övgü veya yargılardan uzak dururuz. Bununla birlikte, bu aşamada bu biraz daha az önemli olduğundan, sonlandırma, tarafsız duruşun biraz gevşetilebileceği bir zamandır. Tarafsız duruşun bir amacı olduğunu ve bu amaç daha az önemli olduğunda, terapistin biraz daha az tarafsız olması için biraz serbest olabileceğini unutmayın. Örneğin, genellikle hastanın çağrışımlarının götürdüğü yere gitmesini istediğimiz için hastanın serbest çağrışımlarına rehberlik etmek istemiyoruz. Bu, açıklayıcı psikodinamik psikoterapi tekniği için esastır, çünkü bilinçdışına geçmemize yardımcı olur. Bununla birlikte, sonlandırma aşamasının bir amacı, kazanımların sağlamlaştırılmasıdır (consolidation) ve böylece hastayı tedavi ve kazanımların gözden geçirilmesine yönlendirmek önemli bir teknik araç haline gelir. Böylece bu aşamada terapist, hastayı tedaviyi gözden geçirmeye yönlendirerek hastanın kendisini, tedaviyi ve kazanımlarını anlamasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

– Hasta: Dün gece barda çok komikti . 10 metre öteden adamın tek gecelik ilişki istediğini görebiliyordum. Bu yüzden bakışlarımı kaçırdım ve kız arkadaşımla konuşmaya devam ettim.

– Terapist: Bu, olaylara bir yıl önceki bakma biçiminden çok farklı.

– Hasta: Haklısınız. Bu şekilde düşünmemiştim; sanırım bir değişiklik oldu.

– Terapist: Bu büyük bir değişiklik. İçindeyken görmek zor, ancak bu haftalarda olayları nasıl farklı şekilde gördüğünüzü düşünmek biraz zaman alabilir [buna biraz zaman ayırabiliriz].

Bu teknik manevra, tedavinin orta evresindeki teknikten belirgin şekilde farklıdır ve sonlandırma hastası için çok yardımcı ve pekiştirici olabilir.

Tarafsızlığın bazı yönlerinin gevşemesi, sonlandırma aşamasının tekniğinin biraz daha mizah ve karşılıklılıkla doldurulabileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasında, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyorsunuz -çok fazla güven ve güçlü bir terapötik ittifak söz konusudur. Terapist ve hasta bu noktada genellikle “kestirme yollara” sahiptirler -defalarca ele aldıkları konular hakkında konuşma yolları. Tedavinin başlarında “yine bir bağlanma korkusundan bahsediyorsunuz” gibi bir yorumun erken bir yorum olduğunu düşünebiliriz ancak benzer konularda birkaç yüz kez yorum yaptığınızda, siz ve hastanız tam olarak neden bahsettiğinizi bilirsiniz. Benzer şekilde, siz ve hastanız belirli kalıpları fark ettiğinizde, rüyaları ve fantezileri çok fazla çağrışım olmadan daha hızlı yorumlayabilirsiniz. Tedavinin en sonunda, hastalar sıklıkla terapistlere kişisel sorular sorarlar ve terapistin bu soruları yanıtlaması tedavinin erken dönemine göre biraz daha olasıdır. Tekraren, tedavinin çoğunda kişisel sorulara cevap vermeme kararımız keyfi değildir -bunun, teknik teorimize dayanan bir mantığı vardır. Tedavinin başlarında amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş fanteziler kurmasına izin vermektir. Ancak terapi sona ererken, “Peki stajdan (seanslardan) sonra nereye gidiyorsun?” diye soran hastaya cevap vermemek için hiçbir neden yok. Bu biraz ip üstünde yürümek gibi olsa da neyi neden söylediğinizi düşünmelisiniz. Bu noktada “boş bir levha” olmaya gerek yok -ama aynı zamanda sınırlarınızı da korumak isteyebilirsiniz. Bu, hakkınızda çok şey bilmekle yüklenmeye ihtiyacı olmayan hasta için iyidir, ve bu kendi özel hayatına sahip olmayı hak ettiğiniz için, sizin için de iyidir. Bu nedenle, hasta bir sonraki adımda ne yapacağınızı sorduğunda, “Yatan hasta ünitesinde çalışacağım.” veya “Bir devlet hastanesinde terapist olarak çalışacağım.” diyebilirsiniz. Bu düzeydeki bir bilgi, onlara, sizin, hayatı devam eden bir insan olduğunuzu ve bu bilgiyi onlarla paylaşacak kadar ilişkiye değer verdiğinizi söyleyebilir. Ancak, sonlandırma hastalarının tedavi için aylar hatta yıllar sonra geri dönebileceğini unutmayın. Genel olarak anonimliği korumaya devam etmek, sizinle gelecekteki çalışmalar için kapıyı açık tutmaya yardımcı olur.⁹

Bitiş ve destekleme

Çeşitli nedenlerden dolayı, bazı hastaların tedaviyi sonlandırırken hissettikleri kayıp hisleri hakkında konuşmaya zorlanamayacaklarını -ve zorlanmamaları gerektiğini- bilmek önemlidir. Bağlılık oluşturmakta güçlük çeken hastalar için, terapistin onlar için önemli hale geldiğinin kabul edilmesi dayanılmaz olabilir; bazı hastaların da kendi kendilerine düzeldiklerini düşünmeleri gerekebilir. Sancılı duygulanımları yönetmekle mücadeleye devam eden hastalarla terapist, hastanın sonlandırma konusundaki zor duygularını destekleyici bir şekilde baypas etmeyi seçebilir; bunun yerine, elde edilen kazanımları ve terapistin devam eden ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayabilir. Bazı durumlarda, ziyaretleri kademeli olarak azaltmak ve hastayla görüşmeye, hasta durmaya hazır olduğunu gösterene kadar, en azından aralıklı olarak, devam etmeyi planlamak yararlı olabilir. Kronik tıbbi hastalıkları olan kişilerde olduğu gibi, stabiliteyi korumak için terapistten sürekli desteğe ihtiyaç duyan hastalarda sonlandırma önerilmeyebilir.¹⁰

Son seansların koreografisini yapmak

Hastaya son seanslar hakkında herhangi bir düşüncesi veya fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar onlara sarılmanızı umuyor, bazıları ise bunu deneyeceğinizden korkuyor olabilir. Burada, daha önce olduğu gibi, iyi sınırlar anahtardır -terapist kapıda bir el sıkışmanın ötesinde herhangi bir fiziksel temas başlatmamalıdır. Bu el sıkışmanın bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini hafife almayın. Hastaya, sarılma isteği hakkında konuşması için izin vermek, genellikle, gerçekten sarılmak yerine, bunun [sarılma isteğinin] hasta için ne anlama geldiği hakkında konuşmanıza izin verecektir. Hastalar size bir hediye de verebilir. Hediyeyi size son seansın başında verirlerse, onlarla birlikte açın ve kendilerini ifade etmelerini sağlayın. Artık yorum yok, “teşekkür ederim” yeterlidir. Tekraren, açığa çıkarma (uncovering) için zaman sona erdi. Minnettarlık, hala tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi veya beklenti ile renklendirilebilir -ama aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle kabul edilmelidir.

Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak

Birçok terapist, hastaya tedaviyle ilgili izlenimleri hakkında bir şeyler anlatmak için son seansı veya son birkaç seansı kullanır. Bu genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyadaki işleyişinde meydana gelen değişiklikler hakkındaki düşünceleri içerir. Ayrıca bunlar, terapistin terapi deneyimiyle ilgili bazı düşüncelerinin yanı sıra, gelecekte hastaya hangi şeylerin zorlayıcı olabileceğine dair fikirlerini de içerebilir. İşte bir örnek:

Son birkaç haftadır, bu terapinin seyri boyunca nelerin değiştiği ve bunun sizin için ne anlama geldiği hakkında çok konuşuyorsunuz. Ama terapiyi bitirmeden önce, bunun hakkında da bir şeyler söylemek isterim: İlk geldiğinizde işinizi ve ilişkinizi kaybetmenin eşiğindeydiniz ve bunun neden olduğu hakkında çok şey öğrendiniz. Kendiniz hakkında daha fazla şey öğrenmenin ilişkilerinizi ve hayatınızın diğer birçok yönünü geliştirmenize nasıl yardımcı olduğunu görmek dikkat çekici ve ödüllendirici oldu. Tartıştığımız gibi, gelecekte sizi strese sokabilecek ve o “eski yöntemlerden” bazılarını geri getirebilecek şeyler ortaya çıkabilir ancak birlikte çalışmamızın, bunun ne zaman olduğunu [eski yöntemlerin ne zaman tetiklendiğini] anlamanıza yardımcı olacağına inanıyorum. Bu tür durumlar, işleri tekrar yoluna koymak için, birkaç seanslığına, buraya uğramak istediğiniz zamanlar olabilir -bu her zaman iyi olacaktır. Ayrıca sizi tanımanın ve terapistiniz olmanın bir zevk olduğunu ve birlikte yaptığımız çalışmalardan çok şey öğrendiğimi bilmenizi isterim.

Tabii ki, asla inanmadığınız bir şey söylemeyin, ancak söyleyebileceğiniz şeylerin olumlu yanını vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca, muhtemelen hastanın sizinle olan ilişkisinin gerçek olduğunu görmesine yardım etmeye çalıştınız. Gerçek ilişkilerdeki gerçek insanlar birbirlerinden ayrılırlar -bu nedenle terapistin ayrılma konusunda da yorum yapması doğaldır. Yine de, bunu iyi sınırlar bağlamında iletmeye yetecek kadar söylemeyi, düşünün.

Özetle, sonlandırma aşaması şunları içerir:

• yeni şeyleri dinlemek – gerileme ve yas gibi
• hastanın sözlerinin sonlandırma işiyle nasıl ilişkilendirilebileceği üzerine derinlikli düşünmek
• kazanımların sağlamlaştırılmasını, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran yollarla müdahale etmek
• güçlü aktarım ve karşı aktarım; bu nedenle süpervizyon, bu süre zarfında duygularınızı metabolize etmenize ve hastanızdan, sınırları da koruyan anlamlı bir şekilde, ayrılmanıza yardımcı olmak için çok yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın otuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 164–165.

⁷Dewald, P.A. (1969) Psychotherapy: A Dynamic Approach, 2nd edn, Basic Books, New York, p. 282.

⁸Dewald, P.A. (1982) The Clinical Importance of the Termination Phase. Psychoanalytic Inquiry, 2, 441–461.

⁹Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., p. 168.

¹⁰Winston, A., Rosenthal, R., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 78–79.

Derinlemesine çalışma nedir?

Hareket tarzınızın sadece bir yönünü bile değiştirmeyi denediniz mi hiç? Tüm yeni yıl kararlarınızı -sadece sağlıklı şeyler yemek ve düzenli spor yapmak gibi- bir düşünün: 1 Ocak’ta kahvaltıya gittiğinizde, bütün bu kararların nasıl heba olduğunu hatırlayın. Öyleyse, kendisiyle ilgili, başkalarıyla ilişki kurma ve strese tepki verme konusundaki alışılmış yollarını değiştirmeye çalışan birini hayal edin; bu çok zor. Yetişkinler olarak, yaşam boyunca, karakteristik düşünce ve davranış kalıplarımızı keskinleştiriyoruz. Bu yüzden onları değiştirmeye çalışmak en iyi ihtimalle göz korkutucudur. Psikoterapinin nöral devrelerimizi nasıl değiştirdiğini hala tam olarak bilmiyor olsak da, bunun (nöral devrelerin değişmesinin) kesinlikle olması gerekir ve bu değişiklikler zaman alır [1]. Bu aşamalı sürece derinlemesine çalışma denir ve bu, psikodinamik psikoterapinin merkezi bir özelliğidir [2, 3].

Ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir modda çalışsak da, psikodinamik psikoterapide değişimin meydana gelme şekli olarak çalışmayı (working) düşünebiliriz. Spellbound gibi filmlerde dramatize edilen, birinin neden böyle davrandıklarını tek bir fantastik anda anladığı ve sonsuza dek değiştirildiği mucizevi psikoterapötik epifaniler/görünüşler, sadece filmlerin malzemesidir. İnsanlarda anlık içgörüler olsa da, bunlar düşünce kalıplarında, kendileriyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinde veya strese karşı alışılmış tepki verme kalıplarında nadiren kalıcı değişiklikler meydana getirir.

Dirençte olduğu gibi, bunun [değişimin] kademeli bir süreç olduğu gerçeği bir engel olarak düşünülmemelidir; bunun yerine, yavaş temposunu anlamak ve kabul etmek esastır ve başarının temelidir. Bir terapist ve süpervizörü arasında geçen aşağıdaki fikir alışverişini düşünün:

– Terapist: Bay A’nın işte yine kendini sabote ettiğine inanamıyorum! Tedavisinde bunu pek çok kez tartıştık. Ve sinir bozucu olan şu ki, şimdi ne yaptığını görüyor ama yine de endişelendiğinde patronunu kışkırtıyor. Bu [çalışma] bir gün işe yarayacak mı?

– Süpervizör: Kesinlikle. Psikodinamik psikoterapide her şey bu şekilde hareket eder ve değişir. Birkaç ay önce, Bay A ne yaptığını göremezdi bile. Bu kalıp kendini tekrar etmeye devam ettikçe, üzerinde çalışmaya devam edebileceksiniz ve yavaş yavaş davranışını da değiştirmeye başlayacak.

Örnekte olan bitenler, bir başarısızlığı değil de sürecin işleyiş şeklini ifade eder. Bunun farkına varmak, psikodinamik psikoterapinin nasıl yürütüleceğini öğrenmek için esastır. Ek olarak, bu tür yavaş değişim karşısında kaçınılmaz olan karşı aktarım hayal kırıklığı duyguları ile bize yardımcı olur. Bunu düşünmenin iyi bir yolu pratik yapmaktır -kimse yürümeyi, okumayı veya spor yapmayı hemen öğrenemez- doğru yapmak için sürekli tekrarlar gerekir. Aynı şey psikodinamik psikoterapi için de geçerlidir. Aynı konular üzerinde tekrar tekrar çalışmak, hastanın zamanla otomatik hale gelen yeni düşünüş ve davranış biçimlerini uygulamasına yardımcı olur.

Çalışmanın üç aşaması olduğu düşünülebilir:

1. sorun veya sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık.
2. sorun veya sorunun nedeni hakkında artan farkındalık ve/veya yeni işleyiş biçimlerinin uygulanması.
3. düşünce modelinde veya davranışta değişiklik.

Farkındalık artışına bazen içgörü (insight) denir ve psikodinamik psikoterapiye bazen içgörü yönelimli psikoterapi (insight-oriented psychotherapy) denir [4]. Bununla birlikte, Derinlemesine çalışmaya bu şekilde bakmak, içgörünün faydalı olmasına rağmen, kalıcı değişime gerçekten sadece uzak bir durak olduğunu anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, bazı değişimler açık bir içgörü olmadan da gerçekleşebilir. Daha çağdaş bir psikodinamik psikoterapi açısından bakarsak, içgörü değişimi teşvik edebilen bir şeydir ancak terapistle ilişki ve terapinin tutma/kapsama (holding) işlevi gibi tedavinin diğer yönlerini deneyimlemek de çok önemlidir [5]. Her şeyde olduğu gibi, istediğimiz düşünce ve davranışların otomatik bir parçamız olması için, içgörüden daha fazlasına ihtiyacımız var.

Derinlemesine çalışmayı, psikodinamik bir psikoterapi boyunca, sürekli olarak meydana gelen bir öğrenme süreci olarak düşünebiliriz -ilk karşılaşmadan sonlandırmaya dek. Derinlemesine çalışma, farklı konular üzerinde farklı hızlarda gerçekleşir. Örneğin bir kişi, kendini görme biçiminde kalıcı ve derin bir değişiklik yaşayabilir ancak, ilişkilerde diğerlerinin nasıl davranacağına dair beklentilerini değiştirmekte geride kalabilir. Derinlemesine çalışma sürecine dair farkındalığımız, bu noktaya kadar, oldukları kişi için temel oluşturmuş düşünce ve davranış kalıplarını değiştirmeye çalışan hastalarımıza uyum sağlamamıza yardımcı olacaktır.

Teknik

Dinleme

Derinlemesine çalışmanın farklı aşamalarında neler duyuyoruz? Ne için dinliyoruz?

Aşama 1: Sınırlı farkındalık

Bu ilk aşamada, kişi ya bir problemin varlığından habersizdir ya da problemin içsel sebepleri hakkında çok sınırlı bir farkındalığa sahiptir. Bu iki durum kulağa şöyle gelebilir:

Sorun hakkında sınırlı farkındalık

– Bay B: Size ödeme yapmak için gelecek aya kadar beklesem olur mu? Bunun için size minnettar olurum. Çünkü bu ay yeni bir araba almak istiyorum ve peşinat için tüm parama ihtiyacım olacak.

– Terapist: Bu isteğini iki nedenden dolayı bana ilginç geldi: (i) Bu tedaviye başladığımızda yaptığımız anlaşmada yok ve (ii) son terapinizin sona ermesine neden olan şeyin faturalarınızı zamanında ödemekle ilgili sorunlardı.

– Bay B: Bunun nedeni eski terapistimin esnek olmaması ve sanırım siz de değilsiniz.

Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist bu davranışla yüzleşir ancak hasta bunun sorunlu olduğunun tamamen farkında değildir.

Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde, tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist hastayı bu davranışıyla yüzleştirir ancak hasta, bunun sorunlu bir davranış olduğunun hiçbir şekilde farkında değildir.

Sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık

– Bayan C: Benim neden bir ilişkim olmuyor? Bütün arkadaşlarım evleniyor ve ben üçüncü bir randevu bile alamıyorum. Ve ikinci randevunun gerçekten iyi geçtiğini düşündüm. Çok sinirliyim!

– Terapist: O son randevuda işlerin ne kadar iyi gittiğini yanlış algılamış olabilir misiniz?

– Bayan C: Belki ama bunu neden yapmış olabileceğimi gerçekten düşünemiyorum. Bir şeyler açıkça yanlış ama ne olduğu hakkında en ufak bir fikrim yok.

Bay B’nin aksine, Bayan C bir sorunu olduğunu biliyor -bu durumda ilişkilerle ilgili- ama nedenini bilmiyor. Terapist yine sorunla yüzleştiriyor ancak Bayan C’nin nedene ilişkin farkındalığını derinleştirmek için çok az yeteneği vardır.

Bu aşamada olduğumuzu fark etmek için nelere kulak veriyoruz? Yukarıdaki örneklerde gösterildiği gibi:

• Duygulanım: Hayal kırıklığı, öfke, umutsuzluk ve inançsızlık gibi duygular bu aşamanın tipik özellikleridir. Hastalar ayrıca zorluklarının farkında olduklarını kabul etmeyi reddettikleri için katı veya inatçı görünebilirler.

• İlişkilendirme kapasitesi kısıtlılığı: Bu aşamada, hastalarımıza çağrışımlarını derinleştirmeleri için yaptığımız davetlere genellikle şu tür cevaplar verirler: Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir miyim? Söyleyecek ne var? Erkek arkadaşım sadece bir pislik.

• Direnç: Belirgin direnç bu aşamada kuraldır. Direnç, terapi sırasında zihnin bir şeyleri farkındalıktan uzak tutma yolu olduğu için, onu, kişinin 1. aşamada kalma yolu olarak düşünebiliriz. Sessizlikten gecikmeye kadar her türlü direnci dinleyin.

• Dışsallaştırma: Farkındalık eksikliğinin iyi bir göstergesi, hastanın sorunların dış kaynaklardan kaynaklandığı konusunda ısrar etmesidir. “Bu ülkedeki toplu taşıma sistemi berbat olduğu için hep geç kalıyorum.”, “Kadınlar kararsız, bu yüzden tüm ilişkilerim başarısız oldu.” ve “Evliliğimdeki sorunların hepsi kayınvalidem yüzünden yaşanıyor.” buna örnektir.

• Karşı aktarım: Hastaya yardım etme yeteneğimizle ilgili kendi hayal kırıklığımız, kızgınlığımız ve umutsuzluğumuz da bu aşamanın potansiyel belirtileridir.

• Kalıplar/örüntüler: Kalıpları dinlemek, derinlemesine çalışma sürecinin bu aşaması için çok önemlidir.

Örnek:

Bayan D, terapistine, tez danışmanının kendisine haksız davrandığından şikayet etti. Terapist, bir hafta önce ev sahibinin, kendisinin değil de komşusunun dairesindeki sızıntıları tamir etmesinden de şikayet ettiğini hatırladı.

Bu şekilde dinlemek, hastanın farkında olmadığı bir şeyler olup bittiğini anlamamıza yardımcı olur.

Aşama 2: Artan farkındalık ve uygulama

Bu aşamada, hastaların sorunları hakkında artan bir farkındalık kazandıklarına ve yeni işleyiş biçimleri uygulamaya başladıklarına dair ipuçlarını dinleyebiliriz:

• İçgörü: İçgörü, sorunlara ve/veya nedenlere artan öz farkındalığa/öz-ayrımsamaya işaret eder. “Şunu anladım ki…”, “… anlamaya başlıyorum” ve “… bana mantıklı gelmeye başladı.” ile başlayan ifadelerin hepsi içgörünün geliştiğinin iyi belirtileridir.

• Devam ettirmenin hayal kırıklığı: Bu aşama genellikle, gelişen içgörüye rağmen, “eski” alışılmış düşünce veya davranış kalıplarının devamı ile karakterize edilir. Aslında bu dönemin olmazsa olmazı, artan içgörü ile eski davranışların devamı arasındaki uyumsuzluktur. İşte bazı örnekler:

“Dün gece annemle konuşurken, sadece üstüme geldiğini biliyordum ama yine de ona kızmaktan kendimi alamadım.”

“Dün gece barda o kızla flört ederken farklı hissettim; bu sefer onun birlikte olmam için yanlış bir insan olduğunu biliyordum ama devam ettim.”

“Seans için yarım saat geç uyandığımda, dün konuştuklarımızdan dolayı üzgün olduğumu biliyordum.”

Bu hastalar davranışlarına dair içgörüye sahipler ancak yine de henüz davranışlarını değiştirememişlerdir.

• Utanç ve depresyon: Artan içgörü, hastalar sorunlu düşünce ve davranışlarla yüz yüze geldikçe, sıklıkla utancı tetikleyebilir. Gerileme (regression) belirtileri olmaktan çok uzak olan bu yorucu duygulanımlar, genellikle hastaların ileriye doğru hareket ettiklerini ve bilinçdışı, uyumsuz kalıpların daha fazla farkında olmalarına izin verdiklerini işaret eder.

Örneğin, Bay E, erkek kardeşiyle arasındaki soğuk/mesafeli ilişkisinin kendi kışkırtıcı davranışının sonucu olduğunu fark edince depresyona girdi.

• Kaygı ve korku: Yeni bir şey denemeye başlamak her zaman ikircikliliği de beraberinde getirir ve kaygı da bunun bir parçasıdır.

• Heyecan: Artan içgörü, hastalar tünelin sonundaki ışığı bir an için görmeye başladığında, heyecan ve güçlülük duyguları da üretebilir. Örneğin:

Bayan F, terapistine hedef belirleme konusundaki çalışmalarının, bunun hayatının diğer yönlerinde kendisine ne kadar yardımcı olabileceğini fark etmesini sağladığını söylerken memnun ve gururlu görünüyordu.

• Yeni davranışlar ve düşünce kalıpları: Bu aşama, eski ve yeni kalıpların bir mozaiği ile karakterize edilir. Gelişimin doğrusal olmadığını unutmayın -hastalar yeni düşünme ve davranış biçimlerini denedikten sonra sıklıkla denenmiş ve asıl/ilk kalıplarına geri dönerler. Bunları bir gerileme olarak düşünmeye gerek yok -bu ileri ve geri hareket, bu aşamanın ayrılmaz bir parçasıdır.

Aşama 3: Düşünce ve davranış kalıplarında kalıcı değişiklik

İşlerin değiştiğini anlayabilmek için neyi dinleyebiliriz?

• Fanatiklik yokluğu: Değişiklik olduğunda, genellikle sessizce gerçekleşir. Uyumsuz düşünce ve davranış kalıplarıyla ilişkili yüksek duygulanım/kaygı durumlarının aksine, hastalar değişikliği genellikle sonradan fark ederler. Yeni bir şekilde davrandıklarını fark ettiklerinde genellikle şaşırırlar, bu yüzden bunu çok dikkatli dinlemeliyiz. Örneğin:

Tedavinin büyük bir bölümünde, oğlunu bir bebek bakıcısıyla bırakmak konusunda takıntılı bir şekilde endişelenen Bayan G, kocasıyla birlikte harika bir hafta sonu geçirdiğini bildirdi. Terapisti, oğlundan ayrılma konusunda endişelenip endişe etmediğini sorduğunda, çocuk bakımını dikkatlice ayarlamış olmasına rağmen, bunun için hiç endişelenmediğini fark etti.

• Daha önce heyecan dolu konularla ilgili azalan kaygı ve duygulanım: Yukarıda olduğu gibi, dinlememiz gereken, genellikle daha önce heyecan dolu olan şeylerle ilgili duygulanım eksikliğidir.

• Karşı aktarım: Hastalarımızın değiştiğini fark etmek sıklıkla bizi gururlandırır. Uzun süredir birlikte çalıştığımız birinden ayrılacak üzere olduğumuzu fark edeceğimiz, sonlandırmaya (termination) yol açabilecek değişiklik, kayıp (loss) duygularımızı da tetikleyebilir.

Refleksiyon

Derinlemesine çalışırken, sürecin hangi aşamasında olduğumuzu düşünmeye çalışırız. Duyduğumuz kaygı, içgörü eksikliğinin mi yoksa yeni bir şey denemeye eşlik eden korkunun mu göstergesidir? Hasta değişim sürecini tolere ediyor mu, yoksa ego işlevini desteklememiz mi gerekiyor? Hastanın gelişimiyle ilgili gözlemleri paylaşmak sürece yardımcı olur mu, yoksa süreci engeller mi? Her zaman olduğu gibi, “seçim ilkeleri” karar vermenize rehberlik edebilir -duygulanıma, yüzeysel materyale yakın kalmak ve karşı aktarımınız hastanın nasıl hissettiğini anlamanıza yardımcı olacaktır. Ancak burada “hazır olma ilkeleri” ve hastayla olan geçmişiniz en iyi rehberiniz olacaktır. Tedavinin neresindesiniz? Bu bir süredir üzerinde çalıştığınız bir şey mi? Hastanın bu konuda konuşma şekli kulağa yeni mi geliyor? İçgörü seviyesi artmış gibi mi görünüyor? Her zaman olduğu gibi, destekleyip desteklemeyeceğinize karar vermenize yardımcı olması için hastanın ego işlevine ilişkin anbean anlayışınızı kullanın. İşte iki zıt örnek:

“Bayan H, üçüncü psikoterapi seansına yüksek bir kaygı hali içinde gelir. “Geçen hafta konuştuklarımıza dayanarak, ailemin beni gerçekten mahvettiğini fark ettim ve onlarla yüzleşmeye karar verdim. Bana bağırdılar ve telefonu kapattılar ve şimdi berbat durumdayım.”

Bu örnekte, hasta ve terapistin, bu veya başka herhangi bir konuyla ilgili çok az geçmişi [çalışması] vardır. İçgörü, zamansız (premature) görünüyor -aileyi arama eyleminde olduğu gibi- ve hasta için dayanılmaz bir anksiyete yarattı. Terapist duyduklarını düşündükçe, hastanın hala sınırlı farkındalık aşamasında olduğuna karar verir.

“Üç yıldır psikoterapi gören Bay I, terapi seansına geliyor ve psikoterapiste şöyle diyor: “Bugün endişeli hissediyorum çünkü son seanstan sonra size kızgın olduğumu fark ettim. Bunu eve gidince anladım ve bunun için endişelendim ama bunca zaman sonra bu beni gerginleştirse de gerçekten sizinle tartışmam gerektiğini düşündüm.”

Burada, terapötik ittifak güçlü ve uzun bir geçmişe sahipmiş gibi görünüyor. Terapist yeni bir şey olduğunu görüyor -genellikle terapist hakkındaki olumsuz duygularını tartışmak istemeyen hasta, eşlik eden kaygısına rağmen bunu yapmaya çalışıyor. Terapist, hastanın artan farkındalık aşamasında olduğuna karar veriyor.

Müdahale

Derinlemesine çalışmayı kolaylaştırmak için tasarlanmış belirli müdahaleleri ana hatlarıyla belirtecek olsak da, terapistin bu süreci ilerletmek için yapabileceği en önemli şeylerden biri sabırlı olmaktır. Bu kitapta açıklanan müdahaleleri -ister destekleyici ister açıklayıcı olsun- insanların alışılmış düşünce ve davranış biçimlerini değiştirirken yaşadığı muazzam zorluklara saygı duyacak şekilde, tekrar tekrar tekrarlamak, hastaların zihinsel işlevlerinde kalıcı bir değişiklik elde etmelerine, eninde sonunda yardımcı olacaktır. Sabırlı bir ebeveyn veya koç gibi, terapist, en başından bu tekrarların sürecin bir parçası olduğunu varsaymalıdır. Nitekim bunlar [tekrarlar], hastanın inatçılığının veya terapistin yetersizliğinin sonucu değil terapinin beklenen bir yönüdür. Bu duruş sadece psikodinamik psikoterapinin etki mekanizmasının anlaşılmasını göstermekle kalmaz, aynı zamanda karşı aktarım hayal kırıklığını (countertransference frustration) ve aktarım utancını (transference shame) azaltmaya yardımcı olur. Aşağıdaki örnekleri okurken, terapistlerin bu tekrar ihtiyacını hastalarına aktarmanın farklı yollarını düşünün:

– Bay J: İşte yine oradaydım, bir iş görüşmesini mahvediyordum. Neler olduğunu biliyordum ama adam o kadar salaktı ki kendime engel olamadım.

– Terapist: Bu, terapiye başladığınızdan beri üçüncü kez oluyor. Buna devam ederseniz asla iş bulamayacaksınız. Bunun üzerinde çalışsak iyi olur.

Bu terapist kalıbı anlıyor ancak müdahalesi hayal kırıklığından kaynaklanıyor. Terapist bıkmış gibi görünüyor ve kontrolünün dışında olabilecek bir şey için hastayı suçluyor. İşte başka bir olası müdahale:

– Terapist: Kulağa gerçekten sinir bozucu gibi geliyor ama eskisi gibi değildi, çünkü bu sefer ne olduğunu biliyordunuz. Bir dahaki sefere size yardımcı olması için neler olduğunu öğrenebilmemiz için, neden bana görüşmeden daha fazla bahsetmiyorsunuz?

Bu müdahale, derinlemesine çalışmayı teşvik etmek için yargılayıcı olmayan bir şekilde temel, destekleyici ve açığa çıkaran müdahaleleri içeriyor. Hastanın duygulanımsal deneyimini doğruluyor, hastanın yeni bir şey yaptığı gerçeğiyle onu yüzleştiriyor; hastayı daha fazla çağrışım gerektiren ve işbirlikçi bir sürece davet ediyor.

Derinlemesine çalışma sürecindeki müdahalelerimizin amacı, hastanın desteği zamanla içselleştirmesini sağlamak amacıyla ego işlevini desteklemek ya da yeni adaptasyonların alışkanlık haline gelmesi için bilinçdışı süreçleri giderek daha bilinçli hale getirmek olabilir. Çalışma sürecini kolaylaştırmak için kullandığımız bazı özel müdahaleler şunlardır:

Destekleyici müdahaleler

Hastanın yeni şekillerde düşünme ve davranma girişimlerini cesaretlendirmek ve övmek bu süreçte son derece yararlıdır. Bu müdahaleler oldukça çeşitli olabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundur:

“Bu sefer sınavdan sonra kendini aşırıya kaçmaktan alıkoyabilmen harika.”

“Anneniz hakkında bu günkü konuşma şekliniz oldukça yeni ve düşüncenizde gerçek bir değişimi temsil ediyor.”

Zihinsel işleyişin değişim yollarını belirtmek, baskın terapötik mod ister destekleyici ister açığa çıkarıcı olsun yararlıdır. Bu amacı destekleyen herhangi bir sağlayıcı müdahale (supplying intervention) kullanılabilir. Yardımcı müdahaleler (assisting intervention) de sürece yardımcı olabilir:

Bu proje üzerinde çalışma şeklinizde gerçek bir değişiklik görüyorum. Yaklaşımınızın gerçekten ne kadar yeni olduğunu anlamanıza yardımcı olmak için nasıl yaptığınızı gözden geçirelim.

Bu, hastanın kendi ilerlemesini anlamasına ve onu bileşen parçalara ayırmasına yardımcı olmayı amaçlayan işbirlikçi bir müdahaledir.

Açıklayıcı müdahaleler

Düşünüş ve davranışın yeni biçimleriyle yüzleştirmek ve bunları netleştirmek, hastanın, zihninde meydana gelen değişikliklerle ilgilenmesine yardımcı olur. Örneğin:

– Hasta: O cevap verene kadar onu arayıp durmak istedim ama yapmadım.

– Terapist: Beklediniz; bu sizin için yeni bir davranış.

– Hasta: Haklısınız, bunu fark etmemiştim, sadece yaptım. Geçen yıl beklemeye tahammülüm yoktu.

Terapistin yeni davranışla yüzleştirmesi, çağrışımları davet eder ve yeni bir şeyin ortaya çıkarılmasını -değişimin gerçekleşmesini- teşvik eder.

Birçok yorum türü de bu sürece yardımcı olabilir. Değişimi tanımaya karşı direncin yorumlanması gibi değişime direncin yorumlanması burada genellikle önemlidir. İşte iki örnek; ilki, değişime karşı direnci vurgular:

Patronunuzla yeni bir şekilde ilişki kurduğunuzu düşünmek sizin için zor çünkü annenize karşı davranış biçiminizden farklı bir şekilde davrandığınızı hayal edemiyorsunuz.

Bir sonraki yorum, değişimin tanınmasına karşı direnci vurgulamaktadır:

Patronunuza karşı yeni davranış biçimlerinizi görmeniz zor çünkü annenizinkinden farklı bir şekilde davranmanın annenize ihanet olacağından endişeleniyorsunuz.

Tüm hastaların, ilerleme kaydettiklerini bilmeleri gerekir. İster açığa çıkarıyor/keşfediyor ister destekliyor olun, hastalarınıza değişiklik yaptıklarını ve sizin bunu fark ettiğinizi bildirmeniz önemlidir. Yeterli değişikliğin gerçekleştiğini ve sonlandırma için hazır olduğunuzu nasıl anlarsınız? Bir sonraki bölümün konusu budur.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi dokuzuncu, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Her sistemin stresle başa çıkmak için kendine özgü yolları/yöntemleri vardır. İşler kötüye gittiğinde, elektrik sistemleri kapanmaya, hayvanlar ölü taklidi yapmaya ve aç bebekler ağlamaya programlanmıştır. Aynı şey zihnimiz (mind) için de geçerlidir. Herhangi bir sistem gibi, içsel zihinsel sistemimiz (internal mental system) de kendi homeostazına yönelik tehditlerle başa çıkmanın karakteristik yollarına sahiptir. Stres herhangi bir şey olabilir -onu sistemin olağan çalışma şeklini aşan bir şey olarak düşünebiliriz. Bölüm 4‘te ego işlevinin değerlendirilmesi üzerine tartıştığımız gibi, sisteme gelen stres, aşırı içsel (internal) veya dışsal (external) uyarım şeklinde olabilir. İçsel uyarım kaygı, güçlü duygulanımlar, gelişimsel baskılar (ergenlik gibi) veya tıbbi hastalık olabilir. Dışsal uyarım travmayı, ilişkilerle ilgili sorunları, mesleki zorlukları ve finansal stresi içerir.

İnsanların strese uyum sağlamalarına yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin en büyük terapötik hedefidir.^8-10

Bilinçli ve bilinçdışı başa çıkma mekanizmaları

Strese adaptasyonlarımız bilinçli veya bilinçdışı olabilir. Bazen bilinçli olarak kendimize “Bu benim için çok fazla; şu anda bunu düşünemiyorum.” deriz. Ancak daha sıklıkla bu uyarımlar bilinçdışıdır ve biz farkında olmadan harekete geçer. Bilinçdışı uyarımlara genellikle savunma mekanizmaları denir (bkz. Bölüm 4 ve 23). Savunma mekanizmaları, bizi bunaltmakla tehdit eden iç kaygılardan ve duygulardan ve bunlarla başa çıkma kapasitemizi aşırı zorlama tehdidinde bulunan dış stres faktörlerinden korumaya yardımcı olmak için farkındalık dışında çalışır.

Savunmalar ne şekilde uyumsuz olabilir?

Sıklıkla, strese uyum sağlamanın karakteristik yolları, başlı başına morbiditeye/bozulmaya/hastalığa (morbidity) neden olur. Örneğin, toplum içinde endişelen bir kişinin, karakteristik olarak insanlardan kaçınması kronik yalnızlığa yol açabilir. Ya da şiddetli travmaya maruz kalmış bir kişi sık sık dissosiyasyona uğrayabilir; bu onun düşünme, hissetme ve başkalarıyla anlamlı, sürekli bir şekilde etkileşim kurma yeteneğini bozabilir. İncelemek gerekirse, savunmaların uyumsuz olabileceği birkaç yol vardır:

• Çok fazla ego işlevi kullanan savunmalar: Bazen, kendimizi içsel veya dışsal uyaranların altında ezilmemek için kullandığımız manevralar o kadar çok zihinsel enerji gerektirir ki, diğer hayati işlevleri kullanmak için çok az yeteneğimiz kalır. Örnekler dissosiyasyon (dissociation) ve yansıtmadır (projection).

• Başkalarıyla karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurma yeteneğimizi engelleyen savunmalar: İç ve dış uyaranların etkisi altında kalmaktan kurtulmanın tek yolu bölme (split), yani bazı insanları tamamen iyi, bazılarını ise tamamen kötü olarak görmekse, biz başkalarıyla tam ilişkiler kurma pahasına içsel stres yükümüzü azaltabilir. Bu tür savunma örnekleri bölme, idealleştirme, değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşimdir.

• Duyguları deneyimleme yeteneğimizi engelleyen savunmalar: Bazı savunmalar bizi duygularımızdan uzaklaştırırken [duyguların soyutlanması (like isolation of affect) ve düşünselleştirme (intellectualization) gibi], diğerleri başkalarıyla uğraşmaktan kaçınmak için belirli duyguları abartır [aşırı duygusallık (excessive emotionality)]. Ne hissettiğimizi bilmek, kendimizi tanıma ve başkalarıyla ilişki kurma yeteneğimizin merkezinde yer alır. Bu nedenle, bu manevralar oldukça uyumsuz olabilir.

• Çok katı/rijit savunmalar: Tüm sistemlerin, ortamdaki değişikliklere yanıt olarak adaptasyonlarını anbean değiştirme yeteneğine sahip olması gerekir. Aynı şey savunmalar için de geçerlidir. Durum ne olursa olsun aynı savunmaları kullanmak çok uyumsuz olabilir.

• Kendi kendine zarar veren savunmalar: Bu bir tezat (oxymoron) gibi gelebilir, ancak çoğu savunma kendi kendine zarar verir (self-destructive). Aşırı yeme ve kusma, kendini yaralama ve güvenli olmayan cinsel ilişki gibi davranışlar sergilemek bunun örnekleridir. Anksiyeteyi veya bunaltıcı duygulanımları geçici olarak azaltabilirler ancak bunu kişi için tehlikeli veya zararlı olma potansiyeline sahip bir şekilde yaparlar.

• Fiziksel sıkıntıya yol açan savunmalar: Bedenselleştirme (somatization) ve döndürme (conversion), duygusal stresi, onu fiziksel sıkıntıya dönüştürerek, genellikle muazzam bir morbiditeye yol açarak ele alır.

Amaç

Psikodinamik psikoterapinin birincil amacı, insanların içsel ve dışsal stresörlerle daha uyumlu bir şekilde başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Bu hedefi kavramsallaştırmanın farklı yolları vardır. Savunmalar olgunluk (maturity) derecelerine göre sınıflandırılırsa, en olgun savunmaları kullanmaya çalışmak amaç olacaktır.^11-13 Diğerleri sistemdeki esneklik derecesine öncelik verir.¹⁴ Temel olarak, her bir hastayı ayrı ayrı düşünürsek, acıyı azaltmak ve o kişi için önemli olan şekillerde işlevselliği en üst düzeye çıkarmak isteriz. Örneğin, bir kişi başkalarıyla ilişkilere öncelik verebilirken başka bir kişi için öncelik bu olmayabilir. Bu nedenle, optimal işlev her biri için farklı görünecektir. Bu bölümde, uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının tanınmasını ve işleyişi geliştirmek için terapötik stratejileri tartışacağız. Yine, adaptasyonlar ve başa çıkma mekanizmaları terimlerini hem bilinçli hem de bilinçdışı olan manevraları belirtmek için, savunma terimini ise farkındalık dışında işleyen mekanizmalar için kullanıyoruz.

Sorunu tanımak

Uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının devrede olduğunu nasıl anlarız? İşte size bu konuda yardımcı olacak bazı ipuçları:

• Semptomlar: Semptomların varlığı, kişinin uyumsuz başa çıkma mekanizmalarını kullandığının kesin bir işaretidir. Yeme semptomları, anksiyete ve ruh hali semptomları, somatik semptomlar ve fobik semptomların tümü buna dahildir. Bazen bu semptomlar, ilaçlar gibi, diğer tedavi yöntemleri için kriterleri karşılar.

Örnek:

Bay A, bir ilişki yaşayamamaktan şikayet ediyor ancak tüm zamanını doktordan doktora giderek yorgunluktan kurtulmak için harcıyordu. Yıllarca yapılan testlerden sonra somatik bir temeli yok gibi görünüyordu.

• Sıkıntı: Öznel mutsuzluk ve sıkıntı duyguları genellikle kişinin stresle uyumlu bir şekilde başa çıkmadığı anlamına gelir.

Örnek:

Bayan B, erkek arkadaşının geceleri onu aramadığı her seferinde sarhoş oluyordu ve sonra ağlayarak uyuyordu.

• Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar: Uyumsuz savunmalar genellikle kişinin başarılı ilişkiler kurma yeteneğini bozar. Bu nedenle ilişkilerle ilgili sorunlar, stresle başa çıkmanın karakteristik biçimlerinin uyumsuz olduğuna dair iyi bir ipucu olabilir. Bu, kişisel ilişkilerde olduğu kadar işle ilgili zorluklarda da (tekrarlanan iş kaybı gibi) kendini gösterebilir.

Örnek:

Bay C, ailesini destekleyecek bir işte çalışamadığı için perişan oluyordu. Üç kez “itaatsizlik”ten kovulmuştu ama ne olduğunu çözememişti.

• Karşıaktarım: Bir hastaya (olumlu veya olumsuz) yönelik erken dönemdeki anlamlı duygular, genellikle uyumsuz savunmaların belirgin olduğunu gösterir. Bu, bir değerlendirme sırasında öne çıkan bölme tabanlı savunmaları fark etmek için çok iyi bir yol olabilir.

Örnek:

İlk seanslarında Bayan D, Bay Z’ye şimdiye kadar danıştığı en zeki terapist olduğunu söylüyordu. Terapist birkaç dakika kendini iyi hissetti ama sonra Bayan D’nin onu idealize edip etmediğini merak etmeye başladı.

Terapötik stratejiler

Hem açığa çıkarma hem de destekleme stratejileri, hastalarımızın iç ve dış uyaranlara uyumunu iyileştirmeye yardımcı olabilir. Her ikisi için de ilk adım, hastaların uyum sağlama yollarının bir sorun olduğunu anlamalarına yardımcı olmaktır. Birçok insan, başa çıkma mekanizmalarının uyumsuz olduğunun farkında değildir. İşte bir örnek:

Bayan E, çocuklarıyla sorunları olduğunu söyleyerek terapiye geliyor. Onların “terbiyesiz” ve “ülser olmasına” neden olan “veletler” olduğunu söylüyor. En ufak bir itaatsizlik belirtisinde bağırıp çağırarak çocukların yaramazlıklarını artırmalarına neden olduğu hemen anlaşılıyor. Bayan E’ye bunu sorduğunuzda, kızıyor ve sadece onlara tepki verdiğini, yaramazlıklarını ona yüklememenizi söylüyor.

Bayan E gibi hastaların baş etme mekanizmalarının sorunlu olduğunun farkına varmalarına yardımcı olmak için en iyi strateji, yüzleştirme ve işbirlikçi müdahalelerin bir kombinasyonudur. Hastalara sorunları olduğunu söylemenin faydası sınırlıdır; sizinle birlikte bu sonuca varmalarına yardımcı olmak çok daha etkilidir. İlk olarak, bir duruma veya soruna farklı bir bakış açısıyla hastanın ilgisini çekebilecek bir tutarsızlık veya uyumsuzlukla yüzleştirmek için bir fırsat arayın. Bu tür bir yüzleştirme kulağa şöyle gelebilir:

“İş yerinde sorun yaşamadığınızı söylediğinizi biliyorum ama bu yıl üç kez kovulduğunuzu da söylediniz. Farkına varmakta zorlandığınız bir şeyin sizi tetikliyor olabileceğini düşünüyor musunuz?”

Burada terapist, hastanın dikkatini işle ilgili bir sorunu olabileceği ihtimaline çekmeye çalışmak için “işte sorun yok” ile “bir yılda üç işten çıkarılma”yı yan yana getiriyor. İşte başka bir örnek:

“Yeni işin üstesinden gelmenin kolay olduğunu söylediniz ama aynı zamanda başladığınızdan beri 40 kilo aldığınızı da söylediniz -bununla ilgili bir düşünceniz var mı?”

Hastanın bir tutarsızlığa dikkatini çektikten sonra, duruma daha yakından bakmak için, ortaklaşa sorgulama (joint inquiry), alternatif düşünme ve hareket etme yollarını birlikte keşfetme (jointly exploring alternative ways of thinking and acting) ve gerçeklik testi (reality testing) gibi işbirlikçi müdahaleleri (collaborative interventions) kullanabilirsiniz:

“Yani yaptığınız bir şey, bir ilişkiyi sürdürmekte zorluk çekmenize katkıda bulunuyor gibi görünüyor. Gelin buna birlikte bakalım: Son ilişkiniz ile başlayabiliriz. Bazı şikayetlerinizde parmağı olabilecek, yapmış olabileceğiniz herhangi bir şey düşünebiliyor musunuz?“

Bu tür bir ortak sorgulama, her zaman ama özellikle hastayı uyumsuz bir savunmayı kabul edecek kadar savunmasız hale gelmeye teşvik ettiğinizde çok önemli olan terapötik ittifakı teşvik eder. Savunmaların bizim korumamız olduğunu unutmayın; uyumsuz olabilirler, ancak onlara ihtiyacımız var. Hastalarımızı herhangi bir koruyucu baş etme stratejisi olmadan bırakmak istemiyoruz ve bu işlemi işlem sırasında mümkün olduğunca az acıya neden olmak için çok nazik bir şekilde yapmak istiyoruz.

Hasta bir sorun olduğunu anladığında, stresle başa çıkmak için karakteristik mekanizmalarını geliştirmeye devam edebiliriz. Amacımız, daha az uyumlu başa çıkma mekanizmalarına bağımlılığı azaltmak ve daha uyumlu başa çıkma mekanizmalarının kullanımını artırmaktır. Bazen bu, hastanın halihazırda kullanmakta olduğu savunmaların tartışılmasını içerir ve bazen de hastanın bunaltıcı uyaranlarla başa çıkmak için tamamen yeni yollar bulmasına ve denemesine yardımcı olmayı içerir. Kişinin ego işlevine bağlı olarak, hastalarımızın stresle daha uyumlu yollarla başa çıkmasına yardımcı olmak için destekleyici veya keşfedici/açığa çıkarıcı stratejiler kullanabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Hem tedarik edici/sağlayıcı (supplying) hem de yardımcı (assisting) müdahaleler burada yardımcı olur. Tedarik ettiğimizde/sağladığımızda, hastanın ne kronik olarak ne de şu anda kendi başına yeni uyum yolları bulabildiğini varsayıyoruz. Uyumsuz örüntülerin gücünü azaltmak (discouraging) ve uyumsal örüntüleri güçlendirmek (reinforcing) kulağa şöyle gelebilir:

“Vay canına – dün gece yemek masasında, olumsuz yorumlarınızı içinizde tutabilmeniz ne büyük bir fark yarattı. Görünüşe göre herkes daha iyi vakit geçirdi -siz de dahil.”

Bu aynı zamanda hastayı övüyor (praises) da -ancak bazı hastalar için daha açık bir övgü gerekli olabilir:

“Çok önemli bir gelişme gösteriyorsunuz. Bu yılın büyük bir bölümünde oğlunuzla konuşuyorsunuz. Bu gerçek bir değişiklik.”

Hasta daha uyumsal/adaptif yeni bir çözüm bulamıyorsa, işaret etmek/göstermek (suggesting) veya tavsiye etmek (advising) aşağıdakilerde olduğu gibi yardımcı olabilir:

“Şunu neden denemiyorsunuz: Gelininiz bir dahaki sefere ev temizliğinizi eleştirmeye başladığında, odadan çıkın.”

Psikoeğitim (psychoeducation) de genellikle yararlıdır:

“Birçok insan için stresli bir günün ardından aşırı yemeyi bırakmak gerçekten zor. Pek çok insan, kitap okumak veya rahatlatıcı bir banyo yapmak gibi başka tür etkinlikler bulmayı yararlı buluyor.”

Stresle daha uyumlu bir şekilde nasıl başa çıkacaklarını düşünme kapasitesi olan insanlar için, ihtiyaç duyulan tek şey yardım olabilir. Ortaklaşa sorgulama (joint inquiry) ve sonuçlar üzerinde düşünme (thinking through consequences) gibi işbirlikçi müdahaleler (collaborative intervention)bu hastalarda çok etkili olabilir:

– Terapist: Artık, siz işlerinizi halletmeye çalışırken iş arkadaşınızın kişisel şeyler hakkında konuşmaya başlamasının sizi çıldırttığını biliyoruz ve ona bağırmanın sizi bölümünüzde sevilmeyen biri haline getirdiğini biliyoruz. Tekrar başladığında yapabileceğiniz başka şeyler hakkında birlikte düşünelim. [ortaklaşa sorgulama (joint inquiry)]

– Hasta: Ona pas vermememe ne dersiniz?

– Terapist: Bu kesinlikle daha az geçici olurdu -ama bunun uzun vadede nasıl işe yarayacağını düşünüyorsunuz? [sonuçları üzerinde düşünme (thinking through consequences)]

Genel olarak, yardımcı müdahaleler daha “doyurucu” olabilir çünkü hasta da işin içindedir. Bu yüzden oradan başlayabilir ve gerekirse hastanın ihtiyacını siz tedarik edebilirsiniz (supply).

Açıklayıcı stratejiler

Stratejileri ortaya çıkarmak

Açıklayıcı stratejilerin amacı, hastaların şunları yapabilmesi için uyumsuz savunmaları bilinçli hale getirmektir:

• ne yaptıklarını bilmek
• ezici duygulanım ve kaygıyla daha uyumlu yollarla başa çıkmaya başlamak

Örnek:

Bayan F, ilişkilerdeki güçlüklerden şikayet ederek terapiye başvurdu. Kendini ifade edebiliyordu ve açıklayıcı modda (uncovering mode) çalışabiliyordu. İlişkilerini anlatırken terapisti şunu açıkça anladı: onunla çok yakınlaştıklarında, partnerlerinden bilinçsizce uzaklaşıyordu. İşte bir seanstan bir diyalog:

– Bayan F: Yani birkaç haftadır Sara ile çıkıyorum ve ondan gerçekten hoşlanıyorum ama bir şey değişti; ne olduğunu bilmiyorum. O sadece her gece bana gelmek, sürekli birlikte yemek pişirmek istiyor. Ve ondan gerçekten hoşlansam da bilmiyorum, istemiyorum, gibi hissediyorum. Belki de o çok fazla…

– Terapist: Çok mu? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bayan F: Çok fazla. Sanki annem gibi. Ona elini verirsen kolunu kaptırırsın Onu akşam yemeğine davet ediyorum, birdenbire öğleden sonrayı birlikte geçirelim, seninle alışverişe gidebilir miyim?

– Terapist: Sara’ya elini verirsen kolunu kaptıracağından endişe ediyorsun. Belki de bu yüzden biraz uzaklaşıyorsun ondan. [yorum (interpretation)]

– Bayan F: Geri çekiliyorum… Sanırım öyle yapıyorum; böyle düşünmemiştim ama nefes almam gerekiyor. Ama aynı zamanda onun etrafta olmasını da seviyorum.

– Terapist: Sara, belki de korktuğunuz kadar annenize benzemiyor. [yorum (interpretation)]

– Bayan F: (gülüyor) Doğru; hem de hiç benzemiyor ve çok daha iyi bir aşçı. . .

Bu örnekte Bayan F, Sara çok yaklaştığında endişelendi; bu, Sara’nın, annesi gibi, bağımsızlığını elinden alacağına dair bilinçdışı bir fanteziyle ilgiliydi.

Bayan F, kesinlikle bu endişeyi [Sara’nın da annesi gibi bağımsızlığını elinden alacağını] fark etmiyordu ve bir endişe yaşadıysa da, bunu bilinçdışı fanteziyle ilgili olarak deneyimlemedi. Aksine, ilişkilerde yaşadığı zorluktan dolayı sıkıntılıydı ama soruna nasıl katkıda bulunduğunu bilmiyordu. Bayan F’nin kaygısını ve geri çekilme eğilimini açığa çıkarmak/keşfetmek, durumu görmesine yardımcı oluyor. Kaygıyla başa çıkma mekanizması, ilişkilerini derinleştirmenin önüne geçiyor. Kaygıyı bilinçdışı bir fanteziye bağlar. Bağlantı bilinçli hale getirildiğinde, Bayan F’nin bir duygulanımı oluyor (kahkahanın altı çiziliyor) ve başka bir seçim yapmaya karar verebiliyor.

Savunmalar, psikodinamik psikoterapi ile geliştirmeyi hedeflediğimiz ego işlevlerinden sadece biridir. Bir sonraki bölümde birkaç ego işlevi üzerinde daha daha düşünmeye devam edelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi yedinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

⁸Cohler, B.J. (1987) Adversity, resilience and the study of lives, in The Invulnerable Child (eds E.J. Anthony and B.J. Cohler), The Guilford Press, New York, pp. 372–378.

⁹Appelbaum, A. (2005) Supportive psychotherapy, in The American Psychiatric Textbook of Personality Disorders (eds J.O Oldham, A.E. Skodol, and D.S. Bender), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 335.

¹⁰White, R.W. (1974) Strategies of adaptation: an attempt at systematic description, in Coping and Adaptation (eds G.V. Coelho, D.A. Hamburg, and J.E. Adams), Basic Books, New York.

¹¹Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International Universities Press, New York, p. 29.

¹²Freud, A. (1946) The Ego and The Mechanisms of Defense, International Universities Press, New York, pp. 45–70.

¹³Vaillant, G.E. (1976) Natural history of male psychological health, V: relation of choice of egomechanisms of defense to adult adjustment. Archives of General Psychiatry, 33, 535–545.

¹⁴Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin, J.F. (2007) Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 24–31, 76, 86.