Kategori: Contemporary Psychodynamic Psychotherapy

Eve Caligor, John F. Clarkin and Frank E. Yeomans

Giriş

Aktarım odaklı psikoterapi (AOP) (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015), ağır kişilik bozuklukları için uzun vadeli, teoriye dayalı, psikodinamik bir tedavi yöntemidir. AOP’nin hedefleri; semptomların giderilmesi, uyumsuz davranışların çözülmesi ve öz ve kişilerarası işlevselliğin iyileştirilmesidir. AOP, Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB) tedavisi için ampirik desteğe sahiptir ve AOP’nin tedavi ilkeleri, taktikleri ve teknikleri, narsisistik kişilik bozukluğu (NKB) olan hastalarla başarılı bir şekilde uygulanmak üzere genişletilmiştir (Diamond, Yeomans, Stern ve Kernberg, baskıda) ve ayrıca daha üst seviyede veya alt sendromal kişilik patolojisi olan hastalara da uyarlanmıştır (Caligor, Kernberg ve Clarkin, 2007). AOP, öz ve diğer işlevlerdeki patolojiye odaklandığı için, ki bu patoloji tüm kişilik bozuklukları yelpazesinde merkezi bir konumdadır (Sharp ve diğerleri, 2015), bu tedavi modeli yakın zamanda kişilik patolojisinin şiddet aralığına göre tüm hastaları kapsayan kapsamlı bir psikodinamik yaklaşım olarak daha ayrıntılı bir şekilde ifade edilmiştir; her bir hasta ve hastalığın evresine göre tedaviyi uyarlamak için değişiklikler yapılmıştır (Caligor Kernberg, Clarkin ve Yeomans, 2018). Bu bölümde, klinik örneklerde sıklıkla birlikte görülen (Diamond ve diğerleri, 2014) BKB ve NKB hastalarının tedavisine odaklanacağız.

AOP tedavi modeli, dikkatli bir tanı değerlendirmesi ve vaka formülasyonu ile başlar. Tedaviye başlamadan önce, bir sözlü tedavi sözleşmesi şeklinde tedavi çerçevesi oluşturulur. Terapide, tedavi sözleşmesinin sağladığı yapı ile birlikte, BKB’li hastaların gündelik işlevlerine dikkat edilerek psikodinamik keşfi desteklemek amacıyla kullanılır. Klinik odak noktası şimdiki zamandır. Terapist, tedavi oturumlarındaki hastanın anlık deneyimlerine ve davranışlarına dikkatlice odaklanır; bu, hem terapist ile olan ilişkide hem de hastanın mevcut ilişkilerinde görülen bozulmuş kişilerarası davranışlara özel bir dikkat gösterilerek yapılır.

Tedavi modeli ve klinik yaklaşımın tanımı

Referans çerçevesi ve patoloji modeli 

AOP, Kernberg tarafından geliştirilen psikodinamik nesne ilişkileri teorisine dayanmaktadır (Kernberg ve Caligor, 2005). Model, kendiliğin ve ötekinin duygusal olarak yüklenmiş zihinsel temsillerinin, içsel nesne ilişkileri (internal object relations) olarak adlandırılan, öznel deneyimi ve kişilerarası ilişkileri organize etmedeki rolüne odaklanır. İçsel bir nesne ilişkisi, kendilik imgesinin başka bir kişi imgesi ile etkileşimde bulunduğu bir görüntüden oluşur ve bu ilişki bir duygusal durum ile bağlantılıdır. Bu kendilik-öteki temsil çiftleri, terapideki etkileşimlerde, hastaların ötekilerle olan ilişki örüntülerini ve terapistle olan anlık deneyimlerini organize ederken, açık ya da örtük bir şekilde ortaya çıkar.

AOP modelinde, kendilik ve kişilerarası işleyişin doğası kimlik kavramı etrafında şekillenir. Normal kimlik oluşumu, zaman içinde sürekli, tutarlı, gerçekçi ve stabil bir kendilik algısıyla; buna karşılık gelen, önemli ötekilerin stabil ve zengin deneyimiyle; ve karmaşık ve iyi modüle edilmiş duygusal deneyimle ilişkilidir. Kendilik ve ötekiler hakkında tutarlı ve bütünleşik bir kavram, empati ve karşılıklı bağımlılığı içeren ilişkiler ile birlikte, kişinin kendisini ve başkalarını niyetler, motivasyonlar ve duygular açısından anlama yeteneği (mentalizasyon) sağlar. Buna karşılık, ağır kişilik bozuklukları, duygusal olarak yüklenmiş, aşırı, karikatürize edilmiş ve büyük ölçüde olumsuz kendilik ve öteki deneyimlerinin karşılıklı olarak ayrıştığı ve çekirdek karmaşık bir kendilik algısını organize etme konusunda birleşmediği kimlik oluşumu patolojisi ile karakterizedir. Bu durumda, kendilik algısı kararsız, kesintili, çarpıtılmış ve kötü bir şekilde bağlamlandırılmıştır; önemli ötekiler ile ilgili deneyimler de benzer şekilde belirsizdir ve duygular zayıf bir şekilde bütünleşmiş ve modüle edilmiştir. AOP’nin amacı, ayrışmış, duygusal olarak yüklenmiş kendilik ve öteki deneyimlerinin ve ilişkili içsel nesne ilişkilerinin entegrasyonu ile sürekli ve stabil bir kendilik algısını teşvik etmek, böylece benzer şekilde stabil ve tutarlı önemli ötekiler deneyimi ile bağlantılı olarak kimlik konsolidasyonunu sağlamaktır.

Değişim modeli

AOP modelinde, yoğun negatif duygusal durumların egemenliği, bölme temelli savunmaların ve ilgili dissosiyatif süreçlerin aktive edilmesini tetikleyici bir etken olarak görülmektedir. Özellikle, negatif duygular ve bunlarla ilişkili kendilik ve öteki temsilleri, olumlu duygusal deneyimlerden ve temsillerden ayrışmaktadır. Bu dinamikler, bütünleştirici süreçleri ve kimlik konsolidasyonunu engelleyerek kişilerarası ilişkilerde istikrarsızlık yaratmaktadır. AOP modelinin patogenezdeki merkezi rolü göz önüne alındığında, tedavi modeli klinik süreçte duygusal aktivasyonun ardından duygusal içsel durumu kontrol etmenin merkezi bir rol üstlendiğini öne sürmektedir (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009; Levy ve ark., 2006).

AOP tedavi çerçevesi ve AOP terapistinin benimsediği teknik olarak tarafsız duruş, tedavi sürecinde duygu yüklü nesne ilişkilerinin ortaya çıkmasına destek sağlar; bu ilişkiler, tedavi ortamı ve terapötik ilişki yapısı içinde güvenli bir şekilde kontrol edilebilir. Bu duygusal açıdan yüklü kendilik ve öteki temsilleri, hastanın terapistle olan etkileşimlerinde ve/veya mevcut kişilerarası ilişkileri tanımlarken ifade edilebilir ve terapide klinik dikkatin odağı haline gelir. Örneğin, bir terapist, hastanın terapist tarafından sevilmediğine ve ondan kurtulmak istendiğine dair inancına dikkat çekebilir; başka bir zamanda, aynı hastanın terapiste karşı çok özel olduğunu hissettiğini kelimelere dökebilir. Kendilik ile ötekiler arasındaki duygusal olarak yüklü algılar tanımlanıp araştırıldıkça, duygular kontrol altına alınır ve kendilik ve ötekilerine yönelik aşırı ve bozuk, paranoyak ve idealize edilmiş algılar birbirleriyle ilişkilendirilir. Aşağıda tanımlanan ve örneklendirilen yorumlama süreci, bu gelişmeleri düzenler ve duygusal içsel durumlar üzerinde farkındalık, yansıtma ve mentalizasyon gibi bütünleştirici süreçleri destekleyen klinik müdahaleleri yönlendirir. Zamanla, duygular yatıştırıldıkça ve kendilik ve ötekilerine yönelik aşırı algılar kademeli olarak değiştikçe, dissosiye olmuş kendilik ve öteki deneyimleri bir araya gelir, bu da kimlik konsolidasyonuna yol açar.

Temel müdahale strateji ve teknikleri 

Tedavi sözleşmesi 

Tedavi, sözlü bir tedavi sözleşmesinin müzakeresiyle başlar. Tedavi sözleşmesi, tedavi çerçevesini ve hasta ile terapistin karşılıklı rollerini ve sorumluluklarını tanımlar. Hasta sorumlulukları, belirlenen seanslara zamanında gelmeyi ve aklındaki konular hakkında mümkün olduğunca özgürce konuşmayı içerir. Terapistin sorumlulukları, hastanın sözel ve sözel olmayan iletişimlerine dikkat etmek ve gerektiğinde hastanın kendisini ve başkalarını anlamasına yardımcı olmak için yorumlar yapmaktır. Şiddetli kişilik bozukluğu olan hastalar, anlamlı bir işte yer almayabildikleri için, sözleşme süreci, hastanın bir tür iş veya eğitimle meşgul olmasının gerekliliğini tartışmayı da içerir. Bu genel sözleşme unsurlarının yanı sıra, hastanın klinik sunumu ve önceki tedavi geçmişine dayalı olarak bireyselleştirilmiş unsurlar eklenir. Sıkça eklenen unsurlar, tedavi çerçevesinde acil durumlar ve kendine zarar verici davranışlarla başa çıkma prosedürlerini ve önceki tedavileri kesintiye uğratan davranışların yönetimini içerir; bunlar arasında tutarsız katılım, aşırı veya rahatsız edici telefon aramaları veya mesajlaşma ve seansların saat bitiminde sona ermemesi gibi durumlar bulunur. Özetle, AOP’de tedavi sözleşmesi, tedavi için gerekli koşulları temsil eder ve hastanın kişilerarası ilişkilerinin, terapistle olan etkileşimlerinin ve içsel nesne ilişkilerinin keşfedilebileceği güvenli ve tutarlı bir ortam sağlar. Tedavi sözleşmesi yapılana kadar tedaviye başlanmaz. Terapinin başlamasından sonra, hastanın sözleşmeye verdiği tepki etrafında genellikle önemli kişilik unsurları ön plana çıkar.

Teknik Tarafsızlık 

Tedavi sözleşmesi hasta ve terapist tarafından müzakere edildikten ve kabul edildikten sonra, terapist AOP terapistinin temel duruşunu benimser; bu duruş, terapötik tarafsızlık (therapeutic neutrality) veya teknik tarafsızlık (technical neutrality) olarak tanımlanır. AOP terapistinin, tedavinin her aşamasında baskın, aktif nesne ilişkilerini teşhis etme ve keşfetme becerisi, terapistin kendisini hasta ile olan çatışmalarında tarafsız bir gözlemci olarak konumlandırmasına bağlıdır. Terapist, hastanın çatışmasının herhangi bir tarafıyla birleşmek yerine, hastanın göz ardı ettiği veya reddettiği tüm çatışan güçleri gözlemlemeye çalışır; tarafsız terapist, tüm klinik alanı değerlendirir. Teknik olarak tarafsız terapist, hastanın kendini gözlemleme kapasitesini geliştirmek ve refleks eylemin yerine reflektif öz gözlemi koyarak davranışları ve iç çatışmaları üzerine düşünmesini sağlamak amacıyla, hastanın kendini gözlemleme kapasitesine sahip olan kısmıyla işbirliği yapar. AOP terapistinin tarafsız duruşunun, terapistin hasta ile olan çatışmalara karşı tutumunu, terapistin hasta olarak kişiye karşı tutumundan ayırdığını vurgulamak önemlidir. Terapist, hasta ile olan tutumunda tarafsız değildir. Aksine, AOP terapisti, hastanın deneyimini anlamak için ilgi ve merak gösterir ve hastanın, daha üretken ve tatmin edici bir yaşam sürmesine yol açacak şekillerde değişebileceği beklentisini taşır.

Yorumlama süreci 

AOP’de klinik müdahale, hastanın terapist ve önemli ötekilerle olan mevcut ilişkilerini ve hastanın günlük yaşamındaki mevcut işlevselliğini keşfetmeye odaklanan yorumlama sürecine göre organize edilir. Yorumlama süreci, zamanla ve tedavi süresince tekrarlamalı olarak gerçekleştirilir; hastanın duygusal durumunun yükseliş ve düşüşlerine göre ayarlanır ve tedavinin farklı klinik anlarında ve aşamalarında çeşitli işlevler görür. Yorumlama süreci aracılığıyla, terapist hastanın kendilik ve nesne temsillerini tanımlar ve etiketler ve bunları hastanın kişilerarası ilişkiler deneyimine katkıda bulunan şekilleriyle izler.

Yorumlama sürecinin genel amacı, hastanın kendisini gözlemlemek, içsel deneyimi ve dışsal davranışı üzerinde düşünme becerisini genişletmek ve yoğun duygusal durumlarla ilişkili olan anlık kendilik ve öteki algılarını karmaşık bir ilişki bağlamına yerleştirmektir. Bu öz-reflektif kapasite, hastanın çalışma ve öğrenim peşinde koşma becerisini artırır ve başkalarıyla tatmin edici ilişkileri sürdürmesini kolaylaştırır. Yorumlama süreci, her bir ardışık düzeyin hastayı sonraki düzeyleri kullanmaya hazırladığı dört müdahale düzeyi açısından kavramsallaştırılabilir (Caligor ve ark., 2009). Birlikte, dört müdahale düzeyi, her hastada biraz farklı şekilde oynanan, çok fazla tekrar ve ileri geri hareket içeren karmaşık bir süreç oluşturur.

Müdahale düzeyinin ilki, hastanın kendisiyle terapist dahil ötekiler arasındaki ilişkide sahip olduğu örtük algıları tanımlamayı içerir. Terapist, seansta hastanın baskın duygusal deneyimine kelime bulmaya başlayarak, bunu bir iç nesne ilişkisi veya ilişki örüntüsü olarak tanımlar. BKB hastalarının tedavisinde baskın nesne ilişkisi genellikle bir kurbanın bir zalimin elindeki durumu şeklindedir. NKB hastalarının tedavisinde ise baskın nesne ilişkisi genellikle birinin, kendisinden daha aşağıda ve yetersiz olan birine karşı üstün ve değersizleştirici olduğu bir yapıdan oluşur. Hem BKB hem de NKB hastalarında baskın duygu çoğunlukla negatif olup, düşmanlıkla bezelidir. Baskın nesne ilişkisinin belirli özelliklerinden bağımsız olarak, AOP terapisti, hastanın seansta deneyimini organize eden kendilik ve ötekiler görüşünü netleştirmeye çalışmaya başlar. Bu süreç genellikle terapistle olan baskın nesne ilişkilerinin aktive olmasına yol açar; terapistin görevi, hastanın deneyimini kelimelere dökmesine yardımcı olmaktır. Bu süreçte terapist, hastanın deneyimini sorgulamadan, hastanın öznel durumu üzerinden konuya yaklaşır. İyi yapıldığında, hastanın terapiste veya önemli birine olan baskın nesne ilişkisini tanımlamak ve kelimelere dökmek, duygusal bir konteyner sağlar ve hastanın kendini gözlemleme yeteneğini teşvik ederken, terapistin empatisini ve anlama isteğini de iletebilir.

Müdahale düzeyinin bir sonraki aşaması, seansta aktif olan nesne ilişkileri ikilileri içinde rol değişimlerini gözlemlemek ve tanımlamaktır. Bu süreçte terapist, hastanın dissosiye olmuş, reddedilmiş ve başkalarında görülen davranış ve deneyim yönlerine (genellikle saldırgan olan) dikkat etmesine nazikçe yardımcı olur. Örneğin, hasta kendisini mağdur eden bir terapistin elinde bir kurban olarak algılarken, terapisti öfkeli bir şekilde eleştirebilir; yani terapist, hasta tarafından sözlü bir saldırının mağduru olur. Veya, NKB hastalarının tedavisinde sıkça görüldüğü gibi, hasta terapisti dikkatsiz ve ilgisiz bulurken, terapisti bir yankı tahtası olarak kullanarak, terapist konuşmaya çalıştığında onu görmezden gelir veya kesintiye uğratır. Genellikle hasta, başkaları tarafından kurban gibi hissetmek veya ilgisiz ve dikkatsiz bir terapist tarafından dışlanmak gibi bir yapıdan oldukça haberdar olur; ancak rollerin değiştiği ilişki hakkında bilinçli bir farkındalığa sahip değildir. Örneğin, ilk hasta diğerini mağdur ettiğinin farkında değildir ve ikinci hasta terapiste karşı dışlayıcı ve dikkatsiz olduğunun bilincinde değildir. Rol değişimlerini işaret ederek terapist, yeni ve farklı bir perspektif sunar ve hastayı anlık, içinde bulunduğu deneyimden daha ileri gitmeye davet eder; böylece hastanın dissosiye ve reddedilmiş davranış ve deneyim yönlerine dikkat etmesine yardımcı olur. Bu süreç, hastanın kendini gözlemleme becerisini artırarak, anlık, duygusal açıdan yoğun deneyimlerin ötesine geçmesini sağlar ve alternatif bakış açılarını değerlendirmesine olanak tanır. NKB olan bireyler genellikle bu kapasiteyi geliştirmekte zorluk çekerler ve terapötik etkileşimin tek yönlü, katı ve durağan bir görünümünde uzun süre kalabilirler (Diamond, Yeomans ve Levy, 2011).

Müdahale düzeyinin üçüncü aşaması, zaman içinde savunmacı bir şekilde dissosiye olmuş, çelişkili (genellikle idealize edilmiş ve zulmedici) kendilik deneyimleri arasında bağlantılar kurmaktır. Bu noktada terapist, hastayı deneyiminin kutuplaşmış ve çelişkili doğasını gözlemlemeye ve düşünmeye davet eder; örneğin, bugün terapistin merhametsiz olduğu ve hastanın ihmal edilmiş ve öfkeli hissettiği, oysa bir önceki seansta terapistin sonsuz bir şefkatle hastaya yaklaşarak onun sevgisinde yücelttiği (bu, BKB hastalarının tedavisinde yaygın bir çelişkidir) ya da bugün terapistin işe yaramaz, tamamen etkisiz ve sömürücü bir dolandırıcı olduğu, oysa bir önceki seansta terapistin güçlü bir dahi olarak hayranlıkla karşılandığı ve korkulan biri olduğu (bu da NKB hastalarının tedavisinde sıkça rastlanan bir çelişkidir) vurgulanır. Bu müdahale düzeyi, hastanın deneyimindeki istikrarsızlığı işaret ederek başlar; bu süreç, hastanın iç deneyimi ile dış gerçeklik arasındaki ilişki hakkında düşünme ve merak duymasını teşvik eder. Hastanın deneyiminin değişken ve çelişkili yönlerinin takdir edilmesi, nihayetinde hastanın deneyimin öznel, içsel ve inşa edilmiş olduğunu, somut olandan farklı olarak anlamasına yardımcı olur; hasta, zihninin nasıl çalıştığını ve bunun davranışları ile ilişkileri nasıl etkilediğini gözlemleme ve düşünme fırsatı bulur, bu da mentalizasyon kapasitesini geliştirmeye katkı sağlar.

Yorumlama sürecindeki dördüncü düzey, terapistin, hastanın deneyiminin kutuplaşmış ve istikrarsız kalitesini anlamak için hipotezler sunarken sembolik anlamlar ve bilinçdışı güdüler düzeyine geçiş yapar. Örneğin, terapist BKB’li hastaya, terapisti veya önemli ötekileri koruyucu bir bakış açısıyla, çelişkili ve kutuplaşmış (idealize edilmiş ve zulmedici) görüşler sürdürdüğünü, mükemmel bir bakıcı bulma olasılığını koruma arzusuyla açıklayabilir. NKB’li hastaya ise, terapistin etkili ve yardımcı olabilmesi durumunda, hastanın aşağılık duygularını utandırıcı bir şekilde onaylayacağı için, terapisti değersiz bir şekilde değerlendirdiği önerisinde bulunabilir. Yorumlama sürecindeki bu son adım, bilinçdışı anlamlar ve güdülerin anlaşılmasına odaklanarak, geleneksel psikodinamik ve psikanalitik yorumlama kavramlarıyla örtüşmektedir. Ancak, AOP’de, ağır kişilik bozukluklarının tedavisinde bilinçdışı anlamların keşfinin karmaşık bir sürecin son adımı olduğu ve daha önceki müdahalelerin hastayı deneyiminin dissosiye doğasının farkına varmasına, bu durumdan rahatsız olmasına, üzerinde düşünmesine ve merak duymasına yardımcı olmasının ardından tanıtıldığı vurgulanmaktadır.

Tedavi süreci

AOP’de ağır kişilik bozukluklarının tedavisinde belirgin aşamalar vardır. Tedavi, sunulan semptomlar ve zorluklar, iş, kişilerarası ve özel ilişkilerdeki genel işlevsellik, kişisel ilgi alanları ve boş zaman kullanımına odaklanan dikkatli bir tanısal değerlendirme ile başlar. Semptomların ve kişilik işlevselliğinin geleneksel değerlendirmesi, kimlik, nesne ilişkileri, savunmalar, ahlaki işlevsellik ve agresyon alanlarında kişilik patolojisinin ciddiyetini yansıtan kişilik organizasyonu düzeyinin değerlendirilmesi ile tamamlanır. Değerlendirme tamamlandıktan sonra terapist, tanısal izlenimini paylaşır ve tedavi seçeneklerini hasta ile tartışır.

Eğer hasta ve terapist AOP için bir yol haritası üzerinde anlaşırlarsa, bir sonraki adım sözlü bir tedavi sözleşmesinin müzakeresidir. Sözleşme, tedavinin erken aşaması için zemin hazırlar; bu aşamada tedavi çerçevesine meydan okumalar, erken ayrılma tehditleri ve hastanın terapiye yönelik eleştirileri yaygındır. BKB’li hastaların tedavisinde, bu aşamada ciddi ve potansiyel olarak ölümcül davranışların en yaygın olduğu görülürken, NKB’li hastaların tedavisinde terapistin değersizleştirilmesi veya terapistin bir birey olarak algılanmadığı bir göz ardı edici, ihmal edici tutum sık görülür. Tedavi çerçevesinin yapısı, yıkıcı davranışlara sürekli olarak odaklanma ve gerektiğinde sınır koyma kullanımı, sonuçta seans dışındaki öz yıkıcı davranışların azalmasına yol açar. Bu da klinik dikkatin, bu davranışları tetikleyen temel çatışmalı nesne ilişkilerini anlamaya kaydırılmasını mümkün kılar; bu davranışlar genellikle tedavi sürecinde ve özellikle terapötik ilişki içinde yoğunlaşır. AOP’de ilerlemenin bir işareti, hastanın günlük yaşamının yıkıcı davranışlar olmadan işlemesi ve hastanın işlevsiz kendilik ve öteki temsillerinin terapistle olan çatışmalı bir ilişkide tezahür etmesi, burada aktif olarak incelenebilmesidir.

AOP’de değişim genellikle, sorunlu davranışların azalmasıyla başlar ve ardından hastanın, başkalarına yansıtmak yerine sahiplenebileceği agresif duyguları giderek daha fazla tanımasıyla devam eder. Zamanla, kendilik ve öteki ile ilgili temsillerde bir değişim meydana gelir; idealize edilmiş ve zulmedici nesne ilişkileri daha az uç bir hale gelir, duygusal yükleri azalır ve geçici olarak birleşmeye başlar. Bu değişiklikler, terapötik ilişkinin kalitesinde yansır ve hastanın günlük yaşamındaki iş ve ilişkilerdeki artan üretken katılımla paralellik gösterir. Klinik deneyimlerimize göre, yakın ilişkilerdeki gelişim genellikle en son ortaya çıkan alan olmaktadır.

Destekleyici kanıtlar

Prensip odaklı AOP tedavi kılavuzu ilk olarak 1999 yılında tanımlanmıştır (Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 1999). Bu, BKB hastalarını tedavi eden kıdemli klinik uzmanların video kayıtlı tedavilerini gözlemleyerek ve ardından müdahale prensiplerini çıkararak gerçekleştirilmiştir. AOP tedavi kılavuzunun tamamlanmasının ardından, erken fizibilite pilot çalışmaları yapılmış (Clarkin ve diğerleri, 2001) ve AOP ile diyalektik davranış terapisi (DBT) ve dinamik olarak yönlendirilmiş destekleyici tedavi arasında karşılaştırma yapan bir randomize kontrollü çalışma (RCT) gerçekleştirilmiştir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007). BKB hastaları (N=90), ilgili tedavileri alan terapistler tarafından tedaviye rastgele atanmıştır ve sonuç değişkenleri kör değerlendiriciler tarafından güvenilir bir şekilde ölçülmüştür. Üç tedavi de 1 yıllık tedaviden sonra birçok alanda önemli değişiklikler göstermiştir. Hem AOP hem de DBT, intihar düşüncelerinde iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. Ancak yalnızca AOP, dürtüsellik, sinirlilik, sözlü saldırı ve doğrudan saldırıdaki iyileşme ile önemli ölçüde ilişkilendirilmiştir. AOP alan hastalar, diğer tedavileri alan hastaların aksine, Yetişkin Bağlanma Görüşmesi’nde anlatı tutarlılığında önemli ölçüde iyileşme göstermiştir. Ayrıca, reflektif fonksiyon (reactive functioning), bireyin ve başkalarının davranışlarını düşünceler, duygular ve inançlar gibi niyetli zihinsel durumlarla anlamlandırma kapasitesi, AOP alan hastalarda da önemli ölçüde artmıştır. Diğer tedavilerde reflektif fonksiyonda anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir.

İkinci bir randomize kontrollü çalışma, Doering ve diğerleri (2010) tarafından Avrupa’nın iki merkezinde (Münih, Almanya ve Viyana, Avusturya) gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada, BKB tanısı almış kadın hastalar (N=104), 1 yıl boyunca ya AOP ya da BKB tedavisinde deneyimli topluluk terapistlerinin uyguladığı tedaviye rastgele atanmıştır. AOP grubundaki sonuçlar, tedavi sonunda DSM-IV BKB kriterlerinin sayısı, psikososyal işlevsellikteki iyileşme ve intihar girişimlerinin sayısı, yatış süresi ve 1 yıl boyunca yapılan yatışların sayısı ile birlikte erken bırakma oranı (AOP: %38.5, karşılaştırma grubu: %67.3) açısından anlamlı şekilde üstün bulunmuştur. Ayrıca, AOP alan hastalar, karşılaştırma grubuna göre kişilik organizasyonu ve işlevselliğinde olumlu değişim açısından da daha fazla iyileşme göstermiştir.

Daha yakın bir çalışmada, BKB hastalarında 1 yıl boyunca AOP’nin sinirsel işlev üzerindeki etkisi incelenmiştir (Perez ve diğerleri, 2015). Bu çalışma, tedavi öncesi ve sonrası BKB’li kadın hastaların olumsuz uyaranları işleme becerisini araştırmak için duygusal dilsel Go/NoGo görevini kullanmıştır. 1 yıl boyunca psikolojik işlevselliğin çeşitli noktalarındaki ölçümleri, tedavi öncesi ve sonrası nörokognitif işlev değerlendirmeleri ile birleştirilmiştir. Hastalar (N=10), 1 yıl boyunca önemli değişiklikler göstermiştir; bunlar arasında duygusal değişkenlikte azalma, kişilerarası hassasiyette azalma ve paranoyada azalma bulunmaktadır. Tedavi öncesi ve sonrası fMRI taramaları karşılaştırıldığında, BKB hastalarında bilişsel kontrol bölgelerinde (sağ anterior-dorsal ACC, dorsal-lateral PFC ve FPC) göreli artan aktivasyon gözlemlenmiştir. Sol ventrolateral PFC ve hipokampusta ise göreli aktivasyon azalması bulunmuştur. Araştırmacılar, AOP’nin klinik semptom iyileşmesini kısmen, dorsal ACC, posterior-medial OFC, frontopolar ve dlPFC aktivitesinin artışı aracılığıyla bilişsel duygusal kontrolü iyileştirerek sağladığını sonucuna varmışlardır. Bu etkilerin, limbik duygusal reaktivite ve anlamsal bellek işleme sistemleri üzerinde yukarıdan aşağıya frontal kontrol ile aracılı olarak gerçekleşebileceği düşünülmektedir. Bu, AOP’nin BKB’deki değişim mekanizmasının, hastanın anlık duygusal uyarılmayı, özellikle sosyal etkileşimlerde, daha nazik ve daha geniş bir bağlama yerleştirme yeteneği yoluyla artırılan duygusal düzenleme ile kısmen ilişkilendirildiği klinik hipoteziyle tutarlıdır (Levy ve diğerleri, 2006).

Borderline ve narsisistik kişilik bozukluğu için aktarım odaklı psikoterapinin klinik illüstrasyonu

Aktarım odaklı psikoterapinin (AOP) temel stratejileri

AOP terapistinin temel stratejisi, hastanın deneyimini organize eden nesne ilişkilerini anlık olarak tanımlamaktır. Baskın nesne ilişkileri tanımlandıkça müdahaleler AOP’nin yorumlayıcı sürecini anlamaya dayalı olarak yönlendirilir.

28 yaşında, belirgin narsistik özelliklere sahip BKB tanısı almış bir kadın, kişilerarası ve yakın ilişkilerde sorunlarla başvurdu. BKB özellikleri arasında duygusal dalgalanma, çalkantılı ve istikrarsız kişilerarası ilişkiler, öfke patlamaları, aralıklı dissosiyatif durumlar, boşluk hissi ve kimlik bozukluğu yer alıyordu. Narsistik özellikler ise örtük narsisizm, empati eksikliği, hak sahibi olma duygusu ve sürekli kıskanma hisleri içeriyordu. Hasta, AOP tedavisinde 6 aydır bulunmaktadır.

Hasta: Bill [hastanın erkek arkadaşı] ile bir kavga daha ettik dün gece. O kadar kendini beğenmiş ve bencil ki… Onu kaldıramıyorum. Eskiden çok ilgiliydi, ama şimdi sadece kendini düşünüyor. Çok sinirliyim… Ondan tiksiniyorum. Ve şimdi üzgünüm çünkü benimle konuşmuyor.

[Terapist netlik ister.]

Terapist: Hmm. Geçen gece ne olduğunu biraz daha anlatır mısın?

Hasta: 10:00’da eve gelmedi. Bunu hiç sevmediğimi biliyor. Her zaman aynı şey oluyor. Sonra kavga ediyoruz. Ve ben o kadar üzülüyorum ki… Uyuyamıyorum.

[Hastanın iletişimleri belirsiz, yüzeysel ve öz-referanslı kalıyor. Terapist daha fazla netlik istemeye devam ediyor.]

Terapist: Ne olduğunu adım adım anlatır mısın ki, kavga öncesinde neler olduğunu net bir şekilde anlayabileyim?

Hasta: Bana geç saate kadar çalışması gerektiğini söyleyen bir mesaj attığı için üzgündüm – yine! Ben de bekledim, bekledim, mesaj attım, mesaj attım. Sonra mesajlarıma cevap vermeyi kesti. Çok üzülmüştüm. Ne kadar üzgün olduğumu biliyordu, ona nasıl cevap vermeyi bırakabildiğini söyledim.

Terapist: Bekliyor olmak zordur ve sonra cevap vermeyi kestiğinde, bu sizi daha da kötü hissettirir.

[Terapist empati kurarken hastanın baskın nesne ilişkisindeki deneyimini kelimelere dökmüştür].

Hasta: Evet, aynen öyle. Hep aynı şey. Belki de bir ilişki yaşamaktan vazgeçmeliyim.

[Duraklama]

Hasta: Ve sonra saat 10:00’dan sonraya kadar eve gelmedi! O zamana kadar her şey için çok üzgündüm. Ama konuşarak halledebileceğimizi düşündüm. Ona sadece bana sarılmasını ve kızgın ve üzgün olmaya hakkım olduğunu söylemesini istediğimi söyledim. Bunu yaparsa kendimi daha iyi hissedeceğimi ve o zaman onun tarafını dinleyebileceğimi söyledim, ama daha önce değil. Ama bunu yapmadı! Bana kızdı ve hışımla çıkıp gitti. Tek istediğim sarılmaktı! O çok bencil.

Terapist: Sizi dinlediğini hissetmeye ihtiyacınız vardı. . . sizi duyduğunu hissetmeye.

Hasta: [Sakinleşerek] Evet.

[Şu ana kadar terapist hastanın deneyimini netleştirmiş ve kelimelere dökmüştür, bu süreçte empati ve anlama becerisini iletir. Bu müdahaleler aynı zamanda bir dereceye kadar duygulanım kontrolü sağlamıştır ve hasta daha yansıtıcı görünmektedir. Terapist, hastanın alternatif bir bakış açısı sunma davetine olumlu yanıt vermek için yeterince yansıtıcı bir durumda olabileceğini düşünür].

Terapist: Anlıyorum. Sizi duymayan, nasıl hissettiğinizi umursamıyor gibi görünen birini beklerken bu duruma düşmek üzücü ve sinir bozucu. Aynı zamanda Bill’in nasıl hissettiğini hayal etmeye çalışıyorum.

Hasta: Ne demek istiyorsun?

Terapist: Sanırım Bill ile aranızdaki bu tanıdık örüntüyü düşünüyorum. Acaba komik bir şekilde ikiniz de aynı gemiye mi biniyorsunuz?

[Duraklama]

Hasta: Ne demek istiyorsunuz?

Terapist: Bill’i bencil, sizi dinlemeyi reddeden ve ihtiyaçlarınızı önemsemeyen biri olarak deneyimlediğinizde, acaba o da sizi aynı şekilde deneyimliyor olabilir mi? Örneğin, size sarılmak istemediği halde size sarılana kadar onunla bir şeyler konuşmayı reddettiğinizde veya başka türlü hissedebileceği halde kızgın olmakta haklı olduğunuzu söylediğinizde. Önerdiğim şey hakkında ne düşünüyorsunuz?

Zaman içinde yapılan bu ve benzeri müdahalelere yanıt olarak hasta, kendisini ihtiyaçlarını karşılamayı reddeden ve esirgeyen birinin hayal kırıklığına uğramış kurbanı olarak gören katı bakış açısının ötesine geçebilmiş ve kendi hayal kırıklığı yaratan ve esirgeyen davranışlarının daha fazla farkına varmıştır.

Birkaç hafta sonra

Terapist: Diğer insanların sizi nasıl sık sık hayal kırıklığına uğrattığını, size ihtiyacınız olanı vermediğini deneyimlediğiniz hakkında çok konuştuk. Bu, hemen hemen tüm önemli ilişkilerinizde çok sık olan bir şey gibi görünüyor.

Hasta: Evet, bu konu hakkında konuştukça, nasıl her zaman o noktaya geldiğimi, hayal kırıklığına uğradığımı, hayal kırıklığına uğradığımı ve öfkelendiğimi daha iyi anlıyorum. Yanlış insanları seçiyor olmalıyım.

Terapist: Belki de. Ama her zaman umut verici duygularla başlar. Başlangıçta Bill ile olduğu gibi.

Hasta: Doğru. Ama sonra gerçek yüzlerini görüyorum.

Terapist: Evet, belki de. Ama karşınızdaki kişiye ilişkin imajınızın ne kadar istikrarsız olduğu, dramatik bir şekilde nasıl değişebildiği beni çok etkiliyor, örneğin Bill’de olduğu gibi, başlangıçta size bakabilecek biri gibi görünüyor, bu da sizi mutlu ve umutlu hissettiriyor, sonra bencil ve umursamaz birine dönüşüyor ve siz de hayal kırıklığına uğramış ve öfkeli hissediyorsunuz.

Hasta: Dediğiniz gibi değişiyor.

Terapist: Sanki siyah ya da beyaz, ya hep ya hiç gibi – sanki zihninizde diğer kişi ya tamamen ilgili ya da tamamen bencil oluyor – arada hiçbir şey yokmuş gibi. Ve sizi hayal kırıklığına uğrattıklarında ya da yüzüstü bıraktıklarında, sanki sahip olduğunuz olumlu, şefkatli ilişki buharlaşıp uçuyor.

Hasta: Olan şey bu. Her seferinde. Korkunç bir şey. Beni asla hayal kırıklığına uğratmayan ya da yüzüstü bırakmayan tek kişi sensin.

[Terapist hastanın dikkatini deneyiminin katı bir şekilde kutuplaşmış ve ayrışmış niteliğine çekmiştir. Hastanın buna verdiği yanıt oldukça somut olmuştur. Terapist, aktarıma odaklanmaya karar verir.]

Terapist: Ben de bunu düşünüyordum, bana karşı hayal kırıklığına uğradığınızı ya da hüsrana uğradığınızı hiç söylemediğinizi.

Hasta: Ne olmuş? Ben böyle hissediyorum.

Terapist: Bu bana başlangıçta Bill ile aranızdaki ilişkiyi hatırlatıyor. Böyle hissediyordun.

Hasta: Ama şimdi ona hep kızgınım.

Terapist: Evet, aynen öyle. Farkında olmadan, bir kez daha hayal kırıklığına uğramamak ve hüsrana uğramamak için ilişkimizi çatışmadan uzak, neredeyse mükemmel tutmak için çok çalışıp çalışmadığını merak ediyorum. O zaman beni de kaybedersin ve bu korkunç bir his olur.

[Terapist, hastanın terapistle ilişkisindeki herhangi bir hayal kırıklığının, aktarımda deneyimlediği olumlu bağlantı ve ilgi hissini kaybetmesine neden olabileceği korkusuyla terapistle ilişkisini idealize edilmiş bir durumda tutma ihtiyacı hissedebileceğini öne süren bir yorum sunmuştur].

Narsisistik aktarımların özel zorluğu

BKB ve NKB için aktarım odaklı psikoterapinin temel stratejileri benzer olsa da, klinik süreçte bu iki hasta grubunda öngörülebilir farklılıklar vardır, özellikle tedavinin erken aşamalarında aktive edilen nesne ilişkileriyle ilgili olarak. BKB hastaları genellikle, bir yandan yaralanmış veya terkedilmiş bir kendilik, diğer yandan ise bir zulmedici veya reddedici bir ötekiyle merkezî bir ikili sunarlar. Bu nesne ilişkileri genellikle, sevgi, nefret, bağımlılık ve korku gibi çeşitli diğer polarize ikililerle hızla birleşir. Buna karşılık, NKB hastaları genellikle başlangıçta, abartılı bir kendilik ile değersiz bir öteki arasında merkezî bir ikili ile sunulurlar ve bu merkezî ikili etrafında görünüşte kararlı bir organizasyon sergilerler. Bu organizasyon, NKB hastasının terapistle olan tutumlarında ve etkileşimlerinde tipik olarak ifade edilir. Bu “narsisistik aktarımlar” genellikle somut bir şekilde deneyimlenir, kalıcıdır ve ele alınması zordur. Daha önce örneklenen, hastanın baskın deneyimini yansıtan müdahaleler, hastanın abartılı kendiliğini tedavinin erken döneminde sorgulamak zorunda kalmadan, hastanın bu deneyimini tehdit veya aşağılanma olarak algılayabileceği bir zamanda destekleyici olabilir. NKB hastasının değersizleştirmesiyle tetiklenen genellikle olumsuz hisleri kapsama yeteneği, terapistin bu deneyimi sorgulamadan empati kurabilme kapasitesine bağlıdır.

Terapisinin ilk birkaç ayı boyunca, yukarıdaki hasta o anda aklına gelen her şey hakkında neredeyse hiç durmadan ve düşünmeden konuşmuştu. Söylemi odaklanmamış, yönlendirilmemiş ve yüzeyseldi. Terapist müdahale etmeye çalıştığında hasta sinirlenmeye başladı. Terapistin söylediği her şeyi sürekli olarak görmezden geldi, saptırdı veya çarpıttı.

Hasta: İşe zamanında geldim ama asansörlerden biri çalışmıyordu, bu yüzden beklemek zorunda kaldım. Bunun dışında ofiste iyi bir gün geçirdim. Çok şey oluyor. Oldukça fazla iş var. Ve dairemi yeniden dekore ediyorum. Patronum şehir dışında ama sürekli arıyor. Bu akşam bir konsere gideceğim. Bill benimle orada buluşacak. Grubu seviyorum.

Terapist: [Hastanın monologunu düzenlemeye ve derinleştirmeye çalışarak] İşinizin talepleri ile iş dışındaki hayatınızı dengelemek için çaba sarf ediyorsunuz gibi görünüyor.

[Hasta gözlerini devirir ancak terapistin yorumlarını görmezden gelerek monoloğuna geri döner].

Terapist: Yorumuma gözlerinizi devirdiniz.

Hasta: Fark etmedim. Eğer devirdiysem de bir anlamı yok. Ne demiştiniz?

Terapist: Sinirli gibi görünüyorsunuz.

Hasta: Sinirliyim. Beni dinlemiyorsunuz. [Hasta monologuna geri döner.]

Terapist: Burada olan şeyin, Bill ile yaşananlara benzer olduğunu düşünüyorum, yani benim dinlemediğimi hissetmeniz.

Hasta: Sen bir aptalsın! Bill’e hiç benzemiyorsun. Ve sürekli beni kesiyorsun.

[Terapist, müdahalesinin erken olduğunu fark eder. Hız değiştirir, hastanın o anki deneyimine odaklanır.]

Terapist: Kesinlikle, sizi kesen ve ihtiyaç duyduğunuz şeyin duyulmak olduğunu anlamayan bir terapistle olmak çok sinir bozucu.

[Hasta biraz rahatlar, sessiz kalır.]

Terapist: Ne düşünüyorsunuz?

[Bu tür müdahaleler, ilk düzeyde yorum yaparak, narsistik patolojiye sahip hastanın, ideal kendilik-değersizleştirilmiş terapist ikiliğindeki rolünü gözlemleme ve sonunda üzerine düşünme kapasitesi geliştirmesine yardımcı olabilir. Zamanla, bu hasta, terapisti aktif bir şekilde değersizleştirdiğini ve terapistin herhangi bir anda kendisini değersizleştireceğini beklediğini takdir etmeye başladıkça, ikinci düzey yorumlamayı kullanma yeteneği kazanmıştır.]

Son yorumlar

Aktarım Odaklı Psikoterapi, şiddetli kişilik bozuklukları için yapı temelli bir psikodinamik tedavi olup, özellikle kendilik işlevselliği ve başkalarıyla ilişkili işlevselliğin yapısal organizasyonu üzerine odaklanmaktadır (American Psychiatric Association, 2013). Tedavi süresi, kendilik ve öteki işlevselliğin ciddiyet düzeyine bağlıdır. AOT, BKB tedavisi için ampirik olarak desteklenmektedir ve tedavi ilkeleri NKB’yi (Diamond ve diğerleri, basımda) ve kişilik bozuklukları boyunca kendilik ve öteki işlevselliğin geniş yelpazesini ele almak için genişletilmektedir (Caligor ve diğerleri, 2018). AOT, nesne ilişkileri teorisine dayanmakta olup, klinik odak, her seansta anlık olarak aktif hale gelen kendilik ve ötekinin duygusal olarak yüklenmiş algılarını tanımlamak ve keşfetmek üzerinedir. AOT, şiddetli kişilik bozuklukları olan hastalarla keşif odaklı psikoterapiyi başarılı bir şekilde sürdürmek için gereken davranışsal kontrol seviyesine ulaşmak amacıyla tedavi sözleşmesinde belirlenen yapılandırılmış bir yaklaşım kullanmaktadır. Değişim için varsayılan mekanizmalar, tedavi sırasında aktive olan yüksek duygu durumlarının üst düzey, kortikal kontrolünü teşvik etmeye odaklanmaktadır.

Kenneth N. Levy, John R. Keefe ve Johannes C. Ehrenthal

Freud’dan başlayarak psikanalitik teori, benliğin ve kişilerarası ilişkilerin normatif süreçlerine ve psikopatolojinin gelişimi ve tedavisine dair anlayışımızı aydınlatan bir dizi klinik olarak zengin ve kullanışlı kavram sağlamıştır. Psikodinamiklerin merkezinde, diğer kavramların yanı sıra bilinçdışı süreçler, öznel deneyim ve savunma süreçleri gibi yapılara odaklanmak yer almaktadır. Yaygın yanlış anlamaların aksine, psikodinamik kavramlar için çok fazla deneysel destek vardır ve bu bölümde bunları inceleyeceğiz.

Temel ilkeler ve kavramlar

Psikodinamik teorinin merkezinde yer alan bir dizi temel ilke ve kavram vardır. Bunlar arasında, güdüler, arzular ve anılar gibi bazı zihinsel süreçlerin farkındalığa veya bilinçli iç gözleme açık olmadığı fikri yer alır. Bu fikir genellikle bilinçsiz zihinsel fonksiyon (unconscious mental functioning) veya bilinçsiz işleme (unconscious processing) olarak adlandırılır. Bilinçdışı zihinsel süreçler, klinik gözlemlere dayalı kavramsal bir önermeden psikodinamik araştırma alanında bir çalışma alanına evrilmiş (Westen, 1998) ve sosyal psikoloji (Dijksterhuis ve Strick, 2016) ve sinirbilimler (Soon, Brass, Heinze ve Haynes, 2008) içindeki araştırmalara entegre edilmiştir. Bilinçdışı zihinsel yaşama dikkat etmek psikanalitik veya psikodinamik psikoterapinin merkezinde yer almaya devam ederken, deneyimimizin çoğu iç gözlem (introspection), düşünme ve bilinçli karar alma için kullanılabilir ve erişilebilirdir. Wachtel’in (2005) belirttiği gibi bilinç (consciousness), bilinçli (conscious) ve bilinçdışı (unconscious) arasındaki ayrı bir bölümlemeden ziyade, erişilebilirlik ve ifade derecesi meselesi olarak kavramsallaştırılmalıdır. Psikodinamik yaklaşımın bir diğer ilkesi, bazı zihinsel süreçlerin farkındalığımızın dışında olmasına rağmen, insanların endişe verici düşünceleri veya duyguları farkındalıktan dışarı itmeye güdülenmiş olmalarıdır. Bu süreç savunma (defence) veya savunma mekanizması (defence mechanism) fikridir. Bu savunma kavramı genellikle yetişkinlerin anlatılarını, psikofizyolojik verileri ve sinirbilim verilerini inceleyen ampirik literatürde desteklenir ve genel olarak iyi kabul görür (Cramer, 2000). Psikodinamik teorinin merkezinde yer alan üçüncü bir ilke, çocuklukta bakımverenlerle ilişkilerin mevcut ilişkileri şekillendirmede bir rol oynadığı görülen gelişimsel bir bakış açısıdır. Bu, erken deneyim ile sonraki gelişim arasında doğrusal bir ilişki veya kritik bir dönem anlamına gelmez. Gelişimsel psikopatoloji perspektifiyle tutarlı olan psikodinamik teori, deterministik olmaktan çok olasılıkçıdır. Bu perspektiften, çocukluk deneyimleri, genetik (Freud’un yapısal (constitutional) olarak adlandırdığı) faktörlerle birlikte, kişinin kendi içsel deneyimi ve kişinin açık davranışları üzerindeki etkileri açısından ele alınır. Psikodinamik bakış açısının dördüncü ilkesi öznel deneyimin veya olayların bireysel veya kişisel anlamının önemini vurgular. Psikodinamik teorisyenler ve klinisyenler hastanın fenomenolojik deneyimiyle, yani hastanın kendisini, önemli başkalarını ve genel olarak dünyayı nasıl deneyimlediğiyle ilgilenirler. Bu, bilişsel-davranışçı geleneğin şema kavramlarından farklıdır çünkü psikodinamik bir bakış açısından bu şemalar hem açık, bilinçli yönlere hem de örtük, bilinçsiz yönlere sahip olarak görülür ve ikincisi hem örtük kısımları (yani, basitçe farkındalığın ötesinde) hem de savunma amaçlı olarak farkındalığın dışında tutulan kısımları içerir. Psikodinamik model ayrıca bireylerin diğer tahammül edilemez temsillere karşı savunmak için bir temsil kümesini (kendilik ve ötekilerin içsel şablonları) kullanabileceğini öne sürer. Son olarak, bu şemaların duygusal yönlerine ve temsillerin yapısal yönlerine, yani temsillerin farklılaşma ve hiyerarşik bütünleşme derecesine daha fazla dikkat edilmektedir (bkz. Blatt, Auerbach ve Levy, 1997). Gelişimsel, klinik ve nörolojik bilimlerden elde edilen kanıtlar, bu temel öncüller için doğrulama sağlar (bir inceleme için bkz. Westen, 1999). Bilinçdışı süreçler, savunma mekanizmaları, gelişimsel bir bakış açısı ve öznellik fikirlerine ek olarak, aktarım kavramı (ve ilgili karşı-aktarım kavramı) psikodinamik klinik yaklaşımların merkezinde yer alır. Psikanalizde çeşitli zamanlarda Oedipus kompleksi veya psikoseksüel aşamalar gibi diğer kavramlar vurgulanmış olsa da, bu kavramların geçmişte olduğu kadar çağdaş psikodinamik modeller için merkezi olmadığını ileri sürüyoruz.

Bu bölümde, büyük resim perspektifi geliştirmek için klasik ve son araştırmalara odaklanarak temel psikodinamik kavramlara ilişkin kanıtları gözden geçireceğiz. Özellikle, bilinçdışı ve savunma mekanizmaları, aktarım, içgörü ve zihinselleştirmeye ve bu kavramların psikoterapi süreci için bazı çıkarımlarına odaklanacağız. Gelişimsel perspektif psikodinamik bir yaklaşımın merkezinde yer almasına rağmen, artık psikodinamiklere özgü veya benzersiz olmadığı için bu bölümde buna odaklanmayacağız. Ancak, ilgili olduğu yerlerde bağlanma teorisinin bazı yönlerini ele alacağız ve ilgili okuyucuları psikodinamiğin bu yönü için ampirik destek olarak bağlanma teorisi literatürüne yönlendireceğiz (bkz. Levy ve diğerleri, 2015).

Savunma süreçleri

Savunma süreçlerinin psikodinamik kavramsallaştırmaları, ilk olarak Freud tarafından önerildiğinden beri önemli ölçüde evrimleşmiştir. Basitçe söylemek gerekirse, bir savunma mekanizması, tehdit edici düşünceleri veya duyguları farkındalıktan uzaklaştırma sürecidir. Freud, savunmanın sadece bir bastırma olarak görülmediği, aynı zamanda iki rekabet eden fikir arasındaki uzlaşma oluşumu olarak tanımlandığı dürtü teorisini geliştirmiştir: bir yandan bir dilek, bir arzu veya bir istek (itki (impulse)) ve diğer yandan, dileğe, arzuya veya isteğe karşı bir yasak. Bu, içsel bir çatışma yarattı ve savunmacı düşünceler, duygular veya davranışları içeren bir uzlaşma oluşumuyla sonuçlandı. Tipik olarak, çatışmanın bir veya her iki tarafı kısmen veya tamamen farkındalık dışındaydı. Rüyalar, unutma, parafrakslar (Freud sürçmeleri) ve nevrotik semptomların hepsi uzlaşma oluşumları (compromise formations) veya savunma süreçlerinin sonucu olarak görülüyordu. Genellikle, istek veya arzu cinsel veya saldırgandı ve içsel bir dürtüden kaynaklandığı görülüyordu. Uzlaşma oluşumunun hizmetinde, savunmacı çözümler nispeten sağlıklı ve olgun (gerçekliğe dayalı) olmaktan çok sağlıksız, olgunlaşmamış ve hatta altta yatan psikotik semptomlara kadar değişebilir. Daha yeni kavramsallaştırmalar, hoş olmayan duygular, algılar ve bilişler ışığında savunmacı işlemlerin (defensive operations) genel düzenleyici işlevini vurgular. Bu işlemler, daha az olgun mekanizmalardan daha nüanslı stratejilere (Cramer, 2015) doğru bir gelişimsel yörüngeyi takip ederek, bireyin bazı bilgilere odaklanırken diğer bilgileri silerek karmaşık bir dünyada işlevsel kalmasına yardımcı olur. Ancak savunmalar, yüksek düzeyde içsel çatışma veya düşük düzeyde kişilik bütünleşmesi koşulları altında kısıtlayıcı ve işlevsiz hale gelebilir. Klinik bir bakış açısından, savunma mekanizmaları terapistin psikodinamikleri veya “hareket halindeki zihni” gözlemlemesine yardımcı olur. Başlangıçta ağırlıklı olarak intrapsişik olarak görülse de, savunmacı fonksiyon kişilerarası ilişkilere de sızabilir (Westerman, 2018). Savunmacı fonksiyon üzerine yapılan önemli miktardaki ampirik araştırma göz önüne alındığında, örnek çalışmaları vurgulayacak ve bulguların bazılarını tartışacağız.

Savunmalar hiyerarşisi

Savunmanın en sık kullanılan kavramsallaştırması, olgundan (mature) nevrotiğe (neurotic) ve olgunlaşmamış (immature) veya sınırda (borderline) savunmalara kadar şiddette değişen bir savunma hiyerarşisi önermektedir (Perry ve Bond, 2005; Vaillant, Bond ve Vaillant, 1986). Olgun savunmalar, bir dereceye kadar, potansiyel olarak endişe verici zihinsel içeriklerle ilişkili anlamları tanır; buna örnek olarak, rahatsız edici kişilerarası haberlerle günün farklı bir noktasına kadar ilgilenmemeye bilinçli olarak karar vermek (yani, baskılama (suppression)) verilebilir. Nevrotik savunmalar, çatışmalı zihinsel içeriklerin kaçınma (örn. entelektüalizasyon (intellectualization)), yanlış atıf (örn. yer değiştirme (displacement), yansıtma (projection)) veya tehdit edici zihinsel içeriklerin engellenmesi (örn. duygulanımın izole edilmesi (isolation of affect), bastırma (repression)) yoluyla tam bilinçli farkındalığa ulaşmasını engellemeye çalışır. Olgunlaşmamış veya sınırda savunmalar, kaygıyı azaltmak (örneğin değersizleştirme (devaluation)) veya bir çatışmanın bölümlerini abartılı, patolojik bir biçimde ifade etmek (örneğin eyleme dökmek (acting out)) için kendiliğin ve ötekilerin ve/veya dış gerçekliğin temsillerini etkileyen önemli çarpıtmaları içerir. Genel olarak, kendi ve gözlemci tarafından bildirilen savunma işlevlerinin düzeyleri, hem kesitsel hem de boylamsal psikososyal işlev derecesiyle ilişkilidir (Bond, 2004). Kişilik işlevi veya bütünleşmesi düşük seviyelerde olan bireyler önemli miktarda olgunlaşmamış savunmalar kullanırken, kör gözlemcilerin belirli kişilik bozukluklarını (Perry, Presniak ve Olson, 2013) ve semptom bozukluklarını (Bloch, Shear, Markowitz, Leon ve Perry, 1993; Busch, Shear, Cooper, Shapiro ve Leon, 1995) ayırt etmesine olanak tanıyan bazı özel karakteristik savunma örüntüleri vardır.

Ek olarak, sosyal psikolojik ve diğer deneysel bulguları savunma süreçlerinin işleyişini gösterecek şekilde ilişkilendirmek için çabalar sarf edilmiştir (Baumeister, Dale ve Sommer, 1998). Bu doğrultudaki klasik bir çalışma, erkeklerde tipik olarak kendileri tarafından bildirilen uyarılma ile güçlü bir şekilde bağlantılı olan erotik görüntülere verilen penis tepkisini incelemiştir (Adams, Wright ve Lohr, 1996). Çalışmada, özellikle çok veya hiç homofobik olmadığını bildiren görünürde heteroseksüel erkekler seçildi ​​ve onlara hem heteroseksüel hem de homoseksüel erotik fotoğraflar gösterildi. İlginç bir şekilde, yüksek homofobi grubunda, deneklerin yaklaşık yarısı eşcinsel imgelere yanıt olarak penis angorjmanı deneyimlerken, bu düşük homofobik erkeklerde gözlemlenmedi. Yazarlar bunu, homofobinin bazen tepki oluşumu savunmasının bir sonucu olduğuna dair kanıt olarak yorumladılar, böylece çatışan eşcinsel arzuların farkındalığına yanıt olarak veya bu arzuların farkındalığını engellemek için güçlü anti-homoseksüel tutumlar gelişti. Penis tepkisi paradigması yerine bakış sabitlemesi kullanan yakın tarihli bir çalışma, bu bulguyu kavramsal olarak tekrarladı ve homofobik heteroseksüel olarak tanımlanan erkeklerde, daha az homofobik erkeklere kıyasla, eşcinsel erotik imgelere karşı bakış sabitlemesinin daha sık görüldüğünü bildirdi (Cheval vd., 2016). Yansıtma için kanıt olarak gösterilen başka bir çalışmada, yüksek baskılayıcılar olarak sınıflandırılan katılımcıların (Weinberger, Schwartz ve Davidson, 1979), diğer bireylere kıyasla, başkalarının belirsiz davranışlarında kötü olarak gördükleri özellikleri, özellikle de katılımcıların tanıdıklarının, katılımcıların sahip olduğunu belirttiği ancak deneycilere bildirmediği özellikleri algılama olasılıkları daha yüksekti (Newman, Duff ve Baumeister, 1997).

Ancak, genel olarak savunmanın belirli dinamik kavramsallaştırmalarını destekleyen deneysel literatür yeterince gelişmemiştir. Bu tür deneylerden biri, yer değiştirme savunmasına dair kanıt bulmadığını, bir sahte katılımcı tarafından hakarete uğrayan daha narsisistik bireylerin üçüncü bir kişiye karşı artan saldırganlık kanıtı göstermediğini, ancak hakaret eden sahte katılımcıya karşı daha fazla öfke ifade ettiğini gözlemlemiştir (Bushman ve Baumeister, 1998). Yer değiştirmenin bu deneysel işlemleştirmesinin (operationalization) yanlış belirlendiği iddia edilebilir, çünkü yer değiştirme teorik olarak bir bireyin bir nesneye karşı bir duygu konusunda çatışma içinde olmasını gerektirirken, ortalama bir birey (narsisistik bir kişinin narsisistik yaralanmaya misilleme yapmasından bahsetmiyorum bile) daha önce hiç ilişkisi olmayan hakaret eden bir bireye karşı öfke hissetme konusunda muhtemelen çatışma içinde değildir.

Başka bir açıklama ise, belirli savunma mekanizmalarının klinik durumda hastaların merkezi güdüsel konularını (yani, istekler ve korkular) tespit etmek ve anlamak için bazen çok ince göstergeler olarak oldukça alakalı olmalarına rağmen, deney görevleri üzerindeki istikrarları ve istatistiksel etkilerinin oldukça küçük olabileceğidir. Daha geniş yaklaşımların daha sağlam bulgular ürettiği görülmektedir. Örneğin, bağlanma teorisi, hiperaktivasyon ve deaktivasyon stratejilerini içeren, intrapsişik ve kişilerarası düzenleme için dinamik temelli bir model sağlar. Bağlanma teorisi, etkileşimde kendiliğin ve önemli ötekilerin içsel temsillerinin gelişimine yol açan temel bir ilişki kurma ihtiyacı veya güdüsü önermektedir. Birincil bakımverenlerle erken etkileşimlere bağlı olarak, bağlanma ile ilgili güvenli ve güvensiz zihinsel temsiller erken çocukluk döneminde gelişir ve yaşam boyu nispeten sabit kalır (Fraley, 2002; Simpson, Collins, Tran ve Haydon, 2007). Bu zihinsel temsillerle ilgili olarak, bağlanma ile ilgili algı, duygu, biliş ve davranışın hiperaktivasyonu ve deaktivasyonu düzenleyici stilleri vardır (Mikulincer, Shaver ve Pereg, 2003). Bowlby (1980), bu stillerin ardındaki mekanizmaları, çocukların olumsuz ve ihmalkar bakımverenlerle başa çıkmalarına yardımcı olmak için kullandıkları “bilinçsiz savunmacı dışlama” (unconscious defensive exclusion) olarak tanımlamıştır (yani, bakımın rahatsız edici yönlerini farkındalıktan uzak tutarak). Acı veren düşünceleri veya istekleri bilinçli deneyimin dışında tutan iki merkezi savunma düzenleyici mekanizma önerdi: deaktivasyon (deactivation) (yani, bağlanma ile ilgili duyguların ve bilişlerin kapatılması) ve bilişsel bağlantının kesilmesi (cognitive disconnection) (yani, bağlanma ile ilgili olayın ve kişinin buna verdiği duygusal tepkinin ayrılması ve sebebi yerine kişinin kendi içsel durumuyla meşgul olması). Yetişkinlerde bağlanma ile ilgili savunmalar, reddedilme, yalnızlık veya korkudan kaynaklanan sıkıntıyı düzenlemek için aktive edilir. Klasik psikodinamik terimlerle, bir güdü (bağlanma ihtiyacı) vardır ve bu güdü, olası bağlanma figürleriyle ilişki kurma gibi durumsal isteklerle sonuçlanır ve bu isteklere, bu ihtiyaçların yeterince karşılanmayacağı yönündeki gelişimsel olarak edinilmiş beklenti nedeniyle karşı koyulur.

Birincil düzenleyici strateji olarak deaktivasyonun alışkanlık haline gelmiş kullanımıyla birlikte görülen bağlanmayla ilgili kaçınma (attachment-related avoidance), çeşitli deneysel çalışmaların özellikle konusu olmuştur. Bağlanma kaçınmasının (attachment avoidance), bağlanma ile ilgili bilişleri bastırma becerisinin daha iyi olması, bağlanma ile ilgili bilgilerin daha az kodlanması ve normal işleyiş koşulları altında deri iletkenliği ile ölçülen daha düşük sempatik uyarılma seviyeleri ile ilişkili olduğu bulunmuş ve savunma stratejilerinin adaptif doğasını vurgulamıştır (Fraley ve Shaver, 1997; Fraley, Garner ve Shaver, 2000). Ancak, bilişsel veya bağlanma ile ilişkili duygusal yükler bu potansiyel olarak olumlu etkilerin ortadan kalkmasına neden olur (Gillath, Giesbrecht ve Shaver, 2009; Mikulincer, Dolev ve Shaver, 2004), düzenleyici stratejilerdeki katılığın kırılganlığını gösterir. Aynı zamanda incelenen sonuç ölçütünü dikkate almak da önemlidir. Örneğin, bağlanma kaçınmasının özellikle başkalarındaki olumsuz duyguların algılanması, tanınması ve tepkisi üzerinde ana etkileri vardır (Dan ve Raz, 2012; Dewitte, 2011; Suslow, Dannlowski, Arolt ve Ohrmann, 2010) ancak aynı zamanda romantik partnerlerde olumsuz duyguların retrospektif abartılması da vardır (Overall, Fletcher, Simpson ve Fillo, 2015). Durumsal olmayan değişkenler de bağlanma ile ilgili tepki üzerinde etkilidir; örneğin, olumsuz çocukluk deneyimleri ile bağlanma güvensizliği arasındaki etkileşimler psikobiyolojik tepkiselliği ve iyileşmeyi etkileyebilir (Ehrenthal, Levy, Scott ve Granger, 2018). Özetlemek gerekirse, bağlanma teorisi savunma süreçlerini incelemek için bir model sağlayabilirken aynı zamanda bu tür araştırmaların zorluklarına da işaret edebilir. Belirli savunmaların veya savunma düzenleyici stillerinin işleyişini anlamaya odaklanan kapsamlı psikodinamik araştırma programları, düzenleyici savunma süreçlerinin temel ve uygulamalı yönlerini çözmek için paha biçilmez olacaktır.

Psikoterapide savunma değişimi

Savunmanın genel olarak kabul görmüş özellikleri geçerliyse (savunmaların çatışmalı zihinsel içeriklerin farkındalığını önlemek için bilinçsizce hareket etmesi, hem çatışmanın hem de altta yatan semptomların ve işlev bozukluklarının çözüm işleminin engellemesi) savunma fonksiyonundaki gelişmelerin boylamsal tedavi başarısının benzersiz bir işareti olması beklenmelidir. Savunmadaki değişimin bugüne kadarki muhtemelen en titiz incelemesinde, uzun süreli psikodinamik terapi gören karma bir örneklemdeki hastaların (çoğunlukla kişilik bozukluğu olan; n = 21) savunma işlevleri, terapinin başlangıcında, tedavi ortasında (yaklaşık 6 ay) ve 2.5 yıl sonra Savunma Mekanizmaları Derecelendirme Ölçekleri (Perry ve Bond, 2012) kullanılarak kör gözlemciler tarafından derecelendirildi. Tedavinin başlangıcından 2.5 yıla kadar gözlemci tarafından derecelendirilen savunma işlevlerinde daha fazla iyileşme yaşayan hastalar, semptomatoloji ve psikososyal işlevsellikteki alım şiddetini kontrol ederek, sonraki 2.5 yıllık takipte semptomlarda (r = 0.58) ve psikososyal işlevsellikte (r = 0.60) daha iyi iyileşmeler kanıtladılar. Savunma işlevlerindeki iyileşmeler, teorik olarak daha az olgun ve daha az adaptif olduğu düşünülen savunmaların (örn. yansıtmalı özdeşim; d = 20.67) kullanımının azalmasını ve adaptif savunmaların (örn. mizah; d = 0.80) kullanımındaki artışı yansıtıyordu (Perry ve Bond, 2012). Birkaç başka çalışma da savunma işlevlerindeki eş zamanlı gelişmeler ile tıkınırcasına yeme bozukluğunda semptomatik remisyon veya işlevsel gelişmeler (Hill ve ark., 2015), C kümesi kişilik bozukluğunda (Johansen, Krebs, Svartberg, Stiles ve Holen, 2011), depresyonda (Kramer, de Roten, Perry ve Despland, 2013), uyum bozukluğunda (Kramer, Despland, Michel, Drapeau ve de Roten, 2010) ve duygudurum, anksiyete ve kişilik bozukluklarının bir karışımı olan örneklerde (Bond ve Perry, 2004; Lindfors, Knekt, Heinonen, Harkanen ve Virtala, 2015) korelasyonlar buldu.

Savunma mekanizmalarındaki değişim araştırmalarında, genellikle en çok olgun savunma mekanizmalarının ve ilkel savunmaların kullanımının tedavi sırasında değiştiği bildirilmektedir (Perry ve Bond, 2017). Ek olarak, bu savunma bantlarındaki bir değişimin (ancak nevrotik veya yüksek sınırda savunmalarda değil) semptomatik ve işlevsel iyileştirmelerle ilişkili olduğu sıklıkla bulunmuştur (Schauenburg, Willenborg, Sammet ve Ehrenthal, 2007). Bu, savunma repertuarına daha olgun savunmaları dahil ederken aynı anda en çarpıtıcı savunmaların kullanımını azaltmanın bir kombinasyonu yoluyla savunma işlevselliğinin değiştiği sonucuna yol açabilir. Ancak, bu grup düzeyindeki bulgular, savunma stilindeki ve bireyler arasındaki değişimdeki önemli klinik heterojenliği yalanlayabilir ve böylece bireyin karakteristik kullanımına özgü savunmalardaki değişikliklerin terapideki iyileştirmeleri özellikle öngörüp öngörmediğinin değerlendirilmesini davet edebilir. Örneğin, savunma kullanımı anlam oluşturmadan ziyade duygu ve eyleme yüksek oranda odaklandığını gösteren sınırda kişilik özelliklerine sahip bir birey (örn. eyleme dökme), nispeten daha takıntılı, duyguyu azaltan savunmalar (örn. entelektüalizasyon, duygunun izolasyonu) kullanmaktan özellikle faydalanabilir. Ancak, savunmaların dinamik ve statik yönlerini ve bunların duygu düzenlemesi (Aldao, Nolen-Hoeksema ve Schweizer, 2010) veya ego işleyişi (uluslararası bir bakış açısı için bkz. Ehrenthal ve Benecke, 2019) gibi işleyişin diğer yönleriyle nasıl ilişkili olduğunu hesaba katan daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Aktarım

Genel olarak, aktarım (transference), önemli ve biçimlendirici ilişkilerin (örneğin ebeveynler ve kardeşlerle) temsili yönlerinin hem bilinçli olarak deneyimlenebileceği hem de/veya bilinçsizce diğer ilişkilere atfedilebileceği bir eğilim olarak kabul edilir (Levy, 2009). Savunmacı işleyişe benzer şekilde, aktarımın sosyal biliş ekonomisiyle yakından ilişkili olan normatif bir yanı vardır ancak ötekilerin algılanmasını önemli ölçüde çarpıtabilir.

Aktarımın deneysel çalışmaları

Aktarım için deneysel desteği tartışırken, genel aktarım (general transference) ve dinamik aktarım (dynamic transference) olarak adlandırılabilecek şeyler arasında ayrım yapmak faydalıdır. Genel aktarım, önemli ilişkilere dair geçmiş deneyimlerden geliştirilen ilişkisel şemaların, mevcut ilişkisel ortamda diğer insanlara yönelik algıları, hedefleri ve davranışları etkilemek üzere ne ölçüde aktive edildiğini ifade eder. Günlük yaşamda genel aktarım örüntülerinin varlığını destekleyen bol miktarda kanıt vardır (Przybylinski ve Andersen, 2012). Genel aktarımı incelemek için tipik bir deneysel paradigma iki adımı gerektirir, ikincisi ilkinden en az bir hafta sonra gerçekleşir ve görünüşte farklı bir çalışma gerektirir. İlk adımda, deneklerden en az iki önemli yaşam figürü için birkaç olumlu ve olumsuz açıklama üretmeleri istenir. İkinci adımda, aynı deneklere, özellikleri ilk adımda sağlanan önemli yaşam figürlerinin özellikleriyle eşleşen, genellikle yüzeysel veya küçük bir dereceye kadar eşleşen bir birey (sözlü açıklama yoluyla veya bir sahte katılımcı şeklinde) sunulur. Bu tür çalışmalardaki alternatif koşul, tipik olarak bir katılımcıyı diğer katılımcıların önemli kişileriyle uyumlu bireylerle eşleştirir. Literatürdeki bu ortak bulgular, sıklıkla insanların, önemli yaşam figürleriyle yüzeysel benzerliği olan bireylerin “boşluklarını” önemli yaşam figürlerinin benzerlikleriyle “doldurup” o yaşam figürlerine benzetmeye çalışırken, bu özellikleri böyle bir benzerliği olmayan bireylere atfetmediklerini göstermektedir (Przybylinski ve Andersen, 2012).

Buna karşılık, aktarımın özellikle dinamik bir anlayışı, kendiliğin diğer güdülenmiş, çatışmalı veya savunmacı bileşenlerinin, aktarımın bir tezahürünü üretmek için ilişkisel şemalarla etkileşime girme yollarını içerir. Örneğin, sevilen bir ebeveyne benzeyen birine karşı alışılmadık derecede olumsuz bir tepki gösteren bir bireyin, gerçekten hoşlanabileceği biriyle (örneğin, ebeveyn ve dolayısıyla tanıdık) çok yakınlaşma konusunda çatışma yaşaması nedeniyle, dinamik aktarım sergilediği söylenebilir.

Dinamik aktarım için mevcut ampirik kanıtların çoğu, bağlanma stillerinin farklı aktarım ifade modellerini nasıl öngördüğünü inceleyen araştırmalardan gelmektedir. Ebeveyn figürüyle ilgili aktarım indüksiyonu geçiren güvenli bir şekilde bağlanmış bireyler, daha kaygılı veya kaçınmacı bağlanan bireylere kıyasla olumlu ruh halinde göreceli bir artış bildirmektedir (Andersen, Bartz, Berenson ve Keczkemethy, 2006). Karşılaştırıldığında, daha kaygılı bağlanan bireyler aktarım indüksiyonu altında benzersiz bir kaygı artışı yaşarken, kaçınmacı bağlanan bireyler kendilerine geçmişteki olumlu bir yaşam figürünü hatırlatan bir bireyden kaçınma motivasyonu ifade eder. Bu nedenle bağlanma stilleri, diğerinin kendileri için ulaşılabilir olup olmadığı endişesi (kaygılı) veya potansiyel olarak arzu edilen bir başkasıyla duygusal temastan kaçınma arzusu (kaçınan) gibi ruh halini ve güdüsel durumları yönlendirmek için aktarım tarafından etkinleştirilen zihinsel temsillerle etkileşime girer. Aktarım süreçlerini içeren başka bir bağlanma çalışmasında, bireylerden gerçek benliklerini tanımladığına inandıkları özelliklerin ve “sahip olmadıkları için en mutlu oldukları ve sahip olmak istemedikleri” özelliklerin listelerini oluşturmaları istendi ve ardından birbiriyle ilgisi olmadığı ileri sürülen üç deneyden birine davet edildiler (Mikulincer ve Horesh, 1999). Deneyler boyunca, daha kaygılı bağlanma stillerine sahip katılımcıların, yeni kişileri katılımcıların kendileri için tanımladıkları özelliklere sahip olarak görme olasılıkları daha yüksekti, yeni kişileri bu kendilik özelliklere sahip olarak doğru bir şekilde hatırlamaları daha kolaydı ve başlangıçta bu şekilde tanımlanmamış olsalar bile yeni kişileri bu özelliklerle tanımlanmış olarak hatırlamaya yönelik bellek önyargıları sergilediler (Mikulincer & Horesh, 1999). Çarpıcı bir şekilde, daha kaçınmacı bağlanmaya sahip olan katılımcılar, kendilik için istenmeyen olarak görülen özelliklerin yeni kişilere yansıtıldığı zıt örüntüyü gösterdi. Bu sonuçlar, daha kaygılı bağlanan hastaların başkalarını kendileri gibi deneyimledikleri aktarım örüntülerine yöneldiklerini, kaçınmacı bağlanan hastaların ise başkalarını kendilerinde hoşlanmadıkları şeylere benzettikleri bir aktarım deneyimleme olasılıklarının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Diğer çalışmalar, geçmiş ilişkisel öykü ve mevcut ruh hali durumu gibi faktörlerin aktarım tezahürlerini ne ölçüde etkilediğini incelemiştir. Bir çalışmada, bireyler kendilerinin kronik olarak ilişkisel olarak tatminsiz hissettiği sevilen önemli bir figürle ilgili olarak aktarım indüksiyonuna tabi tutulmuştur (Berk ve Andersen, 2008). Yalnızca aktarım indüksiyonu koşulunda, bu bireylerin yeni kişiye karşı düşmanlık hissetme derecesi, bu yeni kişiden hoşlanmalarını talep etmek üzere tasarlanmış bir görevdeki davranışsal ısrarlarını öngörmüştür. Yazarlar bunu, aktarımda yaşanan, bireylerin başkalarını tatmin etmemekten dolayı hayal kırıklığına uğradıkları ancak aynı zamanda (sonunda) başkalarının dikkatini ve hoşlanmasını kazanmak için karşılıklı olarak motive oldukları bir çatışmayı göstermek üzere yorumlamışlardır. Başka bir çalışma, diğer üniversite öğrencilerine kıyasla disforik üniversite öğrencilerinin, geçmişten sevilen bir kişiyle ilgili aktarım kaynaklı olduğunda, hayal kırıklığı ve reddedilme beklentileriyle orantılı aktarım örüntüleri deneyimleyeceğini varsaydı (Miranda, Andersen ve Edwards, 2013). Sevilen önemli bir figürle ilgili aktarım indüksiyonuna giren bu disforik öğrenciler, sevilmeyen önemli bir figürle ilgili indüksiyona kıyasla, depresif ruh halinde artışlar gösterdiler ve daha fazla reddedilmiş öz tanım sundular.

Aktarım üzerine terapötik odak

Aktarım yorumu, hastanın terapi dışında başkalarıyla yaşadığı deneyimi, terapistin terapideki deneyimiyle ve hastanın bakımverenlerle yaşadığı geçmiş ilişkilerle ilişkilendiren ve açıklığa kavuşturan incelikli bir yorumdur (Levy, 2009). Psikodinamik klinisyenler ve araştırmacılar arasında baskın bir klinik hipotez, son derece işlevsiz nesne ilişkileri ve daha şiddetli kişilik patolojisi olan hastalar için aktarım yorumlarının çok istikrarsızlaştırıcı olabileceği veya bu tür hastaların bu tür yorumlarla verimli bir şekilde çalışmak için yeterli kapasiteye sahip olmadığıdır. Karşıt bir klinik hipotez, zayıf nesne ilişkileri ve kişilik patolojisi olan hastaların özellikle aktarım yorumlarının kullanımından faydalanabileceğidir. Bütünleştirici bir görüş, aktarım yorumlarının, müdahaleler bu tür hastaların tolere edebileceği şekilde uyarlanırsa, düşük kişilik işlevi seviyelerine sahip bireyler (başkalarını anlama becerilerindeki eksiklikler dahil) için özellikle yararlı olabileceğidir. Son zamanlarda, psikodinamik terapilerin üç denemesi ağırlıklı olarak terapötik ilişkiye ve aktarıma odaklanacak şekilde yapılandırılmıştır. Aktarımın İlk Deneysel Çalışması, psikodinamik terapiyi karma bir bozukluk popülasyonu için karşılaştırmış ve hastaları aktarım yorumları alacak veya almayacak şekilde rastgele belirlemiştir (Høglend vd., 2008). Zayıf kişilik işleyişine sahip hastaların alt örnekleminde (çoğunlukla C kümesi kişilik bozuklukları), aktarım yorumlamaları olmadan uygulanan terapi, hastaların çatışmalarına ve savunma örüntülerine ilişkin içgörülerini geliştirmede daha az etkiliydi (daha sonra bkz.), tutarlı bir şekilde aktarım yorumlamaları kullanan terapiye kıyasla psikososyal işlevsellikte daha kötü gelişmelere yol açtı (Hoglend vd., 2008; Høglend, Dahl, Hersoug, Lorentzen ve Perry, 2011; Johansson vd., 2010). Yukarıda belirtilen bütünleştirici görüşe uygun olarak, daha düşük kişilik işlevi seviyelerine sahip bireyler için, terapistler “ebeveyn” duruşuyla hareket ederse aktarım yorumları özellikle yardımcı olurken, daha yüksek kişilik işlevi seviyelerine sahip bireyler için bunun tersi geçerliydi (Dahl vd., 2014). Borderline kişilik bozukluğu (BKB) olan hasta örneklerinde, aktarım odaklı psikoterapi (AOP), diyalektik davranışçı terapi, dinamik destekleyici terapi ve toplum uzmanları tarafından uygulanan tedavi ile karşılaştırılmıştır (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Doering vd., 2010). Her iki çalışmada da AOP’nin, hastalarda mentalizasyon ve bağlanma güvenliğinde benzersiz bir şekilde iyileşmeleri teşvik ettiği gösterildi (Buchheim, Horz, Rentrop, Doering ve Fischer-Kern, 2012; Fischer-Kern ve diğerleri, 2015; Levy ve diğerleri, 2006), bu da aktarım yorumunun bu popülasyonda özellikle intrapsişik bütünleşmeyi teşvik etmek için benzersiz bir şekilde yardımcı olabileceği görüşüyle ​​tutarlıdır. 3. Bölüm, Çağdaş psikodinamik psikoterapide bağlanma ve mentalizasyon, psikoterapi bağlamında aktarım ve döngüsel ilişkisel örüntülerin daha kapsamlı bir değerlendirmesini sağlar.

Psikodinamik psikoterapi süreçleri

İçgörü

İçgörü, bir bireyin kendi iç çatışmalarını, savunmacı işleyişini ve uyumsuz ilişki örüntülerini ne kadar zengin bir şekilde anladığını ifade eder (Ulberg, Amlo, Dahl ve Høglend, 2017). İçgörünün psikodinamik kavramları hem bilişsel/entelektüel hem de duygusal öz-anlayış (self-understanding) düzeylerini içerir. Kendilerini, alışkanlık haline getirip, sorunlu romantik ilişkiler içinde bulan yüksek içgörüye sahip bireyler, yalnızca bu örüntüyü nasıl ve neden örneklediklerini tanımlayabilmekle kalmaz, aynı zamanda bu çatışmalarla ilişkili duyguları da deneyimlemiş ve bunları tanımayı ve hoş görmeyi öğrenmişlerdir.

Psikodinamik psikoterapi üzerine yapılan birçok çalışmada, tedavi süreci boyunca gözlemci tarafından değerlendirilen içgörüye (observer-rate insight) daha fazla ulaşan hastaların, tedavi sırasında önceki semptomatik iyileşmelerini istatistiksel olarak kontrol ederek bile, daha iyi uzun vadeli sonuçlara sahip olduğu bulunmuştur (Ulberg ve ark., 2017’deki incelemeye bakın). Tersine, içgörüsü iyileşmeyen hastalar terapiden daha az istikrarlı kazanımlar elde etme eğilimindedir ve takip boyunca daha fazla olumlu değişiklik göstermezler. Bu model, içgörüdeki kazanımların akut semptom rahatlamasından anlamlı bir şekilde farklı bir şey içeren, benzersiz, olumlu bir psikolojik değişimi temsil ettiği perspektifiyle tutarlıdır. Bu bakış açısına bir miktar destek sağlayan 22 çalışmanın (1112 kişiyi içeren) yakın tarihli bir meta-analizi, tedavi sonucu üzerinde içgörünün orta düzeyde bir etkisi olduğunu buldu (r = .31; %95 GA = .22 .40), yani çeşitli koşullarda içgörünün psikoterapide gerçekten önemli bir tedavi faktörü olduğunu buldu (Jennissen, Huber, Ehrenthal, Schauenburg ve Dinger, 2018). Yazarlar, meta-analizin moderatör etkileri güvenilir bir şekilde tespit etmek için yetersiz olduğunu ve içgörünün özellikle içgörü odaklı tedavilerde sonuçla ilişkili olup olmadığını veya farklı tedavi türlerine genel olarak uygulanabilir olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu belirtiyorlar.

Zihinselleştirme/Reflektif Fonksiyon

Tarihsel olarak, semptomlara odaklanma ile psikodinamik uzmanların yapısal değişim (structural change) olarak adlandırdığı şeye odaklanma açısından psikodinamik tedaviler ile davranışsal ve bilişsel-davranışçı tedaviler arasında bir ayrılık olmuştur. Dinamik uzmanlar yapısal değişimle, kişinin zihninin yapısında veya organizasyonunda meydana gelen değişimi kastediyorlar; bilinçdışı olan şey artık bilinçli, farklılaşmamış olan şey artık farklılaşmış ve bütünleşmemiş olan şey artık bütünleşmiştir. Psikodinamik psikoterapide, yapısal değişim iyileşme için istenen hedef olarak görülüyordu ve semptom değişimi ikincil öneme sahipti. Buna karşılık, Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT) ve özellikle davranışsal tedaviler semptom değişimine ayrıcalık tanıdı. Psikodinamik terapi zamanla semptom değişimine giderek daha fazla dikkat etse de, çoğu dinamik tedavi hala yapısal değişime odaklanıyor ve sıklıkla yapısal değişimi semptom azalmasının meydana geldiği mekanizma olarak kabul ediyor.

Levy vd. (2006) BPD için randomize kontrollü bir çalışma bağlamında bağlanma ve zihinselleştirme/reflektif fonksiyondaki (RF) değişiklik olarak tanımlanan yapısal değişikliği inceledi. AOP alan hastalar, diyalektik-davranışçı terapi (DBT) veya manuelleştirilmiş dinamik-destekleyici terapi alan hastalarla karşılaştırıldığında RF’de üstün iyileşmeler gösterdi (d vs DBT = 0.56, d vs destekleyici = 0.85). Aslında, RF iki karşılaştırma tedavisinden hiçbirinde güvenilir bir şekilde değişmedi. Daha da önemlisi ve bulgulara olan güvenimizi artırarak, bunlar BKB için başka bir randomize çalışmada tekrarlandı: AOP’ye randomize edilen hastalar, RF’lerinin güvenilir bir şekilde artmadığı (Fischer-Kern vd., 2015), uzman topluluk hizmetleri sağlayıcılarıyla olağan geliştirilmiş tedavi koşulundaki hastalarla karşılaştırıldığında, RF’de önemli ölçüde daha fazla iyileşme gösterdi (d = 0.45). İlginç bir şekilde, RF kapasitelerini geliştiren hastaların aynı zamanda daha sağlıklı kişilik organizasyonları geliştirme eğiliminde oldukları görüldü (r = 0.31), bu da farklı temsil türlerini bütünleştirerek kendileri ve ötekiler hakkında karmaşık bir imajı istikrarlı bir şekilde koruma kapasitelerinin arttığını gösteriyor.

Psikodinamik Nörobilim

Psikodinamik terapinin bilişsel-davranışçı terapilerle üretilenlerle aynı oranda ancak onlardan farklı nörobiyolojik değişiklikleri teşvik ettiğine dair kanıtlar artmaktadır (Abbass, Nowoweiski, Bernier, Tarzwell ve Beutel, 2014; Roffman, Gerber ve Glick, 2012). Psikodinamik tedaviler sırasında nörobiyolojik değişiklikler majör depresif bozukluk (MDB), panik bozukluğu, BKB ve somatoform bozuklukta gözlemlenmiştir (Abbass ve ark., 2014; Perez ve ark., 2016; Roffman ve ark., 2014; Wiswede ve ark., 2014). Bu nörobiyolojik değişikliklerin genellikle hastaların terapide deneyimlediği semptomatik iyileşme derecesiyle ilişkili olduğu bulunmuştur.

Buna karşılık, psikodinamik teori, psikodinamik terapilerin çoğu incelemesinde bile, hastaların nörobiyolojik çalışmalarda geçirdikleri incelemeler ve görevler hakkında güçlü bir şekilde bilgi vermemiştir. Örneğin, MDD’nin nörogörüntüleme araştırmalarında, hastalar genellikle n-geri (n-back) çalışma belleği görevleri, Git/Gitme (Go/NoGo) tepki engelleme (response inhibition) ve sinyal algılama (signal detection) görevleri gibi temel nörobilişsel egzersizler yapar, genel yüzleri geniş duygusal kategorileri yansıtacak şekilde sınıflandırır (örn. mutlu, üzgün) veya genel pozitif, negatif veya nötr değerli cümleleri okur (Muller vd., 2017). Bu çalışmalar genellikle belirli beyin bölgelerinde örneklenen temel bir nörobilişsel işlevin MDB’li bireyler arasında yaygın olarak düzensiz olduğunu varsayar ve MDB hastalarındaki bilişsel eksiklikleri ve farklılıkları, örneğin olumsuz değerli uyaranlara yönelik dikkat yanlılığını (attentional bias) tanımlayan araştırmalara dayanır (Warren, Pringle ve Harmer, 2015).

Çarpıcı bir şekilde, MDB hastaları ile kontrol grubu katılımcıları arasında çeşitli tarayıcı görevlerinde kan oksijen seviyesine bağlı (BOLD) aktivasyonu karşılaştıran fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme çalışmalarının yakın zamanda yapılan büyük ölçekli bir meta-analizi (Muller vd., 2017), farklı deneyler arasında tutarlı bir şekilde hiperaktif veya hipoaktif beyin bölgelerinin tekrarlanan alanlarını bulamadı. Depresyonlu hastalar, depresif durumları için birden fazla etiyolojiye sahip heterojen bir grup oluşturur (Fisher ve Boswell, 2016) ve bu, paylaşılan semptomatoloji için ortak nöral substratları yansıtmayabilir. Bu tür nörogörüntüleme görevlerinin, depresif bir durumu ortaya çıkaran ve sürdüren daha ayrıntılı veya kendine özgü kişilerarası (interpersonal) veya zihinsel (intrapersonal) süreçleri yakalamaması mümkündür. Psikodinamik temelli, kişiselleştirilmiş nörogörüntüleme araştırmaları potansiyel olarak daha bilgilendirici, tekrarlanabilir ve klinik olarak ilginç sonuçlar üretebilir.

Depresyonda nörogörüntüleme için yeni bir psikodinamik yaklaşım, bu uyaranların hastaların kendine özgü dinamiklerinin zihinsel temsillerini harekete geçireceği hipotezi altında, hastalar için kişiselleştirilmiş psikodinamik-kişilerarası uyaranlar geliştirmeyi denedi (Kessler vd., 2011). Bu uyaranların yapısını düzenlemek için deneyimli klinisyenler, Operasyonel Psikodinamik Tanı sistemini (OPD Task Force, 2008) kullanarak yapılandırılmış bir klinik görüşme gerçekleştirdiler. Bir katılımcı için en tipik kişilerarası örüntüyü tanımlayan cümlelerden oluşan bireyselleştirilmiş uyaranlar, katılımcıyla ilgili görüşmelerin bağımsız jüriler tarafından kodlanması temelinde oluşturuldu. Örneğin, bir katılımcıya şu kişiselleştirilmiş deneysel uyaran seti atandı: “Başkaları tarafından kabul edilmek istiyorsun,” “Bu yüzden onlar için çok şey yapıyorsun,” “Bu genellikle onlar için çok yakın oluyor, bu yüzden geri çekiliyorlar,” “Böylece kendini boş ve yalnız hissediyorsun.” Hem depresif hem de psikiyatrik olarak sağlıklı denekler için uyaran setleri oluşturuldu ve hem bireysel uyaranların görüntülenmesi hem de trafikte yol bulmak ilgili stresli bir anlatıdan oluşan bir kontrol koşulu için tüm beyin BOLD aktivasyonu örüntülerini karşılaştırıldı. Kontrollerle karşılaştırıldığında, hastalar kontrol anlatısına kıyasla bireysel uyaranlarını görüntülerken özellikle yüksek limbik (örn. amigdala) ve subkortikal (örn. bazal ganglionlar) hiperaktiviteyi düşündüren aktivasyon örüntüleri gösterdiler. Yazarlar bunu, depresif hastaların kişilerarası çatışmalarını yansıtan durumlarla daha fazla duygusal ilişkiye sahip olabileceğini ve bu durumlardan daha fazla duygusal aktivasyon alabileceğini gösterdiği şeklinde yorumladılar.

İlginç bir şekilde, aynı hastalar ve kontrol katılımcıları üzerinde, hastalar 8 aylık psikodinamik terapi aldıktan sonra bir takip çalışması gerçekleştirildi. Bu çalışma, kişiselleştirilmiş deneysel uyaranlarını üretmek için kullanılan OPD’den türetilen intrapsişik çatışmalara ve işlevsiz kişilerarası örüntülere odaklandı (Wiswede vd., 2014). Tedaviden sonra, hastalarda sorunlu kişilerarası örüntüleri hakkında okumaya yanıt olarak limbik ve subkortikal yapıların hiperaktivitesi artık görülmedi. Bu, bu çatışmalarla başa çıkmanın nörobiyolojik bir sinyali olabilir. Tekrarlayan MDB için 15 aylık psikodinamik terapinin bir başka denemesinde de, bu kez Yetişkin Bağlanma Yansıtmalı Resim Sistemi tarafından üretilen bağlanma ile ilgili anlatılardan geliştirilen kişiselleştirilmiş uyaranlar nörogörüntüleme incelemeleri olarak kullanıldı (Buchheim vd., 2012). Benzer şekilde, kontrol grubu katılımcılarına kıyasla limbik normalizasyon tedavi öncesi ve sonrasında gözlemlendi. Bu çalışmaya özgü olarak, görev kaynaklı aktivitenin normalizasyonu subgenual singulat (özellikle tedaviye dirençli depresyonda rol oynar) ve medial prefrontal kortekste (istemli duygusal düzenlemede (voluntary emotion regulation) rol oynar) gözlemlendi ve bu da semptom iyileştirme derecesiyle ilişkiliydi. Bu tür araştırmalar için daha sıkı bir kontrol koşulu, katılımcıların başka bir katılımcı tarafından kişiselleştirilmiş uyaranları da görmesini sağlamak olurdu. Bu, gözlemlenen aktivite farklılıklarının genel olarak kişilerarası anlatılara mı yoksa özel olarak bireyin kendi hayatını tanımlayan sorunlu örüntüleri yansıtan kişilerarası anlatılara mı tepki verdiğini belirlemeye yardımcı olurdu.

Sonuç

Bağlanma teorisi, nörobilim de dahil olmak üzere deneysel psikoloji araştırması ve psikoterapi araştırmasından elde edilen güçlü, biriken kanıtlar, psikodinamik psikoterapinin altında yatan çeşitli yapıların (savunma süreçleri, aktarım ve karşı aktarım, içgörü ve zihinselleştirme) geçerliliğini ve klinik yararlılığını desteklemektedir. Örneğin, aktarım kavramı; şemalar ve örüntü eşleştirme, örtük bellek süreçleri ve bilişsel ve nörolojik bilimlerden gelen diğer kavramlar hakkında bilinenlerle tutarlıdır. Ayrıca, aktarımın yalnızca bir bilişsel-bilgi yanlılığı (cognitive-information bias) veya süreci değil, aynı zamanda bağlanma ve savunma süreçleriyle ilişkili dinamik bir süreç olduğuna dair ilginç ön kanıtlar da vardır. Zihnin psikodinamik modeli üretken bir araştırma çerçevesidir. Psikodinamik psikolojik mekanizmalar üzerine gelecekteki deneysel ve klinik çalışmalar, yalnızca psikoterapi ve değişim süreçlerini açıklığa kavuşturmaya yardımcı olmakla kalmayıp, aynı zamanda insan bilişini ve davranışını zengin bir şekilde tanımlamak ve öngörmek için benzersiz hipotezler ve veriler sağlayabilir.

Martin Debbane^1,2

¹Developmental Clinical Psychology Research Unit, Faculty of Psychology and Educational Sciences, University of Geneva, Geneva, Switzerland, ²Research Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, London, United Kingdom

Bağlanma (attachment) ve zihinselleştirme (mentalization) kuramları birçok boyutta yankı bulmakta ve içerdikleri kavramlar psikoterapi uygulaması için klinik fayda sağlamaktadır. Temel bir temas noktası olarak, her iki kuram da güvenlik ve güven ile karakterize edilen ilişkiler içinde gerçekleşen öğrenme türüne merkezi bir önem vermektedir. Bu kuramlar, ortak bir kuramsal ataya, psikanalize bağlı olarak, uygulamalı bilim biçimleri olarak evrilmiştir ve bu atayla karmaşık ve çoğu zaman huzursuz ailevi bağlar sürdürmektedir. Bağlanma kuramı savunucuları ile psikanaliz savunucuları arasındaki anlaşmazlıklar ayrıntılı olarak ele alınmıştır (Fonagy, 2001a) ve ortaya çıkan gerilim alanı “husumet” olarak tanımlanmıştır. Zihinselleştirme temelli yaklaşım, psikanaliz ve bağlanma kuramlarının birbirleriyle karşı karşıya geldiği bu gerilim alanından doğmuştur (Fonagy ve Campbell, 2015), -özellikle bu kuramların psikodinamik psikoterapiye uygulanmasında gelişim ve yaratıcılık potansiyelini de barındıran bir çatışma alanı. Konumlandırma açısından, zihinselleştirme kuramının “arada kalmışlığı”, kavramsal bütünleşmenin ortaya çıkabileceği bir alandan yararlanmıştır. Psikoterapiye uygulanan zihinselleştirme kuramı, psikanaliz, bağlanma kuramı, gelişim psikolojisi ve bilişsel sinirbilim gibi farklı kuramlardan kaynaklanan çeşitli ilkeleri bütünleştirir (Bateman ve Fonagy, 2004, 2006).

Psikoterapide zihinselleştirme ile ilgili son kavramsal gelişmeleri bağlamsallaştırmak amacıyla, bu bölüm bağlanma ve zihinselleştirme kuramları arasındaki temas noktalarını ele aldığımızda ortaya çıkan bazı temel soruları ele almaya çalışacaktır. Zihinselleştirmenin tüm psikodinamik psikoterapi yaklaşımlarında öne çıktığına inanılmakla birlikte, zihinselleştirme temelli terapiye (ZTT) bölüm boyunca çağdaş psikodinamik uygulamada zihinselleştirme kuramının uygulanmasının bir örneği olarak atıfta bulunulacaktır. İlk olarak, psikoterapi bağlamında zihinselleştirme kavramı tanımlanacak, bağlanma kuramı ile ilişkisi ve ampirik temelleri yeniden ele alınacaktır. İkinci bölüm, bu iki kuramın psikopatolojinin doğasını nasıl kavramsallaştırdığının ve terapötik değişimin doğası hakkında paylaştıkları örtük görüşlerin önemini özetleyecektir. Son bölümde ise zihinselleştirme kuramındaki yeni gelişmeler ele alınacak, ilk ilkelerinin ötesine geçilerek psikodinamik psikoterapinin terapötik etkilerini nasıl anladığımıza yeni bir ışık tutan genel bir psikoterapötik iletişim kuramına doğru eğilinecektir.

Dinamik psikoterapide bağlanma kuramı ve zihinselleştirme arasındaki kavramsal ve ampirik bağlantılar

Zihinselleştirme kuramı açısından, zihinselleştirme -kendi ve başkalarının davranışlarının ardındaki zihinsel durumları düşünmeye adanmış psikolojik süreçler bütünü- psikoterapide değişimi tetikleyen temel bir unsur olarak kabul edilir (Bateman ve Fonagy, 2006). Bu nedenle zihinselleştirmenin, psikodinamikten sistemik, bilişsel davranışçı, hümanistik ve kişi merkezli yaklaşımlara kadar neredeyse tüm psikoterapötik modellerde terapötik değişimi sağlayan aktif bir etken olarak düşünülebileceği öne sürülmüştür (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008). Süre sınırlı bir psikodinamik terapi modeli olarak ZTT, tedavinin hem bir süreci hem de bir sonucu olarak zihinselleştirmeye özel bir vurgu yapar. Ayrıca, ZTT’de somutlaşan bir zihinselleştirme perspektifi, çocuğun zihinselleştirme kapasitesinin gelişimsel olarak bakımverenlerinin zihinlerine bağımlı olduğunu açıklayan karmaşık bir gelişimsel çerçeve sunar. Bu kavramsallaştırma, sınırda kişilik bozukluğunun (SKB) gelişimi hakkında önemli bilgiler sunarken, SKB hastalarında terapötik değişim sağlamada sıklıkla başarısız olan ve bazen olumsuz terapötik tepkilere yol açan klasik psikanalitik tedaviye alternatif, odaklanmış bir psikodinamik yöntem önerir (Bateman ve Fonagy, 2004).

Özlülük amacıyla bu bölüm, psikoterapötik bağlamda zihinselleştirmenin ampirik temelini üç ana çalışma alanından inceleyecektir: (1) bağlanma üzerine araştırmalar; (2) reflektif/düşünümsel işlevsellik (reflective functioning) üzerine araştırmalar; ve (3) travma, bağlanma güvensizliği, zihinselleştirmedeki bozulmalar ve SKB gelişimi arasındaki gelişim dinamiklerini inceleyen araştırmalar.

Yabancı durum prosedürünü/YDP (strange situation procedure) (SSP; Ainsworth, Blehar, Waters ve Wall, 1978) kullanan bağlanma araştırmalarına dayanan zihinselleştirme kuramı, YDP’yi kullanan çalışmaların çok somut bir şekilde tasvir ettiği bebek ve bakımvereni arasındaki ikili duygulanım düzenlemesini vurgulamaktadır. Anne-bebek ikili iletişimi tarafından yaratılan Winnicottçu geçiş alanının (transitional space) (Winnicott, 1965, 1971) çağdaş bir açıklamasını formüle eden zihinselleştirme temelli çerçeve, bakımverenlerin çocuğun ifade ettiği duygulanıma ilişkin anlayışlarını iletirken (aynalarken) koşullu, uyumlu ve belirgin tepkiler sunduğunda çocuklarda duygulanımın düzenlenmesini teşvik ettiğini öngörür (Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2002). Gerçekten de, zihinselleştirme kuramı perspektifinden bakıldığında, ebeveyn-çocuk iletişim sistemi birçok terapötik iletişimin modellendiği bir kalıp sağlar. Ebeveynin bağıl aynalaması (contingent mirroring) ebeveynin çocuğun duygusal sinyallerine yanıt verirken yeterli ve hassas zamanlamasını içerirken, ebeveynin verdiği yanıtın “uyumluluğu” ise ebeveynin çocuğun deneyiminde baskın olan duygu kategorisini doğru bir şekilde tanımlamadaki başarısına işaret eder.

Ebeveynin başarısında kritik olan, ebeveynin duygusal anlayışının çocukla sözel ve sözsüz iletişim yoluyla etkili bir şekilde iletilmesidir. Özellikle, ebeveynin yanıtındaki belirleme derecesi (belirgin aynalama/marked mirroring), üst-iletişimin kurulması için çok önemlidir; yani, ebeveynin çocuğun duygusuna tepki vermek yerine, bu duygu hakkında iletişim kurduğunu iletmek. Belirgin aynalama, çift yönlü iletişimin dikkatini yansıma yoluyla duygular hakkında öğrenmeye odaklar; duygusal uyarılmanın tetikleyicisi, duygusal deneyim, bu deneyimin çocuk için anlamı ve duygunun çocuğun davranışsal ifadesi üzerindeki etkisi arasındaki bağlantıları organize eder. Ebeveyn yanıtı, çocuğun doğal olarak çözümlediği göz teması ve sıra alma gibi yönlendirici iletişim ipuçlarını içeren zengin ve karmaşık bir iletişim repertuarı oluşturur. Benzer şekilde, zihinselleştirme bakış açısından çalışan bir terapistin, hastanın duygusal ifadesiyle empatik doğrulama yoluyla (Bateman, O’Connell, Lorenzini, Gardner ve Fonagy, 2016), yani hastanın duygusal olarak deneyimleyebileceği durumu hassas bir şekilde yansıtarak temas kurması teşvik edilir. Terapist, seans sırasında hastanın duygusal uyarımını dikkatle izleyerek, zihinselleştirme sürecini teşvik etmeye yönelik bir dizi müdahale kullanır. Terapistin müdahaleleri, terapötik süreci sürdürebilmek ve zihinselleştirmeyi daha da desteklemek amacıyla, hasta tarafından düzenlenecek ve dönüştürülecek bir nesne olarak kullanılır. Bu nedenle, zihinselleştirme, zihinsel durumlar hakkında iletişim yoluyla duygusal düzenlemeye dahil olan en az iki bireyi kapsar (Luyten, 2014).

Zihinselleştirme terimiyle ifade edilen psikolojik süreçleri işlevselleştirmeye ve ölçmeye çalışan yansıtıcı işlevsellik (RF) üzerine yapılan araştırmalar, psikoterapide zihinselleştirme bakış açısının temelini oluşturan ikinci ampirik bilgi hattını teşkil eder. Psikoterapide bu süreci anlamamız, zihinselleştirmenin zengin tarihsel tanımları ile sağlanmaktadır (Lecours ve Bouchard, 1997). Bu bölümün uzunluğu, MBT’nin doğuşundan önce bu anlayışa katkıda bulunan yazarların—bugün bile Bateman ve Fonagy’nin MBT modelinde izleri sürülebilen Pierre Marty ve çalışma arkadaşları gibi yazarların—hak ettiği saygıyı yeterince ifade etmeye maalesef izin vermemektedir (Debbané, 2016). RF’nin tartışılması (Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998), MBT’deki hem kavramsal hem de ampirik araştırmaların sınırları içinde gerçekleşecek ve bazı önemli kilometre taşları ile bunların ortaya çıkardığı sorular tanımlanacaktır. RF üzerine yapılan araştırmaların, psikodinamik psikoterapide zihinselleştirme odaklı yaklaşımın temel taşı olduğu söylenebilir. Gerçekten de MBT psikoterapi yöntemine dair ilk pratik rehberlerde (Bateman ve Fonagy, 2004, 2006), hastanın RF’si (kendini ve başkalarını zihinselleştirme kapasitesi) tedavinin ana hedefi olarak belirlenmiştir. RF, kişinin kendisindeki ve başkalarındaki zihinsel durumları düşünmesinin, sosyal alandaki, özellikle de önemli başkalarını içeren etkileşimlerdeki davranışları anlamaya katkıda bulunduğu süreç olarak incelenmiştir (Bouchard vd., 2008).

RF ölçümü, yetişkin bağlanma görüşmesi (George, Kaplan ve Main, 1985) kullanılarak toplanan anlatı materyalinden elde edilmiştir. RF ölçeği (Fonagy, Steele ve Steele, 1991; Fonagy vd., 1998), yetişkinlerin zihinsel durumlara ilişkin farkındalıklarını ve kendilerini ve başkalarını anlamak için zihinsel durum bilgilerini kullanmalarını yakalamak için görüşmeye daha fazla hassasiyet sağlar. Daha da önemlisi, ebeveynlerdeki RF, çocuğun bağlanma durumunun kilit bir yordayıcısı olarak bulunmuş ve ebeveyn zihinselleştirme becerilerini güvenli bağlanma ilişkilerinin kurulmasıyla ilişkilendirmiştir (Fonagy vd., 1991). Ayrıca, erken bağlanma ilişkilerini, çocuğun zihinleri öğrendiği ilk oyun alanı olarak ele alan görüşü de desteklemektedir (Fonagy ve Target, 1996). RF üzerine yapılan araştırmalar, zihinselleştirmenin güvenli bağlanmanın kurulmasında kilit bir gelişimsel rol oynadığını ve bunun da verimli bir döngü yoluyla zihinselleştirmenin gelişimine önayak olduğunu desteklemektedir. En önemlisi, kişinin yansıtıcı düşünme geliştirme kapasitesi, kısmen, önemli ötekilerin çocukken zihinlerimiz hakkında nasıl düşündüklerine bağlıdır:

…her bebeğin temel ihtiyaçlarından biri, nesnenin zihninde kendi zihnini ya da niyet durumunu bulmaktır.

In Epilogue, Fonagy ve diğerleri, (2002, s. 474)

Başka bir deyişle, RF kapasitesi büyük ölçüde bakımverenlerin yansıtıcı işlevi aracılığıyla gelişir. Bu durum, terapistin hastanın zihnine ilişkin RF’sinin, hastanın zihinselleştirme becerilerini geliştirmesi için temel olarak görüldüğü psikoterapötik bağlama genişletilmiştir. Bu nedenle —zihinselleştiren zihinlerin zihinselleştiren zihinleri doğurduğu fikri —RF’ye odaklanma, psikoterapi sürecinin kilit bir özelliği olarak terapistin kendi zihinselleştirme kaybı anlarını tanımlamasına rehberlik etmede MBT’nin odaklanmış yaklaşımını karakterize eder. Aktarım ve karşı-aktarım kavramlarına duyarlı olmakla birlikte, MBT tekniği psikoterapisti terapötik alışverişte içerikten ziyade sürece katılmaya ve seansın sıcaklığında zihinselleştirici olmayan etkileşimleri kesmek için hızlı tepki vermeye teşvik eder. Böylece MBT, üç boyutlu bir süreç olarak RF’nin (terapist RF, hasta RF, terapist-hasta RF) psikodinamik psikoterapinin kalbinde nasıl yer aldığını açıkça göstermektedir.

Zihinselleştirme kuramı perspektifinden bakıldığında, psikopatolojinin önemli bir kısmı—özellikle de kendilik ve duygu düzenleme ile ilgili olanlar—zihinselleştirmenin engellenmiş gelişimine dayandırılabilir. Hem kesitsel hem de boylamsal çalışmalar, erken travmanın çocuklarda güvensiz bağlanma oluşturduğu ve bu çocukların zihinselleştirmede gelişimsel gecikmeler veya bozukluklar gösterme olasılığının daha yüksek olduğu görüşünü destekleyen kanıtlar sunmaktadır (Berthelot vd., 2015; Ensink, Berthelot, Begin, Maheux ve Normandin, 2017). İleriye dönük araştırmalar, güvensiz bağlanmanın ergenlerde bozulmuş zihinselleştirme ile bağlantılı olduğunu ve bunun da erken güvensiz bağlanma ile sınırda kişilik semptomatolojisinin yetişkinlikte gelişimi arasındaki ilişkiye aracılık ettiğini gözlemlemektedir (Carlson, Egeland ve Sroufe, 2009).

Nörobilimsel araştırmaların 21. yüzyılın başında ilerlemesiyle birlikte, bağlanma ve zihinselleştirme araştırmacıları travmanın stres düzenleme mekanizmaları üzerindeki etkisini giderek daha fazla vurgulamışlardır (Debbane´ & Nolte, 2019; Nolte, Guiney, Fonagy, Mayes ve Luyten, 2011) yani, etkileşim halindeki dopaminerjik, oksitonerjik ve serotonerjik sistemlerle birlikte HPA eksenine ilişkin nörobiyolojik temeller (Luyten & Fonagy, 2015; Mayes, 2000). Bağlanma, stres düzenleme ve zihinselleştirme arasındaki bu tür bir söyleyiş, terapiye, zihinselleştirmenin düzenleyici işlevini, değişimin derecesine bağlı olarak gelişimine veya güçlenmesine yardımcı olmak suretiyle yeniden canlandırma rolünü yükler. Duygu düzenlemenin nörobilimi böylece çağdaş psikodinamik psikoterapiyi, hastaların kendi kendilerini düzenleme kapasitelerini artıran bir uygulama olarak daha da çerçevelemektedir.

Psikopatoloji ve değişim üzerine ortak varsayımlar

Bağlanma ve zihinselleştirme kuramları, psikopatolojinin kökenlerine ilişkin doğa/yetiştirme tartışmasına tarihsel olarak katılmış (Bowlby, 1988; Fonagy, 2001b) ve erken dönem ilişkilerin ruh sağlığı açısından kilit faktörler olduğuna dair eleştirel argümanlar formüle etmiştir. Yakın ilişkilerde teşvik edilen sosyal ve duygusal büyümeye odaklanarak insan gelişimini modelleyen kuramlardan bekleneceği üzere, bağlanma kuramı ve zihinselleştirme kuramı, psikopatolojinin gelişiminde çocukluk deneyimlerinin etkisine büyük önem vermektedir. Bu iki teori, merkezi yapılarının ruh sağlığı için spesifik olmayan bir risk/sağlamlık (risk/resilience) faktörünü temsil ettiğini öne sürme konusunda birleşmektedir (Fonagy, Steele, Steele, Higgitt ve Target, 1994; Mikulincer ve Shaver, 2012). İster zihinselleştirme ister bağlanma olsun, her ikisi de, merkezi yapılarının aşağıdaki yollarla psikopatoloji veya ruh sağlığı gelişimine katkıda bulunduğu fikrini ileri sürmektedir: (1) duyguların (yanlış) düzenlenmesi, (2) kendilik ve öteki temsillerin (de)stabilizasyonu ve (3) yüksek kaliteli kişilerarası ilişki geliştirme (yetersizliği) (Fonagy et al., 2002; Mikulincer ve Shaver, 2012). Terapötik önermelerinin merkezinde, hastanın hem kendisi hem de başkaları hakkında sahip olduğu zihinsel modelleri olumlu yönde etkilemek için öncelikle uyarılmanın düzenlenmesi gerekliliği yatmaktadır. Nesne ilişkileri terapi modelleriyle tutarlı olarak (Kernberg, Yeomans, Clarkin ve Levy, 2008), uyarılmanın düzenlenmesine odaklanan bu yaklaşım, temsiller veya içsel çalışma modelleri üzerinde psikoterapötik çalışmayı mümkün kılmak üzere tasarlanmıştır. Ayrıca, psikopatolojide spesifik olmayan faktörler olarak bağlanma ve zihinselleştirmenin ilişkilendirilmesi, çağdaş psikodinamik psikoterapinin verildiği hizmetlere erişemeyen hasta grupları için psikodinamik psikoterapilerin yaratıcı bir şekilde geliştirilmesine katkıda bulunmuştur (Bevington, Fuggle ve Fonagy, 2015; Byrne vd., 2018; Debbane vd., 2016; Fuggle vd., 2015; Weijers vd., 2016).

Bağlanma, zihinselleştirme ve psikopatoloji arasındaki bağlantıların doğasına ilişkin önemli bir sınırlama, bu ilişkilerin gücünün nispeten düşük kalmasıdır (Groh, Roisman, van Ijzendoorn, Bakermans-Kranenburg ve Fearon, 2012; Katznelson, 2014). Benzer şekilde, mevcut ilişkisel çalışmalardan net bir nedensellik ilişkisi çıkarılamamaktadır (Mikulincer & Shaver, 2012). Dahası, bu kavramların psikopatoloji anlayışımıza katkıları, empati, farkındalık, psikolojik farkındalık, nesne ilişkileri, şefkat ve benzeri diğer kavramlarla örtüşmeleri nedeniyle bulanıklaşmıştır (Choi-Kain ve Gunderson, 2008). Halihazırda bağlanma ve zihinselleştirme kuramlarının psikodinamik terapilere uygulanmasıyla önemli ilerlemeler kaydedilirken, bu yaklaşımlar ve diğerleri arasındaki özgüllük eksikliği ve önemli örtüşmeler, “Dodo kuşu kararı” nihai katkılarını temsil edecekse, potansiyel olarak ilerlemeyi sınırlayabilir.

Son zamanlarda, psikoterapi araştırmalarında ortak faktörler terimi kullanılarak çağdaş yapılar arasındaki örtüşmeyi anlamaya yönelik önemli ilgi ve girişimler ortaya konmuştur (Wampold, 2015). Günümüzde çoğu psikoterapist ve klinik araştırmacı, farklı psikoterapi modelleri arasında ortak transteorik unsurlar olduğunu kabul edecektir, bunların en bilineni terapötik ittifak (therapeutic alliance) olarak adlandırılır (Arnow ve Steidtmann, 2014). Plasebonun psikoterapideki önemli etkisine rağmen (Baskin, Tierney, Minami ve Wampold, 2003), ortak faktörlerin etkisi genellikle özel psikoterapi modelleriyle bağlantılı spesifik tekniklerin iki katı olarak bulunmuştur. Bu açıdan bakıldığında, bağlanma temelli veya zihinselleştirme temelli perspektifler terapötik değişimin anahtarı olmak zorunda değildir. Klinisyenler için belki de daha rahatsız edici olan şey, hastaları üzerindeki terapötik etkilerinin en büyük kısmının terapiye bağlı olmayan faktörlere dayandığını öne süren araştırmalarla karşı karşıya kalmaktır (Wampold, 2015). Bu faktörler, herhangi bir psikoterapinin içinde gerçekleştiği bağlamsal değişkenlerle ilgilidir. Bugüne kadar bu faktörleri ele alan çok az sayıda somut psikodinamik uygulama önerilmiştir (Asen ve Fonagy, 2017).

Özetle, bağlanma ve zihinselleştirme kuramları, psikopatolojinin ortaya çıkmasında risk/sağlamlık temel alarak kavramsallaştırılmıştır. Bu kuramlar, duygu düzenlemesini sürdürmeye yönelik mekanizmaları ve kendilik ile ötekiler hakkındaki temsilleri geliştirmeye odaklanan müdahale modelleri önermektedir. Psikopatoloji ve terapötik değişime yönelik bu spesifik olmayan yaklaşım hem faydalı hem de sınırlıdır. Psikodinamik terapinin ciddi ve aynı zamanda ulaşılması zor klinik ihtiyaçlara uygulanmasında faydalıdır, ancak psikoterapide potansiyel kazanımların diğer alanlarını, örneğin terapi dışı faktörleri ele almadığı için sınırlı olabilir. Bu sınırlamaları açıklamak için, zihinselleştirme kuramındaki bir dizi gelişme son zamanlarda terapötik iletişimin doğasını yeniden çerçevelemeyi üstlenmiş (Fonagy ve Allison, 2014; Fonagy, Luyten ve Allison, 2015) ve psikodinamik psikoterapide terapötik etkiler hakkında düşünmek için yeni bir model önermiştir.

Düzenleme terapisinden deneyimlerden öğrenmeye: terapötik ilişkinin ötesi

Psikoterapide zihinselleştirme perspektifinin ilk formülasyonları, hangi terapötik yaklaşım kullanılırsa kullanılsın, terapötik değişimin her tekniğin hastanın zihinselleştirme yeteneği üzerindeki etkisine bağlanabileceğini belirtmiştir. Bateman ve Fonagy (2004, 2006), zihinselleştirme kavramı etrafında birleşmiş, farklı teorileri bir araya getiren bir terapötik kazanç perspektifi önermektedir. Onlara göre, zihinselleştirme temelli terapiler, hastaların iyileşmesine ve zihinselleştirme kapasitelerini derinleştirmelerine yardımcı olacak bir model sunar. Daha yakın dönemde, bu yazarlar zihinselleştirme ve terapötik kazanım arasındaki bağlantının yeniden formüle edilmesini, kavramsal çerçeveyi zihinselleştirme odaklı bir yaklaşımdan, kanıta dayalı psikoterapi yaklaşımlarının özel ve genel faktörlerini bütünleştiren bir yapıya kaydırmayı önermişlerdir (Fonagy ve Allison, 2014; Fonagy vd., 2015). Bu yeni yaklaşım, üç ek kavramı ortaya koymaktadır: epistemik güven, kültürel bilginin doğal pedagoji yoluyla aktarımı ve psikoterapötik iletişim sistemleri.

Bu bölümün ilk iki kısmında incelendiği üzere, bağlanma ilişkisinin temel özelliklerinden biri, çocuğun (ve psikoterapide hastanın) kendine ve başkalarına ait zihinsel durumları tanımayı ve temsil etmeyi, duyguları düzenlemeyi ve psişik gerçeklikle “oynamayı” öğrenebileceği kişilerarası bir bağlam sunmaktır; bunların tümü, sağlam sosyal bilişi, öz düzenlemeyi ve dayanıklılığı destekler (Fonagy et al., 1994; Fonagy ve Target, 1996). Erken bağlanma ilişkilerinin rolü üzerine daha yakın zamanda yapılan çalışmalar, bu ilişkilerdeki iletişim özelliklerine odaklanmakta ve özellikle de kültürel bilginin içselleştirilmesini teşvik eden unsurları incelemektedir (Csibra ve Gergely, 2009; Fonagy ve Allison, 2014). Fonagy, Luyten, Allison ve Campbell (2017a, b), bağlanma bağlamının yalnızca zihinselleştirme kapasitesini geliştirmekle kalmayıp, aynı zamanda belirli bir güven türü, epistemik güven, oluşmasına da hizmet ettiğini, böylece alıcılığın ve içselleştirme sürecinin önünü açtığını öne sürmektedir. İçselleştirme süreçlerinin kilit değeri, bir ebeveynle (veya bir terapistle) olan ayrıcalıklı ilişkinin sınırlarının ötesine geçerek çocuğun (veya hastanın) yaşamındaki kişilerarası ve sosyal alanlara yayılmasıdır.

Epistemik güven, bireyin yeni bilgiyi güvenilir, kendisiyle ilgili ve diğer bağlamlara genellenebilir olarak görme eğilimini ifade eder. Terapötik etkinin sağlanmasında epistemik güvenin gerekli olduğunu varsayarsak, terapistler, düşmanca ortamlarda yetişmiş ve bu nedenle katı, esnek olmayan ve kronik bir epistemik uyanıklık geliştirmiş kişilik bozukluğu olan hastalar karşısında güvenilirliklerini nasıl sağlayabilirler?  Zihinselleştirme kuramı bu soruya hastanın öznel deneyiminin çerçevesinden yaklaşır. Bir terapistin, epistemik güveni yeniden kurma konusundaki en büyük umudu, hastanın öznel deneyimine odaklanmaktır. Terapistin, hastanın öznelliğini anlamaya yönelik bu bağlılık ve adanmışlığı, muhtemelen hastanın hem kendisini hem de ötekileri algılayışını, ilişkilerini ve yaşamındaki deneyimleri daha faydalı ve tatmin edici fırsatlar olarak yeniden değerlendirmesine yol açacaktır. Epistemik güveni yeniden canlandırmak için, terapistin öncelikli ilgisi ve amacı daha çok hastanın etrafındaki dünyayla ilgili deneyimlerinden öğrenme becerisini yeniden canlandırabilecek bir sürece odaklanmaktır (Bion, 1962).

Fonagy vd., (2015), zihinselleştirmenin terapötik etkideki rolünü yeniden konumlandırmak amacıyla, terapötik değişim mekanizmalarının, tedavi sırasında ve sonrasında terapötik kazanımlara kümülatif olarak katkı sağlayan üç terapötik iletişim sistemi tarafından desteklendiğini öne sürmüştür. Bu sistemlerin her biri, hastaların öznelliklerinin kabul edildiği ve anlaşıldığı bir deneyim yaşamalarına yardımcı olur. Bu deneyim, danışma odasının dışında da benzer deneyimlerin var olduğuna dair güven duygusunu pekiştirir ve böylece psikoterapinin etkilerini terapi dışındaki alanlara genişletir.

İletişim Sistemi I: İçerik uygunluğu ve epistemik güvenin kurulması

Terapötik iletişimin ilk sistemi, belirli bir psikoterapi modeli tarafından önerilen ve aktarılan ruh sağlığı ve hastalık formülasyonunu ifade eder. Bu nedenle, bir terapi modelinin temel önermesi, belirli bir yaklaşımın bakış açısına göre ya da o yaklaşım içinde anlaşıldığına dair öznel bir izlenim yaratabilir. Her terapötik yönelim, terapi adayı tarafından okunabilecek kadar genel olan psikolojik ıstırabın işleyişine dair bir temsili, gösterişli bir biçimde iletir (Csibra ve Gergely, 2009). Bu okuma deneyiminde, müstakbel hasta, terapötik yönelim tarafından sunulan genel mesajın aktardığı bir tür bağıl ve belirgin aynalama hissedebilir. Bu üst-iletişim sayesinde, bir modelle karşılaşmanın müstakbel hastada ya da terapiye başlayan hastada bir değişim umudu uyandırması muhtemeldir. Ayrıca, bu tür bir üst-iletişim, hastaya, yaklaşımın bir dizi psikolojik sorunu ve acıyı çözme yeteneği ve potansiyel etkinliği hakkında bilgi verir. Bu nedenle, psikoterapötik iletişimin ilk düzeyinde, her psikoterapi modeli gelecekteki veya yeni hasta için söz konusu açıklayıcı çerçeve tarafından anlaşıldığına dair öznel bir his ve kişinin mevcut durumunun ötesine geçme umudu yaratır. Psikodinamik psikoterapiye giren hastalar için, altta yatan motivasyonlar, düşünceler ve duygular üzerine düşünmenin genel mekanizması—hastaya örtük ve açık bir şekilde iletilen—epistemik güvenin kurulması veya yeniden kurulması için ilk temeli sağlar. Hastanın bu düzeyde keşfe ve yeni bilgiye açık olması, özellikle zihinselleştirme kapasitesini hedefleyen ikinci iletişim sisteminin önünü açar.

İletişim Sistemi II: Etkili zihinselleştirmenin yeniden ortaya çıkışı

Hastanın tanındığını ve anlaşıldığını hissedebileceği yollar öneren bir tedavinin başlatılmasıyla birlikte, ikinci iletişim sistemi hasta ve terapist arasındaki etkileşimlerin özgüllüğünde ortaya çıkar. Zihinselleştirme kuramı açısından, terapötik etkinliğin anahtarı terapistin hastanın öznel deneyimini anlamasıdır. Bu sayede terapist, hastanın kendisi ve ötekiler ilgili deneyimlerine dair oldukça alakalı içerikler hakkında daha fazla iletişim kuracaktır. Hasta için, kendi öznelliğinin terapist tarafından alınması, kabul edilmesi ve anlaşılmasına ilişkin bu temel deneyim, zihinselleştirme yeteneğini canlandırır (Fonagy, 2002). Kişinin öznel deneyimini anlamaya kendini adamış bir kişi (terapist) eşliğinde, kişinin mevcut ihtiyaçlarıyla tutarlı bir terapi deneyimi yaşamak, ikinci iletişim sisteminin özüdür. Bu süreç zihinselleştirmeyi, daha doğrusu başkalarını anlama arzusunu yeniden üretir. Hasta, terapistin zihninde giderek daha fazla anlaşıldığını ve temsil edildiğini hissettikçe, terapistin zihninin nasıl çalıştığını ve buna bağlı olarak başkalarının perspektiflerinin zihinsel olarak nasıl üretildiğini anlamaya çalışarak terapistin zihnini merak edebilir. Bu karşılıklı ve farklılaşmış anlama süreci, zihinselleştirmenin ortaya çıktığı ve güçlendiği terapötik bir iletişim oluşturur.

Zihinselleştirme kuramı, psikodinamik psikoterapideki faaliyetleri ve iletişimleri, öncelikle terapist ve hasta arasında bir zihinselleştirme sürecini kolaylaştırmak ve böylece hastanın işlevsel bir şekilde çalışmayan RF’sini uyarmak ve geliştirmek olarak yeniden tanımlar. Ancak bu süreç terapi odasının duvarlarıyla sınırlı kalamaz. Daha ziyade, psikodinamik terapide ortaya çıkan—ve MBT’de açıkça hedeflenen—zihinselleştirme süreci, hastanın terapi seansının ötesindeki dünyaya olan epistemik güvenini canlandırmak ve sürdürmek olarak görülür. Epistemik güvenin yeniden etkinleştirilmesiyle birlikte, zihinselleştirme süreci üçüncü iletişim sisteminin merkezi bir boyutuna yol açar: sosyal dünyadaki deneyimlerden öğrenme arzusu ve kapasitesi (Bion, 1962).

İletişim Sistemi III: Terapötik ilişkinin ötesinde sosyal dünyada öğrenme yeteneğinin yeniden ortaya çıkması

Sistem I ve II’de psikoterapötik süreç, hastanın öznelliğinin terapist tarafından düşünüldüğü ve yansıtıldığı sürekli deneyim üzerine kuruludur. Bu deneyimin, epistemik anayol olarak adlandırılabilecek daha geniş bir yolun açılmasına katkıda bulunduğu varsayılmaktadır: danışma odasının dışındaki deneyimlere dayanarak hem kendisiyle ilgili hem de dünyaya genellenebilir yeni bilgileri içselleştirme olasılığı. Hakkında dikkatlice düşünülmüş ve anlaşıldığına dair deneyim, hastayı karmaşık ama döngüsel çıkarımlara saplanıp kalmasına neden olan katı ve esnek olmayan inançları potansiyel olarak kırabilir (Rudrauf & Debbane´, 2018). Bu deneyimin, bireyi ayrıcalıklı terapi ilişkisinin sınırlarının ötesine taşıyarak, insan yaşamının herhangi bir yörüngesinin belirsizliğini ve bilinmezliğini tolere edilebilir, hatta arzu edilebilir hale getirdiği öne sürülmektedir. Bu değişim kısmen terapötik süreç tarafından yönlendirilse de hastanın çevresi psikoterapi tarafından canlandırılan süreçlerin geliştirilmesi ve genelleştirilmesinde kritik öneme sahiptir. Hasta sosyal ve kişilerarası etkileşimlere yeniden katıldığında, daha derin bir anlayış kazanır. Epistemik güvenle desteklenen bu yeni anlayış, hastanın bu etkileşimlerdeki failliğini yeniden üretir ve o zamana kadar erişilemez olan bilgi ve tatmin kaynakları olarak bunlardan yararlanma arzusunu güçlendirir.

Üçüncü iletişim sistemi üçüncü bir verimli döngüyü başlatır: kişilerarası ilişkilerin hastanın çevresinin işleyişine dair anlayışını artırdığı, sosyal dünyaya dair artan zihinselleştirme. Bu, hastayı, kendi öznelliğini zihninde sürdürebilecek, onu sosyal olarak yapıcı yollara dahil edebilecek ve tetikte olmanın yerini epistemik güvene bıraktığı askıya alma süresinde artış sağlayabilecek tamamlayıcı destek kaynaklarına ve anlamlı ilişkilere karşı duyarlı hale getirir. Talepler, değişim ve temelde öngörülemeyen olaylarla karakterize edilen bir dünyada, merak ve deneyime açıklık, potansiyel öğrenme kaynaklarıyla eleştirel bir şekilde ilgilenmeyi sağlayan değerli yetkinlikler olarak öne çıkar.

Zihinselleştirme kuramı tarafından önerilen iletişim sistemleri çerçevesi, kişinin deneyimlerinden öğrenme becerisinin yeniden ortaya çıkmasının—terapist ve hasta arasındaki iletişimin zihinselleştirme süreci aracılığıyla—kalıcı psikoterapötik başarının kalbinde yattığını öne sürmektedir. Danışma odasının duvarlarının ötesinde, epistemik güven bireyi kişisel ve sosyal gelişiminde destekler, karmaşık kişilerarası ve sosyal sistemlerde işlerin doğal olarak nasıl yürüdüğüne dair yeni veya yenilenmiş bir anlayışı kolaylaştırır. Dolayısıyla psikodinamik terapi, terapinin kendi içinde zihinselleştirmeyi teşvik etmenin yanı sıra, hastanın zihnini keşfedebileceği ve kişilerarası deneyimlerden yeni bilgi kaynaklarını kavrayabileceği ilişkilere doğru giderek daha fazla ilerlemesine yardımcı olur.

Sonuç

Bu bölümde, psikopatolojinin ve psikodinamik psikoterapi süreçlerinin anlaşılmasıyla ilgili olarak bağlanma ve zihinselleştirme teorilerindeki son gelişmeler incelenmiştir. Çağdaş psikodinamik psikoterapiyi kavramsallaştırmaya yönelik bütünleştirici çabasında- ve belirli bir MBT modelinin formülasyonu yoluyla- zihinselleştirme kuramı, duygulanımın düzenlenmesini, terapi ilişkisinin güvenliğini ve öznel deneyimin anlaşılmasını terapötik çabanın merkezi olarak vurgulamaktadır. Dahası, zihinselleştirme perspektifi, terapötik kazanımları daha geniş bir sosyo-duygusal iletişim ve deneyim bağlamında yeniden çerçevelendirir. Zihinselleştirme kuramında önerilen iletişim sistemleri çerçevesi, psikoterapiyi, tearpi odası dışındaki deneyimlerden daha fazla öğrenmeyi kolaylaştıran klinik uygulamalar yoluyla öz düzenlemeyi güçlendirmek için bir araç olarak görmektedir. Dolayısıyla son kavramsal gelişmeler, genelleme süreçlerinin hastaların çevreden öğrenme deneyimlerini arayarak zihnini nasıl şekillendirdiğini anlamanın önemine dikkat çekmektedir. Böylece, zihinselleştirme kuramı, psikodinamik psikoterapinin geleceğinde daha fazla kavramsallaştırma, test etme ve yenilik gerektiren terapi dışı faktörleri göz önünde bulundurarak, birçok psikoterapi modelinin katı ikili çerçevelerinin sınırlamalarını ortaya koymaktadır.

Kevin S. McCarthy, Sigal Zilcha-Mano and Jacques P. Barber

Günümüz psikodinamik psikoterapisi (PDT), tedavi sürecinin, yani tedavinin içinde neler olup bittiğinin tanımlandığı çok sayıda ve verimli bir literatürden yararlanmaktadır. Bu bölümde, PDT’ye yönelik gerçekleşmiş olan bazı karmaşık ve yenilikçi süreç araştırmalarını sunuyoruz. Aydınlatıcı olmakla birlikte, bu özenli araştırmalar aynı zamanda terapi sürecinin karmaşıklıklarını ve terapinin iç işleyişini incelemenin zorluklarını da vurgulamaktadır. Gerçekten de, 120 yıllık tarihiyle PDT’nin etkili olduğunu biliyoruz (Abbass ve ark., 2014; Barber, Muran, McCarthy ve Keefe, 2013; bu ciltteki Bölüm 4: Psikodinamik psikoterapinin etkinliği: güncel bir inceleme), ancak PDT terapistlerinin hastalarının fayda sağlamalarına yardımcı olmak için tedavide tam olarak ne yaptığını bilmek hala ulaşılması zor bir hedef olmaya devam etmektedir, ancak süreç araştırmalarının daha karmaşık ve ince hale gelmesiyle birlikte bu hedefin daha ulaşılabilir olduğu görülmektedir. PDT’deki değişim aracılarının, çatışmaya dair içgörü, ilişki temsilleri, bilinçdışı savunmalar ve duygusal tolere etme gibi unsurlar olduğu bu kitapta (Bölüm 2, 3 ve 6) ve başka yerlerde (Barber ve ark., 2013) iyi bir şekilde gözden geçirildiği için, bu bölümdeki odak noktamız PDT müdahaleleri ve terapötik ilişki olacaktır.

PDT müdahaleleri

PDT’deki müdahaleler, destekleyici-açıklayıcı/yorumlayıcı bir süreklilik üzerinde var olan kavramsal bir çerçevede ele alınabilir (Piper, Joyce, McCallum, Azim ve Ogrodniczuk, 2002; Summers ve Barber, 2010). Destekleyici müdahaleler, genellikle yönlendirmesiz veya genel yardım becerileri olarak tanımlanır. Ancak, psikodinamik bir anlamda bu teknikler, yönlendirmesiz veya genel olarak değerlendirilemez; aksine, hastanın bireysel çatışmaları ve eksikliklerine ilişkin kapsamlı bir formülasyon temelinde hastanın ihtiyaçlarını karşılamak üzere seçici olarak hedeflenir. Örneğin, bir PDT terapisti, yakın zamanda bir kaybın ardından uyum sağlamaya çalışan bir hastaya umut aşılamaya çalışabilir, ancak değişime karşı kararsız olan bir hasta ile tarafsız kalabilir. Destekleyici müdahalelerin dört kategorisi vardır: güçlü yönleri pekiştirmek (örneğin, hastanın ihtiyaçlarını tatmin etmek, uyum sağlayıcı savunmaları desteklemek), zayıf yönleri azaltmak (örneğin, uyumsuz savunmaları zayıflatmak), davranışları ve çevreyi değiştirmek ve ego ödünç verme (örneğin, terapisti yardımcı bir problem çözücü olarak kullanmak) (Piper ve ark., 2002). Açıklayıcı teknikler, hastanın tekrar etmekte olabileceği kişilerarası örüntülerin farkındalığını açığa çıkarmak veya bu farkındalığı kolaylaştırmak için kişilerarası temalar ve duyguların keşfi yoluyla (sorgulama veya seçici dikkat), yüzleştirme (hastadan iki veya daha fazla tutarsız bilgi veya deneyimi çözmesini isteme), netleştirme (bir deneyimi hastaya açık hale getirme) ve yorumlama (hastanın yaşamındaki farklı deneyimler arasında bağlantı kurma) yoluyla gerçekleştirilir.

Son dönemde, çeşitli araçların geliştirilmesi, bir seanstaki terapist tekniklerinin kullanımını, aynı anda birden fazla teorik yönelimden değerlendirmeyi mümkün kılmıştır. Bir seanstaki tüm müdahalelerin oranına bakıldığında, modal çalışmalar PDT’de destekleyici ve açıklayıcı tekniklerin sırasıyla %25 ve %15 oranında kullanıldığını öne sürmektedir [destekleyici teknikler için aralık: %15 (McCarthy & Barber, 2009) ile %81 (Hersoug, Bøgwald ve Høglend, 2005); açıklayıcı teknikler için aralık: %11 (Trijsburg ve diğerleri, 2002) ile %96 (Hilsenroth, Blagys, Ackerman, Bonge ve Blais, 2005)]. Psikanalize yönelik araştırmalar daha nadirdir ve destekleyici müdahalelerin %18-%60, açıklayıcı müdahalelerin ise %18-%23 oranında kullanıldığını göstermektedir (McCarthy & Barber, 2009; Roy, Perry, Luborsky, & Banon, 2009; Tschuschke ve diğerleri, 2015). Karşılaştırma amacıyla, bilişsel-davranışçı terapi seanslarında kullanılan tekniklerin %18’inin destekleyici, %10’unun ise açıklayıcı olduğu belirtilmiştir [destekleyici teknikler için aralık: %15 (McCarthy ve Barber, 2009) ile %50 (Barber, Krakauer, Calvo, Badgio ve Faude, 1997); açıklayıcı teknikler için aralık: <%1 (Banon ve diğerleri, 2013) ile %31 (Barber, Morse, Krakauer, Chittams ve Crits-Christoph, 1997)].

Tekniklerin sonuçla ilişkisi

Destekleyici müdahalelerin daha yüksek seviyelerinin sonuçla tutarlı bir şekilde ilişkili olduğu gösterilmemiştir (Barber, Crits-Christoph ve Luborsky, 1996; Hersoug ve diğerleri, 2005; Milbrath ve diğerleri, 1999; Ogrodniczuk ve Piper, 1999), ancak bu, destekleyici tekniklerin etkisiz olduğu anlamına gelmez. Yukarıda belirtildiği gibi, destekleyici teknikler genellikle PDT ve diğer tedavilerde en büyük müdahale payını oluşturur, bu da onların PDT’nin çeşitli modellerinde ne kadar önemli olduğunu yansıtır. Destekleyici müdahaleler, terapötik ittifakı güçlendirebilir (Ogrodniczuk ve Piper, 1999) ve terapinin duygusal olarak zorlu yönlerini mümkün kılabilir. Ayrıca, destekleyici müdahaleler, semptom iyileşme olasılığı en düşük olan hastalarla sıkça kullanılabilir (Piper ve diğerleri, 2002). İyi uygulanmış destekleyici psikoterapi, genellikle diğer etkili manuelize tedavilerle eşdeğer sonuçlar verir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Piper ve diğerleri, 2002). Destekleyici teknikler ile sonuç arasındaki ilişkinin, bu tekniklerin etkili kullanımını daha iyi anlamak için daha fazla ampirik araştırmaya ihtiyaç vardır.

Açıklayıcı müdahaleler de sonuçlarla karışık ilişkiler göstermektedir; bu ilişkiler pozitif, nötr ve negatif olabilir (Barber ve diğerleri, 2013; Høglend, 2014; McCarthy, Keefe ve Barber, 2016). Özellikle yorumlama gibi açıklayıcı müdahaleler ile semptom sonuçları arasındaki negatif korelasyonlar göz ardı edilemez ve bir açıklama gerektirir (Høglend, 2014). Bu durum, dinamik teorisyenler ve araştırmacıların, PDT’nin nasıl etkili olabileceğini sorgulamalarına yol açmaktadır, çünkü bu terapinin belirleyici tekniği bazı hastalar için daha kötü sonuçlarla ilişkili olabilir.

Teknik-sonuç ilişkisindeki değişkenlik

PDT’de teknik kullanımının tedavi sonuçlarıyla ilişkilerinde gözlenen değişkenliği anlamaya çalışırken dikkate alınması gereken birçok faktör vardır. Yorumlayıcı teknikler, semptomlar yerine içgörü, savunmalar, duygu toleransı ve ilişkiler gibi PDT’ye daha merkezi olan mekanizmalar ve sonuçlarla daha olumlu sonuçlar gösterme eğiliminde olabilir (Barber ve diğerleri, 2013; Høglend, 2014; Perry & Bond, 2017; Town, Hardy, McCullough ve Stride, 2012). Çoğu süreç-sonuç araştırması semptomla ilgili sonuçlara odaklanırken, PDT’de terapötik başarı sıklıkla semptomların azalmasından çok daha geniş ve karmaşıktır.

Belirli açıklayıcı teknikler, semptom iyileşmesi ile farklı ilişkiler gösterebilir. Duygusal ve kişilerarası keşif, semptom iyileşmesi ile pozitif ilişki gösterebilir (Diener, Hilsenroth ve Weinberger, 2007; Slavin-Mulford, Hilsenroth, Weinberger ve Gold, 2011) ve bu durum yüzleştirme (Town ve diğerleri, 2012) ve danışan ile terapist arasındaki şimdi ve burada ilişkisine odaklanan anlıklık (immediacy) tekniği için de geçerli olabilir (Hill ve diğerleri, 2014; Kuutman ve Hilsenroth, 2012). Bu müdahaleler, bilinçdışı duyguları ve çatışmaları açığa çıkarmak için çalışır, ancak ne kadarının ve ne zaman ortaya çıkacağına karar verme işini danışana bırakır. Diğer daha doğrudan açıklayıcı teknikler, örneğin yorumlama, danışan tarafından açığa çıkarıcı veya duygusal olarak tetikleyici olarak algılanabilir ve bu teknikler daha sık kullanıldığında, daha fazla rahatsızlık ve kafa karışıklığına yol açabilir.

Belirli hasta tipleri, açıklayıcı müdahalelere özellikle iyi yanıt verebilirken bazıları bu kadar olumlu yanıt vermeyebilir. Uzak ya da kontrolcü bir kişilerarası stile sahip bireylerin, diğer hastalara kıyasla PDT’de özellikle iyi bir ilerleme kaydedebileceğine dair bazı birleştirici kanıtlar bulunmaktadır (Barber ve diğerleri, 1997; Dinger, Strack, Leichsenring ve Schauenburg, 2007; Dinger, Zilcha-Mano, McCarthy, Barrett ve Barber, 2013; Kuutman ve Hilsenroth, 2012). Bu durum, PDT’nin ilişkiler ve duygulara verdiği önemin, bu alanlarda güçlü olmayan hastalar için özellikle faydalı olabileceğini gösterir. PDT’ye başlarken hastanın sahip olduğu psikolojik uyum seviyesi, terapi sürecini ve sonucunu etkileyebilir. Başlangıçta daha olgun savunmalara sahip olmak daha iyi sonuçları öngörebilir, ancak bu durum aynı zamanda terapistin daha az sıklıkla yorumlayıcı teknik kullanmasını sağlayabilir (Perry ve Bond, 2017). Daha düşük nitelikte nesne ilişkilerine (ilişkiler için daha az ayrıştırılmış veya doğru bir bilişsel-duygusal şemaya) sahip bireyler terapötik ilişkiyi inşa etmede daha zorlanabilir, ancak daha açıklayıcı bir tedaviye daha iyi yanıt verebilir (Høglend, 2014). Son olarak, azınlık statüsündeki erkeklerin PDT’den ilaç tedavisine kıyasla daha fazla yarar sağladığını gösteren bir bulgu (Barber, Barrett, Gallop, Rynn, ve Rickels, 2012), çok yönlü baskı ve damgalanma yaşayan bireyler için PDT müdahalelerinin iyileştirici doğası ve önemli ilişkilerin tartışılabilmesi fırsatı üzerine düşünmeye davet eder. Tedavi sürecinin moderatörleri umut verici ancak zorlu bir araştırma alanıdır, çünkü bu önemli özelliklerle ilgili çalışmalarda bireyler nadiren rastgele atanmakta ve etkileşim etkilerini test etmek için geniş örneklemler gerekmektedir.

Açıklayıcı teknikler, PDT mekanizmaları ve semptom ile davranış değişikliği arasında karmaşık bir zaman dizisinin mevcut olması muhtemeldir. Yorumlama, PDT mekanizmalarını kesinlikle etkiler; ancak aynı zamanda, kısa vadede işleyişi bozucu olabilir. Terapötik ilişkide rahatsız edici unsurları açıkça belirtmek ya da hastanın kaçınmayı tercih ettiği utanç verici veya kabul edilmesi zor deneyimlere dikkat çekmek, terapinin olumsuz ilerlemesine (Milbrath ve diğerleri, 1999; Petraglia, Bhatia, de Roten, Despland ve Drapeau, 2015; Schut ve diğerleri, 2005) veya duygusal uyarılmaya yol açabilir (Town ve diğerleri, 2012). Ancak, bu terapötik karşılaşmaların tetiklediği mekanizmalar, daha sonra semptomlarda ve işlevsellikte iyileşmeler sağlayabilir (Barber ve diğerleri, 2013). Örneğin, bir seansta hastanın terapiste kötü davrandığına dair yapılan bir yorum, hasta için duyulması zor bir şey olabilir. Ancak, bu bilgiyi bilmek (ve aşamalı olarak bu çatışma üzerinde çalışmak), hastanın bu davranış örüntüsünü değiştirmesine olanak tanır. PDT’nin etkileri, sonlandırmadan sonra bile zamanla ortaya çıkabilir (bir “uyuyan” etkisi), çünkü PDT’nin etki büyüklüğünün takip sürecinde arttığı sıklıkla gösterilmiştir (Abbass ve diğerleri, 2014).

Terapinin sonlandırılması, PDT’de teknik-sonuç ilişkisi açısından kritik bir dönem olabilir çünkü bu süreç, birçok hastanın ilişkileri sona erdirirken yaşadığı sorunları tekrar gündeme getirir (Joyce, Piper, Ogrodniczuk ve Klein, 2007). Hastalar, bu zorlukları çözmeye çalışırken bu dönemde semptomlarında lokal bir artış gösterebilir. Terapistler, sonlandırma sırasında ya da öncesinde daha fazla müdahalede bulunabilir (Nof, Leibovich ve Zilcha-Mano, 2017). Bu iki olası durum, teknikler ile tedavi sonunda daha yüksek semptom seviyeleri arasında yapay bir korelasyon oluşturabilir; bu korelasyon istatistiksel olarak geçerli olsa da klinik açıdan anlamlı olmayabilir. Sonlandırma çalışmaları zordur, çünkü birçok tedavi sona ermeden önce, tek taraflı ya da beklenmedik bir şekilde sonlanmaktadır. Ayrıca, değişim sürecini modellemek için tedavi bitiminden önce ve sonra birçok değerlendirmenin yapılması gereklidir.

Olumsuz süreç anlarını yönetmek, özellikle belirli müdahalelerin kullanımından kaynaklanan durumları başarılı bir şekilde ele almak, terapistin daha fazla yetkinliğini gerektirebilir. Yetkinlik, terapistin müdahalede bulunma becerisidir ve terapi sonuçlarıyla bağlantılıdır (Barber ve diğerleri, 2013; Killingmo, Varvin ve Strømme, 2014). Yetkinlik, sadece PDT tekniğinin uygulanması değildir. Müdahalenin uygulanma zamanlaması, terapistin danışanın anlık ihtiyaçlarına uyum sağlaması anlamına gelen yanıt verebilirlik kavramına benzeyen bir yetkinlik boyutudur (Kramer ve Stiles, 2015). Müdahalelere karşı hasta ve terapistte ortaya çıkan duyguları düzenlemek ve bunlardan yararlanmak, deneyim ve duyarlılık gerektirebilir (Dahl ve diğerleri, 2016; Fisher, Atzil-Slonim, Bar-Kalifa, Rafaeli ve Peri, 2016; Milbrath ve diğerleri, 1999; Nissen-Lie ve diğerleri, 2017; Town, Salvadori, Falkenström, Bradley ve Hardy, 2017), çünkü terapistin, etkileşimi verimli bir şekilde yönetmek için yeterli öz-farkındalığa ve kişilerarası becerilere sahip olması gerekmektedir. İttifakı izlemek ve müdahaleleri buna uygun şekilde yönlendirmek, terapistin açıklayıcı müdahalelerden en iyi şekilde yararlanması için uzmanlığını gösterebilir (Owen ve Hilsenroth, 2011; Petraglia ve diğerleri, 2015; Ryum, Stiles, Svartberg ve McCullough, 2010). Teknik esnekliği (flexibility of technique) zamanlamanın bir yönü olarak kabul edilebilir ve iki yeni yaklaşım, terapist esnekliğini anlamaya yakındır. İlk olarak, açıklayıcı teknik kullanımı ve sonuçlar arasında eğrisel bir ilişkiyi test etmek, orta düzeyde bir müdahalenin (ne çok fazla ne de çok az — “Goldilocks” etkisi) semptom iyileşmesi ile ilişkili olduğunu gösterebilir (McCarthy ve diğerleri, 2016; Ogrodniczuk ve Piper, 1999). İkincisi, terapist esnekliğini bir vaka içinde PDT müdahalesi kullanımının değişkenliği olarak tahmin etmek (yani, terapistin bir tedavi sürecinde farklı zamanlarda farklı miktarlarda teknik kullanması) ve vakalar arasında (yani, belirli hastalara diğerlerine göre daha fazla teknik uygulaması) daha iyi sonuçları öngörebilir (Barber, 2009; Owen ve Hilsenroth, 2014). Yorumlayıcı müdahalelerin doğruluğu, yani hastanın formülasyonuna ne kadar uygun olduğu da sonuçlar için önemli olabilir (Andrusyna, Luborsky, Pham ve Tang, 2006; Crits-Christoph, Cooper ve Luborsky, 1988; Stigler, de Roten, Drapeau ve Despland, 2007). Yakın tarihli bir çalışmada, terapistlerin bir hastanın formülasyonundan hareketle ideal müdahalelerini tahmin ettiklerinde ve bu müdahaleleri gerçekten uyguladıklarında, 3 ay sonra hastalarının daha iyi sonuçlar bildirdikleri bulunmuştur (Castonguay ve diğerleri, 2017). Esneklik ve doğruluk gibi yetkinlik unsurlarının incelenmesi, PDT’nin terapistin sanatsal becerilerinin başarıyı en iyi şekilde sağlamak için gerekli olabileceğini göstermektedir.

Terapötik İlişki

Terapötik ittifak (therapeutic alliance), analitik literatürde ortaya çıkmış ve zaman içinde evrilmiş bir kavramdır (Zilcha-Mano, 2017). Terapötik ittifakın en yaygın tanımı, terapinin işleyişi üzerine sağlanan mutabakat ile terapist ve hasta arasındaki ilişkinin kalitesinden oluşur. Tedavinin başlarında (yaklaşık üçüncü seansta) ölçülen terapötik ittifak, tedavinin ilerleyen aşamalarındaki iyileşmenin en güçlü yordayıcılarından biridir (Horvath, Del Re, Flückinger ve Symonds, 2011). Ancak, bu korelasyon, ittifakın doğrudan sonuca bağlı olup olmadığını, değişim için gerekli bir araç veya ortam olup olmadığını (ancak tek başına yeterli olmadığını), müdahale alımını kolaylaştırıp kolaylaştırmadığını veya sadece yardım almanın bir yan ürünü olup olmadığını bize tam olarak açıklamaz (DeRubeis, Brotman ve Gibbons, 2005). Son zamanlarda, terapötik ilişkinin zaman içindeki gelişimi ve diğer süreç faktörleri ile etkileşimi üzerine yapılan araştırmalar, özellikle ittifaka dair yeni düşünce modelleriyle birlikte, sonuçlarla olan ilişkisini daha ayrıntılı bir şekilde çözümlememize yardımcı olmuştur.

Terapötik ittifak, tedavi başlamadan önce, hastanın terapistin yardımı hakkındaki beklentilerinin bir parçası olarak veya değerlendirme sürecindeki ilk temas yoluyla var olabilir (Barber ve ark., 2014; Hilsenroth, Peters ve Ackerman, 2004). Zilcha-Mano, McCarthy, Dinger ve Barber (2014), hastalar terapistleriyle tanışmadan önceki diğer insanlara dair temsillerin, ittifak skorlarındaki değişkenliğin yarısına kadarını açıklayabileceğini göstermiştir. Diğer bazı hasta ilişkisel faktörlerinin de tedavi sürecindeki ittifaka katkıda bulunduğu görülmüştür; bunlar arasında bağlanma stili (Bernecker, Levy ve Ellison, 2014), ilişki işlevselliği (Barber, Foltz, DeRubeis ve Landis, 2002; Beretta ve ark., 2007) ve kişilerarası problemler (Dinger, Strack, Sachsse ve Schauenburg, 2009; Hersoug, Høglend, Havik, von der Lippe ve Monsen, 2009) yer alır.

Terapistin kişilerarası örüntüleri, ittifakın gelişimini etkiler (Dinger ve ark., 2009; Nissen-Lie, Monsen ve Rønnestad, 2010) ve terapistin ilişkiye dair görüş ve tutumları, hastanın ittifakı nasıl deneyimlediğini etkiler (Kivlighan, Marmarosh ve Hilsenroth, 2014; Zilcha-Mano ve ark., 2015, 2016). Bazı PDT terapistleri, hastalarına fayda sağlayacak yüksek kaliteli ilişkiler kurmada diğerlerinden daha başarılı görünse de, deneyimli terapistler arasında bile eğitimle ittifak kurma yetisinin artırılabileceğine dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır (Crits-Christoph ve ark., 2006). Hasta ve terapistin ilişki kalitesine dair algıları benzer olduğunda (yani ittifak skorları birbirine yakın olduğunda), hastaların sonuçları daha iyi olur (Marmarosh ve Kivlighan, 2012).

PDT ve diğer kuramsal yaklaşımların eğitim ve uygulamadaki karşılıklı etkisi, terapistlerin hastalarıyla kurduğu ilişkiyi değiştirmektedir. Tedavinin başında psiko-eğitim tekniklerinin entegrasyonu, yani danışanın tedaviyi anlamasına ve hedeflerini tanımlamasına yardımcı olunması, iyi bir ittifak sağlama imkânı tanır (Goldman, Hilsenroth, Owen ve Gold, 2013). Farklı terapi türlerinde ittifak gelişimi için kendine özgü süreçler de olabilir. Bir çalışma, PDT’de duygusal bağın semptom iyileşmesiyle ilişkili olduğunu ve duygularla yüzleşildiğinde güçlendiğini, buna karşılık BDT’de duygusal uyarımdan kaçınmanın bağın güçlenmesi ve semptomların azalmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir (Ulvenes ve ark., 2012). Terapötik ilişkiyi tüm yönleriyle anlamak, farklı yönelimlerden gelen terapistlerin ilişki dinamiklerinin önemini daha fazla takdir edip uygulamalarında kullanmalarıyla birlikte giderek önem kazanmaktadır.

Zaman içinde giderek daha fazla araştırma ittifak gelişimini incelemektedir. İttifakın farklı seyirleri rapor edilmiştir (Dinger ve ark., 2008; Kivlighan ve Shaughnessy, 2000; Kramer, Roten, Beretta, Michel ve Despland, 2008; Stiles ve ark., 2004). Bu seyirlerin sonuçlarla nasıl ilişkilendiği henüz tamamen net değildir, ancak tedavi süresince yüksek ve stabil ittifaklar ile iyileşen ittifaklar genellikle iyi sonuçların göstergesi olmaktadır. İttifak tedavi boyunca sıklıkla istikrarsızdır ve bir birey içindeki çoklu ittifak ölçümlerini inceleme yöntemleri (örneğin, toplama, Crits-Christoph, Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz ve Gallop, 2011; ayırma, Falkenström, Granström ve Holmqvist, 2013; Zilcha-Mano ve ark., 2015) genellikle daha doğru bir ittifak tahmini sağlayarak sonuçları daha iyi öngörmektedir. Bu tür yöntemler ve bulgular, ittifakın statik olmadığını ve tedavi süresince izlenmesi gerektiğini hatırlatmaktadır.

İttifağın Kopması (Alliance Ruptures)

İttifak kopmaları ve bunların çözümü, PDT tedavisindeki ittifakı inceleyen araştırmaların bir başka alanını oluşturmaktadır (Eubanks, Muran ve Safran, 2018). Kopmalar artık terapi içindeki aksaklıklar olarak kavramsallaştırılmamakta, bunun yerine psikoterapide yaygın olarak meydana gelen olaylar ve önemli terapötik çalışmalar için işaretler olarak görülmektedir (Eubanks ve ark., 2018). İlişki sorunları genellikle hastaları terapiye getirir ve kaçınılmaz olarak terapistle oturumda deneyimlenir (Barber ve ark., 2002; Beretta ve ark., 2007). Kopmalar ve bunların çözümü, bu örüntüleri anlama ve başkalarıyla daha uyumlu ilişkiler geliştirme fırsatı sunar. Araştırmalar, bir kopmayı fark etmenin ve ondan uzaklaşmanın ve hastanın kendini ifade etmesine ve savunmasız hissetme ihtiyaçlarının karşılanmasına izin vermenin (Eubanks ve ark., 2018) psikoterapide daha iyi sonuçlar doğurabileceğini göstermektedir. Terapistin anlık müdahale yeteneği, çözümü tespit etme ve yönetme ile ilişkili olabilir (Hill ve ark., 2014), oysa kopmanın kişisel ilişki örüntüleri ile bağdaştırılması gereken müdahalelerin etkili olabilmesi için çözümlemeyi takip etmesi gerekebilir (Gerostathos, de Roten, Berney, Despland ve Ambresin, 2014). İttifaka ve ittifak kopmalarına dikkat eden bir tür PDT, önceki tedavisinde iyi sonuç alamayan hastalarda daha az tedaviyi bırakmaya ve karşılaştırmalı olarak daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (Safran, Muran, Samstag ve Winston, 2005). Ayrıca, bir meta-analiz, kopma ve onarım dizileri sonrasında mütevazı bir semptom iyileşmesi göstermiştir (Eubanks ve ark., 2018).

Yeni İttifak Modelleri

İlişkisel teori ve zaman dizisi tasarım araştırmalarından ilham alarak Zilcha-Mano (2017) bir özellik-durum (trait-state) modeli önermiştir: Hastaların, kişilerarası geçmişleri ve güdüleri temelinde bir ilişki kurma becerileri bir özellik olarak kabul edilirken, tedavi süresince ilişkinin gelişimi, ittifakın durumsal doğasını yansıtır ve tedavi sürecinde bir iyileştirici faktör olarak hizmet edebilir. Bu modelde, hastanın olumlu ilişkiler kurma eğilimi (yani yüksek özellik düzeyinde ittifak), tedavinin genellikle daha hızlı ilerlemesine olanak tanır; çünkü hasta terapiste yardım etme çabalarını daha güvenilir, duygusal olarak daha erişilebilir ve kabul edici bir şekilde yanıt verir. Hasta ve terapist arasındaki ilişkinin durumu, tedavi süresince terapistin davranışlarına ve terapi sürecine yanıt olarak değişir, gelişir ve hatta kötüleşebilir. Genellikle, ittifakın sürekli müzakeresi, hasta için kritik öneme sahiptir; çünkü (1) hasta yardım eden ilişkilerden yoksundur ve bu nedenle terapistle böyle bir ilişkinin kurulması dönüştürücü bir etki yaratır veya (2) hastanın tedaviye girmesine neden olan kişilerarası sorunlar terapi ilişkisine yansır (Barber ve ark., 2002; Beretta ve ark., 2007) ve terapistin gözlemleri ve yardımıyla bu sorunlar için yeni bir çözüm bulunur. Durumla ilgili değişiklikler (örneğin, ittifakın iyileşmesi) hastanın özellik düzeyindeki ittifak kurma becerisinde değişikliklere yol açabilir ve bu da daha iyi ve tatmin edici ilişkileri kolaylaştırır. PDT’de zamanla hastalar içindeki (durum) ve hastalar arasındaki (özellik) ittifak düzeylerinin incelenmesi, bu ilişki değişimi potansiyel yollarını doğrulayan kanıtlar sunmaktadır (Crits-Christoph ve ark., 2011; Falkenström ve ark., 2013; Zilcha-Mano ve ark., 2015).

Çağdaş psikodinamik terapi (PDT) düşüncesi ve uygulamaları, terapistin nesnelliği ya da mesafeli durumu yerine kişisel katılımını veya terapötik varlığını ön planda tutmaktadır. Bu eğilimi yansıtan Gelso (2014), ittifakın ek bir unsurunu önermiştir: bu gerçek ilişki ya da terapistin ilişkideki sahiciliğidir (authenticity). Burada, terapist sadece hastaların projeksiyonları için bir boş ekran ya da hastaların sorunlarını tespit eden bir araç değil, aynı zamanda ilişkinin gerçek bir katkı sağlayanı ve birlikte yaratıcısıdır; terapiste ait gerçek unsurları terapilere getirir. Bu sahici varlığın ölçülebilir olduğu ve diğer faktörlerin katkısının ötesinde semptom değişimini öngördüğü gösterilmiştir (Gelso, 2014).

Sonuçlar

Kaçınılmaz olarak, en akılcı ampirik çalışma PDT’nin zenginliğinin ve derinliğinin sadece küçük bir kısmını temsil edebilir. Bununla birlikte, terapist müdahaleleri ve terapi ilişkisi üzerine yapılan araştırmalar, PDT uygulamasını karşılıklı olarak bilgilendirebilir. Terapi süreç araştırmaları, (1) kliniklerin bildirdiği PDT süreçlerinin karmaşıklığını doğrulamaya; (2) destekleyici, açıklayıcı ve diğer tekniklerin kullanımını ve ittifakın zaman içindeki dalgalı karakterini belgelemeye; (3) PDT’nin yardımcı olmasını kolaylaştıran bazı zamansal ve bağlamsal faktörleri tanımlamaya; ve (4) gelişen terapötik ilişki ve iyi uygulanmış PDT müdahalelerinin iyileştirici gücünü anlamamıza katkıda bulunmuştur. PDT süreçlerinin inceliklerini ortaya çıkarmak için zaman dizileri, görev analizi, tedavi süresince çoklu gözlemler ve nitel araştırmalar gibi ek araştırmalara ihtiyaç vardır; böylece PDT’nin işleyişini daha iyi anlayabiliriz.

Psikoterapi entegrasyonunun etkisini değerlendirmek özellikle önemlidir; zira PDT açıkça ve dolaylı olarak diğer teknik yaklaşımları bünyesine dahil eder. İncelediğimiz birçok çalışmada entegre terapi unsurlarının yer alması bunun bir göstergesidir. PDT kavramlarının (örneğin ittifak kopmaları ve kişilerarası örüntülerin keşfi) diğer yaklaşımlarda yaygınlaşmasıyla (örneğin, Castonguay ve ark., 2004), bu kavramların nasıl işlediğine dair daha derin bir anlayış büyük yararlar sağlayacaktır.

Son olarak, kültürün önemi, özellikle çoklu kesişen kimlikler ve bireyler arasında ihtiyaç çatışmalarının tanınması gibi kavramlar göz önüne alındığında, PDT’nin kişinin bütünsel değerlendirmesi çerçevesinde geliştirilmesi gereken bir diğer unsurdur (Tummala-Narra, 2016; bkz. Bölüm 19: Göçmenler ve mültecilerle psikodinamik psikoterapi, bu kitapta). Kültürel faktörler terapi içinde doğası gereği karmaşıktır ve incelenmesi zorlayıcıdır. Ancak, PDT süreçlerinin detayları yeni ve gelişen çalışma modellerini doğurduğu gibi, bu modeller çoğulcu bir karşılaşmanın karmaşık durumlarını açığa çıkarma ve tanımlamada da etkili olabilir.

David Kealy ve John S. Ogrodniczuk

Teori, psikoterapi uygulaması için olmazsa olmazdır. Terapistlerin hastaları hakkında bilgi düzenlemelerine ve hastalarının zorluklarını anlamalarına yardımcı olur ve terapötik eylem mekanizmaları için bir çerçeve sağlar. Wampold’un (2010) belirttiği gibi, “teori olmadan terapi olmaz” (s. 43). Psikodinamik psikoterapi, psikanalitik teori üzerine kuruludur ve bu teorinin açıklanması, iyileştirilmesi ve gözden geçirilmesi, alanı ampirik araştırmalardan veya resmi psikodinamik tedavi kılavuzlarının yayılmasından daha fazla meşgul etmiştir. Psikanalitik teori, bir asırdan fazla bir süre önce ortaya çıkmasından bu yana çok değişti; bunun kapsamlı bir şekilde belgelenmesi, birkaç cilt olmasa bile, kendi başına bir kitap gerektirir. Ancak, psikanalitik teorinin evrimine ilişkin temel bir kavrayışın -en azından yol boyunca bazı önemli noktaların- klinisyenlerin çağdaş psikodinamik psikoterapiyi anlamalarına ve uygulamalarına yardımcı olabileceğine inanıyoruz.

Bu bölümde, çağdaş psikodinamik psikoterapiye katkıda bulunan psikanalitik teorideki bazı temel gelişmeleri tartışacağız. Psikanalitik teorik literatürün genişliği ve derinliği göz önüne alındığında, geniş vuruşlarla resim yapacağız ve günümüzde psikoterapi terapisi uygulayıcıları için özellikle önemli olduğunu düşündüğümüz teorik gelişmelere odaklanacağız. Amacımız, psikodinamik psikoterapi ve teorik temellerine daha az aşina olabilecek okuyuculara özlü bir giriş sağlamak ve aynı zamanda daha deneyimli klinisyenlerle yankı uyandırabilecek bazı birleşme ve tartışma noktalarını vurgulamaktır. Bunu yaparken, psikanalitik teorinin evriminden çağdaş psikodinamik terapi pratiğine uygulanmasına kadar hızlandırılmış bir program hazırlayacağız.

Bir teoriyi -ve terapiyi- psikodinamik yapan nedir?

Psikanaliz ve çeşitli psikodinamik psikoterapiler arasında teknik ayrımlar yapılabilse de, bilinçdışı zihinsel süreçlere yönelik ortak vurgu, birleştirici bir teorik temelin tabanını oluşturur. Ancak bu temelin ötesinde, çekirdek psikodinamik teorinin kesin doğasını belirlemek oldukça zor olmuştur; kısmen psikanaliz içinde ve psikodinamik kavramlara dayanan çok sayıda psikoterapide fikir ve düşünce okullarının çoğalması nedeniyle. Bu, temel bir psikodinamik teoriyi kesin olarak tanımlamada bazı zorluklara yol açar. Gerçekten de, çağdaş psikodinamik uygulama, geniş bir psikanalitik şemsiye altında birden fazla yaklaşımla daha uygun bir şekilde karakterize edilir. Bununla birlikte, tüm psikodinamik modeller bilinçdışı psikolojik süreçlerin insanların dünyalarını deneyimleme (yani anlamlandırma) ve davranış biçimlerini şekillendirmede önemli bir rol oynadığını düşünür (Gabbard, 2017). Bu nedenle psikodinamik teoriler güdülenmiş bir bilinçdışına veya başka bir deyişle bilinçdışı güdülenmeye vurgu yapar. Dahası, bilinçdışı deneyimin doğası her birey için oldukça benzersiz olarak kabul edilir, büyük ölçüde çıkarım veya iç gözlem yoluyla bilinebilir veya rüyalar ve fanteziler yoluyla kısmen görülebilir. Psikodinamik teoriler ayrıca çocukluk deneyimlerine bilinçdışı güdü eğilimlerinin, benlik ve ötekinin temsillerinin ve güdüsel veya duygusal durumlar arasındaki çatışmaların gelişimi üzerindeki etkiler olarak büyük itina gösterir. Benzer şekilde, psikopatoloji genellikle aşırı çatışma veya sorunlu ilişkisel temsiller gibi bilinçdışı nedenleri içerdiği şeklinde kavramsallaştırılır ve bilinçli olarak algılanan sıkıntıda veya işlev bozukluğunda önemli bir rol oynar.

Zihin ve psikopatoloji kavramsallaştırmalarına ek olarak, terapötik teknik ve değişim mekanizmaları teorileri psikodinamik yaklaşımları diğer psikoterapilerden ayırır. Genel olarak, psikodinamik terapiler, duygusal deneyime artan erişim ve bilinçdışı güdüler, savunmalar ve kişilerarası örüntülere ilişkin içgörünün geliştirilmesi yoluyla meydana gelen değişimi vurgular (Gabbard, 2017). Psikodinamik terapi ayrıca, hem hastanın duygusal ve kişilerarası örüntülerine dikkat çekmek hem de hasta için düzeltici gelişimsel amaçlara hizmet eden etkileşimsel deneyimler sağlamak için terapötik ilişkinin kendisini bir değişim aracı olarak vurgular. Çeşitli teknik duruşlar ve müdahaleler, hastanın serbest çağrışımı (aklına gelen her şeyi ifade etmesi) veya en azından hastanın diyaloğu yönetmesi, terapistin zor veya çelişkili düşünce ve duyguları gözlemlemesi ve netleştirmesi ve bilinçdışı anlamların ve güdülerin ortaklaşa keşfi dahil olmak üzere bu mekanizmaları destekler ve kolaylaştırır. Empatik sorgunun yönlendirdiği keşif, yalnızca hastanın dünyasındaki çeşitli kaygılara ve sorunlara değil aynı zamanda terapist ve hasta arasında gerçekleşen ilişkisel dinamiklere de uygulanır. Aslında, belki de diğer terapi modellerinden daha fazla, psikodinamik yaklaşımlar, hastanın terapistle ilgili duygusal tepkilerine (aktarım olarak bilinir) ve terapistin hastayla ilgili tepkilerine (karşıaktarım olarak adlandırılır) yakın ilgi gösterir.

Bu tür müdahalelerin dinamik psikoterapi için merkezi olmasına rağmen, bu unsurların bazı yönlerinin giderek daha fazla diğer dinamik olmayan yaklaşımlar tarafından emildiği ve tedaviye bütüncül bir duruş sergileyen terapistler tarafından diğer tekniklerle birleştirildiği belirtilmelidir. Ayrıca, bu kitabın bölümlerinin yakından okunmasıyla ortaya çıkacağı gibi, psikodinamik yaklaşımlar genellikle belirli mekanizmalar ve teknik stratejilere vurgu yapmada farklılık gösterir. Gerçekten de, psikanalitik teorinin revizyonlarındaki önemli genişlik ve derinlik, tedaviye uygulanmasında çok sayıda farklılaşma fırsatı sunar. Bu gelişmelere ilişkin kapsamımız, başlı başına psikanaliz yerine psikoterapiye uygulanmalarına odaklanacak ve zorunlu olarak son derece kısa ve eksik olacaktır. Örneğin, Freudian teorisine ilişkin özlü açıklamamız, Freud’un yaşamı boyunca yaptığı revizyonlara pek de adil yaklaşmıyor. Mitchell ve Greenberg (1983), Bacal ve Newman (1990), Fonagy (2001) ve Eagle (2011) tarafından yazılanlar da dahil olmak üzere, birkaç mükemmel kitap, çağdaş psikanalitik teoriye doğru evrimin kapsamlı bir şekilde ele alınmasını sunmaktadır. Çağdaş teorideki yakınsama ve ayrışmanın bazı ince noktalarının tartışılması Gabbard ve Westen (2003) ve Kernberg (2011) tarafından da sunulmaktadır.

Klasik teoriden ego psikolojisine

Freud’un zihin modeli (“klasik” psikanalitik teori olarak kabul edilir) sinir sistemini, haz arayışı ve hazzın boşaltılmasına yönelik düzenleyici işlevler gören, duygulanımın oluşumu ve boşaltımının bir aracısı olarak değerlendirmiştir (Freud, 1920/1966). Açlık veya cinsel dürtüler gibi hayatta kalma odaklı biyolojik dürtüler (hem bireyin hem de türün hayatta kalmasını yansıtır) boşalmak için baskı yapar ve zihinde arzular veya istekler olarak kaydedilir. Bu isteklerin tatmini için zihin üzerindeki sürekli baskı -dürtülerin boşalması- biliş ve davranışın çeşitli yönlerinde ifadelerinde kendini gösterir. Örneğin cinsel istekler, bir resmin yorumlanma şeklinde veya erotik bir rüyanın içeriğinde ifade bulabilir (Freud, 1920/1966). Bu ifadeler, içsel, içgüdü temelli istekler (”id” olarak adlandırılan zihinsel bir yapıdan kaynaklanan) ile dışsal gerçeklik tarafından dayatılan talepler ve sınırlar arasındaki çatışmayı yansıtır. Freud, zihnin belirli bir yapısının, egonun, gerçeklik değerlendirmelerine cevap olarak anında dürtü tatminini engellemeye ve nihai, uygun tatmini kolaylaştırmaya yaradığını öne sürerek teorisini geliştirdi (Freud, 1923). Ego, bireyin zihinsel yaşamında bu isteklerin çeşitli ifadeleriyle temsil edilen kısmi tatmine, aşırı uyarılma birikimini önlemek için izin verir. Ego ayrıca, tatminlerinin yasak doğalarına ve beklenen sonuçlarına ilişkin aşırı kaygıdan bireyi korumak için bu tür isteklerin içgüdüsel kökenlerinin farkındalığını zayıflatır.

Freudcu teori, dürtü türevlerinin (özellikle cinsel ve saldırgan arzuların) tatmin için çocukluk “nesnelerine” (çocuğun ebeveynlerine) yöneltilmesi çıkarımlarını vurgular. Çocukluk içgüdüsel istekleriyle ilişkili potansiyel kaygıyı yönetme ihtiyacı, ödipal dönem adı verilen dönemde (kabaca 3-5 yaş) zirveye ulaşır. Bu evrede, çocuğun bir ebeveyne yönelik libidinal istekleri ve “rakip” ebeveyne yönelik saldırgan istekleri, “rakip” ebeveynden misilleme (bedensel hasar dahil) riski veya ebeveyn nesnesinin veya o ebeveynin sevgisinin kaybı dahil olmak üzere çeşitli zararlı sonuçlara dair korkusunu artırır. Ego, felaket bir sonuçtan kaçınırken inatçı dürtü türevlerini boşaltmanın bir yolunu bulmalı ve ayrıca bu yasak arzuların farkına varmanın getirdiği kaygıyı azaltmalıdır. Böylece ego, içgüdüsel temeli gizli kaldığı için bir isteğin zayıflatılmış bir şekilde yerine getirilmesinin sağlandığı bir uzlaşma ölçüsü elde etmeye çalışır, aksi takdirde çocuk yasak doğasının ve tehlikeli sonuçlarının tamamen farkına varır. Freud (1936) egonun yasak istekleri bilinçsiz hale getirdiği temel mekanizma olarak bastırmaya odaklanırken, daha sonra çeşitli ego savunmalarının bir dizi araçla bastırma işlevini yerine getirdiği belirlendi. Böylece, savunma mekanizmaları (yansıtma, yer değiştirme, tepki oluşturma vb.) sinyal kaygısına, tehdit edici dürtü türevlerini zihnin bilinçdışı bir bölümüne göndermekle yanıt vererek gerginliği azaltır. Bu dinamik bilinçdışı, bilinçdışı zihinsel aktivitenin açıkça bir psikanalitik kavramıdır, çünkü bilinçdışı zihinsel aktivite yalnızca bilinçdışı zihinsel otomatikliği değil, aynı zamanda düzenleyici amaçlar için farkındalıktan kovulan duyguları ve düşünceleri de içerir. İçgüdüsel isteklerin bastırılması ve ego tarafından düzenlenmesinin nihai sonucu, istek ile savunma arasında bir uzlaşmadır ve bu, bir semptom veya karakter özelliği olarak ortaya çıkma potansiyeli ile uyumlu veya uyumsuz bir şekilde açığa çıkabilir.

Freud’un klasik teorisinden gelişen ego psikolojisi, egonun içgüdü ve gerçeklik arasındaki aracı rolünün ötesinde davranış ve kişilik üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğunu savunarak, egonun işlevlerine daha fazla dikkat eden analistlerin katkılarını temsil eder. Ego psikologları savunmaların kavramsallaştırılmasını genişletirken (Freud, 1966), egonun bireyin zihinsel yaşamını düzenlediği ek yolları vurguladılar. Ego psikolojisinde önemli bir isim olan Heinz Hartmann, egonun dürtü düzenlemesinden büyük ölçüde bağımsız olan birkaç kapasiteye sahip olduğunu öne sürdü (Hartmann, 1958). Bu ego işlevleri (gerçeklik testi ve muhakeme kapasiteleri dahil) bireyin kendi gerçekliğine uyum sağlamasına olanak sağlamak için çevreyi algılamaya, düzenlemeye ve sentezlemeye yarar. Hartmann (1958) ve diğerleri tarafından tanıtılan egonun rolünün genişletilmesi, çoğunlukla dürtü türevlerinden bağımsız olan ve bazen onlarla rekabet eden kişisel ve sosyal başarı arzuları gibi güdüsel ilgi alanlarını içeriyordu (Eagle, 2011). Gerçekten de Erikson (1959), kültürel ve çevresel deneyimle kolaylaştırılan kişisel kimliğin gelişimini egonun içine yerleştirdi ve dürtü teorisini aşan, yaşam boyu psikososyal gelişim modeli geliştirdi. Ego psikolojisinin kavramsal uzantıları, psikanalitik teorinin, içsel dürtülerin nesnelere (yani, bireysel psikolojileri önemsizleştirilen hedefler olarak insanlar) yönlendirildiği tek kişilik psikoloji (one-person psychology) olarak adlandırılan şeyden, diğer insanların niteliklerinin ve davranışlarının bireyin ruhsal yaşamını şekillendirmede önemli bir rol oynadığı görülen iki kişilik psikolojiye (two-person psychology) geçişine yardımcı oldu. Bu geçişi keskin bir ayrılış olarak görmek yanıltıcı olurdu; Freud’un ebeveyn nesneleriyle ilişkiler yoluyla içselleştirilen ahlak ve idealleri içeren yapı olarak süperego kavramı, kişilerarası ilişkilere dayalı bir psikolojiye doğru atılmış bir adımdı (Ogden, 2002).

Psikopatoloji açısından, klasik ve ego psikolojisi teorisi, bastırılmış çatışmalarda kök salmış, tipik olarak ödipal dönemden gelen cinsel ve saldırgan isteklerle bağlantılı semptom ve karakter temelli nevrozları vurgular. Bu tür çatışmalar, daha doğrusu patolojik uzlaşma oluşumları, kökenleri savunmalar tarafından gizlenmiş olsa da, fobiler, zorlantılar, engellemeler ve acı çekmeye katkıda bulunan karakter özellikleri biçimini alır. Tedavinin birincil hedefi, hastanın semptomlarının altında yatan istek-savunma uzlaşmalarına ilişkin içgörüyü geliştirmek ve bunların hastanın belirli ödipal mücadelelerindeki kökenlerini açıklamaktır. Dürtü türevleri boşalma için baskı yapmaya devam ettiğinden ve hastanın oidipal çatışmalarının çözülmemiş doğası göz önüne alındığında, istekler ve bunları zapt etmek için harekete geçirilen savunmalar kaçınılmaz olarak hastanın terapistle olan ilişkisinde ifade bulacaktır. Aktarım nevrozu olarak bilinen, hastanın daha önceki ödipal durumunun terapi ilişkisine bu “aktarımı”, hastanın çözülmemiş çocukluk isteklerinin ve çatışmalarının canlı bir gösterimini sağlar. Hastanın serbest çağrışımları ve rüya ve anıları anlatmasıyla elde edilen daha başka kanıtlar, terapistin hastanın bilinçdışı zihinsel yaşamıyla ilgili yorumları tedricen yapmasına yardımcı olur. Bu nedenle terapötik eylem mekanizması büyük ölçüde istek-savunma çatışmalarının ve uzlaşmalarının yorumlanmasına ve aktarım nevrozunun çözülmesine dayanır. Buna yardım etmek için terapist, nispeten tarafsız kalır ve kendini tutar, böylece aktarımın içsel ruhsal kökenleri daha canlı hale getirilir; hasta, (terapistin aşırı telkinleri olmadan) yeni edindiği içgörüyü kullanarak ödipal isteklerden vazgeçebilir, egonun kaygıya tahammül etme ve uyumlu duygulanım boşaltımını arama kapasitesini güçlendirebilir (Eagle, 2011).

Kişilerarası ve nesne ilişkileri teorileri

Ego psikolojisinin teorik uzantıları iki kişilik bir psikanalize giden yolu açmış olsa da, Freudcu klasik teoriden daha radikal diğer ayrılışlar, alanı, insanların gerçek dünya etkileşimlerine ve bunların bilinçdışı ve bilinçli zihinsel yaşam üzerindeki etkilerine yönelik çağdaş değerlendirmesine doğru kaydırdı. Bu tür gelişmeler, içgüdü ve fanteziyle ilgili çatışmalardan ziyade, gerçek travmatik deneyimin (özellikle erken ebeveyn-çocuk ilişkilerinde) patojenik etkisine yeniden dikkat çekti (Freud, histerinin kökeni olarak cinsel istismara ilişkin orijinal teorisini reddetti) ve terapötik eylemin daha geniş ve daha çoğulcu bir kavramsallaştırmasını öne sürdü (Greenberg ve Mitchell, 1983).

Birkaç analist, geleneksel ödipal aktarım yorumunun etkisiz göründüğü daha sorunlu hastaların gözlemlenmeleri yoluyla Freudcu teorinin bazı yönlerini değiştirmek veya reddetmek için ilham aldı. Melanie Klein, İngiliz nesne ilişkileri olarak bilinen teoriye katkıda bulunmada özellikle etkili olmuştur (nesne terimi ne yazık ki isteklerin yöneltildiği kişileri ifade etmek için kullanılmıştır). Klein (1946), agresif istekleri ve bunların uyandırdığı kaygıları vurgulayarak, içsel dürtülere yönelik klasik odağı korumuştur. Ancak, ödipal durumu bebeğin gelişiminde çok daha erken bir döneme yerleştirmiş ve bebekleri memnuniyet/yoksunluk ve sevgi/nefret salınımları ile kaynayan kişiler olarak tasvir etmiştir. Bebek bu duyguları -bunların içlerinde bulunduğunu hayal ederek- ebeveyn nesnelerine yansıtır (Klein’ın gerçek niteliklerini küçümsediği ebeveynler) ve böylece anneyi ya “iyi meme” ya da “kötü meme” olarak deneyimler. Bu şekilde, savunma, bebek tarafından ebeveyn nesnesine sahip olma veya onu yok etme istekleriyle ilgili ilkel kaygılarla başa çıkmak için çok erken bir aşamada kullanılır. Bu ilkel duygu kazanı, gelişimsel olarak aşırı isteklerin hafifletilmesine, saldırgan dürtüler üzerindeki suçluluk kapasitesine ve bir arada var olan olumlu ve olumsuz duygulara tahammül etmeye dönüşür; psikopatoloji, bu tür bir gelişimdeki göreceli eksikliği yansıtır. Klein’ın teorisi, psikanalizi radikal olarak ilişkisel modellere doğru götürmese de, bebeğin ruhunun içsel nesneleri (bakımverenlerle özdeşleştirilen zihnin yönleri) yansıtmak için savunmacı bir şekilde bölünmesinin ayrıntılandırılması sonraki teorisyenlerin çalışmalarını etkiledi ve erken bebekliğe dikkat çekti; onun yansıtmalı özdeşim kavramı daha sonra zihinsel gelişime katkıda bulunan etkileşimli bir süreç olarak yeniden formüle edildi (Bion, 1962).

Fairbairn (1952), içgüdüsel dürtülerin önceliğini reddeden ve kişiliğin gelişimini gerçek figürlerle sevgi dolu ve duyarlı ilişkiler kurulması üzerine kuran daha kapsamlı bir nesne ilişkileri teorisi sundu. Fairbairn, bakımverenlerle olan bağların çocuğun birincil güdüsünün temelini oluşturduğunu ve her ne pahasına olursa olsun korunması gerektiğini öne sürdü. Ego bölünmesini, nesnelere yansıtılan içsel isteklerin fantezileştirilmiş geri dönüşünün bir sonucu olarak görmek yerine (Klein’ın teorisinde olduğu gibi), Fairbairn ebeveynlerin gerçek davranışlarının çocuğun kaçınılmaz -ve bazen aşırı ve ezici- hayal kırıklıklarını (frustration) içe yansıtma ve bölme yoluyla yönetme ihtiyacına katkıda bulunduğunu düşündü. Burada kapsamını tekrarlayamadığımız karmaşık bir model geliştirdi ve egonun erken bakımverenlerle deneyimleri temsil eden bileşenlere bölünmesini ayrıntılı olarak açıkladı; bu içsel nesne ilişkileri, kişinin kişiliğini bilinçli farkındalığın ötesinde bir düzeyde yaşam boyunca şekillendirir. Fairbairn, erken ilişkiler kargaşa veya travma ile dolu olduğunda, çocuğun aşırı uyarıcı ve reddedici yönlerini içselleştirip onları “temizleyerek” ebeveyn nesneleriyle psikolojik bir bağ sürdürdüğünü öne sürmüştür (Grotstein, 1993). Bu süreçteki bir mekanizma, hayal kırıklığı veya kötü muameleden sorumlu hissetmekten oluşur; çocuk böylece, ilişkinin hayal kırıklığı yaratan yönlerini savunmacı bir şekilde gizleyerek “iyi” bir ebeveynle ilişki sürdürebilir – aşırı uçta, kötü olanın ve dolayısıyla sevgiyi hak etmeyen çocuğun kendisi olduğuna ikna olmuş hisseder. Tatmin edici olmayan erken ilişkileri yansıtan “kötü nesneler”, bireyi utanç ve kötülük duygularıyla rahatsız etmeye devam eder ve sonraki kişilerarası ilişkilere yansır. Gerçekten de Fairbairn, bu kasvetli durumla fanteziye çekilerek başa çıkan hastalara özel dikkat gösterirken, daha genel olarak yakın ilişkilerin kısıtlanmasını, içselleştirilmiş erken deneyimlerde kök salmış psikopatolojinin belirgin bir özelliği olarak görüyordu.

Winnicott (1965) da kişilik ve psikopatolojinin gelişiminde bakım verenlerin gerçek niteliklerinin ve davranışlarının önemli rolünü vurguladı. Winnicott’un (1965) tutma ortamı (holding environment) kavramı, çocuğun bir birey olma duygusunun ortaya çıkması için gereken çevresel şartın kalitesine atıfta bulunur. Bakıcının bebeği yeterli şekilde “tutması” -metaforik olarak çocuğun ihtiyaçlarına karşı hassasiyet (sensitivity) ve duyarlılığı (responsiveness) kapsar- bebeğin kendini güvende, canlı ve bütünleşmiş hissetmesine yardımcı olmada temel unsur olarak kabul edilir. Tutmanın hayati bir yönü, annenin veya babanın bebeği öznel bir benlik olarak algılamasıdır ve ebeveynlerin bebeğin bir birey olma konusundaki yeni deneyimine öncelik vermesini içerir. Bu süreç, ebeveynlerin bebek bakımının olumsuz özelliklerine tolerans göstermesini ve bakımveren-bebek ilişkisindeki kaçınılmaz kopuşların “yeterince iyi” yönetimini gerektirir (Winnicott, 1965). Aksi takdirde, tekrarlanan hatalı ebeveyn-çocuk duyarlılığından oluşan yetersiz bir tutma ortamı çocuğun doğal gelişimini etkiler. Bu koşullar altında çocuğun “gerçek benliği” geri çekilir ve uyumlu bir “sahte benlik” etkilenen ortamı yönetmek için gelişir (Winnicott, 1956). Bu sahte benlik, kişiliğin daha otantik özünü korur, ancak bu, tamamen canlı hissetme, yaratıcılık ve yakınlık becerisine sahip olma pahasına olur. Dahası, Fairbairn’in teorisinde olduğu gibi, erken ilişkisel hayal kırıklıklarının kökenleri (psikopatolojinin temeli) farkındalıktan savunmacı bir şekilde gizlenmiş halde kalır. Bu nedenle nesne ilişkileri teorileri, en azından psikopatoloji açısından alternatif bilinçdışı içerik ve güdü varsayarken dinamik bilinçdışı kavramını korur. Yasaklanmış cinsel ve saldırgan isteklerden ziyade, en tehdit edici olarak kabul edilen -ve bu nedenle bilinçdışına itilen- şeyler, kişinin kişiliğinin optimum gelişimini engelleyen erken bakımverenlerle yaşanan düşmanca deneyimlerdir. Başka bir deyişle, çatışma ve uzlaşma, tüm nesne bağlarını kaybetme tehlikesiyle ilgili kaygıyı azaltmak ve öngörülen daha başka reddedilişleri önlemek için bastırılmış temas ve yanıt verme isteklerini temsil eder.

Sullivan’ın (1953) kişilerarası teorisi, kişilik gelişimini benzer şekilde etkileşimsel bir alan içinde konumlandırdı. Sullivan, yaşam boyu insanları bir araya getiren temel “bütünleştirici eğilimler” (integrating tendencies) gözlemledi. Örneğin, bir bebeğin ağlaması annede buna karşılık gelen bir duyarlılık eğilimi (biyofiziksel değişiklikler dahil) yaratır. Bu tür senaryolarda başarılı bir şekilde bir araya gelmek, olumlu duygular ve zamanla, kişinin başkalarının tepkilerine göre kişilik duygusunun bütünleşmesini sağlar. Dengesiz bütünleştirici eğilimler (yani, başarısız tepki verme) dağılma deneyimlerine yol açar ve bunların ağır basması benliği kaygıyla doldurur. Sullivan (1953), kaygıyı, kişilerarası ilişkiler için potansiyel olarak bütünleştirici eğilimleri altüst eden ve bulaşıcı bir şekilde bir veya her iki katılımcıyı tahammül edilemez bir rahatsızlıkla dolduran evrensel bir tehdit olarak gördü. Gelişim boyunca tekrarlanan kaygı yüklü etkileşimler, “kötü ben” veya “ben değilim” deneyimleri olarak bilinen kalıcı olumsuz benlik kavramları bırakır. Bu nedenle Sullivan’ın kişilerarası teorisi yalnızca insanlar arasındaki etkileşimlerle değil, aynı zamanda kişilerarası ilişkilerden kaynaklanan ve sonrasında güçlendirilen veya değiştirilen içsel psikolojik yapılarla da ilgilenir. Sullivan, kaygıyı yönetmek için “güvenlik işlemleri”nin (security operations) kullanımını öne sürdü. Bu psikolojik güvenlik unsurları işlevsel olarak savunma mekanizmalarına benzerdir, ancak dürtü türevlerine karşı değil, algılanan etkileşimsel ve öz-temsilsel tehlikeye karşı koruyucudur. Güvenlik işlemleri, kişilerarası alanın karakterolojik çarpıtmalarını yansıtan “hayali ben sen kalıpları” (Bacal ve Newman, 1990, s. 34) olarak sağlamlaşırsa patolojik hale gelebilir.

Terapötik eylemin, analistin doğrudan eylemiyle sağlanan bir “düzeltici duygusal deneyim”den (Alexander, 1950) veya önceki travmatik deneyime karşı koyan terapötik ilişkideki bir “yeni başlangıçtan” (Balint, 1968) kaynaklanması bakımından klasik teoriden bu ayrılışlar, tedavi için derin çıkarımlar içeriyordu. Fairbairn’in bakış açısına göre psikoterapi, ödipal isteklerin aktarımını çözümlenmesinden ziyade, terapistin, hastanın terapiste dayattığı nesne temsillerini kabul etmesini ve yorumlamasını içerir. Aynı zamanda, terapistin yeni bir iyi nesne olarak gerçek ilgi ve yakınlık sağlaması, hastaya içsel kötü nesnelerin zararlılığını ve gerçek ilişkilerin kısıtlanmasını azaltmasında yardımcı olur (Fairbairn, 1952). Winnicott ayrıca, “sahte benlik bozukluğu” (false-self disorder) olan bir hastayı tedavi eden terapistin, daha önceki hayal kırıklıklarının aktarımına dayanacak bir tutma ortamı sağlamayı beklemesi gerektiğini, terapistin hastanın hassasiyetlerine ve ihtiyaçlarına karşı kararlı duyarlılığı ile uyumlu olarak hastanın savunmasız, “gerçek benliğinin” (true self) yavaş yavaş ortaya çıkmasını sağlaması gerektiğini ileri sürmüştür. Nesne ilişkileri ve kişilerarası teorilerin sağladığı, terapistle hem aktarımsal hem de gerçek ilişki içeren terapötik eylemin çıkarımları Harry Guntrip’in kısa ve öz özetinde vurgulanmıştır:

Başlangıçta iyi bir ebeveyn bulmak ruhsal sağlığın temelidir. Eksikliğinde, kişinin analistinde gerçek bir ‘iyi nesne’ bulmak hem bir aktarım deneyimi hem de bir gerçek yaşam deneyimidir. Analizde olduğu gibi gerçek yaşamda da tüm ilişkilerin incelikli bir ikili doğası vardır. Yaşam boyunca hem iyi hem de kötü figürleri kendimize alırız, bunlar bizi güçlendirir veya rahatsız eder ve psikanalitik terapide de durum aynıdır: bu, tüm karmaşık olasılıklarıyla iki gerçek insanın buluşması ve etkileşimidir (Guntrip, 1975, s. 156).

Kendiliğin psikolojileri ve hastanın öznelliği

İlginçtir ki, psikanalitik teorilerin patogenezdeki hatalı erken ilişkilere odaklanmaya doğru evrimi, kendiliğin (self) kavramsallaştırılmasına daha fazla vurgu yapılmasıyla örtüşmüştür. Kişilerarası ve nesne ilişkileri teorileri, başkalarıyla bağlantı kurma arayışını ve tanınma ve yanıtlanma deneyimini motivasyonun ve öznel bir kendiliğin gelişiminin merkezine yerleştirmiştir. Başlangıçta narsisistik kişilik bozukluğunun kavramsallaştırılmasını formüle eden Heinz Kohut, kendiliğin tutarlılığı ve arayışlarının (öznel deneyimin merkezi organizasyonu) kendilerinin temel güdü kaynakları olduğu bir kendilik psikanalitik psikolojisi ortaya koymuştur. Kohut’un kendilik psikolojisine göre, sağlıklı ve bütünleşmiş bir kendilik, bakımverenlerden gelen empatik tepkinin (emphatic response) tekrarlanan deneyimleri yoluyla geliştirilir (Kohut ve Wolf, 1978; Kohut, 1971). Başkalarından gelen empatik tepkiler, kendiliğin daha büyük bir bütünlük ve canlılık hissine katkıda bulunur; bu tür tepkiler kendiliknesnesi deneyimleri (selfobject experiences) olarak adlandırılır. Bir birey, “varlığı veya etkinliği kendiliği ve kendilik deneyimini uyandırdığı ve sürdürdüğü” ölçüde bir kendiliknesnesi olarak işlev görür (Wolf, 1988, s. 184). Erken çocukluk (veya “arkaik”) dönemindeki, bir ebeveyn tarafından aynalanma ve değer görme ihtiyacı veya hayranlık duyulan bir ebeveynle kaynaşma ihtiyacı gibi kendiliknesnesi ihtiyaçlarına verilen tepkilerin, öznel olarak kendiliğin yönleri olarak deneyimlendiği düşünülmektedir. Bu tür tepkiler genel olarak uygun olduğunda, gelişim ilerledikçe kendiliknesnesi ihtiyaçları daha az öncelikli ve daha farklı hale gelir ve ifadeleri olgunlaşma temalarına göre değişir. Dahası, kendiliknesnesi tepkileri yaşam boyu gerekli olsa da, bunların kendiliğin yapısına içselleştirilmeleri, diğer insanların tepkilerinin kendilik-bütünlüğü (self-cohesion) için öncelikliliğini azaltır.

Kendiliknesnesi deneyimleri kendiliğin sağlamlığı ve canlılığı için elzem olduğu için bunların yokluğu veya kronik hayal kırıklıkları kendiliğin disfonksiyonuna ve bozukluğuna yol açar. Kohut (1971, 1984), kendiliğin parçalanmasının eksiklik, utanç ve zayıflık gibi acı verici öznel bir deneyim olduğu konusunda kapsamlı yazılar yazmıştır. Parçalanmaya yatkın bir kendiliğe sahip bireyler, kırılgan bir kendiliği desteklemeyi, parçalanmayı önlemeyi ve karşılanmamış kendiliknesnesi ihtiyaçlarını telafi etmeyi amaçlayan kendini-büyütme (self-aggrandizement), dürtüsel davranış ve yüzeysel hayranlık gibi uyumsuz stratejiler geliştirebilirler. Gerçekten de, karşılanmamış arkaik kendiliknesnesi ihtiyaçları tümüyle buhar olup gitmez, önemli psikopatolojiyi temsil eden uyumsuz yollarla şiddetle sürdürülebilir (Kohut & Wolf, 1978). Aynı zamanda, bu tür ihtiyaçlar ve bunlara eşlik eden eksiklik ve utanç duygusu, bir dizi patolojik tutum ve davranış yoluyla bastırılabilir ve bu da daha olgun kendilik-kendiliknesnesi ilişkileri için fırsatları daha da azaltabilir. Kendilik psikolojisi tedavisinde öncelik, hastanın terapistin sürekli empatik duyarlılığına (emphatic responsiveness) ilişkin deneyimidir. Terapist, hastanın karşılanmamış kendiliknesnesi ihtiyaçlarının aktarım deneyimini yorumlayıcı bir şekilde açıklasa da, terapistin hastaya bir kendiliknesnesi rolü üstlenmeyi kabul etmesi kritik öneme sahiptir. Aşırı basitleştirilmiş bir örnek vermek gerekirse, arkaik kendiliknesnesi eksiklikleri olan bazı hastalar, terapisti ihtiyaç duyulan bir aynalayan kendiliknesnesi olarak deneyimledikleri durumlarda yorumlayıcı müdahalelerden çok az faydalanabilirken, diğerleri terapistin idealize edilmiş algıları aracılığıyla kendilik-bütünlüğü sağlayabilir. Gerçekten de, bu gibi durumlarda, terapistin yorumları veya diğer davranışları (hastanın öznel bakış açısından) terapötik ilişki yoluyla elde edilen ve hastanın, kendiliğini onarmak ve güçlendirmek için kullandığı kendiliknesnesi deneyimini bozabilir.

Kendilik-kendiliknesnesi ilişkisindeki bozulmalar kendilik psikolojisinde özel bir öneme sahiptir. Kohut, terapideki kaçınılmaz kopuşları ve hayal kırıklıklarını (çocuk gelişiminde paralellik gösterdiği gibi) hastanın kendilik nesnesi işlevlerini kademeli olarak içselleştirmesine katkıda bulunan (genel olarak empatik olarak duyarlı bir ortam bağlamında) “optimal hayal kırıklığı” (optimal frustration) fırsatları olarak değerlendirdi (Gehrie, 2011). Başka bir deyişle, optimal hayal kırıklığı, kırılgan veya kesintiye uğramış bir kendiliğin nihai olarak güçlenmesine katkıda bulunur; ancak bu tür durumlarda en kritik olan, terapistin hastanın kopuşa ilişkin öznel deneyimine empatik uyum sağlamasıdır; bu, yaşananların nesnel ‘gerçekliğini’ anlamaya çalışmaktan daha önemlidir (Bacal & Newman, 1990; Eagle, 2011). Bu şekilde, terapist hastanın öznelliğini anlamak için bir çaba gösterir; bu deneyim, hasta için yeni bir kendilik-yapısının inşasına katkıda bulunur. Başka bir deyişle, terapötik bir kopuşun empatik anlaşılması ve onarılması, hasta tarafından içselleştirilebilen, yoğun bir kendiliknesnesi deneyimi biçimi olabilir. Bacal (1998), hayal kırıklığı deneyimlerinin ötesinde, terapide kendiliknesnesi “optimal duyarlılığının” (optimal responsiveness) ortaya çıkması için başka olasılıklar da açıklamıştır. Hastanın öznelliğini ve hastanın anlaşıldığını hissetme ihtiyacının meşruiyetini terapötik odak noktasının tam merkezine yerleştirerek, kendilik psikolojisi potansiyel terapötik yanıtların aralığını genişletir. Hastanın deneyimine bağlı olarak, optimal duyarlılık böylelikle çeşitli biçimler alabilir:

Sorgulayıcı bir tutum veya sessiz, sorgulamayan bir varlık, yankılanan bir onay veya zıtlaşılan bir meydan okuma içerebilir. Biçimi yalnızca hastanın ve analistin üzerinde çalıştığı konular tarafından değil, aynı zamanda hastanın kendiliğinin gücü ve hastanın gelişimsel başarısının işlevsel düzeyi tarafından da belirlenecektir (Bacal, 1994, s. 27).

Bu şekilde, psikoterapi -en azından benlik bozuklukları olan hastalar için- hastanın bilinçdışındaki kalıntıları ortaya çıkarma egzersizinden çok, terapistin anlayışı ve duyarlılığı aracılığıyla yeni işlev biçimlerinin uyandırıldığı gelişimsel bir deneyimdir (Emde, 1990).

Kontrol ustalığı teorisinin (control-mastery theory) katkıları, müdahalelerin terapötik değerini belirlemede hastanın öznelliğini daha da vurgular ve hastanın terapi ilişkisinde düzeltici deneyimler aramadaki aktif rolünün altını çizer. Weiss (1993) tarafından formüle edilen kontrol ustalığı perspektifinden, hastalar patojenik inançları (kendiliği ciddi şekilde kısıtlayan kasvetli inançlar) çeşitli şekillerde ele almaya çalışırlar. Diğer nesne ilişkileri teorilerinde olduğu gibi, kendilik ve ötekiler hakkındaki patojenik inançlar, kontrol ustalığı teorisinde, büyük ölçüde bakımverenlerle olan işlevsiz erken ilişkilere tepki olarak oluşmuş (ve bu ilişkileri sürdürmeye hizmet etmiş) olarak görülür. Terapide, hastalar bu inançları doğrudan terapistle aktif olarak test edebilirler; terapistin bu tür testlere verdiği yanıtlar, hastanın inançlarından vazgeçmeye başlayıp başlayamayacağına dair bir gösterge sağlar. Örneğin, bir hasta, ebeveynlerini deneyimlediği gibi, hastanın kendi başına düşünme becerisine veya yol gösterme hakkına sahip olmadığı inancını test etmek için bilinçsizce  terapistin aşırı yönlendirici ve otoriter olmasını isteyebilir. Terapist bunu yorumlama yoluyla ele alabilir, ancak aynı zamanda seansı yönlendirmeyi reddederek ve hastanın özerkliğini (self-determination) yavaşça teşvik ederek de yapabilir. Tersine, ihmal nedeniyle travmatize olmuş bir hasta, terapistin göze batmamasını ihmalin hafifletilmiş bir biçimi olarak deneyimleyebilir (belki de hastanın ilgi çekmeyen veya hak etmeyen biri olduğuna dair inancını doğrular) ve bunun yerine terapistin daha yönlendirici bir duruş benimsemesinden faydalanabilir. Test yoluyla hasta, ideal olarak hastanın terapötik ihtiyaçları ve hedefleri hakkında yeterli anlayışa sahip olan ve bu testleri kişiye özel olarak hazırlanmış yanıtlarla “geçebilen” terapistten düzeltici deneyimler aramaya aktif bir yaklaşım sergiler. Optimum yanıt verme kavramına uygun olarak, çeşitli olası yanıtlar (yorumlar, tutumlar ve ilişkisel yanıtlar dahil) hastanın patojenik inançlarını çürütme potansiyeline sahiptir; terapistin yanıtlarının terapötik değeri, doğru tekniğin apriori kavramlarında değil, bireysel hasta için anlamlarında yatmaktadır (Weiss, 1993). Terapötik ilerlemeyi teşvik eden terapist, bunu hastanın benzersiz öznelliğini aklında tutarak tutarlı bir şekilde yanıt vererek yapar.

Birinin zihnini akılda tutmak, zihinselleştirmenin önemli bir yönüdür ve hem kendinde hem de başkalarında altta yatan zihinsel durumlar ve motivasyonlar hakkında düşünme ve yansıtma kapasitesi olarak kavramsallaştırılmıştır (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008). Zihinselleştirme (mentalization) veya zihinleştirmek (mentalizing), çağdaş bağlanma teorisinin duygu düzenlemesi, öznellik ve kişilerarası becerilerin gelişimini açıklamak için odak noktası olmuştur. Diğer nesne ilişkileri teorileri gibi, İngiliz psikanalist John Bowlby’nin çalışmalarıyla başlatılan bağlanma teorisi, çocuğa duygu düzenleyici işlevler sağlamada ve kendilik, ötekiler ve kişilerarası ilişki hakkında birincil öğrenme kaynağı olarak erken ebeveyn-çocuk bağının önemini vurgular. Kendilik ve ötekilerin içsel çalışma modelleri (kavramsal olarak içsel nesne ilişkilerine benzer) bağlanma etkileşimlerinin bir matrisi aracılığıyla oluşturulur; bu matrise çocuğun, bağlanma figürünü, keşif için güvenli bir üs ve sıkıntılı olduğunda rahatlamak için güvenli bir liman olarak kullanması da dahildir (Bowlby, 1988). Bu içsel şablonlar genellikle, nispeten güvenli veya güvensiz bağlanma eğilimleriyle karakterize edilen tanımlanabilir bağlanma kalıplarına (bağlanma stilleri) karşılık gelir. Psikodinamik terapiyi şekillendirmesinin yanı sıra, bağlanma teorisi psikolojinin birçok dalında yaygın olarak benimsenmiş ve iyi araştırılmıştır (ve bu nedenle bağlanma hakkındaki kısa tartışmamız fazlasıyla yüzeyseldir); aile terapisine uygulanmasına dair bir örnek 24. bölümde verilmiştir. Bireyin bağlanma stilini şekillendirmenin yanı sıra, erken bağlanma ilişkileri mentalizasyon becerilerinin geliştirilmesi için bir kroze sağlar. Davranışları ve tutumları altta yatan zihinsel durumlar açısından yorumlama ve başkalarının zihinsel durumlarının kişinin kendi zihinsel durumlarından farklı olduğunu fark etme kapasitesi, hem öz düzenleme işlevleri hem de başkalarıyla etkileşimler için avantajlıdır (Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2002).

Güvenli bağlanma ilişkileri, çocuğun psikolojik deneyimlerinin tutarlı bir şekilde bağlanma figürleri tarafından yansıtılması ve temsil edilmesi yoluyla mentalizasyonu desteklerken güvensiz bağlanmalar, çocuğun duygusal durumlarına hatalı veya tutarsız dikkat gösterme durumunu içerme eğilimindedir. Dahası, travmatize olmuş bir çocuk, istismarcı bir bağlanma figürünün niyetleri üzerine düşünmenin uyandırabileceği sıkıntı göz önüne alındığında, savunmacı bir şekilde zihinselleştirmeye isteksiz hale gelebilir. Psikoterapiye uygulanan bir mentalizasyon çerçevesi, hastanın mentalizasyon kapasitesindeki sınırlamalara özellikle dikkat eder (Allen ve ark., 2008). Zihinselleştirmeyen işlev biçimleri nadiren mutlaktır; insanlar, genellikle algılanan tehditlere yanıt olarak, bunlara girip çıkarlar. Ancak bozuk mentalizasyon, kendileri için belirli bir mentalizasyon temelli tedavinin geliştirildiği kişilik bozuklukları olan hastalar arasında daha belirgin olma eğilimindedir. Psikoterapide mentalizasyon hakkında daha fazla tartışmayı 3. Bölüm, “Çağdaş Psikodinamik Psikoterapide Bağlanma ve Mentalizasyon”a ve kişilik bozuklukları için mentalizasyon temelli tedaviyi 9. Bölüm, “Sınırda ve antisosyal kişilik bozukluğu için mentalizasyon temelli tedavi”ye bırakıyoruz.

Genel olarak, çağdaş bir bağlanma çerçevesinden gelen katkılar, mentalizasyona hem bir süreç hem de psikoterapinin bir sonucu olarak odaklanmıştır (Allen vd., 2008). Başka bir deyişle, daha güçlü mentalizasyon becerilerinin elde edilmesi psikodinamik terapinin önemli bir hedefi olabilirken, terapinin kendisinde mentalizasyon bunun başarılabileceği birincil mekanizma olarak kabul edilir. Bu bakış açısından, psikodinamik terapi, zihinsel durumlar üzerinde düşünmek için tekrarlanan, tutarlı çabalardan oluşan bir tür beceri geliştirme oluşturabilir. Gerçekten de, aktarım odaklı psikoterapinin, belki de hasta ve terapist arasındaki ilişki örüntülerine yoğun bir şekilde odaklanması nedeniyle, iyileştirilmiş düşünme işlevselliğine ve bağlanma durumuna katkıda bulunduğu bulunmuştur (Levy vd., 2006). Kernberg’in (1984) kişilik bozukluğunun etkili nesne ilişkileri modeline dayanan -kişilik işleyişinin seviyelerini ve savunmaların karmaşıklığını vurgulayan- aktarım odaklı psikoterapisi, terapistin hastanın reddedilen kendilik ve öteki deneyimleri hakkında işbirlikçi sorgulamasını içerir. Bazen çalkantılı olan ve güçlü duygu veya eylem ifadeleriyle karakterize edilen bu süreç, terapistin hastanın öznelliğine, yansıtılabilen veya bölünebilen ve öncelikle terapistin karşı-aktarım tepkileri aracılığıyla deneyimlenen bilinçdışı yönlere dikkat etmesi de dahil olmak üzere özenle dikkat etmesini gerektirir. Hastanın değişen duygusal ve kişilerarası deneyimine sürekli dikkat edilmesi (hastanın zihnini akılda tutarken) hastanın uyumsuz ve/veya tahammül edilemez duygusal deneyimleri bütünleştirme yeteneği, ilkel savunmaların azaltılması ve gelişmiş mentalizasyon ile sonuçlandığı teorize edilmiştir. Aktarım odaklı terapinin daha ayrıntılı açıklaması, “Borderline ve narsisistik kişilik bozuklukları için aktarım odaklı psikoterapi” başlıklı 10. Bölümde verilmiştir.

Çağdaş entegrasyon

Psikodinamik teorinin evrimi ve klinik pratiğe uygulanması, son yüzyılda yenilik ve entegrasyon için verimli bir zemin sağlamıştır. Aslında, tanımladığımız gelişmeler kendi başlarına vurgu kaymaları, kavramsal düzeltmeler ve yeni bakış açılarının eklenmesini içeren bütünleştirici çabalardır. Psikanalitik teorideki en dramatik değişim, kişilik ve psikopatoloji için temel olan cinsel dürtü baskısının aracılığından uzaklaşıp zihinsel yapıya katkıda bulunan kişilerarası ilişkilere vurgu yapılmasına doğru bir hareket olsa da, dürtü kavramı -en azından temel güdüler ve duygular açısından- neredeyse hiç terk edilmemiştir. Bunun yerine, daha geniş bir temel güdü dizisi tanınmış ve çağdaş psikanalitik duygu, bağlanma ve öz düzenleme teorileriyle bütünleştirilmiştir (Fonagy ve ark., 2002; Lichtenberg, 1989). Benzer şekilde, ego savunmalarına daha önce yapılan vurgu, ilişkisel teoriler tarafından yerinden edilmemiştir, ancak travmatik anılar, acı verici duygular ve tahammül edilemez benlik durumları gibi bir dizi tehdit edici olguya karşı benliğin korunma ihtiyacının çağdaş kabulüne entegre edilmiştir (dissosiyasyon tartışması için Bölüm 20’ye bakın). Bu tür bir gelişmenin sonucu, hiçbir modelin tüm zihinleri, tüm psikopatolojileri ve tüm terapötik çabaları açıklayacak kadar kapsamlı olmadığı kabulüyle karakterize edilen çağdaş bir psikodinamik teoridir – veya birden fazla, ilişkili teoriler bütünüdür. Modeller arasında farklı vurgu noktaları, aktarım ve karşı-aktarım gibi ortak zemin kavramlarına nüans katar ve terapistler için karmaşık klinik olguları görmek için alternatif bakış açıları olarak faydalı olabilir. Örneğin, bilinçsizce canlandırılan ve hasta ile terapist arasında sıklıkla tekrarlanan etkileşimler olan etkileşim yapıları (Jones, 2000), klinik dikkat için önemli olaylar olarak yaygın olarak kabul edilmektedir. Farklı kavramsal paradigmalar, klinisyenin, belirli bir eylemin ne ölçüde ilkel duygusal içerik taşıyan içsel nesne ilişkilerinin aktivasyonunun (Kernberg, 2011), terapistin karşı-aktarımının ya da yanlış anlamanın (Jacobs, 2001), patojenik inançların test edilmesinin (Weiss, 1993) veya terapötik ittifakın devam eden karşılıklı müzakeresinin bir yansıması olduğunu düşünmesine yardımcı olabilir (Safran & Muran, 2000).

Alanın tarihsel olarak boğuştuğu başlıca soruların çoğu, insan deneyiminin karmaşıklığını ve terapötik sürecin karmaşık doğasını kapsayacak şekilde farklı bakış açılarının gerekli olduğu kabulüne az çok çözüm bulmuştur. Örneğin, psikopatolojinin merkezinde çatışmanın mı yoksa eksikliğin mi olduğunu tartışmak yerine, her ikisini de belirli bir hasta için klinik bir formülasyon geliştirmede önemli hususlar olarak meşru olarak görmek mümkündür. Benzer şekilde, terapötik eylemin içgörünün teşvikine mi yoksa terapötik ilişkinin düzeltici özelliklerine mi dayandığı konusundaki tartışma, psikoterapide değişime giden çoklu yolların tanınmasıyla büyük ölçüde çözülmüştür (Gabbard ve Westen, 2003). Dahası, bu mekanizmalar muhtemelen sinerjik bir şekilde etkileşime girmektedir (Eagle, 2011; Gabbard, 2017). Hastalar terapi ilişkisinde kendilerini daha güvende ve anlaşılmış hissettikçe, daha az savunmacı hale gelebilir ve daha fazla öz-bilgiye sahip olabilirler. Benzer şekilde, terapi ilişkisinde kişilerarası örüntülere ilişkin içgörü geliştirmek, kendi başına yeni gelişimsel olasılıklar açan düzeltici bir deneyim oluşturabilir.

Psikodinamik psikoterapinin teorik alt yapısı evrimleşmeye devam ediyor. Bu evrim sürecindeki en heyecan verici gelişmelerden biri, nispeten yakın zamanda psikanalitik yapıların (bkz. Bölüm 6: Psikodinamik yapılar için araştırma desteği), psikodinamik terapi modellerinin (bkz. Bölüm 4: Psikodinamik psikoterapinin etkinliği: güncel bir inceleme) ve etki mekanizmalarının (bkz. Bölüm 5: Psikodinamik psikoterapide süreç araştırması: müdahaleler ve terapötik ilişki) deneysel araştırmalar yoluyla test edilmesiydi. Bu tür çalışmalar muhtemelen klinisyenlerin hastalarının karşılaştığı zorlukları anlama ve ele alma biçimlerini geliştirmeye devam edecek ve psikodinamik teori ve terapinin organik ve ilerici bir alan olarak statüsünü koruyacaktır.

Çağdaş Psikodinamik Psikoterapide Döngüsel İlişkisel Örüntülerle Çalışmak (2. Bölüm)

Robert Johansson

Giriş

Bu bölüm psikodinamik tedaviler alanındaki son yeniliklerden birini anlatacaktır. Ruh sağlığı alanında teknoloji ve internet kullanımı yeni olmasa da, psikodinamik terapi ile ilgili olarak bu konu hakkında yalnızca yakın zamanda ampirik bir araştırma yapılmıştır. Önemlisi, bu bölüm internet tabanlı video hizmetleri aracılığıyla geleneksel psikodinamik veya psikanalitik terapi yürütmekle ilgili değildir. Bunun yerine, yönlendirilmiş öz yardım (guided self-help) biçimindeki internet müdahaleleriyle ilgilidir. Bu tür müdahalelerin bir tanımı şöyledir: “öz yardım kitaplarına dayalı, geri bildirim ve sorulara yanıtlar veren, yüz yüze tedaviyi yansıtan bir planlama ile belirlenmiş bir terapist tarafından yönlendirilen terapi” (Andersson ve ark., 2008, s. 164). Başka tanımlar da mevcuttur, ancak genel olarak, en yaygın haliyle internet tabanlı psikoterapi, terapist desteği ilavesiyle modül tabanlı bir formatta internet üzerinden sunulan, öz yardım metnine çevrilmiş, kılavuzlu bir psikoterapi biçiminde, genellikle e-postaya benzer bir formatta oluştuğu söylenebilir (Andersson, 2016). Bu formatta (ICBT: Internet-based Cognitive Behavioral Therapy) BDT’nin etkinliğini test eden 100’den fazla randomize kontrollü çalışma (RCT: randomized controlled trial) mevcut olsa da, psikodinamik müdahaleler ancak yakın zamanda internet üzerinden yönlendirilmiş öz yardım olarak test edilmiştir (Johansson, Frederick ve Andersson, 2013).

Bu bölüm İsveç Linköping Üniversitesi tarafından ortaya konan dört kontrollü randomize çalışma üzerine odaklanacaktır. Bu çalışmalarda yönlendirilmiş öz yardım biçiminde internet tabanlı psikodinamik terapinin iki farklı modeli araştırılmıştır. Psikanalitik bir tedaviye dayanan ve öz yardıma çevrilen ilk model, (1) Duygusal zorluklara katkıda bulunan bilinçdışı örüntüleri görmek, (2) Bu örüntüleri anlamak, (3) Bu tür yararsız örüntüleri kırmak ve (4) Gelecekteki örüntülere ve/veya nüksetmelere karşı önlem almak anlamına gelen SUBGAP’dir (Silverberg, 2005). İkinci model, internet tabanlı bir deneyimsel dinamik terapi (EDT) biçimidir (Lilliengren, Johansson, Lindqvist, Mechler ve Andersson, 2016), Frederick’in (2009) “Yaşamak istediğin gibi yaşamak” ilkesine dayanan EDT-I’dir. Bu bölüm, bu iki modeli ayrıntılı olarak tanımlamaya odaklanacaktır. İsveçli grup tarafından yürütülen çalışmaya ek olarak, Dinamik Kişilerarası Terapinin çevrimiçi grup modelinin küçük bir pilot denemesinden elde edilen ön veriler mevcuttur (Lemma ve Fonagy, 2013; Lemma, Target ve Fonagy, 2011). Son olarak, bir Alman araştırma grubu yakın zamanda, yatarak tedaviden sonra (Zwerenz, Becker, Johansson ve diğerleri, 2017) ve işe dönüşü destekleme (Zwerenz, Becker, Gerzymisch ve diğerleri, 2017) konusunda internet tabanlı psikodinamik tedavinin etkinliği üzerine yeni veriler sunmuştur.

Tedavi modellerinin/yaklaşımlarının tanımlanması

Tedavi ortamı ve terapist desteği

Modüller, e-postalar ve ölçümler dahil olmak üzere iletişim son derece güvenli bir çevrimiçi ortamda gerçekleşir. Öz yardım modülleri ek resimlerle metin tabanlıdır. Tipik bir modül yaklaşık 20 sayfa uzunluğundadır. Hastanın bu modülleri kendi bilgisayarına PDF formatında indirmesi mümkündür. Ayrıca, terapist ve hasta e-postaya benzer metin tabanlı bir ortamda iletişim halinde kalır. Hastalara, terapistle iletişimin öncelikle hastanın geçen haftanın tedavisiyle ilgili çalışmasını bildirmesine ilişkin haftada bir mesaj olacağı bildirilir. Ancak, hastalar gerektiğinde terapistle iletişime geçmeye de davet edilir ve hafta içi 24 saat içinde kısa yanıtlar alma imkanı vardır. Sohbet, görüntülü görüşme veya başka herhangi bir “canlı” iletişim kullanılmaz.

Yönlendirilmiş öz yardım tedavilerindeki yazışmaların çoğu teşvik ve destek biçiminde olma eğilimindedir. Genellikle haftada bir kez gönderilen kısa mesajlardan oluşur, bu da terapistin her hafta danışan başına yaklaşık 10-15 dakika harcayabileceği anlamına gelir (örneğin, 10 haftalık bir tedavi programında). İnternet tabanlı psikodinamik terapide bu mesajlar övgüden (örneğin, “İyi çalışma!”) terapistin hastanın çalışmasının özetlerine (örneğin, “Geçtiğimiz hafta ‘Savunmaların farkındalığı’ egzersiziyle çalıştığınızı ilgiyle okudum. Entelektüalizasyonun en önemli savunmalarınızdan biri olduğunu fark ettiniz ve şimdi bunun sizi diğer insanlardan uzak tuttuğundan endişe ediyorsunuz.”) kadar her şey olabilir. Terapist iletişimi ara sıra, öncelikle tedavinin sınırlarıyla ilgili daha zorlayıcı müdahaleleri içerebilir (örneğin, “Bu çalışmayı ertelemeye devam ederseniz, sonuç olarak size yardımcı olamayacağım ve birkaç hafta içinde yollarımız ayrılacak.”). Önemlisi, internet tabanlı terapideki temel çalışma mekanizmalarının terapistle temasta değil, öz yardım materyalinde olduğu varsayımıdır. Bu nedenle minimal terapist temasının birincil amacı, övgü ve pekiştirme yoluyla tedavi protokolüne uyumu güçlendirmektir; içgörü ve yorumlama sağlamak yalnızca ikincil bir amaçtır. Yönlendirilmiş öz yardım psikoterapisinde aktarım çalışması bir olasılıktır. Terapistlerin bu tür çalışmaları yasaklanmamıştır, ancak mevcut protokollerin bir parçası olmamıştır. İnternet tabanlı psikodinamik terapide terapistin rolüne ilişkin daha ayrıntılı bir tartışma başka bir yerde mevcuttur (Johansson, Frederick, ve ark., 2013).

SUBGAP

SUBGAP modeli Farrell Silverberg tarafından “Make the Leap” (Silverberg, 2005) kitabında tanıtılmıştır. Bu kitap psikanalitik düşünceyi öz yardım formatına çevirmeyi amaçlamaktadır. Yapılan çalışmalar için kitap İsveççeye çevrilmiş ve yönlendirilmiş öz yardım formatına uyarlanmıştır. Öz yardım kılavuzunda okuyucu dokuz tedavi modülü boyunca yönlendirilir: (1) genel olarak tedaviye ve özellikle SUBGAP yöntemine giriş, (2) kişinin kendi bilinçdışı örüntülerini keşfetmesinde sistematik uygulama, (3) örüntüleri hem tarihsel bir perspektiften hem de “şimdi ve burada” perspektifinden anlama, (4) kişinin keşfettiği örüntüleri kırmak için kullanılabilecek farklı yöntemler, (5) kişinin daha önce verimsiz olan örüntülerine geri dönme riskini en aza indirme, (6) örüntüler hakkında edindiği bilgiyi çalışma hayatının ikilemlerini çözmeye odaklanarak uygulama, (7) örüntüler hakkında bilgiyi kişisel ilişkileri iyileştirmeye odaklanarak uygulama, (8) bilinçdışı örüntüler ve klinik semptomlar arasındaki ilişki ve (9) geleceğe yönelik tedavi ve yönergelerin özeti. Metne yapılan ana uyarlamalar, tamamen yeni bir modül olan ve yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) veya depresyonu ele alan çalışmalar arasında farklılık gösteren 8. modüldeydi. Örneğin, depresyon denemesinde modül, depresif bireylerin hayatlarına özgü bilinçdışı örüntülere dair birkaç örnek sağladı. Bu örnekler arasında çözümlenmemiş yas, yakın insanlara karşı öfke duygularıyla ilgili suçluluk ve diğer insanlar tarafından görülmeme hissi vardı. Tedavi toplamda yaklaşık 160 sayfalık metinden oluşuyordu.

SUBGAP, depresyon ve anksiyete semptomları da dahil olmak üzere yaşamdaki sorunların altta yatan bilinçdışı örüntülerle nasıl ilişkili olduğuna dair psikodinamik bir anlayış kazanmaya güçlü bir şekilde odaklanır. Böyle bir içgörü odaklı yaklaşım ile Luborsky’nin destekleyici açıklayıcı (supportive-expressive, S–E) terapisi arasında benzerlikler görebiliriz (Luborsky, 1984). Ancak, iki farklı terapiyi yürütmede yer alan süreçler temelde farklıdır. SUBGAP yöntemi, ek metin tabanlı terapist desteğiyle birlikte öz yardım materyaline dayanırken, S–E yöntemi terapistin aktif katılımına dayanır. S–E yöntemi, terapistin konuya ilişkin seans içi yorumlarına büyük ölçüde bağlıdır ve yorumlama için bir odak noktası olarak terapide gerçekleşen aktarım ilişkisine dayanır (Luborsky, 1984). Bununla birlikte, önemli olan, SUBGAP’ta hem destekleyici hem de açıklayıcı unsurların örneklerinin olmasıdır. Metindeki destekleyici unsurlar arasında olumlu beklentiler yaratma, hasta katılımı ve umut yer alır. Birinci modülden aşağıdaki pasaj bunu göstermektedir: “[Bu materyale katılarak] fırsat anlarını nasıl ortaya çıkaracağınızı ve tuzakları nasıl ayıklayacağınızı öğrenebilirsiniz. Daha başarılı ve tatmin edici bir hayat yaşamak için ne yapmanız gerektiğini gösteren bir yöntem öğrenebilirsiniz. Bu sistemi tüm hayatınızı veya muhtemelen potansiyelinizin karşılanmadığını hissettiğiniz hayatınızın özellikle bulanık bir alanını iyileştirmek için öğrenmek isteyebilirsiniz” (Silverberg, 2005, s. 8). Metindeki açıklayıcı unsurlar çoğunlukla vaka örnekleri biçimindedir; tedavi boyunca, hastaların yaşam örüntülerinin sonuçlarını açıklayan çeşitli vaka hikayeleri ve yorumlar sunulur. Bu vaka hikayelerinin nihai amacı, hastaların kendilerine benzetebilecekleri insanların deneyimlerini okuyarak kendilerini daha iyi anlamalarını sağlamaktır. Ayrıca, bölümün sonunda yer alan sorular daha fazla kendini anlamaya davet eder. Bir bakıma, bu soruların açıklayıcı müdahaleleri öz yardım formatına davet ettiği söylenebilir. Bu davet, modül 7’nin sonunda sunulan sorularla örneklendirilebilir: “Bu modülde okuduklarınıza dayanarak, yakın ilişkilerinizde sizin için hangi örüntüleri görebiliyorsunuz?” ve “İlişkiler bu örüntülerden nasıl etkileniyor?”

Özetle, SUBGAP tedavisi hem metinde hem de terapötik ilişkide, hem destekleyici hem de açıklayıcı unsurları içerir. Tedavi, temel ilkeleri bakımından S–E terapisine benzer görünse de, SUBGAP doğrudan S–E terapisini taklit etmek için tasarlanmamıştır. Ancak, SUBGAP internet tabanlı bir S–E terapi modeli için potansiyel bir temel görevi görebilir.

EDT-I

Bu bölümde anlatılan EDT-I modeli, Deneyimsel Dinamik Terapi (Experiential Dynamic Therapy) olarak bilinen kısa süreli dinamik terapilerin bir alt grubuna dayanmaktadır (Lilliengren vd., 2016) ve psikodinamik çatışmaların duygulanım fobileri (affect phobias) olarak kavramsallaştırılabileceği fikrine dayanmaktadır (Frederick, 2009; Julien ve O’Connor, 2017; McCullough ve ark., 2003).

Bu kavramsallaştırma, çatışma üçgeni (triangle of conflict) ve kişiler üçgeni (triangle of persons) adı verilen şemalar (Malan, 1995) üzerine kuruludur. Çatışma üçgeni, altta yatan adaptif duygular, uyandırabilecekleri engelleyici duygular ve çatışan duygusal durumlar arasındaki gerilimi önlemek, engellemek veya azaltmak için kullanılan savunmalar arasındaki dinamiklerin bir modelidir. Kişiler üçgeni, bu tür kaçınma örüntülerinin tipik olarak daha önceki ilişkilerde nasıl geliştirildiğini, mevcut ilişkilerde nasıl uyandırıldığını ve sürdürüldüğünü ve bir terapistle nasıl canlandırılabileceğini gösterir. Duygulanım fobilerinin bir dizi klinik sorunun ve psikiyatrik bozukluğun altında yattığı varsayılmaktadır (McCullough ve ark., 2003). Örneğin, bu bakış açısından, aşırı endişelenme (YAB’da olduğu gibi) duygusal deneyimlere karşı savunmacı bir tepki olarak anlaşılabilir. Dahası, sosyal anksiyete bozukluğu, ilişkilerde ortaya çıkan altta yatan duyguların tetiklediği öğrenilmiş ikincil anksiyete ve/veya utanç tepkilerinin bir sonucu olarak anlaşılabilir.

Deneyimsel dinamik terapilerin, psikanalitik terapiyi kısaltmaya ve etkinliğini artırmaya çalışan ilk kişilerden olan Alexander ve French’in (1946) çalışmalarından türediği söylenebilir. Alexander ve French (1946), engellenen duygulanım deneyimini önemli bir terapötik faktör olarak gördüler. Alexander ve French, duygulanıma odaklanarak terapötik görevi bilişsel düzeyde yorumlamadan, terapötik ilişki içinde gömülü duyguların ifadesini ve deneyimini aktif olarak teşvik etmeye taşıyorlardı (Osimo ve Stein, 2012). Daha önce gömülü duyguların yeni bir ortamda yoğun bir şekilde deneyimlenmesi düzeltici duygusal deneyim (corrective emotional experience) olarak adlandırıldı (Alexander ve French, 1946) ve EDT’de terapötik değişim için temel olduğu varsayıldı (Alexander ve French, 1946).

EDT-I protokolünde, hastaların sorunlarını içsel duygulanım fobileri açısından kavramsallaştırmaları, altta yatan adaptif duyguları tanımlamaları, savunmacı davranışların farkına varmaları ve mevcut kişilerarası bağlamlarda içsel çatışmaların çözümüne yönelik çalışmalarına yardımcı olunur. Engellenmiş duyguları deneyimlemenin ve ifade etmenin terapide merkezi bir faktör olduğu varsayılır. Modelin sonraki revizyonlarında, öz şefkat üzerine çalışmalar da dahil edildi.

Frederick’in (2009) “Living Like You Mean It” adlı kitabı, EDT-I modelini geliştirmek için kullanılan öz yardım materyalinin başlıca kaynağıydı. Frederick’in kitabı İsveççeye çevrildi ve internet formatına uyarlandı. Kitaptaki materyale yapılan başlıca eklemeler, ödev etkinlikleri ve kitapta zaten bulunan alıştırmaların yapılandırılmasıydı.

EDT-I modelinin temeli, “duygusal farkındalık” (Frederick, 2009) genel kavramıdır. Bu, katılımcılara çeşitli içgörü odaklı ve beceri geliştirme egzersizleri aracılığıyla duygusal deneyime bilinçli bir şekilde dikkat etmeyi öğretmeyi içerir. Materyal, danışanı duygular, kaygı ve savunmalar (çatışma üçgeni) arasındaki ilişkileri ve duygulanım fobilerinin gelişimsel teorisini (kişi üçgeni) anlaması konusunda yönlendirir. Tedavi boyunca katılımcılara duygularına bilinçli bir şekilde yaklaşmaları, savunmalarını fark edip bırakmaları ve kaygılarını düzenlemeleri öğretilir. Dokuz modülün temaları şu şekildedir: (1) duygulanım fobisi modeline giriş, (2) duygulanım fobilerinin nedenlerini anlama, (3) utancı azaltma ve öz şefkati artırma, (4) duygusal farkındalık çalışarak duyguları tanımlama ve kabul etme, (5) savunmaları tanıma ve yeniden yapılandırma, (6) kaygı düzenleme, (7) duygusal deneyimin derinleştirilmesi, (8) duygulanım ifadesi ve benlik imajının yeniden yapılandırılması ve (9) tedavi özeti, ilerlemenin değerlendirilmesi ve geleceğe yönelik tavsiyeler. Toplamda, öz yardım materyali yaklaşık 250 sayfadan oluşmaktadır.

Genel olarak EDT’ye benzer şekilde, EDT-I modeli duygusal deneyimlere yaklaşmak, kaygıyı düzenlemek ve savunmaları ele almak için çeşitli araçlar kullanır. Tedavi ayrıca, hastanın düzeltici duygusal deneyimler yaşamasına yardımcı olmak amacıyla duygusal düzeyde yapılan öz anlamayı (self-understanding) artırmayı hedefler. Yapılan denemelerde, terapötik ilişki çoğunlukla destekleyiciydi ve aktarımın kullanımı standart prosedür değildi. Önemlisi, duygulanım fobisi tedavisi aktarım çalışmasını bir olasılık olarak görür, ancak bir zorunluluk olarak görmez (McCullough ve diğerleri, 2003). EDT-I duygulanım fobisi tedavisine benzer olsa da, bu modelden esas olarak terapistin açıklayıcı çalışması yerine öz yardım tekniklerini bolca kullanması bakımından farklıdır.

Deneyimsel dinamik terapilerin amacı, duygusal düzeyde öz anlamayı kolaylaştırmaktır. Bu amaç, Alexander ve French’in (1946) düzeltici duygusal deneyim üzerine yaptığı çalışmayı takip eder: yeni duygusal deneyimler yoluyla duygusal düzeyde edinilen içgörü. Bu, genellikle terapötik ilişki içinde gerçekleşen bir şey olarak tanımlanır. Önemlisi, düzeltici duygusal deneyimler Alexander ve French (1946) tarafından terapötik ilişkinin dışında da gerçekleşen olarak tanımlanmıştır: “Eski, çözümlenmemiş çatışmayı yeni bir sonla yeniden deneyimlemek, her nüfuz eden terapötik sonucun sırrıdır. Sadece aktarım durumunda veya günlük yaşamında yeni bir çözümün gerçek deneyimi, hastaya yeni bir çözümün mümkün olduğuna dair inanç verir ve onu eski nevrotik örüntülerden vazgeçmeye teşvik eder” (s. 338, vurgular eklendi). Dahası, “Bu bağlamda, hastanın yeni duygusal deneyimlerinin terapötik durumla sınırlı olmadığını hatırlamak önemlidir; tedavinin dışında onu derinden etkileyen duygusal deneyimleri vardır” (s. 339).

Yönlendirilmiş EDT-I’deki terapötik ilişki daha destekleyici olma eğiliminde olsa da, düzeltici duygusal deneyimlerin gerçekleşmediğine inanmak için hiçbir neden yoktur. Dahası, duygusal farkındalık ve savunma çalışması yoluyla EDT-I, hastayı hastanın günlük yaşamında düzeltici duygusal deneyimler olasılığına yönlendirir. Gelecekteki araştırmalar, EDT-I ile diğer EDT formları arasında değişim mekanizmalarında herhangi bir fark olup olmadığını açıklığa kavuşturmalıdır.

Destekleyici Kanıtların Sunumu

Bu bölümde internet tabanlı psikodinamik terapiyi destekleyen kanıt tabanı özetlenmiş ve SUBGAP’a dayalı iki çalışmadan ve EDT-I modeline dayalı iki çalışmadan elde edilen sonuçlar açıklanmıştır.

SUBGAP

Linköping Üniversitesi’nde profesör Gerhard Andersson liderliğindeki internet, sağlık ve klinik psikoloji araştırma grubu, SUBGAP’ın etkinliğini test eden iki randomize kontrollü çalışma yürütmüştür: biri YAB için, diğeri depresyon için. Yukarıda belirtildiği gibi, her ikisi de Make the Leap (Silverberg, 2005) kitabına dayanıyordu, ancak sırasıyla GAD ve depresyona uyacak şekilde örnekler ve materyallerle uyarlandılar.

Andersson ve arkadaşları (2012) tarafından 2012 yılında yayınlanan YAB çalışması, SUBGAP’a (IPDT) dayalı internet tabanlı bir psikodinamik terapi protokolünü YAB için kabul görmüş bir internet tabanlı bilişsel davranış terapisi protokolüyle (ICBT) karşılaştırdı. Bekleme listesi koşulu da kontrol olarak dahil edildi. Her üç grupta da (her grupta 27 katılımcı) tedaviden sonra birincil sonuç ölçüsünde (Penn State Endişe Anketi) önemli semptom azalmaları oldu ve gruplar arasında önemli bir fark yoktu. Ancak 3 aylık takipte, hem IPDT protokolünün (d = 0.64) hem de ICBT protokolünün (d = 0.76) kontrole kıyasla önemli bir etkisi vardı. Tedavi kazanımları 18 aylık takipte korundu.

Yine 2012’de yayınlanan Johansson ve arkadaşları, depresyon için özel olarak uyarlanmış 10 haftalık bir SUBGAP tedavisinin etkinliğini test etti. Tedavi, depresyon hakkında psikoeğitim içeren destekleyici bir tedaviyle (yani, oldukça aktif bir kontrol koşulu) karşılaştırıldı. Her grupta 46 katılımcı vardı. Her iki koşul da haftalık olarak terapistle iletişim içeriyordu. Tedavinin birincil sonuç ölçüsünde (Beck Depresyon Envanteri II) IPDT lehine büyük bir etkisi vardı ve gruplar arası etki boyutu d = 1.11 idi. Tedavi kazanımları 10 aylık takipte korundu.

EDT-I

Linköping Üniversitesi’ndeki araştırma grubu ayrıca internet tabanlı EDT’nin (EDT-I) etkinliğini test eden iki randomize kontrollü çalışma yürütmüştür. Bu denemelerin ilkinde (Johansson, Björklund, vd., 2013), karma depresyon ve/veya anksiyete bozuklukları olan 100 kişi, haftalık kontrollerle EDT-I tedavisine veya bekleme listesine rastgele atandı. Sonuç ölçütleri Hasta Sağlık Anketi 9 (depresyon) ve YAB ölçeği 7’ydi (anksiyete). EDT-I tedavisinin depresyon üzerinde büyük bir etkisi (d = 0.77) ve anksiyete üzerinde orta derecede büyük bir etkisi (d = 0.48) vardı. Tedavi kazanımları, anksiyete semptomlarında önemli bir azalma ile 7 aylık takipte korundu.

Daha yakın zamanda, EDT-I modeli DSM-IV sosyal anksiyete bozukluğu olan bireyler için test edildi (Johansson ve ark., 2017). Bu çalışmada, sosyal anksiyete bozukluğu olan 72 hasta, sosyal anksiyete için uyarlanmış 10 haftalık bir EDT-I tedavisine veya bekleme listesi kontrol koşuluna rastgele atandı. Birincil sonuç ölçüsü olan Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği’nin kendi kendine değerlendirme versiyonunda, tedavi, tedavi sonrası kontrol koşuluna kıyasla büyük bir etkiye sahipti (d = 1.05). Çalışmada ayrıca, terapiden sonra önemli bir sürekli iyileşme ortaya koyan 2 yıllık bir takip gerçekleştirildi.

Araştırma özeti

Özetle, SUBGAP ve EDT-I biçimindeki internet tabanlı psikodinamik terapi üzerine mevcut ampirik araştırma, kontrol koşullarına kıyasla orta ila büyük etkilerle oldukça ümit verici görünüyor. Dört denemenin hepsi uzun vadeli takip değerlendirmesini içeriyordu ve zamanla tedavi kazanımlarının ve hatta iyileşmelerin sürdürüldüğünü gösterdi.

Klinik Örnekler

SUBGAP depresyon klinik örneği

“Bayan S.”, orta ile şiddetli depresyonu yansıtan bir Beck Depresyon Envanteri puanı ve majör depresyon tanısıyla çalışmaya girdi. Orta yaşlıydı, yetişkin çocukları olan evli bir kadındı ve prestijli bir işi vardı. 10 yıldan uzun bir süredir, hepsi en az yarım yıl süren tekrarlayan depresif dönemler yaşamıştı. Karışık sonuçlar veren çeşitli antidepresanlar denemişti ancak her zaman olumsuz yan etkiler yaşamıştı.

Tedavinin ilk haftasında, Bayan S. giriş bölümünü okudu ve terapistine hayatındaki zorluklar hakkında yazdı. Bayan S.’nin hikayesindeki merkezi tema, kendisine yüklediği yüksek taleplerdi ve buna asla yeterince şey yapmama hissi eşlik ediyordu. Tedavinin ikinci yarısında, Bayan S. kendisi için çok önemli olduğu ortaya çıkan bir içgörüye ulaştı. “Yaşam zevki” ve coşkusunun kendini eleştirmesini tetiklediği dikkatini çekti ve bunun iş durumlarında yaşadığı paradoksal kaygıyı ve tekrarlayan değersizlik duygularını anlamanın anahtarı olduğu ortaya çıktı.

Bayan S. bunu anlamak için “neredeyse şaşırtıcı bir deneyim” olarak tanımladı. Bu içgörü Bayan S.’nin iş durumlarında yeni hareket etme yolları bulmasına yardımcı oldu ve bu da onun giderek daha az depresyon semptomu yaşamasına yol açtı. Bunu terapistine yazdı ve terapisti onu hem işte hem de kişisel ilişkilerinde bu yeni anlayışı keşfetmeye teşvik etti. 10 haftalık tedaviden sonra Bayan S. semptomlarından tamamen kurtulmuştu. Bayan S. SUBGAP yöntemini çok zaman alan ancak kesinlikle çabaya değen duygusal olarak zorlayıcı bir süreç olarak tanımlıyor. Tüm tedavi materyalini ayrıntılı olarak okudu ve kocasını da sürece dahil etti. Materyale geri dönebilmek için tüm metin bölümlerini gelecek için sakladı.

EDT-I klinik örneği 1

30’lu yaşlarının sonlarında bekar bir anne olan “Maria”nın depresyon ve takıntılı endişe geçmişi vardı. İlk modülden sonra (tanıtım ve duygulanım fobisi modelini kullanarak sorun formülasyonu), genel olarak duygularından kaçınmayı ve daha özel olarak da ruminatif düşünmeyi içeren bir kontrol ihtiyacı olduğunu fark etti. Ayrıca öfke nöbetleriyle ve kendini çok fazla eleştirmeyle mücadele etti. İlk bölümle çalıştıktan sonra Maria, “Sorunlarımın duygularımla ilgili olduğunu hiç düşünmedim. Bölümü okumak heyecan vericiydi ve kendim ve çeşitli durumlarda nasıl tepki verdiğim hakkında birçok düşünceyi gündeme getirdi.” dedi. Tedavi için kendi hedeflerini şöyle yazdı: “Daha iyi hissetmek istiyorum. Sürekli endişelenmeyi ve ilişkilerden kaçmayı bırakmak istiyorum. Etrafımda sürekli bir düşünce sürüsü olmadan kendimi iyi hissetmek istiyorum.”

Üçüncü modül duygusal farkındalığı tanıttı. Bu, hem bir vücut tarama egzersizi hem de bu duyguların deneyimlendiği durumların anılarını aktive ederek kasıtlı olarak çeşitli duyguları ortaya çıkaran deneyimsel bir egzersiz kullanılarak yapıldı. Maria, vücut tarama egzersizini yaptıktan sonra terapistine şunları yazdı: “Egzersizi birkaç kez yaptım. Vücudumu ve nefesimi hissettim. Egzersizi tekrarladığımda yeni şeyler fark ettim. Sanırım bu deneyimden sonra eve götürdüğüm mesaj, vücudumda genellikle fark etmediğim çok fazla tepki olduğu gerçeğiydi.” Duygusal farkındalık egzersizinden sonra Maria şunları yazdı: “İkinci egzersizi de birkaç kez yaptım. İlk başta düşüncelerim çok fazla dönüyordu. Daha sonra gerçekten daha fazlasını hissettim. Mutluluk ve sevgiyi deneyimlemenin benim için en kolay haliydi diyebilirim. Utanç ve suçluluk gerçekten kaygı gibi hissettirdi veya belki de suçluluk bana kaygı verdi?” Son bir düşünce olarak şunları yazdı: “Muhtemelen birçok duygu hissettiğim ancak bunun farkında olmadığım tüm durumları düşünüyorum. Bunun yerine, duygularım üzerinde her zaman tüm bu kontrole sahiptim. Ve çoğu zaman, bunun farkında bile değildim! Bunu görmek gerçekten zordu. Bunu düşündüğümde çok ağladım. Başkalarına gösterdiğim şeylerin çoğu, taktığım bir maske gibi bir şey. Hafta boyunca bu konuda gerçekten üzgün hissettim ve bu, bu bölümle çalışmayı gerçekten zorlaştırdı.” Terapist, Maria’nın deneyimini doğruladı ve hayatta yıkıcı olan örüntüleri fark ettiğinizde acı hissetmenin alışılmadık bir şey olmadığını yazdı.

Tedavinin ilerleyen dönemlerinde savunma çalışması yaparken Maria, kişilerarası ve iç dünyaya ait savunmaların bir listesini içeren bir çalışma sayfasıyla çalıştı. Maria’nın tanımladığı savunma örüntülerinden biri, örneğin üzgün hissetmek yerine kendini meşgul tutması veya gülümsemesi ve kahkaha atmasıydı. Duygusal yakınlıktan kaçınmak için etrafına nasıl “duvarlar ördüğünü” de görebiliyordu. “Şimdi insanlara yakınlaştığımda ne kadar çok konuşabildiğimi de görüyorum. Şimdi düşündüğümde, muhtemelen gerçekten yakın olmak istediğim ama belki de gerçekten yakın olmaya cesaret edemediğim insanlarla bu daha sık oluyor.” diye yazdı. Daha fazla düşündü: “Gerçekten çok fazla savunmam var! Bunları listede işaretlemek gerçekten gözümü açtı. Bununla ilgili karışık duygularım var ama gerçekten her şeyi netleştirdi. Kendimi açıklanan savunmaların çoğunda görebiliyorum.” dedi. “Geçen haftadan sonra devam etmek gerçekten zordu. Bir yanım tüm bunlardan kaçmak istiyordu ve hafta boyunca devam edip etmemem gerektiğini gerçekten düşündüm. Başarabilir miydim? Ancak, en azından bu haftaki modülü okumaya karar verdim ve yaptığım için mutluyum. Tüm savunmalarımı görmek zor olsa da, geçen haftanın sonuna göre işler çok daha kolay.”

EDT-II klinik örneği 2

40’lı yaşlarının ortasında evli bir adam olan “David” sosyal kaygıyla mücadele ediyordu. Sıkıntısının öfkeyle çok ilişkili olduğunu belirtti. Öfkesini doğrudan deneyimlemekten kaçınma yollarını, bastırma, pasif agresiflik, kendine saldırı ve diğer insanları memnun etme ihtiyacı gibi belirtti. Tedavi için birincil hedefi diğer insanlarla daha yakın ilişkiler kurmaktı. David, tedavi teknikleriyle çalışırken duygular arasında ayrım yapmada zorluk çektiğini anlattı. David’in terapisti, duyguları ayırt etmek için bir araç olarak farkındalık ve vücut taramasını kullanmasını önerdi. Etkileşimlerinde ayrıca sosyal durumlarda David’in duyguları kaygıdan ayırmada sorun yaşadığını ve deneyimle başa çıkmak için kullandığı savunmaları tartıştılar. Tedavi, David’in denemesi için teşvik edildiği adlandırma aracı adı verilen bir teknik içeriyordu.

Tedavinin ilerleyen dönemlerinde David, “Hala duygularıma ulaşmanın zor olduğunu düşünüyorum. Sık sık onlarla bağlantı kurmaya çalışıyorum ama gerçekten hiçbir şey bulamıyorum. Ancak savunmalarımın olduğunu görebiliyorum. İçimdeki ‘düşünen’ kısım bazen bunu zorlaştırıyor. Önceki araçlarla devam eden çalışmalara gelince, hala farkındalıklı izleme aracını ve adlandırma aracını uyguluyorum. Ayrıca açık kalma aracını da ekledim. Bunu kullandığımda, deneyimime gerçekten açık olduğumu, yani o pozisyonda kaldığımı hissediyorum.”

Terapinin sonuna doğru David, “Yine de söylemeliyim ki, bu tür çalışmaları seviyorum. Daha önce birçok şey denedim ve bu tamamen yeni bir şey. Benim gibi düşünen bir adam için, duygularla ilgili bu şey keşfetmek için heyecan verici.” diye yazdı.

Sonuç

İnternet üzerinden yönlendirilmiş öz yardım biçiminde psikodinamik terapi, psikodinamik prensiplerin modern bir uygulamasıdır. Bu uygulama biçimi, aksi takdirde gelişmiş psikolojik müdahaleye erişimi olmayabilecek bireylere ulaşma potansiyeli açısından umut vaat etmektedir. Diğerleri için, internet uygulaması tercihlerine ve yaşam taleplerine ideal olarak uygun olabilir. Dört randomize kontrollü çalışmadan elde edilen sonuçlar, hem kısa vadede hem de uzun vadede depresyon ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde güçlü etkilere dair teşvik edici kanıtlar sunmaktadır.

Bu bölümü sonlandırırken, Alexander ve French’in (1946) şu sözleri zamansız ve üzerinde düşünülmeye değerdir: “Kitabımızın yalnızca bir başlangıç ​​olduğuna inanıyor ve umuyoruz ki, son elli yılda bu hayati bilim dalında, insan kişiliğinin incelenmesinde biriken tüm ayrıntılı bilgileri kullanarak özgür, deneysel bir ruhu teşvik edecek ve giderek daha fazla zaman ve emek tasarrufu sağlayan ve daha fazla insan ihtiyacına uyarlanmış psikoterapi yöntemleri geliştirecektir” (s. 341).

İnternet tabanlı psikodinamik terapideki son gelişmeler, bu çalışmanın aynı deneysel ruhla, tüm dünyadaki acı çeken bireylere fayda sağlayacak şekilde sürdürülmesinin bir yolu olabilir.

Mark J. Hilsenroth ve Seth R. Pitman

Hastaların döngüsel ilişkisel örüntülerinin aktif keşfi, psikodinamik psikoterapinin temel odak noktasıdır. Bu örüntülerin hastaların hayatlarında, terapötik ilişkide ve terapötik değişim sürecinde oynadığı rol hakkındaki fikirler, psikodinamik teorideki gelişmeler ve ilerleyen ampirik kanıtlarla birlikte yıllar içinde evrimleşmiştir. Günümüzde psikodinamik klinisyenler, hastanın sorunlarının doğasına, terapist ve hasta değişkenlerine ve kullanılan belirli terapötik yaklaşıma bağlı olarak döngüsel ilişkisel örüntülerle çalışmak için çeşitli yaklaşımlar benimseyebilirler. Psikodinamik okullar içinde, hastaların aktarımını yorumlamanın nispeten kısıtlı yaklaşımından, seans içi, şimdi-ve-burada içeriğinin daha tanımlayıcı ve deneyime yakın işlenmesine doğru bir hareket olmuştur. Bu bölümde, hastaların döngüsel ilişkisel örüntüleriyle çalışmanın yeni ve ortaya çıkan yollarının evrimini izliyoruz ve ilgili kanıtların yanı sıra klinik uygulamalar da sağlıyoruz.

Aktarım ve aktarımın yorumu

Terapötik ilişkide çalışmanın önemi ilk olarak Freud (1916) tarafından, hastaların terapiste, hastanın geçmişindeki önemli figürlerle önceki ilişkisel deneyimlerine dayalı nitelikler atfettiği fanteziye dayalı bir intrapsişik fenomen olan aktarım kavramını geliştirmesiyle fark edildi. Freud, aktarımları, “şimdiki zamanın koşullarına benzer, ancak ölçülemeyecek kadar daha önemli” olan geçmişin rahatsız edici hayaletleri olarak görüyordu (1905/1953, s.109). Freud’un orijinal kavramsallaştırmasının merkezinde, hastanın terapiste verdiği aktarımsal tepkinin doğası gereği gerçekçi olmadığı anlayışı yer alır. Bu nedenle (1917/1963) “Hastaya duygularının şimdiki durumdan kaynaklanmadığını ve doktorun kişiliğine uygulanmadığını belirterek aktarımın üstesinden geliriz” (s. 443-444, vurgular eklendi) demiştir. Psikodinamik psikoterapi aktarımın önemini vurgulamaya devam ederken, bugüne kadar aktarım tezahürlerinin “bir camın arkasından, karanlık bir şekilde” görülen terapötik ilişkinin son derece gerçek dışı bir perspektifini yansıttığı iddiasını destekleyen çok az ampirik kanıt bulunmaktadır. Bu konuyla paralel olarak, daha yakın tarihli psikanalitik yazarlar, aktarım kavramının terapist ile danışan arasındaki etkileşimin terapistin katkısını da hesaba katan ek yönlerini içermesi gerektiğini öne sürmüşlerdir (Ehrenreich, 1989; Gabbard, 2000; Gill, 1984; Høglend & Gabbard, 2012).

Aktarım araştırması, dikkatli gözlem yoluyla güvenilir bir şekilde işlevselleştirilebileceğini ve değerlendirilebileceğini göstermiş olsa da, terapi sürecinde nasıl ortaya çıktığı ve hastaların sorunlu, karakteristik ilişkisel örüntülerini nasıl yansıttığı ve onlardan nasıl ayrıldığı daha az açıktır. Araştırmacılar, aktarım yapısını çeşitli bakış açılarından ve birkaç çalışma tanımı kullanarak işlevselleştirmeye çalışmışlardır. Gelso, Hill, Mohr, Rochlen ve Zack (1999), terapötik ilişki içinde iki aktarım ölçümü modeli ayırt etmiştir: doğrudan ölçüm (seans içindeki hasta tepkilerinin ve duygularının tedavi durumu için açıkça gerçekçi olmadığı şeklinde değerlendirildiği) veya dolaylı ölçüm (hastaların tedavi sırasında ortaya çıktıkları şekliyle ortak ilişkisel örüntülerini ve duygularını değerlendiren ancak bu tür tepkilerin gerekçesini çıkarsamadan). Aktarımın doğrudan bir ölçüsü olan Missouri Aktarım Tanımlama Ölçeği (MITS) (Multon, Patton ve Kivlighan, 1996), terapistlerden hastalarının aşırı ve gerçekçi olmayan duygusal veya davranışsal tepkilerini tanımlayan sıfatları derecelendirmelerini ister. MITS’in ilk geçerliliği, danışanın annesine (babasına değil) ilişkin kendi bildirdiği görüşünün, danışman tarafından tanımlanan aktarım tepkileriyle önemli ölçüde ilişkili olduğuna dair kısmi destekleyici kanıt buldu. Bu bulgu daha sonra Woodhouse, Schlosser, Crook, Ligiéro ve Gelso (2003) tarafından, terapistlerin anne bakımını soğuk ve reddedici olarak algılayan danışanlarda daha olumsuz aktarım tepkileri gözlemlemeleri ile tekrarlandı. Multon ve diğerlerinin (1996) sonuçları da danışanın seans içi tepkileri ile danışmana ilişkin olumsuz algıları arasında doğrudan bir bağlantı olduğunu öne sürdü. Danışan terapistini daha kontrolcü ve daha az arkadaş canlısı olarak algıladığında, danışman danışanda daha fazla olumsuz aktarım tepkisi gözlemledi. Terapötik sürecin bağımsız gözlemci değerlendirmelerinin eklenmesi olmadan, bu olumsuz aktarım tepkilerinin danışanların danışman hakkındaki gerçekçi olmayan yanlış yorumlamalarına mı yoksa danışmanın etkileşimsel duruşuna ilişkin gerçekçi değerlendirmelerine mi dayandığını formüle etmek zordur. Olumsuz aktarımın genel derecelendirmeleri düşüktü ve yalnızca danışmanların olumlu aktarım derecelendirmeleri, bir seansta meydana gelen genel aktarım “miktarına” ilişkin algılarıyla önemli ölçüde ilişkiliydi. İlişkisel etkileşimlerin içsel çarpıtmalarının (hasta-terapist ilişkisinin çarpıtılmasıyla örneklenen) hastaları tedaviye getiren sorunların özünde olduğu teorize edilirse, aktarım tepkilerinin çoğunun, özellikle terapötik karşılaşmanın başlarında, olumsuz olmasını makul bir şekilde beklemek gerekir.

Benzer şekilde, bir dizi yazar, Graff ve Luborsky’nin (1977) terapist değerlendiricileri tarafından gözlemlenen pozitif, negatif ve aktarım miktarının tek maddeli ölçümlerini kullanmıştır. Bu derecelendirmeler, Multon ve meslektaşlarının olumlu ve olumsuz aktarım ölçekleriyle örtüşen mütevazı psikometrik nitelikler sergilerken, tedavi boyunca aktarım puanlarının seyriyle ilgili bulgular tutarsızdır; çalışmalar, aktarımın başarılı psikanalitik çalışma boyunca arttığını (Graff & Luborsky, 1977; Patton & Kivlighan, 1997) ancak başarılı analitik olmayan veya teorik olarak heterojen tedavinin son kısmında azaldığını öne sürmektedir (Gelso, Kivlighan, Wine, Jones & Friedman, 1997). Son olarak, bu aktarım ölçüm araçlarının açıkça gerçekçi olmayan ve aşırı ilişkisel tepkileri değerlendirmek üzere tasarlanmış olmalarına rağmen, terapötik ilişkide samimiyet ve gerçekçilik konusunda danışan ve terapist derecelendirmeleri ile tutarlı bir şekilde anlamlı ters ilişkiler kanıtlamamaktadır (Gelso, 2002; Marmarosh vd., 2009).

Aktarım kavramını işlevsel hale getirme girişimine ek olarak, psikoterapi araştırmacıları aktarım yorumunun terapötik bir teknik olarak etkisini izole etmeye ve incelemeye çalışmışlardır. Terapötik bir yorum, örtük örüntülerin açık bir şekilde birbirine bağlanması olarak kavramsallaştırılabileceği ve aktarım kendini içsel durumlar ve dışsal deneyimlerin kesişimiyle gösterdiği için, üç ana aktarım yorumlama “yolu” mümkündür. Geçmiş figürlere (genetik yorumlar), psikoterapi dışındaki güncel ilişkilere (ekstratransferans yorumları) ve/veya hasta-terapist etkileşimine (transferans yorumu) bağlantılar kuran yorumlar yapılabilir (Høglend ve Gabbard, 2012; Malan, 1979; McCullough ve ark., 2003). 1999 yılında Bøgwald, Høglend ve Sorbye (1999) ilk olarak spesifik terapötik teknik (STT) ölçeğini (Høglend, 1994) rapor ettiler; bu, hasta-terapist etkileşimini ve aktarım fenomenini ele alan terapist müdahalelerinin sıklığını ölçmek için kısa ve etkili bir psikoterapi süreci ölçeğidir. STT ölçeğinin yalnızca bir yönü, geleneksel olarak anlaşıldığı şekliyle genetik aktarım yorumlamaları ile ilgilidir (yani, terapist önemli diğer kişilerle ve/veya ebeveynlerle kişilerarası tekrarlayan örüntüleri keşfetmeye çalışır ve bu örüntüleri hasta ile terapist arasındaki etkileşimlere bağlar). Geriye kalan unsurlar daha özel olarak hasta-terapist ilişkisine odaklanır (örneğin, “terapist hasta-terapist ilişkisindeki etkileşimleri ele alır”, “terapist hastayı terapist, terapi ve/veya hasta-terapist ilişkisi hakkındaki düşünceleri ve hisleri keşfetmeye aktif olarak teşvik eder” ve “terapist hastayı, terapistin hasta hakkında nasıl hissedebileceğini veya düşünebileceğini tartışmaya teşvik eder”).

Geleneksel klinik akıl, daha fazla psikolojik kaynağa ve daha olgun ilişkilere sahip hastaların, aktarım yorumunun derinliğinden ve karmaşıklığından faydalanacağı yönündedir (Gabbard, 2006; Sifneos, 1992). Ancak, birkaç çalışma, hasta nesne ilişkileri kalitesi (QOR: quality of object relations), tedavi ilişkisinin araştırılması (STT ölçeğiyle ölçülen aktarım yorumlarının kapsamında; Høglend, 1994) ve sonuç arasındaki etkileşimlerin karmaşık ve yorumlanması zor olduğunu göstermiştir. Örneğin, iki çalışma daha fazla sayıda aktarım yorumunun yüksek QOR’lu hastalarda olumsuz sonuç etkilerine yol açtığını göstermiştir (Høglend, 1993; Piper ve ark., 1991), buna karşın iki çalışma yüksek QOR’lu hastalarda olumlu veya eşdeğer etkiler bulmuştur (Connolly ve ark., 1999; Ogrodniczuk, Piper, Joyce ve McCallum, 1999). Bu çalışmalar bu tutarsızlığı aktarım yorumlarının sıklığı açısından tartışmıştır; ilk çalışmalarda seans başına yüksek seviyeler (yani 5-6 arası) kullanılmışken, ikinci çalışmalarda seans başına düşük ila orta seviyeler (yani 1-4 arası) kullanılmıştır (Høglend, 1993; Piper, Ogrodniczuk ve Joyce, 2004). En son deneysel bir çalışmada, yüksek QOR’lu hastalar aktarım yorumlamalarıyla ve yorumlamalar olmadan tedavilerden eşit şekilde faydalanırken, düşük QOR’lu hastalar aktarım yorumlamaları içeren tedavilerden daha fazla faydalandı; bu etki uzun vadeli takipte de devam etti (Høglend ve ark., 2006; Høglend ve ark., 2008; Høglend, Johansson, Marble, Bøgwald ve Amlo, 2007).

Önceki deneysel çalışmalar geleneksel olarak aktarım yorumlarının iletilmesindeki yeterliliği değil sıklığı incelediğinden, yukarıda açıklanan karışık sonuçlar, daha yüksek düzeyde aktarım yorumu içeren tedavilerin terapistlerin yorumlayıcı unsurları veya duruma uymayan yanlış kavramsallaştırmaları zorlama girişimlerini yansıtabileceğini düşündürebilir. Terapötik yanlış dönüşler, yanlış yönlendirmeler ve vaka düzeltmeleri tedavinin kaçınılmaz bir parçasıdır, ancak yorumlayıcı çalışma benzersiz bir tehlike ortaya çıkarır: yanlış yorumları haklı olarak reddeden veya göz ardı eden hastalar “dirençli” veya “savunmacı” olarak görülebilir ve bu da bazı terapistlerin yorumlayıcı duruşlarını artırmasına yol açabilir. Høglend ve Gabbard’a (2012) göre, “klinisyenlerin yüksek dozda aktarım yorumlarının (seans başına ortalama 4-6 arası veya daha fazla) hasta direncini ve savunmacılığını aşmadığını ve aslında olumsuz bir terapötik sürece katkıda bulunabileceğinin farkında olmaları gerektiği sonucuna varmak adil görünüyor” (s. 454). Bu sonuçlar ayrıca, terapötik ilişkiye seans içi odaklanmanın, ittifakın yüksek olduğu bulunduğunda en etkili olduğunu öne süren yeni verilerle de tutarlıdır (Ryum, Stiles, Svartberg ve McCullough, 2010; Schut ve diğerleri, 2005).

Yukarıda incelenen kanıtlara dayanarak, aktarım yorumlamaları büyük olasılıkla psikodinamik psikoterapide tek veya birincil değişim mekanizması değildir. Aktarım yorumlamasının terapötik bir teknik olarak etkinliği henüz tam olarak belirlenmemiştir ve bu fenomenin çeşitli klinik ve araştırma tanımlarına, QOR veya içgörü gibi hasta özelliklerine ve terapötik ilişkinin bağlamına (yani terapötik ittifak) bağlı olarak değişken görünmektedir. Aktarım fenomenlerinin çağdaş, ampirik temelli kavramsallaştırılması, terapötik ilişkinin, gelişimsel tarihte kök salmış kişilik stillerinden etkilenen ancak geçmişteki etkileşimlere dayalı basit bir çarpıtma olmayan benzersiz ve yeni bir ilişkisel deneyim olduğu görüşünü desteklemektedir.

Şimdi-ve-burada döngüsel ilişkisel örüntüler ile çalışmak: terapötik anlıklık (therapeutic immediacy)

Bu araştırma bulgularının tartışılması, hastaların psikoterapiye ilişkisel bir tabula rasa olarak girdiğini öne sürmek değildir. Bireyler, psikoterapi de dahil olmak üzere ilişkisel bağlamlarda gözlemlenebilir ve istikrarlı olabilen, başkalarıyla ilgili karakteristik düşünme ve ilişki kurma örüntüleri sergilerler. Luborsky (1977; Luborsky & Crits-Christoph, 1998) bu ilişkisel şablonları, üç unsurdan oluşan temel çatışmalı ilişki temaları (CCRT: core conflictual relationship themes) olarak sınıflandırmıştır: kişilerarası istekler, başkalarının gerçek veya hayal ürünü (fantasized) tepkileri ve benliğin tepkileri. CCRT ölçekleri tatmin edici bir iç tutarlılık gösterir ve bağımsız değerlendiriciler tarafından güvenilir bir şekilde puanlanabilir. Hastaların hayatlarındaki önemli diğer kişilerle olan ortak CCRT örüntüleri, terapistle psikoterapi etkileşimleri boyunca ortaya çıkan benzer etkileşim bileşenleriyle bir dereceye kadar ilişkilidir (Barber, Foltz, DeRubeis ve Landis, 2002).

Çağdaş psikodinamik kuramcılar, terapötik ilişkiyi yalnızca terapötik çalışmanın önemli bir temeli olarak değil, aynı zamanda değişim sürecinin temel mekanizmalarından biri olarak görmektedirler; bu süreç, seans içindeki şimdi-ve-burada yaşananların keşfi yoluyla gerçekleşir (Strupp ve Binder, 1984). Bu, terapistin ikili ve ilişkisel bir bakış açısıyla (Cooper, 1987; Safran & Muran, 2000; Wachtel, 1993, 2008) dahil olduğu tedavi ilişkisindeki etkileşimler hakkındaki hastaların düşüncelerini ve duygularını keşfetmeyi ve bu keşfi doğrudan geçmiş bir ilişkiye bağlamamayı (daha geleneksel intrapsişik çarpıtma bakış açısında olduğu gibi) içerir. Bu teorik bakış açıları arasındaki fark (biri öncelikli olarak şimdi-ve-buradaya odaklanırken diğeri geçmiş ilişkilerden kaynaklanan çarpıtmalara odaklanır) genellikle seans içi hasta-terapist etkileşimleri üzerine yapılan araştırmalarda suyu bulandıran önemli bir ayrımdır. Bu bakış açılarının tanımsal belirsizliğini aşmak için Hill ve diğerleri (2008) aktarım yorumları ile terapistin yakınlığı olarak adlandırdığı şey arasında bir ayrım yaptı (“terapi seansı içinde terapistin danışan hakkında, kendisini danışanla ilişkide olarak veya terapötik ilişki hakkında nasıl hissettiğini açması (disclosure)”, s. 298). Terapötik ilişkiye odaklanmanın genel olarak ilişki sorunlarını ele almak, terapötik ilişkiye özgü önemli konuları tartışmak, hastaları uyumsuz örüntüleri tanımaya zorlamak, seanstaki örtülü iletişimi daha doğrudan hale getirmek, hastaya geri bildirim sağlamak ve hastaya kişilerarası sorunları nasıl çözeceğine dair bir model sunmak için kullanılabileceğini öne sürdü.

Terapötik ilişkinin daha etkileşimli ve ikili doğasını yakalamak için bu tanım yakın zamanda terapist veya danışan-terapist ilişkisi hakkında danışan tarafından duyguların açılmasını da yansıtacak şekilde genişletilmiştir. Kuutmann ve Hilsenroth (2012), terapist ve hasta arasındaki ilişki hakkında terapi seansı içerisinde yapılan herhangi bir tartışmayı ve şimdi-ve-burada danışan-terapist ilişkisinde meydana gelenleri işlemeyi içeren revize edilmiş terapötik anlıklık terimini önermiştir. Terapötik yakınlığın tipik örnekleri arasında şunlar yer alır: (1) bir seans sırasında diğer ilişkilerde ele alınan kişilerarası ve duygusal temaların terapötik ilişkide nasıl ifade edilebileceği veya meydana gelebileceğine dair paralellikleri keşfetmek; (2) terapötik ilişki veya tedavi süreciyle ilgili olarak seans içerisindeki anlık bir duygu veya ilişkiyi ifade etmek; (3) terapötik ilişkideki bir üyenin (danışan veya terapist) diğerinin bakış açısını (düşünceler veya duygular) alması istenmesi; (4) taraflardan birinin veya her ikisinin odadaki anlık terapötik etkileşim veya duyguda olup biteni düşünmek veya işlemek istemesi; (5) ilişkide kaçınılmış veya fark edilmemiş olabilecek duygusal deneyimleri keşfetmek; (6) bir kopma olayını ele almak; (7) terapötik ilişki veya tedavi süreciyle ilgili olarak meydana gelen işlevsellikte uyumlu değişiklikleri tanımak; (8) terapötik ilişkide veya tedavi sürecinde katılımı, dahil olmayı veya daha büyük deneyimlemeyi açıkça desteklemek, onaylamak ve doğrulamak; ve (9) terapötik ilişkinin sonlandırılmasının işlenmesi. Bu nedenle terapötik anlıklık, şimdi-ve-burada farkındalığına odaklanarak hasta için düzeltici bir duygusal-ilişkisel deneyim yaratmayı amaçlar. Bu yaklaşım, hastanın seans sırasında ortaya çıkan önceki, yer değiştirmiş uyumsuz etkileşimsel örüntülerinin kökenini keşfetmesine ve anlamasına yardımcı olmak için aktarım yorumlarının kullanılmasına zıttır.

Deneyimli psikodinamik ve kişilerarası yönelimli terapistlerin yer aldığı son üç vaka çalışmasında, hem nicel hem de nitel yöntemler kullanılarak yakınlığın faydaları incelenmiştir (Hill vd., 2008; Kasper, Hill ve Kivlighan, 2008; Mayotte-Blum vd., 2012). Anlıklık miktarı vakalar arasında değişse de, anlıklık her çalışmada danışanın duygusal farkındalığını veya iç görüsünü teşvik etme, terapötik ilişkideki sorunları çözmeye yardımcı olma, korelatif bir ilişkisel deneyimi kolaylaştırma ve terapi dışında ilişki sorunlarını çözmek için bir model sağlama olarak görülmüştür. Çalışmalar ayrıca belirli hasta faktörlerinin terapistlerin yakınlığı ve tedavi üzerindeki etkisini nasıl kullanabileceğini etkileyebileceğini ileri sürmüştür. Örneğin Kuutmann ve Hilsenroth (2012), tedavi öncesi kişilik patolojisinin ve kişilerarası sorunların daha yüksek seviyelerinin, tedavinin başlarında hasta-terapist ilişkisine daha fazla odaklanma ile pozitif korelasyonlu olduğunu bulmuştur. Bu özellikle soğuk/uzak kişilerarası bir tarza ve düşük öz saygıya sahip hastalar için geçerliydi. Dahası, bu iki tedavi öncesi hasta özelliği terapi süreci boyunca önemli bir değişim göstermiştir ve bu belirli hasta özelliklerindeki (soğuk/uzak kişilerarası tarz ve düşük öz saygı) değişim miktarı, tedavinin başlarında hasta-terapist ilişkisine daha fazla odaklanma ile önemli ölçüde ilişkiliydi. Yani, erken seansta hasta-terapist etkileşimlerine odaklanmayla sonradan ilişkili olan tedavi öncesi hasta özellikleri, daha sonra terapi boyunca bu müdahalenin daha fazlasının kullanımıyla ilişkili olan değişim gösterdi. Ek olarak, bu çalışmadan elde edilen sonuçlar, QOR (yani daha yüksek nesne ilişkileri seviyeleri) ile hasta-terapist ilişkisine daha fazla erken tedavi odağı arasındaki etkileşim etkisinin, hastaların soğuk/uzak kişilerarası sorunlarında daha sonraki değişiklikleri olumlu etkilediğini buldu. Çalışmada kullanılan terapötik ilişki değişkenine odaklanma, aktarım yorumlarına özel olarak odaklanmadan çok daha geniş kapsamlıydı ve hasta-terapist etkileşiminin herhangi bir seans içi tartışmasını, yani daha önce listelenen dokuz terapötik anlıklık örneğini, bunların yorumlayıcı olup olmadığına bakılmaksızın kapsıyordu.

Son olarak, araştırmalar terapötik anlıklığın bir yönünün etkilerine de odaklanmıştır: terapistin seans içi veya seans dışı içeriği kendi kendine açması. Terapistin kendini açmasının (self-disclosure) savunucuları, güvenli ve empatik bir terapötik ilişkiyi beslemede terapistin açıklığı, gücü ve kırılganlığı modellemesinin önemini vurgulayan Rogers tarafından ortaya atılan birey odaklı gelenekten doğmuştur. Bu daha açık duruş, terapistin açılmasının terapi sürecine olası olumsuz etkileriyle ilgili geleneksel psikanalitik endişelerle çelişmektedir; Freud’un terapisti “boş ekran” olarak nitelendirmesi (1912/1958) bu konuda dikkatli olmayı önermektedir. Terapistin kendini açması, açılanın duygusal niteliği (olumlu veya olumsuz içerik değerliği), açılan bilginin danışanla benzerlik veya farklılık gösterip göstermediği ve seans sırasında meydana gelen içerikle ilgili olup olmadığı (seans içi; örn., “Bugünkü seansımızda alışılmadık şekilde gergin hissediyorum”; “Şu anda bunun üzerinde ne kadar çok çalıştığınızı takdir ediyorum”) veya terapi bağlamının dışında olup olmadığı (seans dışı; örn., “Ben de oraya gittim”; “Sevdiğiniz birini kaybetmenin nasıl bir şey olduğunu biliyorum”) gibi bir dizi matriste deneysel olarak incelenmiştir. Seans içi terapist kendini açması, karşı aktarım açılımları (Myers & Hayes, 2006) ve terapötik anlıklık dahil olmak üzere (ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere) bir dizi diğer benzer yapıyla örtüşmektedir.

Yakın zamanda üç kontrol koşulu kullanarak yapılan randomize kontrollü bir çalışma, içgörüye psikodinamik bir odaklanma içeren kısa bütünleşik bir terapi biçimi içinde terapistin kendini ifşa etmesinin sıkıntı semptomları üzerindeki etkisini inceledi (Ziv-Beiman, Keinan, Livneh, Malone ve Shahar, 2016). Yazarlar, terapistin anında (seans içi) kendini açmasıyla desteklenen bütünleştirici psikoterapinin, aktif semptomatik hastalarda psikiyatrik semptomları azaltmada, kendini açmayan ve anında olmayan (seans dışı) kendini açma koşullarına göre daha başarılı olduğunu buldular. Anında kendini açan gruptaki terapistler, kendini açmayan gruptakilere göre daha olumlu karşılandı. Yazarlar, bu bulguların, çok sıkıntılı hastaların, terapistin kendini açmasıyla temsil edilen daha destekleyici, güven verici bir terapist duruşundan daha fazla fayda sağladığını ve anında iletişimin kullanımının tedavi kopukluklarının çözümünü kolaylaştırmaya yardımcı olabileceğini ve düzeltici ilişkisel deneyime (CRE: corrective relational experience) katkıda bulunabileceğini gösteren önceki araştırmalarla uyumlu olduğunu öne sürdüler (Hill vd., 2008; Kasper vd., 2008; Mayotte-Blum vd., 2012).

Tedavi kopuklukları ve düzeltici duygusal-ilişkisel deneyimlerle ilgili terapötik anlıklık

Terapötik ilişkiye odaklanmanın özellikle önemli olduğu bir alan tedavi kopuşlarıdır (treatment ruptures) (Hill vd., 2008; Muran vd., 2009). Örneğin, Rhodes, Hill, Thompson ve Elliot (1994) tarafından bu alanda yapılan erken bir çalışma, terapötik ilişkiye odaklanmanın, terapistle kopuşlara dair hasta raporlarının çözümlenmesinde önemli bir faktör olduğunu bulmuştur. Bu nedenle tedavi kopuşlarını çözmeye yönelik stratejileri belirlemek ve yaymak psikoterapide etkinliği artırmak için önemlidir. Bu fikri daha da geliştiren Safran ve Muran (2000), terapötik ittifakta kopuşların nasıl çözüleceğine dair iki aşamalı süreç modeli önerdiler; bu modellerde terapötik ilişkiye odaklanmak, bu kopuşların nihai çözümünde figüratif bir rol oynar. Bu iki model, farklı kopuş alt tiplerine dayanmaktadır: geri çekilme (withdrawal) ve yüzleşmeyi (confrontation) temsil edenler. Çekilme kopmaları, aşırı uyumlu hastalarda veya ilişkide ihtiyaçlarını ifade etmekte zorluk çeken kaçınmacı hastalarda meydana gelebilir. Yüzleşme kopmaları, terapiste veya tedaviye karşı doğrudan ifade edilen düşmanlık veya kızgınlık olarak ortaya çıkar. Safran ve Muran’a göre, hem çekilme hem de yüzleşme durumlarında terapist, kopma etkileşimlerine hastanın duygularını ve inançlarını [diğerinin beklenen tepkisi veya temel çatışmalı ilişkisel tema (CCRT), Luborsky, 1984] güçlendirecek şekilde yanıt vererek kolayca hastanın döngüsel ilişkisel örüntülerine gömülür. Terapistin, hastanın uyguladığı döngüsel örüntülerden kendini soyutlaması için hastanın dikkatini terapötik ilişkinin şu anki haline yönlendirmesi gerekir. Bu nedenle, şu anki terapötik ilişkiye odaklanmak, hastanın etkileşimin altta yatan yorumunu keşfetmenin bir yoludur ve hastanın farkına varmasına ve düzeltici bir duygusal-ilişkisel deneyim yoluyla uyumsuz kişilerarası örüntülerini değiştirmesine yardımcı olur.

Tedavi kopukluklarına ek olarak, Huang, Hill, Strauss, Heyman ve Hussain (2016), hastaların çoğunluğunun psikodinamik-kişilerarası psikoterapi sırasında düzeltici ilişkisel deneyim (CRE) yaşadıklarını ve  genellikle bu deneyimlerin öncelikle olumlu olarak görülen ancak bu süreçte bazı zorluklarla karşılaşılmayan terapötik ilişkiler bağlamında gerçekleştiğini buldu (örneğin, kişilerarası sorunların yeniden canlandırılması). Terapistler, güvenilirliklerini ileterek, hastaların terapinin dışında ve terapötik ilişki içinde gösterdikleri uyumsuz kişilerarası örüntülerini aktif bir şekilde tespit ederek düzeltici ilişkisel deneyimlerine olanak sağladılar. Düzeltici ilişkisel değişimler, hastanın kendisini ve terapiyi yeni yollarla kullanmasını ve hastanın ilişkisel ve davranışsal örüntülere dair yeni bir içgörü kazanmasını içeriyordu. Bu hastalar, CRE’lerin terapötik ilişkinin derinleşmesine ve olumlu kişilerarası değişikliklere yol açtığını bildirdiler, ancak bazı hastalar özellikle davranışsal örüntülerindeki değişikliklerden rahatsız olduklarını da bildirdiler.

Yukarıda açıklanan müdahalelerin birçoğu ile aktif olarak destekleyici bir ortamın sağlanması ve Safran ve Muran’ın (2000) kopma ve onarım modeli arasındaki tutarlılığı da not etmek isteriz. Bu model, başkalarından psikolojik/duygusal mesafeyi azaltmak için bağlanma teorisine dayalı stratejileri içerir. Bu mesafe azaltıcı bağlanma stratejileri şunları içerir: (1) diğerinin mesajını açıkça kabul etmek veya dikkate almak, (2) diğeriyle bilgi paylaşma niyeti veya isteği göstermek, (3) diğeriyle benzerliği veya paylaşılan deneyimi keşfetmek ve (4) diğerine karşı olumlu duygu ve desteği ifade etmek (Hess, 2002). Bu nedenle terapistle daha uyarlanabilir (yani düzeltici) duygusal-ilişkisel deneyimler sağlamak psikodinamik psikoterapinin önemli bir yönüdür ve özellikle soğuk/mesafeli ilişkisel bir stile sahip hastalar için geçerli olabilir. Özetle, Hess (2002), Hill, Knox ve Pinto-Coelho (2018), Hill ve diğerleri (2008), Wachtel (1993, 2008), McCullough ve diğerleri (2003) ve Safran ve Muran’ın (2000) çalışmalarıyla tutarlı olarak, terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada seans içi işlenmesinin en iyileştirici yönünün, hastaların aşina oldukları ilişki örüntülerini aydınlatırken aynı zamanda daha uyumlu bağlanma stratejileri ve kişilerarası işleyiş için bir şablon sağlamaktan oluştuğunu öne sürüyoruz. Bu aşina örüntülerin ifadelerini yorumlayıcı bir şekilde arkaik veya genetik ilişkilere bağlamak yerine, döngüsel ilişkisel örüntülerle çalışmaya yönelik bu yaklaşım, terapist ve hasta arasında yaratılan yeni bir ilişkide incelenen canlı bir duygusal-ilişkisel etkileşim için yeni fırsatları vurgular ve kullanır.

Sonuç

Yukarıda gözden geçirildiği gibi, aktarım yorumlamalarının etkinliğini destekleyen önceki kanıtlar genellikle hasta özelliklerine bağlıdır. Ek olarak, araştırma kanıtları, destekleyici dinamik terapi formlarının veya hem destekleyici hem de yorumlayıcı (yani açıklayıcı) bileşenleri birleştiren dinamik terapilerin, daha yorumlayıcı dinamik tedavi formlarıyla karşılaştırıldığında oldukça etkili ve faydalı olduğu giderek daha fazla ortaya çıkmaktadır (Leichsenring, Leweke, Klein ve Steinert, 2015). Tekil bir yorumlayıcı tedavi odağı ve destekleyici tekniklerin yasaklanmasının, hasta-terapist ilişkisini inceleyen tekniklerin optimum kullanımıyla ilgili mevcut verilerle tutarsız görünen yanlış bir uygulama ikilemini temsil ettiğine inanıyoruz. Burada gözden geçirilen bulgularla tutarlı olarak, yorumlayıcı çalışmaya yönelik optimum yaklaşım, seans başına düşük ile orta sayıda (1-4) müdahalede bulunarak hasta-terapist ilişkisini inceleyerek ve güçlü bir terapötik ittifak bağlamında bulunur gibi görünmektedir (bkz. Kuutmann ve Hilsenroth, 2012; Ryum ve ark., 2010; Schut ve ark., 2005). Terapötik ilişki sıklıkla yakın, duygusal olarak yüklü, asimetrik ve tipik olarak besleyici bir ilişki olarak deneyimlendiğinden, psikoterapinin düşünce, duygu ve çatışmanın bağlanma ile ilgili birçok örüntüsünü harekete geçirmesi muhtemeldir (Fonagy ve diğerleri, 1996; Seligman ve Csikszentmihalyi, 2000). Tedavi durumunu, dekonstrükte edilmesi gereken yorumlayıcı bir uyaran alanı olarak görmek yerine, terapötik ilişki, hasta-terapist ilişkisel deneyimlerinin canlı olarak incelenmesinin hastanın yakın kişilerarası ilişkilerinin bazı aşina örüntülerine ilişkin içgörü sağladığı aktif bir deneysel alan sunar. Buna bağlı olarak, kalıcı kişisel değişimlere genelleştirilebilecek yeni düşünme ve ilişki kurma modelleri üzerinde beyin fırtınası yapmak ve bunları denemek için benzersiz bir ilişkisel eğitim alanı sunar (örn. Blatt, 1990).

Örneğin terapistler, bir seansta ele alınan kişilerarası ve duygusal temaların terapötik ilişkide nasıl ortaya çıkabileceğini araştırırlardı (örneğin, “Bugün ____ konusu hakkında çok konuştuk ve bunun burada ikimiz arasında nasıl ortaya çıkabilir acaba?”; “Bu konuyu ilişkimizle ilgili olarak nasıl anlıyorsunuz?”), ayrıca sıklıkla bu ilişkide ve terapi hakkında bir bakış açısı almayı teşvik ederlerdi, zihinselleştirici bir terapötik duruşta gözlemlendiği gibi (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008), (örneğin, “Hikayenizi dinledikten sonra nasıl hissettiğimi hayal ediyorsun?”; “Sizin hakkınızda ne düşünüyor olabileceğimi hayal ediyorsunuz?”; “Bu kesinlikle mantıklı, ancak bunu yapmamın sadece size kızmış olmaktan başka bir nedeni olabilir mi?”; “Başka bir şekilde hissedebileceğimi hayal edebiliyor musunuz merak ediyorum?”). Ayrıca önemli olarak, klinisyenler terapötik ilişkiyi, yalnızca önceki davranışları tekrarlamaktan ziyade, daha uyarlanabilir ilişkilerin ilk olarak uygulandığı ve keşfedildiği bir alan olarak görebilirler. Bu nedenle, ne kadar küçük olursa olsun, uyumlu ilişkisel değişikliklerin altı çizilmeli ve desteklenmelidir (örneğin, “Bence bu konuyu burada benimle ifade edebildiğinizi belirtmek önemli; diğer ilişkilerinizin aksine burada bunu yapmaya yardımcı olan şey nedir?”; “Sizce ilişkimizde geçmiştekine kıyasla şimdi bunu bana söylemenizi sağlayan en çok ne değişti?”). Benzer şekilde, klinisyenler hastaların terapötik ilişkiye katılımını veya deneyimini onaylamayı, doğrulamayı ve desteklemeyi düşünebilirler (örneğin, “Geçmişiniz göz önüne alındığında, bana, bir erkeğe karşı duygusal olarak açık olmana izin verme konusunda dikkatli olmanız makul görünüyor”; “Bu dikkatliliğinizin nedenlerini kabul ederek, bu duyguları şimdi benimle paylaştığınız için kendimi ayrıcalıklı hissediyorum”). Ayrıca, kısa vadeli dinamik terapi çerçevesinden çalışan klinisyenler, hastaların seans içi süreçteki deneyimlerinin takip eden soruşturmasıyla terapötik ilişkiye odaklanmayı sürdürmek isteyebilirler (örneğin, “Bunu burada benimle yüksek sesle paylaşmak nasıl bir şey?”; “Bunu söylediğimi duymak nasıl bir şey?”; “Bunu başardığınızı bana anlatmak nasıl bir duygu?”). Terapötik ilişkiyle ilgili seans içi duygusal deneyimin bu keşfi, klinisyenlere de genişletilebilir (örneğin, “Az önce bana anlattığınız hikayeyi dinlerken, aynı zamanda derin bir umutsuzluk ve çaresizlik hissi duyuyorum”) ve terapötik alandaki “duygusal sıcaklığı” gözlemleyebilir (örneğin, “Son birkaç dakikada aramızdaki odada bir şeyler değişmiş gibi görünüyor; her şey daha sessizleşti ve daha önce olduğumuzdan daha uzakmışız gibi hissediyorum”; “Bunu konuşurken, oda neşe ve heyecanla dolmuş gibi görünüyor”).

Çağdaş, ampirik bir psikodinamik yaklaşım; “aktarım tepkileri”nin, tespit edilip klinisyenin kişiliğinden ayrılması ve terapötik karşılaşmadan çıkarılması gereken eski nevrotik çatışmaların çarpıtmaları olarak kavramsallaştırılmasından uzaklaşmıştır. Bunun yerine, tedavi süresince gerçekleşen hasta-terapist etkileşimlerinin deneyimsel mevcutta kök saldığı ve (her ne kadar her zaman dikkat çekmese de) bilinçli deneyime erişilebilir olduğu görülmektedir. Biz, modası geçmiş ve değişken bir şekilde tanımlanmış meta-psikolojik terim olan aktarımdan, ilişkisel şemaların ve içsel çalışma modellerinin daha çağdaş ifadelerine doğru kaymanın zamanının geldiğini ileri sürüyoruz. Bu nedenle, çağdaş psikodinamik sözlükte aktarım yapısının birçok güncel klinik kullanımına daha deneyime yakın bir alternatif olarak terapötik anlıklık (therapeutic immediacy) terimini sunacağız. Aslında bu, psikodinamik araştırmacıların ve klinisyenlerin çeşitli psikoterapi yönelimleri ve disiplinleri arasında daha doğru ve etkili bir şekilde iletişim kurmasına olanak tanıyabilir.

Çağdaş Psikodinamik Psikoterapide Bağlanma ve Zihinselleştirme (3. Bölüm)

Giriş

Psikodinamik psikoterapi, günümüzde en yaygın uygulanan psikoterapi biçimlerinden biridir ve çeşitli ortamlarda ve bağlamlarda, çok çeşitli hasta veya danışan sorunlarına ve çeşitli ruh sağlığı disiplinlerinin üyeleri tarafından uygulanır. Pek çok psikoterapist kendilerini açıkça “psikodinamik yönelimli” olarak tanımlar ve sayısız başkası da psikodinamik prensipleri ve stratejileri çalışmalarına dahil eder, sıklıkla psikodinamik anlayışı ve tekniği diğer terapi modelleriyle harmanlar veya bütünleştirir. Benzer şekilde, psikoterapinin birçok tüketicisi, yardım alma arayışlarında açıkça aramamış olsalar bile psikodinamik yaklaşımlardan faydalanır. Acıdan kurtulmak isterken, yerel bir ayakta tedavi kliniğinde veya psikoeğitimi kişilerarası süreçlerin incelenmesiyle harmanlayan bütünleştirici bir terapi grubunda bir terapiste danışarak psikodinamik bir sürece rastlayabilirler. Bununla birlikte, psikoterapi arayan birçok kişi, karmaşık yaşam sorunlarını anlama ve ele alma sürecinde kişinin zihninin, kişilerarası ilişkilerinin ve daha geniş sosyokültürel etkilerinin kapsamlı bir şekilde keşfedilmesine olanak tanıyan bir terapötik sürece katılmaya kararlıdır. Bu tüketiciler, acıyı hafifletmek ve kişisel kapasiteleri genişletmek için meşru ve etkili bir araç olarak genişletilmiş, hatta dolambaçlı, keşifsel bir terapi konusunda pek zorluk çekmezler. Psikodinamik psikoterapi, bunu arayanlara bu olanağı sunar. Gerçekten de, birçok psikoterapist, danışanlarına uyguladıkları terapötik yaklaşımdan bağımsız olarak, ister kişisel zorlukları ele almak ister sadece kendilerini daha iyi anlamak için olsun, kendi kişisel terapileri için psikodinamik terapi almayı tercih eder. Bununla birlikte, diğer olası terapi tüketicileri, sorun çözümüne daha doğrudan bir yol ararlar. Bu bireyler, sorunlu semptomlarının altında yatan çelişkili motivasyonlara, kısıtlanmış duygulara veya tatmin edici olmayan bağlanma örüntülerine odaklanabilen, zaman sınırlı, yapılandırılmış bir yaklaşım isteyebilirler. Burada da, psikodinamik terapi, çeşitli ruh sağlığı sorunları için mevcut olan iyi tanımlanmış, yapılandırılmış modellerle sonuç verebilir. Diğerlerinin yanı sıra bu çeşitli değişiklikler, danışanlar tarafından aranan, klinisyenler tarafından uygulanan ve -savunduğumuz üzere- iyi bir etkiyle uygulanan çok sayıda psikodinamik psikoterapiye katkıda bulunur.

Bu geniş çapta yayılmaya rağmen, psikodinamik psikoterapinin çağdaş bir tedavi olduğu konusunda çok sayıda yanlış anlama bulunur. Yaygın bir yanlış anlama, psikodinamik yaklaşımın eski moda, geçmiş bir dönemin tozlu bir kalıntısı olduğu düşüncesidir. Bu algıya göre, psikodinamik terapinin altında yatan teori çoktan zihin ve ruhsal bozukluk hakkında daha modern, bilimsel anlayışlarla yer değiştirmiş ve psikodinamik terapiyi çağdışı ve alakasız bir çaba haline getirmiştir. Bu yanlış anlamayla ilişkili olarak, psikodinamik psikoterapinin, titiz ampirik araştırmalarla doğrulanmış “kanıta dayalı” tedaviler tarafından gölgede bırakıldığı iddiası vardır; bu durum, psikodinamik terapinin yeterince incelenmediğini ya da daha kötüsü, diğer ruh sağlığı tedavilerine kıyasla daha düşük bir yaklaşım olarak değerlendirildiğini ima etmektedir. Psikodinamik topluluk içindeki bazı uygulayıcılar tarafından bile farkında olmadan sürdürülen başka bir yanlış anlama şudur: psikodinamik psikoterapi yapmanın geleneklere dayanan belirli bir yolu olduğu. Bu efsanenin yeni klinisyenlerin eğitimi ve denetimi yoluyla örtük olarak aktarılması daha olasıdır ve yeni terapistlerin “doğru yolu” uygulama konusundaki endişeleriyle daha da karmaşık hale gelebilir. Bizim bakış açımıza göre, bu çeşitli yanlış anlamalar gerçeklerden daha uzak olamazdı. Psikodinamik psikoterapi günümüzde çeşitli ve canlı bir alandır. Psikodinamik yaklaşımların bilimsel temeli, farklı koşullar ve popülasyonlar arasında tedavi sonuçları ve süreçleriyle ilgili devam eden araştırma kanıtlarıyla terapinin nasıl çalıştığına ışık tutarak daha sağlam ve kapsamlı hale gelmiştir. Bu arada, teorik ve pratik yenilikler devam ediyor ve daha fazla kavramsal iyileştirme ve yeni uygulamalara katkıda bulunuyor. Psikodinamik psikoterapi kemikleşmekten ziyade sessiz bir rönesans yaşıyor.

Bu cildin geliştirilmesini değerlendirirken, amacımız çağdaş psikodinamik psikoterapi alanında görülen evrim ve canlılığın bir kısmını paylaşmaktı. Araştırma katkıları, kavramsal gelişmeler, araştırmadan uygulamaya çeviri ve klinik uygulamadaki yenilikler dahil olmak üzere bir dizi son gelişmeyi bir araya getirecek bir kitabın zamanının geldiğini hissettik. Bu kitap, bu nedenle günümüzde psikodinamik psikoterapinin önde gelen yönlerini tanıtmayı amaçlamaktadır. Bir anlamda, kitabı psikodinamik psikoterapiyle ilgili güncel bilgilerin bir özeti olarak görüyoruz: alanın bugün nerede olduğuna ve ilerlediği yönlerden bazılarının bir şipşak fotoğrafı. Aynı zamanda, bu derlemenin genel olarak çağdaş psikodinamik bilim ve uygulamasının organik, sürekli gelişen doğasına dair bir anlayış aktarmasını umuyoruz.

Psikodinamik psikoterapiye yeni başlayan okuyucular için, içindeki bölümlerin bu yaklaşımın ne kadar çok yönlü olabileceğini ortaya çıkarmasını umuyoruz. Bölümler kapsam olarak kapsamlı olmasa da, psikodinamik uygulamalar için çeşitli sorun alanlarını, bölümler boyunca farklı teknik vurgu noktalarıyla dahil etmeye çalıştık. Benzer şekilde, diğer teorik geleneklerle özdeşleşen ancak psikodinamik müdahaleleri klinik araç setlerine dahil etmek isteyen okuyucular için, kitapta açıklanan farklı yaklaşımlar karşılaştırma, bütünleştirme ve daha fazla araştırma için fırsatlar sunuyor. Deneyimli psikodinamik yönelimli okuyucular için umudumuz, araştırmaya dayalı modeller, çağdaş uygulama değerlendirmeleri ve yenilikçi tedavi biçimleri hakkında güncelleme sağlayan bir cilttir.

Bu kitap için aklımızda olan hedeflere ulaşmak için, psikodinamik terapiyi aktif olarak ileriye taşıyan ve çalışmalarını akademik yönelimli yazılar aracılığıyla ileten kişilerden katkı istedik. Bu çalışma her zaman uygulayıcıların eline zamanında ve genellikle tek bir ciltte ulaşmıyor. Burada, bu tür katkıların, temel içgörüleri damıtan, klinik çalışmaya kolayca çevrilmesine olanak tanıyan ve daha fazla öğrenmeye ilgiyi teşvik eden bir şekilde klinisyenlere (gerçek hayat pratiğindeki terapistlere) hitap etmesini istedik. Önde gelen psikodinamik terapi araştırmacılarından, insanların sıklıkla psikoterapiye yönelmesine neden olan çeşitli ruh sağlığı sorunlarına odaklanarak çalışmalarının temel çıkarımlarını sunmalarını istedik. Bu sorun temelli odaklanmayı tamamlamak için, akademisyenleri belirli danışan gruplarıyla klinik çalışmalara ilişkin psikodinamik temelli bakış açılarını ve çağdaş uygulamanın çeşitliliğini ve karmaşıklığını yansıtan özel klinik hususları ele almaya davet ettik. Önde gelen uygulamaların literatürde genellikle köklü olmadığını kabul ederek, akademik çalışmaları henüz yeni olmasına rağmen psikodinamik prensipleri ve müdahaleleri yeni yollarla uygulama ve bütünleştirme konusunda oldukça yenilikçi olan yazarlardan da katkı istedik. Dolayısıyla çağdaş psikodinamik psikoterapinin canlılığını daha da yansıtmak için, çeşitli alanlarda ve gelişim aşamalarında akademisyenlerin ve klinisyenlerin çalışmalarını tek bir çatı altında toplamaya çalıştık.

Bazı okuyucular, psikanalizin bu kitapta dikkat çekici bir şekilde yeterince temsil edilmediğini fark edebilir. Psikodinamik psikoterapi ile psikanaliz arasındaki ilişki karmaşıktır ve bunun tartışılması bizi bu kitabın hedeflerinden çok uzaklaştırır. Psikodinamik psikoterapi ile psikanalizin aynı şey olmadığını söylemek yeterlidir. Psikanaliz, psikodinamik psikoterapi üzerinde silinmez bir etki bırakmıştır ve bu disiplinler arasında, bizim görüşümüze göre, her ikisini de güçlendiren devam eden bir etkileşim vardır. Yine de psikodinamik psikoterapi kendi başına evrimleşmiştir ve amacımız bu evrimin mevcut durumunu sergilemektir. Bu bölümler boyunca psikanalizin yankıları duyulabilirken, psikodinamik psikoterapi burada başrolü oynamaktadır.

Bölümler esnek bir şekilde beş bölüme ayrılmıştır. Çağdaş psikodinamik psikoterapideki önemli teorik gelişmelerle ilgili bir bölümle başlıyoruz, ardından psikodinamik yapılar, tedaviler ve terapötik süreçler için ampirik desteğe genel bir bakış sunan bir bölüm geliyor. Üçüncü bölüm, çeşitli ruh sağlığı sorunları için psikodinamik terapi yaklaşımlarını tanımlayan bölümlerden oluşuyor. Bu bölümler, genellikle örnekleyici vaka materyali de dahil olmak üzere yazarların ve diğerlerinin deneysel araştırmalarından ve klinik uzmanlıklarından yararlanarak, bu bozuklukların psikodinamik terapi kullanılarak nasıl ele alınabileceğine dair bir fikir verir. Danışanlar arasındaki farklılıklar ve endişeler, sundukları sorun veya tanıya üstün olduğundan, dördüncü bölüm özel popülasyonlara ve kritik değerlendirmelere odaklanmıştır. Bu bölümler, danışanların çeşitli ihtiyaçları ve deneyimlerinden ortaya çıkan bazı nüanslara dikkat çekiyor ve klinisyenin bu karmaşıklıklarla etkili bir şekilde çalışmasına yardımcı olabilecek psikodinamik bakış açılarını vurguluyor. Kitabın son kısmı, psikodinamik müdahale uygulamanın birkaç yeni yolunu ana hatlarıyla açıklayan bölümler içeriyor. Bu katkılar, psikodinamik terapinin, genellikle diğer hizmet biçimleriyle bütünleşerek, etki alanını genişletme yollarına dair ikna edici örnekler sunuyor.

Kısım 1: kavramsal ilerlemeler

İlk bölümümüz, psikodinamik teorinin temel özelliklerini yeni başlayan okuyucuya tanıtmayı ve psikodinamik uygulamaya dayalı olarak okuyuculara kavramsal bir evrim anlayışı sağlamayı amaçlayan önemli teorik gelişmelere genel bir bakış sunmaktadır. İkinci bölümde, Mark Hilsenroth ve Seth Pitman, psikodinamik terapinin ayırt edici özelliği olan hastaların döngüsel ilişkisel örüntülerini anlama ve bunlarla çalışma konusuna odaklanıyor. Bu katkı, okuyucunun geleneksel meta-psikolojik aktarım yapısını anlamasına rehberlik ediyor ve seans içi, şimdi-ve-burada ilişkisel dinamiklerin işlenmesinin daha tanımlayıcı ve deneyime yakın bir kavramsallaştırmasına doğru ilerliyor. Ardından, Martin Debbanè çağdaş bağlanma ve zihinselleştirme teorilerine genel bir bakış sunuyor. Bu bölüm, zihinselleştirmeye dayalı bir psikopatoloji kavramsallaştırmasını ve zihinselleştirme teorisi perspektifinden terapötik değişimin doğasının tartışılmasını sunuyor.

Kısım 2: kanıta-dayalı tedavi olarak psikodinamik psikoterapi

İkinci bölüm, okuyucuya psikodinamik psikoterapinin etkinliğini desteklemek ve bunun nasıl ve kimler için çalıştığına dair anlayışımızı ilerletmek için yapılan bilimsel çalışmalar hakkında bir fikir vermek amacıyla tasarlanmıştır. Bu alanlardaki çalışmaların hacmi nedeniyle, bu bölümler zorunlu olarak özlüdür ve her bir çalışmanın ayrıntılı bir incelemesinden ziyade mevcut kanıt tabanının özetlerini ve genel bakışlarını sağlar. Bu bölüm, Falk Leichsenring ve Christiane Steinert’in psikodinamik terapinin etkinliğini inceleyen ve depresif, anksiyete, somatoform, yeme, madde ve kişilik bozukluklarında psikodinamik terapinin etkinliğine dair önemli kanıtlar ortaya koyan bir bölümüyle başlıyor.

Bunu, Kevin McCarthy, Sigal Zilcha-Mano ve Jacques Barber’ın psikodinamik psikoterapideki müdahaleler ve terapötik ilişkilerin psikodinamik psikoterapideki diğer olgularla ilişkileri ve sonuçları hakkındaki bazı sofistike ve yeni çalışmalara ilişkin bir incelemesi takip ediyor. Bölüm, Kenneth Levy, John Keefe ve Johannes Ehrenthal’ın temel psikodinamik ilkeleri destekleyen ampirik kanıtlara genel bir bakış sağlayan ve bu kavramların psikoterapi tedavi süreci için çıkarımlarını göz önünde bulunduran bir bölümüyle kapanıyor.

Kısım 3: özel koşullar için çağdaş psikodinamik tedavi

Bu bölümde, belirli klinik bozukluklar ile ilgili psikodinamik terapinin uygulanmasındaki önemli ilerlemeler sunulmaktadır. Bu bölümler, birçok ruh sağlığı sorunu için açıklayıcı vaka örnekleriyle birlikte, deneysel olarak desteklenen psikodinamik modellerin bilgilendirici özetlerini sağlar. Kısım, Mary Beth Connolly Gibbons, Katherine Crits-Christoph ve Paul Crits-Christoph’un, özellikle toplum ruh sağlığı ortamlarında uygulanmak üzere tasarlanmış, depresyon tedavisi için kısa süreli destekleyici-açıklayıcı psikoterapinin bir uyarlamasını özetledikleri bir bölümle başlıyor. Kaygı tedavisi Fredric Busch ve Barbara Milrod tarafından ele alınmış ve Panik Odaklı Psikodinamik Psikoterapi’nin tanımı yapılmıştır. Bu bölüm, panik odaklı psikodinamik psikoterapi modelinin, DSM-V kaygı bozuklukları, C kümesi kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu gibi bir dizi sorunu ele alacak şekilde genişletilmesini ana hatlarıyla açıklamaktadır. Anthony Bateman ve Peter Fonagy, mentalizasyon temelli tedavi hakkındaki bölümlerinde, mentalizasyon kapasitesini kaybetmeye karşı hassasiyeti vurgulayan bir kişilik bozukluğu kavramsallaştırmasını genişletiyor. Bölüm, tedavisi zor olarak kabul edilen borderline ve antisosyal kişilik bozukluklarından muzdarip hastalar için mentalizasyon temelli terapinin kullanımını ana hatlarıyla açıklıyor. Kişilik bozukluğu için bir diğer önemli kanıta dayalı tedavi, Eve Caligor, John Clarkin ve Frank Yeomans tarafından bölümde yer alıyor. Bu yazarlar, borderline ve narsisistik kişilik bozukluğu olan hastalar için aktarım odaklı psikoterapinin kullanımını dile getiriyorlar; ikincisi, kişilik bozukluklarını tedavi etmeye yönelik yapılandırılmış yaklaşımlarda genellikle ihmal ediliyor. Eş zamanlı madde kullanımı ve kişilik bozukluğu çeken hastalarla çalışmanın muazzam zorluklarına odaklanan Robert Gregory’nin bölümü, bu hasta popülasyonunda kullanılmak üzere dinamik dekonstrüktif psikoterapi adı verilen kapsamlı bir tedavi modeli sunuyor.

Psikozlardan muzdarip hastalarda kullanımına dair zengin bir geçmişi olmasına rağmen, psikodinamik tedavi genellikle bu tür hastalar için uygun bir terapi olarak göz ardı edilmiştir. Bent Rosenbaum, psikozlu hastalar için psikodinamik temelli destekleyici terapinin çağdaş kullanımını ve ampirik zeminini tanımlayarak bu ihmali sorgulayan bir bölüm sunmaktadır. Ardından, Patrick Luyten, Celine De Meulemeester ve Peter Fonagy, somatik semptom bozukluğu veya işlevsel somatik bozukluğu olan hastaların anlaşılması ve tedavisine yönelik çağdaş bir psikodinamik yaklaşım olan dinamik kişilerarası terapiyi tanımlamaktadır. Çalışmaları, bu rahatsızlıklara sahip hastalara yardım etmek için mevcut psikodinamik yaklaşımlarda merkezi olan üç ilgili biyodavranışsal sisteme dayanmaktadır. Bölüm, Giorgio Tasca ve Louise Balfour’un, yeme bozukluğu olan hastalar için bağlanma teorisi ve kişilerarası temelli bir psikodinamik modele dayanan  bir psikoterapi yaklaşımını tanımlayan bir katkısıyla sona ermektedir. Bu bölüm okuyucuları, sosyal ve ilişkisel bağlamları ve bağlanmayla ilişkili zihin durumlarını dikkate alan yeme bozukluklarının tedavisine yönelik psikodinamik kavramsallaştırmaları ve yaklaşımları değerlendirmeye davet ediyor.

Kısım 4: özel popülasyonlar ve kritik hususlar

Bu kısım, önceki bölümün pratik odağını, özel ihtiyaçları olan danışan grupları için psikodinamik yaklaşımların uygulanmasına ve genel klinisyenlerin akılda tutması gereken kritik hususlara genişleterek, onları çeşitli danışanların benzersiz deneyimlerini ve ihtiyaçlarını dikkate almaya daha iyi hazırlar. Üç bölüm, daha genç popülasyonlar (bebekler, çocuklar ve ergenler) için psikodinamik terapilerin kullanımına odaklanmaktadır. Bjorn Salomonsson, bebek, ebeveyn ve terapist arasındaki psikolojiler ve etkileşimler hakkındaki kavramsal ve teknik vurgularına göre modelleri karşılaştırarak bebekler ve ebeveynler için psikodinamik terapinin gelişimini ele almaktadır. Geoff Goodman ve Nick Midgley, her yaklaşımın amaçlarını ve yöntemlerini sunarak, tedavi süreçlerini özetleyerek ve etkinliklerini destekleyen ampirik kanıtlar göstererek beş farklı yapılandırılmış çocuk psikodinamik terapisinin bir incelemesini sunar. Bu iki bölümün ortaya koyduğu yaş yörüngesini takip eden Dana Atzil-Slonim, ergenlik psikodinamik psikoterapisine genel bir bakış sunarak ergenliğin psikodinamik teorilerini ele alıyor ve ergen danışanlarla psikodinamik uygulamaları tanımlıyor.

Danışanların cinsel yönelimi ve/veya cinsiyet kimliğiyle ilgili sorunları görmezden gelen psikoterapi, etkili olmamasının yanı sıra, cinsel ve cinsiyet azınlıklarının marjinalleşmesini sürdürme olasılığına sahiptir. Bu tür birçok sorun ve bunların psikodinamik terapi için çıkarımları Vittorio Lingiardi ve Nicola Nardelli tarafından yazılan bir bölümde tartışılmaktadır. Bu katkı, klinisyene cinsel ve toplumsal azınlıkların üyeleri olarak tanımlanan danışanlarla psikodinamik uygulamada kritik sorunları düşünmek için bir çerçeve sunmaktadır. Göçmenler ve mülteciler, travma ve marjinalleşme gibi sosyal zorlukları psikoterapide özel olarak ele alınması gereken başka bir geniş grubu temsil etmektedir. Pratyusha Tummala-Narra, göçmen ve/veya mülteci danışanlarla çalışmada klinik tabloyu şekillendirebilecek temel sosyokültürel faktörlere genel bir bakış sunmaktadır. Bölüm, okuyucuyu göç öncesi ve sonrası bağlamları, kültürleşmeyi ve ilgili stresi ve travmayı ve bu faktörlerin danışanın ayrılık ve kayıpla başa çıkması ve terapötik ilişkinin dinamikleri için çıkarımlarını düşünmeye davet etmektedir.

Bu kısımdaki bir sonraki bölüm seti, derin travmatik deneyimlerle karşılaşmış kişilerle psikodinamik çalışmada olası değerlendirmeleri ve yaklaşımları sunmaktadır. Richard Chefetz, şiddetli travma yaşamış bireylerin deneyimlerinde sıklıkla belirgin olan dissosiyatif süreçler sorununu ele alıyor. Bu bölüm, nihayetinde danışanın öznel benlik duygusunu ve zihin organizasyonunu şekillendiren deneyim, davranış ve motivasyonun altta yatan anlamlarının dissosiyatif gizlenmesini gösteriyor. Ardından, Nel Draijer ve Pauline Van Zon, dissosiyatif kimlik bozukluğundan muzdarip eski çocuk askerlerin tedavisine aktarım odaklı psikoterapinin uygulanmasını açıklıyor. Bu yazarlar, bu yaklaşımın, şiddetli travma mağdurlarının içsel baskıdan kurtulmalarına yardımcı olmak için, başkalarını kontrol etme ve yabancılaştırma rolleri de dahil olmak üzere, ezici, dissosiyatif olumsuz duyguları nasıl ele alabileceğini tartışıyor. Bu kısmın Christiane Steinert, Johannes Kruse, Falk Leichsenring, Helga Mattheß ve Wolfgang Wöller tarafından katkıda bulunulan son bölümü, ruhsal sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyaç ile savaş sonrası ve mülteci krizi ortamlarında bu tür hizmetlerin ulaşılabilirliği arasındaki muazzam boşluğu ele almaktadır. Bölümde, travma bağlamında dissosiyatif durumlar ve aktarım ve karşı aktarım tepkilerini ele alırken terapötik ilişkiye, stabilizasyona ve duygu düzenlemesine ve kaynakların güçlendirilmesine özel vurgu yapan kısa, kültürel olarak uyarlanabilir, yapılandırılmış bir müdahale anlatılmaktadır.

Kısım 5: yenilikçi uygulama biçimleri

Kitabın son kısmı, terapist ve danışanın danışma odasında buluşmasının tipik yapılandırmasının ötesinde psikodinamik temelli müdahale uygulamanın birkaç yeni yolunu vurgular. Bu kısımdaki bölümler, psikodinamik çalışmanın kapsamını genişleten ve aksi halde geleneksel olarak uygulanan psikodinamik temelli müdahaleye erişemeyecek olan danışanlara fayda sağlayan uygulamaları açıklar. Bu kısımda profillenen uygulamalar çeşitli olsa da, bu katkılarda ortak bir yenilik teması vardır. Bu çabaların bazıları iyi araştırılmış olsa da, birkaçı, çağdaş psikodinamik alan için ne mutlu ki, yakın zamanda çalışmaları hakkında yazmaya başlayan önde gelen klinisyenlerin çalışmalarını temsil ediyor. Bu başarıların paylaşılmasının, klinisyenleri bu tür yeni yaklaşımları uygulamaya veya kendi uygulamalarında yenilikçi psikodinamik uygulamalar geliştirmenin başka yollarını düşünmeye teşvik etmesini umuyoruz.

Robert Johansson, bölüme internet üzerinden rehberli öz yardım biçiminde psikodinamik müdahaleyi tanımlayan bir bölümle başlıyor. Bu uygulama biçimi, aksi takdirde karmaşık psikolojik tedaviye erişimi olmayabilecek bireylere ulaşma potansiyeli açısından umut vadediyor. Diğerleri için, çevrimiçi uygulama tercihlerine ve yaşam taleplerine ideal olarak uygun olabilir. Guy Diamond, Syreeta Mason ve Suzanne Levy tarafından yazılan bir sonraki bölüm, psikodinamiğe dayalı, bağlanma temelli bir aile terapisine genel bir bakış sunuyor. Sıkıntılı ergenlere ve genç yetişkinlere yardım etmeyi amaçlayan bu yaklaşım, ebeveynler ve ergenler arasındaki zarar görmüş güvene katkıda bulunan aile çatışmalarını doğrudan aile düzeyinde terapötik çalışma yoluyla belirlemeyi ve çözmeyi amaçlıyor.

Psikodinamik ilkeler daha geniş topluluk düzeyinde de uygulanıyor. Pamela Nathan’ın yazdığı bölüm, böyle bir çabayı anlatıyor ve Orta Avustralya’da Güvenli Destekleyici Bir Ortam Yaratma (CASSE) olarak bilinen kar amacı gütmeyen bir psikanalitik örgütün çalışmalarını anlatıyor. Psikodinamik uygulamanın temel ilkeleri tarafından yönlendirilen ve topluluğa daha geniş uygulama için değiştirilen CASSE, Aborijin topluluklarının yaşadığı sömürgecilik ve kültürel yoksunluğun psikolojik etkisini iyileştirmek için Aborijin grupları ve diğer paydaşlarla ortaklıklar ve işbirlikleri kuruyor.

Daniel Smyth’in yazdığı bölümde, Spor ve Düşünce olarak bilinen bir diğer toplum temelli çaba anlatılmaktadır. Bu bölümde, psikodinamik prensiplerin futbolla birleştirilmesi yoluyla davranışsal ve duygusal zorlukları olan ergen erkek çocuklarına yardımcı olmak için yenilikçi bir yaklaşım özetlenmektedir. Spor ve Düşünce programı, geleneksel terapötik yollarla dahil edilemeyecek gençler için erişilebilir bir önleme ve erken müdahale yaklaşımı sunmaktadır. Frank Sacco, Jr., James Higginbotham, Charles Granoff ve Frank C. Sacco’nun bir sonraki bölümü de yüksek riskli gençleri hedefleyen bir yaklaşımı ele alıyor. Bu katkı, zihinselleştirme çalışmasını daha geleneksel psikodinamik terapi alan gençlerle toplum ortamlarına genişleten toplum tabanlı bir programı, terapötik mentorluğu anlatıyor. Terapötik mentorluk, mentorun toplum temelli aktivitelere katılım yoluyla zihinselleştirmeyi ve sosyal uyumu güçlendirdiği ekip tabanlı bir yaklaşımın parçası olarak sunulur. Bu kısmın son bölümünde gençler de yer alıyor, ancak Norka Malberg’in bu katkısında paylaştığı içgörüler yoğun tıbbi tedavi gören çeşitli popülasyonlara kadar uzanıyor. Bu bölüm, hastaların sıklıkla bozulmuş fiziksel sağlıklarına ve yoğun tıbbi tedavi ihtiyaçlarına eşlik eden psikodinamik endişelerle başa çıkmalarına yardımcı olmanın faydalarını (hem hastaların duygusal refahı hem de devam eden tıbbi bakımları için) belirterek yatan hasta tıbbi ortamlarında psikodinamik grup müdahalesini açıklar.

Son bir not

Psikodinamik psikoterapi alanı sürekli olarak gelişmektedir. Geleneksel olarak çeşitli psikolojik rahatsızlıkların altında yatan bilinçdışı unsurlara odaklanmış olsa da, çağdaş uygulamada psikodinamik psikoterapi, biyolojik, kişilerarası, sosyal ve kültürel faktörlerin dikkate alınmasıyla karmaşık zihinsel durumlara dikkat çeken geniş bir kapsama sahiptir. İnsan gelişimi, etkileşimi ve psikopatolojinin karmaşıklıkları hakkında zengin bir teorileştirme mirasından yararlanan çağdaş psikodinamik psikoterapi, duygusal acı ve ruhsal bozuklukla başa çıkmanın uygulanabilir bir yolunu temsil eder. Dahası, psikodinamik şemsiye altında toplanan ilkeler ve müdahaleler yalnızca belirli semptomların iyileştirilmesini değil, aynı zamanda sevmek, çalışmak, eğlenmek ve gülmek için -yaratıcılık ve anlamla yaşamak için- temel insan kapasitelerinin büyümesini teşvik etmeyi de amaçlamaktadır. Bu amaçları desteklemek için psikodinamik teorisyenler, klinisyenler ve araştırmacılar, psikodinamik psikoterapinin bakış açılarını, uygulamalarını ve deneysel temellerini daha da ilerleten yeni sorular ve zorluklar üzerinde düşünerek rehavetten kaçınmaktadır. Bu kitabın, psikodinamik alandaki en önemli gelişmeleri bir araya getirerek, okuyucuları bu tür gelişmelerin kendi çağdaş psikodinamik uygulamalarını şekillendirmeye nasıl yardımcı olabileceğini düşünmeye teşvik etmesini ve bilgilendirmesini umuyoruz.

David Kealy ve John S. Ogrodniczuk

Psikodinamik Psikoterapide Kuramsal Gelişim (1. Bölüm)

Çağdaş Psikodinamik Psikoterapide Döngüsel İlişkisel Örüntülerle Çalışmak (2. Bölüm)

Çağdaş Psikodinamik Psikoterapide Bağlanma ve Zihinselleştirme (3. Bölüm)

Psikodinamik Psikoterapinin Etkililiği: Güncel Bir Derleme (4. Bölüm)

Psikodinamik Psikoterapide Süreç Araştırması: Müdahaleler ve Terapötik İlişki (5. Bölüm)

Psikodinamik Kavramlar için Araştırma Desteği (6. Bölüm)

Toplum Ruh Sağlığı Ortamlarında Depresyon İçin Psikodinamik Psikoterapi (7. Bölüm)

Panik Odaklı Psikodinamik Psikoterapi – Genişletilmiş Kapsam (8. Bölüm)

Borderline ve Antisosyal Kişilik Bozukluğu için Zihinselleştirme Temelli Tedavi (9. Bölüm)

Borderline ve Narsisistik Kişilik Bozuklukları İçin Aktarım Odaklı Psikoterapi (10. Bölüm)

Kişilik Bozuklukları ile Birlikte Görülen Madde Kullanım Bozukluklarında Dinamik Dekonstrüktif Psikoterapi (11. Bölüm)

Psikoz ve Bireysel Psikodinamik Psikoterapi (12. Bölüm)

Somatik Semptom Bozukluğu Olan Hastalarda Psikodinamik Terapi (13. Bölüm)

Yeme Bozukluklarının Psikodinamik Tedavisi: Bağlanma Temelli Bir Yaklaşım (14. Bölüm)

Bebekler ve Ebeveynlerle Psikodinamik Terapi (15. Bölüm)

Çocuk Psikodinamik Terapisi: Tedavi Geliştirilmesinde Çağdaş Eğilimler (16. Bölüm)

Ergenler İçin Psikodinamik Psikoterapi (17. Bölüm)

Psikanalitik Uygulama ve LGBT Toplulukları (18. Bölüm)

Göçmenler ve Mültecilerle Psikodinamik Psikoterapide Çalışmak (19. Bölüm)

Dissosiyatif Süreçler Kendilik Deneyiminin Öznel Doğasını ve Zihnin Örgütlenmesine Dair Psikodinamik Temelleri Çarpıtır (20. Bölüm)

Eski Çocuk Askerlerle Psikodinamik Psikoterapi: Katil Benlikle Tanışma (21. Bölüm)

Mülteci Krizleri ve Politik Şiddet Bağlamında Travma için Psikodinamik Temelli Tedavi (22. Bölüm)

İnternet Tabanlı Psikodinamik Psikoterapi (23. Bölüm)

Bağlanma Temelli Aile Terapisinde Psikodinamik İlkeler (24. Bölüm)

Güvenli ve Destekleyici Bir Ortam Yaratma (CASSE): Merkez Avustralya’daki Aborjin Toplulukları için Psikodinamik Temelli Bir Topluluk Müdahalesi (25. Bölüm)

Spor ve Düşünce: Spor Temelli Terapötik Müdahalenin Geliştirilmesi (26. Bölüm)

Terapötik Mentorluk: Psikoterapinin Psikodinamik Olarak Bilgilendirilmiş Toplumsal Katılım ile Genişletilmesi (27. Bölüm)

Yatan Hastaya Tıbbi Ortamda Psikodinamik Müdahale (28. Bölüm)