Eve Caligor, John F. Clarkin and Frank E. Yeomans
Giriş
Aktarım odaklı psikoterapi (AOP) (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015), ağır kişilik bozuklukları için uzun vadeli, teoriye dayalı, psikodinamik bir tedavi yöntemidir. AOP’nin hedefleri; semptomların giderilmesi, uyumsuz davranışların çözülmesi ve öz ve kişilerarası işlevselliğin iyileştirilmesidir. AOP, Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB) tedavisi için ampirik desteğe sahiptir ve AOP’nin tedavi ilkeleri, taktikleri ve teknikleri, narsisistik kişilik bozukluğu (NKB) olan hastalarla başarılı bir şekilde uygulanmak üzere genişletilmiştir (Diamond, Yeomans, Stern ve Kernberg, baskıda) ve ayrıca daha üst seviyede veya alt sendromal kişilik patolojisi olan hastalara da uyarlanmıştır (Caligor, Kernberg ve Clarkin, 2007). AOP, öz ve diğer işlevlerdeki patolojiye odaklandığı için, ki bu patoloji tüm kişilik bozuklukları yelpazesinde merkezi bir konumdadır (Sharp ve diğerleri, 2015), bu tedavi modeli yakın zamanda kişilik patolojisinin şiddet aralığına göre tüm hastaları kapsayan kapsamlı bir psikodinamik yaklaşım olarak daha ayrıntılı bir şekilde ifade edilmiştir; her bir hasta ve hastalığın evresine göre tedaviyi uyarlamak için değişiklikler yapılmıştır (Caligor Kernberg, Clarkin ve Yeomans, 2018). Bu bölümde, klinik örneklerde sıklıkla birlikte görülen (Diamond ve diğerleri, 2014) BKB ve NKB hastalarının tedavisine odaklanacağız.
AOP tedavi modeli, dikkatli bir tanı değerlendirmesi ve vaka formülasyonu ile başlar. Tedaviye başlamadan önce, bir sözlü tedavi sözleşmesi şeklinde tedavi çerçevesi oluşturulur. Terapide, tedavi sözleşmesinin sağladığı yapı ile birlikte, BKB’li hastaların gündelik işlevlerine dikkat edilerek psikodinamik keşfi desteklemek amacıyla kullanılır. Klinik odak noktası şimdiki zamandır. Terapist, tedavi oturumlarındaki hastanın anlık deneyimlerine ve davranışlarına dikkatlice odaklanır; bu, hem terapist ile olan ilişkide hem de hastanın mevcut ilişkilerinde görülen bozulmuş kişilerarası davranışlara özel bir dikkat gösterilerek yapılır.
Tedavi modeli ve klinik yaklaşımın tanımı
Referans çerçevesi ve patoloji modeli
AOP, Kernberg tarafından geliştirilen psikodinamik nesne ilişkileri teorisine dayanmaktadır (Kernberg ve Caligor, 2005). Model, kendiliğin ve ötekinin duygusal olarak yüklenmiş zihinsel temsillerinin, içsel nesne ilişkileri (internal object relations) olarak adlandırılan, öznel deneyimi ve kişilerarası ilişkileri organize etmedeki rolüne odaklanır. İçsel bir nesne ilişkisi, kendilik imgesinin başka bir kişi imgesi ile etkileşimde bulunduğu bir görüntüden oluşur ve bu ilişki bir duygusal durum ile bağlantılıdır. Bu kendilik-öteki temsil çiftleri, terapideki etkileşimlerde, hastaların ötekilerle olan ilişki örüntülerini ve terapistle olan anlık deneyimlerini organize ederken, açık ya da örtük bir şekilde ortaya çıkar.
AOP modelinde, kendilik ve kişilerarası işleyişin doğası kimlik kavramı etrafında şekillenir. Normal kimlik oluşumu, zaman içinde sürekli, tutarlı, gerçekçi ve stabil bir kendilik algısıyla; buna karşılık gelen, önemli ötekilerin stabil ve zengin deneyimiyle; ve karmaşık ve iyi modüle edilmiş duygusal deneyimle ilişkilidir. Kendilik ve ötekiler hakkında tutarlı ve bütünleşik bir kavram, empati ve karşılıklı bağımlılığı içeren ilişkiler ile birlikte, kişinin kendisini ve başkalarını niyetler, motivasyonlar ve duygular açısından anlama yeteneği (mentalizasyon) sağlar. Buna karşılık, ağır kişilik bozuklukları, duygusal olarak yüklenmiş, aşırı, karikatürize edilmiş ve büyük ölçüde olumsuz kendilik ve öteki deneyimlerinin karşılıklı olarak ayrıştığı ve çekirdek karmaşık bir kendilik algısını organize etme konusunda birleşmediği kimlik oluşumu patolojisi ile karakterizedir. Bu durumda, kendilik algısı kararsız, kesintili, çarpıtılmış ve kötü bir şekilde bağlamlandırılmıştır; önemli ötekiler ile ilgili deneyimler de benzer şekilde belirsizdir ve duygular zayıf bir şekilde bütünleşmiş ve modüle edilmiştir. AOP’nin amacı, ayrışmış, duygusal olarak yüklenmiş kendilik ve öteki deneyimlerinin ve ilişkili içsel nesne ilişkilerinin entegrasyonu ile sürekli ve stabil bir kendilik algısını teşvik etmek, böylece benzer şekilde stabil ve tutarlı önemli ötekiler deneyimi ile bağlantılı olarak kimlik konsolidasyonunu sağlamaktır.
Değişim modeli
AOP modelinde, yoğun negatif duygusal durumların egemenliği, bölme temelli savunmaların ve ilgili dissosiyatif süreçlerin aktive edilmesini tetikleyici bir etken olarak görülmektedir. Özellikle, negatif duygular ve bunlarla ilişkili kendilik ve öteki temsilleri, olumlu duygusal deneyimlerden ve temsillerden ayrışmaktadır. Bu dinamikler, bütünleştirici süreçleri ve kimlik konsolidasyonunu engelleyerek kişilerarası ilişkilerde istikrarsızlık yaratmaktadır. AOP modelinin patogenezdeki merkezi rolü göz önüne alındığında, tedavi modeli klinik süreçte duygusal aktivasyonun ardından duygusal içsel durumu kontrol etmenin merkezi bir rol üstlendiğini öne sürmektedir (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009; Levy ve ark., 2006).
AOP tedavi çerçevesi ve AOP terapistinin benimsediği teknik olarak tarafsız duruş, tedavi sürecinde duygu yüklü nesne ilişkilerinin ortaya çıkmasına destek sağlar; bu ilişkiler, tedavi ortamı ve terapötik ilişki yapısı içinde güvenli bir şekilde kontrol edilebilir. Bu duygusal açıdan yüklü kendilik ve öteki temsilleri, hastanın terapistle olan etkileşimlerinde ve/veya mevcut kişilerarası ilişkileri tanımlarken ifade edilebilir ve terapide klinik dikkatin odağı haline gelir. Örneğin, bir terapist, hastanın terapist tarafından sevilmediğine ve ondan kurtulmak istendiğine dair inancına dikkat çekebilir; başka bir zamanda, aynı hastanın terapiste karşı çok özel olduğunu hissettiğini kelimelere dökebilir. Kendilik ile ötekiler arasındaki duygusal olarak yüklü algılar tanımlanıp araştırıldıkça, duygular kontrol altına alınır ve kendilik ve ötekilerine yönelik aşırı ve bozuk, paranoyak ve idealize edilmiş algılar birbirleriyle ilişkilendirilir. Aşağıda tanımlanan ve örneklendirilen yorumlama süreci, bu gelişmeleri düzenler ve duygusal içsel durumlar üzerinde farkındalık, yansıtma ve mentalizasyon gibi bütünleştirici süreçleri destekleyen klinik müdahaleleri yönlendirir. Zamanla, duygular yatıştırıldıkça ve kendilik ve ötekilerine yönelik aşırı algılar kademeli olarak değiştikçe, dissosiye olmuş kendilik ve öteki deneyimleri bir araya gelir, bu da kimlik konsolidasyonuna yol açar.
Temel müdahale strateji ve teknikleri
Tedavi sözleşmesi
Tedavi, sözlü bir tedavi sözleşmesinin müzakeresiyle başlar. Tedavi sözleşmesi, tedavi çerçevesini ve hasta ile terapistin karşılıklı rollerini ve sorumluluklarını tanımlar. Hasta sorumlulukları, belirlenen seanslara zamanında gelmeyi ve aklındaki konular hakkında mümkün olduğunca özgürce konuşmayı içerir. Terapistin sorumlulukları, hastanın sözel ve sözel olmayan iletişimlerine dikkat etmek ve gerektiğinde hastanın kendisini ve başkalarını anlamasına yardımcı olmak için yorumlar yapmaktır. Şiddetli kişilik bozukluğu olan hastalar, anlamlı bir işte yer almayabildikleri için, sözleşme süreci, hastanın bir tür iş veya eğitimle meşgul olmasının gerekliliğini tartışmayı da içerir. Bu genel sözleşme unsurlarının yanı sıra, hastanın klinik sunumu ve önceki tedavi geçmişine dayalı olarak bireyselleştirilmiş unsurlar eklenir. Sıkça eklenen unsurlar, tedavi çerçevesinde acil durumlar ve kendine zarar verici davranışlarla başa çıkma prosedürlerini ve önceki tedavileri kesintiye uğratan davranışların yönetimini içerir; bunlar arasında tutarsız katılım, aşırı veya rahatsız edici telefon aramaları veya mesajlaşma ve seansların saat bitiminde sona ermemesi gibi durumlar bulunur. Özetle, AOP’de tedavi sözleşmesi, tedavi için gerekli koşulları temsil eder ve hastanın kişilerarası ilişkilerinin, terapistle olan etkileşimlerinin ve içsel nesne ilişkilerinin keşfedilebileceği güvenli ve tutarlı bir ortam sağlar. Tedavi sözleşmesi yapılana kadar tedaviye başlanmaz. Terapinin başlamasından sonra, hastanın sözleşmeye verdiği tepki etrafında genellikle önemli kişilik unsurları ön plana çıkar.
Teknik Tarafsızlık
Tedavi sözleşmesi hasta ve terapist tarafından müzakere edildikten ve kabul edildikten sonra, terapist AOP terapistinin temel duruşunu benimser; bu duruş, terapötik tarafsızlık (therapeutic neutrality) veya teknik tarafsızlık (technical neutrality) olarak tanımlanır. AOP terapistinin, tedavinin her aşamasında baskın, aktif nesne ilişkilerini teşhis etme ve keşfetme becerisi, terapistin kendisini hasta ile olan çatışmalarında tarafsız bir gözlemci olarak konumlandırmasına bağlıdır. Terapist, hastanın çatışmasının herhangi bir tarafıyla birleşmek yerine, hastanın göz ardı ettiği veya reddettiği tüm çatışan güçleri gözlemlemeye çalışır; tarafsız terapist, tüm klinik alanı değerlendirir. Teknik olarak tarafsız terapist, hastanın kendini gözlemleme kapasitesini geliştirmek ve refleks eylemin yerine reflektif öz gözlemi koyarak davranışları ve iç çatışmaları üzerine düşünmesini sağlamak amacıyla, hastanın kendini gözlemleme kapasitesine sahip olan kısmıyla işbirliği yapar. AOP terapistinin tarafsız duruşunun, terapistin hasta ile olan çatışmalara karşı tutumunu, terapistin hasta olarak kişiye karşı tutumundan ayırdığını vurgulamak önemlidir. Terapist, hasta ile olan tutumunda tarafsız değildir. Aksine, AOP terapisti, hastanın deneyimini anlamak için ilgi ve merak gösterir ve hastanın, daha üretken ve tatmin edici bir yaşam sürmesine yol açacak şekillerde değişebileceği beklentisini taşır.
Yorumlama süreci
AOP’de klinik müdahale, hastanın terapist ve önemli ötekilerle olan mevcut ilişkilerini ve hastanın günlük yaşamındaki mevcut işlevselliğini keşfetmeye odaklanan yorumlama sürecine göre organize edilir. Yorumlama süreci, zamanla ve tedavi süresince tekrarlamalı olarak gerçekleştirilir; hastanın duygusal durumunun yükseliş ve düşüşlerine göre ayarlanır ve tedavinin farklı klinik anlarında ve aşamalarında çeşitli işlevler görür. Yorumlama süreci aracılığıyla, terapist hastanın kendilik ve nesne temsillerini tanımlar ve etiketler ve bunları hastanın kişilerarası ilişkiler deneyimine katkıda bulunan şekilleriyle izler.
Yorumlama sürecinin genel amacı, hastanın kendisini gözlemlemek, içsel deneyimi ve dışsal davranışı üzerinde düşünme becerisini genişletmek ve yoğun duygusal durumlarla ilişkili olan anlık kendilik ve öteki algılarını karmaşık bir ilişki bağlamına yerleştirmektir. Bu öz-reflektif kapasite, hastanın çalışma ve öğrenim peşinde koşma becerisini artırır ve başkalarıyla tatmin edici ilişkileri sürdürmesini kolaylaştırır. Yorumlama süreci, her bir ardışık düzeyin hastayı sonraki düzeyleri kullanmaya hazırladığı dört müdahale düzeyi açısından kavramsallaştırılabilir (Caligor ve ark., 2009). Birlikte, dört müdahale düzeyi, her hastada biraz farklı şekilde oynanan, çok fazla tekrar ve ileri geri hareket içeren karmaşık bir süreç oluşturur.
Müdahale düzeyinin ilki, hastanın kendisiyle terapist dahil ötekiler arasındaki ilişkide sahip olduğu örtük algıları tanımlamayı içerir. Terapist, seansta hastanın baskın duygusal deneyimine kelime bulmaya başlayarak, bunu bir iç nesne ilişkisi veya ilişki örüntüsü olarak tanımlar. BKB hastalarının tedavisinde baskın nesne ilişkisi genellikle bir kurbanın bir zalimin elindeki durumu şeklindedir. NKB hastalarının tedavisinde ise baskın nesne ilişkisi genellikle birinin, kendisinden daha aşağıda ve yetersiz olan birine karşı üstün ve değersizleştirici olduğu bir yapıdan oluşur. Hem BKB hem de NKB hastalarında baskın duygu çoğunlukla negatif olup, düşmanlıkla bezelidir. Baskın nesne ilişkisinin belirli özelliklerinden bağımsız olarak, AOP terapisti, hastanın seansta deneyimini organize eden kendilik ve ötekiler görüşünü netleştirmeye çalışmaya başlar. Bu süreç genellikle terapistle olan baskın nesne ilişkilerinin aktive olmasına yol açar; terapistin görevi, hastanın deneyimini kelimelere dökmesine yardımcı olmaktır. Bu süreçte terapist, hastanın deneyimini sorgulamadan, hastanın öznel durumu üzerinden konuya yaklaşır. İyi yapıldığında, hastanın terapiste veya önemli birine olan baskın nesne ilişkisini tanımlamak ve kelimelere dökmek, duygusal bir konteyner sağlar ve hastanın kendini gözlemleme yeteneğini teşvik ederken, terapistin empatisini ve anlama isteğini de iletebilir.
Müdahale düzeyinin bir sonraki aşaması, seansta aktif olan nesne ilişkileri ikilileri içinde rol değişimlerini gözlemlemek ve tanımlamaktır. Bu süreçte terapist, hastanın dissosiye olmuş, reddedilmiş ve başkalarında görülen davranış ve deneyim yönlerine (genellikle saldırgan olan) dikkat etmesine nazikçe yardımcı olur. Örneğin, hasta kendisini mağdur eden bir terapistin elinde bir kurban olarak algılarken, terapisti öfkeli bir şekilde eleştirebilir; yani terapist, hasta tarafından sözlü bir saldırının mağduru olur. Veya, NKB hastalarının tedavisinde sıkça görüldüğü gibi, hasta terapisti dikkatsiz ve ilgisiz bulurken, terapisti bir yankı tahtası olarak kullanarak, terapist konuşmaya çalıştığında onu görmezden gelir veya kesintiye uğratır. Genellikle hasta, başkaları tarafından kurban gibi hissetmek veya ilgisiz ve dikkatsiz bir terapist tarafından dışlanmak gibi bir yapıdan oldukça haberdar olur; ancak rollerin değiştiği ilişki hakkında bilinçli bir farkındalığa sahip değildir. Örneğin, ilk hasta diğerini mağdur ettiğinin farkında değildir ve ikinci hasta terapiste karşı dışlayıcı ve dikkatsiz olduğunun bilincinde değildir. Rol değişimlerini işaret ederek terapist, yeni ve farklı bir perspektif sunar ve hastayı anlık, içinde bulunduğu deneyimden daha ileri gitmeye davet eder; böylece hastanın dissosiye ve reddedilmiş davranış ve deneyim yönlerine dikkat etmesine yardımcı olur. Bu süreç, hastanın kendini gözlemleme becerisini artırarak, anlık, duygusal açıdan yoğun deneyimlerin ötesine geçmesini sağlar ve alternatif bakış açılarını değerlendirmesine olanak tanır. NKB olan bireyler genellikle bu kapasiteyi geliştirmekte zorluk çekerler ve terapötik etkileşimin tek yönlü, katı ve durağan bir görünümünde uzun süre kalabilirler (Diamond, Yeomans ve Levy, 2011).
Müdahale düzeyinin üçüncü aşaması, zaman içinde savunmacı bir şekilde dissosiye olmuş, çelişkili (genellikle idealize edilmiş ve zulmedici) kendilik deneyimleri arasında bağlantılar kurmaktır. Bu noktada terapist, hastayı deneyiminin kutuplaşmış ve çelişkili doğasını gözlemlemeye ve düşünmeye davet eder; örneğin, bugün terapistin merhametsiz olduğu ve hastanın ihmal edilmiş ve öfkeli hissettiği, oysa bir önceki seansta terapistin sonsuz bir şefkatle hastaya yaklaşarak onun sevgisinde yücelttiği (bu, BKB hastalarının tedavisinde yaygın bir çelişkidir) ya da bugün terapistin işe yaramaz, tamamen etkisiz ve sömürücü bir dolandırıcı olduğu, oysa bir önceki seansta terapistin güçlü bir dahi olarak hayranlıkla karşılandığı ve korkulan biri olduğu (bu da NKB hastalarının tedavisinde sıkça rastlanan bir çelişkidir) vurgulanır. Bu müdahale düzeyi, hastanın deneyimindeki istikrarsızlığı işaret ederek başlar; bu süreç, hastanın iç deneyimi ile dış gerçeklik arasındaki ilişki hakkında düşünme ve merak duymasını teşvik eder. Hastanın deneyiminin değişken ve çelişkili yönlerinin takdir edilmesi, nihayetinde hastanın deneyimin öznel, içsel ve inşa edilmiş olduğunu, somut olandan farklı olarak anlamasına yardımcı olur; hasta, zihninin nasıl çalıştığını ve bunun davranışları ile ilişkileri nasıl etkilediğini gözlemleme ve düşünme fırsatı bulur, bu da mentalizasyon kapasitesini geliştirmeye katkı sağlar.
Yorumlama sürecindeki dördüncü düzey, terapistin, hastanın deneyiminin kutuplaşmış ve istikrarsız kalitesini anlamak için hipotezler sunarken sembolik anlamlar ve bilinçdışı güdüler düzeyine geçiş yapar. Örneğin, terapist BKB’li hastaya, terapisti veya önemli ötekileri koruyucu bir bakış açısıyla, çelişkili ve kutuplaşmış (idealize edilmiş ve zulmedici) görüşler sürdürdüğünü, mükemmel bir bakıcı bulma olasılığını koruma arzusuyla açıklayabilir. NKB’li hastaya ise, terapistin etkili ve yardımcı olabilmesi durumunda, hastanın aşağılık duygularını utandırıcı bir şekilde onaylayacağı için, terapisti değersiz bir şekilde değerlendirdiği önerisinde bulunabilir. Yorumlama sürecindeki bu son adım, bilinçdışı anlamlar ve güdülerin anlaşılmasına odaklanarak, geleneksel psikodinamik ve psikanalitik yorumlama kavramlarıyla örtüşmektedir. Ancak, AOP’de, ağır kişilik bozukluklarının tedavisinde bilinçdışı anlamların keşfinin karmaşık bir sürecin son adımı olduğu ve daha önceki müdahalelerin hastayı deneyiminin dissosiye doğasının farkına varmasına, bu durumdan rahatsız olmasına, üzerinde düşünmesine ve merak duymasına yardımcı olmasının ardından tanıtıldığı vurgulanmaktadır.
Tedavi süreci
AOP’de ağır kişilik bozukluklarının tedavisinde belirgin aşamalar vardır. Tedavi, sunulan semptomlar ve zorluklar, iş, kişilerarası ve özel ilişkilerdeki genel işlevsellik, kişisel ilgi alanları ve boş zaman kullanımına odaklanan dikkatli bir tanısal değerlendirme ile başlar. Semptomların ve kişilik işlevselliğinin geleneksel değerlendirmesi, kimlik, nesne ilişkileri, savunmalar, ahlaki işlevsellik ve agresyon alanlarında kişilik patolojisinin ciddiyetini yansıtan kişilik organizasyonu düzeyinin değerlendirilmesi ile tamamlanır. Değerlendirme tamamlandıktan sonra terapist, tanısal izlenimini paylaşır ve tedavi seçeneklerini hasta ile tartışır.
Eğer hasta ve terapist AOP için bir yol haritası üzerinde anlaşırlarsa, bir sonraki adım sözlü bir tedavi sözleşmesinin müzakeresidir. Sözleşme, tedavinin erken aşaması için zemin hazırlar; bu aşamada tedavi çerçevesine meydan okumalar, erken ayrılma tehditleri ve hastanın terapiye yönelik eleştirileri yaygındır. BKB’li hastaların tedavisinde, bu aşamada ciddi ve potansiyel olarak ölümcül davranışların en yaygın olduğu görülürken, NKB’li hastaların tedavisinde terapistin değersizleştirilmesi veya terapistin bir birey olarak algılanmadığı bir göz ardı edici, ihmal edici tutum sık görülür. Tedavi çerçevesinin yapısı, yıkıcı davranışlara sürekli olarak odaklanma ve gerektiğinde sınır koyma kullanımı, sonuçta seans dışındaki öz yıkıcı davranışların azalmasına yol açar. Bu da klinik dikkatin, bu davranışları tetikleyen temel çatışmalı nesne ilişkilerini anlamaya kaydırılmasını mümkün kılar; bu davranışlar genellikle tedavi sürecinde ve özellikle terapötik ilişki içinde yoğunlaşır. AOP’de ilerlemenin bir işareti, hastanın günlük yaşamının yıkıcı davranışlar olmadan işlemesi ve hastanın işlevsiz kendilik ve öteki temsillerinin terapistle olan çatışmalı bir ilişkide tezahür etmesi, burada aktif olarak incelenebilmesidir.
AOP’de değişim genellikle, sorunlu davranışların azalmasıyla başlar ve ardından hastanın, başkalarına yansıtmak yerine sahiplenebileceği agresif duyguları giderek daha fazla tanımasıyla devam eder. Zamanla, kendilik ve öteki ile ilgili temsillerde bir değişim meydana gelir; idealize edilmiş ve zulmedici nesne ilişkileri daha az uç bir hale gelir, duygusal yükleri azalır ve geçici olarak birleşmeye başlar. Bu değişiklikler, terapötik ilişkinin kalitesinde yansır ve hastanın günlük yaşamındaki iş ve ilişkilerdeki artan üretken katılımla paralellik gösterir. Klinik deneyimlerimize göre, yakın ilişkilerdeki gelişim genellikle en son ortaya çıkan alan olmaktadır.
Destekleyici kanıtlar
Prensip odaklı AOP tedavi kılavuzu ilk olarak 1999 yılında tanımlanmıştır (Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 1999). Bu, BKB hastalarını tedavi eden kıdemli klinik uzmanların video kayıtlı tedavilerini gözlemleyerek ve ardından müdahale prensiplerini çıkararak gerçekleştirilmiştir. AOP tedavi kılavuzunun tamamlanmasının ardından, erken fizibilite pilot çalışmaları yapılmış (Clarkin ve diğerleri, 2001) ve AOP ile diyalektik davranış terapisi (DBT) ve dinamik olarak yönlendirilmiş destekleyici tedavi arasında karşılaştırma yapan bir randomize kontrollü çalışma (RCT) gerçekleştirilmiştir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007). BKB hastaları (N=90), ilgili tedavileri alan terapistler tarafından tedaviye rastgele atanmıştır ve sonuç değişkenleri kör değerlendiriciler tarafından güvenilir bir şekilde ölçülmüştür. Üç tedavi de 1 yıllık tedaviden sonra birçok alanda önemli değişiklikler göstermiştir. Hem AOP hem de DBT, intihar düşüncelerinde iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. Ancak yalnızca AOP, dürtüsellik, sinirlilik, sözlü saldırı ve doğrudan saldırıdaki iyileşme ile önemli ölçüde ilişkilendirilmiştir. AOP alan hastalar, diğer tedavileri alan hastaların aksine, Yetişkin Bağlanma Görüşmesi’nde anlatı tutarlılığında önemli ölçüde iyileşme göstermiştir. Ayrıca, reflektif fonksiyon (reactive functioning), bireyin ve başkalarının davranışlarını düşünceler, duygular ve inançlar gibi niyetli zihinsel durumlarla anlamlandırma kapasitesi, AOP alan hastalarda da önemli ölçüde artmıştır. Diğer tedavilerde reflektif fonksiyonda anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir.
İkinci bir randomize kontrollü çalışma, Doering ve diğerleri (2010) tarafından Avrupa’nın iki merkezinde (Münih, Almanya ve Viyana, Avusturya) gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada, BKB tanısı almış kadın hastalar (N=104), 1 yıl boyunca ya AOP ya da BKB tedavisinde deneyimli topluluk terapistlerinin uyguladığı tedaviye rastgele atanmıştır. AOP grubundaki sonuçlar, tedavi sonunda DSM-IV BKB kriterlerinin sayısı, psikososyal işlevsellikteki iyileşme ve intihar girişimlerinin sayısı, yatış süresi ve 1 yıl boyunca yapılan yatışların sayısı ile birlikte erken bırakma oranı (AOP: %38.5, karşılaştırma grubu: %67.3) açısından anlamlı şekilde üstün bulunmuştur. Ayrıca, AOP alan hastalar, karşılaştırma grubuna göre kişilik organizasyonu ve işlevselliğinde olumlu değişim açısından da daha fazla iyileşme göstermiştir.
Daha yakın bir çalışmada, BKB hastalarında 1 yıl boyunca AOP’nin sinirsel işlev üzerindeki etkisi incelenmiştir (Perez ve diğerleri, 2015). Bu çalışma, tedavi öncesi ve sonrası BKB’li kadın hastaların olumsuz uyaranları işleme becerisini araştırmak için duygusal dilsel Go/NoGo görevini kullanmıştır. 1 yıl boyunca psikolojik işlevselliğin çeşitli noktalarındaki ölçümleri, tedavi öncesi ve sonrası nörokognitif işlev değerlendirmeleri ile birleştirilmiştir. Hastalar (N=10), 1 yıl boyunca önemli değişiklikler göstermiştir; bunlar arasında duygusal değişkenlikte azalma, kişilerarası hassasiyette azalma ve paranoyada azalma bulunmaktadır. Tedavi öncesi ve sonrası fMRI taramaları karşılaştırıldığında, BKB hastalarında bilişsel kontrol bölgelerinde (sağ anterior-dorsal ACC, dorsal-lateral PFC ve FPC) göreli artan aktivasyon gözlemlenmiştir. Sol ventrolateral PFC ve hipokampusta ise göreli aktivasyon azalması bulunmuştur. Araştırmacılar, AOP’nin klinik semptom iyileşmesini kısmen, dorsal ACC, posterior-medial OFC, frontopolar ve dlPFC aktivitesinin artışı aracılığıyla bilişsel duygusal kontrolü iyileştirerek sağladığını sonucuna varmışlardır. Bu etkilerin, limbik duygusal reaktivite ve anlamsal bellek işleme sistemleri üzerinde yukarıdan aşağıya frontal kontrol ile aracılı olarak gerçekleşebileceği düşünülmektedir. Bu, AOP’nin BKB’deki değişim mekanizmasının, hastanın anlık duygusal uyarılmayı, özellikle sosyal etkileşimlerde, daha nazik ve daha geniş bir bağlama yerleştirme yeteneği yoluyla artırılan duygusal düzenleme ile kısmen ilişkilendirildiği klinik hipoteziyle tutarlıdır (Levy ve diğerleri, 2006).
Borderline ve narsisistik kişilik bozukluğu için aktarım odaklı psikoterapinin klinik illüstrasyonu
Aktarım odaklı psikoterapinin (AOP) temel stratejileri
AOP terapistinin temel stratejisi, hastanın deneyimini organize eden nesne ilişkilerini anlık olarak tanımlamaktır. Baskın nesne ilişkileri tanımlandıkça müdahaleler AOP’nin yorumlayıcı sürecini anlamaya dayalı olarak yönlendirilir.
28 yaşında, belirgin narsistik özelliklere sahip BKB tanısı almış bir kadın, kişilerarası ve yakın ilişkilerde sorunlarla başvurdu. BKB özellikleri arasında duygusal dalgalanma, çalkantılı ve istikrarsız kişilerarası ilişkiler, öfke patlamaları, aralıklı dissosiyatif durumlar, boşluk hissi ve kimlik bozukluğu yer alıyordu. Narsistik özellikler ise örtük narsisizm, empati eksikliği, hak sahibi olma duygusu ve sürekli kıskanma hisleri içeriyordu. Hasta, AOP tedavisinde 6 aydır bulunmaktadır.
Hasta: Bill [hastanın erkek arkadaşı] ile bir kavga daha ettik dün gece. O kadar kendini beğenmiş ve bencil ki… Onu kaldıramıyorum. Eskiden çok ilgiliydi, ama şimdi sadece kendini düşünüyor. Çok sinirliyim… Ondan tiksiniyorum. Ve şimdi üzgünüm çünkü benimle konuşmuyor.
[Terapist netlik ister.]
Terapist: Hmm. Geçen gece ne olduğunu biraz daha anlatır mısın?
Hasta: 10:00’da eve gelmedi. Bunu hiç sevmediğimi biliyor. Her zaman aynı şey oluyor. Sonra kavga ediyoruz. Ve ben o kadar üzülüyorum ki… Uyuyamıyorum.
[Hastanın iletişimleri belirsiz, yüzeysel ve öz-referanslı kalıyor. Terapist daha fazla netlik istemeye devam ediyor.]
Terapist: Ne olduğunu adım adım anlatır mısın ki, kavga öncesinde neler olduğunu net bir şekilde anlayabileyim?
Hasta: Bana geç saate kadar çalışması gerektiğini söyleyen bir mesaj attığı için üzgündüm – yine! Ben de bekledim, bekledim, mesaj attım, mesaj attım. Sonra mesajlarıma cevap vermeyi kesti. Çok üzülmüştüm. Ne kadar üzgün olduğumu biliyordu, ona nasıl cevap vermeyi bırakabildiğini söyledim.
Terapist: Bekliyor olmak zordur ve sonra cevap vermeyi kestiğinde, bu sizi daha da kötü hissettirir.
[Terapist empati kurarken hastanın baskın nesne ilişkisindeki deneyimini kelimelere dökmüştür].
Hasta: Evet, aynen öyle. Hep aynı şey. Belki de bir ilişki yaşamaktan vazgeçmeliyim.
[Duraklama]
Hasta: Ve sonra saat 10:00’dan sonraya kadar eve gelmedi! O zamana kadar her şey için çok üzgündüm. Ama konuşarak halledebileceğimizi düşündüm. Ona sadece bana sarılmasını ve kızgın ve üzgün olmaya hakkım olduğunu söylemesini istediğimi söyledim. Bunu yaparsa kendimi daha iyi hissedeceğimi ve o zaman onun tarafını dinleyebileceğimi söyledim, ama daha önce değil. Ama bunu yapmadı! Bana kızdı ve hışımla çıkıp gitti. Tek istediğim sarılmaktı! O çok bencil.
Terapist: Sizi dinlediğini hissetmeye ihtiyacınız vardı. . . sizi duyduğunu hissetmeye.
Hasta: [Sakinleşerek] Evet.
[Şu ana kadar terapist hastanın deneyimini netleştirmiş ve kelimelere dökmüştür, bu süreçte empati ve anlama becerisini iletir. Bu müdahaleler aynı zamanda bir dereceye kadar duygulanım kontrolü sağlamıştır ve hasta daha yansıtıcı görünmektedir. Terapist, hastanın alternatif bir bakış açısı sunma davetine olumlu yanıt vermek için yeterince yansıtıcı bir durumda olabileceğini düşünür].
Terapist: Anlıyorum. Sizi duymayan, nasıl hissettiğinizi umursamıyor gibi görünen birini beklerken bu duruma düşmek üzücü ve sinir bozucu. Aynı zamanda Bill’in nasıl hissettiğini hayal etmeye çalışıyorum.
Hasta: Ne demek istiyorsun?
Terapist: Sanırım Bill ile aranızdaki bu tanıdık örüntüyü düşünüyorum. Acaba komik bir şekilde ikiniz de aynı gemiye mi biniyorsunuz?
[Duraklama]
Hasta: Ne demek istiyorsunuz?
Terapist: Bill’i bencil, sizi dinlemeyi reddeden ve ihtiyaçlarınızı önemsemeyen biri olarak deneyimlediğinizde, acaba o da sizi aynı şekilde deneyimliyor olabilir mi? Örneğin, size sarılmak istemediği halde size sarılana kadar onunla bir şeyler konuşmayı reddettiğinizde veya başka türlü hissedebileceği halde kızgın olmakta haklı olduğunuzu söylediğinizde. Önerdiğim şey hakkında ne düşünüyorsunuz?
Zaman içinde yapılan bu ve benzeri müdahalelere yanıt olarak hasta, kendisini ihtiyaçlarını karşılamayı reddeden ve esirgeyen birinin hayal kırıklığına uğramış kurbanı olarak gören katı bakış açısının ötesine geçebilmiş ve kendi hayal kırıklığı yaratan ve esirgeyen davranışlarının daha fazla farkına varmıştır.
Birkaç hafta sonra
Terapist: Diğer insanların sizi nasıl sık sık hayal kırıklığına uğrattığını, size ihtiyacınız olanı vermediğini deneyimlediğiniz hakkında çok konuştuk. Bu, hemen hemen tüm önemli ilişkilerinizde çok sık olan bir şey gibi görünüyor.
Hasta: Evet, bu konu hakkında konuştukça, nasıl her zaman o noktaya geldiğimi, hayal kırıklığına uğradığımı, hayal kırıklığına uğradığımı ve öfkelendiğimi daha iyi anlıyorum. Yanlış insanları seçiyor olmalıyım.
Terapist: Belki de. Ama her zaman umut verici duygularla başlar. Başlangıçta Bill ile olduğu gibi.
Hasta: Doğru. Ama sonra gerçek yüzlerini görüyorum.
Terapist: Evet, belki de. Ama karşınızdaki kişiye ilişkin imajınızın ne kadar istikrarsız olduğu, dramatik bir şekilde nasıl değişebildiği beni çok etkiliyor, örneğin Bill’de olduğu gibi, başlangıçta size bakabilecek biri gibi görünüyor, bu da sizi mutlu ve umutlu hissettiriyor, sonra bencil ve umursamaz birine dönüşüyor ve siz de hayal kırıklığına uğramış ve öfkeli hissediyorsunuz.
Hasta: Dediğiniz gibi değişiyor.
Terapist: Sanki siyah ya da beyaz, ya hep ya hiç gibi – sanki zihninizde diğer kişi ya tamamen ilgili ya da tamamen bencil oluyor – arada hiçbir şey yokmuş gibi. Ve sizi hayal kırıklığına uğrattıklarında ya da yüzüstü bıraktıklarında, sanki sahip olduğunuz olumlu, şefkatli ilişki buharlaşıp uçuyor.
Hasta: Olan şey bu. Her seferinde. Korkunç bir şey. Beni asla hayal kırıklığına uğratmayan ya da yüzüstü bırakmayan tek kişi sensin.
[Terapist hastanın dikkatini deneyiminin katı bir şekilde kutuplaşmış ve ayrışmış niteliğine çekmiştir. Hastanın buna verdiği yanıt oldukça somut olmuştur. Terapist, aktarıma odaklanmaya karar verir.]
Terapist: Ben de bunu düşünüyordum, bana karşı hayal kırıklığına uğradığınızı ya da hüsrana uğradığınızı hiç söylemediğinizi.
Hasta: Ne olmuş? Ben böyle hissediyorum.
Terapist: Bu bana başlangıçta Bill ile aranızdaki ilişkiyi hatırlatıyor. Böyle hissediyordun.
Hasta: Ama şimdi ona hep kızgınım.
Terapist: Evet, aynen öyle. Farkında olmadan, bir kez daha hayal kırıklığına uğramamak ve hüsrana uğramamak için ilişkimizi çatışmadan uzak, neredeyse mükemmel tutmak için çok çalışıp çalışmadığını merak ediyorum. O zaman beni de kaybedersin ve bu korkunç bir his olur.
[Terapist, hastanın terapistle ilişkisindeki herhangi bir hayal kırıklığının, aktarımda deneyimlediği olumlu bağlantı ve ilgi hissini kaybetmesine neden olabileceği korkusuyla terapistle ilişkisini idealize edilmiş bir durumda tutma ihtiyacı hissedebileceğini öne süren bir yorum sunmuştur].
Narsisistik aktarımların özel zorluğu
BKB ve NKB için aktarım odaklı psikoterapinin temel stratejileri benzer olsa da, klinik süreçte bu iki hasta grubunda öngörülebilir farklılıklar vardır, özellikle tedavinin erken aşamalarında aktive edilen nesne ilişkileriyle ilgili olarak. BKB hastaları genellikle, bir yandan yaralanmış veya terkedilmiş bir kendilik, diğer yandan ise bir zulmedici veya reddedici bir ötekiyle merkezî bir ikili sunarlar. Bu nesne ilişkileri genellikle, sevgi, nefret, bağımlılık ve korku gibi çeşitli diğer polarize ikililerle hızla birleşir. Buna karşılık, NKB hastaları genellikle başlangıçta, abartılı bir kendilik ile değersiz bir öteki arasında merkezî bir ikili ile sunulurlar ve bu merkezî ikili etrafında görünüşte kararlı bir organizasyon sergilerler. Bu organizasyon, NKB hastasının terapistle olan tutumlarında ve etkileşimlerinde tipik olarak ifade edilir. Bu “narsisistik aktarımlar” genellikle somut bir şekilde deneyimlenir, kalıcıdır ve ele alınması zordur. Daha önce örneklenen, hastanın baskın deneyimini yansıtan müdahaleler, hastanın abartılı kendiliğini tedavinin erken döneminde sorgulamak zorunda kalmadan, hastanın bu deneyimini tehdit veya aşağılanma olarak algılayabileceği bir zamanda destekleyici olabilir. NKB hastasının değersizleştirmesiyle tetiklenen genellikle olumsuz hisleri kapsama yeteneği, terapistin bu deneyimi sorgulamadan empati kurabilme kapasitesine bağlıdır.
Terapisinin ilk birkaç ayı boyunca, yukarıdaki hasta o anda aklına gelen her şey hakkında neredeyse hiç durmadan ve düşünmeden konuşmuştu. Söylemi odaklanmamış, yönlendirilmemiş ve yüzeyseldi. Terapist müdahale etmeye çalıştığında hasta sinirlenmeye başladı. Terapistin söylediği her şeyi sürekli olarak görmezden geldi, saptırdı veya çarpıttı.
Hasta: İşe zamanında geldim ama asansörlerden biri çalışmıyordu, bu yüzden beklemek zorunda kaldım. Bunun dışında ofiste iyi bir gün geçirdim. Çok şey oluyor. Oldukça fazla iş var. Ve dairemi yeniden dekore ediyorum. Patronum şehir dışında ama sürekli arıyor. Bu akşam bir konsere gideceğim. Bill benimle orada buluşacak. Grubu seviyorum.
Terapist: [Hastanın monologunu düzenlemeye ve derinleştirmeye çalışarak] İşinizin talepleri ile iş dışındaki hayatınızı dengelemek için çaba sarf ediyorsunuz gibi görünüyor.
[Hasta gözlerini devirir ancak terapistin yorumlarını görmezden gelerek monoloğuna geri döner].
Terapist: Yorumuma gözlerinizi devirdiniz.
Hasta: Fark etmedim. Eğer devirdiysem de bir anlamı yok. Ne demiştiniz?
Terapist: Sinirli gibi görünüyorsunuz.
Hasta: Sinirliyim. Beni dinlemiyorsunuz. [Hasta monologuna geri döner.]
Terapist: Burada olan şeyin, Bill ile yaşananlara benzer olduğunu düşünüyorum, yani benim dinlemediğimi hissetmeniz.
Hasta: Sen bir aptalsın! Bill’e hiç benzemiyorsun. Ve sürekli beni kesiyorsun.
[Terapist, müdahalesinin erken olduğunu fark eder. Hız değiştirir, hastanın o anki deneyimine odaklanır.]
Terapist: Kesinlikle, sizi kesen ve ihtiyaç duyduğunuz şeyin duyulmak olduğunu anlamayan bir terapistle olmak çok sinir bozucu.
[Hasta biraz rahatlar, sessiz kalır.]
Terapist: Ne düşünüyorsunuz?
[Bu tür müdahaleler, ilk düzeyde yorum yaparak, narsistik patolojiye sahip hastanın, ideal kendilik-değersizleştirilmiş terapist ikiliğindeki rolünü gözlemleme ve sonunda üzerine düşünme kapasitesi geliştirmesine yardımcı olabilir. Zamanla, bu hasta, terapisti aktif bir şekilde değersizleştirdiğini ve terapistin herhangi bir anda kendisini değersizleştireceğini beklediğini takdir etmeye başladıkça, ikinci düzey yorumlamayı kullanma yeteneği kazanmıştır.]
Son yorumlar
Aktarım Odaklı Psikoterapi, şiddetli kişilik bozuklukları için yapı temelli bir psikodinamik tedavi olup, özellikle kendilik işlevselliği ve başkalarıyla ilişkili işlevselliğin yapısal organizasyonu üzerine odaklanmaktadır (American Psychiatric Association, 2013). Tedavi süresi, kendilik ve öteki işlevselliğin ciddiyet düzeyine bağlıdır. AOT, BKB tedavisi için ampirik olarak desteklenmektedir ve tedavi ilkeleri NKB’yi (Diamond ve diğerleri, basımda) ve kişilik bozuklukları boyunca kendilik ve öteki işlevselliğin geniş yelpazesini ele almak için genişletilmektedir (Caligor ve diğerleri, 2018). AOT, nesne ilişkileri teorisine dayanmakta olup, klinik odak, her seansta anlık olarak aktif hale gelen kendilik ve ötekinin duygusal olarak yüklenmiş algılarını tanımlamak ve keşfetmek üzerinedir. AOT, şiddetli kişilik bozuklukları olan hastalarla keşif odaklı psikoterapiyi başarılı bir şekilde sürdürmek için gereken davranışsal kontrol seviyesine ulaşmak amacıyla tedavi sözleşmesinde belirlenen yapılandırılmış bir yaklaşım kullanmaktadır. Değişim için varsayılan mekanizmalar, tedavi sırasında aktive olan yüksek duygu durumlarının üst düzey, kortikal kontrolünü teşvik etmeye odaklanmaktadır.