Müdahaleyi öğrenme (18. bölüm)

Giriş

Müdahale, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğindeki üçüncü adımdır.

Müdahale basitçe, bir hastaya söylediğimiz herhangi bir şeydir. Psikodinamik psikoterapide üç tür müdahalemiz vardır:

• Temel
• Destekleyici
• Açığa çıkarıcı/keşfedici

Bazı psikodinamik psikoterapiler, müdahalelerinde destekleyici veya açığa çıkarıcı tarafa ağırlık verse de tüm psikodinamik psikoterapiler, tedavinin bir noktasında üç tür müdahaleyi de kullanır. Ayrıca, herhangi bir teknik, kendi başına destekleyici veya açığa çıkarıcı olarak tanımlanmaz.

Bir müdahaleyi destekleyici veya açığa çıkarıcı olarak tanımlayan şey, terapistin, tedavinin herhangi bir anında bu tekniği kullanmasındaki birincil amacıdır (primary aim). Amacınızı, aşağıdakilerden hangisini umduğunuzu kendinize sorarak belirleyebilirsiniz:

• İşlevselliği doğrudan geliştirmek ve davranışı değiştirmek (destekleyici amaç), ya da
• Kişinin bilinçdışı süreçlere dair anlayışını geliştirmek (açığa çıkarıcı amaç)

Müdahaleler sözsüz olabilir

Hastalarımızla sözsüz de iletişim kurduğumuzu hatırlamak önemlidir. Gülümsemek, iyi bir göz teması kurmak ve yatıştırıcı bir ses tonuyla konuşmak da birer müdahaledir. Ses tonumuz cesaret verici veya kapsayıcı olabilir ve hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı müdahalelerin kritik bir bileşenidir. Bunun asla fiziksel bir temas içermediğini unutmayın -yüz ifadeleri ve ses tonu yeterli olacaktır.

Müdahalelerimizin başarısını belirleme

Bir müdahalede bulunduktan sonra en önemli şey, hastanın bir sonraki söylediğini dinlemektir [5]. Yeni anılar, ek çağrışımlar ve derinleşen duygulanım, açığa çıkarıcı bir müdahalenin başarılı olduğunu gösterirken; anksiyetenin azalması veya davranışta doğrudan bir değişim, destekleyici bir müdahalenin başarısını işaret eder. Herhangi bir türde savunma davranışındaki artış, genellikle müdahalemizin şu durumlardan biri olduğunu gösterir:

• Çok derin
• Zamanlaması kötü
• Hatalı veya hedeften uzak

Bu da değerli bir bilgidir -refleksiyonumuzu yeniden ayarlamamıza ve bir sonraki seferde daha etkili müdahalede bulunmamıza yardımcı olur.

Seksiyon 1: Temel müdahaleler

Bazen, eğitimde olan terapistler, psikodinamik psikoterapide yaptığımız tek müdahalenin yorum(lama) olduğunu düşünürler. Soru sormanın veya yönerge vermenin tekniğin bir parçası olmaması gerektiğini düşünürler ve çalışmalarını süpervizörlerine aktarırken bu tür müdahaleler için sıkça özür dilerler. Gerçek ise bundan tamamen farklıdır. Psikodinamik psikoterapide her türlü müdahalede bulunuruz ve sorular ile bilgi verme gibi temel müdahaleler sürecin vazgeçilmez unsurlarıdır. Bu müdahaleler, öykü almamıza, ayrıntıları öğrenmemize, hastalarımıza tedaviden en iyi şekilde yararlanmayı öğretmemize ve anladığımızı onlara iletmemize yardımcı olur.

Temel müdahaleler

Yönergeler ve psikoeğitim

Eğitimde olan terapistler, genellikle kendiliğinden, kendini organize etmede güçlük çeken, işlevselliği daha bozulmuş hastaların, terapistin yapı, yönlendirme ve bilgi sağlamasına ihtiyaç duyduğunun farkındadırlar. Ancak psikoeğitim yalnızca düşük işlevselliğe sahip hastalar için değildir -daha sağlıklı hastalarımızın psikodinamik psikoterapinin nasıl işlediğini öğrenmelerine yardımcı olmak, hem başlangıçta hem de tedavi süresince son derece önemlidir. Onlardan akıllarına gelen her şeyi söylemelerini ister, onları cesaretlendirir ve onlara rüyalar hakkında konuşmayı öğretiriz; ayrıca, terapiste dair düşünce ve duyguların özellikle önemli olduğunu belirtiriz. Örneğin, tedavinin erken döneminde bir rüya anlatan bir hasta, çoğu zaman rüyanın ne anlama geldiğini düşündüğünü bize aktarmaya çalışacaktır -bu tür bir tedavide rüyaları kullanmanın iyi bir yolunun, yalnızca çeşitli unsurlara çağrışımda bulunmak olduğunu ona öğretmemiz gerekir. Hastalar, sıradan düşünceler hakkında konuşmanın zaman kaybı olduğunu sıkça düşünür -onlara, zihinlerinin nasıl işlediğini anlayabilmemiz için her şeyi duymak istediğimizi söylememiz gerekir. Bunu birkaç kez söyledikten sonra, artık onların çağrışım yapma konusundaki güçlüklerini veya isteksizliklerini direnç olarak düşünmeye başlayabiliriz -ancak bu yönergeyi vermeden bunu yapmak adil olmaz!

Sorular

Bir başka kişinin zihninin nasıl işlediğini ve bu hâle nasıl geldiğini anlamak oldukça kapsamlı bir çalışma olabilir. Bazen kişi kendiliğinden çok fazla bilgi verir, ancak bazen de hastanın serbestçe sunmadığı, bilmek istediğimiz şeyler olur. Her psikodinamik psikoterapi, kişisel, ailesel, sosyal ve cinsel öykü dâhil olmak üzere dikkatli bir değerlendirme ve tanı ile başlamalıdır. Bu bilgileri hasta kendiliğinden vermezse, bunları sormamız gerekir. Psikodinamik psikoterapi yürütmek, iyi eğitimli ruh sağlığı profesyonelleri olduğumuzu unutmak anlamına gelmez. Soru sormak, tedavi boyunca tekniğin vazgeçilmez bir parçasıdır. Hastalar, anlamadığımız bir şey söylediklerinde -kendi alanlarından bir jargon, yabancı bir ifade ya da bizim bildiğimizi düşündükleri ancak bilmediğimiz geçmişlerinden bir parça gibi- sormamız gerekir. Bu, sözlerini kesmek değildir; hastalar, ilgilendiğimizi ve bütün resmi görmeye önem verdiğimizi bilmelerinden memnuniyet duyarlar. Son olarak, bilinçdışının birçok sırrının ayrıntılarda gizli olduğunu hatırlamak önemlidir. Hasta, “Annemden özür diledim ama hâlâ kızgındı” dediğinde, “Ne söylediniz?” diye sormamız gerekir. Belirli bir hasta ile daha fazla soru sormanız gerektiğini fark ederseniz, bu, o kişinin savunma tarzı hakkında bir şey öğrenmekte olduğunuz anlamına gelebilir ve bu durum nihayetinde yorumlanabilecek bir şey olabilir.

Soru sormak aynı zamanda ilgimizi de gösterir. Hastanın söylediklerini takip etmek ve ilgili sorular sormak, hastaya, anlattıklarına dikkat ettiğimizi ve bize anlattıklarıyla ilgilendiğimizi iletmenin en iyi yollarından biridir.

Kapalı uçlu ve açık uçlu sorular

İki temel türde soru sorarız –kapalı uçlu sorular (closed-ended questions) ve açık uçlu sorular (open-ended questions). Belirli bir yanıt istediğimizde, örneğin bir miktar, zaman ya da sayı öğrenmek istediğimizde kapalı uçlu sorular sorarız. Kapalı uçlu sorular çoğu zaman “evet” ya da “hayır” ile yanıtlanabilir ve bir şeyin olup olmadığını bilmemiz gerektiğinde yararlı olabilir. İşte kapalı uçlu sorulara birkaç örnek:

İntihar düşünceleri hissetmeye ilk ne zaman başladınız?

Mezuniyetinizde annenizin size ne söylemesini umuyordunuz?

Tıkınırcasına yeme davranışınıza başlamadan önce buzdolabının önünden kaç kez geçtiniz?

Buna karşılık, açık uçlu soruların belirli/net yanıtları yoktur. Hastaları, söylediklerini açmaya ve derinleştirmeye davet eder. Açık uçlu sorular genellikle “neden” yerine “nasıl” ile başlar. Örneğin, “Bu sizi nasıl hissettiriyor?” sorusu, “Neden böyle hissettiniz?” sorusundan çok farklıdır. “Neden” diye sormak, hastaların size bunu söyleyebileceğini varsayar -oysa eğer bunu size söyleyebiliyor olsalar, muhtemelen sizin yardımınıza ihtiyaç duymayacaklardı. Psikodinamik psikoterapist olarak çalışmaya başlarken, “neden” diye sormayı düşündüğünüz her seferinde “ne?” veya “nasıl?” diye sormayı deneyin. Hastalarımızın yorum yapmalarından [… hakkında konuşmalarından, ahkam kesmelerinden] (interpret) çok, betimleme yapmalarını (describe) istiyoruz.

Açık uçlu sorular sormayı öğrenmek, psikodinamik psikoterapist için temel bir beceridir. Açık uçlu soruları biçimlendirmemize yardımcı olabilecek birçok ifade vardır, örneğin:

Bana (nasıl hissettiğiniz, rüya, kendinizi kesme …) hakkında daha fazla şey anlatabilir misiniz?

Bu size kendinizi nasıl hissettirdi?

(Bu akşam yemeği, bu seans, bu görüşme …) deneyiminiz nasıldı?

Bunlara birçok başka örnek de ekleyebilirsiniz. Açık uçlu ve kapalı uçlu sorular arasındaki farkı şu şekilde görebiliriz:

Kapalı uçlu – Yani patronunuzla yaptığınız konuşma sizi gerçekten öfkelendirdi mi?
Açık uçlu – Patronunuzla konuşma deneyiminiz hakkında bana daha fazla şey anlatabilir misiniz?

Kapalı uçlu – Neden ağlıyorsunuz?
Açık uçlu – Şu anda nasıl hissettiğiniz hakkında bana daha fazla şey anlatabilir misiniz?

Açık uçlu sorular sormak, hastalarımızın duygularını ve iç dünyalarını aktarma biçimlerini derinleştirmelerine yardımcı olur.

Bilgilendirme

Bir tedavi sürecinde hastalara her türlü bilgiyi aktarırız. Onlara ne zaman uygun saatlerimizin olduğunu, ne zaman tatile çıkacağımızı ve ne kadar ücret aldığımızı söyleriz. Bazen, arkadaşları ve akrabaları için yönlendirmeler gibi başka türde bilgiler vermek de uygun olabilir. Hastaların ilaç gerektiren belirtiler geliştirdiğini düşünürsek, onlara tanı, tedavi seçenekleri, konsültasyonlar, dozlar ve yan etkiler hakkında bilgi vermemiz gerekir. Ayrıca, hastanın (i) bizden bilgi istemesinin ve (ii) bizden bilgi almasının onun açısından ne anlama geldiğini her zaman düşünmemiz gerekir. Örneğin, bir hastanın sık sık yönlendirme istemesi, tüm ailesinin terapist tarafından bakım görmesi arzusunu yansıtabilir. Benzer şekilde, hem terapist hem de farmakolog olan bir terapistten ilaçlar hakkında bilgi almak, hastalarda birçok duygu uyandırabilir. Bu durum, bilgi vermemizi engellememelidir; ancak hastayı anlamamızda yardımcı olabilecek ve nihayetinde keşfedip ele almamız gerekebilecek bir savunma tarzı göstergesi olabileceğini aklımızda tutmamız gerekir.

Empatik açıklamalar

Empatik ifadeleri, hastanın onu dinlediğimizi ya da nasıl hissettiğini anladığımızı düşündüğümüzü bilmesini istediğimizde kullanırız. Bunlar, son derece güçlü müdahaleler olabilir. Örneğin, hipokondriya ile ilgili korkuları tarafından bunalmış ancak bunlardan utanan bir kadın, terapistin “Her gün bu düşüncelerle bu kadar meşgul olmanın çok büyük bir enerji gerektirdiğini” gözlemlemesiyle kendini çok anlaşılmış hissedebilir; ya da kırılgan benlik saygısına sahip bir yönetici, ailesine ve iş çevresine karşı kendinden eminmiş gibi davranmak zorunda kaldığında, terapistin yalnızca “Bu sizin için çok zor olmalı” demesiyle büyük bir rahatlama hissedebilir. Çoğu zaman hastalar, bu tür ifadeleri, onları söyledikten yıllar sonra bile hatırlarlar. Birincil amacımız açığa çıkarmak olduğunda, hastalarımızla empati kurmamız gerekir, ancak empatik ifadelerimizin onlar için ne anlama geldiğini de anlamalıyız. Örneğin, bitmek bilmeyen bir empatik ifade akışına ihtiyaç duyan bir erkek, bilinçdışında terapistin sıcak ve şefkatli bir ebeveyn olmasını istiyor olabilir. Ayrıca, bu düzeyde empatik uyumlanmaya yaşamındaki diğer kişilerden de ihtiyaç duyduğunu ve bu talebin tüm ilişkilerini zorladığını keşfetmemiz bizi şaşırtmaz. Sonuçta, bu arzusunu ve yaşamına etkisini anlayabilmesi için bunu ona yorumlamak isteyeceğiz. Birincil amacımız desteklemek olduğunda ise, hastanın empatik ifadelerimizin etkisinin farkına varması daha az önemli olabilir. Unutmayın ki ister birincil olarak açığa çıkarıyor ister destekliyor olalım, hastalarımız genellikle yoğun bir duygusal acı içindedir ve empatik olduğumuzu bilmeleri gerekir. Psikodinamik psikoterapi yürüten eğitimdeki terapistler, bu şekilde müdahale ederek “fazla” empatik ifade kullanmaktan, sanki “yanlış” bir şey yapıyorlarmış gibi, bazen çekinirler.

Çağrışımlar için davet

Çağrışımlar için davet, sıklıkla terapi karikatürlerinde yer alan ve kötü şöhretli “Aklınıza ne geliyor?” ifadesi gibi yorumlardır. Bu tür yorumların bu kadar sık hicvedilmesinin nedenlerinden biri, gerçekten insanları düşündürmeleridir -ki bu çoğu zaman zordur. Bu müdahaleler, psikodinamik psikoterapist için paha biçilmez araçlardır. İnsanlar “serbest çağrışım”ı daha çok açığa çıkarıcı tedavilerdeki hastalara özgü bir teknik olarak düşünme eğiliminde olsa da, çağrışım davetleri (“Buna dair herhangi bir düşünceniz var mı?”) hastaları içsel yaşantılarını ayrıntılandırmaya ve daha çok farkında olmaya teşvik etmenin başka bir yoludur. Daha destekleyici tedavilerdeki çağrışım davetlerinin amacı, hastaların öz farkındalıklarını artırmak ve zihinlerinin nasıl çalıştığını anlamalarına yardımcı olmak olabilir; bu, daha derindeki bilinçdışı materyali keşfetmeyi gerektirmez.

Sessizlik

Psikodinamik psikoterapide sessizlik bir müdahaledir. Çeşitli durumlarda bilinçli olarak sessiz kalmayı seçeriz. Hastalar bunu tolere edebiliyorlarsa, sessiz kalmak onların kendi başlarına çağrışım yapmaya devam etmelerine ve bilinçdışı materyale yönelmelerine yardımcı olur. Sessizlik, hastanın yavaşlamasına da yardımcı olabilir ve bazen, hasta çok zor bir şeyden bahsettikten sonra yatıştırıcı bir etki gösterebilir. Sessizlik, hastanın rahatlık düzeyine göre dikkatle ayarlamamız gereken son derece güçlü bir müdahaledir.

---

Temel müdahaleler

• Yönergeler ve psikoeğitim
• Sorular
• Bilgilendirme
• Empatik sözler/açıklamalar
• Çağrışım davetleri
• Sessizlik

---

Seksiyon 2: Destekleyici müdahaleler

Destek nedir?

Birçok kişi, psikoterapide “destekleyici olmak (being supportive)” ifadesini, hastaya “sadece nazik olmak (just being nice)” olarak düşünür. Tüm psikodinamik psikoterapilerde destekleyici bir ilişki sunmanın merkezi önemde olduğu kesinlikle doğrudur. Tedavinin genel hedefleri ne olursa olsun, hastalara her zaman, kabul (acceptance), şefkat (acceptance) ve saygı (respect) içeren kucaklayan tutum (holding attitude) ve hastaların çıkmazlarını anlamak üzere onlarla birlikte çalışmaya yönelik bağlılığımızda örtük bir destek sunarız.

Peki, bu desteği gerçekte nasıl sunuyoruz?

Bu soruyu yanıtlamak için, önce destek (support) kelimesinin çeşitli anlamlarını düşünerek başlayalım. Bu kelime, taşımak, götürmek, yukarı kaldırmak anlamına gelen Latince supportare fiilinden gelir. Şimdi, aşağıdaki örneklerde kaç ek anlam yakalayabileceğinize bakalım:

Uçan payandalar, Westminster Sarayı’ndaki duvarları destekler.

Eşinin sevgisi, uzun ve zorlu süreç boyunca ona destek oldu.

Ailesini geçindirmek [geçimine destek olmak] için her işi kabul etmeye hazırdı.

Önde gelen doktorlar, onun ifadesini destekledi.

Üç yüz kişi, kadınların oy hakkını desteklemek için Seneca Falls’ta toplandı.

Yıldız oyuncuya, yetenekli bir yeni isim eşlik etti [destek verdi].

Teknik destek, hastanenin bilgisayar sisteminin çalışmaya devam etmesini sağladı.

Destekleme, ayakta tutma, pekiştirme, sürdürme, sağlama, geçimini temin etme, onaylama, arka çıkma, yardımcı olma -bu sözcükler, psikodinamik psikoterapide destekleyici teknikleri kullanırken ulaşmayı umduğumuz terapötik etkilerin yelpazesini temsil eder. Hastalar, dünyada işlev görebilmek için yeterli ego gücünden yoksun olduklarında ya da bunu harekete geçiremediklerinde desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu durumda, yalnızca ego zayıflıkları hakkında yorum yapmak yerine, ya bunu onlar için biz sağlarız ya da zayıflamış kapasitelerini kullanmalarına yardımcı oluruz. En azından o anda, bunu kendi başlarına sağlayamayan kişilere destek sunarız.

Şu iki örneği düşünün:

Terapistin yorumu, bir açığa çıkarıcı müdahaledir (“Boşanma sürecinden yıprandığınız için kendinizi aptal gibi hissediyorsunuz”) -bu, hastanın aslında karar verme kapasitesine sahip olduğu, yalnızca sahip değilmiş gibi hissettiği varsayımına dayanır. Taktik, bu varsayımı bilinçli hâle getirerek hastanın bunu keşfetmesini, anlamasını ve engelini aşmasını sağlamaktır.

Şimdi Bayan B. ile durumu düşünün:

Bu, destekleyici bir müdahaledir -ya da daha doğru bir ifadeyle, birkaç destekleyici müdahalenin birleşimidir. Burada Terapist B., hastanın o anda kendi başına karar verme yetisine sahip olmadığı ve eksik ya da zayıflamış kapasitenin (ego işlevinin) terapist tarafından sağlanmasına ya da pekiştirilmesine ihtiyaç duyduğu varsayımına dayanır. Gelin, terapistin söylediklerine ve bu müdahalelerin ardındaki amaca daha yakından bakalım:

Oysa dün oğlunuzun okulu hakkında harika bir karar verdiniz, bu yüzden bunu yapabileceğinizi biliyorum. Haydi, birlikte bazı artı ve eksileri düşünelim.

Bu iki cümlede terapist, hastanın bir karara varmasına yardımcı olmak için övgü, cesaretlendirme ve problem çözme tekniklerinin bir kombinasyonunu kullanır. Peki, tam olarak ne desteklenmektedir? Hastanın kendisine yönelik sert yargılarını duyan terapist, benlik saygısını (self-esteem) güçlendirmek amacıyla onu över (“harika bir karar verdiniz”) ve cesaretlendirir (“bunu yapabileceğinizi biliyorum”). Terapist, hastaya kapasitesini hatırlatarak gerçeklik sınamasına (test reality) yardımcı olur. Onun zayıflamış problem çözme (bilişsel) becerilerini (problem-solving (cognitive) abilities) (“artı ve eksileri düşünelim”) ve bir ilişki (relationship) içinde çalışabilme yetisini (“birlikte düşünelim”) destekler. Terapist, bu işlevleri, hastaya o anda yardımcı olmak için destekler; ancak bunu, gelecekte kendi başına da kullanabileceği bir biçimde yapar.

Özetle – destekleyici müdahaleleri, eksik ya da zayıflamış ego işlevlerini desteklemek için kullanırız.

Sağlama ve yardım etme

Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:

• hastaların eksiklerini ve kendilerinin sağlayamayacaklarını onlara sağlayarak [onlar için tedarik ederek]
• Hastalara kendi ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek

Ünlü bir Çin atasözü, bu iki yol için uygun bir metafor sunar bize:

Bir adama bir balık verirsen onu bir günlüğüne beslersin. Bir adama balık tutmayı öğretirsen onu ömür boyu beslersin.

Destek sağladığımızda [tedarik ettiğimizde] (supply), o anda kendi başlarına sağlayamayacaklarını düşündüğümüz bir şeyi hastalara doğrudan veririz (“balık”). Hastaların kendi ego işlevlerini kullanmalarına yardımcı olmak (assisting) ise daha çok “balık tutmayı öğretme” yaklaşımıdır. Yardımcı oluruz çünkü bir miktar destekle hastaların kendi ego kaynaklarını harekete geçirebileceklerini düşünürüz. Psikodinamik terapide -tıpkı ebeveynlikte olduğu gibi- hastalarımızın desteğe olan ihtiyaçları ile özerklik ihtiyaçları arasında sürekli bir denge kurarız. Onlara ihtiyaç duydukları kadar destek sağlamak isterken, kendi kendine yeterliliği/kendine güveni (self-reliance) geliştirmek için her fırsatı da değerlendirmeye çalışırız.

Tedarik/sağlama müdahaleleri

Tedarik müdahaleleri, yetersiz ego işlevini desteklemenin en doğrudan ve acil yolunu sağlar. Kişinin acil ego onarımına en çok ihtiyaç duyduğunu düşündüğümüzde tedarik müdahalelerini kullanırız. Bunu bir turnike olarak düşünebiliriz: Birinin bir yeri kanıyorsa, ”Aa, bak şuran kanıyor!” ya da ”Şimdi, şu kanı durdurmanın bazı yollarını düşünelim!” demek yerine bir yolunu bulup kanı durdurmaya çalışırız. Aşağıda büyük ölçüde bozulmuş ego işlevini sağlamak için kullandığımız başlıca müdahalelerden bazıları yer alacak. Cesaretlendirme ve yatıştırma gibi Bu müdahalelerin birçoğunun -cesaretlendirme ve yatıştırma gibi- yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözel olmayan bileşenlere de sahip olabileceğini unutmayın. Tedarik müdahaleleri, amaç benzerliğine göre kümeler halinde gruplandırılmıştır ve her birini belirli örnekler takip etmektedir:

Tedarik müdahaleleri/sağlayıcı müdahaleler, yetersiz ego işlevini desteklemenin en doğrudan ve en hızlı yolunu sunar. Sağlayıcı müdahaleleri, kişinin acil ego onarımına en çok ihtiyaç duyduğunu düşündüğümüzde kullanırız. Bu, turnike gibidir -eğer birinin bir yeri kanıyorsa, “Ah, bak şuran kanıyor” ya da “Şimdi, bu kanamayı durdurmanın bazı yollarını düşünelim” demeyiz- ne bulursak alır ve sıkıca bağlarız. İşte eksik ya da ciddi biçimde bozulmuş ego işlevini sağlamak için kullandığımız başlıca müdahalelerden bazıları. Unutmayın ki cesaretlendirme ve yatıştırma gibi birçok müdahale, yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözel olmayan bileşenlere de sahip olabilir. Sağlayıcı müdahaleler, amaç benzerliğine göre kümelenmiş olup, her birinin ardından belirli örnekler verilmiştir:

1) Cesaretlendirme (encouraging): Bir şeyleri başarmak için enerjiye ve iradeye sahip olabilmemiz, başarabileceğimize dair bir ihtimal olduğu duygusuna sahip olmamızı gerektirir. Bu gruptaki müdahaleler, bunu kendi başlarına harekete geçiremeyen kişilere cesaret vermek amacıyla tasarlanmıştır. Bunlar şunları içerir:

(a) teşvik etme (encouraging)

– Bir kez daha deneyin -işler genellikle ikinci kez daha kolaydır.
– Daha önce yaptınız, tekrar yapabileceğinizden eminim.

(b) ilham verme ve motive etme (inspiring and motivating)

– O şekilde çalışmak benim işime yaramıştı.
– Bu son raporda gerçekten iyi iş çıkardınız -bir sonraki raporla ne yapacağınızı görmek için sabırsızlanıyorum.

(c) iyimserlik ve umut sunma (offering optimism and hope)

– İlaç etkili olmaya başladıkça endişeniz önümüzdeki birkaç hafta içinde azalmalıdır.
– Kanseriniz ilerlemiş durumda, ancak durumunuza sahip bazı hastaların yaşamları tedavi ile yıllarca uzadı.

(d) övme (praising)

– Acil servisi aramayı seçerek iyi bir karar vermişsiniz.
– Yapılması doğru olan şeyi yaptınız -dövüşten uzaklaştınız. Yardıma ihtiyacınızın olduğunu kabul etmek gerçekten cesaret isterdi.

(e) hastalara kapasitelerini hatırlatma (reminding patients of their capacities)

– En son kendinizi kesmek istediğinizde, bu dürtünüzü, günlüğünüze yazıp arkadaşınızı arayarak erteleyebildiniz. Bence tekrar yapabilirsiniz.
– Bebeğinize bakamayacakmış gibi hissediyorsunuz ama iki büyük çocuğunuzla ne kadar harika bir iş çıkardığınıza bir bakın.

2) Adlandırma (naming): Bir şeyleri adlandırabilmek, hastaların hislerini ve deneyimlerini anlamalarına yardımcı olabilir. Bu, öz farkındalığı artırabilir. Aynı zamanda güçlü duygulanımları ve kaygı duygularını yönetmelerine de yardımcı olabilir. İnsanlar bir şeyleri kelimelere dökemedikleri zaman, bunu onlar için yapmak zorunda kalabiliriz. Adlandırmayı içeren müdahalelerden bazıları şunlardır:

(a) duyguları adlandırma (naming emotions)

– Ne dediğini pek umursamadığınızı söylüyorsunuz ama o an ağlamaklı görünüyordunuz. Aşağılanmış hissettiniz gibi geldi bana?

(b) deneyimleri kelimelere dökme (putting experiences into words)

– Bu kulağa çok zor geliyor -bunu doğrudan söylemeseniz de, bana söylediğiniz şey, tüm o çocuklara kendi başınıza bakmanız gerektiğiydi.

3) Yönlendirme (redirecting): Bazen kendimiz için yapabileceğimiz en iyi şey, zararlı bir fikir veya davranıştan yüz çevirmektir. Ancak çoğu zaman insanlar bunu kendileri için yapamazlar. Bu, uyaran düzenlemesini ve duygulanım/anksiyete toleransını bozabilir. Bu işlevi sağlamaya yardımcı olabilecek birçok müdahalemiz var:

(a) yukarı-yorumlama (interpreting-up): Bazen “yukarı (upwards)”, “tam doğru olmayan (inexact)” veya “kısmi (partial)” yorumlama olarak adlandırılan bu tür müdahale, hastalara, kaygılarını azaltmak ve deneyimlerini düzenlemek için neler hissettiklerini açıklayarak, alternatif ve genellikle daha olumlu bir yaklaşım sunarak zayıflamış ego işlevini destekler.^6-9

– Bir karar verememekten endişeleniyorsunuz ama bana, seçeneklerinizi dikkatlice tartıyormuşsunuz gibi geliyor.

(b) yönlendirme (redirecting): Terapist, hastayı organize etmeye veya kaygısını azaltmaya yardımcı olmak için, bilinçli olarak konuşmanın yönünü değiştirir.

– Bir araba kazası geçireceğinizden endişe ediyorsunuz ama önce, kızınızla olan ilişkinizde son bir hafta içinde işlerin nasıl gittiğini düşünerek başlayalım.

(c) destekleyici olarak pas geçme (supportively bypassing): Burada terapist, hastanın söylediklerini kaydeder ancak, hastayı bunaltabileceği veya düzenini bozabileceği için konuyu doğrudan ele almaz.

– Hasta: Gerçekten bu terapinin bana yardımcı olduğunu düşünüyorum ve ayrıca giydiğiniz elbisenin güzel olduğunu düşünüyorum.

– Terapist: Yaptığımız iş hakkında kendinizi bu kadar iyi hissetmenize sevindim.

4) Güçlendirme ve cesaret kırma (reinforcing and discouraging): Bu müdahaleleri kullanarak, terapist, bilinçli ve kasıtlı olarak daha uyumlu davranışları pekiştirir ve diğerlerinin cesaretini kırar. Bunlar, destekleyici bir modda savunmalarla çalışmak için temel müdahalelerdir:

– Geçen sefer annenizi ziyaret ettiğinizde yanınıza bir arkadaşınızı alma içgüdünüz işinize yaradı -bunu tekrarlamayı düşünebilirsiniz.

– Görünüşe göre o iş görüşmesinde agresif satış çabası iyi sonuç vermedi ancak birçok soruyla hazır olduğunuzda gerçekten başarılı oldunuz.

– Yoga derslerinden sonra her zaman daha sakin hissettiğinizi söylemiştiniz. Daha sık gitmeyi düşündünüz mü?

5) Yatıştırma (soothing): Birçok insan kendini yatıştırmakta akut veya kronik zorluk yaşar. Bu, benlik saygısı düzenlemesi (self-esteem regulation), duygulanım/ anksiyete toleransı (affect/anxiety tolerance), uyaran düzenlemesi (stimulus regulation), dürtü kontrolü (impulse control) ve oyun/eğlence kapasitesi (capacity for play) ile ilgili sorunlarla ilgilidir. Suçluluğu azaltmak ve güven vermek de dahil olmak üzere birçok yatıştırıcı müdahale, aşırı sert süper ego işlevinde (super-ego function) çok yardımcı olabilir. Sakinleştirmenin bazen yüz ifadeleri veya sakin bir ses tonu gibi sözel olmayan müdahalelerle gerçekleştirilebileceğini unutmayın. Bu temel işlevi sağlayabilecek bazı müdahaleler şunlardır:

(a) yatıştırma (soothing)

– Devam etmeden önce neden biraz dinlenmiyorsunuz -bugün çok bunalmış gibisiniz.

– Acele etmeyin! Olan biteni konu edinmekle gerçekten iyi bir şey yapıyorsunuz.

(b) anaçlık (nurturing)

– Cuma gününün babanızın ölüm yıl dönümü olduğunu biliyorum. . . O gün görüşmeyi denemek ister misiniz? Sizin için uygunsa öğleden sonra görüşürüz.

(c) güven verme (reassuring)

– Kızınız için korktuğunuzu biliyorum ama doktorun dediğine göre aslında iyileşecek gibi görünüyor.

– İyi olacaksınız.

(d) suçluluğu azaltma (reducing guilt)

– Kontrolünüzde olmayan bir şeyin sorumluluğunu almışsınız.

– Zor şartlar altında çocuklarınız için elinizden gelenin en iyisini yaptınız.

(e) sakin kalma (remaining calm): Bazen bir şey hakkında heyecanlanmama, sakin kalma, aşırı derecede terapötik olabilir.

– Hasta: Tamamen panikliyorum -sanki buradan ayrıldığımda ne yapacağımı bilmiyorum.
– Terapist: Bunu birlikte çözebileceğimize eminim. Şimdi seçeneklerinizi düşünelim.

(f) empatik yaklaşma (empathizing)

– Bu seizi derinden yaralamış olmalı.

– Seansı iptal etmeniz, size kendinizi yapayalnız hissettirmemle ilgiliydi.

(g) ilgi ve anlayış gösterme (demonstrating interest and understanding)

– Bu şehirdeki ilk yılınızın nasıl hissettirdiği hakkında daha fazla şey duymak isterim.

– Evinizi kaybettiğinizde ne kadar çaresiz hissettiğinizi sanırım anlıyorum.

(h) doğrudan katılma/eşlik etme (explicitly joining)

– Endişelenmeyin! Bunu birlikte çözeceğiz.

– Bu konuda yalnız değilsiniz. En iyi tedaviyi almanızı sağlayacağız.

6) Koruma (protecting): Hastalarımız, muhakeme ve dürtü kontrolleri bozulduğunda kendilerini veya başkalarını tehlikeye atabilirler. Bu durumda, onları aktif olarak korumamız gerekebilir. İşte bunu yapmanın bazı yolları:

(a) koruma (protecting)

– İlk seferinde halka açık bir yerde buluşmak muhtemelen iyi bir fikir olacaktır. Bu adam hakkında profilinde yazanlar dışında pek bir şey bilmiyorsunuz.

– Alacakaranlıktan sonra parkta tek başına koşmanın gerçekten güvenli olmadığını duydum.

– Prezervatif takmayarak partnerinizin hamile kalmasıyla ilgili büyük bir risk almış oluyorsunuz.

(b) sınırları belirleme (setting limits)

– Kilonuz 45’in altına düşerse bunun hastaneye yatırılmanız gerektiğinin işareti olacağı konusunda hemfikir miyiz?

– Seanslara sarhoş gelemezsiniz.

7) Tavsiyede bulunma (advising): Hastalarımızın kendi fikirlerini ortaya koymasını tercih etsek de bazen bunu yapamıyorlar. Bu genellikle muhakeme, bilişsel işlev ve dürtü kontrolü ile ilgili problemlerle ilgilidir. Hastalar bu tür sorunlar yaşadığında, makul bir şekilde tavsiyelerde bulunarak (advising), göstererek/işaret ederek (suggesting), rehberlik ederek (guiding) ve görüşler/seçenekler sunarak (offering opinions) bu işlevi yerine getiriyoruz:

– Neden doktora gitmeden önce sorularınızı yazmayı denemiyorsunuz?

– Bazen bir arkadaşınızın profilinize göz atması ve en iyi adımınızı nasıl atacağınız konusunda size ipuçları vermesi yardımcı olur.Bir dakikalığına hissettiğinizden farklı davranmayı deneyebilirsiniz -kendinizi çok güvensiz hissettiğinizde bile özgüveninizi yansıtmayı öğrenebilirsiniz.

– Karınıza tüm düşüncelerinizi söylemek her zaman en iyi strateji değildir -bazen düzenleme yapmak onun duygularını incitmemenize yardımcı olabilir.

8) Yapılandırma (structuring): Hastalarımız hayatlarını ve/veya düşüncelerini düzenleyemedikleri zaman onlara bu konuda yardımcı olacak fonksiyonlar sağlayabiliriz:

(a) yavaşlama (slowing down)

– Patronunuzun söylediklerinin hemen işinizi bırakmak istemenize neden olduğunu biliyorum ama bununla nasıl başa çıkacağınızı düşünmek için biraz zaman ayıralım.

(b) yapılandırma (structuring): İnsanların oturumların içinde ve dışında zamanlarını yapılandırmalarına yardımcı olabiliriz:

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz; böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– Konuyu değiştiriyorsunuz. İş yerindeki sorunlarınız hakkında söylememiz gereken kadarını söylediğimizi düşünüyor musunuz, yoksa bunun hakkında konuşmaya devam mı edelim?

(c) organize etme (organizing): Kişinin ego işlevinin düzeyine bağlı olarak bu sağlanabilir veya desteklenebilir (aşağıya bakınız). Tedarik ettiğimizde, insanların hayatlarının birçok yönünü düzenlemelerine yardımcı olabiliriz:

– Çok üzgünsünüz ve ne yapacağını belirlemekte zorlanıyorsunuz. Babanızın cenazesinden sonra annenizi eve bırakmanız gerekecek, halanızın kalacak bir yeri olduğundan emin olmalısınız ve çocuklar için bakıcı ayarlamalısınız.

(d) İşleri yönetilebilir parçalara bölme (breaking things into manageable parts): İnsanlar genellikle onları yönetilebilir parçalara nasıl ayıracaklarını bilmedikleri için görevler ve projeler tarafından bunalırlar. Yine, ego işlevinin düzeyine bağlı olarak, bu sağlanabilir veya desteklenebilir:

– Taburcu olduktan sonra organize olmak size çok zor geliyor ancak bugün şunları yapmak sizin için yeterli olabilir: ilaçlarınızı almak, mutfak alışverişi yapmak ve çamaşırları yıkamak.

9) Perspektif sağlama (supplying perspective): İnsanlar, akut veya kronik olarak değişen derecelerde perspektif (bakış açısı, öngörü) kaybedebilirler. Bu, gerçeklik testi ve öz farkındalık eksikliği ile ilgili olabilir. Bakış açılarını yeniden kazanamadıklarında, onlara bunu biz sağlayabiliriz:

(a) yanlış algılamaları düzeltme (correcting misperceptions)

– Ofiste hiç kimsenin sizi sevmediğini hissediyorsunuz, ancak Jane ve Jill’in sizin için gerçekten fazladan çaba gösterdiği benim için açık. Kimsenin sizin yanınızda olmadığı duygusuna kapılmanız gerektiğini düşünmüyorum.

(b) yeniden çerçeveleme (reframing)

– Yani tekrar bekar olmakla -boşanıp da- ilgili bir bakış açısı da şu olabilir: Artık çocuklarınızla çok daha fazla zaman geçirme fırsatına sahip olacaksınız.

(c) evrenselleştirme (universalizing)

– Çoğu insan, çocukları üniversiteye gittiğinde bir kayıp duygusu hisseder.

– Bu ekonomide birçok insan gelecekle ilgili endişe duyuyor.

(d) doğrulama (validating)

– Tabii ki ailece başka bir şehre taşınmak yorucu olmuştur sizin için.

– Böyle bir durumda kim olsa korkardı.

– Bana anlattıklarınıza bakılırsa, anneniz her zaman sizin için en iyi olanı düşünmüyormuş

10) Terapötik ilişki dışında pratik destek sağlama (providing practical support outside of the therapeutic relationship): Hastalarımız bizim verebileceğimizden daha fazla desteğe ihtiyaç duyduklarında, bizim işimiz onların ihtiyaç duydukları desteği başka şekillerde almalarına yardımcı olmaktır. Bu, bir hastayı hastaneye yatırmayı, konsültasyon önermeyi veya dahiliyeciyle konuşmayı teklif etmeyi içerebilir [Tabii ki bunlar, büyük oranda, hastanede çalışan psikodinamik psikoterapistler için geçerlidir]. Bu müdahaleler gerekli muhakeme, uyarıcı düzenleme ve dürtü kontrolünü sağlayabilir:

– Şu anda, aile ortamındaki kaosun, depresyonunuzdan kurtulmanızı daha da zorlaştırdığını düşünüyorum. Ayrıca, esrar sürekli olarak oradayken ondan uzak durmanız açıkça çok zor. Hastaneye gelmeniz bize belirtilerinizi ele alma şansı verecek, iyileşmeniz için size sakin bir ortam sağlayacak ve kaygınızla başa çıkmanın yeni yollarını düşünmenize yardımcı olacaktır.

---

Destekleyici müdahaleler – sağlama/tedarik etme tipi

1. Cesaretlendirme kümesi
   (a) cesaretlendirme
   (b) ilham verme ve motive etme
   (c) iyimserlik ve umut sunma
   (d) övme
   (e) hastalara kapasitelerini hatırlatma
2. Adlandırma kümesi
   (a) duyguları adlandırma
   (b) yaşantıları söze dökme
3. Yeniden yönlendirme kümesi
   (a) yukarıya doğru yorumlama
   (b) yeniden yönlendirme
   (c) destekleyici biçimde atlama
4. Pekiştirme ve caydırma
5. Yatıştırma kümesi
   (a) yatıştırma
   (b) besleyici olma
   (c) güvence verme
   (d) suçluluğu azaltma
   (e) sakin kalma
   (f) empati kurma
   (g) ilgi ve anlayış gösterme
   (h) açıkça katılma
6. Koruma kümesi
   (a) koruma
   (b) sınırlar koyma
7. Tavsiye verme kümesi
   (a) tavsiye verme
   (b) öneride bulunma
   (c) rehberlik etme
   (d) görüş sunma
8. Yapılandırma kümesi
   (a) yavaşlatma
   (b) yapılandırma
   (c) düzenleme
   (d) şeyleri yönetilebilir parçalara ayırma
9. Perspektif sağlama kümesi
   (a) yanlış algıları düzeltme
   (b) yeniden çerçeveleme
   (c) evrenselleştirme
   (d) geçerlilik kazandırma
10. Terapötik ilişkinin dışında pratik destek sağlama

---

Yardım etme müdahaleleri

Yardım müdahaleleri, kişilerin kendi zayıflamış ya da aksayan ego işlevlerini kullanmalarına yardımcı olur. Bunu, ego işlevleri için beceri geliştirme olarak düşünebiliriz. Bu müdahaleleri, ne şekilde yardımcı olduğumuza bağlı olarak gruplara ayırabiliriz.

1) Model olma (modeling): Model olma, birine bir şeyi yapmanın yeni bir yolunu göstermenin örtük bir yoludur. Hastalarımıza, onların bu davranış ve düşünme biçimlerinin bazı yönlerini kopyalayacakları, uyarlayacakları ve içselleştirecekleri umuduyla, bilinçli olarak davranışlarını ve düşünme biçimlerini modelleyebiliriz.

2) Eğitme/öğretme (instructing): Hastalarımıza, kendilerine yardımcı olabilecek gevşeme egzersizleri, kendilerini organize etme yolları ve problem çözme teknikleri gibi şeyleri açıkça öğretebiliriz.

3) İş birliği yapma (collaborating): Hastalarımızla her zaman yan yana çalışırız, ancak iş birliği yaptığımızda, onlara açıkça birlikte çalışacağımızı söyleriz. İnsanların nasıl öğrendiğini düşünün -bir öğretmenle birlikte aktif olarak bir şey yapmak, genellikle pasif biçimde bir ders dinlemekten daha etkilidir. İş birliği yaptığımızda, hastalara özünde şunu söylemiş oluruz: “Şimdi bir ego işlevini yerine getirmen gerekiyor. Haydi bunu birlikte adım adım yapalım. Sonra bunu kendi başınıza nasıl yapacağınıza dair bir modeliniz olacak.” Bu, sayısız şekilde yapılabilir -örneğin yalnızca konuşarak, birlikte listeler veya tablolar oluşturarak ya da pratik ödevler vererek. Hastalarımızla, neredeyse her türlü ego işlevine yardımcı olmak için iş birliği yapabiliriz. Yardım etmek istediğiniz şeyin önüne “birlikte (joint)” kelimesini koyarsanız, bu bir iş birliği müdahalesi olur. Temel müdahale şu şekilde duyulur:

“Birlikte çalışarak … (alternatifleri değerlendirelim, problem çözelim, hedefler belirleyelim vb.)”

İşte bazı önemli örnekler:

(a) Ortak amaç belirleme (joint goal setting)

“Üzerinde çalışmak istediğiniz …. (şeyleri) birlikte düşünelim.”

Bu müdahale, kişilerin hedef belirlemeyi, odaklanmayı ve düşüncelerini organize etmeyi öğrenmelerine yardımcı olur. Hastalar kendi hedeflerini tanımlamakta zorlanıyorsa, “Burada neyi başarmaya çalışıyoruz?” gibi sorular sorarak onları bu sürecin ortağı hâline getirmeye çalışın. Olası, somut ve gerçekçi hedefler hakkında öneriler sunmak ve geri bildirim almak da yararlıdır.

(b) Birlikte soruşturma (joint inquiry)

“…’yı birlikte düşünelim.”

Bu müdahale, kişilerin bir problemi nasıl inceleyeceklerini öğrenmelerine yardımcı olur. Yeterince yavaşlayarak üzerine düşünmeyi ve bir şeyi nasıl analiz edeceklerini öğrenmeyi içerir. Muhakeme, öz farkındalık ve dürtü kontrolü gibi ego işlevlerini kolaylaştırabilir. Soruşturma duygularla ilgiliyse, duygulanımı yönetmeye de yardımcı olabilir.

(c) Alternatif düşünme ya da davranma yollarını birlikte keşfetme (jointly exploring alternative ways of thinking or acting)

“…’ya bakmanın başka yollarını / yapabileceğiniz başka şeyleri birlikte düşünelim.”

Bu müdahaleyi, hastalarımızın düşünce katılığının alternatifleri düşünebilmelerini engellediğini düşündüğümüzde kullanırız. Gerçeklik sınaması, yargı, biliş, başkalarıyla ilişkiler ve dürtü kontrolü gibi alanlarda yardımcı olabilir.

(d) Birlikte gerçeklik sınaması (joint reality testing)

“…’yı düşünmenin başka yolları var mı?”

Yanlış algıları düzeltmenin (ki bu, bir işlevin sağlanmasıdır) aksine, bu müdahale hastayı, belirli bir durumu algılamanın başka yolları olup olmadığını düşünmeye dâhil eder. Birinin psikotik olup olmadığını değerlendirmeye çalışırken yararlı olabileceği gibi, birinin kendi kapasitesini gerçekçi bir şekilde değerlendirmesine yardımcı olmaya çalışırken de yararlı olabilir. Bunu, alternatifleri birlikte keşfetmenin özel bir kategorisi olarak düşünebilirsiniz; ancak o kadar önemlidir ki başlı başına ele alınmayı hak eder.

(e) Sonuçları birlikte ayrıntılı olarak düşünme (jointly thinking through consequences)

“Eğer … olursa ne olacağını birlikte düşünelim.”

Hastalar, eylemlerinin sonuçlarını öngöremedikleri için sık sık güçlük yaşarlar. Bunun bir sorun olduğunu görürsek, bu işlevi geliştirmek için onlarla birlikte çalışabiliriz. Bu, çoğu zaman birlikte plan yapmayı ve olası durumları öngörmeyi içerir. Muhakemeyi, dürtü kontrolünü ve diğer bilişsel işlevleri geliştirmeye yardımcı olabilir.

(f) Birlikte problem çözme (joint problem solving)

“…’yı birlikte çözmeye çalışalım.”

Bunu o kadar doğal yaparız ki, bazı hastaların etkili problem çözme yollarından yoksun olabileceğini unutabiliriz. Ortak problem çözme, seçeneklerin birlikte tartılması ve artı ile eksilerin birlikte değerlendirilmesini içerir. Bu, bilişsel işlevler için oldukça yararlıdır; ayrıca başkalarıyla ilişkileri, muhakemeyi, uyarıcı düzenlemesini ve duygu/anksiyete toleransını geliştirmeye de yardımcı olabilir.

(g) Birlikte organize etme/yapılandırma (jointly organizing/structuring)

“…’yı nasıl organize edebileceğinizi birlikte düşünelim.”

Hastaların düşüncelerini ya da davranışlarını organize etmelerine yardımcı olmak, onlar için son derece yararlı olabilir. Yukarıda olduğu gibi, organizasyonu ya biz sağlayabiliriz ya da hastaların kendi planlarını oluşturmalarına yardımcı olabiliriz:

(h) Projeler üzerinde birlikte çalışma (jointly working on projects)

“…’yı birlikte yapalım.”

Bu, program hazırlama, etkinlikleri organize etme ya da bütçe geliştirme gibi projeler üzerinde birlikte çalışmayı içerir. Bu projeler seanslarda yürütülebileceği gibi, evde yapılıp gözden geçirilmek üzere seansa getirilen çalışmaları da kapsayabilir. Bu tür bir müdahale, kişinin bu tür projeleri bir miktar yardım olmaksızın yapma kapasitesinin sınırlı olduğu varsayımına dayanır. Projeye bağlı olarak, bu müdahale neredeyse her türlü ego işlevine yardımcı olabilir:

---

Destekleyici müdahaleler – yardım tipi

1. Model olma
2. Yönerge verme
3. İş birliği yapma
   (a) birlikte hedef belirleme
   (b) birlikte soruşturma
   (c) alternatif düşünme yollarını birlikte keşfetme
   (d) birlikte gerçeklik sınaması
   (e) sonuçları birlikte ayrıntılı olarak düşünme
   (f) birlikte problem çözme
   (g) birlikte organize etme/yapılandırma
   (h) projeler üzerinde birlikte çalışma

---

Sağlama ve yardım etme – bir karşılaştırma

Sağlama ve yardım etme müdahaleleri, çoğu zaman aynı ego işlevlerini hedefler -fark, desteğin sağlanma biçimindedir. Örneğin, yanlış algıları düzeltme bir sağlama müdahalesidir ve birlikte gerçeklik sınaması bir yardım müdahalesidir -ancak her ikisi de kişinin aksayan gerçeklik sınaması kapasitesini ele alır.

İşte aradaki farkı göstermek için her birine dair birer örnek:

• Yanlış algıları düzeltme
  

• Birlikte gerçeklik sınaması

Ayrıca, birçok sağlama müdahalesinin örtük olarak ego işlevlerini desteklediğini de hatırlamak önemlidir; çünkü bir ego işlevine yardımcı olmak, diğerlerini de destekler. Örneğin, birini cesaretlendirmek kendine saygıyı sağlar ve bu, birinin bir ilişkiye girmesine, karar vermesine ya da bir problemi çözmesine yardımcı olabilir.

Seksiyon 3: Açığa çıkarıcı müdahaleler

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Yorumlamak (interpret) kelimesinin iki tanımı vardır:

• anlamını açıklamak; anlaşılır hale getirmek
• tercüme etmek

Bu iki tanım da, psikodinamik psikoterapide kelimeyi kullanma biçimimizle ilgilidir. Yorumlama yaptığımızda, bilinçdışında olan bir şeyin anlamını açıklarız -bunu yapabilmek için de onu, bilinçdışının dilinden (birincil süreç (primary process)) bilincin diline (ikincil süreç (secondary process)) çevirmemiz gerekir (bkz. Bölüm 2). Bu oldukça zorlu bir iştir ve tek başına bir müdahale olarak değil, bir süreç olarak düşünülmesi en iyisidir. Bu bölümün 1. seksiyonunda ele alınan birçok temel müdahale, yorumlama süreci resmen başlamadan önce gerçekleşmelidir. Bilgiye erişebilmek için serbest çağrışım hakkında yönergeler vermemiz, davranış hakkında sorular sormamız ve çağrışım davetlerinde bulunmamız gerekir; böylece bilinçdışı anlamları anlamaya başlayabiliriz. Bilinçdışı bir şeyle uğraştığımızı düşündüğümüzde, genellikle üç adımdan oluştuğu kabul edilen yorumlayıcı sürrece (interpretive process) başlayabiliriz:

• yüzleştirme (confrontation)
• netleştirme (clarification)
• yorumlama (interpretation)[10]

Ambiyant dinleme → filtreli dinleme → odaklı dinleme süreci gibi, yorumlama süreci de film yönetmeninin panoramik çekimden yakın plana geçmesine benzer. Bu sürece yalnızca, üçlü hazır oluş ölçütümüzün (tedavinin aşaması, terapötik ittifakın durumu ve mevcut ego işlev düzeyi) hastanın, açığa çıkarmayı hedeflediğimiz bilinçdışı materyali kullanmaya hazır/kapasitede olduğunu gösterdiğini düşündüğümüzde başlamamız gerektiğini unutmayın.

Yüzleştirme

Günlük konuşmada, genellikle “yüzleştirme” kelimesini, biraz agresif veya bir miktar güç içeren bir durumu veya etkileşimi tanımlamak için kullanırız. Örneğin biri, “Kızımı kötü davranışıyla yüzleştirdim ve sonra onu cezalandırdım!” diyebilir. Ancak psikodinamik psikoterapide bu kelimeyi biraz farklı kullanırız. Burada yüzleştirme, hastanın zihninde neler olup bittiğiyle ilgilendiğimiz süreçtir. Bilinçdışı bir şeye yaklaştığımızı düşündüğümüzde ilk adımımız yüzleştirmektir. Örneğin, Bay A. bir şey hakkında konuşurken aniden durursa, bunun bilinçdışı bir düşünce veya duygunun sonucu olabileceğini varsayıyoruz. Ne olduğunu bilmiyoruz ama onunla ilgileniyoruz ve hastanın da ilgilenmesini istiyoruz. Bay A. şöyle yüzleştirilebilir:

– Kız kardeşinizden bahsetmeye başladığınız anda duraksadığınızı fark ettim!

Bir olguyu gözlemliyor ve hastanın bunun hakkında merak duymasını, konuşmasını ve bu yolla çağrışımları durduran bilinçdışı düşünce ya da duyguya doğru ilerlememize yardımcı olmasını umuyoruz. Hasta bu durumda “Kendimi tıkanmış hissediyorum -sanki söyleyecek hiçbir şeyim yok” diyebilir. Artık, hastanın konuşmayı o anda zihninin kapanması nedeniyle durdurduğuna dair bir fikrimiz olur. Bundan sonra bunun neden gerçekleşmiş olabileceğini düşünmeye başlayabiliriz. Eğer bir hasta dil sürçmesi yapar, aniden konu değiştirir ya da duygulanım hakkında konuşmaktan belirgin biçimde kaçınırsa, bu olguları hastanın farkındalığına getirmek için yüzleştirme kullanırız. Burada yüzleştirme sözcüğünü, birinin davranışını “yüzüne vurmak” anlamında kullanmıyor olsak da, hastaların fark etmemiş olabilecekleri bir şeyi onlara işaret ediyoruz.

Netleştirme

Netleştirme, benzer olguları birbirine bağlayarak bilinçdışını odak noktasına getirmeye yardımcı olur. Örneğin, Bay A.’nın her zaman pazartesi seansına geldikten hemen sonra konuşmayı kestiğini fark edersek, bunu yorumlayabiliriz -bu artık tek bir olgunun yüzleştirilmesi değildir. Netleştirme yaptığımızda yalnızca tıkanma hissine (yüzleştirme) değinmekle kalmayız; bunun yerine, hastanın kendini tıkanmış hissettiği zamanları birbirine bağlar ve bunun her zaman pazartesi günü gerçekleşmesinin anlamlı olabileceğini öne süreriz. İyi bir netleştirme şöyle olabilir:

“Pazartesi sabahları konuşmaya başlamanın sizin için her zaman en zor olduğu görünüyor.”

Yorumlama

Bir yorumlama, bilinçli bir duyguya ya da davranışa, bilinçdışındaki bir şeyin neden olduğunu açıklayan bir müdahaledir. Dolayısıyla, her zaman bizim “çünkü şeması (because schematic)” diyeceğimiz bir yapıya indirgenebilir:

Bay A. örneğinde kaldığımız yerden devam edersek, diyelim ki hasta perşembe seansında bir rüyasını anlatırken duygulanıyor ve şöyle diyor:

Pazartesiye kadar tekrar gelmek zorunda olmama inanamıyorum. Bu bana sonsuz gibi geliyor. Şu anda çok hazırım (open) -yeniden hazır olmak çok acı verici geliyor.

Artık onun tıkanma davranışına dair yorum yapmamız için veri elimizde. Şu varsayımı ileri sürebiliriz: Onun serbestçe konuşmasını durduran şey, acı verici bir duygudan kaçınma isteğidir. Bu yorumu şu şekilde ifade edebiliriz:

Belki de pazartesi seanslarının başında konuşmakta bu kadar zorlanmanızın nedeni budur -kendinizi yeniden açılmanın verdiği acıdan korumaya çalışıyorsunuz.

Bu, “çünkü şeması” biçiminde şöyle ifade edilir:

Bu, yalnızca bir gözlemden ibaret değildir -olguyu bilinçdışı bir şeye bağlayarak açıklama girişimidir.

İşte kulağa nasıl geldiklerini duymanız için bazı yorum örnekleri:

Belki de Ann gibi kadınları sıkça seçmenizin nedeni, onların sizi reddetmesinden daha az korkmanızdır.

Merak ediyorum, çok endişeli hissetmenize neden olan o dürtüsel hamile kalma kararınız, kocanızın sizi terk etmesini engelleme girişiminiz miydi?

Belki de, sizi gerçekten önemsiyorsam size ücretsiz terapi yapmam gerekir diye düşündüğünüzden dolayı bana ödemeyi yapmakta zorlanıyorsunuz.

Tüm bu yorumların “belki” gibi sözcüklerle başladığına dikkat edin. Bu kasıtlıdır: yorumlar tanım gereği spekülatiftir -onlar birer hipotezdir. Hastayı bizimle birlikte spekülasyon yapmaya davet ederiz; onlara “tepeden inme” nihai bir söz vermeyiz. Amacımız her zaman hastanın kendi davranışına merak duymasını sağlamaktır ve müdahalelerimiz bu merakı ne kadar iyi iletebilirse, o kadar iyidir.

Genetik yorum

Genetik yorum, yalnızca bilinçdışı materyali açıklamakla kalmayıp aynı zamanda bunu kişinin erken geçmişiyle ilişkilendiren bir yorumdur [11]. Genetik yorum için “çünkü şeması” şu şekilde görünür:

Örneğin, Bay A. bize anne babasının boşandığını ve ortak velayete sahip olduklarını, haftalarını annesinin ve babasının evleri arasında paylaştırarak geçirdiğini anlatsın. Tam kendini rahat hissetmeye başlamışken, diğer yere gitmek zorunda kalıyor ve orada da “ısınması” zaman alıyordu. Bu bilgiler ışığında, savunmacı blokajın çocukluktan beri yaptığı bir şey olabileceğini ve hatta kökeninin anne babadan ayrılığa dayanabileceğini öne sürebiliriz. Hasta bu tarihsel materyale duygusal olarak bağlanmış görünüyorsa, şu şekilde bir genetik yorum yapmayı göze alabiliriz:

Bence pazartesi günleri konuşmakta zorlanmanız, tıpkı bir ebeveynin evinden ötekinin evine gittiğinizde ısınmakta zorlandığınız zamanki gibi, kendinizi acı verici duygulardan koruma yolunuz.

Şema şöyle olabilir:

Genetik yorum, hastanın erken dönem geçmişiyle yapılan o son bağlantıyı ekler. Genetik yorumlar seyrek ve dikkatli bir şekilde, yalnızca hastanın duygulanımı açıkça erken dönem materyalle bağlantılı olduğunda kullanılmalıdır. Aksi takdirde, genetik yorumlar hastayı tedavi sürecindeki “şimdi ve burada” durumunun sıcaklığından uzaklaştırabilir ve entelektüelleştirmeyi teşvik edebilir.

Kişisel bir anlatı oluşturma

Psikodinamik psikoterapinin ilk dönemlerinde psikoterapistler, yeniden yapılanma/ yeniden kurgulama (reconstruction) hakkında konuşuyorlardı. Bu, kelimenin tam anlamıyla, hastanın erken dönem hikayesinde olan biteni yeniden inşa etmeye çalışmak anlamına geliyordu.¹² Bu eskiden, psikanalizin ve psikodinamik psikoterapinin başlıca terapötik hedefiydi. Bu günlerde ise, çoğu insan bunun asla yapılamayacağını, fotoğraflar, videolar, mektuplar ve hikayelerle bile kişinin çocukluğunda neler olduğunu asla bilemeyeceğimizi, düşünüyor. Şimdi genellikle yapabileceğimizin en iyisinin, hastaların erken dönem ilişkileri ve deneyimleri hakkındaki düşünce ve duygularını anlamlandırmalarına yardımcı olacak anlamlı bir geçmiş anlatısı oluşturmaya çalışmak olduğunu düşünüyoruz.¹³ Şimdilerde, sıkça bu tür kişisel anlatının inşasını kolaylaştırmak için müdahalede bulunuyoruz -bu müdahale genellikle bilinçdışı materyalin keşfedilmesini içeriyor.

Örneğin, Ahmet her hafta evden eve götürülmekten bahsederken, sadece gidiş gelişlerin onun için ne kadar zor olduğunu dile getirmiyor aynı zamanda mekik dokumasının sebebinin annesinin yeni erkek arkadaşlar edinmek için daha fazla zaman istemesi olduğu fikrini engelliyordu. O halde ona şunu söyleyebiliriz:

– Anladığıma göre, şimdi, evden eve mekik dokuyarak acı çekmenizin sebebinin, annenizin flört etmek için daha fazla zamana ihtiyaç duymasıyla ilgili olduğunu düşünüyorsunuz.

Burada bunun doğru olduğunu bildiğimizi söylemiyoruz, daha çok hastanın, çocukluğu ve olayların neden böyle olduğu hakkında yeni bir fikir geliştirdiğini söylüyoruz. Bilinçli olmayan veya bilinçli olarak bağlantılı olmayan materyalleri içerir, ancak mevcut davranışı içermez. Hastaların kişisel anlatılar oluşturmasına yardımcı olmak, kendilerini, hayatlarını ve zihinlerinin işleyişini anlamlandırmaya çalışırken onlara çok yardımcı olabilir.

Dinleme-refleksiyon-müdahale etme modelinin temel unsurlarını gözden geçirdik. Şimdi bu perspektifi hastalarımızdan duyduğumuz şu başlıca veri türlerine uygulamaya başlayabiliriz.

• Duygulanım
• Direnç
• Aktarım
• Karşı aktarım
• Bilinçdışı fantezi, çatışma ve savunmalar
• Rüyalar
• Tamamlama çalışması (bkz. Yedinci Bölüm)
• Sonlandırma (bkz. Yedinci Bölüm)

Duygulanım (19. Bölüm)