Kategori: Cambridge Guide to Psychodynamic Psychotherapy

Giriş

Psikiyatrist ve eğitimci Paul Hoch önemli bir soru ortaya atar: depresyonda olan farklı kişiler “klinik olarak aynı mıdır, aynı psikodinamiklere mi sahiptirler ve terapiye aynı şekilde mi yanıt verirler?” Bu soruya yanıt olarak, depresyonun dinamiklerinin çeşitli olduğunu öne sürüyoruz – yani, depresif olmanın birçok yolu vardır – ve günümüzde yaşanan depresyon deneyimlerinin, erken dönem ilişkilerde hissedilen çeşitli zorluklardan kaynaklanabileceğini düşünüyoruz. Depresif durumlar yaşayan kişiler arasında ortak gelişimsel temalara ve terapötik durumlara dikkat çekeceğiz. Özellikle iki yaygın klinik örüntü üzerinde ayrıntılı duracağız: ilki, kayıp ve terk edilme dinamikleriyle ilgili bir örüntü; ikincisi ise, kişinin kendine yönelik sert eleştirilerde bulunduğu ve bunun hem kendisini hem de başkalarını değersizleştirmeye yol açtığı bir eğilimdir.

“Depresif/depresyon yaratan” durumlar ifadesini kullanmamızın nedeni, depresyonu kişinin yalnızca “öyle olduğu” pasif bir hâl olarak kavramsallaştırmak yerine, onun dinamik doğasını vurgulamaktır. Psikodinamik bakış açısından bu, kişinin iç dünyasının bir yönünün o kişi için depresif bir biçimde işlediği ve onu depresif hissettiren aktif ve dinamik bir durumdur. Bu bölüm, depresif/depresyon yaratan durumların dışa vurumlarını ayrı bir “bozukluk” olarak değil, daha çok bir kişinin dünyasında ters giden bir şeyler olduğuna işaret eden ve ilgi gösterilip ele alınması gereken “temel bir duygusal tepki” olarak ele almaktadır.[2]

Başlangıçta, bu geniş ve genel ilkelerin, faydalı bir çerçeve sunmalarına rağmen, her hastanın kendine özgü olana odaklanma ve onlarla birlikte kendi nesne ilişkileri ve psikolojik savunmalarını keşfetme temel psikodinamik amacıyla çeliştiği söylenmelidir.[3] Psikodinamik faktörlerle etkileşime giren bir bireyin kendine özgü sosyal koşulları ve yapısal faktörleri, kişiye özgü bir depresif/depresyon yaratan duruma yol açar.

Depresif ilişkisel dinamiklere sahip kişilerin terapiye nasıl yanıt verdikleri açısından bakıldığında, genel bir psikodinamik yaklaşımda ortak noktalar bulunabilse de, terapötik çalışmanın özü önceden belirlenemez, her kişi için farklılık gösterir ve süreç boyunca ortaya çıkıp keşfedilmesi gerekir. Sorunu bir hastalık olarak ele alan “bozukluk merkezli” yaklaşımların aksine, psikodinamik yaklaşım, depresif/depresyon yaratan durumların semptomlarının ardında yatan anlamları ve ilişkileri anlamaya imkân tanır; duyguları ise etkin bir içsel dünyanın parçası olarak konumlandırır.

Bu bölümde ele alınan ilişkisel dinamikler genellikle depresyon belirtileri gösteren kişilerde gözlemlenir, ancak sadece onlara özgü değildir. Bir bireyin temel ilişkisel dinamiklerini nasıl ortaya koyduğu ve yönettiği, yaşamının her aşamasında kendisi için en uygun olan savunma mekanizmaları kümesi ve nevrotik, borderline veya psikotik düzeyde mi işlev gördüğü gibi birçok faktörden etkilenir (bkz. Bölüm 9, “İçsel Dünyanın Örgütlenmesi” bölümü). Nitekim, bir kişi hayatının bir noktasında depresyona girebilir, başka bir noktasında ise yemeğini kısıtlayabilir; ancak her iki durumda da altta yatan nesne ilişkilerinin benzer olması beklenir. Bu nedenle, bu bölümde ele alınan temaların çoğu, sadece depresyonu olanlar için değil, geniş bir yelpazedeki insanlar için de geçerli olacaktır.

Depresyon Yaratan / Depresif Durumların Teorisi

Belirli sosyal durumlar — zorluklar, yoksulluk ve eşitsizlik gibi — bir kişinin depresyona girme olasılığını artırır. Bu sadece strese daha fazla maruz kalındığı için değil, aynı zamanda bu koşulların erken ve sonraki ilişkilere ek yük bindirmesinden dolayıdır.[4] Biyolojik, özellikle genetik faktörler de önemli bir rol oynayabilir.[3]

Psikodinamik kurama geçecek olursak Fonagy, depresyona dair çağdaş bir psikodinamik anlayışı şu şekilde özetler: Depresyon, “hastanın gelişiminin erken dönemlerinde, kendisi için en büyük duygusal öneme sahip olan kişilere karşı ilk kez hissedilen acı verici ve süregelen ambivalanstan (ikirciklilikten) kaynaklanan mevcut yaşam zorluklarının bir sonucudur [5].”

Terapötik alan sunulduğunda, birçok hasta, belirgin depresyondan çok önce başlayarak, “günlük” ilişkisel stres ve hayal kırıklıklarını nasıl incitici olarak deneyimlediklerini ve bunun da günlerce, hatta çok daha uzun süre süren bir üzülme, kırgınlık, öfke ya da gücenme duygusuna yol açtığını anlatır. Bu olgu bazen “narsisistik kırılganlık” olarak adlandırılır.[6] Terapinin erken aşamalarında, bir danışanın anlatısı açıldıkça, algılanan hayal kırıklıkları, eleştiriler ya da adaletsizliklerin, içsel terk edilme ya da eleştirilme dinamikleriyle nasıl ilişkili olduğu görülebilir; bu da kişinin savunmasız yönlerini açığa çıkarır. Bu içsel dinamikler, bir biçimde, erken gelişim döneminden beri varlığını sürdürüyor olabilir.[7] Bu süreçte, belki de kişinin kırılgan benlik saygısına “biriken yaralanmalar” nedeniyle depresyonun nasıl ortaya çıktığına dair bir anlayışa ulaşılabilir. (Bu genel açıklamanın sadece depresyonun gelişimiyle sınırlı olmadığını, yeme bozuklukları, madde kullanımı, obsesif düşünceler gibi zihinsel sıkıntının farklı dışavurumlarında da yaygın olduğunu belirtmek isteriz.)

Depresif durumda başvuran kişilerde, erken gelişimsel zorluklar birçok biçimde ortaya çıkabilir; ancak iki yaygın tema, kayıp ve terk edilme deneyimleri ve/veya eleştirilmiş ve değersizleştirilmiş hissetme etrafında yoğunlaşır.[8] Bu temalar bu bölümün ilerleyen kısımlarında ayrıntılı biçimde ele alınacaktır. Klinik tabloda bu temalardan biri baskın olabilir, ancak ikisi bir arada da bulunabilir. Gerçekten de, “duygusal ya da fiili bir terk edilmenin ebeveyn eleştirisiyle birleşmesi, depresif dinamiklerin oluşması açısından özellikle olasıdır.”[9]

Bu tür erken dönem gelişimsel yaşantılar —özellikle uzun süreli olduklarında ve güven duyulan birine açılma imkânı da yoksa— ilişkisel zorlukların dile getirilip ifade edilmesindense birey tarafından içselleştirilmesine yol açabilir. Başka bir deyişle, kişinin iç dünyası, deneyimlenen acı verici kişilerarası dinamiklerle şekillenmeye başlar. Örneğin bir çocuk, başkalarının temsilini, benlik ve değer duygusunu zedeleyen figürler olarak geliştirebilir. Bu tür içsel nesne ilişkileri, ortaya çıktıkları anda deneyimleri öngörülebilir kılarak ya da bir kontrol duygusu vererek uyum sağlayıcı olabilir (bkz. Kutu 12.1). Ancak, içsel dinamikler yetişkinliğe dek sürebilir ve dış koşullar değişse bile güncellenmeleri zor olabilir. Bu durum, bireyin dış dünyadaki mevcut ve gelecekteki ilişkilerini etkilediği gibi, içsel nesnenin içsel özneyle kurduğu ilişki biçiminde de —bir benlik parçasının diğerini bastırması/depresyona sokması yoluyla— içsel olarak da işlerlik kazanır.

Kutu 12.1: Olumsuz çocukluk deneyimleri ve içsel dünya

Fairburn’un tanımladığı üzere, kötü muameleye maruz kalmış bazı bireylerde, rahatsızlığın kaynağı olan kişi ya da durum idealleştirilebilir ve tüm “kötü” özellikler bireyin kendisine yansıtılabilir.[10] “Mutlu bir çocukluk geçirdim” ya da erken anılara dair hiçbir hatırlamanın olmaması, aslında çocukluk dönemleri oldukça sarsıcı geçmiş kişilerde sıkça görülen bir anlatıdır. Bu tür savunma manevraları, çocuğu ezici sıkıntıdan koruyabilir; çünkü bu savunma, sıkıntının kaynağını, çocuğun bağımlı olduğu dışsal bir kişiden alıp içe taşır ve böylece durum daha denetlenebilir ve daha az korkutucu hale gelir. Başka bir deyişle, “Benden nefret eden birine bağımlıyım” duygusu, “Ben insanları tüketiyorum, kötüyüm” ya da “Onu ben uzaklaştırdım” şeklinde daha katlanılabilir bir algıya dönüştürülür. Ferenczi, çocuk istismarında benzer dinamikleri tarif eder: çocuk, “saldırganla özdeşleşerek” kötü ve sorumlu hissedebilir; bu da aslında çok daha sarsıcı bir gerçeği – çocuğun neredeyse hiçbir yanlış yapmadığı, ama hem sevdiği hem de hayatta kalmak için ihtiyaç duyduğu bir yetişkinin ilişkiyi suistimal ettiği – kabul etmeye karşı bir savunmadır.

Suçun sahiplenilmesi, o anda daha katlanılabilir hissettirebilir; ancak bu uyumlanma kalıcı hale gelirse, çocuğun kendilik saygısını nasıl taşıdığı üzerinde etkileri olur ve ileriki yaşamda depresif bir tepkiye (ya da başka sorunlara) yatkınlık yaratabilir.

Okuyucular bu dinamiği, daha küçük ölçekte de olsa, yaşamlarında kontrol edemedikleri ciddi bir sorun meydana geldiğinde tanıdık bulabilirler. Böyle bir durumda, “Benim hatam, yanlış bir şey yaptım” düşüncesine ve buna eşlik eden suçluluk duygusuna hemen atlayabiliriz – bu da aslında, “Bu talihsiz durumu engellemek için elimden gelen hiçbir şey olmayabilirdi” düşüncesinin yarattığı daha rahatsız edici olasılığa karşı bir korunmadır. McWilliams’ın da belirttiği gibi, insanlar “en irrasyonel suçluluğu bile, güçsüz olduklarını kabul etmeye tercih edebilirler.”[9]

McWilliams’a göre : “İçselleştirilmiş nesnenin, gerçekte düşmanca, eleştirel ya da ihmal edici biri olması gerekmez (gerçi bu sık rastlanan bir durumdur ); hastanın bu nesneyi o şekilde deneyimlemiş ve bu tür imgeleri içselleştirmiş olması yeterlidir.”

Çocuğun bakış açısı, birçok açıdan sezgisel olsa da, başkalarının nasıl deneyimlendiğine ve onlara nasıl karşılık verildiğine dair kişisel tonlar ve hassasiyetler katan kendi iç dünyasıyla yoğrulmuş olabilir. Aynı şekilde, bazı durumlarda, bir kişinin içsel nesne ilişkilerinin niteliği gerçek yaşantılar ve travmalar tarafından da güçlü biçimde şekillenmiş olabilir. Bu ikinci durumda bile, terapide temel görevlerden biri, kişinin geçmiş deneyimlerle bugünkü zorluklar arasındaki bağlantıları anlamasını sağlayarak, onun güncel işleyişine dair ilgisini ve etki sahibi olma duygusunu canlı tutmaktır.

Psikodinamik kuramcılar, depresyonun dinamiklerine dair birbiriyle örtüşen kuramlar geliştirmişlerdir (Bkz. Kutu 12.2).

Kutu 12.2 Depresyonun Dinamiklerine Dair Seçilmiş Psikodinamik Kuramlar

1. Öfkenin içe yöneltilmesi (Abraham, 1911) [11]
2. Erken dönem kayıpların çözümlenememesi ve yas tutamama (Freud, 1917) [12]
3. Erken dönemde güvensiz bağlanma nedeniyle, günümüzdeki kayıpların sevilmeye layık olmama ve başkalarının yokluğu duygularını yeniden harekete geçirmesi (Bkz. Bölüm 2, Kutu 2.4, “Bowlby ve Bağlanma Kuramı”)
4. Yaşamın, yaşamaya dair başka yolların görülmesini engelleyen baskın bir başkası uğruna sürdürülmesi (Arieti, 1977) [13]
5. Bağımlı olunan birine karşı uzun süreli çaresizlik yaşanması sonucunda depresyonun “temel bir duygusal yanıt” olarak ortaya çıkması (Sandler, 1987) [14]
6. Narsisistik incinme (Busch, 2009) [6]
7. Başkalarını arzulama ama terk edilmeyi bekleme (“anaklitik” dinamik, Blatt 2012) [2]

• Eleştiren ve talepkâr bir nesne temsilinin, idealleştirilmiş ama yetersiz hisseden bir benlik temsiliyle kurduğu içsel ilişkiler (“introjektif” dinamik, Blatt 2012) [2]

Yukarıda bahsedilen kuramları birbirleriyle rekabet hâlinde teoriler olarak görmektense, klinik açıdan bunları birbirini tamamlayan ve örtüşen yaklaşımlar olarak anlamak daha faydalı olabilir. Herkes için geçerli tek bir dinamik olmadığı gibi, mutlaka tek bir “depresyon” da yoktur. Kuramlar arasında örtüşme bulunduğu görülmektedir; bazı kuramlar oldukça benzer alanlara odaklanmakta, ancak bunu biraz farklı kuramsal bakış açıları ve terminolojiyle yapmaktadır. Örneğin, işlenmemiş kayıp ve başkalarının yokluğu hissiyle ilgili bir tema, Freud’un yas tutamama anlayışında, Bowlby’nin erken dönem güvensiz bağlanmasında ve Blatt’in başkalarını arzulayıp terk edilmeyi bekleme dinamiğinde kendine yer bulur. Bu bölümün geri kalanında, Kutu 12.2’deki birbirini tamamlayıcı boyutları yakalayan daha güncel üç kuramsal yaklaşıma odaklanılacaktır: Sandler’ın depresyonu bir “temel duygusal yanıt” olarak ele alışı ile Blatt’in iki klinik tablosu. Bu süreçte, diğer bazı kuramlara da kısaca değinilecek ve bütüncül bir şekilde ele alınacaktır.

Temel Duygusal Yanıt” Olarak Depresyon (Kutu 12.2’deki 5 numara)

Kayıp, kötü muamele ya da tekrar eden eleştiriler gibi sıkıntı verici bir deneyimle karşılaşıldığında, bireyin ilk tepkisi genellikle bir “protesto” ya da “savaşma” davranışı olabilir.[14] Örneğin bir çocuk öfkelenip bağırarak dikkat çekmeye çalışabilir. Ya da iş yerinde bir yetişkin, kendisinden faydalanıldığını hissederse, öfke duyabilir ve bu duygusu sorunu çözmek için onu harekete geçirebilir.

Peki ya çocuk, bağımlı olduğu biriyle olan ilişkisinde kayıp, terk edilme, değersizleştirilme ya da eleştirilme gibi sorunları çözemiyorsa? Üstelik bu ilişkiyi sonlandıramıyor, uzaklaşamıyor ve duygularını paylaşabileceği, destek ve güven sunacak kimse de yoksa? Yani çocuk sıkıntılarıyla baş başa ve çaresiz hissediyorsa? Bu durum “acı veren ambivalanstır” – ilişki hem ihtiyaç duyulan hem de aynı zamanda uzun süreli acı verici bir deneyimle ilişkilidir.[14]

Depresif ilişkisel dinamikleri olan bir kişide çok çeşitli duygular ve tepkiler ortaya çıkabilir, ancak bunlar sıklıkla şu örüntüyü içerir: depresif duygulanımlar (örneğin düşük ruh hali, üzüntü); dürtülerin geri çekilmesi (hareketsizlik, iştah kaybı); ve mevcut duruma boyun eğme. Bu örüntü, bireye ya da bireyin dünyasında bir şeylerin ters gittiğini fark edecek ve müdahale edecek bir başkasına– yani dinleyecek birine– bir sinyal olarak hizmet eden “temel bir duygusal yanıt” olarak anlaşılabilir.[2,14]

Luyten ve Blatt’a göre bu depresif tepki, bireyin duygusal ve fiziksel güvenlik gibi temel ihtiyaçları ile bu ihtiyaçların karşılanmadığı mevcut yaşam durumu arasında önemli bir uyumsuzluk olduğunu gösteren bir işarettir.

Bu temel duygusal yanıt, bir iletişim girişimi olmasının yanı sıra, bazı diğer hayvan türlerinde de belirli ölçülerde görülebilen bir tepkidir ve kişinin kendini bunaltıcı kaygılar karşısında çaresiz hissettiği durumlarda göreli bir psikolojik ve fiziksel koruma sağladığı varsayılmaktadır.[4] Ancak Sandler, bu düşünce hattının aşırıya kaçabileceği konusunda uyarır ve depresyonun yüceltilmesi ya da sorgusuzca “yararlı” bir şey olarak görülmesine karşı temkinli olunması gerektiğini belirtir.[14]

Kayıp ve Terk Edilme Dinamikleri (Anaklitik Bir Dinamik – Kutu 12.2’de 7 numara)

Freud, erken yaşamdaki kayıpların, bir kişinin ileriki yaşamında depresyona yatkınlık kazanmasında önemli bir rol oynadığını belirtmiştir. Bu düşünce hattı, onu izleyen klinisyenler tarafından geliştirilmiş ve çağdaş bir ilişkisel çerçeveye oturtulmuştur.[2,7]

Ebeveynin ölüm yoluyla ya da yabancılaşma gibi nedenlerle kaybı gibi erken dönem kayıplar, çocuğun, ulaşılmaz ya da terk eden bir nesne temsiliyle ilişkili olarak terk edilmiş bir benlik (abandoned self [3]) yönünde bir benlik temsili geliştirmesine zemin hazırlayabilir.

Bu benlik temsilinden kaynaklanan olası deneyimler arasında üzüntü, yalnızlık ve ulaşılmaz ya da mevcut olmayan bir başkası için duyulan özlem sayılabilir.

Bu betimleme bazen anaklitik depresyon olarak adlandırılır.[8] “Anaklitik” kelimesi “dayanmak” anlamına gelir – burada da birine yaslanma arzusu taşıyan, ancak karşısındaki kişinin yok ya da ulaşılmaz olacağı beklentisini barındıran dinamiğe gönderme yapılmaktadır.

Her erken kayıp yaşayan çocuk, içsel nesne ilişkilerinde anaklitik bir örüntü geliştirmez. Burada sadece kaybın kendisi değil, bu kayıpla nasıl başa çıkıldığı da önemlidir. Başka bir ebeveyn ya da bakım verenle yeterince iyi bir ilişkinin varlığı koruyucu bir etkendir. Eğer çocuk kaybını ifade edebiliyor ve bir başkası tarafından anlaşıldığını hissedebiliyorsa, yas süreci başlayabilir. “Depresyon, yasın karşıtıdır” [9] – teorik açıdan bakıldığında, bir kişi yas tutabiliyorsa, yaşadığı kayıp nedeniyle depresyona girme olasılığı daha düşüktür.

Tersine, “yasın bastırıldığı bir aile atmosferi” ya da kederin açıkça inkâr edildiği bir ortam, çocuğun “teselli arayışının ve yasın yıkıcı olduğuna” dair inançlar geliştirmesine yol açabilir [9]. Bu da depresif bir içsel dinamiğe giden yolu daha olası kılar. Çocuk yaşadıklarını işleyebilmek yerine, sıkıntının kaynağıyla özdeşim kurarak bu deneyimi içselleştirme eğilimi gösterebilir. Ölüm ya da kopuşla (örneğin ayrılık, terk edilme) gerçekleşen kayıpların dışında, bir kişinin ulaşılmazlık ya da yoksunlukla karakterize edilen bir ilişkisel dünya geliştirmesinin başka yolları da vardır. Örneğin, birincil bakım verenler çocuk tarafından belirgin biçimde geri çekilmiş (örneğin madde kullanımı ya da kendi psikolojik sıkıntıları nedeniyle) olarak deneyimlenmişse, bu durum çocuğun sonraki ilişkilerinde kendisini güvensiz hissetmesine neden olabilir. Bu da diğerlerinin de aynı şekilde uzak ya da ilgisiz olacağı yönünde beklentiler geliştirmesine yol açabilir [15] (bu doğrultuda klinik vakalar için bkz. Bölüm 13).

Terk edilmekten ve yalnız kalmaktan korkan bir kişi, başkalarının ilgisiz kalacağından ya da uzaklaşacağından endişe ederek içsel duygularını gizleyebilir. Memnuniyetsizlik bastırılabilir. Ne yazık ki bu ilişki kurma tarzı, aslında duygusal olarak erişilebilir olan kişilerin, depresyondaki bireyin içsel durumlarının ve duygularının farkında olmamasına yol açar.

Bu da istemeden, kişinin ihtiyaçlarının başkaları tarafından karşılanmamasına neden olur.

Akılcı olarak bakıldığında, geçmişte ilişkilerinde kayıp ve terk edilme yaşamış birinin, önceki figürlerden farklı olan partnerlere yönelmesi beklenecektir. Ancak bu, geçmişteki kayıpların ne ölçüde işlendiği ve anlamlandırıldığına bağlıdır. Freud, hatırlanamayan şeyin tekrarlandığını söyler. Yani, rahatsız edici bir geçmiş deneyim işlenmemişse, şimdiki zamanda tekrarlanabilir. Eğer terk edilme ya da duygusal erişilemezlik, birinin erken dönem ilişkilerinin tanımlayıcı deneyimi olmuşsa, bu kişi bilinçdışı bir şekilde, tanıdık gelmesi ve “normal” hissettirmesi nedeniyle, bu kalıpları yetişkinlikteki ilişkilerinde yeniden yaşama eğiliminde olabilir. Tanıdık olanın cazibesi son derece güçlüdür – çünkü kişi için sıradan görünür (dışarıdan bakanlar için yıkıcı görünse bile).

Bu gibi durumlarda, kişinin varsayılan “nesne seçimi”, gerçekte güvenilir bir bağ kurmaya hazır olmayan insanlarla ilişki kurmak olabilir. Bu tür güvenilmez bir ilişkinin içinde kişi, kendini yalnız ve istenmeyen hissedebilir. Ancak, ötekine duyulan özlemle birlikte, başkalarının erişilemez olacağı beklentisi (ya da buna dair bir kabulleniş) nedeniyle, kişi dışarıdan bakanlara umursamaz, kaba ya da reddedici görünen partnerlerin, işverenlerin ya da diğer kişilerin davranışlarına katlanmak zorundaymış gibi hissedebilir.

Bu içsel dinamikler, kişiyi depresif durumlara karşı savunmasız bırakabilir. Güncel hayal kırıklıkları, kişinin içsel dünyasındaki terk eden/terk edilmiş ilişkiyle bağlantılıdır ve henüz işlenmemiş olan önceki kayıpları harekete geçirir. Belirtiler – ya da daha doğru bir ifadeyle, sinyaller – bu şekilde ortaya çıkabilir. Terapi sürecinde, dikkatli ve empatik bir keşif yoluyla, danışan, ilişkilerde tekrar tekrar yaşadığı kayıp ve terk edilme deneyimlerinin ardındaki süreçleri fark etmesi ve anlaması için desteklenebilir (bkz. Klinik Vaka 1).

Klinik Vaka 1 – Bay White

Bay White, ellili yaşlarında, düşük ruh hali, yorgunluk ve hayata karşı ilgi kaybı şikayetleriyle terapiye gelen bir adamdı.

Yedi yaşındayken, kız kardeşi (o sırada beş yaşındaydı) menenjitten hayatını kaybetmişti. Bay White’ın anlatımına göre, bu ölüm hakkında pek konuşulmamış ve anne babası depresyona girerek içine kapanmış gibiydi. Bay White büyürken, genel olarak başkalarını ulaşılmaz ve kendisiyle ilgilenmiyor olarak deneyimlemiş, buna tepki olarak da “hayatına devam etmişti”.Yetişkin yaşamında, tekrar tekrar evli kadınlarla ilişkiler kurmaya yönelmişti. Sonuçta bu kadınların hiçbiri onunla bağ kurmaya uygun bir konumda değildi. Bir ilişkiye girdiğinde, genellikle arkadaşlarının mantıksız bulduğu şekilde, ilişkinin sonuna kadar kalırdı; ilişkiler genellikle karşı tarafın bitirmesiyle sonlanırdı.

Bay White, terapiye geldiğinde bu ilişki örüntüsünü tarif edebiliyordu; ancak bunu ne dikkat çekici buluyordu ne de depresyonuyla bir ilgisi olduğunu düşünüyordu.

Bay White, haftalık psikodinamik yönelimli terapiye altı ay boyunca devam etti. Terapistin desteğiyle, terapide ortaya çıkan art arda “görevler” şunlardı:

– Bu ilişki örüntüsünün etkilerini ve anlamlarını fark etmek

– Bu tür bağlanmaları tetikleyen dinamikleri anlamak

– Tam anlamıyla yas tutulmamış erken kayıplara dair duyguları dile getirmek

– Farklı türde ilişkiler kurmayı düşünmenin nasıl bir şey olacağını keşfetmek

Terapinin orta aşamasında, Bay White kendisini beklenmedik şekilde korkutan bir soruyla yüzleşti. Terapist ona şöyle sordu:

“Seninle gerçekten bağ kurmaya hazır biriyle birlikte olmayı düşünmek nasıl olurdu?”

Terapinin geri kalan süresi, bu sorunun üzerine çalışarak geçti; çünkü bu, geçmişte yaşadığı reddedilme deneyimleriyle bağlantılı olarak, bağımlılık korkusunu harekete geçirmişti.

İçsel Eleştiri Dinamikleri (Bir ‘İntrojektif’ Dinamik, Kutu 12.2’de Numara 8)

Bu bölüm, depresif durumlarda sıkça gözlemlenen içsel eleştiriyle ilgili bir dinamiği ele almaktadır. Bu dinamik, az önce anlatılandan farklı bir nitelik taşır. İçsel eleştiride, kendinin diğer yönlerini yargılayan ya da onlara düşmanca yaklaşan eleştirel bir içsel nesne ile bir ilişki söz konusudur. Eleştirel nesneyle kurulan bu ilişkide, benlik temsili kendini yetersiz, “kötü”, suçlu hissedebilir ya da utanç deneyimleyebilir. İçsel eleştirel nesne, aynı zamanda dış dünyadaki diğer kişileri algılamada bir mercek işlevi görür. Bu nedenle kişi, çevresindeki insanlardan —terapistler dâhil— eleştiri ve onaylamama bekleyebilir ve başkalarının ilgi ya da onay ifadelerine güvenmeyebilir. Bu klinik tablo yalnızca bir “depresif” durum olarak özetlenmekle kalmaz; aynı zamanda “depresifleştirici /depresyon yaratan (depressing)” bir durumdur; çünkü kişinin zihnindeki bir parça, diğer parçaları baskılamakta ve aşağı çekmektedir.

Gelişimsel açıdan bakıldığında, bu dinamik; çocuğa yönelik, kendisiyle ve duygusal tepkileriyle ilgili tekrar eden ve uzun süreli yoğun eleştiriler, azarlamalar ve kabul eksikliği içeren erken ilişkisel deneyimlerle bağlantılı olabilir (örneğin, “mızmızlanmayı kes” gibi).\[9] Blatt, bu klinik tabloyu “içselleştirilmiş depresyon” (introjective depression) olarak adlandırır ve bu terim, eleştirel bir nesnenin içselleştirilmesi (introjection) sürecine gönderme yapar.\[8] Yani kişi, kendine yönelik sert ve eleştirel bir ilişki kurma biçimini içe alır ve benimser. Kendisini kötü ve yetersiz hisseden kişi, içsel nesne temsilinin (eleştirel sesin) belirlediği talepleri ve standartları karşılamaya çalışır. Kişi, yalnızca en yüksek başarıya ulaştığında —örneğin tartışmasız bir şekilde bir alanda mükemmel olduğunda— kısa süreli bir rahatlama yaşayabilir. Ancak bu hedefler genellikle yaşanabilir değil, ulaşılması imkânsız ideallerdir. Mükemmeliyet seviyesinden en ufak bir sapma bile, içsel eleştirel nesneden gelen değersizleştirici bir tepkiyi tetikleyebilir.

Bu tür içsel dinamiklere sahip bazı kişiler “iyi”, “mükemmel” olma çabasıyla meşgul olur ve son derece hırslıdır; ancak diğerleri bu ideal uğruna verilen mücadeleden vazgeçmiştir ve kendi kusurluluklarına ve başarısızlıklarına hem kendilerini hem de çevrelerini ikna etmişlerdir. Depresyonun dışa yansıyan belirtileri —örneğin “vazgeçme”, hareketsizlik ve bir şeyleri denemeye yönelik isteksizlik— uzun süredir devam eden, mantıksız ve kazanılması mümkün olmayan taleplere karşı bir tür korunma işlevi görebilir. Daha uç durumlarda ise, manik savunmalar ortaya çıkabilir ve kişinin hiçbir zaman tatmin olmayan içsel eleştirel nesnesine karşı daha aşırı bir koruma sunabilir. Manik çarpıtmalar kişiye insanüstü önem, yetenek ve başarı duyguları verir; bu duyguların büyüklüğü, aslında derinlerde yatan yetersizlik ve kusurluluk duygularının büyüklüğünü yansıtır. Bu fenomen, bazı insanlarda, depresif belirtilerin geçici olarak hafiflemesini; eleştirel benlik yönünün (nesne temsilinin) tatmin olmasıyla, fakat bu kırılgan pozisyon sürdürülemediğinde belirtilerin yeniden ortaya çıkmasını açıklayabilir.

Bazen kişilerarası roller tersine döner; danışan, içsel nesne temsiline ait rolü benimseyerek dışsal başkalarını eleştirir. Bu yapılandırmada, danışan kendi benlik temsilini başkalarına yansıtır ve onlara, içsel dünyasında kendine uyguladığı aynı muamele ve ölçütleri uygular. Başkalarının eleştirisi dolaylı olabilir ve kişi, hoşnutsuzluk göstermenin “iyi” bir şey olmadığını düşündüğünden bunu inkâr edebilir; ya da açık bir şekilde gerçekleşebilir (“Bunca zamandır bekledim, sonunda sadece bir asistan terapistle mi görüşeceğim?” gibi). Terapist, karşı-aktarım yoluyla başarı gösterme ya da etkileme baskısı hissedebilir ve “başarısızlık” konusunda kaygılanabilir. Ne yazık ki, bu tür bir değersizleştirme eğilimi, danışanın tekrar tekrar hayal kırıklığına uğradığını hissetmesine ve başkalarının yetersizliklerine karşı öfke duymasına yol açabilir. Bu durum, terapist ya da diğer bakım sağlayıcı figürlerle kurulan ilişkilerden fayda sağlamayı güçleştirebilir; çünkü bu kişiler, kaçınılmaz olarak idealleştirilmiş bir ölçüte ulaşamadıklarında yetersiz olarak deneyimlenirler.

Kendine ya da başkalarına karşı son derece eleştirel ve değersizleştirici bir tarzda davranan biri, “bilinçdışı ve istemsiz bir şekilde başkalarının eleştirisini ve hoşnutsuzluğunu alarak”, kendi dünya görüşünü doğrulayan ve tekrar eden bir durumu yaratabilir (bu, yansıtmalı özdeşim \[projective identification] örneğidir).\[2] Bu durumda, terapistin karşıaktarım duygularının farkında olması ve bunları süpervizyon ya da başka yansıtıcı alanlarda anlamlandırmaya çalışması önemlidir. Bu duyguların işlenmesi, terapistin danışana yönelik açık eleştiri yapma ya da danışanın kabul edilemez olduğu izlenimini verme olasılığını azaltır.

Danışanın mevcut yansıtma ve içgörü kapasitesine bağlı olarak, aktarım ve karşı-aktarım durumu (yani eleştiri ve değersizleştirme dinamiklerinin danışanın terapistle kurduğu ilişkide nasıl ortaya çıktığı), ilişkilerde nelerin ters gittiğini anlamak için bir geçit işlevi görebilir. Bu durum, eski ilişki kalıplarının yeniden işlenmesi için bir potansiyel taşır.

Depresif  (depressed) ve Depresyon Yaratan (depressing) Durumlarda Düşük Mod ve Hüzün Dışı Diğer Duygular

Depresyona özgü dinamiklere sahip kişilerde, yalnızca düşük mod ve hüzün değil, çok çeşitli duygular yaşanabilir—umarız bu artık daha net hale gelmiştir. Bu çeşitliliği gözlemlemek, bir kişiyi terapi sürecinde sıkça görmekle ya da depresyondaki biriyle (veya kişinin kendisiyle) yaşamak yoluyla daha kolay hale gelir. Kişinin duyguları, mevcut kişilerarası durumlar, toplumsal zorluklar, içsel nesne ilişkileri ve o anda baskın olan nesne ilişkisi konfigürasyonu tarafından etkilenir (bkz. Bölüm 8, Şekil 8.2, “Aynı nesne ilişkisinin farklı biçimlerde tezahürü”).

Duygusal durumlar, kişinin benlik temsilinin ya da nesne temsilinin etkisiyle bağlantılı olabilir. Örneğin bir kişi, daha çok çalışmaya zorlandığını hissedebilir ve yaptığı hatalar nedeniyle kendine öfkelenebilir (bu, baskılayan/eleştirel bir nesne temsilinden kaynaklıdır); aynı anda ya da ardından, yetersizlik hissiyle ağlamak isteyebilir ve çabalamaktan vazgeçme isteği duyabilir (bu ise depresif bir benlik temsiliyle ilişkilidir). Bu benlik ve nesne deneyimleri bazen sırayla, bazen de eşzamanlı olarak yaşanabilir. Bazı kişilerde ise, içsel nesne ilişkisinin her iki kutbunu birleştiren baskın bir duygulanım olabilir.

Öfke[6] ve kaygı[2] depresyonla yakından ilişkilidir. Daha önce de tartışıldığı gibi, depresyon bunaltıcı kaygılar veya acı verici deneyimlerden kaynaklanabilir. Bazı hastalar, başlangıçta depresyonla doğrudan ilişkili olmayan sorunlar için terapiye başlarlar. Ancak farkındalık geliştirdikçe ve zorluklarda veya başkalarına verdikleri zararda kendi rollerini fark ettikçe depresyona girebilirler. Bu süreç, daha iyi bir bütünleşme ve farkındalığa doğru bir yolculuk olarak görülebilir. Aynı şekilde, bazı hastalarda terapi sırasında depresyon duyguları azalırken, önceden bastırılan kaygı, üzüntü ya da öfke gibi yeni duygular ortaya çıkabilir.

Zaman zaman, depresif duygular aniden hafifleyebilir (bkz. Klinik Vaka 2). Bu her zaman bir sorunun çözüldüğü anlamına gelmeyebilir, bazen de başka savunma mekanizmalarının devreye girmesi nedeniyle olur.[14] Bu duruma ‘sağlığa kaçış’ ( flight into health) denir (ayrıca 7. Bölümdeki ‘Dirençle Çalışma’ bölümüne bakınız); altta yatan durum ele alınmadığı için depresyon kolayca yeniden ortaya çıkabilir.

Klinik Vaka 2 Bayan McLean: sağlığa kaçış

Psikiyatri servisine yatan Bayan McLean, aylarca yoğun bir depresyon yaşamıştı. Bir gün aniden “kendini daha iyi” hissetti. Yapılan incelemede, bir gün önce eski işvereni aleyhine şikayette bulunduğu ortaya çıktı. Bu, ona geçici olarak üstünlük duygusu ve kendi suçluluk ile yetersizlik duygularını (yani eski işverene) yansıtacağı bir alan sağlamıştı. Ancak altında yatan depresif dinamikler tamamen dokunulmamış ve bir anlamda ulaşılması daha zordu. Bu “mutlu” hali birkaç hafta sürdü ve hastaneden taburcu edildi; ancak şikayet sonuçsuz kalır kalmaz tekrar depresif hissetmeye başladı.

Depresyon Yaratan/ Depresif Durumdaki Kişilerle Terapötik Çalışma

Genel İlkeler

Temel psikodinamik yaklaşım ve tutum (bkz. Bölüm 7), depresif ilişki dinamiklerine sahip kişiler için oldukça uygundur — özellikle de “kabul, saygı ve anlama çabasının olduğu bir atmosfer” önem taşır. [9] Genel bir rehber olarak, “introjektif” temsili olan kişilerde yorumlama ve içgörü terapötik ilerleme için daha önemliyken, “anaklitik” temsili olanlarda ise “güvenilir bir ilişki deneyimi” gelişim için daha merkezi görünmektedir. [16,17] Bu bölümün geri kalanında depresyon dinamiklerine sahip biriyle terapiye dair genel açıklamalar yapılacak; sonraki bölümlerde ise mevcut dinamik örüntüsüne (yani introjektif ya da anaklitik) bağlı olarak farklı terapötik yaklaşımlar ele alınacaktır.

Bir terapötik sürecin kilit etkinliklerinden biri, depresyon yaratan dinamiklerin ve tepkilerin ne işe yaradığını çözmeye çalışmak olabilir—yani, neyin baskılandığını ve neden baskılandığını anlamak. Bölüm 4’te tartışıldığı gibi, duyguları keşfetmek, belirtilerin ardındaki anlamları ve ilişkileri anlamanın önemli bir yoludur. Bu, başlangıçta kişiye anlamsız bir belirti gibi görünen durumların dinamiklerini ve anlamlarını ortaya çıkarabilir.

Örneğin, terapinin erken aşamalarında yorgunluk duygularıyla boğuşan ve depresif olan bir kişi düşünelim; bu kişi bu duyguları biraz pasif bir şekilde anlatır ve neyin onu yorduğuna dair henüz bir fikri yoktur. Terapist şöyle sorabilir: “Neden yoruldun?” ya da “Seni ne yoruyor acaba?” Bu merak ve hastanın duygularına gösterilen ilgi ile belirtilerin aktif ve anlamlı bir dinamikten kaynaklandığı varsayımı, yorgunluk deneyiminin içsel ve kişilerarası ilişkilerinden bir anlayışa götürebilir.

Örneğin, kişinin yıpranmış ve tükenmiş benliğiyle ilgili amansız bir içsel eleştiri yaşadığı ortaya çıkabilir. Terapist empatik bir şekilde şöyle yansıtabilir: “Sürekli bu kadar yorgun hissetmene şaşmamalı.” Ardından odak, içsel eleştirel otoritenin farkındalığını ve anlaşılmasını geliştirmeye kayabilir: “Hadi, sürekli devam eden bu eleştiriyi birlikte bakalım.” Böylece, zamanla hasta, depresif içsel nesne ilişkilerinin çeşitli boyutlarını ve işleyiş biçimini tanımaya başlayabilir.

Terapide, hastanın terapiste sözde “negatif” duyguları itiraf etmesinin her iki tarafa da zarar vermediğini keşfetmesi büyük bir aydınlanma olabilir. Hasta, çeşitli duyguları kabul etmenin aslında yakınlık ve bağ kurma duygusunu artırabileceğini öğrenebilir. McWilliams’ın da açıkladığı gibi, öfke, endişe ya da başarısızlık gibi normal duyguların ifadesi, “ancak bağımlı olunan kişi bu duygulara patolojik tepkiler veriyorsa normal bağımlılığı engeller—bu durum birçok depresif danışanın çocukluk deneyimini tanımlasa da, yetişkin ilişkileri için geçerli değildir.”

Bunu söyledikten sonra, bazen duyguların kaçınılarak bastırılması ve ardından zorlayıcı bir şekilde dışa vurulması, terapide hassas ama kararlı bir şekilde ele alınması gerekebilir. Öfke örneğini ele alırsak, bu duygu depresyonla gelen bazı yetişkinler için oldukça önemli olabilir—bazı kişiler, terk edilme veya eleştirilme beklentisiyle mevcut ilişkilerinde öfkelerini veya memnuniyetsizliklerini ifade etmekten kaçınabilirler. Ancak öfke bastırıldığı için kişi içinde giderek daha fazla hayal kırıklığı ve depresyon yaşayabilir. Hayal kırıklıklarını ifade etme pratiği olmadığından, öfkeli duygular ortaya çıktığında bunlar ‘pasif ya da aşırı agresif bir biçimde’ ifade edilebilir ki bu da başkalarının ilişkiden çekilmesine veya karşılık olarak agresifleşmesine neden olabilir. Öfkeyi ve kişinin bu duygu ile ilişkisini anlamak, bazı kişiler için terapide önemli bir tema olabilir. Gabbard’ın bir klinik örneğinde dediği gibi, hastayla gündeme getirilebilecek temel sorulardan biri şu olabilir: “Öfke patlamasıyla içinize atmak arasında, çok geniş bir yol yok mu?”

Terapi ve terapistle ilgili sınırlılık ve kayıp konuları ortaya çıkabilir. Kayıp ve yokluk dinamikleri taşıyan bir hastada, bu durumlar genellikle terapide planlı ya da plansız ara verme süreçleriyle tetiklenen kusurlu bakım deneyimi etrafında yoğunlaşabilir. Daha eleştirel ve değersizleştirici ilişki dinamiklerine sahip bir hastada ise, temel tema terapistin yeteneklerinin yargılanması olabilir. Her iki dinamik için de, mümkün olanın sınırları, kişinin kendisindeki ve başkalarındaki kusurlarla ya da algılanan eksikliklerle yüzleşmesi için bir fırsat sunabilir.

Depresyonda olan kişilerin bir kısmı, daha kısa süreli psikodinamik terapilerle (örneğin altı ay boyunca haftalık seanslar) olumlu değişimler yaşar ve bu kazanımlar kalıcı olabilir. Ancak bazı kişilerde, terapötik ilerleme sürdürülemez. Bu ikinci grup için, ilk iyileşmelerin pekişmesi ve kişinin kontrolü dışında, kurduğu bir bağın erken sona erdiği bir durumu yeniden yaratmaktan kaçınmak adına, terapide daha fazla zamana ihtiyaç olabilir.[9] Daha uzun süreli bir terapi süreci, hastanın patojenik kişisel deneyimlere, anılara, duygulara, inançlara ve ilişkilere hem yansıtıcı hem de daha etkin bir şekilde yaklaşma kapasitesini içselleştirmesi için yeterli zamanı sağlayabilir.[5] Örneğin, Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması[5] 18 aya yayılan 60 seanslık bir terapi süreci kullanmıştır. Uzun süreli psikodinamik terapiden sonra, terapinin tam etkilerinin ortaya çıkması için bir süreye daha ihtiyaç duyulabilir (bkz. Bölüm 8, “Terapi Sonrası Dönem” bölümü). Mümkünse, bazı hastalar süresiz (open-ended) terapiden fayda görebilir (süresiz terapi tanımı için bkz. Bölüm 4).

Kayıp ve Terk Edilme Dinamikleriyle Terapötik Çalışma (Bir “Anaklitik” Desen)

Bu bölüm, daha önce tartışılan “anaklitik” dinamikler kuramının devamı niteliğindedir; ilk kez 12.2 Kutusu’ndaki 7. maddede anılmıştır.

Anaklitik depresyon desenine sahip birçok kişi, terapiye yönlendirildiklerinde bilinçli olarak düzenli terapi seanslarını arzulayabilir; bir düzeyde bunun, eksikliğini hissettikleri şeyi sağlayabileceğini umarlar. Bu kişiler, terapistler tarafından da “iyi adaylar” olarak değerlendirilebilir.\[9] Terapinin erken evrelerinde, çalışma ittifakı aracılığıyla terapistte istikrarlı ve ulaşılabilir bir figür bulunması sayesinde semptomlarda bir rahatlama yaşanabilir. Ancak bu ilk yatışma döneminin ardından, kişinin kendisiyle, başkalarıyla ve terapistle kurduğu ilişkilerde kayıp ve ilişki güçlüklerine dair altta yatan meseleler su yüzüne çıkabilir. Bu durum, terapötik bir fırsat sunar.

Terapide temel görevlerden biri, henüz çalışılmamış kayıpları dile getirmek ve daha önce tıkanmış olan bir yas sürecinin gelişmesine imkân tanıyacak koşulları sağlamaktır. Yasın dinamikleri ve terapi sürecinde yasın nasıl desteklenebileceği 8. Bölümde ele alınmaktadır. Bu bölümde ise, yas süreciyle ilgili olarak, duygusal tutunma/terkedilme (anaklitik) dinamiklere sahip bir kişide terapötik ilişkiye dair bazı ilgili yönler değerlendirilecektir. Danışanın terapistle kurduğu ilişki, başlı başına bir kayıp ve terk edilme hissiyle şekillenmiş olabilir—örneğin, danışan terapistin onu terk edeceğinden, kendisini yeterince vermediğinden ya da ilgisiz olduğundan endişe duyabilir. Bu durumda terapistin yaklaşımı, danışanın bu anlık aktarım dinamiklerine dikkatini yöneltmesine yardımcı olmak olabilir; böylece bu dinamikler dışavurulmaktan ziyade, anlaşılabilir ve söze dökülebilir hâle gelir. Örneğin: “Beni habersizce terk edebileceğime dair kaygınız sık sık gündeme geliyor—belli ki sizin için önemli bir mesele bu. Acaba bunun neyle ilgili olduğunu, nereden kaynaklandığını birlikte düşünebilir miyiz?” şeklinde bir ifade, terapistin aktarım kaygılarını araştırma ve içerme çabası olabilir. Terapistin çekilme ya da kaybolmaya dair beklentilere gösterdiği bu duyarlılık, onarıcı bir süreci başlatabilir ve danışanın geçmişteki kayıplarını yas tutabilecek kadar kendini güvende hissetmesini sağlayabilir.

Bu temaların bazıları Klinik Vaka 3’te incelenmektedir.

Klinik Vaka 3 – Kısım 1

Barbara: terapinin erken evresi

Barbara, 40 yaşında bir kadındı ve bir yıl önce beklenmedik şekilde işini kaybetmesinin ardından psikoterapiye yönlendirilmişti. Haftada bir yapılan seanslarla Dr. Marshall ile 12 ay boyunca terapi aldı. Terapinin erken döneminde, başka bir programıyla çakıştığı için Dr. Marshall, Barbara’ya seans saatinin değiştirilip değiştirilemeyeceğini sordu. Barbara, buna bir itirazı olmadığını belirterek şöyle dedi: “Zaten yapacak başka hiçbir şeyim yok!”

Terapinin başlangıç evresinde şu hikaye ortaya çıktı: Barbara, büyük bir sigorta şirketinde 15 yıl boyunca memur olarak çalışmıştı.

İşini sevmiyor, kurumu büyük, anonim ve ilgisiz olarak tanımlıyordu; ancak buna rağmen işi sürdürmüş, başka bir olasılığı hiç düşünmemişti. Yaklaşık 20–30 yıldır dönemsel olarak depresyon belirtileri yaşıyordu. Daha önce aldığı kısa süreli terapiler başlangıçta bir rahatlama sağlasa da, her tedavinin bitiminden birkaç ay sonra tekrar depresyona giriyordu. İşini kaybettikten sonra “zihinsel olarak çöktüğünü” söylüyor, düşük ruh hali, yaşamına son verme düşünceleri, belirgin bir enerji ve heves kaybı yaşıyordu. O zamandan beri de işsizdi.

Barbara, destekleyici olarak tanımladığı partneri Sumeet ile uzun süreli bir ilişki içindeydi. Ancak Barbara, Sumeet’e karşı kişisel duygularını –örneğin üzüntüsünü– nadiren ifade ediyordu; çünkü onun “şikayetlerini” duymak istemeyeceğinden endişe ediyordu. Barbara, “Onun neden benimle olduğunu gerçekten anlayamıyorum” diyordu ve yakın zamanda Sumeet’e “Muhtemelen beni terk edeceksin” demişti.

Barbara, yalnız bir çocukluk dönemi geçirdiğini aktarmıştı. Babası uzun süreler yurt dışında çalışmış, annesi ise Barbara ve iki kardeşine bakmıştı. Büyürken, Barbara annesini duygularını ve yaşadığı zorlukları paylaşmayan, oldukça mesafeli bir figür olarak hatırlıyordu. Ailesinin birçok açıdan sevgi dolu olduğunu düşünse de, geriye dönüp baktığında duyguların ifade edilmesine çok az fırsat tanındığını fark ediyordu.

Barbara, güncel yaşam koşullarını– işsizliğini de kapsayacak şekilde– sanki değiştirilemez bir kader gibi pasif biçimde kabulleniyor gibiydi. Hayatının bu şekilde süregitmesinde bir kaçınılmazlık hissi vardı. Zaman zaman Dr. Marshall, Barbara’nın bu pasifliğinden ötürü hafif bir tedirgin hissediyordu; görünüşe göre Barbara’nın arkadaşları ve partneri de bu konuda zaman zaman benzer bir hayal kırıklığı yaşıyorlardı. Bununla birlikte Dr. Marshall, Barbara’ya karşı bir yakınlık da hissediyordu– Barbara’nın nazik, düşünceli oluşu ve zamanına ve çabalarına duyduğu minnettarlık dikkat çekiciydi.

Terapiye başlanmasının üzerinden dört ay geçmişti ki Barbara, dış görünüşüne karşı giderek daha ihmalkâr davranmaya başladı; zaman zaman kötü kokuyordu. Ara sıra alkol koksa da, Barbara alkol kullandığını kesin bir dille inkâr ediyordu. Partneri Sumeet’in kendisinden ayrılmayı düşünüyor olabileceğinden endişe ediyordu. Barbara’nın anlatımına göre, Sumeet onun yinelenen depresyon dönemlerini taşımakta zorlanıyordu. Terapist, Barbara’yla yaşadığı deneyimlerden yola çıkarak, birinin Barbara’yla birlikte kalmasının neden zor olabileceğini anlayabiliyordu; zira kötü kokuya ve karşı-aktarımdaki tedirgin edici duygulara bağlı olarak kendisi de zaman zaman uzaklaşmabyss dürtüsü hissediyordu. Barbara’nın durumunun kötüleşmesiyle birlikte, Dr. Marshall da giderek daha fazla kaygılanmaya başladı. Seans sırasında zaman zaman Dr. Marshall’ın zihninde uçsuz bucaksız bir uçurum (abyss) imgesi beliriyor ve Barbara’nın sıkıntısı dipsiz gibi hissediliyordu; bu noktada Dr. Marshall, kendisini neyin içine sürüklediğini sorgulamaya başlamıştı.

Bu bölümde daha önce de bahsedildiği gibi, kişinin bir yönü başkalarının ona yakın ve ilgili olmasını isterken, diğer yandan başkalarını terk eden ya da ulaşılmaz olarak temsil edebilir. Bu dinamiklere sahip bir kişi, farkında olmadan—terapist de dahil olmak üzere—başkalarını bu içsel dramın senaryosunda rol almaya davet edebilir. Bu bilinçdışı, kişilerarası “dürtmeler” hem sözlü (örneğin, “Muhtemelen beni terk edeceksin.”) hem de davranışsal olarak (örneğin, kendine özen göstermeyerek itici bir hale gelmek) ortaya çıkabilir. Bu durumda, çevresindekiler kişiyle ilgili öfke duyabilir ya da geri çekilme isteği yaşayabilir ve böylece kendilerine atfedilen terk eden rolüne düşebilirler.

Klinik Vaka 3 – Kısım 2: Barbara – Terapinin Orta Aşaması

Deneyimli süpervizyon görüşmeleri sırasında Dr. Marshall, Barbara’nın iç dünyasındaki reddeden ve terk eden yönlerle özdeşleşip özdeşleşmediğini sorgulamaya başladı. Barbara uyumlu, minnettar, seans zamanlarındaki değişikliklere uyum sağlayan ve övgüde bulunan biri olabilse de, Dr. Marshall Barbara’nın gerçekte ne hissettiğini  düşünmeye başladı. Süpervizyonda, Dr. Marshall, “uçurum” imajını ve bu imajın yansıtılan hangi duyguları ortaya çıkarabileceğini tartıştı.

Barbara oldukça konuşkan görünse de, Dr. Marshall Barbara’nın duygularını genellikle ifade etmediğini fark etti.

Dr. Marshall, Barbara’nın içsel duygularını ifade etmekten kaçındığı bir örüntünün tekrarlandığını düşündü; bunun nedeni, Dr. Marshall’ın onun “şikayetlerini” ya da derin duygularını duymak istemeyeceği korkusu olabilirdi. Terapide bu düşünceyi Barbara’ya açtı—Barbara bunu fikren kabul etti ve duygularından daha fazla bahsetmeye çalıştı. Ancak fikren kabul etmesine rağmen Barbara içki içmeye devam ediyordu ve ifade etmekte zorlandığı içsel huzursuzluğu sürüyordu.

Terapinin sekizinci ayında Barbara, psikoterapi kliniğine geldiği bir rüyayı anlattı. Rüyasında klinik gri renkteydi, kapıda korkutucu heykeller vardı. Saatlerce bekleme odasında bekletildi, ardından şüpheli görünen biri geldi ve Barbara’yı geri çevirdi.

Rüyanın hissi, içerdiği temalar ve Barbara’nın rüyadaki sahnelere ilişkin çağrışımları üzerinde konuştukça, Barbara terapiste yönelik çeşitli hoşnutsuzluklarını ifade etmeye başladı. Örneğin, Barbara, aylar önce seans saatini değiştirmek istemediğini ama Dr. Marshall’ın talebine uyarak bunu kabul ettiğini söyledi; oysa bu değişiklik, düzenli olarak eski iş arkadaşlarıyla buluştuğu toplantılara katılamaması anlamına geliyordu. Dr. Marshall’ın teşvikiyle Barbara devam etti ve bu arkadaş buluşmasının hayatında biraz keyif aldığı “tek şey” olduğunu açıkladı. Kendini giderek daha ihmal edilmiş ve önemsenmemiş hissediyordu. Bu açıklama ile Dr. Marshall, Barbara ile temasın derinleştiğini hissetti—işlerin bir şekilde daha gerçek ve doğrudan olduğunu fark etti ve şöyle dedi: “Görünüşe göre, gerçekten ne hissettiğinle ilgili  benimle konuşma riskini göze alıyorsun.”

Sonraki bir dizi seansta ana tema, Barbara’nın kendi deyimiyle, “içinde gücenmiş/kindar bir tümör büyütmek” yerine onun içsel ihtiyaçlarını doğrudan ifade etme “riskini” denemenin nasıl hissettirdiği üzerine odaklandı. Barbara, daha açık davrandığında terapisti uzaklaştırma korkusunu dile getirebildi. Dr. Marshall ve terapi, Barbara’ya bu temel ikilemi farklı bir sonuçla, ilişki içinde yeni bir varoluş biçimi deneyerek

keşfetme şansı sunuyordu.

Bu güvenilir ilişkinin sunulması — ve bu ilişki içindeki doğal güvensizliklere rağmen bağlı kalınması — daha önce bahsedilen ‘güvenilir bir ilişki deneyimi’ne güzel bir örnektir. Bu deneyimin, bu tür dinamiklere sahip biri için terapötik değişim açısından önemli olduğu öne sürülmüştür.

Klinik Vaka 3 – Kısım 3 Barbara: Terapinin son aşaması

Terapi sona yaklaşırken Barbara’nın sıkıntılarında geçici bir artış oldu. Dr Marshall ile vedalaşma ihtimali, derin kökleri olan kayıp ve yalnızlık duygularını tetikledi. Barbara, çocukluk dönemindeki kayıplara yeniden döndü ve bu kayıplarla ilişkili öfke ve üzüntü duygularını keşfetti. Dr Marshall açısından bu süreç, birkaç ay önce yaşadığı “bir şeyin dibi yokmuş gibi” gelen karşı aktarım deneyimiyle bağlantılıydı. Bu dönem Barbara için üzücü olsa da, daha önce hiç dile getirilmemiş bazı duygularını ifade edebilmiş olmaktan ötürü bir rahatlama yaşadı. Bu süreç sayesinde Barbara, anne babasının durumu ve motivasyonlarına karşı daha yumuşak bir merak geliştirdi ve ailesinde nadiren konuşulan erken dönem travmalar ve kayıplar da dâhil olmak üzere kuşaklar arası örüntüleri daha açık şekilde görebilmeye başladı.

Terapinin sonuna doğru, Barbara’nın terapi dışındaki ilişkilerinde değişiklikler görülmeye başladı. Barbara, partnerine duygularını daha iyi ifade edebildiğini fark etti. Ayrıca, terk edilme kaygısına daha az odaklanmaya başladıkça, şu tür soruları düşünmeye alan buldu: “İş hayatından gerçekten ne istiyorum?”, “Hayatta gerçekten neye ilgi duyuyorum?” Terapi, bu merak ve iyi huylu ilginin kıpırtılarının fark edilmesiyle sona erdi. Bu kıpırtılar, Barbara’nın iç dünyasında ‘yapısal değişim’in (bkz. Bölüm 6) başlangıcına işaret ediyor olabilirdi.

İçsel Eleştiri Dinamikleriyle Terapötik Çalışma (‘İntrojektif’ Bir Desen)

Bu son bölüm, daha önce tartışılan ‘introjektif’ dinamikler kuramının devamı niteliğindedir ve ilk kez Kutu 12.2’deki 8. maddede anılmıştır. İçsel eleştiri dinamiklerine yeniden dönerek, klinikte sıkça karşılaşılan bir duruma odaklanacağız: Eleştirel içsel nesneyle tanışma süreci. Aşağıda, yıllardır depresyon yaşayan bir danışan olan Ralph ile yapılan bir seansın açılış cümlesi yer almaktadır:

“Korkarım hiçbir zaman hiçbir şeyde iyi olmadım; kimsenin bana yaklaşmamasını anlayabiliyorum… siz de kesin benim umutsuz bir vaka olduğumu düşünüyorsunuzdur…”

(Ralph, 8. Bölümde de ele alınan danışandır. 8. Bölümdeki klinik materyal, daha çok terapinin ileri aşamalarına ve aktarımda çalışmaya odaklanmaktadır.)

Bir danışanın, kendisini “depresyona sokan” içsel nesneyi fark etmesi ve bunu bilinçli şekilde ele alabilmesi, terapi sürecinde zaman ve emek gerektirebilir. Çünkü bu içsel yapının işleyişi ve kişiyi baltalaması öyle eskiye dayanır ve yerleşiktir ki fark edilmesi güç olabilir. Ya da fark edilse bile, olağan ve dikkat çekmeyen bir şey gibi görünebilir (yani ‘ego-sintonik’ olabilir).

Terapinin erken safhalarında terapist, danışanın kendine nasıl davrandığını fark etmeye ve bu konuda ilgi geliştirmesine destek olabilir. Bu, danışanın söylediklerini dikkatle dinleyip zihinsel durumda gözlemlenen değişikliklere dair sorular sorarak yapılabilir. Örneğin:

“Az önce söylediklerinizi birden kestiniz, sanki kendinizi susturdunuz gibi… bunu fark ettiniz mi?”

Ya da danışanın henüz doğrudan farkında olmadığı ama varlığı sezilen içsel depresif nesneye yönelik doğrudan bir soru yöneltilerek:

“Bu kadar ezilmiş ve depresif hissettiğinizi anlıyorum… Merak ediyorum, acaba sizi bu kadar depresyona sokan ne olabilir?”Aşağıda yer alan oturum kesitinde, Ralph ile çalışan bir terapist adayı, danışanın dikkatini bu depresif içsel nesneye yönlendirmeye çalışmaktadır.

Klinik Vaka 4 – Ralph: 2. Ayın Ortalarından Bir Seans Kesiti

[Ralph işsiz olmasıyla ilgili duygularından bahsetmiştir.]

RALPH: Evet, zor… İnsan olmak zor.

[Bu anda Ralph’ın kendisine karşı biraz şefkatli olduğu hissediliyordu.]

[Kısa bir sessizlik olur, Ralph hafifçe başını sallar.]

RALPH: Özür dilerim, tam bir aptalım.

DR THOMAS: Bir durabilir miyiz; burada bir şey oluyor. Kendine aptal demek… bu nereden geliyor?

RALPH:Bu hep benimle birlikte.

DR THOMAS: Bunu biraz daha açabilir misin?

RALPH: … Aman Tanrım, bu çok zavallıca, sürekli dırdır edip duruyorum.

DR THOMAS: Kendini bu şekilde aşağılamak sana kötü hissettiriyor olmalı.

RALPH: [Dr. Thomas’a doğrudan bakar, yüzünde şaşkın ve biraz öfkeli bir ifade vardır.] Ama bunu hak ediyorum, siz de bunu görüyorsunuzdur.

DR THOMAS: [Kısa bir düşünme arası verir.] Sanki senin bir parçanın, duygulardan konuşmaya, sadece konuşmaya, kusurlu olmaya dair bir meselesi var gibi… Merak ediyorum, bu parça insan olmaya dair nelerden rahatsız?

RALPH: [Sanki bir anda duraklar.] Hmm… sanırım hep şöyle bir ses vardı kafamda: “İnsanlar güçlü olmalı, saçmalamamalı. Sen güçsüzsün, sürekli dırdır ediyorsun, kes artık.” Bu sadece… beni utandırıyor… bu duygu ne… bu zorluklarımla ilgili devamlı söylendiğim dırdır ettiğim için nerdeyse kendimden tiksiniyorum

DR THOMAS: Ah, tamam – bu senin bir yönün hakkında önemli bir bilgi ve bunu fark etmeye başlamamız önemli. Sanırım bu konuya tekrar tekrar dönmemiz gerekecek. İçinde ne kadar sık oluyor bu ses – “dırdır etme, zayıfsın” diyen bu yön?

RALPH: Sanırım neredeyse sürekli oluyor.

DR THOMAS: Bu yüzden depresif hissetmen ve az  önce bahsettiğin gibi neredeyse kendinden tiksinmen hiç şaşırtıcı değil…

Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir misin?

[Seans devam eder.]

Bu alıntıda, Dr. Thomas depresif benlik temsiline destek olmaya çalıştığında (“Kendini bu şekilde aşağılaman korkunç olmalı…”), hasta, sanki Dr. Thomas onun ne kadar yetersiz olduğunu göremeyecek kadar aptalmış gibi tepki verir. Depresif taraflara destek sunmak makul ve insani bir ilk adım olsa da, bazı kişilerde bu yalnızca eleştirel iç nesneyi kışkırtabilir. Bunun yerine, terapinin daha serbest ve akışkan hale gelmesi, terapistin aynı zamanda eleştiren nesneye de seslenmesiyle mümkün olabilir. Dr. Thomas da tam olarak bunu yapmaya çalışır; Ralph’ın duygular hakkında konuşmasına karşı çıkan bu içsel kısmına doğrudan seslenerek, onun ne gibi endişeleri olduğunu araştırır (“Bu yönünü rahatsız eden şey ne olabilir…?”).

Yukarıdaki alıntının devamında, seans terapistin eleştirel iç nesneye dair farkındalık kazandırmaya çalışmasıyla sürer. Bu süreç, terapistin bu içsel nesneye dair Ralph’ın aklına gelenlerle, bu nesneyle birlikte ortaya çıkan duygularla ve Ralph’ın kendini “söyleniyor” diye azarladığında diğer parçalarının nasıl hissettiğiyle ilgilenmesini içerir. Zamanla Ralph, kendisiyle kurduğu ilişki biçiminin daha fazla farkına varmaya ve buna ilgi göstermeye başlar.

Kişinin  içsel yapılarının ne kadar köklü olduğuna bağlı olarak, terapinin her aşamasında hastanın kendine yönelik itirazları ilerlemeyi durdurabilir. Her yeni içgörüde ya da değişim olasılığında, eleştiren iç nesne ve yerleşik savunmalar öne çıkabilir; bunun sonucunda ilgili benlik parçaları depresif, kötü, utanç dolu hissedebilir ve bu duygulara sahip olmamaları gerektiğini düşünebilir. Bu nedenle, eleştirel iç nesnenin bir zamanlar ne işlev gördüğünü ve hâlâ ne işlev görmeye çalıştığını anlamak ve bu nesneyle empati kurmak önemli olabilir. Ancak aynı zamanda bu varoluş biçiminin bedellerine ve değişime dair kaygı ile korkulara da dikkat etmek gerekir (bkz. Bölüm 8, “Çalışma Süreci” kısmı).

Terapist ayrıca hastanın anlatı ve iletişimlerindeki hareketleri veya diğer sesleri, özellikle de halihazırda var olan veya gelişmekte olan daha ılımlı veya şefkatli nesne ilişkilerini dinler. Bu daha ılımlı nesne ilişkileri, daha köklü “eski yollar” ile birlikte aktif duruma gelebilirse, sorunlu dinamiğin yoğunluğunu sağaltabilir.

Son Sözler

Psikodinamik yaklaşım, depresif/depresyon yaratan durumların semptomlarının arkasında yatan anlamları ve ilişkileri anlama potansiyeli sunar; duyguları canlı ve etkin bir içsel dünyanın parçası olarak konumlandırır. Bu bölüm, depresyonla başvuran kişilerde gözlenen yaygın gelişimsel temalara ve terapötik durumlara dayanarak konuya geniş bir perspektiften yaklaşmıştır.

Her konsültasyon odasında, aslında iki kişinin biraz da olsa korkmuş olması gerekir: hasta ve psikanalist. Eğer ikisi de korkmuyorsa, neden herkesin bildiği bir şeyi öğrenmek için zahmete girdiklerini merak ediyor insan.

(Bion 1974)^[1]

Giriş

Bion’un sözleri, psikodinamik konsültasyon sürecinde belki de en yerinde ifadesini bulur.
Her psikoterapi deneyiminin başlangıcında, hastayı tanımaya ve terapinin onun için uygun olup olmadığını anlamaya yönelik bir konsültasyon süreci yer alır. Bu, iki insanın aynı odada bulunmaya dair hisler yaşadığı ve bu deneyime bir anlam vermeye çalıştığı bir süreçtir. Konsültasyon, çoğu zaman hastanın psikodinamik düşünme biçimiyle ilk karşılaştığı deneyimdir ve derinlemesine dinlenmiş ve anlaşılmış olma duygusu yaratma potansiyeline sahiptir.

Geleneksel olarak bu süreç “psikoterapiye uygunluk değerlendirmesi” olarak adlandırılsa da, bu yaklaşım giderek değişmektedir. “Değerlendirme” terimi ve özellikle “psikoterapiye uygunluk değerlendirmesi” ifadesi, yargılayıcı bir çağrışım yaratır; sanki hasta bir testi geçmeli ya da belirli ölçütleri karşılamalıdır ki, yalnızca ayrıcalıklı azınlığa sunulan değerli ve sınırlı bir kaynağa —terapiye— kabul edilebilsin.

NHS (İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi) içinde bu süreç genellikle belirsiz bir şekilde “uzun vadeli terapi teklif edilmesi” olarak tanımlanır. Ancak kaynakların kıt olduğu, kısa vadeli müdahaleler ve erken taburculukların yaygın olduğu bir sistemde, bu tür bir teklif adeta kutsal bir kâse (holy grail) gibi algılanır.

Geleneksel görüşe göre , yapılan değerlendirme yoluyla psikodinamik psikoterapide kimin başarılı olup kimin başarısız olacağını belirleyebileceğimiz ve belirli özelliklerin bazı kişileri bu terapi türüne diğerlerinden daha ‘uygun’ kılar. 1964 yılında William Scofield, YAVIS terimini ortaya attı.[2]  Bu terim, ‘genç(Young), çekici(Attractive), kendini iyi ifade edebilen(Verbal), zeki(İntelligent) ve başarılı(Successful)’un baş harflerinden oluşur ve psikoterapi için değerlendirme yapan klinisyenler tarafından tercih edildiği söylenen bir grup özelliği ifade eder.

Scofield, bu özelliklere sahip bireylerin terapistle olumlu bir terapötik ilişki geliştirme kapasitesinin daha yüksek olduğunu ve terapistlerin bu bireylerin terapide daha iyi sonuçlar elde edebileceklerini ve bu yüzden bu hastaları psikoterapiye öncelikli olarak kabul etme yönünde bir önyargı olduğunu öne sürmüştür. Ayrıca, terapistin bilinçdışı bir motivasyonla, terapi sürecinde başarılı olacak bireylerle çalışmayı arzuladığını; bunun da terapistin kendisini yeterli ve başarılı görme ihtiyacını beslediğini öne sürmüştür Ancak bu, psikodinamik psikoterapinin yalnızca belirli “özel” bireyler için olan “özel” bir terapi olduğu hissine sebep olur. Oysa günümüzde, terapiye daha uygun olunduğunu veya daha iyi sonuç alınacağını öngören belirli kriterler olduğu inancının bir yanılgı olduğu netlik kazanmıştır.

Büyük ölçekli birçok çalışma, psikoterapiden olumlu sonuç almayı öngören değişkenlerini inceledi ve başlangıç değişkenlerinin sonucun üzerinde zayıf etkilerinin olduğu bulunmuştur.[3] Ayrıca, Afrika ve Karayip kökenli erkekler için,aile hekimleri tarafından yatan hasta ruh sağlığı hizmetlerine sevk oranlarının ortalamadan düşük,ancak bu kişilerin adli sistemden sevk oranlarının ise ortalamadan yüksek olduğu bulunmuştur.[4] Ayrıca, Afrika ve Karayip kökenli erkeklerin psikoterapi alma olasılıklarının daha düşük ve güvenli psikiyatri servislerine yatırılma, izole edilme veya fiziksel kısıtlanma olasılıklarının daha yüksek olduğuna dair bazı kanıtlar vardır. [4]

Konsültasyon sırasında ırksal önyargılarımız olup olmadığını düşünmemiz gerekir. YAVIS hastasını düşündüğümüzde bu beyaz bir hasta mı oluyor? Birleşik Krallık’ta, psikoterapi geleneksel olarak büyük ölçüde beyaz, orta sınıf bir meslek alanı olmuştur ve terapistle benzer olduğu düşünülen kişiler için bilinçdışı bir eğilim olup olmadığının dikkatlice düşünülmesi gerekir. Bu terapist olarak bizim farkında olmamız, üzerinde düşünmemiz ve aktif olarak ele almamız gereken bir meseledir.

Öyleyse, birinin psikoterapiden faydalanıp faydalanamayacağını belirleyen bir dizi özellik veya kritere güvenemiyorsak, kiminle çalışacağımızı ve kimin farklı bir yaklaşımla daha iyi fayda sağlayacağını nasıl belirleyeceğiz? İşte psikoterapi konsültasyonunun deneyimsel 

doğası burada devreye giriyor. Konsültasyon sürecinde amaç, terapiste hastanın iç dünyasını deneyimletmek ve hastaya da terapinin nasıl olacağına dair bir ön deneyim kazandırmaktır. 

Bir dizi görüşme sürecine yayılan bir konsültasyon, hastanın terapiye yönelik kapasitesini geliştirme fırsatı da sunabilir. Konsültasyon sadece hastanın özelliklerinin ve geçmişinin bir değerlendirmesi değil, psikoterapötik bir karşılaşmadır ve bunun için son derece önemli olan şey, terapistin etkileşime dair deneyimi ve bunu kişinin spesifik zorluklarının bir formülasyonunu geliştirmek için kullanma kapasitesidir. Öncelikle, hastanın ‘neden’ psikoterapiye yönlendirildiğini veya psikoterapi talebinde bulunduğunu ve özellikle ‘neden şimdi’ olduğunu düşünmek faydalı olacaktır.  Danışan için psikoterapi, bir şeye doğru bir yönelim mi, yoksa bir şeyden uzaklaşma çabası mı? 

Psikoterapinin hasta için potansiyel olarak önemli ve faydalı bir müdahale olduğu farz edilen durumların aksine, Yönlendiren kişinin  hastayı devretmeye veya hastadan ‘kurtulmaya’ çalıştığı psikoterapiye yönlendirmeyi kendisi ve hasta için daha kabul edilebilir hale getirmek için kullandığı durumlar da vardır. Buna karşılık, bazı durumlarda psikoterapi gerçekten hastanın yararına olabilecek, anlamlı bir müdahale olarak düşünülür. Aynı şekilde, hasta  rahatsız edici veya acı verici hislerini keşfetmeye ve anlamaya çalışmak yerine sadece bunlardan uzaklaşmaya veya ‘kurtulmaya’ çalışıyor olabilir.

Konsültasyon, genellikle hasta odaya bile girmeden önce başlayan karmaşık bir süreçtir. Randevu ayarlandığı ve hastanın zihninde terapiye dair bir imaj oluştuğu andan itibaren ilişki başlar. Hastanın fantezisi, anlayış ve destek sunacak iyi huylu bir otorite olabileceği gibi onu ihtiyaç duyduğu destekten alıkoyan, zulmeden, eleştirel bir figür de olabilir.

Günümüzde, hastanın randevuyu aldıktan sonra bizi çevrimiçi olarak arattığını ve bulduklarından bizim hakkımızda bir şeyler bildiğini veya bildiğini düşündüğünü de hesaba katmalıyız. Örneğin, terapistin adını internette arayan ve aynı adı taşıyan başka bir kişi hakkında bilgi bulan bir hasta, terapistin ailesi ve profesyonel ilişkileri hakkında ‘’birtakım bilgiler’’ bulduğunu düşünüp bunların doğru olduğuna inanmış olarak gelebilir- oysa bu bilgilerin gerçeklikle hiçbir ilgisi yoktur. Ancak internet ve sosyal medyanın yaygınlaşmasından önce de hastalar, danışmanlarının muayenehane dışındaki hayatları hakkında kendi zihinlerinde hikayeler oluşturuyorlardı. Bir keresinde bir hastam, muayenehanenin olduğu yerin yakınına park edilmiş pahalı kırmızı bir spor arabanın benim olduğuna emin olarak gelmişti. Gerçekte ise benim arabam ancak birkaç sokak öteye park ettiğim eski ve biraz yıpranmış hatchback’ti. 

İletişim genellikle konsültasyon öncesinde başlar (ayrıca 5. Bölümdeki ‘Ortamla İlk Karşılaşmalar’ bölümüne bakın). Hasta randevunun ayrıntılarını kontrol etmek için endişeli bir şekilde sizi arayabilir. Son dakikada iptal edebilir veya hatta çok erken gelip danışman binaya geldiğinde bekleme odasında dikkatli bir şekilde oturabilirler.

Psikodinamik bir bakış açısıyla, bu davranışların rastgele veya tamamen dış olaylardan kaynaklanmadığını anlayabiliriz. Bilinçdışı süreçler hakkında bir fikre sahip olmak, bu davranışları iletişim olarak anlayabileceğimiz ve bunların bizi nasıl hissettirdiğini dikkate alabileceğimiz anlamına gelir – iptal edilen randevu bizi sinirlendiriyor mu, yoksa rahatlatıyor mu?  Ofise girdiğimizde bize bakan hasta tarafından yanlış bir yolda olduğumuzu mu hissediyoruz, yoksa izinsizce alanımıza girilip rahatsız edildiğimizi mi? Bunların hepsi hastayı anlamamıza yardımcı olacak bilgiler sunar ve onların başkalarıyla nasıl ilişki kurduğunu ve onları nasıl deneyimlediğine dair formülasyona hakkında bize ipuçları verir. Karşı aktarımımızı incelemek, aktarıma dair bir içgörü edinmemize yardımcı olur.

Klinik Örnek 1– Bayan Clarke

Bayan Clarke ile bir konsültasyon randevusu ayarlamak için, departman yöneticisi aradı ve telesekreterine bir mesaj bıraktı. Sonra bu belirlenen randevuya katılmadı. Daha sonra sekreter tarafından kendisine ikinci bir randevu ayarlamak isterse departmanla iletişime geçmesini isteyen bir mektup gönderildiğinde, Bayan Clark sekreterle iletişime geçerek eski telefonunun çalındığını, numarasının değiştiğini ve ilk randevuyla ilgili bir telefon mesajı almadığını söyledi. Bu nedenle danışman sekreterden kendisine ikinci bir randevu mesajı atılmasını istedi, fakat danışan belirlenen bu randevuya yine katılmadı.Danışman, randevu mesajının gönderilmemiş olması konusunda endişelenmeye başladı ve doğrudan Bayan Clarke ile kendisi iletişime geçti. İkinci randevuyla birlikte danışanın mesajı almadığı ortaya çıktı. Danışman, Bayan Clarke’ın randevuları almasını sağlamayarak ihmalkar davrandığını düşünüyordu ve bundan dolayı kendini suçlu hissediyordu. Danışmanda uyandırılan deneyim, randevuların düzenlenmesinin sorunsuz bir şekilde gerçekleşmesini sağlamak konusunda yeterince dikkatli olmadığı hissiydi; her şeyin yolunda gitmesini sağlamak ve gerektiğinde yardım teklif etmek için orada olmama hissi. Sonradan konsültasyon sürecinde ortaya çıktı ki, Bayan Clarke’ın anne ve babası kendisi çok küçükken ayrılmışlardı. Clarke, annesi ve kendisinden 12 yaş büyük olan ablasıyla yaşıyordu ki çok fazla mücadele etmeleri gerekmişti. Altı yaşındayken annesi onları terk etti ve onlarla bir daha hiç iletişim kurmamıştı. O zamandan sonra ona ablası bakmıştı çünkü işler biraz zorlaşınca anneleri onlarla birlikte kalmaya devam edecek kadar umrunda olmadıklarını söylemişti. Bayan Clarke 14 yaşındayken, ablası aslında Bayan Clarke’ın da katılması gereken bir geziye gitmişti, ancak Bayan Clarke son anda iptal etti ve kız kardeşine katılmadı. Daha sonra kız kardeşinin bir araba kazası geçirdiği ve kazadan birkaç gün sonra öldüğü bildirildi. Danışanın danışmanla daha ilk temasta ihmal ve terk edilme deneyimini nasıl tekrarladığını görebiliyoruz, ancak danışman, Bayan Clarke’a bakım vermek zor olmasına rağmen, farkındalığı sayesinde ‘bununla başa çıkabildi’ ve danışanla kalmaya devam edebildi. Kolay olanı seçip ilk randevulara katılmadığı için onu taburcu edip gidebilirdi.  Ayrıca, danışmanda ihtiyaç duyulduğunda bakım sunmadığı için oluşan suçluluk duygusu, yalnızca Bayan Clarke’ın annesiyle yaşadığı deneyimi değil, kız kardeşi yaralandığında ve ölürken yardım sunmak için orada olmamasından duyduğu suçluluk duygusunu da yansıtıyordu.

Psikodinamik bir danışmanlık sırasında ele alınması gereken önemli alanları tanımlayan birçok mükemmel metin bulunmaktadır.[5] Garelick, ilk randevunun hastanın istediği materyali getirmesine izin verilen ve serbest çağrışımı kolaylaştıran daha açık uçlu bir psikodinamik karşılaşmadan oluştuğu bir konsültasyon yaklaşımı ortaya koymaktadır.[6] Danışmanın, hastayla ‘şimdi ve burada’ deneyimin doğasını incelemesi ve bunun üzerinde düşünmesi, bilgi toplamak veya bir anlatıyı takip etmeye veya yeniden yapılandırmaya çalışmak zorunda kalmadan etkileşimin duygusal niteliğine dair bir önsezi geliştirmesi için bir fırsat sağlar. İkinci ve sonraki konsültasyonda hastanın geçmişi hakkında daha fazla bilgi edinme ve anlatıdaki boşlukları doldurmak için fırsatlar oluşur. Bu da, hastanın şahsi deneyimini nasıl çerçevelediği, çeşitli ilişkilerini nasıl tanımladığı ve hem tarihsel hem de güncel dış dünyaya dair deneyimlerinin ne olduğu konusunda bir fikir vermeye yardımcı olur. Garelick’e göre, öykü almanın diğer bir işlevi de, hastaya dolaylı olarak şu an yaşadığı zorlukların aslında geçmiş deneyimlerden kaynaklandığını ve geçmiş ile şimdiki zaman arasında bağlantı kurmanın önemli ve süreç için yol gösterici olduğunu göstermektir. Ancak, konsültasyonun temel amacı hastanın öyküsünün tüm ince ayrıntılarını toplamak değildir ve bir o kadar önemli olan nokta da danışanın size anlatmayı seçtikleri şeylerdir – hikayeleri, bunları nasıl anlattıkları, sizinle paylaşmaya dair deneyimleri ve anlatmadıkları. Yönlendiren tarafından alınmış iyi bir psikiyatrik anamnez veya konsültasyondan önce tamamlanmış bir anket konsültasyona faydalı bir tamamlayıcı olabilir. Bu ek kaynaklar, kişinin geçmişinin gerçek ayrıntılarını belgelendirebilir ve bu sayede onların hikayesini duymak ve odada onlarla birlikte deneyime odaklanma konusunda daha özgür olursunuz ve geçmişine dair bilgileri edinme konusunda aşırı endişe duymazsınız. Bu da, önemli olayları, deneyimleri veya ilişkileri atlayıp atlamadıklarını veya geçiştirip geçiştirmediklerini fark etmenizi ve onlarla birlikte bu konuda meraklı olmanızı sağlar.

Erken Çocukluk Deneyimleri

Danışana erken bir anıyı sormak, erken çocukluk deneyimleri hakkında bir fikir edinmemizi sağlar ve içsel nesne ilişkilerine dair bir fikir verebilir. Örneğin, bir kadının tatildeyken babasının önünde bir atın üzerinde oturduğu ve babası tarafından tutularak götürüldüğü anıyı anlatması, belki de bir ödipal isteği yansıtıyor olabilir: Yüksek bir konumda olmak, babasıyla eşleşmek ve annesinin görünmemesi.; ya da önemli bir aile olayı hakkında belirli ayrıntıların kendisine söylenmediğine dair bir anı getiren genç bir adam karşısında, danışmanın olayları kafa karıştırıcı ve parçaları bütünleştirmekte zorlanması muhtemelen danışanın erken dönemde yaşadığı kafa karışıklığı ve parçalanma deneyimini yansıtıyordu. Elbette, erken çocukluk dönemindeki ilişkiler her zaman net bir şekilde —hatta bazen hiç— hatırlanmayacaktır ya da kesin ‘doğru’ bir şekilde anımsanmayabilir (bkz. Bölüm 4, “Geçmişin Keşfi” bölümü); ancak, erken dönem anılarını ilişkisel deneyim örüntülerine dair anlatımlarla birlikte kullandığımızda, erken deneyimlerin hastanın günümüzdeki nesne ilişkilerini nasıl etkileyebileceği hakkında çoğunlukla bazı çıkarımlarda bulunabiliriz. Hastadan bir rüyasını anlatmasını istemek de onun bilinçdışı ve iç dünyası hakkında bir içgörü sağlayabilir. Hannah Segal, bir rüyanın birinin içsel deneyimini nasıl net bir şekilde ortaya koyabileceğine dair güzel bir örnek verir.

Deniz subayı olan bir erkek hasta, şöyle bir rüya gördüğünü anlattı: Bir piramit vardı ve en alt kısmında kaba saba denizciler bir kalabalık hâlinde, başlarının üstünde ağır bir altın kitap taşıyordu. Kitabın üzerinde, hastayla aynı rütbeye sahip bir subay duruyordu. Bu subayın omuzlarında ise bir amiral vardı. Amiral yukarıdan aşağıya baskı yapıyordu, denizciler de aşağıdan yukarıya doğru aynı derecede güçlü bir baskı uyguluyordu. Hasta, bu baskıları çok etkileyici buldu. Rüyasını anlattıktan sonra şöyle dedi:
“Bu benim, bu da benim dünyam.” Rüya üzerine konuşuldukça, hastanın hem içindeki dürtülerden (aşağıdan gelen) hem de vicdanının kurallarından (yukarıdan gelen) baskı hissettiği ortaya çıktı. Altın kitap ise, bu ikisi arasında dengede durmaya çalıştığı bir “altın yol”u temsil ediyordu. Rüyada, onun bu baskılarla başa çıkma yolu olan bastırma mekanizması çok net görülüyordu. Daha sonra hasta, rüyadaki amirali babası olarak gördüğünü söyledi. Terapi ilerledikçe, babasının hayal ettiği kadar baskıcı ya da korkutucu biri olmadığı anlaşıldı. Bu da hastanın kendi içindeki öfkeyi babasına yansıttığını ve babasının içselleştirilmiş hâlinin onun vicdanını (süperegosunu) oluşturduğunu gösterdi.

Savunma Mekanizmalarını Anlamak

Görüşmenin net bir yapısının olmaması, hastada kaygı yaratabilir ve bu durum dikkatle izlenip kontrol altına alınmalıdır. Hastayı fazla kaygı içinde bırakmamak önemlidir. Ama bu durum aynı zamanda, hastanın psikanalitik terapinin belirsiz yapısıyla nasıl başa çıkabileceğine dair fikir verir. Görüşme, hastanın kaygı ya da hayal kırıklığı yaşadığında nasıl tepki verdiğini ve bu duygularla başa çıkmak için ne tür savunmalar kullandığını gözlemlemek için güvenli bir alan sağlar. Böylece, hasta dinlenip anlaşıldığında bunu olumlu bir deneyim olarak mı algılıyor, yoksa bu durumu tehdit edici ya da rahatsız edici mi buluyor — bunu anlayabiliriz. Eğer tehdit edici buluyorsa, küçümseme, değersizleştirme, bölme ya da başkasına olumsuz duygularını yansıtma gibi savunmalar kullanabilir. Hasta paranoid ya da saldırgan hale geliyor mu? Görüşmeyi yapan danışmanı beceriksiz veya ihmalkâr olmakla mı suçluyor?

Bunu anlamanın bir yolu da, hastanın görüşmeler arasındaki süreci nasıl yönettiğine bakmaktır. Örneğin, genç bir erkek hasta, ilk görüşmeden sonra yatağından çıkamamış, önemli bir aile buluşmasına katılamamış ve babasıyla arasını düzeltme fırsatını kaçırmıştı. Bir başka hasta ise, görüşmenin kendisini travmatize ettiğini ve çok rahatsız hissettiğini söyleyerek kurumu arayıp şikâyette bulundu. Bu kişi, iyi anlaştığı aile doktoruna durumu anlatmış ve doktor da görüşmenin uygun şekilde yapılmadığını söylemiş. Bu durum, hastanın bölme savunmasını kullandığına işaret edebilir ve bu, aile doktoruyla birlikte ele alınarak araştırılabilir. Kısacası, hastanın ilk görüşmelere verdiği tepkiler, keşfetmeye dayalı terapötik bir yaklaşımın onda hangi kaygıları ve savunmaları harekete geçireceğini anlamamıza yardımcı olabilir. 

Seansın hasta üzerinde nasıl bir etki bıraktığına bakmak yararlıdır. Hasta görüşmeyi tamamen unutuyor mu, konuşulanları hatırlamıyor mu, yoksa üzerine düşünüp sorular, fikirler ya da çağrışımlar getirerek geri mi dönüyor? Örneğin, genç bir kadın hasta vardı. Yıllar boyunca birkaç kez terapi görüşmesine gelmişti ama her seferinde dışsal sebepler yüzünden terapiye bir türlü başlayamamıştı. Ardından danışanla yapılan son görüşmede, danışman hastanın gerçekten kendini derinlemesine bakmayı isteyip istemediğinden emin olamamıştı. Ayrıca hasta, çocukluğu hakkında pek bir şey hatırlamadığını söylemişti. Ancak ikinci görüşmeye geldiğinde, ilk görüşmeden sonra annesini arayıp çocukluğu hakkında daha fazla bilgi aldığını ve bunları düşünmeye başladığını söyledi. Bu sürecin ardından psikoterapiden gerçekten fayda gördü. Genelde bir görüşmenin hastada kendisiyle ilgili merak uyandırması olumlu bir işarettir.

Bazı hastalar ikinci görüşmeye geri dönmeyebilir. Bazıları, ilk görüşmenin ardından daha da dağılmış hissedebilir ya da ortaya çıkan yoğun duygularla baş edebilmek için kendine zarar verme, aşırı alkol veya madde kullanımı gibi yollara başvurabilir. Kimileri ise birinci basamak hekimine (aile hekimi) başvurarak ilaç talebinde bulunabilir. Bu tür tepkiler, psikoterapi sürecinin bazı bireylerde ruhsal dengesizlik yaratma ya da mevcut ruhsal sorunları şiddetlendirme potansiyeline sahip olduğunu gösterir. Çünkü terapi, kişinin uzun süredir bastırdığı ya da farkında olmadan uzaklaştığı yaşantılarla yüzleşmesine neden olabilir. Bu da geçmişe dair acı verici anıları ve duyguları yeniden harekete geçirebilir. Bu nedenle, terapi sürecinde hastanın bir süreliğine dengesini kaybedebileceğini ya da ruhsal olarak kötüye gidebileceğini öngörmek önemlidir. Özellikle hastanın geçmişte — ve özellikle son yıllarda — ne ölçüde zorlandığı, şiddetli depresyon, intihar düşünceleri veya psikotik ataklar yaşayıp yaşamadığı değerlendirilmelidir. Bu tür bilgiler, psikoterapinin o birey için şu anda uygun bir yaklaşım olup olmadığını anlamamıza yardımcı olur. Bazı durumlarda, terapiye başlamak için daha uygun bir zaman beklenmesi gerekebilir.

Bion, “psikanalitik deneyimin, rahat bir kanepe, konforlu sandalyeler, sıcak bir ortam ve iyi aydınlatma gibi dış görünüşüne rağmen, aslında iki kişi için duygusal açıdan fırtınalı bir süreç olduğunu” vurgulamıştır. Analistin, farkında olduğu duygu ve düşünceleri anlaşılır bir şekilde ifade edebilecek yetkinlikte olması beklenir. Bu da, hastanın anlayabileceği bir dil kullanabilmesini gerektirir.  Bion, bu gerekliliğin görünürde son derece basit göründüğünü ancak pratikte ne denli güç olduğunu belirtmiştir.[8] Görüşme süreci hem hasta hem de danışman için yoğun ve emek isteyen bir deneyimdir. Hastalar açısından kaygı verici ve açığa çıkarıcı olabilmekte, bu durum hastaların kendilerini korumak için tanıdık savunma mekanizmalarını harekete geçirmelerine yol açmaktadır. Öte yandan Crick, terapist olarak bizlerin de sürecin zorlayıcı doğasından kendimizi korumak için bilinçdışı bir şekilde hastaya mesafe alarak, duygusal olarak kopuk ve her şeyi bilen bir tutum sergileyebileceğimizi; rahatsızlığın tamamen hastada olduğu varsayımına yönelerek daha çok tanısal değerlendirme ya da koruyucu bir anne rolüne geçebilme riskinin olduğunu belirtir. [9] Hastanın parçalanmış iç dünyasının karmaşası içindeki deneyimde kalmak yerine, danışana bir çözüm, cevap ya da tanı sunma baskısı hissetmesi de mümkündür. Ancak, bu karmaşık duygularla yüzleşmek ve onları sözlere dökmek, hastalar için derin bir rahatlama sağlayabilir.

Psikodinamik konsültasyon sürecinin, hastada büyük olasılıkla kaygı ve kırılganlık hissi uyandıracak bir karşılaşma olduğu göz önünde bulundurulduğunda, anbean gerçekleşen etkileşim içerisinde savunma mekanizmalarının ortaya çıkması muhtemeldir. Şu gibi durumlarda savunmaların aktifleştiğini fark edebiliriz: konunun aniden değiştirilmesi, anlatımda belirsizliklerin belirmesi, problemin dışsal nedenlerine odaklanma ya da aşırı ayrıntıya girilmesi gibi(savunmalarla ilgili daha kapsamlı değerlendirme için bkz. Bölüm 2). Bu tür savunmalar ortaya çıktığında, hemen öncesinde ne konuşulmakta olduğuna dikkat etmek oldukça yararlıdır; zira bu, savunmanın ardındaki kaygı ya da acı verici deneyime dair ipuçları sunabilir.Bu savunma manevralarını fark ettiğimizde, hem savunmayı hem de altta yatan kaygıyı yorumlayabilir, hastanın tepkisini ölçebilir hastanın bu yoruma nasıl yanıt verdiğini gözlemleyebiliriz. Hastanın bu yorumu düşünsel olarak işleyip geliştirebilme kapasitesi, psikoterapiye vereceği yanıt hakkında önemli bilgiler sağlar. Ancak eğer savunmalar daha da katılaşırsa ya da hasta regresif davranışlar sergilerse, bu durum, savunmaların yüzeye çıkarılmasını hedefleyen bir psikoterapi sürecinin o an için uygun olmayabileceğini gösterebilir. Çünkü bu savunmalar, hastanın dağılmaktan korunmasını sağlayan işlevsel yapılar olabilir. Hinshelwood, psikoterapi sürecinin, hasta ile birlikte hipotezler geliştirerek bu hipotezleri deneme süreci olduğunu belirtmektedir. [10] Terapist, kendi yorumlarının ve varsayımlarının hasta tarafından nasıl karşılandığını gözlemleyerek, hastanın iç dünyasına dair bir formülasyon oluşturmaya çalışır. Ayrıca, kültürel farklılıkların konsültasyon sürecine yansımasına dikkat etmek önemlidir. Bir kültürel çerçevede savunma olarak değerlendirilebilecek bir davranış, başka bir kültürde normatif bir özellik taşıyabilir. Bu nedenle, kültürel unsurlara karşı her zaman dikkatli, açık ve araştırmacı bir tutum sürdürmek gereklidir.

İçsel Dünyanın Örgütlenmesi

Bir bireyin psikoterapiye nasıl yanıt vereceğini değerlendirmede yararlı bir çerçeve, onun içsel karakter yapısının ne düzeyde organize olduğunu incelemektir. Bu yapı, genellikle nevrotik, sınır (borderline) ya da psikotik düzeylerde sınıflandırılır.

Nevrotik Düzey: Nevrotik düzeyde işlev gören bireyler, daha bütünleşmiş bir iç yapıya sahiptir. Bu kişiler genellikle yaşamlarında etkin bir özne olduklarını hissederler (yani, yaşantılarına yön verebildiklerine dair bir farkındalıkları vardır) ve içsel deneyimlerini düşünme kapasitesine sahiptirler. Bu da, yaşadıkları içsel zorlukları çalışarak aşabilmelerine olanak tanır. Benlik ve öteki arasındaki sınırlar net olduğu gibi, gerçeklik ile fantezi arasındaki ayrım da yerindedir. Kimlik algıları tutarlıdır ve benlik temsilleri istikrarlıdır. Ayrıca bu bireyler, hem deneyimleyen hem de gözlemleyen bir benlikleri olduğunu fark etme kapasitesine sahiptir, bu da kendilik üzerine düşünmeyi (self-reflection) temel alır. Aynı şekilde, başkalarına dair daha bütünsel ve gerçeklik temelli bir algı gelişir. 

Bu bireyler çoğunlukla “nevrotik” ya da “olgun” savunma mekanizmalarına başvururlar; bastırma (repression) en belirgin olanıdır. Zaman zaman daha ilkel (arkaik) savunmalar kullanabilseler de, bu mekanizmalar ön planda değildir ve savunma işlevleri daha esnektir.

Sınır (Borderline) Düzey: Sınır düzeyde işlev gören bireylerde, içsel psikolojik deneyimlerle dışsal olaylar arasındaki sınırlar daha belirsizdir. İçsel çatışmaları zihinsel olarak işleyebilme kapasiteleri sınırlıdır; bu nedenle bu zorluklar genellikle kişilerarası ilişkilerde dışa vurulur. Tutarlı bir benlik algısının eksikliği söz konusudur; benlik deneyimi parçalı, dağınık ve tam olarak şekillenmemiştir. Bu bütünsüzlük ve tutarsızlık, birey gerilediğinde (regresyon yaşadığında), psikotik belirtilere benzer deneyimlerin ortaya çıkmasına neden olabilir: örneğin sesler duymak, görüntüler görmek, paranoid hisler yaşamak gibi. Ancak gerilememiş (daha dengeli) durumdayken gerçeklik algıları yerindedir ve dışarıdan bakıldığında bir sorun gözlenmeyebilir.
Savunma mekanizmaları daha çok ilkel niteliktedir ve tümgüçlülük, inkâr, bölme (splitting) ve yansıtmalı özdeşim (projective identification) gibi savunmaları içerir. Diğer insanlara dair algıları sıklıkla yansıtma yoluyla şekillenir ve bu durum, başkalarını oldukları gibi görebilmelerini sınırlar.
Ayrışmış bir benlik ve ötekinin var olduğuna dair bir kavrayışları olsa da, yoğun yansıtma nedeniyle ben ve öteki arasındaki sınırlar zaman zaman bulanıklaşır. Bu bireyler, hem kendi hem de başkalarının duygu, düşünce ve davranışlarını anlamaya yönelik zihinsel kapasite olan ‘yansıtma işlevi’nden (reflective function) yoksun olabilirler. Başka bir deyişle, “zihinselleştirme” (mentalize etme) konusunda zorluk yaşarlar.

Psikotik Yapılanmaya Sahip Bireyler: Psikotik bir yapılanmaya sahip bireyler, yüksek düzeyde bir içsel parçalanmışlık sergilerler. İlginçtir ki Freud, psikotik süreci, ruhsal bir kırığın üzerine geçici bir pansuman konulmasına benzetmiştir; sanki bu kırık onarılmaya çalışılmaktadır. Bu kişilerde sembolik işlev kaybolur; yani deneyimin “miş gibi” niteliği ortadan kalkar. Düşünceler ve fanteziler soyut olmaktan çıkar, somut ve gerçek gibi yaşanır. İçsel ve dışsal olan arasındaki ayrım kalkar, bu nedenle gerçekliği ayırt etme yetisi zayıflar. Bu durumda korku ve kafa karışıklığı artar. Gerçek ile fantezi, iç ile dış ve ben ile öteki arasındaki ayrımların kaybı, kişinin kendini düşünme ve yansıtma kapasitesini (self-reflection) da ortadan kaldırır. Psikotik düzeyde yapılanma gösteren bireyler, oldukça ilkel ya da söz öncesi savunma mekanizmalarını kullanırlar; geri çekilme, inkâr, tümgüçlülük, yüceleştirme ve değersizleştirme, bölme, yansıtma ve içe alma, bedenselleştirme/somatizasyon gibi mekanizmalar bunlara örnektir. Bu savunma süreçleri, bireyi yok olma korkusu ya da “isimsiz dehşet” gibi arkaik kaygılardan korumaya çalışır.

Her ne kadar bu yapısal düzeyleri birbirinden ayrı olarak tanımlamış olsak da, bunlar birbirinden tamamen ayrı kategoriler değildir. Bir birey aynı anda birden fazla yapılanma düzeyi sergileyebilir. Örneğin, genel olarak nevrotik bir kişilik yapılanmasına sahip bir bireyde aynı zamanda psikotik bir karakter yapısı da bulunabilir. Bu gibi durumlar, sınırlı sayıda görüşmenin yapıldığı bir değerlendirme sürecinde fark edilmesi güç olabilir.

Örneğin, genç bir kadın, hem ebeveynlerinin hem de oğlunun ölümünün ardından derin bir depresyon içinde başvurdu. Ancak zamanla ortaya çıkan, onun ölen çocuğu ve ebeveynleriyle psikotik bir birleşme hali içinde olduğu ve tüm zamanını onları zihninde yaşatmaya çalışarak geçirdiğiydi. Eşyalarını atmayarak, her şeyi ölüm anlarındaki haliyle koruyarak, yaşamla bağını neredeyse tamamen koparmıştı.

Nesne İlişkileri Örüntüleri

İlişkisel dinamiği ortaya koymada yararlı bir çerçeve, psikodinamik formülasyonun üçlü (tripartite) yapısıdır. Bu yapı ilk olarak Karl Menninger tarafından tanımlanmış, daha sonra Malan tarafından geliştirilmiştir. Bu yaklaşım, hastanın anlatımlarında tekrar eden örüntüleri üç temel alanda incelemeyi önerir: erken çocukluk dönemine ait nesne ilişkilerini yansıtan geçmiş deneyimler, bireyin güncel yaşamındaki ilişkisel örüntüler ve danışan ile terapist (ya da değerlendirici) arasındaki ilişki sırasında ortaya çıkan deneyimler. (Bkz. Malan’ın üçgen modeli, Bölüm 7, Şekil 7.1.)

Klinik Örnek 2- Marco

Marco, otuzlu yaşlarında, yoğun kaygı ve içe çekilme belirtileri nedeniyle psikoterapiye yönlendirilmiş bir genç adamdı. Onu yönlendiren kişi; Marco’nun, annesiyle son derece yakın ve koruyucu bir ilişki içinde olduğunu belirtmişti. Bu ilişki, babasının annesine fiziksel şiddet uyguladıktan sonra aileyi terk ettiği çocukluk döneminden bu yana devam ediyordu.İlk değerlendirme görüşmesine annesiyle birlikte gelen Marco, aşırı derecede kaygılıydı; içine kapanık, başı eğik duruyor ve şapkasını yüzünü gizleyecek şekilde çekiyordu. Danışman, nazikçe sorular sorarak onunla iletişim kurmaya çalıştı ancak başlangıçta pek bir ilerleme kaydedilemedi. Bir süre sonra danışman, bir sonraki seansa Marco’nun tek başına gelmesinin, kendisini daha rahat ifade etmesine yardımcı olabileceğini önerdi. Marco bu öneriyi kabul etti.Yalnız geldiği bir sonraki seansta Marco daha rahat görünüyordu ve yaşadığı zorluklardan açıkça bahsetmeye başladı. Özellikle annesinin, arkadaşlarıyla dışarı çıkmasından nefret ettiğini ifade etti. Annesinin bir erkekle buluşup randevuya çıkması durumunda ise yoğun öfke ve hayal kırıklığı hissettiğini anlattı. Marco, zamanının büyük bir kısmını evde geçirdiğini, nadiren dışarı çıktığını söyledi. Çok az arkadaşı vardı, ancak çok yakın olduğu bir kadın arkadaşı bulunuyordu. Bu arkadaşının son zamanlarda işyerinden bir erkekle romantik bir ilişki yaşamaya başlaması, Marco’yu oldukça üzmüştü. Bu durum karşısında öfkelenmiş, arkadaşıyla tartışmış ve ona “ya ben ya o erkek arkadaş” diyerek bir ültimatom vermişti.Görüşmeler ilerledikçe, danışman bu zorluklar içinde sıkışmış ama zeki genç adamla bir bağ kurduğunu fark etti. Marco, terapötik ilişki içinde, yaşadığı karmaşık duyguları ve ilişkileri açık, dürüst ve samimi bir şekilde ifade edebiliyordu. Danışman, Marco’ya yardımcı olabileceği yönünde bir inanç geliştirdi. Seansın ardından danışman, görüşme sırasında ortaya çıkan örüntüleri değerlendirdi. Marco’nun hayatındaki kadın figürleriyle – annesi, kadın arkadaşı ve şimdi de danışman – kurduğu ilişkilere dair dikkat çeken bir tekrar vardı: Bu ilişkiler “çok özel” ve “çok yakın” bir biçimde kuruluyor, ardından bu yakınlığa tehdit oluşturan üçüncü kişilerin varlığı, tehlikeli ya da bozucu bir unsur olarak algılanıyor ve dışlanıyordu. Bu ilişkisel örüntü, Malan’ın üçgen modeli çerçevesinde Şekil 9.1’de gösterilmiştir.

Hastanın yaşamının üç alanında ortak bir ilişki örüntüsünün sürdüğünü görebiliriz : geçmiş deneyimleri, mevcut dış ilişkileri ve terapi süreci. Bu durum, bireyin içinde taşıdığı bir içsel figürün ya da ilişki dinamiğinin korunarak tekrar tekrar başkalarına yansıtılmasıyla açıklanabilir. Eğer aynı türde bir ilişki örüntüsü bu üç alanda da tekrarlanıyorsa, bunun bireyin içsel nesne ilişkilerinin bir yansıması olduğunu ve yaşamı boyunca tekrar tekrar deneyimlediği bir ilişki biçimini temsil ettiğini varsaymak makuldür. Farklı durumlarda bu içsel nesne ilişkilerinin farklı yönleri dışsallaştırılır. Bu nedenle, aslında tek bir kişiyle gözlemlenen ilişki yapısının çeşitli yönlerinin farklı kişilerle yaşanan ilişkilere de yansıtıldığını akılda tutmak yararlı olabilir. Bu kavram, daha önce 8. Bölüm’de “Formülasyonun Klinik Süreçteki İşleyişi ” başlığı altında da ele alınmıştı.

Şekil 9.1: Malan’ın (1995) ‘birey üçgeni’ formülasyon formatına dayalı 

Marco’nun formülasyon diyagramı [12]  

Formülasyon Hakkında Düşünmek

Bir konsültasyon sürecine geçmeden önce yanıtlanması gereken temel sorulardan biri şudur: Danışanın yaşadığı temel zorluk nedir? Neyin değişmesini istiyorlar? Danışan sadece kendini daha iyi hissetmek, yaşadığı acı verici ya da rahatsız edici duygulardan kurtulmak mı istiyor; yoksa hayatında olumlu değişiklikler olabilmesi için kendi içinde anlaşılması ve değişmesi gereken bir şeyler olduğunu mu düşünüyor? 

Bu sorulara verilecek yanıtlar, psikodinamik psikoterapinin danışana yardımcı olup olamayacağını anlamamıza yardımcı olur. Bir diğer önemli soru ise şudur: Danışan, terapi süreci aracılığıyla içsel bir değişim için yeterli alana ve hazırbulunuşluğa sahip mi? Her zaman olamayabilir. Bazı dışsal koşullar bu süreci zorlaştırabilir:

• Barınma sorunları, yoksulluk ya da borç gibi temel yaşam koşullarına dair ciddi problemler nedeniyle kişinin tüm odağının hayatta kalmaya yönelmiş olması,
  
• Madde ya da alkol kullanımına bağlı düşünme ve duyguları yansıtma kapasitesinin sınırlanması veya bu kullanımın, terapi sürecinde savunmalar azaldıkça artarak kişinin sağlığını veya yaşamını riske atması,
  
• Bağımlılık temelli sorunlar nedeniyle kişinin geçmişte psikodinamik terapiyi faydasız bulmuş olması ve idealleştirilmiş bir bakım arzusunun, durumu değerlendirme ve üzerine düşünme kapasitesinin önüne geçmesi.
  

Bu tür durumlar, kişinin terapi sürecinden fayda görebilme olasılığını etkileyebilir ve terapötik yaklaşımın planlanmasında dikkatle değerlendirilmelidir.

Konsültasyon aracılığıyla, hastanın yaşadığı zorluklara dair bir formülasyon yani bir anlayış geliştirebiliriz. Formülasyon oluştururken kendimize sorabileceğimiz faydalı bir soru şudur: Bu hastanın iç dünyasını kendi zihnimde temsil edebiliyor muyum? Lemma’nın da belirttiği gibi, konsültasyonu yürüten terapistin, hastanın getirdiklerine odaklanma biçimi ve bunları nasıl bir araya getirerek bir formülasyon oluşturduğu; büyük ölçüde terapistin benimsediği kuramsal yaklaşımlardan ve bu yaklaşımların terapisti hastayla birlikte neleri keşfetmeye yönlendirdiğinden etkilenir.

Formülasyon, konsültasyon sürecinde test edilen varsayımlardan yola çıkılarak hastanın iç dünyasının oluşturulmuş bir tasviridir.

Sonuç Değerlendirmesi 

Konsültasyon süreci, hastayı ve onun yaşadığı özgün zorlukları anlamaya yönelik bir süreçtir. Bu süreç, hastaya kendisini dinlenmiş ve üzerinde düşünülmüş hissettiği özel bir alan sunar. Amaç, kişinin kendine dair bakış açısını genişletmek ve psikodinamik psikoterapinin onun için uygun olup olmadığını değerlendirmektir. Psikodinamik psikoterapinin uygun olup olmadığını değerlendirirken, hastanın şunu fark etmesi önemlidir: Bu tür bir terapi, çoğu zaman zorlayıcı ve acı verici olabilir. Kişinin kendisini derinlemesine incelemesini ve kendisinin daha az hoş görülen yönleriyle yüzleşmesini gerektirebilir. Terapi, kişinin acı veren duygularından tamamen kurtulup mutlu ve tasasız hâle geleceği bir “rahatlama” alanı değildir. Freud’un da belirttiği gibi: “Nörotik ıstırabı sıradan mutsuzluğa dönüştürebiliyorsak iyi iş çıkarmışız demektir.”

Kişi, kendine dürüstçe bakmaya ve orada ne bulursa bulsun bununla yüzleşmeye açık olmalıdır; bu da, farklı bir şekilde davranabilme isteği ve kendisi üzerinde çalışmaya yönelik bir arzuyla mümkündür. İyi bir konsültasyon süreci, her zaman psikoterapi önerisiyle sonuçlanmak zorunda değildir. Ancak eğer danışman, terapötik bir yaklaşımı sürdürebilmiş, hastayla birlikte düşünmeyi ve işlevselliğini koruyabilmiş —ya da bu yetisini kaybettiğinde bile geri kazanabilmişse— ki Bion bunu “yangın esnasında düşünmeye devam etmek” olarak tanımlar— ve hasta da anlaşıldığını hissettiği, bir şeyleri anladığı anlamlı bir deneyim yaşamışsa, bu süreç başarılı sayılır. Böylece, hastanın psikodinamik psikoterapiye başlayıp başlamama kararı, bir uzmanın “onay verdiği” bir durum olmaktan çıkar; karar, kişinin kendi yaşantısına dayalı, içsel ve bilinçli bir seçim hâline gelir.

Son olarak, konsültasyon ve formülasyon süreci genellikle hasta ile danışman arasında ve onlar için geliştirilen bir süreç olsa da, hastayla çalışan diğer sağlık profesyonelleri —örneğin aile hekimi (GP) ya da ruh sağlığı ekibi— için de faydalı bir araç olabilir. Bu konu, 19. bölümde, klinik ekibe konsültasyon bağlamında daha ayrıntılı şekilde ele alınmaktadır.

Süpervizyon Sürecine Dair Bazı Düşünceler (10. Bölüm)

Biz herhangi bir otorite iddiasında bulunmayız… hastadan doğrudan bir onay da beklemeyiz, onunla tartışmayız da… Kısacası, davranış biçimimiz, Nestroy’un farslarından birindeki bilindik figür olan uşağınkine benzer -bu uşağın her soruya ya da itiraza verdiği tek bir yanıt vardır: “Her şey, gelecekteki gelişmelerin seyrinde netlik kazanacaktır.”

(Freud, 1937)

Eğitim sürecimden bir kesitle başlayacağım. Oldukça sakin bir tavrı olan hastam şu rüyayı görmüştü:

Bir adam bir yere gider ve ikinci el kıyafetler giyerek geri döner, bunların kendisine ait olduğunu iddia eder.

Başta ikimiz de adamın muhtemelen kendisi olduğunu düşündük, ancak üzerine daha çok düşündükçe rüyadaki adamla ilgili çağrışımların bana yöneldiğini fark etmeye başladım -başka bir deyişle, bu, hastamın süpervizyonuma [supervision] dair deneyimiydi. Yani ben bir yere gidiyorum ve başkasının yorumlarını (ikinci el kıyafetleri) giyerek, bunların bana ait olduğunu iddia ederek geri dönüyordum.

Şimdi burada, bu kesitle ilgili olarak vurgulamak istediğim şey bize psikanalitik çalışmanın ne olmadığını anlatıyor olduğudur. Psikanalitik çalışma, bir doktorun hastaya ilaç vermesi gibi ‘hastaya yorumlarda bulunmak’ değildir. Hepimiz buna ‘inanıyoruz’ ama bu inançla uyumlu şekilde davranmak, ne yazık ki, düşündüğümüzden çok daha zordur. Bence bu zorluğun kaynağı; kendi zihnimizde, hastanın zihninde ve kurum içinde işleyen çeşitli baskılar olarak sayılabilir. Bu baskılar, psikanalitik çalışmanın özündeki, hareketli ve dinamik olan anlayış ve düşünce üretme niteliğinin, durağan bir dogmaya ve ritüelistik bir pratiğe dönüşmesine neden olur.

Anlama, yani bizim çalışmamızın özü, basitçe sunulabilecek bir şey değil, hasta ile analistin birlikte keşfettiği [discover] bir şeydir. Bence en iyi çalışmalarımın bazıları, bir şey söylemeye çalışırken, neredeyse o anda söylediklerimin değiştiği anlardır. Sanki o anda ya da o süreçte, ‘yorum yapma’ eyleminden, bir şeyi anlamaya ya da tartışmaya geçiyorum. (Bunun Bion’un, analistin, içinde paranoid-şizoid pozisyondan depresif pozisyona geçişi tanımlamasıyla ilişkili olduğunu düşünüyorum.) Sanki o anda, ‘ah evet, şimdi anlıyorum’ dediğimiz bir duruma geçiliyor -doğru (mantıklı) olsa da karşıaktarım ile dolu olduğu için daha çok bir eylem [action] olan yorumdan kopuş oluyor. Burada konuşmak (yani ‘yorum yapmak’), o sürecin sadece dışa vurumudur.

Örneğin, hastaya ‘Size karşı çok kızgın olduğumu hissediyorsunuz’ demek gibi (burada ima edilen ise ‘ama elbette kızgın değilim’dir). Burada, yorum yapmak hem hastayı hem de analisti, analistin elbette kızgın olmadığına ikna etmeye yönelik bir eylemdir. Bu, hastaya (ve kendime) ne kadar nazik ve iyi biri olduğumu iletme baskısını neden hissettiğimi anlayabildiğim bir konuma geçmekten farklıdır. Yorumun bu eylemsel niteliğini, çalışmamız hakkında konuşurken kullandığımız dilde de duyarız -burada kastettiğim ifadeler şunlardır: ‘hastaya yorum yaptım’, ‘onunla bu konuyu ele aldım’, ‘hastayla yüzleştim’, ‘aktarımı yorumlamam gerektiğini gördüm’ gibi.

Bence anlama [understanding], çoğu zaman yorumun bir eylem [action] olmaktan çıkıp, bir keşfin dışa vurumu haline geldiği bir konuma doğru hareket edilirken ortaya çıkar.

Dolayısıyla anlama, verili [given] bir şey değil, ortaya çıkan [emergent] bir işlevdir; ancak elbette bu duruma ulaşmak için çok daha fazlasını yapmamız gerekir.

Burada tarif ettiğim süreç -yani düşündürücü fikirlerin (keşiflerin) törensel uygulamalara indirgenmesi- Tom Main’in ‘Bilgi, öğrenme ve düşünceden özgürlük’ başlıklı makalesinde anlattığı duruma oldukça yakındır. Main, (kurumlarda) dünkü düşündürücü fikrin nasıl yarının dogmasına dönüştüğünü tarif eder.^[2]

Main buna, bir ego işlevinden süperego işlevine geçiş, adını verir; bir fikre sahip olmaktan, bir fikir tarafından sahip olunmaya geçiştir bu. Yeni fikirler çok sık tehdit edici olabilir -ister bir kurum düzeyinde, ister bireysel bir zihnin düzeyinde olsun. Yorumlayıcı çalışmanın gelişimi destekleyen işlevi, kaçınılmaz olarak her zaman tehdit altındadır ve bu, belirli türden aktarım-karşıaktarım deneyimlerinin bir bileşenidir. Mesela, görünüşte makul yorumlar yapan ama içinde ne coşku ne de inanç taşıyan bir terapisti düşünebiliriz; bu kişi, bebeğin neye ihtiyaç duyduğunu düşündüğü şeyi görev bilinciyle sağlayan, ama içsel olarak depresif bir anne deneyimini canlandırıyor olabilir.

Bunların üzerinde durmamın nedeni, gelişimi destekleyen düşüncenin bozulmaya uğradığı önemli bir alanın, bilgilerin bir kuşaktan diğerine aktarımı sırasında ortaya çıktığını düşünmemdir -ve bunun başlıca gerçekleştiği yer, süpervizyon etkileşimidir [interface].

Pek çok süpervizörün şu tatsız deneyimi yaşamış olabileceğini tahmin ediyorum: Geçen haftanın ilgi çekici anlamı, bu haftanın törensel uygulamasına dönüşür; yorum görev bilinciyle yapılır ve süpervizyon saatinde rapor edilir. Bu yüzden süpervizyonlarda, süpervizyon alan terapistlerin not alması beni çoğu zaman çok kaygılandırır. Yazdıklarını okuyup, onu hatırlamak için enerjik çabalar göstermelerinden korkarım (ki bu, süpervizyonda konuşulan bir şeyin daha sonra seans sırasında anlam kazanarak hatırlanmasından farklıdır).

Bence, bir hastayı derinlemesine kavrayabilmenin, aktarım durumunun bütünüyle fark edilmesinden kaynaklandığı artık yerleşik bir görüştür. Anlama, yaptığımız işin amacıdır ve aktarım da bu anlama işinin merkezinde yer alır. Ne var ki bu düşünsel anlayış -yani çalışmamızın bu şekilde kavranması- kolaylıkla, görünüşte benzer ama aslında tamamen farklı bir şeye dönüşebilir. Bu, benim ‘aktarım yorumunu vermek/aktarımla ilgili yorumu sunmak [giving the transference interpretation]’ adını verdiğim bir tür fetiş haline gelir. Bu yorum, bir kavrayışın/anlamanın göstergesi olarak değil, kaygıyla başa çıkmak, süpervizörü yatıştırmak ve anlamanın yerini alacak biçimde yapılan ritüelleşmiş bir işlem olarak ortaya konur. Seans kayıtlarını dinlerken, seans çoktan yarılanmış durumda olmasına rağmen terapistin hâlâ bir aktarım yorumu yapmamış olmasından kaynaklı giderek artan bir kaygıyı sezdiğim birçok örnek duydum. Ardından terapist, bir ‘aktarım’ yorumu getirir; fakat bu, herhangi bir anlamanın ürünü değildir. Terapist bu yorumla bir bağ kurmamış; yorumu daha çok, mevcut paradigmanın gereklerini yerine getirmek adına yapmıştır. Bu, bir sözde-aktarım yorumudur [pseudo-transference interpretation]. Süpervizyon seminerlerinde, süpervizörün ya da diğer katılımcıların terapiste ‘ıskalanmış “aktarım”‘ı ‘göstermek’ istemesiyle bir üstünlük ya da zafer havasının oluşması kolaydır.

Düşüncenin dogmaya dönüşmesi sorunu psikanalizdeki birçok iyi fikirde de görülür. Örneğin, John Steiner’ın borderline hastalarla yaptığı çalışmalar, ‘analist-merkezli ve hasta-merkezli [analyst-centred and patient-centred]’ yorumlar arasında oldukça düşündürücü bir ayrım ortaya koymuştur. Borderline yapılarla çalışırken, genellikle hastanın düşüncelerine doğrudan yönelmektense, bu düşünceleri analiste yansıtılmış biçimde incelemenin daha kolay olabileceğini önermiştir. Ancak zaman içinde bu anlayış, ‘Bu kişi borderline; o halde hasta-merkezli yorum yapılmaz, sadece analist-merkezli yorum yapılır’ şeklinde bir buyruğa dönüşmüştür.

Kesinliklere sarılmak çoğu zaman kaygıdan doğar ve bu hepimiz için kaçınılmazdır. Ne var ki, bu süreç zamanla kendi başına bir yaşam kazanabilir ve bu da oldukça yıkıcıdır.

Şimdi süpervizyon sürecine [supervisory process] daha yakından bakmak istiyorum. Süpervizör ve süpervizyon alan terapist arasındaki buluşma kaçınılmaz olarak karmaşık bir çerçeveye yerleşir: süpervizör, süpervizyon alan, hasta, psikanalitik bağlılıklar ve daha fazlası. Süpervizör yalnızca çalışmanın ilerlemesine yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda bir eğitici ve bir ölçüde kurumun temsilcisidir.

Bu ortam, şimdiye dek tarif ettiğim süreçler için verimli bir zemin sunar. Genellikle süpervizörün süpervizyon alandan daha fazla bilgi ve deneyime sahip olduğu açıktır ve bunu inkâr etmek yardımcı olmaz. Fakat bu, süpervizörün o vakayı süpervizyon alandan daha iyi yöneteceği anlamına gelmez. Ancak süpervizyon alan terapistin bunu kabul etmesi oldukça zordur. Bu durum, süpervizörün idealize edilmesine kadar gidebilir ve bu idealizasyon zamanla bir tür baskıya dönüşebilir. Süpervizyon alan kişi çoğu zaman seansı hastasını düşünerek değil, süpervizörünün bu işi ne kadar daha iyi yapacağını düşünerek geçirir. Pek çok durumda, iyi bir süpervizyonda bir tür sahneleme [enactment] dinamiğini anlamış olsak da, süpervizyon alan kişinin oradan ‘bu elbette onun başına gelmezdi’ inancıyla ayrıldığını biliyorum. Ancak gün içinde aynı türden bir hatayı bu kez kendim yaptığımı fark ettiğim çok olmuştur.

Bu idealizasyon öyle kolayca ortadan kaldırılamaz. Ve bence süpervizörlerin -kendimi de buna dahil ediyorum- kolayca kapıldıkları başka bir tür ritüel daha vardır: süpervizyona gelen terapiste ne kadar ideal olmayan insanlar olduğumuzu göstermek için girişilen kompulsif bir itiraf etme hali. Bu bir tür günah çıkarma modudur. Bence süpervizyon alanlar bunu kolaylıkla fark ediyorlar.

Peki süpervizyonun asıl amacı nedir? Bence amacımız, süpervizyona gelen terapistin getirdiği materyal üzerine düşünebilmesini sağlamak ve bu düşünmeyi engelleyen süreçlerin farkına varmasına yardımcı olmaktır. Bunun gerçekleşebilmesi için, süpervizyon oturumu ile analitik seansı birbirinden ayırmak oldukça önemlidir. Ancak bununla birlikte, analitik bir tutumu da bir ölçüde korumaya çalışırız. Süpervizyona getirilen materyalin anlaşılması çoğunlukla çalışmaya dair ilginin ve heyecanın yeniden canlanmasıyla birlikte olur -ve bu da çoğu zaman aktarım/karşıaktarım durumunun anlaşılmasıyla gerçekleşir. Süpervizyona gelen terapist, bir bakıma, seans materyalini getirirken kendisiyle hastası arasındaki ilişkiyi de bedenselleştirerek taşır. Genellikle yazılı ve ayrıntılı seans kayıtlarını dinlemeyi tercih ederim; fakat bazen bunun, ilişki doğasının anlaşılmasından kaçınmanın bir yolu haline geldiğini düşünürüm. Bu nedenle zaman zaman, süpervizyona gelen terapistten notlarını bir kenara bırakmasını ve sadece hastadan söz etmesini isterim. Ancak bu yöntem de, süpervizörün idealize edilmesiyle, not tutmamak için bir mazeret olarak kullanılabilir.

Psikoterapistin karşıaktarımını öğrenmeye çalışmayı -tabiri caizse-  başlıca hedef haline getirmekten kaçınılmalıdır; bu daha çok, keşfedilen bir şey olmalıdır. Benim deneyimime göre, karşıaktarım nadiren, doğrudan ‘Hastaya karşı ne hissediyorsun?’ diye sorularak keşfedilir.

Karşıaktarıma dair bazı unsurlar çoğunlukla gün içinde, oldukça kişisel anlarda hastayı düşünürken ortaya çıkar. Örneğin, yıllar önce görmediğim bir hastayı bir süpermarkette gördüğümü hatırlıyorum. Önce onu tanıyamadım ama sonra bu adamı görünce içimde ona doğru koşup ‘Merhaba, seni yıllardır görmedim!’ demek gibi aşırı dostane bir dürtü uyandı. Bu durumun beni etkileyen yanı, bu hastaya karşı içimde ne kadar sıcak duygular beslediğimin o ana kadar farkında olmayışımdı. Bir başka örnekse, bir hastayla seansı iptal etme düşüncesi bende yoğun bir dehşet duygusu yaratırken, başka bir hastada bunun son derece kolay ve rahatsız edici ölçüde zahmetsiz gelmesi olmuştu.

Bir meslektaşım, hem kendisinin hem de hastasının üye olduğu tenis kulübünde hastasını görmekten çekiniyordu. Hatta hastasının orada olacağı zamanlarda kulübe gitmekten kaçınıyordu. Ben bu durumu, hastasının daha iyi bir tenis oyuncusu olmasından kaynaklanan bir aşağılanma duygusuna bağlamıştım. Fakat gerçekten, neden hastasını kulüpte görmekten hoşlanmadığını sormamıştım. Nihayet sorduğumda ortaya çıktı ki, meslektaşımın tahammül edemediği şey, hastasının her zaman tenis oynadığı kişiymiş. Bu kişi, bazıları tarafından ‘kulüp psikopatı’ olarak adlandırılan, kadınları baştan çıkarıp sonra terk eden biriymiş.

Bu hastanın analizinde şimdi daha net olan tipik bir örüntü olduğu ortaya çıktı. Hasta bir süre analizine çok bağlı gibi görünürken, sonraki seansta birdenbire atmosfer radikal şekilde değişiyor, hasta mesafeli ve alaycı hale geliyordu. Meslektaşım, artık psikopatik olarak nitelendirilebilecek bu hastanın bir yanından ne kadar nefret ettiğini fark etti; bu yan her seferinde (hastayı) anlamaktan uzaklaştırmaya çalışıyordu. Hasta, sözgelimi, kendisinin bu yanıyla birleştiğinde analist terk edilmiş oluyordu.

Bazen bu daha kişisel deneyimlerin bir kısmı süpervizyonda, süpervizyon alan kişinin hastanın bazı yönlerini kendi işleyişi içinde temsil etme biçiminde, yani paralel süreçte (parallel process) ortaya çıkabilir.. Ancak bu, zorla olmasını bekleyebileceğimiz bir şey değildir; gerçekleştiğinde ise çok aydınlatıcı olabilir. İlk örneğime bakınca, süpervizörümün yorumlarını tekrar ederken, belki de hastanın, çok itaatkar ve kendisine söylenenleri yapmaya meyilli bir parçasıyla özdeşleştiğim görülebilir.

ÖRNEK

Şu anda süpervizörlüğünü yaptığım bir kadın terapist (T), genç bir Fransız erkek hastayla (B) çalışıyordu. Bu genç adam, her gün iletişimde olduğu annesinin güçlü etkisi altındaydı. Annesinin bu müdahaleci tavrından kurtulmayı başaramıyor gibiydi, ama aynı zamanda belli bir gizemli tavrıyla bu müdahaleciliği teşvik de ediyordu. Öte yandan, dışlanma duygusundan da büyük bir korku duyuyordu ve hem bu gizemliliği hem de müdahaleciliği kışkırtan tavırları, dışlanma hissini nesnesine yansıtıyordu. Terapistine olaylara dair anlatılarda bulunduğunda genellikle meseleyi tam olarak açıklamazdı ve terapist de buna karşılık çok sayıda ‘netleştirici’ soru sorarak tepki verirdi. Bu sorularla birlikte, terapist -dışlanmaya tahammül edemeyen- anne rolünü fiilen yaşama geçiriyordu. Bu örüntü özellikle hasta bir kız arkadaşından söz ettiğinde devreye giriyordu: Hangi kız arkadaşından bahsettiği, ilişkinin ne kadar ciddi olduğu ya da aralarında tam olarak ne yaşandığı gibi konular muğlak kalıyordu.

Terapist T, ikinci süpervizyon vakasına başlamak üzereydi ve son birkaç haftadır, her ne kadar yeni vakayı başka bir süpervizöre götürecek olsa da, bu yeni vaka hakkında birkaç dakikalık kısa, gayriresmî sohbetler ediyorduk. Bana birkaç kez yeni hastası G.’nin çok ilginç bir sanatçı olduğunu söylemişti ve bu vakayı almaktan duyduğu heyecan çok belirgindi.

Benimle olan bir süpervizyon seansına, artık yeni vakaya başladığını, fena gitmediğini ve bu hastayla ilgili belirgin bir coşku hissettiğini söyleyerek başladı (bu heyecan, bana sunduğu vaka olan B.’de hiç yoktu). Ardından biraz mahcup bir şekilde, sunacak fazla materyali olmadığını belirtti. Resmi tatil nedeniyle bir seans iptal olmuştu; ayrıca diğer seansları yazıya dökmeye yeterince zamanı olmamıştı -çünkü G.’yi, B. seansından sadece 15 dakika sonra görüyordu. Aslında bana göre G.’den önce, B. hakkında yazmak için bolca zamanı vardı.

Ardından sunduğu seans, oldukça ölü bir havadaydı. Yorumlar yüzeyde makul görünse de, ikna gücünden ve canlılıktan yoksundu; daha çok görev icabı yapılmış gibiydi. Sunulan materyalde hasta, resmi tatil boyunca yeni kız arkadaşıyla geçirdiği heyecan verici zamandan söz ediyordu. Terapistine, kız arkadaşının evine gittiğini ve kızın onun  ‘üzerine atladığını’ anlatmıştı. Ama bu yeni ilişkiye dair kendi duygularına dair pek bir şey aktarmamıştı. Seans boyunca terapist, hastanın onu soru sormaya teşvik etmeye çalıştığını, seansta zihinsel olarak pek de orada olmadığını belirtti. Hasta da buna görünüşte içgörülü bir biçimde yanıt verdi; hatta bir noktada şöyle dedi: ‘Aynen H.’nin (kız arkadaşının) dediği gibi -aklım başka yerde.’ Bu ifade doğru olabilir belki, ama bana kalırsa asıl işlevi, terapisti görev bilinciyle sürece dahil etmekti -yine çok az coşku ve inandırıcılıkla.

Hasta, Paris’e bir uçak yolculuğu yaptığı bir rüyasından bahsetti. (Paris, banliyöde büyümüş biri olarak onun için heyecanla ilişkilendiriliyordu.) Uçaktayken biraz dağınık haldeydi, pantolonun önü açıktı; uçaktan inerken pantolonunun önünü kapadığını söyledi. Bence bu, seansın atmosferini tam anlamıyla yansıtıyordu: Kız arkadaşıyla geçirdiği hafta sonu heyecanlı ve ‘fermuarı açık/iliklenmemişti’, ama terapistiyle yaptığı seans ‘iliklenmiş/kapalı’ ve kontrollüydü.

Bunları konuşurken, terapist birden, biraz endişeli ama açık bir içtenlikle, ‘Bir şey hissediyorum… kelimeyi tam bulamıyorum ama… kıskanıyorum, evet, kız arkadaşını kıskanıyorum’ dedi. Ardından da, hastanın bir anda terapiden ayrılmasından korktuğunu söyledi.

Bunun üzerine durumu şu şekilde yeniden yapılandırabildik: Terapist T., farkında olmadan, hasta tarafından sürekli dışlanıyor olmaktan dolayı uzun süredir öfke hissediyordu. Bu öfkeyi, yeni hastasıyla heyecan verici bir ilişki kurarak ve böylece B.’yi dışlayarak eyleme döküyordu. B. ile olan tutuk ve ‘iliklenmiş’ ilişki, yeni hastayla yaşanan coşkunun yanında silik kalıyordu. Bu sahneleme, süpervizyon süresinin bir kısmını G.’den konuşmaya ayırarak ve daha da somut olarak, artık B. seanslarını yazmaya zaman ayıramayacak şekilde G.’yi onun zaman dilimine yerleştirerek hayata geçirilmişti.

Tabii ben de, farkında olmadan, bu sahnelemeye destek olmuştum -çünkü G vakası benimle ilgisi olmayan bir süpervizyondu. Yeni hasta ve onunla yapılacak olası ilginç süpervizyon ilişkisi konusunda kıskançlık hissettiğimi fark ettim; ve bu kıskançlıkla, kendimi pek de uygun olmayan bir biçimde bu sürece dahil ettim.

Bu sahnelemenin ve onun getirdiği içgörülerin hem bana hem de süpervize ettiğim terapiste faydalı olduğunu düşünüyorum. Böyle şeylerin ortaya çıkmasına imkân tanıyan bir atmosferin olması çok kıymetli. Paralel süreçler ortaya çıktığında genellikle çok öğretici olur. Ancak böyle süreçlerin yaşanmasını zorlayamazsınız -kendiliğinden olur.

Sonuç

Bu kısa bölümde, psikanalitik sürece dair belirli inançlarımız olsa da, bunları sürdürmenin ne denli zor olduğunu tartışmaya çalıştım. Filozof Burnyeat, ‘inanmanın kırılganlığı’ dediği bir kavramdan söz eder ve bir Platon diyaloguna atıfta bulunur: Bu diyaloğa göre, kişi Sokrates’in görüşlerini doğru bulur ve onlara inanır, fakat bunları sürdüremez ya da bu doğrultuda hareket edemez. Sanki Sokrates ortamdan çekildiği anda, bu inanç da zihninde dağılır.

Benim anlayışıma göre yorumlar, değişimi olduğu kadar değişimin kendisini, çoğu zaman, analistin içinde gerçekleşen bir değişimi de yansıtır. İyi bir yorumun hem temsil ettiği hem de ilettiği anlayışı, yorumun kelimeleriyle karıştırmak, bir tür somutluk tuzağına düşmektir. Pek çoğumuz bu farkı kabul ediyor olsak da -sanırım- özellikle hastalarımızla çalışırken ve burada da ileri sürdüğüm gibi, süpervizyonda bu pozisyonu korumak oldukça güçtür.

Psikanaliz ‘imkânsız bir uzmanlık alanı’ olarak tanımlanmıştır; diğer tanıdık imkânsız alanlar ise hukuk ve eğitimdir. Süpervizyonun, analitik anlayışı artırmaya yönelik bir çaba olduğu, dolayısıyla eğitsel bir yönü bulunduğu ve süpervizörün kurumu temsil ettiği, bazı yasama ve denetleme işlevlerini üstlendiği göz önüne alındığında; süpervizör olmanın, üç imkânsız mesleği aynı anda icra etmek anlamına geldiği rahatlıkla söylenebilir.

Anksiyeteye Psikodinamik Yaklaşımlar (11. Bölüm)

(Bu bölümü okurken amaç [goal] ile hedef [target] arasında bir ayrım gözeterek okumanızı öneririm. Metnin orijinalinde böyle bir ayrım gözetilmemiş ve goal kullanılmıştır. (Yusuf Bayalan))

‘… histerik ızdırabınızı [hysterical misery] sıradan bir mutsuzluğa [common unhappiness] dönüştürmeyi başarırsak çok şey kazanmış olacağız…‘

Freud ve Breuer, Histeri Üzerine Araştırmalar. (1895)^[1]

Giriş

Psikoterapi alanında birbiriyle örtüşen ancak teorik yönelimlerinde farklılıklar bulunan birkaç ekol [school] vardır; bunlar 4. Bölüm‘de kısaca açıklanmıştır. Bu teorik farklılıklar, terapistin terapi sırasında hedeflediği amaçları [goal] kavramsallaştırma açısından zenginlik katmakla birlikte, bu amaçların ne olabileceği konusunda kaçınılmaz olarak bir derece karmaşıklık da eklemektedir. Amaç belierlemedeki bu karmaşıklık, psikoterapinin gelişiminin başlangıcında da görülebilir. Örneğin, Freud’un analitik yöntemini hiçbir amaç gözetmeden geliştirdiği sıklıkla düşünülür, ancak yukarıdaki alıntıdan da görülebileceği gibi, Freud’un tedavisi için amaçları vardı ve bu amaçlar ‘İd’in olduğu yerde ego da olacaktır’ (yani kişinin içsel yaşamı ve başkalarıyla olan ilişkileri konusunda farkındalığı ve etki gücünü artırmak) ifadesinde de açıkça belirtilmiştir.

Psikanalizden gelişen diğer okullar ise farklı amaçları ön plana çıkardılar. Örneğin, Winnicottçu bir terapist sahte kendilik işlevinin [false-self functioning] azaltılmasına yönelik çalışabilir, Kohutçu bir terapist dışsal kendiliknesnelerine [external selfobjects] olan bağımlılığın azaltılmasıyla birlikte kendiliğin yeniden düzenlenmesini amaçlayabilir ve Kleincı bir terapist ise daha iyi işlev görebilmek için kendiliğin yansıtılan parçalarının [projected parts] yeniden bütünleştirilmesiyle zulmeden kaygılarının [persecutory anxieties] azaltılmasını amaçlayabilir.^[2]

Bazı terapistler, terapinin tek amacının hastayı analiz etmek [analyse] olduğunu savunurlar. Bu görüş, Bion’un (1967) ‘en saf dinleme biçimi, bellek [memory] veya arzu [desire] olmadan dinlemektir’ şeklindeki sözlerinden alınmıştır.^[3] Bazı teorisyenler bunu, her seansa önceki seansların hatırası olmadan ve hiçbir şeyi değiştirmek istemeden yaklaşılması gerektiği şeklinde yorumlamıştır. Leiper ve Maltby, bu amaçsız yaklaşımı ‘bilgece bir saçmalık [wise nonsense]’ olarak tanımlamaktadır.^[4]

Onlar, bir seansa hafıza veya arzu olmadan yaklaşma fikrinin mantıksız görünebileceğini, ancak bunun arkasında bir mantık olduğunu açıklamaktadır. Terapiye gelen bir kişi, bilinçli zorluklarının farkında olacaktır, ancak aynı zamanda farkında olmadığı ve hatta bilinçli zorluklarla çelişebilecek bir dizi bilinçsiz zorluğu da olacaktır. Bu nedenle, ne terapist ne de hasta başlangıçta belirli bir terapinin amacının ne olabileceğini bilebilir ve terapist ile hasta durum netleşene kadar sabırla birlikte çalışmak zorunda kalırlar.

Sonuç olarak deneyimli psikodinamik terapist, başlangıçta hastasıyla belirli amaçlar üzerinde anlaşmaz, çünkü bu amaçlar yanlış veya sadece kısmen doğru olabilir.

Ancak, klinik açıdan mantıklı olsa da, bu görünüşte amaçsız konum, hasta, terapist veya sağlık sistemlerinin geliştirilmesinden sorumlu yöneticiler için mutlak yararlı olmayabilir. Ayrıca, psikodinamik psikoterapi üzerine etkili bir araştırma yapmak için, ölçülen şeyin net kriterleri olması gerekir, bu nedenle bazen açıkça tanımlanmış amaçları belirleyebilmemiz gerekir. Bu iki yaklaşım arasında bir gerilim olduğunu görebiliriz: [bu yaklaşımların] ilki hastayı yalnızca analiz etmek, diğeri ise açıkça formüle edilmiş amaçlar belirlemektir. Bu gerilimi çözmek için, amaçsız durumun başlangıçta gerekli olduğunu düşünmek yararlı olabilir; çünkü bu durum, daha sonra bilinçli ve bilinçsiz amaçların ortaya çıkması ve hasta ve terapist tarafından fark edilmesi için gerekli koşulları sağlar. Ya da Cooper’ın dediği gibi, ‘amaçsızlık ve serbest çağrışım, hem iç hem de dış yaşamda tanımlanabilir bir değişim elde etmek için kullanılan taktiklerdir’.^[2]

Bu gerilimi akılda tutarak, psikodinamik psikoterapide bazı amaçları açıklamaya devam ediyoruz ve amaçları psikodinamik psikoterapiye özgü olmayanlar ve daha spesifik olanlar olarak ayıran basit bir şema kullanıyoruz. Genel olarak, spesifik olmayan amaçlar terapinin erken aşamalarında, spesifik amaçlar ise daha geç aşamalarda devreye girer; ancak, bazı amaçların terapinin tüm süresi boyunca gerçekleştirilmesi gerekirken, belirli koşullar altında daha spesifik amaçların daha erken aşamalarda ele alınması gerekebileceği için, bu ayrımın biraz yapay olduğu vurgulanmalıdır. Örneğin, bir hasta terapiye gelir ve terapiste karşı hızlı bir şekilde güçlü bir olumsuz aktarım tepkisi geliştirirse, bu belirli bir amaç olsa da, erken aşamalarda bu olumsuz aktarımı yorumlamak gerekli olabilir. Bu yorum, hastanın tedaviye devam etmesini sağlamak için makul bir terapötik ittifak geliştirmeye çalışmak için gerekli olacaktır.

Başlangıç Aşaması Amaçları

Terapinin başlangıç aşamasında üzerinde çalışılacak amaçlar, tüm psikoterapi türleri için genelleştirilebilir olma eğilimindedir ve bu nedenle psikodinamik psikoterapiye özgü değildir. ‘Spesifik olmayan’ veya ‘ortak’ faktörler olarak adlandırılsa da, bunlar önemlidir. Örneğin, terapist empati gibi spesifik olmayan yönlere yeterince dikkat etmediği için hasta terapiyi bırakmışsa, karmaşık aktarım yorumları hastaya yardımcı olmayacaktır. Psikodinamik psikoterapi başlangıçta kafa karıştırıcı ve sinir bozucu görünebilir ve bu faktörlerin geliştirilmesi hem hastanın hem de terapistin uyum sağlamasına yardımcı olabilir.

Laska ve arkadaşları, terapide ortak faktörleri şu şekilde özetlemektedirler:

• Terapist ve hasta arasında duygusal olarak yüklü bir bağ.

• Terapinin gerçekleştiği güven verici, iyileştirici bir ortam.

• Duygusal sıkıntıya psikolojik olarak türetilmiş ve kültürel olarak yerleşik bir açıklama sunan bir terapist.

• Uyarlanabilir ve hasta tarafından kabul edilen bir açıklama.

• Hasta ve terapist tarafından uygulanan, hastanın olumlu, yararlı veya uyarlanabilir bir davranış sergilemesini sağlayan bir dizi prosedür ve ritüel.^[5]

Bölüm 5, bu genel faktörlerin çoğunu geliştirmek için -özellikle, terapi için güven verici ve sınırlayıcı bir ortam yaratmayı ve bir alanı nasıl çerçevelendireceğimizi ele almıştır. Duygusal sıkıntıların açıklamaları açısından, psikodinamik terapinin temel odak noktası hastanın duygularına dikkat etmek ve bu duyguları hem yaşamasına hem de anlamasına olanak sağlamaktır. Tekniklerle ilgili 7. bölüm, sıkıntıları açıklama ve bunlarla çalışma konusunda daha ‘eğitici’ yönleri ele almaktadır.

Araştırmalar, psikoterapide ortak faktörlerin, daha spesifik psikodinamik faktörlere kıyasla sonuçlar üzerinde ne kadar önemli olduğunu henüz tam olarak belirleyememiştir. Bu şaşırtıcı bir bulgu değildir, çünkü araştırmalar terapinin nasıl işlediğini henüz belirleyememiştir; terapinin işe yaradığını gösteren çok sayıda kanıt vardır ancak nasıl işlediğine dair daha az kanıt vardır. Bazı araştırmacılar, terapötik değişimin büyük ölçüde spesifik olmayan ortak faktörlerin işleyişi yoluyla gerçekleştiğine inanırken, diğerleri ise spesifik faktörlerin gerekli olduğunu düşünmektedir.

Bu sözü edilen ortak faktörler, tedavinin tüm aşamalarında rol oynayacaktır, ancak tedavinin hangi aşamada olduğuna bağlı olarak önemleri değişecektir. Örneğin, tedavinin gerekçesinin açıklanması, tedavinin başlangıcında daha önemli olurken, duygusal olarak yüklü ilişki tüm aşamalarda gerekli olacak ve sonlara doğru daha yoğun hale gelebilir.

Terapötik İttifakın Teşviki

Psikodinamik psikoterapinin bir diğer hedefi -ve daha özgül olanı- terapötik ittifakın [therapeutic alliance] güçlendirilmesidir. Terapötik ittifaka dair birçok tanım bulunmakla birlikte, bu kavram makul bir biçimde şöyle tanımlanabilir: ‘Hastanın terapistiyle kurduğu nevrotik olmayan, akılcı ve makul ilişki; bu ilişki, hastanın analitik süreçte amaçlı bir şekilde çalışmasını mümkün kılar.’^[6]

Çeşitli çalışmalar, terapötik ittifakın sağlıklı bir şekilde kurulmasının terapi sonucunun doyurucu olmasında önemli bir rol oynadığını ortaya koymuştur. Aynı şekilde, araştırmalar zayıf bir terapötik ittifak ile terapiyi yarıda bırakma [dropout] arasında orta düzeyde güçlü bir ilişki olduğunu da göstermektedir.^[7,8] Bu konuyla ilgili daha ayrıntılı bilgi için Bölüm 2‘deki ampirik kanıtlar seksiyonuna bakılabilir. Ayrıca, olumlu bir terapötik ittifakın nasıl geliştirileceğine dair bilgiler ise Bölüm 8’deki Terapötik İttifak Geliştirme seksiyonu altında ele alınacaktır.

Orta Aşama Hedefleri

Aşağıda sıralanan hedefler ve kavramlar, Bölüm 7 ve 8’de daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır; ancak kısaca ifade etmek gerekirse, bunlar terapinin orta aşaması için önemli başlıklardır ve şunları içerir:

• Aktarımı [transference] gözlemlemek ve keşfetmek.
• Terapistin karşıaktarımlarını [countertransference] izlemek.
• Aktarım ve karşıaktarım tepkilerinin ortaya çıkışını, hastanın nesne ilişkilerine [object relations] dair formülasyon geliştirmede kullanmak.
• Hastanın içsel nesne ilişkilerini, güncel dış ilişkileriyle bağlantılandırmak.
• Dirençle [resistance] çalışmak ve bu direncin, hastanın alışagelmiş savunma düzeneklerini nasıl yansıttığını anlamak.
• Kişinin kendi kendini analiz etme kapasitesini desteklemek.

Bu hedefler, aşağıda yer alan klinik örnekle somutlaştırılacaktır.

Final Aşaması Hedefleri

Terapinin son aşama hedefleri, terapinin başlangıç ve orta aşamalarında belirtilen hedeflerle örtüşmektedir; ancak bu aşamada iki önemli ek hedef söz konusudur. Hasta (ve terapist), terapinin sona ermesiyle başa çıkabilmelidir ve ideal olarak hasta, terapisti temsil eden iyi nesnenin kaybını, yas tutarak, nasıl geride bırakacağını öğrenmelidir. Bu da hastanın, terapistle olan ilişkiden ayrılırken ilişkinin tamamen değersiz olduğu ya da kazanılan her şeyin tamamen kaybedildiği duygusuna kapılmadan ayrılabilmesini gerektirir.

Paradoksal olarak, terapi süreci iyi geçmişse, sonlandırma sürecini yönetmek zor olabilir -bazen bu durum hem hasta hem de terapist için geçerlidir. Yardımcı ve ilgili bir ilişki olarak deneyimlenen bir terapi ilişkisini sonlandırmak hastalar için zor olabilir; aynı şekilde, çalışması tatmin edici olan bir hastayla vedalaşmak terapist için de zorlayıcı olabilir.

Bu noktadaki hedef, hem hastanın hem de terapistin eyleme dökmelere [acting out] başvurmasına yol açmadan, sonlandırma sürecini yeterince iyi bir şekilde yönetmektir. Eyleme dökme örnekleri arasında, seansların düşünmeden uzatılması ya da hastanın planlanandan daha erken terapiden ayrılması gibi davranışlar yer alabilir.

Yas ve kayıp, psikoterapi evrelerine ayrılmış olan bölümde daha ayrıntılı şekilde ele alınacaktır (8. Bölüm).

Psikodinamik Psikoterapide Hedeflere Alternatif Bir Bakış Açısı

Westenberger-Brueur (2006), psikodinamik psikoterapide hedefleri düşünmek için faydalı başka bir yaklaşımı tanımlar.^[2] Hedefleri dört bölüme ayırır ve bu bölümlerden hiçbirini diğerlerinden daha önemli görmez; çünkü hepsinin birlikte çalıştığını kabul eder. Bu dört bölüm şunlardır:

• Belirti ve şikayetlerdeki değişimler
• Yaşam uyumundaki değişimler
• Kişilik yapısındaki değişimler
• Süreçsel hedeflerin farkına varılması

Şimdi bunları daha ayrıntılı olarak açıklayacağız.

Belirti Düzeyinde Rahatlama [Symptom Relief]

Hastalar çeşitli nedenlerle terapiye başvururlar. Ancak genellikle yardım aramalarının temel nedeni belirti düzetinde rahatlamadır; bir hastanın kendisiyle ya da başkalarıyla olan ilişkilerindeki zorluklar nedeniyle terapi araması nispeten nadirdir. Bunun yerine daha çok depresyon, anksiyete, madde kötüye kullanımı ve benzeri semptomlarla başvururlar.

Erken dönem hedeflerden biri, bu belirtileri hastanın alışılmış ilişkisel tarzı bağlamında anlamaya çalışmaktır. Örneğin, bir kişi depresyon şikayetiyle başvurabilir; ancak önemli ilişkileri incelendiğinde, yakınlıktan duyduğu korku nedeniyle hayatındaki insanları sürekli olarak reddettiği, uzaklaştırdığı bir geçmişe sahip olduğu görülebilir. Bu durumda, depresif hislerinin, yalnız ve izole hissetmesinden kaynaklandığı anlaşılır.

Başka bir hasta madde kötüye kullanımı şikayetiyle başvurabilir ve yapılan değerlendirmede, duygusal durumlarını düzenlemede ciddi zorluklar yaşadığı ve özellikle reddedilmiş ya da kaybolmuş hissettiğinde alkol kullandığı ortaya çıkabilir.

Elbette, semptom rahatlaması yalnızca psikodinamik psikoterapiye özgü bir hedef değildir. Ancak bazı görüşlerin aksine, Westenberger-Brueur, bunun psikodinamik modelin temel bir parçası olduğunu savunur. Freud, psikanalizin en başından itibaren, belirtilerin bilinçdışı ve bilinçli süreçlerin etkileşimiyle ortaya çıktığını ve semptomun, bilinç düzeyinde kabul edilemeyen bir düşünce ile bilinçdışında biriken gerilim arasında bir uzlaşma oluşumu [compromise formation] olduğunu öne sürmüştür. Freud’un fikirlerine devam edersek, tedavi hedefine ne zaman başarıyla ulaşıldığını daha spesifik şekilde şöyle ifade etmiştir:

‘İki koşul yaklaşık olarak yerine getirildiğinde tedavi hedefi sağlanmış olur: Birincisi, hastanın artık semptomlarından muzdarip olmaması ve kaygılarını ve engellenmelerini [inhibitions] aşmış olmasıdır. İkincisi ise, analistin artık o kadar çok bastırılmış materyalin bilinç düzeyine çıktığını, daha önce anlaşılmaz olan şeylerin açıklandığını ve içsel dirençlerin büyük ölçüde aşıldığını görmesi gerekir ki, ilgili patolojik sürecin tekrar etmesinden endişe edilmesine gerek kalmasın.’^[9]

Bu nedenle, terapinin erken aşamasında semptomların nasıl geliştiğine dair net bir öykü almak faydalı olabilir -belirtiler ne zaman başladı ve o dönemde hastanın hayatında neler oluyordu? Belirtiyi yalnızca yüzeyde ele almak yerine onun altına inmeye, tetikleyicileri anlamaya ve hastanın, önemli ilişkilerinde yaşadığı duygular ile semptomları arasında bağlantı kurmasına yardımcı olmak önemlidir.

Örneğin, depresyon şikayetiyle gelen bir hastanın değerlendirilmesinde, dikkatli bir sorgulama bu duyguların yakın zamanda yaşanan bir kayıp ile ilişkili olduğunu ortaya koyabilir. Daha derin bir araştırma, hastanın çocukluk döneminde uzun süreler boyunca hastaneye yatırıldığını ve bunun onu ayrılıklara ve kayıplara karşı hassas hale getirdiğini gösterebilir. Bu durumda, bilinçdışı düzeyde bastırılmış olan terk edilme ve yalnız kalma ile ilgili acı veren duygular, son yaşanan kayıpla birlikte yeniden canlanmış olabilir.

Yaşam Uyumunu Sağlama [Life Adjustment]

Birçok hasta terapiye, yaşam uyumuyla ilgili problemleri hafifletme gibi bilinçli bir hedefle gelir. Örneğin, çocuklukta cinsel istismara ya da başka travmatik yaşantılara maruz kalmış bireyler, terapiye psikolojik belirtilerle başvursalar da, sıklıkla ilişki kurma ve sürdürme konusunda uzun vadeli zorluklar yaşadıklarını da ifade ederler.

Bu kişiler çoğunlukla ebeveynlikte zorluklar yaşar, iş ortamında otorite figürleriyle sağlıklı ilişkiler kurmakta zorlanır ya da yakınlık ve savunmasızlıkla ilgili problemler yaşarlar. Bu tür zorluklar, erken çocukluk döneminde yaşanan olumsuz deneyimlere karşı geliştirilen anlaşılabilir tepkiler olarak değerlendirilebilir; özellikle de güven duygusunda yaşanan bozulmalar açısından. Dolayısıyla, bu alanda daha iyi bir uyum sağlamak son derece makul bir terapi hedefidir. Bu bağlamda, terapinin erken dönem hedeflerinden biri de, hastanın mevcut semptomlarını; ilişkisel kalıpları, mevcut yaşam koşulları ve geçmişte yaşanmış olaylar ile bağlantılandırmak olmalıdır.

Yapısal Kişilik Değişimi [Structural Personality Change]

Bu tür bir değişim, genellikle terapinin orta ve son aşamaları için bir hedef olarak görülür, erken dönem için değil.

Böyle bir hedefe ulaşılıp ulaşılmadığı, hastanın kendisiyle ve diğer insanlarla kurduğu ilişkilerin yeni ve farklı türde olduğunu gözlemleyerek anlaşılabilir. (Klinik Örnek 1’den) Audrey örneğini ele alacak olursak: Terapisinin sonunda, erkek yöneticisiyle daha iyi bir iş ilişkisi kurduğunu bildirmiştir; çünkü artık onu korktuğu biri olarak değil, gerçekte olduğu kişi olarak görebilmeye başlamıştır. Ayrıca iç dünyasında kendini daha mutlu hissediyordu; çünkü yıllar boyunca zihninde kendine çok da nazik davranmadığını fark etmişti.

Terapi sürecinde, çoğunlukla bilinçdışı olarak işleyen, kendisini aptal ve işe yaramaz biri olarak değerlendiren bir yönü olduğunu keşfetti. Bu tarafı, işyerindeki değişimle birlikte -özellikle yaşça büyük bir erkekle ilişki kurmasının beklendiği bir ortamda- aktif hale gelmişti. Eğer benliğin bir kısmı, diğer bir kısmına sen işe yaramazsın diyorsa, bu durumun anksiyeteyi ve depresyon duygularını tetiklemesi oldukça muhtemeldir (bkz. Bölüm 11 ve 12). Dolayısıyla Audrey’nin kendi içindeki parçalarla ve diğer insanlarla kurduğu ilişkilerin değişmiş olması, burada bir yapısal değişimin gerçekleştiğini göstermektedir.

Yapısal değişimin diğer göstergeleri arasında, duygusal yaşama daha fazla erişim sağlanması, savunma mekanizmalarının daha esnek bir şekilde kullanılması, ilkel (arkaik) savunmalara daha az başvurulması ve daha adaptif savunmalara doğru bir geçiş yer alır.

Süreçsel Hedefler [Procedural Goals]

Bu seksiyon, psikodinamik psikoterapiye özgü tekniklerin ve süreçlerin kullanımıyla ilgilidir ve değişimi sağlamak için gereklidir. Bu hedefler şunlardır:

• Serbest çağrışımın [free association] desteklenmesi
• Aktarım ilişkisinin geliştirilmesi ve karşıaktarımın izlenmesi
• Sınırların ve dirençlerin yönetilmesi

Bu konular 7. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Sinirbilim Perspektifinden Hedefler

Gabbard ve Westen (2003)’e göre, farklı kuramsal modeller kullansalar bile, neredeyse tüm terapistlerin ortak hedeflerinden biri, bilinçdışı ilişkisel ağları [unconscious associative networks] değiştirmektir.^[10] Bellek teorisi hızla gelişen bir bilim dalıdır ve henüz tam olarak oturmamıştır. Bu seksiyon, 4. Bölüm‘deki ‘Sinirbilimden İçgörüler – Süreçsel Bellekle Çalışmak’ seksiyonuyla birlikte okunmalıdır; çünkü bu iki bölüm birbirini tamamlar.

2. Bölüm‘de açıklandığı üzere, kendilik ve ötekilerle ilgili içsel temsiller [internal representations], bellekte depolanan şeyler değil anılar, duyumlar ve duygular gibi zihinsel birimler arasında kurulan bağlantılardır.^[10] Bir hasta terapiye geldiğinde, bu ilişkilendirici bağlantılar defalarca tekrarlandığı için oldukça güçlü hale gelmiştir.

Dolayısıyla hedeflerden biri, bu bağlantıları zayıflatmak ya da değiştirmektir.^[11] Örneğin, Audrey, kendini savunmasız hissettiğinde terapistinin sıkılacağını ve ilgisiz olacağını bekliyordu. ‘Sıkıcı kendilik’ ile ‘ilgisiz öteki’ arasında güçlü bir ilişkilendirme ağı vardı. Bu dinamik, terapi sürecinde tekrar tekrar keşfedilip üzerine düşünülerek bu bağlantı zayıflamaya başladı.

Bu zayıflama gerçekleşirken, daha adaptif zihinsel temsiller arasında yeni bağlantılar kurmak gerekir. Terapi sürecinde, hastaya beklediğinden farklı etkileşimler yaşama fırsatı tanındığında, yeni ilişkilendirme ağları kurulabilir. Yine Audrey örneğine dönersek: Terapistinin tutarlı bir şekilde çerçeveyi koruması, empatik olması ve her haftadan önemli materyalleri hatırlaması sayesinde, Audrey ‘savunmasız kendilik’ ile ‘ilgisiz öteki’ yerine, ‘savunmasız kendilik’ ile ‘ilgilenen ve yardım eden öteki’ arasında yeni bir ilişki kurabildi. 8. Bölüm’de (‘Değişim Aracı Olarak Terapötik İlişki’ seksiyonunda) daha ayrıntılı olarak açıklanacağı üzere, terapistin görevi, hastanın kendisine yönelik beklentilerine ne tamamen katılmak ne de tamamen reddetmek şeklinde bir denge tutturmaktır. Aksi halde -yani bu beklentiler terapötik süreçte işlenmezse- bu beklentilere dayalı bellek ağları aktive olmaz ve dolayısıyla değişime açık hale gelmez.

Komplikasyonlar

Giriş bölümünde ve ‘Belirti Düzeyinde Rahatlama’ seksiyonunda da belirtildiği gibi, bazı hedefler bilinçli olsa da, arka planda tamamen bilinçdışı başka hedefler de bulunabilir -bu durum terapistler için de hastalar kadar geçerlidir. Terapistler de kendi bilinçdışıları işleyen etkenler tarafından yönlendirilebilir. Örneğin, iyileştirme arzusu, terapistin kendi çocukluk döneminde depresif bir ebeveynle yaşadığı ilkel nesne ilişkisine bağlı olabilir; ya da çocukluk dönemine ait bastırılmış öfke ve saldırganlık hislerinden duyulan bilinçdışı suçluluğu telafi etme çabasıyla bağlantılı olabilir. Terapist bu dinamiklerin farkındaysa, bunlar büyük olasılıkla sorun yaratmaz; ancak farkında değilse, hastaları terapiden fayda görmediğinde depresyona girebilir ya da hastayı ‘iyileştirmek’ adına sınır ihlallerinde bulunabilir, adeta insanüstü bir çabayla iyilik yapmaya kalkışabilir. Bu tür konular, umarız ki terapistin kendi bireysel terapisinde -ya da daha sınırlı da olsa süpervizyon sürecinde- keşfedilebilir.

Bunun yanı sıra, hedeflerin belirlenmesi, yalnızca bilinçdışı dinamikler nedeniyle değil, aynı zamanda terapistin sosyo-ekonomik arka planından etkilenmesi nedeniyle de karmaşıklaşabilir. Klinik süpervizörlük görevimiz sırasında, zaman zaman şu tür dinamikleri açığa çıkarmaya çalıştık: Bir terapist adayı, hastayı değiştirerek kendi ‘başarılı hayat’ tanımına uydurmaya çalışıyor olabilir.

Bu bölümde daha önce açıkladığımız gibi, hastaların da hem bilinçli hem bilinçdışı hedefleri olabilir. Bazı hastalar, bilinçli düzeyde değişim istemelerine rağmen, bilinçdışı düzeyde semptomlarına tutunmaya ihtiyaç duyabilirler -belki çevresindekilere ne kadar kötü durumda olduklarını göstermek için, ya da belki intikam alma ihtiyacı nedeniyle (bkz. Klinik Örnek 2).

The Ailment adlı eserinde Main (1957), bazı hastaların sadomazoşistik ilişkilere karşı güçlü bilinçdışı bir çekim duyduğundan bahseder ve mazoşizmin nasıl sadistik hale gelebileceğini açıklar.^[12] Bu ilk bakışta gerçek dışı ya da abartılı görünebilir; ta ki bir terapist olarak, ne kadar çaba harcanırsa harcansın hiçbir şekilde iyileşmeyen bir hastayla birlikteyken kendinizi adeta zulme uğramış gibi hissettiğiniz bir deneyim yaşayana kadar.

Sonuç Değerlendirmesi

Bu bölümde, psikodinamik yaklaşımın temel ilkelerinden birinin, tedavi hedeflerinin terapinin ilerleyişiyle birlikte zaman içinde ortaya çıkmasına izin vermek olduğunu ele aldık; bu, hedeflerin en baştan sabit şekilde belirlenmesinin aksine bir yaklaşımdır. Bu yaklaşımla bir gerilim içinde olsa da, Westenberger-Brueur’un yöntemi doğrultusunda, terapi süreciyle sonucu bütünleştiren birtakım genel psikodinamik psikoterapi hedeflerini de özetledik. Son olarak, terapistin kendi bilinçdışı hedeflerine -örneğin iyileştirme ihtiyacına- değindik ve terapistin, kendi içsel süreçlerini gözden geçirmesinin, hem kendisi hem de hastaları açısından olası sorunların önüne geçmek için neden gerekli olduğunu vurguladık.

Giriş

Hepimiz anksiyöz/kaygılı olmanın [anxious]  nasıl bir şey olduğunu biliriz. Bu, bir iş görüşmesine hazırlanırken, yeni insanlarla tanışırken, neredeyse boşalmış bir benzin deposuyla eve dönerken ya da küresel bir pandemiden geçerken olsun zaman zaman yaşadığımız yaygın bir zihin (ve beden) hâlidir. Tüm bu durumlar anksiyeteye yol açabilir ve bu durum fiziksel, duygusal, düşünsel ve davranışsal düzeyde kendini gösterebilir. Fizyolojik anlamda, bedenimiz otonom sinir sisteminin devreye girmesiyle tepki verir. Bu da yalnızca birkaçını saymak gerekirse çarpıntı, nefes darlığı, mide bulantısı ve terleme gibi belirtiler yaşamamıza neden olabilir. Anksiyetenin fiziksel belirtilerine ek olarak, kendimizi korkmuş, keyifsiz, sinirli ya da belki de heyecanlı ve umutlu bile hissedebiliriz. Bilişsel açıdan, zihnimiz bir şeye takılı kalabilir, felaketleştirme eğiliminde olabiliriz ve odaklanmakta zorlanabiliriz. İlişkisel açıdan bakıldığında ise, bazı durumlarda insanlardan uzaklaşabilir ya da tam tersine, başkalarına fazlaca bağlanabiliriz. Bazı yazarlar, temel duygusal ihtiyaçlar modelinden yola çıkarak, panik anksiyetesini [panic anxiety] korkudan [fear] ayırır.^[1] Bu iki kavramı biraz daha açmak gerekirse: klasik korku tepkisi -savaş, kaç ya da don- fiziksel ya da psikolojik hayatta kalmamız için tehdit oluşturan durumlara verilen bir tepki olarak anlaşılır (2. Bölüm, Kutu 2.1’e ve ayrıca 16. Bölüm’deki korku ve öfke ilişkisine bakınız). Öte yandan, panik anksiyetesi daha çok sevdiğimiz kişilerden ayrılma ya da bu ayrılığın gerçekleşeceği kaygısıyla ilgilidir. Evrimsel açıdan bakıldığında, anksiyete yararlı olabilir. Sadece kendimizi korumamız için değil, aynı zamanda sorunları çözmek, yaratmak, gelişmek ve bize sürekli potansiyel tehlikeler sunan bir dünyada ilerlemek için bizi motive edebilir.

Yukarda bahsettiğimiz durumlar çoğunlukla geçicidir. Arabamıza benzin doldurduğumuzda ya da iş görüşmesi sona erdiğinde anksiyetemizin hafiflediğini hissederiz. Anksiyetenin kaynağı ortadan kalktığında, kalp atışımız yavaşlar, kaygımız yatışır, ruh hâlimiz düzelir, zihnimiz başka şeyleri düşünebilir hâle gelir ve yakınlarımızla olan olağan ilişkisel temas biçimlerimize geri döneriz. Ancak bu her zaman böyle olmaz. Anksiyete durumları için psikodinamik psikoterapiye başvuran hastalarda bu zihin ve beden durumu daha kroniktir. Geçip gitmek yerine kalıcılaşabilir ve işlevselliği sekteye uğratabilir. Bu da sorun haline gelir ve işlevsellikte güçlükler doğurabilir. Bu hastalar için anksiyete, ilişki kurmalarını ve sürdürmelerini, yaratıcı potansiyellerini gerçekleştirmelerini ve dünyanın sunduğu deneyimleri yaşamalarını engelliyor olabilir.

Psikodinamik terapi arayışında olan bazı hastalar için anksiyete, öne çıkan zorluk olabilir. Bazıları için ise temel endişe, kendilik ve ötekiler ile olan ilişkilerle ilgili olabilir ve ardından görüşme sırasında altta yatan bir korku, kaygı, endişe ve tedirginlik hissinden söz ederler. Bazı hastalar şu tür sorular sorabilirler: Bu panik ataklar nereden geliyor? Sosyal ortamlarda bulunmakla ilgili beni geri çekilmek istemeye iten şey nedir? Bazıları için ise bu sorular henüz netleşmemiştir, ancak terapistin umudu, terapötik sürecin anksiyetenin doğasına ve kökenine dair bir merak uyandırmasıdır.

Çoğunlukla anksiyetenin niteliğiyle ilgili bilinmeyen, ifade edilemeyen bir şeyler vardır. Bu belirsizliğe rağmen, ilk seanslarda genellikle bakımverenlerle ilgili erken deneyimlerde yaşanan zorluklara dair anlatımlar olur -güvensiz hissedilen ortam deneyimleri; önemli ötekilerin [significant others] erişilemez veya terk etme eğiliminde olduğu deneyimler; endişeli, depresif ya da duygusal olarak düzensiz ebeveyn hissi. Bilinen bir şey vardır, ancak bilinen ile bilinmeyen arasındaki bağlantı gömülüdür.^[2]

Perelberg’e göre ‘Freud, egonun tehlike deneyimiyle tehdit edilmesi sonucu verdiği bir sinyal kavramını vurgular. Bu, travmatik bir duruma verilen bir tepkidir… Sinyal, geçmişte zaten yaşanmış bir tehlikeye işaret eder.’^[3] Bu nedenle anksiyete, hem şu anda bilinçli olarak algılanan dışsal bir tehdide (örneğin, neredeyse boşalmakta olan benzin deposu nedeniyle yolda kalmak) hem de erken dönemde yaşanmış tehdit edici deneyimlerle ilişkili bilinçdışı bir şeye dikkat çekiyor olabilir -boş bir benzin deposu içsel bir şeyin temsili midir?^[2] Belki de hasta, kendini eksik ve boş hissedeceği tekrarlayan durumların içinde bulur.

İşlevselliği bozan ve bunaltıcı hissedilen anksiyeteyi yaşayan hastalar için, bunun çeşitli şekillerde ifade edileceğini not etmek önemlidir. Psikodinamik yaklaşım, anksiyeteye özgü bir bozukluğa odaklanmaz; anksiyete, psikodinamik psikoterapiye gelen tüm hastalarda genellikle bulunur ancak farklı seviyelerdedir. Aynı şekilde, bir kişinin semptomları klinik bir ‘bozukluk [disorder]’ eşiğine ulaşmamış olabilir, ancak bu, yaşadığı sıkıntıyı geçersiz kılmaz.

Freud Ketlenmeler, Belirtiler ve Anksiyete [Inhibitions, Symptoms and Anxiety] adlı eserinde şöyle der: ‘Anksiyetenin gerçekte ne olduğunu bize söyleyecek bir şey, onunla ilgili doğru ifadeleri yanlış olanlardan ayırt etmemizi sağlayacak bir kriter bulmak istiyoruz. Ama bunu elde etmek o kadar da kolay değil. Anksiyete öyle basit bir mesele değil.’^[4] Freud’un ima ettiği gibi, anksiyetenin dağınık ve karmaşık görünümüne bağlı olarak, psikodinamik literatürde anksiyeteye dair çok geniş bir yazın bulunmaktadır. Bu karmaşıklık, kısmen hastaların anksiyeteyi birden fazla gelişimsel evrede deneyimleyebilmelerinden kaynaklanır (Bkz. Kutu 11.1); bu durum özellikle dış çevrede süregelen travma ya da yoksunluk yaşantıları varsa daha olasıdır.

Psikodinamik düşüncenin çeşitli ekolleri, anksiyetenin anlaşılmasına her biri kendi derinliği ve bakış açısıyla katkıda bulunur. Bu bölüm, anksiyeteleri anlamaya yönelik bazı psikodinamik yaklaşımları klinik materyallerle örneklendirerek özetleyecektir. Temel kavram olan kapsama [containment] ile başlayacak, ardından gelişimsel olarak daha arkaik (bazen ‘ilkel [primitive]’ olarak da adlandırılan) olanlardan daha sonraki gelişim evrelerinde ortaya çıkanlara doğru çeşitli anksiyete türlerini ele alacağız.

Benlik Duygusu ve Anksiyete: Kapsamanın Önemi

Bion, Bir Düşünme Teorisi [A Theory of Thinking] adlı eserinde (bu kavram, 2. Bölüm‘de yer alan ‘Bion ve Kapsama’ kutusunda tanıtılmıştı) ‘isimsiz dehşet [nameless dread]’ kavramını ortaya koyar. Kısaca, Bion’a göre bu, bebeğin birincil bakımverenini sürekli olarak kendi deneyimlerini içine alamayan, anlayamayan ve anlamlandıramayan biri olarak deneyimlemesi durumunda ortaya çıkan bir dehşet hâlidir. Sonuç olarak duygular [feelings] ve deneyimler [experiences] anlamdan yoksun kalır ve bebek, kafa karıştırıcı, bilinmezlik dolu, anksiyete yüklü bir durumda bırakılır.^[6] Killick şunu belirtir:

Parçalanma korkusu [fear of disintegrating], simbiyotik çevreden kapsanma arayışı içinde olan normal bir bebeklik çağı anksiyetesidir. Bu kapsanmadığında, anksiyete ve kapsanmamış olma deneyimi birlikte yeniden içselleştirilir [reintrojected]. İç dünyada [inner world] deneyimin sahip olduğu anlamdan yoksun bırakan, ‘kasten yanlış anlayan bir nesne [wilfully misunderstanding object]’, bir ‘memesiz [no-breast]’ oluşur.^[7]

Winnicott da benzer şekilde anksiyetenin, bakım veren ile bebek arasındaki uyumlanma dinamiklerinde tekrar eden başarısızlıklar ve genel olarak bir ‘tutma ortamı’nın [holding environment] eksikliği sonucu ortaya çıktığını ifade eder. Şöyle der:

‘Annesinden aldığı bakımla’ her bebek kişisel bir varoluşa sahip olabilir ve böylece varoluşun sürekliliği diyebileceğimiz şeyi inşa etmeye başlar. Bu varoluş sürekliliği temelinde, kalıtsal potansiyel yavaş yavaş bireysel bir bebeğe dönüşür. Eğer annelik bakımı yeterince iyi [good enough] değilse, bebek aslında gerçekten var olamaz, çünkü bir varoluş sürekliliği yoktur; bunun yerine kişilik, çevresel müdahalelere verilen tepkiler üzerine kurulur.^[8]

Bu kavramları Klinik Örnek 1 ile ilişkilendirdiğimizde, Alex’in bireysel bir öz-anlayış [understanding of himself] geliştirmeye çalıştığı çıkarımında bulunabiliriz. Dünyadaki kendilik algısı [sense of himself], annesinin duygusal durumlarına tepki verme ve onları öngörme çabası üzerinden şekillenmiş görünmektedir. Bu hasta, terapide öngörülebilir, güvenilir ve kapsayıcı bir çerçeveye olumlu yanıt vermiştir. Terapi alanını düşünce ve duygularını açmak ve konuşmak için kullanabilmiştir. Özellikle yakın olduğu teyzesiyle kurduğu ilişkiyi tarif etmiş; bu teyze ona sıklıkla bakım vermiştir. Alex içe kapandığında [withdrawn] bunu fark etmiş, onunla zaman geçirmiş, onu kanatları altına almış ve ‘sadece var olmasına’ izin vermiştir. Çocuklukta içselleştirilmiş iyi bir kapsayıcı nesnenin varlığı, onun terapisti ve kapsayıcı çerçeveyi oldukça doğrudan bir biçimde kullanabilmesini sağlamıştır.

Arkaik Anksiyetelerle Karşılaşmak

Örselenmiş ve travmatik erken deneyimler, ‘yeterince iyi [good enough]’ bir kapsayıcılığın yokluğuyla birleştiğinde, anksiyeteler daha ilkel biçimlerde ortaya çıkabilir. Psikanalitik ve psikodinamik literatürde bunlara zulmedici/eziyet eden/persekütör anksiyetesi [persecutory anxiety] ve parçalanma anksiyetesi [disintegration anxiety] olarak rastlanır. Gabbard, zulmedici anksiyetesinin, Klein’ın paranoid–şizoid konum gözlemine dayandığını belirtir. Bu konumda ‘dışarıdan gelen persekütör/zulmedici nesnelerin içeri girerek hastayı içeriden yok edeceği’ korkusu söz konusudur.^[5] (Bu paranoid-şizoid konum kavramına, 2. Bölüm‘deki ‘Savunmacı ‘Bölme’ ile Daha Bütünleşik Bir Konum Arasındaki Hareket’ başlığı altında değinilmişti.) Klein, bu pozisyonu -ki bazılarına göre bu görüş tartışmalıdır- bebeğin doğuştan gelen agresyonu [aggression] ile ilişkilendirir. Klein’ın agresyona ve anksiyeteye dair görüşleri, Kutu 11.2’de özetlenmiştir. Buna karşılık, parçalanma kaygısı, ‘benlik algısının ya da sınırlarının, bir nesneyle birleşme yoluyla ya da çevredeki başkalarından gelen aynalayıcı [mirroring] ya da idealleştirici [idealising] tepkilerin yokluğunda parçalanma ve bütünlüğünü yitirme korkusu’ olarak tanımlanır.^[5]

Her ne kadar çağdaş bir psikodinamik yaklaşım Klein’ın kavramlarını birebir benimsemese de, onun yok olma, zulmedilme ve dağılma deneyimlerinin dinamiklerini ve duygusal tonunu dile getirişi, ilkel gelişimsel anksiyeteler taşıyan hastaları dinlerken terapist için yönlendirici olabilir.

Aşağıdaki örnek, çok erken bir gelişimsel evreyle ilişkili anksiyetenin nasıl ortaya çıkabileceğini göstermek amacıyla sadeleştirilmiştir (Bkz. Klinik Vaka 2). Gerçekte (diğer tüm hastalarda olduğu gibi) bu sunum çok katmanlıydı ve hasta birden fazla gelişimsel evrede zorluk yaşıyordu. Bu hasta ile ilgili dikkat çeken şey, anksiyetenin büyük ölçüde hasta tarafından değil, onunla temas edenler (nörolog ve terapist) tarafından hissedilmesiydi. Terapistin anksiyeteye verdiği tepkiler ilerleyen bölümlerde daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Ayrılık ve Kayıp Korkusuyla İlişkili Anksiyete

Psikanalist ve nöropsikolog Mark Solms, anksiyete ve depresyonun beyindeki aynı ayrılık sıkıntısı tepkisinden kaynaklandığını belirtir. Bir bakımverenden ayrılmanın akut evresinde panik ve anksiyete tepkisi oluşur. Eğer ayrılık devam eder ve bakımveren kaybedilirse, bu durum umutsuzluğa dönüşür; Solms, bunun depresyonun fenotipi [gözlemlenen biçimi] olduğunu gözlemler.^[11] Bu, Bowlby’nin ayrılık anksiyetesi üzerine yazdığı öncü makalesinde yer alan daha önceki çalışmalarıyla örtüşmektedir. Bowlby, hastaneye yatırılan küçük çocuklar üzerine yaptığı gözlemlerinde, ebeveynlerinden ayrılmaya verdikleri tepkilerde üç aşama tanımlar: protesto [protest], umutsuzluk [despair] ve nihayetinde kopma [detachment]. Protesto evresini ayrılık anksiyetesiyle, umutsuzluk evresini ise yas ve matemle ilişkilendirir.^[12] Her iki yazar da, anksiyetenin nesneden (yani dışsal birincil bakımverenden) ayrılma veya onu kaybetme tehdidine verilen yanıt olduğunu kabul eder; buna karşın depresyon (umutsuzluk), nesnenin geri döneceğine dair umudun kalmadığı, sürekli kayıp deneyiminden kaynaklanabilir. Bu konu, 12. bölümde depresyon başlığı altında daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Klein’in, bebeğin doğuştan gelen saldırganlığına ilişkin görüşünün (Bkz. Kutu 11.2) aksine, Fairbairn’in görüşü, bebekteki saldırganlığın erken dönem ilişkilerde yaşanan hayal kırıklığı [frustration] veya yoksunluktan [deprivation] kaynaklandığı ve doğuştan gelmediği yönündedir. Freud, içgüdüsel dürtülerimizi haz arayışı olarak tanımlarken, Fairbairn insanları her şeyden önce nesne [object] (ilişki [relationship]) arayışında olan varlıklar olarak tanımlar.^[13] Fairbairn, bakımverenlerle kurulan ilişkinin doğasının bebeklik gelişimi sürecinde değiştiğini belirtir; bu süreç, bakım verenin ayrı bir varlık olarak hissedilmediği infantil bağımlılıkla başlar ve ‘sevilen ve seven ayrı ve farklılaşmış nesneler’le kurulan olgun bir bağımlılığa doğru ilerler.^[14] Fairbairn’e göre ayrılık anksiyetesi [separation anxiety], benlik [self] ile nesne [object] (yani bakımveren) arasındaki bu farklılaşma sürecinde ortaya çıkar.^[14] Bu, normal bir süreçtir ve bebek ‘yeterince iyi’ nesneleri içselleştirmişse ve destekleyici bir dış çevresi varsa, bu anksiyete işlenebilir. Ancak, erken dönem ilişkiler güvenilmez ya da anksiyete dolu bir biçimde yaşanmışsa, bu farklılaşma ve ayrılma süreci zorlaşabilir. Fairbairn üzerine yorum yapan Celani şöyle der:

Çocuğun yaptığı her tercih, umutsuzca ihtiyaç duyduğu nesnelerine olan bağını maksimize etme çabasıdır. Elinde nesnesini reddetmek ya da kabul etmekten başka bir seçenek yoktur -bu seçenek ona yaşamla ölüm arasında bir tercih gibi görünebilir.^[15]

Fairbairn’in bağlanma fikri, yukarıda tartışılan Bowlby’nin protesto evresiyle örtüşüyor gibi görünmektedir -bebek ‘duygusal yoksunlukla [emotional deprivation]’ karşılaştığında, nesneden bir uzaklaşma değil (en azından başlangıçta) ‘artmış bir bağlanma [increased attachment]’ söz konusu olur.^[16] Klinik Örnek 3 bunu göstermektedir. (Bağlanma Kuramı hakkında daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 2, Kutu 2.5.)

İçsel Çatışmanın Sinyali Olarak Anksiyete

Giriş bölümünde de belirtildiği gibi, anksiyeteye giden birçok yol vardır. Bu seksiyonda, anksiyetenin bir tür içsel [inner conflict] çatışmanın sinyali olduğu düşüncesi ele alınmaktadır. Freud’un anksiyeteye dair görüşü zaman içinde gelişmiştir. Erken dönem düşüncelerinde, anksiyeteden genellikle doyurulmamış içgüdüsel (çoğunlukla cinsel) dürtülerle ilişkili bir semptom olarak söz eder.^[14] Ancak düşüncesi ve çalışmaları geliştikçe, zihnin topoğrafik modeliyle birlikte bu görüşü değişir. Kabul edilemez dürtüler ortaya çıktığında, bunların toplumsal olarak kabul gören normları korumak amacıyla bilinçdışına itildiği ve bu dürtülerin bastırılmasından dolayı anksiyete semptomlarının ortaya çıktığı şeklinde açıklar.

Freud, bu fikirleri yapısal modeli ortaya koyarak daha da geliştirir; anksiyete artık sadece bir semptom değil, aynı zamanda bir sinyal haline gelir (bkz. ayrıca Bölüm 2, ‘İçsel Çatışma’ seksiyonu). İd, ego ve süperego kavramlarının gelişimiyle birlikte bizi, benliğin farklı parçaları arasında çatışmaların yaşanabileceği içsel bir dünyayla tanıştırır. Freud, haz ilkesine göre hareket eden id’den söz eder; bu parça, her ne pahasına olursa olsun anlık tatmin peşindedir.^[17] Süperego ise, ahlaki değerler, toplumsal normlar ve ebeveyn değerlerine dayanan içselleştirilmiş kural ve beklentilerin birikimidir. Son olarak, ego hem id hem de süperegonun taleplerini dengelemeye çalışırken, aynı zamanda haz almayı ve acıdan kaçınmayı amaçlar.

Freud bize anksiyetenin, bilinçdışı bir tehdit ya da tehlikenin sinyali olarak işlev görebileceğini öne sürer. Rycroft, sinyal anksiyetesini [signal anxiety] şu şekilde açıklar: ‘kişinin içsel dengesini bozabilecek içsel değişikliklere karşı bir tür uyarı niteliğindeki anksiyete hali’.^[18] Bu sinyal, egonun ‘benliğin çatışmalı yönleri ya da ikircikli [ambivalent] zihin durumu tarafından tehdit edilmesini engellemek için bir tür eyleme geçmesine’ neden olur. ‘Çözüm’, tehdidin bilinçli olarak kabul edilmesinden kaçınmaktır.^[17] İçsel dengeyi korumak ve bu içsel gerilimi azaltmak adına ego, çatışmanın bilince ulaşmasını önlemek için savunmalar [defences] kullanır. Günlük klinik dilde id ve süperego terimlerine sıkça başvurmasak da Freud’un bu fikirleri kaygıyı anlamakta temel oluşturur –ki bu, bizlerin benliğimizin farklı yönleriyle çatışan arzulara, duygulara ve isteklere sahip olabileceğimizi kabul eder. Bu içgüdüleri kendimize ya da başkalarına -özellikle de anlamlı ilişkiler içinde olduğumuz kişilere- itiraf edersek, bunun felaketle sonuçlanacağı yönünde bir korku olabilir. Bu durum, Klinik Örnek 4’te de gösterilmiştir.

Genellikle Freud’un klinik kuramları evrildikçe, önceki kuramın versiyonunu tamamen terk etmediği görülür; belki de bu hem eski hem de yeni versiyonların yaşam dinamiklerine (her zaman düzenli ve yalın olmayan) dair bir şeyi yakaladığını düşündüğü içindir. Anksiyeteyi anlamaya yönelik katkılarında da durum böyledir. Hem anksiyetenin bastırılan ihtiyaçlardan ya da benliğimizin diğer yönlerinden kaynaklanan bir belirti olduğu fikrine, hem de anksiyetenin bir çatışmanın bastırılması gerekliliğini bildiren (sinyal veren) bir iletişim olduğu fikrine sahibiz. Bizim klinik deneyimimizde, her iki kuramın da pratik değeri bulunmaktadır.

9. Bölümde tartışıldığı üzere, savunmalar gelişimsel evreye bağlı olarak farklılık gösterebilir. Temel olarak borderline düzeyde işlev gören bir birey için, bölme [splitting] ve yansıtmalı özdeşim [projective identification] gibi mekanizmalar, anksiyeteyi yönetmenin başlıca yolları olabilir. Ancak, işlevselliği daha çok nevrotik düzeyde olan bir bireyde (Klinik Örnek 4’te olduğu gibi), anksiyeteyi yatıştırmak için yer değiştirme [displacement], karşıt tepki oluşturma [reaction formation] ya da entelektüelleştirme [intellectualisation] gibi daha olgun savunma mekanizmaları devreye girebilir. Bununla birlikte, genel olarak nevrotik düzeyde işlev gören bir kişinin zaman zaman daha ilkel savunmalara başvurması da ihtimal dışı değildir.

Eleştirel İçsel Nesneden Kaynaklanan Anksiyete

Bir hastanın getirdiği deneyimlerin çoğunlukla suçluluk duygusu, ‘kötü’ hissetme, utanç, ‘yeterince iyi olmama’ endişeleri içerdiğini görebiliriz. Kişinin hata yapma ya da başarısız olma korkusundan kaynaklanan ilişkiler kurma ve dünyayla etkileşime girme konusunda tereddütlü ve temkinli bir tutum sergilemesi olasıdır. Bu kişiler kendilerini sıkışmış hissedebilir, oyun oynamakta ya da yaratıcı olmakta zorlanabilirler.^[20]

Kuramsal bakış açısına bağlı olarak, bu durumu, bireyin özellikle cezalandırıcı bir süperego’ya (Freudyen yaklaşım) sahip olması ya da anksiyetenin bir ‘iç sabotajcı’dan [internal saboteur], yani eleştirel bir içsel nesneden (nesne ilişkileri kuramı) kaynaklanması şeklinde tanımlayabiliriz.

Her ne kadar bu iki kuramsal açıklama birebir örtüşmese de, birbirini tamamlayıcı niteliktedir. Bu yaklaşımlar, bireyin benlik algısının, aşırı sert, talepkâr ve cezalandırıcı bir içsel objenin baskısı altına girebileceğini öne sürer. Böyle bir durumda, hastanın benlik duygusu bu içsel baskıcının etkisiyle bastırılmış ve zayıflatılmış hale gelebilir (bkz. Klinik Örnek 5).

Terapistin Terapi Odasındaki Anksiyete Deneyimi

Bu kitabın başka bölümlerinde de (Bölüm 2 ve 7) ele alındığı üzere, bir hastayla birlikteyken karşıaktarım [countertransference] tepkilerimizi fark etmek son derece önemlidir. Aktarım ve karşıaktarıma dair bir anlayış geliştirmek, hem anksieyetenin doğasını hem de gelişimsel evresini kavramamıza yardımcı olabilir.

Bu bölümde çeşitli anksiyete türlerini ele aldık ve klinik örnekler, her hastada karşıaktarım yanıtlarının nasıl farklılık gösterdiğini ortaya koydu. Kaygıların, kabaca, gelişimsel evrelere tekabül ettiğini düşünebiliriz. Bölümün başında, daha ilkel bir benlikle ilişkili olan (örneğin, zulüm görme ya da parçalanma korkusu gibi) arkaik kaygıları ele almıştık; oysa daha eleştirel bir içsel nesneden kaynaklanan anksiyete, daha olgun bir benlik düzeyiyle ilişkili olabilir. Betty Joseph bu durumu şu şekilde, açıklayıcı biçimde tanımlar:

 …hastalarımız daha bütünleşmiş olduklarında ve anksiyete genellikle başkalarını gerçek insanlar olarak algılamakla ilgiliyse -kayıp korkusu, ilgi, suçluluk, telafi etme arzusu ve kendini düzeltme isteği gibi duygular içeriyorsa- bu tür hastalar Klein’ın depresif konum olarak tanımladığı yapıya daha yakındırlar… Aktarımda, bu nedenle, kendimizi daha az istila edilmiş hissederiz ve hastanın bir bütün olarak içselleştirilmesine ve anlaşılmasına yönelik daha fazla iletişim olanağı vardır; terapistin aktarımda eyleme geçmesi yönünde baskı daha azdır.^[21]

Brendan (Klinik Örnek 2’de açıklanamayan bayılmaları olan genç adam) örneğinde olduğu gibi, anksiyetesi ilkel nitelikte olan bir hastada, bunu tolere etme kapasitesi sınırlıdır. Kaygı verici duyguları yaşamak ve bunlara katlanmak yerine, bu duygular farkında olmadan çevresindekilere yansıtılır. Eğer bu yansıtmaları ‘tutabilecek’ bir kişiyle temas kuramazsa, bu yoğun duygular o denli katlanılmaz hâle gelir ki, tam anlamıyla çöküş yaşar. Nöroloğu ve terapistinin karşıaktarım tepkileri, hastanın kaygısını onun adına taşıdıklarını göstermektedir. Bu durumda belki de en terapötik unsur, uzun süreli bir terapötik ilişki boyunca terapistin sunduğu güvenilir ve kapsayıcı yapıdır. Gabbard, değişimin ilişki yoluyla gerçekleşebileceği bu süreci şu şekilde açıklar:

…bir işlevin içselleştirilmesi yoluyla; yani, hasta daha önce dışsallaştırılmış bir işlevi yerine getirme kapasitesi geliştirir -örneğin, terapist tarafından defalarca yatıştırılma deneyimi yoluyla, kendi kendini yatıştırmayı öğrenmesi gibi.^[22]

Daha önce de belirttiğim gibi, bazı hastalar anksiyetelerinin farkında olabilir ve bunların kökenini anlamaya yönelik bilinçli bir arzuları olabilir. Bununla birlikte, Joseph aynı zamanda şu noktaya da dikkat çeker: ‘Hastalarımızın, anksiyeteyi anlamaya çalışmaktan ziyade, bir ölçüde ondan kaçınmak için bizi kullanacaklarını beklememiz gerekir.’^[21] Amir (Klinik Örnek 3) ile çalışan terapist, onun eğlenceli şakalarına birlikte gülmeye başladığını ve böylece kaygının derinlemesine keşfinden kaçınılan örtük bir işbirliği içine sürüklendiğini fark etmiştir. Edna O’Shaughnassey’nin ifadesiyle, bu durum bir tür “kaçamak gezinti” (excursion) halini almıştır. O’Shaughnassey, bu kavramı duygusal temastan bir kaçış olarak tanımlar.\[23] Bu örnekte terapist, danışanla olan ayrımlılığını geçici olarak kaybettiğini ve bir gözlemleme ve düşünme kapasitesi yitimine uğradığını karşıaktarım yoluyla fark etmiştir. Ardından, Amir’in seanslarda nasıl tanıdık bir role kaydığını ve bunun terapistin (danışanın algısına göre) onun hakkında kötü düşünmesini engellemek amacıyla yapılan bir savunma olduğunu yorum yoluyla danışana göstermiştir.

Ella (Klinik Örnek 5) için, yaşamını sürdürme yetisini kısıtlayan içsel bir eleştirel nesnenin varlığı söz konusuydu. Terapide bu durum, başlangıçta terapötik alanda ‘oynamadaki’ güçlük olarak kendini gösterdi. Gabbard, aşırı eleştirel bir içsel nesneye sahip hastalarla ilişkili olarak terapötik ilişkinin faydalı olabilecek bir yönünün, hastanın daha önce utanç verici ya da ‘kötü’ olarak deneyimlenen materyale karşı terapistin ilgiyle ve keşifçi tutumunu içselleştirmeye başlaması ya da dürtülerine ve davranışlarına karşı daha açıkça ılımlı bir tutum benimsemesi potansiyeli olduğunu belirtir.^[22] Terapist, ilgilenen ve araştırıcı bir tutum sergileyerek, hastaya arzu, duygu ve isteklerin bastırılıp gizlenmek yerine düşünülebilir olduğu mesajını dolaylı olarak iletmiştir (eleştirel içsel nesne ile çalışan başka terapötik yaklaşımlar için bkz. Bölüm 12).

Sonuç Notları

Bölümün başında Freud’un ‘…anksiyete öyle basit bir mesele değildir’^[4] sözüne dönmek istiyorum; bu ifade, anksiyetenin yaygın ve karmaşık doğasına bir yansıma olarak ele alınabilir. Bu bölümün amacı anksiyeteye dair kapsamlı bir analiz sunmak değil, onlar üzerine psikanalitik yaklaşımlara ışık tutmaktır. Erken bebeklik döneminde bakımveren ile bebek arasındaki süreci düzenlemedeki zorlukların, arkaik anksiyetelerin devamlılığına nasıl zemin hazırlayabileceği üzerine düşündük. Anksiyeteyle ilişkili olarak ayrılığın ve kaybın doğasını inceledik ve nihayetinde içsel çatışmalar ile eleştirel içsel nesnenin anksiyeteyi nasıl tetikleyebileceğini ele aldık. Klinik örnekler, anksiyetenin terapi sürecinde nasıl geniş bir yelpazede kendini gösterebileceğini ortaya koydu; son seksiyon ise terapistin bu farklı anksiyete türlerini nasıl deneyimleyip yanıtlayabileceğine odaklandı.

Depresyon Yaratan / Depresif Durumların Psikodinamiği (12. Bölüm)

‘Psikoterapi iki kişinin birlikte oynamasıyla ilgilidir. Bunun sonucu olarak, oynamanın mümkün olmadığı durumlarda terapistin yaptığı iş, hastayı oynayamama durumundan oynayabilme durumuna getirmeye yöneliktir.’

(Winnicott 1968)^[1]

Giriş

Mevcut bölüm psikodinamik bir alanı çerçeveleme [framing a psychodynamic space] kavramına odaklanmaktadır. Bu, psikodinamik terapinin diğer yönlerinin devreye girmesinin temelidir (teknik için Bölüm 7‘ye bakın). İnsanlar terapistlere çeşitli zihin durumlarında gelirler. Bazı kişilerin ihmal geçmişleri vardır ve terapi odasında kendilerine benzer bir şey olacağına dair beklentileri olabilir. Bazıları uzun vadeli zorluklar için yardım arıyor olabilir. Diğerleri akut bir şekilde sıkıntılı olabilir ve nedenini bilmiyor olabilir. Diğerleri ise başkalarının isteği üzerine terapiye gelebilir ve terapinin kendilerine neler sunabileceği konusunda şüpheci olabilir. Hastanede olmak, bir semptomdan endişe ederek doktora gitmek veya belki de kendimiz terapiye girmiş olmak gibi hasta olduğumuz zamanları düşünürsek, bir kişinin sağlık hizmetleriyle etkileşimlerini karakterize edebilecek kaygı, belirsizlik ve psikolojik savunma dalgalarını anlayabiliriz. Biz klinisyenler olarak kendimizi nasıl sunduğumuz ve bakım ortamını nasıl organize ettiğimiz, bu ilk kaygılarla ilgili olarak terapötik bir şeyin gerçekleşebileceği bir alanın yaratılması veya çerçevelenmesi için çok önemlidir.

Winnicott, ebeveynlerin bir ‘tutma ortamı [holding environment]’ yaratmasından bahsetmiştir. Bu, ebeveynlerin bebekleriyle ilişki içinde oluşturdukları, bebeğin fiziksel ve duygusal olarak tutulduğunu hissetmesini sağlayan belirli bir alıcı [receptive] ve öngörülebilir [predictable] etkileşim niteliğini ima eder. Bu ortam yeterince iyi [good-enough] ise (mükemmel değil), gelişmekte olan bebek bakıcılarıyla olan bu etkileşimlerden yararlanarak kendi zihnini ve duygularını anlamaya başlayabilir. Klinisyenler, hastalar sıkıntı içindeyken ve yardım ararken veya sıkıntılarına ve yardım ihtiyaçlarına karşı savunmacı olarak geldiklerinde güvenli bir ‘terapötik çerçeve [therapeutic frame]’ (bazen ‘analitik ortam [analytic setting]’ olarak adlandırılır) oluşturmada benzer bir göreve sahiptir.

Psikanalist Michael Parsons, terapötik çerçeveyi [therapeutic frame] bir tiyatroya, dini bir binaya veya oyun alanına girmeye benzetir.^[2] İçeride, dışarıya kıyasla farklı bir şeyin meydana gelme potansiyeline izin veren bir sınır aşılır. Psikodinamik terapi seansına girerken bir hasta, seansın güvenilir bir şekilde kurulması, seans zamanları ve süresi için düzenli bir örüntü, terapistin hastanın tüm yönlerine karşı yargılayıcı olmayan ilgisi ve dikkatli bir klinisyenin huzurunda kendisi hakkında konuşma fırsatı aracılığıyla terapötik bir çerçevenin yönleriyle karşılaşabilir. Böylece hasta keşfe başlamak için yeterince güvende hissedebilir. Çerçevenin içinde ortaya çıkabilecek şey, ‘eski örüntülerin tekrarlanabileceği ancak insanların değişmesine izin verecek şekilde düşünülüp anlaşılabileceği güvenilir ve profesyonel bir ilişki’dir.^[3]

Psikodinamik terapistin uygulamasının temel bir yönü, ortaya çıkan aktarıma (hastanın terapistle nasıl ilişki kurduğu ve onu nasıl deneyimlediği) ve karşı-aktarıma (terapistin hastaya verdiği tepkiler) uyum sağlamaktır. Bu, terapistin hastayı dikkatlice gözlemleme ve dinleme kapasitesini geliştirmesini, aynı zamanda kendi ‘içsel araçlarına’ (kendi hisleri, dürtüleri, fikirleri/çağrışımları) dikkat etmesini ve bunları değerlendirmesini içerir.^[4] Güvenilir bir terapötik çerçeve belli bir yapı sağlar ve terapistin, hem hastanın terapötik alanı nasıl kullandığını fark edebileceği hem de kendi içsel tepkilerini ve karşılaşmaya dair çağrışımlarını dinleyebileceği bir zihin çerçevesinde olmasına imkân tanır. Parsons bu zihin durumunu ‘içsel analitik ortam [internal analytic setting]’ olarak adlandırır.^[2] Çerçeve, terapiste hem içsel hem de ilişkisel olarak göreli bir nötralite duygusu [sense of relative neutrality] benimsemesini sağlayan bir yapı sağlar (‘Psikanalitik Tutum [The Psychoanalytic Attitude]’ hakkında daha fazla ayrıntı için 7. Bölüm‘e bakınız). Bu göreli nötraliteye karşılık olarak, hastanın kendine özgü özellikleri belirginleşir ve bu sayede anlamaya açık hale gelir. Tersine, eğer çerçeve güvenilir değilse, terapist hastanın kişisel tarzını ve tuhaflıklarını ayırt edemez. Hastanın ilişkisel dinamikleri, bir kez fark edildiğinde, terapi seansları içinde keşfedilebilir ve çalışmanın ana odağı haline gelebilir. Örneğin, bir hasta alanı kolayca ve doğrudan kullanıyor mu, yoksa geç geliyor ve konuşmakta zorlanıyor mu? Terapistin dikkatinin sunulması hastada savunmasızlık duyguları uyandırıyor mu, belki de kendini kapatma veya saldırıya geçme gibi savunmacı manevralara yol açıyor mu? Terapist ihmalkâr olarak mı yoksa sert ve eleştirel bir figür olarak mı deneyimleniyor?

Amerikalı psikanalist ve eğitimci Glen Gabbard, ‘çerçeve [frame]’ veya ‘sınırlar [boundaries]’ kavramlarının düşüncesiz bir katılık anlamına gelebileceğini gözlemler. Bu, neyin amaçlandığına dair bir yanlış anlamadır. Aksine, seansların sınırları ‘terapistin empatik, sıcak ve duyarlı […]’ olabileceği bir çerçeve olarak amaçlanmıştır. ‘Terapideki sınırlar, terapist ve hastanın, duyguların, algıların, düşüncelerin ve anıların oynanabileceği ve keşfedilebileceği bir “oyun alanı”na [play space] girebilecekleri güvenilir ve emniyetli bir bağlam yaratır’. Terapist, ‘her şeyden önce bir insan olmalıdır’.^[5] Sınırlar, hastanın her zaman bunlara bağlı kalacağı beklentisiyle oluşturulmaz, daha ziyade eğer belirlenmezlerse, sınırların esnetilmesinin ardında ne olabileceğini keşfetmenin imkansız olması beklenir. Örneğin, yasla ilgili sorunların ortaya çıktığı zor bir seanstan sonra birkaç randevuyu kaçıran bir hastayı ele alalım. Bir çerçeve oluşturulmamışsa, hastayla bir sonraki seansı neden iptal etme ihtiyacı hissettiğini keşfetmek daha zordur.

Bu bölümde, bir psikodinamik alanı çerçevelemek için kullanılan çeşitli hususları, bir hastanın karşılaşabileceği şekilde kabaca sıralanmış olarak inceliyoruz.

Ortamla İlk Karşılaşmalar

Terapötik bir çerçeve oluşturmak, bir hastanın hizmete ilk gelişinden önce başlar. İlk iletişimlerden itibaren psikodinamik bir yaklaşım, sunulan şeyin durup düşünmek için zaman ayrılabilen ve neyin mevcut olduğu konusunda gerçekçi beklentilerin oluşturulduğu bir ilişki olduğunu aktarmaya çalışır. Uygulamada, bu, hazırlık aşamasında hasta ile yazılı veya sözlü iletişime dikkat ederek yapılır. Bu, terapistin ilk görüşme(ler) hakkındaki niyetini açıklamayı içerir; genellikle uzun vadeli tedaviye hemen başlamak yerine bir psikoterapistle konsültasyon [consultation] fırsatıdır (Değerlendirme ve Formülasyon hakkındaki 9. Bölüme bakınız). Terapist, anlaşılır, jargon içermeyen bir dil kullanmaya özen gösterir ve sıcakkanlı olmasının yanı sıra ton olarak ölçülü ve neyin sunulabileceği konusunda gerçekçidir.

İlk randevudan önce bile, bir hastanın endişeleri ve ilişkisel dinamikleri hizmetle kurduğu ilişki biçimlerinde ortaya çıkmaya başlayabilir; örneğin, normal çalışma saatleri dışında görülmek konusunda ısrar ederek veya randevuyu ayarlama konusunda çok uyumlu ve saygılı davranarak, randevuları tekrar tekrar değiştirerek, iptal ederek veya belki de ilk görüşmede olan bir şeye gücenerek. Klinisyenler bu iletişimlerin neyi ifade edebileceği, onlara nasıl yanıt verilmesi gerektiği veya gerçekten de yanıt verilmesinin gerekip gerekmediği konusunda dikkatlice düşünmeye çalışırlar. Bu noktada altta yatan olası faktörleri göz önünde bulundurmak için zaman ayırmak, klinisyenin cezalandırıcı olmak (örneğin, tek bir randevuyu kaçırdıktan sonra bir hastayı erken taburcu etmek) veya aşırı uyumlu olmak (örneğin, hizmet sabah 9’dan akşam 5’e kadar güvenli bir şekilde işlemek üzere ayarlanmışken hastayı akşam 9’da görmek) gibi aşırı pozisyonlarda tepki vermekten kaçınmasına yardımcı olur. Terapist ayrıca, her şeyin hasta ile ilgili olduğunu varsaymak yerine, kendisinin etkileşime ne getirmiş olabileceği konusunda düşünmeye çalışacaktır. Daha bu erken aşamada bile terapist, psikodinamik çerçeveye dair bazı önemli unsurları hastaya iletmeyi amaçlamaktadır: eylemden önce refleksiyona [reflection] odaklanma ve terapistin kurmaya çalıştığı denge -ne erkenden tatmin etmek ne de yoksun bırakmak.

Seansa Girerken

Psikanalist ve yazar Thomas Ogden, psikodinamik bir terapistle ilk karşılaşmaya kadar geçen zamanın, kaygıların, fantezilerin ve içsel nesnelerin yüzeye çıkıp daha gürültülü hale gelebileceği bir zaman olabileceğini açıklıyor.^[6] Bu yoğun dönem, hastanın yaşamının bilinç öncesi veya bilinçdışı yönleri daha erişilebilir hale geldikçe yeni içgörüler ve değişim potansiyeline sahiptir. Bir hastanın içsel nesne ilişkilerinden [inner object relations] kaynaklanan kaygıların öncüsü, bekleme alanından terapi odasına yürüyüşte yüzeye çıkabilir. Örneğin, koridordaki bir hasta şöyle diyebilir: ‘Geç kaldığım için çok üzgünüm, çok meşgul olmalısınız.’ Bu açılış ‘hamleleri’, hastanın dünyada yönünü bulma biçimleri hakkında değerli bilgiler içerebilir. Terapist, koridorda gerçekleşen etkileşimlerin olası anlamına saygı duyar ve duruma uygun bir incelikle, terapi odasının mahremiyeti içinde bunlar hakkında daha fazla soru sorabilir. ‘İçeri girerken geç kaldığınız için özür dilediniz ve meşgul olduğumu düşündünüz, bunu biraz daha açabilir misiniz?’

Klinisyenin, bu koridor kaygılarını toplama ve odaya geçildiğinde bunları daha derinlemesine keşfetme yaklaşımı, hastanın içeri girerken söylediklerine tamamen sessiz kalması gerektiği anlamına gelmez. Hastanın ne kadar kaygılı hissettiğine bağlı olarak, terapistin sessiz kalması ‘kapsayıcı [holding]’ olmaktan oldukça uzak bir deneyim yaratabilir. Bunun yerine klinisyen, koridorda, henüz bu konuların gerektiği gibi ele alınabileceği bir mahremiyet ortamı oluşmamışken, iletişimin bir yönünü nazikçe kabul etmenin bir yolunu bulmaya çalışır.

Hastanın kaygılarının doğasına ve gelişimsel örgütlenme düzeylerine uyum sağlamamız gerekir (bkz. Bölüm 9). Bazı hastaların terapi odasına giderken nispeten rahatlamaları ve kaygılarını tolere edilebilir bir sınırda tutmaları için hafif sohbetlere ihtiyaçları vardır. Bu tür insani bir yanıt verme, bazı hastalar için terapiyi erken bırakmak ve seanslara gelebilmek arasındaki tüm farkı yaratabilir. Diğer hastalar için, fazla bir şey söylemeden sadece içeri girerken dinlemek yeterli olabilir. Hastaların ‘koridor etkileşimi’ gereksinimleri zamanla değişebilir.

Analitik Ortam

Bir seansa hazırlanırken terapist, düzenin her hafta tutarlı olmasını sağlayacak şekilde odayı ayarlar. Terapist, telefonunu kapatır ve eğer başkalarıyla paylaşılan bir binada çalışıyorsa, mahremiyeti ve hastaya kesintisiz olarak ayrılmış zamanı sağlamak için kapıya ‘meşgul’ işareti asabilir. İnsanların aynı alanı paylaştıkları ancak doğrudan birbirlerine bakmadıkları zaman yeni veya zor tartışmalara girmeleri genellikle daha kolaydır; uzun bir yolculukta bir arabanın önünde sohbet eden iki kişiyi düşünün. Aynı şekilde, terapi sandalyelerini yaklaşık 45 derecelik bir açıyla konumlandırmak, serbest bakış ile rahat göz teması arasında kolay hareket sağlar. Klinik odasında her iki tarafın doğal göz çizgilerinin yakınında bir veya iki saat bulundurmak faydalıdır.

Terapistin önemli anları veya içgörüleri not alması cazip gelse de bu dikkat dağıtıcı olabilir ve terapistin seans sırasında tam olarak erişilebilir olmaması anlamına gelebilir. Ayrıca, bir hasta neyin yazılıp neyin yazılmadığını fark edebilir ve böylece anlatısını değiştirebilir. Bu nedenle, durumların büyük çoğunluğunda, terapist seanslar sırasında not almayacaktır. Ancak, seanslardan sonra terapist kayıt için resmi bir yazı yazar ve eğitim amaçlı anonimleştirilmiş biçimde seans dökümleri de yazabilir.

Şekil 5.1’de güvenli olmayan bir ortam gösterilmektedir.

Şekil 5.1’deki durum açıkça terapötik bir karşılaşmanın gelişmesine elverişli değildir. Tersine, terapötik bir çerçeve oluşturmak için terapist güvenilir olmak adına elinden geleni yapar. Uygulamada, bu, randevu saatleri hakkında yeterli bildirimde bulunmayı, seansların başlangıç ​​ve bitiş saatlerinin farkında olmayı, terapide planlanan aralar hakkında bildirimde bulunmayı ve sunulan terapinin süresi hakkında net olmayı veya görüşmelerin açık uçlu olup olmadığını açıklamayı içerir.

Terapist, terapinin gizli bir alan olduğunu açıklar, ancak aynı zamanda hastanın kendisine ya da başkalarına yönelik ciddi bir risk oluşturması durumunda bu gizliliğin sınırlarının olduğunu da belirtir. Tüm bunlar, analitik bir karşılaşmanın gelişmesine olanak tanıyan, öngörülebilir ve tanıdık bir ortam yaratmakla ilgilidir (bkz. Şekil 5.2).

Seans süresinin tutarlı olması, hastaların terapistle ne kadar zamanları olduğunu bilmelerini sağlar; bu basit gibi görünebilir, ancak bu öngörülebilirlik, kaygılı bir hastanın yeni ve rahatsız edici alanları keşfetmesine yardımcı olabilir. Birçok insan, beklenmedik bir şekilde yarıda bırakılmayacağını bilirse kendini daha güvende hisseder. Aynı şekilde, bir seansın sonsuza dek süremeyeceğini, öngörülebilir bir sürenin sonunda sona ereceğini bilmek de kapsayıcı olabilir. Çoğu psikodinamik seans 50 ya da 60 dakika sürer; bu süre, birçok kişi için bir şeylerin açığa çıkması adına yeterli bir zaman sunarken, aşırı yorucu da değildir.

Bir hasta, bir seansın sonuna doğru açıkça sıkıntı verici bir konuya başlıyorsa, terapistin sadece birkaç dakika kaldığını ve bu seansta buna tam olarak değinmenin mümkün olmayabileceğini söylemesi faydalı olabilir; ancak bir sonraki hafta zaman olacaktır. Bu, ani bir bitişi önleyebilir ve gelecekteki seansların olacağı fikrini ileterek, hastanın terapistin zihninde tutulduğu duygusunu hissetmesine olanak tanıyabilir.

Bazen, bir hasta seans bittikten sonra veya odadan ayrılmak üzere eşyalarını toplarken bir soru sorabilir. Bu soru gerçekçi bir şekilde acil ilgi gerektirmiyorsa, kaygıları seansın olağan çerçevesi içinde tutmaya çalışmak ve ‘Bu soruya saygı gösterip önümüzdeki hafta buna bakmak için uygun zaman ayırabilir miyiz?’ gibi bir şey söylemek daha kapsayıcı olabilir.

Seansın hemen sonunda acil dikkat gerektiren bir şey ortaya çıkarsa (örneğin risklerle ilgili önemli endişeler) bunu araştırmak için zaman ayrılmalı ve gerekirse uygun adımlar atılmalıdır. Bu şekilde endişe verici durumların ortaya çıkması bir örüntü haline gelirse, o zaman bu, neden böyle olduğunu anlamak için terapi içinde incelenebilir. Örneğin, bu ayrılıktan kaçınmanın bir yolu mu; terapistin bakım veren figürünün bilinçdışı olarak hastayı görmezden gelme veya ekstra özen gösterme pozisyonuna davet edildiği bir durum mu tekrarlanıyor; yoksa hasta, seansın başlarında önemli konular gündeme getirilip daha fazla maruz bırakıldığında kendini çok savunmasız mı hissediyor?

Güvenilir bir terapist olmak, ‘mükemmel’ bakım sağlamaya çalışmakla aynı şey değildir. Bu hem imkansızdır hem de klinik olarak istenmeyen bir durumdur. Terapistin kontrolü dışında olan durumlar ortaya çıktığında (örneğin, hastalık nedeniyle kısa süreli bir iptal) terapist özür diler ve hastanın nasıl hissettiğini anlamaya çalışır (ayrıca 3. ve 7. Bölümlerdeki ‘Kopma ve Onarım’ seksiyonlarına bakınız).

Terapist, bir hasta seanslara gelmediğinde reflektif/düşünümsel [reflective] olmaya çalışır. Kaçırılan bir seansı bir kişinin ‘katılmaması’ olarak görüp onu taburcu etmek yerine, bir terapist kaçırılan seansların hasta için ne anlama gelebileceğini düşünmeye çalışır. Bir kişinin seanslara gelme veya gelmeme şekli veya geç veya erken katılması, bize, sunulan bakımla nasıl etkileşim kurduğu hakkında bir şeyler gösterir. Terapiye gelen çoğu kişi, özellikle bakım ilişkilerinde, ötekilerle ilişki kurma biçiminde zorluklar yaşar, bu nedenle seanslara gelme konusunda ikirciklilik olması beklenir ve bunun üstesinden gelmek terapötik sürecin bir parçası olabilir.

İyi bir klinik bakım için, terapistin zaman zaman temel klinik eğitim ve becerilerinden yararlanması gerekecektir. Örneğin, bir kişi psikodinamik terapist olduğunda doktor, hemşire, psikolog veya sosyal hizmet görevlisi olmaktan çıkmaz. Bu nedenle, uygun olduğunda, terapist örneğin hastanın mevcut risklerini araştıracak, depresyonun şiddetini değerlendirecek veya gerektiğinde diğer profesyonellerle iletişim kuracaktır.

Psikodinamik Bir Karşılaşmanın Ortaya Çıkmasına İzin Vermek

Terapötik çerçevenin oluşturulmasının ardından, hastadan başlaması istenir: aklına gelenleri kelimelere dökmeye ve her ne yaşıyorsa onu anlatmaya çalışması beklenir. Terapist, hastayı dikkatle, ilgiyle ve merakla dinler. Özellikle terapi ilerledikçe, psikodinamik terapist yakından dinleme ve izleme [following] pratiğine ek olarak, daha dışavurumcu (yani yorumlayıcı) yaklaşımlar da kullanabilir (Teknik üzerine 7. Bölüm’e bakınız).

Hastalar, ele almak istedikleri bir soruna dair bilinçli bir fikirle terapiye gelebilirler. Ancak, keşfetme fırsatı verildiğinde, birçok hasta bilinçdışı düşünceler, duygular, dürtüler ve çatışmalar ortaya çıktıkça kendilerini hızla farklı ve beklenmedik temaları ifade ederken bulurlar. Hastanın rahatlama aradığı ilk ‘sorun’un, hastanın iç dünyasında bir şeylerin eksik olduğunun bir işareti olduğu ortaya çıkabilir (bkz. Klinik Örnek 1). Alternatif olarak, ilk ‘getirilen şikayet’, geriye dönüp bakıldığında ‘gerçek’ sorunun daha makul bir yer değiştirmesi olabilir. Freud’dan bir örnek vermek gerekirse, bir hasta suçluluk duygularıyla ilgili yardım için terapiye gelmeyebilir. Bunun yerine, kendini hasta hissedebilir.^[7]

Psikodinamik Psikoterapinin Amaçları (6. Bölüm)

Giriş

Psikodinamik psikoterapinin ampirik temeline dair artan bir araştırma birikimi bulunmaktadır ve bu birikime farklı açılardan katkılar sağlanmaktadır. Bu katkılar arasında klinik deneyler, canlı terapi seanslarının incelenmesi (süreç araştırmaları), aktarım ve karşı-aktarım üzerine yapılan çalışmalar yer almaktadır. Buradaki amacımız, kitabın diğer bölümlerinde daha ayrıntılı olarak ele alınan konularla bağlantılar kurarak psikodinamik psikoterapinin bilimsel temeline dair okunabilir ve klinik açıdan anlamlı, kısa bir açıklama sunmaktır.

Bu bölüme, psikodinamik terapideki klinik çalışma kanıtlarının kısa bir incelemesiyle başlıyoruz. Ardından bölüm, temel bir soruya yöneliyor: Psikodinamik psikoterapiyi terapötik kılan nedir? Psikodinamik psikoterapide terapötik değişime katkıda bulunan birden fazla etken olması muhtemeldir (bkz. Bölüm 2, “Değişime Yönelik Psikodinamik Yaklaşımların Genel Bir Çerçevesi” başlıklı kısım). Takip eden bölümlerde, psikodinamik terapinin sonuçlarına katkıda bulunan şu unsurlar ele alınacaktır:

• ​​psikodinamiğe özgü teknikler
• terapistin nitelikleri ve özellikleri
• terapötik ittifak [therapeutic alliance]

Anlaşılır olması açısından bu kavramları ayrı ayrı ele aldık, ancak pratikte bunların örtüşen alanlar olduğunu kabul ediyoruz. Muhtemelen, hem “terapiye özgü” faktörler hem de terapiste bağlı etkenler, gözlemlenen sonuçlara katkıda bulunmakta ve bu katkılar arasında karmaşık etkileşimler bulunmaktadır. Diğer “özgül olmayan” terapötik faktörler (sır verilebilen, güvenilir bir ortam gibi) 5. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Bu bölüm, nöropsikanaliz alanındaki katkıları ele alma amacı taşımamaktadır; ancak bu katkıların önemli olduğunu kabul ediyoruz (ayrıntılı bir inceleme için bkz. M. L. Solms, The Neurobiological Underpinnings of Psychoanalytic Theory and Therapy^[2]). Bağlanma araştırmalarından elde edilen bulgular ise 2. Bölüm’de ele alınmıştır; özellikle de erken dönemde bakım verenlerle kurulan ilişkilerin kalitesinin, bireyin kendisiyle ve ötekilerle kuracağı ilişkilerin gelecekteki örüntülerini nasıl öngördüğü konusu üzerinde durulmuştur.

Klinik Çalışmalar

Psikodinamik psikoterapi, bireyin kendisi hakkında düşünme ve diğer insanları deneyimleme biçiminde değişiklikler yaratmaya yönelik ilişkisel bir yaklaşımdır. Ayrıca, hem geçmişte hem de günümüzde diğer insanlarla olan ilişkilerinde kendilerini  anlamalarına yardımcı olur. Temel varsayım, bu içsel (intrapsişik) değişimin beraberinde öz farkındalıkta artış ve sağlıklı ilişkiler kurma ve sürdürme kapasitesinde gelişme getirdiğidir; bu da dolaylı olarak semptomların azalmasıyla ilişkilidir.

Yaygın psikiyatrik durumlar için kısa süreli (40 seans veya daha az) psikodinamik psikoterapiye dair 33 çalışmayı inceleyen bir Cochrane derlemesi, bu terapinin, olağan tedavi ya da bekleme listesi gibi kontrol koşullarına kıyasla anlamlı ölçüde daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (genel semptom iyileşmesi için toplam etki büyüklüğü 0.71 olarak bulunmuştur). Ayrıca, bu faydaların genellikle uzun vadede arttığı görülmüştür.^[3]

Psikodinamik psikoterapi, kişilerarası güçlükleri olan bireylerde faydalıdır.^[4–6] Duygusal, kendilik ve ilişki işlevlerinde yaygın bozuklukların temel olduğu belirgin ilişkisel sorunlar yaşayan kişilerde, meta-analitik değerlendirmeler psikodinamik psikoterapilerin etkili tedaviler olduğunu göstermiştir.^[7]

Mullin ve arkadaşları, psikodinamik terapi sonrasında bireylerin kişilerarası işlevsellik kalitesi ve düzeyinin büyük bir etki büyüklüğü ile anlamlı şekilde iyileştiğini ve bunun katılımcıların katıldığı psikoterapi seans sayısıyla olumlu ve anlamlı bir ilişki içinde olduğunu bulmuşlardır.^[8] Katılımcıların kendi bildirdikleri semptomlardaki değişimlerin de kişilerarası işlevsellikteki değişimlerle anlamlı şekilde ilişkili olduğu tespit edilmiş; bu durum, ilişkisel işlevselliğin iyileşmesinin psikiyatrik durumlarda ortaya çıkan sorunların çözümüne yol açtığı fikrini desteklemektedir.

Çalışmalar, psikiyatrik durumları ve çocukluk istismarı öyküsü olan yetişkin kadınlarda psikodinamik psikoterapinin semptomları, kişilerarası ilişkileri ve sosyal rol işlevini iyileştirmede etkili olduğunu göstermiştir.^[5,6] Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması’nda, psikodinamik psikoterapinin (18 ay boyunca 60 seans) önceki terapi süreçlerinden kalıcı fayda görmemiş depresyon hastalarında etkili olduğu bulunmuştur.^[9,10] Çalışmada hem depresyon belirtilerinde hem de sosyal uyum ölçümlerinde iyileşme gözlemlenmiştir. Başka bir çalışma ise, psikodinamik psikoterapinin travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olan bireylerde kişilerarası işlevsellikte iyileşme de dahil olmak üzere olumlu sonuçlar sağladığını göstermiştir.^[11] Borderline düzeyde psikolojik zorlukları olan kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, psikodinamik psikoterapinin reflektif fonksiyonu geliştirdiği, buna karşın diyalektik davranış terapisi veya destekleyici terapinin bu etkiyi göstermediği bulunmuştur.^[12] Belirli psikiyatrik durumlara sahip kişilerde psikodinamik terapinin etkinliği hakkında kapsamlı bir inceleme için Leichsenring ve arkadaşlarının 2014 tarihli çalışmasına bakabilirsiniz.^[13]

Böylece, psikodinamik psikoterapinin, kişinin kendisiyle ve ötekilerle ilişki kurabilme becerisi üzerinde kanıtlanmış olumlu bir etkisi vardır; bu beceri de bireyin kendisini ve çevresindeki dünyayı deneyimleme biçimini olumlu yönde etkiler.

Terapinin Süresi

Psikodinamik psikoterapi alanındaki temel varsayımlardan biri, intrapsişik değişimlerin zaman aldığı ve erken yaşlardan itibaren gelişen ve bireyin yaşamının büyük bir bölümünde var olan ilişki kurma örüntülerinin değişmesi için önemli bir tedavi süresine ihtiyaç duyulacağıdır. Gerçekten de, Leichsenring ve Rabung’un 2011 yılında yaptığı, karmaşık ruh sağlığı sorunları olan kişiler için uzun süreli psikodinamik psikoterapiyi inceleyen bir meta-analizi, en az bir yıl ya da 50 seans süren terapinin, daha kısa terapilere kıyasla anlamlı derecede daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (gruplar arası etki büyüklükleri 0.44 ile 0.68 arasında değişmiştir).^[14] Ancak bu, kısa süreli terapilerin etkisiz olduğu anlamına gelmez; daha önce söz edilen, ortalama 12-24 seans süren haftalık kısa süreli psikodinamik terapiler üzerine yapılan Cochrane derlemesi, genel, somatik, anksiyete ve depresyon belirtileri ile kişilerarası sorunlar ve sosyal uyumda anlamlı iyileşmeler göstermiştir.

Terapi Sonrası Dönemde Devam Eden Etki

Psikanaliz ve psikodinamik psikoterapi üzerine boylamsal çalışmalar da dahil olmak üzere bir dizi çalışma, terapiden kaynaklanan olumlu değişikliklerin genellikle tedavinin bitiminden yıllar sonra da korunduğunu göstermiştir.^[15–21] Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması’nda görülen iyileşmelerin terapinin sonunda değil, tedavinin bitiminden iki, üç ve dört yıl sonraki takip döneminde belirgin olduğu belirtilmiştir. Psikodinamik psikoterapinin sadece semptomların azalmasına değil, kişilerarası, sosyal ve ilişkisel değişime de yol açtığı ve bu değişimlerin uzun süreli olduğu yönündeki bu bulgular, geçici semptom rahatlamasından ziyade, terapide altta yatan intrapsişik değişimin meydana gelebileceğini düşündürmektedir. Psikodinamik psikoterapi, bireylerin hayatlarındaki travmatik deneyimler de dahil olmak üzere deneyimlerin anlamına odaklanır ve bunları kendilik algısına entegre etmelerine yardımcı olur^[22,23] ve öz-değeri artırdığı ve yetersizlik duygularını azalttığı,^[11] böylece kendilik bozukluklarını ele aldığı gösterilmiştir. Kendilik deneyimi ve ötekilerle ilişki kurma biçimimiz, düşük ruh hali, değersizlik hissi, suçluluk, kaygı, kaçınma ve paranoya gibi psikiyatrik semptomların deneyimiyle önemli bir bağlantıya sahip olabilir. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi yoluyla içselleştirilmiş kendilik ve öteki zihinsel temsillerinin oluşumu ve işlevindeki değişikliklerin depresyon, kaygı, TSSB, ilişkisel bozukluk ve yeme zorlukları gibi psikiyatrik durumların semptomlarında iyileşmelere nasıl yol açabileceğini görebiliriz.

Özetle, psikodinamik terapi bir dizi sunum için etkilidir. Bölüm şimdi onu etkili bir terapi yapan şeyin ne olduğuna dair araştırmaları incelemeye yöneliyor.

Psikodinamik Süreçler

Psikodinamik süreçlerin kullanımı ile sonuçlar arasındaki ilişkiyi ele almadan önce, psikodinamik psikoterapiyi karakterize eden terapist süreçlerini ve aktivitelerini açıklamak faydalı olacaktır. Blagys ve Hilsenroth, psikodinamik yönelimli terapi ile bilişsel davranışçı terapi süreçlerini karşılaştıran süreç araştırmalarını inceleyen bir derleme çalışması gerçekleştirmiştir.^[24] Ampirik süreç araştırmaları, terapi seanslarının kayıtlarını ya da dökümlerini inceleyerek terapistin seans sırasındaki etkinliklerini değerlendirir ve bunları nitel olarak ya da Psikoterapi Süreç Q-set’i (PQS) gibi yapılandırılmış bir araçla analiz eder.^[25] Blagys ve Hilsenroth, psikodinamik psikoterapide özellikle vurgulanan yedi temel süreci belirlemiştir (Kutu 3.1). Bu temel süreçlerin ardındaki ilkeler ve kavramlar 4. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Shedler, bu psikodinamik süreçlerin çeşitli psikolojik terapilerde kullanımına ve bu kullanımın tedavi sonuçlarıyla nasıl ilişkili olduğuna dair literatürü gözden geçirmiştir.^[26] Temel psikodinamik süreçler (Kutu 3.1’de belirtildiği gibi) yalnızca psikodinamik terapide değil, farklı terapi yaklaşımlarında da kullanılmış ve başarılı tedavi sonuçlarıyla ilişkilendirilmiştir.^[27,28] Pozitif terapi sonuçlarını öngören psikodinamik süreçlerin kullanımı arasında; başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşantıların deneyimlenmesi ve keşfedilmesi,^[29] hasta-terapist ilişkisinin ele alınmasına vurgu yapılması,^[30] ve kişilerarası ilişkilerin erken bakım verenlerle olan gelişimsel ilişkilerle bağlantısının tartışılması yer almaktadır. Bu nedenle, psikodinamik süreçlerin başka tedavi yöntemlerinde kullanıldığında bile özellikle faydalı olduğuna dair kanıtlar mevcuttur.

Kutu 3.1 Temel psikodinamik süreçler. Blagys ve Hilsenroth (2000)[24]

1. Hastaların duyguları ve duygularını ifade etmelerine odaklanma. 2. Rahatsız edici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin ya da terapinin ilerlemesini engelleyen davranışların keşfi (savunma mekanizmaları ve dirençlerin incelenmesini temsil eder). 3. Hastaların davranışları, düşünceleri, duyguları, deneyimleri ve ilişkilerinde tekrar eden tema ve örüntülerin tanımlanması (bunlar, baskın nesne ilişkilerinin tanımlanmasına yardımcı olur). 4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (geçmiş ve şimdiki deneyimler arasındaki bağlantıların anlaşılması açısından). 5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma. 6. Terapi ilişkisine odaklanma (aktarım ve karşı-aktarım). 7. Hastaların istekleri, rüyaları ve fantezilerinin keşfi.

Terapi ilişkisine odaklanma (Kutu 3.1’deki 6 numaralı madde), başka bir deyişle “aktarım üzerinde çalışmak” ya da “aktarım çalışması”, psikodinamik tekniğin özellikle üzerinde durulan alanlarından biridir. Tüm hastalar için, özellikle de daha ciddi kişilerarası zorluklar yaşayan hastalar için bu zorlukların tedavi sırasında tetiklenme olasılığı yüksektir. Bu durum; işbirliği kurmada güçlük, kaçınma, bağımlılık ve tedaviyi yarıda bırakma gibi şekillerde ortaya çıkabilir. Güncel araştırmalar ve klinik uygulamalar, aktarım çalışmasını sadece “aktarım yorumları” ile sınırlamak yerine, terapistin bu çerçevede gerçekleştirdiği çok çeşitli müdahaleleri vurgulamaktadır. Høglend, aktarım çalışmasını şöyle tanımlar: “Terapistin, hastanın terapiste dair deneyimini ve süregiden hasta-terapist etkileşimini işaret eden, buna atıfta bulunan, bunu merak eden ya da açıklayan her türlü müdahalesi.”^[31] Bu bağlamda, araştırma ve klinik uygulamalarda aktarım müdahaleleri çeşitli boyutları kapsar. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Hastayı, terapiye ve terapiste yönelik duygularını ve terapistin kendisi hakkında ne hissettiğini düşündüğünü keşfetmeye teşvik etmek,
• Hasta ile terapist arasındaki önemli etkileşimleri ele almak,
• “Tekrarlayan kişilerarası örüntüleri (ebeveynlerle olan ilişkiler dahil) yorumlamak ve bu örüntüleri hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerle ilişkilendirmek.”^[32]

Aktarıma klinik açıdan 7. ve 8. bölümlerde daha ayrıntılı olarak değinilmektedir. Araştırma açısından bakıldığında, 2014 yılında yapılan bir derleme, aktarım çalışması ile terapi sonuçları arasındaki ilişkiyi inceleyen 30’dan fazla çalışmayı ele almış ve aktarım müdahalelerinin terapi üzerinde etkili bir rol oynadığını ortaya koymuştur.^[31] Genel olarak, kişilerarası değişim ve kişilik işlevselliği açısından, aktarım temelli tedaviler lehine büyük bir etki büyüklüğü bulunmuştur. Bu derleme, aktarım müdahalelerinin düşük ila orta düzeyde kullanımının faydalı olduğunu öne sürmüştür; özellikle de başlangıçta daha yüksek düzeyde kişilerarası zorluklar yaşayan bireyler için bu geçerli olabilir. Ancak, aktarım müdahalelerinin sık kullanımı (bir çalışmada seans başına altı veya daha fazla olarak tanımlanmıştır^[33]) daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Klinik açıdan bakıldığında, aktarım müdahalelerinin aşırı kullanımı, terapistin rahatsız edici dinamiklerle ya da “negatif terapötik tepkiyle” karşılaştığında kendisini kararsız, vasıfsız ya da çaresiz hissetmesinin bir sonucu olarak savunmacı biçimde bu müdahalelere başvurması şeklinde yorumlanabilir.

Aktarım müdahaleleri tepkimez değildir ve birçok klinik çalışmada kullanılan, hastaların ortalama sonuçlarını hesaplama yaklaşımı, bireysel hasta farklılıklarını gizleyebilir. Örneğin, borderline düzeyde psikolojik örgütlenmeye sahip kişilerle yürütülen psikodinamik terapi kayıtlarının analiz edildiği bir çalışmada, aktarım müdahalelerinin terapötik ittifak üzerinde ya olumlu ya da olumsuz etkiler yarattığı görülmüştür.^[34] Bu durum, herhangi bir müdahalenin terapi sürecinin bütünü içinde değerlendirilmesi ve yaklaşımın bireysel hastaya göre uyarlanması gerekliliğini yansıtır. Belki de özellikle aktarım müdahalelerinde, müdahalenin zamanlaması önemli olabilir; aynı şekilde, zorlayıcı fikirlerin, empati, destek ve onaylama iklimi içinde iletilmesine özen göstermek de önemlidir.^[35]

Terapistin Sonuç Üzerindeki Etkileri

Bir psikodinamik terapiste ait özelliklerin terapötik değişime katkısı nedir? Bu konuda yapılan çalışmalarda çeşitli değişkenler incelenmiştir; bunlar arasında demografik özellikler (terapistin yaşı, cinsiyeti), deneyim süresi ve beceri düzeyi ile terapistin kişilerarası özellikleri ve tarzı yer almaktadır.

Farklı terapi yaklaşımlarında yapılan çalışmalar, hasta sonuçlarında terapiste bağlı olarak belli bir düzeyde değişkenlik olduğunu göstermektedir. Başka bir deyişle, bazı terapistler diğerlerine göre daha iyi sonuçlar elde etmektedir.^[36] Psikodinamik terapi de dahil olmak üzere çeşitli terapi yaklaşımlarını kapsayan son çalışmalarda, terapiste ait faktörlerin hasta sonuçlarının %3 ila %8’i arasında bir kısmını açıkladığı öne sürülmüştür.^[37,38]

Leichsenring ve Rabung’un psikodinamik terapiye ilişkin meta-analizinde, klinik deneyim süresinin tedavi sonuçlarını etkileyip etkilemediği incelenmiş ve deneyim süresinin terapi sonuçları üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı bulunmuştur; benzer şekilde, terapistin yaşı ve cinsiyetinin de sonuçları anlamlı ölçüde etkilemediği görülmüştür.^[39] Aşağıda da ele alındığı üzere, literatür, tedavi sonuçlarını etkileyenin esasen terapistin klinik deneyim süresi değil, genel yetkinlik düzeyi, reflektif kapasitesi ve kültürlerarası yeterliliği olduğunu göstermektedir.

Genel Terapi Yetkinliği ve Reflektif Kapasite

Cologon ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, psikodinamik terapistteki reflektivitenin (reflectiveness) terapötik etkililiği öngördüğünü bulmuştur.^[40] Bu, psikoterapistlerin kişisel terapi deneyimiyle kazanılan ve birçok psikodinamik eğitimin bir bileşeni olan öz-farkındalık ve öz-reflektif kapasite geliştirmelerinin önemini vurgular. Bu ayrıca, terapistlerin hasta ile ortaya çıkan canlandırmaların (enactment) da dahil olduğu, bir parçası oldukları dinamikleri fark edebilecekleri süpervizyon ve reflektif uygulama grupları gibi profesyonel reflektif alanların önemini de vurgular.

Cologon ve ark.’nın bulgularıyla tutarlı olarak, Nissen-Lie’nin psikodinamik ayakta tedavi hizmetinde 255 hastayı gören 70 terapistle yaptığı bir çalışma, “mesleki öz-kuşku”nun (professional self-doubt), yani terapistin kendi varsayımlarını sorgulama ve sınırlılıklarını tanıma konusunda olumlu bir reflektif kapasitesinin daha iyi sonuçlarla bağlantılı olduğunu buldu.^[41] Terapistlerin, “kişisel kendiliklerinde tolerans ve besleyicilikten oluşan istikrarlı bir çekirdek” olarak tanımlanan yüksek “öz-ilişkililik” (self-affiliation) seviyelerine sahip olmaları durumunda bu etki artmıştır. Yazarlar, “kendilerine bir birey olarak daha kabullenici ve daha az yargılayıcı bir şekilde yaklaşabildikleri için klinik çalışmalarında daha yüksek düzeyde öz-kuşkuya yer verebilen terapistler” ile çalışan hastaların daha iyi sonuçlar elde edebileceğini öne sürmektedir. Terapistler yanılabilir olmaktan rahatsızlık duymadıkları bir konumda bulunabildiklerinde (Bölüm 2’deki “depresif konum”a bakın), bu, terapistin savunmacı bir şekilde aşırı özgüvenli olduğu ve hastaya savunmasızlığın ve hataların tolere edilemeyeceğini iletebileceği bir konumdan daha kapsayıcı olabilir.

Psikodinamik olmayan yaklaşımlar üzerine yapılan çalışmalardan çıkarım yaparak, kolaylaştırıcı kişilerarası becerilerin pozitif terapötik sonuçlarla nedensel olarak ilişkili olduğu gösterilmiştir.^[37] Bunlara sözel akıcılık, empati ve bir ittifak geliştirme becerisi dahildir. Daha genel literatürden elde edilen tutarlı bir bulgu, daha şiddetli veya karmaşık zorlukları olan hastalarla çalışırken tedavi sonuçlarında terapistler arası daha fazla çeşitlilik olmasıdır.^[42]

Terapistin Çok-Kültürlü Yetkinliği

Hayes, terapi türleri genelinde (özellikle psikodinamik olmayan) literatürü incelediğinde, bazı çalışmaların etnik olarak çeşitli geçmişlere sahip danışanların, Beyaz danışanlara kıyasla terapiyi zamanından önce sonlandırma (premature termination) riskinin daha yüksek olabileceğini öne sürdüğünü, ancak diğer bazı çalışmaların böyle bir fark bulmadığını belirtmiştir.^[43] Tarihsel olarak, psikodinamik alan, terapi içinde etnik köken konularını ele alma konusunda büyük ölçüde sessiz kalmıştır.^[44] Son zamanlarda, terapist ve danışanın farklı geçmişlere sahip olduğu terapötik çalışmalara dair psikanalitik tartışmacı makalelerde (daha fazla okuma için bkz. Knight 2013)^[44] bir artış görülmüş, ayrıca sömürgecilik tarihine ve bu tarihin psikodinamik terapi üzerindeki etkilerine dair değerlendirmeler de artmıştır.^[45] Bu bölüm artık, konuyla ilgili iki yeni nicel çalışmayı ele almakta ve klinik uygulamayla bağlantılar kurmaktadır.

Morales ve diğerleri, 144 danışanla çalışan 19 psikodinamik terapisti inceledi.^[46] ABD merkezli bu çalışma, kültürel olarak çeşitli bir toplulukta düşük maliyetli, açık uçlu psikodinamik terapi sağlayan bir üniversite kliniğinde gerçekleşti. Çalışma, terapi süresince terapötik ilişkinin kalitesini ve bunun danışanın etnik kökenine göre değişip değişmediğini değerlendirmek için öz-bildirim (self-report) ölçüm araçlarını kullandı. Üçüncü seansta, Beyaz danışanlar ile etnik açıdan çeşitli geçmişlere sahip danışanların terapötik ilişkinin kalitesine verdikleri puanlar arasında herhangi bir fark bulunmamıştır. Ancak zaman içinde, danışanların bakış açısından bazı terapistler, Beyaz danışanlarıyla terapötik ittifakın gelişimini sağlayabilmiş, ancak çeşitli geçmişlerden gelen danışanlarla bunu başaramamıştır. Buna karşılık, bazı terapistler etnik açıdan çeşitli geçmişe sahip danışanlarla, beyaz danışanlara kıyasla daha güçlü bir terapötik ittifak gelişimi sağlamıştır. Üçüncü bir terapist grubu, her iki danışan grubuyla da ittifak gelişimini sağlayabilmiştir. Son bir terapist grubunda ise hiçbir danışan grubuyla terapötik ittifakta gelişme görülmemiştir. Terapötik ittifakın gelişimi ile terapistlerin kendi etnik kökenleri arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Burada ele alınan ikinci çalışmada, Hayes ve arkadaşları, terapistlerin etkinliklerindeki olası farklılıkların danışan etnik kökenine bağlı olup olmadığını araştırmak için 36 terapistin 228 danışanla yaptığı çalışmaları incelemiştir.^[36] Terapi sonuçları, Beyaz danışanlar ile etnik olarak çeşitli geçmişlere sahip danışanlar arasında farklılık göstermemiştir; her iki grubun da belirtilerinde iyileşme görülmüştür.

Daha ayrıntılı bulgular Morales’in sonuçlarıyla paralellik göstermiştir; bazı terapistler, psikolojik belirtiler açısından etnik olarak çeşitli danışanlarla çalışırken daha iyi sonuçlar elde etmiş, bazıları ise Beyaz danışanlarla çalışırken daha iyi sonuçlar almıştır. Bu bulgular, terapistlerin etnik kökeni, cinsiyeti, yaşı veya deneyim süresi gibi diğer faktörlerden etkilenmemiştir.

Hem Morales hem de Hayes, terapistler arasındaki farklılıklarda terapistin “çok-kültürlü yetkinliğinin” önemli bir etken olduğunu varsaymaktadır. Çok-kültürlü yetkinlik, terapistin kültürel alçakgönüllülük sergilediği, danışanın kültürünü ve deneyimlerini ele almak için fırsatları yakaladığı, bu konudan kaçınmadığı bir yaklaşım ve tutumu içerir. Çok-kültürlü yetkinlik ayrıca terapistin, hastaların kültürel geçmişleri, aile sistemleri, gelenekleri ve o kültürün sosyo-politik tarihi hakkında bilgi sahibi olması ve bu konulara duyarlı olması anlamına gelir.^[47] Ayrıca, bir hastayla çalışırken terapistin kendi önyargılarını ve varsayımlarını göz önünde bulundurması ve bunlar üzerine düşünmesi de bu yetkinliğin parçasıdır. Terapistin çok kültürlü yetkinliğine ilişkin hasta değerlendirmelerini içeren 15 çalışmanın meta-analizinde, hasta tarafından değerlendirilen terapist kültürel yetkinlik ölçütlerinin daha iyi tedavi sonuçlarıyla güçlü ve pozitif bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (r = 0.38).^[48]

Terapistin çok-kültürlü yetkinliğinin etkisi, ABD’nin New York şehrinde, Beyaz terapistlerle görüşen etnik azınlık kökenli 23 danışan üzerinde yapılan nitel bir çalışmayla gösterilmiştir.^[49] Danışanların çoğunluğu, terapistlerin, deneyimlerinin önemli yönlerini anlayamayacağını düşünmüş ve bunun sonucunda terapi sırasında ırksal ve kültürel konuları açmaktan kaçınmışlardır. Ancak katılımcıların %70’i, terapistin şefkatli, kabul edici (yani iyi bir genel terapötik yetkinliğe sahip) ve ırksal, etnik ve kültürel konuları rahatlıkla konuşabilen biri olması durumunda (iyi bir çok-kültürlü yetkinlik) ırksal farklılıkların en aza indirildiği hissini de ifade etti.

Psikodinamik Psikoterapide Terapötik İttifak

Terapötik ittifak, hasta ve terapist arasındaki ilişkinin güvene dayalı, işbirlikçi ve güvenli yönlerini ifade eder ve bu, hasta ve terapistin hastada faydalı bir değişiklik yaratmak için birlikte çalışmasına olanak tanır. Psikodinamik psikoterapi içinde terapötik bir ittifak geliştirmek, Bölüm 8’de klinik bir bakış açısıyla ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Terapötik ittifak kavramı en azından 1950’lerden beri psikodinamik teori ve pratiğin temel bir parçası olmuştur^[50] ve Freud’un erken dönem çalışmalarında tartışılmıştır.^[51] Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi içindeki terapötik ittifakın, genel (non-specific) bir etken olarak değil özgül (specific) bir terapötik etken olarak değerlendirilmesi gerektiği ileri sürülebilir.

İyi bir terapötik ittifakın kurulması klinik açıdan önemlidir çünkü güçlü bir terapötik ittifak bağlamında psikodinamik terapinin daha etkili olduğu bulunmuştur.^[52,53] Terapistlerin temel kişilerarası becerilerinin, hem kısa süreli hem de uzun süreli psikodinamik terapilerde danışanlar tarafından daha iyi değerlendirilen terapötik ittifakların oluşumunu öngördüğü saptanmıştır. Carl Rogers, iyi bir terapötik ittifak için gerekli olduğunu öne sürdüğü birkaç temel koşul tanımlamıştır: uyum (congruence), koşulsuz olumlu kabul (unconditional positive regard) ve empati (empathy). Psikolojik terapilere genel olarak bakan daha güncel çalışmalar ise empati ve uyumun iyi bir terapötik ittifakın gelişiminde temel unsurlar olduğunu ortaya koymuştur.^[54,55]

Heinonen ve arkadaşları tarafından 2014 yılında yapılan bir çalışmada, psikodinamik psikoterapiye kıyasla psikanalizdeki terapist tarzı ve sonuçları (yani haftada daha sık seanslarla daha uzun süreli terapi) incelendi. Bulguları, psikanaliz ile psikodinamik psikoterapi arasında, terapist tarzında neyin faydalı olduğu konusundaki vurgularda farklılıklar olabileceğini öne sürmüştür. Psikanaliz bağlamında, terapistlerin hem oldukça mevcut (present) olmaları (yani mesafeli olmamaları) hem de açık teşvik (explicit encouragement) ve onay vermede (affirmation) nispeten ölçülü davranmaları durumunda, hastaların en iyi sonuçları elde ettikleri yönünde bir bulgu ortaya konmuştur.^[56]

Bu bulgunun, böyle bir yaklaşım benimsediklerinde terapistlerin uzun vadede “olumsuz aktarım”la daha etkili bir şekilde çalışmalarıyla ilgili olması mümkündür (bkz. Bölüm 7’deki “Olumsuz Aktarım” bölümü). Bu, bir zamanlar terapistlerin biraz daha onaylayıcı ve cesaretlendirici olmasının daha iyi sonuçlarla ilişkilendirildiği psikodinamik terapi ile çelişmektedir.

Kopma ve Onarma

Terapi başarılı olduğunda gözlemlenen tek desen, hasta ile terapist arasında sürtüşme yaşanmaksızın terapötik ittifakta kademeli bir ilerleme olması değildir.^[57] Terapötik ilişkide, özellikle olumsuz aktarım devreye girdiğinde, görece sık olarak kopmalar yaşanır. Terapide kopma (rupture) ve onarım (repair) kavramı Jeremy Safran tarafından tanımlanmıştır (ayrıntılı bir derleme için bkz. Samstag ve Muran, 2019).^[58] Bu kopmalar, hastanın terapötik çalışmadan geri çekildiği ya da uzaklaştığı “geri çekilme kopmaları” (withdrawal ruptures) şeklinde olabilir (örneğin, seansların kaçırılması veya iptal edilmesi, seanslarda mesafeli ya da sessiz kalınması gibi); ya da hastanın terapiye ya da terapiste yönelik bir memnuniyetsizlik ya da şikayet ifade ettiği “yüzleştirme kopmaları” (confrontation ruptures) şeklinde olabilir (örneğin, birkaç seanstan sonra bir hastanın terapi sürecinden memnun olmadığını belirterek hizmet veren kurumdan terapist değişikliği talep etmesi gibi). Geri çekilme veya şikayet, hastadan gelen açık bir iletişimdir ve hastayla birlikte ele alınması ve düşünülmesi gerekir. Ele alınmaz ve üzerinde çalışılmazsa, terapinin erken sonlandırılmasına veya terapi devam ederse kötü sonuçlara yol açabilir.

Ancak, kopmalar terapi içinde müzakere edilebilir ve onarılabilirse, bu hasta için dönüştürücü bir süreç olabilir. Safran ve diğerlerinin açıkladığı gibi, terapideki kopma-onarım süreci “insan varoluşunun temel ikilemlerine, örneğin kişinin kendi arzularının bir ötekinin arzularıyla müzakere edilmesi, kişinin ötekinin öznelliğini tanırken kendisini bir özne olarak otantik bir şekilde deneyimleme mücadelesi ve faillik (agency) ihtiyacı ile ilişkili olma (relatedness) arasındaki gerilime” değinebilir.^[59] Özellikle, Stiles ve arkadaşları, depresyonlu kişiler için psikodinamik psikoterapi ve BDT’nin karşılaştırmalı bir denemesinde, seans seans terapötik ittifakı ölçtüler.^[60] Toplam örneklemin yaklaşık üçte birini oluşturan, en az bir kopma-onarım sekansının bulunduğu bir terapi süreci alt kümesi tanımladılar. Kopma-onarım epizodu(ları) olan alt kümedeki katılımcılar, kopma-onarım sekansları olmayan terapi süreçlerine kıyasla sonuç ölçümlerinde ortalama olarak daha büyük kazanımlar elde ettiler. Bu bilgiler ışığında yazarlar, ittifak kopmalarının “danışanların ötekiler ile ilgili sorunlarını öğrenmeleri için fırsatlar sunduğunu, onarımların ise terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada anında bu tür fırsatların yakalandığını gösterdiği” sonucuna varmışlardır.

Aktarımı ve bunun hastanın terapistle ilgili deneyimini etkileyip etkilemediğini göz önünde bulundurmak önemlidir; örneğin, terapistin kopuk ve ilgisiz, eleştirel veya etkisiz olarak algılanması gibi. Ancak terapistin kopmada oynadığı rolü ve terapistin bir karşı-aktarım uygulaması nedeniyle “eyleme vurup vurmadığını” veya kişisel olarak kendilerine atfedilebilecek bir şeyin payının bulunup bulunmadığını fark etmek de hayati önem taşır. Terapötik ittifakta sorunlar olduğunda, hastanın duygularına destekleyici bir şekilde dikkat etmeden ve daha onarıcı bir yaklaşım benimsemeden ısrarla aktarım yorumları yaparak yanıt veren terapistler daha kötü sonuçlar elde edebilir.^[61] Buna karşılık, “aktarım sorunlarının ve ittifak kopmalarının dikkatli bir şekilde incelenmesi, olumsuz kişilerarası beklentileri çürütebilir ve ittifakı, öz-anlayışı ve nihayetinde sonucu güçlendirebilir”^[31]

Terapötik kopmaları çözümlemek her zaman kolay değildir, çünkü bu durum, sorunu içeriden onarmaya çalışmayı gerektirir. Dolayısıyla, bu, onarıma doğru bir ilerleme, ardından yeni bir kopma ve sonra tekrar onarıma dönmeyle birlikte zaman alabilen; hem danışanda hem de terapistte savunmasızlık (vulnerability) ve savunuculuk (defensiveness) gibi duyguların ortaya çıkmasına neden olabilen bir süreçtir. Bu konunun klinik yönleri, 7. Bölümdeki “Kopma ve Onarım” başlıklı kısımda daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Aktarım ve Karşı-Aktarım Olgularının Ampirik Temeli

Aktarım ve karşı-aktarım psikodinamik teorinin iki temel unsurudur. Aktarım, Bölüm 2’de, bir hastanın “terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve hastanın kişilik işleyişinin yönlerini yansıtan” duygu, düşünce, algı ve davranış örüntülerine atıfta bulunularak ele alınmıştır.^[31] Terapistin gerçek özellikleri, terapistin hasta tarafından nasıl algılandığını da etkileyecektir.

Otobiyografik ilişki epizotlarına ilişkin nörobilim araştırmaları ile birlikte ele alındığında,^[62] Høglend şu sonuca vardı:

“… hastaların düşünme ve ötekilerle ilişki kurma konusundaki karakteristik örüntüleri, terapi dışındaki ilişkilerle terapötik ilişki arasında bir örtüşme gösterir. Hastalar genellikle tedavi süresince birkaç, hatta birçok aktarım tepkisi gösterir.”

Klinisyenlerin karşı-aktarımı (tanımlar için Bölüm 2’ye bakın) onlara çalıştıkları hastalara karşı duygusal tepkileri sorularak yapılandırılmış bir şekilde değerlendirilebilir. Bu, klinik olarak kişilerarası dinamikler konsültasyonunda^[63] (bkz. Bölüm 19) ve ayrıca araştırmada gerçekleştirilebilir. Bazı çalışmalar, her terapötik karşılaşmanın farklı olduğunu ve karşı-aktarımın klinisyenler arasında her zaman aynı olmadığını, ancak hastanın durumuna bağlı olarak personel tepkilerinde örüntülerin ortaya çıktığını bulmuştur.^[64,65] Karşı-aktarım tepkilerinin psikodinamik klinisyenlerle sınırlı olmadığını, tüm klinisyenlerde deneyimlendiğini söylemeye gerek yok sanırım.^[66]

“Ortalama olarak beklenen karşı-aktarım tepkilerinin”^[64] aynı hastayla ilişkili olarak ortaya çıktığı gözlemi, bu tepkilerin anlam taşıdığı teorisini güçlendirir. Bunlar önemli bulgulardır çünkü karşı-aktarım duygularının kullanımı modern psikoterapi tekniğinin önemli bir bölümünü oluşturur. Bölüm 2’de tartışıldığı gibi, aktarım, yansıtmalı özdeşim ve nesne ilişkileri teorisi ile yakından bağlantılıdır.

Kanıta Dayalı Temele İlişkin Algılar Üzerine Düşünme

Psikodinamik psikoterapinin kanıta dayalı olmadığı ve yalnızca varsayımlar veya sınırlı vaka çalışmalarıyla desteklendiğine dair (belki son yıllarda daha az yaygın olan) bir görüş vardır. Ancak, son onyıllarda durumun böyle olmadığı açıkça görülmektedir. Bu algının oluşmasında psikodinamik alanın da bir miktar sorumluluğu vardır; tarihsel olarak, psikodinamik klinisyenler ve araştırmacılar modern klinik deney yöntemlerini benimseme konusunda yavaş davranmışlardır. Bu durum muhtemelen, inançlarını ve tekniklerini nicel değerlendirmeye tabi tutma konusundaki kaygılarla ve bu tür yöntemlerde kaybolabilecek inceliklere dair endişelerle ilişkilidir. Bazı alanlarda, buna karşıt çok sayıda araştırma bulunmasına rağmen kanıt eksikliğiyle ilgili yanlış bir algının hâlâ devam etmesi dikkat çekicidir; bu bölüm ise bu araştırmaların yalnızca küçük bir kısmına değinmektedir. Freud’la başlamasından bu yana psikodinamik yaklaşımın klinik ve teorik değeri hakkında görüşlerde bir ayrışma olmuştur. Bilinçdışı süreçlerin keşfinin açığa çıkarıcı ve rahatsız edici olduğu ve bu nedenle inkar gibi savunmaları uyandırdığı varsayılmıştır; aynı şekilde, Freud ve diğer erken dönem klinisyenler kesinlikle her şeyi doğru yapmamışlardır ve alan tarafından çok fazla akıllıca eleştiri alınmıştır ve bu da çağdaş uygulamaya evrilmesine katkıda bulunmuştur. Bu, psikodinamik psikoterapinin tüm farklı yönleriyle bağlantılı ve iyi tasarlanmış araştırmaların sürekli desteklenmesi ve geliştirilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Son Sözler

Bu bölüm, psikodinamik psikoterapinin ampirik temeline dair kısa ve anlaşılır bir giriş sağlamayı hedeflemiştir. Klinik deneme ve meta-analitik literatüre genel bir bakış sağladık, özet olarak psikodinamik terapinin çeşitli durumlar için yararlı olduğu ve takip döneminde devam eden faydaların göstergeleri olduğu belirtilmektedir. Bölüm, psikodinamik süreç araştırmalarından ve terapist tarzı ile nitelikleri ve tedavi sonuçları arasındaki ilişkileri değerlendiren çalışmalardan yararlanmıştır.

Bu tür bir bölüm, yer yer, genel bir tedavi yaklaşımını ve ethosunu yapay olarak ayrı unsurlara ayırır. Pratikte, bir klinisyenin yaklaşımı, hiçbir özel müdahalenin veya tedavinin tüm hastalar için yararlı olmayacağını kabul ederek hastaya entegre edilir ve uyarlanır. Araştırma bulgularının klinik pratiğe uygulanmasını düşünen Gabbard, klinisyenleri “müdahalelerin etkisini sürekli olarak izlemeye ve yaklaşımı buna göre değiştirmeye” teşvik eder.^[35]

Psikodinamik Psikoterapinin Ana Hatları (4. Bölüm)

Giriş

Freud, psikoterapiyi satranç oyununa benzetmiştir; psikodinamik çerçeve (bkz. Bölüm 5), satranç tahtasının kurulması ve oyunun kurallarında bir ölçüde anlaşılmasıyla eşdeğerdir.^[1] Terapi sürecinin nasıl ilerleyeceği ise, her hasta-terapist çiftine özgüdür; tıpkı her satranç oyununun farklı seyretmesi gibi. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapist olmak için gereken becerilerin, yalnızca terapist olarak deneyim kazanılarak öğrenilebileceği açıktır. Ancak, eğitim sürecindeki terapistler ‘işbaşında’ öğrenmeye doğal olarak isteksiz olabilir; çünkü yeterince iyi yapamamaktan korkabilirler. Bu kaygıyı bir ölçüde gidermek amacıyla, giriş niteliğinde üç temel görev tanımlıyoruz. Bu görevler izlendiğinde terapiye iyi bir başlangıç yapılması büyük olasılıkla mümkün olacaktır: İlk olarak, hastayla birlikte dikkatle bir terapötik çerçeve oluşturmak; bu çerçeveye, seansların nerede ve ne zaman yapılacağı gibi ‘sınırların’ açıklanması ve kabul edilmesi de dahildir. İkincisi, bu çerçevenin korunmasına özen göstermektir. Ve son olarak, hastanın anlattıklarına dikkatle kulak vermektir. Sublette ve Novick’in de belirttiği gibi..“Bir terapist olarak çokça dinleyecek ve gözlemleyeceksiniz. Hastayla sağlam bir ilişki kurma olasılığınız, hastanın söylediklerine kendinizi adamanız hâlinde artacaktır.”^[2] Burada “adamak” kelimesi güçlü bir ifade gibi görünse de yerinde bir seçimdir. Hem hastanın hem de terapistin bu görevlere nasıl yanıt verdiğini görmek öğretici olabilir ve terapötik çerçevenin hasta ve terapist tarafından nasıl kullanıldığını gözlemlemek de ilgi çekicidir. Hasta seans boyunca ne söyler ve -en az onun kadar önemli olarak- nasıl söyler? Psikodinamik psikoterapinin temel varsayımlarından biri, seans sırasında gerçekleşen her şeyin bir anlam taşıyabileceğidir. Buna, terapistte uyanan duygular ve terapistin bu duygulara nasıl yanıt verdiği de dâhildir.

Bir hastayla psikodinamik psikoterapiye başlamak, her iki taraf için de sıklıkla kaygı verici olabilir ve özellikle yeni başlayan bir terapist, yeterince donanımlı hissetmeyebilir. Yeni bir çalışma tarzını öğrenmek, “yolunu kaybetmiş gibi” hissetmeyi artırabilir. Her ne kadar deneyimli bir terapist olsanız da herhangi bir terapi sürecine başlarken kaygı hissetmek tamamen anlaşılabilir bir durumdur. Yeni başlayan terapist için rahatlatıcı olabilecek bir bilgi ise şudur: Kaygı -kalabilir ve hatta kalmalıdır- ama işe yaramazlık ya da yetersizlik hissi zamanla azalacaktır.

Psikodinamik teknik geniş bir alandır. Bu nedenle, onu sindirilebilir kılmak adına bir dizi başlık altında sunmayı uygun bulduk. İlk olarak, temel bir psikodinamik tutum ve yaklaşıma dair bir tanımla başlıyoruz -bu, terapinin başlangıcında bir ton belirler, süreç boyunca devam eder ve diğer teknik unsurların üzerine inşa edileceği bir yaklaşım zemini sağlar. Sonrasında, aktarım ve karşıaktarım dinamikleriyle çalışmayı ele alıyoruz; bu yaklaşım, psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerinden biridir. Bir sonraki bölümde ise, destekleyici [supportive] yaklaşımlardan yorum gibi daha ‘dışavurumcu [expressive]’ tekniklere kadar uzanan bir psikodinamik teknik yelpazesi sunuyoruz. Bölümün son kısımlarında ise derinlemesine çalışma/tam çalışma/çözüm işlemi [working through] sürecini ve dirençle çalışma yöntemlerini ele alıyoruz. Bu son teknikler daha çok terapinin orta ve son aşamalarında yararlı olabilir, ancak unutulmamalıdır ki, bu tekniklerin büyük bir kısmı terapinin herhangi bir anında gerekli olabilir.

Temel Psikodinamik Tutum ve Yaklaşım

Bu bölümde önce terapistin genel yaklaşımını ve tutumunu ifade eden ‘analitik tutum’u [analytic attitude] ele alacağız, ardından bununla bağlantılı olan bilinçdışı iletişim [unconscious communication] ve serbest çağrışım [free association] konularını inceleyeceğiz. Serbest çağrışım konusuna burada kısaca değineceğiz çünkü bu analitik tutumun ardındaki mantığı anlamak açısından faydalıdır.

Terapistlerin baştan itibaren benimsemeye çalışması gereken temel becerilerden biri, hastayı ‘serbest çağrışım’ yapmaya teşvik etmektir. Örneğin, bir seansın başında bir konu sunmak yerine, terapist şöyle diyebilir: “Bugün nereden başlamak istersiniz?” ve hastayı oradan devam etmeye teşvik eder. Bu teknik Freud’un ‘temel kuralı’na [fundamental rule] dayanmaktadır. Freud, hastaları ‘akıllarına ne gelirse söylemeye -bu ister önemsiz, alakasız, saçma, isterse utandırıcı veya rahatsız edici olsun’ teşvik ederdi.^[3] Bu, elbette mutlak bir kural değildir; bazı durumlarda terapistin konuşma konusunu başlatması gerekebilir -örneğin, önemli bir şeyin sürekli kaçınıldığı veya hastanın terapiye zarar veren bir davranışının ele alınması gerektiği zamanlar gibi.

Serbest çağrışımı teşvik etmenin önemi, bilinçdışı fikirler, düşünceler, arzular, duygular vb. unsurlara ulaşmanın bir yolu olmasıdır. Bu, terapistin pasif kalması gerektiği anlamına gelmez. Daha önce hiç terapi deneyimi olmayan birçok hastan için birinin 50–60 dakika boyunca sadece kendilerine odaklanması tuhaf ve hatta huzursuz edici bir deneyim olabilir. Seansın kendiliğinden gelişebilmesi ve geçmiş hikâyelerin tekrarına sapmadan ilerleyebilmesi için terapistin belirli tekniklere ve dikkatli bir dinleme biçimine sahip olması gerekir. Bu konuya, ‘Bilinçdışı İletişim’ başlığı altında tekrar döneceğiz. Ancak önce ‘analitik tutum’a bakalım.

Psikanalitik Tutum

Lemma, Roth ve Pilling, yetkinlikleri çerçevesinde analitik tutumu şu şekilde tanımlarlar:Terapistin, danışanın öznel deneyimine empatiyle yaklaşırken aynı zamanda bunun bilinçdışı anlamına da merakla yaklaşması; sorun çözmeye veya tavsiye vermeye çalışmak yerine, reflektif ve yorumlayıcı bir modda kalmasıdır.^[4] Bu reflektif ve yorumlayıcı yaklaşım, danışana (acı verici de olsa) şu mesajı verir: Zorlayıcı zihin durumları bir başkasıyla birlikte düşünülebilir.

Analitik tutumun üç yönü vardır: tarafsızlık [neutrality], anonimlik [anonymity] ve ölçülülük [restraint]. Bu terimler belli bir ölçüye kadar faydalı olmakla birlikte mutlak anlamda değil, göreli anlamda anlaşılmalıdır.^[5] Bazen bu kavramlar, Freud’un terapisti bir ayna ya da ‘boş ekran’ gibi konumlandırdığı erken görüşleriyle karıştırılır. Ancak boş ekran tekniği, modern psikodinamik terapide hem etkili hem de iyi bir uygulama olarak kabul edilmez. Bu üç yönü barındıran çağdaş bir analitik tutumun kullanılması, hem hastadan gelen bilinçdışı iletişimleri fark edebilmek hem de aktarım ilişkisinin gelişmesine izin verebilmek açısından gereklidir.

Göreli Tarafsızlık ( Relative Neutrality)

Tarafsızlık (bazen yargılayıcı/eleştirel olmamak olarak da adlandırılır), terapistin pasif ya da ilgisiz kalması değil; hastayı belirli bir yöne yönlendirmemeye çalışmasıdır. Bu önemlidir çünkü hastalar terapiye genellikle içsel çatışmalarında ya da işleyişlerinde açık bölünmelerle gelirler (Bkz: Bölüm 2). Bir hasta bilinçli olarak belirli bir sonucu elde etmek istediğini ifade edebilir, ancak bilinçdışı başka bir yanı bu sonucu aslında hiç istemeyebilir. Kernberg (2016) bu durumu şöyle açıklar: Tarafsızlık, ‘analistin hastanın aktif hale gelmiş içsel çatışmalarında taraf tutmaması, hastanın idine, ego ve süperegosuna ve dış gerçekliğine eşit mesafede kalmasıdır.”^[6]

Biz terapistler olarak, hastaların yaşamlarını nasıl sürdürmeleri gerektiğine bizim karar veremeyeceğimizi bilmeliyiz. Bu kararı yalnızca hastanın kendisi verebilir. Bizim görevimiz, hastanın kendindeki farklı yönleri yeterince tanıyarak bilinçli seçimler yapmasını sağlamaktır (Bkz: Klinik Örnek 2).

Elbette, yargılayıcı olmamak ve tarafsız kalmak erişilmesi imkânsız bir idealdir -terapist asla gerçekten tamamen tarafsız olamaz; yaptığı müdahale türü ve hastanın anlatısının hangi kısmına odaklandığı, muhtemelen terapistin kendi amaçlarına (Bkz. Bölüm 6), hatta ön yargılarına ve ilgi alanlarına dair bir şeyler açığa çıkaracaktır. Ayrıca, yargılayıcı olmamayı hedeflemek, terapötik anlamda etkisiz ya da pasif olmakla karıştırılmamalıdır. Gabbard bu konuda netlik getirir: “Psikodinamik psikoterapi ‘yönlendirmesiz [non-directive]’ olarak etiketlenmemelidir. Hastanın kaçındığı şeylere dikkatini çekmek terapist için sık sık gereklidir.”^[5]

Göreli Anonimlik (Relative Anonymity)

Bu bağlamda terapist, mümkün olduğunca göze batmamaya çalışır ve danışana karşı daha tarafsız, göreli anonim bir duruş sürdürmeye gayret eder -sonuçta bu alan danışan içindir. Böyle bir yaklaşım, ‘eylemden ziyade refleksiyonu ve yorumlamayı önceler’.^[4] Zamanla, terapistler olarak kendimiz olmanın ve duygusal olarak ulaşılabilir kalmanın bir yolunu buluruz; bunu yaparken özel hayatımıza dair fazla açıklayıcı olmamaya da dikkat ederiz. Ancak, bu sonuncusu soğuk ve mesafeli olmak anlamına gelmez. Gabbard, yeni terapistlerin daha fazla soğuk olma eğiliminde olduklarını gözlemler -muhtemelen kültürel imgelere yerleşmiş olan, soğuk ve kopuk bir analist imgesinden etkilenerek. Bu durumdan özellikle kaçınılmalıdır. Pratikte, terapistin ofisi, duvara astığı resimler, giyim tarzı ve diğer ipuçları, onun nasıl biri olduğuna dair bir fikir verir. Bu tamamen kaçınılamazdır ve bundan kaçınılmamalıdır; zaten bunlar genellikle, aktarım tepkilerinin oluşmasını engelleyecek kadar net bir tablo sunmaz.^[5]

Terapiste sorular sormak, özellikle terapinin ilk evrelerinde, yaygındır. Bu durum terapistin nasıl cevap vereceği konusunda bir belirsizlik hissetmesine yol açabilir. Genel olarak bu sorular iki kategoriye ayrılabilir:

• Birincisi, mesleki konularla ilgili sorular; örneğin terapistin yeterlilikleri ya da terapinin maliyeti gibi konular -bunlar açıkça yanıtlanabilir.
• İkincisi ise kişisel sorular; örneğin terapist evli mi, çocuğu var mı, dini inançları var mı gibi -bu tür sorulara genellikle cevap verilmemelidir.

Ancak, yukarıdaki önerilere biraz ters düşse de, hiçbir sorunun anlamsız olmadığına inanılır -‘meşru’ bir sorunun bile. Böyle bir soruyla başa çıkmanın yollarından biri şöyle demek olabilir:

‘Sorunuza birazdan cevap vereceğim ama önce bu sorunun arkasında ne olabileceğine birlikte bakabilir miyiz?’ Daha kişisel bir soruya ise şöyle cevap verilebilir: ‘Çocuğum olup olmadığını merak etmenizi anlayabiliyorum; ancak acaba bu sorunun arkasında başka neler olabilir diye de merak ediyorum.’ Bu, bağlama bağlı olarak, örneğin şöyle bir yorumun kapısını açabilir: ‘… Belki de ergen oğlunuzla yaşadığınız zorlukları anlayamayacağımdan endişeleniyorsunuzdur…’

Bu göreli anonimlik yaklaşımı, hastanın terapiste kendi iç dünyasını yansıtmasına (ve hatta içselleştirmesine) alan açar. Bu yansıtma süreci (Bkz. Bölüm 2) sayesinde, hasta aynı terapisti terapinin farklı zamanlarında farklı şekillerde deneyimleyebilir. Böylece, hastanın içsel nesne ilişkilerinin farklı yönleri açığa çıkar ve değerlendirilmeye, anlaşılmaya hazır hale gelir. Bu, aktarım tepkisinin temelini oluşturur. Aktarım doğal olarak gelişirken terapist bunu ne bastırır ne de sorgusuz kabul eder. Bu şekilde terapist, hastanın kendisini nasıl deneyimlediğini ciddiye alır ve bu deneyimi birlikte keşfetmeye değer bulduğunu gösterir. İşler yolunda giderse, hasta zamanla -ve deneyimle- terapistle kurduğu ilişkinin kendi varsayımlarına her zaman birebir uymayabileceğini fark eder (Bkz. bu bölümdeki Aktarım kısmı ve Bölüm 6’daki Audrey ile ilgili Klinik Örnek 1).

Terapistin yardımıyla, hastanın gözlemci konuma -diğer adıyla ‘üçüncü konum’a [third position]- ulaşması gerekir. Lemma ve arkadaşları şöyle açıklar:

“Terapist, danışanla olan etkileşimden bir adım geri çekilerek bu etkileşim üzerine düşünmeli [reflect] ve onu yorumlamalıdır; bu sayede danışanın başkalarıyla olan ilişkilerini nasıl kurduğunu anlamasına yardımcı olunur.’^[4] Bu konum, hastanın aktarım durumunu gözlemleyip üzerine düşünmesini mümkün kılar -aksi takdirde terapi, yalnızca geçmiş ilişkilerin travmatik tekrarları gibi somut bir deneyim haline gelebilir. Elbette, terapinin bazı aşamalarında terapist, hasta tarafından örneğin eleştirel annesi ‘olarak’ deneyimlenebilir. Bu tür deneyimler birkaç kez yaşanabilir, ta ki hasta ve terapist birlikte bunu fark edip üzerine düşünene kadar.

Terapistler, hastalarının yaşadıkları acılardan ve ruhsal sıkıntılardan etkilenmeye kendilerine izin vermelidirler. Bu çok önemli bir noktadır; çünkü bazen eğitim sürecindeki terapistler, hastadan etkilenmenin ya da onunla ilgili duygular yaşamanın profesyonelliğe aykırı olduğunu düşünebilirler. Oysa Lemma ve arkadaşlarının da açıkladığı gibi: ‘Soğuk olmak yerine, psikanalitik/psikodinamik terapist, danışanın öznel deneyimine duygusal olarak uyumlanmalı ve aktif şekilde sürece katılmalıdır; terapist, terapötik sürecin bir katılımcısıdır ve danışanın ilettiklerine karşı güçlü duygular yaşayacaktır.’^[4]

Terapistin kişisel bilgilerine dair sınır, hastanın zaman zaman belirli bir film, kitap ya da bilgisayar oyununu terapistin tanıyıp tanımadığını sorması gibi durumlarla ayrışır. Bu tür sorular, kimi zaman söz konusu temanın bir benzetme ya da çağrışım yoluyla içsel bir deneyimin ifadesine vesile olması için bir giriş olabilir:

Bu tür alanlar, çoğu zaman keşfetmeye değer, zengin ve yararlı bir zemindir. Terapist, filmi görüp görmediğini belirtmeyi reddetseydi, bu alan gereksiz biçimde kapanabilirdi. Terapist, konuya doğrudan aşina olmasa bile, hastanın bu temaya yüklediği anlamla ilgilenebilir.  Bu tür diyaloglar, iki kişi arasındaki yoğun dinamiği biraz gevşetebilecek, oyun alanına (sanat terapilerinde müzik ya da sanat materyallerinin kullanımına benzer biçimde) geçişi mümkün kılabilecek bir alan yaratabilir. Duruma göre, bu konuşmaların daha sonra terapi bağlamıyla ya da hastanın terapi dışındaki kişilerle olan ilişkileriyle bağlantısı açığa çıkabilir.

Göreli Tutarlılık (Relative Restraint)

Analitik tutumun bu son yönü, terapistin, terapötik çerçevenin sınırlarını aşacak şekilde hastanın bilinçli ya da bilinçdışı bakım taleplerini aşırı şekilde karşılamaktan kaçınmasıyla ilgilidir. Terapistin aşırı doyum sağlamasına örnek teşkil edebilecek davranışlar şunlardır:

• hastanın uzun zamandır arzuladığı kişi olduğunu göstermeye çalışmak,
• hastaya hediyeler ya da eşyalar satın almak,
• aşırı güvence verici bir tutumla kaygıları keşfetmek yerine doğrudan nasihat verme moduna geçmek.

Bu durumu bir bağlama oturtmak gerekirse, Gabbard şöyle belirtir: ‘Hiçbir doyumun olmaması, hastanın kaybedilmesiyle sonuçlanabilir. Hasta terapistten hiçbir şey almazsa, terapi büyük olasılıkla devam etmeyecektir… Terapistler, yalnızca insanca ve sıcak bir şekilde dinleyerek bile ciddi bir doyum sağlarlar.’^[5]

Terapist, hastanın arzularını aşırı biçimde doyurmak yerine, bu kişilerarası baskı ve dinamikleri destekleyici bir biçimde keşfetmeye ve konuşmaya çalışır; böylece bunlar anlaşılabilir ve işlenebilir hâle gelir. İnsanlar sıklıkla, terapiste geldiklerinde bir tür fanteziyle gelirler: Terapist onları onarıp iyileştirecektir. Buna yakın bir başka fantezi ise, terapistin mükemmel hayatı nasıl yaşayacaklarına dair tüm yanıtları bildiği inancıdır. Smith bu durumu ‘altın fantezi [golden fantasy]’ olarak tanımlar: ‘Bütün ihtiyaçların, kusursuzlukla kutsanmış bir ilişkide karşılanacağına dair bir arzudur.’^[8] Bu fantezi aktif hâlde olduğunda, terapist yoğun bir yardım etme ve tavsiye verme baskısı hissedebilir. Ancak düşünüldüğünde: Hastaya neyin iyi geleceğini terapist gerçekten nasıl bilebilir? Terapist, hastanın bu altın fanteziyi sahnelemesine alan açmak yerine, daha şefkatli ve terapötik olan; hastanın tüm isteklerinin tek bir ilişkide karşılanamayacağı gerçeğiyle yüzleşmesine ve bunun yasını tutmasına yardımcı olmaktır. Bu, hastaya gerçek dünyanın sınırları ve hayal kırıklıklarıyla yaşamayı öğrenme fırsatı sunar.

Terapist, tekrar tekrar hasta tarafından nasihat veren kişi rolüne ‘davet ediliyorsa’, bu durumda terapistin yaklaşımını açıklaması faydalı olabilir: ‘Uzun vadede, neye ihtiyacınız olduğunu birlikte keşfetmeye çalışırsak daha yararlı olabileceğimi düşünüyorum, bu sizin için hayal kırıklığı yaratsa da…‘

Bu açıklamayı, ek keşif çalışmaları ya da temkinli bir yorum izleyebilir. Örneğin, hata yapmaktan korktuğu izlenimi veren bir hastayla yapılan bir konuşmada terapist şöyle diyebilir: ‘Bana ne yapman gerektiğini sorman ilgimi çekti… Acaba karar vermekle ilgili bir kaygı mı var? Sizin için neyin iyi olduğunu bilmeye çalışmak… Belki bunu birlikte inceleyebiliriz.’

Aşırı güvence vermek de, aşırı nasihat verme davranışıyla yakından ilişkilidir. Terapistin aşırı güvence verme eğilimi, çoğu zaman kendisinin yaşadığı çaresizlik ve umutsuzluk hislerine bir yanıt olabilir. Bu duygular, hasta tarafından terapiste yansıtılıyor (projeksiyon) olabilir. Terapist, hastaya her şeyin yoluna gireceğini ya da sorunların hastanın sandığı kadar kötü olmadığını söyleme dürtüsünü güçlü bir şekilde hissedebilir. Ancak, bu güvence verme eğilimi aslında tümgüçlü (omniptent) bir pozisyonu üstlenmek anlamına gelir –-terapist gerçekten her şeyin yoluna gireceğini nasıl bilebilir? Elbette bilemez.

Aşırı güvence içeren ifadeler, hasta açısından terapistin sorunlarını yeterince ciddiye almadığı ya da terapistin kendi sıkıntısına tahammül edemediği izlenimini verebilir. Bu durum, hastanın terapide geri çekilmesine ve terapisti üzmekten ya da zorlamaktan kaçınmasına yol açabilir. Başka bir deyişle, güvence vermek her zaman güvence verici değildir. Bazen bu duygularla birlikte kalmak ve onları keşfetmek çok daha kapsayıcı olabilir. Şu hasta ifadesine bakalım: ‘Bu terapinin bana yardımcı olmayacağından çok endişeliyim, kendimi çok depresif ve çaresiz hissediyorum. Eşim beni terk edecek diye korkuyorum...’

Terapistin vereceği güvence odaklı bir yanıt şöyle olabilir:

‘Bence her şey yoluna girecek, sonuçta eşin seni daha önce hiç terk etmedi…‘

Oysa daha reflektif/düşünsel bir yanıt şu şekilde olabilir:

‘Bu üzüntü ve çaresizlik duygularını yaşamanızın sizin için ne kadar zor olduğunu görebiliyorum. İnsanları uzaklaştırma korkunuzu da anlayabiliyorum. Acaba siziböyle hissettiren şeyin ne olduğunu birlikte düşünebilir miyiz?’

Umulur ki artık daha netleşiyordur: Analitik bir tutum, bazen oldukça kısa sürede, dikkat çekici ve beklenmedik diyalogların doğmasına alan açabilir. Bu diyaloglar, kişinin yaşamında daha önce bilinçdışı olan boyutları su yüzüne çıkarabilir. Bir sonraki bölüm, bilinçdışı iletişimi daha ayrıntılı biçimde ele alacaktır

Bilinçdışı İletişimle Çalışmak

6. Bölümde tanıttığımız psikodinamik psikoterapinin hedeflerinden biri, bilinçdışında olanı bilinçli hale getirmektir. Şimdi analitik bir tutumun yol açtığı konuşmalar bağlamında, bilinçdışı iletişimi [unconscious communication] fark etmek ve onunla çalışmak için üç temel yaklaşıma değineceğiz: hastanın anlatısını [narrative] serbest çağrışımıyla [free association] birlikte kullanmak; hastanın ilişki kurma biçimlerini [ways of relating] keşfetmek; ve rüyaları analiz etmek [analysing dreams].

Hastanın anlatısı, seans sırasında ne hakkında konuştuğudur. Hasta serbest ve kendiliğinden konuşabiliyor gibi görünebilir ya da konuşmakta zorlanabilir ve seans donuk ve garip hissedilebilir. Terapist olarak, hastanın söylediklerine aktif bir ilgi göstermemiz gerekir, ama aynı zamanda söylediklerinin arkasında başka ne tür mesajlar taşıyor olabileceğini de düşünmeye çalışmalıyız. Bu, Freud tarafından geliştirilen serbest çağrışım kavramıyla bağlantılıdır. Freud, hastalara bilinçöncesi [preconsciousness] (yani yüzeyin hemen altındaki) ya da bilinçdışı malzemelere erişebilmek için ‘temel kural’ı [fundamental rule] takip etmelerini önermiştir. Bu kuralın modern versiyonunda, hasta serbestçe konuşmaya teşvik edilir ve terapist, hastanın söylediklerini dikkatlice dinleyerek o anda var olabilecek düşünce ve düşlemler [phantasies/bilinçdışı fanteziler] ile aktarımı anlamaya çalışır (Bkz. Klinik Örnek 3). Bu dinleme biçimine analitik dinleme [analytic listening] denir. Terapist, hastanın konuşmalarını dinlerken kendi içsel duygu ve tepkilerine de dikkat ederse (karşıaktarım), bu da bilinçdışı iletişim hakkında önemli bilgiler sağlayabilir.

Hastanın başkalarıyla kurduğu ilişkileri gözlemlemek de bilinçdışının başka yönlerine ulaşmak için bir yoldur. Bu nedenle bir seansta yalnızca hastanın ne söylediğini değil, bunu nasıl söylediğini ve bunun terapist üzerindeki etkisini fark etmek faydalı olabilir. Örneğin yazarlardan birinin hastası olan Bayan S., sıradan meselelerden bahsederken bile yüksek sesle ve öfkeli bir biçimde konuşuyordu ve tehditkâr görünüyordu. Bu durum ona nazikçe belirtildiğinde, çok şaşırdı çünkü kendini her zaman ezilmiş ve boyun eğmiş biri olarak görüyordu. O, kendi içindeki korkmuş ve sindirilmiş parçayı başkalarına yansıtabilme biçiminin farkında değildi; konuşma tarzıyla karşısındaki kişilerin kendilerini sindirilmiş hissetmelerine neden oluyordu. Bu tür kişilerarası odaklanma, bu bölümde aktarım ile çalışmayla ilgili kısımda daha sonra ele alınmaktadır.

Son yöntem ise rüya analizidir [dream analysis]. Freud’un psikanalizin topografik evresinde, hastalardan fantezilerini ve rüya malzemelerini analiz sürecine getirmeleri istenirdi. Freud, bilinçdışında bastırılmış fantezilerin, rüyalar, dil sürçmeleri, semptomlar veya yaratıcı eylemler biçiminde (örtük olarak) ifade edilebileceğini ileri sürdü. Freudcu rüya kuramı hakkında daha fazla bilgi için Kutu 7.1’e bakınız.

Birçok hasta terapiye rüyalarını getirir. Rüya üzerine çalışmaya başlamak için yaygın yöntem, hastanın anlattığı açık içeriğe odaklanmak ve buradan daha derin anlam katmanlarına ulaşmaya çalışmaktır; yani hastanın örtük arzularını, korkularını ve çatışmalarını anlamaya çalışmaktır. Bu, hasta ile terapist arasında ortak bir çabadır. Terapist, hastayı rüyanın çeşitli yönlerine (örneğin bir sahneye, genel duyguduruma veya temaya) serbest çağrışım yapmaya teşvik eder, tüm süreç boyunca terapist analitik dinleme becerisini kullanır. Bollas’ın ifade ettiği gibi, amaç ‘rüyanın, rüyayı gören kişinin zihninde ne uyandırdığını keşfetmektir’.^[10]

Nesne ilişkileri kuramında, bir rüyanın çeşitli yönleri, içsel nesneleri ve bunlar arasındaki ilişkileri temsil ediyor olarak düşünülebilir. Örneğin, korkutucu bir katil tarafından kovalandığını gören bir kişi, kendi içinde korkmuş bir yanının sadistik bir başka yanıyla tehdit edildiği bir içsel ilişkiye sahip olarak anlaşılabilir. Bu içsel dinamik, uyanık yaşamda kendine zarar verme, riskli cinsel davranışlar, madde kullanımı gibi kendine zarar veren davranışlarla kendini gösterebilir. Bu şekilde rüyalar, hastanın hem içsel hem de dışsal yaşamının önemli yönlerini konuşmaya bir kapı aralayabilir.

Özetle, analitik olarak dinleyerek terapist, hastanın bilinçdışı iletişimlerine kulak vermeye çalışır. Terapist, bilinçli düzeyden daha derin katmanlara kadar uzanan farklı iletişim akışlarına karşı uyanık olur. Lemma’nın da özetlediği gibi: ‘…analitik çalışmamızın büyük kısmı, sembolik çözümleme işi haline gelir.’^[11]

Aktarım ile Çalışmak

Hepimiz yeni bir karşılaşmaya bir şeyler getiririz… aktarımda bulunuruz.

(Høglend, 2014)^[12]

Bu bölüme kadar aktarımın dinamiklerine birkaç kez değindik ve şimdi bu önemli temayı daha ayrıntılı olarak ele alacağız. Aktarımın kuramsal yönlerini Bölüm 2’de (‘Terapötik Odada Kim Var? Aktarım Dinamikleri’ başlığı altında) oldukça ayrıntılı şekilde açıklamıştık. Kısaca hatırlatmak gerekirse, aktarım; hastanın ‘terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve hastanın kişilik işleyişinin yönlerini yansıtan duygu, düşünce, algı ve davranış örüntülerini’ ifade eder’. ^[12] Hastanın terapiste dair deneyiminin diğer yönleri ise terapistin gerçek kişiliğini (yani ‘gerçek ilişki’yi) yansıtacaktır. Terapiste yönelik tüm duyguların bir alt kümesini oluşturan aktarım, çoğunlukla erken gelişimsel yaşantılardan kaynaklanır ve bu nedenle, terapistle kurulan mevcut ilişki içinde ‘olmadık [misplaced]’ biçimde ortaya çıkar. Aktarım duyguları çoğu zaman, hastanın içsel ‘nesne temsili’ni [internal ‘object-representation’] terapiste yansıtması şeklinde anlaşılabilir (Bkz. Klinik Örnek 4, Bölüm 1). Diğer zamanlarda ise hasta, içsel kendilik ‘temsili’ni [internal ‘self-representation’] terapiste yansıtabilir (Bkz. Şekil 8.2, Bölüm 8).

John’un geçmişte bakım alma deneyimi, ebeveynlerinin reddedici ve ihmal edici olması nedeniyle olumsuzdu. Dolayısıyla klinikte kendisine makul bir deneyim sunulsa bile, bilinçdışı korkusu, ona terapistin de ‘oyalayıcı’ davranacağı yönündeydi. Fantezisi, terapistin de geçmişteki diğer kişiler gibi ihmal edici ve yoksun bırakıcı biri olacağıydı. Ve o da sanki gerçekten bu durum yaşanıyormuş gibi davranarak, bu beklentileriyle şekillenen yeni bir ilişki yarattı.

Daha önce tarif ettiğimiz analitik tutum sayesinde, psikanalitik psikoterapi süreci gören hastalarda diğer terapi türlerine kıyasla daha yoğun aktarım duyguları gelişmesi olasıdır. Bu durum, John gibi özellikle içsel olarak cezalandırıcı nesneleri olan hastalarla çalışırken her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Bu tür cezalandırıcı nesneler terapiste yansıtıldığında, bu çalışma her iki taraf için de özellikle zor hale gelebilir. Ancak aktarım içinde çalışmak, büyük kazanımlar da sağlayabilir. Gerçekten de, psikanalitik terapiye dair yakın tarihli bir araştırma, kişilerarası işlevselliği daha kötü olan ve daha az yardımcı nesne ilişkilerine sahip hastaların, aktarım müdahalelerinden ortalama olarak daha fazla yarar sağladığını ortaya koymuştur.^[12] Bu, anlamlıdır çünkü daha az yardımcı ilişki biçimleri olan ve zorlayıcı içsel nesnelerle işleyen iç dünyalara sahip hastalar bu dinamikleri dışa yansıtma ve problemli aktarım ilişkileri geliştirme eğilimindedirler. Öte yandan, bazı hastalar için, aktarımın daha az tetiklenme olasılığının olduğu daha yapılandırılmış bir terapi modeli daha tolere edilebilir olabilir. Psikanalitik çalışmadan kimin fayda görebileceği konusu, Bölüm 9’da daha ayrıntılı ele alınmaktadır.

Bölüm 2’de de gösterildiği üzere, aktarım fenomeni, hastanın içsel dünyasının ve özellikle baskın nesne ilişkilerinin nasıl yapılandığını gösterme kapasitesine sahiptir. Bu yapılar bilinçdışı olduğu için, hasta (tıpkı hepimiz gibi) diğer insanlarla nasıl ilişki kurduğunun farkında olmayabilir. Psikanalitik psikoterapistler, hastayla birlikte çalışarak onun terapistle nasıl ilişki kurduğunu keşfetmeye çalışırlar; çünkü terapötik ilişkide olan bitenler, hastanın yaşamındaki diğer kişilerle olan ilişkilerinde de yüksek olasılıkla meydana gelmektedir. Bir aktarım müdahalesi şu şekilde görünebilir:

‘Bunu duymak zor olabilir ama acaba beni dışlayıcı ve reddedici biri olarak mı deneyimliyorsunuz, özellikle de bir seansı iptal ettiğim için?’

Hastanın yanıtına bağlı olarak, terapist şu şekilde devam edebilir: ‘Bu sizde nasıl bir his uyandırıyor?’

Eğer hasta, aktarım ilişkisi içinde burada ve şimdide tekrar eden bir ilişki örüntüsünü fark edebilirse, bu an terapötik açıdan önemli bir fırsat haline gelir. Bu tür bir içgörünün sağladığı özgürlük, hastanın terapi dışındaki yaşamında da yeni ilişki biçimleri geliştirmesinin yolunu açabilir. Klinik Örnek 4 – Bölüm 1’e dönersek, John diğer insanlara güvenmiyor ve onlara kendisini reddedeceeklerini varsayarak saldırgan davranıyordu. Bu dinamik diğer insanları ondan uzaklaştırıyordu, çünkü onun tavırları rahatsız edici bulunuyordu. Ne yazık ki bu, John’un insanların gerçekten de reddedici ve umursamaz olduğuna dair içsel inancını pekiştiriyordu. Böylece iç dünyasındaki yapı, dış dünyasında da yeniden yaratılıyor ve bu bir tür kendini gerçekleştiren kehanete dönüşüyordu. Bu dinamik terapötik odada da canlıydı -bu hem bir zorluk hem de John’un kendisiyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimini fark etmesi ve dönüştürmesi için bir fırsattı.

Güncel araştırmalar ve psikodinamik psikoterapi içindeki klinik uygulamalar, terapistin etkinliklerini yalnızca ‘aktarım yorumları’ ile sınırlamak yerine, aktarım çalışması [transference work] başlığı altında çeşitli terapist müdahalelerine vurgu yapmaktadır (Bkz. Kutu 7.2). (Bu konu, 3. Bölümde ‘Psikodinamik Süreçler’ başlığı altında araştırma perspektifinden daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.)

Genel olarak, aktarım müdahalelerinin bir oturumda ölçülü şekilde kullanılması daha faydalı görülmektedir. Aktarım müdahalelerinin aşırı kullanımı daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (Bkz. Bölüm 3). Aktarımın ne zaman ve ne kadar analiz edileceğine dair çeşitli ekoller bulunmaktadır ve bu karar, her hasta için en faydalı olacak yaklaşıma bağlı olarak verilmelidir (bu konu, ilerleyen bölümlerde ‘Yorumlama’ başlığında ele alınmaktadır).

Aktarımı ortaya koymak ve onunla çalışmak kulağa kolay gelebilir. Ancak terapötik odada iki kişi vardır ve her ikisinin de içsel dünyaları ve içsel nesne ilişkileri bulunmaktadır. Bu da terapötik durumu karmaşık ve zaman zaman kafa karıştırıcı hale getirebilir -bu nedenle süpervizyon sürecine (Bkz. Bölüm 10) ihtiyaç duyulmaktadır.

Olumsuz Atarım

Olumsuz aktarım [negative transference], hastanın terapisti son derece yararsız, işe yaramaz ya da hatta cezalandırıcı olarak deneyimlediği durumu ifade eder. Bu hem terapist hem de hasta için zorlayıcı, hatta tahammül edilmesi güç olabilir. İnsanlar birçok farklı nedenden ötürü terapist olmayı seçerler; bunların bazıları, hem bilinçli hem bilinçdışı düzeyde, geçmiş çocukluk deneyimlerinden kaynaklanan onarıcı dürtüler olabilir. Bu nedenle bazı terapistler ‘yardımsever ve iyi bir terapist’ olma konusunda yoğun bir ihtiyaç hissederler -bu da kendi içsel nesnelerini yatıştırmaya yönelik bir çaba olabilir. Bu durum, olumsuz aktarım içinde çalışmayı bazı terapistler için özellikle zor hale getirebilir.

Bir terapi süreci belirgin bir olumsuz aktarımın etkisi altındaysa, terapist hastanın olumsuz bakış açısını çürütmeye çalışarak daha da anlayışlı ve daha çok bakımveren biri olmaya çalışabilir. Bu tepki anlaşılır olsa da, başarıya ulaşması pek olası değildir; çünkü hiçbir terapist ‘mükemmel’ bakım sunamaz ve hatta bu mümkün olsa bile, hasta için faydalı olmayacaktır. Çünkü bu durum, idealin kaybının yasını tutma fırsatını sınırlar. Psikanalitik yaklaşım ise, hastanın ilişkisel dinamiklerindeki sorunlu yönlerle terapide karşılaşarak, ilişkilerin tahmin edilenden farklı işleyebileceğini keşfetmesi yoluyla yeni bağlar ve varoluş biçimleri kurmasına olanak tanımaktır. Mitchell bunu ‘eskiden yeni bir şey keşfetmek’ olarak özetler.^[14] Bu farkındalık sayesinde hasta, terapiden bağımsız yaşam alanlarında da benzer dönüşümleri gerçekleştirme gücünü kazanabilir. (Bu konu, Bölüm 8’de ‘Terapötik İlişkiyi Değişim Aracı Olarak Kullanmak’ başlığı altında daha ayrıntılı işlenmektedir.)

Olumsuzaktarım içinde çalışmak, hem terapist hem de hasta açısından sabır ve anlayış gerektirir; ayrıca zaman zaman umutsuzluk ve yorgunluk yaratabilir. Bu noktada süpervizyon, terapistin bu zorlayıcı süreci tolere etmesine, kişilerarası dinamikleri anlamlandırmasına ve karşı-aktarımını işlemesine yardımcı olması bakımından son derece değerlidir.

Karşıaktarımı Kullanmak

Aktarımla çalışmak, karşıaktarımdan yararlanmakla iç içe geçmiştir. Karşıaktarımın kuramsal kavramı 2. Bölüm‘de açıklanmıştı. Kısaca özetlemek gerekirse, karşıaktarım birbiriyle ilişkili iki alana işaret eder: birincisi, terapistin, hastanın yansıtmalarıyla özdeşleşmesinden kaynaklanan duygularıdır; ikincisi ise, terapistin kişisel olarak ‘kendisine ait olan’ ve hastayla süregiden çalışmalarda tetiklenen tepkileridir.

2. Bölüm‘de daha ayrıntılı biçimde açıklandığı üzere, Racker karşıaktarım yanıtlarının (yani hastanın yansıtmasına bağlı terapist tepkilerinin) ilk alanını iki biçime ayırarak kullanışlı bir sınıflama sunmuştur.^[15] Bunlardan ilki uyumlu yanıtlardır [concordant responses] – burada terapist, hastanın konumlarıyla özdeşleşir ve onun gibi hisseder. Diğeri ise tamamlayıcı yanıtlardır [complementary responses] – burada terapist, hastanın iç dünyasındaki ‘öteki [other]’ gibi hissetmeye itilir.^[16]

Karşıaktarım, terapiste hasta ile arasındaki mevcut ilişki dinamikleri hakkında bilgi sağlayabilir (Bkz. Klinik Örnek 4 – Bölüm 2). Ayrıca, aktarım içinde çalışmanın duygusal yükünü taşımada karşıaktarımı işlemek ve üzerine düşünmek oldukça gereklidir.^[17]

Uygulamada, bir hastanın yansıtmasına bağlı karşıaktarımı fark etmek zor olabilir. Terapistin duygularının hasta tarafından mı tetiklendiğini anlamanın yararlı bir yolu, o anda hissedilen duygunun normalde beklenip beklenmeyeceğini değerlendirmektir. Eğer terapist iyi uyuyamamış ya da kişisel sorunlarla meşgulse, muhtemelen hasta nasıl olursa olsun, yorgun veya kaygılı hissedecektir. Ancak yaşam genel olarak yolunda gidiyorsa ve bu duygular sadece belirli bir hasta ile çalışırken ortaya çıkıyorsa, yansıtmalı özdeşim olasılığı vardır (Bkz. Bölüm 2). Bu durumda terapistin hisleri, hastanın bilinçdışı olarak kaçınmaya çalıştığı duyguları tanımlamak ve anlamak için kullanılabilir. Aynı zamanda hasta, başkalarını da kendi içsel konumlarına ‘davet ediyor’ olabilir.

Bir örnek olarak, Bayan S ile çalışırken (Bkz. ‘Bilinçdışı İletişimle Çalışmak’ bölümü – terapistine bağırdığının farkında olmayan hasta), terapist, yanlış bir şey söylemekten korkarak konuşmaya çekindiğini ve sindirilmiş hissettiğini fark etti. Bu, terapistin olağan zihinsel durumu değildi. Bu nedenle, ‘içsel süpervizör [internal supervisor]’ ilkesini kullanarak,^[18] bu duyguların aslında hastanın bölünmüş, korkmuş ve sindirilmiş bir parçasını temsil edebileceği sonucuna vardı. Bayan S, bu duyguyu kendi içinde tolere edemediği için bilinçdışı biçimde terapistine yansıtmıştı. Terapist de bu yansıtılan yönle özdeşleşerek onu karşıaktarım olarak deneyimlemişti.

Bu şekilde kavramsallaştırıldığında, hastanın terapiste duygular yükleme durumu, kaçınılması gereken bir şey değil, değerli bir araç olarak görülebilir. Ancak her zaman olduğu gibi teori, uygulamaya göre daha yalındır. Bazı durumlarda yansıtılan duygular o kadar güçlüdür ki düşünmek dahi zorlaşabilir ve seans sırasında ne olup bittiğini anlamak güçleşebilir. Bu tür durumlarla başa çıkmanın faydalı bir yolu da bu durumu ifade etmektir:  ‘Şu anda oldukça yoğun duygular ortaya çıkıyor gibi hissediyorum, belki de bir an durup burada neler oluyor olabilir diye birlikte düşünmemiz faydalı olur.’ Bazı zamanlardaysa karşıaktarım duygularını fark etmek zordur ya da onlar hiç fark edilmeyebilir. Karşıaktarımın, tıpkı zihinsel yaşamın çoğu gibi, büyük ölçüde bilinçdışı işlediğini hatırlamak önemlidir (Bkz. Klinik Örnek 5).

Bazı yaygın karşıaktarım duyguları taşınması zor olabilir -örneğin yetersizlik, işe yaramazlık, zalimlik ya da yoksun bırakma gibi duygular. Bu, özellikle terapist kendi içinde güçlü bir onarıcı dürtüye sahipse daha da zor olabilir. Bu duygular üzerine düşünmek, onların hastanın iç dünyasında ve nesne ilişkilerinde neyi temsil ediyor olabileceğini anlamak açısından önemlidir. Ardından bu anlayışı hastayla paylaşmak -başka bir deyişle, hastanın yansıtmasını daha yönetilebilir bir biçimde ona geri vermek- gerekebilir. Terapistin bu işleme süreci, kapsama [containment] olarak bilinir.

Küçük karşıaktarım sahnelemeleri (yani karşıaktarıma tepki verilmesi fakat bunun işlenmemesi) bir dereceye kadar kaçınılmazdır ve sonrasında üzerine düşünülürse, terapötik sürecin doğal bir parçası olarak kabul edilir (Bkz. Bölüm 2). Ancak karşıaktarım duyguları fark edilmediğinde ve işlenmediğinde, terapist istemeden hastaya yardımcı olmayan bir pozisyon benimseyebilir ve bu, hastanın sorunlarının derinleşmesine neden olabilir. Daha önce belirtildiği gibi, süpervizyon, terapistin duygularını tanımlayabileceği, işleyebileceği ve bunların ne tarafından tetiklendiğini anlayabileceği bir alan sağlayabilir. Reflektif uygulama grupları [reflective practice groups] ya da Balint grupları [Balint groups] gibi reflektif grup ortamlarının [reflective group settings] da bu noktada önemli bir rolü vardır (Bkz. Bölüm 18).

Kopma ve Onarımla Çalışmak

Bir ‘kopma [rupture]’, terapi ilişkisinde bir bozulma tehdididir ve terapinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. 3. Bölüm’de açıklandığı gibi, kopma genellikle aktarım ve karşıaktarım fenomenlerinin etkileşimi sonucu ortaya çıkar; hem hasta hem de terapist bu duruma etki etmiş olabilir. Hastanın kendini savunma biçimi ve terapistle kurduğu etkileşim, terapistte karşıaktarım duygularını tetiklemiş olabilir ve terapist bu duyguları yönetmek yerine bu duygularla hareket etmiş olabilir. Umulan odur ki, olumlu bir terapötik ittifak [therapeutic alliance] ve hastanın değerlendirme aşamasında bu olasılıklara hazırlanmış olması, hastanın terapide kalmasını sağlayacak kadar güçlüdür; böylece yaşananlar eyleme vurulmak yerine söze dökülebilir. Terapist ve hasta birlikte bu kopukluğu onarabilirlerse, bu süreç terapötik açıdan üretken olabilir (bkz. Bölüm 3). Kopma [rupture] ve onarım [repair] konusunda psikodinamik teknikle ilgili temel noktalar şunlardır:

• Eğer bir hasta seanslara gelmeyi bırakmışsa, reflektif bir şekilde bunu değerlendirin ve hastayı yeniden seanslara gelmeye teşvik etmek için çaba gösterin (aynı zamanda, gelmek istemeyen yönlerini de saygıyla kabul ederek).
• Hastayla, olan biteni konuşun. İdeal olarak bir kopmanın gelişmekte olduğunu sezdiğimizde bunu erkenden yapmak gerekir; ancak bu mümkün olmadıysa, hasta yeniden iletişime geçtiğinde bunu yapmak önemlidir.
• Savunmaya geçmeyin, bunun yerine ne yaşandığını merak edin.
• Eğer bir karşıaktarım sahnelemesi [countertransference enactment] söz konusu olduysa, özür dileyin ve yaşanan kopmada kendi payınızı kabul edin. Bazı hastalar, terapistin bir hata yaptığında bunu kabul edip özür dilemesini terapistin alçakgönüllülüğü olarak değerlendirebilir ve bu tutum, hataların insan olmanın bir parçası olduğunu ve utanç ya da cezalandırmayla gelmesi gerekmediğini hastaya modelleyebilir.
• Hastayla, empatik bir şekilde, neler yaşadığını ve sizin ‘yanlış’ bir şey yaptığınızda bunu nasıl deneyimlediğini keşfetmeye çalışın.
• Duygusal açıdan ortam biraz daha ‘sakinleştiğinde’, hastaya, mevcut durum ile bu durumun başka yerlerde de meydana geldiği zamanlar arasındaki olası bağlantıları ve hangi altta yatan meselelerin harekete geçtiğini anlamasında yardımcı olmaya çalışabiliriz.

Aşağıdaki klinik örnek bu prensipleri açıklayabilir:

Özetle, aktarım ve karşıaktarımla çalışmaya dair bu klinik senaryolar, hastanın içsel dünyasının nasıl harekete geçirilebileceğini ve terapötik ortamda nasıl daha görünür hale getirilebileceğini göstermektedir. Şu da açıkça belirtilmelidir ki, bu tür ilişki örüntülerini harekete geçirmek, eğer yönetilemeyecekse veya terapötik kullanıma dönüştürülemeyecekse, hiçbir işe yaramaz. Bu nedenle aktarımda çalışmanın ve karşıaktarımı kullanmanın çeşitli yollarını burada özetlemiş olduk.

Psikodinamik Teknik Spektrumu

Bu bölümde, psikodinamik terapistin bir seansın herhangi bir anındaki yaklaşımının ne olabileceği sorusunu ele alıyoruz. Leiper ve Maltby, ‘psikodinamik uygulamanın zorluklarından biri… o anda mevcut tüm olasılıklar arasından en belirgin, en yardımcı, değişimi en fazla kolaylaştıran seçeneği belirlemektir’ şeklinde ifade eder.^[19] Bu soruya yaklaşmanın birkaç tamamlayıcı yolu vardır.

Leiper ve Maltby, terapistlere terapi sürecini en fazla kolaylaştıracak olanın ne olabileceği konusunda rehberlik ederken, bunun sıklıkla danışanın yaşamında yaşadığı temel zorluklarla ya da çatışmalarla en net bağlantı kurulabilecek alanlara odaklanmakla sağlandığını öne sürerler.^[19] Açık bağlantılar kurmanın ve önemli olana ulaşmanın önemli yollarından biri, hastanın duygulanımlarını ve bu duygulanımlardan kaçınma çabalarını incelemektir (bkz. Bölüm 3, Kutu 3.1). Bu, terapistin bir seansta duygulanımların izini sürmesini ve bunların yoğunluğunu takip etmesini içerir. Terapist birden fazla duygulanım ya da izlenecek potansiyel yollarla karşılaştığında, Ogden terapistin ‘kaygının ön cephesine… bozulmanın esas kaynağına’ odaklanmasını önerir.^[20] Terapist için bir denge kurmak önemlidir: Bir yandan süreci fazla entelektüelleştirip duygulanımı bastırmak seansı cansız hale getirebilir; diğer yandan da aşırı duygulanımı teşvik etmek, hastanın aşırı derecede sıkıntı yaşamasına ve düşünemez hale gelmesine neden olabilir.

1970’lerden bu yana çeşitli psikodinamik yazarlar, psikodinamik tekniği daha destekleyici [supportive] olandan daha dışavurumcu [expressive] olana (yani yorumlayıcıya [interpretative]) kadar uzanan bir yelpaze olarak kavramsallaştırmışlardır (Kutu 7.3).^[21] Bu yaklaşım, klinisyenler için yön gösterici olabilir. Ancak tüm yorumların veya tekniklerin bu teknik yelpazesine tam olarak uymadığını ve hangi tekniğin ne zaman kullanılacağına dair endişelerin, terapötik diyaloğun doğal akışı içinde ortaya çıkan spontan konuşmayı engellememesi gerektiğini de not etmek gerekir.^[5]

Genel anlamda, destekleyici teknikler terapötik ittifakı geliştirmeye yardımcı olur ve terapinin erken aşamalarında özellikle faydalıdır. Buna karşılık, yorumlama gibi daha dışavurumcu teknikler, terapi daha yerleşik/köklü hale geldiğinde daha yararlı olabilir.

Ancak bu, aşırı bir basitleştirmedir ve büyük ölçüde bireysel hastaya bağlıdır. Tekniklerin tüm yelpazesi terapinin tüm aşamalarında yararlı olabilir. Bazen terapinin başlarında (hatta değerlendirme aşamasında) yapılan ‘derin’ bir yorum hastaya gerçekten anlaşıldığını hissettirebilir. Diğer durumlarda, bir hasta hemen olumsuz bir aktarım geliştirebilir ve terapinin bozulmasını önlemek için bu aktarımı hızla keşfetmek ve yorumlamak gerekebilir (Klinik Örnek 4). Bazı terapiler ise aktarım yorumuna hiç ihtiyaç duymadan, yalnızca sağlam bir terapötik ittifakla iyi ilerleyebilir.

Sublette ve Novick, yeni başlayan terapistlerin dikkate alabileceği, klinik uygulama ve psikoterapi literatüründen süzülen bazı ‘öneriler’ sunar. Bu öneriler, Kutu 7.2’deki teknik yelpazesiyle oldukça uyumludur ve terapistin bir seansın farklı anlarında yelpazenin neresinde olabileceğine dair rehberlik sağlar:

• Zamanınızın çoğunu dinleyerek ve gözlemleyerek geçireceksiniz…
• Hastaya empati duyamazsanız ona yardımcı olamazsınız…
• Size belirsiz, alışılmadık ya da anlaşılmaz gelen şeyleri açıklığa kavuşturun…  [Buna ek olarak, terapideki görevlerden birinin ‘bilmemeyi’ ve kafa karışıklığını tolere etmek olduğunu eklemeliyiz -bazen uzun süreli bir süreçtir.]
• Zararlı olduğu ortaya çıkan davranışlar konusunda hastayla yüzleşin…
• Yorumları ölçülü yapın. Yorumun en gerekli olduğu alanlar, terapinin bütünlüğünü tehdit eden davranışlardır…
• Hastanın tepkisine bağlı olarak tüm yorumlarınızı gözden geçirmeye hazır olun…
• Hatalar yapacaksınız -bu normaldir ve hatta yararlı bile olabilir…[2]
  
  

Buradan sonra, Kutu 7.2’de adı geçen müdahaleleri daha ayrıntılı inceleyeceğiz.

Destek/Onaylama

Destek ve onaylama, genellikle terapinin ilk aşamalarında yararlıdır ve iyi bir terapötik ittifakın gelişimini teşvik eder. Destek, terapistin güvenilirliği, düzenli temas ve hastanın getirdiği tüm yönlerin örtük olarak kabul edilmesi yoluyla örtük biçimde sağlanır. Terapistin düzenli olarak ‘hı hı’ ya da ‘hmm’ gibi küçük sesli tepkiler vermesi, ‘analistin hala orada olduğunu, hayatta olduğunu, dinlediğini, takip ettiğini ve anlamaya çalıştığını’ gösterir.^[23]

Teşvik edici ifadelere örnek olarak ‘Orada farklı bir şey denediniz’ ya da ‘Bunu keşfetmeye çalışmak siziniçin zor olsa da bununla kalmaya çalıştığınızı görebiliyorum’ denebilir.

Empati

Basitçe ifade etmek gerekirse, bu, hastanın yaşantısını anlamaya çalışmak ve ona anlaşıldığını hissettirmektir. Terapist burada kendisini hastanın deneyimine bırakmaya çalışır. Bunun için şu soruyu bilinçli şekilde sormak yardımcı olabilir: ‘Bu benim başıma gelse nasıl hissederdim?’ Bu tür bir düşünme tarzı, hastanın ne yaşadığını anlamaya ve empatik tepkiler çerçevesinde şu tür ifadeler üretmeye yardımcı olabilir: ‘Bunun sizi üzmüş ve kaygılandırmış olabileceğini hayal edebiliyorum…’

Bilgi Verme (Information Giving)

Bilgi verme tekniği, Kutu 7.2‘deki teknik yelpazesine tam olarak uymayan bir tekniktir. Bilgi verme, bir depresyon döneminin doğal seyri ya da yasın evreleri hakkında danışana bilgi vermek şeklinde olabilir. Aynı zamanda, depresyon ya da anksiyete gibi semptomların zorlu kişilerarası ya da hatta içsel ilişkilerle nasıl bağlantılı olabileceğini açıklamak biçimini de alabilir.

Psikodinamik psikoterapide psikoeğitimsel müdahaleler kullanılır, ancak bu müdahaleler diğer ruh sağlığı alanlarında kullanılanlardan biraz farklı görünebilir.  Psikoeğitimsel bir müdahaleye örnek olarak, çocuklukta cinsel istismar yaşamış bir hastayla, güven eksikliği, savunmacılık, kırılganlıktan ve başkalarına bağımlılıktan kaçınma gibi savunmalar geliştirmiş olmasının tamamen anlaşılır olduğu üzerine konuşmak verilebilir -çünkü bu savunmalar geçmişte kişinin işine yaramış olabilir. Bu noktadan sonra, bu savunmaların kişinin günümüzdeki hayatında hâlâ ne kadar geçerli olduğu araştırılmalıdır: Kişi, dış tehdit hâlâ mevcutmuş gibi mi davranıyor, oysa dış dünyada artık işler değişmiş olabilir mi? Bu savunmalar artık kişiye zorluklar çıkarıyor olabilir mi?
Bu son sorular, keşfetme/derinleştirme [exploration/elaboration] alanına girer ve terapötik oturumun teknik yelpazesinde katı bir noktada kalmak yerine organik olarak geliştiğini gösterir.

Başka bir olası psikoeğitimsel müdahale ise, uygun bir zamanda bir hastayla, madde kullanımının acı verici duyguları bastırma yöntemi olarak nasıl kavramsallaştırılabileceğini konuşmak olabilir. Ve bu noktada, bu duyguların ne olabileceğini birlikte anlamaya çalışmanın, kişi için bu duygularla kalabilme becerisi geliştirmek adına faydalı olabileceği aktarılabilir.

Keşif ve Ayrıntılandırma

Keşfi ve ayrıntılandırmayı teşvik etmek -Kutu 7.3’teki yelpazenin ortasında yer alır- genellikle terapistlerin ve hastaların seanslarda zamanlarının büyük bir kısmını geçirdikleri alandır. Bu yaklaşım, daha önce ele alınan birkaç temel yöntemi de kapsar: temel psikodinamik tutum, hastayı serbest çağrışıma teşvik etme, duygulanımları keşfetme ve duygulanımlardan neden ve nasıl kaçınıldığına (yani savunma süreçlerinin araştırılması) ilgi duyma gibi.

Netleştirme

Sublette ve Novick’in tanımladığı diğer yardımcı ‘incilerden’ biri de ‘aptal olmak’tır [be stupid].^[2]  İlk bakışta bu, terapist için garip bir öneri gibi görünebilir; ancak burada kastedilen, olan biteni bildiğimizi varsaymamak ve merak dolu bir tutum sürdürmektir. Bu merak tutumu, hastaya gerçekten onu düşündüğümüzü ve seansa getirdiklerine dikkatle yaklaştığımızı gösterir. Eğer kendimize gerçekten merak duymaya izin verirsek, zamanla hasta da kendisi hakkında daha fazla açıklık ve merak geliştirme kapasitesini edinebilir. Yeni başlayan terapistler sıklıkla yetersizlik duyguları yaşarlar, ki bu yeni bir beceri öğrenirken doğaldır, ancak bu duygular, terapistin bilmemekle ilgili genel bir rahatsızlık yaşamasına neden olabilir ve bu da sıradan soruları sorma eğilimini baskılayabilir. Öte yandan, yorumlayıcı çalışmanın aşırı değerlenmesi, terapistlerin aslında terapötik süreç açısından oldukça önemli olan diğer temel teknikleri küçümsemelerine yol açabilir. Şunu akılda tutmakta fayda vardır: Yetkinlik, her şeyi bilmek anlamına gelmez.

Netleştirme, ‘Bu ne zaman olmuştu demiştiniz?’ gibi görece basit bir sorudan, sosyal normların dışında kalan ve hem terapist hem de hasta için rahatsız edici hissettirebilecek daha karmaşık sorulara kadar geniş bir yelpazeyi kapsar. Terapistin, zor soruları ilgi ve empatiyle sorabildiği bir yol geliştirmesi faydalı olabilir -hasta için bu tür sorular her zaman rahatlatıcı olmasa da. Bazı örnekler şunlar olabilir: ‘Acaba sizi bunu yapmaya iten şey neydi?’, ‘Sizce bu ne ile ilgili olabilir?’, ‘Bu yorumunun ardında ne yatıyor olabilir?’ vb.

Yüzleştirme

Bu müdahale, kelimenin günlük kullanımından farklı olarak tartışmacı bir tutumu ifade etmez. Bunun yerine, hastanın fark etmediği ya da kaçındığı önemli bir davranışına dikkat çekilmesi amacıyla yapılır. Bu sayede davranış tanınabilir ve daha derinlemesine anlaşılabilir hale gelir (Bkz. Klinik Örnek 7).

Terapötik yüzleştirme, özellikle terapinin ‘burada ve şimdi’ yaşantısıyla doğrudan ilişkili durumlarda önem kazanır. Hasta ile terapist arasında yaşanan bir durumu konu alıyorsa, bu tür müdahaleler aktarımı ele alan teknikler kapsamında değerlendirilir; bu konu bu bölümün önceki kısımlarında ele alınmıştı.

Seanslar sırasında hastalar çoğunlukla mevcut yaşamları ve ilişkileri hakkında konuşurlar; bu anlatımlar doğaları gereği öznel içerikler taşır. Terapistin görevlerinden biri, bu anlatımlar karşısında farklı bir bakış açısı sunmak, hastanın davranışları ve varoluş biçimine dair yeni bir perspektif kazandırmaktır -bu yaklaşım daha önce tanımlanan üçüncü konumdur. Bu yönüyle yüzleştirme, hastaya şimdi ve burada kendisiyle ilgili doğrudan, somut ve gerçek bir içgörü sunabilir. Bu tür farkındalıklar her zaman hoş olmayabilir, bu yüzden bu müdahalelerin hassasiyetle ve güçlü bir terapötik ittifak zemininde yapılması gerekir. Aksi halde hasta, eleştirilmiş ya da cezalandırılmış gibi hissedebilir.

Yorumlama

Psikodinamik yorumlamayla ilgili olarak bazen yoğun bir kaygı ortaya çıkabilir; çünkü bu teknik bazen psikodinamik psikoterapinin ‘altın standart [gold standard] tekniğiolarak görülür. Gerçekten de psikodinamik tekniğin temel bileşenlerinden biridir.^[6] Yorumlama, basit bir tanımla, hastanın daha önce farkında olmadığı bir şeyi onun farkındalığına getirmektir. Bu, hastanın bilinçdışı iletişiminin, anlatısı, serbest çağrışımları, rüya materyalleri ve ilişkisel dinamikleri aracılığıyla tercüme edilmesiyle gerçekleştirilir.^[11] Yorum bir hipotezdir; mutlak bir gerçeklik olarak sunulmamalı ve ‘Yanılıyor olabilirim ama merak ediyorum…’ gibi ihtiyatlı bir biçimde ifade edilmelidir. Bu, hastanın buna katılmasına ya da katılmamasına olanak tanır. Bir hasta, bir yoruma olumlu tepki vermese bile, bu, yorumun yanlış olduğu anlamına gelmeyebilir (öyle de olabilir), yorum sadece yanlış bir zamanlamayla yapılmış olabilir.

Bir tercümanın yabancı bir dili çevirmesi gibi, bilinçdışı materyalin yorumlanması hiçbir zaman tamamen doğru olamaz; çünkü bu süreç yorumu yapan kişinin süzgecinden geçer. Mutlak doğruluktan daha önemli olan şey, yorumun saygılı bir şekilde iletilmesi ve terapistin her zaman düzeltilmeye açık olmasıdır.^[11] Winnicott, ‘Samimi bir çabayla sunulan yorumların nadiren hastayı incittiğini, hataların çoğunlukla insan çabasının sınırlılıklarıyla ilgili eksikliklerden kaynaklandığını’ söyleyerek yeni terapistlere cesaret verici bir tavsiyede bulunur.^[24] Yeni başlayan terapistlerin şunu bilmesi faydalı olabilir: Yorum doğru olmasa veya yorumun zamanlaması uygun olmasa bile, yeter ki empatik ve temkinli bir dille ifade edilsin, hastaya zarar verme ihtimali düşüktür.

Yorumlamanın Amacı Nedir?

Yorumlamanın çeşitli amaçları olabilir. Öncelikle, ‘en basit hâliyle, yorumlamanın işlevlerinden biri hastaya onun iletilerinin -ne kadar tutarsız ya da karışık olursa olsun- anlamlı olduğunu iletmektir… birçok yorum, hastanın deneyimini doğrulama işlevi görür.’^[11] İkinci olarak, yorum hastaya yalnız olmadığını iletebilir. Üçüncü olarak, daha önce de belirtildiği gibi, yorum farklı bir bakış açısı -yani üçüncü konum- sunabilir. Hastalar çoğu zaman diğerleriyle ilişki kurma biçimlerinde kökleşmiş ve farkında olmadıkları kalıplarla terapiye gelirler. Yorumlar, bu ilişki kalıplarını ve bu kalıpların altında ne olabileceğine dair hipotezleri nazikçe göstermek için kullanılabilir. Bu anlamda yorumlama, terapötik yüzleştirme ile örtüşebilir -burada önemli olan müdahalenin ne derinlikte yapılacağının belirlenmesidir. Bir yorum, sadece hastanın etkileşimlerinin bir yönünü işaret etmekten öteye geçmelidir. Örneğin, Klinik Örnek 5’teki Julie’ye dönelim. Terapist, Julie’nin seans aralarında ona hediye verme eğilimine dikkat çekmişti. Bir yorumlamada terapist aynı yüzleştirme cümlesiyle başlayabilir: ‘Bunun arkasında ne olabileceğini merak ediyorum…’ ve ardından yorumlayıcı bir boyut ekleyebilir: ‘… ve acaba bu, benim gitmemle mi bağlantılı? Hatırlıyorum, partneriniz hafta sonu bir yere gittiğinde kendinizi terk edilmiş hissettiğinizi söylemiştiniz.’

Pratikte iyi bir yorum, hastanın bununla çalışabileceği doğru bir zamanda yapılmalıdır. Bazen bir yorum doğru olabilir ama hasta henüz bunu içselleştirmeye hazır olmayabilir. Peki terapist zamanlamanın doğru olup olmadığını nasıl anlayabilir? Bu konuda katı bir kural yoktur. Bazen, yorum yapılacak bilinçdışı mesele odadayken ‘canlı’ ise, hasta açısından kavranması daha kolay olabilir. Diğer bazı hastalarda ise, odadaki duygular çok yoğunken yapılan bir yorum fazla doğrudan algılanabilir (örneğin, ‘mış gibi’ niteliği olmadan) veya rahatsız edici ya da müdahaleci hissedilebilir; bu tür hastalarda ‘demiri soğukken dövmek’ daha faydalı olabilir.^[25] Kısmen de olsa, bu bir deneme meselesidir: Terapist ne olduğunu düşündüğüne dair ihtiyatlı bir öneride bulunur ve ardından hastanın tepkisini gözlemler. ‘Yanılıyor olabilirim ama merak ediyorum…’ gibi ifadeler içeren yorumlar, hastaya terapistin onu düşündüğü hissini verirken aynı zamanda ona itiraz etme özgürlüğü de sunar.

Aktarım yorumları (yorumlamaların sadece bir biçimi) söz konusu olduğunda, genel kural şudur: Hasta düzenli olarak seanslara geliyor ve konuları açıkça araştırıyorsa, aktarımı yorumlamaktan pek fazla bir kazanç olmayabilir. Bu, Freud’un, aktarım ancak terapötik sürece direnç gösterdiğinde yorumlanmalı tavsiyesiyle uyumludur.^[1] Freud bu uyarıyı, terapistin daha ilk seansta ‘çözümleri hastanın yüzüne fırlatma’ eğilimine karşı önlem olarak geliştirmiştir.^[1] Daha Klein’cı bir yaklaşım ise aktarımı daha erken aşamada yorumlamayı savunur.

Terapötik ilişkide bir kopukluk gibi sorunlar ortaya çıktığında, olanları söze dökmek ve birlikte çalışarak çözmeye çalışmak önemlidir. Bu süreç yorumlamayı da içerebilir. Örneğin: ‘Acaba seansa zamanında gelmekte zorlanmanızın sebebi, terapinin sizi savunmasız ve açık hissettirmesi olabilir mi?’ Duruma göre, terapist şöyle devam edebilir: ‘… ve belki bu, geçmişte savunmasız olduğunuzda bunun size karşı kullanıldığı zamanları hatırlatıyor olabilir mi?’

Lemma’nın dediği gibi, ‘İyi bir yorum sade, net ve şeffaftır.’^[11] Yorumun nereden geldiğini hastaya göstermek ve terapistin zihinsel süreçlerini görünür kılmak faydalıdır -işte buna ‘şeffaflık [transparent]’ denir. Terapinin hedeflerinden biri, kişinin kendini ve davranışlarını anlamlandırmak için kendini düşünme, yani öz-düşünüm ve analiz yeteneğini geliştirmektir. İyi bir yorumla terapist bu süreci modelleyebilir.^[11] Seans boyunca –doğru bile olsalar– zekice yorumlarla konuşmayı doldurmanın pek bir anlamı yoktur; çünkü bu, hastanın kendi zihinsel durumlarını ve onlara verdiği tepkileri düşünmesine ve üzerine kafa yormasına yardımcı olmaz.

Malan’a göre, seans sırasında duyguları çok yakından takip etmek, yorumun hasta için anlamlı olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.^[26] Yorum gerçekten yerine ulaştığında, terapist ve hasta arasındaki bağın derinleşeceğini ve anlatıda, yorumun işlevselliğini doğrulayan yeni materyallerin ortaya çıkacağını söyler. Bu tür doğrulayıcı unsurlar olmadan, sadece yüzeysel bir onay almak, hastanın uyumlu davranışından ibaret olabilir. Buna karşılık, yorumla bilinçli olarak hemfikir olunmaması ama ardından bilinçdışı düzeyde yeni materyallerin ortaya çıkması, yorumun doğru olduğunu gösterebilir. Bu nedenle, bir yorumun anlamlı olup olmadığını belirlemenin yararlı bir yolu, yapıldıktan sonra hastanın ne hakkında konuştuğunu dikkatle dinlemektir.

Yorum Türleri

Yorumlamanın çeşitli biçimleri vardır. Bir yorum, terapistin ‘hasta bağlantıyı görmediğinde farklı fenomenler arasındaki bağlantıları işaret etmesi’ şeklinde olabilir.^[5] Diğer zamanlarda ise, terapist karşı aktarımı kullanarak bastırılmış duyguları temkinli bir şekilde keşfetmeye çalışabilir. Şimdi iki yorum türünü daha ayrıntılı olarak inceleyeceğiz: aktarım dışı yorumlar [extra-transference interpretations] ve aktarım yorumları [transference interpretations].

Aktarım-Dışı Yorumlar

Bazen ‘yeniden yapılandırıcı yorumlar [reconstructive interpretations]’ olarak da adlandırılan aktarım-dışı yorumlar, hastanın şimdiki yaşamı ile çocuklukta yaşadığı deneyimler arasında bağlantı kurar. Seans dışındaki etkileşimlerle, hastanın büyürken yaşadığı aile deneyimlerine dair anlattıkları arasında açık bir ilişki kurar. Örneğin: ‘Sanırım patronunuzun sizi kullanmasından ve potansiyel olarak sizi istismar etmesinden endişe ediyorsunuz, çünkü bu, bana anlattığınız çocuklukta babanızla yaşadığınız bazı deneyimlerle bağlantılı olabilir.’

Aktarım Yorumları

Bu yorum türü burada ve şimdiye referans verir ve hastanın terapistle olan ilişkisine açıkça değinir. Bu tür yorumlar, hastanın terapistle (dolayısıyla belki de başkalarıyla) nasıl ilişki kurduğunun daha çok farkına varmasına yardımcı olabilir. Aktarım yorumlarının içeriği, hastanın seans sırasında ne hakkında konuştuğu, bunu nasıl ifade ettiği ve genel olarak odada oluşan atmosferden çıkarımlarla belirlenir. Hastalar aynı şeyi çok farklı şekillerde söyleyebilirler, bu yüzden terapist bu farklılıkları dikkate alabilmelidir. Bir aktarım yorumu şöyle olabilir: ‘Geçmişte yaşadığınız acı verici deneyimleri konuştuğumuzda benim size karşı sabırsız ve öfkeli olmamdan endişe ediyor olabilir misiniz? Belki de bu yüzden seanslarımıza zamanında gelmekte zorlanıyor ve buradayken endişeli hissediyor, konuşmakta zorlanıyorsunuz’. Burada terapist, bu yoruma ulaşmak için hangi adımları attığını açıklar. Lemma şöyle der: ‘Yeniden yapılandırıcı bir yorum, hastanın davranışının kökenini kesin olarak geçmişe yerleştirir… Buna karşılık, bir aktarım yorumu daha cesurdur: Hastayı, terapötik ilişkinin doğrudanlığı içinde, ne kadar rahatsız edici ya da acı verici olursa olsun, duygusal tepkisini incelemeye davet eder.’^[11] Bu, hem hasta hem de terapist için kaygı verici olabilir, çünkü bu tür konuşmalar toplumsal normların dışında kalabilir. Ancak bir aktarım yorumu hem doğrudan hem de yoğun duygular içerdiğinden, hastaya önemli içgörüler kazandırabilir ve değişim için gerekli araçlar sunabilir.

Bu iki yorum türü arasındaki ayrım, Malan’ın çalışması ve onun geliştirdiği iki üçgen modeli ile daha da netleşebilir. Bu modele bir sonraki derinlemesine çalışma bölümünde değinilecektir.

Derinlemesine Çalışma

Yukarıda açıklanan teknikler nadiren anında işe yarar ve herhangi bir değişiklik büyük olasılıkla geçici olacaktır. Derinlemesine çalışma [working through], terapi seansları boyunca hastanın kendisiyle ve diğerleriyle nasıl ilişki kurduğunu tanıma sürecinde desteklenmesi ve bu içgörüyü yeni ilişki kurma yollarını keşfetmek için kullanabilmesini ifade eder (bkz. ayrıca Bölüm 8, ‘Terapinin Orta Aşaması’ bölümü). Malan, bir psikoterapi seansının ilerleyişi sırasında, terapistin hastanın farklı durumlarda ilişki kurma yolları arasında bağlantılar kurmasına yardımcı olmak amacıyla iki üçgen modeli geliştirmiştir (Bkz. Şekil 7.1). Bu üçgenler, aktarımın, karşı-aktarımın, hastanın temel nesne ilişkilerinin ne olduğunun anlaşılmasına ve dolayısıyla derinlemesine çalışmanın desteklenmesine yardımcı olabilir.

İlk üçgen ‘savunma üçgeni [triangle of defence])’ olarak bilinir. Bu üçgen, 2. Bölüm’de açıklanan çatışma modeliyle yakından ilişkilidir ve gizli duyguların (çoğu zaman dürtüsel olan) anksiyete yarattığını ve bunun sonucunda hastada savunmacı davranışlara yol açtığını açıklar (Bkz. ayrıca Bölüm 11: Anksiyete). Bu gizli duygular, hastanın içsel nesneleriyle ilişkilidir.

İkinci üçgen ‘kişi üçgeni’dir [triangle of person]. Üçgenin üç ucu Ötekiyi [Other], Terapisti [Therapist] ve Geçmişi [Past] temsil eder. Hastalar genellikle mevcut yaşamlarında yaşadıkları sorunlar nedeniyle terapi ararlar. Bu sorunlar, zorlayıcı ilişkilerin sonucu olarak ortaya çıkan semptomlar olabilir ya da daha net şekilde tanımlanmış ilişkisel sorunlar olabilir. Bu güncel yaşam sorunları, üçgenin Öteki ucuyla temsil edilir. Terapide, başlangıç seanslarında terapistin bu alanı keşfetmesi hastaya genellikle anlamlı gelir.

2. Bölüm’de anlatılan 45 yaşındaki diş hekimi Andrew’u ele alalım. Terapist, başlangıçta Andrew’un depresif duygularını keşfetti; bu duyguların ne zaman başladığını ve hangi yaşam olaylarının bunları artırdığını inceledi. Andrew, karısı tarafından kariyerinde yeterince başarılı olamadığı için değersiz ve eleştirilmiş hissettiğini, yöneticisi tarafından ise küçümsendiğini ve sevilmediğini düşündüğünü anlattı. Terapistin bu keşif çalışması, üçgenin Öteki ucunu araştırmasına örnektir.

Üçgenin Geçmiş ucu, hastanın çocukluk deneyimlerine dair algısını temsil eder. Andrew’un geçmişinde, istenmeyen bir çocuk olduğunu düşündüğü, annesinin onu açıkça eleştirdiği ve reddettiği, ablasını daha çok sevdiği anlatımları bulunur.

Dolayısıyla, bir aktarım-dışı/yapılandırıcı yorum, Andrew’un şu an yaşadığı yönetici ve eşiyle olan zorlukları (Öteki) ile annesiyle geçmişte yaşadığı reddedilme hissi (Geçmiş) arasında bağlantı kurabilir. Bu bir Öteki-Geçmiş bağlantısıdır.

Bu örnek, terapistin bir seansı yapılandırmak için üçgenleri nasıl kullanabileceğini gösterir -terapist tekrar eden ilişki sorunlarını ya da temaları dikkatle dinleyerek, anlatının hangi uca ait olduğunu saptayıp gerektiğinde iki ya da daha fazla üçgen ucunu birbirine bağlayan müdahalelerde bulunabilir.

2. Bölüm’deki Andrew örneğine geri dönecek olursak; terapinin ilerleyen aşamalarında, Andrew giderek terapistin kendisinden hoşlanmadığına ve onunla çalışmak istemediğine ikna oldu. Terapiste, okunması zor, karalanmış yazılarla dolu sık mektuplar yazmaya başladı ve terapistin onu değerli bulup bulmadığını, onunla çalışmaya devam etmek isteyip istemediğini sorgulayan güvence arayışına girdi.

Bu noktada, terapistin Andrew’a seni seviyorum türünde güvence vermesi cazip olabilirdi. Ancak bu tür bir yaklaşım, Andrew’un kaygılarını yüzeyin altına itmiş olurdu ve onun başkalarıyla kurduğu ilişkideki alışıldık kalıpları fark etmesine yönelik değerli bir fırsat kaçırılmış olurdu. Terapist bu dinamiği yumuşak bir gözlemle ifade ederek, Andrew’un insanlara genellikle kendisinden hoşlanmayacakları ve onu reddedecekleri varsayımıyla yaklaştığını gösterebilir. Bu, terapist ile geçmişte annesiyle yaşadığı deneyimler arasında bir bağlantı kurar. Bu örnek, bir aktarım yorumu olup Aktarım-Geçmiş bağlantısına örnektir.

Son olarak, Öteki ile aktarım arasında bir bağlantı kurulabilir. Andrew’un eşiyle yaşadığı deneyim ile terapistle ilişkisindeki algısı arasında açık bir benzerlik vardır. Gördüğümüz gibi, zamanla terapi sürecinde, üçgenin üç ucunda da aynı temel ilişkisel dinamikler ortaya çıkabilir (Bkz. Şekil 7.2). Bu, hastanın kendisiyle ve diğerleriyle ilgili bilinçdışı zihinsel temsillerinin tüm ilişki alanlarında nasıl tekrarlandığını gösterir. Molnos’un yaklaşımını takip eden bu şemada, iki üçgenin birleştirildiği görülür -oklar, çatışma üçgeninde tanımlanan temel dinamiklerin tüm kişilerarası bağlamlara nasıl yansıdığını gösterir.^[27]

Malan’ın üçgenleri, terapistin (ve dolaylı olarak hastanın) başlangıçta karmaşık görünen anlatı, duygu, semptom, savunma gibi unsurları düzenlemesine ve anlamlandırmasına yardımcı olabilir. Terapist, örneğin bir kişinin savunmaları belirginse (çatışma üçgeninin sol üst noktası) fakat duyguları net değilse, özellikle duygulara kulak kabartabilir veya savunmaların arkasındaki itici güçleri hastayla birlikte araştırabilir. Kişi üçgeni, hastanın iki veya daha fazla ilişki bağlamında benzer biçimde nasıl davrandığını birbirine bağlayan yorumlar yapmasına destek olabilir -bu da hastanın tekrar eden kişilerarası kalıplarına ve bu kalıpların oluşmasında kendi rolüne dair içgörü kazanmasına zemin hazırlar.

Dirençle Çalışmak

Bu son bölümde, terapi sürecinde direnç olgusuyla klinik olarak nasıl çalışılacağı ele alınmaktadır (direncin tanımı ve kuramı için bkz. Bölüm 2). Kısaca direnç, terapide yaşanan gelişmeler sonucunda hastanın savunmalarının harekete geçmesi durumudur. Direnç terapinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Bu bölümdeki temalar, özellikle ‘Terapinin Orta Aşaması’ bölümünün yer aldığı 8. Bölüm ile birlikte okunabilir.

Çoğumuzun da farkında olduğu gibi, değişmek zordur. Bazen bir kişinin mevcut işleyiş biçiminin mutsuzluğa yol açtığı çok açık olabilir; yine de, tüm kanıtlar bu davranış biçimlerinin yararsız olduğunu gösterse bile kişi eski kalıplara geri çekilir. Kendi terapi deneyimine sahip olanlarımız, işleri farklı şekilde yapmaya çalışırken bu zorlukla yüzleşmiştir. Peki bu neden böyledir? Bunun birkaç farklı nedeni olduğu düşünülmektedir; ancak temel nedenlerden biri, yeni ilişki kurma yollarını denemenin çok riskli hissettirmesidir. Bu, kişinin kendini savunmasız bırakması ve bazı şeylerden vazgeçmesini gerektirebilir. Bu durumu özetle ‘tanıdık şeytan bilinmeyenden iyidir’ şeklinde ifade edebiliriz. Leiper ve Maltby, Fairbairn’den yola çıkarak şunu açıklar: Mevcut ilişki kurma biçimlerimiz, geçmişte zorlukla oluşturulmuş bir uzlaşmayı yansıtır; her ne kadar acı verici olsa da bu kalıplar o zamanın koşullarında elimizden gelenin en iyisiydi… Kötü ilişkiler bile dünyada ince bir güvenlik ve bağlantı hissi sağlar.’
^[19]

Direnç, zaman zaman terapinin önünde bir engel olarak yanlış anlaşılmıştır; buna bağlı olarak da direncin aşılması ya da kırılması gerektiği gibi bir düşünce oluşmuştur. Oysa direnç, hastanın kullandığı savunma mekanizmalarının dışavurumu olduğundan, tüm hastaların savunmaları olduğu gibi hepsi de bir noktada direnç gösterecektir. Hastanın direnci nasıl gösterdiğini araştırmak ve bu direncin nereden geldiğini anlamak, onun kişilerarası ilişkilerde nasıl işlediği hakkında değerli bilgiler sunar. Gabbard’ın ifadesiyle, ‘belki de en önemli ilke, direnci gizleyen değil açığa vuran bir olgu olarak görmektir. Direnç, hastaların kim olduklarını bize gösterme biçimidir. Hastalar psikoterapiyi bizim nasıl olması gerektiğini düşündüğümüz gibi değil, kendi yapmaları gereken şekilde yapmak zorundadır. Direnç hastanın “kötü” davranışı değildir.’^[5]

Çoğu zaman hasta, bilişsel olarak sorunlarının ne olduğunu ve bunların nereden geldiğini kolayca anlayabilir; ancak mevcut ilişki kurma biçimini değiştirebilmek için terapide çokça tekrar gerekir. Dirençle çalışırken gerekli olan bu tekrar süreci, önceki bölümde anlatılan derinlemesine çalışma süreciyle yakından bağlantılıdır. Değişim sürecindeki tekrar ihtiyacını kavramsallaştırmak, alışılmış olma biçimlerinden vazgeçmenin, eski kendiliğin ve eski nesne ilişkilerinin kaybı için bir yas çalışmasını gerektirdiğini anlamaktır (bkz. 8. Bölüm, “Yas” bölümü). Bu süreç çaba ve zaman gerektirir çünkü eski ilişki kurma biçimlerinden vazgeçmek kaygı ve üzüntü duygularını tetikler; bu, mevcut ilişki kalıpları hasta için bazı yönleriyle sorunlu olsa bile geçerlidir.^[19] Bu görev teknik olarak, daha önce açıklandığı gibi, terapistin kapsayıcı ve empatik olması kadar aynı zamanda olup biteni gözlemleyebilmesini sağlayacak uygun bir mesafeyi de koruyabilmesini gerektirir.

Direnç bazen kendiliğinden ortaya çıkıyor gibi görünebilir, bazense terapide olup bitenlerle açıkça bağlantılıdır; kimi zaman belirli bir müdahale sırasında ya da müdahalenin hemen sonrasında ortaya çıkabilir. Bu nedenle terapist, her an dikkatini dirence çevirmeye hazırlıklı olmalıdır. Bazı hastalarda, hatta çoğunda, direnç gelişimsel değişimin her adımına eşlik eder.

Greenson (1967) dirençle çalışmak için faydalı bir strateji özetlemiştir. Uyarlanmış haliyle şu adımları içerir:

– Hastanın direnç gösterdiğini ve ne yaptığını fark edin.

– Kendinize ve hastaya şu soruları sorun: Ne bastırılıyor? Bu direnç ne işe yarıyor? Örneğin, hasta hangi duygudan, kayıptan ya da düşünceden kaçınmaya çalışıyor?

– Hastanın bunu neden yapmaya ihtiyaç duyduğunu birlikte düşünün ve onun çıkmazına empatiyle yaklaşın.

Terapinin başlangıç aşamalarında direnç çeşitli şekillerde kendini gösterebilir. Örneğin, kişi bilinçdışı bir şekilde rolleri tersine çevirip terapiste birçok soru sorabilir ya da ondan tavsiye isteyebilir; bu, ‘hasta’ konumunun getirdiği savunmasızlığa karşı bir korunma biçimi olabilir. Seanslarda uzun sessizlikler ya da düşünmeye yer bırakmayan yoğun konuşmalar da olabilir. Genellikle bu tür dirençler, hasta terapi ortamına alıştıkça azalır -özellikle terapist temel ilkeleri takip eder, terapötik çerçeveyi ve sınırlarını korumaya özen gösterirse. Ancak bazı dirençler kalıcı olur ve bunları ele almak önemlidir (bkz. Klinik Örnek 8).

İşte direnç dışa vurulduğunda sıkça karşılaşılan bazı yollar ve terapistin bu durumlara nasıl yanıt verebileceğine dair olası yaklaşımlar:

Sağlığa Kaçış

Bu durum, hasta sadece birkaç seansa katılmış ve ortada belirgin bir değişiklik yokken kendini daha iyi hissettiğini söylediğinde ortaya çıkar. Böyle bir durumda, hastanın hem dış yaşamında hem de terapi sürecinde neler olup bittiğini daha derinlemesine keşfetmeye çalışabiliriz. Hâlâ mevcut sorunlar var mı? Hasta artık semptomlara sahip olmamaktan dolayı rahatlamış hissedebilir, fakat eğer altta yatan sorunlar değişmemişse bu semptom rahatlaması muhtemelen kalıcı olmayacaktır. Bu nedenle, terapist, hasta terapiden ayrılmaya karar verirse bunu hâlâ devam eden meseleler hakkında belli bir içgörü kazanarak yapmasını sağlamaya çalışır.

Sessizlik

Sessizlik terapist için sıklıkla kaygı verici olabilir. Terapisti klinik bir ikilemde bırakabilir: Sessizliğin çok uzun sürmesini istemez, ama aynı zamanda da çok yönlendirici olmak istemez. Bu ikilemi hastayla paylaşmak yardımcı olabilir: ‘Bugün çok konuşmuyorsunuz ve sessiz kalmayı mı tercih ettiğinizden emin değilim… yoksa konuşmak istediğiniz ama başlamanın zor olduğu bir şey mi var?’

Zamanı Takip Etme

Bazen hastanın seansa geç gelmesi geçerli nedenlere dayanabilir, ancak bazen bir geç kalma düzeni belirginleşir. Eğer bu oluyorsa, gerçek düzenin ne olduğunu tespit etmeye çalışın ve ardından bunu hastanın dikkatine sunun. Ayrıca, hasta geç kaldığında terapistin içinde uyanan karşı-aktarımları izlemek ve bu duyguları bir müdahale çerçevesi olarak kullanmak da faydalı olabilir (Bkz. Klinik Örnek 9).

Uygulamada, bir hasta seansa geç kalırsa, terapist belirlenen seans süresine sadık kalmalıdır -özellikle gecikmenin nedenleri ikna edici görünüyorsa seansı uzatmak cazip gelebilir. Duruma bağlı olarak, terapist şöyle diyebilir:

‘Bugün geç kalmanızın gerçek ve pratik nedenleri olduğunu anlıyorum. Ama acaba başka nedenler de olabilir mi?’

Ya da hastayla daha kısa bir seansın onun için nasıl bir deneyim olduğunu araştırabilir (örneğin hasta, rahatlama, suçluluk ya da eksik kalmışlık hissedebilir). Bu tür bir müdahale, hem hastanın dış yaşamını hem de altta yatan direnci ele alır ve böylece direnci araştırmayı hasta için daha kabul edilebilir hale getirir.

Kaçırılan Seanslar

Kaçırılan seanslar hakkında düşünürken, önceden planlanarak iptal edilen bir seansla haber verilmeden kaçırılan bir seans arasında fark olabilir. Plan dışı şekilde bir seansın kaçırılması, hastanın aktif direncine işaret edebilir. Böyle bir durumda, hastayla iletişime geçmek, seansa gelemediği için üzgün olunduğunu bildirmek ve bir sonraki seansa gelmesini teşvik etmek iyi bir fikir olabilir. Ancak bunun kesin bir kural olmadığı ve uygulamanın terapistten terapiste ve hastanın özel ihtiyaçlarına göre değişebileceği unutulmamalıdır.

Ayrıca, herhangi bir iptal, gecikme veya kaçırılan seansın terapistte yarattığı duygusal etkinin de not edilmesi faydalı olabilir; çünkü bu, hastanın içsel dünyası hakkında değerli bilgiler sağlayabilir.

Eyleme Dökme

Freud (1914) şöyle yazar: ‘Hasta, bastırdığı ve unuttuğu şeyleri hatırlamaz ama onları eyleme döker. Onları bir anı olarak değil, bir davranış olarak yeniden üretir; tekrarlar, ancak tekrar ettiğini bilmeden.’^[30]

Eyleme dökme [acting out], analitik ortamın dışında gerçekleşen olayları tanımlamak için kullanılır ve bir direnç biçimi olarak düşünülebilir; çünkü hasta kendini gözlemleyip kendi üzerine düşünmekten ziyade aktif olarak bir şey yapmaktadır. Örneğin, terapistin seans sırasında yaptığı bir yorumdan öfkelenen bir hasta, eve dönerken bir otobüs şoförüyle tartışmaya girebilir. Eyleme dökme genellikle aktarım ile ilişkilidir. Ancak burada bir uyarı gerekir -seans dışındaki her şey aktarım ile bağlantılı değildir. Her olayı kendine bağlamaya çalışan bir terapist, hastaya yapay, empati yoksunu ve sinir bozucu görünebilir.

Sonlanma Aşamasında Direnç

Terapinin sonlanması sıklıkla ayrılık kaygısını tetikleyebilir ve bu da hastada ikircikli hisler [ambivalent feelings] doğurabilir. Bu duygular bilinçdışı olarak kabul edilemez hissedildiğinden savunulabilir ve direnç biçiminde kendini gösterebilir. Bu dirençten kaynaklanan davranışlar arasında seansları kaçırmak, hastanın ilk belirtilerinin geri dönmesi ya da kötüleşmesi ve konuşacak bir şey bulmakta zorlanma sayılabilir. Hastalar ayrıca hemen bir başka terapist bulmaya çalışabilirler -bunu kendi başlarına yaparak ya da hemen bir yönlendirme talep ederek. Bu, kayıp ya da terk edilme ile ilgili acı verici duygulardan kaçınma girişimi olarak görülebilir.

Bu duygular, terapinin planlanan sonlanmasından önceki süreçte yeterince araştırılmalıdır ki hasta bu kaybın yasını tutma fırsatına sahip olabilsin. Bu konu, 8. Bölümdeki ‘Sonlandırma Aşaması’ kısmında daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Sonuç Notları

Bu bölüm, psikodinamik psikoterapi tekniklerini, destekleyici uçtan daha dışavurumcu (yorumlayıcı) uca kadar geniş bir yelpazede özetlemiştir. Bu, içsel nesne ilişkilerini açıklığa kavuşturmak için aktarım ve karşıaktarımın kullanılmasını; ayrıca bunları hastanın dikkatine sunmak amacıyla yorumlama ve diğer yaklaşımların nasıl kullanılacağını da içermektedir. Psikodinamik teknikleri yelpazenin tamamında anlamak ve dikkate almak, terapötik iş birliğini geliştirmek, direnci ele almak ve hastayla birlikte hem başkalarıyla hem de kendisiyle ilişkilenme biçimlerini keşfetmek ve yeniden yapılandırmak açısından önemlidir.

Psikodinamik psikoterapide kullanılan teknikler, bağlı oldukları kuramsal temellerden büyük ölçüde etkilenir ve terapi sürecinin her aşamasında her bir hastanın ihtiyaçlarına ve özgünlüklerine göre uyarlanmalıdır.

Son olarak, Leiper ve Maltby’nin ifadesiyle: ‘Eski hayaletler aktarım sürecinde çağrılır ve serbest bırakılır; umulan, onların nihayet huzura kavuşturulabilmesidir.’^[19]

Giriş

Psikodinamik teori özünde insanların ve ilişkilerinin altında yatan dinamiklerle ilgilenir. Psikanalitik teori çok çeşitli konuları kapsar ve 4. Bölümde tartışıldığı gibi, çok fazla örtüşme, ancak farklılıklar da içeren çeşitli “ekoller” vardır. Bu nedenle, bu teori bölümü hiçbir şekilde kapsamlı olamaz, ancak bu zengin alana erişilebilir bir giriş olarak tasarlanmıştır. Psikodinamik terapinin çeşitli yönlerinden yararlanır ve zaman zaman bunları bütünleştiririz, klinik uygulamada teorinin özellikle yararlı bulduğumuz yönlerine odaklanırız.

Yoksulluk, eşitsizlik ve sosyal adaletsizlik gibi olumsuz sosyal koşullar insan ilişkileri üzerinde büyük bir etkiye sahiptir ve çocuklukta olumsuz kişilerarası deneyimlerle bağlantılıdır. Bu boyut, insan gelişiminin anlaşılması için hayati öneme sahiptir, tıpkı çocuklukta yaşanan ihmal, istismar ve ailevi zorlukların bir kişinin sonraki fiziksel ve ruhsal sağlığı üzerindeki korelasyonun farkında olunması gibi.^[1] Bu hususlar 15. Bölümde genişletilmiştir. Bu bölümün kapsamının ötesinde, savaş, yerinden edilme ve mülteciler hakkında insan gelişimi üzerindeki etkiler ve terapötik çalışmalar için çıkarımlar açısından bir anlayış bulunmaktadır (örneğin, R. K. Papadopoulos’un “Mülteciler, travma ve olumsuzlukla aktive olan gelişim”^[2]).

Bu bölüm boyunca, 1. Bölümde değinilen Freud’un çalışmaları da dahil olmak üzere erken psikanalitik teorinin bazı temel yönlerini genişleteceğiz. Daha sonraki psikodinamik teorisyenler, başlangıç ​​noktası olarak sıklıkla Freud’un psikanalitik fikirlerini kullanmışlardır ve kavramlarının çoğu, kullanım biçimleri sıklıkla değişmiş olsa da, çağdaş psikodinamik psikoterapide yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu bölüm, bölüm boyunca teorik kavramlardan bazılarını göstermek için kullanılacak klinik bir kısa öyküyle başlayacaktır.

Klinik Örnek 1 Andrew

45 yaşında bir diş hekimi olan Andrew, uzun süredir devam eden depresyon geçmişiyle terapiye geldi ve bu nedenle birkaç kez hastaneye kaldırıldı. Başlangıçta motive olmuş ve katılmaya istekli görünüyordu, ancak kısa sürede terapistin kendisinden hoşlanmadığına ikna oldu ve rahatlatıcı yanıtlar talep eden ve açıkça umutsuz bir vaka olduğu için taburcu edilmesini öneren çok sayıda mektup yazmaya başladı. Sonunda terapist hastayı görmekten korkmaya başladı ve terapiyi bırakacağını ummaya başladı.

Hem hasta hem de terapist başlangıçta birlikte çalışmaktan mutluydu, peki burada ne olduğunu nasıl anlayabiliriz? Bunu bölüm ilerledikçe inceleyeceğiz.

Erken Dönem Gelişimin Önemi

Bebeklik hayatımızda, tamamen başkalarına bağımlıyız. Temel ihtiyaçlarımızın nasıl karşılandığı ve ihtiyaçlarımızın doğası ve yoğunluğu ile aile ortamının kapasiteleri arasındaki ‘uyum’, benlik ve başkaları duygumuzun gelişiminde önemlidir. Başlamak için temel bir yer burasıdır, ancak aşağıdakilerin çoğu bununla ilgilidir. Bebeklik hayatımızda, tamamen başkalarına bağımlıyız. Temel ihtiyaçlarımızın nasıl karşılandığı ve ihtiyaçlarımızın doğası ve yoğunluğu ile aile ortamının kapasiteleri arasındaki “uyum”, kendilik ve ötekiler algımızın gelişiminde önemlidir. Başlamak için burası temel bir yerdir, ancak aşağıdakilerin çoğu bununla ilgilidir.

Psikanalist ve nöropsikolog Solms’un açıkladığı gibi: “İnsan bebeği boş bir sayfa değildir; diğer tüm türler gibi, doğuştan gelen ihtiyaçlarla doğarız. Bu ihtiyaçlar [. . .] duygular olarak hissedilir ve ifade edilir.”^[3] Nesne ilişkileri ve bağlanma teorisi (ilerleyen bölümlerde bakınız) bakım verenleri arama ve onlarla temas halinde olma konusunda merkezi bir insan ihtiyacını vurgular. Bir veya daha fazla bakım figürüyle yeterince güvenli, güvenilir bir ilişki geliştirmek, öğrenme, keşfetme, oyun oynama ve diğer ihtiyaçları ifade etme ve karşılama kapasitesini getiren güvenli bir temel sağlar (diğer doğuştan gelen ihtiyaçlar için Kutu 2.1’e bakın). Önemli bakım verenlerden ayrılmak panik olarak hissedilir ve onları kaybetmek umutsuzluk olarak hissedilir.^[3]

Birbirimizle ortak, doğuştan gelen ihtiyaçlarımız olsa da, bunların kişisel ifadesi ve karakteri bir bireyin mizacına göre değişir. Dahası, bebek ile etrafındakiler arasındaki etkileşimlerin doğası, bebeğin ihtiyaçlarını ve duygularını nasıl ifade ettiğini ve bunlarla nasıl ilişki kurduğunu etkiler.

Bebek gözlemi ve nörobilim perspektifinden, bebekler günlük yaşamında “bebeği yüksek düzeyde bilişsel ve sosyal bilgiye maruz bırakan birçok çok heyecan verici, duygu yüklü ve kısa kişilerarası olay” yaşar.^[5] Bu, çoğunlukla yeterince iyi şekillerde işleyen aile hayatının sıradan süreçlerini ifade eder. Örneğin, bir bebeğin birine yakın olma ihtiyacı vardır ve bu nedenle ağlar. Bu, yaklaşan ve belki de bebeği tutan ebeveyn veya bakım veren tarafından fark edilir. Bu erken etkileşimler ve bu etkileşimlerin nasıl hissettirdiği üzerinden bebek yavaş yavaş kendi iç ve dış dünyası hakkında bir şeyler öğrenir.

Psikiyatrist ve psikoterapist Gwen Adshead, insan ilişkilerinde duyguların iletişimi ve anlaşılmasının önemini şu şekilde açıklar: “Güçlü bir duygu yaşayan bir birey, bu deneyimi başkalarına aktarabilir (ve tam tersi de geçerlidir).”^[5] Bu gözlemi açıklarken, Adshead, “başkasının duygusal deneyimine tanıklık edildiğinde ateşlenen”^[5] ayna nöronlarının işleyişine ilişkin nörobilime başvurur^[6]. Adshead devam eder:

“Duygusal bağ ne kadar yakınsa, deneyim o kadar belirgin olur: Başkalarının, özellikle de yakın ilişki içinde olduğumuz kişilerin acısını hissederiz.^[7] Hem insan hem de insan olmayan bebeklerin bakım verenleri, bağlanma ilişkileri yoluyla bu bebeklerin stres tepkilerini düzenlerler.”

Çocuğun, bakım verenin çocuğun zihinsel durumlarını tanımasını deneyimlediği tekrarlanan etkileşim döngüleri yoluyla, bebek kendi duyguları üzerinde düşünme ve ayrıca başkalarının zihinsel durumları üzerinde düşünme kapasitesi geliştirir.[8] Buna “reflektif fonksiyon” veya “zihinselleştirme” denir. Bir kişi erken yıllarında bu reflektif becerileri ne kadar çok geliştirirse, büyüdükçe ilişkilerini yönetmeyi o kadar kolay bulur. Bu modern anlayışın kökleri daha eski psikodinamik teoride, özellikle Bion’un çalışmasındadır (bkz. Kutu 2.2). Güvenilen bir başkasıyla olan bu tür etkileşimler aracılığıyla duygular için bir kapsama (containment) bulma, yetişkinlikte farklı şekillerde devam eder – bu, terapötik ilişkiyi de kapsar (bu bölümde ilerleyen kısımlardaki “Kapsama” başlığına bakınız).

Bir bebeğin reflektif becerilerini geliştirme süreci, nörogelişimsel faktörler, daha geniş sosyal koşullar ve ebeveynin kendi ve başkalarının duyguları üzerinde düşünme kapasitesi dahil olmak üzere birçok etkiye sahiptir. Bu son boyut ise ebeveynin kendi ebeveyni ile deneyimlerinden etkilenir. Bu nedenle, yeterince iyi olmaktan, sıkıntı ve yoksunluk döngülerine ve bunların arasındaki her şeye kadar uzanan kuşaklar arası ruhsal sağlık örüntüleri kavramı ortaya çıkar. Fonagy ve Allison,^[10] bağlanma araştırmalarına dayanarak^[11], aile koşullarının çocuğun “duyarlı bir bakım veren tarafından [yeterince iyi] bir şekilde anlaşılma ve düşünülme imkanından yararlanamadığı” durumlarda, çocuğun kendi duygularını ve başkalarının duygularını fark etme ve bunlar üzerine düşünme kapasitesinin gelişiminin tehlikeye girebileceğini açıklar. Daha uç noktada, bir çocuğun duyguları tekrar tekrar ilgisizlik, saldırı veya ihmal ile karşılandığında (örneğin, korkuları görmezden gelinirse), bunun çocuğun duygusal gelişimi üzerinde önemli olumsuz etkileri olabilir – hem çocuğun ilişki kurma şablonları hem de kapsanmayan duyguları yönetmek için geliştirdiği psikolojik savunmalar açısından.

Winnicott’un açıkladığı gibi, ebeveyn-bebek uyumuyla ilgili olarak, ebeveynin veya bakıcının her etkileşimi “doğru” yapması gerekmez; bu ne mümkün ne de arzu edilirdir.^[12] Aslında, “mükemmel” bakımı denemek, sıkıntı ve rahatsızlığın tolere edilemeyeceğini iletme olasılığı daha yüksek bir dinamik olabilir. Aile hayatında, terapide olduğu gibi, hatalar olur ve insanlar bazı şeyleri “yanlış” yapar. Bu durumlar, dış gerçekliklerle ve hayatın sıradan sınırlamaları ve hayal kırıklıklarıyla yüzleşmek için potansiyel fırsatlar sunmanın yanı sıra, kopmalardan sonra ilişkileri onarma deneyimleri sağlar. Dahası, Winnicott, diğerinin “yanlış anlaması” durumunda yaşanan hayal kırıklığının, bireyin diğerinden ayrı, kendi kişiliğine sahip olma duygusunu geliştirmesine yardımcı olabileceğini ileri sürer^[12] – bu, o zaman bu konuda kendim bir şeyler yapmam gerekiyor, her şeyi benim yerime yapamazsın’ın kademeli olarak farkına varılması anlamına gelir.

İçsel İlişkisel Dünyanın Gelişimi – Nesne İlişkileri

İlk aylarımızda ve yıllarımızda bakım figürleriyle (dışsal “nesneler”) tekrarlayan karşılaşmaların etkisiyle, öğrenme yoluyla bu kişilerarası etkileşimlerin zihinsel temsillerini geliştiririz.^[13] Kendi temsillerimize göre başkalarının ve dış dünyanın nasıl hissedildiğine dair zihinsel temsiller geliştiririz (“nesne temsilleri”), bu temsiller başkalarının temsillerine yöneliktir ve onlardan etkilenir (bkz. Kutu 2.3).

Adshead’in açıkladığı gibi, bebek büyüdükçe, belirli bir bakım verenin anısından ziyade, bakım verenlerle olan ilişki deneyimleri içsel nesne ilişkilerimizin doğasını etkiler.^[5] Bu içsel nesne ilişkileri, hayatlarımızın temel yönlerinin temelleridir: kendimizle ve başkalarıyla nasıl ilişki kurduğumuz; kendi duygularımızı ve ihtiyaçlarımızı ve başkalarınınkileri nasıl düzenlediğimiz ve bunlara nasıl yanıt verdiğimiz. Nörobilim perspektifinden, kendilik ve nesne temsilleri “hafızada depolanan ‘şeyler’ değil, ‘birlikte ateşlenen’ zihinsel birimler (fikirler, anılar, duyular, duygular vb.) arasındaki bağlantılardır”.^[14]

Psikodinamik düşünce ekolleri arasında, iç dünyamızın (ve bundan kaynaklanan savunmalarımızın ve zorluklarımızın) yalnızca dış deneyimlerle şekillenmediği konusunda bir fikir birliği vardır. İç nesneler gerçek bakım verenlerin tam kopyaları değil, bu ilişkileri ve olayları kendi özel savunmalarımızı kullanarak içsel olarak nasıl deneyimlediğimizdir. Başka bir deyişle, dış dünyayı kendi son derece bireyselleştirilmiş yollarımızla yorumlarız.^[18] Bazı psikanalitik yazarlar, örneğin Melanie Klein, bebeğin dış dünyayı deneyimleme, yorumlama ve onunla ilişki kurma konusundaki yapısal yollarının önemli rolünü ve bu faktörlerin başkalarının bebeğe nasıl tepki verdiğini nasıl etkileyebileceğini vurgular.^[19] Cierpka’nın açıkladığı gibi: “Çocuklar yalnızca bakım veren ve aile ilişkileri ve işlevleriyle özdeşleşmezler, aynı zamanda onları hayatlarının başlangıcından itibaren etkiler ve değiştirirler”.^[20] Bunun anlamı, koşullara bağlı olarak, çocuğun özdeşleştiği ilişki örüntülerine katkıda bulunabileceğidir.

İçsel nesne ilişkileri “hayat boyunca tekrar tekrar tekrarlanır” (bkz. Klinik Örnek 2).^[13] Nesne ilişkileri, sonraki ilişkiler için bir şablon sağlar; başkalarının nasıl olacağını ve kendiliğin başkaları tarafından hangi konuma yerleştirileceğini ön görür. Roller, bir birey zaman zaman nesne temsilinin pozisyonunu alıp başkalarını kendilik temsilinin rolüne koyduğunda tersine çevrilebilir (bkz. Bölüm 8’deki Şekil 8.2). Nesne ilişkileri ayrıca bir kişinin kendisiyle ilişki kurmasının temel yollarını da etkiler. Birinin neden “kötü” bir nesneyle özdeşleşeceği sorusu 12. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Bu içsel ilişkisel dinamikler (bazen içsel “drama” olarak adlandırılır) terk etme, reddetme, yokluk, müdahaleci, pasif, talepkar ve tabii ki birçok iyi huylu biçim de dahil olmak üzere sayısız biçim alabilir. Bebek “yeterince iyi” deneyimler yaşadıysa, içsel nesne ilişkilerinin iyi huylu, dış gerçeklikten etkilenebilen ve esnek olma olasılığı yüksektir; buna bazen “iyi nesne” denir. Bu, iyi bir ruh sağlığını, başkalarına güvenme ve şefkatli ilişkilerden yararlanma becerisini ve gerçeklik testini beraberinde getirir. Ancak zorlu bir erken dönem ortamı, yapısal faktörler veya her ikisi nedeniyle bu iç dünya sert, eleştirel, zulmedici ve daha katı tutulabilen içsel nesne ilişkileriyle işleyebilir. Bir yetişkin olarak ilişkilerde bulunmanın sorunlu veya yıkıcı yolları gibi görünen şeyler, öğrenildikleri bağlam ve öznel deneyimler açısından anlaşılabilir.

Klinik Örnek

Klinik açıdan nesne ilişkilerinden bahsettiğimizde, bu nasıl görünür? Klinik Örnek 1’deki diş hekimi Andrew örneğini ele alırsak, terapide zaman içinde, ilişkilerinin tekrar tekrar şu dinamik tarafından yönetildiği ortaya çıktı:

– Başkalarına karşı hoşlanmama ve sinirlilik hissiyle ilişkili olan, eleştirel ve reddedici bir nesne temsili.

– Düşük duygudurum hissiyle ilişkili olan, reddedilen, işe yaramaz ve sevimsiz bir kendilik temsili.

Bu, Şekil 2.1’de tasvir edilmiştir.

Bu dinamiklerin büyük ölçüde bilinçsiz işlediğini unutmayın (bkz. Kutu 2.4). Andrew terapiye “kendime reddedici bir şekilde davranma eğilimindeyim, bu da kendimin bir kısmını işe yaramaz hissettiriyor” diyerek gelmedi. Bunun yerine, kendini düşük ve intihara meyilli hissettiğinin farkındaydı.

Bir hastanın gösterdiği duygular, iç dünyasında bir şeyler olduğunun işaretidir; duygular ayrıca bir veya daha fazla doğuştan gelen duygusal ihtiyacın karşılanmadığının da işareti olabilir. Yani, Andrew’un düşük duygudurumu, başkalarıyla besleyici temas kurma ihtiyacının karşılanmadığının da işareti olabilir. Dahası, Andrew başlangıçta başkalarından (terapist dahil) tekrar tekrar deneyimlediği eleştirilerin, başkalarını nasıl algıladığı veya onlara nasıl davrandığıyla bir ilgisi olduğunun farkında değildi. Bunun yerine, düşmanca patronlar hakkında hikaye üstüne hikaye anlattı ve terapiste “umutsuz vaka” olduğu için kendisini bırakmasını teklif etti. Bir hastanın hisleri ve tekrarlanan kişilerarası dinamik örüntüleri, altta yatan içsel nesne ilişkisine dair ipuçları verebilir. Terapistin bu dinamiklere dair gözlemleri ve hastanın kendini dinlemek için alana sahip olması, hastanın iç dünyasını ve dışsal ötekiler ile ilişkilerini daha iyi tanıması için bir yol sağlar. İstikrarlı terapötik ilişki, altta yatan örüntülerin “insanları değişmekte özgür bırakacak şekilde düşünülebileceği ve anlaşılabileceği” bir ilişki sunar.^[21] Bunun teorisi bu bölümün ilerleyen kısımlarında (ve 4. Bölümde) genişletilmiştir ve uygulaması 7. ve 8. Bölümlerde mevcuttur.

Özetle, erken çocukluk dönemindeki ilişkisel deneyimlerin, kuşaklar arası ilişki kurma örüntülerinin, toplumsal koşulların ve yapısal etkenlerin (ve bunların arasındaki etkileşimin) etkisiyle birey, çoğunlukla bilinçdışı ve birbirleriyle ilişki içinde işleyen içsel nesnelerden oluşan bir iç dünya geliştirir.

Dünyaya Olduğu Gibi Uyum Sağlamak

Hiçbir insanın gelişimi sorunsuz ve çıkmazlardan, zor dönemlerden veya krizlerden uzak değildir. Karşılaştığımız çıkmazlarla nasıl başa çıktığımız, sahip olduğumuz ilişki türlerinden büyük ölçüde etkilenir. Genel olarak ihtiyaçlarımızı ve duygularımızı ifade edebiliyor muyuz ve eğer öyleyse, bunlar nasıl alınıyor ve yanıtlanıyor? Bebek, karşılaştığı durumları en iyi şekilde değerlendirmek için doğuştan gelen ihtiyaçları ile dış dünyanın gerçeklikleri arasındaki kaçınılmaz uyumsuzlukları nasıl yöneteceğini öğrenir (bkz. Kutu 2.5). Yaşamın ilerleyen dönemlerinde, ilişkilerde nasıl olunacağına dair öğrenmeye devam ederiz, ancak erken dönem, beynin gelişimi için özellikle şekillendirici bir dönemdir; bu, bebeğin savunmasızlığı ve başkalarına olan bağımlılığı ile daha da belirgindir.

Dış dünyadan, içsel nesnelerimizden ve ihtiyaçlarımızdan gelen rekabet eden baskıları yönetmek için tepki örüntüleri geliştiririz. Bu tepkiler, uzlaşmayı ve bu ihtiyaçları sembolik olarak nasıl karşılayacağımızı öğrenmeyi içerir (klasik olarak, buna “ego fonksiyonu” denir). Dünyayı deneyimlerken ondan en iyi şekilde değerlendirmek için kişilerarası varoluş ve davranış yollarını öğreniriz ve bunaltıcı duygusal acı ve sıkıntıdan kaçınmak için psikolojik savunmalar geliştiririz.^[3] Özetle, erken yıllarımızda, yetişkin hayatımız boyunca bizi etkileyen ve kalıcı olan “ötekiler ile nasıl birlikte olunacağına” dair şablonlar öğreniriz.

Çözümsüz ve Bunaltıcı Sorunların Dinamikleri

Sorunlara karşı, görünüşte pek işe yaramasalar bile, bilinçsiz kişilerarası adaptasyonlar (“çözümler”) öğreniriz. Çözümsüz bir sorunla boğuştuğumuzda ve temel duygusal ihtiyaçlarımızı içinde bulunduğumuz durumla nasıl uzlaştıracağımızı çözemediğimizde, öğrendiğimiz otomatik (bilinçsiz) kişilerarası “çözümler” mecburen yetersiz olacaktır. Çözüm denemelerinin birçok türü vardır. Bunlar, örneğin ilişkilerden geri çekilmeyi ve mümkün olduğunca görünmez olmayı öğrenmeyi içerebilir. Diğer uyarlamalar şunları içerebilir: başkalarının sevgisini korumak için başkalarını memnun etmeyi öğrenmek; güçlü hissetmek ve hassas duygulardan uzaklaşmak için saldırganlık kullanmak; veya yoğun veya kabul edilemez duygu deneyimlerinden kurtulmak için diğer savunmaları kullanmak (bu bölümün ilerleyen kısımlarına bakınız).

O an için en iyi adaptasyon olsa da bu “çözümler”, dış koşullar değişse bile bu varoluş biçimleri kalıcı olursa ve bizi etkilemeye devam ederse yaşamın ilerleyen dönemlerinde zorluklara neden olabilir. Solms, çözümsüz zorluklara yönelik yetersiz ama kötünün iyisi “çözümlerimizin” sanki işe yarıyormuş gibi ele alınması gibi ince ama önemli bir noktayı açıklar.^[3] Nitekim yetişkin bir hasta, şu anda işe yaramadığını ve günümüzdeki sıkıntıdan sorumlu olduğunu entelektüel olarak anlasa da, çocukken veya bebekken öğrendiği dünyada alışılmış bir işleyiş biçimine sıkıca tutunabilir (bkz. Klinik Örnek 3). İlişkisel örüntüler hakkında bu farkındalık eksikliği ve bunları değiştirmedeki zorluk, “örtük işlemlere ve çağrışımlara bilinçli erişim eksikliğimiz”, çözümsüz sorunlarla ilişkili olarak gelişen kişisel örüntüleri tanımanın acı verici sürecinden bilinçsizce kaçınmamız^[14] ve bilinmeyen sonuçları olan farklı bir şey yapma korkusu dahil olmak üzere bir dizi faktörle ilişkilidir.

Temel Psikodinamik Teori

Şimdi erken dönem gelişim konusundan “klasik” psikodinamik teorinin unsurlarına bakmaya geçiyoruz. Bu bölüm bizi terapi seanslarında karşılaşılan dinamiklere daha da yaklaştırıyor.

İçsel Çatışma

İçsel dinamik çatışma kavramı özellikle Freud’un topografik modeli (1900) ve yapısal modeli (1923) ile ilişkilendirilir.^[24] Freud’a göre, iç dünya “tek bir zihinle” düzgün bir şekilde işlemez. Freud’un modelinin merkezinde, iç dünyanın ve dış gerçekliğin farklı yönlerinin birbirini nasıl etkilediği ve çatışabileceği tasviri yer alır. Bu anlayışın özü, düşünce ekolleri daha sonra ayrıntıları geliştirmiş olsa da, modern psikodinamik uygulamada da devam etmektedir.

Ortaya çıkabilecek birçok çatışma türü vardır. Bunlara bakım istemek ile yardımı reddetmek, başkalarını kontrol etme ihtiyacı ile boyun eğmek istemek veya suçluluk duygusu ile başkalarını suçlama arasındaki çatışmalar dahildir.^[20] Temel duygusal ihtiyaçlar arasında da bir çatışma olabilir. Nesne ilişkileri yaklaşımıyla çalışan bir terapist, bilinçdışı çatışmaya, altta yatan nesne ilişkilerinin dinamiklerinden ve ilişkili savunmalardan kaynaklanan bir şey olarak yaklaşır. Özellikle, “belirli kendilik ve nesne temsilleri birimleri arasında çatışmalar” olabilir.[25] Örneğin, kontrol etme/teslim olma çatışması yaşayan bir kişi, bu dinamiğin her iki tarafına da içsel olarak sahip olabilir; kontrol ihtiyacıyla karakterize edilen bir nesne temsili ve teslim olma örüntüsüyle karakterize edilen bağlantılı bir kendilik temsili. Bir işleyiş modunda, başkaları tarafından kontrol edilme korkusu ve ne yapılacağına dair talimat verilmesi durumundaki öfke ile bağlantılı olarak, otorite ve kontrol için bir mücadele, ilişkisel ortamda egemen olabilir. Daha pasif bir modda, kendilik temsili, fikirlerini savunmak ve “kuralları çiğneme” riskiyle karşılaşmak yerine, başkalarına teslim olmaya ve yönlendirilmeye meraklı olarak ön plana çıkar.

Hastalar genellikle kaygı veya başka bir semptom olarak ortaya çıkabilen, içsel çatışmalarla ilgili istikrarsızlıkları veya rahatsızlıkları nedeniyle terapiye başvururlar. Bu fikir 7. Bölümde (“Çalışma Süreci” bölümü) ve 11. Bölümde (“İç Çatışmanın Bir İşareti Olarak Kaygı” bölümü) daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Psikodinamik terapinin bir öncülü, iç çatışmalarımızın daha fazla farkına varmanın faydalı olduğudur çünkü bu, bunların anlamını daha iyi anlamamızı sağlar ve bu da değişimin başlangıç ​​noktasıdır.

Savunma Mekanizmaları

Psikodinamik savunmalar hakkındaki bu bölüm, daha önce yer alan “Dünyaya Olduğu Gibi Uyum Sağlamak” bölümünü tamamlar ve onunla örtüşür. Bu ilişkili kavramlar belki de aynı soruna  (psikolojik güvenlik ve hayatta kalma) biraz farklı yaklaşımlar olarak en iyi şekilde anlaşılabilir. Her iki kısım da koruyucu mekanizmaların faydalarını olduğu gibi sınırlarını ve yan etkilerini de ana hatlarıyla belirtir.

Freud’un duygu-travma modelinde (1885–1897), savunmaların, acı verici etkilerin bilince çıkmasına karşı savunma için gerekli olduğu düşünülüyordu. Bu kavram, yapısal kuramın (1923) geliştirilmesiyle birlikte evrildi (bkz. Kutu 2.6). Savunmalar, iç dünyanın farklı yönleri ile dış gerçeklik arasındaki uçurumun bir tür çarpıtma veya manevra olmadan barındırılamayacak kadar büyük olduğu durumlarda, içsel gerginliği ve çatışmayı en aza indirme mekanizmaları olarak düşünülüyordu. Çağdaş bir bakış açısı, Freud’un 1923’teki anlayışını temel alarak onu ilişkisel alana taşıyor: savunmalar hala acı verici etkilerden kaçınmak, çatışmayı en aza indirmek ve sıkıntıyı düzenlemekle ilgili olarak görülür, ancak aynı zamanda ilişkilerdeki zorluklara uyum sağlamakla da ilgilidir. Savunmalar, “utanç ve narsistik kırılganlık karşısında bir öz-değer duygusunu korumaya, terk edilme veya diğer tehlikeler tarafından tehlikeli bir şekilde tehdit altında hissettiğinde bir güvenlik duygusu sağlamaya ve kendini dış tehlikelerden uzak tutmaya” yardımcı olmak için çalışan psikolojik yapılandırmalardır (veya “stratejilerdir”).^[13] Gözlemci derecelendirmelerini kullanan araştırmalar, bir birey artan stres altındayken savunmaların devreye girdiğini göstermiştir.^[27,28] Ancak bazı bireylerde savunmalar “tehlike her zaman mevcutmuş gibi” kullanılır ve bu da kişinin savunmasızlığını ve sıkıntısını istemeden artırır.^[29] Gözlemci derecelendirmelerini kullanan araştırmalar, bir birey artan stres altındayken savunmaların devreye girdiğini göstermiştir.^[27,28] Ancak bazı bireylerde savunmalar “tehlike her zaman mevcutmuş gibi” kullanılır ve bu da kişinin savunmasızlığını ve sıkıntısını istemsizce artırır.^[29]

Savunmalar içsel olarak yönlendirilebilir, dürtüleri ve etkileri öz düzenlemenin bir yönü olarak düzenleyebilir ve/veya kişilerarası olarak yönlendirilebilir, “başkalarını zihinsel dengeyi düzenlemek için psikososyal düzenlemelere veya işbirliğine dahil edebilir”.^[30] Savunmalar, “arkaik”ten “nevrotik”e ve “olgun”a kadar uzanan bir yelpazede düşünülebilir. Zihinsel yaşamın çoğu yönünde olduğu gibi, savunmaların çoğunlukla bilinçsizce çalıştığı düşünülür, ancak olgun savunma mekanizmalarına doğru ilerledikçe bunların işleyişine dair farkındalığımız artar. McWilliams’ın yazdığı gibi: “neredeyse her psikolojik süreç savunma amaçlı kullanılabilir”.^[31] Gerçekten de, psikodinamik savunmalar konusu geniş bir konudur ve çeşitli savunma mekanizmalarının ayrıntılı bir açıklaması bu bölümün kapsamı dışındadır (daha fazla bilgi için örneğin Vaillant’a^[32] bakın). Klinik uygulama için, birçok farklı savunmayı ezbere öğrenmek ve bunları hastaya uydurmak yerine, hastanın dengeyi korumaya ve sıkıntıdan kaçınmaya yönelik kişisel yollarını öğrenmeye çalışması hasta için daha uyumlu olabilir. Kesinlikle hastalarla konuşma açısından, Lemma’nın süpervizyon tavsiyesi faydalıdır: “Hastanın ne yapmaya çalıştığını ve bunu neden yapması gerektiğini açık bir dille anlatmak, etiketlerin kısaltmasını kullanmaktan çok daha faydalıdır.”^[33] Bu bağlamı belirledikten sonra, şimdi bir dizi örnek savunmayı ana hatlarıyla açıklayacağız.

Arkaik savunmalar (bazen “ilkel” savunmalar olarak adlandırılır), ilk olarak erken gelişimde kullanılan savunmaları ifade eder. Özellikle birisi duygusal olarak kapsanmış hissetmek için şefkatli ilişkilerden yararlanma kapasitesinden yoksun olduğunda veya bu tür destekler mevcut olmadığında, belirgin içsel rahatsızlığı yönetmenin yolları olarak daha sonraki yaşamda devam edebilirler. Arkaik savunma örnekleri arasında bölme, yansıtma ve yansıtmalı özdeşleşme bulunur; bu üç önemli mekanizma bu bölümün sonraki kısımlarında (ve ayrıca 13. ve 14. Bölümlerde) daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. İnkar, ezici sıkıntıyı azaltmak için dış gerçekliğin çarpıtılması anlamına gelen bir diğer arkaik savunmadır; örneğin, bir yakınının ölümünden sonra, bir kişi sevdiği birinin öldüğü gerçeğiyle bilinçli olarak temas halinde olmayabilir. Başka bir örnek olarak, bir başkasını incittiğimizde veya ona zarar verdiğimizde, zor suçluluk duygularını ve bir başkasını incittiğimizin acı verici farkındalığını savuşturmak için başkaları üzerindeki yıkıcı etkimizi inkar ediyor olabiliriz. Çözülme, travmaya tepki olarak ortaya çıkan ve kişiyi o anda dayanılmaz derecede acı verici veya korkunç deneyimlerden korumaya yarayan arkaik bir savunma olarak düşünülebilir. McWilliams’ın açıkladığı gibi, bu savunmanın bir dezavantajı “birinin hayatta kalmasının gerçekçi bir şekilde risk altında olmadığı ve tehdide karşı daha seçici adaptasyonların kişinin genel işleyişinden çok daha az şey götüreceği koşullar altında [sonrasında da] otomatik olarak işleme eğilimidir”.^[31]

“Nevrotik” savunmalara geçersek, temel bir savunma bastırmadır. Daha önceki Anna örneğinde gösterildiği gibi (Klinik Örnek 3), bastırma, sıkıntılı, acı verici veya çatışmalı içsel deneyimlerin farkındalığının dışarı itilmesi anlamına gelir (ancak dış gerçekliği çarpıtacak kadar değil; bu inkara dönüşür). Terapi ilerledikçe Anna başkalarına olan ihtiyaçlarının ve ilişkilerinde kırılganlığını ifade etmekten nasıl ve neden kaçındığının daha fazla farkına vardı; ancak, bu artan farkındalık belirgin bir kaygıya neden oldu ve bu nedenle bir süre içsel duygularını ve başkalarına olan ihtiyacını bastırmaya devam etti. Bastırma bir süre için başarılı olabilir (potansiyel olarak birinin tüm hayatı boyunca) ancak altta yatan duygu veya ihtiyaç ortadan kalkmaz. Aslında, ihmal edilmesi nedeniyle yoğunlaşması daha olası olabilir ve bir noktada ya orijinal haliyle ya da yer değiştirmiş bir şekilde geri dönebilir, bu fenomene “bastırılanın geri dönüşü” denir. Bir hasta acı çekebilir ancak, Tynan’ın ifadesini değiştirerek, kendisinden “bir sır sakladığını” bilmeyebilir.^[34] Başka bir nevrotik savunma “karşıt tepki oluşturma”dır; bu, orijinal pozisyon kabul edilemez veya bunaltıcı hissettirdiği için kişinin hissettiği veya istediği şeye zıt bir pozisyon benimsemesidir. Kişinin aslında bakılmak isterken başkasına bakım vermesi veya sevmediği birine aşırı nezaket göstermesi bunun bir örneğidir. “Yer değiştirme”, duyguların veya niyetlerin orijinal hedeflenen alıcıdan başka birine veya bir şeye yönlendirilmesini ifade eder, çünkü orijinal yön bir şekilde kaygı uyandırıcıdır. Bu olgunun klasik bir örneği, işten eve geldiğimizde öfkemizi sevdiklerimize çıkarmaktır, oysa öfkemizin gerçek hedefi işteki bir şey veya birileridir.

“Olgun” savunma örnekleri arasında yüceltme (zorlu duyguların veya isteklerin duyguları yönetmenin bir yolu olarak üretken bir çabaya yönlendirilmesi), mizah ve entelektüalizasyon (zorlu duygulardan korunmak için soyut, entelektüel bir yaklaşım takınılması) yer alır.

Vaillant, olgun savunmaların kullanımının daha yüksek adaptif işleyişle ilişkili olduğunu ve daha arkaik savunma mekanizmalarının işleyiş zorluklarıyla ilişkili olma olasılığının daha yüksek olduğunu buldu.^[27] Farklı klinik sunumlar belirli savunma kullanım türleriyle ilişkilidir. Örneğin, bölme, yansıtma ve yansıtmalı özdeşleşme, psikolojik organizasyonun borderline gelişimsel seviyesinde işleyen birinde yaygındır (bkz. Bölüm 13). Terapötik karşılaşma yoluyla, bir hasta savunmalarının ne zaman devreye girdiğinin ve işlevlerinin ne olduğunun daha fazla farkına varabilir. Bazı araştırmalar, psikodinamik psikoterapinin kullanılan savunma modelini arkaikten daha olgun olana değiştirebileceğini öne sürmektedir.^[35]

Direnç

Freud’un direnç terimini ilk kullanımı, hastanın terapinin ilerlemesine özellikle karşı çıkan dinamiklerini tanımlamak için kullanılmıştır. 1936’da Anna Freud, dirençlerin hastanın zihinsel işleyişi hakkında bilgi sağlayabilme derecesini vurguladı. Böylece direnç, terapötik ilerlemenin önüne geçen bir şey olmaktan ziyade, kendi başına analitik çalışmanın bir nesnesi haline geldi. Direncin bazı örnekleri şunlardır: terapiyi erken sonlandırmak, seanslara geç gelmek veya hiç gelmemek, seanslar sırasında sessizlikler veya alternatif olarak çok az duygu ile çok konuşmak, terapistin tüm müdahalelerini otomatik olarak işe yaramaz veya yanlış diye reddetmek.^[36] Alternatif ama daha göze batmayan bir direnç biçimi, terapistin söylediği her şeye katılmak ancak seanslar dışında hiçbir şeyi değiştirmemek olabilir. Dirençler incelikli ve kişisel olduğu için bu kapsamlı bir liste değildir, çünkü terapiye gelen kişilerin hepsi onlarla başa çıkmanın farklı yollarıyla ilgili kendi zorluklarını yaşamıştır.^[37]

Direnç ve savunmalar arasında yakın bir bağ vardır. Direnç, terapi sırasında mevcut savunmaların aktive edilmesi ve statükoyu korumak için eski varoluş biçimlerinin (daha önce açıklanan adaptasyonlar) sıkı sıkıya tutulması anlamına gelir, özellikle de değişim olasılığı ufukta olduğunda.

Savunmalar ve Direnç ile Çalışmaya Teorik Yaklaşım

Tüm savunmalar patolojik değildir ve bir sebepten dolayı mevcuttur. Sadece katı bir şekilde veya aşırı genelleştirilmiş bir şekilde kullanıldıklarında sorunlara yol açabilirler. Bu nedenle psikoterapistlerin savunmalara saygı duymaları ve onları aşırı coşkulu veya çok hızlı yorumlamamaları önemlidir.

Teorik bir bakış açısından görev, savunmaları “kırıp geçmeye” veya bir barajı yıkmak gibi bir güçle direnci aşmaya çalışmak değildir. Birçok terapistin, zaman zaman, belki de uzun vadede katı bir savunma yapısına sahip biriyle çalışırken yaşadığımız hayal kırıklığı nedeniyle, bir hastayı savunmalarından uzaklaştırmaya çalıştığımızı gizliden gizliye kabul etmesi muhtemeldir (Terapist: “Ama buna devam etmenin sizi nasıl daha kötü hissettirdiğini göremiyor musunuz?” Hasta: “Ama anlamıyorsunuz…”). Böyle bir yaklaşım, kişinin savunmalarına daha sıkı tutunmasına ve değişime karşı direncini artırmasına neden olur.

Bunun yerine, Schafer’in anlattığı gibi, amaç hastanın yanına tekrar tekrar gelip savunmaların ve direncin işlevini olabildiğince tam olarak anlamak ve sonra bununla empati kurmaktır.^[38] Bu yaklaşım, hastanın savunmalarıyla işbirliği yapmak veya bunların hasta veya diğerleri üzerindeki potansiyel yıkıcı etkisini inkar etmek anlamına gelmez; aslında savunmalar açıkça konuşulabilir ve konuşulmalıdır. Baraj metaforuna devam edersek, görev barajın neden inşa edilmesi gerektiği, içeriğinin neden geri tutulması gerektiğiyle ilgilenmektir. Klinik olarak bu, şu tür sorulara dönüşebilir: Uyuşturucu kullanmak sizin için ne işe yarıyor? Değişmek nasıl bir his olurdu? Ne kaybederdiniz? Ağlamayı bırakmanıza ne sebep oluyor? Hasta ancak savunmalarının işlevini anladığında ve terapist tarafından anlaşıldığını hissettiğinde, çok yavaş bir şekilde, değişime ve bunun getirdiği kaygılara doğru bir yolculuğu düşünmesi mümkün olabilir. Teknikle ilgili 7. Bölüm, bu teorinin pratikte nasıl uygulanacağı konusunda daha fazla bilgi verir.

Birini bu kadar uzun süre ayakta tutan bir şeyden vazgeçmek kolay değildir. Çoğu zaman, savunmalardan vazgeçmek bir tür yas sürecini gerektirir; bu, savunmacı varoluş biçimlerine takılıp kalarak kaybedilen yılların pişmanlığıyla yüzleşmeyi ve bunun üstesinden gelmeyi, ideal bir çözüme dair umudu bırakmayı, veya belirli bir varoluş biçiminden elde edilen güvenliğin kaybı için yas tutmayı gerektirebilir, bu varoluş biçimi günümüz koşulları için yetersiz olsa bile (yas hakkında daha fazla bilgi için 8. Bölüme bakın).

Savunmacı “Bölme” ile Daha Bütünleşik Bir Konum Arasındaki Hareket

Melanie Klein, erken bebeklerin dünyayı bütünleşik ve gerçekçi bir şekilde anlamlandıramayacağını ileri sürmüştür. Nesne sürekliliğinin eksikliğiyle (yani, fiziksel olarak mevcut olmasa bile bir şeyin hala var olduğunu kavrama yeteneği) birleştiğinde, ilişkiler gri tonlarda deneyimlenmez. Bunun yerine, Klein’a göre, ötekiler ve kendilik, ya tamamen iyi (sevgi dolu duygularla ilişkili) ya da tamamen kötü (korku, öfke ve nefretle ilişkili) aşırı kutuplaşmalarla deneyimlenebilir. İyi ve kötü arasındaki bu ayrılığa bölme denir ve bölünmenin meydana geldiği zihin durumuna “paranoid-şizoid konum” denir. “Paranoid”, zulmeden “kötü nesne”ye; “şizoid”, bütün, gerçekçi ilişkisel deneyimlerin kutuplaşmış “iyi” ve “kötü” parçalara bölünmesine atıfta bulunur. Buna benzer bir durum, bir bebeğin kendi içindeki huzurlu ve başkalarında güvenli olduğu halinin, “kötüye gidiyormuş” gibi görünen ötekiye karşı hızla öfke ve üzüntüye dönüşebilmesinde görülebilir; bu geçiş, bebeğin ihtiyaçları ile deneyimlediği şeyler arasındaki uyumsuzluk belirli bir noktayı aştığında gerçekleşir.

Gelişimsel olarak, ilk yılın ortalarından itibaren bebek, bölünmüş konumdan, başkalarının hem “iyi” hem de “kötü” yanlara sahip olarak deneyimlendiği daha bütünleşik bir konuma geçmeye başlayabilir ve buna bağlı olarak bebek yeni ve daha karışık duygular deneyimler.[39] Bebek, ideal ilişkinin kaybını gerektirdiği için bu daha bütünleşik konuma (klasik olarak “depresif” konum olarak adlandırılır) geçmek için dünyasında yeterli bir güvenlik deneyimine ihtiyaç duyar. Bütünleşik konum daha karmaşık ve gerçekçidir, daha az kesinlik içerir ve ötekiler ve bebeğin onlar üzerindeki kendi etkisi için endişe duygularıyla birlikte gelir.

Özetlemek gerekirse, “depresif” konum, deneyimin çeşitli boyutlarını bütünleştirebilen bir zihin durumuna atıfta bulunur (bir depresyon durumuna atıfta bulunmaz). “Paranoid şizoid” konum, algı ve deneyimin kutuplaşmış uçlarıyla karakterize edilen bir zihin durumuna atıfta bulunur.

Bebek yeterince güvende hissetmiyorsa (bebeğin çevresel deneyimleri ve biyolojik zaaflarının birleşimi nedeniyle) paranoid-şizoid konumdan kolayca çıkılamayabilir çünkü bu konum çocuğun ideal nesne ilişkisi duygusunu korur. Örneğin, bakım verenlerle taciz edici veya ihmal edici ilişkiler deneyimleriyle karşı karşıya kalındığında, bir çocuğun evdeki ilişkilerin ideal olduğu hissine tutunması ve tüm “kötü” şeylerin başka yerlerde (örneğin öğretmenler, sağlık veya sosyal hizmet uzmanları) konumlandırılması (yansıtılması) daha katlanılabilir olabilir. Bu konum, çocuğu bunaltıcı olabilecek bir konumu fark etmekten korur: Çocuğun hayatta kalmak için bağımlı olduğu kişilerin aynı zamanda bir tehdit ve acı kaynağı olduğu. Bazı durumlarda, paranoid-şizoid işlev, dış dünya değişse bile yetişkinlikte varsayılan durum olarak devam edebilir. Bir kişi yetişkin olarak baskın olarak paranoid-şizoid konumda işlev görürse, başlangıçta idealize edilen başkalarının yıkıcı yönlerini göremeyebilir ve bu da potansiyel olarak erken dönem taciz deneyimlerini tekrarlayan ilişkilerin içine düşmeye yol açabilir. Aynı şekilde, bir kişi “tamamen kötü” olarak deneyimlenen, zulmeden veya terk eden figürlerin iyi yönlerini kayda alamayabilir (Klinik Örnek 2’deki Ben’de olduğu gibi). Sık sık, iyi ve kötü deneyimler dönüşümlüdür. Ek olarak, kişi “hiçbir kişi beklentileri tam olarak karşılayamadığı”^[40] için, bakım veren profesyonellerden fayda sağlamakta zorlanabilir.

Post-Kleinyen psikanalist John Steiner, bölmenin “normal gelişimsel” bir yönünün yaşam boyunca devam ettiğini düşünür: tüm insanlar (sadece borderline zorlukları olanlar değil) paranoid-şizoid ve depresif konum arasında hareket eder, bazen anlık olarak.^[41] Bu, bireyler olarak (ve ayrıca gruplar, organizasyonlar ve ülkeler olarak) kendimizi, diğer insanları ve fikirleri birçok özelliğe sahip ve “gri alanlarda” yaşayan varlıklar olarak görmekten uzaklaşma ve daha kutuplaşmış algı uçlarına doğru hareket etme eğilimimiz hakkında biraz ışık tutabilir.^[29] Artan stres ve kaygılar paranoid-şizoid konuma çekilme olasılığımızı artırır; daha fazla içsel güvenlik, “depresif” gerçekliklerle yüzleşilebildiği ve kayıpların yasının tutulabildiği bütünleşik konuma geri dönmeyi sağlar. Bu kavram, bir seansta birinin (veya bir grubun veya organizasyonun) temel gelişimsel düzeyde nasıl işlediğini takip etmede ve hangi tür tepkilerin terapötik olabileceğini yönlendirmede klinik olarak yararlı olabilir. Bu bir tür “analitik dinleme”dir (bkz. Bölüm 7).

Hayattaki Anahtar Geçişler

Paranoid-şizoid veya depresif işleyişle ilgilenmek bir hastayı anlamanın ve dinlemenin bir yolu olsa da, terapist diğer gelişimsel geçişleri de dinleyebilir. İnsanın duygusal ve ilişkisel gelişimi karmaşık ve ilginç bir iştir. Gelişimin evrelerini veya görevlerini karakterize etmek için Erikson veya Mahler’inki gibi çeşitli şemalar vardır; ancak özü, hayatlarımızın farklı aşamalarında belirli türden gelişimsel zorluklar, görevler veya geçişlerle karşılaşma olasılığımızın daha yüksek olmasıdır. Belki de bunların hepsini ezbere öğrenmekten daha önemlisi, birinin hayatının tüm gidişatına ilgi duymanın önemini fark etmektir.

İlk aylarda, savunmasız ve bağımlı bebek “arkaik” ve yoğun kaygılarla karşı karşıya kalabilir, bu kaygıları aşmak için duygusal ve fiziksel kapsama için diğerine bağımlı olabilir. Yürümeye başlayan çocuk, “iki kişilik bir dünyadan” üç kişilik dinamiklere geçişi yönetmek zorundadır; yani, ana bakım figürünün dikkatini paylaşan ötekilerin de olduğu gerçeğini tanımak ve bununla yüzleşmek (Oedipus durumuyla ilgili çağdaş bakış açısı için Kutu 2.7’ye bakın). Anaokuluna veya okula başlarken karşılaşılan ayrılma ve yeniden birleşme akımları ve kişinin kendi birey olma duygusunun gelişimi vardır. Gelişim, getirdiği zorluklar ve kafa karışıklığı potansiyeli ile ergenlik boyunca devam eder. Yetişkinliğe geçerken, aşılması gereken cinsel olgunluğun gelişimi ve daha sonra umutsuzluk, kişisel güç kaybı veya zamanın geçmesiyle ilgili krizler potansiyeli taşıyan orta ve ileri yaşam evreleri vardır.

Bazı hastalarda, gelişimsel sorunların ne zaman ve hangi geçişte “takılıp kaldığını” gözlemlemek, anlamak için yararlı bir mercek olabilir. Bazı hastalar çok erken gelişimsel zorluklarla gelir; diğerleri kıskançlık ve dışlanmışlıkla meşguldür. Bazı yetişkinler için ergenlik dönemi karmaşaları her zamanki kadar canlıdır, diğerleri ise çocuklarının doğumu veya emeklilik olasılığı gibi geçişler çöküşe veya bunun korkusuna yol açana kadar iyi işlev görmüştür. Birinin görünümündeki bu alt akıntılara uyum sağlamak, terapistin hasta için merkezi zorluklar ve dinamikler olabilecek şeyleri kavramasına yardımcı olabilir; terapist daha sonra hastanın ilgisini ve dikkatini, şu anda ne olduğunu anlama hizmetinde bunlara yönlendirebilir.

İlişkisel Dinamikler

Şimdi odak noktamızı ilişkisel dinamiklere daha da fazla çeviriyoruz ve teorinin bu yönünün psikodinamik psikoterapi uygulamasını nasıl desteklediğine vurgu yapıyoruz. İlişkisel dinamikler üzerine sunacağımız kavramlar, “Temel Teori” hakkındaki önceki bölümle birlikte gelir ve bu kısım ile bu bölümde daha önce bahsedilenler arasında birçok bağlantı vardır. Örneğin, yansıtma, savunmalar bağlamında ve paranoid-şizoid konumda daha önce belirtilmiştir. Terapötik “kapsama”, kavramsal olarak daha önce “Erken Gelişim” bölümünde ele alınan erken bebek-ebeveyn iletişimine bağlanır; ve “aktarım”, bir kişinin nesne ilişkilerinin terapi ilişkisinde nasıl gözlemlenebilir hale gelebileceği tartışılırken daha önce tanıtılmıştır (Kutu 2.3).

Yansıtma

Yansıtma; yoğun, kabul edilemez veya bireye özellikle sıkıntı veren itkilerin, hislerin veya arzuların bilinçdışı olarak başka bir kişiye atfedilmesidir. Başka bir deyişle, içeride olan şey dışarıdan geliyormuş gibi deneyimlenir. Kendilik veya nesne temsilinden veya her ikisinden kaynaklanan deneyimler yansıtılabilir. Yansıtma, hepimizin bilinçdışı olarak değişen derecelerde, özellikle de artan yoğunlukta duygular veya rahatsızlık zamanlarında kullanabileceği bir olgudur. Daha yoğun ve uzun süreli yansıtma, sınır durumlarla ilişkilendirilir. Klinik Örnek 3’teki Anna’yı anlamanın bir yolu, kendi kırılganlığını ve ihtiyaçlarını başkalarına yansıtmasıdır: Başkaları muhtaç, ben değilim. Bu, ona daha kabul edilebilir bir şefkatli ilişki deneyimi sağlar, kendi ihtiyaçlarının uygun şekilde karşılanmadığı bir ilişki olsa da.

“Yansıtma” terimi belirsiz gelebilir ve yararlı bir benzetme, görüntüleri filmden bir yüzeye aktarmak (yani yansıtmak) için kullanılan bir görüntü projektörüdür. Yansıtmanın psikolojik süreci bazı açılardan benzerdir, çünkü kendi iç dünyamızdan (film) türetilen bir görüntüyü başkalarına (yüzeye) yansıtırız. Benzetmeyi daha da ileri götürmek gerekirse, projektör ampulü loş bir şekilde yansıtıyor olabilir, yani yüzey başlangıçta göründüğünden çok da farklı değildir, biraz belirsizlik kalır. Ya da görüntü yoğun bir şekilde yansıtılabilir, yansıtılan yüzeyin görünümünü tamamen renklendirebilir ve değiştirebilir. Aynı şekilde psikolojik yansıtmada da içsel deneyimlerimiz az ya da çok başkalarına yansıtılabilir.

Bir bireyin yansıtmalarının nesnesi olan kişi rastgele olmayabilir. Özellikle bir grup ortamında, bir birey, yansıtılan şeye “uygun” görünen birine yansıtma yapmaya daha meyilli olabilir. Örneğin, bir terapi grubunun ilk seansında güvensiz bir grup üyesi, iki terapistten daha genç ve daha sessiz olanından sürekli korkmuş görünüyor diye bahsediyordu. Bir yansıtma, bireyin yansıtılan deneyimle bir miktar bağlantı kurması bakımından kısmi olabilir; örneğin birinin kötü bir gün geçirmesi ve sinirli ve öfkeli hissetmesi, aynı zamanda başkalarını çabuk sinirlenen ve kırılgan olarak deneyimlemesi (aslında öyle olmasalar bile). Daha savunmacı amaçlar için kullanıldığında yansıtma, kaynağının yansıtılan durumla çok az veya hiç bilinçli bağlantı kurmamasıyla “temiz” olabilir. Her şey ötekinde bulunur; örneğin, bir şey hakkında altta yatan suçluluk duygusu barındıran birinin bilinçli olarak kendini tamamen suçsuz hissetmesi ve diğer herkesin hatalı olduğuna ikna olması gibi.

Grosz, yansıtmanın işlevini ve sonuçlarını şöyle açıklıyor: “Kısa vadede, bu bize biraz rahatlama sağlıyor; ‘Ben kötü değilim, sen kötüsün.’ Ancak kendimizin bir kısmını reddedip bir başkasına yansıttığımızda, bu [. . .] yönleri kontrolümüz dışında olarak görmeye başlıyoruz”.^[44] Dahası, yansıtma bir birey (veya bir grup) tarafından yoğun bir şekilde kullanıldığında, gerçeklik testi yapma becerileri azalır ve dünya, tehlikeli veya kabul edilemez olduğu düşünülen şeylerle dolu gibi görünebilir.

Yansıtılan bazı deneyimler genel kanıya aykırı gibi görünür. Terapide, bir kişi kendi becerileri gibi “iyi” niteliklerini terapiste yansıtabilir; terapiste tüm kaynakları bahşederken, hasta saygılı ama pasif bir rol üstlenir. Örneğin, kişinin yeteneklerini kullanma riskini alması, kendisini ortaya koyduğunda görmezden gelinme veya reddedilme gibi geçmiş deneyimleri göz önüne alındığında korkutucu gelebilir. İç kaynaklarından bu şekilde dışarıya doğru bir yansıtma, iç kaynaklarından kopan kişi için tüketicidir ve “boşluk” duygusuna kapılabilir.

Yansıtmalı Özdeşim

Yansıtma, yansıtmalı özdeşim ile yakından bağlantılıdır. Bir kişi içsel bir deneyimi daha yoğun veya güçlü bir şekilde bir başkasına yansıttığında, diğer kişi kendi duygularında ve tepkilerinde yansıtmaları fark edebilir. Bu olguya yansıtmalı özdeşim denir; yani alıcı, kendisine veya daha doğrusu içine yansıtılan şeyle özdeşleşir. Sıradan dilde, “içine işler”. Yansıtmada olduğu gibi, yansıtmalı özdeşim de her yerde bulunur, özellikle daha “olgun” biçimlerde (aşağıya bakınız).

Yalnızca yansıtma gerçekleştiğinde, yansıtılan kişi kendisine atfedilen şeye şaşırabilir. Bir kişi klinisyenine “benden hoşlanmıyorsunuz” diyebilir. Klinisyen aslında ondan hoşlandığında, bu yansıtmadır (yansıtmalı özdeşim olmadan). Bu, bir bireyin (bilinçdışı olarak) klinisyen ile etkileşime girmesi ve klinisyende hastaya karşı bir hoşnutsuzluk hissi uyandırması durumundan farklıdır. Bunun, Klinik Örnek 1’deki Andrew örneğinde olduğu görülebilir; terapist onu görmekten korkmaya başlar ve onu bırakma arzusu duyar.

Bebeğin erken bebek-ebeveyn dinamiklerinde içsel duygularınu ve durumlarını iletmesi bu bölümün başında tartışılmıştı; bu iletişim biçimi yaşam boyu devam eder. Bebekler duygularını iletmek için kelimelere sahip değildir ancak sözel olmayan yollarla (ses tonu, etkileşim tarzı, vücut hareketleri ve duruş, yüz ifadesi) hislerini muhakkak iletirler. Benzer bir süreç yetişkinlerde yansıtmalı özdeşimde gerçekleşir, buna ek olarak daha karmaşık bir dil kullanımı ve daha geniş bir eşlik eden eylem repertuarı vardır.

Terapide yansıtmalı özdeşim iki aşamalı bir süreç olarak düşünülebilir. Gabbard’ın tanımladığı gibi: “1. Bir benlik veya nesne temsili (genellikle bir duygulanım durumu eşliğinde) bilinçdışı olarak başkasına yerleştirilerek yansıtıcı bir şekilde reddedilir. 2. Yansıtan kişi, diğer kişiyi yansıtılan şeyi deneyimlemeye veya bilinçdışı olarak onunla özdeşleşmeye iten kişilerarası baskı uygular.”^[13]

Aşağıdaki açıklamalarda, yansıtmalı özdeşimin bilinçsizce gerçekleşen bir süreç olduğunu akılda tutmak faydalıdır; yani, söz konusu hisler ve “amaçlar”, terapi süreci boyunca meselelerin daha bilinçli hale gelmesi mümkün olsa da, bilinçli farkındalığımızda olmayabilir. Bion, yansıtmalı özdeşimin olgun bir biçimini, bir düzeyde yönetemediğimizi hissettiğimiz deneyimimizin bir yönünü, diğerinin yönetmemize yardımcı olacağı umuduyla iletmenin bir yolu olarak tanımlar. Amaç, “nesneye, bu zihinsel durum hakkında onunla iletişim kurmanın bir yolu olarak bir zihin durumu tanıtmaktır”.^[45] Bir örnek, terapi seansında kaygılı bir durumda olan ve terapiste “yardımcı olmak için bir şeyler yap” diye yalvaran kişidir; bu şekilde kaygılı durum terapiste iletilir ve terapist de açıkça kaygılı hissetmeye başlar. Diğer kişiden bir yanıt beklenir; umut, yansıtılan durum hakkında kapsanma ve anlayıştır (“Kapsama” hakkındaki bir sonraki bölüme bakınız). Çağdaş bir bakış açısına göre, yansıtmalı özdeşim yalnızca zor duyguları iletmekle ilgili değildir; bebeklerde olduğu gibi, yetişkinlerde de sıcak ve sevgi dolu duygular diğerine iletilebilir.^[46]

Yansıtmalı özdeşim hakkında düşünmenin bir yolu, ayakta tedavi kliniğinde çalışmayı hayal etmektir. Klinik boyunca kendinizi tam olarak aynı hissetmeyeceksiniz, kiminle olduğunuza bağlı olarak üzgün, endişeli, umutsuz, koruyucu vb. hissedebilirsiniz. Bu duyguların çağrışımı rastgele veya gizemli değildir, hastanın yansıtmalı özdeşim kullanımıyla uyarıldığı ve hastanın ses tonu, beden dili ve tartışma için seçilen konular tarafından bilinçdışında ortaya çıkarıldığı düşünülmektedir. Özetlemek gerekirse, bir terapist bir seans sırasında nasıl hissettiğine yakından dikkat ederse ve kendisine yabancı olabilecek bir duyguyu fark ederse, bu iş başındaki yansıtmalı özdeşim olabilir.

Bion, bir kişinin içsel deneyiminin oldukça nahoş olduğu için onunla temas kurmayı tolere edemediği daha savunmacı ve arkaik bir yansıtmalı özdeşim biçimini tanımlar. Bu spektrumun en uç noktasında, artan içsel rahatsızlıkla birlikte, bir deneyim, anında rahatlama sağlamak ve duyguları boşaltmak için güçlü bir şekilde yansıtılır. Bu “son çare” türü savunma, alıcıda istenmeyen duyguları uyandırmak ve bunların orada kalmasını sağlamak için nesnenin (yani dışsal bir kişinin) çeşitli derecelerde kontrolüyle ilişkilidir. Öfke, saldırganlık ve şiddet hakkındaki 16. Bölüm bu temayı ele alır, ancak daha günlük bir örnek, bir hastanede resepsiyon personeline bağıran biri olabilir. Bu, personeli savunmasız ve korkmuş hissettirir. Bu durumda, personel, kişi için kabul edilemez olan türden duygular yaşıyor olabilir.

Birisi tipik işleyiş modu olarak sürekli yansıttığında bu, o kişi için tüketici olabilir ve kişi boşluk hissi ifade edebilir.

Yansıtmalı özdeşim mekanizması bir kişiye iç dünyasının sıkıntılı bir yönünden psikolojik bir mola sağlayabilirken, tüm savunmalar gibi bu savunma biçimi de yalnızca kısmen etkilidir. Yoğun bir rahatsız edici deneyim, bir sağlık profesyoneli veya kişinin komşusu olsun, diğerinde uyandırılan rahatsız edici hisler sayesinde zorla başkasına iletildiğinde büyük ihtimalle yansıtmaları işlenmemiş bir şekilde göndericiye geri göndermeye çalışırlar. Örneğin, kısıtlayıcı veya cezalandırıcı bir tepki sergileyerek (Klinik Örnek 2’de Ben’in başına geldiği gibi) veya bakım teklifini geri çekerek (görsele bakınız – Şekil 2.2).

Bu süreç, çeşitli ortamlarda hizmet kullanıcıları ile ruh sağlığı çalışanı arasındaki ilişkilerin bozulmasının temeli olabilir. Alternatif olarak, ruh sağlığı çalışanının bakımın merkezî faaliyeti olarak hastalarla ilişkileri üzerine durup düşünmek için zaman ayırması olabilir.^[47] Reflektif uygulama grupları, ruh sağlığı çalışanına yansıtmalı özdeşimşlerin tanınabileceği, konuşulabileceği ve keşfedilebileceği bir alan sunar; hem hastalara yönelik işlenmemiş ruh sağlığı çalışanı tepkilerini azaltmak hem de özdeşimleri hastaların deneyimleri hakkında bir bilgi kaynağı olarak kullanmak için (reflektif uygulama gruplarıyla ilgili 18. Bölüme bakın).

Kapsama

Yansıtmalı özdeşimin, terapistin reflektif kapasitesine, eğitimine ve çalışma ortamının desteğine bağlı olarak üçüncü bir adımı olabilir:

3. Terapist yansıtılan içerikleri işler ve kapsar ve “yansıtmanın değiştirilmiş bir biçimini hastaya yeniden yansıtır”^[45]

3. Madde, kapsama olarak bilinen kritik bir süreci açıklar (bkz. Şekil 2.3). Bu kavram, bu bölümün başlarında (Kutu 2.2) bebeğin duygularını tanımasına ve yönetmesine yardımcı olan ebeveyn tepkilerini tartışırken tanıtılmıştı.

Psikoterapide terapistin rolü, yansıtmalar üzerine davranmaktan ziyade onları düşünmektir; bir hasta ile çalışırken nasıl hissettiğini fark etmek, durumları (içsel olarak) nitelendirmek ve bir duygunun nereden gelebileceğini anlamaya çalışmaktır. Bir hastanın yansıtmaları bir terapist tarafından alındığında, terapistin duyguları tepkisel bir şekilde geri yansıtmasını veya yansıtmaları fark etmekten kaçınmasını önlemek için önemli bir içsel çaba ve çalışma gerekebilir. Sıcak bir tarafsızlığın “analitik tutumu” terapistin duyguları gözlemlemek ve bunlar üzerine düşünmek için bir dereceye kadar nesnelliği korumasına yardımcı olur (bkz. Bölüm 7). Terapist, hastanın deneyiminin artık “kendi içinde gerçekleşen doğrudan zihinsel aktivitesiyle” kapsadığı yönünü değiştirmeye çalışır.^[45] Bion, terapistlerin (ve ebeveynlerin ve diğer bakım veren figürlerin) bu içsel çalışmasına “alfa işlevi” adını verdi; acı verici ve zor duyguların ve deneyimlerin detoksifikasyonu veya sindirilmesi. Ebeveyn-bebek dinamiklerine olan bağlantı burada yardımcı olabilir; bir ebeveynin perişan bir bebeği tutarken, “Ağlamayı bırak” diye bağırma isteğinden, ebeveynin içten içe bebeğin nasıl hissettiğini adlandırmasına geçmek için iç kaynaklarını nasıl kullandığı konusunda. Öfkeleniyorum, bu oldukça bunaltıcı bir deneyim. Ve sonra belki de bunun sıkıntılı bebeğin nasıl hissettiğine dair bir şey olduğunu hayal etmek; bebeğin bağırmasının (ağlamasının) nedeni bu.

Teorik bir bakış açısından, hastanın yansıtmaları terapist tarafından işlendikten sonra, terapist “yansıtmanın değiştirilmiş bir biçimini hastaya yeniden yansıtır… Hasta daha sonra yalnızca kendisinin bu kısmını değil, analistin bir yönünü, analistin zihninin daha sonra hastanın kendisini anlamlandırmasında içsel bir kaynak haline gelebilecek anlayış kısmını içe alma avantajına sahip olur”.^[45]

Yansıtmanın çoğunlukla sözel olmayan sinyallerin birleşimiyle gerçekleştiğini hatırlamak faydalıdır; yüz ifadesi, duruş, ses tonu. Bu nedenle, terapist hastaya hastanın duyguları hakkında bir şeyler iletirken (yeniden yansıtırken) bu araçları da kullanır. Yansıtmalı özdeşim yoluyla, terapistin duygusal durumu muhtemelen hastanınkiyle rezonansa girebilir (veya “bulaşıcı” olabilir). Terapist, içsel düşünme ve işlemeyle, terapistin aksine hastanın kendisine ait olan duygularını yansıttığını yüz ifadesiyle sinyallemeye (veya “göstermeye”) özen gösterir. Bu, bir terapistin kaygılı bir hastaya, muhtemelen hasta için kapsayıcı olacak şekilde, yüz ifadeleriyle Kaygılı olduğunu görüyorum’u iletmesiyle, Korkuyorum ve kaygılıyım’ı iletmesi arasındaki farktır, bu da hastanın alarma geçmesine neden olabilir.

Çoğu zaman, kapsayıcı yaklaşım, terapistin orada olmaya devam etmesi ve hastayla ilgilenmeye devam ederken terapistin yansıtmalar üzerinde refleksif bir şekilde hareket ederek “eyleme vurmaya”’ direnmesiyle elde edilir. Gabbard, Carpy’den yararlanarak, hastanın terapötik potansiyelini, “terapistin hastaya dayanılmaz görünen zor içsel durumlara tahammül edebilmesi” olarak açıklar.^[13] Elbette, bunu çok ileri götürmemeli ve her ne pahasına olursa olsun her şeye tahammül etmeye çalışmamalısınız; bu kapsayıcı olmaz ve her iki taraf için de güvenli olmayan durumlara yol açabilir. Kapsayıcı olmak, kötü muameleye tahammül etmek anlamına gelmez; uygun sınırları korumak, kapsayıcı yaklaşımın bir parçasıdır (bkz. Bölüm 5).

Hastaya bağlı olarak, işlenmiş duyguların bu şekilde “geri yansıtılması” (re-projecting back) hastanın duygularıyla empati kurarak, olan biteni konuşarak, basitçe açıklayıcı bir soru sorarak veya doğru zamanlama geldiğinde daha kapsamlı bir yorum yaparak da yapılabilir.

Örneğin, Klinik Örnek 1’deki Andrew’a geri dönecek olursak, terapist ona karşı rahatsız hissediyordu ve talepkar olduğu için ondan kurtulmak istiyordu. Bu kolay bir yol olabilirdi; ancak terapist bunu yapmak yerine bu hissiyata tutundu ve bunun nereden gelebileceğini anlamaya çalıştı. Terapist, hissettiği şeyin Andrew’un erken dönemdeki önemli figürlerinin “eleştirel” ve “reddedici” olduğu algısıyla örtüştüğünü fark etti. Bu anlayış, terapistin Andrew’un iç dünyasının doğasını (içsel olarak) formüle etmesine yardımcı oldu, Andrew’un eleştirel ve reddedici bir nesne temsiline sahip olduğunu ve bunun şimdi terapiste yansıtıldığını düşündü. Terapist, hastanın yansıtmalarını içsel olarak işleyerek kendi rahatsızlığına dair bir bakış açısı kazandı ve bu duygunun kendisini ele geçirmesine izin vermedi. Andrew’u tedaviden çıkarmak yerine, terapist onun ne yaşıyor olabileceği üzerine konuştu.

Özetle, bir savunma olarak kullanılmasının yanı sıra, yansıtmalı özdeşimin bir iletişim aracı olarak da kullanılabileceği görülebilir. Terapist yansıtmaları kontrol altına alabilirse bunlar bir değişim aracı olarak kullanılabilir.

Terapi Odasında Kim Var? Aktarım Dinamikleri

Aktarım, bir kişinin içsel nesne dünyasındaki dinamiklerin bilinçsiz olarak günümüzdeki bir ilişkiye aktarılması anlamına gelir. Greenson faydalı bir tanım getirmiştir: “Aktarım, […] bir kişiye karşı, o kişiye uygun olmayan ve erken çocukluk dönemindeki önemli bir kişiye yönelik tepkilerin bir tekrarı, bir yer değiştirmesi olan duyguların, dürtülerin, tutumların, fantezilerin ve savunmaların deneyimlenmesidir’.^[49] Başka bir deyişle, bir kişi, başkasına, o başkası kendi geçmişinden gelen biriymiş gibi davranır. Høglend, aktarım üzerine yaptığı araştırmalara ilişkin incelemesinde, yetişkinlerin kişilerarası işleyişin ve aktarımın üzerindeki çeşitli etkileri, yani bunların “birçok genetik, biyolojik ve kişilerarası faktör” tarafından belirlendiğini kabul eden çağdaş bir konumu özetlemektedir.^[50] Aktarım üzerindeki bu etki yelpazesinin kişiden kişiye önemi değişse de, Høglend’in iddiasına göre aktarım, “hastanın kişilik işleyişinin yönlerini (bu örüntülerin gelişimsel kökeninden bağımsız olarak)” yansıttığı için yine de son derece yararlı bir klinik olgudur.^[50]

Değişen derecelerde, aktarım dinamikleri sadece hasta-terapist ilişkisinde değil, tüm ilişkilerde ortaya çıkar. Aktarımın arkasındaki nesne ilişkileri teorisi bu bölümün önceki kısımlarında ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Bu bölüm, aktarımın terapi bağlamında nasıl uygulandığına dair teorik yönlere daha fazla odaklanmaktadır. Hasta-terapist ilişkisini düşündüğümüzde, terapist tamamen “gerçekte” olduğu gibi değil, kısmen hastanın ilişkilerin nasıl olduğuna dair içsel şablonuna (hastanın içsel nesne ilişkileri) göre deneyimlenebilir. Bu nedenle, örneğin, gerçekte bir klinisyen destekleyici ve ilgili olmasına rağmen, bunlar hastanın içsel nesnelerinin dinamikleri ise (bkz. Şekil 2.4), klinisyen ihmalkar olarak deneyimlenebilir ve hasta umursanmadığını hissedebilir.

Aktarım, zihinsel yaşamın çoğunluğu gibi, çoğunlukla bilinçdışı olarak işler. Ancak terapide, bir hastanın aktarım dinamiklerinin daha fazla bilincinde olması için eşsiz bir fırsat vardır. Amerikalı bir analist olan Kernberg, “aktarım analizi, geçmişte içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin şimdi-ve-burada yeniden etkinleştirilmesinin analizinden oluşur” der.^[51] Günlük insan ilişkilerinde, aktarımın yapıldığı kişi genellikle çarpıtılmış aktarım algısını düzeltecek şekilde hareket eder. Ancak psikanalitik durumda tam gerçeklik testi yapma fırsatının olmaması, aktarım çarpıtmalarının daha kolay gelişmesine ve açıkça görülmesine olanak tanır.^[37]

Önemli olarak, terapinin amacı bunu burada bırakmamaktır; aktarım, hastayı ilk etapta terapiye getiren ilişkisel sorunları anlamak için hayati bir pencere olabilir. Dahası, bir çalışma ittifakı (Bölüm 8) ve güvenli bir terapötik çerçeve (Bölüm 5) tarafından desteklenirse, terapötik ilişki bu sorunlu durumların şimdi-ve-burada yeniden işlenmesine izin verebilir (Bölüm 8’e bakınız: “Değişim İçin Bir Araç Olarak Terapötik İlişki”). Buna bir karşı denge olarak, terapistlerin aktarımı kullanmasının tek yolunun hasta ile terapist arasındaki dinamikleri açıkça tartışmak olduğu söylenemez. Çoğu zaman, terapistin aktarım hakkındaki gözlemleri terapistin hastayı anlayışına yardımcı olacak ve hangi yaklaşımın benimsenmesi gerektiği konusunda bilgi verecektir; terapi odasındaki dinamiklere doğrudan değinmek zorunda değildir.

Psikodinamik terapide terapist, terapiye kendi kişisel sorunlarını sokmamaya çalışırken profesyonel, nispeten sıcak, terapötik bir duruşa sahiptir (çağdaş bir psikodinamik “tutum”un tam açıklaması için 7. Bölüme bakınız). Aktarım üzerine erken analitik görüşlerin (Freud, 1914) terapistin aktarım ilişkisini güçlendirmek için kendisinden mümkün olduğunca az şey ortaya koymaya teşvik edildiği “boş ekran” kavramına yol açtığını belirtiyoruz; artık bu tekniğin modası geçmiştir.

Bizim görüşümüze göre, aktarım yalnızca bilinçdışı ilişkisel dinamiklerin anlaşılmasını desteklediği veya bunlar üzerinde çalışma potansiyeli sunduğu ölçüde yararlıdır. “Olumsuz” bir aktarım aşırı yoğunsa ve hasta ile terapistin birlikte çalışması ve gözlemlemesi için bir bakış açısı sağlayacak kadar güçlü bir çalışma ittifakı yoksa bu, hastanın terapiden yararlanabilmesini engelleyebilir. Terapist ile ilişki geçmiş travmaların somut bir tekrarı olarak deneyimleniyorsa bu açıkça yararlı değildir. Psikodinamik bir terapist, hasta için en yararlı olacak şekilde yaklaşımını ayarlayacak ve etki düzeyini çalışma aralığında kalacak şekilde yönetmeye çalışacaktır (Bölüm 7’deki “Psikodinamik Teknik Spektrumu” bölümüne bakınız). Neyin mümkün olduğu konusunda bir sınır vardır ve bazı hastalar psikodinamik ortamı, üretken bir şekilde düşünülemeyen güçlü bir olumsuz aktarımla bağlantılı olarak yararlı bulmazlar (Bölüm 9’a bakınız).

Danışan ve terapist arasındaki her etkileşim aktarıma dayanmaz. Bu kulağa bariz gelebilir, ancak hastanın söylediği her şeyin aktarım olarak yorumlanmadığından emin olmak için önemli bir kontroldür, çünkü öyle olmayacaktır. “Gerçek ilişki”, hastanın terapisti deneyimleme biçiminin gerçekliğe dayanan yönlerini ifade eder. Anna Freud (1954) “… hasta ve terapistin birbirleriyle gerçek bir kişisel ilişki içinde eşit statüye sahip iki gerçek insan olduğu gerçeğinin farkına varmamız için yer bırakmalıyız” demiştir.^[52]

Terapistin yardımcı nitelikleri (dinlemeye istekliliği gibi) elbette “gerçek” olabilir. Ancak, hasta terapistin ‘gerçek’ bir yönü hakkında yorum yapsa bile, bu durum dikkatli dinleme açısından bir çıkmaz anlamına gelmez. Terapist, terapötik ilişkinin hasta tarafından nasıl deneyimlendiğinin onun için ne anlama geldiğiyle hâlâ ilgilenebilir. Örneğin, bir hasta analisti görmeye gelmekten hoşlandığını çünkü onun sabırlı ve nazik olduğunu söyler; bu gerçekte böyle olabilirken, asıl mesele hastanın şefkatli, sabırlı ve nazik bir figür bulmasının ne anlama geldiği konusunda meraklı kalmaktır. Terapist içten içe bunun diğer “iyi nesneleri” anlamasına yardımcı olup olmadığını veya bunun başka bir yerde eksik olduğu hissedilen bir figür olup olmadığını merak edebilir. İletişim bir şekilde savunmacı mıdır, terapiste karşı daha karmaşık duygulardan, örneğin terapistten hoşlanmama veya belki de terapiste yönelik çekim gibi duygulardan kaçınıyor mu? Terapistin bu görünüşte iyi huylu figürü nasıl “kullanılıyor”; duyguları ifade etmek ve anlayış bulmak için mi, yoksa hasta iyi huylu bir figürden faydalanmakta mı zorlanıyor?

Karşı Aktarım

Karşı aktarım ilk olarak Freud tarafından tanımlanmıştır. Klinik çalışma sürecinde analistte uyanan duyguların, analistin kendi bilinçdışı çatışmalarından kaynaklanan ve terapötik çalışmaya karşı bir direnç olduğunu düşünüyordu. Bu nedenle Freud, bu sorunu ortadan kaldırmak için analistlerin dirençlerini azaltmak amacıyla analizden geçmelerini önermiştir.

Freud, aktarım hakkındaki fikirlerinin aksine, karşı aktarımın bir engel olduğunu düşünmenin ötesine geçemedi. Daha sonraki teorisyenlerin, bunun yararlı bir araç olabileceği fikrini geliştirmesi gerekti. Heimann (1950), bir analizin “… bir partnerde, hastada duyguların varlığı ve diğerinde, analistte yokluğu ile ayırt edilmediğini, daha ziyade duyguların kabul edilme ve bunlarla çalışılma biçimiyle ayırt edildiğini’ vurguladı. Analistin duyguları, yalnızca bir sorun kaynağı olmaktan çok, hastanın bilinçdışına yönelik bir araştırma aracına daha çok benzemektedir.”^[53] Heimann, hastanın bilinçdışının analistin bilinçdışıyla ilişkili olduğunu düşünüyordu.

Racker (1957) karşı aktarımı açıkça yansıtmalı özdeşim ile ilişkilendirerek bu fikirleri geliştirdi. Analistin karşı aktarımının hastanın içsel nesneleriyle özdeşleşmesi ile ortaya çıktığını düşünüyordu.^[54] Racker karşı aktarım tepkilerini yararlı olacak şekilde ayırdı:

– uyumlu tepkiler – terapistin hastanın pozisyonuyla özdeşleştiği ve onunla aynı şekilde hissettiği durumlar. Bu, empati duygusunun temelidir ve terapistin hastanın kendilik temsili ile özdeşleşmesinden kaynaklanır.

– tamamlayıcı tepkiler – terapistin hastanın iç dünyasındaki “öteki” gibi hissettirildiği durumlar. Bu, terapistin hastanın nesne temsili ile özdeşleşmesini yansıtır.

Amerikalı analist Joseph Sandler, “rol-duyarlılığı” (role-responsiveness) üzerine yaptığı çalışmayla tamamlayıcı karşı-aktarım tepkilerine ilişkin anlayışımızı genişletti. Sandler şöyle ifade eder: “Hasta, kendiliknesnesi etkileşimini gerçekleştirmeye çalışacaktır; burada bir özne rolü ve bir nesne rolü vardır ve bunlar, aktarım sürecinde terapistin hızlı, bilinçdışı ve sözsüz olanlar da dâhil sinyallerle yönlendirilmesi yoluyla hayata geçirilecektir.”^[37] Başka bir deyişle, terapistin karşı aktarımı hastanın aktarımına bir yanıt olabilir; hasta bilinçdışı olarak terapisti (ve başkalarını) geçmiş ilişkilerdeki deneyimlerinden hastaya tanıdık gelen şekillerde hissetmeye ve davranmaya davet eder. Burada psikodinamik terapi bağlamında karşı aktarıma odaklanıyoruz; ancak, karşı aktarım fenomenlerinin tüm klinisyenlerde ve aslında tüm kişilerarası dinamiklerde deneyimlendiğini belirtmekte fayda var.

Karşı aktarım duyguları, bir seans sırasında terapistin ‘kendisi gibi davranmadığını’ deneyimlemesi^[13], belki öfkeli hissetmesi veya aşırı yatıştırıcı olma isteği duyması gibi açık olabilir. Ancak, zihinsel yaşamımızın diğer yönleri gibi, karşı-aktarım çoğunlukla bilinçsizdir, bu nedenle tezahürleri klinisyenler tarafından algılanamaz, ince veya kolayca gözden kaçırılabilir. Daha ince örnekler, klinisyenin hastaya ilgili hissetmemesi veya bir seansa birkaç dakika geç kalması olabilir.

Karşı aktarıma yönelik çağdaş bir yaklaşım, bunun iki alanı kapsadığıdır:^[55]

1. Hastanın yansıtmalarıyla özdeşleşmekten veya klinisyenin hasta tarafından bilinçdışı olarak davet edildiği bir rolden kaynaklanan hisler ve dürtüler (yansıtmalı özdeşim). Bu alan, “tanısal karşı aktarım” (diagnostic countertransference) olarak adlandırılır.

2. Bir hastayla yapılan mevcut çalışma tarafından harekete geçirilen, terapiste “ait” kişisel tepkiler. Örneğin, bir klinisyen hastaları hızla “iyileşmediğinde” sürekli olarak hayal kırıklığına uğramış hissediyordu. Bu, hastalarını “iyileştirme” konusunda bilinçdışı bir ihtiyaçla bağlantılı olabilir. Bu tür tepkiler, hastanın iç dünyasından çok terapistin kendi içsel nesne ilişkilerinden kaynaklanır ve işlenmezse çalışmaya engel olabilir.

Gerçekte, yukarıdaki iki alan, terapistin de kendi iç dünyası ve kişisel hayatı olan bir kişi olması nedeniyle, bir hastanın belirli yansıtmalarının terapisti rahatsız etme veya etkileme biçimleri açısından sıklıkla birbiriyle ilişkilidir. Örneğin, bir hasta, hastayla ‘saf’ özdeşleşmenin yanı sıra, yoğun bir yetersizlik duygusunu terapiste yansıttığında, durumun terapistte başka hisler ve tepkiler uyandırması da olasıdır. Ancak, terapist kendi iç işleyişlerine dair içgörüye sahipse, kendi kişisel tepkilerini fark edebilir ve bunlar üzerinde çalışabilir.

Kapsama’nın önceki bölümünde açıklandığı gibi, terapist doğrudan işlenmemiş karşı aktarım duygularından konuşmaz, yani, “Bıktım usandım ve seni göndermek istiyorum” demez. Bunun yerine, terapist karşı aktarım duygularını mevcut dinamiği anlamlandırmak için kullanır ve bu anlayış, onun ne söylediğini ya da ne yaptığını etkiler. Bir terapist kışkırtılmış ya da duygusal olarak harekete geçirilmiş hissettiğinde ve düşünmekte zorlandığında, karşı aktarım duygularına dayanarak bir müdahalede bulunmaya çalışması, büyük olasılıkla hasta tarafından iyi karşılanmayacaktır. Bu olağan durumda, en iyisi beklemek ve seans bittikten sonra dinamikler üzerine ya tek başına ya da süpervizyonda düşünmek için zaman ayırmaktır; ardından ise daha sonraki bir seansta “demir soğukken vurmak”tır.^[56]

Karşı aktarım canlandırması, terapistin karşı aktarım duygularını işlemek yerine eylemde bulunmasıdır; bazen terapistin eyleme vurması” olarak adlandırılır. Çeşitli derecelerde, tüm klinisyenler zaman zaman küçük karşı aktarım canlandırmaları içine düşerler. O’Shaughnessy, klinik çalışmada sınırlı, kısmi eyleme vurmanın kaçınılmaz olduğunu açıklar.^[57] Gabbard, tedavinin bu aktarım-karşı aktarım boyutundan, hastanın danışma odasında yeniden yarattığı “dans” olarak bahseder.^[14] Önemli olan, klinisyenlerin durumu fark etmeye ve olup biten üzerine düşünmeye çalışmalarıdır. Kısmi bir karşı aktarım canlandırması, önemli bir dinamiğin şimdi-ve-burada anlaşılması, dile getirilmesi ve yeniden işlenmesi için bir fırsat sağlıyorsa olumlu bir etkiye sahip olabilir.

Terapist tarafından üzerine düşünülebilen küçük canlandırmalar, fark edilmediklerinde “terapötik sürece müdahale eden veya hatta durduran” daha büyük terapist canlandırmalarından ayırt edilmelidir.^[57] Terapistin ikinci tür yeniden canlandırmaları ters etki yaratır ve ciddi sınır ihlalleri içerir (ayrıca 5. Bölüme bakın). Kelimenin tam anlamıyla yeniden canlandırmalar, hastaların terapi ilişkisindeki zorluklarını ve travmalarını düşünmek yerine tekrarlamakla sonuçlanır. Bir hastanın yetersizlik duygularını terapiste yansıttığı örneği tekrar ele alalım; yeterli işleme olmadan, terapist bunları somut olarak harekete geçirebilir, kötü bir iş yaptıklarına ikna olabilir, hastayı erkenden başka bir uzmana yönlendirebilir veya bunu bir şekilde doğrudan hastaya yansıtabilir (örneğin, onları eleştirebilir). Terapist, işlemeyle şunları düşünebilir: Ah, bu korkunç yetersizlik hissi, hasta olmanın hissettirdiği bir şey olabilir. Ya da belki de, bana hasta için henüz kelimelere dökülmemiş önemli bir deneyim gösteriliyor. Bir klinisyenin kontrol altına alması zor olan bir diğer yansıtma, hastanın nefret duygusu yansıtmasıdır. Terapist, dinamiği kelimelere dökmek veya sadece olan biteni içten içe düşünmek yerine, dışa dönük bir hoşnutsuzluk veya cezalandırıcı bir tepkiyle karşılık verirse, bu açıkça “kapsamayan” (ve potansiyel olarak profesyonel olmayan) bir tepki olacaktır. Düzenli süpervizyon, aktarım ve karşı aktarım dinamikleri üzerinde düşünmeye yardımcı olmak için önemlidir. Süpervizyondaki tartışmalar, hastanın getirdiği şeylerden kaynaklanan karşı aktarımın yönlerini ortaya çıkarmaya ve bunların neyi temsil ettiğini belirlemeye yardımcı olabilir. Süpervizyonda karşı aktarımın tartışılması, terapist tarafından karşı aktarım yeniden canlandırmalarını azaltmaya da yardımcı olur. Bu süreç, süpervizörün süpervize edilen kişi için kişisel terapiye sapmadan tartışmayı kolaylaştırmasını gerektirir. Süpervizyondan ayrı olarak, terapist için kişisel terapi genellikle değerlidir ve psikodinamik psikoterapist olmak için eğitimin önemli bir parçasıdır.

Birebir terapi ortamının dışında, karşı aktarım teorisi klinisyenlere günlük işlerinde alternatif bir bakış açısı sağlayabilir. Bölüm 4, daha yaygın klinisyen karşı aktarımlarını ele alır ve klinisyenler ile ekiplerde düşünmeyi teşvik etmenin ve reflektif uygulama gruplarının kullanımı da dahil olmak üzere büyük yeniden canlandırmalardan korunmanın yollarını açıklar. Bazı sağlık profesyonelleri, hastalarıyla ilgili olarak hoşlanmama, öfke, yetersizlik vb. gibi zararlı duygular yaşadıklarında “empatik olmadıklarını” söylüyorlar. Psikodinamik bir anlayış olmadan, birçok uygulayıcı bu tür duyguları işyerinde haksız, yararsız, potansiyel olarak profesyonel olmayan duygular olarak deneyimliyor. Ancak, bu tepkilerin, üzerinde düşünüldüğünde, hastanın kendi içsel durumu hakkında bize bir şeyler söyleyebileceği anlaşılabilirse, o zaman klinisyen bir dizi karşı aktarım duygusunu empati kaynağı olarak kullanmaya başlayabilir. Dahası, kendi duygularını anlamak için bir çerçeveye sahip olmak, duygulardan kaçınma (bastırma) ihtiyacını azaltır. Bu, klinisyenler için de hastalar için de aynı şekilde işler: karşı aktarım duygularından kaçınmanın, duyguların yoğunlaşmasıyla sonuçlanma olasılığı daha yüksektir ve bu da klinisyenin eyleme dökme şansını ve stresi veya tükenmişliği artırır.

Özetlemek gerekirse:

1. Terapistte tedavi boyunca devam eden ve genellikle zamanla değişen karşı aktarım tepkileri vardır.^[37]

2. Tanısal karşı aktarım, hastanın içsel deneyimlerine dair değerli içgörüler sunabilir.

3. Kişisel karşı aktarım, terapistin kendi nesnelerinden kaynaklanır ve terapist dinamiklere ne getirdiğinin bilincinde değilse terapiye engel olabilir.^[55]

4. “[Terapistin] hastaya karşı duygu ve tutumlarındaki değişikliklerin sürekli olarak incelenmesi” artan anlayış ve kontrole yol açabilir.^[37]

5. Küçük karşı aktarım canlandırmaları kaçınılmazdır ve eğer üzerinde düşünülür ve uygun şekilde araştırılırsa terapi çalışmasında yapıcı bir şekilde kullanılabilir.

6. Psikodinamik terapistler de dahil olmak üzere tüm alanlardaki klinisyenler arasında, fark edilmeyen daha büyük, yararsız karşı aktarım uygulamaları riski vardır. Bunlar en aza indirilebilir ve terapist için kişisel düşünme, süpervizyon, reflektif uygulama ve terapi yoluyla fark edilebilir.

Narsisistik Kümelenme [Narcissistic Constellation]

Bu kısım narsisizm kavramına kısa bir giriş niteliğindedir. Bu, klinik çalışmalarda önemli bir görünümdür. Narsisizm, belirli ilişkisel dinamiklerin ve savunma manevralarının bir kümelenmesidir. Bu nedenle, bu bölüm şimdiye kadar ele alınan birkaç temel konuyu bir araya getirir ve bütünleştirir. Kafa karıştırıcı bir şekilde, narsisizm terimi farklı yazarlar tarafından biraz farklı şekillerde kullanılmaktadır. Narsisizm anlayışı, benzer bir altta yatan narsisistik dinamiğin oldukça farklı dışsal tezahürleri olabileceği gerçeğiyle de karmaşıklaşır. Narsisizm konusu, 14. Bölüm’ün merkezinde yer alır ve bu bölümde, yatarak tedavi ortamlarında sıkışmış gibi görünen bazı kişilerde daha aşırı narsisistik dinamiklerin rolü ele alınır. Mevcut bölümde, narsisizmden, bir bireyin birbiriyle ilişkili birkaç temel dinamiğe sahip olmasıyla ilgili olarak bahsediyoruz: kendi kırılganlığıyla ilgili temel bir utanç ve güvensizlik duygusu; başkalarına bağımlı olma korkusu; başkalarıyla gerçekte oldukları gibi değil, bireyin bir parçasının yansıması olarak ilişki kurma örüntüsü.

Narsisizmin dış belirtileri veya tezahürleri açısından, genellikle kutuplulukları gözlemleriz. Bir birey dışsal onaylanma yolunda çok şey talep edebilir ve zenginlik veya güzellik gibi başarıyı ifade eden faktörler konusunda aşırı endişeli görünebilir; veya tam tersi, aynı birey başka zamanlarda başkalarına olan ihtiyacını reddederek (görünürde) kendi kendine yeterli olma pozisyonuna geçebilir. Bir diğer yaygın kutupluluk, düşük öz-değerin nasıl ortaya çıktığıdır; bir birey (yüzeysel veya ikna edici bir şekilde) kendine aşırı güvenen, biraz büyüklenmeci (grandiose) görünebilir; alternatif olarak, aynı kişi hassas, güvensiz ve endişeli olarak ortaya çıkabilir, belki de özellikle kırılgan bir güven duygusu yaralandığında.^[58] Narsistik dinamiklere sahip bazı kişiler bir kutupta veya diğerinde daha istikrarlı olabilir. Bu kutupluluklar, altta yatan bir sorunun içsel yetersizlik, boşluk ve utanç duygusuyla ilişkili olduğu aynı madalyonun farklı yüzleri olarak düşünülebilir. McWilliams’ın açıkladığı gibi: “her kendini beğenmiş grandiyöz narsisistin içinde, kendine güvenmeyen ve utanç duyan bir çocuk saklıdır. Her depresif ve kendini eleştiren narsisti, kişinin ne olabileceği veya olması gerektiğine dair grandiyöz bir resim yatar.”^[59] Bir dereceye kadar, bu özelliklerin çoğu hepimize tanıdık gelebilir ve “sağlıklı narsisizmden patolojik olana kadar uzanan bir süreklilik olduğu vurgulanmalıdır çünkü hepimiz az ya da çok dışarıdan onaylanmaya ihtiyaç duyarız”.^[59]

Kutu 2.8, Yunan mitolojisindeki Narcissus mitinden yararlanarak narsisizm hakkında daha fazla klinik bağlam sunmaktadır.

Gelişimsel Teoriler

Narsisistik dinamiklerin nasıl gelişebileceğine dair birkaç teori vardır ve aslında yolculuk kişiden kişiye değişebilir. Freud’a göre patolojik narsisizm, gerçek dış nesneyle ilgili hayal kırıklığı karşısında kişinin duygusal yatırımının dış nesnelerden çekilmesi ve bunun yerine büyük ölçüde kendiliğe bağlanmasıyla ortaya çıkmıştır. Çok basit bir şekilde ifade etmek gerekirse, bu, narsisistik kişisel özelliklere sahip bazı kişilerde görülen klinik kibir ve onaylanma ihtiyacı tablosundan sorumluydu.

Freud’un narsisizm kavramını izleyen Kohut, bunun en erken ilişkilerdeki bir eksikliğin sonucu olduğunu düşünür. Bireyin erken ebeveyn-bebek ilişkisindeki zorluklar nedeniyle içsel boşluk hissinden muzdarip olduğunu düşünür.^[60] Bakımverenlerle en erken ilişki, onların savunmasızlığını kabul etmemek ve küçümsemek olarak deneyimlenirse, bebek savunmasızlıklarını gizlemeyi ve bunları utanç verici olarak görmeyi öğrenebilir. Winnicott, “gerçek kendiliğin” kabul edilebilirliğin dışsal bir cephesinin ardında gizlendiği ve korunduğu “sahte kendilik” adını verdi. Bu nedenle, gerçek duygularını gösterirlerse aşağılanacakları veya reddedilecekleri korkusu vardır.

Narsistik bir varoluş biçimine ilişkin ilgili bir yol, bir birey birincil bakım verenlerinin “narsistik bir uzantısı” olarak ilişkilendirildiğinde ortaya çıkabilir. Basit bir açıklama, başarmış olma duygusundan yoksun olan, çocuğundan dolaylı olarak faydalanmak için başarmayı öne süren “zorlayıcı bir ebeveyn”dir. Bu dinamik, daha iyi huylu etkileşimleri dışlayarak ilişkisel sahneye hakim olursa, bu çocuğa kim oldukları için değil, başkalarının olmasını istediği kişi oldukları için değerli oldukları yönünde kafa karıştırıcı bir mesaj bırakabilir. (Ayrıca, örneğin, Grosz’un “Çok fazla övgü çocuğunuz için neden kötü olabilir” başlıklı makalesine bakın.)^[44] Daha narsisistik olarak rahatsız bakım verenler, bebeklerini kendilerinden ayırt edilemez olarak deneyimleyebilir ve kendilerine zarar vermenin bir vekili olarak onlara zarar verebilirler.^[61]

Yukarıdakilere bir karşıt nokta olarak Kernberg, yapısal niteliklerin narsisistik zorlukların şekillenmesinde önemli olduğunu vurgular ve bazı bireylerde hayal kırıklığı ve saldırgan dürtülere tahammülsüzlüğün önemini, narsisizmin etiyolojisiyle ilintili olarak görür.^[60]

Özetle, altta yatan bir beklenti, bir başkasıyla yakınlık ve güven ilişkisi kurmanın aşırı derecede açılmaya yol açacağı ve bunun da hayal kırıklığına, duygusal bir yara almaya ya da korkutucu bir yokluk veya yoksunluk hissine neden olacağı yönünde olabilir.

Narsisistik Nesne İlişkileri

Yukarıdaki gelişimsel deneyimlerle ilişkili olarak, bir nesne-temsilinin kendini kendilik-temsilinin üstüne koyduğu ve ikincisini zayıf, değerli olmadığı ve ihtiyaç ve zaaflara sahip olduğu için eleştirel bir şekilde yargıladığı bir nesne ilişkileri örüntüsü gelişebilir.^[17] Bu dinamik daha sonra yetersizlik ve utanç hissini, kendiliğin bir yönünün diğer bir yönünü işe yaramaz olduğu için azarlaması ve depresif duygulara yol açabilmesi ile açıklar. İçsel nesne, bir kişinin nasıl olması gerektiği (ihtiyaçlar kötü ve zayıftır, gizlenmelidir… Benim ihtiyaçlarım yok) duygusunu edinmiş, biraz grandiyöz, kendi kendine yeten bir karaktere sahip olabilir. Bu içsel nesne, bir bakıma, kişiyi korumaya çalışır. İçsel nesnenin, öznenin ihtiyaçlarına ve hassasiyetlerine yönelik saldırıları, kişinin gerçek kendiliğini ve ihtiyaçlarını göstermesinin, güvendiği kişiler tarafından reddedilme korkusunun yarattığı bunaltıcı kaygıya maruz kalmaktan daha güvenli gelebilir. Ya da belki daha da kötüsü, bu durum onları, ilgi ve bakımın yokluğu gerçeğiyle yüz yüze getirebilir.

Bu içsel nesne ilişkileri, narsisistik kişilerarası ilişkilerde gözlemlenen belirli örüntülere anlam kazandırabilir. Belirtildiği gibi, buradaki temel dinamik, bir bireyin gerçekten birinin hayatına girmesine izin verme ve kişisel duygularını gösterme riskini alma anlamında başkalarına bağımlı olma korkusudur. Ve yine de, bireyin sevgi ve onay ihtiyacı hala oradadır, aslında başkalarına karşı bu ince kendini kapatma yoluyla daha da güçlenir. Bu çatışma aracılığıyla bir uzlaşma durumu ortaya çıkabilir. Kişi, daha samimi duygusal bağlar kurma riskine girmek yerine, başkalarından onay gösterilerini davet eden (“nesne üzerinde narsisistik kontrol”) bir ilişki kurma tarzıyla, duygusal olarak insanları hayatında belli bir mesafede tutabilir. Bu şekilde, kişinin etrafındakiler, sevgi ya da övgü ifadelerinin onlardan özgürce değil de adeta zorla alındığını hissedebilirler. Ötekinin verip vermeme konusundaki özgür alanı, kişinin tam da korktuğu ve kontrol altına almaya, sınırlamaya çalıştığı şeydir. McWilliams bu durumu şu şekilde ifade eder: “Başkalarına olan ihtiyaçları derindir, ama onlara olan sevgileri yüzeyseldir.”^[59]. Kendilik psikoloğu Kohut ise, kişinin öz-değerini onaylayarak ve destekleyerek güçlendiren insanları tanımlamak için “kendilik nesnesi” (selfobject) terimini kullanır.

İlk kez Klinik Örnek 1’de anlatılan Andrew’a dair bir bakış açısı, onun patolojik narsisizmden muzdarip olduğu yönünde olabilir. Annesiyle mesafeli ve zorlu bir ilişki yaşamıştır. Düşük öz-değere sahiptir; ki bu aslında kendiliğin bir yönünün diğer bir yönünü küçümsemesi anlamına gelir. Zihninde, kendisinin sevilmez olduğu, kimsenin onu istemediği yönünde bir iç ses taşımaktadır. Bu durum, anlaşılır bir şekilde, onun zaman zaman kendini kötü hissetmesine ve intihar düşüncelerine kapılmasına yol açmıştır; çünkü aktif olarak içsel bir saldırgan nesneyle yaşamaktadır. 8. ve 12. bölümler, bu dinamiklerin psikoterapide nasıl ele alınabileceğini açıklayacaktır.

Değişime Yönelik Psikodinamik Yaklaşımların Ana Hatları – Teori

Bu son bölümde, çok katmanlı değişim konusuna kısa bir giriş sunuyoruz. Güncel düşünce, psikodinamik terapide sinerjik olarak çalışan birden fazla değişim mekanizması olduğudur ve her hasta için en uygun olana bağlı olarak bir bileşene veya diğerine daha fazla vurgu yapılır.^[14] Burada, bu kitap boyunca çeşitli bölümlerde daha ayrıntılı olarak ele alınan çeşitli fikirler tanıtılmaktadır; daha fazla ayrıntı için nereye bakacağınızı vurguladık.

Psikodinamik terapi semptomları keşif için bir başlangıç ​​noktası olarak görür; yani semptomlar altta yatan bir şeyin olduğunu gösterir. Psikodinamik terapinin temel öncülü, öngörülebilir ve kapsayıcı bir ilişki ve bir “terapötik çerçeve” (therapeutic frame) sağlamaktır (bkz. Bölüm 5). Bu çerçeve içinde, bilinçdışında neler olduğunu ve neden olduğunu anlamaya ve fark etmeye olanak tanıyan terapötik bir alan vardır. Hangi temel ihtiyaçlar karşılanmıyor; ilişkilerde geçmişte uyumlu olan ancak şu anda uyumlu olmayan hangi bilinçdışı (otomatik) varoluş biçimleri işliyor; hangi savunmalar kullanılıyor ancak “başarısız” olabiliyor?

Psikodinamik alan ve terapist, hastayı “serbest çağrışım” (free association) yoluyla kendine dair bazı yönleri daha fazla fark etmeye teşvik eder (bkz. Bölüm 7). Bazı hastalar rüyalarından bahsedebilir; bu rüyalar bazen bilinçdışı işleyişin bazı yönlerini anlamak için kullanılabilir; rüya kuramı ve rüyalarla çalışmaya dair bir uygulama Bölüm 7’de açıklanmıştır. Her birey terapötik çerçeve içinde farklı bir şey bulur. Bir kişi bu alanda özgürlük ve oyun duygusu hissedebilirken bir başkası bu alanı bunaltıcı bulabilir ve içine kapanabilir; terapistin ondan beklentisinden korkabilir. Terapist, hem dışarıya hem içeriye kulak vererek, sözel ve sözel olmayan materyalleri dinler; tekrar eden temaları ve duygulanımları (ki bunlar yansıtılıyor olabilir) gözlemler; kişilerarası davranış örüntülerini, özellikle de terapistle şimdi ve burada olan ilişkideki örüntüleri fark eder (aktarım üzerine çalışmak). Solms’un da açıkladığı gibi, altta yatan nesne ilişkileri ve “ötekiyle nasıl olunacağını öğrenme” doğrudan bilinç düzeyine getirilemez, çünkü bunlar otomatikleşmiştir ve örtük bellektedir: “Bu nedenle analist, bunlardan türeyen tekrarlayan davranış örüntülerini farkındalığa getirerek onları dolaylı yoldan tanımlar.”^[3] Terapistle kurulan ilişki, hastanın ötekilerle ve kendisiyle nasıl ilişki kurduğunu anlaması, şu anda nelerin ters gitmekte olduğunu keşfetmesi için yaratıcı bir ortam olarak kullanılabilir; aynı zamanda yeni oluş biçimlerinin “denenmesine” imkân tanır ve bu sürece dair kaygılar araştırılıp anlaşılabilir. Değişimin diğer araçları arasında terapinin daha destekleyici unsurları, zorlayıcı duygulanımların tolere edilerek daha katlanılabilir hale gelmesi ve anlam üretimi yer alır (bkz. Bölüm 4 ve 6). Hastanın içsel ilişkilerinin, ötekilerle varoluş örüntülerinin ve psikolojik savunmalarının daha fazla farkına varabilmesi için her iki taraftan (terapist ve hasta) hatırı sayılır bir zaman ve sabır gerekir, bunları değiştirmeyi düşünmekten bahsetmiyorum bile. Bağlı olduğumuz ve bir zamanlar uyumlu olan örüntüleri değiştirme olasılığıyla kaygılar ortaya çıkar. Eski varoluş biçimlerine ve güvenlik arama yollarına olan tutunmayı gevşetmek için bir yas süreci gerekebilir (bkz. Bölüm 8). Bazen eski şikayetlerin üstesinden gelinmesi gerekebilir. Bu gelişimsel süreçler ve yeni ilişkisel öğrenmeler yavaştır ve psikodinamik bir bakış açısından terapinin neden zaman, bağlılık ve birden fazla seans gerektirdiğini açıklar.

Son Sözler

Başkalarıyla ilişki kurma biçimleri, çoğunlukla bilinçsizce işleyen içsel nesne ilişkileri tarafından yönlendirilebilir, yani hasta ne yaptığının farkında değildir. Genellikle bu nesne ilişkileri uzun süreli ve derinden yerleşmiştir. Neler olup bittiğini fark etmek zaman alır ve bu ilişki kalıplarında herhangi bir değişiklik yapmak çok daha fazla zaman alır. Entelektüel içgörü genellikle kalıcı bir değişiklik yapmak için yeterli değildir ve ilişkilerde yeni deneyimler de dahil olmak üzere diğer süreçler genellikle gereklidir.

Psikodinamik Psikoterapinin Deneysel Temelinin Kısa Bir Tanımlaması (3. Bölüm)

Giriş

Psikiyatrinin evrimine ilişkin açıklamalarda, tarihçiler psikoterapinin oynadığı rol konusunda karşıt görüşler sunmuşlardır. Gregory Zilboorg, Tıbbi Psikolojinin Tarihi (A History of Medical Psychology) adlı kitabında psikiyatriyi, fiziksel ve zorlayıcı tedavinin karanlık ve acımasız geçmişinden, Freudyen esinli terapilerin başlattığı yeni ve aydınlanmış bir döneme doğru yükselen bir akım olarak tasvir eder.¹ Buna karşılık, Akıl Hastanesi Döneminden Prozac’a (From the Era of Asylum to Prozac) adlı kitabında Edward Shorter, Freudcu psikanalizin biyolojik psikiyatrinin açtığı yoldan felaket bir şekilde sapma olduğunu savunur.² Psikanalizin gerçek bir yardım sağlamadığını, hatta hastaları daha da kötüleştirdiğini, ancak biyolojik bilimlerdeki ilerlemelerin psikiyatrik hastalığın daha iyi anlaşılmasına ve etkili tedaviye yol açtığını iddia eder. Üçüncü bir anlatı, psikiyatrinin tarihini ruhsal hastalıkların biyolojik ve psikolojik açıklamaları arasında tekrar tekrar savrulma olarak gören Fulford ve diğerleri tarafından sağlanmıştır.³ Birçok klinisyen için görev, bu görünüşte kutuplaşmış yaklaşımları uzlaştırmak olmuştur. Örneğin, Jeremy Holmes biyolojik araştırmaların psikoterapinin teorisi ve pratiğine önemli bir katkı sağladığını vurgulamıştır.⁴ Gerçekten de, Freud Bilimsel Psikoloji Projesi‘nde (Project for a Scientific Psychology) bilimin nihayetinde psikanalizin biyolojik temellerini ortaya çıkaracağı umudunu dile getirmiştir.

Psikiyatride psikolojik terapilerin tarihine ve özellikle psikodinamik psikoterapiye yoğunlaşılırsa, ne zaman ve nereden başlanır? Her şey fin de siècle Viyana’sında psikanaliz ve Freud ile mi başlar? Yoksa 19. yüzyıl Fransa’sında hipnoz ve Jean-Martin Charcot ile mi? Yoksa, 18. yüzyılın sonlarında Paris’te ‘ahlaki tedavi’ ve Pinel ile ve York’ta William Tuke ile mi? Yoksa, 1775’te Münih’te Franz Anton Mesmer tarafından hayvan manyetizmasının gösterilmesi ile mi? Veya Henri Ellenberger’in Bilinçdışının Keşfi (The Discovery of the Unconscious) adlı kitabında öne sürdüğü gibi, psikoterapinin köklerini dini ve büyülü ritüelleriyle antik ve klasik medeniyetlere kadar takip edebilir miyiz?⁵ Tarihçiler, bu tür antik köken iddialarının, günümüz psikoterapisine otorite kazandırmanın bir yolu olduğunu gözlemlemişlerdir: Bu, böylesi bir tarihsel okumanın ima ettiği gibi, asırlık bilgeliğin damıtılmasıdır.⁶ Psikolog Frank Tallis, modern çağa ilişkin bir araştırmasında, Freud ve sonraki psikoterapistlerin, yalnızca insan acısını hafifletmekle kalmayıp aynı zamanda hayatlarımızı nasıl sürdüreceğimize dair bir rehber görevi görebilecek, zihnin işleyişi hakkında önemli ancak çoğu zaman ihmal edilen bir bilgi birikimi oluşturduklarını ileri sürmektedir.⁷ Bazı akademisyenler, psikoterapistler tarafından insan durumuna ilişkin sunulan içgörülerin çoğunun Shakespeare, Pascal, Schopenhauer, Nietzsche ve Dostoyevski gibi büyük yazar ve düşünürlerin çalışmalarında bulunabileceğini iddia etmiştir.⁸ Bu tür argümanları derinlemesine okumuş ve farkında olan Freud, psikanalistlerin sanatçıların sezgilerine “bilimsel” bir açıklama sağladığını iddia ederdi; hiçbir şekilde evrensel olarak kabul görmemiş bir iddia.

Bu bölüm önce psikodinamik psikoterapinin kökenlerini ve Freud’un çalışmalarını ele alacak ve ardından sonraki gelişmelere bakacaktır. Bunlar arasında Birinci Dünya Savaşı’ndaki savaş sonrası nevrozun (shell-shock) ardından İngiltere’de Freudyen düşüncenin giderek daha fazla kabul görmesi, Tavistock Kliniğinin kurulması, nesne ilişkileri kuramının formüle edilmesi ve John Bowlby ve Donald Winnicott’un İkinci Dünya Savaşı sırasında tahliye edilen çocukların deneyimlerine yanıt olarak çocuk merkezli bir bakış açısına yönelmeleri yer almaktadır. Psikodinamik psikoterapinin tarihi kapsamlıdır ve her şeyi kısa bir bölümde ele almak mümkün değildir. ABD, Güney Amerika, Almanya veya Paris okulundaki önemli gelişmeleri ele alacak yerimiz olmayacak. ABD merkezli psikanalistler Heinz Kohut ve Heinz Hartmann’ın rolü 4. Bölüm’de belirtiliyor; çağdaş ABD klinisyenlerinin ve eğitimcilerinin, özellikle Glen Gabbard ve Nancy McWilliams’ın çalışmalarının etkisi bu kitapta açıkça görülüyor.

Modern Psikoterapinin Başları

Modern psikoterapinin doğuşu on sekizinci yüzyıla ve iki ayrı gelişmeye kadar uzanabilir: akıl hastanesine “ahlaki tedavi”nin (moral treatment) getirilmesi ve hipnozun geliştirilmesi.⁹ Muhtemelen psikolojik tedavi olarak daha iyi anlaşılan “ahlaki tedavi”, zincirler ve fiziksel ceza içeren zorlayıcı akıl hastanesi tedavisine karşı bir tepkiydi. Bunun yerine, hastaya saygı ve nezaketle davranılmalı ve zapt edilemez dürtülerini kontrol altına alması için teşvik edilmeliydi. Sözde ahlaki tedavi, Fransa’ya Philippe Pinel tarafından Paris’teki Bicetre ve Salpetriere Hastanelerinde ve Britanya’ya William Tuke tarafından York Retreat’te tanıtıldı. Bu gelişmeler, Michel Foucault tarafından ünlü bir şekilde Delilik ve Uygarlık (Madness and Civilization) adlı kitabında analiz edildi; Foucault, ahlaki tedaviyi yalnızca dış zincirleri içsel, “zihinsel zincirlerle” değiştirmek olarak tasvir etti: Mahkum, rahatsız edici düşünceler veya niyetler için kendisini izleyerek kendi hapishane gardiyanı oldu.¹⁰ Foucault’nun yorumunu kabul edip etmememize bakılmaksızın, bu dönem, akıl hastalarının nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda fizikselden psikolojik anlayışlara doğru büyük bir değişimi temsil ediyordu. 18. yüzyılın sonlarına doğru, Alman doktor Franz Anton Mesmer, güçlü telkine ve doktorun kişiliğinin gücüne dayanan, hipnozun erken bir versiyonu olan hayvan manyetizmasını veya “mesmerizm”i geliştirdi. Mesmerizm olgusu, zihnin bilinçli kontrolün dışında olan unsurlar içerdiğini öne sürüyordu. Mesmerizm ve yaratıcısı itibarını yitirdi, ancak hipnozun kullanımı, 19. yüzyılın ikinci yarısında histeriden muzdarip hastaları tedavi etmek için kullanan seçkin nörolog Jean-Martin Charcot tarafından Salpetriere Hastanesi’nde yeniden canlandırıldı. Charcot, fikirlerin zihinde yerleşebileceğini ve bedensel semptomlara dönüştürülebileceğini savundu. Genç Sigmund Freud, Charcot’nun sunumlarına katıldı ve “nevrozların Napolyon’u” lakaplı Fransız hekimin fikirlerine maruz kalmasından büyük ölçüde etkilendi.

“Psikoterapi” (psycho-therapeutics) terimi, William Tuke’nin torununun torunu olan İngiliz doktor Daniel Hack Tuke tarafından, Hayal Gücünün Faaliyetini Açıklamak için Tasarlanmış, Sağlık ve Hastalıkta Zihnin Beden Üzerindeki Etkisinin İllüstrasyonları (Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body in Health and Disease, designed to elucidate the Action of the Imagination) adlı çalışmasında 1872’de ortaya atılmıştır.¹¹ Terim, 1886’da Fransız klinisyen Hippolyte Bernheim tarafından hipnoz tartışmalarında ele alındı. 19. yüzyılın sonuna doğru terim her yerde mevcuttu ve yazarlar ve sanatçılar tarafından yaygın olarak benimsendi.

Ellenberger’e göre, kronolojik olarak konuşursak, mesleki hayatı 1885’ten 1935’e kadar süren Fransız doktor Pierre Janet, 19. yüzyıldaki sistemleri değiştirmeyi amaçlayan yeni bir dinamik psikiyatri sistemi kuran ilk kişiydi ve bu nedenle çalışmaları, Charcot tarafından örneklendirilen önceki dinamik psikoterapi ile Freud ve diğerlerinin daha yeni sistemleri arasında bir bağlantıdır.¹² Paul Brown, modern dinamik psikiyatrinin 1892’de Janet’in “histeride organı veya işlevini temsil eden fikrin bilinçten kaybolduğu” şeklindeki devrimci öneriyi yaptığı Salpetriere’de başladığını savunur.¹³ Çalışmaları ayrıca Freud, Adler ve Jung için de ana kaynaklardan biriydi. Freud, başlangıçta histeri hakkındaki teorilerini formüle ederken Janet’e olan borcunu kabul etse de, 30 yıl sonra psikanalizin bu araştırmaya dayandığını reddetti.

Sigmund Freud

Freud, George Makari’nin de titizlikle vurguladığı gibi, fikirleri bölmeye devam ediyor:

Sigmund Freud bir dahiydi. Sigmund Freud bir sahtekârdı. Sigmund Freud aslında bir edebiyatçıydı, belki bir filozof ya da bir kripto-biyologdu. Sigmund Freud kendi rüyalarının derinliklerine dalarak ve hastalarının gizemlerine nüfuz ederek psikanalizi keşfetti. Sigmund Freud iyi fikirlerinin çoğunu başkalarından çaldı ve geri kalanını kendi tuhaf hayal gücünden uydurdu. Freud, yirminci yüzyılın büyük bölümünde Batı’ya hakim olan yeni bir zihin biliminin yaratıcısıydı. Freud, kitlesel bir sanrı yaratan bilim dışı bir sihirbazdı.¹⁴

Sigmund Freud 1856’da Avusturya-Macaristan’ın Freiburg kentinde doğdu ve Viyana’da tıp okudu.^15,16 Charcot’un Paris’teki sunumlarına katıldıktan sonra Freud, meslektaşı Josef Breuer ile birlikte 1895’te Histeri Üzerine Çalışmalar‘ı (Studies on Hysteria) yayınladı. Yazarlar, “histeriklerin” bilinçsiz olarak bastırılmış acı verici, nahoş travmatik anılardan muzdarip olduğunu ileri sürdüler. Bu bastırılmış anılar, histerinin fiziksel semptomlarına dönüştürülüyordu.

Freud, “histerik” hastalarla yaşadığı bu erken klinik deneyimler üzerine inşa ederek, 1896’da “psikanaliz” adını vereceği bir terapi yöntemi geliştirdi. Charcot’un önerdiği hipnoz terk edildi ve bunun yerine hastadan aklına gelen her şeyi söylemesi veya “serbest çağrışım yapması” (free associate) istendi. Bunu yaparak, bilinçdışında gizli ve “bastırılmış” olduğu düşünülen nevrozları hakkında ipuçlarını ortaya çıkaracaklardı. 1899’da Freud, rüyaların genellikle rahatsız edici ve cinsel nitelikte olan isteklerin bilinçdışında gerçekleşmesini temsil ettiğini iddia ettiği Rüyaların Yorumu‘nu (The Interpretation of Dreams) yayımladı. Sonuç olarak, gizlenmeleri gerekiyordu. Freud bu tür gizlenmelere rüyanın “açık içeriği” (manifest content) adını verdi. Bu materyal daha sonra psikanalist tarafından “gizli içerik” (latent content) olarak “yorumlandı” veya tercüme edildi: rüyanın “gerçek” anlamı. Rüyaların Yorumu‘nda Freud, bilinçdışı (unconscious), bilinç öncesi (subconscious) ve bilinçli (conscious) sistemleri içeren bir zihin modeli de çizdi. Bilinç öncesi materyal ve süreçler yüzeye daha yakındı ve bilinçdışı süreçlerden daha kolay bilinçli hale getirilebiliyordu. Freud buna “topografik model” adını verdi, benzetme zihnin şematik bir haritasına (yani topografyasına) dayanıyordu. Günlük Yaşamın Psikopatolojisi‘nde (The Psychopathology of Everyday Life) Freud, yorumlama yöntemini genel olarak insan davranışına genişletti. Dil sürçmesi ve kelimeleri unutma gibi sözde kazara gerçekleşen fenomenlerin aslında anlamlı olduğunu ve konuşmacının bilinçdışı istek ve arzularını ortaya çıkardığını iddia etti.

Rüyaların Yorumu‘nda Freud, hikayesi Sofokles’in Yunan trajedisi Oedipus Rex’te anlatılan Oedipus’u inceledi. Freud, Oedipus’un çocuklukta evrensel olan bir dileği gerçekleştirdiğini ileri sürdü: oğul annesine aşık olur ve babasından kurtulmak ister. Freud daha sonra bu fenomene “Oedipus kompleksi” adını verecekti. Freud, 1905 tarihli Cinsellik Kuramı Üzerine Üç Deneme (Three Essays on the Theory of Sexuality) adlı çalışmasında psikoseksüel gelişimin aşamalarını özetlemiştir: Bebek başlangıçtaki “oral” aşamadan “anal” aşamaya ve “fallik” aşamaya doğru ilerler. Bu süreç yaklaşık beş yaşına kadar tamamlanır. Çocuk daha sonra “Oedipus kompleksi” geliştirir; bu, eğer erkekse annesini arzulamasına ve kendisini hadım edeceğinden korktuğu babasından nefret etmesine yol açar; eğer çocuk kızsa babasını arzular ve zaten hadım edildiği sonucuna varır. Yaklaşık altı yaşında, Oedipus kompleksi nihayet bastırılır ve çocuğun cinsel dürtüsü kaybolur, ancak ergenlikte tekrar ortaya çıkar. Bebek bu aşamaları aşmayı başaramazsa ve belirli bir aşamada kesintiye uğrarsa veya “fikse olursa”, daha sonraki yaşamında nevrotik semptomlar ortaya çıkar. (“Ödipal” dinamikler ve ikili ilişkiden üç kişilik ilişkileri yönetmeye geçiş hakkında çağdaş bir klinik bakış açısı için Bölüm 2, Kutu 6’ya bakın.) Yetişkinlikte nevroz, bu erken fikse olunan seviyeye bir dönüşü veya “gerilemeyi” temsil ediyordu. Freud 1923’te ego, id ve süperegoyu kapsayan yeni bir üçlü zihin modeli önerdi. İd, ruhun ilkel, bilinçsiz temelini temsil ediyordu ve temel dürtüler tarafından yönetiliyordu. Ego, gerçekliğe giden yol göstericiydi ve engelleyici bir etki gücü olarak hareket ediyordu. Süperego, içselleştirilmiş ebeveyn otoritesini temsil ediyordu.

Freud, son yıllarında giderek daha geniş toplum ve insan durumu hakkında yorumlarda bulundu. 1920’de, insanların “haz ilkesine” doğru çekilme eğiliminde olduğunu, ancak “gerçeklik ilkesinin” riskler varsa hazzı geciktirmeye yaradığını savunduğu Haz İlkesinin Ötesinde‘yi (Beyond the Pleasure Principle) yayımladı. 1928’deki Bir İllüzyonun Geleceği‘nde (The Future of an Illusion), dine “evrensel bir takıntılı nevroz” olarak saldırdı. 1930 tarihli Uygarlık ve Hoşnutsuzlukları (Civilization and Its Discontents) kitabında Freud, içgüdüsel özgürlüğü arayan birey ile uyumu ve arzunun bastırılmasını arayan toplum arasında uzlaşmaz bir gerilim olduğunu gözlemledi. Sonucunda, bireyler hoşnutsuzluk hissetmeye mahkûm edilmişti. Freud, 1938’de karısı ve kızı Anna ile Nazi Avrupa’sından kaçmak zorunda kaldı.¹⁷ Londra’ya sığındılar ve Freud 1939’da burada öldü.

Klinik Uygulama

Freud, analiz için en uygun örneğin iyi zekaya sahip, makul derecede eğitimli, iyi motive olmuş ve güvenilir karakterli genç bir yetişkin olduğunu ileri sürmüştür. Psikoz veya organik beyin rahatsızlığı olan hastalar uygun değildi. Freud hastaları haftada altı kez görüyordu. Divanda yatan hastanın arkasına oturuyordu. Analistin sadece ara sıra yorum yapması ve hekimin hastaya karşı “opak” olması gerektiğini tavsiye etti. Analist, acı çeken hastalarına duyduğu acımanın kendisini bunaltmasına izin vermemelidir. Nevrozu yerinde tutacağına dair güvence vermemelidir.¹⁸ Gay, Freud’un oldukça katı bir terapötik teknik taslağı çizmesine rağmen pratikte her zaman kendi reçetelerini takip etmediğini gözlemlemiştir.¹⁹ Sohbet edebilir, tavsiye verebilir ve hatta hastalarından bazılarıyla arkadaş olabilirdi. Yazılarının başka bir yerinde, analistin hastaya karşı duygusal alıcılığını vurgulamıştır. Analistin “kendi bilinçdışını, hastanın gönderici bilinçdışını alıcı bir organ gibi çevirmesi gerektiğini, bir telefon alıcısının gönderici mikrofona ayarlandığı gibi kendini hastaya ayarlaması gerektiğini” yazmıştır.²⁰

Freud, analizde “aktarım” adını verdiği bir fenomenle karşılaştı. Bu, hastanın hayatındaki önceki önemli figürlerden türeyen hisleri ve fikirleri analistine aktardığı ve ardından analistle sanki analist o önemli figürmüş gibi ilişki kurduğu süreçti.²¹ Başlangıçta aktarım iyileşmeyi engelleyen bir sorun olarak görülüyordu. Ancak 1912’de Freud bunu terapötik sürecin temel bir parçası olarak görmeye başladı.

Anthony Clare, Freud’un yayınlanmış vaka geçmişlerini inceledi ve bunların ne kadar az olduğunu görünce şaşırdı.²² Freud’un psikanalizden geçen hastalara dair yalnızca altı tane genişletilmiş açıklaması olduğunu buldu: Schreber vakası, Küçük Hans vakası, Dora, Sıçan Adam, Kurt Adam ve isimsiz bir kadın hasta. Bunlardan ikisi Freud tarafından ilk elden tedavi edilmedi. Schreber vakasında Freud analizini hastanın anılarına dayandırdı ve Küçük Hans vakasında babayla konuştu ama küçük çocukla konuşmadı. Clare, Kurt Adam’ın daha iyi olmadığına ve Sıçan Adam’ın Freud’un tek terapötik başarısı olduğuna karar verdi, ancak tedavi sonrası takibin ayrıntıları yetersizdi ve bu da kesin bir yargıya varmayı zorlaştırıyordu. Clare’in oldukça kasvetli yargısına karşın, diğer yorumcular Freud’un klinik becerilerini övdüler. Örneğin, Gay biyografisinde Freud’un klinik tarzı hakkında çok kapsamlı bir açıklama yapar ve bunun insancıl, düşünceli ve zaman zaman cüretkar olduğuna hükmeder.²³ Ve sadece altı tam vaka geçmişi yayımlamasına rağmen, Freud mesleki hayatı boyunca çok sayıda hasta gördü, bunların çoğunu yayımlamak üzere yazmadı, ancak makaleleri birçok kısa klinik alıntı içeriyor.

Freud’un Mirası

Freud’un mirası hala tartışmalıdır. Ellenberger, Freud’un özgünlüğünün dört yenilikte yattığına inanıyor: birincisi, rüyanın açık ve gizli içeriğini birbirinden ayırdığı modeli; ikincisi, açık içeriğin gizli içeriğin bir çarpıtılması olduğu gözlemi; üçüncüsü, rüyayı analiz etme yöntemi olarak serbest çağrışım tekniği; ve son olarak, psikoterapi aracı olarak sistematik rüya yorumlama uygulaması.²⁴

Ancak psikanalizin kurucusu hakkında çoğunluğu eleştirel olan geniş bir literatür bulunmaktadır.^25,26,27,28 Eleştirmenler, Freudcu teorinin ruhsal determinizmi olarak gördükleri şeye itiraz etmişlerdir. Bu determinizm kendini birkaç şekilde göstermektedir: birincisi, 19. yüzyıl fiziğinin kapalı, deterministik dünya görüşüne dayanan, modası geçmiş mekanik bir zihin modeline dayanmaktadır; ikincisi, etik bir boyuttan yoksundur – eğer insanların davranışları tamamen zihinsel mekanizmaların sonucuysa, o zaman etik seçimler yapma özgürlüğüne sahip değillerdir; üçüncüsü, kişilerarası ve toplumsal bağlamı ihmal etmektedir. Bu tür sınırlamalar daha sonraki psikoterapistler tarafından ele alınacaktır. Örneğin, Rycroft ve diğerleri, psikanalizin doğa bilimlerinin bir parçası olmaktan ziyade hermeneutik bir etkinlik olarak anlaşılmasının daha iyi olduğunu savunmuşlardır.

Rycroft şöyle yazar:

Psikanaliz genellikle psikolojik fenomenleri önceki olayların sonuçları olarak açıklayan nedensel bir teori olarak sunulsa da, bazı analistler… bunun aslında bir anlam teorisi olduğunu ve Freud’un histerik semptomların psikojenik olduğuna dair önemli gözleminin aslında bunların bir anlamı olduğunu, yani jestler ve iletişimler olarak yorumlanabileceğini keşfetmesi olduğunu savundular. Bu görüşün savunucuları, nedensellik teorilerinin yalnızca cansız nesneler dünyasına uygulanabileceğini ve Freud’un fen bilimlerinden türetilen deterministik ilkeleri insan davranışına uygulama girişiminin, insanın karar verme, seçim yapma ve yaratıcı olma yetisine sahip yaşayan bir etken olduğu gerçeğini hesaba katmadığını savunuyorlar.²⁹ (Ayrıca 7. Bölüm’deki Klinik Örnek 1: Her şey bir şey ifade edebilir’e bakınız.)

Önemli bir eski eleştiri Ellenberger tarafından ileri sürüldü. Freud’a hayran olmasına rağmen, ‘Freud Efsanesi’ adını verdiği şeyi tanımladı ve iki esas özelliğini özetledi:

Birincisi, bir sürü düşmana karşı mücadele eden, ‘aşırı talihin sapan ve oklarına’ maruz kalan ama sonunda zafer kazanan yalnız kahramanın temasıdır. Efsane, antisemitizmin kapsamını ve rolünü, akademik dünyanın düşmanlığını ve iddia edilen Viktorya dönemi önyargılarını önemli ölçüde abartır. İkinci özellik… psikanalizin geliştiği bilimsel ve kültürel bağlamın en büyük bölümünün silinmesidir, dolayısıyla kahramanın seleflerinin, arkadaşlarının, öğrencilerinin, rakiplerinin ve çağdaşlarının sahibi olduğu düşünülen başarıların mutlak özgünlüğü temasıdır.³⁰

Ellenberger, psikanalizin ortaya çıkışına dair geleneksel açıklamayı olduğu gibi kabul etme konusunda uyarıyor; bu açıklama büyük ölçüde Freud tarafından yayımlanmış ve ilk takipçilerinden bazıları tarafından sadakatle anlatılmıştır. Paul Roazen’in öne sürdüğü gibi, Freud takipçilerinden gelen eleştirileri veya teorilerinden sapmaları tolere etme konusunda çok az yeteneğe sahipti. Kendi fikirlerini geliştiren analist arkadaşları “kâfir” olarak reddediliyordu.³¹ Bu, diğerlerinin yanı sıra Carl Jung, Alfred Adler ve bir dereceye kadar da Sandor Ferenczi’nin kaderiydi. Ancak, Freud’un başlangıçta ve birkaç yıl boyunca bu insanlarla, özellikle Ferenczi ve Jung ile iyi ilişkiler içinde olduğu ve ikincisini “Veliaht Prens” olarak gördüğü ve Freud’un ölümünden sonra çalışmalarını sürdürmekle görevlendirildiği belirtilmelidir.

J. A. C. Brown, Adler ve Jung’un ayrılışlarından sonra şunları kaydeder:

. . . ortodoks Freudcular eleştiriye karşı tuhaf bir hoşgörüsüzlük göstermeye başladılar. . . ve, bazı dini ve siyasi organlarda olduğu gibi, ancak genellikle bilimsel prosedür olarak kabul edilenin tam tersine, grup içindekilerin grubun temel inançlarını eleştirmemeleri bekleniyordu ve grup dışındakilere bunu yapma yetkilerinin olmadığı söyleniyordu.³²

Roazen yorumluyor: “İster kabul etsin ister etmesin, Freud bir tarikatın başı olmuştu… Eğer psikanalizi kısmen dini bir fenomen olarak görüyorsak, takipçilerinin Freud’a ve bilinçdışına tapınma konusunda birleşmiş olmaları şaşırtıcı değildir.”³³

Jung, birçok kişi gibi, Freud’un cinsel dürtünün insan davranışının tek belirleyicisi olduğuna dair vurgusuna karşı çıktı ve ruhsal faktörler gibi diğer faktörlerin de önemli olduğunu savundu. Ayrıca Freud’un yaşamın ilk beş yılının gelecekteki gelişimi belirlediği fikrine de karşı çıktı. Jung için, yaşamın tüm aşamaları önemliydi ve bunu bir “bireyleşme” süreci olarak görüyordu. Adler de benzer şekilde, Freud’un cinselliğe yaptığı vurguya karşı çıktı ve bireylerin fiziksel ve zihinsel yetersizlik duygularına karşı koymaya çalıştıkları aşağılık kompleksi kavramını ortaya attı. Ferenczi, analistin uzak ve tepkisiz olması gerektiği fikrini eleştirerek hasta ile etkileşime girmeleri gerektiğini savundu. Ferenczi, hastalara sevgi göstermeyi ve ilişkiye karşılıklılık unsuru sokmayı içeren “aktif terapi” ve “karşılıklı analiz” adını verdiği şeyi geliştirdi. Brown’a göre, Ferenczi analizin kişilerarası yönünün önemini ilk fark eden kişiydi.³⁴ Ancak, Ferenczi’nin deneylerinden bazıları çok ileri gitti ve hasta ile terapist arasındaki sınırı her ikisine de yardımcı olmayacak şekilde karıştırmaya hizmet etti. Yine de, cinsel tacize uğramış çocukların belirli psikolojik hasarlar yaşadıklarını erken fark ettiği için Ferenczi’ye hakkı verilmelidir. 1940’larda, tacize uğramış çocuğun travmatik deneyimiyle bunaldığında nasıl çözülebileceğini anlattı. Çocuk, suçluluk duygularıyla ve tacizdeki rolüyle ilgili kafa karışıklığıyla başa çıkmak zorundaydı: Suçlu onlar mıydı yoksa yetişkin fail miydi?

Eric Fromm ve Karen Horney gibi daha sonraki analistler, toplumun bir bireyin zorluklarında oynadığı rolün dikkate alınmasının önemli olduğunu ve bunun sadece zihnin iç işleyişiyle ilgili bir konu olmadığını savundular.^35,36 Freudcu kuram feministlerden de eleştiri aldı (bkz. Bölüm 2, Kutu 6).

Bu bölümün başında, psikanalizin kurucusunun fikirleri bölmeye devam ettiğini kabul eden Makari’den alıntı yapmıştık. Ancak, Zihinde Devrim (Revolution in Mind) kitabının sonucunda şu yargıda bulunmuştur:

Psikanaliz, savaş sonrası Avrupa’nın enkazından zihnin önde gelen modern teorisi olarak ortaya çıktı. Bilinçdışı tutkular modeli, savunma ve iç çatışma kavramı ve kendini aldatmayı çözme yöntemi, din gibi geleneksel öz-anlama kaynaklarına zarar verdi. ABD’de psikanaliz mahkemelere, okullara ve hastanelere girdi ve edebiyat, sinema, televizyon, gazetecilik, tiyatro ve sanata şekil verdi. Fikirleri; atasözleri, klişeler ve şakalar olarak popüler söyleme yayıldı.³⁷

Gerçekten de birçok çağdaş psikoterapist, Freud’un terapötik uygulamaya biçimlendirici katkılarda bulunduğunu, bunların arasında aktarım, içsel çatışma, bastırma ve süperego kavramlarının da bulunduğunu ve bunların hepsinin bugün zihinsel yaşamın anlaşılmasında hala yararlı olduğunu savunuyor.

Birinci Dünya Savaşı ve Savaş Sonrası Nevroz

Birinci Dünya Savaşı ve özellikle de savaş sonrası nevroz (shell shock) fenomeni, psikoterapinin Britanya’daki konumu üzerinde büyük bir etki yaratacaktı.³⁸ Savaş sonrası nevroz terimi, deneysel psikolog Dr. Charles Myers tarafından 1915’te cephede savaşan birçok askeri etkileyen zihinsel dağılmayı tanımlamak için ortaya atıldı. Ruhsal bozukluğun beyin hastalığı ve kalıtsal dejenerasyonun sonucu olduğu fikrine dayanan geleneksel psikiyatrik yaklaşımların etkisiz ve yanlış yönlendirilmiş olduğu kanıtlandı. Başlangıç ​​için, durum subay sınıfını orantısızca etkiliyor gibi görünüyordu, bunların çoğu daha önce dejenerasyon belirtisi göstermemişti. İkinci olarak, fiziksel tedavi yöntemleri pek işe yaramıyordu. Buna karşılık, psikoterapötik yaklaşımların daha verimli olduğu kanıtlandı. Psikoterapötik yaklaşımları teşvik etmede üç klinisyen öne çıktı: William McDougall, William Brown ve en ünlüsü, 1917’de The Lancet’te yayınlanan “Freud’un Bilinçdışının Psikolojisi” (Freud’s Psychology of the Unconscious) adlı makalesi çok etkili olan ve Freud’un fikirlerinin tıp çevrelerinde kabul görmesini sağlayan W. H. Rivers. Bu klinisyenler Freud’dan etkilenmiş olsalar da cinsel faktörlerin nevrozun nedeninde önemli bir rol oynadığı yönündeki temel ilkesine katılmıyorlardı. Bunun yerine, askerin görevini yapmakla hayatta kalmaya çalışmak arasında bir çatışma yaşadığını ileri sürdüler. Birçoğu için bu imkansız bir seçimdi ve bu da sonunda ruhsal rahatsızlığa veya daha spesifik olarak savaş sonrası nevroza yol açtı. Birinci Dünya Savaşı’ndan sonra İngiliz doktorlar arasında, savaş sonrası nevrozun Freud’un nevroz etiyolojisinde cinsel faktörlerin önceliği teorisini etkili bir şekilde “çürüttüğü” yönünde yaygın bir his vardı.

Savaş sırasında Rivers, Edinburgh’daki Craiglockhart Hastanesi’nde görevliydi ve Freudcu psikoterapinin değiştirilmiş bir biçimini kullandı. Şair Siegfried Sassoon’u tedavi etmeyi de içeren klinik çalışmaları, daha sonra Pat Barker’ın romanları ve eşlik eden film nedeniyle daha geniş bir kamuoyunun dikkatini çekti. Ben Shephard³⁹, Rivers’ın görüşlerinin İngiliz tıbbı üzerinde önemli bir etkisi olduğunu savunurken Malcolm Pines⁴⁰ şu yargıda bulunmuştur: “Muhtemelen herkesten daha fazla, psikanalitik düşünceyi etkili kişilerden oluşan geniş bir çevre için kabul edilebilir kılan Rivers’dı – psikiyatristler, psikologlar ve antropologlar.”

1914’ten önce sinirsel bozuklukları tedavi etmek için psikolojik yöntemler kullanan çok az sayıda doktor vardı ve bunların çoğu Londra ve çevresinde özel muayenehanelerde çalışıyordu.⁴¹ İskoçya’da durum biraz farklıydı ve örneğin Royal Edinburgh Akıl Hastanesindeki ilk kadın psikiyatrist olan Isobel Hutton, akıl hastanesi şefi Dr. George Robertson’ın Freudcu fikirleri nasıl memnuniyetle karşıladığını ve bunun o dönemde İskoç psikiyatrisinde psikanalize karşı nispeten olumlu bir tutum oluşmasına nasıl katkıda bulunduğunu anlattı.⁴² Ancak, İngiliz nörologların ve akıl hastanesi doktorlarının büyük çoğunluğu psikoterapiye pratik bir ilgi göstermedi. Savaşın sonuna doğru bu durum önemli ölçüde değişti. Psikoterapi uygulayan ve bu alanda eğitim alan doktorların sayısında büyük bir artış oldu. Dr. Maurice Craig ve Dr. Henry Head, Londra’da sivil nüfusa psikoterapi sağlamakla görevli Cassel Hastanesini kurdular. Tavistock Kliniği de bu dönemde kuruldu ve o da halka psikoterapi sağladı. Ruhsal bozukluk kavramı genişledi ve sadece “kirli soydan gelenleri” değil, herkesi etkileyebilecek bir şey olarak görülmeye başlandı. 1920’lerin başından itibaren psikoterapi üzerine çok sayıda kitap yayımlandı. Bu değişiklikler, savaş zamanı yaşanan savaş sonrası nevroz deneyimiyle ortaya çıkmıştı.

Erken 20. Yüzyıl Gelişmeleri

Tavistock Kliniği, özel ücretleri karşılayamayan hastalara sistematik psikodinamik psikoterapi sağlamak için Britanya’daki ilk ayakta tedavi kliniklerinden biri olarak 1920’de kuruldu.⁴³ Kurucu tıbbi direktörü, Birinci Dünya Savaşı’nda savaş sonrası nevroz mağdurlarıyla çalışmış olan Hugh Crichton-Miller’dı. Freudcu kuramı sivil nüfusa ve özellikle nevroz ve kişilik bozukluğu çekenlere ulaştırmak istiyordu. Kliniğe diğer terapileri de kapsayan eklektik bir yaklaşım getirdi, ancak İkinci Dünya Savaşı’nı izleyen yıllarda ortodoks psikanaliz kuruma hakim olmaya başladı. 1930’dan 1960’a kadar olan dönemde Britanya’da psikanalize olan ilgide bir artış görüldü, bu büyük ölçüde Nazi Avrupa’sından kaçan ve Britanya’ya yerleşen birçok mülteci sebebiyle hızlandı. Gördüğümüz gibi, buna 1938’de Freud ve kızı Anna, ayrıca Hannah Segal ve Michael Balint de dahildi. Bu dönemde, öğretim ve araştırmadan sorumlu olan Tavistock İnsan İlişkileri Enstitüsü ortaya çıktı.

Anna Freud

1936’da Anna Freud, babasının ego kavramını ve savunma mekanizmalarının rolünü geliştiren Ego ve Savunma Mekanizması’nı (The Ego and the Mechanism of Defence) yayımladı. Çalışmaları Amerika’da Heinz Hartmann gibi ego psikologları olarak adlandırılan kişiler tarafından olumlu karşılandı. Anna Freud, Melanie Klein ile birlikte çocuklara yönelik psikanalitik psikoterapinin kurulmasında öncüydü. Ne yazık ki, birbirlerinin teorik pozisyonları ve klinik yaklaşımları konusunda güçlü bir şekilde fikir ayrılığına düştüler. Likierman’ın gözlemlediği gibi, çocuk analizi tekniği anlaşmazlıklar ve çatışmalar yoluyla gelişti ve sonunda “çekişmeli tartışmalar” olarak tanımlanan açık bir yüzleşmeye yol açtı.⁴⁴ Bunlar 1941 ile 1945 yılları arasında her iki kadının da göç ettiği Londra’da gerçekleşti. Bir fikir birliğine varılamadı. Anna, babasının pozisyonunu, Oedipus kompleksinin Freud’un tahmin ettiğinden daha erken bir dönemde meydana geldiği görüşünü savunan Klein’a karşı savundu. Klein’ın aksine Anna, çocukların yetişkinlerin yapabileceği şekilde aktarımlar geliştiremeyeceğini düşünüyordu. Analizde bir çocukla destekleyici bir bağ kurmanın önemini vurguladı. Çocuklar hala ebeveynlerinin etkisi altında oldukları için, zihinlerinin iç yapısının henüz tam olarak oluşmadığını ve bir terapistle aktarım ilişkisi geliştirme kapasitesine sahip olmadığını savundu.⁴⁵ Anna Freud, bir çocuğun gelişiminde çevrenin önemini vurguladı; bu çevre, ilk etapta analistin yerini almaması, aksine birlikte çalışması gereken anneyi içeriyordu.⁴⁶

Melanie Klein ve Nesne İlişkileri Kuramı

Melanie Klein, nesne ilişkileri kuramı olarak bilinen psikanalize bir yaklaşımdan sorumluydu.^47,48 Nesne ilişkileri kuramı, Freud’un dürtü kuramını, başkalarıyla ilişkilerin önceliğini vurgulayan tamamen farklı bir modelle değiştirmeyi amaçlıyordu. Dış dünyadaki gerçek insanlar ile bunların bireylerin oluşturdukları içsel imgeleri arasındaki ilişkiyi keşfetmekle ilgileniyordu. Bu iki varlığın, dışsal ve içsel “nesnelerin” nasıl etkileşime girdiğini incelemeyi amaçlıyordu.

Klein, 1920’lerde Freud’un İngiliz meslektaşı ve ilk önemli biyografi yazarı Ernest Jones’un davetiyle Londra’ya taşınan Avusturyalı bir analistti.⁴⁹ Klein, çocuğun ve yetişkinin zihinsel yaşamını, hem dış dünyada hem de içsel “nesnelerin” iç dünyasında, kendilik ve diğerleri arasındaki fantaziye dayalı ilişkilerinin karmaşık bir ağı olarak tasvir etti. Duygular veya imgeler gibi iç dünyanın bazı yönlerinin dışarıya “yansıtılabileceğini”, dış dünyanın bazı yönlerinin ise iç dünyaya “içselleştirilebileceğini” savundu. Klein hem çocuklarla hem de yetişkinlerle çalıştı ve çocuklarla kullandığı teknik, oyun ve sanat malzemeleri kullanmayı içeriyordu (Şekil 1.1).

Şekil 1.1 Klein’ın hastalarından biri olan “Richard”ın 1941’deki çizimi. Klein, 1961’de “Bir Çocuk Analizinin Anlatısı”nda (Narrative of a Child Analysis) “Richard”la yaptığı bu çalışmayı ayrıntılı olarak açıklamıştır.⁵⁰ Klein, çocuğun kendiliğinden oyununu yetişkindeki serbest çağrışımla eşdeğer görmüştür. Diğer erken dönem çocuk psikoterapistleriyle birlikte onun çalışmaları, oyun terapisi disiplininin sonraki gelişimini etkilemiştir.⁵¹ Melanie Klein Vakfı’nın nazik izniyle yeniden üretilmiştir.

Klein, hayattaki kritik dönemin, bebeğin sevgi ve nefret arasında dayanılmaz bir çatışma yaşadığı bebeklik dönemi olduğunu ileri sürmüştür. Bebek, bu çatışmayı, kendisinin saldırgan tarafını dış dünyaya yansıtarak çözmeye çalışmıştır. Bebek, “nesneleri” kısmi olarak algılamıştır: nesneler, besleyici “iyi meme” tarafından temsil edilen tamamen iyi veya tatmin edici olmayan “kötü meme” tarafından temsil edilen tamamen kötü olmak üzere ikiye bölünmüştür. Daha sonraki bir dönemde, bebeğin anneyle daha dengeli bir ilişki geliştirdiği ve onu iyi ve kötü niteliklerden oluşan bütün bir insan olarak gördüğü söylendi. Ancak, bebek aynı zamanda anne hakkında şiddetli duygular beslediğini fark ettiğinde suçluluk, pişmanlık ve depresyon da hissetti. Bu, Klein’ın “paranoid pozisyon” ve “depresif pozisyon” olarak adlandırdığı şeye yol açtı; ilki, çocuğu ikincisinin “depresif” duygularına (yani daha karışık ve gerçekçi duygulara) karşı savunuyordu. Lisa Appignanesi’nin gözlemlediği gibi, Klein’ın karmaşık kuramı giderek daha geniş bir topluma nüfuz etti ve annenin hem tamamen pasif hem de çocuğundan sonsuz derecede sorumlu olduğuna dair imkansız bir çıkarıma yol açtı.⁵²

İskoç Katkısı: Ian Suttie ve Ronald Fairbairn

Klein ve Freud’a yönelik erken dönem eleştirilerin bir kısmı İskoçya’dan geldi. Glasgow psikiyatristi ve Aşk ve Nefretin Kökenleri (The Origins of Love and Hate) kitabının yazarı Ian Suttie, bebeğin paranoyak ve saldırgan olduğu yönündeki Kleinian resmine itiraz etti.⁵³ Bunun yerine Suttie, bebeğin başkalarıyla doğuştan iyi huylu ve sosyal bir ilişkiye sahip olduğunu ve olumsuz niteliklerin ancak sorunlu bir yetiştirme tarzıyla normal gelişimin engellenmesi durumunda ortaya çıktığını savundu. Suttie, Ferenczi’nin terapistin “sevgisinin” hastayı iyileştirdiği iddiasını onaylayarak alıntıladı. Freud ve Post-Freudyenler’de (Freud and the Post-Freudians) Brown, Suttie’nin sevgiye dayalı demokratik ve anaerkil bir bakış açısı sunduğunu savunduğu Aşk ve Nefretin Kökenleri‘ni, cinsel dürtüye dayalı Freud’un otoriter ve ataerkil bakış açısıyla karşılaştırdı.⁵⁴

Edinburgh analisti Ronald Fairbairn, Freud’un teorisinin mekanik, atomistik olduğunu ve kişiliksizleştirilmiş bir dille ifade edildiğini ileri sürdü.⁵⁵ Kendi teorisi, Freud’un dürtü modelinden ilişkisel bir modele kaydı. Freud, bebeğin başkalarıyla ilişkisi olmayan bir dünyaya doğduğunu ve yalnızca ona haz sağladıkları için ikincil olarak ilişki kurduğunu öne sürerken, Fairbairn bebeklerin en başından itibaren başkalarına yöneldiğini savundu. Sonraki duygusal ve zihinsel zorlukların haz arayan dürtüler üzerindeki çatışmalardan değil, başkalarıyla ilişkilerdeki bozukluklardan kaynaklandığı görüldü. Fairburn ayrıca Melanie Klein’ı, özellikle de tüm eylemin çocuğun kafasının içinde gerçekleştiği fikrini eleştirdi ve bunun yerine çocuğun ebeveynlerini fantezi nesneleri olarak değil, gerçek insanlar olarak görmenin önemini savundu.

Kariyerinin sonuna doğru Fairbairn, standart analitik yöntemi eleştirmeye başladı. “Hasta ve analist arasındaki mevcut ilişki, tekniğin ayrıntılarından daha önemlidir.” diye savundu.⁵⁶ Gomez⁵⁷, Fairbairn’in çalışmasının psikoterapinin nasıl uygulandığı üzerinde geniş kapsamlı bir etkiye sahip olduğunu düşündü. Analistler, hastaların sadece yorumlama almaktan ziyade terapistleri ile gerçek bir ilişkiye ihtiyaç duyduklarını kabul etmeye başladılar. Gavin Miller⁵⁸, Suttie ve Fairbairn’in, Freudcu kuramın temellerini ilk prensiplerden itibaren sorgulayan bir felsefe ve klasik analizin izole edilmiş ve bencil egosundan ziyade akrabalık ve topluluğa vurgu yapan, psikanaliz üzerine özellikle İskoç bir bakış açısı sağladığını gördü. Daha sonraki yıllarda, 1947’den 1968’e kadar Tavistock Kliniği’nin Tıbbi Direktörü olan Dr. Jock Sutherland, memleketi Edinburgh’a döndü ve 1972’de Tavistock’un İskoç karşılığı olarak kabul edilen İskoç İnsan İlişkileri Enstitüsü’nün kurulmasında etkili oldu.

“Orta Grup”: Michael Balint, John Bowlby ve Donald Winnicott

Savaş sonrası dönemde Tavistock’taki eğitim programında kalıcı bir bölünme ortaya çıktı: bir grup Melanie Klein’ı, diğeri ise Anna Freud’u takip etti.⁵⁹ Klein’cıların ve Freud’cuların dogmatizminden ürkenler, Michael Balint, Jock Sutherland, John Bowlby, Donald Winnicott, Charles Rycroft ve Marion Milner’ın da aralarında bulunduğu Orta Grup olarak adlandırılan gruba katıldı.

Michael Balint

Michael Balint, Ferenczi tarafından analiz edilen bir Macar psikanalistti. “Balint grupları”nı oluşturmasıyla hatırlanır.⁶⁰ Balint, pratik bir bakış açısından, psikanalizin yüksek maliyeti ve zaman alıcı doğasının genel nüfus üzerinde büyük bir etki yaratmasına engel olduğunu fark etti. Bunun yerine, ruh sağlığı alanındaki ön saf çalışanlarının psikodinamik düşünme konusunda eğitilmesi gerektiğini önerdi. Katılımcıların getirdiği vaka materyalini tartışmak için klinisyenlerin psikanalitik olarak eğitilmiş bir kolaylaştırıcı ile düzenli olarak bir araya geldiği gruplar kurdu. Bu tür gruplar çok başarılı oldu ve bunların versiyonları bugün hala devam ediyor (bkz. Bölüm 18).

John Bowlby

John Bowlby, Donald Winnicott ile birlikte, savaş sonrası kurumun ebeveynlik konusundaki fikir birliğini şekillendirmede önemli bir rol oynadı.⁶¹ Bowlby, hem İngiliz psikanalizinde hem de savaştan sonra USS’nin kurulmasında etkili bir rol oynayan birkaç klinisyenden biriydi. Bowlby, oldukça soğuk, üst sınıf ailesi tarafından erken yaşta yatılı okula gönderilmişti ve küçük çocukların ayrılmasının (separation) önemi konusunda son derece hassastı.⁶² İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra, çatışma sırasında tahliye edilen veya yerlerinden edilen çocukların hayatları hakkında çığır açan araştırmalar üstlendi. Bowlby, Kırk Dört Genç Hırsız: Karakterleri ve Yaşamları (Forty-Four Thieves: Their Characters and Home Life) adlı eserinde, küçük çocukların evlerinden ve annelerinden uzun süre ayrı kalmalarının birçok durumda kriminal bir karakterin gelişmesine yol açtığını savunmuştur. 1951 DSÖ Raporu, Anne Bakımı ve Ruh Sağlığı‘nda (Maternal Care and Mental Health) Bowlby, bir bebeğin veya küçük çocuğun annesi veya annesinin daimi ikamesi ile sıcak, samimi ve sürekli bir ilişki yaşamasının ruh sağlığı için elzem olduğu sonucuna vardı. Aksi takdirde, çocuk daha sonra depresyon veya aşırı sevgi veya intikam ihtiyacı ile kendini gösteren yoksunluk belirtileri gösterecekti. Bebeğin bu konudaki fantezilerinden ziyade bu gerçek ilişkinin niteliğinin önemini vurguladı. Appignanesi’nin de belirttiği gibi Bowlby’nin çalışması, annelerin bebeklerine olabildiğince yakın olmaları gerektiği, babaların ise eve para sağlamak için işe gitmeleri gerektiği teorisini pekiştirdi.⁶³

Davranış bilimleri ve psikanalizdeki araştırmalardan yararlanan Bowlby, etkili üçlemesinde “bağlanma” kuramını tam olarak geliştirdi: Bağlanma (Attachment) (1969), Ayrılık (Separation) (1973) ve Kayıp, Keder ve Yas (Loss, Grief and Mourning)  (1980). Annenin veya “bağlanma figürünün” bebeğin rahatlık ve korunma ihtiyaçlarını kabul etmesi ve aynı zamanda özerklik ihtiyaçlarına saygı duyması gerektiğini savundu. Bu “güvenli bağlanma” başarıyla sağlanırsa, çocuk kendiliğin içsel bir modelini değerli ve emniyetli olarak geliştirirdi. Başarısız olursa, sonuç “güvensiz bağlanma” ve değersiz ve yetersiz bir kendiliğin yaratılmasıydı. Bowlby, terapiyi “onarıcı”, duygusal bir süreç olarak gördü ve bunun sadece entelektüel içgörüler elde etmekle ilgili olmadığını savundu. Ancak, Bowlby’nin ilk teorilerini ortaya koymasından bu yana bağlanma anlayışı evrimleşmiştir ve artık güvensiz bağlanmanın yaygın olduğu ve kaçınılmaz olarak büyük duygusal sorunlara yol açmadığı, ancak bir bireyin psikolojik olarak nasıl geliştiğini etkilediği kabul edilmektedir (bkz. Bölüm 2).

Donald Winnicott

Donald Winnicott, eğitimli bir çocuk doktoruydu ve Bowlby gibi, İkinci Dünya Savaşı sırasında evlerinden tahliye edilen küçük çocukların üzerindeki etkileri incelemişti.^64,65 Appignanesi onu, “yeterince iyi bir anne” ile ilişki yaşayan bir bebeğin gerçek ve yaratıcı bir kendilik geliştireceğine inanan bir romantik olarak görür.⁶⁶ Winnicott, kendiliğin başkalarıyla olan ilişkilerinden nasıl ortaya çıktığını açıklamak için bir teori oluşturdu. Başkalarıyla temas eksikliğinin veya alternatif olarak, başkalarının dünyasına dalmanın tehlikeler yarattığını savundu. Çocuğun kendisini diğerlerinden ayrı görmesini sağlayan koşullara odaklandı. Anne, bebeğin kendiliğinin ortaya çıkmasına yardımcı olmada önemli bir rol oynadı. Anne tarafından sağlanan destek yetersizse, bebek kendiliği parçalanabilirdi. Bebek başkalarının talepleri karşısında bunalıma girer ve kendi içinden gelen ihtiyaçlarıyla bağını kaybederdi. Bu, “gerçek kendilik” ile “sahte kendilik” arasında bir bölünmeye yol açacaktı. “Gerçek kendilik” saklanacak, anne beklentileri tarafından şekillendirilen “sahte kendilik” ise dış dünyayla ilgilenecekti. “Sahte kendilik”, “gerçek kendiliğin” bütünlüğünü korumaya hizmet ediyordu. Yetişkin yaşamda bu strateji başarısız olursa, kendilik birkaç parçaya bölünebilir ve psikoz gelişebilirdi. Winnicott’un çalışmaları, psikoza ait içsel dünyayı tasvir ederken radikal İskoç psikiyatrist R. D. Laing’i etkilemişti.⁶⁷

Winnicott, Klein’ın bebeği, içinde geliştiği gerçek karşılıklı birincil ilişkiden izole bir şekilde tanımladığına inanıyordu. Freud ve Klein’ın, büyümenin bir yas süreci olarak tasvir edildiği insan gelişiminde hayal kırıklığının rolünü vurguladığını belirtti; ancak aksine, gelişimin anne ve çocuk arasındaki yaratıcı bir işbirliği süreci olarak görülmesinin daha iyi olduğunu ileri sürdü. Adam Phillips, Winnicott’un terapiye yaptığı en büyük katkılardan birinin, analistin hastanın kendi yorumlarını da mümkün kılan bir ortam yarattığı gerçek anlamda işbirlikçi bir psikanalitik tedavi modeli geliştirmek olduğunu ileri sürmüştür.⁶⁸ Terapistin rolü aşırı yorumlayıcı olmak değil, hastanın kendini keşfetme yolculuğuna çıkacağı uyumlu bir ortam sağlamaktı.

Çocuğa Dönüş

Yorumcular, psikanalitik düşüncedeki odak noktasının cinsel içgüdüden anne ve çocuk ilişkisine nasıl kaydığını belirtmişlerdir. Tıpkı Birinci Dünya Savaşı’ndaki savaş sonrası nevroz deneyiminin psikanalitik teorinin gelişimi ve kabulünde etkili olduğu gibi, İkinci Dünya Savaşı sırasında Britanya’dan tahliye edilen çocukların sorunları da çocukluk hakkındaki psikanalitik düşünceyi değiştirdi.⁶⁹

Appignanesi’nin gözlemlediği gibi:

Anneler, hem çocukluğu hem de iç yaşamı domine eden önemli otorite olarak hadım eden babaların yerini aldılar: gelecekteki tüm sevgi ve güç, bağlanma ve bağımlılık ilişkileri, baba ilişkisine değil, bu en eski ve temel ilişkiye dayanacaktı.⁷⁰

Phillips, çocuk gelişimine ilişkin bu yeni anlayışın özellikle kadınlar açısından toplumsal sonuçları olduğuna dikkat çekti:

Kadınların savaş sırasındaki kritik çalışmalarının ardından tekrar evde kalmaya teşvik edildiği sırada, çocuklar için sürekli annelik yapılmasının önemi ve ayrılığın potansiyel tehlikeleri hakkında zorlayıcı ve ikna edici teoriler yayınlanmaya başlandı ve bunlar onları evde kalmaya ikna etmek için kolaylıkla kullanılabiliyordu.⁷¹

İkinci Dünya Savaşı’nın bir diğer sonucu da hem grup psikoterapisinin hem de “tedavi topluluğu”nun gelişmesiydi. 1940’larda Birmingham yakınlarındaki Northfield Askeri Hastanesi’nde iki klinisyen, John Rickman ve Wilfred Bion, “ilk Northfield deneyi” olarak bilinen şeyi kurdular.^72,73 Bu, bu kez grup psikoterapisini içeren ikinci bir deney için Michael Foulkes tarafından devralındı. Öğrenilen dersler, savaş sonrası dönemde sivil nüfusla grup psikoterapisinin gelecekteki kullanımını şekillendirdi. Northfield Hastanesi’nde ayrıca “tedavi topluluğu” terimini ortaya atan Tom Main de çalışıyordu. Main, hastaları karar alma sürecine dahil eden ve “nevrotik bireyin yeniden sosyalleşmesini” amaçlayan daha demokratik bir yapıyı hastaneye getirdi.⁷⁴ Sivil hayatta, bu çalışmayı Cassel Hastanesi’nde sürdürdü, Maxwell Jones da Henderson Hastanesi’nde aynısını yaptı. Avrupa’da, Nazi toplama kamplarından sağ kurtulan Victor Frankl Viyana’ya döndü ve burada insanların öncelikle hayatlarına bir anlam bulmakla ilgilendikleri inancına dayanan varoluşçu esinli “Logoterapi”sini tanıttı.⁷⁵

Psikoz

Freud, psikotik hastalıkları olan kişilerin psikanalizle tedavi edilebileceğini genel olarak düşünmese de “nevrozlarda derinliklerden zahmetle çıkarılması gereken birçok şeyin psikozlarda yüzeyde, her gözle görülebilecek şekilde bulunduğunu” gözlemlemiştir.⁷⁶

Psikoterapiyi psikozlu hastaları tedavi etmek için kullanma girişimi, Britanya’dan çok daha fazla Amerika’da uygulandı. Bir istisna, 1950’lerin sonlarında Tavistock’ta eğitim almış olan R. D. Laing’di. Holmes, Laing’in İngiliz okuyucuları Harry Stack Sullivan, Harold Searles ve Fromm-Reichmann gibi terapistlerle ve psikozun psikanalitik modelleriyle tanıştırdığını söylüyor. Holmes şöyle yazıyor:

Laing’in uzun vadeli etkisi hafife alınmamalı… Ciddi derecede ruh hastası olanların iç dünyasını ve deneyimlerini doğruladı, psikotik fenomenleri işlevsiz bir beynin anlamsız tezahürleri yerine genellikle travmatik veya acı verici deneyimlerle ilgili gizli iletişimler olarak gördü. Psikozun aile bağlamını vurguladı.⁷⁷

Son Sözler

Bu kısa tarihçe, sosyal ve kültürel faktörlerin psikodinamik psikoterapinin hem teorisini hem de uygulamasını nasıl etkilediğini göstermiştir. İki dünya savaşının psikoterapinin gelişimi üzerinde nasıl önemli bir etkisi olduğunu gördük. Ayrıca Freud’un orijinal teorilerinin nasıl sorgulandığını ve bunun psikoterapinin nasıl yürütüldüğü ve düşünüldüğü konusunda iyileştirmelere yol açtığını gördük. Terapist hastaya karşı daha aktif ve duyarlı olmuştur. Tedavi süreleri kısalmıştır. Ataerkil varsayımlar açığa çıkarılmıştır ve psikoterapi hakkında teoriler oluştururken annenin rolüne ve çocuğuyla etkileşimine daha fazla dikkat edilmektedir.

Bazı yorumcular, modern zamanlarda psikoterapinin ortaya çıkışını ve kavramlarının günlük yaşamın her alanına görünür şekilde yayılmasını endişe verici bir durum olarak gördüler. Sosyolog Frank Furedi, insanların hayatın kaçınılmaz zorlukları karşısında stoacı ve kabul edici olma becerilerini kaybetmelerini kınamak için “terapi kültürü” terimini kullandı.⁷⁸ Bunun yerine, insanlar kendilerini giderek daha fazla terapiye ihtiyaç duyan pasif kurbanlar olarak görüyorlar. Furedi’nin iddiasında şüphesiz bir miktar doğruluk payı olsa da insan acısını küçümsediği ve zihinsel acıya karşı eski moda, dişini sıkma yaklaşımını savunduğu için eleştirildi.

Bu bölümün başında, ruhsal hastalıkların tedavisinde psikoterapötik ve biyolojik yaklaşımlar arasında sıklıkla bir çatışma olduğunu ancak birçok klinisyenin iki taraf arasında bir uzlaşma görmek istediğini gözlemledik. Bu hayati önem taşıyor gibi görünüyor. Biyolojik psikiyatride ne kadar ilerleme kaydedilirse kaydedilsin, hasta benzersiz bir deneyimler dizisine ve kişisel geçmişe sahip benzersiz bir birey olarak kalır. Çağdaş nörobilim, insanları hatalı işleyen mekanizmalar olarak görme eğilimindedir. Psikodinamik psikoterapi, bireyin yaşam öyküsüne ayrıntılı bir şekilde odaklanmayı vurgulayarak hastanın bir kişi olarak gözden kaybolmamasını sağlamak için özel olarak konumlandırılmıştır.

Psikodinamik Psikoterapinin Destekleyen Teorisi (2. Bölüm)