Kategori: Genel

Çoğumuz için ailemizle, arkadaşlarımızla, önemli kişilerle ve meslektaşlarımızla olan ilişkiler bize hayatımızın en ödüllendirici deneyimlerinden bazılarını sağlar. Ancak ilişkiler aynı zamanda hayal kırıklığı, acı ve kafa karışıklığının da kaynağı olabilir. Örneğin, bir ilişki isteyen ancak her zaman müsait olmayan insanlardan hoşlanan birini veya yöneticileri kendinden soğutarak terfi şansını sürekli olarak tehlikeye atan birini düşünün. Yetişkin olduğumuzda, bizi az ya da çok tatmin edecek belirli örüntülere (pattern) göre ilişkiler kurma eğiliminde oluruz. Bu örüntüleri tanımlayabilmek, insanların nasıl işlev gördüğünü anlamanın merkezinde yer alır (Fairbairn, 1952; Mitchell, 1988).

Alanın tanımlanması: ilişkiler

İlişkiler hayatımızdaki insanlarla gerçekleştirdiğimiz etkileşimlerdir. Erken çocukluktaki ebeveyn-çocuk ilişkileri, daha sonraki çocukluktaki akran arkadaşlıkları ve ergenlik ve yetişkinlikteki romantik ve cinsel ilişkiler dahil olmak üzere çeşitli türde ilişkiler mevcuttur. İlişkiler geçici veya uzun vadeli, derin veya yüzeysel olabilir. Bazı insanların çok sayıda ilişkisi vardır, bazılarının ise yalnızca birkaç tane. Çoğu insan birçok farklı ilişki türüne sahip olma yeteneğine sahiptir.

İlişkilerle ilgili örüntüleri tanımlamaya yönelik değişkenler

Daha önce de belirtildiği gibi, bir kişinin başkalarıyla olan ilişki örüntülerini aşağıdaki değişkenleri kullanarak tanımlayabiliriz:

• Güven
• Kendilik/benlik ve öteki duygusu
• Güvenlik
• Yakınlık
• Karşılıklılık/mütekabiliyet

Güven

Pek çok farklı güven türü mevcuttur (Smith, 2010). Kişinin yakın çevresinde, aile üyeleri gibi kişiler arasında güven vardır; kişinin yakın çevresindeki kişilerin (arkadaşlar ve kendini özdeşleştirdiği grup üyeleri gibi) güveni; ve toplumun diğer üyelerinin yaygın/genelleştirilmiş güveni (generalized trust) (Yamigishi, 2001) gibi. Bir kişi yakın çevresindekilere çok güvenebilir ama genel olarak insanlara güvenmeyebilir. Baskın olmayan gruplarda yer alan ve toplumun genelinde ayrımcılığa ve adil olmayan muameleye maruz kalanlarımız için bu durumun dikkate alınması özellikle önemlidir. Şu örneği düşünün:

Kendini eşcinsel olarak tanımlayan beyaz bir trans kadın, kendisini heteroseksüel olarak tanımlayan beyaz cisgender [toplumsal ve biyolojik cinsiyeti aynı olan] bir erkek olan bir terapistle görüşmek üzere yönlendirilir. İlk birkaç seansta, terapiste, hastası olarak trans bir kadın bulunup bulunmadığını sorar ve yüksek sesle heteroseksüel bir cisgender erkeğin onu anlayıp anlayamayacağını merak eder. Bir seansı kaçırır ve ardından kliniğin şefini arayarak eşcinsel bir terapiste yönlendirilip yönlendirilmediğini sorar. Süpervizyonda terapist, hastanın kendisine güvenmiyor gibi göründüğünü fark eder ve bu güven eksikliğinin, birincil bakıcısıyla olan erken ilişkisinden kaynaklanıp kaynaklanmadığını düşünmeye başlar. Terapistin süpervizörü, terapistin erkek, cisgender ve heteroseksüel olması nedeniyle üç baskın gruba üyeliği temsil ettiğini düşünmesine yardımcı olur. Sonuç olarak, hastanın görünürdeki güvensizliği, erken dönem ilişkilerinden ziyade terapistin bu nitelikleriyle ilgili olabilir.

Bu örnekte,

Terapistin, hastanın kendisine karşı ihtiyatlı tavrına ilişkin deneyimi, hastanın güven konusunda genel zorluklar yaşadığını düşünmesine neden oldu. Formülasyondaki bu güvensizliği işbirlikçi bir şekilde anlamak için terapistin, hastanın yakın ve toplumsal çevresindeki güven deneyimini keşfetmesi ve toplumdaki insanlarla olan deneyimini genel olarak dikkate alması gerekecektir.

Başkalarına güven yaşam boyunca gelişir. İlk yıllarda, hem mizacın hem de bakıcılarla erken ilişkilerin birleşimi (Benedek, 1959; Erikson, 1993; Winnicott, 1958) güvenin gelişimi için önemlidir (bkz. Bölüm 10). Yaşam boyunca kişinin kendisine ve sevdiği kişiye başkaları ve genel olarak toplum tarafından nasıl davranıldığına ilişkin deneyimi, genel güvenin gelişimini etkileyecektir (Smith, 2010).

Başkalarına güvenme yeteneği, bir aile üyesiyle, sevgiliyle, eşle ya da meslektaşla anlamlı, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurmak için gereklidir. Güven, insanların birbirlerine güvenmelerini, kendileriyle ilgilenileceğine inanmalarını ve ötekilerin ilişkilerinin tutarlılığına güvenmelerini sağlar. Güven eksikliği, sürekli başkalarından beklenen saldırganlık korkusuna, ihmal edilmişlik duygusu ve daimi yalnızlık hissine yol açar. Yaygın/genelleştirilmiş güvenin yokluğu/eksikliği veya insanlara karşı genel bir temkinlilik, şiddet mağdurları ve toplum tarafından adaletsiz muameleye maruz kalanlar için uyum sağlayıcı olabilir. Ayrıca çok fazla güvenmenin (örneğin, herkese güvenmek ya da tehlikeli ya da istismarcı kişilere güvenmek) zorluklara yol açabileceğini unutmamak da önemlidir.

Kendilik/benlik ve öteki duygusu

Kendini ve başkalarını üç boyutlu bir şekilde düşünebilmek, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkilere sahip olmak için kritik öneme sahiptir. (Greenberg ve Mitchell, 1983; Klein, 1946). Üç boyutlu dediğimizde, insanların kendilerinin ve başkalarının aşağıdaki özelliklere sahip olduğunu düşünebilmelerini kastediyoruz:

• hem kötü hem de iyi nitelikler
• ayrı ve benzersiz duygular, inançlar, ihtiyaçlar veya motivasyonlar
• geçmişten günümüze kendisi ve başkaları/ötekiler hakkında genel olarak tutarlı duygular

İş yerinde yöneticilerinden umdukları ikramiyeyi alamayan iki kişiyi düşünün. Biri yöneticiyi şöyle suçluyor: “Başlangıçta bu adamı seviyordum ama şimdi onun sadece kendi terfisini düşünen bir pislik olduğunu görüyorum.” Yönetici, departmandaki herkesin ikramiye kesintisi yapmak zorunda olduğunu açıkladığında bile, bu kişi yöneticiye kötü davranıyor, onu “zayıf” olarak nitelendiriyor ve işi bırakmayı düşünüyor. Bunun aksine, ikinci kişi yöneticiyle ikramiye hakkında konuşmak için randevu alır. Yönetici durumu açıkladığında bu kişi hayal kırıklığına uğrar ancak yöneticinin üst yönetimin baskısı altında olduğunu anlar. Her iki çalışan da yöneticileri karşısında hayal kırıklığına uğradı. Ancak biri hikayenin yalnızca bir tarafını ve yöneticinin yalnızca bir yönünü görebiliyordu, diğeri ise durumun karmaşıklığını takdir edebiliyordu. Birinci kişinin başkalarını kavramsallaştırma biçiminin bölme (splitting) (Auchincloss ve Samberg, 2012) yani insanları tamamen iyi ya da tamamen kötü olarak görmesi olduğu düşünülebilir. Bölme normalde küçük çocuklarda görülürken, eğer devam ederse, insanların başkaları hakkında üç boyutlu düşünmesini ve devam eden anlamlı ilişkiler kurmasını engelleyebilir. Önceki örnekte, birinci kişi aynı zamanda zihinselleştirme (mentalization), yani yöneticinin aklında neler olup bittiğini düşünme konusunda da zorluk yaşıyor. Zihinselleştirme kapasitesinin bozulması, kişinin kendine ve başkalarına ilişkin algısını ve dolayısıyla tatmin edici ilişkiler kurma yeteneğini sınırlayabilir (Fonagy, 1991, 2001).

Güvenlik

Güvenlik, güvende olma durumunu ifade eder; ilişkide güvenlik, başka bir kişiyle birlikte güvende hissetmeyi ifade eder (Bowlby, 1958; Mahler, 1972). Bu, aşağıdaki durumlarda bile ilişkinin devam edeceğine inanmak anlamına gelir:

• fiziksel ayrılıklar
• anlaşmazlıklar
• olumsuz duygular

Gelişimde [gelişim psikolojisinde] buna genellikle güvenli bir bağlanmaya sahip olmak (secure attachment) denir (bkz. Bölüm 13 ve 24) (Slade, 2000). Daha güvenli ilişkilere sahip kişiler genellikle şunları yapabilir:

• başkalarına ilişkin bir dizi ikircikli (ambivalent) duyguyu tolere etmek,
• uzun süreli ilişkilerin bir varyetesine/çeşitliliğine sahip olmak, ve
• başkalarını tanımak için zaman ayırarak ilişkileri daha yavaş kurmak (Slade, 2008)

Örneğin, partnerleriyle birlikte bir partiye giden iki kişiyi düşünün. Her iki durumda da, partner partinin çoğunu çok çekici bir kişiyle hararetli bir şekilde konuşarak geçiriyor. Partiden sonra birinci kişi, partnerini partide tanıştığı kişiyle ilişki yaşamak istemekle suçlarken, ikinci kişi kendini biraz dışlanmış hissediyor ancak bunun ilişkilerinin güvenliğini etkilemediğini fark ediyor. Birinci kişinin ilişkilerinde ikinciye göre daha az güvende olduğunu söyleyebiliriz. Bağlanmaların güvenliği kavramı farklı kültürler için farklı anlamlar taşıyabilmektedir; Bunu Bölüm 24’te daha derinlemesine ele alacağız.

Yakınlık

Yakınlık (intimacy), samimiyet ve aşinalık/alışkanlık anlamına gelir. İnsanlar kendileriyle ilgili duygular, kırılganlıklar, deneyimler, dilekler ve hayal kırıklıkları gibi şeyleri paylaşırlarsa birbirleriyle yakınlaşırlar. İnsanların genellikle başkalarıyla paylaştığı yakınlığın derecesi, onların ilişki kalıplarının/örüntülerinin önemli bir yönüdür (Stern, 1985). İlişki türüne bağlı olarak yakınlık farklı şekillerde ortaya çıkar. Aşıklar arasında cinsellik yakınlaşmanın önemli bir yolu olabilir; arkadaşlar arasında hikayelerin, umutların ve korkuların paylaşılması yakınlığı güçlendirebilir. En azından biraz yakınlık olmadan ilişkiler yüzeyseldir. Ancak yakınlık, özel düşünce ve duyguların paylaşılmasını içerdiğinden, birçok insanın endişeli ve savunmasız hissetmesine neden olur.

Bazı insanlar ya çok fazla ya da çok az paylaşımda bulunarak aşırı uçlara yönelirken, diğerleri yakınlık derecelerini daha iyi ayarlayabilirler. Örneğin, bir kişi otobüste yanında oturan kişiye hayat hikayesini anlatabilirken, bir başkası uzun süreli bir arkadaşına aile üyelerinden birinin zihinsel sağlık sorunu olduğundan bahsetmeyebilir.

Hastalar seks yapmaktan bahsederken sıklıkla yakınlık kelimesini kullanırlar; örneğin, “Dün gece kız arkadaşımla yakınlaştım.” Ancak iki kişinin seks yapıyor olması samimi oldukları anlamına gelmez. Örneğin, seksin onlar için, en iyi şekilde, gündelik veya eğlence amaçlı bir deneyim olarak tanımlanabileceği insanlar var. İlişkilerin yakın olduğunu söyleyebilmemiz için, kişilerin cinsel partnerleriyle duygularını ve özel düşüncelerini paylaşıp paylaşmadıklarını belirlemek önemlidir.

Karşılıklılık

Şu durumları düşünün: Taraflardan birinin sürekli kendinden bahsettiği, diğerinin ise dinlediği bir arkadaşlık; her ikisi de tam zamanlı çalışan ancak tüm ev işlerini taraflardan birinin yaptığı bir çift; ve isteksiz çocuklarını her yıl küçükler liginde oynamaya zorlayan, beyzbolu seven bir ebeveyn. Bu durumların her biri adaletsiz hissettiriyor çünkü sanki biri tamamen alırken öteki tamamen veriyor gibi görünüyor. Alıcıların empati kapasitesi sınırlıdır (bkz. Bölüm 6) ve bu nedenle başkalarının ihtiyaçlarını dikkate almazlar. Bu olmadan ilişkiler dengesiz ve karşılıklılıktan yoksun olur. Vericiler daha empatik olabilir ama aynı zamanda ilişkiyi dengeli kılan şeyin ne olduğu konusunda da bir şeyleri gözden kaçırıyorlar. Her iki taraf da alıp verebildiğinde ilişkiler karşılıklıdır (Beebe ve Lachman, 1988; Winnicott, 1989). Bu iki yönlü bir yoldur.

İlişki kalıplarındaki değişkenlik

“İdeal” bir ilişkinin iyi bir tanımı mevcut değildir. Klinik uygulamada, ideal olduğunu düşündüğümüz şeye uymasalar da işe yarayan çeşitli ilişkilerle karşılaşırız. Tüm işlev alanlarının olduğu gibi, insanların da güçlü oldukları ve zorluk yaşadıkları alanlar olabilir. Örneğin, bir kişi arkadaşlarıyla duygusal yakınlık kurabiliyorken, romantik partnerleriyle bunu yapamıyor olabilir. Başka bir kişinin partneriyle çok güvenli bir ilişkisi olabilir ancak cinsel yakınlığı olmayabilir. Son olarak, insanlar ilişkilerinin bazı yönlerinde güçlü yanlara sahipken diğer yönlerde zorluk yaşayabilirler. Örneğin, birlikte yaşayan ve birbirini önemseyen iki kişi güvenlik ve karşılıklılığa sahip olabilir, ancak birbirlerine özel hiçbir şey söylemedikleri için yakınlıktan yoksun olabilirler. İlişki kalıplarındaki bu değişkenliği yargılamadan açıklığa kavuşturmak [netleştirmek], bu kritik işlev alanının anlaşılmasına yardımcı olur.

İlişkilerle ilgili bilgi edinme: açılış soruları, ardından hikayeler

Hastalardan bize hayatlarındaki insanlar hakkında bilgi vermelerini istemek, bu önemli işlev alanı hakkında en fazla şeyi öğrenmemize yardımcı olacaktır. Bu kişilerin adlarını sorarak ve onlara bu adlarla hitap ederek, onlara hayat verebiliriz. Bu kişilerle ilgili hikayeler istemek, onlar ve hastalarımızın onlarla ilişkileri hakkında en fazla bilgiyi ortaya çıkaracaktır. İşte bunu nasıl kolaylaştırabileceğinize dair birkaç örnek:

Bana büyükanneniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz? Bana onunla olan ilişkinizde gerçekten hatırladığınız bir anı anlatın.

Yani Ted dünyada en çok güvendiğiniz kişidir. Bana gerçekten yardımınıza koştuğu bir zamanı anlatabilir misiniz?

Tedavi derinleştikçe hastalarımızın bizimle -terapist- ilişkilerini sormak onların bu alandaki örüntülerini de aydınlatacaktır.

Güven hakkında bilgi edinme

Kişilerarası güven

Kişilerarası güven hakkında bilgi edinmek için şunları sorarak başlayabilirsiniz:

Hayatınızda en çok kime güvenirsiniz? Bana bu kişiden ve onunla olan ilişkinizden bahsedin.

Acil bir durumda bu kişinin size yardım edeceğini düşünüyor musunuz?

Bu kişinin sizi gerçekten önemsediğini mi düşünüyorsunuz?

Size yardım edebileceğimi düşünüyor musunuz?

Yaygın güven

Yaygın güven hakkında bilgi edinmek için şunları sorarak başlayabilirsiniz:

Genel olarak insanların sizi kollayacağını mı düşünüyorsunuz?

Genel olarak insanların güvenilir olduğunu düşünüyor musunuz?

Başkalarının size adil davranacağını mı düşünüyorsunuz?

Kişinin kendilik ve ötekiler algısıyla ilgili bilgi edinme

Birinin kendilik ve ötekilerle ilgili algısını öğrenmek için şu soruyu sorarak başlayabilirsiniz:

Bana sizin için önemli olan birinden bahsedin. Nasıllar?

Eğer bu çok iki boyutlu (yüzeysel) bir cevaba yol açıyorsa, şunu sorarak devam edin:

Hep mi böyleler? Kulağa harika/korkunç geliyor ama herhangi bir kusuru/iyi özelliği var mı?

İnsanların kendilerini nasıl gördüklerini sormak yanıltıcı olabilir; “Bilmiyorum” ile yetinmeyin. Şunun gibi sorular faydalı olabilir:

Başkalarının sizi nasıl gördüğünü düşünüyorsunuz?

Başkalarının sizi temelde aynı kişi olarak mı yoksa zaman içinde çok değişken bir kişi olarak mı gördüğünü düşünüyorsunuz?

Ayrıca aşağıdaki gibi sorular sorarak bir kişinin zihinselleştirme kapasitesi hakkında fikir sahibi olmak isteyeceksiniz:

Bana bir yakınınızın sizinle aynı fikirde olmadığı bir zamanı anlatın. Sizce neden böyle hissettiler?

Güvenlikle ilgili bilgi edinme

Aşağıdaki sorular hastanızın ilişkilerdeki güvenlik kalıplarını tanımlamanıza yardımcı olacaktır:

Yalnız kaldığınızda nasıl hissediyorsunuz? Bu sizi gergin veya panik hissettiriyor mu?

Sevdikleriniz yanınızda olmadığında bile ilişkileriniz konusunda kendinize güvenebiliyor musunuz?

Sık sık yalnız kalacağınızdan endişeleniyor musunuz?

Yakın arkadaşlarınız var mı? Kaç yakın arkadaşınız var ve ne kadar süredir hayatınızdalar?

Eski arkadaşlarınızla iletişim halinde kalma eğiliminde misiniz?

Flört eder misiniz? Eğer öyleyse, ilişkileriniz genel olarak ne kadar sürüyor?

İlişkilere yavaş mı yoksa hızlı mı başlama eğilimindesiniz?

Yakın hissettiğiniz insanların sizi terk edeceğinden endişeleniyor musunuz?

Üzgün olduğunuzda başkaları sizi sakinleştirebilir mi?

Yakınlıkla ilgili bilgi edinme

Duygusal yakınlık hakkında bilgi edinmek için şunları sorarak başlayabilirsiniz:

Arkadaşlarınızın/partnerlerinizin onlarla birlikteliğinizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?

Kendinizi duygusal açıdan nispeten açık biri olarak tanımlar mısınız?

Bana, pek de gurur duymadığınız bir yönünüzü biriyle paylaştığınız bir zamanı anlatabilir misiniz?

Neredeyse her şeyi anlatabileceğinizi düşündüğünüz biri var mı?

İnsanlar yakınlaşmaya çalıştıklarında onları uzaklaştırma eğiliminde misiniz?

Genellikle bir ilişkinin erken dönemlerinde seksle daha mı çok ilgilenirsiniz? İlişki sonra mı gelir?

Seks sırasında partnerinize ne kadar yakın hissediyorsunuz?

Partnerinizle seks yapmak sizi ona daha yakın mı yoksa daha uzak mı hissettiriyor?

İlişkilerde karşılıklılıkla ilgili bilgi edinme

Karşılıklılık vermeyi ve almayı içerdiğinden, aşağıdaki gibi sorular sorabilirsiniz:

Eşinizin/arkadaşınızın/ebeveyninizin size ihtiyacınız olanı verdiğini düşünüyor musunuz?Değilse, eksik olan ne?

Partnerinizin/arkadaşınızın/ebeveyninizin sizden istediklerini [ihtiyaçları olanı] aldığını düşünüyor musunuz?

İlişkileri tanımlama

Şimdi ilişki kalıplarını nasıl tanımladığımıza bakalım:

30 yaşında bir erkek olan Jorge, “kadınlar konusunda” yardım istediğini söyleyerek anlatıyor. Birkaç randevuyu kaçırdığı için tedaviye başlamakta zorluk çekiyor ve ardından terapist ona kaçırılan seanslar için ücret aldığını hatırlatınca üzülüyor. Seanslar başladığında, ordudan ayrıldığından beri hem arkadaşlarıyla hem de sevgilileriyle çok az ilişkisi olduğunu bildirdi. “Çıktığım kadınlar ilk başta harika görünüyorlar; birlikte epeyce zaman geçiriyoruz ve sonra çok muhtaç hale geliyorlar.” Terapistten uzaklaşarak şöyle diyor: “Size şunu söylemeliyim ki, lisede kız arkadaşlarım vardı ama bir fahişeyle seks yapana kadar bakirdim.” Ailesi sorulduğunda şöyle diyor: “Annem ve babam harikalar -birbirlerinden nefret ediyorlar ve uzun zaman önce boşandılar- ama her hafta ikisiyle de konuşuyorum.” Yakın arkadaşları olmadığı için hafta sonlarının çoğunu yalnız başına, gitar çalarak ve kitap okuyarak geçiriyor.

Jorge’nin ilişkilerini şu şekilde TANIMLAYABİLİRİZ:

Jorge başkalarıyla olan ilişkilerinde önemli zorluklar yaşıyor gibi görünüyor. Özellikle hem arkadaşlarıyla hem de romantik partnerleriyle yakınlaşma konusunda zorluk yaşıyor. Yoğun aşık olma ve kız arkadaşlarının “muhtaçlıklarından” hızla rahatsız olma modeli, onun yüzeysel bir benlik/kendilik ve öteki duygusuna sahip olduğunu ve karşılıklılık kapasitesinden yoksun olduğunu gösteriyor. Terapistin ücretleri ve kaçırılan seanslar için ücret alma politikası hakkındaki erken şüphesi, güven konusunda zorluk yaşayabileceğini gösteriyor.

İlişkileri AÇIKLAMAK için değişkenler

• Güven
• Kendilik/benlik ve öteki duygusu
• Güvenlik
• Yakınlık
• Karşılıklılık/mütekabiliyet

Referanslar

1. Auchincloss, E. L., & Samberg, E. (2012). Psychoanalytic terms and concepts. Yale University Press.
2. Beebe, B., & Lachman, F. M. (1988). The contribution of mother-infant mutual influence to the origins of self and object representation. Psychoanalytic Psychology, 5, 305–337.
3. Benedek, T. (1959). Parenthood as a developmental phase—A contribution to the libido theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 7, 389–417.
4. Bowlby, J. (1958). The nature of the child’s tie to his mother. International Journal of
   Psychoanalysis, 39, 350–373.
5. Erikson, E. (1993). Childhood and society. Basic Books.
6. Fairbairn, W. R. D. (1952). Psychoanalytic studies of the personality. Tavistock Publications Limited.
7. Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations. International Journal of Psychoanalysis, 72, 639–656.
8. Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. Other Press.
9. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.
10. Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. International Journal of Psychoanalysis, 27, 99–110.
11. Mahler, M. S. (1972). On the first three subphases of the separation-individuation
    process. International Journal of Psychoanalysis, 53, 333–338.
12. Mitchell, S. A. (1988). Relational concepts in psychoanalysis. Harvard University Press.
13. Slade, A. (2000). The development and organization of attachment: Implications for
    psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 1147–1174. https://doi.org/10.1177/00030651000480042301
14. Slade, A. (2008). Attachment theory and research: Implications for the theory and practice of individual psychotherapy with adults. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (pp. 762–782). Guilford Press.
15. Smith, S. S. (2010). Race and trust. Annual Review of Sociology, 36, 453–475.
16. Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant. Basic Books.
17. Winnicott, D. W. (1958). The capacity to be alone. International Journal of Psychoanalysis, 39, 411–420.
18. Winnicott, W. (1989). The mother-infant experience of mutuality. In D. W. Winnicott, C. Winnicott, R. Shepherd, et al. (Eds.), Psychoanalytic explorations (pp. 251–261). Harvard University Press.
19. Yamigishi, T. (2001). Trust as a form of social intelligence. In K. S. Cook (Ed.), Trust in society (pp. 121–147). Russell Sage Foundation.

Başarısız sınavlar, ayrılıklar, iş kaybı, ayrımcılık, zorbalık, tıbbi hastalıklar -hayat, kim olduğumuza dair algımızı ve kendimiz hakkında iyi hissetme yeteneğimizi tehdit eden deneyimlerle doludur. Neden bazı insanlar bu durumlarla kendilik değerlerini (self-esteem) kaybetmeden başa çıkarken bazıları perişan oluyor? Bununla ilgili hipotezler oluşturabilmek için insanların kendilik duyumu (sense of self) deneyimlemelerinin karakteristik yollarını tanımlayabilmemiz gerekir (Kohut, 1977).

Alanı tanımlama: Kendilik

Psikolojik veya tıbbi geçmişi olan kişiler hakkında “tanımlayıcı bilgiler” yazdığımızda, genellikle yaşları, cinsiyetleri, cinsel kimlikleri, ilişki durumları, ırksal/kültürel grupları ve istihdamları gibi onlar hakkındaki belirli şeyleri özetleyen bir cümleyle başlarız. Ancak insanların kendilik deneyimlerini (self-experience) psikodinamik bir formülasyonla düşündüğümüzde, yalnızca demografik özelliklerini değil aynı zamanda kendileri hakkındaki bilinçli ve bilinçsiz düşüncelerini ve duygularını da dikkate almalıyız.

Kendilikle ilgili kalıpları açıklamaya yönelik değişkenler

Bir kişinin kendilik deneyimini iki ana değişkeni kullanarak tanımlayabiliriz:

• Kendilik algısı
• Kendilik değeri/öz-değer regülasyonu

Kendilik algısı

Başkalarıyla ilişkiler kurmaktan iş ve oyun için ne yapacağımızı seçmeye kadar hayatta yaptığımız her şey kendimiz hakkında nasıl düşündüğümüzle ilgilidir; bu bizim kendilik algımızdır. Ne yapabileceğimiz ve ne yapmaktan hoşlandığımız konusunda gerçekçi bir fikre sahip olmak, bize tatmin ve zevk veren ilişkileri ve etkinlikleri seçmemize ve zorluklarla karşılaştığımızda bile kendimizle ilgili iyi hisleri korumamıza yardımcı olur. Bu nedenle kendilik deneyimimiz, işleyiş şeklimizin (function) merkezinde yer alır.

Kendilik algısını açıklamaya yönelik değişkenler

Kendilik algısını iki değişken kullanarak tanımlayabiliriz:

• Kimlik
• Kendilikle ilgili fanteziler

Kimlik

Kimlik, özellikle kişinin kendisini çevreleyen kültürle ilişkisini içeren kendilik algısının bir parçasıdır (Auchincloss ve Samberg, 2012). Bireysel kimliklerimiz (yani, benzersiz olduğumuza dair algımız), grup kimliklerimiz (başkalarıyla ilişkili olarak kendimize dair algımız) ve evrensel kimliklerimiz (yani insan ırkının bir parçası olarak kendimize dair algımız) var (Sue et al. diğerleri, 2019). Grup kimlikleri ırk ve etnik köken, cinsiyet, cinsel yönelim, cinsel kimlik, din, yaş, yetenekler ve engellilikler ve meslek gibi değişkenlere dayanmaktadır. Gruplara ait olma duygumuz, paylaşılan değerlere, görülme/fark edilme yollarımıza ve/veya ortak deneyimlere dayanabilir. Grup kimlikleri zaman içinde dalgalanabilir ve gelişebilir, yaşamlarımız boyunca farklı düzeylerde öneme sahip olabilir ve başkaları tarafından görülebilecek farklılıkları içerdiğinde zihnimizde daha ön sıralarda yer alır. Yetişkinlerin zaman içinde ve farklı durumlarda kendilerinin farklı kısımlarına kolaylıkla erişme yetenekleri farklılık gösterir (Bromberg, 1998). Örneğin, çocukları olduğunda ev dışındaki işlerini bırakan iki kişiyi düşünün. Biri, “Müzik öğretmeni olarak işimi özlesem de kızıma müzikten keyif almayı öğreteceğim için heyecanlıyım.” diyor, diğeri ise “Çalışmayı bıraktığımdan beri kendimi kaybolmuş hissediyorum ve kim olduğumu bilmiyorum…” Birinci kişi hem ebeveyn kimliğinin tadını çıkarırken hem de profesyonel kimliğini koruyabilir, ancak ikincisi bunu yapamaz. Aynı anda birden fazla kimliğe erişme yeteneği, insanların zaman içinde hayatları değiştikçe kendilerini bütün ve tatmin olmuş hissetmelerine yardımcı olabilir.

Kendilikle ilgili fanteziler

Yaşamın her aşamasında, kendilik hakkındaki fanteziler nasıl yaşadığımızı yapılandıran anlatılardır; örneğin, bir öğrenci iyi yaptığı bir ödev için öğretmeni tarafından övüldüğünü hayal eder, bir genç hoşlandığı biriyle randevuya çıkacağını hayal eder, bilim adamı Nobel Ödülü kazandığını hayal eder, emekli bir kişi ise sevilen bir büyükanne veya büyükbaba olmayı hayal eder. Bu fanteziler bize rahatlık, hedefler ve kaçışlar sağlayabilir (Blos, 1972; Freud, 1914/1966) ve aynı zamanda ilerlememize, çabalamamıza ve başarmamıza da yardımcı olabilir. Kendimiz hakkında, yeteneklerimize ve sınırlılıklarımıza tam olarak uyum sağlayan fantezilere sahip olanlarımızın, yeteneklerimizle uyumlu olmayan kişisel hedeflere bağlı kalanlarımızdan daha iyi hissetme olasılıkları daha yüksektir (Kohut ve Wolff, 1978).

Kendimizle ilgili hem bilinçli hem de bilinçsiz fantezilerimiz (fantasy) vardır. Hastalar bize bilinçli fantezilerini anlatabilse de, biz onların bilinçdışı fantezilerini başka yollardan da öğrenmeliyiz -örneğin rüyaları dinleyerek ve davranışları fark ederek. Örneğin, bir gelinin evli olmayan kız kardeşinin şöyle dediğini düşünün: “Düğünden sonra neden üzüldüğümü bilmiyorum. Asla evlenmek istemedim ve en iyi kadehi ben kaldırdım [gave the best toast]. Kendini bilinçli olarak daimi nedime olarak deneyimlese de, kız kardeşinin düğününden sonraki duyguları ve “gösteriyi çalma (stolen the show) [ilgiyi üzerine çekme]” arzusu gibi görünen duyguları, kendisinin de bir gelin olarak merkezde yer alma konusunda bilinçdışı fantezileri olabileceğini gösteriyor.

Kendilik değeri regülasyonu

Değer (esteem) saygı (respect) ya da hayranlıktır (admiration), dolayısıyla kendilik değeri kendimize duyduğumuz saygı ya da hayranlıktır. Kendimiz veya başkaları tarafından değerli olduğumuzu hissederek veya hayran olduğumuz kişilere bağlı hissederek kendilik değerimizi geliştiririz. Çoğumuz hayata yeteneklerimizin heyecanıyla başlarız; bebeklerin ilk kelimelerini söylediklerinde veya ilk adımlarını attıklarında yüzlerinde oluşan sevinci düşünün. Ancak yaşam boyunca başımıza gelen her şeye rağmen kendilik değerimizi korumak bazen sonu olmayan bir engelli parkur gibi gelebilir. Hayal kırıklıkları ya da küçümsemelerden sonra kendini toparlama becerisine kendilik değeri düzenlemesi (self-esteem regulation) denir ve insanların dünyadaki işleyişinin önemli bir parçasıdır (Reich, 1960; Sandler ve diğerleri, 1963).

Kendilik değeri regülasyonu açıklayan değişkenler

Kişinin kendisiyle ilgili iyi duygularını tehlikeye atan her şey, kendilik değeri tehdididir (bazen narsisistik yaralanma (narcissistic injury) olarak da adlandırılır) (Kohut, 1972). İnsanların kendilik değeri tehditlerini algılama ve bunlara tepki verme biçimleri farklılık gösterdiğinden, kendilik değeri düzenlemesinin bireysel kalıplarını tanımlamak için aşağıdaki değişkenleri kullanabiliriz:

• Kendilik değeri tehditlerine karşı savunmasızlık
• Kendilik değeri tehditlerine karşı içsel tepki/karşılık
• Kendilik değerini düzenlemeye yardımcı olmak için başkalarını kullanmak
• Kendilik değeri üzerindeki dışsal etkilere verilen tepki/karşılık

Kendilik değeri tehditlerine karşı savunmasızlık

Bazı insanlar, ciddi tıbbi hastalıklar veya iş kaybı gibi büyük duygusal yaralanmalar karşısında olumlu benlik saygılarını (positive self-regard) koruyabilirken, bazıları da birisi onlara yanlış açıdan baktığında yıkılır. Bir bireyin kendilik değeri tehditlerine karşı savunmasızlığı duruma göre değişebilir. Örneğin, bir kişi iş yerindeki insanlardan gelen eleştirileri kaldırabilir ancak partnerinden gelen eleştirilere karşı çok duyarlı olabilir.

Kendilik değeri kırılganlığı, genellikle birinin başkalarıyla karşılaştırılmaya verdiği tepkide açıkça görülür. Bazılarımız, başkalarında olan bir şeyin eksikliğini hissettiğimizde kendimizle ilgili iyi hisleri sürdürmekte zorluk çekmezken, bazılarımız bunu katlanılmaz bulur. İnsanlar bu duruma tahammül edemeyip başkalarının sahip olduklarını yok etme ihtiyacı duyduklarında hasetli (envious) olduklarını söyleriz; eğer sadece başkalarıyla eşit olmak istiyorlarsa kıskanç (jealous) olduklarını söyleriz (Neubauer, 1982). Bir partide tanıdıklarının kıyafetine hayran olan iki kişiyi düşünün; biri toplanmış bir gruba “cafcaflı” diyerek alay ederken diğeri, elbiseyi, daha sonra satın almak üzere aklının bir köşesine not ediyor. Haset (envy) yok etme isteğine, kıskançlık (jealousy) ise taklit etme isteğine yol açar.

Kendilik değeri tehditlerine karşı içsel tepki/karşılık

İnsanlar benlik duygularına (sense of self) yönelik bir tehditle karşılaştıklarında, kendilerine olan güveni artırmaya yardımcı olacak şekilde tepki verirler. Tüm bu süreç bilinçsizce gerçekleşebilir. Kendileriyle ilgili iyi duyguları sürdürmek için kullandıkları mekanizmalar çocuklukta gelişmeye başlar ve yetişkinliğe gelindiğinde oldukça istikrarlı kalıplar/örüntüler halinde birleşir.

Kendilik değeri tehditlerine verilen tepkiler, kişinin benlik duygusunu şişirmeyi veya söndürmeyi içerebilir. Büyüklenmecilik/görkemlilik/kendini beğenmişlik (grandiosity), insanları kısıtlılıklarıyla yüzleşmenin acısından koruyan devasa ve yersiz bir aşırı güvendir. Büyüklenmeciliğe güvenen insanlar genellikle narsisistik (narcissistic) olarak tanımlanır (Kernberg, 1970). Başarısızlıklarını dışsallaştırma, öfkelenme, talepkar olma ve başkalarını küçümseme eğilimindedirler. Bunun kendilerine olan saygıyı korumalarını sağlasa da, çoğu zaman başkalarıyla olan ilişkilerine zarar verdiğinin farkında değiller. Örneğin senaryo yazma konusunda hiçbir deneyimi olmayan birinin şöyle dediğini düşünün: “Günümüzde yazarların çoğu bilgisayar korsanı. Ayrıca sektörden önemli birinin ismi elimde -sadece bir telefon görüşmesiyle içeriden gerekli bilgileri alabilirim.” Birinin kendilik değerini şişirmesi, güvensizliğini dengelemeye yardımcı olabilir, ancak bu, başkalarının onunla ilgili iyi düşünmeleri pahasına gerçekleşebilir.

Buna karşılık, kişinin kendilik değerini düşürmesi (deflation) -özsaygı tehditlerine verilen başka bir tepki- kendini küçümsemeye (self-deprecation) ve mazoşizme (masochism) yol açar (Cooper, 1988). Kendileriyle ilgili iyi özellikleri düşünemeyecek şekilde tepki veren insanlar, çoğunlukla kendilerini sabote eder ve kendi ihtiyaçlarını inkar ederler. Örneğin yetenekli bir yazar, bir yazma ödevinden “A” aldığında şöyle düşünebilir: “Profesör bana acıyor. Asla başaramayacağım.” Başarısızlık karşısında, hem büyüklenmeci hem de mazoşist stratejiler sıklıkla depresyona ve hatta intihar riskine yol açar.

Kendilik değerini yeniden kazanmanın diğer yolları arasında daha fazla veya daha az rekabetçi olmak (becoming more or less competitive) yer alır. Bu tepkiler, kişinin genel fonksiyon yeteneğini etkileyebilir ve zorluklara ve sıkıntıya neden olabilir. Bir üniversite takımının oyuncusu, tenis kortunda o kadar rekabetçi hale gelebilir ki diğerleri onunla oynamaktan kaçınabilirken, kaygı, küçük işletme sahibinin son teslim tarihlerini unutmasına ve potansiyel sözleşmeleri kaybetmesine neden olabilir. Bir kişi güvensizlikle daha rekabetçi hale gelerek başa çıkarken, diğeri benzer duygularla kenarda kalarak baş eder. Kendilik değeri tehditlerine karşı en yararlı yanıtlar esnek olma (flexible) eğilimindedir. Mizah, yüceltme ve fedakarlık, insanların diğer işlevlerden veya ilişkilerden ödün vermeden kendilerine ilişkin iyi duyguları yeniden kazanmalarına yardımcı olur. Örneğin, ölmekte olan bir ebeveyne bakmak için yüksek öğrenim hayalinden vazgeçmek zorunda kalan ve şimdi kardeşinin üniversiteyi bitirmesine yardım edebildiği için gurur duyan bir kişiyi ele alalım. Bu durumda fedakarlık, hayal kırıklığıyla başa çıkmanın yararlı bir yoludur.

Kendilik değerini düzenlemeye yardımcı olmak için başkalarını kullanma

Hepimiz sevdiğimiz insanların hayranlığını isteriz. Hiçbir şey, iyi yapılmış bir iş için “harika iş!” sözünü duymak kadar güzel olamaz. Uygun miktarlarda verildiğinde hayranlık, kendilik değerinin gelişmesinde merkezi bir öneme sahiptir (bkz. Bölüm 17). Ancak bazı insanlar kendilik değerini yönetmek için başkalarının sürekli ilgisine, övgüsüne ve onayına ihtiyaç duyarlar. İltifat peşinde koşarlar, tekrar tekrar onay isterler ve kendilerini ilgi odağı haline getirirler; çoğu zaman ailelerini ve arkadaşlarını sürekli talepleriyle tüketecek derecededirler. Bu insanlar kendilik değerini düzenlemek için başkalarının katkılarına ihtiyaç duyarlar. Hatta diğer insanlar yalnızca kendilerine olan saygılarını artırmak için varlarmış gibi davranabilirler, bu da empati (emphaty) eksikliğinin göstergesidir (bkz. Bölüm 5) (MacKinnon ve diğerleri, 2006).

Diğerlerinin, bununla birlikte, tavsiye almalarına, bunu metabolize etmelerine ve kendi kararlarını vermelerine olanak tanıyan kendilik değeri düzenleme stratejileri vardır. Başarılarından keyif alır ve gurur duyarlar; ayrıca kendilerini daha iyi hissetmeleri için başkalarına etkili bir şekilde güvenebilirler.

Kendilik değeri üzerindeki dışsal etkilere verilen tepki/karşılık

Beyaz, heteronormatif ve cinsiyete uygun normları destekleyen bir toplumda yaşamak, bu değerlerle aynı çizgide değilsek, o toplumdaki yerimizi ve değerimizi sorgulamamıza neden olabilir. Irkçılığın, ön yargının veya günlük adaletsizliklerin hedefi olmak, farklılıklarımızı daha az değerli gören toplumsal mesajları özümsememize neden olabilir ve bu, kendimize bir saldırı olarak deneyimlenebilir. (Irkın benlik üzerindeki etkisi 16. ve 20. Bölümlerde daha ayrıntılı tartışılmaktadır.) Ötekileştirilmiş grupların bazı üyeleri, ayrımcılığa veya baskıya maruz kalmaya, kendilerine veya diğer dezavantajlı gruplara karşı nefret besleyerek karşılık verebilirler -bu bazen yanal/lateral şiddet (lateral violence) olarak da adlandırılır (Maracle, 1996).

Diğer bir tepki ise taklittir (mimicry) (Eng & Han, 2000; Fanon, 1952/1967). Bu, üstü kapalı olarak, kendilerine atanan ırksal rolleri benimseyen veya kendi değerleri yerine Beyaz değerleriyle uyum sağlamaya [onlara uymaya] çalışan BIPOC’larda görülür [bipoc (black, indigenous, and people of color (Beyaz ırk dışındaki ırklar)]. Nihai sonuç, sahte bir kendiliğe (false self) benzetilen bir sahtekarlık duygusu olabilir. (Eng ve Han, 2000; Winnicott, 1965). Sahte kendilik, diğer insanlarla ve dünyayla uyum veya pasiflik yoluyla ilişki kurmanın bir yoludur. Bu, kişinin daha özgün, gizli bir deneyimini açığa vurma zorunluluğuna karşı koruma sağlar [sözde gerçek kendilik (the so-called true self)]. 16 ve 20. bölümlerde anlatıldığı gibi, bu tepkiler mutlaka patolojik olmayabilir ve ırk, cinsiyet, din, cinsel yönelim, cinsiyet ifadesi veya engellilik nedeniyle dezavantajlı duruma düştüğümüzde kendimizi korumaya yönelik olabilir.

Pek çok yazar (DuBois, 1897; Erikson, 1968; Harris, 2012; Hong, 2020; Yi, 2014), BİPOC olanlarımızın, sistemik baskıya gurur ve aidiyet duygularıyla nasıl karşılık verebileceğimizi anlattı. Ek olarak, dışlanmış gruplardan olanlarımız kendimizden ziyade baskı sistemlerini sorgulayabilir ve dirençle, haklı/meşru kızgınlıkla ve öfkeyle karşılık verebiliriz.

Kendilikle ilgili kalıpları öğrenmek: açılış soruları, ardından hikayeler

Kendimiz hakkında konuşmak bizim için genellikle zordur, özellikle de hayatımızın bizi zayıf hissettiren yönlerini tartışırken. Hastalarımıza kendilik algısı ve kendilik değeri hakkında soru sorduğumuzda bunu aklımızda tutabiliriz. Aşağıdaki önerilen sorular, aktif olarak dinlememize ve bu önemli işlev alanı hakkında hassas bir şekilde soru sormamıza yardımcı olabilir. Açılış sorularıyla başlamak ve hikaye talepleriyle devam etmek, insanların bilinçli ve bilinçsiz olarak kendileri hakkında ne düşündükleri hakkında en fazla bilgiyi edinmemize yardımcı olur.

Kimlik de dahil olmak üzere kendilik algısıyla ilgili bilgi edinmek

Bazen kimlik ve fantezilerle ilgili doğrudan sorular yardımcı olabilir. Örneğin:

• Güçlü yönlerinize ve zorluklarınıza ilişkin algınızın ne kadar doğru olduğunu düşünüyorsunuz? Başkaları bu konuda ne diyor? Yapabileceğinizi düşündüğünüzden daha fazlasını yapabileceğinizi mi düşünüyorlar?
• Gerçekte yapabildiğiniz şeyleri yapamayacağınızı mı düşünüyorsunuz, yoksa tam tersi mi?
• İnsanlar sizi, kendilerinin kim olduğunu bilen biri olarak mı tanımlar?
• Hangi gruplarla özdeşleştiğinizi hissediyorsunuz? Bu hayatınız boyunca tutarlı mıydı?

Kendilik değeri regülasyonuyla ilgili bilgi edinmek

Kendilik değeri kırılganlığıyla ilgili bilgi edinmek

Haset, kıskançlık ve kendilik değerinin kırılganlığı hakkında doğrudan sorular sormak, insanları kaygılı ve savunmacı hale getirebilir. Bunun yerine, bu alan hakkında bilgi edinmek için yaygın durumlarla ilgili sorular sormayı deneyin:

• Sizden daha zengin/daha başarılı/daha eğitimli görünen bir grup insanın içinde olduğunuzda nasıl hissedersiniz?
• Bana gerçekten istediğiniz bir şeyi elde edemediğiniz bir zamanı anlatın. Bu size nasıl hissettirdi?
• Bir arkadaşınız sizin yapamadığınız bir şeyi başardığında nasıl hissedersiniz?
• Tüm insanların kendilerini pek de iyi hissetmemelerine neden olan şeyler vardır. Ne tür şeyler size böyle hissettiriyor?

Kendilik değeri tehditlerine karşı içsel tepkilerle ilgili bilgi edinmek

Hayal kırıklıklarına veya başarısızlıklara gönderme yapan hikayeleri dinleyin ve kişinin tepkisini öğrenmenize yardımcı olacak sorular sorun. Örneğin:

• Etrafınızdaki diğer kişilerin beceriksiz olduğunu hissetme eğiliminde misiniz?
• Genel olarak kendinizi ortamdaki/odadaki en zeki/en az zeki kişi gibi mi hissedersiniz?
• İnsanların sizi rekabetçi biri olarak tanımlama eğiliminde olduğunu düşünüyor musunuz?
• İstediğiniz bir şeyi elde etme konusunda genel olarak nasıl davranırsınız?

Kendilik değeri üzerindeki dış etkilerle ilgili bilgi edinmek

Toplumun kişinin benlik duygusu üzerindeki etkileriyle ilgili hikayeler sorun:

• Bana gerçekten ait olduğunuzu hissettiğiniz bir yerden bahseder misiniz? Gerçekten ait olmadığınızı düşündüğünüz yerler var mı? Her birinde nasıl hissediyorsunuz?
• Sizinle ilgili, kontrolünüz dışında görünen şeyler yüzünden, başkalarının sizi kötü hissettirdiği bir zamanı bana anlatabilir misiniz? Nasıl yanıt verdiniz?
• Ayrımcılığa veya ön yargıya maruz kaldığınızı hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, ne şekilde oluyor?

Kendilik değeri regülasyonu için başkalarının kullanımıyla bilgi edinmek

Kendilik değerini düzenlemek için başkalarını kullanmayla ilgili hikayeler isteyin:

• İyi bir iş yaptığınızı nasıl anlarsınız? Bunu başkalarından duymadan hissedebiliyor musunuz?
• Başkalarının katkısı olmadan karar alabiliyor musunuz?

Kendilik deneyimini tanımlama

Şimdi Sam’i ve bu bölümde özetlenen değişkenleri onun kendilikle ilgili örüntülerini tanımlamak için nasıl kullanabileceğimizi ele alalım:

Sam, 45 yaşında, evli, iki çocuk babası ve orta sınıf (burjuva) ailesini reklamcılıkta çalışarak geçindiren bir adamdır. Çocuklarını ve baba olmayı sevdiğini söylüyor. Durumu şöyle açıklıyor: “Görünüşe göre o terfiyi alamadığımdan beri daha daha sinirli olduğum” için eşim beni terapiye “gönderdi”. Şöyle söylüyor: “Yıllık değerlendirmelerim yeteneklerimin hakkını vermiyor. Benim seviyemdeki çoğu insandan daha iyiyim.” Eleştiriye tahammül etme yeteneği sorulduğunda şöyle diyor: “Ben sakin bir adamım. Dün olduğu gibi -bir adam kasıtlı olarak otoyolda yolumu kesti. Umurumda değil. Sadece o patron… ama yakında o terfiyi alacağım.” Başkalarıyla “harika” ilişkileri olduğunu söylüyor: “Ofisteki çocukların hepsi benim müthiş olduğumu düşünüyor, bana hayranlık duyuyorlar. . . ve yemekli toplantıda harikayım.”

Kendilikle ilgili örüntülerini şu şekilde TANIMLAYABİLİRİZ:

Benlik duygusuna ilişkin örüntülerinde Sam’in belirgin zorlukları ve bazı güçlü yönleri vardır. Tekrarlanan olumsuz yıllık incelemelere rağmen terfi edeceğine dair öngörüsünün de gösterdiği gibi, kendilik algısı (self-perception) konusunda problemi/kusuru var. Bu, onun gerçek yetenekleriyle uyumlu olmayan, büyüklenmeci kendilik fantezilerine (fantasy of the self) sahip olabileceğini düşündürmektedir. İlgili bir baba olmaktan gurur duyduğu için ailesiyle ilgili oldukça sağlam bir kimliğe (identity) sahip. Kendilik değeri (self-esteem) konusunda ciddi zorluklar yaşıyor. Sam, otoyolda başka bir sürücü tarafından yolunun kesilmesi gibi küçük kendilik değeri tehditlerine (minor self-esteem threat) tahammül edebilse de, iş yerinde patronu tarafından eleştirilmek gibi daha ciddi tehditlere karşı son derece savunmasızdır. Bu tehditler onun asabi olmasına ve aile üyeleri de dahil olmak üzere başkalarına karşı hoşgörüsüz olmasına yol açar (kendilik değeri tehditlerine karşı içsel yanıt (internal response to self-esteem threat)). O, sıklıkla kendilik değeri regülasyonu için başkalarını kullanıyor (uses others for self-esteem regulation); örneğin akşam yemeğinde sıklıkla yalnızca kendisi ve başarıları hakkında konuşacaktır. Ayrıca kendisinden daha genç ve ona saygı duyan arkadaşları da var ve ara sıra ofiste kendisini çok çekici bulduğuna inandığı genç erkeklerle flört edecek.

Bu örnekten de görebileceğimiz gibi, kendilik deneyiminin (self-experience), 7. Bölüm’ün konusu olan ilişkiler (relationships) üzerinde de önemli bir etkisi vardır.

Kendiliği tanımlayan değişkenler

• Kendilik algısı
  • Kimlik
  • Kendilikle ilgili fanteziler
• Aşağıdakileri içeren kendilik değeri/öz-değer düzenlemesi
  • Kendilik değeri tehditlerine karşı savunmasızlık
  • Kendilik değerini düzenlemeye yardımcı olmak için başkalarını kullanmak
  • Kendilik değeri tehditlerine karşı içsel yanıt
  • Kendilik değeri üzerindeki dışsal etkiler

Referanslar

1. Auchincloss, E.L. & Samberg, E (2012) Psychoanalytic terms and concepts, Yale University Press.
2. Blos, P. (1972). The function of the ego ideal in adolescence. The Psychoanalytic Study of the Child, 27(1), 93–97. https://doi.org/10.1080/00797308.1972.11822711
3. Bromberg, P. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Routledge.
4. Cooper, A. (1988). The narcissistic-masochistic character. In R. A. Glick & D. I. Meyers
   (Eds.), Masochism: Current psychoanalytic perspectives (pp. 117–138). Analytic Press. Inc.
5. DuBois, W. E. B. (1897). Strivings of the negro people. The Atlantic Monthly. https://www. theatlantic.com/magazine/archive/1897/08/strivings-of-the-
   negro-people/305446
6. Eng, D. L., & Han, S. (2000). A dialogue on racial melancholia. Psychoanalytic Dialogues, 10(4), 667–700. https://doi.org/10.1080/10481881009348576
7. Erikson, E. H. (1968). Identity: youth, and crisis. Norton.
8. Fanon, F. (1967). Black skin, white masks. Grove Press. (Original work published in 1952).
9. Freud, S. (1966). On narcissism. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, volume XIV (1914–1916): On the history of the psycho-analytic movement, papers on metapsychology and other works (pp. 67–102). Hogarth Press. (Original work published in 1914).
10. Harris, A. (2012). The house of difference, or white silence. Studies in Gender and Sexuality, 13(3), 197–216. https://doi.org/10.1080/15240657.2012.707575
11. Hong, C. (2020). Minor feelings: An Asian American reckoning. One World.
12. Kernberg, O. F. (1970). Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18(1), 51–85. https://doi.org/10.1177/000306517001800103
13. Kohut, H. (1972). Thoughts on narcissism and narcissistic rage. The Psychoanalytic Study of the Child, 27(1), 360–400. ttps://doi.org/10.1080/00797308.1972.11822721
14. Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press, Inc.
15. Kohut, H., & Wolff, E. S. (1978). The disorders of the self and their treatment, an outline. International Journal of Psychoanalysis, 59, 413–414.
16. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. (2006). The psychiatric interview in clinical practice. American Psychiatric Association Publishing.
17. Maracle, L. (1996). I am woman: A native perspective on sociology and feminism. Press Gang Publishers.
18. Neubauer, P. B. (1982). Rivalry, envy, and jealousy. The Psychoanalytic Study of the Child, 37(1), 121–142. https://doi.org/10.1080/00797308.1982.11823360
19. Reich, A. (1960). Pathologic forms of self-esteem regulation. The Psychoanalytic Study of the Child, 15(1), 215–232. ttps://doi.org/10.1080/00797308.1960.11822576
20. Sandler, J., Holder, A., & Meers, D. (1963). The ego ideal and the ideal self. The Psychoanalytic Study of the Child, 18(1), 139–158. https://doi.org/10.1080/00797308.1963.11822927
21. Sue, D. W., Sue, D., Neville, H. A., & Smith, L. (2019). Counseling the culturally diverse: Theory and practice. John Wiley & Sons, Inc.
22. Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. International Universities Press.
23. Yi, K. (2014). Toward formulation of ethnic identity beyond the binary of white oppressor and racial other. Psychoanalytic Psychology, 31(3), 426–434. https://doi.org/10.1037/a0036649

Terapistler olarak hastalarımıza karşı açık ve tarafsız bir duruş sergilemeye çalışırız. Bununla birlikte, formüle etme şeklimiz her zaman terapistler ve insanlar olarak kim olduğumuzun merceğinden süzülür. Ruh sağlığı uzmanları olarak aldığımız eğitim, cinsiyetimiz, ırkımız, cinsel yönelimimiz, cinsel kimliğimiz, yaşımız, cinsiyet ifademiz, dinimiz, yeteneklerimiz ve engelliliklerimiz, kültürümüz, eğitimimiz, sosyoekonomik durumumuz, görünüşümüz, travma öykülerimiz, bireysel psikolojimiz gibi hastalarımız hakkındaki düşüncelerimizi de etkiler. Örneğin, beyaz bir cisgender heteroseksüel [sahip olduğu cinsiyet kimliği doğumda kendisine atanmış cinsiyetle örtüşen heteroseksüel kişi], üst-orta sınıf, erkek terapist, kendisi ile aynı avantajlara sahip olmayan bir hastayı tedavi ederken kendi ayrıcalığı üzerinde düşünme ihtiyacı duyabilir. Her türden ayrıcalıklı deneyimlerimiz, ayrıcalığa sahip olmayan hastalarımızın karşılaşabileceği dezavantajları anlamamızı zorlaştırabilir (Tummala-Narra, 2021).

Her terapötik çift özgündür

Bir hasta ve terapist konsültasyon için veya tedaviye başlamak için buluştuğunda, bu iki farklı kişinin buluşması olur. Her insan kendi genetiği ve yaşam öyküsüyle görüşmeye gelir. Hiçbir hasta-terapist eşleşmesi birbirine benzemez. Dolayısıyla her tedavi farklıdır ve işbirliğiyle oluşturulan her psikodinamik formülasyon benzersizdir. Elbette çok farklı yaşam öykülerine sahip iki terapist, bir hastayla ilgili benzer temaları fark edebilir, ancak farklılıklar her zaman bulunacaktır. Örneğin, ikiz olan bir terapistin, aynı zamanda ikiz olan bir hastayı tedavi etmesi, onda hastayla ilgili olarak, ikiz olmayan bir terapistten farklı bir deneyime yol açacaktır -her iki terapistin de, hastanın birinin “biriciği” olma isteğini fark edebilecek olmasına rağmen. Her tedavi yalnızca terapötik çift açısından değil, aynı zamanda terapinin gerçekleştiği tarihsel, sosyal, kültürel ve sistemik bağlamlar açısından da benzersizdir (Bonovitz, 2005). Hastalarımıza dair anlayışımız yaşam deneyimlerimize bağlı olarak zenginleşebilir veya fakirleşebilir. Amaç bireyselliğimizin etkilerini ortadan kaldırmak değildir -ki bu aslında imkansızdır ve yararsızdır. Amaç daha ziyade, bakış açılarımızın mümkün olduğunca farkında olmaktır. Böylece onları, hastalarımızı ve kendimizi anlamak için kullanabiliriz.

Hastalarımızdan farklı olduğumuzda

Geçmişleri farklı olan veya bize tanıdık gelmeyen kişilerle terapi yaparken, bilmemekten rahatsızlık duyabilir, farklılıkla ilgili konulardan kaçınabilir ya da hastaların ihtiyacından çok kendi merakımıza hizmet edecek şekilde aşırı meraklı olabiliriz. Bazen hastalarımız hakkında kendi örtük ön yargılarımızı yansıtan bilinçli veya bilinçdışı fikirlerimiz bile olabilir. Ön yargılarımızın ne kadar farkında olursak, hastalarımızın deneyimlerini o kadar anlayabilir ve işbirliği içinde yararlı psikodinamik formülasyonlar yaratabiliriz. Aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

50 yaşında beyaz bir kadın terapist, Amerika Birleşik Devletleri’nde orta sınıf, ağırlıklı olarak beyaz bir toplulukta doğup büyüyen 45 yaşındaki Tayvanlı Amerikalı Christine’i tedavi ediyor. İki yıllık psikoterapileri sürecinde, hasta, ilişkilerine ve kariyerine odaklandı. Terapist hiçbir zaman hastanın ırkını doğrudan sormadı ve hasta da hiçbir zaman bu konuyu kendiliğinden gündeme getirmedi. Terapist, ırkı veya beyazlığı hakkındaki kendi hisleri üzerine düşünmediği için bu konunun yokluğunu pek önemsemedi ve ırkla ilgili konuşmama konusunda Christine’a ayak uydurdu.

COVID-19 salgını sırasında Asyalı karşıtı nefret ve şiddetin artmasının ardından Christine, Asyalı olmakla ilgili duygularını keşfetmeye başladı. Özellikle aile üyelerinin ve kendisinin güvenliğiyle ilgili endişelerini dile getirdi. Ayrıca Amerikalı olmasına rağmen görünüşü nedeniyle bazıları tarafından sürekli bir yabancı olarak görüleceği için de kızgın ve kafası karışık hissediyordu. Terapist Christine’i dinlerken Christine’in ırkının terapide neden hiç tartışılmadığını merak etti. Terapist, onun bu konudan kaçınmasının beyaz olması gerçeğiyle ilgili olduğunu öne sürdü. Terapist, Christine’in Amerika’da açık ırkçılığın artmasıyla ilgili öfkesini ve kafa karışıklığını anladıktan sonra şöyle dedi: “Irkın deneyiminizin merkezi bir parçası olduğunun farkındayım ve ben Beyaz olduğum için bu konu hakkında benimle konuşmanın nasıl bir his olduğunu merak ediyorum.” Christine daha sonra terapistin onu anlayamamasından korktuğu için bunun zor bir konu olduğunu kabul etti. Daha sonra Christine’in pek çok ilişkisindeki deneyiminin tam olarak anlaşılmadığını hissetmenin ne kadar önemli olduğunu ve farklı hissetmenin hayatına nasıl nüfuz ettiğini konuştular.

Hastalarımıza benzediğimizde

Hastalarımızla benzerlik, anlayışımızı kolaylaştırabilir ancak aynı zamanda hikayelerimizin örtüşmediği alanları gözden kaçırmamıza da yol açabilir (Comas-Diaz ve Jacobsen, 1991):

55 yaşındaki Afro-Amerikalı kadın terapist, benzer geçmişe sahip 50 yaşındaki Afro-Amerikalı Frances’i tedavi ediyor. Sağlık çalışanı Frances yıllardır çalışamıyor. Terapötik ilişki olumlu görünmesine rağmen terapist, Frances’in hayatında ilerlemekte başarısız olduğunu ancak bunu seanslarda ele almadığını fark etti. Bunun yerine, Frances sık sık hayatını nasıl yoluna sokmayı umduğuna dair hikayeler paylaşıyordu, ama kaçınılmaz olarak bir şeyler yoluna girecekti. Terapist, Frances’i güçlü bir hasta olarak gördü ve aksi yöndeki kanıtlara rağmen Frances’ın sonunda başarılı olacağına inanmak istedi. Aynı zamanda, terapistin, Frances’in tedavide ya da hayatta ilerleme kaydedemediği yönündeki endişesi devam ettiği için, bir akran süpervizyon grubunda Frances hakkında konuşmaya karar verdi. Süpervizyon grubu üyelerinin Frances’in sallandığını ve zorluklarını inkar ettiğini hissettikleri hemen belli oldu. Ayrıca kendisinin göründüğünden daha sınırlı/savunmacı olup olmadığını da merak ediyorlardı. Bu farklı bakış açısı üzerine düşünen terapist, ortak ırksal ve mesleki geçmişleri nedeniyle Frances’in yaşadığı zorlukları tam olarak göremediğini fark etti. Aralarındaki benzerlikler, başlangıçta bir ittifakı kolaylaştırmış olabilir ancak zamanla, terapistin Frances’in sorunlarına değinmesine engel olan dostane bir hazırcevap tutumunun korunmasına hizmet etti. Bu farkındalığın ardından terapist, Frances’in kişisel sınırlılıklarını kabul etmedeki zorluğuyla bağlantılı olarak kariyerindeki mücadeleleri yeniden formüle edebildi.

Hastalarımızla benzerliklerimizin ve farklılıklarımızın formülasyonu nasıl etkilediğinin nasıl farkında olabiliriz?

Hastalarla çalışırken kimliklerimizi ve hastalarımızla ilgili duygularımızı sürekli olarak öğrenmek, potansiyel ön yargıları azaltmamıza ve çalışmalarımızı derinleştirmemize yardımcı olur.

Kimliklerimizi ve bunların formülasyonlarımızı nasıl etkilediğini öğrenmek

Kendi kimliklerimizin ve bunların terapist olarak işimizi nasıl etkilediğinin farkında olmamız, kendimize düzenli olarak aşağıdaki gibi sorular sorarak kolaylaşır:

Çeşitli kimliklerimi (örneğin cinsiyet, ırk, cinsel yönelim, cinsel kimlik, sınıf, yetenek durumu, yaş, din, sosyoekonomik durum, profesyonel) nasıl anlarım?

Ayrıcalığım formüle ederken kör noktalara nasıl katkıda bulunabilir?

Kimliklerime ve eğitimime dayanarak kendim, hastalarım ve tedavim hakkında ne gibi varsayımlarda bulunuyorum?

Varsayımlarım klinik çalışmamı nasıl anladığımı ve formüle ettiğimi nasıl etkiliyor?

Hastalarla ilgili duygularımızı ve bunun formülasyonlarımızı nasıl etkilediğini öğrenmek

Benzer şekilde, hastalarımıza ilişkin duygularımızın ve bunların formülasyonumuzu nasıl etkilediğinin farkında olmamız, kendimize düzenli olarak aşağıdaki gibi sorular sormamızla kolaylaşır:

Bu hasta bana ne hissettiriyor?

Tedavide bana böyle hissettirecek neler oluyor?

Bu duyguların benimle ya da hastayla ve aramızda olup bitenlerle ne alakası var?

Bu duygular söylenen, yapılan ya da söylenmeyen bir şeyle ilişkili olabilir mi?

Artık hasta hakkındaki duygularımı tanımlayabildiğime göre, bunları hastada veya tedavide olup bitenler hakkında formüle etmek için nasıl kullanabilirim?

Formülasyonlarla ilgili bu giriş materyalini inceledikten sonra İkinci Kısma geçelim:
TANIMLAMA, psikodinamik formülasyonun ilk adımı.

Referanslar

1. Bonovitz, C. (2005). Locating culture in the psychic field: Transference and countertransference as cultural products. Contemporary Psychoanalysis, 41(1), 55–76.
2. Comas-Diaz, L., & Jacobsen, F. M. (1991). Ethnocultural transference and countertransference in the therapeutic dyad. American Journal of Orthopsychiatry, 61(3), 392–402.
3. Tummala-Narra, P. (2021). Racial trauma and dissociated worlds within psychotherapy: A discussion of “Racial difference, rupture, and repair: A view from the couch and back. Psychoanalytic Dialogues, 30(6), 732–741.

Tüm insanlar gibi terapistlerin de dünyaya bakışlarını şekillendiren içsel yaşamları (internal live) ve geçmiş deneyimleri vardır. Dahası, tüm insanlar gibi terapistlerin de belirli fikirlere veya kişilere karşı peşin hükümleri vardır. Bunlar onların ön yargıları olarak bilinir. Farkındalığımızın dışında faaliyet gösterdiklerinde örtük ön yargılar (implicit biases) olarak bilinirler (Banaji ve Greenwald, 2016). Bu ön yargılar, hastalarla yaptığımız çalışmalar da dahil olmak üzere yaptığımız her şeyi, dolayısıyla psikodinamik olarak formüle etme şeklimizi de etkiler.

Tıbbi formülasyonların laboratuar bulguları olmadan, psikodinamik formülasyonlar kaçınılmaz olarak formülasyonu yapan kişinin ön yargılarına maruz kalacaktır. Ön yargılı formülasyonlar hastalara zarar vermiştir ve vermeye devam etmektedir. Psikodinamik formülasyonun tarihsel bağlamı ve kendi teorik ön yargılarımız hakkında farkındalığa sahip olmak, formülasyonlarımızı hastalarımız ve tedavileri için daha yararlı hale getirebilir.

Tarihsel bağlam

Psikodinamik formülasyonların tarihi, ampirik veri eksikliği de dahil olmak üzere bilgideki boşlukları, formülü hazırlayanın inanç sistemini yansıtan ön yargılarla doldurma eğilimi ile karakterize edilmiştir. Örneğin, o zamanlar psikosomatik bir hastalık olduğu düşünülen tekrarlayan ülserleri olan bir hastanın 1938’deki aşağıdaki formülasyonunu düşünün:

Bu hasta, tekrarlayan duodenal ülser [mide oniki parmak bağırsağı ülseri], agorafobi, el yazısı güçlüğü ve sosyal uyumsuzluk hissi nedeniyle analize gelen 41 yaşında bir kadın avukattır. Bu hasta, ülser kişiliklerde sık görülen belirli kişilik eğilimlerini sergiledi. Özellikle, bastırılan ve yaşamda artan aktivite ve hırslı çaba yoluyla aşırı telafiye yol açan yoğun birleştirici eğilimlerinden bahsediyorum. O, agresif, çalışkan, verimli ve başarılı bir avukattır (Wilson, 1938, s. 23–24).

Psikanalitik literatür ülserlerin varsayılan psikolojik nedenlerini formüle eden vakalarla doludur. Ancak 1982 yılında, daha sonra tıp alanında Nobel Ödülü’nü kazanacak olan iki Avustralyalı gastroenterolog Barry Marshall ve Robin Warren, mide ülserine neden olduğu bulunan Helicobacter pylori bakterisini keşfettiler. Antibiyotikler artık bir zamanlar intrapsişik çatışmaların (intrapsychic conflict) neden olduğu psikosomatik bir hastalık olarak kabul edilen durumu tedavi ediyor.

Ülserler psikodinamik formülasyonların kötüye kullanımına maruz kalan tek semptom değildi. Onlarca yıldır erkek eşcinselliği, erkeğin annesiyle olan erken ilişkisinden kaynaklanan psikolojik ve davranışsal bir sorun olarak formüle edildi. 1955’teki şu formülasyonu düşünün:

Vaka, annenin uzun süredir bilinçsizce oğluna karşı baştan çıkarıcı olduğunu ve bu ebeveynin ergenlik çağında hastaya iletilen spesifik müsamahakar dürtüsünün, onun açık eşcinsel davranışına neden olduğunu gösteriyor. Babası iş konusunda takıntılıydı ve karısı ve çocuklarıyla çok az ilgiliydi… Hâlâ hayatta olan annesi, çelişkili bir ilgiyle çocuklarına, özellikle de hastaya hükmediyordu… Hasta onunla güçlü, düşmanca, kadınsı bir özdeşleşme kurdu (Kolb & Johnson, 1955, s. 508).

Bu tarihe kadar eşcinselliğin -ya da heteroseksüelliğin- “nedenleri (cause)” bilinmiyor ve devam eden bilimsel ilgi konusu olmaya devam ediyor (Bailey ve diğerleri, 2016). Yukarıdaki gibi çok az bilimsel temeli olan formülasyonlar yirminci yüzyılın büyük bölümünde psikodinamik düşünceye hakim olurken, 1973’te Amerikan Psikiyatri Birliği eşcinsellik teşhisini Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı‘ndan (DSM) çıkardı. 1992 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO), tanıyı Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’ndan (ICD-10) çıkararak aynı şeyi yaptı (Bayer, 1981; Drescher, 2015). Bununla birlikte, kendi formülasyonlarına derinden bağlı olan psikanalitik uygulayıcıların, eşcinselliğin insan cinselliğinin normal bir ifadesi olduğuna dair giderek artan fikir birliğini kabul etmeleri birkaç on yılı aldı (Drescher, 2008).

Teorik ön yargı

Önyargılar aynı zamanda klinisyenin teorik yönelimiyle de ilgili olabilir. Her biri gelişimsel dönüm noktalarına farklı anlamlar ve önemler yükleyen birçok farklı psikanaliz “okulu” vardır (örneğin, ego psikolojisi, kendilik psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisi). (Greenberg ve Mitchell, 1983; Stepansky (2009). Dolayısıyla psikodinamik formülasyonlar, formülü hazırlayanın teorik yönelimine bağlı olarak farklılık gösterecektir. Örneğin, bu teorisyenlerin her birinin kavramlarına göre formüle edilen aynı problemin, gelişim yıllarını gelişimin farklı noktalarına yerleştirebileceği düşünülebilir:

Psikanalitik Teorisyen	Önemli Gelişim Aşaması
Melanie Klein (Klein, 1935)	Yaşamın ilk 1 yılı
Sigmund Freud (Freud, 1924/1961)	Yaşamın ilk 3-4 yılı
Harry Stack Sullivan (Sullivan, 1956)	Ergenlik öncesi (9-12 yaş)
Erik Erikson (Erikson, 1950/1995)	Yaşam döngüsü boyunca hassas dönemler

Farklı teoriler farklı formülasyonlara yol açacaktır ve bu nedenle her zaman tek bir psikodinamik teori kullanmak formülasyonlarımızda ön yargıya neden olabilir.

Çevrenin geniş etkisi

Bölüm 1‘de tartışıldığı gibi, psikodinamik formülasyonlar her zaman doğuştan gelenin ve yetiştirmenin kesiştiği yolu dikkate almıştır. Ancak formülasyonlarımızı yakın çevrenin (birincil bakıcılar) etkisine ilişkin değerlendirmelerle sınırlamak ve genel olarak kültür ve toplumun etkisini dışarıda bırakmak, formülasyonlarımızda ön yargıya yol açabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Robert, ABD’nin kuzeyindeki büyük bir sanayi şehrinin düşük gelirli bir mahallesinde büyüyen 70 yaşında bir Afrikalı-Amerikalı adamdır. Ortakçı bir ailenin çocukları olan ebeveynleri, yirminci yüzyılın başlarındaki “büyük göçün” parçasıydı. Her ikisi de genç yaşta öldü ve Robert, beş çocuğu olan teyzesinin bakımına bırakıldı. Robert liseyi bitirmedi ve hayatı boyunca geçim sıkıntısı çekti. O ve karısı, beyazlara karşı dikkatli olmaları ve beyazların mahallelerinde “arkalarını kollamaları” konusunda eğittikleri üç erkek çocuk yetiştirdiler. Yakın zamanda kanser ameliyatı geçirmiş olduğundan artık depresyondadır ve yerel bir klinikte tedavi görmek istemektedir. Aynı zamanda psikiyatri asistanı olan ve ilaç öneren “beyaz” terapistine karşı temkinli davranıyor. Terapist, Robert’ı süpervizörüyle tartışırken, Robert’ın onunla ilgili “paranoyasının” büyük ölçüde “genç yaşta terk edilmesi” ve ardından bakıcılarına güven geliştirmede yaşadığı zorluk nedeniyle ikincil olduğunu formüle ediyor.

Robert’ın yakın çevresinin, kendisi ve başkaları hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme biçimlerinin gelişimi üzerinde açıkça etkisi olmuş olabilir. Bununla birlikte, stajyer doktorun formülasyonu, Amerika Birleşik Devletleri’nde “siyah” bir adam olmanın, özellikle de ırkçılıktan önemli ölçüde etkilenen insanların oğlu ve torunu olmasının, onun anlaşılır bir şekilde “beyazlara” güvenmemesine yol açmış olabileceğini dikkate almıyor. Psikodinamik formülasyondaki bu açık ön yargı, kaçınılmaz olarak tedaviyi etkileyecektir.

Formüle etmenin alçakgönüllülüğü

Psikodinamik formülasyonlar yararlı klinik araçlardır. Ancak formülü hazırlayanın peşin hükümlerini ve ön yargılarını ve hastanın sosyo-kültürel bağlamını dikkate almayan formülasyonlar genellikle idealden uzak olacaktır. Psikodinamik formülasyona alçakgönüllülükle, açık fikirlilikle ve hastalarınızdan ve birbirinizden öğrenme isteğiyle yaklaşmanızı öneriyoruz. Bir sonraki bölümde, terapist ile hasta arasındaki kültürel farklılıkların ve benzerliklerin formülasyona potansiyel olarak ön yargı katabileceği yolları araştıracağız.

Referanslar

1. Bailey, M.J., Vasey, P.L., Diamond, L.M., Breedlove, S.M., Vilain, E. & Epprecht, M. (2016). Sexual orientation, controversy and science. Psychological Science in the Public Interest, 17(2):45–101.
2. Banaji, M. R., & Greenwald, A. G. (2016). Blindspot: Hidden biases of good people. Bantam Books.
3. Bayer, R. (1981). Homosexuality and American psychiatry. Basic Books.
4. Drescher, J. (2008). A history of homosexuality and organized psychoanalysis. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 36(3), 443–460. https://doi. org/10.1521/jaap.2008.36.3.443
5. Drescher, J. (2015). Out of DSM: Depathologizing homosexuality. Behavioral Sciences, 5(4), 565–575. https://doi.org/10.3390/bs5040565
6. Erikson, E. H. (1995). Childhood and society. Vintage. (Originally published in 1950).
7. Freud, S. (1961) The Dissolution of the Oedipus Complex. In J. Strachey (Ed). The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1923–1925), Volume XIX (pp. 173–182). Hogarth Press. (Originally published in 1924).
8. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.
9. Klein, M. A. (1935). Contribution to the psychogenesis of manic-depressive
   states. International Journal of Psychoanalysis, 16, 145–174.
10. Kolb, L. C., & Johnson, A. M. (1955). Etiology and therapy of overt homosexuality. The Psychoanalytic Quarterly, 24(4), 506–515. https://doi.org/10.1080/21674086.1955.11926000
11. Stepansky, P. E. (2009). Psychoanalysis at the margins. Other Press.
12. Sullivan, H. S. (1956). Clinical studies in psychiatry. Norton.
13. Wilson, G. W. (1938). The transition from organ neurosis to conversion hysteria. International Journal of Psychoanalysis, 19, 23–40.

Formülasyon bizim haritamızdır

Çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyona sahip olmak, hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini etkileyen bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve hisler hakkında sürekli gelişen fikirlere sahip olmak anlamına gelir. Peki zihnin farkındalık dışı olan kısımlarını nasıl öğrenebiliriz? Bizi bilinçdışı materyale yönlendirebilecek ipuçları için hastalarımızın söylediklerini dikkatle dinler (listen), hastalarımızın söyledikleri üzerine düşünür (reflect) ve onların zihinleri hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olacak şekillerde müdahale ederiz (intervene) (Cabaniss ve ark., 2017). Psikodinamik psikoterapide hastanın rehberliğini takip ederiz ancak bu, haritasız çalışacağımız anlamına gelmez. Bu harita bizim psikodinamik formülasyonumuzdur. Hastalarımızın temel sorunları ve örüntüleri, yaşam öyküleri, nasıl ve neden bu şekilde geliştikleri hakkında fikir sahibi olduğumuzda, psikodinamik formülasyonumuzu aklımızda tutarak onları dinleriz.

Tedavide psikodinamik bir formülasyon kullanılması

Bunu daha fazla araştırmak için, psikoterapiye başvuran bir hasta olan Leila’nın şöyle dediğini düşünün: “Kocamın beni terk edeceğinden endişeleniyorum.” 15 yıldır evli olan Leila ve kocası birinci nesil Pakistanlı Amerikalılar. Leila, kocasının bir “dahi” olduğunu ve evde kalıp çocuklara bakan biriyle neden evli kalmak istediğini anlayamadığını söylüyor. Şöyle diyor:

Ben de o sıkıcı ev kadınlarından biri oldum. Bahsedebileceğim tek şey futbol programı (soccer schedule).

Bir tedavi önermek ve hedefleri belirlemek

Terapist, Leila hakkında bilgi edindikçe Leila’nın kendisi hakkında iyi bir şey söyleyemediğini fark eder. Terapist ayrıca Leila’nın kendini geri planda tutmasının görünürdeki yetenekleriyle uyumsuz göründüğünün de farkındadır. Terapist, Leila’nın neden kendisiyle ilgili bu görüşe sahip olduğunu merak etmeye başlar. Terapist Leila’nın hayat hikayesini dinlerken, Leila’nın yetenekli bir ressam olduğunu öğrenir; Leila, ebeveynlerinin ve geniş ailesinin “faydalı” bir kariyer olarak adlandırdıkları bir kariyere sahip olması yönündeki baskısını hissederek, evlendiğinde resim yapmayı bırakır. Terapist ayrıca Leila’nın annesinin dünyaca ünlü bir bilim insanı olduğunu ve kızının bilime olan ilgisizliğini eleştirdiğini ve Leila’nın fizikçi olan erkek kardeşini tercih ettiğini öğrenir. Leila ve erkek kardeşi iyi öğrencilerken, anneleri erkek kardeşini bilim alanında kariyer yapmaya teşvik etti. Terapist ayrıca Leila’nın ailesinin göç hikayesini, ailesi ve çocukluk çevresi tarafından kabul edilen cinsiyet rollerini ve ailesinde ve kültüründe özsaygının nasıl desteklenip düşürüldüğünü sorar.

Terapist, erken bir psikodinamik formülasyon (yani hipotez) olarak, Leila’nın bilinçli ve bilinçdışı kendini algılama ve özsaygısını düzenleme yollarının, annesiyle sorunlu ilişkisi ve annesi tarafından kültürel çevresindeki diğer kadınlarla karşılaştırılmasının bir sonucu olarak gelişmiş olabileceğini düşünmeye başlar.

Terapist, Leila hakkında öğrenilecek daha çok şey olduğunu bilmesine rağmen, bir tedavi önerisinde bulunmak ve işbirliği içinde erken hedefler belirlemek için ön formülasyonunu Leila ile paylaşır ve ona şunları söyler:

Kocanızla ilişkiniz konusunda endişelendiğiniz benim için aşikar. Ancak aynı zamanda kendinize karşı aşırı sert davrandığınız ve ilginizi çeken şeyleri yapmanıza izin vermediğiniz de görülüyor. Bu zorluklar, kendiniz hakkında, annenizle olan ilk ilişkinize kadar uzanan, uzun süredir devam eden hislerinizle ve çevrenizde kendinizi nasıl deneyimlediğinizle ilgili olabilir. Bu duyguları psikodinamik bir psikoterapide keşfetmek, mevcut durumunuzda neden bu kadar mutsuz olduğunuzu anlamamıza ve hem ilişkilerinizi hem de kendinizle ilgili duygularınızı geliştirmenize yardımcı olabilir. Bu size makul geliyor mu?

Terapötik bir strateji oluşturmak

Bu Leila’ya mantıklı geliyor ve Leila, seans sıklığı haftada iki olacak şekilde, psikodinamik psikoterapiye başlamayı kabul ediyor. Terapist, Leila’nın yeterli/uygun bir benlik duygusu (sense of self) geliştiremediği hipoteziyle başlayarak, Leila’nın benlik algısı (self-perception) ve özsaygı (self-esteem) düzenleme kapasitesini geliştirmeye yönelik gelişimsel bir ihtiyacı (developmental need) olabileceğini göz önünde bulundurarak ilk formülasyonunu genişletir. Bu, terapistin Leila’nın söylediği her şeyi dinleyeceği ve Leila’nın benlik duygusuyla ilgili yaşadığı zorluklarla ilgili olabilecek materyale çok dikkat edeceği şeklindeki terapötik stratejisinin (therapeutic strategy) temelini oluşturur.

Tedavi yönetimi

Örneğin, tedavinin üzerinden bir yıl geçtikten sonra Leila terapistine şunu söylüyor:

Her gün sorunlarım hakkında konuşmamdan bıkmış olmalısınız. Muhtemelen yardımınıza benden daha çok ihtiyaç duyan başka hastalarınız da vardır.

Terapist, Leila’nın sorunlu benlik algısını fark etmesine yardımcı olmak için formülasyonunu kullanıyor ve şöyle diyor:

Sanırım benim de anneniz gibi sizinle ilgili hayal kırıklığına uğrayacağımı ve başkalarıyla daha fazla ilgileneceğimi varsayıyorsunuz.

Bir yaşam öyküsü oluşturmak

Zamanla Leila, terapistin aslında kendisiyle gerçekten ilgilendiğine inanmaya başlar. Terapistle yaptığı konuşmalar sırasında, tıpkı annesi gibi terapistin de kendisini sıkıcı ve eksik bulacağına dair çarpık bir beklentiye sahip olduğunu fark eder. Birlikte, bu formülasyonu Leila için bir yaşam öyküsü oluşturmak (create a life narrative) için kullanırlar ve bu onun bu sorunlu bilinçdışı fanteziyi (unconscious fantasy) nasıl geliştirdiğini anlamasına yardımcı olur. Leila’nın sözleriyle:

Annemin benimle kardeşimle ilgilendiği kadar ilgilenmemesinden ne kadar incindiğimi hiç fark etmemiştim. Ayrıca kendimle ilgili düşüncelerimin, özellikle de bir kadın olarak, bu duruma ne kadar zarar verdiğini de hiç anlamadım. Artık kocamın bana karşı ilgisiz olmadığını görüyorum -herkesin öyle [annem gibi ilgisiz] olduğunu varsayıyormuşum.

Tedavi ilerledikçe, Leila ve terapisti bu formülasyonu derinleştirir ve terapist, hedefleri belirlemek, terapötik stratejiler geliştirmek, Leila’yı dinlemek, müdahalelerde bulunmak ve Leila’nın kendi hayatına ve ailesi, kültürü ve topluluğu açısından kendisini nasıl gördüğüne ilişkin anlayışını geliştirmek için, geliştiirlen formülasyonu kullanır. Bu formülasyon, başından sonuna kadar, tedavinin her aşamasının anahtarı olmaya devam edecektir.

Referanslar

1. Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., & Schwartz, A. (2017). Psychodynamic psychotherapy: A clinical manual. Wiley Blackwell.

Gözlemlediklerimizi açıklamak için hipotezleri nasıl geliştiririz? Gözlemlediğimiz, herhangi bir şey olabilir -kültürel bir trend, iki kişi arasındaki ilişki ya da doğal bir olay. Örneğin, insanların şehirlerinde normalden daha az kar yağışı olduğu hissine kapıldıklarını ve bunun bir trend [iklimle ilgili] olup olmayacağını bilmek istediklerini varsayalım. Öncelikle dikkatli gözlem ve ölçüm kullanarak olguyu tanımlamaları gerekir. Daha sonra bölgedeki kar yağışının geçmişini araştırmaları gerekir. Bunu yaptıktan sonra, meteorolojik teorileri -örneğin, küresel ısınmayla ilgili teoriler- kullanarak gözlemleri ile geçmişi ilişkilendirerek olup bitenler ve gelecekte neler olabileceği hakkında bir hipotez oluşturabilirler. Daha sonra hipotezlerini ikna edici bir şekilde başkalarına açıklayabilirler.

Psikodinamik bir formülasyon oluşturmanın üç temel adımı

İnsanların karakteristik düşünme, hissetme ve davranma kalıplarını nasıl ve neden geliştirdiklerini anlamamıza yardımcı olacak psikodinamik formülasyonlar oluşturduğumuzda aynı adımları izleriz. Bu süreç üç temel adımı içerir:

• Temel sorunları ve kalıpları TANIMLIYORUZ,
• Yaşam öyküsünü İNCELİYORUZ,
• Gelişimle ilgili fikirleri organize ederek sorunları ve kalıpları yaşam öyküsüne BAĞLIYORUZ.

Birlikte ele alındığında bu üç adım, formülasyonu oluşturur. Her adım süreç için çok önemlidir ve bunlar İkinci-Dördüncü Kısımlarda uzun uzadıya tartışılmaktadır; giriş mahiyetinde bunları burada kısaca özetliyoruz.

Temel örüntüleri ve sorunları TANIMLAYIN

İnsanların temel sorunlarını ve örüntülerini neden geliştirdiklerini düşünmeden önce, bunların ne olduğunu tanımlayabilmemiz gerekir. Burada sadece ana şikayetten değil, kişinin baskın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerinin altında yatan sorunlardan da bahsediyoruz. Bunları altı temel işlev alanına ayırabiliriz:

• Kendilik (Self)
• İlişkiler (Relationships)
• Uyum (Adaptation)
• Biliş/Kognisyon (Cognition)
• Değerler (Values)
• Çalışma/İş ve Eğlence/Oyun (Work and play)

Bir kişinin işlev görme biçimini (the way a person function) anlamak için bu alanların her birini tanımlamak önemlidir. Bunu yapmak için hastanın bize anlattıklarından (tell) olduğu kadar gösterdiği (show) şeylerden de öğreniriz. Örneğin bir hasta ilk seansta başkalarıyla iyi anlaştığını söylese de terapistle tartışabilir. Başkalarıyla olan ilişkilerini anlatırken her iki bilgi kaynağını da kullanmak zorundayız. Hastalarımızı gerçekten anlamak için bu işlevlerin her birinin yüzeysel bir açıklamasından daha fazlasına sahip olmak da önemlidir. Tüm bu alanları ve bunların nasıl tanımlanacağını İkinci Kısım’da ele alacağız.

Yaşam öyküsünü İNCELEYİN

Hastalar bizi görmeye geldiğinde onlara onları yardım aramaya iten olayları soruyoruz. Ancak psikodinamik bir formülasyon yaratmak için bundan çok daha fazlasını yapmamız gerekiyor. Amacımız, hastalarımızın yaşam öyküleri ile temel sorunlarının ve örüntülerinin gelişimi arasında bağlantılar kurmaya başlamak için hastalarımız hakkında öğrenebileceğimiz her şeyi öğrenmektir. Bunu yapmak için nasıl geliştiklerini (develop) öğrenmeliyiz.

Hastaların gelişimleri [herkes gibi], köken aileleri, doğum öncesi gelişimleri ve genetik donanımlarıyla birlikte, doğumdan önce başlar; bağlanma, bakıcılarla erken ilişkiler ve travma dahil olmak üzere yaşamın ilk yıllarının her yönünü içerir; daha sonra çocukluk, ergenlik ve yetişkinlik boyunca şu ana kadar devam eder.

İnsanların tipik örüntülerini (typical patterns) neden geliştirdiklerini bilmediğimiz için her şeyi göz önünde bulundurmalıyız; kalıtım, çevresel faktörler ve ikisi arasındaki ilişkiyle ilgileniyoruz.

Sorunlu dönemlerin yanı sıra iyi giden gelişim dönemlerini de anlamak istiyoruz.

Yaşam öyküsü ile hastanın temel sorunlarının ve örüntülerinin gelişimi arasındaki nedensel bağlantılarla ilgli hipotez üretmeye başlamak için elde edebileceğimiz tüm bilgilere ihtiyacımız var.

Hastanın yaşam boyu gelişiminin gözden geçirilmesi Üçüncü Kısmın konusudur.

Gelişimle ilgili fikirleri organize ederek sorunları ve örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAYIN

Psikodinamik bir formülasyon yaratmanın son adımı, hastaların düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini nasıl ve neden geliştirdiğine dair hipotezler sunan boylamsal bir anlatı (longitudinal narrative) oluşturmak için sorunları ve örüntüleri yaşam öyküsüne bağlamaktır. Bunu yaparken, gelişimle ilgili düzenleyici fikirler (organising ideas about development) bize yardımcı olabilir. Bu düzenleyici fikirler, hastalarımızın gelişimsel deneyimlerini kavramsallaştırmanın ve anlamanın farklı yollarını sunar; hastalarımızın yaşam öykülerinin mevcut sorunlarına ve örüntülerine nasıl yol açmış olabileceğini düşünmemize yardımcı olur. Farklı fikirler, farklı sorunları ve örüntüleri anlamada daha yararlı olabilir. Dördüncü Kısım‘da tartıştığımız düzenleyici fikirler, aşağıdakilerin gelişimi nasıl etkilediğini ele alıyor:

• Travma (Trauma)
• Erken bilişsel ve duygusal zorluklar (Early cognitive and emotional difficulties)
• Kültür ve toplumun etkileri (The effects of culture and society)
• Çatışma ve savunma (Conflict and defense)
• Başkalarıyla ilişkiler (Relationships with others)
• Kendiliğin gelişimi (The development of the self)
• Bağlanma (Attachment)

Birlikte oluşturulmuş formülasyonlar -iki kişi gerekir

Klinisyenler olarak hastalarımız hakkında öğrendiğimiz her şeyi, onların bilinçli ve bilinçdışı zihinsel süreçlerinin gelişimi hakkındaki hipotezleri değerlendirmek için kullanırız. Ancak bunu tek başımıza yapmıyoruz; daha ziyade bunu terapötik sürecin bir parçası olarak hastalarımızla işbirliği içinde yapıyoruz. Hastalarımızın duyduğu, yeniden şekillendirdiği ve bize geri gönderdiği fikirlerimizi sorular (question), netleştirmeler (clarification) ve nihayetinde yorumlar (interpretation) halinde paylaşıyoruz. Bu yinelenen süreç tedavi boyunca devam ederek terapistin ve hastanın, hastanın zihinsel yaşamına ilişkin anlayışlarını sürekli olarak derinleştirmesine ve zenginleştirmesine yardımcı olur. Terapistin tatili sırasında hastanın yaşadığı kaygıyı ele alan bir hasta ile bir terapist arasındaki şu iş birliğini düşünün:

Terapist: Öyle görünüyor ki, bir daha geri dönmeyeceğimden endişeleniyorsunuz -geri döneceğimi bilmenize rağmen. Acaba bu, kardeşinizin doğumundan sonra, annenizin doğum sonrası depresyon nedeniyle hastaneye kaldırıldığında hissettiğiniz korkunun aynısı mı -onun asla eve gelmeyeceğinden endişeleniyordunuz?

Hasta: Ah, ilginç. Haklısın -elbette geri döneceğini biliyordum. Takvimimde vardı ve sen daha önce hep geri geldin. Ama bu sefer farklı hissettim; gerçekten endişelendim. Sanırım o rüya bununla ilgiliydi. Ama biliyorsunuz o dönemde kendisi için endişelendiğim kişi babamdı. Her gece pencere kenarında oturup bebek bakıcısı telefonda konuşurken onun eve gelmesini bekliyordum. Havanın gittikçe kararmasını izledim ve “belki bir sonraki araba onun olur” diye düşündüm ama sonra olmadı. Sonra arabayı görünce çok rahatladım. Bunların hepsini unutmuştum. Muhtemelen beş yaşındaydım.

Terapist: Ne kadar güçlü bir hafıza. Bunu anlamamız bizim için çok faydalı.

Örnekte terapist, hastanın mevcut kaygısının erken bir deneyimle ilgili olduğu yönünde bir hipoteze sahiptir. Terapist bu fikri yorum olarak hastayla paylaşır. Hasta yorumu duyar ve onu alternatif yorumlu bir anıya erişmek için kullanır. Terapist bu iş birliğini aktarım (transference) hakkında daha fazla bilgi edinmek ve hastanın zihnine ilişkin anlayışını derinleştirmek için kullanabilir.

Bir formülasyon oluşturmaya başladığımızda onu nasıl kullanırız? Bu konu hakkında daha fazla bilgiyi Bölüm 3‘te bulabilirsiniz.

​

Bir formülasyon nedir?

Çok güzel hikaye! Şimdi vakayı formüle edebilir misin?

Tüm ruh sağlığı (mental health) stajyerleri bunu duymuştur, peki bu ne anlama geliyor? Bir formülasyon nedir? Neden önemlidir?

Formüle etmek, açıklamak (Eells, 2022) veya daha iyisi hipotez kurmak anlamına gelir. Tüm sağlık profesyonelleri, hastalarının sorunlarını anlamak için sürekli formülasyonlar (formulation) oluştururlar. Ruh sağlığı alanlarında anlamaya çalıştığımız sorun türleri hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini içerir. Formüle ettiğimizde sadece insanların nasıl (how) düşündüğünü, hissettiğini, davrandığını değil aynı zamanda neden (why) yaptıklarını da düşünürüz. Örneğin:

Neden bu şekilde davranıyor?

Neden kendisi hakkında böyle düşünüyor?

Neden bana böyle tepki veriyorlar?

Neden stresle başa çıkma yöntemi bu?

Neden çalışmakta ve boş zamanlarının tadını çıkarmakta zorlanıyor?

Onları yaşamak istedikleri hayatı yaşamaktan alıkoyan şey nedir?

Farklı etiyolojiler farklı tedaviler önermektedir; dolayısıyla bu sorularla ilgili hipotezlere sahip olmak, tedaviyi önermek ve yürütmek için hayati öneme sahiptir.

Bir formülasyonu psikodinamik yapan nedir?

Pek çok farklı türde formülasyon mevcuttur (Campbell ve Rohrbaugh, 2006/2013; Eells, 2010; Wright ve diğerleri, 2017). Sadece birkaçını saymak gerekirse, bilişsel davranışçı terapi formülasyonları, psikofarmakolojik formülasyonlar ve aile sistemleri formülasyonları vardır. Her formülasyon türü, insanları ruh sağlığı tedavisine yönlendiren sorun türlerine neyin sebep olduğu konusunda farklı bir fikre dayanmaktadır.

Psikodinamik bir referans çerçevesi (psychodynamic frame of reference), bu sorunlara farkındalık dışı düşünce ve duyguların neden olabileceğini veya katkıda bulunabileceğini öne sürer -yani söz konusu sorunlar bilinçdışıdır. Bu bilinçdışı düşünce ve duygular kendimiz, diğer insanlar ve dünyayla ilişkimiz hakkındaki düşüncelerimizi etkiler. Dolayısıyla psikodinamik bir formülasyon, kişinin bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygularının nasıl şekillendiğine ilişkin bir hipotezdir. Söz konusu düşünce ve duygular:

• gelişmiş/mütekamil olabilir
• kişiyi tedaviye getiren zorluklara neden oluyor veya onlara katkıda bulunuyor olabilir.

İnsanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardımcı olmak önemli bir psikodinamik teknik olduğundan bunu anlamak önemlidir.

Bilinçdışı ve örtük

Sosyal bilimcilere göre örtük zihinsel süreçler (implicit mental processes) “bilinçli farkındalığın dışında meydana gelen” süreçlerdir (Devos ve Banaji, 2003). İnsanlar, onların varlıklarının farkında olmayabilirler veya onlar bilinçli kontrolün dışında faaliyet gösterebilirler (Devos ve Banaji, 2003). Örtük süreçler kararlarımızı -örneğin ırk veya cinsiyet temelinde insanlar hakkında- etkilediğinde buna örtük eğilim/ön yargı (implicit bias) deriz (FitzGerald ve Hurst, 2017). Kendimiz, başkaları veya genel olarak toplum hakkında bu ön yargılara sahip olabiliriz. Bu kitapta bilinçdışı ve örtük terimlerini, farkındalığın dışında çalışan ve bir kez oluştuktan sonra otomatik olarak düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkileyen zihinsel süreçleri kastetmek için birbirinin yerine kullanıyoruz.

Yaşam boyu gelişimsel bir süreç

Psikodinamik yönelimli ruh sağlığı uzmanlarının hastalarının çocukluklarıyla ilgilendikleri iyi bilinmektedir. Ama neden? Bunun bir nedeni, psikodinamik tekniği kullanmanın, insanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardım etmekten daha fazlası olmasıdır -psikodinamik tekniği kullanmak aynı zamanda, bu bilinçdışı düşünce ve duyguların nasıl ve neden geliştiğini anlamaya çalışmakla da ilgilidir.

Yaşamın erken dönemlerinde büyük miktarda gelişimin gerçekleştiği önemli zamansal pencereler olmasına rağmen, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygular yaşam boyunca değişir. Gelişimi yaşam boyunca meydana gelen bir süreç olarak kavramsallaştıran Erikson’un “İnsanın Sekiz Çağı” (Erikson, 1968) başlamak için iyi bir noktadır, ancak bugün bunu daha da ileri götürmeliyiz. Anne babanın gebe kalmadan önce başına gelen travmatik olaylar; hamilelik sırasında annenin stresi; yetişkinlik döneminde ayrımcılık, eşitsizlik ve sistemik baskı; ve ileri yaştaki kayıplar, bireyin buradaki ve şimdiki zihinsel yaşamına katkıda bulunabilir. Böylece kişinin yaşadığı deneyimin tamamını psikodinamik bir formülasyonla ele almayı hedefliyoruz.

Her şey yolunda ve güzel olsa da, halihazırda gerçekleşmiş olan gelişimsel süreçleri nasıl öğrenebilir ve anlamlandırmaya çalışabiliriz? Videolar ve albümlerle bile erken gelişim sürecini izlemek için zamanda geriye gidemeyiz. Bu bakımdan psikodinamik bir formülasyon yaratmak, bir gizemi çözmeye çalışan bir dedektif olmaya çok benzer. Dedektif gibi biz de geriye dönük çalışırız, önce hastalarımızın sorunlarına (problem) ve örüntülerine (pattern) bakarız, ardından gelişimlerini anlamaya çalışmak için yaşam öyküsü geriye doğru kaydırırız.

Biyolojik, psikolojik ve sosyal

Peki karakteristik düşünme, hissetme ve davranma kalıplarımız nasıl gelişir? John Locke, her insanın boş bir sayfa, bir tabula rasa olarak doğduğunu söyledi (Locke, 1689/1975). E. O. Wilson, sosyal davranışın neredeyse tamamen genetik tarafından şekillendiğini savundu (Wilson, 1975/2000). Doğa-çevre: biri ya da diğeri değil, her ikisi de, her birinin göreceli katkısı kişiden kişiye değişir. Freud (1937/1964) doğa kısmını “bünyesel (constitutional)”, yetiştirme kısmını ise “rastlantısal (accidental)” olarak adlandırdı. Ancak düşündüğünüzde, insanlar dünyaya kalıtsal genetik yapılarıyla gelirler ve çevreleriyle etkileşime girdikçe gelişmeye devam ederler. Genler ve çevre arasındaki karşılıklı ilişki hakkında ne kadar çok şey öğrenirsek, genetiğimizin deneyimlerimizi şekillendirdiği ve bunun tersi de o kadar net olur; ikisi arasındaki karmaşık etkileşimler kendimize ilişkin karakteristik görüşlerimizi, diğer insanlarla ilişki biçimimizi ve strese uyum sağlama modellerimizi ortaya çıkarır. Nasıl geliştiğimizi nasıl anlayıp tanımlayacağımızı düşünürken, genetik, intrauterin maruziyetler, mizaç (biyolojik faktörler) ve çevresel faktörleri göz önünde bulundurmalıyız. Hepsi psikodinamik formülasyonun parçasıdır.

Geleneksel olarak psikanalistler denklemin çevresel kısmını çoğunlukla çocukların yakın çevrelerindeki insanlarla (örneğin birincil bakıcılar ve diğer aile üyeleri) erken dönemdeki etkileşimlerinin etkileriyle ilgili olarak düşünüyorlardı. Bu yakın çevreye bazen kişinin mikrosistemi (microsystem) adı verilir (Bronfenbrenner, 1977). Genellikle bu erken etkileşimleri kişinin gelişimine katkıda bulunan psikolojik faktörler (psychological
factor) olarak düşünürüz. Ancak kültür ve toplum (culture and society) aynı zamanda kendimiz, diğer insanlar ve dünyamız hakkında bilinçli ve bilinçdışı düşünce yollarımızın gelişimini de etkiler (Fanon, 1952/2019). Bu, hem kişinin topluluklarını (örneğin okullar, dini gruplar, yerel kuruluşlar) -bazen mesosistem (mesosystem) olarak adlandırılır- hem de bazen makrosistem (macrosystem) olarak adlandırılan genel olarak toplumu (örneğin yasalar, kamu politikaları, kültürel değerler) içerir (Bronfenbrenner, 1977). Bu, özellikle ırkçılık, cinsiyetçilik, heteroseksizm, cisgenderizm, engelli ayrımcılığı, sınıf ayrımcılığı, yaş ayrımcılığı ve dini veya etnik ayrımcılık dahil olmak üzere hiyerarşik baskı sistemleri (hierarchical systems of oppression) olarak tanımlanan sistemler nedeniyle dezavantajlı duruma düştüğümüzde belirgindir (Crenshaw, 2017; Hays, 2016). Bu sistemler bizi yaşamımız boyunca etkiler ve bakıcılarla olan ilk deneyimlerimiz genel olarak olumlu olsa bile örtük zihinsel süreçlerimizi güçlü ve olumsuz bir şekilde etkileyebilir. Bu baskıda [kitabın bu baskısında] psikodinamik formülasyonu, kültür ve toplumun yaşam boyunca kişinin kendisi, diğerleri ve dünya hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme yollarının gelişimini etkileme biçimini içerecek şekilde genişletiyoruz (bkz. Bölüm 20).

Raporlamadan daha fazlası

Bir haber, ne olup bittiğini aktarır; psikodinamik bir formülasyon, olayların neden olduğuna dair bir hipotez sunar. Aşağıdaki örnekler söz konusu farkı göstermektedir.

Raporlama

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteğe sahip ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi.

Formülasyon

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteği olan ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi. Annesinin depresyonunun güvenli bağlanma geliştirme yeteneğini etkilemiş olması muhtemeldir; bu da onun kendisini ayrı/ayrışmış bir kişi olarak düşünmesini zorlaştırmaktadır. Olan bitenler, annesinden başarılı bir şekilde ayrışma kapasitesini engellemiş, şu anda eşinden bir geceden fazla ayrı kalmasını zorlaştırıyor olabilir.

Her iki vinyet/örnek de bir “hikaye” anlatsa bile, yalnızca ikincisi etiyolojik bir hipotez oluşturmak için geçmiş (history) ile sorun (problem) arasında bağlantı kurmaya çalışıyor. Psikodinamik bir formülasyon bir hikayeden daha fazlasıdır; insanların nasıl ve neden düşündüklerini, hissettiklerini ve bu şekilde davrandıklarını gelişimlerine ve yaşanmış deneyimlerine dayanarak açıklamaya çalışan bir anlatıdır. Yukarıdaki örnekte “…olmuş olabilir.” ve “Bu …yı engellemiş olabilir.” cümleleri Nick’in ayrılık sorunu ile geçmişi arasında nedensel bağlantılar olduğunu öne sürüyor -Nick’in farkında olmadığı ve bu nedenle de bilinçdışı olan bağlantılar. Bu nedensel bağlantılar (causative link), anlatılanı bir hikaye olmaktan ziyade bir formülasyon haline getiriyor.

Psikodinamik formülasyonun farklı türleri

Psikodinamik formülasyonlar, kişinin düşünme, hissetme veya davranma biçiminin bir veya daha fazla yönünü açıklayabilir. Bunlar az miktarda bilgiye (örneğin, bir klinisyenin acil serviste tek bir karşılaşma sırasında edindiği öykü) ya da çok büyük miktarda bilgiye (örneğin, bir psikanalistin uzun yıllar süren bir analiz sürecinde bir hasta hakkında öğrendiği her şey) dayanabilir. Formülasyonlar, bir kişinin terapi anında, belirli bir kriz sırasında veya bir ömür boyunca nasıl davrandığını açıklamaya çalışabilir. Kısa veya uzun süreli tedaviler için herhangi bir tedavi ortamında kullanılabilir. Söz konusu formülasyonlar, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguların etkisini ve gelişimini dikkate alıyor, insanların nasıl düşündüğü, hissettiği ve davrandığına ilişkin sorulara yanıt veriyor ise [ancak bu durumda] psikodinamik formülasyonlardır.

Statik olmayan bir süreç

Psikodinamik formülasyonun sadece bir hipotez olduğunu hatırlamak önemlidir. Yukarıda olduğu gibi gerçekte ne olduğunu hiçbir zaman bilemeyiz ancak hastalarımızı daha iyi anlamak için onların gelişim şekillerini neyin şekillendirdiğine dair bir fikir edinmeye çalışırız. Psikanaliz tarihinin ilk dönemlerinde psikodinamik formülasyonun kişinin gelişiminin kesin bir açıklaması olduğu düşünülüyordu. Artık bunun tedavi yöntemlerimizi ve hastalarımızı daha iyi anlamamızı sağlayacak bir araç olarak kavramsallaştırılmasının daha iyi olduğunu anlıyoruz.

Hipotezler test edilmek ve revize edilmek üzere oluşturulur. Aynı şey psikodinamik formülasyonlar için de geçerlidir. Psikodinamik formülasyon oluşturma süreci, klinisyen ve hastanın ilk hipotez oluşturmasıyla [tek seferde] bitmez; daha ziyade birlikte çalıştıkları sürece devam eder. Formülasyon, hastaya ve gelişimine ilişkin sürekli değişen, sürekli büyüyen bir anlayışı temsil eder. Buna çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyon (working psychodynamic formulation) diyebiliriz. Zamanla hem hasta hem de terapist yeni örüntüleri/kalıpları (new pattern) ve yeni hikayeyi (new history) öğrenir. Böylelikle gelişime ilişkin yeni düşünme biçimleri yararlı hale gelebilir ve bunlar yeni hipotezlerin üretilmesine yardımcı olabilir. Örüntüleri tanımlama, yaşam öyküsünü gözden geçirme ve ardından gelişimle ilgili düzenleyici fikirleri kullanarak ikisini birbirine bağlama süreci, tedavi süresince sık sık yinelenerek hem terapistin hem de hastanın anlayışını/kavrayışını şekillendirip keskinleştirir.

Psikodinamik olarak formüle etmek nihayetinde bir düşünme biçimidir

Psikodinamik olarak formüle etmeyi öğrenmenin en iyi yolunun aslında psikodinamik bir formülasyon yazmak olduğunu düşünüyoruz. Bunu yapmak için zaman ayırmanın yanı sıra fikirlerinizi kağıda (veya ekrana) aktarmak, hasta hakkındaki fikirlerinizi pekiştirmenize ve bu kitapta öğreneceğiniz becerileri uygulamanıza yardımcı olacaktır. Ancak tüm formülasyonlar yazılı değildir. Aslında çoğu değildir. Her zaman psikodinamik olarak formüle ediyoruz -hastaları dinlediğimizde, hastalar hakkında düşündüğümüzde ve hastalara ne söyleyeceğimize karar verdiğimizde. Sonuçta psikodinamik olarak formüle etmek, bir klinisyenin zihninde sürekli olarak gerçekleşen bir düşünme biçimidir. Psikodinamik bir formülasyona sahip olmak, yani hastanın bilinçli ve bilinçdışı zihninin gelişimi ve işleyişi hakkında fikir sahibi olmak, akut bakım, yatan hasta üniteleri, tıbbi ortamlar ve öncelikle farmakolojik tedaviler dahil olmak üzere birçok klinik durumda size yardımcı olabilir. Umudumuz, bu kitapta öğrendiğiniz becerileri, yalnızca psikodinamik psikoterapide olanlarla değil, tüm hastalarınızla her zaman psikodinamik olarak formüle etmek için kullanmanızdır.

Artık bazı temel kavramları tanıttığımıza göre, iş birliği içinde psikodinamik formülasyonları nasıl oluşturacağımızı düşünmeye başlamak için 2. Bölüm‘e geçelim.

Referanslar

1. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
   American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.
   32.7.513
2. Campbell, W. H., & Rohrbaugh, R. M. (2013). Biopsychosocial formulation manual: A guide for mental health professionals. Routledge.
3. Crenshaw, K. (2017). On intersectionality essential writings. The New Press.
4. Devos, T., & Banaji, M. (2003). Implicit self and identity. Annals of the New York Academy of Sciences, 1001(1), 177–211. https://doi.org/10.1196/annals.1279.009
5. Eells, T. D. (2022). Handbook of psychotherapy case formulation (3rd ed). Guilford.
6. Erikson, E. H. (1968). Identity: Youth and crisis. Faber & Faber.
7. Fanon, F. (2019). Black skin, white masks. Grove Press. (Originally published in 1952).
8. FitzGerald, C., & Hurst, S. (2017). Implicit bias in healthcare professionals: A systematic review. BMC Medical Ethics, 18(1). https://doi.org/10.1186/s12910-017-
   0179-8
9. Freud, S. (1964). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, (1937–1939), volume XXIII (pp. 209–254). Hogarth Press.
10. Hays, P. A. (2016). Addressing cultural complexities in practice: Assessment, diagnosis, and therapy. American Psychological Association.
11. Locke, J. (1975). In P. Nidditch (Ed.), An essay concerning human understanding (Clarendon Edition of the Works of John Locke). Oxford University Press. (Original work published in 1689).
12. Wilson, E. O. (2000). Sociobiology: A new synthesis. Harvard University Press. (Originally published in 1975).
13. Wright, J. H., Brown, G. K., Thase, M. E., & Basco, M. R. (2017). Learning cognitive-behavior therapy: An illustrated guide (2nd ed). American Psychiatric Association Publishing.

İyi bir terapötik ilişki (therapy relationship) sıcak duygulardan daha fazlasıdır.

Çocukluğumuzda kurduğumuz ilişkiler ve bağlanma (attachment) türleri, ilerleyen zamanlarda kuracağımız ilişkilerin ve bağlanma türlerinin bir taslağıdır. Bu sebeple, aslında, hayatımız boyunca aynı ilişki örüntülerini deneyimleriz ve bu örüntüler en başından beri hayatımızda bulunduğu için bize farklı gelmez, sonrasında bir bakıma o örüntüler içinde yaşadığımız için de ayırt etmekte zorlanırız.

Terapi de bir ilişkidir ve hasta (patient), herhangi biriyle yeni bir sosyal ilişki kurarken yaptığımız gibi, terapi ortamına da kendi ilişki taslaklarını ve örüntülerini getirir. Bu bakımdan terapistler, aslında hastanın problematik ilişki örüntülerinin en ağır bastığı noktayla yüz yüze gelirler. Aynı zamanda, hastalarla bu örüntüleri tekrardan deneyimlerler. Terapist olarak eğer hastanın ilişki örüntülerine katılımımızı ve kaçınılmaz etkimizi kabul edip üstüne gidersek, bu örüntülerin içinde yaşayan ve onları ayırt etmekte zorlanan hastalarımıza yardım edebiliriz.

Bu, hayatları değiştiren terapidir. Bu, psikodinamik terapinin (psychodynamic therapy) kalbidir.

Caroline, eğitimli, başarılı, şık ve otuzlarının sonunda olan bir kadındı. Sosyetik insanlarla arası iyiydi ve giyiniş tarzı bir Vogue modeline benziyordu. İlişki bakımından ise, sadece, herkesin hayal ettiği mükemmellikte olan erkeklerle ilgileniyordu; bu sebeple bir erkekle romantik bir ilişkisi yoktu. Bu zamana kadar yakın ve derin bir ilişki sürdürmekte zorlanmış ve aynı zamanda bir süre depresyonla savaşmıştı.

Caroline, birkaç kere terapiye yöneldi fakat terapinin hiçbir şeyi değiştirmediğini ve her denemesinde terapistlerin onun onayını bekler duruma geldiğini söylüyordu.

Bilişsel-Davranışçı Terapi (Cognitive-Behavioral Therapy) eğitimi almış terapistler, Caroline’nın, geçmişteki terapistleriyle ilişkisine dair yorumlarına pek önem vermediler. Bazıları da, Caroline’nın, terapist olarak güvenli bağlanma şekline sahip olan ve Caroline’nın görünüşü veya statüsünün etkisinde kalmayacak birine ihtiyacı olduğunu savundular. Fakat, terapistin güvenli veya güvensiz bağlanmaya sahip olması, Caroline’nın terapisinde başarıyla alakasız bir durumdur. Onun ihtiyacı olan, öz farkındalığı ve cesaretiyle Caroline’nın varlığındaki güvensizliği fark edip onu bir bilgi ya da ipucu gibi görüp, onu anlamaya çalışırken kullanan bir terapist olmalı.

Tasvir ettiğimiz terapist şunu söyleyebilir: Biliyorsun, buraya benden yardım almaya geldin fakat çoğu etkileşim ve sohbetimizde, kendini ispatlama veya onay alma isteğini fark ettim ve bu sana hiçbir şekilde yardımcı olabilecek bir durum değil. Bu davranışlarının ve isteğinin ne anlama geldiğini çözmeye çalışıyorum. Aynı zamanda bu durum, diğer ilişkilerindeki problemlerin çözümüne açacağımız bir pencere olabilir. Bu, büyük ihtimalle sana tanıdık gelen bir durum olamlı.

Ve o anda gerçek terapi başlar.

Caroline, ilişkilerinde neyin yanlış gittiğini tanımlayamıyordu. İnsanları yanına çekmek isterken yaptığı davranışlar aynı zamanda ilişkinin gücünü ve yakınlığını yok ediyordu. Kadın arkadaşları kıskanç veya pohpohlayıcı davranıyordu. Erkekler ise onunla ilişki kurmayı bir başarı veya kapasitelerinin dışında görüyorlardı. Caroline, bunu terapistine anlatamazdı, çünkü kendisi de tanımlayamıyordu onu. Bununla birlikte, hayatındaki bu döngüyü, terapistiyle ilişkisinde başarılı bir şekilde sergileyebildi. Hastanın terapi odasında kurduğu ilişki, hayat boyunca kurduğu ilişkilerin bir özeti gibidir. Bu örüntüler, terapötik ilişkide tanımlanabilir, anlaşılabilir ve üstünde çalışılabilir hale gelmektedir. Diğer terapi yöntemlerinden farklı olarak psikodinamik terapi, uygulamada bu noktayı esas almaktadır.

Önde gelen bir BDT (CBT) uzmanı, BDT hakkındaki mitleri ve gerçekleri içeren bir makale yazmış. O uzmana göre, çokça bilinen mitlerden biri, bilişsel davranışçı terapinin terapötik ilişkiyi küçümsediği ve önem vermediğidir. Uzmanın bu mite karşı argümanı ise, bilişsel davranışçı terapi yapan terapistlerin danışanla güçlü bir ilişki kurmak için birçok şey yaptığıdır; mesela danışanlarla iş birliği içinde olmaları, geribildirim (feedback) beklemeleri ve samimi, sıcak, empatik, ilgili bir insan gibi davranmaları. Sayılan bu özellikleri kuaförümüzden veya emlakçımızdan beklememiz normaldir fakat bir psikoterapistten bundan daha fazlasını beklemeliyiz. Bu BDT uzmanının, terapötik ilişkinin danışanın genel ilişkilerine nasıl bir pencere açtığının, söz konusu örüntülerin nasıl tanımlanabilir, anlaşılabilir ve üstünde çalışılabilir hale geldiğinin fikrine sahip olmadığı görülebilir.

Bazı insanlar, iş birliği içinde olduğu terapistin, bir el kitabından çıkan tutumlarla terapi yapmasından tatmin olabilirler. Bununla birlikte, gerçekten kaderini değiştirmek isteyenler, öz farkındalığa, bilgiye ve danışanın gerçek dünyasında ne olup bittiğini görebilecek ve üstüne gidebilecek cesarete sahip terapistlere ihtiyaç duyacaklardır.

---

Yazar: Jonathan Shedler, PhD, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü.
Jonathan Shedler, PhD, Denver’da ve online video konferansla psikoloji çalışmaları yapmaktadır. Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü olan Shedler, verdiği dersler dışında profesyonellere workshop liderliği yapmaktadır. Aynı zamanda, telekonferans yoluyla, dünya çapında süpervizyon ve danışmanlık da vermektedir.

İyi bir terapinin bir odak noktası olmalıdır.

Pek çok psikolog ve psikiyatriste psikoterapi öğreten biri olarak, birçok terapi yöntemine hâkimim; bu nedenle bu yöntemleri hastalarıma empoze etmiyorum.

Kendini belirli bir terapi yöntemi ile tanımlayan terapistlere dikkat edin. Bu tür terapistler, sizi tanımadan veya sizi herhangi bir şeyden bağımsız olarak anlamaya çalışmadan nasıl bir tedavi uygulayacaklarına karar verirler. Birden fazla terapi yönteminde uzman olduğunu iddia eden terapistlere de dikkat edin. Hiç kimse her konuda uzman değildir. Bu tür terapistler dürüst değildir ve sadece programlarını doldurma hevesiyle hareket ederler.

Belirli bir tanı veya hastalık üzerinde uzmanlaştığını gereğinden fazla vurgulayan terapistlere dikkat edin. Psikiyatrik tanı, hastaya nasıl yardımcı olacağımız hakkında bize çok az bilgi verir. (Bu konu hakkında daha fazla bilgi almak için bloğuma göz atabilirsiniz.) Duygusal acının sebebi, hayatımızın temeline; insanlarla nasıl bağ kurduğumuza veya kuramadığımıza, neyi arzu ettiğimize veya neden kaçındığımıza, kendimiz hakkında bildiklerimize veya bilmek istemediklerimize dayanır. Bir terapistin uzmanlığı, bu temelin nasıl oluşturulduğu veya tanının ne olduğu üzerine değil; bu temelin nasıl yeniden oluşturulacağı üzerine olmalıdır.

İlk seanslarda, asıl sorunun ne olduğuna dair ortak bir anlayış geliştirmeye odaklanılmalıdır. Bu anlayış, hem terapist için; hem de hasta için bir anlam ifade etmelidir. “Asıl sorun” depresyon, anksiyete veya yeme bozukluğu değil; bu zorluklara sebep olan psikolojik nedenlerdir. Etkili bir terapinin bir odak noktası olmalıdır. Asıl sorun üzerine oluşturulan ortak anlayış, terapi için bir odak noktası belirler.

Bu ortak anlayış, ilk seansta gelişebilir; ancak bu süreç birkaç seans da sürebilir. Terapi ilerledikçe, ortak anlayış da gelişecektir. Bu anlayış sabit değildir; değişim gösterebilir. Ancak, başlangıçta üzerine inşa edilecek temel olarak bir odak noktası belirlenmelidir. Her iki tarafın da ne yapacağını bilmediği bir senaryoda, terapi yapmanın bir anlamı yoktur.

Birçok terapist “terapötik ittifak” hakkında konuşur; ancak terapötik ittifakın gerektirdiklerini çok az kişi anlar. Terapötik ittifak, sadece bağ kurduğunuzu hissetmeniz anlamına gelmez. Bu, tek bir şeye dayalı bir ittifak değildir. Terapötik ittifak, odaklanmak istediğiniz konu üzerindeki ortak amaca dayanır. Terapötik ittifakın gerektirdiği üç ana unsur vardır:

1. Bir bağ kurulmalıdır.
2. Terapinin amacı üzerinde ortak bir karar alınmalıdır.
3. Bu amaca ulaşmak için terapide kullanılacak yöntemler üzerinde ortak bir karar alınmalıdır.

Bu üç unsurun her biri, terapötik ittifak için gereklidir. Genellikle sadece ilk unsurun dikkate alındığını gözlemliyorum. Sadece ilk unsurun dikkate alınması, hastayla sıcak ve destekleyici bir ilişki kurulmasını sağlar; ancak anlamlı bir psikolojik değişime yol açmaz.

Sorunun ne olduğuna dair geliştirilen anlayış, gerçekten de ortak olmalıdır. Bu anlayışı sadece terapistin veya sadece hastanın geliştirmesi yeterli değildir. Bu anlayış, ikinizin de tek başına bilebileceklerinizi aşan; sizin ve terapistinizin birlikte geliştirdiği bir anlayıştır. Eğer bu anlayışı kendi kendinize geliştirebiliyorsanız, asıl sorunun ne olduğunu ve bu sorun hakkında neler yapılabileceğini söyleyebiliyorsanız; muhtemelen terapiye ihtiyacınız olmayacaktır. Terapistin görevi, çözümleyemediğiniz sorunları tek başınıza yapamayacağınız bir yoldan çözüme kavuşturmanızda size yardımcı olmaktır. Ortak bir anlayışa ulaştığınızda, çok önemli bir adımı tamamlamış olursunuz.

Öğrencilerim bana her zaman hasta sorunun ne olduğunu bilmediğinde ne yapılması gerektiğini sorar. Bazı hastalar bir şeyin yolunda gitmediğinin farkındadır, ancak bunun ne olduğunu bilemezler. Boşlukta, kaybolmuş veya çıkmaza girmiş gibi hissedebilirler, ancak sebebini bilemezler. Burada terapistin uzmanlığı devreye girer; çünkü terapist hastaya hastanın kendi başına elde edemeyeceği bir bakış açısı sunar. Sorun, hastanın kendine yabancı olması olabilir. “Bir şeyler yanlışmış gibi hissediyorsunuz ancak bunu ifade edebileceğiniz bir kelime bulamıyorsunuz.” gibi bir cümle kurabilirim. Eğer hasta bunun doğru olduğunu düşünürse ona neyin yanlış olduğunu ifade etmeye çalışmasını önerebilirim. Eğer neyin yanlış olduğunu ifade edebilecek kelimeleri bulabilirsek, durumu daha net bir şekilde görebileceğimizi, durumu daha net bir şekilde gördüğümüzde ise bazı çözümler bulabileceğimizi söylerim.

Sonrasında ise hastaya bu yöntemin neyin yanlış olduğunu ifade etmesine yardımcı olup olmadığını sorarım. Bu soru, ortak bir anlayış geliştirebilmek için oldukça önemlidir. Eğer hasta da bu durumu ifade edebilmenin yardımcı olacağını düşünüyorsa, terapi için birincil bir odak noktası bulmuş oluruz. Ortak amacımız durumu ifade edebilecek kelimeleri bulmak olur. Eğer hasta bu kelimeleri benim yardımım olmadan bulamıyor, ben de onun yardımı olmadan bulamıyorsam; bu amacı birlikte gerçekleştirebiliriz. Böylece bir başlangıç noktası belirlemiş oluruz. Bu başlangıç noktasını belirledikten sonra tedavi odağı gittikçe gelişecektir. Bir sonraki seansımızda ikimiz de ne yapacağımızı biliriz.

Eğer hasta bu yöntemi faydalı bulmuyorsa, ikimizin de ortak kararı olacak bir odak noktası bulana kadar keşfe devam ederiz. Amacımız konusunda aynı fikirde olana kadar terapiyi ilerletmek adına bir öneride bulunmam. Terapiyi sırf terapi yaptım diyebilmek için yapmam. Terapiyi, her ikimiz de ne yaptığımızı ve neden yaptığımızı anladığımızda başlatırım.

“Evet”i her zaman cevap olarak kabul etmem. Bir hastanın tedavi odağını razı oluyormuş gibi kabul etmesi, ortak bir anlayış geliştiremediğimiz anlamına gelir. Bu bizim ortak anlayışımız değil, sadece benim anlayışım olur. Eğer hasta, uzman olduğum için en doğrusunu benim bildiğimi düşünürse; ortak anlayışa sahip olamayız.  Eğer hasta başkaları için kendine göre doğru olanı ertelediyse, bu durum neyin yanlış hissettirdiğini ve hastanın neden bu durumu ifade edecek kelimeleri bulamadığını açıklar. Bu durumu görüşmede dile getiririm.

Peki nasıl terapist seçmelisiniz? Kuramcı ve her şeyin uzmanı olarak görünen terapistlerden uzak durun. Sadece sizin sorununuzun aynısını yaşayan kişiler üzerinde uzmanlaşmış terapistleri araştırmayın; çünkü sizden başka kimse sizin sorununuzun birebir aynısını yaşamaz.

Terapistinizin sizinle mi yoksa tanınızla mı daha çok ilgilendiğine dikkat edin. Terapistin sizi sorunun ne olduğu üzerine düşünmeye davet edip etmediğine dikkat edin. İkinizin de sorunun ne olduğuna dair size doğru gelen ve önceden belli olmayan ortak bir anlayış geliştirebileceğinize emin olun. Son adım birkaç seans sürebilir; ancak asıl önemli olan en baştan bu yönde ilerleyebilmektir.

Eğer bu unsurları göz önünde bulundurarak bir terapist bulduysanız, muhtemelen doğru bir terapist buldunuz demektir.

***

Yazar Hakkında: PhD unvanına sahip Jonathan Shedler, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Klinik Doçent Doktordur. 

Psikodinamik psikoterapi, kişinin bilinçdışı düşüncelerinin (unconscious thoughts) ve duygularının derinliklerine inen terapötik bir yaklaşımdır. Sadece belirtileri hafifletmekle kalmaz, aynı zamanda kişisel gelişimi ve kendini anlamayı da teşvik eder. Son araştırmalar, depresyon, kaygı ve kişilik bozuklukları gibi yaygın zihinsel bozuklukların tedavisinde psikodinamik psikoterapinin etkinliğini kuvvetli bir biçimde vurgulamaktadır. Sonuç olarak bu terapi, araştırma topluluğundan sağlam bir destek alarak ruh sağlığı tedavisinde kullanılan kritik bir araç olarak rolünü sağlamlaştırmıştır.

Almanya’daki Giessen Üniversitesi’nden Falk Leichsenring liderliğindeki araştırmacılar, psikodinamik psikoterapinin, depresif, kaygı, kişilik ve somatik bozukluklar gibi yaygın ruhsal bozukluklar için ampirik olarak desteklenen tedavi (EST – Empirically Supported Treatments) için en son kriterlerin katı taleplerini karşıladığını bildirmektedir.

Müellifler belirtmektedir ki:

 “Yeni EST modelinin kriterleri, depresif, anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozukluklarında PDT’nin “kuvvetli” bir referans ile en uygunu olduğunu öne sürmektedir. Bu şemsiye inceleme, PDT’nin depresif, anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozuklukları için kanıta dayalı psikoterapiyi temsil ettiğini göstermektedir.”

Önceki araştırmalar, duygudurum bozuklukları, kaygı ve panik bozuklukları, kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu gibi çeşitli durumlar için bir tedavi olarak psikodinamik psikoterapinin etkinliğini göstermiştir. Hatta bu terapinin etkinliğinin bilişsel-davranışçı terapiye (CBT) rakip olduğu veya bazı durumlarda onu geçtiği gözlenmiştir. Bununla birlikte, bir tedavinin ampirik desteği hakkında somut bir sonuca varmak, bireysel çalışmalardan daha fazlasını gerektirmektedir.

Orijinal EST kriterleri, bir tedavinin, kontrol koşullarına üstünlüğünü veya bir bozukluk için yerleşik tedavilerle karşılaştırılabilir etkinliğini göstermek için sadece iki rastgele kontrol denemesi (RCT) gerektirdiğini belirledi. Ancak bu kriterler endişeleri artırdı. Eleştirmenler, semptomların azaltılmasına odaklanmanın psikososyal işleyişin önemli yönlerinin gözden kaçırılmasına neden olduğunu savundu. Ayrıca, çalışma sonuçlarının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara sınırlı genellenebilirliği ve çalışma tasarımındaki potansiyel kusurlara dikkat çekildi. Yazarlar ayrıca araştırma sonuçlarıyla ilgili önemli konuların altını çizmekte:

“Amerikan Psikoloji Derneği’nin EST veritabanında yer alan çalışmaların bağımsız ampirik yeniden değerlendirmelerinde, tekrarlanabilirlik ve kuvvet tahminleri neredeyse bütün EST’ler çapında düşük bulundu. Modele göre ‘kuvvetli’ kanıtlara sahip olarak derecelendirilen bazı EST’LER, etkinlik açısından ‘mütevazı’ muadillerinden daha iyi bir performans gösteremedi.”

Bu tür endişeler, ampirik olarak desteklenen tedavileri belirlemek için yeni bir modelin geliştirilmesine yol açtı. Bu gözden geçirilmiş yaklaşım, bireysel klinik ve rastgele kontrol çalışmalarının sistematik olarak gözden geçirilmesini, çalışma kalitesinin, klinik ve istatistiksel önemin, kısa vadeli etkinliğin ve uzun vadeli sonuçların değerlendirilmesini gerektirdi. Ayrıca, semptomların azaltılmasının ötesindeki faktörleri, sonuçların topluluk ortamlarına genelleştirilebilirliğini, sendromlara ve karmaşık deneyimlere odaklanmayı ve tedavilerin nasıl değişiklik yarattığını göz önünde bulundurma ihtiyacını da gözler önüne serdi.

Şimdiye kadar, bu yeni model, psikodinamik psikoterapiyi titizlikle incelememişti. Bu nedenle müelliflerin çalışması, psikodinamik psikoterapinin ampirik durumunu, terapinin yaygın ruhsal bozukluklar yaşayan yetişkinlerle kullanımına ilişkin meta-analizlerin ayrıntılı bir incelemesi yoluyla değerlendirmeyi amaçlamıştır. Müellif Ekipler, PubMed, Psychİnfo ve Cochrane Kütüphanesi gibi veritabanlarında sistematik incelemeleri, meta-analizleri ve bireysel RCT’LERİ inceleyerek kapsamlı bir literatür taraması yaptı. Verileri çeşitli belirleme ve değerlendirme araçları kullanarak incelediler, yanlılık risklerini kontrol ettiler ve birincil çalışmaların kalitesini değerlendirdiler.

Psikodinamik Tedavi ve Depresyon

Belirli koşullara göre kategorize edilen çalışma sonuçları, ilk olarak psikodinamik psikoterapinin depresyon için etkinliğini vurguladı. 3.163 katılımcıyı içeren 27 RCT, psikodinamik terapinin koşulları kontrol etme üstünlüğünü, orta etki büyüklüğünü ve yayın yanlılığının olmayışını kanıtladı. Ek olarak, ekip psikodinamik tedavinin sonuçları ile depresyon için diğer tedaviler arasında hiçbir fark bulamadı. Hastaların yaşam kalitesini iyileştirmedeki özel gücünü ve kronik depresyonu tedavi etmedeki büyük etki büyüklüğünü keşfettiler, bu da psikodinamik psikoterapiyi ilaca yanıt vermeyen hastalar için uygun maliyetli bir seçenek haline getirdi. Bir RCT, Afrikalı-Amerikalı erkeklerin psikodinamik tedavi ile farmakoterapiden daha iyi sonuçlar elde ettiğini öne sürdü.

Anksiyete Bozuklukları için Psikodinamik Psikoterapi

Ekip ayrıca panik bozukluk, agorafobi, sosyal anksiyete bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu dahil olmak üzere anksiyete bozuklukları için psikodinamik tedavi araştırmalarını analiz etti. Toplamda 565 katılımcıyı içeren çalışmalarda, psikodinamik psikoterapi, anksiyete semptomlarını azaltmak için orta düzeyde bir etki büyüklüğü sergiledi. Panik bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluklarında diğer tedaviler kadar etkili olduğu bulundu.

Kişilik Bozuklukları için Psikodinamik Psikoterapi

Yaklaşık 239 katılımcıyı içeren on altı RCT, Borderline (Sınırda) Kişilik Bozukluğu ve diğer Küme C kişilik bozuklukları için psikodinamik psikoterapinin etkinliğini inceledi. Bu çalışmalar, terapinin temel kişilik bozukluğu semptomlarını azaltmak ve işleyişi iyileştirmek için orta etki büyüklüğünü göstermiştir. Ayrıca bu tedavi, yayın yanlılığına dair hiçbir kanıt tespit edilmeden diğer tedavilere eşit bulunmuşur. Bir rastgele kontrol çalışması, psikodinamik psikoterapinin, yansıtıcı işlevin iyileştirilmesinde diyalektik davranış terapisinden (DBT) ve destekleyici terapiden üstün olduğunu bulmuştur.

Somatik Semptomlar için Psikodinamik Psikoterapi

2106 katılımcı da dahil olmak üzere on yedi RCT, somatik semptom bozuklukları için psikodinamik psikoterapiyi değerlendirdi. Terapi, somatik semptomlar üzerinde ılımlı bir etki ve TCMB dahil diğer tedavilere eşit etkinlik gösterdi. Bu tedavi aynı zamanda işleyişin iyileştirilmesinde orta büyüklükte bir etkiye sahipti.

Değişim Mekanizmaları

Son olarak, araştırmacılar psikodinamik psikoterapinin etkinliği ile ilgili değişim mekanizmalarını incelediler. Depresif, anksiyete ve kişilik bozukluklarıyla çalışırken artan içgörünün iyileşmeden önce geldiğini buldular. Aktarımla çalışmak, ciddi kişilerarası sorunları olan kişilik bozukluklarıyla çalışırken iyileşmeden önce geldi. Aktarıma içgörü ve duygulanım farkındalığı aracılık etti. Terapötik ittifakın psikodinamik psikoterapide de önemli bir değişim mekanizması olduğu keşfedildi. Birliktelikle çalışmanın ve anksiyete, depresyon ve kişilik bozuklukları ile çalışırken savunma mekanizmalarındaki değişikliklerin de faydalı olduğu bulundu. Son olarak, somatik semptomların azaltılmasında duygusal işleme önemliydi.

Önemli kanıtlar göz önüne alındığında, araştırmacılar psikodinamik psikoterapinin depresyon, anksiyete, kişilik bozuklukları ve somatik bozukluklar için yeni EST kriterleriyle uyumlu olduğu sonucuna varmışlardır. Kullanımını önemle vurgulayıp ve tavsiye etmektedirler. Gelecekteki araştırmalarda, bu tedaviyi bu ve yeterince çalışılmamış diğer bozukluklar için incelemeye devam edilecektir. Daha fazla tedavi, ampirik olarak desteklenen statü kazandıkça, ruh sağlığı alanı, donanımlarını çeşitlendirmeli ve daha geniş bir hasta yelpazesinin fayda görmesine olanak sağlamalıdır.

***

Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Kisely, S., Luyten, P., Rabung, S., &    Steinert, C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22(2), 286–304. https://doi.org/10.1002/wps.21104 (Link)

***

Kaynak: https://www.madinamerica.com/2023/07/beyond-symptom-reduction-psychodynamic-psychotherapy-gets-empirical-backing/

---

Yazar: José Giovanni Luiggi-Hernández, PhD

José Giovanni Luiggi-Hernandez, doktorasını Duquesne Üniversitesi’nde tamamlamış bir eğitmen ve nicel araştırmacıdır. Ayrıca halk sağlığı alanında deneyime sahip olup yüksek lisansını Porto Riko Üniversitesi Tıp Bilimleri Kampüsü’nde tamamlamıştır. Araştırmaları ve klinik ilgi alanları, fenomenolojik, psikanalitik ve sömürge dışı çerçeveler kullanarak sömürgeleştirilmiş insanların yaşanmış deneyimlerini anlamayı içermektedir. Ayrıca diğer projelerin yanı sıra LGBTQ sorunları, fiziksel sağlık sorunları için psikoterapi (örneğin kronik ağrı ve diyabet) üzerine çalışmıştır.

Çevirmen: Egemen AZAZ