Nel Draijer ve Pauline Van Zon, Bağımsız araştırmacı (Private practice)
Giriş
UNICEF (2007) çocuk askeri, silahlı bir güç ya da silahlı bir grup tarafından herhangi bir sıfatla silah altına alınan ya da kullanılan, 18 yaşın altından küçük sadece çocuklar değil, asker, aşçı, hamal, haberci, ajan ya da cinsel amaçlarla kullanılan oğlanlar, kızlar olarak tanımlamıştır (p.7). Çocuk askerler hem isyancı ordular hem de hükümet birlikleri tarafından kullanılmaktadır. Afrika en fazla çocuk askerin bulunduğu bölgedir. Bu çocukların çoğu silahlı gruplar tarafından zorla silah altına alınmakta ve kaçırılmaktadır. Diğerleri ise hayatta kalmak ya da öldürülen aile üyelerinin intikamını almak için gruplara katılmaktadır (Betancourt vd., 2010; Schauer & Elbert, 2009).
Çocuk asker olmanın sonuçları oldukça büyüktür. Bu gençler, sadece en güçlülerin hayatta kalabildiği aşırı ve vahşi koşullarda büyümektedir. En alt tabakayı oluştururlar ve bu nedenle sürekli istismar, sarkıntılık ve tacizin hedefi olurlar. Bu çocuklar aile ve toplum tarafından gerekli bakım ve korumadan mahrum bırakılmakta ve sağlık ve eğitim gibi temel hizmetlerden yoksun kalmaktadır.
Çocuk askerlerin büyük çoğunluğu çatışma durumları, bombalamalar, idam ve uzuv kesme, insanları diri diri yakma ve tecavüz gibi ağır şiddet ve zulümlerin mağduru, tanığı ve/veya faili olmuştur (Betancourt vd., 2010). Savaştan sonra, sadece travmatik olaylara maruz kaldıkları için değil, aynı zamanda çatışmayla olan bağları nedeniyle suçlandıkları ve damgalandıkları için de yeniden entegrasyon başarısızlığına karşı savunmasızdırlar (Schauer & Elbert, 2009). Eğer daha istikrarlı ülkelere sığınma hakkı verilirse, genellikle uzun ve yorucu sığınma prosedürlerine tabi tutulurlar. Bir kez daha, sığınma prosedürü sırasında kendilerine tanınan asgari haklar nedeniyle topluma tam olarak katılamama durumuyla karşı karşıya kalırlar. Sosyal rollerini, gelecek fırsatlarını ve ana dilleri, geleneksel yemekleri ve sosyal ağları gibi kendi kültürel çevrelerini kaybetmenin sıkıntılarını çekerler.
Eski Çocuk Askerlerdeki Travma ve Dissosiyason
Özellikle çocukluk döneminde toksik şiddet türlerine uzun süre maruz kalmanın uzun vadede yıkıcı sonuçları vardır. Tehdide yanıt olarak, saldırgan hal hızlı ve dramatik bir şekilde korku dolu kaçma veya kaçınma halleriyle yer değiştirir. Çocuklar genellikle fiziksel olarak kendilerini esir alan kişiyle savaşamayacak veya vaziyetten kaçamayacak durumda olduklarından, travmatik olaylara en yaygın tepki, uyuşma, kendine yabancılaşma ve çevreye yabancılaşma yaşadıkları dissosiyasyon yoluyla kendilerini dış ve iç dünyadan koparmaktır (Schauer & Elbert, 2009). Bu derecede şiddet ve tehdide maruz kalan gençler genellikle güvenli bağlanma ilişkileri kurma, istikrarlı ve bütünleşik bir benlik ve diğerleri kavramı ve duygu ve davranışları kendi kendine düzenleme yetkinliği gibi gelişimsel görevleri tamamlayamazlar (Van der Kolk, 2005).
Birçok eski çocuk askerin tekrarlanan ve uzun süreli kişilerarası travmaya verdiği tepki, en iyi şekilde karmaşık travma veya gelişimsel travma bozukluğu gibi kavramlarla tanımlanabilir (Cloitre, 2009; Klasen, Daniels, Oettingen, Post, & Hoyer, 2010; Van der Kolk, 2005). Semptom profili, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ile birlikte duygulanım düzenleme, kişilerarası ilişki ve öz kimlik alanlarında ek bozuklukların varlığına işaret etmektedir. Karmaşık TSSB’ye ek olarak, bu hastalar genellikle depresyon ve disosiyatif kişilik bozukluğu (DKB)’den muzdariptir. Bu durumda hem vahşet ve katılıma dair “fail parçaları” farkındalıktan tamamen ayrılır. Bunlar “koruyucu ‘savaş’ alt sistemine sabitlenmiş, öfke ve kızgınlık gibi zor duyguları yönetmeye ve incinme, korku veya utanç duygularından kaçınmaya çalışan” kişiliğin duygusal parçalarıdır. (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006, s. 82).
Nispeten küçük stres faktörleri eski çocuk askerlerde şiddetli saldırganlık ve/veya gerilemiş dissosiyatif durumlarla kendini gösteren klasik savaş, kaç veya don tepkilerini tetikleyebilir. Bu kişiler saldırgan dürtülerini kontrol etmekte zorlanmakta ve şiddeti amaçlarına ulaşmak için meşru bir araç olarak algılamaktadır. Sonuç olarak, saldırganlık olmadan günlük yaşamla başa çıkma konusunda yetersiz becerilere sahip olma eğilimindedirler. Bu tür hastaları tedavi ederken, klinisyenler eski travma senaryolarının yeniden canlandırılmasının içine çekilir ve genellikle ciddi aktarım ve karşı aktarım zorluklarıyla karşılaşarak savaş gibi hissedilebilen vahşi bir yaklaşma ve kaçınma terapötik dansının parçası haline gelirler.
Aktarım Odaklı Psikoterapi ve Uygulanması
Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP), nesne ilişkileri teorisine dayanan, kanıta dayalı, manuelleştirilmiş, psikodinamik bir tedavidir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 2006; Doering ve diğerleri, 2010; Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2002), eski çocuk askerler gibi karmaşık travma yaşamış bireyler arasında yaygın olan saldırganlık ve baskının temel merkezi ile çalışmak için çok uygundur. Ağır kişilik bozukluklarından muzdarip, yani sınırda kişilik örgütlenmesine sahip hastaları tedavi etmek için geliştirilmiştir (Kernberg, 1984). Sınırda kişilik organizasyonu terimi, kimlik yayılması (benlik ve öteki temsillerinin ve bunlar arasında bağlantılı duyguların salınımını içeren parçalanmış ve dalgalı bir benlik duygusu) ve gerçeklik muhakemesinin genellikle sağlam olduğu ancak stres altında çarpıtmaya eğilimli “ilkel” savunmalar (bölme, inkar ve yansıtmalı özdeşleşme) ile karakterize edilen psikolojik bir yapıyı ifade eder. Hasta[AS1] , yalnızca sözlü ve sözsüz olarak değil, aynı zamanda projektif özdeşim (“karın konuşması[AS2] “) yoluyla da iletişim kurar. Bu süreçte, tolere edilemeyen duygusal durumlar dışsallaştırılır, terapiste yansıtılır ve terapist tarafından hissedilir.
AOP’nin amacı, bu çelişkili içsel ben ve öteki durumlarını daha tutarlı bir kişilik yapısına entegre etmektir. AOP’nin temel varsayımı, insanların bağ kurmak ve aynı zamanda özerk olmak isteyen sosyal hayvanlar olduğudur. Buna göre iç dünyaları temelde ilişkisel unsurlar, benlik ve öteki(nesne) imgelerinden oluşan ikililer ve bağlayıcı duygulardan oluşur.[AS3] Sınırda kişilik örgütlenmesinde bu iç dünya, birbiriyle çatışma halinde olarak algılanan ve bölünme süreciyle ayrı tutulan tümüyle iyi ve tümüyle kötü ikili unsurlara bölünmüştür. Ağır travma geçirmiş hastalarda bu temel bölünme dissosiyasyon ile daha da vurgulanır. Bölünme ve dissosiyasyonun birbiriyle nasıl ilişkili olduğu ve bölünmenin kendisinin dissosiyatif, travmayla ilişkili bir fenomen olup olmadığı hakkındaki teorik sorular bu bölümün kapsamı dışındadır. Aslında, ağır travmatize hastalarda bölünme ve disosiyasyon tamamen iç içe geçmiştir. Bununla birlikte, ana fikir bölünmenin çatışmadan kaynaklandığıdır: yaklaşma, yakınlık arama ve bağ kurma eğilimi ile temas ve bağımlılıktan kaçınma ve incinmeye veya kontrol edilmeye karşı savunma eğilimi arasındaki çatışma (yani, sevgi ve saldırganlık dinamikleri).
Tamamen iyi ikililer[AS4] , mükemmel anneler veya babalar gibi ideal bir nesne ile özlem ve mükemmel sevgi dolu ilişkilerden meydana gelir. Gerçekte olan eksiklikler ve hayal kırıklıklarıyla bütünleştirilmedikleri için bu tamamen iyi ikililer gerçekçi değildir ve bu nedenle patolojik hayal kırıklığına ve tersine kötü ikililere hızlı bir geçişe katkıda bulunabilir. Tümüyle kötü ikililer, geçmiş öznel gerçeklik, kişinin kendi saldırgan duygulanımları, saldırganlarla özdeşleşme ve güçlü korkuların bir karışımına dayanan zulmedici veya hükmedici ilişki imgelerinden oluşur. İlişkilerde ve psikoterapide içsel ikililer salınım gösterir: içerideki endişeli kurban, aşırı güçlü ötekinin misillemesinden korkarak, aniden artık zayıf olan ötekine saldıran baskın bir güce dönüşebilir. Eğer terapist kötü bir nesne olarak deneyimlenirse, hasta kendini ezilmekten korumak için saldırabilir, böylece saldırgan olduğunun tam olarak farkında olmadan saldırganlaşabilir. Bu nesne ilişkileri düşünme modeli, terapistin bu projeksiyonları hastayla empatik olarak keşfetmesini ve sanki hastanın gözünden bakmasını sağlar. Bu bakış açısı, kişilik bozukluğu ve ciddi dissosiyatif bozukluğu olan hastaların tedavisinde anlık yaşanan sürekli itme ve çekme etkileşimlerini anlamada çok faydalıdır (Draijer, 2009, 2010a,b).
AOP müdahaleleri, hastanın iç dünyasını ve bu dünyadan terapistin bakışını keşfetmekten oluşur. Bunu yapabilmek için, aktarımı tam olarak şu anda deneyimlemek (“Hasta bana ne yaptırıyor?”), hastanın terapist yaratımını içinde ifade edildiği ikili ile empatik olarak takip etmek ve bunu hastaya sunmak özellikle önemlidir. Böylece bir müdahale şu şekilde kurgulanabilir: “Sizi doğru bir şekilde dinlediğimde, sanki beni zalim ve hükmeden bir kişi olarak görüyorsunuz. Bu sizin için çok korkutucu bir durum olmalı.” Hastalar, ilişkinin algıladıkları şekilde ifade edilmesinin sağladığı kontrolle doğru anlaşıldıklarını deneyimlediklerinde, öfkeli bir ruh hali içinde olsalar bile aniden sakinleşir ve neler olup bittiği üzerine düşünmeye başlayabilirler.
Hastanın yansıtıcı işlevselliği iyileşmeye başladığında- ki bu biraz zaman alabilir- terapistin görevi, hastanın kendi iç dünyası hakkındaki empatik merakını artırarak, hastayı ikili ilişkiler arasındaki tutarsızlıklar ve salınımlarla dikkatlice yüzleştirmektir. Örnek bir müdahale şu şekilde olabilir: “Bu çok ilginç. Birkaç dakika önce konuşmamız oldukça samimi görünüyordu ve üzüntünüzü benimle paylaştınız, görünüşe göre beni güvenli ve güvenilir bir dinleyici olarak algıladınız, ancak aniden tüm gücü geri alarak beni kendinizi korumak zorunda olduğunuz bir tehdit olarak algıladınız. Bu iki ruh halini nasıl birleştirirsiniz?” Son olarak, hasta terapötik ilişkiyi en azından zamanın bir kısmında destekleyici olarak yansıtabildiğinde ve deneyimlediğinde, terapistin görevi karşıt ikililerin savunmacı katmanlarını yorumlamaktır. AOP’de yorumlama, olumlu ve olumsuz ikililerin eş zamanlı olarak hastaya sunulmasına ve ilişkilendirilmesini sağlayan bir süreçtir. Örneğin, “Öfkenizin bu kadar aşırı olması, sizi benden uzaklaştırması, güvenilir bir ebeveyn figürüyle güvenli bir ilişkiyi derinden özlediğinizi fark ettiğinizde kendinizi çok savunmasız hissetmeniz olabilir mi?” veya “Beni tamamen güvenilmez olarak görmeyi tercih ediyor gibi görünmenizin nedeni, beni güvenilir olarak algılamanın kayıplarınız konusunda sizi çok üzüyor olması olabilir mi? Bunu yaparak kalbinizi sevdiğiniz birini ikinci kez kaybetmeye karşı koruyor olabilir misiniz?” Dolayısıyla yorumlama, şimdiki zaman ile geçmiş arasındaki bağlantıları açıklamaktan ziyade, öncelikle şimdi ve buradaki “sen ve ben” ile ilgilidir.
Tüm bu adım adım etkileşimsel ve yorumsal süreç (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009) öfke ve hiddetin kademeli olarak azaltılması ve nihayetinde kişiliğin bütünleşmesiyle sonuçlanır. AOP’de hasta kendi iyileşmesinden sorumlu tutulur; bu da tedavinin başlangıcında (kendini)yıkıcı davranışlar hakkında bir sözleşme yapıldığı anlamına gelir ve terapist hastaya bu davranışların sağlığa doğru olan gelişime karşı olduğunu açıklar. Hasta, çatışma için tek bir çözüm bildiğini -şiddet kullanmak- belirttiğinde, terapist hastayı bunu önlemekten sorumlu tutar: “Tüm duygular hoş karşılanır ve saygı görür, hatta öldürücü öfke bile, yeter ki bu konuda konuşabilelim ve harekete geçmeyelim.” Hasta bir davranışta bulunma eğilimi fark ettiğinde ya da bunu gerçekten yaptığında, hastadan bir sonraki seansta ilk iş olarak bundan bahsetmesi istenir. İstismar döngüsünün tekrarlanmasını önlemek için “askerin nasıl konuşacağını öğrenmesi gerekir.”
Destekleyici Kanıtlar
AOP’nin etkililiğine yönelik ampirik destek, farklı araştırma grupları tarafından gerçekleştirilen bir dizi randomize kontrollü çalışma ile ortaya konmuştur (bu çalışmaların bir özeti için bkz. Bölüm 10: Borderline ve Narsisistik Kişilik Bozuklukları İçin Aktarım Odaklı Psikoterapi). Örneğin, Clarkin ve arkadaşları (2007) ve Doering ve arkadaşları (2010) tarafından yapılan çalışmalar, AOP’nin borderline kişilik bozukluğu olan hastalar için çeşitli karşılaştırma tedavileri (diyalektik davranış terapisi, destekleyici dinamik terapi ve deneyimli kamu [AS5] psikoterapistleri tarafından tedavi dahil) kadar veya daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar ayrıca AOP’nin yansıtıcı işlevsellik ve bağlanmadaki iyileşmelerin yanı sıra kişilik organizasyonu ve işlevselliğindeki olumlu değişimle benzersiz bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir. AOP’nin eski çocuk askerler için etkinliği henüz araştırılmamış olsa da, mevcut kanıtlar yine de önemlidir, çünkü önceki çalışmalara dahil edilen hastalar da karmaşık travma geçmişlerini taşıma eğilimindedir (ancak elbette eski çocuk askerlerin tanık olduğu ve yaşadığı şiddetle ilgili değildir).
Vaka örnekleriyle aktarım odaklı psikoterapi
Ishmael 2003 yılından beri Hollanda’da bulunan 24 yaşında Sierra Leone’li bir erkektir. Terapist onunla ilk kez tanıştığında, Ishmael 3 yıldır başarısız bir psikoterapi görüyordu ve bu süreçte stabilizasyon ve destek temel odak noktasıydı. Kısa süre içinde Ishmael’in tedavi konusunda oldukça kararsız olduğu anlaşıldı; motive olmuştu ancak psikoterapinin doğasında olan samimiyetten korkuyordu. Ishmael’in en büyük korkusu, tetiklendiğinde saldırganlığının kontrolünü kaybetmek ve masum bir insana zarar vermekti. Kız arkadaşı da dahil olmak üzere başkalarıyla kavgaya karışmıştı. DKB, TSSB ve depresyon kriterlerinin yanı sıra başka türlü belirtilmemiş kişilik bozukluğu kriterlerini de karşılıyordu. İşitsel yorumlar ve görsel halüsinasyonlar da dahil olmak üzere hafıza kaybı ve kısa psikotik ataklardan muzdaripti. Ara sıra intihara meyilli olmuş ve bir kez hastaneye kaldırılmıştı. Şiddetli güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları, aşırı yalnızlık, ait olmama hissi ve insan dışılaşma hissi yaşadığını bildirmişti. “Bazen kendimi bir insandan çok bir hayvan gibi hissediyorum” dedi.
Ishmael Sierra Leone’deki ilk yıllarını orta derecede mutlu olarak tanımladı. Sekiz yaşındayken isyancılar annesini gözleri önünde öldürmüş ve kendisi de esir alınmıştı. O zamandan beri babasını ve kız kardeşini hiç görmedi. İsmail isyancılar tarafından çocuk köle olarak ormanda onlarla kalmaya zorlandı. Orada sayısız zulme tanık oldu ve bunlara katılmaya zorlandı. Beş yıl sonra kaçmayı başardı ve Freetown’da hayatta kalmayı başardı. Şu anda bir iltica prosedürünün ortasında.
Psikoterapinin ilk aşamasındaki ana sorun, İsmail’in başkalarıyla ilişki kurarken psikolojik olarak anda kalamamasıydı. Bu durum dissosiyasyon (örneğin, başka zihin durumlarına geçme, yok olma) veya terapiste karşı aşırı baskınlık, saldırganlık ve baskı şeklinde ortaya çıkıyordu. Paranoid duygular; istismar edilme, sömürülme veya aşağılanma gibi aşırı korkuları olduğunu ve önemsenmediği hissine kapıldığını bildirmişti. Kendisine öğretilen duygulanım düzenleme tekniklerini kullanamıyordu. Onun saldırganlığına maruz kaldığında, terapist genellikle korkudan bunalmış hissediyor ve neler olup bittiğini yansıtmakta zorlanıyordu. AOP, bu kafa karıştırıcı güçleri, itme ve çekmeleri, yeniden canlandırmaları anlamada mantıklı bir çerçeve sundu.
AOP’ye geçiş, hastayı ve semptomlarını anlamaya yönelik tek kişilik bir modelden, hastayı ve deneyimlediği dinamik kişilerarası güçleri anlamaya yönelik iki kişilik bir modele geçiş anlamına geliyordu. Bu geçişten sonra yaklaşımdaki farklılıklar sorulduğunda, terapistin aklına gelen ilk şey şu oldu: “Empatik olarak keşfettiğim ve onun gözünden beni yarattığı kişiyi gördüğüm için neler yaşadığına dair çok daha fazla temas ve anlayış. Dissosiyasyon ve saldırganlık, ilişkimizdeki mesafeyi ve yakınlığı düzenlemenin bir yolu olarak anlaşılabilir hale geldi.” Clarkin ve diğerlerinin (2006) aktarım ve karşı aktarımdaki baskın ikililer genel bakışını kullanarak, bu vaka örneğinde bunlardan bazılarını gösteriyoruz (bkz. Tablo 21.1). Aşağıdaki aktarım-karşı aktarım etkileşimi, ikili ilişkilerin dinamik doğasını göstermektedir. Ishmael, en travmatik deneyimlerinden birini terapistiyle paylaşma ve üzgün olma konusundaki savunmasızlığına tepki olarak aniden farklı bir duruma geçti. Terapist aşağıdakileri deneyimlemiştir:
Aniden saldırganlığa geçmesi beni şaşkına çevirdi. Gözleri keskinleşiyor ve aşağılayıcı bir tavırla, “Görmüyor musun? Etrafında her yerde kavga var.” diyor. Bakışları sertleşiyor ve kayıtsızlaşıyor. Dudakları sadist bir gülümsemeyle hafifçe kıvrılıyor. Bir savaş durumunda karşı karşıya geldiğimiz şiddetli ve acımasız bir travmatik deneyimin yeniden yaşanmasının bir parçasıymışım gibi görünüyor. Artık tanıdığım İsmail’i görmüyorum; her şeyi yapabilecek, son derece tehlikeli ve tehditkâr bir asi görüyorum. Acaba o da bende aynı tehdidi görüyor mu? Kafam karış hissediyorum. Vücudum tehlike olduğu konusunda beni uyarıyor ve aşırı uyarılmış durumdayım. Kendimi ellerine bakarken yakalıyorum, saldırabilir mi diye merak ediyorum. Şu anda zeki kalmak istiyorum ama kaos beni ele geçiriyor. Artık neler olup bittiğini düşünemiyorum ve bir korku selinin içinde boğuluyorum. Bu arada umutsuzca terapötik çerçevemi ve araçlarımı arıyorum, ama onlar da silinip gitmiş gibi görünüyor. Kendimi felç olmuş ve çaresiz hissediyorum. Bu savaşı kazanamam, o daha güçlü ve ben ona teslim oluyorum. Saldırganlığıyla elde etmek istediği şey bu mu? Saldırganlığına dikkat çekiyorum ve içinde neler olduğunu soruyorum. Şaşırmış görünüyor, saldırganlığı aniden kayboluyor, kızgın ya da korkmuş olduğunu inkar ediyor. Şimdi kafası karışık ve savunmasız olan o. Birdenbire ben fail, o ise kurban oluyor. Fail olmak istemiyorum. Yine kafa karışıklığı var.
Tablo 21.1 Aktarım ve Karşı aktarımdaki baskın ikililer
| Hasta | Terapist |
| Kontrol eden, tümgüçlü [AS6] benlik | Zayıf, kölevari öteki |
| İstismara uğrayan kurban | Sadist saldırgan/zalim |
| Kontrolü kaybetmiş, öfkeli çocuk | Yetersiz, işlevsiz ebeveyn |
| Bağımlı, memnum çocuk | Mükemmel bakım [AS7] sağlayan |
| Arkadaş canlısı, itaatkar benlik | Düşkün, hayran ebeveyn |
Burada üzüntü ve kırılganlığa karşı agresif bir savunmanın yanı sıra travmanın yeniden canlandırıldığını, ancak tersine dönmüş şekilde, baskın bir pozisyonda, terapisti farkında olmadan korkutarak dehşet verici bir teslimiyet ve kafa karışıklığına sürüklediğini görüyoruz. Hasta, terapist üzerinden kendisinin söze dökemediği aşırı korkuyu uyandırıyor gibi görünmektedir. Sadist saldırgan/zalim ile istismara uğrayan kurban arasında bir salınım vardır. Terapistin ilk görevi bu neredeyse dayanılmaz korkuya tahammül etmek ve ona göre hareket etmemektir.
Eğer terapist bu korkuya dayanabilir ve hasta ile arasındaki süreci düşünmeye devam edebilir, bunu yaparken saygılı ve tarafsız bir duruş sergileyebilirse, hastanın kendisine yansıttığı kötü nesneyi giderek daha fazla kapsayabilir [AS8] ve hastayı, daha önce ham ve sembolleştirilmemiş bir duygu durumu olarak var olan şeyi düşünmeye veya sembolik olarak taşımaya teşvik edebilir. Terapistin empatik merakı, hastanın kendisini bunaltan yoğun durumun diğer içsel durumların daha geniş bir bağlamında var olabileceğini ve dolayısıyla gerçekliğin ya da ilişkinin tamamını oluşturmadığını görmesini sağlar. Bu paylaşılan merak da nesneyi, özellikle de yoğunluğunu ve tek boyutlu niteliğini değiştirme etkisine sahiptir. Tüm duygulanımlar terapist tarafından kabul edildikçe, tolere edildikçe ve kapsandıkça, bir ya da iki saniyelik de olsa düşünme alanı ve duygulanım toleransı yavaş ama kademeli olarak artar. Hastanın içinde, korktuğu saldırganın ve deneyimlediği ve gizlice özlem duyduğu empatik ve yansıtıcı ötekinin temsillerini yavaşça bir araya getirdiği bir süreç gerçekleşir- her ikisi de kendi içindeki iç durumların yansımalarıdır. Bunun, hastadaki zulüm nesnelerinin ve benlik durumlarının kademeli olarak detoksifiye edildiği bütünleştirici bir süreç olduğu düşünülmektedir (Scharff & Tsigounis, 2003).
Bir süre sonra terapist, hastayla empati kurarak yoğun güçsüzlük ve üzüntü duygularıyla mücadele eder. Artık hasta hem savunmasız halini tolere edebilmekte hem de terapistle bağlantı kurabilmektedir. Terapist bunu şöyle not eder:
“Ishmael, bir kurban olarak yaşadığı vahşetle ilgili yoğun değersizlik duyguları ifade ediyor. Zihinsel huzura ve ölüme özlem duyuyor. Onun kendinden nefretini ve acısını hissediyorum. Buna dayanamayarak, kendisine dair suçluluk ve utanç dolu bakış açısını değiştirmeye çalışıyorum, ancak bunun onun ihtiyaçlarına uymadığını fark ediyorum. Bana, bunun için içinde yer olmadığını söylüyor. Ona, bakış açısını değiştirme çabamın, aslında onun hüznünün bende yarattığı güçsüzlük hissiyle başa çıkma girişimi olduğunu anladığımı söylüyorum. Ve ekliyorum: “Burada birlikte otururken, hüznün var olmasına izin verebiliriz, hakkında konuşmak zorunda kalmadan.” Bunu duymaktan memnun olduğunu, özellikle de hüznünü serbestçe yaşayabileceği başka bir yer olmadığını söylüyor. Göz göze geliyoruz ve hüznü beni derinden etkiliyor. Gözlerimin nemlendiğini fark ediyor ve ona, hüznünün beni etkilediğini söylüyorum. Bir an için başını yana çeviriyor, ama sonra tekrar bakışlarımı yakalıyor ve hüznünün benim yanımda var olmasına izin verdiğini görebiliyorum. Yoğun bir karşılaşma anı yaşanıyor. Seansın sonunda, İshmael bana, hüznünü deneyimleyip paylaşarak kendini “daha bağlantılı” ve daha az yalnız hissettiğini söylüyor.”
İkili bir bakış açısına göre, terapistin güçsüzlük ve üzüntü hisleri, hastanın ona dair algılarından ve onunla etkileşimlerinden (yani yansıtma ve yansıtmalı özdeşim) kaynaklanır. Bu durumda terapist, önce hastayı bir an önce rahatlatmak ve üzüntüden kaçınmak istemiş, böylece hastanın genellikle yaptığı şekilde davranmıştır. Daha sonra hasta, terapistin üzüntüsünün farkına varmıştır, çünkü terapist onunla birlikte bu üzüntüye katlanmaya istekli olmuş ve bunu birlikte tolere etmişlerdir. Üzüntü içinde birlikte var olmak, hastanın bağ kurmaya, ilişki içinde olmaya ve kaybettiği annesiyle olan bağına dair toleransını yeniden kazanmasını sağlamıştır.
18 aylık AOP’nin ardından, terapist, terapötik ilişkide yakınlık ve savunmasızlığa [AS9] yönelik dikkate değer bir artış ve bunlara karşı daha fazla tolerans gözlemlemektedir. Bu gelişme, hastanın iç dünyasında daha önce bölünmüş olan libidinal segmente erişimin sağlanmasını temsil eder. Hasta, acı verici deneyimleri ve güçlü duyguları daha iyi söze dökebilmekte ve tolere edebilmektedir. Duygusal durumlar arasındaki dalgalanmalar ve siyah-beyaz düşünce yapısı azalmıştır. Saldırganlık daha az vahşi, yıkıcı ve korkutucu hale gelmiş ve giderek yok olmakta gibi görünmektedir. Saldırgan duygular, düşünceler ve fanteziler terapide açıkça paylaşılmaktadır. Ishmael, duygularını daha iyi düzenleyebilmekte ve kendini şiddete başvurmadan ifade edebilmektedir.
Belirti düzeyinde, kabuslar, geçmişe dönüşler/flashbackler ve dehşet verici anıları yeniden yaşama durumları, dissosiyasyon, travmatik materyalden kaçınma, güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları azalmıştır. İşitsel sanrı [AS10] ve görsel halüsinasyonlar geri çekilmiştir. DKB açısından bakıldığında, hastalar anın içinde kalmaya daha yatkın hale gelmiş, duygusal durumlar daha az parçalanmış ve amnezi ile daha az ayrılmıştır. Ağır travmatik deneyimler artık sadece saldırgan benlik [AS11] üzerinden anlatılmamakta, aynı zamanda daha üzgün ve düşünceli ruh halleriyle de ifade edilmektedir. Ishmael daha az izole bir yaşam sürmekte, gönüllü çalışmaları, hobileri ve hatta filizlenen bir arkadaşlık sayesinde dış dünya ile daha fazla temas kurmaktadır.
Tartışma
Afrikalı DID ve TSSB olan eski çocuk askerlerin tedavisinde, AOP, bu hastaların saldırganlıklarını ve terapist üzerinde tam kontrol kurma veya baskı kurma eğilimlerini ele almaya yardımcı olur. AOP, bölünmüş saldırganlıkla ilgili ciddi sorunları ve hastaların zihinsel durumlarındaki ani ve kafa karıştırıcı değişimleri anlamak için faydalı bir model sunar. Tedavi, hastanın yalnızca semptomlarına odaklanmak yerine, aktarım-karşı aktarım dinamiklerini, terapötik ilişkideki itme-çekme etkileşimlerini ve hasta ile terapist arasındaki yeniden canlandırmaları ele alır. Bu yaklaşım, aşırı travmayı anlamada ve tedavi etmede tek kişilik (birey merkezli) psikoloji ile iki kişilik (ilişki merkezli) psikoloji arasındaki tartışmaya da temas etmektedir. Bu vakada, başlangıçta tek kişilik bakış açısı (sadece hastada gözlemlenen semptomlara ve psikopatolojiye odaklanan) sınırlı başarı göstermiştir. Daha sonra, bölme, yansıtmalı özdeşim ve benlik-öteki durumları arasındaki dalgalanmalar şeklinde hasta ve terapist arasındaki dinamiklere odaklanan iki kişilik psikolojik modele geçilmiştir. Bu değişim, hastanın duygusal düzenleme becerisini geliştirmesine, zihinselleştirmeye başlamasına, sosyalleşmesine ve hem içsel hem de dışsal olarak daha fazla bütünleşmesine yardımcı olmuştur. Geleneksel aşama odaklı travma terapisi yerine, terapötik ilişkide güvenli bağlanmayı güçlendirmeye odaklanarak duygu düzenleme becerileri geliştirilmiştir.
Bu, TSSB’nun öncelikle bir anksiyete bozukluğu olarak görülmesinden, (kompleks TSSB ve DKB) öncelikle ilişkisel bozukluklar olarak algılanmasına doğru bir geçişi temsil etmektedir. Bu tür bozukluklar izolasyon, yalnızlık (bağlantısızlık), başkalarına güvensizlik, rahatlatıcı içsel ilişkilerin eksikliği, insanlığa karşı öfke, utanç ve suçluluk gibi özelliklerle tanımlanır. Başka bir deyişle, DKB gibi karmaşık stresle ilişkili bozukluklar, kişilik, kimlik ve duygu düzenleme bozuklukları—bir bütün olarak ilişkisel bozukluklar—olarak görülmekte ve terapötik ilişkinin “şu an” içinde çalıştığı psikodinamik tedavilere oldukça uygun olmaktadır.
18 aylık AOP sonrasında, bu hastada duygu düzenleme, zihinselleştirme ve ilişkilenmede gelişmeler gözlemlendi. Gelişmiş duygu düzenleme, terapistin baskın ikililere ve onlarla bağlantılı duygusal durumlara, etkileşimin “şu an”ında hassas bir şekilde uyum sağlaması ve bunları kapsamasıyla açıklanabilir. Bu hipotezi destekleyen bir çalışma, Levy, Clarkin ve arkadaşları (2006) ile Levy, Meehan ve arkadaşları (2006) tarafından yapılmış ve bir yıllık AOP sonrasında borderline hastalarda yansıtıcı işlevin (reflective functioning) ve güvenli bağlanmanın geliştiğini göstermiştir; daha güvenli bağlanma, daha iyi duygu düzenlemeye yol açmaktadır (Schore, 2005). AOP’nin zihinselleştirme temelli terapiye benzer olduğu ileri sürülebilir; ancak temel fark, AOP’de farklı ikililer arasındaki çatışma ve dalgalanmanın merkezde olmasıdır. Ayrıca, aktarım doğrudan ele alındığı için terapist bir koçtan ziyade, hastayla birlikte “dansın” içinde yer alan bir katılımcı olur; dolayısıyla AOP, bilişsel olmaktan çok deneyimsel bir yaklaşımdır. Son olarak, AOP, terapi ilişkisinde ele alınması gereken merkezi bir dinamik güç olarak saldırganlığa özel bir önem atfetmektedir.
Saldırganlık ve onun nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda görüşler önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bazı tedavi modelleri saldırganlığı hiç ele almaz (bunun “yabancı bir benlikten” geldiğini varsayar), bazıları ise yalnızca onu kontrol etmeye çalışır (daha çok bilişsel-davranışçı öfke yönetimi yaklaşımları) veya bastırır (örneğin, ilaç yoluyla). Ancak AOP’de, saldırganlık içsel dinamiklerde temel, hayati ve bir bakıma sağlıklı bir unsur olarak kabul edilir.
Ağır travma yaşamış hastalarda, saldırganlık doğrudan tedavi sürecinde ortaya çıkmadığında, bunun kâbuslar ve kendine zarar verme yoluyla dışa vurulabileceğine dair klinik bir izlenimimiz var. Bu yol ile, saldırganlık, içsel dünyadaki saldırgan figürlere yansıtılarak güvenli bir biçimde deneyimlenir (içsel olarak ifade edilir). Bu hastaların ayrıca, çocukluk dönemindeki saldırganlarla özdeşleşmelerinden kaynaklanan, tamamen kontrol sağlamaya çalışan (saldırgan) baskıcı içsel temsilleri vardır. AOP perspektifinden bakıldığında, bir tür entegrasyon, denge ve sağlığa ulaşmak için hastanın saldırganlığının ele alınması ve kendisine ait bir parça olarak kabul edilmesi gereklidir. Ancak, tüm hastaların bunu kabul etmeye istekli veya hazır olmadığını gözlemliyoruz; bazıları, kendilerini bir kurban kimliğine sıkı sıkıya bağlayarak ve saldırganlığı dışarıya yansıtmaya devam ederek baskı altında kalmaktan başka bir çıkış yolu olmadığını hissetmektedir.
AOP terapisti, dansa katılır fakat aralarındaki dinamikleri sürekli olarak yansıtmaya çalışır. Terapist bunu saygılı bir şekilde yapar, hastanın içindeki çatışmalara karşı nötr kalır, hastanın algıları ve etkileşimleriyle tetiklenebilecek zorlu duygusal durumları kabul eder. Bir liman metaforunu kullanacak olursak, tüm gemilere izin verilir. Hiçbir geminin denizde kalması gerekmez (yani, ne kadar olumsuz olurlarsa olsunlar tüm duygular ve zihinsel durumlar terapist ile ilişkide kabul edilir). Sonra terapist hastanın kendisini yansıttığından daha entegre bir şekilde görebileceği yansıtan bir ayna gibi davranır. Saldırganlık ve nefreti kapsamak, iyi ve kötü olanın entegrasyonuna giden yolun ön koşuludur. “Saldırgan benlik” görülmeli, saygı gösterilmeli, kabul edilmeli ve tüm kişi için ne anlama geldiği takdir edilmelidir: O, korkunç anıların muhafızıdır ve yeniden zarar görmekten kaçınmak için hastayı gözetler. Bu benlik yönü son derece yalnızdır (insanlık dışı) ve kimsenin onu sevmediğine veya yakın olamayacağına ikna olmuştur. Eğer bu tehlikeli ve nefret dolu parça anlaşıldığını, saygı gösterildiğini ve takdir edildiğini hissederse, hastanın nefreti yavaşça erimeye başlar (bkz. Draijer, 1999). Ancak o zaman yas tutma ve derin üzüntü için yer açılır. Öldüren hastaların yas tutması gerekir, yas tutma ve pişmanlık ritüelleri başlatılabilir.
Son[AS12] olarak, terapistin, hastanın içsel dünyasına duygusal olarak erişmeyi öğrenmesi, bu dansa katılması, bunu tanıması ve bir müdahalede bulunmak için üzerine düşünmesi, bir koşul sine qua non’dur. Bu duygusal erişilebilirliği, zihinsel beceri ve duyusal duyguları fark etme ve bunları bir müdahaleye dönüştürme yeteneğini geliştirebilmek için terapistin, bir süpervizörle güvenli ve kabul edici bir ilişkiye ihtiyacı vardır.
Sonuç
Aşırı saldırganlık ve bir saldırgan benlik durumu, dissosiyatif bozuklukları olan hastalar için ciddi sorunlar oluşturur, onları diğer insanlardan yabancılaştırır, yakınlığı engeller ve terapistlerinde korku yaratır. Bu sorun, TSSB üzerine yapılan pek çok teori veya araştırmada nadiren ele alınmaktadır, çünkü tedavi genellikle anksiyeteye odaklanır.
Öfke ve saldırganlık, şiddetli travmalarda merkezi bir rol oynar, hastaların kendilerini suçlu, kötü ve yalnız hissetmelerine neden olur, kontrol için mücadele etmelerine yol açar ve onları diğer insanlardan yabancılaştırır. Bu, özellikle hastaların öldürmeye zorlandığı durumlarda geçerlidir. DKB’den muzdarip eski çocuk askerlerinin saldırganlıklarıyla ilgili tedavilerde, AOP, bu saldırgan yönleri ve başkaları üzerinde tam kontrol kurma ya da başkalarını baskılama eğilimlerini ele alır, buna terapist de dahildir. Ayrıca, hastaların içsel baskılarından kurtulmalarına yardımcı olur.