Yazar: Editör

  • Psikanalitik Adayların Yaratıcılığını Yok Etmenin Otuz Yolu (Otto F. Kernberg)

    Otto F. Kernberg

    Past-President, International Psychoanalytic Association (IPA)

    New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center, Westchester Division, USA

    Giriş (Paolo Migone)

    Kernberg, Uluslararası Psikanalitik Birliği’nin (IPA) başkanlığına başlamasına yakın bir zamanda bu makaleyi yazmıştı ve bu nedenle bunun aynı zamanda siyasi bir anlamı da olduğunu söyleyebiliriz: Bu durum, psikanalitik kurumun da hissettiği, eğitimin hassas konuları hakkında daha açık bir şekilde konuşma ihtiyacına işaret ediyor olabilir. Kernberg, on yıl önce, 1986’da, “Psikanalitik Eğitimin Kurumsal Sorunları” başlıklı bir başka önemli makale yazmıştı. Bu makalede, bazı enstitülerin “paranoyak atmosferinden” (s. 803), eğitimin eğitimsel ve terapötik yönleri arasındaki zorlu ilişkiden, “adayların enstitü için ‘ilk analiz’ ve mezuniyetten sonra ‘kendileri için’ ‘ikinci analiz’ yapmaları uygulamasının hâlâ devam eden uygulamasından” (s. 802), eğitim analistlerinin adayların ilerlemesi hakkında rapor verme geleneğinin oldukça tartışmalı olmasından vb. cesurca bahsetmişti. 2001 yılında IPA Yürütme Kurulu’nda, “Psikanalitik Eğitimdeki Yeniliklere İlişkin Bazı Düşünceler” başlıklı (Psicoterapia e scienze umane dergisinde İtalyancaya çevrilmiştir) bir başka ilginç makale sunmuştu.

    Hem 1986 hem de 1996 tarihli makaleleri, son kitabı olan Gruplar ve Örgütlerde İdeoloji, Çatışma ve Liderlik‘in (New Haven, CT: Yale University Press, 1998; İtalyanca çevirisi: Gruplardaki ilişkiler (Le relazioni nei gruppi). Milano: Cortina, 1999) sırasıyla 12. ve 14. bölümleri olarak yayınlanmıştır. Bu kitap, yazarın Kleincı geçmişinin de katkısıyla, her zaman ilgi odağında olan büyük grupların ve örgütlerin psikodinamikleri konusundaki denemelerini bir araya getirmektedir.

    Psikanalizin kuramsal statüsüyle sıkı sıkıya ilişkili olan psikanalitik eğitimin önemli ve güncel sorununu burada ayrıntılı olarak tartışmak mümkün değildir. Bahsedilebilecek pek çok katkı arasında, tesadüfen Alman Psikanaliz Derneği’nin başkanlığını yapmış olması nedeniyle örgütlü psikanalizin önemli isimlerinden biri olan Cremerius’un (1986, 1987, 1989, 1996, vb.) bazı makaleleri ve Kirsner’in (2000, 2001) kelime oyunuyla “özgür olmayan çağrışımlar”, yani psikanalitik çağrışımların iç dinamiklerini sosyolojik bir bakış açısıyla analiz ettiği son yazıları sayılabilir.

    Kernberg’in bu makalesi Uluslararası Psikanaliz Dergisi, 1996, 77, 5: 1031-1040 (“Psikanalitik adayların yaratıcılığını yok etmek için otuz yöntem”) dergisinde yayımlanmış ve yayımlanmasından birkaç hafta önce Uluslararası Psikanaliz Dergisi (IJPA) web sitesine eklenmiştir. Bu, IJPA Tartışma Grubu tarafından tartışmaya seçilen ilk makaleydi: hem tartışma (M.W. Miller, J. Canestri, J. Johns, C. Hombas, M.B. Buchholz, A. Hayman, D. Eyre, L.E. Pellanda, C.C.H. Cullander, D. Eyre, A. Burland, M. Ponsi ve M. Rossi Monti, W.J. Massicotte ve E. Gillett’in müdahaleleriyle) hem de Paul Williams tarafından yazılan özet (daha sonra Uluslararası Psikanaliz Dergisi, 1997, 78, 3: 633-637’de yayınlanmıştır) IJPA web sitesinden indirilebilir.Yukarıda da değinildiği gibi, bu makale aynı zamanda yukarıda adı geçen Grup ve Örgütlerde İdeoloji, Çatışma ve Liderlik kitabının 14. bölümü (s. 238-249) olarak da yayınlanmıştır; burada kullanılan başlık kitabın başlığıdır. İtalyanca çevirisi Gli argonauti dergisinde yayımlandı, 1998, 76: 1-14 (“Psikanalizde adayların yaratıcılığını yok etmek için otuz yöntem”).Yazara, Londra Psikanaliz Enstitüsüne ve Milano’daki Sağlık Bilgi Merkezi (Centro per l’Informazione Sanitaria s.r.l.) ‘ye (Gli argonauti dergisinin yayıncısı) izinleri için teşekkür ederiz.

    “Psikoterapinin Sorunları” bölümünde yayınlanan dokümanların ardından mümkün olduğunca yorum veya eleştirel tartışmalara yer verilmektedir .Otto Kernberg’in bu makalesi için, İtalyan Psikanalitik Derneği’nin (SPI) iki analisti Maria Ponsi ve Mario Rossi Monti’nin yazdığı bir yorumu (İtalyanca) yayınlıyoruz:

    Tartışmaya git (İtalyanca): Otto Kernberg’in “Psikanalitik Enstitülerde Öğrencilerin Yaratıcılığını Yok Etmek İçin Otuz Yöntem” başlıklı makalesi hakkında, Maria Ponsi ve Mario Rossi Monti https://psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/kernberg-2.htm

    Birkaç yıl önce, psikanalitik eğitimdeki adayların yaratıcılığını artırmanın yolları hakkında bir meslektaşımla tartışırken, o meslektaşım bana gülümseyerek şunları söyledi: “Sorunumuz yaratıcılığı teşvik etmek değil, işimizin doğası gereği doğal olarak uyarılan yaratıcılığı engellememeye çalışmaktır” (Lore Schacht, kişisel iletişim). Onun yorumu, farklı psikanalitik topluluklarda ve enstitülerde psikanalitik eğitime katılmam, ders vermem ve eğitim almam sırasında anılarımı ve gözlemlerimi tetikledi. Bu çalışmanın olumlu bir formatı için okuyucuyu, bir yandan psikanalitik enstitülerin örgütsel yapısı ve işleyişi arasındaki ilişkinin, diğer yandan da psikanalitik eğitim üzerindeki etkilerinin sistematik bir analizini sunduğum 1986 tarihli bir makaleye yönlendiriyorum. Günümüzde psikanalitik eğitimdeki sorunlara dair mükemmel bir genel bakış sunan Wallerstein’ın (1993) Buenos Aires’teki Beşinci IPA Eğitim Analistleri Konferansı özeti, aşağıda yer alanlar için önemli bir arka plan oluşturabilir.

    Psikanalitik adayların yaratıcılığını engellemenin yollarını içeren aşağıdaki listenin kapsamlı olması beklenmemektedir, ancak baskın sorunları kapsadığını umuyorum. İşte enstitülerimizde öğrenme sürecinde yaratıcılığı etkili bir şekilde nasıl engelleyebileceğimize dair tavsiyem:

    1. Başvuruların işlenmesini yavaşlatın; adayların kabulünü geciktirin; adaylara bilgi verilmesini yavaşlatın: bu da onların da yavaşlamasına yardımcı olacaktır. Adayların ilerlemesi sistematik olarak yavaş ve zahmetliyse,yazılı vaka materyalleri çok sayıda revizyona tabi tutulursa ve özellikle, eğer belirsizlik içinde uzun süre beklemek onların ilerleme deneyimlerinin düzenli bir parçası haline gelirse, onlar da tepki vermede ve inisiyatif almada yavaşlama eğiliminde olacaklardır. Kabul ve ilerleme süreci ne kadar yavaş olursa, adaylar mezuniyet, özerklik ve dernek üyeliğine katılma yolundaki son adımlardan o kadar kaçınacaklardır; ve elbette, bilimsel katkılarda bulunmaları, eğer bunu başarabilirlerse, o kadar uzun sürecektir.

    2. Freud’un yazıları adayların kendi başlarına düşünme konusundaki ilgilerini azaltmak için yararlı bir şekilde kullanılabilir. Eğitmenler adayların Freud’u tarihsel sıraya göre, eksiksiz ve ayrıntılı bir şekilde dikkatlice okumaları konusunda ısrarcı olmalı ve adayların Freud’un teorisinin herhangi bir noktada tam olarak ne olduğunu öğrendiklerinden emin olmalıdırlar. Eğitmenler, Freud’un sonuçlarına yönelik herhangi bir eleştirel analizin, öğrenciler Freud’u tamamen okuyana kadar (ve psikanalitik alanda çok daha fazla deneyim ve bilgi sahibi olana kadar) ertelenmesi gerektiği mesajını net bir şekilde iletmelidir. Öncelikle Freud’un ne düşündüğünü ve mümkün olduğunca çoğunu bilmeleri gerekir: bu nedenle Freud’un yazılarının öğretisini, onun çalışmalarına yönelik dışarıdan veya çağdaş eleştirilerden, çağdaş tartışmalı konulardan veya yakıcı güncelliğin klinik sorunlarından ayırmak yararlıdır. Freud’un çalışmalarının diğer kuramlar veya eleştirilerle kirlenmesinden korunması, adayların psikanalitik düşüncenin daha ileriki gelişmelerine olan ilgisinin giderek azalmasında harikalar yaratacaktır. Eğitmenin, Freud’un düşünce sürecinin değil, Freud’un vardığı sonuçların öğretilmesi ve ezberlenmesi gerektiğini aklında tutması önemlidir: aslında, eğer öğrenciler Freud’un kaçınılmaz olarak devrim niteliğinde olan düşünce metodolojisini kavrarlarsa, bu onları onun özgünlüğüyle tehlikeli özdeşleşmelere götürebilir ve böylece onun sonuçlarına yönelik izole ve ayrıntılı odaklanmanın amacını boşa çıkarabilir (Green, 1991).

    3. Freud’un yazıları hakkında olası heyecanın bozulmasının faydalı bir şekilde pekiştirilmesi, her yeni seminerin başında Freud’un en yaratıcı ve önemli makalelerinden bazılarının verilmesiyle sağlanabilir. Bu makalelerde Freud’un söylediği her şey ayrıntılı olarak ele alınır ve Freud’un sonuçları vurgulanır. Freud’un eserlerinin kalıcı yönlerinin bu şekilde güven verici bir şekilde tekrarlanması, müfredatta bunlara verilen özel bir vurguyla bir araya geldiğinde, öğrencileri Freud’un katkısına karşı duyarsızlaştırıyor; bu uyuşukluk süreci, öğrencilerden Freud’un eserlerinin kapsamlı özetlerini yazmaları veya herkesin daha önce okuduğu şeyleri sınıfın geri kalanına özetlemeleri istendiğinde çok daha iyi hale geliyor. Freud’un tüm eserlerinin içeriğine ilişkin özel incelemeler yapılarak diğer seminerlere geçişin ön koşulu olarak süreç ilerletilebilir.

    4. Belirli psikanalitik kurumunuzun gözde yazarı olan herhangi bir önemli teorisyenin veya katkıda bulunan kişinin görüşlerini sorgulama eğiliminde olan adaylara karşı çok dikkatli olun. Eleştirel düşüncenin, baskın (dominant) liderinizin görüşlerinin onaylanmasına yol açtığı sürece hoş karşılandığını açıkça iletin. Öğrencilere verdiğiniz ödevlerden heyecan duyan ve tam olarak ikna olan öğrencileri ödüllendirdiğinizden emin olun (elbette “normalden sapan (deviant) okullar”ın katkıları hariç: bunların öğrenciler arasında uygun bir kuşku ve öfke uyandırması beklenir). Kurumunuzun resmi görüşüne katılan öğrencilere takdirinizi, incelikli ama tutarlı bir biçimde gösterirseniz, yeni, farklı, sorgulayıcı veya aykırı görüşler geliştirme isteği yavaş yavaş ortadan kalkabilir (Giovannetti, 1991; Infante, 1991; Lussier, 1991).

    5. Adaylarınızı psikanalitik topluluğunuzun bilimsel toplantılarına çok erken katılmaktan veya saygın meslektaşlarının birbirleriyle keskin bir şekilde fikir ayrılığına düşebileceği toplantılara davet edilmekten korumaya çalışın. Bu, kişisel eğitim analizinin, özellikle eğitim analistinin anonimliğini bozabilecek dış etkenlerden etkilenmemesi gerektiğinin vurgulanmasıyla haklı gösterilebilir. Küçük bir psikanalitik topluluk içinde, adayların psikanalitik topluluk toplantılarına katılmasını yasaklamak her zaman haklı gösterilebilir; çünkü böyle küçük bir grubun, adaylar ile analistleri arasındaki temasları oturumlar dışında engelleyememesi söz konusu olabilir ve bu, enstitünün öğretiminin psikanalitik düşüncenin aktif bilimsel dünyasından izole edilmesini mükemmel bir şekilde haklı çıkarır.

    6. Seçmeli dersleri dikkatli bir şekilde kontrol edin: Bunlar genellikle fakültedeki genç üyeler tarafından yeni ve zorlayıcı fikirler sunmak için kullanılır. İsteğe bağlı seminerleri genel olarak dikkatlice izleyin ve bunların toplumunuzun veya enstitünüzün baskın görüşlerine karşılık gelen psikanalize yönelik uyumlu, bütüncül yaklaşımı bozabileceği olasılığına karşı alarmda olun.

    7. Lisans ve lisansüstü seminerleri arasında kesin bir ayrım yapın. Neyse ki, çoğu psikanalitik kurum, adaylar ve lisansüstü analistlerin aynı seminerlerde erken bir şekilde karıştırılmasının önlenmesinin önemini sezgisel olarak anlıyor: Adayların, mezunlarda bastırmayı öğrendikleri belirsizlikleri ve sorgulayıcı tutumları keşfetme olasılıkları çok yüksek. Bu durum, psikanalitik eğitimin etkinliğinin sağlıklı bir şekilde idealize edilmesini ve adaylar ile mezunlar arasında çok büyük farklılıklar olduğu yanılsamasını bozabilir.

    8. Öğrencilerde büyüklerine karşı sağlıklı bir saygının korunması, belirli dersleri veya seminerleri öğretmek üzere eğitim analisti olmak isteyen kıdemli eğitim analistleri ve genç analistlerden oluşan ekiplerin kurulmasıyla sağlanabilir. Fakültedeki yaşlı ve genç üyeler arasında net bir hiyerarşi oluşturun. Eğer genç analist kıdemli analistin görüşlerine saygıyla eğilirse ve tüm davranışlarıyla kıdemli otoriteyi sorgusuz sualsiz kabul ettiğini gösterirse; eğer herhangi bir semineri verirken inisiyatif alma derecesi konusunda belirsizlik gösterirse, yerleşik otoriteyi kabul etmek ve sorgulamamak gerektiği mesajı güçlenecektir. Hiyerarşiyi basit yollarla vurgulayabilirsiniz: örneğin, mesleki toplantıların ön sıralarını kıdemli öğretim üyelerine ayırmak gibi.

    9. Mezuniyet ritüellerini bulduğunuz her türlü akıllıca yolla güçlendirin: Bu, büyük potansiyelleri olan bir alandır. Örneğin, adaylardan mezuniyet için bir vaka yazmalarını isteyebilir ve daha sonra yazılarını çok sayıda revizyon ve düzeltmeye tabi tutabilirsiniz. Bu deneyim sayesinde adaylar, yayın için kabul edilebilir bir makale yazmanın muazzam zorluklarına karşı sağlıklı bir saygı kazanırlar. Aksi takdirde adayın psikanalitik topluluk önünde bir bildiri sunması istenebilir. Tartışmacılar o topluluğun en kıdemli üyeleri olmalıdır (uzun zamandır kendileri bir makale yazmamış olabilirler). Bilimsel bir makalenin neleri içermesi gerektiği konusundaki zorlu beklentileri, adayın sunumunun kapsamlı bir şekilde eleştirilmesiyle iletilebilir. Yahut da bu tür kıdemli psikanalistlerden oluşan bir komite aynı mesajı iletebilir. Bazı ülkelerde, aynı etki, bir adayın makalesinin psikanalitik topluluğa kabul kriterlerini karşılayıp karşılamadığına dair tüm topluluk üyelerinin gizli oylamasıyla da elde edildi. Toplumdaki önemli siyasi bölünmeler genç mezunların otomatik olarak kendi eğitim analistlerinin iktidar grubuna kaymasına neden olduğunda, nitelikli bilimsel makale, bilimsel çalışmayla ilgili tehlikeler konusunda büyük bir endişe kaynağı haline gelebilir (Bruzzone ve diğerleri, 1985).

    10. Psikanalitik teori ve tekniğin, özellikle de psikanalizin diğer alanlara uygulanmasının, kişinin psikanaliz bilimine katkıda bulunma çabasını haklı çıkaracak kadar derin ve sağlam bir anlayışa sahip olması için uzun yıllar klinik deneyime ihtiyaç duyulduğu mesajını vurgulayın. Adayların yalnızca bildirilerini sunma değil, aynı zamanda bunları yayınlama (!) girişimlerinin, çözülmemiş Oidipus rekabetçiliğini veya narsistik çatışmaları ne ölçüde yansıtabileceği sorusunu nazik ama erken bir zamanda gündeme getirin. Genç psikanalistler nadiren yayın yapıyorsa ve yazılarını yayınlamadan önce derneklerindeki kıdemli üyelerden onay alıyorlarsa, bu gelenek adaylar arasında yaygınlaşacak ve onların yayınlama korkusunu pekiştirebilecektir. Doğal olarak, adayları kendi yeni, orijinal fikirlerini yazmaya teşvik etmekten kaçının: Yazmak bir angarya, bir zorunluluk olmalı, asla bir zevk olmamalı, psikanaliz bilimine öğrenciyken katkıda bulunmanın getirdiği erken bir gurur kaynağı olmalıdır (Britton, 1994).

      11. Psikanalizin yalnızca kendi kurumunuzdan uzak yerlerde ve tercihen öğrencilerinizin çoğunun bilmediği bir dilde anlaşılıp doğru şekilde uygulanabileceğini belirtmek çok faydalı olabilir. Eğer eğitimin gerekleri, öğrencilerin zamanlarının büyük bir kısmını o uzak ideal ülkede geçirmelerine izin vermeyecek düzeydeyse, gerçek ve tek teori ve tekniğin öğretildiği yerden bu kadar uzakta bir yerde psikanalitik bilimi geliştirmeye çalışmanın faydasız olduğuna ikna olabilirler. Ve bu inanç kalıcı olacaktır.

      12. Adayların başka dernek veya enstitülere erken başvurmaları, kongre ve toplantılara katılmaları veya başka kurumlardaki analitik çalışmalarda yer almaları engellenmelidir. Bu, özellikle kendi şehrinizdeki, bölgenizdeki veya ülkenizdeki toplantılar için geçerlidir ve adaylarınızın erişemediği, uzaktaki veya farklı bir dile sahip yerlerin idealleştirilmesini tamamlar. Neyse ki, bazı psikanalitik topluluklar ve enstitüler, iyi hazırlanmış bir toplantıda azamete uğrayacak nadir durumlar dışında, yabancı ziyaretçilerin müdahalesine karşı güçlü duvarlar örmüşlerdir; ve dünyanın birçok yerinde, bir adayın bir enstitüden diğerine, bir ülkeden diğerine ve hatta bir şehirden diğerine, birçok engeli aşmadan geçmesi çok zordur. Bu, potansiyel olarak zararlı kıyaslamaların, psikanalitik enstitülerin ve toplulukların yeni eğitim metodolojileriyle denemelerinin farkındalığının ve şüpheli bir değişim ve inovasyon ruhunun bulaşmasının önlenmesine yardımcı olur.

      13. Öğrencilerin bir seminerden diğerine makul olarak alabilecekleri yayın sayısının her zaman iki katını atayın. Onlardan meslektaşlarına özetler sunmalarını isteyin, bu makaleleri ne kadar detaylı okuduklarını test edin ve daha önce de belirtildiği gibi, Freud’un daha önce birçok seminerde okudukları makalelerini de eklemeyi unutmayın. Bir diğer yararlı mesaj da yirmi yıldan daha kısa bir süre önce yayınlanmış hiçbir makaleyi ödev olarak vermemek olabilir: bu, gerçekten önemli katkıların zaten yapılmış olduğu ve teori veya teknikteki son veya yeni gelişmelerden, elbette öğrencilerin zihninde filizlenen fikirler de dahil olmak üzere, çok az şey beklenmesi gerektiği mesajını iletir.

      14. Adayların kendi eğitim analistleri tarafından verilen seminerlere katılıp katılmama kararını, analist ve analiz edilenin bu konuyu birlikte incelemesine açık bırakan bazı kurumların aksine, adayların kendi eğitim analistleri tarafından verilen bir seminere asla katılmamaları gerektiği kesin bir ilke haline getirilmiştir. Hatta, analistlerinin mesleki çalışmaları hakkında nesnel bilgilerin aktarımı bozabileceği toplantılara, panellere veya diğer mesleki toplantılara katılmamalarını sağlayın; aksi takdirde analitik eğitim için gerekli olan anonimlik bozulur. Anonimlik, analiz edilemeyen idealleştirmeyi ve sağlıklı bir güvensizliği besler (Kernberg, 1986).

      15. Okuma listelerinde, kendi kurumunuzun önde gelen isimlerinin eserlerine yer vermek, ideal olarak bu eserlerin kendileri tarafından değil, kendi mevcut veya eski öğrencileri tarafından öğretilmesi çok faydalı olabilir. Yerel liderlerin görüşlerini destekleyen ve zayıflıklarını ortaya koymak için sadece bir veya iki muhalif görüş içeren uyumlu makaleler verdiğinizden emin olun. Referans listelerine odaklanma, öğrencinin ilerleme gereksinimlerinin bir parçası olarak bilimsel bir makale veya vaka çalışması ödeviyle tamamlanabilir; öğrencinin makalesinin gözlemlerini desteklemek için yerel olarak tercih edilen teorisyenlerden alıntı yapma gerekliliğine dikkat edilir.

      16. İdeal olarak, öğrencilerin mümkün olduğunca uzun süre alternatif psikanalitik okullara maruz kalması önlenmelidir. İleri düzey öğrencilere yönelik seminerlerde muhalif veya sapkın yaklaşımları temsil eden belirli makaleler, karşıt görüşlerin dengelenmesi bağlamında kısaca incelenmeli ve uygun şekilde eleştirilmelidir. Kısa seminerlere farklı bakış açılarına sahip liderlerin davet edilmesi, istisnai olarak öğrencilerin, mezunların ve ders hocalarının da katılması oldukça faydalıdır. İkincisi, öğrencilerin yabancı görüşün temsilcisinin acımasızca parçalanmasına tanıklık edebilmelerini sağlamak için katılabilir. Görüşleri saygılı ama kararlı bir şekilde eleştirilen önde gelen bir muhalif ile yapılacak bir günlük seminerler, yerel okulun en iyisini bildiği, öğrencinin zihninin huzur içinde olabileceği ve yeni fikirlerin tehlikeli olsalar bile yıkıcı potansiyellerinin çalınabileceği konusunda güvence sağlamaya katkıda bulunabilir.

      17. Deneyimsiz adayların vakalarını her zaman daha deneyimli adayların ve öğretim üyelerinin huzurunda sunmalarını sağlayın. Bir adayın grubuna bir vakayı sunanlar asla en deneyimli analistler olmamalıdır: işin belirsizlikleri ve kıdemli analistlerin kaçınılmaz hataları, profesyonel çalışmalarına yeni başlayan adayların özeleştiri duygusunu, azarlanma korkusunu ve doğal tevazularını ortadan kaldırabilir. Mezunların adaylardan çok daha iyi işler çıkardığı, eğitim analistlerinin mezunlardan çok daha iyi işler çıkardığı ve yaşlı eğitim analistlerinin gençlerden çok daha iyi işler çıkardığı inancı, adayın kendine olan güvenini sarsmaktadır.

      18. Seminerlerdeki uyum ortamını tehdit eden, kıdemli eğitmenlerine meydan okuyan veya analizanlarının yanında eğitim analistlerine karşı konuşmaya cesaret eden (elbette bu tür konuşmaları kendi oturumlarında rapor edecekleri muhtemel) alışılmadık derecede eleştirel veya asi adayların nazikçe geri çekildiğinden veya istifa etmeye teşvik edildiğinden emin olun. Örneğin, denetlenen analitik vakalarının onaylanmasında uzun gecikmeler yaşanarak bunu yapmak çok da zor değildir. Ayrıca seminer liderlerinin sorunlu adayların eleştirel bir şekilde tartışıldığı toplantılar düzenlemeleri de mümkündür. Bu görüşmelere ilişkin bilgiler, adaylara ancak dolaylı yoldan, kişisel danışmanlar veya soruşturmacılar aracılığıyla ulaşıyor ve bu kişiler, enstitüde adaylara yönelik var olan olumsuz tutumu dostane bir dille aktarıyorlar. Bir aday, kendisi hakkında söylenenler hakkında üçüncü ve dördüncü kişiler aracılığıyla yeterli bilgi alırsa, bu durum onun kuruma karşı tutumunu ya istediği yönde değiştirecek ya da istifa etmesine yol açacaktır. Bir aday istifa ettiğinde veya istifa etmesi istendiğinde, bir daha onun adını anmayın ve tüm mesele hakkında gizli bir sessizlik koruyun: Kimsenin konuşmak istemediği, korkutucu ve tehlikeli bir şeyin yaşandığı mesajı, öğrenci topluluğu üzerinde güçlü bir etki yaratacaktır.

      19. Son yıllarda, psikanalitik eğitimde heyecanı azaltmak için harika bir yöntem geliştirildi: Giriş niteliğinde, gayri resmi, hazırlık niteliğinde bir ders yılı: Burada, tüm psikanalitik teori ve teknik, daha sonra ayrıntılı olarak tartışılacak olan Freud’un düşüncesinin önemli noktalarına değinilerek, öğrencilere psikanalizin başlangıcından günümüze kısa bir giriş tarihi sunularak, tüm bunların daha sonra bilgilerinin derinleştirileceği alanlar olduğu vurgulanarak, basit, giriş seviyesindeki bir üniversite düzeyinde kısaca özetlenebilir. Birçok aday psikanalitik teoriyi çeşitli düzeylerde zaten öğrenmiş olacağından, tekrarla köreltme (dulling) süreci bu giriş düzeyinden itibaren başlayacaktır. Bu şekilde, neyin öğretileceğini tam olarak bilememe hissi ve daha derinlemesine bir araştırma için sabırsız bir istek uyandırılabilir; ayrıca, temel kavramların rutin bir şekilde basitleştirilmesi, çok daha sonra ayrıntılı olarak incelendiğinde heyecanlarını yok edebilir. Ve doğal olarak, bu yöntemi “giriş” seviyesinde verilen herhangi bir derse olan ilgiyi kaybetmek ve “asıl meselenin” başka bir yerde sunulacağını ima etmek için kullanabilirsiniz.

      20. Psikanalitik teknik konusunda güncel bir ders vermeyin. Psikanalitik tekniğin öğretimini Freud’un psikanalitik yönteme ilişkin giriş niteliğindeki yazılarına ve vaka çalışmalarına yoğunlaştırın: Fare Adam, Kurt Adam, Dora, Küçük Hans elbette Freud’un çalışmalarının kapsamlı bir şekilde incelenmesinde ele alınmış olacaktır; ancak şimdi bu yazılar psikanalitik tekniğin genel prensiplerini öğretmek amacıyla tekrar okunabilir. Adaylar, psikanalitik sürece ilişkin yeni gelişmeler ve alternatif yaklaşımlar hakkında başka yerlerden bilgi edinirlerse (ki bu, ne yazık ki, şu anda neredeyse kaçınılmazdır), ego-psikolojisi, Fransız okulları, İngiliz okulları vb. gibi farklı yaklaşımlara aşina olmamalarından kaynaklanan kaygıları, işleri konusunda artan bir güvensizliğe yol açacaktır. Bu durum, günümüz hasta popülasyonunun bize sunduğu zorluklara katkıda bulunma konusundaki güvenlerini zedeleyecektir. Aynı zamanda psikanalitik çalışmanın aslında sezgisel olarak ustalaşılacak bir sanat olduğu ve büyüme ve sezginin kişisel analiz ve süpervizyondaki ilerlemeye bağlı olacağı ince mesajı verilirse, bu kaygı uzun süre yararlı engelleyici etkilerini sürdürebilir (Arlow, 1991).

      21. Yöneticiler, adayların kendi çalışmalarına ve kendi deneyimleri yoluyla öğrenme olasılıklarına olan güvenlerini engellemede önemli bir işlev görebilirler. Danışmanların mümkün olduğunca az konuşması önemlidir. Hatta, adayın analizde sabırlı olması ve danışmanıyla ilişkisi arasında doğal bir süreklilik deneyimlemesi faydalı olabilir. Süpervizörün, adayın hastalarıyla yaptığı çalışmayı dikkatlice ve sessizce dinlemesi, ara sıra adayın nerede hata yaptığını gösteren yorumlar yapması, adayı işiyle ilgili sağlıklı bir belirsizlik ve tevazu içinde tutabilir. Danışmanının görüşlerini belirleyen zihinsel çerçeveyi kendisi için inşa etme çabası, hastasıyla yaptığı çalışmayı önemli ölçüde etkileyecek ölçüde zihnini meşgul edecektir. Aday, danışmanının tavsiyelerine sorgulamadan uymanın ve yaptığı yorumun, danışmanın anladığı yorum olduğunu ona göstermenin, kendisini çalışmalarında ciddi hatalardan kurtaracağını bilmelidir. Bu gelişim, adayın tedavi durumunda kendi görüşlerini test ederken hastanın özerk gelişimine saygı duyarak yaratıcı bir şekilde gelişen ve değişen bir teori ve kişisel bir teknik çerçeveyi kendisi için entegre edebileceği tehlikeli süreci önleyecektir. Eğer süpervizörler süpervizyona ilişkin eğitim yaklaşımlarını tartışmak üzere bir araya gelmezlerse ve psikanalitik tekniği öğreten öğretim üyeleri ile kontrol vakalarının süpervizörleri arasında tam bir ayrılık sürdürülürse, üretken bir kaos ve karışıklık, adayların analitik becerilere yaratıcı bir şekilde katkıda bulunmaya cesaret edebilecek kadar hakim olmaları için uzun yıllar gerekeceği konusunda farkındalık kazanmalarına yol açabilir.

      22. Eğitim analizinin teşvik ettiği idealleştirme süreçlerinin karşılığı olan belli bir ölçüde paranoyak korku, çoğu psikanalitik kuruma nüfuz eder; ancak, aslında tüm toplumsal örgütlerin bu tür gelişmelerle mücadele ettiğini unutmamak önemlidir. Bu tür paranoyak korku, adayların bağımsız çalışmalardan, cesur girişimlerden ve zorlu araştırmalardan caydırılmasına katkıda bulunabilir. Neyse ki, paranoyak korkuları çeşitli önlemlerle artırmak zor değil: En etkili yöntem, eğitim analistlerinin adayların kendileriyle birlikte analizdeki gelişimleri hakkında raporlama yapmasıdır. Eğitim analistlerinin raporlanması geleneği, yani eğitim analistlerinin eğitim komitesine analiz edilenlerin derslere başlamaya veya ilk kontrol vakasını almaya vb. hazır olup olmadıkları hakkında bilgi vermeleri, psikanalitik eğitimin bir parçası olarak icat edilen en paranoyak araç olmuştur. Bu aracın artık çoğu psikanalitik enstitü tarafından ortadan kaldırılmış ve hatta etik dışı ilan edilmiş olması üzücüdür. Neyse ki, bazı eğitim analistlerinin çeşitli adaylar hakkındaki gerçek duygularını hafif jestlerle ve tek kelime etmeden belirtme eğilimi hâlâ canlı tutulmaktadır: Bu tutum, “telefon bağlantısı kesilmiş” sisteminin kullanılmasıyla, yani adayların eğitim analistlerine diğer adayların kendileri hakkında ne söylediği hakkında söylediklerinin, bu eğitim analistleri tarafından misilleme amaçlı hareketler için bir ilham kaynağı olarak kullanılmasıyla beslenebilir. En azından, dikkatsiz bir yorumun bu tür sonuçlarına ilişkin korku, paranoyak gelişmeler için sağlıklı bir destektir (Dulchin & Segal, 1982a, 1982b; Lifschutz, 1976).

      23. Adaylarda paranoyak korkuyu artırmanın bir diğer meşru yöntemi de, gereklilikler, beklentiler, kurallar, yönetmelikler ve şikayetlerin giderilmesine yönelik kanallar hakkında eksiksiz ve yeterli bilgi vermemektir. Öncelikle, adayları ilerleme durumları veya öğretmenler ve öğretim üyeleri tarafından nasıl görüldükleri konusunda düzenli olarak bilgilendirmeyin ve eksikliklerini veya başarısızlıklarını yalnızca yukarıda açıklanan dolaylı yollarla bildirin. Danışmanların danışman adaylarına karşı açık sözlü ve açık sözlü olmamaları, böylece adayların nasıl değerlendirildiklerini yalnızca aday danışmanından, enstitü müdüründen veya dedikodu çarkından dolaylı olarak öğrenmeleri, paranoyak tutumların güçlenmesine güçlü bir şekilde katkıda bulunabilir. Tüm adayların sorularını resmi kitapçığa yönlendirmek ve periyodik bilgi toplama ve paylaşım toplantılarından kaçınmak tamamen meşrudur. Bazı enstitülerde, müdür tüm adaylarla görüşür ve bu da rahatlama, özerklik ve otoriteye karşı potansiyel meydan okumalar ortamı yaratır ki bunların hepsi tehlikelidir!

      24. Yerel psikanalitik topluluğunun üst düzey liderlerinin ilettiği mesajlar son derece önemlidir. En kıdemli ve güçlü eğitim analistlerinin yazı yazma konusunda büyük bir güvensizlik ve korku içinde olduklarının açıkça dile getirilmesi, onlarla sağlıklı bir özdeşleşmeyi teşvik edebilir. Daha da etkili bir örnek, eski moda ama neyse ki hâlâ mevcut olan “eşlik (convoy)” sistemiyle temsil edilebilir: Az sayıda çok kıdemli eğitim analisti, yerel gruplarında en çok arzu edilen analistlerdir ve kişisel analizde o kadar çok adayları vardır ki, bilimsel toplantılara gitmek için, hatta topluluğun bilimsel çalışmalarına aktif olarak katılmak için bile enerjileri kalmamıştır. Aktarımın saflığını korumak için, asla toplum içinde ağızlarını açmazlar ve büyük ustalardan biriyle analiz yapma şansına sahip olan adaylar arasındaki karşılıklı dostluklar, ittifaklar ve rekabetler, dengeleyici bir idealizasyon ve edilgenliğe yol açar. Bu model, adayların bağımsız ve eleştirel düşünmesini engellemede oldukça etkilidir.

      25. Öğrencilerinizin mesleki beklentileri açısından nispeten tek tip bir öğrenci topluluğu oluşturmaya çalışın. Gerçek bir analist yalnızca psikanaliz yapmak, ofisinde analitik hastalarla çalışmanın özgürlüğünü deneyimlemek istemeli ve gerçek analitik çalışmayı, ciddi derecede gerilemiş hastalarla, çocuklarla veya psikotiklerle psikoterapötik çalışma yürütmek veya psikanalitik ortam dışında akademik çalışmalara katılmak, araştırma yapmak, kurumsal liderlik üstlenmek veya sanatla ilgilenmek gibi mesleki geçmişinin diğer yönlerine uygulayarak sulandırmaktan kesinlikle kaçınmalıdır. Psikanalitik teori ve tekniğe yönelik en büyük zorluklar, mesleki alanımızın sınırlarında ortaya çıkar ve bu tür sınırlayıcı çalışmalara yatırım yapmaktan kaçınmak, yalnızca psikanalitik çalışmanın saflığını değil, aynı zamanda psikanalizin sınırları ve uygulamaları hakkında zorlu ve potansiyel olarak yıkıcı soruların gündeme gelmesini de korur. Psikanalizi başka bir mesleki alanda uygulamak isteyen asi, felsefi ve psikanalitik anlayış arasındaki sınırlarla ilgilenen filozof, nöropsikolojik geçmişini tamamlamak isteyen deneysel araştırmacıyı kabul edip eğitmekten kaçının. Adayların böylesine koruyucu bir şekilde seçilmesi etkili bir şekilde gerçekleştirildiyse, psikanalizin entelektüel yönleriyle ilgilenen birkaç “özel öğrenciye” hoşgörüyle yaklaşabilirsiniz. Ancak onları gerçek öğrenci topluluğundan açıkça ayrı tutmalı, klinik seminerlere katılımlarını sınırlamalı ve kısacası, gerçek analitik eğitim ile “ikincil” girişimler arasında bir uçurum olduğu mesajını vermelisiniz. Yetkisiz klinik çalışmalar konusunda her zaman öfkenizi hissetmeleri ve tam teşekküllü bir klinik eğitim programında değillerse psikanalizi tam olarak anlamalarının imkansız olduğunun farkında olmaları gereken diğer alanlardan akademisyenlere “kısmi klinik eğitim” vermeyin.

      26. Aynı şekilde, disiplinlerarası bilimsel araştırmaların tamamı, adayın temel kimliği, sanat, toplumsal sorunlar, felsefe ve sinirbilim araştırmalarına yönelik psikanalitik yaklaşımın sulandırıcı ve potansiyel olarak aşındırıcı etkilerine dayanabilecek kadar güvence altına alındıktan sonra, eğitimin çok ileri aşamalarına devredilmeli ve derslerin son yılındaki isteğe bağlı seminerlere sıkıştırılmalıdır. Bunun tersi bir yaklaşım ise, psikanalitik teorinin henüz keşfedilmeye başlandığı bir noktada, örneğin psikanalitik dürtü teorisinin alternatif modeller veya insan motivasyon ekollerinden etkilenmeden veya sorgulanmadan özümsenmesi gereken bir dönemde, çevresel bilimler çalışmalarını sürece dahil etmek olacaktır. Ya da, örneğin, depresyonun psikanalitik teorisini öğretirken, psikodinamikler ile depresyonun biyolojik belirleyicileri arasındaki ilişkinin erkenden gündeme getirilmesi, gerçek bir psikanalitik inancı tehdit edebilir.

      27. Öğretmenler ve öğrenciler, seminerler ve süpervizyonlar, adaylar ve öğretim üyeleri arasındaki tüm anlaşmazlıkları “terapi koltuğuna geri’’ (back to couch) yönlendirin: Aktarımsal eylemin psikanalitik eğitimin önemli bir komplikasyonu olduğunu ve tüm öğrencilerin memnuniyetsizliklerinde her zaman aktarımsal unsurlar bulunduğunu unutmayın. Bir adayın zorlayıcı sorular sorma, yaratıcı düşünme veya alternatif formülasyonlar geliştirme yönündeki aşırı baskısının genellikle derin aktarımsal kökleri vardır ve kişisel analitik durumda çözülmelidir. Bu aynı zamanda öğretim üyelerinin birlik içinde kalması, bireysel öğrencilerden veya genel olarak öğrenci topluluğundan gelen zorluklarla karşılaşan öğretmenlerin birlik içinde olması gerektiği anlamına gelir. Birlikli bir öğretim üyesi topluluğu, öğrenci topluluğunun aktarımsal gerilemesinin teşhis edilebileceği ve bireysel psikanalitik deneyimlerine geri döndürülebileceği sağlam ve istikrarlı bir yapı sağlar.

      28. Özetlenen tüm ilkeler ve öneriler, öğretim kadrosunun kendi yaratıcılık ruhuyla dolu olması durumunda yeterli olmazdı. Kadronun yaratıcılığını engellemek zor ama imkansız olmayan bir iştir: Yaratıcılığı engellenen bir kadro, öğrencilerle ilişkilerinde böyle bir süreci bilinçsizce yeniden üretmenin en iyi garantisi olacaktır. İşte sizin en büyük zorluğunuz: Psikanalitik toplulukta üyelerinin yaratıcılığını engellemek için ne yapabilirsiniz? Neyse ki, uzun yıllara dayanan deneyimlerimiz bize, eğitim sürecinin psikanalitik topluluğun toplumsal yapısına hiyerarşik olarak genişletilmesinin kolayca başarılabileceği ve en etkili yöntem olabileceğini göstermiştir. Burada, özellikle faydalı olan şey, adayın enstitü mezunundan dernek üyesi, tam üye, eğitim analisti, eğitim komitesi üyesi ve/veya devam eden büyük bir seminerin sorumlusu olma yolundaki her aşamasında güçlü engellerin geliştirilmesidir. Güçlü siyasi gruplara bağlılığın, böyle bir gelişimi teşvik etmede gerçek mesleki veya bilimsel başarılardan daha önemli olduğunu açıkça belirtin. Bir adımdan diğerine geçme yollarının, toplumda sürekli bir güvensizlik ve paranoya havası yaratacak kadar belirsiz ve muğlak olduğundan emin olun. Her kademede ilerlemeyi belirlemek için sık sık gizli oylamalar yapın ve bu oyların grubunuzdaki siyasi süreçlerden etkilendiğine dair herkese açık bir mesaj verin.

      29. Her şeyden önce, bir eğitim analisti olmak için neyin gerekli olduğu, bu kararların nasıl, nerede ve kim tarafından alındığı ve bir eğitim analisti olarak kabul edilip reddedilmenin travmatik etkilerinden korkan birinin şikayetlerini gidermek için ne tür bir geri bildirim veya mekanizma bekleyebileceği konusunda gizlilik, gizlilik ve belirsizlik koruyun. Eğitim analistleri topluluğu, otorite ve prestij sahipleri olarak kendini ne kadar ayrı ve uyumlu tutarsa, seçim sürecinin engelleyici etkileri tüm eğitim kurumunu o kadar çok etkileyecektir. Bu, yalnızca adayları değil, tüm öğretim üyelerini ve tüm toplumu aynı çizgide tutmak için en güvenilir ve etkili aracınızdır.

      30. Adayların yaratıcılığını engelleyen kanıtlanmış yöntemleri tehdit edebilecek tehlikeli gelişmelerden şüphelenildiğinde, psikanalitik eğitimin temel amacının, öğrencilere yeni bilgi geliştirmek için bilineni edindirmek değil, psikanalizle ilgili kanıtlanmış bilgiyi edindirerek onun sulandırılmasını, çarpıtılmasını, bozulmasını ve kötüye kullanılmasını önlemek olduğunu unutmamak gerekir.

      Şunu asla unutmayın: Kıvılcım olan yerde yangın çıkabilir, özellikle de bu kıvılcım kuru odunun ortasında belirirse: Çok geç olmadan söndürün!

      Özet

      Yazar, adayların çalışmalarında yaratıcılığın teşvik edilmesi veya engellenmesiyle ilgili psikanalitik eğitimin biçimsel yönlerini ele almaktadır. Adayların yaratıcılığını engelleyen ve dolayısıyla psikanalitik eğitimdeki dikkatimizi gerektiren sorunları ortaya koyan psikanalitik enstitülerin otuz özelliğine değinmektedir. Bu özellikler arasında adayların kurumsal ilerlemesinin sistematik olarak yavaşlatılması, Freud’un temel makalelerinin tekrar tekrar ve sorgusuz sualsiz öğretilmesi, teorik yaklaşımlara ilişkin monolitik eğilimler, adayların psikanalitik topluluğun mesleki ve bilimsel faaliyetlerinden soyutlanması, psikanalitik öğretim üyeleri arasındaki hiyerarşik ilişkilerin vurgulanması, mezuniyet ritüelleri, adayların özgün katkılarının engellenmesi, enstitülerin entelektüel izolasyonu, kıdemli öğretim üyeleri tarafından klinik çalışmaların tam olarak sunulmaması, psikanalitik teknikle ilgili tartışmaların incelenmesinin ihmal edilmesi, öğretim üyeleri arasındaki ilişkinin ve adayların gereksinimlerinin “paranoyajenik” özellikleri, “konvoy” sistemi, psikanalizin bilimsel ve kültürel sınırlarının ve uygulamalarının incelenmesinin ihmal edilmesi ve eğitim analistlerinin atanması etrafındaki kurumsal çatışmaların etkileri yer almaktadır.

      Referanslar

      Arlow J.A. (1991). Address to the graduating class of the San Francisco Psychoanalytic Institute, 16 June 1990. Amer. Psychoanalyst, 25: 15-16, 21.

      Brotton R. (1994). Publication anxiety: conflict between communication and affiliation. Int. J. Psychoanal., 75: 1213-1224.

      Bruzzone M. et al. (1985). Regression and persecution in analytic training. Reflections on experience. Int. Rev. Psychoanal., 12: 411-415.

      Cremerius J. (1986). Alla ricerca di tracce perdute. Il “Movimento psicoanalitico” e la miseria della istituzione psicoanalitica. Psyche, 40: 1036-1091 (Ital. transl.: Psicoterapia e Scienze Umane, 1987, XXI, 3: 3-34).

      Cremerius J. (1987). Wenn wir also Psychoanalytiker die psychoanalytische Ausbildung organisieren, müssen wir sie psychoanalytisch organisieren! Psyche, 41, 12: 1067-1096 (Ital. transl.: Quando noi, psicoanalisti, organizziamo il training psicoanalitico, dobbiamo farlo in maniera psicoanalitica! Quaderni. Associazione di Studi Psicoanalitici, 1991, II, 3: 5-23 [part I and II], 4: 24-35 [part III]).

      Cremerius J. (1989). Analisi didattica e potere. La trasformazione di un metodo di insegnamento-apprendimento in strumento di potere della psicoanalisi istituzionalizzata. Psicoterapia e Scienze Umane, XXIII, 3: 4-27.

      Cremerius J. (1996). I limiti dell’autorischiaramento analitico e la gerarchia della formazione istituzionalizzata. Luzifer-Amor, 9, 17, 18: 68-83 (Ital. transl.:  Psicoterapia e Scienze Umanee, 1999, XXXIII, 3: 5-22).

      Dulchin J. & Segal A.J. (1982a). The ambiguity of confidentiality in a psychoanalytic institute. Psychiat., 45: 13-25.

      Dulchin J. & Segal A.J. (1982b). Third party confidences: the uses of information in a psychoanalytic institute. Psychiat., 45: 27-37.

      Giovannetti M. De Freitas (1991). The couch and the Medusa: brief considerations on the nature of the boundaries in the psychoanalytic Institution. Fifth IPA Conference of Training Analysts, Buenos Aires (unpublished).

      Green A. (1991). Preliminaries to a discussion of the function of theory in psychoanalytic training. Fifth IPA Conference of Training Analysts, Buenos Aires (unpublished).

      Infante J.A. (1991). The teaching of psychoanalysis: common ground. Fifth IPA Conference of Training Analysts, Buenos Aires (unpublished).

      Kernberg O.F. (1986). Institutional problems of psychoanalytic education. J. Am. Psychoanal. Ass., 4: 799-834. Also in: Kernberg, 1998, ch. 14, pp. 238-249 (Ital. transl.: Problemi istituzionali del training psicoanalitico. Psicoterapia e Scienze Umane, 1987, XXI, 4: 3-32).

      Kernberg O.F. (1992). Authoritarism, culture, and personality in psychoanalytic education. Journal of the International Association for the History of Psychoanalysis, 1992: 341-354. Also in: Kernberg, 1998, ch. 13, pp. 230-237.

      Kernberg O.F. (1998). Ideology, Conflict, and Leadership in Groups and Organizations. New Haven, CT: Yale University Press (Ital. transl.: Le relazioni nei gruppi. Ideologia, conflitto, leadership. Milano: Cortina, 1999).

      Kernberg O.F. (2001). “Some thoughts regarding innovations in psychoanalytic education”. Presentation at the International Psychoanalytic Association (IPA) Executive Council Meeting in Puerto Vallarta, Mexico, January 7, 2001 (Final Draft: January 30, 2001). Trad. it.: Alcuni pensieri sulle innovazioni nella formazione psicoanalitica. Psicoterapia e Scienze Umane, 2003, XXXVII, 2: 35-49.

      Kirsner D. (2000). Unfree Associations: Inside Psychoanalytic Institute. London: Process Press.

      Kirsner D. (2001). The future of psychoanalytic institutes. Psychoanalytic Psychology, 18, 2: 195-212 (Italian transl.: Psicoterapia e Scienze Umane, 2003, XXXVII, 2: 51-71).

      Lifschutz J.E. (1976). A critique of reporting and assessment in the training analysis. J. Amer. Psychoanal. Ass., 24: 43-59.

      Lussier A. (1991). Our training ideology. Fifth IPA Conference of Training Analysts, Buenos Aires (unpublished).

      Wallerstein R.S. (1993). Between chaos and petrification: a summary of the fifth IPA conference of training analysts. Int. J. Psychoanal., 74: 165-178.

      Otto F. Kernberg, M.D.

      New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center, Westchester Division

      21 Bloomingdale Road

      White Plains, N.Y. 10605

      USA

      Tel.: 914-997-5714

      E-Mail: okernber@med.cornell.edu

      Copyright © Institute of Psycho-Analysis, London

    1. Aktarım ve Karşıaktarım (8. Bölüm)

      Okuyacağınız metin Introduction to the Practice of Psychoanalytic Psychotherapy‘nin 8. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.

      Psikoterapi, ilişkisel bir bağlamda gelişir: hasta ve terapist ilişkiye kendi kişisel güdülerini ve ihtiyaçlarını getirir. Terapötik ilişki, tüm ilişkiler gibi, arzu ve bilinçli ile bilinçdışı fantazilerimizle (phantasy) yoğrulmuştur. İlişki her zaman “hareket halinde”dir (Lyons-Ruth, 1999). Özellikle analitik literatür, bu özgün karşılaşmanın iniş çıkışlarını anlamaya olanak tanıyan zengin bir çerçeve sunar.

      Teknikteki önemli ilerlemeler, nesne ilişkileri yaklaşımları sayesinde mümkün olmuştur. Bu gelişmeler, yaşamsal önemde bir olgunun fark edilmesinden doğar: hastanın güçlüklerine dair en değerli içgörüler, hastanın halihazırdaki nesneleriyle -ve en az bunun kadar önemlisi, seansta terapistiyle (yani aktarım (transference))- kurduğu ilişkiyi incelemekle elde edilir. Hastanın terapistle ilişkisine dikkatle bakmak, halihazırdaki, nesne ilişkilerinin içsel dünyasından süzülerek kendine özgü bir biçimde okunmasını açığa çıkarır. Bu, şimdiyi geçmiş üzerinden okumak değil; tersine, aktarımı, halihazırdaki duyguların, fantezilerin ve kendiliğin parçalarının terapistle ilişkide dışsallaştırıldığı bir süreç olarak ele alır. Bu, terapistin, içselleştirilmiş erken gelişimsel modellerin -belli ölçüde projektif süreçlerle değişime uğramış- ilişkisel sonuçlarını deneyimlemesine imkân tanır. Bu anlamda aktarım içinde çalışmak, şimdiki anın anlamla yüklü olduğunu kavramamıza olanak verir ve onun çözümlemesi, ruhsal değişime doğru bir “kral yolu (royal road)” sunar.

      Birçok terapist için, “şimdi ve burada” aktarımının yorumlanması tekniğin merkezindedir. Bu, hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerdeki “hareket ve etkinliği” kavramsallaştırmanın bir yoludur (Joseph, 1985: 447). Buna uygun olarak, terapistin dikkati öncelikle hastanın zihin durumundaki küçük değişimleri izlemeye ve hastanın, içsel ve dışsal nesnelerini kullanarak güvenle yaşayabileceği -kimi zaman gelişimi ciddi biçimde sınırlayan ve kısıtlayan- bir dünya kurma biçimine yoğunlaşır (Steiner, 1993). Bu çalışma birden çok “düzeyde” gerçekleşir (Roth, 2001) ve bunun sonucunda terapistin kaçınılmaz olarak yaşayabileceği sahnelemelerin dikkatle izlenmesini gerektirir (Steiner, 2000).

      Önceki dönemlerde görülen, “Beni mi kastediyorsunuz” türünden karikatürize etme ve aşırı yorumlama eğilimi, giderek daha sofistike ve farklılaşmış bir yaklaşıma bırakmıştır. Günümüzde, yorumların zamanlaması ve sıklığının önemine, aktarım odaklı çalışmaya hastanın an be an gösterdiği toleransın değerlendirilmesine (Rosenfeld, 1983) ve aktarım dinamiklerine yorumlamada en faydalı biçimde nasıl yaklaşılabileceğine (örneğin terapist-merkezli yorumların kullanımı; Steiner, 1993) dikkatle özen gösterilmektedir.

      Bu bölüm, aktarım bağlamında çalışmaya ve karşıaktarımı müdahalelerimize yön vermek için nasıl kullanabileceğimize odaklanacaktır. Öncelikle farklı ama ilişkili kavramların tanımlarını ve aralarındaki ayrımları gözden geçireceğiz. Ardından, aktarım bağlamında çalışmanın neyi içerdiğini ve müdahalelerimize yön vermek için karşıaktarımı nasıl kullanabileceğimizi daha yakından inceleyeceğiz.

      Aktarım1

      1Freud, tüm insan ilişkilerinin çocukluk aktarımından izler taşıdığına inanıyordu. Bu bölümün amacı, gündelik yaşamda aktarımın varlığına ilişkin ampirik kanıtları gözden geçirmek değildir. Ancak şunu söylemek yeterlidir ki, önemli bir ötekinin zihinsel temsili, yeni biriyle karşılaşma yoluyla tetiklenebilir ve bu da o kişi hakkında gerçekte bildiklerimizin ötesine geçen çıkarımlar yapmamıza neden olabilir. Bu tetiklenme süreci bilinçdışı olarak da gerçekleşebilir (bkz. Glassman & Andersen, 1999).

      “Psikanalitik gözlem” diye yazar Bion, “ne olmuş olanla ne de olacak olanla ilgilidir; onun ilgilendiği, olmakta olandır” (1967: 17). Bu durumun en açık göründüğü yer, aktarımda çalışmaya [working in the transference] yönelik analitik odaktır. Psikanalizde uzun zamandır, terapist ile hasta arasında gelişen son derece özel ilişki ön plandadır. Bu ilişkinin kendine özgü yanları, aktarım ilişkisinin kavramsallaştırılmasını ele aldığımızda en belirgin hâlini alır.

      Freud, aktarım terimini ilk kez 1905’te, kendi hastalarıyla yaptığı çalışmaları rapor ederken kullandı. Hastanın kendisine olan bağlılığındaki değişikliklerin farkına vardı; bu değişiklikler, güçlü olumlu ya da olumsuz duyguların deneyimiyle karakterize ediliyordu. Bu duygular, bir “yanlış bağlantı”nın (false connection)sonucu olarak ortaya çıkan “aktarım” olarak değerlendirildi. Freud, analiz sürecinde uyarılan eski dürtü ve fantezilerin “yeni baskılar”ı (new editions) olarak aktarımı görmeye başladı; burada terapist, hastanın geçmişindeki daha önceki bir kişinin yerini alıyordu. Freud’u izleyenler, analitik görevi esasen bir aktarım regresyonunu2 (transference regression) teşvik etmek, böylece hastanın infantil nevrozu temelinde bir aktarım nevrozu3 (transference neurosis) kurmak olarak gördüler. Terapist duygusal önem kazandığında ve aktarım arzularının hedefi hâline geldiğinde ise, bu arzuları doyurmaya direnç gösterdi. Bu hayal kırıklığının, yoğun duygulanımlara yol açtığı ve böylece hastanın çatışmalarının daha açık bir biçimde ortaya çıktığı, dolayısıyla terapist tarafından yorumlanabildiği söylenirdi.

      2Klasik Freudçular ve ego psikologları, genel olarak, bu görüşü sürdürme eğilimindedirler.
      3Aktarım nevrozu, nevrotik semptomların kökenlerine ulaşmak amacıyla aktarımda çocukluk nevrozuna yönelik bir regresyondur.

      Freud (1912), aktarımın terapötik durum tarafından yaratılmadığını; yalnızca açığa çıkarıldığını açıkça belirtmiştir. Çoğu psikanalitik terapist bu görüşe katılır ve terapistin etkinliğinin yalnızca aktarımın görünür biçimlerini şekillendirdiğini, ayrıca hastanın zihninde zaten oluşmuş olan idealleştirme eğilimlerinin ya da otoriteyle ilişkilerinin, terapistle etkileşime girdiğinde açığa çıkmasına imkân veren bir bağlam sağladığını öne sürer.

      Klasik Freudcu konumda terapist, aktarımı Freud’un yineleme zorlantısı (repetition compulsion) kavrayışıyla uyumlu olarak geçmişin bir tekrarı olarak anladı. Bu, bastırılmış erken dönem deneyimlerin sözlü olarak aktarılamayacağına dair Freud’un inancını yansıtıyordu. Freud’un öne sürdüğü üzere, bu deneyimler bunun yerine eyleme dökülür; yani, zorlantılı biçimde yinelenen davranışlara aktarılır.

      “Hasta, eskiden ebeveynlerinin otoritesine karşı meydan okuyan ve eleştirel olan biri olduğunu hatırladığını söylemez,” diye yazmıştı Freud:

      Bunun yerine doktora karşı öyle davranır. …Bazı cinsel etkinliklerden dolayı yoğun biçimde utandığını ve bunların ortaya çıkmasından korktuğunu hatırlamaz, ama şu anda başlamış olduğu tedaviden utandığını açıkça belli eder ve bunu herkesten gizlemeye çalışır. …Bu, onun hatırlama biçimidir.

      (1914: 150)

      Dolayısıyla aktarım, belleğe karşı bir direnç olarak anlaşılıyordu; çünkü belleği devre dışı bırakarak onun yerine arzuların ve çatışmaların terapistle ilişkide yeniden eyleme dökülmesine yol açıyordu.

      Freud’dan bu yana aktarım teriminin kullanımı genişletilmiştir (Sandler ve diğerleri, 1973). Günümüzde bazı terapistler, hastanın terapistle ilişkisinin tüm yönlerini aktarım olarak görmektedirler (Joseph, 1985). Bu yaklaşıma sıklıkla, Strachey’nin (1934) ilk kez dile getirdiği, en dönüştürücü yorumların aktarım yorumları olduğuna dair inanç eşlik etmektedir. Görünüşe göre terapistler, bu meselede kendilerini genel olarak konumlandırdıkları bir süreklilik üzerinde yer almaktadırlar. Bu [spektrum], “toplam aktarım”a (total transference) (Joseph, 1985) inanan ve neredeyse yalnızca şimdi ve burada aktarım yorumuna odaklananlardan, ilişkisinin gerçek ve çarpıtılmış yönleri arasında açık bir ayrım yapanlara ve müdahale yelpazeleri arasında aktarım dışı (extra-transference) olarak isimlendirilen yorumları (örneğin, yeniden yapılandırıcı yorumlar) da içerenlere kadar uzanmaktadır (Hamilton, 1996). Çoğunlukla Klein’ci klinisyenlerden oluşan ilk grup için aktarım, “sadece geçmişten gelen eski tutumların, olayların ve travmaların bir yinelenmesi değildir; o, bilinçdışı fantezinin şimdi ve burada dışsallaştırılmasıdır” (Hinshelwood, 1989: 15). Bu, aktarımın Freudcu kavramsallaştırmasıyla karşılaştırıldığında önemli bir farklılıktır; çünkü bu yaklaşım, aktarımın yalnızca hastanın geçmişteki önemli figürlerle ilişki kurma örüntülerinin bir yinelenmesi olmadığını öne sürer; daha ziyade, hastanın iç dünyasının, terapiste ve analitik ortama yönelik bütüncül tutumunda açığa çıkması olarak görülür. Şimdi ve burada eyleme dökülen şey, içselleştirilmiş bir nesne ilişkisidir; örneğin, biz, hastanın deneyiminde onu aşağılayan eleştirel bir öteki haline geliriz.

      Başlangıçta Freud, terapisti hastanın üzerine (onto) yansıttığı bir ayna olarak kavramsallaştırmıştı. Günümüzde ise sıkça, hastanın terapistin içine (into) yansıttığından söz ederiz. Bu, önemli bir anlayış değişikliğini işaret eder; öyle ki artık yalnızca hastanın terapisti algısının çarpıtıldığı ve bu nedenle terapiste yönelik davranışlarının bu çarpıtmaya dayandığı söylenmekle kalmaz, aynı zamanda hastanın, fantezi (phantasy) düzeyinde, terapistin zihni üzerinde de etkili olduğu, terapistin içine yansıtarak terapistin kendisinin de bu yansıtmadan etkilenebileceği kabul edilir. Bu, önceki bölümde tanıtılmış olan yansıtmalı özdeşim (projective identification) düşüncesidir.

      Aktarımı, geçmişi temel alarak şimdinin yanlış okunması olarak gören Freud’un aksine, farklı kuramsal yönelimlere sahip birçok çağdaş uygulayıcı, aktarımı artık hastanın mevcut duygulanımlarının ve kendiliğinin parçalarının terapistle ilişkiye dışsallaştırıldığı bir süreç olarak anlamaktadır. Bu, iyi huylu, olumlu duygular ve fantezilerle yüklü nesne ilişkilerinin yansıtılmasını, yani olumlu aktarımı (positive transference), ve daha düşmanca duygular ve fantezilerle yüklü olanların yansıtılmasını, yani olumsuz aktarımı (negative transference) içerir.

      Günümüz analitik uygulamalarında şimdi ve burada aktarım yorumu baskın durumdadır. Ancak buradan, aktarımın tarihsel boyutlarına hiç dikkat edilmediği sonucunu çıkarmak hatalı olur. Hastanın geçmişine dair bağlantılar, tüm terapistler tarafından farklı derecelerde kurulmaktadır. Bununla birlikte, üç psikanalitik grubu da kapsayan birçok çağdaş terapist için aktarım bağlamında çalışmak, esasen hastanın terapistle ilişkisi bağlamında ortaya çıkan bilinçdışı fantezilerin incelenmesini içerir; geçmişe yönelik aşırı sık, “genetik” ya da yeniden yapılandırıcı diye isimlendirilen bağlantılara başvurmadan.

      Karşıaktarım

      Karşıaktarım (countertransference), terapistin hastasına yönelik duygusal tepkilerini açıklayan olgu, çeşitli biçimlerde tanımlanmıştır. Freud’un döneminde terapistler, hastaya yönelik duygusal tepkilerini kendi “kör noktaları”nın bir yansıması olarak görmüşlerdir. Freud, 1912’de, terapistin şöyle davranması gerektiğini ifade etmiştir:

      bir cerrah gibi, kendine ait tüm duyguları -insani sempati duygusu da dahil- bir kenara bırakmalı ve zihnini tek bir amaca, yani operasyonu olabildiğince ustalıkla gerçekleştirme amacına yoğunlaştırmalıdır.

      Duygularının müdahalesi olmaksızın pürüzsüz bir ameliyat yapan cerrah metaforu, birçok terapistin içselleştirdiği analitik kişiliği derinden şekillendirmiştir; bu kişilik, perhiz, anonimli̇k ve tarafsızlık kurallarının zırhıyla desteklenmiştir (bkz. Bölüm 3). Günümüzde bile bazı ego psikologları arasında, terapistin duygusal tepkileri esasen terapistin çözümlenmemiş sorunlarının bir işareti olarak değerlendirilmeye devam etmektedir. Terapistin, kör noktalarını izleyip daha ileri düzeyde analiz edebildiği sürece, hastanın bilinçdışının nesnel gözlemcisi ve yorumlayıcısı olarak işlev görmekte özgür olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, karşıaktarımın terapistin kör noktalarının yol açtığı teknik hatalarla sınırlandırılmasıyla, Freud’un ve ego psikologlarının terapötik durumda “terapistin öznelliğinin her yerde varlığı”nı (Dunn, 1995: 725) göz ardı ettikleri öne sürülmüştür.

      Terapistin duygusal tepkilerine yönelik bu çarpık tutumu düzelten, Heimann’ın (1950) çalışması olmuştur. Heimann, terapistin hastasına yönelik duygusal tepkisini bir engel değil, teknik bir araç olarak değerlendiren farklı bir karşıaktarım anlayışına dikkat çekmiştir. Bu bakış açısı, günümüz çağdaş uygulamalarını derinden etkilemiştir. Bion’un (1967), klinik durumda “hafızanın ve arzunun”4 (memory and desire) cazibesine direnilmesi ve elimizdeki tek “gerçekler (facts)” olarak duygusal deneyimimize dayanılması yönündeki çağrısı, karşıaktarıma hastanın zihni hakkında ayrıcalıklı bir bilgi kaynağı olarak verilen çağdaş önemi işaret etmektedir. Bu yaklaşım, kendi duygusal tepkilerimiz aracılığıyla, hastanın zihin durumuna ilişkin bilgiye, bu bilginin açıkça sözel olarak iletilmesine gerek kalmaksızın erişebildiğimiz anlamına gelir. Yıllar içinde, karşıaktarımın tekniğe müdahale eden bir şey olarak görülmesinden, terapistin bu tür tepkilerinin hastanın bilinçdışı iletilerini anlamanın bir yolu olarak değerlendirilmesine doğru belirgin bir kayma yaşanmıştır; böylece bu tepkiler, mevcut malzemenin analitik yorumlarına doğrudan rehberlik eden bir işlev üstlenmiştir.

      4Bion, belleğin yanıltıcı olduğunu çünkü bilinçdışı süreçler tarafından çarpıtılmaya açık bulunduğunu, iyileştirme arzusunun ise hastayı gözlemleme ve anlama kapasitesine müdahale ettiğini ileri sürmüştür.

      Klein’cı perspektiften ve birçok nesne ilişkileri perspektifinden bakıldığında, karşıaktarım, kaynağı ne olursa olsun terapistin hastaya yönelik tüm tepkilerini kapsar; bu da terapistin öznelliğine daha fazla hoşgörü tanınmasına olanak sağlar. Bu yaklaşımlarda görevimiz, bir yandan hasta için kimi temsil eder hale geldiğimizi ve herhangi bir anda hangi içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin harekete geçtiğini anlamak, diğer yandan da bu yansıtmaların dışına çıktığımızda kim olduğumuzla bağlantıyı sürdürmektir. Ancak hepimizin bildiği gibi bu, söylemesi kolay fakat uygulaması zor bir durumdur; çünkü Dunn’ın belirttiği gibi:

      terapistin hastanın psişik gerçekliğine ilişkin algıları da bilinçdışı fantezi merceği aracılığıyla kurulmakta ve bu mercek tarafından çarpıtılmaktadır. Terapistin nesnel bir gözlemci olduğu, yalnızca hastanın aktarımını yansıttığı varsayımı savunulamazdır.

      (1995: 725)

      Gerçekten de, duygusal tepkilerimizi hastanın bilinçdışı iletişimine bir yanıt olarak ortaya çıkanlardan, bizim sözde nevrotik tepkilerimizden güvenilir biçimde nasıl ayırabileceğimizi görmek güçtür. Kernberg’in hatırlattığı gibi:

      Terapi durumunda terapistin hastaya yönelik bilinçli ve bilinçdışı tepkileri, hem hastanın gerçekliğine hem de aktarımına bir yanıt olduğu kadar, terapistin kendi gerçeklik gereksinimlerine ve nevrotik gereksinimlerine de bir yanıttır. Bu yaklaşım aynı zamanda bu duygusal tepkilerin derinden kaynaşmış olduğunu da ima eder.

      (1965: 49)

      Herhangi bir terapötik ilişki sürecinde, hastalarımızla geçici ve kısmi özdeşimler yaşayacağız; ancak taahhüdümüz, onlarla bir “öteki” olarak ilişki kurmak ve onları kendimizle karıştırmamaktır. Bu ise, hem bizde hem de hastada işleyen bilinçdışı güçler tarafından belirlenen etkileşimde, kendi yansıtmalarımızı dikkatle izlememizi gerektirir. Heimann, bunun neden böyle olduğuna dair açık bir açıklama sunar:

      Zihin …varoluşu boyunca içeatım (introjection) ve yansıtma (projection) gibi temel ve asli süreçleri kullanarak uyum sağlar ve ilerler.… Bu içe alma ve dışa atma, organizma ile dış dünya arasında etkin bir etkileşimden oluşur; özne ile nesne arasındaki tüm ilişkinin temeli bu örüntüye dayanır …son çözümlemede birbirimizle olan tüm karmaşık ilişkilerimizin dibinde bunu bulabiliriz.

      (1943: 507)

      Daha belirgin olarak, hasta kendiliğinin istenmeyen yönlerinden kurtulmak için yansıtmalı özdeşimden yararlanır. 6. Bölüm’de gördüğümüz üzere, yansıtmalı özdeşim, “hastanın bilinçdışından terapistin bilinçdışına uzanan ve zihinsel içeriklerin doğrudan birinden diğerine aktarılmasını kolaylaştıran bir tür hat” varsayar (Jacobs, 2001: 6). Kavram ilham verici ve klinik açıdan son derece yararlı olmakla birlikte, “rezonansın yeniden üretimle aynı şey olmadığı” gerçeğini gözden kaçırmamak önemlidir (Jacobs, 2001). Başka bir deyişle, hastanın bize yansıttıkları ve içimize yerleştirdikleri, kişisel deneyimlerimiz ve fantezilerimiz tarafından değişikliğe uğrayacaktır. Dolayısıyla hiçbir zaman hastanınki “ile aynı” olamaz, ancak hastanın deneyimine dair yaklaşık bir his vererek onu daha iyi anlamamıza hizmet edebilir.

      Karşıaktarım, artık birçok klinisyen tarafından -hatta çoğu tarafından- terapötik değişimin dayanak noktası olarak görülmektedir. Ancak bu konum potansiyel olarak sorunludur. Freud’un karşıaktarımı, terapistin kendi kör noktalarını yansıtan ve bu nedenle daha kişisel bir analiz için ipucu işlevi gören bir olgu olarak kavrayışından uzaklaşırken, elimizde kötüye kullanıma açık bir kavram kalmıştır. Eğer hissettiklerimiz ve zaman zaman sergileyebileceğimiz davranışlar daima hastanın yansıtmalarıyla ilişkilendirilerek anlaşılabilirse, bu durumda kendi tarafımızdan eyleme dökmeyi oluşturan davranışları açıklayıp geçmek için elverişli bir yol ortaya çıkar. Ayrıca, duygusal tepkilerimizin önemi kimi zaman öylesine vurgulanmıştır ki, hastanın gerçek deneyimi ve seans sırasında aktardıkları göz ardı edilmiştir:

      Henüz on beş yıl öncesine kadar birçok terapist, hastalara ilişkin kendi duygularını tartışmaya isteksizdi; bu duygular nedeniyle eleştirilebileceklerinden ve bunların kötü bir terapötik uygulamanın göstergesi sayılacağından korkuyorlardı. Bugünkü durum ise tamamen farklıdır. Hatta bazen terapistleri, hastanın getirdiği malzemeyi tartışmaya yönlendirmek zor olur; çünkü tersine, kendi hissettiklerinden ve hasta hakkında ne düşündüklerinden söz etmektedirler.

      (Giovacchini, 1985: 447)

      Karşıaktarım, hastanın bilinçdışına giden yararlı bir yol olsa da, bu o kadar vurgulanmıştır ki, karşıaktarım tepkilerinin hastayı anlamamıza engel olduğu durumlar ihmal edilmiştir. Örneğin, kendini yeterli hissetmeyen ya da hastalarına zarar verme konusunda kaygı duyan terapistlerin, tedaviyi yarıda bırakan hastalara sahip olma eğiliminde olduklarına dair bazı kanıtlar vardır (Vaslamatzis ve diğerleri, 1989). Benzer şekilde, kendi saldırganlıklarıyla çatışma yaşayan ve kayıpla ilgili zorlukları olan terapistler, kısa süreli terapide daha fazla sorun deneyimleme eğilimindedirler (Ursano & Hales, 1986). Dolayısıyla, karşıaktarımın Freud’un ilk anlamında, bizim kendi çözümlenmemiş sorunlarımızın hastaya yardımcı olmamızın önüne geçtiği açıktır.

      Dolayısıyla, karşıaktarımın daha çağdaş kullanımında, analitik çalışmayı hem kolaylaştırabileceği hem de potansiyel olarak engelleyebileceği söylenebilir. Terapistler olarak, ne hastanın gerçeklik testinin ötesinde olduğumuzu ne de hata yapmaktan muaf olduğumuzu unutmamakta fayda vardır. Terapötik çalışma bize hastalarımıza yardımcı olma fırsatları sunduğu gibi, kendi gereksinimlerimizi, özellikle beğenilme, ihtiyaç duyulma ya da kurtarıcı olma gereksinimlerimizi doyurma fırsatları da sunar:

      Analizde, tıpkı yaşamda olduğu gibi, daima var olan güçler olarak işleyen doğal ve normal öz-değer (self-esteem) gereksinimlerimiz, zaman zaman terapist için önemli bir zorluk kaynağı oluşturabilir.

      (Jacobs, 2001: 667)

      Jacobs (2001), hastaların sıklıkla, savunmacı nedenlerle karşıaktarım unsurlarına (yani terapistin gereksinimlerine ve çatışmalarına) ilişkin doğru algılarını bastırdıklarını, inkâr ettiklerini ya da akla uygun hale getirdiklerini ve bu konuda terapistleriyle yüzleşmediklerini öne sürmektedir. Jacobs, algının aktarım ve yansıtmalı özdeşim süreçlerinden süzülerek geçmesine rağmen, hastanın yine de davranışlarımızın bazı yönlerini doğru biçimde algılayabileceğini faydalı bir biçimde hatırlatır.

      Yanlış kullanıldığında karşıaktarım kavramı, kendi çözümlenmemiş çatışmalarımızı hastaya boşaltmamıza izin veren bir araç haline gelir. Bununla birlikte, düşünceli ve dürüst bir yaklaşımla ele alındığında, hastaya yönelik duygusal tepkilerimiz, hastanın sözel olarak dile getiremeyeceklerine dair yararlı kılavuzlardır. Bunlar, bize hastanın zihinsel durumu ve anlık gereksinimleri hakkında önemli bilgi kaynakları sunar. Hastanın güçlüklerine ilişkin formülasyonumuz ve hasta ile geliştirdiğimiz terapötik ilişkinin öyküsüyle birlikte ele alındığında, bu tepkiler nihai yorumlarımız için bir kanıt kaynağı oluşturur.

      Somatik Karşıaktarım

      Terapistler olarak bizler her zaman soma (soma) ile psişe (psyche) arasındaki sınırda çalışırız. Dünyaya dair deneyimimiz kaçınılmaz olarak bedenimizin kendine özgü bakış açısından dolaylı biçimde şekillenmiş olduğundan [Yani dünyaya dair deneyimimiz, doğrudan değil, bedenimizin sınırları, duyuları ve özellikleri aracılığıyla gerçekleşir.], beden ile zihin arasındaki ilişkiyi anlamak için gerçek ve muhayyel bedenin (real and imagined body) sınırında, tek bir beden ile iki ya da daha fazla bedenin sınırında düşünmek zorundayız. Gerçekten de, terapistin bedeni, özellikle bedenin bir şekilde değişikliğe uğradığı durumlarda -örneğin hastalık yoluyla ya da daha sıradan biçimlerde, görünümdeki yüzeysel değişikliklerle (örneğin saç kesimi)- hastanın çağrışımları ve fantazileri için güçlü bir katalizör işlevi görür.

      Nesneden istikrarlı bir ayrım kurmakta ve sürdürmekte güçlük yaşayan hastalar, genellikle belirgin simgeleştirme zorlukları sergilerler ve terapistin bedenine güçlü bir şekilde yansıtma yapabilirler -psikotik hastalarla ve otistik çocuklarla çalışan terapistlerin de sıkça gözlemlediği gibi. Terapistin buna bağlı somatik karşıaktarımsal tepkileri, sözel ifadelere uğramadan bedende bırakılan yansıtmalı süreçlerin bir sonucu olarak anlaşılabilir. Somatik karşıaktarım (somatic countertransference) ile kastettiğim, terapistin bedende huzursuzluk hissetmesi; nefeste değişiklikler yaşaması; yorgun, uykulu ya da huzursuz hissetmesi; kaşıntı ya da bulantı hissetmesi gibi çok çeşitli duyusal ve devinsel deneyimlerdir.

      Somatik karşıaktarımın altta yatan mekanizmalarını anlamak için nörobilimsel araştırmalara yönelmenin yararlı olduğunu gördüm. Günümüzde motor sistem artık yalnızca icracı bir role indirgenmemektedir; bunun çok daha karmaşık olduğu, görsel, işitsel ve dokunsal alanlarla yakından bağlantılı önalın ve parietal alanların bir mozaiğinden oluştuğu düşünülmektedir. Bunun bir sonucu olarak, algının doğrudan eylemin dinamiklerine gömülü olduğu görülmektedir. Ayna nöronları bunu örnekler; çünkü başkalarının eylemlerinin ve hatta niyetlerinin tanınmasının, ilk aşamada motor kaynaklarımıza bağlı olduğunu gösterirler. Basitçe ifade etmek gerekirse, ayna nöronlarının keşfi, düşüncenin devinim-içideki-bedenden (body-in-movement) kaynaklandığını ortaya koymaktadır.

      Vittorio Gallese ve meslektaşlarının çalışmaları, bedensel karşıaktarımı anlamamız açısından özellikle önemlidir. Gallese (2007) şunu ileri sürmektedir:

      Sosyal biliş (social cognition) yalnızca ‘sosyal üstbiliş (social metacognition)’ değildir; yani başkasının zihninin içeriğini soyut temsiller aracılığıyla açık biçimde düşünmekten ibaret değildir. Aynı zamanda kişilerarası ilişkilerin deneyimsel bir boyutu vardır; bu boyut başkalarının gerçekleştirdiği eylemlerin anlamını, onların yaşadıkları duyguları ve hisleri doğrudan kavramayı mümkün kılar. Sosyal bilişin bu boyutu, bedende cisimleşmiştir; çünkü yaşanmış bedenimize dair sahip olduğumuz çok yönlü deneyimsel bilgi ile başkalarına dair edindiğimiz deneyim arasında aracılık eder.

      (s. 16; italikler eklenmiştir)

      Gallese, eyleme ilişkin yansıtma mekanizmasının ve beynimizdeki diğer yansıtma mekanizmalarının, bedenleşmiş simülasyonun tezahürleri olduğunu öne sürmüştür. Bedenleşmiş simülasyon (embodied simulation), her şeyden önce Gallese’nin “bedenlerarasılık (intercorporeity)” olarak adlandırdığı olgu biçiminde görülen, deneysel temelli yeni bir öznelerarasılık kavrayışı sunmaktadır. Eylemler, duygular ve hislerle ilişkili beden durumlarının içsel, dilsel olmayan temsilleri, gözlemcide sanki gözlemlenen kişiyle benzer bir eylemi gerçekleştiriyor ya da benzer bir duygu veya his yaşıyormuşçasına harekete geçirilir.

      İzomorfik bir format aracılığıyla, başkalarının eylemlerini kendi motor temsillerimize, başkalarının duygularını ve hislerini ise kendi vissero-motor (viscero-motor) ve somatosensoriyel (somatosensory) temsillerimize eşleyebiliriz. Gallese’ye göre, bizim ve diğer primatların beyinleri, bize doğrudan başkalarının zihinlerine dair içgörü kazandıran temel işlevsel bir mekanizma olarak bedensel simülasyonu geliştirmiş görünmektedir; bu da başkalarıyla empati kurma kapasitemizi ve ek olarak, zihinselleştirme kapasitemizi mümkün kılmaktadır.

      Analitik duruma geri dönersek, terapistler olarak biliriz ki hastanın “bedensel zihin durumları (bodily states of mind)” (Wrye, 1997) kaçınılmaz olarak bizim bedensel zihin durumlarımızı etkiler ve onlardan etkilenir: hasta beden aracılığıyla iletişim kurar ve terapist bu iletileri kendi bedeninin içinde alır. Ancak bu, hastanın deneyimlediklerinin özdeş bir yansıması olarak kabul edilemez; çünkü terapist tarafından alım sürecinde, yansıtılan şey aynı zamanda terapistin kendi iç dünyası tarafından da değiştirilir (Arizmendi, 2008).5

      5Bilinçdışı devinsel, duygulanımsal bellek ve fantezi süreçleri arasındaki son derece karmaşık ilişki, bu bölümün kapsamının ötesindedir.

      Günümüzde terapistin kendi öznelliğinin kaçınılmazlığı, birçok farklı ekolden terapistler tarafından kabul edilmektedir (bu “olgu”nun teknik sonuçları ekoller arasında çok farklı biçimlerde ele alınsa da). Bu öznellik, bedensel bir boyut içerir ve terapistin fiziksel varlığı ile onun bedenselliğinin katkıda bulunduğu duygusal atmosfer aracılığıyla ifade bulur. Bu nedenle, terapistin, bir-bedende-var-oluşun (being-in-a-body) kendisi için ne anlama geldiğiyle bağlantıda olması zorunludur. Bedensel doğamız hepimiz için güçlükler barındırır ve bedensel karşıaktarım aracılığıyla terapist ile hasta arasında gerçekleşenleri yakalamanın yaşamsal bir kaydını sunar. Analitik çalışma, yalnızca hastanın bedenini değil, aynı zamanda kendi bedenimizi de akılda tutmamızı ve bedene dayalı “kör noktalarımızı” izlememizi gerektirir.

      Sözel ifadelere uğramadan işleyen simgesel öncesi (pre-symbolic) iletişim biçimlerini düşündüğümüzde, klinik durumda eyleme dökme olasılığının her zaman geniş olduğunun hemen farkına varırız; çünkü burada, hastanın ve terapistin kendi bedensel deneyimini sembolik olarak işleme kapasitesinin geçici olarak bozulabileceği bir durumda, simgesel öncesi işleyiş alanındayız. Bu tür bedensel deneyimlerin, Bion’un (1967) ifadesini ödünç alırsak, “bir düşünen ile düşünülenler (thoughts with a thinker)” haline gelmesi ve sonunda hastayla paylaşılması gerekir; böylece sembolleştirme kapasitesinin gelişimini destekler.

      Terapötik İttifak ve Sözde Gerçek İlişki

      Aktarım ve karşıaktarım kavramları, Freud’un en önemli ve ilham verici katkılarından birini temsil eder: o, hastayla duygusal bir ilişkinin varlığını fark eden ilk terapist olmuştur. O zamandan bu yana klinisyenler, klinik çalışma sürecinde ortaya çıkabilecek karmaşık yansıtmalara karşı uyarılmışlardır. Bu kavramlar yararlıdır, ancak uygulamada kimi zaman bir aktarım ya da karşıaktarım tepkisini, hastanın terapiste tepkisinden ya da terapistin hastanın gerçek yaşam deneyimlerine dair anlatısına verdiği duygusal ve/veya gerçekçi bir tepkiden ayırt etmek güç olabilir. Bu kavramlar ele alınırken, bu nedenle, terapötik ittifak (therapeutic alliance) ve “gerçek (real)” ilişkiyle ilgili kavramların incelenmesi önemlidir.

    2. Psikososyal Öykü Alma ve Yaygın Psikolojik Bozukluklara Yönelik Tarama (5. Bölüm)

      Okuyacağınız metin Becoming a Therapist: What Do I Say, and Why?‘ın [Terapist Olmak: Neyi Neden Söylüyorum?] 5. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.

      Doğru bir tanıya ulaşmak ve etkili bir tedavi planı oluşturmak amacıyla, hastanın çocukluğu, kültürel kimliği ve sonraki gelişimi ile madde kullanımı, anksiyete bozuklukları, travma, psikotik belirtiler ve manik ataklar hakkında ilgili öykünün toplanması önemlidir.

      ÜÇÜNCÜ SEANSIN BAŞLANGICI

      Psikiyatrik değerlendirme seanslarını pek sevdiğim söylenemez. Süreç içinde yürütülen tedavi ise farklıdır. Bir hastayla zaman içinde çalışmak, onun en yakıcı ve mahrem meseleleri üzerinde birlikte düşünmek özel bir ayrıcalıktır. Buna karşın konsültasyon seansları biraz zahmetlidir; çünkü kısa sürede çok fazla bilgi toplamam gerekir. Konsültasyon sürecini tamamen atlamak istediğim zamanlar olmuştur, ancak şimdi kapsamlı bir değerlendirmeyle başlamanın etkili bir psikoterapi için en iyi yol olduğunu kabul etmiş durumdayım. Neyse ki, bu bölümde gözden geçirilen soruları tamamladığımda sürecin yarısından fazlasını geride bırakmış olurum.

      Sallie’nin birinci ve ikinci ziyaretlerinin kısa bir özeti: Birinci seansta, Sallie’nin temel meselesine odaklandım ve görüşmeyi yalnızca intihar riski ve güvenlik gibi ruhsal durum muayenesinin en acil kısımlarını değerlendirmek üzere yönlendirdim -hasta cinayete dair bir niyet taşımıyorsa ya da açık şekilde psikotik değilse. İkinci seansta ise daha yapılandırılmış bir yaklaşım benimsedim ve Sallie’ye mevcut depresif belirtileriyle geçmişteki psikiyatrik ve tıbbi öyküsü hakkında sorular yönelttim.

      Özel muayenehanemde, bu tür uzun süreli bir konsültasyon sunma esnekliğine sahibim. Bu yaklaşımı tercih ediyorum çünkü terapötik ittifakı kurma gerekliliği ile klinik açıdan önemli bilgileri toplama ihtiyacı arasında en iyi dengeyi sağlıyor. Klinik ortamımda ise üç seanstan oluşan bir konsültasyon süreci yürütme lüksüm yok; ancak benzer bir yaklaşımı takip ediyorum ve gerekli bilgileri 90 dakikalık tek bir değerlendirme seansı sırasında topluyorum. (Sallie’nin konsültasyon özeti ve ruhsal durum muayenesi için 6. Bölüm’deki Şekil 6.1’e bakınız.)

      3. seansta, ilk soru turum Sallie’nin gelişimsel öyküsüne odaklanacaktır. Görüşme öncesinde, elimde halihazırda bulunan bilgileri gözden geçiririm ve hâlâ ele almam gereken soruları özellikle not ederim. 4.1 Numaralı Örnek’te özetlenen stratejiyi kullanarak, seansın ilk 10 dakikasında Sallie serbestçe konuştuktan sonra onu nazikçe bölerim; bunu yaparken, empatik bir ifadeyle konuşmayı yönlendiririm. (Örneğin: “Bu gerçekten zor bir dönem olmuş. Son bir haftadır nasıl hissettiğinizi de duymak isterim elbette, ama bu seansı ve gerekirse bir sonrakini, etkili bir tedavi planı oluşturmak için ihtiyaç duyduğum bilgileri tamamlamak amacıyla kullanmak istiyorum.”)

      GELİŞİMSEL ÖYKÜNÜN ALINMASI

      Gelişimsel öyküyü alırken, Freud’un temel önermesinden ilham alırım: Bir kişi, hem sevgi/aşk [love] hem de çalışma/iş [work] yaşamında başarılı olduğunda duygusal açıdan dengelidir. Bir çocuk için, yakın aile çevresi ve okul, ilk sevgi ve çalışma deneyimlerini temsil eder. Zamanla, Gane ailesinin her bir üyesi hakkında bilgi ediniyor ve zihnimde Sallie’nin anne babası ve erkek kardeşiyle olan etkileşimlerinin bir resmini çiziyorum. Çocuklar olgunlaştıkça, akranlarıyla anlamlı ilişkiler kurarlar; bu nedenle Sallie’nin geçmişteki ve şimdiki arkadaşlıklarıyla romantik ilişkilerine de odaklanıyorum.

      Bir değerlendirme sırasında öğrenmek istediğim tüm genel bilgileri toplayamayabilirim, ancak tedavi ilerledikçe Sallie’nin çocukluğu hakkında daha fazla şey öğreneceğim. Onun tüm yaş dönemlerindeki deneyimleriyle ilgileniyorum; okul öncesinden başlayarak, çocukluk (ilkokul dönemi), ergenlik ve sonrasına kadar. Okul yaşamında sürekli ve belirgin zorluklar, fark edilmemiş bir dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ya da öğrenme bozukluğunun işareti olabilir.

      Sallie’nin yaşamına dair bir izlenim oluştururken, çocuklukta yaşanan önemli olaylara kulak vereceğim -özellikle de bir çocuğu derinden etkileyebilecek türden olaylara: bir akrabanın ya da arkadaşın ölümü, annenin düşük yapması, ülke ya da okul bölgesi değiştirme, boşanma ya da hastalığın hem hastanın kendisinde hem de ona yakın birinde görülmesi gibi. Olayın gerçekleştiği zamandaki hastanın yaşı da önemlidir. Örneğin, 4 yaşındaki bir çocuk, ailesel bir krizi 10 yaşındaki bir çocuktan farklı bir şekilde işler.

      Olumlu anılar da en az diğerleri kadar önemlidir. Sallie’nin gelişimine dair net bir tablo oluşturabilmek için, zamanla onun mutlu aile anılarını, çocukken en sevdiği aktiviteleri, doğal yeteneklerini ve çocukluk hayallerini de öğrenmek isteyeceğim.

      Tüm bu bilgileri toplarken, Sallie’nin şu anda yaşamında neden tatmin duygusu bulmakta zorlandığını anlamaya çalışacağım. İlginçtir ki, çalışma ve sevgi yaşamındaki zorluklar birbiriyle iç içe geçmiş olabilir.

      Bir gelişimsel öykü toplamak için terapistin kullanabileceği iki temel strateji vardır ve her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları bulunur. Ardışık yaklaşımda [sequential approach], terapist hastanın geçmişini yavaş yavaş sorgular; doğumdan başlayarak gelişim basamakları boyunca ilerleyerek bugüne kadar gelir.

      Ardışık yaklaşımla, Sallie’nin çocukluğu hakkında son derece ayrıntılı bilgi edinmiş olurum; ancak bunun terapötik bir bedeli olabilir. Bu kadar fazla bilgi toplayabilmek için oldukça yönlendirici olmam gerekir ve duygusal olarak önemli konuları daha ayrıntılı ele alma fırsatlarını kaçırabilirim. Süreç uzarsa, Sallie ayrıca asıl sorunu olan Charlie hakkında konuşulmadığı için hayal kırıklığına uğrayabilir.

      Gelişimsel öyküyü toplamayı, Sallie’nin mevcut sorunu ile doğrudan ilişkili olan geçmiş deneyimlerine dair sorular sorarak yapmayı tercih ediyorum. Bu yöntem, 5.1 Numaralı Örnek’te gösterilmektedir.

      ÖRNEK 5.1

      Danışanın yönlendirmesiyle gelişimsel öykünün alınması

      SALLIE: Charlie ve ayrılık hakkında kendimi gerçekten kötü hissediyorum. (Burnunu çeker.)

      TERAPİST: (Sallie’nin devam etmesini bekleyerek ilgili bir sessizlikle durur.)

      SALLIE: Artık ne diyeceğimi bile bilmiyorum.

      TERAPİST: Daha önce Charlie ile ilişkinizin diğer erkek arkadaşlarınızla olan ilişkilerinizden çok farklı hissettirdiğini söylemiştiniz. Bu konuda bana biraz daha fazla bir şeyler anlatabilir misiniz?

      SALLIE: Evet, tabii. İlk erkek arkadaşımın adı Larry’di. Üniversite birinci sınıftayken 3 ay boyunca birlikteydik. Çok tatlıydı ama gerçekten çok sıkıcıydı.

      TERAPİST: Onu sıkıcı yapan neydi?

      SALLIE: Garip bir şey. Başta beni ona çeken özellikler, ilişkinin sonunda dayanamadığım nedenler haline geldi.

      TERAPİST: Neydi o özellikler?

      SALLIE: Yani, ilk başta onun en iyisi olduğunu düşündüm. Bana sürekli çiçek getirirdi. Beni örnek alıyor gibiydi. Yani, beni ne denir ona -ha evet, bir tür podyuma çıkarmış gibiydi. Temelde, Larry beni mükemmel biri sanıyordu ve ben de buna karşı çıkmadım tabii. (Gülümser.) Ama onun üzerinde fazla baskı kurmama izin veriyordu. Bu pek iyi bir şey değildi sanırım.

      TERAPİST: Bana bazı örnekler verebilir misiniz?

      SALLIE: Bilmiyorum…

      TERAPİST: (İlgili bir ifadeyle sessizce bekler.)

      SALLIE: Mesela, dışarıda yemek yemek istersem yemeğe giderdik. Alışverişe gitmek istersem alışverişe giderdik. Başta her şeyin benim istediğim gibi gitmesini çok seviyordum ama sonra (bunu söylemekten nefret ediyorum ama sanırım doğru)… onu kullanmaya başladım. Sanırım biraz baskıcıydım ve o kendini hiç savunmadı. Bu kulağa korkunç geliyor ama sıkıldığımı düşünüyorum.

      TERAPİST: İlişki nasıl sona erdi?

      SALLIE:Hmm, aslında ilişkiyi bitirmek için biraz yalan söyledim. Larry’ye derslerime zaman ayırmam gerektiğini ve bir erkek arkadaşla uğraşacak vaktim olmadığını söyledim. Sonra da telefonlarına cevap vermemeye başladım. Sonunda durumu anladı.

      TERAPİST: Bu sizin için nasıldı?

      SALLIE: Daha fazla üzülmediğim için kendimi suçlu hissediyorum. Belki de kalpsiz biriyimdir, bilmiyorum. Ama ilişkiyi bitirdikten sonra üzerimden sanki on kilo kalkmış gibi hissettim. Larry bana çok iyi davranmasına rağmen, onun yanında kendimi sıkışmış gibi hissediyordum.

      TERAPİST: Larry ile neyin işe yarayıp neyin yaramadığını anlamak için zaman ayırmışsınız. Peki ikinci erkek arkadaşınızla neler oldu?

      SALLIE: Ah, Alec… şey, o tıp fakültesine hazırlanan bir öğrenciydi. Tanıştığımızda biyokimya okuyordu. Bana odaklanmaktan başka hedefleri varmış gibi görünüyordu ve bu hoşuma gitmişti.

      Ama çok garip bir şey oldu. Birkaç ay çıktıktan sonra, davranışları tıpkı Larry gibi olmaya başladı. Bu çok garipti. Başta çok bağımsızdı ama birdenbire sürekli bana yaranmaya başladı. Nasıl olduğunu tam olarak bilmiyorum ama üstünlüğün bende olduğunu fark ettiğimde, yine ilgimi kaybettim.

      İşte bu yüzden Charlie çok özel biri. İlginç biri ve benimle aynı fikirde olmasa bile savunmaya hazır olduğu fikirleri var. Onunla hayat hiç sıkıcı değildi. Bazen onunla evlenmeyi hayal ederdim… (Birden gözlerini kaçırır ve gözleri dolar.)

      TERAPİST: Bu ayrılık bu kadar acı vericiydi çünkü çok özel biriyle karşılaştığınızı hissettiniz?

      SALLIE: Evet, doğru.

      TERAPİST: Charlie ile evli olmak nasıl olurdu sizce?

      SALLIE: Eğlenceli. Hep birlikte yeni maceralar. Risk almak. Annemle babamın evliliği gibi değil.

      TERAPİST: Bana biraz annenizle babanızın ilişkilerinden bahsedebilir misiniz?

      SALLIE: Neden? Onlarda bir sorun yok ki. (Rahatsız görünüyor.)

      TERAPİST: [Sallie’nin, ebeveynlerinin ilişkisini eleştirdiğimi düşündüğünü fark edip soruyu yeniden formüle ediyorum.] Bir partner ararken, insanın anne babasının ilişkilerinden etkilenmemesi imkânsız. Onların evliliği nasıl bir şey?

      SALLIE: Ah, fena değil.

      TERAPİST: Biraz daha anlatabilir misiniz?

      SALLIE: Aslında gayet iyi geçiniyorlar. Ama çok farklılar.

      TERAPİST: Nasıl farklılar?

      SALLIE: Annem bana hep bir sinekkuşunu hatırlatır. Hiç durmaz; inanılmaz bir enerjisi vardır. Ben büyürken tüm arkadaşlarım hep bizim eve gelmek isterdi çünkü annem en eğlenceli kişiydi. Çok yenilikçidir. İkimizin de modaya ilgisi var. Size söylemiş miydim? Lisede “en iyi giyinen” seçilmiştim ama asıl ödülü annem hak etmişti; birlikte alışverişe çıkar, kafamdaki tarzı oluşturmam için zaman harcardı.

      TERAPİST: Ev dışında da çalışıyor mu anneniz?

      SALLIE: Annem yarı zamanlı emlak danışmanı. Seviyor işini ama hayalindeki meslek bu değil. Kendi işini kurmaktan çok bahseder ama kardeşim daha da iyileşip üniversiteye başlayana kadar beklemek istiyor.

      Yine de bana çok destek olur. Ekonomi okumamı çok seviyor. Hep der ki, mezun olunca ne yapmak istersem, ekonomi bana bunun altyapısını sağlayacak.

      TERAPİST: Annenizin babanızdan çok farklı olduğunu söylemiştiniz. Biraz daha bahseder misiniz? [Sallie’nin kardeşinin sağlığıyla ilgili daha fazla detay sormayı aklıma not ediyorum.]

      SALLIE: Babam biraz sessiz biridir. Çok espri yapar ama evde hep sakinleştirici etkisi olmuştur. Annem dur durak bilmeden koşturur, babam ise bir köşede oturup kitap okumaktan ya da televizyon izlemekten mutlu olur. Bence birbirlerine iyi geliyorlar ama gerçekten çok farklılar.

      TERAPİST: Babanız ne iş yapıyor?

      SALLIE: Bir elektronik mağazasının yöneticisi. Teknolojik aletleri sever, insanlarla da arası iyidir ama eve geldiğinde tek istediği bizimle vakit geçirmek olur. Okuma arkadaşım da odur; aynı şeyleri okuyup sonra üzerine konuşuruz. Buna bayılırım.

      TERAPİST: Peki, anne babanız birlikte nasıl bir çift?

      SALLIE: Sevimliler aslında. Ama çok da didişirler. Annem her şeyin belli bir şekilde olmasını ister, bu yüzden sık sık tartışırlar.

      Terapist: Tipik bir tartışma sırasında neler olur?
      [Sallie’nin kullandığı “tartışma” kelimesini aynalayarak iletişimini sürdürürüm.]

      SALLIE: Mesela annem birilerini akşam yemeğine davet etmek ister, babam da sadece sessiz bir gece geçirmek isterse, bu konuda en az yarım saat, bazen daha uzun süre bağırışırlar. Bu tür küçük anlaşmazlıkların nasıl bu kadar büyüdüğüne şaşırıyorum.

      TERAPİST: Tartışmalarını dinlerken ne hissediyorsunuz?

      SALLIE: Sinir oluyorum. Aptalca geliyor ama onların tarzı bu işte.

      TERAPİST: Peki bu tartışmalar genellikle nasıl sona erer?

      SALLIE: Hep aynı şekilde biter. Babam kavga etmekten bıkar, annem dediğini yaptırır. Babamın buna içerlememesi tuhaf geliyor bana. Eğer onun kadar geri adım atıyor olsaydım, ben içerlerdim. Ama o bize hep şöyle der: “Bunun anneniz için ne kadar önemli olduğunu fark etmemişim, o yüzden onun istediği gibi yapacağız.” Sonra araları tekrar çok iyi olur -ta ki bir sonraki kavgaya kadar.

      TERAPİST: Bu tarz kavga etmeleri ilişkilerinin ne zamandır bir parçası?

      SALLIE: Hımm, kendimi bildim bileli böyle ama belki son birkaç yılda daha sık olur oldu.

      Sallie’nin çağrışımlarını takip edip ayrıntılı sorular sorduğumda, onun boyun eğici eski erkek arkadaşlarına dair anlatımı, doğal bir şekilde anne babasından söz etmeye yöneliyor. Olayları belirli ayrıntılarla ve duygularla betimliyor; anlattıkları doğası gereği ilgi çekici. Sallie’nin bazı eski erkek arkadaşları üzerindeki üstünlüğüyle annesinin babasıyla olan etkileşimleri arasında olası bir benzerlik fark etsem de bunu dile getirmiyorum. Terapi sürecinin bu kadar başında, net bir bağlantı kurmak için elimde yeterli bilgi yok; daha da önemlisi, Sallie’nin bana ve terapi sürecine yavaş yavaş güven geliştirmekte olduğu bu aşamada bu düşüncelerimi paylaşmam entrüsiv/müdahaleci [intrusive] gelebilir.

      Örnek 5.1 aynı zamanda, Sallie genel ve belirsiz ifadelerle konuşmaya başladığında onun daha somut konuşmasına yardımcı olan bazı teknikleri de gözler önüne seriyor. Sallie, ebeveynlerinin evliliğine olan ilgimin patoloji arayışına yönelik üstü kapalı bir girişim olduğundan endişelendiğinde, soru sorma niyetimi açıkça ifade ediyoeum: “Bir eş ararken, ebeveynlerinin ilişkisine dair yaşantından etkilenmemek mümkün değildir. Onların evliliği nasıldı?” Ebeveynlerinin evliliğini “iyi” olarak tanımladığında ise, daha fazla ayrıntı istiyorum.

      Bu görüşmede, Sallie Larry ile olan ayrılığını anlattıktan sonra “Bu sizin için nasıl bir şeydi?” sorusunu kullanıyorum. Duygularını ifade etmekte zorlanan bir hasta için, bu soru yaygın olarak kullanılan “Bu size nasıl hissettirdi?” sorusuna kıyasla daha az tehditkâr gelebilir. “Bu sizin için nasıl bir şeydi?” ya da benzer şekilde “Bu sizi nasıl etkiledi?” gibi sorular sayesinde Sallie, kendisi için daha ulaşılabilir olanı seçerek ya düşünsel ya da duygusal bir yanıt verebilir. Terapi ilerledikçe ve duygularını ifade etme konusunda daha rahat hale geldikçe, duygulara daha doğrudan odaklanabilirim; ancak şu aşamada temel amacım, konuşmayı ve terapötik ittifakı kolaylaştırmaktır.

      Bu tercih edilen öykü alma yaklaşımı, veri toplamayı yönlendirmek yerine hastanın çağrışımlarını takip etmeyi gerektirdiğinden, Sallie’nin erken çocukluğuna dair bilgi edinmek daha fazla zaman alır. Bazı konulara (ilkokul dönemi, en iyi arkadaşı, erkek kardeşiyle ilgili daha fazla ayrıntı, ergenlik süreci) ancak terapinin ilerleyen aşamalarında değinilebilir. Sallie ofisten ayrıldıktan sonra, ilerideki seanslarda ayrıntılandırılması gereken bazı başlıkları not alabilirim. Bir diğer seçenek ise, ilk seansın sonunda Bölüm 4’ün sonunda yer alan anketi Sallie’ye vererek bazı ek geçmiş bilgileri elde etmektir; ardından, 5.1 Numaralı Örnek’te gösterilen yöntemi kullanarak zaman içinde bu ayrıntıları tamamlayabilirim.

      KÜLTÜREL KİMLİK HAKKINDA SORU SORMA1

      Bir hastanın kültürel kimliğini öğrenmek, terapistin hasta hakkında daha derin bir anlayış geliştirmesini sağlar. Kültürel kimlik, herhangi bir gruba aidiyet duygusunu ifade eden kapsayıcı bir tanımdır ve bu kimliği belirleyen kişi hastanın kendisidir. Bir kişinin kültürel kimliği çoklu etkenlere bağlı olabilir ve etnisite, ırk, din, milliyet (ya da anne babasının veya büyükanne-büyükbabasının milliyeti), sosyal sınıf, kuşak, cinsel ya da toplumsal cinsiyet kimliği, konuşulan diller ya da yaşanılan yer gibi unsurları içerebilir veya içermeyebilir. (Daha fazla örnek için bkz. Şekil 5.1.)

      Irk [Race]Mahalle/bölge [Neighborhood/region]
      Etnik köken [Ethnicity]İlgiler [Interests]
      Din [Religion]Uyruk (kişisel ve/veya aile) [Nationality (personal and/or family)]
      Konuşulan diller[Languages spoken]Bölgesel spor takımı [Regional sports team]
      Nesil [Generation]Sosyal sınıf [Social class]
      Cinsel kimlik [Sexual identity]Kariyer [Career]
      Cinsiyet kimliği [Gender identity]İlgi alanları/hobiler [Interests/hobbies]
      Kalıtım [Heritage]Siyasi yakınlık [Political affiliation]
      ŞEKİL 5.1. Kültürel kimlik içinde yer alabilecek olası unsurlar (tamamlayıcı olmayan liste).

      Hastalara kültürel kimlikleri hakkında ve bunun mevcut sıkıntılarını herhangi bir şekilde etkileyip etkilemediği konusunda sorular sorduğumda, onların kişisel deneyimlerine dair anlayışım genişler: 40 yaşında, bir lisede müzik öğretmeni olarak çalışan bir hasta, Katolik inancının kendisi için bir teselli ve destek kaynağı olduğunu, ancak şimdi başka bir erkeğe âşık olmasıyla içsel çatışmalara yol açtığını ifade eder; 31 yaşında Siyah bir bilgisayar mühendisi, Siyah kilisesiyle güçlü bağından ve haftada bir kez çevrim içi video oyunu oynadığı üniversite arkadaşları grubundan söz eder; doğumdan hemen sonra dindar bir Yahudi aile tarafından evlat edinilmiş Asya kökenli genç bir kadın, hem bağlılık hem de her iki topluluğa karşı bir miktar yabancılık hissetme arasında sıkışmış olduğunu dile getirir; 35 yaşında, bekar bir anne ise Boston Red Sox takımının sıkı bir taraftarı olduğunu ve takımın maçlarının zor zamanlarda ona büyük bir teselli sağladığını belirtir. Ben, hastaların kimliklerine dair tüm yönlere saygılı ve içten bir merakla yaklaşırım. Hastalar birden fazla farklı grupla kültürel ve toplumsal bir bağ hissedebilir ve bireyin kültürel kimliği, önemli bir gurur ve dayanıklılık kaynağı olabilir. Kültürel kimliğin açıkça tartışılması, hastanın benzersiz bakış açısına duyulan ilgiyi ve geliştirdiği güçlü yönleri ile başa çıkma stratejilerinin değerli bulunduğunu gösteren bir işarettir.

      1Kültürel kimlik üzerine hazırlanan bu yeni bölümün yanı sıra, 93. sayfadaki “Hastanızla Sistemik Irkçılık Hakkında Konuşmak” başlıklı bölümün oluşturulması sürecinde sundukları bilgeliğe dayalı katkı ve rehberlik için Dr. Juliana Chen, Dr. Tanishia Choice, Dr. Christine Crawford, Dr. Maria Jose Lisotto ve Dr. Nhi-Ha Trinh’e minnettarım.

      Kültürel kimliğe dair açık uçlu soru, cinsel yönelim ve toplumsal cinsiyet kimliği hakkında soru sormak için de en sevdiğim yöntemdir. Eğer hasta bu bilgileri benimle paylaşmaya hazırsa, kültürel kimlikle ilgili soru (örnek bir diyalog için bkz. Örnek 5.2) bu konuda doğal bir giriş sağlar. Bu anı, hastaya tercih ettiği zamirleri (she/her/hers, he/him/his, they/them/theirs veya başka bir alternatif) sormak için de seçebilirim.

      Kültürel kimlikle ilgili soruyu sorduktan sonra (bkz. Örnek 5.2), bir sonraki sorularım, her bir topluluğun hasta için ne ifade ettiğini netleştirmeye başlar. Örneğin, bir hastanın LGBTQIA+ (lezbiyen, gey, biseksüel, trans, kuir, çift cinsiyetlilik/interseks, transseksüel, aseksüel [lesbian, gay, bisexual, transgender, queer, intersex, agender, asexual] ve müttefik terimlerinin yaygın bir kısaltması) topluluğunun bir parçası olduğunu öğrenirsem, hastanın kişisel deneyimi ve ilişkileri; aileden gördüğü ya da görmediği destek; LGBTQIA+ topluluğuyla olan etkileşimleri; ve çocuklukta, okulda ya da işyerinde maruz kaldığı ayrımcılıkla ilgili daha fazla ayrıntı sorarım. Bir hastanın değindiği bir şeye aşina değilsem ya da öyküsünün herhangi bir kısmıyla ilgili sorularım varsa, bilgi sahibi olmadığım bir alanda bilgiliymiş gibi davranmak yerine mutlaka açıklama isterim. Her hastanın kendine özgü kültürel değerlerini, inançlarını ve tutumlarını öğrenirken, herhangi bir gruba yönelik stereotipleştirmeden ya da aşırı genellemeden kaçınmaya özen gösteririm. Amaç, hastanın kendisini bütünüyle ifade edebileceği bir ortam yaratmak ve böylece onun deneyimlerinin tüm genişliğine ve derinliğine odaklanabilmektir.

      Psikoterapinin herhangi bir yönünde olduğu gibi, soru sorulmadığında, yanlış varsayımlarda bulunmak kolaydır. Dışarıdan bakıldığında benzer bir kültürel kimliğe sahip gibi görünen iki kişi, aynı soruya çok farklı yanıtlar verebilir. Jesse ve Rafael, her ikisi de Boston’da yüksek lisans öğrencisidir; babaları Meksika’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etmiş ve beyaz anneleri Ortabatı’da büyümüşlerdir. Ancak bu iki erkek, kültürel kimlikleriyle ilgili soruları çok farklı şekillerde yanıtlayabilirler. Jesse, Meksikalı ailesi ve kültürüyle olan bağlarından, iki dilli olmanın sağladığı avantajlardan gururla söz edebilir ve ardından ailesinin psikoterapinin amacı ya da etkinliğiyle çok az karşılaşmış olduğunu ekleyebilir. Rafael’in aile geçmişi benzer görünse de, ona kültürel kimliğini tarif etmesi istendiğinde, Minnesota Vikings’e olan uzun süreli bağlılığından ve 18 yaşına kadar her yılın en güzel aylarının Minnesota’daki büyükbabasının çiftliğinde çalışarak geçen yazlar olduğundan söz eder. Şehir yaşamını stresli bulmakta ve Ortabatı’nın kırsalında yaşamanın ve çalışmanın kendisine daha uygun olup olmayacağını düşünmektedir.

      Peki ya terapist ile hasta aynı kültürel kimliği paylaşıyorsa? Los Angeles kökenli Yahudi bir beyaz kadın olarak, kendi deneyimimin Yahudi hastalarımla aynı olduğunu varsaymam mümkün değildir. Yahudi yaşamına dair birçok yönü bilsem ve farkında olsam da, her yeni hasta için Yahudiliğin ne anlam ifade ettiğini sormadan anlayabileceğimi varsaymam. Bir hasta Yahudiliğe dair benim aşina olmadığım bir yönü dile getirdiğinde, bunu öğrenmek için açıkça sorarım. Hasta ile ortak bir geçmişi paylaştığımızın ikimiz tarafından da farkında olunması nedeniyle bu konu hakkında kendiliğinden konuşmak bana daha kolay gelebilir; ancak bu ortak mirası paylaşıyor olmam, hastanın kişisel deneyimlerinin ayrıntılarını bildiğim anlamına gelmez ve kestirme yollara başvurmamam son derece önemlidir. Amacım, her hastanın kendine özgü öyküsünün ayrıntılarını öğrenmek ve herhangi bir varsayımda bulunmaktan kaçınmaktır. Bu yaklaşım, daha genel biçimde, terapist ile hastanın aynı ırk, etnik köken ya da cinsel yönelime sahip olduğu durumlara da uygulanabilir.

      Hastalar ile terapistlerin ırksal/etnik eşleşmelerine ilişkin araştırmalar gelişmeye devam etmekte olup, karmaşık bir tablo ortaya çıkmaktadır. Benzer bir geçmişi paylaşmanın ötesinde, terapi sonucunu etkileyen sayısız etken vardır: deneyim, ulaşılabilirlik, güçlü bir terapötik ittifak kurma becerisi, utandırmadan ama merakla soru sorma kapasitesi, öğrenmeye açıklık ve benzeri unsurlar. Benzer geçmişe sahip bir terapistle tedaviye başlamak, hastanın kendini başlangıçta daha rahat hissetmesini sağlayabilir ancak zamanla farklı geçmişe sahip bir terapist de, dikkatli ve duyarlı bir şekilde dinleyip hastanın özgün deneyimini anlamaya çalıştığında hastanın güvenini kazanabilir. Benzer bir geçmişi paylaşmak, terapiste yeni bir hasta ile hızlı bir başlangıç yapma avantajı sağlayabilir, fakat bu, farklı geçmişe sahip terapistlerin bu farkı kapatamayacağı anlamına gelmez (Cabral & Smith, 2011).

      Kültürel kimlik hakkında soru sormak, deneyimsiz klinisyen için rahatsız edici gelebilir; ancak pratikle birlikte bu soruların sorulması kolaylaşır. Psikoterapideki diğer her konu gibi, ilk görüşmede yalnızca temel bilgileri öğrenirim. Konu bir kez açıldığında, hastanın öyküsü büyük olasılıkla zamanla daha da karmaşık bir hâl alır ve bizim anlayışımız da yavaş yavaş derinleşir. DSM-5’te yer alan 16 soruluk yarı yapılandırılmış bir görüşme formu olan Kültürel Formülasyon Görüşmesi [Cultural Formulation Interview – CFI] (psikiyatri derneğinin [psychiatry.org] sitesinde “CFI” aranarak bulunabilir), kültürün bir hastanın deneyimi üzerindeki etkisini daha derinlemesine inceleme imkânı sunar. CFI ve ona eşlik eden çevrimiçi ek modüller, kültürel meseleler üzerine hasta-terapist iletişimini güçlendirerek olumlu klinik sonuçları destekler (American Psychiatric Association, 2013b).

      ÖRNEK 5.2

      Hastaya kültürel kimliği hakkında soru sormak

      TERAPİST: Ailenizi tanımaya başladıkça, arka planınız ve kültürel kimliğiniz hakkında biraz daha fazla şey bilmem, deneyiminizi anlamama yardımcı olur.

      SALLIE: Tam olarak ne demek istiyorsunuz?

      TERAPİST: Her birey kendi kültürel kimliğini kendisi belirler ve bu kimlik genellikle kişinin kendini ait hissettiği ya da özdeşleştiği gruplardan oluşur. Bu gruplar her türlü grubu içerebilir -etnik köken ya da ırk, din, konuştuğunuz diller, cinsel yönelim, toplumsal cinsiyet kimliği, kendinizi yakın hissettiğiniz coğrafi bölgeler ya da özel ilgi grupları gibi. Eğer bir gruba aidiyet hissediyorsanız, bu da kültürel kimliğinizin bir parçasıdır. Örneğin, size hangi zamirleri tercih ettiğinizi henüz sormadım. Bunu benimle paylaşır mısınız?

      SALLIE: Ah, she/her/hers (kadın zamirleri) hoşuma gidiyor; bu oldukça net ve ben heteroseksüelim. Daha önce Katolik olduğumu söylemiştim ama aslında pek uygulamıyorum.

      TERAPİST: Dininizin hayatınızdaki yeri hakkında bana biraz daha fazla bilgi verebilir misiniz?

      SALLIE: Bence Katoliklik ailem içinde değer verilen bir şey -her iki tarafta da aslında. Babamın annesi Filipinli ve kendisi dindar bir Katolik; annemin tarafı ise İrlanda Katoliklerinden oluşuyor. Din, kesinlikle çocukluğumun bir parçasıydı; ailem her zaman kiliseye giderdi ve tatilleri birlikte kutlardık. Bu aralar kiliseye gitmiyorum ama inancım kesinlikle kimliğimin hâlâ önemli bir parçası.

      TERAPİST: Bu son zor dönemde inancınıza yöneldiniz mi?

      SALLIE: İlginç bir soru. Aslında yönelmedim, belki de evden uzakta olduğum için. Evde olsaydım kiliseye gitmeyi ya da papazımla iletişime geçmeyi düşünebilirdim ama son birkaç yıldır okulda yaşadığımdan beri, kendi mahallemdeki kiliseyle bağlantım pek kalmadı. Burada okulda, Katolik Öğrenci Topluluğu’ndaki öğrencilerle de pek uyuşamadım.

      TERAPİST: Birlikte görüşmelerimiz sırasında inancınızın sizin için neden önemli olduğu hakkında daha fazla şey öğrenmeyi gerçekten isterim. Şu anda bana her iki aile tarafınız hakkında biraz daha fazla bilgi verebilir misiniz?

      SALLIE: Ne yazık ki babamın ailesini çok sık göremiyorum; ülkenin öbür ucunda yaşıyorlar ama gerçekten çok tatlı insanlar. Büyükbabam, tıpkı babam gibi daha sessiz biridir; kendisi beyazdır ve ailesi Bay area kökenlidir. Düşününce biraz ilginç geliyor; tıpkı babam gibi o da Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etmiş, oldukça dışa dönük bir kadınla evlenmiş. Büyükannem de annem gibi atılgan biridir ve onunla konuşmak çok kolaydır. Ayrıca harika bir aşçıdır. “Pancit” adında inanılmaz bir Filipin erişte yemeği vardır ve ziyarete gittiğimde her zaman onu yapar. Hiç Tagalogca konuşamıyorum ama başkalarının bu dili konuştuğunu anlayabiliyorum. Umarım bir gün Filipinler’i ziyaret etme şansım olur da bu mirasımın bu yönünü daha iyi tanıyabilirim.

      TERAPİST: Filipin kökeniniz kültürel kimliğinizin önemli bir parçası; bunu benimle paylaştığınız için teşekkür ederim. Güneydoğu Asya kökeniniz göz önüne alındığında, siz ya da babanızın ailesinden biri hiç ayrımcılık ya da ırkçılıkla karşılaştınız mı?

      SALLIE: Aslında babam bu konuda çok fazla konuşmaz. Zaman zaman çocukluğundan birkaç hikâye anlatmıştır ama beni doğrudan etkilemediği için bu konu üzerine çok fazla düşünmedim. Büyükbabam ve büyükannemi daha sık görseydim muhtemelen daha fazla ayrıntı bilirdim. Şimdi size annemin tarafını mı anlatayım?

      TERAPİST: Evet. Dinlemeyi çok isterim.

      SALLIE: Yani, annem aslında İrlanda kökenli ama 20’li yaşlarının başında Amerika Birleşik Devletleri’ne taşınmış. Her yaz Dublin’deki teyzemizi ve amcamızı ziyaret ederiz. İrlandalı kuzenlerimi çok seviyorum; onlar çok eğlenceli. Keşke Amerika’da yaşıyor olsalar da onları yılda bir defadan daha fazla görebilsem. Bu yüzden, İrlanda kökenlerimle de kendimi kesinlikle bağlantılı hissediyorum.

      TERAPİST: Bana biraz daha anlatabilir misiniz?

      SALLIE: Kuzenlerim harika insanlar; yaz tatili sırasında, vardığım andan ayrıldığım güne kadar birbirimizden ayrılmayız ama ziyaret sadece yaklaşık iki hafta sürer. Yıl içinde iletişimde kalmaya çalışıyoruz ama hepimiz çok meşgul oluyoruz. Annemin ailesiyle kıyasladığımda bizim ailemiz biraz farklı; annem ailesinden ayrılıp Amerika’ya taşındığı, kariyer odaklı olduğu ve sadece iki çocuğu olduğu için biraz öncü sayılır.

      TERAPİST: Annenizin hayat yolculuğu, kardeşlerine kıyasla oldukça benzersiz. Ailenizin hikâyesi, şu anda yaşadığınız zorlukları nasıl etkiliyor?

      SALLIE: Hmm, bilmiyorum. Geniş ailem hayatımda olumlu bir yere sahip ama okul yılı boyunca çok fazla destek sağlayamıyorlar. Belki de annemin ailesinde öncü bir rol üstlenmiş olması, üniversiteye yaklaşımımı genel olarak etkiliyordur.

      TERAPİST: Biraz daha açabilir misiniz? Annenizin kardeşlerine kıyasla biraz öncü bir figür olmasını siz nasıl deneyimliyorsunuz?

      SALLIE: Ah, onunla gerçekten gurur duyuyorum. Ve benim için çok önemli bir rehber. Gelecekteki kariyerimle ilgili bazı beklentileri de var ama bunu takdir ediyorum. Yani, belki biraz stres ekliyor ama genel olarak bu olumlu bir şey.

      TERAPİST: Bunu benimle paylaştığınız için teşekkür ederim. Bu, okulda şu anki durumunuzu daha iyi anlamama yardımcı olacak önemli bir bilgi. Kültürel kimliğinizle ilgili bilmem gerektiğini düşündüğünüz başka bir yön var mı?

      SALLIE: Kampüste, okulda bir pazarlama kulübünün üyesiyim. Birkaç yıldır üyeyim… bu sayılır mı?

      TERAPİST: Evet, her şey sayılır. Ait olduğunuz ve sizin için önemli olan her grup, kültürel kimliğinizin bir parçası olarak kabul edilir.

      Sallie’nin, kültürel kimliğiyle ilgili sorularıma verdiği yanıtlar, onun kendine özgü deneyimini daha derinlemesine anlamamı sağlıyor. Son birkaç yıldır ilk değerlendirme görüşmelerime bu soruyu eklediğimden beri, hastalarımın geçmişleri ve onlar için önemli olan kimlik grupları hakkındaki bilgim önemli ölçüde arttı. Bu konu bir kez açıldığında, hastalar kendileri için anlamlı olan kültürel kutlamaların ayrıntılarını da rahatlıkla paylaşabiliyorlar; buna belirli geleneksel yemeklerin, ritüellerin ve bayramların kişisel anlamları da dâhildir. Bir hastanın dünyası bana açıldıkça, o kişiyi anlama kapasitem de genişler.

      Ayrıca, kültürel kimlik hakkında soru sorarak hastanın yaşantısına dair varsayımlarda bulunmaktan kaçınmış olurum. Sormamış olsaydım, Sallie’nin dörtte bir Filipinli olduğunu ve annesinin İrlanda’dan geldiğini bilemezdim. Bir terapist olarak, ancak bu soruyu sorarsam hastanın kültürel kimliğini öğrenebilirim; aksi takdirde, kendi içsel önyargılarım doğrultusunda, hastanın adı, görünüşü ya da davranışlarına dayanarak basitleştirmelere veya varsayımlara yönelebilirim.

      Kültürel kimlik hakkında soru sormak, bu konunun keşfi için bir kapı aralar; çokkültürlü danışmanlık ve terapi – ÇKDT [MCT – Multicultural Counseling and Therapy] yaklaşımı ise bu yolculuğu daha da derinleştirmek için bir yöntem sunar. ÇKDT, bir hastanın geçmişinin psikoterapi deneyimini ve hangi müdahalelerin daha etkili olabileceğini etkilediği anlayışıyla, hastanın kültürel güçlü yönlerini tedavi planına dahil eder. ÇKDT özellikle kültürel alçakgönüllülüğü [cultural humility] teşvik eder. Bu yaklaşım, terapistlerin kendi içsel önyargılarını ve önkabullerini fark etmelerini ve bunların terapötik etkileşimleri nasıl etkileyebileceğini öğrenmelerini gerektirir; bu öğrenme süreci sürekli olup hastaya özgüdür (Sue, Arredondo ve McDavis, 1992). Araştırmalar, kültürel alçakgönüllülüğü, üstünlükten uzak durmayı ve saygılı, duyarlı bir merakı içeren bir terapötik duruşun güçlü bir terapötik ittifakı ve olumlu terapi sonuçlarını desteklediğini göstermiştir (Hook, Davis, Owen, Worthington ve Utsey, 2013). Bu önemli konuya derinlemesine girmek bu kitabın kapsamını aşsa da, ÇKDT’ye odaklanan önerilen kaynaklar için Ek Okuma ve Kaynaklar listesine göz atmanızı tavsiye ederim.

      Hastanızla Sistematik Irkçılık Hakkında Konuşmak2

      Yıllar önceki eğitimim sırasında, hastalarla cinsellik, toplumsal cinsiyet, para ve aile sırları hakkında nasıl konuşulacağına dair tartışmalar müfredatın bir parçasıydı. Terapi sürecinin bir süper gücünün, zor konuları duyarlılıkla konuşma isteği ve kapasitesi olduğunu erkenden kavradım. Bu tür konuşmaları başlatmak ve sürdürmek için uygun kelimeleri öğrenmek benim için heyecan vericiydi. Kültürel kimlik ve farklılıklar hakkında konuşmaları teşvik etmeye yönelik rehberlik de sağlanıyordu, ancak benim deneyimime göre bir konu adeta dokunulmazdı: ırkçılık. Merak ediyordum: Bir terapist, özellikle de ırkı hastadan farklıysa, ırkçılık ve önyargı deneyimleri hakkında bir hastayla nasıl duyarlılıkla konuşabilir? Beyaz bir psikiyatrist olarak, bu farkı psikoterapi süreci içinde dile getirmek düşünceli bir yaklaşım mı olur, yoksa bağ kurma ve ittifak oluşturma sürecine engel mi teşkil eder? Irkçılık hakkında hastalarla nasıl konuşulacağına dair kaynaklar mevcuttu, ancak bu bilgiler eğitimime düzenli olarak entegre edilmemişti.

      Bu kitapta önyargı, ırkçılık ve sosyal adalet konularını nasıl ele alacağımı düşünerek oldukça zaman harcadım; bu meselelerin önemini vurgulamak istedim ama aynı zamanda bu konularda bir otorite olmadığımın da farkındayım. Bu konuya bir giriş olarak, bazı sorular ortaya koyacak, temel düzeyde bazı rehberlikler sunacak, uzmanların sesine yer verecek ve ardından kitabın sonunda yer alan Ek Okuma ve Kaynaklar listesinde daha kapsamlı yönlendirmeler sunacağım.

      Bu konuda düşünme ya da konuşma konusunda daha az yaşantısal deneyimi olan okurlara, bu tartışma bir miktar rahatsızlık verse bile geri çekilmek yerine konuya yönelmelerini öneririm. Klinik mükemmeliyete giden yol, terapistlerin konuşulması kolay olmayan ve kimi zaman rahatsızlık verebilecek karmaşık konular hakkında bilgi edinmesini gerektirir. Bu, insan deneyimini daha derinlemesine anlama fırsatıdır.

      Irkçı Karşıtı Olmak

    3. Medikasyon ve Terapi (15. Bölüm)

      Okuyacağınız metin Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual [Psikodinamik Psikoterapi: Klinik Bir Manuel]’in 15. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.

      Temel Kavramlar

      Psikodinamik psikoterapistler olarak yürüttüğümüz çalışmalarda, etiyoloji (etiology) ve terapötik etkiye (therapeutic action) ilişkin farklı modeller arasında geçiş yaparak hastalarımızı değerlendirir ve tedavi ederiz. Bu duruma örnek olarak, herhangi bir zamanda hastanın sorun ve semptomlarına en uygun yaklaşımın psikoterapi mi yoksa ilaç mı olduğuna karar verme ihtiyacımız verilebilir.

      İlacın reçetelenmesi ve kullanımı, hem hasta hem de terapist açısından psikolojik anlam taşır.

      Psikodinamik psikoterapi sürecindeki bir hasta psikotrop ilaç da kullanıyorsa, bu ilacı terapist reçete ediyor olabilir ya da hasta ayrı bir psikiyatrist tarafından izleniyor olabilir. Bu iki durumun her birinin, klinik açıdan farklı yansımaları ve sonuçları bulunmaktadır.

      Bize tedavi amacıyla başvuran hastalar, genellikle doğrudan ilaç mı yoksa psikoterapi mi istediklerini belirterek gelmezler. Daha çok, bir sorun ya da bir dizi problem, çeşitli semptomlar veya yaşamlarında karşılaştıkları zorluklar nedeniyle başvururlar. Bazıları bu sorunlara ya da semptomlara yönelik olarak hâlihazırda ilaç kullanıyor olabilir ya da geçmişte ilaç tedavisi almış olabilirler. Bazı hastalar, ilaç kullanımı konusunda güçlü görüşlere sahip olabilirken, bazıları bu konuda fazla düşünmemiş olabilir.

      Psikodinamik psikoterapistler olarak dinleme tarzımız, empatik ve yargılayıcı olmayan bir nitelik taşır; açık uçlu sorular sormayı, gizli anlamları araştırmayı ve hastanın kendini güvende hissetmesini sağlamayı içerir. Ancak aynı zamanda birer ruh sağlığı uzmanı olarak da dinlememiz gerekir.
      Bu, tıbbi ve psikiyatrik belirtileri ve sendromları, ilaçların yan etkilerini ve terapötik etkilerini fark etmeyi kapsar. Ayrıca, gerektiğinde daha aktif bir tutuma geçebilmeli, süreci yönlendirebilmeli, özgül (spesifik) sorular sorabilmeli ve ilaçlarla ilgili öneriler ya da tavsiyelerde bulunabilmeliyiz [26].

      Psikodinamik ve fenomenolojik modelleri eşzamanlı kullanmak

      DSM, psikiyatrik bozukluklara ilişkin etiyolojik (neden açıklayıcı) bir yaklaşım sunmaksızın, betimleyici (descriptive) ya da fenomenolojik (phenomenological) bir yaklaşım benimser. Psikodinamik psikoterapistler olarak bizlerin, etiyoloji ve tedaviye ilişkin olarak hem psikodinamik hem de fenomenolojik modelleri eşzamanlı olarak kullanmayı öğrenmesi gerekir. Aşağıda bir psikodinamik psikoterapistin bu iki yaklaşımı nasıl birlikte kullanabileceğine dair bir örnek yer almaktadır:

      Bayan A., tekrarlayan depresyon öyküsü olan, 65 yaşında dul bir kadındır. Uzun süredir devam eden öz-değer (self-esteem) sorunları ve yeni bir romantik ilişkide yaşadığı yakınlıkla ilgili çatışmalar nedeniyle haftalık psikoterapi almaktadır. Daha önce farklı antidepresanlar kullanmıştır. Altı hafta önce, bir aydan uzun süredir devam eden hafif depresyon ve süregen anksiyete şikayetleri üzerine, hasta ve terapist, mevcut bupropiyon (bupropion) tedavisine bir seçici serotonin geri alım inhibitörü (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) antidepresan ekleme kararı almıştır. Üç haftalık bir terapi arası (hasta ve terapistin tatili nedeniyle) sonrasında yapılan ilk seansta, hasta kendisini duygusal olarak “donuk (flat)”, enerjisiz ve motivasyonsuz hissettiğini ifade etmiştir. İki hafta önce eşinin ölümünün ikinci yıldönümü olduğunu belirtmiş ve tatilinin çoğunu çocukları, torunları ve yeni partneriyle geçirdiğini söylemiştir. Ancak, tatilin büyük kısmında “gerçekten orada değilmiş” gibi hissettiğini ve ailesiyle geçirdiği zamandan yeterince keyif alamadığını dile getirmiştir. Normalden biraz daha fazla uyku sorunları yaşamış, fakat SSRI kullanımına başladıktan sonra anksiyetesinin azaldığını da belirtmiştir.

      Bayan A.’nın öyküsünü değerlendirirken farklı bakış açılarından yaklaşabiliriz:

      Psikodinamik açıdan düşündüğümüzde, dikkat çeken temel unsurlar şunlardır:
      – Eşinin ölümünün yıl dönümü,
      – Çocukları, torunları ve yeni partneriyle geçirdiği zaman,
      – Terapideki son ara/boşluk.

      Fenomenolojik açıdan düşündüğümüzde ise aşağıdaki semptomları duyarız:
      – Hafif düzeyde anhedoni ya da duygulanımsal küntlük,
      – Enerji ve motivasyon azalması,
      – Uykusuzluk.

      Bu semptomların etiyolojisi (kaynağı) nedir? İşte bazı olasılıklar:

      • Eşinin ölümünün yıl dönümü, yas duygularını yeniden harekete geçirmiş olabilir mi? Bu yas süreci, hastanın yeni romantik partneriyle birlikte olmasına dair yaşadığı içsel çatışmalarla daha da karmaşık bir hâle gelmiş olabilir mi? Semptomlar, yeni partnerini çocukları ve torunlarıyla olan ilişkilerine entegre etmeye çalışmasından mı kaynaklanıyor olabilir?
      • Majör depresyonun bir nüksü mü söz konusu? Antidepresan kullanıyor olmasına rağmen, depresyon yeniden ortaya çıkmış olabilir mi?
      • Yeni bir ilacın eklenmesi, uykusuzluk, duygusal küntlük ve enerji azalması gibi yan etkilere yol açmış olabilir mi?

      Bir yaklaşım seçmek

      Bu olasılıkları düşünmek elbette ilgi çekici ve klinik olarak değerli olsa da, şu anda Bayan A.’nın sorunlarına gerçekte neyin neden olduğunu kesin olarak bilemeyeceğimizi kabul etmemiz gerekir. Bu nedenle, belirli bir nedensellik varsayımına sıkı sıkıya bağlı kalmayan (agnostik) bir tutum içinde olmak önemlidir. Klinik açıdan esas mesele, belirli bir anda hasta için en faydalı olacak yaklaşımı -ya da yaklaşımlar kombinasyonunu- seçebilmektir.

      Bu türden bir karar verirken kendinize şu soruları sorabilirsiniz:

      • Klinik tabloyu psikodinamik açıdan nasıl değerlendiriyorum?
      • Klinik tabloyu fenomenolojik açıdan nasıl değerlendiriyorum?
      • Mevcut klinik duruma bakış şeklim, etkili terapötik müdahaleler kullanmamı sağlıyor mu?
      • Müdahalelerim yeterince etkili değilse, klinik tabloya farklı bir bakış açısıyla yaklaşmak, daha etkili müdahalelere yol açabilir mi?
      • Hastanın sunduğu belirti örüntüsü, ilaçla etkili biçimde tedavi edilebilir nitelikte mi?
      • Hastanın semptomları, psikodinamik modelle daha bütünlüklü bir şekilde anlaşılabilir ve daha etkili şekilde tedavi edilebilir mi?
      • Geçmişte hangi terapötik müdahaleler (psikodinamik ya da farmakolojik), hangi belirtiler üzerinde etkili oldu?
      • Şu anda terapötik müdahalelerime rehberlik etmesi gereken model (psikodinamik mi, fenomenolojik mi) konusunda düşüncemde bir değişim var mı?
      • Eğer böyle bir değişim varsa, bu değişim, hastayla aramdaki ilişkide yaşanan bir durumdan (örneğin tedavide bir kesinti, çerçevede bir değişiklik) ya da hastanın bana yönelik güçlü bir duygusundan veya benim hastaya karşı hissettiğim bir duygudan etkileniyor olabilir mi?

      (Cabaniss’ten uyarlanmıştır [27])

      Bayan A.’nın durumu söz konusu olduğunda, terapist, öncelikle son dönemde yaşanan olaylara, eşinin ölümünün yıl dönümüne ilişkin duygularına ve terapideki kesintiye dair duygularına ilişkin bazı açık uçlu sorular sorarak başlayabilir. Hasta konuşurken terapist, hem empatik bir biçimde dinlemeye devam eder, hem de semptomlar, şiddet düzeyi ve zamanlamaya ilişkin özgül verilere karşı dikkatli olur. Terapi sürecinde terapist, gerektiğinde empatik dinleme modundan, daha fazla bilgi edinmeye yönelik daha etkin ve sorgulayıcı bir yaklaşıma geçebilir. Aşağıda bu amaçla tasarlanmış bazı ayrıntı odaklı sorular yer almaktadır:

      Kendinizi duygusal olarak “donuk” hissettiğinizi söylediniz. Bu duyguyu ilk olarak ne zaman fark ettiniz?

      Bu his ne sıklıkta ortaya çıkıyor? Sürekli böyle mi hissediyorsunuz?

      Bu hisler sizin için ne kadar rahatsız edici?

      Daha önceki depresyon dönemlerinde de bu tür hisler yaşadınız mı?

      Bunların dışında başka semptomlarınız da var mı?”

      Belirsizliğe tahammül edebilmek

      Bazı klinik durumlarda terapist, bir hastanın sorunlarını değerlendirme ve tedavi etme açısından hangi modelin en uygun çerçeveyi sunduğu konusunda oldukça emin olabilir. Ancak diğer bazı durumlarda, esas güçlük, belirsizlikle rahat kalabilmek ve bu durumu hastayla açıkça konuşabilme becerisi göstermektir.

      Örneğin, bir terapist Bayan A.’ya şöyle diyebilir:

      Son birkaç haftadır depresyon belirtileri yaşadığınızı görüyorum. Bu belirtilerin bazıları, geçmişte depresyonda olduğunuz dönemlerde yaşadığınız semptomlara benziyor. Son zamanlarda bazı psikolojik stres etkenleriyle karşılaştığınızı biliyoruz: eşinizin ölüm yıl dönümü, partnerinizle ve ailenizle geçirdiğiniz zaman ve bu süreçte benimle görüşememiş olmanız. Ancak başka bir olasılık da var -yeni eklenen ilacın bazı yan etkileri, depresyon belirtilerini taklit ediyor olabilir. Bu durumu birlikte anlamaya çalışmak ve kendinizi daha iyi hissetmenizi sağlamak için bir plan yapalım.

      Terapötik sürecin herhangi bir aşamasında bir modeli seçmiş olsanız bile, ilerleyen aşamalarda başka bir modele esnek bir biçimde geçebiliyor olmalısınız.

      Medikasyonun Anlamları

      Psikiyatrik ilaçların yazılması ve alınması, hem hasta hem de terapist açısından psikolojik anlamlar taşır [28, 29]. Hastalar, ego işlev düzeylerine ve karakteristik savunmalarına bağlı olarak, terapistlerinin ilaç önerisine çeşitli şekillerde tepki verebilirler. Aşağıda bu tür önerilere verilen yaygın tepkilerden bazıları yer almaktadır:

      • Bu biyolojik bir sorun:” İlaç önerisi, bazı hastalar tarafından sorunun “biyolojik” kökenli olduğunun göstergesi olarak algılanabilir. Bu durum rahatlatıcı ya da meşrulaştırıcı bir etki yaratabilir. Hasta, semptomların kendi “suçu” değil, kontrolü dışındaki bir nedenden, örneğin “kimyasal dengesizlikten” kaynaklandığını düşünebilir. Sık duyulan ifadeler: “Sorun bende değil, beynimde.”
      • Medikasyon egoya darbe gibi hissedilebilir: Bazı hastalar, ilaç önerisini benlik saygılarına yönelik bir tehdit olarak algılarlar. Bu durum, kişinin “bozuk” veya “yetersiz” olduğu mesajını almış gibi hissetmesine ve buna bağlı utanç ya da mahcubiyet duygularına neden olabilir.
      • Medikasyon bir hediye gibi algılanabilir: Terapistin ilaç önermesi, bazı hastalar tarafından bir hediye, ya da özel bir ilgi ve bakım göstergesi olarak deneyimlenebilir.
      • Medikasyon zihinsel kontrol gibi hissedilebilir: Terapistin ilaç önerisi, bazı hastalarda istilacı ya da denetleyici bir müdahale gibi algılanabilir. Bu durum, hastanın bedeninin ve zihninin ilaç yoluyla terapist tarafından kontrol edildiği hissini doğurabilir.
      • “Sanırım terapide başarısız oldum:” Psikoterapi sürecindeki bir hasta için ilaç önerisi, terapinin başarısız olduğu şeklinde yorumlanabilir. Hem terapist hem de hasta açısından bu durum, terapiye dair bir vazgeçiş ya da “bu terapi bana yaramıyor” biçiminde algılanabilir.

      Benzer şekilde, terapist açısından da bir hastayla ilaç konusunu konuşma veya ilaç önerme kararı, çeşitli psikolojik anlamlar taşıyabilir.
      İşte bazı örnekler:

      • “Bir terapist olarak başarısız oldum:” Terapist için ilaç önermek, bazen hastayı terapiyle “iyileştirememe” anlamına gelebilir ve başarısızlık hissi yaratabilir.
      • Çare/rahatlama olarak medikasyon: Öte yandan, terapist hastanın belirtilerini azaltabilecek bir şey önerebildiği için rahatlama ya da güçlülük hissi yaşayabilir.
      • Medikasyon önerisi, hastaya yönelik duyguların dışavurumu olabilir: Bu karar, terapistin hastayla ilgili duygularında, tedavi sürecine ya da kendi mesleki yeterliliğine dair algısında yaşanan bir değişimi yansıtabilir.
      • Medikasyon, hastanın ihtiyaçlarını tatmin etme aracı olarak deneyimlenebilir: Terapist, ilaç önerisini hastayı “memnun etmek” ya da “ona kendini iyi hissettirecek özel bir şey vermek” şeklinde algılayabilir.
      • Tıbbi modele geçişin bir simgesi olarak medikasyon: Psikodinamik modelden fenomenolojik (ya da tıbbi) modele geçmek, terapistin kendisini daha “tıbbi” hissetmesine neden olabilir ve bu da terapist-hasta ilişkisinde açık ya da örtük bazı değişiklikler yaratabilir.

      Bu listeler kapsamlı değildir; ilaçla ilgili anlamlar, her bir terapist/hasta ikilisine özgü olacak şekilde karmaşık ve tekil bir yapı sergiler. Hedef, tıbbi “bilgi edinme” ve öneride bulunma ile hastanın ve terapistin duygu ve düşüncelerini psikodinamik olarak keşfetme arasında esnek biçimde geçiş yapabilmektir. Şu örneği ele alalım:

      Bayan B., 35 yaşında, ilk eşiyle boşanma sürecindeyken psikoterapiye başvuran bir kadındır. Başlangıçta yoğun anksiyete semptomları ve uyku güçlüğünden şikâyet etmiş, ancak terapistinin anksiyolitik ilaç önerisini reddetmiştir. Terapi sürecinin ilk ayında odak, Bayan B.’nin yakınlık kurmada yaşadığı güçlükler ve başkalarına aşırı bağımlı hissettiği durumlara karşı duyduğu güvensizlik üzerinde yoğunlaşmıştır. Bununla birlikte, yalnız kaldığında ve talepler karşısında bunaldığında -ki şu anda tam zamanlı işini sürdürürken iki küçük çocuğuna bakması ve boşanma sürecini yönetmesi gibi durumlarda olduğu gibi- şiddetli anksiyete ve panik düzeyine yaklaşan duygular yaşadığı gözlenmiştir. Terapisti, Bayan B.’nin başkalarına güvenmek ile her şeyi tek başına yapmak arasındaki çatışmasını ve her iki durumda da yaşadığı anksiyeteyi fark etmesine yardımcı olmaya başlamıştır. Bayan B., terapinin başlamasından kısa süre sonra bir miktar anksiyetesinin azaldığını bildirmiş olsa da, zaman zaman semptomlarından şikâyet etmeyi sürdürmüştür. Bir seansta, önceki gece endişe nedeniyle uyuyamadığını ve bu nedenle kendini bitkin hissettiğini ifade etmiştir:

      Terapist: Üzgünüm, böyle zorlu bir gece geçirmiş olmanız üzücü. Daha önce başkalarına güvenmenin ya da yardım istemenin sizin için ne kadar zor olduğundan sıkça söz ettik. İlk görüşmemizde anksiyete için ilaç kullanmayı düşünmemizi önermiştim, ancak o zaman istemediğinizi söylemiştiniz. Şimdi bunu, bağımlı hissetmeyle ilgili yaşadığınız bu içsel çatışma bağlamında yeniden değerlendirelim. Anksiyete için ilaç alsaydınız, bu sizin için ne anlama gelirdi, bana biraz anlatabilir misiniz?

      Hasta: Kendimi iyi hissetmek için bir hap almak zorunda olmak istemiyorum. Bunu kendi başıma ya da sizin yardımınızla halledebilmeliyim. Bu, ilaç kullanmamı gerektirecek türde bir “akıl hastalığı” değil. Şu anda yaşadığım şey göz önüne alındığında stresli hissetmem gayet anlaşılır.

      Terapist: Yani ilaç almak, bir bakıma önemli bir konuda başarısız olduğunuz anlamına gelebilir; kendi başınızın çaresine bakmakta ya da hayatınızdaki stresi yönetmekte yetersiz kaldığınız… Aynı zamanda, benim sizi konuşarak iyileştirmeye çalışmamın işe yaramadığı -yani benim de başarısız olduğum- anlamına gelebilir. Ya da bu durum, sizde daha ciddi bir şey olduğu, bir “ruhsal hastalık” olduğu anlamına da gelebilir.

      Hasta: Evet, sanırım gerçekten böyle hissediyorum. Siz böyle söyleyince kulağa biraz abartılı da geliyor tabii -insanı kısa vadede daha iyi hissettirecek bir şeyi hiç düşünmemek. Ama ya ilaca bağımlı hale gelirsem? Bundan korkuyorum.

      Terapist: “Bağımlılık” kelimesi birçok farklı şekilde kullanılabiliyor. Sizin madde kötüye kullanımıyla ilgili bir geçmişiniz yok ve benim düşündüğüm ilaç, fiziksel bir bağımlılık oluşturma ihtimali düşük olan bir ilaç. Ama bana “bağımlı olmak” derken tam olarak neyi kastettiğinizi anlatır mısınız?

      Hasta: Sanırım, ilacı kullanınca kendimi daha iyi hissedersem bir daha bırakmak istememekten korkuyorum. Ya da bırakırsam, tekrar kötü hissetmekten. Bir şeye bu kadar bağımlı hissetmek istemiyorum.

      Terapist: Bu, sizin başkalarına güvenmekle ilgili söylediklerinize çok benziyor gibi geliyor.

      Bu örnekte terapistin odak noktası, Bayan B.’nin ilaca yönelik tutumunun arkasındaki anlamları açığa çıkarmaktır. Ancak aynı zamanda, Bayan B.’nin bağımlılık konusundaki sorusunu doğrudan yanıtlar ve ilaçla ilgili kısa bir bilgi verir; ardından da duygusal keşfe geri döner.

      Birleşik tedavi mi bölünmüş tedavi mi?

      Psikodinamik psikoterapi gören bir hasta aynı zamanda psikotrop ilaç kullanıyorsa, bazen bu ilacı terapist reçete eder (birleşik tedavi (combined treatment)) ve bazen de ilaç, ayrı bir psikofarmakolog tarafından reçete edilir (bölünmüş tedavi (split treatment)).

      Ayrı bir psikofarmakoloğun sürece dâhil olmasının nedenleri şunlar olabilir:

      • terapistin psikiyatrist olmaması, ya da
      • terapistin, ilacı ayrı bir uzmanın reçete etmesinin daha uygun olacağına karar vermesi. Bu ikinci durum, özellikle uzmanlık gerektiren durumlarda veya ilaç takibinin terapinin önemli bir bölümünü kapladığı zamanlarda tercih edilebilir.

      Her iki yapılandırmanın da kendine özgü klinik sorunları bulunmaktadır.

      Birleşik tedavi

      Birleşik tedavideki temel zorluk, terapistin/farmakoloğun seanslar sırasında her iki tedavi biçimini -hem psikodinamik terapi sürecini

      hem de ilaç kullanımını- dengeli biçimde ele alabilmesidir. Bazen hasta ve terapist, ilacı tedavinin daha az önemli bir parçasıymış gibi göz ardı ederek farkında olmadan bu konuyu konuşmaktan kaçınabilirler. Oysa hastanın ilaca verdiği tepkilerden çok şey öğrenilebilir.

      Örnek

      Bay B., terapiye boşanma süreci sonrasında başvuran 56 yaşında biridir. Tedavisini, aynı zamanda psikiyatrist olan 40 yaşındaki kadın terapist Dr. Y. yürütmektedir. Başvuru sırasında Bay B.’de majör depresyon belirtileri belirgindi ve Dr. Y. bir antidepresan reçete etti. Semptomlar altı hafta içinde düzeldi ve Dr. Y. artık ilaçla ilgili sorular sormamaya başladı. Birkaç ay içinde Bay B. flört etmeye başladı, ancak fiziksel bir ilişkiye yönelik herhangi bir ilgi göstermedi. Dr. Y., özellikle bu durumun eski eşine yönelik öfkeyle ilişkili olup olmadığını düşünerek Bay B.’ye bu konuda sorular yöneltti. Bay B., yeni başlayan erektil disfonksiyon nedeniyle bir üroloğa gittiğini söyleyince, Dr. Y. bu konuda takip soruları sormayı ihmal ettiğini fark etti. Hem kendisinin hem de hastanın bu konuyu konuşmaktan kaçınıyor olmasının, gelişmekte olan erotik aktarım ile ilişkili olabileceğini düşündü.

      İlaç reçete etmek, terapistin seans yürütme biçimini de etkileyebilir. Örneğin, terapist/farmakolog seanslarda daha yönlendirici olmak, hastaya önerilerde bulunmak veya tavsiyeler vermek durumunda kalabilir. İşte bazı örnek ifadeler:

      Şu anda yaşadığınız depresif ruh halinin yaşam koşullarınızla ilişkili olduğunu düşünüyorsunuz, ki bu anlaşılır bir durum. Ancak yaşadığınız belirtiler birkaç haftadır devam ediyor ve size ciddi bir sıkıntı veriyor. Bu noktada ilaç kullanımı, kısa sürede kendinizi daha iyi hissetmenize yardımcı olabilir.

      İlacın yardımcı olabileceği konusunda hemfikir olduğumuza göre ve siz de ilacı denemek istediğinizi belirttiğinize göre, şimdi size çeşitli ilaç seçeneklerini ve her birinin artılarını ve eksilerini açıklayayım.

      Biraz önce size epey bilgi verdim. Aklınıza takılan sorular var mı?

      İlaç reçete etmek, terapistin hastanın dikkatini belirli detaylara yönlendirmesini de gerektirebilir. Bu detaylar arasında belirtiler, yan etkiler, terapötik etkiler, doz ayarlamaları ve reçete yenilemeleri gibi unsurlar yer alır. Bu tür yönlendirmelerin özellikle önemli olduğu bazı noktalar şunlardır:

      • ilaç konusunun ilk kez gündeme getirildiği zaman
      • ilk reçetenin yazıldığı seans
      • reçete sonrası yapılan ilk görüşme
      • iyileştirici etkinin ilk kez gözlendiği ya da bildirildiği zaman
      • doz değiştirildiğinde, reçete yenilendiğinde ya da ilaç protokolünde değişiklik yapıldığında

      Terapist seansa belirtiler ya da ilaç kullanımıyla ilgili sorularla başlayabileceği gibi, bu konunun hasta tarafından gündeme getirilmesini de bekleyebilir. Ancak aşağıdaki örnekte olduğu gibi, terapist/farmakolog ilaca dair konuşmayı seansın kenarına itilmiş bir konu haline getirebilir:

      Terapist: Bugünlük süremiz doldu. Bu arada, antidepresanınız için reçete yenilemesine ihtiyacınız var mı?

      Bu tür bir yaklaşım, ilaca dair pratik ya da psikodinamik meselelerin yeterince tartışılmasını engeller ve hastaya terapistin bu konuya özel bir ilgi duymadığı mesajını verebilir. Oysa terapist/farmakolog, ilaç konusunun seansın ana teması olmasa bile, tedavi sürecini nasıl etkiliyor olabileceği konusunda her zaman farkındalık içinde olmalıdır.

      Bölünmüş tedavi

      Bölünmüş tedavi modelinin kendine özgü zorlukları vardır. Bu durumda hasta artık belirtilerini iki farklı uzmana anlatmaktadır. Bu nedenle terapist ile psikofarmakologun yakın bir iş birliği içinde çalışarak bilgi paylaşımı yapmaları gerekir. Bazen hasta bazı konuları yalnızca bu iki uzmandan biriyle konuşmayı tercih edebilir; böyle bir durumda da etkin bir bakım süreci için güçlü iletişim şarttır. Yine de, hastanın bu duruma verdiği tepki biçimi, her zaman terapötik olarak anlamlı bir içgörü kaynağı olabilir.

      Örnek

      Bayan C., 25 yaşında biridir ve Dr. X. (35 yaşında, kadın bir klinik psikolog) ile terapi sürecindedir. Aynı zamanda ilaçlarını yazan 55 yaşında bir erkek psikofarmakologla da görüşmektedir. Bir süre sonra depresyon belirtileri göstermeye başlar; ancak bu belirtileri yalnızca psikofarmakologla paylaşır. Psikofarmakolog, durumu Dr. X.’e bildirir. Dr. X., bir sonraki seansta bu bilgiyi hastayla paylaşır. Süreç içerisinde, Bayan C.’nin terapistine karşı duyduğu rekabet duyguları nedeniyle, bu durumu bir “zayıflık” olarak gördüğü ve bu yüzden paylaşmadığı anlaşılır. Bu konunun konuşulması, terapötik sürecin yeni bir keşif alanına açılmasına vesile olur.

      Hem terapist hem de psikofarmakolog olup olmamanıza bakılmaksızın, her bir hastanıza optimum ve bireyselleştirilmiş bir tedavi sunabilmek için, hem fenomenolojik/farmakolojik hem de psikodinamik modelleri kullanmayı öğrenmeniz büyük önem taşır.

    4. Psikanalitik Psikoterapi Uygulamasına Giriş (Kitap)

      Bu sayfada Introduction to the Practice of Psychoanalytic Psychotherapy‘nin [Psikanalitik Psikoterapi Uygulamasına Giriş] bölümlerinin çevirilerinin linkleri yer almaktadır.

      İçindekiler

      Ön Söz (Aşağıdadır.)

      Giriş: Freud ÖLMEDİ

      1. Yirmi Birinci Yüzyıla Uygun Bir Psikanaliz

      2. Psikanaliz Ekollerine Genel Bir Bakış

      3. Psişik Değişim Süreci

      4. Analitik Ortam ve Analitik Tutum

      5. Değerlendirme ve Formülasyon

      6. Bilinçdışı İletişim ve Analitik Dinleme

      7. Aktarım ve Karşıaktarım

      8. Savunmalar ve Direnç

      9. Sonlandırmalarla Çalışma

      10. Bedene Ayarlanma

      11. Dijital Çağda Psikanalitik Uygulama

      12. Uygulamalı Psikanalitik Etik

      13. İşbaşında Psikanalitik Psikoterapist

      Sonuç: Günümüzdeki Psikanaliz Üzerine Bazı Kişisel Düşünceler

      Ön Söz

    5. Psikodinamik Terapinin Genel Yapısı (8. Bölüm)

      Giriş

      Psikodinamik psikoterapinin dikkat çekici ama aynı zamanda huzursuzluk verici özelliklerinden biri, sürecinin katı bir biçimde önceden belirlenmemiş olmasıdır. Terapi sırasında hem terapistin hem de hastanın önceden ön göremeyeceği şeyler ortaya çıkabilir. Terapinin hangi odakla ilerleyeceği ve her bir hasta için hangi terapötik yaklaşımların daha yararlı olacağı, süreç içinde keşfedilir. Bu durum, yönlendirme yapılamayacağı veya terapinin yapısının olmadığı anlamına gelmez. 7. Bölüm‘deki satranç analojisini sürdürmemiz mümkündür; burada da oyunun yapısal sınırları içinde olmakla birlikte, gelecekteki hamleler açısından sayısız olasılık söz konusudur. Tüm bu çeşitliliğe rağmen, oyunu yönlendiren bazı rehberler mevcuttur ve bu rehberler genellikle oyunu açılış, orta oyun ve oyun sonu dinamikleri çerçevesinde organize eder. Psikoterapide de benzer biçimde, terapötik sürecin izleyebileceği birçok yol vardır; ancak yine de bu sürece dair rehberlik sunmak ve izleyebileceği genel evreleri ana hatlarıyla belirtmek mümkündür. Bu bölümde, terapi sürecine ilk kez başlayan klinisyenlere bir yönelim sağlamayı amaçlıyoruz. Kuram ile tekniği bütünleştirerek, terapötik sürecin zaman içinde nasıl gelişebileceğini boylamsal bir bakış açısı ile sunuyoruz.

      Süre-sınırlı [time-limited] terapiler için kaba bir rehber olarak, erken, orta ve geç evreler genellikle tüm sürecin yaklaşık üçte birini oluşturur. Bu bölüm, terapinin farklı aşamalarında olası biçimde ortaya çıkabilecek konu ve görevler hakkında genel bir rehberlik sunar; ancak bazı önemli netleştirmeler gereklidir. Terapi evreleri, bir tiyatro oyunundaki perdeler gibi açık sınırlarla ayrılmaktan ziyade, birbiri içinde geçiş yapma eğilimindedir. Ayrıca, belirli bir evreyle özdeşleştirilen bir konu, sürecin herhangi bir anında ortaya çıkabilir. Örneğin, hastanın terapistten ayrılmasına dair kaygıları son dönem başlığı altında açıklanır; ancak gerçekte bu kaygılar sürecin herhangi bir aşamasında kendini gösterebilir. Ayrıca bazı hastalar, güçlü savunma yapıları veya hayatlarındaki istikrarsızlıklar nedeniyle, çalışmanın büyük bir kısmında ya da tamamında erken evrede takılı kalabilirler ve orta evreye özgü olan ‘derinlemesine çalışma [working through]’ sürecine henüz hazır olmayabilirler.

      Süre sınırlı terapi ile açık-uçlu [open-ended] terapi arasında hem farklar hem de benzerlikler bulunur. Süre sınırlı terapide, özellikle altı aydan kısa süren uygulamalarda, terapistin seans sayısının farkında olarak daha yapılandırılmış ilerlemesi gerekir. Açık uçlu terapilerde ise sürecin organik biçimde gelişmesine izin verecek daha fazla zaman ve alan vardır. Ancak bu, kısa terapide spontaniteye yer olmadığını göstermez -bu fark, yalnızca bir derece meselesidir. Kamu destekli zaman sınırı olmayan terapilerde (yani hastanın ücret ödemediği durumlarda), hasta bazen sorunlarıyla yüzleşmekten kaçınmak için seansları kaçırabilir. O’Neill’e göre bu durum, hastanın bilinçdışı düzeyde terapinin gerçekten sınırsız mı yoksa zaman ve değerle sınırlı mı olduğunu test etme girişimi olabilir.[1] Terapist bu durumu ele almalı ve Freud’un deyimiyle, terapinin ‘bitmez tükenmez bir sürece [interminable]’ dönüşmesini engellemelidir. Bu özel dinamik, terapide açıkça ifade edilip yeterince çalışıldığında, hasta için dengeleyici olabilir ve ‘tedaviye katılım düzeyinde yeni bir ciddiyet’ ortaya çıkabilir.Bu bölümde esas olarak, genellikle haftalık seanslar halinde 6 ila 18 ay süren süre-sınırlı terapilere odaklanılacaktır. Bu, özellikle kamu hizmetlerinde çalışan veya kariyerinin başındaki terapistler için en yaygın uygulama biçimidir.

      Terapinin genel akışına dair şematik bir görünüm Şekil 1’de sunulmuştur. Gerçekte ise, terapi bu kadar düzenli değildir; örneğin, bazı hastalar terapiyi planlanandan erken bırakabilirler. Leiper & Maltby’ye göre bu tür sadeleştirilmiş bir modeli hayal etmenin amacı, ‘sürecin ortasındayken bütünü görebilmeyi kolaylaştırmak’tır.[2]

      Terapötik değişim süreci Freud tarafından ‘hatırlama [remembering]’, ‘tekrarlama [repeating]’ ve ardından ‘derinlemesine çalışma [working through]’ biçiminde özetlenmiştir. İlk seanslarda terapistin başlıca görevleri, terapötik çerçeveyi [therapeutic frame] oluşturmak (Bkz. Bölüm 5), bir ‘çalışma ittifakı [working alliance]’ geliştirmek ve hastanın yaşamına, iç dünyasına merak ve ilgiyle yaklaşmaktır. Terapötik ittifak (ya da çalışma ittifakı), hasta ve terapist arasında güvene dayalı, iş birliğine açık ve sağlam bir ilişki boyutudur -bu konu aşağıda ‘Terapötik İttifak Geliştirme’ başlığı altında ayrıntılı şekilde ele alınacaktır. Erken evrede bazı hastalar başlangıçta semptomlarının hafiflediğini hissedebilirler (bu durum bazen ‘katarsis [catharsis]’ olarak da adlandırılır); hasta, yaşadığı temel zorlukları kelimelere dökmeye başladığında bir umut duygusu gelişebilir (‘hatırlama’) ve yaşadıklarına dair daha net bir anlayış oluşabilir. Orta evrede -‘tekrarlama’ ve ‘derinlemesine çalışma’ aşamalarıyla karakterize edilen dönemde- terapi canlanabilir. Geçmişteki örüntüler yeniden yüzeye çıkar ve hasta ile terapist, yerleşik savunma düzeneklerine ve ilişki biçimlerine yönelik güçlü bağları birlikte anlamaya ve keşfetmeye çalışırlar. Son evre, orta evrede ortaya çıkan meselelerin daha da netleştiği verimli bir dönem olabilir. Bu aşamada terapistten ayrılma süreci ve bu sürece dair çeşitli görevler -örneğin terapinin sınırlarının kabul edilmesi- ele alınır. Son olarak, terapi sonrasında hastalar, terapi sürecinde değişime uğramış temel zihinsel yapılarının (örneğin kendiliğini ve ötekini deneyimleme biçimlerinin ve bunlara bağlı savunmaların) gündelik yaşamlarına ve ilişkilerine yansıdığını fark edebilirler.

      Figür 8.1: Psikodinamik psikoterapinin idealize edilmiş seyri. Grafiğin altındaki ifadeler, terapinin çeşitli evrelerinde yaygın olarak gözlenen süreçleri ve fenomenleri göstermektedir. Bu süreçler, hasta ile terapist arasındaki özgül etkileşimleri yansıtır (örneğin, derinlemesine çalışma ya da ortaya çıkan aktarımın [transference] ele alınması gibi). Vurgu açısından bakıldığında, bu süreçlerin bazıları daha çok terapistin etkinliğine işaret eder (örneğin, yorumlama [interpretation]), bazıları ise daha çok hastaya ilişkin süreçleri yansıtır (örneğin, terapi sonrasında kendi kendini analiz etme [self-analysis]). Leiper ve ark. 2004[2] ile Wolberg 1977[3] kaynaklarından SAGE ve Elsevier’in izniyle uyarlanmıştır. Telif hakkı © SAGE (2004), Elsevier (1977)

      Erken Dönem

      Erken dönem genellikle ‘hatırlama’ ile ilgilidir. Dinleyen ve alıcı bir terapistle kurulan etkileşimler aracılığıyla, hasta şimdiye dek farkında olmadığı kendisine, geçmişine ve başkalarıyla olan ilişkilerine dair yönlerini zihnine getirebilir ve söze dökebilir. Bu durum, birçok hastanın terapinin erken döneminde bir miktar rahatlama ve iyileşme hissettiği gözlemini açıklayabilir.[2] Terapinin erken dönemine dair bu seksiyon, terapötik çerçevenin oluşturulmasına ilişkin 5. Bölüm ve teknikte kullanılan temel yaklaşımların ve ‘analitik tutum’un [analytic attitude] ele alındığı 7. Bölüm ile birlikte okunabilir. Bu bölümde terapinin erken evresine dair üç önemli noktaya odaklanılacaktır: terapötik ittifakın geliştirilmesi, dikkatli (etkin) dinleme, psikodinamik bir formülasyonun oluşturulması.

      Terapötik İttifakın Geliştirilmesi

      Terapötik ittifak, Zetzel tarafından şöyle tanımlanmıştır: ‘Aktarım nevrozunda yeniden canlanan çatışmalar, rahatsız edici arzular ve fantezileri bilincin yüzeyine yaklaştırdığında bile, hastanın psikanalitik göreve karşı temelde olumlu bir tutumunu sürdürmesini sağlayacak tutarlı, istikrarlı ilişki.’[4] Freud, hastanın kendini başka bir kişiyi gözlemler gibi gözlemlemesi gerektiğini ve bunun terapinin başarılı olması için bir zorunluluk olduğunu savunmuştur. Bu olgu da terapötik ittifakın bir yönü olarak görülebilir. Terapötik ittifakın kalitesi, iyi bir teröpatik sonucun güçlü bir göstergesidir.[4]

      Bazı kişiler terapiye, psişelerindeki istenmeyen yönlerden bir şekilde kurtulabilecekleri ya da onları ‘kesip atabilecekleri’ düşüncesiyle gelirler. Bu, gelişimsel olarak kaygıyla ‘arkaik’ bir başa çıkma biçimidir. Bu hem mümkün değildir hem de bu düşünce sürdürülürse kişinin kendisini daha kötü hissetmesine yol açabilir. Çünkü zihinlerinin istenmeyen yönlerinin altında yatan temel ihtiyaçlar ele alınmamış olur. Dahası, kişinin kendinden bazı parçaları atmaya yönelik içsel dinamiği, kendine yönelik hoşnutsuzluk ve istenmeyen olma hissi yaratabilir. Bu tür hastalarla çalışırken terapist, bu rahatsız edici deneyimleri ortadan kaldırmak yerine kapsayarak [containment] anlamaya çalışır. Terapist, özellikle hastanın gözlemleyen yönüyle bir ittifak kurmaya çalışarak bu zorlayıcı deneyimleri birlikte anlamlandırmayı hedefler.

      Terapist; ulaşılabilirliği, ilgisi, güvenilirliği ve sıcaklığı ile terapötik ittifakı geliştirir. Bu nitelikler her türlü terapötik çalışmanın temelini oluşturur. Ayrıca terapist, empatik ve yargılayıcı olmayan yaklaşımıyla destek hissini iletir. Sağlıklı bir terapötik ittifak, hasta ve terapistin birlikte çalışmasına olanak tanır ve ilişkinin, tedavi sırasında ortaya çıkabilecek yoğun ve çoğu zaman olumsuz duygulara rağmen sürdürülebilmesini sağlar.[6] Yaygın bir görüş, aktarım üzerinde çalışmak gibi daha yorumlayıcı tekniklerin hasta için faydalı olabilmesi için öncelikle iyi bir terapötik ittifakın var olması gerektiğidir.[5] Ancak yakın tarihli bir araştırma, aktarım üzerinde çalışmanın (Bkz. Kutu 3.2, Bölüm 3), hassas ve becerikli bir biçimde yapıldığında, terapötik ittifakta zorluklar olduğunda bile en fazla yararı sağlayabileceğini öne sürmektedir – belki de bu durumlarda olumsuz aktarım, hastaya gerçek gibi gelir ve soyut değildir.[7] (Ayrıca bkz. Høglend 2004[8] ve 7. Bölüm -terapötik ittifak ve aktarımda çalışma üzerine ek tartışmalar.)

      Bazı hastalarla terapötik ittifak kolaylıkla kurulabilir. Ancak, iç dünyasında iyi bir  figür bulunmayan bir kişiyle çalışırken (yani kişinin başkalarının ya da kendisinin iyi yönleri olabileceğine dair bir algısı yoksa) bu süreç daha uzun sürebilir ve çok daha fazla dikkat gerektirebilir. Bu kitabın temel savlarından biri, terapistin her hastaya yaklaşımını bireysel olarak uyarlaması gerektiğidir; ancak bu yapılırken psikodinamik kuramın ve uygulamanın temel ilkeleri korunmalıdır. Özellikle terapist, hastanın işlev gördüğü gelişimsel düzeyi (veya düzeyleri) dikkate almalıdır (Bkz. Bölüm 9, ‘İç Dünyanın Organizasyonu’ başlığı). Daha nevrotik bir gelişimsel organizasyona sahip hastalarla daha sakin, ‘açığa çıkarıcı [uncovering]’ bir stil uygundur.[6] Bu, sınırda (borderline) gelişim düzeyinde işlev gören kişilerle yapılan çalışmalardan farklıdır; bu tür durumlarda duygusal yoğunluk her iki taraf için de yüksek olabilir. Bu tür durumlarda, terapistin hızlı düşünebilmesi, zihinsel durumlara dair iletişiminde şeffaf olması, hastanın duygusal tepkilerine karşı duyarlı yanıtlar verebilmesi ve hastanın zihinsel durumu ile kendi zihinsel durumu arasındaki sınırı net bir şekilde belirlemesi gerekir (bkz. Bölüm 13). Psikotik gelişimsel organizasyona sahip kişilerle psikodinamik çalışmalar, bazı teknik uyarlamalarla ve dış çevreden yeterli destek sağlandığında deneyimli klinisyenler tarafından yürütülebilir. İlgilenen okuyucular McWilliams[6] ve Lucas[9]’a yönlendirilir. (Not: Psikodinamik anlamda ‘psikotik [psychotic]’ terimi, psikiyatrik kullanımından biraz farklıdır -açıklama için bkz. Bölüm 9)

      Seans içi süreci keşfetmek, terapötik ittifakı derinleştirmenin önemli bir yoludur. Bu, terapistin hastanın duygusal durumundaki değişiklikleri doğrudan gözlem ve karşıaktarım deneyimleri yoluyla fark etmesini ve bunlara duyarlı bir şekilde yorum getirmesini içerir. Örneğin:

      – ‘Bir dakika önce duygunun x’ten y’ye nasıl değiştiğinizi fark ettiniz mi? O sırada ne oluyordu?’

      – ‘… hakkında konuşurken gözleriniz doldu gibi görünüyordu.’

      – ‘Gerçekten ciddi şeylerden bahsettiğimizin farkındayım. Ama sanki çok hafif bir şeyden konuşuyormuşuz gibi… Bu sizin için nasıl bir his?’

      Bu durum yalnızca hastanın gerçekten dinlenildiğini hissetmesiyle birlikte terapötik ilişkinin derinleşmesini kolaylaştırmakla kalmaz; aynı zamanda duygulanımdaki bu ince değişimler, çoğu zaman hastanın yüzeyin altında yaşadığı bir sürece işaret eder. Bu tür ince duygusal değişimlere dikkat göstermek, hastanın kendi içsel işleyişine yönelik ilgisini ve farkındalığını artırmaya yardımcı olabilir.

      Terapist ayrıca hastanın terapistle birlikte olduğu anda deneyimlediği ‘burada ve şimdi’ durumuna da ilgi gösterir:

      – ‘Benimle bunları konuşmak nasıl bir his?’

      – ‘Daha önce kendinizi kötü hissettiğiniz şeyleri bana anlatırken endişelendiğinizi söylediniz… Peki aslında nasıl bir deneyim bu?’

      Bu aşamada amaç mutlaka aktarımın yorumlanması değil, hastanın öznel deneyimine ilgi göstermek ve açık ifade ile diyalogu teşvik etmektir.

      Bazı yaklaşımlar terapötik ittifakın gelişimine engel olabilir (Bkz. Kutu 8.1).

      Kutu 8.1’de belirtilen noktalar, ya aşırı soğuk ve katı bir analitik tutum benimsemeyle ya da bunun tam tersi olarak, terapistin yeterince yapı kazandırmaması ve sınır koymaması sorunuyla ilişkilendirilebilir (bkz. ayrıca Kutu 8.2).

      Kutu 8.1 Terapötik ittifakın gelişimini engelleyebilecek terapist yaklaşımları (Ackerman ve ark., 2001[10])

      Esnek olmamak

      Seansı yapılandıramamak

      Seansı aşırı yapılandırmak

      Uygunsuz kendini açma

      Uygunsuz sessizlik kullanımı

      Israrcı aktarım yorumları

      Yüzeysel müdahaleler

      Kutu 8.2 Terapistin tavrı

      İdeal bakım sağlamaya çalışan bir terapist, hastanın deneyiminde er ya da geç karşı kutba düşebilir; çünkü ideal bir pozisyon sürdürülemez ve deneyimler ‘iyi’ ve ‘kötü’ olarak kutuplaşır. Ayrıca, kişisel nedenlerle tamamen ‘iyi’ olarak algılanan bir terapist, hastaların getirdiği ilişkisel dinamikleri (örneğin, başkalarının yokluğu, korkutuculuğu, saldırganlığı gibi beklentiler) tanımalarını, ifade etmelerini ve işlemelerini zorlaştırabilir. Terapist aceleyle ‘Hayır, bu ben değilim’ demeye kalkarsa, burada ve şimdi bu dinamiklerin nasıl canlı olduğunu düşünme [reflect] kapısını kapatır. Aslında, terapist negatif aktarımı ‘Ben iyiyim’ diyerek reddederse, hasta kendini kabul edilmemiş hissedebilir; çünkü terapist deneyimi reddetmektedir. 

      Terapistin aşırı soğuk olması da kolaylıkla diğer uçta bir hata olarak ortaya çıkabilir. Daha 1935 yılında Suttie, Freud’u terapötik ilişkide ‘şefkate karşı bir tabu’ geliştirmekle eleştirmiştir; terapistin kaygılarının, aşırı pasif ve mesafeli bir teknik benimsemesine yol açtığını ileri sürmüştür.[11]

      Bizim görüşümüze ve pratiğimize göre, terapistin tavrı bir uçta ya da diğerinde değil, tutarlı ve görece sıcak bir yaklaşımdır. Tabii ki, aktarım nedeniyle terapist her zaman böyle algılanmayabilir. Terapi ilerledikçe ve yansıtmalar işlendiğinde, hasta bunları ‘geri alabildiğinde’, terapist hakkında daha gerçekçi bir resim oluşabilir -bu klasik olarak ‘aktarım nevrozunun çözülmesi [resolution of the transference neurosis]’ olarak adlandırılır. Terapistin tek bir sabit tavrı yoktur; dışa dönük hareketlilik, şeffaflık ve destek derecesi, her hasta için en faydalı olacak şekilde uyarlanır (bkz. önceki ‘Terapötik İttifakın Geliştirilmesi’ başlığı ve hastanın gelişim düzeyine göre terapist stilindeki uyarlamalar).

      Terapistte umutsuzca bir ideali arayan hastalar için, bu ideale karşılık vermeye çalışmaktansa, uzun vadede daha faydalı olabilecek şey; tümüyle kusursuz değil, nazik [benign] ve tutarlı bir terapisttir. Böyle bir terapist, idealin inkâr edilmeden yasının tutulabileceği ve yeni ama yeterince iyi [good-enough] varoluş biçimlerinin keşfedilebileceği bir ilişki sunar.

      Yakın Dinleme

      Psikodinamik terapide hastalar ne buluyor? Her terapi sürecinin başlangıcı, hasta ve terapisti için bir keşif yolculuğudur. Terapist spontanlık ve şaşırabilme kapasitesini hedeflemeli ve her hastanın bireyselliğini kabul eden saygılı bir duruş geliştirmelidir. Terapist, hastanın söylediklerini derinleştirmesini teşvik eder; altta yatan duygulara karşı meraklıdır; hastaya, hastanın söz ettiği kişiler hakkında ve onlara karşı ne hissettiği konusunda sorular yöneltir; ayrıca hastanın kendisiyle olan ilişkilenme biçimiyle de ilgilenir.

      Bu yaklaşım, hastaya dikkatle dinlenilme deneyimi sunar (Ogden, 1992).[12] Sonuç olarak, hasta daha önce fark edilmeyen ve olağan kabul edilen ilişki kurma kalıplarını, belki de ilk kez, sorgulamaya başlayabilir.

      Terapist, hastanın yalnızca sözlerine değil, bunların nasıl söylendiğine de ilgi gösterir: ortaya çıkan temalara ve hangi içeriklerin bir arada veya ayrık kaldığına; seansın çeşitli ruh hallerine ve tonlarına; hastanın sözleri ile duyguları arasındaki uyuma ya da çelişkiye (örneğin, hasta kendini iyi hissettiğini söylerken ses tonunun hüzünlü ve beden dilinin düşük olması gibi).

      Paralel olarak, terapist, aktarım ilişkisi doğasına ve kendi içinde (karşıaktarımda) hissettiklerine ve tepkilerine de dikkat eder. Michael Parsons, terapistin hem dışa hem de içe yönelik dinleme sürecini, şiir okuma sürecine benzetir.[13] Bu benzetme müziğe de uzanabilir: notaları dinleriz, ancak aynı zamanda onlardan etkileniriz. Bir şarkının anlamını kavrayabilmek için her iki kaynağa da ihtiyaç vardır. Terapist ayrıca şu gözlemlerde bulunabilir:

      – Hakkında konuşulmayanlar. Örneğin, terapist altıncı seansta hastanın babası hakkında tek kelime etmediğini fark edebilir; bu yokluk, ilerleyen süreçte çok anlamlı ve önemli çıkabilir.

      – Hasta için o kadar sıradan ve önemsiz görünen şeyler, terapist açısından olağanüstü ve anlamlı olabilir.

      Bu kulağa çok karmaşık gelebilir ve öyledir! Bu tür bir dinleme gerçekten yoğun bir odaklanma gerektirir; ancak, bir müzisyen ya da sporcunun aşırı gerildiğinde yapamadığı gibi, biz de çok fazla zorlanırsak ‘oynayamayız’ (yani, dinleyip yanıt verip hastaya açık olamayız). Bu nedenle, tıpkı önceden çalışıp pratik yapan ama performans anında pratikten kendini soyutlayarak anda olan bir müzisyen veya sporcu gibi, terapist de hastaya yönlendirilmiş dikkati, sürprizlere açık, alıcı bir zihin haliyle birleştirmeye çalışır.

      Empatik yaklaşım, hastanın deneyimine sürekli ilgi gösterme ve anlama isteğini ortaya koyma sürecidir. Bu süreç, hastanın tekrarlayan duygu ve davranış kalıplarını keşfetmeyi ve bunların nasıl ve neden ortaya çıktığını anlamayı içerir. Günümüzde ‘bozuk’ olarak görünen varoluş biçimleri, bir zamanlar bir tür düzen sağlamış olabilir (bkz. Bölüm 2, ‘Dünyayı Bulduğumuz Gibi Kabul Etmek’ başlığı).

      Bu evrede, farklı derecelerde olmak üzere, hastanın deneyimi sadece konuşmak ve terapist tarafından dinlenilmekten öteye geçer. Psikodinamik alanın sağladığı ortam ve terapistin kapsayıcı yanıtları sayesinde, hasta da giderek kendini dinleme yeteneği geliştirebilir.

      Bir Formülasyonun Ortaya Çıkması

      Hastanın terapistle kurduğu ilişkinin niteliği ve terapistin karşıaktarımı, hastanın içsel dünyası ve ilişki örüntüleri hakkında önemli bilgiler sunar. Bu süreçte, genellikle hastanın problemlerinin temelinde yatan içsel ilişkiler, çatışmalar, ilişkili duygular ve savunmalar hakkında bir tablo (ya da formülasyon) ortaya çıkar. Geçmiş ve şimdiki dinamiklerin anlaşılması, hastaya yön bulmasında yardımcı olabilecek bir harita sunar; kişi nereden geldiğini, nereye gitmek istediğini ve neden tekrar tekrar kaybolduğunu bu sayede keşfedebilir.

      Bölüm 4’te tartışıldığı üzere, nörobilimsel açıdan bakıldığında kişilerarası ilişki örüntüleri kısmen işlemsel (prosedürel) bellekten türemektedir (yani ‘bir şeyin nasıl yapılacağını’ içeren bellek türü). İşlemsel bellekteki anılar ‘öğrenilmesi zor, unutulması da zor’ türdendir.[14] Bu nedenle, psikodinamik yaklaşım, ortaya çıkan formülasyonu fark edebilmek için bol zaman ve tekrarlayan fırsatlar tanımaya büyük önem verir. Ayrıca, işlemsel anılar doğrudan bilinç düzeyine getirilemez; ancak kişilerarası davranışlarımızın dikkatli gözlemlenmesi yoluyla, ilişkilenme biçimlerimize dair çıkarımsal bir farkındalık kazanabiliriz.[15]

      Anlamın ortaya çıkması, terapinin önemli bir görevidir ve değişim için önemli bir yoldur.[2] Acı ve sıkıntı hisleri çok raslantısal görünebilir. Bu duyguların anlamlı olduğu görülürse, daha katlanılabilir olabilirler. Ayrıca motivasyonlarımızı daha iyi anladığımızda, daha fazla kişisel sorumluluk üstlenebiliriz. Bu da durumlar üzerine sadece tepki vermek yerine, düşünerek yaklaşma olanağı verir. Çağdaş terapistler, anlamın hasta ile terapist arasında aktif olarak inşa edildiğini ve sadece nesnel bir gerçekliğin yansıması olmadığını savunurlar. Anlam, yeni bir hikaye inşasıdır.

      Artık, hastanın geçmişini ‘yeniden yapılandırma [reconstructing]’ yoluyla nesnel bir gerçeğe ulaşılabileceği ve bu çabanın başlı başına terapötik olacağı yönündeki kuramdan uzaklaşılmaktadır. Bir kişinin yaşam öyküsünü ve geçmiş deneyimlerini anlamak, hastanın şu anki çıkmazına nasıl geldiğini kavrayabilmesi ve kendisine daha şefkatli bir şekilde yaklaşabilmesi için bir harita oluşturmasına yardımcı olabilir. Ancak bunun yanı sıra, psikoterapistlerin önemli bir odağı, güncel dinamiklere yoğunlaşmak ve hastanın hayatı ile kararlarını sahiplenme duygusunu harekete geçirmektir. Leiper ve Maltby, terapist açısından şu kritik noktaya dikkat çeker: ‘Hastanın varoluş biçimlerini belirleyen koşullanmaları fark etmek kolaydır, ancak bu kalıpları sürdüren hastanın güncel etkinliği ve rolünü göz ardı etmek de bir o kadar kolaydır.’ Bu tür bir terapötik tuzak, ‘hastaya yalnızca eylemlerine dair entelektüel bir gerekçelendirme sunma riski taşır’ ve ‘değişimi teşvik etme kapasitesinden yoksundur’.[2]

      Bu nedenle, birçok çağdaş terapist, terapötik çabalarını hastanın kendisini başkalarıyla şu anki [current] ilişki içinde nasıl temsil ettiğine ve şu anki çatışmalarına dair formülasyon ve yorumlamalara odaklamaktadır.[15]

      En erken seanslarda, geçici bir formülasyon, terapistin seanslarda nelere dikkat edeceğini belirlemesine yardımcı olabilir. Bu, hastanın kendi keşiflerini yapabilmesi için bir alan açar ve terapist bu süreçte kolaylaştırıcı bir rol üstlenir. Bu yolla, hasta terapiyi bitirdiğinde yerinin doldurulamayacağı bir terapötik guru ile çalıştığını hissetmek yerine, yaptığı çalışmanın ve yaşamının daha fazla sahibi olduğunu hissedecektir. Hasta, terapistin zaten sezebildiği yeni bir içgörüye doğru ilerlerken, terapist için ‘kirazları toplamak [steal the cherries]’ -yani bu içgörüyü ilk dile getiren olmak- cazip ve narsistik açıdan tatmin edici olabilir. Ancak, hastanın bu kirazları kendi başına keşfetmesine izin vermek çok daha faydalı olacaktır.

      Uygulamada Erken Dönem

      Terapinin erken döneminin nasıl ilerleyebileceğini göstermek için üç kısa örnek:

      1. İş yaşamında işlevselliği yüksek olan, içe çekilmiş bir kadın hastayla yapılan ilk seanslar, gergin ve sıkışmış bir hava taşımaktaydı. Hasta, konuşmak istediği rahatsız edici meselelere dair ipuçları veriyor, ancak ardından tamamen içe kapanarak sessizleşiyordu. Destekleyici bir terapötik iş birliği içinde, hasta zamanla başkalarına zarar verme korkuları ve kendini bir şekilde ‘kusurlu’ görme eğilimi hakkında konuşmaya başladı. Duygusal olarak zorlayıcı anlarda, terapist hastanın soyutlamalara kayarak konudan uzaklaştığını fark etti. Bu ilk seanslardaki temel terapötik yaklaşımlar, hastanın öyküsünün yavaş yavaş açılmasına alan tanımak, bununla birlikte soyutlamaya yönelen savunmacı (koruyucu) eğilimlerine ilgi göstermekti. Ayrıca, hastanın başkalarına yakın olmaya dair kaygıları terapötik alanda daha görünür hale geldikçe, bu kaygılar hakkında katlanılabilir yollarla konuşmak ve bu sayede onları daha iyi anlamaya çalışmak da sürecin merkezindeydi.

      2. Spor salonuna gider gibi giyinmiş, yapılı genç bir adam seansa geldi. Geçmişi ve şimdiki sıkıntıları hakkında açıkça konuştu, ancak anlatımı yüzeysel kaldı -özellikle de birlikte olduğu her kadına sadakatsizlik göstermesi, ilişkilerden aniden çekilip gitmesi ve insanların ‘zaten muhtemelen [onu] terk edecekleri’ inancı üzerine. Seans boyunca defalarca, işvereninin onu terapiye yönlendirdiğini ancak kendisinin aslında gelmek istemediğini dile getirdi. Terapist, karşıaktarımında, hastanın onun zamanını boşa harcadığı hissine kapıldı ve hatta onu seanslardan çıkarmaya dair bir dürtü hissetti. Ancak bazı anlarda hasta, kötü beden imajından ve bunu telafi etmek için spor salonunda kas geliştirme çabasından söz etti -bu anlar terapist için farklı bir ton taşıyordu; çünkü hastanın kırılganlığı daha hissedilir hâle geliyordu. Bu hasta için, ilk odak noktası terapide olma konusundaki ikircikli (ambivalent) tutumunu kabul etmek ve bunu birlikte keşfetmekti. Terapist, bu tutum göz ardı edilirse, hastanın terapiden aniden ve haber vermeksizin ayrılma ihtimalinin yüksek olacağını düşünüyordu. Terapist, hastayla bir iş birliği ilişkisi kurmanın önemini fark etti; böylece birlikte çalışabilecekleri ve meselelere anlam kazandırabilecekleri bir zemin oluşabilecekti. Çünkü hastanın nesne ilişkilerinin büyük olasılıkla aşırı reddedici ve dışlayıcı bir dinamik tarafından şekillendiği, ayrıca kırılganlık hissetmeye karşı güçlü savunmalar geliştirdiği düşünülüyordu.

      3. Geç 50’lerinde bir kadın seansları art arda endişelerle açtı; konuları birbirine karışık halde aktardı. Terapistin içerikleri takip etmesi zordu. Terapist, hastanın her söylediğini netleştirmeye çalışmanın daha fazla karışıklık ve kaygıya yol açtığını fark etti. Daha ziyade, terapistin temel görevinin duygusal kapsama süreçlerine dikkat etmek ve hastaya bunların onun için ne kadar bunaltıcı olabileceğini hissettirmek olduğunu düşündü. Bu yaklaşım sonucunda hasta ağladı ve üzgünleşti -hem terapist tarafından anlaşıldığını hem de ortaya çıkan deneyimlerle ilgili üzüntü duyduğunu gösteriyordu. İlginç bir şekilde, terapist bazen yoğun malzeme akışı karşısında bunalmış ve dinleyemezken, başka zamanlarda ise oldukça kopuk hissediyordu. Bu karşıaktarım gözlemlerini, henüz ne anlama geldiklerinden emin olmadan korudu.

      Terapinin erken evresinde yürütülen içgörü kazandırma ve formülasyon geliştirme çalışmaları, potansiyel olarak daha deneyimsel değişim süreçlerinin önünü açabilir. Eski ilişki kalıplarının zayıflayabilmesi için, yeni ya da daha ılımlı nesne ilişkilerinin, eski kalıplarla birlikte yavaş yavaş gelişip pekişmesi gerekir. Bu konu, terapinin orta evresi bölümünde ele alınmaktadır.

      Orta Dönem

      Orta dönemde, formülasyon genellikle daha canlı ve daha az soyut hale gelir. Bu gelişen içgörüyle, orta dönemde kişi sıklıkla eski kalıplarını tekrarlar, bazen terapiye başladığından onlara daha güçlü şekilde tutunur (‘Direnç’ – bkz. ayrıca Bölüm 7).

      Kuramla ilgili 2. Bölüm‘de belirtildiği üzere, içgörü ile değişim arasında bir boşluk vardır. Kendimizle ve başkalarıyla kurduğumuz ilişkilenme biçimleri değiştirilebilir olsa da, yetişkinlikte bu değişimler genellikle hızlı gerçekleşmez. Örtülü bellek sistemleri [implicit memory systems] (bkz. Bölüm 4) -içsel nesnelerimizin ve ‘ötekiyle nasıl olunacağına’ dair içsel işleyişlerimizin nörobilimsel karşılığı- kolaylıkla güncellenemez. Psikolojik dinamikler -savunmalar, direnç ve yas tutmadaki güçlükler dahil- mevcut durumu (statükoyu) koruma işlevi görür. Dahası, tanıdık olan şeye duyulan çekim de söz konusudur: ‘Deneyimimizin özü, içsel bir ötekiyle olan ilişkiye ayrılmaz biçimde bağlıdır‘ (Leiper ve Maltby, 2004; Fairbairn, 1952’ye atıfla).[2] Leiper ve Maltby şöyle devam eder: ‘Kimlik duygumuzda ya da başkalarıyla ilişki kurma biçimlerimizde yaşanan bir değişim, kendilik-öteki ilişkisinin karşıt kutbuna bir tehdit oluşturur.[2] Erken gelişimde, orada kim varsa onunla ilişkiler kurarız; bu kişi korkutucu, tehlikeli ya da ihmal edici bir dış figür olsa bile -eğer elimizdeki tek ilişki seçeneği buysa, onunla bağ kurarız. Bu ilişkisel deneyimler -bireysel yapısal özellikler ve toplumsal etkenlerle etkileşim içinde- içsel nesne dünyamızı biçimlendirir ve ‘norm’ haline gelir. İçsel nesne ilişkilerimizin örüntülerini değiştirme ya da gevşetme olasılığı, ciddi kaygılar yaratabilir. Buna değişim korkusu da dahildir: Orada, bilinmeyende durum daha da kötü olabilir. En azından eski var olma biçimini biliyorum.

      Bu nedenle dirençte artış, yapısal değişimin ilk işaretlerine karşı beklenen ve normal bir savunma tepkisidir (Bkz. Bölüm 6, ‘Yapısal Kişilik Değişimi’ kısmı). Bu, terapötik sürecin birinin iç dünyasını huzursuz ettiğinin göstergesi olabilir. İyi gelişmiş ve güvenilir savunma ve kalıpları olan biri için iç dünyasındaki değişimler çoğunlukla duygusal olarak rahatsız edicidir. İyileşmeden önce daha kötü hissedebilirler. Bu durum, Şekil 1’de orta dönemin başında semptomlarda artış olarak gösterilmiştir.

      Orta dönemdeki bu karmaşa bir fırsattır. Altta yatan bellek izleri ve çağrışımlar daha değişkendir ve bu nedenle gelişen içgörü, yeni ilişki deneyimleri ve yas tutma yoluyla yeniden düzenlenmeye daha açıktır.[16] ‘Zorlu bir çabayı gerektiren bu tekrar eden süreçler, ‘tekrarlama’ ve ‘derinlemesine çalışma’ kavramlarıyla kastedilen şeydir.

      Orta dönem bölümü, direnç, kopma ve onarım, aktarım ve karşıaktarım ile çalışma gibi (Bölüm 7’deki teknik üzerine başlıklar) yakından ilişkili konularla birlikte okunabilir.

      Uygulamada Formülasyon

      Hastanın formülasyonda tanımlanan ana nesne ilişkilerini daha yakından tanıma süreci, bunları birçok kez ve farklı açılardan deneyimlemeyi ve üzerine düşünmeyi içerir. Orta dönemde, ilişkisel dinamiklerin tekrar eden kalıpları, hastanın güncel yaşamında ve terapide yaşananlara bağlı olarak farklı biçimlerde hafta hafta ortaya çıkabilir. Terapist, hastanın kendi özgül dinamiklerini tanımasına ve alışmasına destek olur. Bu süreçte, formülasyon genellikle daha olgunlaşır, daha sağlam ve daha az entelektüel bir hâl alır. Çocukluk deneyimlerine dair anılarla bağlantılar, altında yatan nesne ilişkilerinin nasıl geliştiğine şefkatli bir anlayış kazandırır (Bkz. Bölüm 7’de Malan’ın üçgeni).

      Tam bir formülasyon birkaç önemli nesne ilişkisini tanımlayabilir. Süre-sınırlı terapilerde, pratik nedenlerle terapist genellikle çalışmayı bir veya iki temel nesne ilişkisine odaklar. Kuramla ilgili 2. Bölüm‘de de belirtildiği üzere, bir nesne ilişkisinin farklı yönleri farklı koşullarda yansıtılır [projected]. Bu bölümün bu noktasında artık tek bir nesne ilişkisine odaklanacağız; bu ilişkinin farklı yönleri (yani kendilik ya da nesne temsilleri), yansıtılmakta ya da özdeşim kurulmakta olan unsurlardır. Bu Şekil 8.2’de gösterilmektedir.

      Şekil 8.2’yi klinik uygulamaya taşımak için, Ralph örneğini kullanacağız (Ralph, Bölüm 12’de de tartışılmıştır).

      Klinik Örnek Ralph: Bölüm 1

      Ralph, 50’li yaşlarında bir adam, kendini ‘sürekli mutsuz ve öfkeli’ hissettiği için terapiye başvurdu. Bekârdı, ‘hiç arkadaşı’ yoktu ve uzun yıllar boyunca tren kondüktörü olarak çalışmıştı. Kendini bir ‘pislik mıknatısı’ olarak tanımlıyor ve her zaman ‘düzgün davrandığı’ hâlde insanların ona neden kötü davrandığını anlayamıyordu. Büyürken babasını şiddet eğilimli ve Ralph’a karşı son derece eleştirel biri olarak deneyimlediğini hatırlıyordu. Açılış seansında Ralph, terapist -Bay Richards- hakkında ‘başlangıçta yavaş kaldığı’ gerekçesiyle eleştiride bulundu ve görüştükleri binayı ‘dökük’ olarak nitelendirdi.

      Erken dönem çalışmaları sırasında, Ralph’ın iç dünyasının aşağılanmış, işe yaramaz hisseden bir kendilik parçasıyla ilişkili olarak düşmanca ve küçümseyici bir içsel nesne tarafından karakterize edildiği ortaya çıktı.

      İlk seanslarda Ralph, başkalarından genelde düşmanca muamele beklediğini ve bunun onu nasıl işe yaramaz ve güvensiz hissettirdiğini anlattı (bu, Şekil 8.2’de en üstteki duruma karşılık gelir). Bu deneyimi ‘olduğu gibi’ kabul etmek yerine, bu konuda daha meraklı olmaya başladı. Ralph, terapötik alanı, bu tekrar eden deneyimi, işte, ilişkilerde ve çocukluğunda ortaya çıktığı aile koşullarında nasıl yaşandığını düşünmek için kullandı.

      Orta dönemde Ralph, içsel eleştirel bir ‘ses’in uzun süredir var olan deneyimlerinden ve bu sesin kendisinin başka bir parçasını eleştirip işe yaramaz hissettirmesinden daha fazla bahsetti. Terapide, Ralph kendisinin bir yönünün (nesne temsili) diğer yönlerine (kendilik temsili) düşmanca davrandığını daha iyi fark etmeye başladı -bu, Şekil 8.2’de en alttaki durumu gösterir.

      Terapist ayrıca, Ralph’ın zaman zaman başkalarına, terapiste ve kliniğin binasına yönelik açılış eleştirilerindeki gibi, eleştirel ve aşağılayıcı bir tutum benimsediğini fark etti (bu, Şekil 8.2’de orta durumdur). Terapist, bu durum karşısında zaman zaman incinmiş veya kızgın hissetti ve bu özdeşleşmelerin, Ralph’in çevresindekilerin ona karşı sempatisiz tepki vermesine yol açabileceğini düşünmeye başladı. Terapist, bu son senaryonun Ralph için faydalı olacak şekilde nasıl ifade edilebileceğini düşünmeye başladı -bu klinik örneğin ikinci bölümünde ele alınacaktır.

      Aynı nesne ilişkisine dair bu farklı tezahürler, başlangıçta bir hasta için deneyimlerinin birbirinden kopuk alanları gibi görünebilir. Ancak, üzerine düşündükçe, bu alanlar arasındaki bağlantıları anlamalarına yardımcı olunabilir. Psikodinamik yaklaşım, bir kişinin temel nesne ilişkileriyle, bunların çeşitli biçim ve değişimlerine dair çoklu karşılaşmalara -hem zihinsel hem de deneyimsel olarak- ihtiyaç duyduğu varsayımına dayanır. Bu sayede, kişi bu ilişkileri fark etmeye başlayabilir ve yeni öğrenmelere alan açılabilir

      Anlaşılması kolay olması için, bu içsel nesne ilişkisinin üç ifadesi (Şekil 8.2’ye göre) ayrı ayrı ele alınmıştır; hatta çoğu zaman bu ifadelerden biri belirli bir zamanda sahneyi domine eder. Ancak, başka zamanlarda gerçeklik daha karmaşıktır çünkü altında yatan nesne ilişkisi, mevcut ilişki sahnesini birden çok biçimde renklendirir. Örneğin, Ralph ile çalışırken, terapist bazı seanslarda Ralph’ın, terapisti kendisini aşağılayan eleştirel bir figür olarak deneyimlediğini; aynı zamanda terapistin sunduklarından hayal kırıklığı yaşadığını; ve tüm bunlar yaşanırken içsel bir ‘ses’in kendi ‘eksiklikleri’ için kendisini azarladığını gözlemlemiştir.

      Terapinin burada ve şimdi anında eski öğrenilmiş kalıpların harekete geçmesi, bunların değiştirilmesi ve yeni ilişki biçimlerinin gelişmesi için bir olanak açar. Makul ve gerçekçi bir hedef, hastanın bu ‘eski’ nesnelere ya da varoluş biçimlerine olan bağlarını, onlara karşı şefkatli bir tutum içinde gevşetmeyi düşünmesi olabilir; aynı zamanda kendisi ve başkalarıyla yeni deneyimleri ve yeni ilişki biçimlerini keşfetmesi sağlanabilir.

      Değişim İçin Araç Olarak Terapötik İlişki

      Eskiden yeniyi doğurmak [Something new from something old]

      (Mitchell 1997)[17]

      Terapi bir şeyi harekete geçirmeye başladığında, yeni nesne ilişkileri nasıl gelişir ve eski nesneler nasıl yeniden şekillendirilir? Freud bu durumu çarpıcı bir şekilde ifade eder: ‘Birini ne yokluğunda [in absentia] ne de kuklasında [in effigie] yok etmek mümkündür.’ Burada kastettiği, yeni bir öğrenmenin gerçekleşebilmesi için terapistle odada, burada-ve-şimdi yaşanan bir deneyimin gerekli olduğudur. Terapi ortamı, hastanın terapistin nasıl hissedeceğine ve tepki vereceğine dair öngörülerde bulunmasına olanak tanır -terapist ise bu beklentiler üzerine düşünmeyi teşvik eder. Terapist, ne bu öngörülerle tamamen iş birliği yaparak (bu, nesne ilişkisinin doğrudan sahnelenmesi olurdu ve faydasız olurdu), ne de onları tamamen geçersiz kılarak ilerler -çünkü bu da sorunu hâlâ ‘dışarıda’ ya da ‘kuklada‘ bırakmak anlamına gelir. Gabbard bu önemli teknik noktasını şöyle özetler: ‘Analistin (veya analitik durumun), geçmişteki bir nesneden farklı olması kadar, bazı yönlerden ona benzer olması da çok önemlidir.’[16] Günümüzdeki düşünce biçimi, terapi durumunu -aktarım, ‘gerçek’ ilişki ve çalışma ittifakı gibi örtüşen unsurlarıyla birlikte- geçmişten etkilenen ama onun bir kopyası olmayan yeni bir ilişkisel deneyim olarak görme eğilimindedir.[5]

      Nörobilim perspektifinden, hasta, içsel nesnelerine yeterince benzeyen bir deneyim bulmalıdır ki, altta yatan bellek ağları aktive olup değişime açık hale gelsin; ancak aynı zamanda bunların revize edilmesine izin verecek kadar da farklı olmalıdır.[16] Mitchell bu süreci ‘eskiden yeniyi doğurmak’ olarak adlandırır.[17]

      Psikodinamik terapi, hastanın getirdiği ilişkisel dinamikleri tolere ederek ve kapsayarak kendine özgü bir deneyim sunabilir. Terapistler, psikodinamik eğitimlerini kullanarak terapist ile hasta arasındaki kişilerarası baskıları ve dinamikleri ‘tutar [holding]’ ve söze döker. Hasta, ‘beklediği şekilde tepki vermeyen terapistle tekrar tekrar görüşerek kaygıya alışır.’[5] Bu durum, hastanın bilinçdışı düzeyde, deneyim yoluyla birbirine bağlanmış olan temel duygular, inançlar ve temsiller arasındaki bağlantılarda değişimin gerçekleşmesine olanak sağlayabilir.[16] Örneğin, bir hasta öfke ifadelerinin başkaları tarafından reddedilmeyle sonuçlandığını öğrenmişse, terapistle kurduğu ilişkide bunun tersini yavaş yavaş deneyimlemek, onun için yeni ve etkili bir deneyim olabilir. Bu tür bir öğrenme, hastanın öfkesini ifade etmesi durumunda terapistin onu reddedeceğine dair (katlanılabilir düzeydeki) aktarım beklentilerinden doğarsa, çok daha derin ve güçlü olur. Bu durum, terapistin hastaya öfkesini ifade ederse her şeyin yolunda olacağını söylemesinden çok daha verimlidir. İkinci durumda hasta belki rahatlayabilir (ya da rahatlamayabilir), ancak öğrenme deneyimsel olmayacağından, yeni çağrışımların oluşma olasılığı da daha düşük olur. (Aktarım üzerinde çalışmaya dair daha uzun bir klinik örnek için bkz. Bölüm 12.)

      Klinik Örnek Ralph: parça 2, terapinin altıncı ayında

      Önceki çalışmalara dayanarak, terapist nazikçe Ralph’in bazen kendisiyle (yani Ralph’le) aşağılayıcı ve küçümseyici yönleriyle özdeşleştiğine ve işe yaramazlık ve değersizlik duygularını başkalarına yansıtarak onları küçük düşürdüğüne dikkatini çekmeye başladı. Yani, Ralph’in başkalarını aşağılayabilme haline… Ralph terapistin ne demek istediğini anlamadığını söyledi. (Mecazi anlamda) derin bir nefes alan terapist, ‘Şöyle düşünüyorum: Örneğin ilk seansta bina ile ilgili yaptığınız ‘eski püskü’ yorumunuz ve benim ‘yavaş’ olmam gibi zamanları…’ dedi. Terapist, Ralph’ın duymakta zorlandığı şeylere anlam kazandırmaya ve destekleyici olmaya çalıştı: ‘Sanırım bu anlarda, sizinle konuştuğumuz ve baş etmekte zorlandığınız o kırılgan duyguları ben kucaklıyorum [holding] -bence bu duygular sizin için gerçekten önemli.’

      Bu yorum Ralph için zorlayıcıydı ve biraz üzgün hissetti, ancak terapötik ittifak sayesinde terapide kalabildi ve ortaya çıkan duyguları keşfetmeye devam etti. Ralph çatışmalı görünüyordu -terapisti eleştirirken kendini daha sert tutuyor, ama aynı zamanda daha kırılgan bir yanını da kabul ediyordu.

      Ralph için terapi, başkalarını aşağılayan biri olma dinamiğiyle canlı bir karşılaşma sağladı -ama önemli bir farkla. Terapist bu davranışı ‘kucaklayarak’, yavaşlatarak ve dinamiği yansıtarak, bu ilişki durumunu olağandan farklı şekilde yönetme ve yeni ilişki kalıpları öğrenme potansiyeli yarattı. Bir seansta Ralph, aslında kendini korkmuş hissettiğinde ‘saldırıya geçebildiğini’ fark ettiğini dile getirdi:
      ‘Korktuğumda saldırıya geçebildiğimi biliyorum…’

      Bu yollarla, terapi süreci boyunca hasta, ötekiyle birlikte olma deneyimini, değiştirilmiş bir biçimde yeniden yaşayabilir. Bu da, hastanın mevcut bilinçdışı çağrışım ağlarının zayıflamasına ve günümüz koşullarına daha uyumlu yeni çağrışım ve işleyişlerin oluşmasına olanak tanır (bkz. ayrıca Bölüm 6). Eğer hastanın temel ilişkisel kalıpları değişmişse, terapötik ilişki içinde edinilen bu yeni öğrenmeler, hastanın yaşamındaki diğer ilişkilerde de kendini gösterebilir. Bu tür aktarım çalışması -kimi zaman oldukça ciddi olmakla birlikte- aynı zamanda oyunbaz, mizah içeren ve kişisel keşfe açık bir süreç de olabilir.

      Derinlemesine Çalışma

      Bu bölüm, iyi ilerleme kaydediyor gibi görünen Ralph vakasının devamıyla başlar…

      Klinik Örnek Ralph: Bölüm 3

      Ralph, daha önce başkalarından ve kendisinden hesap sorduğunda ‘yüksek ahlaki standartları’ ile övünürken, terapi süresince kısa dönemlerde bu tutumunun hem içsel hem de dışsal dünyasında zararlar yarattığını düşünmeye başlamıştı. Terapinin sekizinci ayında gerçekleşen bir seansta bu durum bir kriz duygusuna yol açtı. Yıllardır sürdüğü yaşam biçimi tamamen yanlış mıydı? Ralph bir sonraki seansa döndüğünde ise sanki başlangıçta ortaya koyduğu ilişki kalıplarının tam ortasındaydı. İnsanlar aptaldı, ona haksızlık yapılmıştı ve o sadece kötü muameleye çekilen bir mıknatıs gibiydi.

      Bu aşamada, Ralph iç dünyasındaki değişikliklere direnç gösteriyor gibiydi. Ralph’in değişimden çok şey kazanabileceği, örneğin başkalarıyla ve kendisiyle daha iyi ilişkiler kurabileceği ve dolayısıyla daha az depresif hissedebileceği anlaşılıyordu. Ancak, bu tür bir değişim onun için aynı zamanda bir kayıp anlamına da gelebilirdi. İnsanların başkalarıyla yeni ilişki biçimleri geliştirebilmeleri için, eski kalıpların gevşetilmesi gerekir, ancak bu kalıpların tamamen terk edilmesi zorunlu değildir. Leiper ve Maltby’nin de belirttiği gibi, ‘bırakmak, çalışmanın temelinde yer alır’. Pratikte, ilişkilerde alışılmış ve denenmiş olan tutumlardan vazgeçmek kolay değildir; çünkü bunlar önemli bir savunma/koruma işlevi görür ve derinlemesine kökleşmiştir, bu yüzden kişi kolayca ilerlemeye karar veremez. Hem duygular hem de düşünceler sürece dahil olmalıdır.

      Eski bir yaşam biçiminin sorunlara yol açabileceğini ve yeni yolların çözüm sunabileceğini fark etmek birçok kişi için zordur. Yıllar boyunca eski yollar için büyük yatırımlar yapılmış olabilir. Ralph, ‘yüksek ahlaki standartlar’ına büyük bir gururla bağlıydı; ancak artık bu duruşun, günümüzde hem kendisine hem de başkalarına zarar verdiği gerçeğiyle yüzleşmeye çalışıyordu. Ralph için, başkalarını ‘aptal’ olarak görme ve onları ‘haklı olarak eleştirme’ tutumunu bırakmak, istemeden başkalarını kendisinden uzaklaştırma rolünü ve kendi zaaflarını kabul etmeyi gerektiren acı verici bir süreçti. Ancak, terapistinin desteğiyle bunu keşfedebilirse, ilişkilerinde yeni ve daha sağlıklı yollar açılabilirdi.

      Dinamik bir perspektiften bakıldığında, bir kişi bu ilişki biçimlerini geliştirir; bunlar sonuçta kısıtlayıcı olsa da, kaygılarını yönetmeye hizmet eder. Kuram bölümünde (Bölüm 2) tartışıldığı gibi, hasta başlangıçta bu ilişki kalıplarını, zorlayıcı ve ‘çözülemez’ deneyimlere karşı bir güvenlik duygusu sağlamak için geliştirmiştir -bunlar ‘tamamlanmamış çözümler [incomplete solutions]’ olsa bile. Terapinin orta evresinde olan bir kişi çatışma içinde hissedebilir -tanıdık yaşam biçimlerine bağlılığı gevşetme riski düşünülmez, hatta tehlikeli görünebilir; aynı zamanda, eski alışkanlıkların hafifçe gevşemesi, yaratıcı, özgürleştirici ve hatta eğlenceli olabilecek bir değişim umudu verebilir. Terapist ve hasta, bu süreçte, nesne ilişkilerinin ve ilgili savunmaların doğasını anlamak için seanslarda birçok kez inceleme yapabilirler. Terapist, hastaya geçmiş ve şimdiki durum arasındaki farkları fark ettirmeye yardım eder. Paralel olarak, terapötik ilişki içinde, alışılmış senaryodan ayrılma ve eski şeylerden yeni bir şeyler deneme riski almak mümkün olabilir.

      Örneğin, Ralph’la sürdürülen terapide zamanla, onun başkalarını (ve kendisini) küçümsemesinin, başkaları tarafından küçümsenme ve saldırıya uğrama deneyimine karşı bir tür koruma işlevi gördüğü daha net hale geldi. Ralph’ın ifadesiyle ‘saldırı düğmesine basma’yı hemen tercih etmemek, kendini açıkta ve kırılgan hissettiren bir riskti. Terapi ortamı, bu fikriyle oynaması ve onu denemesi için bir fırsat sundu.

      Yas Tutma

      Sadece deneyimlenmiş bir kayıp yası tutulabilir bir kayıptır. [Only a loss that is experienced can be mourned.]

      (Raphael-Leff, 2019)[19]

      Yas tutma, bir şeyin kaybıyla başa çıkma sürecidir. Genellikle bu, birinin ölümü ya da ayrılığı yoluyla yaşanan kayıp anlamına gelir, ancak başka tür kayıplar da vardır. Bunlar arasında şunlar bulunur:

      – ilişkilerdeki eski varoluş biçimlerinin sınırlılıklarını kabullenmek ve onlara olan bağlılığımızı gevşetmek[2]

      – hayatta ve terapide yaşanan hayal kırıklıklarıyla başa çıkmak

      – erken yaşantıların değiştirilebileceği hayalini bırakmak; bu, hasretle beklenen deneyimlerin eksikliğini yasını tutmayı içerebilir

      – kaçınma ve savunmacılıkla ‘boşa harcanan’ zamanın kaybı

      – evliliğe ya da ilişkiye dair ideal bir kavramla ilgili arzuyu bırakmak

      – daha ‘başarılı’ ya da bir konuda daha iyi olma isteğini bırakmak

      – son fazda terapistin kaybını kabullenmek

      Tekrarlayan yas süreçleri, bazıları diğerlerinden daha önemli olmak üzere, hayatın ve ilişkilerin sunduğu yeterince iyi gerçekliklerin tadını çıkarmamız ve onlara anlam vermemiz için gereklidir.[20] Yas tutmak, kaybın gerçekliğini deneyimlemek ve kabul etmek, acı verici, üzücü ve çoğunlukla çatışmalı duygularla yüzleşmek anlamına gelir. Yas sürecinin anlaşılması, hasta ve terapistin bu yavaş ve zor yolculukta ilerlemesine yardımcı olabilir.

      Hayatımızdaki önemli bir şeyi ya da birini kaybetmekle barışmak, ilişkinin karmaşık olması ya da olmaması fark etmeksizin, kademeli, döngüsel, tekrarlayan bir süreçtir ve zaman ve çaba gerektirir. Kişi, kaybı kabul etmeye yaklaşabilir, sonra geri çekilebilir. Birisi üzüntü ya da keder yerine öfke yaşayabilir. Kaybın duygusal olarak kabulü ya da hatta bir şeyin kaybedildiğinin kabulü (inkâr [denial]) konusunda çoğunlukla çelişkili duygular vardır. Kayıp, birkaç seansta ‘üstesinden gelinebilecek’ türden değildir -en azından anlamlı bir şekilde değil. Psikodinamik terapi, yas dinamiklerinin anlaşılabileceği, desteklenebileceği ve empati kurulabileceği bir ortam sağlayabilir.

      Bir kişinin kaybettiği şeyle olan ilişkisi asla tamamen kopmaz -bu [yani koptuğunu düşünmek] gerçekçi olmaz ve manik bir inkârı temsil eder. Ancak zamanla bu ilişki gelişebilir ve daha temkinli bir hal alabilir. Leiper ve Malty’nin açıkladığı gibi, ‘Bağların kopması yavaş yavaş olur ve muhtemelen uzun sürer; kayıp deneyimi, yönetilebilir parçalara bölünmüş gibidir ve bu sürecin kesin bir sonu yoktur.’ Eski ilişki biçimlerinin kaybı düşünüldüğünde, yeni ilişki kalıpları ve yeni insanlar için bir alan açılabilir.

      Bir kişinin ölümüyle ilgili yas tutmayı, uzun süredir devam eden yaşam biçimlerine olan bağlılığı gevşetme süreciyle kıyaslamak zor görünebilir; ancak her ikisi de kayıptır ve psikolojik süreçler açısından benzerlikler taşırlar. Pek çok hasta, yas tutmayı zaman alan ve acı verici, çelişkili duyguların deneyimlenmesini gerektiren bir süreç olarak bilir. Bu açıklama hastalar için anlamlı olabilir, yolculuklarını ve deneyimlerini normalleştirir ve kalıcı değişim için gerçekçi bir zaman çerçevesi sunar -hızlı bir çözüm yerine.

      Son Dönem (Ayrılık) – ( Late Phase)

      Bir son, öncesinde olanlar tarafından şekillendirilir. [An ending is perforce shaped by what preceded it.]

      (Holmes, 1997)[21]

      Bir sevgi dolu ilişki [caring relationship] içinde bir ayrılma süreci gerçekleştiğinde, her iki taraf da bu sürece geçmişteki ayrılık ve kayıp deneyimlerinden etkilenen çeşitli önkabuller ve kaygılarla yaklaşır. Derin kayıp geçmişi olan hastalarda, bu dönemde terapiste yönelik kayıp dinamikleri daha yoğun yaşanma eğilimindedir. Eğer hastanın ayrılığa dair kaygıları terapistin desteğiyle dile getirilebilirse, terapinin son evresi hasta için olumlu bir gelişim dönemi olabilir.

      Örneğin, çocuğunun evden ayrılmasını tolere edebilen bir ebeveyn, ayrılığa dayanabileceğini iletir. Bu durum çocuğun kendi yoluna devam etmesine ve gelecekte olacakları keşfetmesine izin verir. Bu, çocuğa gelişebileceğine, hata yapabileceğine ve bunların üstesinden gelebileceğine dair bir güven gösterir. Benzer şekilde, hasta da ayrılıkla ilgili duyguları konuşabilen, ancak bu süreçte sağlam kalabilen bir terapist buldukça bir kapsama ve sağlamlık hissi yaşayabilir (aşağıdaki ‘Paul’ klinik örneğine bakınız). Bu durum, hastaya olduğu gibi kabul edildiğini ve terapistin ona güvendiğini dolaylı olarak iletebilir.

      Klinik Örnek: Paul – Son Dönem Dinamikleri

      Klinik Örnek Paul: son dönem dinamikleri

      Paul, 25 yaşında genç bir adamdı ve Dr. Jones ile 16 aydır terapi sürecindeydi. Çocukken annesini kaybetmişti -ebeveynleri ayrılmış, annesi başka bir ülkeye taşınmıştı ve Paul’ün anlatımına göre o zamandan beri annesiyle hiçbir temasları olmamıştı. Paul, terapiden bir miktar fayda görmüştü ve artık ilişkilerinde, insanların kusursuz olması gerektiği inancına dayanmayan bağlantılar kurmaya başlamıştı (bu, Paul’ün geçmişteki ilişki örüntüsüydü ve kaçınılmaz olarak hayal kırıklığına yol açıyordu). Terapinin planlanan 18 aylık süresinin bitimine iki ay kala, bir seansta Paul, Dr. Jones’a seansların bu sürenin ötesine uzatılıp uzatılamayacağını sordu. O sırada oldukça kaygılı bir ruh hali içerisindeydi ve terapinin hayatındaki tek işe yarayan şey olduğunu, geri kalan her şeyin bir hayal kırıklığı olduğunu ifade etti. Dr. Jones, Paul’e birkaç ay daha ek seans teklif etme yönünde güçlü bir içsel çekim hissetti; ancak bu konuda önce durup süreci değerlendirmesinin daha sağlıklı olacağına karar verdi.

      Dr. Jones’un grup süpervizyon oturumunda, süpervizyon grubu, Paul’ün seansların uzatılması yönündeki kaygılı talebinin, diğerlerinin asla yeterli gelmeyeceği yönündeki derin duygularıyla ilgili önemli bir şeyi Dr. Jones’a iletmekte olup olmadığını sorguladı. Dr. Jones, Paul’e yeterince destek olamadığı yönündeki karşıaktarımsal duygularına dikkat kesildi ve bu duyguların, seansları uzatma arzusunun arkasındaki temel etken olduğunu fark etti. Zamanla, burada eyleme geçmektense (seansları uzatmak gibi), kalan seanslar içerisinde bu dinamikleri keşfetmeye çalışmanın ve Paul’ün pozisyonuna ve duygularına empatiyle yaklaşmanın esas görev olduğunu kavradı. Dr. Jones, Paul’ün terapi sürecinin sonlanmasına dair yaşadığı hayal kırıklığı ve kayıp duygularıyla yüzleşmekten kaçınmakta olduğunu fark etti -oysa bu konu, Paul’ün hayatında merkezi bir öneme sahipti. Dr. Jones, yapmak yerine düşünmeyi tercih ederek, terapi sürecinde edinilen olumlu deneyimlerin, hayal kırıklıkları ile birlikte bütünleştirilebilmesi için bir alan açılabileceğini anladı -bu, eğer başarıyla gerçekleşirse, Paul için ilişkilerde tamamen yeni bir deneyim anlamına gelecekti.

      Terapinin son dönemi oldukça verimli bir dönem olabilir. Bitiş ve ayrılık süreci,bir değişim katalizörü olabilir, yeterince iyi bir figürle özdeşim kurmayı kolaylaştırabilir ya da hastanın kusurları ve hayal kırıklıklarını tolere etme yolculuğunda ona yardımcı olabilir; bu da, gerçek dünyadaki mevcut ilişkilerden daha çok faydalanabilmesini sağlar. Terapötik seansların sona erecek olması gerçeği, aktarım ilişkisi içinde yer alan derin meseleleri daha görünür hale getirebilir ve bu meselelerin daha iyi anlaşılmasına ve ele alınmasına imkân tanır.

      Bazı hastalar, terapinin sonsuza dek süreceği ya da terapistin onları özel bir şekilde iyileştirme kapasitesine sahip olduğu gibi fantezilere sahip olabilirler. Bu inanca göre hasta, yalnızca sıkıntılarını dökerek beklerse iyileşecektir. Bitiş döneminin yarattığı sarsıntı bazen bu fantezileri dağıtıcı bir rol oynayabilir. Bitişin yaklaşmakta olduğu gerçeği, şu farkındalığı yaratabilir: Tamam, demek ki sorunlarım için gerçekten bir şeyler yapmam gerekiyor. Bu farkındalık, sorunların ele alınmasını başlatabilir ve hastanın, terapistten ayrı ve bağımsız bir birey olduğu duygusunu geliştirmesine yardımcı olabilir (Bkz. Bölüm 2: Winnicott’ın, ‘bazen hata yapan’ yeterince iyi bakım verenin sınırlarının keşfinin değeri).

      Bazı çağdaş terapistler, terapinin ‘bitiş evresi [ending phase]’ ya da terapinin ‘sonlandırılması [termination]’ gibi terimlerin çok kesin, nihai ve kalıcı bir kopuş anlamı taşıdığı gerekçesiyle kullanılmasını sorgulamaktadır. Pedder, bunun yerine daha yardımcı bir benzetme olarak evden ayrılan bir ergene işaret eder: Ergen, kalıcı olarak taşınmadan önce birkaç kez evden ayrılıp geri dönebilir.[22] Ayrıca, ‘bitiş [ending]’ gibi terimler, geç dönemde bazı hastaların deneyimlediği duyguları yansıtsa da, terapötik etkinin yüz yüze temas bittikten sonra da sürebileceği gerçeğini yeterince yansıtmaz. Bu tartışmayı dikkate alarak bu bölüm başlığında ‘geç dönem [late hhase]’ terimini kullandık. Ancak zaman zaman ‘bitiş’ sözüne de yer veriyoruz, çünkü bu ifade, terapötik çalışmanın sınırlarını ve sonlanma gerçekliğini güçlü bir şekilde ifade etmektedir.

      Açık uçlu çalışmalarda seansların ne zaman sonlandırılacağına dair derinlemesine bir tartışma bu kitabın kapsamı dışındadır (bkz. Lemma’nın ilgili çalışması).[15] Süre-sınırlı terapilerde ise, terapi süresi değerlendirme aşamasında belirlenir; dolayısıyla bitiş daha en başından sürecin bir parçası olarak vardır.

      Temel Bir İlke – Bitiş Üzerine Konuşmak

      Yaklaşmakta olan ayrılık hakkında konuşmak ve bu durumun ne tür duygular ve anlamlar çağrıştırdığını birlikte keşfetmek önemlidir (Bkz. Kutu 8.3). Eğer bu konu daha önce gündeme gelmemişse, genel olarak bu keşif sürecine terapötik çalışmanın yaklaşık yarısından itibaren ya da üçte ikilik kısmına gelindiğinde başlanması faydalı olur. Ayrılığın duygusal anlamı, genellikle terapi son aylara yaklaştıkça daha da belirginleşir.[15]

      Birçok hastayla, bitişle ilgili çalışmanın büyük bir kısmı, hayatın ya da terapinin ‘mükemmel’ olmadığı ve terapinin her şeyi çözemeyeceği gerçeğiyle yüzleşmek ve bu durumun yasını tutmak üzerine olur. Seansların sona ermesiyle ilgili konuşmalar terapötik süreçte ele alınmazsa, hastanın altta yatan duyguları gün yüzüne çıkamayabilir ya da tüm bu duygular yalnızca son seansta ifade bulabilir ki bu da işlenmeleri için yetersiz bir zaman demektir.

      Terapist, terapinin son aşamalarında bu konuyu düzenli olarak gündeme getirmelidir. Örneğin: ‘Farkındayım, görüşmek için birkaç ayımız kaldı’ ya da ‘yalnızca üç seansımız kaldı…’ gibi ifadelerle hastanın bu sürece hazırlanmasına yardımcı olabilir.

      Kutu 8.3 Son dönemde temel ilkeler (Lemma’dan uyarlanmıştır)[15]

      – Hastanın terapi sürecinin bitişine yönelik tepkilerini keşfetmek

      – Duyguları ve fantezileri söze dökmek

      – Duygulanımı ifade etmek ve normalleştirmek – üzüntü, öfke, kayıp

      – Daha önce yaşanmış deneyimlerin, terapideki mevcut deneyimi nasıl etkilediğini keşfetmek. Bu dönem, yaklaşan ayrılık tarafından tetiklenen yineleyici örüntülerin terapist ile birlikte düşünülmesi ve anlaşılması için bir fırsattır.

      Aktarım ve Karşıtaktarım Çalışması

      Terapistle yaklaşan ayrılığın gerçekliği, çözülmemiş önemli ilişkisel meseleleri harekete geçirebilir ve bunlar aktarım ilişkisinin dinamiklerinde daha açık bir şekilde görünür hale gelir. Bu durumlar genellikle reddedilme, terk edilme, ihmal edilme dinamiklerini ya da hiç bitmeyecek kusursuz bir terapi idealine tutunmayı içerir. Eğer bu süreç terapötik ittifak tarafından tutulur -yani kapsanır ve anlaşılırsa- psikodinamik terapinin sonlanma evresi, ilişkilerdeki ‘sıkışma’ örüntülerini anlamak ve onlar üzerinde çalışmak için yeni bir fırsat sunar. Bu tür çalışmanın en büyük avantajı, soyut bir şekilde ‘dışarıda’ değil, dönüştürülmüş bir biçimde ‘burada’, terapistle birlikte gerçek seans içinde yaşanıyor olmasıdır.

      Birçok hasta, terapi sürecinin sona ermesine dair duygularını doğrudan sözcüklerle ifade edemeyebilir; bu duygular bilinçdışı yollarla başka biçimlerde ortaya çıkabilir: Seanslara gelmeyerek, hayatlarında onları hayal kırıklığına uğratan bir figür hakkında konuşarak, rüyalar yoluyla, terapiste karşı tutumlarında ince değişimlerle, veya bu duyguların yansıtılmasıyla, terapistin karşıtaktarımında bir değişim olarak hissedilmesiyle.

      Terapistin karşıtaktarımsal duyguları bu dönemde daha yoğun hâle gelebilir. Terapistin kendi içsel dünyasına ve bağlanma tarzına, ayrıca çalışmakta olduğu hastadan gelen yansıtmalara bağlı olarak, çeşitli tepkiler ortaya çıkabilir. Terapist şu duyguları hissedebilir:

      – terapinin hasta için önemli olmadığı ve bu yüzden sonlanmanın da aslında önemli olmadığı duygusu

      -terapinin sonlanmasına dair bir kayıp duygusu

      – ya da bir rahatlama hissi

      – ya da yetersiz ya da kötü bir klinisyen olduğu hissi

      – ya da sanki hastayı terk ediyormuş gibi hissetmek

      Bu karşıtaktarımsal deneyimler, hasta ve durum hakkında hayati bilgiler içerebilir; ancak bu yanıtların anlamını kavrayabilmek için işlenmeleri gerekir. Terapistin, bu sürece ilişkin kendi duygularını süpervizyonda veya bir reflektif uygulama grubunda [reflective practice group] dile getirmesi faydalı olabilir.

      Hastanın alanını ihlal etmeden ve özel olarak, bitişler terapistler için de paralel bir çalışmayı mümkün kılabilir. Terapistler için, terapi bitişleri üzerine düşünmek, sıradan ve yeterince iyi bir terapist olmayı kabul etmeye ve olağanüstü bir terapi sunma arzusunu bırakmaya yardımcı olabilir. ‘Her hastaya kusursuz bir ruh sağlığı sunma’ fantezisi, terapist için baskılayıcı olabilir ve gerçekte sunulabilecek olanın değerini görmeyi zorlaştırabilir.[23]

      Bitiş mi, Ne Bitişi?

      Bazı hastalar, yaklaşan terapinin sonlanmasından tamamen etkilenmemiş gibi görünür. Üzerine konuşulsa bile, bu konuda çok fazla şey hissettiklerinin farkında olmayabilirler. Daha mesafeli bağlanma stillerine sahip hastalar (bkz. Bölüm 2, Kutu 4’teki ‘Bowlby ve Bağlanma Kuramı’) duygularını fark etmemeyi ve hele ki onları ifade etmemeyi öğrenmiş olabilirler. Terapist, hastanın bastırılmış duygularına dair ipuçlarını kendi karşıtaktarımına kulak vererek edinebilir. Bu tür durumlarda terapist için önemli olan, hiçbir şeyin önemli olmadığına dair örtük bir işbirliği içine girmemektir. Böyle yapılırsa, hastanın yüzleşmediği duygular da görünmeden kalır. Bu durum, kendisi de daha mesafeli bir ilişki tarzına sahip terapistlerde daha yaygın olabilir.[21] Bunun yerine, yapılması gereken, olup biteni anlamaya ve dile getirmeye çalışmaktır. Örneğin:

      Terapist: Acaba ‘iyi hissediyorum’ demenizin ardında bir şeyler olabileceğini düşünmek sizin için riskli mi?

      Ya da terapist, çalışmanın erken safhalarında tekrar tekrar ele alınan temel dinamikler üzerine inşa ederek bir yorumda bulunabilir. Hastaya, anlayabildiği kadarıyla doğrudan şöyle seslenebilir:

      Terapist: Bu konuda hiçbir şey hissetmediğinizi söylüyorsunuz. Benim aklımdan geçen şu … [ile ilgili olarak] hiçbir şey hissetmemeniz çok anlaşılır. Çünkü aylardır konuştuğumuz temel konu buydu. Yıllar içinde duygularınızı başkalarına göstermemeyi, hatta kendinize bile göstermemeyi nasıl öğrendiğiniz hakkında konuştuk. Bence burada, benimle birlikte, yine benzer bir şey yaşanıyor.

      Şükran

      Bazı hastalar, terapinin sona ermesinden dolayı bir kayıp hissinin farkındadırlar. Bu durumda terapist ve hasta, birlikte nelerin değerli olduğunu ve bunları kaybetme endişesinin neyle ilgili olduğunu anlamaya çalışabilirler. Kleinci kurama göre, şükran, ötekinin sağladığı doyumdan doğar.[24] Bu duygu pek çoğumuz için sade ve anlaşılır olabilirken, daha yoksun ve zorlayıcı geçmişlere sahip kişiler için, başka birinin kendisine değerli bir şey sunduğunu hissedebilmek, terapide terapiste karşı geliştirilen yeni bir keşif olabilir. Bu da gelecekteki gelişim açısından anlam taşır; çünkü şükran, terapi dışındaki kişilerin sunduğu şeyleri takdir edebilmenin ve bunları içselleştirebilmenin temelini oluşturur. Bu aynı zamanda, kişinin başkaları tarafından takdir edilmesine izin verebilmesinin ve kendini değerli hissetmesinin de yolunu açar. Bu nedenle, bir hasta terapiste karşı şükran duygusu yaşayıp bunu ifade ettiğinde, terapistin bunu içtenlikle kabul etmesi önemlidir.

      Yaklaşan ayrılık, hasta için, terapide faydalı bulduğu şeyleri dış dünyada kendi yaşamına katma çabası için bir itici güç olabilir. Elbette, terapide olan her şey gündelik hayatta birebir yeniden yaratılmaz. Terapistin kaybını inkar etmeden, bazı unsurlar dış dünyada aranmaya ve geliştirilmeye başlanabilir. Bu bağlar, terapinin daha erken evrelerinde kök salmış olabilir ve terapinin sona ermesine dair kaygı bu süreci hızlandırabilir.

      Bazı hastalar gerçekten fayda sağlamış olsalar da, onalrın ilk ortaya çıkan duyguları, terapinin değerini kabul etmek değil, terapiste karşı öfke olabilir. Terapistin hiçbir iyi şey sunmadığı yönünde suçlamalar olabilir. Bu öfkenin ardına geçmek mümkün olursa, hasta kendi öfke ve üzüntüsünün, terapide değer verdiği bir şeyi özleyeceğini gösterdiğini fark edebilir.

      Minnettarlığın yaygın bir ifadesi, hastanın sonlanma evresinde -en sık da son seansta- terapiste bir hediye getirmesiyle ortaya çıkabilir. Bu tür durumlarda, Gabbard’ın insani ve yere basan yaklaşımını izlemeyi öneririz.[5] Genel olarak, maddi değeri düşük hediyeler teşekkür edilerek kabul edilebilir, ardından terapist hediyeye atfedilen anlamları hastayla birlikte keşfetmeye çalışabilir.

      Bu hediye, hastanın minnettarlığını ifade etme veya bir karşılık verme isteği olabileceği gibi, terapiste duyulan öfke gibi daha zorlayıcı duygulardan kaçınma işlevi de görebilir. Bazı durumlarda, hediye -her zaman bilinçli olmayabilir- terapisti hasta için bir şey yapmaya zorlamak gibi bir işlev taşıyabilir. Terapist, hediyeyi kabul edip etmemekte emin değilse, hastaya bu durumu önce süpervizörüyle konuşması veya kurumsal bir politika olup olmadığını kontrol etmesi gerektiğini açıklayabilir.

      Terapi Yardımcı Olmadığında

      Elbette, hiçbir terapi yöntemi herkes için etkili değildir. Bazı hastalar dinamik terapi yaklaşımını faydalı bulmazlar. Ancak bu durumu, yüzeyde benzer görünen bazı durumlardan ayırmak önemlidir. Örneğin, hastanın terapiyi değersizleştirmesi, aslında terapinin bitişine yönelik öfkesinden kaynaklanıyor olabilir; ya da yoksunluk ve kırılganlıkla ilişkili dinamikler, terapiste bağımlı olmuş olmayı kabul etmeyi zorlaştırıyor olabilir.

      Eğer düşünme ve değerlendirme sürecinden sonra ulaşılan sonuç, psikodinamik terapinin o hasta için uygun olmadığı yönündeyse, terapistin temel görevi, bu durumu hastanın en yüksek yararını ve ‘zarar vermeme’ ilkesini gözeterek, açıkça konuşabilmesidir. Bu, söylendiği kadar kolay olmayabilir; çünkü terapötik ‘başarısızlıklar’, terapist açısından narsistik olarak yaralayıcı olabilir. Biz terapistler olarak, hastayı suçlamaktan veya terapiyi kendi ihtiyaçlarımız için uygunsuz şekilde uzatmaktan kaçınmaya özen göstermeliyiz.

      Bu aynı zamanda terapistin, zaman sınırlı terapilerin o hasta için ne kadar etkili olduğunu dürüstçe değerlendirmesi gereken bir dönemdir -terapi süreci bir yıl veya daha uzun olsa bile. Eğer bir hastanın yıllar içinde birden fazla terapi süreci geçirmiş olduğu, ancak durumunun giderek kötüleştiği gözlemleniyorsa, terapistin durup düşünmesi gerekir: Bu hastanın önce ‘iyi bir nesne’ ile mi tanışması gerekiyor? (İyi nesne kavramı için bkz. Bölüm 2: ‘İçsel Dünyanın Gelişimi’). Holmes şöyle yazar: ‘Kişi ancak bağlı hissettiyse güvenli bir şekilde ayrılabilir.’[21] Daha derin yapısal zorlukları olan ve içselleştirilmiş iyi bir nesnesi olmayan hastalar için, profesyonellerle temasın sona ermesi somut bir travma olarak yaşanabilir. Bu durum, hemen başka bir terapist arama davranışına ve kesintili bağlanma döngülerine yol açabilir. Bu gibi durumlarda, hasta için uzun yıllar sürecek tutarlı bir figürle çalışmak daha faydalı olabilir -eğer bu organize edilebilirse. Belirli bir süresi olan formel bir terapi yerine, ‘tedavi’, daha uzun süreli terapötik temas şeklinde düzenlenebilir (bu fikirle ilgili daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 17).

      Nadir durumlarda, psikodinamik terapi hasta için uygun bir yaklaşım olmuş ancak sunulan sürenin hastanın yapısal ya da ilişkisel zorluk düzeyi ve ihtiyaçları açısından açıkça yetersiz olduğu fark edildiğinde, kısa süreli bir sözleşmenin uzun vadeli bir çalışmaya dönüştürülmesi düşünülebilir. Ancak bu karar, yalnızca ciddi bir değerlendirme ve süpervizyon sonrası alınmalıdır. Örneğin, Bayan R., ebeveynlerinden biri tarafından cinsel istismara uğramış ve sınır (borderline) düzeyde bir işleyişe sahipti. Gerçekten de kendisine sunulan üç aylık terapi süreci, güvenli bir bağlanmanın oluşması için bile yeterli olmadan sona erecek şekildeydi. Rahatsız edici anılar ve konular ortaya çıkmıştı, ancak işlenmeleri ya da gelişimsel bir değişim için yeterli zaman yoktu. Son birkaç seans yaklaşırken her şey belirsizliğini koruyordu. Bu durumda terapist, ekibiyle yaptığı değerlendirmelerin ardından, durumu Bayan R ile açık bir şekilde konuştu. Terapist ve Bayan R, üç aylık terapinin ardından Bayan R’nin, ilk değerlendirmeyi yapan klinisyenle bir gözden geçirme seansı yapmasının faydalı olacağı konusunda ortak bir karara vardılar. Bu görüşmenin ardından Bayan R, kendisi için faydalı olduğunu düşündüğü 18 aylık bir terapi sürecine başladı. Bu terapi sürecinin sonlanması da yine zorlayıcıydı ve sürecin uzatılması yönünde bir baskı hissedildi. Ancak, daha sağlam bir terapötik ittifak ve daha uzun bir süreç sayesinde, sınırlar daha kapsayıcı şekilde deneyimlendi ve terapi planlandığı gibi sona erdi.

      Terapi Sonları ve Sınır Durumları

      Terapi sona yaklaşırken, bazıhastalar ‘arkaik’ ama tanıdık bir zihinsel duruma geçerler; burada kendilerini ve başkalarını tamamen iyi ya da tamamen kötü niteliklere sahip olarak deneyimlerler. Terapinin ‘hiçbir şey’ olduğunu hissederler çünkü terapi ‘her şey’ olmamıştır. Bu zihinsel durumda ‘-mış gibi’ (as if) bir nitelik yoktur ve hasta, iyi ve kötü yönleri aynı anda tutamaz (bölme). Terapi, anın sıcaklığı içinde işlevsiz hale gelebilir ve hasta, karşısında yetersiz, işe yaramaz ya da terk eden bir figür varmış gibi hissedebilir; yani başka bir deyişle, (umarız geçici olarak) terapistini ‘kaybetmiş’ hissedebilir ve bu durum hastada korku ve öfke yaratabilir. Bu ilişkisel dinamik, çoğu zaman hastayı terapiye getiren temel çıkmaz olabilir. Bazı durumlarda hastalar, hiçbir şeyin idealle örtüşmemesi nedeniyle terapiler, hizmetler ve ilişkiler arasında tekrar tekrar dolanabilirler.

      Bu tür bir durum terapinin erken aşamalarında da ortaya çıkmış olabilir; ancak çoğunlukla, terapinin sonlanma gerçeği, hastanın kayıp, sevilmeme ya da terk edilme ile ilgili içsel sorunlarıyla yankılanır. Sonuç olarak, bu sorunlar daha canlı hale gelir. Karşıaktarımda, terapist kendisini ya da hastayı yeterince iyi değil olarak hissedebilir ya da bu dinamik hizmete ya da terapistin süpervizörüne yansıtılabilir. Alternatif olarak, terapist ve terapi işi idealleştirilebilir. İdealleştirme, terapinin tamamen işe yaramaz olarak deneyimlenmesine göre çok farklı hissettirse de, bölme savunmasının aynı temel yansımasıdır.

      Sonlanma evresinde harekete geçen rahatsız edici kişilerarası dinamiklere tepki olarak sınırları değiştirme eğilimi olabilir. McWilliams, terapistin hastanın yaşadığı zorlukları telafi etmek amacıyla üzerinde anlaşılan sınırların dışına çıktığında, borderline kişilerin daha fazla rahatsızlık yaşayabileceğini, gerileyebileceğini ve sınırlar bulunana kadar sorunlu davranışlarını artırabileceğini belirtir.[6] Terapist, hastanın deneyimlerini karşılayıp sınırlandırarak bu süreçte dayanıklılık gösterdiğinde, hasta olan bitene ilişkin zamanla bir perspektif geliştirebilir.

      Böylece hasta, uç noktalardan (paranoid-şizoid konum) uzaklaşarak, belirsizliği ve sıradanlığı tolere edebildiği (depresif konum) daha bütünleşmiş bir duruma geçebilir. Bu son konuma geçiş, üzüntü ve yas duygularının yanı sıra, başkalarının kusurlarını eleştirerek onlara verdiği zarar için suçluluk duygusunu da getirebilir. Ancak bununla birlikte, daha özgün, stabil ve sıradan ilişkiler kurma potansiyeli ortaya çıkar. İnsanlar, terapi ve terapistin (yani hem iyi hem kötü yönlerin) sıradan karışıklığı karşısında hayal kırıklığını tolere edebildiklerinde ve ideali bırakabildiklerinde, başkalarını gerçek halleriyle, hem iyi yanları hem de kusurlarıyla deneyimleme özgürlüğü kazanırlar. Bu aynı zamanda, başkalarının sunduğu yeterince iyi bakımın kullanılmasına ve kendi iç dünyasında iyi niyetli bir nesnenin oluşmasına da yardımcı olur.

      İdealden vazgeçme ve sıradanı tolere etme temaları, sadece psikolojik işleyişi sınır düzeyinde olan hastalarda değil, birçok hastanın terapi sonu aşamasında da sıkça karşılaşılan temalardır.

      Terapi-Sonrası Dönem

      Terapistin ayrılma süreci, hasta için terapinin ve terapistin faydalı yönlerini içselleştirme sürecini başlatabilir. Gerçek seanslar sona erdikten sonra, hasta terapötik yolculuğunda oynadığı rolü daha iyi fark edebilir ve bundan sonra oynayacağı rolü sahiplenebilir -terapiste yöneltilmiş yansıtmaların geri alınması. Gerçek hayatta, hasta terapide gelişen içsel kapasitelerini keşfedebilir. Hastalar ayrıca hangi durumların kendileri için hala zorlayıcı olduğunu fark ederler ve eğer bu durumlar önemli sorunlar yaratıyorsa, gelecekte terapiye geri dönme yolunu bulabilirler ya da belki terapistle tek seferlik ya da bir dizi görüşme için tekrar iletişime geçebilirler.

      Kamu sektöründe çalışan terapistler, genellikle terapinin sonunda hastayı sevk eden kişiye özet bir mektup yazmak zorundadırlar. Seanslarda edinilen özel ve kişisel bilgileri fazla açıklamadan, bu mektup terapinin genel süreci, hastanın fayda sağladığı ya da sağlamadığı yöntemler ve gelecekte hasta için yararlı olabilecek düşünceler hakkında bilgi içerebilir.

      Daha önce belirtildiği gibi, terapi bitimine yaklaşırken düşünmeden terapiyi uzatmak ya da hemen başka bir terapiye sevk etmek, iyi niyetle yapılsa bile, sonlanma sürecini kesintiye uğratabilir ve hastanın terapi sonrası dönemi deneyimlemesini engelleyebilir. Son gerçek seansın ardından geçen aylar, hatta bazen yıllar, sürecin bir parçasıdır -hastanın terapide edindiği yararlı bilgileri günlük yaşamında uygulaması için bir alan ve fırsattır. Eğer birinin temel ilişkisel dünyası ve bu dünyanın organizasyonu değiştiyse, kişinin ilişkilerinde bu değişimin etkileri daha uzun bir zaman diliminde ortaya çıkabilir. Terapinin sona erme süreci, kişilerin şu anda hangi noktada olduklarını ve terapinin neleri başarabileceğini ya da neleri başaramayacağını kabullenmelerine de yardımcı olur. Özetle, terapi seanslarının sona ermesiyle birlikte çalışma devam eder, çünkü hastanın yolculuğu sürmektedir. Bitişin içinde bir başlangıç vardır.

      Sonuç Bölümü

      Bu bölüm, psikodinamik psikoterapinin nasıl bir seyir izleyebileceğini genel hatlarıyla tanımlamaya çalıştı.Her terapinin farklı biçimlerde ilerleyebileceğini ve her bireyle yapılan çalışmanın kendine özgü niteliğini tam anlamıyla yansıtmak mümkün olmasa da, bu bölüm genel bir çerçeve sunmaktadır.Aynı zamanda bu bölüm, kitabın 3. Kısmı için bir yönlendirme niteliği taşımaktadır. Söz konusu bölüm, terapilerin başından sonuna kadar izlenen hastalara dair daha fazla klinik örnek sunacaktır.

    6. İç Dünyanın Kökenleri (3. Bölüm)

      Okuyacağınız metin Introduction to Psychoanalysis: Contemporary Theory and Practice‘in [Psikanalize Giriş: Çağdaş Kuram ve Uygulama] 3. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.

      Şaşkınlıkla fark ederiz ki çocuk, dürtüleriyle birlikte hâlâ yaşamaktadır…

      (Freud, 1900, s. 191)

      Freud bir Darwinciydi. Yetişkin zihninde evrimsel ve gelişimsel tarihin izlerini gördü ve psikolojik rahatsızlıkların, en iyi şekilde, nevrotik belirtilerin çocukluk kökenlerine kadar izlenerek açıklanabileceğine inanıyordu. Bu inançtan hareketle, ünlü aforizmasını dile getirmiştir: “Histerikler, çoğunlukla anılardan muzdariptir.” (Freud, 1895b, s. 7). Freud ayrıca, hastalık durumunda sinir sisteminin daha ilkel işleyiş biçimlerine gerilediğini savunan İngiliz nörolog Hughlings-Jackson’ın görüşlerinden de etkilenmiştir (Sulloway, 1979’da tartışıldığı üzere).

      Freud için de, Wordsworth için olduğu gibi, “çocuk yetişkinin babasıdır [the child is father [sic] to the man].” Bunun klinik açıdan iki önemli sonucu vardır. Birincisi, korkularımızın ve fantezilerimizin, kuşku ve zorluklarımızın çoğunun daha önceki yaşam dönemlerinden kalmış, yetişkin dünyasında anakronik (zaman dışı) kalıntılar olduğunu öne sürer. İkincisi, bilinçdışında varlığını sürdüren ve yetişkinin düşünce ve davranışlarını etkilemeye devam eden “içimizdeki çocuk [child within]” (Sandler, 1992) konusunda daha bilinçli ve hoşgörülü olmamıza yardımcı olur.

      Bu bölümde, sağlıklı yetişkin psikolojisinin kanıksadığımız özelliklerinin – güvenli bir kendilik algısı, istikrarlı kendilik-nesne ayrımı, hem yakınlık hem de yalnız kalabilme kapasitesi, düzenlenmiş ve modüle edilmiş bir duygusal yaşam, kendinin ve ötekinin farkında olma ve yeterince iyi bir öz-değer duygusu – bebeklik dönemindeki farklılaşmamış durumlardan nasıl ortaya çıktığını ele alan psikanalitik kuramları inceleyeceğiz. Ayrıca, yetişkinlikte bu alanlarda yaşanan güçlüklerin kökenlerinin, erken dönem zihinsel gelişim süreçlerinde nasıl yer aldığını da ele alacağız. Bunu yapmadan önce, önceki bölümde tartışılan kuramsal yaklaşımlarla ilgili bazı genel temaları gözden geçirmemiz gerekiyor.

      “Evreler” [stages] ve [versus] dönemler (phases)

      Freud (1905) erken dönem yazılarında, psikolojik gelişimi bireylerin olgunluğa doğru ilerlerken içinden geçtikleri bir dizi “evre [stage]” olarak görmüş (oral, anal, fallik ve genital evreler) ve patolojinin, bu evrelerden herhangi birinde yaşanan bir “tutukluluk”tan [arrest] kaynaklandığını ileri sürmüştür.

      Modern psikanaliz bu modeli birçok önemli yönden değiştirmiştir. İlk olarak, her bir evre, başlangıçta öne sürüldüğü gibi, basitçe belirli bir organla ya da “erotojenik bölgeyle [erotogenic zone]” eşleştirilemez. Anne ile yenidoğan bebek arasındaki dokunsal temas ve karşılıklı bakışın gözlemlenmesi bile, yenidoğanın dünyasının sadece “oral [oral]” değil, aynı zamanda dokunsal, kokuya dayalı ve görsel bir deneyim olduğunu anlamaya yeterlidir. “Fallik [phallic]” dönemdeki 3 yaşındaki bir çocuğun zihinsel meşguliyetleri, arzuları ve korkuları, ancak çok dolaylı bir biçimde, cinsel organlara sahip olmanın verdiği haz ve gurur ya da onları kaybetme korkusu etrafında dönen temalarla ilişkilendirilebilir. Bu nedenle Freud’un sözünü ettiği “bölgeler [zones]”, çocuğun gelişiminin farklı evrelerinde zihnini meşgul eden çeşitli varoluşsal temaların [existential themes] birer kısa ifadesi ya da metaforu olarak görülmelidir. Erikson’un (1963) evreleri -güvene karşı güvensizlik, özerkliğe karşı utanç, girişimciliğe karşı suçluluk- her biri, çocuğun dünyaya karşı geliştirdiği temel tutumu yansıtan önemli bir meseleyi temsil eder ve belirli bir beden bölgesinin ön planda olmasından çok daha fazlasını anlatır.

      Üçüncüsü, belirli “evreler”in kesin yaş aralıklarıyla sınırlı olduğu fikri tartışmalıdır. Örneğin, “anal [anal]” dönem genellikle yaşamın ikinci yılına denk gelir ve çocuğun kontrol becerilerinin gelişmesini ve ebeveyn dayatmalarına karşı koyabilme yetisinin artmasını yansıttığı düşünülür. Ancak Stern’in (1985) belirttiği gibi, bir çocuk “Hayır!”ı 4 aylıkken bakışını kaçırarak, 7 aylıkken jestlerle, 14 aylıkken kaçarak ve 2 yaşında ise sözel olarak ifade edebilir.

      Psikolojik ontogenezi [Ontogenez: Birey oluş. Organizmanın varoluşundaki genetik kodlarına dayanan gelişimi.] düşünmek için çağdaş bir çerçeve şunları içerir:

      1. Gelişim önceden belirlenmiş değildir; çocuk ile onun kişilerarası dünyası arasındaki etkileşimler tarafından şekillendirilir.

      2. Farklı gelişimsel yollar mümkündür ve bunlardan yalnızca bazıları belirli bir çevrede ortaya çıkacaktır.

      3. Freud’un “evreleri” yaşam boyunca potansiyel olarak etkin kalan gelişimsel hatlar olarak varlıklarını sürdürür ve stres zamanlarında yeniden harekete geçebilirler.

      4. Çevresel travmaların etkisi, yaşam döngüsünün herhangi bir aşamasında gelişim sürecini rayından çıkarabilirken, erken yaşamda yaşanan olumlu deneyimlerin koruyucu bir etkisi vardır (Westen, 1990).

      5. Olgunlaşma süreçleri [maturational processes] yaşam döngüsü boyunca devam eder. Ergenin ruhsal yapısı [psyche] (ve beyni [brain]) erken gelişimsel temaları yeniden işler ve Jung’un (1916) inandığı gibi, hayatın ikinci yarısı da önemli yeni meydan okumaları beraberinde getirir.

      Örnek: Güvenemeyen kadın

      Martha, kocasının -kendi ifadesiyle- “takıntılı bir yalancı” olduğunu fark ettiğinde derin bir sıkıntıya kapıldı ve terapiye başladı. Kocası yalnızca ilişkileri hakkında değil, geçmişi ve şimdiki yaşamına dair birçok konuda da baştan sona bir yalan ağı örmüştü. Martha, tutumlarında resmî ve düzgün, aynı zamanda hafifçe mesafeli biriydi; çocukluğunu savaşta olan babasının dönmesini bekleyerek geçirdiğini hatırlıyordu. “Yakında dönecek,” denmişti ona, o ise pencere kenarında oturmuş, bekliyor ve gözlüyordu -ama babası asla geri dönmedi. Çünkü ölmüştü. Onu büyüten annesi ve dedesi bunu biliyorlardı. Martha bu konuyu, annesiyle, annesinin hayatının son döneminde bile hiç konuşmamıştı. Martha’nın ilişkileri -analistiyle olan ilişkisi de dahil- saf bir güven ile duygusal geri çekilmenin iç içe geçtiği bir örüntü sergiliyordu.

      Burada bir “ilişki teması”nın [relationship theme] -güvenin ihanete uğramasının- bir kişinin yaşamına nasıl bir gelişim hattı olarak nüfuz edebileceğini ve analitik çalışmanın odak noktası haline gelebileceğini görüyoruz. Martha için bu tema, eve hiç dönmeyen “güvenilmez” babadan sadakatsiz kocaya; ve çıkarımsal olarak, en erken ilişkisine -yasını inkâr ettiği ve bu nedenle yasını tutamadığı dul haliyle keder içinde olan, bebeğinin ihtiyaçlarına duyarlı ve güvenilir bir şekilde karşılık veremeyen annesine- kadar uzanıyordu. Tüm bunlar, analistin öngörüsüne göre, aktarımda yeniden sahnelenecek ve Martha’nın güvenmeyen dikkatli bakışlarından süzülerek görülecekti.

      İçsel nesnelerin kökeni

      Freud (1915), bebeğin “ilksel fanteziler”e [primal phantasies] sahip olduğunu varsaymıştır -yani, ebeveynler arası cinsel ilişkiye (ilksel sahne [the primal scene]), hadım edilme [castration] ve ödipal baştan çıkarma [oedipal seduction] gibi durumlara dair filogenetik olarak yerleşik bir bilgiye sahip olduğunu öne sürmüştür. Klein (1952) ve Isaacs (1943) bu fikri genişleterek, bebeklerin “meme [breast]”, “penis [penis]”, “üretra [urethra]” vb. gibi öğelere dair önceden oluşmuş bilgileri olduğunu, bu bilgilerin erken ve sonraki deneyimlerini şekillendirdiğini savunmuşlardır. Bu görüşe göre, “içsel nesne”ye [internal object] dair fantezi -örneğin “ağızdaki meme” -beslenme, cinsellik ya da bilgiyi içselleştirme gibi tüm inkorporatif [incorporative]) etkinliklerinin bir prototipi haline gelir. Bu yaklaşıma göre, “içsel nesne”nin doğası -çocuğun onların özgün “öteki”nin temsili- öncelikle intrapsişiktir [intrapsychic] ve zamanla ilgili gerçek nesnenin davranışlarıyla kademeli olarak değişikliğe uğrar. Fanteziler, yalnızca çocuklarda değil yetişkinlerde de ruhsal yaşamı etkilemeye devam eder; her düşüncenin bilinçdışı olduğu kadar bilinçli çağrışımları ve yankıları da vardır.

      Ancak Freud, içsel nesnelerin yalnızca doğuştan gelmediğini, aynı zamanda özdeşim [identification] ve içselleştirme [internalisation] yoluyla, bireyin erken yaşamını kuşatan özgül ilişkileri de yansıttığını fark etmiştir. Bu nedenle şöyle yazar: “Nesnenin gölgesi benliğin üzerine düşer” (Freud, 1917, s. 249) ve “Benliğin [ego] karakteri, terk edilen nesne yatırımlarının bir çökeltisidir ve bu nesne seçimlerinin tarihini sürdürür” (Freud, 1923, s. 63). Süperegonun, ebeveyn yasağının içsel bir temsili olarak kavramsallaştırılması, bunun en çarpıcı örneğidir. İlksel fanteziye dayalı intrapsişik modele karşılık olarak, Fairbairn (1952b), Bowlby (1988) ve ilişkisel psikanalistler (Mitchell & Aron, 1999), içsel dünyanın nesnenin gerçek davranışı tarafından şekillendirildiğini savunan interpsişik [interpsychic] bir yaklaşım benimsemişlerdir -örneğin, memenin ne kadar sevgi dolu (ya da yoksun bırakıcı) olduğu, babasal yasağın ne kadar tehditkâr olduğu gibi. Padel (1991), içselleştirilen şeyin bir “nesne [object]” (örneğin bir “anne” ya da bir “penis”) değil, bir ilişki [relationship] olduğunu ve bireyin rol değişimi yoluyla bu ilişkinin her iki “ucuyla” da özdeşim kurabileceğini belirtir -bu da, aile içi kuşaklar arası istismarın aktarımında, bir kuşakta istismar edilen çocuğun bir sonraki kuşakta istismarcıya dönüşmesi biçiminde ortaya çıkabilir.

      Bion (1962) daha orta bir pozisyon benimseyerek hem intrapsişik hem de interpsişik etkenlere önem verir ve bakımverenin davranışını, içsel zihinsel yapıların etolojik anlamda bir “uyandırıcısı [releaser]” olarak görür. Ona göre “meme”nin besleyici işlevi, her zaman gerçekleşmese de, bebekteki potansiyel bir düşünceyi (onun terimiyle bir “ön-kavramlaştırma”yı [pre-conception]) aktüel bir fanteziye ya da içsel nesneye (Bion’un terimiyle bir “kavrayış”a [conception]) dönüştürme kapasitesine sahiptir. Bu model, Chomsky’nin (1965) dil gelişimine dair görüşüyle karşılaştırılabilir: Chomsky’ye göre, “derin yapı”ya [deep structure] veya konuşma potansiyeline sahip bir mekanizma (Dil Edinim Aygıtı [the Language Acquisition Device]), çocuğun içine doğduğu dilsel çevreye bağlı olarak belli bir lehçeye dönüşür. Benzer şekilde, psikanalitik anlamda çocuk da bir “Fantezi Edinim Aygıtı”na [Phantasy Acquisition Device] sahip olarak görülebilir. Bu modelin klinik önemi ise, terapistin kendi “meme-zihin”ini [breast-mind] kullanarak hastanın zihninde daha önce keşfedilmemiş gelişimsel yolları harekete geçirmesiyle ilgilidir.

      Belleğin doğası

      Bu tartışmayla ilişkili bir diğer konu ise belleğin nasıl kavramsallaştırıldığıdır. Freud’un “anımsamalar”ı [reminiscences], psikanalitik çalışmanın hammaddesini oluşturan unsurlardır ve farklı şekillerde ele alınabilirler. Tulving (1985), belleği şu üç türde sınıflandırır:
      (a) “İşlemsel bellek [procedural memory]”: Bebekken nasıl tutulduğumuza, nasıl ele alındığımıza dair sözel olmayan bir temsildir ve Klein’ın (1946) “duygu halinde anılar [memories in feeling]” kavramına benzer.
      (b) “Anlamsal bellek [semantic memory]”: İçinde yetiştiğimiz çocuk yetiştirme kalıplarını ve aile kültürünü yansıtan etkileşim örüntüleri ya da “senaryolar”dır [scripts] (Byng-Hall, 1991).
      (c) “Episodik bellek [episodic memory]”: Gerçekte hatırlanabilir anılar ya da olaylara ilişkin bellektir.

      Her ne kadar çok az kişi 2 yaşından öncesine dair epizodik anılara sahip olsa da, erken dönem ilişki örüntüleri dünyayı nasıl deneyimlediğimizi ve ilişki kurduğumuzu etkilemeye devam eder (“anlamsal bellek”). Psikanalitik bakış açısından, bu örüntülerin izleri aktarımda kendini gösterir. Tıpkı cinsel sevginin [love] davranışsal tezahürlerinde bebeklik döneminden kalma davranış izlerinin -karşılıklı bakışma, dokunma, emme, yoğun ayrılık kaygısı ya da üzüntü gibi- bulunması gibi, fantezi de özellikle duygusal yoğunluk anlarında yetişkin zihinsel yaşamını şekillendirmeye devam eder. Sağlıklı durumda bu, duyguları zenginleştirir ve derinleştirir: müzisyenlerin en yüce anlarda çalarken dudaklarıyla ilkel emme hareketleri yaptıkları gözlemlenebilir. Ancak psikolojik rahatsızlıklarda, kişideki “ilkel [primitive]” duygular kolayca tetiklenebilir ve bilişsel değerlendirme tarafından düzenlenemez. Bu tür duygusal tepkiler, aktarım yoluyla ve anakronistik [anachronistic] biçimde ortaya çıkabilir. Bir terapist, sakin bir şekilde, zorunlu olarak bir seansı kaçırmak zorunda kalacağını açıklayabilir. Çocukluğu boyunca birden fazla bakıcı tarafından yetiştirilmiş biri, buna anında öfkeli ya da sarkastik bir şekilde şöyle tepki verebilir: “Ah, benden kurtulmak için sabırsızlandığınızı görüyorum.”

      Burada ilgili olan, Freud’un “nachträglichkeit” kavramıdır; bu terim çeşitli şekillerde “sonradan etki [deferred action]”, “sonradanlık [afterwardness]” ya da Fransızcada “après-coup” olarak çevrilmiştir (Perelberg, 2006). Nachträglichkeit, Kierkegaard’ın ünlü aforizması olan “Hayat ileriye doğru yaşanır, ama geriye doğru anlaşılır” sözünün bir ifadesi olarak görülebilir. Psikanalitik açıdan asıl mesele, hatırlanan bir olayın anlamı ve önemi kadar, bu anlamın kişinin şimdiki zihin durumu tarafından da -olayın gerçekleştiği zamandaki kadar- şekillendirilmesidir. Freud, bilinçdışının kronolojik zamanla sınırlı olmadığını öne sürer; dolayısıyla zaman akışı çift yönlü olabilir: “Çocukluk travmaları, sanki taze yaşanmış deneyimlermiş gibi ertelenmiş bir tarzda etkide bulunurlar; ancak bunu bilinçdışı düzeyde yaparlar” (Freud, 1896, s. 354). Bu nedenle, çocuklukta yaşanan cinsel istismar, o an için belirsiz bir teselli unsuru barındırsa bile, geriye dönük olarak utanç verici ve istismarcı bir deneyim olarak yaşanabilir. Belleklerin bu akışkanlığı artık nörobilimsel destek de bulmuştur (Gorman & Roose, 2011); çünkü bir olay ve ona eşlik eden duygusal yaşantı hatırlandığında, bu anı ya yeniden pekişebilir [reconsolidation] ya da geçersiz kılınarak çözülmeye [deconsolidation] uğrayabilir.

      Bu durum, aktarım paradoksuyla doğrudan ilişkilidir; aktarımda geçmiş “tekrarlanır” ama aynı zamanda yeni bir deneyim olarak sorgulanır. Örneğin, terapistten gelen şefkatli bir duyarlılık, ihmal ya da istismara dayalı belleğe dayalı beklentileri geçersiz kılabilir. Buradaki “sonradan etki”, geçmiş anıların şimdiki koşullar ışığında yeniden gözden geçirilebildiği bir tür ters aktarım [reverse transference] işlevi görür. Olumlu biçimleriyle bu “güncelleme [updating]” süreci, psikanalizi mümkün ve etkili kılan temel unsurdur.

      Nachträglichkeit’in uç biçimleri, görünen epizodik anılar bile yaratabilir ve bu durum, terapist ile danışanın birlikte hareket ederek (ödipal “üçgenleşmeyi” [oedipal “triangulation”] atlayarak ve/veya fantezi-gerçeklik sınırını zihinselleştirmeksizin), aslında doğrulanabilir kanıttan yoksun olan sözde istismar anılarını gerçekmiş gibi kabul ettiği “sahte anı/bellek sendromu”na [false memory syndrome] katkıda bulunabilir (Pope, 1996; Birksted-Breen, 2003). Stern’in (1985, s. 46) ifadesiyle: “Gelişim, tarihte geride bırakılmış olayların bir sıralanışı değildir. O, sürekli güncellenen bir süreçtir.”

      “Klinik” bebek ve “gözlemlenen” bebek

      Son olarak, bebeklik dönemi yakın zamana kadar adeta bir tabula rasa -yani teorisyenlerin, psikanalistler de dahil, kendi meşguliyetlerini ve ideolojilerini yansıttıkları boş bir ekran- olarak görülmekteydi. Ancak erken bebek-ebeveyn etkileşimine dair ayrıntılı gözlemsel çalışmaların ortaya çıkmasıyla birlikte, “klinik [clinical]” bebeğin karşısına “gözlemlenen [observed]” bebek (Music, 2017; Stern, 1985) çıkmış ve kuramcılarına adeta “karşılık verebilmiş [speak back]”, ona atfedilmiş yanlış anlamaların bir kısmını düzeltme imkânı doğmuştur.

      Bu önbilgileri akılda tutarak, şimdi doğumdan başlayarak kronolojik bir sırayla psikolojik gelişimin psikanalitik açıklamasına geçeceğiz.

      İki kişilik dönem [phase]: savunma mı yoksa yoksunluk mu?

      Freud’a (1916–1917) göre, üç kişilik Ödipal kompleks “nevrozların çekirdeği”ydi [kernel of the neuroses]. Psikanalitik hareketin erken dönemlerinde, Ödipus’un merkeziliğine duyulan inanç, psikanalizin ayırt edici özelliğiydi; adeta sorgulanamaz bir dogmaydı. Bu nedenle, kendi analisti Abraham’ın gelişim şemasından yola çıkan Melanie Klein, yaşamın ilk aylarına yöneldiğinde bu dönemi “ödipal öncesi [pre-ödipal]” olarak adlandırması doğaldı. Ancak Balint (1952), Rickman’ı (1950) takip ederek daha nötr terimler olan “iki kişilik [two-person] ve “üç kişilik [three-person]” evreleri tanıttı.

      Bu tartışma, yalnızca terimsel bir anlaşmazlığın ötesinde önemli sonuçlar doğurur. 2. Bölüm’de gördüğümüz üzere, Freud’un modeli esasen çatışma [conflict] temelliydi. Ona göre nevrozlar, bir yandan uygarlığın talepleriyle, diğer yandan içgüdülerin talepleri arasındaki uyuşmazlıktan ve ebeveynlerden ayrıcalıklı bir sevgi istemi ile bunun doğuracağı rekabet korkusu arasındaki gerilimden kaynaklanır. Freud, bilinçdışı ensest arzularının her yerde bulunduğunu vurgular ve bu arzuların bilinç düzeyine ulaşmasının her ne pahasına olursa olsun engellenmesi gerektiğini, bunun da ilksel bastırma yoluyla mümkün olduğunu savunur.

      Kernberg (1984) ve Segal (1986) gibi Klein’cılar, çatışma–savunma modelini [conflict-defence model] bebeklik dönemine kadar genişletirler; bu dönemde, bebeklerin bakımverenlerine duydukları sevgi ile, onların yokluklarına ve taleplerine anında yanıt vermemelerine karşı duydukları nefret arasında bir mücadele vardır. Diğer bazı kuramcılar -özellikle Kohut (1977) ve Winnicott (1965)- ise sorunları bir yoksunluk [deficiency] temeline dayandırırlar: Sağlıklı gelişim için gerekli olan yaşamsal bileşenlerin, özellikle annesel empati ve duyarlılığın eksikliği. Hem savunma hem de yoksunluk modelleri, psikolojik rahatsızlıkların ve bunların psikanalitik olarak nasıl iyileştirilebileceğinin anlaşılmasına katkı sağlayabilir (ayrıca bkz. Bölüm 11).

      Yaşamın ilk haftaları: “otizm” ya da simbiyoz

      Freud, yenidoğanın ruhsal durumunu çatlamamış bir civcivin durumu ile karşılaştırmıştır: “Dış dünyanın uyaranlarına kapalı bir ruhsal sistem; hatta beslenme gereksinimlerini bile otistik biçimde karşılayabilen bir yapı…” (Freud, 1911, s. 218; Hamilton, 1982). Bu görüş, Mahler, Pine ve Bergman’ı (1975) “normal otizm [normal autism]” evresini tanımlamaya, Freud’u ise (1914) tartışmalı “birincil narsisizm [primary narcissism]” kavramını ortaya atmaya yönlendirmiştir. Birincil narsisizm, diğerlerini sevebilme kapasitesinden önce gelen, çatışmasız bir kendini sevme hâlidir ve yenidoğanın kendine dönük, haz dolu, sadece kendisiyle ilgilenme haline dayanır.

      Devam ediyor… (67. sayfa)

    7. Psikanalitik Vaka Formülasyonu (Kitap)

      Bu sayfada Psychoanalytic Case Formulation‘ın [Psikanalitik Vaka Formülasyonu] bölümlerinin çevirilerinin linkleri yer almaktadır.

      Giriş

      Burada ortaya koyduğum düşünceler, ilk olarak James Barron’un Making Diagnosis Meaningful: Enhancing Evaluation and Treatment of Psychological Disorders (1998) adlı derlemesine bir makale yazmam yönündeki daveti üzerine şekillenmişti. Aslında bu kitap, o bölümün çok daha kapsamlı biçimde genişletilmiş hâlidir; farklı bir okur kitlesi düşünülerek yazılmış ve ilerleyen sayfalarda ifade etmeye çalışacağım daha karmaşık bir amaçlar bütününe sahiptir. Barron, önerilen kitap hakkında gönderdiği mektubunda, tanı sürecini klinik çalışmanın gerçekliğiyle daha anlamlı bir şekilde ilişkilendirme, tanı ile prognoz arasındaki karmaşık ilişkiler, tanının tedavi sürecine ne ölçüde yön verdiği, tanının gelişimsel süreçlerle ilişkilendirilmesi ve hastaların karmaşıklığını göz ardı etmeden açıklayıcı özgüllüğü hedefleyen tanılar ile karmaşıklığı yakalayabilen ama özgüllükten ödün veren tanılar arasındaki gerilim gibi konuları gündeme getirmişti.

      Ben bu tür sorular üzerine yıllardır kafa yoruyorum. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın (DSM) ardışık baskıları (1968, 1980, 1987, 1994) giderek daha nesnel, betimleyici ve sözde kuramsız hâle geldikçe, klinisyenlerin aslında en çok dayandığı tanının öznel ve çıkarımsal yönlerini kaçınılmaz olarak geri plana itmiştir. DSM’nin ampirik olarak türetilmiş kategorilerinin yanında, daha çok görünmez bir biçimde işleyen başka bir bilgi derlemesi vardır: sözlü olarak ve uygulama odaklı dergiler aracılığıyla kuşaktan kuşağa aktarılan klinik bilgi, karmaşık biçimde belirlenmiş çıkarımlar ve terapistlerin süpervizyon altındaki öznellikleri üzerinde oluşmuş tutarlı izlenimler. Her bir vakada, bu veriler, hastaya verilmiş olan resmî tanı etiketiyle bir ölçüde zorlama [uneasily] bir biçimde yan yana var olur. Buradaki amaçlarımdan biri, işte o görünmez ve ortaklaşa paylaşılan uygulama ve düşünme biçimlerini temsil etmektir.

      ÖZNELLİK / EMPATİ GELENEĞİ ÜZERİNE

      Ampirik bir bilim insanının bakış açısından, insan öznelliği [subjectivity] genellikle doğru gözlemin önünde bir engel olarak görülür. Ancak bir klinisyenin bakış açısından öznellik, başka hiçbir konuda sahip olunamayacak türden bir insan bilgisine erişim sağlar (fizikçilerin parçacıklarla “empati [empathy] kurduğu” pek sık görülmez). Günümüzün birçok çağdaş psikanalitik yazarı (örneğin, Kohut, 1977; Mitchell, 1993; Orange, Atwood ve Stolorow, 1997), psikanalizi esasen bir öznellik bilimi [science of subjectivity] olarak tanımlar; bu anlayışta analistin empatisi birincil araştırma aracıdır. Bu kitapta ele aldığım konuların büyük bir kısmı bu öznel/empatik yönelimi yansıtmaktadır. Bu bakış açısından klinik gözlemler önemli bir yere sahiptir -özellikle de bu gözlemler titizlikle toplanmış ve meslektaşların gözlemleriyle tekrar tekrar karşılaştırılmışsa.

      Birkaç yıl önce, psikanalitik ve bilişsel-davranışçı terapistlerin tanısal tercihleri arasındaki farkları araştıran bir doktora tezi kapsamında araştırma deneği olmayı kabul ettim. Bana video kaydıyla sunulacak belirli bir materyali “alışılagelmiş şekilde tanı koyarak” değerlendirmem istenmişti. Kayıtta, belirli problemleri anlatan bir hasta olduğu varsayılıyordu. Ben de bu videoyu izleyip ardından bir anket dolduracaktım. Videoyu izlediğimde duyduğum ilk ve kalıcı tepkim, semptomlarını anlatan kadının bir hasta olmadığı yönündeydi; kamerayla kurduğu ilişkide, yardım isteyen, acı çeken bir kişinin varlığında hissedilen o duygusal atmosferin tamamen yokluğu vardı. Bu nedenle, danışanların yaşantılarına empatik olarak nüfuz ederek ve kendi öznelliğimde uyananları disiplinli bir biçimde inceleyerek yaptığım alışıldık klinik değerlendirme biçimiyle onu “teşhis edemeyeceğimin” hemen farkına vardım. Anketin ilk sorusu “Danışana verdiğiniz ilk tepki neydi?” idi. Cevabım, “Gerçek bir hasta değil, bir oyuncuydu,” oldu. Takip eden sorular ise videodaki kadının gerçekten bir hasta olduğu varsayımına dayanıyordu ve bu nedenle yanıtlanmaları benim için imkânsızdı.

      Öğrenciyi içeri çağırdım ve yaşadığım sorunu ona açıkladım. Benden “alışılagelmiş şekilde” tanı koymam istenmişti, fakat benim alışıldık yöntemim, gerçekten yardım isteyen bir kişinin varlığını hissetmemi gerektiriyordu. Zorluk çıkarmaya çalışmadığımı, ancak tanı koyma tarzımı deneyin taleplerine uyduramadığımı söyledim. Araştırmacı, videodaki kadının gerçekten bir oyuncu olduğunu doğruladı, ancak yine de onu gerçek bir hasta olarak hayal etmemi istedi. Bunu yapamayacağımı söyledim: Benim için tanı koymak yalnızca tanımlanan semptomlara dayalı, bütünüyle entelektüel bir egzersiz değildir. Araştırmacı, sonunda benden umudu keserek beni çalışmasından çıkardıı; çünkü araştırmanın kendi koşulları içinde onunla iş birliği yapmam mümkün olmamıştı. Daha sonra yayımladığı bulgular, benim gibi başka bir insanı anlamaya yönelik daha bütüncül, öznel ve etkileşimsel bir duyarlılıkla yaklaşan terapistlerin değerlendirme uygulamalarını tamamen dışarıda bıraktı.

      Benzer dışlamalar psikanalitik verilerde sürekli olarak meydana gelir. Bilgiler “düzenli”, nesnel olarak tanımlanabilir, açıkça gözlemlenebilir davranış birimlerinden oluşmadığı için göz ardı edilir (bkz. Messer, 1994). Bu nedenle, bilişsel-davranışçı terapilere dair çok sayıda ampirik veriye sahip olmamız, ancak psikanalitik terapiler hakkında çok daha az veriye sahip olmamız şaşırtıcı değildir. Bu duruma bakarak, bilişsel-davranışçı tedavilerin etkili olduğu ve psikanalitik terapilerin etkili olmadığı sonucunu dürüstçe çıkarabilecek biri, ancak bilişsel açıdan yetersiz biri olabilir. Eksik verilerimiz var, fakat psikanalitik terapilerin etkili olmadığına dair veriler elimizde yok. George Strieker’ın (1996) belirttiği gibi, kanıt yokluğunu, yokluğun kanıtı ile karıştırmamalıyız. Sonuç olarak çıkarılabilecek şey, psikanalizin ampirik statüsünü ortaya koymak için gerekli olan, son derece pahalı, karmaşık ve yaratıcı araştırmalara yatırım yapılması gerektiğidir. Bu arada, psikanalitik çalışmanın etkililiğine zaten ikna olmuş olan bizler, en azından düşünme biçimimize dair bir açıklama borçluyuz.

      Geleneksel terapinin eleştirmenlerine haksızlık etmemek adına, psikanalitik varsayımların çoğu zaman hatalı olduğuna dair bol miktarda kanıt vardır (örneğin, Freud’un kadın cinselliğiyle ilgili bazı tuhaf fikirleri düşünülebilir); bu varsayımlar, artık en iyi ihtimalle demode, en kötü ihtimalle ise zararlı görünen, kendinden emin ve kültürel olarak sınırlı inançları yansıtmaktadır. Geleneksel bilginin [lore] sınırlılıkları nedeniyle, öznel yönelimli sözlü gelenek ile nesnel yönelimli sendrom temelli yaklaşım arasında muhtemelen her zaman sağlıklı bir gerilim olacaktır. Bu gerilimin bir başka kaynağı da uygulamanın çoğu zaman araştırmanın önünde gitmesidir; bunun basit bir nedeni, terapistlerin bir meslektaşlarından yeni bir tekniğin danışanlara yardımcı olabileceğini duyduklarında, tam ampirik geçerlilik sağlanmasını beklemeden bu yöntemi denemeleridir (burada göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme [eye movement desensitization and reprocessing] [Shapiro, 1989] ya da düşünce alanı terapisi [thought-field therapy] [Callahan & Callahan, 1996; Gallo, 1998] gibi yöntemler akla gelmektedir).

      Geleneksel, uzun süreli terapi üzerine nitelikli araştırmalar yapmak oldukça zordur ve terapist olma çağrısını hisseden çoğumuz, aynı zamanda tutkulu olmayan (tarafsız) bir bilim insanının mizacına da sahip değiliz (psikolojideki romantik geleneğe dair bkz. Schneider, 1998). Ancak bu, bilime kayıtsız olduğumuz anlamına gelmez. En azından Spitz’in (1945) zamanından beri, analitik uygulayıcılar uygulamalarında ve kuram geliştirmelerinde kontrollü araştırmalardan, özellikle gelişim psikolojisi alanındaki araştırmalardan derinlemesine etkilenmişlerdir. Bu kitabın bir diğer amacı da, deneyimli analitik uygulayıcıların olgu formülasyonu yaparken ilgili araştırma bulgularını nasıl uyguladıklarını göstermektir.

      YÜZYIL DÖNÜMÜNDE TERAPİST OLMAK VE PSİKOTERAPİ ÖĞRETMEK

      Zamanımızın bir ironisidir ki, psikoterapi artık özellikle orta sınıflarda neredeyse tamamen damgalanma etkisini yitirmişken ve etkililiğine dair saygın bir literatür birikmişken (Luborsky, Singer ve Luborsky, 1975; Smith, Glass ve Miller, 1980; Lambert, Shapiro ve Bergin, 1986; VandenBos, 1986, 1996; Lipsey ve Wilson, 1993; Lambert ve Bergin, 1994; Messer ve Warren, 1995; Roth ve Fonagy, 1995; Seligman, 1995, 1996; Howard, Moras, Brill, Martinovich ve Lutz, 1996; Strupp, 1996), bizler, uygulayıcıları yılgınlığa sürükleyen, danışanları yardım aramaktan caydıran, danışanların kalıcı bir değişim elde edecek kadar uzun süre tedavide kalma isteğini uyandırabilen klinisyenleri cezalandıran ve “terapi”yi, herhangi bir anda ansızın sona erdirilebilecek gizlilikten uzak bir ilişki biçimi olarak yeniden tanımlayan politik ve ekonomik baskılarla karşı karşıyayız (bkz. Barron & Sands, 1996).

      İyi bir terapist olmak doğası gereği zahmetlidir ve zaman alan bir süreçtir. Ancak son zamanlarda bu görev, klinisyen adaylarının, ustalaşmak için büyük fedakârlıklar yaptıkları bu zor sanatı icra edemeyeceklerine dair duydukları kaygılar nedeniyle daha da karmaşık hâle gelmiştir. Terapist yetiştiren bir eğitmen olarak, bu kaygıların son yıllarda giderek arttığına dair birçok kanıt gördüm. Örneğin, Rutgers Üniversitesi’nde verdiğim psikanalitik kuramlara giriş dersinde, genellikle öğrencilerden, klasik Freudcu tarzda kendi rüyalarından birini analiz etmelerini istediğim bir yazılı ödev veririm. Bazen ödevlerde bir tür “sınıf teması” ortaya çıkar; bu genellikle ayrılık (öğrenciler bu dersi genellikle yüksek lisansın ilk döneminde alırlar) ya da öz-değer (yüksek lisans döneminde sürdürülmesi zor olabilir) gibi temaları içerir. Yakın geçmişteki bir dönemde, analiz edilen rüyaların neredeyse yarısında, müdahaleci, keyfi, empatik olmayan bir otorite figürüne dair imgeler vardı -öfkeli polis memurları, kızgın okul müdürleri, otokratik rahibeler vb. Bu örüntüyü sınıfa aktardığımda ve ne anlama gelebileceğini sorduğumda, öğrenciler hemen, “yönetilen bakım dünyasında [sağlık sigortası odaklı sistemde] [managed care world]” klinik yargılarını aniden geçersiz kılabilecek bürokratik bir emre dair duydukları endişelerle bağlantı kurdular.

      Eğer bu kitabı on beş yıl önce yazıyor olsaydım, bugün sahip olduğu polemik tonu muhtemelen olmazdı. Şu anda, sağlık hizmetleri genelinde ve özellikle psikoterapi alanında acı verici bir kriz dönemindeyiz. Sağlık hizmeti sunum sisteminde esasen kurumsal bir hâkimiyet söz konusu ve diğer pek çok sağlık profesyoneli gibi, yardım mesleklerine şirket temelli ve ticari modellerin uygulanabilirliğine dair son derece şüpheliyim. İnsanların sorunları hakkında iyi eğitim almış kişilerle konuşmak istemeyecekleri bir zamanın geleceğini hayal etmek benim için zor olsa da, eğer yüzeysel, samimiyetsiz ve hayal kırıklığı yaratan müdahaleler psikoterapi olarak sunulursa, çok geçmeden hatırı sayılır sayıda insan ‘terapiyi denediğini’ ve onun işe yaramadığını düşünecektir. Bu kişiler büyük olasılıkla terapiyi bir daha denemeyi düşünmeyeceklerdir.

      Bu gerçeklikler, terapistlerin işlerini bilinçli ve etkili bir şekilde yapmalarını her zamankinden daha önemli hâle getirmektedir. Bir danışanın terapi süresi kısa vadeli bir ilişkiyle sınırlandırılmışsa, sağlam bir tanısal temelden hareket etmek daha az değil, daha çok önem taşır. Danışanın çözülmesini istediği sorun, ödeme yapan üçüncü tarafın dayattığı koşullar altında çözülemeyecekse, terapistin bu konuda dürüst olması gerekir. Ayrıca, danışanın özgül psikolojisini ve bu psikolojinin gerektirdiği terapötik ihtiyaçları ona aktarabilmesi gerekir -bu da, dinamik bir formülasyonu sade ve anlaşılır bir dille ifade etmeyi gerektirir (bkz. Welch, 1998). Bu türden iletişimlerin kendisi dahi, terapistin danışanın genel psikolojisini ne derece ustalıkla kavradığına bağlı olarak doğru ya da yanlış anlaşılabilir.

    8. Bağlanma Temelli Aile Terapisinde Psikodinamik İlkeler (24. Bölüm)

      Okuyacağınız metin  Contemporary Psychodynamic Psychotherapy: Evolving Clinical Practice‘nin [Çağdaş Psikodinamik Psikoterapi: Gelişen Klinik Uygulama] 24. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.

      Guy Diamond, Syreeta Mason ve Suzanne Levy

      Bağlanma Temelli Aile Terapisi (BTAT) (Diamond, Diamond ve Levy, 2014), aile içindeki kişilerarası kopuklukları onarmayı ve güvene dayalı, duygusal olarak koruyucu ebeveyn-çocuk ilişkilerini yeniden inşa etmeyi amaçlayan güven temelli, duygu odaklı ve ampirik destekli bir tedavidir. BTAT, ailenin duygu düzenleme, organizasyon ve problem çözme kapasitesini geliştirir. Bu durum, aile bağlarını güçlendirir ve depresyon, intihar düşünceleri ve diğer riskli davranışlara karşı tampon görevi görebilir (Restifo ve Bögels, 2009). BTAT modeli, vaka kavramsallaştırması ve müdahaleyi yönlendirmek için bağlanmayı (Bowlby, 1988) merkezi bir organizasyon teorisi olarak kullanır. Bununla birlikte, BTAT’nin kökleri, yapısal aile terapisi (Minuchin, 1974), çok boyutlu aile terapisi (Liddle ve ark., 2001), duygu odaklı terapi (Greenberg, 2011; Johnson, 2004) ve bağlamsal aile terapisi (Boszormenyi-Nagy ve Krasner, 1986) gibi yaklaşımlara dayanır. BTAT kılavuzu, süreç ve kişilerarası odaklı olup, aynı zamanda 12 ila 16 haftalık bir zaman diliminde derinlemesine terapiyi nasıl kolaylaştıracağını gösteren bir yapı ve yol haritası sunar. Model, kritik tedavi mekanizmalarına odaklanan beş ayrı ancak birbiriyle bağlantılı tedavi görevi ile ilerler. Bu görevler, aileye bağlanma kopukluklarını onarma ve güven ile güvenliği artırmaya yönelik rehberlik sağlamak için tasarlanmıştır.

      Teori

      Son 60 yılda ailelerle çalışma alanında kavramsallaştırma, değişim teorisi ve tedavi yaklaşımlarında önemli değişimler olmuştur. 1950’lerde bazı psikanalitik terapistler, hastanede iyileşen şizofreni hastalarının evlerine döndüklerinde kısa sürede yeniden nüks ettiklerini fark ettiler. Bu olguyu anlamaya yardımcı olacak psikodinamik ve davranışsal süreçlerin ötesine geçen teoriler arayan birçok yenilikçi öncü, genel sistemler ve sibernetik teoriye yöneldi. Bu iki model, bireyler arasındaki etkileşimin insanların düşünme, hissetme ve davranış biçimlerini nasıl yönlendirebileceğini öne sürerek terapi hakkındaki fikirleri önemli ölçüde değiştirdi. Bu çerçeve, terapistleri aile üyelerini tedavi odasına getirerek onların etkileşim ve iletişim biçimlerini değiştirmeye teşvik etti. Yenilikçi ve çığır açıcı olsa da bu yaklaşım, içsel psikolojik yaşamı (duygular, bilişler ve kişilerarası ihtiyaçlar) göz ardı ederek davranışa odaklanan daha radikal bir yapıcı perspektife yol açtı. Buna tepki olarak, 1990’larda öyküsel terapi ortaya çıktı ve terapistlere bilişlere (anlatılar veya şemalar) yeniden odaklanmaları konusunda yardımcı oldu. Ancak bu, etkileşimlere olan ilgiyi azaltırken içsel psikolojik işleme olan ilgiyi artırdı. Bazıları, öyküsel terapinin çok fazla içsel veriye (örneğin bilişsel) odaklandığını ve etkileşimsel boyutu gözden kaçırdığını öne sürdü (Minuchin, 1998). Bowlby’nin bağlanma teorisi, psikodinamik teoriler ile aile sistemleri/öyküsel yaklaşımlar arasında bir köprü sundu.

      Bağlanma teorisi, ebeveynlerini duyarlı, ilgili ve ulaşılabilir olarak deneyimleyen çocukların ilişki güvenliğine dair bir inanç geliştirdiğini öne sürer. Bu çocuklar, dünyanın güvenli bir yer olduğunu ve sevgiye ve korunmaya layık olduklarını hissederler. Bu güvenli ve destekleyici ebeveyn ilişkileri, çocukların gelecekteki ilişkilerden ne beklediklerine dair içselleştirilmiş modellere dönüşür. Çocuklar duyarlı bir ebeveynlik almadıklarında, incinmekten veya hayal kırıklığına uğramaktan korunmak için savunma stratejileri geliştirirler. Bazı çocuklar, yaşamın stresleriyle başa çıkmak için ebeveynlerine güvenmeyi veya onlardan bir şeyler beklemeyi bıraktıkları kaçıngan bağlanma stili geliştirir. Diğerleri ise sürekli ebeveynlerinin dikkatini aradıkları ve aynı anda reddedilmekten korktukları takıntılı bir stil geliştirir. Bowlby, bu olumsuz ilişkisel deneyimlerin çocukların kendilik (örn., “Sevilmeye layık değilim”) ve ötekiler (örn., “Kimseye güvenemem”) hakkındaki içsel çalışma modellerini şekillendirdiğine inanıyordu.

      Bağlanma güvenliği ayrıca duygu düzenleme ve öz-refleksiyon becerilerinin öğrenilmesini de etkiler. Güvenli bağlanmaya sahip çocuklar, korku hissettiklerinde ebeveynlerine teselli ve rahatlama için yönelirler. Zamanla, bir ebeveynin çocuğun korkularını azaltmasına tekrar tekrar yardımcı olduğu bu deneyimler bir öz-düzenleme becerisi olarak içselleşir. Benzer şekilde, güvenli bağlanan çocuklar, kendilerini koruma baskısı hissetmeden öz-refleksiyon yapma ve başkalarının ihtiyaçlarını düşünme konusunda psikolojik özgürlüğe sahiptir. Onlar, hayal kırıklığı yaratan veya istismarcı ilişkilerden korunmaya yönelik bir savunmaya ihtiyaç duymazlar. Bunun yerine, “epistemik alan” ve savunmasız duyguları ile rahatsız edici düşünceleri ve anıları üzerine düşünmek ve tolere etmek için güvenli bir ortamları vardır (Kobak ve Cole, 1994). Bu durum, reflektif fonksiyonu geliştirir ve çocukların (ve ardından yetişkinlerin) diğer insanların bakış açılarını, perspektiflerini veya içsel deneyimlerini düşünmelerine olanak tanır (Slade, 2005). Bu bağlamda Bowlby’ye göre, güven temelli aile ilişkileri, çocukların temel ilişkisel ve psikolojik becerileri öğrendikleri bir ortam haline gelir.

      Bu şekilde bağlanma çerçevesi, psikodinamik ve aile sistemleri terapileri arasındaki paradigma çatışmasını çözümler. Bağlanma teorisi, psikolojik ve etkileşimsel yaşamı açıklayan bir işlem süreç modeli sunar. Çocukların psikolojik ihtiyaçları vardır ve ebeveynlerin bu ihtiyaçlara nasıl yanıt verdiği, çocukların içsel modellerini şekillendirir. Bu bağlanma anlatısı, çocukların ebeveynleriyle nasıl etkileşime girdiğini belirler. Bowlby’ye göre, içsel modellerin etkileşim deneyimini şekillendirmesi ve etkileşim örüntülerinin içsel modelleri şekillendirmesi yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Ancak bu işlem süreci, aynı zamanda kuşaklar arası bir miras tarafından da etkilenir. Ebeveynlerin kendi bağlanma geçmişleri ve içsel çalışma modelleri ebeveynlik stillerini belirler (örn., “Ben ebeveyn bakımı almadan büyüdüm, neden çocuğum bu kadar talepkar ve muhtaç?”). Bu şekilde, ebeveyn ile çocuk arasındaki ilişkisel etkileşim bir bağlanma stili oluşturur ve bu bağlanma stili bir sonraki kuşakta bir ebeveynlik tarzı olarak kendini gösterir.

      Bu geçişsel bakış açısının psikoterapötik değişim açısından ilginç sonuçları vardır. Eğer ilişkisel deneyimler içsel çalışma modelini şekillendiriyorsa, ilişkisel deneyimlerdeki bir iyileşme (örn., ebeveynlik) içsel çalışma modelini yeniden düzenleyebilir mi? Bakım verenin davranışları iyileştiğinde, çocuklar (her yaşta) daha tatmin edici ve sağlıklı ilişkilere dair yeni beklentiler geliştirebilir mi? (örn., “Belki de annem, ona ihtiyacım olduğunda yanımda olabilir.”).

      Bireysel psikoterapi modelleri bu inancı taşımak zorundadır. Terapist ile danışan arasındaki terapötik ilişki, danışanların kendilerini güvende hissederek öz-refleksiyon yapmalarına ve savunmasız duygulara tahammül etmelerine olanak tanıyan güvenli bir temel sunar. Terapistin desteğiyle danışanlar, güvensiz bağlanma deneyimlerinden kaynaklanan psikolojik düğümleri çözmeye başlar. Danışanlar terapiye genellikle “Annemden nefret ediyorum. O tam bir cadıydı ve onu bir daha asla görmek istemiyorum.” gibi ifadelerle gelirler. Ancak terapi sürecinde bu deneyimleri yeniden ele aldıkça, hem kendi hem de başkalarının yaşantılarını ve motivasyonlarını daha iyi anlamaya başlarlar. Bu süreçte, anlatıları, şemaları ve içsel çalışma modelleri değişmeye başlar. Yeni anlatı şu şekilde dönüşebilir: “Annem zor bir hayat yaşadı. Onu seven biri hiç olmadı ve beni nasıl seveceğini hiç bilemedi. Onu affettim ama ona bir daha güvenebilir miyim bilmiyorum.” Terapötik süreç, danışanın geçmiş bağlanma travmalarını ele almasına veya bunlarla yüzleşmesine yardımcı olarak “kazanılmış güvenlik” geliştirmesine katkı sağlar (Roisman, Padrón, Sroufe ve Egeland, 2002).

      BTAT’de benzer bir süreci hedefliyoruz. Ergenlerle yapılan bireysel seanslarda, danışanların keşfetmedikleri veya kaçındıkları kendine zarar verici bağlanma anlatılarını ve buna eşlik eden savunmasız duyguları anlamalarına yardımcı oluyoruz. Danışanların bağlanma geçmişlerini daha bütünlüklü bir şekilde kavrayabilecekleri güvenli bir ilişkisel bağlam sağlıyoruz. Bireysel terapide terapist genellikle “iyi ebeveyn” rolünü üstlenirken, BTAT’de terapist bir geçiş nesnesi işlevi görür. Ergenle yapılan bireysel seanslar kendi başlarına terapötik etki yaratırken, aynı zamanda ergeni ebeveynleriyle doğrudan yapacağı konuşmalara hazırlamak için de kullanılır. Ancak bu konuşmalar gerçekleşmeden önce, ebeveynlerle birkaç seans gerçekleştiririz. Bu süreçte, onların kendi bağlanma yaralarını anlamalarına yardımcı olur ve böylece bağlanma başarısızlıklarının nesiller boyu aktarılmasını önlemeyi hedefleriz (bkz. Görev III). Daha sonra aileyi bir araya getirerek, geçmişte ve şu anda yaşanan bağlanma kopukluklarına dair özel konuşmalar yaparız (örn., “Boşanma sonrası beni terk ettin!”). Bu süreçte, ergen savunmasız anılarını ve duygularını ifade eder, ebeveynler ise empati ve destek sunar. BTAT terapistleri, ergen danışanlar için, kendilerini ihmal eden ebeveynden aldıkları onayın, terapistten gelen onay ve empatiden daha derin bir varoluşsal etkiye sahip olacağını varsayar. Bu düzeltici bağlanma konuşmaları, güvensiz bağlanma anlatılarının daha tutarlı hale gelmesini sağlar ve daha güvenli bir aile ortamının yeniden kurulmasına yardımcı olur.

      Tedavi Süreci

      BTAT, karmaşık, kişilerarası, süreç odaklı ve travmaya yönelik bir terapiye yapı kazandırır. Bu yapı, terapistlerin bağlanma ihtiyaçlarına odaklanmasını sağlar ve terapinin sistematik ve zamanında ilerlemesine yardımcı olur. Tedavi, 12 ila 16 haftalık bir formatta test edilmiş ve başarılı bulunmuştur. Ancak, bu yapılandırmaya rağmen, müdahale süreci terapistin kişisel varlığını (Aponte ve Kissel, 2016) yoğun bir şekilde kullanmasını gerektirir. Terapide ortaya çıkan derin kişilerarası karşılaşmaları kolaylaştırmak için terapistin aktif katılımı kritik öneme sahiptir. Bu bağlamda, terapi kılavuzu bir müfredattan ziyade ilkelere dayalıdır. Tedavinin beş farklı tedavi görevi etrafında organize edilmesi—terapötik hedeflere yönelik belirli prosedürler, süreçler ve amaçlar—modelin en önemli katkılarından biri olabilir.

      İlişkisel yeniden çerçeveleme görevi (görev I, ilk seans), ailenin odağını ergenin davranışlarını “düzeltmekten” aile ilişkilerini iyileştirmeye kaydırarak tedavinin temelini oluşturur. Öncelikle, sunulan sorunun ve geçmişin değerlendirilmesi yapılır. Ardından terapist, görüşmenin odağını danışanın semptomlarından aile ilişkilerine yönlendirir. Ebeveynlerin ergen için bir kaynak olmasını engelleyen nedir? Ergenin korunma ihtiyacı neden devre dışı kalmıştır? Bu kopuklukların sonuçlarını (örneğin, ergenin yalnızlığı veya izolasyonu, ebeveynin ilişkinin bozulmasına dair pişmanlığı) kullanarak bakım verme ve bağlanma içgüdülerini harekete geçiririz. Bu duygusal yumuşama anında, terapist güven ve yakınlığı yeniden inşa etmeyi terapinin ilk hedefi olarak sunar.

      Ergenle ittifak kurma görevi (Görev II, iki ila dört seans), ergenle bireysel olarak yürütülür. Terapist, öncelikle ergenle güvene dayalı bir bağ kurmaya odaklanırken, danışanın depresyon geçmişini ve intihar anlatısını anlamaya çalışır. Daha sonra terapist, bağlanma anlatısına yönelir (örneğin, ebeveyn-er­gen ilişkisindeki kopuklukları anlamak). Ergen, bu iki anlatıyı ve bunların birbirlerini nasıl şekillendirdiklerini daha tutarlı bir şekilde kavramaya başladıkça, terapist, ebeveynleriyle bu konuları ele alabilirse depresyonunun hafifleyebileceğini öne sürer. Ergen bu tedavi hedefine katıldığında, terapist onu bu ortak görüşmelere hazırlamaya başlar.

      Bağlanma anlatısını keşfetmek, ergenle ittifak kurma görevinin temel mekanizmasını oluşturur. Bu anlatı, ergenin kendisine ve diğerlerine dair içsel çalışma modeline açılan bir pencere işlevi görür. Bu süreci geliştirmek için terapistler, bağlanma ilişkisinde kopmaya neden olan yaraları veya travmaları belirler. Terapistler, bu acı verici anıları, düşünceleri ve duyguları daha fazla farkındalık düzeyine taşır ve böylece onların işlenmesini ve yeniden şekillendirilmesini mümkün kılar. Bu işleme süreci, savunma mekanizmalarını anlamayı ve ele almayı, güvensiz bağlanma örüntülerine dair açıklamalar veya yorumlar sunmayı, travmatik olayları detaylandırmayı ve bağlanma yaralanmalarına eşlik eden temel duyguları ve inançları ele almayı içerebilir. Terapötik ilişki, ergenlerin acı verici yaşam deneyimlerini daha derinlemesine düşünmeleri ve hassas duygularını daha fazla fark etmeleri ve tolere etmeleri için güvenli bir zemin oluşturur. Bu bireysel seanslarda terapistler, parçalı ve tutarsız bir bağlanma anlatısını daha tutarlı hale getirmeye çalışır.

      İdeal olarak, ebeveynle ittifak kurma görevi (Görev III, iki ila üç seans), ergenle ittifak kurma göreviyle eş zamanlı olarak yürütülür. Terapist, ebeveyn(ler) ile görüşmelere genellikle ebeveynlerin mevcut stres faktörlerini ve bunların ebeveynlik tarzlarına olan etkilerini keşfetmekle başlar. Terapistin empati ve anlayış göstermesi, ebeveynlerin suçlanma korkusunu ve ebeveynlikteki hatalarına dair suçluluk duygularını azaltır. Ardından, terapist ve ebeveynler, ebeveynlerin kendi bağlanma hayal kırıklıkları geçmişini inceler. Bu konuşma, ebeveynlerin çocukluk dönemlerindeki bağlanma hayal kırıklıklarını hatırlamalarına ve bu deneyimlerin ebeveynlik tarzlarını nasıl şekillendirdiğini keşfetmelerine yardımcı olur. Daha iyi bir ebeveyn olma motivasyonu ortaya çıktığında, terapist ebeveynlere daha fazla bağlanma odaklı ve duygu temelli ebeveynlik becerileri öğretir.

      Görev III’ün merkezi mekanizmasının ebeveynlerin reflektif fonksiyonunu arttırdığı söylenebilir. Reflektif fonksiyon, bireyin kendi ve diğerlerinin düşüncelerini, duygularını, davranışlarını ve niyetlerini anlama kapasitesidir (Fonagy, Steele, Steele, Moran ve Higgitt, 1991). Terapist, ebeveynlerin önce kendi bağlanma travmalarını düşünmelerine yardımcı olarak süreci başlatır. Ebeveynler, güvenli bir terapi ortamında çocukluk dönemlerindeki hayal kırıklıklarını keşfetmeye, hatırlamaya ve bu duygularını hissetmeye davet edilir. Bir yandan, terapist ebeveynlerin kendi geçmişlerine empatiyle yaklaşmalarını ve unutmaya ya da bastırmaya çalıştıkları anıları kabul etmelerini teşvik eder. Bu anılar ve duygular, kendini yansıtma becerisini geliştirmek ve ebeveynlerin çocuklarına yönelik empatik uyumlarını artırmak için gereklidir. Öte yandan, çözümlenmemiş çocukluk çatışmalarının mevcut ebeveyn-çocuk ilişkisinde tekrarlandığı görülmektedir (Fraiberg, Adelson & Shapiro, 1975). Ebeveynler, bu hassas ve kendini yansıtıcı alan içindeyken, terapist onların bu nesiller arası tekrar eden örüntülerin farkına varmalarına yardımcı olur (örneğin, “Babamın bana davrandığı gibi ben de çocuğuma davranıyorum”). Terapist, ebeveynlerin suçluluk ve umutsuzluk içinde kaybolmalarına izin vermek yerine onlara umut ve destek sunar. (örneğin, “Seni terk edilme mirasını kırman konusunda destekleyebilirim. Kendi annenden göremediğin sevgiyi kızına vermen için sana yardımcı olabilirim. Bu ilgini çeker mi?”). Böylece, terapist reflektif fonksiyonları artırarak ebeveynlerde davranış değişikliğini teşvik eder.

      Bağlanma görevi (Görev IV), ebeveynler ve ergen arasında düzeltici bir bağlanma deneyimi oluşturmayı amaçlar. Vakanın karmaşıklığına bağlı olarak genellikle bir ila dört seans sürer. Bu görev, ergenin ebeveynlerine daha önce dile getirilmemiş incinme, öfke veya acıyı açmasıyla başlar. Bu kopukluklar; ihanet, istismar, terk edilme, ihmal veya reddedilme ile ilgili duyguları ve deneyimleri içerebilir. Ebeveynler empati ve merakla yanıt verdiğinde, ergen kendini daha özgür hisseder ve duygularını daha rahat keşfetmeye başlar. Seansların bir noktasında, ebeveynler genellikle pişmanlık ve özür ifade eder. Bu kopuklukların birçoğu karmaşık olup kolayca çözülemese de bunları açıkça konuşabilme özgürlüğü güven oluşturmaya, gerginliği azaltmaya ve duygu düzenlemeyi iyileştirmeye yardımcı olur. Ergen, “Belki de ebeveynlerime yardım için dönebilirim.” diye düşünmeye başlar.

      Düzeltici bağlanma deneyimi, Görev IV’ün temel değişim mekanizmasını oluşturur. Bu, ergenin savunmasız duygularını ve ihtiyaçlarını ebeveynleriyle paylaşmasını ve ebeveynlerin de erişilebilirlik, dikkat ve empatik uyumla yanıt vermesini içerir. Aile, bunu sadece konuşmakla kalmaz, terapötik ortamda bizzat deneyimler. Bu deneyimsel öğrenme süreci gestalt veya maruz bırakma terapisine benzer (Foa, Keane, Friedman ve Cohen, 2008; Greenberg, 2011). Bu bağlamda, Görev II ve III kendi başlarına terapötik olsalar da Görev IV ilişkinin güvenli bir temel olarak yeniden yapılandırılmasını doğrulayan bir deneyim sunarak bu süreci pekiştirir.

      Bu terapötik süreci karakterize eden birkaç özellik vardır. İlk olarak, konuşma öncelikle ergen ve ebeveynleri arasında gerçekleşir. Terapist, gerektiğinde devreye girerek diyaloğun yönlendirilmesine yardımcı olur. İkinci olarak, odak noktası davranışsal problemler değil, temel bağlanma kopukluklarıdır. Üçüncü olarak, ergen, başlangıçta haklı ve ifade edilmemiş bir öfkeyle konuşmaya başlayabilir; çünkü depresif ergenlerin çoğu içinde bastırılmış öfke taşır. Ancak, bu konuşmayı sürdürebilmek için duyguların zamanla daha savunmasız hale gelmesi gerekir (örneğin; üzüntü, özlem, reddedilme hissi vb.). Son olarak, terapist bu konuşmayı mümkün olduğunca uzun sürdürmelidir. Ebeveynin reddetmesi ve ergenin içe çekilmesi gibi varsayılan beklentileri değiştirebilmek için ailenin güvenli bir bağlanma ortamını deneyimleyebileceği sürekli ve yeni bir etkileşim sürecine ihtiyacı vardır.

      Son görev olan otonomiyi teşvik eden görev (Görev V), odak noktasını bağlanmadan özerkliğe kaydırır. Depresyon, bir ergenin akademik, sosyal ve gelişimsel yaşamını ciddi şekilde etkileyebilir. Görev IV seansları aracılığıyla aile içindeki güven yeniden inşa edilmeye başlandıktan sonra ergenin hayatını tekrar toparlamasına yardımcı oluruz. Bu sürecin bir kısmı davranışsal aktivasyon içerir. Bu yaklaşım, ergenin kaçınma ve izolasyonunu azaltmayı ve onun ruh halini iyileştiren aktivitelere katılımını artırmayı hedefler. Diğer bir kısmı ise hedefe yönelik ortaklık ilişkisini teşvik etmeye yöneliktir. Burada, ergen, ebeveyniyle güvenli bir ilişkiyi sürdürmek konusunda sorumluluk almayı öğrenir. Ayrıca, bu görev kapsamında ergenin kimlik gelişimi ile ilgili aile içi konuşmalar yapılır. Bu konuşmalar; sosyal destekler, ilişkiler, cinsel ve toplumsal cinsiyet kimliği, dini inançlar, etnik kimlik ve geleceğe dair umut ve hayalleri kapsayabilir.

      Bağlanmaya Dayalı Aile Terapisi (BTAT) için Ampirik Destek

      BTAT araştırmaları, Drexel Üniversitesi Aile Müdahale Bilimi Merkezi’nde ve dünya çapındaki partner sitelerde yürütülmektedir (tam inceleme için bkz. Diamond, Russon ve Levy, 2016). BTAT araştırmaları, öncelikli olarak 12-18 yaş arasındaki ergenlerde depresyon ve intiharın azaltılmasına odaklanmıştır. Bugüne kadar yapılan birçok çalışma, BTAT’nin etkinliğini göstermiştir. Bu çalışmalar, BTAT’nin depresyon ve intihar düşüncelerini azaltmada bekleme listesi kontrol grupları veya alışıldık tedavi yöntemlerine göre daha etkili olduğunu göstermektedir (Diamond, Reis ve Diamond, 2002; Diamond et al., 2010). BTAT ayrıca, intihar düşüncesi taşıyan lezbiyen, gay ve biseksüel ergenlerle (Diamond, Diamond, Levy vd., 2012) ve bakım verenlere karşı çözümlenmemiş öfke duyan genç yetişkinlerle (Diamond, Shahar, Sabo ve Tsvieli, 2016) kullanılmak üzere uyarlanmıştır. İkincil veri analizi, BTAT’nin ciddi şekilde depresyon yaşayan ergenler ve cinsel travma geçmişi olan ergenlerde etkili olduğunu, bu grupların kombinasyon tedavisi ve bilişsel davranışçı terapiyle tedaviye düşük yanıt verme olasılığı taşıdığını göstermektedir (Diamond, Creed, Gillham, Gallop ve Hamilton, 2012). Ayrıca, değişim mekanizmalarını inceleyen birkaç süreç çalışması yapılmıştır.

      Birçok etkililik araştırma projesi yürütülmüş veya hâlâ devam etmektedir. Norveç, Avustralya, Belçika ve İsveç’te çalışmalar yapıldı (Diamond, Wagner ve Levy, 2016). Amerika Birleşik Devletleri’nde, yakın zamanda, lezbiyen, gay, biseksüel, trans birey ve kimlik arayışı içinde olan (LGBTQ) gençlerle BTAT yapmak için bir gençlik toplum sağlık merkezi ile ortaklık kurduk. BTAT ayrıca, depresyon ve intihar için yapılan birçok klinik denemede önemli ölçüde yer almayan düşük gelirli ve azınlık gruplarındaki gençlerle başarıyla çalışmış bir geçmişe sahiptir.

      BTAT, depresyon ve intihar dışında veya onlarla birlikte mental sağlık problemleri olan gençlerle de değerlendirilmiştir. Yayınlanan çalışmalar kaygıya (Siqueland, Rynn ve Diamond, 2005), çözümlenmemiş öfkeye (Diamond, Shahar vd., 2016) ve anoreksiya nervozadan muzdarip intihar eğilimli gençlerle (Wagner, Diamond, Levy, Russon ve Litster, 2016) odaklanmıştır. BTAT, intihar girişiminde bulunan ergenler için hastane sonrası bakım programı olarak çok olumlu sonuçlarla test edilmiştir (Diamond, Levy ve Creed, 2016). Genel olarak, BTAT, 12 yaş ve üzeri bireyler için önerilmektedir ve tedavi bağlamı ile sınırlı değildir. Model, ayakta tedavi, yatarak tedavi, ev tabanlı tedavi, hastane ortamları ve yerleşik bakımda kullanılmaktadır. BTAT, aktif psikoz, düşük işlevli otizm spektrum bozuklukları, sınırda zeka işlevi veya ciddi dışavurum davranışları olan bireyler için tedavi yaklaşımı olarak önerilmez. Ancak, BTAT’nin rehber ilkeleri ve görevleri herhangi bir aileyle çalışırken uygulanabilir. BTAT, şu anda depresyon, depresif semptomlar ve intihar düşünceleri ile davranışları için etkili sonuçlar veren bir program olarak Ulusal Kanıt Temelli Programlar ve Uygulamalar Kaydında listelenmiştir.

      Klinik örnek

      Geçmiş

      Sophia, 10. sınıfta okuyan 16 yaşında beyaz bir kızdır. Depresyon ve intihar düşünceleri nedeniyle tedavi programına alınmış, son zamanlarda uyuşturucu ve riskli cinsel davranışlar denemiştir. Son 5 yıldır büyükannesi kendisiyle birlikte yaşıyordu. Sophia ve annesi Lisa büyükannelerinin yanına taşınmışlardı. Lisa perakende sektöründeki işini kaybettikten sonra, Lisa depresyona girdi ve sonra onu oksikodon adlı maddeyle tanıştıran yeni bir erkek arkadaşla ilişkiye girdi. Sonunda, Lisa bağımlı oldu ve 13 yaşındaki Sophia’yı terk ederek erkek arkadaşının yanına taşındı. Lisa kızını ara sıra ziyaret etti ama sonra 6 ay boyunca ortadan kayboldu. Aylar sonunda tutuklandı maddelerle bağlantılı olarak ve 9 ay boyunca bir rehabilitasyon programına katıldı. Bu süre zarfında Sophia içki içmeye ve riskli cinsel ilişkilere girmeye başladı. Rehabilitasyondan taburcu olduktan 6 ay sonra Lisa, annesinin evine döndü ve Sophia’ya ebeveynlik yapmaya devam etmek istedi. Sophia’yı çileden çıkaran annesinin eve dönme ve ebeveynlik yapma isteği oluyordu. Ancak, ne zaman ki Sophia bir okul dansında içki içerken yakalandı işte o zaman danışmanlık için yönlendirildi. Büyükanne, Lisa’nın  Sophia’yı terapiye götürmesi için ısrar etti. Değerlendirme aşamasında, Sophia aynı zamanda ciddi intihar düşünceleri olduğunu da ifade etti.

      Seansların Özeti

      İlk seans gerilimle doluydu. Sophia, annesinin terapinin bir parçası olmasına öfkeliydi ve Lisa kızına karşı aşırı eleştirici ve cezalandırıcıydı. Gerekli geçmiş bilgisini toplamak zor oldu. Seansın ortalarına doğru terapist, BTAT tedavisinin temeli olan ilişkiyi yeniden çerçeveleme sürecine başladı. Terapist, “Peki Sophia, kendini o kadar kötü hissettiğinde, intihar etmek istediğinde neden annenden destek almazsın?” dedi. Sophia konuşmakta isteksizdi. Lisa, alaycı bir şekilde, Sophia’nın kendini yetişkin gibi gördüğünü ve yardımını istemediğini söyledi. Sophia, “O kendi işini yapar, ben de kendi işimi. Ona artık ihtiyacım yok,” dedi. İlk seans olduğu için terapist, bu çatışmayı kısaca inceledi ancak empatik bir şekilde, aralarındaki mesafenin somut ve trajik olduğunu belirtti. Konuşmayı daha kırılgan duygulara yönlendirerek terapist, Lisa’nın kızının ilişkilerinin alt üst olmasından ne kadar hayal kırıklığına uğramış olabileceğini söyledi. Terapist ayrıca, sinirli olmasına rağmen, Sophia’nın annesi tarafından terk edilmiş hissetmiş olabileceğini belirtti. Lisa ağlamaya başladı ve Sophia gözyaşlarını tuttu. Terapist, geçmişteki bu acıları ve hayal kırıklıklarını aşmalarına yardımcı olmayı teklif etti, belki bunun onları tekrar yakınlaştırabileceğini veya en azından suçluluk (anne) ve öfke (kız) taşımanın ağırlığından özgür bırakabileceğini belirtti. Aile, bu tedavi odak noktasını değerlendirmeyi kabul etti.

      Görev II’de, Sophia daha rahat ve açık hale geldi. Terapist, depresyonunu, intihar düşüncelerini ve riskli davranışlarını araştırırken Sophia kendini ne kadar berbat, umutsuz ve yalnız hissettiğini kabul etti. Ergenlerin sorunlarını sahiplenmelerine yardımcı olmak tedavi sürecine daha fazla yatırım yapmalarını sağlar: “Bu, seni daha az mutsuz hissettirmeye yardımcı olmakla ilgili, annene seni daha fazla kontrol etme fırsatı vermekle ilgili değil.”

      Bir diğer seansta tartışma Sophia’nın annesi üzerinde yoğunlaştı. Sophia öfkeyle doluydu. Annesini “bencil” ve “gereksiz” olarak görüyordu. Lisa’nın hiç geri dönmemesini dilemekle geri dönmesine nefret etmek arasında gidip geliyordu. Terapist, Sophia’nın öfkesini doğruladı ve sonra daha savunmasız duyguları ortaya çıkarmaya çalıştı: “Ne kadar öfkeli olduğunu görebiliyorum. Haklısın, o seni terk etti. Ama aynı zamanda annen gittiğinde korkmuş ya da üzülmüş hissettin mi, merak ediyorum.” Terapistin empatik rehberliğiyle, Sophia bağlanma hikayesini daha geniş bir şekilde ele almaya başladı. Annesine sadece öfke duymak yerine, terk edilmenin utanç ve hayal kırıklığını hissetmesine izin verdi. Daha savunmasız düşünceleri ve duyguları tolere etti, böylece terk edilme duygusuna dair daha tutarlı bir anlayış elde etti. Annesinin onu reddetmesinin özgüvenini nasıl etkilediğini fark edince şaşırdı. Kendini değersiz hissetmenin, erkeklerin kendisinden yararlanmasına nasıl izin verdiğini, sanki bunu hak ediyormuş gibi düşündüğünü anlamaya başladı. Zamanı geldiğinde, üçüncü Görev II seansında, terapist, öfkesini doğrudan annesine ifade etmenin, Sophia’yı bu öz nefretinin hayaletlerinden kurtarabileceğini ifade etti. Sophia isteksizce kabul etti ve bir sonraki seans bu konuşmaya hazırlık yapmakla geçti.

      Sophia’yı görürken, terapist aynı zamanda Lisa ile de bireysel seanslar yapıyordu (Görev III). Birkaç seans, Lisa’nın hayatını yeniden rayına oturtmaya çalışırken yaşadığı mevcut stres faktörlerini ele aldı. Bir seans, Lisa’nın ebeveynleriyle olan ilişkisine odaklandı. 11 yaşındayken babasını kaybetmesi onu yıkmıştı. Lisa, annesine ihtiyacı olduğunu ve annesinin kendi yasına gömülmüşken terk edilmiş hissettiğini hatırlıyordu: “Tek bildiğim, babamın öldüğü ve onu geri getiremeyeceğimdi. Ama… sonra sanki… annem de ölmüş gibiydi, ama hâlâ buradaydı. Ben genç bir kızdım, yani… yani Sophia’nın yaşı gibi, ve ne yapacağımı gerçekten bilmiyordum.” Terapist, Lisa’yı kendi acısına ve bağlanma hikayesine (terk edilme ve reddedilme hikayesine) davet etti. Ancak bu sadece bilişsel bir süreç, bir farkındalık ya da anı değildi. Terapist o anı durdurur, Lisa’nın bu episodik anı içinde kalmasına yardımcı olur, küçük bir kızken onu saran duygulara erişimini kolaylaştırır ve göz ardı edilen ya da kaçınılan duygularla birlikte oturmasına yardımcı olur.

      Bu savunmasız an, bu nadir öz-yansıtma anında, Lisa, Sophia’nın nasıl hissediyor olabileceğini düşünmek için yeterli epistemik alana sahip oldu. Terapist şöyle dedi: “Yani, yalnız hissetmenin, ebeveynlerin tarafından terk edilmenin ne demek olduğunu biliyorsun. Sophia’nın da bunu nasıl hissettiğini düşünüyor musun?” Lisa, kendi iyileşmesiyle meşgulken, kızının üzerindeki ilaç bağımlılığının ve yokluğunun etkisini gerçekten hiç düşünmemişti. “Bunu düşünmeme gerçekten izin vermedim. Ama onun için ne kadar korkunç bir şey olabileceğini hayal edebiliyorum. Yani, ben yoktum. Orada olduğumda bile, yoktum.” Bu psikolojik alanda, terapist duygusal zemini yönetir. Terapist, ebeveynin felç edici bir suçluluk duygusuna kapılmasını istemez. Ancak terapist, ebeveynin pişmanlık ve vicdan azabı hissetmesini ister. Ardından terapist umut ve yön sunar: “Bunu şimdi değiştirmek ister misin? Bu kuşaklar arası terk edilme mirasını kesmek ister misin? Bunu yapmanda sana yardımcı olabilirim.” Terapistler empatik bir şekilde böyle yardım ve umut sunduklarında, ebeveynler genellikle kabul eder. Bir sonraki seansta terapist, Lisa’ya duygusal ve yansıtıcı bir konuşmayı kolaylaştıracak bazı duygusal rehberlik becerilerini öğretmeye başladı.

      Yaklaşık 10. hafta (yedi seansın ardından), terapist, Lisa ve Sophia’yı tekrar bir araya getirdi (Görev IV). Lisa’nın teşviki ve izniyle Sophia, annesinin uyuşturucu kullanımından ve bunun üzerindeki etkilerinden bahsetmeye başladı. Başlangıçta Sophia öfkeliydi. Terapist, bu öfkenin genellikle üstü örtülmüş birincil duygu olabileceğini bilerek Lisa’nın bunu tolere etmesine yardımcı oldu. Sophia yıllarca öfkesini kontrol etmişti, kendi öfkesinden ve kırılgan annesine zarar vermekten korkuyordu. Lisa’nın bu ısrarcı öfkeyi kabul etmesi ve onaylaması, Sophia’nın diğer, daha savunmasız duyguları keşfetmesini daha güvenli hale getirdi. Lisa’nın içten üzüntüsü ve pişmanlığı Sophia’yı yumuşattı ve Sophia’nın annesini özleme ve annesi hakkında endişelenme duygularına erişmesini sağladı. Sophia acı içinde gözyaşlarını dökmeye başladı ve buna neden olanın ne kadar haksız olduğunu ifade etti. Terapist, Lisa’yı sakin kalmaya ve dinlemeye, Sophia’nın acısına tanıklık etmeye ve Sophia’nın yıllarca kaçındığı şeyleri düşünmesine ve hissetmesine izin verecek güven ve kabulü sağlamaya yardımcı oldu. Lisa, kızının elini tutmaya çalıştı, ancak Sophia uzaklaştı. Bunun yerine, terapist Lisa’dan, Sophia’ya en kötü anısını sormasını istedi, böylece Lisa’nın en acı veren şeyleri duymaya istekli olduğunu ve Sophia’ya en derin acı ve travmalarını işlemesine yardımcı olduğunu gösterebilecekti. Sophia, annesinin büyükannesiyle yaşadığı evden çıkıp erkek arkadaşıyla yaşamaya başladığı geceyi anlattı. Ne kadar terk edilmiş hissettiğini, ne kadar kafa karışıklığı yaşadığını, ne kadar sevilemez ve değersiz hissettiğini söyledi. Gözyaşlarını tutarak, Sophia’nın dikkatini çalmamaya çalışarak, Lisa empatik bir şekilde dinledi ve Sophia’yı bu duygularını ve anılarını paylaşmaya teşvik etti. Sophia’nın acısını duymak zordu, ancak Lisa bunun kızını geri almanın tek yolu olduğunu biliyordu.

      Toplamda, konuşmanın 30. dakikasına gelindiğinde, hem anne hem de kız tükenmiş hissediyordu. Sophia daha fazla paylaşmak istemedi. Gözlerini silmek ve kendini toparlamak istedi. Terapist, Lisa’dan Sophia’ya bir mendil sunmasını ve ardından bu olaylarla ilgili kendi deneyiminden biraz bahsetmesini (ancak dikkatleri üzerine çekmeden) istedi. Anne, durumu uyuşturuculara bağladı; bağımlılığında kaybolmuştu. Bunu bir mazeret olarak değil, bir açıklama olarak sundu (Görev III’te hazırlandığı gibi). Zamanı geldiğinde, Lisa yaptığı davranışlar için özür diledi. Sophia dinledi ama annesini affetmek için harekete geçmedi. Lisa bunu kabul etmek zorunda kaldı. Bu sefer Sophia, Lisa’nın en derin pişmanlık ve suçluluğunu ifade ederken elini tutmasına izin verdi. Lisa, Sophia’ya öfkesini ifade etmesi ve onu asla affetmemesi için tamamen izin verdi, ancak yeni bir ilişki kurma umudu ifade etti. Sophia omuzlarını silkti ama elini geri almadı. Aile, iki tane daha Görev IV seansı yaptı, bu seanslarda geçmişteki pek çok anıyı ve mevcut ilişki problemlerini ele aldılar.

      Lisa ve Sophia arasındaki gerilim azalırken, terapist Görev V’e geçiş yaptı. Bu görev, evde işbirliği, Sophia’ya okulda yardımcı olmak ve Sophia’nın gelişen cinselliği hakkında konuşmayı içeriyordu. Sophia, bu zorluklarla ilgili annesiyle daha fazla konuşmaya başladı, ya tavsiye isteyerek ya da sadece birinin dinlemesine ihtiyaç duyarak. İlişkiler geliştikçe, depresyon azaldı. Sophia’nın hafta sonu alkol kullanımıyla ilgili problemler devam etti ve Lisa daha fazla izleme yaparak sınır koyma ihtiyacı hissetti. Sophia başlangıçta buna öfkelendi. Terapist bunu, annenin kızını bir daha terk etmeme taahhüdü olarak çerçeveledi; sınır koyma, bir kontrol değil, sevgi eylemiydi. Sophia, sınırları cezalandırma değil de koruma olarak gördüğünde daha duyarlı hale geldi. Kısa süreli tedavi (16 hafta) sonunda, Sophia’nın depresyonu ve intihar düşünceleri klinik aralığın dışına çıktı. Ayrıca annesinin rahatlatıcı ve koruyucu yaklaşımına daha açık hale geldi. Sophia ve Lisa son görüşmedeki zamanın çoğunu kıyıdaki hafta sonları hakkında kıkırdayarak geçirdiler. Lisa, kızını geri almış olmanın nasıl bir şey hissettirdiği sorulduğunda ağladı. Sophia sessiz kaldı ama annesine nazikçe bir mendil verdi. Sophia, duygusal düzenleme becerileri üzerinde çalışmaya devam etmek için bir diyalektik davranış terapistiyle görüşmesi için yönlendirildi.

      Özet

      Bu tedavi görevlerini başarıyla tamamlayarak, BTAT ergenlerin bağlanma güvenliği için umutlarını canlandırmayı ve duyarlı, erişilebilir ve reflektif ebeveynliği teşvik etmeyi amaçlar. Bu şekilde, ailenin iletişimini, problem çözme ve duygusal düzenlemesini iyileştirerek, ergenlerin geçmiş travmaları ve ilişki kopuşlarını aşmalarına ve ebeveynleriyle güvenli bağlanma ilişkileri kurmalarına yardımcı olan düzeltici bağlanma deneyimleri oluşturulabilir. Güven temelli bir aile ortamı depresyonu körükleyen aile çatışmalarını azaltarak ergenin ebeveynlerinin rahatlık ve güvenlik sağlayabileceğine olan güvenini artırabilir.

    9. Psikanalize Giriş: Çağdaş Kuram ve Uygulama

      Bu sayfada Introduction to Psychoanalysis: Contemporary Theory and Practice‘in [Psikanalize Giriş: Çağdaş Kuram ve Uygulama] bölümlerinin çevirilerinin linkleri yer almaktadır.

      İçindekiler

      KISIM I

      1. Giriş: Tarih ve İhtilaf

      2. Zihin Modelleri

      3. İç Dünyanın Kökenleri

      4. Savunma Mekanizmaları

      5. Aktarım ve Karşıaktarım

      6. Rüyalar, Semboller ve Psikanalitik İmajinasyon

      KISIM II

      7. Değerlendirme Görüşmesi

      8. Terapötik İlişki

      9. Klinik Dilemmalar

      10. Psikanaliz ve Ruh Sağlığı Uygulaması

      11. Psikanalizde Araştırma

      12. Psikanalizin Geleceği: Zorluklar ve Olanaklar

      Psikanaliz nedir? Günümüzdeki ruh sağlığı krizi karşısında hâlâ geçerli midir? Psikanaliz, psikolojik sıkıntı ve rahatsızlık yaşayan insanlara nasıl yardımcı olabilir? Bu önemli yeni kitap, psikanalizin, ortaya çıkışından bu yana nasıl değiştiğini ve 21. yüzyılın ruh sağlığı profesyonelleri ile hastalarının ihtiyaç ve kaygılarına nasıl uyum sağladığını inceliyor.

      Bu kitabın ilk kısmı, psikanalizin kökenlerine ve başlıca post-Freudyen ekolleri -neo-Freudyen, Kleinyen, kişilerarası, kendilik psikolojisi ve Lacancı- karakterize eden kuramlara dair özlü ve tarafsız bir açıklama sunar; ayrıca bu ekollerin hangi yönlerden örtüştüğü ve nerelerde ayrıştığını ele alır. İkinci kısım ise değerlendirme, serbest çağrışım, rüya analizi, aktarım ve karşı-aktarım gibi psikanalitik tekniğin terapi odasındaki uygulamalarını klinik örnekler aracılığıyla incelemektedir. Psikologlar, psikiyatristler, sosyal hizmet uzmanları, çocuk ruh sağlığı uzmanları ve ruh sağlığı hemşireleri gibi ruh sağlığı alanında çalışan profesyonellerin, kuramsal eğilimleri ya da görevleri ne olursa olsun, psikanalitik yaklaşımın güçlü yönleri, geçerliliği ve sınırlılıkları konusunda bilgi sahibi olmaları gerekmektedir.

      Bu kitap, günümüzdeki psikanalize dair vazgeçilmez, güncel ve erişilebilir bir anlatım sunmaktadır. Baştan sona, psikanalize ilgi duyan 21. yüzyıl okurunun bakış açısı göz önünde bulundurularak şekillendirilmiş olan bu eser, psikanalistler ve ilgili ruh sağlığı profesyonelleri kadar, öğrenciler ve ruh sağlığı tedavisine ilgi duyan herkes için de büyük bir ilgi kaynağıdır.

      KISIM 1: KURAM

      KISIM 2: UYGULAMA