Blog

  • O Zaman Öyleydi, Şimdi Böyle: Çağdaş Psikodinamik Terapiye Giriş

    “Kendine, zihninin en derinliklerine kadar, dürüstçe ve korkusuzca bak.”

    Yazarın Notu

    Bu üzerinde çalışılan metin, çağdaş psikodinamik düşünceye jargondan arındırılmış bir giriş sunmaktadır. Hem uygulayıcılar [psikodinamik psikoterapi uygulayıcıları] hem de diğer terapi yaklaşımlarında eğitim almış uygulayıcılar için tasarlanmıştır. Bu metni yazmamın sebebi, mevcut kitapların öğrencilerimin ihtiyaçlarını karşılamıyor olmasıdır. Birçok klasik psikanalitik terapi tanıtımı güncelliğini yitirmiştir. Onlar, onlarca yıl önceki psikanalitik düşünceyi anlatıyorlar, bugünkünü değil. Diğer bazı kitaplar ise aşırı derecede jargon içermekte veya çoğu çağdaş okuyucunun, sahip olmadıkları bir ön bilgiye sahip olduklarını varsaymaktadır. Bazı kitaplar ise belirli bir psikanalitik ekolü diğerlerine üstün kılmaya çalışan yanlı bir gündeme sahiptir, ancak öğrencilerin bu tür içsel teorik tartışmalara çekilmesi onlara yardımcı olmaz. Son olarak, bazı başarılı kitaplar ilgili ve anlayışlı bir okuyucuyu hedef alarak [onun var olduğunu varsayarak] yazılmıştır, ki bu [ilgili ve anlayışlı bir okuyucunun varlığı] genellikle doğru bir varsayım değildir. Birçok öğrenci, psikanalitik düşünce hakkında oldukça fazla dezenformasyona maruz kalmış ve bu yaklaşıma hatalı ve olumsuz önyargılarla yaklaşmaktadır.

    Başlık, bir tevriyedir (double entendre /iki anlamlı söz) . “O zaman öyleydi, şimdi böyle” ifadesi, psikanalitik terapinin temel bir amacına, insanların geçmiş deneyimlerinin bağlarından kurtulmasına ve bugünü daha dolu (fully) bir şekilde yaşamasına yardımcı olmaya işaret eder. İnsanlar genellikle “olan”a değil, “olmuş olana” tepki verirler ve psikanalitik terapi bu konuda yardım etmeyi hedefler. Başlık ayrıca, son yıllarda psikanalitik düşüncede meydana gelen köklü değişimlere de atıfta bulunmaktadır. Birçok kişi için “psikanaliz (“psychoanalysis)” terimi, günümüz uygulayıcılarının düşündükleri ve yaptıklarıyla pek az ilgisi olan, yüzyıl öncesine ait klişeleri çağrıştırmaktadır.

    Bu bölümler, bir kitabın başlangıcı olarak tasarlandı. Belki birgün tamamlarım, ancak bu proje şu an için ikinci planda. Şimdilik elimizde olan bu kadar. Jonathan Shedler, Nisan, 2010 

    Bölüm 1:

    Yanlış Anlamaların Kökenleri

    Psikanalitik psikoterapi, tüm terapi türleri arasında en yanlış anlaşılanı olabilir. Klinik psikoloji doktora öğrencileri için psikanalitik terapi üzerine bir ders veriyorum ve bu öğrencilerin birçoğu, zorunlu olmasa derse katılmazdı. Derse, öğrencilerden psikanalitik terapi hakkındaki inançlarını yazmalarını isteyerek başlıyorum. Çoğu, son derece yanlış önyargılar ifade ediyor. Bu önyargılar, psikanalitik uygulayıcılarla birebir karşılaşmalardan değil, medyadaki tasvirlerden, psikanalitik kavramlara derslerinde değinen ancak bunları pek anlamayan lisans düzeyi psikoloji profesörlerinden ve yarım yüzyıl öncesinde güncelliğini yitirmiş psikanalitik teorilerin karikatürlerini sunan ders kitaplarından kaynaklanıyor. 

    Daha akılda kalıcı yanlış anlamalardan bazıları şunlardır: Psikanalitik kavramların yalnızca ayrıcalıklı ve zengin insanlara uygulandığı, psikanalitik kavramların ve tedavilerin ampirik desteğe sahip olmadığı (ampirik kanıtların kapsamlı bir incelemesi için bkz. Shedler, 2010); psikanalistlerin her şeyi seks ve saldırganlığa “indirgediği”, hastaları yalnızca maddi kazanç için uzun süreli tedavide tuttukları; psikanalitik teorilerin cinsiyetçi, ırkçı veya sınıfçı olduğu (tercihinize göre başka bir politik olarak yanlış sıfat da ekleyebilirsiniz); psikanalizin kurucusu Sigmund Freud’un kokain bağımlısı olduğu ve teorilerini bu maddenin etkisi altında geliştirdiği, çocuk tacizcisi olduğu [Ivy League (ABD’nin kuzeydoğusunda akademik ve sosyal alanda prestijleriyle tanınan fakülte ve üniversitelerden oluşan bir grup)  mezunu bir öğrenci, bu garip fikri bir profesöründen öğrenmişti) ]; ve sanki psikanalitik bilgi 1900’lerin başından bu yana hiç ilerlememiş gibi  “psikanalitik” ve “Freudyen” terimlerinin eş anlamlı olduğu.

    Çoğu psikanalitik terapistin, (kokteyl partilerinde fazlasıyla sık karşılaşılan) “Siz bir ‘Freudyen’ misiniz?” sorusuna nasıl yanıt vereceğini bilmediği bir gerçektir. Bu sorunun anlamlı bir yanıtı yoktur ve şahsen, verdiğim herhangi bir cevabın yanlış anlaşılmaya yol açacağından korkarım. Temel bir açıdan bakıldığında, aslında tüm ruh sağlığı profesyonelleri bir anlamda “Freudyen”dir çünkü Freud’un kavramlarının birçoğu, psikoterapinin genel kültürüne adeta asimile olmuştur. Pek çok Freudyen fikir bugün o kadar sıradan, sağduyulu ve kabul edilmiş görünmektedir ki, bunların aslında Freud’dan kaynaklandığını ve ortaya çıktığı dönemde radikal olduğunu insanlar fark etmez. Örneğin, çoğu insan travmanın duygusal ve fiziksel semptomlara yol açabileceğini, erken yıllardaki bakımın yetişkin yaşamımızı derinden etkilediğini, insanların karmaşık ve sıklıkla çelişkili motivasyonlara sahip olduğunu, çocuk cinsel istismarının yaşandığını ve bunun yıkıcı sonuçlara yol açabileceğini, duygusal zorlukların konuşarak tedavi edilebileceğini, bazen kendimizde görmek istemediğimiz şeyler için başkalarını suçladığımızı, terapistlerin danışanlarla cinsel ilişkiye girmesinin istismarcı ve yıkıcı olduğunu varsayar. Bunlar ve psikoterapi kültüründe sıradan hale gelmiş daha birçok fikir aslında “Freudyen”dir. Bu anlamda, her çağdaş psikoterapist, kabul etse de etmese de (eyvah eyvah) bir Freudyen’dir. Hatta danışanlarla düzenli olarak planlanan randevularla görüşme pratiği bile Freud ile başlamıştır. 

    Bir başka açıdan bakıldığında, “Freudyen misiniz?” sorusu yanıtlanamaz bir sorudur çünkü hiçbir çağdaş psikanalitik terapist bir “Freudyen” değildir. Demek istediğim, psikanalitik düşüncenin Freud’un zamanından bu yana köklü bir şekilde evrimleştiğidir -ki bunu çoğu ders kitabını okuyarak öğrenmeniz pek mümkün değildir. Son yıllarda, teori ve pratikte büyük değişimler yaşanmıştır. Alan, Freud’un tarihsel yazılarından çok daha farklı ve çeşitli yönlerde gelişmiştir. Bu anlamda, kimse Freudyen değildir. Psikanaliz sürekli olarak yeni modeller ve paradigmalar geliştirmeye devam etmektedir. Psikanalitik düşüncenin gelişimi, fizik biliminin Newton ile sona ermediği ya da psikolojide davranışsal geleneğin Watson ile sona ermediği gibi, Freud ile sona ermemiştir.

    Psikanaliz içinde farklı ve bazen sert bir şekilde bölücü görüşlere sahip birden fazla düşünce okulu vardır ve birinin size bir konu hakkında “psikanalitik görüşü” söyleyebileceği fikri hem eski moda hem de oldukça naiftir. Psikanaliz içinde, yalnızca terapilerin en eski geleneği olduğu için, diğer herhangi bir terapi okulundan daha fazla çeşitlilik bulunabilir. Bir psikanaliste “psikanalitik bakış açısını” sormak, bir felsefe profesörüne bir sorunun “felsefi cevabını” sormak kadar anlamlı olabilir. Zavallı profesörün yalnızca kafasını hayretle sallayıp nereden başlayacağını merak ettiğini hayal ediyorum. Psikanaliz için de durum aynıdır. Psikanaliz tek bir teori değil, insan işleyişinin bir veya başka bir yönünü aydınlatmayı amaçlayan bir dizi farklı teoriler bütünüdür.

    Ne değildir?

    Psikanalizin ne olmadığına açıklık getirmek, ne olduğunu açıklamaktan daha kolay olabilir. Başlangıç olarak, çağdaş psikanaliz bir “id, ego ve süperego” teorisi değildir (bu terimler, bu arada, Freud tarafından kullanılmamıştır; bir çevirmen tarafından kullanılmıştır). Ayrıca, bir “fiksasyon” teorisi ya da cinsel ve saldırgan dürtüler, bastırılmış anılar, Oedipus kompleksi, penis kıskançlığı/hasedi (penis envy) veya hadım edilme/kastrasyon kaygısı hakkında bir teori de değildir. Bu fikirlerin her birinden vazgeçilebilse de, psikanalitik düşünce ve terapinin özü bozulmaz. (Şaşırdınız mı?) Bazı psikanalistler bu kavramların bazen faydalı olduğunu düşünebilir ancak birçok psikanalist bunların tamamını reddeder.

    Üniversitede psikanalizin id, ego ve süperego hakkında bir teori olduğunu öğrendiyseniz, hocalarınız size yanlış bilgi vermiştir. Psikanalitik düşünceyi anlamak için psikoloji dersi hiç almadığınızda daha iyi hazırlanmış olabileceğinizi söylemekten dolayı üzgünüm. Zihnin bu belirli modeli (buna “yapısal teori” denir) uzun zaman önce yerini başka teorilere ve modellere bırakmıştır (örneğin Person, Cooper, & Gabbard, 2005). Bu konu, çağdaş psikanalitik yazında, tarihi bağlamlar dışında neredeyse hiç ele alınmamaktadır. 20. yüzyılın sonlarına doğru, teorinin en güçlü savunucusu, sonunda bunun psikanalizle ilgisi olmadığını savunmuştur (Brenner, 1994). Psikoloji ders kitapları, id, ego ve süperego’nun yapısal teorisini sanki bu psikanalizle özdeşmiş gibi sunduğunda, buna gülmek mi, yoksa ağlamak mı gerektiğini bilemiyorum.

    Bu kadar çok ders kitabının neden bu kadar demode ve tamamen yanlış olduğu sorusu haklı bir sorudur. Öğrencilerin ders kitaplarının doğru ve güvenilir olmasını beklemeleri için her türlü hakları vardır. Kısa cevap olarak, psikanaliz akademik dünyadan bağımsız olarak gelişmiştir ve çoğunlukla bağımsız enstitülerde yerleşmiştir. Karmaşık tarihsel sebeplerle, bu enstitüler genellikle oldukça kapalıydı ve yıllarca psikanalistler, fikirlerini kendi kapalı çevrelerinin dışındaki insanlara erişilebilir kılmak için pek bir şey yapmadılar. Bazı psikanalitik enstitüler aynı zamanda en kötü anlamda kibirli ve dışlayıcıydı ve diğer ruh sağlığı profesyonellerini yabancılaştırma konusunda takdire şayan bir iş çıkardılar. Bu durum, Amerikan psikanalitik enstitülerinin, bir tıp hiyerarşisi tarafından domine edildiği bir dönemde gerçekleşti (tarihi bir bakış için bkz. McWilliams, 2004). Psikanalitik enstitüler değişti, ancak diğer ruh sağlığı profesyonellerinde yarattıkları düşmanlık, muhtemelen uzun yıllar boyunca devam edecektir. Bu düşmanlık, birçok kuşak boyunca yetiştirilenler arasında aktarılmış ve her kuşak, hocalarının tutumlarını modellemiştir.

    Akademik psikoloji, psikanalitik psikoterapinin yaygın yanlış anlaşılmasını sürdürmede de rol oynamıştır. Akademik psikolojide, psikanalitik fikirleri küçümseyen bir kültür gelişmişti -daha doğrusu, psikanalitik fikirler yerine bu fikirlerin yanlış anlaşılmış stereotipleri ve karikatürleri- ve psikanalitik terapistlerin gerçekten ne düşündüklerini ve ne yaptıklarını öğrenmeye pek de çaba harcamadılar. Birçok akademik psikolog, psikanalizi bir rakip ya da savunmasız bir figür olarak kullanmakla yetinmişti. Ölü teorisyenlerle yapılan tartışmalarda düzenli olarak “kazandılar”, çünkü söz konusu teorisyenler orada değildi ve görüşlerini açıklayamayacaklardı (ölü insanlarla tartışmak oldukça kolaydır). Birçok akademik psikolog hala psikanalitik kavramların karikatürlerini ve psikanalizin çoktan geride bıraktığı eski teorileri eleştirmektedir (bkz. Bornstein, 1988, 1995; Hansell, 2005). Maalesef, çoğu akademik psikolog yüzyıldan fazla bir süredir psikanalizdeki gelişmeler hakkında hiçbir fikre sahip değildi.

    Aynı durum, son yıllarda psikanalitik yönelimli öğretim üyelerinin toptan tasfiye edildiği ve farmakolojik yönelimli hale gelen psikiyatri bölümlerinde de mevcuttur; öyle ki, birçok psikiyatrist artık hastalara reçete yazmayı gerektirmeyen durumlarda herhangi bir şekilde, nasıl yardım edeceğini bilmemektedir. İlginçtir ki, etkili bir psikofarmakolog olmak, psikanalitik terapinin gerektirdiği becerilerin çoğunu içerir -örneğin, yakınlık kurma, çalışma ittifakı oluşturma, hastaların doğrudan ifade edemeyeceği şeyler hakkında sağlam çıkarımlar yapma ve psikotropik ilaç alma konusunda neredeyse değişmez bir şekilde ortaya çıkan fantezileri ve dirençleri anlama becerisi. Psikiyatri stajyerleri arasında hastaları anlamanın daha kapsamlı yollarına ve biyolojik indirgemeci tedavi yaklaşımlarına alternatiflere yönelik bir açlık var gibi görünüyor.

    Hocalarınızın sizi yanıltmış olduğunu keşfetmek, özellikle bu hocalara hayranlık duyduysanız, hayal kırıklığı yaratabilir. Şu anda bilişsel çelişki yaşıyor olabilirsiniz (ve bilişsel çelişki kuramı, burada sağlanan bilgiyi, çelişkiyi çözmenize yardımcı olabileceği için göz ardı etme isteği duyabileceğinizi öngörür). Kendi deneyimimi hatırlıyorum; hayran olduğum hocaların beni yanlış yönlendirdiğini kabul etmekle ilgili yaşadığım mücadeleyi. Bu hocalara saygı duymak, onların görüşlerini paylaşmak, onlardan biri olmak istiyordum. Aynı zamanda, onlar gibi düşünmek ve onların inandığı şeylere inanmak, kendimi daha büyük ve önemli hissetmeme neden oluyordu, ve gözlerimde onlar küçüldüğünde, ben de kişisel olarak küçülmüş hissediyordum. Bu tepkinin yalnızca bana özgü olmadığını düşünüyorum. Düşünceli ve açık fikirli öğrencilerin bazen “psikanalitik” olarak etiketlenen fikirlere sağır kalmalarının nedenlerinden birinin bu olup olmadığını sık sık merak etmişimdir.

    Terminoloji üzerine bazı yorumlar

    Bu kitapta “psikanalitik” ve “psikodinamik” terimlerini birbirinin yerine kullanıyor olacağım. Psikodinamik terimi, II. Dünya Savaşı sonrasında tıp eğitimi üzerine bir konferansta ortaya atılmış ve psikanalitik ile eşanlamlı olarak kullanılmıştı. Bu terimi benimseyenlerin amacının, psikanalitik eğitimin psikiyatri ihtisası müfredatında yer bulmasını sağlamak olduğu söyleniyor, “psikanaliz” teriminin bazı psikiyatri eğitim yöneticileri tarafından endişeyle karşılanabileceği düşünülerek bu adım atılmıştı (R. Wallerstein, kişisel iletişim; Whitehorn ve ark., 1953). Kısacası, psikodinamik terimi bir nevi bir hiledir. Zaman içinde, psikanalitik kavramlar ve yöntemlere dayanan ancak haftada beş gün süren terapi seanslarını içermeyen veya bir divana/sedire uzanmayı gerektirmeyen çeşitli tedavi yaklaşımlarına  atıfta bulunmak için evrimleşmiştir.

    Bazı psikanalistleri rahatsız etme riskini göze alarak, psikanaliz ile psikanalitik psikoterapi arasındaki farklar hakkında birkaç kelime de söylemek gerekir. Psikanalizde seanslar haftada üç ila beş gün yapılır ve hasta bir divana/sedire yatar. Psikanalitik psikoterapide ise seanslar genellikle haftada bir veya iki kez yapılır ve hasta bir sandalyede oturur. Bunun ötesinde, farklar belirsizdir. Psikanaliz, bir anatomi pozisyonu değil, kişilerarası bir süreçtir. Bu, hasta ile terapist arasındaki özel bir etkileşimi ifade eder. Hasta sıkça gelir ve yatarak seans yaparsa, bu etkileşimi kolaylaştırabilir, ancak bu ne gerekli ne de yeterlidir. Sık yapılan görüşmeler, kısmen, hasta sık geldiğinde terapiste karşı daha yoğun duygular geliştirdiği için faydalıdır ve bu duygular, anlam ve değişim sağlama amacıyla yapıcı bir şekilde kullanılabilir. Yatmak da bazı hastalar için faydalı olabilir çünkü yatmak (başka birine bakmak yerine) daha serbest bir şekilde düşüncelerin dolaşmasına imkan tanıyan bir hayal kurma hali yaratır. Bu konuları bir sonraki bölümde ele alacağım.

    Ancak, uzanmak ve sık sık bir araya gelmek psikanalizin özü değil, sadece aksesuarlarıdır (bkz. Gill, 1983). Divanla/sedirle ilgili olarak, psikanalistler artık uzanmanın psikanalitik çalışmayı kolaylaştırdığı kadar engelleyebileceğini de kabul etmektedirler (örneğin, Goldberger, 1995). Görüşme sıklığına gelince, haftada dört randevuya giden birinin “psikanalizde” olduğunu, ancak üç randevuya giden birinin olamayacağını iddia etmek saçmadır. Genel olarak, bir hasta ne kadar sık gelirse, deneyimi o kadar zengin olur. Ancak haftada beş seansa katılan ve bir divana uzanan hastalar vardır ve psikanalitik sürece uzaktan yakından benzeyen hiçbir şey olmaz. Diğerleri haftada bir veya iki seansa katılır ve bir koltukta oturur ve psikanalitik bir sürecin gerçekleştiğine dair hiçbir şüphe yoktur. Bu gerçekten terapistin kim olduğu, hastanın kim olduğu ve aralarında ne olduğu ile ilgilidir.

    Son olarak, genellikle danışan (client) yerine hasta (patient) terimini kullanacağım. Gerçekte, her iki kelime de problematik olsa da, hasta bana daha az olumsuz gibi görünüyor. Hasta kelimesinin orijinal anlamı “acı çeken kişi”dir. Ancak bazıları için bu kelime, hiyerarşik bir güç ilişkisini ima etmekte veya otoriter doktorların, güçsüz alıcılar üzerinde işlemler yaptığı görüntüleri çağrıştırmaktadır. Bu çağrışımlar rahatsız edicidir çünkü psikanalitik terapi, iki insan arasında, hiçbiri gerçeğe ayrıcalıklı erişime sahip olmayan, ortak ve işbirliğine dayalı bir çabadır. Diğer taraftan, danışan terimi, psikoterapinin ciddiyetini veya terapistlerin üstlendiği büyük sorumluluğu hakkıyla yansıtmaz. Kuaförüm, muhasebecim ve yoga öğretmenim “danışan”lara sahiptir, ancak bildiğim kadarıyla hiçbiri intihar eğiliminde birini hastaneye kaldırmamış, bir psikozla boğuşan birinin korkmuş aile bireyinden acil bir gece telefonu almamış veya babası tarafından tecavüze uğramış birinin deneyimini anlamaya çalışırken zorlanmamıştır.

    Her iki kelime de ideal değildir ve saygı duyduğum bazı meslektaşlarım bir kelimeyi, bazıları ise diğerini tercih etmektedir. Ben kendi tercihimin nedenlerini açıklamaya çalıştım. Hasta kelimesinden hoşlanmayan okuyucular diledikleri yerde danışan kelimesini kullanabilirler. Terminoloji seçimi, seçimimizin anlamları ve sonuçları üzerinde düşünmekten daha az önemlidir.

    1Nancy McWilliams (kişisel iletişim) birçok kişinin tıbbi değil ticari [Client’ın anlamlarından biri müşteridir.] metaforu daha fazla şefkat ve insanlıkla ilişkilendirmesinin ironik olduğunu belirtiyor.

    Bölüm 2

    Temeller

    Eğer psikanaliz id, ego ve süperego, fiksasyonlar ya da bastırılmış anılar hakkında bir teori değilse, o zaman ne hakkındadır? Aşağıdaki fikirler çoğu psikanalitik uygulayıcının düşüncesinde merkezi bir rol oynar. Bu fikirler iç içe geçmiş ve birbiriyle örtüşmektedir; bunları yalnızca didaktik bir kolaylık sağlamak amacıyla ayrı ayrı sunuyorum.

    Bilinçdışı Zihinsel Yaşam (Unconscious mental life)

    Kendi kalbimizi ve zihnimizi tam olarak bilemeyiz ve birçok önemli şey farkındalık dışında gerçekleşir. Bu gözlem artık, en katı gerçekçi empiristler için bile tartışmalı değildir. Bilişsel bilim araştırmaları, düşünme ve hissetme süreçlerinin büyük bir kısmının bilinçli farkındalık dışında gerçekleştiğini tekrar tekrar göstermiştir (örneğin, Bargh & Barndollar, 1996; Kahneman, 2011; Nisbett & Wilson, 1977; Westen, 1998; Wilson, Lindsey, & Schooler, 2000). Genelde bilişsel bilimciler “bilinçdışı (unconscious)” kelimesini kullanmaz, bunun yerine “örtük (implicit)” zihinsel süreçler, “prosedürel/işlemsel (procedural)” bellek gibi terimlere başvururlar. Terimlerin ne olduğu önemli değildir. Önemli olan, hafıza, algı, yargı, duygu ve motivasyon süreçlerinin bir kısmının bilinçli bir şekilde erişilemez olduğu kavramıdır. Bununla birlikte, psikanalitik tartışmalar bilinçdışı zihinsel yaşam hakkında bilişsel bilimcilerin genellikle vurgulamadığı bir şeye dikkat çeker: Sadece zihnimizi tam olarak bilmediğimiz değil, aynı zamanda bilmek istemediğimiz şeylerin de var olduğudur. Bazı şeyler tehdit edici, çelişkili ya da bizi bir şekilde savunmasız hissettirebilir; bu nedenle, onlardan kaçınma eğilimi gösteririz.

    Kariyerimin başlarında dokunaklı bir örnekle karşılaşmıştım. Bir kişilik gelişimi araştırma projesinde katılımcılarla görüşmeler yapıyordum ve görevim, her bir katılımcının kişisel geçmişi hakkında olabildiğince fazla bilgi edinmekti. Genel olarak bu görüşmeler kolaydı. Çoğu insan, kendilerine saygılı, anlayışlı, söylediklerine gerçekten ilgi duyan ve gizlilik yemini etmiş biriyle konuşmaktan, biraz cesaretlendirme ile keyif alır. Ancak, bir görüşme garip bir şekilde sıkıcıydı. Görüşmeciye, ona “Jill” diyelim, sorularıma neşeli ve iş birliği içinde yanıt veriyor gibi görünmesine,  çekici ve zeki bir kişi olmasına rağmen hiç bağlanmış hissetmedim. Yavaş yavaş fark ettim ki, Jill’in sorularıma verdiği yanıtlar bir dizi soyutlama, klişe ve basmakalıp ifadelerden ibaretti. Jill ya da onun için önemli olan insanlar hakkında fikir edinemiyordum.

    Konuşmamız aşağı yukarı şu şekildeydi:

    “Bana kız kardeşinizden biraz daha bahsedebilir misiniz? O nasıl biri ve onunla nasıl bir ilişkiniz var?”

    “Nevrotik biri.”

    “Ne şekilde nevrotik?”

    “Bilirsiniz, her zamanki gibi nevrotik.”

    “Her zamanki gibi“nin ne olduğundan emin değilim. Nasıl nevrotik olduğunu anlamama yardımcı olabilir misiniz?”

    “Siz bir psikologsunuz, ‘nevrotik’in ne anlama geldiğini biliyorsunuz. Onu tanımlamak için en iyi kelime bu. Eminim onun gibi pek çok insan görmüşsünüzdür.”

    Birçok sorunun sonucunda, Jill nihayet kız kardeşinin kindar olduğunu ve babaları hakkında onu utandırmak amacıyla kötü şeyler söylediğini anlattı. Jill, babasını nazik, şefkatli ve bu kadar düşmanca ve nankör bir davranışı hak etmeyen biri olarak tarif etti. Jill’den kız kardeşinin şikayet ettiği şeylerin somut bir örneğini defalarca istedim. Sonunda, Jill bir olay anlattı: Olay, o beş, kız kardeşi ise yedi yaşındayken gerçekleşmişti. Aile sahildeydi ve kız kardeşi “huysuz ve kışkırtıcı” davranıyordu. Jill’in nazik ve şefkatli babası sinirlenmiş ve yedi yaşındaki kızını suyun altında o kadar uzun süre tutmuştu ki, kız neredeyse boğuluyordu. Jill bu hikayeyi anlatırken, tamamen kız kardeşinin ne kadar kışkırtıcı olduğuna odaklanmıştı. Az önce bir çocuk istismarı örneği anlatmış olduğunun tamamen farkında görünmüyordu. Jill, kız kardeşinin “nevrotik” olduğunu düşündüğü başka örnekler de verdi ve bunların hepsi babasının dehşet içinde kontrolünü kaybetmesiyle sonuçlanıyordu.

    Jill’in beni yanıltmaya ya da gerçeği saklamaya çalıştığı hissine kapılmadım. Çarpıcı olan, Jill’in bu olaylardan kız kardeşinin nevrotik olduğu dışında çıkarılabilecek başka sonuçlar olduğunun farkında değil gibi görünmesiydi. Bu, bilmek istemediğimiz şeyler olduğunu söylerken kastettiğim türden oldukça dramatik bir örnektir.

    Lütfen bu hikayenin psikanalizin, lisans ders kitaplarında ve medya tasvirlerinde çok fazla ilgi gören ve çağdaş psikanalitik terapi ile neredeyse hiçbir ilgisi olmayan, bir kavramı olan “bastırılmış anılar (repressed memories)” ile hiçbir ilgisi olmadığını unutmayın.

    Psikanalitik tedavinin amacı bastırılmış anıları ortaya çıkarmak değildir, 1900’lerin başından beri de olmamıştır. İnsanların şimdi ve buradaki deneyimlerinin daha fazla farkında olmalarına yardımcı olarak özgürlük ve seçimi genişletmektir. Bildiğim kadarıyla, “sahte anılar” hakkındaki yaygın tartışmalarda yer alan terapistlerin hiçbiri psikanalist değildi.

    Jill’in sorunu, hatırlamaması değildi. Aksine, anıları son derece netti. Sorun, Jill’in olaylara tek bir yorumla saplanıp kalması ve deneyimlerine alternatif bakış açıları geliştirmek için kendisine hiç izin vermemiş olmasıydı. Bu katı tutum, kuşkusuz bir zamanlar Jill için bir amaca hizmet etmiş olabilir. Örneğin, küçük bir çocukken, korkutucu derecede güvensiz bir ortamda, çaresizce ihtiyaç duyduğu bir güvenlik ve emniyet duygusunu korumasını sağlamış olabilir. Bu durum, psikanalitik psikoterapide önemli bir kavramla örtüşüyor: Çoğu psikolojik zorluk, bir zamanlar yaşamın zorluklarına uyum sağlayan çözümlerdi. Bu çözümler maliyetli olsa da, sonuçta çözüm olarak işlev görmüşlerdi. Sorunlar, koşullar değiştiğinde ve eski çözümler artık işe yaramadığında ya da kişinin kendisine zarar verici hale geldiğinde, fakat yine de onları uygulamaya devam ettiğimizde ortaya çıkar.

    Çatışma halindeki zihin (The mind in conflict)

    Bir diğer temel kabul de insanların bazı şeyler hakkında iki (veya daha fazla) fikir sahibi olabileceğidir. Aynı kişiye karşı hem sevgi dolu hem de nefret dolu duygular besleyebiliriz, bir şeyi arzularken aynı zamanda ondan korkabiliriz ve birbiriyle çelişen şeyleri arzulayabiliriz. İnsanların karmaşık ve çoğu zaman çelişkili duygu ve güdülere sahip olduğunun kabul edilmesinde gizemli hiçbir şey yoktur. Şairler, yazarlar ve genel olarak düşünen insanlar bunu her zaman bilmiştir. Psikanaliz, içsel çelişkiler hakkında konuşmak için bir kelime dağarcığı ve acıları hafifletmeye yardımcı olabilecek şekillerde çelişkilerle çalışma teknikleri sağlamıştır. George Bernard Shaw bir keresinde şöyle yazmıştı: “Bilgelik, iki çelişkili fikri aynı anda aklında tutabilme ve yine de işlevini sürdürebilme yeteneğidir.” Psikanalitik psikoterapi bu tür bir bilgelik biçimini geliştirmeyi amaçlar.

    Ambivalans (ambivalence) ve çatışma (conflict) terimleri, içsel çelişkilere atıfta bulunur. Bu bağlamda çatışma, insanlar arasındaki bir karşıtlığa değil, zihinlerimizin içindeki çelişki veya uyumsuzluğa işaret eder. Çelişkiyi çözme çabası içinde, duygularımızın bir yönünü inkâr ederek -yani bilinçli farkındalığın dışında bırakarak- hareket edebiliriz. Ancak, inkâr edilen duygular her halükarda “sızmanın” bir yolunu bulur. Sonuç olarak, kendi kendimizle çelişen şekilde hareket edebiliriz. Hastalarıma bazen kullandığım bir benzetme, bir ayağınız gazda, diğer ayağınız frenin üzerindeyken araba kullanmak gibidir. Sonunda bir yere varabiliriz, ancak bu, fazlasıyla gereksiz sürtünme, yıpranma ve yorgunluk yaşamadan olmaz.

    Pek çok insan, yakınlık konusunda çatışma yaşar. Hepimiz, yakın bir ilişki arzuladığı hâlde sürekli olarak erişilemez insanlara romantik bir ilgi geliştiren birini tanıyor gibiyizdir. Bu tür eğilimler, yakınlık isteği ile bağımlılık korkusu arasında bilinçdışı bir uzlaşmayı temsil edebilir. Bir arkadaşım, her zaman birden fazla kişiye aynı anda romantik ilgi duyuyor gibiydi. Hangi kişinin kendisi için “doğru” olduğuna karar verememekten büyük bir sıkıntı yaşardı. Ancak aynı anda iki kişiyle bir şeyler yaşaması, her ikisiyle de daha derin bir ilişki geliştirmesini engelliyordu.

    İlk hastalarımdan biri, bakım ve ilgiye olan arzusunu tanımak veya kabul etmekte zorlanıyordu. Bu arzuları zayıflıkla eşdeğer tutuyor ve soğuk, uzak ve hatta düşmanca olan kadınları tercih ediyordu. Bu kadınlar, onun ilgi ve şefkat ihtiyacını uyandırmadıkları için, rahatsız edici arzularını tetiklemiyorlardı. Hiç şaşırtıcı olmayan bir şekilde, samimi ilişkilerinden tatmin olamıyordu. Terapisi sırasında, duygusal sıcaklığa olan arzusunu fark etti ve ancak o zaman sevgi dolu ve şefkatli bir partner seçebildi. 

    Bir çiftin her iki üyesi de yakınlık konusunda çatışma yaşadığında, genellikle bir döngü içinde birbirlerine yaklaşır ve tekrar uzaklaşırlar. Bir partner diğerini kovalar, diğeri ise geri çekilir, ve bu döngü sürekli devam eder. Deborah Luepnitz (2002) psikanalitik terapi üzerine tam da bu ikilemi vurgulayan Schopenhauer’in Kirpileri başlıklı etkileyici bir kitap yazmıştır. Kitap, Schopenhauer’in soğuk bir geceyi ısıtarak geçirmeye çalışan kirpi hikâyesine atıfta bulunur. Kirpiler birbirlerine yakınlaşarak ısınmaya çalışırlar, ancak dikenlerini birbirlerine batırırlar. Bu yüzden birbirlerinden uzaklaşmak zorunda kalırlar ama kısa süre sonra tekrar soğur ve ısınma ihtiyacı duyarlar. Yeniden yakınlaşırlar, yeniden birbirlerine dikenlerini batırırlar ve döngü başa döner.2

    Öfke ile ilgili çatışmalar da oldukça yaygındır. Özellikle belirli bir tür depresif kişilik özelliğine sahip olan bazı insanlar, başkalarına karşı öfkelerini kabul etmekte veya ifade etmekte zorlanırlar; bunun yerine, kendilerine cezalandırıcı ve yıkıcı bir şekilde davranırlar. William Styron, depresyonun birinci ağızdan anlatıldığı “Karanlık Gözükünce: Bir Delilik Güncesi” (Darkness Visible: A Memoir of Madness)  adlı eserinde, 25.000 dolarlık bir edebiyat ödülünü kazandıktan sonra ödül çekinin kaybolduğunu anlatır. Sonrasında, çeki kaybetmesinin tesadüfi bir durum olmadığını; bunun, derin bir öz-eleştiri ve değersizlik duygusunun yansıması olduğunu keşfeder.

    Öfke duygularını inkar etmenin birçok nedeni vardır. Bu duyguların intikam veya misilleme ile sonuçlanacağından korkabiliriz, öfkemizin sevdiğimiz birine zarar vereceğinden endişe edebiliriz, reddedilme veya terk edilme korkusuyla hareket edebiliriz, öfke duyguları kendimizi sevgi dolu biri olarak tanımladığımız kimliğimizle çelişebilir, bizden bakım gören birine karşı düşmanca duygular beslemenin suçluluk veya utanç hissettirebileceğini düşünebiliriz. Bir keresinde, ailesi Holokost’tan sağ kurtulmuş ve oğullarının daha iyi bir yaşam sürebilmesi için büyük fedakârlıklar yapmış bir adamı tedavi etmiştim. Ailesi, onun tıp fakültesine gitmesi ve başarılı bir kişi olabilmesi için uzun saatler boyunca düşük ücretli işlerde çalışmıştı. Bu şartlar altında, ebeveynlerden birine öfke duymak, onda ezici bir suçluluk duygusu uyandırırdı. Hastam, ne ebeveynlerine karşı ne de başkalarına öfke duygularını kabul edebiliyordu; ancak arkadaşlarına, meslektaşlarına -ve kendisine– oldukça kötü davranıyordu. Uzun bir çaba sonucu, öfkesini kabul edebilmeyi, sevgi ve minnettarlığın öfke ve kırgınlıkla bir arada var olabileceğini fark edebilmeyi başardı. Ebeveynlerine duyduğu öfkenin, onlara olan sevgisini, onların yaşadığı acı için duyduğu üzüntüyü veya onların fedakârlıklarına duyduğu takdiri azaltmadığını anlamaya başladı.

    Bazı insanlar, reddedilen öfkeyi pasif-agresif davranışlarla (passive-aggressive behavior) ifade ederler (bu da, psikanalitik terimler arasında, terapinin daha geniş kelime dağarcığına dahil olmuş bir terimdir). Örneğin, aile akşam yemeğini düzenli olarak mahvetmek, aynı anda hem aileye olan bağlılıklarını hem de içerdikleri öfkeyi ifade ediyor olabilir. Yemeği hazırlamak sevgi ve bağlılık gösterir ama onu yenilemez hale getirmek öfkeyi ifade eder. Annem de sık sık öfkesini pasif-agresif bir şekilde ifade ederdi, örneğin insanları bekleterek. Havaalanına beni almaya gelmeyi kabul ederdi ama genellikle iki saat geç gelirdi. Zihninde, beni havaalanında karşılamak, kendisini sevgi dolu ve özverili bir anne olarak görmesiyle tutarlı bir bağlılık eylemiydi. Geç kalmak ise koşullara bağlıydı. Ne yazık ki, aynı “koşullar” tekrar tekrar ortaya çıkardı. Annemin öfkesinin kaynağı şüphesiz pek çoktu, ancak öfkenin bir kaynağının, aslında ilk etapta benim evden ayrılmış olmamdı.

    Bu bölümü düzenlerken, bir kafede dizüstü bilgisayarımda çalışırken karşılaştığım cazip bir ambivalans örneği vardı. Yaklaşık on beş aylık bir kız çocuğu, bitişikteki masadan gelip yerdeki güzel bir dalı aldı ve büyük bir gülümsemeyle bana uzattı. “Teşekkür ederim” dedikten hemen sonra onu almak için uzandım, ancak o, belirgin bir keyifle dalı hemen çekip geri aldı. Benzer davranışları yetişkinlerde de sıkça görüyorum, fakat genellikle bu kadar sevimli olmuyor.

    Son olarak, daha açıkça “klinik” bir örnek olarak bulimia hastalarında görülen çatışmayı ele alabiliriz. Bir yandan, aşırı yeme, her şeyi yeme isteğini ve belki de içsel bir boşluğu doldurmayı ifade ediyor olabilir. Bu belirti, “O kadar ihtiyaç içindeyim ve umutsuzum ki asla doyamam” gibi bir mesaj veriyor gibidir. Kusma, çatışmanın diğer yüzünü temsil eder ve “Hiçbir ihtiyacım yok. Kontrol bende ve hiçbir şeye ihtiyacım yok” gibi bir mesaj taşır. Tabii ki, işler genellikle bundan daha karmaşıktır ve içsel (ya da psikolojik) çatışmalar genellikle sadece iki yüzeyle sınırlı değildir. Bu örnek, aşırı yeme ve kusma davranışlarının ardında yatan birçok olası anlamdan yalnızca ikisini gösteriyor. Psikolojik semptomlar genellikle birden çok nedene sahip olur ve birden çok amaca hizmet eder. Biz, bu çok anlamlılık durumunu aşırı belirleme/üstbelirlenim (overdetermination) ve çoklu işlev (multiple function) terimleriyle tanımlarız. Bu terimleri yakında tekrar ele alacağız.

    Psikolojik zorlukların yaratılmasında içsel çatışma veya çelişkinin rolünü açıkça ele alan ilk kişiler psikanalitik terapistlerdir, ancak her terapi geleneğinin çatışmayı şu veya bu şekilde ele alması dikkat çekicidir. Bilişsel terapistler çelişkili inançlardan veya şemalardan, davranışçılar yaklaşma/kaçınma çatışmasından veya kısa vadeli ve uzun vadeli pekiştireçlere yanıt vermekten, hümanist terapistler rakip değer sistemlerinden ve sistem odaklı teorisyenler rol çatışmasından bahsedebilirler. İçsel çatışmanın insanlık durumunun bir parçası olduğuna dair evrensel bir kabul vardır.

    Bilişsel bilimci Daniel Kahneman, “Sistem 1” ve “Sistem 2” adını verdiği, birbirine rakip bilişsel karar verme süreçlerini tanımlayan ampirik araştırmalarıyla Nobel Ödülü kazanmıştır (Kahneman, 2003, 2011). Sistem 1, sezgisel ve otomatik çalışır ve yeni bilgilere veya değişen koşullara karşı nispeten duyarsızdır. Bu sistemin işlemleri genellikle hızlı, otomatik, çaba gerektirmeyen, çağrışımcı, örtük (iç gözleme kapalı) ve sıklıkla duygusal olarak yüklüdür (vurgu eklenmiştir). Buna karşılık, “Sistem 2’nin işlemleri daha yavaş, sıralı, çaba gerektiren, daha fazla bilinçli olarak izlenen ve kasıtlı bir şekilde kontrol edilen” işlemlerdir (Kahneman, 2003, s. 697). Bu bilişsel sistemler birlikte çalışır ve sıklıkla çelişkili sonuçlar üretir. Bu tür çelişkiler, beynin yapısında köklenmiş olabilir; farklı karar verme sistemleri sırasıyla bazal gangliya ve prefrontal korteksin faaliyetlerini yansıtabilir.

    Bilişsel bilimden, titizlikle kontrol edilen deneylere dayanan bu bulgular, Freud’un onlarca yıl önce bilinçli ve bilinçdışı zihinsel süreçlere dair tanımlamalarıyla çarpıcı paralellikler taşımaktadır. Temel psikanalitik varsayımları çürütmek bir yana, bilişsel bilim ve sinirbilimdeki araştırmalar, bu varsayımların birçoğuna ampirik bir temel sağlamıştır. Ayrıca, [araştırmalar] psikanalitik düşünürlerin zihinsel süreçler ve etkili müdahale konusundaki anlayışlarını daha da geliştirmelerine yardımcı olmaktadır (ör. Gabbard & Westen, 2003; Westen & Gabbard, 2002a, 2002b).

    Geçmiş günümüzde yaşamaya devam eder (The past lives on in the present)

    En erken deneyimlerimiz aracılığıyla, dünyanın nasıl işlediğine dair belirli şablonlar veya senaryolar öğreniriz (bir bilişsel terapist bunlara şemalar diyebilir). Örneğin, başkalarından ne bekleyeceğimizi, ilişkilerde nasıl davranacağımızı, ilgi ve şefkati nasıl çekeceğimizi, biri bize kızdığında nasıl hareket edeceğimizi, biz kızgın olduğumuzda kendimizi nasıl ifade edeceğimizi, insanları nasıl gururlandıracağımızı, başarmanın ve başarısızlığın nasıl hissettirdiğini, sevmenin ne anlama geldiğini ve daha fazlasını öğreniriz. Hayatımız boyunca bu şablonları veya senaryoları yeni durumlara uygulamaya devam ederiz, genellikle artık geçerli olmadıklarında bile. Bunun başka bir şekilde ifade edilişi, şimdiyi geçmiş deneyimlerin merceğinden görmemiz ve bu nedenle geçmişin belirli yönlerini tekrar etme ve yeniden yaratma eğiliminde olmamızdır. William Wordsworth’un sözleriyle, çocuk, adamın babasıdır.

    Geçmişi yeniden yaratmamıza dair örnekler bolca bulunabilir. Örneğin, küçük bir kız çocuğunun babası duygusal olarak mesafelidir. Bu nedenle, onun sevgiye dair erken deneyimleri, ince bir duygusal mahrumiyet hissiyle birlikte gelir. Yetişkinlikte, kendisini duygusal olarak tepkisiz erkeklere çekilirken bulur; duygusal olarak erişilebilir erkekler ise onu ilgilendirmez ya da heyecanlandırmaz. Bu modeli terapide de yeniden yaratabilir. Erkek terapisti dikkati dağılmış ya da sıkılmış gibi göründüğünde, onu güçlü ve önemli olarak algılarken, terapist şefkatli ve ilgili göründüğünde, onu sıkıcı, sıradan ve kendisi için faydasız biri olarak görebilir.

    Annesinin tüm ilgisini sadece fiziksel olarak hasta olduğunda gören bir çocuk düşünün. Bu zamanlarda annesi onun üzerine titrer ve onu rahatlatır. Yetişkinlikte, kocası tarafından ihmal edildiğini hissettiğinde fiziksel semptomlar geliştirebilir; bu, kocasının sevgi dolu ilgisini ortaya çıkarmak için bilinçsiz bir çabadır. (Ne yazık ki kocası ona sevgi dolu bir ilgiyle karşılık vermiyor ve bu da onun, kelimelere dökemeyeceği şekilde, kafasının karışmasına ve ihanete uğramış hissetmesine yol açar). Terapide fiziksel semptomlarından bahsediyor ve duygularını dile getiremiyor gibi görünüyor. Terapistinin öncelikle ağrı ve sızılarıyla ilgilendiğini varsayıyor ve duyguları hakkında konuşmaya davet edilmesinden dolayı kafası karışmış görünüyor.

    Başka bir kişi çocuklukta fiziksel ve cinsel istismar mağduru olmuştur. Hayatındaki oyuncular arasında (dramatis personae) istismarcılar, kurbanlar ve kurtarıcılar yer alır. Yetişkinlikte, bu rol kalıplarını yeniden oluşturarak kendini ihanete uğramış ve mağdur hissettiği durumlara girer, kendisini kurtaracak birini arar ve sonra bu kişiyle kurban ve istismarcı rollerini yeniden canlandırır. Terapide, başlangıçta terapistini idealize eder ve onu bir kurtarıcı olarak görür. Terapist, onun idealizasyonuna ve yoğun ihtiyacına yanıt olarak ekstra seanslar planlar, seansların süresini uzatır, geç saatlerde gelen telefon aramalarını kabul eder ve seansların sonunda sarılma taleplerine isteksizce boyun eğer. Zamanla, terapist kendini tükenmiş hisseder ve sınırları yeniden tesis etmeye çalışır. Bu noktada hasta, terk edilmiş, ihanete uğramış ve öfkeli hisseder. Terapistine karşı etik şikayette bulunur, profesyonel sınır eksikliğini özellikle vurgular (böylece kendisi istismarcı, terapist ise kurban haline gelir) ve ilk terapistten aldığı zarar için kendisini kurtaracak başka bir deneyimsiz terapist bulur. Bu senaryo aşırı görünebilir ancak deneyimli bir terapist bu kalıbı tanıyacaktır (ör. Davies & Frawley, 1992; Gabbard, 1992). Bu, borderline kişilik örgütlenmesine sahip bazı hastalar için karakteristik bir örüntüdür.

    Olayları geçmiş deneyimlerin merceğinden algılamamak ve yorumlamamak mümkün değildir. Başka bir şekilde işlev göstermek mümkün değildir. Geçmiş deneyimler, güncel deneyimleri bağlamsallaştırır ve algılarımızı, yorumlarımızı ve tepkilerimizi şekillendirir. Çocukluğunda sevildiğini, değer verildiğini ve desteklendiğini hisseden bir kişi, eşinin ölümü ile bir süre derin bir üzüntü duyar, yas sürecinden geçer, ancak sonunda yeniden sevebilme kapasitesine ulaşır. Buna karşın, çocukluğunu bir dizi başarısızlık, reddedilme ve kayıp olarak deneyimleyen bir kişi de eşinin ölümünü yaşar. Bu kayıp, onun için önceki kayıplarının bir tekrarı ve yaşam çabalarının yalnızca hayal kırıklığıyla sonuçlanacağının bir kanıtı haline gelir. Bu kişi acı dolu, öfkeli bir depresyona girer ve toparlanamaz. Her iki durumda da dışsal “nesnel” kayıp deneyimi aynı olsa da, olayın psikolojik anlamları oldukça farklıdır.

    Her terapi ekolü, geçmişin şimdinin üzerindeki etkisini ele alır. Bilişsel terapistler, yeni deneyimlerin mevcut şemalara nasıl entegre edildiğini tartışabilir; sistem odaklı terapistler, aile dinamiklerinin kuşaklar boyunca tekrarlanmasına dikkat çekebilir; davranışçılar ise koşullanma geçmişi ve uyaran genellemesinden bahsedebilirler. Psikanalitik psikoterapinin hedefi, geçmiş deneyimlerin bağlarını gevşetmek ve yeni yaşam olasılıkları yaratmaktır.

    Aktarım (Transference)

    Terapinin başlangıcında, birey yeni bir durum ve ilişki içine girer ve bu yeni kişiyi -terapisti- ve yeni durumu anlamlandırmak için daha önce geliştirdiği şablonları, senaryoları veya şemaları doğal olarak kullanır. Başka bir seçenek yoktur; bu yeni ilişkiyi geçmiş ilişkilerinin merceğinden görmek bir tercih değil, kaçınılmaz bir durumdur. Bu nedenle, aynı terapiste gelen farklı hastalar, tamamen farklı tepkiler gösterebilirler. 

    Terapinin başında tüm hastalarıma benzer şekilde yaklaşırım. Onları selamlar, bir koltuğa oturmalarını önerir ve neden geldiklerini anlatmalarını isterim. Ancak, hastaların gözünde aynı kişi olmam. Bazıları beni tavsiye ve rahatlık sunacak bir otorite figürü olarak görür, bazıları ise içsel sırlarını hemen anlayacak, her şeyi bilen biri olarak. Kimileri beni etkileyip yenmek istedikleri bir rakip, kimileri beceriksiz bir başarısız, kimileri tehlikeli bir düşman, kimileri memnun etmek istedikleri eleştirel bir ebeveyn, kimileri ise çekici ve cazip bir figür olarak görebilir. Kimileri ise soğuk ve tepkisiz biri olarak algılar. 

    Terapinin ilerlemesiyle bu ve daha binlerce farklı yapı ortaya çıkar. Uzun süre terapi yapmış herhangi bir terapist, hastalarımızın bizden ne kadar farklı tepkiler aldığını, kendimizi algılayışımızla ya da başkalarının bizi farklı bağlamlarda algılayışıyla hastaların algılarının nasıl çeliştiğini fark etmeden edemez.

    (Tersine durumlar da geçerlidir ve genellikle çok daha rahatsız edici olabilir. Bazı hastalar, terapistin gerçek sınırlılıklarını, kırılganlıklarını ve güvensizliklerini şaşırtıcı bir hassasiyetle fark eder ve neredeyse lazer gibi bir kesinlikle bunların üzerine giderler. (Ancak bu, ileriki bir bölümde ele alınacak bir konudur.)

    Lisansüstü eğitimdeyken bir arkadaşım, soyadı “Hiller” gibi bir şeye benzeyen bir terapist ile terapiye başlamıştı. Çoğu kişinin gözünde Dr. Hiller, nazik, şefkatli, hatta biraz çekingen ve alçakgönüllü bir insandı. Ancak arkadaşım, terapi sürecinin bir döneminde onu agresif bir eziyetçi olarak algıladı ve yarı şaka yollu ona “Hitler” adını taktı. Arkadaşımın bu algısı zamanla değişti, ancak bu aşamadan geçmesinin önemli olduğunu ve terapistinin bu algıya tahammül edebilmesinin hayati olduğunu düşünüyorum. Dr. Hiller, arkadaşımı aksi yönde ikna etmeye çalışmak yerine, onun bu algısını kabul etti ve sabırla bu algının ardındaki düşünceleri, duyguları ve anıları keşfetti.

    Aktarım (transference) terimi, terapötik ilişki bağlamında mevcut beklentilerin, şemaların, senaryoların, korkuların ve arzuların aktive olmasına özel olarak atıfta bulunur. Hasta, terapisti erken dönemdeki önemli ilişkilerinin merceğinden görür. Psikoanalitik terapide, hastalarımızın bizi algılayış biçimleri tedaviyle ilgili rastlantısal veya bu algılar, çalışmanın engelleri ya da dikkat dağıtıcı unsurları değildir. Aksine, terapinin kalbinde yer alır. Eski kalıplar, senaryolar, beklentiler, arzular, şemalar (ne derseniz deyin) terapötik seansta “canlanıp” aktif hale geldikleri için, biz de hastaların bunları incelemelerine, anlamalarına ve yeniden şekillendirmelerine yardımcı olabiliyoruz.

    Yakın zaman önce, alkolik (ve muhtemelen bipolar) babası tarafından duygusal ve fiziksel olarak kötü muameleye uğramış bir hastayla terapi yaptım. Babası, onu küçücük bir öfkelendirmesi ile azarlamış, utandırmış ve dövmüştü. Hastanın insanlara güvensizlik ve şüpheyle yaklaşmasına rağmen, bana anlatması önemli bir şeydi. Bir diğer önemli nokta, bu ilişki biçimi terapide hayat bulduğunda ve bana, sanki ben öngörülemez, öfkeli bir düşmanmışım gibi tepki vermeye başladığında, durum çok daha farklı hale geldi. Bilinçli olarak, beni, onun çıkarlarını gözeten bir müttefik olarak görüyordu (ve bana yardımım için iyi para ödüyordu). Aynı zamanda, bana her söylediğini, onu incitmek için bir silah olarak kullanacağımdan korkarak, kendini benden “korumak” için elinden gelen her şeyi yapıyordu. Bu şekilde tepki vermesi otomatikti ve refleksifti; tepkileri o kadar yerleşmişti ki, bunların olağan dışı olduğunu fark etmiyordu.

    Hastamın bana karşı olan tutumunu terapinin önündeki bir engel olarak görmedim. Aksine, bu ilişki modelinin yeniden yaşanması ve üzerinde çalışılması, onun iyileşmesinin merkezindeydi. Defalarca, olabildiğince nazik bir şekilde, bana tepkilerini sanki ben tehlikeli bir düşmanmışım gibi gösterdiğini belirtirdim. “Babandan yardım istediğinde seni küçümsemişti. Yaşadıkların göz önüne alındığında, şimdi benim de sana aynı şekilde davranmamı beklemen anlaşılabilir,” derdim. Veya, “Bana şunu söylüyorsun: İşimiz senin için hiçbir anlam ifade etmiyor, bir daha beni hiç görmemenin senin için önemi yok. Belki de beni hayal kırıklığına uğratıp, sana zarar vereceğimi düşünüp, kendini korumak için beni reddediyorsun,” diye eklerdim.

    Zaman içinde bana (ve hayatındaki diğer önemli insanlara) olan ilişkilerinde, başka bir kişiyle, başka bir zaman ve başka bir yerde yaşanan bir duruma göre davrandığını entelektüel bir şekilde değil, anında ve duygusal olarak etkileyici bir şekilde anlamaya başladı. Yavaşça, olaylara dair beklentilerini, tepkilerini ve yorumlarını sorgulamaya başladı. Ayrıca, şüphelerini, suçlamalarını ve öfke patlamalarını karşılık vermeden ve geri çekilmeden (en azından çoğu zaman) göğüsledim. Bu nedenle, ilişkimiz yeni ve farklı bir tür ilişki için bir örnek oluşturdu. Zamanla, ilişkileri farklı bir perspektiften görmeye başladı. Dünyayı daha az tehlikeli hissetmeye başladı ve ilişkileri daha tatmin edici hale geldi.

    Psikoanalitik terapide, hastalarımızın beklentilerinin, şemalarının veya kalıplarının tedavi sürecinde belirginleşmesini sağlayacak şekilde her şeyi bilinçli olarak düzenleriz. Başka bir deyişle, aktarımların açığa çıkmasına ve somut hale gelmesine olanak tanımaya çalışırız. Psikoanalitik terapinin temel özelliği, aktarımı (ve ayrıca karşı aktarımı -yani, bizim hastalarımıza karşı duyduğumuz duygusal tepkileri) kullanarak hastayı anlamak ve değişim sağlamak için bir araç olarak kullanmamızdır. Psikoanalitik psikoterapinin temel ilkelerinden biri, sorunlu ilişki desenlerinin terapist ile olan ilişkide yeniden ortaya çıkmasıdır. Bu, hastalarımızı tanıma ve müdahalelerimizi hedefleme şeklimizdir.

    Ampirik araştırmalar, en etkili terapistlerin, hangi tür terapiyi uyguladıklarını düşünseler de aktarımı tanıyıp bunu terapötik olarak kullananlar olduğunu göstermektedir. Enrico Jones ve meslektaşları (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993), Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü Depresyon Tedavisi İşbirliği Araştırma Programı’ndan psikoterapi seanslarının kayıtlarını inceleyerek, terapistlerin kullandığı müdahale türlerini değerlendiren 100 değişken üzerinden seansları puanladılar. En iyi sonuçları elde eden terapistler, hastalarının terapi seanslarında, kendilerine [terapistlere] verdikleri duygusal tepkilerini sürekli olarak fark eden ve bu tepkileri hastalarının hayatlarındaki diğer önemli kişilerle olan tepkileriyle ilişkilendiren terapistlerdi. Bu durum, aktarımın değişim mekanizması olarak “resmi” olarak tanınmadığı manuelize edilmiş bilişsel-davranışçı terapi (BDT) uygulayan terapistler için de geçerliydi. Terapistler etkili oldular çünkü çalışma protokolü tarafından belirtilen manuelize müdahalelerden sapmışlardı.

    Şöyle bir soru adil olacaktır. Terapinin kendine özgü bir yanı, güçlü aktarım tepkilerini tetikler mi, yoksa aktarım her ilişkide yaygın mıdır? Cevap her ikisi de doğrudur. Tüm ilişkileri erken dönemdeki önemli ilişkilerimizin merceklerinden görürüz. Aynı zamanda, terapi özellikle olgunlaşmamış ve güçlü duyguları tetikleyebilir. Bunun nedeni, terapinin sadece başka herhangi bir ilişki olmamasıdır. Terapi, çaresiz yardıma ihtiyacı olan bir kişiyle yardım sunmaya çalışan bir kişi arasındaki sürekli bir ilişkidir. Bu durum, güçlü özlemleri ve bağımlılığı doğrudan harekete geçirir. Aslında, terapi durumu, erken dönemdeki bakımverenlerimizle olan ilişkilerimizi psikolojik olarak yeniden yaratır ve dolayısıyla özel bir regresif bir çekim yaratır. Terapist, çözülmemiş isteklerin ve korkuların mıknatısı haline gelir. Terapi, ilk bakımverenlerimize karşı bir zamanlar deneyimlediğimiz tüm bozulmamış duyguları uyandırabilir, bunlar arasında omnipotens beklentileri, güçlü özlemler, sevgi ve nefret de bulunur. Terapistin, terapist rolündeki gücü tanımadığı takdirde, başı dertte demektir.

    Terapinin diğer yönleri de regresif bir çekim uygular. Daha sık yapılan görüşmeler, aktarım duygularını yoğunlaştırır. (Bu, psikanalitik terapinin haftada birkaç kez yapılan görüşmelerle daha fazla şey başarabilmesinin bir nedenidir. Aynı şekilde, daha fazla zorluk yaşayan bazı hastalar, bu yoğunluğu tolere edemez ve haftada bir veya iki kez yapılan tedavilerde daha iyi sonuç alırlar.) Terapideki iletişimin büyük ölçüde tek yönlü olması da regresif fantezileri teşvik eder. Olağan sosyal etkileşimde, insanlar sırayla bilgi paylaşır, ancak terapide çoğunlukla hasta konuşur. Terapist, hastanın yaşamı hakkında çok şey öğrenirken, hasta terapistin yaşamı hakkında pek bir şey bilmez. Bilgi eksikliğinde, insanlar boşlukları kendi arzuları, korkuları ve beklentileriyle doldurmaya eğilimlidirler (tıpkı Rorschach kartlarında gördüğümüz şekillerin, gerçek mürekkep lekeleri kadar bizimle ilgili şeyler ortaya koyması gibi).

    Birçok terapi okulu, artık insanların terapistleriyle olan ilişkilerinde sorunlu ilişki kalıplarını yeniden yarattıklarını ve bunun terapötik amaçlar için kullanılabileceğini kabul etmeye başlamıştır. Bilişsel terapistler, hastalarının terapiste karşı duygusal tepkilerine, bu tepkileri terapötik işten sapmalar olarak görmek yerine, giderek daha fazla odaklanmaktadırlar (Safran, 1998; Safran & Segal, 1990). “Radikal davranışçı (“radical behaviorist)” olarak kendilerini tanımlayan öğrencilerimin, bir “Klinik olarak İlgili Davranış” kısaca KİD kavramını tartıştıklarını duyduğumda ise biraz şaşırmıştım. KİD, terapistle terapi seansında sergilenen semptomatik bir davranış örneği, olarak tanımlanır -diğer bir deyişle, aktarım. Radikal davranışçılık perspektifinden bakıldığında, etkili müdahale, hastaların KİD’lerini tanımalarına ve yeni ilişkiler kurma yolları geliştirmelerine yardımcı olmayı içerir (Kohlenberg & Tsai, 1991). Terapinin farklı okulları arasında böyle bir yakınsama şaşırtıcı değildir. Aynı psikolojik ikilemleri anlamaya çalışan düşünceli profesyonellerin, nihayetinde benzer fikirlerde birleşmeleri mantıklıdır. Ancak, itiraf etmeliyim ki, başka terapi geleneklerinin takipçilerinin, psikanalitik uygulayıcıların nesiller boyu fark ettikleri olgulara yeni isimler uydurup, bunları yeni keşifler gibi tartışmaları beni rahatsız etmektedir.

    Bu bölümde aktarımı ele alırken, psikanalitik düşüncenin daha yeni, postmodern akımlarını göz ardı etmemek gerekir; bu akımlar, aktarımı yalnızca hasta tarafından yaratılan bir şey olarak gören önceki, mekanistik ve artık çoktan reddedilmiş görüşlere bir düzeltme ekler. Dogmatik, otoriter ve kendini sorgulamayan bir terapistin elinde (ki bu tutumların hiçbir terapötik yaklaşımda yeri yoktur), aktarım kavramı yanlış kullanılabilir. En kötü senaryoda, bu kavram, hastanın bizim sınırlamalarımızı ve başarısızlıklarımızı suçlamak için bir yol haline gelebilir. Örneğin, bir terapist bir hastaya umursamaz bir şekilde davrandığında, ortaya çıkan kırgınlık ve öfkenin, patolojik bir “aktarım” bozulması olarak yorumlanması, psikanalitik tekniğin bir suistimali olurdu. İlişkisel ve intersubjektif yaklaşımları savunan postmodern psikanalistler (daha önce bahsettiğim psikanalitik teorilerin çeşitliliğini hatırlayın) bize, hastanın tepkilerinin bir boşlukta meydana gelmediğini ve hasta ile terapistin birbirlerini karmaşık bir şekilde karşılıklı olarak etkilediklerini hatırlatır. Aslında, her etkileşimi birlikte inşa ediyorlar veya birlikte yaratıyorlar.

    Psikanalitik literatürde bu konu etrafında fırtınalar kopmuştur, ancak burada bunları ele almamız gerekmez. Gözlemlenen gerçektir ki, hastalar kişisel geçmişlerini terapötik etkileşime getirir, erken ilişki kalıpları yeniden aktive olur ve oynatılır, çözülmemiş kırgınlıklar ve özlemler terapiste yönlendirilir. Aynı şekilde, terapistin etkileşime girme ve tepki verme şekli, terapötik etkileşimi şekillendirir ve hangi kalıpların, nasıl devreye gireceğini etkiler. Bu sadece hastalar için değil, terapistler için de geçerlidir; terapistler de geçmişlerini danışma odasına getirir.

    Savunma (Defense)

    Bir şeyleri bilmemeyi tercih ettiğimizi fark ettiğimizde, bunun nasıl gerçekleştiğini düşünmeye başlarız. Herhangi birinin dikkatini rahatsız edici veya uyumsuz bir şeyden uzaklaştırmaya yönelik her türlü davranışın, bir savunma işlevine hizmet ettiğini söyleyebiliriz. Savunma süreçlerinde gizemli bir şey yoktur. Savunma, bir şeyi fark etmiyor olmak, bir şeyi düşünmemek, iki artı ikiyi birleştirmemek ya da basitçe başka bir şeyle kendimizi oyalamak kadar basittir. Psikanalist Herbert Schlesinger (2004), savunmayı sistemler teorisi bağlamında tanımlamıştır. Sistemler (biyolojik ve psikolojik), dengeyi veya homeostazı korumak için kendilerini düzenler (örneğin, biyolojik düzenleyici süreçler, dış sıcaklıkta önemli değişikliklere rağmen vücut sıcaklığımızı 37 santigrat derece civarında tutmaya çalışır). Bir şey, düşünme, hissetme ve algılama şekillerimizle o kadar uyumsuz hale gelir ki, psikolojik dengeyi bozacaksa, bu tür şeyleri genellikle reddeder, yok sayar, göz ardı eder, küçümser ya da başka bir şekilde inkâr ederiz. Aile sistemleri terapistleri, işlevsiz aile kalıplarını sürdüren homeostatik süreçleri bozarak sistemin daha uyumlu bir şekilde yeniden organize olmasını beklerler. Benzer şekilde, psikanalitik terapistler, yaşamda sorunları sürdüren homeostatik süreçleri bozmaya çalışırlar.

    Eski psikanalitik yazılarda düşüncelerin ve duyguların bastırılmasından (repression) bahsedilir, ancak artık bu terimi özellikle faydalı bulmuyorum ve benim izlenimime göre çağdaş psikanalitik yazarlar da daha uygun kelimeler aramaktadır. Bu kelimenin basit, sıradan ve yaygın bir şeyi gizlemek için kullanıldığını düşünüyorum. Bruno Bettelheim (1982), “bastırmak (repress)” kelimesinin Freud’un kullandığı Almanca kelimenin kötü bir çevirisi olabileceğini savunmuş ve bunun yerine “inkar (disavow)” kelimesinin daha yardımcı bir çeviri olacağını önermiştir. Sözlüğümde “inkar/reddetme (disavow)” kelimesinin tanımı, “bilgi sahibi olmamak, sorumluluk taşımamak veya ilişkilendirilmemek; reddetmek” olarak verilmektedir.

    Deneyimlerin inkârı (disavowal of experience) oldukça yaygındır. “Bilinçdışı zihinsel yaşam” başlığında örnek olarak kullandığım Jill, babasının istismarcı olduğunu kabul etmeyi reddetti. Ailesi hakkında düşündüğü şeyleri genel ifadelerde tutarak ve detaylara odaklanmayarak bu farkındalığa karşı direnç gösterdi. İnsanlar, el üstünde tuttukları inançlarını sorgulamak gerekliliği doğuracak detaylara dikkat etmek yerine genellemeler yapar ve konuşurlar. Jill, genellemeleri bilinçli olarak yapmıyordu. Bunu alışkanlıkla ve otomatik olarak yapıyordu, ne yaptığının farkında değildi. Bu, kişiliğinin bir parçası haline gelmişti. Görüşmemizin ilerleyen kısımlarında, Jill babasının şiddetle kontrolden çıkmış olduğunu fark etmeye başladı. Çirkin gerçeği gözler önüne serdikten sonra bile, Jill psikolojik dengeyi korumak amacıyla bunun önemini küçümsemeye çalıştı. Babasının kız kardeşini neredeyse boğarak öldürebileceği hikâyesini benim ciddiyetle ele aldığımı fark ettiğinde, Jill hızla kendini ve beni teselli etmeye çalışarak, olayın özel bir anlamı olmadığını belirtti. Yine kız kardeşinin ne kadar kötü davrandığını vurgulayarak, “Herkesin babası bunu yapmaz mıydı?” diye ekledi.

    Daha önce, ilgi ve şefkate duyduğu arzuyu fark etmekte ve kabul etmekte zorlanan, sürekli soğuk ve mesafeli kadınları seçen bir hastadan bahsetmiştim. Bu partner seçimleri, nazik ve sevgi dolu kadınların kendisinde uyandırdığı zorlu duygulardan kaçınmasına yardımcı olduğu için savunmacı bir işlev görüyordu. Kendini güçlü, dayanıklı ve bağımsız biri olarak görmeye çalışıyordu ve daha nazik, daha hassas yanını inkâr ediyordu. Beni terapist olarak sevmesinin sebebi; daha önce gördüğü  ve hızla uzaklaştığı “yumuşak” ve “fazla duygusal” terapistin aksine, beni mantıklı ve kararlı biri olarak algılamasıydı.

    Herhangi bir düşünce ya da duygu, bir diğerinin savunma mekanizması olarak kullanılabilir. Öfke duyguları, terk edilme ya da reddedilme hislerine karşı bir savunma işlevi görebilir; depresyon, öfkeye karşı bir savunma olabilir; kibir, kendinden tiksinme duygusuna karşı bir kalkan olabilir; kafa karışıklığı, acı veren gerçeklerle yüzleşmekten kaçınmamıza yardımcı olabilir; mantığa sıkı sıkıya sarılmak (örneğin, Star Trek’teki Spock karakteri gibi), öfke ya da aşağılanma duygularını görmezden gelmemize olanak tanıyabilir. İstenmeyen bir özelliğimizi kendimizde fark etmeyip hızla başkalarına atfedebiliriz (yansıtma/projection). Bir tutumu, onun zıttını vurgulayarak gizleyebiliriz; örneğin, pornografi karşıtı kampanya yürüten bir kişinin, protesto edip kınamak amacıyla pornografik materyaller arayarak aslında kendi pornografi merakını açığa vurması gibi (karşıt tepki geliştirme/ reaction formation). Gözümüzün önündeki bilgileri dikkate almamayı seçebiliriz; anoreksik kızının açlıktan ölmekte olduğunu fark etmeyen bir ebeveyn ya da hastasının intihar planına dair göndermelerini duymayan bir terapist gibi (inkâr/denial).   Duygusal açıdan yüklü konulara soğukkanlı ve soyut bir şekilde yaklaşabiliriz; örneğin, âşık olup olmadığına bir maliyet-fayda analizi yaparak karar vermeye çalışan bir hastam gibi (entellektüelleştirme/intellectualization). Korkularımız olmadığını kendimize kanıtlamak için korktuğumuz duruma düşüncesizce atılabiliriz (karşıt-fobik davranış/couentrphobic behavior). Duygularımızı yanlış kişiye yönlendirebiliriz; kocasının sadakatsizliğini fark etmeyen ama onun bir arkadaşının bir ilişki yaşadığını öğrenince öfkelenen kadın gibi (yer değiştirme/displacement).  Dayanamadığımız duyguları başka birine yükleyebilir ve sonra bu duyguları o kişide yönetmeye çalışabiliriz (yansıtmalı özdeşim/projective identification). Davranışlarımızın sorumluluğunu reddedip onları kontrolümüz dışındaki koşullara bağlayabiliriz (dışsallaştırma/externalization). Rahatsız edici olanı engellemek ya da inkâr etmek için sonsuz derecede yaratıcı yollar bulabiliriz.

    Son yıllarda psikoterapiyi oldukça zorlaştırabilen, özellikle rahatsız edici bir savunma biçimiyle karşılaştım. Depresyondaki bir hasta, ilk görüşmemizde zorluklarının bir “kimyasal dengesizlikten” kaynaklandığını söyleyebilir. Bu genellikle, algılarının, beklentilerinin, seçimlerinin, çatışmalarının, ilişki kalıplarının ya da anlaması ve değiştirmesi kendi gücü dahilinde olan herhangi bir şeyin acısını yaratabileceği, sürdürebileceği ya da kötüleştirebileceği olasılığını göz önünde bulundurmak istemediği anlamına gelir. Zorluklarının tamamen bir “kimyasal dengesizlikten” kaynaklandığını ısrarla dile getiren bu tür danışanlar, genellikle kendilerini incelemek istemediklerini bize belirtmektedirler. Bu, özellikle tehlikeli bir savunma mekanizmasıdır çünkü ilaç şirketlerinden (duygusal acıyı biyolojik bir hastalık olarak sunma konusunda açık bir ekonomik teşvikleri olan) ve genellikle güvendikleri doktorlardan (ki bu doktorlar da bilgilerini çoğunlukla aynı ilaç şirketlerinden alırlar) gelen mesajlarla desteklenmektedir. Bu tür danışanlar, acılarında psikolojik bir bileşenin varlığını kabul etmeyi, dayanılmaz bir zayıflık veya kişisel başarısızlık itirafı olarak görebilirler. Bu tutumun altında yatan sert öz-yargı ve kendini kınama, depresyonu sürdüren tam da bu şey olabilir, ancak kendilerini inceleme konusundaki isteksizlikleri, değişime yol açacak türde bir terapinin önünde engel oluşturabilir. Bu gibi durumlarda, danışanların inançlarına doğrudan meydan okumak yerine, meraklarını ve kendilerini sorgulama kapasitelerini başka yollarla harekete geçirmeyi daha etkili buluyorum. (Bu noktada, biyolojik faktörleri göz ardı etmemiz ya da farmakolojik tedavi seçeneklerinden yararlanmamamız gerektiğini öne sürmediğimi belirtmeliyim. Ancak biyolojiye yönelik bir takdirin, psikolojik fenomenlere karşı sağır ve kör olmamıza yol açmaması gerektiğini savunuyorum.)

    Lisans düzeyindeki psikoloji ders kitapları genellikle savunma mekanizmalarını sıralar, ancak bu sunumlar nadiren psikanalitik terapinin daha derin bir anlayışını teşvik eder. “Savunma mekanizması” terimiyle ilgili bir zorluk, kulağa mekanik gelmesi ve zihinsel yaşamın mekanik olmaktan son derece uzak olmasıdır. Ayrıca, “mekanizma” terimi bir isim olduğu için, savunmanın bir şey olduğu izlenimi verir. Oysa savunmayı, bir fiil olarak, insanların yaptığı bir şey olarak düşünmek daha faydalıdır. 

    Bir diğer sorun, savunma mekanizması teriminin ayrık bir süreç ya da olay izlenimi vermesidir ki bu da tam olarak doğru değildir. Ayrık olaylar olmaktan ziyade, savunma yolları yaşamlarımızın dokusuna işlenmiş olup, düşünme, hissetme, davranma, başa çıkma ve ilişki kurma biçimlerimizde yansır. Savunma biçimlerimiz, kalıcı kişiliğimizin ya da karakterimizin bir parçası haline gelir. 

    Örneğin, bazı insanlar karakteristik olarak detaylara dalar ve bütünü gözden kaçırır. Somut detaylara odaklanmak, zorlayıcı duygulara odaklanmayı engeller. Diğer insanlar ise detaylara hiç odaklanamaz. Kendilerine ve başkalarına dair algıları yüzeysel ve kaygısız görünür. Bu savunmacı tarz, rahatsız edici gerçeklerden dikkati uzaklaştırabilir. Bazı insanlar, kendilerini üstün hissederek ve kibirli davranarak, farkındalıktan uzak tutmaya çalıştıkları boşluk veya yetersizlik duygularını bastırabilir. Bazı insanlar ise kendi ihtiyaçlarına kronik olarak ilgisiz kalır, ancak bunun yerine başkalarına özen gösterir (bu, ruh sağlığı uzmanları arasında yaygın bir örüntüdür).  Savunma ve kişilik ayrılmaz bir şekilde iç içe geçmiştir.

    Psikanalitik psikoterapi, deneyimlerimizin belirli yönlerini nasıl reddettiğimizi fark etmemize yardımcı olur ve amacı, bize ait olanı sahiplenmemize veya yeniden sahiplenmemize yardımcı olmaktır. Bu süreç, özgürlük ve seçim alanını genişletir. Daha önce otomatik ya da zorunlu gibi görünen şeyler, bilinçli tercihler haline gelir ve yaşam seçenekleri çoğalır. Ancak, özgürlük ve seçim kendi ikilemlerini de beraberinde getirir. Seçimle birlikte sorumluluk gelir ve bu sorumluluk bazen korkutucu olabilir. Bu nedenle, sorumluluğu reddetme arzusu, değişime karşı önemli bir direnç kaynağı olabilir. 

    Erica Jong’un bu ikilemi aklında bulundurarak yazdığına inanıyorum: 

    “Suçlayacak kimse yok! … İşte bu yüzden çoğu insan, nefret ettiği insanlarla birlikte nefret ettiği hayatlar yaşar… Suçlayacak birine sahip olmak ne harika bir şey! Kendi düşmanınla yaşamak ne harika bir şey! Mutsuz olabilirsiniz ama her zaman haklı olduğunuzu hissedersiniz. Parçalanmış olabilirsiniz ama bunun için tüm suçlardan kendinizi arınmış hissedersiniz. Hayatınızı kendi ellerinize alın, peki ne olur? Korkunç bir şey: Suçlayacak kimse kalmaz.” 

    Aktarımla ilgili bölümde, en etkili terapistlerin psikoterapide aktarımı ele aldığını gösteren araştırmalardan (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993) bahsetmiştim. Aynı araştırma, en etkili terapistlerin ayrıca savunma mekanizmalarını tanımaları ve bunlara ortaya çıktıkları anda dikkat çekmeleriyle hastalarına yardımcı olduklarını ortaya koymuştur. Bu iki tür müdahalenin de başarılı bir tedavi sonucuyla bağlantılı olduğu, ampirik olarak kanıtlanmıştır.

    Savunmayı sistemik bir çerçevede, dengeyi ve homeostazı koruma çabası olarak ele alırsak, psikoterapinin bir paradoksu ortaya çıkar. İnsanlar terapiye değişmek için gelirler, ancak değişim, kaçınılmaz olarak denge ve homeostaz için bir tehdit oluşturur. Bu nedenle, her hasta terapiye karşı ambivalent bir tutum sergiler; değişme arzusu ile mevcut durumu koruma arzusu arasında gidip gelir.

    Bu ambivalans terapinin başında oldukça hissedilebilir. Üniversite kliniğimize randevu alan hastaların yaklaşık yarısı ilk randevularına gelmiyor. Bunun birçok klinik için tipik olduğunu düşünüyorum. Hastalar kliniği aradıklarında, içsel çatışmalarının değişimi arzulayan tarafını ifade ediyorlar. Ancak randevularına gitmediklerinde, homeostazı koruma arzusu taşıyan diğer taraflarını ifade ediyorlar.

    Kendi psikanalizime başladığım zamanı hatırlıyorum. İlk randevumu bir hafta öncesinden ayarlamıştım. O hafta boyunca yaklaşan randevuyu gece gündüz düşündüm. Ancak, randevu günü geldiğinde, tamamen aklımdan çıkmıştı. Analist ve ben nihayet buluşmayı başardığımızda, bana genelde randevuları unutup unutmadığımı sordu. Utançla, bunun bana pek uyan bir durum olmadığını söyledim. Omuz silkti ve “Demek ki senin de bir bilinçdışın var,” dedi.

    Psikoterapi, değişimi arzulayan yanımızla, ne kadar acı verici olursa olsun tanıdık ve bilindik olanı korumaya çalışan yanımız arasında süregelen bir çekişmedir. Terapistler olarak, büyüme ve gelişimi arzulayan güçlerin yanında yer alırız.

    Freud’un (1912) bu paradoksu aklında bulundurduğunu düşünüyorum; o, “Direnç tedaviyi adım adım takip eder. Tedavi gören kişinin her bir çağrışımı, her bir davranışı dirençle hesaplaşmak zorundadır ve iyileşmeye yönelik güçlerle bu güçlere karşı çıkanlar arasında bir uzlaşmayı temsil eder,” diye yazmıştı.

    Direnç ve savunma terimleri yakından ilişkilidir. İkisi de düşünceleri, duyguları ya da sorumluluğu reddetme ya da inkar etme çabalarını ifade eder. Daha teknik olarak, direnç, terapinin kendisinde ortaya çıkan ve keşif ve sorgulama gibi ortak görevleri engelleyen savunma süreçlerini ifade eder. Direnci, terapist ve hasta arasında bir çatışma ya da karşıtlık olarak görmek pek yardımcı olmaz. Aksine, direnç, danışanın kendi içindeki çatışma ya da uyumsuzluktan kaynaklanır.

    Bu durumu akılda tutmak, direnç terapistler için rahatsız edici biçimler aldığında zor olabilir; örneğin hastalar geç kaldığında, randevuları kaçırdığında, sessiz kaldığında, seansları önemsiz konuşmalarla doldurduğunda ya da terapistin yorumlarını görmezden geldiğinde. Terapistler için ne kadar hayal kırıklığı yaratıcı olursa olsun, bu tür davranışlar danışanın dengeyi koruma çabalarını yansıtır.

    Terapistin en iyi yaklaşımı, hastanın büyüme ve değişim arayışındaki yönleriyle ittifak kurmaktır. İdeal olarak, hasta ve terapist, savunma süreçlerine karşı yargısız bir merak hissi geliştirir, bunları sadece incelemek ve anlamak arzusuyla ele alır. Bu konuyu ilerleyen bölümlerde yeniden ele alacağız.

    Savunma, çatışma ve bilinçdışı zihinsel yaşam kavramları birbirine sıkı sıkıya bağlıdır. Bilinçdışı kelimesi, aslında, reddettiğimiz, sahiplenmekten kaçındığımız ya da savunduğumuz düşünceler, duygular ve davranışlar için bir tür kısaltma işlevi görür. Çoğu zaman, savunma süreçleri ile bu süreçlerin savunduğu düşünce ve duygular arasında aktif bir itme ve çekme dinamiği gözlemleriz. Onları ne kadar uzaklaştırmaya çalışırsak, aynı şekilde bir çıkış ya da ifade bulmaya çalışır gibi geri itiyor görünürler.

    Bu nedenle, reddeden yanlarımız ile reddedilen yanlarımız arasında bir çatışma ya da dinamik bir gerilim oluşur. Psikanalitik kuramcılar, dinamik bilinçdışı terimini kullanarak, bilinçdışı düşünce ve duyguların hareketsiz ya da etkisiz olmadığını, aksine aktif olarak ifade arayışında olduklarını vurgular. Bu düşünce ve duygular, dolaylı yollarla düşüncelerimizi, duygularımızı ve eylemlerimizi etkiler.

    (Psikanalitik teoride bilinçdışı teriminin belirli ve özel bir anlamı olduğunu not etmek önemlidir. Pek çok zihinsel süreç farkındalığımız dışında gerçekleşir, ancak bilinçdışı terimi genellikle, aktif olarak reddettiğimiz ve aynı zamanda ifade arayışında olan düşünceler, duygular ve davranışlar için kullanılır. Bu bağlamda, bilinçdışı aslında dinamik bilinçdışı anlamına gelir.

    Psikanalitik kuramcılar, farkındalık dışındaki zihinsel süreçleri ifade etmek için, ancak çatışmalı ya da aktif bir şekilde savunulan süreçleri içermeyen durumlarda, genellikle bilinçsiz (non-conscious) gibi diğer terimleri tercih ederler. Bu ayrım, savunma mekanizmaları ve çatışmaların işleyişini anlamada kritik bir rol oynar.)

    Psikolojik Nedensellik

    Psikolojik belirtiler genellikle anlamsız gibi görünür. Görünürde hiçbir amacı yoktur ve bu belirtileri yaşayan kişi için yabancı hissedilebilirler. Birçok depresif hasta, umutsuzluk ve üzüntü duygularının “birdenbire” geldiğini söylemiştir. Anksiyete veya hatta panik duyguları da beklenmedik bir şekilde ortaya çıkabilir. Aslında, DSM tanı ölçütleri, panik bozukluğu için panik ataklarının “beklenmedik” bir şekilde, yani belirgin bir neden olmadan başladığını belirtir.

    Belirtiler ne kadar rastlantısal veya anlamsız gibi görünse de, bizim çalışma varsayımımız, bu belirtilerin bir anlamı olduğu, psikolojik işlevler gördüğü ve bir psikolojik bağlamda meydana geldiğidir. Çünkü bir belirtinin bağlamını oluşturan psikolojik durumlar bilinçli olarak erişilebilir olmayabilir, bu nedenle belirti anlamsız veya rastglantısal görünebilir. Bir kişinin farkındalık alanı genişledikçe ve daha geniş bir deneyim yelpazesi tanıyıp dile getirme yeteneği arttıkça, belirtinin anlamı ve işlevi belirginleşebilir. Genel olarak bu süreç gerçekleştikçe, hasta eski sorunlara yeni çözümler bulabilir ve belirti azalır.

    Kendimize ne kadar yabancılaşırsak, deneyimlerimiz o kadar rastlantısal, tesadüfi ve parçalanmış gibi görünebilir. Psikanalitik terapi, düşünceler, duygular, eylemler ve olaylar arasındaki bağlantıları tanımamıza yardımcı olur. Örneğin, bir hasta bana “Bunu neden yaptığımı bilmiyorum” dediğinde, ben de şöyle cevap verebilirim: “’Bilmiyorum’un ötesine bakabiliyor muyuz görelim? Hadi, bundan önce ne olduğunu inceleyelim.” Öncesinde olan şey, dışsal bir olay ya da bir olayla ilgili düşünceler ve duygular olabilir.

    Bir kalp krizi geçiren bir hasta, ilaçlarını sürekli “unutuyordu.” Burada “unutmak” kelimesini tırnak içinde kullanıyorum çünkü hasta, adını Steve koyduğum kişi, zeki bir insandı ve diğer şeyleri hatırlama konusunda hiçbir sorunu yoktu. Steve’in doktorları, ilaçların neden gerekli olduğunu açıklayarak ona “hasta eğitimi” verdiler. Steve sağlığını önemseyen biriydi ve doktorlarının tedavi planına uymaya çalışıyordu. Yine de, ilaçlarını sürekli unutuyordu.

    Steve’e, unuttuğu şeyin görünenden daha fazlası olabileceğini söyledim ve bu konuda bir fikri olup olmadığını sordum. Steve, ilaç almanın ona kötü bir his verdiğini, ancak bunun nedenini söyleyemeyeceğini belirtti. Gerçekten de bilmiyordu. Ona, aklına gelen her türlü düşünce veya duyguyu, bunların ne kadar anlamlı veya alakasız görünse de, bana anlatmasını istedim. Steve, o anda aklına neden geldiğini bilmediğini ama küçük kardeşini düşündüğünü söyledi. Çocukken Steve popüler, atletik ve başarılı bir öğrenciydi. Buna karşın, kardeşi zayıf ve hasta biriydi. Sürekli olarak bir şeyler için ilaç alıyordu. Okulda başarısızdı ve sporla da ilgisi yoktu. Ailesi için bir hayal kırıklığıydı.

    Steve’in düşüncelerinin sırasına dikkat edin. İlk düşüncesi ilaç almakla ilgiliydi. Sonra, küçük hasta kardeşine dair çağrışımlar yaptı. Bu düşüncelere “çağrışımlar” diyoruz çünkü bunların bir şekilde, önceki düşüncelerle bağlantılı veya ilişkilendirilmiş olduğunu varsayıyoruz. İlk bakışta iki konu birbirine alakasız görünebilir, ancak çalışma varsayımımız, bunların bir şekilde bağlantılı olduğu yönündedir. Bu durumda, düşünce sırasının bize sunduğu hipotez şudur: Steve’in zihninde ilaç almak, küçük kardeşi gibi olmakla özdeşleşiyor—yani, zayıf, hasta ve daha az sevilen biri olmakla. Eğer bu hipotez doğruysa, doktorunun tüm çabalarına rağmen hiçbir “hasta eğitimi” fayda etmezdi. Aslında, Steve ilaçlarını almamayı ancak zayıf ve başarısız olma korkusunu, ve bu korkuya bağlı olarak kendisine değer veren insanların sevgisini kaybetme korkusunu tartışabildikten sonra bırakabildi. Daha spesifik olarak, Steve, ilaç almanın onu kardeşi gibi yapmayacağını fark etti. Bu, irrasyonel bir fanteziden ibaretti. Fantezi, farkındalık dışında işlemişti ama Steve’in davranışlarını etkilemişti ve bu, hayatını riske atabilirdi.

    Bir başka danışan, hafif kilolu bir kadındı ve dönemsel olarak yemek yeme krizleri yaşıyordu. McDonald’s’ın arabaya servis eden şubesine gizlice gider ve cheeseburgerler ve milkshakeler sipariş ederdi. Sonrasında, bu davranışından nefret ederdi. Yıllardır yemek krizlerini kontrol etmeye çalışmış ancak pek başarılı olamamıştı. Bir yemek krizi sonrasında, kendisine bu krizle ilgili olup olmadığını düşünmeden aklına gelen herhangi bir düşünceye dikkat etmesini söyledim. Düşünceleri kocasına yöneldi. Onun bencil, kontrolcü olduğunu ve ihtiyaçlarını dikkate almadığını söyledi. Kendisini bir insan olarak değil, sergilenecek bir ödül gibi gördüğünü ifade etti. Ek olarak, kocasının kendisi zayıf olduğunda mutlu olduğunu çünkü o zaman daha iyi bir “ödül” gibi göründüğünü, duygusal olarak yoksun ve sevilmemiş hissettiğini ve kocasına bağımlı olduğunu ve kapana kısılmış gibi hissettiğini belirtti.

    “Yemek kriziniz, kocanızdan intikam almanın bir yolu olabilir mi?” diye düşündüğümü yüksek sesle dile getirdim. Bu yorumum, şimdiye kadar örtük veya bilinçdışı kalmış olabilecek düşünceler, duygular ve eylemler arasındaki olası bağlantıyı açık veya bilinçli hale getirmeyi amaçlıyordu. Danışanım, kocasına yönelik öfkesini kabul etmekte büyük zorluk yaşıyordu, bu durum sürekli ondan şikâyet etmesine rağmen böyleydi. Yorumu ciddiye almak onun için bir oldukça zorlayıcı oldu. Ancak zamanla, öfkesini, intikam fantezilerini ve kocasının “o kadar berbat bir herif ki zayıf bir eşi hak etmiyor” düşüncesini kelimelere dökmeye başladı.

    Danışanımın yemek krizleri, karmaşık bir çağrışım ve anlam ağına gömülüydü. Sonuç olarak, bu davranışı aynı anda birkaç amaca hizmet ediyordu: Kocasını cezalandırmak, duygusal yoksunluğunu telafi etmek (çünkü yemeği sevgiyle ilişkilendiriyordu), kendisini onun kontrolü altında olmadığına dair rahatlatmak, onu terk etme fantezilerini bastırmak (çünkü fazla kilolu olmak diğer erkekler için daha az çekici olmasını sağlayacaktı) ve intikamcı düşünceleri yüzünden kendisini cezalandırmak (çünkü fazla kilolu olmaktan nefret ediyordu).

    Bu çoklu nedenler ve anlamlar, daha önce bahsettiğim aşırı belirleme(overdetermination) ve çoklu işlev (multiple function) kavramlarını gözler önüne sermektedir. Zihinsel yaşamda, basit bir neden-sonuç ilişkisi bulmak her zaman mümkün değildir. Bir semptom ya da davranışın birden fazla nedeni olabilir (aşırı belirleme) ve birden fazla amaca hizmet edebilir (çoklu işlev).

    Bu nedenle, yetkin tüm psikanalitik terapistler, zihinsel yaşamın karmaşıklığına derin bir takdir duyarlar. Bu sebeple, psikanalitik psikoterapi “standart” bir terapi değildir. Ezbere uygulanabilecek bir teknikler topluluğu ya da adım adım takip edilecek bir kılavuz haline getirilemez. Bunun yerine, iç deneyimin en mahrem, kişisel ve derinlemesine öznel yönlerine empatik bir şekilde odaklanan bir sorgulama sürecine dayanır. Bu anlamda, herhangi iki terapi süreci birbirine tamamen benzemez. (Bazı araştırmacılar, yalnızca adım adım yönergeler içeren “manuelize” terapilerin bilimsel açıdan sağlam ve “kanıta dayalı” olduğunu savunmaktadır. Bu iddialarla ilerleyen bölümlerde ilgileneceğim. Bu tür terapiler—düzenli, süre sınırlı ve görünüşte birbirinin yerine geçebilen—aynı zamanda, hasta yaşamlarını iyileştirmek değil, kârlarını artırmakla ilgilenen sağlık sigortası şirketleri tarafından da tercih edilmektedir.)

    Danışanım aniden bir içgörü kazanmadı ya da dramatik bir iyileşme yaşamadı ve terapiye gizlice McDonald’s’a gitmeleri nedeniyle başlamamıştı. Bununla birlikte, zamanla, aşırı yeme krizlerinin ortaya çıkmasına neden olan karmaşık anlam ağına dair bazı bağlantıları keşfetmeyi başardık. Öfkesini kabul etme ve ifade etme konusunda yavaş yavaş daha rahat hale geldi, duygusal ihtiyaçlarının daha fazla farkına vardı ve bu ihtiyaçları kocasına ve başkalarına daha iyi iletebildi. Kocasıyla olan ilişkisi düzeldi ve aşırı yeme krizleri azaldı.

    Sonunda, yıllardır ilk kez kilo verebildiğini ve bu kiloyu zorlanmadan koruyabildiğini bildirdi. Ancak bu mücadeleyi tamamen kazanmış sayılmazdı. Takip eden yıllarda, özellikle kocasına çok kızdığı zamanlarda ara sıra tekrar krizler yaşadı.

    Bu örnekler, psikolojik semptomların düşünceler, duygular, algılar ve anılardan oluşan organize ağlara nasıl yerleştiğini ve bu bağlamların onlara anlam kattığını göstermek için verilmiştir. Bu durum yalnızca semptomlar için değil, tüm zihinsel olaylar için geçerlidir. Psikanalizin temel varsayımı, zihinsel yaşamda hiçbir şeyin rastlantısal olmadığıdır. Zihin, zihinsel olayların birbiriyle anlamlı, ancak karmaşık yollarla bağlantılı olduğu ayrıntılı bir çağrışım ağıdır. Belirli geniş parametreler içinde, bağlantıların açık ya da bilinçli olup olmaması fark etmeksizin tüm zihinsel aktiviteler bu çağrışım ağının mantığına göre işler. Bu durum yalnızca düşünceler, duygular ve anılar için değil, aynı zamanda rüyalar, gündüz düşleri, hatalar ve dil sürçmeleri (meşhur! “Freudyen sürçme”) için de geçerlidir. Görünüşte rastgele bir zihinsel olayla başlayıp onunla bağlantılı çok sayıda çağrışımı izlemek mümkündür. Genellikle, bu olay, daha geniş çağrışım ağı açığa çıktığında anlam kazanır.

    Çağrışım ağına bir benzetme olarak Dünya Çapında Ağ (World Wide Web) düşünülebilir; burada web sayfaları karmaşık bir şekilde birbirine bağlıdır. Bir web sayfasını açabilir, oradan başka bir sayfaya, sonra bir başkasına bağlantı yapabilirsiniz. Birkaç tıklama içinde başlangıç noktanızdan oldukça uzak bir yere ulaşabilirsiniz. Örneğin, küresel ısınma hakkında bir sayfadan başlayarak, birkaç tıklama sonra Shakespeare’in sonelerine dair bir sayfaya varabilirsiniz.

    Biri o anda bilgisayar ekranınıza baksa, nasıl bu noktaya geldiğinizi tahmin edemez. Ancak isterseniz, başladığınız yerden bitirdiğiniz yere sizi getiren bağlantı dizisini geri izleyebilir ve neden bu bağlantıları takip ettiğinizi açıklayabilirsiniz.

    Elbette bu internet analojisinde eksik olan bir şey var: duygular. İnternette bağlantılar genelde içerik temelli iken, zihinsel çağrışım ağları duygusal temellere dayalı olarak organize olur. Yani, benzer duyguları çağrıştıran şeyler birbiriyle bağlantılıdır. Çağrışım yolları genellikle duygusal olarak yüklü ya da sorunlu olana yönelir. Bu durumun terapötik teknikler için önemli etkileri vardır: Eğer düşüncelerimizi sansürlemeden ya da düzenlemeden gözlemlememize izin verir ve onları nereye götürdüğüne bakarsak, genellikle rahatsızlık verici olana ulaşırız.

    Çağdaş bilişsel bilim ve sinirbilim araştırmaları, zihni çağrışım ağı olarak kavramlaştırma temeline dayanır ve bilişsel araştırmacılar çağrışım bağlantılarını incelemek için birçok deneysel yöntem geliştirmiştir (örneğin, ön hazırlama deneyleri/priming experiments ve tepki zamanı deneyleri/ reaction time experiments). İlginçtir ki, çağrışım yolları kavramı her zaman psikanalitik teori ve pratiğin merkezi bir unsuru olmuştur. Freud, psikolojik anlamları keşfetmek için çağrışım bağlantılarını izlemekte, bir dedektifin hassasiyetiyle bu bağlantıları çözmekte ustaydı. Freud’un bu düşünce tarzı, en anlaşılır ve etkileyici şekilde 1904 tarihli “Gündlük Yaşamın Psikopatolojisi” adlı monografında görülür. Psikanalitik terapiyi öğrenen tüm öğrenciler için bu eseri öneririm. Elbette Freud’un zaman zaman kendi zekâsına kapılıp, hastalarının çağrışımlarına şüpheli anlamlar yüklemekle suçlanabileceği durumlar olmuştur. Freud’u eleştirme amacı güdenler onun yazılarında bolca malzeme bulacaktır, ancak bu tür eleştiriler meselenin özünü kaçırır.

    Çağrışım bağlantılarını izlemeye yardımcı olmak için, hastalarımızdan akıllarına gelen her şeyi düzenlemeden veya sansürlemeden söylemelerini isteriz. Bu süreçte düşüncelerini yargılamadan (bunun belirli Budist meditasyon biçimlerinde olduğu gibi) gözlemlemelerini teşvik ederiz; düşüncelerin mantıklı olup olmadığına veya toplumsal açıdan uygun görünüp görünmediğine aldırmadan bunu yapmalarını isteriz. Teknik olarak bu yönteme *serbest çağrışım* denir. Amacı, genellikle örtük olan çağrışım bağlantılarını açık hale getirmektir.

    Her psikanalitik terapistin, düşünce ve iletişimin serbest akışını teşvik etmeye yönelik bir dizi ifadesi vardır. Sürekli olarak şu tür şeyler söyleriz: 

    – “Bunun hakkında biraz daha konuşabilir misiniz?” 

    – “Aklınıza başka neler geliyor?” 

    – “Başka ne düşünüyor veya hissediyorsunuz?” 

    – “Düşünceleriniz oradan nereye gidiyor?” 

    Bazen de sadece “devam edin” veya “hı hı” diyerek hastanın ifade sürecini destekleriz.

    Günlük sosyal dialoglarda, düşüncelerimizi otomatik olarak düzenler ve sansürleriz. Konuda kalmaya çalışır, düşüncelerimizi anlamlı cümleler haline getirecek şekilde yapılandırır ve utandırıcı ya da rahatsız edici olabilecek şeyleri dışarıda bırakırız. Ancak “serbest çağrışım”, bu alışıldık düzenleme ve sansürleme süreçlerini askıya almak anlamına gelir ve bizi genellikle öngöremediğimiz yerlere götürür. Bu nedenle, serbest çağrışım özellikle sakin, toplu ve kontrol altında hissetmeyi seven insanlar için oldukça zordur.

    Hastalar terapiyi “içini dökmek” olarak tanımladığında veya bir arkadaşla sohbet etmeye benzettiğinde (bu tür tanımlamalar her zaman psikoterapiyi son derece değersizleştirici olarak görünüyor bana), bu onların anlamlı bir terapötik sürece dahil olmadığının kesin bir işaretidir. Gerçek bir serbest çağrışım sürecine dahil olan hiç kimse terapiyi sıradan bir sohbete benzetmez. Psikanalitik terapi, bilinçli olan ile bilinçdışı arasındaki sınırda, uçurumun kenarında gerçekleşir. Bu süreçte hiçbir şey sıradan değildir.

    Gay olan bir erkek hastam dil sürçmesi yaparak bana başka birinin adını söyledi—diyelim ki James. Bu hatanın ne anlama geldiğini sordum ve o da bunun rastlantısal bir durum olduğunu, hiçbir anlamı olmadığını belirten klasik itirazlarda bulundu. Ben de bunun ne anlama geldiğini bulmamız gerektiğini, “James” isminin ona ne düşündürdüğünü görmek için düşüncelerini izlememizi önerdim. O da, James adında bir arkadaşının arkadaşı olduğunu hatırladı ve hemen bu kişinin kendisi için hiçbir anlam ifade etmediğini belirtti. “Tamam,” dedim. “Belki de hiçbir anlamı yok. Yine de, düşüncelerin nerelere gideceğini görelim.” Hastam bir süre sessiz kaldı, sonra utandı. James’in ona ilgi duyduğunu ve onu baştan çıkarmak istediğini söyledi. Ben de sordum: “Bunu neden utanç verici buluyorsun?”

    Hastamı utandıran şey, James’in baştan çıkarma girişimi değildi. Aslında hastam, kafasından bir şeyi zorla atmak için çok çaba harcıyordu. O şey, benim gay olmam ve onu baştan çıkarmak istememdi. Gerçekten de bununla ilgili çok canlı bir hayal kurmuştu ve bu konuda partneriyle konuşmuştu; partneri ise bu olasılığı ilginç bulmuştu. Hastam, bir daha bunu düşünmemeye ve bahsetmemeye karar vermişti, ancak işte tam o anda, bir “rastlantı” sonucu ortaya çıktı. Dil sürçmesine dair yaptığı “rastlantısal” çağrışımlar, tam da o an için en duygusal olarak yüklü olan şeyle, yani bu düşünceyle bağlantılıydı—ki bu çoğu zaman böyle olur.

    Bu örneğin imkansız, yapmacık veya teorik önyargılarla şekillendirilmiş olduğunu düşünen birine şunu söylerim: Deneyin. Bir sonraki hatanızı yaparken, dil sürçmesi ya da bir kelimeyi ya da ismi unuttuğunuzda, serbest çağrışım yapmayı deneyin ve düşüncelerinizin sizi nereye götürdüğünü takip edin. Düşüncelerinizi yazmak faydalı olabilir. Tam olarak “bu kadar” dediğiniz ve durmak istediğiniz noktada, kendinize bundan sonra ne geliyor diye sorun. Ve sonrasında bir sonraki ne diye tekrar sorun. Karşınıza çıkacak iç dirençleri aşmaya zorlayın (örneğin “bu alıştırma saçma,” “bu sıkıcı,” “düşüncelerim hiçbir yere gitmiyor”) ve çağrışımlar zinciri nereye götürürse takip edin. Gerekirse bana gülün, ama deneyin. Deney yapmazsanız veriye asla ulaşamazsınız.

    Resmi olarak, zihinsel süreçlerin bu rastlantısal olmama durumu ruhsal determinizm olarak adlandırılır. Bu terim, düşüncelerin, duyguların, davranışların ve semptomların rastlantısal ya da tesadüfi olmadığı, önceki zihinsel olaylar tarafından etkilendiği veya belirlendiği gerçeğine işaret eder. Ben, “ruhsal süreklilik” terimini “ruhsal determinizm” yerine tercih ediyorum. Bu, bir düşünceden diğerine sürekliliği hatırlatır ve düşünceler ve duyguların, ilişkiliymiş gibi görünmese de anlamlı çağrışım dizilerinde zincirleme bir şekilde bağlı olduklarını ifade eder. “Determinizm” terimi, 19. yüzyılın mekanistik, materyalist bilimsel ruhunun köklerine dayanır ve onun çağrışımlarının günümüzde faydalı olup olmadığından emin değilim.

    Psikooanalitik yaklaşımları reddeden bazı öğrencilerle karşılaştım çünkü yanlış bir şekilde, psikanalizin özgür iradeyi reddettiğini ve tüm davranışları bizim kontrolümüz dışındaki güçlerin belirlediğini düşünüyorlardı. Aslında, bunun tersi daha yakın bir gerçek olabilir. Psikanalitik terapistler, davranışlarımızın anlamlarını ve nedenlerini anlayışımızı genişletmenin özgürlük, seçim ve daha özgür bir irade yarattığına inanırlar. İnsanlar değişebilir, insanlar değişir ve psikanalitik terapi, bazen derinlemesine bir şekilde, insanların değişmesine yardımcı olur. Her psikoterapist, derinlerde, insanların büyüme, değişim ve hayatın kaçınılmaz zorlukları karşısında daha büyük bir özgürlük ve denge hissi deneyimleme kapasitesine inanır. Eğer davranışlar kaçınılmaz bir şekilde belirlenmiş olsaydı, psikanalitik terapi yapmak ya da başka herhangi bir terapi türünü uygulamak için bir ihtiyaç olmazdı. (Bir hastam, hayatında tekrarlayan bir örüntüyü işaret ettiğimde derinden etkilenmişti. Ruhunu sarsan bir an içinde, hayatında aynı hatayı defalarca tekrar ettiğini fark etti. Son derece zeki ama psikolojik olarak pek gelişmemişti. Tanıma şokuyla, “Gerçekten, gerçekten! Tam olarak söylediğin gibi yapıyorum, görüyorum!” diye bağırdı. Sonra, endişeyle ekledi: “Bunu neden yapıyorum? Neden hep bunu yapıyorum? Bu, ben miyim?” Ben de cevap verdim, “Bu, sendin.” Bu, terapideki en sevdiğim anlardan biriydi.)

    Senin için iyi olan (what’s good for the goose)

    ( what’s good for the goose is good for the gander bir atasözüdür ve senin için iyi olan benim için de iyidir anlamına gelmektedir.)

    Okuyucu, bu bölümün çoğunu “biz” zamiriyle yazdığımı fark etmiş olabilir. Bu bir tesadüf veya edebi bir kolaylık değil. Bu, hastalarımıza uyguladığımız kavram ve içgörülerin, aynı şekilde kendimize de uygulanabileceğini iletmek için kasıtlı olarak yapılmıştır. Psikanalitik duyarlılık, hastalara ve terapistlere uygulanan psikolojik ilkeler arasında herhangi bir ayrım yapmaz. Psikanalist Harry Stack Sullivan’ın (1954) yıllar önce belirttiği gibi, “Diğer taraftan hepimiz, basit bir şekilde başka herşeyden çok insanız.” Hem hasta hem de terapist, kendini ve diğerlerini geçmiş deneyimlerin merceklerinden görür, bilinç dışı zihinsel yaşamlara sahiptir, tehditkar olanı reddeder (disavow),  aktarımlar oluşturur ve geçmiş ilişki rollerini yeniden canlandırır.

    Bazı öğrencilerim, psikanalizin, duygusal olarak uzak, otoriter bir doktor ile ona tâbi hasta arasında hiyerarşik bir “üstten alta” ilişki olduğunu maalesef yanlış bir şekilde düşünmüşlerdir. Vicdanen bunun hiç yaşanmadığını söyleyemem; bir zamanlar birçok psikanalist hastalarına karşı mesafeli, tutuk bir tavır sergiliyordu( En iyi psikanalistlerin hiçbir zaman bu şekilde çalışmadığını düşünme eğilimindeyim, ancak kesinlikle birçok vasat psikanalist çalışmıştır. Son yıllarda psikanalitik teori ve uygulamada büyük değişiklikler oldu ve şükürler olsun ki mesleğin gelişimindeki bu aşama büyük ölçüde geride kaldı).Ancak yine vicdanen şunu rahatlıkla söyleyebilirim ki, bu durum psikanalizin ruhundan daha uzak veya daha zıt olamaz. Psikanalitik terapi, bir başkasına yapılan ya da bir başkası üzerinde uygulanan bir şey değildir. Bu, iki kişi arasında ortaklaşa yapılan bir şeydir. Bu, terapinin eşit ya da simetrik bir ilişki olduğu anlamına gelmez. Bir kişinin yardım almak, diğerinin ise sunmak için geldiği, bir kişinin diğerine ücret ödediği ve koşulların doğal olarak bir güç dengesizliğini içerebileceği gerçeğini inkar etmek anlamsızdır. Ancak bu, terapinin, iki kişinin birlikte anlamaya çalışarak mücadele ettiği, ortak bir çaba olduğu anlamına gelir (Buirski & Haglund, 2001).

    Tanıdığım ve saygı duyduğum psikanalitik terapistler, başkalarının içsel, özel hayatına bu kadar yakın bir şekilde katılmayı derin bir ayrıcalık olarak görürler ve çalışmalarında, bizim neyi bilip bilemeyeceğimize ve yardım etme kapasitemize dair derin bir alçakgönüllülük duygusu geliştirmişlerdir. Kişisel olarak, doğam gereği alçakgönüllülük veya tevazuya yatkın biri değilim. Yine de içtenlikle söyleyebilirim ki, ne kadar uzun süre çalıştıysam ve ne kadar çok şey öğrendiysem, hastalarımla olan çalışmamda o kadar daha alçakgönüllü hissettim ve onlara derinden saygı duymaya başladım. Benimle benzer çatışmaları ve mücadeleleri paylaşan hastalarım var ve onlarda, kendi hayatımda da bildiğim bir acıyı görüyorum. Hiçbir zaman bir hastaya tedavi uygulamadım ki, onda kendimden bir şey görememiş olayım. Gerçekten de, biz hepimiz başka herşeyden çok insanız.

    Psikanalitik terapi, terapistten bir zeka seviyesi, belli bir mesleki bilgi ve beceri düzeyi, bir başkasıyla empatik uyumlanma kapasitesi, başka bir kişinin özel ve öznel dünyasına kendimizi daldırma istekliliği, kendimizi sorgulamaya karşı tamamen acımasız bir isteklilik ve kelimenin tam anlamıyla, insanlık gerektirir. Bir terapisti oluşturan tüm nitelikler arasında, belki de nihayetinde her şeyi belirleyen, son derece tarif edilemez olan bu son nitelik olabilir.

    Kendimizi sorgulama isteğine gelince, anlamlı psikanalitik bir çalışma yapmak, kendimiz de anlamlı bir terapi deneyimi yaşamadan zor, hatta imkânsızdır. Ayrıca, hastalarımızdan yapmaya istekli olmadığımız bir şeyi yapmalarını istemek, düşüncelerini sansürlemeden nereye giderse oraya takip etmelerini talep ederken, kendimiz bunu yapmamış olmamızda bir tür iki yüzlülük vardır. Hastalarımıza karşı empati geliştirmek ve terapinin güçlü ve çoğu zaman irrasyonel duygularını nasıl tetikleyebileceğini anlamak için hasta olma deneyimi gibisi yoktur. Aktarım veya direnci, bir kitaptan okuyarak ya da başkasında gözlemleyerek gerçekten anlayamayız; bunları bizzat deneyimlememiz gerekir. Ayrıca, terapiye yalnızca “mesleki gelişim” amacıyla girmek yeterli değildir. Tıpkı hastalarımız gibi, acı çeken birer insan olarak terapiye girmeliyiz.

    Bunun ötesinde, kendi çatışmalarımızı ve ilişki kalıplarımızı ne kadar iyi anlarsak, bunları hastalarımızla yeniden yaşama riskine o kadar direnebiliriz. Kişisel psikoterapi veya psikanaliz, bu konuda başarılı olacağımızın garantisini vermez, ancak en azından bize mücadele şansı sunar. Çok sık olarak, terapistlerin kişisel patolojilerini hastalarıyla yeniden yarattıklarına tanık oldum. Cinsel istismar geçmişi olan ve kişisel terapisinde bu deneyim üzerinde çalışmamış terapistler, hastalarının deneyimlerini kendilerinin keşfetmesine izin vermek yerine, hastalarının deneyimlerini onlar için tanımlayarak, hastalarını kurban ilan etmekte hızlı davranma eğilimindedirler. Benim izlenimime göre, sahte anılar üzerinden yaygara koparan terapistler (eğer böyle adlandırılmayı hak ediyorlarsa) bu kategoriye girmektedir.Karşı cinsle ilgili çözümlenmemiş sorunları olan terapistler, hastalarının yakınlık ihtiyaçlarını ve bunları gerçekleştirmeye engel olan psikolojik bariyerleri anlamalarına yardımcı olmak yerine, onların “erkek düşmanlığı” ya da “kadın düşmanlığı” söylemlerine hızlıca katılabilirler. Özsaygı sorunlarıyla mücadele eden terapistler, hastalarını örtük bir şekilde küçümseyebilir ya da onlara yüzeysel “onaylama” mesajları sunabilir. Örneğin, Saturday Night Live programındaki Stewart Smalley karakterinin hicvettiği türden sığ ifadeler kullanabilirler. Ancak bu, hastalarına kişisel tarihleri ve deneyimleriyle uyumlu bir şekilde tutumlarını keşfetme ve yeniden yapılandırma fırsatı sunmanın yerini tutmaz.

    Bunlar görece bariz örneklerdir. Çoğu zaman, terapistler çatışmalarını ve ilişki kalıplarını hemen göze çarpmayan yollarla yeniden sahnelerler.

    Son olarak, anlamlı bir kişisel terapi deneyimi, terapötik sürece yönelik bir inanç geliştirir ve bu inanç, terapötik denizlerde yolumuzu bulmaya çalışırken büyük bir gereklilik haline gelir. Nancy McWilliams’ın (2004) etkileyici bir şekilde ifade ettiği gibi:

    “Etkin bir kişisel terapi veya analiz deneyimi, sürecin gücüne ve tedavinin etkinliğine dair derin bir saygı bırakır. Psikoterapinin işe yaradığını biliriz. Disipline olan sessiz takdirimiz, duygusal acılarından kurtulmalarında umut hissinin kritik bir rol oynadığı danışanlara bu inancı iletebilir.” Umutsuz bir durumda terapi mümkün değildir; umut olmadan terapi de var olamaz.

    Sonsöz:

    Bir Akademik Psikoloğun Çöküşü

    (Bu makaleyi kariyerimin başında yazdım. Bu nedenle, tamamlanmamış bir kitaba uygun bir sonsöz gibi görünüyor. İlk akademik görevime, yardımcı doçent olarak başlamadan önce, yurtdışında seyahat ettiğim bir yıl boyunca kişisel bir günlük kaydı olarak yazılmıştı. Büyük bir üzüntü ve kişisel hayal kırıklığı dönemi geçirmiştim. O dönemde alanla ilgili bazı yargılarım şimdi bana sert ve yersiz görünüyor. Diğerleri ise belki fazla hoşgörülü olabilir. Yazıyı büyük ölçüde düzenlemeden bıraktım. Gerçeğe sadık kalmak, sonradan düzeltme yapmaktan daha iyi göründü.)

    “Bu hikayeler, anlatacak kimseniz olmadığında hiçbir şey ifade etmez.” Brandi Carlile

    Geriye dönüp baktığımda, psikolog olmaya karar vermemde belirleyici olan bir olayın öne çıktığını görüyorum. Bu, kişisel ve anlatması utanç verici bir hikaye; ama nihayetinde hayatlarımızı şekillendiren hayati seçimler, duygusuz ya da nesnel olanlar değildir. Hikâyeyi olduğu gibi anlatmalıyım, yoksa bu makale bir başka boş akademik egzersizden öteye geçemez.

    Üniversitedeki ikinci yılımdaydım ve sanırım yaşıma göre oldukça etkilenebilir ve olgunduktan uzaktım. Güney aksanıyla konuşan, hayatın içinden kopup gelmiş gibi görünen, etkileyici bir psikoloji profesörüyle arkadaş olmuştum. Onun bir zihin okuyucu olduğunu düşünüyordum. Hep onun peşindeydim, sunduğu ufak tefek içgörü kırıntılarını hevesle bekliyordum.

    Ayrıca âşıktım, hem de ilk aşkımdı. Sevgilimle doğum kontrolü için prezervatif kullanıyorduk ve bir gün, sevişirken prezervatif yırtıldı. Ardından sevgilim regl olmadı ve hamile olduğuna ikimiz de emindik. O zamanlar evde yapılan hamilelik testleri yoktu, bu yüzden doktora gitmek ve test sonuçlarını öğrenmek için birkaç gün beklemek zorundaydı. Test sonuçlarını alacağı gecenin öncesinde bir rüya gördü.

    İkimiz bir arabadaydık ve köprülerin üzerinden geçiyorduk, gölleri, nehirleri ve dereleri geçiyorduk. Sonra sahne değişti, bir dükkandaydık ve ben birbiri ardına şapkalar deniyordum. Sonra bazı insanlar permasının ne kadar iyi durduğu konusunda yorum yapıyordu. Gerçekten de saçlarını perma yaptırmıştı.

    Rüyayı güneyli profesörüme anlattım çünkü rüyalara ilgi duyuyordum. Bunun kız arkadaşımın rüyası olduğunu ya da bir kadına ait olduğunu bilmiyordu. Elbette yırtılan prezervatif ve hamilelik korkularımız hakkında da hiçbir fikri yoktu. Şapkaları değiştirme kısmına geldiğimde sözümü kesti. Güney aksanıyla, “Bay Shedler,” dedi. “Su doğumu temsil eder. Suyu geçmek doğumdan, yani hamilelikten kaçınma arzusunu temsil eder. Başın bir şapka ile kaplanması ise penisin ucunun prezervatif ile kaplanmasını ifade eder. Bu rüya, kız arkadaşınızın hamileliği önlemek için prezervatifin düzgün kullanılmasını istemesini dile getiriyor.” Daha sonra beni ayak parmaklarıma kadar utandırarak prezervatif kullanımı üzerine babacan bir şekilde ders vermeye devam etti.

    Profesörün sözlerinin etkisi, meleklerin trompetleriyle müjdelenmiş olsaydı daha büyük olamazdı. O anda, bu Freudyen şeylerin—en azından önemli bir kısmının—gerçek ve doğru olduğunu anladım. Doğal olarak, profesörün bir zihin okuyucu olduğu görüşüm de sonsuza dek doğrulanmış oldu. Ve kendi adıma, eğer dünyada bu tür şeyleri anlayan insanlar varsa, onlardan biri olmam gerektiğine karar verdim.

    Bir daha asla rüyaların anlamsız olduğuna, rastgele sinirsel dürtülerden ibaret olduğuna ya da sonrasında karşılaştığım birçok anti-psikolojik teoriye inanmayacaktım; hepsi kendilerini “bilim” kisvesiyle süslenmiş bir güvenle sunuyordu. Şairler haklı, “bilim insanları” ise yanlıştı: Kadınların ve erkeklerin hem uyanık olduklarındaki hem de uykudaki rüyaları, anlamlarla örülmüş zengin bir dokuydu. Bu dokular keşfedilebilir ve anlaşılabilirdi.

    Birkaç yıl sonra doktora öğrencisiydim ve bir üniversite dersi veriyordum. Bir öğrenci bana bir rüya anlattı. O ve erkek arkadaşı bir şelalenin altındaymışlar. Su her yerden üzerlerine akıyormuş ama ikisi de ıslanmıyormuş. İçten bir gülümsemeyle, tereddütsüz şekilde şunu söyledim: “Hamile olabileceğinden korkuyorsun.” Çenesinin neredeyse yere düştüğünü gördüm. Onun da bir gün psikolog olup olmadığını asla öğrenemedim.

    Bu hikâyenin son kısmını her anlattığımda aklıma bir söz gelir: “Hayatta sadece iki trajedi vardır: İstediğin şeye ulaşamamak ve istediğin şeye ulaşmak.” Bu makale, ikinci tür trajedi hakkındadır.

    Psikolog olma yolunda geleneksel bir rota izlemedim. Psikolojiye her zaman ilgi duymuştum ve çocukken birçok “pop psikoloji” kitabı okumuştum. On iki yaşındayken arkadaşlarımı hipnotize etmeye çalıştım (başarısız oldum), rüyaları yorumlamayı denedim ve dergilerde bulduğum “pop psikoloji” testlerini uyguladım. Ancak üniversitede psikoloji üzerine yoğunlaşmadım ve psikolog olmayı hiçbir zaman ciddi şekilde düşünmedim. Çoğu insan gibi, psikologlar, psikiyatrlar ve psikanalistler arasındaki farkı anlamıyordum. Psikologların bir tür “ikinci sınıf psikiyatr” olduğunu düşünüyordum ve ikinci sınıf bir şey olmayı kesinlikle istemiyordum. Tıbba ilgim yoktu (ve kan midemi bulandırır), bu yüzden psikiyatriyi de eledim. Psikanalistin ne olduğunu ise hiç bilmiyordum. Böylece tüm bu konuları bir kenara bırakıp ekonomi okumaya karar verdim.

    Üniversiteyi bitirdikten sonra, lisansüstü okula başvurmak için gerekli psikoloji derslerini almak üzere Columbia Üniversitesi’ne gittim. Ne yaptığımı bilmiyordum. Hangi dersleri almam gerektiğini bilmiyordum. Psikolojide neden bu kadar çok farklı alt alan olduğunu (deneysel, sosyal, kişilik, klinik, biyolojik, gelişimsel, bilişsel, örgütsel vb.) anlamıyordum. Sadece ne yaptığımı bilmiyordum.

    Bu yüzden, bulunduğum yere dolambaçlı bir yoldan geldim. Bunu, California’dan Broadway’e gitmeye çalışmaya benzetiyorum; yalnızca doğuya gitmek gerektiğini bilmek dışında hiçbir yönergem yoktu.

    *       *       *

    Columbia’da, tesadüfen bir profesörle tanıştım—bir derse kaydolabilmem için imzasına ihtiyacım vardı—ve bana kendisinin araştırma asistanı olarak çalışmamı önerdi. Durumumu açıklamış ve lisansüstü okula başvurmadan önce hangi dersleri almam gerektiği konusunda tavsiye istemiştim.

    “İstatistik alman lazım.”

     “Zaten iyi bir istatistik altyapım var.”

    “İyi derken ne demek istiyorsun ?”

     “Hipotez testi ve regresyon çalıştım. Ayrıca bilgisayar konusunda da iyiyim.”

    Profesör, sanki ilk kez bana bakıyormuş gibi bir ifade takındı.

    “Zeki misin?”

    “Sanırım öyleyim.”

     “Bak, bu derslerin hepsi saçmalık. Gel, benim araştırma asistanım olarak çalış. Bu, senin en iyi şansın.”

    Artık yolda olduğumu ve hayatımın istediğim gibi gidebileceğini düşünerek sevinçle kaydoldum. Haftanın geri kalanında kafamda “İşte bu, bu senin mucizen!” sözleriyle popüler bir şarkı dönüp durdu.

    Kısa süre sonra kendimi, istatistiksel veri analizi yapmak için bilgisayar programları yazarken ve tepki süresi deneylerini çalıştırmak için programlar geliştirirken buldum. İş, satranç oynamak ya da bir yapboz birleştirmek gibi ilginçti ama bunun psikoloji ile ne ilgisi olduğunu bilmiyordum. Yetersiz bir geçmişim olduğunu düşündüm, bu yüzden işin önemini takdir edemediğimi varsaydım ve ağzımı kapalı tutmaya karar verdim (konuşup tüm şüpheleri ortadan kaldırmaktansa susup aptal yerine konmak daha iyidir).

    Ayrıca profesörün giriş seviyesindeki psikoloji dersine de katıldım; burada insan kulağının baziler membranı hakkında, Ebbinghaus’un anlamsız heceleri hafızasında tutma deneylerinden, at nalı yengecinin retina yapısından ve benzeri şeylerden öğrendim. Bir gün başka bir öğrenci profesöre yaklaşıp şöyle bir şey söyledi: “Bunlar hepsi iyi güzel ama psikolojiyle ne ilgisi var?” Profesörün cevabının detaylarını hatırlamıyorum ama özü, bu öğrencinin gerçekten Columbia gibi bir üniversiteye ait olup olmadığını düşünmesi gerektiğiydi. O günden sonra, ağzımı kesinlikle kapalı tutmaya karar verdim.

    Sanırım Kaliforniya’daysanız Broadway doğudadır. Ama New York’a gittiğinizde Broadway doğu, kuzey, güneybatı ya da her neyse, nereye gittiğinize bağlı olarak değişebilir. Broadway’i hedeflemiştim ve nerede olduğunu bilmiyordum, belki Brooklyn’de. Ama bunu henüz fark etmemiştim.

    Gittiğimi sandığım yere varmadığıma dair yeterince ipucu vardı. İlk başlarda, profesörümün tepki süresi deneylerinden biri için “denek” olarak çalışıyordum. “Denekler” büyük bir odada bir video ekranının önünde tek başlarına oturuyorlardı ve ekranda belirli bir ışık yanıp söndüğünde bir düğmeye basmaları gerekiyordu. Ben de onları kendi video ekranımdan izleyebileceğim bitişik bir odada oturuyordum. Ben kendi video ekranımı, onlar da kendi video ekranlarını izliyordu.

    Sonunda çok tuhaf bir şey fark ettim. Tüm bu insanlar odaya aynı şekilde girdiler ve hepsi aynı şekilde oturdular, omuzları çökmüş ve elleri kucaklarında sıkıca kavuşturulmuştu. Hepsinin yüzünde geniş gözlü, sıkı dudaklı ifadeler vardı. Burada büyüleyici bir şeyler oluyordu; odada, deneyde, deneyi yapan kişide ya da başka bir şeyde, davranışları güçlü bir şekilde kontrol eden ve bu insanların her birinin aynı şekilde oturmasını, hareket etmesini ve kendilerini aynı şekilde tutmasını sağlayan bir şeyler vardı (şimdi korktuklarını anlıyorum). Profesörüme “bakın burada neler oluyor, tüm bu insanlar tıpatıp aynı şekilde oturuyor” dedim – onu bu konudaki gözlemlerini ve içgörülerini paylaşmaya, buna neyin sebep olabileceğini açıklamaya, varsayılan psikolojik bilgeliğini bana aktarmasını bekledim. “İyi” dedi ve işine devam etti.

    Bu yanıt beni şaşırtmıştı, ama şimdi anlıyorum. Bu bir aşağılama değildi. Sadece, bu insanların duygusal (bana kalırsa psikolojik?) tepkilerine zerre kadar ilgi duymuyordu. Onları fark etmedi, hatta ne sormaya çalıştığımı bile kavrayamadı. Bu, bilişsel psikolojiye dair bir deneydi ve bu insanlar bir veri dosyasındaki sayılardan ibaretti. Hepsi aynı şekilde davranıyorsa, bu harika bir şeydi: istatistiksel veri analizlerinde çok daha az hata varyansı vardı.

    Başka işaretler de vardı ki, doğuya gitmiş, ama Broadway’e hiç yaklaşmamıştım. Columbia’daki hiçbir profesörüm gerçekten bir hasta görmemişti ve hiçbiri rüyalarla, insan tutkularıyla, hayati yaşam seçimleriyle, aşk, nefret, duygusal acı, delilik veya psikolojik çatışmalarla… kısacası, çoğu insanın psikolojik olarak ilginç sayacağı hiçbir şeyle profesyonel bir ilgisi yoktu. Bir şekilde, bu şeylere karşı ince bir küçümseme taşıyorlardı. Bu küçümseme, dolaylı ve örtük yollarla ifade edildiğinden, sorgulamak, hele ki yüzleşmek oldukça zordu. Ben de kendi hevesimle, coşkumla, bu “mentorlarla” özdeşleşme arzumla, onların tutumlarını taklit etmeye başladım. Kendime ihanet etmeye başlamıştım.

    Sonunda kişilik üzerine bir dersi aldım ve Freud’u “işledik.” Hatta Freud’un bazı metinlerini orijinalinden okuduk. Profesör, tabii ki, hiç psikanaliz yapmamıştı, psikanalizden geçmemişti, çağdaş psikanalitik yazıları okumamıştı ve (eminim) bir psikanalistik bir uygulayıcı ile  anlamlı bir konuşma yapmamıştı. Çoğunu yanlış anlamıştı ve hepsini absürd göstermek için elinden geleni yapıyordu. Bundan etkilenmemem nasıl mümkün olabilirdi ki? O profesördü ve ben öğrenciydim. O bilgi, akademi ve otorite sembollerini taşıyordu. O, Columbia Üniversitesi’nin onayını taşıyordu. Hatalarına, eksik ve yanlışlarına rağmen, bu profesör, eski güneyli profesörümün bildiği psikolojiye yakın olan tek kişiydi. Bu profesör kendisini “deneysel bilişsel sosyal psikolog” olarak tanıtıyordu ve ben de bu kelimeleri söylemeyi öğrenip, ben de bundan olmak istediğimi söylemeye başladım.

    Her gün beni şaşırtan olaylar oluyordu. Bir lisansüstü öğrenci bana yürüttüğü bir araştırmadan bahsetti, ne hakkında olduğunu hatırlamıyorum, sadece çok sayıda kişiyi telefonda arayıp onlardan bir şey yapmalarını istemekle ilgiliydi. Her halükarda, sonuç ne olursa olsun çalışmanın nasıl özel bir içgörü veya bilgelik sağlayacağını göremedim. (Bir kez daha) bir şeyleri kaçırdığımı, çalışmanın alaka ve önemini takdir edecek geçmişe veya bilgiye sahip olmadığımı varsaydım. Ona neden bu araştırmayı yürüttüğünü sordum ve o, “bir yayın almak için” dedi. Bunu, basit ve sıradan bir şekilde, sanki apaçık bir şeymiş gibi söyledi.

    Çalışmaların akademinin para birimi olduğunu ve bir yayının içeriğinden ya da içerdiği bilgelikten ya da herhangi birinin gerçekten önemsediği bir soruyu yanıtlayıp yanıtlamadığından ya da insan ruhunun daha derin bir şekilde anlaşılmasına yol açıp açmadığından değil, yalnızca varlığından dolayı bir şekilde değerli kabul edildiğini henüz kavramamıştım. Çalışmanın bilgelik getirip getirmediği ya da sadece yarım yüzyılı aşkın bir süredir büyüyen, büyüyen ve büyüyen ve gerçek bir öneme sahip çok az şeye yol açan bütünleştirilmemiş ve bütünleştirilemez “bulgular” bolluğuna katkıda bulunup bulunmadığı önemli değildi. Sadece yayınlama eylemi bir şekilde içsel bir iyilikti.

    Bu tema, lisansüstü okula gittiğimde daha sonra tekrar yankılandı, burada “scoring pubs” (yayın yapma) terimini duydum, tıpkı basketbol maçında sayı yapmaya benzer bir şekilde. Söylenenlere göre, iyi bir akademik iş şansı elde edebilmek için mezuniyet öncesi üç yayın yapılması gerektiği söyleniyordu. Ayrıca “LPU” ( Least Publishable Unit)  kısaltmasını duydum, yani “En Az Yayınlanabilir Birim.” Bu fikir, araştırma bulgularının, hala yayınlanabilecek en küçük parçalara bölünmesi gerektiği üzerindeydi. Böylece bir araştırma projesi, en fazla sayıda “pub” (yayın) üreterek işe alım ve terfi komiteleri tarafından genellikle sadece yayın sayısını dikkate alarak daha fazla öneme sahip olurdu. Adil olmak gerekirse, LPU kavramı yalnızca bir şakaydı. Yine de, mizah tuhaf bir şeydir.

    *   *   *

    Bilgisayar programları yazmam, derslere girmem, profesörün çocuklarına şoförlük yapmam ve tüm bunların psikolojiyle ne ilgisi olduğu gibi aptalca sorular sormamam karşılığında Columbia profesörüm sözünü tuttu ve yüksek lisans okuluna girmeme yardımcı oldu. O olmasaydı giremeyebilirdim, çünkü kabul komiteleri beni ne yapacaklarını bilmiyorlardı. Ekonomi okudum, sonra deneysel bilişsel psikoloji alanında araştırma yaptım ve şimdi de kişilik alanında yüksek lisans programlarına başvuruyordum (hala doğuya gidiyorum…). “Niyet Mektubum” muhtemelen belirsiz ve dağınıktı. Ancak profesör, Michigan Üniversitesi’nde psikoloji bölümünün kişilik bölümü başkanı olan eski bir meslektaşını aradı ve ona kişilik, motivasyon ve “bunun gibi şeylerle” gerçekten ilgilendiğimi söyledi. Bu telefon görüşmesine dayanarak, başvuru dosyam “ret” yığınından “kabul” yığınına taşındı. Mucizelerle ilgili şarkı artık aklımdan geçmiyordu. Onun yerine ruhunu şeytana satan bir kişi hakkında okuduğum bir hikayeyi düşünüyordum.

    El yordamıyla doğuya doğru ilerlemeye devam ettim.

    *   *   *

    Michigan’daki hocalarım araştırmaya büyük önem verirlerdi. İtiraf etmeliyim ki, tüm bu araştırmaların hangi amaca hizmet ettiği konusunda kendi saflığıma biraz şaşkındım. Psikoterapi uygulamasıyla hiç ama hiç ilgisi yokmuş gibi görünüyordu. Tüm bunların amacı neydi? Burada, pratikte hiçbir önemi olmayan koca bir meslek vardı. Daha da kötüsü, diğer akademik psikologlar dışında kimseyi ilgilendirmeyen şeylerin (ve yıllarca ilgilenilmeleri için sosyalleştirildikten sonra) incelenmesine adanmış bir meslekti. Herkesin birbirinin makalelerini incelediği, birbirinin dergilerinde yayın yaptığı, birbirinin fon taleplerini onayladığı, birbirinin öğrencilerini işe aldığı, birbirine kadro verdiği, birbirinin yayınlarına yanıt verdiği, karşı yanıt verdiği ve karşı-karşı yanıt verdiği, kendi kendine yeten bir sistemdi. Ve tüm bunlar olurken alan, çoğu insanın psikolojik olarak anlamlı bulacağı şeylerden gittikçe uzaklaştı. Psikolojimizin neden bir uygulaması olmasın? Bana öyle geliyordu ki, sadece sonsuza kadar çalışmak yerine bir şeyler yapabilmeliydik.

    O zamanlar bu kaygılar bu kadar ayrıntılı değildi, ancak profesörlerimden birinin yanında, kolektif araştırma çabalarımızın pratik öneme sahip sorulara daha iyi yönlendirilip yönlendirilemeyeceğini merak ettiğimi söyledim. Profesör John Atkinson’dı ve verdiği yanıt harikaydı. Ne yazık ki, zamanla bunun yanlış olduğuna inanmaya başladım. Dedi ki, “Neden bilimsel araştırmanın bir uygulaması olması gerektiğini düşünüyorsunuz? Galileo yıllarını çelik bilyeleri eğik düzlemlerden aşağı yuvarlayarak geçirdi. Bu çalışmanın hiçbir uygulaması yoktu ama önemliydi ve şimdi hepimiz Galileo’yu biliyoruz. O yıl Alpler’de çığ önleme üzerine çalışan adamı? Onu hiç duymadık.”

    Atkinson’ın argümanı itiraz edilemez görünüyordu. İkna olmuştum ve bir süre için hem kendi araştırmam hem de meslektaşlarımın araştırmaları hakkında kendimi daha iyi hissettim. Bizler “salt araştırma,” “temel araştırma” ile meşguldük ve bu, oldukça değerli bir uğraştı. Biz “Bilim İnsanlarıydık”. Ancak içten içe ikna olmamıştım. Günün sonunda, psikolojide yayımlanan araştırmaların çoğu hâlâ anlamsız görünüyordu.

    “Galileo” argümanına nasıl yanıt vereceğimi anlamam epey zaman aldı. O zamandan beri, psikologların kendi başarısızlıklarını haklı çıkarmaya çalışırken fizik bilimlerine sıkça atıfta bulunduğunu gördüm. (Bir parantez: Lisans öğrencileri için yazılmış bir sosyal psikoloji ders kitabını hatırlıyorum. Kitapta, bir bulguyu açıklamak için birbiriyle çelişen teorilerin utanç verici bir şekilde çoğalması sergileniyordu. Kitap ise bu durumu arsız bir şekilde fizik bilimine bir gönderme yaparak haklı çıkarmaya çalışıyordu; fizikçilerin ışığı hem bir parçacık hem de bir dalga olarak ele aldığını not düşmüştü. Bu analoji konuyla ilgisizdi ama fizik bilimine yapılan gönderme, psikoloji teorilerinin kaotik durumunu bir şekilde meşru göstermeliydi.) Bugün bu argümana verdiğim yanıt, Galileo’yu örnek göstermenin kibir ve kendini beğenmişlik olduğunu söylemek olurdu. Evet, Galileo “temel araştırma” ile uğraşıyordu. Ancak tarih, fizik bilimlerindeki temel araştırmaların gerçekten de uygulamalara yol açtığını göstermiştir ve bu durum, orijinal araştırmacılar bu uygulamaları öngöremese bile böyle olmuştur. Fizik bilimleri, tarihsel kanıtlar bu değeri doğruladığı ve bu hakkı kazandıkları için “salt araştırma”nın değerine sahip çıkabilir. Buna karşılık, akademik psikolojide yarım yüzyıldan fazla süredir süren “temel araştırmalar,” görece çok az sonuç üretmiştir. Galileo, kendi zamanının entelektüel dünyasını dönüştürdü. Akademik psikoloji ise buna uzaktan bile yaklaşan bir katkı sunmamıştır.

    *   *   *

    Eğer acımasız görünüyorsam, bunun nedeni budur. Kimse, dürüst bir şekilde, psikolojiye yalnızca “bilgiyi ilerletmek” ya da “insanlığa yardım etmek” gibi yüce amaçlarla girmez. Bu alana gireriz çünkü kendimizi tanımak isteriz. Ancak bu oldukça karmaşık bir meseledir. Hepimiz daha fazla özbilgi, duygusal büyüme ve bir psikoterapistin “çözümleme süreci” dediği şeye dair bir arzu taşırız. Ama bu süreç acı verir; kendimiz hakkında rahatsız edici bulabileceğimiz şeyleri keşfetmeyi gerektirir. Bilme isteğinin karşısında ise bilmemeyi isteme, öğrenmekten kaçınma, konforlu ve tanıdık olanın güvenliğine özlem duyma vardır.Bu iki karşıt güç—çözümleme süreci ve direnç—psikoterapide ve hayatın kendisinde birbiriyle çarpışır. Genç insanlar psikoloji alanına girerken, bu çözümleme sürecini utangaçça ve tereddütle ilerletmeyi, insan duygularının yelpazesini genişletmeyi, daha fazlasını anlamayı, daha fazlasını deneyimlemeyi, daha özgür ve daha özerk olmayı arzu ederler. Kendilerini tanımayı isterler. Ama aynı zamanda tanımamayı da isterler.

    Ne yazık ki, akademik psikoloji açıkça direncin tarafını tutar. Bu genç insanlara, onları ilk başta psikolojiye çeken sorulardan uzaklaştıracak, kendilerini oyalayacak sonsuz bir uğraş kaynağı sunar. Ruhlarından gelen ve derin gerçeklerin fısıltıları olan çağrıları önemsizleştirir, hatta var olmadığını bile ima eder. Onlara, önemli olanın aslında önemli olmadığını, önemsiz olanın ise önemli olduğunu garanti eden karmaşık rasyonalizasyonlar (bunlara “teoriler,” “modeller” veya “paradigmalar” denir) sunar.

    Karanlığın güçlerini aydınlığa tercih ettik. Kendimize ihanet ettik.

    Kaynak

    Yazı şuradaki metnin çevirisidir.

  • Güvenli ve Destekleyici Bir Ortam Yaratma (CASSE): Merkez Avustralya’daki Aborjin Toplulukları için Psikodinamik Temelli Bir Topluluk Müdahalesi (25. Bölüm)

    Güvenli ve Destekleyici Bir Ortam Yaratma (CASSE): Merkez Avustralya’daki Aborjin Toplulukları için Psikodinamik Temelli Bir Topluluk Müdahalesi (25. Bölüm)

    Pamela Nathan (CASSE Aborjin Avustralya İlişkileri Programı)

    Giriş

    Kuzey Avustralya’nın Aborjin kasabaları ve uzak topluluklarında şiddet ve altta yatan travma yaygındır. Bu bölgelerde, sömürgecilik, ırkçılık ve topraklarından edilmenin etkileri, toplulukları çok sayıda psikososyal sorun şeklinde harap etmeye devam etmektedir. Bu tür topluluklardaki ruh sağlığı sorunlarının  yüksek oranları bağlam içinde anlaşılmalıdır: bu durum, Aborjin insanlara özgü bir eğilim olarak değil, aksine süregelen eşitsizliklerin bir sonucu olarak değerlendirilmelidir (Australian Indigenous HealthInfoNet, 2017). Genellikle ruh sağlığı hizmetleri,  Aborjin halkının ihtiyaçlarını, özellikle uzak bölgelerdeki ihtiyaçlarını uygun ve etkili bir şekilde karşılayacak şekilde uyarlanamamıştır. Bu, gönüllü kullanım oranlarının nispeten düşük olmasında kendini göstermektedir (Australian Bureau of Statistics, 2013). Araştırmalar, Aborjin halkının ana akım sağlık hizmetlerini kullanma konusunda isteksizlik göstermelerinin birçok nedeni olduğunu ortaya koymaktadır. Bunlar arasında ırkçılık, “ikinci sınıf vatandaş olarak muamele görmek” ve kültürel açıdan duyarlı uygulamaların eksikliği yer almaktadır (Isaacs, Pyett, Oakley-Browne, Gruis ve Waples-Crowe, 2010).

    Hizmetlerin, güç dengesini eşitleyen, samimi iletişimi kolaylaştıran, çift yönlü öğrenmeyi teşvik eden ve tedaviye yerel bilgi ve dünya görüşlerini dahil eden bir anlayışla yeniden yapılandırılması gereklidir (Povey ve diğerleri, 2016). Aborjin topluluklarına hizmet sunumuna yönelik yeni bir yaklaşım örneği, CASSE—Creating A Safe and Supportive Environment (Güvenli ve Destekleyici Bir Ortam Yaratma) adlı, psikanalitik temelli, kâr amacı gütmeyen, topluluk odaklı bir organizasyondur. CASSE, sömürge sonrası Merkez Avustralya’da 2011 yılından bu yana Aborjin ve Aborjin olmayan organizasyonlar, Aborjin toplulukları ve diğer paydaşlarla ortaklıklar ve işbirlikleri geliştirmektedir. 2011’den bu yana, bölgedeki Aborjin halkıyla yapılan görüşmeler sonucunda iki büyük proje ortaya çıkmıştır. CASSE’nin çalışmaları, topluluk düzeyinde daha geniş uyarlanmış psikanalitik uygulamanın temel ilkeleriyle de yönlendirilmiştir. Bu bölüm, CASSE tarafından gerçekleştirilen büyük ortak projelere genel bir bakış ve bu çalışmalarda yer alan psikanalitik ilkelerin topluluk uygulamasının bir açıklamasını sunacaktır.

    Arka Plan: Psikolojik Travma ve Sosyo-Politik Çalkantılar

    CASSE’nin çalışmaları, Alice Springs’in kesintisiz ve boğucu sıcaklığında başlamıştır; burada “sorry business” (cenazeler ve yaygın umutsuzluk için kullanılan yerel bir deyim) Aborjin topluluğunda çok yaygındır. Burada, kenar mahalle sakinleri geceleri sokaklarda yürür, acılarını dindirirken (ne uyurlar ne de hayal kurarlar) hiçbir yere ait olamazlar. Bu topluluktaki birçok Aborjin genci, şiddet, yoksulluk ve hapis cezası döngüsüne takılmıştır. Bazen “dünyanın bıçaklama başkenti” olarak adlandırılan Alice Springs, mülk suçları ve aile içi saldırı, cinayet gibi şiddet suçlarında yüksek oranlara sahiptir. Aborjin halkı, bu suç istatistiklerinde yüksek ölçüde temsil edilmiştir, bu da uzun süredir devam eden sosyal çalkantı ve baskıyı yansıtmaktadır. Topluluk üyelerinin deneyimlediği acı, kaygı ve umutsuzluk, bir Aborjin lideri olan JJ tarafından şu şekilde özetlenmiştir: “Hepimiz ellerimizi havaya kaldırıyoruz, sürekli tehdit altında ve sürekli yas ve acı (sorry business) içinde yaşıyoruz ve herkes ‘ne yapmalı?’ diye soruyor, çünkü hapishaneler ve hastaneler tamamen dolmuş durumda ve halkımız evsiz.” Ruh sağlığı istatistikleri garip bir şekilde yetersiz olmasına rağmen, birçok Aborjin insanı tanı konmamış depresyon ve kuşaklar arası travma yaşamaktadır. JJ’nin belirttiği gibi: “İnsanlar asla mutlu olmuyor. Sürekli bir hüzün hali var (sorry business), hep problemler var. İnsanlar hissizleşmiş ya da umutsuz.”

    CASSE’nin çalışmasının bağlamı, travma, aşırı eşitsizlik, yoksulluk, acı ve birçok şiddet türünden oluşan bir sömürge sonrası dünyadır. Merkez Avustralya’daki Aborjin halkı için 60.000 yıllık bir medeniyet, ilk olarak sömürgecilik ve geleneksel topraklarından edilme ile karşı karşıya kalmış ve ardından modernitenin geleneksel yaşam biçimlerine yönelik saldırısı, özellikle de toprakla olan göçebe ve bağımlı ilişkilerine yönelik tehditler ortaya çıkmıştır. Daha yakın zamanda, hükümet müdahalesiyle yeni zorluklar ortaya çıkmıştır. Ardışık hükümetler, asimilasyon politikalarını benimseyerek, misyonlar, yerleşim yerleri ve müdahaleler geliştirmiş, bu müdahaleler arasında “çalınan kuşaklar” olarak bilinen çocukların ailelerinden koruma bahanesiyle alınması da bulunmaktadır. 2007 yılında, federal hükümet, çocukları kötüye kullanımdan koruma adına Northern Territory Ulusal Acil Durum Yanıtı Yasası’nı çıkarmış ve bu yasa, federal hükümete Aborjin toprakları, aileleri, topluluk yönetimi ve hizmetleri üzerinde geniş kontrol yetkisi vermiştir.

    Geleneksel Aborjin kültürü gerçekten de ciddi şekilde yıkılmıştır (Lear, 2007), ancak yine de hayatta kalmış ve dönüşmektedir. Tjukurrpa [Aborjinlerin tercihini onurlandırarak Green’in (2012, s. 177) ifadeleriyle çevrilmemesi gerektiği belirtilmiştir], Aborjin Rüya Zamanı veya Rüya Görme, gerçeğe dair Aborjin bakış açısının temelini oluşturmaya devam etmektedir, ancak farklı derecelerde. Tjukurrpa, Aborjinlerin dünyayı ve onun yaratılışını anlama biçimlerini ve toprak üzerinde bir rüya şarkı hatları matrisi oluşturan ataların Rüya Zamanı hikayelerini ifade eder. Bu, kimlik ve yerin temel kaynağını sağlar. Geleneksel Aborjin Hukuku (yasalar), ataların toprakları ve törenler, kültürel yaşamda önemli bir yer tutmaya devam etmektedir. Aborjin organizasyonları yıllar içinde büyümüş ve güçlü Aborjin liderleri bu büyümenin ön saflarında yer almıştır. Bu nedenle, psikolojik travmanın derin katmanına rağmen, krizden değişime doğru kritik bir kaynağa dönüşebilecek umut ve canlılık kıvılcımları vardır.

    CASSE’nin Çalışmalarına Temel Olan Psikanalitik Kavramlar

    CASSE’nin çalışmalarını şekillendiren birkaç psikanalitik kavram vardır. Aşağıda açıklanan bu kavramlar, duygusal çalkantı, belirsizlik ve derin travmayla ilişkili ruhsal çöküş (psychic dread) ile yüzleşilmesini sağlayarak dönüşüm deneyimini kolaylaştırmak için bir temel sağlar (Ogden, 1988). Bu tür kavramlar, topluluk çalışmalarına uygulanarak duygusal deneyimleri tanıma ve bunlara yanıt verme konusunda yeni yollar geliştirilmesini sağlar ve ekip üyeleri ile işbirlikçilerinin, yoğun ve zorlu psikolojik çalışmalar aracılığıyla kendi duygusal deneyimlerini işlemelerine yardımcı olur.

    Bion’un, duraklamayı (caesura), doğumla ilan edilen dramatik ayrılığı tanımlaması, her kopuş, boşluk, alan veya kırılmayı aşarak zihinsel durumlar, olaylar ve bireyler arasında görünüşte farklı ama bağlantılı olan sürekliliği bulma için bir model gösterir (Bergstein, 2013; Bion, 1989). Bion (1989), duraklamaların (boşlukların, kırılmaların ve karşıtlıkların) önemli bir şekilde ele alınmasının kritik olduğunu vurgular çünkü duygusal canlılık burada bulunur, ancak aynı zamanda boğulma tehlikesi de burada bekler. Bergstein (2013), büyük değişimlerin meydana gelebileceği ancak felaket tehlikesinin de bulunduğu bir metafor olarak zihnin iki kutbu arasında akan öfkeli bir nehir metaforundan bahseder. Bion, fırtınanın gözüne odaklanmamızı ister (Bergstein, 2013, s. 625), görünen süreksizliğin yarattığı hayal kırıklığını, kıyılara tutunarak sabit durmaya çalışmadan veya alışıldık güvenli noktalara sıkıca yapışmadan bir sonraki fırtınaya kadar taşımamızı söyler. Sürekliliği ve psikolojik büyümeyi bulabilmek için boşlukta ne olduğunu tolere etmeli ve dinlemeliyiz.

    Caesura kavramıyla ilişkili olan radikal şüphe kavramı, duygusal deneyim yoluyla gerçeği elde etmeyi ifade eder (Bion, 1963; Civatarese, 2008). Radikal şüphe, düşünmenin odak noktasını içerik ve/veya sonuçlardan hayal kurma, süreçler, ilişkiler, farklılıklar ve hareketlere kaydırır (Civatarese, 2008). Belirlenmiş sonuçlara yatırım yapmadan belirsizliği kucaklamak, radikal şüphenin katı, durağan düşünceyi aşarak yeni bir düşünme süreci ortaya çıkarmasına olanak tanır (Bergstein, 2013; Bion, 1963). Lear (2006) tarafından türetilen radikal umut kavramı, henüz onu anlamak için uygun kavramlardan yoksun olan ancak umut taşıyanlar için iyi bir sonucu öngörür; henüz ifade edilmemiş bir gelecek. Bu kavram, kültürel çöküş krizlerinde özellikle uygulanabilir, burada iyi yaşamın kavramları—anlam taşıyan bir gelecek—anlaşılamaz olabilir.

    Tanıklık etme (recognition) ilkesi, özellikle nesiller arası travmanın etkileri ile çalışırken oldukça önemlidir. Ogden (2004), derin duygusal acı çeken bireylerin, değişim ya da büyümeye olanak sağlayacak şekilde duygusal deneyimlerini “hayal edemediğini” öne sürer. Ogden’e göre psikanaliz, tanımanın, hastanın duygusal deneyimle “rüya görme” ya da bu deneyim üzerinde psikolojik çalışma yapma becerisini geliştirdiği, duygusal bir deneyimi yaşadığı bir süreçtir ve bu süreç psikolojik büyümeye hizmet eder. Danışmanlık odasında tanıklık etme terapistin bir başka zihinle rezonanslarını içerir, derin bir şekilde dinlemek—rüya hali ve sınır koyma içinde—ve hastanın düşüncelerini ve duygularını hissetmektir. Karşılıklı tanıma yoluyla hasta ve terapist, bu düşünceleri ve duyguları anlamlı temsillere ve yorumlara dönüştürür. Bu süreç boyunca terapistler, burada-ve-şimdi, orada-ve-o zamana dair canlı ve gerçek olana dikkat eder, hastayla birliktelik halinde  acıyı hisseder, hayatta kalır ve hayal eder. Travma ile ilgili olarak, acı veren kayıplar, psikolojik ölüm, şok edici olaylar ve aşağılamalar dahil, etkiyi sembolik olarak temsil etmek—”isimsiz dehşet”in (Bion, 1962) adlandırılması—değişim ve iyileşme sağlamak için önemlidir. Travmaya bağlı duygular, terapistin karşı-aktarımında ortaya çıkabilir. Bir kez fark edildiğinde, bu zihin halleri üzerine düşünülüp yorumlanabilir ve anlaşılabilir hale getirilebilir.

    Mentalizasyon, kişinin kendinde ve başkalarında zihinsel durumları anlama kapasitesi olarak tanımlanır; insan eylemlerinin, arzular, inançlar ve dilekler gibi zihinsel durumlara dayandığını anlamayı da içerir (Bateman ve Fonagy, 2010; bkz. Bölüm 2: Çağdaş Psikanalitik Psikoterapide Döngüsel İlişki Desenleri ile Çalışmak). Mentalizasyon, CASSE çalışmalarında bir çalışma biçimi haline gelmiştir. Mentalizasyonun genellikle dört boyut içerdiği kabul edilir: (1) bilişsel/duygusal (düşüncelere/bilişsel durumlara veya duygusal hallere odaklanma), (2) öteki/kendi (başkasının zihnini veya kendi zihnimizi yansıtma), (3) örtük/açık (mentalize etme, sürece dikkat etmeden yapılabilir veya bilinçli ve amaçlı olabilir), ve (4) içsel/dışsal boyut (zihinsel durum anlayışı içsel niyetlere ve motivasyonlara veya dışsal yüz ifadelerine ve jestlere dayanabilir) (Bateman ve Fonagy, 2011).

    Topluluk bağlamında çalışmak, bu ilkelerin odak noktasını intrapsişik dünyadan dışsal bir sosyo-kültürel dünyaya kaydırır, ancak odak, iç ve dış arasındaki diyalektik bir ilişkiyle ileri geri kayar. CASSE, kültürel deneyimleri ve farklılıkları önceliklendirir ve bunların sağladığı içsel ve yaratıcı olasılıkları tanır. Burada, Winnicott (Ogden, 1985, s. 128) tarafından türetilen geçişsel (transitional) veya potansiyel (potential) alan kavramı, deneyimlerin ara bir alanı olarak önemlidir. Bu, iç ve dış dünyalar arasındaki, aynı zamanda insanlar arasındaki (geçişsel alan) alandır ve burada samimi ilişkiler ve yaratıcılık gerçekleşir. Kültür, hayatta kalmak ve ait olma duygusu için gereklidir; bir yer ve kimlik sahibi olmakta, ruhun dili hem duygusal hem de kültüreldir. İlişkiler, klinik etkileşimler dahil olmak üzere, kültürel anlamla doludur, çünkü kişilerarası deneyimler, içsel temsiller ve ilişki desenleri kültürel olarak şekillenir ve toplumsal olarak inşa edilir. CASSE aynı zamanda ırk, ırksal ayrım ve ırksal ilişkilerin gerçekliğine de öncelik verir; insanların ve toplulukların sömürge geçmişine, mevcut yaşamlarına ve eşitsizlik ile güç farklılıklarının gerçekliklerine dair güçlü anıları tanır. Bu travma dünyasında bu tür bir çalışma yapılırken, hiçbir zaman bir karşılaşma ya da olayda fetih, el koyma, cinayet, çalınan nesiller ve devlet müdahalesi geçmişi unutulmaz. Travmalar yeniden alevlenebilir ve aniden patlayabilir, bunlar kültürel el koyma ve ırksal eşitsizlik ile bağlantılıdır. Yerliler bu gerçeklikleri günlük olarak yaşar, sürekli ırksal eşitsizlik kanıtlarıyla karşılaşırlar.

    CASSE’nin çalışmaları

    Bion’un caesura (duraklama) ve isimsiz dehşet kavramları, CASSE’nin 2011 yılında çalışmalarına başlamasında önemli bir rol oynadı. Kolonizasyonun, travmanın ve ırksal/kültürel uçurumun etkileri ile ilişkili duygusal tepkiler (örneğin, panik ve umutsuzluk), düşünmenin hayatta kalabilmesi ve temsil edilebilmesi için bir güvenceye/çerçeveye  ihtiyaç duyuyordu. Orta Avustralya’daki projeler, örgüt liderleri ile topluluk arasındaki diyalog ve topluluk danışmanlıkları, atölye çalışmaları ve odak grupları aracılığıyla şekillenmeye başladı. CASSE ile büyük bir sağlık kuruluşu olan Central Australian Aboriginal Congress (CAAC), arasında 5 yıllık bir ortaklık kuruldu. Bu ilişkiyi kurarken birçok tartışma yapıldı; bu tartışmalar, ırksal ve kültürel bölünmeleri aşarak topluluğun güvenini yavaşça kazanmaya hizmet etti. CAAC liderleri, CASSE’yi kendileriyle ve personelleriyle birlikte çalışmaya davet etti; birlikte konuşmak, birlikte hissetmek ve organizasyonu daha fazla topluluk odaklı hale getirmek için. Toplulukla, özellikle Alice Springs’in kriz bölgelerinde yapılan derinlemesine çalışmaların ardından, erkek sağlığı ve topluluk psikolojik hizmetleriyle ilgili projeler şekillenmeye başladı. CASSE, CAAC’nin erkek sağlık hizmeti Ingkintja ve sosyal ve duygusal iyilik hali programı (SEWB) ile birlikte Alice Springs ve çevresindeki topluluklarda yaşayan erkeklerle topluluk toplantıları düzenleyerek, onların ihtiyaç ve hedeflerini belirlemeye, yaşadıkları travmalarla ilgili anlatılarını dinlemeye başladı.

    Kurruna Mwarre-Ingkintja (İyi Ruhlu Erkekler Yeri)

    Bu ortaklıklardan ortaya çıkan ilk girişim, Kurruna Mwarre-Ingkintja adı verilen erkek topluluk merkezi projesiydi. Proje, erkeklerin seslerini bulmalarını ve otantik bir şekilde yaşamalarını sağlamak amacıyla kültürel temeller üzerine özgün bir Aborijin erkekler topluluk modeli geliştirmeyi hedefliyordu. Erkek atölyeleri, erkeklerin psikososyal sağlıklarını ve duygusal iyilik hallerini geliştirebilen, güvenli alanlar, iyileşme, eğitim, kültürel canlanma ve daha fazlasını sunan organizasyonlardır. Proje, topluluk düzeyinde belirlenmiş ve topluluktan gelen katılımcı bir eylemle gerçekleştirilmiştir.

    CASSE, 15 haftalık bir grup programı geliştirdi, bu program Breakthrough Violence (Şiddeti Aşma) olarak adlandırılmıştır. Bu program, Ingkintja ve SEWB tarafından ortaklaşa sunulmakta olup, erkek liderlerin, aile içi şiddetin kritik bir sorun olduğuna dair ortak mutabakatına dayanmaktadır. Program, her hafta düzenlenir ve katılımcıların şiddetlerini ve bunun başkaları üzerindeki etkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmak için mentalize etme becerileri geliştirmelerini hedeflenir. Oturumlar, hikaye yeniden yapımı, sömürge şiddeti, travma izleri, duygusal fırtınalar ve güvensiz ilişkiler, diğerine karşı körlük, acı empatisi, güvenli bağlanmalar, zihinler arası etkileşim, şiddetli duyguları mentalize etme, müdahaleleri mentalize etme ve babalık üzerine odaklanır. Programın eğitmeni, dört yerel dili akıcı bir şekilde konuşan, kıdemli bir kültürel lider ve aynı zamanda yerel bir geleneksel kişidir. Katılımcılar, çoğunlukla şiddet suçlusu olan, bazen tekrar suç işlemiş ama daha önce tedavi almamış kişilerdir.

    Erken aşamalarda, anahtar paydaşlar, örneğin hâkimler ve Ceza İnfaz Bakanlığı, aile içi şiddetin önlenmesi ve tedavisi için uygun tedavi modelleri üzerine kültürel olarak uygun ve topluluk duyarlı yaklaşımlar kullanarak tartışmalara katılmışlardır. Kültürel liderlik, kararlılık, içerik, çerçeve ve süreçler programın ayrılmaz parçalarıdır ve psikolojik içerik ile diyalektik bir şekilde etkileşim halindedir. Bu öğeler, klinik personel ile birlikte çalışan kültürel liderler tarafından programa dahil edilmiştir. Şiddet hakkında birlikte konuşabilmek için uygun yerli bir kolaylaştırıcının kim olduğu ve hangi cinsiyetin uygun olduğu üzerine tartışmalar yapılmıştır. Şiddetle ilgili konuşmaların güvenli bir şekilde yapılabilmesi için kıdemli bir Avustralyalı erkeğin gerekli olduğu kabul edilmiştir. Şiddete dair farklı kültürel anlayışlar, örneğin işlenen suçlar için ritüelleştirilmiş bir intikam biçimi olan geleneksel bedel ödeme kavramları, grup programı kılavuzuna entegre edilerek dahil edilmiştir. Programın temeli, geleneksel Aborijin “güçlü” erkek, baba, aile bağları ve kültürel yaşam anlayışlarına dayanmaktadır.

    Düzenli olarak reflektif ve denetimsel oturumlar yapılmakta, klinik ve kültürel gruplarda dinamik tartışmalar gerçekleşmektedir. Haftalık süpervizyon toplantıları, yazılı raporların yanı sıra sözlü değerlendirme ve oturumun tartışılmasını da içermektedir. Süpervizyonun birincil hedeflerinden biri, erkeklere seslerini bulabilecekleri, deneyimlerini -kültürel ve ırksal bağlamlar da dahil olmak üzere- paylaşabilecekleri bir alan sağlamak ve şiddet ile travma üzerine düşünmeye başlamalarını desteklemektir. Süpervizyon ayrıca, terapötik etkileşim yöntemlerini ele almayı, duygusal deneyimlerden psikolojik öğrenme ve büyümeyi harekete geçirmeyi, psikolojik anlamı erişilebilir hale getirmeyi, kültürel fikir ve uygulamaları klinik uygulamayla bütünleştirmeyi ve grup süreçlerinin dinamiklerini anlamayı kapsamaktadır.

    Program lideri, erkeklere neden şiddet eğiliminde olduklarını ve şiddetlerinin başkaları üzerindeki etkilerini anlamalarına yardımcı olmak, ayrıca şiddetlerini önlemek için stratejiler geliştirmelerine yardımcı olmak konusunda ilerleme kaydetmiştir. Liderin beceri seti öncelikli olarak kültüreldir ve geleneksel bir bütünlüğü, iki kültürlü çağdaş dünyanın diline çevirebilme kapasitesine dayanır. Örneğin, program lideri, erkek olma seremonisinde kazanılan dayanıklılığı ve erkek olma yolundaki inisiyasyonun bir parçası olan “ülkede” (ata topraklarında) yapılan “gezintilerin” ruhu nasıl güçlendirdiğini ve insanı nasıl güçlü kıldığını anlatan öyküler anlatır. Ritüel şiddet ile bilinçsiz şiddet arasındaki farklardan bahseder. Üç yerel dilden birini konuşan lider, erkeklere psikolojik kavramları anlayabilecekleri bir dilde açıklayabilmekte ve kolayca anlaşılabilen öğrenme yöntemlerini tanıtmaktadır:

    Karmaşık psikolojik kavramların basit ve erişilebilir yöntemlerlerle anlaşılmasını sağlıyorum. Bir örnekte, erkeklerin birbirlerini labirentte bir kişinin gözlerini kapatarak birbirlerini yönlendirmelerini sağladım (karanlıkta olmak nasıl bir şeydir, bunu hissetmeleri için). Bir diğerinde ise, halka etrafında dolaşarak balonları patlayana kadar şişirdim (korku ve empati uyandırmak için). Güven inşa etmek, sorular ve öneriler geliştirmek ve “başkasının aklında bir zihin olmak” için çalışıyoruz.

    Erkeklerin seslerini bulmalarına yardımcı olmak, programın başlarında ana önceliklerden biridir.

    İlk adım, herkesin kendini “kendi” sesiyle tanıtmasını sağlamak—çünkü bu sesi henüz bulamıyorlar—biz de onlara bu sesi bulmalarında yardımcı oluyoruz. Sen kimsin? Ülkenle (toprakla) olan bağlantın nedir?

    Biz, erkeklerin düşüncelerini zorlayarak, onları konfor alanlarının dışına itiyoruz. Program süresince, gerçek erkek sesleriyle konuştuklarını duymaya başlıyorum. Ne gibi araçlara sahip olduklarını, neleri eksik gördüklerini ve araç setlerini oluşturmak için ne yapmaları gerektiğini değerlendirmeye başlıyorlar. Şimdi bazı erkekler İngilizce öğrenmek ve okumak yazmak istiyorlar. Erkekler bana, toplumda bu tür tartışmaların yapılmadığını söylüyorlar. Açıkça bir ihtiyaç olduğu görülüyor.

    İzlenen yol kültürler arasıdır ve geleneksel zamanlardan moderniteye geçişin sürekliliği geliştirilir. Program lideri, iki dünya arasındaki hareketi şöyle anlatır:

    Yeni dünyada avcılık ve toplayıcılık yapmak gibi—iki dünya arasında hareket etmek—ve her iki dünyadan da en iyisini nasıl alacağınızı öğrenmek. Başkası sizin için bunu yapamaz.”

    Programın sonuçlarından biri güçlendirmedir.

    Program, katılan herkesi anlamaya ve güçlenmeye doğru bir yolculuğa çıkarır.

    20 katılımcı ile yapılan niteliksel araştırma görüşmeleri, erkeklerin programdaki deneyimlerinin kritik yönlerini ortaya koymuştur. Erkekler, birlikte konuşabilecekleri, iyileşebilecekleri ve iki dünyada (geleneksel/Aborjin dünyası ve post-kolonyal dünya) yaşayabilecekleri bir yerin önemini vurgulamışlardır. Erkekler,  mağdur, tanık ve failler olduğunu söylüyorlar. Katılımcı erkeklerin karşılanmamış duygusal ve psikolojik ihtiyaçlarının farkına varma dereceleri dikkat çekiciydi ve bu, deneyimlerinin daha geniş halk tarafından fark edilmeyen bir yönüydü. Erkekler, “acıyı sakladıklarını, kanadıklarını, ağrı çektiklerini,” “küçümsendiklerini, hor görüldüklerini,” “güçsüz olduklarını,” “kaybolmuş olduklarını,” “değersizleştirildiklerini” ve “tanınmadıklarını,” ve “şiddet yanlısı kaybedenler” olarak görüldüklerini belirtmişlerdir. Erkeklerin barakasıyla ilgili olarak, katılımcılar birlikte konuşmak için güvenli bir yer ve alanın olmasını çok değerli buldular; burada “kendilerini toplayabilecek,” keşfedecek, büyüyecek, “zihinsel olarak iyileşmeye odaklanacak,” “seslerinin duyulmasını sağlayacak,” “hikayeler paylaşacak,” “birbirlerini destekleyecek” ve birlikte iyileşeceklerdi. Bir adam, “yıkılmış umutlar”dan bahsetti ve bu dinamiğin hayatlarındaki önemini konuşmanın ne kadar değerli olduğunu vurguladı. Bu yorum, şiddetli alkolizm ve şiddeti besleyen kritik bir içsel durumu yansıtan bir mentalizasyon ifadesi olarak görülebilir. Röportaj yapma görevi, erkeklerin mentalizasyon kapasitesini geliştirmiştir. Erkekler, öncelikle bir Aborjin kimliğinin güven kazandırmak, “ruhu güçlendirmek”, “duruşu dik tutmak” ve psikolojik değişim sağlamak için ne kadar önemli olduğunu fark ettiler. Birçoğu, ırkçılığın yarattığı engeller, mahkemelerdeki iki yasa, kuşaklar arası travma, eğitimsizlik, okuma yazma bilmemek veya düzgün İngilizce konuşamamak gibi zorluklardan ve hayatla başa çıkma becerileri ya da istihdam sağlayan ticaret becerilerine sahip olmamaktan bahsetti. Aile içi şiddeti yatıştırmalarına yardımcı olacak müzakere becerilerini ve kendilerini ifade etme ve savunma becerilerini öğrenmek istiyorlar. Programa katıldıktan sonra, erkekler Blokes on Track Derneği’nin kurulmasını başlatmışlardır; bu dernek, aile içi şiddetin mağduru ve/veya faili olan erkekler için kültürel bir alan sağlayacak, burada erkekler barınabilecek ve rehabilite olabileceklerdir. Bu girişim, Kurunna Mwarre projesine katılan erkeklerin aktif katılımının, iyileşme sürecine sahip çıkmalarının, mentalize etme kapasitesinin artmasının ve güçlenmelerinin hem temsilcisi hem de sonucudur.

    Erkeklerin Tjilirra Hareketi/ Men’s Tjilirra Movement (MTM)

    CASSE tarafından yürütülen ikinci büyük topluluk projesi, MTM olarak bilinir. Bu ortaklık, Royal Flying Doctor Service ve Batı Çölü erkekleriyle işbirliği yapmayı içeriyordu. 60.000 yıl eskiye dayanan bir kültüre kök salmış olan Tjilirra, avcılık, tören, Aboriginal Dreamtime (Rüya Zamanı) ve yasalarla ilgili geleneksel araçlardır ancak bu araçlar, Batı yasaları tarafından silah olarak görülüp el konulmuştur. MTM’nin kalbi, Avustralya’nın uzak merkez ve batı çöl bölgelerinde bulunur ve Kuzey Toprakları’ndaki beş topluluktan oluşur. Bu topluluklar, 1950’lere kadar çölden son çıkan göçebe insanlardan oluşmaktadır. Batı çölü erkekleri, Tjilirra’nın onlar için bir gurur kaynağı, kültürel hayatta kalma ve duygusal iyilik halinin temsili olduğunu ifade ederler: “Eğer bunlara sahip değilsek, dilimiz, kültürümüz yok. Hiçbir şeyimiz yok. Biz de yokuz. Bu bizim tarihimiz. Bizim bir parçamız.” Birçok yaşlı erkek hapse girmiş, madde kullanımı nedeniyle güçsüzleşmiş ya da hayatını kaybetmiş olduğu için, kültürel bilgi genç kuşaklara aktarılamadan kaybolmuştu. Bu nedenle MTM’nin temel hedeflerinden biri, kültürel canlanmayı kolaylaştırmak ve yaşlıların kültürel bilgiyi genç nesillere aktarması yoluyla nesiller arası bağları güçlendirmektir.

    MTM ekibi, bir Aborjin ngangkari (geleneksel şifacı) ve bu topluluklarla uzun süreli, güvene dayalı ilişkileri olan iki “beyaz adam”dan oluşmaktadır. Bu kişilerden biri iki dili akıcı şekilde konuşan bir kültürel tercüman ve gençlik çalışanıdır. Diğeri ise bir ngangkari’den Tjilirra yapmayı öğrenmiş ve bu bilgiyi “alabilmiş” bir kişidir. Program, ataların topraklarında (on country) ve geleneksel bir dilde yürütülmektedir. Haftalık olarak program liderlerine süpervizyon sağlanır. Liderler, topluluklara yaptıkları haftalık ziyaretlerin detaylı raporlarını ve ortaya çıkan süreçleri sunmaktadırlar.

    Tjilirra yapımı, varlığın sürekliliğini, kültürel dünyaların onaylanmasını, akrabalık ilişkilerini, farklılıkları, bilgi aktarımını ve dönüşümleri simgeler. Tjilirra, Aborijin halkı için Aborijin dünyasının tanınmasını simgeler ve sömürgecilikten hayatta kalmanın bir göstergesi olarak Aborijin halkının direncinin bir kanıtıdır. Tjilirra yapımı, genç ve yaşlı erkekler ve toplum için duygusal ve kültürel bir tanıma deneyimidir. Tjilirra, “radikal umut” (Lear, 2006) ve “acıdan kazanılan bilgelik” (Lear, 2014) sembolleridir ve sadece MTM’ye katılan erkeklerin değil, daha geniş toplulukların da “ruhunu güçlendirir.” Geleneksel yaşamın sürekliliği, geleneksel dayanaklarla birlikte iyi bir yaşam anlayışını ve yeni yolların ortaya çıkışını da beraberinde getirir.

    Bir diğer önemli hedef, erkeklerin anlatılarını kolaylaştırmaktır. Bu anlatılar, onların kutsal dünyasının bir parçası ve duygusal dünyalarını barındıran bir taşıyıcıdır. Erkekler, kültürel dirilişi gerçekleştirirken, duygusal olarak psikolojik ölümden canlanmış bir varoluş haline geçerler; bunu yas tutma halleriyle etkileşimde bulunarak ve böylece psikolojik değişimi tetikleyerek başarırlar. Bu süreçle, eski ile yeniyi arasındaki sürekliliği bulurlar. Erkekler, (büyükbabalarının) “anısına” hikayelerini anlatır, sıkıntılarından ve “problemli yaşamdan” bahsederler. MTM ekibi, erkekleri iki dünyada yaşamanın zorlukları ve maruz kaldıkları ya da sergiledikleri travmalar hakkında konuşmaya teşvik eder. Hikayelerini geliştirmenin bir parçası olarak, erkekler eski şarkı hatlarını ve su deliklerini keşfederler ve Rüya Zamanı’nın canlılığı tarafından duygusal olarak etkilenirler. Duygusal deneyimleri, atalarından kalma şarkı hatları ve hikayeleriyle ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır. Yas, ağıt, anlam, bağ ve sorumluluk, kültürel olarak kutsal olan “anılar” içine yerleşmiştir. Ngangkari MJ’nin dediği gibi, “Tjilirra yapmak özeldir; bu, büyükbabamızın ruhunun sizin içinizde olmasıdır.”

    Hareket büyümüştür ve Kasım 2014’ten bu yana tekrar eden katılımlar dahil olmak üzere toplam 354 erkek (toplamda 753 katılım) 150 amaç/konu üzerinde çalışmıştır. MTM, iki film yapmıştır, ikincisi “Wake up Strong” adlı bir filmdir ve bir kitap planlanmaktadır. MTM, yerel hükümet tarafından giderek daha fazla yerel Aborjin topluluklarıyla etkileşimde bulunması için görevlendirilmektedir. Topluluklardan biri, MTM’nin yaşlılar ve gençler için bir kültürel kamp düzenlemesini sağlayacak fon ayırmıştır. Genel olarak, MTM’nin etkisi, katılımcılarının değişen duygusal hallerinde ve şiddetin kontrol altına alınmasında görülebilir, bu da kuşaklar arası bağların güçlenmesine ve ailelerin daha yakın hale gelmesine yol açmaktadır.

    Topluluk Çalışmalarında Karşı-Aktarım

    Aborijin halkı, sömürgeci mülksüzleştirme, baskı ve kültürel yok oluşun kurbanıdır. Onlarla ve topluluklarıyla çalışırken, travmalarının etkisini hissetmemek mümkün değildir. Ayrıca, umut ve hayal kırıklığının tekrar eden dinamiği, şiddetli, öfkeli ve çalkantılı duygulara yol açarak umutsuzlukla sonuçlanan temel bir zihin hali ve gerçekliği tasvir eder. Bu durum, bu topluluklardaki Aborijin halkı için sıkça karşılaşılan bir durumdur. Bu tür travma ve sonuçları bağlamında etkili bir çalışma, kişinin kendisini bilinçli bir şekilde bir iyileştirme aracı olarak kullanmasını gerektirir. Bu doğrultuda, karşı-aktarım—bir bireyin duygusal durumuna her an verilen canlı bir yanıt ve kişinin travma deneyimine empatik bir şekilde uyum sağlama kapasitesi—toplum çalışanının hem en büyük gücü hem de en büyük riskidir. Travmaya uğramış insanlarla etkili bir şekilde çalışabilmek için onların deneyimlerine girmek; korku, utanç, kırılganlık, öfke ve kaybı empatiyle anlamak; ayrıca travmanın getirdiği kopukluk ve güçsüzlükle yüzleşmek gereklidir. Aborijin topluluklarıyla çalışırken gerçekten onların hislerini anlamak, kim olduğumuzu derinlemesine genişletirken aynı zamanda bizi tehlikeye de atabilir (örneğin, bunalmış hissetme veya dolaylı travmatizasyon yaşama riski). Böyle karşı-aktarım tepkilerini, insanların acılarına, yankılanan aşağılanmalarına (Volkan, 1999) ve sömürgeleştirmenin miraslarına tanıklık olarak görmek önemlidir. Psikoterapideki karşı-aktarım tepkileri gibi bu tür duygular aracılığıyla bazı önemli gerçekler iletilebilir, ancak sosyal ve topluluk çalışmalarında bu karşı-aktarımlar, şiddetli sömürgecilik teması ve ırksal bölünmenin mirasları ve kesitleri içinde yer almaktadır.

    CASSE çalışmalarında belirgin olan birkaç karşı-aktarım tepkisi şunlardır: depresyon, öfke, tehdit ve tehlike hissi, çaresizlik, aşağılanma, utanç, suçluluk, izolasyon ve yas. Bu tür tepkiler genellikle eşzamanlı olarak yaşanır ve duygusal dalgalanmalara yol açar: umut, aciliyet, kopuş ve aşağılanma; ardından yas ve umutsuzluk. Bu duyguları deneyimlemek, CASSE çalışanlarına Aborijin halkının çaresizlik, ihtiyaç ve travma temelli bir şekilde hissettiği aciliyet duygusuna dair bir pencere açar. Bu aciliyet hissi, genellikle alkol, şiddet, intihar veya cinayet gibi tepkisel davranışlarla sonuçlanabilir. Karşı-aktarım tepkilerinin farkında olunarak, duygusal durumların değişebileceği ve psikolojik acı ve ölüm hallerinin iyileşme ve canlılıkla yer değiştirebileceği bir terapötik süreç gelişebilir. Bu, kapsama (containment) sağlanarak ve yorumlar yapılarak mümkündür.

    Orta Avustralya’daki Aborijin halkı ile çalışmalarda karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmamız ve bu tepkileri kullanmamız sayesinde CASSE güvenilir bir “kapsayıcı” olarak tanındı. Bu, fırtınanın merkezinde kalabilen, iyiyi ve kötüyü barındırabilen, acıya dayanabilen ve karşı tarafa güven aşılayan bir yapı olarak görülüyor (Riviere, 2017). Aborijin halkı, bizim onları dinlediğimizi, önem verdiğimizi, hikayelerini duyup tanıdığımızı, öz-yönetim sürecine saygı duyduğumuzu ve travmadan iyileşmeyi desteklediğimizi biliyor. Bunun sonucunda, Aborijin katılımcılar, kendi travma ve şiddet dünyalarını anlamlandırma kapasitelerini artırdı ve şiddeti anlamlandırmaya yönelik gruplar, erkeklerin bir araya geldiği yapılar ve kültürel kamplar gibi önleyici müdahale yöntemleri geliştirme gücü kazandılar.

    Sonuç: Acı Çeken Kalbin Tanınması

    CASSE’nin çalışmalarının temel taşı, kültürel mülksüzleştirmenin ve çatışmanın psikolojik etkilerine dair farkındalık yaratmak ve bu etkilerle çalışmaktır. Bu sürecin merkezinde, gerçeğe saygı duymak ve gerçeğin dile getirilmesi için bir alan yaratmak yer alır. Gerçeği arama, tüm insanların bir sese sahip olduğu, hepimizin sesini duyurma konumunda olduğu ve tüm seslerin duyulabileceği varsayımına dayanır. CASSE’nin bakış açısına göre, dönüşüm ancak Aborijin halkının temposuna uygun bir şekilde hareket edilirse (psikanalitik bir ortamda, çalışmanın hastanın temposuna göre yapılması gibi) mümkün olabilir ve bu süreçte kişinin hikâyesinin açığa çıkmasına olanak tanınmalıdır. CASSE, acıya tanıklık eder, acı içinde yoldaşlık sunar, acıya kelimeler bulmaya yardımcı olur, boşlukları ve kopuklukları doldurarak kaybedilen bağlantıları canlandıran, yeni bağlantılar, hikâyeler ve hayaller bulan içsel hikâyelerle travmanın yaralarını iyileştirir. Bu süreçte gereken, belirsizlik ve kesinlik eksikliğinin etkileşimine olanak tanıyan duygusal bir iletişimdir; kesin doğruların kontrolüne izin verilmez. Ruhsal büyüme, duygusal çalkantıyı doğal olarak içerir (Civatarese, 2008) ve CASSE’nin çalışmalarına psikanalitik ilkelerin uygulanması, Orta Avustralya’nın sömürge sonrası travmalarında yaygın olan “acı çeken kalplerle” yüzleşirken karşılaşılan duygusal çalkantılar arasında dinleme, tanıma ve harekete geçme süreçlerini sürdürmeye yardımcı olmuştur. Böyle bir katılım sayesinde seslerin duyulması, zihinlerin bulunması, hayatların kurtarılması ve uzlaşma ile iyileşmenin başlaması umulmaktadır.

    Teşekkürler

    Psikanalitik psikoterapist Anne Kantor’a, bu çalışmaların büyük bir kısmını benimle birlikte sunduğu için teşekkür ederim. Ayrıca, CASSE Danışma Kurulu’ndaki psikanalitik meslektaşlarım Lord John Alderdice, Prof. Stuart Twemlow, Eve Steele ve Dr. Tim Keogh’a, ayrıca Orta Avustralya’da yaşayan ve çalışan Dr. Craig San Roque’a teşekkür ederim. En önemlisi, bize yanlarında yürüme izni verdikleri için Aborijin halkına teşekkür ederim; bunu yapmak bir ayrıcalıktır.

  • Eski Çocuk Askerlerle Psikodinamik Psikoterapi: Yıkıcı Kendilikle Tanışma (21. Bölüm)

    Eski Çocuk Askerlerle Psikodinamik Psikoterapi: Yıkıcı Kendilikle Tanışma (21. Bölüm)

    Nel Draijer ve Pauline Van Zon (Bağımsız araştırmacı)

    Giriş

    UNICEF (2007) çocuk askeri, silahlı bir güç ya da silahlı bir grup tarafından herhangi bir sıfatla silah altına alınan ya da kullanılan, 18 yaşın altından küçük sadece çocuklar değil, asker, aşçı, hamal, haberci, ajan ya da cinsel amaçlarla kullanılan oğlanlar, kızlar olarak tanımlamıştır (p.7). Çocuk askerler hem isyancı ordular hem de hükümet birlikleri tarafından kullanılmaktadır. Afrika en fazla çocuk askerin bulunduğu bölgedir. Bu çocukların çoğu silahlı gruplar tarafından zorla silah altına alınmakta ve kaçırılmaktadır. Diğerleri ise hayatta kalmak ya da öldürülen aile üyelerinin intikamını almak için gruplara katılmaktadır (Betancourt vd., 2010; Schauer ve Elbert, 2009).

    Çocuk asker olmanın sonuçları oldukça büyüktür. Bu gençler, sadece en güçlülerin hayatta kalabildiği aşırı ve vahşi koşullarda büyümektedir. En alt tabakayı oluştururlar ve bu nedenle sürekli istismar, sarkıntılık ve tacizin hedefi olurlar. Bu çocuklar aile ve toplum tarafından gerekli bakım ve korumadan mahrum bırakılmakta ve sağlık ve eğitim gibi temel hizmetlerden yoksun kalmaktadır.

    Çocuk askerlerin büyük çoğunluğu çatışma durumları, bombalamalar, idam ve uzuv kesme, insanları diri diri yakma ve tecavüz gibi ağır şiddet ve zulümlerin mağduru, tanığı ve/veya faili olmuştur (Betancourt vd., 2010). Savaştan sonra, sadece travmatik olaylara maruz kaldıkları için değil, aynı zamanda çatışmayla olan bağları nedeniyle suçlandıkları ve damgalandıkları için de yeniden entegrasyon başarısızlığına karşı savunmasızdırlar (Schauer ve Elbert, 2009). Eğer daha istikrarlı ülkelere sığınma hakkı verilirse, genellikle uzun ve yorucu sığınma prosedürlerine tabi tutulurlar. Bir kez daha, sığınma prosedürü sırasında kendilerine tanınan asgari haklar nedeniyle topluma tam olarak katılamama durumuyla karşı karşıya kalırlar. Sosyal rollerini, gelecek fırsatlarını ve ana dilleri, geleneksel yemekleri ve sosyal ağları gibi kendi kültürel çevrelerini kaybetmenin sıkıntılarını çekerler.

    Eski çocuk askerlerdeki travma ve dissosiyason

    Özellikle çocukluk döneminde toksik şiddet türlerine uzun süre maruz kalmanın uzun vadede yıkıcı sonuçları vardır. Tehdit karşısında saldırganlık durumları, korku dolu kaçma veya kaçınma durumları hızlı ve dramatik bir şekilde değişimli olarak birbirini takip eder. Çocuklar genellikle fiziksel olarak kendilerini esir alan kişiyle savaşamayacak veya vaziyetten kaçamayacak durumda olduklarından, travmatik olaylara en yaygın tepki, uyuşma, kendine yabancılaşma (depersonalizasyon) ve çevreye yabancılaşma (derealizasyon) yaşadıkları dissosiyasyon yoluyla kendilerini dış ve iç dünyadan koparmaktır (Schauer ve Elbert, 2009). Bu derecede şiddet ve tehdide maruz kalan gençler genellikle güvenli bağlanma ilişkileri kurma, istikrarlı ve bütünleşik bir kendilik ve ötekiler kavramı ve duygu ve davranışları kendi kendine düzenleme yetkinliği gibi gelişimsel görevleri tamamlayamazlar (Van der Kolk, 2005).

    Birçok eski çocuk askerin tekrarlanan ve uzun süreli kişilerarası travmaya verdiği tepki, en iyi şekilde karmaşık travma veya gelişimsel travma bozukluğu gibi kavramlarla tanımlanabilir (Cloitre, 2009; Klasen, Daniels, Oettingen, Post ve Hoyer, 2010; Van der Kolk, 2005). Semptom profili, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ile birlikte duygulanım düzenleme, kişilerarası ilişki ve öz kimlik alanlarında ek bozuklukların varlığına işaret etmektedir. Kompleks TSSB’ye ek olarak, bu hastalar genellikle depresyon ve dissosiyatif kişilik bozukluğundan (DKB) muzdariptir. Bu durumda hem vahşet anıları hem iştirak eden “fail parçaları” farkındalıktan tamamen ayrılır. Bu kendilik durumları (veya değişimleri) sıklıkla “koruyucu parçalar” olarak tanımlanır; bunlar kişiliğin “koruyucu ‘savaş’ alt sisteminde sabitlenmiş ve öfke ve kızgınlık gibi zor duygularla başa çıkmaya ve incinme, korku veya utanç duygularından kaçınmaya çalışan” duygusal parçalarıdır (Van der Hart, Nijenhuis ve Steele, 2006, s. 82).

    Nispeten küçük stres faktörleri eski çocuk askerlerde şiddetli saldırganlık ve/veya gerilemiş dissosiyatif durumlarla kendini gösteren klasik savaş, kaç veya don tepkilerini tetikleyebilir. Bu kişiler saldırgan dürtülerini kontrol etmekte zorlanmakta ve şiddeti amaçlarına ulaşmak için meşru bir araç olarak algılamaktadır. Sonuç olarak, saldırganlık olmadan günlük yaşamla başa çıkma konusunda yetersiz becerilere sahip olma eğilimindedirler. Bu tür hastaları tedavi ederken, klinisyenler eski travma senaryolarının yeniden canlandırılmasının içine çekilir ve genellikle ciddi aktarım ve karşı-aktarım zorluklarıyla karşılaşarak savaş gibi hissedilebilen vahşi bir yaklaşma ve kaçınma terapötik dansının parçası haline gelirler.

    Aktarım Odaklı Psikoterapi ve Uygulanması

    Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP), nesne ilişkileri teorisine dayanan, kanıta dayalı, manuelleştirilmiş, psikodinamik bir tedavidir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 2006; Doering ve diğerleri, 2010; Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2002), eski çocuk askerler gibi kompleks travma yaşamış bireyler arasında yaygın olan saldırganlık ve baskının temel merkezi ile çalışmak için çok uygundur. Ağır kişilik bozukluklarından muzdarip, yani sınırda kişilik örgütlenmesine sahip hastaları tedavi etmek için geliştirilmiştir (Kernberg, 1984). Sınırda kişilik organizasyonu terimi, kimlik yayılması (kendilik ve öteki temsillerinin ve bunlar arasında bağlantılı duyguların salınımını içeren parçalanmış ve dalgalı bir kendilik algısı) ve gerçeklik sınamasının genellikle sağlam olduğu ancak stres altında çarpıtmaya eğilimli “ilkel” savunmalar (bölme, inkar ve yansıtmalı özdeşleşme) ile karakterize edilen psikolojik bir yapıyı ifade eder. Hasta, yalnızca sözlü ve sözsüz olarak değil, aynı zamanda yansıtmalı özdeşim (“karın konuşması” olarak adlandırılır) yoluyla da iletişim kurar. Bu süreçte, tolere edilemeyen duygusal durumlar dışsallaştırılır, terapiste yansıtılır ve terapist tarafından hissedilir.

    AOP’nin amacı, bu çelişkili içsel kendilik ve öteki durumlarını daha tutarlı bir kişilik yapısına entegre etmektir. AOP’nin temel varsayımı, insanların sosyal hayvanlar olduğudur (bağ kurmak ve aynı zamanda özerk olmak isterler), iç dünyaları temelde ilişkisel unsurlardan, ikililerden, kendilik ve öteki (nesne) imgelerinden ve bunları birbirine bağlayan duygulardan oluşur. Sınırda kişilik örgütlenmesinde bu iç dünya, birbiriyle çatışma halinde olarak algılanan ve bölünme süreciyle ayrı tutulan tümüyle iyi ve tümüyle kötü ikili unsurlara bölünmüştür. Ağır travma geçirmiş hastalarda bu temel bölünme dissosiyasyon ile daha da vurgulanır. Bölme ve dissosiyasyonun birbiriyle nasıl ilişkili olduğu ve bölmenin kendisinin dissosiyatif, travmayla ilişkili bir fenomen olup olmadığı hakkındaki teorik sorular bu bölümün kapsamı dışındadır. Aslında, ağır travmatize hastalarda bölme ve disosiyasyon tamamen iç içe geçmiştir. Bununla birlikte, ana fikir bölmenin çatışmadan kaynaklandığıdır: yaklaşma, yakınlık arama ve bağ kurma eğilimi ile temas ve bağımlılıktan kaçınma ve incinmeye veya kontrol edilmeye karşı savunma eğilimi arasındaki çatışma (yani, sevgi ve saldırganlık dinamikleri).

    Tamamen iyi ikililer, mükemmel anneler veya babalar gibi, ideal bir nesne ile özlem ve mükemmel sevgi dolu ilişkilerden meydana gelir. Gerçekte olan eksiklikler ve hayal kırıklıklarıyla bütünleştirilmedikleri için bu tamamen iyi ikililer gerçekçi değildir ve bu nedenle patolojik hayal kırıklığına ve tersine kötü ikililere hızlı bir geçişe katkıda bulunabilir. Tümüyle kötü ikililer, geçmiş öznel gerçeklik, kişinin kendi saldırgan duygulanımları, saldırganlarla özdeşleşme ve güçlü korkuların bir karışımına dayanan zulmedici veya hükmedici ilişki imgelerinden oluşur. İlişkilerde ve psikoterapide içsel ikililer salınım gösterir: içerideki endişeli kurban, aşırı güçlü ötekinin misillemesinden korkarak, aniden artık zayıf olan ötekine saldıran baskın bir güce dönüşebilir. Eğer terapist kötü bir nesne olarak deneyimlenirse, hasta kendini ezilmekten korumak için saldırabilir, böylece saldırgan olduğunun tam olarak farkında olmadan saldırganlaşabilir. Bu nesne ilişkileri düşünme modeli, terapistin bu yansıtmaları hastayla empatik olarak keşfetmesini ve sanki hastanın gözünden bakmasını sağlar. Bu bakış açısı, kişilik bozukluğu ve ciddi dissosiyatif bozukluğu olan hastaların tedavisinde anlık yaşanan sürekli itme ve çekme etkileşimlerini anlamada çok faydalıdır (Draijer, 2009, 2010a,b).

    AOP müdahaleleri, hastanın iç dünyasını ve bu dünyadan terapistin bakışını keşfetmekten oluşur. Bunu yapabilmek için, aktarımı tam olarak şu anda deneyimlemek (“Hasta bana ne yaptırıyor?”), hastanın terapist yaratımını içinde ifade edildiği ikili ile empatik olarak takip etmek ve bunu hastaya sunmak özellikle önemlidir. Böylece bir müdahale şu şekilde kurgulanabilir: “Sizi doğru bir şekilde dinlediğimde, sanki beni zalim ve hükmeden bir kişi olarak görüyorsunuz. Bu sizin için çok korkutucu bir durum olmalı.” Hastalar, ilişkinin algıladıkları şekilde ifade edilmesinin sağladığı kontrolle doğru anlaşıldıklarını deneyimlediklerinde, öfkeli bir ruh hali içinde olsalar bile aniden sakinleşir ve neler olup bittiği üzerine düşünmeye başlayabilirler.

    Hastanın reflektif fonksiyonu gelişmeye başladığında (ki bu biraz zaman alabilir) terapistin görevi, hastanın kendi iç dünyası hakkındaki empatik merakını artırarak, hastayı ikili ilişkiler arasındaki tutarsızlıklar ve salınımlarla dikkatlice yüzleştirmektir. Örnek bir müdahale şu şekilde olabilir: “Bu çok ilginç. Birkaç dakika önce konuşmamız oldukça samimi görünüyordu ve üzüntünüzü benimle paylaştınız, görünüşe göre beni güvenli ve güvenilir bir dinleyici olarak algıladınız, ancak aniden tüm gücü geri alarak beni kendinizi korumak zorunda olduğunuz bir tehdit olarak algıladınız. Bu iki ruh halini nasıl birleştirirsiniz?” Son olarak, hasta terapötik ilişkiyi en azından zamanın bir kısmında destekleyici olarak yansıtabildiğinde ve deneyimlediğinde, terapistin görevi karşıt ikililerin savunmacı katmanlarını yorumlamaktır. AOP’de yorumlama, olumlu ve olumsuz ikililerin eş zamanlı olarak hastaya sunulmasına ve ilişkilendirilmesini sağlayan bir süreçtir. Örneğin, “Öfkenizin bu kadar aşırı olması, sizi benden uzaklaştırması, güvenilir bir ebeveyn figürüyle güvenli bir ilişkiyi derinden özlediğinizi fark ettiğinizde kendinizi çok savunmasız hissetmenizden dolayı olabilir mi?” veya “Beni tamamen güvenilmez olarak görmeyi tercih ediyor gibi görünmenizin nedeni, beni güvenilir olarak algılamanın kayıplarınız konusunda sizi çok üzüyor olması olabilir mi? Bunu yaparak kalbinizi sevdiğiniz birini ikinci kez kaybetmeye karşı koruyor olabilir misiniz?” Dolayısıyla yorumlama, şimdiki zaman ile geçmiş arasındaki bağlantıları açıklamaktan ziyade, öncelikle şimdi ve buradaki “sen ve ben” ile ilgilidir.

    Tüm bu adım adım etkileşimsel ve yorumsal süreç (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009) öfke ve hiddetin kademeli olarak azaltılması ve nihayetinde kişiliğin bütünleşmesi ile sonuçlanır. AOP’de hasta kendi iyileşmesinden sorumlu tutulur; bu da tedavinin başlangıcında (öz) yıkıcı davranışlar hakkında bir sözleşme yapıldığı anlamına gelir ve terapist hastaya bu davranışların sağlığa doğru olan gelişime karşı olduğunu açıklar. Hasta, çatışma için tek bir çözüm bildiğini (şiddet kullanmak) belirttiğinde, terapist hastayı bunu önlemekten sorumlu tutar: “Tüm duygular hoş karşılanır ve saygı görür, hatta öldürücü öfke bile, yeter ki bu konuda konuşabilelim ve harekete geçmeyelim.” Hasta bir davranışta bulunma eğilimi fark ettiğinde ya da bunu gerçekten yaptığında, hastadan bir sonraki seansta ilk iş olarak bundan bahsetmesi istenir. İstismar döngüsünün tekrarlanmasını önlemek için “askerin nasıl konuşacağını öğrenmesi gerekir.”

    Destekleyici Kanıtlar

    AOP’nin etkililiğine yönelik ampirik destek, farklı araştırma grupları tarafından gerçekleştirilen bir dizi randomize kontrollü çalışma ile ortaya konmuştur (bu çalışmaların bir özeti için bkz. Bölüm 10: Borderline ve Narsisistik Kişilik Bozuklukları İçin Aktarım Odaklı Psikoterapi). Örneğin, Clarkin ve arkadaşları (2007) ve Doering ve arkadaşları (2010) tarafından yapılan çalışmalar, AOP’nin sınırda kişilik bozukluğu olan hastalar için çeşitli karşılaştırma tedavileri (diyalektik davranış terapisi, destekleyici dinamik terapi ve deneyimli kamu psikoterapistleri tarafından tedavi dahil) kadar veya daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar ayrıca AOP’nin reflektif fonksiyon ve bağlanmadaki gelişmelerin yanı sıra kişilik organizasyonu ve işlevselliğindeki olumlu değişimle benzersiz bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir. AOP’nin eski çocuk askerler için etkinliği henüz araştırılmamış olsa da mevcut kanıtlar yine de önemlidir, çünkü önceki çalışmalara dahil edilen hastalar da kompleks travma geçmişlerini taşıma eğilimindedir (ancak elbette eski çocuk askerlerin tanık olduğu ve yaşadığı şiddetle ilgili değildir).

    Vaka örnekleriyle aktarım odaklı psikoterapi

    İshmael 2003 yılından beri Hollanda’da bulunan 24 yaşında Sierra Leone’li bir erkektir. Terapist onunla ilk kez tanıştığında, Ishmael 3 yıldır başarısız bir psikoterapi görüyordu ve bu süreçte stabilizasyon ve destek temel odak noktasıydı. Kısa süre içinde İshmael’in tedavi konusunda oldukça kararsız olduğu anlaşıldı; motive olmuştu ancak psikoterapinin doğasında olan samimiyetten korkuyordu. İshmael’in en büyük korkusu, tetiklendiğinde saldırganlığının kontrolünü kaybetmek ve masum bir insana zarar vermekti. Kız arkadaşı da dahil olmak üzere başkalarıyla kavgaya karışmıştı.

    DKB, TSSB ve depresyon kriterlerinin yanı sıra başka türlü belirtilmemiş kişilik bozukluğu kriterlerini de karşılıyordu. İşitsel yorumlar ve görsel halüsinasyonlar da dahil olmak üzere hafıza kaybı ve kısa psikotik ataklardan muzdaripti. Ara sıra intihara meyilli olmuş ve bir kez hastaneye kaldırılmıştı. Şiddetli güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları, aşırı yalnızlık, ait olmama hissi ve insan dışılaşma hissi yaşadığını bildirmişti. “Bazen kendimi bir insandan çok bir hayvan gibi hissediyorum” dedi.

    İshmael, Sierra Leone’deki ilk yıllarını orta derecede mutlu olarak tanımladı. Sekiz yaşındayken isyancılar annesini gözleri önünde öldürmüş ve kendisi de esir alınmıştı. O zamandan beri babasını ve kız kardeşini hiç görmedi. İshmael isyancılar tarafından çocuk köle olarak ormanda onlarla kalmaya zorlandı. Orada sayısız zulme tanık oldu ve bunlara katılmaya zorlandı. Beş yıl sonra kaçmayı başardı ve Freetown’da hayatta kalmayı başardı. Şu anda bir iltica prosedürünün ortasında.

    Psikoterapinin ilk aşamasındaki ana sorun, İsmail’in başkalarıyla ilişki kurarken psikolojik olarak anda kalamamasıydı. Bu durum dissosiyasyon (örneğin, başka zihin durumlarına geçme, yok olma) veya terapiste karşı aşırı baskınlık, saldırganlık ve baskı şeklinde ortaya çıkıyordu. Paranoid duygular; istismar edilme, sömürülme veya aşağılanma gibi aşırı korkuları olduğunu ve önemsenmediği hissine kapıldığını bildirmişti. Kendisine öğretilen duygulanım düzenleme tekniklerini kullanamıyordu. Onun saldırganlığına maruz kaldığında, terapist genellikle korkudan bunalmış hissediyor ve neler olup bittiği üzerine düşünmekte zorlanıyordu. AOP, bu kafa karıştırıcı güçleri, itme ve çekmeleri, yeniden canlandırmaları anlamada mantıklı bir çerçeve sundu.

    AOP’ye geçiş, hastayı ve semptomlarını anlamaya yönelik tek kişilik bir modelden, hastayı ve deneyimlediği dinamik kişilerarası güçleri anlamaya yönelik iki kişilik bir modele geçiş anlamına geliyordu. Bu geçişten sonra yaklaşımdaki farklılıklar sorulduğunda, terapistin aklına gelen ilk şey şu oldu: “Empatik olarak keşfettiğim ve onun gözünden beni yarattığı kişiyi gördüğüm için neler yaşadığına dair çok daha fazla temas ve anlayış. Dissosiyasyon ve saldırganlık, ilişkimizdeki mesafeyi ve yakınlığı düzenlemenin bir yolu olarak anlaşılabilir hale geldi.”

    Clarkin ve diğerlerinin (2006) aktarım ve karşı-aktarımdaki baskın ikililer genel bakışını kullanarak, bu vaka örneğinde bunlardan bazılarını gösteriyoruz (bkz. Tablo 21.1). Aşağıdaki aktarım- karşı-aktarım etkileşimi, ikili ilişkilerin dinamik doğasını göstermektedir. İshmael, en travmatik deneyimlerinden birini terapistiyle paylaşma ve üzgün olma konusundaki savunmasızlığına tepki olarak aniden farklı bir duruma geçti. Terapist aşağıdakileri deneyimlemiştir:

    Aniden saldırganlığa geçmesi beni şaşkına çevirdi. Gözleri keskinleşiyor ve aşağılayıcı bir tavırla, “Görmüyor musun? Etrafında her yerde kavga var.” diyor. Bakışları sertleşiyor ve kayıtsızlaşıyor. Dudakları sadist bir gülümsemeyle hafifçe kıvrılıyor. Bir savaş durumunda karşı karşıya geldiğimiz şiddetli ve acımasız bir travmatik deneyimin yeniden yaşanmasının bir parçasıymışım gibi görünüyor. Artık tanıdığım İshmael’i görmüyorum; her şeyi yapabilecek, son derece tehlikeli ve tehditkâr bir asi görüyorum. Acaba o da bende aynı tehdidi görüyor mu? Kafam karışık hissediyorum. Vücudum tehlike olduğu konusunda beni uyarıyor ve aşırı uyarılmış durumdayım. Kendimi ellerine bakarken yakalıyorum, saldırabilir mi diye merak ediyorum. Şu anda uyanık kalmak istiyorum ama kaos beni ele geçiriyor. Artık neler olup bittiğini düşünemiyorum ve bir korku selinin içinde boğuluyorum. Bu arada umutsuzca terapötik çerçevemi ve araçlarımı arıyorum, ama onlar da silinip gitmiş gibi görünüyor. Kendimi felç olmuş ve çaresiz hissediyorum. Bu savaşı kazanamam, o daha güçlü ve ben ona teslim oluyorum. Saldırganlığıyla elde etmek istediği şey bu mu?

    Saldırganlığına dikkat çekiyorum ve içinde neler olduğunu soruyorum. Şaşırmış görünüyor, saldırganlığı aniden kayboluyor, kızgın ya da korkmuş olduğunu inkar ediyor. Şimdi kafası karışık ve savunmasız olan o. Birdenbire ben fail, o ise kurban oluyor. Fail olmak istemiyorum. Yine kafa karışıklığı var.

    Tablo 21.1 Aktarım ve karşı-aktarımdaki baskın ikililer

    HastaTerapist
    Kontrol eden, tümgüçlü benlikZayıf, kölevari öteki
    İstismara uğrayan kurbanSadist saldırgan/zalim
    Kontrolü kaybetmiş, öfkeli çocukYetersiz, işlevsiz ebeveyn
    Bağımlı, memnum çocukMükemmel bakım sağlayan
    Arkadaş canlısı, itaatkar benlikDüşkün, hayran ebeveyn

    Burada üzüntü ve kırılganlığa karşı agresif bir savunmanın yanı sıra travmanın yeniden canlandırıldığını, ancak tersine dönmüş şekilde, baskın bir pozisyonda, terapisti farkında olmadan korkutarak dehşet verici bir teslimiyet ve kafa karışıklığına sürüklediğini görüyoruz. Hasta, terapist üzerinden kendisinin söze dökemediği aşırı korkuyu uyandırıyor gibi görünmektedir. Sadist saldırgan/zalim ile istismara uğrayan kurban arasında bir salınım vardır. Terapistin ilk görevi bu neredeyse dayanılmaz korkuya tahammül etmek ve ona göre hareket etmemektir.

    Eğer terapist bu korkuya dayanabilir ve hasta ile arasındaki süreci düşünmeye devam edebilir, bunu yaparken saygılı ve tarafsız bir duruş sergileyebilirse, hastanın kendisine yansıttığı kötü nesneyi giderek daha fazla kapsayabilir ve hastayı, daha önce ham ve sembolleştirilmemiş bir duygu durumu olarak var olan şeyi düşünmeye veya sembolik olarak taşımaya teşvik edebilir. Terapistin empatik merakı, hastanın kendisini bunaltan yoğun durumun diğer içsel durumların daha geniş bir bağlamında var olabileceğini ve dolayısıyla gerçekliğin ya da ilişkinin tamamını oluşturmadığını görmesini sağlar. Bu paylaşılan merak da nesneyi, özellikle de yoğunluğunu ve tek boyutlu niteliğini değiştirme etkisine sahiptir. Tüm duygulanımlar terapist tarafından kabul edildikçe, tolere edildikçe ve kapsandıkça, bir ya da iki saniyelik de olsa düşünme alanı ve duygulanım toleransı yavaş ama kademeli olarak artar. Hastanın içinde, korktuğu saldırganın ve deneyimlediği ve gizlice özlem duyduğu empatik ve yansıtıcı ötekinin temsillerini yavaşça bir araya getirdiği bir süreç gerçekleşir; her ikisi de kendi içindeki iç durumların yansımalarıdır. Bunun, hastadaki zulüm nesnelerinin ve kendilik durumlarının kademeli olarak detoksifiye edildiği bütünleştirici bir süreç olduğu düşünülmektedir (Scharff ve Tsigounis, 2003).

    Bir süre sonra terapist, hastayla empati kurarak yoğun güçsüzlük ve üzüntü duygularıyla mücadele eder. Artık hasta hem savunmasız halini tolere edebilmekte hem de terapistle bağlantı kurabilmektedir. Terapist bunu şöyle not eder:

    Ishmael, bir kurban olarak yaşadığı vahşetle ilgili yoğun değersizlik duyguları ifade ediyor. Zihinsel huzura ve ölüme özlem duyuyor. Onun kendinden nefretini ve acısını hissediyorum. Buna dayanamayarak, kendisine dair suçluluk ve utanç dolu bakış açısını değiştirmeye çalışıyorum, ancak bunun onun ihtiyaçlarına uymadığını fark ediyorum. Bana, bunun için içinde yer olmadığını söylüyor. Ona, bakış açısını değiştirme çabamın, aslında onun hüznünün bende yarattığı güçsüzlük hissiyle başa çıkma girişimi olduğunu anladığımı söylüyorum. Ve ekliyorum: “Burada birlikte otururken, hüznün var olmasına izin verebiliriz, hakkında konuşmak zorunda kalmadan.” Bunu duymaktan memnun olduğunu, özellikle de hüznünü serbestçe yaşayabileceği başka bir yer olmadığını söylüyor. Göz göze geliyoruz ve hüznü beni derinden etkiliyor. Gözlerimin nemlendiğini fark ediyor ve ona, hüznünün beni etkilediğini söylüyorum. Bir an için başını yana çeviriyor, ama sonra tekrar bakışlarımı yakalıyor ve hüznünün benim yanımda var olmasına izin verdiğini görebiliyorum. Yoğun bir karşılaşma anı yaşanıyor. Seansın sonunda, İshmael bana, hüznünü deneyimleyip paylaşarak kendini “daha bağlantılı” ve daha az yalnız hissettiğini söylüyor.

    İkili bir bakış açısına göre, terapistin güçsüzlük ve üzüntü hisleri, hastanın ona dair algılarından ve onunla etkileşimlerinden (yani yansıtma ve yansıtmalı özdeşim) kaynaklanır. Bu durumda terapist, önce hastayı bir an önce rahatlatmak ve üzüntüden kaçınmak istemiş, böylece hastanın genellikle yaptığı şekilde davranmıştır. Daha sonra hasta, terapistin üzüntüsünün farkına varmıştır, çünkü terapist onunla birlikte bu üzüntüye katlanmaya istekli olmuş ve bunu birlikte tolere etmişlerdir. Üzüntü içinde birlikte var olmak, hastanın bağ kurmaya, ilişki içinde olmaya ve kaybettiği annesiyle olan bağına dair toleransını yeniden kazanmasını sağlamıştır.

    18 aylık AOP’nin ardından, terapist, terapötik ilişkide yakınlık ve savunmasızlığa yönelik dikkate değer bir artış ve bunlara karşı daha fazla tolerans gözlemlemektedir. Bu gelişme, hastanın iç dünyasında daha önce bölünmüş olan libidinal segmente erişimin sağlanmasını temsil eder. Hasta, acı verici deneyimleri ve güçlü duyguları daha iyi söze dökebilmekte ve tolere edebilmektedir. Duygusal durumlar arasındaki dalgalanmalar ve siyah-beyaz düşünce yapısı azalmıştır. Saldırganlık daha az vahşi, yıkıcı ve korkutucu hale gelmiş ve giderek yok olmakta gibi görünmektedir. Saldırgan duygular, düşünceler ve fanteziler terapide açıkça paylaşılmaktadır. İshmael, duygularını daha iyi düzenleyebilmekte ve kendini şiddete başvurmadan ifade edebilmektedir.

    Belirti düzeyinde, kabuslar, geçmişe dönüşler/flashbackler ve dehşet verici anıları yeniden yaşama durumları, dissosiyasyon, travmatik materyalden kaçınma, güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları azalmıştır. İşitsel sanrı ve görsel halüsinasyonlar geri çekilmiştir. DKB açısından bakıldığında, hastalar anın içinde kalmaya daha yatkın hale gelmiş, duygusal durumlar daha az parçalanmış ve amnezi ile daha az ayrılmıştır. Ağır travmatik deneyimler artık sadece yıkıcı kendilik üzerinden anlatılmamakta, aynı zamanda daha üzgün ve düşünceli ruh halleriyle de ifade edilmektedir. İshmael daha az izole bir yaşam sürmekte, gönüllü çalışmaları, hobileri ve hatta filizlenen bir arkadaşlık sayesinde dış dünya ile daha fazla temas kurmaktadır.

    Tartışma

    Afrikalı DKB ve TSSB olan eski çocuk askerlerin tedavisinde, AOP, bu hastaların saldırganlıklarını ve terapist üzerinde tam kontrol kurma veya baskı kurma eğilimlerini ele almaya yardımcı olur. AOP, bölünmüş saldırganlıkla ilgili ciddi sorunları ve hastaların zihinsel durumlarındaki ani ve kafa karıştırıcı değişimleri anlamak için faydalı bir model sunar. Tedavi, hastanın yalnızca semptomlarına odaklanmak yerine, aktarım- karşı-aktarım dinamiklerini, terapötik ilişkideki itme-çekme etkileşimlerini ve hasta ile terapist arasındaki yeniden canlandırmaları ele alır. Bu yaklaşım, aşırı travmayı anlamada ve tedavi etmede tek kişilik (birey merkezli) psikoloji ile iki kişilik (ilişki merkezli) psikoloji arasındaki tartışmaya da temas etmektedir. Bu vakada, başlangıçta tek kişilik bakış açısı (sadece hastada gözlemlenen semptomlara ve psikopatolojiye odaklanan) sınırlı başarı göstermiştir. Daha sonra, bölme, yansıtmalı özdeşim ve kendilik-öteki durumları arasındaki dalgalanmalar şeklinde hasta ve terapist arasındaki dinamiklere odaklanan iki kişilik psikolojik modele geçilmiştir. Bu değişim, hastanın duygusal düzenleme becerisini geliştirmesine, zihinselleştirmeye başlamasına, sosyalleşmesine ve hem içsel hem de dışsal olarak daha fazla bütünleşmesine yardımcı olmuştur. Geleneksel aşama odaklı travma terapisi yerine, terapötik ilişkide güvenli bağlanmayı güçlendirmeye odaklanarak duygu düzenleme becerileri geliştirilmiştir.

    Bu, TSSB’nun öncelikle bir anksiyete bozukluğu olarak görülmesinden, (kompleks TSSB ve DKB) öncelikle ilişkisel bozukluklar olarak algılanmasına doğru bir geçişi temsil etmektedir. Bu tür bozukluklar izolasyon, yalnızlık (bağlantısızlık), başkalarına güvensizlik, rahatlatıcı içsel ilişkilerin eksikliği, insanlığa karşı öfke, utanç ve suçluluk gibi özelliklerle tanımlanır. Başka bir deyişle, DKB gibi karmaşık stresle ilişkili bozukluklar, kişilik, kimlik ve duygu düzenleme bozuklukları (bir bütün olarak ilişkisel bozukluklar) olarak görülmekte ve terapötik ilişkinin “şu an” içinde çalıştığı psikodinamik tedavilere oldukça uygun olmaktadır.

    18 aylık AOP sonrasında, bu hastada duygu düzenleme, zihinselleştirme ve ilişkilenmede gelişmeler gözlemlendi. Gelişmiş duygu düzenleme, terapistin baskın ikililere ve onlarla bağlantılı duygusal durumlara, etkileşimin “şu an”ında hassas bir şekilde uyum sağlaması ve bunları kapsamasıyla açıklanabilir. Bu hipotezi destekleyen bir çalışma, Levy, Clarkin ve arkadaşları (2006) ile Levy, Meehan ve arkadaşları (2006) tarafından yapılmış ve bir yıllık AOP sonrasında borderline hastalarda reflektif fonksiyonun ve güvenli bağlanmanın geliştiğini göstermiştir; daha güvenli bağlanma, daha iyi duygu düzenlemeye yol açmaktadır (Schore, 2005). AOP’nin zihinselleştirme temelli terapiye benzer olduğu ileri sürülebilir; ancak temel fark, AOP’de farklı ikililer arasındaki çatışma ve dalgalanmanın merkezde olmasıdır. Ayrıca, aktarım doğrudan ele alındığı için terapist bir koçtan ziyade, hastayla birlikte “dansın” içinde yer alan bir katılımcı olur; dolayısıyla AOP, bilişsel olmaktan çok deneyimsel bir yaklaşımdır. Son olarak, AOP, terapi ilişkisinde ele alınması gereken merkezi bir dinamik güç olarak saldırganlığa özel bir önem atfetmektedir.

    Saldırganlık ve onun nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda görüşler önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bazı tedavi modelleri saldırganlığı hiç ele almaz (bunun “yabancı bir kendilikten” geldiğini varsayar), bazıları ise yalnızca onu kontrol etmeye çalışır (daha çok bilişsel-davranışçı öfke yönetimi yaklaşımları) veya bastırır (örneğin, ilaç yoluyla). Ancak AOP’de, saldırganlık içsel dinamiklerde temel, hayati ve bir bakıma sağlıklı bir unsur olarak kabul edilir.

    Ağır travma yaşamış hastalarda, saldırganlık doğrudan tedavi sürecinde ortaya çıkmadığında, bunun kâbuslar ve kendine zarar verme yoluyla dışa vurulabileceğine dair klinik bir izlenimimiz var. Bu yol ile, saldırganlık, içsel dünyadaki saldırgan figürlere yansıtılarak güvenli bir biçimde deneyimlenir (içsel olarak ifade edilir). Bu hastaların ayrıca, çocukluk dönemindeki saldırganlarla özdeşleşmelerinden kaynaklanan, tamamen kontrol sağlamaya çalışan (saldırgan) baskıcı içsel temsilleri vardır. AOP perspektifinden bakıldığında, bir tür entegrasyon, denge ve sağlığa ulaşmak için hastanın saldırganlığının ele alınması ve kendisine ait bir parça olarak kabul edilmesi gereklidir. Ancak, tüm hastaların bunu kabul etmeye istekli veya hazır olmadığını gözlemliyoruz; bazıları, kendilerini bir kurban kimliğine sıkı sıkıya bağlayarak ve saldırganlığı dışarıya yansıtmaya devam ederek baskı altında kalmaktan başka bir çıkış yolu olmadığını hissetmektedir.

    AOP terapisti, dansa katılır fakat aralarındaki dinamikleri sürekli olarak yansıtmaya çalışır. Terapist bunu saygılı bir şekilde yapar, hastanın içindeki çatışmalara karşı nötr kalır, hastanın algıları ve etkileşimleriyle tetiklenebilecek zorlu duygusal durumları kabul eder. Bir liman metaforunu kullanacak olursak, tüm gemilere izin verilir. Hiçbir geminin denizde kalması gerekmez (yani, ne kadar olumsuz olurlarsa olsunlar tüm duygular ve zihinsel durumlar terapist ile ilişkide kabul edilir). Sonra terapist hastanın kendisini yansıttığından daha entegre bir şekilde görebileceği yansıtan bir ayna gibi davranır. Saldırganlık ve nefreti kapsamak, iyi ve kötü olanın entegrasyonuna giden yolun ön koşuludur. “Yıkıcı kendilik” görülmeli, saygı gösterilmeli, kabul edilmeli ve tüm kişi için ne anlama geldiği takdir edilmelidir: O, korkunç anıların muhafızıdır ve yeniden zarar görmekten kaçınmak için hastayı gözetler. Bu kendilik yönü son derece yalnızdır (insanlık dışı) ve kimsenin onu sevmediğine veya yakın olamayacağına ikna olmuştur. Eğer bu tehlikeli ve nefret dolu parça anlaşıldığını, saygı gösterildiğini ve takdir edildiğini hissederse hastanın nefreti yavaşça erimeye başlar (bkz. Draijer, 1999). Ancak o zaman yas tutma ve derin üzüntü için yer açılır. Öldüren hastaların yas tutması gerekir, yas tutma ve pişmanlık ritüelleri başlatılabilir.

    Son olarak, terapistin, hastanın içsel dünyasına duygusal olarak erişmeyi öğrenmesi, bu dansa katılması, bunu tanıması ve bir müdahalede bulunmak için üzerine düşünmesi olmazsa olmazdır. Bu duygusal erişilebilirliği, zihinsel beceri ve duyusal duyguları fark etme ve bunları bir müdahaleye dönüştürme becerisini geliştirebilmek için terapistin bir süpervizörle güvenli ve kabul edici bir ilişkiye ihtiyacı vardır.

    Sonuç

    Aşırı saldırganlık ve bir saldırgan kendilik durumu, dissosiyatif bozuklukları olan hastalar için ciddi sorunlar oluşturur, onları diğer insanlardan yabancılaştırır, yakınlığı engeller ve terapistlerinde korku yaratır. Bu sorun, TSSB üzerine yapılan pek çok teori veya araştırmada nadiren ele alınmaktadır, çünkü tedavi genellikle anksiyeteye odaklanır.

    Öfke ve saldırganlık, şiddetli travmalarda merkezi bir rol oynar, hastaların kendilerini suçlu, kötü ve yalnız hissetmelerine neden olur, kontrol için mücadele etmelerine yol açar ve onları diğer insanlardan yabancılaştırır. Bu, özellikle hastaların öldürmeye zorlandığı durumlarda geçerlidir. DKB’den muzdarip eski çocuk askerlerinin saldırganlıkları ile ilgili tedavilerde AOP, bu saldırgan yönleri ve başkaları üzerinde tam kontrol kurma ya da başkalarını baskılama eğilimlerini ele alır, buna terapist de dahildir. Ayrıca, hastaların içsel baskılarından kurtulmalarına yardımcı olur.

    Yazarlar, Dr. Frank Yeomans, MD, PhD’ye çok yardımcı yorumları için teşekkür eder.
    Bu bölüm, şu makalenin genişletilmiş bir versiyonudur: Nel Draijer PhD & Pauline Van Zon MA (2013): “Eski Çocuk Askerleriyle Aktarım Odaklı Psikoterapi: Yıkıcı Benlikle Karşılaşma”, Journal of Trauma & Dissociation, 14:2, 170-183.
    Telif Hakkı © Taylor & Francis Group, LLC
    ISSN: 1529-9732 basılı/1529-9740 çevrimiçi
    DOI: 10.1080/15299732.2013.724339

  • Spor ve Düşünce: Spor Temelli Terapötik Müdahalenin Geliştirilmesi (26. Bölüm)

    Spor ve Düşünce: Spor Temelli Terapötik Müdahalenin Geliştirilmesi (26. Bölüm)

    Daniel Smyth

    Bireysel çocuk veya yetişkin, yalnızca ve yalnızca oynarken yaratıcı olabilir ve tüm kişiliğini kullanabilir; birey, yalnızca yaratıcı olarak kendiliğini keşfedebilir (Winnicott, 1971, s. 73).

    Duygusal ve davranışsal sorunlar yaşayan ergen erkek çocuklarıyla terapötik etkileşimin son derece zor olduğu bilinmektedir. Daha geleneksel psikolojik hizmetlerden yararlanmama ve dolayısıyla faydalanmama, bu tür erkek çocuklarının genellikle toplumun marjinlerinde kalmaları ve yetişkinlik boyunca orada kalma eğiliminde olmaları anlamına gelir. Bu nedenle, ergen erkek çocuklarını daha olumlu bir yaşam yolu geliştirmelerini sağlayan bir güvenlik ve saygı duygusu sağlayabilen terapötik ortamlarda daha iyi katılımını ve kalmasını için alternatif hizmet sunum modelleri gereklidir. Spor ve Düşünce programı, davranışsal ve duygusal zorluklar yaşayan ve daha geleneksel terapötik yollarla etkileşime girmeyen ergenlik çağındaki erkek çocukların erişebileceği terapötik bir müdahaleye olan artan ihtiyaca yanıt olarak geliştirilmiştir. Bu, futbol sporunu psikodinamik düşünce ve teoriyle birleştirerek kişinin ve başkalarının deneyimlerine ve duygularına ölçülü, kasıtlı ve dikkatli reflektif düşünceyi teşvik eden bir alan yaratan ve duygusal ve davranışsal değişimi teşvik etmek için bir katalizör görevi gören ergenlerle çalışmaya yönelik yeni bir yaklaşımdır. Futbol oynayarak, katılımcılar oyuna ölçülü, büyük resim yaklaşımı benimsemeye teşvik edilir; bu yaklaşım sahanın tamamını ele almayı, topu paylaşmayı, bir pasla geriye gitmeyi ve ileri seçenekler yoksa oyunu tekrar başlatmayı ve oyunlarına yapılandırılmış düşünce göstermeyi vurgular. Bu tür çabalar için esas olan, bir ekibin parçası olarak başkalarıyla çalışmaya ve böylece bir grup ortamında kendini ve başkalarını daha iyi anlamaya vurgu yapmaktır. Altta Yatan Spor ve Düşünce, bir bireyin bir spor bağlamındaki tepkilerinin, kişinin diğer sosyal bağlamlardaki tepkilerinden farklı olmadığına dair bir inançtır, bu nedenle futbol sporu, katılımcıların kendi duygusal ve davranışsal eğilimlerini ve bunların altında yatan nedenleri keşfetmelerini sağlamak için kullanılabilir.

    Spor ve Düşünce programının ilk gelişimi

    Terapötik çalışmayı klinik olmayan, dışarıya, özellikle bir futbol sahasına taşıyan bir program yaratma fikri, şiddetli düzeyde duygusal ve davranışsal bozukluklar çeken ergen erkek çocuklarıyla çalışma deneyimimden doğdu. Farklı ilçelerdeki ortaokullarda yaptığım çalışmalarda, gelişimsel zorluklar yaşayan karmaşık ihtiyaçları olan çok sayıda erkek çocukla karşılaştım. Bu erkek çocuklar genellikle düşünceleri ve duyguları hakkında konuşmayı çok zor buluyorlardı, kendileri ve zorlukları hakkında düşünmeye yönelik her türlü girişimi hem aşağılayıcı hem de zulmedici olarak deneyimliyorlardı. Bu erkek çocuklar, içlerinde olup biteni şiddet ve çete üyeliği kullanarak dışsallaştırarak duygusal zorluklarla başa çıkma eğilimindeydiler; böylece rahatsızlıklarını dışarıya yansıtıyor ve düşüncelerinin ve duygularının uyandırdığı kaygıya karşı kendilerini savunuyorlardı. Bu erkek grubuyla uzun süre boyunca karşılaşmam, onların aşağılanma veya zulüm duygularını uyandırmadan terapötik bir müdahaleye katılmalarına yardımcı olacak farklı bir müdahale yolu yaratma ihtiyacını düşünmeme yol açtı. Bu tür duygular, daha geleneksel klinik ortamlardaki bu erkek çocuklarında yaygındır ve sıklıkla seans sırasında sözlü iletişim kurmayı reddederek birbirlerine veya bir nesneye karşı saldırgan davranışlarda bulunarak veya kelimenin tam anlamıyla odadan çıkarak kendilerini terapötik düzenlemeden uzaklaştırmaya çalıştıkları için hem bireysel hem de grup müdahalelerine katılımlarında zorluklar yaratır.

    Sporu ve psikodinamik müdahaleyi birleştirme girişimi, birçok genç arasında futbolun -özellikle Premier Lig’in- popülerliğinden de etkilenmiştir. Oyunun gençler arasındaki popülerliğinin ille de veya sadece spor sahalarında olmadığı çok açıktı; daha çok, lüks yaşam tarzlarına sahip idealize edilmiş futbolcuların hayatlarının gerçekliğinden kaçışın potansiyel bir yolu olarak görülüyordu. Gençlerle yaptığım çalışmalar ve 30 yıldır futbol maçlarına sürekli katılımım sayesinde, Premier Lig futbolcusunun bir rol model, olmayı arzuladığım bir şey olduğunu giderek daha fazla fark ettim. Yine de, futbol sahasındaki yetenekleri nedeniyle putlaştırılan ve ekonomik güçleri nedeniyle kıskanılan genç adamların, iç zorluklarını haftada bir futbol sahasında canlandırdıklarına, hatta bazen hayal kırıklıklarını kontrol edemeyen kırmızı yanaklı yürümeye başlayan bir çocuğun aşamasına gerilediklerine ve diğer zamanlarda çeşitli kabahatler sonucunda hafta sonu magazin gazetelerinin ön sayfasında yer aldıklarına sık sık tanık oluyorum. Birçok kişi tarafından bu kadar yüksek bir saygıyla karşılanan bireylerin bu tür eylemleri futbol sahasındaki tepkilerini düşünmeme yol açtı: Davranış biçimlerinin, spor müsabakalarından uzaktaki hayatlarını genel olarak nasıl sürdürdüklerini yansıtıp yansıtmadığını merak ettim. Spor bağlamında kendilerini sınırlayamayan futbolcuların sosyal bağlamda da aynı zorluğu yaşadıklarını görmeye başladım. Sonuç olarak, bu, futbolu ergenlerin davranışlarını gözlemlemelerini ve değerlendirmelerini sağlamak için bir araç olarak kullanma fikrinin değerlendirilmesine yol açtı, çünkü profesyonel futbolcuların davranışları ile karmaşık ihtiyaçları olan ergenlerin davranışları arasında bir paralellik olduğu ortaya çıktı: İçsel zorluklarını dışarı atabilmelerinin tek yolu, eylemde bulunmaktı. Futbol sahası, davranışların altta yatan belirleyicileri açısından gözlemlenebileceği ve düşünülebileceği bir alan olarak potansiyel taşıyor gibiydi.

    Gençlerin güvenli ve besleyici bir ortamda oyun (futbol) kullanımıyla kendileri ve duygusal ve davranışsal zorlukları hakkında bilgi edinmeye başlayabilecekleri bir alan yaratmaya çalıştım. Tam boy bir futbol sahasının boyutlarını, bir danışma odasına benzer ancak önceden edinilmiş çağrışımlar olmadan, kapsayıcı bir alana dönüştürmeyi amaçladık. Umut, “büyümeye hazırlık olarak dileklerin yürürlüğe konulması ve ayrıca travmatik deneyimlerin üstesinden gelinmesi” (Freud, 1908/1959, s. 142) için fırsat sağlamaktı.

    Orijinal Spor ve Düşünce modeli, futbolu terapi olarak kavramsallaştırdı, danışma odasını futbol sahasına taşıdı ve kişinin bir oyun oynayarak içsel kendiliğini görebileceği bir alan yarattı, böylece canlı terapi veya eylem halinde terapi yarattı. Böyle bir forum, bir grup (yani takım) dinamiği içindeki davranışsal dürtülerin bir miktar anlaşılmasını kolaylaştırır. Ayrıca, odak noktasının “ben” değil “biz” olması, bu genç ergenlerde bire bir terapilerde sıklıkla uyandırılan zulüm hissini ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Programda topu bir prizma, tüm düşünce ve yorumların kendi içinde alınabilmesi, düşünülebilmesi ve sindirilebilmesi için içinden geçebileceği bir nesne olarak görüyoruz, bu da içsel anlayışa ve duygusal ve davranışsal ilerlemeye olanak tanır. Top, değişime izin veren sembolik katalizör olan araçtır. Çocuklar topu tutuşları ve sahadaki etkileşimleri konusunda düşüncelilik geliştirdikçe, okulda, evde ve hayatlarının diğer önemli alanlarındaki davranışlarıyla ilgili benzer düşünce nitelikleri geliştirirler.

    Spor ve Düşünce Nasıl Çalışır?

    Spor ve Düşünce, psikodinamik düşünmeyi ve futbol oynamayı birleştirerek ergenlerle çalışır; böylece kişinin kendisi hakkında düşünmesini teşvik eder ve duygusal ve davranışsal değişim için bir uyarıcı ve katalizör görevi görür. Spor yapmak, katılımcının yakınlık, kaygı ve saldırganlık deneyimlemesi için fırsatlar yaratılmasını sağlar; bunlar çalışmamızın ana odak noktalarıdır. Spor ve Düşünce’nin felsefesi, bir bireyin spor sahasındaki tepkilerinin toplumsal bir durumdaki tepkilerinden farklı olmayacağıdır. Eğer biri oyun sahasında algılanan bir yanlışa karşı agresif bir şekilde tepki verirse veya başka bir oyuncunun kendisine yakın olmasında zorluk çekerse, böyle bir tepkinin sınıfta ve genel olarak hayatta yansıması oldukça olasıdır. Spor ve Düşünce’de, top bireyin zihninin dışsallaştırılması olarak görülür ve kişinin futbola davranış şekli (bireyin onunla çalışma şekli) kişinin içsel varoluş durumuyla büyük ölçüde senkronizedir. Çalışmanın büyük çoğunluğu—bu bir spor projesi olduğu için bunlara “matkaplar” diyoruz—konik kareler içinde gerçekleşir. Çalışmak için konik alanlar yaratma fikri, bu alanların zihnimizinki gibi bir sınırlama ve bir sınır sunduğu düşüncesinden gelir. Konik, kapalı alan, bizim için çalışabileceğimiz bir alanı, gerçekleşen şeylerin (dışsal zorluklarımızın) yorumlanabileceği, düşünülebileceği ve güvenli bir şekilde tutulabileceği bir arenayı temsil eder, tıpkı bir terapi odası gibi.

    Spor ve Düşünce, aksi takdirde kaotik bir varoluş durumuna içsel bir yapı getirme girişimiyle bireyi futbolla meşgul etmeye odaklanır. Program, katılımcılarını çok kontrollü ve düşünceli bir şekilde futbol oynamaya teşvik eder. Top mümkün olduğunca yerde kalmalıdır. Kısa paslar ve boşluğa doğru hareket etmeye, sürekli hareket etmeye ve düşünmeye veya programda belirttiğimiz gibi “ayak parmaklarınızın ucunda” olmaya büyük vurgu yapılır. Bu, topu almaya her zaman hazır olmanızı ve sportif anlamda düz ayaklı veya psikolojik anlamda düz bir zihinli olmamanızı sağlamak içindir. İnancımız, topu yerde etkili bir şekilde oynamak ve bir pas almak veya başka bir oyuncuya bir seçenek vermek için boşluğa doğru hareket etmek için kişinin neyi başarmaya çalıştığına dair içsel bir anlayışa sahip olması ve kişinin istenen sonucu elde etmek için kendisinden ve diğerlerinden beklenen görevlerin sürekli psikolojik farkındalığı durumunda olması gerektiğidir. Bu, çocukların programın başında çok zor bulduğu bir şeydi ve düşünceli ve kontrollü bir şekilde futbolu oynayamama olarak kendini gösterdi. Bunun yerine, topu havaya ve uzağa doğru vahşice tüm kaba kuvvetle tekmeleme eğilimindeydiler, bu da oyuncunun zihninde gerçekleşen zorlukların ve bu zorlukları kendisinden olabildiğince uzağa nasıl yansıttığının görsel bir perspektifini sağlıyordu. Daha sonra top, grup tarafından çok bireysel bir şekilde kaotik bir şekilde kovalanıyordu, bu da ne olduğunu düşünme ve gerçekte ne olduğunu görme zorluğunu yansıtıyordu. Çocuklar, içsel olarak nasıl hissettikleri nedeniyle topa sanki cezalandırılmak veya mümkün olduğunca sert vurulmak için oradaymış gibi davranıyorlardı. Başka bir deyişle, çocuklar içsel şiddet ve kaotik duygularını hafifletmek için topu kelimenin tam anlamıyla mümkün olduğunca sert bir şekilde parçaladılar; bu sayede içlerinde neler olduğunu dışarıdan görebiliyorduk. Bu, antrenörler tarafından teşvik edilmemişti ama çocukların oyunu oynama şekli olarak seçtikleri olağan durumdu. Oberndorf (1951) bu fenomeni golf oynayan hastalarından birinde şöyle tanımlamıştır: “Golften alınan tek zevk, hastanın topa vurduğu ve tüm vahşetinin, acımasız saldırganlığının ve gizli sadizminin serbest kaldığı andır” (Oberndorf, 1951, Adatto, 1964, s. 835’te alıntılanmıştır). Top, zihnin bir uzantısı olarak algılanır ve topu kontrol etme yeteneği (veya ergenlerde ilk çalışmaya başladığımızda, topu kontrol edememe ve koni şeklinde bir kutunun içinde kalamama) bize bireyin deneyimlediği içsel zorluk ve kaos seviyesi hakkında bir fikir edinmemizi sağlar. Robbins (1963) golf oyununu düşünürken şöyle yazar: “Golf sopasını doğru şekilde sallamak için, anatomik olarak sol kolun bir uzantısı haline gelmelidir” (s. 828). Aynısı Spor ve Düşünce’deki futbol için de geçerlidir: Zihnin bir uzantısı haline gelir ve seansa katılan çocukların zorluklarını ifade etmelerine olanak tanır. Ayrıca, çalışma süresince içsel duygusal ilerlemelerini ve dışsal teknik ilerlemelerini görmelerini sağlar. Çocuklar hem dışsal hem de içsel yapı sunan seanslara haftalık katılımlarıyla daha fazla kontrol altına alındıkça, kendilerini ve zorluklarını daha iyi anlamaya başlarlar. Bu içsel değişim, terapiste çocukların seans ve mekanla düşünme ve başa çıkma becerilerinin artması ile gösterilir. İlerleme, yalnızca bireyler ve grup için bariz bir tatmin sağlayan tatbikatlarda ve oyunlarda teknik gelişme olarak değil, aynı zamanda katılımcıların iletişim kurma, birlikte çalışma ve yakınlık, saldırganlık ve kaygıyla başa çıkma becerilerinin artması olarak da örneklendirilir.

    Seanslarda ifade edilen zorluklar yeniden çerçevelendirilir ve grupla birçok kişinin deneyimlediği ve futbol sahasının dışındaki dış durumlarla bağlantılı olan ortak zorluklar olarak paylaşılır; böylece katılımcıların davranışları ve zorlukları arasında bağlantılar kurmalarına izin verilir. Örneğin, katılımcılar seansta söylenenleri dinlemekte ve içselleştirmekte zorluk çekiyorsa, bunu sınıfla ilişkilendirir, dinlemenin neden zor olduğuna dair olası bir neden ortaya koyar ve katılımcıların olası sonuçlar hakkında düşünmelerini sağlayarak seansımızda olumsuz bir sonuç olmayacağını, yalnızca düşünme şansı olacağını vurgularız. Bu tür düşünceler her zaman gruba yerleştirilir ve grupla birlikte bırakılır. Bazen verilse de asla cevap aramayız. Bu şekilde çalışarak, daha geleneksel terapötik müdahalelerde ortaya çıkabilecek daha zulmedici veya aşağılayıcı duyguları ortadan kaldırırız; burada sadece hasta ve terapist vardır ve bu tür ilişkiler içsel olarak kırılgan bir birey için zorluk yaratma potansiyeline sahiptir. Vurgunun futbolda kalmasına ve kendiliğe daha az vurgu yapılmasına izin veririz.

    İlerleme: Sahadan sınıfa

    Spor ve Düşünce’nin saha tabanlı çalışması, programa katılan erkekler arasında okul devamsızlığının artması, okulda olumsuz davranışların azalması ve öğrenme kalıcılığının ve akademik ilerlemenin artması gibi çeşitli sonuçlar elde etti. Pratik, saha tabanlı çalışmamızın etkisinden ve programa yönlendirilen ergenlerin sadece katılımda bulunmakla kalmayıp aynı zamanda içsel değişimi başlatmak için haftalık olarak ayrılan alanı ve zamanı aktif olarak kullanma becerisinden cesaret alarak program için sonraki adımları düşünmeye başladık. Ev sahibi okullarımızdan biriyle, ilk programın yürütüldüğü okulla, doğrudan okulun sınıflarına gidip ergenlerle eğitim ortamlarında etkileşim kurma fikrini görüştük. Bu girişimin arkasındaki fikir, topu rahatsız edici düşüncelerin veya hislerin geçeceği sembolik nesne olarak kullanmak yerine, sınıf içinde biz koçlar olarak bu rolü üstlenebilir ve ergen öğrenci ile öğrencinin zorluk çektiği öğretmen/ders/akran/çevre arasında “top” görevi görebilirdik ve bu durum sınıf ortamında duygusal, davranışsal ve eğitimsel çöküntüler olarak kendini gösteriyordu.

    Winnicott’un, annenin bebeğin varlığı ve uyumu yoluyla zor anlarla başa çıkmasına yardımcı olma rolü hakkındaki yazıları, sınıf ortamında koçun rolü ve koçun gelişimi teşvik etmek ve içsel zorlukları dışa vurmayı azaltmak için yeterince iyi bir alan yaratma becerisi hakkındaki düşüncelerimize ilham verdi.

    Her insan bireyinin gelişiminin erken bir noktasında, annenin sağladığı belirli bir ortamda bulunan bir bebek, içgüdüsel gerginlikten kaynaklanan büyüyen ihtiyacı karşılayacak bir şeyin fikrini kavrayabilir. Bebeğin ilk başta neyin yaratılacağını bildiği söylenemez. Bu noktada anne kendini gösterir. Olağan şekilde meme verir ve potansiyel besleme isteğini gösterir. Annenin bebeğin ihtiyaçlarına uyum sağlaması, yeterince iyi olduğunda, bebeğe, bebeğin yaratma kapasitesine karşılık gelen dışsal bir gerçeklik olduğu yanılsamasını verir (Winnicott, 1958, s. 239).

    Erkek veya kadın olsun, koçu, destekleme ve kapsama becerisi ergenlerin dış çevreleriyle yaşadıkları içsel zorlukları bastırmak için sindirdikleri yiyecek olan “iyi meme” haline gelmek olarak kavramsallaştırdık. Okullar, böyle bir sürecin zaten sınıf içinde, zorluk çektiği düşünülen öğrencileri destekleme görevi verilen öğretim yardımcıları biçiminde gerçekleştiğini ileri sürebilir. Ancak, disiplin ve otoritenin sembolü olarak görülebilecek öğretmenler ve öğretim yardımcılarının aksine, eşofmanlı koç, erişilebilir ve zulmedici olmayan bir figür olarak görülür ve çocuğun başa çıkabileceği ve gelişebileceği yeterince iyi bir ortam yaratmaya yardımcı olur. Öğretmen kadrosundan beklenen daha resmi giyim tarzının aksine, futbol koçunun eşofman takımı ve koşu ayakkabıları görünür bir varlık sağlar ve öğrenme ortamındaki rollerin net bir şekilde ayrılmasına olanak tanır. Koçun rolü, bireyi desteklemek, bireyin grup bağlamında kendisi hakkında düşünmesini ve neden grupla etkileşime giremediğini veya neden hareket ettiğini sorgulamasını sağlamaktır. Bu, futbol sahasındaki çalışmamızın prensibiyle aynıdır.

    Winnicott (1968), Squiggle Oyunu ile ilgili yazılarında çocuk ve terapist arasındaki ortak oyunun önemini tartışır:

    Danışmanın çizimlerin değişiminde kendi rolünü özgürce oynaması, tekniğin başarısı için kesinlikle büyük öneme sahiptir; böyle bir prosedür, örneğin bir hastanın fiziksel sağlık açısından bir doktor tarafından muayene edilirken veya sıklıkla psikolojik bir teste tabi tutulurken hissettiği gibi, bir hastayı hiçbir şekilde aşağılık hissettirmez (Winnicott, 1968, Winnicott, 1989, s. 301’de alıntılanmıştır).

    Aynı fikrin, sınıf ortamında çocukla öğretmenlerin ve öğretim yardımcılarının yapmadığı şekilde etkileşime giren, özgürce oynayan danışman olan Spor ve Düşünce koçunun rolü için de geçerli olduğuna inanıyoruz. Bizler, çocuğa geleneksel eğitim anlamında eğitim vermek için orada değiliz, ancak davranış hakkında düşünmeyi kolaylaştırmak ve öğrenme sürecini desteklemek için bir katalizör görevi görmek üzere öğrenme ortamındaki herkese açığız.

    İyi bir dış nesnenin yaratılması (Klein, 1975)—sınıftaki koç, sahadaki top— temas kurduğumuz birçok ergenin devam eden gelişimsel zorlukları nedeniyle gereklidir; bu zorluklar, çocuğun içsel ihtiyaçlarının bir ebeveyn veya başka bir bakım figürü tarafından karşılanmadığı ve tatmin edilmediği çok erken yaşam deneyimlerinden ortaya çıkmıştır. Spor ve Düşünce’ye katılan gençlerin çoğu için, temel çocuk gelişimi duygusal veya fiziksel olarak uzakta olan ebeveynler nedeniyle tam olarak gerçekleşmemiştir. Günlük zorluklar, kişinin erken yıllarının yeniden canlandırılması gibi hissedilir. Bu nedenle tehdit, rahatsızlık veya kaygı oluşturan veya tatminin arandığı anda bulunmadığı mevcut yaşam durumları, bu rahatsızlığın uyumsuz davranışlar yoluyla dışsallaştırılması yoluyla yanıtlanır.

    Ancak birçok bebek, zulümle harekete geçen, etkiye tepki olarak ortaya çıkan muazzam bir saldırgan potansiyele sahiptir: bu doğru olduğu sürece bebek zulmü memnuniyetle karşılar ve buna tepki verirken kendini gerçek hisseder. Ancak bu, bebeğin sürekli zulme ihtiyacı olduğu için yanlış bir gelişim biçimini temsil eder. Bu reaktif potansiyelin miktarı biyolojik faktörlere (hareketliliği ve erotizmi belirleyen) bağlı değildir, ancak erken çevresel etki şansına ve bu nedenle sıklıkla annenin psikiyatrik anormalliklerine ve annenin duygusal ortamının durumuna bağlıdır (Winnicott, 1958, s. 217-218).

    Winnicott’un yukarıdaki yorumları, bazen bazı ergen erkek çocuklarında sınıf ortamlarında öğretmenle veya öğrenme ortamıyla etkileşimlerinde tanık olduğumuz, tutulmama, tatmin edilmeme veya anlaşılmama hisleriyle uyandırılan zulüm benzeri yeniden canlandırmalarla ilgilidir. Bu tür içsel zulüm düşünceleri ve hisleri deneyimleyen ergenlerin yanında bir koçun bulunması, sahadaki top gibi bir tampon veya prizma oluşturarak sınıf temelli önemli derecede duygusal ve davranışsal değişime olanak tanır. Koç, öğrencinin düşünce işlemesine yardımcı olur, bir zorluğun ardındaki olası mantığı sunar ve uyumsuz davranışı nazikçe sorgular. Bir bireyi zihinsel ve fiziksel olarak sürekli varlık yoluyla destekleme ve tutma becerisi, hem içsel hem de dışsal değişimi kolaylaştırmaya yardımcı olur.

    Sınıf temelli sonuçlar

    Başlangıçta, sınıfta Spor ve Düşünce pazartesiden cumaya günde 3 saat yürütülüyordu. Spor ve Düşünce koçluk ekibinin bir üyesi, duygusal ve davranışsal zorluklar nedeniyle doğrudan programa yönlendirilen ve sınıfta bozulmaya ve ardından okulun dahili davranış birimine gönderilmelerine neden olan ergenleri desteklemek için sınıf alanına girecekti. Zor davranışların daha aşırı vakalarında bazı öğrenciler belirli bir süre için okul hayatından tamamen uzaklaştırılmıştı. İngiliz eğitim sisteminde bu tür sonuçlar için kullanılan terimler dahili dışlama ve harici dışlamadır. Spor ve Düşünce programının amacı her iki dışlama biçimini de azaltmaktı. Gerçekten de, 2016-2017 akademik yılında sınıf tabanlı Spor ve Düşünce programının uygulanmasıyla aynı zamana denk gelen hem dahili hem de harici dışlamalarda bir azalma gözlemlendi (bkz. Tablo 26.1), bu da programın ruhunun hem tüm okulu hem de bireysel dinamikleri etkilemeye başladığını gösteriyor. Spor ve Düşünce programının bu öğesini hala geliştiriyoruz, ancak dışlamalarla ilgili mevcut veriler, programı futbol sahasından sınıfa genişletme çabalarımızın iyimserlik ve geçerlilik nedeni sağlıyor. Okul ortamında gözlemlenen değişim oranı, sahada gösterilenden daha yavaş oldu.

    Tablo 26.1 2014’ten 2017’ye kadar iç ve dış dışlama sayısı.

    2014/15 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 28Toplam dış dışlama sayısı: 5
    2015/16 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 27Toplam dış dışlama sayısı: 15
    2016/17 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 14Toplam dış dışlama sayısı: 6

    Kurumsal dinamiklerle çalışırken ve kendimizi ergen ile çevresi arasındaki prizmaya dönüştürürken, değişim gerçekleşiyor ve biz de anlayış, öğrenme ve ilerleme için yeterince iyi bir ortam yaratmak için çalışırken değişimin devam etmesini umuyoruz.

    Sonuç

    Spor ve Düşünce, aksi takdirde daha geleneksel terapötik müdahalelere girmeyecek gençleri dahil etmeye çalışan benzersiz bir programdır. Psikodinamik temelli, spora dayalı yaklaşımı, eğitim ve yaşamda daha yüksek düzeyde katılımı desteklemek için bir grup bağlamında kendiliğin anlaşılmasını kolaylaştıran yeni bir terapötik ortam sağlar. Program şu anda kapsamlı bir ampirik değerlendirmeye tabi tutulmamış olsa da, okul dışlamalarının azaltılmasına ilişkin mevcut kanıtlar umut vericidir ve Spor ve Düşünce’nin duygusal ve davranışsal zorluklar yaşayan ergenler için geleneksel hizmetlere etkili bir tamamlayıcı olabileceğini düşündürmektedir. Spor ve Düşünce programına daha geniş bir erişilebilirlik sağlamak için çalışmalarımızı genişletmeye devam ederken, çabalarımızın başkalarına geleneksel terapötik hizmetlere katılmayan bireylere daha iyi hizmet edebilecek alternatif sunum modellerini düşünmeleri için ilham vereceğini umuyoruz.

    Daha Fazla Okuma

    Freud, A. (1946/1959). The psychoanalytical treatment of children (p. 28) New York, NY: International Universities Press.

    Laureus Sport for Good Foundation. (2012) Sport scores: The costs and benefits of sport for crime reduction. London: Laureus Sport for Good Foundation.

    Smyth, D. (2014). Sport and Thought. Football as therapy: A year in the life of an inner city project. Psychodynamic Practice: Individuals, Groups and Organisations, 20, 104—115.

    Winnicott, D. W. (1965). The maturational process and the facilitating environment (p. 239) London: Hogarth Press.

  • Psikanalitik Uygulama ve LGBT Toplulukları (18. Bölüm)

    Psikanalitik Uygulama ve LGBT Toplulukları (18. Bölüm)

    Vittorio Lingiardi and Nicola Nardelli

    LGBT (lezbiyen, gey, biseksüel ve transgender) kısaltması, siyaset, sağlık ve sosyal bilimlerde cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarını ifade etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak LGBT terimi hem aşırı kapsayıcıdır hem de her bir kategori kendi başına indirgemeci bir nitelik taşır. Bu nedenle, sağlık ve sosyal bilimlerdeki araştırma ve uygulamalar, LGBT bireylerini homojen bir grup olarak ele almaktan her zaman fayda sağlamamaktadır. Cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarının genellikle toplumsal onay eksikliği ve ayrımcılığa maruz kaldıkları doğru olsa da, her bir azınlık grubunun üyeleri çok çeşitli özgül deneyimlere tabidir. Ayrıca LGBT kısaltması, interseks bireyleri, queer ve sorgulayan kimlikteki bireyleri, kadınlarla seks yapan kadınları ve erkeklerle seks yapan erkekleri dışlamaktadır. Bu nedenle, araştırmacıların ve uygulayıcıların yalnızca LGBT bireylerine atıfta bulunmak yerine, her tür cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlığını temsil eden ve kendini bu etiketlerden birinde tanıyabilecek herhangi bir bireyi kapsayan “+” sembolünü (LGBT+) kullanmaları önerilmektedir. Ancak, LGBT ve LGBT + kısaltmalarının faydalı olup olmadığı (çoğunlukla sosyolojik veya politik bir bakış açısından) bir yana, psikanalitik psikoterapide bireysel farklılıklar, özellikler ve özgünlükler (idiyografik özellikler) genellikle genel kategorilerden (nomotetik özellikler) daha önemlidir.

    Bu bölümün amacı, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarına mensup bireylerle psikanalitik uygulama için bir çerçeve sunmaktır. Bu tür bireyler, ilerici toplumlarda bile yaşam döngüleri boyunca ayrımcılığa maruz kalmaya devam ettiklerinden, ruh sağlığı uzmanlarının onları dinlemesi ve desteklemesi hayati önem taşır. Bu danışanlarla çalışan terapistler, önyargılı tutumlardan uzak bir şekilde danışanlarını anlamalı ve onlara yaklaşmalıdır.

    Uzun yıllar boyunca, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıkları sağlık profesyonelleri tarafından patolojiye tabi tutuldu. Pek çok sağlık uzmanı, bu azınlıkları beklenen gelişimsel yollardan sapmış olarak tanımayı öğrenmiş ve bu şekilde eğitim almıştır. Tüm ruh sağlığı bilimsel ve mesleki kuruluşları azınlıklara yönelik ayrımcılığı önlemeye ve terapistlere cinsel yönelimle ilgili uygun yaklaşımlar sunmaya yönelik kılavuzları onaylamış olsa da (Lingiardi, Nardelli ve Drescher, 2015), yalnızca Psikanalitik Tanı El Kitabı’nın ikinci baskısı (PDM-2) azınlıkların iyilik haline özel olarak ayrılmış bölümler içermektedir (Lingiardi ve McWilliams, 2017). Bazı profesyoneller hâlâ bu topluluklara karşı önyargılı ve/veya olumsuz tutumlar sergilemektedir (örneğin, King, 2015; Lingiardi, Nardelli ve Tripodi, 2015). Bu nedenle, LGBT bireyler için özel bir psikanalitik terapötik yaklaşıma ihtiyaç duyulmasa da, PDM-2’yi mesleki topluluğumuz için faydalı bir kaynak olarak görmekteyiz. Bu bölümde, El Kitabı’nın “Klinik Dikkat Gerektirebilecek Psikolojik Deneyimler” bölümünde ele alınan temel konuları tartışıyor veya en azından değiniyoruz.

    Cinsel ve Toplumsal Cinsiyet Azınlıklarına Yönelik Klinik Yaklaşımların Kısa Tarihi

    Sigmund Freud, cinsel yönelim konusunu ahlaki ve dini bir çerçeveden bilimsel ve psikolojik bir çerçeveye taşıyan ilk katkıyı sunmuştur. Freud’un yaklaşımı iki yönlüydü. Bir yandan eşcinselliği gelişimsel bir saplanma biçimi olarak görmüş, diğer yandan bunun bir hastalık olarak değerlendirilmemesi ve dolayısıyla “tedavi” edilmemesi gerektiğini savunmuştur. Üstelik, 1921 yılında Otto Rank tarafından imzalanan ve enstitüler arasında dolaşan ünlü bir mektupta Freud, homoseksüelliğin kendi başına potansiyel bir adayın bir psikanalist olmasını dışlamak için yeterli bir neden olmadığını ifade etmiştir: “Bu tür kişileri, başka yeterli nedenler olmaksızın dışlayamayız; onların yasal olarak cezalandırılmasına da katılmıyoruz. Bu tür durumlarda bir kararın, adayın diğer niteliklerinin kapsamlı bir incelemesine dayanması gerektiğini düşünüyoruz” (aktaran Lewes, 1988, s. 33). Ne yazık ki, 1970’lerin sonlarına kadar birçok psikanalist (örneğin, Bieber, Hatterer, Ovesey, Socarides) heteronormatif bir duruş sergilemiş ve heteroseksüel olmayan cinsellikleri patolojik olarak değerlendirmiştir (Drescher, 1998; Mitchell, 1981/2002; Roughton, 2003). Kernberg’e (2002) göre, homoseksüellik ideolojinin psikanalitik teori ve pratik üzerinde zararlı bir etki yaratabileceğine dair çarpıcı bir örnektir.

    Homoseksüelliğe dair patolojik olmayan bir görüş, 20. yüzyılın sonlarına kadar ortaya atılmamıştır. Patolojiden uzaklaştırma yolculuğu, homoseksüel davranışın beklenenden daha yaygın olduğunu belirten Kinsey Raporları ile başlamıştır. Bir başka önemli kilometre taşı ise Hooker’in (1957) üç projektif test (Rorschach, TAT ve MAPS) uygulayarak cinsel yönelime göre gruplandırılan klinik olmayan katılımcılara uyguladığı çalışmadır. Üç uzman hakem, protokolleri kör olarak derecelendirdiğinde heteroseksüel grubu homoseksüel gruptan ayırt edememiştir. Ancak, en önemli değişim 1970’lerin sonlarında gerçekleşmiştir. Birçok kadın psikanalist kadın cinselliği hakkında birinci tekil şahısla konuşarak psikanalizde erkek merkezli yaklaşımın önyargısını düzeltirken, giderek artan sayıda homoseksüel psikanalist kendi kişisel ve kurumsal mahremiyetlerinden çıkmaya ve kendileri ile deneyimlerini paylaşmaya başlamıştır (Drescher, 1998; Isay, 1989; Magee ve Miller, 1996; Roughton, 2002).”

    20. yüzyılın ikinci yarısına kadar, transgender (cinsiyet değiştiren) sunumlar da genellikle patolojik olarak sınıflandırılıyordu. Ancak, cinsiyet azınlıklarına yönelik klinik yaklaşımda önemli revizyonlar yapılmış ve bu grupların tedavisiyle ilgili tartışmalar devam etmektedir (Drescher, Cohen-Kettenis, ve Reed, 2016; Giovanardi, 2017). DSM-5 (APA, 2013), doğumda atanan cinsiyet ile deneyimlenen ya da ifade edilen cinsiyet arasındaki farkı kabul etmektedir. DSM-IV’ün cinsiyet kimliği bozukluğu (CKB) tanısını, kişisel acıyı ifade eden bir durumu belirtmek için cinsiyet disforisi (CD) tanısıyla değiştirmiştir; bu, bir psikiyatrik bozukluk değil, bir kişisel acı durumunu ifade eder. Dahası, klinik odak noktasını disforiye, yani kimlikten bağımsız olarak yerleştirerek, CD tanısı, cinsiyet uyumsuzluğunun yol açabileceği sıkıntıyı yakalamayı başarmıştır. CKB’in aksine, CD, trans bireylerin tanıdan “çıkmalarına” olanak tanımaktadır. Amerikan Psikiyatri Derneği’nin izlediği yolun ardından, Dünya Sağlık Örgütü de ICD-11’de CKB tanısını “cinsiyet uyumsuzluğu” olarak değiştirmiş ve bu durumu “ruhsal bozukluklar” kategorisinden “cinsel sağlıkla ilgili durumlar” kategorisine taşımıştır.

    LGBT + bireylerine karşı önyargılar ve damgalama

    LGBT+ bireylerine karşı olan damgalama o kadar derinlemesine kök salmıştır ki neredeyse herkes bunun ifadesine maruz kalmaktadır; bu, görünüşte zararsız alaylardan nefret söylemi ve nefret suçlarına kadar uzanabilir. Normatif olmayan cinsel kimliklere (yani, heteroseksüel olmayan kimlikler) dayanan damgalama ile normatif olmayan cinsiyet kimliklerine (yani, doğuştan gelen cinsiyetinde olmayan kimlikler) dayanan damgalamayı ayırt etmek faydalı olabilir.

    Homofobi terimi genellikle ilk tür damgalamayı, transfobi ise genellikle ikinci tür damgalamayı ifade etmek için kullanılır. Herek (2016) göre, bu terimler iki nedenden dolayı indirgemeci bir anlam taşır. İlk olarak, –fobi ekleri, esasen bireysel nedenlere odaklanmakta ve sosyal ile kültürel bileşenleri ihmal etmektedir. İkinci olarak, bu koşulların hiçbiri, bir nesneye ya da duruma karşı aşırı irrasyonel bir korku ile ilişkili psikopatolojik süreçlere dair bir kanıt göstermemektedir. Yaygın fobisi olan bireylerin aksine, LGBT+  bireylerine karşı hareket eden kişiler (1) olumsuz tepkilerini normal ve haklı görür, (2) tutumlarının sosyal işlevselliği tehlikeye atmadığını düşünür, (3) olumsuz tutumlarından dolayı sıkıntı hissetmez veya bunlardan kurtulma ihtiyacı hissetmez ve (4) bazen aktif bir tiksinme veya kasıtlı saldırganlıkla karakterize edilen davranışlar yanında kaçınma davranışları sergiler. Homofobi terimine alternatif olarak, cinsel damgalama ve cinsel önyargı; transfobi terimine alternatif olarak ise cinsiyet azınlığı damgalaması ve cinsiyet azınlığı önyargısı terimleri uygun olabilir. Unutulmamalıdır ki, damgalama sosyolojik bir yapıyken, önyargı psikolojik bir yapıdır (Herek, 2016).

    Cinsel ve cinsiyet azınlığına yönelik önyargılar derinlemesine kök salmış olduğundan, LGBT+  bireyleri de kendilerine karşı önyargılara sahip olabilirler, bu önyargılar daha fazla ya da daha az bilinçli olabilir. Bu önyargılar, LGBT+ bireylerinin kendilerine karşı üzüntüden kendinden nefret etmeye kadar değişen olumsuz duygular ve tutumlar geliştirmelerine yol açabilir. Bu olgu, içselleştirilmiş homofobi, içselleştirilmiş transfobi veya Herek’e (2016) göre, kendilik damgalaması (self-stigma) olarak adlandırılır. Kendilik damgalaması, toplumsal damgalamanın içselleştirilmesine dayanır: “Kendiliğe yönelik bir tür önyargı olup, kendilik kavramı toplumun damgalayıcı tepkileriyle uyumludur” (Herek, 2016, s. 398). Genellikle kendini kabul etme ve özsaygı eksikliği ile ilişkilidir ve kendini küçümseme, aşağılık, suçluluk ve utanç duyguları, kişinin kendi cinsel ve cinsiyet kimliklerini bütünleştirememe ve olumsuz stereotiplerle özdeşleşme (örneğin, LGBT+ olmanın yalnızlık ya da heteroseksüel bireylerin yaşadığı kadar tatmin edici bir hayatı asla yaşamamak anlamına geldiği inancı) şeklinde ifade edilebilir. Genellikle “doğru şeylere sahip olmama” duygusunu içerir ve sıkça, birinin ailesini hayal kırıklığına uğratma korkusu ile ilişkilidir. Bu tür duygular, normatif gelişimsel yolları, kişilik işlevselliğini ve kişilerarası ilişkileri tehlikeye atabilir. Kendilik damgalaması, psikolojik ve fiziksel iyilik hali üzerinde de olumsuz etkiler yapabilir ve kaygı, depresyon semptomları ve intihar düşüncelerine yol açabilir. Bu nedenle, kendilik damgalaması, birinin ailesini hayal kırıklığına uğratma korkusu ve toplumsal beklentileri karşılamama korkusuyla birlikte, onarıcı terapi taleplerinin temelini oluşturur (aşağıdaki “Cinsel yönelim değişikliği çabaları ve etrafındaki konular” başlığına bakınız).

    Kendilik damgalaması gösteren hastalar, savunma mekanizmalarına karşı artan bir bağımlılık sergileyebilirler. Terapistler, cinsel yönelimle ilgili savunmalar (örneğin, “Ben gay bir insan değilim, bu sadece hayatımın geçici bir evresi”) ile kendilik damgalamasıyla daha yakın ilişkili olan savunmaları (örneğin, “Gay olmaktan sorun duymuyorum, ama bunu özel bir mesele olarak görüyorum ve meslektaşlarımın bunu bilmesini istemiyorum”) ayırt etmenin faydalı olabileceğini düşünebilirler. Yüksek seviyelerde kendilik damgalaması, bir kişinin yaygın utanç ve suçluluk duyguları geliştirmesine ve bu duyguları savunmalar aracılığıyla ifade etmeye, bunun da semptomlar olarak ortaya çıkmasına ve birçok psikolojik kaynağın tükenmesine yol açabilir. Kendilik damgalaması nedeniyle yaşanan sıkıntı çok yüksek olduğunda çatışan zihinsel içerikler ayrıştırılabilir. Bu durumda, bu içerikler farklı “zihinsel çekmecelere” yerleştirilmiş gibi bilinçte farklı parçalara ayrılabilir, bu da iyilik hali üzerinde olumsuz etkiler yapar ve davranışsal, bilişsel ve duygusal süreçleri tehlikeye atabilir (Nardelli, Baiocco, Tanzilli, ve Lingiardi, 2019).

    Cinsiyet ve cinsel yönelim farklı yapılar olmasına rağmen, cinsel kimlikle ilgili bazı damgalama ile ilgili sorunlar cinsiyete özgüdür çünkü bu sorunlar, kültürel ve toplumsal beklentilere uymayan cinsiyet ifadelerine yöneliktir (örneğin, gay erkeklerin “hanım evladı” olarak adlandırılması). Dahası heteronormativite, erkeklerin kadınlara, kadınların ise erkeklere ilgi duyması gerektiğini savunur. Bu nedenle, LGB olarak büyüyen çocukların gelişiminde iki olgu ortaya çıkabilir: cinsiyet karmaşası ve cinsiyet stresi (Drescher, 1998). Cinsiyet karmaşası gösteren bir kişi, aynı cinsiyete olan çekimi cinsiyet stereotipleri kullanarak yorumlayabilir ve bu yorumlardan bazıları kendilik damgalaması içerebilir. Cinsiyet stresi, genellikle kişinin atanan cinsiyetine ilişkin kültürel ve toplumsal beklentileri karşılayamadığını hissetmesinden kaynaklanır. Bu tür stres uzun bir süre boyunca devam edebilir ve birçok LGB bireyi, aynı cinsiyete olan çekimlerini kimliklerine entegre etmeye çalışırken cinsiyet stresi yaşadıklarını hatırlamaktadır.

    Aşağıdaki kısa vaka örneğinde, Albert, çocukken okulda zorbalığa uğradığını ve diğer erkeklerin ona “hanım evladı” ve “ibne” gibi lakaplar taktığını hatırlıyor. Zamanla hem erkekler hem de kızlar tarafından dışlanmış. İlk yıl psikoterapiye başladığında, Albert, cinsiyet kimliğiyle ilgili kafa karışıklığına karşı giderek daha huzurlu olmaya başladı. Kendisine sürekli olarak “Sen bir kız değilsin! Bir kızla ilgilenmelisin! Sen bir erkeksin” diye söylediğini hatırladı. Ayrıca ailesinin, onun cinsiyetle uyumsuz davranışları konusunda endişelendiğini ve kendini “hatalı, doğru kimlik bilgileri olmayan biri” gibi hissettiğini belirtti; çünkü o, ailesinin istediği gibi olmamıştı. Birkaç ay sonra, Albert, bazı “kadınsı” yönlerini kabul etmeye başladı ve aynı cinsiyete yönelik çekimlerini cinsel kimliğine entegre etti, böylece daha bütünleşmiş bir kendilik duygusu kazandı. Terapisinin ikinci yılına girerken, büyük bir “dönüm noktası” yaşandı. Terapistine şunu söyledi:

    Odamı toparlarken yıllardır kullanmadığım bir çanta buldum. Ona baktım ve tüm akşam boyunca yanımda taşımaya karar verdim. Ne kadar mutlu oldum! Bunu size açıklayacak kelimelerim yok… Tamam, çantam bugün benimle kalıyor! […] Neden taşımayı bıraktığımı anladım: Tıpkı başkalarının önünde bacak bacak üstüne attığımda hemen eski haline getirdiğim gibi. Yani… her seferinde “kadınsı” hissettiğimde, daha “erkeksi” olmaya çalışıyordum. Eskiden utanırdım ama artık utanmıyorum. Bazen bacaklarımı açma isteği duyuyorum. Ama yapmıyorum. Ve bu iyi. Mutluyum. Bir adam olarak büyümeyi öğreniyor olduğum için çok mutluyum, ama ailemin istediği ‘adam’ gibi değil. “Erkeklik” diye bir şey olmadığını, “erkeklikler” olduğunu keşfetmek ne kadar rahatlatıcı.

    Azınlık Stresi

    Uluslararası bilim camiası, homoseksüelliğin insan cinselliğinin normal bir varyasyonu olduğunu ve cinsiyet kimliği bozukluğunun psikopatolojik çağrışımlardan kaçınmak için cinsiyet uyumsuzluğu olarak daha doğru bir şekilde çerçevelenmesi gerektiğini kabul etmekte (Drescher, Cohen-Kettenis, ve Reed, 2016), ancak LGBT bireyleri hala zorbalık ve diğer stresli ve travmatik deneyimlerle karşılaşmaktadır. Ayrıca, diğer azınlık gruplarından farklı olarak LGBT bireyleri her zaman aile veya okul desteğine güvenemeyebilirler ve bu nedenle çok özel bir azınlık stresi formuna maruz kalabilirler. Aksine, aile (veya okul bağlamı) ek bir stres kaynağı olabilir. Cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarına yönelik damgalama, kayıtsız hatta işbirlikçi olabilen sosyokültürel bir bağlamda meydana gelebilir. Ayrımcılık ve şiddet olayları, sadece doğrudan mağdurlar üzerinde değil, aynı zamanda bu tür olayların kendilerine de olabileceğini düşünmekten kaçamayan diğer bireyler üzerinde de çok güçlü bir duygusal etki yaratabilir.

    Azınlık stresi uzun vadeli etkiler yaratabilir ve genellikle birinin ilişkilerinin kalitesini etkiler. Ayrıca, partner şiddeti için bir risk faktörü oluşturur. Damgalama ile ilgili stresli veya travmatik deneyimler (örneğin, zorbalık, aile reddi, taciz) yaşam boyu ilişki zorluklarına yol açabilir (Lingiardi ve Nardelli, 2012). Dahası, damgalama ve öz-damgalama, yardım aramaya yönelik önemli bir engel oluşturabilir (örneğin, bir LGBT bireyi olarak, şiddet veya otoritelerden ve aile üyelerinden homofobik tepkiler görmeyi hak ettiğine inanmak gibi).

    Azınlık stresi, LGBT+  topluluklarında bile ortaya çıkabilir. Örneğin, bir lezbiyen kadın çok erkeksi olduğu için alay edilebilir ve bir gay erkek çok kadınsı olduğu için alay edilebilir. Bu bireyler, hem kendilerine hem de transgender bireylere hakaret olarak kullanılan “trans” gibi bir terimle çağrılabilirler, çünkü bu terim aşağılayıcı bir şekilde kullanılmaktadır. Bu dinamiklerin çoğu, cinsel ve cinsiyet kimliği ifadelerinin belirli türlerine karşı bir savunma mekanizması olarak saldırganla özdeşleşmeye dayanır.

    Ancak, azınlık stresi her zaman olumsuz sağlık sonuçlarına yol açmaz. Bu ilişki, tanınması ve pekiştirilmesi gereken önemli bir koruyucu faktör olan dayanıklılıkla modere edilir. Örneğin, bir danışan, stereotiplerle başa çıkmak, LGBT+ topluluğuna ait olmayı kabul etmek ve kendini LGBT+ olarak onaylamak zorunda kalabilir. Aşağıdaki vaka örneği, Lingiardi ve Giovanardi (2017, s. 696)’den alıntılanmış olup, LGBT+ topluluğunun desteği ve psikodinamik psikoterapinin, cinsiyet uyumsuzluğu ve madde bağımlılığı ile başa çıkmada nasıl faydalı olabileceğini kısaca göstermektedir:

    Maria, cinsiyet kimliği bozukluğunun çok erken yaşlarda başladığını her zaman belirtmiştir. Ancak, küçük bir kasabada ve muhafazakar bir aile ortamında büyüdüğü için erkek olarak kadınsılığıyla başa çıkmakta okul yıllarında zorlanmıştır. Kendi sözleriyle, “çok depresif bir erkek olarak” arkadaşsız ve flört etmeden yaşamak zorunda kalmış, ergenliğin sonlarına doğru ise geçici olarak esrar ve kokain kullanmıştır. Roma’ya üniversiteye gitmek için taşındığında, LGBT derneklerine giderek daha fazla katılmaya başlamıştır. 25 yaşında, LGBT grubundaki bir kıdemlinin tavsiyesi üzerine, cinsiyet kimliği bozukluğu ve bağımlılıkla başa çıkmak için uzun süreli bir psikodinamik psikoterapiye başlamıştır. Madde bağımlılığını başarıyla yenmiş ve farklı cinsiyet rollerini denemeye başlamıştır. Ardından, 30 yaşında geçiş sürecine başlamış ve bu süreç sonunda cinsiyet değişikliği ameliyatına  kadar ilerlemiştir.

    Homofobik/transfobik zorbalık

    Homofobik zorbalık terimi yaygın bir şekilde kullanılmakta olup, homofobik ve transfobik zorbalıkların görünümleri ve etkileri çok benzer olduğundan, burada her iki zorbalık türünü ifade etmek için homofobik zorbalık terimi kullanılacaktır. Homofobik zorbalık, mağdurların cinsiyetin alışılmadık ifadelerine veya gerçek ya da varsayılan homoseksüel yönelimlerine yöneltilen saldırıdır. Bazı durumlarda mağdurlar, ebeveynlerinin ya da akrabalarının açık bir şekilde lezbiyen, gay, biseksüel ya da trans olmalarından dolayı da taciz edilebilirler.

    Açıkça, homofobik zorbalık aynı zamanda heteroseksüel olarak büyüyen çocukları da etkileyebilir. Bununla birlikte, homofobik zorbalık LGBT+ bireyleri olarak büyüyen çocukları etkilediğinde, bu durum onların zaten karmaşık olan “açılma” süreçlerini daha da zorlaştırır çünkü homofobi nedeniyle yaşanan mağduriyet, mağdurların korkularını artırır ve kendilerini LGBT+ olarak ifade etmelerini engeller, bu da kendilik kabulünü tehlikeye atar. Homofobik zorbalığa uğrayan mağdurlar, okuldan ayrılma, stresle ilgili, travma sonrası ya da depresif bozukluklar geliştirme ve aşırı durumlarda intihar riski altındadır (Russell ve Horn, 2017).

    Homofobik zorbalığın, bir mağdurun zorbalığa uğrama riskini artıran birkaç özgün görünümü vardır:

    • Mağdurun, zorba ile karşılaştırıldığında daha aşağı bir pozisyonda olması — tüm zorbalık türlerinin yaygın bir özelliği — LGBT+ bireylerine yönelik sosyal damgalama ile daha da artar ve bu istismar, ergenlik bağlamlarında homofobi ve transfobi ifadeleriyle rezonansa girebilir.
    • Mağdur, yetişkinlerden yardım istemekte zorluk yaşayabilir çünkü bu, mağdurun cinselliğine dikkat çekmek anlamına gelir. Bu zorluk, kaygı, utanç ve heteroseksüellik ve kişinin atanan cinsiyetine ilişkin normlara uyum beklentilerini hayal kırıklığına uğratma korkusu ile ilişkilendirilebilir.
    • Mağdur, ya yardım edenin gay ya da trans olarak algılanma riski nedeniyle akranları arasında destek ve koruma bulmakta özel zorluk yaşayabilir (bu durumda, yardım eden de zorbalığa maruz kalabilir).
    • Mağdur, yaşadığı düşmanlık nedeniyle, öz-damgalamaya karşı bir savunma olarak cinsel ve cinsiyet azınlıklarına yönelik önyargı geliştirebilir. Zorbalar, “normal” olduklarını göstermek, geleneksel cinsiyet beklentilerine uyumu onaylamak ve kendi cinsiyet deneyimleri ve/veya aynı cinsiyete yönelik çekimle ilgili içsel çatışmalarını dışsallaştırmak için homofobik zorbalık yapabilirler.

    Homofobik zorbalığın sonuçlarıyla başa çıkarken mental sağlık profesyonelleri, LGBT+ bireylerinin, kendileri bunu inkar etse bile, akranları tarafından mağdur edilmiş olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Kabul ve güven ortamıyla göze çarpan bir klinik ortam, travmatik anıların keşfi için önemlidir.

    Cinsel yönelim değişikliği çabaları ve etrafındaki konular

    Farklı hissetme deneyimleri bireyler arasında değişir ve terapistlerin, hastalarının cinsel yönelimlerine dair farkındalıklarını anlamaları klinik açıdan faydalı olabilir. Sand (2015) tarafından belirtildiği gibi, bu keşifle birlikte, heteroseksüel insanlara tanınan ayrıcalıklara erişimin hastaya reddedileceği farkındalığı nedeniyle melankoli eşlik edebilir. Bu melankoli, örneğin, heteroseksüelliğin “kaybı”nın eksik bir şekilde işlenmesi yoluyla devam edebilir ve kimlik entegrasyonuna karşı çalışabilir.

    Bazı bireyler cinsel yönelimleriyle mücadele eder ve bunu değiştirecek terapiler arayabilirler. Bu tür çabalar genellikle öz-damgalama ve heteroseksüellik idealiyle uyum sağlama toplumsal baskısıyla ilişkilidir. Dönüşüm terapileri veya onarıcı terapiler olarak adlandırılan bu cinsel yönelim değişikliği çabaları (SOCE) herhangi bir ampirik destekten yoksundur ve birçok çalışma, bu çabaların önemli zararlara yol açtığını bildirmiştir (Cornell Üniversitesi’ndeki Eşitsizlik Çalışmaları Merkezi’nin web sitesine bakınız: https://whatweknow.inequality.cornell.edu). Birçok ruh sağlığı derneği SOCE’ye karşı tutum bildirileri benimsemiş ve bazı ülkelerde bu müdahalelerin küçüklere uygulanması yasaklanmıştır.

    Yukarıda belirtildiği gibi, bazı profesyoneller homoseksüelliği “insan cinselliğinin normal bir varyantı” olarak görmemekte; bunun yerine, onu psikolojik bir bozukluk olarak ya da heteroseksüellikten “daha kötü” bir şey olarak kabul etmektedirler (bu durumda heterofili’den söz edebiliriz). Böyle bir tutum, potansiyel olarak zararlı müdahalelere yol açabilir; örneğin, hastaların kendi kendini damgalamasını daha da kötüleştirebilir veya onların geniş bir yelpazedeki deneyimlere erişimini engelleyebilir. Bazı klinik müdahaleler, doğrudan SOCE olmasa bile, önyargılar ve yetersiz bilgi tarafından etkilenebilir. Bu nedenle, SOCE ile diğer türdeki taraflı müdahaleler arasındaki sınırlar her zaman net değildir (Lingiardi, Nardelli, ve Drescher, 2015).

    Kesişen kimlikler ve çift azınlık statüsü

    Bir klinik görünüm, çatışan kimlikler arasındaki kesişimlerle daha karmaşık hale gelebilir. Yaygın bir örnek vermek gerekirse, cinsel veya cinsiyet azınlığına ait olan dini bireyler, inançlarıyla ilgili gerçek ve güçlü bir içsel çatışma yaşayabilirler ve bu çatışmanın sonuçları olarak iyilik halleri üzerinde olumsuz etkiler bildirebilirler. Bu bireyler için bu kimliklerden biriyle uyum sağlamak içsel çatışmayı kutuplaştırabilir ve pekiştirebilir. Bu tür hastalarla klinik çalışmalarda, çatışmanın her iki tarafının entegrasyonunu teşvik etmek ve onlara hem LGBT+ hem de inançlı hissetmelerini sağlayacak bir “üçüncü çözüm” aramak önemlidir. Bazı çalışmalar, kutsal kitap ve öğretilerin daha kişisel ve esnek bir şekilde yorumlanmasının öz-kabulü ve iyilik halini iyileştirebileceğini göstermiştir.

    Terapistlerin, danışanların çift azınlık statülerini tanımaları ve bu durumu ele almaları önemlidir, çünkü bu tür danışanlar hem LGBT+ kimlikleri hem de diğer damgalanmış özellikleri nedeniyle ayrımcılığa ve şiddete maruz kalabilirler. Ayrıca, danışanların ait oldukları topluluklar (etnik, dini, kurumsal vb.) LGBT+ üyelerine karşı damgalayıcı ve reddedici olabilir. Örneğin, bir mülteci lezbiyen, yaşlı bir gay erkek, bir Yahudi transgender kişi veya bir Müslüman gay erkeğin durumunu düşünün.

    Açılma (Coming Out)

    Heteroseksüellik genellikle doğumda tüm çocuklar için varsayılan bir özellik olarak kabul edilir. Bu nedenle heteronormativite, erken yaşta içselleştirilir ve bu durum, lezbiyen, gay veya biseksüel olarak büyüyen çocukların kendi cinsel yönelimlerini tanımalarını ve bunu kimlik düzeyinde entegre etmelerini zorlaştırabilir. Benzer şekilde, cinsiyet, biyolojik cinsiyet temelinde atanır. Bir kişinin atanan cinsiyeti cinsiyet kimliğiyle uyumsuz olduğunda, kişi CD nedeniyle sıkıntı yaşayabilir.


    Diğer azınlık gruplarının aksine, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarının üyeleri her zaman kendi ailelerinin kabulüne ve desteklemesine güvenemez. Aksine, daha önce de vurgulandığı gibi, aile ve okul tarafından reddedilme önemli düşmanlık ve acı kaynakları olabilir. Çocuklar, LGBT+ insanlarla ilgili terimleri, bu terimlerin gerçek anlamını anlamadan önce genellikle değersizleştirici veya hoş olmayan fikirler veya duygularla ilişkilendirirler. Birçok çalışma, gay veya lezbiyen gibi terimlerin öğrenciler tarafından hakaret olarak kullanıldığını bulmuştur.

    Lezbiyenler ve gay erkekler için açılma, hem bir süreç hem de bir eylemdir: Cinsel yönelimlerini gönüllü olarak açıklama eylemi için psikolojik olarak hazırlık yaptıkları bir süreçtir. Açılma süreci, LGB olarak büyüyen çocukların ilk aynı cinsiyetten çekimi hissetmeye başladığında başlar. Aynı cinsiyetten duydukları çekimi kimliklerine daha fazla entegre ettikçe, arzuları, duyguları, davranışları ve ilişkileriyle daha rahat hale gelirler. Bu noktada, başkalarına bunu açıklayabilirler—bu eylem, halk arasında “gardıroptan çıkmak” olarak adlandırılır. Yıllarca (veya ömür boyu) “gardıropta” kalan kişiler, genellikle aynı cinsiyetten duydukları çekimi kabul edilemez olarak kabul ederler ve genellikle paralel ve bölünmüş hayatlar yaşarlar (Nardelli, Baiocco, Tanzilli, ve Lingiardi, 2019).

    Açılmanın psikolojik bir maliyeti olabilir ve LGB bireyler bu maliyeti yaşamları boyunca sürekli olarak göz önünde bulundurmak zorundadır. Bazı çalışmalar, ergenlik döneminde en yakın arkadaşa açılmanın sosyal damgalama ve azınlık stresine karşı önemli bir koruyucu faktör olabileceğini göstermiştir. Ancak, bazen karar kısa bir zaman diliminde, heteronormatif iletişim içinde verilmek zorunda kalınır (örneğin, bir kadına otomatik olarak kocası hakkında soru sorulması veya bir erkeğe eşinin olup olmadığı sorulması gibi) ve bu durum kişiyi tahmin edilemeyen tepkilerle karşılaşma riskiyle karşı karşıya bırakır. Bu nedenle, açılma kararı genellikle psikolojik kaynaklar ve başa çıkma becerileri gerektirir. Ergenlerle yapılan klinik çalışmalarda açılma çok önemli bir konu olabilir. Ekonomik olarak ebeveynlerine bağımlı olan genç kadınlar veya genç erkekler evden atılma risklerini değerlendirmelidir. Öte yandan, açılma ve onun “hayaletleri” yeni bir homeostaz ve ebeveynler, arkadaşlar, öğretmenler ve meslektaşlarla daha otantik ve gelişmiş ilişkilerle takip edilebilir.

    Trans bireyler için durum oldukça farklıdır, çünkü destekleyici topluluklardan yoksun olabilirler. Bazen, LGB bireyler kendi önyargıları ve/veya cinsiyet uyumsuzluğuna karşı savunma mekanizmaları nedeniyle trans bireylere düşman olabilirler.

    Cinsiyet değişikliği müdahaleleriyle trans bireyler, cinsiyet kimliklerini başkalarının algıladığı cinsiyetle hizalayabilir. Zimman’a (2009) göre, bu durumlarda açılmak, bir kişinin cinsiyet kimliğini ifşa etmek anlamına gelmez; daha ziyade, bir cinsiyetten diğerine geçişle tanımlanan kişisel cinsiyet tarihini ifşa etmektir. Bu nedenle, iki tür açılmayı ayırt etmek faydalı olabilir: beyan ve açıklama. İlki, geçişten önce kullanılır ve trans kimliğini beyan etmeyi ifade eder; ikincisi ise geçişten sonra kullanılır ve cinsiyet tarihini kendiliğinden açıklamayı ifade eder.

    Genel olarak, hem cinsel hem de cinsiyet azınlıkları için açılmak gelişimsel bir deneyimdir. Ancak birçok durumda sorunlu veya zorlayıcı olabilir. Klinik çalışmalarda, terapistler her zaman danışanları için açılmanın kişisel anlamını, danışanlarının daha önceki deneyimlerini ve yakın gelecekte bunun nasıl olacağına dair hayallerini ve zihinsel temsillerini dikkate almalıdır.

    Klinik çalışanlarının kendilerini açması üzerine düşünceler

    Geçmişte, klinik çalışanlarının danışanlarına kendilerini açması önerilmezdi. Ancak, artık böyle bir kendini açmanın terapötik faydaları olabileceği kabul edilmektedir. Kendini açma meselesi, burada tamamen tartışılamayacak kadar karmaşık bir konu olsa da bu bölümde sadece bazı düşünceler sunulması amaçlanmaktadır.

    Cinsel ya da cinsiyet kimliği ve diğer birçok konuda kendini açıp açmama kararı hem spontan hem de planlı olmalıdır. Klinik çalışanlar, özel hayatlarına dair ipuçları bırakmadıklarını safça düşünmemelidir ve kendi cinsel ve cinsiyet kimliklerini gizlemenin, bu kimlikleri taşıyan bir terapisti fark eden danışanlar üzerinde bilişsel ve duygusal uyumsuzluk yaratabileceğini göz ardı edemezler.

    Kendini açma kararı ilişkisel bir konu olsa da klinik çalışanlar bu kararın terapötik olmasını sağlamak için her türlü çabayı göstermelidir. Klinik çalışanların, bu kararın arkasındaki dürtüleri ve hedefleri anlaması temel bir öneme sahiptir —bu kararın terapötik ilişki için faydalı olup olmadığı ya da klinik çalışanın bir ihtiyacından kaynaklanıp kaynaklanmadığı—ve neden ve ne zaman danışan tarafından ortaya çıkarıldığı, hangi gerekçelerle alındığı da önemlidir. Son olarak, klinik çalışanları, kendi cinsel ve toplumsal cinsiyet kimliklerini ifade etme konusundaki isteksizliklerinin, özellikle danışanın belirli soruları veya ipuçlarından kaynaklanıyorsa, çözülmemiş endişelere, utanca veya mahcubiyet duygusuna işaret edebileceğinin farkında olmalıdır.

    LGBT+ Danışanlar ve Çocukları

    Birçok ülkedeki son sosyal ve yasal değişiklikler, LGBT+’lerin kendiliğe ve ötekilere dair temsillerini derinden değiştirmiştir ve buna karşılık, terapötik alanda ele alınan birçok konu da değişmiştir. On yıl önce, cinsel ya da cinsiyet kimliğini gizleme ve saklama ile ilgili kaygılar daha yaygındı. Bugün, danışmanlık odalarımızda, LGBT danışanlar aynı zamanda aşk, ebeveynlik ve aile projeleri hakkında hikayeler anlatmaktadır.

    Önceden, birçok lezbiyen ve gay ebeveyn, heteroseksüel ilişkilerde çocuk sahibi olmuşken, giderek daha fazla sayıda aynı cinsiyetten çift şimdi çocuk sahibi olmayı tercih etmektedir. Her ülkenin bu konuya dair kendi yasaları vardır. Bazı ülkelerde, LGBT+ ve heteroseksüel ebeveynler eşit haklara sahipken diğer bazı ülkelerde LGBT+ bireylerin ebeveynliği (evlat edinme dahil) yasaklanmıştır. LGBT+ bireylerin çocuk büyütme bağlamındaki sosyal ve hukuki durumları, onların günlük yaşamları ve güvenlik duyguları üzerinde önemli bir etki yapmaktadır ve aynı zamanda LGBT+ ebeveynliğine dair daha geniş zihinsel temsilleri de etkilemektedir (Campion, Morrissey ve Drazen, 2015).

    Yasal engellerle karşılaşmanın yanı sıra, LGBT+ bireyler ebeveynlik becerileri veya çocuğun menfaatleri konusunda önyargılarla karşılaşabilirler. En yaygın önyargılar, aynı cinsiyetten ebeveynlerin oluşturduğu ailelerde anne/baba ve anne-baba işlevleri arasındaki ayrımın olmamasıyla ilgilidir; bunun, aynı cinsiyetten ebeveynlere sahip bir çocuğun kendi cinsiyet kimliğini ve cinsel yönelimini geliştirmekte zorluk yaşayacağına dair bir inançtan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu önyargılar, yıllarca süren titiz ampirik araştırmalarla ele alınmıştır (Baiocco ve ark., 2015). Bu araştırmaların sonuçları, Amerikan Psikanaliz Derneği’nin (2012) aşağıdaki açıklamasında özetlenmiştir:

    [. . .] Birikmiş kanıtlar, çocukların ulaşacağı sonuçlar ve refahı için önemli olan aile faktörlerinin, aile süreçleri ve etkileşimlerin kalitesi olduğunu göstermektedir. Bir bireyin ya da ailenin bu ebeveynlik nitelikleri açısından değerlendirilmesi, gerçek ya da algılanan cinsel yönelim, cinsiyet kimliği veya cinsiyet ifadesi hakkında önyargısız olmalıdır. Bir ebeveynin cinsel yöneliminin veya cinsiyet kimliğinin çocuğun gelişimini olumsuz etkileyeceğine dair güvenilir bir kanıt yoktur. APsaA, bireylerin biyolojik, yasal, bakım, evlat edinen veya biyolojik ebeveyn olarak hakları konusunda gerçek veya algılanan cinsel yönelim, cinsiyet kimliği veya cinsiyet ifadesine dayalı herhangi bir ayrımcılığı reddeder. Çocuklar, ebeveynleriyle olan ilişkilerinin istikrarlı ve yasal olarak tanındığını bilmeye hak sahibidirler. [. . .]

    Kendi pozisyonlarını LGBT+ ebeveynler ve çocuklarının refahı konusunda işlemek için klinik çalışanlar, bu alandaki araştırmalar ve klinik anlatılar hakkında bilgilendirilmeli ve güncel olmalıdır ve bu şekilde danışanlarına saygılı ve empatik bir dinleme sağlanmalıdır. Ayrıca sağlık profesyonelleri, LGBT+ ebeveynlerle klinik bağlamlarda karşılaşabilecekleri özel sorunlara hazırlıklı olmalıdır. Örneğin, çocuk sahibi olma güçlüğüyle ilgili bir çaresizlik hissi, LGBT+ olmanın getirdiği yetersizlik duyguları, sıradışı bir aile bağlamında çocuk büyütme korkusu ve çocuğun biyolojik ebeveynine karşı kıskançlık veya haset gibi konulara dair hazırlanmış olmaları gerekmektedir.

    Son bir örnek olarak, bir lezbiyen anneden alınan şu hikaye, bu meseleleri örneklemek açısından faydalı olabilir:

    Evlat edinilen çocukların bile “ikiden fazla” ebeveyni vardır: biyolojik ebeveynleri ve “manevi” ebeveynleri, yani “gerçek” olanlar! Tıpkı bir gün evlat edinen bir annenin çocuğuna biyolojik ancak “yok” olan ebeveynlerinden bahsedeceği ve onların bebeklerine neden bakamadığını ya da bakmak istemediğini anlamasına yardımcı olması gerektiği gibi, ben de kızıma “yok” olan bir ebeveyni, yani “biyolojik babasını” anlatacağım. O, çocuğunu terk eden bir adam değil, bana ve diğer annesine – açıkça söylemek gerekirse – sevgi ve arzuyla dolu bir projeyi hayata geçirmemizde yardımcı olan bir beyefendi.

    Psikoterapistlerin donör anneler veya taşıyıcı annelerle ilgili önyargılarını fark etmeleri önemlidir. Böylece, sosyal ebeveynlerle birlikte, göz ardı edilmemesi gereken; aksine ifade edilip işlenmesi gereken üzüntüleri, kaygıları, yansıtma mekanizmalarını ve korkuları anlayabilirler. Sonuçta, her ailenin anlatacak kendi hikâyesi vardır.

    Bu bölümde ele alınan karmaşıklıkların farkında olmak, terapistleri LGBT+ danışanlarla çalışırken sosyal damgalama, içselleştirilmiş homofobi ve kesişen kimlikler gibi konularla ilişkili psikodinamikleri daha iyi değerlendirme konusunda donanımlı hale getirebilir. Terapistler, LGBT+ kimliğine sahip bireyler için belirli bir müdahale seti uygulamak yerine, bu farkındalığı danışanın benzersiz bireysel durumu ve ihtiyaçlarını anlamada ve bunlara yanıt vermede bir rehber olarak kullanabilir; tıpkı iyi yürütülen herhangi bir psikodinamik terapide olduğu gibi.

  • Terapötik Mentorluk: Psikoterapinin Psikodinamik Olarak Bilgilendirilmiş Toplumsal Katılım ile Genişletilmesi (27. Bölüm)

    Terapötik Mentorluk: Psikoterapinin Psikodinamik Olarak Bilgilendirilmiş Toplumsal Katılım ile Genişletilmesi (27. Bölüm)

    Frank Sacco Jr, James Higginbotham, Charles A. Granoff ve Frank C. Sacco

    Bazen psikoterapi tek başına anlamlı değişiklikler yaratmak için yeterli olmayabilir. Hızla ilerleyen riskli davranışlar ya da sosyal çöküş yaşayan danışanlar, terapötik hedeflerine ulaşabilmek ve daha büyük bir öz yeterlilik geliştirebilmek için ek, resmi müdahaleye ihtiyaç duyabilir. Bu durum özellikle destek sistemleri zayıflamış bireyler için geçerli olabilir. Terapötik mentorluk (TM), psikodinamik ilkelere dayalı, güvenli bir ilişki üzerine kurulu olarak, psikoterapinin bu tür danışanlara ulaşmasını sağlayan yenilikçi bir yöntemdir ve koordine edilmiş bir terapist-mentor ortaklığı yoluyla  topluluk temelli yoğun  destek sunar. TM, 2012 yılında Massachusetts Medicaid Programı’nın bir parçası olarak, Rosie D. karşı Romney (daha fazla bilgi için, www.rosied.org) davası sonrası başlamıştır. Dava,  evdeki destek  eksikliği nedeniyle ergenlik dönemindeki çocukları yatılı bakıma alınan ebeveynler tarafından açılmıştır. Argüman, eyaletin federal bir sivil haklar yasası olan Başlık IX kapsamındaki EPSDT (Erken Dönem Periyodik Tarama, Teşhis ve Tedavi; bkz: http://www.mass.gov/eohhs/consumer/insurance/cbhi/) standardını ihlal ettiği yönündeydi. Çözüm, Massachusetts’te CBHI (Çocuk Davranışsal Sağlık Girişimi) olarak adlandırılmaktadır. TM, CBHI kapsamında sunulan dört hizmetten biridir; kliniğimiz TM hizmetiyle yaklaşık 300 aileye hizmet vermektedir. TM’nin Massachusetts’e nasıl geldiğine ve nasıl uygulandığına dair detaylı bir açıklama başka bir kaynakta bulunabilir (Desmarais, Sacco-Dion, Sacco ve Decoteau, 2014; Sacco, Pike ve Bourque, 2014; Twemlow ve Sacco, 2012).

    Bu bölüm, TM’nin genel bir özetini sunarak, bu yaklaşımın standart psikoterapi pratiğini nasıl güçlendirebileceğini ve diğer kliniklerin ve programların benzer çabalar başlatmayı düşünmelerini nasıl sağlayabileceğini açıklamaktadır. Klinisyenlerin bu güçlü tekniği nasıl kullanabileceğine dair teorik temel özetlenecek ve TM’nin uygulamasını gösteren üç vaka sunulacaktır.

    Terapötik Mentorluk Nedir?

    TM, genellikle evde veya okulda sağlanan uzun vadeliklinik dışı psikoterapiye ek olarak tasarlanmış, 14 ila 18 ay süren özel bir topluluk programıdır. TM, psikoterapinin günlük topluluk yaşamındaki etkileşimine bir uzantı olarak işlev görür. Danışan, terapistin ve terapiye bir eylem bileşeni ekleyen terapötik mentorun koordine edilmiş çalışmalarından faydalanır. Mentorluk, psikoterapiyi desteklemek amacıyla tasarlanmış olup, gencin bakım verenine aktiviteleri yapılandırma konusunda yardımcı olur.

    Terapötik mentor, ebeveyn, daha büyük bir kardeş veya bir teyze/amca gibi akrabalık yapılarının yerine geçen bir rol model olarak hareket eder. Terapist ve mentor arasındaki ortaklık, danışan için bir tutma ortamı (holding environment) (Winnicott, 1965) işlevi görerek güvenlik ve kabul hissi sağlar. Bu ortam, danışanın terapi ofisinin ötesinde yeni düşünme ve ilişki kurma biçimlerini kolaylaştırır. Mentor ve mentorluk alan arasında aktarım benzeri bir ilişki gelişir; bu ilişki, gencin toplum içindeki aktiviteleri sırasında güvenlik duygusunu korumasına yardımcı olacak bir kapsayıcılık sunar. Böylece, genç birey risk alarak sosyal becerilerini geliştirme ve uygulama fırsatı bulur. Mentor, olumlu bir bağlanma oluşturup ve zihinselleştirilmiş bir bakış açısını modelleyerek (Fonagy, 2008; Fonagy, Gyorgy, Jurist ve Target, 2002), aynı zamanda genç bireyin kendi üzerine düşünme becerisinin gelişimini de destekler.

    Zihinselleştirme TM’nin temel bir yönüdür. Zihinselleştirme (Fonagy, 2008; ayrıca bkz. Bölüm 2: Günümüz Psikodinamik Psikoterapisinde Dönüşümlü İlişki Örüntüleri ile Çalışmak), çeşitli ortamlar içinde sosyal ipuçlarını okuma kapasitesinin gelişimini içerir. Bu, kişinin kendi üzerine düşünme sürecidir ve güvenli ve emniyette hissetmenin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Zihinselleştirme, güvenli ve destekleyici bir terapötik ilişki aracılığıyla sağlandığında, birey sosyal ipuçlarına daha uygun şekilde yanıt verme yetisini geliştirir. Ancak, zihinselleştirme durağan bir süreç değildir ve herhangi bir nedenle kesintiye uğradığında bireyin sosyal ipuçlarını okuma becerisi zayıflar. Bu bozulma süreklilik kazanarak rahatsız edici bir semptom örüntüsüne dönüştüğünde terapötik mentor devreye girerek gencin sosyal ipuçlarını öngörmesine ve fark etmesine yardımcı olur. Örneğin, mentor, danışanla diğer insanların davranışlarının olası anlamları hakkında kısa eğitimsel sohbetler yapabilir. Bu sayede genç bireyin sosyal ipuçlarını okuması, psikolojik durumları çıkarsaması ve zihnin karmaşıklığını kavraması desteklenir. Winner (2007), otizm spektrumundaki gençlere yardım etmek için bu yaklaşımı kullanarak bunu perspektif oluşturma olarak adlandırmaktadır. Zamanla, terapist ve mentor arasındaki işbirliği sayesinde mentorun danışanı anlama biçimiyle şekillenen bu tür sohbetler, danışanın toplumsal hayata katılımı sırasında zihinselleştirmeyi canlı olarak uygulamasına olanak tanıyarak terapinin zihinselleştirmeyi yeniden kazandırma çabalarını güçlendirir. Ayrıca, terapötik mentorun sağladığı güvenlik ve destek, bu perspektif geliştirme sohbetlerinin zihinselleştirmeyi yeniden kazandırmadaki etkisini artırır.

    Terapötik Mentorluk Yapısı

    TM şu temel öğelerden oluşur:

    1. Yönlendirme: TM’ye yapılan tüm yönlendirmeler bir terapi merkezi gibi bir ayakta tedavi ruh sağlığı merkezinden gelir (yani, birincil yönlendirme terapist tarafından yapılır). Aşağıda tanımladığımız vakalarda, merkez, psikoterapi sağlayan ve başka bir programa yönlendiren bir klinikti)
    1. Terapötik Mentor: Lisans veya lise düzeyinde eğitime sahip ve çocuklar veya ergenlerle çalışmada en az 2 yıl deneyimi olan bir birey.
    1. TM Süpervizörü: Tüm terapötik mentorlar, haftalık olarak, danışanın birincil terapisti olmayan bir yüksek lisans düzeyinde klinisyenden süpervizyon alır. Terapistler de haftalık olarak farklı bir süpervizörden destek alır. Terapötik mentor ve terapist, birlikte haftalık konsültasyonlar yaparak, işbirlikçi bir yaklaşımla ilerlerler.
    1. Ofis tabanlı bireysel psikoterapi veya aile terapisi için bir saat ve topluluk içinde haftada 4 saate kadar mentorluk.

    TM hizmetlerinin ve kullanımının birincil hedef kitlesi, daha düşük sosyoekonomik statüye sahip kişilerden oluşan devlet destekli sağlık hizmetleri alan bireylerdir; ancak, bu yaklaşımın diğer popülasyonlar arasında da geniş bir uygulanabilirliği olduğu iddia edilmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, TM, bir terapist liderliğindeki bir klinisyen ekibi tarafından, ailenin içinde tek bir problemi hedef alarak yürütülür. Terapist, bireysel veya tercihen aile terapisi yapan yüksek lisans düzeyinde bir klinisyendir ve  ekibin lideridir. Terapötik mentor ise her bir danışan için haftada 3-4 saat boyunca toplulukta etkinliklerde bulunarak, danışanın psikoterapisinde gerçekleşen çalışmaları destekler ve pekiştirir ama bu kesinlikle bu terapideki çalışmaların aynısını tekrarlamak değildir.

    Terapist ile mentor arasında haftalık konsültasyon ve mentorun haftalık süpervizyon alması gereklidir. TM’deki etkinliklerin seçimi, terapist ile mentor arasındaki iletişim yoluyla belirlenir; bu da TM’yi Big Brother/Big Sister ve eğlence programları gibi yapısız etkinliklerinden ayırır. Mentor ve terapist arasındaki koordinasyon, bu müdahaleye güç veren faktördür. Terapist ile yapılan konsültasyon, mentorun danışanın zorluklarının altında yatan dinamikleri daha iyi anlamasına yardımcı olur ve her danışanın özgün durumuna göre  ilişki güvenliği ve restoratif zihinselleştirmeyi teşvik etmek için yollar oluşturur. Ayrıca, mentor, danışanın toplulukla etkileşimdeki başarıları ve/veya geri adımları hakkında terapiste geri bildirimde bulunur. Bu işbirliği, terapötik hedeflerin danışanın daha geniş destek sistemi içinde pekiştirilmesini de sağlayabilir. Örneğin, mentor ve terapist, bir ebeveynle birlikte, olumlu davranışları pekiştirmek ve danışanın uyumsuz davranışlarını azaltmak için yollar tasarlayabilir; bu, mentorun tüm TM etkinlikleri sırasında danışanla yoğun bir şekilde birebir zaman geçirmesiyle daha da desteklenir. Müdahalelerin etkili olması için terapistler ve mentorlar için net roller gereklidir. Terapistin rolü, bir ortopedi cerrahının rolüne benzerken mentorun rolü, bir fizyoterapistin rolüne benzer. Her biri kendi rolünde kalmalı, iletişim kurmalı ve danışan ile danışanın bakım veren kişisiyle aynı hedefler doğrultusunda aktif bir şekilde çalışmalıdır.

    Terapötik Mentorun Hedefleri

    Danışanın durumunu çevreleyen koşullar ne olursa olsun, terapötik mentörlükle müdahale yollarını keşfetmenin temel ilkeleri değişmez: Güvenlik, destek ve anlayış koşullarını oluşturmak. Bu nedenle TM, uzun süreli intihar eğilimi ve psikotik davranışlar sergileyen biriyle de, destekleyici olmayan bir okul ortamında dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan 10 yaşındaki bir çocukla da benzer şekilde uygulanabilir. Terapötik mentorun ilk hedefi, çocuğun veya bireyin dünyasının nasıl olmasını istediğini anlamaktır. Ardından TM, terapistle birlikte çalışarak bu hedeflere ulaşmanın önündeki engelleri belirlemeye çalışır. Mentorun temel yaklaşımı, danışanın öz yeterliliğini (self-efficacy) desteklemektir. Bu nedenle mentor, terapist ve diğer bakım verenlerle işbirliği yaparak danışanın dış etkenler tarafından sınırlanmak yerine kendi dünyasını nasıl şekillendirebildiğini görebileceği aktiviteler tasarlar. Bu gelişim, birkaç hafta veya ay süren keşif, deneme-yanılma sürecini içerir. İlerleyen bölümlerde, çeşitli vakalarda işe yarayan içgörüler ve müdahale stratejileri üzerinde durulacaktır.

    TM’nin temel unsuru, danışanın değişen ihtiyaçlarına, zorluklarına ve hedeflerine uyum sağlayabilecek esnekliktir. Terapötik hedeflere yönelik ilerleme; artan mentalizasyon becerileri, gelişmiş öz yeterlilik ve öz saygı, azalmış stres düzeyi gibi göstergelerle değerlendirilir. Ayrıca müdahalenin danışanın günlük yaşamına, okul, aile veya gönüllülük faaliyetleri gibi sosyal sistemlerdeki işleyişine etkisi de dikkate alınır. TM sürecinde kesin ve sabit bir başarı kriteri yoktur; her danışan için hedefler bireyselleştirilir. Mentor, terapi sürecinde konuşulanları danışanın hayatındaki eyleme dönüştüren bir köprü görevi görür.Terapistler, mentordan gelen geri bildirimleri kullanarak kendi müdahalelerini kalibre eder ve aile içinde içsel güçlerin geliştirilmesine katkıda bulunurlar. Bu süreç sonunda yetişkinleri, bir çocuğun veya ergenin zayıf yönleri yerine güçlü yönlerine ve terapötik başarılarına odaklanmak üzere hazırlar.

    Terapötik mentorun bir müfredat sunabilen ama genç bir terapist olmaktan kaçınan deneyimli bir gençlik çalışanına çok benzediğini vurgulamak önemlidir. Bu nedenle, mentorun faaliyetleri ilişkisel güvenliği ve iyileştirici zihinselleştirmeyi desteklerken, danışanın çatışmalarının, travmalarının veya içsel temsillerinin içeriğine derinlemesine girmekten kaçınır. Terapist veya mentor kendi rolünden saparsa, hem terapi hem de terapötik mentorluk sürecinin etkisi zayıflar; ekip üyeleri arasında bir güç mücadelesi veya üçgenleme (triangulation) ortaya çıkar ve bu da ilerlemeye kaçınılmaz olarak engel olur.

    Mentor, danışanın sıklıkla öngörülemez veya ürkütücü bulduğu sosyal ortamında koruma, destek ve motivasyon sağlar. TM’den en çok fayda gören vakalar, genellikle sosyal izolasyon, kurallara uymama, saldırgan patlamalar veya kendine zarar verme davranışları sergileyen bireylerdir. Böyle özellikler genellikle danışanın kontrolü kaybettiği hissini yansıtır ve pekiştirir. Bu nedenle, mentorun bakım veren, ebeveyn ve danışan ile yakın çalışarak danışanın kendi dünyası üzerinde kontrol sahibi olduğu hissini yaşamasını sağlayacak deneyimler tasarlaması önemlidir. Bu süreç, danışanın topluluk içindeki faaliyetlerde başarı deneyimleri yaşamasına katkıda bulunarak zamanla daha geniş bir kişisel yeterlilik duygusuna dönüşebilir.

    TM sürecinde sosyal beceri gelişimi, psikoterapiden elde edilen anlayışla uyumlu şekilde ilerler. Mentorlar ayrıca danışanın kendine güvenini ve öz saygısını geliştirmek için çeşitli etkinlikler düzenler. Bunlar arasında şunlar yer alabilir:

    1. Gönüllü faaliyetlerde bulunma (örneğin, aşevlerinde veya hayvan barınaklarında çalışmak – terapötik mentorun bire bir gözetiminde).
    2. İleri düzey spor liglerine katılım sağlama.
    3. Danışanın ilgi alanlarını keşfetmesini teşvik etme (örneğin, üniversite veya mesleki eğitim programlarına ziyaretler düzenleme).
    4. Okul sonrası programlara katılımı destekleme (örneğin, Boys and Girls Clubs, YMCA gibi kurumlarda etkinliklere katılma).

    Amaç, danışanın ilgi alanlarını keşfederken, onun sosyal becerilerini ve bakış açısını geliştirmesini sağlamak ve böylece TM programından mezun olduktan sonra topluma uyumlu ve anlamlı bir şekilde katılabilmesini desteklemektir.

    TM’nin zaman açısından yoğun olması bu programın önemli bir yönüdür. Bu, haftada 3-4 saatlik bir süreyi kapsar ve bu süre zarfında terapötik mentor, kontrolü kaybetmiş ve desteklenmediğini hisseden bir birey için zorlu ve belki de biraz korkutucu deneyimleri anlama görevini üstlenir. Terapötik mentor, terapötik tutma ortamının bir uzantısı olarak, danışanla adım adım ilerleyerek ona model olur ve destek sağlar. Bu süreçte danışanın anksiyete yaratan durumlarla yüzleşirken sergilediği içsel gücü, mentor tarafından gözlemlenir, üzerine düşünülür ve sürekli geri bildirim verilir. Zamanla, bu süreç danışanınkorkulan durumlaraduyarsızlaşmasına (desensitization), ustalık hissinin artmasına ve daha sağlam bir kendilik algısı geliştirmesine yardımcı olur. Bu yaklaşım, özellikle ebeveyn desteği zayıf olan ya da aşırı yoğun tek ebeveynle büyüyen bu yüzden gelişimine dair ihtiyaç duyduğu geri bildirimi alamayan ergenler için son derece faydalıdır.

    Terapistin Rolü

    TM müdahalesinde terapist, vakadan sorumlu koçtur; terapötik mentor ise sahada doğrudan danışanla çalışan ve terapiste ve bakım veren kişiye topluluk içindeki gelişmeleri aktaran kişidir. Terapist, terapötik mentorun geri bildirimlerine sürekli dikkat etmeli, her hafta terapötik mentor, bakım veren ve danışan ile görüşerek herkesin mantıklı bulduğu hedeflere ulaşmak için atılacak adımları değerlendirmelidir.

    Terapist, tüm iletişimlerden sorumludur ve mentorun terapötik hedefler ve görevler çerçevesinde hareket etmesine yardımcı olmalıdır. Toplum içinde 3-4 saat çalışırken çatışmaları çözmeye, ebeveyn saldırganlığıyla yüzleşmeye, kardeş kavgalarını ayırmaya ve benzeri durumlara müdahale etmeye yönelik eğilim yüksektir. Terapist, bu tür meseleleri terapi oturumlarında ele alarak süreci yönetmelidir. Çünkü mentorun çok belirli bir rolü vardır ve bu rol, terapistin danışana verdiği mesajlarla uyum içinde yönlendirilmelidir. Terapist, hedefleri belirlemek, bu hedefleri gerçekleştirmek, genel müdahaleyi tasarlamak ve danışanın çatışmaları, travmaları ve gelişimsel ihtiyaçlarıyla ilgili birincil psikolojik müdahaleyi sağlamakla sorumludur.

     

    Terapötik Mentorlukta Yaygın Altı Hata

    Tıpkı diğer terapötik süreçlerde olduğu gibi TM’de de hatalar meydana gelebilir ve bazıları ciddi sonuçlar doğurabilir. Aşağıda, TM’de yaygın olarak karşılaşılan altı hata özetlenmiştir. Bu hataların önlenmesi, danışan için daha yararlı bir deneyim yaratmaya yardımcı olabilir.

    Üçgenleme (Triangulation)

    Üçgenleme, danışanın ebeveynlerden, terapistten, çocuk refahı çalışanlarından, mahkemeden veya okuldan çelişkili mesajlar almasıyla oluşur. Bu durum danışanda kafa karışıklığı yaratır ve sıklıkla danışanın hayatındaki farklı kişiler arasında çatışmalara yol açarak TM’nin etkinliğini ciddi şekilde azaltır. Birçok TM danışanı, bölme ve yansıtmalı özdeşim gibi ilkel savunma mekanizmaları ile mücadele eder. Bu mekanizmalar, ekip üyeleri ve destek sistemleri arasında karmaşık dinamiklerin oluşmasına neden olabilir (Kernberg, 1984). TM’de klinik süpervizyonun önemli bir yönü, danışan ile ilgili tüm yaklaşımların ve iletişimlerin tutarlı olmasını sağlamak, danışanın savunma yapısına, aile sistemindeki zorluklara veya tedavi ekibi içindeki anlaşmazlıklara bağlı olarak ortaya çıkabilecek sapmalara karşı dikkatli olmaktır.

    Sınırları Belirleyememek

    Sınırların korunması, TM’nin etkisini sürdürebilmesi için kritik öneme sahiptir. Mentor, terapistin sürekli takip ettiği ve öneriler sunduğu bir programı olan öğretmen gibidir. Terapist olmak için eğitim gören bazı terapötik mentorlar kendi seanslarında terapi yapmaya çalışabilir. Bu, deneyimsiz bir mentorun danışanın travmatik anılarını ya da aile dinamiklerini keşfetmesine neden olabilir ve toplum içindeki etkileşim, davranışsal eylem ve sosyalleşme gibi temel hedeflerden sapmasına yol açabilir. Topluluk içinde sosyal etkileşimi teşvik etmek ve danışan için yeni deneyimler oluşturmak, danışanın güvenlik hissini artırarak paylaşmaya henüz hazır olmadığı içsel çatışmalarını terapide ifade edebilmesine yardımcı olabilir. Bu nedenle terapist, mentorun haftalık faaliyetlerinden ve danışanın bu faaliyetlere karşı duygusal ve davranışsal tepkilerinden haberdar olmalı, sınırların korunmasını sağlamalıdır.

    Güvenli Olmayan Etkinlikler

    Planlanan her etkinliğin bakım veren ve terapist tarafından onaylanması zorunludur. Mentorlar, danışanın sosyal engellerini kaldırmaya çalışırken, bunu yalnızca önceden planlanmış, güvenli ve faydalı etkinliklerle yapmalıdır. Bu noktada güvenlik yalnızca fiziksel anlamda değil, aynı zamanda danışanın kendine güvenini artıracak psikolojik güvenlik açısından da değerlendirilmelidir. Tekrarlanan ve güvensiz hissettiren etkinlikler danışanın ilerlemesini olumsuz etkileyebilir.

    Kötü İletişim

    TM sürecinde karşılaşılan zorlukların temelinde ekip içindeki iletişim eksikliği yatabilir. Mentorlar ve terapistler, danışana karşı empatik bağ kurmada rekabet edebilir, bu da güç mücadelelerine yol açabilir. Ayrıca, bilinçdışı bir şekilde mağdur, zorba veya seyirci gibi terapötik olmayan rollere girme riski de vardır. Terapist mentorla düzenli görüşmeler yapmazsa ya da mentor kendi hatalarını saklamaya çalışırsa, mentor-terapist ekibi çöker ve iletişim sorunları, suçlamalar ve etkisiz bir işleyiş ortaya çıkar. Bu nedenle haftalık konsültasyonlar kesinlikle gereklidir. Ayrıca, terapistin mentorun geri bildirimlerine ve müdahalelerine dikkat etmesi çok önemlidir. Danışan, mentor ve terapistin birbirine bağlı bir ekip olarak çalıştığını gördüğünde, her birinin farklı rollerini anlamlandırarak, bu figürleri zihinselleştirme becerisi geliştirecek şekilde kullanabilir. Terapide geliştirilen zihinselleştirme becerisi, danışanın mentoru ile birlikte dünyadaki eylemlerini değerlendirerek toplulukta da pratiğe dökülür.

    Tutarsızlık

    Tutarsızlık, TM’nin etkili bir şekilde uygulanmasını tehdit eden en büyük risklerden biridir. Danışanlar, TM aktivitelerinin düzenliliğine güvenmektedir. Danışanın programının bozulması, öngörülemezlik ve güven eksikliği yaratır ve bu durum TM ilişkisini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle, bir danışan için optimal bir aktivite programı belirlendikten sonra, mentor bu programı danışanın yetkinliğini ve öz yeterliliğini geliştirmek için aynı zamanda danışanın zamanını ve hassasiyetlerini dikkate alarak sürdürmeye çalışır. Bu, özellikle uzun süreli ciddi ruhsal hastalıklar veya gelişimsel engelleri olan kişiler için son derece önemlidir.

    Fazla Söz Verip Az Şey Sunmak

    Danışanda yüksek beklentiler oluşturup bunları yerine getirmemek güveni ciddi şekilde zedeleyebilir. Mentor gerçekçi beklentiler oluşturmalı ve bunları güvenilir bir şekilde yerine getirmelidir. TM programına yönlendirilen birçok danışanın geçmişinde hayal kırıklıkları ve güvenin sarsılmasıyla ilgili deneyimler vardır. Bu nedenle, yeni bir hayal kırıklığı yaşamak danışanın umutsuzluk veya içe kapanma eğilimini artırabilir. Mentor, toplum içinde planladığı ve uyguladığı etkinliklerde bu hassasiyeti göz önünde bulundurmalıdır.

    Ayrıca, bazı durumlarda belirli bir mentor ile danışan arasındaki uyum, terapötik süreci desteklemeyebilir. Eğer böyle bir uyumsuzluk ortaya çıkarsa ya da mentorluk sürecindeki hatalar ilişkinin onarılmasını imkânsız hale getirirse, danışana daha uygun bir mentor atanarak danışanın kendini güvende hissettiği bir ortam oluşturulmalıdır.

    Yukarıda belirtilen hatalara ek olarak, bazen belirli bir mentor ile danışan arasındaki uyum, terapötik çalışmayı destekleyecek şekilde oluşmayabilir. Böyle bir durumda veya mentorluk hatalarının etkili bir ilişkiyi engellediği durumlarda, danışana daha güvenli birtutma ortamıyaratabilecek ve topluluk aktivitelerine daha uygun bir şekilde katılımını sağlayabilecek bir mentor ile eşleştirilmesi gerekebilir.

    Vaka Örnekleri

    Colby

    Colby, kırsal bir bölgede metropol bir şehrin dışında annesi, babası ve küçük erkek kardeşiyle yaşayan 20 yaşında bir erkekti. Colby eroin bağımlısıydı. Colby’nin birkaç kez aşırı doz alması (bir keresinde ölümcül olabilecek kadar) ve bir akrabasının son zamanlarda aşırı doz alması, ailesini, ona yardım etmeye çalışırken aşırı derecede bunaltmıştı. Colby’nin babası da bir eroin bağımlısıydı ve her hafta 3-5 gece AA toplantılarına katılıyordu.


    Colby, okuldan vazgeçmişti ve herhangi bir mesleki hedefi yoktu, sadece madde kullanımı dışındaki herhangi bir şeye yönelik çok az motivasyonu vardı. Benzer yaşam tarzlarına sahip arkadaşları, onun bu bağımlılığının sık sık nüks etmesine etkide bulunuyordu. Birçok farklı tedavi programına katılmış ancak çok sınırlı başarı elde etmişti. Colby’nin ailesi sık sık çatışma içindeydi, bunun büyük bir kısmı annesi ve babası arasındaki, ayrıca Colby ile her iki ebeveyni arasındaki iletişimsizlikten kaynaklanıyordu.  Sonunda, Colby, yerel bir psikiyatri tesisinden özel bir müşteri olarak TM hizmetine yönlendirildi. Ailesinin durumu, haftalık terapiden daha fazlasını gerektiren yüksek riskli bir durum olarak tanımlandı. Tedavi, Colby ve ailesi arasındaki uyumsuz iletişim örüntülerini çözmeye odaklanan aile terapisi ile başladı. TM ise Colby’nin kasabasındaki ve komşu şehirdeki haftalık yapılandırılmamış etkinliklerden oluşan gayri resmi oturumlarla başladı. Terapötik mentor, Colby’nin ilk oturumlarına bekleyerek, gözlem yaparak yaklaşmaya karar verdi ve bazı potansiyel ilgilerin ortaya çıkmasına olanak tanıdı (serbest çağrışım tarzında) ve ardından hangi etkinliklerin takip edileceğine karar verdi.


    Başlangıçta Colby, yapılan veya önerilen her şeyin amacını gerçekten göremediği için çok dirençliydi. Aynı zamanda ebeveynleri yoğun günlük çatışmalara çekilmişti. Colby, tüm bu kavgaları nefretle izliyor ve sık sık odasında saklanıyordu. Ebeveynleri, çatışmalarının ne kadar yoğun olduğunun veya Colby üzerindeki olumsuz etkisinin farkında değillerdi. Ancak, sürekli devam eden aile terapisi ile ebeveynler birbirleriyle ve Colby ile çok daha net bir şekilde iletişim kurmaya başladılar. Terapötik mentor, Colby’nin erken TM etkinliklerine katılım eksikliğinden hayal kırıklığına uğramış olsa da, Colby’nin müzik yazmaya olan tutkusunu keşfetti; ayrıca doğayı, dış mekan etkinliklerini de çok seviyordu. Bu iki keşif, Colby’nin mentoru ile yerel kafelerde şiir sunumu ve çeşitli ifade sanatları yapan insanları izlemeye gittiği mentorluk seanslarının bir serisiyle sürdü. Bu geziler, Colby’nin ailesinde benimsemiş olduğu bağımlı “kötü çocuk” rolünden kurtulmasına yardımcı olmak için terapideki çalışmaları destekledi. Zamanla, mentorun teşvikiyle, Colby’nin kendi eylemlerini yönlendirme duygusu (sense of agency) ortaya çıkmaya başladı. Kendi materyalini yazacak kadar güven kazandı ve sonunda yerel kafelerde açık mikrofon etkinliklerinde sundu; bu da onun kendisini giderek daha yetkin bir birey olarak görmeye başladığının bir işaretiydi.


    Mentor, Colby’nin doğa sevgisini keşfetmesine yardımcı oldu ve terapinin ortasında Colby, tarımda çalışmak istediğini belirtti. İlk başta ailesi oldukça şüpheliydi; çünkü önceki eğitimlerine para harcamışlar ve Colby bu eğitimlere devam etmemişti. Ancak terapist mentorun geri bildirimine dayanarak ebeveynleri teşvik etti ve ebeveynler Colby’ye bu yeni ilgisini takip etme fırsatını vermeye karar verdiler. Mentor, küçük bir kırsal alanda tarım üzerine eğitim veren bir okulda randevu ayarladı. Colby, okulu o kadar beğendi ki hemen başvurdu. Aynı dönemde, Colby’nin uyuşturucu bağımlılığına yönelik zarar azaltma stratejilerinin terapötik olarak ele alınması, tıbbi kenevir değerlendirmesine ve reçetelendirilmesine yol açtı. Colby, keneviri geçiş sürecinde bir başa çıkma mekanizması olarak kullandı ve bu, TM programına topluluk içinde aktif katılımıyla birlikte, eski arkadaş grubuyla uyuşturucu enjekte etme veya soluma isteğini kaybetmesine katkı sağladı. Ayrıca, tarıma olan ilgisi doğrultusunda, toplumun kenevir kullanımına ilişkin değişen tutumlarını gözlemledi ve kendisini kenevir tarımı alanında geleceğin bir parçası olarak görmeye başladı. Aile terapisi seansları ile topluluk temelli mentorluk sürecinin birleşimi, Colby’nin bağımlılığı ve aile içi çatışmalar nedeniyle ihmal ettiği yönlerini keşfetmesine ve geliştirmesine olanak tanıdı. Sonuç olarak, Colby herhangi bir nüks etme veya devam eden kenevir kullanımı olmaksızın üniversitedeki ilk yılını başarıyla tamamladı.

    George

    George, şizofrenisi olan ve programa yönlendirilmeden önce 4 yıldır psikoterapi gören 20 yaşında bir erkekti. Gerçeklikten kopukluk, halüsinasyonlar ve garip davranışlar gibi psikotik semptomlar sergiliyordu. Bu durum, okulda çatışmalara, annesi ve kuzeniyle evde aşırı çatışmalara ve topluluk içinde sosyal çatışmalara yol açmıştı. Gerçekten de, annesiyle yaşadığı şiddetli çatışmalar nedeniyle evsizliğin eşiğindeydi. Çalışmak için motivasyonu olsa da, George çok az uygulanabilir beceriye sahipti ve sosyal olarak son derece zayıftı.


    George, TM programına başladı ve ne yazık ki pasif bir yaklaşım benimseyen ve yalnızca onunla basketbol oynayan bir mentorla eşleştirildi. Mentor, George’u  olumlu tutumları besleyip geliştirebilecek, ilgi çekici veya yapıcı herhangi bir etkinliğe dahil etmekte başarısız oldu. Terapist kaygılandı ve süpervizörlere danışıldı ve ardından George deneyimli bir terapötik mentora yönlendirildi.

    Yeni mentor, George’un sosyal ortamlarda tekrar tekrar eleştirildiği ve dışlandığı için azalmış özgüveninin farkına vardı (örn: okul). Mentor, George ile olumlu geri bildirim alabileceği fırsatlar aradı ve sonunda bir gıda bankasında gönüllü çalışmayı denemeye karar verdiler. Mentor, bu ajansın gönüllülerinin özverili çabalarına olumlu bir şekilde yanıt verdiğini biliyordu ve gönüllülüğün George’un sosyal ve mesleki becerilerini geliştirmesi için bir fırsat olacağını gördü. George, barınma evinde gönüllü çalışmaya başladığında yaşlı gönüllüler tarafından sıcak bir şekilde karşılandı. Mentor, George’a gıda bankasının kurallarını ve prosedürlerini öğrenirken yanındaydı. Mentorun varlığı, George’un hayal kırıklığına karşı toleransını artırmaya yardımcı oldu. George hayal kırıklığına uğradığında veya umutsuzluğa düştüğünde—genellikle onda yıkıcı patlamaları tetikler—mentor onu durmaya ve bu duygularla başa çıkmaya teşvik etti.

    Gönüllü çalışması sırasında George, siparişleri işleme konusunda özel bir beceri geliştirdi; bu, mentor tarafından övüldü ve ajanstaki diğer gönüllüler tarafından takdir edildi. George bu ortamda gelişti ve psikotik semptomları ve davranışsal sorunları dramatik bir şekilde azaldı. Mentor, George’un semptomlarındaki iyileşmenin, onun kendisine bakış açısındaki değişimden kaynaklandığını düşündü. George, her zaman hasta, kontrolsüz ve olağanüstü yardıma ihtiyaç duyan biri olarak kendini görüyordu. Şimdi, gıda bankasında gönüllüler ve tüketiciler arasında popüler bir figür olarak, eylemleri konusunda yetkin ve katkıları nedeniyle diğerleri tarafından saygı gören biri olarak kendisini görebiliyordu. Ayrıca, sürekli olarak zihinselleştirme pratiği yaparak, artık hayal kırıklığına uğramadan veya patlama yaşamadan bu duyguları daha iyi tolere edebiliyordu.

    Gıda bankasında birkaç ay geçirdikten sonra, terapist ve mentor, George’un evde iyi bir şekilde işlev gördüğünden oldukça mutluydular. Annesiyle çatışmalar azalmıştı ve George, terapistiyle olumlu ilişkisini sürdürürken etkili bir farmakoterapi düzenine uymaya istekli hale gelmişti. Ayrıca, gıda bankasında yaptığı gönüllülük çalışması sayesinde, yerel Goodwill Industries’de ücretli bir iş buldu. Terapötik mentorun kolaylaştırdığı ve beslediği gıda bankasındaki çalışması, George’un mesleki başarıya ulaşması için bir köprü oluşturmuştu.

    Larry

    Larry, anne, baba ve dört kardeşiyle yaşayan 12 yaşında bir erkek çocuğuydu. Larry, aşırı karşıtlık belirtileri gösteriyor, Tourette sendromu, DEHB ve karşıt olma-karşı gelme bozukluğu dahil olmak üzere birden fazla teşhis almıştı ve birkaç kez hastaneye yatmıştı. Okullar, öfke patlamasına hazır doğası nedeniyle onu kabul etmeye isteksizdi. Larry okuldan kaçar ve saklanır, bu da büyük bir huzursuzluğa yol açardı. Larry, ajansımızla terapi ve mentorluk almakta olsa da her iki süreçten de çok az sonuç alınmıştı. Larry’nin kontrolsüz olmasına neyin sebep olduğunu daha iyi anlamak amacıyla terapisti ve mentoru değiştirmeye karar verildi.

    Yeni mentor Larry ile tanıştı ve hemen bir bağ kurmayı başardı. Mentor, Larry’nin patlayıcı davranışlarına rağmen aslında çok sessiz ve utangaç bir doğası olduğunu fark etti. Mentor, Larry’nin kişiliğinin bu yönüyle bağ kurdu ve ona gerçekten ne yapmak istediğini ama yapamadığını sordu. Larry, her zaman yüzmeyi öğrenmek istediğini ancak bunu yapamadığını söyledi. Mentor, bunu sadece istenilen bir etkinliği desteklemek için değil, aynı zamanda güven oluşturan bir bağ kurmak ve Larry’nin öz yeterlilik duygusunu geliştirmek için de fırsat olarak gördü. Mentor, Larry’nin havuz için bir geçiş kartı almasına yardımcı oldu ve yüzme derslerine eşlik etti. Larry yüzmeyi öğrenmişti ve bu yeni yeteneğinden zevk alıyordu. Bu, mentoruna karşı olumlu duygular geliştirmesine yardımcı oldu çünkü mentor, onun için olasılıkları görebilen ve öz yeterliliğini desteklemeye ilgi gösteren birisi olarak görülüyordu.

    Mentor, aynı zamanda Larry’nin okumayı sevdiğini fark etti. Belirli zamanlarda birlikte kitapçılara gidip farklı kitaplara bakarak bir ya da iki saat boyunca birlikte okuma yaparlardı. Sonunda, birlikte eski ve ucuz kitaplar almak için bir Salvation Army dükkanına gitmeye başladılar. Kitapları almak ve okudukları hakkında konuşmak, mentorluk deneyiminin ana faaliyetleri haline geldi. Bu tür sohbetler, Larry’nin terapi odasının dışında, zihninde neler olup bittiğine ilgi gösteren birisinin olduğunu deneyimlemesine yardımcı oldu. Sonunda, mentor, Larry’nin okumayı sevmesine rağmen yazma konusunda çekingen olduğunu fark etti. Terapist ile yapılan danışmanlıkta mentor, mentorluk zamanlarında Larry ile okuma ve yazma alıştırmaları yapmaya başladı.Böylece mentorluk ilişkisi, Larry’ye her gün bir başkası tarafından fark edilme, değer görme ve zihinselleştirilmek deneyimi sunarken, aynı zamanda onun ustalık ve öz yeterlilik deneyimlerine katkıda bulunan aktiviteler gerçekleştirmesine olanak sağladı.

    Larry’nin agresyonu azaldı ve son 6 ay boyunca okulda hiçbir olumsuz durumla karşılaşmadı, okul ve ailesi, Larry’nin okula ve eğlenceye olan yeni yöneliminden son derece memnundu. Mentor, yaptığı tek şeyin, Larry’ye taze gözlerle bakmak ve çeşitli hastanelerden ve kliniklerden gelen raporların Larry’nin sorunlarına odaklanmak yerine onun güçlü yönlerini ve ilgilerini göz önünde bulundurmak olduğunu vurguladı.

    Sonuç

    Bu vaka örneklerinin her birinde, terapötik mentor, klinik tabanlı uygulama ile sinerjik bir şekilde çalışarak psikoterapinin güvenlik, kabul ve zihinsel destek yönlerini, danışanın günlük topluluk etkileşimlerine taşıdı. Psikodinamik terapistin önemli bir işlevi, danışanın mevcut durumunun tahmin edilenden daha fazla gelişme potansiyeli olduğuna dair duygusunu tahayyül etmek ve sürdürmektir (Loewald, 1960). Bunu akılda tutarak, terapist aynı zamanda danışanın duyarlılıklarına ve ihtiyaçlarına anlayışlı ve duyarlı bir şekilde yanıt verirken, gerçek bir kendiliğin ortaya çıkabileceği bir tutma ortamı yaratmaya çalışır (Winnicott, 1965). Son derece rahatsız edici belirtileri ve davranışları olan danışanlar için, terapistin ofisinde haftada bir veya iki seans bu işlevleri sağlamak için yeterli olmayabilir. Terapötik mentorlar, bu psikodinamik çalışmanın belirli yönlerini, danışanları günlük sosyal etkinliklerde yer alırken genişletirler. Başarılı bir TM modelinin, mentorun danışanın potansiyelini bulmadaki ısrarı (yani, taze gözlerle) ve bu potansiyeli daha da geliştirmesi gerektiğini ortaya koyar. Mentor, danışanın azalmış özgüvenine duyarlı olarak, danışan zorluklar yaşarken ona canlı cesaretlendirici destek sağlar ve danışanın sosyal zorlukları daha iyi yönetme ve zihinsel olarak ele alma çabalarını sürekli olarak destekler.

    TM’nin farklı popülasyonlara uygulanmasını genişletmek ve etkinliğini değerlendirmek için sistematik araştırmalar yaparak en belirgin etki mekanizmalarını belirlemek üzere daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Deneyimlerimiz, TM modelinin, geçmişte hastane veya yatılı programlara yerleştirilmesi gereken yüksek riskli popülasyonlarla yürütülen ayakta tedavi çalışmalarında önemli bir potansiyel taşıdığını göstermektedir.

  • Psikodinamik Teknikler: Terapötik İlişkide Duygu İle Çalışmak (Kitap)

    Psikodinamik Teknikler: Terapötik İlişkide Duygu İle Çalışmak (Kitap)

    TEŞEKKÜRLER

    Bir teknik üzerine kitap yazmak, şimdiye kadar üstlendiğim en zorlu proje oldu. Böyle bir kitabı yazmanın zorlukları, rehberlik verebilmek için deneyimli olmanın gerekliliği ile yeni terapistlerin yaşadığı süreçleri derinlemesine anlayarak yazma zorunluluğu arasındaki ikilemde yoğunlaşıyor. Bu durumu arkadaşım ve meslektaşım Michelle Waide ile tartışırken, her bölüm üzerinde okuyup bana geri bildirimde bulunacak, deneyimli ve deneyimsiz terapistlerden oluşan bir çalışma grubu oluşturmayı teklif etti.

    Bu grup, kıdemli terapistler Mary Griffiths, Gwen Werner ve Michelle ile daha yeni terapistler Brian Smothers, Heather Kennedy ve Katie Hornada’dan oluşuyordu. Her bölümü değerlendirmek üzere evimde buluşmaya karar verdik. Herkes içeri girerken Wisconsin’in soğuğunu ve üzerindeki karları silkeleyip bir kenara bırakıyor, taze demlenmiş kahvenin kokusu eşliğinde sohbet etmek, muffin ve taze meyvelerin tadını çıkarmak için yerini alıyordu.

    Toplantılarımız rahat ve samimi bir ortamda geçiyordu. Zamanla konuşmalarımız sadece kitap hakkında değil, hayatlarımız ve birbirimize olan güvenimiz üzerine de yoğunlaşmaya başladı. Kendi terapi deneyimlerimizi paylaştık ve grup, klinik içgörülerden kelime seçimine kadar her konuda bana değerli geri bildirimler ve destek sağladı.

    El yazısı okumak ve eleştirmek için harcadıkları sayısız saat ve neyin işe yarayıp neyin yaramadığı konusunda dürüst geri bildirimde bulunmaya gösterdikleri isteklilik için minnettarım. Cuma sabahı toplantılarımızda yeniden bir araya gelebilmek için bile olsa, vaka örneklerine odaklanan bir devam projesi yapmayı düşünüyoruz.

    Her zaman olduğu gibi, özellikle haklarında detaylı bir şekilde yazmama izin veren “Nancy” ve “Rebecca” başta olmak üzere, tüm danışanlarıma minnettarım. Terapötik sürecin ve dönüşüm kapasitesinin beni her zaman hayran bıraktığını söylemeliyim. Ayrıca, üstlendiğim işin büyüklüğü karşısında üstesinden gelemeyeceğim anlarda bile bana sürekli manevi destek sağlayan aileme ve arkadaşlarıma da teşekkür etmek istiyorum.

    Öncelikle, bana profesyonel şekilde el yazısını düzenleme sürecini ilk kez deneyimleme fırsatı sunan The Guilford Press’ten Kıdemli Editör Jim Nageotte’a teşekkür ederim. Daha önce böyle bir süreç yaşamadığım için, e-posta ile geri gönderilen bölümleri “kırmızı mürekkeple” dolu halde görmek başta beni şaşkına çevirdi. Ancak zamanla, her kelimeyi dikkatle incelemenin, en küçük gereksiz ayrıntıları bile elemenin ve belirsiz ifadeleri net olanlarla değiştirmenin değerini anladım.

    Son olarak, psikodinamik teoriyi çalışmalarında daha fazla kullanmak isteyen ancak bunu nasıl yapacaklarını bilmeyen genç terapistlere teşekkür etmek istiyorum. Bana, rehberlik sağlayacak bir metin yazmam konusunda ilham verdiler. Ülke genelinde yaptığım grup toplantıları, motivasyonumu yüksek tutmama yardımcı oldu. Yazım sürecinin son üçte birlik bölümüne yaklaşırken, daha önceki çalışmalarımı içgörü ve coşkuyla okuyan ve öğreten fakülte üyesi Roy Barseness’in davetiyle Seattle’daki Mars Hill Graduate School’da bir konuşma yaptım. Hafta sonu boyunca, 100’den fazla zeki ve meraklı yüksek lisans öğrencisi ve yeni terapistle çalışma fırsatı buldum. Aldığım olağanüstü geri dönüşler bana yeniden enerji verdi ve klinik rehberliğe duyulan ihtiyacın ne kadar büyük olduğunu fark etmemi sağladı.

    Bu kitabı yazmam için bana ilham verenler, ders verdiğim, bana yazan ve konferanslardan sonra yanıma gelip sorular soran öğrencilerim oldu. Bu kitabı onlara ithaf etmekten gurur duyuyorum.

    GİRİŞ

    Yeni terapistler, gerçek dünyada gerçek danışanlarla çalışmaya başladıklarında, ne kadar iyi eğitim almış olsalar da bir noktada başkalarının acısına yanıt verme gerçeğine hazırlıksız olduklarını fark ederler. Elbette, güven, bilgi ve deneyimle gelir. Ancak burada sunulan temel fikir, terapistlerin terapötik süreci daha yakından inceleyerek fayda sağlayabilecekleridir. Özellikle, terapinin sürekli bilinçli ve bilinçdışı iletişimi içeren bir ilişki olduğunu akılda tutmaları önemlidir. Bu iletişimin temel unsuru ise duygu ve bağlanmadır. Duygusal iletişimi kolaylaştıran tekniklerin öğretilebileceğine kesinlikle inanıyorum.

    Bu kitap öncelikle yeni terapistler için yazılmış olsa da deneyimli terapistlere de önemli katkılar sunacağına inanıyorum. Amacım, kendilerine bilgi ve destek sunmaları beklentisiyle gelen zor durumdaki danışanların ihtiyaçlarını karşılamaya çalışan terapistlere yardımcı olmaktır.

    Ayrıca, psikodinamik terapinin hâlâ etkili ve geçerli bir tedavi yöntemi olduğunu ve bu yöntemin öğretilebilir beceriler gerektirdiğini göstermek istiyorum. Yeni terapistler genellikle belirli tekniklere sahip olduğu için davranışçı yaklaşımlara yönelir. Ancak sizi, uygulama kılavuzlarının ötesine geçmeye, insan doğasının derinliklerini ve karmaşıklığını keşfetmeye ve bunları psikodinamik teori ve pratiğin sunduğu bakış açısıyla değerlendirmeye davet ediyorum.

    Bu ciltte sunulan bakış açısı, terapist ve danışanın işbirlikçi bir çalışma ilişkisi kurduklarında en iyi sonuçlara ulaştıklarıdır. Literatürü incelediğim zaman, terapistin danışanla kurduğu ilişki hakkında nasıl düşündüğünden ziyade, çoğunlukla terapistin danışan hakkında nasıl düşündüğüne odaklanıldığını görüyorum.

    Terapistler “Bu ilişkide şu anda ne olmalı ve bunu en iyi şekilde nasıl kolaylaştırabilirim sorusu yerine “Ne yapmalıyım” sorusunu sormaya daha eğilimlilerdir. Bu kitap, profesyonel sınırlar içinde var olan, asimetrik de olsa, bir ilişki olarak terapi perspektifinden yazılmıştır. Hem terapistin hem de danışanın ilişkide nasıl düşündüklerini ve hissettiklerini inceler. Daha da önemlisi, terapötik süreçte duyguların rolünü anlamaya dayalı olarak danışanlara nasıl yanıt verileceğine dair belirli yolları ortaya koyar.

    Duygu ve bağlanma üzerine yapılan araştırmalar, hepimizin sürekli olarak duygusal tepkiler verdiğini, bazen bunların farkındalığımız dışında olsa da ortaya çıktığını göstermiştir. Terapötik ilişkide bu duygusal akışı yönetmek, terapistin hem bilgi hem de beceri gerektiren bir zorluktur. Ben, danışanlarla çalışmaya başladığım zaman bu bilgi ve becerilere sahip değildim. Yeni bir terapist olarak karşılaştığım en çarpıcı gerçek, ne kadar savunmasız olduğumdu. İyimserdim, ama hazırlıksızdım, sevimli ama aşırı uyarılmış bir danışanla oturduğumu hatırlıyorum ve düşünüyordum: “Ne yaptığım hakkında hiçbir fikrim yoktu.” Eğitimde öğrendiklerim, içinde bulunduğum duygusal iniş çıkışlar için beni hiç hazırlamamıştı.

    Öğrendiklerim bana iyi bir başlangıç sağladı. Ben empatik, iyi bir dinleyici, samimi şekilde ilgili, dikkatli ve profesyoneldim. Buna karşılık olarak danışanlarım, kendi deneyimlerine daha derinlemesine girmeye başladılar. Bu, kaçınılmaz olarak benim de kendi duygularıma daha derinlemesine inmeme yol açtı. Ama duygusal yönetim konusunda hiçbir pratik bilgim yoktu. Odada ortaya çıkan tüm duygulara karşı içsel ve dışsal olarak nasıl tepki vermem gerektiğini merak ediyordum.

    Kendi kişisel analizime, mesleğimi icra etmeye başladıktan kısa bir süre sonra yönelmek danışanlarımın ne aradığını görmemi sağladı. Analistim bana fazlasıyla mesafeli davranıyor, benimle gerçek bir konuşma yapmayı reddediyordu. Kısa sürede, danışanlarımın yaşadığı hayal kırıklığını bizzat deneyimledim. Ancak yine de ne yapmam gerektiğini ya da analistimin ne yapması gerektiğini bilmiyordum. Ondan beklediğim her şeyin mümkün ya da terapötik olmadığını biliyordum. Peki, bana gerçekten yardımcı olabilecek şey neydi? Ve ben kendi danışanlarıma ne sunmalıydım? Bunları bilmiyordum ama öğrenmek istiyordum—ve denemeler yapmaya başladım.

    Bu erken deneyimlerimi Karşıt Aktarımın Gücü (1991) adlı ilk kitabımda anlattım. Bu kitap, danışanlarımın, onlara karşı hissettiklerimi açıklamam için bana baskı yaptığı anları ele alıyordu. Bu deneyleri, avuçlarım terleyerek ve midem bulanarak gerçekleştirdim. Ancak terapötik çıkmazların aşıldığını gördükçe bunun karşılığını aldım. Peki, her yeni terapist böyle bir ateşle sınanma sürecinden geçmek zorunda mı, yoksa paylaşılan klinik bilgelik ve deneyim daha yumuşak bir yol sunabilir mi?

    Pek çok meslektaşım, klinik örnekler ve tavsiyeler sunmanın, kaçınılmaz olarak yanlış uygulanacağı veya katı kurallar gibi algılanacağı konusundaki endişelerini dile getirdi. Bunun tamamen önüne geçemeyeceğimi kabul etmekle birlikte, rehberliği kesinlikle bu ruhla sunmadığımı belirtmek isterim. Danışanlarımızla etkileşimlerimiz, her zaman benzersiz ve organiktir. Çok benzer sorunlara veya geçmişlere sahip olsalar bile, onları etkili bir şekilde tedavi etmek için tek tip, herkese uyan bir reçete yoktur. Bu nedenle, adım adım ilerleyen bir psikoterapi kılavuzu oluşturmanın gerçekçi olmadığını düşünüyorum. Ancak, yeni terapistlere hiçbir pratik tavsiye veya rehberlik sunmamak da aynı derecede gerçek dışıdır.

    Terapistler, danışanlarını dönüşüm yolculuklarında nasıl eşlik edecekleri konusunda belli bir fikre sahip olmalıdır. İlk seansları tamamladıktan sonra ne olması beklenir? Danışanlarımız, onları anladığımızı ve yanımızda güvende olduklarını hissettiklerinde süreç nasıl ilerler? Evet, bazı danışanlar uzun süre boyunca sadece konuşmaya ve dinlenilmeye ihtiyaç duyar. Ancak bazıları daha erken aşamada geribildirim talep eder ve terapistİ duyguya teşvik eder. Sonuçta, her danışanın terapistten empati ve davranışsal bir önerinin ötesine geçen bir tür yanıta ihtiyaç duyar. Onlar, terapistiyle kurduğu duygusal bağdan doğan, samimi ve öznel bir tepkiye ihtiyaç duyar.

    Özellikle daha genç danışanlar, sıkça doğrudan tavsiye almak ister ve terapistin kendilerini nasıl gördüğünü merak eder. Geleneksel olarak bu tür sorulara verilen yanıt, “Peki, sizce ben sizi nasıl görüyorum?” şeklinde olurdu. Ancak, doğrudan bir yanıt bekleyen danışanlar, bu tür kaçamak yanıtlarla karşılaştıkça tahmin edilebileceği gibi giderek artan bir hayal kırıklığı, öfke ya da geri çekilme tepkisi gösterebilir. Bu kitapta, farklı duygusal karşılaşmalar sırasında kendi danışanlarıma nasıl yanıt verdiğime dair çok sayıda klinik örnek sunuyorum. Ayrıca, belli bir müdahaleye yönelirken içsel sürecimi detaylandırıyor ve danışanlarımın o an verdikleri tepkilere yer veriyorum. Bunun, eleştirilere ve geriye dönük değerlendirmelere açık bir yaklaşım olduğunu farkediyorum. Ancak aynı zamanda, terapötik sürece dair benzersiz bir içgörü sunduğuna inanıyorum.

    Bu kitap, spesifik klinik teknikler sunarken, terapistlerin kendi tarzlarını ifade edebilmeleri için geniş bir alan bırakıyor. Ben dışa dönük ve konuşkan olmayacaktır bir yapıya sahibim. Ancak terapistler için ideal bir kişilik stilinin olduğuna inanmıyorum. Burada önerdiğim tüm müdahaleler, hem içe dönük hem de dışa dönük terapistler tarafından eşit derecede etkili bir şekilde uygulanabilir. Müdahalelerimde rehber aldığım temel ilke, duygusal samimiyettir. Terapistlerin kendilerini rahat hissetmedikleri bir şekilde ifade etmelerini asla önermem; çünkü bu, terapötik.

    Bu kitap, öncelikle terapist ve danışanın paylaştığı kaygılar, umutlar ve beklentilere dair temel bir inceleme ile başlıyor. Takip eden bölümler ise sürecin ilerleyen aşamalarında ortaya çıkan daha karmaşık duygusal dinamiklere odaklanıyor—özellikle de uzun süreli bir terapötik ilişkide. Daha az tartışılan bazı konular da ele alınıyor: Temel empatinin zamanla nasıl derinleştiği ve karmaşıklaştığı, regresyonun nasıl tanımlanıp yönetileceği, iş birliğine dayalı bir terapötik ilişkinin nasıl kurulacağı ve burada hem terapistin hem de danışanın katkısının nasıl değerlendirileceği, öz açıklamanın ve tavsiyenin nasıl uygulanacağı, duyguların nasıl düzenleneceği ve eksikse seansa nasıl dahil edileceği, erotik ve sevgi dolu ifadelerin ne zaman terapötik olduğu ve ne zaman olmadığı, yapıcı yüzleştirmenin nasıl gerçekleştirileceği ve müdahalelerin nasıl değerlendirileceği gibi konular detaylandırılıyor.

    Umarım okuyucular, bu kitabın sunduğu içeriğe kendilerini tam anlamıyla kaptırır ve terapötik sürece dair derinlemesine içgörüler kazanırken, aynı zamanda terapötik başarı için pratik araçlar edinirler. Belki de biraz rehberlikle, daha fazla terapist, terapötik ilişkinin derinliklerine cesaretle inmeye hazır hisseder—ve böylece danışanlarının, sağlık, özgürleşme ve başkalarıyla doyurucu ilişkiler kurma yolculuklarında onlara gerçekten eşlik edebilirler.

  • Kişilik Sendromları

    Kaynak: Shedler, J. (2021). The personality syndromes. In R. Feinstein (Ed.), A Primer on Personality Disorders: Multi-Theoretical Viewpoints. Oxford: Oxford University Press. [© 2021 by Jonathan Shedler, PhD]

    Ana Noktalar

    • Kişilik (personality), bireyin düşünce, duygu, davranış, motivasyon, savunma mekanizmaları, kişilerarası işlevsellik ve kendini ve ötekileri deneyimleme yollarına ilişkin karakteristik örüntülerini ifade eder. 
    • Kuşaklar boyunca biriken klinik bilgi, tanıdık kişilik sendromlarına dair bir sınıflandırma (taksonomi) ortaya koymuştur. 
    • Kişilik sendromları, sağlıklıdan ciddi düzeyde bozulmuş bir fonksiyonel süreklilik üzerinde varlık gösterir. Normal ve patolojik kişilik arasında bir kesinti yoktur. 
    • Kişilik sendromlarını anlamak, içsel çatışmalar, savunma mekanizmaları ve güdüler gibi altta yatan kişilik süreçlerini anlamayı gerektirir. 
    • Her kişilik sendromu için, sendromu “ideal” veya saf haliyle tanımlayan bir tanısal prototip sağlanmıştır. 
    • Kliniklerin, hastalar ile tanısal prototipler arasındaki genel benzerliği dikkate alarak örüntü tanıma yöntemine dayalı pratik bir tanı yöntemi sunulmuştur. 
    • Kişilik yapıları, klinik vaka formülasyonlarının geniş çerçevesini sağlar. Mevcut semptomları ve rahatsızlıkları açıklayıp bağlam içine yerleştirebilirler. 
    • Her kişilik sendromu, depresyona giden farklı bir yol sunar ve farklı bir tedavi odağı gerektirir. 

    Giriş

    Kişilik, sahip olduğunuz rahatsızlıklarla değil, kim olduğunuzla ilgilidir. Bir kişinin düşünce, duygu, davranış, motivasyon, savunma mekanizmaları, kişilerarası işlevsellik ve kendini ve diğerlerini deneyimleme yollarına dair karakteristik örüntülerini ifade eder. Her insanın kişilikleri (personalities) ve kişilik stilleri (personality styles) vardır.

    Genel Bakış

    Her ne kadar insanlar kadar çok kişilik türü olsa da, kuşaklar boyunca biriken klinik bilgi, tanıdık kişilik stilleri (styles) ya da tiplerine (types) dair bir sınıflandırma ortaya çıkarmıştır. Sağlıklı ya da sıkıntılı olsun, çoğu insan bu sınıflamada bir yere uyar. Son yirmi yıldaki ampirik araştırmalar, ana kişilik türlerini ve temel özelliklerini doğrulamıştır.1–5

    Çoğu klinik kuramcı, kişilik tiplerini doğası gereği bozuk (disordered) olarak görmez. Klinik literatürde genellikle kişilik tipleri (types), stilleri (styles) ya da sendromları (syndromes) olarak tartışılır -“bozukluklar (disorders)” olarak değil. Her biri, sağlıklıdan ciddi düzeyde bozulmuş bir işlevsellik sürekliliği üzerinde varlık gösterir. “Bozukluk (disorder)” terimi, klinisyenler için bir dilsel kolaylık olarak görülmelidir; belirgin bir disfonksiyon, sınırlama ya da ızdıraba neden olan bir aşırılık ya da katılık derecesini ifade eder. Örneğin, narsisistik bir kişilik stiline sahip olmak, narsisistik kişilik bozukluğuna sahip olmak anlamına gelmez. 

    Aynı kişilik dinamikleri hem güçlü yönlere hem de zayıflıklara yol açar. Sağlıklı bir narsisistik kişilik stiline sahip bir kişi, büyük hayaller kurma ve bunların peşinden gitme cesaretine sahiptir; vizyoner, yenilikçi ve kurucu olabilir. Sağlıklı bir obsesif-kompulsif stile sahip bir kişi, hassas ve analitik düşünmeyi gerektiren alanlarda başarılıdır; mühendis, bilim insanı ya da akademisyen olabilir. Sağlıklı bir paranoyak stili olan bir kişi, yüzeyin altını görür ve başkalarının kaçırdığını fark eder; araştırmacı gazeteci ya da parlak bir tıbbi tanı uzmanı olabilir. En iyi ve en kötü özelliklerimiz genellikle aynı psikolojik kumaştan kesilmiştir. 

    Pek çok psikanalitik etkilenimli klinisyen, Otto Kernberg’in6-7 önerdiği bir örgütleyici çerçevenin geniş hatlarını kabul eder. Bu çerçeve, kişilik tipi kavramını, kişilik örgütlenme düzeyini (level of personality organization) yansıtan bir “şiddet boyutu” (sağlıklı, nevrotik, borderline, psikotik) ile birleştirir. Örneğin, narsisistik kişiliği nevrotik bir düzeyde veya borderline bir düzeyde organize olmuş bir hastadan söz edebiliriz. Burada sunulan yaklaşım, bu çerçeve ile tutarlıdır. (Kişilik örgütlenme düzeyleriyle ilgili tartışma için bkz. Bölüm 2: Kişilik Örgütlenme Düzeyleri: Teorik Arka Plan ve Klinik Uygulamalar.)

    Kişilik stillerinin işlevsellik sürekliliği üzerinde var olduğunu kabul etme anlayışı, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM)10 tarafından, DSM-III’ün11 yayımlanmasıyla birlikte zayıflatılmıştır. Klinik literatürde tartışılan kişilik stillerini bir bozukluklar sınıflamasına dâhil etmek için, DSM’nin hazırlayıcıları bunları patolojik bir biçimde tanımlamış, bazı durumlarda şiddeti karikatürize edilmiş bir noktaya kadar artırmışlardır.3-4 DSM ayrıca, kişilik stillerinin merkezinde yer alan içsel çatışma, savunma mekanizmaları ve güdüler gibi kişilik süreçlerini göz ardı etmiştir. Bunun yerine, dışa dönük davranışlara ve kolayca gözlemlenebilen semptomlara (symptoms) odaklanmıştır. Böylece DSM, terimleri ve kavramları klinik -özellikle psikanalitik- literatürden (obsesif-kompulsif, narsisistik, paranoyak vb.) ödünç almış, ancak bu terimleri daha geniş klinik bilgi birikiminden koparmıştır.

    Kişilik tedavisinde uzman klinisyenler, DSM’nin sunduğundan8,9,12,13 daha zengin, daha derin ve daha karmaşık bir kişilik sendromları bilgisine sahiptir ve bazı durumlarda DSM’den farklılaşır.3 Bu bölüm, kişilik sendromlarını uzman klinisyenlerin anlayışı doğrultusunda ve ampirik araştırmalarla doğrulanmış şekilde genel hatlarıyla ele almaktadır. Buradaki tanımlar, açık davranış ve semptomların ötesine geçerek altta yatan kişilik süreçlerine (personality processes) odaklanmaktadır. Bu süreçler, birçok hasta için etkili tedaviye yönelik yol haritaları sunabilir. 

    Örüntü Tanıma ile Tanı (Diagnosis as Pattern Recognition)

    Bu bölümde ele alınan her bir kişilik sendromu, tanısal prototip (diagnostic prototype) adı verilen ve kişilik sendromunu “ideal” ya da saf formuyla tanımlayan, bir paragraf uzunluğunda bir açıklama ile temsil edilir. Bu tanısal prototipler kanıta dayalıdır. Shedler-Western Değerlendirme Prosedürü (SWAP) kullanılarak, klinisyenlerin tanımladığı N = 1,201 hastadan oluşan ulusal bir örneklem temel alınarak ampirik bir şekilde türetilmiştir. Bu prototipler, yalnızca teorik varsayımlar değil, ampirik olarak gözlemlenebilir hasta özelliklerini yansıtır.

    Doğal olarak oluşan tanısal gruplamalar, klinik literatürde tanımlanan kişilik sendromlarını büyük ölçüde doğrulayan istatistiksel kümeleme yöntemleriyle belirlenmiştir. Her kişilik sendromunu en iyi tanımlayan SWAP maddeleri (tanımlayıcı ifadeler) de ampirik olarak belirlenmiş ve ardından tanısal prototipleri oluşturmak için paragraflar hâlinde düzenlenmiştir.4 (SWAP aracı, Bölüm 4: Klinik ve Ampirik Yaklaşımları Kişiliğe Entegre Etmek: Shedler-Western Değerlendirme Prosedürü / The Shedler- Westen Assessment Procedure (SWAP) başlığında tanımlanmıştır. Araca şu adresten ulaşılabilir: https://swapassessment.org](https://swapassessment.org).)

    Tanısal prototipler, hem ampirik temelli olmaları hem de birikmiş klinik bilginin zenginliğini ve karmaşıklığını korumaları açısından avantaj sağlar. Bir kişilik tanısı koymak için klinisyen, bir hasta ile tanısal prototip arasındaki genel benzerlik ya da uyumu 0 (hiç uyum yok) ile 5 (çok iyi uyum) arasında derecelendirir. Daha yüksek skorlar, tanısal prototipe daha fazla benzerlik ve daha fazla şiddet gösterir. Tanısal prototipler Kutular 1.1’den 1.10’a kadar sunulmuştur ve her prototiple birlikte derecelendirme ölçeği yer alır.

    DSM-5 veya Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10) tanı sistemleriyle uyum için kategorik bir tanı istenirse, 4 ve 5 puanları kişilik bozukluğu tanısını, 3 puanı ise bir bozukluğun özelliklerini ya da eğilimlerini ifade eder. Örneğin, bir hasta narsisistik kişilik için 5 ve obsesif-kompulsif kişilik için 3 puan alırsa, kategorik (DSM formatındaki) tanı, narsisistik kişilik bozukluğu ve obsesif-kompulsif özellikler olarak ifade edilir.

    Bu yaklaşımın temel varsayımı, bir kişilik sendromunu tanımlayan şeyin, birbiriyle ilişkili psikolojik özelliklerin bir örüntüsü ya da konfigürasyonu olduğudur; ayrı ayrı özelliklerin varlığı ya da yokluğu değil. Bir kişilik sendromunu tanımak örüntü tanımaktır, bir yüzü tanımanın ayrı ayrı özelliklerin sayılmasına değil örüntü tanımaya bağlı olması gibi.4,14,15

    Prototip eşleştirme, güvenilir ve geçerli tanılar sağlar ve klinisyenlerin bilişsel karar verme süreçleriyle uyumlu çalışır; bu süreçler örüntü tanımaya dayanır. Bu yöntem, uzman klinisyenlerin uygulamada hâlihazırda yaptıklarını sistematikleştirir. Bir tüketici tercih çalışmasında, psikologlar ve psikiyatristler, bu kişilik tanısı yöntemini, DSM tanı sistemine ve kişiliğin boyutsal özellik modellerine tercih etmişlerdir.16

    Tedavi Odağı Geliştirme

    Son yıllarda birçok klinisyen, yalnızca belirgin sorunlara ve DSM Eksen I bozukluklarına (örneğin depresyon veya yaygın anksiyete) odaklanmak üzere eğitilmiştir ve bunları kişilikten bağımsız, izole edilmiş durumlar olarak görme eğilimindedir. Belirli DSM bozukluklarını hedefleyen tedaviler, bir DSM tanısı alan tüm hastaların “aynı” duruma sahip olduğunu ve aynı müdahalelere yanıt vereceğini varsayar. Ancak klinisyenler, genellikle bu durumun nadiren bu kadar basit olduğunu deneyimleyerek öğrenirler.

    Çoğu zaman, kişilerin ruh sağlığı tedavisine başvurmalarına neden olan sorunlar, izole problemler değildir. Bu sorunlar, onların yaşamlarının dokusuna işlenmiştir. Bireyin karakteristik düşünme, hissetme, davranma, başa çıkma, savunma mekanizmaları ve diğer insanlarla ilişki kurma biçimlerine, yani kişiliklerine, gömülüdür ve onlardan ayrılamaz. Bu, kişinin tanımlanabilir bir “kişilik bozukluğu” olup olmamasından bağımsız olarak geçerlidir. Hasta, yalnızca hangi bozukluklara sahip olduğunu değil, kim olduğuna dair psikolojik olarak sistemik bir anlayış geliştirebilmesi için klinisyenin bunu kavramasına ihtiyaç duyar. Bu anlayış, neden belirli türdeki acılara tekrar tekrar maruz kaldıklarını ve bunu nasıl değiştirebileceklerini anlamalarına yardımcı olur.

    Anlamlı ve kalıcı değişimler genellikle semptomlara odaklanmaktan değil, bu semptomların altında yatan kişilik örüntülerine odaklanmaktan gelir. Kişilik stilleri bilgisi, uzman klinisyenlerin yönlendiği kişilik coğrafyasına dair bir harita sunar. Dolayısıyla her bir kişilik sendromu, yalnızca bir tanımlama değil, aynı zamanda klinik vaka formülasyonunun temel hatlarını temsil eden bir kısayoldur. Bu formülasyon, tedavi odaklı bir yaklaşım sunabilir ve birçok hastanın yaşadığı acıların temel nedenlerini ele alabilir. Bu bölümün sondan bir önceki seksiyonu olan Kişilik ve Kliniksel Vaka Formülasyonu bu konuyu tekrar ele alacaktır.

    Kişilik Sendromları

    Bu bölüm, klinik teorisyenler tarafından anlaşılan ve ampirik araştırmalarla doğrulanan başlıca kişilik sendromlarını açıklar. Tanısal prototipler ve derecelendirme ölçekleri  Kutu 1.1-1.10’da günlük klinik tanılar için kullanılabilir. 

    1) Depresif Kişilik

    DSM’de yer almamasına rağmen, depresif kişilik klinik uygulamalarda en sık karşılaşılan kişilik sendromudur.2 Bu, terimin her anlamıyla bir kişilik sendromudur: ergenlik döneminden itibaren belirgin olan ve kişilik süreçlerinin tüm spektrumunu kapsayan kalıcı bir psikolojik işleyiş örüntüsüdür.

    Depresif kişiliğe sahip bireyler, özellikle yetersizlik, üzüntü, suçluluk ve utanç duyguları gibi acı verici duygulara karşı kronik bir savunmasızlık gösterirler. İhtiyaçlarını fark etmekte zorlanırlar, fark ettiklerinde ise ifade etmekte güçlük çekerler. Kendilerine zevk verme konusunda çatışmalı olabilirler ve bazen bilinçdışı bir şekilde kendilerini cezalandırma arzusuyla hareket ederler. Bu, ya acıya yol açacak durumlara girmek ya da kendilerini keyif alabilecekleri fırsatlardan mahrum bırakmak şeklinde olabilir. Psikolojik açıdan anlayışlı bir gözlemci, böyle birini kendi kendisinin en büyük düşmanı olarak tanımlayabilir.  

    Bir düşmanın olduğu yerde genellikle öfke ve saldırganlık da bulunur. Depresif kişilikteki temel psikolojik temalardan biri, kendiliğe (self) yönelik içsel saldırılardır. Kişi öfke duyar, fakat bu öfkeyi deneyimlemeye karşı savunma geliştirir ve bunun yerine öfkesini kendisine yöneltir. Bu durum, öz-eleştiri, öz-yoksunluk ve öz-cezalandırma biçiminde ortaya çıkar. İlgili SWAP öğesi şu şekildedir: “Başka insanlara yönelik öfkeyi kabul etmekte veya ifade etmekte zorlanır ve bunun yerine depresif, öz-eleştirel, öz-cezalandırıcı hale gelir.” Kısacası kişi, kendisine nefret ettiği biriymiş gibi davranır.

    Klinisyenler, depresif kişiliklere sahip bireylerin öfke ve saldırganlıklarını kolayca gözden kaçırabilir, çünkü bu kişiler genellikle dışarıdan uyumlu görünür ve diğer insanların, klinisyen de dahil olmak üzere, ihtiyaçlarını kendi ihtiyaçlarının önüne koyarlar. Psikoterapinin anlamlı bir psikolojik değişim sağlayabilmesi için, öfkenin tanınması, hissedilmesi ve terapi ilişkisinde keşfedilmesi gerekir. 

    Depresif kişiliklerde diğer bir psikolojik tema, ayrılık, reddedilme ve kayıpla ilgilidir. Kişilerarası ilişkilerdeki kopukluklara karşı aşırı duyarlıdırlar ve terk edilme ya da korunmasız bırakılma korkusu taşırlar. Bu nedenle kişilerarası çatışmalardan kaçınır ve kendilerini ifade etmekte zorluk çekerler. Gereksiz yere başkalarını memnun etme ve yardımsever davranışlar, onaylanmama ya da reddedilme korkusunu önlemeye yönelik savunmalardır.

    Bu örüntü, erken dönemde bir bakımverenin ilişkisel yetersizliği ya da duygusal olarak yeterince ulaşılabilir olmaması nedeniyle gelişebilir. Bu durum, bireyin kendisini boş ve eksik hissetmesine, yaşadığı yoksunluğun kendi kötülüğünden kaynaklandığını düşünmesine yol açabilir. Bazı hastalar, iyi oluşları için hayati öneme sahip birinin ya da bir şeyin kaybolduğuna ve asla geri getirilemeyeceğine dair yaygın bir his taşırlar. Bu duygular, sonraki kayıp deneyimlerine odaklanarak kristalleşebilir ve onlar tarafından daha da güçlendirilebilir. Gerçekçi olarak erişilebilir olan ödüller ve zevkler, kaybedilenin veya olabilecek olanın soluk bir gölgesi gibi deneyimlenebilir. Bu tür hastaların, hayatın şu anda sunabileceği şeylere duygusal olarak yatırım yapabilmeleri için, kaybettikleri şeylerin yasını tutmak amacıyla klinisyenin yardımına ihtiyaçları olabilir.

    Bazı depresif kişiliklerde bilinçdışı öfke ve benliğe saldırılar baskınken, diğerlerinde ayrılık ve kayıp temaları ön plandadır. Bu temalar literatürde içselleştirici (introjective) ((öz-eleştirel (self-critical)) ve anaklitik (anaclitic) ((bağımlı (dependent)) depresyon olarak tartışılmıştır.17,18 Her iki tema da herhangi bir karışımda mevcut olabilir.

    Ruh sağlığı profesyonelleri arasında depresif kişilik yaygındır.19 Klinik uygulayıcılar, kendileri yerine başkalarını önemseme, gereksiz yere yardımsever olma ve gerçekçi olmayan, kendilerine dayattıkları standartlara ulaşamadıkları için kendilerini suçlama konusunda sonsuz fırsatlara sahiptirler. Depresif kişilik prototipi için Kutu 1.1’e bakınız.

    Kutu 1.1 Depresif Kişilik Prototipi

    Özet cümle: Depresif kişilik özelliklerine sahip bireyler depresyon ve yetersizlik duygularına yatkındırlar, genellikle öz-eleştirel veya öz-cezalandırıcı olurlar ve terk edilme ya da kayıp korkusu ile meşgul olabilirler.

    Bu prototipe uyan bireyler, genellikle depresif veya umutsuz hissederler, yetersizlik, aşağılık veya başarısızlık duyguları yaşarlar. Hayatın aktivitelerinde çok az zevk veya tatmin bulurlar ve yaşamlarının bir anlamı olmadığını hissederler. Kendi ihtiyaçlarını karşılamaya yeterince önem vermezler, hayal kırıklığından korunmak için umutlarını ve arzularını reddederler. Zevk yaşamaktan çatışma içindedirler, heyecan, neşe veya gurur hislerini engellerler. Başarı veya başarı konusunda da çatışma yaşayabilirler (örneğin, potansiyellerine ulaşmamak ya da başarıya çok yaklaşmışken kendilerini sabote etmek). Bu prototipe uyan bireyler genellikle öz-eleştiricidirler, kendilerini gerçekçi olmayan standartlara göre değerlendirirler ve kötü şeyler olduğunda suçluluk hissederler. Kendilerini “cezalandırmak” ister gibi görünürler, bu da mutsuzluğa yol açacak durumlar yaratmak ya da zevk ve tatmin fırsatlarını engellemek şeklinde olabilir. Öfkeyi kabul etmek veya ifade etmekte zorlanırlar, bunun yerine depresif, öz-eleştirici veya öz-cezalandırıcı olurlar. Genellikle reddedilme veya terk edilme korkusu taşırlar, boşluk duygularına eğilimlidirler ve başkalarının yanında bile yalnız ve terk edilmiş hissedebilirler. Mutlulukları için gerekli olan birinin ya da bir şeyin, sonsuza kadar kaybolduğuna dair sürekli bir hissiyatları olabilir (örneğin, bir ilişki, gençlik, güzellik, başarı).

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

    2) Kaygılı-Kaçıngan Kişilik

    DSM tarafından kullanılan “Kaçıngan Kişilik Bozukluğu (Avoidant Personality Disorder)” terimi klinisyenler arasında daha yaygın bilinir; ancak “kaygılı-kaçıngan (anxious-avoidant)” şeklindeki birleşik ifade, bu kişilik sendromunun özünü daha doğru ve net bir şekilde yansıtır.

    Kaygılı-kaçıngan kişilik özelliklerine sahip bireyler, öncelikle, kaygılıdır. Kaygı, hem kendilerini hem de dünyayı algılayış biçimlerini kuşatır. Algılanan tehlikeler ve geçmişte yapılan hatalar üzerine tekrar tekrar düşünürler. Baskın duyguları kaygı, utanç ve mahcubiyettir. Kaygı kaynaklarına karşı savunma mekanizmaları olarak kaçınmayı kullanırlar. Sorun şu ki, kaygının kaynakları her yerdedir, içlerinde bile. Sonuçta, kaçıngan tepkiler psikolojik bir hapishanenin parmaklıklarına dönüşür, düşünce, duygu, seçim ve eylem özgürlüğünü kısıtlar. Bunun sonucu olarak, kaygılı-kaçıngan kişilik özelliklerine sahip bireyler sınırlı bir hayat sürer ve tanıdık rutinlere bağlı kalma eğilimindedirler. Kaçıngan savunmalarına rağmen, kaygı yine de çeşitli yollarla dışa sızabilir; bu sızma, somatik semptomlar ve bedensel endişeleri içerebilir. 

    Kaygılı-kaçıngan kişiliğe sahip bireyler yalnızca dışsal, kişilerarası dünyadan değil, aynı zamanda kendi içsel dünyalarından da korkarak kaçınırlar. Bu, dış dünyaya karşı sosyal kaçınma, kendinin aşırı farkında olma ve sosyal beceriksizlik olarak kendini gösterir. İçsel dünyaya karşı ise duygusal yaşam ve arzuların bastırılması ve kısıtlanması şeklinde ortaya çıkar. Zarardan kaçınmaya odaklanırlar, arzularını gerçekleştirme motivasyonları zayıftır. 

    Psikoterapideki zorluk, kaygılı-kaçıngan kişilik özelliklerine sahip hastaların terapi sürecinde de kaçıngan davranışlar sergilemeleridir. Zor konulardan uzak durma, rahatsız edici düşünceler oluştuğunda konuyu değiştirme ve klinisyenin psikolojik deneyimleri keşfetme çabalarını savuşturma eğilimindedirler. Bu durum, klinisyenler için bir ikilem yaratır: Kaçıngan savunmalar ele alınmazsa terapi pek bir sonuç vermez; ele alındığında ise hasta terapiyi bırakabilir veya tamamen içine kapanabilir. Etkili bir tedavi, destek ve yüzleştirmenin dengelenmesini gerektirir. Klinisyenin hem destekleyici hem de gerektiğinde yönlendirici bir şekilde yaklaşarak bu hassas dengeyi sağlaması önemlidir.  Klinisyen, hastanın daha önce ifade etmediği duygularını ve fantezilerini kelimelere dökmesi için ona yardımcı olmalı ve destek olmalıdır. Hastalar, bazı durumlardaki kaygılı-kaçıngan tepkilerini (hem terapide hem de dışarıda) gösterdiklerinde, bu varsayılan tehlikelerle ilgili ayrıntılar istenmeli ve bunlar gün ışığında incelenmelidir (“O zaman ne olur?”). Güvenli bir çalışma ittifakı kurulduğunda, klinik uzman, hastayı korktuğu durumlarla ve deneyimlerle aşamalı bir şekilde yüzleşmeye teşvik etmelidir. Kaygılı-kaçıngan kişilik prototipi için Kutu 1.2’ye bakınız.

    Kutu 1.2 Kaygılı-Kaçıngan Kişilik Prototipi

    Özet cümle: Kaygılı-kaçıngan kişilik özelliklerine sahip bireyler, sürekli kaygıya eğilimlidirler; sosyal kaygıları vardır ve kaygıyı yönetme çabaları yaşamlarını sınırlayıp kısıtlar.

    Bu prototipe uyan bireyler sürekli olarak kaygılıdırlar. Sorunlar üzerinde düşünmeye eğilimlidirler ve zihinlerinde konuşmaları yeniden oynatırlar. Arzu peşinde koşmaktan daha çok, zarar vermemekle ilgilenirler ve seçimleri ile davranışları, algılanan tehlikelerden kaçınma çabaları tarafından aşırı derecede etkilenir. Utanma ve mahcubiyet duygularına yatkındırlar. Bu prototipe uyan bireyler, sosyal ortamlarda utangaç ve özbilinçli olurlar, kendilerini dışlanmış veya yabancı gibi hissederler. Sosyal durumlarda genellikle sosyal olarak garip ve sık sık utanma veya aşağılanma korkusuyla sosyal ortamlardan kaçınırlar. İçsel engellemeler ve daralmalar gösterirler ve arzuları kabul etmek ya da ifade etmekte güçlük çekerler. Günlük rutinlere sıkı sıkıya bağlı olabilirler, karar vermekte zorlanabilirler veya seçim yaparken kararsızlık gösterebilirler. Kaygıları, panik ataklar, hipokondriyak endişeler (örneğin, normal ağrılar ve acılar hakkında aşırı endişe) veya stres karşısında somatik belirtiler (örneğin, baş ağrısı, sırt ağrısı, karın ağrısı, astım) gibi çeşitli kanallarla kendini gösterebilir.

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

    3) Bağımlı-Kurban Kişilik (Dependent‐Victimized Personality)

    DSM, “Bağımlı Kişilik Bozukluğu [Dependent Personality Disorder]” terimini kullanır, ancak “bağımlı‐kurban [dependent-victimized]” ifadesi, bu kişilik sendromunun temel özelliği olan kendini zarar görecek durumlara sokma eğilimini daha iyi yansıtmaktadır. Bu kişilik sendromuna sahip bireyler, kötü muamele gördükleri, sömürüldükleri veya istismar edildikleri ilişkilere çekilirler.

    Bağımlı‐kurban kişilik yapısına sahip bireyler, yoğun bağımlılık eğilimleri gösterirler ve hayati derecede ihtiyaç duydukları bağlanma ilişkisini sürdürebilmek için kendi ihtiyaçlarını başkalarının ihtiyaçlarına tabi tutarlar. Bu durum onları kötü muameleye ve sömürüye karşı savunmasız hale getirir. Kişi, bağlanma ilişkisini varoluşunun temel bir unsuru olarak deneyimler ve bunu koruyabilmek için kendisine itici veya hatta yıkıcı gelen şeyleri kabul etmeye hazır görünür. Dışa dönük olarak uyumlu, edilgen ve boyun eğicidirler. İçsel olarak ise kendilerini değersiz, layık olmayan ve ilişki içinde olmadıklarında çaresiz hissederler. Ağır vakalarda, kişinin kendine zarar veren bir ilişki dışında var olabilmesi hayal dahi edilemez hale gelebilir. Derin bir değersizlik duygusu nedeniyle, kendisini küçümseyen birini, kendisini gerçekten anlayan tek kişi olarak görebilir. 

    Boyun eğme, öfke ve içerlemeye yol açar, ancak açık öfke bağlanma ilişkisini tehdit ettiği için bastırılmalıdır. Bastırılan öfke ve saldırganlık, pasif-agresif davranışlar şeklinde ortaya çıkar ve bu da kişinin daha fazla kötü muamele görmesine yol açabilir. Bu ilişki dinamikleri, aktarım ve karşı-aktarım yoluyla terapi ilişkisine de yansıyabilir. Hasta, terapiste bağımlı hissederken, aynı zamanda yardım çabalarını pasif-agresif biçimde engelleyebilir. Terapistler başlangıçta hastanın ihtiyacına yanıt olarak ekstra özen göstermeye çalışabilir, ancak hasta “çaresiz” bir şekilde tüm çabaları boşa çıkardığında, kendilerini kontrolcü veya cezalandırıcı bir tutum içinde bulabilirler. Bu noktada, terapötik ilişki, hastanın diğer işlevsiz bağlanma ilişkilerine benzemeye başlar. Bu ilişki kalıplarını ve nasıl oluştuğunu anlamak, yeni ve daha sağlıklı ilişkisel yolların kapısını aralayabilir.  Bağımlı‐kurban kişilik prototipi için Kutu 1.3’e bakınız.

    Kutu 1.3 Bağımlı-Kurban Kişilik Prototipi

    Özet: Bağımlı-kurban kişiliğe sahip bireyler son derece bağımlıdır, yalnız kalmaktan korkarlar ve kendi iyilik hallerine yeterince önem vermezler; bu durum, refahlarını veya güvenliklerini tehlikeye atacak noktaya kadar varabilir. Ayrıca, öfkelerini doğrudan ifade etmekte zorlanırlar.

    Bu prototipe uyan bireyler genellikle muhtaç ve bağımlıdır, yalnız kalmaktan ve reddedilmekten ya da terk edilmekten korkarlar. Çevrelerine hoş görünmeye ve boyun eğmeye eğilimlidirler; destek veya onay alabilmek için kendilerine rahatsızlık veren şeylere bile rıza gösterebilirler. Pasif ve çekingen olurlar, kendilerini çaresiz ve güçsüz hissederler. Kararsız, etkilenmeye açık ve saf ya da dünyaya karşı bilgisiz görünebilirler. Beklenenden daha az hayat tecrübesine sahip gibi davranabilirler. Duygusal olarak ulaşılmaz insanlara bağlanma eğiliminde olup, kendilerini karşısındaki kişiye bakmak veya onu kurtarmak zorunda hissettikleri ilişkiler yaratırlar.  Bu prototipe uyan bireyler genellikle duygusal veya fiziksel olarak istismar edildikleri ilişkilerin içine çekilir ya da bu tür ilişkilerde kalmaya devam ederler. Ayrıca, gereksiz yere kendilerini tehlikeye atan durumlara girme eğiliminde olabilirler (örneğin, yalnız yürümek veya güvensiz yerlerde yabancılarla buluşmayı kabul etmek). Kendi ihtiyaçlarını karşılamaya yeterince önem vermez ve kendilerini değersiz veya layık olmayan biri olarak görebilirler.  Bağımlı-kurban kişiliğe sahip bireyler, öfkelerini kabul etmekte ve ifade etmekte zorlanır; bunun yerine depresif, kendini eleştiren veya kendini cezalandırıcı bir tutum sergileyebilirler. Öfkelerini genellikle dolaylı ve pasif yollarla ifade ederler (örneğin, hata yaparak, işleri erteleyerek veya unutarak). Bu tür pasif-agresif davranışlar, başkalarını kışkırtarak onların öfkelenmesine veya kendilerine kötü davranmasına sebep olabilir.

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

    4) Obsesif-Kompulsif Kişilik (Obsessive-Compulsive Personality)

    Obsesif-Kompulsif kişilik [Obsessive-Compulsive personality], en tanıdık ve kolay fark edilen kişilik sendromlarından biridir. Yüzeyde, obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler vicdanlı, titiz, disiplinli ve entelektüeldirler. Duygusal dünyalarına pek erişimleri yoktur ve kendilerini düşünceler ve fikirler dünyasında, duygular dünyasından daha rahat hissederler. Bir obsesif-kompulsif kişiliğe sahip birine ne hissettiğini sorarsanız, büyük olasılıkla size uzun uzun -artıları ve eksileri dikkatle tartarak, argümanlar ve karşı argümanlar sunarak- ne düşündüğünü anlatacaktır.

    Ancak bu entelektüelleştirilmiş anlatım bir karar veya eylem planına varmalarını sağlamaz. Bunun yerine, önemsiz ayrıntılara saplanabilir ya da soyut düşüncelere kapılabilirler. Düşünce süreçleri duygusal netlik sağlamaz çünkü bilinçdışı işlevleri, duygulara, dürtülere ve arzulara karşı savunma yapmaktır. Kişisel bir seçim yapmaları gerektiğinde tereddüt eder, kararsız kalırlar. Her artının karşısında eşit derecede güçlü bir eksi bulunur. 

    Duygusal olarak erişilemez ve mekanik bir tavır sergiledikleri için, bir kuramcı obsesif-kompulsif kişilik stiline sahip bireyleri “yaşayan makineler [living machines] olarak tanımlamıştır.20 Ancak savunma mekanizmaları, bastırdıkları dürtülerle orantılıdır. Bilinçli yüzeyin altında, obsesif-kompulsif kişilik yapısına sahip bireyler büyük ölçekli duygusal savaşlar vermektedir. 

    Obsesif-kompulsif kişiliğin özünde, itaat ve başkaldırı arasındaki içsel çatışma yatar.12 Kurallara uymak ve otoriteye boyun eğmek, birey tarafından teslimiyet ve aşağılanma olarak deneyimlenir. Bu, öfkeye ve karşısındakini küçük düşürme dürtüsüne yol açar. Başkaldırı ise suçluluk duygusu ve cezalandırılma korkusunu beraberinde getirir ve bireyi yeniden itaate yönlendirir. Günlük meseleler bile orantısız bir anlam kazanır. Örneğin, bir randevuya erken mi yoksa geç mi gidileceğine karar vermek, birey için teslimiyet ve başkaldırı arasındaki büyük bir mücadeleye dönüşebilir. Başkalarının tercihlerine boyun eğmek ya da kendi tercihini dayatmak, kişinin ya yok ediliyormuş gibi ya da yok ediyormuş gibi hissetmesine neden olabilir. Küçük kararlar bile duygusal açıdan yüklü hale gelir. Bu kadar çok şeyin tehlikede olduğu bir durumda, korku, utanç ve öfke sürekli yüzeye çıkma tehdidi taşır. 

    Obsesif-kompulsif kişiliğin gözlemlenebilir özellikleri, bu içsel çatışmadan kaynaklanır. Titizlik ve düzen, otorite ve cezadan duyulan korkunun bir sonucudur. Buna karşılık, başkaldırı ve öfke, eleştirel tutumlar, kontrolcü davranışlar, karşıtlık, güç mücadeleleri, cimrilik, erteleme ve kaçınılmaz olarak ortaya çıkan düzensizlik alanları şeklinde kendini gösterir. Entelektüelleştirme ve duygusal kısıtlanma, bu çatışmayı bilinç dışına itmeye hizmet eder. 

    Obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler, keşif odaklı ve yorumlayıcı psikoterapiden fayda görürler. Duygusal yaşamlarına karşı geliştirdikleri savunmaların ve bunların ilişkileri ile kendiliğindenlik ve neşe kapasitesi üzerindeki ağır bedelinin farkına varmaları yararlı olur.  Klinisyen, hastanın entelektüelleştirmeye yatkınlığına dikkat etmelidir. Hasta, klinisyenin yorumlarını duygusal açıdan kendisini etkileyen meseleler olarak değil, yalnızca üzerine düşünülecek teoriler olarak görme eğiliminde olabilir. Örneğin, hasta klinisyenin gözleminin “mantıklı” olduğunu söylerse, klinisyen “Bu sadece mantıklı mı geliyor, yoksa kendinizde bunu gerçekten fark edip hissediyor musunuz?” diye sorabilir. Bu şekilde klinisyen, hastanın duygusal yaşamına ve bunu bastıran savunma mekanizmalarına dikkat çekebilir. 

    Obsesif-kompulsif kişilik, obsesif-kompulsif bozukluktan farklıdır ve farklı bir tedavi yaklaşımı gerektirir. Obsesif-kompulsif kişilik prototipi için Kutu 1.4’e bakınız.

    Kutu 1.4 Obsesif-Kompulsif Kişilik Prototipi

    Özet Açıklama: Obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler, hayatı aşırı derecede entelektüelleştirilmiş ve “mantıksal” bir çerçevede ele alırlar, duygusal olarak kısıtlı ve katıdırlar, kendilerine ve başkalarına karşı eleştireldirler ve öfke, saldırganlık ile otoriteye yönelik içsel çatışmalar yaşarlar. 

    Bu prototipe uyan bireyler kendilerini mantıklı ve rasyonel olarak görme eğilimindedirler ve duyguların etkisinden bağımsız olduklarına inanırlar. Soyut ve entelektüelleştirilmiş düşünme biçimine sahiptirler, ayrıntılara fazlasıyla odaklanarak (çoğu zaman asıl önemli olanı gözden kaçıracak şekilde) düşünmeye meyillidirler ve duyguların önemsiz ya da gereksiz olduğunu varsayarak hareket etmeyi tercih ederler. İş ve üretkenliğe aşırı derecede bağlı olup, bunu boş zaman ve ilişkiler pahasına yapabilirler.  Bu bireyler, içsel olarak ketlenmiş ve kısıtlı olup, isteklerini, dürtülerini veya öfkelerini kabul etmekte ve ifade etmekte zorlanırlar. Kendilerini duygusal olarak güçlü, huzurlu ve kontrol altında göstermeye yatırım yaparlar; ancak bu yüzeyin altında güvensizlik, kaygı ya da sıkıntı vardır. Şefkat veya ilgi görme ihtiyacını inkâr eder ya da bu tür ihtiyaçları zayıflık olarak değerlendirirler. Günlük rutinlerine sıkı sıkıya bağlı olup, bu düzen bozulduğunda kaygı veya rahatsızlık hissederler. Kurallar, prosedürler, düzen, organizasyon ve programlarla aşırı derecede meşgul olabilirler. Aynı zamanda, kirlenme, temizlik ya da bulaşma konularında takıntılı endişeler geliştirebilirler.  Rasyonellik ve katı kurallar, temelde yatan kaygı ya da öfkeyi gizleme işlevi görür. Bu bireyler, öfke, saldırganlık ve otoriteyle ilgili içsel çatışmalar yaşarlar. Kendilerine karşı aşırı derecede eleştireldirler ve “mükemmel” olmaları gerektiğine inanırlar. Aynı zamanda başkalarını da açık ya da örtük bir şekilde eleştirme eğilimindedirler. Kontrolcü, karşıt ve kendini haklı gören ya da ahlakçı bir tutum sergileyebilirler. Zaman, para ya da sevgi gibi kaynaklarını esirgeme eğilimindedirler. Otoriteyle ilgili çelişkili duygular yaşayarak, teslim olma ile başkaldırma arasında gidip gelebilirler.

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

    5) Şİzoid-Şizotipal Kişilik (Schizoid-schizotypal Personality)

    “Şizoid (schizoid)” terimi, klinik literatürde en kafa karıştırıcı kavramlardan biridir; çünkü farklı yazarlar bu terimi çok farklı türde hastaları tanımlamak için kullanmışlardır. DSM kişilik bozukluğu tanısı alacak kadar işlevselliği bozulmuş bireylerde temel psikolojik kapasite eksiklikleri bulunur. Bu bireyler, kişilerarası işlevsellik, duygusal yaşam ve düşünce süreçlerindeki yoksunluklarla karakterizedir. Burada sunulan şizoid-şizotipal kişilik prototipi (schizoid-schizotypal personality prototype), bu eksiklik temelli sendromu tanımlar. 

    Psikanalitik yazarlar ise “şizoid” terimini çok daha farklı ve daha sağlıklı bir hasta tipini tanımlamak için kullanmışlardır. Bu bireyler, temel eksikliklerden (deficits) muzdarip değildirler; psikolojileri daha çok çatışma temellidir (conflict-based). Bu tür hastalar, zengin bir iç dünyaya ve derin bir empati kapasitesine sahip olabilirler, ancak buna rağmen diğer insanlarla mesafeli bir duruş sergilerler. Altta yatan psikolojik çatışmaları, yakınlık arzusu ile yutulma, müdahaleye uğrama veya aşırı uyarılma korkusu arasında bir gerilimdir. (Bu daha sağlıklı, çatışma temelli “şizoid kişilik” versiyonu hakkında tartışma için, Bölüm 17: Şizoid Dinamikler Üzerine Bazı Düşünceler başlığına bakınız.)

    Daha fazla işlevsel kayıptan muzdarip olan (eksiklik temelli) hastalara ilişkin olarak, araştırmalar DSM’nin şizoid ve şizotipal kişilik bozuklukları arasındaki ayrımı desteklememektedir. DSM’nin hazırlayıcıları, bu tanı kategorileri arasındaki sınırları keskinleştirmek için birinde (şizotipal) şizofreninin subsendromal pozitif semptomlarına, diğerinde (şizoid) ise subsendromal negatif semptomlara vurgu yapmaya çalışmıştır. Ancak bu ayrım, ampirik olarak geçerli değildir. SWAP aracıyla yapılan araştırmalar, hem şizoid hem de şizotipal kişilik bozukluklarının özelliklerini taşıyan tek bir tanı grubunu tutarlı bir şekilde tanımlamıştır. Bu nedenle “şizoid-şizotipal” terimi kullanılmaktadır. 

    Şizoid-şizotipal prototipine uyan hastalar, yakın ilişkilere sahip değildirler ve insan topluluğuna ya da temasına kayıtsız görünürler. Sosyal becerilerden yoksundurlar ve genellikle sosyal olarak beceriksiz ya da uygunsuz davranışlar sergilerler. Görünümleri ya da tavırları tuhaf ya da garip olabilir; bir şeyleri “yerinde değil” gibi görünür. Somut terimlerle düşünme eğilimindedirler ve metafor, benzetme ya da nüansları anlamakta zorlanırlar. Başkalarının davranışlarını anlamlandırmakta güçlük çekerler ve kendi davranışlarına ilişkin de çok az içgörüye sahiptirler. Görünürdeki kopukluğa rağmen, genellikle derinden acı çekerler ve kendilerini dışlanmış ya da toplumun dışında kalmış bireyler olarak deneyimlerler.  Şizoid-şizotipal hastaların bir alt grubu, düşünce, akıl yürütme ve algılama süreçlerinde belirgin bozulmalar gösterir. Konuşmaları ve düşünce süreçleri dolambaçlı ya da ayrıntılara boğulmuş olabilir.

    Şizoid-şizotipal gruplama, istatistiksel kümelenme yöntemleriyle ampirik olarak tanımlanmış olmakla birlikte, en iyi şekilde kişilik bağlamında anlaşılabilecek homojen bir hasta grubunu tanımlamayabilir. Bu hastalar, özellikle yakın ilişkilerin yokluğu ve kişilerarası işlevlerdeki yetersizlikler gibi yüzeysel benzerlikleri paylaşmaktadır. Bazı durumlarda bu, kişilik özelliklerini yansıtabilir. Ancak, bu tanısal kümedeki diğer hastalar subklinik şizofreni spektrum bozukluklarına sahip olabilir ya da otistik spektrumda yer alabilirler. Şizoid-şizotipal kişilik tanısı koymaya eğilimli klinisyenler, hastanın zorluklarının kişilik dışında başka faktörlerle daha iyi açıklanıp açıklanamayacağını dikkatlice değerlendirmelidirler. 

    Eksiklik temelli şizoid-şizotipal hastalar için psikoterapi büyük ölçüde destekleyici (supportive) bir yaklaşımı içerir. Yakın kişilerarası bağlantılar ve duygusal samimiyet ulaşılabilir hedefler olmayabilir, ancak hastalar daha uyumlu ve sorunsuz bir birlikte yaşam için çaba gösterebilirler. Terapi, ego işlevlerini (yönetici işlevler) desteklemeli ve hastalara akıl yürütme, olayları yorumlama, başkalarının davranışlarını anlama, planlama, yargılama ve karar alma süreçlerinde yardımcı olmalıdır.  Şizoid-şizotipal kişilik prototipi için Kutu 1.5’e bakınız. 

    Kutu 1.5 Şizoid-Şizotipal Kişilik Prototipi

    Özet cümle: Şizoid-şizotipal kişilik özellikleri, kişilerarası ilişkiler, duygusal deneyimler ve düşünce süreçlerindeki yaygın yoksunluk ve tuhaflıklarla karakterizedir.

    Bu prototiple örtüşen bireyler, yakın ilişkilere sahip değildirler ve insanlarla etkileşim kurma gereksinimleri azmış gibi görünür. Çoğu zaman mesafeli veya kayıtsız bir izlenim bırakırlar. Sosyal becerilerden yoksundurlar ve sosyal olarak garip veya uygunsuz davranma eğilimindedirler. Görünüşleri veya tavırları (örneğin, kişisel bakımları, duruşları, göz teması ya da konuşma ritimleri) tuhaf ya da “anormal” olarak algılanabilir. Sözlü ifadeleri çoğunlukla eşlik eden duygu ya da beden dilleriyle uyumsuzdur.  Başka insanların davranışlarını anlamakta zorlanırlar ve başkalarını, kim olduklarını ifade eden bir şekilde tanımlayamazlar. Benzer şekilde, kendi motivasyonlarına ve davranışlarına dair çok az içgörüleri vardır ve hayat hikâyelerini tutarlı bir şekilde aktarmakta güçlük çekerler. Bu bireyler genellikle sınırlı veya kısıtlanmış bir duygusal yelpazeye sahiptirler ve soyut düşünme kapasiteleri sınırlıdır; metafor, benzetme veya nüansı kavramakta zorlanırlar. Bu özellikler, başkalarında sıkılganlık hissi uyandırmalarına neden olabilir.  Duygusal olarak kopuk görünmelerine rağmen, genellikle derin bir duygusal acı yaşarlar: Hayatın aktivitelerinden çok az memnuniyet veya haz alırlar, yaşamın bir anlamı olmadığını düşünme eğilimindedirler ve kendilerini dışlanmış ya da yabancılaşmış hissederler.  Bu prototiple örtüşen bireylerin bir alt grubu, düşünme ve algılamalarında belirgin tuhaflıklar gösterir. Konuşmaları ve düşünce süreçleri dolambaçlı, laf kalabalığı yapan veya konu dışına sapan bir yapıda olabilir. Akıl yürütme süreçleri veya algısal deneyimleri garip ve kendine özgü bir nitelikte görünebilir. Bu bireyler başkalarına karşı kuşkucu bir tutum sergileyebilir ve başkalarının söz ve eylemlerinde kötü niyet arayabilirler. 

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

    6) Antisosyal-Psikopatik Kişilik (Antisocial‐Psychopathic Personality)

    DSM’deki Antisosyal Kişilik Bozukluğu (Antisocial Personality Disorder) tanısı, suç davranışına vurgu yaparken, bir kişilik sendromunu tanımlayan kişilik süreçlerini ve motivasyonları büyük ölçüde göz ardı eder. Ampirik verilerle belirlenen tanı prototipi, kişilik süreçlerine odaklanarak psikopati kavramına tarihsel olarak daha yakın bir model sunar.21-23 “Antisosyal-psikopatik (antisocial-psychopathic)” terimi, DSM yapısıyla kliniksel kişilik sendromu arasında bir köprü işlevi görmektedir. 

    İnsanlar, kişilik patolojisiyle ilgisi olmayan birçok farklı sebepten dolayı antisosyal veya suç teşkil eden davranışlarda bulunabilirler. Suç işleyen (ya da DSM kriterlerine göre Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanısı alan) herkes psikopatik bir kişiliğe sahip değildir; aynı şekilde, psikopatik kişilik özelliklerine sahip olan herkes de suç işlemez. Bazı alanlarda, psikopatik özellikler ödüllendirilebilir. Antisosyal-psikopatik kişilik özellikleri taşıyan bireyler, doğru fırsatları bulduklarında suçlu olmak yerine iş veya siyaset dünyasında lider konumuna gelebilir ve acımasız planlarını toplumsal onay ve hatta hayranlık eşliğinde sürdürebilirler.

    Antisosyal-psikopatik kişiliğe sahip bireylerin içselleştirilmiş bir ahlaki sistemleri yoktur. Onlara göre doğru olan, yanlarına kâr kalandır. Kişisel kazanç peşinde koşarlar, başkalarından faydalanırlar, insanları manipüle ederler ve aldatırlar -bunu yaparken ne suçluluk ne de herhangi bir engelleme hissederler. Başkalarının haklarını, mülkiyetini veya güvenliğini umursamazlar. Verdikleri zarardan dolayı çok az pişmanlık duyarlar ya da hiç duymazlar. Aksine, başkaları üzerinde güç sahibi olmaktan ve onları kontrol etmekten sadistçe bir haz alırlar.

    Antisosyal-psikopatik bireyler genellikle çok az kaygı hissederler ve olumsuz olaylara karşı otonom sinir sistemleri minimal düzeyde tepki verir. Çoğu, yüksek düzeyde uyarılma ihtiyacı duyar ve heyecan, yenilik ve risk arayışındadır. Sınırları zorlar ve dürtüsel davranırlar, çünkü dürtülerini sınırlayacak bir kaygıları, empati duyguları ya da içselleştirilmiş bir ahlaki sistemleri yoktur. Daha az rastlanan, dürtüsel olmayan antisosyal-psikopatik kişilik varyantları da mevcuttur. Bu bireylerde sadistçe saldırganlık, planlı, kasıtlı ve tamamen duygusuzdur; adeta “sürüngenvari (reptilian)” bir soğukkanlılıkla gerçekleştirilir.

    Antisosyal-psikopatik kişiliğe sahip bireyler kişisel çıkar, duyusal tatmin ve güç ile hâkimiyet kurma arzusu tarafından motive edilirler. Çoğu zaman, çevrelerindeki insanlar, bu kişinin neden manipülatif ya da acımasızca davrandığını anlamakta güçlük çeker -çünkü ortada bariz bir kazanç yokmuş gibi görünebilir. Ancak gerçek neden şudur: Bunu yapabildikleri için yaparlar. Başkaları üzerinde güç sahibi olmak ve onları kontrol etmek, başlı başına bir ödüldür. 

    Antisosyal-psikopatik kişiliğe sahip bireyler kendini keşfetmeye pek ilgi duymazlar ve genellikle kendi istekleriyle tedaviye gelmezler. Ancak, kendi çıkarlarına hizmet ettiğini düşündüklerinde terapiye başvurabilirler. (Örneğin, terapistten kendileri adına aracı olmasını sağlamak ya da yasal veya başka türde bir beladan kurtulmak için terapiye gelebilirler.) Bu bireyler, insanları manipüle etme konusunda ustadırlar. Başkalarını, değiştiklerine ve artık farklı biri olduklarına inandırabilirler -ancak bu yalnızca sorunlarından kurtulana kadar sürer; sonrasında aynı davranışlara geri dönerler. Empatiyi anlamazlar, ancak gücü çok iyi anlarlar. Bir terapistin şefkatini ve anlayışını zayıflık olarak algılar ve bunu kendi çıkarları için kullanmaya çalışırlar. Prognoz genellikle kötüdür. Terapide herhangi bir etki sağlanabilirse, bu genellikle güç ve otorite pozisyonundan gelir. Ancak, çoğu terapist bu tür bir yaklaşımı benimsemekte zorlanır. Antisosyal-Psikopatik Kişilik Prototipi için Kutu 1. 6’ya bakınız.

    Kutu 1.6 Antisosyal-Psikopatik Kişilik Prototipi

    Özet cümle: Antisosyal-psikopatik kişiliğe sahip bireyler başkalarını sömürür, verdikleri zarar veya incinme için çok az pişmanlık duyar ve zayıf dürtü kontrolüne sahiptir.

    Bu prototiple eşleşen bireyler başkalarını sömürürler; yalan söyleme veya aldatma eğilimindedirler ve manipülatiftirler. Başkalarının haklarına, mülkiyetine veya güvenliğine karşı dikkatsizce kayıtsızlık gösterirler. Başkalarının ihtiyaçları ve duyguları konusunda empati yapmazlar. Bu prototiple eşleşen bireyler neden oldukları zarar veya incinme için çok az pişmanlık duyarlar. Sonuçlara karşı duyarsız görünürler ve tehditlere veya sonuçlara tepki olarak davranışlarını değiştirmezler ya da değiştirmeye istekli değildirler. Genellikle psikolojik içgörüleri düşüktür ve zorluklarının nedenini başkalarına veya dış koşullara bağlarlar. Başkalarına karşı sadistçe veya saldırgan davranmaktan keyif alıyor gibi görünebilirler ve önemli kişileri korkutma veya şiddet yoluyla domine etmeye çalışabilirler. Bu prototiple eşleşen bireyler dürtüseldir, heyecan, yenilik ve uyarılma arayışındadırlar ve yüksek seviyede uyarılma gerektirirler. Güvenilmez ve sorumsuz olma eğilimindedirler ve iş yükümlülüklerini veya mali taahhütlerini yerine getirmeyebilirler. Antisosyal davranışlarda bulunabilirler, yasa dışı faaliyetlere, madde bağımlılığına veya kişilerarası şiddete katılabilirler. Defalarca değişmeye kararlı olduklarına başkalarını ikna edebilirler ve çevrelerindeki kişiler “Bu sefer gerçekten farklı” diye düşünebilirler, ancak kısa süre sonra önceki uyumsuz davranışlarına geri dönerler.

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

    7) Narsisistik Kişilik (Narcissistic Personality)

    Narsisistik kişiliğin (narcissistic personality) temel özelliği, büyüklük duyguları ile yetersizlik ve boşluk duygularının bir arada var olmasıdır. Büyüklük duygusu, altta yatan yetersizlik duygularına karşı bir savunma oluşturur ve bunları maskeler (ancak, Malin/Kötü Huylu/Habis Narsisizm (Malignant Narcissism) seksiyonuna bakın, burada bir istisna olabilir). 

    Narsisistik savunmalar devrede olduğunda, narsisistik kişiliğe sahip hastalar kendilerini özel ve üstün hissederler. Kendilerini aşırı derecede önemli görürler, ayrıcalıklı ve hak edilmiş olduklarını düşünürler, öncelikli muamele beklerler ve dikkat merkezinde olmayı arzu ederler. İçsel dünyaları, sınırsız başarı, güç, ihtişam, güzellik veya yetenek hayalleriyle domine olur. Başkalarını genellikle bir izleyici olarak (büyüklüklerini izlemeleri için) veya kendilerinin bir uzantısı olarak görürler. 

    İdealizasyon (idealization) ve devalüasyon (devaluation), temel savunmalardır. Birini idealize ettiklerinde, bağlantılı oldukları kişiyle özdeşleşerek kendilerini özel ve önemli hissederler. Birini küçümsedikleri zaman ise kendilerini üstün hissederler. Başkalarının gerçek duygusal deneyimlerine karşı görece kayıtsızdırlar; ancak bu deneyimler kendi duygularıyla örtüştüğünde fark edebilirler. Kişilerarası ilişkilerde, duygularını ileten ancak başkalarının duygularını alamayan kişiler olarak tanımlanmışlardır.

    Büyüklük duygusu, savunmacı bir işlev görerek yetersizlik, boşluk, önemsizlik, kaygı ve öfke gibi acı veren duyguları bastırır ve maskeler. Narsisistik savunmalar başarısız olduğunda, kişi bu acı verici duyguların insafına kalır ve öfkeyle saldırabilir ya da depresyon ve umutsuzluğa sürüklenebilir. 

    Sönmüş veya tükenmiş narsisistler, güçlü savunmalar geliştirmiş büyüklük hissine sahip narsisistler kadar kolay fark edilmezler (ve DSM tarafından hiç tanınmazlar). Ancak klinik uygulamalarda sıkça görülürler. Sönmüş narsisistler genellikle depresif bozukluklarla teşhis edilir ve utanç içinde, yenilmiş ve bitkin bir halde görünebilirler. Klinik uzmanlar, bu kişilerin iç dünyalarına eriştiklerinde, hastanın ihtişam hayalleriyle meşgul olduğunu ve dünyadan kendine özgü değerini tanımadığı ve hak ettiği ödülleri sunmadığı için kırgın olduğunu görürler. Depresif bir görünümün ardında bazen sönük bir narsisist (deflated narcissist) bulunabilir.

    Etkili bir tedavi, empati ve yüzleştirmeyi dikkatlice dengeleyen hassas bir yaklaşımı gerektirir. Narsisistik kişilik özellikleri taşıyan hastalar, altta yatan acıları, güvensizlikleri ve kırılganlıkları erişilebilir olduğunda, bu duyguların empatik bir şekilde anlaşılmasından fayda görürler. Klinisyenin yardımıyla, büyüklük fantezilerine ve değersizleştirme savunmalarına başvurmadan bu duygulara tahammül etme kapasitelerini geliştirebilirler. Öte yandan, narsisistik savunmaların nazik ama sistematik bir şekilde yüzleştirilmesi ve bu savunmaların ilişkiler, anlam arayışı ve yaşamdan tatmin olma yetileri üzerindeki maliyetinin incelenmesi de danışanlara fayda sağlar. 

    Karşı aktarım tepkileri arasında, hastanın değersizleştirmesi nedeniyle (devalüe ettiğinde) terapistin kendini etkisiz, yetersiz veya hastayla rekabet halinde hissetmesi; idealize edilmesi durumunda ise danışanla birlikte bir “karşılıklı hayranlık topluluğuna” katılma eğilimi yer alabilir (idealize ettiğinde). Klinisyenin karşı aktarım tepkileri, danışanın ilişki kalıplarını ve başkalarından aldığı tepkileri anlamak için önemli bir pencere sunar. Terapötik ilişki içinde bu kalıpları tanımak ve keşfetmek, yalnızca eski dinamikleri yeni biriyle tekrarlamaktan daha değerlidir. Narsisistik kişilik özellikleri taşıyan bireyler, genellikle orta yaş veya sonrasında psikoterapiye daha açık hale gelirler. Çünkü bu dönemde olağanüstü başarı ve ihtişam hayallerinin gerçekleşmediği gerçeğiyle yüzleşmek zorunda kalırlar ve yaşamın gerçekçi sınırlarını kabul etmek durumunda olurlar. Narsisistik kişilik prototipi için Kutu 1.7’ye bakınız.

    Malin Narsisizm

    Malin narsisizm, son yıllarda kamuoyunun dikkatini çeken narsisistik kişiliğin bir varyantıdır. Aslında, narsisistik kişilik ile antisosyal-psikopatik kişiliğin kesişim noktasında yer alır ve her iki yapının özelliklerini harmanlar. Klinik kuramcılar tarafından sadistçe saldırganlıkla iç içe geçmiş bir narsisizm olarak da tanımlanmıştır.6 Malin narsisist için yalnızca önemli ve özel hissetmek yeterli değildir; aynı zamanda başka birinin aşağılanması veya mağlup edilmesi gerekir. Bu sendrom, “psikopatik narsisizm (psychopathic narcissism)” veya “narsisistik psikopati (narcissistic psychopathy)” olarak da adlandırılabilir, ancak “malin narsisizm” hem tarihsel hem de klinik açıdan yaygın olarak bilinen terimdir. 

    Psikopatik aldatma, sömürü, sadistçe saldırganlık ve dışsallaştırma, narsisistik büyüklük ve kendini önemli görme ile birleştiğinde, ortaya son derece yıkıcı bir yapı çıkabilir. Eğer büyüklük arzularını dengeleyecek içselleştirilmiş bir ahlaki sistem yoksa, başkalarının ihtiyaçları, hakları ve refahı tamamen önemsiz hale gelir. Diğer insanlar hiçbir suçluluk veya pişmanlık duymadan kullanılır ve ardından bir kenara atılır. Zararlı sonuçlar ve felaket niteliğindeki olaylar ise daima başkalarının suçu olarak görülür. 

    Suçun dışsallaştırılması, çevredeki insanlar üzerinde son derece zehirleyici (toxic) etkiler yaratabilir ve genellikle profesyonel olmayan çevrelerde “yalanlara inandırma/gerçekliği çarpıtma (gaslighting)” olarak tanımlanır.  SWAP değerlendirme aracında bu eğilimi tanımlayan madde şudur: “Kendi başarısızlıklarını veya eksikliklerini genellikle diğer insanlara veya koşullara yükler; kendi davranışlarının veya seçimlerinin sorumluluğunu almak yerine zorluklarını dışsal faktörlere bağlar.” Gaslighting’e yol açan psikolojik süreçler oldukça basittir. Temel mantık şu şekildedir: “Dünya benim yüceltilmem ve kişisel çıkarım için vardır. Eylemlerimin veya yol açtığım zararların sorumlusu ben değilim. Sen sorumlusun.”

    Aşırı durumlarda, şiddetli malin narsisizm taşıyan kişiler gerçeklikle bağlarını koparmış gibi görünebilirler. Bu durum, dışsal olayların, onların savunma amaçlı inşa ettikleri büyüklük fantezilerini keskin bir şekilde çürütmesiyle ortaya çıkar. Sanki kişi, kendi benlik imajını gözden geçirmek ile gerçekliği yeniden yazmak arasında bir seçim yapmak zorunda kaldığında, gerçekliği yeniden yazmayı tercih eder. Üstelik, çevresindekilerin de onun çarpıtılmış gerçekliğini kabul etmesini talep edebilir.

    SWAP aracını kullanan ampirik araştırmalarda, altta yatan yetersizlik ve aşağılık duygularını ele alan maddeler malin narsisizmin tanımlayıcı özellikleri olarak ortaya çıkmamıştır. Altta yatan yetersizlik duygularının malin narsisizmin bir bileşeni olup olmadığı veya bu duyguların veri sağlayan klinisyenler tarafından fark edilmiş olup olmadığı belirsizdir. Kişilik dinamikleri ağırlıklı olarak narsisistik olduğunda, altta yatan yetersizlik duygularının mevcut olması muhtemeldir, ancak bunlar kolayca gözlemlenmeyebilir. Öte yandan, kişilik dinamikleri esasen antisosyal-psikopatik olduğunda, bu duygular hiç mevcut olmayabilir. 

    Malin narsisizmde narsisizm ve psikopati bileşimine bağlı olarak, bu kişilerin psikoterapiye yatkın olup olmadığı değişkenlik gösterebilir. Eğer narsisizm baskın ve psikopatik özellikler ikincil düzeydeyse, psikoterapi zorlayıcı olsa da faydalı olabilir. Ancak psikopati baskın olduğunda, tıpkı antisosyal-psikopatik kişilikte olduğu gibi, prognoz kötüdür. İçselleştirilmiş bir değer sistemine veya temel karşılıklılık kapasitesine sahip olmayan hastalarla çalışırken terapötik etki yaratmak son derece zordur.

    Kutu 1.7 Narsisistik Kişilik Prototipi

    Özet cümle: Narsisistik kişiliğe sahip bireyler büyüklük (grandiyözite) ve ayrıcalıklılık hissi taşır, başkalarını küçümseyici ve eleştirel bir tutum sergiler ve genellikle büyüklenmeci bir dış görünüşün altında kırılganlık belirtileri gösterirler. 

    Bu prototiple örtüşen bireyler abartılı bir öz-önem duygusuna sahiptirler. Kendilerini ayrıcalıklı ve imtiyazlı hisseder, özel muamele bekler ve ilgi odağı olmayı isterler. Sınırsız başarı, güç, güzellik veya yetenek hayalleri kurarlar ve başkalarını öncelikle kendi önemlerini veya parlaklıklarını gözlemleyecek bir izleyici kitlesi olarak görme eğilimindedirler. Yalnızca yüksek statülü, üstün veya “özel” kişiler tarafından takdir edilebileceklerine ya da yalnızca bu tür insanlarla ilişki kurmaları gerektiğine inanırlar. Empati seviyeleri düşüktür ve başkalarının ihtiyaçlarını ve duygularını, kendi duygu ve ihtiyaçlarıyla örtüşmedikçe anlamakta veya bunlara yanıt vermekte zorlanırlar. Bu prototiple örtüşen bireyler küçümseyici, kibirli ve ukala bir tutum sergilerler. Başkalarına karşı eleştirel, kıskanç ve rekabetçi olma eğilimindedirler ve sık sık güç mücadelelerine girerler. Kendilerini çaresiz veya depresif hissetmekten kaçınmak için öfkeye yönelirler ve algıladıkları hakaret veya eleştirilere öfke ve aşağılanma ile tepki verme eğilimindedirler. Dışa vurdukları büyüklenmeci tavırları, aslında altta yatan kırılganlıklarını maskeleyebilir. Bu prototiple örtüşen bireyler, kendilerini duygusal olarak güçlü, sorunlardan etkilenmeyen ve duygularını kontrol edebilen biri olarak görmeye ve böyle tanıtmaya yatırım yaparlar. Ancak çoğu zaman bu görüntünün altında belirgin bir güvensizlik veya sıkıntı yatar. Narsisistik bireylerin önemli bir alt grubu kendini yetersiz veya aşağı hissetme eğilimindedirler; yaşamlarının bir anlamı olmadığını düşünür ve kendilerine karşı aşırı eleştirel bir tutum sergilerler. İnsan olmanın doğal kusurlarına karşı hoşgörüsüzdürler ve kendilerini gerçekçi olmayan mükemmeliyet standartlarına göre değerlendirirler.

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

     

    8) Paranoid Kişilik (Paranoid Personality)

    Paranoid kişiliğe sahip danışanlar kronik olarak kuşkucu, öfkeli ve düşmanca tavırlar sergilerler. Başkalarının sözlerine ve eylemlerine kötücül niyetler atfederler ve insanların onlara zarar vermek istediğini çabucak varsayarlar. Kin tutarlar, küçük düşürüldüklerini düşünerek uzun süre bu hislere saplanırlar ve algıladıkları tehditlere öfke ve saldırganlıkla karşılık verirler. Zorluklarının dışsal nedenlerden kaynaklandığını düşünürler ve olayların şekillenmesinde kendi rollerine dair içgörüleri zayıftır.

    Paranoid kişiliğin merkezinde yansıtma (projection) savunma mekanizması bulunur. Paranoid kişiliğe sahip kişiler yoğun öfke ve saldırganlık hissederler, ancak bu duyguları başkalarına yansıtarak onların düşmanca ve tehditkâr olduklarını (yanlış) algılarlar. Dünyayı soğuk, düşmanca ve tehlikeli bir yer olarak deneyimlemelerinin nedeni, her baktıkları yerde kendi düşmanlıklarını görmeleridir.

    Paranoid kişilik stili, sağlıklı ve nevrotik kişilik düzeylerinde görülebilse de, klinik popülasyonlarda genellikle borderline seviyesinde daha sık görülür. Klinik literatürde (ve DSM’de) yeterince vurgulanmayan bir konu, paranoid kişiliğe sahip danışanlarda bilişsel ve algısal bozuklukların yaygınlığıdır. Paranoid düşüncelerin ötesinde, düşünme süreçlerinde genel bozulmalar gösterebilirler. Algıları ve akıl yürütme tarzları tuhaf ve kendine özgü olabilir; yoğun duygular yaşadıklarında ise irrasyonel hale gelebilirler. Bilişsel ve algısal bozuklukların rolü tarihsel olarak yeterince takdir edilmemiş olsa da, paranoid yansıtmanın yaygınlığı göz önünde bulundurulduğunda bu durum şaşırtıcı değildir. Çünkü paranoid yansıtma, içsel olanla dışsal olanı ve gerçeklikle fanteziyi ayırt etmede kaçınılmaz bir bulanıklık yaratır.

    Klinisyenlerin paranoid kişiliğe sahip hastalara karşı güçlü duygusal tepkileri, bu danışanların kronik olarak deneyimlediği ve dışsallaştırma ile yansıtma yoluyla yönetmeye çalıştığı korku ve öfkenin küçük bir yansımasıdır.  Klinisyen, gerekli durumlarda hastaya gerçeklik testi konusunda yardımcı olmalı ve danışanın öfke ve saldırganlığını yönetmesi için daha uyumlu yollar bulmasına destek olmalıdır. Aşırı dostane veya aşırı sempatik bir tutum, danışanın şüphelerini artırabilir ve paranoid düşüncelerini daha da yoğunlaştırabilir. Bu nedenle, mesafeli ve nesnel bir yaklaşım -hatta zaman zaman sertlik sınırında olsa bile- genellikle daha etkili olmaktadır. Paranoid kişilik prototipi için Kutu 1.8’e bakabilirsiniz.

    Kutu 1.8 Paranoid Kişilik Prototipi

    Özet cümle : Paranoid kişiliğe sahip bireyler kronik olarak şüpheci, öfkeli ve düşmanca olabilir, ayrıca bozulmuş düşünce gösterebilirler.

    Bu prototipe uyan bireyler, başkalarının kendilerine zarar vereceğini, aldatacağını, karşı komplo kuracağını ya da ihanet edeceğini sürekli olarak beklerler. Sorunlarını diğer insanlara veya koşullara atma eğilimindedirler ve zorluklarını dışsal faktörlere bağlarlar. Kendi paylarını interpersonal çatışmalarda tanımaktansa, genellikle yanlış anlaşılmış, kötü muameleye uğramış ya da mağdur edilmiş hissederler. Bu prototipe uyan bireyler öfkeli veya düşmanca olma eğilimindedirler ve öfke nöbetlerine yatkındırlar. Kendi kabul edilemez dürtülerini başkalarında görmekte, dolayısıyla başkalarına yönelik düşmanlığı yanlış bir şekilde atfetmektedirler. Kontrol edici, karşıt, zıt görüşlere açık ya da hızlıca karşı çıkmaya meyilli olurlar ve kin tutarlar. Genellikle hoşlanılmama ya da düşmanlık uyandırırlar ve yakın arkadaşlıklar veya ilişkilerden yoksundurlar. Bu prototipe uyan bireyler, paranoid düşüncelerin ötesinde, düşüncelerinde bozulmalar gösterirler. Algıları ve akıl yürütmeleri garip ve kendilerine özgü olabilir ve güçlü duygular uyarıldığında irrasyonel hale gelebilir, hatta delüzyonel bir izlenim bırakabilirler.

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

     

    9) Histerik-Histriyonik Kişilik (Hysteric-Histrionic Personality)

    “Histerik (hysteric)” ve “histriyonik (histrionic)” terimleri, ataerkillik ve cinsiyet eşitsizliğini çağrıştırır ve pek çok kişi için rahatsız edici olabilir. Ancak, terim ile olgunun kendisi arasında bir fark vardır. Etiket ne olursa olsun, belirli bir kişilik sendromu mevcuttur. Bu sendrom klinik literatürde tekrar tekrar tanımlanmış ve istatistiksel kümeleme yöntemleriyle yapılan ampirik araştırmalarda ortaya çıkmıştır. Terminolojiye yönelik itirazlar, klinik gerçeği göz ardı etmemize neden olmamalıdır. Bu bölüm, adlandırma meselesini değil, klinik konuları ele almaktadır. 

    DSM-III histriyonik kişilik bozukluğu tanısını getirmeden önce, “histerik” terimi bu kişilik tarzına sahip, daha işlevsel bireyler için kullanılırken, “histriyonik” terimi daha bozulmuş işlevselliğe sahip hastalar (örneğin, borderline düzeyde işlev görenler) için kullanılıyordu. “Histerik-histriyonik” terimi, bu kişilik sendromunun hem daha yüksek hem de daha düşük işlevsellik gösteren varyantlarını kapsayarak, DSM kavramı ile geniş klinik literatür arasında bir köprü kurmaktadır.

    Histerik-histriyonik kişilik, kişilik süreçlerinin tamamını kapsayan çok yönlü bir sendromdur. Dışarıdan bakıldığında, bu kişilik tarzına sahip bireyler toplumsal cinsiyet kalıplarını örneklerler. Stilize bir Hollywood filmindeki başrol kadını ya da erkeği gibi, basmakalıp bir şekilde kadınsı ya da erkeksi görülebilirler. Duygusal ve dramatiktirler. Fiziksel çekiciliklerini ve cinselliklerini dikkat çekmek için kullanırlar. Flörtöz, baştan çıkarıcı ve cinsel olarak provokatif olabilirler. İnsanları peşlerinden sürükleyebilir ve romantik zaferler elde etmeye odaklanabilirler. Rakiplerin de dâhil olduğu romantik üçgenlere dâhil olma eğilimleri vardır. Karşı cinsi büyüleyip etkileyebilirken (her iki taraf da heteroseksüelse), aynı cinsiyetten olanları rahatsız edebilir ya da onlara kaşı tehdit edici bulunabilirler. Duyguları hem yoğun hem de yüzeysel görünebilir. Aşk olarak tanımladıkları güçlü tutkular geliştirebilirler ancak yeni bir seçenek ortaya çıktığında hızla ilgilerini kaybedebilirler. 

    Histerik-histriyonik kişiliğe sahip bireyler için gerçekler ve mantık, duyguların gerisinde kalır. Tepkileri genellikle mantıktan çok duygulara dayanır. Eğer böyle bir kişiye ne düşündüğünü sorarsanız, büyük olasılıkla nasıl hissettiğini anlatacaktır. Bilişsel tarzları yüzeysel, genelleyici ve izlenimci olma eğilimindedir; ayrıntıları kaçırır ve tutarsızlıkları göz ardı ederler.25 Çoğu zaman saf bir izlenim verirler ve dünyanın işleyişine dair beklenenden daha az bilgi sahibi gibi görünebilirler. İnançları klişe veya stereotipik olabilir; adeta masallardan ya da filmlerden alınmış gibidirler. Kolay etkilenebilir ve yönlendirilebilirler. Ancak bu izlenimci bilişsel tarz, zekâ düzeylerinden bağımsızdır ve savunma işlevi görmektedir. Histerik-histriyonik kişiliğe sahip bireyler, fazla ayrıntıya girmekten ya da olaylar arasındaki fazla bağlantı kurmaktan kaçınırlar; çünkü fazla görmek ve bilmekten bilinçdışı olarak korkarlar. 

    Bu kişilik yapısının merkezinde toplumsal cinsiyet ve güçle ilgili çatışmalar yer alır. Bilinçdışı düzeyde, kendi cinsiyetlerini zayıf, kusurlu ya da aşağı görürler. Karşı cinsiyeti ise güçlü, heyecan verici ve korkutucu olarak algılarlar ve onlara karşı bilinçdışı bir kıskançlık beslerler. Cinselliği, güç dengesini tersine çevirmek ve karşı cins üzerinde üstünlük kurmak için bir araç olarak kullanırlar. Cinselliğin bu şekilde kullanımı (ya da kötüye kullanımı), altta yatan zayıflık, güçsüzlük ve korku hislerini bastırmaya yardımcı olur. Bu bireyler, sergileyici ve teşhirci bir şekilde cinselliklerini ön plana çıkararak, derinlerde hissettikleri utancı, korkuyu ve kıskançlığı dengelemeye çalışırlar. Ancak aynı nedenlerle, gerçek anlamda cinsel yakınlık ve doyum onlar için zordur; çünkü hem kendilerini utanç verici derecede kusurlu hissederler hem de partnerlerinden korkarlar. Bilinçdışı psikolojik çatışmalar düşünceler ve kelimeler aracılığıyla ifade edilemediğinde, bedensel semptomlar (konversiyon semptomları) yoluyla ortaya çıkabilir. Dramatik dışavurum ve aşırı cinselleştirmenin altında, terk edilme ve ilgisiz bırakılma korkusu ile ilgi ve korunma arzusu yatar. En büyük trajedileri, şefkat ve bakım dolu bir ilişkiye özlem duymalarına rağmen, bunun yerine yalnızca cinsel ilişkiler kurmalarıdır.

    Histerik-histriyonik kişiliğe sahip danışanlar psikoterapiye iyi yanıt verir ve hem keşfedici-yorumlayıcı yönlerinden hem de ilişki boyutundan fayda görürler. Terapistin güvenilirliği ve terapötik çerçevenin sağladığı güvenlik, bireyin toplumsal cinsiyet, güç ve cinsellik konularındaki çatışmalarını keşfetmesi ve içgörü kazanması için uygun bir ortam sunar. Aynı zamanda, terapi ilişkisi danışan için yeni ve farklı bir ilişki şablonu oluşturur: Karşı cinsten bir terapist ne baştan çıkarıcıdır ne de baştan çıkarılabilir; aynı cinsten bir terapist ise ne yetersizdir ne de rekabetçidir. Terapistler, danışanın kendi hızında ilerlemesine izin vererek, ihtiyaçlarını, duygularını, arzularını, korkularını ve çatışmalarını keşfetmesine olanak tanımalıdırlar. Danışan, deneyimlerini ona açıklayan otoriter bir figüre ihtiyaç duymaz; aksine, kendi deneyimlerini keşfetmesi ve açıklaması daha faydalıdır. Didaktik bir terapist tavrı, danışanın kendini kusurlu ve güçsüz hissetmesini pekiştirebilir. 

    Her iki tarafın da heteroseksüel olduğu durumlarda, yüksek işlevselliğe sahip histerik-histriyonik danışanlar başlangıçta karşı cinsten terapistleri etkileyebilir ve aynı cinsten terapistleri rahatsız edebilirler. Burada önemli olan, danışanın ilişki kalıplarını kaçınılmaz olarak terapi ilişkisine taşıdığıdır ve bu, onların, altta yatan düşüncelerin, duyguların ve deneyimlerin keşfedilmesini mümkün kılar. Daha bozulmuş işlevselliğe sahip (borderline düzeyinde) histerik-histriyonik danışanlar, açıkça baştan çıkarıcı davranışları veya düşünmek ve konuşmak yerine eyleme vurmalarıyla terapistleri hem endişelendirebilir hem de yorabilirler. Histerik-Histriyonik Kişilik Prototipi için Kutu 1.9’a bakınız.

    Kutu 1.9 Histerik-Histriyonik Kişilik Prototipi

    Özet cümle: Histerik-histriyonik kişiliğe sahip bireyler duygusal olarak dramatik, bilişsel olarak yüzeysel ve izlenimci, cinsel açıdan provokatif, kişilerarası ilişkilerde etkilenebilir, hayranlık duydukları kişileri idealleştiren ve paradoksal olarak hem yoğun hem de yüzeysel bağlar kuran bireylerdir. 

    Bu prototipe uyan bireyler duygusal olarak dramatiktir ve duygularını abartılı ve teatral bir biçimde ifade etmeye eğilimlidirler. Tepkileri genellikle düşünmeden çok duyguya dayanır ve bilişsel tarzları yüzeysel, genelleyici ve izlenimcidir (örneğin, ayrıntıları kaçırmak, tutarsızlıkları göz ardı etmek, isimleri yanlış telaffuz etmek). İnançları ve beklentileri klişe veya stereotipik görünür; adeta masal kitaplarından ya da filmlerden alınmış gibidir ve beklenenden daha saf veya deneyimsiz görünebilirler. Bu prototipe uyan bireyler genellikle cinsel açıdan baştan çıkarıcı veya provokatiftir. Fiziksel çekiciliklerini aşırı derecede kullanarak ilgi ve dikkat çekmeye çalışırlar ve toplumsal cinsiyet stereotiplerini en uç noktada sergileyen bir şekilde davranabilirler. Flörtöz, cinsel fetihlerle meşgul, insanları kandırmaya eğilimli veya promisküiteye yatkın olabilirler. Romantik veya cinsel “aşk üçgenlerine” dahil olma eğilimindedirler ve hâlihazırda başka biriyle ilişkisi olan ya da başkalarının ilgisini çeken kişilere çekilebilirler. Bu prototipe uyan bireyler, hem şefkatli hem de cinsel duyguları aynı kişiye yönlendirmekte zorlanırlar; başkalarını ya erdemli ya da çekici olarak görme eğilimindedirler, ancak ikisini bir arada değerlendiremezler. Etkilenmeye açık veya kolayca yönlendirilebilir olma eğilimindedirler ve hayranlık duydukları kişileri idealleştirip onlarla özdeşleşerek onların tutumlarını ve tavırlarını benimseyebilirler. Kusursuz, ideal aşk üzerine fanteziler kursalar da duygusal olarak ulaşılmaz ya da uygunsuz görünen (örneğin, yaş, sosyal veya ekonomik statü açısından) romantik veya cinsel partnerler seçme eğilimindedirler. Hızlı ve yoğun bir şekilde bağlanabilirler. Ancak yüzeyin altında, sıklıkla yalnız kalmaktan, reddedilmekten veya terk edilmekten korkarlar.

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

     

    10) Borderline-Düzensiz Kişilik (Borderline-Dysregulated Personality)

    “Borderline (borderline)” terimi, psikiyatrik sınıflandırmanın esas olarak sağlam ya da bozulmuş gerçeklik testi temelinde nevrotik ve psikotik rahatsızlıkları ayırt ettiği bir döneme dayanmaktadır. Zamanla, klinik yazarlar ne nevrotik ne de psikotik görünen, bu iki kategori arasında “sınırda” olan hastaları tanımlamaya başladılar. Tanısal yapı zaman içinde evrim geçirse de “borderline” terimi kullanılmaya devam etmektedir. “Borderline-düzensiz (borderline-dysregulated)” terimi, tanıdık olan bu ifadeyi koruyarak aynı zamanda kişilik sendromunun belirleyici özelliği olan duygusal dizregülasyona vurgu yapmaktadır. 

    Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler “istikrarlı bir şekilde istikrarsız” olarak tanımlanmıştır.26 Duygusal yaşamda, kendilik kavramında (self-concept) ve ilişkilerde süreklilik gösteren bir istikrarsızlık modeli mevcuttur. Temel özellikleri arasında duygulanım düzensizliği, bölme, kimlik dağılması, yansıtma, yansıtmalı özdeşim ve güvensiz bağlanma yer alır.

    Sınırda düzensiz kişiliğe sahip kişiler, duygulanımlarını düzenlemede zorluk çekerler. Duyguları hızla ve öngörülemez bir şekilde değişebilir ve kontrolden çıkarak aşırı umutsuzluk, kaygı, ajitasyon ve öfkeye yol açabilir. Umut ışığına erişimlerini kaybettikleri derin depresyon dönemleri yaşarlar. Genellikle öfkeyle doludurlar ve nefret dolu, öfke dolu patlamalarla ilişkileri yok etmeye eğilimlidirler. Zayıf dürtü kontrolü devam eden bir sorundur ve düşüncesizce yapılan eylemlere ve kendi kendine zarar veren davranışlara yol açar.

    Bölme (splitting), iyi ve kötü algılar, duygular ve deneyimlerin ayrı ayrı kutulara yerleştirilmesi anlamına gelir ve bu durum, kişinin kendisini ve başkalarını ya tamamen iyi ya da tamamen kötü olarak deneyimlemesine yol açar. (Diyalektik Davranış Terapisi’nde “ikili düşünme (dichotomous thinking)” terimi de bu olguyu ifade eder.) Bölme, kişinin hangi “kutuda” olduğuna bağlı olarak kendisi ve başkaları hakkında aşırı, çılgınca değişen görüşlere yol açar. Sıkıntı yaşadığında, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bir kişi başkalarını karmaşık, üç boyutlu insan olarak görmekte zorlanır. Bunun yerine, başkalarına birer tek boyutlu kahramanlar, kurtarıcılar, mağdurlar, kötü karakterler ve zalimler olarak bakar.

    Kişi, belirli insanları tamamen iyi (“iyi nesneler”) ve diğerlerini tamamen kötü (“kötü nesneler”) olarak görebilir veya aynı kişiyi birbirine zıt uçlarda deneyimleyebilir. Bu durum, kararsız ve kaotik ilişkilere yol açar. Örneğin, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bir kişi terapisti bir kurtarıcı olarak görebilir, ancak hayal kırıklığına uğradığında terapisti “kötü bir insan” olarak görüp, ona soğuklukları veya yetersizlikleri nedeniyle saldırabilir. İdealizasyon ile değersizleştirme arasındaki bu tür kaymalar genellikle algılanan eleştiri veya reddedilme ile tetiklenir.

    Bölme, aynı zamanda kendilikle ilgili çelişkili ve bölünmüş deneyimlere de atıfta bulunur. Kişi, kendisini bazen iyi bir insan olarak, bazen de kötü ve çürümüş biri olarak deneyimleyebilir. Kendilik kavramı, hangi çelişkili kendilik temsillerinin yaşandığına bağlıdır. Farklı kendilik temsilleri arasındaki geçişler, duygusal durumdaki değişikliklerle birlikte gelir ve kişiyi duygusal bir heyecan treninde (rollercoaster) tutar. Bu nedenle, duygusal düzensizlik ve bölme birbirini takip eder.

    Çünkü farklı kendilik temsilleri birbirine entegre bir bütün olarak birleşmemiştir, borderline-düzensiz kişiliğe sahip kişiler tutarlı, istikrarlı bir kendilik duygusu (kimlik yayılması) sürdürmede zorluk çekerler. Tutumları, değerleri ve kendilik kavramları istikrarsız ve değişken olabilir. İlişkiler, koşullar veya duygusal durumla değişebilirler. Kişi, farklı zamanlarda çarpıcı bir şekilde farklı biçimlerde kendini sunabilir ve bu genellikle klinik uzmanları şaşırtır. Eğer iyi hissediyorlarsa, yakın zamanda intihar düşünceleri geçirdiklerini umursamadan neşeli olabilirler. Depresyondaysalar, daha önce olumlu olarak deneyimledikleri herhangi bir parça ile bağlantı kuramayabilirler.

    Borderline-düzensiz kişiliğin belirgin özelliklerinden biri, ilkel yansıtma biçimleridir. Bölünmüş, reddedilmiş kendilik ve diğer temsilleri ve onlarla ilişkilendirilen duygular, kesinlik ve inançla tamamen başkalarına yansıtılır. Bu yansımalar genellikle öfke, kin, nefret, kıskanma ve tiksinme gibi yoğun olumsuz duyguları içerir. Kişi, yansımalarını algı değil, gerçek olarak kabul eder. Ötekiler tarafından -ki buna  klinisyenler de dahil- defalarca olduklarından farklı olarak algılanıp buna göre muamele gördüklerinde, bu durum onlar için kafa karıştırıcı ve sinir bozucu olabilir.

    Yansıtmalı özdeşim yansıtma savunmasını bir adım öteye taşır. Kişi, reddedilen kendi parçalarını yansıtmanın yanı sıra, yansıttığı duyguları bu kadar şiddetle uyandırmak ve harekete geçirmek için çalışır, böylece diğer kişi yansıtmaya göre hisseder ve hareket eder. Borderline-düzensiz hastalar bunu, bilinçli olarak yapmasalar da, ustalıkla gerçekleştirirler. Klinisyenler, kendi düşüncelerini düşünemez veya kendi duygularını hissedemez hale geldiklerini, sanki zihinleri yabancı bir şey tarafından istila edilmiş gibi hissettiklerini anlatırlar.27 Yansıtmalı özdeşim etkisi altındayken, klinisyenler kendilerini hastalarına karşı yoğun bir nefretle dolmuş ya da onları kurtarmak için profesyonel sınırları aşmaya zorlanmış halde bulabilirler.

    Yansıtmalı özdeşim sırasında hastadan klinisyene aktarılan düşünce ve duygular ne gizemli ne de mistiktir. Hastanın gözlemlenebilir davranışları, klinisyeni belirlenen rolüne çekip iter, yönlendirir ve zorlar; ancak bu süreç gerçekleşirken klinisyen bunun farkında olmayabilir. Genellikle önce karşı aktarım ortaya çıkar ve anlamlandırma sonradan gelir.

    Geçmişinde istismar öyküsü olan borderline-düzensiz hastalar, istismarcı, kurban ve kurtarıcı rollerinin sürekli değiştiği senaryoları canlandırmaya yatkındırlar. Yansıtma ve yansıtmalı özdeşim süreçleri aracılığıyla, klinisyen ve hasta bu üç rolden herhangi birini üstlenebilirler. Yaygın bir senaryoda, hasta başlangıçta kurban rolündedir ve klinisyen kurtarıcı rolünü üstlenir. Hastanın ihtiyaçları ve talepleri arttıkça, klinisyen kendini aşırı zorlar ve hastanın talepleri karşısında kendini baskı altında ve mağdur hisseder (örneğin, gece geç saatlerde gelen telefonları yanıtlamak, seans süresini aşmak, ücret almamak). Bu noktada, sınırları yeniden kurmaya çalışan klinisyen, denetleyici ve cezalandırıcı bir tutum sergileyerek istismarcı rolüne kayabilir. İdeal olan, klinisyen ve hastanın bu değişen benlik ve öteki deneyimlerini ve bu rol ilişkilerinin terapi sürecinde nasıl yeniden yaratıldığını birlikte inceleyebilmesidir; böylece hasta, bu dinamikleri yalnızca yeni bir kişiyle tekrar etmek yerine anlamlandırabilir.

    Son olarak, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler güvensiz veya düzensiz bağlanma stillerine sahiptir ve reddedilmeye karşı aşırı duyarlıdırlar. İhtiyaçlı ve bağımlıdırlar, hızla ve yoğun bir şekilde bağlanırlar ancak reddedilme ve terk edilme beklentisi içindedirler. İlgiye ve bakıma umutsuzca ihtiyaç duyarlar, ancak “ilgi” kavramları, hiç kimsenin karşılayamayacağı kadar gerçekçi olmayan bir erişilebilirlik ve uyum düzeyini içerir. Kaçınılmaz olarak karşı taraf bu beklentileri karşılayamadığında, öfkelenir ve saldırganlaşırlar. Bu dinamik, özlü bir kitap başlığında özetlenmiştir: Senden Nefret Ediyorum-Beni Bırakma.29

    Borderline-düzensiz kişilik için geliştirilmiş birçok terapi modeli bulunmaktadır ve bunlar diğer bölümlerde ele alınmaktadır. Borderline-düzensiz hastalarla çalışmak hızlı, yoğun, kaotik ve kafa karıştırıcı olabilir. Bir süpervizör, bu deneyimi “çamaşır makinesinde çaresizce savrulmaya” benzetmiştir; neyin, nereden geleceğini asla bilememek gibi. Tedavinin erken aşamalarında, klinisyenin rolü yalnızca kafa karışıklığını kabul etmek ve tolere etmek, hasta ile bağlantıyı sürdürmek ve tedavi çerçevesini korumak olabilir. Açık bir kuramsal model, yön sağlar ve klinisyenin kaygılarını sınırlandırmaya yardımcı olur.

    Tüm terapi modelleri, sınır meselelerine dikkat etmeyi, terapi ilişkisinde neler olup bittiğine odaklanmayı ve terapiye ve terapi ilişkisine potansiyel olarak zarar verebilecek davranışları aktif bir şekilde yönetmeyi vurgular. Borderline-düzensiz hastalar krizlere yatkın olduklarından, terapi süreci, altta yatan psikolojik meseleler yerine kriz yönetimine odaklanıldığında kolayca raydan çıkabilir. Bu nedenle, borderline-düzensiz kişiliğe yönelik terapi modelleri, terapistlerin yoğun karşı aktarım duygularıyla başa çıkmalarına yardımcı olmak için düzenli danışma ve destek mekanizmalarını içerir. 

    Borderline-düzensiz kişilik, kendi başına bir kişilik sendromu olarak (başka bir kişilik sendromu baskın olmadığında) veya herhangi bir diğer kişilik sendromu ile ilişkili bir kişilik organizasyonu seviyesi olarak görülebilir. Örneğin, narsisistik kişilik ve borderline-düzensiz kişilik tanımlarına uyan bir hasta, borderline düzeyde organize olmuş narsisistik kişilik olarak tanımlanabilir. Benzer şekilde, paranoid kişilik ve borderline-düzensiz kişilik özellikleri taşıyan bir hasta, borderline düzeyde organize olmuş paranoid kişilik olarak nitelendirilebilir. Bu organizasyon çerçevesi, tanısal değerlendirmelere önemli bir netlik kazandırır. Borderline-düzensiz kişilik prototipi için Kutu 1.10’a bakınız.

    Kutu 1.10 Borderline-Düzensiz Kişilik Prototipi

    Özet cümle:  Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, duygularını düzenleme yetisinde bozulma yaşar, kendileri ve başkaları hakkında istikrarsız algılara sahiptir ve bu durum yoğun ve kaotik ilişkilere yol açar. Ayrıca, kendine zarar verme dahil olmak üzere, dürtüsel davranışlara yatkındırlar. 

    Bu prototipe uyan bireylerin duyguları hızla değişebilir ve kontrolden çıkabilir, aşırı üzüntü, kaygı ve öfke durumlarına yol açabilir. Bu kişiler olayları felaketleştirme eğilimindedirler; sorunları çözülemez ya da yıkıcı olarak görürler ve genellikle bir başkasının desteği olmadan kendilerini yatıştırma veya teselli etme becerisine sahip değildirler. Güçlü duygular uyandığında mantıksız hale gelebilirler ve işlevselliklerinde belirgin bir düşüş yaşarlar. Bu bireyler, kendilerine dair istikrarlı bir algıya sahip değildirler; tutumları, değerleri, hedefleri ve kendileri hakkındaki duyguları değişken ve tutarsız olabilir. Aynı şekilde, başkalarına dair dengeli ve istikrarlı bakış açılarını korumakta zorlanırlar. Rahatsız edici bir durumda, bir kişiyi hem olumlu hem de olumsuz yönleriyle değerlendirmekte güçlük çekerler ve insanları uçlarda, “ya hep ya hiç” şeklinde algılarlar. Bu nedenle, ilişkileri genellikle istikrarsız, kaotik ve hızlı değişen bir yapıya sahiptir. Terk edilme ve reddedilme korkuları yoğundur; yalnız kalmaktan çekinirler ve başkalarına hızla ve yoğun bir şekilde bağlanma eğilimindedirler. Kendilerini sıkça yanlış anlaşılmış, kötü muamele görmüş ya da mağdur edilmiş gibi hissederler. Başkalarında yoğun duygular uyandırabilir ve onları, kendilerine yabancı ve alışılmadık rollere ya da senaryolara sürükleyebilirler (örneğin, olağan dışı bir şekilde acımasız olmak ya da onları “kahramanca” bir şekilde kurtarmaya çalışmak gibi). Aynı zamanda, diğer kişiler arasında çatışma veya düşmanlık yaratma eğiliminde olabilirler. Bu prototipe uyan bireyler dürtüsel davranışlar sergileme eğilimindedirler. İş hayatları veya yaşam düzenleri genellikle kaotik ve istikrarsızdır. Kendine zarar verme davranışları, intihar tehditleri veya girişimleri, özellikle bir bağlanma ilişkisi tehdit edildiğinde veya kesildiğinde ortaya çıkabilir.

    5çok iyi eşleşme (hasta bu bozukluğa örnek teşkil ediyor; prototipik vaka) Tanı
    4iyi eşleşme (hastanın bu rahatsızlığı var; tanı geçerlidir)
    3orta düzeyde eşleşme (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri var) Özellikler
    2Hafif uyum (hastada bu bozukluğun hafif özellikleri var)
    1eşleşme yok (atıf (apply) geçerli değil)

     

    Kişilik ve Klinik Vaka Formülasyonu

    Şu net olmalıdır ki, kişilik sendromları yalnızca betimleyici değil, aynı zamanda açıklayıcıdır. DSM tanıları gibi sadece belirtileri listelemekten öte, kişilik sendromları, altta yatan psikolojik süreçleri açıklar ve bireyleri çeşitli ruh sağlığı problemlerine karşı nasıl savunmasız hale getirdiğini gösterir. Ruh sağlığı problemleri bir boşlukta ortaya çıkmaz. Çoğu zaman, kişilik dinamiklerinin oluşturduğu bir matris içinde gelişir.

    Kişilik sendromu tanımlamaları, klinik vaka formülasyonlarının genel çerçevesini sağlar. Bunlar, tedaviye odaklanmak için bir temel sunar ve klinisyenin dikkatini, mevcut semptomların ve tanıların altında yatan psikolojik süreçlere yönlendirir. Bu tanımlamalar geniş çerçevelerdir çünkü özellikle daha yüksek (sağlıklı ve daha sağlıklı nevrotik) işlevsellik düzeylerinde bulunan bireylere uygulandığında kaçınılmaz olarak birer basitleştirme içerirler. Daha yüksek işlevsellik düzeyindeki bireyler, daha büyük psikolojik esnekliğe sahiptir ve genellikle çeşitli kişilik stillerinin bir karışımını sergilerler. Bununla birlikte, belirli kişilik dinamiklerinin (örneğin depresif, obsesif-kompulsif, narsisistik vb.) baskın olduğu alanları tanımak mümkündür. Daha “saf” kişilik stili örnekleri genellikle daha düşük kişilik organizasyonu düzeylerinde görülür.

    Klinik vaka formülasyonları neden-sonuç ilişkisini ortaya koyar. Örneğin, depresif kişiliğe sahip birey öfkeye karşı savunma geliştirir ve bu öfke dolaylı olarak kendini eleştirme ve kendini cezalandırma şeklinde ifade bulur. Narsisistik kişiliğe sahip birey, yetersizlik ve boşluk hissini bastırmak için kendini abartılı şekilde yüceltir, ancak savunma amaçlı inşa ettiği benlik imgesi, kendisiyle ve diğer insanlarla kurduğu gerçek bağlantıyı kesintiye uğratır. Borderline-düzensiz kişiliğe sahip birey, çelişkili algıları ve duygusal durumları uzlaştıramaz ve bunlar arasında gidip gelir. Paranoyak kişiliğe sahip birey, kendi yansıtılmış düşmanlığını her yerde görerek dünyayı soğuk ve zalim bir yer olarak deneyimler.

    Böyle ifadeler, bireyselleştirilmiş ve danışana özgü vaka formülasyonlarının temelini oluşturan neden-sonuç ilişkilerini açıklar ve tedaviye yön ve odak kazandırır. Tutarlı bir vaka formülasyonu olmadan, tedavi rastgele denemelerin yapıldığı, klinisyenin bir müdahaleyi diğerinin ardından uygulayıp birinin “işe yaramasını” umduğu düzensiz bir sürece dönüşebilir. Aynı zamanda, belirgin bir yönü olmayan, amaçsız bir “destekleyici terapiye” de evrilebilir; bu durumda terapist, anlamlı bir değişim sağlama konusunda fiilen pes etmiş olur. Bir kişilik sendromunu tanımak, klinik vaka formülasyonunu oluşturmaya başlamaktır.

    Depresyona Giden Kişilik Yolları 

    Kuzey Amerika’da en yaygın ruh sağlığı tanıları arasında depresif bozukluklar yer almaktadır. Depresyon yaşayan birçok hasta, semptom odaklı tedavilerden yalnızca sınırlı bir rahatlama sağlamakta ya da kısa süreli bir iyileşme yaşadıktan sonra tekrar depresyon nüks etmektedir. Depresyon sıklıkla kronik bir durum olarak kabul edilir. Pek çok vakada depresyon, kronik gibi görünebilir çünkü ona yol açan kişilik süreçleri psikoterapi sürecinde hiç ele alınmamıştır. 

    Hemen hemen tüm kişilik sendromları depresyona zemin hazırlayabilir ve her biri farklı bir tedavi odağı gerektirir. Bu bölümde, çeşitli kişilik sendromlarının depresyona nasıl yatkınlık oluşturduğunu kısaca açıklayacak ve bazı tedavi çıkarımlarına çok daha kısa değineceğim. Amacım, kişilik süreçleri ile depresyon arasındaki bağlantıları göstermek; spesifik bir tedavi yöntemi sunmak değil -bu başlı başına bir veya birkaç kitap gerektirir.

    Depresif Kişilik 

    Depresif kişilik, geçici bir ruh hali durumundan ziyade kalıcı kişilik dinamiklerini ifade eder. Depresif kişilik yapısına sahip bireyler klinik depresyon yaşayabilirler de yaşamayabilirler de; aynı şekilde, tekrarlayan ya da kronik depresyon yaşayan bireylerin depresif kişilik özellikleri göstermesi şart değildir. 

    İhtiyaçları ve arzuları tanımakta zorlanmak, klinik depresyona yol açabilir. Kendi ihtiyaçlarını bilmeyen birinin onları karşılaması zordur. Temel duygusal ihtiyaçların karşılanamaması tükenmişlik ve depresyona neden olur. Psikoterapi sürecinde yalnızca tanınmayan ve dile getirilmeyen ihtiyaçların ifade edilmesine odaklanmak yeterli değildir; aynı zamanda bu ihtiyaçların fark edilmesini engelleyen psikolojik süreçlerin de ele alınması gerekir. Klinisyen, hastanın kendi ihtiyaçlarından ve arzularından nasıl ustaca yollarla kaçındığını fark etmeli ve onları bu kaçınmaya yönelten korkuları ifade etmelerine yardımcı olmalıdır.

    Kendiliğe yöneltilen öfke, depresyona yol açabilir. Azarlanmak, cezalandırılmak ve hor görülmek acı vericidir; bunu yapan için de durum değişmez. Kişi, kendine yönelik eziyeti durdurabilmek için alışkanlık haline getirdiği inkârı bırakmalı ve öfkesini bilinçli bir şekilde deneyimlemelidir. Bu süreç yalnızca akademik ya da entelektüel bir düzeyde gerçekleşemez; öfkenin, terapi ilişkisi içinde, “burada ve şimdi” deneyimlenmesi gerekir. Terapist, danışanın dolaylı yoldan gösterdiği kızgınlık veya hayal kırıklığı belirtilerine –ya da bu duyguların beklendiği halde yokluğuna– dikkat etmeli ve bunları terapi ilişkisine aktif olarak davet etmelidir. Örneğin, “Geç kaldığım için üzgünüm” ifadesi, hayal kırıklığı veya öfkeyi keşfetmeye bir davet değildir; ancak “Ben burada olmadığımda nasıl hissettiğinizi söylemediğinizi fark ettim” ifadesi, bu duyguların açığa çıkması için bir davettir. 

    Güvenilir ve sürekli ulaşılabilir bir bakımvereni içselleştirememiş hastalar, duygusal bakım için dış kaynaklara bağımlı kalır ve yalnızca kendi içsel kaynaklarına güvenmek zorunda kaldıklarında depresyona yatkın hale gelirler. Bu kişiler, duyarlı ve güvenilir bir terapistle kurdukları ilişkiyi deneyimleyerek ve içselleştirerek fayda sağlarlar. Keyfi seans sınırlamalarına sahip kısa süreli terapiler ise yıkıcı olabilir; bu tür yaklaşımlar, danışanın erken dönemde yaşadığı ilişkisel kopukluk ya da kayıpları onarmasına yardımcı olmak yerine, onları tekrar yaşamasına neden olabilir.

    Kaçıngan Kişilik 

    Duygusal iyi oluş, dünyayla etkileşim içinde olmayı ve en azından bir miktar keyif ve zevk almayı gerektirir. Kaygılı-kaçıngan kişilik yapısına sahip bireyler, korkulu kaçınma yoluyla kendilerini duygusal beslenmeden mahrum bırakırlar. Yaşam alanları, temel ihtiyaçlarını karşılamaya yetmeyecek kadar daralabilir ve bu da tükenmeye ve depresyona yol açabilir. Dahası, korkulan durumlardan kaçındıklarında bile kaygılarından pek az kurtulurlar; çünkü algılanan tehlikeler yalnızca dış dünyaya değil, iç dünyaya da aittir. Kaygıları bastırmaya yönelik çaba, duygusal olarak tüketici ve yorucudur. 

    Terapi, danışanın hem içsel hem de dışsal olarak kaçındığı şeylerle yüzleşmesine yardımcı olmalıdır. Hayatları duygusal ihtiyaçlarını karşılamaya yetmeyecek kadar daralmış olduğu ve enerjilerini arzularını gerçekleştirmek yerine tehlikelerden kaçınmaya adadıkları sürece, depresyona karşı savunmasız kalmaya devam ederler.

    Obsesif-Kompulsif Kişilik 

    Obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler, sürekli bir iç çatışma içindedirler ve bu çatışmayı bastırmak için duygusal farkındalık ve ifadenin daraltılması ve kısıtlanması yoluyla savunma geliştirirler. Ne yazık ki, olumsuz duyguları seçici bir şekilde bastırmak mümkün değildir. Utanç, korku ve öfkeyi engelleyen savunmalar aynı zamanda kendiliğindenliği, neşeyi, heyecanı, arzuyu ve keyfi de engeller. Sonuç olarak, yaşam tekdüze, rutin ve zevksiz hale gelir. 

    Arzular yasaklanmıştır ve kişi arzusunu takip ettiğinde bile, bu durum öyle yoğun bir suçluluk duygusu yaratır ki aldığı zevk tamamen gölgelenir. Sürekli olarak ihtiyaçlarını ve arzularını bastırmak ve boş zaman ile keyif alma pahasına aşırı derecede işe ve üretkenliğe adanmak, tükenmeye ve depresyona yol açar. Temelde var olan utanç, küçük düşme ve öfke duyguları sürekli olarak yüzeye çıkma tehdidi taşır, bu da kişide devamlı yaklaşan bir felaket hissine neden olabilir. 

    Etkili bir psikoterapi süreci, danışanın duygusal yaşamını bastıran savunmaları keşfetmesine yardımcı olmalı ve terapi ilişkisi içinde deneyimleyerek, duyguların ve arzuların dehşetle değil, kabul ve ilgiyle karşılanabileceğini göstermelidir. Böylece, duyguların ifade edilmesinin ceza, misilleme veya bir felakete yol açmayacağını öğrenebilirler.

    Narsisistik Kişilik 

    Narsisistik kişiliğe sahip bireyler, doğaları gereği depresyona yatkındırlar. Bu yatkınlığın bir kaynağı, büyüklenmeci beklentiler ile gerçek dünyanın sundukları arasındaki kronik uçurumdur. Kişiye yöneltilen ödüller, kendilerini layık gördükleri seviyenin altında kaldığı için değersizleştirilir. Bu nedenle, tatmin ve haz yerine hayal kırıklığı ve mağduriyet hissederler. Beklenti ve gerçeklik arasındaki bu uçurum asla kapanmaz ve sonuç olarak kişi keder, umutsuzluk ve çaresizlik duygularına kapılabilir. 

    Benzer şekilde, kişinin kendine yönelik beklentileri ile gerçek yetenekleri arasında da sürekli bir boşluk bulunur. Narsisistik birey, sınırsız başarı, güç, güzellik veya yetenek hayalleri kurar. Ancak, gerçek başarılarından duyabileceği tatmin ve gurur -ki bu gerçekçi bir özsaygının temelini oluşturabilir-yerine, sürekli olarak yetersiz kaldığını hisseder. 

    Son olarak, savunmacı bir şekilde inşa ettikleri benlik imgesi, gerçek yakınlık için bir engel teşkil eder ve onları sevgi ile anlamlı ilişkilerden uzaklaştırabilir. 

    Etkili bir psikoterapi süreci, danışanın hayatın sunduğu zevkleri nasıl değersizleştirdiğini, kendi meşru yeteneklerini nasıl küçümsediğini ve anlamlı bağlantılardan nasıl kendini mahrum bıraktığını fark etmesine yardımcı olabilir. Eğer terapi ilişkisine yeterince güven duyarlarsa, utanç verici ve yetersiz hissettikleri yönlerini açığa çıkarmaya başlayabilirler. Bu süreçte, terapistin daha kabul edici ve insancıl bakış açısını içselleştirebilirler. Nihayetinde, kusursuz insan ve kusursuz dünya fantezilerinin yasını tutmaları gerekir ki, oldukları kişi olarak, gerçek dünyada var olabilsinler.

    Paranoid Kişilik 

    Paranoid kişiliğe sahip bireyler, dünyayı soğuk, acımasız ve düşmanca bir yer olarak algıladıkları için depresyona yatkındırlar. Kendilerini sürekli bir savaşın içinde hissederler, her yönden düşmanlar ve tehlikelerle çevrili olduklarına inanırlar. Dünyayı düşmanca bir yer olarak algılamalarının temelinde, kendi öfkelerini ve saldırganlıklarını dışa yansıtmaları (projeksiyon) yatar; yani, her baktıkları yerde aslında kendi düşmanlıklarını görürler. Sürekli bir mücadele, zulüm ve dışlanmışlık hissi, depresif ruh hallerine yol açabilir. Buna ek olarak, başkalarıyla anlamlı bağlar kurmak ve duygusal destek almak konusunda yoksun kalırlar. Çünkü insanları kendilerinden uzak tutar, aynı zamanda şüpheci ve saldırgan tavırlarıyla çevrelerindekileri de kendilerinden uzaklaşmaya iterler. 

    Psikoterapi, kişinin dışsal olarak deneyimlediği saldırganlığın aslında içeriden kaynaklandığını fark etmesine, saldırganlığın kaynaklarını ve daha derin yaralara karşı koruma rolünü anlamasına, düşmanca ve çekişmeli etkileşimler yaratmada kendi rolünü anlamasına yardımcı olabilir.

    Borderline-Düzensiz Kişilik 

    Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, derin ve karanlık depresyon nöbetleri yaşarlar. Bu ağır depresif durumlar, kişinin varlığının tamamını kapsıyor gibi görünebilir. Birey, kendisiyle ve dünyayla ilgili her şeyin karanlık, umutsuz olduğunu ve geçmişte de hep böyle olduğunu, gelecekte de böyle olacağını hissedebilir. Kendisini onarılamaz şekilde zarar görmüş, kötü ya da içten içe çürümüş olarak algılayabilir. Olumlu benlik temsilleri ve deneyimler ulaşılamaz hale gelir. 

    Bu şiddetli depresif durumlar, bölmenin (splitting) bir sonucudur. Daha sağlıklı kişilik organizasyonu seviyelerinde, olumlu ve olumsuz benlik temsilleri ve duygusal durumlar bütünleşmiş bir yapı oluşturur ve birbirlerini doğal olarak dengeler. Ancak, benlik temsilleri bölünmüş ve ayrıştırılmış olduğunda, o an deneyimlenen benlik temsili ve duygusal durum, kişinin varlığının tamamıymış gibi hissedilir. Acı verici duygusal durumlar, diğer deneyimlerle dengelenmediğinde, en ham ve yoğun halleriyle yaşanır. 

    Ağır depresif durumlara katkıda bulunan başka etkenler de vardır. Kimlik difüzyonu, yani tutarlı ve istikrarlı bir benlik duygusunu koruyamama, yoğun bir boşluk hissine yol açar. Bireyin çaresizlik ve mağduriyet yaşadığı ilişki kalıplarını tekrar tekrar deneyimlemesi depresyona neden olabilir. Dengesiz ilişkiler ve başkalarına yönelik öfkeli tepkiler, kişinin en çok ihtiyaç duyduğu anda duygusal destekten yoksun kalmasına sebep olabilir. Dürtüsel ve düşünmeden yapılan seçimler ve eylemler, acı verici sonuçlar doğurabilir. 

    Bazı terapi yaklaşımları, düzensiz duygusal durumların yönetimine (örneğin, öz-düzenleme becerilerinin öğrenilmesi ve uygulanması yoluyla) odaklanır. Diğer yaklaşımlar ise bu düzensiz durumlara neden olan temel psikolojik süreçleri ele alır ve değiştirmeyi hedefler. Bunun için, hastanın yoğun duygusal tepkilerinin tutulabileceği, incelenebileceği ve anlaşılabileceği sağlam bir yansıtıcı alan yaratılması gerekir.

    Sonuç 

    Tanı koymanın amacı, daha etkili bir tedavi sağlamaktır. Şikayetler ve tanılar sıklıkla kişilik dinamiklerine dayandığında, anlamlı bir değişim sağlamak için bu dinamiklerin ele alınması gerekir. Kişilik dinamikleri belirli kalıplar içinde şekillendiğinden, kişilik tanısı büyük ölçüde bir örüntü tanıma sürecidir. Bu örüntüleri tanıyabilen klinisyenler, klinik süreci yönetmede büyük bir avantaja sahip olurlar. Örneğin, bireyin acı çekmesine neden olan temel psikolojik süreçleri, karşılaşabilecekleri savunma mekanizmalarını ve tedavi ilerledikçe aktarım ve karşı-aktarım yoluyla kendilerine biçilecek rolleri önceden fark edebilirler. Kişilik sendromlarını anlamadan hasta tedavi etmek, haritasız bir yolculuğa çıkmak gibidir. 

    Bu bölümde ele alınan on bir kişilik sendromu, sadece nesiller boyu süregelen klinik deneyimlerden elde edilen bilgileri değil, aynı zamanda ampirik araştırmaların bulgularını da yansıtmaktadır. Kullanılan tipoloji -on bir tanı grubu veya sınıflandırma- geniş klinik örneklemler üzerinde uygulanan istatistiksel kümeleme yöntemleriyle belirlenmiştir. Sendromların temel tanısal özellikleri, tanısal prototiplerde özetlendiği gibi, yine bilimsel verilerle desteklenmektedir. Bu tanı sistemini kullanan klinisyenler, kanıta dayalı bir yaklaşımdan yararlandıklarından emin olabilirler. 

    Belki de en önemlisi, her kişilik sendromu, terapist ve danışanın birlikte ele alıp detaylandırabileceği ve yeni anlayışlar geliştikçe revize edebileceği bir klinik vaka formülasyonunun temel hatlarını sunar. Bu tür bir vaka formülasyonu, tedaviye yön ve odak kazandırarak, birçok danışan için anlamlı ve kalıcı değişimlere yol açabilir. 

    Klinisyenler ve araştırmacılar için ek kaynaklar için Kutu 1.11’e bakınız. 

    Çıkar Çatışması / Açıklama: Bu bölümün yazarlarının herhangi bir mali çatışması veya açıklanması gereken bir durum bulunmamaktadır.

    Kutu 1.11: Klinik Uygulayıcılar ve Araştırmacılar İçin Kaynaklar

    • swapassessment.org

    Bu site, SWAP değerlendirme aracına erişim sağlar. Klinik uygulayıcılar çevrimiçi bir değerlendirme tamamlayarak kişilik tanıları, klinik vaka formülasyonları ve tedavi önerilerini içeren kapsamlı bir değerlendirme raporu alabilirler. Ayrıca, indirilebilir makalelere bağlantılar içeren geniş bir bibliyografya mevcuttur. 

    • swapassessment.org/prototypes

    Bu bağlantı, tüm tanısal prototipleri içeren üç sayfalık bir hızlı başvuru kılavuzuna (PDF dosyası) erişim sağlar. Günlük klinik uygulamalarda kişilik tanılarını kolaylaştırmak için ücretsiz bir referans kaynağı olarak sunulmaktadır.

  • Mülteci Krizleri ve Politik Şiddet Bağlamında Travma için Psikodinamik Temelli Tedavi (22. Bölüm)

    Mülteci Krizleri ve Politik Şiddet Bağlamında Travma için Psikodinamik Temelli Tedavi (22. Bölüm)

    Christiane Steinert, Johannes Kruse, Falk Leichsenring, Helga Mattheß ve Wolfgang Wöller

    Birleşmiş Milletler’e göre, silahlı çatışmalar ve zulüm nedeniyle dünya genelinde 65 milyondan fazla kişi yerinden edilmiş durumda (Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği, 2016). Bu mültecilerin çoğu ya kendi ülkeleri içinde yer değiştirmiş ya da sınırları aşarak komşu ülkelere sığınmıştır. Örneğin, 2015 yılından bu yana bir milyondan fazla mülteci Avrupa bölgesine girmiş ve bu durum, İkinci Dünya Savaşı’ndan bu yana en büyük mülteci akınına yol açmıştır (Silove, Ventevogel ve Rees, 2017; Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği, 2016). Bu durumun bir sonucu olarak, düşük gelirli ülkelerde, çatışma sonrası ortamlarda ve mülteci yoğunluğu yüksek bölgelerde ruh sağlığı hizmetlerine duyulan ihtiyaç ile bu hizmetlerin mevcut durumu arasında büyük bir açık bulunmaktadır. Sonuç olarak, birçok sağlık  sistemi, savaş, şiddet ve diğer travmatik olaylar yaşayan mültecilerin ihtiyaçlarına yanıt verebilmek için etkili, erişimi kolay ve kültürel olarak uyarlanabilir ruh sağlığı tedavilerine, özellikle kısa süreli travma terapisi yöntemlerine ihtiyaç duymaktadır.

    Mültecilerde ruh sağlığı sorunlarına ilişkin epidemiyolojik veriler, travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) DSM-III’e dahil edilmesinden bu yana birikmiştir (güncel bir genel bakış için bkz. Silove et al., 2017). Örneğin, şimdiye kadarki en büyük inceleme, 40 ülkeden 81.000’den fazla mülteci ve çatışma mağduru topluluklara ait verileri rapor etmiştir (Steel ve diğerleri, 2009). TSSB ve depresyon prevalans oranları yaklaşık %30 civarında olup, çalışmalar arasında büyük değişkenlikler göstermektedir (%0 ile %99 ve %3 ile %85,5 arasında). Silove ve arkadaşlarına (2017) göre, daha titiz bir şekilde tasarlanmış çalışmalar, TSSB için tahmini oranı %15’e düşürmüş olsa da, bu oran mülteci olmayan popülasyonlardaki TSSB oranlarını (örneğin, Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes ve Nelson, 1995) hala büyük ölçüde aşmaktadır. Mültecilere yönelik uzun dönemli takip çalışmaları nadir olmakla birlikte, mevcut kanıtlar mültecilerin çoğunluğunun hafif ya da hiç semptom göstermediğini, önemli bir azınlığın zamanla iyileştiğini ve küçük bir grubun ise kronik semptomlar ve işlev kaybı yaşadığını göstermektedir (Silove et al., 2017).

    Çatışma sonrası durumlarda veya mülteci krizleri bağlamında sistematik olarak incelenen psikoterapötik tedaviler genellikle bilişsel-davranışçı tekniklere dayalı kısa müdahaleleri içermiştir (Nickerson, Bryant, Silove ve Steel, 2011). Bu tedavilere, anlatıma dayalı maruz bırakma terapisi (Ertl, Pfeiffer, Schauer, Elbert ve Neuner, 2011; Neuner ve diğerleri, 2008) gibi travma ile yüzleşme yöntemleri veya yakın zamanda yaşanan travmatik olaylara geniş zaman perspektifiyle odaklanan EMDR-R-TEP [göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR)-son travmatik olay protokolü] gibi EMDR uygulamaları dahildir (Acarturk ve diğerleri, 2016).

    Travma ile yüzleşme içeren tedavilerin etkinliği genel olarak iyi bir şekilde belgelenmiş olsa da (Bisson ve Andrew, 2007), özellikle travmatik anılara odaklanmayan diğer psikolojik tedavilerin etkinliği konusundaki belirsizlikler uzun süre devam etmiştir. Bu durum, yalnızca ruh sağlığı sorunlarıyla değil, aynı zamanda güvencesiz oturma izni, hizmetlere sınırlı erişim ve çalışma veya eğitim fırsatlarının eksikliği gibi göç sonrası stresörlerle de mücadele eden mültecilerle çalışırken özellikle önemli olabilir. Bu gibi karmaşık koşullarla karşı karşıya olan danışanlar, “maruz bırakma terapilerine katılmak ya da bilişsel-davranışçı terapilerin etkin olması için aktif uygulama gerektiren tekniklerini uygulamak için motivasyon, direnç ya da bilişsel kapasiteye sahip olmayabilir” (Silove et al., 2017, s. 132).

    Son yıllarda, travma ile yüzleşme olmadan uygulanan psikoterapiye dair kanıtlar ortaya çıkmıştır. Bu tedavi yöntemleri öncelikle psikodinamik veya kişilerarası ilkelere dayanmaktadır. Örneğin, Markowitz ve arkadaşlarının (2015) yürüttüğü bir randomize kontrollü çalışma, travma tedavisinde bilişsel-davranışçı bir yöntem olan uzatılmış maruz bırakma (prolonged exposure) ile travmaya maruz bırakma içermeyen bir psikoterapi olan kişilerarası terapiyi (interpersonal therapy) karşılaştırmıştır. Çalışmada, kişilerarası terapinin,  uzatılmış maruz bırakma terapisi kadar etkili olduğu ortaya konulmuştur.

    Psikodinamik temelli, yüzleştirici olmayan ve kaynak odaklı yaklaşımların etkinliği, kompleks travma yaşayan hastalarla yapılan (randomize olmayan) kontrollü çalışmalarda belgelenmiştir (Lampe, Hofmann, Gast, Reddemann ve Schussler, 2014; Sachsse, Vogel ve Leichsenring, 2006) ve eski Yugoslavya’dan mülteciler üzerinde de incelenmiştir (Kruse, Joksimovic, Cavka, Wöller ve Schmitz, 2009). Bu tedavi yöntemi, Endonezya’nın Açe bölgesinde kompleks travma ve TSSB yaşayan büyük bir tsunami mağduru grubunu doğal bir ortamda tedavi etmek için de başarıyla uygulanmıştır (Bumke ve Sodemann, 2010).

    Bu tür terapiye ilişkin en son kanıtlar, Kamboçya’da gerçekleştirilen bir randomize kontrollü çalışmadan da gelmektedir. Bu çalışma, Kamboçya’da gerçekleştirilmiş olup, 5 seanslık kaynak odaklı psikodinamik travma terapisi ile EMDR kaynak yerleştirme uygulamasının birleşimi olan ROTATE adlı tedavi protokolünün (tedavi planı bu bölümde açıklanacak), bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla daha etkili olup olmadığını araştırmıştır. ROTATE, bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla TSSB semptomlarında (birincil sonuçlar) önemli azalmalar göstermiştir (gruplar arası etki büyüklüğü Cohen d = 2.59, büyük bir etki). Aynı sonuçlar, anksiyete, depresyon ve işlevsellik gibi tüm ikincil sonuçlar için de geçerli olmuştur. Bu bulgular, psikodinamik bir yaklaşımın travma ile ilişkili ve eşlik eden bozuklukların tedavisinde, hem mülteciler hem de çatışma sonrası topluluklardan gelen bireylerde umut verici etkiler gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu bölümün amacı, bu yaklaşımın önemli yönlerini ve ana ilkelerini vurgulamaktır.

    ROTATE: Kaynak Odaklı Travma Terapisi ve EMDR Kaynak Kurulumu

    Gelişim ve Temel İlkeler

    ROTATE (Resource-Oriented Trauma Therapy with EMDR Resource Installation), psikodinamik bilgilere dayanan ve manuel rehberlikle yönlendirilen bir yaklaşımdır. TSSB ve eşlik eden diğer rahatsızlıkların tedavisi için Almanya’daki psikodinamik eğilimli klinisyenler ve araştırmacılar tarafından geliştirilmiştir. Bu yöntem, Çin, Haiti, Tayland ve Endonezya gibi ülkelerde düzenlenen eğitimlerle daha da geliştirilmiştir (Mattheß ve Sodemann, 2014; Reddemann, 2012; Wöller ve Mattheß, 2016).

    EMDR unsurlarını içermekle birlikte, ROTATE herhangi bir travma yüzleşmesini içermez. Bunun yerine, kaynak geliştirme ve kurulumu EMDR’nin bir teknik bileşeni olarak kullanılır (Korn ve Leeds, 2002). ROTATE özellikle kompleks travma durumları, TSSB, eşlik eden rahatsızlıklar ve bozulmuş psikososyal işlevler için uygundur. Ancak bu yöntemin kompleks travma vakaları için kapsamlı bir psikoterapi olmadığı ve daha uzun süreli tedaviler gerektiren durumlarda tek başına yeterli olmayabileceği belirtilmelidir. Travma Terapisinin Konsensüs Modeli (Horowitz, 1973; Reddemann, 2012), kompleks travma tedavisinde stabilizasyon, travma işleme ve yeniden entegrasyon aşamalarını tanımlar. ROTATE, bu modelin stabilizasyon aşamasını temsil eder ve ciddi travma sonrası semptomları azaltmak için önemli bir adımdır. Stabilizasyon özellikle düşük gelirli ülkelerde, çatışma sonrası bölgelerde yaşayan veya uzun süreli psikoterapiye erişimi olmayan mülteciler için hayati önem taşır. ROTATE bu nedenle kısa vadeli bir müdahale olarak tasarlanmıştır ve genellikle her biri 50 dakika süren 5-10 terapi seansı önerilir. Gerekirse daha fazla seans eklenebilir.

    Psikodinamik İlişki Oryantasyonu

    Psikodinamik teori, ilişki sorunlarını en derin şekilde anlamayı sağlar ve kişilerarası travma bağlamında güven ve ilişki temalarının önemini vurgular (Ferenczi, 1949; Reddemann, 2012). Psikodinamik ilişki yönelimi, danışanın semptomlarının mevcut ve önceki kişilerarası ilişkiler bağlamında anlaşılmasını ifade eder. Bu nedenle, psikodinamik çalışma genellikle yalnızca danışanın semptomlarını değiştirmeyi değil, aynı zamanda bu semptomların ortaya çıkmasına katkıda bulunan kişilerarası ilişkileri de dikkate almayı ve etkilemeyi amaçlar. Psikodinamik terapi, destekleyici-açıklayıcı bir müdahale sürekliliği üzerinde çalışır (Luborsky, 1984). Destekleyici müdahaleler, güvenli bir terapötik ittifak oluşturmayı amaçlar ve bu ittifak, örneğin travmatik olaylar nedeniyle geçici olarak danışanın erişemediği psikososyal becerilerin (ego işlevleri) güçlendirilmesi için bir ön koşul olarak kabul edilebilir. Daha destekleyici veya daha yorumlayıcı (içgörü artırıcı) müdahalelerin kullanımı, danışanın ihtiyaçlarına bağlıdır. Danışan ne kadar ciddi şekilde rahatsızsa veya sorunu ne kadar akutsa, o kadar destekleyici ve daha az yorumlayıcı müdahalelere ihtiyaç duyulur ve tersi de geçerlidir (Luborsky, 1984; Wallerstein, 1989). ROTATE yaklaşımıyla ilgili olarak, bu sürekliliğin destekleyici tarafına net bir odaklanma vardır ve amaç, ego işlevlerini (örneğin, duygu düzenleme) inşa etmek ve sürdürmektir. Danışanın ego işlevlerini güçlendirmek için kullanılan psikodinamik müdahale yelpazesi, yönlendirmeli imgeleme gibi diğer teknikler dahil edilerek genişletilmiştir (Reddemann, 2012). Örneğin, güvenli bir yer hayal etme tekniği, danışanların güvenlik duygularını artırmalarına yardımcı olabilirken, konteyner tekniği, TSSB’de yaşanan geri dönüşler için faydalı bir mesafe oluşturma tekniğidir.

    ROTATE’yi psikodinamik temelli bir müdahale olarak uygulamak, tarafsız veya çekimser bir terapötik stil kullanmayı gerektirmez. Bunun yerine, danışanın ihtiyaçlarını aktif bir şekilde ele alan, problem çözmeyi ve kaynakların harekete geçirilmesini teşvik eden bir terapötik stil önerilir. Ayrıca terapist, danışanlarını düzenli olarak kendi başlarına egzersiz yapmaya ve uygulamaya davet eder. Gerekirse, terapist sakinleştirici, rahatlatıcı ve diğer destekleyici müdahalelerde bulunur, uyumsuz ve kendine zarar verici davranış örüntülerini ele alır ve daha uyumlu davranışları teşvik eder. Bu tür bir terapötik stil, modern ilişkisel ve yapısal psikodinamik yaklaşımlarla uyumludur (örneğin, Rudolf, 2013).

    Kaynak Oryantasyonu ve Kurulumu

    Travmanın, danışanın olumlu duygulara ve başa çıkma becerilerine erişimini engellediği göz önüne alındığında kaynak aktivasyonu, ROTATE yaklaşımının temel bir unsuru olarak görülmektedir. Bu bağlamda, olumlu duyguların ve imgelerin harekete geçirilmesi, dayanıklılığın geliştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Çok sayıda araştırma, olumlu duygular, uyumlu başa çıkma ve dayanıklılık arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir (Folkman ve Moskowitz, 2000). Kaynaklar içsel ve dışsal olmak üzere ikiye ayrılabilir. İçsel kaynaklar, beceriler veya yeterlilikler, keyif veren aktiviteler, geçmişe dair olumlu anılar, geleceğe dair olumlu vizyonlar ve yönlendirmeli imgeleme ile oluşturulan olumlu içsel imgeler gibi unsurları içerir. Dışsal kaynaklar ise başkalarından alınan destek (aile üyeleri, arkadaşlar veya organizasyonlar), iş veya fiziksel egzersiz gibi unsurlardır. Kaynak aktivasyonunun amacı, danışanların içsel kaynaklarını (duygu düzenleme becerilerini geliştirmek için temel bir terapötik araç) ve dışsal kaynaklarını aktive ederek olumlu duygusal durumlar yaratmalarına yardımcı olmaktır (Örneğin, ROTATE terapisti danışanların ihtiyaç duydukları desteği sağlayabilecek kişi veya organizasyonlarla iletişim kurmalarına yardımcı olabilir). Bu, olumlu ilişki deneyimlerinin anılarını uyandırarak veya olumlu deneyimlere dair içsel farkındalığı teşvik ederek gerçekleştirilebilir. Psikodinamik ego psikolojisi bağlamında, içsel kaynakların aktivasyonu, danışanın baş etme ve uyum becerilerini artırmayı amaçlar (Bellak, Hurvich ve Gediman, 1973); ideal olarak bu süreç, egonun yeni bir güç ve kontrol hissi kazanmasını sağlar. Psikodinamik nesne ilişkileri teorisi bağlamında (Kernberg, 1976), bu durum olumlu içselleştirilmiş nesne ilişkilerini aktive etme becerisinin yeniden kazanılması süreci olarak anlaşılabilir. Daha önce de belirtildiği gibi, ROTATE, kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonunun bir modifikasyonunu içermektedir. Standart EMDR protokolünün (Shapiro, 2001) aksine, kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonu travmatik anılara odaklanmaz; çünkü travmatik anıları aktive etmek veya onlarla çalışmak hedef değildir. Bunun yerine, baş etme stratejileri, kaynaklar ve olumlu duygusal durumlar geliştirmek ve güçlendirmek için bir strateji olarak kullanılır (Korn ve Leeds, 2002). Gerekirse, ROTATE geleneksel travma yüzleşme teknikleriyle (Wöller ve diğerleri, 2012) birleştirilebilir. Bu bağlamda, yüzleşme tekniklerinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için hazırlık ve stabilizasyon aşaması olarak hizmet eder. Ancak burada tarif edilen haliyle ROTATE, bu tür yüzleşme tekniklerini içermemektedir.

    Çatışma Sonrası Ortamlar ve Mülteci Krizleri Bağlamında ROTATE’nin Kültürel Adaptasyonu ve Avantajları

    Kaynak aktive edici müdahaleler, danışanın ve bağlamın özel ihtiyaçlarına göre uyarlanabilir; bu nedenle, ROTATE teknikleri kültürlerarası bir bağlamda uygulanabilir. ROTATE terapistleri, protokolleri danışanların kültürüne ve kişiliğine uygun olarak kullanmaya teşvik edilir. Eğer bir terapist, bir danışanın bir tedavi protokolünü tam anlamıyla takip etmesini zor bulursa, protokolü danışanın kolayca anlayabileceği ve etkili bir şekilde çalışabileceği şekilde açıklamak için yerel metaforlar ve egzersizler kullanmalıdır (aşağıdaki örneklere bakınız).

    ROTATE, örneğin insanların sebep olduğu felaketler ve soykırım mağdurlarındaki travmanın karmaşık doğasını göz önünde bulundurur. Bu nedenle, yalnızca TSSB semptomlarına odaklanmak yerine bu danışanlarda tipik olarak görülen depresyon ve anksiyete gibi zihinsel eş tanılara da odaklanır. Bu sebeple, ROTATE karmaşık travma durumlarında bile güvenle uygulanabilir; şimdiye kadar herhangi bir büyük yan etki gözlemlenmemiştir. Bu yaklaşım, geleneksel şifa kaynakları, bedensel tepkiler ve diğer somatik unsurların kaynak aktivasyonu çerçevesine entegre edilebilmesi sayesinde, özellikle Batı dışı ülkelerden gelen danışanlar için uygundur. Ayrıca, ROTATE tamamen dile dayalı bir yöntem olmadığından, diğer psikoterapi türlerine kıyasla kültürel olarak daha esnek olduğu düşünülebilir. Başka bir avantajı, temel unsurlarının, danışanların kültürel geçmişine benzer bir geçmişe sahip olan ve psikotravmatoloji ve travmaya bağlı bozukluklar konusunda temel bir eğitim alan yarı-profesyonellere (örneğin, gönüllü danışmanlar) veya akranlara öğretilmesidir. Bu kişiler, profesyonel gözetim altında stabilizasyon, psikoeğitim ve kaynak aktivasyonu gibi müdahaleler sağlayabilirler (Wöller, 2016). Bu son nokta, sadece bu yaklaşımın temel unsurlarını geniş bir travma mağduru danışan grubuna yaymak için değil, aynı zamanda dil engellerini aşmak için de önemlidir (Wöller, 2016).

    ROTATE’nin Klinik Uygulamada Kullanımı: Temel Teknikler

    Terapi İlişkisinde Güvenlik ve Kontrol Duygularının Oluşturulması

    Güvenlik duygusunun sağlanmasının zor olabileceği çeşitli dışsal ve içsel sebepler vardır. Bunlara örnek olarak devam eden şiddet, somatik hastalıklar, intihar dürtüleri, barınma eksiklikleri veya diğer olumsuz ekonomik koşullar ve terapiste karşı küçültülme ya da reddedilme korkusu şeklinde bilinçdışı negatif aktarım sayılabilir. Bir danışanın güvenlik duygusunu iyileştirmek için ROTATE terapisti, danışana terapi sürecinde daha rahat hissetmesi için neye ihtiyacı olduğunu sorabilir. Örneğin, bir hasta odada kendisini rahatsız ya da kapalı hissediyorsa terapi odası dışında konuşmayı tercih edebilir. Bir danışanın güvenlik duygusunu aktif olarak sorgulamak gereklidir çünkü genellikle danışanlar terapötik bir ortamda kendilerini rahatsız ya da güvensiz hissettiklerini spontan olarak açıklamazlar. Terapist şu şekilde bir şey söyleyebilir:

    Lütfen bu odada daha güvende ve rahat hissetmek için neye ihtiyacınız olduğunu bana söyleyin. Her ikimizin de oturma pozisyonunun uygun olduğundan emin olun lütfen. Belki de daha yakın ya da daha uzak oturmamı istersiniz? Belki de sandalyenizi yer değiştirmek istersiniz?

    Travma yaşamış danışanların sıkça kontrol kaybı korkuları göz önüne alındığında, onların kontrol duygularının son derece önemli olduğu ve mümkün olduğunca güçlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Bu nedenle terapist, danışana tedavi sırasında ne olursa olsun tam kontrolü elinde tutacağını açıklamalıdır. Böylece, danışanın terapisti  baskın hissedeceği bir durumdan kaçınılmış olunur; terapist, terapinin her aşamasında danışanı tüm kararlar için dahil etmeye çalışır ve danışana terapistin önerilerinin yardımcı olup olmadığını sormak yaygın bir uygulamadır.

    Güvenlik ve kontrol duygusunun oluşturulmasına dair bir diğer önemli konu ise, kendine zarar verme davranışları ve intihar dürtüleriyle başa çıkmaktır; bu konular terapi süresince öncelikli olarak ele alınmalıdır. Acil durumlar için terapist ve danışan, ayrıntılı bir acil durum planı geliştirir. Danışanın, intihar düşünceleri yönetilemez hale geldiğinde ne yapması gerektiğini ve kiminle iletişim kurması gerektiğini bilmesi gerekir.

    Terapi Hedefleri

    Güvende ve rahat hissetmenin yanı sıra, iyi bir terapötik ilişki, aynı zamanda hedefler ve görevler konusunda bir terapötik anlaşmanın yapılmış olmasını gerektirir. Terapiye başlarken, terapist, danışanın ne yapması gerektiği konusunda aceleci bir tavsiye vermek yerine, danışanın tedaviye yönelik hedeflerini öğrenmek için zaman ayırmalıdır. Terapist, danışanın hedeflerini net bir şekilde anlamak için detaylı sorular sormalı ve hâlâ “aynı gemide olup olmadığını” düzenli olarak kontrol etmelidir. Bu bağlamda terapist, danışana gerçekçi hedefler kurma ve bu yaklaşımın neler başarabileceği konusundaki sınırlar hakkında da psikoeğitim verebilir. Soyut terapi hedefleri tanımlamak yerine, ROTATE terapisti, danışanlardan tedavi başarılı olursa ne gibi olumlu etkiler oluşacağını ayrıntılı bir şekilde anlatmalarını ister. Böylece, danışanlar terapi iyi gittiğinde bekledikleri değişimlerin olumlu ve gerçekçi bir vizyonunu geliştirir. Genel olarak, terapist problemin nasıl geliştiğine değil, çözüme odaklıdır. Mevcut seans sayısının sınırlı olması nedeniyle terapist, bir tedavi planı tasarlayacak ve en uygun terapötik prosedürü/prosedürleri dikkatlice seçecektir. Örneğin, eğer başlıca sorun, istenmeyen düşünceler (intrüzyonlar) ise, terapist, danışana “kapsayıcı teknik” (container technique) öğretebilir (aşağıya bakınız). Eğer düşük kendilik saygısı başlıca sorun alanıysa, terapist, problemin ortaya çıktığı durumları ve ilişkileri anlamaya çalışacaktır. Sonrasında terapist, kendilik saygısını artırmak için kaynakları aktive edici teknikler seçer. Örneğin, terapist, bir (küçük) başarının olumlu bir hatırasını aktive edebilir veya danışanın güç noktasını pratiğe dökmesini sağlayabilir (Wöller ve Mattheß, 2016). Eğer danışan yakın gelecekteki bir stresli durumdan korkuyorsa, terapist, daha önceki durumlarda başarıyla kullanılan beceri ve yeteneklerin anılarını aktive edebilir (bkz. “Absorpsiyon tekniği”bölümü).

    Travmatik Deneyimler Hakkında Konuşmak: Evet mi, Hayır mı?

    ROTATE terapisti, travma yaşayan danışanları travmatik deneyimleri hakkında ayrıntılı konuşmaya teşvik etmez. ROTATE’nin felsefesi, travmatik deneyimlerin detayları hakkında konuşmanın başlı başına terapötik olmadığıdır. Aksine, bu tür bir konuşma, danışanın durumunu kötüleştirebilir; önceden stabilizasyon ve kaynak aktivasyonu yapılmadan, travmatik anıların danışanı bunaltma riski vardır. Ancak bazen, travma yaşayan danışanlar, travmatik deneyimlerini konuşma arzusunu derin bir şekilde ifade ederler. Kendilerine ne olduğunu birinin dinlemesini ve tanıklık etmesini acilen isterler. Travmatik deneyimlere dair konuşma olanağı, iyi ve güvenli bir ilişki içinde onlara büyük bir rahatlama ve anlaşılma hissi verebilir. Eğer bu danışanlar, travmatik anıların yeniden yaşanması (flashback) gibi müdahaleci semptomlardan (intrüzyonlar) muzdarip değilse, terapist, travmatik deneyimler hakkında güvenli bir çerçeve içinde konuşmayı kolaylaştırmayı düşünebilir. Yani, önceden kaynak aktivasyonu yapılmış ve seans içinde sınırlı bir süre boyunca yapılacak bir konuşma olabilir. Örneğin, danışan önce bir kaynak aktivasyon egzersizi yaparak başlayabilir, sonra 10 veya 20 dakika boyunca travmasını konuşabilir ve seansı tekrar bir kaynak aktivasyon egzersiziyle kapatabilir. Danışanın seansı duygusal olarak stabil ve kaynaklarla dolu bir durumda terk etmesi son derece önemlidir.

    Psikoeğitim

    Sunulan problem hakkında bilgi, onun kökeni ve tedavi seçenekleri ROTATE’nin önemli bir unsurudur. Danışanların, semptomlarının ait olduğu bozukluk hakkında temel bir anlayış geliştirebilmeleri gerekir; bu TSSB, depresyon, dissosiyatif bozukluk, somatoform bozukluk veya başka bir travma ile ilişkili bozukluk olabilir. Ancak, verilen açıklamaların miktarı, danışanın kültürel ve eğitimsel geçmişine uyumlu olmalıdır. Müşterinin sindirebileceği küçük ve basit bilgi parçaları vermek, onu entegre edemeyeceği büyük miktarda bilgiyle bunaltmaktan daha iyidir.

    Flashback Yönetimi: Konteyner Tekniği

    Konteyner tekniği, flashbackleri (yani, müdahaleci veya rahatsız edici anıları) yönetmek için değerli bir araçtır. Bu yönlendirmeli imgeleme egzersizi, olumsuz duygusal durumlardan ve yoğun travmatik anılardan uzaklaşmak için uygundur. Danışana, travmatik materyal üzerinde kontrol sağlar ve danışanın, en azından bir süreliğine, bilinçli olarak dissosiyasyon yaşamasına yardımcı olur (bu teknikle ilgili ayrıntılı bir örnek için Kutu 22.1’e bakınız).

    Konteyner tekniği, travmatize olmuş bir danışan, ayrıştırılmamış olumsuz travma ile ilgili duygusal durumlarla boğuşuyorsa da kullanılabilir. Genellikle, bu duygusal durumlar, travmatik geçmişten ve mevcut durumdan gelen öğeleri içerir. Güçsüzlük, terk edilme ve diğer güçlü olumsuz duygularla karakterizedir. Terapist, danışanın bu duygusal durumları, geçmişe veya mevcut duruma dayanan bileşenler olarak ayırt etmesine yardımcı olur ve travmatik bileşenden kaynaklanan olumsuz duyguyu düzenler. Bu amaçla, danışanlara, duyguların geçmişe ait olan kısımlarını, mevcut duruma ait olanlardan ayırmak için hayal gücü tekniklerini kullanmaları öğretilir.

    Kutu 22.1 Konteyner Tekniği Lütfen kilitlenebilen bir konteyner hayal edin.Ona yakından bakın: Hangi boyutta?, … Hangi malzemeden?, … Hangi renkte?, … Kapıyı nasıl kapatacaksınız?, … Sesler?, … Nasıl kilitlersiniz?, … Hangi tür kilit(ler)?Konteynerinize bakın: Kesinlikle güvenli mi? Değilse, güvenli olana kadar değiştirin (malzeme, sağlam duvarlar, güçlü kilitler vb. kontrol edin).Kilitlemek istediğiniz her şeyi bir kutuya koyun, konteynerinize götürün, kapıyı açın ve içine koyun.Ardından kapıyı kapatın ve anahtarı nereye bırakacağınızı karar verin.Sonra, konteynerinizi istediğiniz zaman ulaşabileceğiniz bir yere getirin, ancak çok yakın olmasın.   Eğer deneyimleri konteynere koymak zor geliyorsa, onları somutlaştırmak yardımcı olabilir. Örneğin:   Duygular (örneğin, aşırı korku veya ağrı gibi bedensel hisler): Ona bir şekil veya form verin ve onu çok küçük bir boyuta küçültün, ta ki kutuya sığana kadar.Düşünceler: Onları okunamaz özel bir mürekkeple bir kağıda yazın, zarfın içine koyun ve zarfı konteynerin içine yerleştirin.Resimler: Onları bir fotoğraf gibi ele alın, belki küçültün, rengin solmasına izin verin, önüne başka bir kağıt koyun ve sonra zarfın içine koyun.İçsel filmler: Onları bir video gibi ele alın, gerekirse renk, ses vb. üzerinde kontrol sağlamak için uzaktan kumanda kullanın. Televizyonu kapatın ve video kasetini konteynere götürün.Sesler: Onları bir CD veya kaset gibi ele alın, sesi kapatın, hızlıca geri sarın ve konteynere götürün.Kokular: Onları bir şişeye dökün ve kapatın.Tat: Ona bir form ve renk verin, küçültün ve bir bardağa koyun. Her şeyin gidip gitmediğini kontrol edin. Eğer bir şey kaldıysa, öncekiler gibi onu konteynere koyun. Danışan, travmatik materyali kilitler ve hangi “parçaları” dışarı almak istediğine ve ne zaman bakmak istediğine karar verir.

    Konteyner tekniği kullanılarak (Box 22.1’e bakınız), danışanlar, geçmişe ait olan parçaları “paketlemeye” davet edilir (Wöller et al.,2012).

    Terapist: Bu öfke duygusunu, görebileceğiniz ve tutabileceğiniz bir nesne olarak hayal etmeye çalışın.

    Danışan: Deneyeceğim… Tamam, buldum.

    Terapist: Şimdi, duygunun hangi kısmının gerçek duruma, hangi kısmının geçmişe ait olduğunu belirleyin. Duygunun ne kadarı gerçek duruma uyuyor?

    Danışan: Yaklaşık %20.

    Terapist: O %20’yi tutun ve geri kalan %80’ini “konteynere” koyun.

    Duygu Düzenleme Becerisini Geliştirme

    Travma yaşamış danışanlar genellikle yoğun olumsuz duygularla boğulurlar. Çoğunlukla korku, öfke, umutsuzluk, utanç, terk edilme ve suçluluk duyguları gibi ayrıştırılmamış duygusal durumlardan muzdariptirler. Normalde bu duygular, günlük yaşam uyaranlarıyla tetiklenir ve bunlar daha önceki bir travmatik deneyimle ilişkilidir. Bu nedenle ROTATE’nin temel amacı, danışanın olumsuz duygusal durumları ve aşırı uyarılmayı yönetme ve düzenleme becerisini artırmaktır. Duygu düzenlemesini iyileştirmek için terapist birkaç teknik seçebilir:

    • Danışanın, olumsuz duygusal durumlardan çıkmasına veya onları dönüştürmesine yardımcı olan etkinlikler bulmak (örneğin, müzik dinlemek, koşuya çıkmak ya da yürüyüşe çıkmak, yüzmek, dua etmek, şarkı söylemek, arkadaşlarla buluşmak). Her etkinlik tüm danışanlar için işe yaramayabilir; her danışan, kendi favori etkinliklerini bulmalıdır.
    • Danışanın küçük başarılar ya da olumlu deneyimler ya da karşılaşmalarla ilgili anıları tanımlamasını, hatırlamasını ve canlı bir şekilde hayal etmesini teşvik etmek. Terapist, aşağıdaki adımları takip edebilir ve gerektiğinde bunları tekrar edebilir:
      • Danışanı, son birkaç ay veya yıl içinde olumlu bir anı tanımlamaya çağırın.
      • Danışanı, bu olumlu deneyimi temsil eden bir sahneyi hayal etmeye davet edin. Danışan, olumlu anıyla bağlantılı olarak hem hoş duyguyu hem de hoş bedensel duyumları hissetmelidir.
    • Hayal gücü egzersizlerini kullanmak. Hayal gücü çalışmaları yaparken dikkat edilmesi gereken birkaç önemli nokta vardır:
      • Tüm hayal gücü tekniklerinin pratiğe ihtiyacı vardır. İlk başta, ROTATE terapisti teknikleri danışana açıklayacaktır. Ardından terapist ve danışan birlikte bu teknikleri uygulayacaktır. Son olarak, danışan bu egzersizi yalnız başına uygulayacaktır.
      • Danışanlar, hayal gücü egzersizlerini ilk kez uygularken zorluklarla karşılaşmanın normal olduğunu anlamalıdır. Bu nedenle terapist, danışanları ortaya çıkan tüm zorlukları rapor etmeye teşvik edecek ve danışanın, rahat hissetmesi için hayal gücü egzersizlerini değiştirmelerine yardımcı olacaktır.
      • Terapist, bir danışanın belirli hayal gücü egzersizlerini tercih etmesini göz önünde bulundurabilir. Her danışanın terapistin tanıttığı tüm egzersizleri uygulaması gerekmez. Aksine, danışan bir veya iki hayal gücü egzersizini sevdiğini belirlemelidir.
      • Bazen, danışanların kültürel geçmişleri, hayal gücü egzersizlerine modifikasyonlar yapmayı gerektirir. Örneğin, Kamboçya’da bazı danışanlar, tamamen güvende hissetmeleri için kendi güvenli yerlerini veya iç bahçelerini çizmeleri gerektiğini belirttiler. Bu çizimleri yanlarında tutarlar ve rahatsız olduklarında ya da stresli hissettiklerinde onlara bakarlardı. Konteyner tekniği için terapistler bazen, danışanlarına egzersize başlamadan önce gerçek bir konteyner (küçük kutu) getirmeleri gerekti. Ya da bazı danışanlar büyük bir ahşap kutu gibi başka nesneler seçtiler. Ağaç egzersizi (Box 22.2’ye bakınız) için bazı terapi seansları gerçek bir ağacın altında veya yakınında yapıldı. Ruanda’da terapistler, kırsal bölgelerde yaşayan danışanların, olumsuz materyali bir konteynere koymak yerine nehre koymayı tercih ettiklerini bildirdiler; onlar için materyalin sürüklendiğini görmek daha güvenliydi.
      • Son olarak, kaynakları harekete geçiren teknikler faydalı olabilirken, ROTATE terapisti her zaman, olumlu duyguları uyandırmayı amaçlayan tekniklerin, danışanın acısını küçümsememesi veya değersizleştirmemesi gerektiğini unutmamalıdır.

    Çoklu travma geçmişine sahip çoğu danışan, öz bakım ve öz koruma konusunda zorluklar yaşar. Psikodinamik temelli bir araştırma, genellikle bu tür sorunların, çocukluk dönemindeki travmatik ilişkilerden kaynaklanan öz bakım ve öz koruma için içselleştirilmiş bir yasaklamayı ortaya koyduğunu gösterir. ROTATE terapisti, danışana öz bakım ve öz korumanın önemini, bunların öz düzenlemeyi iyileştirmek için gerekli olduğunu belirterek açıklar. Terapist bunu basit bir şekilde açıklayabilir, örneğin, travmatize edici bir önemli figürün içsel sesinin, danışanın kendisine bakım yapmasına engel olduğunu söyleyerek. Aynı zamanda, terapötik ilişki, danışana bu içselleştirilmiş yasaklamalara karşı bir model sunabilir.

    Box 22.2 Ağaç Egzersizi
    Bu, kaynaklı bir durum yaratmak için yapılan bir egzersizdir. İlk olarak, kendinizi rahat hissettiğiniz ve bulunmaktan hoşlandığınız bir manzarayı hayal edin. Bu, bildiğiniz ve var olan bir manzara olabilir, ancak aynı zamanda sadece zihninizde var olan bir hayal de olabilir.Bu manzarada sizi çeken bir ağaç var ve ona yaklaşır, onunla temas kurarsınız. Onu sadece gözlerinizle inceleyebilirsiniz, aynı zamanda fiziksel olarak da dokunabilirsiniz. Belki ona yaslandığınızı ya da kucakladığınızı hayal etmeyi seversiniz. Sonra ağacı, gövdesini, kabuğunun yapısını ve doğasını, kokusunu, gövdenin nasıl dallandığını, yaprakları vb. algılayın. Bu ağacı tam olarak algılamak için zaman ayırın.Şimdi, ağacın yerin içinde dallanan kökleri olması ve bu şekilde beslenmesi ne anlama geliyor, bunu anlamaya çalışın. Ve ağacın, güneş ışığını alabilen yaprakları olması ve bunu dönüştürebilmesi ne anlama geliyor, bunu da anlamaya çalışın.Sonra, şu soruyu düşünün: Şu anda kendiniz nasıl beslenmek istiyorsunuz? Bedensel olarak, duygusal olarak, zihinsel olarak ya da ruhsal varlığınız için ne tür bir beslenme istersiniz? Bunu mümkün olduğunca tam olarak belirleyin.Şimdi, bu beslenmeyi topraktan ve güneşten aldığınızı hayal edebilirsiniz. Ve güneşten ve topraktan aldığınız şeyin birbirleriyle birleştiğini hayal edin. Ve bununla birlikte, fiziksel, duygusal, zihinsel ya da ruhsal olarak büyüdüğünüzü hayal edin.Şimdi, ağaçtan geri adım atın ve ona veda edin. İsterseniz, ağacınıza sık sık geri gelmek için plan yapabilirsiniz. Belki geri geleceğinize dair bir söz verebilirsiniz. Ayrıca, isterseniz, ağacınıza sizi desteklediği ve yardım ettiği için teşekkür edebilirsiniz.Şimdi, lütfen bu odaya tam farkındalıkla geri dönmek için ihtiyacınız olan zamanı ayırın ve bedeninizin yere temasını fark edin.

    Dissosiyatif durumlardan çıkmak için yönlendirme teknikleri

    Bir danışan dissosiyatif bir durumda sıkışıp kaldığında, terapist, danışanı bu durumdan çıkarmak için yönlendirme teknikleri kullanır. Yönlendirme teknikleri, danışanın terapi odasının şimdiki zamanına geri dönmesine yardımcı olan basit stratejilerdir. Bu amaçla, terapist danışandan içsel dünyaya, yani travmatik duygularla dolu olan iç dünyasına odaklanmak yerine dış dünyaya odaklanmasını ister. Bir danışan, akut bir dissosiyatif durum nedeniyle dış gerçeklikle temasını kaybettiğinde, terapist, danışanın dikkatini dışsal görsel, akustik veya bedensel uyaranlara ya da mantıklı düşünmeye yönlendirerek aktif bir şekilde danışanın bu durumdan çıkmasına yardımcı olur. Bir danışan dissosiyatif bir durumda (yani, danışan geçmişteki travmatik bir durumdaymış gibi hissediyor veya davranıyorsa) terapist şu adımları izleyebilir:

    1. Sakin kalın, yavaş konuşun ve basit ve çok net bir dil kullanın.
    2. Kişiye hitap edin ve kendinizi tanıtın: “Ben Bay/Bayan… Size yardımcı olmak için buradayım.”
    3. Çok net bir şekilde söyleyin: “Burada güvendesiniz. Buradaki konum… Yıl…. Şu anda tehlike yok.”
    4. Danışanın dikkatini içsel deneyimlerden dış gerçekliğe yönlendirmesini isteyin. Çok net bir şekilde söyleyin: “Gözlerini aç. Bana bak. Ben…. Şuna bak… (örneğin, o bina). Bunu biliyor musun? Şu ağaca bak. Bunu biliyor musun? Şu kişiye bak. Bunu tanıyor musun?”
    5. Kişiye nazikçe dokunmaya çalışın (ve bunun yardımcı olup olmadığını gözlemleyin, çünkü bazen dokunmak korkuya yol açabilir). Danışana dokunmadan önce her zaman izin isteyin. Terapiye başlarken bunu kısaca konuşmak en iyisidir.
    6. Danışana bir nesne verin, örneğin bir kurşun kalem, ve onun bu nesneye dokunmasını ve kavramasını sağlayın.
    7. Danışandan bir şey koklamasını, odada yürüyüş yapmasını, bir şeyi gözlemlemesini, kendi bedenini hissetmesini, zihinsel bir matematiksel işlem yapmasını vb. istemek (örneğin, “Ayaklarının altındaki zemini hissederken, odada etrafa bakabilirsin. Bu odada kaç tane kırmızı nesne var?”).

    Absorpsiyon Tekniği

    Absorpsiyon tekniği, belirli başa çıkma becerilerini güçlendirmeyi amaçlayan, EMDR tabanlı bir kaynak aktive etme tekniğidir (Hofmann, 2009). Bu, Korn ve Leeds (2002) tarafından geliştirilen kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonu için EMDR protokolünün bir modifikasyonudur. Zorlayıcı ve stresli durumlarla başa çıkma becerilerini güçlendirmek ve genelleştirmek için terapist, danışana bu durumla başa çıkmasına en çok yardımcı olacak anı veya beceriyi sorar. Ardından terapist, danışanın içsel farkındalığını ve etkinleştirilen olumlu duyguların ve başa çıkma kaynaklarının yoğunluğunu artırmak için dört ila sekiz kısa çift yönlü göz hareketi (dokunuşlar veya tonlar) kullanır. Terapist şu adımları izler:

    1. Terapist, danışandan mevcut veya yakın gelecekteki bir stresörünü (örneğin, bir sınav veya iş görüşmesi) tanımlamasını ister. Bu teknik, danışanın zorlayıcı anılarla yüzleşmesine ve sonrasında bu anıları konuşabilmesine yardımcı olmak için de kullanılabilir.
    2. Terapist, danışandan bu stresörün stres seviyesini, 0 (hiçbir stres yok) ile 10 (maksimum stres) arasında bir ölçekle değerlendirmesini ister.
    3. Terapist, danışandan bu stresörle başa çıkmak için hangi kaynakların (kapasiteler, yetkinlikler) gerektiğini tanımlamasını ister. Danışanın, çok benzer olmayan üç kaynak belirlemesi beklenir (örneğin, cesaret, sakinlik, enerji, özsaygı).
    4. Bunun için terapist, danışanı, danışanın yaşam geçmişindeki bu kaynaklara sahip olduğu durumları aramaya teşvik eder. Danışana, üç kaynaklı sahneyi hatırlaması istenir.
    5. Terapist, danışandan, üç kaynaklı sahneden birini canlı bir şekilde hayal etmesini ister. Danışanın, sahnelerle bağlantılı olumlu duygusal durumu ve olumlu beden hissini hissetmesi beklenir.
    6. Kaynağı yerleştirmek için terapist, dört ila sekiz set yavaş çift yönlü uyarım ile bunu pekiştirir. Terapist, olumlu duygu artmaya devam ettikçe çift yönlü uyarımları sürdürür. Sonunda, üç kaynak aynı anda hayal edilir ve yeniden çift yönlü uyarımla pekiştirilir.
    7. Son olarak, terapist, danışandan, orijinal stresörle tekrar yüzleşmenin stres seviyesini değerlendirmesini ister (0 hiç stres yok, 10 maksimum stres).

    Bu prosedür, genellikle zorlayıcı yaşam durumlarıyla bağlantılı stresi azaltır.

    Terapide Potansiyel Zorluklar

    Psikodinamik teknikler, zorlayıcı aktarım ve karşı-aktarım fenomenlerini ele almak için iyi bir şekilde geliştirilmiştir (Dalenberg, 2000; Gabbard, 1995). Aktarım ve karşı-aktarım incelenmesi, özellikle ROTATE gibi kısa süreli yaklaşımlar bile olsa, kompleks travma yaşayan danışanlarla etkili bir çalışma ittifakı kurmak için gereklidir.

    Aktarım Tepkileri

    Bazı zorluklar, danışanın terapiste yönelik aktarımlarından kaynaklanabilir. Aktarım, bir kişinin tedavi sürecinde, geçmişteki önemli figürlere yönelik hislerini terapiste yönlendirmesiyle ortaya çıkan yaygın bir fenomendir (Freud, 1917). Aktarımlar, travmatik danışanların tedavisinde bir sorun haline gelebilir. En kötü durumda, terapötik ilişkiyi kesintiye uğratabilir ve terapötik ilerlemeyi engelleyebilir. Psikodinamik teori, birkaç tür aktarımı ayırt eder. Travmatik danışanların tedavisinde, bunlardan ikisi özel dikkat gerektirir: olumsuz (faili/suçlu) aktarımlar ve aşırı olumlu veya idealize edilmiş (kurtarıcı) aktarımlar.

    Olumsuz (suçlu) aktarım, danışanın terapiste karşı bilinçli veya bilinçsiz olarak, daha önceki travmatik önemli figürlerden olumsuz duygularını projekte etmesidir. Örneğin, danışan terapistinden incinme, küçümsenme veya reddedilme korkusu taşıyabilir. Bu tür olumsuz transferanslar, genellikle danışanın terapiste karşı belli bir davranış veya terapi sürecindeki belirli koşullar tarafından tetiklendiğinde ortaya çıkar. Bu tür bir olumsuz aktarım, terapinin olumsuz algılanmasına ve işbirliğinin imkansız hale gelmesine yol açabilir. Olumsuz aktarımın bir sonucu olarak, danışan utanç verici meseleleri veya başarısızlıkları konuşmaz çünkü bilinçli veya bilinçsiz olarak terapistinden eleştiri veya küçük düşürülme bekler.

    Aşırı olumlu (idealize edilmiş, kurtarıcı) aktarım, danışanın terapiste idealize edilmiş bir bakış açısı benimsemesi ve onu, terapistin kendisini iyileştirmesi ve kurtarması için bir araç olarak görmesidir. Danışan, terapisti her şeyi çözebilecek bir kurtarıcı olarak algılar ve terapistten tamamen iyileştirilme veya kurtarılma beklentisi taşır. Bu pasif tutum, yalnızca işbirliğini engellemekle kalmaz, aynı zamanda terapistin beklentileri karşılayamamasına yönelik büyük bir hayal kırıklığına yol açar.

    Bu tür sorunlarla başa çıkmak için terapist aktarım tepkilerini dikkatlice ve nazikçe kontrol etmelidir. Bu tepkiler, danışanın güven duygusunu ve terapide işbirliğini engelliyorsa terapist bu durumları ele almalıdır. Aynı şekilde, terapist aktarım fenomenlerinden kaynaklanan terapötik ittifakın küçük aksaklıklarını dikkatle izlemelidir. İttifak eksikliklerinin onarılması, ittifakı güçlendirme fırsatları sunabilir (Muran ve ark., 2009). Aktarım tepkilerini açıklığa kavuşturmak danışanı terapötik durumun gerçekliği hakkında bilgilendirmeyi içerir.

    Karşı-Aktarım ve Terapistin Öz Bakımı

    Karşı-aktarım, terapistin danışana yönelik tüm tepkilerini ifade eder (Heimann, 1950). Bu, terapistin danışanın aktarımına karşı gösterdiği tepkileri de içerir, ancak karşı-aktarımın başka birçok kaynağı vardır. Karşı-aktarım tepkilerinin önemli bir kaynağı terapistin kendi travma geçmişidir. Danışanın travmatik deneyimlerini açıklaması, terapiste empati ve üzüntü gibi duygular uyandırabilir. Terapist, danışanın travma hikayesinde kendi deneyimiyle ilişkili olabilecek tanıdık unsurlar fark ettiğinde danışanla aşırı özdeşim kurulması bir sorun olabilir. En kötü durumda bu, mesleki tükenmişlik veya terapistin ikincil travmatizasyonuna yol açabilir. Bir başka zorlayıcı karşı-aktarım tepkisi danışanın failine karşı duyulan öfke olabilir. Yoğun öfke, terapistin tedavi sürecinden dikkatini dağıtabilir ve danışanla aşırı özdeşim kurmasına yol açabilir. Terapist, profesyonel duruşunu korumakta zorlanabilir ve bu da mantıklı düşünme kapasitesini engelleyebilir.

    Bazı karşı-aktarım tepkileri, terapistin danışanın travma hikayelerini dinlerken negatif duyguları dengelemek için kullandığı savunma mekanizmaları olarak anlaşılabilir. Bazı terapistler, danışanın travmatik olay anlatımının duygusal yönlerinden kaçınarak mesafelenme stratejileri kullanır. Diğer terapistler, danışanın travmatik deneyiminin boyutunu küçümseyerek, danışanın söylediklerinin abartıldığını kendilerine inandırabilirler. Bu savunma mekanizmaları anlaşılabilir olsa da terapötik ilişkiyi bozabilir veya zarar verebilir. ROTATE terapisti, danışana güvenli bir duygusal varlık sağlamak ve güvenilir terapötik sınırlar sunabilmek için kendi karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmalıdır.

    Sonuç

    Bu bölüm, psikodinamik ilkelere dayanan kaynak odaklı bir psikoterapi formuna pratik bir giriş sağlamıştır. Yaklaşık beş seans süren ROTATE, travma ile ilişkili bozukluklardan muzdarip çok çeşitli danışanlar için uygun olan kısa bir terapi formudur. Önemli bir şekilde, ROTATE travmayı doğrudan ele almaktan ziyade, güvenli bir terapötik ilişki kurmayı ve kişisel kaynakları aktive ederek direnç ve başa çıkma kapasitesini güçlendirmeyi hedefler.

  • Eski Çocuk Askerlerle Psikodinamik Psikoterapi: Katil Benlikle Tanışma (21. Bölüm)

    Eski Çocuk Askerlerle Psikodinamik Psikoterapi: Katil Benlikle Tanışma (21. Bölüm)

    Nel Draijer ve Pauline Van Zon, Bağımsız araştırmacı (Private practice)

    Giriş

    UNICEF (2007) çocuk askeri, silahlı bir güç ya da silahlı bir grup tarafından herhangi bir sıfatla silah altına alınan ya da kullanılan, 18 yaşın altından küçük sadece çocuklar değil, asker, aşçı, hamal, haberci, ajan ya da cinsel amaçlarla kullanılan oğlanlar, kızlar olarak tanımlamıştır (p.7). Çocuk askerler hem isyancı ordular hem de hükümet birlikleri tarafından kullanılmaktadır. Afrika en fazla çocuk askerin bulunduğu bölgedir. Bu çocukların çoğu silahlı gruplar tarafından zorla silah altına alınmakta ve kaçırılmaktadır. Diğerleri ise hayatta kalmak ya da öldürülen aile üyelerinin intikamını almak için gruplara katılmaktadır (Betancourt vd., 2010; Schauer & Elbert, 2009).

    Çocuk asker olmanın sonuçları oldukça büyüktür. Bu gençler, sadece en güçlülerin hayatta kalabildiği aşırı ve vahşi koşullarda büyümektedir. En alt tabakayı oluştururlar ve bu nedenle sürekli istismar, sarkıntılık ve tacizin hedefi olurlar. Bu çocuklar aile ve toplum tarafından gerekli bakım ve korumadan mahrum bırakılmakta ve sağlık ve eğitim gibi temel hizmetlerden yoksun kalmaktadır.

    Çocuk askerlerin büyük çoğunluğu çatışma durumları, bombalamalar, idam ve uzuv kesme, insanları diri diri yakma ve tecavüz gibi ağır şiddet ve zulümlerin mağduru, tanığı ve/veya faili olmuştur (Betancourt vd., 2010). Savaştan sonra, sadece travmatik olaylara maruz kaldıkları için değil, aynı zamanda çatışmayla olan bağları nedeniyle suçlandıkları ve damgalandıkları için de yeniden entegrasyon başarısızlığına karşı savunmasızdırlar (Schauer & Elbert, 2009). Eğer daha istikrarlı ülkelere sığınma hakkı verilirse, genellikle uzun ve yorucu sığınma prosedürlerine tabi tutulurlar. Bir kez daha, sığınma prosedürü sırasında kendilerine tanınan asgari haklar nedeniyle topluma tam olarak katılamama durumuyla karşı karşıya kalırlar. Sosyal rollerini, gelecek fırsatlarını ve ana dilleri, geleneksel yemekleri ve sosyal ağları gibi kendi kültürel çevrelerini kaybetmenin sıkıntılarını çekerler.

    Eski Çocuk Askerlerdeki Travma ve Dissosiyason

    Özellikle çocukluk döneminde toksik şiddet türlerine uzun süre maruz kalmanın uzun vadede yıkıcı sonuçları vardır. Tehdide yanıt olarak, saldırgan hal hızlı ve dramatik bir şekilde korku dolu kaçma veya kaçınma halleriyle yer değiştirir. Çocuklar genellikle fiziksel olarak kendilerini esir alan kişiyle savaşamayacak veya vaziyetten kaçamayacak durumda olduklarından, travmatik olaylara en yaygın tepki, uyuşma, kendine yabancılaşma ve çevreye yabancılaşma yaşadıkları dissosiyasyon yoluyla kendilerini dış ve iç dünyadan koparmaktır (Schauer & Elbert, 2009). Bu derecede şiddet ve tehdide maruz kalan gençler genellikle güvenli bağlanma ilişkileri kurma, istikrarlı ve bütünleşik bir benlik ve diğerleri kavramı ve duygu ve davranışları kendi kendine düzenleme yetkinliği gibi gelişimsel görevleri tamamlayamazlar (Van der Kolk, 2005).

    Birçok eski çocuk askerin tekrarlanan ve uzun süreli kişilerarası travmaya verdiği tepki, en iyi şekilde karmaşık travma veya gelişimsel travma bozukluğu gibi kavramlarla tanımlanabilir (Cloitre, 2009; Klasen, Daniels, Oettingen, Post, & Hoyer, 2010; Van der Kolk, 2005). Semptom profili, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ile birlikte duygulanım düzenleme, kişilerarası ilişki ve öz kimlik alanlarında ek bozuklukların varlığına işaret etmektedir. Karmaşık TSSB’ye ek olarak, bu hastalar genellikle depresyon ve disosiyatif kişilik bozukluğu (DKB)’den muzdariptir. Bu durumda hem vahşet ve katılıma dair “fail parçaları” farkındalıktan tamamen ayrılır. Bunlar “koruyucu ‘savaş’ alt sistemine sabitlenmiş, öfke ve kızgınlık gibi zor duyguları yönetmeye ve incinme, korku veya utanç duygularından kaçınmaya çalışan” kişiliğin duygusal parçalarıdır. (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006, s. 82).

    Nispeten küçük stres faktörleri eski çocuk askerlerde şiddetli saldırganlık ve/veya gerilemiş dissosiyatif durumlarla kendini gösteren klasik savaş, kaç veya don tepkilerini tetikleyebilir. Bu kişiler saldırgan dürtülerini kontrol etmekte zorlanmakta ve şiddeti amaçlarına ulaşmak için meşru bir araç olarak algılamaktadır. Sonuç olarak, saldırganlık olmadan günlük yaşamla başa çıkma konusunda yetersiz becerilere sahip olma eğilimindedirler. Bu tür hastaları tedavi ederken, klinisyenler eski travma senaryolarının yeniden canlandırılmasının içine çekilir ve genellikle ciddi aktarım ve karşı aktarım zorluklarıyla karşılaşarak savaş gibi hissedilebilen vahşi bir yaklaşma ve kaçınma terapötik dansının parçası haline gelirler.

    Aktarım Odaklı Psikoterapi ve Uygulanması

    Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP), nesne ilişkileri teorisine dayanan, kanıta dayalı, manuelleştirilmiş, psikodinamik bir tedavidir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 2006; Doering ve diğerleri, 2010; Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2002), eski çocuk askerler gibi karmaşık travma yaşamış bireyler arasında yaygın olan saldırganlık ve baskının temel merkezi ile çalışmak için çok uygundur. Ağır kişilik bozukluklarından muzdarip, yani sınırda kişilik örgütlenmesine sahip hastaları tedavi etmek için geliştirilmiştir (Kernberg, 1984). Sınırda kişilik organizasyonu terimi, kimlik yayılması (benlik ve öteki temsillerinin ve bunlar arasında bağlantılı duyguların salınımını içeren parçalanmış ve dalgalı bir benlik duygusu) ve gerçeklik muhakemesinin genellikle sağlam olduğu ancak stres altında çarpıtmaya eğilimli “ilkel” savunmalar (bölme, inkar ve yansıtmalı özdeşleşme) ile karakterize edilen psikolojik bir yapıyı ifade eder. Hasta[AS1] , yalnızca sözlü ve sözsüz olarak değil, aynı zamanda projektif özdeşim (“karın konuşması[AS2] “) yoluyla da iletişim kurar. Bu süreçte, tolere edilemeyen duygusal durumlar dışsallaştırılır, terapiste yansıtılır ve terapist tarafından hissedilir.

    AOP’nin amacı, bu çelişkili içsel ben ve öteki durumlarını daha tutarlı bir kişilik yapısına entegre etmektir. AOP’nin temel varsayımı, insanların bağ kurmak ve aynı zamanda özerk olmak isteyen sosyal hayvanlar olduğudur. Buna göre iç dünyaları temelde ilişkisel unsurlar, benlik ve öteki(nesne) imgelerinden oluşan ikililer ve bağlayıcı duygulardan oluşur.[AS3]  Sınırda kişilik örgütlenmesinde bu iç dünya, birbiriyle çatışma halinde olarak algılanan ve bölünme süreciyle ayrı tutulan tümüyle iyi ve tümüyle kötü ikili unsurlara bölünmüştür. Ağır travma geçirmiş hastalarda bu temel bölünme dissosiyasyon ile daha da vurgulanır. Bölünme ve dissosiyasyonun birbiriyle nasıl ilişkili olduğu ve bölünmenin kendisinin dissosiyatif, travmayla ilişkili bir fenomen olup olmadığı hakkındaki teorik sorular bu bölümün kapsamı dışındadır. Aslında, ağır travmatize hastalarda bölünme ve disosiyasyon tamamen iç içe geçmiştir. Bununla birlikte, ana fikir bölünmenin çatışmadan kaynaklandığıdır: yaklaşma, yakınlık arama ve bağ kurma eğilimi ile temas ve bağımlılıktan kaçınma ve incinmeye veya kontrol edilmeye karşı savunma eğilimi arasındaki çatışma (yani, sevgi ve saldırganlık dinamikleri).

    Tamamen iyi ikililer[AS4] , mükemmel anneler veya babalar gibi ideal bir nesne ile özlem ve mükemmel sevgi dolu ilişkilerden meydana gelir. Gerçekte olan eksiklikler ve hayal kırıklıklarıyla bütünleştirilmedikleri için bu tamamen iyi ikililer gerçekçi değildir ve bu nedenle patolojik hayal kırıklığına ve tersine kötü ikililere hızlı bir geçişe katkıda bulunabilir. Tümüyle kötü ikililer, geçmiş öznel gerçeklik, kişinin kendi saldırgan duygulanımları, saldırganlarla özdeşleşme ve güçlü korkuların bir karışımına dayanan zulmedici veya hükmedici ilişki imgelerinden oluşur. İlişkilerde ve psikoterapide içsel ikililer salınım gösterir: içerideki endişeli kurban, aşırı güçlü ötekinin misillemesinden korkarak, aniden artık zayıf olan ötekine saldıran baskın bir güce dönüşebilir. Eğer terapist kötü bir nesne olarak deneyimlenirse, hasta kendini ezilmekten korumak için saldırabilir, böylece saldırgan olduğunun tam olarak farkında olmadan saldırganlaşabilir. Bu nesne ilişkileri düşünme modeli, terapistin bu projeksiyonları hastayla empatik olarak keşfetmesini ve sanki hastanın gözünden bakmasını sağlar. Bu bakış açısı, kişilik bozukluğu ve ciddi dissosiyatif bozukluğu olan hastaların tedavisinde anlık yaşanan sürekli itme ve çekme etkileşimlerini anlamada çok faydalıdır (Draijer, 2009, 2010a,b).

    AOP müdahaleleri, hastanın iç dünyasını ve bu dünyadan terapistin bakışını keşfetmekten oluşur. Bunu yapabilmek için, aktarımı tam olarak şu anda deneyimlemek (“Hasta bana ne yaptırıyor?”), hastanın terapist yaratımını içinde ifade edildiği ikili ile empatik olarak takip etmek ve bunu hastaya sunmak özellikle önemlidir. Böylece bir müdahale şu şekilde kurgulanabilir: “Sizi doğru bir şekilde dinlediğimde, sanki beni zalim ve hükmeden bir kişi olarak görüyorsunuz. Bu sizin için çok korkutucu bir durum olmalı.” Hastalar, ilişkinin algıladıkları şekilde ifade edilmesinin sağladığı kontrolle doğru anlaşıldıklarını deneyimlediklerinde, öfkeli bir ruh hali içinde olsalar bile aniden sakinleşir ve neler olup bittiği üzerine düşünmeye başlayabilirler.

    Hastanın yansıtıcı işlevselliği iyileşmeye başladığında- ki bu biraz zaman alabilir- terapistin görevi, hastanın kendi iç dünyası hakkındaki empatik merakını artırarak, hastayı ikili ilişkiler arasındaki tutarsızlıklar ve salınımlarla dikkatlice yüzleştirmektir. Örnek bir müdahale şu şekilde olabilir: “Bu çok ilginç. Birkaç dakika önce konuşmamız oldukça samimi görünüyordu ve üzüntünüzü benimle paylaştınız, görünüşe göre beni güvenli ve güvenilir bir dinleyici olarak algıladınız, ancak aniden tüm gücü geri alarak beni kendinizi korumak zorunda olduğunuz bir tehdit olarak algıladınız. Bu iki ruh halini nasıl birleştirirsiniz?” Son olarak, hasta terapötik ilişkiyi en azından zamanın bir kısmında destekleyici olarak yansıtabildiğinde ve deneyimlediğinde, terapistin görevi karşıt ikililerin savunmacı katmanlarını yorumlamaktır. AOP’de yorumlama, olumlu ve olumsuz ikililerin eş zamanlı olarak hastaya sunulmasına ve ilişkilendirilmesini sağlayan bir süreçtir. Örneğin, “Öfkenizin bu kadar aşırı olması, sizi benden uzaklaştırması, güvenilir bir ebeveyn figürüyle güvenli bir ilişkiyi derinden özlediğinizi fark ettiğinizde kendinizi çok savunmasız hissetmeniz olabilir mi?” veya “Beni tamamen güvenilmez olarak görmeyi tercih ediyor gibi görünmenizin nedeni, beni güvenilir olarak algılamanın kayıplarınız konusunda sizi çok üzüyor olması olabilir mi? Bunu yaparak kalbinizi sevdiğiniz birini ikinci kez kaybetmeye karşı koruyor olabilir misiniz?” Dolayısıyla yorumlama, şimdiki zaman ile geçmiş arasındaki bağlantıları açıklamaktan ziyade, öncelikle şimdi ve buradaki “sen ve ben” ile ilgilidir.

    Tüm bu adım adım etkileşimsel ve yorumsal süreç (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009) öfke ve hiddetin kademeli olarak azaltılması ve nihayetinde kişiliğin bütünleşmesiyle sonuçlanır. AOP’de hasta kendi iyileşmesinden sorumlu tutulur; bu da tedavinin başlangıcında (kendini)yıkıcı davranışlar hakkında bir sözleşme yapıldığı anlamına gelir ve terapist hastaya bu davranışların sağlığa doğru olan gelişime karşı olduğunu açıklar. Hasta, çatışma için tek bir çözüm bildiğini -şiddet kullanmak- belirttiğinde, terapist hastayı bunu önlemekten sorumlu tutar: “Tüm duygular hoş karşılanır ve saygı görür, hatta öldürücü öfke bile, yeter ki bu konuda konuşabilelim ve harekete geçmeyelim.” Hasta bir davranışta bulunma eğilimi fark ettiğinde ya da bunu gerçekten yaptığında, hastadan bir sonraki seansta ilk iş olarak bundan bahsetmesi istenir. İstismar döngüsünün tekrarlanmasını önlemek için “askerin nasıl konuşacağını öğrenmesi gerekir.”

    Destekleyici Kanıtlar

    AOP’nin etkililiğine yönelik ampirik destek, farklı araştırma grupları tarafından gerçekleştirilen bir dizi randomize kontrollü çalışma ile ortaya konmuştur (bu çalışmaların bir özeti için bkz. Bölüm 10: Borderline ve Narsisistik Kişilik Bozuklukları İçin Aktarım Odaklı Psikoterapi). Örneğin, Clarkin ve arkadaşları (2007) ve Doering ve arkadaşları (2010) tarafından yapılan çalışmalar, AOP’nin borderline kişilik bozukluğu olan hastalar için çeşitli karşılaştırma tedavileri (diyalektik davranış terapisi, destekleyici dinamik terapi ve deneyimli kamu [AS5] psikoterapistleri tarafından tedavi dahil) kadar veya daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar ayrıca AOP’nin yansıtıcı işlevsellik ve bağlanmadaki iyileşmelerin yanı sıra kişilik organizasyonu ve işlevselliğindeki olumlu değişimle benzersiz bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir. AOP’nin eski çocuk askerler için etkinliği henüz araştırılmamış olsa da, mevcut kanıtlar yine de önemlidir, çünkü önceki çalışmalara dahil edilen hastalar da karmaşık travma geçmişlerini taşıma eğilimindedir (ancak elbette eski çocuk askerlerin tanık olduğu ve yaşadığı şiddetle ilgili değildir).

    Vaka örnekleriyle aktarım odaklı psikoterapi

    Ishmael 2003 yılından beri Hollanda’da bulunan 24 yaşında Sierra Leone’li bir erkektir. Terapist onunla ilk kez tanıştığında, Ishmael 3 yıldır başarısız bir psikoterapi görüyordu ve bu süreçte stabilizasyon ve destek temel odak noktasıydı. Kısa süre içinde Ishmael’in tedavi konusunda oldukça kararsız olduğu anlaşıldı; motive olmuştu ancak psikoterapinin doğasında olan samimiyetten korkuyordu. Ishmael’in en büyük korkusu, tetiklendiğinde saldırganlığının kontrolünü kaybetmek ve masum bir insana zarar vermekti. Kız arkadaşı da dahil olmak üzere başkalarıyla kavgaya karışmıştı. DKB, TSSB ve depresyon kriterlerinin yanı sıra başka türlü belirtilmemiş kişilik bozukluğu kriterlerini de karşılıyordu. İşitsel yorumlar ve görsel halüsinasyonlar da dahil olmak üzere hafıza kaybı ve kısa psikotik ataklardan muzdaripti. Ara sıra intihara meyilli olmuş ve bir kez hastaneye kaldırılmıştı. Şiddetli güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları, aşırı yalnızlık, ait olmama hissi ve insan dışılaşma hissi yaşadığını bildirmişti. “Bazen kendimi bir insandan çok bir hayvan gibi hissediyorum” dedi.

    Ishmael Sierra Leone’deki ilk yıllarını orta derecede mutlu olarak tanımladı. Sekiz yaşındayken isyancılar annesini gözleri önünde öldürmüş ve kendisi de esir alınmıştı. O zamandan beri babasını ve kız kardeşini hiç görmedi. İsmail isyancılar tarafından çocuk köle olarak ormanda onlarla kalmaya zorlandı. Orada sayısız zulme tanık oldu ve bunlara katılmaya zorlandı. Beş yıl sonra kaçmayı başardı ve Freetown’da hayatta kalmayı başardı. Şu anda bir iltica prosedürünün ortasında.

    Psikoterapinin ilk aşamasındaki ana sorun, İsmail’in başkalarıyla ilişki kurarken psikolojik olarak anda kalamamasıydı. Bu durum dissosiyasyon (örneğin, başka zihin durumlarına geçme, yok olma) veya terapiste karşı aşırı baskınlık, saldırganlık ve baskı şeklinde ortaya çıkıyordu. Paranoid duygular; istismar edilme, sömürülme veya aşağılanma gibi aşırı korkuları olduğunu ve önemsenmediği hissine kapıldığını bildirmişti. Kendisine öğretilen duygulanım düzenleme tekniklerini kullanamıyordu. Onun saldırganlığına maruz kaldığında, terapist genellikle korkudan bunalmış hissediyor ve neler olup bittiğini yansıtmakta zorlanıyordu. AOP, bu kafa karıştırıcı güçleri, itme ve çekmeleri, yeniden canlandırmaları anlamada mantıklı bir çerçeve sundu.

    AOP’ye geçiş, hastayı ve semptomlarını anlamaya yönelik tek kişilik bir modelden, hastayı ve deneyimlediği dinamik kişilerarası güçleri anlamaya yönelik iki kişilik bir modele geçiş anlamına geliyordu. Bu geçişten sonra yaklaşımdaki farklılıklar sorulduğunda, terapistin aklına gelen ilk şey şu oldu: “Empatik olarak keşfettiğim ve onun gözünden beni yarattığı kişiyi gördüğüm için neler yaşadığına dair çok daha fazla temas ve anlayış. Dissosiyasyon ve saldırganlık, ilişkimizdeki mesafeyi ve yakınlığı düzenlemenin bir yolu olarak anlaşılabilir hale geldi.” Clarkin ve diğerlerinin (2006) aktarım ve karşı aktarımdaki baskın ikililer genel bakışını kullanarak, bu vaka örneğinde bunlardan bazılarını gösteriyoruz (bkz. Tablo 21.1). Aşağıdaki aktarım-karşı aktarım etkileşimi, ikili ilişkilerin dinamik doğasını göstermektedir. Ishmael, en travmatik deneyimlerinden birini terapistiyle paylaşma ve üzgün olma konusundaki savunmasızlığına tepki olarak aniden farklı bir duruma geçti. Terapist aşağıdakileri deneyimlemiştir:

    Aniden saldırganlığa geçmesi beni şaşkına çevirdi. Gözleri keskinleşiyor ve aşağılayıcı bir tavırla, “Görmüyor musun? Etrafında her yerde kavga var.” diyor. Bakışları sertleşiyor ve kayıtsızlaşıyor. Dudakları sadist bir gülümsemeyle hafifçe kıvrılıyor. Bir savaş durumunda karşı karşıya geldiğimiz şiddetli ve acımasız bir travmatik deneyimin yeniden yaşanmasının bir parçasıymışım gibi görünüyor. Artık tanıdığım İsmail’i görmüyorum; her şeyi yapabilecek, son derece tehlikeli ve tehditkâr bir asi görüyorum. Acaba o da bende aynı tehdidi görüyor mu? Kafam karış hissediyorum. Vücudum tehlike olduğu konusunda beni uyarıyor ve aşırı uyarılmış durumdayım. Kendimi ellerine bakarken yakalıyorum, saldırabilir mi diye merak ediyorum. Şu anda zeki kalmak istiyorum ama kaos beni ele geçiriyor. Artık neler olup bittiğini düşünemiyorum ve bir korku selinin içinde boğuluyorum. Bu arada umutsuzca terapötik çerçevemi ve araçlarımı arıyorum, ama onlar da silinip gitmiş gibi görünüyor. Kendimi felç olmuş ve çaresiz hissediyorum. Bu savaşı kazanamam, o daha güçlü ve ben ona teslim oluyorum. Saldırganlığıyla elde etmek istediği şey bu mu? Saldırganlığına dikkat çekiyorum ve içinde neler olduğunu soruyorum. Şaşırmış görünüyor, saldırganlığı aniden kayboluyor, kızgın ya da korkmuş olduğunu inkar ediyor. Şimdi kafası karışık ve savunmasız olan o. Birdenbire ben fail, o ise kurban oluyor. Fail olmak istemiyorum. Yine kafa karışıklığı var.

    Tablo 21.1 Aktarım ve Karşı aktarımdaki baskın ikililer

    HastaTerapist
    Kontrol eden, tümgüçlü [AS6] benlikZayıf, kölevari öteki
    İstismara uğrayan kurbanSadist saldırgan/zalim
    Kontrolü kaybetmiş, öfkeli çocukYetersiz, işlevsiz ebeveyn
    Bağımlı, memnum çocukMükemmel bakım [AS7] sağlayan
    Arkadaş canlısı, itaatkar benlikDüşkün, hayran ebeveyn

    Burada üzüntü ve kırılganlığa karşı agresif bir savunmanın yanı sıra travmanın yeniden canlandırıldığını, ancak tersine dönmüş şekilde, baskın bir pozisyonda, terapisti farkında olmadan korkutarak dehşet verici bir teslimiyet ve kafa karışıklığına sürüklediğini görüyoruz. Hasta, terapist üzerinden kendisinin söze dökemediği aşırı korkuyu uyandırıyor gibi görünmektedir. Sadist saldırgan/zalim ile istismara uğrayan kurban arasında bir salınım vardır. Terapistin ilk görevi bu neredeyse dayanılmaz korkuya tahammül etmek ve ona göre hareket etmemektir.

    Eğer terapist bu korkuya dayanabilir ve hasta ile arasındaki süreci düşünmeye devam edebilir, bunu yaparken saygılı ve tarafsız bir duruş sergileyebilirse, hastanın kendisine yansıttığı kötü nesneyi giderek daha fazla kapsayabilir [AS8] ve hastayı, daha önce ham ve sembolleştirilmemiş bir duygu durumu olarak var olan şeyi düşünmeye veya sembolik olarak taşımaya teşvik edebilir. Terapistin empatik merakı, hastanın kendisini bunaltan yoğun durumun diğer içsel durumların daha geniş bir bağlamında var olabileceğini ve dolayısıyla gerçekliğin ya da ilişkinin tamamını oluşturmadığını görmesini sağlar. Bu paylaşılan merak da nesneyi, özellikle de yoğunluğunu ve tek boyutlu niteliğini değiştirme etkisine sahiptir. Tüm duygulanımlar terapist tarafından kabul edildikçe, tolere edildikçe ve kapsandıkça, bir ya da iki saniyelik de olsa düşünme alanı ve duygulanım toleransı yavaş ama kademeli olarak artar. Hastanın içinde, korktuğu saldırganın ve deneyimlediği ve gizlice özlem duyduğu empatik ve yansıtıcı ötekinin temsillerini yavaşça bir araya getirdiği bir süreç gerçekleşir- her ikisi de kendi içindeki iç durumların yansımalarıdır. Bunun, hastadaki zulüm nesnelerinin ve benlik durumlarının kademeli olarak detoksifiye edildiği bütünleştirici bir süreç olduğu düşünülmektedir (Scharff & Tsigounis, 2003).

    Bir süre sonra terapist, hastayla empati kurarak yoğun güçsüzlük ve üzüntü duygularıyla mücadele eder. Artık hasta hem savunmasız halini tolere edebilmekte hem de terapistle bağlantı kurabilmektedir. Terapist bunu şöyle not eder:

    “Ishmael, bir kurban olarak yaşadığı vahşetle ilgili yoğun değersizlik duyguları ifade ediyor. Zihinsel huzura ve ölüme özlem duyuyor. Onun kendinden nefretini ve acısını hissediyorum. Buna dayanamayarak, kendisine dair suçluluk ve utanç dolu bakış açısını değiştirmeye çalışıyorum, ancak bunun onun ihtiyaçlarına uymadığını fark ediyorum. Bana, bunun için içinde yer olmadığını söylüyor. Ona, bakış açısını değiştirme çabamın, aslında onun hüznünün bende yarattığı güçsüzlük hissiyle başa çıkma girişimi olduğunu anladığımı söylüyorum. Ve ekliyorum: “Burada birlikte otururken, hüznün var olmasına izin verebiliriz, hakkında konuşmak zorunda kalmadan.” Bunu duymaktan memnun olduğunu, özellikle de hüznünü serbestçe yaşayabileceği başka bir yer olmadığını söylüyor. Göz göze geliyoruz ve hüznü beni derinden etkiliyor. Gözlerimin nemlendiğini fark ediyor ve ona, hüznünün beni etkilediğini söylüyorum. Bir an için başını yana çeviriyor, ama sonra tekrar bakışlarımı yakalıyor ve hüznünün benim yanımda var olmasına izin verdiğini görebiliyorum. Yoğun bir karşılaşma anı yaşanıyor. Seansın sonunda, İshmael bana, hüznünü deneyimleyip paylaşarak kendini “daha bağlantılı” ve daha az yalnız hissettiğini söylüyor.”

    İkili bir bakış açısına göre, terapistin güçsüzlük ve üzüntü hisleri, hastanın ona dair algılarından ve onunla etkileşimlerinden (yani yansıtma ve yansıtmalı özdeşim) kaynaklanır. Bu durumda terapist, önce hastayı bir an önce rahatlatmak ve üzüntüden kaçınmak istemiş, böylece hastanın genellikle yaptığı şekilde davranmıştır. Daha sonra hasta, terapistin üzüntüsünün farkına varmıştır, çünkü terapist onunla birlikte bu üzüntüye katlanmaya istekli olmuş ve bunu birlikte tolere etmişlerdir. Üzüntü içinde birlikte var olmak, hastanın bağ kurmaya, ilişki içinde olmaya ve kaybettiği annesiyle olan bağına dair toleransını yeniden kazanmasını sağlamıştır.

    18 aylık AOP’nin ardından, terapist, terapötik ilişkide yakınlık ve savunmasızlığa [AS9] yönelik dikkate değer bir artış ve bunlara karşı daha fazla tolerans gözlemlemektedir. Bu gelişme, hastanın iç dünyasında daha önce bölünmüş olan libidinal segmente erişimin sağlanmasını temsil eder. Hasta, acı verici deneyimleri ve güçlü duyguları daha iyi söze dökebilmekte ve tolere edebilmektedir. Duygusal durumlar arasındaki dalgalanmalar ve siyah-beyaz düşünce yapısı azalmıştır. Saldırganlık daha az vahşi, yıkıcı ve korkutucu hale gelmiş ve giderek yok olmakta gibi görünmektedir. Saldırgan duygular, düşünceler ve fanteziler terapide açıkça paylaşılmaktadır. Ishmael, duygularını daha iyi düzenleyebilmekte ve kendini şiddete başvurmadan ifade edebilmektedir.

    Belirti düzeyinde, kabuslar, geçmişe dönüşler/flashbackler ve dehşet verici anıları yeniden yaşama durumları, dissosiyasyon, travmatik materyalden kaçınma, güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları azalmıştır. İşitsel sanrı [AS10] ve görsel halüsinasyonlar geri çekilmiştir. DKB açısından bakıldığında, hastalar anın içinde kalmaya daha yatkın hale gelmiş, duygusal durumlar daha az parçalanmış ve amnezi ile daha az ayrılmıştır. Ağır travmatik deneyimler artık sadece saldırgan benlik [AS11] üzerinden anlatılmamakta, aynı zamanda daha üzgün ve düşünceli ruh halleriyle de ifade edilmektedir. Ishmael daha az izole bir yaşam sürmekte, gönüllü çalışmaları, hobileri ve hatta filizlenen bir arkadaşlık sayesinde dış dünya ile daha fazla temas kurmaktadır.

    Tartışma

    Afrikalı DID ve TSSB olan eski çocuk askerlerin tedavisinde, AOP, bu hastaların saldırganlıklarını ve terapist üzerinde tam kontrol kurma veya baskı kurma eğilimlerini ele almaya yardımcı olur. AOP, bölünmüş saldırganlıkla ilgili ciddi sorunları ve hastaların zihinsel durumlarındaki ani ve kafa karıştırıcı değişimleri anlamak için faydalı bir model sunar. Tedavi, hastanın yalnızca semptomlarına odaklanmak yerine, aktarım-karşı aktarım dinamiklerini, terapötik ilişkideki itme-çekme etkileşimlerini ve hasta ile terapist arasındaki yeniden canlandırmaları ele alır. Bu yaklaşım, aşırı travmayı anlamada ve tedavi etmede tek kişilik (birey merkezli) psikoloji ile iki kişilik (ilişki merkezli) psikoloji arasındaki tartışmaya da temas etmektedir. Bu vakada, başlangıçta tek kişilik bakış açısı (sadece hastada gözlemlenen semptomlara ve psikopatolojiye odaklanan) sınırlı başarı göstermiştir. Daha sonra, bölme, yansıtmalı özdeşim ve benlik-öteki durumları arasındaki dalgalanmalar şeklinde hasta ve terapist arasındaki dinamiklere odaklanan iki kişilik psikolojik modele geçilmiştir. Bu değişim, hastanın duygusal düzenleme becerisini geliştirmesine, zihinselleştirmeye başlamasına, sosyalleşmesine ve hem içsel hem de dışsal olarak daha fazla bütünleşmesine yardımcı olmuştur. Geleneksel aşama odaklı travma terapisi yerine, terapötik ilişkide güvenli bağlanmayı güçlendirmeye odaklanarak duygu düzenleme becerileri geliştirilmiştir.

    Bu, TSSB’nun öncelikle bir anksiyete bozukluğu olarak görülmesinden, (kompleks TSSB ve DKB) öncelikle ilişkisel bozukluklar olarak algılanmasına doğru bir geçişi temsil etmektedir. Bu tür bozukluklar izolasyon, yalnızlık (bağlantısızlık), başkalarına güvensizlik, rahatlatıcı içsel ilişkilerin eksikliği, insanlığa karşı öfke, utanç ve suçluluk gibi özelliklerle tanımlanır. Başka bir deyişle, DKB gibi karmaşık stresle ilişkili bozukluklar, kişilik, kimlik ve duygu düzenleme bozuklukları—bir bütün olarak ilişkisel bozukluklar—olarak görülmekte ve terapötik ilişkinin “şu an” içinde çalıştığı psikodinamik tedavilere oldukça uygun olmaktadır.

    18 aylık AOP sonrasında, bu hastada duygu düzenleme, zihinselleştirme ve ilişkilenmede gelişmeler gözlemlendi. Gelişmiş duygu düzenleme, terapistin baskın ikililere ve onlarla bağlantılı duygusal durumlara, etkileşimin “şu an”ında hassas bir şekilde uyum sağlaması ve bunları kapsamasıyla açıklanabilir. Bu hipotezi destekleyen bir çalışma, Levy, Clarkin ve arkadaşları (2006) ile Levy, Meehan ve arkadaşları (2006) tarafından yapılmış ve bir yıllık AOP sonrasında borderline hastalarda yansıtıcı işlevin (reflective functioning) ve güvenli bağlanmanın geliştiğini göstermiştir; daha güvenli bağlanma, daha iyi duygu düzenlemeye yol açmaktadır (Schore, 2005). AOP’nin zihinselleştirme temelli terapiye benzer olduğu ileri sürülebilir; ancak temel fark, AOP’de farklı ikililer arasındaki çatışma ve dalgalanmanın merkezde olmasıdır. Ayrıca, aktarım doğrudan ele alındığı için terapist bir koçtan ziyade, hastayla birlikte “dansın” içinde yer alan bir katılımcı olur; dolayısıyla AOP, bilişsel olmaktan çok deneyimsel bir yaklaşımdır. Son olarak, AOP, terapi ilişkisinde ele alınması gereken merkezi bir dinamik güç olarak saldırganlığa özel bir önem atfetmektedir.

    Saldırganlık ve onun nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda görüşler önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bazı tedavi modelleri saldırganlığı hiç ele almaz (bunun “yabancı bir benlikten” geldiğini varsayar), bazıları ise yalnızca onu kontrol etmeye çalışır (daha çok bilişsel-davranışçı öfke yönetimi yaklaşımları) veya bastırır (örneğin, ilaç yoluyla). Ancak AOP’de, saldırganlık içsel dinamiklerde temel, hayati ve bir bakıma sağlıklı bir unsur olarak kabul edilir.

    Ağır travma yaşamış hastalarda, saldırganlık doğrudan tedavi sürecinde ortaya çıkmadığında, bunun kâbuslar ve kendine zarar verme yoluyla dışa vurulabileceğine dair klinik bir izlenimimiz var. Bu yol ile, saldırganlık, içsel dünyadaki saldırgan figürlere yansıtılarak güvenli bir biçimde deneyimlenir (içsel olarak ifade edilir). Bu hastaların ayrıca, çocukluk dönemindeki saldırganlarla özdeşleşmelerinden kaynaklanan, tamamen kontrol sağlamaya çalışan (saldırgan) baskıcı içsel temsilleri vardır. AOP perspektifinden bakıldığında, bir tür entegrasyon, denge ve sağlığa ulaşmak için hastanın saldırganlığının ele alınması ve kendisine ait bir parça olarak kabul edilmesi gereklidir. Ancak, tüm hastaların bunu kabul etmeye istekli veya hazır olmadığını gözlemliyoruz; bazıları, kendilerini bir kurban kimliğine sıkı sıkıya bağlayarak ve saldırganlığı dışarıya yansıtmaya devam ederek baskı altında kalmaktan başka bir çıkış yolu olmadığını hissetmektedir.

    AOP terapisti, dansa katılır fakat aralarındaki dinamikleri sürekli olarak yansıtmaya çalışır. Terapist bunu saygılı bir şekilde yapar, hastanın içindeki çatışmalara karşı nötr kalır, hastanın algıları ve etkileşimleriyle tetiklenebilecek zorlu duygusal durumları kabul eder. Bir liman metaforunu kullanacak olursak, tüm gemilere izin verilir. Hiçbir geminin denizde kalması gerekmez (yani, ne kadar olumsuz olurlarsa olsunlar tüm duygular ve zihinsel durumlar terapist ile ilişkide kabul edilir). Sonra terapist hastanın kendisini yansıttığından daha entegre bir şekilde görebileceği yansıtan bir ayna gibi davranır. Saldırganlık ve nefreti kapsamak, iyi ve kötü olanın entegrasyonuna giden yolun ön koşuludur. “Saldırgan benlik” görülmeli, saygı gösterilmeli, kabul edilmeli ve tüm kişi için ne anlama geldiği takdir edilmelidir: O, korkunç anıların muhafızıdır ve yeniden zarar görmekten kaçınmak için hastayı gözetler. Bu benlik yönü son derece yalnızdır (insanlık dışı) ve kimsenin onu sevmediğine veya yakın olamayacağına ikna olmuştur. Eğer bu tehlikeli ve nefret dolu parça anlaşıldığını, saygı gösterildiğini ve takdir edildiğini hissederse, hastanın nefreti yavaşça erimeye başlar (bkz. Draijer, 1999). Ancak o zaman yas tutma ve derin üzüntü için yer açılır. Öldüren hastaların yas tutması gerekir, yas tutma ve pişmanlık ritüelleri başlatılabilir.

    Son[AS12]  olarak, terapistin, hastanın içsel dünyasına duygusal olarak erişmeyi öğrenmesi, bu dansa katılması, bunu tanıması ve bir müdahalede bulunmak için üzerine düşünmesi, bir koşul sine qua non’dur. Bu duygusal erişilebilirliği, zihinsel beceri ve duyusal duyguları fark etme ve bunları bir müdahaleye dönüştürme yeteneğini geliştirebilmek için terapistin, bir süpervizörle güvenli ve kabul edici bir ilişkiye ihtiyacı vardır.

    Sonuç

    Aşırı saldırganlık ve bir saldırgan benlik durumu, dissosiyatif bozuklukları olan hastalar için ciddi sorunlar oluşturur, onları diğer insanlardan yabancılaştırır, yakınlığı engeller ve terapistlerinde korku yaratır. Bu sorun, TSSB üzerine yapılan pek çok teori veya araştırmada nadiren ele alınmaktadır, çünkü tedavi genellikle anksiyeteye odaklanır.

    Öfke ve saldırganlık, şiddetli travmalarda merkezi bir rol oynar, hastaların kendilerini suçlu, kötü ve yalnız hissetmelerine neden olur, kontrol için mücadele etmelerine yol açar ve onları diğer insanlardan yabancılaştırır. Bu, özellikle hastaların öldürmeye zorlandığı durumlarda geçerlidir. DKB’den muzdarip eski çocuk askerlerinin saldırganlıklarıyla ilgili tedavilerde, AOP, bu saldırgan yönleri ve başkaları üzerinde tam kontrol kurma ya da başkalarını baskılama eğilimlerini ele alır, buna terapist de dahildir. Ayrıca, hastaların içsel baskılarından kurtulmalarına yardımcı olur.

  • Dissosiyatif Süreçler Kendilik Deneyiminin Öznel Doğasını ve Zihnin Örgütlenmesine Dair Psikodinamik Temelleri Çarpıtır (20. Bölüm)

    Dissosiyatif Süreçler Kendilik Deneyiminin Öznel Doğasını ve Zihnin Örgütlenmesine Dair Psikodinamik Temelleri Çarpıtır (20. Bölüm)

    Richard A. Chefetz

    Yakın bir arkadaşım kalp kapakçığı değişiminden sonra iyileşme döneminde kız arkadaşının evinde kalıyordu. Kız arkadaşı seyahatteydi. İlişkileri giderek derinleşmişti ve birkaç yıldır çıkıyorlardı. Ona sordum, “Aranız nasıl?”

    “Ah, o gerçekten harika” diye yanıtladı. “Ameliyatımdan sonra çok ilgili ve duyarlıydı. Keşke şimdi burada olsaydı. Onun burada olmadığı bir zamanda evinde olmak tuhaf geliyor.”

    “Onu çok özlüyor olmalısın,” dedim.  “Evet, özlüyorum,” dedi. “Biliyor musun, sen onu sorduğunda bir şey düşündüm ama şimdiye kadar hiç fark etmemiştim. Yatağa gitmeden önce birkaç kraker yemesi gibi garip bir alışkanlığı var. Ona her zaman krakerleri kendi tarafında tutmasını söylerim. Yatakta kraker kırıntılarında uyumak istemem. Bizim evimdeyken, krakerlerle yatak odasına girmesine bile izin vermem. Şimdi sen onu özlediğimi söylediğinde fark ettim ki, burada o olmadan kalmaya başladığımdan beri yatağa birkaç kraker götürüp uyumadan önce yiyorum!”

    Arkadaşım, bir şeyi yaptığı sırada o şeyi yaptığını nasıl bilmez ve ancak kız arkadaşına duyduğu sevgi dolu hislerden konuştuğumuzda bunun farkına varır?

    Bebeğin doğrudan gözlemi (Bick, 1968; Bowlby, 1958), zamanla, gelişen zihnin üzerinde çevresel bozulmaların etkisini anlamaya, bunun metapsikolojik dürtülerin yanlış işlemesinden kaynaklanmadığını ortaya koymaya yol açtı (Bacciagaluppi, 1994; Rayner, 1991). Benzer şekilde, zihin için çoklu özdurum modeli (Bromberg, 1998; Federn, 1940; Ferenczi, 1955; Mitchell, 1991; Stern, 1997), zihnin oluşumunda gelişimsel (ebeveynin meşguliyeti, ilgisizliği veya korkutucu ve korkutucu olmayan davranışların dönüşümlü olması) ya da doğrudan travma (tecavüz, zorbalık, dayak) yoluyla yönlenen kişilerarası travmayı benimseyerek paradigma değiştiren bir yaklaşımı temsil etmiştir. Dissosiyatif süreçler, uyumlu bir zihne ulaşmada asosiatif süreçlerle eşit öneme sahiptir (Chefetz, 2015a; Howell, 2005).

    Dissosiyatif süreçleri göz ardı etmek, hem kişisel hem de klinik açıdan tehlikelidir. Bu süreçler çözülmesi imkânsız gibi görünen bazı klinik problemlere sade açıklamalar sunar: sadomazoşizm, bağımlılıklar, tedaviye dirençli depresyon, somatizasyon bozuklukları, süreklilik gösteren travma sonrası stres bozukluğu, bulimia, anoreksiya, kronik depersonalizasyon, füg ve günümüzde dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) olarak bilinen çoklu kişilik bozukluğu. DKB’de, tek, uyumlu ve bütün bir kendilik hissini sürdürememe söz konusudur; kendilik hissi düzensizdir ve DKB’li bir kişi, öznel deneyimini açıklamakta genellikle çaresiz kalır:  “Bir gün işte çok yetkin olabiliyorum, ancak en ufak bir duygusal gerilimle, dün patrona anlattığım projemin ek avantajlarını anlatmak yerine masanın altına saklanmak isteyen bir çocuk gibi hissediyorum.” Bulimik bir hasta için bu serzeniş şöyle ifade edilir: “Çok iyi gidiyordum, ama anlamadığım bir şekilde, saat 22.00’ye geldiğinde huzursuz hissetmeye başladım ve bir anda kendimi pizza siparişi verirken buldum. Karnım ağrıyacak kadar midemi doldurduğumda tekrar klozete sarılmıştım; bu, dün gece banyoda yerde uyanmadan önce hatırladığım son şey.”

    Yukarıda belirtilen tüm durumların her zaman altta yatan aktif disosiyatif süreçlere sahip olması gerekmez. Bununla birlikte, kontrolden çıkan disosiyatif süreçlerin yeterince yaygın olduğu ve terapistin bazı bireyler için hayat değiştiren bir olasılığı fark etme ihtimaline açık kalması gerektiği de doğrudur. Örneğin, borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin yaklaşık %40’ından fazlasında bir dissosiyatif bozukluk bulunur ve DKB’li kişilerin %40’ından fazlasında borderline kişilik bozukluğu vardır (Brand ve Lanius, 2014). Borderline kişilik bozukluğundaki dissosiyatif semptomlar, dirençlilik açısından son derece önemlidir (Korzekwa, Dell ve Pain, 2009; Kleindienst ve diğerleri, 2011; Zanarini, Frankenburg, Jager-Hyman, Reich ve Fitzmaurice, 2008; Zanarini, Ruser, Frankenburg ve Hennen, 2000). Dissosiyatif ve borderline yaşam adaptasyonları arasındaki farkları ayırt etmek, psikoterapiye etkili bir yaklaşım için kritik öneme sahiptir.

    Birleştirici ve Ayrıştırıcı Süreçler Arasındaki Hassas Denge 

    Hedef odaklı bir yaklaşımla, algı geliştikçe zihinsel içerik, bilinçdışı bir şekilde önem sırasına göre ayrıştırılır. Bu süreç, hissedilen deneyimi o anın devam eden anlatısıyla ilişkilendirir ve ideal olarak entelektüel olarak dürüst ve tutarlı bir değerlendirme oluşturur. Birleştirici bir süreç, daha yüksek bir önem düzeyi belirlerken, ayrıştırıcı bir süreç bunun tersini yapar; zihnin bilinçdışı ve otomatik olarak uyumsuz gördüğünü farkındalıktan uzaklaştırır.  Ayrıştırıcı süreç, zihni aşırı yüklenmeden koruyarak dikkatin odaklanmasını kolaylaştırır; algıdan gereksiz olanı çıkarır (örneğin, gözlüğün burun üzerinde yarattığı hissi fark etmemek) ve bilinçli bir niyetle de devreye sokulabilir (örneğin, “Şimdi bunu düşünmeyeceğim, buna zamanım yok”) (Loewenstein, 1991).

    Dünya görüşümüz acı verici yeni deneyimi özümseyemediğinde ya da algılanan tehlikeyi barındıracak şekilde kendini genişletemediğinde (Horowitz, 1986), birleştirme (asosiyasyon) durabilir (“Düşünemiyorum, bu beni çok üzüyor!”) ve bu durumda disosiyasyon hakimiyet kazanabilir. Dissosiyasyon, denge bozucu algıları keser (örneğin, “Saldırı başladığında, üzerimi saran garip bir sakinlik vardı ve zihnim net bir şekilde kaldı, oysa bedenim tamamen dışarıdaydı. Kanamam olduğunu ancak her şey bittiğinde fark ettim.”). Sürekli, yoğunlaşmış dissosiyatif süreçler bir sorun yaratır (örneğin, “Hayatımda hiçbir zaman farklı hissetmedim, oysa başkalarının yaşadığı tepkiler vardı ama ben onları yaşamıyordum ve normal olduğumu düşünmüyorum.”). Dissosiyasyon, tıpkı birleştirme gibi normaldir. Ancak, aşırı dissosiyasyon, gerçekliği tutarlı bir şekilde algılama becerimizi bozar ve çalar, tıpkı aşırı birleştirmenin obsesif düşünme stillerinin özelliği olduğu gibi (Chefetz, 2015a) ve izolasyona uğramış duygular, inkar ve telafi gibi obsesif bir salgına dönüşebilir (S. Freud, 1909).

    Dissosiyatif Süreçlerin Bilinçdışı Etkinlik Üzerindeki Bazı Özel Yanlılıkları 

    Dissosiyatif süreçler çok boyutludur: psikolojik, psikofizyolojik, nörobiyolojik ve somatik. Ne kadar yoğun, sürdürülebilir ve sürekli olursa, dissosiyatif süreçler algıyı altüst eder ve acı verici deneyimi kolayca renksiz, anlamsız bir hale dönüştürür. Örneğin, bir sadist kurbanına fiziksel veya cinsel şiddet uyguladıktan sonra yaklaşımını yumuşatması büyük bir psikolojik acı yaratır: “Gerçekten acı çektiğini görebiliyorum. Gerçekten kızgın olduğunu görebiliyorum. Anlıyorum. Beni dövmek istediğini biliyorum. Sorun değil. Bunu yapabilirsin. Her şey yoluna girecek. Hadi, yap. Bunu yaparsan kendini çok daha iyi hissedeceksin. Bunu yapmak istediğini biliyorum, değil mi?” Kurbanın, vurmak istediğine dair en ufak bir farkındalık, failin istediği etkiyi yaratır. Eğer hiçbir farkındalık yoksa, istek doğru şekilde varsayılır: “Bak, ne kadar korkaksın. Kendini korumak için bile cesaretin yok. Gerçek şu ki, sana yaptığımı sevdiğini biliyorum. Sadece düşündüğümden daha zavallısın. Bunu bile söyleyemiyorsun, sadece bataklık sıvısı gibisin ve başka hiçbir şey değilsin. Eğer bir insanın gölgesi olsaydın, çoktan bana vururdun, ama sen hiçsin. Yaşama hakkın bile yok. Kendini öldürsen dünyaya bir iyilik yapmış olursun. Ben bunu yapardım ama buna değmezsin.” Bir çocuk veya yetişkin zihni, bu saldırı altında parçalanır. Var olmanın utancı baskın gelir ve kendine nefret, korku, iğrenme, aşağılama ve öfke gibi karmaşık bir karışım yerleşir; bunların hiçbiri dışa vurulamaz, çünkü fail sonra aşağılama konuşmasını “Tek yapabildiğin şey acı çekmek, tıpkı hoşlandığın gibi.” diyerek devam eder. Sonra fail, hedef kişiye bir kez daha zarar verir.

    Klinik uzmanlar genellikle anksiyeteden veya korkudan bahsederler, ancak nadiren dehşetten söz ederler. Dehşet düzeyinde bir yoğunluk veya derin bir utanç, dissosiyatif bir yanıtı tetikleyebilir. Anksiyete, düşünmenin devam etmesine izin verirken, korku veya dehşet bu olasılığı keser (Davis, Walker, Miles ve Grillon, 2010; LeDoux ve Pine, 2016). Bir zihin dehşeti kaydederken, bu hiç de az bir şey değildir. Yarım dehşet gibi bir şey yoktur. Dehşetin pençesinde olmak, etkinlik ve irade kaybı üzerine derin bir utanç, bir haksızlık çekmektir. Öfke, böyle bir saldırı altında hayat bulabilir ama sonra utançla küçümsenir ve ona bağlanır (Lewis, 1987). Öfkeyi ifade etme korkusu genellikle ortaya çıkar. Dissosiyatif sürecin devre kesici mekanizması, duygusal uyuşukluğu, bedenden dışa doğru bir deneyimi (depersonalizasyon), görülebilenin üzerinde bir örtü olduğunu hissetmeyi (derealizasyon), kısmi veya tam amneziyi, kimlik karmaşasını (adını unutmak) ve kimlik değişimini (örneğin, “O yerde tecavüze uğrayan zavallı çocuk kim? Ben buradayım tavanda, güvendeyim. Ben Richard’ım, aşağıdaki çocuk ben değilim.”) güvence altına alır. Disosiyatif süreçler ayrıca inkâr, etkileşimin izolasyonu ve reddetme gibi şeyleri de içerir. Evet, savunma mekanizmalarının standartları (Freud, 1936), altında bir dissosiyatif motoru taşır. İnkar durumunda, bir durumun gerçekleri, olayın sahte hikayesiyle bağlantısız tutulur, oysa reddetme bir davranışın gerçeğinden ayrılmasını sağlar.

    Derin bir kişisel travma ve dissosiyasyon sonrasında, kendini ortaya koyma ve ilişki kurma korkuludur. Öfke ne mümkün ne de katlanılabilir bir hale gelir. Aşağılanma tahammül edilemez. Yüzleşme ve tartışmaya girmek ihtimal dışıdır. George ve Martha’yı “Kim Korkar Hain Kurttan?” (Who’s Afraid of Virginia Woolf) (Albee, 1990) oyununda, ya da ”Kılpayı” (A Delicate Balance)” (Albee, 1966) oyunundaki aile sahnesini, ya da belki de “Kızgın Damdaki Kedi” (Cat on a Hot Tin Roof) (Williams, 2014) oyununu örnek alabilirsiniz. Bu aile sahnelerinin toksikliği, yetişkinlerin cehennemi olarak iyi bilinmektedir. Ama ya 3 yaşındaysanız ve her şeyin ortasındaysanız? Yoğun bir şekilde aktive olmuş dissosiyatif bir süreç başlangıçta merhametli olabilir, ancak kalıcı hale geldiğinde şeytanın pazarlığına dönüşür.

    Zihnin Çoklu Benlik Durumu Modelinin Ekonomikliği

    Etkinleşmiş bir dissosiyatif süreç, bebeklik, çocukluk, geç çocukluk, ergenlik ve erken yetişkinlik yıllarının bütünleşmemiş kalıntılarına yol açar ve bu kalıntılar, anlam veya ilişki olmaksızın, doğallıkla izole kendilik durumları olarak yoğunlaşarak dağınık ve yönsüz bir düzen oluşturur (Main ve Morgan, 1996). Bir klinisyenin zihnindeki, hastanın zihniyle örtüşen bir zihin modeli, hasta için moral verici olup anlaşılma hissine katkıda bulunur. Bir kişi, Cambridge Depersonalizasyon Ölçeği’ni uyguladığım bir danışmanlık sonrası bana şöyle yazmıştı: “Yaptırdığınız test, bana verilen ilk testti ki gerçekten bana hitap etti, hissettiğimi en yakın şekilde dile getirdi; son zamanlarda kendimi daha parçalanmış ve dağılmış hissediyorum ve bu gerçekten hiç eğlenceli değil.” Bu “klinisyenin beni anlaması” hissi, altın değerinde. Zorluk, hem insanların nasıl olduğunu uyumlu şekilde yansıtan hem de bilimsel olarak sağlam bir şekilde temellendirilmiş modele sahip olmaktır. Şanslıyız ki klinik bilim, nihayet insanlığımızla uyum sağlamaya başlamıştır.

    Anne-bebek etkileşiminin sofistike analizleri, anlaşılma hissinin temelinde muhtemelen sözsüz deneyime olan mikro uyumları göstermektedir (Beebe et al., 2016). Bebeklik dönemi zihinsel durumları, yetişkinliğe kadar örüntülü davranışlar olarak devam eder (Hesse, 1999; George, Kaplan ve Main, 1996; Lyons-Ruth, 2003; Main ve Goldwyn, 1985; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson ve Egelend, 1997; Van IJzendoorn, 1995). Bowlby’nin deaktivasyon, ayrılmış alt sistemler ve savunmacı dışlama (tüm dissosiyatif süreçler)  orijinal tanımlamaları kendilik ve dünya hakkındaki kalıcı içsel çalışma modellerinin bir parçasıdır (kendilik durumu oluşumu) ve ilişki kurma, tekrarlayan ve kalıcı davranışsal durumlarla ilgili bağlanma örüntüleri olarak açığa çıkar (Bowlby, 1980; Bretherton, 1992).

    Bowlby, Anna Freud ve Dorothy Burlingham’ın Hampstead kliniğindeki gözlemlerini not etmiştir: “Çocuklar, sürekli olarak huysuz ve zaman zaman onlara acımasız davranan annelere bile tutunur. Küçük çocuğun annesine olan bağlanması, büyük ölçüde annenin kişisel özelliklerinden bağımsız gibi görünmektedir” (Burlingham ve Freud, 1942, s. 47, Bowlby, 1958, s. 353). Bowlby ayrıca, “Bağlanmanın, alınanla ne kadar bağımsız olduğu çok açık bir şekilde bu kayıtlarda görülmektedir” demiştir. Çocuğun annesiyle sosyal bir bağı vardır, bir şekilde annesiyle “bir arada olma” hali vardır. Bu olma halleri, farklı ilişki konstelasyonları için “farklı olma” biçimleri olan ve bunların “ben olmak” şeklinde pekiştiği yetişkin dissosiyatif hastalarımda gözlemlediğim şeylerdir. Zihnin dokusu ilişkiseldir. Zihnin çoklu kendilik durumu modeli bu bakış açılarını içermektedir.

    Putnam’ın zihnin ayrık davranışsal durumlar modeli (Putnam, 1997), büyük ölçüde Peter Wolff’un (1987) gözlemsel çalışmalarına dayanmaktadır ve daha sonra bu modeli, “bebek gözlemcileri”nin bebekler ve uyku düzenleri üzerindeki çalışmalarından elde edilen “durum alanları” (state space) kavramını kullanarak geliştirmiştir (Putnam, 2016). Kendilik örgütlenmesi, birimsel kendilik yanılsaması yaratmak için birden fazla varlık durumunun bir araya gelmesini sağlayan doğal bir biçimde gerçekleşir (Stechler ve Kaplan, 1980). Bunlar, bir zihnin varlığını hissetmenin temellerini atan zihin durumlarıdır (Siegel, 1999).

    Wolff’un bebeklerin şu ya da bu durumda işgal ettiği davranış adalarına ilişkin dikkatli tanımlamaları, uyum sağlayan annenin bebeğinin bir şeye ihtiyaç duymak üzere olduğunu bilmesi gibi adalar arasında köprüler kuran sağlıklı ebeveyn kavramıyla kolayca bağdaşabilir. Sağlıklı ebeveynler, çocuklarının ihtiyaçlarını bunu nasıl bildiklerini söyleyemeden önce bile hissedebilirler. Bowlby, başkalarının ihtiyaçlarına duyarlı olmayı öğrenmeyen ebeveynlerin (köprü kurma becerilerinden yoksun olan veya kendi denge durumlarını tehdit edebilecek köprüler kurmaya karşı çıkan ebeveynlerin) çocuğun zihni üzerinde güçlü bir biçimlendirici etkisi olduğunu fark etmiştir. Bu durum, psikodinamiklerin doğrudan bir darbe almasıyla ve kendilik ve öteki algısının süreksizlik yönünde kalıcı bir şekilde ayrık kendilik durumlarına yönelmesiyle sonuçlanır.

    Putnam’ın, kalp atış hızı, solunum hızı ve fiziksel hareket gibi şeyleri üç boyutta haritalayarak türettiği durum alanı kavramı, davranışsal örüntülerin bilgisayar tarafından çizilmesine olanak tanıdı. Bu örüntüler, aktif uyanıklık durumundan açlık, doygunluk, uykululuk, inaktif uyanıklık gibi durumlara geçişleri içeren ve bir dereceye kadar tahmin edilebilir bir dizi durum değişikliği olarak tekrar ediyordu. Dikkate değer olan, bazı durum alanı geçişlerinin tek yönlü olmasıydı; örneğin, doygunluktan uykulu hale geçiş olurken, uykululuktan doygunluğa geçiş olmuyordu. Yetişkinlerde durum alanı geçişlerini takip etmek daha zordur, ancak yüksek derecede dissosiyatif bireylerde bu geçişler daha belirgindir, çünkü bir duruş değişikliği, kişinin bilgi birikiminde bir değişiklik, kısaltılmış bir yaşam öyküsü, daralmış bir duygu yelpazesi, zamanın bozulması (durumla ilişkili flashback niteliğinde yanlış yıl, yer ve durum atamaları) veya kötüye kullanım beklentisine bağlı olarak yükselmiş adrenalin gibi belirtiler olabilir. Bilgili klinisyenler, bir hastanın solunum hızı ve derinliği, fiziksel gerilim dereceleri, hızlı kalp atışının izleri (örneğin, boyun damarlarındaki pulsasyonlar), parmak ve ayakla ritim tutmak veya bacak hareketleri gibi affektif bozuklukların belirtilerini öğrenirler; bu bozukluklar, hasta tarafından bilinçli olmayabilir ve gelecekteki davranışı öngören bir durum alanı değişikliğiyle ilişkili olabilir. Bu geçişler, öngörülemez veya güvenilmez davranışlar olarak gözlemlenir ve değişken bir dünya görüşü oluşturur; deneyimin süreksizliği, böyle bir kişinin yaşamını ve klinik sunumunu anlamanın şifresi gibidir (Chefetz, 2015b). Sanki iki farklı kişi, farklı hassasiyetlere sahip, aynı anda konuşuyormuş gibi görünürken bir kişiymiş gibi davranıyordur. Bu durum kafa karıştırıcı olabilir.

    Örneğin, büyük bir şirkette son derece sofistike bir üst düzey yönetici, erken çocukluğunda, tekrarlanan şiddetli tecavüzden kaçmak için bir dolaba saklanmıştı. Şirketinin ergonomik planlamasında yapılan bir değişiklik ve yeni bir genel merkez binasına taşınması, iş yerindeki alışılmış sakinliğini tamamen alt üst etti. Tanıdık ofisinden mahrum ve yeni açık ofis cam duvarlarıyla kendisini bilinçdışı olarak saklayıp duygusal olarak toparlayamayınca, işine gitmekten beklenmedik şekilde korkmaya başladı. Bu değişikliği bana bildirmeden önce, bir süre işe gitmemişti. Onun deneyiminin detaylarını anlatmasını istemem, (sadece 10 saniye kadar bir çaba harcayarak) bu 50 yaşındaki, iş kıyafetiyle ancak yüzünde korku olan kadının, ofisimdeki sandalyeye otururken dizlerini çenesinin altına almasına yol açtı. Görünüşte kendisini mobilyanın köşesine sıkıştırmaya çalışarak, sanki boğuk ama aynı zamanda aramızdaki havayı delip geçen bir ağlama sesi çıkarmaya başladı, bu ses kulağa dayanılmaz geliyordu. Flashback kalitesinde deneyimin eşlik ettiği daha organize bir kendilik durumu olarak ortaya çıkan geçmişin çocuksu durum alanıyla karşı karşıya kalmıştım. Ne yazık ki, bu durum, karmaşık travma sonrası stres bozukluğu ve dissosiyatif bozuklukların psikoterapisinde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Bu bir regresyon değil; faaliyette olan dissosiyatif süreçtir.

    Zihinsel durumların ve “bizim nasıl olduğumuzun” psikolojisine yönelik bir diğer teorik yaklaşım, zihinselleştirme teorisidir (Bateman ve Fonagy, 2006; Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2003; Fonagy ve Target, 2007; Gergely, Nádasdy, Csibra, & Biro, 1995; Gergely ve Watson, 1996), bu yaklaşım, zihinsel durumların önemine odaklanırken, istemeden çoklu kendilik durumu modeline de destek olur. Bilişsel-duygusal-kişilerarası şemalar (Luyten, Blatt ve Fonagy, 2013), zihinselleşme teorisinin erken dönemine bir uzantıdır ve çoklu kendilik psikolojisinin bazı temel meselelerini vurgular (Chefetz ve Bromberg, 2004). Reflektif fonksiyon ve zihin teorisi kazanımı, psikolojik denkliğin, taklit etme ve teleolojik düşünme modlarını ustaca öğrenme yoluyla gelişen bir gelişimsel süreçten ortaya çıkar. Bu, önceki işlerdeki amaçsallık ve nedensellik (Dennett, 1971) düşünme modlarıyla ilgili çalışmalara dayanmaktadır. Yabancı kendilik kavramı (Fonagy ve diğ., 2003), çoklu kendilik durumu modeliyle aynı doğrultuda olmasına rağmen böyle belirtilmemiştir. Reflektif fonksiyon kapasitesinin kazanılması, başkalarının zihinsel durumlarını hayal etme becerisi, psikoterapide olumlu sonuçları öngörür (Cologon, Schweitzer, King ve Nolte, 2017). Kişinin kendi zihnindeki izole zihinsel durumları önce hayal etme, sonra da onlara uyumlanabilme becerisi, deneyimime göre DKB psikoterapisinde de olumlu sonuçları öngörür.

    Bütünsel Bilincin Yaratılmasını Sağlayan Bazı Düzenleyici Görevler 

    Kendilik durumlarının psikodinamiği genellikle iki bilinçdışı görevin etrafında organize olur: anlatı düzenlemesi ve duygu düzenlemesi. Dissosiyatif süreçler, günlük tutarlı düşünmeyi sürdürmek için basit bir budama işleminden öteye geçtiğinde, bir dünya görüşünün sahte bir şekilde asimilasyonunu veya uyumunu başarmak amacıyla hafızaları (amnezi) ortadan kaldırarak ya da olayların gerçeklerini (genellikle inkar ve reddetme) çarpıtarak anlatıyı bilince kabul edilebilir bir hale getirir (örneğin, “Normal bir çocukluk ve tipik bir aile hayatım vardı”) ve/veya birinin duygu bilme kapasitesini azaltır (örneğin, “Bu benim için hiçbir şey ifade etmiyor, ne olduğu ya da kimlerin dahil olduğu konusunda hiçbir şey hissetmiyorum, sadece var”). Bu, kompleks travma sonrası stres bozukluğu (Herman, 1992) veya borderline kişilik bozukluğu (Zanarini ve diğ., 2008) için tipiktir. Saptırma, yanlış yapma ve ciddi şekilde yanıltıcı ifadeler ya da eylemler, eğitimsiz terapisti sersemletir ve kafa karıştırır. Çocukluktaki aktif veya pasif ihmal, açık veya gelişimsel travma, tekrarlayan çocukluk tıbbi ya da cerrahi hastalıklar, zorbalık (Teicher, Samson, Sheu, Polcari ve McGreenery, 2010), ebeveyn alkolik öfkeleri, duygusal şiddet içeren evlilik çatışmaları, travmatik narsisizm (Shaw, 2013) ve dissosiyatif olarak tutulan ebeveyn travması (Yehuda ve diğ., 2014) bu dissosiyatif adaptasyon kümelerini çocuklukta oluşturur. Psikodinamikler, deneyimlerin, davranışların ve motivasyonların ardındaki anlamları bilinçten saklayan dissosiyatif süreçler tarafından derinden etkilenir. Duygu düzenlemesi sıklıkla depersonalize olmuş uyuşma, obsesyonel izolasyon, sekonder aleksitimi ve dayanılmaz olanın ifadesini talep ederken şiddetli başarısızlıklarla zayıflar.

    Dissosiyatif Süreçlerin Psikodinamik Üzerindeki Derin Etkisi

    35 yaşında DKB’li bir erkek, 10 yıl boyunca haftada iki kez psikoterapi almakta olan bir hastaydı. Eşiyle arasında giderek artan bir gerilim vardı ve eşine derin bir aşk duyarken, aynı zamanda ona dokunulmasını istemediği ve erkek bedenlerine karşı sık sık ama tamamen aralıklı bir şekilde hayranlık duyduğu bir farkındalık yaşamaktaydı. Psikoterapisi ilerledikçe, yaklaşık 4 yaşına yönelik bir kendilik durumu fark etti ve içsel geçişsel bir alanda (Chefetz, 2015a) yer aldı. Bu durumda, bir şişme botun üzerinde olmakla ilgili öznel deneyim yaşadığı bir alanda bulunuyordu. Dokunulmak, botta  olmanın duygusal izolasyonu ve düşlem halini kesiyor ve onu duygusal aşırı yüklenme riskiyle karşı karşıya bırakıyordu. Erkek bedenlerine duyduğu hayranlık, ergenlik yıllarında yaşadığı bir deneyimle başlamıştı ve bu durum, onun ve başkalarının onu homoseksüel olup olmadığı konusunda merak etmelerine neden olmuştu. Daha önce farkında olmadığı derin depersonalizasyonu ve bedeniyle hayatta olduğunu hissetmeme durumu, bir erkek olmanın ve bedeni olan bir erkek olmanın ne hissettirdiğini bilme isteğiyle sonuçlanmıştı. Bu dinamiklerin farkındalığı ve hastanın izole olmuş kendilik durumlarıyla yapılan derin bir tartışma (Kluft, 2006) sonucunda, eşinden fiziksel mesafeyi koruma ihtiyacı ortadan kalkmış ve cinsel ilişkileri yeniden canlanmıştı. Erkek bedenleriyle ilgili takıntılar, depersonalizasyonunun büyük ölçüde azalmasıyla birlikte çözülmüştü. Dissosiyatif süreçleri anlamadan bilgisiz bir klinisyen bu sorunları çözülmez bulabilir ya da hastanın erkeklerle olmaya kadınlarla olmaktan daha fazla ilgi duyduğunu varsayabilirdi. Dissosiyatif süreçler psikodinamiği bozar ve gelişimsel ya da açık travmatik deneyimlerin ardından insanlığımızı anlamamız için hayati öneme sahiptir.

    Sonuç 

    İnsan olmayı incelemede, genellikle aşırı uçların ortadakiler hakkında çok şey öğrettiği doğrudur. Dissosiyatif süreçler normaldir. Ancak, bu süreçler daha yüksek bir aktivasyon seviyesine zorlandığında ve yararlılıkları çoktan sona erdikten sonra devam ettiklerinde, öznel deneyimi ve psikodinamiği bozarlar. Çok çaba harcandığı halde iyileşmeyen vakalarla ilgilenen bir klinisyen, dissosiyatif deneyimi ve bu süreçlerin psikodinamikleri nasıl yönlendirdiğini iyi bir şekilde gözden geçirmelidir. Eğer bu yeni bilgi ve merak şu anda belirli bir kişiye yardımcı olmuyorsa, başka bir insanda gelişimle ödüllendirilmesi muhtemelen çok uzun sürmeyecektir.