Yazar: Editör

Herhangi bir çok yoğun deneyime son vermek zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün. Dört yıllık yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri kutlama ve hüzün, ileriye ve geriye bakma, ilerleme ve gerileme içeren bir ritüelde bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin önemli bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını işaretlemek için tasarlanmıştır. Aynı şey psikodinamik psikoterapinin sonlandırılması için de geçerlidir. İki kişi -hasta ve terapist- haftalarca, aylarca ve hatta yıllarca birlikte çalıştıktan sonra, artık bitirme zamanı.

Aşağıdakiler de dahil olmak üzere, sonlandırma işleminin çeşitli yönleri hakkında konuşacağız:

• Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman veya nasıl sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?
• Sonlandırma aşamasında ne olur?
• Sonlandırma aşamasında tekniğimiz nasıl değişiyor?
• Bazı tipik aktarım ve karşı aktarım tepkileri nelerdir?

Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?

Psikodinamik psikoterapinin amaçlarını düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur.^{6, 7} Hedefler her hasta için farklı olsa da, genel olarak bazı ortak amaçlar hakkında düşünürüz:

• Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları duygusu geliştirme: Bu, sıklıkla, özellikle başkalarına güvenme ve sağlıklı ve olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalar için bir amaçtır. Bu tür hastalarla, yoldaki kaçınılmaz hayal kırıklıklarına, empatik başarısızlıklara, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı terapötik bir ittifak kurmak, genellikle psikodinamik bir psikoterapinin merkezi başarısı olabilir. Artan güven ve benlik duygusu, kişinin yeteneklerinin ve sınırlarının tutarlı ve gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesi gibi, bir anahtardır.

• Başkalarıyla daha iyi ilişkiler: Bu, daha sağlıklı ilişkilerde (tedavinin içinde ve dışında) ve ayrıca hastanın bilinçdışı ilişki beklentilerindeki değişimlerle kanıtlanabilir.

• Daha sağlıklı, daha uyumlu savunmalara geçiş: Bu genellikle psikodinamik psikoterapinin ana hedefidir. Örneğin, bir hasta tedaviye çok maliyetli savunmalar kullanma eğiliminde gelebilir ve tedavi sürecinde bunu değiştirebilir.

• Gelişmiş fonksiyon/hassa/özellik: En önemlisi, hastanın daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını istiyoruz. Bu, semptomların hafifletilmesinin yanı sıra işte ve eğlencede daha iyi işleyişi içerir. Bu, gelişmiş cinsel işlev, gelişmiş yaratıcılık ve artan rahatlama yeteneği gibi, yaşamın yönlerini içerebilir.

• Kendi kendini analiz etme ve kendi üzerine düşünme kapasitesi: Bu, eskiden, sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak görülürdü -yani, hastalar kendilerini yorumlayabildiklerinde ayrılmaya hazır görülürlerdi. Artık psikodinamik psikoterapideki değişimi, yorumlama (interpretation) ve içgörüden (insight) daha fazlası olarak düşünmemize rağmen, kendini gözlemleme kapasitesi (self-observation) hala sonlandırmanın yakın olduğuna dair bir ipucu olabilir.

• Bağımsız işleyiş: Birçok hasta, özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, genellikle terapide elde ettikleri kazanımların, terapistin sürekli varlığı olmadan ortadan kalkacağı fantezisine sahiptir. Hastalar, kazanımlarını devam eden tedaviye bağlı olmaktansa kendi kazanımları olarak kabul ettiklerinde sona yaklaşıyor olabilirler.

Terapist de hasta da sonlandırma konusunu gündeme getirebilir. Hasta bunu gündeme getirdiğinde, bu isteğin motivasyonunu anlamak önemlidir. Tedavinin başlarında, bu bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık olmadan veya acı veren duyguların ortaya çıkmasını önlemek için ayrılma arzusu. Sonlandırma talebinin bir direnç olup olmadığını veya hastanın bitirmesi için makul bir zaman olup olmadığını anlamak/bilmek zaman ve deneyim gerektirir; ancak, burada birkaç temel kural yararlıdır:

• Ne kadar süredir tedavidesiniz? Psikodinamik psikoterapiye başlayalı birkaç hafta veya ay olduysa, terapiyi sonlandırma isteğinin, direnci temsil etme ihtimalini düşünün. Bu tedavi genellikle biraz zaman aldığından, yeni başladıysanız ve hasta sonlandırma hakkında konuşuyorsa, bunun ortaya çıktığı bağlamı anlamaya çalışmakta fayda var. Hastalar, tedaviye başladıktan sonra bazen tüm sorunlarını çözmüş gibi hissetmelerini sağlayan “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen şeyi yaşarlar. Bu olduğunda, bunun daha fazla keşfin ve değişimin başlangıcı olabileceğini öne sürerken, iyi duyguları kabul edebiliriz. “Uzun süreli tedavi” olasılığı başlangıçta heyecan verici olabilir ancak kısa süre sonra “uzun” durumu devralır ve hasta için baskıcı hissettirebilir. Uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanınızı ve 6. veya 7. saatteki yorgunluğunuzu düşünün -bu hayal kırıklığı ile empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin genellikle zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Amacımız genel olarak yaşam boyu süren davranış kalıplarını değiştirmek olduğundan, faydalı bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu kalıpları geliştirmeniz 34 yılınızı aldı; onları bu kadar hızlı değiştirebilmeniz şaşırtıcı olurdu!” Aynı zamanda, bazen, hastanın ihtiyacı olan yardımı sadece birkaç seansta da alabileceğini unutmayın!

• Sonlandırma tartışmasının bağlamı nedir? Hastalar acı veren bir şeyi keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırma hakkında konuşmaya başlarlarsa veya tedavi bağlamında yeni ilişkilere başlarlar ve ardından sonlandırmak isterlerse, direnci düşünün.

• Hasta terapiyi bitirme arzusundan nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki fikirlerini veya neden sonlandırmak istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezinde yer alır. Zaman ve para endişeleri genellikle en azından kısmen gerçektir, ancak bunlar, diğer korku ve endişeleri gizleyebilir de.

• Hastanın duygulanımı nedir? Hasta size kızgın mı? Kayıtsız mı? Psikodinamik psikoterapide sizinle iyi çalışmış olan hastalar, genellikle sonlandırma konusunda oldukça kararsızdırlar. Genellikle minnettar hissederler, “kendi başlarına denemek” için isteklidirler ama aynı zamanda sizi özleyeceklerinden oldukça emindirler. Bu tür bir üç boyutluluğu fark etmezseniz, bununla ilgili düşünün.

• Karşı aktarımınız nedir? Hastaya kızgın mısın? Devam etmek istemediği için rahatladınız mı? İncinmiş hissediyor musunuz veya işlerin akışın ortasında bozulduğunu hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, burada sadece bir sonlandırma arzusundan daha fazlası olması muhtemeldir. Çoğu zaman, bir hastayla iyi çalışan terapist, hastanın duygularını tamamlayıcı duygulara sahiptir -işlerin iyi gittiğinden ve hastanın iyileştiğinden gurur duyar, buna kayıp/sonlanma beklentisi/öngörüsü eşlik eder. İlerleyen ancak o dönemin eğlencesini kaçıracak bir çocukla gurur duyan ya da eylülde üniversiteye gidecek bir çocuğuyla tatil yapan ebeveyni düşünün. Bunlar, sahip olduğunuz türden duygular değilse, hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili olan başka bir şeyin olduğu fikrini düşünebilirsiniz.

Bu ayrımları sezme tekniği, tedavi boyunca kullanmakta olduğunuz teknikle ilgilidir:

• Dinleme: Duygulanımı dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilgili düşünceler, duygular ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Genellikle hasta, sonlandırma ile ilgili yardımcı olabilecek rüyalar görecektir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevgili akrabalardan gözyaşı dökerek ayrılma rüyası, sonlandırmaya hazır olmakla ilgili farklı anlmalara gelebilir.

• Refleksiyon: Yüzeye en yakın olanı ve baskın duygunun nerede olduğunu belirlemek için duyduklarınızı işleyin. Duyduğunuz şeyin savunma amaçlı olup olmadığını ve dolayısıyla işi derinleştirmeye karşı bir dirençle ilgili olup olmadığını düşünün.

• Müdahale: Burada temkinli olun. Biz her zaman, hastanın sonlandırma isteğini ciddiye almak isteriz ve sadece “yorumlamak” değil. Hasta, sonlandırma zamanının gelmediğini eninde sonunda kabul edecekse, ona fikrini değiştirmesi için makul/durumu kurtaran bir yöntem göstermek istersiniz. Sonlandırma isteğinin direnç olduğunu düşünüyorsanız, o zaman bunu eninde sonunda yorumlayacaksınız.

Bazen hasta, siz hazır olduğunu düşünmeden sonlandırmak isteyecektir. Siz bu iteğin, belki bir direnç olduğunu veya hastanın yapacak daha çok işi olduğunu düşünüyorsunuz. Sonlandırma arzusunu keşfetmek ve ardından dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamak için en iyisini yapacaksınız.

Örneğin:

– Hasta: Haftada iki kez buraya gelmeye daha ne kadar devam etmem gerekecek? Kendimi çok daha iyi hissediyorum ve sabah buraya gelmek benim için çok zor.

– Terapist: Sizin için bazı şeyler değişti, bu çok açık ama içimde, Maya ile çıkmaya başladığınızdan beri terapiyi bırakma isteğinden daha çok bahsettiğinize dair bir his var. [(empatik yorum (empathic remark), yüzleştirme (confrontation)]

– Hasta: Belki. Sanırım sizi gördüğümü bilmemesini tercih ederim.

Burada terapist iyi duyguları kabul eder, ancak hastanın sonlandırma isteğini yeni kız arkadaşına terapide olduğunu söylemenin olası utancıyla ilişkilendirir.

Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği aslında insanlar ve ilişkiler hakkında yerleşik beklentilerin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini tuzağa düşüreceğini ya da istediğini yapmasına izin vermeyeceğini hissetme eğiliminde olan bir hasta, aktarım derinleştikçe sıklıkla ayrılmak için kaşınmaya başlayacaktır. Bu, böyle bir hasta için tedavinin can alıcı noktası olabilir ve bu nedenle anlamak ve potansiyel olarak yorumlamak çok önemlidir. Aşağıdaki örneği göz önünde bulundurun:

– Hasta: Burada sıkışıp kalmışım gibi hissediyorum; sanki ayrılmak istesem bile izin vermiyorsunuz.

– Terapist: İzin vermek mi? [yüzleştirme (confrontation])

– Hasta: Evet. Bu durumda kontrolüm yokmuş gibi.

– Terapist: Tabii ki terapiyi istediğiniz zaman durdurabileceğinizi biliyorsunuz ama aynı hisleri kız arkadaşınız için de hissetmeniz beni şaşırttı. [empatik yorum (empathic remark) ve netleştirme (clarification)]

– Hasta: Her şey onun elinde. Ciddileştiğimizden beri bütün hafta sonu bizim için planlar yapıyor; ya bir gece sadece erkeklerle çıkmak istersem?

– Terapist: Belki benimle de aynı şekilde hissediyorsunuzdur. [aktarım yorumu (transference interpretation)]

Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birisine yaklaşmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair, karakteristik beklentiye benzer olduğu açıktır.

Hastaya, terapide kalması için biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir. Hastanın gerçekten ayrılmak üzere olduğunu düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını düşünüyorsanız, kalması gerektiğini düşündüğünüzü ona söyleyebilirsiniz. Buradaki fikir, böyle şeyleri söylemekten katı bir şekilde kaçınmak değil, daha çok aktarımın, karşı aktarımın veya her ikisinin tezahürleri olabileceklerinin bilinçli olarak farkında olmaktır. Örneğin, terapistler hastaları, kendilerine karşı sevgi dolu duygular besledikleri veya terapide yeterince iyi bir iş yapmadıkları için suçlu hissettikleri için sonlandırmamaya ikna etmeye çalışabilirler. Potansiyel gelir kaybı veya akademik kredi gibi gerçek yaşam faktörleri de bu durumda terapistin karşı aktarımını körükleyebilir. Karşı aktarım duygularının bir sonlandırma hakkında fikirlerinizi bildirme olasılığına karşı tetikte kalmak, durumu mümkün olan en iyi şekilde ele almanın anahtarıdır. Bu konuda aşırı güçlü duygulara sahip olmak veya hastayla güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör veya akranla tartışılması ihtiyacını işaret etmelidir.

Terapistleri, tedaviyi bitirmek yerine tedavide kalmalarını önerdiğinde, hastaların hem olumlu hem de olumsuz olarak güçlü tepki vermelerinin muhtemel olduğunu hatırlamak da önemlidir. Bu duyguları keşfetmek, aktarıma ilişkin anlayışlarını derinleştirebilir.

Örnek:

Bay A, bir şeyleri bitirip bitirmemesinin ebeveynlerinin umurunda olduğunu asla hissetmeyen, 42 yaşında bir adamdır. Terapinin ikinci yılındaki seanslar sırasında, terapiyi sonlandırmaya zorlar. İşte tedavideki o noktadan bir bölüm:

– Bay A: Bu (terapi) bitti; yeterince değiştim ve hayatımın geri kalanında yapacak çok işim var.

– Terapist: Bunun şimdi gündeme gelmesine şaşırdım, çünkü bana öyle geliyor ki, sizi buraya getiren bazı konulara daha yeni başlıyorsunuz. Bunun sizin için terapide önemli bir zaman olduğunu ve devam etmenize yardımcı olacağını düşünüyorum. Bununla ilgili bir fikriniz var mı?

– Bay A: Neyi umursuyorsunuz? Boşluğu başka biriyle doldurabilirsiniz; diğer hastalarınız benden daha fazla ödeyebilirler.

– Terapist: Sanırım anne babanız gibi, devam edip etmemeniz benim de umrumda değil gibi hissediyorsunuz.

– Bay A: Haklısınız -hiç yapmadılar. Bıraktığım hiçbir şeyi, çay saatlerini bozmadığı sürece, umursamadılar.

Bay A tedavide kalmaya karar verdi. İşte altı ay sonraki bir seanstan bir bölüm:

– Bay A: Dün gece rüyamda seansı bitiriyorduk ve benden 5 dakika daha kalmamı istediniz.

– Terapist: Bununla ilgili düşünceleriniz nelerdir?

– Bay A: Bunu bu sabah düşündüm ve terapide kalmamın benim için önemli olduğunu düşündüğünüzü söylediğiniz seansı hatırladım. Neredeyse bırakmıştım -sadece yanlış zamanda. Bunu söylemenize şaşırmıştım.

– Terapist: Bu size farklı gelmişti –her zaman anne babanızın bir şeyleri bırakıp bırakmamanız konusunda kayıtsız olduklarını hissettiniz.

Bay A: Evet. Terapiyi bırakmamın, sizin için önemli olduğunu anlamamı neredeyse imkansız hale getirdi.

Bu vakada, Bay A ve terapisti, terapistin tedavide kalması önerisine hastanın verdiği tepkiyi araştırdı; hastanın tedavide kalması, aktarımla ve diğerlerinden beklentileriyle ilgili önemli bir farkındalığa yol açtı.

Bu teknikler işe yaramazsa ve hastalar tedaviyi bırakmak istiyorlarsa, o zaman müsaade edin -bunun güvenilir bir seçim olduğunu düşünüyorsanız. İki tür sonlandırma vardır:

• Karşılıklı sonlandırmalar (bilateral termination): Klinisyen ve hasta, hedeflere ulaşıldığı ve tedavinin bitmeye hazır olduğu konusunda hemfikirdir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde bu, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu (open-ended) tedavilerde buna tedavinin seyri sırasında karar verilir.

• Tek taraflı sonlandırmalar (unilateral termination): Klinisyen veya hasta herhangi bir nedenle tedaviyi sonlandırır. Bunun nedeni, stajyerin programını tamamlaması veya hastanın uzağa taşınması olabilir.⁸

Yaşam ve terapi uzundur -bazen hastalar geri dönmek istediklerini anlamak için ayrılmak zorunda kalırlar. İlgi ve özen gösterirken isteklerine saygı duyarsanız, geri dönmeleri daha olasıdır. Sonlandırma tek taraflı olsa bile kapınızın açık olduğunu her zaman bildirin.

Sonlandırma aşaması ne kadar sürmeli?

Sonlandırma aşamasının uzunluğu genellikle tedavinin uzunluğu ile orantılı olmalıdır. Bu nedenle, yedi yıllık bir tedavi bir yıllık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilirken, bir yıllık bir tedavi iki aylık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilir. Sonlandırma aşamasını planlamak hastaya incelem/gözden geçirme (reviewing), yas tutma (mourning) ve ayrılma/veda (leave taking) için yeterli zamanı verir [8]. Gerçek bir sonlandırma tarihi seçmek için birlikte çalışmak, bitişi net bir gerçeklik haline getirir ve bu aşamayı kolaylaştırır.

Teknik

Sonlandırma aşamasında dinleme

Sonlandırma aşaması, siz ve hastanız tedaviyi bitirmek için iyi bir zaman olduğuna karar verdiğinizde başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu, bazı durumların (asistanlar için bir akademik yılın sonu veya hastanın okuldan mezun olması gibi) tedavinin sona ermesini gerektirdiğinde olur. Bunlar çok farklı durumlar olsa da, bunları birlikte ele alacağımız kadar benzer yönleri vardır. Onu neyin tetiklediğine bakılmaksızın, sonlandırma aşaması bir kapanış/bitirme zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımız açık uçlu olacak şekilde tasarlandığı zaman, tedavinin geri kalanından çok farklıdır. Biz yine de biraz açık uçlu olmak istesek de, sonlandırma aşamasında, baş etmek için yeterli zamanınızın olmayacağı ve bu nedenle farklı bir şekilde ele alacağınız şeyler var. Sonlandırma aşaması bir kapanış zamanı olsa da bu süre içinde önemli işler olabilir.

Sonlandırma süresince meydana gelen bazı tipik şeyler vardır -bunları bilmek, bu duygu yüklü aşamada onları dinlemenize yardımcı olacaktır:

• Gerileme (regression): Sonlandırma aşamasındaki hastalar mutlaka, ne hastanın ne de terapistin aylarca hatta yıllarca gördüğü, semptomlara ve aktarım belirtilerine gerilerler. Bu, hastanın sonlandırmaya hazır olmadığı anlamına geldiğinden, endişelenebilecek deneyimsiz terapisti raydan çıkarabilir. Aksine -bu kesinlikle bu aşamanın karakteristiğidir. Giriş (induction) aşamasında geç kalan hastalar aniden tekrar geç gelmeye başlayacak; faturalandırma veya iptal politikalarınızı yıllardır sorgulamayan hastalar, onlar hakkında tartışmaya başlayacak. Gerilemeyi ve bunun diğer duyguları nasıl kapsadığını tahmin etmek, onları sonlandırma aşamasında “duymanıza” yardımcı olabilir.

Örnek:

Tedavinin ilk yılında terapistinin kendisine olan ilgisine çok şüpheyle yaklaşan Bayan B, ona güvenmeye başlamış ve sonlandırma aşamasında, onu gerçekten umursayan ilk insanlardan biri olduğu hakkında konuşarak, çok zaman harcamıştı. Bayan B’nin sonlandırmasından üç ay önce, terapist, Bayan B’nin seanslarından biri sırasında alışılmadık bir şekilde bir telefon aldı. Terapist, Bayan B’nin, terapistin umursamasının “hepsi bir maskaralık” olduğunu ve belki de şimdi bitirmesi gerektiğini söyleyerek, bu duruma öfkelenmesine şaşırdı. Bunu araştırmak, Bayan B’nin, terapistin artık diğer hastalarla daha fazla ilgilendiğine dair fantezisini ve “zamanına” artık bir başkasının sahip olacağı konusundaki kıskançlığını açığa çıkardı.

• Yas (mourning): Hastalar genellikle sonlandırma sırasında çok üzülürler. Terapistler, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamakla iyi edeceklerdir -bu genellikle sonlandırma sırasında en belirgindir. Ağlama ve kayıp duyguları standarttır. Bazen, bu aşamada bir hasta depresyona girer -bu duygular kendi başlarına da geçebilse de, her zaman ilaca ihtiyaç olup olmadığına dikkat edin. Bunu düşündüğünüzde, sonlandırma çok garip bir şeydir -iki insan çok yoğun, anlamlı bir ilişki geliştirir ve sonra birbirlerini bir daha görmezler. Önceleri, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesinin tedavinin bitmediğini gösterdiği düşünülürdü; Ancak şimdi, hastaların hayatlarındaki stresli veya heyecan verici zamanlarda “incelem (check-ups)” için geri dönmeleri çok yaygın. Hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist de reçete yazan kişiyse, resmi tedavi süresi sona erdikten sonra bile aylık ilaç kontrolleri devam edebilir. Ancak, gelecekte ara sıra ziyaretler olasılığı olsa bile, tedavinin uygun şekilde sona ermesi hasta için bir kayıptır. Belki de hiç kimse hastayı terapist kadar yoğun bir şekilde dinlememiş veya hiç kimse onun hayatıyla düzenli olarak ilgilenmemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler bulunsa bile, terapistin, terapistin kaybının gerçek bir kayıp olduğunu ve dolayısıyla yasın doğal ve beklenen bir durum olduğunu hatırlaması gerekir. Aslında hasta kayıp ve yas duygularından bahsetmiyorsa, terapist, bu duygulara direnç gösterdiğinden şüphelenmelidir.

Sonlandırma aşamasında yas tutulan bir diğer şey ise, bazı şeyler değişirken bazılarının değişmemiş [belki de değişmeyecek] olmasıdır.⁸ Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı genellikle çok zordur. Terapinin sonu genellikle, insanların yetenekleri ve sınırlılıkları ile uzlaşmaya başladığı bir zamandır. Hala zor ebeveynleri olması ya da terapi sırasında evlendikleri kişinin hayal ettikleri kadar empatik olmaması, teslimiyet duygularını beraberinde getirebilir. Bu, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -terapinin kişinin utangaçlığını tamamen iyileştirmediği veya stres zamanlarında hala bir semptomun ortaya çıktığı konusunda hayal kırıklığı olabilir. Bu, terapistler için de çok zor olabilir, özellikle de hastaya en iyi şekilde nasıl yardım etmek istediklerine dair kendi fantezileri varsa. Bu fantezileri hastalarımızda ve kendimizde keşfetmek, bu noktada en iyi tekniktir -duygulanımı ve buna eşlik eden hayal kırıklığını kabul etmekle birlikte. Annelik gibi terapinin de sadece “yeterince iyi” olması gerektiğini unutmayın -bu nedenle hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Çocuğun yeterince iyi anne ile yaşadığı hayal kırıklıkları onun gelişmesine yardımcı olduğu gibi, hastanın terapist ve terapi ile ilgili hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görmesine ve sonlandırma aşamasında ondan ayrılmasına yardımcı olur.

• Yeni/ikame bir ilişki bulma (finding a replacement relationship): Kaybı bekleyen bir kişinin bir yedek/ikame bulmak isteyebileceği mantıklıdır -ve terapist bunu dinlemesi akıllıca olur. Tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da hastaların yeni arkadaşlar ve sevgililer bulmaları yaygındır. Bunu dinlemek ve öngörmek, terapistin yeni ilişkiler ile terapistin kaybı arasındaki bağlantıya dikkat çekmesine yardımcı olabilir. Bu, yeni ilişkilerin değerini mutlaka olumsuzlamaz ancak bağlantıyı bilmek, hastaların, bu ilişkilerine, derinliklerini değerlendirmek için daha objektif bakmalarına yardımcı olabilir.

Sonlandırma aşamasında refleksiyon

Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma aşaması sırasında refleksiyon (derinlemesine düşünme), bu aşamanın farklı özelliklere sahip olduğunun bilinmesine yardımcı olur. Nereye odaklanacağımızı düşünmek için hala seçim ilkelerini ve hazırlık ilkelerini kullanıyoruz, ancak bu süre zarfında tedavi aşamasına özellikle dikkat ediyoruz. Tedavinin başında duyduğumuz çoğu şeyi başlangıç ​​merceğinden süzdüğümüz gibi, şimdi de işittiklerimizi bitiş merceğinden süzgeçten geçiriyoruz ve duyduğumuz her şeyi sanki sonlandırma ile ilgiliymiş gibi düşünüyoruz. Bu duygulanım, tedavinin sonlandırılmasıyla nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya, sonlandırma hakkındaki duygularla nasıl ilişkili olabilir? Bu yeni ilişki terapistin kaybını nasıl telafi edebilir? Bu semptom, sonlandırma aşamasındaki gerileme bağlamında eski bir semptomun tekrarı olabilir mi? Her gerçekleştiğinde bu konuda yorum yapamasak da, bu süre zarfında sonlandırma ile ilgili temalara öncelik veriyoruz. Bunun nedeni, baskın olmalarının muhtemel olmasıdır ve bu, hastanın terapiyi bitirmekle ilgili birçok duygu ve fanteziyi anlamlandırmasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

“Sonlandırma sırasındaki bir rüyasında Bay C, ilk insanlı uçuşu için Mars’a gitmek üzere görevlendirilmiş bir astronot olduğunu görür. Çağrışımları yolculukla ilgili heyecandır, ancak rokete bağlanırken, bir irkilmeyle yalnız olduğunu fark eder. Terapistin bu rüya hakkındaki düşüncesi şudur: Bu rüya sonlandırma kararsızlığı ile ilgilidir: “tek başına gitme” anksiyetesinin yanı sıra yeni olasılıkların heyecanı arasındaki karasızlıkla ilgili.”

Sonlandırma aşamasında müdahale

Terapinin diğer aşamalarında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel (basic), destekleyici (supporting) ve açıklayıcı/keşfedici (uncovering) müdahaleler kullanıyoruz. Sonlandırmanın bir amacı tedaviyi kapatmak olduğundan, açıklayıcı (interpretive) yorumlarımızı sonlandırma ile ilgili temalarla bir şekilde sınırladığımızı düşünebiliriz. Hasta bu süre zarfında yeni konular açtığında, keşfetmeyi sınırlayabiliriz, bunları, daha önce üzerinde çalışılmış temalarla ve sonlandırma çalışmasıyla ilişkilendirmeye çalışırız.

Örnek:

Tedavinin ortasındaki bir hasta “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun yeni bir tema olduğunu düşünüyor ve “Bana bundan biraz daha bahseder misiniz?” diyor.

Terapisi iki hafta içinde sona erecek olan bir hasta, “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun muhtemelen terapiyi bitirmekle ilgili olabileceğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Bunun önümüzdeki haftadan sonra görüşmeyecek olmamızla bir ilgisi olup olmadığını merak ediyorum.”

Terapist, duygulanım veya fantezinin sonlandırma ile ilgili olduğundan emin olmak için çağrışım davetlerinde bulunacaktır ancak bu bir kez kesin gibi göründüğünde, tedavinin bu noktasında, onu başka çağrışımlara açmaktansa, onu sonlandırmayla ilişkilendirmek mantıklıdır.

Psikodinamik psikoterapide genellikle tarafsız bir duruş benimser ve hastanın hayal kurma ve özgürce ilişki kurma yeteneğini kolaylaştırmak için övgü veya yargılardan uzak dururuz. Bununla birlikte, bu aşamada bu biraz daha az önemli olduğundan, sonlandırma, tarafsız duruşun biraz gevşetilebileceği bir zamandır. Tarafsız duruşun bir amacı olduğunu ve bu amaç daha az önemli olduğunda, terapistin biraz daha az tarafsız olması için biraz serbest olabileceğini unutmayın. Örneğin, genellikle hastanın çağrışımlarının götürdüğü yere gitmesini istediğimiz için hastanın serbest çağrışımlarına rehberlik etmek istemiyoruz. Bu, açıklayıcı psikodinamik psikoterapi tekniği için esastır, çünkü bilinçdışına geçmemize yardımcı olur. Bununla birlikte, sonlandırma aşamasının bir amacı, kazanımların sağlamlaştırılmasıdır (consolidation) ve böylece hastayı tedavi ve kazanımların gözden geçirilmesine yönlendirmek önemli bir teknik araç haline gelir. Böylece bu aşamada terapist, hastayı tedaviyi gözden geçirmeye yönlendirerek hastanın kendisini, tedaviyi ve kazanımlarını anlamasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

– Hasta: Dün gece barda çok komikti . 10 metre öteden adamın tek gecelik ilişki istediğini görebiliyordum. Bu yüzden bakışlarımı kaçırdım ve kız arkadaşımla konuşmaya devam ettim.

– Terapist: Bu, olaylara bir yıl önceki bakma biçiminden çok farklı.

– Hasta: Haklısınız. Bu şekilde düşünmemiştim; sanırım bir değişiklik oldu.

– Terapist: Bu büyük bir değişiklik. İçindeyken görmek zor, ancak bu haftalarda olayları nasıl farklı şekilde gördüğünüzü düşünmek biraz zaman alabilir [buna biraz zaman ayırabiliriz].

Bu teknik manevra, tedavinin orta evresindeki teknikten belirgin şekilde farklıdır ve sonlandırma hastası için çok yardımcı ve pekiştirici olabilir.

Tarafsızlığın bazı yönlerinin gevşemesi, sonlandırma aşamasının tekniğinin biraz daha mizah ve karşılıklılıkla doldurulabileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasında, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyorsunuz -çok fazla güven ve güçlü bir terapötik ittifak söz konusudur. Terapist ve hasta bu noktada genellikle “kestirme yollara” sahiptirler -defalarca ele aldıkları konular hakkında konuşma yolları. Tedavinin başlarında “yine bir bağlanma korkusundan bahsediyorsunuz” gibi bir yorumun erken bir yorum olduğunu düşünebiliriz ancak benzer konularda birkaç yüz kez yorum yaptığınızda, siz ve hastanız tam olarak neden bahsettiğinizi bilirsiniz. Benzer şekilde, siz ve hastanız belirli kalıpları fark ettiğinizde, rüyaları ve fantezileri çok fazla çağrışım olmadan daha hızlı yorumlayabilirsiniz. Tedavinin en sonunda, hastalar sıklıkla terapistlere kişisel sorular sorarlar ve terapistin bu soruları yanıtlaması tedavinin erken dönemine göre biraz daha olasıdır. Tekraren, tedavinin çoğunda kişisel sorulara cevap vermeme kararımız keyfi değildir -bunun, teknik teorimize dayanan bir mantığı vardır. Tedavinin başlarında amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş fanteziler kurmasına izin vermektir. Ancak terapi sona ererken, “Peki stajdan (seanslardan) sonra nereye gidiyorsun?” diye soran hastaya cevap vermemek için hiçbir neden yok. Bu biraz ip üstünde yürümek gibi olsa da neyi neden söylediğinizi düşünmelisiniz. Bu noktada “boş bir levha” olmaya gerek yok -ama aynı zamanda sınırlarınızı da korumak isteyebilirsiniz. Bu, hakkınızda çok şey bilmekle yüklenmeye ihtiyacı olmayan hasta için iyidir, ve bu kendi özel hayatına sahip olmayı hak ettiğiniz için, sizin için de iyidir. Bu nedenle, hasta bir sonraki adımda ne yapacağınızı sorduğunda, “Yatan hasta ünitesinde çalışacağım.” veya “Bir devlet hastanesinde terapist olarak çalışacağım.” diyebilirsiniz. Bu düzeydeki bir bilgi, onlara, sizin, hayatı devam eden bir insan olduğunuzu ve bu bilgiyi onlarla paylaşacak kadar ilişkiye değer verdiğinizi söyleyebilir. Ancak, sonlandırma hastalarının tedavi için aylar hatta yıllar sonra geri dönebileceğini unutmayın. Genel olarak anonimliği korumaya devam etmek, sizinle gelecekteki çalışmalar için kapıyı açık tutmaya yardımcı olur.⁹

Bitiş ve destekleme

Çeşitli nedenlerden dolayı, bazı hastaların tedaviyi sonlandırırken hissettikleri kayıp hisleri hakkında konuşmaya zorlanamayacaklarını -ve zorlanmamaları gerektiğini- bilmek önemlidir. Bağlılık oluşturmakta güçlük çeken hastalar için, terapistin onlar için önemli hale geldiğinin kabul edilmesi dayanılmaz olabilir; bazı hastaların da kendi kendilerine düzeldiklerini düşünmeleri gerekebilir. Sancılı duygulanımları yönetmekle mücadeleye devam eden hastalarla terapist, hastanın sonlandırma konusundaki zor duygularını destekleyici bir şekilde baypas etmeyi seçebilir; bunun yerine, elde edilen kazanımları ve terapistin devam eden ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayabilir. Bazı durumlarda, ziyaretleri kademeli olarak azaltmak ve hastayla görüşmeye, hasta durmaya hazır olduğunu gösterene kadar, en azından aralıklı olarak, devam etmeyi planlamak yararlı olabilir. Kronik tıbbi hastalıkları olan kişilerde olduğu gibi, stabiliteyi korumak için terapistten sürekli desteğe ihtiyaç duyan hastalarda sonlandırma önerilmeyebilir.¹⁰

Son seansların koreografisini yapmak

Hastaya son seanslar hakkında herhangi bir düşüncesi veya fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar onlara sarılmanızı umuyor, bazıları ise bunu deneyeceğinizden korkuyor olabilir. Burada, daha önce olduğu gibi, iyi sınırlar anahtardır -terapist kapıda bir el sıkışmanın ötesinde herhangi bir fiziksel temas başlatmamalıdır. Bu el sıkışmanın bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini hafife almayın. Hastaya, sarılma isteği hakkında konuşması için izin vermek, genellikle, gerçekten sarılmak yerine, bunun [sarılma isteğinin] hasta için ne anlama geldiği hakkında konuşmanıza izin verecektir. Hastalar size bir hediye de verebilir. Hediyeyi size son seansın başında verirlerse, onlarla birlikte açın ve kendilerini ifade etmelerini sağlayın. Artık yorum yok, “teşekkür ederim” yeterlidir. Tekraren, açığa çıkarma (uncovering) için zaman sona erdi. Minnettarlık, hala tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi veya beklenti ile renklendirilebilir -ama aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle kabul edilmelidir.

Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak

Birçok terapist, hastaya tedaviyle ilgili izlenimleri hakkında bir şeyler anlatmak için son seansı veya son birkaç seansı kullanır. Bu genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyadaki işleyişinde meydana gelen değişiklikler hakkındaki düşünceleri içerir. Ayrıca bunlar, terapistin terapi deneyimiyle ilgili bazı düşüncelerinin yanı sıra, gelecekte hastaya hangi şeylerin zorlayıcı olabileceğine dair fikirlerini de içerebilir. İşte bir örnek:

Son birkaç haftadır, bu terapinin seyri boyunca nelerin değiştiği ve bunun sizin için ne anlama geldiği hakkında çok konuşuyorsunuz. Ama terapiyi bitirmeden önce, bunun hakkında da bir şeyler söylemek isterim: İlk geldiğinizde işinizi ve ilişkinizi kaybetmenin eşiğindeydiniz ve bunun neden olduğu hakkında çok şey öğrendiniz. Kendiniz hakkında daha fazla şey öğrenmenin ilişkilerinizi ve hayatınızın diğer birçok yönünü geliştirmenize nasıl yardımcı olduğunu görmek dikkat çekici ve ödüllendirici oldu. Tartıştığımız gibi, gelecekte sizi strese sokabilecek ve o “eski yöntemlerden” bazılarını geri getirebilecek şeyler ortaya çıkabilir ancak birlikte çalışmamızın, bunun ne zaman olduğunu [eski yöntemlerin ne zaman tetiklendiğini] anlamanıza yardımcı olacağına inanıyorum. Bu tür durumlar, işleri tekrar yoluna koymak için, birkaç seanslığına, buraya uğramak istediğiniz zamanlar olabilir -bu her zaman iyi olacaktır. Ayrıca sizi tanımanın ve terapistiniz olmanın bir zevk olduğunu ve birlikte yaptığımız çalışmalardan çok şey öğrendiğimi bilmenizi isterim.

Tabii ki, asla inanmadığınız bir şey söylemeyin, ancak söyleyebileceğiniz şeylerin olumlu yanını vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca, muhtemelen hastanın sizinle olan ilişkisinin gerçek olduğunu görmesine yardım etmeye çalıştınız. Gerçek ilişkilerdeki gerçek insanlar birbirlerinden ayrılırlar -bu nedenle terapistin ayrılma konusunda da yorum yapması doğaldır. Yine de, bunu iyi sınırlar bağlamında iletmeye yetecek kadar söylemeyi, düşünün.

Özetle, sonlandırma aşaması şunları içerir:

• yeni şeyleri dinlemek – gerileme ve yas gibi
• hastanın sözlerinin sonlandırma işiyle nasıl ilişkilendirilebileceği üzerine derinlikli düşünmek
• kazanımların sağlamlaştırılmasını, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran yollarla müdahale etmek
• güçlü aktarım ve karşı aktarım; bu nedenle süpervizyon, bu süre zarfında duygularınızı metabolize etmenize ve hastanızdan, sınırları da koruyan anlamlı bir şekilde, ayrılmanıza yardımcı olmak için çok yardımcı olabilir.

Öğrenmeye Devam Etme (31. Bölüm)

Derinlemesine çalışma nedir?

Hareket tarzınızın sadece bir yönünü bile değiştirmeyi denediniz mi hiç? Tüm yeni yıl kararlarınızı -sadece sağlıklı şeyler yemek ve düzenli spor yapmak gibi- bir düşünün: 1 Ocak’ta kahvaltıya gittiğinizde, bütün bu kararların nasıl heba olduğunu hatırlayın. Öyleyse, kendisiyle ilgili, başkalarıyla ilişki kurma ve strese tepki verme konusundaki alışılmış yollarını değiştirmeye çalışan birini hayal edin; bu çok zor. Yetişkinler olarak, yaşam boyunca, karakteristik düşünce ve davranış kalıplarımızı keskinleştiriyoruz. Bu yüzden onları değiştirmeye çalışmak en iyi ihtimalle göz korkutucudur. Psikoterapinin nöral devrelerimizi nasıl değiştirdiğini hala tam olarak bilmiyor olsak da, bunun (nöral devrelerin değişmesinin) kesinlikle olması gerekir ve bu değişiklikler zaman alır [1]. Bu aşamalı sürece derinlemesine çalışma denir ve bu, psikodinamik psikoterapinin merkezi bir özelliğidir [2, 3].

Ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir modda çalışsak da, psikodinamik psikoterapide değişimin meydana gelme şekli olarak çalışmayı (working) düşünebiliriz. Spellbound gibi filmlerde dramatize edilen, birinin neden böyle davrandıklarını tek bir fantastik anda anladığı ve sonsuza dek değiştirildiği mucizevi psikoterapötik epifaniler/görünüşler, sadece filmlerin malzemesidir. İnsanlarda anlık içgörüler olsa da, bunlar düşünce kalıplarında, kendileriyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinde veya strese karşı alışılmış tepki verme kalıplarında nadiren kalıcı değişiklikler meydana getirir.

Dirençte olduğu gibi, bunun [değişimin] kademeli bir süreç olduğu gerçeği bir engel olarak düşünülmemelidir; bunun yerine, yavaş temposunu anlamak ve kabul etmek esastır ve başarının temelidir. Bir terapist ve süpervizörü arasında geçen aşağıdaki fikir alışverişini düşünün:

– Terapist: Bay A’nın işte yine kendini sabote ettiğine inanamıyorum! Tedavisinde bunu pek çok kez tartıştık. Ve sinir bozucu olan şu ki, şimdi ne yaptığını görüyor ama yine de endişelendiğinde patronunu kışkırtıyor. Bu [çalışma] bir gün işe yarayacak mı?

– Süpervizör: Kesinlikle. Psikodinamik psikoterapide her şey bu şekilde hareket eder ve değişir. Birkaç ay önce, Bay A ne yaptığını göremezdi bile. Bu kalıp kendini tekrar etmeye devam ettikçe, üzerinde çalışmaya devam edebileceksiniz ve yavaş yavaş davranışını da değiştirmeye başlayacak.

Örnekte olan bitenler, bir başarısızlığı değil de sürecin işleyiş şeklini ifade eder. Bunun farkına varmak, psikodinamik psikoterapinin nasıl yürütüleceğini öğrenmek için esastır. Ek olarak, bu tür yavaş değişim karşısında kaçınılmaz olan karşı aktarım hayal kırıklığı duyguları ile bize yardımcı olur. Bunu düşünmenin iyi bir yolu pratik yapmaktır -kimse yürümeyi, okumayı veya spor yapmayı hemen öğrenemez- doğru yapmak için sürekli tekrarlar gerekir. Aynı şey psikodinamik psikoterapi için de geçerlidir. Aynı konular üzerinde tekrar tekrar çalışmak, hastanın zamanla otomatik hale gelen yeni düşünüş ve davranış biçimlerini uygulamasına yardımcı olur.

Çalışmanın üç aşaması olduğu düşünülebilir:

1. sorun veya sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık.
2. sorun veya sorunun nedeni hakkında artan farkındalık ve/veya yeni işleyiş biçimlerinin uygulanması.
3. düşünce modelinde veya davranışta değişiklik.

Farkındalık artışına bazen içgörü (insight) denir ve psikodinamik psikoterapiye bazen içgörü yönelimli psikoterapi (insight-oriented psychotherapy) denir [4]. Bununla birlikte, Derinlemesine çalışmaya bu şekilde bakmak, içgörünün faydalı olmasına rağmen, kalıcı değişime gerçekten sadece uzak bir durak olduğunu anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, bazı değişimler açık bir içgörü olmadan da gerçekleşebilir. Daha çağdaş bir psikodinamik psikoterapi açısından bakarsak, içgörü değişimi teşvik edebilen bir şeydir ancak terapistle ilişki ve terapinin tutma/kapsama (holding) işlevi gibi tedavinin diğer yönlerini deneyimlemek de çok önemlidir [5]. Her şeyde olduğu gibi, istediğimiz düşünce ve davranışların otomatik bir parçamız olması için, içgörüden daha fazlasına ihtiyacımız var.

Derinlemesine çalışmayı, psikodinamik bir psikoterapi boyunca, sürekli olarak meydana gelen bir öğrenme süreci olarak düşünebiliriz -ilk karşılaşmadan sonlandırmaya dek. Derinlemesine çalışma, farklı konular üzerinde farklı hızlarda gerçekleşir. Örneğin bir kişi, kendini görme biçiminde kalıcı ve derin bir değişiklik yaşayabilir ancak, ilişkilerde diğerlerinin nasıl davranacağına dair beklentilerini değiştirmekte geride kalabilir. Derinlemesine çalışma sürecine dair farkındalığımız, bu noktaya kadar, oldukları kişi için temel oluşturmuş düşünce ve davranış kalıplarını değiştirmeye çalışan hastalarımıza uyum sağlamamıza yardımcı olacaktır.

Teknik

Dinleme

Derinlemesine çalışmanın farklı aşamalarında neler duyuyoruz? Ne için dinliyoruz?

Aşama 1: Sınırlı farkındalık

Bu ilk aşamada, kişi ya bir problemin varlığından habersizdir ya da problemin içsel sebepleri hakkında çok sınırlı bir farkındalığa sahiptir. Bu iki durum kulağa şöyle gelebilir:

Sorun hakkında sınırlı farkındalık

– Bay B: Size ödeme yapmak için gelecek aya kadar beklesem olur mu? Bunun için size minnettar olurum. Çünkü bu ay yeni bir araba almak istiyorum ve peşinat için tüm parama ihtiyacım olacak.

– Terapist: Bu isteğini iki nedenden dolayı bana ilginç geldi: (i) Bu tedaviye başladığımızda yaptığımız anlaşmada yok ve (ii) son terapinizin sona ermesine neden olan şeyin faturalarınızı zamanında ödemekle ilgili sorunlardı.

– Bay B: Bunun nedeni eski terapistimin esnek olmaması ve sanırım siz de değilsiniz.

Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist bu davranışla yüzleşir ancak hasta bunun sorunlu olduğunun tamamen farkında değildir.

Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde, tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist hastayı bu davranışıyla yüzleştirir ancak hasta, bunun sorunlu bir davranış olduğunun hiçbir şekilde farkında değildir.

Sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık

– Bayan C: Benim neden bir ilişkim olmuyor? Bütün arkadaşlarım evleniyor ve ben üçüncü bir randevu bile alamıyorum. Ve ikinci randevunun gerçekten iyi geçtiğini düşündüm. Çok sinirliyim!

– Terapist: O son randevuda işlerin ne kadar iyi gittiğini yanlış algılamış olabilir misiniz?

– Bayan C: Belki ama bunu neden yapmış olabileceğimi gerçekten düşünemiyorum. Bir şeyler açıkça yanlış ama ne olduğu hakkında en ufak bir fikrim yok.

Bay B’nin aksine, Bayan C bir sorunu olduğunu biliyor -bu durumda ilişkilerle ilgili- ama nedenini bilmiyor. Terapist yine sorunla yüzleştiriyor ancak Bayan C’nin nedene ilişkin farkındalığını derinleştirmek için çok az yeteneği vardır.

Bu aşamada olduğumuzu fark etmek için nelere kulak veriyoruz? Yukarıdaki örneklerde gösterildiği gibi:

• Duygulanım: Hayal kırıklığı, öfke, umutsuzluk ve inançsızlık gibi duygular bu aşamanın tipik özellikleridir. Hastalar ayrıca zorluklarının farkında olduklarını kabul etmeyi reddettikleri için katı veya inatçı görünebilirler.

• İlişkilendirme kapasitesi kısıtlılığı: Bu aşamada, hastalarımıza çağrışımlarını derinleştirmeleri için yaptığımız davetlere genellikle şu tür cevaplar verirler: Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir miyim? Söyleyecek ne var? Erkek arkadaşım sadece bir pislik.

• Direnç: Belirgin direnç bu aşamada kuraldır. Direnç, terapi sırasında zihnin bir şeyleri farkındalıktan uzak tutma yolu olduğu için, onu, kişinin 1. aşamada kalma yolu olarak düşünebiliriz. Sessizlikten gecikmeye kadar her türlü direnci dinleyin.

• Dışsallaştırma: Farkındalık eksikliğinin iyi bir göstergesi, hastanın sorunların dış kaynaklardan kaynaklandığı konusunda ısrar etmesidir. “Bu ülkedeki toplu taşıma sistemi berbat olduğu için hep geç kalıyorum.”, “Kadınlar kararsız, bu yüzden tüm ilişkilerim başarısız oldu.” ve “Evliliğimdeki sorunların hepsi kayınvalidem yüzünden yaşanıyor.” buna örnektir.

• Karşı aktarım: Hastaya yardım etme yeteneğimizle ilgili kendi hayal kırıklığımız, kızgınlığımız ve umutsuzluğumuz da bu aşamanın potansiyel belirtileridir.

• Kalıplar/örüntüler: Kalıpları dinlemek, derinlemesine çalışma sürecinin bu aşaması için çok önemlidir.

Örnek:

Bayan D, terapistine, tez danışmanının kendisine haksız davrandığından şikayet etti. Terapist, bir hafta önce ev sahibinin, kendisinin değil de komşusunun dairesindeki sızıntıları tamir etmesinden de şikayet ettiğini hatırladı.

Bu şekilde dinlemek, hastanın farkında olmadığı bir şeyler olup bittiğini anlamamıza yardımcı olur.

Aşama 2: Artan farkındalık ve uygulama

Bu aşamada, hastaların sorunları hakkında artan bir farkındalık kazandıklarına ve yeni işleyiş biçimleri uygulamaya başladıklarına dair ipuçlarını dinleyebiliriz:

• İçgörü: İçgörü, sorunlara ve/veya nedenlere artan öz farkındalığa/öz-ayrımsamaya işaret eder. “Şunu anladım ki…”, “… anlamaya başlıyorum” ve “… bana mantıklı gelmeye başladı.” ile başlayan ifadelerin hepsi içgörünün geliştiğinin iyi belirtileridir.

• Devam ettirmenin hayal kırıklığı: Bu aşama genellikle, gelişen içgörüye rağmen, “eski” alışılmış düşünce veya davranış kalıplarının devamı ile karakterize edilir. Aslında bu dönemin olmazsa olmazı, artan içgörü ile eski davranışların devamı arasındaki uyumsuzluktur. İşte bazı örnekler:

“Dün gece annemle konuşurken, sadece üstüme geldiğini biliyordum ama yine de ona kızmaktan kendimi alamadım.”

“Dün gece barda o kızla flört ederken farklı hissettim; bu sefer onun birlikte olmam için yanlış bir insan olduğunu biliyordum ama devam ettim.”

“Seans için yarım saat geç uyandığımda, dün konuştuklarımızdan dolayı üzgün olduğumu biliyordum.”

Bu hastalar davranışlarına dair içgörüye sahipler ancak yine de henüz davranışlarını değiştirememişlerdir.

• Utanç ve depresyon: Artan içgörü, hastalar sorunlu düşünce ve davranışlarla yüz yüze geldikçe, sıklıkla utancı tetikleyebilir. Gerileme (regression) belirtileri olmaktan çok uzak olan bu yorucu duygulanımlar, genellikle hastaların ileriye doğru hareket ettiklerini ve bilinçdışı, uyumsuz kalıpların daha fazla farkında olmalarına izin verdiklerini işaret eder.

Örneğin, Bay E, erkek kardeşiyle arasındaki soğuk/mesafeli ilişkisinin kendi kışkırtıcı davranışının sonucu olduğunu fark edince depresyona girdi.

• Kaygı ve korku: Yeni bir şey denemeye başlamak her zaman ikircikliliği de beraberinde getirir ve kaygı da bunun bir parçasıdır.

• Heyecan: Artan içgörü, hastalar tünelin sonundaki ışığı bir an için görmeye başladığında, heyecan ve güçlülük duyguları da üretebilir. Örneğin:

Bayan F, terapistine hedef belirleme konusundaki çalışmalarının, bunun hayatının diğer yönlerinde kendisine ne kadar yardımcı olabileceğini fark etmesini sağladığını söylerken memnun ve gururlu görünüyordu.

• Yeni davranışlar ve düşünce kalıpları: Bu aşama, eski ve yeni kalıpların bir mozaiği ile karakterize edilir. Gelişimin doğrusal olmadığını unutmayın -hastalar yeni düşünme ve davranış biçimlerini denedikten sonra sıklıkla denenmiş ve asıl/ilk kalıplarına geri dönerler. Bunları bir gerileme olarak düşünmeye gerek yok -bu ileri ve geri hareket, bu aşamanın ayrılmaz bir parçasıdır.

Aşama 3: Düşünce ve davranış kalıplarında kalıcı değişiklik

İşlerin değiştiğini anlayabilmek için neyi dinleyebiliriz?

• Fanatiklik yokluğu: Değişiklik olduğunda, genellikle sessizce gerçekleşir. Uyumsuz düşünce ve davranış kalıplarıyla ilişkili yüksek duygulanım/kaygı durumlarının aksine, hastalar değişikliği genellikle sonradan fark ederler. Yeni bir şekilde davrandıklarını fark ettiklerinde genellikle şaşırırlar, bu yüzden bunu çok dikkatli dinlemeliyiz. Örneğin:

Tedavinin büyük bir bölümünde, oğlunu bir bebek bakıcısıyla bırakmak konusunda takıntılı bir şekilde endişelenen Bayan G, kocasıyla birlikte harika bir hafta sonu geçirdiğini bildirdi. Terapisti, oğlundan ayrılma konusunda endişelenip endişe etmediğini sorduğunda, çocuk bakımını dikkatlice ayarlamış olmasına rağmen, bunun için hiç endişelenmediğini fark etti.

• Daha önce heyecan dolu konularla ilgili azalan kaygı ve duygulanım: Yukarıda olduğu gibi, dinlememiz gereken, genellikle daha önce heyecan dolu olan şeylerle ilgili duygulanım eksikliğidir.

• Karşı aktarım: Hastalarımızın değiştiğini fark etmek sıklıkla bizi gururlandırır. Uzun süredir birlikte çalıştığımız birinden ayrılacak üzere olduğumuzu fark edeceğimiz, sonlandırmaya (termination) yol açabilecek değişiklik, kayıp (loss) duygularımızı da tetikleyebilir.

Refleksiyon

Derinlemesine çalışırken, sürecin hangi aşamasında olduğumuzu düşünmeye çalışırız. Duyduğumuz kaygı, içgörü eksikliğinin mi yoksa yeni bir şey denemeye eşlik eden korkunun mu göstergesidir? Hasta değişim sürecini tolere ediyor mu, yoksa ego işlevini desteklememiz mi gerekiyor? Hastanın gelişimiyle ilgili gözlemleri paylaşmak sürece yardımcı olur mu, yoksa süreci engeller mi? Her zaman olduğu gibi, “seçim ilkeleri” karar vermenize rehberlik edebilir -duygulanıma, yüzeysel materyale yakın kalmak ve karşı aktarımınız hastanın nasıl hissettiğini anlamanıza yardımcı olacaktır. Ancak burada “hazır olma ilkeleri” ve hastayla olan geçmişiniz en iyi rehberiniz olacaktır. Tedavinin neresindesiniz? Bu bir süredir üzerinde çalıştığınız bir şey mi? Hastanın bu konuda konuşma şekli kulağa yeni mi geliyor? İçgörü seviyesi artmış gibi mi görünüyor? Her zaman olduğu gibi, destekleyip desteklemeyeceğinize karar vermenize yardımcı olması için hastanın ego işlevine ilişkin anbean anlayışınızı kullanın. İşte iki zıt örnek:

“Bayan H, üçüncü psikoterapi seansına yüksek bir kaygı hali içinde gelir. “Geçen hafta konuştuklarımıza dayanarak, ailemin beni gerçekten mahvettiğini fark ettim ve onlarla yüzleşmeye karar verdim. Bana bağırdılar ve telefonu kapattılar ve şimdi berbat durumdayım.”

Bu örnekte, hasta ve terapistin, bu veya başka herhangi bir konuyla ilgili çok az geçmişi [çalışması] vardır. İçgörü, zamansız (premature) görünüyor -aileyi arama eyleminde olduğu gibi- ve hasta için dayanılmaz bir anksiyete yarattı. Terapist duyduklarını düşündükçe, hastanın hala sınırlı farkındalık aşamasında olduğuna karar verir.

“Üç yıldır psikoterapi gören Bay I, terapi seansına geliyor ve psikoterapiste şöyle diyor: “Bugün endişeli hissediyorum çünkü son seanstan sonra size kızgın olduğumu fark ettim. Bunu eve gidince anladım ve bunun için endişelendim ama bunca zaman sonra bu beni gerginleştirse de gerçekten sizinle tartışmam gerektiğini düşündüm.”

Burada, terapötik ittifak güçlü ve uzun bir geçmişe sahipmiş gibi görünüyor. Terapist yeni bir şey olduğunu görüyor -genellikle terapist hakkındaki olumsuz duygularını tartışmak istemeyen hasta, eşlik eden kaygısına rağmen bunu yapmaya çalışıyor. Terapist, hastanın artan farkındalık aşamasında olduğuna karar veriyor.

Müdahale

Derinlemesine çalışmayı kolaylaştırmak için tasarlanmış belirli müdahaleleri ana hatlarıyla belirtecek olsak da, terapistin bu süreci ilerletmek için yapabileceği en önemli şeylerden biri sabırlı olmaktır. Bu kitapta açıklanan müdahaleleri -ister destekleyici ister açıklayıcı olsun- insanların alışılmış düşünce ve davranış biçimlerini değiştirirken yaşadığı muazzam zorluklara saygı duyacak şekilde, tekrar tekrar tekrarlamak, hastaların zihinsel işlevlerinde kalıcı bir değişiklik elde etmelerine, eninde sonunda yardımcı olacaktır. Sabırlı bir ebeveyn veya koç gibi, terapist, en başından bu tekrarların sürecin bir parçası olduğunu varsaymalıdır. Nitekim bunlar [tekrarlar], hastanın inatçılığının veya terapistin yetersizliğinin sonucu değil terapinin beklenen bir yönüdür. Bu duruş sadece psikodinamik psikoterapinin etki mekanizmasının anlaşılmasını göstermekle kalmaz, aynı zamanda karşı aktarım hayal kırıklığını (countertransference frustration) ve aktarım utancını (transference shame) azaltmaya yardımcı olur. Aşağıdaki örnekleri okurken, terapistlerin bu tekrar ihtiyacını hastalarına aktarmanın farklı yollarını düşünün:

– Bay J: İşte yine oradaydım, bir iş görüşmesini mahvediyordum. Neler olduğunu biliyordum ama adam o kadar salaktı ki kendime engel olamadım.

– Terapist: Bu, terapiye başladığınızdan beri üçüncü kez oluyor. Buna devam ederseniz asla iş bulamayacaksınız. Bunun üzerinde çalışsak iyi olur.

Bu terapist kalıbı anlıyor ancak müdahalesi hayal kırıklığından kaynaklanıyor. Terapist bıkmış gibi görünüyor ve kontrolünün dışında olabilecek bir şey için hastayı suçluyor. İşte başka bir olası müdahale:

– Terapist: Kulağa gerçekten sinir bozucu gibi geliyor ama eskisi gibi değildi, çünkü bu sefer ne olduğunu biliyordunuz. Bir dahaki sefere size yardımcı olması için neler olduğunu öğrenebilmemiz için, neden bana görüşmeden daha fazla bahsetmiyorsunuz?

Bu müdahale, derinlemesine çalışmayı teşvik etmek için yargılayıcı olmayan bir şekilde temel, destekleyici ve açığa çıkaran müdahaleleri içeriyor. Hastanın duygulanımsal deneyimini doğruluyor, hastanın yeni bir şey yaptığı gerçeğiyle onu yüzleştiriyor; hastayı daha fazla çağrışım gerektiren ve işbirlikçi bir sürece davet ediyor.

Derinlemesine çalışma sürecindeki müdahalelerimizin amacı, hastanın desteği zamanla içselleştirmesini sağlamak amacıyla ego işlevini desteklemek ya da yeni adaptasyonların alışkanlık haline gelmesi için bilinçdışı süreçleri giderek daha bilinçli hale getirmek olabilir. Çalışma sürecini kolaylaştırmak için kullandığımız bazı özel müdahaleler şunlardır:

Destekleyici müdahaleler

Hastanın yeni şekillerde düşünme ve davranma girişimlerini cesaretlendirmek ve övmek bu süreçte son derece yararlıdır. Bu müdahaleler oldukça çeşitli olabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundur:

“Bu sefer sınavdan sonra kendini aşırıya kaçmaktan alıkoyabilmen harika.”

“Anneniz hakkında bu günkü konuşma şekliniz oldukça yeni ve düşüncenizde gerçek bir değişimi temsil ediyor.”

Zihinsel işleyişin değişim yollarını belirtmek, baskın terapötik mod ister destekleyici ister açığa çıkarıcı olsun yararlıdır. Bu amacı destekleyen herhangi bir sağlayıcı müdahale (supplying intervention) kullanılabilir. Yardımcı müdahaleler (assisting intervention) de sürece yardımcı olabilir:

Bu proje üzerinde çalışma şeklinizde gerçek bir değişiklik görüyorum. Yaklaşımınızın gerçekten ne kadar yeni olduğunu anlamanıza yardımcı olmak için nasıl yaptığınızı gözden geçirelim.

Bu, hastanın kendi ilerlemesini anlamasına ve onu bileşen parçalara ayırmasına yardımcı olmayı amaçlayan işbirlikçi bir müdahaledir.

Açıklayıcı müdahaleler

Düşünüş ve davranışın yeni biçimleriyle yüzleştirmek ve bunları netleştirmek, hastanın, zihninde meydana gelen değişikliklerle ilgilenmesine yardımcı olur. Örneğin:

– Hasta: O cevap verene kadar onu arayıp durmak istedim ama yapmadım.

– Terapist: Beklediniz; bu sizin için yeni bir davranış.

– Hasta: Haklısınız, bunu fark etmemiştim, sadece yaptım. Geçen yıl beklemeye tahammülüm yoktu.

Terapistin yeni davranışla yüzleştirmesi, çağrışımları davet eder ve yeni bir şeyin ortaya çıkarılmasını -değişimin gerçekleşmesini- teşvik eder.

Birçok yorum türü de bu sürece yardımcı olabilir. Değişimi tanımaya karşı direncin yorumlanması gibi değişime direncin yorumlanması burada genellikle önemlidir. İşte iki örnek; ilki, değişime karşı direnci vurgular:

Patronunuzla yeni bir şekilde ilişki kurduğunuzu düşünmek sizin için zor çünkü annenize karşı davranış biçiminizden farklı bir şekilde davrandığınızı hayal edemiyorsunuz.

Bir sonraki yorum, değişimin tanınmasına karşı direnci vurgulamaktadır:

Patronunuza karşı yeni davranış biçimlerinizi görmeniz zor çünkü annenizinkinden farklı bir şekilde davranmanın annenize ihanet olacağından endişeleniyorsunuz.

Tüm hastaların, ilerleme kaydettiklerini bilmeleri gerekir. İster açığa çıkarıyor/keşfediyor ister destekliyor olun, hastalarınıza değişiklik yaptıklarını ve sizin bunu fark ettiğinizi bildirmeniz önemlidir. Yeterli değişikliğin gerçekleştiğini ve sonlandırma için hazır olduğunuzu nasıl anlarsınız? Bir sonraki bölümün konusu budur.

Sonlandırma (30.Bölüm)

Her sistem stresle başa çıkmanın kendine özgü yollarına sahiptir. Elektrik sistemleri, aşırı ısındığında kapanacak biçimde programlanmıştır; hayvanlar ölü taklidi yapar ve aç bebekler ağlar. Aynı durum zihinlerimiz için de geçerlidir. Herhangi bir sistem gibi, içsel zihinsel sistemimiz de homeostazisine yönelik tehditlerle başa çıkmanın kendine özgü yollarına sahiptir. Stres her şey olabilir -sistemi olağan işleyiş biçiminin ötesine taşıyan herhangi bir şey olarak düşünebiliriz. Ego işlevinin değerlendirilmesine ilişkin 4. Bölümde tartıştığımız gibi, sisteme yönelik stres, aşırı içsel ya da dışsal stimülasyon [uyarım] biçiminde olabilir. İçsel uyarım (internal stimulation), anksiyete, güçlü duygulanımlar, gelişimsel baskılar (örneğin ergenlik) veya tıbbi hastalık olabilir. Dışsal uyarım (external stimulation) ise travma, ilişki sorunları, mesleki zorluklar ve finansal stresleri içerir.

İçsel uyarım	Dışsal uyarım
Anksiyete Güçlü duygulanımlar Gelişimsel baskılar Tıbbi hastalık	Travma İlişki sorunları İş stresi/Finansal stres

İnsanların strese en adaptif biçimde uyum sağlamalarına yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel bir terapötik amacıdır [8–10].

Bilinçli ve bilinçdışı başa çıkma mekanizmaları

Strese yönelik uyumlarımız bilinçli ya da bilinçdışı olabilir. Bazen kendimize bilinçli olarak “Bu benim için fazla -şu anda bunu düşünemem” deriz. Ancak çoğu zaman bu uyumlar bilinçdışıdır ve farkında olmadan devreye girer. Bilinçdışı uyumlar genellikle savunma mekanizmaları (defense mechanisms) olarak adlandırılır (bkz. Bölüm 4 ve 23). Savunma mekanizmaları, farkındalık dışında işleyerek bizi, başa çıkma kapasitemizi aşma tehdidi oluşturan dışsal stres etkenlerinin yanı sıra, bizi bunaltma tehdidi taşıyan içsel anksiyetelerden ve duygulardan korumaya yardımcı olur.

Savunmalar hangi biçimlerde uyumsuz olabilir?

Çoğu zaman, strese uyum sağlamanın kendimize özgü yolları kendi başlarına da ruhsal sıkıntıya yol açar. Örneğin, halka açık alanlarda anksiyete yaşayan bir kişi, karakteristik olarak insanlardan kaçınabilir ve bu durum kronik yalnızlığa neden olabilir. Ya da ağır bir travma yaşamış bir kişi, sıklıkla dissosiye olarak düşünme, hissetme ve diğerleriyle anlamlı ve sürekli biçimde etkileşim kurma kapasitesini bozabilir. Gözden geçirilecek olursa, savunmaların uyumsuz olabileceği birkaç yol vardır:

• Çok fazla ego işlevi kullanan savunmalar: Bazen, kendimizi içsel ya da dışsal uyarımlarla bunalmaktan korumak için kullandığımız manevralar o kadar çok zihinsel enerji gerektirir ki, diğer yaşamsal işlevleri kullanma kapasitemiz çok az kalır. Dissosiyasyon ve yansıtma buna örnek olarak verilebilir.

• Başkalarıyla karşılıklı olarak doyurucu ilişkiler kurma kapasitemizi engelleyen savunmalar: Eğer içsel ve dışsal uyarıcılarla bunalmayı önlemenin tek yolu bölme ise -yani bazı insanları tamamen iyi, diğerlerini ise tamamen kötü olarak görmekse- o zaman içsel stres yükümüzü başkalarıyla bütünlüklü ilişkiler kurma pahasına azaltabiliriz. Bu tür bir savunmaya örnek olarak bölme, idealleştirme, değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşim verilebilir.

• Duyguları deneyimleme kapasitemizi engelleyen savunmalar: Bazı savunmalar bizi duygularımızdan koparır (örneğin duygulanımın yalıtılması ve entelektüelleştirme), bazıları ise diğer duygularla yüzleşmemek için belirli duyguları abartır (aşırı duygusallık). Ne hissettiğimizi bilmek, hem kendimizi tanıma hem de başkalarıyla ilişki kurma kapasitemizin merkezinde yer alır -dolayısıyla bu tür manevralar oldukça uyumsuz olabilir.

• Çok katı/rijit savunmalar: Tüm sistemlerin, çevredeki değişimlere yanıt olarak uyumlarını anlık değiştirme kapasitesine sahip olması gerekir. Aynı durum savunmalar için de geçerlidir. Her durumda aynı savunmaları kullanmak oldukça uyumsuz olabilir.

• Kendi kendine zarar veren savunmalar: Bu kulağa bir tezat (oxymoron) gibi gelebilir, ancak birçok savunma kendine zarar vericidir. Aşırı yeme ve kusma, kendine zarar verme ve güvensiz cinsel ilişki gibi eyleme dökme davranışları, bu duruma örnektir. Bu davranışlar anksiyeteyi ya da bunaltıcı duygulanımları geçici olarak azaltabilir, ancak bunu kişiye zarar verme biçiminde veya tehlike oluşturma potansiyeli taşıyan bir biçimde yaparlar.

• Bedensel sıkıntıya yol açan savunmalar: Somatizasyon ve konversiyon, duygusal stresle bedensel sıkıntıya dönüştürerek başa çıkar ve bu durum çoğu zaman ciddi hastalıklara yol açar.

Amaç

Psikodinamik psikoterapinin birincil amacı, insanların içsel ve dışsal stres etkenleriyle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Bu amacın kavramsallaştırılmasının farklı yolları vardır. Eğer savunmalar olgunluk derecelerine göre sınıflandırılırsa, en olgun savunmaları kullanmaya çalışmak hedef olur [11–13]. Diğerleri ise sistemdeki esneklik derecesine öncelik verir [14]. Temelde, her bir bireysel hastayı düşündüğümüzde, o kişi için önemli olan biçimlerde acıyı azaltmak ve işlevselliği en üst düzeye çıkarmak isteriz. Örneğin, bir kişi başkalarıyla olan ilişkilerine öncelik verebilirken, bir diğeri vermeyebilir -dolayısıyla, her biri için optimal işlevsellik farklı görünecektir. Bu bölümde, uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının tanınmasını ve işlevselliği artırmaya yönelik terapötik stratejileri tartışacağız. Yine, hem bilinçli hem de bilinçdışı manevralara atıfta bulunmak için adaptasyonlar (adaptations) ve başa çıkma mekanizmaları (coping mechanisms) terimlerini kullanırken, farkındalık dışında işleyen mekanizmalar için savunmalar (defenses) terimini ayırıyoruz.

Sorunu tanımak

Uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının devrede olduğunu nasıl fark ederiz? İşte bunu anlamanıza yardımcı olabilecek bazı ipuçları:

• Semptomlar: Semptomların varlığı, kişinin uyumsuz başa çıkma mekanizmaları kullandığının kesin bir göstergesidir. Yeme semptomları, anksiyete ve duygudurum semptomları, bedensel semptomlar ve fobik semptomlar bunlara dahildir. Bazen bu semptomlar, ilaç tedavileri gibi diğer tedavi biçimlerinin ölçütlerini de karşılar.

• Sıkıntı: Öznel mutsuzluk ve sıkıntı duyguları, genellikle kişinin stresle uyumlu bir biçimde başa çıkmadığı anlamına gelir.

• Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar: Uyumsuz (maladaptive) savunmalar çoğu zaman kişinin başarılı ilişkiler kurma kapasitesini bozar -dolayısıyla, ilişkilerdeki sorunlar, stresle başa çıkmanın karakteristik biçimlerinin uyumsuz olduğuna dair iyi bir ipucu olabilir. Bu durum, kişisel ilişkilerde olduğu kadar iş yaşamına ilişkin zorluklar biçiminde de (örneğin yinelenen iş kayıpları) kendini gösterebilir.

• Karşıaktarım: Bir hastaya yönelik belirgin erken duygular (olumlu ya da olumsuz) genellikle uyumsuz savunmaların belirgin olduğunu gösterir. Bu durum, değerlendirme sürecinde bölmeye dayalı belirgin savunmaları fark etmenin oldukça iyi bir yolu olabilir.

Terapötik stratejiler

Hem açığa çıkarıcı hem de destekleyici stratejiler, hastalarımızın içsel ve dışsal uyarılara uyumunu geliştirmeye yardımcı olabilir. Her iki yaklaşımda da ilk adım, hastalara kendi uyum sağlama biçimlerinin bir sorun olduğunu fark ettirmektir. Pek çok kişi, başa çıkma mekanizmalarının uyumsuz (maladaptive) olduğunun farkında değildir. İşte bir örnek:

Bayan E., çocuklarıyla ilgili sorunlar yaşadığını söyleyerek başvurur. Onların “yaramaz” ve “söz dinlemez” olduklarını, kendisine “ülser yaptırdıklarını” ifade eder. Siz daha ilk anda, en ufak bir itaatsizlik belirtisinde bağırıp çağırmaya başvurduğunu ve bunun da çocukların uygunsuz davranışlarını artırdığını fark edersiniz. Bu durumu Bayan E.’ye sorduğunuzda ise öfkelenir ve çocukların yaramazlığını kendisine yüklememenizi söyler -o sadece reaksiyon veriyor.

Bayan E. gibi hastaların başa çıkma mekanizmalarının sorunlu yönlerinin farkına varmalarına yardımcı olmanın en iyi yolu, yüzleştirme ve işbirlikçi müdahalelerin bir kombinasyonudur. Hastalara sorunları olduğunu söylemenin yararı sınırlıdır; onların bu sonuca sizinle birlikte ulaşmalarına yardımcı olmak çok daha etkilidir. Öncelikle, hastayı bir durumu ya da sorunu farklı bir biçimde görmesini sağlayabilecek bir tutarsızlıkla ya da uyumsuzlukla yüzleştirme fırsatı arayın. Bu tür bir yüzleştirme şu şekilde ifade edilebilir:

İş yerinde herhangi bir sorun yaşamadığınızı söylediğinizi biliyorum, ancak bu yıl üç kez işten çıkarıldığınızı da söylediniz. Fark etmenin sizin için zor olduğu bir şeyin sizi engelliyor olabileceğini düşünüyor musunuz?

Burada terapist, “iş yerinde hiçbir sorun yok” ifadesini “bir yıl içinde üç kez işten çıkarılma” ile yan yana getirerek, hastanın işle ilgili bir sorunu olabileceği olasılığına ilgisini çekmeye çalışır. İşte başka bir örnek:

Yeni işin üstesinden gelmenin kolay olduğunu söylediniz ama işe başladığınızdan beri 18 kilo aldığınızı da söylediniz -bunun hakkında herhangi bir düşünceniz var mı?

Hastanın bir tutarsızlığa dikkatini çektikten sonra, ortak araştırma, birlikte alternatif düşünme ve davranma biçimlerini keşfetme ve gerçeklik testi gibi işbirlikçi müdahaleleri kullanarak durumu daha yakından inceleyebilirsiniz.

Görünüşe göre, bir ilişkiyi sürdürmekte yaşadığınız zorluklara katkıda bulunan bazı davranışlarınız olabilir. Bunu birlikte inceleyelim -son ilişkinizle başlayabiliriz. Tartışmalarınızın bir kısmında payı olabilecek herhangi bir şey yaptığınızı düşünüyor musun?

Bu tür ortak araştırma, terapötik ittifakı güçlendirir; bu, her zaman önemli olmakla birlikte, özellikle hastayı uyumsuz bir savunmayı kabul edecek kadar savunmasız hale getirmeye teşvik ettiğinizde kritik bir rol oynar. Savunmaların bizim koruyucumuz olduğunu unutmayın -uyumsuz olabilirler, ancak onlara ihtiyacımız vardır. Hastalarımızı koruyucu başa çıkma stratejilerinden tamamen yoksun bırakmak istemeyiz; bu çalışmayı olabildiğince nazik bir biçimde yürütmek, sürecin olabildiğince az acı verici olmasını sağlamak isteriz.

Hasta bir sorun olduğunu anladıktan sonra, stresle başa çıkma konusunda karakteristik mekanizmalarını geliştirmeye doğru ilerleyebiliriz. Amacımız, daha az uyumlu başa çıkma mekanizmalarına olan bağımlılığı azaltmak ve daha uyumlu başa çıkma mekanizmalarının kullanımını artırmaktır. Bazen bu, hastanın hâlihazırda kullandığı savunmaların tartışılmasını içerir; bazen de hastanın ezici uyaranlarla başa çıkmak için tamamen yeni yollar bulmasına ve denemesine yardımcı olmayı gerektirir. Kişinin ego işlevine bağlı olarak, hastalarımızın stresle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmalarına yardımcı olmak için destekleyici ya da açığa çıkarıcı stratejiler kullanabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Hem tedarik edici (supplying) hem de yardım edici (assisting) müdahaleler bu noktada yararlıdır. Tedarik edici olduğumuzda, hastanın yeni uyum yollarını kendi başına -ister kronik olarak ister o anda- geliştiremeyeceğini varsayarız. Uyumsuz örüntülerden caydırmak ve uyumlu örüntüleri pekiştirmek şu şekilde ifade edilebilir:

Vay -dün akşam yemeğinde olumsuz yorumlarınızı tutabildiğinizde ne kadar büyük bir fark yarattı. Görünüşe göre herkes, siz dahil, daha iyi vakit geçirmiş.

Bu ifade aynı zamanda hastayı övüyor -ancak bazı hastalar için daha açık bir övgü gerekebilir.

Gerçekten çok yol katettiniz -bu yılın büyük bir kısmında oğlunuzla konuşuyorsunuz. Bu, gerçekten önemli bir değişim.

Eğer hasta daha uyumlu yeni bir çözüm üretemiyorsa, öneride bulunmak ya da tavsiye vermek yardımcı olabilir.

Neden bunu denemiyorsunuz -bir dahaki sefere gelininiz ev işlerinizi eleştirmeye başladığında, sadece odadan çıkın.

Psikoeğitim (psychoeducation) de genellikle yararlıdır:

Birçok kişi için stresli bir günün ardından aşırı yemeyi bırakmak gerçekten zordur. Pek çok insan, okumak ya da rahatlatıcı bir banyo yapmak gibi başka tür bir etkinlik bulmanın yararlı olduğunu düşünür.

Stresle daha uyumlu biçimlerde nasıl başa çıkılacağı üzerine düşünebilme kapasitesine sahip kişiler için yalnızca yardım yeterli olabilir. Ortak araştırma ve sonuçları birlikte değerlendirme gibi işbirlikçi müdahaleler, bu tür hastalarda oldukça etkili olabilir.

Genel olarak, hastanın bu süreçte bir payı olduğu için yardım edici müdahaleler daha kalıcı olur -bu nedenle işe oradan başlayabilir ve gerekirse tedarik edici müdahalelere başvurabilirsiniz.

Açıklayıcı stratejiler

Açığa çıkarıcı stratejilerin amacı, uyumsuz savunmaları bilinçdışı durumdan bilince çıkarmaktır; böylece hastalar:

• ne yaptıklarını fark edebilirler ve
• ezici duygulanım ve anksiyeteyle daha uyumlu biçimlerde başa çıkmaya başlayabilirler.

Bu örnekte, Sara fazla yakınlaştığında Bayan F. anksiyete yaşamıştır; bu durum, Sara’nın tıpkı annesi gibi onun bağımsızlığını elinden alacağına dair bilinçdışı bir fanteziyle ilişkilidir. Bayan F. bu anksiyeteyi mutlaka deneyimlememiştir; deneyimlediyse bile, bunu bilinçdışı fanteziyle ilişkili olarak algılamamıştır. Bunun yerine, ilişkilerde yaşadığı zorluklardan rahatsızlık duymakta, ancak bu soruna nasıl katkıda bulunduğunu bilmemektedir. Bayan F.’nin anksiyetesinin ve geri çekilme eğiliminin açığa çıkarılması, anksiyeteyle başa çıkma mekanizmasının ilişkilerini derinleştirmesinin önünde nasıl bir engel oluşturduğunu görmesine yardımcı olur. Bu durum, anksiyeteyi bilinçdışı bir fanteziyle ilişkilendirir. Bağlantı bilinç düzeyine taşındığında, Bayan F. bir duygulanım yaşar (gülmeyle belirginleşen) ve farklı bir seçim yapma olanağı kazanır.

Savunmalar, psikodinamik psikoterapiyle geliştirmeyi amaçladığımız ego işlevlerinden yalnızca biridir. Bir sonraki bölümde diğer birkaçını ele alalım.

Diğer Ego İşlevlerini Geliştirme (28. Bölüm)

Bazı insanlar gerçekten yalnız olmayı tercih etse de, çoğu insan başkalarıyla etkileşim içinde olduklarında yaşamlarının daha zengin olduğunu hissederler. Romantik, mesleki, ailevi gibi pek çok ilişki türü vardır -hepsi birbirinden farklı olsa da hepsi önemlidir. İnsanlar genellikle diğer insanlara bağlanmak ve yaşamlarında önemsedikleri ve kendilerini önemseyen kişilerin olmasını isterler. Bununla birlikte, insanların arzuladıkları karşılıklı tatmin edici ilişkilere sahip olamamalarının birçok nedeni vardır.

Amaç

İlişkilerde zorluk yaşamak, insanların psikoterapi aramalarının başlıca nedenlerinden biridir -ve psikodinamik psikoterapi bu konuda iyi bir tedavi yöntemidir. İlişkilerde zorluk yaşamalarına neden olan sorunları olan insanlara yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biridir.

Sorunu tanıma

İlişkilerle ilgili sorunlar her biçimde ve boyutta ortaya çıkabilir. İşte ilişkilerde sorunların varlığına işaret eden bazı temel yakınmalar:

İşyerinde insanlarla iyi geçinemiyor gibiyim.

Ortada düzgün bir erkek yok.

Onunla iki yıldır çıkıyorum ama evlenmek isteyip istemediğimden emin değilim.

Annem beni deli ediyor.

Yakın arkadaşım yok.

Kızım artık benimle konuşmuyor.

Yalnızlık, bağlılık sorunları, sevdiklerinden yakınmalar, sık tartışmalar ve başkalarına yönelik hayal kırıklıkları, kişilerarası güçlüklerin varlığına işaret eder. Herkes zaman zaman bir kişiyle ya da başka biriyle sorun yaşayabilir, ancak bir kişinin ilişkilerinde sürekli güçlükler yaşaması durumunda bu sorunların, kişinin duygusal işlevselliğinde devam eden bir problemden kaynaklanabileceği ihtimaline dikkat etmeliyiz.

Genel olarak, bir kişinin kişilerarası güçlükler yaşadığını fark etmek zor değildir. Zorluk, bu sorunun türünü tanımlamaktadır. Bazı insanlar ilişki kurabilir, ancak bilinçdışı fanteziler ve beklentiler nedeniyle bunların bir kısmında zorluk yaşarlar. Öte yandan, bazı kişiler herhangi bir başarılı ilişkiye sahip olmak için gerekli becerilerden yoksundur. Şimdi bu iki tür soruna göz atalım.

Başkalarıyla ilgili bilinçdışı beklentiler ve fanteziler

İnsanlar büyürken, çevrelerindeki önemli kişilerle erken dönemde yaşadıkları etkileşimler, yaşamları boyunca başkalarıyla kurdukları ilişkiler üzerinde silinmez bir iz bırakır. Sevilen ve iyi bakılan kişiler bunu başkalarından da beklemeyi öğrenir, oysa istismar edilen ya da ihmal edilen kişiler kötü muameleyi beklemeyi öğrenir [5]. Kişi bu beklentilerin farkında olmasa bile, bunlar yaşadığı her etkileşimi etkiler. Şu örnekleri göz önünde bulundurun:

Hem Bay A.’nın hem de Bayan B.’nin yetişkinlikteki ilişkileri, farklı biçimlerde olsa da erken dönem ilişkilerinden etkilenmektedir. Bay A., terk edilmeyi beklediği için ayrılık acısından kaçınmak adına önce kendisi ayrılmayı öğrenmiştir. Bayan B. ise kocasının annesinin yaptığı gibi her ihtiyacıyla ilgilenmesini beklemekte ve bu gerçekleşmediğinde hayal kırıklığı yaşamaktadır. Biz bunu açıkça görebilsek de, temel yakınmaları onların mevcut sorunlarının geçmiş ilişkilerinden nasıl etkilendiğinin tamamen farkında olmadıklarını göstermektedir. Bu beklentilerin farkındalığa çıkarılması, her ikisinin de şimdiki zamanda yaşadıkları sorunları daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.

Geçmişimizdeki insanlarla yaşadıklarımızdan etkilendiğimiz gibi, yaşanmasını umduklarımızdan da etkileniriz. Erken yaşamımızdaki insanlara ilişkin fanteziler bilinçdışımızda varlığını sürdürebilir ve yetişkinlikteki ilişkilerimizde yaptığımız seçimleri etkileyebilir. İşte birkaç örnek:

Hem Dr. C. hem de Bayan D., erken dönemlerindeki insanlara ilişkin fantezilere sahiptir. Dr. C., sonunda onu övecek bir baba/otorite figürü fantezisini taşımaktadır. Bayan D. ise, hayal kırıklığı yaratan babasının idealleştirilmiş yönlerine sahip bir erkek fantezisine sahiptir. Bu fantezilerden haberdar olsalar da olmasalar da, bunlar yetişkinlikteki ilişkilerinde yaptıkları seçimleri, duygulanımlarını ve davranışlarını etkilemektedir.

Tüm bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, bunlar utanç, anksiyete ya da diğer yoğun ve rahatsız edici duygulara neden oldukları için farkındalık dışında kalır. Kişiler bilinçdışı gereksinimlerinin farkında değillerse, kendileriyle karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurabilecekleri insanları seçemezler. Örneğin, bir kişi bilinç düzeyinde bağımsız ve özerk olmayı isteyebilir, ancak bilinçdışı düzeyde bakım görmek isteyebilir. Ya da bir başkası bilinçli olarak ilgi ve şefkat görmeyi arzulayabilir, ancak bilinçdışında buna layık olmadığını hissedip başkalarından reddedilmeyi bekleyebilir. Her iki durumda da bu kişiler, sürekli olarak besleyici olmayan ve onları hızla hayal kırıklığına uğratan partnerleri seçebilirler.

Sosyal işlevle ilgili sorunlar

Bazı insanlar başkalarıyla nasıl etkileşim kuracaklarını bilseler de, bilinçdışı beklenti ve fanteziler bu becerilerini engelleyebilir; diğerleri ise işlevselliklerindeki eksiklikler nedeniyle ilişki kuramazlar [6]. Başkalarıyla ilişki kurabilme becerisini bir ego işlevi olarak görürüz, ancak sağlıklı ilişkiler için gerekli olan bazı önemli alt işlevler de vardır. İşte birkaç örnek:

Empati kapasitesi

Bölüm 13’te tartıştığımız gibi empati, yaşamı bir başkasının gözlerinden görebilme kapasitesi olarak tanımlanabilir. Başkalarıyla sağlıklı ve karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurabilmek için bu kapasiteye sahip olmamız gerekir. Bu olmadan, diğer insanların dünyayı nasıl gördüklerini anlayamayız. Empati, sevdiklerimize nasıl bakım göstereceğimizi, arkadaşlarımız sıkıntı içindeyken onları nasıl yatıştıracağımızı ve kişilerarası çatışmaları nasıl çözeceğimizi bilmemize yardımcı olur. Empati yoksunu kişiler genellikle benmerkezci, hak iddia eden ve duygusal olarak mesafelidirler. Bu özelliklerin her biri, başkalarıyla ilişki kurma becerisini zedeler.

Bay E.’nin empati yoksunluğu, eşinin yaşantılarını anlamasını engeller ve bu durum ilişkilerini tehlikeye atabilir.

Sosyal ipuçlarını okuma becerisi

İnsanlar etkileşimde bulunduklarında, birbirlerine ilgi düzeylerini, tercih ettikleri fiziksel ve duygusal mesafeyi, ayrıca etkileşimi ne zaman ve nasıl sonlandırmak istediklerini yansıtan sözel ve sözel olmayan ipuçları verirler. Bir kişi bu ipuçlarını okumakta zorluk çekiyorsa, kaçınılmaz olarak başkalarıyla ilişkilerini yürütmede de güçlük yaşayacaktır.

Bayan F.’nin, yeni arkadaşlarına fazla yüklenmekte olduğunu fark edememesi, onlarla anlamlı ilişkileri sürdürememesine yol açmaktadır.

Mizaç kaynaklı utangaçlık

Her zaman nedenini tam olarak anlayamasak da, bazı insanlar diğerlerinden daha dışadönüktür. Bir kişinin utangaçlığının, ketlenmelerin ya da sosyal anksiyete bozukluğu gibi bir kaygı bozukluğunun sonucu olup olmadığını merak edebiliriz; ancak öykü, utangaçlığın çocukluktan beri sürdüğünü gösteriyorsa, bu durum mizaç kaynaklı utangaçlığın sonucu olabilir [7].

Utangaçlık, bir kişinin başkalarıyla ilişki kurma becerisini büyük ölçüde engelleyebilir ve derin bir yalnızlığa yol açabilir.

Terapötik stratejiler

Başkalarıyla ilişkileri geliştirmeye yardımcı olmak için kullanılabilecek hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilere ilişkin bazı örnekler aşağıda yer almaktadır.

Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya ya da zayıflamış işlevleri desteklemeye yönelik olmalıdır.

İlişkileri geliştirmeye yönelik sağlayıcı müdahaleler övgü, empati kurma, bakım gösterme, yatıştırma, geçerlileştirme ve umut sunma gibi unsurları içerebilir ancak genellikle şu noktalara odaklanır:

Destekleyici stratejiler

Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya veya zayıflamış işlevlere yardımcı olmaya yönelik olmalıdır.

İlişkileri geliştirmek için müdahaleler sağlamak, övmeyi, empati kurmayı, beslemeyi, yatıştırmayı, onaylamayı ve umut vermeyi içerebilir ancak genellikle şunlara odaklanır:

• Tavsiye verme (advising): Hastalara, başkalarıyla etkileşim kurmanın temel ilkeleri ve sosyal ipuçlarını anlamaları konusunda tavsiyede bulunabiliriz.

Üçüncü aramanızdan sonra hâlâ geri dönmediyse, büyük olasılıkla ilgilenmiyordur.

Hem kendinize hem de ona çok fazla baskı yapıyorsunuz. İlişki hakkında büyük kararlar vermeden önce birbirinizi tanımaya zaman ayırırsanız, işler sizin için daha iyi gidebilir.

• Yanlış anlamaları düzeltme (correcting misperceptions): Bu, hastaların başkalarının davranışlarını ve niyetlerini yorumlama yollarını yeniden düşünmelerine yardımcı olabilir.

Patronunuzun sizi kovacağını neden düşündüğünüzü anlamıyorum -size yeni bir zam yapmadı mı?

Sanırım onun söylediklerini çok ayrıntılı düşünüyorsunuz.

Olanların bana daha anlamlı gelen başka açıklamaları da var. Örneğin, size kızgın değil de başka bir nedenden dolayı kötü bir ruh hali içinde olması mümkün mü?

• Adaptif savunmaları ve davranışları güçlendirme (reinforcing): Bazı adaptif davranışlar mevcutsa, bunların altını çizmek çok yararlı olabilir.

Sinirlenmeye başladığınızda odadan çıkmanız kesinlikle doğru bir yaklaşımdı.

Öğle arasında egzersiz yapma fikriniz harikaydı -bence bu, işten eve geldiğinizde kocanıza karşı daha az öfkeli hissetmenize yardımcı oluyor.

• Maladaptif (maladaptive) savunma ve davranışlara alternatifler önerme: Bu yaklaşım, adaptif davranışlar zaten mevcut olduğunda ya da hastanın daha fazla seçenek geliştirmeye ihtiyaç duyduğu durumlarda faydalıdır.

Sanırım işten sonra içki içmek bazı insanların gevşemesine yardımcı oluyor, ama sizin için bu durum tam tersi yönde etki ediyor gibi görünüyor; sonunda eşinizle ve çocuklarınızla tartışıyorsunuz… Belki eve geldiğinizde sessizce oturup gazete okumanız daha fazla işe yarayabilir.

Oğluna bağırma dürtüsünü hissettiğinizde, bence birine ulaşmanız gerekiyor -bu, bir arkadaşınızı aramak için iyi bir zaman olabilir.

İlişkilerle ilgili zayıflamış işlevlere yardımcı olma

• Hastayla etkileşim içinde sosyal becerileri modelleme (modeling), örneğin:
  • empatik bir şekilde dinlemek ve anlayış göstermek – bu, sağlıklı ilişkilerdeki karşılıklılığın (al-ver dengesinin) temel bir modelleme biçimidir.
  • hastanın terapistin (ya da başkalarının) ne hissedebileceğini ya da ne düşünebileceğini hayal etmesine yardımcı olmak. Aşağıdaki gibi sorular bu beceriyi teşvik eder ve empati gelişimine katkı sağlar:

Bunu yaptığınızda, sizce ben nasıl hissetmiş olabilirim?

Size ne söylediğim konusunda temkinli davrandığımı fark ediyorum; sanki kolayca yanlış bir şey söyleyebilecekmişim gibi.

Şu anda biraz içinize çekildiğinizi hissediyorum.

• Davranışlarının sorumluluğunu alma ve özür dileme isteğini modelleme (modeling):

Duygularınızı incittiysem özür dilerim.

Beni aramış olmanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğini fark etmemişim -bunu atlamışım.

• Davranışınızın sorumluluğunu kabul etme ve özür dileme istekliliğini modelleme:

– Bu duygularınızı incittiyse özür dilerim.

– Beni aramanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğinin farkında değildim; bunu kaçırdım.

• İş birliği yapma (collaborating): Hastalarla birlikte, başkalarıyla ilişkilerini nasıl geliştirebilecekleri üzerine düşünmek için ortak bir çalışma yürütebiliriz. İşte bazı örnekler:

– Etkileşimleri düşünme ve algılama konusunda alternatif yolları birlikte keşfetme

O sizi gerçekten aşağılamak mı istedi, bundan emin misiniz? Olanları açıklayan tek olasılık bu mu?

Patty’nin ve Susan’ın siz okula bırakırken soğuk davrandıklarını söylüyorsunuz ama geçen hafta kızınızı iki kez oyun buluşmasına davet etmemişler miydi? Bu size ne düşündürüyor?

– Planlanan bir davranışın olası sonuçlarını birlikte düşünme

Patronunuz çıkışırsanız, sizce nasıl tepki verir? Ortaya çıkacak sonuçlarla baş etmeye hazır mısınız? Şikâyetlerinizi ona iletmenin daha az riskli bir yolu olabilir mi?

Açığa çıkarma stratejileri

Hastalarla yaşamlarındaki insanlarla olan ilişkileri hakkında ya da bizimle olan ilişkileri üzerine konuşarak, başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini ya da fantezilerini açığa çıkarabiliriz.

Hastalarımızın başkalarıyla ilişkilerinin belirli yönlerini yorumlama

Hastalar, başkalarıyla olan ilişkileri hakkında çok fazla zaman harcarlar. Bir bilinçdışı beklentinin ya da fantezinin hastanın kişilerarası işlevselliğini etkilediğine dair kanıt duyduğumuzu düşündüğümüzde, bu materyali açığa çıkarmaya çalışarak kişinin ilişkilerine yardımcı olabiliriz:

Terapist, örüntüdeki kırılmayı fark eder -Bayan H., ilişkinin iyi gittiğini söylerken aniden sonlanacağını düşündüğünü belirtmektedir. Terapist, duygulanımın yeterince güçlü olduğunu hisseder ve bu tutarsızlıkla hastayı yüzleştirmeye karar verir. Bu müdahale, hastada daha yoğun bir duygusal tepki oluşturur (örneğin “kusurlu” sözcüğünü kullanmasıyla anlaşılmaktadır). Terapist, bu kusurlu olma duygusunun derinlere yerleşmiş olduğunu ve doğrudan yüzleştirmenin zor olabileceğini sezer. Ayrıca hastanın geçmişte de başkaları tarafından reddedilme kaygısı taşıdığını bilmektedir. Terapist, hem güvence veren hem de gerçeklik testini içeren bir müdahaleyle başlar, ardından Bayan H.’nin erkek arkadaşıyla ilgili kaygılarını geçmişteki korkularıyla ilişkilendiren bir netleştirme yapar. Hasta, yoğun duygulanımına rağmen bu açıklamayı değerlendirebilir ve kendi düşüncelerini sorgulamaya başlar. Sonuçta, genetik yorumlama, Bayan H.’nin erkek arkadaşını kaybetme korkularının mevcut durumun gerçeklerinden ziyade, çocuklukta babasıyla yaşadığı ilişkiye dayalı bilinçdışı bir ilişki beklentisiyle bağlantılı olabileceğini fark etmesini sağlar.

Hastalarımızın bizimle olan ilişkilerinin (aktarım) belirli yönlerini yorumlama

Transferansın yorumlanması, insanların başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini yeniden yapılandırmalarına yardımcı olmanın en güçlü yollarından biri olabilir. Hastalar, başkalarıyla yaşadıkları güçlükleri size olabildiğince anlatabilirler; ancak bu durum terapi içinde, sizinle yaşandığında, bunu doğrudan gözlerinizin önünde görürsünüz. Böylece durumu yanlış algılama olasılığı çok daha azalır. Şu iki durum arasındaki farkı düşünün:

Bayan I., erkek arkadaşının kendisine hiç ilgi göstermediğinden sürekli yakınmaktadır. Onu benmerkezci ve küçümseyici biri olarak tanımlamaktadır.

Seans sırasında, Bayan I., sizin seans sırasında bir kez saate bakmış olmanızın, ona dikkat etmediğinizi ve aklınızın kendi hayatınızdaki başka şeylerle meşgul olduğunu gösterdiğini söyler.

İlk durumda, Bayan I.’nin yakınmasını nasıl yorumlayacağınız konusunda hiçbir fikriniz yoktur. Erkek arkadaşını tanımadığınız için, onun gerçekten küçümseyici ve benmerkezci biri olma olasılığı vardır. Ancak terapide size yönelik aynı yakınmayı dile getirdiğinde, durumu biliyorsunuzdur. Onun size dair algısının, gerçekte yaşananlarla orantısız olduğunu görebilirsiniz. Belki de Bayan I., birinin kendisini görmezden geldiğini hissetmekle ilgili çok düşük bir eşiğe sahiptir ve bu da geçmiş ilişkilerinde oluşmuş beklentilere dayanmaktadır. Böyle düşük bir eşiğe sahip olmak, kuşkusuz mevcut ilişkilerini de etkilemektedir. Amacımız, hastanın başkalarına yönelik beklentilerindeki çarpıklığı fark etmesine yardımcı olarak, güncel ilişkilerini iyileştirmesini sağlamaktır.

İşte bunu nasıl yaptığımıza dair bir örnek:

Bay J., iş arkadaşlarıyla yaşadığı sorunlar nedeniyle terapiye başvuran 44 yaşında bir erkektir. Biraz alaycı bir kişiliğe sahip olan Bay J., iş arkadaşlarının işleri onun üzerine “yıktığını” hissetmekte ve onların destekleyici olmayacaklarını beklemektedir. Aşağıdaki seansta terapist, alışılmadık bir şekilde seansa 5 dakika geç başlamıştır. Bu, 45 dakikalık bir seansın son 15 dakikasından bir kesittir:

Terapist, Bay J.’nin söyleyecek hiçbir şeyi olmaması şeklindeki direncini fark eder. Bu durum bu hasta için alışılmadık olduğundan, hastayı yüzleştirmeye karar verir. Terapist, hastanın seansa geç başlandığı için seansın daha kısa süreceğini beklediğini duyar ve bunun başkalarına yönelik bilinçdışı bir beklentinin ürünü olduğunu yorumlar. Bu yorum, hastanın bilinçdışı fantezisini anlamasını derinleştirir.

Bu örnekte, hastanın insanların kendisinden yararlanacağı yönündeki bilinçdışı beklentisinin açığa çıkarılması, bunun terapist ile yaşanması sayesinde kolaylaşır. Beş dakika çok uzun bir süre olmasa da, hastanın zihninde bu, terapistin bile onu sömüreceğinin bir simgesi hâline gelir. Bu durumu terapötik ilişki içinde görmek şu açıdan yardımcı olur:

• terapistin, hastanın bilinçdışı beklentisini anlamasına, ve
• hastanın, bu örüntüyü fark ederek çevresindeki insanlardan daha gerçekçi biçimde farklı beklentiler geliştirebileceğini anlamaya başlamasına yardımcı olur.

Umut edilen, hastanın terapistin çevresindeki insanlardan genellikle beklediği biçimde davranmadığını gördükçe, başkalarına ilişkin bilinçdışı beklentilerini yavaş yavaş yeniden yapılandırabilmesidir. Tıpkı benlik algısının değişiminde olduğu gibi, bu süreç de gelişimin yeniden etkinleştirilmesi (reactivating development) olarak kavramsallaştırılabilir.

Artık tekniklerimizi öz-değer düzenlemesini ve başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için nasıl kullanabileceğimizi incelediğimize göre, şimdi bunları karakteristik başa çıkma mekanizmalarını dönüştürmek için nasıl kullandığımıza geçelim.

Karakteristik Adaptasyon Yöntemlerini Geliştirme (27. Bölüm)

sense of selfe

bir bireyin kimlik, benzersizlik ve kendini yönlendirme duygusu.

https://dictionary.apa.org/sense-of-self

Benlik saygımız (self-esteem) açısından yaşam bir savaş alanıdır. Her gün, benlik duygumuza (sense of self) -küçük ya da büyük- darbeler iner. Bizi görmezden gelen mağaza görevlileri, bizi eleştiren patronlar ve yaşlanan yüzlerimizi ya da şişkin karınlarımızı yansıtan aynalar, kendimizi iyi hissetme yetimizi sürekli zedeler. Benlik saygımızı yeniden yüzdürme -yani yaşam yolculuğumuz boyunca egolarımızı sarsan bu darbelere rağmen kendimizi yeniden toparlayabilme- becerisi, işlev görebilmenin merkezindedir. Bu, başlıca ego işlevlerimizden biridir. Kendimiz hakkında kötü hissedersek, ister kronik ister akut biçimde olsun, iyi işlev göremeyiz. Diğer ego işlevlerimiz zayıflar ve duygulanımları ve anksiyeteyi tolere etme, yeteneklerimiz ve zayıflıklarımız hakkında gerçekçi değerlendirmeler yapma, yargılarda bulunma, dürtülerimizi denetleme, rahatlama gibi becerilerimiz azalır -liste uzar gider. Bazı insanlar için bu kısa süreli bir durumken, diğerleri için kronik bir sorun halini alır. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

Hem Bay A. hem de Bayan B., benlik saygılarını mesleklerinden almaktalar ve benlik duygularına darbeler almışlardır. Bu darbeler, kendini düzenleme (self regulate) yetilerini bozmuştur -her ikisinin de benlik algıları değişmiş, anksiyete ve duygulanımı düzenleme kapasiteleri sekteye uğramış ve davranışları düzensizleşmiştir. Ancak Bay A. kendisini hızla toparlamış -çalışmaya ve sosyalleşmeye devam etmiş ve ertesi gün eski hâline dönmüştür. Buna karşılık Bayan B., aylarca süren zayıflatıcı bir depresyonla işlevselliğin kaybetmiştir. Bir kişinin benlik saygısına (self-esteem) yönelik darbeye verdiği tepki iki temel faktöre bağlıdır:

• darbenin şiddeti
• kişinin benlik saygısını düzenleme kapasitesinin temeli

Örneğin, sağlıklı bir benlik duygusuna sahip bir kişi, büyük bir fiziksel hastalık, bir aşk ilişkisinde ihanete uğrama, işsiz kalma ya da göç etme gibi yıkıcı bir darbe karşısında ciddi işlev kaybı yaşayabilir. Öte yandan, kırılgan bir benlik duygusuna sahip bir kişi, incitici bir söz ya da kolayca iyileştirilebilecek bir fiziksel sorun gibi küçük bir darbeye tepki olarak dağılabilir.

Sağlam bir benlik duygusu (sense of self), yalnızca kişinin kendisi hakkında iyi hissedebilme becerisiyle değil, aynı zamanda kendi yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi biçimde değerlendirebilme ve egoya alınan bir darbenin ardından kendini toparlayabilme becerisiyle de karakterize edilir [1]. İnsanların benlik algılarını ve öz-değer düzenleme kapasitelerini tam olarak nasıl geliştirdiklerini bilmesek de, bunun doğuştan gelen özellikler ile erken dönemdeki önemli bakımverenlerle kurulan etkileşimlerin -yani doğa ve yetiştirme süreçlerinin- bir bileşiminden kaynaklandığı açıktır [2]. Mizacı değiştiremeyiz, ancak insanlara yeni bir ilişki bağlamında -yani terapistle- benlik duygularını yeniden değerlendirme fırsatı sunabiliriz.

Süperego işlevi ve benlik algısı

Süperego işlevindeki (super-ego function) sorunlar da benlik algısındaki çarpıklıklara ve öz-değer düzenlemesinde zorluklara katkıda bulunabilir [3]. Bölüm 2 ve 4’te tartıştığımız üzere, süperego genel olarak kişinin vicdanına ve kendisi için belirlediği ideallere karşılık gelen işlevler kümesidir. Süperego işlevselliği, ya çok sert ya da çok gevşek olduğunda sorunlu hâle gelir. İşte iki örnek:

Bayan C.’nin aşırı sert bir süperegosu vardır. Bu durum, eğer kendini fazlasıyla zorlamazsa tembel olduğu yönünde çarpıtılmış bir benlik algısına yol açmaktadır.

Bay D.’nin süperego işlevi fazlasıyla gevşektir -yalnızca yakalanma ihtimali olduğunu düşündüğünde “doğru şeyi” yapmakla ilgilenmektedir. Psikodinamik psikoterapi, sert süperegolara sahip kişilerin kendilerine karşı daha az “acımasız” olmalarına ve böylece daha gerçekçi bir benlik algısına sahip olmalarına yardımcı olma konusunda oldukça etkili olabilir. Ancak psikodinamik psikoterapi teknikleri, zayıf süperego işlevini güçlendirme noktasında genellikle daha az etkilidir.

Amaç

Bölüm 2’de tartıştığımız üzere, insanların kendileri hakkında düşünmenin ve öz-değerlerini düzenlemenin yeni yollarını geliştirmelerine yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biridir. Bunu, kişinin ego işlevselliği düzeyine bağlı olarak, ağırlıklı biçimde destekleyici ya da açığa çıkarıcı tekniklerle yaparız. Umudumuz, bunun hastalarımızın öz-değerlerini daha uyumlu bir şekilde düzenlemelerini ve yaşamlarının birçok alanında -iş yaşamları, sosyal yaşamları ve duygusal yaşamları dâhil- işlevselliklerini geliştirmelerini sağlamasıdır. İzleyen bölümlerde şu konulara değineceğiz:

• benlik algısı ve benlik saygısı/öz-değer (self esteem) düzenlemesiyle ilgili sorunların nasıl tanınacağı

• bu sorunların iyileştirilmesine yönelik terapötik stratejiler

Sorunu tanıma

Tanım gereği, benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemesinde zorluk yaşayan kişilerin egoları kırılgandır. Ancak bu sorunu yaşayan bazı kişiler, olumsuz benlik imgelerini abartılı, grandiyöz ve gerçekdışı benlik algılarıyla desteklerken, diğerlerinde benlik saygısı yetersizliği daha açık biçimde görülür. Şu örnekleri göz önünde bulundurun:

Her iki kişi de benlik saygısına gelen darbeyi uyumsuz yollarla düzenlemeye çalışmaktadır. Ancak biri grandiyöziteyi kullanırken, diğeri depresyona gömülmektedir. Bu nedenle çarpıtılmış benlik algılarına dair kanıt ararken hem grandiyöziteye hem de açık biçimde düşük öz-değere dikkat etmemiz gerekir. Öfke, depresyon, sosyal geri çekilme, duygusal öz-cezalandırma ve dürtüsel davranışlar, insanların benliklerini korumaya çalışırken kullandıkları yaygın ama uyumsuz yollardır. Başkası üzerinde “üstünlük taslamak” -terapist dâhil- benlik saygısına alınan bir darbe karşısında kişiye geçici olarak biraz daha iyi hissettirebilir; aşağıdaki psikodinamik psikoterapi hastasından alınan örnekte olduğu gibi:

Bu hasta, terapistini eleştirerek benlik duygusunu geçici olarak yükseltmektedir. Bunun karşıt ucunda ise, terapistin ve başkalarının aşırı idealleştirilmesi de öz-değer düzenlemesinde sorunların göstergesi olabilir.

Ayrıca hastalarımızın kendi yetenekleri ve sınırlılıklarına ilişkin gerçekçi bir benlik duygusuna sahip olup olmadıklarını da anlamak isteriz. Çarpıtılmış bir benlik duygusuna sahip olmak, ciddi ego zayıflığına yol açabilir ve kişinin olumlu öz-değeri sürdürebilmek için duygusal açıdan maliyetli bir “yapay imaj”ı (false front) devam ettirmesini gerektirebilir. İşte bunun nasıl görünebileceğine dair birkaç örnek:

Bu hastalarda, kendi yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi biçimde değerlendirememe, yaşamlarının her alanını -iş yaşamlarını, sosyal yaşamlarını ve duygusal yaşamlarını- olumsuz etkilemiştir. Buna kulak vermek, benlik algısındaki çarpıklıkları ve öz-değer yönetimindeki güçlükleri fark etmemize yardımcı olur. Bu sorunları taramaya yardımcı olmak için sorulabilecek bazı sorular şunlardır:

• Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
• Başkalarının sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Sizce başkaları sizi kendine güvenli olarak mı, yoksa güvensiz olarak mı tanımlar?
• Güçlü ve zayıf yönlerinizi bir başkasına nasıl tanımlardınız?
• Benlik saygınızı gerçekten sarsan bir şey en son ne zaman başınıza geldi? Bunu nasıl karşıladınız?
• Ebeveynlerinizin size destek olduğunu (ya da olduklarını) düşünüyor musunuz? Bunu nasıl gösterdiler? [4]

Çarpıtılmış benlik algıları, çoğu zaman beden imgesinin, zekânın, sevilirliğin ya da iş performansının çarpıtılmış değerlendirmesini içerebilir. Bu alanlardan herhangi birine ilişkin bir anlatı, kişinin kendisini nasıl gördüğüne dair bilgi edinmek için kullanılabilir.

Terapötik stratejiler

İnsanların kendilerine dair algılarını daha gerçekçi hale getirmelerine nasıl yardımcı olabiliriz? Varsayımlarımız şunlardır:

• Bilinçdışı benlik algıları, insanların kendi yetenekleri ve sınırlılıkları hakkında gerçekçi düşünmek için nesnel verileri kullanmalarını engeller.

• Gerçekdışı benlik algıları, insanların benlik saygılarına darbe aldıklarında kendilerini toparlamalarını zorlaştırır.

İnsanların çarpıtılmış benlik algılarının farkına varmalarını sağlamak, kendilerini daha doğru değerlendirmelerine ve benlik saygılarını daha kolay düzenlemelerine yardımcı olabilir. Benlik duygumuzun genellikle yaşamın erken dönemlerinde geliştiğini düşündüğümüzden, benlik algılarımızın yeniden ele alınması, gelişimin yeniden etkinleştirilmesinin (reactivating development) bir yolu olarak kabul edilebilir. Bunu hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilerle ele alabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Benlik saygısı/ö-değer yönetimi (self-esteem management), sıklıkla desteğe ihtiyaç duyan bir ego işlevidir. Hastaların bunu kendi başlarına yapamayacaklarını ya da çarpıtılmış algılarını keşfetme çabalarına tahammül edemeyeceklerini düşündüğümüzde, öz-değeri doğrudan desteklemeyi seçeriz. Hem sağlayıcı hem de yardımcı müdahaleler bu noktada yararlıdır. Örneğin, çok düşük öz-değere sahip hastaların düzenli olarak övgü (praise) ve cesaretlendirme (encouragement) gibi teşvik edici türden müdahalelere ihtiyaçları olabilir. Aşırı sert süperegolara sahip hastalar ise suçluluğu azaltmaya (reduce guilt) ve yanlış algıları düzeltmeye (correct misperceptions) yönelik yorumlardan fayda görebilirler. Hastalar bu çalışmanın bir kısmını kendi başlarına yapabiliyorlarsa, terapist ile hastanın düşünce kalıplarını yeniden değerlendirmesine olanak tanıyan, gerçeklik sınaması (reality testing) gibi işbirlikçi müdahaleler (collaborative interventions) yeni benlik algılarının gelişimini destekler. İşte hem sağlayıcı hem de yardımcı müdahaleleri kullanan bir örnek:

İşte bir ön değerlendirme seansından süreç örneği:

Terapist, benlik saygısı sorununu duymaktadır -hasta kendisini “tam bir beceriksiz” olarak sunmakta ve asla bir şey olamayacağını dile getirmektedir. Ancak terapist, hikâyede bundan fazlası olabileceğinden şüphelenmektedir -Bay L.’nin yalnızca babasının bağlantılarının gücüyle saygın bir dergideki mevcut işini almış olması akla yatkın görünmemektedir. Terapist, bu çarpıtmayla yüzleştirmeye ve hastanın patronunun kendisini sabote etmeye çalıştığı yönündeki iddiasını gerçeklik testine tabi tutmaya karar verir. Bununla birlikte, hasta bu müdahalelerden hiçbirini kullanarak olası bilinçdışı malzeme hakkında düşünmeye başlayamaz. Bunun üzerine terapist yön değiştirir ve bu noktada hastanın yazma becerisini etkileyebilecek bazı zorlukları ele almak için empati ve psikoeğitim kullanır. Bu yaklaşım, hastayı sürece katar ve onun mevcut benlik saygısı sorununu iyileştirmenin yolları üzerine düşünmesine yardımcı olur.

Açığa çıkarıcı stratejiler

Hastalarımızın çarpıtılmış benlik algılarının daha fazla farkına varmalarına yardımcı olmak için tüm açığa çıkarıcı tekniklerimizi kullanabiliriz. Bu, onların daha gerçekçi bir benlik duygusu geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte bazı örnekler:

Savunmaları yorumlama

Bay M., kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapiye başvuran 28 yaşında bir yazardır. Bir dergide kadrolu yazar olarak çalışan Bay M., editörüyle birlikte birkaç başarılı makale kaleme almıştır. İş arkadaşları, bu makaleleri neredeyse tamamen kendisinin yazdığının farkındadır ve onu kendi başına bir makale yazması için cesaretlendirmektedirler. Ancak bunu denediğinde yoğun öz-kuşku ve yazar tıkanması yaşamaktadır. Dikkat çekici olan, Bay M.’nin eskiden başarılı bir aktör olan babasının, erken dönem zaferlerine dair bitmek bilmeyen hikâyeler anlatmasına rağmen, oğlunun öykülerini okumaya pek vakit ayırmamış olmasıdır.

Bay L.’de olduğu gibi, terapist benlik saygısı sorununu duymaktadır -hasta kendisini asla bir şey olamayacak bir “beceriksiz” olarak algılamaktadır. Ancak terapist, hastanın yazma kapasitesine sahip olduğunu bilmektedir ve hastanın kendi yetenek algısı ile nesnel kanıt arasındaki uyumsuzluğu yüzleştirmeye karar verir. Bu durum, dirençte bir kırılmaya yol açar -hasta, duruma alternatif bir bakış açısı getirmeyi düşündüğünü söyler. Ayrıca editörden de söz eder. Terapist, hastanın sorununun editörle ilişkili olup olmadığını merak eder ve bir yorum yapar. Hasta bu alternatif bakış açısı üzerine düşünmekte zorlanmasına rağmen, duygulanımı ve mizah kullanımı bunun yüzeyin hemen altında olduğuna işaret etmektedir. Genetik bağlantı artık erişilebilir hâle gelmiştir ve terapist, genetik bir yorum yapmaya karar verir; bu da hastanın durumu anlamasını daha da derinleştirir.

Bu vakada Bay M.’nin çarpıtılmış benlik imgesinin (self-image) savunmacı olabileceğinden şüphelenmekteyiz. Kendi başarılarının babasını tehdit edeceğinden kaygılanan Bay M., bilinçdışı düzeyde yeteneklerini gizlemiş ve kendisini gerçekte olduğundan daha az yetkin görmeye başlamış olabilir. Bu savunmanın açığa çıkarılması, Bay M.’nin bunu neden yaptığını anlamasını ve sonrasında yeteneklerini sergilemekten daha az korku duymasını sağlayabilir. Terapist, bu açığa çıkarma sürecinin ileriki seanslarda devam edeceğini bilmektedir. Terapistin umudu, hastanın editör/baba figürünün yalnızca kendi yeteneklerini küçümsediğinde ona rehberlik edeceği/seveceği yönündeki bilinçdışı fantezisini daha iyi anlayabilme kapasitesinin artmasının, kendi yeteneklerine dair daha gerçekçi bir görüş kazanmasına ve benlik algısındaki çarpıklığın azalmasına yardımcı olmasıdır.

Aktarımın yorumlanması

Çarpıtılmış benlik algıları kaçınılmaz olarak transferansta ortaya çıkar ve bu nedenle transferansın yorumlanması, hastaların kendileri hakkında düşünme biçimlerini yeniden ele almak için sıklıkla çok iyi bir stratejidir. Örnek olarak Bayan N.’yi ele alalım:

Terapist, rüyayı ve açık transferans göndermelerini duyar. “Sizin ofisinizdi -sizin ofisiniz değildi- benim seansımdı -benim seansım değildi” gibi, anlatıdaki tutarsızlıkları fark eder; bunlar, terapiste yönelik çatışmalı bilinçdışı düşünce ve duygulara işaret etmektedir. Terapist, direncin anlamının (kaçırılan seansın konuşulmaması) terapiste yönelik duygularla bir ilgisi olabileceğini düşünür. Açığa çıkarıcı çalışmanın başlayabileceğini öngörür ve rüyayla ilgili çağrışımları davet etmeye başlar. Hasta ardından kaçırdığı seansı ve terapistin diğer hastalarla fazlasıyla meşgul olacağı, bu nedenle yeniden planlama için zaman ayırmayacağı yönündeki fantezisini gündeme getirir. Terapist, bunun yüzeye yeterince yakın ve duygulanımla yüklü olduğunu fark eder, bu nedenle hastanın yeniden planlama isteğini gündeme getirmemiş olmasıyla onu yüzleştirmeyi seçer. Ayrıca bunun daha önce de yaşandığını hatırlayarak, bunları birbirine bağlayan bir netleştirme yapar. Hasta yüzleştirmeye direnç gösterir ve terapist, bunun hem hastanın terapistten programını değiştirmesini istemeye değer olmadığı duygusunun hem de aşırı sert bir süperego işlevinin dışavurumu olabileceğini düşünür. Ancak rüya ve rüyaya yapılan çağrışımlar, hastanın bu konuda duyguları olduğunu ve terapistin başkalarını kendisine tercih ettiğini hissedebileceğini göstermektedir. Terapist, bunun yüzeye yeterince yakın olduğunu düşünerek bir yorumlama denemeye karar verir. Bu, hastanın terapötik ilişkiye dair yeni fikirler açığa çıkarmasını sağlar.

Bu kısa klinik örnekte, Bayan N.’nin benlik saygısı sorunları, başkalarının onun için özel bir çaba göstermeyeceği varsayımına yol açmaktadır. Bu durum, terapistten seans zamanını değiştirmesini istemesini engellemiş ve büyük olasılıkla kendini ortaya koymadaki güçlüğüyle bağlantılıdır. Bu, terapist ile hasta arasında gerçek zamanlı olarak gerçekleşmiş bir durumdur. Hasta -hayatındaki çoğu insanda olduğu gibi- terapistin de onun için özel bir çaba göstermeyeceğini varsaymıştır. Ancak terapist bunun mutlaka uygun bir varsayım olmadığını işaret ettiğinde, hasta kendisini görmenin alternatif bir biçimine maruz kalmıştır. Eğer stratejimiz ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı ise bunu hastanın dikkatine sunarız; eğer ağırlıklı olarak destekleyici teknikler kullanıyorsak, bunun kendiliğinden gerçekleşmesine izin verebiliriz.

Bu örnekler, öz-değer düzenlemesini ve benlik algılarını geliştirmeye yardımcı olmak için destekleyici ve açığa çıkarıcı teknikleri nasıl kullandığımızı göstermektedir. Şimdi bu teknikleri başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için nasıl kullandığımızı düşünmeye geçelim.

Başkalarıyla İlişkileri Geliştirme (26. Bölüm)

Psikodinamik psikoterapi tekniğinde “rüya yorumu”ndan (dream interpretation) daha ürkütücü ya da romantik gelen başka bir şey yoktur. Ancak rüyaların psikodinamik psikoterapide kullanılması korkulacak bir şey değildir. Rüyalar ve onlarla ilişkili çağrışımlar, tıpkı diğer tüm ürünler gibi hastanın üretimleridir. İlginç ve eğlencelidirler, ayrıca teknik açıdan çok verimli olabilirler çünkü çoğu zaman hastaların söyledikleri diğer şeylere kıyasla bilinçdışı malzemeye daha yakındırlar. Eğitim sürecindeki terapistler, hastalarla rüyalar üzerine konuşabilmek için rüyaların ne anlama geldiğini “bilmek” zorunda olduklarını hissederler. Oysa bir rüya hakkında konuşmaya başladığımız anda nadiren ne anlama geldiğini “biliriz”. Aslında, bir rüyanın ne anlama geldiğini gerçekten “bildiğimizi” düşünmek bir çarpıtmadır; bildiğimiz tek şey, rüyaların bilinçdışından ortaya çıktıkları ve bu nedenle farkındalık dışında kalan düşünceler ve duygular hakkında bize bilgi edinme imkânı sunduklarıdır.

Rüyalar, psikodinamik kuramın tarihinde özel bir yere sahiptir. Birçok kişi tarafından Freud’un başyapıtı olarak kabul edilen Rüyaların Yorumu (1900), onun zihnin işleyişini rüyaların incelenmesi yoluyla açıklama girişimiydi. Freud rüyaları “bilinçdışına giden kraliyet yolu” olarak adlandırdığında, rüyaları dinlemenin bilinçdışı malzemeye doğrudan bir erişim sunduğunu kastetmişti. Freud, kaygı rüyaları da dâhil olmak üzere bütün rüyaların, bilinçdışı arzuları doyurmak amacıyla görüldüğüne inanıyordu. Freud’un modelinde, bilinçdışı arzu, rüya görenin güncel yaşamından onunla ilişkili bir şeyi kullanarak bilince “taşınır”. Algı, izlenim, arzu ya da düşünce olabilen bu güncel olaya gün artığı adı verilir. Genellikle son 24–48 saate ait olan gün kalıntısı, bir mıknatıs gibi işlev görerek bilinçdışı arzuyu rüyanın içine çeker. Bilinçdışı malzeme (gizil rüya) bilince kabul edilemez olduğundan, rüyada bilinçdışının özellikleri (birincil süreç – bkz. Bölüm 2) şunlar aracılığıyla dönüştürülür: yoğunlaştırma (condensation), yer değiştirme (displacement) ve simgeleştirme (symbolization). Bunlar, rüyanın içine kabul edilebilir bir öykü üretir ve biz bu öyküye açık rüya deriz. Freud, gizil rüyanın açık rüyaya dönüştürülme sürecini rüya çalışması (dream work) olarak adlandırmıştı; dolayısıyla rüya yorumlamak, bilinçdışı malzemeye geri dönebilmek için rüya çalışmasını anlamayı içerir.

Bu örnekte gün kalıntısını oluşturan film, hastanın babasına yönelik öfkesini ifade etme arzusuna benzer bir durum sunmaktadır. Bu arzu, yer değiştirme yoluyla rüyaya dâhil olur. Terapide, hasta bu yer değiştirmeyi fark eder ve geriye dönerek duyguları babasına bağlar.

Bugün çoğu psikodinamik psikoterapist, tüm rüyaların dilek gerçekleşimleri olduğuna ya da rüyaların bilinçdışındaki arzular tarafından nedenlendiğine inanmamaktadır. Bazı nörobiyologlar, rüyaların anıların pekiştirilmesine hizmet ettiğine inanmaktadırlar; ancak gerçekte rüyaların etiyolojisi hâlâ belirsizdir [48]. Bununla birlikte, rüyalar zihnimizin daha derin, bilinçdışı bir bölümünden gelen unsurlardan oluşuyor gibi görünmektedir ve klinik deneyimlerimiz bize, rüyalarda temsil edilen simgesel ögeleri anlayarak bilinçdışı hakkında bilgi edinebileceğimizi göstermiştir. Bilinçdışı malzemeye ulaşmaya çalıştığımızı bildiğimiz için, rüyaların bize bilinçdışına açılan benzersiz bir pencere sunduğuna hâlâ inanıyoruz ve bu nedenle rüyaların yorumu, psikodinamik psikoterapi tekniğinin temel taşlarından biri olmaya devam etmektedir.

Teknik

Dinleme

Hastanın bize söylediği her şeyde olduğu gibi, bir rüyayı da hastanın bilinçdışı zihnini anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini görmek için dinleriz. Öncelikle dikkatimizi odaklamadan, ambiyans dinlemesi (ambient listening) yoluyla onun üzerimizden akmasına izin veririz -ardından dinlemeye başladıkça filtreler (filter), sonra dinlememizi odaklarız (focus). Bir rüyayı dinlerken, onun bağımsız bir bütün olması ambiyans dinlemesini kolaylaştırır -ancak hasta “Ah – Dün gece … bir rüya gördüğümü hatırladım.” dediği andan itibaren, söylediklerinin tamamını rüya ile ilişkili olarak düşünmek zorundayız. Ayrıca rüya anlatımından önceki ana da geri dönmeliyiz; çünkü o an, rüyanın hatırlanmasına yol açmış ve dolayısıyla rüya ile ilişkili olmuştur. Benzer biçimde, rüyadan sonra gelen her şey rüyaya çağrışımlar (associations to the dream) olarak kabul edilmelidir -hastanın bir sonraki söyledikleri ilgisiz görünse bile. Şu rüyayı ve çağrışımları düşünün:

Hastanın itirazlarına rağmen, rüyadan hemen sonra gelen malzeme kontrol edilmekle ilgilidir ve rüya da kontrol sahibi olmamakla ilgilidir -dolayısıyla rüyanın baskın teması ile doğrudan çağrışımlar bağlantılıdır. Benzer biçimde, rüyadan önceki aktarım malzemesi de bu tema ile ilişkili olabilir -acaba çekin unutulması, terapist tarafından kontrol edilme duygusuyla mı bağlantılıdır? Bir rüya hakkında en fazla şeyi, onun etrafındaki tüm malzemeyi bir şekilde rüya ile bağlantılıymış gibi dinlediğimizde öğreniriz.

Duygudurumu ve duygulanımı dinleyin

Rüyadaki duygudurum (mood) ya da duygulanımı (affect) daima dinlemek isteriz, çünkü bu bize rüyanın hangi bölümünün yüzeye en yakın olduğu konusunda en iyi bilgiyi verecektir. Bu da ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize dair seçimlerimize rehberlik edecektir.

Bağlantıları ve düğüm noktalarını dinleyin

Ayrıca, şunlar gibi, başka materyalle bağlantıları dinlemek de bize yardımcı olur:

• rüyanın aktarımından önce gelenler
• rüyanın aktarımından sonra gelenler
• rüyanın seansın hangi noktasında aktarıldığı
• rüyadaki, rüyayı kuşatan materyalle ilişkili görünen sözcükler
• rüyadaki, kuşatan materyal ilişkili görünen temalar
• rüyadaki, kuşatan materyalle ilişkili görünen kavramlar

Daha önce olduğu gibi, düğüm noktalarını dinleme tekniği, tekrar eden sözcük ve simgeleri dinlemeyi ve ayrıca açıklık noktalarına kulak (points of clarity) vermeyi içerir.

Düşünme

Rüyanın üzerimizden akmasına izin verdikten sonra, onu zaten düşünme matrisimizden süzmeye başlarız. Her zaman olduğu gibi, yüzeye en yakın olanın ne olduğunu ve düğüm noktalarının nerede bulunduğunu anlamaya çalışırız. Bu konuda en iyi rehberlerimiz duygulanım ile tekrar eden ve açık ögelerdir. Rüyalar, birincil sürecin (yoğunlaştırma, yer değiştirme ve simgeleştirme) ilkelerine göre oluşur. İşte rüyalarla ilişkili olarak bunların gözden geçirilmesi:

• Yoğunlaştırma (condensation) – bilinçdışındaki iki ilişkili unsur, tek bir rüya unsurunu oluşturmak üzere birleşir.

”Bir kadınla ilgili bir rüya gördüm. Eski kız arkadaşıma benziyordu ama aynı zamanda annemin üniversitedeki bu resmine benziyordu”.

“Anne/eski kız arkadaş” birleşimi, bu iki kişinin rüya görenin zihninde bağlantılı olduğunu gösteren bir yoğunlaştırmadır.”

• Yer değiştirme (displacement) – açık rüyadaki bir unsur, gizil rüyadaki başka bir şeyin yerine geçer.

Burada, geleceğinde yer alan bir “sınav”a ilişkin kaygı, geçmişindeki bir “sınav” öyküsüyle yer değiştirmiştir.

• Sembolizasyon (symbolization) – açık rüyadaki bir unsur, gizil rüyadaki bir kişi, arzu, düşünce ya da fikir gibi başka bir şeyi simgeler.

Bu rüyada “tek başına yolculuğa çıkmak” simgesi, terapisti olmadan geleceğine dair hislerini simgeliyor olabilir.

Rüyaların ilahi olarak üretildiği ve gelecekteki olayları öngördüğü düşünüldüğü dönemlerde, rüya ögelerine bire bir açıklamalar getiren rüya kitapları yaygındı. Mısır’daki yedi yıllık kıtlığı bildiren Firavun’un kehanet rüyasının Yusuf tarafından yapılan ünlü yorumunu düşünün. Antik “şifre çözme” yönteminde çağrışımlara gerek yoktu -simgeler anlamı verirdi. Rüyaların Yorumu’nda Freud bu görüşü çürütmüş ve bunun yerine rüyanın anlamının çağrışımlarda bulunabileceğini öne sürmüştü. Rüyalar üzerine düşünürken çağrışımlara dikkatle kulak vermek hâlâ iyi bir teknik öneridir. Aynı öge, iki kişinin rüyalarında tamamen farklı şeyler ifade edebilir -bize anlamları verecek olan yalnızca çağrışımlardır.

Bu örneklerdeki açık rüya benzerdir -her birinde hasta, terapistle daha gündelik bir ortamda bulunmaktadır. Ancak ilkinde simgesel değişim, artan bir yakınlık duygusunu temsil ederken, ikincisinde uzaklık ya da kayıtsızlık duygusunu temsil etmektedir. Bu nedenle, simgesel anlam hakkında düşünmeye başlamadan önce çağrışımları dinlemek, bir rüya üzerine düşünmenin vazgeçilmez bir parçasıdır.

Her rüya benzersiz olsa da, gizil rüya ögelerine dönüştürülen bilinçdışı temaların türleri açısından üzerinde düşünülmesi gereken ortak unsurlar vardır. Söz konusu temalar şunları içermektedir:

• Aktarım temaları (transference theme): Psikodinamik psikoterapide hastaların rüyalarında, terapiste dair düşünceler ve hisler sıklıkla temsil edilir. Yeni başlayanlar için, hastanın rüyalarında yer alacak kadar “önemli” olabileceklerini hayal etmek çoğu zaman zordur -ancak hastaların birçok rüyası terapist hakkında olacaktır. Yine, rüyalar üzerine düşündüğümüzde, sıklıkla aktarım ile ilgili göndermeler keşfederiz. Daha sonra, bu göndermelerin yüzeye yeterince yakın olup olmadığını açığa çıkarıcı müdahalelerle sürdürmeye karar vermek için seçme ve hazırlık ilkelerini kullanırız.

• Bilinçdışı fanteziler (unconscious fantasy): Her rüya bilinçdışı arzularla üretilmez, ancak bilinçdışı fanteziler rüyalarda bolca bulunur. Sevilen birine karşı saldırgan hislerini inkâr eden ama onun ölümünü rüyasında gören kişiyi düşünün -bu bir korkuyu yansıtıyor olabilir, ancak aynı zamanda bilinçdışı saldırgan fantezileri de yansıtıyor olabilir.

• İlişki temsilleri (representations of relationship): Rüyalar sıklıkla başka insanları içerir ve hastanın önemli ötekilerle olan ilişkileri ya da en azından bu ilişkilere dair algıları hakkında önemli ipuçları barındırır. Bir rüyada ilişkilerin nasıl temsil edildiğini düşünürken, yer değiştirme olasılığına dikkat edin -“patronum” hakkında bir rüya genellikle yalnızca patrondan ibaret değildir, aynı zamanda daha önceki bir ilişki ve bu ilişkinin hastada uyandırdığı duygu ile de ilgili olabilir.

• Kendilik algıları (self-perception): Rüyalar sıklıkla hastanın kendisi hakkında nasıl düşündüğüyle ilgilidir. Rüya görenin rüyada herhangi bir yerde olabileceğini unutmayın -hasta açık rüyada kendisi olarak görünmüyorsa aldanmayın. Rüya gören rüyada göründüğünde, bunun gerçekten de kendisini temsil ettiğini varsaymak genellikle yerinde olur. İşte rüya görenin yer değiştirmiş bir biçimde temsil edildiği ilginç bir kendilik algısı örneği:

Rüya çalışmasının, rüyanın bilinçdışı unsurlarını daha kabul edilebilir bir açık rüyaya dönüştürdüğünü düşünmemiz, açık rüyanın öyküsünü de kullanamayacağımız anlamına gelmez. Çoğu zaman açık rüyanın unsurları yüzeye en yakın olanlardır ve bu nedenle müdahale için en elverişli olanlardır. Hastalar açık rüyanın öyküsü hakkında verimli bir şekilde konuşuyorlarsa, bunu onlarla birlikte keşfedin -onların kendilerini daha derinlemesine anlamalarını sağlayan her şey, tedavi açısından değerlidir.

Rüya üzerine düşünmek, rüyanın malzemesini ve çağrışımları, hasta ve onun geçmişi hakkında halihazırda bildiklerimizden oluşan matristen geçirmek anlamına da gelir. Ayrıca, rüyaların anlamına ilişkin hipotezleri yönlendirmek için başkalarının rüyalarına dair kendi deneyimimizi de dikkatli bir şekilde kullanabiliriz.

Bu kadının, karşıt yöndeki iddialarına rağmen çocuk sahibi olmaya dair bilinçdışı düşüncelere sahip olduğunu hayal etmek zor değildir. Ancak burada asıl önemli olan temkinli olmaktır -başkalarıyla olan geçmiş deneyimlerimizi hipotezlerimizi yönlendirmek için kullanabilsek de, bu hiçbir şekilde her hastanın kendine özgü çağrışımlarını dinlemenin yerini alamaz.

Müdahale

Temel müdahaleler

Rüyaların yorumlanması hakkında psikoeğitim/öğretim

Genel olarak rüyalarla ilgili yaptığımız ilk müdahale, hastalarımıza onlarla nasıl çalışacaklarını öğretmektir. Pek çok kişi açık rüyanın rüyanın bütünü olduğunu düşünür ve terapi deneyimi olmayan birçok hasta rüyalarını kafa karıştırıcı ve rastlantısal bulur. Hastalar sık sık rüyalarının ne anlama geldiğine dair “hiçbir fikirleri olmadığını” söylerler ve çoğu kez bir rüyayı aktarmadan önce rüyanın “alakasız” olduğunu düşündüklerini belirtirler. Terapi sürecinin başlarında hastalarımıza şunları açıklarız:

• Rüyalar, farkındalık dışında olanların açığa kavuşturulmasına yardımcı olabilir; bu nedenle rüyaları hatırlamaya ve terapi sırasında onlar hakkında konuşmaya çalışmak oldukça verimli olabilir.
• Bir rüya üzerinde çalışabilmek için onun ne anlama geldiğini bilmenize gerek yoktur, bu nedenle hastanın gördüğü herhangi bir rüya hakkında konuşmak faydalıdır.
• Bir rüyayı anlamaya çalışırken, rüya öyküsünün kendisi çoğu zaman, rüyanın çeşitli unsurlarına yapılan çağrışımlardan daha az önemlidir.

Örneğin, bir aydır tedavi görmekte olan 32 yaşındaki bir kadının terapisinden alınan aşağıdaki bölümü değerlendirin:

Bu örnekte, açık rüyanın fantastik öyküsü hastayı şaşırtmaktadır; ancak terapist onu rüyanın ögelerine çağrışım yapma yönünde yönlendirdiğinde, hasta malzemeyi derinleştirebilmektedir. Belki de ebeveynlerinin evliliğini kıyıdaki felaket olarak simgesel biçimde betimlemiştir. Bir süre sonra, hasta yönlendirilmeden de rüya ögelerine çağrışımlar yapmaya başlayacaktır.

Çağrışımlar için sorular ve davetler

Hasta rüya hakkında konuşmaya başladığında, deneyimli bir hasta bile, bazen sizin verimli çağrışımlar doğurabileceğini düşündüğünüz bir unsuru atlayabilir. Bu durumda -sorun! Bir rüyadaki merkezi bir unsur hakkında konuşmayan hasta muhtemelen bunu bir direnç nedeniyle yapıyordur -bu yüzden direnç hakkında düşünmek, çağrışımların kendisi hakkında düşünmek kadar önemlidir. Direnç üzerine mi yoksa içerik üzerine mi yorum yapmayı seçeceğiniz yine seçim ilkelerini içerir. Örneğin, bir hastanın yalnızca elinde bir gitarla çölde terk edildiğine dair bir rüya anlattığını ve ardından sadece gitar hakkında konuştuğunu varsayalım. Gitarla ilgili çağrışımlar yüzeydeki duygulanıma yakın olabilir ya da hasta, terk edilme ya da ıssızlık duyguları hakkında konuşmaktan kaçınmak için gitar hakkında konuşuyor olabilir. Bu konuda düşünmek ve müdahale noktamızı seçmek için seçim ilkelerini kullanırız.

Destekleyici müdahaleler

Rüyalarla çalışırken, rüya unsurlarını kullanarak bilinçdışı malzemeyi açığa çıkarmanın anksiyeteyi artırabileceğini ve potansiyel olarak dağınıklığa yol açabileceğini düşündüğümüzde destekleyici müdahaleleri seçeriz.

Potansiyel olarak dağınıklığa yol açabileceğinden, ego işlevi zayıflamış hastaları genelde rüya aktarmaya teşvik etmeyiz; çünkü bilinçdışı malzemeyi açığa çıkarmanın, onların kendilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktan ziyade anksiyetelerini artırabileceğini düşünürüz [49, 50]. Bu hastalar kendiliğinden rüya aktardıklarında ise, o anda karar vermemiz gerekir: hastanın ego güçleri ve zayıflıklarının özgül bileşimi göz önünde bulundurulduğunda, rüyanın incelenmesiyle ortaya çıkabilecek duyguları tolere etmesi muhtemel midir? Örneğin, gerçeklik testinde bozulma yaşayan ve sanrılardan gerçeği ayırmakta zaten zorlanan bir hasta, bir rüyanın işaret ettiği bilinçdışı korkulara ve fantezilere dalmayı dehşet verici bulabilir. Benzer biçimde, öfkeli dürtülerini denetlemeye çabalayan bir kişinin, babasının cenazesinde olduğuna dair bir rüyaya çağrışım yapması ona yardımcı olmayabilir. Böyle bir hasta bir rüya anlattığında ama sonra onun hakkında konuşmaya istekli görünmediğinde, çoğu zaman direnci doğrudan ele almayı değil, hastanın bunaltıcı olabilecek bir konudan kaçınmasına saygı göstermeyi ve rüyayı destekleyici biçimde atlamayı tercih ederiz. Ayrıca rüyayı dinleyebilir ve hastanın bilinçdışıyla olası bağlantıları üzerine düşünebiliriz, ancak ardından açık rüyanın unsurlarını kullanarak bilinçli kaygıları ele alabiliriz.

Hasta hâlâ kendisini korkutmuş bir rüya üzerinde düşünüp durduğundan ve bu rüya zulmedici sanrısının bir parçası hâline geldiğinden, terapist bir ittifak kurmak ve gerçeklik testine yardımcı olmak amacıyla onunla çalışmaya karar verir. Rüyanın ima ettiği genel duygulanımlar ve temalar üzerine düşünerek, terapist açık rüya içeriğini hastanın zorla hastaneye yatırılmaya ilişkin korku ve kaygılarıyla bağlantılandıran alternatif bir açıklama sunmak için rüyaya dair anlayışını kullanabilir. Rüyayı daha fazla incelemeden terapist hastayla etkileşim kurmayı, anksiyetesini azaltmayı ve yaşantısını düzenlemeyi başarır.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Hastanın, rüyayı kullanarak bilinçdışı zihni hakkında daha fazla şey öğrenebileceğini düşündüğümüzde açığa çıkarıcı müdahaleleri seçeriz.

Direnç yüzleştirmeleri

Aktarılan bir rüyadan bahsetmemek yaygın bir dirençtir. Hasta bir rüya anlattığında ve ona geri dönmediğinde, “Bana anlattığınız rüya hakkında konuşmaya geri dönmediğinizi fark ettim” diyerek direnci kolayca ele alabilirsiniz. Bu, hastayı rüya hakkında konuşmaya teşvik edebilir, ancak direnci unutmayın -bunun kuşkusuz bir nedeni vardır.

Yüzleştirme/netleştirme/yorumlama

Tüm yorumlar gibi, rüya yorumu da bir süreçtir -bilince kabul edilebilir olması ve hastanın anlayışı ile duygulanımını derinleştirmesine yardımcı olabilmesi için iyi bir “hazırlık” gerektirir. Bu süreç, tedavinin evrelerine göre değişir. Hastalarla terapötik ittifak geliştirdikçe ve onlarla birçok ortak deneyim biriktirdikçe, kestirme yollar mümkün hâle gelir; örneğin, yolu bu kadar çok yüzleştirme ve açıklama ile döşemek zorunda kalmadan doğrudan bir yoruma geçebiliriz. Bununla birlikte, iyi bir teknik geliştirmek yüzleştirme ve açıklama pratiği gerektirir. Ayrıca, yorum yapabilmek için yeterince şey bilmemiz gerekir -genellikle, yüzleştirmeler ve açıklamalar rüyaya ilişkin bilinçdışı çağrışımları aydınlatana kadar, rüya hakkında bir yoruma girişebilecek kadar yeterli anlayışa sahip olmayız.

Her zaman olduğu gibi, yüzleştirmeler (confrontations) hastanın kendi zihinsel fenomenlerine ilgi duymasını sağlamak için yapılır. Rüya yorumunda yüzleştirmeler çoğu kez şu şekilde duyulur:

Biz de onun neden orada olduğunu bilmiyoruz -yalnızca hastanın belirli bir unsur hakkında rüya görmüş olması gerçeğine ilgi duymasını sağlamaya çalışıyoruz.

Netleştirmeler (clarifications) ise rüyanın bir unsurunun daha önce de ortaya çıktığını belirtir ve diğer bilinçdışı malzemeyle olası bir ilişki önerebilir. İşte bir örnek:

Son olarak, yorumlamalar (interpretations) rüyaların bilinçdışı dayanaklarına ilişkin açıklamalar sunar.

İşte aktarılmış bir rüya örneği ve ardından yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama:

Bu bölümde hasta rüyayı başlatıyor, anlatıyor ve ardından zorlayıcı içerik nedeniyle ondan uzaklaşıyor. Terapist henüz bunun ne olduğunu bilmemektedir ve yalnızca dinlemektedir. Direnç, terapistin, düşünmeye başladığında, bu zorluğa dair fark ettiği ilk ipucu oluyor. Terapistin çağrışım daveti, çatışmalı duygular içeren ve anneyle bağlantılı erken bir anıyı ortaya çıkarıyor. Terapist bunun üzerine düşünüyor ve bir düğüm noktası duymaya başlıyor -anne. Ardından terapist, bu düğüm noktasıyla ilgili bir netleştirme yapıyor ve hasta, terapistin rüyayı yorumlayabileceği noktaya kadar malzemeyi ve duygulanımı derinleştiriyor. Terapist, rüyadaki kedinin hastanın annesini simgelediğini öne sürüyor -görünüşte tatlı ama aynı zamanda vahşi ve korkutucu olabilen. Vahşi ve korkutucu kısım, hastanın sezdiği fakat tam olarak bilince kabul etmediği annenin hasetini temsil ediyor. Annesinin hasetine dair hislerine karşı geliştirdiği savunma ise bir semptoma yol açmıştır -“tatsız” his ve düğüne olan ilgisizlik. Sembol “çalıştı” çünkü anneyle çok bağlantılıydı -evcil bir hayvan, tıpkı evin içindeki anne gibi, ve anneyle bağlantılıydı çünkü onu elden çıkaran da oydu. Yorum başarılı oldu çünkü bilinçdışı hakkında daha derin bir anlayış ve daha yoğun bir duygulanım üretti. Rüya süreci ilerletti. “Tatsız” his ve düğüne yönelik ilgisizliğin bu yorumlayıcı çalışmadan sonra hafifleyebileceğini öne sürebiliriz, ancak anlayışın pekişmesi için bunun derinlemesine çalışmada (working through) tekrarlanması gerekebilir.

Artık duygulanım, direnç, aktarım, karşıaktarım, bilinçdışı fantezi ve çatışma ile rüyalara ilişkin destekleyici ve açığa çıkarıcı teknikleri tartıştığımıza göre, şimdi bir seansı bütünüyle ele alalım ve bir terapistin nasıl dinlediğini, düşündüğünü ve müdahalede bulunduğunu inceleyelim.

Benlik Algılarını ve Benlik Saygısını Düzenleme Yeteneğini Geliştirme (25. Bölüm)

Hayal et ki sen, uçsuz bucaksız, kuzeydeki bir ormanda yangın sorumlususun. Görevin, binlerce dönümlük sessiz ağaçlık alanda yangınları aramak. Elinde bir gözetleme kulesi ve bir helikopter var. Nereden başlarsın? Sorunun nerede olduğunu nasıl anlarsın? Dumanı görmek ve koklamak için bakarsın. Külü ararsın. Kuşların ve diğer hayvanların davranışlarını gözlersin. Neden? Çünkü bilirsin ki dumanın olduğu yerde ateş vardır. Bu senin tek ipucun.

Aynı şey, bilinçdışı çatışmayı arayan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Zihin uçsuz bucaksızdır ve çatışma gizlidir (bilinçdışı). Bir harita yoktur. Nerede aramalı? Dumanın olduğu yerde ateş vardır. Burada duman, anksiyetedir. İki çubuğu birbirine sürttüğünüzde ısı (sürtünme) ortaya çıkar; karşıt iki bilinçdışı fantaziyi birbirine sürttüğünüzde ise anksiyete ortaya çıkar. Anksiyeteyi, sürtünmenin ısısının intrapsişik (intra-psychic) karşılığı olarak düşünebilirsiniz. Elbette, bazı insanlar anksiyeteye biyolojik olarak diğerlerinden daha fazla yatkındırlar ve her anksiyete intrapsişik çatışmadan kaynaklanmaz; ancak karşılaşacağınız anksiyetelerin çoğunun ardında bir tür intrapsişik çatışmanın bulunması kuvvetle muhtemeldir.

İntrapsişik çatışma nedir?

İntrapsişik çatışma, iki karşıt bilinçdışı fantezi çarpıştığında ortaya çıkan şeydir [41]. Bilinçdışı fantezi, kişinin zihninde var olan bilinçdışı bir istek ya da korkudur. Bazı insanlar fantezilerin her zaman arzulanan şeyler olduğunu düşünür; biz ise hastalarımızın, fantezilerin arzuladığımız şeyler de olabileceğini, korktuğumuz şeyler de olabileceğini öğrenmelerine olabiliriz. Bilinçdışı fantezileri düşünmenin bir yolu da, onların bilinçdışı zihnimizi dolduran cümleler ya da hikâyeler olduğunu varsaymaktır. “Baba” yalnızca bir sözcüktür -kendi başına bilinçdışı bir fantezi değildir. “Babamın beni sevmesini istiyorum” ise, eğer farkındalık dışında kalıyorsa, bilinçdışı bir fantezidir. İşte bazı diğer yaygın bilinçdışı fantezi örnekleri; ancak bilinçdışı fanteziler, zihinler kadar çoktur:

• Bakılmak istiyorum.
• Terk edilmek istemiyorum.
• Hayran olunmak istiyorum.
• Güçlü olmak istiyorum.
• Başka bir kişi olmadan kendimi bütün hissetmiyorum.
• Kontrol altında olmaktan korkuyorum.
• Bakılmak bana sevilmiş olduğumu hissettiriyor.
• Kendime bakmak zorunda kalmak bana yalnız hissettiriyor.

Kompleksler

Birbiriyle ilişkili bilinçdışı fantezi kümelerine kompleksler denir. En ünlü komplekslerden biri, sözde Oidipus kompleksidir [42]. Bundan fazlası değildir; yalnızca ilişkili bilinçdışı fantazilerin bir kümesidir. Heteroseksüel küçük bir kız için bu aşağı yukarı şöyle işler:

Freud, tüm insanların Oidipus kompleksine sahip olduğunu düşünüyordu. Bu bilinçdışı çatışmalar, çoğu insan için gerçekten de güçlü görünmektedir. Oldukça yaygın görünen bazı bilinçdışı fanteziler vardır. Ancak her insanın aynı zamanda kendine özgü bilinçdışı fantezileri ve kompleksleri de vardır. Çoğu insan yetişkin olduğunda, fantezileri ve kompleksleri büyük ölçüde sabitlenmiştir -yenilerini geliştirebilirler, eskilerini bırakabilirler ama insanların zaman içinde görece istikrarlı kalan bazı çekirdek bilinçdışı kompleksleri vardır. Bunu sezgisel olarak biliriz; bir kişi için “terk edilme meseleleriyle yönlendiriliyor” ya da başka biri için “güç tarafından tüketiliyor” dediğimizde, aslında sabit, çekirdek fantezilerden söz ediyoruzdur. Bu fantezileri anlamak, kişinin savunmalar, başkalarıyla ilişkiler ve benlik algıları açısından nasıl işlediğini anlamamızın merkezinde yer alır.

Fantezilerle ilgili önemli bir nokta şudur: onlar çarpışır ve sonra sorun çıkar.

Fantezi < > Fantezi	VEYA	Arzu < > Korku
↓		↓
ANKSİYETE		ANKSİYETE
↓		↓
SAVUNMA		SAVUNMA

Örneğin, bir kişi şu iki fanteziye sahip olabilir: “Bakım gördüğümde kendimi sevilmiş hissediyorum” ve “Kimseye ihtiyaç duymadığımda kendimi güçlü bir erkek gibi hissediyorum.” Bunlar, olabilecek en uzak noktalarda duran -isterseniz 180 derece zıt diyelim- iki güçlü fantezidir. İnsanlar tek boyutlu değildir; her zaman birbiriyle zorunlu olarak bağdaşmayan birçok şey isterler. Bu kişi hem güçlü hem de sevilmiş hissetmek istemektedir ve bu dileklere dair fantezileri görünüşte bütünüyle bağdaşmaz. Eğer her iki fantezi de uykuda ise ya da aynı anda etkin değillerse, işler bir süreliğine yolunda gidebilir. Ancak ikisi aynı anda etkin hale geldiğinde sorunlar ortaya çıkar. Örneğin, bu iki fantezinin Bay A.’ya ait olduğunu varsayalım:

Ne oldu? B.’ye artan bağımlılığı karşısında, 2 numaralı bilinçdışı fantazi (“Kimseye ihtiyaç duymadığımda kendimi güçlü bir erkek gibi hissediyorum”) devreye girdi ve Bay A., B.’nin ilgisine ve bakımına ihtiyaç duyarken kendini zayıf hissetti. Bu durum Bay A.’nın farkındalığında olmadığı için çatışma bilinçdışı idi ve ortaya çıkan sonuç anksiyete oldu.

Dikkat ederseniz, anksiyeteden sonra başka bir şey oldu -Bay A. uzaklaştı ve bir ilişki için fazla meşgul olduğuna karar verdi. Bu, Bay A.’nın bir savunma ya da bir savunma dizisi (zıt tepki kurma (reaction formation) ile rasyonalizasyonun (rationalization) bir kombinasyonu) geliştirdiği anlamına gelir. Bilinçdışı çatışma anksiyete ürettiğinde, ego savunmalar geliştirmek üzere harekete geçer. Bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, egonun geliştirdiği savunmalar da karakteristik hale gelir. Başka bir deyişle, insanlar aynı savunma dizilerini zaman içinde tekrar tekrar kullanma eğilimindedirler. Bay A.’nın durumunda, ona kendini sevilmiş hissettiren bakım tehdit altında göründüğünde (hatta yalnızca tehdit altında olduğunu hissettiğinde bile) bağımlılık hisleri onu zayıf hissettirdi ve anksiyete ortaya çıktı. Bu konuda herkes bir çatışma yaşamazdı -belki de Bay A.’nın erken dönem terk edilme deneyimi, bakım ihtiyacı olduğunu fark ettiğinde kendini zayıf hissetmeye onu özellikle yatkın kılmaktadır. Çatışma anksiyeteye, anksiyete ise savunmalara yol açar.

Bay A’nın kullandığı belirli savunmalar ona hem birincil hem de ikincil kazançlar sağlar [43]. Birincil kazanç, bir savunma bilinçdışı çatışmayı başarıyla azalttığında ortaya çıkan anksiyetedeki azalmadır. Birincil kazanç, bağımlılık hislerini bastırarak (bilinçdışı hale getirerek) güçlülük duygusunu yeniden kazanmak amacıyla anksiyetesinin azalmasıdır. Böylece çatışma gücünü kaybeder ve o kadar yoğun anksiyete üretilmez. İkincil kazanç ise savunmanın ya da semptomun kişiye yaşamında sağladığı avantajdır -bu durumda ikincil kazanç, Bay A.’nın ilişki yükümlülüğü olmadığı için işini daha verimli yürütebildiğini hissetmesidir. Ancak şunu belirtmek gerekir ki, bilinçdışı fantaziler Bay A.’da varlığını sürdürmektedir; fakat ilişki ortadan kalktığında bunlar etkinleşmez ve çatışma uykuda kalır.

Yani -bilinçdışı fantaziler çarpışır, bilinçdışı çatışmaya yol açar, anksiyete üretir ve egonun savunmalar geliştirmesine neden olur. Savunmalar anksiyeteyi azaltır, ancak yüksek bir maliyetle. Bay A., sevgilisinin bakımının %100 güvencesini almadıkça ilişkilerde zorluk yaşar -ki gerçek insanlarla birlikte olmayı istiyorsanız bu ağır bir bedeldir. Onlara “daha az bir bedel ödemeleri” konusunda iki yoldan biriyle yardımcı olabiliriz. Ego işlevi güçlü, kendi üzerine düşünebilecek kapasitede ve psikolojik kavrayışa sahip kişilerde, bilinçdışı fantazilerin, çatışmaların ve savunmaların açığa çıkarılması, onların daha esnek savunma düzenekleri geliştirmelerine, başkalarıyla ilişkilerini iyileştirmelerine ve öz-değer yönetimlerini güçlendirmelerine yardımcı olabilir. Ego işlevi zayıflamış ve psikolojik kavrayışı daha sınırlı olan kişilerde ise, onların bilinçdışı düşünce süreçlerine dair anlayışımızı, sağlıklı savunmaları belirlemek ve güçlendirmek ve anksiyeteleriyle başa çıkmak için yeni, daha uyumlu yollar önermek amacıyla kullanabiliriz. Psikodinamik psikoterapide, insanlara anksiyetelerinin, sorunlarının ve semptomlarının ardında ne olduğunu fark ettirmek için anksiyeteden savunmalara, oradan da nihayetinde bilinçdışı çatışma ve fantezilere doğru geriye dönük çalışırız.

Teknik

Dinleme

Burada dinlenmesi gereken birçok şey var: bilinçdışı fantezi, bilinçdışı çatışma ve savunmalar.

Bilinçdışı fanteziyi dinleme

Tıpkı baskın duygulanımı, baskın aktarımı ve baskın karşıaktarımı dinlediğimiz gibi, bir seansta baskın bilinçdışı fanteziyi de dinleriz. Bunu, hastaların bize korkuları, dilekleri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında anlattıkları hikâyeleri dinleyerek yaparız ve benzer gelen hikâyeleri fark etmeye başlarız. Duygulanımı dinlediğimizde, “Bu hasta şu anda ne hissediyor?” diye düşünürüz. Bilinçdışı fanteziyi dinlediğimizde ise, “Bu hasta şu anda ne istiyor ya da neden korkuyor?” diye düşünürüz. Bilinçdışını duymak için gizli hikâyelere kulak vermek gerekir -yani gizli hikayelere (hidden stories). Bu bir optik illüzyon gibidir -bir açıdan baktığınızda bir resim görürsünüz, ama farklı bir biçimde odaklandığınızda başka, gizli bir sahne görürsünüz. Hastalarımız pek çok hikâye anlatır, ancak bilinçdışı fantaziler olan hikâyeler kısa ve çocuksudur. Ego işlevi daha zayıf olan hastalarda bu hikâyeler genellikle yüzeyde bulunur, ancak ego işlevi daha güçlü olan hastalarda daha gizlidir. Daha yüksek işlevselliğe sahip bu hastalar, çocukça istek ve korkularından utanır ve mahcubiyet duyarlar, fakat fanteziler yine de oradadır. Bir yetişkinden çocukça gelen bir şey duyduğunuzda, büyük olasılıkla bir bilinçdışı fantezi duymaktasınız.

Burada, bilinçli hikâye 28 yaşındaki bir kadının babasının mutlu olmasını istediği ve ona duyduğu öfke karşısında kafasının karıştığıdır. Ancak gizli hikâye, babasının ilk (ya da tek) önceliği olmak istediğidir. Hasta, bu hikâyeyi bastırmıştır (farkındalığın dışına itmiştir -bilinçdışı hale getirmiştir); çünkü bu, utanç duyduğu çocukça bir arzudur. Kendi bebeğini doğurmak üzere olan yetişkin bir kadın neden babasını yalnızca kendisi için istemek istesin? Neden babasının kendisi yerine kendiyle ilgilenmesini istesin? Gerçekten neden -çünkü hepimizin çocukluktan kalan dilekleri vardır. Eğer bu dilekler çocukken yeterince doyurulmadıysa, daha ısrarcı ve daha az çözümlenmiş (resolved) olabilirler. Çocuklukta tamamen uygun olan fakat yetişkinliğe taşındığında utanca yol açan bir dilek, çözümlenmemiş (unresolved) olarak nitelendirilir ve yetişkinin yetişkin ilişkiler dünyasında yol almasını ciddi biçimde zorlaştırabilir. Psikodinamik psikoterapi, tam da bununla başa çıkmaya yardımcı olmak için tasarlanmıştır.

Bilinçdışı çatışmayı dinleme

Nasıl ki bir gözetmen yangın arıyorsa, biz de bilinçli malzemeyi savunmalara ve onların altında yatan bilinçdışı çatışmalara dair kanıtlar için dinleriz. Bu çoğunlukla anksiyeteye, yeni duygulanımlara ve uyumsuzluklara kulak vermeyi içerir -yani yüzeyin altında çatışma olduğuna dair ipuçlarına.

• Anksiyeteyi dinleme: Anksiyeteyi dinlerken şunlara dikkat ettiğimizi hatırlayın
  • anksiyeteye dair açık ifadeler
  • odadaki anksiyete davranışları -kıpırdanma, sinirlilik, saate bakma gibi
  • terapi dışında görülen anksiyete davranışları -yeme güçlükleri, uyku sorunları, başkalarına karşı sinirlilik, erteleme, dikkat toplamada zorluk, artan dürtüsellik, yargılama güçlüğü gibi
  • anksiyete rüyaları
• Duygulanımları dinleme: Duygulanımdaki herhangi bir değişiklik, anksiyete olduğuna dair bir ipucu olabilir. Sinirlilik, depresif duygudurum ya da ani biçimde yükselmiş bir duygudurum bile anksiyete ve çatışmanın varlığına işaret edebilir.
• Tutarsızlıklara kulak verin: Çatışmaların tutarsızlık üretmesi doğaldır. Birbirine karşıt iki şey etkin olduğunda, her türden tutarsızlık ortaya çıkar. Örneklere, deneyimlerle örtüşmeyen duygulanımlar (örneğin doğum gününde ağlamak), düşüncelerle örtüşmeyen duygulanımlar (örneğin sevilen biri hakkında düşünürken depresif hissetmek) ve birbiriyle örtüşmeyen düşünceler (örneğin, her zaman kavga ettiklerini bildiğiniz halde her iki dünürü de Şükran Günü’ne davet etmenin iyi bir fikir olduğundan emin olmak) dahildir.

• Parapraksilere kulak verin: Parapraksiler (dil sürçmeleri), bastırılmış düşünce ya da hislerin konuşmada istemsizce “ağızdan kaçması” ile ortaya çıkar (bkz. Bölüm 16). Bunlar, bilinçdışı çatışmanın varlığına sıklıkla mükemmel bir ipucu sağlar. Örneğin: Patronuyla sorun yaşayan bir adam şöyle der:

Dün, babamla telefondaydım -şey, yani patronumla.

Bu sürçme, patronla ilişkideki zorluğun, adamın babasını içeren bilinçdışı fantezilerle ve çatışmalarla ilişkili olduğuna işaret eder.

• Rüyaları dinleyin: Anksiyete rüyaları, sıklıkla anksiyetenin ve bilinçdışı çatışmanın varlığına işaret eder. Bu rüyaların yorumu, baskın fantezileri ve onlara eşlik eden çatışmaları anlamamıza yardımcı olabilir.

Savunmaları dinleme

Direnç, tedavi sürecinde savunma olduğuna göre, direncin varlığı bir savunmayı dinlediğimiz anlamına gelir. Engelleme, sessizlik, geç kalma -bunların hepsi iyi ipuçlarıdır. Başlangıç aşamasında hangi düşünce ve davranışların savunma olduğunu bilmek zor olabilir, fakat hastaları tanıdıkça onların karakteristik savunmalarına aşina oluruz. Örneğin, bir hasta tedavide ilk kez tatile gideceğinizde sinirliyse, bunun neye işaret ettiğini o anda bilemeyebilirsiniz; ancak bu her seferinde tekrarlandığında, sinirliliğin savunma niteliğine kulak vermeye başlarsınız.

Düşünme

Hastanın bilinçdışı frekansına ayarlandığımızda, baskın bilinçdışı fantezileri, bilinçdışı çatışmanın bileşenlerini ve baskın savunmaları tanımlamaya başlayabiliriz. Bunu, en sık duyduklarımızı ve baskın duygulanımla en çok bağlantılı olanları düşünerek yaparız. Baskın bilinçdışı fantezileri bir ya da iki cümleyle ifade edebilmemiz gerekir. Hangi tür fantezinin en baskın olduğunu düşünmeliyiz; örneğin bu bir dilek, bir korku ya da kişinin kendisi hakkında düşünme biçimi olabilir. Karşıt fantezileri tanımladıkça bilinçdışı çatışmaları çözümlemeye başlarız. Ve son olarak, baskın savunmaları belirleriz.

Yakın zamanda bu ülkeye göç etmiş bir adam, uyku güçlükleri ve belirsiz mide şikâyetleriyle başvuruyor. Size şunları söylüyor:

Yüzeydeki hikâye, çocuklarının iyiliği için kendi kariyerinden vazgeçmiş bir adam hakkındadır. Ancak, kendi kariyerini umursamadığını tekrar tekrar vurgulaması, bilinçdışı bir çatışmanın varlığına işaret eder. Onun fantezileri, çatışmaları ve savunmaları şu şekilde dile getirilebilir:

• Bilinçdışı fantaziler: Başarılı olmak istiyorum. Zekâmla tanınmak ve takdir edilmek istiyorum.

• Bilinçdışı çatışma: Bunları kendim için istiyorum, ancak hem kendim için istediklerime hem de çocuklarım için istediklerime aynı anda sahip olamam.
• Savunmalar: Zıt tepki kurma, somatizasyon.

Peki, bütün bunlarla ne yapmalı? Çoğu zaman pek çok bilinçdışı malzeme duyarız ama bunlar oldukça uzaktadır -yüzeyin çok derinlerinde. 17. Bölümdeki seçim ve hazır oluş ilkelerini hatırlayın. Şunu hatırlamak önemlidir: Bilinçdışı malzemeyi duymamız, onu kullanabileceğimiz anlamına gelmez. Onu akılda tutabilir ve yüzeye yaklaşmasını bekleyebiliriz; ancak eğer çok derindeyse müdahalelerimiz ona ulaşmaz. Daha da kötüsü, direnci artırabilir ve bilinçdışı malzemenin bilince erişimini daha da zorlaştırabilir. Önceki gibi, baskın duygulanımın bizi yüzeye yönlendirmesine izin veririz. Hedefimiz, yüzeyin hemen altında duran bilinçdışı ögeyi seçmektir -yani nazikçe bilince doğru itebileceğimiz öğeyi. İşte bilinçdışı malzemenin bu katmanlı yapısını örnekleyen bir vaka:

Refleksiyon – Burada birçok bilinçdışı fantazi, bilinçdışı çatışma ve savunma iş başındadır.

• Yüzeyde, doktora gitme korkusu şeklinde bir semptomu vardır. Buna eşlik eden anksiyete baskın duygulanımdır. Erken bir müdahale -yani bir soru- bilinçdışı bir bağlantıyı (arkadaşının erken menopozu) farkındalığa getirir. Bu, söz konusu malzemenin yüzeye yakın olduğuna ve ele alınmaya hazır bulunduğuna dair bir ipucudur.

• Daha derin bir düzeyde, çocuk sahibi olamama korkusu, 50 yaşındaki evli erkek arkadaşının karısından ayrılıp onunla bir aile kurma olasılığını inkâr etmesiyle ilişkili olabilir. Arkadaşının kısırlığına dair panik, aslında erkek arkadaşının eşinden ayrılmayacağı korkusuna karşı bir savunma mı diye merak edilebilir. Bilinçdışı çatışma, erkek arkadaşının onu seçme dileği ile onun çocuk doğuramayacak kadar yaşlanmadan ayrılmamasına duyduğu öfke arasında olabilir. Bu, anksiyete üretiyor olabilir ve savunması, anksiyeteyi arkadaşıyla özdeşim kurarak kaydırmak olabilir. Eğer sorun kendisinin kısır olmasıysa, o zaman çocuk sahibi olamamak erkek arkadaşının değil, kendi hatası (bedeninin hatası) olur. Bu savunma, erkek arkadaşına yönelik öfkesini farkındalığın dışında tutmasını sağlar. Bu formülasyon doğru olabilir, fakat hastanın savunmacı tavrı, bunun yüzeyde olmadığını açıkça göstermektedir.

• En derin düzeyde ise, babasının çapkınlığına ilişkin çatışmalar ve bunların farkındalığına karşı geliştirdiği savunmalar, onun tıpkı babası gibi erkek arkadaşlar seçmesine yol açıyor olabilir -bunu hemen düşünebilirsiniz, fakat bu konu şu an için ele alınamayacak kadar derindedir.

Bu şekilde, duyduğumuz bilinçdışı unsurları gözden geçirir ve yüzeye en yakın olanları seçeriz. Daha önce olduğu gibi, geçmiş deneyimlerimizi, kuramlarımızı ve terapötik ittifak ile hastanın tedavi aşamasına dair anlayışımızı dikkatle kullanarak yön bulabiliriz. Örneğin, hasta ile terapist arasında yüksek düzeyde güven sağlandığında, terapist hastanın biraz savunmacı olmasından geri durmak zorunda değildir ve başlangıçta hastanın rahatlık düzeyinin izin verdiğinden biraz daha derine inebilir.

Müdahale

Temel müdahaleler

Daha önce söylediğimiz gibi, savunmalar bir nedenle vardır -genellikle çok derinlerde bulunan korkutucu ya da utanç yüklü duygulara karşı koruma sağlarlar. Bu da müdahalelere başlarken son derece saygılı olmamız gerektiği anlamına gelir. Yavaş başlamak işin kuralıdır ve temel müdahaleler bu konuda size yardımcı olur. Sorular (questions), çağrışım davetleri (calls for associations) ve empatik ifadeler (empathic remarks), hastaların yaşamlarının ayrıntıları hakkında konuşmalarını sağlayarak, bilinçdışı fantezilerine, çatışmalarına ve savunmalarına dair ipuçlarını ortaya çıkarmanıza yardımcı olur. İşte bazı örnekler:

Bu iki durumda da terapist, bilinçdışı bir fantaziyle ya da çatışmayla bağlantılı olabilecek bir şey duymaktadır. İlk müdahaleler, hastanın daha fazla konuşmasını sağlamak amacıyla tasarlanmış açık uçlu sorular olmalıdır.

Destekleyici teknikler

Adaptif savunmaları güçlendirmek ve adaptif olmayan savunmalara alternatifler önermek istediğimizde destekleyici teknikleri seçeriz. Ego işlevinin kronik ya da geçici olarak zayıfladığından şüphelendiğimizde ise, genellikle bilinçdışı fantezi ya da çatışmaların keşfini teşvik etmeyiz; çünkü bu, büyük olasılıkla anksiyeteyi artıracak ve hastayı altüst edecektir.

Tüm savunmalar insanları rahatsız edici duygulanımlardan ve onlarla ilişkili çatışmalardan korumaya hizmet eder, ancak dış dünyanın gerçekliklerini görmezden gelme, duyguları bastırma ya da ilişkileri bozma derecelerine göre birbirlerinden farklılık gösterirler [44]. Savunmalar, dilek ve gereksinimlerin bir ölçüde ifade edilmesine ve doyurulmasına olanak tanırken, çevrenin gerçekçi sınırlılıklarını dikkate alıp olumsuz toplumsal sonuçları en aza indirdiklerinde en uyumlu hallerindedirler. Şu örneği ele alalım:

• Başkalarını değersizleştirebilir (devalue) (“Kimin onlara ihtiyacı var ki? Ben kendi başıma idare edebilirim!”) -ancak bu durumda diğer insanlar onu “öfkesi burnunda” biri olarak görür ve ondan uzak dururlar.

• Öfkesini sevgi özlemleriyle birlikte gömebilir (duygulanımın yalıtılması (isolation of affect), ancak bu durumda bakılma dilekleri doyumsuz kalır.

• İncinmişliğini daha küçük bir rahatsızlığa yönlendirebilir; örneğin, ihtiyaç duyduğu bir numarayı bulamayan telefon operatörünü azarlayarak (yer değiştirme (displacement)).

• Öfkesini futbola yönlendirebilir, futbol takımının yıldız oyun kurucusu olup akranlarının hayranlığının odağı haline gelebilir (yüceltme (sublimation)) -yine de kızı elde edemese bile.

• Tıp fakültesine gitmeye ve kendini başkalarına bakmaya adayabilir (özgecilik (altruism)); bu da ona -yalnızca dolaylı da olsa- bu deneyimi yaşama olanağı verir ve öz-değerini artırır.

Bu çözümlerin her birinin farklı bir “adaptif” değeri vardır. Bu adamla destekleyici bir biçimde çalışırken, iş başındaki bilinçdışı fanteziler ve çatışmalara dair ipuçlarını dinler, rahatsız edici duygulanımları yönetmek için kullandığı savunmalar üzerine düşünür ve gerekirse ona kendini savunmanın daha uyumlu yollarını bulmasında yardımcı olmak üzere müdahalede bulunursunuz.

Savunmalara destekleyici bir şekilde müdahale etmek üç aşamalı bir süreçtir:

• Savunmayı tespit edin: Hastanın dikkatini, ele alınması gereken sorunlu davranışa nazik ve incelikli bir şekilde yönlendirin.

• “Maliyet”i tespit edin: Davranışın hasta için olumsuz sonuçlarını gösterin.

• Alternatifleri tespit edin: Daha sağlıklı, daha az “maliyetli” davranışları teşvik edin.

Hastanın o andaki ihtiyaçlarına bağlı olarak, yukarıda belirtilen üç adımın her birinde destekleyici (supplying) ya/ya da sağlayıcı (assisting) müdahaleleri kullanabiliriz. Bunu örneklemek için, başkaları tarafından önemsenmeyeceğinden korkmasına rağmen bakım görmeyi arzulayan Bay C.’yi ele alalım:

Bu örnekte, Bay C.’nin sözlerinin ardında, terapist onun inkâr ettiği kabul edilme ve bakım görme özlemini duyar. Aynı zamanda, diğerlerinin onu önemsemeyeceğine ya da daha da kötüsü, onların sevgisine layık olmadığına dair bilinçdışı inancı da duyar. Bu bilinçdışı dilekler ve korkular, Bay C.’nin katlanılamaz bulduğu öfke, kıskançlık, değersizlik ve umutsuzluk duygularını üretir. Terapist bunu, Bay C.’nin bu duygulanımlara karşı kullandığı savunmalardan -öncelikle uyumsuz projeksiyondan- çıkarır. Bu savunmaları kullanarak Bay C., kendisini başkalarının reddetmesi ve ihanete uğramasından korur; ancak bunun bedeli, yalnız ve dışlanmış bir şekilde kalmasıdır. Terapistin, Bay C.’nin farkında olmadığı bu duygular, fanteziler ve çatışmalarla onu yüzleştirmemeye özellikle dikkat ettiğini not ediniz. Tedavi henüz başlangıç aşamasındadır, terapötik ittifak kırılgandır ve Bay C. henüz kendisini gözlemleme kapasitesi geliştirmemiştir ya da savunmaları yorumlandığında ortaya çıkabilecek yoğun duygulara tahammül edebilecek durumda değildir. Terapist, akıllıca bir şekilde, ilk olarak, Bay C’nin ilişkilerini en çok bozuyor gibi görünen “maladaptif” savunmalarından biri olan öfkeyi yansıtma (projeksiyon) eğilimini ele almayı seçiyor. Ardından, tedarik edici (supplying) ve yardım edici (assisting) müdahalelerin bir karışımını kullanarak, Bay C.’nin dikkatini nazikçe bu davranışa yöneltir, yanlış algılarını gerçeklikle sınar ve daha uyumlu alternatifler önerir; tüm bunları yaparken de empati ve övgü biçiminde doğrudan destek sunar. Daha sonra terapist, Bay C.’nin öğle aralarında yalnız başına koşuya başladığını (yüceltme) ve Gandhi tarafından yazılmış olan her şeyi okumaya kendini adadığını (zıt tepki kurma, entelektüelleştirme) öğrenir. Terapist, bu savunmaların hem hasta hem de çevresindekiler için büyük bir acıya yol açmadığı ve yeterince uyumlu oldukları kanaatine vararak, Bay C.’nin sevgi dolu ve onaylayıcı bir ilişki arzusu şimdilik gerçekleşmemiş olsa da bunların kendi haline bırakılabileceğine karar verir.

Açığa çıkarma teknikleri

Kişinin daha uyumlu seçimler yapabilmesini sağlamak için bilinçdışı fantezilerinin, çatışmalarının ve savunmalarının farkına varmasını istediğimizde açığa çıkarıcı teknikleri seçeriz.

Bu malzemeyi açığa çıkarmaya yönelik müdahalelerde bulunduğumuzda birkaç amacımız vardır:

• Bilinçdışı fanteziler davranışı etkiler, ancak bunu kişinin farkındalığının dışında yapar -bunların güvenli bir ortamda açığa çıkarılması, hastanın onlara dair daha az utanç duymasına, onları anlamasına ve onlara esir olmadan seçim yapabilmesine yardımcı olabilir.

• Bilinçdışı çatışmalar insanları felce uğratır. Çözümlenmediklerinde, durağanlık ve anksiyetenin yol açtığı ciddi ölçüde bir hastalığa (morbidite) neden olurlar. Bu çatışmalar, anksiyeteyi azaltan fakat bunun ağır bedeli olarak sorunlu davranış kalıpları ve tatmin edici olmayan ilişkiler ortaya çıkaran daha “maliyetli” savunma mekanizmalarını harekete geçirir. Bilinçdışı çatışmaların yorumlanması (kişinin bunların farkına varmasının sağlanması), çatışmaların çözülmesine yardımcı olabilir ve böylelikle insanların daha esnek, uyumlu savunma mekanizmaları kullanmalarına ve/veya savunma işleyişlerine daha az ihtiyaç duymalarına olanak tanır.

• Bilinçdışı savunmalar katı ve sorunlu olma eğilimindedir. Bunlar açığa çıkarıldığında, kişiler ikincil süreç düşüncesini (secondary process thinking) kullanarak kendilerine özgü savunma kalıplarını değiştirebilir; bu da daha sağlıklı bir işleyişe ve karşılıklı olarak tatmin edici kişilerarası ilişkilere yol açar.

Daha uyumlu savunma işleyişini desteklemek amacıyla bilinçdışı fantezileri ve savunmaları açığa çıkarmak, psikodinamik psikoterapinin temel bir parçasıdır; ancak bunu çok yavaş ve dikkatli bir şekilde yapmak gerektiğini unutmamak önemlidir. Bu çatışmaların ve fantezilerin bilinçdışı olmasının bir nedeni vardır -onlar anksiyeteye ve rahatsız edici duygulanımlara yol açarlar. Savunmalar kötü değildir; aksine, gereklidirler. Anksiyeteyi düzenlemeye ve egoyu çeşitli yollarla korumaya yardımcı olurlar. Savunmaları ortadan kaldırmak için yorum yapmayız; aksine, hastaların kendilerini daha az bedel ödeyerek koruyabilecekleri yollarla bunu yapabileceklerini düşündüğümüz için yaparız.

Savunmalara ve bilinçdışı fantezilerin yarattığı utanca saygı duymamız gerektiğini bilerek ilerleriz. Yüzeye yeterince yakın olan malzemeyi seçtiğimizde (seçim ilkeleri) ve hastanın bilinçdışı malzeme hakkında bilgi edinmenin kaçınılmaz anksiyetesini tolere edebileceğini düşündüğümüzde (hazır oluş ilkeleri), yorumlama sürecine (yüzleştirme, netleştirme, yorumlama) başlarız. Tedavinin erken dönemlerinde yaptığımız şeylerin büyük bölümü, bilinçdışını gerçekten bilince çevirecek bir şey elde edene kadar soru sormak, yüzleştirmek ve netleştirmektir. Yorumlamayı çabuk yapmamaktan kaygılanmayın -bu muhtemelen dikkatli, saygılı olduğunuz ve hastanızın kendine özgü bilinçdışı malzemesini gerçekten öğrenmeye çalıştığınız anlamına gelir. Ayrıca, her yorumlama dizisi kendi başına bir son değildir -gerçek bir değişimin gerçekleşmesi için derinlemesine çalışma (working through) içinde (bkz. Bölüm 29) tekrar tekrar yinelenmesi gerekir.

İşte bazı örnekler. Açıklık sağlamak amacıyla bu örneklerin sade tutulduğunu not ediniz -gerçek dünyada, yorumlama süreci, bilinçdışı malzemenin daha net bir biçimde odaklanmasıyla birlikte birçok seansa yayılabilir.

Bilinçdışı fantezinin yorumlanması

Bu örnekte, hastanın bilinçdışı fantezisi kabaca şu şekildedir: “Eğer biri seni seviyorsa, ne istediğini bilir ve senin istemene gerek kalmadan sana verir.” Hasta yetişkin bir kadındır ve insanların zihin okuyamayacağını, birinin zihin okuyamasa da onu sevebileceğini bilmektedir; ancak bu, onun için temel bir fantezidir (core fantasy). Marcus ile görünüşte iyi bir ilişkisi olmasına rağmen bu fantezi devreye girer ve mükemmel olabilecek bir akşamı bozar. Hediyeyle ilgili “hata” kendisini “yanlış anlaşılmış” hissetmesine yol açar ve bilinçdışı fantezi, kendisini daha az sevilmiş hissetmesine neden olur. Terapistin tekniği açısından bakıldığında, bilinçdışı bir fantezinin iş başında olduğuna dair ilk ipuçları hastanın anksiyetesi ve uyumsuz duygulanımıdır (güzel bir doğum gününde üzülmek). Terapist daha fazla şey öğrenmek ister ve soru sorar -bu, yüzeye en yakın olanın ne olduğunu göstermeye de yardımcı olur- ayrıntıları elde etmek kritik önemdedir. Terapist, uyumsuzluklarla iki kez yüzleştirir -ardından hasta benzer bir durumu hatırladığında, terapist netleştirme yoluyla meseleyi odak noktasına yerleştirir.

Hastanın duygulanımı, bilinçdışı fantezinin yüzeye yakın olduğunu gösterdiğinde, terapist onu yorumlamaya çalışır. Bunun bir yorumlama olduğunu biliriz çünkü bunu bir “çünkü şeması” şeklinde yazabiliriz:

İstediğini dile getirmedin ve bu yüzden hayal kırıklığına uğradın.

-çünkü-

Kendini ancak, kişi senin zihnini okuyabiliyorsa gerçekten sevilmiş hissediyorsun.

Hasta daha yoğun bir duygulanım sergiler ve yorumun doğru zamanda ve doğru düzeye yönelik olduğunu gösteren derin, kökensel bir çağrışım ekler. Umut edilen, bu fantezinin terapötik ilişkinin güvenli ortamında açığa çıkarılmasının, hastanın buna dair daha az utanç duymasına, onu sahiplenmesine, anlamasına, gelecekte üzerinde daha fazla denetim kurmasına ve hatta onu çözümleyebilmesine yardımcı olmasıdır.

Bilinçdışı çatışmanın yorumlanması

Bu örnekte, hastanın diğer erkeklerle -terapist de dâhil olmak üzere- iyi çalışmasını ve onlara güvenmesini zorlaştıran bir bilinçdışı çatışması vardır. Bir yandan terapistin başarısı için mutlu olacağına dair bir fantezisi, öte yandan terapistin kıskançlığının onu saldırıya uğratacağı ve inciteceğine (parasını alacağına) dair karşıt bir fantezisi vardır. Hasta terapistin tepkisi konusunda kaygılanır, sonra bundan geri adım atar -bu uyumsuzluk, terapistin yüzleştirdiği çatışmayı işaret eder. Yüzleştirme, terapistin çatışmaya odaklanmasına olanak sağlar. Sonunda terapist bilinçdışı çatışmayı yorumlar. Terapistin, çağrışımların içinde yer alan kökensel bağlantıyı da eklediğini not ediniz. Yine, bu yorum “çünkü şeması” şeklinde yazılabilir:

Size zarar vermemden ve paranızı almamdan kaygılanıyorsunuz.

-çünkü-

Ben hasutum [hasetlenen].

→

Babanız gibi.

Bu yorum hem bir aktarım yorumudur hem de genetik bir yorumdur; çünkü çatışmada erken dönem bir ilişkinin nasıl etiyolojik bir rol oynadığına dair bir hipotez içermektedir.

Savunmanın yorumlanması (savunma analizi)

Bu örnekte, hastanın bir bilinçdışı çatışması vardır. Terapiste güvenir ve ona karşı güçlü duygular besler ancak bu bağımlılığın tolere edilemeyecek kadar acı verici olabileceğini hisseder. Bu, anksiyeteye yol açar ve bir savunma harekete geçirilir. Savunma, duygulanımın inkârı, rasyonalizasyon ve eyleme dökmenin bir kombinasyonudur: “Ona ihtiyacım yok, bu daha az masraflı olur ve haftada bire düşerek ondan uzaklaşmalıyım.” Savunma ilk kez, hasta aslında dağılmamak için terapiste ihtiyaç duymadığını söylediğinde ortaya çıkar -terapist hastayı, daha önce kendisinin de buna katıldığını hatırlatarak, bu uyumsuzlukla yüzleştirir. Hasta geçen yıl da aynı şekilde hissettiğini hatırladığında, terapist savunmayı netleştirebilir. Hastanın duygulanımı ön plana çıktığında, terapist onun savunmanın yorumunu duyabileceğini hisseder. Hasta savunmayı kabul eder, ancak “siz” yerine “bu oda” diyerek terapistten uzaklaşmaya devam eder. Terapistin bir sonraki müdahalesi olan “ve bana da” ifadesi kısa olsa da bir savunma yorumudur -birbirini iyi tanıyan iki kişi arasında kısa bir kestirme gibidir. Bu yorumları “çünkü şeması”na yerleştirmeyi deneyin.

Savunmalarla çalışmada destekleyici ve açığa çıkarıcı çalışmanın karşılaştırılması

Savunmaları ele alırken destekleyici ve açığa çıkarıcı amaçlar arasındaki temel farkların özeti:

• Destekleyici çalışmada, hangi savunmaları ele alacağımız konusunda daha seçici davranırız. Uyumlu işleyişe yol açan savunmaları belirlemek ve teşvik etmek, sorunlu savunmalara ise alternatifler önermek isteriz. Ayrıca, o anda ideal ölçüde uyumlu olmasa bile büyük bir zarar vermeyen “yeterince sağlıklı” savunmalara saygı göstermeyi -ya da yorum yapmadan “destekleyici biçimde görmezden gelmeyi”- de seçebiliriz.
• Açığa çıkarıcı çalışmada, hastaların savunmaları aşamalı olarak bilinçli hale getirmelerine yardımcı oluruz; böylece altta yatan fanteziler ve çatışmalar açığa çıkarılır ve sonrasında daha uyumlu seçimler yapılabilir.

Bilinçdışı fantezilerin ve çatışmaların peşine düşmenin diğer bir yolu da rüyaların incelenmesidir; bu da bir sonraki bölümümüzün konusudur.

Rüyalar (24. Bölüm)

İki kişi bir odada haftadan haftaya oturup birbirleriyle konuştuklarında, her ikisinin de birbirleri hakkında duyguları olur. Hastaların terapistleri hakkında duyguları olduğu gibi -ki buna aktarım deriz- terapistlerin de hastaları hakkında duyguları vardır; buna da karşıaktarım deriz. İlk dönem analistler terapistlerin hastaları hakkında hiçbir duygu taşımamaları gerektiğini düşünmüş olsalar da, artık biliyoruz ki karşıaktarım duygularımız, birçok açıdan psikodinamik psikoterapiyi yürütmemize yardımcı olabilir [37].

Karşıaktarım nedir?

12. Bölüm‘de tartışmaya başladığımız üzere, karşıaktarım terapistin hastaları hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bunun içinde hem bilinçli hem de bilinçdışı duygular bulunur.

İki tür karşıaktarım duygusu vardır -bazıları hasta ile ilgilidir, bazıları ise bizimle ilgilidir. Bazen, hastalarımıza yönelik duygularımız, hastadan kaynaklanan belirli bir özellik ya da davranış tarafından bizde uyandırılır. İşte hasta ile ilgili karşıaktarım duygularına iki örnek:

Bu terapistlerin genel olarak öfkeli ya da kaygılı olmadığını, bu duyguların hastalardan kaynaklandığını görmek önemlidir. Ancak diğer bazı karşıaktarım duyguları terapistin kendi içinden doğar. Bunlar, hastayla ilgili bir şeyin terapiste kendi yaşamındaki bir şeyi -bir semptomu, travmatik bir durumu ya da bir ilişkiyi- hatırlatmasıyla ortaya çıkar. İşte bu tür karşıaktarıma örnekler:

Bu tür durumlarda, güçlü duygu terapistin yaşamındaki ya da içsel duygusal deneyimindeki bir şeyden kaynaklanır. Aradaki farkı anlamanın iyi bir yolu kendinize şunu sormaktır: Bu tepkiyi yalnızca bu hastaya mı veriyorum? Eğer öyleyse, duygum hastadan kaynaklanıyor olabilir. Yoksa bu tepkiyi birçok hastaya mı veriyorum? Eğer öyleyse, bu duygunun kaynağı bende olabilir.

Neden karşıaktarımla ilgileniyoruz?

Karşıaktarımımızı anlamak birçok nedenle önemlidir:

• Hastalarımızla çalışırken onlara karşı öfke, tahammülsüzlük, sevgi ya da sıkıntı gibi birçok duygu hissetmemiz kaçınılmazdır. Bu duyguların ve onların olası nedenlerinin farkında olmamız, onlarla bilinçdışı olarak eyleme geçme olasılığımızı azaltır. İki duruma bakalım:

Bu örnekler, karşıaktarımı kabul etmenin bu duygularla eyleme geçme olasılığımızı nasıl azalttığını ve onları hastayı anlamak ve terapötik süreci yürütmek için kullanabilme kapasitemizi nasıl artırdığını göstermektedir.

• Karşıaktarım duyguları, hastalarımızı teşhis etmemize, değerlendirmemize ve tedavi etmemize yardımcı olabilir: Hastalara karşı çok güçlü olumlu ya da olumsuz duygular hissetmek, bölme temelli savunmaların baskınlığını fark etmemize yardımcı olabilir. Seanslar sırasında hastalara yönelik duygularımızı anlamak, hastalarımızın işleyişinin birçok yönünü -savunmalarını ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerini de içerecek şekilde- fark etmemize katkıda bulunabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

• Karşıaktarım duyguları, seans sırasında neyin önemli olduğunu fark etmemize yardımcı olarak müdahalelerimizi anbean yönlendirmemize katkıda bulunabilir: Yansıtma üzerine olan bölümümüzde tartıştığımız gibi, karşıaktarımımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini anlamanın en iyi yollarından biri olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

• Karşıaktarım, farklı hastalarla çalışırken kendimiz hakkında daha fazla şey öğrenmemize de yardımcı olabilir: Bir hasta yeme bozukluğu yaşadığını açıkladığında siz her zaman umutsuz mu hissediyorsunuz? Madde kötüye kullanımı sorunu olan hastalarla konuşurken depresif hissetmeye mi eğilimlisiniz? İlaç kullanan hastaları görmeyi korkuyla ı bekliyorsunuz? Hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kabul etmek, bir terapist olarak kendinizi anlamanıza ve kimi zaman da en çok keyif aldığınız işi yapmanızı sağlayacak mesleki kararlar almanıza yardımcı olacaktır.

Karşıaktarıma sahip olmak kötü müdür?

Daha önce belirttiğimiz gibi, karşıaktarım bir zamanlar tedaviye engel olan ve ortadan kaldırılması gereken bir şey olarak düşünülüyordu. Artık bunun doğru olduğuna inanmıyoruz ve karşıaktarımın hastalarla çalışmamızda yararlı bir unsur olduğunu kabul ediyoruz. Karşıaktarım, yalnızca terapist tarafından fark edilmediğinde ya da terapi çerçevesini ihlal edecek biçimlerde eyleme döküldüğünde tedaviye zarar vericidir. Bu konu, çerçevenin belirlenmesiyle ilgili bölümde (Bölüm 8) ele alınmaktadır.

Karşıaktarım türleri

Bir tedavi sürecinde, hastayla empati kurmak ya da onunla özdeşleşmek yaygın bir durumdur. Buna uyumlu karşıaktarım (concordant countertransference) denir. İşte bir örnek:

Başka zamanlarda ise özdeşim kurduğunuz kişi, hastanızın hâlihazırda ilişki içinde olduğu (ya da geçmişte ilişki kurduğu) kişiler olabilir. Buna tamamlayıcı karşıaktarım (complementary countertransference) denir.

Hem uyumlu hem de tamamlayıcı karşıaktarımlar, hastalarımız ve onların diğer insanlarla olan ilişkileri hakkında bilgi edinmemize yardımcı olabilir [38].

Teknik

Dinleme

Karşıaktarım yaşadığınızı nasıl anlarsınız? Bunu çözümlemenin bazı yolları şunlardır:

• Hastaya karşı nasıl hissettiğinizi düşünün: Yeni başlayan terapist için, hastaya yönelik duygularını tanımayı öğrenmek çoğu zaman zaman alır. Başlangıç olarak kendinize “Bu hasta hakkında nasıl hissediyorum?” diye sorma alışkanlığı geliştirin. Bunu seans sonrasında ya da günün ilerleyen saatlerinde yapabilirsiniz. Bu soruyu hem genel bir biçimde hem de seanslar sırasında belirli anlara verdiğiniz tepkiler bağlamında kendinize sorun. Çoğu zaman bu düşünceler zihninize rastlantısal olarak girecektir ve böyle olduğunda, onlara dikkat etmeli ve onları daha kesin biçimde tanımlamaya başlamalısınız.

Karşıaktarımınızı anlamanın bir yolu olarak hastanız hakkında bir başkasıyla konuşmak yararlı olabilir. Birçok psikodinamik psikoterapist, olası tanımlayıcı verileri çıkartarak bir vakayı bir meslektaşıyla tartışır. Bu, bir konsültasyon süreci içinde, devam eden bir süpervizyon ilişkisi kapsamında ya da informal olarak gerçekleşebilir.

• Hastayla ilişkiniz bağlamında davranışınızı düşünün: Hastaya yönelik duygularınızı keşfetmenin yanı sıra, seans öncesinde, sırasında ve seanslar arasında hasta ile ilgili davranışlarınızı da düşünebilirsiniz. Kendinizi seans dışında hasta ile ilgili zihinsel olarak meşgul bulduğunuzda, hasta ile ilişkiniz nedeniyle farklı davrandığınızda ya da seans sırasında alışılmadık biçimde davrandığınızda, bu davranışların olası nedenleri üzerine düşünmelisiniz. Buna bazı örnekler şunlardır:
  • hastayla görüşeceğinizde belirli bir şekilde giyinmek
  • alışılmış terapi tekniğinizden sapmak (örneğin daha az ya da daha çok konuşmak)
  • hastanızla ilgili rüya görmek
  • bir hastayı görmeden önce yoğun bir duygu (örneğin anksiyete) hissetmek
  • bir hasta ile ilgili olarak çerçevenin bazı yönlerini değiştirmek -örneğin bir tatilden bahsetmeyi unutmak ya da kaçırılan bir seans için ücret almamak

Karşıaktarımın bir diğer yaygın örneği, hastanın tedaviyi bırakacağına dair yaşanan anksiyetedir. Bu duygular bazen, terapistin hastaların aktarımda kendisine kızgın olduklarını belirtmesini ya da iptal politikasını uygulamasını engelleyebilir. Bu durum, hastanın olumsuz aktarımı keşfetme fırsatını sınırlar; oysa olumsuz aktarım, birlikte çalışmanızda potansiyel olarak üretken bir alandır. Terapistler, özellikle de gerçekten ders kredisi ya da seans saatlerini doldurmak için hastaya ihtiyaç duyuyorlarsa, bu anksiyeteye karşı daha kırılgan hale gelirler.

• Hastalara karşı hissettikleriniz ile onların diğer ilişkilerinde yaşadıklarını tarif etme biçimleri arasındaki benzerliklere kulak verin:
  Bazen, hastanın kendisinde ya da başka bir ilişkide tarif ettiği bir duygu kümesiyle özdeşim kurduğunuzu fark edebilirsiniz.

Bu ani karşıaktarım tepkisini fark etmenize izin verirseniz, bu mutlaka hastayı anlamanıza yardımcı olacaktır. Örneğin, belki de hasta sizden bakım alabilmesinin tek yolunun, sizde bu suçluluk tepkisini uyandırmak olduğunu düşündüğü için bu tepkiyi size aşılamıştır.

Düşünme

Bir duygu ya da davranışı karşıaktarım tepkisi olarak tanımladıktan sonra, bir sonraki adım bu duyguların doğası üzerine düşünmek, yani onların tedaviyi derinleştirmek için nasıl ve ne ölçüde kullanılabileceğini anlamaktır. Bu süreçte kendinize şu soruları sorabilirsiniz:

• Karşıaktarımım bana, hastanın hissettiği bir duygulanım hakkında bilgi veriyor mu? Şöyle bir hisse kapılabilirsiniz:
  • hasta bunu bilinçli olarak hissediyor olabilir (uyumlu)
  • hasta bunu bastırıyor olabilir (uyumlu)
  • hastanın yaşamındaki biri bunu hastaya karşı hissediyor olabilir (tamamlayıcı).

• Karşıaktarımım, şu ana kadar farkında olmadığım bir direnç ile mi ilişkili? Örneğin, hasta konuşmaya devam ediyor olabilir, ancak sizin bir seansta hissettiğiniz sıkıntı ya da dikkatinizin dağılması, hastanın bir şeyden kaçındığını size gösterebilir.

• Karşıaktarımım kendi geçmişimle ya da duygusal deneyimimle mi ilişkili? Eğer öyleyse, bu durum hâlâ terapinin yukarıda belirtilen yönlerinden biriyle bağlantılı mı, yoksa terapiyle ilgisiz mi?

Karşıaktarım, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur – “Karşıaktarıma dikkat et” (Bölüm 17), seçme ilkelerinden biridir; çünkü hastalara yönelik duygularımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olan en iyi araçlardan biridir. Özellikle bir direnç işlediğinde, hastanın ne hissettiğini ondan çok önce bilebiliriz. Bizim anksiyete düzeyimiz, hastalarımızın altta yatan bilinçdışı duygulanımını ya da terapötik ittifakın kırılganlığını işaret edebilir. Örneğin:

Burada terapistin karşıaktarımı, hastanın anksiyetesini, o bilinçli olarak ifade etmesinden önce yakalamıştır. Bu durum, terapistin yüzeyde neyin bulunduğuna ve nasıl ve ne zaman müdahale edeceğine karar vermesine yardımcı olmuştur.

Yorumlama

Hastaya karşıaktarımınızı hiç söyler misiniz?

Genel olarak, karşıaktarımımızı doğrudan hastayla paylaşmayız. Bunun yerine, onu hangi konunun duygulanım açısından en yoğun ve yorumlamaya hazır olduğunu anlamak için kullanırız. Kişisel öfke, tahammülsüzlük ya da sevgi duygularımız, en iyi şekilde kendi düşünme sürecimize ve süpervizörlerle yaptığımız tartışmalara bırakılır. Bununla birlikte, bazen hastalara nasıl hissettiğimizi söylediğimiz durumlar da olur. İşte bu durumlardan bazıları:

• Toplumsal olarak uygun bir ipucuna yanıt olarak: Hastalarımızın yaşamında önemli şeyler olduğunda -örneğin bir aile üyesinin ölümü, bir çocuğun mezuniyeti ya da yeni bir bebeğin doğumu gibi- biz de karşılık veririz. “Çok üzüldüm” ya da “Tebrik ederim” demek gayet uygundur -hatta bunu yapmazsak, hastalarımız bunu garip bulabilir. Bu tür bir yanıt, çoğu zaman terapötik ittifakın sürdürülmesi için kritik öneme sahiptir. Destekleyici bir modda müdahale bununla sınırlı kalabilir; açığa çıkarıcı bir çalışmada ise, eninde sonunda hastanın bu müdahaleyle ilgili duygularını anlamak isteriz.

• Güçlü bir görüşe sahip olduğumuzda: “Depresyonunuzdan endişeliyim ve ilaç için bir konsültasyon almanız gerektiğini düşünüyorum” ya da “Güvenliğiniz konusunda kaygılıyım -eşinizi arayarak sizinle birlikte kalabildiğinden emin olmak istiyorum” ifadelerinin her ikisi de, hastaya yönelik sahip olduğunuz duyguları iletir. Bu tür açıklamalar, en uygun tedaviyi sağlamanın ayrılmaz bir parçasıdır.

• Bastırılmış bir duygulanımı aydınlatmaya yardımcı olmak için: Dikkatle kullanıldığında, terapistin duygulanımını açıklaması, hastanın bastırılmış hislerle bağlantı kurmasına yardımcı olabilir. Örneğin, hastasına “İlginç -iki hafta içinde baro sınavınız var ve ben bundan sizden daha fazla kaygılıymışım gibi görünüyorum- siz bunu nasıl yorumluyorsunuz?” diyen bir terapist, hastanın bilinçdışı olarak kendisine aktardığı duygulara sahip olduğunu anlamasına yardımcı olmaktadır.

Hastalardan duygularınızı hayal etmelerini istemek

Hastalar, davranışlarının başkalarını nasıl etkilediklerini, bizi nasıl etkilediklerini hayal etmeye çalışarak sıklıkla öğrenebilirler [39, 40]. Örneğin, seansları atlayan, geç kalan fakat asla aramayan bir hastaya, şöyle bir şey sorarak bu davranışlarının üzerimizdeki duygusal etkilerini hayal etmesini teşvik edebiliriz: Seansa gelmediğinizde ya da beni aramadığınızda ne hissetmiş olabileceğimi hayal ediyorsunuz?

Hastanın karşıaktarıma dair deneyimini doğrulamak

Bazen bir hasta, bize yönelik ne hissettiğimizi sezebilir. Şöyle diyebilir: “Biliyorum bana kızgınsınız, inkâr etmeyin.” Açığa çıkarıcı bir modda, süreci sürdürürken bunu genel bir biçimde doğrulamaya çalışırız -örneğin şöyle diyebilirsiniz: “Diyelim ki haklısınız -bunun hakkında ne düşünüyorsunuz?” Destekleyici bir modda ise, bu bilgiyi kişinin başkaları üzerindeki etkisini öğretmek için kullanmayı deneyebilirsiniz: “Beni size kızgın hissettirmeye çalıştığınızı anladığınız anlaşılıyor. Bunun başkalarıyla da olup olmadığını merak ediyorum?”

Karşıaktarım, destekleyici ya da açığa çıkarıcı yaklaşımlardan hangisini seçeceğimizi de bilgilendirebilir

“Karşıaktarıma dikkat etmek” (Bölüm 17), yalnızca ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimizi bilmemize yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda herhangi bir anda temel, destekleyici ya da açığa çıkarıcı bir müdahalenin hangisinin en etkili olacağını seçmemize de yardımcı olur. Örneğin:

Böylece karşıaktarım, terapistin başlangıçta onun taleplerine destekleyici bir yaklaşım seçmesini sağlamış; karşıaktarımındaki değişim ise, hastanın daha açığa çıkarıcı bir müdahaleyi tolere edebileceğinin sinyalini vermiştir.

Özet

Artık psikodinamik terapinin temel unsurlarını -duygulanım, serbest çağrışım, direnç, aktarım ve karşıaktarım- gözden geçirdiğimize göre, bilinçdışı çatışma ve fanteziye nasıl yaklaşacağımızı anlamak için bu unsurları birleştirmeye hazırız.

Bilinçdışı Çatışma ve Savunma (23. Bölüm)

Hastalar bize defalarca patronları, partnerleri ve ebeveynleri hakkında nasıl hissettiklerini anlatabilirler, ancak bize bizim hakkımızda nasıl hissettiklerini söylediklerinde, onların gerçekte başkalarıyla nasıl ilişki kurduklarını görme konusunda benzersiz bir fırsat elde ederiz. Hastalar, hayatlarındaki diğer insanlara karşı hissettikleriyle aynı duyguları kaçınılmaz olarak terapiste karşı da deneyimlerler. Bu duygulara aktarım diyoruz.

Aktarım nedir?

Aktarım, hastanın terapist hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bu duyguların bir kısmı, terapistin gerçek özellikleriyle ilgilidir. Bir kısmı ise kişinin geçmişinde önemli diğer insanlara karşı hissettiği ve şimdi terapiste yöneltilmiş olan duygulardır. 1. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, bu duyguların tümüne dair düşünmek çoğu zaman psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır.

Aktarımı neden önemsiyoruz?

Psikodinamik psikoterapide aktarım duyguları, hastanın hayatındaki önemli ilişkileri öğrenmenin bir yoludur. Bir hasta bize belli bir şekilde tepki verirse, hayatındaki diğer insanlara da aynı şekilde tepki verdiğine emin olabiliriz. Bu tepkileri bilinçli hale getirmek ve onları gerçek kaynaklarıyla ilişkilendirmek, hastaların günlük yaşamlarında insanlara nasıl tepki verdikleri konusunda seçim yapmalarını serbest bırakır. Ayrıca, bir aktarım tepkisi gözlemlendiğinde, bu anılar üzerine keşif yapmaya bir giriş işlevi görür. Örneğin:

Burada, Bay A. terapist hakkında, gerçekte ebeveynlerine dair duygularına ait olan, bir varsayımda bulunmaktadır. Bu varsayımın terapiste yöneltilmiş olduğunu görmesine yardımcı olmak, Bay A.’nın mevcut yaşamındaki insanlara dair beklentilerini daha iyi anlamasını sağlamıştır.

Gerçek mi yoksa aktarım mı?

Terapistlerin sıklıkla, bir hastanın tepkisinin “gerçekçi” mi yoksa “aktarım” mı olduğuna karar vermeye çalışırken dikkati dağılır. Bu, ya/ya da biçiminde yanıtlanacak bir soru değildir -hastalarımızın bize yönelik duyguları hem bizim gerçek özelliklerimizle hem de yaşamlarındaki diğer insanların özellikleriyle ilişkilidir. Şu iki örneğe bakalım:

Bay B.’nin annesi öldükten sonra, terapisti onu telefonla aramış ve yas hislerine özen göstermiştir; bu durum, onun tarafından çok desteklenmiş hissetmesine yol açmıştır.

Burada, Bay B terapistinin gerçekten yaptığı şeylere karşı sıcak duygular beslemektedir. O, terapistin gerçek özelliklerine tepki vermektedir.

Bayan C., terapistinin iki haftalık yaz tatili yapma geleneğinin, hastalarının ihtiyaçlarına karşı ilgisiz olduğunu gösterdiğini hissetmiştir.

Terapistin iki haftalık bir tatile çıkması uygunsuz olmadığından, Bayan C.’nin terapistinin ilgisiz olduğuna dair hissi muhtemelen yaşamının daha önceki dönemlerinde oluşmuş beklentilerle ilişkilidir.

Aktarımla etkili bir şekilde çalışabilmek için, hastaların terapiste yönelik duygularının “-mış gibi” niteliğini anlamaları gerekir. Yani, hasta terapisti, sanki geçmişinden birisiymiş gibi deneyimler. Örneğin:

Bayan D., 22 yaşında, psikoterapi gören bir kadındır ve size utanç verici şeyleri söylemekten korktuğunu, çünkü bunun “hayatını sonsuza dek değiştirebileceğini” ifade eder. Siz daha fazla araştırır ve sırlarını açıklamanın hiç kötü bir sonuca yol açıp açmadığını sorarsınız. Annesinin bir defasında onu küçük bir kuzeniyle “doktorculuk” oynarken keşfettiğini hatırlar. Annesi “dehşete kapılmış”, Bayan D.’yi günah çıkarması için rahibe götürmüş ve kuzeninin ailesiyle bağlarını koparmıştır.

Hastanızın, bir sırrı açığa vurmanın utandırıcı olacağı ve korkunç sonuçlar doğuracağı yönündeki korkusu muhtemelen bu erken yaşamdaki öyküyle ilişkilidir. Dolayısıyla, terapi sırasında potansiyel olarak utanç verici bir sırrı size anlatması, onun sizi çocukluğunun başındaki annesiymişsiniz gibi deneyimlemesine neden olmaktadır.

Aktarımı konuşmak “orada olduğunuz” için önemlidir

Bir hastanın bize yönelik düşmanca tepkisi, bir otobüs şoförüne ya da erkek arkadaşına yönelik tepkisinden çok farklıdır; çünkü biz oradayızdır ve olup bitenlerin ayrıntılarını doğrulayabiliriz. Genel olarak, siz doğrudan bir gözlemci olduğunuz için, hastanızın aktarım tepkilerinin ayrıntılarını keşfetmek faydalıdır. Gerçek terapi ilişkisi içinde aktarım duygularını ayırt etmek başlı başına terapötik olabilir, çünkü bu, hastaya karmaşık duyguları onlar yaşanırken ifade etme konusunda kendini rahat hissetme fırsatı sunar. Hastanın sizi, yorumlarınızı ve davranışınızı deneyimleme biçimine karşı açık ve savunmasız olmayan bir tutum sergilemek önemlidir. Bu karşılıklı etkileşim, terapinin nasıl işlediğini düşündüğümüzün bir yönünü oluşturur.

Aktarımı tanımlama ve anlama

Aktarımları daha iyi anlayabilmek, onlar hakkında formülasyonlar oluşturabilmek ve süpervizyonda ya da meslektaşlarla tartışabilmek için aktarımı geniş alt gruplara ayırmak faydalıdır. Üç temel aktarım kategorisini tartışacağız:

• duygulanımla ilişkili aktarım
• geçmiş bir ilişkiyle ilişkili aktarım
• yer değiştirmiş aktarım

Duygulanımla ilişkili aktarım

Aktarım duygularını adlandırmanın en temel yolu, onları eşlik ettikleri duygulanımlara göre sınıflandırmaktır. Örneğin, bazen hastalarımız bize karşı iyi şeyler hissederler, bazen de hissetmezler. Pozitif duygulara “pozitif aktarım (positive transference)”, negatif duygulara ise “negatif aktarım (negative transference)” deriz.

Pozitif aktarımlar, terapiste ve başkalarına karşı sevgi dolu, güvenen, şefkatli, tutkulu ve saygılı tutumlardan kaynaklanan duygulardır. Bu duygulardan bazıları -örneğin güven ve saygı- temel çalışma ittifakını oluşturur, bu nedenle tedavi için elzemdir ve mutlaka yorumlanmaları gerekmez. Pozitif aktarımın alt tipleri şunlardır:

• Terapistin idealleştirilmesi (idealization of the therapist): Terapisti olduğundan daha zeki, daha sevecen ve kusursuz olarak algılamayı içerir.

• Erotik aktarım (erotic transference): Hastanın terapistine karşı cinsel ya da sevgi dolu duygular geliştirmesini ifade eder. Hastanın terapistine âşık olması ya da terapisti tarafından arzulanmayı istemesi, erotik aktarımın örneklerindendir.

• Erotikleştirilmiş aktarım (eroticized transference): Hem saldırgan hem de cinsel nitelikteki özel duyguları ifade eder. Erotize aktarım, daha sevgi dolu erotik aktarım türünden daha hızlı gelişme eğilimindedir. Terapisti sınırları ihlal etmeye zorlamak için baştan çıkarmaya çalışmak ya da terapisti tahrik etmeyi amaçlayan cinsel fantezileri anlatmak, daha saldırgan nitelikteki bu erotize aktarımın örnekleridir.

Not: Pozitif aktarımı yorumlamaya gerek yoktur -pozitif aktarım, hastanın terapiste yönelik pozitif duygularıdır. Bunlar, terapötik ittifakı destekleyen ve hasta ile terapistin birlikte etkili bir şekilde çalışmasına yardımcı olan güven duygularıdır. Bu duygular tedavinin önüne geçmediği sürece -örneğin aşırı idealleştirildiğinde ya da erotize edildiğinde olduğu gibi- onlara dokunmamak en iyisidir. Onlar, tedaviyi bir arada tutan “tutkal”dır.

Negatif aktarım, terapiste yönelik öfke, nefret, küçümseme, kıskançlık ve aşağılanma duygularını içerir. Negatif aktarımı bir şekilde ele almak neredeyse her zaman önemlidir, özellikle de tedaviyi tehdit edecek kadar yoğun olduğunda.

Geçmiş bir ilişkiyle ilişkili aktarım

Diğer aktarım duyguları, erken çocukluk dönemindeki ilişkileri hatırlatır. Bu duyguların kökenlerini belirtmek için aktarımları annesel (maternal), babasal (paternal) ya da kardeşsel (sibling) aktarımlar aktarımlar olarak kategorize edebiliriz [24]. Günümüzde hem anneler hem de babalar birincil bakımveren olabilirler, ancak yine de annesel aktarımlar genellikle erken dönem ikili ilişkiyle ilişkili olarak ele alınır. Bunlar çoğunlukla bakılma (care), kucaklanma (holding) ve kapsanma (containing) yönündeki özlemleri ifade eder. Buna karşılık, babasal aktarımlar çoğunlukla babaya ait, koruyucu (protection) rollere, kardeşsel aktarımlar ise genellikle rekabete (competition) ilişkindir. Annesel ve babasal aktarımlar, hem gerçek hem de fantezileştirilmiş çocukluk ilişkilerinden kaynaklanabilir. Bu farkı gösteren iki örnek şunlardır:

Bu aktarımları ayrıca pre-Ödipal (pre-Oedipal)ve Ödipal (Oedipal) evreler gibi farklı gelişim evrelerinden kaynaklanan aktarımlar olarak da düşünebiliriz [25]. Dolayısıyla, temel bakım verme, ihtiyaçları karşılama ve güven inşa etme rollerine ihtiyaç duyulan erken dönem anne figürüne gönderme yapan pre-Ödipal annesel aktarımdan söz edilebilir. Alternatif olarak, çocukluğun daha ileri bir evresindeki ebeveynlere gönderme yapan Ödipal annesel ya da Ödipal babasal aktarımdan söz edilebilir. Basitleştirilmiş terimlerle, Ödipal anne tipik olarak heteroseksüel bir erkek çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilen biri olarak ve bir kız çocuğu tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. Buna karşılık, Ödipal baba, heteroseksüel bir kız çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilen ve bir erkek çocuk tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. (Not: Eşcinsel çocuk, genellikle hemcins ebeveyni arzular ve karşı cins ebeveynle rekabet eder.) Bunlar, psikanalitik terapistlerin, aktarımı tanımlarken atıfta bulunabilecekleri gelişimsel etiketlerden bazılarıdır. Bu etiketler, yaklaşan bilinçdışı fantezi ve çatışma üzerine olan bölümde (Bölüm 23) daha ayrıntılı olarak ele alınacak olan bilinçdışı fantezi konstelasyonlarını tanımlar.

Yer değiştirmiş aktarım

Aktarım duyguları bilince çıkamayacak kadar doğrudan ya da yoğun olduğunda, hasta bu duyguları başka birine yönelikmiş gibi deneyimleyebilir. Buna yer değiştirmiş aktarım denir. Örneğin:

Bay F., seansının yarısını evinde tadilata başlamakta geciken bir müteahhit hakkında öfkeyle konuşarak geçirir. Duygulanımının yoğunluğu, onun tepkisinin, yakın zamanda bir seansını yeniden planlayıp planlayamayacağını ona bildirmenizdeki gecikmeyle ilişkili olabileceğini size düşündürür.

İşte üç aktarım kategorisinin hepsini bir araya getiren bir örnek:

Bu aktarımı şu şekilde adlandırabilirsiniz:

• yer değiştirmiş
• olumsuz
• annesel
• Ödipal

çünkü bu aktarım küçümseyici, rekabetçi ve başkaları üzerinden ifade edilmektedir.

Aktarım ve direnç

Dirence ilişkin bölümde belirttiğimiz üzere, geçmişin, terapistle kurulan şimdiki ilişkide yeniden deneyimlenmesi, başka şeylerin yanı sıra, özgün duyguları hatırlamaya karşı bir dirençtir. Buna ek olarak, birçok hasta aktarım duygularını kabul etmeye direnç gösterir. Alternatif olarak, hastalar bazen aktarım duyguları yaşadıklarını kabul etmeye karşı direnç gösterir ve duygularını yalnızca “gerçek” olarak görmeyi tercih ederler. Buna aktarımın farkındalığına karşı direnç (resistance to the awareness of the transference) adını veririz [26]. Bu direnç bazen şu şekilde duyulur:

Aktarımlar aynı zamanda katmanlıdır; bir duygu, başka bir duygunun farkındalığını engellemeye yardımcı olabilir. Örneğin, terapiste yönelik sevgi dolu duygular bazen daha olumsuz, rekabetçi duyguların farkına varılmasını engelleyebilir; bunun tersi de geçerlidir.

Teknik

Dinleme

Aktarımı dinlemek, duygulanımı ve direnci dinlemede olduğu gibi, genellikle onu bilinçli bir şekilde aramayı içerir.

“Öylesine” söylenmiş sözlere kulak verme

Aktarım, çoğunlukla “Ofisiniz gerçekten çok hoş ve sıcak” ya da “Eminim bu kadar yüksek topuklu ayakkabılarla günün sonunda ayaklarınız ağrıyordur” gibi görünüşte zararsız yorumların içine gömülmüştür. Normal bir konuşmada bunlar önemsiz sözlerdir -terapide ise aktarımın ipuçlarıdır. Bu tür yorumları fark etmeli ve ileride başvurmak üzere hatırlamalısınız.

Seansın başına ve sonuna dikkat kesilme

Aktarım ipuçlarını çoğu zaman seansın resmî yapısının dışında, örneğin hastanın odaya girdiği ya da seansı terk ettiği anlarda bulabilirsiniz. “Her zaman tam seansın sonuna yaklaşırken açılmaya başlıyorum” ya da “Yağmurda sizin ofisinize gelmek çok zor” gibi yorumlar aktarımın varlığını işaret edebilir. Duygulanım ve dirençte olduğu gibi, bu ipuçları çoğunlukla sözel dil yerine davranışlar biçiminde ortaya çıkar; örneğin haftanın ilk seansına geç gelmek, masanızın üzerindeki materyalleri gözden geçirmek ya da seansı bitirmek üzere ayağa kalktığınızda yeni bir konu açmak gibi.

Diğer kişilerle ilgili yorumlara kulak vermek -yer değiştirmiş aktarım

Aktarımı duymanın bir diğer yaygın yolu, arkadaşlar, yakın ilişkiler ya da iş arkadaşları hakkında anlatılan öykülerdir. Eğer bu öyküler yoğun duygulanımla yüklüyse ya da terapide olan bir şeyi bize hatırlatıyorsa, bunların yer değiştirmiş aktarımı temsil edip etmediğini düşünmeliyiz. Bu durumda, duyguların aynı zamanda sizinle ve terapi ilişkisiyle de bağlantılı olabileceğine dair ipuçlarını aramak yararlıdır. Örneğin:

Burada, hastanın sizin ona yardımcı olup olamayacağınıza dair korkuları, araştırma görevlisine ilişkin duyguları ile yer değiştirmiştir. Bu korkular gerçekten de araştırma görevlisiyle ilgili sorunlarla bağlantılı olabilir; ancak aynı zamanda bir yer değiştirmiş aktarım da olabilir ve bu duyguları incelemek, onun size yönelik hislerini ve genel olarak başkalarına yönelik beklentilerini aydınlatmaya yardımcı olabilir.

Hastanın başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinin genel örüntülerine kulak vermek

Hastanızın diğer insanlarla olan ilişkilerinin ayrıntılarını dikkatle dinlemek, ortaya çıkabilecek aktarım duygularını öngörmenize yardımcı olabilir. Örneğin, hastanız reddedilmeye karşı çok hassas olduğunu ya da öfkesini ifade etmede zorlandığını anlatıyorsa, bu durum büyük olasılıkla sizinle olan ilişkide de ortaya çıkacaktır. Hastanızın kısa süreli ilişkiler yaşadığını ve bir hayal kırıklığından sonra bu ilişkilerin ani biçimde sona erdiğini belirttiğinde, bunun aktarım içinde de açığa çıkma olasılığına karşı dikkatli olun. Bu genel taslaklara, sizinle olan ilişkide yeniden sahnelenebilecek olası senaryolar olarak kulak verin ve bunları, ileride onlara başvurmak üzere, aklınızda tutun.

Karşıaktarıma kulak verme

Karşıaktarım konusunu 22. bölümde daha ayrıntılı olarak ele alacak olsak da, hastanızın size yönelik duygularını anlamanın en iyi yollarından birinin, sizin onlara yönelik duygularınızın farkında olmanız olduğunu belirtmek önemlidir. Örneğin:

Bay I. son birkaç seansta çok sessizdi, ancak terapisti bir kayıp duygusu hissetti.

Kendi duygularına dikkat etmek, terapistin hastanın kendisini koruduğu aktarım duygularının farkına varmasına yardımcı oldu. Bu, yer değiştirmiş ya da direnç gösterilen aktarım duygularını fark etmenin en iyi yollarından biri olabilir.

Düşünme

Bir aktarım duygusunu işaret eden bir tema, bir dizi davranış ya da bir dizi yorum fark ettiğinizde, bir sonraki adım, hastanın dikkatini o anda buna yöneltip yöneltmeyeceğinizi düşünmektir. “Üç seçim ilkesi”ni ve “üç hazırlık ilkesini” hatırlayın ve aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Hasta aktarımı çalışmaya hazır mı ve istekli mi?

Bazı hastalar, terapi dışında yaşamlarında olup biten olayları ve ilişkileri anlatmaya fazlasıyla yönelmiş durumdadırlar ve sizinle olan ilişkiyi daha az önemli olarak deneyimlerler. Bu nedenle, aktarım hakkında deneme amaçlı sorgulamalar yapmak ve tüm tedavi süreci boyunca hastanın aktarım üzerinde çalışmaya istekli olup olmadığını izlemek yararlıdır. Bazı hastalar buna hazır ya da muktedir değildir; bu durumda onları sıkıştırmak ya da bir New Yorker karikatüründeki psikanalist karikatürü gibi kulağa ısrarcı gelmek istemezsiniz. Bazen bir aktarım sorgulaması yanıtsız kalır ya da hastalar somut biçimde karşılık verirler; bu durumların her ikisi de hastanın bu tarzda çalışmaya hazır olmadığını düşündürür. Bazen insanlar şöyle der: “Anlamıyorum -sizin hakkınızda düşüncelerimin olmaması gerektiğini sanmıştım, çünkü bana kendinizle ilgili hiçbir şey söylemiyorsunuz.” Bu tür bir yorum, aşağıda ele alacağımız psikoeğitimi davet eder. Sorduğunuz sorunun bir şekilde hastanızı rahatsız ettiğini ya da incittiğini gösteren sözel olmayan sinyallere dikkat etmeyi unutmayın; örneğin hastanın susması, dudaklarını büzmesi, huzursuzca kıpırdanması, kollarını kavuşturması, utanmış görünmesi, anksiyete yaşaması ya da size bakmaktan kaçınması gibi.

Aktarım yüzeyde mi ve seanstaki en çok duygulanım yüklü malzeme mi?

Aktarım her zaman işlese de bu, hastanın dikkatini seans sırasında odaklamanız gereken en belirgin ya da en önemli konu olduğu anlamına gelmez. Örneğin, bir hasta size oğlunun ciddi bir bisiklet kazası geçirdiğini söyledikten sonra çocuklarınız olup olmadığını sorarsa, başlangıçta odak noktanız onun oğluyla ilgili durum olmalıdır; hastanın sizin yaşamınıza dair aktarım merakına değil. Onun aktarım duygularını seansın ilerleyen bölümünde keşfetmek mümkün olabilir, ancak en başta oğluyla ilgili sormamak duyarsızlık olurdu. Bu durumda şöyle diyebilirsiniz: “Belki birazdan buna geri dönebiliriz, ama …” ya da “Eğer isterseniz bunu konuşabiliriz, fakat … oğlunuz için çok üzüldüm! Şu anda durumu nasıl?”

Bazen üzerinde durulması gereken en önemli temalar ofis dışında ortaya çıkar. Psikodinamik psikoterapi hakkında sık rastlanan bir yanlış kanı, aktarımın her zaman öncelik verilmesi gereken bir konu olduğudur. Örneğin:

Bayan J., terapisti Dr. Z.’yi sıcak, hayırsever bir bakımveren olarak deneyimleyen 50 yaşında bir kadındır. Birgün, yurtdışından aldığı eşyaları gizlemeye çalıştığından şüphelenen bir havaalanı gümrük görevlisinin ardından ağlayarak seansa gelir. Gözyaşları içinde sizi gördüğü için rahatladığını söyler ve ardından havaalanında yaşadığı aşağılanmayı anlatmaya devam eder.

Duygulanımı takip edecek olursanız, onun sizi gördüğünde hissettiği rahatlamayı sormadan önce, Bayan J.’nin havaalanındaki görevliyle yaşadığı deneyimi keşfetmeye yönelirsiniz.

Aktarımı şimdi mi yorumlamalıyım yoksa biraz daha gelişmesine mi izin vermeliyim?

Yorumlayıcı açıklamalar yapmadan önce aktarım duygularını olabildiğince kapsamlı biçimde anlamak önemlidir. Dirence ilişkin bölümde tartıştığımız gibi, aktarımı daha iyi tanıyabilmek için bir süre aktarımla birlikte yaşamak istersiniz.

Yer değiştirmede mi kalmalıyım yoksa dikkati aktarımın kendisine mi yöneltmeliyim?

Hasta aktarım duygularını yer değiştirme içinde dile getiriyorsa, çoğu zaman, aktarımı doğrudan yüzleştirmeden önce bu duyguları yer değiştirme bağlamında keşfetmek anlamlıdır. Bu, hastanın daha rahat hissettiği bir alanda duygular hakkında konuşurken sizin de bu duygular hakkında daha fazla şey öğrenmenizi sağlar. Yer değiştirmiş aktarımı tartışarak da iyi bir çalışma yapılabileceğini unutmayın -bu yalnızca boşuna oyalanmak değildir. Aktarım hastanın bilincine çok yaklaşana kadar, bunu onun dikkatine sunmayı bekleyin.

Hasta aktarımın “-mış gibi’” niteliği hakkında konuşabilir mi?

Aktarım yorumları yaparken, hastanın aktarımın “-mış gibi” yönüyle çalışıp çalışamayacağını göz önünde bulundurmak önemlidir. Bu şekilde çalışmak, hastanın (i) size yönelik duyguları deneyimleyebilmesini ve (ii) bu duygular üzerine, geri çekilip düşünebilmesini gerektirir. Bazı hastalar aktarımı bu şekilde çalışacak kapasiteye sahip değildir ve onu kelimesi kelimesine alırlar. Yalnızca aktarımı gerçekmiş gibi deneyimleyebilirler. Bu tür bir tepkiye karşılık olarak, psikoeğitim (aşağıdaki “Müdahale” bölümüne bakınız) uygulamayı deneyebilir ya da yorum yapmak için beklemeyi tercih edebilirsiniz.

Aktarım çok mu yoğun?

Bazı hastalar, tedavinin erken dönemlerinde hızlı ve yoğun aktarım tepkileri geliştirirler. Bu durum, psikodinamik terapinin ilerleyen aşamalarında da ortaya çıkabilir. “Aktarım fırtınası (transference
storm)” -esasen aşırı aktarım (too much transference)- tedavinin önüne geçebilir ve terapötik ittifakı tehdit edebilir. Bazı hastalar aktarım duygularını yönetmekte zorlanırlar ve terapisti geçmişlerindeki düşmanca ya da istismarcı kişilerin somutlaşmış hâli olarak görebilirler. Bu durum, terapide yoğun paranoid, düşmanca ya da değersizleştirici bir aktarım biçiminde patlak verebilir. Hastaların aktarım duygulanımlarını yönetemediğini fark etmek ve şu noktaları değerlendirmek önemlidir:

• gerçeklik testini kaybetmiş olup olmadıkları
• aktarımın “-mış gibi” niteliğinin farkındalığını yitirmiş olup olmadıkları
• bu duygulanımlara dayanarak kendine zarar verici biçimde eyleme döküp dökmedikleri
• tedavini doğrudan tehdit altında olup olmadığı

Bu unsurlar, müdahale seçiminize yol gösterecektir.

Müdahale

Temel müdahaleler

Çoğu hastaya aktarımın ne olduğu ve nasıl tanınacağı öğretilmek zorundadır. Ayrıca, bazı hastaların aktarım hakkında konuşmanın değerli bir uğraş olduğuna ikna edilmeleri gerekir; çünkü bu genellikle zorlayıcıdır ve rahatsız edici duyguları gündeme getirebilir. Hastanın aktarım hakkında rahat bir şekilde konuşmasına yardımcı olma süreci, psikodinamik psikoterapide müdahale etmenin önemli bir yoludur. Bunun zaman alabileceğini ve her hastada gerçekleşmeyebileceğini unutmayın. İşte yararlı olabilecek bazı müdahaleler:

• Psikoeğitim sürecin kritik bir ilk adımıdır. Psikodinamik terapinin başında hastalara şunu söylemek yararlı olabilir:

Bu tür bir psikoterapide, bana yönelik düşüncelerinizi ve duygularınızı tartışarak, sizin hakkınızda ve diğer insanlarla olan ilişkileriniz hakkında çok şey öğrenebiliriz.

Bu ifade, hastaya serbest çağrışım yapmasını söylediğinizde (20. bölüm‘de serbest çağrışım üzerine tartıştığımız gibi) kullanılabilir. Görevin yarattığı gariplikle empati kurmak ve bunun nasıl yardımcı olabileceğini açıklamak kilit önemdedir. Bunun tedavinin başında açıklanması önemlidir; ancak bu duygular tedavi sırasında ortaya çıktığında bunu tekrar etmeniz gerekebilir. (Not: Birkaç tekrarın ardından, hastanın aktarımı tartışmaktaki rahatsızlığını bir direnç olarak yorumlamaya başlayabilirsiniz.) Ayrıca, hastalara terapist hakkındaki duygularını tartışmanın faydalı olduğunu söyleyerek onları cesaretlendirmek de yararlıdır.

• Sorular: Aktarım duygularını anlamak için onlar hakkında bilgi edinmeniz gerekir. “Dün bunu konuşurken deneyiminiz nasıldı?” ya da “O seansı iptal etmemle ilgili duygularınız nelerdi?” gibi sorular sormak, aktarım hakkında size değerli bilgiler sağlayacaktır.

Destekleyici müdahaleler

Zayıflamış ego işlevine sahip bir hastanın terapiste yönelik algı ve duygularıyla bunalmış hissetmesini azaltmak, ayrıca terapötik ittifakı geliştirmek ve sürdürmek için destekleyici müdahaleleri kullanırız.

Aktarıma odaklanmadan ondan öğrenme

Aktarımı anlamak terapist için her zaman yararlıdır -ancak bu durum bazen ego işlevi zayıflamış bir hastayı bunaltabilir. Bu tür hastalarda aktarımı duymak, üzerine düşünmek ve ondan öğrenmek isteriz; ancak onu mutlaka açığa çıkarmak istemeyiz. Bazı raporlar, ego işlevi zayıflamış hastaların aktarımın yoğun yorumlanmasından fayda görebileceğini belirtse de, tarihsel olarak genel kural, özellikle tedavinin erken dönemlerinde, orta düzeyde olumlu bir aktarım ikliminde çalışmaya gayret etmek ve aktarımı merkeze almamaktır [27–30]. İşte güzel bir örnek:

Bay K. bazen terapistin tatilinden sonraki ilk seansı kaçırırdı. Bay K. bunu hiçbir zaman konuşamadı, fakat bu her olduğunda terapist Bay K.’nın ayrılıkla ilgili duygular yaşadığını bilirdi.

Hastaların tedavideki davranışları hakkında onlarla doğrudan konuşmak

Bazı hastalarda, tedavi sırasında sergiledikleri davranışları onlarla doğrudan konuşmak, başkalarıyla olan ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte birkaç örnek:

Bana kızdığınızda bunu genellikle birkaç hafta sonrasına kadar dile getirmiyorsunuz. Bunu doğrudan konuşmak, işlerin büyümesini engellemeye yardımcı olabilir. Belki bu, eşinizle ilişkinizde de faydalı olur.

Burada terapist, aktarım fantezilerini keşfetmekten ziyade, zayıflamış ego işlevini destekleme niyetiyle aktarım hakkında yorum yapmaktadır.

Aktarımı onarmak, azaltmak ve sınırlandırmak

Destekleyici bir moddayken “aktarıma odaklanma” demek kolaydır; ancak gerçekte, ego işlevi zayıflamış kişiler, yoğun biçimde deneyimlenen aktarımlar tarafından bunaltılmaya en açık olanlardır. Bazen bu duygular, tedaviyi en başından sekteye uğratabilir ve size terapötik ilişkiyi doğrudan ele almaktan başka seçenek bırakmaz. Bazı hastalar, terapötik ilişkinin “-mış gibi” doğasını anlamakta zorlanırlar- örneğin “Bana, annenizde nefret ettiğiniz şeylerden dolayı kızdığınızı fark ediyor musunuz?” diye sorarsanız, yanıt muhtemelen “Tam da annem gibi bir terapiste denk gelmek benim şansım işte!” olur. Bu daha kırılgan hastalarla, olumsuz aktarımı azaltmak ve terapötik ilişkideki kopmaları onarmak, tedaviyi sürdürmek için hayati önemdedir ve aktarım bağlamında temel ve sürekli bir öncelik haline gelebilir [31–35].

Hastanın size yönelik yoğun ya da düşmanca aktarımlarını çözmek için, bunların geçmişteki önemli kişilere duyulan duygulara dayalı tepkiler olduğunu anlamasını sağlamadan da kullanılabilecek belirli bir destekleyici teknikler seti vardır:

• Duygulanımları adlandırma: Duyguları söze dökmek ve hastanın ne hissettiğini doğru biçimde kaydetmek, aktarımı yönetmeye yardımcı olabilir. Şu şekilde ifade edilebilir:

• Deneyimlerini doğrulama: Eğer hastanın size yönelik duygusu gerçekçi ise, onun deneyimini doğrulamak zorlayıcı duyguları sınırlandırabilir. Gecikme için özür dilemek buna bir örnektir:

Çoğu zaman, kişinin duygularını doğrulamak, üzüntünüzü ifade etmek ve bununla yetinmek gemiyi doğru rotaya sokmaya yeterlidir; ancak yeterli olmadığında, hastanın duygularını açıklamayı deneyebilirsiniz -bunu da açık ve savunmasız bir biçimde, hastanın hislerini açıklayabilecek, ikiniz arasında gerçekten olan şeyler üzerinden yapabilirsiniz:

Hastanın güvenliğiyle ilgili nedenlerden ötürü, terapistin intihara eğilimli bir hastanın eşiyle temas hâlinde olması gerekmiştir. Hasta, terapisti kendisini “gözetlemekle” suçladığında, terapist şöyle diyebilir:

• Yukarıya doğru yorumlama: Bu yöntem, güçlü aktarım duygularını, hastanın mevcut yaşamında ve tedavi dışındaki ilişkilerinde olup bitenlerle ilişkilendirerek yatıştırmaya yardımcı olabilir:

• Yanlış algıları nazikçe düzeltme ve birlikte gerçeklik testi yapma: Terapötik ittifak bunu kaldırabilecek durumdaysa, hastanın sizinle ilgili çarpıtmalarını nazikçe düzeltmeye ve gerçeklik testi yapmaya çalışabilirsiniz. Bunu yaparken, yanlış anlaşıldığınız ya da istemeden hastayı incittiğiniz için üzüntünüzü de dile getirmek önemlidir:

Her şey başarısız olursa, saldırı altında sakin kalın ve öfkelenmemeye çalışın. Hastaya, güçlü duygularını yargılamadan, üzülmeden ya da tedavide bir kopmaya yol açmadan tolere edebildiğinizi göstermek, psikoterapinin “kapsama işlevi”nin (holding function) en kritik özelliklerinden biridir. Bu tür bir “kapsama”, hastayı, öfke nöbeti geçiren bir çocuğun annesinde olduğu gibi, güçlü olumsuz duygular yaşasa bile onun yanında durmaya devam edeceğinize ikna eder [36]. Terapistleri olarak, onlara bu tür bir güveni hayatlarında ilk kez sunan kişi siz olabilirsiniz.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Açığa çıkarıcı müdahaleleri, bilinçdışı düşünce ve duyguları açığa çıkarmak amacıyla aktarımı keşfetmek istediğimizde seçeriz.

Yüzleştirme

Yorumlamanın ilk adımı yüzleştirmedir. Yüzleştirme, hastanın dikkatini aktarımın üzerine çekmek istediğimizde yapılır. İşte aktarımın bazı yüzleştirmeleri:

İşte aktarım yüzleştirmesine bir örnek:

Yüzleştirme, hastanın aktarımını daha derinlemesine tartışmasını mümkün kılar.

Netleştirme

Eğer hastanın size karşı benzer tepkilerinin iki ya da daha fazla farklı durumda ortaya çıktığını fark ederseniz, aktarımı netleştirebilirsiniz. Aktarımın netleştirilmesi genellikle şu şekilde duyulur:

Açıklığa kavuşturmalar, kişilerin aktarım duygularına dair inanç geliştirmelerine yardımcı olur; çünkü bu duyguların birkaç farklı durumda da ortaya çıktığını görürler.

Yorumlama

Aktarım yorumlarının iki temel türü vardır. Birinde, terapist hastanın davranışlarını bilinçdışı aktarım duygularının sonucu olarak yorumlar:

Diğer tür aktarım yorumunda ise terapist, aktarımı geçmiş bir ilişkiyle bağlantılı bir çarpıtmanın sonucu olarak yorumlar:

Her iki tür yorum da hastaların kendilerini ve başkalarıyla olan ilişkilerini anlamalarına yardımcı olur. İşte aktarım ile ilişkili yorumlayıcı çalışmaya bir örnek:

Bu seansta terapist, hasta duygulanım ifade ettiği ve yeni bir duygusal alana girdiği için bir süre yer değiştirmede kalır. Yüzleştirmeler, hastanın ne kadar üzgün olduğunu kabul etme konusundaki direncini azaltmaya yardımcı olur. Duygularının Yvette hakkındakilerle terapiste yönelik olanlar arasında neredeyse aynı olduğu netleştiğinde, Dr. Z. yer değiştirmiş duygular ile aktarımı birbirine bağlar. Sonuçta hasta, arkadaşını, terapistini ve annesini birbirine bağlar -hiçbirinin kendi ihtiyaçlarını ilk sıraya koymadığını hisseder. Bu duyguları fark etmek, hastanın hayal kırıklığı ve öfkeyi engellemek için kendi ihtiyaçlarını savunmacı bir şekilde bastırdığını anlaması yönünde ilk adımıdır.

Artık aktarımı incelediğimize göre, terapistin duygularına -yani karşıaktarıma- geçiyoruz.

Karşıaktarım (22. Bölüm)

Bilinçten bilinçdışına nasıl geçeriz? Elimizde bir harita yoktur ve nereye gittiğimizi bilmeyiz. Ancak bize yardımcı olan bir şey vardır: Düşüncelerimiz rastgele olmayan bir şekilde birbirine bağlıdır. Buna “psişik belirlenimcilik (psychic determinism)”[12] deriz. Düşünce akışımızı kaybettiğimizde ve tekrar ne düşündüğümüzü bulmak için çağrışımlarımızı takip ettiğimizde, psişik belirlenimcilik ilkesinden sürekli yararlanırız. Eğer her düşünce bir sonrakine anlamlı bir şekilde bağlıysa, o hâlde düşünceleri izlemeye devam ettiğinizde eninde sonunda bilinçdışına ulaşacağınız düşüncesi mantıklı olur. Dolayısıyla, eğer hastaların düşünceden düşünceye serbestçe dolaşmalarına yardımcı olursak, bilinçli deneyimle anlamlı şekilde bağlantılı, bilinmeyen bir bölgeye doğru yolculuk etmemiz olasıdır. Örneğin, bir hasta kendini üzgün hissettiğini ama nedenini bilmediğini söylesin. Ardından seans sırasında serbestçe konuşmaya başlar ve şöyle der:

Buraya gelirken otobüste böyle hissediyordum. Pencere kenarında oturuyordum. Bugün hava çok gri. Böyle gri günlerden nefret ediyorum. Bana kamptaki yağmurlu günleri hatırlatıyorlar. O günler çok yalnızdı.

Serbest çağrışım yoluyla hasta, erken bir anıya rastlamıştır ve bu anının ya da anının çağrıştırdığı hislerden bir şeyin, onun bugün hissettiğiyle bağlantılı olduğuna bahse girebiliriz.

Serbest çağrışım

Bu tür sözel dolaşmaya serbest çağrışım diyoruz. Serbest çağrışım, hastanın aklına gelen her şeyi sansürlemeden söyleme çabasıdır [13, 14]. Bu, çoğu insanın sosyal durumlarda kullandığından çok farklı bir iletişim biçimidir. Örneğin, terapi dışı bir ortamda, arkadaşınıza elbisesinden nefret ettiğinizi söylememeyi tercih edebilir ya da boşanma sürecinde olan bir meslektaşınızdan düğün planlarınızın ayrıntılarını gizleyebilirsiniz. Hepimiz, kendimizi ve iletişimde bulunduğumuz kişileri korumak için sürekli -bilinçli ya da bilinçdışı olarak- sansür uygularız. Sansürlemeden konuşmayı ya da düşünmeyi denerseniz, bunun neredeyse imkânsız olduğunu görürsünüz. Dolayısıyla, hastalarımızdan serbest çağrışım yapmalarını istediğimizde, onlardan oldukça zor bir şey talep etmiş oluruz. Yine de onlara bunu yapmalarını söyleriz, çünkü bilinçdışının keşfedilmemiş alanına girmek ve düşüncelerinin ve hislerinin nasıl birbirine bağlı olduğunu anlamak için elimizdeki en iyi yol budur.

Bölüm 8’den hatırlayacağınız üzere, hastaya serbest çağrışım yapmayı (ya da serbestçe konuşmayı) öğretmeye yardımcı olmak, tedavinin erken döneminde yapılması gereken önemli bir şeydir. Değerlendirme aşaması tamamlandıktan ve siz ve hasta psikodinamik psikoterapiye başlamaya karar verdikten sonra, hastanın tedaviye en iyi şekilde nasıl katılabileceğini anlamasına yardımcı olmak önemlidir. Bu, şu noktaları açıklamayı içerir:

• serbest çağrışımın önemi
• mümkün olduğunca serbestçe konuşmaya nasıl çalışılacağı

Gözden geçirmek gerekirse, bunu yapmak için söyleyebileceğiniz bazı şeylerin örnekleri şunlardır:

Bu tedaviye başlarken, aklınıza gelen her şeyi sansürlemeden söylemeye çalışın. Hiç sansür yapmamak imkânsızdır, ama eğer yaptığınızı fark ederseniz, bunu bizimle paylaşıp paylaşamayacağınıza bakın.

ya da

Aklınıza gelen her şeyi söylemeye çalışın; özellikle ne hissettiğinize, gördüğünüz rüyalara ya da tedavi hakkında aklınıza gelen herhangi bir düşünceye dikkat edin.

Bunun farklı versiyonlarını deneyebilir ve size en uygun geleni bulabilirsiniz.

Hastaların her zaman serbest çağrışım yapmasını ister miyiz?

Bazen klinisyenler, ego işlevi daha zayıf olan hastaları serbestçe konuşmaya teşvik etmenin onları bunaltabileceğinden ya da korkutabileceğinden kaygı duyarlar; sanki Pandora’nın kutusunun kapağını açmaya davet ediyormuş gibi. Gerçekte, ağır kişilik bozuklukları ya da psikoza sahip bazı kişiler dışında, çok az sayıda hasta öyle aşırı bir savunmasızlık içinde başvurur ki, serbestçe konuşmaya davet edilmeleri hızlı bir çözülmeyle sonuçlansın. Terapistin serbest çağrışım davetinin kaygı ve çözülmeye (disorganization) yol açması olasılığı düşük olsa da, böyle bir durumda terapist kaygıyı azaltmak için destekleyici müdahalelerde bulunabilir. İşte bir örnek:

Burada terapist, hastayı obsesif düşüncelerinden uzaklaştırarak [düşüncelerinin yönünü değiştirerek] duygulanımı sınırlamakta ve onun bunaltılmış hissetmesini önlemektedir.

Serbest çağrışımdaki kesintiler, farkındalığa getirilmesi zor olan malzemenin varlığına dair ipuçları sunar

Hastanın serbest çağrışımlarını takip etmenin yanı sıra, hastaların ne zaman ve nasıl serbest çağrışım yapamadıklarını gözlemlemek de bilinçdışı malzemeyi dinlemenin bir başka önemli yoludur. Serbest çağrışımdaki kesintiler, zorlayıcı malzemenin ve bunu farkındalık dışında tutan savunmaların varlığına işaret eder. Örneğin, diyelim ki bir hasta seansa gelir, sizi selamlar ve konuşurken, mağazadan yeni satın aldığıyla aynı gömleği giymekte olduğunuzu fark eder. Sonra sessizleşir. Sözel iletişimindeki bu kesinti, bir şeyin onu rahatsız ettiğini size bildirir. O anda düşüncelerini sorduğunuzda, sizin giymekte olduğunuzla aynı gömleğe sahip olduğunu söylemenin ona fazlasıyla “bilindik (familiar)” hissettirdiğini söyler. Onun bu rahatsızlığı, serbestçe çağrışım yapmasını engellemiştir -ve biz buna direnç deriz.

Direnç nedir?

Bay A., kendi davranışlarına bakmaya karşı savunma yapmaktadır. Bu, terapiye geç kalma şeklinde tezahür ettiğinde, biz buna direnç deriz.

Dirence neden bakarız?

Direncin, hastanın terapinin işleyişine karşı koyma yolu olduğu düşünüldüğünde, bunun ortadan kaldırmamız gereken bir problem olduğu sanılabilir. Erken dönem analistler de direnci bu şekilde ele almışlardır. Ancak, direnç hakkında daha çok şey öğrendikçe, direnci anlamanın aslında hastalarımızı anlamanın ve onların özellikle düşünmekte ve konuşmakta zorlandıkları şeyleri belirlemenin çok iyi bir yolu olduğunu fark ederiz. Örneğin, faturalarını ödemeyen ya da seanslara geç gelen hastalar, tedavileri konusunda ikirciklilik yaşadıklarını bize oldukça açık bir şekilde göstermektedirler. Direnç, terapist için ne ise, acı da doktor için odur -bize ‘”neresinin acıdığını” bilmemize yardımcı olur [17]. Bunu göz önünde bulundurarak, sizin giydiğiniz gömleği yeni satın aldığını size söylemeyen hasta örneğine yeniden bakalım. Belki de aynı gömleğe sahip olduğunu kabul ederek size daha yakın hissetmekten korkuyordur. Belki de kıyafetinizle ilgili bu yorumun sizde istilaya uğramışlık hissi yaratacağından endişe ediyordur. Nedeni ne olursa olsun, onun sessizliği bu durumun onu rahatsız ettiğini görmemize yardımcı olur. Böylece direnci, onun sizinle ilgili sahip olduğu bilinçdışı hislere işaret eder. Bu hisleri anlamak, kuşkusuz, onu daha iyi anlamanıza yardımcı olacaktır.

Teknik

Dinleme

Çağrışım zincirini dinleme

Bir terapi seansı sırasında dinlediğimiz şeyler arasında, duygulanımın yanı sıra serbest çağrışım ve direnç de merkezî bir konuma sahiptir. Hastalarımıza akıllarına gelen her şeyi söylemenin önemini açıkladıktan sonra, bizim görevimiz onların düşüncelerini bilinçdışına doğru bir yolculukta takip etmektir. Bazıları bu dinleme tutumunu “eşit biçimde dalgalanan dikkat (evenly hovering attention)” [18] olarak tanımlamıştır. Bu tür bir dinleme, ister esasen açığa çıkarıcı ister destekleyici bir modda çalışıyor olalım, uygundur.

Çağrışım zincirindeki kesintileri dinlemek

Hastaya serbestçe çağrışım yapmanın önemini açıkladıktan sonra, serbest çağrışım sürecini engelleyen her şeyi potansiyel bir direnç olarak görebilirsiniz. Kesintilerin meydana geldiğine dair ipuçları arasında sessizlik, tereddüt, konunun hızlı bir şekilde değişmesi ve “düşünce zinciri”nin (train of thought) kaybedilmesi yer alır. Yaygın bir örnek:

Bayan B.’nin serbest çağrışımlarındaki bu kesinti, bize onun kız kardeşiyle ilgili hislerinin özellikle bilince getirilmesinin zor olduğunu işaret eder.

Direncin diğer örneklerini dinlemek

Direnç birçok biçimde ortaya çıkabilir; düşüncelerin üzerinden atlamak, bir sırrı saklamak, seansa geç gelmek, faturaları ödemeyi unutmak ya da her seansa daima bir rüya ile başlamak bunlara dahildir. Bazı dirençler, seansın içinde ya da dışında ortaya çıkan eylemler biçimini alır. Eğer bu eylemler, hastaların hislerini seanslarda tartışmak yerine davranış yoluyla ifade etmelerine olanak tanıyorsa, direnç işlevi görürler. Eyleme dökme (acting out), seansların dışında meydana gelen davranışlara işaret eder; örneğin terapisti internetten araştırmak ya da terapinin başlangıcında bir psikologla çıkmaya başlamak gibi. Eyleme vurma (acting in) ise seansların içinde ortaya çıkan davranışlara işaret eder; örneğin ayağa kalkıp terapistin kitaplarını karıştırmak ya da uykuya dalmak gibi. Serbest çağrışımın kendisi bile, eğer hasta terapistle anlamlı bir şekilde etkileşime girmeksizin yalnızca durmaksızın konuşuyorsa, bir direnç olabilir. Aktarım, bir sonraki bölümde (Bölüm 21) tartışacağımız üzere, eğer hasta yalnızca terapist hakkında konuşuyor ve kendi hayatında meydana gelen problemlere hiç değinmiyorsa, bir direnç işlevi görebilir. Direncin varlığına dair iyi ipuçları, terapistin yaşadığı sıkıntı (can sıkıntısı) ve tedavideki durgunluktur [19].

Düşünme

Bir direnci belirledikten sonra, bir sonraki adım onun hastanın dikkatine sunulup sunulmayacağını -ve eğer sunulacaksa, bunun nasıl ve ne zaman yapılacağını- düşünmektir. Eğer esas olarak bilinçdışı malzemeyi açığa çıkarmaya çalışıyorsak, hastanın bir direnci fark etmesine yardımcı olmak çok verimli olabilir; eğer esas olarak desteklemeye çalışıyorsak, genellikle direnci hastaya vurgulamadan not ederiz. Direnç, hastanın acı verici, utanç uyandırıcı ya da korkutucu bir şeyden kaçınma yoludur; bu nedenle hastaya saldırıyor ya da onu eleştiriyor gibi görünmekten kaçınmak için dikkatli bir muhakemede bulunmamız gerekir. Unutmayın, hasta direnç gösterdiğinde aslında bize sadece “neresinin acıdığını” göstermektedir.

Direnci tanıyın, ona saygı duyun ve onunla yan yana yaşayın

Bir direncin işlediğini düşündüğünüzde, göreviniz onu tanımaktır [20]. Hastanın karakteristik direnme biçimini anlamak, hastayı tanımanın iyi bir yoludur. Ayrıca, direnci hasta ile tartışmaya başlamadan önce onu oldukça iyi tanımak da önemlidir. Amacınız direnci ortadan kaldırmak değildir -amacınız, onu hastayı anlamanın bir yolu olarak kullanmaktır. Örneğin, bir hasta seanslara geç kalıyorsa, amacınız hastayı zamanında gelmeye ikna etmek değil, hastanın neden geç geldiğini anlamaktır. Bunu yapmak için, bunun birkaç seans boyunca tekrarlandığını fark edene ve hasta bunu kendisi gündeme getirene kadar beklemek isteyeceksiniz. Buna ek olarak, kendi karşıaktarımınızı gözlemlemek için kendinize biraz zaman tanımak da önemlidir. Örneğin, bir hasta geç kaldığında, rahatsız olmak doğaldır -fakat bu, genellikle geç kalma hakkında yorum yapmak için en iyi zaman değildir.

Hastanızın neden direndiğini düşünün

Bir direnci fark ettiğinizde, hastanın neden bunu kullandığını düşünmek faydalıdır. Bu, hastayla empati kurmanıza ve dirence ne zaman ve nasıl yorum yapacağınıza karar vermenize yardımcı olabilir. Hastaların direnmesinin bazı olası nedenleri şunlardır:

• Korku: Hastalar değişimden korkarlar, bilinmezlik tarafından tehdit edilmiş hissederler ve yaşamda geliştirdikleri uyumları bırakmaya isteksizdirler. Alışıldık olan her zaman bir rahatlıktır ve genellikle iyi bir nedenle gelişmiştir. Geçmişteki adaptasyon yöntemlerini, artık gerekli olmasalar da, bırakmak zordur. Örneğin, annesinin depresif ve ebeveynliği konusunda güvensiz olduğu bir hastanız olduğunu varsayalım. Terapide, hastanızın söylediğiniz her şeye katıldığını, daima faturaları önceden ödediğini, seanslara zamanında geldiğini ve terapi hakkında yalnızca övgü dolu sözler söylediğini fark ediyorsunuz. Bunun üzerine düşündüğünüzde, onun sürekli olumlu, neşeli tarzının bir direnç olup olmadığını merak ediyorsunuz. Olumsuz hislerini dile getirmenin başkalarını öfkelendireceğinden korkarak, olumsuz hislerini ifade etmekten korkabileceğini tahayyül ediyorsunuz. Annesiyle ilişkisinde adaptif olmuş olabilecek bu davranış, artık adaptif olmasa da, yine de onun için bırakılması zor olabilir.

• Kayıp: Değişime direnç, aynı zamanda alışılmış düşünme ve davranma biçimlerinin sağladığı hazları koruma isteği tarafından da harekete geçirilir:

Bazen bu kayıplar gerçektir, bazen ise hayali; fakat her iki durumda da kayıp söz konusudur. Bazen faydalı bir terapi de gerçek kayıpları tetikleyebilir. Örneğin, mutsuz bir evlilikte, daha önce kaçınılan hislerin keşfi bazen ayrılığa ve boşanmaya yol açabilir. Bu durumda direnç, bu olası sonucu önlemenin bir yolu olabilir.

• Suçluluk: Direnç, bilinçdışı suçluluktan kaçınmanın bir yolu olabilir. Örneğin, zorluklarını hayali günahlar için büyülü bir biçimde kefaret ödemek amacıyla kullanan hastalar, bilinçdışı olarak, eğer semptomlarından özgür olsalar suçluluklarıyla yüzleşmek zorunda kalacaklarını hissedebilirler. Örneğin:

Bu hasta, tedaviden fayda sağlamasına izin vermeye direnebilir, çünkü bu durum suçluluğa yol açacaktır.

• Utanç: Psikodinamik terapide, hastalar bilinçdışı korkularının ve fantezilerinin farkına vardıkça sıkça aşağılanmış ve utanç duymuş hissederler. Bu hislerden kaçınmak, direncin bir başka yaygın kaynağıdır:

• Terapist hatası: Dirençler aynı zamanda terapist hatasına bir yanıt da olabilir. Eğer hastalarımızı yanlış anlarsak, onlara empati göstermede yetersiz kalırsak ya da onlara karşı ilgisizlik sergilersek, hastalarımız bilinçli ya da bilinçdışı olarak yardımımıza direnebilirler. Örneğin, eğer bir hasta sizin geç kaldığınız bir seansta sessiz kalıyorsa, direncin nedeninin sizin gecikmeniz olduğunu düşünebilirsiniz [22].

---

Direncin nedenleri

• korku
• kayıp
• suçluluk
• utanç
• terapist hatası

Sandler ve diğerlerinden uyarlanmıştır. [21]

---

Hastanın direncine bakmaya hazır olup olmadığını değerlendirin

Bir direnci belirlemiş olmamız, hastanın bunu süreci derinleştirecek bir şekilde düşünebileceği anlamına gelmez. Bu kararı vermek için seçim ve hazır oluş ilkelerine başvururuz. Kendinize, direncin yüzeye yakın olup olmadığını, baskın duygulanımla bağlantılı olup olmadığını ve kendi karşıaktarımınızla ilişkili olup olmadığını sorun. Tedavinin aşamasını, terapötik ittifakı ve hastanın ego işlevini düşünün. Pek çok hasta kendi dirençleri konusunda meraklı hale gelir ve hazır olduklarında bunu size belli ederler. Örneğin, “Çekinizi yine unuttum; sanırım bununla ilgili neler olduğunu düşünmeliyim” diyebilirler. İyi bir strateji, hastanın direncini ele almaya hazır oluşunu test etmek için bir soru biçimine dönüştürülmüş deneme yorumunda bulunmaktır. “Acaba geç kalmanız, bugün buraya gelme konusunda ne hissettiğinizle mi ilgili?” ya da “Düşünceleriniz bugün pek çok farklı konuya dağılıyor gibi görünüyor; bunun bizim birlikte yaptığımız çalışmaya dair hislerinizi yansıtıp yansıtmadığını merak ediyorum” demek, hastaya savunmaya geçmek zorunda kalmadan bir çıkış yolu sağlar. Şu örneğe bakın:

Her ne kadar onun geç kalmasının bir direnç olabileceğini düşünseniz de, yüzeysel içerik, duygulanımı ve kendi karşıaktarımınız, şu anda geç kalmasını bir direnç olarak ele almaktan sizi uzaklaştırır. Öte yandan, Bayan F. epeydir devam eden bir hasta olsaydı, güçlü bir ittifakı, hayatının diğer alanlarında da geç kalmaya yönelik bir eğilimi ve iş yerinde sağlam bir sicili olsaydı, geç kalmayı direnç olarak ele almayı seçmek konusunda kendinizi daha rahat hissedebilirdiniz.

Ego işlevi kronik olarak zayıflamış olan hastalar, dirençle yüzleşmeyi nadiren, hatta hiçbir zaman verimli bir şekilde kullanamayabilirler. Örneğin:

Terapist, geç kalmayı bir direnç olarak görebilse de, Bay G. bu durumu kendisi ve güçlükleri hakkında daha fazla şey öğrenmek için tartışamayabilir/kullanamayabilir.

Müdahale etme

Temel müdahaleler

Duygulanımla yaptığımız çalışmada olduğu gibi, psikoeğitim, sorgulamalar, yönlendirme ve empati, daha ileri çalışmalara zemin hazırlayabilir. İlk hedefiniz direnci tanımak olduğundan, ayrıntıları elde etmeye yönelik sorular anahtar öneme sahiptir. İşte bazı örnekler:

Hastaya, aklına gelen her şeyi sansürlemeden söylemesi gerektiğini hatırlatmak da faydalı olabilir. Bu, özellikle tedavinin başlangıcında, hastayı cesaretlendirebilir. Hafif yönlendirmeler biçimindeki küçük hatırlatmalar da faydalı olabilir; örneğin sessizlik dönemlerinde hastadan ne düşündüğü veya ne hissettiği hakkında yorum yapmasını istemek gibi. Şu örneği ele alın:

Bu durumda terapist, Bay H.’nin yeni bir hasta olma deneyimiyle empati kurar ve onun çalışmaya daha etkili bir şekilde başlamasına yardımcı olmak için onu biraz yönlendirir.

Çağrışımlara davet de onun hakkında daha fazla şey anlamaya yardımcı olabilir. İşte birkaç olasılık:

Bu çağrışım davetleri, derinleşme sürecine başlamak için hastanın dirence odaklanmasına yardımcı olmak amacıyla tasarlanmıştır.

Destekleyici müdahaleler

Bir direnci yerinde bırakmayı seçtiğimizde, yani en azından o anda onu yerinden çıkarmanın hastanın işlevselliğini zedeleyebileceği durumlarda destekleyici müdahaleleri seçeriz. Destekleyici müdahaleler, hastanın şunları yapmasına yardımcı olabilir:

• daha uyumlu dirençleri kullanmak, ve
• direncin terapötik hedefleri rayından çıkarma gücünü azaltmak.

Ego işlevi daha zayıf olan hastalar için, biz yine çağrışımların akışını dinleriz; ancak, bizim yakın vadeli amacımız genellikle bilinçdışı malzemeyi farkındalığa getirmek değildir. Bunun yerine, hastanın serbest çağrışımları, nelerin desteğe ihtiyaç duyduğuna dair kararlarımızı yönlendirebilecek bilinçdışı süreçleri anlamamıza yardımcı olabilir [23].

Bazı hastalar, eyleme dökme, seansları kaçırma, faturaları ödememe ya da düşüncelerinin ve davranışlarının bazı yönlerini gizleme gibi dirençleri, onlarla çalışmayı zorlaştıracak bir dereceye kadar kullanabilirler. Bazı dirençler, tedaviyi tehlikeye atabilir ya da etkinliğini sınırlayabilir. Bu durumda, yönlendirmeler ve öneriler faydalı olabilir. Örneğin, bir dizi seansı kaçıran bir hastaya şu şekilde diyebilirsiniz:

Böyle bir durumda, şu türden kullanışlı öneriler de faydalı olabilir:

O anda sizin amacınız, mutlaka direncin gelecekteki keşfin “yolunu açmak” değil, kişinin kendini savunmasının daha az maliyetli ve daha az yıkıcı yollarını bulmasına yardımcı olarak ego işlevini güçlendirmektir. Bununla birlikte, bazı hastalarda bu tür destekleyici yorumların, daha sonraki bir zamanda ya da hatta aynı seansın ilerleyen bir bölümünde verimli bir biçimde açığa çıkarıcı bir müdahaleyle takip edilmesi de mümkün olabilir.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Direncin anlamını anlamayı, işleyen bilinçdışı unsurları aydınlatmayı ve nihayetinde direncin tedavinin ilerlemesini engelleyici etkisini azaltmayı amaçladığımızda açığa çıkarıcı müdahaleleri seçeriz.

Yüzleştirme

Duygulanımda olduğu gibi, açığa çıkarıcı bir keşfe bir yüzleştirme ile başlarız. Bu durumda, yüzleştirme, hastanın dikkatini dirence çekmektir. Sizin göreviniz, hastayı da tıpkı sizin olduğunuz kadar dirence karşı meraklı hale getirmektir. Örneğin, odaya giren ve konuşmayan bir hastaya yanıt olarak, biraz bekleyip sonra şunu söyleyebilirsiniz: “Bugün pek bir şey söylemiyorsunuz.” Bu basit bir yüzleştirmedir -yalnızca hastanın dikkatini sessizliğine çekiyorsunuz ve ardından bunun hakkında daha fazla konuşup konuşamayacağını görmek için bekliyorsunuz.

Direnç, konuları değiştirme biçiminde ortaya çıktığında, yüzleştirmeler hastaların bunlar arasındaki olası bağlantılarla ilgilenmelerine yardımcı olabilir. Bay I.’nin şu örneğini ele alalım:

Bu örnekte, sizin yorumunuz, hastanın çağrışım zincirindeki eksik halkanın bir yüzleştirmesidir.

Netleştirme

Netleştirme, benzer olguları birbirine bağlayarak bilinçdışını odak noktasına getirmeye yardımcı olur. Netleştirme tekniklerinden biri, birden fazla örneği bir araya getirmektir. Bu, özellikle görünüşte ilgisiz olan farklı direnç biçimleri arasında bağlantılar görmeye başladığınızda faydalıdır. Örneğin, bir hasta:

• salı günkü seansı unutur ve “işte zamanın nasıl geçtiğini anlamadığını” söylerse,
• geçen ayki faturayı ödemek için çek defterini getirmeyi unutursa, ve
• dün gece gördüğü rüyanın ayrıntılarını unutursa, ona şöyle diyebilirsiniz:

Pek çok şeyin planladığınız gibi gitmediği görünüyor. Son seansı kaçırdınız, çek defterinizi getirmeyi unuttunuz ve rüyanızın ayrıntılarını hatırlamıyorsunuz. Acaba bu şeyler birbiriyle ilişkili olabilir mi?

Bu davranışları birbirine bağlamak, hastanın kendi davranışlarının altında bilinçdışı bir güdü olup olmadığını merak etmesini teşvik eder. Tonunuzun cezalandırıcı değil, meraklı olması gerektiğini unutmayın. İşte bir başka örnek:

Bu bir netleştirmedi; benzer dirençleri birbirine bağlar ve onların ortak bir bilinçdışı kaynağa sahip olabileceği fikrini destekler. Yine, bu bir eleştiri olarak söylenmez -bir konuyu ihmal etme direnci sadece sizi doğru yöne işaret etmiştir. Tek bir nokta bir çizgi oluşturmaz -hastalar görünüşte birbirinden kopuk olan dirençleri birbirine bağlayabildiklerinde, bilinçdışı güdülerin peşine düşmek çok daha ikna edici hale gelir.

Yorumlama

Bir direncin altında yatan bilinçdışı bir güdü bulduğumuzu düşündüğümüzde, yorumlama yapabiliriz. Seansı unutan, ödemeyi unutan ve rüyasını unutan hasta örneğini yeniden ele alalım. İşte, onun rüyasını unuttuğu seansın bir bölümü:

Bu örnekte, dirençler (bir seansı unutmak, çek defterini unutmak ve rüyayı unutmak) güçlü bir duygulanımdan (yaz tatiliyle ilgili anksiyete), acı verici bir anıdan (kampta ailesinden mektup almamış olmak) ve korkutucu bir fanteziden (terapist tarafından unutulma fantezisi) kaçınmaya hizmet etmiştir. Dirençle yüzleştirmek ve onu netleştirmek, hastanın onu etkileyen duygulanımları ve fantezileri açığa çıkararak daha derin bir alana ilerlemesine olanak sağlamıştır. Psikodinamik psikoterapinin süreci bu şekilde gelişir. Bu örnekte ayrıca hastanın savunma tarzına dair de bir pencere elde etmiş olduk. Hasta, terapist tarafından unutulma olasılığını açık bırakmak yerine, terapi sürecine daier ve terapiste karşı yükümlülükleri unutmuştur.

Direnç koruyucu olduğundan, yorum tehditkâr hissettirebilir. Bunu hatırlamak, yorumlayıcı süreçte empatiyi sürdürmenin anahtarıdır. İşte terapistin geç kalmayı bir direnç olarak yorumladığı iki örnek:

İlk yorumda, Terapist 1’in tutumu suçlayıcı ve cezalandırıcı tınlamaktadır. Yorum “yukarıdan” gelmektedir -sanki terapist “işte durum böyle” diyormuş gibidir. İkinci yorumda ise Terapist 2, hastanın zor bir konu hakkında konuşurken yaşadığı güçlüğe empatiyle yaklaşmaktadır. Ton işbirlikçi ve meraklıdır. Aynı direnç -farklı ton- ve muhtemelen farklı bir yanıt.

Özet

Bu bölümde, direnci anlamanın bizi hastanın bilinçdışını anlamaya nasıl yaklaştırdığını inceledik. Direnç, sürecin beklenen ve hoş karşılanan bir parçasıdır ve hastanın savunma tarzını öğrenmemize yardımcı olur. Bir sonraki bölümde, benzer biçimlerde bize yardımcı olacak aktarım kavramını ele alacağız.

Aktarım (21. Bölüm)