Yazar: Editör

Yoğun bir deneyimi sonlandırmak her zaman zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün: Dört yıl süren yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri, hem kutlama hem de hüzün, hem ileriye bakma hem de geriye dönüp hatırlama, hem ilerleme hem de gerileme içeren bir tören için bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin vazgeçilmez bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını simgelemek üzere tasarlanmıştır. Aynı şey, psikodinamik psikoterapinin sonlanma süreci için de geçerlidir. Aylarca, hatta yıllarca, hafta hafta birlikte çalışan iki kişi -hasta ve terapist- artık sonlandırma aşamasına gelir. Göreceğimiz üzere, bu dönem mezuniyetle birçok ortak özellik taşır ve en az onun kadar belirginleştirilmesi, yani anlamlandırılması gereken bir dönemdir.

Sonlandırma sürecinin çeşitli yönlerinden söz edeceğiz; bunlar şunları kapsar:

• Bir psikodinamik psikoterapinin ne zaman sonlandırılacağına ya da sonlandırılıp sonlandırılmayacağına nasıl karar veririz?
• Sonlandırma evresinde neler olur?
• Sonlandırma evresinde terapötik teknik nasıl değişir?
• Bu dönemde görülen tipik aktarım ve karşıaktarım tepkileri nelerdir?

Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?

Psikodinamik psikoterapinin amaçları üzerine düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur [6, 7]. Amaçlar her hasta için farklılık gösterse de, genellikle bazı ortak hedeflerden söz edebiliriz:

• Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları algısının geliştirilmesi:
  Bu, özellikle güvenme ve sağlıklı, olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalarda sıklıkla temel bir terapötik amaçtır. Bu tür hastalarla, süreç boyunca kaçınılmaz olarak yaşanacak hayal kırıklıklarına, empati hatalarına, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı bir terapötik ittifak kurmak, psikodinamik psikoterapinin merkezi başarısı olabilir.
  Artan özgüven ve benlik duygusu bu sürecin kilit öğeleridir; tıpkı kişinin kendi yeteneklerini ve sınırlılıklarını tutarlı biçimde gerçekçi değerlendirebilmesi gibi.

• Başkalarıyla ilişkilerde iyileşme: Bu, hem terapi içindeki hem de terapi dışındaki daha sağlıklı ilişkilerde, ayrıca hastanın ilişkilere dair bilinçdışı beklentilerindeki değişimlerde kendini gösterebilir.

• Daha sağlıklı ve uyumlu savunmalara geçiş: Bu, psikodinamik psikoterapinin en temel hedeflerinden biridir. Örneğin, bir hasta terapiye yüksek bedelli savunma mekanizmalarını kullanarak başlayabilir ve süreç içinde bunları daha olgun, esnek savunmalarla değiştirebilir.

• İşlevsellikte iyileşme: En önemlisi, hastanın yaşam kalitesinin artması beklenir. Buna belirtilerin azalması kadar, işte ve günlük yaşamda daha iyi işlev gösterme de dahildir. Yaşamın çeşitli yönlerinde -cinsel işlevsellikte iyileşme, yaratıcılığın artması, rahatlama kapasitesinin yükselmesi gibi- gelişmeler görülebilir.

• Kendi kendini analiz etme ve özdüşünüm kapasitesi: Bu, bir zamanlar sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak kabul edilirdi. -yani hasta, kendini yorumlayabilir hale geldiğinde ayrılığa hazır sayılırdı. Her ne kadar artık psikodinamik psikoterapide değişimi yalnızca yorum ve içgörü ile sınırlı görmesek de, kendini gözlemleme kapasitesi hâlâ sonlandırmanın yaklaştığına dair bir işaret olabilir.

• Bağımsız işlevsellik: Özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, terapi süresince kazandıkları her şeyin terapistin varlığı olmadan kaybolacağına dair bir fanteziye sahip olabilirler. Bu hastalar, kazançlarını kendi iç kaynaklarına ait olarak kabul etmeye başladıklarında ve bunların terapiye bağlı olmadığını fark ettiklerinde, sonlandırmaya yaklaşmış sayılabilirler.

Sonlandırma konusunu hem terapist hem de hasta gündeme getirebilir. Hasta bu konuyu açtığında, bu isteğin ardındaki motivasyonu anlamak önemlidir. Tedavinin erken dönemlerinde bu istek bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık gelişmeden önce ayrılma arzusu ya da acı veren duyguların açığa çıkmasından kaçınma isteği gibi. Sonlandırma talebinin bir dirençten mi kaynaklandığını, yoksa gerçekten uygun bir zamanda mı gündeme geldiğini anlamak zaman ve deneyim gerektirir; yine de, bu konuda birkaç genel kural yardımcı olabilir:

• Tedavinin ne kadar ilerlediği: Eğer bu, psikodinamik psikoterapinin yalnızca birkaç haftası ya da ayı içindeyse, bu isteğin bir direnç olma olasılığını göz önünde bulundurun. Bu tür bir terapi genellikle zaman alan bir süreçtir; dolayısıyla, daha yeni başlanmışsa ve hasta şimdiden sonlandırmadan söz ediyorsa, bu isteğin hangi bağlamda ortaya çıktığını anlamaya çalışmak faydalıdır. Bazı hastalar, tedavinin başlangıcında “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen bir durumu yaşayabilirler -bu, kısa süreli bir iyilik haliyle tüm sorunlarını çözdüklerini düşünmeleridir. Bu durumda, hastanın iyi hislerini kabul ederken, aynı zamanda bunun keşif ve değişim sürecinin başlangıcı olabileceğini de hatırlatabiliriz. “Uzun süreli tedavi” düşüncesi başta heyecan verici olsa da, bir süre sonra “uzun” kısmı baskın hale gelir ve hasta için bunaltıcı bir hâl alabilir. Bunu, uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanla, altıncı ya da yedinci saatteki yorgunluk arasındaki fark gibi düşünebilirsiniz -bu hayal kırıklığıyla empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Genellikle amacımız yaşam boyu süregelen davranış örüntülerini değiştirmektir; bu noktada işe yarayabilecek bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu örüntüleri geliştirmek sana 34 yıl aldı -onları bu kadar çabuk değiştirebilmemiz bizi şaşırtırdı.” Yine de unutmamak gerekir ki, bazı hastalar yalnızca birkaç seans içinde aradıkları yardımı alabilirler.

• Sonlandırma konuşmasının bağlamı nedir? Eğer hasta, acı verici bir konuyu keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırmadan söz etmeye başlıyorsa ya da terapi süreci içinde yeni ilişkiler kurup ardından terapiden ayrılmak istiyorsa, bu durumda direnç olasılığını düşünmek gerekir.

• Hasta terapiden ayrılma isteğinden nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki düşüncelerini ya da neden bitirmek istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezi bir parçasıdır. Zaman ya da para ile ilgili kaygılar genellikle en azından kısmen gerçektir; ancak bunlar aynı zamanda başka korkuları ve endişeleri gizliyor da olabilir.

• Hastanın duygulanımı nasıldır? Hasta size kızgın mı? Sizi önemsizleştiriyor mu? Psikodinamik psikoterapi sürecinde sizinle iyi çalışmış hastalar, genellikle sonlandırma konusunda ambivalans yaşarlar -çoğu zaman minnettar, kendi başına denemeye istekli, ama aynı zamanda sizi özleyeceğinden emin olurlar. Eğer bu tür bir duygusal derinlik sezilmiyorsa, o zaman bu dönemin henüz sonlandırma için uygun olmayabileceğini düşünmek gerekir.

• Sizin karşıaktarımınız nedir? Hastaya karşı kızgınlık mı hissediyorsunuz? Onun devam etmek istememesinden dolayı rahatlama mı duyuyorsunuz? İncinmiş hissediyor ya da sürecin yarıda kesildiği izlenimine mi kapılıyorsunuz? Eğer öyleyse, burada yalnızca terapiden ayrılma isteğinden daha fazlası olabilir. Genellikle hasta ile iyi çalışmış bir terapistin duyguları, hastanınkilerle tamamlayıcı bir ilişki içindedir -işler iyi gittiği ve hasta ilerleme kaydettiği için duyulan bir gurur, bununla birlikte yaklaşan bir kayıp duygusunun beklentisi. Bu, ilerleme kaydeden çocuğuyla gurur duyan ama o dönemin keyfini özleyeceğini de bilen bir ebeveyne benzer; ya da eylül ayında üniversiteye gidecek çocuğuyla tatilde olan bir ebeveyne. Eğer hisleriniz bu türden değilse, o zaman hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili başka bir şeylerin devrede olabileceğini düşünmek yerinde olur.

Bu ayrımları fark etme tekniği, tedavi süreci boyunca zaten kullanmakta olduğunuz teknikle yakından ilişkilidir:

• Dinleme: Duygulanımı dikkatle dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilişkili düşünceler, hisler ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Hastalar sıklıkla sonlandırmayla ilgili rüyalar görürler ve bu rüyalar oldukça faydalı olabilir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevilen akrabalardan gözyaşları içinde vedalaşma rüyası, sonlandırmaya hazır olma konusunda farklı anlamlar taşıyabilir.

• Refleksiyon: Duyduklarınızı işleyerek yüzeye en yakın olanı ve baskın duygulanımı belirleyin. Duyduklarınızın savunmacı olup olmadığını ve dolayısıyla çalışmayı derinleştirmeye karşı bir dirençle ilişkili bulunup bulunmadığını düşünün.

• Müdahale etme: Burada dikkatli davranın -hastanın sonlandırma isteğini her zaman ciddiye almak, yalnızca “yorumlamakla” yetinmemek gerekir. Eğer hasta sonunda henüz bitirme zamanının gelmediği konusunda size katılacaksa, ona savunmaya geçmek zorunda kalmadan fikrini değiştirebileceği bir alan bırakın. Eğer sonlandırma isteğinin bir direnç olduğunu düşünüyorsanız, bunu nihayetinde yorumlayacaksınız.

Bazen hasta, siz onun henüz hazır olmadığını düşündüğünüzden daha erken bir zamanda terapiden ayrılmak isteyebilir. Belki hâlâ etkin bir direnç olduğunu ya da hastanın üzerinde çalışması gereken daha fazla şey bulunduğunu düşünüyorsunuzdur. Bu durumda en uygun yaklaşım, öncelikle sonlandırma isteğini keşfetmek, ardından bu isteğin ardındaki dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamaktır.

Burada terapist, hastanın iyi hislerini kabul eder, ancak hastanın terapiyi sonlandırma isteğini, yeni kız arkadaşına terapiye gittiğini söylemenin getirdiği olası utanç duygusuyla ilişkilendirir.

Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği, aslında kişinin insanlara ve ilişkilere dair kökleşmiş beklentilerinin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini kısıtlayacağını ya da özgür bırakmayacağını düşünen bir hasta, aktarım derinleştikçe terapiden ayrılma isteği duymaya başlayabilir. Bu tür bir hastada bu durum, tedavinin özünü oluşturabilir; dolayısıyla bu dinamiği anlamak ve gerekirse yorumlamak büyük önem taşır. Aşağıdaki örneği ele alalım:

Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birine yakın olmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair karakteristik beklentiyle benzerlik taşıdığı açıktır.

Hastaya devam etmesi yönünde biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir.
Eğer hastanın terapiyi bırakmak üzere olduğunu gerçekten düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını hissediyorsanız, ona kalmasının daha doğru olacağını düşündüğünüzü söyleyebilirsiniz. Buradaki amaç, bu tür şeyleri katı bir biçimde söylemekten kaçınmak değil; aksine, bunların aktarımın, karşıaktarımın ya da her ikisinin bir yansıması olabileceğinin bilincinde kalmaktır. Örneğin, terapistler bazen hastalarını terapiden ayrılmamaya ikna etmeye çalışabilirler; çünkü onlara karşı sevgi dolu duygular besliyor olabilirler ya da terapide yeterince iyi bir iş yapamadıkları için suçluluk duyuyor olabilirler. Ayrıca gelir kaybı ya da akademik kredi kaybı gibi gerçek yaşam faktörleri de terapistin karşıaktarımını bu durumda etkileyebilir. Karşıaktarım duygularının, sonlandırmayla ilgili düşüncelerinizi etkileyip etkilemediğine dikkat etmek, durumu en sağlıklı biçimde yönetmenin anahtarıdır.
Bu konuda aşırı güçlü duygular yaşamak ya da hasta ile bir güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör ya da meslektaş ile tartışılması gerektiğine işaret eder.

Ayrıca, hastaların terapistlerinin terapiden ayrılmak yerine devam etmeleri gerektiğini söylemeleri karşısında hem olumlu hem de olumsuz yönde güçlü tepkiler verebileceklerini hatırlamak da önemlidir. Bu duyguların keşfedilmesi, hastanın aktarımı daha derinlemesine anlamasını sağlayabilir.

Bu vakada, Bay A. ile terapistinin onun terapide kalma önerisine verdiği tepkiyi birlikte keşfetme ve anlamlandırma biçimi, aktarımda ve Bay A.’nın başkalarına yönelik beklentilerinde önemli bir değişime yol açmıştır.

Eğer bu teknikler işe yaramaz ve hasta terapiyi bırakmak isterse, o hâlde -bunun güvenli bir karar olduğunu düşünüyorsanız- bırakmasına izin verin. İki tür sonlanma vardır:

• İki taraflı sonlandırmalar: Terapist ve hasta, hedeflere ulaşıldığına ve tedavinin bitmeye hazır olduğuna birlikte karar verirler. Süre sınırlı tedavilerde bu karar, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu tedavilerde ise süreç içinde verilerek şekillenir.

• Tek taraflı sonlandırmalar: Terapist ya da hasta, bir nedenle tedaviyi tek başına sonlandırır. Bu durum, örneğin terapistin eğitim programını tamamlaması ya da hastanın başka bir yere taşınması gibi nedenlerle ortaya çıkabilir [8].

Hayat da terapi de uzun bir yolculuktur -bazen hastalar, geri dönmek istediklerini anlayabilmek için ayrılmak zorunda kalırlar. Eğer onların isteklerine saygılı davranır, aynı zamanda ilgi ve özen gösterirseniz, geri dönme olasılıkları daha yüksek olur. Sonlandırma tek taraflı bile olsa, hastaya kapınızın her zaman açık olduğunu mutlaka hissettirin.

Sonlandırma evresi ne kadar sürmelidir?

Sonlandırma evresinin süresi, genellikle tedavinin süresiyle orantılı olmalıdır. Örneğin, yedi yıl süren bir tedavinin sonlandırma süreci yaklaşık bir yıl, bir yıllık bir tedavinin sonlandırma süreci ise yaklaşık iki ay olabilir. Sonlandırma evresinin önceden planlanması, hastaya gözden geçirme, yas tutma ve vedalaşma için yeterli zaman tanır [8]. Terapist ve hastanın birlikte kesin bir bitiş tarihi belirlemesi, sonun somut bir gerçeklik kazanmasını sağlar ve bu evrenin sağlıklı biçimde ilerlemesine yardımcı olur.

Teknik

Sonlandırma aşamasında dinleme

Sonlandırma evresi, sizin ve hastanızın tedaviyi sonlandırmak için uygun bir zaman olduğuna karar vermenizle başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu süreç bir zorunlu son tarih (örneğin, asistanlar için akademik yılın bitimi ya da hastanın okuldan mezuniyeti gibi) nedeniyle tedavinin sona ermesiyle başlar. Bu durumlar farklı görünse de, yeterince ortak yönleri olduğundan birlikte ele alınabilir. Sonlandırma evresinin neyle başlatıldığı fark etmeksizin, bu dönem kapanış zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımızın açık uçlu olmaya tasarlandığı tedavinin geri kalanından oldukça farklıdır. Bu aşamada hâlâ bir ölçüde açık uçlu kalmak isteriz, ancak sonlandırma evresinde ele almak için yeterli zamanın kalmayacağı bazı konular gündeme gelir ve bunlar farklı biçimde ele alınır. Sonlandırma evresi bir kapanış zamanı olsa da, önemli terapötik çalışmalar bu süreçte de gerçekleşebilir. Bu evrede ortaya çıkan bazı tipik durumlar vardır; bunları bilmek, duygulanımla yüklü bu dönemde dinleme biçiminizi daha duyarlı ve etkili hâle getirecektir.

• Regresyon: Sonlandırma evresinde, istisnasız olarak hastalar aylarca hatta yıllarca görülmeyen semptomlara ve aktarım biçimlerine geri dönerler. Bu durum, deneyimsiz bir terapisti kolayca şaşırtabilir; terapist, bunun hastanın sonlandırmaya hazır olmadığını gösterebileceğinden endişe edebilir. Oysa tam tersine, bu durum sonlandırma evresine özgü tipik bir özelliktir. Başlangıç döneminde seanslara geç gelen hastalar yeniden geç kalmaya başlayabilir; uzun süredir ödeme ya da iptal politikalarınızı sorgulamayan hastalar, bunlar üzerine yeniden tartışmaya girişebilir. Regresyonu ve onun başka duyguları nasıl örttüğünü önceden öngörmek, terapiste bu dönemde ortaya çıkan tepkileri “duyabilme” becerisi kazandırır.

• Yas: Hastalar, sonlandırma sırasında genellikle derin bir üzüntü yaşarlar. Terapistlerin, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamaları gerekir -bu durum çoğu zaman en belirgin biçimde sonlandırma evresinde görülür. Gözyaşları ve kayıp duyguları bu dönemin doğal bir parçasıdır. Bazen bir hasta bu süreçte depresif bir hale gelebilir; bu durumda ilaç gereksinimi açısından dikkatli olunmalıdır, ancak bu duygular kimi zaman kendiliğinden de yatışabilir. Aslında düşünüldüğünde, sonlandırma oldukça tuhaf bir süreçtir: iki insan arasında yoğun ve anlamlı bir ilişki gelişir, ardından bir daha birbirlerini görmezler. Eskiden, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesi, tedavinin henüz tamamlanmadığı şeklinde yorumlanırdı; oysa günümüzde hastaların, yaşamlarındaki stresli ya da önemli dönemlerde terapistlerine “kontrol seansları” için geri dönmeleri oldukça yaygındır. Eğer hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist aynı zamanda ilacı reçete eden kişi ise, aylık ilaç kontrolleri, terapi sürecinin biçimsel olarak sona ermesinden sonra bile sürdürülebilir. Ancak gelecekte arada bir görüşme olasılığı bulunsa bile, terapinin gerçek anlamda sona ermesi, hasta için bir kayıp anlamına gelir. Belki de daha önce hiç kimse hastayı terapisti kadar dikkatle dinlememiştir ya da kimse onun yaşamına bu kadar düzenli biçimde ilgi göstermemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler kurulmuş olsa bile, terapist gerçek bir kayıp olarak deneyimlenir; bu nedenle yas süreci doğaldır ve beklenen bir tepkidir. Hatta, hasta kayıp ve yas duygularından hiç söz etmiyorsa, terapist bu duygulara yönelik bir direncin varlığından kuşkulanmalıdır.

Sonlandırma evresinde yas tutulan diğer bir şey, bazı şeylerin değişmiş olmasına karşın bazılarının hâlâ değişmemiş olmasıdır [8]. Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı, çoğu zaman oldukça zorlayıcıdır. Terapi sürecinin sonu, genellikle kişinin kendi kapasitesi ve sınırlılıklarıyla yüzleştiği bir dönemdir. Hâlâ zorlayıcı ebeveynlere sahip olmak ya da terapi sürecinde evlenilen kişinin hayal edildiği kadar empatik olmadığını fark etmek, kabullenme ve boyun eğme duygularını tetikleyebilir. Bu durum, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -kişi, terapinin utangaçlığını tamamen ortadan kaldırmamış olmasından ya da stresli zamanlarda bir semptomun yeniden ortaya çıkmasından dolayı hayal kırıklığı yaşayabilir. Bu durum terapistler için de oldukça zorlayıcı olabilir -özellikle de hastaya nasıl “en iyi şekilde” yardımcı olmak istedikleri yönünde kendi fantezilerine sahiplerse. Bu noktada yapılabilecek en iyi şey, hem hastadaki hem de kendimizdeki bu fantezileri keşfetmek, eşlik eden duygulanımı ve hayal kırıklığını fark etmek ve kabul etmektir. Unutulmamalıdır ki terapi, tıpkı annelik gibi, yalnızca “yeterince iyi” olmak zorundadır; dolayısıyla hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Nasıl ki çocuğun “yeterince iyi” annenin yol açtığı hayal kırıklıklarıyla baş etmesi gelişimini desteklerse, aynı şekilde hastanın terapiste ve terapiye yönelik hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görebilmesini ve sonlandırma sürecinde ayrılmayı başarabilmesini sağlar.

• Bir ikame ilişki bulma: Bir kaybı önceden sezen birinin, bu boşluğu dolduracak bir ikame ilişki arayışına girmesi doğaldır -ve terapistin bunu fark edebilmek için dikkatle dinlemesi önemlidir. Tıpkı tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma evresinde de hastaların yeni arkadaşlıklar ya da romantik ilişkiler kurmaları sık rastlanan bir durumdur. Terapist, bu eğilimi dikkatle dinleyip öngörerek, yeni ilişkiler ile terapist kaybı arasındaki bağlantıyı hastaya gösterebilir. Bu bağlantıyı fark etmek, yeni ilişkilerin değerini ortadan kaldırmaz; ancak hasta açısından bu ilişkilerin derinliğini daha nesnel biçimde değerlendirmesine yardımcı olur.

Sonlandırma aşamasında refleksiyon

Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma evresinde refleksiyon da bu dönemin kendine özgü özelliklerinin farkında olunmasıyla kolaylaşır. Bu aşamada da seçim ilkeleri ve hazır oluş ilkeleri doğrultusunda dikkatimizi nereye yönelteceğimizi düşünürüz; ancak artık özellikle tedavinin bu son evresine odaklanırız. Nasıl ki tedavinin başında duyduklarımızı “başlangıç merceği”nden süzerek dinliyorsak, şimdi de duyduklarımızı “sona erme merceği”nden geçiririz -ve her şeyi, sonlandırmayla ilişkili olabilecekmiş gibi düşünürüz. Bu duygu tedavinin bitişiyle nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya sonlandırmaya dair hangi hisleri yansıtıyor olabilir? Bu yeni ilişki, terapistin kaybını telafi etmenin bir yolu olabilir mi? Bu semptom, sonlandırma sürecindeki regresyon bağlamında eski bir semptomun yeniden canlanışı (recapitulation) olabilir mi? Bu tür durumlarda her seferinde bunu açıkça dile getirmesek de, sonlandırmayla ilişkili temalara öncelik veririz. Bunun nedeni, bu temaların genellikle dönemin baskın içeriğini oluşturması ve hastanın, terapinin sona ermesiyle bağlantılı duygularını ve fantezilerini anlamlandırmasına yardımcı olmasıdır.

Sonlandırma aşamasında müdahale

Terapinin diğer evrelerinde olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel, destekleyici ve açığa çıkarıcı müdahaleleri kullanırız. Ancak, sonlandırmanın amaçlarından biri tedaviyi kapatmak olduğundan, bu dönemde yorumlarımızı sonlandırma temalarıyla ilişkili konularla sınırlamamız yerinde olur. Hasta bu süreçte yeni alanlar açmaya başladığında, bu alanlardaki keşfi sınırlayabilir ve bunları her zaman daha önce çalışılmış temalarla ya da sonlandırma süreciyle bağlantı kurarak ele almaya özen gösterebiliriz.

Terapist, duygulanımın ya da fantezinin gerçekten sonlandırmayla ilişkili olup olmadığını anlamak için yine de çağrışımları istemekte fayda görür; ancak bu bağlantı yeterince açık hale geldiğinde, artık yeni çağrışımlar açmak yerine, bu içeriği doğrudan sonlandırmayla ilişkilendirmek daha anlamlı olur.

Psikodinamik psikoterapide genellikle nötr bir duruş benimseriz; bu, hastanın serbest çağrışım ve fantezilerini özgürce ifade edebilmesini kolaylaştırmak için övgü ya da yargılardan kaçınmayı gerektirir. Ancak, bu tutum sonlandırma evresinde artık o kadar da zorunlu değildir; dolayısıyla bu dönemde terapistin nötr duruşunu biraz gevşetmesi mümkündür. Unutulmamalıdır ki nötr duruşun belirli bir amacı vardır -bu amaç daha az gerekli hale geldiğinde, terapist de bir ölçüde daha az nötr davranmakta özgürleşir. Örneğin, genellikle hastanın serbest çağrışımlarını yönlendirmek istemeyiz; çünkü amaç, hastanın çağrışımlarının onu nereye götürdüğünü özgürce takip etmesidir. Bu, psikodinamik açığa çıkarma tekniğinin özüdür ve bilinçdışına ulaşmayı sağlar. Ancak, sonlandırma evresinin amaçlarından biri kazanımların pekiştirilmesi (consolidation of gains) olduğundan, terapistin hastayı tedavinin genelini ve elde edilen kazanımları gözden geçirmeye yönlendirmesi bu aşamada önemli bir teknik araç haline gelir. Bu nedenle, terapist bu dönemde hastayı kendini, tedaviyi ve değişim sürecini anlamasına yardımcı olmak için tedaviyi gözden geçirmeye teşvik eder.

Bu teknik manevra, tedavinin orta evresinde kullanılan teknikten belirgin biçimde farklıdır ve sonlandırma sürecindeki hasta için hem destekleyici hem de pekiştirici (consolidating) bir işlev görebilir.

Nötrlüğün bazı yönlerinin gevşetilmesi, sonlandırma evresindeki tekniğin biraz daha mizah ve karşılıklılık içerebileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasına gelindiğinde, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyor olursunuz -aranızda yoğun bir güven oluşmuştur ve terapötik ittifak güçlüdür. Bu aşamada terapist ve hasta genellikle artık kendi aralarında bazı “kestirme yollar” geliştirmiş olurlar -yani, daha önce defalarca ele alınmış konuları kısaca ifade etmenin yollarını bulmuşlardır. Örneğin, “Yine o bağlanma korkusu ortaya çıktı” gibi bir yorum, tedavinin erken evresinde söylenmiş olsaydı zamansız olurdu; ancak bu tema yüzlerce kez konuşulmuşsa, hem siz hem de hastanız artık tam olarak neyden söz edildiğini bilirsiniz. Benzer biçimde, siz ve hastanız belirli örüntüleri artık tanıdığınızda, rüya ve fantezileri daha az çağrışımla, daha hızlı biçimde yorumlayabilirsiniz. Tedavinin tam sonuna gelindiğinde, hastalar sıklıkla terapistlerine kişisel sorular yöneltirler -ve terapist, bu noktada, tedavinin erken evresine kıyasla bu tür sorulara biraz daha yanıt verme eğiliminde olabilir. Tedavinin büyük bölümünde kişisel sorulara yanıt vermeme kararımız keyfî değildir -bu tutumun, kullandığımız teknik kuramına dayanan bir gerekçesi vardır. Tedavinin erken evrelerinde amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş bir yelpazede fanteziler kurabilmesine alan tanımaktır. Ancak, terapi sona yaklaşırken, hastanın “Eğitiminiz bittikten sonra nereye gideceksiniz?” gibi bir sorusuna yanıt vermemek için artık bir neden yoktur. Yine de bu, ince bir denge yürüyüşü gibidir -ne söylediğinizi neden söylediğinizi dikkatle düşünmelisiniz. Artık bu noktada “boş levha” olmanız gerekmez; fakat aynı zamanda sınırlarınızı korumaya da özen göstermelisiniz. Bu tutum, hem hasta hem terapist açısından yararlıdır: Hasta, sizin hakkınızda fazlasıyla bilgi edinmenin yükünü taşımak zorunda kalmaz; terapist ise özel yaşamını koruma hakkını sürdürür. Dolayısıyla, hasta size “Sonrasında ne yapacaksınız?” diye sorduğunda, örneğin şöyle diyebilirsiniz: “Bir yataklı serviste çalışacağım.” ya da “Bir toplum kliniğinde terapist olarak çalışmaya başlayacağım.” Bu kadar bilgi vermek, hastaya sizin de yaşamı süren bir insan olduğunuzu gösterir ve aynı zamanda ilişkiye değer vererek bu küçük bilgiyi paylaştığınızı hissettirir. Ancak unutulmamalıdır ki, sonlandırılmış hastalar aylar ya da hatta yıllar sonra yeniden terapiye dönebilirler. Bu nedenle, genel anlamda anonimliğin korunması, gelecekte olası bir terapi çalışması için kapının açık kalmasına yardımcı olur [9].

Bitiş ve destekleme

Farklı nedenlerle, bazı hastaların tedavinin sona ermesiyle ilgili kayıp duygularını konuşamayacakları ya da konuşmalarının zorlanmaması gerektiği kabul edilmelidir. Bağlanma kurmakta zorlanan hastalar için, terapistin kendileri için önemli hale geldiğini kabul etmek katlanılmaz olabilir; bazı hastalar ise iyileşmelerinin tamamen kendi çabalarıyla gerçekleştiğine inanmak isterler. Acılı duygulanımları düzenlemekte zorlanan hastalarda, terapist bu duyguların doğrudan üzerine gitmek yerine, destekleyici bir biçimde dolaylı yoldan yaklaşmayı tercih edebilir; örneğin, elde edilen kazanımları, terapistin süregelen ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayarak. Bazı durumlarda, seansları kademeli biçimde seyrekleştirmek ve hasta tamamen hazır olduğunu belirtinceye kadar ara sıra görüşmelere devam etmeyi planlamak faydalı olabilir. Tıpkı kronik tıbbi rahatsızlıkları olan kişilerde olduğu gibi, dengeyi korumak için terapistin sürekli desteğine ihtiyaç duyan hastalarda da sonlandırma önerilmemelidir [10].

Son seansların koreografisini oluşturmak

Son seanslara yaklaşırken hastaya, bu son görüşmelerle ilgili herhangi bir düşüncesi ya da fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar terapistin onları kucaklamasını umut ederken, bazıları terapistin bunu yapmasından korkabilir. Bu noktada da, tıpkı tedavinin önceki dönemlerinde olduğu gibi, sağlıklı sınırların korunması esastır -terapist, kapıdaki bir el sıkışmasının ötesinde fiziksel teması başlatmamalıdır. Ancak, bu basit el sıkışmasının bile bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini küçümsememek gerekir. Hastanın sarılma arzusunu dile getirmesine izin vermek, çoğu zaman bu arzunun yerine getirilmesini değil, onun ve taşıdığı anlamın konuşulmasını sağlar. Bazı hastalar ayrıca terapiste bir hediye verebilir. Eğer hediye son seansın başında verilirse, hediyeyi onunla birlikte açın ve size bu hediyeyi anlatmasına izin verin. Artık yorumlama zamanı değildir -basit bir “Teşekkür ederim.” yeterlidir. Unutulmamalıdır ki, açığa çıkarma (uncovering) dönemi artık sona ermiştir. Hastanın minnettarlığı, hâlâ tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi ya da beklentiyle iç içe geçmiş olabilir; ancak aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle tanınmalı ve kabul edilmelidir.

Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak

Birçok terapist, son seansı ya da son birkaç seansı, hastaya terapiye dair gözlemlerini ve izlenimlerini paylaşmak için kullanır. Bu paylaşım genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyayla işlevsel etkileşiminde meydana gelen değişimlere dair düşünceleri içerir. Bunun yanında, gelecekte hastayı zorlayabilecek potansiyel güçlükler üzerine yorumlar ve terapistin kendi terapi deneyimine ilişkin birkaç düşünce de yer alabilir. İşte bir örnek:

Elbette, inanmadığınız hiçbir şeyi söylemeyin; ancak söyleyebilecekleriniz içinde olumlu yönleri vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca muhtemelen hastaya, sizinle kurduğu ilişkinin gerçek bir ilişki olduğunu göstermeye gayret ettiniz -şimdi, bunu eylemle somutlaştırma zamanıdır. Gerçek insanlar, gerçek ilişkilerde birbirlerinden vedalaşarak ayrılırlar; dolayısıyla terapistin de bu vedalaşma sürecine dair bir yorumda bulunması doğaldır. Yine de, bunu yaparken sınırları koruyacak biçimde, yalnızca yeterince şey söylemek önemlidir -yani, duygusal gerçeği ifade edecek kadar, ama profesyonel çerçeveyi aşmadan.

Özetle, sonlandırma evresi şu özelliklerle belirgindir:

• yeni şeyleri dinlemek – regresyon ve yas gibi
• hastanın sözlerinin sonlandırma çalışmasıyla nasıl ilişkilendirilebileceğini düşünmek
• kazanımların pekişmesini, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran biçimlerde müdahale etmek
• güçlü aktarım ve karşıaktarım süreçleri, bu dönemde süpervizyonun terapistin duygularını sindirmesine ve hastayla sınırları da koruyarak anlamlı bir biçimde vedalaşmasına yardımcı olabileceği için çok yararlı olabilir.

Öğrenmeye Devam Etme (31. Bölüm)

Derinlemesine çalışma nedir?

Tutumunuzun yalnızca tek bir yönünü bile değiştirmeye çalıştığınız oldu mu? Yıllar boyunca kendinize koyduğunuz bütün o yeni yıl kararlarını düşünün -sadece sağlıklı yiyecekler yemek, düzenli egzersiz yapmak… çoğu, 1 Ocak’taki kahvaltıya oturana kadar çoktan bozulur. Şimdi, kendisiyle ilgili düşünme biçimini, başkalarıyla ilişki kurma tarzını ve strese verdiği tepkilerini değiştirmeye çalışan birini hayal edin -bu son derece zordur. Yetişkinler olarak, düşünce ve davranışlarımızın kendimize özgü kalıplarını yaşam boyu mükemmelleştiririz; bu nedenle onları değiştirmeye çalışmak en iyi ihtimalle göz korkutucudur. Psikoterapinin sinirsel devrelerimizi tam olarak nasıl değiştirdiğini hâlâ bilmiyor olsak da, bunu açıkça yaptığı kesindir ve bu değişimler zaman alır [1]. Bu yavaş ilerleyen sürece derinlemesine çalışma denir ve bu psikodinamik psikoterapinin temel bir özelliğidir [2, 3].

İster ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı ister destekleyici bir biçimde çalışıyor olalım, derinlemesine çalışmayı psikodinamik psikoterapide değişimin gerçekleşme biçimi olarak düşünebiliriz. Spellbound gibi filmlerde dramatize edilen mucizevi psikoterapötik aydınlanmalar -bir kişinin, neden böyle davrandığını tek bir olağanüstü anda fark edip sonsuza dek değişmesi- yalnızca sinemanın ürünüdür. İnsanlar zaman zaman içgörü anları yaşasalar da, bunlar genellikle düşünce kalıplarında, kişinin kendisiyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinde ya da strese tepki verme alışkanlıklarında kalıcı değişim yaratmaz.

Dirençte olduğu gibi, bu sürecin yavaş ilerlemesi bir engel olarak görülmemelidir; tersine, bu yavaş ilerleyişin anlaşılması ve kabul edilmesi sürecin başarısı için zorunlu ve temeldir. Aşağıdaki diyalogu bir terapist ile süpervizörü arasında geçen bir konuşma olarak düşünelim:

Bu durum bir başarısızlık göstergesi değil, sürecin işleyiş biçimidir. Bunu fark etmek, psikodinamik psikoterapiyi nasıl yürüteceğimizi öğrenmenin temelidir. Ayrıca, bu tür yavaş değişimlerin kaçınılmaz olarak yol açtığı karşıaktarım kaynaklı hayal kırıklığı duygularıyla başa çıkmamıza da yardımcı olur. Bunu düşünmenin iyi bir yolu, bir tür alıştırma olarak görmektir -hiç kimse yürümeyi, okumayı ya da bir sporu hemen mükemmel biçimde öğrenmez; doğru yapabilmek için sürekli tekrar gerekir. Psikodinamik psikoterapi için de durum aynıdır. Aynı meseleler üzerinde tekrar tekrar çalışmak, hastanın yeni düşünme ve davranma biçimlerini pratik etmesine yardımcı olur; zamanla bu yeni örüntüler otomatik hâle gelir.

Derinlemesine çalışma (working through) üç evreden oluşan bir süreç olarak düşünülebilir:

• 1. Evre – sorunun ya da sorunun nedeninin sınırlı düzeyde farkında olma.
• 2. Evre – sorunun ya da nedeninin farkındalığının artması ve/veya yeni işleyiş biçimlerini deneme.
• 3. Evre – düşünce kalıbında ya da davranışta değişim.

Farkındalığın artması bazen içgörü (insight) olarak adlandırılır ve psikodinamik psikoterapi de kimi zaman içgörü yönelimli psikoterapi (insight-oriented psychotherapy) olarak tanımlanır [4]. Ancak derinlemesine çalışmayı bu şekilde ele almak, içgörünün yararlı olmakla birlikte kalıcı değişime giden yolda yalnızca bir ara durak olduğunu fark etmemizi sağlar. Dahası, bazı değişimler açık bir içgörü olmaksızın da gerçekleşir. Psikodinamik psikoterapiye daha çağdaş bir bakış açısından bakıldığında, içgörü değişimi teşvik eden bir unsur olabilir; ancak terapistle kurulan ilişki ya da terapinin tutma (holding) işlevi gibi tedavinin diğer yönlerini deneyimlemek de değişimi sağlayabilir [5]. Tıpkı düşünce ve davranış biçimlerimizin otomatik bir parçası hâline gelmesini istediğimiz diğer her şeyde olduğu gibi, bunun gerçekleşmesi için yalnızca içgörü yeterli değildir.

Derinlemesine çalışma, psikodinamik psikoterapi süreci boyunca -ilk karşılaşmadan terapi sonrasına kadar- kesintisiz biçimde gerçekleşen bir öğrenme süreci olarak düşünülebilir. Farklı meselelerin derinlemesine çalışılması farklı hızlarda ilerler; örneğin, bir kişi kendini algılama biçiminde kalıcı ve derin bir değişim yaşayabilir, ancak başkalarının ilişkilerde nasıl davranacağına dair beklentilerini değiştirmekte geride kalabilir. Derinlemesine çalışma sürecinin evrelerine ilişkin farkındalığımız, hastalarımızın bugüne dek kim olduklarının temelini oluşturan düşünce ve davranış örüntülerini değiştirmeye çalışırken onlarla uyum içinde olmamıza yardımcı olur.

Teknik

Dinleme

Derinlemesine çalışmanın farklı evrelerinde ne duyarız? Ne dinliyoruzdur?

1. Evre – Sınırlı farkındalık

Bu ilk evrede kişi, ya bir sorunun var olduğunun farkında değildir ya da sorunun içsel nedenlerine ilişkin farkındalığı oldukça sınırlıdır. Bu iki durum şu şekilde ifade edilebilir:

Sorunun farkındalığının sınırlı olduğu durum

Burada hastanın, yaşamının diğer alanlarında da yaşadığı bir sorunu, açıkça yineleyen bir biçimde tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist hastayı bu davranışla yüzleştirir; ancak hasta, bunun sorunlu bir tutum olduğunun tamamen farkında değildir.

Sorunun nedenine ilişkin farkındalığın sınırlı olduğu durum

Bay B.’den farklı olarak, Bayan C. bir sorunu olduğunu -bu durumda ilişkilerinde- bilmektedir; ancak nedenini bilmemektedir. Terapist yine sorunla yüzleştirir, ancak Bayan C., nedenine ilişkin farkındalığını derinleştirme kapasitesine pek sahip değildir.

Bu evrede olduğumuzu anlamak için neye kulak veririz? Yukarıdaki örneklerde de görüldüğü gibi:

• Duygulanım: Bu aşamaya özgü duygulanımlar arasında hayal kırıklığı, öfke, umutsuzluk ve inanmazlık yer alır. Hastalar, zorluklarının farkına varmayı reddediyormuş gibi görünerek inatçı ya da dik başlı bir tonda da konuşabilirler.

• Çağrışım kurma kapasitesinin sınırlı olması: Bu evrede hastaları çağrışımlarını derinleştirmeye davet ettiğimizde, çoğu zaman yüzeysel tepkilerle karşılaşırız. Örneğin: “‘Bu konuda biraz daha konuşabilir misiniz?’ derken ne demek istiyorsunuz? Ne söylenebilir ki? Erkek arkadaşım tam bir aptal.”

• Direnç: Bu evrede belirgin direnç neredeyse kuraldır. Direnç, terapide zihnin bazı şeyleri farkındalıktan uzak tutma biçimidir; dolayısıyla kişinin 1. Evre’de kalma yolu olarak da görülebilir. Sessizlikten geç kalmaya kadar her tür direnç biçimine kulak verilmelidir.

• Dışsallaştırma: Farkındalık eksikliğinin iyi bir göstergesi, hastanın sorunların dışsal kaynaklardan kaynaklandığında ısrar etmesidir. “Her zaman geç kalıyorum çünkü bu ülkedeki toplu taşıma sistemi berbat,” “Kadınlar kararsız -bu yüzden bütün ilişkilerim bitti,” ya da “Evliliğimdeki tüm sorunlar kayınvalidemden kaynaklanıyor,” gibi ifadeler buna örnektir.

• Karşıaktarım: Hastaya yardım etme konusundaki kendi hayal kırıklığımız, öfkemiz ya da umutsuzluğumuz da bu evrenin olası göstergelerindendir.

• Örüntüler: Derinlemesine çalışma sürecinin bu evresinde örüntülere (patterns) kulak vermek son derece önemlidir.

Bu şekilde dinlemek, hastanın farkında olmadığı bir şeyin sürmekte olduğunu anlamamıza yardımcı olur.

2. Evre – Farkındalığın artması ve pratik yapma

Bu evrede, hastaların sorunlarına dair farkındalıklarının arttığına ve yeni işleyiş biçimlerini denemeye başladıklarına dair ipuçlarını dinleriz:

• İçgörü: İçgörü, kişinin sorunlarına ve/veya nedenlerine dair artan öz-farkındalığıyla kendini gösterir. “Fark ettim ki…”, “Şunu anlamaya başlıyorum…”, “Artık bana mantıklı gelmeye başladı ki…” gibi ifadeler içgörünün geliştiğini gösteren iyi işaretlerdir.

• Süregelen hayal kırıklığı: Artan içgörüye rağmen bu evre genellikle “eski” düşünce ya da davranış örüntülerinin devam etmesiyle karakterizedir. Aslında artan içgörüyle eski davranışların sürmesi arasındaki uyumsuzluk bu evrenin tam da ayırt edici özelliğidir.

Bu hastalar davranışlarının farkındadır, yani içgörü kazanmışlardır; ancak henüz davranışlarını değiştirmemişlerdir.

• Utanç ve depresyon: Artan içgörü, hastalar sorunlu düşünce ve davranışlarla yüzleştikçe sıklıkla utancı tetikleyebilir. Bu tür acı verici duygulanımlar, gerilemenin değil ilerlemenin göstergesidir; genellikle hastaların bilinçdışı, uyumsuz örüntülerin daha fazla farkına varmalarına izin verdiklerini gösterir. Örneğin:

Bay E., erkek kardeşiyle olan uzak ilişkisinin kendi kışkırtıcı davranışlarının sonucu olduğunu fark ettiğinde depresif bir ruh haline girdi.

• Anksiyete ve korku: Yeni bir şeyi denemeye başlamak her zaman bir tür ikirciklilik (ambivalans) içerir -anksiyete de bunun doğal bir parçasıdır.

• Heyecan: Artan içgörü, hastaların tünelin ucundaki ışığı görmeye başlamalarıyla birlikte heyecan ve başarma duygusu da yaratabilir. Örneğin:

Bayan F., terapistine hedef belirleme üzerine yaptıkları çalışmanın, bunun hayatının diğer alanlarında ne kadar yardımcı olabileceğini fark etmesini sağladığını anlatırken memnun ve gururlu görünüyordu.

• Yeni davranışlar ve düşünce örüntüleri: Bu evre, eski ve yeni örüntülerin iç içe geçtiği bir mozaikle karakterizedir. Gelişimin doğrusal olmadığını unutmamak gerekir -hastalar yeni düşünme ve davranma biçimlerini denedikten sonra sıklıkla eski, tanıdık örüntülerine geri dönerler. Bu durumu bir gerileme olarak görmek gerekmez; ileri ve geri gidişler bu evrenin doğal bir parçasıdır.

3. Evre – Düşünce ve davranış örüntülerinde kalıcı değişim

Değişimin gerçekleştiğini anlamak için neye kulak verebiliriz?

• Gösterişsiz değişim: Değişim gerçekleştiğinde, genellikle sessizce olur. Uyumsuz düşünce ve davranış örüntülerine eşlik eden yoğun duygulanım ya da anksiyete hâllerinin aksine, hastalar çoğu zaman değişimi sonradan fark eder. Çoğu zaman yeni bir şekilde davrandıklarını fark ettiklerinde şaşırırlar; bu yüzden dikkatle dinlemek gerekir. Örneğin:

Bayan G., tedavi sürecinin büyük bölümünde oğlunu bakıcıya bırakma konusunda takıntılı biçimde endişelenirken, bir hafta sonunu eşiyle birlikte harika bir tatilde geçirdiğini anlattı. Terapisti, oğlunu bırakmakla ilgili endişelenip endişelenmediğini sorduğunda, bakım düzenlemelerini dikkatle yapmış olsa da bu konuda hiç kaygılanmadığını fark etti.

• Daha önce yoğun duygulanım yaratan konularla ilgili anksiyete ve duygulanımın azalması: Yukarıdaki örnekte olduğu gibi, daha önce yoğun duygusal tepki uyandıran konular karşısında artık duygulanımın yokluğu, dikkatle fark edilmesi gereken bir değişim işaretidir.

• Karşıaktarım: Hastalarımızın değiştiğini fark ettiğimizde, genellikle gurur hissederiz. Ancak değişim süreci terapinin sonlanmasına yaklaşmak anlamına gelebileceği için, uzun süredir birlikte çalıştığımız birinden ayrılma beklentisi bizde kayıp duygularını da tetikleyebilir.

Düşünme

Derinlemesine çalışma süreci üzerine düşündüğümüzde, içinde bulunduğumuz aşamayı anlamaya çalışırız. Duyduğumuz anksiyete, içgörü eksikliğinin bir göstergesi mi yoksa yeni bir şeyi denemenin beraberinde getirdiği korkunun ifadesi mi? Hasta değişim sürecine dayanabiliyor mu, yoksa ego işlevini desteklememiz gerekiyor mu? Hastanın ilerlemesine dair gözlemlerimizi paylaşmak sürece yardımcı olur mu yoksa engel teşkil eder mi?
Her zamanki gibi, seçme ilkeleri karar vermemize yardımcı olabilir — duygulanıma, yüzeysel malzemeye ve karşıaktarıma yakın kalmak, hastanın nasıl hissettiğini anlamamızı sağlar. Ancak burada, hazır oluş ilkeleri ve hasta ile kurduğunuz terapötik geçmiş, en iyi yol göstericiniz olacaktır. Tedavinin neresindesiniz? Bu konuyu bir süredir mi çalışıyorsunuz? Hastanın bunu anlatma biçimi yeni mi duyuluyor? İçgörü düzeyi artmış gibi mi geliyor?
Her zamanki gibi, hastanın ego işlevine dair anbean oluşan anlayışınızı kullanarak destekleyici mi yoksa açığa çıkarıcı mı olacağınıza karar verin. Aşağıda bu duruma ilişkin iki karşıt örnek verilmiştir.

Bayan H. üçüncü psikoterapi seansına yüksek düzeyde anksiyete içinde gelir. “Geçen hafta konuştuklarımızdan sonra, ebeveynlerimin beni gerçekten mahvettiklerini fark ettim ve onlarla yüzleşmeye karar verdim. Bana bağırdılar, telefonu kapattılar ve şimdi tamamen dağılmış durumdayım.”

Bu örnekte, hasta ve terapistin bu -ya da başka herhangi bir- konuda çok az bir geçmişi vardır. İçgörü de eylem de erken görünmektedir ve bu durum hastada dayanılmaz bir anksiyete yaratmıştır. Terapist duydukları üzerine düşündüğünde, hastanın hâlâ sınırlı farkındalık aşamasında olma olasılığının yüksek olduğuna karar verir.

Üç yıldır psikoterapi görmekte olan Bay I., seansa gelir ve şöyle der: “Bugün kendimi gergin hissediyorum çünkü geçen seansın ardından size kızgın olduğumu fark ettim. Eve gidince anladım ve bunun üzerine endişelendim, ama bunca zamandan sonra, beni gergin hissettirse de bunu sizinle konuşmam gerektiğini düşündüm.”

Burada terapötik ittifak güçlü görünmektedir ve aralarındaki geçmiş oldukça kapsamlıdır. Terapist yeni bir şeyin gerçekleştiğini fark eder -genellikle terapiste yönelik olumsuz duygularını konuşmaktan kaçınan hasta, bu duygularını beraberinde getirdiği anksiyeteye rağmen ifade etmeye çalışmaktadır. Terapist, hastanın artmış farkındalık aşamasında olduğuna karar verir.

Müdahale

Derinlemesine çalışmayı kolaylaştırmak için tasarlanmış belirli müdahaleleri özetleyecek olsak da, terapistin bu süreci desteklemek için yapabileceği en önemli şeylerden biri sabırlı olmaktır. Bu kitapta tanımlanan müdahaleleri -ister destekleyici ister açığa çıkarıcı olsun- insanların alışılmış düşünme ve davranma biçimlerini değiştirmekte yaşadıkları büyük zorluklara saygı duyarak tekrar tekrar uygulamak, nihayetinde hastaların zihinsel işlevlerinde kalıcı değişim elde etmelerine yardımcı olacaktır. Terapist, sabırlı bir ebeveyn ya da koç gibi, en baştan itibaren bu tekrarlamaların sürecin bir parçası olduğunu varsaymalıdır. Böylece bunlar, hastanın inadı ya da terapistin yetersizliği sonucu değil, terapinin beklenen bir yönü olarak görülür. Bu tutum, yalnızca psikodinamik psikoterapinin etki mekanizmasını anlamayı değil, aynı zamanda karşıaktarım kaynaklı hayal kırıklığını ve aktarımsal utancı azaltmayı da sağlar. Aşağıdaki örnekleri okurken, terapistlerin hastalarına bu tekrar gereksinimini farklı şekillerde nasıl ilettiklerini düşünün:

Bu terapist örüntüyü fark eder, ancak müdahalesi hayal kırıklığından kaynaklanır. Söylemi sabırsız ve kızgındır; hastayı, muhtemelen kontrolü dışında olan bir şeyden dolayı suçlar. Aşağıda, olası başka bir müdahale örneği yer almaktadır:

Bu müdahale, yargılayıcı olmayan bir biçimde, temel, destekleyici ve açığa çıkarıcı müdahaleleri bir araya getirerek derinlemesine çalışmayı teşvik eder. Hastanın duygulanımsal yaşantısını geçerli kılar, hastanın yeni bir şey yaptığını vurgular, daha fazla çağrışım talep eder ve işbirlikçi bir sürece davet eder.

Derinlemesine çalışma sürecindeki müdahalelerimizin amacı, ya ego işlevini desteklemek -ve bu desteğin zamanla hasta tarafından içselleştirilmesini sağlamak- ya da bilinçdışı süreçleri giderek daha bilinçli hale getirerek yeni uyum biçimlerinin alışkanlık haline gelmesini sağlamaktır. Aşağıda, derinlemesine çalışma sürecini kolaylaştırmak için kullandığımız bazı özel müdahaleler yer almaktadır:

Destekleyici müdahaleler

Hastanın yeni düşünme ve davranma biçimlerini deneme çabalarını cesaretlendirmek ve onaylamak, bu süreçte son derece faydalıdır. Bu tür müdahaleler oldukça çeşitli olabilir. Örneğin:

“Bu kez sınavdan sonra kendinizi tıkınmaktan alıkoyabilmeniz harika.”

“Bugün anneniz hakkında konuşma biçiminiz oldukça yeni ve düşüncelerinizdeki gerçek bir değişimi yansıtıyor.”

Zihinsel işlevselliğin nasıl değiştiğini vurgulamak, ister destekleyici ister açığa çıkarıcı bir terapötik mod baskın olsun, her durumda faydalıdır. Bu amaca hizmet eden her türlü sağlayıcı/tedarik edici (supplying) müdahale kullanılabilir. Yardımcı (assisting) müdahaleler de sürece katkı sağlar:

“Bu projeyi ele alış biçiminizde gerçek bir değişim görüyorum. Gelin birlikte nasıl yaptığınızı adım adım gözden geçirelim ki yaklaşımınızın ne kadar yeni olduğunu daha iyi anlayabilesiniz.”

Bu, hastanın kendi ilerlemesini anlamasına ve bunu bileşenlerine ayırmasına yardımcı olmayı amaçlayan işbirlikçi bir müdahaledir.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Yeni düşünme ve davranma biçimlerini yüzleştirmek ve netleştirmek, hastanın, zihninde gerçekleşen değişimlerle ilgilenmesini sağlar. Örneğin:

Terapistin hastayı yeni davranışla yüzleştirmesi, hastanın çağrışımlarını davet eder ve yeni bir şeyin açığa çıkmasını -yani değişimin fark edilmesini– teşvik eder.

Farklı türdeki yorumlar da bu sürece yardımcı olabilir. Burada özellikle, değişime karşı direncin ve değişimi fark etmeye karşı direncin yorumlanması önemlidir.

İlk örnek, değişime direnci vurgular:

“Patronunuzla farklı bir şekilde başa çıktığınızı düşünmek sizin için zor, çünkü annenizle ilişkinizdekinden farklı bir biçimde davranmayı hayal bile edemiyorsunuz.”

Bir sonraki yorum, değişimi fark etmeye karşı direnci vurgular:

“Patronunuza karşı yeni biçimlerde davrandığınızı görmek sizin için zor, çünkü onunkinden farklı bir şekilde davranmanızın annenize ihanet etmek olabileceğinden endişe ediyorsunuz.”

Tüm hastaların ilerlediklerini bilmeye ihtiyaçları vardır. İster açığa çıkarıcı ister destekleyici bir biçimde çalışıyor olun, hastalarınıza değişmekte olduklarını ve bunu sizin fark ettiğinizi hissettirmek önemlidir. Peki, yeterince değişim ne zaman gerçekleşmiş olur ve ne zaman sonlandırmaya hazır hale gelirsiniz? Bu, bir sonraki bölümün konusudur.

Sonlandırma (30.Bölüm)

Her sistem stresle başa çıkmanın kendine özgü yollarına sahiptir. Elektrik sistemleri, aşırı ısındığında kapanacak biçimde programlanmıştır; hayvanlar ölü taklidi yapar ve aç bebekler ağlar. Aynı durum zihinlerimiz için de geçerlidir. Herhangi bir sistem gibi, içsel zihinsel sistemimiz de homeostazisine yönelik tehditlerle başa çıkmanın kendine özgü yollarına sahiptir. Stres her şey olabilir -sistemi olağan işleyiş biçiminin ötesine taşıyan herhangi bir şey olarak düşünebiliriz. Ego işlevinin değerlendirilmesine ilişkin 4. Bölümde tartıştığımız gibi, sisteme yönelik stres, aşırı içsel ya da dışsal stimülasyon [uyarım] biçiminde olabilir. İçsel uyarım (internal stimulation), anksiyete, güçlü duygulanımlar, gelişimsel baskılar (örneğin ergenlik) veya tıbbi hastalık olabilir. Dışsal uyarım (external stimulation) ise travma, ilişki sorunları, mesleki zorluklar ve finansal stresleri içerir.

İçsel uyarım	Dışsal uyarım
Anksiyete Güçlü duygulanımlar Gelişimsel baskılar Tıbbi hastalık	Travma İlişki sorunları İş stresi/Finansal stres

İnsanların strese en adaptif biçimde uyum sağlamalarına yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel bir terapötik amacıdır [8–10].

Bilinçli ve bilinçdışı başa çıkma mekanizmaları

Strese yönelik uyumlarımız bilinçli ya da bilinçdışı olabilir. Bazen kendimize bilinçli olarak “Bu benim için fazla -şu anda bunu düşünemem” deriz. Ancak çoğu zaman bu uyumlar bilinçdışıdır ve farkında olmadan devreye girer. Bilinçdışı uyumlar genellikle savunma mekanizmaları (defense mechanisms) olarak adlandırılır (bkz. Bölüm 4 ve 23). Savunma mekanizmaları, farkındalık dışında işleyerek bizi, başa çıkma kapasitemizi aşma tehdidi oluşturan dışsal stres etkenlerinin yanı sıra, bizi bunaltma tehdidi taşıyan içsel anksiyetelerden ve duygulardan korumaya yardımcı olur.

Savunmalar hangi biçimlerde uyumsuz olabilir?

Çoğu zaman, strese uyum sağlamanın kendimize özgü yolları kendi başlarına da ruhsal sıkıntıya yol açar. Örneğin, halka açık alanlarda anksiyete yaşayan bir kişi, karakteristik olarak insanlardan kaçınabilir ve bu durum kronik yalnızlığa neden olabilir. Ya da ağır bir travma yaşamış bir kişi, sıklıkla dissosiye olarak düşünme, hissetme ve diğerleriyle anlamlı ve sürekli biçimde etkileşim kurma kapasitesini bozabilir. Gözden geçirilecek olursa, savunmaların uyumsuz olabileceği birkaç yol vardır:

• Çok fazla ego işlevi kullanan savunmalar: Bazen, kendimizi içsel ya da dışsal uyarımlarla bunalmaktan korumak için kullandığımız manevralar o kadar çok zihinsel enerji gerektirir ki, diğer yaşamsal işlevleri kullanma kapasitemiz çok az kalır. Dissosiyasyon ve yansıtma buna örnek olarak verilebilir.

• Başkalarıyla karşılıklı olarak doyurucu ilişkiler kurma kapasitemizi engelleyen savunmalar: Eğer içsel ve dışsal uyarıcılarla bunalmayı önlemenin tek yolu bölme ise -yani bazı insanları tamamen iyi, diğerlerini ise tamamen kötü olarak görmekse- o zaman içsel stres yükümüzü başkalarıyla bütünlüklü ilişkiler kurma pahasına azaltabiliriz. Bu tür bir savunmaya örnek olarak bölme, idealleştirme, değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşim verilebilir.

• Duyguları deneyimleme kapasitemizi engelleyen savunmalar: Bazı savunmalar bizi duygularımızdan koparır (örneğin duygulanımın yalıtılması ve entelektüelleştirme), bazıları ise diğer duygularla yüzleşmemek için belirli duyguları abartır (aşırı duygusallık). Ne hissettiğimizi bilmek, hem kendimizi tanıma hem de başkalarıyla ilişki kurma kapasitemizin merkezinde yer alır -dolayısıyla bu tür manevralar oldukça uyumsuz olabilir.

• Çok katı/rijit savunmalar: Tüm sistemlerin, çevredeki değişimlere yanıt olarak uyumlarını anlık değiştirme kapasitesine sahip olması gerekir. Aynı durum savunmalar için de geçerlidir. Her durumda aynı savunmaları kullanmak oldukça uyumsuz olabilir.

• Kendi kendine zarar veren savunmalar: Bu kulağa bir tezat (oxymoron) gibi gelebilir, ancak birçok savunma kendine zarar vericidir. Aşırı yeme ve kusma, kendine zarar verme ve güvensiz cinsel ilişki gibi eyleme dökme davranışları, bu duruma örnektir. Bu davranışlar anksiyeteyi ya da bunaltıcı duygulanımları geçici olarak azaltabilir, ancak bunu kişiye zarar verme biçiminde veya tehlike oluşturma potansiyeli taşıyan bir biçimde yaparlar.

• Bedensel sıkıntıya yol açan savunmalar: Somatizasyon ve konversiyon, duygusal stresle bedensel sıkıntıya dönüştürerek başa çıkar ve bu durum çoğu zaman ciddi hastalıklara yol açar.

Amaç

Psikodinamik psikoterapinin birincil amacı, insanların içsel ve dışsal stres etkenleriyle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Bu amacın kavramsallaştırılmasının farklı yolları vardır. Eğer savunmalar olgunluk derecelerine göre sınıflandırılırsa, en olgun savunmaları kullanmaya çalışmak hedef olur [11–13]. Diğerleri ise sistemdeki esneklik derecesine öncelik verir [14]. Temelde, her bir bireysel hastayı düşündüğümüzde, o kişi için önemli olan biçimlerde acıyı azaltmak ve işlevselliği en üst düzeye çıkarmak isteriz. Örneğin, bir kişi başkalarıyla olan ilişkilerine öncelik verebilirken, bir diğeri vermeyebilir -dolayısıyla, her biri için optimal işlevsellik farklı görünecektir. Bu bölümde, uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının tanınmasını ve işlevselliği artırmaya yönelik terapötik stratejileri tartışacağız. Yine, hem bilinçli hem de bilinçdışı manevralara atıfta bulunmak için adaptasyonlar (adaptations) ve başa çıkma mekanizmaları (coping mechanisms) terimlerini kullanırken, farkındalık dışında işleyen mekanizmalar için savunmalar (defenses) terimini ayırıyoruz.

Sorunu tanımak

Uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının devrede olduğunu nasıl fark ederiz? İşte bunu anlamanıza yardımcı olabilecek bazı ipuçları:

• Semptomlar: Semptomların varlığı, kişinin uyumsuz başa çıkma mekanizmaları kullandığının kesin bir göstergesidir. Yeme semptomları, anksiyete ve duygudurum semptomları, bedensel semptomlar ve fobik semptomlar bunlara dahildir. Bazen bu semptomlar, ilaç tedavileri gibi diğer tedavi biçimlerinin ölçütlerini de karşılar.

• Sıkıntı: Öznel mutsuzluk ve sıkıntı duyguları, genellikle kişinin stresle uyumlu bir biçimde başa çıkmadığı anlamına gelir.

• Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar: Uyumsuz (maladaptive) savunmalar çoğu zaman kişinin başarılı ilişkiler kurma kapasitesini bozar -dolayısıyla, ilişkilerdeki sorunlar, stresle başa çıkmanın karakteristik biçimlerinin uyumsuz olduğuna dair iyi bir ipucu olabilir. Bu durum, kişisel ilişkilerde olduğu kadar iş yaşamına ilişkin zorluklar biçiminde de (örneğin yinelenen iş kayıpları) kendini gösterebilir.

• Karşıaktarım: Bir hastaya yönelik belirgin erken duygular (olumlu ya da olumsuz) genellikle uyumsuz savunmaların belirgin olduğunu gösterir. Bu durum, değerlendirme sürecinde bölmeye dayalı belirgin savunmaları fark etmenin oldukça iyi bir yolu olabilir.

Terapötik stratejiler

Hem açığa çıkarıcı hem de destekleyici stratejiler, hastalarımızın içsel ve dışsal uyarılara uyumunu geliştirmeye yardımcı olabilir. Her iki yaklaşımda da ilk adım, hastalara kendi uyum sağlama biçimlerinin bir sorun olduğunu fark ettirmektir. Pek çok kişi, başa çıkma mekanizmalarının uyumsuz (maladaptive) olduğunun farkında değildir. İşte bir örnek:

Bayan E., çocuklarıyla ilgili sorunlar yaşadığını söyleyerek başvurur. Onların “yaramaz” ve “söz dinlemez” olduklarını, kendisine “ülser yaptırdıklarını” ifade eder. Siz daha ilk anda, en ufak bir itaatsizlik belirtisinde bağırıp çağırmaya başvurduğunu ve bunun da çocukların uygunsuz davranışlarını artırdığını fark edersiniz. Bu durumu Bayan E.’ye sorduğunuzda ise öfkelenir ve çocukların yaramazlığını kendisine yüklememenizi söyler -o sadece reaksiyon veriyor.

Bayan E. gibi hastaların başa çıkma mekanizmalarının sorunlu yönlerinin farkına varmalarına yardımcı olmanın en iyi yolu, yüzleştirme ve işbirlikçi müdahalelerin bir kombinasyonudur. Hastalara sorunları olduğunu söylemenin yararı sınırlıdır; onların bu sonuca sizinle birlikte ulaşmalarına yardımcı olmak çok daha etkilidir. Öncelikle, hastayı bir durumu ya da sorunu farklı bir biçimde görmesini sağlayabilecek bir tutarsızlıkla ya da uyumsuzlukla yüzleştirme fırsatı arayın. Bu tür bir yüzleştirme şu şekilde ifade edilebilir:

İş yerinde herhangi bir sorun yaşamadığınızı söylediğinizi biliyorum, ancak bu yıl üç kez işten çıkarıldığınızı da söylediniz. Fark etmenin sizin için zor olduğu bir şeyin sizi engelliyor olabileceğini düşünüyor musunuz?

Burada terapist, “iş yerinde hiçbir sorun yok” ifadesini “bir yıl içinde üç kez işten çıkarılma” ile yan yana getirerek, hastanın işle ilgili bir sorunu olabileceği olasılığına ilgisini çekmeye çalışır. İşte başka bir örnek:

Yeni işin üstesinden gelmenin kolay olduğunu söylediniz ama işe başladığınızdan beri 18 kilo aldığınızı da söylediniz -bunun hakkında herhangi bir düşünceniz var mı?

Hastanın bir tutarsızlığa dikkatini çektikten sonra, ortak araştırma, birlikte alternatif düşünme ve davranma biçimlerini keşfetme ve gerçeklik testi gibi işbirlikçi müdahaleleri kullanarak durumu daha yakından inceleyebilirsiniz.

Görünüşe göre, bir ilişkiyi sürdürmekte yaşadığınız zorluklara katkıda bulunan bazı davranışlarınız olabilir. Bunu birlikte inceleyelim -son ilişkinizle başlayabiliriz. Tartışmalarınızın bir kısmında payı olabilecek herhangi bir şey yaptığınızı düşünüyor musun?

Bu tür ortak araştırma, terapötik ittifakı güçlendirir; bu, her zaman önemli olmakla birlikte, özellikle hastayı uyumsuz bir savunmayı kabul edecek kadar savunmasız hale getirmeye teşvik ettiğinizde kritik bir rol oynar. Savunmaların bizim koruyucumuz olduğunu unutmayın -uyumsuz olabilirler, ancak onlara ihtiyacımız vardır. Hastalarımızı koruyucu başa çıkma stratejilerinden tamamen yoksun bırakmak istemeyiz; bu çalışmayı olabildiğince nazik bir biçimde yürütmek, sürecin olabildiğince az acı verici olmasını sağlamak isteriz.

Hasta bir sorun olduğunu anladıktan sonra, stresle başa çıkma konusunda karakteristik mekanizmalarını geliştirmeye doğru ilerleyebiliriz. Amacımız, daha az uyumlu başa çıkma mekanizmalarına olan bağımlılığı azaltmak ve daha uyumlu başa çıkma mekanizmalarının kullanımını artırmaktır. Bazen bu, hastanın hâlihazırda kullandığı savunmaların tartışılmasını içerir; bazen de hastanın ezici uyaranlarla başa çıkmak için tamamen yeni yollar bulmasına ve denemesine yardımcı olmayı gerektirir. Kişinin ego işlevine bağlı olarak, hastalarımızın stresle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmalarına yardımcı olmak için destekleyici ya da açığa çıkarıcı stratejiler kullanabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Hem tedarik edici (supplying) hem de yardım edici (assisting) müdahaleler bu noktada yararlıdır. Tedarik edici olduğumuzda, hastanın yeni uyum yollarını kendi başına -ister kronik olarak ister o anda- geliştiremeyeceğini varsayarız. Uyumsuz örüntülerden caydırmak ve uyumlu örüntüleri pekiştirmek şu şekilde ifade edilebilir:

Vay -dün akşam yemeğinde olumsuz yorumlarınızı tutabildiğinizde ne kadar büyük bir fark yarattı. Görünüşe göre herkes, siz dahil, daha iyi vakit geçirmiş.

Bu ifade aynı zamanda hastayı övüyor -ancak bazı hastalar için daha açık bir övgü gerekebilir.

Gerçekten çok yol katettiniz -bu yılın büyük bir kısmında oğlunuzla konuşuyorsunuz. Bu, gerçekten önemli bir değişim.

Eğer hasta daha uyumlu yeni bir çözüm üretemiyorsa, öneride bulunmak ya da tavsiye vermek yardımcı olabilir.

Neden bunu denemiyorsunuz -bir dahaki sefere gelininiz ev işlerinizi eleştirmeye başladığında, sadece odadan çıkın.

Psikoeğitim (psychoeducation) de genellikle yararlıdır:

Birçok kişi için stresli bir günün ardından aşırı yemeyi bırakmak gerçekten zordur. Pek çok insan, okumak ya da rahatlatıcı bir banyo yapmak gibi başka tür bir etkinlik bulmanın yararlı olduğunu düşünür.

Stresle daha uyumlu biçimlerde nasıl başa çıkılacağı üzerine düşünebilme kapasitesine sahip kişiler için yalnızca yardım yeterli olabilir. Ortak araştırma ve sonuçları birlikte değerlendirme gibi işbirlikçi müdahaleler, bu tür hastalarda oldukça etkili olabilir.

Genel olarak, hastanın bu süreçte bir payı olduğu için yardım edici müdahaleler daha kalıcı olur -bu nedenle işe oradan başlayabilir ve gerekirse tedarik edici müdahalelere başvurabilirsiniz.

Açıklayıcı stratejiler

Açığa çıkarıcı stratejilerin amacı, uyumsuz savunmaları bilinçdışı durumdan bilince çıkarmaktır; böylece hastalar:

• ne yaptıklarını fark edebilirler ve
• ezici duygulanım ve anksiyeteyle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmaya başlayabilirler.

Bu örnekte, Sara fazla yakınlaştığında Bayan F. anksiyete yaşamıştır; bu durum, Sara’nın tıpkı annesi gibi onun bağımsızlığını elinden alacağına dair bilinçdışı bir fanteziyle ilişkilidir. Bayan F. bu anksiyeteyi mutlaka deneyimlememiştir; deneyimlediyse bile, bunu bilinçdışı fanteziyle ilişkili olarak algılamamıştır. Bunun yerine, ilişkilerde yaşadığı zorluklardan rahatsızlık duymakta, ancak bu soruna nasıl katkıda bulunduğunu bilmemektedir. Bayan F.’nin anksiyetesinin ve geri çekilme eğiliminin açığa çıkarılması, anksiyeteyle başa çıkma mekanizmasının ilişkilerini derinleştirmesinin önünde nasıl bir engel oluşturduğunu görmesine yardımcı olur. Bu durum, anksiyeteyi bilinçdışı bir fanteziyle ilişkilendirir. Bağlantı bilinç düzeyine taşındığında, Bayan F. bir duygulanım yaşar (gülmeyle belirginleşen) ve farklı bir seçim yapma olanağı kazanır.

Savunmalar, psikodinamik psikoterapiyle geliştirmeyi amaçladığımız ego işlevlerinden yalnızca biridir. Bir sonraki bölümde diğer birkaçını ele alalım.

Diğer Ego İşlevlerini Geliştirme (28. Bölüm)

Bazı insanlar gerçekten yalnız olmayı tercih etse de, çoğu insan başkalarıyla etkileşim içinde olduklarında yaşamlarının daha zengin olduğunu hissederler. Romantik, mesleki, ailevi gibi pek çok ilişki türü vardır -hepsi birbirinden farklı olsa da hepsi önemlidir. İnsanlar genellikle diğer insanlara bağlanmak ve yaşamlarında önemsedikleri ve kendilerini önemseyen kişilerin olmasını isterler. Bununla birlikte, insanların arzuladıkları karşılıklı tatmin edici ilişkilere sahip olamamalarının birçok nedeni vardır.

Amaç

İlişkilerde zorluk yaşamak, insanların psikoterapi aramalarının başlıca nedenlerinden biridir -ve psikodinamik psikoterapi bu konuda iyi bir tedavi yöntemidir. İlişkilerde zorluk yaşamalarına neden olan sorunları olan insanlara yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biridir.

Sorunu tanıma

İlişkilerle ilgili sorunlar her biçimde ve boyutta ortaya çıkabilir. İşte ilişkilerde sorunların varlığına işaret eden bazı temel yakınmalar:

İşyerinde insanlarla iyi geçinemiyor gibiyim.

Ortada düzgün bir erkek yok.

Onunla iki yıldır çıkıyorum ama evlenmek isteyip istemediğimden emin değilim.

Annem beni deli ediyor.

Yakın arkadaşım yok.

Kızım artık benimle konuşmuyor.

Yalnızlık, bağlılık sorunları, sevdiklerinden yakınmalar, sık tartışmalar ve başkalarına yönelik hayal kırıklıkları, kişilerarası güçlüklerin varlığına işaret eder. Herkes zaman zaman bir kişiyle ya da başka biriyle sorun yaşayabilir, ancak bir kişinin ilişkilerinde sürekli güçlükler yaşaması durumunda bu sorunların, kişinin duygusal işlevselliğinde devam eden bir problemden kaynaklanabileceği ihtimaline dikkat etmeliyiz.

Genel olarak, bir kişinin kişilerarası güçlükler yaşadığını fark etmek zor değildir. Zorluk, bu sorunun türünü tanımlamaktadır. Bazı insanlar ilişki kurabilir, ancak bilinçdışı fanteziler ve beklentiler nedeniyle bunların bir kısmında zorluk yaşarlar. Öte yandan, bazı kişiler herhangi bir başarılı ilişkiye sahip olmak için gerekli becerilerden yoksundur. Şimdi bu iki tür soruna göz atalım.

Başkalarıyla ilgili bilinçdışı beklentiler ve fanteziler

İnsanlar büyürken, çevrelerindeki önemli kişilerle erken dönemde yaşadıkları etkileşimler, yaşamları boyunca başkalarıyla kurdukları ilişkiler üzerinde silinmez bir iz bırakır. Sevilen ve iyi bakılan kişiler bunu başkalarından da beklemeyi öğrenir, oysa istismar edilen ya da ihmal edilen kişiler kötü muameleyi beklemeyi öğrenir [5]. Kişi bu beklentilerin farkında olmasa bile, bunlar yaşadığı her etkileşimi etkiler. Şu örnekleri göz önünde bulundurun:

Hem Bay A.’nın hem de Bayan B.’nin yetişkinlikteki ilişkileri, farklı biçimlerde olsa da erken dönem ilişkilerinden etkilenmektedir. Bay A., terk edilmeyi beklediği için ayrılık acısından kaçınmak adına önce kendisi ayrılmayı öğrenmiştir. Bayan B. ise kocasının annesinin yaptığı gibi her ihtiyacıyla ilgilenmesini beklemekte ve bu gerçekleşmediğinde hayal kırıklığı yaşamaktadır. Biz bunu açıkça görebilsek de, temel yakınmaları onların mevcut sorunlarının geçmiş ilişkilerinden nasıl etkilendiğinin tamamen farkında olmadıklarını göstermektedir. Bu beklentilerin farkındalığa çıkarılması, her ikisinin de şimdiki zamanda yaşadıkları sorunları daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.

Geçmişimizdeki insanlarla yaşadıklarımızdan etkilendiğimiz gibi, yaşanmasını umduklarımızdan da etkileniriz. Erken yaşamımızdaki insanlara ilişkin fanteziler bilinçdışımızda varlığını sürdürebilir ve yetişkinlikteki ilişkilerimizde yaptığımız seçimleri etkileyebilir. İşte birkaç örnek:

Hem Dr. C. hem de Bayan D., erken dönemlerindeki insanlara ilişkin fantezilere sahiptir. Dr. C., sonunda onu övecek bir baba/otorite figürü fantezisini taşımaktadır. Bayan D. ise, hayal kırıklığı yaratan babasının idealleştirilmiş yönlerine sahip bir erkek fantezisine sahiptir. Bu fantezilerden haberdar olsalar da olmasalar da, bunlar yetişkinlikteki ilişkilerinde yaptıkları seçimleri, duygulanımlarını ve davranışlarını etkilemektedir.

Tüm bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, bunlar utanç, anksiyete ya da diğer yoğun ve rahatsız edici duygulara neden oldukları için farkındalık dışında kalır. Kişiler bilinçdışı gereksinimlerinin farkında değillerse, kendileriyle karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurabilecekleri insanları seçemezler. Örneğin, bir kişi bilinç düzeyinde bağımsız ve özerk olmayı isteyebilir, ancak bilinçdışı düzeyde bakım görmek isteyebilir. Ya da bir başkası bilinçli olarak ilgi ve şefkat görmeyi arzulayabilir, ancak bilinçdışında buna layık olmadığını hissedip başkalarından reddedilmeyi bekleyebilir. Her iki durumda da bu kişiler, sürekli olarak besleyici olmayan ve onları hızla hayal kırıklığına uğratan partnerleri seçebilirler.

Sosyal işlevle ilgili sorunlar

Bazı insanlar başkalarıyla nasıl etkileşim kuracaklarını bilseler de, bilinçdışı beklenti ve fanteziler bu becerilerini engelleyebilir; diğerleri ise işlevselliklerindeki eksiklikler nedeniyle ilişki kuramazlar [6]. Başkalarıyla ilişki kurabilme becerisini bir ego işlevi olarak görürüz, ancak sağlıklı ilişkiler için gerekli olan bazı önemli alt işlevler de vardır. İşte birkaç örnek:

Empati kapasitesi

Bölüm 13’te tartıştığımız gibi empati, yaşamı bir başkasının gözlerinden görebilme kapasitesi olarak tanımlanabilir. Başkalarıyla sağlıklı ve karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurabilmek için bu kapasiteye sahip olmamız gerekir. Bu olmadan, diğer insanların dünyayı nasıl gördüklerini anlayamayız. Empati, sevdiklerimize nasıl bakım göstereceğimizi, arkadaşlarımız sıkıntı içindeyken onları nasıl yatıştıracağımızı ve kişilerarası çatışmaları nasıl çözeceğimizi bilmemize yardımcı olur. Empati yoksunu kişiler genellikle benmerkezci, hak iddia eden ve duygusal olarak mesafelidirler. Bu özelliklerin her biri, başkalarıyla ilişki kurma becerisini zedeler.

Bay E.’nin empati yoksunluğu, eşinin yaşantılarını anlamasını engeller ve bu durum ilişkilerini tehlikeye atabilir.

Sosyal ipuçlarını okuma becerisi

İnsanlar etkileşimde bulunduklarında, birbirlerine ilgi düzeylerini, tercih ettikleri fiziksel ve duygusal mesafeyi, ayrıca etkileşimi ne zaman ve nasıl sonlandırmak istediklerini yansıtan sözel ve sözel olmayan ipuçları verirler. Bir kişi bu ipuçlarını okumakta zorluk çekiyorsa, kaçınılmaz olarak başkalarıyla ilişkilerini yürütmede de güçlük yaşayacaktır.

Bayan F.’nin, yeni arkadaşlarına fazla yüklenmekte olduğunu fark edememesi, onlarla anlamlı ilişkileri sürdürememesine yol açmaktadır.

Mizaç kaynaklı utangaçlık

Her zaman nedenini tam olarak anlayamasak da, bazı insanlar diğerlerinden daha dışadönüktür. Bir kişinin utangaçlığının, ketlenmelerin ya da sosyal anksiyete bozukluğu gibi bir kaygı bozukluğunun sonucu olup olmadığını merak edebiliriz; ancak öykü, utangaçlığın çocukluktan beri sürdüğünü gösteriyorsa, bu durum mizaç kaynaklı utangaçlığın sonucu olabilir [7].

Utangaçlık, bir kişinin başkalarıyla ilişki kurma becerisini büyük ölçüde engelleyebilir ve derin bir yalnızlığa yol açabilir.

Terapötik stratejiler

Başkalarıyla ilişkileri geliştirmeye yardımcı olmak için kullanılabilecek hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilere ilişkin bazı örnekler aşağıda yer almaktadır.

Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya ya da zayıflamış işlevleri desteklemeye yönelik olmalıdır.

İlişkileri geliştirmeye yönelik sağlayıcı müdahaleler övgü, empati kurma, bakım gösterme, yatıştırma, geçerlileştirme ve umut sunma gibi unsurları içerebilir ancak genellikle şu noktalara odaklanır:

Destekleyici stratejiler

Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya veya zayıflamış işlevlere yardımcı olmaya yönelik olmalıdır.

İlişkileri geliştirmek için müdahaleler sağlamak, övmeyi, empati kurmayı, beslemeyi, yatıştırmayı, onaylamayı ve umut vermeyi içerebilir ancak genellikle şunlara odaklanır:

• Tavsiye verme (advising): Hastalara, başkalarıyla etkileşim kurmanın temel ilkeleri ve sosyal ipuçlarını anlamaları konusunda tavsiyede bulunabiliriz.

Üçüncü aramanızdan sonra hâlâ geri dönmediyse, büyük olasılıkla ilgilenmiyordur.

Hem kendinize hem de ona çok fazla baskı yapıyorsunuz. İlişki hakkında büyük kararlar vermeden önce birbirinizi tanımaya zaman ayırırsanız, işler sizin için daha iyi gidebilir.

• Yanlış anlamaları düzeltme (correcting misperceptions): Bu, hastaların başkalarının davranışlarını ve niyetlerini yorumlama yollarını yeniden düşünmelerine yardımcı olabilir.

Patronunuzun sizi kovacağını neden düşündüğünüzü anlamıyorum -size yeni bir zam yapmadı mı?

Sanırım onun söylediklerini çok ayrıntılı düşünüyorsunuz.

Olanların bana daha anlamlı gelen başka açıklamaları da var. Örneğin, size kızgın değil de başka bir nedenden dolayı kötü bir ruh hali içinde olması mümkün mü?

• Adaptif savunmaları ve davranışları güçlendirme (reinforcing): Bazı adaptif davranışlar mevcutsa, bunların altını çizmek çok yararlı olabilir.

Sinirlenmeye başladığınızda odadan çıkmanız kesinlikle doğru bir yaklaşımdı.

Öğle arasında egzersiz yapma fikriniz harikaydı -bence bu, işten eve geldiğinizde kocanıza karşı daha az öfkeli hissetmenize yardımcı oluyor.

• Maladaptif (maladaptive) savunma ve davranışlara alternatifler önerme: Bu yaklaşım, adaptif davranışlar zaten mevcut olduğunda ya da hastanın daha fazla seçenek geliştirmeye ihtiyaç duyduğu durumlarda faydalıdır.

Sanırım işten sonra içki içmek bazı insanların gevşemesine yardımcı oluyor, ama sizin için bu durum tam tersi yönde etki ediyor gibi görünüyor; sonunda eşinizle ve çocuklarınızla tartışıyorsunuz… Belki eve geldiğinizde sessizce oturup gazete okumanız daha fazla işe yarayabilir.

Oğluna bağırma dürtüsünü hissettiğinizde, bence birine ulaşmanız gerekiyor -bu, bir arkadaşınızı aramak için iyi bir zaman olabilir.

İlişkilerle ilgili zayıflamış işlevlere yardımcı olma

• Hastayla etkileşim içinde sosyal becerileri modelleme (modeling), örneğin:
  • empatik bir şekilde dinlemek ve anlayış göstermek – bu, sağlıklı ilişkilerdeki karşılıklılığın (al-ver dengesinin) temel bir modelleme biçimidir.
  • hastanın terapistin (ya da başkalarının) ne hissedebileceğini ya da ne düşünebileceğini hayal etmesine yardımcı olmak. Aşağıdaki gibi sorular bu beceriyi teşvik eder ve empati gelişimine katkı sağlar:

Bunu yaptığınızda, sizce ben nasıl hissetmiş olabilirim?

Size ne söylediğim konusunda temkinli davrandığımı fark ediyorum; sanki kolayca yanlış bir şey söyleyebilecekmişim gibi.

Şu anda biraz içinize çekildiğinizi hissediyorum.

• Davranışlarının sorumluluğunu alma ve özür dileme isteğini modelleme (modeling):

Duygularınızı incittiysem özür dilerim.

Beni aramış olmanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğini fark etmemişim -bunu atlamışım.

• Davranışınızın sorumluluğunu kabul etme ve özür dileme istekliliğini modelleme:

– Bu duygularınızı incittiyse özür dilerim.

– Beni aramanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğinin farkında değildim; bunu kaçırdım.

• İş birliği yapma (collaborating): Hastalarla birlikte, başkalarıyla ilişkilerini nasıl geliştirebilecekleri üzerine düşünmek için ortak bir çalışma yürütebiliriz. İşte bazı örnekler:

– Etkileşimleri düşünme ve algılama konusunda alternatif yolları birlikte keşfetme

O sizi gerçekten aşağılamak mı istedi, bundan emin misiniz? Olanları açıklayan tek olasılık bu mu?

Patty’nin ve Susan’ın siz okula bırakırken soğuk davrandıklarını söylüyorsunuz ama geçen hafta kızınızı iki kez oyun buluşmasına davet etmemişler miydi? Bu size ne düşündürüyor?

– Planlanan bir davranışın olası sonuçlarını birlikte düşünme

Patronunuz çıkışırsanız, sizce nasıl tepki verir? Ortaya çıkacak sonuçlarla baş etmeye hazır mısınız? Şikâyetlerinizi ona iletmenin daha az riskli bir yolu olabilir mi?

Açığa çıkarma stratejileri

Hastalarla yaşamlarındaki insanlarla olan ilişkileri hakkında ya da bizimle olan ilişkileri üzerine konuşarak, başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini ya da fantezilerini açığa çıkarabiliriz.

Hastalarımızın başkalarıyla ilişkilerinin belirli yönlerini yorumlama

Hastalar, başkalarıyla olan ilişkileri hakkında çok fazla zaman harcarlar. Bir bilinçdışı beklentinin ya da fantezinin hastanın kişilerarası işlevselliğini etkilediğine dair kanıt duyduğumuzu düşündüğümüzde, bu materyali açığa çıkarmaya çalışarak kişinin ilişkilerine yardımcı olabiliriz:

Terapist, örüntüdeki kırılmayı fark eder -Bayan H., ilişkinin iyi gittiğini söylerken aniden sonlanacağını düşündüğünü belirtmektedir. Terapist, duygulanımın yeterince güçlü olduğunu hisseder ve bu tutarsızlıkla hastayı yüzleştirmeye karar verir. Bu müdahale, hastada daha yoğun bir duygusal tepki oluşturur (örneğin “kusurlu” sözcüğünü kullanmasıyla anlaşılmaktadır). Terapist, bu kusurlu olma duygusunun derinlere yerleşmiş olduğunu ve doğrudan yüzleştirmenin zor olabileceğini sezer. Ayrıca hastanın geçmişte de başkaları tarafından reddedilme kaygısı taşıdığını bilmektedir. Terapist, hem güvence veren hem de gerçeklik testini içeren bir müdahaleyle başlar, ardından Bayan H.’nin erkek arkadaşıyla ilgili kaygılarını geçmişteki korkularıyla ilişkilendiren bir netleştirme yapar. Hasta, yoğun duygulanımına rağmen bu açıklamayı değerlendirebilir ve kendi düşüncelerini sorgulamaya başlar. Sonuçta, genetik yorumlama, Bayan H.’nin erkek arkadaşını kaybetme korkularının mevcut durumun gerçeklerinden ziyade, çocuklukta babasıyla yaşadığı ilişkiye dayalı bilinçdışı bir ilişki beklentisiyle bağlantılı olabileceğini fark etmesini sağlar.

Hastalarımızın bizimle olan ilişkilerinin (aktarım) belirli yönlerini yorumlama

Transferansın yorumlanması, insanların başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini yeniden yapılandırmalarına yardımcı olmanın en güçlü yollarından biri olabilir. Hastalar, başkalarıyla yaşadıkları güçlükleri size olabildiğince anlatabilirler; ancak bu durum terapi içinde, sizinle yaşandığında, bunu doğrudan gözlerinizin önünde görürsünüz. Böylece durumu yanlış algılama olasılığı çok daha azalır. Şu iki durum arasındaki farkı düşünün:

Bayan I., erkek arkadaşının kendisine hiç ilgi göstermediğinden sürekli yakınmaktadır. Onu benmerkezci ve küçümseyici biri olarak tanımlamaktadır.

Seans sırasında, Bayan I., sizin seans sırasında bir kez saate bakmış olmanızın, ona dikkat etmediğinizi ve aklınızın kendi hayatınızdaki başka şeylerle meşgul olduğunu gösterdiğini söyler.

İlk durumda, Bayan I.’nin yakınmasını nasıl yorumlayacağınız konusunda hiçbir fikriniz yoktur. Erkek arkadaşını tanımadığınız için, onun gerçekten küçümseyici ve benmerkezci biri olma olasılığı vardır. Ancak terapide size yönelik aynı yakınmayı dile getirdiğinde, durumu biliyorsunuzdur. Onun size dair algısının, gerçekte yaşananlarla orantısız olduğunu görebilirsiniz. Belki de Bayan I., birinin kendisini görmezden geldiğini hissetmekle ilgili çok düşük bir eşiğe sahiptir ve bu da geçmiş ilişkilerinde oluşmuş beklentilere dayanmaktadır. Böyle düşük bir eşiğe sahip olmak, kuşkusuz mevcut ilişkilerini de etkilemektedir. Amacımız, hastanın başkalarına yönelik beklentilerindeki çarpıklığı fark etmesine yardımcı olarak, güncel ilişkilerini iyileştirmesini sağlamaktır.

İşte bunu nasıl yaptığımıza dair bir örnek:

Bay J., iş arkadaşlarıyla yaşadığı sorunlar nedeniyle terapiye başvuran 44 yaşında bir erkektir. Biraz alaycı bir kişiliğe sahip olan Bay J., iş arkadaşlarının işleri onun üzerine “yıktığını” hissetmekte ve onların destekleyici olmayacaklarını beklemektedir. Aşağıdaki seansta terapist, alışılmadık bir şekilde seansa 5 dakika geç başlamıştır. Bu, 45 dakikalık bir seansın son 15 dakikasından bir kesittir:

Terapist, Bay J.’nin söyleyecek hiçbir şeyi olmaması şeklindeki direncini fark eder. Bu durum bu hasta için alışılmadık olduğundan, hastayı yüzleştirmeye karar verir. Terapist, hastanın seansa geç başlandığı için seansın daha kısa süreceğini beklediğini duyar ve bunun başkalarına yönelik bilinçdışı bir beklentinin ürünü olduğunu yorumlar. Bu yorum, hastanın bilinçdışı fantezisini anlamasını derinleştirir.

Bu örnekte, hastanın insanların kendisinden yararlanacağı yönündeki bilinçdışı beklentisinin açığa çıkarılması, bunun terapist ile yaşanması sayesinde kolaylaşır. Beş dakika çok uzun bir süre olmasa da, hastanın zihninde bu, terapistin bile onu sömüreceğinin bir simgesi hâline gelir. Bu durumu terapötik ilişki içinde görmek şu açıdan yardımcı olur:

• terapistin, hastanın bilinçdışı beklentisini anlamasına, ve
• hastanın, bu örüntüyü fark ederek çevresindeki insanlardan daha gerçekçi biçimde farklı beklentiler geliştirebileceğini anlamaya başlamasına yardımcı olur.

Umut edilen, hastanın terapistin çevresindeki insanlardan genellikle beklediği biçimde davranmadığını gördükçe, başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini yavaş yavaş yeniden yapılandırabilmesidir. Tıpkı benlik algısının değişiminde olduğu gibi, bu süreç de gelişimin yeniden etkinleştirilmesi (reactivating development) olarak kavramsallaştırılabilir.

Artık tekniklerimizi öz-değer düzenlemesini ve başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için nasıl kullanabileceğimizi incelediğimize göre, şimdi bunları karakteristik başa çıkma mekanizmalarını dönüştürmek için nasıl kullandığımıza geçelim.

Karakteristik Adaptasyon Yöntemlerini Geliştirme (27. Bölüm)

sense of selfe

bir bireyin kimlik, benzersizlik ve kendini yönlendirme duygusu.

https://dictionary.apa.org/sense-of-self

Benlik saygımız (self-esteem) açısından yaşam bir savaş alanıdır. Her gün, benlik duygumuza (sense of self) -küçük ya da büyük- darbeler iner. Bizi görmezden gelen mağaza görevlileri, bizi eleştiren patronlar ve yaşlanan yüzlerimizi ya da şişkin karınlarımızı yansıtan aynalar, kendimizi iyi hissetme yetimizi sürekli zedeler. Benlik saygımızı yeniden yüzdürme -yani yaşam yolculuğumuz boyunca egolarımızı sarsan bu darbelere rağmen kendimizi yeniden toparlayabilme- becerisi, işlev görebilmenin merkezindedir. Bu, başlıca ego işlevlerimizden biridir. Kendimiz hakkında kötü hissedersek, ister kronik ister akut biçimde olsun, iyi işlev göremeyiz. Diğer ego işlevlerimiz zayıflar ve duygulanımları ve anksiyeteyi tolere etme, yeteneklerimiz ve zayıflıklarımız hakkında gerçekçi değerlendirmeler yapma, yargılarda bulunma, dürtülerimizi denetleme, rahatlama gibi becerilerimiz azalır -liste uzar gider. Bazı insanlar için bu kısa süreli bir durumken, diğerleri için kronik bir sorun halini alır. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

Hem Bay A. hem de Bayan B., benlik saygılarını mesleklerinden almaktalar ve benlik duygularına darbeler almışlardır. Bu darbeler, kendini düzenleme (self regulate) yetilerini bozmuştur -her ikisinin de benlik algıları değişmiş, anksiyete ve duygulanımı düzenleme kapasiteleri sekteye uğramış ve davranışları düzensizleşmiştir. Ancak Bay A. kendisini hızla toparlamış -çalışmaya ve sosyalleşmeye devam etmiş ve ertesi gün eski hâline dönmüştür. Buna karşılık Bayan B., aylarca süren zayıflatıcı bir depresyonla işlevselliğin kaybetmiştir. Bir kişinin benlik saygısına (self-esteem) yönelik darbeye verdiği tepki iki temel faktöre bağlıdır:

• darbenin şiddeti
• kişinin benlik saygısını düzenleme kapasitesinin temeli

Örneğin, sağlıklı bir benlik duygusuna sahip bir kişi, büyük bir fiziksel hastalık, bir aşk ilişkisinde ihanete uğrama, işsiz kalma ya da göç etme gibi yıkıcı bir darbe karşısında ciddi işlev kaybı yaşayabilir. Öte yandan, kırılgan bir benlik duygusuna sahip bir kişi, incitici bir söz ya da kolayca iyileştirilebilecek bir fiziksel sorun gibi küçük bir darbeye tepki olarak dağılabilir.

Sağlam bir benlik duygusu (sense of self), yalnızca kişinin kendisi hakkında iyi hissedebilme becerisiyle değil, aynı zamanda kendi yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi biçimde değerlendirebilme ve egoya alınan bir darbenin ardından kendini toparlayabilme becerisiyle de karakterize edilir [1]. İnsanların benlik algılarını ve öz-değer düzenleme kapasitelerini tam olarak nasıl geliştirdiklerini bilmesek de, bunun doğuştan gelen özellikler ile erken dönemdeki önemli bakımverenlerle kurulan etkileşimlerin -yani doğa ve yetiştirme süreçlerinin- bir bileşiminden kaynaklandığı açıktır [2]. Mizacı değiştiremeyiz, ancak insanlara yeni bir ilişki bağlamında -yani terapistle- benlik duygularını yeniden değerlendirme fırsatı sunabiliriz.

Süperego işlevi ve benlik algısı

Süperego işlevindeki (super-ego function) sorunlar da benlik algısındaki çarpıklıklara ve öz-değer düzenlemesinde zorluklara katkıda bulunabilir [3]. Bölüm 2 ve 4’te tartıştığımız üzere, süperego genel olarak kişinin vicdanına ve kendisi için belirlediği ideallere karşılık gelen işlevler kümesidir. Süperego işlevselliği, ya çok sert ya da çok gevşek olduğunda sorunlu hâle gelir. İşte iki örnek:

Bayan C.’nin aşırı sert bir süperegosu vardır. Bu durum, eğer kendini fazlasıyla zorlamazsa tembel olduğu yönünde çarpıtılmış bir benlik algısına yol açmaktadır.

Bay D.’nin süperego işlevi fazlasıyla gevşektir -yalnızca yakalanma ihtimali olduğunu düşündüğünde “doğru şeyi” yapmakla ilgilenmektedir. Psikodinamik psikoterapi, sert süperegolara sahip kişilerin kendilerine karşı daha az “acımasız” olmalarına ve böylece daha gerçekçi bir benlik algısına sahip olmalarına yardımcı olma konusunda oldukça etkili olabilir. Ancak psikodinamik psikoterapi teknikleri, zayıf süperego işlevini güçlendirme noktasında genellikle daha az etkilidir.

Amaç

Bölüm 2’de tartıştığımız üzere, insanların kendileri hakkında düşünmenin ve öz-değerlerini düzenlemenin yeni yollarını geliştirmelerine yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biridir. Bunu, kişinin ego işlevselliği düzeyine bağlı olarak, ağırlıklı biçimde destekleyici ya da açığa çıkarıcı tekniklerle yaparız. Umudumuz, bunun hastalarımızın öz-değerlerini daha uyumlu bir şekilde düzenlemelerini ve yaşamlarının birçok alanında -iş yaşamları, sosyal yaşamları ve duygusal yaşamları dâhil- işlevselliklerini geliştirmelerini sağlamasıdır. İzleyen bölümlerde şu konulara değineceğiz:

• benlik algısı ve benlik saygısı/öz-değer (self esteem) düzenlemesiyle ilgili sorunların nasıl tanınacağı

• bu sorunların iyileştirilmesine yönelik terapötik stratejiler

Sorunu tanıma

Tanım gereği, benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemesinde zorluk yaşayan kişilerin egoları kırılgandır. Ancak bu sorunu yaşayan bazı kişiler, olumsuz benlik imgelerini abartılı, grandiyöz ve gerçekdışı benlik algılarıyla desteklerken, diğerlerinde benlik saygısı yetersizliği daha açık biçimde görülür. Şu örnekleri göz önünde bulundurun:

Her iki kişi de benlik saygısına gelen darbeyi uyumsuz yollarla düzenlemeye çalışmaktadır. Ancak biri grandiyöziteyi kullanırken, diğeri depresyona gömülmektedir. Bu nedenle çarpıtılmış benlik algılarına dair kanıt ararken hem grandiyöziteye hem de açık biçimde düşük öz-değere dikkat etmemiz gerekir. Öfke, depresyon, sosyal geri çekilme, duygusal öz-cezalandırma ve dürtüsel davranışlar, insanların benliklerini korumaya çalışırken kullandıkları yaygın ama uyumsuz yollardır. Başkası üzerinde “üstünlük taslamak” -terapist dâhil- benlik saygısına alınan bir darbe karşısında kişiye geçici olarak biraz daha iyi hissettirebilir; aşağıdaki psikodinamik psikoterapi hastasından alınan örnekte olduğu gibi:

Bu hasta, terapistini eleştirerek benlik duygusunu geçici olarak yükseltmektedir. Bunun karşıt ucunda ise, terapistin ve başkalarının aşırı idealleştirilmesi de öz-değer düzenlemesinde sorunların göstergesi olabilir.

Ayrıca hastalarımızın kendi yetenekleri ve sınırlılıklarına ilişkin gerçekçi bir benlik duygusuna sahip olup olmadıklarını da anlamak isteriz. Çarpıtılmış bir benlik duygusuna sahip olmak, ciddi ego zayıflığına yol açabilir ve kişinin olumlu öz-değeri sürdürebilmek için duygusal açıdan maliyetli bir “yapay imaj”ı (false front) devam ettirmesini gerektirebilir. İşte bunun nasıl görünebileceğine dair birkaç örnek:

Bu hastalarda, kendi yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi biçimde değerlendirememe, yaşamlarının her alanını -iş yaşamlarını, sosyal yaşamlarını ve duygusal yaşamlarını- olumsuz etkilemiştir. Buna kulak vermek, benlik algısındaki çarpıklıkları ve öz-değer yönetimindeki güçlükleri fark etmemize yardımcı olur. Bu sorunları taramaya yardımcı olmak için sorulabilecek bazı sorular şunlardır:

• Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
• Başkalarının sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Sizce başkaları sizi kendine güvenli olarak mı, yoksa güvensiz olarak mı tanımlar?
• Güçlü ve zayıf yönlerinizi bir başkasına nasıl tanımlardınız?
• Benlik saygınızı gerçekten sarsan bir şey en son ne zaman başınıza geldi? Bunu nasıl karşıladınız?
• Ebeveynlerinizin size destek olduğunu (ya da olduklarını) düşünüyor musunuz? Bunu nasıl gösterdiler? [4]

Çarpıtılmış benlik algıları, çoğu zaman beden imgesinin, zekânın, sevilirliğin ya da iş performansının çarpıtılmış değerlendirmesini içerebilir. Bu alanlardan herhangi birine ilişkin bir anlatı, kişinin kendisini nasıl gördüğüne dair bilgi edinmek için kullanılabilir.

Terapötik stratejiler

İnsanların kendilerine dair algılarını daha gerçekçi hale getirmelerine nasıl yardımcı olabiliriz? Varsayımlarımız şunlardır:

• Bilinçdışı benlik algıları, insanların kendi yetenekleri ve sınırlılıkları hakkında gerçekçi düşünmek için nesnel verileri kullanmalarını engeller.

• Gerçekdışı benlik algıları, insanların benlik saygılarına darbe aldıklarında kendilerini toparlamalarını zorlaştırır.

İnsanların çarpıtılmış benlik algılarının farkına varmalarını sağlamak, kendilerini daha doğru değerlendirmelerine ve benlik saygılarını daha kolay düzenlemelerine yardımcı olabilir. Benlik duygumuzun genellikle yaşamın erken dönemlerinde geliştiğini düşündüğümüzden, benlik algılarımızın yeniden ele alınması, gelişimin yeniden etkinleştirilmesinin (reactivating development) bir yolu olarak kabul edilebilir. Bunu hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilerle ele alabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Benlik saygısı/ö-değer yönetimi (self-esteem management), sıklıkla desteğe ihtiyaç duyan bir ego işlevidir. Hastaların bunu kendi başlarına yapamayacaklarını ya da çarpıtılmış algılarını keşfetme çabalarına tahammül edemeyeceklerini düşündüğümüzde, öz-değeri doğrudan desteklemeyi seçeriz. Hem sağlayıcı hem de yardımcı müdahaleler bu noktada yararlıdır. Örneğin, çok düşük öz-değere sahip hastaların düzenli olarak övgü (praise) ve cesaretlendirme (encouragement) gibi teşvik edici türden müdahalelere ihtiyaçları olabilir. Aşırı sert süperegolara sahip hastalar ise suçluluğu azaltmaya (reduce guilt) ve yanlış algıları düzeltmeye (correct misperceptions) yönelik yorumlardan fayda görebilirler. Hastalar bu çalışmanın bir kısmını kendi başlarına yapabiliyorlarsa, terapist ile hastanın düşünce kalıplarını yeniden değerlendirmesine olanak tanıyan, gerçeklik sınaması (reality testing) gibi işbirlikçi müdahaleler (collaborative interventions) yeni benlik algılarının gelişimini destekler. İşte hem sağlayıcı hem de yardımcı müdahaleleri kullanan bir örnek:

İşte bir ön değerlendirme seansından süreç örneği:

Terapist, benlik saygısı sorununu duymaktadır -hasta kendisini “tam bir beceriksiz” olarak sunmakta ve asla bir şey olamayacağını dile getirmektedir. Ancak terapist, hikâyede bundan fazlası olabileceğinden şüphelenmektedir -Bay L.’nin yalnızca babasının bağlantılarının gücüyle saygın bir dergideki mevcut işini almış olması akla yatkın görünmemektedir. Terapist, bu çarpıtmayla yüzleştirmeye ve hastanın patronunun kendisini sabote etmeye çalıştığı yönündeki iddiasını gerçeklik testine tabi tutmaya karar verir. Bununla birlikte, hasta bu müdahalelerden hiçbirini kullanarak olası bilinçdışı malzeme hakkında düşünmeye başlayamaz. Bunun üzerine terapist yön değiştirir ve bu noktada hastanın yazma becerisini etkileyebilecek bazı zorlukları ele almak için empati ve psikoeğitim kullanır. Bu yaklaşım, hastayı sürece katar ve onun mevcut benlik saygısı sorununu iyileştirmenin yolları üzerine düşünmesine yardımcı olur.

Açığa çıkarıcı stratejiler

Hastalarımızın çarpıtılmış benlik algılarının daha fazla farkına varmalarına yardımcı olmak için tüm açığa çıkarıcı tekniklerimizi kullanabiliriz. Bu, onların daha gerçekçi bir benlik duygusu geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte bazı örnekler:

Savunmaları yorumlama

Bay M., kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapiye başvuran 28 yaşında bir yazardır. Bir dergide kadrolu yazar olarak çalışan Bay M., editörüyle birlikte birkaç başarılı makale kaleme almıştır. İş arkadaşları, bu makaleleri neredeyse tamamen kendisinin yazdığının farkındadır ve onu kendi başına bir makale yazması için cesaretlendirmektedirler. Ancak bunu denediğinde yoğun öz-kuşku ve yazar tıkanması yaşamaktadır. Dikkat çekici olan, Bay M.’nin eskiden başarılı bir aktör olan babasının, erken dönem zaferlerine dair bitmek bilmeyen hikâyeler anlatmasına rağmen, oğlunun öykülerini okumaya pek vakit ayırmamış olmasıdır.

Bay L.’de olduğu gibi, terapist benlik saygısı sorununu duymaktadır -hasta kendisini asla bir şey olamayacak bir “beceriksiz” olarak algılamaktadır. Ancak terapist, hastanın yazma kapasitesine sahip olduğunu bilmektedir ve hastanın kendi yetenek algısı ile nesnel kanıt arasındaki uyumsuzluğu yüzleştirmeye karar verir. Bu durum, dirençte bir kırılmaya yol açar -hasta, duruma alternatif bir bakış açısı getirmeyi düşündüğünü söyler. Ayrıca editörden de söz eder. Terapist, hastanın sorununun editörle ilişkili olup olmadığını merak eder ve bir yorum yapar. Hasta bu alternatif bakış açısı üzerine düşünmekte zorlanmasına rağmen, duygulanımı ve mizah kullanımı bunun yüzeyin hemen altında olduğuna işaret etmektedir. Genetik bağlantı artık erişilebilir hâle gelmiştir ve terapist, genetik bir yorum yapmaya karar verir; bu da hastanın durumu anlamasını daha da derinleştirir.

Bu vakada Bay M.’nin çarpıtılmış benlik imgesinin (self-image) savunmacı olabileceğinden şüphelenmekteyiz. Kendi başarılarının babasını tehdit edeceğinden kaygılanan Bay M., bilinçdışı düzeyde yeteneklerini gizlemiş ve kendisini gerçekte olduğundan daha az yetkin görmeye başlamış olabilir. Bu savunmanın açığa çıkarılması, Bay M.’nin bunu neden yaptığını anlamasını ve sonrasında yeteneklerini sergilemekten daha az korku duymasını sağlayabilir. Terapist, bu açığa çıkarma sürecinin ileriki seanslarda devam edeceğini bilmektedir. Terapistin umudu, hastanın editör/baba figürünün yalnızca kendi yeteneklerini küçümsediğinde ona rehberlik edeceği/seveceği yönündeki bilinçdışı fantezisini daha iyi anlayabilme kapasitesinin artmasının, kendi yeteneklerine dair daha gerçekçi bir görüş kazanmasına ve benlik algısındaki çarpıklığın azalmasına yardımcı olmasıdır.

Aktarımın yorumlanması

Çarpıtılmış benlik algıları kaçınılmaz olarak transferansta ortaya çıkar ve bu nedenle transferansın yorumlanması, hastaların kendileri hakkında düşünme biçimlerini yeniden ele almak için sıklıkla çok iyi bir stratejidir. Örnek olarak Bayan N.’yi ele alalım:

Terapist, rüyayı ve açık transferans göndermelerini duyar. “Sizin ofisinizdi -sizin ofisiniz değildi- benim seansımdı -benim seansım değildi” gibi, anlatıdaki tutarsızlıkları fark eder; bunlar, terapiste yönelik çatışmalı bilinçdışı düşünce ve duygulara işaret etmektedir. Terapist, direncin anlamının (kaçırılan seansın konuşulmaması) terapiste yönelik duygularla bir ilgisi olabileceğini düşünür. Açığa çıkarıcı çalışmanın başlayabileceğini öngörür ve rüyayla ilgili çağrışımları davet etmeye başlar. Hasta ardından kaçırdığı seansı ve terapistin diğer hastalarla fazlasıyla meşgul olacağı, bu nedenle yeniden planlama için zaman ayırmayacağı yönündeki fantezisini gündeme getirir. Terapist, bunun yüzeye yeterince yakın ve duygulanımla yüklü olduğunu fark eder, bu nedenle hastanın yeniden planlama isteğini gündeme getirmemiş olmasıyla onu yüzleştirmeyi seçer. Ayrıca bunun daha önce de yaşandığını hatırlayarak, bunları birbirine bağlayan bir netleştirme yapar. Hasta yüzleştirmeye direnç gösterir ve terapist, bunun hem hastanın terapistten programını değiştirmesini istemeye değer olmadığı duygusunun hem de aşırı sert bir süperego işlevinin dışavurumu olabileceğini düşünür. Ancak rüya ve rüyaya yapılan çağrışımlar, hastanın bu konuda duyguları olduğunu ve terapistin başkalarını kendisine tercih ettiğini hissedebileceğini göstermektedir. Terapist, bunun yüzeye yeterince yakın olduğunu düşünerek bir yorumlama denemeye karar verir. Bu, hastanın terapötik ilişkiye dair yeni fikirler açığa çıkarmasını sağlar.

Bu kısa klinik örnekte, Bayan N.’nin benlik saygısı sorunları, başkalarının onun için özel bir çaba göstermeyeceği varsayımına yol açmaktadır. Bu durum, terapistten seans zamanını değiştirmesini istemesini engellemiş ve büyük olasılıkla kendini ortaya koymadaki güçlüğüyle bağlantılıdır. Bu, terapist ile hasta arasında gerçek zamanlı olarak gerçekleşmiş bir durumdur. Hasta -hayatındaki çoğu insanda olduğu gibi- terapistin de onun için özel bir çaba göstermeyeceğini varsaymıştır. Ancak terapist bunun mutlaka uygun bir varsayım olmadığını işaret ettiğinde, hasta kendisini görmenin alternatif bir biçimine maruz kalmıştır. Eğer stratejimiz ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı ise bunu hastanın dikkatine sunarız; eğer ağırlıklı olarak destekleyici teknikler kullanıyorsak, bunun kendiliğinden gerçekleşmesine izin verebiliriz.

Bu örnekler, öz-değer düzenlemesini ve benlik algılarını geliştirmeye yardımcı olmak için destekleyici ve açığa çıkarıcı teknikleri nasıl kullandığımızı göstermektedir. Şimdi bu teknikleri başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için nasıl kullandığımızı düşünmeye geçelim.

Başkalarıyla İlişkileri Geliştirme (26. Bölüm)

Psikodinamik psikoterapi tekniğinde “rüya yorumu”ndan (dream interpretation) daha ürkütücü ya da romantik gelen başka bir şey yoktur. Ancak rüyaların psikodinamik psikoterapide kullanılması korkulacak bir şey değildir. Rüyalar ve onlarla ilişkili çağrışımlar, tıpkı diğer tüm ürünler gibi hastanın üretimleridir. İlginç ve eğlencelidirler, ayrıca teknik açıdan çok verimli olabilirler çünkü çoğu zaman hastaların söyledikleri diğer şeylere kıyasla bilinçdışı malzemeye daha yakındırlar. Eğitim sürecindeki terapistler, hastalarla rüyalar üzerine konuşabilmek için rüyaların ne anlama geldiğini “bilmek” zorunda olduklarını hissederler. Oysa bir rüya hakkında konuşmaya başladığımız anda nadiren ne anlama geldiğini “biliriz”. Aslında, bir rüyanın ne anlama geldiğini gerçekten “bildiğimizi” düşünmek bir çarpıtmadır; bildiğimiz tek şey, rüyaların bilinçdışından ortaya çıktıkları ve bu nedenle farkındalık dışında kalan düşünceler ve duygular hakkında bize bilgi edinme imkânı sunduklarıdır.

Rüyalar, psikodinamik kuramın tarihinde özel bir yere sahiptir. Birçok kişi tarafından Freud’un başyapıtı olarak kabul edilen Rüyaların Yorumu (1900), onun zihnin işleyişini rüyaların incelenmesi yoluyla açıklama girişimiydi. Freud rüyaları “bilinçdışına giden kraliyet yolu” olarak adlandırdığında, rüyaları dinlemenin bilinçdışı malzemeye doğrudan bir erişim sunduğunu kastetmişti. Freud, kaygı rüyaları da dâhil olmak üzere bütün rüyaların, bilinçdışı arzuları doyurmak amacıyla görüldüğüne inanıyordu. Freud’un modelinde, bilinçdışı arzu, rüya görenin güncel yaşamından onunla ilişkili bir şeyi kullanarak bilince “taşınır”. Algı, izlenim, arzu ya da düşünce olabilen bu güncel olaya gün artığı adı verilir. Genellikle son 24–48 saate ait olan gün kalıntısı, bir mıknatıs gibi işlev görerek bilinçdışı arzuyu rüyanın içine çeker. Bilinçdışı malzeme (gizil rüya) bilince kabul edilemez olduğundan, rüyada bilinçdışının özellikleri (birincil süreç – bkz. Bölüm 2) şunlar aracılığıyla dönüştürülür: yoğunlaştırma (condensation), yer değiştirme (displacement) ve simgeleştirme (symbolization). Bunlar, rüyanın içine kabul edilebilir bir öykü üretir ve biz bu öyküye açık rüya deriz. Freud, gizil rüyanın açık rüyaya dönüştürülme sürecini rüya çalışması (dream work) olarak adlandırmıştı; dolayısıyla rüya yorumlamak, bilinçdışı malzemeye geri dönebilmek için rüya çalışmasını anlamayı içerir.

Bu örnekte gün kalıntısını oluşturan film, hastanın babasına yönelik öfkesini ifade etme arzusuna benzer bir durum sunmaktadır. Bu arzu, yer değiştirme yoluyla rüyaya dâhil olur. Terapide, hasta bu yer değiştirmeyi fark eder ve geriye dönerek duyguları babasına bağlar.

Bugün çoğu psikodinamik psikoterapist, tüm rüyaların dilek gerçekleşimleri olduğuna ya da rüyaların bilinçdışındaki arzular tarafından nedenlendiğine inanmamaktadır. Bazı nörobiyologlar, rüyaların anıların pekiştirilmesine hizmet ettiğine inanmaktadırlar; ancak gerçekte rüyaların etiyolojisi hâlâ belirsizdir [48]. Bununla birlikte, rüyalar zihnimizin daha derin, bilinçdışı bir bölümünden gelen unsurlardan oluşuyor gibi görünmektedir ve klinik deneyimlerimiz bize, rüyalarda temsil edilen simgesel ögeleri anlayarak bilinçdışı hakkında bilgi edinebileceğimizi göstermiştir. Bilinçdışı malzemeye ulaşmaya çalıştığımızı bildiğimiz için, rüyaların bize bilinçdışına açılan benzersiz bir pencere sunduğuna hâlâ inanıyoruz ve bu nedenle rüyaların yorumu, psikodinamik psikoterapi tekniğinin temel taşlarından biri olmaya devam etmektedir.

Teknik

Dinleme

Hastanın bize söylediği her şeyde olduğu gibi, bir rüyayı da hastanın bilinçdışı zihnini anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini görmek için dinleriz. Öncelikle dikkatimizi odaklamadan, ambiyans dinlemesi (ambient listening) yoluyla onun üzerimizden akmasına izin veririz -ardından dinlemeye başladıkça filtreler (filter), sonra dinlememizi odaklarız (focus). Bir rüyayı dinlerken, onun bağımsız bir bütün olması ambiyans dinlemesini kolaylaştırır -ancak hasta “Ah – Dün gece … bir rüya gördüğümü hatırladım.” dediği andan itibaren, söylediklerinin tamamını rüya ile ilişkili olarak düşünmek zorundayız. Ayrıca rüya anlatımından önceki ana da geri dönmeliyiz; çünkü o an, rüyanın hatırlanmasına yol açmış ve dolayısıyla rüya ile ilişkili olmuştur. Benzer biçimde, rüyadan sonra gelen her şey rüyaya çağrışımlar (associations to the dream) olarak kabul edilmelidir -hastanın bir sonraki söyledikleri ilgisiz görünse bile. Şu rüyayı ve çağrışımları düşünün:

Hastanın itirazlarına rağmen, rüyadan hemen sonra gelen malzeme kontrol edilmekle ilgilidir ve rüya da kontrol sahibi olmamakla ilgilidir -dolayısıyla rüyanın baskın teması ile doğrudan çağrışımlar bağlantılıdır. Benzer biçimde, rüyadan önceki aktarım malzemesi de bu tema ile ilişkili olabilir -acaba çekin unutulması, terapist tarafından kontrol edilme duygusuyla mı bağlantılıdır? Bir rüya hakkında en fazla şeyi, onun etrafındaki tüm malzemeyi bir şekilde rüya ile bağlantılıymış gibi dinlediğimizde öğreniriz.

Duygudurumu ve duygulanımı dinleyin

Rüyadaki duygudurum (mood) ya da duygulanımı (affect) daima dinlemek isteriz, çünkü bu bize rüyanın hangi bölümünün yüzeye en yakın olduğu konusunda en iyi bilgiyi verecektir. Bu da ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize dair seçimlerimize rehberlik edecektir.

Bağlantıları ve düğüm noktalarını dinleyin

Ayrıca, şunlar gibi, başka materyalle bağlantıları dinlemek de bize yardımcı olur:

• rüyanın aktarımından önce gelenler
• rüyanın aktarımından sonra gelenler
• rüyanın seansın hangi noktasında aktarıldığı
• rüyadaki, rüyayı kuşatan materyalle ilişkili görünen sözcükler
• rüyadaki, kuşatan materyal ilişkili görünen temalar
• rüyadaki, kuşatan materyalle ilişkili görünen kavramlar

Daha önce olduğu gibi, düğüm noktalarını dinleme tekniği, tekrar eden sözcük ve simgeleri dinlemeyi ve ayrıca açıklık noktalarına kulak (points of clarity) vermeyi içerir.

Düşünme

Rüyanın üzerimizden akmasına izin verdikten sonra, onu zaten düşünme matrisimizden süzmeye başlarız. Her zaman olduğu gibi, yüzeye en yakın olanın ne olduğunu ve düğüm noktalarının nerede bulunduğunu anlamaya çalışırız. Bu konuda en iyi rehberlerimiz duygulanım ile tekrar eden ve açık ögelerdir. Rüyalar, birincil sürecin (yoğunlaştırma, yer değiştirme ve simgeleştirme) ilkelerine göre oluşur. İşte rüyalarla ilişkili olarak bunların gözden geçirilmesi:

• Yoğunlaştırma (condensation) – bilinçdışındaki iki ilişkili unsur, tek bir rüya unsurunu oluşturmak üzere birleşir.

”Bir kadınla ilgili bir rüya gördüm. Eski kız arkadaşıma benziyordu ama aynı zamanda annemin üniversitedeki bu resmine benziyordu”.

“Anne/eski kız arkadaş” birleşimi, bu iki kişinin rüya görenin zihninde bağlantılı olduğunu gösteren bir yoğunlaştırmadır.”

• Yer değiştirme (displacement) – açık rüyadaki bir unsur, gizil rüyadaki başka bir şeyin yerine geçer.

Burada, geleceğinde yer alan bir “sınav”a ilişkin kaygı, geçmişindeki bir “sınav” öyküsüyle yer değiştirmiştir.

• Sembolizasyon (symbolization) – açık rüyadaki bir unsur, gizil rüyadaki bir kişi, arzu, düşünce ya da fikir gibi başka bir şeyi simgeler.

Bu rüyada “tek başına yolculuğa çıkmak” simgesi, terapisti olmadan geleceğine dair hislerini simgeliyor olabilir.

Rüyaların ilahi olarak üretildiği ve gelecekteki olayları öngördüğü düşünüldüğü dönemlerde, rüya ögelerine bire bir açıklamalar getiren rüya kitapları yaygındı. Mısır’daki yedi yıllık kıtlığı bildiren Firavun’un kehanet rüyasının Yusuf tarafından yapılan ünlü yorumunu düşünün. Antik “şifre çözme” yönteminde çağrışımlara gerek yoktu -simgeler anlamı verirdi. Rüyaların Yorumu’nda Freud bu görüşü çürütmüş ve bunun yerine rüyanın anlamının çağrışımlarda bulunabileceğini öne sürmüştü. Rüyalar üzerine düşünürken çağrışımlara dikkatle kulak vermek hâlâ iyi bir teknik öneridir. Aynı öge, iki kişinin rüyalarında tamamen farklı şeyler ifade edebilir -bize anlamları verecek olan yalnızca çağrışımlardır.

Bu örneklerdeki açık rüya benzerdir -her birinde hasta, terapistle daha gündelik bir ortamda bulunmaktadır. Ancak ilkinde simgesel değişim, artan bir yakınlık duygusunu temsil ederken, ikincisinde uzaklık ya da kayıtsızlık duygusunu temsil etmektedir. Bu nedenle, simgesel anlam hakkında düşünmeye başlamadan önce çağrışımları dinlemek, bir rüya üzerine düşünmenin vazgeçilmez bir parçasıdır.

Her rüya benzersiz olsa da, gizil rüya ögelerine dönüştürülen bilinçdışı temaların türleri açısından üzerinde düşünülmesi gereken ortak unsurlar vardır. Söz konusu temalar şunları içermektedir:

• Aktarım temaları (transference theme): Psikodinamik psikoterapide hastaların rüyalarında, terapiste dair düşünceler ve hisler sıklıkla temsil edilir. Yeni başlayanlar için, hastanın rüyalarında yer alacak kadar “önemli” olabileceklerini hayal etmek çoğu zaman zordur -ancak hastaların birçok rüyası terapist hakkında olacaktır. Yine, rüyalar üzerine düşündüğümüzde, sıklıkla aktarım ile ilgili göndermeler keşfederiz. Daha sonra, bu göndermelerin yüzeye yeterince yakın olup olmadığını açığa çıkarıcı müdahalelerle sürdürmeye karar vermek için seçme ve hazırlık ilkelerini kullanırız.

• Bilinçdışı fanteziler (unconscious fantasy): Her rüya bilinçdışı arzularla üretilmez, ancak bilinçdışı fanteziler rüyalarda bolca bulunur. Sevilen birine karşı saldırgan hislerini inkâr eden ama onun ölümünü rüyasında gören kişiyi düşünün -bu bir korkuyu yansıtıyor olabilir, ancak aynı zamanda bilinçdışı saldırgan fantezileri de yansıtıyor olabilir.

• İlişki temsilleri (representations of relationship): Rüyalar sıklıkla başka insanları içerir ve hastanın önemli ötekilerle olan ilişkileri ya da en azından bu ilişkilere dair algıları hakkında önemli ipuçları barındırır. Bir rüyada ilişkilerin nasıl temsil edildiğini düşünürken, yer değiştirme olasılığına dikkat edin -“patronum” hakkında bir rüya genellikle yalnızca patrondan ibaret değildir, aynı zamanda daha önceki bir ilişki ve bu ilişkinin hastada uyandırdığı duygu ile de ilgili olabilir.

• Kendilik algıları (self-perception): Rüyalar sıklıkla hastanın kendisi hakkında nasıl düşündüğüyle ilgilidir. Rüya görenin rüyada herhangi bir yerde olabileceğini unutmayın -hasta açık rüyada kendisi olarak görünmüyorsa aldanmayın. Rüya gören rüyada göründüğünde, bunun gerçekten de kendisini temsil ettiğini varsaymak genellikle yerinde olur. İşte rüya görenin yer değiştirmiş bir biçimde temsil edildiği ilginç bir kendilik algısı örneği:

Rüya çalışmasının, rüyanın bilinçdışı unsurlarını daha kabul edilebilir bir açık rüyaya dönüştürdüğünü düşünmemiz, açık rüyanın öyküsünü de kullanamayacağımız anlamına gelmez. Çoğu zaman açık rüyanın unsurları yüzeye en yakın olanlardır ve bu nedenle müdahale için en elverişli olanlardır. Hastalar açık rüyanın öyküsü hakkında verimli bir şekilde konuşuyorlarsa, bunu onlarla birlikte keşfedin -onların kendilerini daha derinlemesine anlamalarını sağlayan her şey, tedavi açısından değerlidir.

Rüya üzerine düşünmek, rüyanın malzemesini ve çağrışımları, hasta ve onun geçmişi hakkında halihazırda bildiklerimizden oluşan matristen geçirmek anlamına da gelir. Ayrıca, rüyaların anlamına ilişkin hipotezleri yönlendirmek için başkalarının rüyalarına dair kendi deneyimimizi de dikkatli bir şekilde kullanabiliriz.

Bu kadının, karşıt yöndeki iddialarına rağmen çocuk sahibi olmaya dair bilinçdışı düşüncelere sahip olduğunu hayal etmek zor değildir. Ancak burada asıl önemli olan temkinli olmaktır -başkalarıyla olan geçmiş deneyimlerimizi hipotezlerimizi yönlendirmek için kullanabilsek de, bu hiçbir şekilde her hastanın kendine özgü çağrışımlarını dinlemenin yerini alamaz.

Müdahale

Temel müdahaleler

Rüyaların yorumlanması hakkında psikoeğitim/öğretim

Genel olarak rüyalarla ilgili yaptığımız ilk müdahale, hastalarımıza onlarla nasıl çalışacaklarını öğretmektir. Pek çok kişi açık rüyanın rüyanın bütünü olduğunu düşünür ve terapi deneyimi olmayan birçok hasta rüyalarını kafa karıştırıcı ve rastlantısal bulur. Hastalar sık sık rüyalarının ne anlama geldiğine dair “hiçbir fikirleri olmadığını” söylerler ve çoğu kez bir rüyayı aktarmadan önce rüyanın “alakasız” olduğunu düşündüklerini belirtirler. Terapi sürecinin başlarında hastalarımıza şunları açıklarız:

• Rüyalar, farkındalık dışında olanların açığa kavuşturulmasına yardımcı olabilir; bu nedenle rüyaları hatırlamaya ve terapi sırasında onlar hakkında konuşmaya çalışmak oldukça verimli olabilir.
• Bir rüya üzerinde çalışabilmek için onun ne anlama geldiğini bilmenize gerek yoktur, bu nedenle hastanın gördüğü herhangi bir rüya hakkında konuşmak faydalıdır.
• Bir rüyayı anlamaya çalışırken, rüya öyküsünün kendisi çoğu zaman, rüyanın çeşitli unsurlarına yapılan çağrışımlardan daha az önemlidir.

Örneğin, bir aydır tedavi görmekte olan 32 yaşındaki bir kadının terapisinden alınan aşağıdaki bölümü değerlendirin:

Bu örnekte, açık rüyanın fantastik öyküsü hastayı şaşırtmaktadır; ancak terapist onu rüyanın ögelerine çağrışım yapma yönünde yönlendirdiğinde, hasta malzemeyi derinleştirebilmektedir. Belki de ebeveynlerinin evliliğini kıyıdaki felaket olarak simgesel biçimde betimlemiştir. Bir süre sonra, hasta yönlendirilmeden de rüya ögelerine çağrışımlar yapmaya başlayacaktır.

Çağrışımlar için sorular ve davetler

Hasta rüya hakkında konuşmaya başladığında, deneyimli bir hasta bile, bazen sizin verimli çağrışımlar doğurabileceğini düşündüğünüz bir unsuru atlayabilir. Bu durumda -sorun! Bir rüyadaki merkezi bir unsur hakkında konuşmayan hasta muhtemelen bunu bir direnç nedeniyle yapıyordur -bu yüzden direnç hakkında düşünmek, çağrışımların kendisi hakkında düşünmek kadar önemlidir. Direnç üzerine mi yoksa içerik üzerine mi yorum yapmayı seçeceğiniz yine seçim ilkelerini içerir. Örneğin, bir hastanın yalnızca elinde bir gitarla çölde terk edildiğine dair bir rüya anlattığını ve ardından sadece gitar hakkında konuştuğunu varsayalım. Gitarla ilgili çağrışımlar yüzeydeki duygulanıma yakın olabilir ya da hasta, terk edilme ya da ıssızlık duyguları hakkında konuşmaktan kaçınmak için gitar hakkında konuşuyor olabilir. Bu konuda düşünmek ve müdahale noktamızı seçmek için seçim ilkelerini kullanırız.

Destekleyici müdahaleler

Rüyalarla çalışırken, rüya unsurlarını kullanarak bilinçdışı malzemeyi açığa çıkarmanın anksiyeteyi artırabileceğini ve potansiyel olarak dağınıklığa yol açabileceğini düşündüğümüzde destekleyici müdahaleleri seçeriz.

Potansiyel olarak dağınıklığa yol açabileceğinden, ego işlevi zayıflamış hastaları genelde rüya aktarmaya teşvik etmeyiz; çünkü bilinçdışı malzemeyi açığa çıkarmanın, onların kendilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktan ziyade anksiyetelerini artırabileceğini düşünürüz [49, 50]. Bu hastalar kendiliğinden rüya aktardıklarında ise, o anda karar vermemiz gerekir: hastanın ego güçleri ve zayıflıklarının özgül bileşimi göz önünde bulundurulduğunda, rüyanın incelenmesiyle ortaya çıkabilecek duyguları tolere etmesi muhtemel midir? Örneğin, gerçeklik testinde bozulma yaşayan ve sanrılardan gerçeği ayırmakta zaten zorlanan bir hasta, bir rüyanın işaret ettiği bilinçdışı korkulara ve fantezilere dalmayı dehşet verici bulabilir. Benzer biçimde, öfkeli dürtülerini denetlemeye çabalayan bir kişinin, babasının cenazesinde olduğuna dair bir rüyaya çağrışım yapması ona yardımcı olmayabilir. Böyle bir hasta bir rüya anlattığında ama sonra onun hakkında konuşmaya istekli görünmediğinde, çoğu zaman direnci doğrudan ele almayı değil, hastanın bunaltıcı olabilecek bir konudan kaçınmasına saygı göstermeyi ve rüyayı destekleyici biçimde atlamayı tercih ederiz. Ayrıca rüyayı dinleyebilir ve hastanın bilinçdışıyla olası bağlantıları üzerine düşünebiliriz, ancak ardından açık rüyanın unsurlarını kullanarak bilinçli kaygıları ele alabiliriz.

Hasta hâlâ kendisini korkutmuş bir rüya üzerinde düşünüp durduğundan ve bu rüya zulmedici sanrısının bir parçası hâline geldiğinden, terapist bir ittifak kurmak ve gerçeklik testine yardımcı olmak amacıyla onunla çalışmaya karar verir. Rüyanın ima ettiği genel duygulanımlar ve temalar üzerine düşünerek, terapist açık rüya içeriğini hastanın zorla hastaneye yatırılmaya ilişkin korku ve kaygılarıyla bağlantılandıran alternatif bir açıklama sunmak için rüyaya dair anlayışını kullanabilir. Rüyayı daha fazla incelemeden terapist hastayla etkileşim kurmayı, anksiyetesini azaltmayı ve yaşantısını düzenlemeyi başarır.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Hastanın, rüyayı kullanarak bilinçdışı zihni hakkında daha fazla şey öğrenebileceğini düşündüğümüzde açığa çıkarıcı müdahaleleri seçeriz.

Direnç yüzleştirmeleri

Aktarılan bir rüyadan bahsetmemek yaygın bir dirençtir. Hasta bir rüya anlattığında ve ona geri dönmediğinde, “Bana anlattığınız rüya hakkında konuşmaya geri dönmediğinizi fark ettim” diyerek direnci kolayca ele alabilirsiniz. Bu, hastayı rüya hakkında konuşmaya teşvik edebilir, ancak direnci unutmayın -bunun kuşkusuz bir nedeni vardır.

Yüzleştirme/netleştirme/yorumlama

Tüm yorumlar gibi, rüya yorumu da bir süreçtir -bilince kabul edilebilir olması ve hastanın anlayışı ile duygulanımını derinleştirmesine yardımcı olabilmesi için iyi bir “hazırlık” gerektirir. Bu süreç, tedavinin evrelerine göre değişir. Hastalarla terapötik ittifak geliştirdikçe ve onlarla birçok ortak deneyim biriktirdikçe, kestirme yollar mümkün hâle gelir; örneğin, yolu bu kadar çok yüzleştirme ve açıklama ile döşemek zorunda kalmadan doğrudan bir yoruma geçebiliriz. Bununla birlikte, iyi bir teknik geliştirmek yüzleştirme ve açıklama pratiği gerektirir. Ayrıca, yorum yapabilmek için yeterince şey bilmemiz gerekir -genellikle, yüzleştirmeler ve açıklamalar rüyaya ilişkin bilinçdışı çağrışımları aydınlatana kadar, rüya hakkında bir yoruma girişebilecek kadar yeterli anlayışa sahip olmayız.

Her zaman olduğu gibi, yüzleştirmeler (confrontations) hastanın kendi zihinsel fenomenlerine ilgi duymasını sağlamak için yapılır. Rüya yorumunda yüzleştirmeler çoğu kez şu şekilde duyulur:

Biz de onun neden orada olduğunu bilmiyoruz -yalnızca hastanın belirli bir unsur hakkında rüya görmüş olması gerçeğine ilgi duymasını sağlamaya çalışıyoruz.

Netleştirmeler (clarifications) ise rüyanın bir unsurunun daha önce de ortaya çıktığını belirtir ve diğer bilinçdışı malzemeyle olası bir ilişki önerebilir. İşte bir örnek:

Son olarak, yorumlamalar (interpretations) rüyaların bilinçdışı dayanaklarına ilişkin açıklamalar sunar.

İşte aktarılmış bir rüya örneği ve ardından yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama:

Bu bölümde hasta rüyayı başlatıyor, anlatıyor ve ardından zorlayıcı içerik nedeniyle ondan uzaklaşıyor. Terapist henüz bunun ne olduğunu bilmemektedir ve yalnızca dinlemektedir. Direnç, terapistin, düşünmeye başladığında, bu zorluğa dair fark ettiği ilk ipucu oluyor. Terapistin çağrışım daveti, çatışmalı duygular içeren ve anneyle bağlantılı erken bir anıyı ortaya çıkarıyor. Terapist bunun üzerine düşünüyor ve bir düğüm noktası duymaya başlıyor -anne. Ardından terapist, bu düğüm noktasıyla ilgili bir netleştirme yapıyor ve hasta, terapistin rüyayı yorumlayabileceği noktaya kadar malzemeyi ve duygulanımı derinleştiriyor. Terapist, rüyadaki kedinin hastanın annesini simgelediğini öne sürüyor -görünüşte tatlı ama aynı zamanda vahşi ve korkutucu olabilen. Vahşi ve korkutucu kısım, hastanın sezdiği fakat tam olarak bilince kabul etmediği annenin hasetini temsil ediyor. Annesinin hasetine dair hislerine karşı geliştirdiği savunma ise bir semptoma yol açmıştır -“tatsız” his ve düğüne olan ilgisizlik. Sembol “çalıştı” çünkü anneyle çok bağlantılıydı -evcil bir hayvan, tıpkı evin içindeki anne gibi, ve anneyle bağlantılıydı çünkü onu elden çıkaran da oydu. Yorum başarılı oldu çünkü bilinçdışı hakkında daha derin bir anlayış ve daha yoğun bir duygulanım üretti. Rüya süreci ilerletti. “Tatsız” his ve düğüne yönelik ilgisizliğin bu yorumlayıcı çalışmadan sonra hafifleyebileceğini öne sürebiliriz, ancak anlayışın pekişmesi için bunun derinlemesine çalışmada (working through) tekrarlanması gerekebilir.

Artık duygulanım, direnç, aktarım, karşıaktarım, bilinçdışı fantezi ve çatışma ile rüyalara ilişkin destekleyici ve açığa çıkarıcı teknikleri tartıştığımıza göre, şimdi bir seansı bütünüyle ele alalım ve bir terapistin nasıl dinlediğini, düşündüğünü ve müdahalede bulunduğunu inceleyelim.

Benlik Algılarını ve Benlik Saygısını Düzenleme Yeteneğini Geliştirme (25. Bölüm)

Hayal et ki sen, uçsuz bucaksız, kuzeydeki bir ormanda yangın sorumlususun. Görevin, binlerce dönümlük sessiz ağaçlık alanda yangınları aramak. Elinde bir gözetleme kulesi ve bir helikopter var. Nereden başlarsın? Sorunun nerede olduğunu nasıl anlarsın? Dumanı görmek ve koklamak için bakarsın. Külü ararsın. Kuşların ve diğer hayvanların davranışlarını gözlersin. Neden? Çünkü bilirsin ki dumanın olduğu yerde ateş vardır. Bu senin tek ipucun.

Aynı şey, bilinçdışı çatışmayı arayan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Zihin uçsuz bucaksızdır ve çatışma gizlidir (bilinçdışı). Bir harita yoktur. Nerede aramalı? Dumanın olduğu yerde ateş vardır. Burada duman, anksiyetedir. İki çubuğu birbirine sürttüğünüzde ısı (sürtünme) ortaya çıkar; karşıt iki bilinçdışı fantaziyi birbirine sürttüğünüzde ise anksiyete ortaya çıkar. Anksiyeteyi, sürtünmenin ısısının intrapsişik (intra-psychic) karşılığı olarak düşünebilirsiniz. Elbette, bazı insanlar anksiyeteye biyolojik olarak diğerlerinden daha fazla yatkındırlar ve her anksiyete intrapsişik çatışmadan kaynaklanmaz; ancak karşılaşacağınız anksiyetelerin çoğunun ardında bir tür intrapsişik çatışmanın bulunması kuvvetle muhtemeldir.

İntrapsişik çatışma nedir?

İntrapsişik çatışma, iki karşıt bilinçdışı fantezi çarpıştığında ortaya çıkan şeydir [41]. Bilinçdışı fantezi, kişinin zihninde var olan bilinçdışı bir istek ya da korkudur. Bazı insanlar fantezilerin her zaman arzulanan şeyler olduğunu düşünür; biz ise hastalarımızın, fantezilerin arzuladığımız şeyler de olabileceğini, korktuğumuz şeyler de olabileceğini öğrenmelerine olabiliriz. Bilinçdışı fantezileri düşünmenin bir yolu da, onların bilinçdışı zihnimizi dolduran cümleler ya da hikâyeler olduğunu varsaymaktır. “Baba” yalnızca bir sözcüktür -kendi başına bilinçdışı bir fantezi değildir. “Babamın beni sevmesini istiyorum” ise, eğer farkındalık dışında kalıyorsa, bilinçdışı bir fantezidir. İşte bazı diğer yaygın bilinçdışı fantezi örnekleri; ancak bilinçdışı fanteziler, zihinler kadar çoktur:

• Bakılmak istiyorum.
• Terk edilmek istemiyorum.
• Hayran olunmak istiyorum.
• Güçlü olmak istiyorum.
• Başka bir kişi olmadan kendimi bütün hissetmiyorum.
• Kontrol altında olmaktan korkuyorum.
• Bakılmak bana sevilmiş olduğumu hissettiriyor.
• Kendime bakmak zorunda kalmak bana yalnız hissettiriyor.

Kompleksler

Birbiriyle ilişkili bilinçdışı fantezi kümelerine kompleksler denir. En ünlü komplekslerden biri, sözde Oidipus kompleksidir [42]. Bundan fazlası değildir; yalnızca ilişkili bilinçdışı fantazilerin bir kümesidir. Heteroseksüel küçük bir kız için bu aşağı yukarı şöyle işler:

Freud, tüm insanların Oidipus kompleksine sahip olduğunu düşünüyordu. Bu bilinçdışı çatışmalar, çoğu insan için gerçekten de güçlü görünmektedir. Oldukça yaygın görünen bazı bilinçdışı fanteziler vardır. Ancak her insanın aynı zamanda kendine özgü bilinçdışı fantezileri ve kompleksleri de vardır. Çoğu insan yetişkin olduğunda, fantezileri ve kompleksleri büyük ölçüde sabitlenmiştir -yenilerini geliştirebilirler, eskilerini bırakabilirler ama insanların zaman içinde görece istikrarlı kalan bazı çekirdek bilinçdışı kompleksleri vardır. Bunu sezgisel olarak biliriz; bir kişi için “terk edilme meseleleriyle yönlendiriliyor” ya da başka biri için “güç tarafından tüketiliyor” dediğimizde, aslında sabit, çekirdek fantezilerden söz ediyoruzdur. Bu fantezileri anlamak, kişinin savunmalar, başkalarıyla ilişkiler ve benlik algıları açısından nasıl işlediğini anlamamızın merkezinde yer alır.

Fantezilerle ilgili önemli bir nokta şudur: onlar çarpışır ve sonra sorun çıkar.

Fantezi < > Fantezi	VEYA	Arzu < > Korku
↓		↓
ANKSİYETE		ANKSİYETE
↓		↓
SAVUNMA		SAVUNMA

Örneğin, bir kişi şu iki fanteziye sahip olabilir: “Bakım gördüğümde kendimi sevilmiş hissediyorum” ve “Kimseye ihtiyaç duymadığımda kendimi güçlü bir erkek gibi hissediyorum.” Bunlar, olabilecek en uzak noktalarda duran -isterseniz 180 derece zıt diyelim- iki güçlü fantezidir. İnsanlar tek boyutlu değildir; her zaman birbiriyle zorunlu olarak bağdaşmayan birçok şey isterler. Bu kişi hem güçlü hem de sevilmiş hissetmek istemektedir ve bu dileklere dair fantezileri görünüşte bütünüyle bağdaşmaz. Eğer her iki fantezi de uykuda ise ya da aynı anda etkin değillerse, işler bir süreliğine yolunda gidebilir. Ancak ikisi aynı anda etkin hale geldiğinde sorunlar ortaya çıkar. Örneğin, bu iki fantezinin Bay A.’ya ait olduğunu varsayalım:

Ne oldu? B.’ye artan bağımlılığı karşısında, 2 numaralı bilinçdışı fantazi (“Kimseye ihtiyaç duymadığımda kendimi güçlü bir erkek gibi hissediyorum”) devreye girdi ve Bay A., B.’nin ilgisine ve bakımına ihtiyaç duyarken kendini zayıf hissetti. Bu durum Bay A.’nın farkındalığında olmadığı için çatışma bilinçdışı idi ve ortaya çıkan sonuç anksiyete oldu.

Dikkat ederseniz, anksiyeteden sonra başka bir şey oldu -Bay A. uzaklaştı ve bir ilişki için fazla meşgul olduğuna karar verdi. Bu, Bay A.’nın bir savunma ya da bir savunma dizisi (zıt tepki kurma (reaction formation) ile rasyonalizasyonun (rationalization) bir kombinasyonu) geliştirdiği anlamına gelir. Bilinçdışı çatışma anksiyete ürettiğinde, ego savunmalar geliştirmek üzere harekete geçer. Bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, egonun geliştirdiği savunmalar da karakteristik hale gelir. Başka bir deyişle, insanlar aynı savunma dizilerini zaman içinde tekrar tekrar kullanma eğilimindedirler. Bay A.’nın durumunda, ona kendini sevilmiş hissettiren bakım tehdit altında göründüğünde (hatta yalnızca tehdit altında olduğunu hissettiğinde bile) bağımlılık hisleri onu zayıf hissettirdi ve anksiyete ortaya çıktı. Bu konuda herkes bir çatışma yaşamazdı -belki de Bay A.’nın erken dönem terk edilme deneyimi, bakım ihtiyacı olduğunu fark ettiğinde kendini zayıf hissetmeye onu özellikle yatkın kılmaktadır. Çatışma anksiyeteye, anksiyete ise savunmalara yol açar.

Bay A’nın kullandığı belirli savunmalar ona hem birincil hem de ikincil kazançlar sağlar [43]. Birincil kazanç, bir savunma bilinçdışı çatışmayı başarıyla azalttığında ortaya çıkan anksiyetedeki azalmadır. Birincil kazanç, bağımlılık hislerini bastırarak (bilinçdışı hale getirerek) güçlülük duygusunu yeniden kazanmak amacıyla anksiyetesinin azalmasıdır. Böylece çatışma gücünü kaybeder ve o kadar yoğun anksiyete üretilmez. İkincil kazanç ise savunmanın ya da semptomun kişiye yaşamında sağladığı avantajdır -bu durumda ikincil kazanç, Bay A.’nın ilişki yükümlülüğü olmadığı için işini daha verimli yürütebildiğini hissetmesidir. Ancak şunu belirtmek gerekir ki, bilinçdışı fantaziler Bay A.’da varlığını sürdürmektedir; fakat ilişki ortadan kalktığında bunlar etkinleşmez ve çatışma uykuda kalır.

Yani -bilinçdışı fantaziler çarpışır, bilinçdışı çatışmaya yol açar, anksiyete üretir ve egonun savunmalar geliştirmesine neden olur. Savunmalar anksiyeteyi azaltır, ancak yüksek bir maliyetle. Bay A., sevgilisinin bakımının %100 güvencesini almadıkça ilişkilerde zorluk yaşar -ki gerçek insanlarla birlikte olmayı istiyorsanız bu ağır bir bedeldir. Onlara “daha az bir bedel ödemeleri” konusunda iki yoldan biriyle yardımcı olabiliriz. Ego işlevi güçlü, kendi üzerine düşünebilecek kapasitede ve psikolojik kavrayışa sahip kişilerde, bilinçdışı fantazilerin, çatışmaların ve savunmaların açığa çıkarılması, onların daha esnek savunma düzenekleri geliştirmelerine, başkalarıyla ilişkilerini iyileştirmelerine ve öz-değer yönetimlerini güçlendirmelerine yardımcı olabilir. Ego işlevi zayıflamış ve psikolojik kavrayışı daha sınırlı olan kişilerde ise, onların bilinçdışı düşünce süreçlerine dair anlayışımızı, sağlıklı savunmaları belirlemek ve güçlendirmek ve anksiyeteleriyle başa çıkmak için yeni, daha uyumlu yollar önermek amacıyla kullanabiliriz. Psikodinamik psikoterapide, insanlara anksiyetelerinin, sorunlarının ve semptomlarının ardında ne olduğunu fark ettirmek için anksiyeteden savunmalara, oradan da nihayetinde bilinçdışı çatışma ve fantezilere doğru geriye dönük çalışırız.

Teknik

Dinleme

Burada dinlenmesi gereken birçok şey var: bilinçdışı fantezi, bilinçdışı çatışma ve savunmalar.

Bilinçdışı fanteziyi dinleme

Tıpkı baskın duygulanımı, baskın aktarımı ve baskın karşıaktarımı dinlediğimiz gibi, bir seansta baskın bilinçdışı fanteziyi de dinleriz. Bunu, hastaların bize korkuları, dilekleri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında anlattıkları hikâyeleri dinleyerek yaparız ve benzer gelen hikâyeleri fark etmeye başlarız. Duygulanımı dinlediğimizde, “Bu hasta şu anda ne hissediyor?” diye düşünürüz. Bilinçdışı fanteziyi dinlediğimizde ise, “Bu hasta şu anda ne istiyor ya da neden korkuyor?” diye düşünürüz. Bilinçdışını duymak için gizli hikâyelere kulak vermek gerekir -yani gizli hikayelere (hidden stories). Bu bir optik illüzyon gibidir -bir açıdan baktığınızda bir resim görürsünüz, ama farklı bir biçimde odaklandığınızda başka, gizli bir sahne görürsünüz. Hastalarımız pek çok hikâye anlatır, ancak bilinçdışı fantaziler olan hikâyeler kısa ve çocuksudur. Ego işlevi daha zayıf olan hastalarda bu hikâyeler genellikle yüzeyde bulunur, ancak ego işlevi daha güçlü olan hastalarda daha gizlidir. Daha yüksek işlevselliğe sahip bu hastalar, çocukça istek ve korkularından utanır ve mahcubiyet duyarlar, fakat fanteziler yine de oradadır. Bir yetişkinden çocukça gelen bir şey duyduğunuzda, büyük olasılıkla bir bilinçdışı fantezi duymaktasınız.

Burada, bilinçli hikâye 28 yaşındaki bir kadının babasının mutlu olmasını istediği ve ona duyduğu öfke karşısında kafasının karıştığıdır. Ancak gizli hikâye, babasının ilk (ya da tek) önceliği olmak istediğidir. Hasta, bu hikâyeyi bastırmıştır (farkındalığın dışına itmiştir -bilinçdışı hale getirmiştir); çünkü bu, utanç duyduğu çocukça bir arzudur. Kendi bebeğini doğurmak üzere olan yetişkin bir kadın neden babasını yalnızca kendisi için istemek istesin? Neden babasının kendisi yerine kendiyle ilgilenmesini istesin? Gerçekten neden -çünkü hepimizin çocukluktan kalan dilekleri vardır. Eğer bu dilekler çocukken yeterince doyurulmadıysa, daha ısrarcı ve daha az çözümlenmiş (resolved) olabilirler. Çocuklukta tamamen uygun olan fakat yetişkinliğe taşındığında utanca yol açan bir dilek, çözümlenmemiş (unresolved) olarak nitelendirilir ve yetişkinin yetişkin ilişkiler dünyasında yol almasını ciddi biçimde zorlaştırabilir. Psikodinamik psikoterapi, tam da bununla başa çıkmaya yardımcı olmak için tasarlanmıştır.

Bilinçdışı çatışmayı dinleme

Nasıl ki bir gözetmen yangın arıyorsa, biz de bilinçli malzemeyi savunmalara ve onların altında yatan bilinçdışı çatışmalara dair kanıtlar için dinleriz. Bu çoğunlukla anksiyeteye, yeni duygulanımlara ve uyumsuzluklara kulak vermeyi içerir -yani yüzeyin altında çatışma olduğuna dair ipuçlarına.

• Anksiyeteyi dinleme: Anksiyeteyi dinlerken şunlara dikkat ettiğimizi hatırlayın
  • anksiyeteye dair açık ifadeler
  • odadaki anksiyete davranışları -kıpırdanma, sinirlilik, saate bakma gibi
  • terapi dışında görülen anksiyete davranışları -yeme güçlükleri, uyku sorunları, başkalarına karşı sinirlilik, erteleme, dikkat toplamada zorluk, artan dürtüsellik, yargılama güçlüğü gibi
  • anksiyete rüyaları
• Duygulanımları dinleme: Duygulanımdaki herhangi bir değişiklik, anksiyete olduğuna dair bir ipucu olabilir. Sinirlilik, depresif duygudurum ya da ani biçimde yükselmiş bir duygudurum bile anksiyete ve çatışmanın varlığına işaret edebilir.
• Tutarsızlıklara kulak verin: Çatışmaların tutarsızlık üretmesi doğaldır. Birbirine karşıt iki şey etkin olduğunda, her türden tutarsızlık ortaya çıkar. Örneklere, deneyimlerle örtüşmeyen duygulanımlar (örneğin doğum gününde ağlamak), düşüncelerle örtüşmeyen duygulanımlar (örneğin sevilen biri hakkında düşünürken depresif hissetmek) ve birbiriyle örtüşmeyen düşünceler (örneğin, her zaman kavga ettiklerini bildiğiniz halde her iki dünürü de Şükran Günü’ne davet etmenin iyi bir fikir olduğundan emin olmak) dahildir.

• Parapraksilere kulak verin: Parapraksiler (dil sürçmeleri), bastırılmış düşünce ya da hislerin konuşmada istemsizce “ağızdan kaçması” ile ortaya çıkar (bkz. Bölüm 16). Bunlar, bilinçdışı çatışmanın varlığına sıklıkla mükemmel bir ipucu sağlar. Örneğin: Patronuyla sorun yaşayan bir adam şöyle der:

Dün, babamla telefondaydım -şey, yani patronumla.

Bu sürçme, patronla ilişkideki zorluğun, adamın babasını içeren bilinçdışı fantezilerle ve çatışmalarla ilişkili olduğuna işaret eder.

• Rüyaları dinleyin: Anksiyete rüyaları, sıklıkla anksiyetenin ve bilinçdışı çatışmanın varlığına işaret eder. Bu rüyaların yorumu, baskın fantezileri ve onlara eşlik eden çatışmaları anlamamıza yardımcı olabilir.

Savunmaları dinleme

Direnç, tedavi sürecinde savunma olduğuna göre, direncin varlığı bir savunmayı dinlediğimiz anlamına gelir. Engelleme, sessizlik, geç kalma -bunların hepsi iyi ipuçlarıdır. Başlangıç aşamasında hangi düşünce ve davranışların savunma olduğunu bilmek zor olabilir, fakat hastaları tanıdıkça onların karakteristik savunmalarına aşina oluruz. Örneğin, bir hasta tedavide ilk kez tatile gideceğinizde sinirliyse, bunun neye işaret ettiğini o anda bilemeyebilirsiniz; ancak bu her seferinde tekrarlandığında, sinirliliğin savunma niteliğine kulak vermeye başlarsınız.

Düşünme

Hastanın bilinçdışı frekansına ayarlandığımızda, baskın bilinçdışı fantezileri, bilinçdışı çatışmanın bileşenlerini ve baskın savunmaları tanımlamaya başlayabiliriz. Bunu, en sık duyduklarımızı ve baskın duygulanımla en çok bağlantılı olanları düşünerek yaparız. Baskın bilinçdışı fantezileri bir ya da iki cümleyle ifade edebilmemiz gerekir. Hangi tür fantezinin en baskın olduğunu düşünmeliyiz; örneğin bu bir dilek, bir korku ya da kişinin kendisi hakkında düşünme biçimi olabilir. Karşıt fantezileri tanımladıkça bilinçdışı çatışmaları çözümlemeye başlarız. Ve son olarak, baskın savunmaları belirleriz.

Yakın zamanda bu ülkeye göç etmiş bir adam, uyku güçlükleri ve belirsiz mide şikâyetleriyle başvuruyor. Size şunları söylüyor:

Yüzeydeki hikâye, çocuklarının iyiliği için kendi kariyerinden vazgeçmiş bir adam hakkındadır. Ancak, kendi kariyerini umursamadığını tekrar tekrar vurgulaması, bilinçdışı bir çatışmanın varlığına işaret eder. Onun fantezileri, çatışmaları ve savunmaları şu şekilde dile getirilebilir:

• Bilinçdışı fantaziler: Başarılı olmak istiyorum. Zekâmla tanınmak ve takdir edilmek istiyorum.

• Bilinçdışı çatışma: Bunları kendim için istiyorum, ancak hem kendim için istediklerime hem de çocuklarım için istediklerime aynı anda sahip olamam.
• Savunmalar: Zıt tepki kurma, somatizasyon.

Peki, bütün bunlarla ne yapmalı? Çoğu zaman pek çok bilinçdışı malzeme duyarız ama bunlar oldukça uzaktadır -yüzeyin çok derinlerinde. 17. Bölümdeki seçim ve hazır oluş ilkelerini hatırlayın. Şunu hatırlamak önemlidir: Bilinçdışı malzemeyi duymamız, onu kullanabileceğimiz anlamına gelmez. Onu akılda tutabilir ve yüzeye yaklaşmasını bekleyebiliriz; ancak eğer çok derindeyse müdahalelerimiz ona ulaşmaz. Daha da kötüsü, direnci artırabilir ve bilinçdışı malzemenin bilince erişimini daha da zorlaştırabilir. Önceki gibi, baskın duygulanımın bizi yüzeye yönlendirmesine izin veririz. Hedefimiz, yüzeyin hemen altında duran bilinçdışı ögeyi seçmektir -yani nazikçe bilince doğru itebileceğimiz öğeyi. İşte bilinçdışı malzemenin bu katmanlı yapısını örnekleyen bir vaka:

Refleksiyon – Burada birçok bilinçdışı fantazi, bilinçdışı çatışma ve savunma iş başındadır.

• Yüzeyde, doktora gitme korkusu şeklinde bir semptomu vardır. Buna eşlik eden anksiyete baskın duygulanımdır. Erken bir müdahale -yani bir soru- bilinçdışı bir bağlantıyı (arkadaşının erken menopozu) farkındalığa getirir. Bu, söz konusu malzemenin yüzeye yakın olduğuna ve ele alınmaya hazır bulunduğuna dair bir ipucudur.

• Daha derin bir düzeyde, çocuk sahibi olamama korkusu, 50 yaşındaki evli erkek arkadaşının karısından ayrılıp onunla bir aile kurma olasılığını inkâr etmesiyle ilişkili olabilir. Arkadaşının kısırlığına dair panik, aslında erkek arkadaşının eşinden ayrılmayacağı korkusuna karşı bir savunma mı diye merak edilebilir. Bilinçdışı çatışma, erkek arkadaşının onu seçme dileği ile onun çocuk doğuramayacak kadar yaşlanmadan ayrılmamasına duyduğu öfke arasında olabilir. Bu, anksiyete üretiyor olabilir ve savunması, anksiyeteyi arkadaşıyla özdeşim kurarak kaydırmak olabilir. Eğer sorun kendisinin kısır olmasıysa, o zaman çocuk sahibi olamamak erkek arkadaşının değil, kendi hatası (bedeninin hatası) olur. Bu savunma, erkek arkadaşına yönelik öfkesini farkındalığın dışında tutmasını sağlar. Bu formülasyon doğru olabilir, fakat hastanın savunmacı tavrı, bunun yüzeyde olmadığını açıkça göstermektedir.

• En derin düzeyde ise, babasının çapkınlığına ilişkin çatışmalar ve bunların farkındalığına karşı geliştirdiği savunmalar, onun tıpkı babası gibi erkek arkadaşlar seçmesine yol açıyor olabilir -bunu hemen düşünebilirsiniz, fakat bu konu şu an için ele alınamayacak kadar derindedir.

Bu şekilde, duyduğumuz bilinçdışı unsurları gözden geçirir ve yüzeye en yakın olanları seçeriz. Daha önce olduğu gibi, geçmiş deneyimlerimizi, kuramlarımızı ve terapötik ittifak ile hastanın tedavi aşamasına dair anlayışımızı dikkatle kullanarak yön bulabiliriz. Örneğin, hasta ile terapist arasında yüksek düzeyde güven sağlandığında, terapist hastanın biraz savunmacı olmasından geri durmak zorunda değildir ve başlangıçta hastanın rahatlık düzeyinin izin verdiğinden biraz daha derine inebilir.

Müdahale

Temel müdahaleler

Daha önce söylediğimiz gibi, savunmalar bir nedenle vardır -genellikle çok derinlerde bulunan korkutucu ya da utanç yüklü duygulara karşı koruma sağlarlar. Bu da müdahalelere başlarken son derece saygılı olmamız gerektiği anlamına gelir. Yavaş başlamak işin kuralıdır ve temel müdahaleler bu konuda size yardımcı olur. Sorular (questions), çağrışım davetleri (calls for associations) ve empatik ifadeler (empathic remarks), hastaların yaşamlarının ayrıntıları hakkında konuşmalarını sağlayarak, bilinçdışı fantezilerine, çatışmalarına ve savunmalarına dair ipuçlarını ortaya çıkarmanıza yardımcı olur. İşte bazı örnekler:

Bu iki durumda da terapist, bilinçdışı bir fantaziyle ya da çatışmayla bağlantılı olabilecek bir şey duymaktadır. İlk müdahaleler, hastanın daha fazla konuşmasını sağlamak amacıyla tasarlanmış açık uçlu sorular olmalıdır.

Destekleyici teknikler

Adaptif savunmaları güçlendirmek ve adaptif olmayan savunmalara alternatifler önermek istediğimizde destekleyici teknikleri seçeriz. Ego işlevinin kronik ya da geçici olarak zayıfladığından şüphelendiğimizde ise, genellikle bilinçdışı fantezi ya da çatışmaların keşfini teşvik etmeyiz; çünkü bu, büyük olasılıkla anksiyeteyi artıracak ve hastayı altüst edecektir.

Tüm savunmalar insanları rahatsız edici duygulanımlardan ve onlarla ilişkili çatışmalardan korumaya hizmet eder, ancak dış dünyanın gerçekliklerini görmezden gelme, duyguları bastırma ya da ilişkileri bozma derecelerine göre birbirlerinden farklılık gösterirler [44]. Savunmalar, dilek ve gereksinimlerin bir ölçüde ifade edilmesine ve doyurulmasına olanak tanırken, çevrenin gerçekçi sınırlılıklarını dikkate alıp olumsuz toplumsal sonuçları en aza indirdiklerinde en uyumlu hallerindedirler. Şu örneği ele alalım:

• Başkalarını değersizleştirebilir (devalue) (“Kimin onlara ihtiyacı var ki? Ben kendi başıma idare edebilirim!”) -ancak bu durumda diğer insanlar onu “öfkesi burnunda” biri olarak görür ve ondan uzak dururlar.

• Öfkesini sevgi özlemleriyle birlikte gömebilir (duygulanımın yalıtılması (isolation of affect), ancak bu durumda bakılma dilekleri doyumsuz kalır.

• İncinmişliğini daha küçük bir rahatsızlığa yönlendirebilir; örneğin, ihtiyaç duyduğu bir numarayı bulamayan telefon operatörünü azarlayarak (yer değiştirme (displacement)).

• Öfkesini futbola yönlendirebilir, futbol takımının yıldız oyun kurucusu olup akranlarının hayranlığının odağı haline gelebilir (yüceltme (sublimation)) -yine de kızı elde edemese bile.

• Tıp fakültesine gitmeye ve kendini başkalarına bakmaya adayabilir (özgecilik (altruism)); bu da ona -yalnızca dolaylı da olsa- bu deneyimi yaşama olanağı verir ve öz-değerini artırır.

Bu çözümlerin her birinin farklı bir “adaptif” değeri vardır. Bu adamla destekleyici bir biçimde çalışırken, iş başındaki bilinçdışı fanteziler ve çatışmalara dair ipuçlarını dinler, rahatsız edici duygulanımları yönetmek için kullandığı savunmalar üzerine düşünür ve gerekirse ona kendini savunmanın daha uyumlu yollarını bulmasında yardımcı olmak üzere müdahalede bulunursunuz.

Savunmalara destekleyici bir şekilde müdahale etmek üç aşamalı bir süreçtir:

• Savunmayı tespit edin: Hastanın dikkatini, ele alınması gereken sorunlu davranışa nazik ve incelikli bir şekilde yönlendirin.

• “Maliyet”i tespit edin: Davranışın hasta için olumsuz sonuçlarını gösterin.

• Alternatifleri tespit edin: Daha sağlıklı, daha az “maliyetli” davranışları teşvik edin.

Hastanın o andaki ihtiyaçlarına bağlı olarak, yukarıda belirtilen üç adımın her birinde destekleyici (supplying) ya/ya da sağlayıcı (assisting) müdahaleleri kullanabiliriz. Bunu örneklemek için, başkaları tarafından önemsenmeyeceğinden korkmasına rağmen bakım görmeyi arzulayan Bay C.’yi ele alalım:

Bu örnekte, Bay C.’nin sözlerinin ardında, terapist onun inkâr ettiği kabul edilme ve bakım görme özlemini duyar. Aynı zamanda, diğerlerinin onu önemsemeyeceğine ya da daha da kötüsü, onların sevgisine layık olmadığına dair bilinçdışı inancı da duyar. Bu bilinçdışı dilekler ve korkular, Bay C.’nin katlanılamaz bulduğu öfke, kıskançlık, değersizlik ve umutsuzluk duygularını üretir. Terapist bunu, Bay C.’nin bu duygulanımlara karşı kullandığı savunmalardan -öncelikle uyumsuz projeksiyondan- çıkarır. Bu savunmaları kullanarak Bay C., kendisini başkalarının reddetmesi ve ihanete uğramasından korur; ancak bunun bedeli, yalnız ve dışlanmış bir şekilde kalmasıdır. Terapistin, Bay C.’nin farkında olmadığı bu duygular, fanteziler ve çatışmalarla onu yüzleştirmemeye özellikle dikkat ettiğini not ediniz. Tedavi henüz başlangıç aşamasındadır, terapötik ittifak kırılgandır ve Bay C. henüz kendisini gözlemleme kapasitesi geliştirmemiştir ya da savunmaları yorumlandığında ortaya çıkabilecek yoğun duygulara tahammül edebilecek durumda değildir. Terapist, akıllıca bir şekilde, ilk olarak, Bay C’nin ilişkilerini en çok bozuyor gibi görünen “maladaptif” savunmalarından biri olan öfkeyi yansıtma (projeksiyon) eğilimini ele almayı seçiyor. Ardından, tedarik edici (supplying) ve yardım edici (assisting) müdahalelerin bir karışımını kullanarak, Bay C.’nin dikkatini nazikçe bu davranışa yöneltir, yanlış algılarını gerçeklikle sınar ve daha uyumlu alternatifler önerir; tüm bunları yaparken de empati ve övgü biçiminde doğrudan destek sunar. Daha sonra terapist, Bay C.’nin öğle aralarında yalnız başına koşuya başladığını (yüceltme) ve Gandhi tarafından yazılmış olan her şeyi okumaya kendini adadığını (zıt tepki kurma, entelektüelleştirme) öğrenir. Terapist, bu savunmaların hem hasta hem de çevresindekiler için büyük bir acıya yol açmadığı ve yeterince uyumlu oldukları kanaatine vararak, Bay C.’nin sevgi dolu ve onaylayıcı bir ilişki arzusu şimdilik gerçekleşmemiş olsa da bunların kendi haline bırakılabileceğine karar verir.

Açığa çıkarma teknikleri

Kişinin daha uyumlu seçimler yapabilmesini sağlamak için bilinçdışı fantezilerinin, çatışmalarının ve savunmalarının farkına varmasını istediğimizde açığa çıkarıcı teknikleri seçeriz.

Bu malzemeyi açığa çıkarmaya yönelik müdahalelerde bulunduğumuzda birkaç amacımız vardır:

• Bilinçdışı fanteziler davranışı etkiler, ancak bunu kişinin farkındalığının dışında yapar -bunların güvenli bir ortamda açığa çıkarılması, hastanın onlara dair daha az utanç duymasına, onları anlamasına ve onlara esir olmadan seçim yapabilmesine yardımcı olabilir.

• Bilinçdışı çatışmalar insanları felce uğratır. Çözümlenmediklerinde, durağanlık ve anksiyetenin yol açtığı ciddi ölçüde bir hastalığa (morbidite) neden olurlar. Bu çatışmalar, anksiyeteyi azaltan fakat bunun ağır bedeli olarak sorunlu davranış kalıpları ve tatmin edici olmayan ilişkiler ortaya çıkaran daha “maliyetli” savunma mekanizmalarını harekete geçirir. Bilinçdışı çatışmaların yorumlanması (kişinin bunların farkına varmasının sağlanması), çatışmaların çözülmesine yardımcı olabilir ve böylelikle insanların daha esnek, uyumlu savunma mekanizmaları kullanmalarına ve/veya savunma işleyişlerine daha az ihtiyaç duymalarına olanak tanır.

• Bilinçdışı savunmalar katı ve sorunlu olma eğilimindedir. Bunlar açığa çıkarıldığında, kişiler ikincil süreç düşüncesini (secondary process thinking) kullanarak kendilerine özgü savunma kalıplarını değiştirebilir; bu da daha sağlıklı bir işleyişe ve karşılıklı olarak tatmin edici kişilerarası ilişkilere yol açar.

Daha uyumlu savunma işleyişini desteklemek amacıyla bilinçdışı fantezileri ve savunmaları açığa çıkarmak, psikodinamik psikoterapinin temel bir parçasıdır; ancak bunu çok yavaş ve dikkatli bir şekilde yapmak gerektiğini unutmamak önemlidir. Bu çatışmaların ve fantezilerin bilinçdışı olmasının bir nedeni vardır -onlar anksiyeteye ve rahatsız edici duygulanımlara yol açarlar. Savunmalar kötü değildir; aksine, gereklidirler. Anksiyeteyi düzenlemeye ve egoyu çeşitli yollarla korumaya yardımcı olurlar. Savunmaları ortadan kaldırmak için yorum yapmayız; aksine, hastaların kendilerini daha az bedel ödeyerek koruyabilecekleri yollarla bunu yapabileceklerini düşündüğümüz için yaparız.

Savunmalara ve bilinçdışı fantezilerin yarattığı utanca saygı duymamız gerektiğini bilerek ilerleriz. Yüzeye yeterince yakın olan malzemeyi seçtiğimizde (seçim ilkeleri) ve hastanın bilinçdışı malzeme hakkında bilgi edinmenin kaçınılmaz anksiyetesini tolere edebileceğini düşündüğümüzde (hazır oluş ilkeleri), yorumlama sürecine (yüzleştirme, netleştirme, yorumlama) başlarız. Tedavinin erken dönemlerinde yaptığımız şeylerin büyük bölümü, bilinçdışını gerçekten bilince çevirecek bir şey elde edene kadar soru sormak, yüzleştirmek ve netleştirmektir. Yorumlamayı çabuk yapmamaktan kaygılanmayın -bu muhtemelen dikkatli, saygılı olduğunuz ve hastanızın kendine özgü bilinçdışı malzemesini gerçekten öğrenmeye çalıştığınız anlamına gelir. Ayrıca, her yorumlama dizisi kendi başına bir son değildir -gerçek bir değişimin gerçekleşmesi için derinlemesine çalışma (working through) içinde (bkz. Bölüm 29) tekrar tekrar yinelenmesi gerekir.

İşte bazı örnekler. Açıklık sağlamak amacıyla bu örneklerin sade tutulduğunu not ediniz -gerçek dünyada, yorumlama süreci, bilinçdışı malzemenin daha net bir biçimde odaklanmasıyla birlikte birçok seansa yayılabilir.

Bilinçdışı fantezinin yorumlanması

Bu örnekte, hastanın bilinçdışı fantezisi kabaca şu şekildedir: “Eğer biri seni seviyorsa, ne istediğini bilir ve senin istemene gerek kalmadan sana verir.” Hasta yetişkin bir kadındır ve insanların zihin okuyamayacağını, birinin zihin okuyamasa da onu sevebileceğini bilmektedir; ancak bu, onun için temel bir fantezidir (core fantasy). Marcus ile görünüşte iyi bir ilişkisi olmasına rağmen bu fantezi devreye girer ve mükemmel olabilecek bir akşamı bozar. Hediyeyle ilgili “hata” kendisini “yanlış anlaşılmış” hissetmesine yol açar ve bilinçdışı fantezi, kendisini daha az sevilmiş hissetmesine neden olur. Terapistin tekniği açısından bakıldığında, bilinçdışı bir fantezinin iş başında olduğuna dair ilk ipuçları hastanın anksiyetesi ve uyumsuz duygulanımıdır (güzel bir doğum gününde üzülmek). Terapist daha fazla şey öğrenmek ister ve soru sorar -bu, yüzeye en yakın olanın ne olduğunu göstermeye de yardımcı olur- ayrıntıları elde etmek kritik önemdedir. Terapist, uyumsuzluklarla iki kez yüzleştirir -ardından hasta benzer bir durumu hatırladığında, terapist netleştirme yoluyla meseleyi odak noktasına yerleştirir.

Hastanın duygulanımı, bilinçdışı fantezinin yüzeye yakın olduğunu gösterdiğinde, terapist onu yorumlamaya çalışır. Bunun bir yorumlama olduğunu biliriz çünkü bunu bir “çünkü şeması” şeklinde yazabiliriz:

İstediğini dile getirmedin ve bu yüzden hayal kırıklığına uğradın.

-çünkü-

Kendini ancak, kişi senin zihnini okuyabiliyorsa gerçekten sevilmiş hissediyorsun.

Hasta daha yoğun bir duygulanım sergiler ve yorumun doğru zamanda ve doğru düzeye yönelik olduğunu gösteren derin, kökensel bir çağrışım ekler. Umut edilen, bu fantezinin terapötik ilişkinin güvenli ortamında açığa çıkarılmasının, hastanın buna dair daha az utanç duymasına, onu sahiplenmesine, anlamasına, gelecekte üzerinde daha fazla denetim kurmasına ve hatta onu çözümleyebilmesine yardımcı olmasıdır.

Bilinçdışı çatışmanın yorumlanması

Bu örnekte, hastanın diğer erkeklerle -terapist de dâhil olmak üzere- iyi çalışmasını ve onlara güvenmesini zorlaştıran bir bilinçdışı çatışması vardır. Bir yandan terapistin başarısı için mutlu olacağına dair bir fantezisi, öte yandan terapistin kıskançlığının onu saldırıya uğratacağı ve inciteceğine (parasını alacağına) dair karşıt bir fantezisi vardır. Hasta terapistin tepkisi konusunda kaygılanır, sonra bundan geri adım atar -bu uyumsuzluk, terapistin yüzleştirdiği çatışmayı işaret eder. Yüzleştirme, terapistin çatışmaya odaklanmasına olanak sağlar. Sonunda terapist bilinçdışı çatışmayı yorumlar. Terapistin, çağrışımların içinde yer alan kökensel bağlantıyı da eklediğini not ediniz. Yine, bu yorum “çünkü şeması” şeklinde yazılabilir:

Size zarar vermemden ve paranızı almamdan kaygılanıyorsunuz.

-çünkü-

Ben hasutum [hasetlenen].

→

Babanız gibi.

Bu yorum hem bir aktarım yorumudur hem de genetik bir yorumdur; çünkü çatışmada erken dönem bir ilişkinin nasıl etiyolojik bir rol oynadığına dair bir hipotez içermektedir.

Savunmanın yorumlanması (savunma analizi)

Bu örnekte, hastanın bir bilinçdışı çatışması vardır. Terapiste güvenir ve ona karşı güçlü duygular besler ancak bu bağımlılığın tolere edilemeyecek kadar acı verici olabileceğini hisseder. Bu, anksiyeteye yol açar ve bir savunma harekete geçirilir. Savunma, duygulanımın inkârı, rasyonalizasyon ve eyleme dökmenin bir kombinasyonudur: “Ona ihtiyacım yok, bu daha az masraflı olur ve haftada bire düşerek ondan uzaklaşmalıyım.” Savunma ilk kez, hasta aslında dağılmamak için terapiste ihtiyaç duymadığını söylediğinde ortaya çıkar -terapist hastayı, daha önce kendisinin de buna katıldığını hatırlatarak, bu uyumsuzlukla yüzleştirir. Hasta geçen yıl da aynı şekilde hissettiğini hatırladığında, terapist savunmayı netleştirebilir. Hastanın duygulanımı ön plana çıktığında, terapist onun savunmanın yorumunu duyabileceğini hisseder. Hasta savunmayı kabul eder, ancak “siz” yerine “bu oda” diyerek terapistten uzaklaşmaya devam eder. Terapistin bir sonraki müdahalesi olan “ve bana da” ifadesi kısa olsa da bir savunma yorumudur -birbirini iyi tanıyan iki kişi arasında kısa bir kestirme gibidir. Bu yorumları “çünkü şeması”na yerleştirmeyi deneyin.

Savunmalarla çalışmada destekleyici ve açığa çıkarıcı çalışmanın karşılaştırılması

Savunmaları ele alırken destekleyici ve açığa çıkarıcı amaçlar arasındaki temel farkların özeti:

• Destekleyici çalışmada, hangi savunmaları ele alacağımız konusunda daha seçici davranırız. Uyumlu işleyişe yol açan savunmaları belirlemek ve teşvik etmek, sorunlu savunmalara ise alternatifler önermek isteriz. Ayrıca, o anda ideal ölçüde uyumlu olmasa bile büyük bir zarar vermeyen “yeterince sağlıklı” savunmalara saygı göstermeyi -ya da yorum yapmadan “destekleyici biçimde görmezden gelmeyi”- de seçebiliriz.
• Açığa çıkarıcı çalışmada, hastaların savunmaları aşamalı olarak bilinçli hale getirmelerine yardımcı oluruz; böylece altta yatan fanteziler ve çatışmalar açığa çıkarılır ve sonrasında daha uyumlu seçimler yapılabilir.

Bilinçdışı fantezilerin ve çatışmaların peşine düşmenin diğer bir yolu da rüyaların incelenmesidir; bu da bir sonraki bölümümüzün konusudur.

Rüyalar (24. Bölüm)

İki kişi bir odada haftadan haftaya oturup birbirleriyle konuştuklarında, her ikisinin de birbirleri hakkında duyguları olur. Hastaların terapistleri hakkında duyguları olduğu gibi -ki buna aktarım deriz- terapistlerin de hastaları hakkında duyguları vardır; buna da karşıaktarım deriz. İlk dönem analistler terapistlerin hastaları hakkında hiçbir duygu taşımamaları gerektiğini düşünmüş olsalar da, artık biliyoruz ki karşıaktarım duygularımız, birçok açıdan psikodinamik psikoterapiyi yürütmemize yardımcı olabilir [37].

Karşıaktarım nedir?

12. Bölüm‘de tartışmaya başladığımız üzere, karşıaktarım terapistin hastaları hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bunun içinde hem bilinçli hem de bilinçdışı duygular bulunur.

İki tür karşıaktarım duygusu vardır -bazıları hasta ile ilgilidir, bazıları ise bizimle ilgilidir. Bazen, hastalarımıza yönelik duygularımız, hastadan kaynaklanan belirli bir özellik ya da davranış tarafından bizde uyandırılır. İşte hasta ile ilgili karşıaktarım duygularına iki örnek:

Bu terapistlerin genel olarak öfkeli ya da kaygılı olmadığını, bu duyguların hastalardan kaynaklandığını görmek önemlidir. Ancak diğer bazı karşıaktarım duyguları terapistin kendi içinden doğar. Bunlar, hastayla ilgili bir şeyin terapiste kendi yaşamındaki bir şeyi -bir semptomu, travmatik bir durumu ya da bir ilişkiyi- hatırlatmasıyla ortaya çıkar. İşte bu tür karşıaktarıma örnekler:

Bu tür durumlarda, güçlü duygu terapistin yaşamındaki ya da içsel duygusal deneyimindeki bir şeyden kaynaklanır. Aradaki farkı anlamanın iyi bir yolu kendinize şunu sormaktır: Bu tepkiyi yalnızca bu hastaya mı veriyorum? Eğer öyleyse, duygum hastadan kaynaklanıyor olabilir. Yoksa bu tepkiyi birçok hastaya mı veriyorum? Eğer öyleyse, bu duygunun kaynağı bende olabilir.

Neden karşıaktarımla ilgileniyoruz?

Karşıaktarımımızı anlamak birçok nedenle önemlidir:

• Hastalarımızla çalışırken onlara karşı öfke, tahammülsüzlük, sevgi ya da sıkıntı gibi birçok duygu hissetmemiz kaçınılmazdır. Bu duyguların ve onların olası nedenlerinin farkında olmamız, onlarla bilinçdışı olarak eyleme geçme olasılığımızı azaltır. İki duruma bakalım:

Bu örnekler, karşıaktarımı kabul etmenin bu duygularla eyleme geçme olasılığımızı nasıl azalttığını ve onları hastayı anlamak ve terapötik süreci yürütmek için kullanabilme kapasitemizi nasıl artırdığını göstermektedir.

• Karşıaktarım duyguları, hastalarımızı teşhis etmemize, değerlendirmemize ve tedavi etmemize yardımcı olabilir: Hastalara karşı çok güçlü olumlu ya da olumsuz duygular hissetmek, bölme temelli savunmaların baskınlığını fark etmemize yardımcı olabilir. Seanslar sırasında hastalara yönelik duygularımızı anlamak, hastalarımızın işleyişinin birçok yönünü -savunmalarını ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerini de içerecek şekilde- fark etmemize katkıda bulunabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

• Karşıaktarım duyguları, seans sırasında neyin önemli olduğunu fark etmemize yardımcı olarak müdahalelerimizi anbean yönlendirmemize katkıda bulunabilir: Yansıtma üzerine olan bölümümüzde tartıştığımız gibi, karşıaktarımımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini anlamanın en iyi yollarından biri olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

• Karşıaktarım, farklı hastalarla çalışırken kendimiz hakkında daha fazla şey öğrenmemize de yardımcı olabilir: Bir hasta yeme bozukluğu yaşadığını açıkladığında siz her zaman umutsuz mu hissediyorsunuz? Madde kötüye kullanımı sorunu olan hastalarla konuşurken depresif hissetmeye mi eğilimlisiniz? İlaç kullanan hastaları görmeyi korkuyla ı bekliyorsunuz? Hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kabul etmek, bir terapist olarak kendinizi anlamanıza ve kimi zaman da en çok keyif aldığınız işi yapmanızı sağlayacak mesleki kararlar almanıza yardımcı olacaktır.

Karşıaktarıma sahip olmak kötü müdür?

Daha önce belirttiğimiz gibi, karşıaktarım bir zamanlar tedaviye engel olan ve ortadan kaldırılması gereken bir şey olarak düşünülüyordu. Artık bunun doğru olduğuna inanmıyoruz ve karşıaktarımın hastalarla çalışmamızda yararlı bir unsur olduğunu kabul ediyoruz. Karşıaktarım, yalnızca terapist tarafından fark edilmediğinde ya da terapi çerçevesini ihlal edecek biçimlerde eyleme döküldüğünde tedaviye zarar vericidir. Bu konu, çerçevenin belirlenmesiyle ilgili bölümde (Bölüm 8) ele alınmaktadır.

Karşıaktarım türleri

Bir tedavi sürecinde, hastayla empati kurmak ya da onunla özdeşleşmek yaygın bir durumdur. Buna uyumlu karşıaktarım (concordant countertransference) denir. İşte bir örnek:

Başka zamanlarda ise özdeşim kurduğunuz kişi, hastanızın hâlihazırda ilişki içinde olduğu (ya da geçmişte ilişki kurduğu) kişiler olabilir. Buna tamamlayıcı karşıaktarım (complementary countertransference) denir.

Hem uyumlu hem de tamamlayıcı karşıaktarımlar, hastalarımız ve onların diğer insanlarla olan ilişkileri hakkında bilgi edinmemize yardımcı olabilir [38].

Teknik

Dinleme

Karşıaktarım yaşadığınızı nasıl anlarsınız? Bunu çözümlemenin bazı yolları şunlardır:

• Hastaya karşı nasıl hissettiğinizi düşünün: Yeni başlayan terapist için, hastaya yönelik duygularını tanımayı öğrenmek çoğu zaman zaman alır. Başlangıç olarak kendinize “Bu hasta hakkında nasıl hissediyorum?” diye sorma alışkanlığı geliştirin. Bunu seans sonrasında ya da günün ilerleyen saatlerinde yapabilirsiniz. Bu soruyu hem genel bir biçimde hem de seanslar sırasında belirli anlara verdiğiniz tepkiler bağlamında kendinize sorun. Çoğu zaman bu düşünceler zihninize rastlantısal olarak girecektir ve böyle olduğunda, onlara dikkat etmeli ve onları daha kesin biçimde tanımlamaya başlamalısınız.

Karşıaktarımınızı anlamanın bir yolu olarak hastanız hakkında bir başkasıyla konuşmak yararlı olabilir. Birçok psikodinamik psikoterapist, olası tanımlayıcı verileri çıkartarak bir vakayı bir meslektaşıyla tartışır. Bu, bir konsültasyon süreci içinde, devam eden bir süpervizyon ilişkisi kapsamında ya da informal olarak gerçekleşebilir.

• Hastayla ilişkiniz bağlamında davranışınızı düşünün: Hastaya yönelik duygularınızı keşfetmenin yanı sıra, seans öncesinde, sırasında ve seanslar arasında hasta ile ilgili davranışlarınızı da düşünebilirsiniz. Kendinizi seans dışında hasta ile ilgili zihinsel olarak meşgul bulduğunuzda, hasta ile ilişkiniz nedeniyle farklı davrandığınızda ya da seans sırasında alışılmadık biçimde davrandığınızda, bu davranışların olası nedenleri üzerine düşünmelisiniz. Buna bazı örnekler şunlardır:
  • hastayla görüşeceğinizde belirli bir şekilde giyinmek
  • alışılmış terapi tekniğinizden sapmak (örneğin daha az ya da daha çok konuşmak)
  • hastanızla ilgili rüya görmek
  • bir hastayı görmeden önce yoğun bir duygu (örneğin anksiyete) hissetmek
  • bir hasta ile ilgili olarak çerçevenin bazı yönlerini değiştirmek -örneğin bir tatilden bahsetmeyi unutmak ya da kaçırılan bir seans için ücret almamak

Karşıaktarımın bir diğer yaygın örneği, hastanın tedaviyi bırakacağına dair yaşanan anksiyetedir. Bu duygular bazen, terapistin hastaların aktarımda kendisine kızgın olduklarını belirtmesini ya da iptal politikasını uygulamasını engelleyebilir. Bu durum, hastanın olumsuz aktarımı keşfetme fırsatını sınırlar; oysa olumsuz aktarım, birlikte çalışmanızda potansiyel olarak üretken bir alandır. Terapistler, özellikle de gerçekten ders kredisi ya da seans saatlerini doldurmak için hastaya ihtiyaç duyuyorlarsa, bu anksiyeteye karşı daha kırılgan hale gelirler.

• Hastalara karşı hissettikleriniz ile onların diğer ilişkilerinde yaşadıklarını tarif etme biçimleri arasındaki benzerliklere kulak verin:
  Bazen, hastanın kendisinde ya da başka bir ilişkide tarif ettiği bir duygu kümesiyle özdeşim kurduğunuzu fark edebilirsiniz.

Bu ani karşıaktarım tepkisini fark etmenize izin verirseniz, bu mutlaka hastayı anlamanıza yardımcı olacaktır. Örneğin, belki de hasta sizden bakım alabilmesinin tek yolunun, sizde bu suçluluk tepkisini uyandırmak olduğunu düşündüğü için bu tepkiyi size aşılamıştır.

Düşünme

Bir duygu ya da davranışı karşıaktarım tepkisi olarak tanımladıktan sonra, bir sonraki adım bu duyguların doğası üzerine düşünmek, yani onların tedaviyi derinleştirmek için nasıl ve ne ölçüde kullanılabileceğini anlamaktır. Bu süreçte kendinize şu soruları sorabilirsiniz:

• Karşıaktarımım bana, hastanın hissettiği bir duygulanım hakkında bilgi veriyor mu? Şöyle bir hisse kapılabilirsiniz:
  • hasta bunu bilinçli olarak hissediyor olabilir (uyumlu)
  • hasta bunu bastırıyor olabilir (uyumlu)
  • hastanın yaşamındaki biri bunu hastaya karşı hissediyor olabilir (tamamlayıcı).

• Karşıaktarımım, şu ana kadar farkında olmadığım bir direnç ile mi ilişkili? Örneğin, hasta konuşmaya devam ediyor olabilir, ancak sizin bir seansta hissettiğiniz sıkıntı ya da dikkatinizin dağılması, hastanın bir şeyden kaçındığını size gösterebilir.

• Karşıaktarımım kendi geçmişimle ya da duygusal deneyimimle mi ilişkili? Eğer öyleyse, bu durum hâlâ terapinin yukarıda belirtilen yönlerinden biriyle bağlantılı mı, yoksa terapiyle ilgisiz mi?

Karşıaktarım, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur – “Karşıaktarıma dikkat et” (Bölüm 17), seçme ilkelerinden biridir; çünkü hastalara yönelik duygularımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olan en iyi araçlardan biridir. Özellikle bir direnç işlediğinde, hastanın ne hissettiğini ondan çok önce bilebiliriz. Bizim anksiyete düzeyimiz, hastalarımızın altta yatan bilinçdışı duygulanımını ya da terapötik ittifakın kırılganlığını işaret edebilir. Örneğin:

Burada terapistin karşıaktarımı, hastanın anksiyetesini, o bilinçli olarak ifade etmesinden önce yakalamıştır. Bu durum, terapistin yüzeyde neyin bulunduğuna ve nasıl ve ne zaman müdahale edeceğine karar vermesine yardımcı olmuştur.

Yorumlama

Hastaya karşıaktarımınızı hiç söyler misiniz?

Genel olarak, karşıaktarımımızı doğrudan hastayla paylaşmayız. Bunun yerine, onu hangi konunun duygulanım açısından en yoğun ve yorumlamaya hazır olduğunu anlamak için kullanırız. Kişisel öfke, tahammülsüzlük ya da sevgi duygularımız, en iyi şekilde kendi düşünme sürecimize ve süpervizörlerle yaptığımız tartışmalara bırakılır. Bununla birlikte, bazen hastalara nasıl hissettiğimizi söylediğimiz durumlar da olur. İşte bu durumlardan bazıları:

• Toplumsal olarak uygun bir ipucuna yanıt olarak: Hastalarımızın yaşamında önemli şeyler olduğunda -örneğin bir aile üyesinin ölümü, bir çocuğun mezuniyeti ya da yeni bir bebeğin doğumu gibi- biz de karşılık veririz. “Çok üzüldüm” ya da “Tebrik ederim” demek gayet uygundur -hatta bunu yapmazsak, hastalarımız bunu garip bulabilir. Bu tür bir yanıt, çoğu zaman terapötik ittifakın sürdürülmesi için kritik öneme sahiptir. Destekleyici bir modda müdahale bununla sınırlı kalabilir; açığa çıkarıcı bir çalışmada ise, eninde sonunda hastanın bu müdahaleyle ilgili duygularını anlamak isteriz.

• Güçlü bir görüşe sahip olduğumuzda: “Depresyonunuzdan endişeliyim ve ilaç için bir konsültasyon almanız gerektiğini düşünüyorum” ya da “Güvenliğiniz konusunda kaygılıyım -eşinizi arayarak sizinle birlikte kalabildiğinden emin olmak istiyorum” ifadelerinin her ikisi de, hastaya yönelik sahip olduğunuz duyguları iletir. Bu tür açıklamalar, en uygun tedaviyi sağlamanın ayrılmaz bir parçasıdır.

• Bastırılmış bir duygulanımı aydınlatmaya yardımcı olmak için: Dikkatle kullanıldığında, terapistin duygulanımını açıklaması, hastanın bastırılmış hislerle bağlantı kurmasına yardımcı olabilir. Örneğin, hastasına “İlginç -iki hafta içinde baro sınavınız var ve ben bundan sizden daha fazla kaygılıymışım gibi görünüyorum- siz bunu nasıl yorumluyorsunuz?” diyen bir terapist, hastanın bilinçdışı olarak kendisine aktardığı duygulara sahip olduğunu anlamasına yardımcı olmaktadır.

Hastalardan duygularınızı hayal etmelerini istemek

Hastalar, davranışlarının başkalarını nasıl etkilediklerini, bizi nasıl etkilediklerini hayal etmeye çalışarak sıklıkla öğrenebilirler [39, 40]. Örneğin, seansları atlayan, geç kalan fakat asla aramayan bir hastaya, şöyle bir şey sorarak bu davranışlarının üzerimizdeki duygusal etkilerini hayal etmesini teşvik edebiliriz: Seansa gelmediğinizde ya da beni aramadığınızda ne hissetmiş olabileceğimi hayal ediyorsunuz?

Hastanın karşıaktarıma dair deneyimini doğrulamak

Bazen bir hasta, bize yönelik ne hissettiğimizi sezebilir. Şöyle diyebilir: “Biliyorum bana kızgınsınız, inkâr etmeyin.” Açığa çıkarıcı bir modda, süreci sürdürürken bunu genel bir biçimde doğrulamaya çalışırız -örneğin şöyle diyebilirsiniz: “Diyelim ki haklısınız -bunun hakkında ne düşünüyorsunuz?” Destekleyici bir modda ise, bu bilgiyi kişinin başkaları üzerindeki etkisini öğretmek için kullanmayı deneyebilirsiniz: “Beni size kızgın hissettirmeye çalıştığınızı anladığınız anlaşılıyor. Bunun başkalarıyla da olup olmadığını merak ediyorum?”

Karşıaktarım, destekleyici ya da açığa çıkarıcı yaklaşımlardan hangisini seçeceğimizi de bilgilendirebilir

“Karşıaktarıma dikkat etmek” (Bölüm 17), yalnızca ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimizi bilmemize yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda herhangi bir anda temel, destekleyici ya da açığa çıkarıcı bir müdahalenin hangisinin en etkili olacağını seçmemize de yardımcı olur. Örneğin:

Böylece karşıaktarım, terapistin başlangıçta onun taleplerine destekleyici bir yaklaşım seçmesini sağlamış; karşıaktarımındaki değişim ise, hastanın daha açığa çıkarıcı bir müdahaleyi tolere edebileceğinin sinyalini vermiştir.

Özet

Artık psikodinamik terapinin temel unsurlarını -duygulanım, serbest çağrışım, direnç, aktarım ve karşıaktarım- gözden geçirdiğimize göre, bilinçdışı çatışma ve fanteziye nasıl yaklaşacağımızı anlamak için bu unsurları birleştirmeye hazırız.

Bilinçdışı Çatışma ve Savunma (23. Bölüm)