Yazar: Editör

Drew Westen, Ph.D. Jonathan Shedler, Ph.D. Rebekah Bradley, Ph.D.

Amaç: DSM-III’den bu yana kullanılan, bireysel tanı kriterlerinin varlığı/yokluğu hakkında karar verilmesini, ardından semptomların sayılmasını ve kesintilerin uygulanmasını (sayma/kesme yöntemi) gerektiren tanı yönteminin alternatiflerini neredeyse hiçbir araştırma test etmemiştir. Bu çalışma, tanıyı basitleştirmek için tasarlanmış alternatif bir prototip eşleştirme prosedürünü test etti. Prosedür kişilik bozukluklarına uygulandı.

Yöntem: Psikiyatristlerden ve klinik psikologlardan oluşan rastgele bir ulusal örneklem (N=291), kendilerinin bakımında olan rastgele seçilmiş bir hastayı tanımladı. Klinisyen tarafından sağlanan tanısal veriler, kategorik ve boyutsal DSM-IV tanılarını (hastalık başına mevcut semptomların sayısı) oluşturmak için kullanıldı. Klinisyenler ayrıca seçilen hastaya tanı koymak için iki prototip eşleştirme sisteminden birini kullandı.

Sonuç: Prototip tanısı, DSM-IV tanısına kıyasla komorbiditenin azalmasına yol açmış, kriter değişkenlerini (uyumsal işlevsellik, tedavi yanıtı ve etiyoloji) öngörmede benzer geçerlilik tahminleri sunmuş ve klinik fayda ve kullanım kolaylığı derecelendirmelerinde DSM-IV tanısından daha iyi performans göstermiştir. Kişilik sağlığı prototipinin eklenmesi öngörüyü daha da artırdı.

Tartışma: Basit bir prototip eşleştirme prosedürü, klinik uygulamada kişilik bozukluklarının teşhisini iyileştirmek için geçerli bir alternatif sağlar. Prototip tanısının, kullanım kolaylığı, artefakt kaynaklı komorbiditelerin en aza indirilmesi, doğal olarak oluşan bilişsel süreçlerle uyumluluk ve hem kategorik hem de boyutsal tanıya kolayca dönüştürülmesi gibi birçok avantajı vardır.

Psikiyatriye uygulandığında, sınıflandırmanın iki bileşeni vardır: 1) taksonomi (tanısal gruplamaların oluşturulması) ve 2) tanı (bu gruplamaların bireysel vakalara uygulanması) (1). Kişilik bozukluğu araştırmacıları, taksonomiye (yani kategorileri ve kriterleri rafine etmek) büyük ilgi göstermişlerdir; ancak eksen II’nin ilk kez 1980’de ortaya çıkmasından bu yana hiç kimse vakalara teşhis koymanın alternatif yöntemlerini sistematik olarak test etmedi. DSM-III’den bu yana kullanılan yaklaşım, yaklaşık 80 tanı kriteri hakkında ikili (var/yok) kararların alınmasını ve ardından kriterlerin sayısının belli bir sınırı geçip geçmediğini belirlemek için saymayı gerektirir. kesintileri aşarsa (bundan sonra sayım/kesme yaklaşımı olarak anılacaktır).

Bir tanı sisteminin yararları üç kriter sınıfına göre değerlendirilebilir. İç kriterler, tutarlılık (Sistem kavramsal olarak anlamlı sendromları tanımlıyor mu?), kapsamlılık (patoloji spektrumunu kapsıyor mu?) ve tutumluluk (farklı, gereksiz sendromları tanımlıyor mu?) gibi sistemin içsel özelliklerini içerir. Dış kriterler, tanısal yapıları etiyolojik faktörler, tedaviye yanıt, uyumlu işlevsellik düzeyi ve laboratuvar bulguları gibi kavramsal olarak ilgili dış kriter değişkenlerine bağlar (2). Klinik kriterler, klinisyenlerin tanı sistemini gerçek dünyadaki uygulamalarla ne ölçüde ilgili ve yararlı bulduklarını ele alır. Bu kriter sınıflarının hiçbiri tek başına tanımlayıcı değildir. Tahmin geçerliliği yüksek olan ancak tedavi eden klinisyenler tarafından kolaylıkla kullanılmayan bir tanı yöntemi, tanısal açıdan faydalı olmayabilir (3). Bu çalışma, kişilik bozukluklarının tanısına yönelik yaklaşımları değerlendirmek için bu üç kriter sınıfını uygulamaktadır.

Neden alternatif bir tanı yöntemi düşünülmelidir?

Sayım/kesme yöntemi 1970’lerin Araştırma Teşhis Kriterleri’nden ortaya çıkmıştır (4). DSM-II’nin (5) subjektif karar verme kurallarına göre açık avantajları vardı ve o zamandan bu yana kişilik bozukluğu araştırmalarında muazzam ilerlemeyi kolaylaştırdı. Ancak bazı sınırlılıklar ortaya çıktı. Birincisi, çoğu kişilik özelliği doğada ikili olarak değil sürekli olarak dağılmıştır (6). İkincisi, kişilik bozukluğu tanıları arasındaki eş tanı o kadar yüksektir ki araştırmacılar spesifik kişilik bozukluğu tanıları koymak yerine sıklıkla üç eksen II kümesi düzeyindeki verileri rapor etmektedirler. Üçüncüsü, psikometrik nedenlerden dolayı, bozukluk başına yalnızca yedi ila dokuz kriterden oluşan kriter setlerinin karmaşık, çok yönlü kişilik bozukluğu sendromlarını tanımlarken aynı anda farklı ve örtüşmeyen kategorileri tanımlaması neredeyse imkansızdır (7, 8). Dördüncüsü, yöntem, insan tanı koyucularının bilişsel işlem parametrelerini (bilişsel ekonomi) dikkate almaz. Tanı kriterleri, klinisyenlerin bozuklukların tutarlı zihinsel temsillerini oluşturmalarına olanak tanıyacak şekilde seçilmemiş veya düzenlenmemiştir ve insan kategorisi yargısı için önemli olan işlevsel veya nedensel ilişkilerle ilişkilendirilmemiştir (9). Aslında klinisyenler DSM-IV’ün öngördüğü tanısal prosedürleri nadiren takip etmektedir ve bunu yaptıklarında ortaya çıkan tanıların güvenilirliği ve geçerliliği sınırlıdır (10, 11).

Kişilik Bozukluğu Tanısında Prototip Eşleştirme Yaklaşımı

Başka bir yerde kişilik bozukluğu tanısına yönelik bir prototip eşleştirme yaklaşımı önerdik. Bu yaklaşım, insan tanı uzmanının bilişsel gereksinimlerini dikkate alırken doğru sınıflandırmayı kolaylaştırmak için tasarlanmıştır (12-14). Prototiplere veya örneklere dayalı sınıflandırma yaklaşımlarının bilişsel bilimde uzun bir geçmişi vardır ve ilk kez psikiyatrik tanıya 25 yıl önce uygulanmıştır (15-17). Önerilen yöntem klinisyenlere her kişilik bozukluğunu ideal veya “saf” haliyle sunmaktadır. Bu prototip tanımları liste biçiminden ziyade paragraf halinde sunulur ve DSM-IV kriter setlerinden (bozukluk başına yedi ila dokuz özellik ile sınırlıdır) psikolojik olarak daha zengin ve daha ayrıntılıdır ve tanı koyanların, davranış ve iç deneyimin anlamlı işlevsel ilişkilerle birbirine bağlandığı psikolojik olarak tutarlı sendromların  zihinsel temsillerini oluşturmasına olanak tanır. (Robert Spitzer ve Michael First’e, bizi bu amaç için paragraf formatının üstünlüğü konusunda ikna ettikleri ve ayrıca bu çalışmada klinik kriterleri değerlendirmek için kullandığımız soruları tasarlamaya yardımcı oldukları için teşekkür ederiz.) Tanı uzmanları, tanı koymak için genel kriterleri derecelendirirler. Tanı koymak için tanı uzmanları, bireysel semptomları saymak yerine prototipi bir bütün olarak ele alarak, 5 puanlık bir derecelendirme ölçeği kullanarak hasta ile prototip arasındaki benzerlik veya “uyum”u değerlendirir (Şekil 1).

Bu yöntem hem kategorik hem de boyutsal tanılar üretir. 4 veya 5 puanları kategorik bir tanıyı (“vaka durumu”) belirtir ve 3 puanları “özellikler” veya eşik altı patoloji kavramını ifade eder. Bu yöntem, değişkenlerin (örn. kan basıncı) bir süreklilik çerçevesinde ölçüldüğü ancak hekimlerin belirli aralıkları “sınır çizgisi” veya “yüksek” olarak adlandırdığı tıbbın birçok alanındaki teşhise paraleldir. Boyutsal tanının kategorik tanıya kolayca çevrilmesi, profesyoneller arasındaki iletişimi kolaylaştırarak boyutsal tanıdaki önemli sınırlamanın üstesinden gelir.

Bu çalışma, kişilik bozukluğu tanısına yönelik dört yöntemi, B kümesi bozukluklarına odaklanarak karşılaştırmaktadır; çünkü bunlar en sık çalışılanlardır, en iyi belgelenmiş korelasyonlara sahiptirler ve kişilik bozuklukları arasında en yaygın olanlar arasındadırlar. İlk yöntem DSM-IV kategorik tanıdır (sayım/kesme yaklaşımı). İkincisi, hastanın her bir kişilik bozukluğuna ilişkin puanının, bu bozukluk için karşılanan ölçütlerin sayısına eşit olduğu sayım/kesme yaklaşımının boyutlandırılmış bir versiyonudur (bundan sonra DSM-IV boyutlu tanı olarak anılacaktır). (Kategorik ve boyutsal tanı arasındaki farklara atfedilebilecek her türlü etkiyi kontrol etmek için kişilik bozukluğu araştırmalarında yaygın olarak kullanılan bu ikinci yöntemi dahil ettik.)

Makalenin tamamını şu linkten word dosyası olarak indirebilirsiniz:

Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol. 2010 Feb-Mar;65(2):98-109. doi: 10.1037/a0018378. PMID: 20141265.

Bazı çevrelerde psikodinamik kavramların ve tedavilerin ampirik destekten yoksun olduğuna veya bilimsel kanıtların diğer tedavi biçimlerinin daha etkili olduğunu gösterdiğine dair bir inanç vardır. Bu inanış kontrol edilemeyecek duruma gelmiş görünmektedir Akademisyenler, sağlık hizmetleri yöneticileri ve sağlık hizmetleri politika yapıcıları da bunu birbirlerine tekrarlıyorlar. Her tekrarda, görünürdeki güvenilirliği artıyor. Bir noktada, “herkes” bunun böyle olduğunu bildiği için sorgulamaya veya yeniden gözden geçirmeye pek gerek kalmıyor gibi görünüyor.

Bilimsel kanıtlar farklı bir hikaye anlatmaktadır: Kayda değer araştırmalar psikodinamik terapinin etkinliğini ve etkililiğini desteklemektedir. Algılar ve kanıtlar arasındaki tutarsızlık kısmen araştırma bulgularının yayılmasındaki önyargılardan kaynaklanıyor olabilir. Önyargının potansiyel bir kaynağı, ruh sağlığı mesleklerinde geçmiş psikanalitik kibir ve otoriteye karşı devam eden bir antipati olabilir. Geçmiş yıllarda Amerikan psikanalizi, tıp doktoru olmayanların eğitim almasını reddeden ve araştırmaya karşı küçümseyici bir tavır takınan hiyerarşik bir tıp kurumunun egemenliği altındaydı. Bu duruş akademik çevrelerde dost kazanmadı. Psikodinamik olmayan tedavileri destekleyen ampirik bulgular ortaya çıktığında, birçok akademisyen bunları coşkuyla karşıladı ve bunları tartışmaya ve yaymaya istekli oldu. Ampirik kanıtlar psikodinamik kavramları ve tedavileri desteklediğinde ise genellikle göz ardı edilmiştir. Bu makale, psikodinamik tedavinin etkinliğine ilişkin çeşitli ampirik literatürlerden elde edilen bulguları bir araya getirmektedir. İlk olarak psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerini özetliyorum. Daha sonra, psikodinamik terapi alan hastaların sadece terapötik kazanımları korumakla kalmayıp zaman içinde iyileşmeye devam ettiklerine dair kanıtlar da dahil olmak üzere psikodinamik tedavinin etkinliğine dair ampirik kanıtları gözden geçiriyorum. Son olarak, psikodinamik olmayan terapilerin kısmen etkili olabileceğine dair kanıtları ele alıyorum çünkü daha yetenekli uygulayıcılar uzun zamandır psikodinamik teori ve uygulamanın merkezinde olan müdahaleleri kullanıyorlar.

Psikodinamik Tekniğin Ayırt Edici Özellikleri

Psikodinamik veya psikanalitik psikoterapi, psikanalitik kavram ve yöntemlere dayanan, daha az sıklıkta görüşme içeren ve psikanalizden çok daha kısa süreli olabilen bir dizi tedaviyi ifade eder. Seans sıklığı tipik olarak haftada bir ya da iki kezdir ve tedavi süreyle sınırlı ya da açık uçlu olabilir. Psikodinamik terapinin özü, benliğin tam olarak bilinmeyen yönlerini, özellikle de terapi ilişkisinde tezahür ettikleri ve potansiyel olarak etkilendikleri şekliyle keşfetmektir.

              Lisans ders kitapları sıklıkla psikanalitik veya psikodinamik terapileri Sigmund Freud’un yaklaşık bir asır önce ortaya attığı daha tuhaf ve erişilemez spekülasyonlarla bir tutmakta, nadiren ana akım psikodinamik kavramları günümüzde anlaşıldığı ve uygulandığı şekliyle sunmaktadır. Bu tür sunumlar, popüler medyadaki karikatürize tasvirlerle birlikte, psikodinamik tedavinin yaygın olarak yanlış anlaşılmasına katkıda bulunmuştur (klinik psikanalizin lisans müfredatında nasıl temsil edildiği ve ve yanlış yansıtıldığı tartışması için bakınız Bornstein, 1988, 1995; Hansell, 2005; Redmond & Shulman, 2008). Olası mitleri ortadan kaldırmaya yardımcı olmak ve psikodinamik uygulamanın daha iyi anlaşılmasını kolaylaştırmak için, bu bölümde çağdaş psikodinamik tekniğin temel özelliklerini gözden geçiriyorum.

              Blagys ve Hilsenroth (2000), PsycLit veri tabanında bir arama yaparak, kılavuzlaştırılmış psikodinamik terapi süreci ve tekniğini kılavuzlaştırılmış bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile karşılaştıran ampirik çalışmaları tespit etmiştir. Gerçek seans kayıtları ve transkriptlerinin ampirik incelemesiyle belirlendiği üzere, yedi özellik psikodinamik terapiyi diğer terapilerden güvenilir bir şekilde ayırmıştır (aşağıda listelenen özelliklerin yalnızca süreç ve teknikle ilgili olduğunu, bu tekniklerin temelindeki ilkelerle ilgili olmadığını unutmayın; kavramlar ve ilkelerle ilgili bir tartışma için bkz. Gabbard, 2004; McWilliams, 2004; Shedler, 2006a):

1. Duygulanım ve duyguların ifadesine odaklanma. Psikodinamik terapi, hastanın tüm duygularının keşfedilmesini ve tartışılmasını teşvik eder. Terapist, çelişkili duygular, rahatsız edici veya tehdit edici duygular ve hastanın başlangıçta tanıyamayacağı veya kabul edemeyeceği duygular da dahil olmak üzere hastanın duygularını tanımlamasına ve kelimelere dökmesine yardımcı olur (bu, düşünceler ve inançlar üzerinde daha fazla vurgu yapan bilişsel odağın tersidir; Blagys & Hilsenroth, 2002; Burum & Goldfried, 2007). Ayrıca, entelektüel içgörünün, derin bir düzeyde yankı bulan ve değişime yol açan duygusal içgörü ile aynı olmadığı da kabul edilmektedir (birçok zeki ve psikolojik düşünen insanın yaşadıkları zorlukların nedenlerini açıklayabilmelerine rağmen, anlayışlarının bu zorlukların üstesinden gelmelerine yardımcı olmamasının bir nedeni de budur).
2. Sıkıntı verici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin araştırılması. İnsanlar, deneyimlerinin rahatsız edici yönlerinden kaçınmak için bilerek ya da bilmeyerek pek çok şey yaparlar. Bu kaçınma (teorik terimlerle savunma ve direnç) seansları kaçırma, geç gelme veya kaçınmacı olma gibi kaba biçimler alabilir. Sıradan sosyal söylemde fark edilmesi zor olan ince biçimler alabilir; örneğin, belirli fikirler ortaya çıktığında konunun ince bir şekilde değiştirilmesi, psikolojik olarak anlamlı olandan ziyade bir deneyimin tesadüfi yönlerine odaklanmak, duygulanımı dışlamak için olgulara ve olaylara dikkat etmek, olayları şekillendirmede kişinin kendi rolünden ziyade dış koşullara odaklanmak vb. Psikodinamik terapistler aktif olarak kaçınmalara odaklanır ve bunları keşfeder.
3. Yinelenen tema ve kalıpların belirlenmesi. Psikodinamik terapistler, hastaların düşüncelerinde, duygularında, benlik kavramlarında, ilişkilerinde ve yaşam deneyimlerinde tekrar eden temaları ve kalıpları belirlemek ve keşfetmek için çalışırlar. Bazı durumlarda, hasta acı veren veya kendini yenilgiye uğratan yinelenen kalıpların farkında olabilir, ancak bunlardan kaçamayacağını hissedebilir (örneğin, kendini sürekli olarak duygusal olarak ulaşılamaz olan romantik partnerlere çekilmiş bulan bir erkek; başarıya ulaştığında düzenli olarak kendini sabote eden bir kadın). Diğer durumlarda hasta, terapist bunları tanımasına ve anlamasına yardımcı olana kadar kalıpların farkında olmayabilir.
4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (gelişimsel odak). Yinelenen temaların ve örüntülerin tanımlanmasıyla ilgili olarak, geçmiş deneyimlerin, özellikle de bağlanma figürlerinin erken dönem deneyimlerinin, şimdiki zamanla olan ilişkimizi ve deneyimimizi etkilediği kabul edilir. Psikodinamik terapistler erken dönem deneyimleri, geçmiş ve şimdiki zaman arasındaki ilişkiyi ve geçmişin şimdiki zamanda “yaşamaya devam etme” eğiliminde olduğu yolları araştırır. Odak noktası geçmişin kendisi değil, geçmişin mevcut psikolojik zorluklara nasıl ışık tuttuğudur. Amaç, hastaların şimdiki zamanda daha eksiksiz yaşayabilmeleri için kendilerini geçmiş deneyimlerin bağlarından kurtarmalarına yardımcı olmaktır.
5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma. Psikodinamik terapi, hastaların ilişkilerine ve kişilerarası deneyimlerine (teorik terimlerle, nesne ilişkileri ve bağlanma) büyük önem verir. Kişiliğin ve benlik kavramının hem adaptif hem de adaptif olmayan yönleri bağlanma ilişkileri bağlamında şekillenir ve psikolojik zorluklar genellikle sorunlu kişilerarası kalıplar kişinin duygusal ihtiyaçlarını karşılama becerisine müdahale ettiğinde ortaya çıkar.
6. Terapi ilişkisine odaklanma. Terapist ve hasta arasındaki ilişkinin kendisi de önemli bir kişilerarası ilişkidir ve bu ilişki derinlemesine anlamlı ve duygusal olarak yüklü hale gelebilir. Bir kişinin ilişkilerinde ve etkileşim tarzında tekrarlayan temalar olduğu ölçüde, bu temalar terapi ilişkisinde bir şekilde ortaya çıkma eğilimindedir. Örneğin, başkalarına güvenmemeye eğilimli bir kişi terapiste şüpheyle bakabilir; onaylanmamaktan, reddedilmekten veya terk edilmekten korkan bir kişi bilerek veya bilmeyerek terapist tarafından reddedilmekten korkabilir; öfke ve düşmanlıkla mücadele eden bir kişi terapiste karşı öfkeyle mücadele edebilir; vb (bunlar nispeten kaba örneklerdir; terapi ilişkisinde kişilerarası temaların tekrarı genellikle bu örneklerden daha karmaşık ve inceliklidir). Terapi ilişkisinde kişilerarası temaların (teorik terimlerle aktarım ve karşı aktarım) tekrarlanması, bunları gerçek zamanlı olarak keşfetmek ve yeniden işlemek için eşsiz bir fırsat sağlar. Amaç, kişilerarası ilişkilerde daha fazla esneklik ve kişilerarası ihtiyaçları karşılama kapasitesinin artmasıdır.
7. Fantezi yaşamın keşfi. Terapistin seansları aktif olarak yapılandırabildiği veya önceden belirlenmiş bir gündemi takip edebildiği diğer terapilerin aksine, psikodinamik terapi hastaları akıllarında ne varsa özgürce konuşmaya teşvik eder. Hastalar bunu yaptığında (ve çoğu hasta gerçekten özgürce konuşmadan önce terapistin önemli ölçüde yardımına ihtiyaç duyar), düşünceleri doğal olarak arzular, korkular, fanteziler, rüyalar ve gündüz düşleri de dahil olmak üzere zihinsel yaşamın birçok alanına yayılır (çoğu durumda hasta daha önce kelimelere dökmeye çalışmamıştır). Tüm bu materyaller, kişinin kendisini ve başkalarını nasıl gördüğü, deneyimleri nasıl yorumladığı ve anlamlandırdığı, deneyimlerin bazı yönlerinden nasıl kaçındığı veya yaşamda daha fazla keyif ve anlam bulma potansiyeline nasıl müdahale ettiği hakkında zengin bir bilgi kaynağıdır.

Son cümle, diğerlerinin hepsinde örtük olan daha büyük bir hedefin ipuçlarını vermektedir: Psikodinamik terapinin hedefleri arasında semptomların hafifletilmesi yer almakla birlikte bunun ötesine de uzanmaktadır. Başarılı bir tedavi yalnızca semptomları hafifletmekle (yani bir şeyden kurtulmakla) kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasitelerin ve kaynakların olumlu bir şekilde var olmasını da teşvik etmelidir. Kişiye ve koşullara bağlı olarak, bunlar daha doyurucu ilişkiler kurma, kişinin yeteneklerini ve becerilerini daha etkili bir şekilde kullanma, gerçekçi bir öz saygı duygusunu sürdürme, daha geniş bir duygulanım yelpazesini tolere etme, daha tatmin edici cinsel deneyimler yaşama, kendini ve başkalarını daha incelikli ve sofistike şekillerde anlama ve hayatın zorluklarıyla daha fazla özgürlük ve esneklikle yüzleşme kapasitesini içerebilir. Bu tür amaçlar, terapist ve hasta arasında güvenli ve derinlemesine otantik bir ilişki bağlamında gerçekleşen bir kendi üzerine düşünme ve kendini keşfetme  süreci yoluyla takip edilir. (Çağdaş psikodinamik düşünceye jargonsuz bir giriş için bakınız: That Was Then, This Is Now: Psychoanalytic Psycho-therapy for the Rest of Us [Shedler, 2006a, http://psychsystems.net/shedler. html adresinden ücretsiz olarak indirilebilir]).

Psikoterapi Genel Olarak Ne Kadar Etkilidir?

Psikolojide ve daha genel olarak tıpta meta-analiz, bağımsız çalışmaların bulgularını özetlemek ve sentezlemek için yaygın olarak kabul edilen bir yöntemdir (Lipsey ve Wilson, 2001; Rosenthal, 1991; Rosenthal ve DiMatteo, 2001). Meta-analiz, bulguları ortak bir ölçüye dönüştürerek farklı çalışmaların sonuçlarını karşılaştırılabilir hale getirir ve bulguların çalışmalar arasında toplanmasına veya bir havuzda toplanmasına olanak tanır.

Yaygın olarak kullanılan bir ölçüt olan etki büyüklüğü, standart sapma birimleriyle ifade edilen tedavi ve kontrol grupları arasındaki farkı ifade eder. Etki büyüklüğünün 1.0 olması, tedavi edilen ortalama hastanın normal dağılımda veya çan eğrisinde tedavi edilmeyen ortalama hastadan bir standart sapma daha sağlıklı olduğu anlamına gelir. Psikolojik ve tıbbi araştırmalarda 0,8’lik bir etki büyüklüğü büyük etki, 0,5’lik bir etki büyüklüğü orta etki ve 0,2’lik bir etki büyüklüğü küçük etki olarak kabul edilir (Cohen, 1988).

              Psikoterapi sonuç çalışmalarının ilk büyük meta-analizi 475 çalışmayı içermiş ve tedavi görmeyen kontrollerle karşılaştırıldığında psikoterapi alan hastalar için 0,85’lik bir genel etki büyüklüğü (çeşitli tanılar ve tedaviler) vermiştir (Smith, Glass ve Miller, 1980). Sonraki meta-analizler de benzer şekilde psikoterapinin etkinliğini desteklemiştir. Lipsey ve Wilson (1993) tarafından yapılan etkili inceleme, genel psikoterapi sonuçlarıyla ilgili 18 meta-analizin sonuçlarını tablolaştırmış ve bunların medyan etki büyüklüğü 0,75 olarak bulunmuştur. Ayrıca, BDT ve davranış modifikasyonundaki sonuçlarla ilgili 23 meta-analizin sonuçlarını da tablolaştırmış ve bunların medyan etki büyüklüğü 0,62 olarak bulunmuştur. Robinson, Berman ve Neimeyer (1990) tarafından yapılan bir meta-analiz, özellikle depresyon tedavisindeki sonuçlarla ilgili 37 psikoterapi çalışmasının bulgularını özetlemiş ve genel etki büyüklüğünün 0,73 olduğunu göstermiştir. Bunlar nispeten büyük etkilerdir. (Psikoterapi etkinliği ve etkililik araştırmalarının gözden geçirilmesi için bkz. Lambert & Ogles, 2004).

              Bazı referans noktaları sağlamak için, antidepresan ilaçların etki büyüklüklerini göz önünde bulundurmak öğreticidir. New England Journal of Medicine’da rapor edilen ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) veri tabanlarının (yayınlanmış ve yayınlanmamış çalışmalar) analizi, fluoksetin (Prozac) için 0,26, sertralin (Zoloft) için 0,26, sitalopram (Celexa) için 0,24, essitalopram (Lexapro) için 0,31 ve duloksetin (Cymbalta) için 0,30 etki büyüklüğü bulmuştur. 1987-2004 yılları arasında FDA tarafından onaylanan antidepresan ilaçlar için genel ortalama etki büyüklüğü 0.31’dir (Turner, Matthews, Linardatos, Tell ve Rosenthal, 2008). Prestijli Cochrane Library’de (Moncrieff, Wessely ve Hardy, 2004) rapor edilen bir meta-analiz, aktif plasebo (aktif plasebo antidepresan ilacın yan etkilerini taklit eder ancak kendisi antidepresan değildir) ile karşılaştırıldığında trisiklik antidepresanlar için 0.17’lik bir etki büyüklüğü bulmuştur.4 Bunlar nispeten küçük etkilerdir. İlaç denemeleri ile psikoterapi denemeleri arasındaki metodolojik farklılıklar, etki büyüklüklerinin doğrudan karşılaştırılabilir olamayacağı kadar büyüktür ve bulgular psikoterapinin daha etkili olduğuna dair kesin kanıtlar olarak yorumlanmamalıdır. Antidepresan ilaçlar için etki büyüklükleri birçok okuyucuya tanıdık gelecek referans noktaları sağlamak üzere rapor edilmiştir (etki büyüklüğü referans noktalarının daha kapsamlı listeleri için bkz. örneğin, Lipsey & Wilson, 1993; Meyer ve ark., 2001).

Psikodinamik Terapi Ne Kadar Etkili?

Psikodinamik terapinin Cochrane Kütüphanesi tarafından yayınlanan yeni ve özellikle metodolojik açıdan titiz bir meta-analizi, 1.431 hastayı kapsayan 23 randomize kontrollü çalışmayı içermektedir (Abbass, Hancock, Henderson ve Kisely, 2006). Çalışmalar, kısa süreli (40 saat) psikodinamik terapi alan bir dizi yaygın ruhsal bozukluğu olan hastaları kontrollerle (bekleme listesi, minimal tedavi veya “her zamanki gibi tedavi”) karşılaştırmış ve genel semptom iyileşmesi için 0,97’lik bir genel etki büyüklüğü ortaya koymuştur. Hastalar uzun süreli takipte (tedaviden >9 ay sonra) değerlendirildiğinde etki büyüklüğü 1.51’e yükselmiştir. Meta-analiz, genel semptomlardaki değişime ek olarak, somatik semptomlardaki değişim için 0,81’lik bir etki büyüklüğü bildirmiş ve bu etki büyüklüğü uzun vadeli takipte 2,21’e yükselmiştir; anksiyete derecelendirmelerindeki değişim için 1,08’lik bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu etki büyüklüğü takipte 1,35’e yükselmiştir; depresif semptomlardaki değişim için 0,59’luk bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu etki büyüklüğü takipte 0,98’e yükselmiştir. Takipte daha büyük etki büyüklüklerine yönelik tutarlı eğilim, psikodinamik terapinin, terapi sona erdikten sonra bile devam eden değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.

              Archives of General Psychiatry’de yayınlanan bir meta-analiz, kısa süreli (ortalama 21 seans) psikodinamik terapinin 17 yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmasını içermiş ve kontrollerle karşılaştırıldığında psikodinamik terapi için 1.17’lik bir etki büyüklüğü bildirmiştir (Leichsenring, Rabung ve Leibing, 2004). Tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü 1,39’dur ve bu değer tedaviden ortalama 13 ay sonra gerçekleşen uzun vadeli takipte 1,57’ye yükselmiştir. Bu etki büyüklüklerini yüzde olarak ifade eden yazarlar, psikodinamik terapi uygulanan hastaların “hedef sorunları bakımından terapi öncesi hastaların %92’sinden daha iyi durumda olduklarını” belirtmişlerdir (Leichsenring ve ark., 2004, s. 1213).

              Yeni yayımlanan bir meta-analiz, somatik rahatsızlıklarda kısa süreli psikodinamik terapinin etkinliğini incelemiştir (Abbass, Kisely, & Kroenke, 2009). Çok çeşitli somatik rahatsızlıklardan (örn. dermatolojik, nörolojik, kardiyovasküler, solunum, gastrointestinal, kas-iskelet, genitoüriner, immünolojik) muzdarip 1.870 hastayı içeren 23 çalışma dahil edilmiştir. Çalışma, genel psikiyatrik semptomlarda iyileşme için 0,69 ve somatik semptomlarda iyileşme için 0,59 etki büyüklükleri bildirmiştir. Sağlık hizmeti kullanımına ilişkin veri bildiren çalışmaların %77,8’i psikodinamik terapiye bağlı olarak sağlık hizmeti kullanımında azalma bildirmiştir; bu da sağlık hizmeti reformu için potansiyel olarak çok büyük etkileri olan bir bulgudur.

              American Journal of Psychiatry’de rapor edilen bir meta-analiz, kişilik bozuklukları için hem psikodinamik psikoterapinin (14 çalışma) hem de BDT’nin (11 çalışma) etkinliğini incelemiştir (Leichsenring & Leibing, 2003). Meta-analiz, mevcut en uzun süreli takibi kullanarak tedavi öncesi ile tedavi sonrası etki büyüklüklerini raporlamıştır. Psikodinamik terapi için (ortalama tedavi süresi 37 hafta), ortalama takip süresi 1,5 yıl ve tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü 1,46’dır. BDT için (ortalama tedavi süresi 16 hafta), ortalama takip süresi 13 hafta ve etki büyüklüğü 1,0’dır. Yazarlar her iki tedavinin de etkinlik gösterdiği sonucuna varmıştır. Kişilik bozuklukları için kısa süreli (ortalama 30,7 seans) psikodinamik terapinin daha yeni bir incelemesi, yedi randomize kontrollü çalışmadan elde edilen verileri içermektedir (Messer & Abbass, baskıda). Çalışma, mevcut en uzun takip dönemindeki (tedavi sonrası ortalama 18,9 ay) sonuçları değerlendirmiş ve genel semptom iyileşmesi için 0,91 (N 7 çalışma) ve kişilerarası işlevsellikte iyileşme için 0,97 (N 4 çalışma) etki büyüklükleri bildirmiştir. Yakın zamanda yapılan iki çalışma uzun süreli psikodinamik tedavinin etkinliğini incelemiştir. Journal of the American Medical Association’da rapor edilen bir meta-analiz (Leichsenring & Rabung, 2008), karmaşık ruhsal bozuklukların (çoklu veya kronik ruhsal bozukluklar veya kişilik bozuklukları olarak tanımlanan) tedavisi için uzun süreli psikodinamik terapiyi (1 yıl veya 50 seans) daha kısa süreli terapilerle karşılaştırmış ve genel sonuç için 1.8’lik bir etki büyüklüğü elde etmiştir. Tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü genel sonuç için 1,03’tü ve bu değer tedaviden ortalama 23 ay sonra uzun dönem takipte 1,25’e yükseldi (p.01). Çalışmada değerlendirilen beş sonuç alanının (genel etkililik, hedef sorunlar, psikiyatrik semptomlar, kişilik işleyişi ve sosyal işlevsellik) tümü için etki büyüklükleri tedavinin tamamlanmasından takibe kadar artmıştır. Harvard Review of Psychiatry’de (de Maat, de Jonghe, Schoevers ve Dekker, 2009) rapor edilen ikinci bir meta-analiz, çeşitli tanılara sahip yetişkin ayakta tedavi hastaları için uzun süreli psikodinamik terapinin (ortalama 150 seans) etkinliğini incelemiştir. Karma/orta patolojiye sahip hastalar için, tedavi öncesi ile tedavi sonrası arasındaki etki, genel semptom iyileşmesi için 0,78 iken, tedavi sonrası ortalama 3,2 yıl olan uzun süreli takipte 0,94’e yükselmiştir. Ağır kişilik patolojisi olan hastalar için tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki 0,94’tür ve bu etki tedavi sonrası ortalama 5,2 yıl olan uzun vadeli takipte 1,02’ye yükselmiştir.

              Bu meta-analizler psikodinamik terapinin en yeni ve metodolojik açıdan titiz değerlendirmelerini temsil etmektedir. Özellikle dikkat çekici olan, psikodinamik terapinin faydalarının sadece devam etmekle kalmayıp zamanla arttığına dair tekrar eden bulgudur; bu bulgu şu anda en az beş bağımsız meta-analizden ortaya çıkmıştır (Abbass ve ark., 2006; Anderson ve Lambert, 1995; de Maat ve ark., 2009; Leichsenring ve Rabung, 2008; Leichsenring ve ark., 2004). Buna karşılık, deneysel olarak desteklenen diğer (psikodinamik olmayan) terapilerin faydaları en yaygın bozukluklar için zaman içinde azalma eğilimindedir (örneğin, depresyon, yaygın anksiyete; de Maat, Dekker, Schoevers ve de Jonghe, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucharet ve Blackburn, 1998; Hollon ve diğerleri, 2005; Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004).

Tablo 1

              Tablo 1, yukarıda açıklanan meta-analitik bulguları özetler ve daha fazla referans noktası sağlamak için ek bulgular ekler. Belirtilenler dışında, tabloda listelenen etki büyüklükleri tedavi ve kontrol gruplarının karşılaştırmalarına dayanmaktadır ve tedavinin tamamlanması sırasındaki yanıtı yansıtmaktadır (uzun süreli takip değil).

              Psikodinamik terapinin etkinliğini destekleyen çalışmalar çeşitli durumları ve popülasyonları kapsamaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar psikodinamik terapinin depresyon, anksiyete, panik, somatoform bozukluklar, yeme bozuklukları, madde ile ilişkili bozukluklar ve kişilik bozuklukları için etkinliğini desteklemektedir (Leichsenring, 2005; Milrod ve ark., 2007).

              Kişilik bozukluklarına ilişkin bulgular özellikle ilgi çekicidir. Sınırda kişilik bozukluğu olan hastalarla yapılan yeni bir çalışma (Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kern-berg, 2007) sadece diğer bir kanıta dayalı tedavi olan diyalektik davranış terapisinin (Linehan, 1993) tedavisine eşit veya daha fazla tedavi faydası göstermekle kalmamış, aynı zamanda sınırda hastalarda semptom değişimine aracılık ettiğine inanılan altta yatan psikolojik mekanizmalarda (intrapsişik süreçler) değişiklikler olduğunu göstermiştir (özellikle, reflektif fonksiyon ve bağlanma organizasyonundaki değişiklikler; Levy ve ark., 2006). Bu intrapsişik değişiklikler psikodinamik terapi alan hastalarda meydana gelirken, diyalektik davranış terapisi alan hastalarda meydana gelmemiştir.

              Bu tür intrapsişik değişiklikler, uzun vadeli tedavi faydalarını açıklayabilir. Yeni yayımlanan bir çalışma, tedavinin tamamlanmasından beş yıl sonra (ve tedavi başlangıcından sekiz yıl sonra) psikodinamik terapinin süregelen faydalarını gösterdi. Beş yıl sonraki takipte, “olağan tedavi” alan hastaların %87’si hala sınırda kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılarken, psikodinamik terapi alan hastaların %13’ü bu kriterleri karşıladı (Bateman & Fonagy, 2008). Kişilik patolojileri için başka hiçbir tedavi bu kadar kalıcı faydalar göstermemiştir.

              Bu son bulgular, yalnızca iki çalışmaya dayandıkları için, bağımsız araştırma ekipleri tarafından yapılan çoklu çalışmalarda tekrarlanan bulgular kadar çok kanıt ağırlığı taşıyamayacakları uyarısıyla dengelenmelidir. Daha genel olarak, özellikle BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) olmak üzere, diğer tedavilerin deneysel sonuç çalışmalarının psikodinamik tedavilere kıyasla çok daha fazla olduğu kabul edilmelidir. Çalışmaların sayısındaki tutarsızlık, kısmen, daha önceki nesil psikanalistlerin ampirik araştırmalara olan ilgisizliğinden kaynaklanmaktadır; bu, alana musallat olmaya devam eden ve çağdaş araştırmacıların ele almaya çalıştığı bir başarısızlıktır.

              İkinci bir uyarı, birçok psikodinamik sonuç çalışmasının, belirli tanı kategorilerine odaklanmak yerine (örneğin, Ruh Sağlığı Bozukluklarının Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı [4. baskı, DSM-IV; Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994] tarafından belirlenen tanı kriterleriyle tanımlananlar) çeşitli semptom ve koşullara sahip hastaları içermiş olmasıdır. Bunun ne ölçüde bir sınırlama olduğu tartışmaya açıktır. Psikoterapi etkinliği çalışmaları hakkında sıklıkla dile getirilen bir endişe, yüksek oranda seçilmiş ve temsili olmayan hasta örneklemleri kullanmaları ve sonuç olarak bulgularının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara genellenememesidir (örneğin, Westen ve ark., 2004). DSM-IV tanı kategorilerinin ayrık veya homojen hasta grupları tanımladığı konusunda evrensel bir mutabakat da bulunmamaktadır (psikiyatrik eş hastalıkların norm olması ve tanı konulabilir şikayetlerin sıklıkla kişilik sendromları içinde yer alması göz önüne alındığında; Blatt & Zuroff, 2005; Westen, Gabbard, & Blagov, 2006). Her ne olursa olsun, psikodinamik tedavilerle ilgili giderek artan sayıda çalışma belirli tanılara odaklanmaktadır (örneğin, Bateman ve Fonagy, 2008; Clarkin vd., 2007; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Leichsenring, 2001, 2005; Milrod ve ark., 2007).

Başka Adda Bir Gül: Diğer Terapilerde Psikodinamik Süreç

Terapinin “aktif bileşenleri” mutlaka teori veya tedavi modeli tarafından öngörülenler. Bu nedenle, bir terapiyi “paket” olarak değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar, teorik öncülleri veya bunlardan türetilen spesifik müdahaleler için mutlaka destek sağlamaz. Örneğin, mevcut kanıtlar bilişsel terapideki (BT) değişim mekanizmalarının teorinin öngördüğü mekanizmalar olmadığını göstermektedir. Kazdin (2007), Psikoterapide değişimin aracıları ve mekanizmaları üzerine ampirik literatürü gözden geçiren yazar, şu sonuca varmıştır: “Belki de şimdi, BT ile değişimin temeli ne olursa olsun, bunun başlangıçta önerildiği gibi bilişler olmadığını daha önce olduğundan daha emin bir şekilde söyleyebiliriz” (s. 8).

              Görünüşte aynı tedaviyi uygulayan terapistler arasında bile terapistlerin uygulama biçimlerinde derin farklılıklar vardır. Klinik danışma odasında yaşananlar, bireysel terapistin, bireysel hastanın ve aralarında gelişen benzersiz etkileşim modellerinin niteliklerini ve tarzını yansıtır. El kitabı ile hazırlanmış tedavileri karşılaştırmak üzere tasarlanmış kontrollü çalışmalarda bile terapistler hastalarla farklı şekillerde etkileşime girmekte, müdahaleleri farklı şekillerde uygulamakta ve tedavi kılavuzlarında belirtilmeyen süreçleri uygulamaya koymaktadır (Elkin ve ark., 1989). Bazı durumlarda, araştırmacılar hangi tedavinin uygulandığını seans dökümlerinden tespit etmekte güçlük çekmişlerdir (Ablon & Jones, 2002).

              Bu nedenlerle, terapi “marka isimleri” üzerine yapılan çalışmalar oldukça yanıltıcı olabilir. Seans video kasetlerini veya transkriptlerini inceleyerek marka isimlerinin ötesine bakan çalışmalar, hastalara neyin yardımcı olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir (Goldfried & Wolfe, 1996; Kazdin, 2007, 2008). Bu tür çalışmalar, diğer terapilerin aktif bileşenlerinin dile getirilmese de psikodinamik unsurlar içerdiğini göstermektedir.

              Terapi seanslarında gerçekte ne olduğunu incelemenin bir yöntemi, Psikoterapi Süreci Q-Sort (PQS; Jones, 2000) kullanımıdır. Bu araç, seanslar sırasında yapılan belirli eylemler, davranışlar ve ifadeler temel alınarak terapist tekniği ve terapi sürecinin diğer yönlerini değerlendiren 100 değişkenden oluşur. Bir dizi çalışmada, kör değerlendiriciler, hem kısa süreli psikodinamik terapi hem de BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) sonuç çalışmalarından yüzlerce terapi saatinin arşivlenmiş, kelimesi kelimesine seans transkriptlerinden 100 PQS değişkenini puanladı (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993).

              Bir çalışmada, araştırmacılar, psikanalitik terapi ve BDT’de uluslararası olarak tanınan uzmanlardan oluşan panellerden, PQS’yi kullanarak “ideal” olarak yürütülen tedavileri tanımlamalarını istedi (Ablon & Jones, 1998). Uzman değerlendirmelerine dayanarak, araştırmacılar ideal olarak yürütülen psikodinamik terapi ve BDT’nin prototiplerini oluşturdular. İki prototip önemli ölçüde farklılık gösterdi.

              Psikodinamik prototip, yapılandırılmamış, açık uçlu diyalogları (örneğin, fanteziler ve rüyalar hakkında tartışma); hastanın deneyimlerinde tekrar eden temaları tanımlama; hastanın duygularını ve algılarını geçmiş deneyimlere bağlama; hastanın kabul edilemez olarak gördüğü duygulara dikkat çekme (örneğin, öfke, kıskançlık, heyecan); savunma manevralarını işaret etme; bastırılmış ya da bilinçdışı dilekleri, duyguları veya fikirleri yorumlama; terapi ilişkisini tartışma konusu olarak odaklama; ve terapi ilişkisi ile diğer ilişkiler arasında bağlantılar kurma gibi unsurları vurguladı.

              BDT prototipi, daha spesifik bir odağa sahip diyalogu ve terapistin etkileşimi yapılandırıp konuları gündeme getirmesini; terapistin daha didaktik veya öğretmen benzeri bir şekilde işlev görmesini; terapistin açık rehberlik veya tavsiye sunmasını; hastanın tedavi hedeflerinin tartışılmasını; tedavinin ve tekniklerin ardındaki gerekçenin açıklanmasını; hastanın mevcut yaşam durumuna odaklanılmasını; düşünceler ve inanç sistemleri gibi bilişsel temalar üzerine yoğunlaşılmasını; ve terapi oturumları dışında hasta tarafından denenmesi için görevler veya aktivitelerin (“ödev”) tartışılmasını vurguladı.

              Bilişsel terapiyi inceleyen bir çalışmadan ve kısa psikodinamik terapiyi inceleyen iki çalışmadan alınan üç set arşiv tedavi kayıtlarında, araştırmacılar, terapistlerin uyguladıklarını düşündükleri tedavi modeline bakılmaksızın her bir terapi prototipine olan bağlılıklarını ölçtüler (Ablon & Jones, 1998). Terapistin psikodinamik prototipe olan bağlılığı, hem psikodinamik hem de bilişsel terapide başarılı sonucu öngördü. Terapistin BDT prototipine olan bağlılığı ise, terapi biçimlerinin herhangi birinde sonuçla az veya hiçbir ilişki göstermedi. Bulgular, farklı bir metodoloji kullanan ve aynı zamanda psikodinamik müdahalelerin, BDT müdahalelerine değil, hem bilişsel hem de psikodinamik tedavilerde başarılı sonucu öngördüğünü bulan daha önceki bir çalışmanın bulgularını tekrarladı (Jones & Pulos, 1993).

              Farklı araştırma yöntemleri kullanan bağımsız bir araştırmacı ekibi de, psikodinamik yöntemlerin bilişsel terapide başarılı sonucu öngördüğünü buldu (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996). Çalışma, Beck’in tedavi modeline (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) göre yürütülen bilişsel terapideki sonuçları değerlendirdi ve bulgular, depresyon için bilişsel terapinin etkinliği olarak bildirilmişti (Hollon ve diğerleri, 1992).

              Araştırmacılar, 64 ayaktan tedavi gören hastadan rastgele seçilen terapi oturumlarının kelimesi kelimesine transkriptlerinden üç değişkeni ölçtüler. Bir değişken, çalışma ittifakının (kavram olarak çalışma ittifakı veya terapötik ittifak, artık yaygın olarak tanınmakta ve birçok terapi formunda özgül olmayan veya “ortak” bir faktör olarak kabul edilmektedir; birçok kişi bu kavramın doğrudan psikanalizden geldiğini ve dört on yılı aşkın bir süredir psikanalitik teori ve pratikte merkezi bir rol oynadığını fark etmemektedir; bkz. Greenson, 1967; Horvath & Luborsky, 1993) kalitesini değerlendirdi. İkinci değişken, terapistin bilişsel tedavi modelini uygulamasını değerlendirdi (yani, depresif duygulara neden olduğuna inanılan bozuk bilişleri ele almak). Üçüncü değişken, deneyimlemek olarak etiketlenmiş, psikanalitik sürecin özünü güzel bir şekilde yakalıyor: [Deneyimlemenin] daha düşük aşamalarında, danışan olaylardan, fikirlerden veya başkalarından bahseder (Aşama 1); kendinden bahseder ancak duygularını ifade etmeden (Aşama 2); veya duygularını yalnızca dış koşullarla ilişkili olarak ifade eder (Aşama 3). Daha yüksek aşamalarda, danışan doğrudan kendisi hakkında duygulara ve düşüncelere odaklanır (Aşama 4), kendi iç deneyimini keşfetmeye girer (Aşama 5) ve daha önce belirsiz olan duyguların ve anlamların farkına varır [vurgu eklenmiştir] (Aşama 6). En yüksek aşama (7), derinlemesine kendini anlamanın sürekli bir sürecine atıfta bulunur. (Castonguay ve diğ., 1996, s. 499).

              Özellikle dikkate değer olan ifade, “daha önce belirsiz olan duyguların ve anlamların farkına varılması”dır. “Belirsiz” terimi, elbette, başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşamın yönlerine atıfta bulunur. Ölçeğin ölçtüğü yapı, psikanalizin en erken günlerine ve bilinçdışının bilinçli hale getirilmesinin merkezi hedefine geri döner (Freud, 1896/1962).

              Depresyon için manuelleştirilmiş bilişsel terapi üzerine yapılan bu çalışmada şu bulgular ortaya çıkmıştır: (a) Çalışma ittifakı tüm sonuç ölçümlerinde hasta iyileşmesini öngörmüştür; (b) psikodinamik süreç (“deneyimleme”) tüm sonuç ölçümlerinde hasta iyileşmesini öngörmüştür; ve (c) terapistin bilişsel tedavi modeline bağlılığı (yani çarpıtılmış bilişlere odaklanma) daha kötü sonucu öngörmüştür. Farklı metodolojilerin kullanıldığı bir sonraki çalışma, bilişsel değişimi hedefleyen müdahalelerin daha kötü sonuçlar öngördüğü bulgusunu tekrarlamıştır (Hayes, Castonguay ve Goldfried, 1996). Ancak, psikodinamik tekniğin temel özellikleri olan kişiler arası ilişkilerin tartışılması ve erken dönem bakım verenlerle geçmiş deneyimlerin araştırılması başarılı sonucu öngörmüştür.

              Bu bulgular bilişsel tekniklerin zararlı olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır ve diğer çalışmalarda BDT tekniği ile sonuç arasında olumlu ilişkiler bildirilmiştir (Feeley, DeRubeis ve Gelfand, 1999; Strunk, DeRubeis, Chiu ve Alvarez, 2007; Tang ve DeRubeis, 1999). Sözlü seans dökümlerinin nitel analizi, bilişsel müdahalelerle ilişkili daha zayıf sonuçların, bilişsel tedavi modelinin bazı terapistler tarafından dogmatik, katı ve duyarsız bir şekilde uygulanmasından kaynaklandığını öne sürmüştür (Castonguay ve ark., 1996). (Hiçbir terapi ekolü dogmatizm ya da terapötik duyarsızlık konusunda tekel gibi görünmemektedir. Psikanaliz tarihi dogmatik aşırılık örnekleriyle doludur). Öte yandan, bulgular daha etkili terapistlerin uzun zamandır psikanalitik teori ve pratiğin temel, merkezi tanımlayıcı özellikleri olan terapötik süreçleri kolaylaştırdıklarını göstermektedir.

              Diğer ampirik çalışmalar da, araştırmacılar yöntemleri açıkça “psikodinamik” olarak tanımlamış olsun ya da olmasın, psikodinamik yöntemler ile başarılı sonuçlar arasında bağlantılar olduğunu göstermiştir (örn, Barber, Crits-Christoph, & Luborsky, 1996; Diener, Hilsenroth, & Weinberger, 2007; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer, & Gagnon, 1998; Hayes & Strauss, 1998; Hilsenroth, Ackerman, Blagys, Baity, &Mooney, 2003; Høglend et al., 2008; Norcross, 2002; Pos, Greenberg, Goldman, & Korman, 2003; Vocisano et al., 2004).

Dodo’nun Uçuşu

Bu bölümün başlığı, psikoterapi araştırma literatüründe Dodo kuşu kararı olarak bilinen şeye bir atıftır. Dönemin psikoterapi sonuç literatürlerini inceledikten sonra, Rosenzweig (1936) ve ardından Luborsky, Singer ve Luborsky (1975), Alice Harikalar Diyarında’nın Dodo kuşunun sonucuna ulaştı: “Herkes kazandı ve herkese ödül verilmeli.” Farklı terapiler için sonuçlar şaşırtıcı derecede eşdeğerdi ve hiçbir psikoterapi şekli diğerinden üstün çıkmadı. Aktif tedaviler arasında farklar bulduğu nadir durumlarda, bulgular neredeyse her zaman araştırmacıların tercih ettiği tedaviyi destekledi (araştırmacı bağlılığı etkisi; Luborsky ve diğ., 1999).

              Sonraki araştırmalar Dodo kuşu kararını değiştirmek için çok az şey yapmıştır (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, Minami, Baskin, & Callen Tierney, 2002). Örneğin, depresyon için BDT ile kısa süreli psikodinamik terapiyi doğrudan karşılaştıran çalışmalar, BDT’nin psikodinamik terapiye göre daha etkili olduğunu ya da tam tersini gösterememiştir (Cuijpers ve ark., 2008; Leichsenring, 2001). Leichsenring (2001), her iki tedavinin de Amerikan Psikoloji Derneği’nin 12. Bölüm Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Gücü (1995; Chambless ve ark., 1998) tarafından belirlenen kriterlere göre ampirik olarak desteklenen terapiler olarak nitelendirildiğini belirtmiştir. Çalışmalardan bazıları, çoğu uygulayıcının yetersiz olarak değerlendireceği sadece sekiz seanslık psikodinamik tedavileri 16 seanslık BDT tedavileriyle karşılaştırmıştır. Bu çalışmalarda bile sonuçlar karşılaştırılabilir olmuştur (Barkham ve ark., 1996; Shapiro ve ark., 1994).

              Sonuç çalışmalarının, gerçekten önemli farklılıklar olsa bile tedaviler arasındaki farklılıkları göstermede başarısız olmasının birçok nedeni vardır. Diğerleri mevcut araştırma yöntemlerinin sınırlamalarını ve incelenmemiş varsayımlarını tartışmışlardır (Goldfried ve Wolfe, 1996; Norcross, Beutler ve Levant, 2005; Westen ve diğerleri, 2004). Burada göze çarpan bir sınırlamaya odaklanıyorum: psikodinamik terapinin neyi başarmayı amaçladığı ile sonuç çalışmalarının tipik olarak ölçtüğü arasındaki uyumsuzluk.

              Daha önce de belirtildiği gibi, psikodinamik terapinin hedefleri akut semptomların hafifletilmesini içerir, ancak bunun ötesine geçer. Psikolojik sağlık yalnızca semptomların yokluğu değildir; insanların hayatı daha büyük bir özgürlük ve olasılık duygusuyla yaşamalarına olanak tanıyan içsel kapasitelerin ve kaynakların olumlu varlığıdır. Sonuç çalışmalarında yaygın olarak kullanılan semptom odaklı sonuç ölçümleri (örneğin Beck Depresyon Envanteri [Beck, Ward, Mendelson, Mock ve Erbaugh, 1961] veya Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği [Hamilton, 1960]) bu tür içsel kapasiteleri değerlendirmeye çalışmaz (Blatt ve Auerbach, 2003; Kazdin, 2008). Muhtemelen, Dodo kuşu kararı, psikodinamik ve psikodinamik olmayan araştırmacıların psikoterapide değişebilecek olguları yeterince değerlendirmedeki başarısızlığını yansıtmaktadır.

              Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP; Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 1999a, 1999b), psikoterapinin geliştirebileceği içsel kapasite ve kaynak türlerini değerlendirmenin bir yöntemini temsil eder. SWAP, hem sağlıklı hem de patolojik olmak üzere çok çeşitli kişilik süreçlerini değerlendiren bir klinisyen raporu (öz bildirim değil) aracıdır. Araç, herhangi bir teorik yönelime sahip klinisyenler tarafından puanlanabilir ve çok çeşitli kriter ölçümlerine göre yüksek güvenilirlik ve geçerlilik göstermiştir (Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 2007). SWAP, Tablo 2’de listelenen maddelerden oluşan ve teorik yönelimlerdeki klinik uygulayıcılar tarafından uzlaşıyla anlaşıldığı şekliyle ruh sağlığını tanımlayan ve operasyonel hale getiren ampirik olarak türetilmiş bir Sağlıklı İşlevsellik Endeksi içermektedir (Westen & Shedler, 1999a, 1999b). İlaçlar da dahil olmak üzere birçok tedavi şekli, en azından kısa vadede, akut psikiyatrik semptomların hafifletilmesinde etkili olabilir. Ancak, tüm tedaviler SWAP tarafından değerlendirilenler gibi altta yatan psikolojik süreçleri değiştirmeyi amaçlamaz. (SWAP’ın çok çeşitli kişilik özellikleri ve bozuklukları için T puanları üreten ve grafiklerini çizen çalışan bir versiyonu www.SWAPassessment.org adresinden önizlenebilir).

              Araştırmacılar, psikodinamik yönelimli araştırmacılar dahil, içsel kapasitelerde ve kaynaklarda değişiklikleri değerlendiren ikna edici sonuç çalışmaları yürütmemiş olabilirler, ancak iki çalışma ilginç olasılıklar sunar ve gelecekteki araştırmalar için yönler önerir. Bunlardan biri, başlangıçta ve iki yıllık psikodinamik terapi sonrasında bağımsız değerlendiriciler (tedavi eden klinisyen değil) tarafından SWAP ile değerlendirilen sınırda kişilik bozukluğu teşhisi konmuş bir kadının tek vakalık bir çalışmasıdır (Lingiardi, Shedler, & Gazzillo, 2006). Psikopatolojiyi ölçen SWAP ölçeklerinde anlamlı azalmaların yanı sıra, hastanın SWAP skorları empati kapasitesinde artış, başkalarının ihtiyaç ve duygularına karşı daha büyük bir hassasiyet; yüksek duygular altında bile alternatif görüş noktalarını tanıma yeteneğinde artış; kendini teselli etme ve yatıştırma yeteneğinde artış; eylemlerinin sonuçlarının tanınması ve farkındalığında artış; kendini sözlü olarak ifade etme yeteneğinde artış; insanlar ve durumlar hakkında daha doğru ve dengeli algılar; mizahı takdir etme kapasitesinde büyük bir artış; ve belki de en önemlisi, acı verici geçmiş deneyimlerle yüzleşmiş, onlardan anlam çıkarmış ve onlardan büyümüştü. Hastanın tedavi sürecinde SWAP Sağlıklı İşlev Göstergesi skoru yaklaşık iki standart sapma kadar arttı.

              İkinci bir çalışma, psikanalize başlayan 26 hastayı psikanalizi tamamlayan 26 hasta ile SWAP kullanarak karşılaştırdı (Cogan & Porcerelli, 2005). Son grup, sadece depresyon, anksiyete, suçluluk, utanç, yetersizlik duyguları ve reddedilme korkularını değerlendiren SWAP maddeleri için önemli ölçüde daha düşük puanlara sahip olmakla kalmayıp, aynı zamanda iç güçler ve kapasiteleri değerlendiren SWAP maddeleri için önemli ölçüde daha yüksek puanlara sahipti (Tablo 2’ye bakınız). Bunlar arasında uzun vadeli hedeflerin peşinden gitmede daha büyük memnuniyet, zorluklardan keyif alma ve başarılarında zevk alma, yetenek ve kabiliyetleri kullanma yeteneği, yaşamın aktivitelerinde memnuniyet, başkalarına karşı empati, interpersonal iddialılık ve etkililik, duygusal olarak tehditkar bilgileri duyma ve bundan faydalanma yeteneği ve geçmişteki acı verici deneyimlerin çözümü yer alıyordu. Psikanalizi tamamlayan grup için, SWAP Sağlıklı İşlev Göstergesi ortalaması bir standart sapma daha yüksekti.

Tablo 2

Ruh Sağlığının Tanımı: Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü’nden ) Öğeler (SWAP-200; Shedler & Westen, 2007

• Yeteneklerini, kabiliyetlerini ve enerjisini etkili ve verimli kullanabilir.
• Zorluklardan keyif alır; işleri başarmaktan zevk alır.
• Gerçek yakınlık ve ilgiye dayanan anlamlı bir aşk ilişkisini sürdürebilir.
• Daha büyük bir topluluğa (örneğin, organizasyon, kilise, mahalle) ait olmaktan ve ona katkıda bulunmaktan anlam bulur.
• Başkalarını rehberlik etmek, onlara mentorluk yapmak veya onları beslemekten anlam ve tatmin bulabilir.
• Empatiktir; diğer insanların ihtiyaçlarına ve duygularına duyarlı ve yanıt vericidir.
• Gerekli olduğunda kendini etkili ve uygun bir şekilde ifade edebilir.
• Mizahı takdir eder ve buna yanıt verir.
• Duygusal olarak tehdit edici bilgileri (yani, değer verilen inançları, algıları ve kendine dair algıları sorgulayan) duyabilir ve bundan faydalanabilir ve yararlanabilir.
• Geçmişten gelen acı verici deneyimlerle barışık görünür; bu tür deneyimlerden anlam çıkarabilir ve bunlardan büyüyebilir.
• İfade yeteneğine sahiptir; kendini kelimelerle iyi ifade edebilir.
• Aktif ve tatmin edici bir cinsel yaşama sahiptir.
• Sosyal durumlarda rahat ve huzurlu görünür.
• Hayatın aktivitelerinde genellikle memnuniyet ve mutluluk bulur.
• Eldeki duruma uygun kalite ve yoğunlukta duyguları ifade eğilimindedir.
• Güçlü duygular uyandıran konularda bile alternatif görüşleri tanıma kapasitesine sahiptir.
• Ahlaki ve etik standartlara sahiptir ve bunlara uygun yaşamaya çabalar.
• Yaratıcıdır; şeyleri yeni yollarla görebilir veya sorunlara yenilikçi yaklaşımlar getirebilir.
• Vicdanlı ve sorumluluk sahibi olma eğilimindedir.
• Enerjik ve dışa dönük olma eğilimindedir.
• Psikolojik olarak içgörülüdür; kendini ve diğerlerini ince ve sofistike yollarla anlayabilir.
• Uzun vadeli hedefler ve amaçlar peşinde anlam ve tatmin bulabilir.
• Karşılıklı destek ve deneyim paylaşımı ile karakterize edilen yakın ve kalıcı dostluklar kurabilir.

Bu çalışmalardan nedensel sonuçlar çıkarmayı engelleyen metodolojik sınırlılıklar olsa da, psikodinamik terapinin yalnızca semptomları hafifletmekle kalmayıp, aynı zamanda daha zengin ve daha tatmin edici bir yaşam sağlayacak içsel kapasiteleri ve kaynakları geliştirebileceğini önermektedirler. SWAP gibi ölçümler, gelecekteki randomize kontrollü denemelere dahil edilebilir, tedavi durumuna kör bağımsız değerlendiriciler tarafından puanlanabilir ve bu tür sonuçları değerlendirmek için kullanılabilir. Tüm terapi biçimlerinin bu tür sonuçları hedefleyip hedeflemediği veya araştırmacıların bunları inceleyip incelemediği bir yana, bunlar açıkça psikoterapi arayan birçok kişi tarafından arzulanan sonuçlardır. Belki de bu, psikoterapistlerin, kendi teorik yönelimlerinden bağımsız olarak, kendileri için psikodinamik psikoterapiyi tercih etmelerinin nedenidir (Norcross, 2005).

Tartışma

Bu makalenin bir amacı, psikodinamik terapinin bazı temel ilkelerine maruz kalmamış veya bunları ciddiye alan ve klinik olarak kullanan çağdaş bir uygulayıcı tarafından sunulduğunu duymamış okuyucular için bir genel bakış sağlamaktır. Bir diğeri ise, psikodinamik tedavilerin önemli ölçüde ampirik destek aldığını göstermektir. Ancak, psikodinamik tedaviler üzerine ampirik literatür önemli sınırlılıklara sahiptir. İlk olarak, özellikle BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) olmak üzere diğer psikoterapi biçimleri için yapılan randomize kontrollü denemelerin sayısı, psikodinamik terapi için yapılanlardan belki bir büyüklük mertebesi kadar daha fazladır. Bu denemelerin birçoğu—özellikle, daha yeni ve daha iyi tasarlanmış denemeler—metodolojik olarak titizdir (yine de, Clarkin ve diğerleri tarafından yapılan en yeni psikodinamik randomize kontrollü denemeler, örneğin, 2007, en yüksek metodolojik titizlik standartlarını da karşılar). Çok fazla durumda, hasta örneklerinin özellikleri çok gevşek bir şekilde belirlenmiş, tedavi yöntemleri yetersiz şekilde belirlenmiş ve izlenmiş ve kontrol koşulları optimal olmamıştır (örneğin, aktif alternatif tedaviler yerine bekleme listesi kontrolleri veya “her zamanki tedavi” kullanmak—bu sınırlılık daha genel olarak ampirik olarak desteklenen terapiler üzerine yapılan araştırmalara da uygulanır). Psikodinamik araştırma literatürünün bu ve diğer sınırlılıkları, gelecekteki araştırmalar tarafından ele alınmalıdır. Amacım tedavileri veya literatürleri karşılaştırmak değil, sıkça göz ardı edilen psikodinamik tedaviler ve terapi süreçlerini destekleyen mevcut ampirik kanıtları gözden geçirmektir.

              Bu makaleyi yazarken, bir dizi ironinin dikkatimi çekmesine engel olamadım. Bu makaleyi yazarken, bazı ironiler tarafından dikkatim çekilmeden edemedim. Bunlardan biri, bazen şiddetli tonlarla psikodinamik yaklaşımları reddeden akademisyenlerin, çoğunlukla bunu bilim adına yapmalarıdır. Bazıları, yalnızca deneysel yönteme dayalı bir psikoloji bilimi savunmaktadır. Ancak aynı deneysel yöntem, hem psikodinamik kavramları (örn., Westen, 1998) hem de tedavileri destekleyen bulguları ortaya çıkarmaktadır. Ampirik bulguların birikimi ışığında, psikodinamik yaklaşımların bilimsel destekten yoksun olduğuna dair genellemeci ifadeler artık savunulabilir değil (örn., Barlow & Durand, 2005; Crews, 1996; Kihlstrom, 1999). Psikoanalizi, psikanalitik toplulukta 20. yüzyılın başlarında son kez geçerli olan tarihli kavramlarla eşitleyen sunumlar benzer şekilde yanıltıcıdır; en iyi ihtimalle bilgisiz, en kötü ihtimalle sahtekârdırlar.

              İkinci bir ironi, psikodinamik uygulayıcılar dahil olmak üzere, nispeten az sayıda klinik uygulayıcının bu makalede gözden geçirilen araştırmalara aşina olmasıdır. Psikodinamik klinikçiler ve eğitimciler, psikodinamik kavramlar ve tedavileri destekleyen yüksek kaliteli ampirik kanıtların birikmesine rağmen, meslektaşları, öğrencileri, kullanım inceleyicileri veya politika yapıcılarından gelen meydan okumalara yanıt verme konusunda yetersiz hazırlanmış gibi görünmektedir. Tıpkı antipsikanalitik duyarlılığın bu araştırmanın akademik çevrelerde yayılmasını engellemiş olabileceği gibi, akademik araştırma yöntemlerine duyulan güvensizlik de psikanalitik çevrelerde yayılmasını engellemiş olabilir (Bornstein, 2001’e bakınız). Bu tür tutumlar değişiyor, ancak yeterince hızlı değişemiyorlar.

              Araştırmacılar da bu durumun sorumluluğunu paylaşmaktadır (Shedler, 2006b). Birçok araştırmacı, klinik uygulayıcıların klinik araştırmaların hedef tüketicileri olduğunu varsaymaktadır (örneğin, Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yayılması Görev Gücü, 1995), ancak bu makale için incelenen birçok psikoterapi sonuç çalışması ve meta-analiz açıkça uygulayıcılar için yazılmamıştır. Aksine, bunlar yoğun şekilde karmaşık ve teknik olup genellikle diğer psikoterapi araştırmacıları için yazılmış gibi görünür – bir elin diğer el için yazması durumu. Deneyimli bir araştırma metodoloğu ve psikometrist olarak, bu makalelerin bazılarını çözümlemek, saatler süren çalışma ve sonuç araştırması yürüten ve yayınlayan meslektaşlarla birkaç danışmanlık gerektirdiğini kabul etmeliyim.. Ortalama bilgili bir klinik uygulayıcının, klinik açıdan temsil edilmeyen örnekler, araştırmacı bağlılığı etkileri, sonuçların tutarsız bir şekilde rapor edilme yöntemleri ve belirsiz klinik öneme sahip birden fazla sonuç değişkeni arasında tutarsız bulgular gibi özel istatistiksel yöntemlerin çalılığını nasıl aşabileceğinden emin değilim. Eğer klinik uygulayıcılar gerçekten psikoterapi araştırmalarının hedef “tüketicileri” ise, o zaman psikoterapi araştırmaları daha tüketici odaklı olmalıdır (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2005).

              Yukarıda belirtilen uyarılar göz önünde bulundurulduğunda, mevcut kanıtlar psikodinamik terapilerin etki büyüklüklerinin, “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” olarak aktif bir şekilde tanıtılan diğer tedaviler için bildirilenler kadar büyük olduğunu göstermektedir. Bu, diğer terapilerin (sıklıkla tanınmayan) “aktif bileşenlerinin”, uzun süredir psikodinamik tedavinin temel, merkezi tanımlayıcı özellikleri olan teknikler ve süreçleri içerdiğini göstermektedir. Son olarak, kanıtlar, psikodinamik tedavinin faydalarının geçici olmadığını ve semptom iyileşmesinin ötesine genişlediğini ve kalıcı olduğunu göstermektedir. Birçok kişi için, psikodinamik terapi daha zengin, daha özgür ve daha tatmin edici yaşamlara izin veren iç kaynakları ve kapasiteleri geliştirebilir.

Çeviren: Yılmaz Kaan Aktuğ

Jeffrey (hastanın asıl ismi değil) tedaviye depresyon, kaygı ve başkalarıyla geçinmekte sorun yaşama şikayetiyle geldi. Çalıştığı mühendislik ofisindeki iş arkadaşları, onun “takım oyuncusu” olmadığından şikayetçiydi ve eşi onu soğuk ve memnun edilmesi zor biri olarak görüyordu. Bunun da ötesinde, işler ne kadar iyi giderse gitsin sürekli bir korku hissediyordu.

Korkusunun hayatında asıl olup bitenlere göre orantısız şekilde fazla olduğu konusunda Jeffrey’e katıldım ve ona bunun ikimizin de hemen fark edemeyeceği bir şeyle bağlantılı olabileceğini söyledim. Bana kendisinden bahsetmesini istedim.

Diğer şeylerin yanı sıra babasının birden bire saldırganlaşan bir alkolik olduğunu ve bu durumun Jeffrey’nin erken yaşta evi terk etmesine neden olduğunu öğrendim. Jeffrey’nin bana mutsuz geçmişinden bahsetmesi önemli bir adımdı, ancak sonra bu geçmiş ilişki örüntüsü ortaya çıktı ve Jeffrey bana sanki ne yapacağı belli olmayan, sinirli bir düşmanmışım gibi tepki göstermeye başladı. Bilinçli olarak beni gönül rahatlığıyla bir dost olarak gördü. Ancak sürekli olarak sanki dediklerini ona karşı kullanacakmışım gibi beni savuşturarak kendini “korumaya” çalışıyor gibi görünüyordu. Tepkileri o kadar kökleşmişti ki onların tuhaf olduğunu fark etmiyordu.

Jeffrey’nin tavrını bir engel olarak değerlendirmedim. Tam tersine bu ilişki örüntüsünü benimle tekrardan yaşaması, iyileşmesinde çok büyük bir önem taşıyordu. Sürekli olarak Jeffrey’nin bana bir düşmanmışım gibi tepki verdiğini söyledim ve bunu yavaş yavaş kendisi de fark etmeye başladı. Böyle zamanlarda düşünceleri ve hisleri babasına kaymaya başladı. Noktaları birleştirmesinde ona yardımcı oldum: “Babanızdandan yardım talep ettiğinizde sizi küçük düşürdü. Belki de bir yanınız benden de aynı muameleyi bekliyor.”

Jeffrey, geçmiş duygularıyla bağlantı kurmaya başladı ve babasının öfke patlamaları sırasında kapıldığı dehşet hissinden bahsetmeye başladı. Hissettiği korku anlam kazanmaya ve yavaşça dağılmaya başladı.

Jeffrey, sadece zihnen değil duygusal olarak da kapılıp gittiği dayakların sona erdiğinin yavaşça farkına vardı. Dünya, ona daha az tehlikeli bir yer gibi görünmeye başladı ve daha önce hiç yapmadığı şekilde kendini başkalarına açmaya başladı. İş ilişkileri düzeldi ve eşiyle mümkün olduğunu düşündüklerinden çok daha yakın hâle geldiler. Jeffrey hayatından keyif almaya başladı.

Jeffrey’e yardımcı olan, psikanalitik (psychoanalytic) veya psikodinamik terapi (psychodynamic therapy) olarak bilinen tedavinin kökleri, Sigmund Freud’un Viyana’da gerçekleştirdiği çalışmalarındaki psikanalize (psychoanalysis) kadar uzanıyor. Ancak bugün uygulanan psikodinamik terapi, New Yorker karikatürlerinde ve Woody Allen filmlerinde fazlasıyla hicvedilen Ödipal çatışma (Oedipal conlict) penis hasedi (penis envy) ve kastrasyon/hadım edilme anksiyetesi (castration anxiety) gibi kavramların dünyasından çok uzak. Artık hastalar, ne esrarengiz bir terapistin sessizce izlediği divana (couch) uzanıp serbest çağrışımlar (free-associating) yapıyor ne de yıllarca haftada dört beş kez, bir saat süren seanslara giriyorlar.

Freud’un vasiyeti keskin sınırlara sahip bir teori değil, ayırt etme yetisine dayalı bir teoriydi: İç dünyamızın derinliğine ve karmaşıklığına karşı gösterilen bir takdir ve kendimizi tam anlamıyla tanımadığımıza dair oluşturulan bir farkındalıktı. Ayrıca bu, farkında olmadığımız şeylerin ilişkilerimizde ortaya çıkıp bize ızdırap verebileceğinin veya bunların terapi ilişkisinde incelenip üzerinde çalışılabilecek şeyler olduğunun kabulüydü.

Ancak psikodinamik terapinin modernleşmesi önemli oranda göz ardı edildi. Psikanalistler yıllarca fikirleri kendi çevrelerinin dışına yaymak için çok az şey yaptılar ve akademik araştırmalardan kendi kendilerine dayattıkları bu sürgün, bir boşluk bıraktı ve bu boşluğun içine bir alternatif doğdu: bilişsel-davranışçı terapi (BDT). Bu yeni yaklaşımda terapistler, insanların iç dünyasındaki dağınık ve duygusal karmaşalar yerine belirli sorunlara ve halihazırda gözlemlenebilen düşünce ve davranışlara odaklandılar.

Geçtiğimiz yıllarda psikologlar bilişsel-davranışçı terapinin etkinliğini gösteren binlerce çalışma yürüttüler. Yaklaşım başlangıçta hızlı tedaviler vaat ediyor gibi görünüyordu -ruh sağlığı tedavisi için mümkün olduğu kadar az ödeme yapmak isteyen sağlık sigortacılarının çıkarlarıyla örtüşen bir söz. BDT, ideal yaklaşım olarak tanımlandı ve birçok pratisyen psikodinamik terapiyi çağ dışı ve bilimsel olmayan bir yaklaşım olarak kabul etti. Ancak yakın zamanda Amerikan Psikoloji Derneği’nin (American Psychological Association) en saygın dergisi American Psychologist‘te yayımlanan bir araştırma yorumumda belirttiğim gibi psikodinamik terapi sadece yanlış anlaşılmakla kalmıyor fazlasıyla hafife de alınıyor. Aslında psikodinamik terapi, etkililiğini oldukça özenli bir şekilde sürdürülen çalışmalarla kanıtlamıştır. Üstelik araştırmalar, psikodinamik terapi gören insanların terapi sona erdikten sonra da gelişim göstermeye devam ettiğini ve bunun  muhtemelen sınırlı  ve tek  seferlik sorunları hedef alan bir anlayış yerine kapsamlı bir anlayış kazanmalarından kaynaklandığını göstermektedir. Ancak yanlış bilgiler ve sabit görüşler yüzünden bu araştırmaların çoğu göz ardı edilmektedir.

Öz Farkındalığın Geliştirilmesi

Psikanalizi tiye alan karikatürlerin ardı arkası kesilmiyor: Bir kanepede uzanan Noel Baba, artık kendine inanmadığını söylüyor veya yine kanepeye dizilmiş bir aile, soğukkanlı analiste hayallerinin yıkıldığını anlatıyor. Ancak karikatürler gerçeği yansıtmıyor. Psikodinamik terapi kullanışlı bir yöntem ve insanların ızdıraptan kurtulmalarına yardımcı oluyor. Peki psikodinamik terapiyi bu kadar etkili kılan ne? Yüzlerce saatlik gerçek terapi kayıtlarının incelenmesi sonucunda araştırmacılar, yedi ayırt edici unsur belirlediler.

Duyguların keşfedilmesi: Psikodinamik terapistler, hastalarını çelişkili hisler, sorun teşkil eden veya tehdit oluşturan hisler ve hemen dile getiremedikleri hisler dâhil olmak üzere tam duygusal kapasitelerini keşfetmeye teşvik ederler. Bir BDT pratisyeni, duygusal zorluklara ödevler ve çalışma kağıtları vererek veya hastaları mantık dışı düşüncelerinin hislerinde bozukluklara neden olduğuna ikna ederek karşılık vermeye çalışır. Psikodinamik terapistler, bunun aksine, hastaları hislerinin derinliklerini keşfetmeye davet ederler.

Kaçınmaların incelenmesi: Hastaların seanslara katılım sağlamadığı veya sessiz kaldıkları durumlarda sıkıntı veren veya tehdit oluşturan düşüncelerden ve hislerden kaçınma çabaları bariz olarak gözlemlenebilir. Aynı zamanda kişi, gerçeklere ve olaylara duygularını reddederek odaklandığında veya olayları şekillendirmede kendi rolünün olduğunu göz ardı edip dış etkenlerin üzerine yoğunlaştığında kaçınmaları algılamak güç olabilir. Psikodinamik terapistler, hastalarını ızdırap veren düşüncelerden neden ve nasıl kaçındıklarını incelemeye teşvik eder.

Yinelenen örüntülerin saptanması: Bazen insanlar, ulaşımı zor veya başarılarını sabote etmeye çalışan romantik partnerler seçmek gibi acı veren veya kendi kendini engelleyen örüntülerin son derece farkında olurlar, ancak onlardan kaçınamayacaklarını hissederler. Bazen bu örüntülerin farkına varmaları için yardıma ihtiyaç duyarlar.

Geçmiş deneyimlerin ele alınması: Yinelenen örüntüleri saptamanın yolu, geçmiş deneyimlerimizin güncel deneyimlerimizi etkilediği farkındalığına kavuşmaktan geçer. Psikodinamik terapistler, önceki deneyimlerin bugünkü algılarımızı nasıl şekillendirdiğini keşfederek, hastalarının kendilerini geçmişin bağlarından kurtarmalarına ve anı daha dolu yaşamalarına yardımcı olurlar.

İlişkilere  odaklanmak: Psikodinamik  terapistler, psikolojik rahatsızlıkların sorunlu ilişki örüntülerinden kaynaklanmaya meyilli olduğunu kabul eder. Örneğin bazı insanlar, reddedilme korkusuyla duygusal ihtiyaçlarını dile getiremezler ve bunun sonucunda bu ihtiyaçlarını karşılayamazlar. Bu durum, depresyona karşı bir hassasiyet oluşturur.

Hasta-terapist ilişkisinin incelenmesi: Diğer terapilerde hastanın terapiste karşı gösterdiği duygusal tepkiler, dikkat dağıtıcı bir unsur olarak görülebilir. Psikodinamik terapide ise bu duygusal tepkiler, tedavinin can damarıdır. Çünkü kişinin alıştığı ilişkilerde bulunma biçimi kaçınılmaz olarak terapi ilişkisinde de ortaya çıkar -psikodinamik terapistler bu olguya “aktarım (transference)” diyorlar. Örneğin yakınlık kurma konusunda sorun yaşayan bir kişi, terapistine içini açmakta zorlanabilir ve reddedilmekten korkan bir kişi, “iyi” bir hasta olmak için fazladan bir çaba gösterebilir. Aktarımın farkına varmak, hastalara geçmiş örüntüleri üzerinde yeniden çalışmaları için eşsiz biz fırsat sunar.

Fantezi dünyasına önem vermek: Terapistlerin önceden belirlenmiş bir program izlediği BDT’nin aksine psikodinamik terapistler, hastaları akıllarından geçen her şey hakkında özgürce konuşmaya teşvik ederler. Fanteziler (fantasy), rüyalar ve düşler hastaların umutları, arzuları ve korkularına yönelik zengin bir bilgi kaynağı sunar. Tüm başarılı terapiler, kaygı veya depresyon gibi semptomları hafifletmelidir. Ancak psikodinamik tedavi daha fazlasını amaçlar: Tatmin edici ilişkiler kurma kapasitesi, becerileri daha verimli kullanabilme ve hayatın zorluklarıyla daha özgür ve esnek bir şekilde başa çıkabilme gibi temel psikolojik dayanıklılıkların inşa edilmesine odaklanır.

Bilimsel Kanıt

Psikodinamik terapiyi destekleyen araştırmaları incelemeye başladım çünkü “hızlı çözüm” sunan bir tedaviden diğerine geçiş yapan hastalara rastlayıp duruyordum. Deneyimlerime göre “deneysel dayanağa sahip” olarak öne sürülen kısa ve öz terapiler, faydalarının bilimsel olarak kanıtlandığı iddiasının aksine genellikle başarısız oluyordu. Bilişsel davranışçı terapistler de yukarıda tanımlanan yedi unsurdan birkaçını karşılıyor olabilir, ancak psikodinamik terapistlerle aynı derecede değil. Hastaları özgürce konuşmaya teşvik etmek yerine onlara alıştırmalar yaptırıyor veya bazı beceriler öğretiyorlar. Hisleri derinlemesine keşfetmek yerine daha çok düşüncelere odaklanıyorlar. Geçmiş ve geleceğin birbiriyle nasıl alakalı olduğunu incelemek yerine daha çok güncel olaylara odaklanıyorlar. Bu yaklaşımlar, genellikle köklü sorunlara hitap etmiyor, bu yüzden hastalar geçici olarak iyi hissetse de sonrasında ızdıraba neden olan örüntüleri tekrarlamaya devam ediyorlar.

American Psychologist için yazımı hazırlarken psikodinamik terapiyi destekleyen bilimsel kanıtların gücü beni hayrete düşürdü. Yazımda bahsettiğim en özenli çalışmalardan biri, Yeni İskoçya’daki Dalhousie Üniversitesi’nde psikolog olan Allan Abbass’ın, 2006 yılında prestijli Cochrane Kütüphanesinde yayımlanan çalışmasıydı. Abbass, 40 seanstan az süren psikodinamik tedavilerin etkililiğini inceledi. Ekibi, kontrollü bir şekilde yürütülen rastgele 23 adet testin sonuçlarını derledi. Bu çalışma, tıbbi araştırmacıların yeni ilaçları test etmek için yaptığı, dikkatle organize edilen, özenli türden bir çalışmaydı. Bu örnekler; depresyondan, kaygıdan, stresle bağlantılı fiziksel rahatsızlıklardan ve diğer psikolojik sorunlardan muzdarip 1.431 hastayı kapsıyordu. Diğer birkaç çalışmanın sonuçlarını derlediği için bu araştırma türüne meta analiz adı veriliyor. Abbass, meta analizinde genel psikiyatrik gelişimin “etki büyüklüğünü” 0,97 olarak hesapladı. Peki bu ne anlama geliyor? Etki büyüklüğü, tedavinin fayda sağlama oranını ölçer. Bu tür çalışmalarda 0,2 küçük, 0,5 orta ve 0,8 büyük bir etki oranı olarak görülür, yani Abbass’ın bulduğu fayda sağlama oranı oldukça yüksekti. 160 çalışmayı ve çok sayıda psikolojik rahatsızlıkları toplu bir biçimde içinde bulunduran diğer yedi meta analiz de, psikodinamik terapinin önemli faydalarını gösterdi. Bu çalışmalar, hem tedavi gören ve tedavi görmeyen hasta gruplarının karşılaştırıldığı kontrollü bir şekilde yürütülen rastgele testleri hem de aynı hastaların tedavi öncesi ve sonrası durumlarını değerlendiren çalışmaları içeriyordu. Bunun aksine depresyon ve kaygıya yönelik bilişsel davranışçı terapi üzerinde özenle yürütülen güncel ve temsili 33 çalışmanın meta analizi, 0,68 oranında bir etki büyüklüğü gösterdi. Daha ilginç olan ise Abbass’ın meta analizinin, hasta değerlendirmelerini terapi bittikten dokuz ay veya daha fazla süre sonra incelemesiydi. Etki büyüklüğü 0,97’den 1,51′ e yükseldi. İşte bu şaşırtıcı. Hatta üç farklı meta analizin hepsi, takip değerlendirmelerinden edindikleri verilerde faydaların tedavi sona erdikten sonra artmaya başladığını gösterdi. Bu devamlı gelişim, psikodinamik terapinin süreğen değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.

Gizli Malzemeler

Terapi, iyi hissetmek için yutabildiğiniz bir hap değildir. Hastanın ve terapistin eşsiz kişisel özelliklerini ve etkileşimlerini yansıtan hassas ve karmaşık bir süreçtir. Terapistlerin “terapötik ittifak (working alliance)” adını verdikleri terapist ve hasta arasındaki ilişki, tedavinin başarıyla sonuçlanması için çok önemlidir.

Pennsylvania Eyalet Üniversitesi’nde psikolog olan Louis Castonguay ve meslektaşları, 1996’da yürüttükleri birkaç çalışmada güçlü bir terapötik ilişki kurulduğunda ve terapi, psikodinamik terapinin temel ilkesi olan önceden bilinçdışı olan his ve anlamların farkına varmaya yönlendirerek hastaları kendilerini daha derin bir şekilde inceleme yoluna soktuğunda depresyon hastalarının daha çok gelişim gösterdiğini öne sürmüştür.

Bunun aksine BDT’nin temel unsuru olan olumsuz düşünceleri değiştirme çabasının aslında daha kötü sonuçlara neden olduğu ortaya çıkmıştır.

Üstelik bu yazıda bahsettiğim Psychotherapy: Research, Theory, Practice, and Training adlı dergide yayımlanan bir çalışma, psikoterapistleri ve araştırmacıları bir araya gelip bir terapide neyin ilerlemeye yardımcı olacağını ve neyin ilerlemeyi engelleyeceğini sorgulamaya yönlendiriyor. Hastalar ve terapistler, 18 aydan uzun bir süre içerisinde her seans sonrasında hatırlamaya değer etkileşimleri ifade ettikleri kağıtlar dolduruyorlar. Bu tür terapistler ve hastalara göre en faydalı müdahale yöntemleri sadece düşünsel değil duygusal içgörüye de hitap edenlerdir.

Alanın bilişsel davranışçı terapiyi düşünmeden kabul ettiği göz önüne alındığında eskiden Berkeley’de bulunan Kaliforniya Üniversitesi’nde psikolog olan Enrico Jones tarafından 1990 yıllarında yapılan araştırma oldukça önemlidir. Ekibi, hem psikodinamik hem de BDT olmak üzere yüzlerce terapi seans kaydını analiz etti. Hem psikodinamik hem de bilişsel davranışçı terapide terapistler, hastaların kaçınmalarına, savunmalarına ve hayallerine odaklanmak; yineleyen temaları saptamak ve terapideki ilişkileri üzerine konuşmak gibi psikodinamik terapinin temel ilkelerinden ne kadar yararlanırlarsa hastaların o kadar iyi ilerleme kaydettiğini öne sürdüler. Bunun aksine beceri ve ve strateji öğretmek veya ödev vermek gibi BDT’ye ait temel ilkelerin kullanılması hiç fayda sağlamıyordu. Başka bir deyişle BDT’nin başarılı olmasının sebebi büyük oranda asıl taktik kitabından cayan terapistlerin psikodinamik terapistlerin yaptıklarına benzer şeyler yapmasıydı.

Sonuç olarak insan psikolojisinde çoğu insanın sezgisel olarak algılayabildiği temel gerçekler vardır. Kendimizi tam anlamıyla tanımıyoruz. Bilmediğimiz şeyler, ızdırap çekmemize neden  olabiliyor ve bu yüzden öz farkındalık geliştirmekte fayda var. Psikodinamik terapi bu gerçeklere dayanır ve faydalarını bilimsel açıdan kanıtlamıştır. Sıra, akademik araştırmacıların gerçeğe karşı dirençlerini incelemesindedir.

***

Yazar: Jonathan Shedler, Colorado Üniversitesi, Tıp Fakültesi’nde doçent psikiyatri profesörü ve Colorado Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Servisi’nde psikoloji bölümünün müdürüdür.

Çeviri: Pelin YILMAZ

Dünyadan kopuk bir halde yaşamıyoruz; başkalarıyla birlikte yaşıyoruz. Yaptığımız her şey, ilk gelişimimizden (bkz. Bölüm 13 ve 14) sonraki ilişkilerimize kadar etrafımızdaki insanlardan etkilenir. O halde, insan gelişimini hem gerçek ilişkilerimiz hem de bu ilişkiler hakkında düşünme veya hatırlama şeklimiz açısından başkalarıyla olan ilişkileri dikkate almadan açıklamaya çalışmayı hayal etmek zor. Örneğin, sevgi ve öfke duyguları, yönlendirildikleri insanlardan ayrılamaz görünmektedir. Freud’dan sonra pek çok psikanalist bu görüşü benimsemeye başladı. Onların fikirleri birçok teorinin temelini oluşturdu. Nesne ilişkileri teorisi (object relations theory) öncelikle yakın ev ortamındaki erken yaşam ilişkilerine odaklanır. Kişilerarası ilişkiler teorisi (interpersonal theory), kişinin evinin içinde ve dışında, daha geniş toplulukta ve genel olarak toplumdaki yaşam döngüsü boyunca olan ilişkileri ele alır (Sullivan, 1953a, 1953b). Sosyal psikologlar (social psychologists) da tüm sosyal alanlardaki ilişkilerin, gelişmekte olan kişi üzerindeki etkisini anlama şeklimize önemli bir katkıda bulunmuşlardır (bkz. Bölüm 1 ve 20) (Bronfenbrenner, 1977).

Bunun hakkında düşünmeye başlamak için Cynthia’yı ele alalım:

Amerika Birleşik Devletleri’nde doğan ve halkla ilişkiler departmanda çalışan Çinli Amerikalı bir kadın olan Cynthia, altı blok boyunca topuklu ayakkabıyla koştuktan sonra otobüsü yakalar. Ön ödemeli ulaşım kartını almak için nefes nefese çantasına uzanır ve onu evde unuttuğunu fark eder. Yalnızca 10 dolarlık bir kâğıt para bulduğunda sürücüye para üstü olup olmadığını sorar ama yoktur. Otobüsteki diğer yolcuları hızla tarar; hiçbiri gözüne Asya kökenli gibi görünmez. Hepsi ona boş boş bakıyor, hiçbir yardım teklif etmiyorlardır. Öfkelenir ve 10 dolarını sürücüye fırlatır, küfreder ve yerine oturur. O günün ilerleyen saatlerinde Cynthia, sabahki olaydan utanır ve onun bu şekilde davrandığını kimin görmüş olabileceği konusunda endişelenir. Hayatı boyunca bu tür bir patlama yaşamanın bazen kötü sonuçlara yol açtığını fark eder; örneğin lisede bir öğretmene küfrettikten sonra cezaya kalmak zorunda kaldığında ve yakın zamanda erkek arkadaşı çığırından çıkan bir kavgadan sonra ondan ayrıldığında.

Cynthia neden öfkesini kontrol etmekte zorlanıyor? Açıkça öfkesiyle mücadele ediyor ve bu durumun kökleri çatışmadan kaynaklanıyor olabilir. Ancak bu, erken ilişkilerden, kültürel geçmişinden ve/veya daha geniş toplumdaki deneyimlerinden kaynaklanan beklentilerle ilgili olabilir mi? Yaşadığı zorluğu, yakın çevresi, topluluğu ve daha geniş çevrelerindeki ilişki deneyimlerinden kaynaklanan bir durum olarak kavramsallaştırmanın yollarını araştıralım.

İlişkilerle ilgili modellerin temelleri

Nesne ilişkileri teorisi – yakın çevredeki ilişkiler

1940’larda Fairbairn, Winnicott, Baliant, Bowlby, Jacobsen ve Guntrip’in de aralarında bulunduğu bir grup analist, daha sonra nesne ilişkileri teorisi olarak adlandırılan bir dizi teori geliştirdi. İlk olarak Melanie Klein tarafından geliştirilen kavramlara dayanan bu teori, önemli bakımverenlerle erken etkileşimlerin düşünme, hissetme ve davranma şeklimizi şekillendirmeye yardımcı olduğunu ileri sürmektedir (Fonagy & Target, 2003; Kernberg, 1995). Bu erken ilişki deneyimleri içselleştirilir (internalization) ve büyüdüğünde bile bireyin bilinç dışında var olur. İçselleştirme, insanların gelişim boyunca deneyimlerini alıp kendilerinin bir parçası haline getirme sürecidir. Deneyimin içselleştirilmesi yaşam döngüsü boyunca gerçekleşir ve insanlar yaşlandıkça buna daha çok özdeşleşme (identification) adı verilir (Auchincloss ve Samberg, 2012). İnsanların ilk ilişkilerinin içselleştirilmiş temsilleri, başkalarıyla olan sonraki tüm deneyimleri etkileyen ilişkiler için temel modeller (template) haline gelir.

Nesne ilişkileri teorisyenleri, çocukların birincil bakımverenleriyle, yani yakın çevrelerindeki (immediate environment) insanlarla ilişkileri etrafında oluşan kalıplara odaklanır. Çoğu durumda çocuklar, bakımverenler ihtiyaçlarını karşıladığında olumlu ilişki modelleri geliştirirken, ihtiyaçları karşılanmadığında olumsuz ilişki modelleri geliştirirler (Kernberg, 1992). Çocuklar aynı bakıcıya ilişkin hem olumlu hem de olumsuz modeller geliştirebilirler.

İçsel ilişki 1: İhtiyaç karşılayan (need-fulfilling)

Sevilen ve ilgilenilen çocuk

doyum

Yeterli şekilde seven ve ihtiyaç karşılayan ebeveyn

İçsel ilişki 2: İhtiyaçtan mahrum bırakan (need-frustrating)

Muhtaç durumda ve ihtiyaçları karşılanmayan çocuk

mahrumiyet (yoksunluk)

Yetersiz şekilde seven ve ihtiyaç karşılayan ebeveyn

Çocuklar ilk bakımverenlerle olan ilişkilerinde hüsrana uğramak yerine doyuma ulaşıyorsa, başkalarına güvenmeyi öğrenirler ve sonraki ilişkileriyle ilgili sağlıklı, dengeli beklentiler geliştirme eğilimi gösterirler (Winnicott, 1953). Öte yandan, eğer çoğunlukla hüsrana uğramışlarsa, çocuklar başkalarına güvenmeyi öğrenmede zorluk yaşayabilir ve gelecekteki ilişkilerle ilgili problemli beklentiler geliştirebilirler (bkz. Bölüm 7). Örneğin, kendilerine kötü davranılacağını veya ihmal edileceğini bekleyebilirler. Bu beklentiler, bilinç dışı da olsa, yetişkin ilişkilerinde de geçerli olmaya devam edebilir – burada ve şimdiki durum bu tür kaygıları gerektirmese bile.

Bahsettiğimiz gibi, çocuklar ya bakımverenlerin sınırlamaları ya da çocuğun ihtiyaçlarıyla bakımverenin sunabilecekleri arasındaki zayıf eşleşme nedeniyle bakımverenleri tarafından ağırlıklı olarak hüsrana uğramış hissedebilirler. Örneğin, mizaç olarak tatmin edilmesi zor bir bebek, iyi niyetli bir bakımverenle sorun yaşayabilir. Alternatif olarak dirençli bir bebek, bakımverenin sınırlamalarına rağmen gelişebilir.

İlk kalıpların yetişkin ilişkilerini nasıl etkileyebileceğini keşfetmek için otobüste üzülen Cynthia’ya dönelim. Hayat hikayesini incelediğimizde 2 yaşındayken annesinin düşük yaptıktan sonra bunalıma girdiğini öğreniyoruz. Yakın çevresindeki insanlarla olan ilişkileri hakkında düşünmek için nesne ilişkileri teorisinin merceğini kullanırsak, Cynthia’nın o dönemde karşılanmamış ihtiyaçları olduğunu ve bunun da bilinç dışı öfkeye yol açtığını varsayabiliriz. Bu modeli şu şekilde tasvir edebiliriz:

Çaresiz, muhtaç ve öfkey dolu çocuk

öfke

Depresif ve ulaşılamayan anne

Cynthia bir yetişkin olarak otobüste hüsrana uğradığında, etrafındaki insanların (annesi gibi) ulaşılamaz olmalarını ve yardım etmemelerini bekler. Bu onu kızdırır ve toplum içindeki bir yetişkinden çok hayal kırıklığına uğramış bir çocuk için daha uygun olabilecek bir şekilde davranmasına neden olur. Patlamasını bu şekilde kavramsallaştırmak, Cynthia’nın depresif bir anneyle yaşadığı ilk deneyimin onun yetişkin yaşamındaki hayal kırıklığını yönetme becerisini nasıl etkilemiş olabileceğini düşünmemize yardımcı olur.

Başka bir örnek olarak, bir bankada çalışan ve geç ipotek ödemelerinin tahsilatından sorumlu olan Jane’i düşünün. Jane ergenlik çağındayken annesi ölümcül kansere yakalanmıştı. Jane hayatının ilerleyen dönemlerinde sosyal hayatına odaklanmak yerine ölmeden önce annesiyle daha fazla zaman geçirmiş olmayı dilerdi. Jane şu anda işinde zorlanıyor çünkü özellikle tıbbi sorunlar söz konusu olduğunda zor durumdaki insanlardan ödeme almakta zorlanıyor. Nesne ilişkileri teorisini kullanarak, ipotek borcunu tahsil etme sorununun, kendisini içinde bencil ve ihmalkâr olarak tasvir ettiği annesiyle olan ilişkisinin erken dönem kalıbıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyoruz. Annesiyle ilgili olarak kendisiyle ilgili bu fikir, kendisini suçlu hissetmesine neden oluyor:

Bencil, ihmalkâr kız

korku

Hasta, muhtaç anne

O zaman bu bilinç dışı modelin, zor durumdaki insanlardan ipotek ödemeleri almak zorunda kaldığında etkinleştiğini varsayabiliriz; kendini çok suçlu hisseder ve işinde iyi bir şekilde çalışamaz. Bu fikir onun yakın çevresindeki ilk deneyimlerini işyerindeki mevcut sorunlarının ve örüntülerin gelişimiyle ilişkilendirmemize yardımcı olur.

Kişilerarası ilişkiler teorisi ve sosyal psikolojinin katkıları – toplumdaki ve genel olarak toplumdaki ilişkiler

İlişki modelleri aynı zamanda öğretmenler, akranlar ve genel olarak toplum da dahil olmak üzere ev dışındaki insanlarla olan deneyimlere de dayanabilir. Harry Stack Sullivan’ın da aralarında bulunduğu analistler tarafından geliştirilen kişilerarası ilişkiler teorisi, ilişkilerimizin içinde yaşadığımız hem erken hem de sonraki sosyal çevrelerden etkilendiğini ileri sürmektedir (Sullivan, 1953). Örneğin, ilişkilerdeki ötekilik (otherness) veya yabancılık (outsiderness) hissi çoğu zaman topluluklarımız bağlamında meydana gelen deneyimlerden kaynaklanır (Kanwal, 2020).

Şimdi Cynthia’nın kendi topluluğu ve genel olarak toplumdaki ilişkilerini göz önünde bulundurarak tekrar düşünelim. Otobüsteki Asyalı olmayan yolcular yardım teklif etmek yerine boş boş ona baktıklarında güceniyor ve hayal kırıklığı ve çaresizliği, ötekileştirilmiş hissetmeyi de içerecek şekilde büyüyor. Depresyondaki annesi tarafından erken dönemde ihmal edilme deneyimi öfkesini tetiklemede rol oynamış olsa da, katalizör aynı zamanda yakın çevresi dışındaki insanlarla olan deneyimleriyle de ilgili olabilir. Örneğin Cynthia’nın Asyalı Amerikalıların, koronavirüsü yaydıkları yönündeki hatalı, ırkçı iddialara dayanarak sözlü ve fiziksel saldırıya uğradıklarının farkında olduğunu öğrenebiliriz. Bu farkındalık onu derinden üzüyor ve sinirlendiriyor. O sabah ne otobüs şoförünün ne de yolculardan herhangi birinin Asyalı olduğunu ve kimse ona yardım teklif etmediğinde kendini ötekileştirilmiş ve savunmasız hissettiğini belirtti. Bu, New York’a ilk gelişinden sonra ebeveynlerinin önyargı hikayelerinde ve çoğunluğu beyaz olan bir özel ortaokula girerken alay edildiğine dair anılarında yankılanıyordu. Aynı zamanda, ailesinin ve kültürünün olumsuz duyguları gizli tutmaya verdiği değer, toplum içinde öfkelenme konusundaki utancını daha da artırmış olabilir. Bu şablonu şu şekilde tasvir edebiliriz: ötekileştirilmiş ve savunmasız hissettiğini belirtti. Bu, New York’a ilk gelişinden sonra ebeveynlerinin önyargı hikayelerinde ve çoğunluğu beyaz olan bir özel ortaokula girerken alay edildiğine dair anılarında yankılanıyordu. Aynı zamanda, ailesinin ve kültürünün olumsuz duyguları gizli tutmaya verdiği değer, toplum içinde öfkelenme konusundaki utancını şiddetlendirmiş olabilir. Bu modeli şu şekilde tasvir edebiliriz:

Mantıksız ön yargının savunmasız kurbanı

öfke

Yanlış inançları olan ırkçı toplum

İlişki örüntüleri çok boyutludur

Herkesin zihninde çok çeşitli ilişki modelleri vardır. Çoğu sorunlu değildir ve günlük yaşamda kendimiz ve başkaları hakkındaki düşüncelerimize kusursuz bir şekilde entegre olurlar. Modeller genellikle acı verici veya kafa karıştırıcı deneyimlerden türetildiğinde sorunlara neden olur. Kişi ev içinde olumlu, ihtiyaçlarını karşılayan deneyimler yaşayabilir ve ev dışında olumsuz, ihtiyaçları karşılamayan deneyimler yaşayabilir. Toplulukta (örn. akran gruplarıyla yaşanan zorluklar) veya genel olarak toplumda (örn. yapısal ırkçılık) oluşabilecek bu olumsuz deneyimler güven, öfke, zayıf benlik saygısı ve/veya depresyonla ilgili zorluklara neden olabilir.

Kendimizi bir ilişki modelinin her iki rolünde de deneyimleyebileceğimizi hatırlamak da önemlidir. Nesne ilişkileri kuramının erken dönem ilişkileri açısından, kendimizi bazen çocuk gibi, bazen de bakımveren gibi hissederiz (Bollas, 1987). Buna bakmanın bir yolu, çocuklar olarak bakımverenlerimizle ve çevremizdeki diğer kişilerle özdeşleşmemizdir. Örneğin, yukarıda tartıştığımız ipotek tahsildarı bazen kendini bencil bir çocuk gibi, bazen de muhtaç bir ebeveyn gibi hissedebilir. Kendi çocukları olduğunda annesiyle özdeşleşebilir ve çocukları yaşına uygun bencillik gösterdiğinde öfkelenebilir ve ihmal edilmiş hissedebilir.

Daha geniş sosyal bağlamda yabancılık, kronik izolasyon duygularına, kişinin kökenini inkâr etmesine ve geçmişinden uzaklaşmasına yol açabilir. Örneğin:

Byron, dış mahallede bir konut projesinde büyüyen ve boşluk ve depresyon duyguları için tedavi arayan 25 yaşında Afrikalı-Amerikalı bir adamdır. Büyürken annesi evde çocuk bakımı yapıyordu ve babası aralıklı olarak inşaatta çalışıyordu. Para genellikle kısıtlı olsa da ebeveynleri eğitime ilerlemenin bir yolu olarak değer veriyordu ve ellerinde kalan parayı Byron’ın okulunu desteklemek için harcıyorlardı. Lisede Byron, özel bir üniversiteye gitmesi için akademik burs kazandı. Oraya vardığında kendini yabancı gibi hissetti. Okulda bir miktar ırksal çeşitlilik olsa da kendisi malzeme, kitap, kıyafet satın almakta ve öğrenci arkadaşlarının katıldığı sosyal etkinlikleri finanse etmekte zorlanıyordu. Sonunda yeni arkadaşlar bulduğu Afrikalı-Amerikalı öğrenci organizasyonuna katıldı. Sınıfsal geçmişinden utandı ve ihtiyaç duyduğu ekstra parayı kazanmak için fazladan okul içi çalışma işleri üstlendi. İkinci sınıfın başında bu engelleri aştığını hissetti ancak teneffüslerde ailesini görmek zorunda kalmaktan rahatsız olmaya başladı, bunun yerine yeni arkadaşlarının evlerini ziyaret etmeyi veya yurtta kalmayı tercih etti. Anne ve babasından utanıyor, onlardan uzaklaşıyor, kendisi için yarattığı yeni kimliği tercih ediyordu. Çoğu zaman yalnızdı.

Byron iki farklı ilişki şablonu arasında geçiş yapıyor. Üniversiteye geldiğinde önemli bir ekonomik stres yaşıyor ve bu eşitsizliklerden dolayı kendini yabancı gibi hissediyor:

Temel ihtiyaç yardımı [burs] alarak üniversitede geçinen kişi

yabancılık hissi

Ekonomik açıdan avantajlı olan öğrencilerden oluşan ana topluluk

Yeni ortamında rahata kavuştuktan sonra hem uyum sağlamakta zorlanması hem de sınıfsal kökeninden duyduğu utanç nedeniyle ailesinden uzaklaşır. Yeni aidiyet duygusunu korumak için ailesini dışarıda tutar. Ötekileştirilmek yerine ötekileştirir. Ancak bir sorunu çözmeye yönelik bu ilişki modeli, kimliğinin merkezi bir kısmından ve ebeveynlerinden kopuk kaldığı için kendisini boş ve depresif hissetmesine neden olur.

Sorunları ve örüntüleri başkalarıyla ilişki modelleri ile ilişkilendirmek

Sorunları ve örüntüleri ilişki modelleri ile ilişkilendirmek, başkalarıyla ilişkilerdeki hem genel hem daha sınırlı sorunları anlamaya çalışırken faydalı olur.

Çocuğun yakın çevresinden sorunlu ilişkileri içeren genel ilişki sorunları

Çocukken yakın çevrelerinde sorunlu ilişki modelleri geliştiren insanlar, yetişkin yaşamlarında çoğu zaman insanlara güvenmekte büyük zorluk çekerler. Curtis’i düşünün:

Curtis, hiçbir zaman ciddi bir aşk ilişkisi yaşamamış, geç saatlere kadar ve hafta sonları çalışarak yakınlıktan kaçınan orta yaşlı bir adamdır. Anne ve babası o küçük bir çocukken boşanmıştı ve kendisi, randevuları için giyinmesine yardım ettiği, daha sonra dışarı çıkarken onu yalnız bırakan, benmerkezci bir insan olan annesiyle birlikte yaşıyordu. Artık internetten randevulaşmaya çalıştığında tüm kadınların benmerkezci olduğunu deneyimliyor. “Beni bir ‘sperm makinesi’ olarak görüyorlar” diyor. “Onların tek umursadığı şey hamile kalmak.”

Curtis yakınlık ve bağımlılık konusunda zorluk yaşayabilir çünkü ilk ilişkileri onun başkalarından çok az şey beklemesine neden olmuştur. İşte onun ilişki modellerinden birini tasvir etmenin bir yolu:

Bakımverenin ihtiyaçlarını karşılamak için kullanılan ve terk edilmiş çocuk

yalnızlık ve öfke

Benmerkezci ve ulaşılabilir olmayan bakımveren

Curtis’in kadınlarla tanıştığında bu ilişki modelinin etkinleştiğini, bunun da Curtis’in onların benmerkezci ve sömürücü olmasını beklemesine yol açtığını varsayabiliriz. Yaşadığı zorlukları annesiyle erken dönemdeki ilişkisine bu şekilde bağlamak, onun mevcut sorunlarını anlamamıza ve terapiyi planlamamıza yardımcı olur.

Topluluktan ve daha geniş toplumdan gelen ilişkileri içeren daha sınırlı ilişki sorunları

Halihazırda nesne değişmezliğine (object constancy) ulaşmış (bkz. 13. Bölüm) ve kendileri ve diğer insanlar hakkında daha dengeli görüşlere sahip kişilerin, kişilerarası deneyimleri aşırı derecede çarpıtma olasılıkları daha düşüktür. Bununla birlikte, kendileri ve başkaları hakkında genellikle toplumdaki ve dışındaki ilişkilerden gelen modellere dayanan gerçekçi olmayan beklentilere sahip olduklarında yine de acı çekebilirler. Örneğin Edward’ı düşünün:

Edward genel olarak işinden ve aile hayatından çok memnundur ve istikrarlı, güvenilir bir partner olma eğilimindedir. Kayınpederi ölümcül bir hastalığa yakalandığında kocası Niles meşgul oldu ve ulaşılamaz hale geldi. Aylar geçtikçe Edward, Niles’a kızdı ama bu duygularını ifade edemedi çünkü kendisinin de söylediği gibi, “yaptığı şey anlaşılabilir.” Daha iyi bir partner olamadığı ve ihtiyaçlarını bir kenara bırakamadığı için utanıyordu. Edward’ın çocukluk çağında lösemi hastası olan küçük bir erkek kardeşi var. Bütün çevresi kardeşinin sağlık sorunlarını biliyordu ve okuldaki öğretmenler sık sık Edward’a kardeşinin durumu hakkında sorular sorardı. Ailesi adına bunlara görev duygusuyla cevap verip dış dünyayla iletişim kuruyor ve hastalığı sırasında kardeşinin evdeki işlerini sabırla üstleniyordu. Edward, bu kadar bağımsız, iyi huylu ve “büyümüş” olduğu için övüldüğünü gururla hatırladı.

Edward’ın kendisi ve onun ilk bakımverenleri hakkında iyi bütünleşmiş bir anlayışı var. Ancak nesne değişmezlliğine ulaşmış olmasına rağmen, erkek kardeşinin hastalığı döneminde hem yakın aile içinde ve daha geniş okul çevresinde hem de yerel topluluğunda zamanından önce bir yetişkin gibi davranması beklentisiyle ilişkili bir ilişki modeli geliştirmiş olabilir.

Kendi ihtiyaçlarını yok sayan ve ailesi, arkadaşları ve topluluğu için güçlü olan çocuk

öfkeli ve ihmal edilmiş

Çocuğun ihtiyaçlarına odaklanmayan arkadaşlar, aile ve öğretmenler

Ebeveynlerine, öğretmenlerine ve yerel topluluk üyelerine yönelik öfke duygusunu içeren bu model, farkındalık dışında kaldı; Edward ise yalnızca ailesine yardım etme ve erkek kardeşinin sözcüsü olma arzusunun farkındaydı. Artık yetişkin hayatında da durumun benzerliği bu modeli harekete geçirerek Niles’a, sanki Niles dikkati dağılmış ebeveynlerinden biri ya da sadece hasta kişiye odaklanan bir öğretmenmiş gibi kızmasına neden oluyor. İlişki modellerini kullanarak Edward’ın küçük bir çocukken hissettiği duygular ile şu anki evlilik sorunları arasında bağlantı kurabiliriz. Bu ona, kocasının babasıyla ilgilenmesinin Edward’ı ihmal edeceği anlamına gelmediğini görme fırsatı sunabilir. Bu aynı zamanda Edward’ın başkalarından beklentilerini değiştirmesine ve insanların birbiriyle çelişen öncelikleri olsa bile ihtiyacı olanı daha fazla isteyebilmesine yardımcı olabilir.

Örnek formülasyon – başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantıları formüle etmek, sorunları ve örüntüleri kişinin yakın çevresi, topluluk ve daha geniş çevrelerindeki ilişkilere kadar takip ederek açıklamak anlamına gelir. Deena’yı düşünün:

Sunu

29 yaşındaki Deena, altı aydır birlikte olduğu erkek arkadaşıyla ilişkisinde sorunlar yaşıyor. Erkek arkadaşının, Deena’nın erkek bir iş arkadaşıyla seks yaptığını öğrendikten sonra kendisinden ayrılmakla tehdit ettiğini söylüyor. “Bunu neden yaptığımı bile bilmiyorum” diyor. “Fakat birkaç ay sonra birlikte olduğum adamdan her zaman memnun olmadığımı hissetmeye başlıyorum.” Bunun işlerde de olduğunu, son 2 yılda 10’a yakın işte çalıştığını söylüyor. Zamanlamanın “ironik” olduğunu çünkü kendisi ve erkek arkadaşının birlikte yaşamaya yeni başladıklarını söylüyor. “Uzun vadede bu işin içinde olduğunu düşünmüyorum; erkekler asla öyle olmaz.” Çok az arkadaşı var ve ilk seansta terapiste ev telefonu numarasını verip vermediğini soruyor. “Son psikoloğum bunu yapmadı; gece yarısı kavgadan sonra ne yapmam gerekiyordu?”

Sorun ve örüntüleri TANIMLAMA (DESCRIBE)

Deena’nın en büyük zorluk alanı başkalarıyla olan ilişkileridir. Başkalarına güvenmez ve başkalarının ona güvenemeyeceği durumlar yaratır. İlişkileri güvenli değil ve çoğu zaman bu ilişkileri vaktinden önce bitiriyor. Bu örüntüler geneldir; çünkü onun romantik ilişkilerini, arkadaşlıklarını ve iş durumlarını etkilerler. Terapistle olan erken ilişkide bile bu açıkça görülmektedir.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Deena, aşırı eroin kullanan bir ailenin iki çocuğundan en küçüğüdür. Annesi, Deena 2 yaşındayken aşırı dozdan öldü ve babasının bakımına bırakılmış oldu. Annesinin hamileyken aşırı uyuşturucu kullanıp kullanmadığından emin olmadığını söylüyor. Kendisinden 4 yaş büyük olan erkek kardeşi de Deena henüz 3 yaşındayken iki çocuğun genellikle gece boyunca yalnız bırakıldığını doğruluyor. Erkek kardeşine güveniyordu ama onun “vahşi” olduğunu ve yaklaşık 6 yaşından itibaren erkek kardeşinin ara sıra onunla yatağa girip göğüslerine dokunduğunu söylüyor. Deena akademik açıdan başarılıydı ancak ailesinin yaşadığı zorlukları bilen ve çocukları üzerinde kötü bir etki yaratacağından korkan geniş topluluğundaki diğerleri tarafından dışlanmıştı. Okulda Deena, medyada uyuşturucu sorunu yaşayan kişiler hakkındaki yargılayıcı stereotiplerle desteklenen, “uyuşturucu bağımlılarının” olumsuz imgesine maruz kaldı. Babası, kendisi lisedeyken nihayet uyuşturucu kullanmayı bıraktı, ancak daha sonra depresyona girdi ve işini sürdürmekte zorluklar yaşadı. Mümkün olan ilk anda erkek kardeşi orduya katılmak için evden ayrıldı. Deena sık sık teselliyi mahallesindeki oğlanlarla “takılmak”ta buluyordu, “Onların gerçekten umursamadıklarını biliyordum ama birinin yanında olmak iyi hissettiriyordu.” Sonunda üniversiteyi bitirdi ve “benim gibi büyüyen çocuklara yardım etmeye çalışmak” için bir sosyal hizmet uzmanı oldu, ancak genellikle iş arkadaşlarıyla yaşadığı kişilerarası zorluklar nedeniyle bir yerden bir yere sürüklendi.

Yaşam öyküsünü ve sorunları/örüntüleri başkalarıyla olan ilişkilere BAĞLAMAK (LINK)

Deena’nın diğer insanlarla yaşadığı mevcut zorluklar onun ilk ilişkileriyle ilgili olabilir. Yakın ev ortamında ebeveynlerinin aktif madde kullanımı, doğumundan itibaren bakımını olumsuz etkilemiş olabilir. Hayat hikayesi terk edilme, ihmal ve istismarla doludur.

Terk edilmiş, ihmal edilmiş, istismar edilmiş çocuk

güvensizlik

İhmalkâr, istismarcı bakımveren

Deena, ilişki içinde olduğu insanlar tarafından terk edilmeyi ve istismar edilmeyi beklediği erken bir modele sahip olabilir. Hayatta kalabilmek için romantik partnerleri, arkadaşları ve birlikte çalıştığı insanlar da dahil olmak üzere kendisinin diğer insanlara güvenmesine izin vermedi. Birine güvenebileceğini hayal etmeye yaklaştıkça daha kaygılı hale gelir, bu da onu ilişkileri koparmaya iter ve daha fazla istikrarsızlığa yol açar.

Deena’nın sorunlu ilişki modelleri aynı zamanda topluluğa ve daha geniş bir topluma da yayılıyor. Akranlarının ebeveynleri tarafından izole edildiğinden, topluluğundan destek beklememeyi öğrendi. Ve toplum tarafından ebeveynlerinden utanması gerektiği öğretildiğinden kendini ötekileştirilmiş ve yalnız hissediyordu.

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Sorunları ve örüntüleri yakın çevredeki, topluluktaki ve genel anlamda toplumdaki diğer kişilerle olan ilişkilerle ilişkilendirmek; çalışmamızın insanların sorunlu modellerini belirlemelerine, bu modellerin kökenlerini anlamalarına ve kişisel olarak daha faydalı olan yeni modeller geliştirmelerine yardımcı olmayı içermesi gerektiğini öne sürüyor. 13. Bölüm’de tartıştığımız gibi, istismar ve ihmalden mustarip çocuklar sıklıkla nesne sürekliliğini sağlamada zorluk yaşarlar ve sorunlu erken bakımverenlere ilişkin olumlu imgeyi sürdürmek için bölme (splitting) kullanarak uyum sağlayabilirler. Nesne ilişkileri teorisi ve kişilerarası ilişkiler teorisi, insanların terapistle ilişkilerinde kendi ilişki modellerini yeniden etkinleştireceğini (aktarım/transference) ve bunun daha sonra hastaya geri yorumlanabileceğini ve hasta tarafından anlaşılabileceğini öne sürmektedir. İnsanlar aktarımdaki problemli ilişki modellerinin daha fazla farkına vardıkça ve zamanla yeni bir nesnenin (yani terapistin) sürekliliğini deneyimledikçe, insanlarla daha ikircikli bağlantılara tahammül etme becerilerini sıklıkla geliştirirler. Terapideki bu süreç sayesinde, ilk bakımverenlerin ve hayatları boyunca önemli olan kişilerin daha karmaşık, incelikli imajlarını geliştirebilirler. Bu meydana geldikçe bölme ihtiyacı azalabilir ve nesne sürekliliği artabilir (Caligor ve diğerleri, 2007).

İç görüye ek olarak, psikodinamik psikoterapi yeni bir ilişki, yani terapistle ilişki sağlar. Bu yeni ilişki, yeni, daha güvenli ve emniyetli ilişki modellerinin temelini oluşturabilir (Loewald, 2000). Bu tekniğin nasıl işe yaradığını görmek için önce Cecelia’yı ele alalım:

Cecilia, çocukluğunda kurallara uymadığı için babası tarafından bağırılan ve cezalandırılan 30 yaşında Latin kökenli bir gazetecidir. Mükemmel olmaya çalıştı ve babasının cezalandırıcı bir tepkisine neden olacağı korkusuyla yaşadı. Lisede bir öğretmen ödevini eleştirdiğinde Cecilia sanki cezalandırılmak üzere olan çaresiz bir çocukmuş gibi titriyordu. Lisede başarılı oldu ve SAT puanları o okulun alt aralığında olmasına rağmen oldukça zor bir üniversiteye kabul edildi. Cecilia üniversitede endişeliydi, her şeyi defalarca kontrol ediyordu ve sınavlardan önce uyuyamıyordu. Okulun çeşitliliğini sağlamak için kendisinin kabul edildiğinden korkuyordu. Şimdi işyerinde hala rahatlayamıyor ve üç aylık değerlendirmeler öncesinde kovulacağını düşünerek endişe nöbetleri geçiriyor.

Cecilia için önemli bir ilişki modeli, hem yakın çevresinden (yani aileden) hem de topluluk çevresinden (yani okuldan) istismarcı, eleştirel bir otorite figürü ve güvensiz, savunmasız bir çocuk olabilir. Bu iki imge bir duyguyla, yani korkuyla birbirine bağlıdır. Cecilia bu ilişki modelini içselleştirdi ve kendini bazen korkak bir çocuk, bazen de saldırgan bir otorite olarak tanımlıyor:

Kusurlu, savunmasız ve endişeli çocuk

korku

İstismarcı, eleştirel otorite figürü

Bu temel model, ilişkiler bu bileşenlerden herhangi biriyle etkileşime girdiğinde, erken deneyimleriyle aynı olmasa bile etkinleştirilebilir. Büyük ölçüde beyaz olan üniversitenin siyahi öğrencileri alma yönündeki kamu misyonunu, akademik çalışmalarının gücünden ziyade Latin kökenli olduğu için kabul edildiğinin bir işareti olarak yorumladığı üniversitede ek olarak benlik saygısına da meydan okundu. Benzer deneyimler, talepkar bir patronu ve çeşitliliğe değer veren bir şirketi olduğu iş yerinde daha da kötüleşti. Tedavide bunun nasıl ele alınabileceği aşağıda açıklanmıştır:

Cecilia terapide seanslarda her şeyin yolunda gitmesi konusunda her zaman dikkatliydi ve ücreti zamanında ödemeyi unutursa ya da birkaç dakika geç gelirse endişeli görünüyordu. Beyaz erkek terapisti bunu fark etti ve Cecelia’ya, bu küçük sorunlar yüzünden kendisine kızmasını bekliyormuş gibi davrandığını söyledi. Zamanla Cecelia, terapistinden erken dönem ilişki modeline dayalı bir beklentisi olduğunu fark etti; sanki cezalandırıcı, istismarcı bir otorite figürü gibi davranıyordu. Daha sonra Cecilia, kendisi de bir Beyaz olan patronuna karşı da aynı tepkiyi gösterdiğini fark etti. Bu iç görü, patronunun gerçekten eleştirel olup olmadığını ya da onu sanki bir ebeveynmiş ve kendisi hâlâ çaresiz bir çocukmuş gibi deneyimleyip deneyimlemediğini yeniden düşünmesini sağladı. Yetişkinlerin iş ilişkilerinin yapıcı eleştiriye açık olduğunu ve aslında cezalandırıcı olmadığını anlamaya başladı. Patronuna, onun eleştirileri hakkında ne hissettiğini aktarmayı denemeye başladı ve hangi noktaların haklı olduğunu, hangilerinin haksız olduğunu onunla tartışabildi. Ayrıca gerektiğinde seans saatlerini yeniden düzenlemek için terapistle nasıl pazarlık yapması gerektiğini ve ücreti birkaç gün geç ödemesi gerektiğinde rahatlamayı da öğrendi. Ayrıca kültürel geçmişlerindeki farklılıkların kendisi için ne anlama geldiği hakkında konuşabildi ve üniversitedeki ırkçılık deneyimleri hakkında daha açık bir şekilde konuşabildi.

Bu etkileşimler, Cecilia için daha anlayışlı otoritelerin karakterize edildiği yeni ilişki modellerinin içselleştirilmesine yol açtı. Nesne ilişkilerinde ve kişilerarası ilişkiler teorisinde, terapistle yaşanan yeni deneyim terapötik olanın büyük bir bölümünü oluşturur.

Referanslar

1. Auchincloss, E., & Samberg, E. (2012). Psychoanalytic terms and concepts (p. 107). American Psychoanalytic Association.
2. Bollas, C. (1987). The shadow of the object. Columbia University Press.
3. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
4. American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.32.7.513
5. Caligor, E., Kernberg, O., & Clarkin, J. (2007). Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology. American Psychiatric Publishing.
6. Fonagy, P., & Target, M. (2003). Psychoanalytic theories: Perspectives from developmental psychology. Brunner-Routledge.
7. Kanwal,G.S.(2020).Outsiderness:Ameditationinsixvisions.ContemporaryPsychoanalysis, 56(2–3), 330–342. https://doi.org/10.1080/00107530.2020.1756722
8. Kernberg, O. (1992). Aggression in personality disorders and perversions. Yale University Press.
9. Kernberg, O. (1995). Psychoanalytic object relations theories. In B. E. Moore & B. D. Fine (Eds.), Psychoanalysis: The major concepts (pp. 450–462). Yale University Press.
10. Loewald, H.W. (2000). On the therapeutic action of psychoanslysis. In H.W. Loewald (Ed.), The Essential Loewald Collected Papers and Monographs (pp. 221–256). University Publishing Group. (Originally published in 1960).
11. Sullivan, H. S. (1953a). The interpersonal theory of psychiatry. Norton.
12. Sullivan, H. S. (1953b). Conceptions of modern psychiatry. Norton.
13. Winnicott, D. (1953). Transitional objects and transitional phenomena. International Journal of Psychoanalysis, 34, 89–87.

İki kişi iş görüşmesine gidiyor. Her görüşmeden sonra potansiyel işveren belli belirsiz bir gülümsemeyle şöyle der: “Geldiğiniz için teşekkür ederiz. İletişime geçeceğiz.” Birinci kişi bloğun etrafında dolaşarak kalan gerginlik enerjisinden (residual nervous energy) kurtulur, sonra eve gider, oda arkadaşıyla iş görüşmesi hakkında konuşur, televizyon izler ve uyur. Ancak ikinci kişi röportaj ve onun verdiği belirsizlik nedeniyle mahvolur. Kişi, görüşmeyi yapan kişiyi arama dürtüsüne karşı koymaya çalışır ancak başarısız olur, sonunda mesaj atarak daha fazla referans göndermeyi ister ve oda arkadaşına sürekli olarak şunu sorar: “Ne düşünüyorsun? İşi alacağımı düşünüyor musun?” Kişi daha sonra yarım litre dondurma yiyor ve daha sonra iki içki içiyor ve başarısız bir şekilde uyumaya çalışıyor. Bu insanlar kendilerini belirsizlik içinde bırakan stresli bir duruma katlanmak karşısında çok farklı tepkiler verdiler. Neden?

Bunu düşünmenin bir yolu, birinci kişinin daha güvenli bağlanmalara (secure attachment) sahip olmasının bir sonucu olarak kendi kendini düzenleme (self-regulation) konusunda daha başarılı olduğu, ikinci kişinin ise kendini sakinleştirmedeki zorluğunun kaygılı bağlanma tarzından (anxious attachment style) kaynaklandığıdır. 13. Bölüm’de tartıştığımız gibi, çocuğun birincil bakıcısıyla (primary caregiver) ikili ilişkisi bağlamında muazzam miktarda gelişme meydana gelir. Bu ilişkinin, kişinin benlik duygusunu geliştirmesine, başkalarıyla ilişkiler kurmasına, stres ve kaygıya uyum sağlamasına ve kendini düzenlemesine olanak sağlayan temel kapasitelerin geliştirilmesine aracılık etmede önemli bir rolü vardır. Bebeklerin birincil bakıcılarına bağlanma tarzının, yetişkinlerde başkalarına bağlanma biçimlerine de yansıdığı gösterilmiştir. Bağlanma teorisi (attachment theory), yetişkinlerin bağlanma stillerini tanımlayarak (describe), erken dönem ilişkilerini ve bunların kişinin sorunlarının (problem) ve örüntülerinin (pattern) gelişimine nasıl katkıda bulunduğunu anlamamıza yardımcı olur.

Bağlanma teorisinin temelleri

Bağlanma teorisi, insanların ilk yıllarında bakıcılara bağlanma eğilimi ile doğdukları fikriyle başlar (Bowlby, 1958; Slade, 2000). Çocukların merkezi bakım verme ilişkisinden aldıkları güvenlik duygusu (sense of safety), onların çok çeşitli deneyimlerle başa çıkmak için kullandıkları duygusal düzenleme sistemini geliştirmelerine yardımcı olur. Bu beslenme ve koruma deneyimi beyinde kodlanmıştır ve zamanla insanların hem çevrelerini tahmin etme ve anlama yeteneğini hem de psikolojik güvenlik duygusunu (psychological sense of security) geliştirmelerine yardımcı olur (Main, 1993). Ek olarak, bu etkileşimler onların strese uyum sağlama ve kaygı ve duygulanımlara karşı tepkilerini düzenleme konusunda nispeten istikrarlı örüntülar geliştirmelerine yardımcı olur (Fonagy ve Target, 2002).

Bağlanma stilleri (attachment styles) olarak adlandırılan bu erken bağlantı örüntüleri, güvenli, kaygılı-kaçıngan, kaygılı-kararsız veya düzensiz olarak sınıflandırılır ve yaşamın ilk yılından sonra nispeten istikrarlıdır (tuhaf durum [strange situation] hakkında bkz. Bölüm 13; Ainsworth ve diğerleri). diğerleri, 1978). Amerikan aileleri üzerinde yapılan araştırmalarda, güvenli bağlanan çocukların ayrılıkları iyi tolere ettiği ve kendileriyle yeniden bir araya geldiklerinde birincil bakıcıları tarafından kolayca yatıştırılabildikleri, kaygılı-kaçıngan, kaygılı-kararsız ve düzensiz bağlanmalara sahip çocukların ise ayrılıklar sırasında oldukça stresli oldukları ve yeniden bir araya geldikten sonra kolayca sakinleşemedikleri görülmüştür (Hesse ve Main, 2000; Main, 2000). Bu bağlanma stillerinin, çocukların daha sonraki gelişim dönemlerinde çevrelerini deneyimlemelerindeki rahatlığı öngördüğü ve yetişkinler olarak stresli durumlara uyum sağlama biçimlerini aktardığı gösterilmiştir. Bir başka deyişle, çocukların bir yaşına kadar sahip olduğu bağlanma stili, yetişkinler olarak iç ve dış çevrelerine nasıl tepki vereceklerini tahmin etme olasılığı yüksektir (Dozier ve diğerleri, 1999). Kaygılı bağlanma stilleri mutlaka uyumsuz (maladaptive) değildir, daha ziyade “olumsuz koşullar altında hayatta kalmayı sağlayan belirli ortamlara dayanıklılığı teşvik eden adaptasyonlar” olarak tarif edilebilirler (Holmes ve Slade, 2018).

Yetişkinlerde bağlanma kategorileri

Gözden geçirmek gerekirse, küçük çocukların bağlanma stilleri şu şekilde tanımlanmaktadır:

• Güvenli

• Kaygılı-kaçıngan

• Kaygılı-kararsız

• Düzensiz

Bu tarzlar, anneden kısa süreli ayrılıklarda gözlemlenen çocukların bir yaşındaki davranışlarına karşılık gelir (bkz. Bölüm 13; Hesse ve Main, 2000; Main, 2000). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, yetişkinlere özellikle yakın ilişkilerle ilgili olarak stres ve kaygıyla nasıl başa çıktıkları sorulduğunda bağlanma stilleri genellikle dört benzer kategoriye ayrılır (Fonagy ve diğerleri, 1991; Hesse, 2008). Yetişkinlere yönelik bu bağlanma stilleri, insanların erken çocukluk ilişkilerini (özellikle önemli olumsuz yönleri olan ilişkileri) hatırlama ve tanımlama biçimini ve başkalarıyla mevcut ilişkilerini tanımlama biçimini içerir (Fonagy, 2001; Lyons-Ruth ve Block, 1996; Slade, 1996) . Araştırmacılar bazen bu kategorileri farklı şekilde adlandırsa da, bu stilleri aşağıda tartışıldığı gibi düşünmek faydalı olabilir.

Güvenli (Secure)

Bu yetişkin bağlanma stiline sahip kişiler, başkalarının deneyimlerini kolayca hatırlayabilir, acı dolu anıları tartışmalarına dahil edebilir, başkaları hakkında bir anlamda üç boyutlu düşünebilir ve duygulara diğer insanların bakış açısından bakabilir. Başkalarına duygusal olarak yakın olmayı nispeten kolay bulurlar ve hem başkalarına bağlı (depend on) olma hem de başkalarının kendilerine bağlı olması konusunda rahatlar. Güvenli bağlanan kişiler çoğunlukla güçlü duygusal desteğe sahip ve temel yaşam stres faktörlerinin (örn. hastalık, sosyoekonomik zorluklar veya ırksal/sosyal ayrımcılık) düşük düzeyde olduğu ailelerde büyümüştür (Vaughn ve diğerleri, 1979; Waters ve diğerleri, 2002).

Kaygılı-Kaçıngan (Anxious-Avoidant)

Bu bağlanma stiline sahip kişiler ayrılığa daha az duygusal tepki verirler ve çocukluklarındaki ilişkileri çok az hatırlama eğilimindedirler. Ayrıca güncel yaşamlarındaki insanların idealize edilmiş portrelerini de sunabilirler. Ancak incelendiğinde genellikle ebeveynlerinin ihmalini veya reddini düşündüren olayları hatırlayabiliyor oldukları görülür. Bazı durumlarda, bu insanlar güçlü ve bağımsız gibi görünürler ancak aslında erken hayal kırıklıklarının gerçekliğiyle yüzleşmek için içsel olarak mücadele ederler. Diğer durumlarda, bu bağlanma stiline sahip kişilerin yaşam öyküleri, erken yaşamlarına ilişkin olumsuz düşünceleri uzaklaştırmanın onlar için yararlı/uyarlayıcı olduğunu gösterebilir, çünkü bu düşünceler bunaltıcı olabilir. Birden fazla bakıcının olduğu kültürlerde (bazen akrabalık kültürleri de denir) büyüyen çocuklar, yabancılara veya ayrılığa çok az tepki gösterebilir veya hiç tepki göstermeyebilir. Burada davranışlarının olumsuz bir deneyimden ziyade, çevrelerine uyum sağlamaya yönelik bir tepki olduğu düşünülmektedir (Johow ve Voland, 2014).

Kaygılı-Kararsız (Anxious-Ambivalent)

Kaçıngan bağlanma stiline sahip kişilerin aksine bu bağlanma stiline sahip kişiler, ilişkilerindeki sorunlardan kendilerini sorumlu tutar ve ilk bakım verenlerini idealleştirir. Başkalarıyla ilişkileri ve kendilerinin nasıl algılandığı konusunda kaygılı ve endişelidirler. Geçmiş ilişkiler hakkında düzenli bir şekilde konuşmak çoğu zaman zorlayıcıdır. Bilinçli olarak, son derece bağımlı kalabilecekleri ilk bakıcılarıyla meşguldürler. Yetişkin ilişkilerinde yüksek düzeyde yakınlık ararlar ve genellikle oldukça bağımlıdırlar. Yaşam öyküleri, güven vermeyen (unreliable) bakıcılara yardım ve destek sunarak uyum sağladıklarını gösteriyor olabilir.

Düzensiz (Disorganized)

Bu bağlanma stiline sahip kişilerin başkalarına ilişkin tanımlarında sıklıkla dramatik dalgalanmalar olur ve geçmiş ilişkilerini hatırlayamayabilirler (recall). Bu bağlanma stiline sahip birçok kişinin yaşam öyküsünde travma ya da ebeveyn kaybı geçmişi vardır ve travmanın kendi çocuklarıyla da tekrarlanma olasılığı yüksektir. Yetişkinlerle ilişkileri oldukça kaotiktir; örneğin, genellikle hızlı bir şekilde yoğun ilişkilere girerler ve daha sonra kolayca güvensizleşip geri çekilirler (Sroufe, 2005).

Örneğin, bu iki orta yaşlı erkek arasındaki bağlanma stili farklılıklarını düşünün:

Milton, kızı üniversiteye gittiğinden beri kaygılı olduğu için terapiye geliyor. Geçmişi onun kaygılı bir çocuk olduğunu gösteriyor. Annesi onu ilkokulda bıraktığında oyun alanındaki tel örgülere karşı bağırdığını hatırlıyor. Ergenlik döneminde bir kız arkadaşının ondan ayrılmasının ardından umutsuzluğa kapılmıştı. Kızından bahsederken duraksayarak konuşuyor ve gözyaşlarına boğulmaya başlıyor: “Neden evine daha yakın bir üniversiteye gidemediğini bilmiyorum. Bunu bana nasıl yapabildi?”

Anthony terapiye geliyor çünkü karısı onun çok çalışmasından ve ailesiyle vakit geçirmek için iş hayatından kısmadığından şikayet ediyor. Kızları, karısına kendisiyle daha yakın bir ilişki içinde olmasını dilediğini söyledi. Anthony bunu pek endişe etmeden aktarıyor ve pencereden dışarı bakarak şöyle diyor: “İyi durumda. Bir kız çocuğun birincil ilişkisinin annesiyle olduğunu düşünüyorum.”

Bu örneklerde, Milton muhtemelen kaygılı-kararsız bir bağlanma örüntüsüne (pattern of attachment) sahipken, Anthony’nin bağlanma modeli en iyi şekilde kaygılı-kaçıngan olarak tanımlanabilir.

Aile ve bağlanma stilleri

Empati ve duygu düzenlemesinin gelişimi

Bir yetişkin neden bir bağlanma stiline karşın diğerine sahiptir? Bakıcıları duygusal deneyimlerini anlayabilir ve işleyebilirse, çocukların güvenli bir bağlanma stili geliştirme olasılığı daha yüksektir (Bouchard ve ark., 2008; Coates, 1998).

Bakıcının duyguyu işlemesi (processing of emotion), çocuğun duyguyu düzenleme yeteneğinin (ability to regulate affect), yani korku, kaygı, güvensizlik ve heyecan gibi temel duygularla baş etme yeteneğinin gelişimini destekler (Schore, 1994, 2001). Ancak bakıcılar empati kuramadıklarında ve hassas bir şekilde yanıt veremedikleri zaman, çocukların benlik duygularını düzenlemede, dürtülerini kontrol etmede ve kaygıya tepki vermede kronik zorluklar yaşamalarına neden olan kaygılı veya düzensiz bağlanmalar geliştirme olasılıkları daha yüksektir (Fonagy, 2000; Lyons-Ruth) , 2002)

Bağlanma stilleri ebeveynden çocuğa aktarılır

Her yetişkin bağlanma stiline sahip kişi, ilgili bağlanma stiline sahip çocuklara sahip olma eğilimindedir. Bu sürece; bağlanmanın nesiller arası aktarımı (intergenerational transmission of attachment) denir (Beebe ve diğerleri, 1997; Fonagy, 1996; Van Ijzendoorn ve diğerleri, 1999). Bu nedenle kişiler, kendileri travmayı yaşamamış olsalar dahi, ebeveyn ya da büyükanne ve büyükbabanın travmasına ilişkin bir bağlanma stili geliştirebilirler.

Bağlanma stiline etki eden sosyal faktörler

Bağlanma stilleri çocuğun dünyadaki deneyiminden etkilenebilir

Irkçılık, ayrımcılık, göç, savaş veya zulüm gibi toplumun neden olduğu travmalar da kaygılı veya düzensiz bağlanmayla sonuçlanabilir (Davis, 2007). Bazı durumlarda bağlanma örüntüleri çocukların toplumdaki ve genel olarak toplumdaki eşitsizliklere uyum sağlamasına yardımcı olabilir. Örneğin, kaygılı kaçıngan ve kaygılı-kararsız bağlanma örüntülerinin, ortaokul öğrencilerinin kaynaklara yönelik rekabette yön bulmalarına yardımcı olduğu gösterilmiştir (Chen ve Chang, 2012).

Bağlanma stilleri kültürel geçmişe bağlı olarak değişiklik gösterebilir

Yukarıdaki kategorilerin geliştirildiği araştırmaların çoğunluğu Batı ülkelerindeki beyaz, orta sınıf aileler ile yapıldı (Ainsworth ve diğerleri, 1978; Main, 1993). Bu nedenle bağlanma modeli, annenin birincil bakıcı olduğu tekil ebeveynlik görüşüne ayrıcalık tanıdığı ve refahın bir ölçüsü olarak güvenli bağlanmayı aşırı vurguladığı için eleştirildi (Otto ve Keller, 2014). Bağlanmayı etkileyen çeşitli faktörlere (örneğin, işbirlikçi bakım[co-operative care] ve çoklu bağlanma[multiple attachments]) bakan kültürlerarası teorisyenler ve yazarlar, birçok farklı ilişkinin bireyin bağlanma örüntülerina katkıda bulunabileceğini öne sürmektedir (Morelli ve Henry, 2013). Bağlanma teorisiyle bağlantı kurulurken (link); kültürle ilgili potansiyel önyargı/yanlılık (bias) dikkate alınmalıdır.

Bağlanma stilleri yetişkinlikte değişebilir

Çocukluk döneminde kaygılı ve düzensiz bağlanma örüntüleri geliştiren insanlar, yetişkinlikte güvenli örüntülara ulaşabilirler (Holmes ve Slade, 2018). Buna kazanılmış/hakedilmiş güvenlik (earned security) denir ve psikoterapide kurulanlar da dahil olmak üzere olumlu ilişkiler yoluyla elde edildiği düşünülmektedir (Saunders ve diğerleri, 2011).

Sorunları ve örüntüleri bağlanma stillerine bağlantılandırma

Bağlanma teorisi, öz-düzenleme ve duygulanım yönetimi (affect management) mücadele eden insanları anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca empati ve zihinselleştirme konusunda zorluk yaşayan insanları anlamada da faydalı olabilir.

Öz düzenleme ve duygulanım yönetimi

Öz-düzenleme ve duygulanım yönetimi, genellikle kayıp, ayrılıklar ve yaşam geçişleri gibi zorluklarda açıkça görülen bağlanma stiliyle ilişkilendirilerek yararlı bir şekilde anlaşılabilir. Boşanmayla uğraşmak, üniversiteye gitmek, iş değiştirmek, hastalıkla baş etmek ve sevilen birini kaybetmek, kişinin bağlanma örüntülerini (attachment patterns) öne çıkaran ve insanları psikoterapiye yönlendiren birçok ayrılık ve kayıptan sadece birkaçıdır.

Her ikisi de genç Afrikalı-Amerikalı gey erkekler olan Sidney ve Ryan, tıp fakültesinde çıkmaya başladılar. Farklı kurumlarda ayrı tıbbi stajyerlik yapmaya başladıklarında Sidney çok kaygılandı ama Ryan’la kısa mesaj yoluyla düzenli iletişim halinde kalarak uyum sağladı. Staj ayları ilerledikçe Sidney daha da paniğe kapıldı ve daha yapışkan (clingy) hale geldi. Bir gün Ryan bir prosedür yürüttüğü için bir mesaja yanıt veremedi. Sidney paniğe kapıldı ve onu bulması için 911’i aradı. Terapide Sidney, babasının kendisi gençken öldüğünü ve annesinin, küçük oğluyla neredeyse sürekli iletişim halinde kalarak ve çoğu zaman onun güvenliğinden endişe duyarak kederi ve kaygısıyla başa çıktığını bildirdi.

Bağlanma teorisini kullanarak, Sidney’in kaygılı kararsız bağlanma stilini annesinin benzer bağlanma stiline yanıt (response) olarak geliştirdiğini varsayabiliriz. Terapide, yaşadığı zorlukların annesiyle erken dönemdeki ilişkisiyle bağlantılı olduğunu ve endişelerinin yalnızca kendi acısıyla değil, aynı zamanda beyazların çoğunlukta olduğu toplumdaki Siyah karşıtı şiddetin yaygınlığıyla da ilgili olduğunu fark etti. Ryan’la hem gerçek hem de hayali tehlikeler hakkında konuşmanın, ayrılıklarıyla ilgili kaygılarını yönetmesine yardımcı olabileceğini öğrendi.

Empatide Zorluk (Difficulty with Empathy)

Bağlanma teorisi aynı zamanda insanların başkalarıyla empati kurma kapasitesini anlamada da faydalıdır. Aşağıdaki örneği düşünün:

Güney Hindistan asıllı Nallini, eşi tarafından terk edildikten sonra 5 yaşındaki kızını bekar bir anne olarak büyütüyor. Nallini’nin kızının annesinden ayrılmakta büyük zorluk yaşadığını belirten okul psikoloğu tarafından psikoterapiye yönlendiriliyor. Nallini, kızının çok az arkadaşı olduğunu, kendi başına kaldığını ve diğer çocuklar oynarken kenarda oturduğunu anlatıyor. Şöyle diyor: “Yakın zamanda hasta annemi yanımıza getirdim ve kızıma her zamanki kadar müsait olamadım. Yine de iyi idare ediyor gibi görünüyor; pek şikayet etmiyor.” Nallini terapiste kızının astım hastası olduğunu ve bebekken birkaç kez hastaneye kaldırıldığını söyler. Terapist Nallini’ye kendi çocukluğunu sorduğunda, Nallini’nin de çok kuşaklı bir evde yaşayan içine kapanık bir çocuk olduğunu ve genellikle kendine bakması beklendiğini öğrenir.

Bağlanma teorisini kullanarak Nallini’nin kızına karşı mesafeli tutumunun, artık kızında da ortaya çıkan kaygılı-kaçıngan bağlanma stiliyle ilişkili olduğunu söyleyebiliriz. Nallini’ye başka bakış açıları sunmak (örneğin, kızının hastaneye erken yatırılmasına, babasından ayrılmasına veya büyükannesinin hastalığıyla ilgili endişelenmesine tepki vermesi gibi), Nallini’nin kızının içsel deneyimini anlamaya daha fazla ilgi duymasına yardımcı olabilir.

Örnek bir formülasyon – Bağlanma ile bağlantı kurmak

Sunum

İrlandalı-Katolik kökenli orta yaşlı bir adam olan Patrick, daha önce kocasıyla aynı blokta yaşayan kızının boşanacağını duyurması nedeniyle giderek daha fazla perişan hale geldi. Patrick ve karısı, kızlarının daha uzaktaki bir daireye taşınacak olmasından dolayı çok üzgünler. Aşırı tepki verdiğini bildiğini söylese de terapide hızlı ve yüksek sesle konuşuyor ve “ik seans üstüste” yapıp yapamayacağını soruyor çünkü konuşması gereken çok şey var.

Sorunu ve örüntüleri TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Patrick’in en büyük zorluğu başkalarıyla olan ilişkilerindedir (relationship to others). Değişime ve kayıplara uyum sağlamakta da zorluk (difficulty adapting to change and loss) çekiyor. Ailesi uzun zamandır kendilerini boğduğunu hissediyordu. Çocuklarının üniversiteye araba yolculuğu dışında gitmelerine izin vermedi ve bunun onları neden rahatsız ettiğini anlamıyor. Kızının, “harika bir adam” olduğunu düşündüğü ancak hiç çalışmayan ve kızı tarafından tam olarak desteklenen kocasıyla işleri halletmesi gerektiğini düşünüyor.

Yaşam öyküsünü GÖZDEN GEÇİRMEK (REVIEW)

Patrick, şu anda kendisi ve karısıyla birlikte yaşayan endişeli bir anneyle birlikte; birbirine sıkı sıkıya bağlı bir ailede büyüdü. Çocukken çok az arkadaşı olduğunu ve annesi tarafından onunla birlikte televizyon izlemesi için evde tutulduğunu hatırlıyor. Bu sunumdan birkaç yıl önce vefat eden babası, yaralanmış ve oldukça şiddetli Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) yaşayan bir İkinci Dünya Savaşı gazisiydi. Patrick’in tek erkek kardeşi yıllar önce başka bir yere taşınmış ve aile etkinlikleri/tatilleri için eve gelmemesiyle ilgili sayısız hayal kırıklığı yaşadıktan sonra aileden uzaklaşmıştı. Patrick akademik açıdan başarılıydı ve evinden uzakta üniversiteye devam etme fırsatlarına sahipti, ancak ailesiyle birlikte yaşamaya devam edebilmek için yakındaki bir dar görüşlü okulu seçti. Genç yaşta evlendi; kendisi de kaygılı olan eşi de annesine düşkün biriydi.

Yaşam öyküsü ve sorun/örüntüleri bağlanma stilleri ile BAĞLANTILANDIRMAK (LINK)

Patrick’in hayal kırıklığı ve kayıp karşısında giderek daha kaygılı ve talepkar hale gelme örüntüsü, annesinde de mevcut olan kaygılı-kararsız bağlanma örüntüsünün göstergesi olabilir. Patrick, kendi kaygısını azaltmak için insanları (örneğin kızı, terapist) yakınlaştırmaya çalışır, ancak bunu yaparken istemeden de olsa onları uzaklaştırır (kızı yanlış anlaşıldığını hisseder; terapistin seansı bitirmekten başka seçeneği yoktur). Bu onu daha da kaygılı hale getirir. Ayrıca diğer insanların içsel deneyimlerini (zihinselleştirme/mentalization) hayal etmede de güçlük çekiyor, bunun nedeni belki de bağlanma bağını korumaya yönelik karşı konulmaz arzusunun, kendisininkinden başka herhangi bir ihtiyacı dikkate almasını engellemesi olabilir.

Bağlanma stilleri ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Psikoterapide hastalar bağlanma stillerini terapistleriyle birlikte tekrarlarlar. Daha sonra hasta ve terapist birlikte bağlanma stilini gözlemleyebilir ve tanımlayabilirler. Bu, değişimi iki şekilde kolaylaştırabilir; insanları bağlanma örüntüleri konusunda farkındalık kazanmasını sağlayarak ve yeni yollarla bağlanmalarına yardımcı olarak.

Bağlanma stillerinin farkına varmak

Karakteristik bağlanma stillerinin ve nasıl geliştiklerinin daha fazla farkına varmaları, hastaların kendileri hakkında yeni anlatılar yaratmalarını sağlar (Slade, 2008). Aşağıdaki örneği düşünün:

Jenna her zaman aşırı duyarlı, kronik kaygılı bir çocuk olduğu için kendini suçlamıştı. Terapide, annesinin babasının ölümünün ve ebeveynlerinin uzun süreli evlilik sorunlarının, Jenna’nın çocukluğunun büyük bölümünde annesini kaygılandırdığını öğrendi. Kendi kaygısının, annesinin kaygılı durumuna bir tepki olduğunu fark etti. Kaygısının kökenine dair yeni bir anlayışa sahip olması, kendisini daha rahat hissetmesine ve annesine karşı empatisinin artmasına yardımcı oldu.

Jenna’nın kaygılı-kararsız bir bağlanma stili var. Hayat hikayesine dair yeni bir düşünme biçimiyle Jenna, hem kendi kaygısını hem de annesinin kaygısını daha kolay kabul edebiliyor.

Duygulanım Yönetimini Geliştirmek (Improving Affect Management)

Düzensiz bağlanma stiline sahip kişiler, özellikle duygusallığın yoğun olduğu dönemlerde duygu düzenlemede zorluk yaşayabilirler. Bu bir terapi seansı içinde gerçekleştiğinde, terapistler, olup biteni tanımlayarak ve hem hastanın hem de terapistin zihninde neler olabileceği hakkında düşünmelerine yardımcı olarak hastalarının duygularını yönetmelerine yardımcı olabilirler (Bateman ve Fonagy, 2004). . Bunu açıklamak için düzensiz bir bağlanma stiline sahip olan Delma’yı düşünün:

Seans sona ererken Delma terapistine cinsel istismar geçmişini anlatmaya başladı. Kafası daha da karıştı ve zamanın nasıl geçtiğini anlamadı. Terapist, “Bu, özellikle seansa yalnızca beş dakika kaldığında tartışılması zor bir konu” dedi. Delma, terapistin seansı aniden sonlandırmasına sinirlendi ve şöyle dedi: “Beni umursamıyorsun. . . Buraya geri dönmek istediğimden emin değilim.” Terapist şu yorumu yaptı: “İstismar hakkında konuşmanın seni nasıl şaşırttığını/yönünü kaybetmene yol açtığını (disorient) görüyorum, o kadar ki benim de sana karşı olduğumu düşünüyorsun. Aramızda olup bitenlere başka türlü bakmayı hayal edebiliyor musun? Bu, Delma’nın sakinleşmesine ve terapistin araya girmesinin (interruption) kulağa ani gelmiş olabileceğini, ancak aslında hasta hakkındaki endişesini yansıttığını düşünmesine yardımcı oldu.

Bağlanma teorisini kullanan terapist, Delma’nın patlamasını onun bağlanma stilinin bir sonucu olarak düşündü. Delma’nın deneyimiyle empati kurdu ve Delma’nın, terapistin seansı bu şekilde bitirmek için alternatif bir nedeni olduğunu düşünemediğini fark etti. Terapist, duruma başka şekillerde bakmayı düşünmesini isteyerek, Delma’nın terapist tarafından incinmiş olma hissini yönetmesine yardımcı oluyordu. Terapide bunun tekrarlanması, hastanın tedavi dışındaki durumlarda da yoğun duygularını daha etkili bir şekilde işlemesine yardımcı olabilir (Bateman ve Fonagy, 2004).

Daha güvenli bir bağlanma stili geliştirme

Zaman içinde hastalar terapistleriyle daha güvenli bir bağ geliştirdikçe bağlanma stillerini değiştirebilirler. Bunun, terapistlerin hastalarının duygularını nasıl ele aldıklarını tekrar tekrar deneyimlemeleri, gözlemlemeleri ve tanımlamaları sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Hastalar bunu içselleştirir, yavaş yavaş kendi zihinlerinde ve terapistlerinin zihinlerinde neler olup bittiğine dair daha net ve daha esnek bir fikre sahip olmayı öğrenirler. Daha güvenli bir bağlanma bağlamında hastalar, kendi kendini düzenleme ve duygulanımları modüle etme yeteneğinin artması gibi, çocukken geliştiremedikleri işlevler geliştirebilirler. Kaygılı-kaçıngan bağlanma stiline sahip olup duygulanımları deneyimlemede zorluk yaşayan bir kişiyi örnek olarak ele alalım:

Amy, 52 yaşında, uzun süredir birlikte olduğu partnerinden ayrı yaşayan eşcinsel bir kadındır. Partneri, Amy’nin duygusal olarak mesafeli ve yok olduğundan şikayet ediyor. Birlikte geçirdikleri 20 yılın ardından yakın zamanda evlendiler ve Amy bu kadar çok duvar örmekten yorulduğunu söylüyor. Tedavide terapist, Amy’nin seanslarda tereddütle konuştuğunu ve çoğu zaman sessizleştiğini ve konuştuktan sonra başka tarafa baktığını fark eder. Terapist bunu sorduğunda Amy, onun kendisini onaylamamasından korktuğunu ortaya koyuyor. Daha sonra annesinin onu ne kadar sert eleştirdiğinden bahsediyor. Amy daha sonra terapistin belki de yardımcı olmaya çalıştığını düşünmeye başlar ve daha özgürce konuşmaya başlar.

Amy’nin bağlanma stilinin sözsüz olarak iletilme şekli özellikle dikkat çekicidir; o başka tarafa döner. Bağlanma teorisinin tekniklerini kullanan terapistler, hastalarının bağlanma örüntülerini anlamanın sözel olduğu kadar sözel olmayan yollarına da uyum sağlarlar. Zamanla, terapistle olan ilişkide bu örüntüleri gözlemlemek ve tanımlamak, hastaların duygularını yönetmenin alternatif yollarını düşünecek kadar kendilerini güvende hissetmelerini sağlar.

Referanslar

1. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Lawrence Erlbaum Associates.

2. Bateman, A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford University Press.

3. Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166(12), 1355–1364. https://doi. org/10.1176/appi.ajp.2009.09040539

4. Beebe, B., Lachmann, F., & Jaffe, J. (1997). Mother-Infant interaction structures and presymbolic self- and object representations. Psychoanalytic Dialogues, 7(2), 133–182. https://doi.org/10.1080/10481889709539172

5. Bouchard, M.-A., Target, M., Lecours, S., Fonagy, P., Tremblay, L.-M., Schachter, A., & Stein, H. (2008). Mentalization in adult attachment narratives: Reflective functioning, mental states, and affect elaboration compared. Psychoanalytic Psychology, 25(1), 47–66. https://doi.org/10.1037/0736-9735.25.1.47

6. Bowlby, J. (1958). The nature of the child’s tie to his mother. International Journal of Psychoanalysis, 39, 350–373.

7. Chen, B.-B., & Chang, L. (2012). Adaptive insecure attachment and resource control strategies during middle childhood. International Journal of Behavioral Development, 36(5), 389–397. https://doi.org/10.1177/0165025412445440

8. Coates, S. W. (1998). Having a mind of one’s own and holding the other in mind: Commentary on paper by Peter Fonagy and Mary Target. Psychoanalytic Dialogues, 8, 115–148.

9. Davis, S. (2007). Racism as trauma: Some reflections on psychotherapeutic work with clients from the African-Carribean diaspora from an attachment-based perspective. New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis Journal, 1, 179–199.

10. Dozier, M., Chase-Stovall, K., & Albus, K. E. (1999). Attachment and psychopathology in adulthood. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 497–519). Guilford Press.

11. Fonagy, P. (1996). The significance of the development of metacognitive control over mental representations in parenting and infant development. Journal of Clinical Psychoanalysis, 5, 67–86.

12. Fonagy, P. (2000). Attachment and borderline personality disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 1129–1146.

13. Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. Other Press.

14. Fonagy, P., Steele, M., Moran, G., & Higgit, A. (1991). Measuring the ghost in the nursery: A summary of the main findings of the Anna Freud Centre—University College London Parent-Child Study. Bulletin of the Anna Freud Centre, 14(2), 115–131.

15. Fonagy, P., & Target, M. (2002). Early intervention and the development of self-regulation. Psychoanalytic Inquiry, 22(3), 307–335. https://doi.org/10.1080/07351692209348990

16. Hesse, E. (2008). The adult attachment interview: Historical and current perspectives. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (2nd ed., pp. 552–599). Guilford Press.

17. Hesse, E., & Main, M. (2000). Disorganized infant, child, and adult attachment: Collapse in behavioral and attentional strategies. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), 1097–1127. https://doi.org/10.1177/00030651000480041101

18. Holmes, J., & Slade, A. (2018). Attachment in therapeutic practice. Sage Publications.

19. Johow, J., & Voland, E. (2014). Family relations among cooperative breeders. In H. Otto & H. Keller (Eds.), Different faces of attachment: Cultural variations on a universal human need. Cambridge University Press.246

20. Lyons-Ruth, K. (2002). The two-person construction of defenses: Disorganized attachment strategies, unintegrated mental states, and hostile/helpless relational processes. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 2(4), 107–119. https://doi.org/10.1080/15289168.2002.10486422

21. Lyons-Ruth, K., & Block, D. (1996). The disturbed caregiving system: Relations among childhood trauma, maternal caregiving, and infant affect and attachment. Infant Mental Health Journal, 17(3), 257–275. https://doi.org/10.1002/(SICI)1097-0355(199623)17:3<257:: AID-IMHJ5>3.0.CO;2-L

22. Main, M. (1993). Discourse, prediction, and recent studies in attachment:Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 209–244.

23. Main, M. (2000). The organized categories of infant, child, and adult attachment: Flexible vs. inflexible attention under attachment-related stress. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), 1055–1096. https://doi.org/10.1177/00030651000480041801

24. Morelli, A. M., & Henry, P. I. (2013). Afterward: Cross-cultural challenges to attachment theory. In N. Quinn & J. M. Mageo (Eds.), Attachment reconsidered. Cultural pon a western theory. Palgrave Macmillan.

25. Otto, H., & Keller, H. (Eds.) (2014). Different faces of attachment. Cambridge University Press.

26. Saunders, R., Jacobvitz, D., Zaccagnino, M., Beverung, L. M., & Hazen, N. (2011). Pathways to earned-security: The role of alternative support figures. Attachment & Human Development, 13(4), 403–420. https://doi.org/10.1080/14616734.2011.584405

27. Schore, A. (1994). Affect regulation and the origin of the self. Lawrence Erlbaum Associates.

28. Schore, A. N. (2001). Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1–2), 7–66. https://doi.org/10.1002/1097-0355(200101/04)22:1<7::AID-IMHJ2>3.0.CO;2-N

29. Slade, A. (1996). A view from attachment theory and research. Journal of Clinical Psychoanalysis, 5, 12–122.

30. Slade, A. (2000). The development and organization of attachment: Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), 1147–1174. https://doi.org/10.1177/00030651000480042301

31. Slade, A. (2008). The implications of attachment theory and research for adult psychotherapy. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (2nd ed., pp. 782–782). Guilford Press.

32. Sroufe, L. A. (2005). Attachment and development: A prospective, longitudinal study from birth to adulthood. Attachment & Human Development, 7(4), 349–367. https://doi.org/10.1080/14616730500365928

33. Van Ijzendoorn, M., Schuengel, C., & Bakermans-Krnenburg, M. J. (1999). Disorganized attachment in early childhood: Meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology, 11(2), 225–250. https://doi.org/10.1017/ s0954579499002035

34. Vaughn, B., Egeland, B., Sroufe, L. A., & Waters, E. (1979). Individual differences in infantmother attachment at twelve and eighteen months: Stability and change in families under stress. Child Development, 50(4), 971. https://doi.org/10.2307/1129321

35. Waters, E., Merrick, S., Treboux, D., Crowell, J., & Albersheim, L. (2002). Attachment security in infancy and early adulthood: A twenty-year longitudinal study. Annual Progress in Child  Psychiatry and Child Development 2000–2001, 63–72. https://doi.org/10.4324/9780203449523-4

Yüzyıllar boyunca filozoflar kendiliğin (self) nasıl tanımlanacağı sorusu üzerine kafa yormuşlardır. Kendiliği, bir kişinin zaman içinde nispeten istikrarlı olan ve kişiyi benzersiz kılan temel nitelikleri olarak düşünüyoruz (Auchincloss ve Samberg, 2012). Eğer

• Kim olduğumuza, kendimiz hakkında ne hissettiğimize, hoşlandığımız, hoşlanmadığımız şeyler, yeteneklerimiz ve sınırlılıklarımıza dair tutarlı bir fikir, ve
• Olumlu ve olumsuz niteliklerimizin kabulü ve başkalarından gelen olumsuzluklar veya eleştiriler de dahil olmak üzere çeşitli bağlamlarda kendimiz hakkında iyi hisleri sürdürme kapasitesi ile karakterize edilen, genel olarak olumlu bir benlik saygısı algısına sahipsek,

o zaman diğer tüm alanlardaki işlevimiz (örneğin ilişkiler, uyum sağlama, biliş, değerler, iş/oyun vb.) muhtemelen bizim için daha faydalı ve tatmin edici olacaktır.

Kendilik hakkındaki fikirlerdeki kültürel farklılıklar

Kendiliğin gelişimi hakkındaki fikirlerle bağlantı kurarken, kendilik hakkındaki psikanalitik teorilerin, içinde geliştikleri kültürel bağlamdan (yani yirminci yüzyılın ortalarından sonlarına kadar Batı Avrupa ve Amerikan kültürü) etkilendiğini dikkate almak önemlidir (Frie, 2013). Örneğin, bu kültür, kendiliği aileye veya daha büyük bir sosyal gruba daha bağımlı olarak görebilen diğer kültürlerden özerk ve bağımsız olarak kendilik kavramına daha yüksek bir değer verebilir (Markus ve Kitayama, 1991, 2010). Hastalarımızla işbirliği içinde formüle ettiğimizde, tutarlı ve özgün bir kendiliği neyin oluşturduğuna ilişkin bu kültürel farklılıkları dikkate almamız bizim için yararlı olacaktır.

Kendilik gelişimiyle ilgili modellerin temelleri

Kendilik psikolojisi

1960’larda ve 1970’lerde Chicago’da çalışan psikanalist Heinz Kohut, ortaya çıkan benlik algısına odaklanan ve kendilik psikolojisi (self psychology) olarak bilinen bir psikolojik gelişim modeli geliştirdi. Nesne ilişkileri teorisinde olduğu gibi, kendilik psikolojisi de erken dönem ilişkilerin gelişim üzerindeki etkisine, özellikle de ebeveynliğin tutarlı ve hayati bir benlik duygusunun gelişimini destekleme biçimine odaklanır. Bu öncelikle çocuğun yakın çevresi, özellikle de ilk bakımverenleri hakkında bir teoridir. Bu modelin merkezinde kendiliğin gelişiminin empatik bakım vermeye bağlı olduğu yatmaktadır. Empatik bakımverenler, çocuklarının ne düşündüğünü ve hissettiğini doğru bir şekilde algılayabilir, bu düşünce ve hisleri anladıklarını gösterebilir ve duygusal olarak uyumlu ve gelişimsel olarak uygun bir şekilde yanıt verebilirler. Buna aynalama (mirroring) denir. Bu teori ayrıca çocukların kendilerini güçlü, iyi ve güvende hissetmeleri için bakımverenlerini idealleştirmeleri (idealize) gerektiğini öne sürüyor. Kendilik psikolojisi, aynalama ve idealleştirmenin yanı sıra, çocuklukta büyüklenmeciliğin (grandiosity) sağlıklı benlik saygısı gelişimi için gerekli olduğunu ve bakımverenler tarafından buna izin verilmesi ve bunun teşvik edilmesi gerektiğini öne sürmektedir (Kohut, 1971, 1978; Mitchell ve Black, 1995). Büyüklenme güçlü, özel ya da güzel olma gibi yoğun duyguları içerir. Empatik bakıcılar bu duyguları kabul ederler ve çocuğun yaşına uygun yollarla çocuğa geri yansıtırlar.

Kendiliknesneleri

Kohut kendiliknesnesi (selfobject) terimini (Kohut, 1971, 1978; Mitchell ve Black, 1995) küçük çocukların kendilerinden tamamen ayrı olmayarak deneyimledikleri kritik bakımveren işlevlerini tanımlamak için icat etti. Çocuklar, bu örnekte olduğu gibi, benlik saygılarını ve duygusal durumlarını düzenlemek için ebeveynleri veya diğer bakımverenler gibi kendilik nesnelerini kullanırlar:

3 yaşında bir kız çocuğu annesiyle evcilik oynuyor. Kendisi anneyi oynarken annesine küçük kız rolünü oynamasını söyler ve annesine yapması ve söylemesi gereken her şeyi çok net bir şekilde anlatıyor. Anne neşeyle uyum sağlayorr ve “bebek” rolüyle “anneye” ne kadar hoş ve güzel olduğunu anlatıyor. Annesinin sesini taklit eden küçük kız, “Ben dünyanın en iyi annesiyim” diyor.

Bu örnekte anne, kızının yaşına uygun olan onunla oynama, onu idealleştirme ve kontrol etme isteklerine empatik bir şekilde yanıt veriyor. Küçük kızın “en iyi” olduğunu düşündüğü annesiyle özdeşleşmesi, kendisini güçlü ve kuvvetli hissetmesini sağlar ve kendi benlik algısını oluşturmasına yardımcı olur. Ayrıca annenin, kızına duyduğu gururu aynalaması, küçük kızın benlik saygısının gelişmesine yardımcı olur.

Aksine, meşgul veya dikkati dağılmış, zihinsel sağlık sorunlarıyla mücadele eden veya küçük çocuklarının duygusal durumları ve ihtiyaçları ile psikolojik olarak empati kuramayan bakımverenlerle büyüyen çocuklar, sağlıklı bir benlik saygısı geliştirmede sorun yaşayabilir. Kendi benlik saygısı eksikliği olan ebeveynler, çocuklarının kendilerini idealleştirmesini teşvik etmekte veya tolere etmekte zorluk yaşayabilir, bu da çocuğun gelişen benlik algısına müdahale edebilir. Bu, bakımverenlerle olan erken dönem ilişkilerindeki problemlerden veya daha geniş çevredeki problemlerden (örneğin travmatik stres, sistemik baskı veya ayrımcılık) dolayı ortaya çıkabilir.

Benzer şekilde, sınırlılıklarını anlamalarına yardımcı olmayan bakımverenleri olan çocuklar, hayatın sıradan sapanlarına ve oklarına karşı aşırı derecede savunmasız olan, gerçekçi olmayan derecede büyüklenmeci bir benlik algısına sahip olacak şekilde büyüyebilirler. Şu örneği düşünün:

5 yaşında bir erkek çocuk koşarak eve girer ve kendisinin bir ebelemece oyununda kötüleri yenen bir süper kahraman olduğunu bağırır. Bir masaya çarpar ve çiçeklerle dolu bir vazoyu yere düşürür, her yere su ve çömlek parçaları sıçrar. Babası odaya hücum ederek bağırır: “Yaptığın pisliğe bak! Neden nereye gittiğine dikkat edemiyorsun? Süper kahramansın ya sen; eğer özel güçlerin varsa, o vazoyu tekrar bir araya getirdiğini göreyim! Ben de öyle düşünmüştüm; bunu yapamazsın.”

Burada baba, ne oğlunun neşeli, güçlü ve özel hissetme ihtiyacına (bir süper kahraman rolü oynayarak) ne de gelişimsel olarak sık görülen bir olay olan kazara bir şeyi devirmeye empatik bir şekilde yanıt veriyor. Oğluna kızıyor ve ona aşağılayıcı davranıyor, özel güçleri olmadığı için onunla dalga geçiyor. Eğer baba oğluna genellikle bu şekilde davranırsa, çocuğun kendini yeterince güçlü ve kuvvetli hissedememe riskiyle karşı karşıya kalabileceğini varsayabiliriz.

Bazen aynalama çocuğun becerilerini abartır. Örneğin:

9 yaşında bir kız okul müzikaline katılmaya çalışır. Daha önce hiç sahneye çıkmamış ya da şan ya da oyunculuk dersleri almamış olmasına rağmen ebeveynleri ona şöyle diyor: “Sen okuldaki en iyi şarkıcı ve oyuncusun ve eğer seni başrole almazlarsa aptallar demektir.” Birkaç yıldır şarkı söyleme ve oyunculuk eğitimi alan sınıf arkadaşlarından biri başrolü alıyor. Kız ağlayarak ailesine her şeyin ne kadar adaletsiz olduğunu anlatıyor. Anne ve babası, “Oyunu bırakmalısın, o yönetmen beceriksiz. Şikayet için müdürü arayacağız.”

Burada ebeveynler kızlarına gerçekçi olmayan beklentiler aktarırlar. Kız bunları karşılamadığında, deneyim ve pratiğin başarıda oynadığı rolü anlamasına yardımcı olmak yerine yönetmeni suçluyorlar. Bu şekilde becerilerini ve sınırlılıklarını daha gerçekçi bir şekilde değerlendirme becerisini engellerler. Bu kızın, hayal kırıklıkları karşısında parçalanıp öfkeye ve suçun dışsallaştırılmasına yol açabilecek, sahte bir şekilde yükseltilmiş bir benlik algısı geliştirme riski altında olduğunu varsayabiliriz.

Bu örneklerin her biri münferit olaylardır; en empatik ve sabırlı bakımverenler bile zaman zaman hayal kırıklığına uğrayabilir veya öfkelerini kontrol etmekte zorlanabilirler. Bu gibi durumların, yalnızca bakımverenlerin çocuklarıyla etkileşime girdiği sık ve tipik yolları temsil etmesi halinde yaygın ve kalıcı etkilere sahip olması muhtemeldir. Aslında kendilik psikolojisi, tüm bakımverenlerin bir noktada çocuklarına empatik tepki vermede başarısız olacaklarını ve bu başarısızlığın aslında gelişim için gerekli olduğunu ileri sürer. Bu empatik başarısızlık (empathic failure), yaşına uygun ve abartılı olmayan bir şekilde gerçekleştiğinde, çocuklar bakımverenlerinin kendiliknesnesi işlevini içselleştirmeyi öğrenirler. Bu onların benlik saygılarını artırmayı öğrenmeleri ve becerilerini ve sınırlılıklarını gerçekçi bir şekilde değerlendirmelerine yardımcı olmak açısından önemlidir.

Winnicott

Kendiliğe ilişkin psikodinamik teorilere önemli katkıda bulunan bir diğer kişi ise İngiliz çocuk doktoru ve psikanalist Donald Winnicott’tur. Kohut gibi Winnicott da bebeğin deneyimini aynalamada ve bebeğin güvenlik duygusunu ve geçici olarak tümgüçlülüğü deneyimlemesini sağlayan bir “kucaklama ortamı (holding environment)” sağlamada birincil bakımverenin rolünün önemini vurguladı (Winnicott, 1960). Aynı zamanda özgün ya da gerçek bir kendiliğin (true self) gelişiminde oyunun ve yaratıcılığın rolüyle de ilgileniyordu (Winnicott, 1971).

Bu gerçek kendilik, bireyin doğuştan gelen potansiyelini, kişisel süreklilik duygusunu ve iç gerçekliğini yansıtır. Winnicott, sahte kendiliği (false self), aşağıdaki örnekte gösterildiği gibi, başkalarının taleplerine ve yansıtmalarına uymaya dayalı olarak tanımladı (Winnicott, 1965):

Üniversitedeki ilk yılında 18 yaşında cisgender (trans olmayan) eşcinsel bir kadın olan Tobi, kampüsteki bir LGBTQ+ öğrenci grubuna katılır. Birkaç yakın arkadaş edinir, bazı akrabalarıyla ve çocukluk akranlarıyla karşılaşır ve farklı şekilde giyinmeye ve saçlarını farklı şekillendirmeye başlar. Dönemin sonu yaklaşırken, tatil için eve dönme kaygısıyla danışmanlık merkezinde terapiye başvurur. Terapistine şunları söyler: “Annem ve ben her zaman çok yakındık ama onun yanında gerçek kendim olabileceğimi hiç hissetmedim. Her zaman benim kız gibi görünmemi ve davranmamı istiyordu ve bir erkek arkadaşımın olması konusunda takıntılıydı. Sanırım her zaman buna uydum çünkü onun sevgisini ve onayını istedim.

Cinselliğini benimsemeyi öğrenen Tobi, benlik algısının ne ölçüde annesinin arzularıyla şekillendiğini fark eder.

Kendilik gelişimi ve yaşanmış deneyimler

Benlik saygısının gelişiminin doğuştan gelen özelliklere (örneğin dayanıklılık ve iyimserlik), ilk bakımverenlerle ilişkilere ve yaşanmış deneyimlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Topluluk ortamı (örneğin okul, akran grubu veya mahalle) ve genel olarak toplum, benlik algısının ve benlik saygısının gelişmesine katkıda bulunur. Cinsellik, ırk ve etnik köken, göçmenlik ve engellilik durumu gibi faktörler kendiliğin gelişimini etkileyebilir. Örneğin, baskın grup tarafından beğenilmeyen veya ayrımcılığa uğrayan bir azınlık grubunun üyesi olmak, benlik saygısını olumsuz yönde etkileyebilirken (Akhtar, 2014; Eng ve Han, 2000; Stoute, 2019) daha büyük bir topluluğa veya gruba üye olma veya bunlarla özdeşleşme duyguları benlik saygısını güçlendirebilir (Aberson ve diğerleri, 2000; Cameron, 2004; Layton, 2006; Moualeu, 2019; Woo ve diğerleri, 2019).

Sorunları ve örüntüleri kendiliğin gelişimiyle ilişkilendirmek

Kendiliğin gelişimiyle bağlantı kurmak, benlik saygısıyla ilgili sorunları anlamaya çalışırken çok faydalıdır. Ayrıca başkalarına karşı empati veya haset sorunlarından kaynaklanan kişilerarası ilişkilerdeki zorluk, gelişimle ilgili bu düşünceden yararlanılarak iyi anlaşılabilir.

Benlik saygısı regülasyonu

Düşük benlik saygısı

Düşük benlik saygısı, kendilik psikolojisi kullanılarak faydalı bir şekilde anlaşılabilir. İlk bakımverenleri becerilerini (yani aynalama) tanımayan ve kabul etmeyen yetişkinler, kapasitelerini hafife alabilir ve kendilerini iyi hissetmekte zorluk yaşayabilirler. Bu tür kişiler terapiye, eleştiriye karşı son derece duyarlı olmak, kolayca suçlandığını veya saldırıya uğradığını hissetmek veya kendilerini kınama eğilimi göstermek gibi, başarısızlık ve başkalarıyla etkileşimlerinde zorlukla ilgili sorunlarla başvurabilirler. Ayrıca sıklıkla utanmaya özellikle eğilimlidirler. Örneğin Teresa’yı düşünün:

Teresa, kronik düşük dereceli depresyon ve düşük benlik saygısı duyguları nedeniyle terapi arayan 35 yaşında Guatemalalı Amerikalı bir kadındır. Bekar, yalnız yaşıyor, çok az arkadaşı var ve bir üniversitede yönetici olarak çalışıyor; bunun tatmin edici olmayan bir iş olduğunu söylüyor. Teresa, göçmenlik avukatı olmak istediğini ancak devlet üniversitesinden sonra eğitimine devam edecek özgüvene sahip olmadığını söylüyor. Şöyle açıklıyor: “Fikirlerinden bu kadar emin olan ve tartışmaktan korkmayan hukuk öğrencileriyle asla rekabet edemezdim.” Sosyal hayatını anlatırken şöyle diyor: “O kadar ilgi çekici ya da dışa dönük biri değilim, bu yüzden sanırım insanlar benimle çıkmak ya da benimle takılmak istemiyorlar.” Terapist, Teresa’nın ne kadar özeleştiri yaptığını nazikçe belirttiğinde, “Sadece olduğu gibi söylüyorum” diyor. Teresa’nın ebeveynleri, o doğmadan kısa bir süre önce Guatemala’daki iç savaşın şiddetinden kaçarak Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etti; daimi ikamet statüsünü almadan önce yıllarca kaçak göçmen olarak kaldılar. Teresa’nın çocukluğunda restoranlarda çalışan annesinin sıklıkla üzgün, ağlamaklı ve gergin olduğunu, kabuslar ve kronik baş ağrıları çektiğini anlatıyor. Bir lise psikolojik danışmanı Teresa’nın ebeveynlerine mükemmel notlarının onu mükemmel bir üniversiteye sokabileceğini önerdiğinde Teresa’nın annesi şöyle dedi: “Kafasını bunlarla doldurma. Ona evde ihtiyacım var.”

Teresa’nın benlik saygısı ile ilgili zorlukları; şiddet, göç ve kaçak göçmen olma gibi birçok travmayı deneyimlemiş olan ve muhtemelen küçük kızlarını aynalayamayan ve onun potansiyelini takdir edemeyen ebeveynlerle hayatının erken dönemlerinde yaşadığı deneyimler ile bağlantılı olabilir. Kendilik psikolojisini kullanarak, Teresa’nın, becerilerini küçümsemesinin ve güven eksikliğinin, en azından kısmen, travmatik stresin ebeveynleri ve onlar aracılığıyla kendisi üzerindeki yankılanan etkisiyle ilişkili olduğunu formüle edebiliriz.

Aşırı şişirilmiş, ama kırılgan, benlik saygısı

Tartıştığımız gibi, aynalama çocuğun becerilerini küçümser veya abartırsa sorunlu olabilir. İlk bakımverenlerin becerilerini abarttığı kişiler, dışarıdan aşırı şişirilmiş ama içsel olarak son derece kırılgan olan sahte bir kendilik duygusuna sahip olabilirler. Bu insanlar, tıpkı bakımverenleri gibi, becerilerini abarttıkları ve daha sonra hedeflerine ulaşamamanın yarattığı hayal kırıklığını tolere etmekte zorlandıkları için yardım isteyebilirler. Aşırı özgüvenli veya kibirli görünseler de, benlik saygısı tehditleri karşısında hızla endişelenebilir, öfkelenebilir veya yıkılabilirler. Bu tür sorunları olan hastalar, benlik saygılarını artırmak için başkalarını arayabilir ve bu nedenle ilişkileri genellikle yüzeysel ve manipülatif görünebilir. O kadar çok şey başaramadıklarında veya inandıkları kadar iyi performans gösteremedikleri zaman cesaretleri kolayca kırılabilir. Bu Leo’nun başına gelmiş olabilir:

33 yaşında Beyaz bir adam olan Leo, gazeteci olarak çalışıyor. Kısa bir süre önce asistan bir meslektaşına verilen önemli bir görev nedeniyle kendisinden vazgeçildi. Leo, “kalp çarpıntısı” şikayetiyle başvurduğu dahiliye uzmanı tarafından tedaviye yönlendirildi. Herhangi bir kalp anormalliğine rastlanmadı. Leo çoğu zaman kaygılı ve öfkeli hissettiğini belirtiyor. Şirketten ayrılmayı düşündüğünü çünkü editörlerin “belli ki bu adamın benden daha iyi olduğunu düşünen aptallar” olduğunu söylüyor. “O benim gibi gazetecilik okuluna gitmedi ve kalıplardan çıkıp kendi yolunu yazamıyor.” Ailesi “inanılmaz derecede iyi bağlantılara sahip” bir başka gazeteci olan arkadaşlarından birinin kendisine prestijli bir gazetede iş bulacağını umuyor. Leo terapiste şöyle diyor: “Dahiliyecim şehirdeki en iyi doktorlardan biri; ben sadece en iyisine giderim -yani eğer o seni tavsiye ettiyse, o zaman sen en iyi doktorlardan birisin.”

Terapist, Leo’nun yaşam öyküsünü öğrendiğinde Leo’nun, babasının memleketinde zengin ve etkili bir iş adamı olduğu ve tek çocuk olduğunu öğrenir. Annesini “sosyeteye girmeye çalışan” biri olarak tanımlıyor ve her iki ebeveynin de onun akademik ve atletik başarılarına çok odaklandığını, iyi performans gösterdiğinde onu övdüğünü, başarısız olduğunda ise küçümsediğini söylüyor. Kendilik psikolojisini kullanarak ebeveynlerinin başarıya aşırı vurgu yapmasının Leo’nun kendisi hakkında gerçekçi bir algı ve sağlıklı bir benlik saygısı duygusu geliştirmesini engellediğini formüle edebiliriz. Bunun yerine, yüzeysel başarı göstergelerine aşırı derecede bağımlı olan ve benlik saygısı tehditlerine karşı son derece savunmasız, kırılgan bir benlik algısı geliştirdi. Benlik algısı, çeşitli baskın gruplara üyeliğiyle ilgili olarak hayatı boyunca kendi beklentilerinden de etkilenebilir (bkz. Bölüm 20).

Empati ve haset ile ilgili sorunlar

Güçlü bir benlik algısı oluşturamayan çocuklar, empati kapasitesini geliştirmekte zorluk yaşayabilirler. Yetişkinler olarak genellikle kendi kırılgan benlik algılarını korumakla meşgul olurlar ve başkalarının ihtiyaçlarına, deneyimlerine veya bakış açılarına uyum sağlayamazlar. Bu kronik olabilir veya yalnızca stres dönemlerinde (örn. tıbbi hastalık veya duygusal sıkıntı) ortaya çıkabilir. Daha önce tartıştığımız gibi (bkz. Bölüm 6 ve 7), bu ötekilerle ilişkilerde sorunlara yol açabilir. Clara’yı düşünün:

Clara, 30 yaşında, 1 yaşında bir kızı olan bir kadındır. “Çocuk sahibi olmak hayatımı mahvetti” şikayetiyle terapiye geliyor. Clara artık dinlenmeye, egzersiz yapmaya ya da sosyalleşmeye vakti olmadığını söylüyor. Çoğu zaman kızına karşı öfkeli ve sinirli hissediyor, kendisinin “fazla muhtaç” ve “şımarık” olduğunu düşünüyor. Clara, çocuklu arkadaşlarının nasıl onlarla oturup oynayacak kadar sabırlı olduğunu anlamıyor. Clara kendi annesini “gerçekten narsist” olarak tanımlıyor ve annesinin ona nadiren fazla ilgi gösterdiğini veya onunla gurur duyduğunu belirtiyor.

Kendilik psikolojisi, yetersiz aynalamayla büyüyen Clara’nın, çocuğu da dahil olmak üzere başkalarının ihtiyaçları hakkında düşünme becerisini sınırlayan hassas, kırılgan bir benlik algısı geliştirdiğini öne sürebilir. Kendi çocuğuna empatik aynalama sunma ihtiyacı -kendisinin almadığı bir şey- onun için özellikle zorlayıcı olabilir.

Haset, benliğin gelişimiyle ilgili fikirler kullanılarak da iyi anlaşılabilir. Kendileri hakkında dengeli ancak genel olarak olumlu bir algıya sahip olan insanlar, başkalarının kendilerinde eksik olan şeylere sahip olduğu fikrine tahammül edebilirler. Bununla birlikte, benlik saygısını korumakta zorlanan insanlar genellikle başkalarının sahip olduğu şeyler (sahip oldukları şeyler, beceriler veya ilişkiler) tarafından tehdit edilir. Haset (bkz. Bölüm 6) saldırgan ve yıkıcı olabilir ve başkalarıyla ilişki kurmayı zorlaştırabilir. Örneğin Shintaro’yu düşünün:

24 yaşında bir yüksek lisans öğrencisi olan Shintaro, yüksek lisans eğitimi için Japonya’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etti ve bir temel bilim laboratuarında çalışıyor. Yoğun çalışmasına rağmen araştırmaları yavaş ilerliyor ve laboratuvar toplantılarında pek heyecan yaratmıyor. Meslektaşının deneyleri önemli bir keşifle sonuçlandığında, meslektaşının sonuçlarıyla herkesin önünde alay eder ve meslektaşının “kendi fikirleri olmadığı, tüm işi akıl hocasının yaptığı” yönünde dedikodular çıkarır. Topluluğundaki çocukların çoğu iki ebeveynli evlerde büyürken, babası 5 yaşındayken aileden ayrılan Shintaro, bekar bir anne tarafından büyütüldü. Shintaro’nun okuldaki diğer çocuklar tarafından bu konuda alay edilmesi utanç vericiydi. Shintaro, babasını uzun yıllardır görmese de babasının yeniden evlendiğini ve yeni karısı ve iki çocuğuyla birlikte yaşadığının farkındaydı. Onu ergenlik çağında gördüğünde babası yeni ailesiyle övündü ve Shintaro’ya “nasıl davranacağı konusunda üvey kardeşlerinden ipucu alması” gerektiğini söyledi.

Babası tarafından terk edilen ve daha sonra babasının yeni çocuklarıyla olumsuz bir şekilde karşılaştırılan Shintaro, muhtemelen olumlu bir benlik algısını pekiştirmekte zorlandı. Kendi toplumunda bekar bir anne tarafından büyütüldüğü için utanıyordu. Babasının yanındaki yerini gasp eden yeni çocuklara karşı neredeyse dayanılmaz bir haset beslediğini düşünmek mantıklıdır. Artık bir yetişkin olarak “laboratuvar kardeşinin” başarısına da aynı şekilde tahammül edemiyor ve hasedi onu, meslektaşının başarısını yok etme çabasıyla saldırgan olmaya yöneltiyor.

Örnek bir formülasyon – kendilik gelişimi ile bağlantı kurmak (LINK)

Sunu

Evan, lisede müzik öğretmeni olarak çalışan 35 yaşında beyaz cisgender bir eşcinsel erkektir. İşyerinde çoğu zaman endişelidir ve sanki her zaman öğrencileri için “performans sergiliyor”muş gibi hisseder. Öğrencilerden ve öğretim üyelerinden iyi değerlendirmeler alıyor ancak kendini yeterince iyi, akıllı veya komik hissetmemekle mücadele ediyor. Öğretmenliğin “asil” bir meslek olduğuna inansa da, daha yüksek maaşlı, daha prestijli bir meslek sahibi olmayı diliyor ve bunu yapan arkadaşlarına ve tanıdıklarına şiddetle imreniyor. Boş zamanlarında gitar çalıyor ve bir pop grubu kurup ünlü olma gibi gizli fanteziler besliyor.

Sorun ve örüntüleri TANIMLAMA (DESCRIBE)

Evan’da sık sık kaygı belirtileri ve kronik olarak düşük benlik saygısı ve başkalarına karşı haset duyguları görülüyor. İşinin değerine olan inancına ve işini iyi yaptığına dair kanıtlara rağmen iş yerinde doyum yaşayamıyor.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Evan, kendisi 2 yaşındayken ebeveynleri boşanan üç çocuğun en küçüğüdür. Askerde olan babasını sık sık depresyonda olan, annesini ise sinirli ve meşgul biri olarak tanımlıyor. Çocukken sık sık yalnız hissettiğini hatırlıyor. Ablaları seçkin öğrencilerdi ve çok popülerlerdi ve her zaman onların gölgesinde yaşadığını hissediyordu. Annesi, okulda ya da sporda başarılı olduğunda onu coşkuyla övüyordu ama o, “bir kişi olarak benim kim olduğumla pek ilgilenmediğini” düşünüyordu. Çocukken, Evan’ın spora ve diğer daha tipik erkeksi faaliyetlere daha fazla zaman ayırmasını isteyen babasıyla çok fazla zaman geçirmedi. Şarkı söyleyerek ya da şakalar yaparak onu “neşelendirmeye” çalıştığını, babasının bunları ya görmezden geldiğini ya da “olumsuz bir şekilde” tepki verdiğini hatırlıyor. Ayrıca 6 yaşındayken babasına müzisyen olmak istediğini söylediğinde babasının “Hayatını boşa harcama, sen de benim gibi orduya katılmayı düşünmelisin” dediğini hatırlıyor.

Öyküyü ve sorunları/örüntüleri kendiliğin gelişimine BAĞLAMA (LINK)

Kendilik psikolojisini kullanarak Evan’ın çocuklukta yeterli kendiliknesnelerine sahip olmadığını varsayabiliriz; ebeveynleri ona empatik olarak uyum sağlayamamıştı ve o da onları idealize edemiyordu. Sonuç olarak, güçlü bir benlik algısını geliştiremedi. Babasını idealleştirme ya da canlandırma çabaları işten çıkarılma ya da yanıt alamama ile karşılandı. Hiçbir ebeveynin onun müziğe veya performansa olan ilgisini yansıtamayacağını hissetti. Babası da, geleneksel olarak erkeksi uğraşlarla ilgilenmediği için onu küçümsemişti. Ablaları tarafından geride bırakıldığını hissediyordu ve annesi onun iç dünyasıyla ilgilenmiyor gibi görünüyordu ve yalnızca kendisinin değer verdiği başarıları aşırı derecede övüyordu. Bir yetişkin olarak kendisinden ve yaptığı işten gereken zevki ve gururu alamaz, başkalarına nasıl göründüğü konusunda kronik olarak kaygı duyar ve ulaşılması zor hedeflerle ilgili fantezilere sığınır.

Kendiliğin gelişimi ile ilişkilendirmek tedaviyi yönlendirir

Sorunları ve örüntüleri kendiliğin gelişimiyle ilişkilendirmek, terapistin terapötik stratejisinin hastanın kendilik algısını daha da geliştirmesine yardımcı olmak olması gerektiğini önerir. Kendilik psikolojisinde bunun terapötik ilişkinin kendisi yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir. Hastalar terapistin kendiliknesnesi işlevlerine hizmet etmesini, yani kendilik algılarını dengelemesine, onarmasına veya canlandırmasına yardımcı olmasını beklerler. Bu tür hastalar terapistlere ayrı, bağımsız insanlar olarak değil, üzerinde kontrol sahibi olmayı bekledikleri kendilerinin bir uzantısı olarak davranma eğilimindedir. Bu, çocuklukta hiçbir zaman tam olarak veya en iyi şekilde tamamlanmamış bir gelişim sürecinin yeniden etkinleştirildiğine işaret eder. Esasen, bu hastalar terapisti, deneyimlerini, zihinsel durumlarını ve büyüklenmeci benlik algısını idealleştirmeye yönelik karşılanmamış gelişimsel ihtiyaçlarını karşılamak ve bunların onaylanmasını ve doğrulanmasını sağlamak için kullanırlar. Terapisti tamamen güçlü, özel veya mükemmel olarak deneyimlemek isterler ve buna ihtiyaç duyarlar. Kendilik psikolojisi perspektifinden bakıldığında, bu tür bir idealleştirme bir savunma olarak değil, daha ziyade sağlam olmayan bir benlik algısını desteklemeye yardımcı olmayı amaçlayan tedavinin önemli bir aşaması olarak görülür.

Terapist bu aktarımları erkenden yorumlamak yerine onların gelişmesini sağlar. Bu kendiliknesnesi aktarımlarının (selfobject transferences) etkisi altında hasta anlaşıldığını ve canlandığını hissedebilir ve terapistle birlik olma veya terapisti kontrol etme duygularını deneyimleyebilir. Ancak kaçınılmaz olarak terapist her zaman hastanın istediği gibi tepki vermeyecektir ve bu empatik başarısızlıklar (emphatic failures) hastanın hüsrana uğramasına veya öfkelenmesine neden olabilir. Eğer empatik başarısızlık uygun şekilde zamanlanmışsa ve çok yoğun değilse, terapist bunu belirtebilir ve hastayla tartışabilir; hasta daha sonra terapisti ayrı, kusurlu ama yine de iyi ve şefkatli bir kişi olarak görmeye başlayabilir. Umarız hastalar bundan sonra ihtiyaç duydukları ve terapistin onlar için yapmasını istedikleri şeyleri kendilerine sunmaya başlayabilirler: özel olma ve güç duygularını teyit etmek, onları rahatlatmak ve deneyimlerini doğrulamak. İşte bir örnek:

Fred, elektrikçi olarak çalışan ve hafta sonu triatletçisi olan 55 yaşında bir adamdır. Seanslarını erkek terapistine atletik hünerlerini anlatarak, yarışların son anlarında diğerlerini geçerek, kaç yaşında olduğunu söyleyerek genç rakipleri “şok ederek” ve kadın yarışçıların ona “gelmesini” sağlayarak geçiriyor. Terapisti, “öğrenme güçlüğünün” kardeşleri gibi prestijli bir üniversiteye gitmesini engellemesi nedeniyle ebeveynlerinin “hayal kırıklığına uğradığını” bildiren Fred’in, yeteneklerini yeni, idealleştirilmiş bir erkeğe göstermesi gerektiğini varsayarak dinliyor. Fred bir triatlonu kazandıktan sonra terapistin “bu konuda pek heyecanlı görünmemesine” kızıyor. Birkaç seans boyunca terapistine, kendisiyle ilgilendiğini “düşünmesine” rağmen artık yanıldığını anladığını anlatıyor. Terapist, Fred’in içinde ne kadar hayal kırıklığına uğradığını kabul ediyor. Bir sonraki büyük galibiyetinin ardından Fred, terapistin ona umduğu türden heyecanlı bir tepki vermese de ilgilendiğini ve dikkatli olduğunu fark eder. Zamanla Fred, terapistin hayali tepkisi olmadan da kendisi hakkında yeterince iyi hissedebildiğini fark eder.

Terapistin hastaya istikrarlı, empatik uyumu ve algılanan empatik başarısızlığı yorumlaması, Fred’in arzuladığı aynalama işlevini içselleştirmesine yardımcı olur. Bu, Fred’in başkalarının sürekli tebrikleri olmadan benlik algısını yavaş yavaş canlandırmasına ve etrafındaki insanlardan daha ölçülü bir beklentiye sahip olmasına yardımcı olur. Bu teknik, insanların benlik saygısı tehditleri karşısında daha dirençli, daha sağlıklı bir benlik algısı geliştirmelerine yardımcı olur.

Referanslar

1. Aberson, C. L., Healy, M., & Romero, V. (2000). In-group bias and self-esteem: A meta-analysis. Personality and Social Psychology Review, 4, 157–173.
2. Akhtar, S. (2014). The mental pain of minorities. British Journal of Psychotherapy, 30(2), 136–153. https://doi.org/10.1111/bjp.12081
3. Auchincloss, E. L., & Samberg, E. (2012). Psychoanalytic terms and concepts. Yale University Press.
4. Cameron, J. E. (2004). A three-factor model of social identity. Self and Identity, 3(3), 239–262. https://doi.org/10.1080/13576500444000047
5. Eng, D. L., & Han, S. (2000). A dialogue on racial melancholia. Psychoanalytic Dialogues, 10(4), 667–700. https://doi.org/10.1080/10481881009348576
6. Frie, R. (2013). The self in context and culture. International Journal of Psychoanalytic Self Psychology, 8(4), 505–513. https://doi.org/10.1080/15551024.2013.825953
7. Kohut, H. (1971). The analysis of the self. International University Press.
8. Kohut, H. (1978). The disorders of the self and their treatment: An outline. The International Journal of Psychoanalysis, 59, 413–425.
9. Layton, L. (2006). Racial identities, racial enactments, and normative unconscious processes. The Psychoanalytic Quarterly, 75(1), 237–269. https://doi.org/10.1002/j.2167-4086.2006. tb00039.x
10. Markus, H. R., & Kitayama, S. (1991). Culture and the self: Implications for cognition, emotion, and motivation. Psychological Review, 98(2), 224–253. https://doi.org/10.1037/0033-295x.98.2.224
11. Markus, H. R., & Kitayama, S. (2010). Cultures and selves. Perspectives on Psychological Science, 5(4), 420–430. https://doi.org/10.1177/1745691610375557
12. Mitchell, S. A., & Black, M. J. (1995). Freud and beyond. Basic Books.
13. Moualeu, N. (2019). Does racial identity explain the buffering impact of racial socialization on discrimination? Graduate Theses and Dissertations. 17062. Iowa State University.
14. Stoute, B. J. (2019). Racial socialization and thwarted mentalization: Psychoanalytic reflections from the lived experience of James Baldwin’s America. The American Imago, 76(3), 335–357. https://doi.org/10.1353/aim.2019.0025
15. Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. International Journal of Psychoanalysis, 41, 585–595.
16. Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. International Universities Press.
17. Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. Tavistock Publications.
18. Woo, B., Fan, W., Tran, T. V., & Takeuchi, D. T. (2019). The role of racial/ethnic identity in the association between racial discrimination and psychiatric disorders: A buffer or exacerbator? SSM—Population Health, 7, 100378. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2019.100378

Şunu hayal edin: Üniversitede ikinci sınıftasınız, bugün cumartesi akşam saat 17.00 ve tüm arkadaşlarınız bir partiye gidiyor. Gitmeyi çok istiyorsunuz ama pazartesiden önce yapacak tonlarca işiniz olduğunu biliyorsunuz. Ne yapıyorsunuz? Bir yanınız uzun bir haftanın ardından ara vermeye ihtiyacınız olduğunu hissediyor, ancak diğer bir yanınız o yığın ödeve başlama zorunluluğu hissediyor. Bir süre kararsızlık yaşadıktan sonra evde kalmaya karar verirsiniz. Arkadaşlarınız yurttan ayrıldıktan sonra başlamak için masanıza oturursunuz. Ancak başlamadan önce masanızı temizlemeye karar veriyorsunuz. Sonra masanız etrafındaki dağınıklığa kıyasla o kadar temiz görünüyor ki tüm odayı temizlemeye karar veriyorsunuz. Bunu yaparken liseden arkadaşınızın yazdığı notu bulursunuz ve arkadaşınızı ararsınız, biraz konuşursunuz, kendinize bir sandviç yaparsınız ve tekrar oturduğunuzda saat 23.30 olur ve hiçbir iş yapmadınız! Ne oldu?

Çatışma ve uzlaşma

O cumartesi gecesi başınıza gelen şey, çatışma içinde olmanızdı. Bir yanınız eğlenmek için dışarı çıkmak istiyordu, bir yanınız ise işinizi yapmak için evde kalmanız gerektiğini düşünüyordu. Bu iki kısım birbiriyle çatışıyordu (conflict) (Auchincloss ve Samberg, 2012; Cabaniss ve diğerleri, 2017). Bir seçim yaptığınızı düşünseniz de bilinçli zihniniz bunu göremeden savaş devam etti ve zihniniz bir uzlaşma oluşturdu (Cabaniss ve diğerleri, 2017). Uzlaşma (compromise), evde kalmanız (zihninizin ev ödevi yapmak zorunda hissettiği kısmını kısmen tatmin etmek) ancak herhangi bir iş yapmamanızdı (zihninizin uzun bir haftanın ardından rahatlamak isteyen kısmını kısmen tatmin etmek). Bütün bunlar farkındalık dışında gerçekleşti, bu yüzden buna bilinç dışı çatışma (unconscious conflict) diyoruz (Auchincloss ve Samberg, 2012; Cabaniss ve diğerleri, 2017; Kris, 2012). Zihnin çalışma ve gelişme şekli hakkında düşünmenin bir yolu olan ego psikolojisi, bunun gibi çatışmaların sürekli olarak meydana geldiğini ve düşünme, hissetme ve davranış şeklimizin altında yattığını ileri sürer.

Ego psikolojisinin temelleri

Çatışma > Anksiyete > Savunma

Sorunların ve örüntülerin bilinç dışı çatışmalarla bağlantılı olabileceği fikri ilk olarak Freud tarafından kavramsallaştırıldı (Freud, 1923/1990). Freud ilk önce çatışmanın zihnin iki kısmı arasında olduğunu düşündü: bilinçli kısım ve bilinç dışı kısım. Bu fikre topografik model adını verdi çünkü bilinçli zihnin bilinç dışı zihnin “üstünde” olduğunu öne sürüyordu (Mitchell & Black, 1996). Bu teoriye göre sorunlar; bilinç dışı düşünce ve duyguların, genellikle tahammül edilemeyecek kadar acı verici görüldüğü için bilince ulaşması engellendiğinde ortaya çıkar. Ancak Freud çok geçmeden zihnin her ikisi de bilinç dışı olan iki kısmı arasında çatışma olabileceğini fark etti. Bu onu, zihni konumlardan ziyade yapılar açısından tanımlayan, yapısal model olarak adlandırdığı ikinci bir teoriye götürdü (Mitchell & Black, 1996). Freud bu yapıların kelimenin tam anlamıyla anatomik olduğunu düşünmüyordu; daha ziyade onları işlevler kümesi olarak düşünüyordu. Bunlar; id, ego ve süperegodur. Bu modele göre:

• Id, insanları rahatsız etme (örneğin endişeli, utanmış veya kızgın) eğiliminde oldukları için bilinç dışı olan arzu ve duyguları temsil eder. Sonuç olarak bastırılırlar, yani farkındalığın dışında tutulurlar.
• Ego, zihnin yürütücü işlevini temsil eder; id, süperego ve gerçeklik arasındaki aracıdır. Ego işlevleri, gerçeklik testi, savunma mekanizmaları ve kendini ve diğerini kavramsallaştırma kapasitesini içerir (Cabaniss ve diğerleri, 2017).
• Süperego, vicdanı ve ego idealini (yani, dürüstlük, sadakat vb. gibi olumlu değerleri içeren, insanların kendilerini nasıl görmekten hoşlandıklarını) temsil eder.

Yapısal model, zihnin bu bölümlerinin birbirleriyle ve gerçeklikle sürekli bir çatışma halinde olduğunu ileri sürer. Bilinç dışı fantezi biçimindeki arzular süperegoyla ya da gerçeklikle çatışır. Bu çatışmanın çoğu bilinç dışıdır (yani farkındalık dışıdır), ancak yine de bireyin bilinçli yaşamını etkiler. Bu modelde bu yapılar arasındaki bilinç dışı çatışma, egonun kişiyi deneyimlemekten korumaya çalıştığı anksiyeteye neden olur. Bu korumaya savunma diyebiliriz (Cabaniss ve ark., 2017). Savunmalar, zihnin strese uyum sağlamasının bilinç dışı ve otomatik yollarıdır (bkz. Bölüm 8). Bunlar, kişinin anksiyete, depresyon ve kıskançlık gibi acı verici duygulara ilişkin farkındalığını sınırlayan ve duygusal çatışmaları çözümleyen başa çıkma mekanizmaları ve içsel uzlaşmalardır.

Uzlaşmalar ve savunmalar – maliyetler ve faydalar

Üniversite ikinci sınıf öğrencisi örneğimizde, savunmalar çatışmanın her iki tarafını da kısmen tatmin etmeye çalışır. Dolayısıyla, ortaya çıkan düşünce, duygu veya davranış bir uzlaşmadır. Ve savunmalarda olduğu gibi bazı uzlaşmalar, diğerlerinden daha fazla fayda ve daha az maliyet sunar (bkz. Bölüm 8).

Örneğin, kontrolcü ve başarılı büyük kardeşlerine çok kızan ve bu süre zarfında karateye başlayan, siyah kuşak olan ve kendini çok başarılı hisseden bir genci düşünün. Bu kişinin bilinç dışı çatışması şuna benzer:

O kadar çok sinirliyim ki kardeşlerimi öldürebilirim.

Buna karşılık olarak >>>

Kardeşime zarar vermek yanlış olur.

Bu çatışma, egonun bir savunmayla, bu durumda yüceltme (sublimation) ile karşılık verdiği anksiyeteye neden olur (Auchincloss ve Samberg, 2012). Yüceltme, kişinin rahatsız edici bir arzuyu veya duyguyu yararlı veya sosyal olarak kabul edilebilir bir şey yaparak tatmin etmesini sağlar. Dövüş sanatlarına ilgi duyan ergen, kardeşe karşı fiili şiddet yasağına uyarken, diğer insanlarla kontrollü bir şekilde kavga ederek kardeşe saldırma arzusunu kısmen tatmin eder. Genç, başarı konusunda kendini iyi hisseder, kimseyi incitmez ve dolayısıyla bu savunma, her açıdan bakıldığında faydalıdır.

Şimdi, fiziksel olarak istismarcı ebeveyni olan bir kişinin yaşadığı çatışmayı düşünün. Bir yetişkin olarak bu kişi ebeveyni idealleştirmeye devam eder, ilişkilerde suçu üstlenir ve başkalarının kötü muamelesine tahammül eder. Bu kişinin bilinç dışı çatışması şöyle görünebilir:

Ebeveynimi seviyorum ve benimle ilgilendiklerini hissetmeye ihtiyacım var.

Buna karşılık olarak >>>

Öfkeliyim çünkü ebeveynim istismarcı ve benimle ilgilenmiyorlar.

Yine, bu çatışma anksiyeteye neden olur ve bu da egonun harekete geçmesini tetikler. Burada ego, bir kişi hakkındaki iyi duyguları, diğerini tamamen değersizleştirerek koruyan, bölme (splitting) adı verilen bir savunmayı kullanır. Bu çocuğun istismarcı ebeveyne ihtiyacı olduğu için ebeveyni idealize etmiş ve kendisini değersizleştirmişti. Bu, çocuklukta “işe yarayan” bir uzlaşmadır çünkü kişinin istismarı düşünmekten kaçınmasına ve mümkün olduğunca normal bir yaşam sürmesine olanak sağlamıştır. Ancak, çocuklukta işe yarayan şeyler yetişkinlikte sorunlu hale geldi ve tatmin edici olmayan ilişkilere ve zayıf benlik saygısına yol açtı (savunma hakkında daha fazla bilgi için 8. Bölüm’e bakın).

Sorun ve örüntüleri çatışma ve savunma ile ilişkilendirmek (LINK)

Sorunları ve örüntüleri, çatışma ve savunmaya bağlamayı ne zaman tercih edebiliriz? Bu model, insanlar kendilerini sıkışmış hissettiklerinde, kendilerini kısıtladıklarında ve bağlılık konusunda zorluk yaşadıklarında çok faydalı olabilir.

“Sıkışmış” olmak

İnsanlar genellikle kendilerini sıkışmış hissettikleri için terapistlere gelirler. Bir ilişkide, bir işte ya da bir kararda sıkışıp kalmış hissedebilirler. Onlara göre hiçbir şey hareket etmiyormuş ve durumu değiştirmenin ya da karar vermenin hiçbir yolu yokmuş gibi geliyor. Çoğu zaman “sıkışmışlık” hissi çatışmayla ilgilidir. Kuvvetler eşit ve zıt yönlerde çekildiğinde sanki hiçbir hareket yokmuş gibi görünür ama gerçekte bu inanılmaz derecede dinamik bir durumdur. Çoğu zaman çatışmayı, kişinin “sıkışmış” durumu tanımlama biçiminde duyabiliriz:

Bu işte uzun zamandır sıkışmış durumdayım. Muhtemelen bırakmalıyım ama maaşım çok iyi. Bilmiyorum, belki de sorun bende. Belki de sorun benim. Ama sonra patronum hakkında düşünüyorum, ona katlanamıyorum. Bilmiyorum, kendimi hiçbir şey yapmıyor halde buluyorum.

Çatışmanın gelgitlerini duyabiliyoruz; bu kişinin bir kısmı işten nefret ederken, bir kısmı maaştan ve kurumdan ayrılmaktan korkuyor. Sonucunda ortaya çıkan savunmalar, kendini suçlama ve eylemsizliktir. Bu tür bir sorun genellikle çatışma ve savunma açısından çok iyi anlaşılır.

Engellenmiş fonksiyon

Zihni çatışma ve savunma açısından düşünmek genellikle insanların savunma amaçlı olarak engelledikleri kapasitelere sahip olduğunu varsayar. Bunlar, atletik/sanatsal/akademik beceri, girişkenlik ve rekabetçilik dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere herhangi bir şey olabilir. Bu tür bir engelleme genellikle bir çatışma/savunma modeli kullanılarak iyi anlaşılabilir. İşinde gerçekten başarılı olmak isteyen ancak başarısının başkalarını kıskandıracağından ve kızdıracağından korkan bir kişiyi düşünün. İyi olmanın tehlikeli olabileceği korkusu onları hırslarını dizginlemeye sevk eder. Bunu düşünmenin bir yolu, bazı çocukların ebeveynlerinden daha iyisini yapma arzusu ile bunun ebeveyninin sevgisini kaybetmelerine neden olacağı korkusu arasında boğuşmasıdır. Bu bilinç dışı bir çatışmadır. Çocuklukta çözümlenmezse yetişkinlikte de devam edebilir ve yetişkinlerin rekabetçi veya girişken olduklarında anksiyete yaşamalarına neden olabilir.

Bağlılık ve cinsel yakınlık ile ilgili zorluklar

Orta çocukluk dönemindeki üç kişilik ilişkilerden (çocuk ve iki bakımveren) kaynaklanan çatışmalar, yetişkinlerin yakınlıkla ilgili yaşadığı zorlukları anlamak açısından da yararlı olabilir. 14. Bölüm’de tartıştığımız gibi, bazı çocuklar arzu ettikleri bakıcıyla yakınlık isteğiyle yanıp tutuşurken, bu arzularının rakip bakımveren tarafından cezalandırılmasından korkarlar. Yine, bu bir çatışmadır. Arzulanan bakımverene çok yakın olmak bu nedenle anksiyeteye neden olabilir ve bu, kişi romantik ya da cinsel bir partnerle yakınlaştığı zamanlar olan yetişkinliğe kadar devam edebilir. Boşanmış ebeveynlerin çocuğunu düşünün; arzulanan bakımveren, çocuğu bir partner gibi akşam yemeği partilerine götürür. Bu durum çocuk için potansiyel olarak heyecan verici olsa da aynı zamanda anksiyeteye de yol açabilmektedir. Bir yetişkin olarak, bu kişi, daha sıradan buluşmaların özel bir hale gelme tehlikesiyle karşı karşıya kalması durumunda endişelenebilir.

Örnek formülasyon – çatışma ve savunma ile ilişkilendirmek (LINK)

Ego psikolojisini kullanan bir formülasyon, sorunların ve örüntülerin bilinç dışı çatışmalar ve savunmalarla bağlantılı olduğunu varsayar. Aşağıdaki bir örnektir:

Sunum

Ahmet 28 yaşında, kendisini heteroseksüel olarak tanımlayan bir erkektir. Amerika Birleşik Devletleri’nde doğdu, ancak ebeveynleri Türkiye’de doğdu. Son zamanlarda önemli iş projelerini yapmayı ertelediğini söyleyerek tedavi için başvuruyor. Genelde işini zamanında bitirebilse de büyük sunumlar söz konusu olduğunda “donup kalıyor”. Bunun kesinlikle farkında çünkü terfi potansiyelini etkileyebilecek büyük bir teftiş yaklaşıyor. Bu davranıştan dolayı hayal kırıklığına uğramış ve bunu değiştirmek istiyor ancak nasıl yapılacağını bilmiyor.

Sorunu ve örüntüleri TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Ahmet, özellikle riskler yüksek olduğunda uzun süredir erteleme sorunu yaşadığını belirtiyor. Genelde çok becerikli ve düzenlidir; bisiklete binmeyi sever ve rutin olarak bisikletini onarıma götürür, vergilerini son teslim tarihine kadar öder ve karmaşık tatiller ayarlar. Keyif aldığı ve eğitim düzeyine uygun, iyi bir işi var. Partneriyle güvenli bir ilişkisi var ve çok sayıda yakın arkadaşlığı var. Genellikle duyguları bilinçli tutmaya ve düşünceleri bastırmaya yönelik savunmaları kullanır ve yukarıdaki gibi, stres dönemlerinde başlıca uyum sağlama stratejisi olarak kaçınmayı kullanır.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Ahmet, annesiyle erken dönemde yakın ve sıcak bir ilişkisi olduğunu anımsıyor. Babasının da onu sevdiğini söylüyor; ancak babasının saygısının daha çok performansa bağlı olduğunu düşünüyordu. “İyi iş çıkardığımda beni övdü, ancak gerçekten eleştirel biriydi ve olağanüstü bir iş başaramadığımda bir nevi benden uzaklaştı.” Babasının, “bizim kadar akıllı” olmadığı için annesini değersizleştirdiğini hissetti ve biraz da suçluluk duygusuyla, sporda başarılı olan ancak akademide başarılı olmayan küçük kız kardeşine göre babasının kendisini tercih ettiğini bildirdi. Ahmet, mutlu bir çocukluk geçirdiğini ve pek çok arkadaşının olduğunu hatırladığını söylüyor. O hevesli bir okuyucuydu ve ilkokulda matematikten hoşlanıyordu. Öğretmenleri memnun etmeye hevesliydi ve uyuşturucu ya da alkol kullanmıyordu. Ancak lise ve üniversiteye kabul edilmenin baskısını gerçek anlamda hissetmeye başlayınca, okul ödevlerini tamamlamakta zorluk yaşamaya başladı. Ahmet lisedeyken flört etmek istiyordu ama babası bunun dikkat dağıtıcı olacağını düşünüyordu. Standart testlerde mükemmel puanlara rağmen notları düştü ve bir devlet üniversitesine geçmeden önce bir meslek yüksekokuluna kaydoldu. Babası, Türk-Amerikan topluluğundaki birçok çocuğun liseden hemen sonra üniversiteye kaydolması nedeniyle hayal kırıklığına uğramıştı. Her iki ebeveyne de yakın kalıyor; babası sık sık Ahmet’in gelecekteki kariyerini tartışmak için öğle yemeği yemek istiyor.

Yaşam öyküsünü ve sorunları/örüntüleri çatışma ve savunmaya BAĞLAMA (LINK)

Ahmet’in ertelemeyle ilgili sorunları sınırlanmış görünüyor. İleriyi planlayabiliyor ve önemli entelektüel becerilere sahip. Bu nedenle, belki de bilinç dışı çatışmalar ve savunmalar nedeniyle engelliyor gibi görünen becerilere sahiptir. Anne babası tarafından sevildiğini hisseden Ahmet’in güvenli ikili ilişkilere sahip olduğunu ve güvenmeyi öğrenebildiğini varsayabiliriz. Ancak eğer başarılı olmazsa babasının ona olan saygısının tehlikede olacağını hissediyordu. Dolayısıyla şuna benzer bir bilinç dışı çatışma geliştirmiş olabilir:

Babamdan övgü almak için başarılı ve çok iyi olmak istiyorum.

Buna karşılık olarak >>>

Başarısız olabileceğim durumlardan kaçınmak istiyorum çünkü bu babamın sevgi ve saygısını kaybetmek anlamına gelebilir.

Ahmet, lisedeki son yılı ve şu anki işi gibi başarısız olabileceğinden korktuğu durumlarda bu çatışma anksiyete yaratıyor. Anksiyete, yüksek maliyetli bir savunmaya, yani kaçınmaya yol açar. Bilinçli olarak ilerlemek istediğini düşünürken, başarısız olabileceğinden korktuğu için işi fiilen yapmaktan bilinçsizce kendini alıkoyar. Bu, onun bu durumların yarattığı anksiyeteden kurtulmasını sağlasa da bir yandan da hatırı sayılır becerilerine rağmen kendisini sabote etme tehlikesiyle karşı karşıya bırakıyor.

Bilinç dışı çatışma ve savunmayla bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Hastalarımıza sorunlarının ve örüntülerinin bilinç dışı çatışmalar ve savunmalarla bağlantılı olduğunu belirtirsek, bu çatışmaları uzlaştırmanın ve anksiyeteye karşı savunmanın daha yararlı, daha az maliyetli yollarını bulmalarına yardımcı olmamız gerekir. Bunu iki temel yolla yapabiliriz. Eğer güçlü duygulanımları tolere etme becerisine sahiplerse ve göreceli olarak özdüşünümsel iseler, onlara zorluk çıkaran çatışmaların ve savunmaların bilinçli olarak farkına varmalarına yardımcı olabiliriz. Buna açığa çıkarma (uncovering) diyoruz (Cabaniss ve diğerleri, 2017). Öte yandan, eğer güçlü duygulanımlara tahammül edemiyorlarsa ve özdüşünümsel olamıyorlarsa, bilinç dışı çatışmalarının ve savunmalarının farkına varmadan uyum sağlama stratejilerini değiştirmelerine yardımcı olabiliriz. Buna destekleme (supporting) diyoruz. Burada bu teknikleri kısaca inceleyeceğiz; bu tekniklerin daha derinlemesine tartışılması için lütfen Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘na bakın.

Açığa çıkarma

Bir çatışmanın bilinç dışı olması onun ortadan kalktığı anlamına gelmez. Tam tersine kişinin düşünme, hissetme ve davranış biçimi üzerinde etkisini göstermeye devam eder. Ancak farkındalık dışındaysa kişi uzlaşma sağlamak için mantıksal, bilinçli, yetişkin zihnini kullanamaz. Bunun yerine, çocuklukta ortaya çıkmış olabilecek düşünce ve korkulara dayanan farkındalıktan yola çıkılarak bir uzlaşma oluşturulur. Freud’un tedaviyle ilgili orijinal fikirlerinden biri, bilinçli zihnin çatışmayla başa çıkmasına ve daha uyumlu çözümler yaratmasına izin vermek için “bilinç dışını bilinçli hale getirmenin” önemli olduğuydu. Terapide bunu, bilinç dışı düşünce ve duyguların bilinçli hale gelmesini sağlamak için hastaların akıllarına geleni söylemelerini sağlayarak (serbest çağrışım/free association olarak bilinir) yaparız. Bilinç dışı bir fantezi gün ışığına çıktığında ve yetişkin bakış açısıyla bakıldığında, çocukluktan kalma bir şey olarak görülebilir ve o kadar da korkutucu gelmeyebilir. İyi bir benzetme, karanlık bir yatak odasında davetsiz misafir gibi görünen ancak ışık açıldığında sandalyenin üzerindeki şapka olduğu ortaya çıkan öğedir; olayları bilinçli hale getirmek, onları daha gerçekçi bir şekilde görmemize yardımcı olur. Ameliyat olması gereken ancak son anda dehşete kapılan ve onam formunu imzalamayan kişiyi düşünün. Bir terapistle bu korku hakkında konuşmak için biraz zaman harcayan kişi, ebeveynleri eve gittikten sonra hastanede kaldıkları gece boyunca korktuğunu hatırlıyor. Bu ortaya çıktıktan sonra kişi işlemi gerçekleştirebilir.

Destekleme

Desteklemek için teknikler kullandığımızda, şu ya da bu nedenle olabileceğinden daha az faydalı savunmaları kullanan birini destekliyoruz. Bu, erken çocukluk dönemindeki istismarın kalıcı etkileri veya ciddi bir ruhsal bozukluk gibi kronik bir sorunun veya yakın zamanda yaşanan bir kayıp veya ani bir tıbbi sorun gibi akut bir sorunun sonucu olabilir. Bu durumlarda bilinç dışı çatışmaları ve savunmaları bilinçli hale getirmeye çalışmayız; daha ziyade, daha az faydalı savunmaların kullanımını azaltırken daha faydalı savunmaların kullanımını desteklemeye çalışırız. Örneğin, bir kişi aile hekimiyle neredeyse tartışmaya girdikten sonra şöyle diyebilir: “Bu reçeteyi yazmaları dört saat sürdü – ne kadar sorumsuz! Eğer aileme bakmak yerine doktor olabilseydim bundan daha iyisini yapardım.” Bu öfkenin kökeninde engellenen hırsla ilgili bir çatışmanın yattığından şüphelenebiliriz ancak kişi duygularını düzenlemekte zorluk yaşadığından, öfkeyi yönetme stratejileri hakkında birlikte düşünmek gibi destekleyici teknikler çatışmayı ortaya çıkarmaktan şu anda daha yararlı olabilir.

Referanslar

1. Auchincloss, E. L., & Samberg, E. (Eds.) (2012). Psychoanalytic terms and concepts. Yale University Press.
2. Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., & Schwartz, A. (2017). Psychodynamic psychother- apy: A clinical manual. Wiley-Blackwell.
3. Freud, S. (1990). The ego and the id. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Volume XIX (1923–1925): The ego and the id and other works. W.W. Norton. (Original publication in 1923).
4. Kris, A. O. (2012). Unconscious processes. In G. O. Gabbard, B. E. Litowitz, & P. Williams (Eds.), Textbook of psychoanalysis. American Psychiatric Publishing, Inc.
5. Mitchell, S. A., & Black, M. J. (1996). Freud and beyond: A History of modern psychoanalytic thought. Basic Books.

Bunun nedenleri şunlardır:

• Eğer toplumunuz sizi öldürmek isterse korkabilir ve güvensiz olabilirsiniz.

• Eğer kültürünüz sizi iğrenç olarak nitelendiriyorsa, kendinizi ötekileştirilmiş ve kendinizden nefret ediyor hissedebilirsiniz.

• Yasalar ve politikalar sizi güçten ve kaynaklardan uzak tutuyorsa öfkelenebilirsiniz.

Bu nedenle, insanların nasıl geliştiğini düşündüğümüzde, kültürün ve toplumun “ekonomik, sosyal, eğitim, hukuk ve politik sistemlerinin” etkisini hesaba katmalıyız (Bronfenbrenner, 1977, s. 515). Bu bölüm, kültür ve toplumun etkilerini psikodinamik formülasyonlarımıza dahil etmenin kavramsal yollarını sunmaktadır.

Psikodinamiğin temelleri ve ekolojik sistemler modeli

Yıllar geçtikçe, insan gelişimini inceleyen araştırmacılar, kültür ve toplumun, yaşam boyunca gelişimi sayısız yoldan etkilediğini giderek daha fazla anladılar. 1970’lerde Bronfenbrenner, bu daha geniş, yaşam boyu etkileri açıklamaya yardımcı olacak ekolojik sistemler modelinin ana hatlarını çizdi. Bölüm 1’de ve Bölüm 3’ün Giriş bölümünde tanıttığımız bu model, gelişimi etkileyen üç ana sosyal çevrenin olduğunu öne sürüyor:

1. Mikrosistem, “gelişen kişi ile o kişiyi içeren yakın ortamdaki (örneğin ev, okul, iş yeri vb.) çevre arasındaki ilişkiler kompleksidir” (Bronfenbrenner, 1977, s. 514).

Örnek: Bir çocuk, bir kardeşinin ebeveynleri tarafından açıkça kayırılmasından sonra kendini “daha az” hissederek büyür.

Bu etki çocuğun yakın çevresinden (ailesinden) kaynaklanmaktadır ve dolayısıyla bir mikrosistem etkisidir.

• Mezosistem “gelişmekte olan kişiyi hayatının belirli bir noktasında içeren majör çevreler arasındaki karşılıklı ilişkileri içerir. Bu nedenle, 12 yaşındaki bir Amerikalı için mezosistem tipik olarak aile, okul ve akran grubu arasındaki etkileşimleri kapsar; bazı çocuklar için bu aynı zamanda kiliseyi, kampı veya iş yerini de içerebilir.” (Bronfenbrenner, 1977, s. 515).

Örnek: Dini bir örgütün dindar bir üyesi, tek ebeveyn olmaya karar verdiği için dışlandıktan sonra kendini dışlanmış ve desteğinin azaldığını hissediyor.

Bu etki, bu kişinin yerel topluluğundan kaynaklanmaktadır ve dolayısıyla bir mezosistem etkisi olarak değerlendirilebilir.

• Makrosistem, “mikro [ve] mezosistemlerin… somut tezahürleri olduğu ekonomik, sosyal, eğitimsel, hukuki ve politik sistemler gibi kültür veya alt kültürün kapsayıcı kurumsal modellerini içerir. Makrosistemler yalnızca yapısal açıdan değil, aynı zamanda belirli kurumlara, sosyal ağlara, rollere, faaliyetlere ve bunların karşılıklı ilişkilerine hem açık hem de örtülü olarak anlam ve motivasyon kazandıran bilgi ve ideolojinin taşıyıcıları olarak kavranır ve incelenir” (Bronfenbrenner, 1977, s. 515).

Örnek: Amerika Birleşik Devletleri’nde yaşayan bir Afrikalı-Amerikalı adam, beyazların çoğunlukta olduğu mahallelerde tek başına yürürken anlaşılır bir şekilde kendini güvende hissetmeyebilir. Beyazlara kültürel olarak asimile olduğunun sinyalini vermeye çalışarak klasik müzik mırıldanırsa kendisini daha güvende hissettiğini fark eder.

Bu tür bir durumun temeli genel olarak toplum yapılarında yatmaktadır ve dolayısıyla bir makrosistem etkisi olarak değerlendirilebilir.

Toplumun hiyerarşileri

Makrosistemin “yapıları” olarak düşündüğümüz şey, toplumda var olan açık ve örtülü baskınlık, ayrıcalık ve avantaj sistemlerini içerir. Bu sistemlerin birçoğu hiyerarşiktir; hiyerarşinin tepesindeki az sayıdaki kişinin kaynakların/ayrıcalığın/gücün çoğunluğuna sahip olmasına, grubun geri kalanının ise daha azına veya hiç sahip olmamasına yol açar (Moane, 2011). Bu modelde bir grup baskın, geri kalanlar ise hükmedilendir. ADDRESSING çerçevesini kullanarak bu sistemleri ele alabiliriz (Hays, 2016):

• A: Yaş ve kuşak etkileri (Age and generational influences)
• DD: Gelişimsel veya diğer engellilik (Developmental or other disability)
• R: Din (Religion)
• E: Etnik köken veya ırk (Ethnicity or race)
• S: Sosyo-ekonomik durum (Socio-economic status)
• S: Cinsellik (Sexuality)
•  I: Yerli mirası (Indigenous heritage)
• N: Memleket (Nation of origin)
• G: Cinsiyet (Gender)

Bu hiyerarşiler, bilinçli olarak farkında olsak da olmasak da bizi etkiler; kendimiz ve başkaları hakkındaki düşüncelerimizi ve hayatın değişimlerine nasıl uyum sağladığımızı şekillendirmeye yardımcı olur. Kesişimsellik (intersectionality), birden fazla baskı sistemi tarafından dezavantajlı duruma düştüğümüzde ortaya çıkar (Crenshaw, 2017). Örnekler arasında lezbiyen ve Latin kökenli kişiler, Siyahi ve kaçak kişiler veya kadın ve engelli kişiler yer almaktadır.

Baskı sistemleri ve toplum hiyerarşilerinin sürdürülmesi

Toplumun hiyerarşileri aşağıdaki kontrol araçlarıyla korunur:

• Şiddet (ör. cinayet, soykırım, tecavüz, kadınların hadım edilmesi)
• Siyasi dışlanma(örn. oy verme kısıtlamaları, hükümete katılamama)
• Ekonomik sömürü (örneğin kölelik, yoksulluk, asgari ücretin olmaması, sağlık sigortası ve eğitim gibi sosyal hizmetlerin yetersiz olması)
• Kültürel kontrol (örneğin, eğitim sistemlerinin kontrolü, dinin gereklerini yerine getirememe veya ana dili konuşamama, propaganda)
• Cinselliğin kontrolü (örneğin doğum kontrolü ve kürtaj yasakları, Sodomi yasaları, fuhuş)
• Parçalanma (örneğin gettolaşma) (Moane, 2011).

Bu kontrol araçları çoğunlukla baskıcı olduğundan, bu hiyerarşik yapılara baskı sistemleri (systems of oppression) adı verilmiştir. Smithsonian Enstitüsü baskı sistemlerini şöyle tanımlıyor:

Bazı gruplara (genellikle ‘hedef gruplar’ olarak adlandırılır) karşı ayrımcılık yapan ve diğer gruplara (genellikle ‘baskın gruplar’ olarak adlandırılır) fayda sağlayan bir sistem yaratan ön yargı ve kurumsal gücün birleşimi. Bu sistemler baskın grupların, hedef grupların haklarını, özgürlüklerini ve sağlık hizmetleri, eğitim, istihdam ve barınma gibi temel kaynaklara erişimlerini sınırlayarak hedef gruplar üzerinde kontrol sahibi olmalarını sağlar (Ulusal Afrikan-Amerikan Tarihi ve Kültürü Müzesi, 2020).

Baskı sistemleri, bir grubun sosyal olarak arzu edilen grup olarak ve diğer grubun daha az arzu edilen bir alternatif, hatta şüpheli, yabancı veya öteki olarak muamele gördüğü bir iç-grup dış-grup hiyerarşisi yaratır (örneğin, beyaz/renkli, erkek/kadın, cis/trans, genç/yaşlı, zengin/fakir). Öteki olmak nötr değil, olumsuz ve eksiktir. Avantajlı iç-gruplarda yer alanlarımız, bir iç-grubun parçası olmanın yaşamda bize olumlu avantajlar sağladığı fikrinin farkında olmayabilir, bu konuda düşünmeyebilir veya hatta buna şiddetle karşı çıkabilir. Dezavantajlı dış gruplarda yer alanlarımız, günlük yaşamda ayrımcılığın, ötekileştirmenin ve diğerlerine göre dezavantajlı olmanın devam eden etkilerinin ve algılanan statümüz nedeniyle bize yöneltilen günlük mikro saldırıların sıklıkla son derece ve sürekli olarak farkındadır.

Örtülü ön yargı ve kültürel ve toplumsal etkilerin aktarımı

Toplumun hiyerarşik tutumlarını içselleştirdiğimizde bunlar örtülü ön yargı (implicit bias) olarak tanımlanan otomatik tutumlara dönüşür (FitzGerald ve Hurst, 2017). Baskı sistemleri çoğu zaman örtülü ön yargı yoluyla bilinçsizce nesilden nesile aktarılır (Banaji ve Greenwald, 2016). Örtülü ön yargı örnekleri arasında, bu tür çağrışımların ön yargılı ve mantıksız temellerinin bilinçli olarak anlaşılmasına rağmen, bilinçsizce Siyahlar ile silahları ya da erkek çocuklar ile bilimi ilişkilendirmek yer alır.

Toplumsal hiyerarşiler de bilinçli ve kasıtlı olarak nesilden nesile aktarılabilir. Ebeveynlerinin sözlü ve sözsüz tutumlarını içselleştirerek çocuklara, kendilerinden farklı olan veya ebeveynleri tarafından küçük yaşlardan itibaren ötekileştirilen kişilerden nefret etme ve korkma duygusu aşılanabilir. Araştırmalar çocukların cilt rengi gibi özellikler hakkında 6 aylıktan itibaren örtülü ön yargılar geliştirmeye başladıklarını göstermektedir (Winkler, 2009).

Ruh sağlığının sosyal belirleyicileri ve toplumsal hiyerarşiler

Ekonomik sömürü ve kültürel kontrol, toplumdaki hiyerarşilerin korunmasını sağlayan araçlardan ikisi olduğundan, “insanların doğduğu, büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı koşullar” (Dünya Sağlık Örgütü, 2008) olarak tanımlanan sağlığın sosyal belirleyicileri (social determinants of health), bireyin bu yapılarla ilişkileri tarafından dolaylı olarak etkilenir. Avantajlı çocuklar ayrıcalıklı olarak doğmanın faydalarından (örneğin, para, güç, kaynaklar) istifade ederken, dezavantajlı çocuklar kaynak eksikliğinden ve bakıcılarının kronik stresinden ve gerginliğinden muzdariptir (Shim ve Compton, 2015). Dezavantajlı veya ötekileştirilmiş bir grupta olmak, gıda, tıbbi bakım ve ebeveyn ilgisi gibi temel ihtiyaçlara erişimi etkileyebilir ve bunların hepsinin bilişsel ve duygusal gelişimi etkilediği bilinmektedir (Compton ve Shim, 2015). Ön veriler, bir annenin hamileyken ayrımcılığa maruz kalmasının çocuklarının beyin gelişimini etkileyebileceğini desteklemektedir (Sonderlund ve ark., 2021). Erken dönemdeki etki, bakımveren ve çocukların aynı avantajlı veya dezavantajlı gruba ait olup olmamasına da bağlı olabilir.

Örneğin, göçmen ebeveynler tarafından yetiştirilen göçmen bir çocuk, heteroseksüel bireylerden oluşan bir ailede doğan LGBTQ+ bir çocuktan farklı bir baskı sistemi deneyimine sahip olacaktır. Kişinin bakıcılarıyla aynı dezavantajlı gruba ait olması destek sağlayabilir veya stres ve gerilimi şiddetlendirebilir.

Kültür ve toplumun yaşam boyunca psikolojik gelişimi nasıl etkilediğine ilişkin temel fikirler

Gelişim sırasında insanlar toplumdaki hiyerarşilerin örtülü olarak ön yargı (bias), açık olarak ise peşin hüküm/ön yargı (prejudice), ayrımcılık ve ayrıcalık olduğunun farkına varırlar. Bu hiyerarşilerin sürdürülme araçları (örneğin ayrımcılık, şiddet, savaş, yoksulluk, siyasi haklardan mahrum bırakma) toplumun her üyesini etkiler. Eleştirel ırk teorisi, feminist teori, sömürgeci baskı, LGBTQ+ ruh sağlığı ve engellilik alanlarındaki araştırmacıların yanı sıra diğerleri, toplumun baskı hiyerarşilerinin örtülü ve açık aktarımının yaşam boyunca psikolojik gelişimimizi etkilediği çeşitli mekanizmalar önermişlerdir.

Küçük çocuklar bilinçli olarak bu sistemlerden habersiz olabilir, ancak bunların etkilerini ekonomik/toplumsal kaynaklara erişim eksikliği ve kronik stres/gerginlik şeklinde deneyimleyebilirler. Aynı zamanda, ebeveynlerinin örtülü ve açık ön yargılarını aktarılması yoluyla, kendilerine ve diğer gruplara yönelik ebeveyn tutumlarını ve toplumsal tutumları özümsüyor olabilirler.

Çocuklar okula gitmek için evden dışarı çıktıklarında, bilinçli ya da bilinçsiz olarak makrosistemin kurallarını özümser ve içselleştirirler. Bu içselleştirilmiş kurallar; benlik algısını, başkalarıyla ilişkiler ve strese uyum gibi psikolojik işlevin birçok alanını etkileyebilir. Bunun nasıl gerçekleştiğine ilişkin hipotezler (Christian ve diğerleri, 2021; Edwards ve Hanley, 2021; Moane, 2011; Shim ve Compton, 2015), azınlık stres modeli de dahil olmak üzere (Meyer, 1995), potansiyel psikolojik mekanizmalar olarak aşağıdakileri önermektedir:

• Kültürün bireye veya bireyin azınlık grubuna karşı olumsuz tutumlarının içselleştirilmesi (internalization), bu da kendinden nefret etmeye ve kendinden şüphe duymaya, aynı zamanda hâkim olunan gruptaki diğerlerine karşı nefret ve değersizleştirmeye yol açar.
• Bireyin kültüründen, tarihinden ve toplumun diğer kesimlerinden izolasyon (isolation), kimlik oluşumu ve ötekilik konusunda zorluklara yol açar.
• Kişisel ihtiyaçların, benliğin bazı yönlerinin ve olumsuz duyguların ifade edilmesinin engellenmesi (inhibition of expression) ilişkilerde ve yakınlıkta zorluklara yol açar.
• Ayrımcılık ve şiddete bağlı damgalanma ve travma (stigma and trauma), güvensizliğe ve korkuya yol açar.
• Paraya, kaynaklara ve güce erişimin azalması (decreased access to money, resources, and power), zihinsel ve fiziksel sağlığın bozulmasına, gelişimsel gecikmelere ve karmaşık damgalanmaya neden olur.

Moane (2011), baskı sistemlerinin içselleştirilmesinin dezavantajlı bireyin geçmişinden ve kültüründen kopmasına, benlik duygusunun azalmasına ve benlik saygısı ve kimlik oluşumunun etkilenmesine neden olduğunu öne sürmektedir. Bu da davranışı ve duygudurum regülasyonunu etkiler. Kendini aşağı olarak algılanan bir gruba ait olarak düşünmek, kendinden nefret etme ve utanma şeklinde benlik saygısı sorunlarına zemin hazırlar.

Toplumun hiyerarşilerinden yararlananlar için, kültürün bireye yönelik olumlu tutumlarının içselleştirilmesi ve erişim beklentisi, bilinçli ve bilinçsiz yetki ve üstünlük duygularına yol açabilir ve bu, yetki sahibi olma veya benlik saygısının kırılganlığı gibi davranış örüntülerinde kendini gösterebilir.

Sorunları ve örüntüleri kültür ve toplumun etkileriyle ilişkilendirmek (LINK)

Toplumun hiyerarşik yapıları nedeniyle dezavantajlı olmak, zihinsel yaşamın her boyutu da dahil olmak üzere işlevin tüm yönlerini etkileyebilir. Bu nedenle, ayrımcılığa maruz kalmış (veya maruz kalmaya devam eden) bir kişideki herhangi bir bilinçli veya bilinçsiz örüntü, toplumdaki hiyerarşilerin etkisiyle ilişkilendirilebilir. Sorunları ve örüntüleri kültür ve toplumun etkileriyle ilişkilendirmek için yukarıda önerilen etki mekanizmalarını kullanabiliriz. Çeşitli örüntüler özellikle bu bağlantıyı önerebilir:

Kendilik deneyimi

Aşağılık duygusu, kendinden şüphe etme ve utanç

Değersiz bir insan olduğunuzu acımasız bir açıklıkla ve mümkün olan her şekilde dile getiren bir toplumda doğdunuz (Baldwin, 1963, s. 7).

Değersizlik duygusu içselleştirildiğinde, bu etki benlik saygısını zedeleyebilir. Daha az olma hissi (feeling of being less than) ve kişinin baskın olmayan niteliklerinden dolayı kendinden nefret etmesi (self-hatred), kimlik oluşumunu ve benlik saygısının yanı sıra başkalarıyla olan ilişkilerini de etkileyebilir. Bu kendinden nefret etme, depresyon, kendine uygulanan fiziksel veya duygusal ceza veya mazoşist/itaatkâr davranış biçimini alabilir (Moane, 2011). Örneğin Paula’yı düşünün:

40 yaşındaki Paula, iş yerindeki stres nedeniyle bir terapiste danışıyor. “Ben yönetici olmaya uygun değilim” diye açıklıyor. “Herkesi sürekli hayal kırıklığına uğratıyorum.” Yakın zamanda terfi ettiğini söylese de “Onlar bilmiyorlar. Ben ailem için de yeterince şey yapmıyorum.” Erken dönem yaşamı sorulduğunda Paula, 4 yaşındayken ailesiyle birlikte El Salvador’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne göç ettiğini söylüyor. “Annemle babamın ilk başta vizesi vardı ama sonra öylece kaldık. Üniversiteyi bitirene kadar hiçbir belgemiz yoktu. Annem evleri temizliyor, babam ise ufak tefek işler yapıyordu. Benimle gurur duyuyorlar ama hâlâ zar zor İngilizce konuşabiliyorlar. Bütün çocukluğumu eve gönderilmekten korkarak gölgelerde geçirdim. Her zaman tüm gözlerin üzerimde olduğunu hissettim; sanki bir suçluymuşum gibi.”

Toplumun belgesiz göçmenlere yönelik şüphesini ve öfkesini içselleştiren Paula, becerilerine uygun bir benlik algısını geliştiremedi.

Baskın grup tarafından olumsuz kabul edilen özelliklerin vücut bulması da utanca (shame) yol açabilir. Kendiliğin bazen birisine bakıldığında kolaylıkla görülemeyen yönleri (örneğin, cinsel yönelim, cinsiyet kimliği); aile, akranlar veya kişinin topluluğu tarafından hoşlanılmama, ayrımcılığa uğrama veya reddedilme korkusuyla gizli kalması gereken benlik parçaları olarak deneyimlenebilir (Drescher, 1998). Kendiliğin yönlerinden birine bakıldığında kolayca anlaşılan yönleri (örneğin ırk, fiziksel beceriler, çocukluktaki cinsiyet atipikliği), kişinin diğer nitelikleri asla görülmeyecek şekilde her zaman sergileniyormuş gibi hissedilebilir. Bu hem benlik algısını hem de başkalarıyla yakın ilişkiler kurma ve sürdürme becerisini etkileyerek kendini ifade etmeyi engelleyebilir.

45 yaşında bir trans erkek olan Todd, depresyon ve ilişkilerde zorluk yaşıyor. Terapiste “Hormonlar hayatımı kurtardı” diyor. “Bana yaşadığımı hissettirdiler. Ama sakallıyken bile hâlâ bir kostüm gibi hissediyorum. Geldiğim yerde tuhaf bir kızdım. Oğlanların sahada oynamasını izlerdim ve onlara koşup ‘Buradayım!’ demek isterdim. Annem ve babam her zaman benim için endişelenirdi; bana nasıl yardım edeceklerini bilmiyorlardı. Onlara nasıl söyleyebilirdim? Çocuklar bir partide dans ederken ben utanırdım; bedenimi zar zor hareket ettirebiliyordum ve kimsenin beni bunu yaparken görmesini kesinlikle istemiyordum. Artık kim olduğumu zar zor biliyorum; bunu başka biriyle nasıl paylaşabilirim?”

Todd’un 40’lı yaşlarına kadar bir erkek olarak yaşayamaması, kendini ifade etme kapasitesini engellemiş, onu depresyona sokmuş, kendi kimliğinden emin olamamasına ve başkalarıyla ilişki kuramamasına neden olmuştu.

Hak sahibi olma veya üstünlük duygusu

Bir kişinin veya bir kişinin grubunun avantajlı olduğu bir kültürde gelişmek, yetki (entitlement) veya üstünlük (superiority) duygusuyla sonuçlanabilir.

Terapi randevusuna geç kaldığında hız sınırını aşan beyaz bir ‘cisgender’ (trans olmayan) kadın, bir polis tarafından durduruldu. Terapistine neşeyle “Polislerle hiçbir zaman sorunum olmaz” dedi. “Tamponuna ‘soccer mom’ (okul çağında çocuğu olan anne) etiketi yapıştıran beyaz bir kadın mı? Bana asla ceza vermiyorlar!”

Kırılganlık

Avantajlı grupların üyeleri beklediklerini alamadıklarını hissettiklerinde buna bazen kırılganlık (fragility) denir (örneğin, Beyaz kırılganlığı) (Diangelo, 2018):

Beyaz ‘cisgender’ heteroseksüel bir adam, oğlunun mezun olduğu okuldan reddedilmesinin ardından depresyon tedavisine başvurdu. Terapiste “Ailem nesiller boyu o okula gitti” dedi. “Binaların yarısına amcamın adı verilmiş; biz olmasaydık bunları asla inşa edemezlerdi. Orada burs için o kadar çok para verdim ki; kendi oğlumu kabul etmemeleri yüzüme tokat gibi geliyor, özellikle de öğrenim ücretinin tamamını ödeyecekken.”

Başkalarıyla ilişkiler

Ötekilik

Ötekileştirilmek (othered), aktif bir toplumsal sınıflandırma sürecidir ve kişinin ana akım bir örnek kişiden daha az hissetmesine neden olan yabancılaştırıcı bir deneyimdir. İnsanlar genellikle trans, queer, kadın, farklı ırktan olmak, farklı becerilere sahip olmak, aşırı kilolu veya daha yaşlı olmak gibi kendi kontrolleri dışındaki özellikleri nedeniyle ötekileştiriliyor. Öteki olmak olumsuzdur, nötr değil.

Klinik olarak bu durum izolasyon, yalnızlık, farklı veya yabancı hissetme ya da anlaşılmama hissi olarak ortaya çıkabilir:

40 yaşındaki Afro-Amerikalı lise öğretmeni Carly, terapistine şunları söylüyor: “Bütün arkadaşlarım size beni sevdiklerini ve benim ‘uyum sağladığımı’ söylerdi. Ama tüm bu yıllar sonra – bunca yıl birlikte yaşamanın ardından çoğunlukla Beyaz çocukların ve çoğunlukla Beyaz öğretmenlerin olduğu sınıflar, doğum günü partilerine davet edilmemek, rehberlik danışmanının iyi okullara girmemle şaşırtmış olmak – hala davet edilmeden diğer öğretmenlerle masaya oturmuyorum. Eminim bunun yaşandığını bile bilmiyorlardır.”

Alay edilen ve sosyal etkinliklerden kaçınan eşcinsel genç, kafeteryada tek başına oturan siyahi çocuk ya da skolyoz nedeniyle sırt desteği takan genç yetişkin, büyüdükten sonra çoğu zaman kendilerini yetişkin olarak da ötekileştirilmiş hissetmeye devam edebilir -çoğunlukla çevrelerindekilerin haberi olmadan.

Korku ve güvensizlik

Ve korkuyorum. Beni terk ettiğinde korkuyu en şiddetli şekilde hissediyorum, ama senden çok önce korkuyordum ve bu konuda sıradandım. Ben senin yaşındayken tanıdığım tek insanlar Siyahlardı ve hepsi güçlü, katı ve tehlikeli bir şekilde korkuyordu. Bu korkuyu tüm gençliğim boyunca görmüştüm ama her zaman böyle olduğunu fark etmemiştim (Coates, 2015 s. 14).

Pek çok dezavantajlı insan her zaman korkuyor. Öldürülmekten, zorbalığa uğramaktan, dışlanmaktan, utanmaktan, zarar görmekten, ayrımcılığa uğramaktan, sömürülmekten ve tuzağa düşürülmekten korkuyorlar. Bu korkunun güvensizliği (mistrust) doğurması doğal ve uyumsaldır. Dezavantajın kaynağı belli olduğunda (örneğin renk, cinsellik), insanlar sırtlarında bir hedef tahtası taşıdıklarını hissedebilirler. Saklandığında, insanlar tek bir yanlış hareketin açığa çıkmasına ve felakete yol açabileceğini hissedebilirler. Bu deneyimler başkalarına karşı korkuya ve güvensizliğe, kişinin kendine, düşüncelerine ve duygularına karşı açık olamamasına yol açabilir. 7. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, bireyler yakın aileleri (mikrosistem) içinde güven geliştirebilirler, ancak dışlanmış bir gruba üyeliklerinin sonucu olarak genel bir güvensizlik yaşayabilirler. Yetişkin hastalarda güveni ve güven eksikliğini anlamaya çalışırken bu durumun dikkate alınması önemlidir.

Uyumlanma

Öfke ve Gücenme

Açılan yaralardan saldırganlık sıçrar ve hırslar yükselir. Baskı ve gelgeç zulümden doğar. Geldiği toprağı biliyorsak bu mantıklı ve öngörülebilirdir. İnsanlar dayanabilecekleri her şeye katlanırlar ve gerekirse daha da fazlasına katlanırlar. Ama eğer günümüz Amerika’sında onlar Siyahlarsa (yoksunlarsa), çok fazlasını sırtlamaları isteniyor. Dayanabilecekleri her şeye dayandılar. Artık rahatsız edilmeyecekler. İşkencecilerinden yüz çevirerek öfkeyle dolular (Grier & Cobbs, 1968, s. 3-4).

Adil olmayan muameleye ve ayrımcılığa maruz kalmayla ilgili hem tek seferlik hem de tekrarlayan deneyimler, öfke (anger) ve gücenme (indignation) duygularına yol açabilir. Bu anlaşılır ve uyumlu tepki; girişkenliğe, yetkilendirmeye ve aktivizme kanalize edilebilir (Edwards ve Hanley, 2021) ancak aynı zamanda özeleştiri, depresyon, kişilerarası saldırganlık veya şiddet olarak da ortaya çıkabilir. Örneğin ailesi aylardır bir ülkenin sınırında tutulan bir hasta, kliniğe girdiğinde kimliğini göstermek zorunda kaldığında öfkelenebiliyor. Bu öfke aynı dezavantajlı gruptan insanlara da yöneltilebilmektedir. Bu meydana geldiğinde buna bazen yanal şiddet (latent violence) adı verilir (Maracle, 1996).

Örnek formülasyon – Kültür ve toplumun etkileri ile bağlantı kurmak (LINK)

Sunu

Ronni, 35 yaşında, çift ırklı lezbiyen bir kadın ve beyaz bir lezbiyen terapistten psikoterapi almak istiyor ve şöyle diyor: “Kız arkadaşım benden ayrıldı. Onunla nasıl duygusal yakınlık kuracağımı bilmiyorum.” Ronni, başkalarına karşı her zaman güvensiz davrandığını ve bu durumun onu “gerçek düşüncelerini ve duygularını” açığa çıkarabileceğini hissettiği “gerçekten derin” ilişkiler geliştirmekten alıkoyduğunu belirtti. Aynı durumun daha önceki iki psikoterapisinde de yaşandığını hissettiğini ve “tam olarak anlaşıldığını hissetmediğini” söyledi. Kendisini her zaman hiçbir yere ait hissetmediğini, bunun da kendisini depresif ve içinin “boş” hissetmesine neden olduğunu ifade ediyor.

Ronni teknisyenlik işinde çok başarılı. İş yerinden onun “havalı” görüntüsünü ve yeni çıkan müzikleri ilk yakalayan kişinin kendisi olduğu gerçeğini beğenen birçok arkadaşı ve tanıdığı var. Yer altı kulüplerinde ve lezbiyen barlarında kendini evinde ve daha özgür hissediyor; burada “müziğe kapılıp sadece dans edebileceğini” söylüyor. İşten ve kulüplerden arkadaşlarıyla aktif bir sosyal hayata rağmen, her romantik ilişki aynı şekilde bitiyor gibi görünüyor; kadınlar ondan etkileniyor ama o, cinsel ve duygusal olarak açılamayınca sonunda ayrılıyorlar. “Sanki önümde bir duvar var ve ötesinde onlarla gerçekten konuşamıyorum ve daha fazla çalışırken ya da televizyon seyrederken daha rahat oluyorum. Sonra daha derine inmemi istediklerinden korkmaya başlıyorum ve kendimi kapana kısılmış ve korkmuş hissediyorum, bu da beni daha da çok kapatıyor.” Yeni Beyaz terapistine ilk tepkileri sorulduğunda şöyle diyor: “En azından sen lezbiyensin. Daha iyi olmak, bana tahammül edebilecek bir partner bulmak ve bir gün çocuk sahibi olabilmek için her şeyi yaparım; bu kadar yalnız kalmak istemiyorum. Nasıl olacağını göreceğiz.”

Problemleri ve örüntüleri tanımlama (DESCRIBE)

Ronni başkalarından korkuyor ve onlara güvenmiyor, onu anlamayacaklarını düşünüyor. Bu onun kendisini hem arkadaşlarına hem de sevgililerine tam olarak açmasını engeller ve yakınlaşma kapasitesiyle çatışır. Aynı zamanda aşağılık duygusu da var çünkü kendisini gerçekten tanıyan birinin, kendisini ona tamamen açması halinde onu tamamen seveceğine ve kabul edeceğine inanmakta güçlük çekiyor. Hem cinselliği hem de çift ırklı geçmişiyle ilgili güçlü ötekilik duygusu, ona ait olmadığını ve insanların onu anlamayacağını veya kabul etmeyeceğini hissettiriyor. Kim olduğuna dair bir utanç duygusu var ve bu duygu ancak bir kulüpte dans ederken isimsiz ve karma kalabalığa karışarak nüfuz etmiş ötekilik duygusunu kaybettiğinde rahatlıyor. En iyi ihtimalle, kendisine “tahammül eden” bir ortak ve kimliğinde bazı örtüşmeler olan ve deneyimini en azından kısmen anlayabilecek bir terapist bulabileceğini düşünüyor.

Yaşam öyküsünü inceleme (REVIEW)

Ronni, yaşlı bir beyaz baba ile Afro-Karayip kökenli bir annenin tek çocuğudur. Ronni’nin annesi üniversite için Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etti ve burada Ronni’nin babasıyla bir kahve barında tanıştı: Ronni’nin bir bilgisayar şirketinde yönetici olan babası kahve alıyordu ve annesi barista olarak çalışıyordu. Ronni’nin annesinin bir istismar ve ihmal geçmişi vardı, çocukluğunda gıda güvensizliği yaşamıştı ve ailesi kirayı karşılayamadığı için sık sık taşınmıştı. Ronni, annesinin “dağınık” biri olduğunu hatırlıyor, anne ve babasının birbirleriyle yakın ilişki içinde olduğunu hiç görmediğini ve babasının annesine “yardımcı gibi” davrandığını hissettiğini söylüyor. Anne ve babası diğer ailelerle nadiren sosyalleşiyordu ve annesinin depresyonda olabileceğine inanıyordu. Beyazların çoğunlukta olduğu zengin bir banliyö kasabasında büyüyen Ronni, sınıfındaki siyahi insanlardan oluşan küçük bir gruptan biriydi. Kendini “ne Beyaz ne de Siyah” olarak tanımlayarak herhangi bir gruba sığamayacağını hissetti. “Köri kokan” diye betimlediği eve arkadaşlarını davet etmekten utanıyordu ve akranlarının onu reddedeceği konusunda giderek daha fazla güvensizleşiyordu. Üniversiteye başvurma zamanı geldiğinde anne ve babasının ona yardım edemeyeceklerini fark etti ve üniversite danışmanlarının ona çok düşük hedefler koyması tavsiyesinde bulunduğunu hissetti. Ayrıca ebeveynlerinin okuldaki sorunları çözmesine yardım edemediğini veya üniversitelere başvurma zamanı geldiğinde onun yanında olamadıklarını gördü ve üniversite danışmanlarının ona olması gerekenden daha az sayıda okula başvurmasını tavsiye etmesinin ırkçı olduğunu hissetti. Lisede futbol takımından bir kadın akranına aşık olduğunda lezbiyen olduğunun farkına vardı. Bu onun aşağılık ve ötekilik duygusunu artırdı ve kadınlara olan ilgisini bir on yıl daha sakladı.

Öyküyü ve sorunları/örüntüleri kültür ve toplumun etkileriyle bağlamak

Ronni’nin yakın ilişkilerdeki ve derin arkadaşlıklar kurmadaki zorluğu, çeşitli şekillerde öteki muamelesi görmesi ile ilişkili olabilir: tek çocuk olması, aile veya toplumla çok az etkileşime sahip olması, çoğunluğu beyaz olan bir kasabada ve okulda çift ırklı olması ve eşcinsel olduğunun farkına varması. Bu ötekilik duygusu içselleştirilmiş olabilir, bu da nötr bir ruhsal durumu olmayan, ancak etrafındaki diğerlerine kıyasla kendisini aşağılık hissetmesine neden olan bir yabancılaşma ve farklılık duygusuyla sonuçlanmış olabilir. Kendi sebeplerinden dolayı ebeveynleri birbirleriyle ya da kızlarıyla tam olarak bağ kuramamış ve ona yakın bir ilişkinin nasıl göründüğüne ya da nasıl hissettirdiğine dair bir örnek teşkil edememiş olabilir. Beyazların banliyösündeki çift ırklı bir çift olarak ebeveynleri de ayrımcılığa maruz kalmış olabilir ve bu aynı zamanda Ronni’nin içselleştirilmiş aşağılık ve utanç duygusuna da katkıda bulunmuş olabilir.

Kültür ve toplumun etkileriyle bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Hastanın sorunları/örüntüleri ile kültür ve toplumun etkileri arasındaki ilişkiyi anlamak, bir formülasyon oluşturmak ve tedaviyi planlamak için çok önemlidir. Hastalar, güçlü hiyerarşilerin etkisini doğrulayabilen, empatik, yargılamayan bir ruh sağlığı uzmanıyla acı verici ötekilik, farklılık, ayrımcılık ve güvensizlik deneyimlerini konuşabilmekten büyük fayda sağlayabilirler. Bir güvenlik ve güven atmosferi geliştirmek klinisyenlerin, hastaların bu deneyimleri terapistlerin anlayamadıklarını veya anlamak istemediklerini hissetme ihtimallerine karşı duyarlı olmalarını da gerektirir.

Terapistler olarak, kültür ve toplumun etkilerini tam olarak anladığımızı varsaymasak da bunların varlığını tanıdığımızı iletmeye çalışabiliriz. Bu hem grup içi olanlarımız hem de grup dışı olanlarımız için dikkatli bir öz değerlendirme gerektirir. Hastalarımız daha iyi tedaviyi hak ettiklerini hissetmeye çalıştıkça ve öfke ve gücenme yaşadıkça, hastalarımızın sistemik baskı deneyimlerinin zor, kabul edilemez ve güçlü olduğunu aktarma yeteneğimiz kritik önem taşıyor. Kültür ve toplumun etkilerine ilişkin fikirleri bir araya getiren formülasyonların iş birliği içinde oluşturulması, hastalarımızın görüldüklerini hissetmelerine ve dünyayla etkileşimlerinin zihinsel yaşamlarının her yönünü nasıl etkilediğini daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.

Referanslar

1. Baldwin, J. (1963). The fire next time. Dial Press.
2. Banaji, M. R., & Greenwald, A. G. (2016). Blindspot: Hidden biases of good people. Bantam Books.
3. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.32.7.513
4. Christian, L. M., Cole, S. W., McDade, T., Pachankis, J. E., Morgan, E., Strahm, A. M., & Kamp Dush, C. M. (2021). A biopsychosocial framework for understanding sexual and gender minority health: A call for action. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 129, 107–116.
   https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.06.004
5. Coates, T. (2015). Between the world and me. One World.
6. Compton, M. T., & Shim, R. S. (Eds.) (2015). The social determinants of mental health. American Psychiatric Association Publishing.
7. Crenshaw, K. W. (2017). On intersectionality: Essential writings. The New Press.
8. Diangelo, R. (2018). White fragility. Beacon Press.
9. Drescher, J. (1998). Psychoanalytic therapy and the gay man. Routledge.
10. Edwards, L. L., & Hanley, S. M. (2021). Scale of internalized trans oppression: Measure development and exploratory factor analysis. Contemporary Family Therapy, 43(2), 124–139. https://doi.org/10.1007/s10591-020-09564-4
11. FitzGerald, C., & Hurst, S. (2017). Implicit bias in healthcare professionals: A systematic review. BMC Medical Ethics, 18(1). ttps://doi.org/10.1186/s12910-017-0179-8
12. Grier, W. H., & Cobbs, P. M. (1968). Black rage. Basic Books.
13. Hays, P. A. (2016). Addressing cultural complexities in counseling and clinical practice (3rd ed.). American Psychological Association.
14. Maracle, L. (1996). I am woman: A native perspective on sociology and feminism. Press Gang Publishers.
15. Meyer, I. H. (1995). Minority stress and mental health in gay men. Journal of Health and Social Behavior, 36(1), 38. https://doi.org/10.2307/2137286
16. Moane, G. (2011). Gender and colonialism: A psychological analysis of oppression and liberation. Palgrave.
17. National Museum of African American History and Culture. (2020, June 2). Talking about race. Retrieved November 13, 2021, from https://nmaahc.si.edu/learn/talking-about-race.
    https://nmaahc.si.edu/learn/talking-about-race/topics/social-identities-and-systems-oppression.
18. Shim, R. S., & Compton, M. T. (2015). Social injustice and the social determinants of mental health. In R. S. Shim & S. Y. Vinson (Eds.), Social (In)justice and mental health. American Psychiatric Association Publishing.
19. Sonderlund, A. L., Schoenthaler, A., & Thilsing, T. (2021). The association between maternal experiences of interpersonal discrimination and adverse birth outcomes: A systematic review of the evidence. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(4), 1465–1496. https://doi.org/10.3390/ijerph18041465
20. Winkler, E. N. (2009). Children are not colorblind: How young children learn race. Retrieved November 13, 2021, from https://inclusions.org/wp-content/
    uploads/2017/11/Children-are-mot-Colorblind.pdf.
21. World Health Organization. (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the Social Determinants of health -final
    report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization. Retrieved November 13, 2021, from https://www.who.int/publications-detail-redirect/WHO-IER-CSDH-08.1.

Yetişkinler gibi çocuklar ve ergenler de ruh hali ve kaygı sorunlarının yanı sıra, gelişimlerini derinden etkileyebilecek diğer bilişsel ve duygusal zorluklara da sahiptir. Bunlardan bazılarına teşhis konulup tedavi edilebilir, ancak birçoğuna teşhis konulamaz; aslında bu tür sorunlar yaşayan yetişkinler bunları hiçbir zaman bu şekilde kavramlaştırmamış olabilir. Yine de psikodinamik formülasyonlar yaratırken bu tür bir sorunun hastalarımızın erken yaşamlarında bir etken olabileceği ihtimaline karşı tetikte olmalıyız. Bu bölümde, genellikle çocuklukta ve ergenlikte ortaya çıkan bilişsel ve duygusal zorlukları inceleyeceğiz ve daha sonra bunlarla bağlantı kurmanın yararlı olabileceği klinik durumlara işaret edeceğiz.

Neden bozukluklar yerine zorluklardan bahsediyoruz?

İnsanların gelişim sırasında yaşadıkları bilişsel ve duygusal zorlukların bir kısmı bozukluk boyutuna ulaşırken birçoğunda bu durum söz konusu değildir. İlkokul döneminde erteleme eğilimi gösteren ancak dikkat eksikliği bozukluğu (ADD) kriterlerini karşılamayan çocuğu düşünün, ya da belki de sıklıkla üzgün olan ancak majör depresyon ya da distimi kriterlerini karşılamayan bir genci. Bunların bir bozukluk (disorder) olmadığı gerçeğine rağmen, bu tür zorluklar (difficulty), kendilik deneyimi, başkalarıyla ilişkiler, uyum, biliş, değerler ve iş/eğlence dahil olmak üzere işlevin tüm yönlerinin gelişimini etkileyebilir. Sonuç olarak hastalarımızın bilişsel ve duygusal zorluklarının yanı sıra bozukluklarını da geniş bir şekilde ele almanın önemli olduğunu düşünüyoruz.

Bilişsel ve duygusal zorlukların gelişim üzerindeki etkisine ilişkin temel bilgiler

Çocuklarda ve ergenlerde bilişsel ve duygusal zorluklar oldukça yaygındır. 1990’larda büyüyen Amerikalı çocukların temsili bir popülasyonuna ilişkin veriler, yaklaşık üçte birinin 16 yaşına kadar en az bir psikiyatrik bozukluğa sahip olduğunu (Costello ve diğerleri, 2003) ve sıklıkla birden fazla psikiyatrik tanıya sahip olduklarını göstermektedir (Arcelus ve & ark., 2003). Vostanis, 2005; Mineka ve diğerleri, 1998; NIH/Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü, 2005). Psikiyatrik hastalığı olan tüm yetişkinler arasında, bu yetişkinlerin yaklaşık dörtte üçüne 18 yaşından önce ve yarısına 14 yaşından önce tanı konmuştur (Kessler ve diğerleri, 2005; Kim-Cohen ve diğerleri, 2003; Yeni Özgürlük Ruh Sağlığı Komisyonu, 2003).

Bilişsel ve duygusal zorluklar, ortaya çıktıklarında, hem o dönemdeki gelişimi hem de daha sonra gelişecek işleyişi bozabilecek kapasiteye sahiptirler. Örneğin, daha sonraki çocukluk döneminde okul görevlerini yerine getirmeyi ve akranlarla arkadaşlık geliştirmeyi engelleyen zorluklar (ADD – Attention Deficit Disorder (dikkat eksikliği bozukluğu) veya çocuklukta bipolar bozukluk gibi), yetişkinlikte iş/çalışma zorluklarını güçlü bir şekilde öngörmektedir (Collins & van Dulmen, 2006; Hyson, 2002). Bu nedenle, bir kişinin çocukluk veya ergenlik döneminde bilişsel ve duygusal zorluklar yaşadığını duyduğumuzda, bu sorunların ne zaman ortaya çıktığını, yaşamın bu aşamasında sıklıkla nelerin geliştiğini ve gelişimden ödün verilip verilmediğini belirlemek önemlidir.

Bu konu üzerinde daha fazla düşünmek için, gelişimin farklı aşamalarında ortaya çıkan bazı spesifik bilişsel ve duygusal zorlukları ele alalım.

Çocuklukta bilişsel ve duygusal zorluklar

Genellikle çocukluk yıllarında (0-12 yaş) ortaya çıkan bilişsel ve duygusal zorluklar şunları içerir:

• Otizm spektrum bozukluğu
• Akademik zorluklar/öğrenme zorlukları (öğrenme bozuklukları dahil)
• Dikkat zorlukları (Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) dahil)
• Anksiyete (obsesif kompulsif bozukluk, fobiler ve ayrılma anksiyetesi bozukluğu dahil)
• Enürezi/enkoprezi (altını ıslatma/dışkı kaçırma)
• Motor/vokal tikler
• Duygudurum zorlukları (depresyon dahil)

(Costello ve diğerleri, 2003; Kessler ve diğerleri, 2005).

Bu zorlukların bazıları doğumda bile başlayabilir ve kalıtsal bozukluklarla, doğum öncesi gelişimle veya mizaç özellikleriyle ilişkili olabilir (bkz. Bölüm 12). Erken çocukluk döneminde (6 yaşından önce) başladıklarında, duygusal, bilişsel ve fiziksel gelişim üzerinde derin ve yaygın etkilere sahip olabilirler ve özellikle erken teşhis ve müdahalenin olmadığı durumlarda ömür boyu sürecek sorunları öngörebilirler (Ulusal Danışma Ruh Sağlığı Konseyi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Müdahalesinin Geliştirilmesi ve Uygulanmasına İlişkin Çalışma Grubu, 2001). Örneğin, erken teşhis edilemeyen depresyon ve eşik altı duygudurum bozuklukları, benlik saygısının gelişmesinden başkalarıyla ilişkilere kadar her şeyi etkileyebilir. Bir hastanın yaşam boyu ilişkilerde zorluk yaşadığını ve erken dönemdeki iletişimlerinde(early visits?) duygusal açıdan kopuk göründüğünü duymak, teşhis edilmemiş bir otizm spektrum bozukluğu olasılığını artırabilir. Bu sorunların işin içinde olabileceğinin farkına varmak, hastalarımızı daha iyi anlamamıza ve hastalarımızın kendilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.

Çocukların bilişsel ve duygusal zorluklara uyum sağlama yolları gelişimi başka şekillerde de etkileyebilir. Örneğin, öğrenme güçlüğü veya DEHB okul performansını, benlik saygısını ve arkadaşlık kurma becerisini tehlikeye atabilir. Çocuklar daha sonra sosyal reddedilmeyi önlemek için kendilerini izole ederlerse, esas sorunun etkisini daha da artırabilirler. Birisine çocukluğunda hiçbir zaman resmi olarak bir öğrenme sorunu veya DEHB tanısı konmamış olsa bile, zayıf akademik başarıyla örtüşen benlik saygısı ile ilgili yaşam boyu sorunlar, bunun bir zorluk olduğunu veya olmaya devam edebileceğini akla getirmelidir. Çocuğun çocukluk dönemindeki öğrenme güçlüğüne karşı anlayış eksikliği ve başkalarının ayrımcı tepkisi, çocuğun benlik duygusunun gelişimini tehlikeye atabilir ve benlik algısı tehditlerine kaçınma veya büyüklenmecilikle (grandiosity) tepki verme örüntülerine katkıda bulunabilir.

Ergenlikte bilişsel ve duygusal zorluklar

Ergenlik, kültürler ve yüzyıllar boyunca her zaman beden ve davranışlarda dramatik değişimlerin yaşandığı bir dönem olmuştur (bkz. Bölüm 16). Ergenlik yıllarında, yüksek bilişsel işlevleri, kişilerarası etkileşimleri, öz düzenlemeyi ve motivasyonu kontrol eden sinir sistemlerinde de büyük değişiklikler meydana gelir. Bu nedenle, yüksek riskli bir zamandır çünkü beyin sistemleri gelişirken en savunmasız görünmektedir (Douaud ve diğerleri, 2009; Giedd ve diğerleri, 2008).

Yoldaki engellere rağmen ergenlerin çoğu, sonunda bağımlı çocuklardan kendi kendine yeten genç yetişkinlere geçişte yol almayı başarıyor. Bununla birlikte, eğer ergen aynı zamanda bilişsel ve duygusal zorluklarla da mücadele ediyorsa, çalkantılı ergenlik yılları daha da zorlu olabilir. Tipik olarak ergenlik döneminde ortaya çıkan veya kötüleşen sorunlar arasında aşağıdaki zorluklar yer alır (Costello ve diğerleri, 2003; Kessler ve diğerleri, 2005; Yeni Özgürlük Ruh Sağlığı Komisyonu, 2003):

• Anksiyete (panik bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu ve TSSB dahil)
• Yeme bozuklukları (anoreksiya nervoza ve bulimia dahil)
• Davranış (davranış ve karşı gelme bozuklukları dahil)
• Duygusal regülasyon ve dürtü kontrolü
• Duygudurum (majör depresyon ve bipolar bozukluk dahil)
• Psikoz (şizofreni dahil)
• Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı

Bu alanların herhangi birinde zorluk yaşayan ergenler, akranlarının uyguladığı duygulanımı düzenleme, dürtüleri kontrol etme, kendini sınırlama ve kimliğini pekiştirme becerisi de dahil olmak üzere becerileri geliştirme ve güçlendirme fırsatını kaçırabilir. Bilişsel ve duygusal zorlukların daha az olduğu dönemlerde bile bu alanlarda sıkıntı yaşamaya devam edebilirler. Terapiye başvuran ve “Hayatımda ne yapmak istediğimi bilmiyorum” diyen ve ergenlik döneminin çoğunu anoreksiyayla mücadele ederek geçirdiğini belirten bir yetişkini düşünün. Akranları kimliklerini pekiştirirken ve kariyerlerini geliştirirken, bu kişinin bir yeme bozukluğuyla uğraşması muhtemeldir. Şimdi, 25 yılı aşkın bir süredir hiçbir belirti göstermeyen bu kişi, ne yapmaktan hoşlandığı konusunda net bir fikir sahibi değil ve yaşamın bir sonraki evresini aşmasına yardımcı olabilecek becerilerden yoksun durumda.

Yetişkinlikte bilişsel ve duygusal zorluklar

Bu bölümdeki odak noktamız çocukluk ve ergenlikteki bilişsel ve duygusal zorlukların etkisi olsa da gelişim 18 yaşında durmaz (bkz. Bölüm 16 ve 17). Dolayısıyla yetişkinlikte ortaya çıkan duygusal ve bilişsel zorluklar da gelişimi etkileyebilmektedir. Örneğin, kötü bir anne olduğuna dair korkularla başvuran ve çocuğunu doğurduktan sonra haftalarca ağladığını söyleyen bir kadını ele alalım. Bu kadının tedavi edilmemiş bir doğum sonrası depresyonu olması muhtemeldir, bu da onun berbat bir anne olduğu ve ikinci bir çocuk sahibi olmayı kaldıramayacağı hissine neden olmuştur. Bunlar, yetişkinlikte gelişen ve duygudurum ile ilgili bir sorunun, kadının benlik duygusu üzerindeki etkileriyle yararlı bir şekilde bağlantı kurabileceğimiz yeni örüntülerdir.

Ebeveyn tepkisi ve bakıma erişim

Erken dönem bilişsel ve duygusal zorlukların gelişimi etkileme derecesi çeşitli faktörlere bağlıdır:

• Zorluğun doğası, zamanlaması ve kronikliği
• Bakım verenlerin zorluğa karşı tepki verme yeteneği de dahil olmak üzere, çocuğun birincil bakım verenlerle erken dönem ilişkisi
• Genel aile stresi ve çocuğun sosyal çevresi
• Akran ilişkileri
• Erken dönem bakıma sınırlı erişim
• Yeterli erken tedavi ve zorluğun bakım verenler ve nihayetinde çocuk tarafından kavramsallaştırılma şekli

(Aneshensel ve Sucoff, 1996; Jessor, 1993; Rutter, 2000, 2005)

Çocuğun bilişsel ve duygusal zorluklara ve erken tedavi müdahalelerine yönelik ebeveyn tepkisi, bu sorunların gelişimi etkileme şekillerinde muazzam bir farklılığa sebep olabilir (Sroufe ve diğerleri, 2000). Erken ve agresif davranışsal tedavi, duyarlı ebeveynlik ve destekleyici bir okul ortamı, erken dönem bilişsel ve duygusal zorlukların süresinin ve etkisinin sınırlandırılmasına katkıda bulunabilir. Bakım verenlerden gelen olumlu tepkiler ve erken tanı/tedavi, olumsuz sonuçların hafifletilmesine yardımcı olsa da özellikle psikiyatrik bozukluk düzeyine ulaştıklarında bu erken zorlukların yıkıcı etkilerine karşı koruyucu olmayabileceğini unutmamak gerekir.

Erken bakıma sınırlı erişimin etkisi

Paraya, tıbbi/psikiyatrik bakıma ve özel eğitime sınırlı erişim, erken bakıma/müdahaleye erişimi kısıtlayabilir ve erken dönem bilişsel ve duygusal zorlukların sonuçlarını büyük ölçüde değiştirebilir (Compton ve Shim, 2015; Shim ve Vinson, 2021). Aşağıdaki iki kişiyi düşünün:

Evli bir anne babanın çocuğu olarak dünyaya gelen 35 yaşında beyaz bir adam olan Jackson, ikinci sınıfta akademik zorluklar yaşamaya başladı. Seçkin özel okulundaki öğretmeni, hemen ailesini aradı ve bir okul danışmanının da dahil olduğu bir toplantı düzenledi. Varlıklı üniversite mezunları olan ebeveynleri, kapsamlı ve pahalı nöropsikolojik testleri kolayca ayarlayabiliyor ve bunun için para ödeyebiliyordu. Jackson’ın disleksi ve çeşitli öğrenme farklılıklarına sahip olduğu bulundu. Jackson özel ders ve danışmanlık almaya başladı ve kısa süre sonra sınıf seviyesine geri döndü. Okulda başarılı oldu, liseden mezun oldu ve prestijli bir üniversiteye kabul edildi ve burada öğrenim merkezinden yardım almaya devam etti. Artık kendi kendine yetebilen orta sınıf bir profesyoneldir.

35 yaşında Afrikalı-Amerikalı bir adam olan Henry, ikinci sınıfta akademik zorluklar yaşamaya başladı. Bekar bir annenin devlet yardımı alarak büyüttüğü yedi çocuktan biri olan Henry’nin okuma sorunları ne evinde ne de kalabalık okulunda fark ediliyordu. Dördüncü sınıfa geldiğinde derslerden kaçıyordu ve sık sık müdürle başı dertteydi. Akıcı bir şekilde okuyamamasından utanıyor, ödevlerini yapan öğrencileri küçümsüyordu ve okulu bırakan daha büyük çocuklarla takılmaya başladı. Liseyi hiç bitirmedi ve aralıklı olarak çocuk adaleti sistemine dahil oldu. Asgari ücretli bir işte yalnızca aralıklı olarak çalışıyor.

Jackson ve Henry’nin her ikisinin de erken bilişsel sorunları vardı ama tamamen farklı sonuçlar elde ettiler. Henry’ninki gibi yaşam öyküleri, özellikle sistemik baskı nedeniyle dezavantajlı durumda olanlarda, erken dönemdeki bilişsel ve duygusal zorluklarla olan bağlantıyı dikkate almamızı sağlamalıdır.

Sorunları ve örüntüleri erken dönem bilişsel ve duygusal zorlukların etkisiyle ilişkilendirmek (LINK)

Her ne kadar bazı hastalar bize erken dönemde bilişsel ve duygusal zorluklar yaşadıklarını söylese de çoğu bunu söyleyemez. O halde, erken dönem duygusal sorunlarla bağlantılar hakkında ne zaman faydalı bir şekilde hipotez kurmamız gerektiğini nasıl bilebiliriz? Aşağıdaki kesitlerde bazı yönergeler sunulmaktadır.

Tanımladıklarımız ile incelediklerimiz arasındaki “uyumsuzluk”

Bazen anlattıklarımız ve incelediklerimiz birbiriyle örtüşmüyor gibi görünür. Örneğin, birisi genel işlev bozukluğu ile başvurabilir, ancak aynı zorlukları yaşamayan kardeşleriyle birlikte çok destekleyici, işlevsel bir erken çevrede büyüdüğünü tanımlayabilir. Bazı hastalar hayatlarını “mahveden” “korkunç” bakım verenlere sahip olduklarını anlatabilir, ancak yine de bu, bakım verenler hakkında zaman içinde öğrendiklerinizle eşleşmeyebilir. Elaine’i düşünün:

21 yaşında bir üniversite öğrencisi olan Elaine, oda arkadaşlarının kolunda çok sayıda kesik olduğunu fark etmesi üzerine üniversite dekanı tarafından yönlendirildi. Elaine, erkek arkadaşının sosyal medyada başka kadınlarla iletişim kurduğunu keşfettikten sonra kendini “tekrar” kesmeye başladığını itiraf ediyor. Şöyle diyor: “Her zaman dağınığım; bir iyi, bir kötü. Sorunumun ne olduğunu bilmiyorum. Başıma hiçbir zaman kötü bir şey gelmedi; ailem yardım etmeye çalışan iyi insanlar ama nereden geldiğimi anlamıyorlar. Kardeşim ve kız kardeşimde bu sorunlar hiç yaşanmadı. Neden kendimi toparlayamıyorum?”

Çocuklukta önceden normal olan gelişimin beklenmeyen bir şekilde kesintiye uğraması öyküsü

Gelişimdeki ani veya beklenmedik kesintileri duymak, erken dönem bilişsel veya duygusal zorlukların bir rol oynamış olabileceği düşüncesini tetiklemelidir; her ne kadar o zamanlar bu şekilde kavramsallaştırılmamış olsa da. Örneğin:

Arthur, yeni şirketinde sosyal sorunların müzakere edilmesine yardım etmeye başlayan 35 yaşında bir adamdır. “Küçük bir firmada başladım ve bu gerçek bir ilerleme ama burası çok büyük! Kendimi biraz kaybolmuş hissediyorum ve iyi akıl hocalarını nasıl bulacağımı bilmiyorum.” Arthur mevcut kaygı veya depresyon semptomlarını inkâr etse de kendini biraz “dengesiz” hissettiğini itiraf ediyor. Zamanla terapist, Arthur’un pek çok arkadaşı olan mükemmel bir öğrenci olduğunu öğrenir, “. . .altıncı ve yedinci sınıflar hariç. Ne olduğunu bilmiyorum. Yeni bir okuldaydım ve birden içime kapandım falan. Tüm zamanımı odamda video oyunları oynayarak geçirdim. Notlarım düştü. Ailem bana sürekli kızıyor ve bana elimi çabuk tutmamı söylüyordu. Ama sekizinci sınıfa geldiğimde yine iyileştim. Belki yeni okuldan dolayıydı. Bu deneyim beni her zaman yeni durumlar konusunda endişelendirmiştir.”

Daha sonraki çocukluk döneminde sosyal izolasyon ve okul performansının bozulmasıyla birlikte işlevlerin ani kesintiye uğraması, Arthur’un ortaokulun başında bir duygudurum veya kaygı bozukluğu (belki de tanı konulamamış bir majör depresyon) geçirmiş olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kendisinin ya da çevresindekilerin bunu kavramsallaştırma şekli bu değil. Bu olay anne ve babasıyla çatışmalara yol açtı ve yeni durumlara girme konusunda kendine olan güvenini etkiledi. Bu durumda, erken duygusal zorluklarla bağlantı kurmak, Arthur’un kendisini ve işteki mevcut sorunlarını anlama biçimini geliştirebilir.

Kişide ya da ailede bilişsel ve/veya duygusal zorluklar öyküsü

Şu örnekte gösterildiği gibi, kişisel veya aile öyküsü varsa, erken dönemdeki bilişsel ve duygusal zorlukların mevcut sorunlara ve örüntülere katkıda bulunduğundan şüphelenilmesi gerektiğini söylemeye neredeyse gerek yok:

Hayden, restoran sektöründe çalışan 28 yaşında bir kadındır. Kendini daha iyi hissetmesi gerektiğini söyleyerek başlıyor. “İş yerindeki herkes benden daha akıllı veya daha ilginç” diyor. Partnerim bana zor anlar yaşattığında daha güçlü olmam gerekiyor.” Hayden mevcut depresyon belirtilerini reddediyor ancak her zaman kendi halinde “sessiz” bir çocuk olduğunu söylüyor. Okuldaki işler için gönüllü değildi ve genellikle okul oyunlarında ve spor takımlarında rol almak için seçilmeyeceğini varsayıyordu. “Bir nevi anneme benziyorum” diyor. “Enerjisi oldukça düşüktü.” Detaylarını bilmese de anneannesinin bir zamanlar depresyon için ilaç aldığını düşündüğünü söylüyor.

Hayden depresyondan şikayetçi olmasa da aile geçmişi, duygudurum ile ilgili bazı zorlukların (depresyon ya da distimi) onun gelişiminde rol oynamış olabileceğini gösteriyor. Muhtemelen benlik algısını pekiştirme şeklini ve benlik saygısını yönetme becerisini etkilemiştir.

Erken bilişsel ve duygusal güçlükleri olan kişiler genellikle yapısal ayrımcılık nedeniyle dezavantajlı konumdadır

Bilişsel ve duygusal güçlükleri olan kişilerin tarihsel olarak dışlanmış olduklarını, yetersiz eğitim fırsatlarına sahip olduklarını ve işyerinde sıkıntı yaşayabileceklerini hatırlamak önemlidir (Shim ve Vinson, 2021). Ek olarak, kaynaklar muhtemelen erken dönemdeki bilişsel ve duygusal zorlukların birey üzerindeki etkisini etkileyebilir ve kesişimselliğin (intersectionality) (Shim & Vinson, 2021) veya dezavantajların birleşiminin bir örneğidir. Varlıklı bir aile, özel öğretmen tutabilir veya daha az kaynağa sahip ailelerin erişemediği özel eğitim imkanlarına erişebilir. Bu erken müdahaleler, erken dönemdeki zorlukların bireyin kendisini, başkalarını ve dünyayı algılama biçimini belirleyen faktörler olabilir.

Örnek formülasyon – erken dönem bilişsel ve duygusal zorluklar ile bağlantı

Sorunları ve örüntüleri erken bilişsel ve duygusal zorlukların etkisiyle ilişkilendirmek, teşhis koymaktan daha fazlasıdır. Bu; hastalarımızın kendileri hakkında bilinçli ve bilinçsiz düşünme, başkalarıyla ilişki kurma, strese uyum sağlama, düşünme, değerleri kavramsallaştırma, çalışma ve oyun oynama yolları da dahil olmak üzere, erken sorunların hastalarımızın gelişimini nasıl etkilediğini anlamaya çalışmakla ilgilidir. Erken dönemde bilişsel veya duygusal bir sorunun varlığından şüpheleniyorsanız, bununla yetinmeyin; bunun hem kişiyi hem de kişinin çevresini gelişim boyunca nasıl etkilediğini düşünün. İşte bir örnek:

Sunum

45 yaşında evli bir kadın olan Krista, yakın zamana kadar bir emlak şirketinde yarı zamanlı sekreter olarak çalışıyordu. Kocasıyla birlikte, “tükendiğini” söyleyerek geliyor. İşini “çok fazla” olduğu için “bırakmak zorunda kaldığını” açıklıyor. Kocası, bir yıl önce sırtındaki bir yaralanma nedeniyle sakat kaldığından beri Krista’nın üstlendiği bir dizi geçici işi bıraktığını açıklıyor. Krista daha önce kocası tarafından destekleniyordu ve asla ev dışında çalışmıyordu. Kocası, onun “beceriksiz” ve “tembel ve motivasyonsuz olduğundan” şikâyet ediyor. “Ne yapması gerektiğini biliyor ve eğer işyerinde internette gezinmeyi bıraksaydı harika olurdu.”

Bireysel görüşme yapılan Krista, ilk başta işte “iyi durumda olduğunu”, ancak kendisinden birkaç komisyoncuyla ilgilenmesi istendiğinde ve işler daha da telaşlı hale geldiğinde, kendisini giderek daha fazla depresif ve kaygılı hissettiğini, konsantre olamadığını, geceleri kötü uyuduğunu, uyandığında kendini yorgun ve kayıtsız hissettiğini ve işe zamanında yetişmekte zorluk çektiğini belirtiyor. “Çöküşü” nedeniyle utanıyor ve hüsrana uğruyor ama neden “kendini kaybetmeye devam ettiğini” anlayamıyor ve şöyle diyor: “Ben sadece toparlanamayan insanlardan biriyim.”

Sorunları ve örüntüleri TANIMLAMA

Krista işteki görevlerden bunalmış durumda ve bu durum onun defalarca işini bırakmasına neden oluyor. Odaklanma ve organize olma konusunda özellikle zorluk çekiyor ve görevleri önceliklendirmekte zorlanıyor, hiçbir şeyi bitirmeden bir şeyden diğerine geçme eğiliminde. Son işinden ayrılmasının ardından kendini depresif ve kaygılı hissediyor, uyku sorunları yaşıyor. Kendisini “ev hanımı” olarak tanımlayan Krista, “acele etmediği sürece” ev işleri, alışveriş ve fatura ödeme konusunda hiçbir sıkıntı yaşamadığını ifade ediyor. Bu rolde kendini iyi hissediyor ancak yetenekleri ve zekasının “sınırlı” olduğunu düşünüyor. Kocasına itaat etme eğiliminde ve sıklıkla onun tarafından zorbalığa maruz kaldığını hissediyor. Boş zamanlarında çok az aktiviteye sahip. Şöyle açıklıyor: ” Diğer insanların yapabildiği şeyleri yapmak genellikle iki kat daha fazla zamanımı alıyor, bu yüzden rahatlamak için zaman bulmak zor.”

Yaşam öyküsünü İNCELEME

Krista, “sevgi dolu ama depresif” olarak tanımladığı bekar bir annenin tek çocuğu: “Zor bir hayatı oldu ama bana daha iyi bir hayat vermek için elinden gelenin en iyisini yaptı.” Annesi iki işte çalışıyordu ve akşam yemeği için nadiren eve geliyordu, ancak hafta sonları kendisini kızına adayarak kaybedilen zamanı telafi etmeye çalışıyordu. Krista, annesiyle buz pateni yaparken düşerek kafa travması geçirdiği dördüncü sınıfa kadar “okulu her zaman sevdiğini” belirtiyor. Olayla ilgili pek bir şey hatırlamıyor ancak annesi doktorların röntgen raporlarının iyi olduğunu söylediğini söylemiş. Kısa bir süre sonra Krista, annesi onu okul için giydirmeye çalıştığında öfke nöbetleri geçirmeye başladı ve diğer kızlara vurduğu için disiplin cezasına çarptırıldı. Sınıfta dikkatini vermekte daha fazla zorluk çekiyordu, matematiğe ayak uydurmakta zorluk çekiyordu ve bir metnin genel ana fikrini kaybetmeden önce bir seferde yalnızca birkaç cümle okuyabiliyordu. Ev ödevlerini yapmak için kendini organize etmek için yardıma ihtiyacı vardı ve ödevleri tamamlamadan önce son dakikaya kadar erteleme eğilimindeydi. Krista, lisenin sonlarına doğru kötüleşen depresyona ve kaygıya sürüklenmeye başladı ancak hiçbir psikolojik yardımı kabul etmedi. Sekreterlik okulunu “ağır aksak” bitirdi ancak müstakbel kocasıyla tanıştıktan sonra iş aramak zorunda kalmayacağı için rahatladı.

Geçmişi ve sorunları/örüntüleri erken dönem bilişsel ve duygusal zorluklar ile BAĞLAMA

Krista’nın işle ilgili mevcut zorlukları muhtemelen uzun süredir devam eden bilişsel sorunlarla ilgilidir ve bu sorunların kökeni, çocuklukta hiçbir zaman tanımlanmayan veya tedavi edilmeyen bir kafa travmasına kadar uzanabilir. Teşhis veya tedavi eksikliği kısmen maddi kaynakların sınırlı olmasından ve genellikle aileyi desteklemek için çalışan bekar bir anne tarafından büyütülmesinden kaynaklanıyordu. Krista’nın bilişsel zorlukları, muhtemelen başkalarıyla ilişkilerini bozan entelektüel aşağılık duygularını da içeren öz saygıyla ilgili yaşam boyu yaşadığı zorluklara katkıda bulunmuştur. Annesiyle çekişmeli ilişkisi bilişsel sorunlarından kaynaklanmış olabilir ancak aynı zamanda zayıf benlik algılarının gelişmesine ve benlik saygısı yönetimindeki zorluklara da katkıda bulunmuş olabilir. Bütün bunlar muhtemelen onun eş seçimine ve evde kalma tercihine katkıda bulunmuş olabilir.

Erken dönem bilişsel ve duygusal zorluklar ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Bir kişinin gelişiminin ve mevcut zorluklarının erken dönemdeki bilişsel ve/veya duygusal zorluklardan etkilenmiş olabileceğinden şüpheleniyorsak, bu durum tedaviyi çeşitli şekillerde etkileyebilir:

• Bilişsel sorunların doğasını ve ciddiyetini tanımlamak için daha ileri testler (örneğin, nöropsikolojik testler) gerekebilir.
• Bilişsel ve duygusal zorluklar için aile öyküsünün alınması her değerlendirmenin bir parçası olmalıdır, ancak daha derinlemesine incelenmesi gerekebilir.
• Eşzamanlı bilişsel veya psikiyatrik sorunlara yönelik uygun müdahaleler (örneğin, bilişsel iyileştirme veya farmakoterapi) tedavinin temel dayanağı olabilir.

Erken dönem bilişsel ve duygusal zorlukların varlığının ve etkisinin tanınması ve kabul edilmesi, hastalara yeni ve çoğunlukla daha bağışlayıcı yaşam öyküleri yaratma fırsatı sunabilir. Ek olarak, anksiyete ve depresyon gibi altta yatan zorlukların tedavisi sıklıkla hastanın yaşam kalitesini, işlevini ve kendisiyle ilgili duygularını önemli ölçüde iyileştirebilir. Zamanla tedavi, hastaların kendileri ve başkaları hakkında yeni bilinçli ve bilinçsiz düşünme yolları geliştirmelerine de yardımcı olabilir.

Tekrar Krista’yı düşünerek, formülasyonun tedaviye nasıl yön verebileceğini düşünelim:

Terapist, Krista’yı daha ileri testler için bir nöropsikoloğa ve duygudurum ve anksiyete semptomlarının değerlendirilmesi için bir psikiyatriste yönlendirir. Ayrıca Krista ve kocasına psikoeğitim de sunuyor ve işleriyle ilgili zorluklarının tembellik ya da çaba eksikliğiyle hiçbir ilgisi olmadığını öne sürüyor. Bilişsel sorunları olan zeki ve motive insanların tembel oldukları için değil, özellikle yoğun bir emlak firması gibi telaşlı, stresli bir ortamda çalışıyorlarsa, yaptıkları şeyin takibini kaybettikleri için görevleri bırakabileceklerini açıklıyor. Terapist ayrıca nöropsikolojik testlerin bilişsel sorunlarının doğasını tanımlamaya yardımcı olmasının ardından, Krista’nın hem nöropsikolojik becerilerini geliştirmek için bilişsel iyileştirmeden hem de kendisi, becerileri ve başkaları ile ilişkileri hakkında nasıl düşündüğünü anlamasına yardımcı olacak psikoterapiden büyük ölçüde faydalanması gerektiği konusunda iyimserliğini ifade ediyor.

Krista ve kocasının işle ilgili zorluklarının en azından kısmen erken dönem bilişsel ve duygusal zorluklarla (karakter kusurlarından ziyade) ilgili olduğunu anlamalarına yardımcı olmak, onun benlik algısını onarma ve evliliklerindeki gerilimleri/yanlış anlamaları azaltma yönünde uzun bir yol kat edebilir.

Travma, kişisel travmadan tutun (örneğin; çocukluk dönemi istismar ve ihmali) tüm popülasyonu etkileyen kolektif travmalara kadar (örneğin; Holokost, köleleştirme, etnik temizlik, savaş, 11 Eylül olayları, sistemik baskı ve doğal afetler). Travmatik deneyimlerin insanlar üzerinde psikolojik etkileri olduğunu kabul ediyoruz. Peki bu neden doğrudur? Travmanın gelişim üzerindeki etkisine ilişkin fikirler, kişinin geçmişindeki travmatik olaylar ile bunların karakteristik sorunları ve örüntüleri arasında bağlantı kurmamıza yardımcı olabilir.

Travma nedir?

Travma (trauma) mağdurların psikolojik ve biyolojik başa çıkma kapasitelerini aşan, olağanüstü stresli, rahatsız edici ya da şiddetli olayların deneyimidir (Herman, 2015; van der Kolk & McFarlane, 2007). DSM-5-TR travmatik olayları, kişinin ölüm veya ölüm tehdidi, ciddi yaralanma ya da cinsel şiddet yaşadığı veya bunlara tanıklık ettiği olay ve olaylar olarak tanımlar (DSM-5-TR, 2022). Travma şunları içerebilir:

• Bir olay veya deneyim
• Uzun süreli acı çekme, dışlanma veya mağduriyet
• Birbiriyle ilişkili tekrarlanan bir dizi travma

Travmatik stres (traumatic stress) kavramı, travma tanımından daha kapsamlıdır ve ihmal ve istismar dahil birçok şekli alabilir. Ayrıca ırkçılık, cinsiyetçilik, yabancı düşmanlığı ve diğer sistemik baskı veya ötekileştirme biçimleriyle ilgili daha yaygın toplumsal stres etkenlerini de kapsayabilir. Beyin, bir kişinin ömrünün farklı aşamalarında strese karşı farklı şekilde savunmasızdır. Özellikle erken çocukluk dönemindeki travmatik stres duygusal, davranışsal ve bilişsel işlevlerde bozulmaya neden olabilir. Ayrıca Bölüm 12‘de tartışıldığı gibi, araştırmalar travmatik stresin nörobiyolojik etkilerinin epigenetik mekanizmalar yoluyla ebeveynlerden çocuklara aktarılabileceğini ve bunun da travmanın nesiller arası aktarımı (transgenerational transmission of trauma) olgusuna yol açabileceğini öne sürmeye başlıyor (Bowers ve Yehuda, 2016; Jawaid ve diğerleri, 2018; Yehuda ve Lehrner, 2018).

Irkçılık, cinsiyetçilik, heteromerkezcilik, homofobi, yaş ayrımcılığı ve engelli ayrımcılığı gibi baskı sistemleri (systems of oppression) (Bakınız 20. Bölüm) ötekileştirilme, yanlış anlaşılma, stereotipleştirilme, dışlanma, önyargıya maruz kalma, iş yerinde veya hukuk sisteminde ayrımcılığa uğrama ve taciz ve şiddet hedefi olma gibi deneyimler aracılığı ile bireyler ve gruplar için travmatik strese sebep olabilir. Bu deneyimler çoğu zaman insanları tedaviye yönlendiren sorunlara ve örüntülere katkıda bulunabilir (Tummala-Narra, 2016). Aile içindeki diğer travmatik deneyimlerin yanında, giderek artan kanıtlar, baskı sistemlerinin aynı zamanda depresyon ve anksiyeteye, Hipotalamik-Hipofiz-Adrenal (HPA) ekseninin aktivasyonu yoluyla sağlık sorunlarına, aile çatışmalarına, travma sonrası stres semptomlarına, kariyer zorluklarına, içselleştirilmiş stereotiplere, düşük benlik saygısına, kimlik ile ilgili problemlere, yakın ilişkiler kurmada zorluğa, ve taciz ve şiddete yol açabileceğini göstermektedir (Bor ve diğerleri, 2018; Paradies ve diğerleri, 2013; Şirin ve diğerleri, 2013; Sutter ve Perrin, 2016; Tummala-Narra ve Claudius, 2013). Her ne kadar bu tür deneyimler geleneksel olarak travma kategorisine giriyor olarak görülmese de bir hastayla tanışırken ve psikodinamik bir formülasyonu birlikte oluştururken bunları anlamak kritik öneme sahiptir.

Travmanın gelişimi nasıl etkileyebileceği ile ilgili temel fikirler

Ruh sağlığı üzerine çalışan insanlar uzun süredir travmanın gelişimi nasıl etkilediği sorusuyla boğuşuyor. Bununla ilgili en eski psikodinamik fikirlerden biri, Freud’un çocukluktaki cinsel istismarın yetişkinlikte fiziksel semptomlara veya “dönüşüm (corversion)” semptomlarına yol açabileceği hipoteziydi (Breuer ve Freud, 1893/1971). Daha sonra istismar istismar tanımlarının gerçeklikten çok fantezi olduğuna karar vermesine rağmen, bugün gerçek travmanın toplumda yaygın olduğunu biliyoruz. Tek bir travma türü olmadığı gibi, travmanın kişinin karakteristik sorunlarını ve örüntülerini nasıl şekillendirdiği konusunda da ortak bir fikir yoktur. Ayrıca mevcut teorilerin tümü travma ile psikolojik zorluklar arasında bire bir bir korelasyon olmadığını öne sürmektedir. Aşağıdakiler gibi birden çok değişken, insanların travmatik olayları nasıl işleyeceğini etkileyebilir:

Travmanın kapsamı ve şiddeti

Bir toplama kampında hapsedilme, çocuklukta şiddetli fiziksel ve cinsel istismar veya uzun süreli savaşa maruz kalma gibi aşırı ve uzun süreli travmatik deneyimlerin, mağdurlarda kalıcı psişik yaralar bırakması muhtemeldir. Doğal bir felaketten sağ çıkmak, ciddi bir kaza veya şiddet içeren bir suç gibi daha sınırlı travmatik olaylar daha değişken sonuçlara sahip olabilir.

Travmanın gerçekleştiği yaş

Çocukluk çağında yaşanan travma gelişmekte olan beyni etkiler ve işlevlerin genel olarak bozulmasına neden olabilir. Sadece travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve diğer anksiyete bozukluklarıyla değil aynı zamanda duygudurum bozuklukları, duygusal düzensizlik, bağlanma bozuklukları, madde kullanım bozuklukları, akademik performans ve sosyal ilişkilerle ilgili sorunlarla da ilişkilidir (Carlson ve ark. 1989; Cicchetti ve Toth, 1995; Edwards ve diğerleri, 2003; MacMillan ve diğerleri, 2001; Paolucci ve diğerleri, 2001; Stovall-McClough ve Cloitre, 2006). Çocuklukta yaşanan istismar, duygulanımın düzenlenmesi ve strese tepki verilmesiyle ilgili sinir sistemlerindeki anormallikler ile ilişkilendirilmiştir (Bremner ve diğerleri, 1997; Heim ve Nemeroff, 1999; Stein ve diğerleri, 1997; Teicher, 2000; Teicher ve diğerleri. , 2003; Yehuda, 2001). Hayvan çalışmaları, erken anne kaybının veya bakımdan mahrum bırakılmanın normalde bebek ve anne arasındaki yakın fiziksel ve duygusal temasla düzenlenen sinir sistemlerini bozabileceğini, bunun da stres tepki sistemlerinde kalıcı bozulmalara ve daha sonra strese ve hastalıklara karşı duyarlılığın artmasına neden olabileceğini ileri sürüyor. (Bremner, 2003; Hofer, 1996). Kemirgenleri kullanarak yapılan araştırmalar, yaşamın erken dönemlerindeki stresin, stresli çevreye yanıt vermeye uyum sağlayabilecek davranışların hızlandırılmış olgunlaşmayla ilişkili olan nöronal gelişimde potansiyel değişikliklere neden olabileceğini öne sürüyor (Bath ve diğerleri, 2016; Gee ve diğerleri, 2013). Bu davranışların fayda/maliyeti yaşam boyunca veya başka bağlamlarda değişebilir.

Toparlanma gücü (Resilience)

Travma bazı kişileri başkalarına kıyasla daha fazla veya başka şekillerde etkiler. Örneğin, TSSB’nin yaygınlığı travmanın kendisinden daha düşüktür (McFarlane ve de Girolamo, 2007; Yehuda, 1998). Bunun nedeni tam olarak anlaşılmasa da, travma karşısında hassasiyet ve dayanıklılıktaki bireysel farklılıklar sinirsel ve/veya genetik yatkınlıkları yansıtabilir ve TSSB semptomlarının gelişme olasılığını etkileyebilir (bkz. Bölüm 12; Foa ve diğerleri, 2006; Horn ve diğerleri, 2016; McFarlane ve Yehuda, 2007). Kemirgen modelleri, erken yaşam stresinin bazı türlerine maruz kalmanın potansiyel olarak yetişkinlikte ve hatta epigenetik mekanizmalar yoluyla yavrularda adaptif davranışlara yol açabileceğini öne sürüyor. (Gapp ve diğerleri, 2014) Genetik yatkınlığı, erken yaşam ortamını ve sonraki yaşam ortamını içeren, travmatik strese karşı kırılganlık ve dirençliliğe ilişkin bir “üçlü model” (three-hit model) önerilmiştir (Daskalakis ve diğerleri, 2013).

Güncel olarak DSM-5-TR tarafından tanımlandığı şekliyle TSSB, insanın travmaya tepkisinin yalnızca bazı yönlerini, yani travmatik olay(lar)ı yeniden deneyimlemeyi, kaçınmayı, uyuşmayı ve aşırı uyarılmayı içeren belirli bir dizi semptomu kapsar. Bu alandaki araştırmacılar, uzun süreli travmanın öz deneyim, öz düzenleme ve başkalarıyla ilişkiler üzerindeki etkisini daha iyi tanımlayan, karmaşık TSSB (complex PTSD) adı verilen yeni bir tanı kategorisinin oluşturulmasını önerdiler (Herman, 2015). Başka Türlü Adlandırılamayan Aşırı Stres Bozuklukları (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified — DESNOS) olarak da adlandırılan bu bozukluk, çocuklukta tekrarlanan kişilerarası travma öyküsü olan kişilerin duygulanım ve dürtülerin regülasyonu, hafıza ve dikkat, kendilik algısı, kişilerarası ilişkiler, somatizasyon ve anlam sistemlerinde (systems of meaning) tipik bir sorunlar örüntüsü gösterdiğini öne sürmektedir (Kilborne, 1999). Bir teşhis kategorisi olarak DESNOS’un geçerliliği konusundaki tartışma bu kitabın kapsamı dışındadır; ancak psikodinamik formülasyonlar oluştururken travmanın etkisinin ne kadar yaygın olabileceğini hatırlamakta fayda var.

Sorunları ve örüntüleri travmanın etkisi ile bağlamak

Bir travma öyküsü olduğunda, travmanın gelişimi nasıl etkilediğine dair fikirleri kullanmak, yaşam öyküsünü yetişkinlerin sorunları ve örüntüleriyle ilişkilendirmemize yardımcı olur. Travmanın gelişim üzerindeki etkisine ilişkin fikirleri kullanarak formüle ettiğimizde, sorunların ve örüntülerin izini, bireyin travmatik olay ve durumlara verdiği tepkilere kadar takip ederiz. Aşağıdaki bölümlerde travmayla bağlantı kurmanın özellikle yararlı olduğu bazı klinik durumlar tartışılmaktadır.

Kendilik deneyimi ile ilgili sorunlar

Travmatize olan çocuklar, özellikle travma erken yaşta meydana geldiğinde ve ebeveynleri veya güvendikleri yetişkinler tarafından kronik istismarı içerdiğinde, tutarlı ve istikrarlı bir benlik duygusunun (sense of self) gelişiminde önemli bir bozulma yaşayabilirler. İstismar mağduru çocuklar, bakıcılarının güvenilmez, sömürücü veya şiddet yanlısı olduğunu kabul etmek yerine kendilerini suçlama eğilimindedirler. Suçun bu şekilde yanlış atfedilmesi, küçük bir çocuğun bilişsel sınırlamalarını veya tümgüçlü düşüncesini yansıtabilir ve aynı zamanda çocuğun, normalde korkunç olan bir durumu anlamlandırmaya çalışmasının bir yolu da olabilir; kendisi de kötü hissetse bile, durumu kontrol altında hissetme çabası olabilir. Bu yanlış atfetme devam edebilir ve yetişkinlikte daha sonra kendini küçümseme veya mazoşist kalıplara yol açabilir (bkz. Bölüm 4). Travmaya sıklıkla eşlik eden derin suçluluk ve utanç duyguları yetişkinlikte de devam edebilir ve bir yetişkinin benlik saygısını derinden etkileyebilir (Lansky, 2000; van der Kolk ve diğerleri, 2005).

Yetişkinlikte meydana gelen travma, önceden yerleşmiş olan benlik duygusunu bozabilir (Boulanger, 2002; Fink, 2003). Travma, yaşamın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıksa bile kişinin kendisi ve dünya hakkında iki farklı deneyime sahip olduğu hissiyle sonuçlanabilir: “travmatik” ve “travmatik olmayan” ya da “travma öncesi” ve “travma sonrası” perspektifleri. Bunların entegrasyonu zor olabilir. Matthew’i düşünün:

Kendini heteroseksüel olarak tanımlayan 53 yaşındaki Kızılderili bir adam olan Matthew, uzun süredir devam eden özgüven sorunları ve romantik ilişkiler kurmada zorluk nedeniyle psikoterapiye başvurdu. Kendi kabilesinden insanlardan oluşan bir toplulukta yaşamasına rağmen Matthew, ailesinin geri kalanından ve çoğu akran grubundan farklı olarak “yabancı” olmanın kronik duygularını anlatıyor. Özellikle kendisinin çok yüksek standartlarına uygun yaşamadığını hissettiğinde veya sosyal açıdan başarısız olduğunda, kolayca utanır, aşağılanır veya suçlu hisseder. Kendisi ve terapisti, bu örüntülerin erken aile yaşamındaki olası kökenlerini araştırıyorlar. Matthew, dışa dönük ve atletik olan ve entelektüel uğraşlara önem vermeyen ebeveynleri ve kardeşlerinin aksine sessiz, zeki ve motive bir öğrenciydi. Ayrıca arazilerindeki akran grubundan akademik çalışmaları için pek fazla onay alamadı. Aile üyeleri dini kurallara oldukça bağlı olmasına rağmen Matthew 20’li yaşlarında kiliseye gitmeyi bıraktı ve kendisini ateist olarak görüyor. Psikoterapiye başladıktan altı ay sonra Matthew, terapistine 9-11 yaşları arasında ailesinin kilisesindeki bir din adamının kendisine cinsel tacizde bulunduğunu açıklar. Bunu kimseyle tartışamayacak kadar utandığını söylüyor ancak keşfettiği acı verici duyguların çoğunun o dönemde ortaya çıktığını fark ediyor.

Matthew’in mücadele ettiği sorunlar ve örüntülerin, gelişimde ve sosyo-kültürel çevresinde birden fazla kökü olabilir. Bununla birlikte, güvenilen bir yetişkin tarafından cinsel istismara maruz kalma deneyimi ve yıllarca utanç verici bir sırrı saklama deneyimi, büyük ihtimalle onun “ötekilik” duygusunu ve benlik saygı konusundaki sıkıntısını yoğunlaştırmıştır (Gartner, 1999).

Duygulanım ve dürtülerin düzenlenmesiyle ilgili sorunlar

Travma aynı zamanda duygusal düzenleme ve dürtü kontrolünde kalıcı sorunlara da yol açabilir. Çocukluk dönemindeki travmatik stres, yetişkinlikte depresyon, intihar eğilimi, TSSB ve diğer anksiyete bozuklukları ve kişilik bozuklukları dahil olmak üzere psikiyatrik semptomların ve bozuklukların gelişmesinin yanı sıra öfke ve cinsel dürtüleri düzenlemede zorluklarla ilişkilidir (Edwards ve diğerleri, 2003; MacMillan ve diğerleri, 2001; Paolucci ve diğerleri, 2001; van der Kolk ve diğerleri, 2005).

TSSB’li hastalar sıklıkla ya yoğun duygusal ve fiziksel aşırı uyarılmadan ya da duygusal körelmeden veya uyuşmadan muzdariptir. TSSB ölçütlerini tam olarak karşılamayan ya da tanınmamış bir travma öyküsü olan hastalarda, duygusal düzensizliğin bu biçimlerine birincil duygulanım bozukluğu ya da sınırda kişilik bozukluğu tanısı konabilir. Judith Herman çığır açan kitabı Travma ve İyileşme’de borderline kişilik bozukluğu tanısı alan birçok hastanın istismar geçmişine sahip olduğunu ve bu bozuklukta görülen duygusal kırılganlığın kronik travmanın ikincil sonuçları olarak daha iyi kavramsallaştırılabileceğini savunuyor (Herman, 2015).

Travmadan kurtulanlarda görülen ve travmanın neden olduğu duygusal düzensizlikle bağlantılı olabilecek başka bir klinik fenomen, kasıtlı kendine zarar verme veya kendini yaralamasıdır. Tipik olarak derinin kesilmesini veya yakılmasını içeren bu davranış, çocuklukta istismar öyküsü olanlarda daha yaygındır ve sıklıkla kaygı, depresyon veya dissosiyasyon gibi duygusal sıkıntı durumlarını hafifletme amacına hizmet eder (Briere ve Gil, 1998; van der Kolk, 2007). Claudia’yı düşünün:

23 yaşındaki eşcinsel, Kolombiyalı-Amerikalı bir kadın olan Claudia, intihar girişiminin ardından kısa bir süre hastanede kaldıktan sonra devam eden psikiyatrik tedaviye yönlendiriliyor. Kız arkadaşıyla yaşadığı ayrılığın ardından, oda arkadaşının antidepresan ilacından bir şişeyi dürtüsel olarak yutmasına neden olan yoğun umutsuzluk ve çaresizlik duygularını anlatıyor. Claudia erken ergenlikten beri “mod değişimleri”, alkol ve madde kullanımı, derisini kesme ve bulimia geçmişi olduğunu söylüyor. Bu semptomlara rağmen Claudia bir yıl önce mezun olduğundan beri bilgisayar programcısı olarak çalışıyor. 6-12 yaşları arasında üvey babası tarafından tekrarlanan cinsel istismar öyküsünü anlatıyor. Eğer “sırlarını” birine anlatırsa onu öldüreceği konusunda onu uyarmış. Yıllar sonra annesi ve üvey babası ayrıldıktan ve Claudia ile ailesi Amerika Birleşik Devletleri’ne göç ettikten sonra Claudia nihayet annesine olanları anlattı. Claudia istismara uğradığı sırada sık sık fiziksel şikayetler yaşıyordu ve okulda kötü performans gösteriyordu. Ergenlik çağının başlarında uyuşturucu denemeye başladı ve birden fazla cinsel partneri vardı. Claudia, duygusal yaşamını aşırı öfke ve üzüntü, kaygı ve uyuşukluk veya boşluk arasında gidip gelen “bir hız treni” olarak tanımlıyor. Duyguları veya kişisel düşünceleri hakkında konuşmaya alışık olmadığından, genellikle acı veren duygularla başa çıkmak için “harekete geçtiğini” söylüyor.

Yaşamının erken dönemlerindeki uzun süreli cinsel istismar deneyimi, Claudia’nın acı verici veya rahatsız edici duyguları tolere etme ve düzenleme yeteneğini etkilemiş olabilir. Deneyimlerini gizli tutmak zorunda kalması, strese konuşmak yerine rol yaparak uyum sağlamasına yol açmış olabilir. Psikodinamik formülasyona yönelik travmaya dayalı bu yaklaşım, Claudia’nınki gibi klinik durumlarda çok faydalıdır.

Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar

Travmatik deneyimler başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini de çeşitli şekillerde etkileyebilir. Güvenme yeteneği, başkaları tarafından gerçekleştirilen travmalara karşı özellikle savunmasızdır. Özellikle bir aile üyesinin, bakıcının veya güvenilen başka bir yetişkinin (din adamları gibi) elindeki erken çocukluk dönemindeki istismar, gelişmekte olan bir çocuğun güvenli bağlanma kurma yeteneğini etkileyebilir (bkz. Bölüm 24; Carlson ve diğerleri, 1989; Cicchetti & Toth, 1995; Stovall-McClough ve Cloitre, 2006). Tutarlı, sevgi dolu ve empatik bakıcılarla etkileşimler, çocuğun sonraki yaşamında sağlıklı ilişkilerinin temelini oluşturur. Bakıcıları şiddet uygulayan veya ihmal eden ya da kendilerini şiddet uygulayan diğer yetişkinlerden koruyamayan (örneğin savaş zamanlarında) çocuklar, başkalarına güvenemeyebilir ve güvenli bağlar kuramayabilir. Yetişkinler olarak, yaygın bir güvensizlik veya paranoya duygusundan yakınlıkla ilgili daha sınırlı sorunlara kadar uzanan bir süreklilikte (continuum) zorluklar yaşayabilirler. Jerome’u düşünün:

90 yaşındaki Yahudi bir adam olan Jerome, göğüs röntgenindeki şüpheli bir nodülü değerlendirmek için daha fazla teşhis çalışması yaptırmayı reddedince kliniğe sevk edilir. Jerome psikiyatriste bunun kanser olabileceğini bildiğini söylüyor ancak şöyle diyor: “Eğer kanserse benim için ne yapabilirler? Bunun bir çaresi yok, öyleyse neden öğreneyim ki?” Randevuya kadar kendisine eşlik eden Jerome’un oğlu, babasının asla yardım istemeyeceğini veya başkalarına güvenmeyeceğini ve kendi kendini yetiştirmiş bir adam olarak iş başarılarıyla gurur duyduğunu söylüyor. İkinci Dünya Savaşı sırasında Almanya’da büyüyen küçük bir çocuk olan Jerome, komşularının, Nazilerin aileyi evlerinden çıkarıp toplama kampına göndermesini izlediğini hatırlıyor. Kampta anne babasından ve kardeşlerinden ayrılmış, hepsi de öldürülmüştü.

Holokost’tan sağ kurtulan ve kendine başarılı bir hayat kuran Jerome, diğer insanların ona yardım edemeyeceğine veya onu tehlikeden kurtaramayacağına dair derin bir inanca sahiptir. Erken yaşamının korkunç gerçekliği, şimdiki insanların ona yardım edebileceğine inanmasını zorlaştırıyor. Jerome’un güven konusundaki sıkıntısını erken dönem travmasına bağlamak onun gelişimi hakkında bir formülasyon oluşturmanın yararlı bir yoludur.

Uyum sağlama sorunları

Strese uyum sağlama zorluğu çoğu zaman travmayla yararlı bir şekilde ilişkilendirilebilir. Aslında TSSB’nin ayırt edici özelliklerinden biri, dış uyaranlara verilen anormal tepkilerdir. TSSB’si olan hastalar, kendilerine travmatik deneyimleri hatırlatan uyaranlara (örneğin, alçaktan uçan bir uçağın sesi, bir arabanın motorundan çıkan yüksek ve ani ses veya kızgın olarak algıladıkları bir yüz) karşı aşırı tepki gösterebilirler. Travma geçirmemiş bir kişi için sıradan olan stres, travma geçmişi olan biri için sıklıkla olağanüstü bir stres olarak yaşanır. Örneğin Kiri’yi düşünün:

50 yaşında Kamboçyalı-Amerikalı bir kadın ve 14 yaşında bir kız annesi olan Kiri, şiddetli uykusuzluk, kaygı, kızıyla sık sık tartışmaya girme ve kâr amacı gütmeyen bir insan hakları kuruluşunun yöneticisi olarak çalıştığı işine konsantre olmada zorluk şikayetiyle tedaviye başvuruyor. Yaklaşık üç yıl önce kocasının onu başka bir kadın için terk etmesinden sonra “dağılışını” anlatıyor ve şimdi şöyle diyor: “Kızımın davranışları beni uçurumun kenarına getirecek. Bununla baş edemiyorum.” Kiri, ilişkilerini daha iyi idare etmesi gerektiğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Annemin, babamı terk ettikten sonra olduğu kadar güçlü değilim ve kızımla kavga etmek istemiyorum.” Kızıl Khmerler tarafından zulme uğrayan Kiri’nin babası, serbest bırakıldıktan sonra annesine ve ağabeyine fiziksel şiddet uyguladı. Annesi sadece kocasından değil ülkeden de kaçtı ve Kiri 7 yaşındayken iki çocuğuyla birlikte Kamboçya’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne mülteci olarak göç etti. Kiri, babasının şiddet yanlısı olduğunu bilmesine rağmen, Kızıl Khmerler iktidara gelmeden önce küçük bir çocukken ona çok bağlı hissettiğine dair anıları olduğunu söylüyor. Ayrıca evliliğinde de anlaşmazlıklar yaşadığını söylüyor.

Birçok ebeveyn ergenlik çağındaki çocuklarıyla zorluk yaşarken, Kiri’nin kapsamlı travma ve kayıp geçmişi, onu özellikle kızıyla olan çekişmelere karşı savunmasız hale getiriyor. Çocukluktaki istismar aynı zamanda nesne sabitliğinin gelişimini de bozabilir (bkz. Bölüm 13), bu da yaşamın ilerleyen dönemlerinde bölmeye dayalı savunmalara bel bağlamaya yol açabilir. Kötü muameleye maruz kalan çocuklar, istismarcı veya ihmalkâr bir bakıcının olumsuz yönlerini ayırarak, insanları tamamen iyi veya tamamen kötü olarak görme pahasına da olsa, bağımlı oldukları kişilerin iyiliğine inanmaya devam edebilirler. Bu eğilim yetişkinlikte de devam edebilir ve strese ve kişilerarası çatışmalara karşı sorunlu tepkilere yol açabilir (Briere, 2006; Briere ve Runtz, 1988; van der Kolk, 2007).

Örnek bir formülasyon–travma bağlantısı

Sunum

Maxine, diğer insanlarla ilişkilerini sürdürmekte uzun süredir devam eden zorluklar ve kronik düşük özgüven duyguları nedeniyle psikoterapiye başvuran 44 yaşında bir kadındır. Bir erkekle uzun süreli bir ilişki yaşamak ve belki de evlenmek istediğini söylüyor. Romantik ilişkileri her zaman tutkuyla başlasa da hiçbir zaman bir yıldan uzun sürmemiş. Orta sınıf yaşam tarzını lise müdürü olarak çalışarak sürdüren Maxine, çoğunlukla okula bağlı, aktif bir sosyal hayata sahip olduğunu belirtiyor. Ancak biraz üzüntüyle şöyle diyor: “Hiç gerçek arkadaşım yok. Güvenebileceğim kimse yok.” Arkadaş ve sevgili seçme konusunda kendisini “saf” olarak tanımlıyor ve şöyle diyor: “Sonradan gerçekten manipülatif, zalim ve bencil olduğu ortaya çıkan yanlış insanları seçiyorum.” İhanete uğradığını veya reddedildiğini hissettiğinde ilişkilerini aniden bitirme eğilimindedir. Maxine geçmişte birkaç kez “terapiyi denedi”, ancak birkaç ay sonra her terapistte hayal kırıklığına uğradı ya da onlara kızdı. İkinci seansın sonunda terapiste şunu söyler: “Senin gördüğüm diğer terapistlerden farklı olduğunu söyleyebilirim; gerçekten zekisin ve beni mükemmel anlıyorsun.”

Problemleri ve örüntüleri TANIMLAMA

Maxine’in en büyük zorluğu başkalarıyla ilişkilerini sürdürmek gibi görünüyor. Yakınlık konusunda sorun yaşıyor, arkadaşları ve sevgilileriyle hızla yoğun ama yüzeysel ilişkilere giriyor ve ardından hızla ve kolayca inciniyor veya öfkeleniyor. Kendisi ve başkaları hakkında zayıf bir algısı var ve zaman zaman diğer insanlardaki en ufak bir kusura veya eksikliğe tahammül edemiyor. Çoğunlukla çaresizce bağlantı kurma ihtiyacından yararlanan insanları seçer ve bu nedenle ilişkilerinde karşılıklılık yoktur. Kendisine güvenmesi için çok az sebep veren insanlara aşırı güveniyor. İlişkilerinin kısa vadeli niteliği, bağlanmalarının genellikle güvenli olmadığını gösteriyor. Mevcut terapistle ilişkisi idealleştirmeyle başlar; aynı zamanda öncekileri de değersizleştiriyor. Bununla birlikte, bir eğitimci olarak kimliği oldukça sağlamlaşmıştır ve meslektaşlarıyla yüzeysel düzeyde sosyalleşebilmektedir.

Yaşam öyküsünü İNCELEME

Maxine tek çocuk. Annesi, Maxine’e ergenlik çağından beri aralıklı olarak psikoz hastasıydı ve kendisine şizofreni teşhisi konuldu. Maxine’in babası uzun saatler çalışıyordu ve çoğu zaman evde yoktu. Maxine annesini “farklı zamanlarda farklı insanlar” olarak tanımlıyor. Annesi bazen sevgi dolu ve özenli olsa da aynı zamanda şiddetli ve istismarcı olabiliyor, Maxine’e hakaret dolu veya müstehcen sözler bağırabiliyor, onu uzun süre odasına kilitleyebiliyor ve sık sık ona vurabiliyordu. Aile, geniş bir aileden yoksun ve arkadaşlarıyla veya komşularıyla nadiren iletişim kurarak neredeyse izole edilmiş bir şekilde yaşıyordu.

Öyküyü ve problemleri/örüntüleri travmanın etkisi ile BAĞLAMA

Maxine’in başkalarıyla ilişkilerini sürdürmekte zorluk yaşaması, annesiyle yaşadığı travmatik çocukluk deneyimlerinden kaynaklanmış olabilecek, kendisindeki ve başkalarındaki iyi ve kötü nitelikleri bütünleştirme sorunuyla ilişkili olabilir. Annesinin son derece tutarsız ve korkutucu davranışı, Maxine’in genel olarak tutarlı ve olumlu bir ötekiyle ilişkili olarak iyi işleyen bir içsel benlik duygusu geliştirmesini zorlaştırmış olabilir. Maxine, annesinin davranışlarındaki şaşırtıcı dalgalanmalara uyum sağlamak için annesinin iyi ve kötü yönlerini zihninde ayrı tutma ihtiyacı duymuş olabilir. Zalim veya duygusal istismarcı insanlara yönelme eğilimi, çocukluk deneyimlerinin kendisine aşıladığı, istismarın başkalarıyla birlikte bir güvenlik ve emniyet duygusuna sahip olmanın ödemek zorunda olduğu bedel olduğu yönündeki beklentilerle ilişkili olabilir.

Travma ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Hastanın sorunları/örüntüleri ile travma öyküsü arasındaki ilişkiyi anlamak, tanı ve tedavi planının formüle edilmesi açısından çok önemlidir. Hastalar, kendilerini empatik ve yargılamadan dinleyebilecek bir ruh sağlığı uzmanıyla deneyimlerini tartışabilmenin avantajlarından çok büyük fayda görebilirler. Genellikle bizler, hastalarımızın travmatik deneyimlerini paylaştığı/tartıştığı ilk kişiler oluruz. Eğer onlara zaman verirsek hastalar hikayelerini yavaş yavaş anlatmaya başlar. Travmanın onlar üzerinde yaratmış olabileceği etkileri kabul ederek ve bunu duymaya dayanabileceğimizi göstererek, onların terapiye başlamalarına yardımcı olma açısından çok önemli olan bir emniyet ve güven ortamı yaratabiliriz. Zamanla bize olan güvenleri, genel güvenme becerilerinin artmasına, güvenli bağlar kurmalarına ve benlik ve başkaları hakkında daha bütünleşmiş bir anlayışa sahip olmalarına da yardımcı olabilir. Formülasyonlarımızı onlarla paylaşmak, travmatik deneyimlerinin kendilerinin mevcut işleyişini nasıl etkilediğine dair anlayışlarını artırabilir.

Referanslar

1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., Text Revision (DSM-5-TR)). Washington, DC: American Psychiatric Press.
2. Bath, K. G., Manzano-Nieves, G., & Goodwill, H. (2016). Early life stress accelerates behavioral and neural maturation of the hippocampus in male mice. Hormones and Behavior, 82, 64–71. https://doi.org/10.1016/j.yhbeh.2016.04.010
3. Bor, J., Venkataramani, A. S., Williams, D. R., & Tsai, A. C. (2018). Police killings and their spillover effects on the mental health of Black Americans: A population-based, quasi-experimental study. The Lancet, 392(10144), 302–310. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)31130-9
4. Boulanger, G. (2002). Wounded by reality. Contemporary Psychoanalysis, 38(1), 45–76. https://doi.org/10.1080/00107530.2002.10745806
5. Bowers, M. E., & Yehuda, R. (2016). Intergenerational transmission of stress in humans. Neuropsychopharmacology, 41(1), 232–244. https://doi.org/10.1038/npp.2015.247
6. Bremner, J. D. (2003). Long-term effects of childhood abuse on brain and neurobiology. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12(2), 271–292. https://doi.org/10.1016/s1056-4993(
   02)00098-6
7. Bremner, J. D., Randall, P., Vermetten, E., Staib, L., Bronen, R. A., Mazure, C., Capelli, S.,McCa rthy, G., Innis, R. B., & Charney, D. S. (1997). Magnetic resonance imaging-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical and sexual abuse—A preliminary report. Biological Psychiatry, 41(1), 23–32.
   https://doi.org/10.1016/s0006-3223(96)00162-x
8. Breuer, J., & Freud, S. (1971). On the psychical mechanism of hysterical phenomena: Preliminary communication. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (1893–1895): Studies on Hysteria, Volume II (pp. 1–17). Hogarth Press. (Originally published in 1893).
9. Briere, J. (2006). Dissociative symptoms and trauma exposure. Journal of Nervous & Mental Disease, 194(2), 78–82. https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000198139.47371.54
10. Briere, J., & Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population samples: Prevalence, correlates, and functions. American Journal of Orthopsychiatry, 68(4), 609–620. https://doi.org/10.1037/h0080369
11. Briere, J., & Runtz, M. (1988). Symptomatology associated with childhood sexual victimization in a nonclinical adult sample. Child Abuse & Neglect, 12(1), 51–59. https://doi.org/10.1016/0145-2134(88)90007-5
12. Carlson, V., Cicchetti, D., Barnett, D., & Braunwald, K. (1989). Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Developmental Psychology, 25(4), 525–531. https://doi.org/10.1037/0012-1649.25.4.525
13. Cicchetti, D., & Toth, S. (1995). A developmental psychopathology perspective on child abuse and neglect. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(5), 541–565. https://doi.org/10.1097/00004583-199505000-00008
14. Daskalakis, N. P., Bagot, R. C., Parker, K. J., Vinkers, C. H., & de Kloet, E. R. (2013). The three-hit concept of vulnerability and resilience: Toward understanding adaptation to early-life adversity outcome. Psychoneuroendocrinology, 38(9), 1858–1873. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2013.06.008
15. Edwards, V. J., Holden, G. W., Felitti, V. J., & Anda, R. F. (2003). Relationship between multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in community respondents: Results from the adverse childhood experiences study. American Journal of Psychiatry, 160(8), 1453–1460. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.8.1453
16. Fink, K. (2003). Magnitude of trauma and personality change. The International Journal of psychoanalysis, 84(4), 985–995. https://doi.org/10.1516/350u-fhq2-rtdb-6hw8
17. Foa, E., Stein, D., & McFarlane, A. (2006). Symptomatology and psychopathology of mental health problems after disaster. Journal of Clinical Psychiatry, 67(Suppl 2), 15–25.
18. Gapp, K., Jawaid, A., Sarkies, P., Bohacek, J., Pelczar, P., Prados, J., Farinelli, L., Miska, E., & Mansuy, I. M. (2014). Implication of sperm RNAS in transgenerational inheritance of the effects of early trauma in mice. Nature Neuroscience, 17(5), 667–669. https://doi.org/10.1038/nn.3695
19. Gartner, R. B. (1999). Betrayed as boys: Psychodynamic treatment of sexually abused men. Guilford Press.
20. Gee, D. G., Gabard-Durnam, L. J., Flannery, J., Goff, B, Humphreys, K. L., Telzer, E. H., Hare, T. A., Bookheimer, S. Y., & Tottenham, N. (2013). Early developmental emergence of human amygdala-prefrontal connectivity after maternal deprivation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. Retrieved November 13, 2021, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24019460.
21. Heim, C., & Nemeroff, C. B. (1999). The impact of early adverse experiences on brain systems involved in the pathophysiology of anxiety and affective disorders. Biological Psychiatry, 46(11), 1509–1522. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(99)00224-3
22. Herman, J. L. (2015). Trauma and recovery: The aftermath of violence: From domestic abuse to political terror. Basic Books.
23. Hofer, M. A. (1996). On the nature and consequences of early loss. Psychosomatic Medicine, 58(6), 570–581. https://doi.org/10.1097/00006842-199611000-00005
24. Horn, S. R., Charney, D. S., & Feder, A. (2016). Understanding resilience: New approaches for preventing and treating PTSD. Experimental Neurology, 284, 119–132. https://doi.org/10.1016/j.expneurol.2016.07.002
25. Jawaid, A., Roszkowski, M., & Mansuy, I. M. (2018). Transgenerational epigenetics of traumatic stress. Progress in Molecular Biology and Translational Science, 273–298. https://doi.org/10.1016/bs.pmbts.2018.03.003
26. Kilborne, B. (1999). When trauma strikes the soul: Shame, splitting, and psychic pain. American Journal of Psychoanalysis, 59, 385–402.
27. van der Kolk, B. A. (2007). The complexity of adaptation to trauma: Self-regulation, stimulus discrimination, and characterological development. In B. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 182–213). Guilford Press.
28. van der Kolk, B. A., & McFarlane, A. C. (2007). The black hole of trauma. In B. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 3–23). Guilford Press.
29. van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18(5), 389–399. https://doi.org/10.1002/jts.20047
30. Lansky, M. R. (2000). Shame dynamics in the psychotherapy of the patient with PTSD: A viewpoint. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 28(1), 133–146. https://doi.org/10.1521/jaap.1.2000.28.1.133
31. MacMillan, H. L., Fleming, J. E., Streiner, D. L., Lin, E., Boyle, M. H., Jamieson, E., Duku, E. K., Walsh, C. A., Wong, M. Y. Y., & Beardslee, W. R. (2001). Childhood abuse and lifetime psychopathology in a community sample. American Journal of Psychiatry, 158(11), 1878–
32. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.11.1878 McFarlane, A., & de Girolamo, G. (2007). The nature of traumatic stressors and the epidemiology of posttraumatic reactions. In B. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 129–154). Guilford Press.
33. McFarlane, A., & Yehuda, R. (2007). Resilience, vulnerability and the course of posttraumatic reactions. In B. van der Kolk, A. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 155–181). Guilford Press.
34. Paolucci, E., Genuis, M. L., & Violato, C. (2001). A meta-analysis
    of the published research on the effects of child sexual abuse. The Journal of Psychology, 135(1), 17–36. https://doi.org/10.1080/00223980109603677
35. Paradies, Y., Priest, N., Ben, J., Truong, M., Gupta, A., Pieterse, A., Kelaher, M., & Gee, G. (2013). Racism as a determinant of health: A protocol for conducting a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews, 2(1). https://doi.org/10.1186/2046-4053-2-85
36. Sirin, S. R., Ryce, P., Gupta, T., & Rogers-Sirin, L. (2013). The role of acculturative stress on mental health symptoms for immigrant adolescents: A longitudinal investigation. Developmental Psychology, 49(4), 736–748. https://doi.org/10.1037/a0028398
37. Stein, M. B., Koverola, C., Hanna, C., Torchia, M. G., & McClarty, B. (1997). Hippocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psychological Medicine, 27(4), 951–959. https://doi.org/10.1017/s0033291797005242
38. Stovall-McClough, K. C., & Cloitre, M. (2006). Unresolved attachment, PTSD, and dissociation in women with childhood abuse histories. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(2), 219–228. https://doi.org/10.1037/0022-006x. 74.2.219
39. Sutter, M., & Perrin, P. B. (2016). Discrimination, mental health, and suicidal ideation among LGBTQ people of color. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 98–105. https://doi.org/10.1037/cou0000126
40. Teicher, M. (2000). Wounds that time won’t heal: The neurobiology of child abuse. Cerebrum, 2(4), 50–67.
41. Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A., Anderson, C. M., Navalta, C. P., & Kim, D. M. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 27(1–2), 33–44. https://doi.org/10.1016/s0149-7634(03)00007-1
42. Tummala-Narra, P. (2016). Psychoanalytic theory and cultural competence in psychotherapy. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/14800-000
43. Tummala-Narra, P., & Claudius, M. (2013). Perceived discrimination and depressive symptoms among immigrant-origin adolescents. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 19, 257–269. http://dx.doi.org/10.1037/a0032960
44. Yehuda, R. (1998). Psychological trauma. American Psychiatric Publishing, Inc.
45. Yehuda, R. (2001). Biology of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62(Suppl 17), 41–46.
46. Yehuda, R., & Lehrner, A. (2018). Intergenerational transmission of trauma effects: Putative role of epigenetic mechanisms. World Psychiatry, 17(3), 243–257. https://doi.org/10.1002/wps.20568