David Kealy ve John S. Ogrodniczuk
Teori, psikoterapi uygulaması için olmazsa olmazdır. Terapistlerin hastaları hakkında bilgi düzenlemelerine ve hastalarının zorluklarını anlamalarına yardımcı olur ve terapötik eylem mekanizmaları için bir çerçeve sağlar. Wampold’un (2010) belirttiği gibi, “teori olmadan terapi olmaz” (s. 43). Psikodinamik psikoterapi, psikanalitik teori üzerine kuruludur ve bu teorinin açıklanması, iyileştirilmesi ve gözden geçirilmesi, alanı ampirik araştırmalardan veya resmi psikodinamik tedavi kılavuzlarının yayılmasından daha fazla meşgul etmiştir. Psikanalitik teori, bir asırdan fazla bir süre önce ortaya çıkmasından bu yana çok değişti; bunun kapsamlı bir şekilde belgelenmesi, birkaç cilt olmasa bile, kendi başına bir kitap gerektirir. Ancak, psikanalitik teorinin evrimine ilişkin temel bir kavrayışın -en azından yol boyunca bazı önemli noktaların- klinisyenlerin çağdaş psikodinamik psikoterapiyi anlamalarına ve uygulamalarına yardımcı olabileceğine inanıyoruz.
Bu bölümde, çağdaş psikodinamik psikoterapiye katkıda bulunan psikanalitik teorideki bazı temel gelişmeleri tartışacağız. Psikanalitik teorik literatürün genişliği ve derinliği göz önüne alındığında, geniş vuruşlarla resim yapacağız ve günümüzde psikoterapi terapisi uygulayıcıları için özellikle önemli olduğunu düşündüğümüz teorik gelişmelere odaklanacağız. Amacımız, psikodinamik psikoterapi ve teorik temellerine daha az aşina olabilecek okuyuculara özlü bir giriş sağlamak ve aynı zamanda daha deneyimli klinisyenlerle yankı uyandırabilecek bazı birleşme ve tartışma noktalarını vurgulamaktır. Bunu yaparken, psikanalitik teorinin evriminden çağdaş psikodinamik terapi pratiğine uygulanmasına kadar hızlandırılmış bir program hazırlayacağız.
Bir teoriyi -ve terapiyi- psikodinamik yapan nedir?
Psikanaliz ve çeşitli psikodinamik psikoterapiler arasında teknik ayrımlar yapılabilse de, bilinçdışı zihinsel süreçlere yönelik ortak vurgu, birleştirici bir teorik temelin tabanını oluşturur. Ancak bu temelin ötesinde, çekirdek psikodinamik teorinin kesin doğasını belirlemek oldukça zor olmuştur; kısmen psikanaliz içinde ve psikodinamik kavramlara dayanan çok sayıda psikoterapide fikir ve düşünce okullarının çoğalması nedeniyle. Bu, temel bir psikodinamik teoriyi kesin olarak tanımlamada bazı zorluklara yol açar. Gerçekten de, çağdaş psikodinamik uygulama, geniş bir psikanalitik şemsiye altında birden fazla yaklaşımla daha uygun bir şekilde karakterize edilir. Bununla birlikte, tüm psikodinamik modeller bilinçdışı psikolojik süreçlerin insanların dünyalarını deneyimleme (yani anlamlandırma) ve davranış biçimlerini şekillendirmede önemli bir rol oynadığını düşünür (Gabbard, 2017). Bu nedenle psikodinamik teoriler güdülenmiş bir bilinçdışına veya başka bir deyişle bilinçdışı güdülenmeye vurgu yapar. Dahası, bilinçdışı deneyimin doğası her birey için oldukça benzersiz olarak kabul edilir, büyük ölçüde çıkarım veya iç gözlem yoluyla bilinebilir veya rüyalar ve fanteziler yoluyla kısmen görülebilir. Psikodinamik teoriler ayrıca çocukluk deneyimlerine bilinçdışı güdü eğilimlerinin, benlik ve ötekinin temsillerinin ve güdüsel veya duygusal durumlar arasındaki çatışmaların gelişimi üzerindeki etkiler olarak büyük itina gösterir. Benzer şekilde, psikopatoloji genellikle aşırı çatışma veya sorunlu ilişkisel temsiller gibi bilinçdışı nedenleri içerdiği şeklinde kavramsallaştırılır ve bilinçli olarak algılanan sıkıntıda veya işlev bozukluğunda önemli bir rol oynar.
Zihin ve psikopatoloji kavramsallaştırmalarına ek olarak, terapötik teknik ve değişim mekanizmaları teorileri psikodinamik yaklaşımları diğer psikoterapilerden ayırır. Genel olarak, psikodinamik terapiler, duygusal deneyime artan erişim ve bilinçdışı güdüler, savunmalar ve kişilerarası örüntülere ilişkin içgörünün geliştirilmesi yoluyla meydana gelen değişimi vurgular (Gabbard, 2017). Psikodinamik terapi ayrıca, hem hastanın duygusal ve kişilerarası örüntülerine dikkat çekmek hem de hasta için düzeltici gelişimsel amaçlara hizmet eden etkileşimsel deneyimler sağlamak için terapötik ilişkinin kendisini bir değişim aracı olarak vurgular. Çeşitli teknik duruşlar ve müdahaleler, hastanın serbest çağrışımı (aklına gelen her şeyi ifade etmesi) veya en azından hastanın diyaloğu yönetmesi, terapistin zor veya çelişkili düşünce ve duyguları gözlemlemesi ve netleştirmesi ve bilinçdışı anlamların ve güdülerin ortaklaşa keşfi dahil olmak üzere bu mekanizmaları destekler ve kolaylaştırır. Empatik sorgunun yönlendirdiği keşif, yalnızca hastanın dünyasındaki çeşitli kaygılara ve sorunlara değil aynı zamanda terapist ve hasta arasında gerçekleşen ilişkisel dinamiklere de uygulanır. Aslında, belki de diğer terapi modellerinden daha fazla, psikodinamik yaklaşımlar, hastanın terapistle ilgili duygusal tepkilerine (aktarım olarak bilinir) ve terapistin hastayla ilgili tepkilerine (karşıaktarım olarak adlandırılır) yakın ilgi gösterir.
Bu tür müdahalelerin dinamik psikoterapi için merkezi olmasına rağmen, bu unsurların bazı yönlerinin giderek daha fazla diğer dinamik olmayan yaklaşımlar tarafından emildiği ve tedaviye bütüncül bir duruş sergileyen terapistler tarafından diğer tekniklerle birleştirildiği belirtilmelidir. Ayrıca, bu kitabın bölümlerinin yakından okunmasıyla ortaya çıkacağı gibi, psikodinamik yaklaşımlar genellikle belirli mekanizmalar ve teknik stratejilere vurgu yapmada farklılık gösterir. Gerçekten de, psikanalitik teorinin revizyonlarındaki önemli genişlik ve derinlik, tedaviye uygulanmasında çok sayıda farklılaşma fırsatı sunar. Bu gelişmelere ilişkin kapsamımız, başlı başına psikanaliz yerine psikoterapiye uygulanmalarına odaklanacak ve zorunlu olarak son derece kısa ve eksik olacaktır. Örneğin, Freudian teorisine ilişkin özlü açıklamamız, Freud’un yaşamı boyunca yaptığı revizyonlara pek de adil yaklaşmıyor. Mitchell ve Greenberg (1983), Bacal ve Newman (1990), Fonagy (2001) ve Eagle (2011) tarafından yazılanlar da dahil olmak üzere, birkaç mükemmel kitap, çağdaş psikanalitik teoriye doğru evrimin kapsamlı bir şekilde ele alınmasını sunmaktadır. Çağdaş teorideki yakınsama ve ayrışmanın bazı ince noktalarının tartışılması Gabbard ve Westen (2003) ve Kernberg (2011) tarafından da sunulmaktadır.
Klasik teoriden ego psikolojisine
Freud’un zihin modeli (“klasik” psikanalitik teori olarak kabul edilir) sinir sistemini, haz arayışı ve hazzın boşaltılmasına yönelik düzenleyici işlevler gören, duygulanımın oluşumu ve boşaltımının bir aracısı olarak değerlendirmiştir (Freud, 1920/1966). Açlık veya cinsel dürtüler gibi hayatta kalma odaklı biyolojik dürtüler (hem bireyin hem de türün hayatta kalmasını yansıtır) boşalmak için baskı yapar ve zihinde arzular veya istekler olarak kaydedilir. Bu isteklerin tatmini için zihin üzerindeki sürekli baskı -dürtülerin boşalması- biliş ve davranışın çeşitli yönlerinde ifadelerinde kendini gösterir. Örneğin cinsel istekler, bir resmin yorumlanma şeklinde veya erotik bir rüyanın içeriğinde ifade bulabilir (Freud, 1920/1966). Bu ifadeler, içsel, içgüdü temelli istekler (”id” olarak adlandırılan zihinsel bir yapıdan kaynaklanan) ile dışsal gerçeklik tarafından dayatılan talepler ve sınırlar arasındaki çatışmayı yansıtır. Freud, zihnin belirli bir yapısının, egonun, gerçeklik değerlendirmelerine cevap olarak anında dürtü tatminini engellemeye ve nihai, uygun tatmini kolaylaştırmaya yaradığını öne sürerek teorisini geliştirdi (Freud, 1923). Ego, bireyin zihinsel yaşamında bu isteklerin çeşitli ifadeleriyle temsil edilen kısmi tatmine, aşırı uyarılma birikimini önlemek için izin verir. Ego ayrıca, tatminlerinin yasak doğalarına ve beklenen sonuçlarına ilişkin aşırı kaygıdan bireyi korumak için bu tür isteklerin içgüdüsel kökenlerinin farkındalığını zayıflatır.
Freudcu teori, dürtü türevlerinin (özellikle cinsel ve saldırgan arzuların) tatmin için çocukluk “nesnelerine” (çocuğun ebeveynlerine) yöneltilmesi çıkarımlarını vurgular. Çocukluk içgüdüsel istekleriyle ilişkili potansiyel kaygıyı yönetme ihtiyacı, ödipal dönem adı verilen dönemde (kabaca 3-5 yaş) zirveye ulaşır. Bu evrede, çocuğun bir ebeveyne yönelik libidinal istekleri ve “rakip” ebeveyne yönelik saldırgan istekleri, “rakip” ebeveynden misilleme (bedensel hasar dahil) riski veya ebeveyn nesnesinin veya o ebeveynin sevgisinin kaybı dahil olmak üzere çeşitli zararlı sonuçlara dair korkusunu artırır. Ego, felaket bir sonuçtan kaçınırken inatçı dürtü türevlerini boşaltmanın bir yolunu bulmalı ve ayrıca bu yasak arzuların farkına varmanın getirdiği kaygıyı azaltmalıdır. Böylece ego, içgüdüsel temeli gizli kaldığı için bir isteğin zayıflatılmış bir şekilde yerine getirilmesinin sağlandığı bir uzlaşma ölçüsü elde etmeye çalışır, aksi takdirde çocuk yasak doğasının ve tehlikeli sonuçlarının tamamen farkına varır. Freud (1936) egonun yasak istekleri bilinçsiz hale getirdiği temel mekanizma olarak bastırmaya odaklanırken, daha sonra çeşitli ego savunmalarının bir dizi araçla bastırma işlevini yerine getirdiği belirlendi. Böylece, savunma mekanizmaları (yansıtma, yer değiştirme, tepki oluşturma vb.) sinyal kaygısına, tehdit edici dürtü türevlerini zihnin bilinçdışı bir bölümüne göndermekle yanıt vererek gerginliği azaltır. Bu dinamik bilinçdışı, bilinçdışı zihinsel aktivitenin açıkça bir psikanalitik kavramıdır, çünkü bilinçdışı zihinsel aktivite yalnızca bilinçdışı zihinsel otomatikliği değil, aynı zamanda düzenleyici amaçlar için farkındalıktan kovulan duyguları ve düşünceleri de içerir. İçgüdüsel isteklerin bastırılması ve ego tarafından düzenlenmesinin nihai sonucu, istek ile savunma arasında bir uzlaşmadır ve bu, bir semptom veya karakter özelliği olarak ortaya çıkma potansiyeli ile uyumlu veya uyumsuz bir şekilde açığa çıkabilir.
Freud’un klasik teorisinden gelişen ego psikolojisi, egonun içgüdü ve gerçeklik arasındaki aracı rolünün ötesinde davranış ve kişilik üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğunu savunarak, egonun işlevlerine daha fazla dikkat eden analistlerin katkılarını temsil eder. Ego psikologları savunmaların kavramsallaştırılmasını genişletirken (Freud, 1966), egonun bireyin zihinsel yaşamını düzenlediği ek yolları vurguladılar. Ego psikolojisinde önemli bir isim olan Heinz Hartmann, egonun dürtü düzenlemesinden büyük ölçüde bağımsız olan birkaç kapasiteye sahip olduğunu öne sürdü (Hartmann, 1958). Bu ego işlevleri (gerçeklik testi ve muhakeme kapasiteleri dahil) bireyin kendi gerçekliğine uyum sağlamasına olanak sağlamak için çevreyi algılamaya, düzenlemeye ve sentezlemeye yarar. Hartmann (1958) ve diğerleri tarafından tanıtılan egonun rolünün genişletilmesi, çoğunlukla dürtü türevlerinden bağımsız olan ve bazen onlarla rekabet eden kişisel ve sosyal başarı arzuları gibi güdüsel ilgi alanlarını içeriyordu (Eagle, 2011). Gerçekten de Erikson (1959), kültürel ve çevresel deneyimle kolaylaştırılan kişisel kimliğin gelişimini egonun içine yerleştirdi ve dürtü teorisini aşan, yaşam boyu psikososyal gelişim modeli geliştirdi. Ego psikolojisinin kavramsal uzantıları, psikanalitik teorinin, içsel dürtülerin nesnelere (yani, bireysel psikolojileri önemsizleştirilen hedefler olarak insanlar) yönlendirildiği tek kişilik psikoloji (one-person psychology) olarak adlandırılan şeyden, diğer insanların niteliklerinin ve davranışlarının bireyin ruhsal yaşamını şekillendirmede önemli bir rol oynadığı görülen iki kişilik psikolojiye (two-person psychology) geçişine yardımcı oldu. Bu geçişi keskin bir ayrılış olarak görmek yanıltıcı olurdu; Freud’un ebeveyn nesneleriyle ilişkiler yoluyla içselleştirilen ahlak ve idealleri içeren yapı olarak süperego kavramı, kişilerarası ilişkilere dayalı bir psikolojiye doğru atılmış bir adımdı (Ogden, 2002).
Psikopatoloji açısından, klasik ve ego psikolojisi teorisi, bastırılmış çatışmalarda kök salmış, tipik olarak ödipal dönemden gelen cinsel ve saldırgan isteklerle bağlantılı semptom ve karakter temelli nevrozları vurgular. Bu tür çatışmalar, daha doğrusu patolojik uzlaşma oluşumları, kökenleri savunmalar tarafından gizlenmiş olsa da, fobiler, zorlantılar, engellemeler ve acı çekmeye katkıda bulunan karakter özellikleri biçimini alır. Tedavinin birincil hedefi, hastanın semptomlarının altında yatan istek-savunma uzlaşmalarına ilişkin içgörüyü geliştirmek ve bunların hastanın belirli ödipal mücadelelerindeki kökenlerini açıklamaktır. Dürtü türevleri boşalma için baskı yapmaya devam ettiğinden ve hastanın oidipal çatışmalarının çözülmemiş doğası göz önüne alındığında, istekler ve bunları zapt etmek için harekete geçirilen savunmalar kaçınılmaz olarak hastanın terapistle olan ilişkisinde ifade bulacaktır. Aktarım nevrozu olarak bilinen, hastanın daha önceki ödipal durumunun terapi ilişkisine bu “aktarımı”, hastanın çözülmemiş çocukluk isteklerinin ve çatışmalarının canlı bir gösterimini sağlar. Hastanın serbest çağrışımları ve rüya ve anıları anlatmasıyla elde edilen daha başka kanıtlar, terapistin hastanın bilinçdışı zihinsel yaşamıyla ilgili yorumları tedricen yapmasına yardımcı olur. Bu nedenle terapötik eylem mekanizması büyük ölçüde istek-savunma çatışmalarının ve uzlaşmalarının yorumlanmasına ve aktarım nevrozunun çözülmesine dayanır. Buna yardım etmek için terapist, nispeten tarafsız kalır ve kendini tutar, böylece aktarımın içsel ruhsal kökenleri daha canlı hale getirilir; hasta, (terapistin aşırı telkinleri olmadan) yeni edindiği içgörüyü kullanarak ödipal isteklerden vazgeçebilir, egonun kaygıya tahammül etme ve uyumlu duygulanım boşaltımını arama kapasitesini güçlendirebilir (Eagle, 2011).
Kişilerarası ve nesne ilişkileri teorileri
Ego psikolojisinin teorik uzantıları iki kişilik bir psikanalize giden yolu açmış olsa da, Freudcu klasik teoriden daha radikal diğer ayrılışlar, alanı, insanların gerçek dünya etkileşimlerine ve bunların bilinçdışı ve bilinçli zihinsel yaşam üzerindeki etkilerine yönelik çağdaş değerlendirmesine doğru kaydırdı. Bu tür gelişmeler, içgüdü ve fanteziyle ilgili çatışmalardan ziyade, gerçek travmatik deneyimin (özellikle erken ebeveyn-çocuk ilişkilerinde) patojenik etkisine yeniden dikkat çekti (Freud, histerinin kökeni olarak cinsel istismara ilişkin orijinal teorisini reddetti) ve terapötik eylemin daha geniş ve daha çoğulcu bir kavramsallaştırmasını öne sürdü (Greenberg ve Mitchell, 1983).
Birkaç analist, geleneksel ödipal aktarım yorumunun etkisiz göründüğü daha sorunlu hastaların gözlemlenmeleri yoluyla Freudcu teorinin bazı yönlerini değiştirmek veya reddetmek için ilham aldı. Melanie Klein, İngiliz nesne ilişkileri olarak bilinen teoriye katkıda bulunmada özellikle etkili olmuştur (nesne terimi ne yazık ki isteklerin yöneltildiği kişileri ifade etmek için kullanılmıştır). Klein (1946), agresif istekleri ve bunların uyandırdığı kaygıları vurgulayarak, içsel dürtülere yönelik klasik odağı korumuştur. Ancak, ödipal durumu bebeğin gelişiminde çok daha erken bir döneme yerleştirmiş ve bebekleri memnuniyet/yoksunluk ve sevgi/nefret salınımları ile kaynayan kişiler olarak tasvir etmiştir. Bebek bu duyguları -bunların içlerinde bulunduğunu hayal ederek- ebeveyn nesnelerine yansıtır (Klein’ın gerçek niteliklerini küçümsediği ebeveynler) ve böylece anneyi ya “iyi meme” ya da “kötü meme” olarak deneyimler. Bu şekilde, savunma, bebek tarafından ebeveyn nesnesine sahip olma veya onu yok etme istekleriyle ilgili ilkel kaygılarla başa çıkmak için çok erken bir aşamada kullanılır. Bu ilkel duygu kazanı, gelişimsel olarak aşırı isteklerin hafifletilmesine, saldırgan dürtüler üzerindeki suçluluk kapasitesine ve bir arada var olan olumlu ve olumsuz duygulara tahammül etmeye dönüşür; psikopatoloji, bu tür bir gelişimdeki göreceli eksikliği yansıtır. Klein’ın teorisi, psikanalizi radikal olarak ilişkisel modellere doğru götürmese de, bebeğin ruhunun içsel nesneleri (bakımverenlerle özdeşleştirilen zihnin yönleri) yansıtmak için savunmacı bir şekilde bölünmesinin ayrıntılandırılması sonraki teorisyenlerin çalışmalarını etkiledi ve erken bebekliğe dikkat çekti; onun yansıtmalı özdeşim kavramı daha sonra zihinsel gelişime katkıda bulunan etkileşimli bir süreç olarak yeniden formüle edildi (Bion, 1962).
Fairbairn (1952), içgüdüsel dürtülerin önceliğini reddeden ve kişiliğin gelişimini gerçek figürlerle sevgi dolu ve duyarlı ilişkiler kurulması üzerine kuran daha kapsamlı bir nesne ilişkileri teorisi sundu. Fairbairn, bakımverenlerle olan bağların çocuğun birincil güdüsünün temelini oluşturduğunu ve her ne pahasına olursa olsun korunması gerektiğini öne sürdü. Ego bölünmesini, nesnelere yansıtılan içsel isteklerin fantezileştirilmiş geri dönüşünün bir sonucu olarak görmek yerine (Klein’ın teorisinde olduğu gibi), Fairbairn ebeveynlerin gerçek davranışlarının çocuğun kaçınılmaz -ve bazen aşırı ve ezici- hayal kırıklıklarını (frustration) içe yansıtma ve bölme yoluyla yönetme ihtiyacına katkıda bulunduğunu düşündü. Burada kapsamını tekrarlayamadığımız karmaşık bir model geliştirdi ve egonun erken bakımverenlerle deneyimleri temsil eden bileşenlere bölünmesini ayrıntılı olarak açıkladı; bu içsel nesne ilişkileri, kişinin kişiliğini bilinçli farkındalığın ötesinde bir düzeyde yaşam boyunca şekillendirir. Fairbairn, erken ilişkiler kargaşa veya travma ile dolu olduğunda, çocuğun aşırı uyarıcı ve reddedici yönlerini içselleştirip onları “temizleyerek” ebeveyn nesneleriyle psikolojik bir bağ sürdürdüğünü öne sürmüştür (Grotstein, 1993). Bu süreçteki bir mekanizma, hayal kırıklığı veya kötü muameleden sorumlu hissetmekten oluşur; çocuk böylece, ilişkinin hayal kırıklığı yaratan yönlerini savunmacı bir şekilde gizleyerek “iyi” bir ebeveynle ilişki sürdürebilir – aşırı uçta, kötü olanın ve dolayısıyla sevgiyi hak etmeyen çocuğun kendisi olduğuna ikna olmuş hisseder. Tatmin edici olmayan erken ilişkileri yansıtan “kötü nesneler”, bireyi utanç ve kötülük duygularıyla rahatsız etmeye devam eder ve sonraki kişilerarası ilişkilere yansır. Gerçekten de Fairbairn, bu kasvetli durumla fanteziye çekilerek başa çıkan hastalara özel dikkat gösterirken, daha genel olarak yakın ilişkilerin kısıtlanmasını, içselleştirilmiş erken deneyimlerde kök salmış psikopatolojinin belirgin bir özelliği olarak görüyordu.
Winnicott (1965) da kişilik ve psikopatolojinin gelişiminde bakım verenlerin gerçek niteliklerinin ve davranışlarının önemli rolünü vurguladı. Winnicott’un (1965) tutma ortamı (holding environment) kavramı, çocuğun bir birey olma duygusunun ortaya çıkması için gereken çevresel şartın kalitesine atıfta bulunur. Bakıcının bebeği yeterli şekilde “tutması” -metaforik olarak çocuğun ihtiyaçlarına karşı hassasiyet (sensitivity) ve duyarlılığı (responsiveness) kapsar- bebeğin kendini güvende, canlı ve bütünleşmiş hissetmesine yardımcı olmada temel unsur olarak kabul edilir. Tutmanın hayati bir yönü, annenin veya babanın bebeği öznel bir benlik olarak algılamasıdır ve ebeveynlerin bebeğin bir birey olma konusundaki yeni deneyimine öncelik vermesini içerir. Bu süreç, ebeveynlerin bebek bakımının olumsuz özelliklerine tolerans göstermesini ve bakımveren-bebek ilişkisindeki kaçınılmaz kopuşların “yeterince iyi” yönetimini gerektirir (Winnicott, 1965). Aksi takdirde, tekrarlanan hatalı ebeveyn-çocuk duyarlılığından oluşan yetersiz bir tutma ortamı çocuğun doğal gelişimini etkiler. Bu koşullar altında çocuğun “gerçek benliği” geri çekilir ve uyumlu bir “sahte benlik” etkilenen ortamı yönetmek için gelişir (Winnicott, 1956). Bu sahte benlik, kişiliğin daha otantik özünü korur, ancak bu, tamamen canlı hissetme, yaratıcılık ve yakınlık becerisine sahip olma pahasına olur. Dahası, Fairbairn’in teorisinde olduğu gibi, erken ilişkisel hayal kırıklıklarının kökenleri (psikopatolojinin temeli) farkındalıktan savunmacı bir şekilde gizlenmiş halde kalır. Bu nedenle nesne ilişkileri teorileri, en azından psikopatoloji açısından alternatif bilinçdışı içerik ve güdü varsayarken dinamik bilinçdışı kavramını korur. Yasaklanmış cinsel ve saldırgan isteklerden ziyade, en tehdit edici olarak kabul edilen -ve bu nedenle bilinçdışına itilen- şeyler, kişinin kişiliğinin optimum gelişimini engelleyen erken bakımverenlerle yaşanan düşmanca deneyimlerdir. Başka bir deyişle, çatışma ve uzlaşma, tüm nesne bağlarını kaybetme tehlikesiyle ilgili kaygıyı azaltmak ve öngörülen daha başka reddedilişleri önlemek için bastırılmış temas ve yanıt verme isteklerini temsil eder.
Sullivan’ın (1953) kişilerarası teorisi, kişilik gelişimini benzer şekilde etkileşimsel bir alan içinde konumlandırdı. Sullivan, yaşam boyu insanları bir araya getiren temel “bütünleştirici eğilimler” (integrating tendencies) gözlemledi. Örneğin, bir bebeğin ağlaması annede buna karşılık gelen bir duyarlılık eğilimi (biyofiziksel değişiklikler dahil) yaratır. Bu tür senaryolarda başarılı bir şekilde bir araya gelmek, olumlu duygular ve zamanla, kişinin başkalarının tepkilerine göre kişilik duygusunun bütünleşmesini sağlar. Dengesiz bütünleştirici eğilimler (yani, başarısız tepki verme) dağılma deneyimlerine yol açar ve bunların ağır basması benliği kaygıyla doldurur. Sullivan (1953), kaygıyı, kişilerarası ilişkiler için potansiyel olarak bütünleştirici eğilimleri altüst eden ve bulaşıcı bir şekilde bir veya her iki katılımcıyı tahammül edilemez bir rahatsızlıkla dolduran evrensel bir tehdit olarak gördü. Gelişim boyunca tekrarlanan kaygı yüklü etkileşimler, “kötü ben” veya “ben değilim” deneyimleri olarak bilinen kalıcı olumsuz benlik kavramları bırakır. Bu nedenle Sullivan’ın kişilerarası teorisi yalnızca insanlar arasındaki etkileşimlerle değil, aynı zamanda kişilerarası ilişkilerden kaynaklanan ve sonrasında güçlendirilen veya değiştirilen içsel psikolojik yapılarla da ilgilenir. Sullivan, kaygıyı yönetmek için “güvenlik işlemleri”nin (security operations) kullanımını öne sürdü. Bu psikolojik güvenlik unsurları işlevsel olarak savunma mekanizmalarına benzerdir, ancak dürtü türevlerine karşı değil, algılanan etkileşimsel ve öz-temsilsel tehlikeye karşı koruyucudur. Güvenlik işlemleri, kişilerarası alanın karakterolojik çarpıtmalarını yansıtan “hayali ben sen kalıpları” (Bacal ve Newman, 1990, s. 34) olarak sağlamlaşırsa patolojik hale gelebilir.
Terapötik eylemin, analistin doğrudan eylemiyle sağlanan bir “düzeltici duygusal deneyim”den (Alexander, 1950) veya önceki travmatik deneyime karşı koyan terapötik ilişkideki bir “yeni başlangıçtan” (Balint, 1968) kaynaklanması bakımından klasik teoriden bu ayrılışlar, tedavi için derin çıkarımlar içeriyordu. Fairbairn’in bakış açısına göre psikoterapi, ödipal isteklerin aktarımını çözümlenmesinden ziyade, terapistin, hastanın terapiste dayattığı nesne temsillerini kabul etmesini ve yorumlamasını içerir. Aynı zamanda, terapistin yeni bir iyi nesne olarak gerçek ilgi ve yakınlık sağlaması, hastaya içsel kötü nesnelerin zararlılığını ve gerçek ilişkilerin kısıtlanmasını azaltmasında yardımcı olur (Fairbairn, 1952). Winnicott ayrıca, “sahte benlik bozukluğu” (false-self disorder) olan bir hastayı tedavi eden terapistin, daha önceki hayal kırıklıklarının aktarımına dayanacak bir tutma ortamı sağlamayı beklemesi gerektiğini, terapistin hastanın hassasiyetlerine ve ihtiyaçlarına karşı kararlı duyarlılığı ile uyumlu olarak hastanın savunmasız, “gerçek benliğinin” (true self) yavaş yavaş ortaya çıkmasını sağlaması gerektiğini ileri sürmüştür. Nesne ilişkileri ve kişilerarası teorilerin sağladığı, terapistle hem aktarımsal hem de gerçek ilişki içeren terapötik eylemin çıkarımları Harry Guntrip’in kısa ve öz özetinde vurgulanmıştır:
Başlangıçta iyi bir ebeveyn bulmak ruhsal sağlığın temelidir. Eksikliğinde, kişinin analistinde gerçek bir ‘iyi nesne’ bulmak hem bir aktarım deneyimi hem de bir gerçek yaşam deneyimidir. Analizde olduğu gibi gerçek yaşamda da tüm ilişkilerin incelikli bir ikili doğası vardır. Yaşam boyunca hem iyi hem de kötü figürleri kendimize alırız, bunlar bizi güçlendirir veya rahatsız eder ve psikanalitik terapide de durum aynıdır: bu, tüm karmaşık olasılıklarıyla iki gerçek insanın buluşması ve etkileşimidir (Guntrip, 1975, s. 156).
Kendiliğin psikolojileri ve hastanın öznelliği
İlginçtir ki, psikanalitik teorilerin patogenezdeki hatalı erken ilişkilere odaklanmaya doğru evrimi, kendiliğin (self) kavramsallaştırılmasına daha fazla vurgu yapılmasıyla örtüşmüştür. Kişilerarası ve nesne ilişkileri teorileri, başkalarıyla bağlantı kurma arayışını ve tanınma ve yanıtlanma deneyimini motivasyonun ve öznel bir kendiliğin gelişiminin merkezine yerleştirmiştir. Başlangıçta narsisistik kişilik bozukluğunun kavramsallaştırılmasını formüle eden Heinz Kohut, kendiliğin tutarlılığı ve arayışlarının (öznel deneyimin merkezi organizasyonu) kendilerinin temel güdü kaynakları olduğu bir kendilik psikanalitik psikolojisi ortaya koymuştur. Kohut’un kendilik psikolojisine göre, sağlıklı ve bütünleşmiş bir kendilik, bakımverenlerden gelen empatik tepkinin (emphatic response) tekrarlanan deneyimleri yoluyla geliştirilir (Kohut ve Wolf, 1978; Kohut, 1971). Başkalarından gelen empatik tepkiler, kendiliğin daha büyük bir bütünlük ve canlılık hissine katkıda bulunur; bu tür tepkiler kendiliknesnesi deneyimleri (selfobject experiences) olarak adlandırılır. Bir birey, “varlığı veya etkinliği kendiliği ve kendilik deneyimini uyandırdığı ve sürdürdüğü” ölçüde bir kendiliknesnesi olarak işlev görür (Wolf, 1988, s. 184). Erken çocukluk (veya “arkaik”) dönemindeki, bir ebeveyn tarafından aynalanma ve değer görme ihtiyacı veya hayranlık duyulan bir ebeveynle kaynaşma ihtiyacı gibi kendiliknesnesi ihtiyaçlarına verilen tepkilerin, öznel olarak kendiliğin yönleri olarak deneyimlendiği düşünülmektedir. Bu tür tepkiler genel olarak uygun olduğunda, gelişim ilerledikçe kendiliknesnesi ihtiyaçları daha az öncelikli ve daha farklı hale gelir ve ifadeleri olgunlaşma temalarına göre değişir. Dahası, kendiliknesnesi tepkileri yaşam boyu gerekli olsa da, bunların kendiliğin yapısına içselleştirilmeleri, diğer insanların tepkilerinin kendilik-bütünlüğü (self-cohesion) için öncelikliliğini azaltır.
Kendiliknesnesi deneyimleri kendiliğin sağlamlığı ve canlılığı için elzem olduğu için bunların yokluğu veya kronik hayal kırıklıkları kendiliğin disfonksiyonuna ve bozukluğuna yol açar. Kohut (1971, 1984), kendiliğin parçalanmasının eksiklik, utanç ve zayıflık gibi acı verici öznel bir deneyim olduğu konusunda kapsamlı yazılar yazmıştır. Parçalanmaya yatkın bir kendiliğe sahip bireyler, kırılgan bir kendiliği desteklemeyi, parçalanmayı önlemeyi ve karşılanmamış kendiliknesnesi ihtiyaçlarını telafi etmeyi amaçlayan kendini-büyütme (self-aggrandizement), dürtüsel davranış ve yüzeysel hayranlık gibi uyumsuz stratejiler geliştirebilirler. Gerçekten de, karşılanmamış arkaik kendiliknesnesi ihtiyaçları tümüyle buhar olup gitmez, önemli psikopatolojiyi temsil eden uyumsuz yollarla şiddetle sürdürülebilir (Kohut & Wolf, 1978). Aynı zamanda, bu tür ihtiyaçlar ve bunlara eşlik eden eksiklik ve utanç duygusu, bir dizi patolojik tutum ve davranış yoluyla bastırılabilir ve bu da daha olgun kendilik-kendiliknesnesi ilişkileri için fırsatları daha da azaltabilir. Kendilik psikolojisi tedavisinde öncelik, hastanın terapistin sürekli empatik duyarlılığına (emphatic responsiveness) ilişkin deneyimidir. Terapist, hastanın karşılanmamış kendiliknesnesi ihtiyaçlarının aktarım deneyimini yorumlayıcı bir şekilde açıklasa da, terapistin hastaya bir kendiliknesnesi rolü üstlenmeyi kabul etmesi kritik öneme sahiptir. Aşırı basitleştirilmiş bir örnek vermek gerekirse, arkaik kendiliknesnesi eksiklikleri olan bazı hastalar, terapisti ihtiyaç duyulan bir aynalayan kendiliknesnesi olarak deneyimledikleri durumlarda yorumlayıcı müdahalelerden çok az faydalanabilirken, diğerleri terapistin idealize edilmiş algıları aracılığıyla kendilik-bütünlüğü sağlayabilir. Gerçekten de, bu gibi durumlarda, terapistin yorumları veya diğer davranışları (hastanın öznel bakış açısından) terapötik ilişki yoluyla elde edilen ve hastanın, kendiliğini onarmak ve güçlendirmek için kullandığı kendiliknesnesi deneyimini bozabilir.
Kendilik-kendiliknesnesi ilişkisindeki bozulmalar kendilik psikolojisinde özel bir öneme sahiptir. Kohut, terapideki kaçınılmaz kopuşları ve hayal kırıklıklarını (çocuk gelişiminde paralellik gösterdiği gibi) hastanın kendilik nesnesi işlevlerini kademeli olarak içselleştirmesine katkıda bulunan (genel olarak empatik olarak duyarlı bir ortam bağlamında) “optimal hayal kırıklığı” (optimal frustration) fırsatları olarak değerlendirdi (Gehrie, 2011). Başka bir deyişle, optimal hayal kırıklığı, kırılgan veya kesintiye uğramış bir kendiliğin nihai olarak güçlenmesine katkıda bulunur; ancak bu tür durumlarda en kritik olan, terapistin hastanın kopuşa ilişkin öznel deneyimine empatik uyum sağlamasıdır; bu, yaşananların nesnel ‘gerçekliğini’ anlamaya çalışmaktan daha önemlidir (Bacal & Newman, 1990; Eagle, 2011). Bu şekilde, terapist hastanın öznelliğini anlamak için bir çaba gösterir; bu deneyim, hasta için yeni bir kendilik-yapısının inşasına katkıda bulunur. Başka bir deyişle, terapötik bir kopuşun empatik anlaşılması ve onarılması, hasta tarafından içselleştirilebilen, yoğun bir kendiliknesnesi deneyimi biçimi olabilir. Bacal (1998), hayal kırıklığı deneyimlerinin ötesinde, terapide kendiliknesnesi “optimal duyarlılığının” (optimal responsiveness) ortaya çıkması için başka olasılıklar da açıklamıştır. Hastanın öznelliğini ve hastanın anlaşıldığını hissetme ihtiyacının meşruiyetini terapötik odak noktasının tam merkezine yerleştirerek, kendilik psikolojisi potansiyel terapötik yanıtların aralığını genişletir. Hastanın deneyimine bağlı olarak, optimal duyarlılık böylelikle çeşitli biçimler alabilir:
Sorgulayıcı bir tutum veya sessiz, sorgulamayan bir varlık, yankılanan bir onay veya zıtlaşılan bir meydan okuma içerebilir. Biçimi yalnızca hastanın ve analistin üzerinde çalıştığı konular tarafından değil, aynı zamanda hastanın kendiliğinin gücü ve hastanın gelişimsel başarısının işlevsel düzeyi tarafından da belirlenecektir (Bacal, 1994, s. 27).
Bu şekilde, psikoterapi -en azından benlik bozuklukları olan hastalar için- hastanın bilinçdışındaki kalıntıları ortaya çıkarma egzersizinden çok, terapistin anlayışı ve duyarlılığı aracılığıyla yeni işlev biçimlerinin uyandırıldığı gelişimsel bir deneyimdir (Emde, 1990).
Kontrol ustalığı teorisinin (control-mastery theory) katkıları, müdahalelerin terapötik değerini belirlemede hastanın öznelliğini daha da vurgular ve hastanın terapi ilişkisinde düzeltici deneyimler aramadaki aktif rolünün altını çizer. Weiss (1993) tarafından formüle edilen kontrol ustalığı perspektifinden, hastalar patojenik inançları (kendiliği ciddi şekilde kısıtlayan kasvetli inançlar) çeşitli şekillerde ele almaya çalışırlar. Diğer nesne ilişkileri teorilerinde olduğu gibi, kendilik ve ötekiler hakkındaki patojenik inançlar, kontrol ustalığı teorisinde, büyük ölçüde bakımverenlerle olan işlevsiz erken ilişkilere tepki olarak oluşmuş (ve bu ilişkileri sürdürmeye hizmet etmiş) olarak görülür. Terapide, hastalar bu inançları doğrudan terapistle aktif olarak test edebilirler; terapistin bu tür testlere verdiği yanıtlar, hastanın inançlarından vazgeçmeye başlayıp başlayamayacağına dair bir gösterge sağlar. Örneğin, bir hasta, ebeveynlerini deneyimlediği gibi, hastanın kendi başına düşünme becerisine veya yol gösterme hakkına sahip olmadığı inancını test etmek için bilinçsizce terapistin aşırı yönlendirici ve otoriter olmasını isteyebilir. Terapist bunu yorumlama yoluyla ele alabilir, ancak aynı zamanda seansı yönlendirmeyi reddederek ve hastanın özerkliğini (self-determination) yavaşça teşvik ederek de yapabilir. Tersine, ihmal nedeniyle travmatize olmuş bir hasta, terapistin göze batmamasını ihmalin hafifletilmiş bir biçimi olarak deneyimleyebilir (belki de hastanın ilgi çekmeyen veya hak etmeyen biri olduğuna dair inancını doğrular) ve bunun yerine terapistin daha yönlendirici bir duruş benimsemesinden faydalanabilir. Test yoluyla hasta, ideal olarak hastanın terapötik ihtiyaçları ve hedefleri hakkında yeterli anlayışa sahip olan ve bu testleri kişiye özel olarak hazırlanmış yanıtlarla “geçebilen” terapistten düzeltici deneyimler aramaya aktif bir yaklaşım sergiler. Optimum yanıt verme kavramına uygun olarak, çeşitli olası yanıtlar (yorumlar, tutumlar ve ilişkisel yanıtlar dahil) hastanın patojenik inançlarını çürütme potansiyeline sahiptir; terapistin yanıtlarının terapötik değeri, doğru tekniğin apriori kavramlarında değil, bireysel hasta için anlamlarında yatmaktadır (Weiss, 1993). Terapötik ilerlemeyi teşvik eden terapist, bunu hastanın benzersiz öznelliğini aklında tutarak tutarlı bir şekilde yanıt vererek yapar.
Birinin zihnini akılda tutmak, zihinselleştirmenin önemli bir yönüdür ve hem kendinde hem de başkalarında altta yatan zihinsel durumlar ve motivasyonlar hakkında düşünme ve yansıtma kapasitesi olarak kavramsallaştırılmıştır (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008). Zihinselleştirme (mentalization) veya zihinleştirmek (mentalizing), çağdaş bağlanma teorisinin duygu düzenlemesi, öznellik ve kişilerarası becerilerin gelişimini açıklamak için odak noktası olmuştur. Diğer nesne ilişkileri teorileri gibi, İngiliz psikanalist John Bowlby’nin çalışmalarıyla başlatılan bağlanma teorisi, çocuğa duygu düzenleyici işlevler sağlamada ve kendilik, ötekiler ve kişilerarası ilişki hakkında birincil öğrenme kaynağı olarak erken ebeveyn-çocuk bağının önemini vurgular. Kendilik ve ötekilerin içsel çalışma modelleri (kavramsal olarak içsel nesne ilişkilerine benzer) bağlanma etkileşimlerinin bir matrisi aracılığıyla oluşturulur; bu matrise çocuğun, bağlanma figürünü, keşif için güvenli bir üs ve sıkıntılı olduğunda rahatlamak için güvenli bir liman olarak kullanması da dahildir (Bowlby, 1988). Bu içsel şablonlar genellikle, nispeten güvenli veya güvensiz bağlanma eğilimleriyle karakterize edilen tanımlanabilir bağlanma kalıplarına (bağlanma stilleri) karşılık gelir. Psikodinamik terapiyi şekillendirmesinin yanı sıra, bağlanma teorisi psikolojinin birçok dalında yaygın olarak benimsenmiş ve iyi araştırılmıştır (ve bu nedenle bağlanma hakkındaki kısa tartışmamız fazlasıyla yüzeyseldir); aile terapisine uygulanmasına dair bir örnek 24. bölümde verilmiştir. Bireyin bağlanma stilini şekillendirmenin yanı sıra, erken bağlanma ilişkileri mentalizasyon becerilerinin geliştirilmesi için bir kroze sağlar. Davranışları ve tutumları altta yatan zihinsel durumlar açısından yorumlama ve başkalarının zihinsel durumlarının kişinin kendi zihinsel durumlarından farklı olduğunu fark etme kapasitesi, hem öz düzenleme işlevleri hem de başkalarıyla etkileşimler için avantajlıdır (Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2002).
Güvenli bağlanma ilişkileri, çocuğun psikolojik deneyimlerinin tutarlı bir şekilde bağlanma figürleri tarafından yansıtılması ve temsil edilmesi yoluyla mentalizasyonu desteklerken güvensiz bağlanmalar, çocuğun duygusal durumlarına hatalı veya tutarsız dikkat gösterme durumunu içerme eğilimindedir. Dahası, travmatize olmuş bir çocuk, istismarcı bir bağlanma figürünün niyetleri üzerine düşünmenin uyandırabileceği sıkıntı göz önüne alındığında, savunmacı bir şekilde zihinselleştirmeye isteksiz hale gelebilir. Psikoterapiye uygulanan bir mentalizasyon çerçevesi, hastanın mentalizasyon kapasitesindeki sınırlamalara özellikle dikkat eder (Allen ve ark., 2008). Zihinselleştirmeyen işlev biçimleri nadiren mutlaktır; insanlar, genellikle algılanan tehditlere yanıt olarak, bunlara girip çıkarlar. Ancak bozuk mentalizasyon, kendileri için belirli bir mentalizasyon temelli tedavinin geliştirildiği kişilik bozuklukları olan hastalar arasında daha belirgin olma eğilimindedir. Psikoterapide mentalizasyon hakkında daha fazla tartışmayı 3. Bölüm, “Çağdaş Psikodinamik Psikoterapide Bağlanma ve Mentalizasyon”a ve kişilik bozuklukları için mentalizasyon temelli tedaviyi 9. Bölüm, “Sınırda ve antisosyal kişilik bozukluğu için mentalizasyon temelli tedavi”ye bırakıyoruz.
Genel olarak, çağdaş bir bağlanma çerçevesinden gelen katkılar, mentalizasyona hem bir süreç hem de psikoterapinin bir sonucu olarak odaklanmıştır (Allen vd., 2008). Başka bir deyişle, daha güçlü mentalizasyon becerilerinin elde edilmesi psikodinamik terapinin önemli bir hedefi olabilirken, terapinin kendisinde mentalizasyon bunun başarılabileceği birincil mekanizma olarak kabul edilir. Bu bakış açısından, psikodinamik terapi, zihinsel durumlar üzerinde düşünmek için tekrarlanan, tutarlı çabalardan oluşan bir tür beceri geliştirme oluşturabilir. Gerçekten de, aktarım odaklı psikoterapinin, belki de hasta ve terapist arasındaki ilişki örüntülerine yoğun bir şekilde odaklanması nedeniyle, iyileştirilmiş düşünme işlevselliğine ve bağlanma durumuna katkıda bulunduğu bulunmuştur (Levy vd., 2006). Kernberg’in (1984) kişilik bozukluğunun etkili nesne ilişkileri modeline dayanan -kişilik işleyişinin seviyelerini ve savunmaların karmaşıklığını vurgulayan- aktarım odaklı psikoterapisi, terapistin hastanın reddedilen kendilik ve öteki deneyimleri hakkında işbirlikçi sorgulamasını içerir. Bazen çalkantılı olan ve güçlü duygu veya eylem ifadeleriyle karakterize edilen bu süreç, terapistin hastanın öznelliğine, yansıtılabilen veya bölünebilen ve öncelikle terapistin karşı-aktarım tepkileri aracılığıyla deneyimlenen bilinçdışı yönlere dikkat etmesi de dahil olmak üzere özenle dikkat etmesini gerektirir. Hastanın değişen duygusal ve kişilerarası deneyimine sürekli dikkat edilmesi (hastanın zihnini akılda tutarken) hastanın uyumsuz ve/veya tahammül edilemez duygusal deneyimleri bütünleştirme yeteneği, ilkel savunmaların azaltılması ve gelişmiş mentalizasyon ile sonuçlandığı teorize edilmiştir. Aktarım odaklı terapinin daha ayrıntılı açıklaması, “Borderline ve narsisistik kişilik bozuklukları için aktarım odaklı psikoterapi” başlıklı 10. Bölümde verilmiştir.
Çağdaş entegrasyon
Psikodinamik teorinin evrimi ve klinik pratiğe uygulanması, son yüzyılda yenilik ve entegrasyon için verimli bir zemin sağlamıştır. Aslında, tanımladığımız gelişmeler kendi başlarına vurgu kaymaları, kavramsal düzeltmeler ve yeni bakış açılarının eklenmesini içeren bütünleştirici çabalardır. Psikanalitik teorideki en dramatik değişim, kişilik ve psikopatoloji için temel olan cinsel dürtü baskısının aracılığından uzaklaşıp zihinsel yapıya katkıda bulunan kişilerarası ilişkilere vurgu yapılmasına doğru bir hareket olsa da, dürtü kavramı -en azından temel güdüler ve duygular açısından- neredeyse hiç terk edilmemiştir. Bunun yerine, daha geniş bir temel güdü dizisi tanınmış ve çağdaş psikanalitik duygu, bağlanma ve öz düzenleme teorileriyle bütünleştirilmiştir (Fonagy ve ark., 2002; Lichtenberg, 1989). Benzer şekilde, ego savunmalarına daha önce yapılan vurgu, ilişkisel teoriler tarafından yerinden edilmemiştir, ancak travmatik anılar, acı verici duygular ve tahammül edilemez benlik durumları gibi bir dizi tehdit edici olguya karşı benliğin korunma ihtiyacının çağdaş kabulüne entegre edilmiştir (dissosiyasyon tartışması için Bölüm 20’ye bakın). Bu tür bir gelişmenin sonucu, hiçbir modelin tüm zihinleri, tüm psikopatolojileri ve tüm terapötik çabaları açıklayacak kadar kapsamlı olmadığı kabulüyle karakterize edilen çağdaş bir psikodinamik teoridir – veya birden fazla, ilişkili teoriler bütünüdür. Modeller arasında farklı vurgu noktaları, aktarım ve karşı-aktarım gibi ortak zemin kavramlarına nüans katar ve terapistler için karmaşık klinik olguları görmek için alternatif bakış açıları olarak faydalı olabilir. Örneğin, bilinçsizce canlandırılan ve hasta ile terapist arasında sıklıkla tekrarlanan etkileşimler olan etkileşim yapıları (Jones, 2000), klinik dikkat için önemli olaylar olarak yaygın olarak kabul edilmektedir. Farklı kavramsal paradigmalar, klinisyenin, belirli bir eylemin ne ölçüde ilkel duygusal içerik taşıyan içsel nesne ilişkilerinin aktivasyonunun (Kernberg, 2011), terapistin karşı-aktarımının ya da yanlış anlamanın (Jacobs, 2001), patojenik inançların test edilmesinin (Weiss, 1993) veya terapötik ittifakın devam eden karşılıklı müzakeresinin bir yansıması olduğunu düşünmesine yardımcı olabilir (Safran & Muran, 2000).
Alanın tarihsel olarak boğuştuğu başlıca soruların çoğu, insan deneyiminin karmaşıklığını ve terapötik sürecin karmaşık doğasını kapsayacak şekilde farklı bakış açılarının gerekli olduğu kabulüne az çok çözüm bulmuştur. Örneğin, psikopatolojinin merkezinde çatışmanın mı yoksa eksikliğin mi olduğunu tartışmak yerine, her ikisini de belirli bir hasta için klinik bir formülasyon geliştirmede önemli hususlar olarak meşru olarak görmek mümkündür. Benzer şekilde, terapötik eylemin içgörünün teşvikine mi yoksa terapötik ilişkinin düzeltici özelliklerine mi dayandığı konusundaki tartışma, psikoterapide değişime giden çoklu yolların tanınmasıyla büyük ölçüde çözülmüştür (Gabbard ve Westen, 2003). Dahası, bu mekanizmalar muhtemelen sinerjik bir şekilde etkileşime girmektedir (Eagle, 2011; Gabbard, 2017). Hastalar terapi ilişkisinde kendilerini daha güvende ve anlaşılmış hissettikçe, daha az savunmacı hale gelebilir ve daha fazla öz-bilgiye sahip olabilirler. Benzer şekilde, terapi ilişkisinde kişilerarası örüntülere ilişkin içgörü geliştirmek, kendi başına yeni gelişimsel olasılıklar açan düzeltici bir deneyim oluşturabilir.
Psikodinamik psikoterapinin teorik alt yapısı evrimleşmeye devam ediyor. Bu evrim sürecindeki en heyecan verici gelişmelerden biri, nispeten yakın zamanda psikanalitik yapıların (bkz. Bölüm 6: Psikodinamik yapılar için araştırma desteği), psikodinamik terapi modellerinin (bkz. Bölüm 4: Psikodinamik psikoterapinin etkinliği: güncel bir inceleme) ve etki mekanizmalarının (bkz. Bölüm 5: Psikodinamik psikoterapide süreç araştırması: müdahaleler ve terapötik ilişki) deneysel araştırmalar yoluyla test edilmesiydi. Bu tür çalışmalar muhtemelen klinisyenlerin hastalarının karşılaştığı zorlukları anlama ve ele alma biçimlerini geliştirmeye devam edecek ve psikodinamik teori ve terapinin organik ve ilerici bir alan olarak statüsünü koruyacaktır.