Kategori: Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual

Hastalar bize defalarca patronları, partnerleri ve ebeveynleri hakkında nasıl hissettiklerini anlatabilirler, ancak bize bizim hakkımızda nasıl hissettiklerini söylediklerinde, onların gerçekte başkalarıyla nasıl ilişki kurduklarını görme konusunda benzersiz bir fırsat elde ederiz. Hastalar, hayatlarındaki diğer insanlara karşı hissettikleriyle aynı duyguları kaçınılmaz olarak terapiste karşı da deneyimlerler. Bu duygulara aktarım diyoruz.

Aktarım nedir?

Aktarım, hastanın terapist hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bu duyguların bir kısmı, terapistin gerçek özellikleriyle ilgilidir. Bir kısmı ise kişinin geçmişinde önemli diğer insanlara karşı hissettiği ve şimdi terapiste yöneltilmiş olan duygulardır. 1. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, bu duyguların tümüne dair düşünmek çoğu zaman psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır.

Aktarımı neden önemsiyoruz?

Psikodinamik psikoterapide aktarım duyguları, hastanın hayatındaki önemli ilişkileri öğrenmenin bir yoludur. Bir hasta bize belli bir şekilde tepki verirse, hayatındaki diğer insanlara da aynı şekilde tepki verdiğine emin olabiliriz. Bu tepkileri bilinçli hale getirmek ve onları gerçek kaynaklarıyla ilişkilendirmek, hastaların günlük yaşamlarında insanlara nasıl tepki verdikleri konusunda seçim yapmalarını serbest bırakır. Ayrıca, bir aktarım tepkisi gözlemlendiğinde, bu anılar üzerine keşif yapmaya bir giriş işlevi görür. Örneğin:

Burada, Bay A. terapist hakkında, gerçekte ebeveynlerine dair duygularına ait olan, bir varsayımda bulunmaktadır. Bu varsayımın terapiste yöneltilmiş olduğunu görmesine yardımcı olmak, Bay A.’nın mevcut yaşamındaki insanlara dair beklentilerini daha iyi anlamasını sağlamıştır.

Gerçek mi yoksa aktarım mı?

Terapistlerin sıklıkla, bir hastanın tepkisinin “gerçekçi” mi yoksa “aktarım” mı olduğuna karar vermeye çalışırken dikkati dağılır. Bu, ya/ya da biçiminde yanıtlanacak bir soru değildir -hastalarımızın bize yönelik duyguları hem bizim gerçek özelliklerimizle hem de yaşamlarındaki diğer insanların özellikleriyle ilişkilidir. Şu iki örneğe bakalım:

Bay B.’nin annesi öldükten sonra, terapisti onu telefonla aramış ve yas hislerine özen göstermiştir; bu durum, onun tarafından çok desteklenmiş hissetmesine yol açmıştır.

Burada, Bay B terapistinin gerçekten yaptığı şeylere karşı sıcak duygular beslemektedir. O, terapistin gerçek özelliklerine tepki vermektedir.

Bayan C., terapistinin iki haftalık yaz tatili yapma geleneğinin, hastalarının ihtiyaçlarına karşı ilgisiz olduğunu gösterdiğini hissetmiştir.

Terapistin iki haftalık bir tatile çıkması uygunsuz olmadığından, Bayan C.’nin terapistinin ilgisiz olduğuna dair hissi muhtemelen yaşamının daha önceki dönemlerinde oluşmuş beklentilerle ilişkilidir.

Aktarımla etkili bir şekilde çalışabilmek için, hastaların terapiste yönelik duygularının “-mış gibi” niteliğini anlamaları gerekir. Yani, hasta terapisti, sanki geçmişinden birisiymiş gibi deneyimler. Örneğin:

Bayan D., 22 yaşında, psikoterapi gören bir kadındır ve size utanç verici şeyleri söylemekten korktuğunu, çünkü bunun “hayatını sonsuza dek değiştirebileceğini” ifade eder. Siz daha fazla araştırır ve sırlarını açıklamanın hiç kötü bir sonuca yol açıp açmadığını sorarsınız. Annesinin bir defasında onu küçük bir kuzeniyle “doktorculuk” oynarken keşfettiğini hatırlar. Annesi “dehşete kapılmış”, Bayan D.’yi günah çıkarması için rahibe götürmüş ve kuzeninin ailesiyle bağlarını koparmıştır.

Hastanızın, bir sırrı açığa vurmanın utandırıcı olacağı ve korkunç sonuçlar doğuracağı yönündeki korkusu muhtemelen bu erken yaşamdaki öyküyle ilişkilidir. Dolayısıyla, terapi sırasında potansiyel olarak utanç verici bir sırrı size anlatması, onun sizi çocukluğunun başındaki annesiymişsiniz gibi deneyimlemesine neden olmaktadır.

Aktarımı konuşmak “orada olduğunuz” için önemlidir

Bir hastanın bize yönelik düşmanca tepkisi, bir otobüs şoförüne ya da erkek arkadaşına yönelik tepkisinden çok farklıdır; çünkü biz oradayızdır ve olup bitenlerin ayrıntılarını doğrulayabiliriz. Genel olarak, siz doğrudan bir gözlemci olduğunuz için, hastanızın aktarım tepkilerinin ayrıntılarını keşfetmek faydalıdır. Gerçek terapi ilişkisi içinde aktarım duygularını ayırt etmek başlı başına terapötik olabilir, çünkü bu, hastaya karmaşık duyguları onlar yaşanırken ifade etme konusunda kendini rahat hissetme fırsatı sunar. Hastanın sizi, yorumlarınızı ve davranışınızı deneyimleme biçimine karşı açık ve savunmasız olmayan bir tutum sergilemek önemlidir. Bu karşılıklı etkileşim, terapinin nasıl işlediğini düşündüğümüzün bir yönünü oluşturur.

Aktarımı tanımlama ve anlama

Aktarımları daha iyi anlayabilmek, onlar hakkında formülasyonlar oluşturabilmek ve süpervizyonda ya da meslektaşlarla tartışabilmek için aktarımı geniş alt gruplara ayırmak faydalıdır. Üç temel aktarım kategorisini tartışacağız:

• duygulanımla ilişkili aktarım
• geçmiş bir ilişkiyle ilişkili aktarım
• yer değiştirmiş aktarım

Duygulanımla ilişkili aktarım

Aktarım duygularını adlandırmanın en temel yolu, onları eşlik ettikleri duygulanımlara göre sınıflandırmaktır. Örneğin, bazen hastalarımız bize karşı iyi şeyler hissederler, bazen de hissetmezler. Pozitif duygulara “pozitif aktarım (positive transference)”, negatif duygulara ise “negatif aktarım (negative transference)” deriz.

Pozitif aktarımlar, terapiste ve başkalarına karşı sevgi dolu, güvenen, şefkatli, tutkulu ve saygılı tutumlardan kaynaklanan duygulardır. Bu duygulardan bazıları -örneğin güven ve saygı- temel çalışma ittifakını oluşturur, bu nedenle tedavi için elzemdir ve mutlaka yorumlanmaları gerekmez. Pozitif aktarımın alt tipleri şunlardır:

• Terapistin idealleştirilmesi (idealization of the therapist): Terapisti olduğundan daha zeki, daha sevecen ve kusursuz olarak algılamayı içerir.

• Erotik aktarım (erotic transference): Hastanın terapistine karşı cinsel ya da sevgi dolu duygular geliştirmesini ifade eder. Hastanın terapistine âşık olması ya da terapisti tarafından arzulanmayı istemesi, erotik aktarımın örneklerindendir.

• Erotikleştirilmiş aktarım (eroticized transference): Hem saldırgan hem de cinsel nitelikteki özel duyguları ifade eder. Erotize aktarım, daha sevgi dolu erotik aktarım türünden daha hızlı gelişme eğilimindedir. Terapisti sınırları ihlal etmeye zorlamak için baştan çıkarmaya çalışmak ya da terapisti tahrik etmeyi amaçlayan cinsel fantezileri anlatmak, daha saldırgan nitelikteki bu erotize aktarımın örnekleridir.

Not: Pozitif aktarımı yorumlamaya gerek yoktur -pozitif aktarım, hastanın terapiste yönelik pozitif duygularıdır. Bunlar, terapötik ittifakı destekleyen ve hasta ile terapistin birlikte etkili bir şekilde çalışmasına yardımcı olan güven duygularıdır. Bu duygular tedavinin önüne geçmediği sürece -örneğin aşırı idealleştirildiğinde ya da erotize edildiğinde olduğu gibi- onlara dokunmamak en iyisidir. Onlar, tedaviyi bir arada tutan “tutkal”dır.

Negatif aktarım, terapiste yönelik öfke, nefret, küçümseme, kıskançlık ve aşağılanma duygularını içerir. Negatif aktarımı bir şekilde ele almak neredeyse her zaman önemlidir, özellikle de tedaviyi tehdit edecek kadar yoğun olduğunda.

Geçmiş bir ilişkiyle ilişkili aktarım

Diğer aktarım duyguları, erken çocukluk dönemindeki ilişkileri hatırlatır. Bu duyguların kökenlerini belirtmek için aktarımları annesel (maternal), babasal (paternal) ya da kardeşsel (sibling) aktarımlar aktarımlar olarak kategorize edebiliriz [24]. Günümüzde hem anneler hem de babalar birincil bakımveren olabilirler, ancak yine de annesel aktarımlar genellikle erken dönem ikili ilişkiyle ilişkili olarak ele alınır. Bunlar çoğunlukla bakılma (care), kucaklanma (holding) ve kapsanma (containing) yönündeki özlemleri ifade eder. Buna karşılık, babasal aktarımlar çoğunlukla babaya ait, koruyucu (protection) rollere, kardeşsel aktarımlar ise genellikle rekabete (competition) ilişkindir. Annesel ve babasal aktarımlar, hem gerçek hem de fantezileştirilmiş çocukluk ilişkilerinden kaynaklanabilir. Bu farkı gösteren iki örnek şunlardır:

Bu aktarımları ayrıca pre-Ödipal (pre-Oedipal)ve Ödipal (Oedipal) evreler gibi farklı gelişim evrelerinden kaynaklanan aktarımlar olarak da düşünebiliriz [25]. Dolayısıyla, temel bakım verme, ihtiyaçları karşılama ve güven inşa etme rollerine ihtiyaç duyulan erken dönem anne figürüne gönderme yapan pre-Ödipal annesel aktarımdan söz edilebilir. Alternatif olarak, çocukluğun daha ileri bir evresindeki ebeveynlere gönderme yapan Ödipal annesel ya da Ödipal babasal aktarımdan söz edilebilir. Basitleştirilmiş terimlerle, Ödipal anne tipik olarak heteroseksüel bir erkek çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilen biri olarak ve bir kız çocuğu tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. Buna karşılık, Ödipal baba, heteroseksüel bir kız çocuk tarafından cinsel olarak arzu edilen ve bir erkek çocuk tarafından korkulan bir rakip olarak deneyimlenir. (Not: Eşcinsel çocuk, genellikle hemcins ebeveyni arzular ve karşı cins ebeveynle rekabet eder.) Bunlar, psikanalitik terapistlerin, aktarımı tanımlarken atıfta bulunabilecekleri gelişimsel etiketlerden bazılarıdır. Bu etiketler, yaklaşan bilinçdışı fantezi ve çatışma üzerine olan bölümde (Bölüm 23) daha ayrıntılı olarak ele alınacak olan bilinçdışı fantezi konstelasyonlarını tanımlar.

Yer değiştirmiş aktarım

Aktarım duyguları bilince çıkamayacak kadar doğrudan ya da yoğun olduğunda, hasta bu duyguları başka birine yönelikmiş gibi deneyimleyebilir. Buna yer değiştirmiş aktarım denir. Örneğin:

Bay F., seansının yarısını evinde tadilata başlamakta geciken bir müteahhit hakkında öfkeyle konuşarak geçirir. Duygulanımının yoğunluğu, onun tepkisinin, yakın zamanda bir seansını yeniden planlayıp planlayamayacağını ona bildirmenizdeki gecikmeyle ilişkili olabileceğini size düşündürür.

İşte üç aktarım kategorisinin hepsini bir araya getiren bir örnek:

Bu aktarımı şu şekilde adlandırabilirsiniz:

• yer değiştirmiş
• olumsuz
• annesel
• Ödipal

çünkü bu aktarım küçümseyici, rekabetçi ve başkaları üzerinden ifade edilmektedir.

Aktarım ve direnç

Dirence ilişkin bölümde belirttiğimiz üzere, geçmişin, terapistle kurulan şimdiki ilişkide yeniden deneyimlenmesi, başka şeylerin yanı sıra, özgün duyguları hatırlamaya karşı bir dirençtir. Buna ek olarak, birçok hasta aktarım duygularını kabul etmeye direnç gösterir. Alternatif olarak, hastalar bazen aktarım duyguları yaşadıklarını kabul etmeye karşı direnç gösterir ve duygularını yalnızca “gerçek” olarak görmeyi tercih ederler. Buna aktarımın farkındalığına karşı direnç (resistance to the awareness of the transference) adını veririz [26]. Bu direnç bazen şu şekilde duyulur:

Aktarımlar aynı zamanda katmanlıdır; bir duygu, başka bir duygunun farkındalığını engellemeye yardımcı olabilir. Örneğin, terapiste yönelik sevgi dolu duygular bazen daha olumsuz, rekabetçi duyguların farkına varılmasını engelleyebilir; bunun tersi de geçerlidir.

Teknik

Dinleme

Aktarımı dinlemek, duygulanımı ve direnci dinlemede olduğu gibi, genellikle onu bilinçli bir şekilde aramayı içerir.

“Öylesine” söylenmiş sözlere kulak verme

Aktarım, çoğunlukla “Ofisiniz gerçekten çok hoş ve sıcak” ya da “Eminim bu kadar yüksek topuklu ayakkabılarla günün sonunda ayaklarınız ağrıyordur” gibi görünüşte zararsız yorumların içine gömülmüştür. Normal bir konuşmada bunlar önemsiz sözlerdir -terapide ise aktarımın ipuçlarıdır. Bu tür yorumları fark etmeli ve ileride başvurmak üzere hatırlamalısınız.

Seansın başına ve sonuna dikkat kesilme

Aktarım ipuçlarını çoğu zaman seansın resmî yapısının dışında, örneğin hastanın odaya girdiği ya da seansı terk ettiği anlarda bulabilirsiniz. “Her zaman tam seansın sonuna yaklaşırken açılmaya başlıyorum” ya da “Yağmurda sizin ofisinize gelmek çok zor” gibi yorumlar aktarımın varlığını işaret edebilir. Duygulanım ve dirençte olduğu gibi, bu ipuçları çoğunlukla sözel dil yerine davranışlar biçiminde ortaya çıkar; örneğin haftanın ilk seansına geç gelmek, masanızın üzerindeki materyalleri gözden geçirmek ya da seansı bitirmek üzere ayağa kalktığınızda yeni bir konu açmak gibi.

Diğer kişilerle ilgili yorumlara kulak vermek -yer değiştirmiş aktarım

Aktarımı duymanın bir diğer yaygın yolu, arkadaşlar, yakın ilişkiler ya da iş arkadaşları hakkında anlatılan öykülerdir. Eğer bu öyküler yoğun duygulanımla yüklüyse ya da terapide olan bir şeyi bize hatırlatıyorsa, bunların yer değiştirmiş aktarımı temsil edip etmediğini düşünmeliyiz. Bu durumda, duyguların aynı zamanda sizinle ve terapi ilişkisiyle de bağlantılı olabileceğine dair ipuçlarını aramak yararlıdır. Örneğin:

Burada, hastanın sizin ona yardımcı olup olamayacağınıza dair korkuları, araştırma görevlisine ilişkin duyguları ile yer değiştirmiştir. Bu korkular gerçekten de araştırma görevlisiyle ilgili sorunlarla bağlantılı olabilir; ancak aynı zamanda bir yer değiştirmiş aktarım da olabilir ve bu duyguları incelemek, onun size yönelik hislerini ve genel olarak başkalarına yönelik beklentilerini aydınlatmaya yardımcı olabilir.

Hastanın başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinin genel örüntülerine kulak vermek

Hastanızın diğer insanlarla olan ilişkilerinin ayrıntılarını dikkatle dinlemek, ortaya çıkabilecek aktarım duygularını öngörmenize yardımcı olabilir. Örneğin, hastanız reddedilmeye karşı çok hassas olduğunu ya da öfkesini ifade etmede zorlandığını anlatıyorsa, bu durum büyük olasılıkla sizinle olan ilişkide de ortaya çıkacaktır. Hastanızın kısa süreli ilişkiler yaşadığını ve bir hayal kırıklığından sonra bu ilişkilerin ani biçimde sona erdiğini belirttiğinde, bunun aktarım içinde de açığa çıkma olasılığına karşı dikkatli olun. Bu genel taslaklara, sizinle olan ilişkide yeniden sahnelenebilecek olası senaryolar olarak kulak verin ve bunları, ileride onlara başvurmak üzere, aklınızda tutun.

Karşıaktarıma kulak verme

Karşıaktarım konusunu 22. bölümde daha ayrıntılı olarak ele alacak olsak da, hastanızın size yönelik duygularını anlamanın en iyi yollarından birinin, sizin onlara yönelik duygularınızın farkında olmanız olduğunu belirtmek önemlidir. Örneğin:

Bay I. son birkaç seansta çok sessizdi, ancak terapisti bir kayıp duygusu hissetti.

Kendi duygularına dikkat etmek, terapistin hastanın kendisini koruduğu aktarım duygularının farkına varmasına yardımcı oldu. Bu, yer değiştirmiş ya da direnç gösterilen aktarım duygularını fark etmenin en iyi yollarından biri olabilir.

Düşünme

Bir aktarım duygusunu işaret eden bir tema, bir dizi davranış ya da bir dizi yorum fark ettiğinizde, bir sonraki adım, hastanın dikkatini o anda buna yöneltip yöneltmeyeceğinizi düşünmektir. “Üç seçim ilkesi”ni ve “üç hazırlık ilkesini” hatırlayın ve aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Hasta aktarımı çalışmaya hazır mı ve istekli mi?

Bazı hastalar, terapi dışında yaşamlarında olup biten olayları ve ilişkileri anlatmaya fazlasıyla yönelmiş durumdadırlar ve sizinle olan ilişkiyi daha az önemli olarak deneyimlerler. Bu nedenle, aktarım hakkında deneme amaçlı sorgulamalar yapmak ve tüm tedavi süreci boyunca hastanın aktarım üzerinde çalışmaya istekli olup olmadığını izlemek yararlıdır. Bazı hastalar buna hazır ya da muktedir değildir; bu durumda onları sıkıştırmak ya da bir New Yorker karikatüründeki psikanalist karikatürü gibi kulağa ısrarcı gelmek istemezsiniz. Bazen bir aktarım sorgulaması yanıtsız kalır ya da hastalar somut biçimde karşılık verirler; bu durumların her ikisi de hastanın bu tarzda çalışmaya hazır olmadığını düşündürür. Bazen insanlar şöyle der: “Anlamıyorum -sizin hakkınızda düşüncelerimin olmaması gerektiğini sanmıştım, çünkü bana kendinizle ilgili hiçbir şey söylemiyorsunuz.” Bu tür bir yorum, aşağıda ele alacağımız psikoeğitimi davet eder. Sorduğunuz sorunun bir şekilde hastanızı rahatsız ettiğini ya da incittiğini gösteren sözel olmayan sinyallere dikkat etmeyi unutmayın; örneğin hastanın susması, dudaklarını büzmesi, huzursuzca kıpırdanması, kollarını kavuşturması, utanmış görünmesi, anksiyete yaşaması ya da size bakmaktan kaçınması gibi.

Aktarım yüzeyde mi ve seanstaki en çok duygulanım yüklü malzeme mi?

Aktarım her zaman işlese de bu, hastanın dikkatini seans sırasında odaklamanız gereken en belirgin ya da en önemli konu olduğu anlamına gelmez. Örneğin, bir hasta size oğlunun ciddi bir bisiklet kazası geçirdiğini söyledikten sonra çocuklarınız olup olmadığını sorarsa, başlangıçta odak noktanız onun oğluyla ilgili durum olmalıdır; hastanın sizin yaşamınıza dair aktarım merakına değil. Onun aktarım duygularını seansın ilerleyen bölümünde keşfetmek mümkün olabilir, ancak en başta oğluyla ilgili sormamak duyarsızlık olurdu. Bu durumda şöyle diyebilirsiniz: “Belki birazdan buna geri dönebiliriz, ama …” ya da “Eğer isterseniz bunu konuşabiliriz, fakat … oğlunuz için çok üzüldüm! Şu anda durumu nasıl?”

Bazen üzerinde durulması gereken en önemli temalar ofis dışında ortaya çıkar. Psikodinamik psikoterapi hakkında sık rastlanan bir yanlış kanı, aktarımın her zaman öncelik verilmesi gereken bir konu olduğudur. Örneğin:

Bayan J., terapisti Dr. Z.’yi sıcak, hayırsever bir bakımveren olarak deneyimleyen 50 yaşında bir kadındır. Birgün, yurtdışından aldığı eşyaları gizlemeye çalıştığından şüphelenen bir havaalanı gümrük görevlisinin ardından ağlayarak seansa gelir. Gözyaşları içinde sizi gördüğü için rahatladığını söyler ve ardından havaalanında yaşadığı aşağılanmayı anlatmaya devam eder.

Duygulanımı takip edecek olursanız, onun sizi gördüğünde hissettiği rahatlamayı sormadan önce, Bayan J.’nin havaalanındaki görevliyle yaşadığı deneyimi keşfetmeye yönelirsiniz.

Aktarımı şimdi mi yorumlamalıyım yoksa biraz daha gelişmesine mi izin vermeliyim?

Yorumlayıcı açıklamalar yapmadan önce aktarım duygularını olabildiğince kapsamlı biçimde anlamak önemlidir. Dirence ilişkin bölümde tartıştığımız gibi, aktarımı daha iyi tanıyabilmek için bir süre aktarımla birlikte yaşamak istersiniz.

Yer değiştirmede mi kalmalıyım yoksa dikkati aktarımın kendisine mi yöneltmeliyim?

Hasta aktarım duygularını yer değiştirme içinde dile getiriyorsa, çoğu zaman, aktarımı doğrudan yüzleştirmeden önce bu duyguları yer değiştirme bağlamında keşfetmek anlamlıdır. Bu, hastanın daha rahat hissettiği bir alanda duygular hakkında konuşurken sizin de bu duygular hakkında daha fazla şey öğrenmenizi sağlar. Yer değiştirmiş aktarımı tartışarak da iyi bir çalışma yapılabileceğini unutmayın -bu yalnızca boşuna oyalanmak değildir. Aktarım hastanın bilincine çok yaklaşana kadar, bunu onun dikkatine sunmayı bekleyin.

Hasta aktarımın “-mış gibi’” niteliği hakkında konuşabilir mi?

Aktarım yorumları yaparken, hastanın aktarımın “-mış gibi” yönüyle çalışıp çalışamayacağını göz önünde bulundurmak önemlidir. Bu şekilde çalışmak, hastanın (i) size yönelik duyguları deneyimleyebilmesini ve (ii) bu duygular üzerine, geri çekilip düşünebilmesini gerektirir. Bazı hastalar aktarımı bu şekilde çalışacak kapasiteye sahip değildir ve onu kelimesi kelimesine alırlar. Yalnızca aktarımı gerçekmiş gibi deneyimleyebilirler. Bu tür bir tepkiye karşılık olarak, psikoeğitim (aşağıdaki “Müdahale” bölümüne bakınız) uygulamayı deneyebilir ya da yorum yapmak için beklemeyi tercih edebilirsiniz.

Aktarım çok mu yoğun?

Bazı hastalar, tedavinin erken dönemlerinde hızlı ve yoğun aktarım tepkileri geliştirirler. Bu durum, psikodinamik terapinin ilerleyen aşamalarında da ortaya çıkabilir. “Aktarım fırtınası (transference
storm)” -esasen aşırı aktarım (too much transference)- tedavinin önüne geçebilir ve terapötik ittifakı tehdit edebilir. Bazı hastalar aktarım duygularını yönetmekte zorlanırlar ve terapisti geçmişlerindeki düşmanca ya da istismarcı kişilerin somutlaşmış hâli olarak görebilirler. Bu durum, terapide yoğun paranoid, düşmanca ya da değersizleştirici bir aktarım biçiminde patlak verebilir. Hastaların aktarım duygulanımlarını yönetemediğini fark etmek ve şu noktaları değerlendirmek önemlidir:

• gerçeklik testini kaybetmiş olup olmadıkları
• aktarımın “-mış gibi” niteliğinin farkındalığını yitirmiş olup olmadıkları
• bu duygulanımlara dayanarak kendine zarar verici biçimde eyleme döküp dökmedikleri
• tedavini doğrudan tehdit altında olup olmadığı

Bu unsurlar, müdahale seçiminize yol gösterecektir.

Müdahale

Temel müdahaleler

Çoğu hastaya aktarımın ne olduğu ve nasıl tanınacağı öğretilmek zorundadır. Ayrıca, bazı hastaların aktarım hakkında konuşmanın değerli bir uğraş olduğuna ikna edilmeleri gerekir; çünkü bu genellikle zorlayıcıdır ve rahatsız edici duyguları gündeme getirebilir. Hastanın aktarım hakkında rahat bir şekilde konuşmasına yardımcı olma süreci, psikodinamik psikoterapide müdahale etmenin önemli bir yoludur. Bunun zaman alabileceğini ve her hastada gerçekleşmeyebileceğini unutmayın. İşte yararlı olabilecek bazı müdahaleler:

• Psikoeğitim sürecin kritik bir ilk adımıdır. Psikodinamik terapinin başında hastalara şunu söylemek yararlı olabilir:

Bu tür bir psikoterapide, bana yönelik düşüncelerinizi ve duygularınızı tartışarak, sizin hakkınızda ve diğer insanlarla olan ilişkileriniz hakkında çok şey öğrenebiliriz.

Bu ifade, hastaya serbest çağrışım yapmasını söylediğinizde (20. bölüm‘de serbest çağrışım üzerine tartıştığımız gibi) kullanılabilir. Görevin yarattığı gariplikle empati kurmak ve bunun nasıl yardımcı olabileceğini açıklamak kilit önemdedir. Bunun tedavinin başında açıklanması önemlidir; ancak bu duygular tedavi sırasında ortaya çıktığında bunu tekrar etmeniz gerekebilir. (Not: Birkaç tekrarın ardından, hastanın aktarımı tartışmaktaki rahatsızlığını bir direnç olarak yorumlamaya başlayabilirsiniz.) Ayrıca, hastalara terapist hakkındaki duygularını tartışmanın faydalı olduğunu söyleyerek onları cesaretlendirmek de yararlıdır.

• Sorular: Aktarım duygularını anlamak için onlar hakkında bilgi edinmeniz gerekir. “Dün bunu konuşurken deneyiminiz nasıldı?” ya da “O seansı iptal etmemle ilgili duygularınız nelerdi?” gibi sorular sormak, aktarım hakkında size değerli bilgiler sağlayacaktır.

Destekleyici müdahaleler

Zayıflamış ego işlevine sahip bir hastanın terapiste yönelik algı ve duygularıyla bunalmış hissetmesini azaltmak, ayrıca terapötik ittifakı geliştirmek ve sürdürmek için destekleyici müdahaleleri kullanırız.

Aktarıma odaklanmadan ondan öğrenme

Aktarımı anlamak terapist için her zaman yararlıdır -ancak bu durum bazen ego işlevi zayıflamış bir hastayı bunaltabilir. Bu tür hastalarda aktarımı duymak, üzerine düşünmek ve ondan öğrenmek isteriz; ancak onu mutlaka açığa çıkarmak istemeyiz. Bazı raporlar, ego işlevi zayıflamış hastaların aktarımın yoğun yorumlanmasından fayda görebileceğini belirtse de, tarihsel olarak genel kural, özellikle tedavinin erken dönemlerinde, orta düzeyde olumlu bir aktarım ikliminde çalışmaya gayret etmek ve aktarımı merkeze almamaktır [27–30]. İşte güzel bir örnek:

Bay K. bazen terapistin tatilinden sonraki ilk seansı kaçırırdı. Bay K. bunu hiçbir zaman konuşamadı, fakat bu her olduğunda terapist Bay K.’nın ayrılıkla ilgili duygular yaşadığını bilirdi.

Hastaların tedavideki davranışları hakkında onlarla doğrudan konuşmak

Bazı hastalarda, tedavi sırasında sergiledikleri davranışları onlarla doğrudan konuşmak, başkalarıyla olan ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte birkaç örnek:

Bana kızdığınızda bunu genellikle birkaç hafta sonrasına kadar dile getirmiyorsunuz. Bunu doğrudan konuşmak, işlerin büyümesini engellemeye yardımcı olabilir. Belki bu, eşinizle ilişkinizde de faydalı olur.

Burada terapist, aktarım fantezilerini keşfetmekten ziyade, zayıflamış ego işlevini destekleme niyetiyle aktarım hakkında yorum yapmaktadır.

Aktarımı onarmak, azaltmak ve sınırlandırmak

Destekleyici bir moddayken “aktarıma odaklanma” demek kolaydır; ancak gerçekte, ego işlevi zayıflamış kişiler, yoğun biçimde deneyimlenen aktarımlar tarafından bunaltılmaya en açık olanlardır. Bazen bu duygular, tedaviyi en başından sekteye uğratabilir ve size terapötik ilişkiyi doğrudan ele almaktan başka seçenek bırakmaz. Bazı hastalar, terapötik ilişkinin “-mış gibi” doğasını anlamakta zorlanırlar- örneğin “Bana, annenizde nefret ettiğiniz şeylerden dolayı kızdığınızı fark ediyor musunuz?” diye sorarsanız, yanıt muhtemelen “Tam da annem gibi bir terapiste denk gelmek benim şansım işte!” olur. Bu daha kırılgan hastalarla, olumsuz aktarımı azaltmak ve terapötik ilişkideki kopmaları onarmak, tedaviyi sürdürmek için hayati önemdedir ve aktarım bağlamında temel ve sürekli bir öncelik haline gelebilir [31–35].

Hastanın size yönelik yoğun ya da düşmanca aktarımlarını çözmek için, bunların geçmişteki önemli kişilere duyulan duygulara dayalı tepkiler olduğunu anlamasını sağlamadan da kullanılabilecek belirli bir destekleyici teknikler seti vardır:

• Duygulanımları adlandırma: Duyguları söze dökmek ve hastanın ne hissettiğini doğru biçimde kaydetmek, aktarımı yönetmeye yardımcı olabilir. Şu şekilde ifade edilebilir:

• Deneyimlerini doğrulama: Eğer hastanın size yönelik duygusu gerçekçi ise, onun deneyimini doğrulamak zorlayıcı duyguları sınırlandırabilir. Gecikme için özür dilemek buna bir örnektir:

Çoğu zaman, kişinin duygularını doğrulamak, üzüntünüzü ifade etmek ve bununla yetinmek gemiyi doğru rotaya sokmaya yeterlidir; ancak yeterli olmadığında, hastanın duygularını açıklamayı deneyebilirsiniz -bunu da açık ve savunmasız bir biçimde, hastanın hislerini açıklayabilecek, ikiniz arasında gerçekten olan şeyler üzerinden yapabilirsiniz:

Hastanın güvenliğiyle ilgili nedenlerden ötürü, terapistin intihara eğilimli bir hastanın eşiyle temas hâlinde olması gerekmiştir. Hasta, terapisti kendisini “gözetlemekle” suçladığında, terapist şöyle diyebilir:

• Yukarıya doğru yorumlama: Bu yöntem, güçlü aktarım duygularını, hastanın mevcut yaşamında ve tedavi dışındaki ilişkilerinde olup bitenlerle ilişkilendirerek yatıştırmaya yardımcı olabilir:

• Yanlış algıları nazikçe düzeltme ve birlikte gerçeklik testi yapma: Terapötik ittifak bunu kaldırabilecek durumdaysa, hastanın sizinle ilgili çarpıtmalarını nazikçe düzeltmeye ve gerçeklik testi yapmaya çalışabilirsiniz. Bunu yaparken, yanlış anlaşıldığınız ya da istemeden hastayı incittiğiniz için üzüntünüzü de dile getirmek önemlidir:

Her şey başarısız olursa, saldırı altında sakin kalın ve öfkelenmemeye çalışın. Hastaya, güçlü duygularını yargılamadan, üzülmeden ya da tedavide bir kopmaya yol açmadan tolere edebildiğinizi göstermek, psikoterapinin “kapsama işlevi”nin (holding function) en kritik özelliklerinden biridir. Bu tür bir “kapsama”, hastayı, öfke nöbeti geçiren bir çocuğun annesinde olduğu gibi, güçlü olumsuz duygular yaşasa bile onun yanında durmaya devam edeceğinize ikna eder [36]. Terapistleri olarak, onlara bu tür bir güveni hayatlarında ilk kez sunan kişi siz olabilirsiniz.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Açığa çıkarıcı müdahaleleri, bilinçdışı düşünce ve duyguları açığa çıkarmak amacıyla aktarımı keşfetmek istediğimizde seçeriz.

Yüzleştirme

Yorumlamanın ilk adımı yüzleştirmedir. Yüzleştirme, hastanın dikkatini aktarımın üzerine çekmek istediğimizde yapılır. İşte aktarımın bazı yüzleştirmeleri:

İşte aktarım yüzleştirmesine bir örnek:

Yüzleştirme, hastanın aktarımını daha derinlemesine tartışmasını mümkün kılar.

Netleştirme

Eğer hastanın size karşı benzer tepkilerinin iki ya da daha fazla farklı durumda ortaya çıktığını fark ederseniz, aktarımı netleştirebilirsiniz. Aktarımın netleştirilmesi genellikle şu şekilde duyulur:

Açıklığa kavuşturmalar, kişilerin aktarım duygularına dair inanç geliştirmelerine yardımcı olur; çünkü bu duyguların birkaç farklı durumda da ortaya çıktığını görürler.

Yorumlama

Aktarım yorumlarının iki temel türü vardır. Birinde, terapist hastanın davranışlarını bilinçdışı aktarım duygularının sonucu olarak yorumlar:

Diğer tür aktarım yorumunda ise terapist, aktarımı geçmiş bir ilişkiyle bağlantılı bir çarpıtmanın sonucu olarak yorumlar:

Her iki tür yorum da hastaların kendilerini ve başkalarıyla olan ilişkilerini anlamalarına yardımcı olur. İşte aktarım ile ilişkili yorumlayıcı çalışmaya bir örnek:

Bu seansta terapist, hasta duygulanım ifade ettiği ve yeni bir duygusal alana girdiği için bir süre yer değiştirmede kalır. Yüzleştirmeler, hastanın ne kadar üzgün olduğunu kabul etme konusundaki direncini azaltmaya yardımcı olur. Duygularının Yvette hakkındakilerle terapiste yönelik olanlar arasında neredeyse aynı olduğu netleştiğinde, Dr. Z. yer değiştirmiş duygular ile aktarımı birbirine bağlar. Sonuçta hasta, arkadaşını, terapistini ve annesini birbirine bağlar -hiçbirinin kendi ihtiyaçlarını ilk sıraya koymadığını hisseder. Bu duyguları fark etmek, hastanın hayal kırıklığı ve öfkeyi engellemek için kendi ihtiyaçlarını savunmacı bir şekilde bastırdığını anlaması yönünde ilk adımıdır.

Artık aktarımı incelediğimize göre, terapistin duygularına -yani karşıaktarıma- geçiyoruz.

Karşıaktarım (22. Bölüm)

Bilinçten bilinçdışına nasıl geçeriz? Elimizde bir harita yoktur ve nereye gittiğimizi bilmeyiz. Ancak bize yardımcı olan bir şey vardır: Düşüncelerimiz rastgele olmayan bir şekilde birbirine bağlıdır. Buna “psişik belirlenimcilik (psychic determinism)”[12] deriz. Düşünce akışımızı kaybettiğimizde ve tekrar ne düşündüğümüzü bulmak için çağrışımlarımızı takip ettiğimizde, psişik belirlenimcilik ilkesinden sürekli yararlanırız. Eğer her düşünce bir sonrakine anlamlı bir şekilde bağlıysa, o hâlde düşünceleri izlemeye devam ettiğinizde eninde sonunda bilinçdışına ulaşacağınız düşüncesi mantıklı olur. Dolayısıyla, eğer hastaların düşünceden düşünceye serbestçe dolaşmalarına yardımcı olursak, bilinçli deneyimle anlamlı şekilde bağlantılı, bilinmeyen bir bölgeye doğru yolculuk etmemiz olasıdır. Örneğin, bir hasta kendini üzgün hissettiğini ama nedenini bilmediğini söylesin. Ardından seans sırasında serbestçe konuşmaya başlar ve şöyle der:

Buraya gelirken otobüste böyle hissediyordum. Pencere kenarında oturuyordum. Bugün hava çok gri. Böyle gri günlerden nefret ediyorum. Bana kamptaki yağmurlu günleri hatırlatıyorlar. O günler çok yalnızdı.

Serbest çağrışım yoluyla hasta, erken bir anıya rastlamıştır ve bu anının ya da anının çağrıştırdığı hislerden bir şeyin, onun bugün hissettiğiyle bağlantılı olduğuna bahse girebiliriz.

Serbest çağrışım

Bu tür sözel dolaşmaya serbest çağrışım diyoruz. Serbest çağrışım, hastanın aklına gelen her şeyi sansürlemeden söyleme çabasıdır [13, 14]. Bu, çoğu insanın sosyal durumlarda kullandığından çok farklı bir iletişim biçimidir. Örneğin, terapi dışı bir ortamda, arkadaşınıza elbisesinden nefret ettiğinizi söylememeyi tercih edebilir ya da boşanma sürecinde olan bir meslektaşınızdan düğün planlarınızın ayrıntılarını gizleyebilirsiniz. Hepimiz, kendimizi ve iletişimde bulunduğumuz kişileri korumak için sürekli -bilinçli ya da bilinçdışı olarak- sansür uygularız. Sansürlemeden konuşmayı ya da düşünmeyi denerseniz, bunun neredeyse imkânsız olduğunu görürsünüz. Dolayısıyla, hastalarımızdan serbest çağrışım yapmalarını istediğimizde, onlardan oldukça zor bir şey talep etmiş oluruz. Yine de onlara bunu yapmalarını söyleriz, çünkü bilinçdışının keşfedilmemiş alanına girmek ve düşüncelerinin ve hislerinin nasıl birbirine bağlı olduğunu anlamak için elimizdeki en iyi yol budur.

Bölüm 8’den hatırlayacağınız üzere, hastaya serbest çağrışım yapmayı (ya da serbestçe konuşmayı) öğretmeye yardımcı olmak, tedavinin erken döneminde yapılması gereken önemli bir şeydir. Değerlendirme aşaması tamamlandıktan ve siz ve hasta psikodinamik psikoterapiye başlamaya karar verdikten sonra, hastanın tedaviye en iyi şekilde nasıl katılabileceğini anlamasına yardımcı olmak önemlidir. Bu, şu noktaları açıklamayı içerir:

• serbest çağrışımın önemi
• mümkün olduğunca serbestçe konuşmaya nasıl çalışılacağı

Gözden geçirmek gerekirse, bunu yapmak için söyleyebileceğiniz bazı şeylerin örnekleri şunlardır:

Bu tedaviye başlarken, aklınıza gelen her şeyi sansürlemeden söylemeye çalışın. Hiç sansür yapmamak imkânsızdır, ama eğer yaptığınızı fark ederseniz, bunu bizimle paylaşıp paylaşamayacağınıza bakın.

ya da

Aklınıza gelen her şeyi söylemeye çalışın; özellikle ne hissettiğinize, gördüğünüz rüyalara ya da tedavi hakkında aklınıza gelen herhangi bir düşünceye dikkat edin.

Bunun farklı versiyonlarını deneyebilir ve size en uygun geleni bulabilirsiniz.

Hastaların her zaman serbest çağrışım yapmasını ister miyiz?

Bazen klinisyenler, ego işlevi daha zayıf olan hastaları serbestçe konuşmaya teşvik etmenin onları bunaltabileceğinden ya da korkutabileceğinden kaygı duyarlar; sanki Pandora’nın kutusunun kapağını açmaya davet ediyormuş gibi. Gerçekte, ağır kişilik bozuklukları ya da psikoza sahip bazı kişiler dışında, çok az sayıda hasta öyle aşırı bir savunmasızlık içinde başvurur ki, serbestçe konuşmaya davet edilmeleri hızlı bir çözülmeyle sonuçlansın. Terapistin serbest çağrışım davetinin kaygı ve çözülmeye (disorganization) yol açması olasılığı düşük olsa da, böyle bir durumda terapist kaygıyı azaltmak için destekleyici müdahalelerde bulunabilir. İşte bir örnek:

Burada terapist, hastayı obsesif düşüncelerinden uzaklaştırarak [düşüncelerinin yönünü değiştirerek] duygulanımı sınırlamakta ve onun bunaltılmış hissetmesini önlemektedir.

Serbest çağrışımdaki kesintiler, farkındalığa getirilmesi zor olan malzemenin varlığına dair ipuçları sunar

Hastanın serbest çağrışımlarını takip etmenin yanı sıra, hastaların ne zaman ve nasıl serbest çağrışım yapamadıklarını gözlemlemek de bilinçdışı malzemeyi dinlemenin bir başka önemli yoludur. Serbest çağrışımdaki kesintiler, zorlayıcı malzemenin ve bunu farkındalık dışında tutan savunmaların varlığına işaret eder. Örneğin, diyelim ki bir hasta seansa gelir, sizi selamlar ve konuşurken, mağazadan yeni satın aldığıyla aynı gömleği giymekte olduğunuzu fark eder. Sonra sessizleşir. Sözel iletişimindeki bu kesinti, bir şeyin onu rahatsız ettiğini size bildirir. O anda düşüncelerini sorduğunuzda, sizin giymekte olduğunuzla aynı gömleğe sahip olduğunu söylemenin ona fazlasıyla “bilindik (familiar)” hissettirdiğini söyler. Onun bu rahatsızlığı, serbestçe çağrışım yapmasını engellemiştir -ve biz buna direnç deriz.

Direnç nedir?

Bay A., kendi davranışlarına bakmaya karşı savunma yapmaktadır. Bu, terapiye geç kalma şeklinde tezahür ettiğinde, biz buna direnç deriz.

Dirence neden bakarız?

Direncin, hastanın terapinin işleyişine karşı koyma yolu olduğu düşünüldüğünde, bunun ortadan kaldırmamız gereken bir problem olduğu sanılabilir. Erken dönem analistler de direnci bu şekilde ele almışlardır. Ancak, direnç hakkında daha çok şey öğrendikçe, direnci anlamanın aslında hastalarımızı anlamanın ve onların özellikle düşünmekte ve konuşmakta zorlandıkları şeyleri belirlemenin çok iyi bir yolu olduğunu fark ederiz. Örneğin, faturalarını ödemeyen ya da seanslara geç gelen hastalar, tedavileri konusunda ikirciklilik yaşadıklarını bize oldukça açık bir şekilde göstermektedirler. Direnç, terapist için ne ise, acı da doktor için odur -bize ‘”neresinin acıdığını” bilmemize yardımcı olur [17]. Bunu göz önünde bulundurarak, sizin giydiğiniz gömleği yeni satın aldığını size söylemeyen hasta örneğine yeniden bakalım. Belki de aynı gömleğe sahip olduğunu kabul ederek size daha yakın hissetmekten korkuyordur. Belki de kıyafetinizle ilgili bu yorumun sizde istilaya uğramışlık hissi yaratacağından endişe ediyordur. Nedeni ne olursa olsun, onun sessizliği bu durumun onu rahatsız ettiğini görmemize yardımcı olur. Böylece direnci, onun sizinle ilgili sahip olduğu bilinçdışı hislere işaret eder. Bu hisleri anlamak, kuşkusuz, onu daha iyi anlamanıza yardımcı olacaktır.

Teknik

Dinleme

Çağrışım zincirini dinleme

Bir terapi seansı sırasında dinlediğimiz şeyler arasında, duygulanımın yanı sıra serbest çağrışım ve direnç de merkezî bir konuma sahiptir. Hastalarımıza akıllarına gelen her şeyi söylemenin önemini açıkladıktan sonra, bizim görevimiz onların düşüncelerini bilinçdışına doğru bir yolculukta takip etmektir. Bazıları bu dinleme tutumunu “eşit biçimde dalgalanan dikkat (evenly hovering attention)” [18] olarak tanımlamıştır. Bu tür bir dinleme, ister esasen açığa çıkarıcı ister destekleyici bir modda çalışıyor olalım, uygundur.

Çağrışım zincirindeki kesintileri dinlemek

Hastaya serbestçe çağrışım yapmanın önemini açıkladıktan sonra, serbest çağrışım sürecini engelleyen her şeyi potansiyel bir direnç olarak görebilirsiniz. Kesintilerin meydana geldiğine dair ipuçları arasında sessizlik, tereddüt, konunun hızlı bir şekilde değişmesi ve “düşünce zinciri”nin (train of thought) kaybedilmesi yer alır. Yaygın bir örnek:

Bayan B.’nin serbest çağrışımlarındaki bu kesinti, bize onun kız kardeşiyle ilgili hislerinin özellikle bilince getirilmesinin zor olduğunu işaret eder.

Direncin diğer örneklerini dinlemek

Direnç birçok biçimde ortaya çıkabilir; düşüncelerin üzerinden atlamak, bir sırrı saklamak, seansa geç gelmek, faturaları ödemeyi unutmak ya da her seansa daima bir rüya ile başlamak bunlara dahildir. Bazı dirençler, seansın içinde ya da dışında ortaya çıkan eylemler biçimini alır. Eğer bu eylemler, hastaların hislerini seanslarda tartışmak yerine davranış yoluyla ifade etmelerine olanak tanıyorsa, direnç işlevi görürler. Eyleme dökme (acting out), seansların dışında meydana gelen davranışlara işaret eder; örneğin terapisti internetten araştırmak ya da terapinin başlangıcında bir psikologla çıkmaya başlamak gibi. Eyleme vurma (acting in) ise seansların içinde ortaya çıkan davranışlara işaret eder; örneğin ayağa kalkıp terapistin kitaplarını karıştırmak ya da uykuya dalmak gibi. Serbest çağrışımın kendisi bile, eğer hasta terapistle anlamlı bir şekilde etkileşime girmeksizin yalnızca durmaksızın konuşuyorsa, bir direnç olabilir. Aktarım, bir sonraki bölümde (Bölüm 21) tartışacağımız üzere, eğer hasta yalnızca terapist hakkında konuşuyor ve kendi hayatında meydana gelen problemlere hiç değinmiyorsa, bir direnç işlevi görebilir. Direncin varlığına dair iyi ipuçları, terapistin yaşadığı sıkıntı (can sıkıntısı) ve tedavideki durgunluktur [19].

Düşünme

Bir direnci belirledikten sonra, bir sonraki adım onun hastanın dikkatine sunulup sunulmayacağını -ve eğer sunulacaksa, bunun nasıl ve ne zaman yapılacağını- düşünmektir. Eğer esas olarak bilinçdışı malzemeyi açığa çıkarmaya çalışıyorsak, hastanın bir direnci fark etmesine yardımcı olmak çok verimli olabilir; eğer esas olarak desteklemeye çalışıyorsak, genellikle direnci hastaya vurgulamadan not ederiz. Direnç, hastanın acı verici, utanç uyandırıcı ya da korkutucu bir şeyden kaçınma yoludur; bu nedenle hastaya saldırıyor ya da onu eleştiriyor gibi görünmekten kaçınmak için dikkatli bir muhakemede bulunmamız gerekir. Unutmayın, hasta direnç gösterdiğinde aslında bize sadece “neresinin acıdığını” göstermektedir.

Direnci tanıyın, ona saygı duyun ve onunla yan yana yaşayın

Bir direncin işlediğini düşündüğünüzde, göreviniz onu tanımaktır [20]. Hastanın karakteristik direnme biçimini anlamak, hastayı tanımanın iyi bir yoludur. Ayrıca, direnci hasta ile tartışmaya başlamadan önce onu oldukça iyi tanımak da önemlidir. Amacınız direnci ortadan kaldırmak değildir -amacınız, onu hastayı anlamanın bir yolu olarak kullanmaktır. Örneğin, bir hasta seanslara geç kalıyorsa, amacınız hastayı zamanında gelmeye ikna etmek değil, hastanın neden geç geldiğini anlamaktır. Bunu yapmak için, bunun birkaç seans boyunca tekrarlandığını fark edene ve hasta bunu kendisi gündeme getirene kadar beklemek isteyeceksiniz. Buna ek olarak, kendi karşıaktarımınızı gözlemlemek için kendinize biraz zaman tanımak da önemlidir. Örneğin, bir hasta geç kaldığında, rahatsız olmak doğaldır -fakat bu, genellikle geç kalma hakkında yorum yapmak için en iyi zaman değildir.

Hastanızın neden direndiğini düşünün

Bir direnci fark ettiğinizde, hastanın neden bunu kullandığını düşünmek faydalıdır. Bu, hastayla empati kurmanıza ve dirence ne zaman ve nasıl yorum yapacağınıza karar vermenize yardımcı olabilir. Hastaların direnmesinin bazı olası nedenleri şunlardır:

• Korku: Hastalar değişimden korkarlar, bilinmezlik tarafından tehdit edilmiş hissederler ve yaşamda geliştirdikleri uyumları bırakmaya isteksizdirler. Alışıldık olan her zaman bir rahatlıktır ve genellikle iyi bir nedenle gelişmiştir. Geçmişteki adaptasyon yöntemlerini, artık gerekli olmasalar da, bırakmak zordur. Örneğin, annesinin depresif ve ebeveynliği konusunda güvensiz olduğu bir hastanız olduğunu varsayalım. Terapide, hastanızın söylediğiniz her şeye katıldığını, daima faturaları önceden ödediğini, seanslara zamanında geldiğini ve terapi hakkında yalnızca övgü dolu sözler söylediğini fark ediyorsunuz. Bunun üzerine düşündüğünüzde, onun sürekli olumlu, neşeli tarzının bir direnç olup olmadığını merak ediyorsunuz. Olumsuz hislerini dile getirmenin başkalarını öfkelendireceğinden korkarak, olumsuz hislerini ifade etmekten korkabileceğini tahayyül ediyorsunuz. Annesiyle ilişkisinde adaptif olmuş olabilecek bu davranış, artık adaptif olmasa da, yine de onun için bırakılması zor olabilir.

• Kayıp: Değişime direnç, aynı zamanda alışılmış düşünme ve davranma biçimlerinin sağladığı hazları koruma isteği tarafından da harekete geçirilir:

Bazen bu kayıplar gerçektir, bazen ise hayali; fakat her iki durumda da kayıp söz konusudur. Bazen faydalı bir terapi de gerçek kayıpları tetikleyebilir. Örneğin, mutsuz bir evlilikte, daha önce kaçınılan hislerin keşfi bazen ayrılığa ve boşanmaya yol açabilir. Bu durumda direnç, bu olası sonucu önlemenin bir yolu olabilir.

• Suçluluk: Direnç, bilinçdışı suçluluktan kaçınmanın bir yolu olabilir. Örneğin, zorluklarını hayali günahlar için büyülü bir biçimde kefaret ödemek amacıyla kullanan hastalar, bilinçdışı olarak, eğer semptomlarından özgür olsalar suçluluklarıyla yüzleşmek zorunda kalacaklarını hissedebilirler. Örneğin:

Bu hasta, tedaviden fayda sağlamasına izin vermeye direnebilir, çünkü bu durum suçluluğa yol açacaktır.

• Utanç: Psikodinamik terapide, hastalar bilinçdışı korkularının ve fantezilerinin farkına vardıkça sıkça aşağılanmış ve utanç duymuş hissederler. Bu hislerden kaçınmak, direncin bir başka yaygın kaynağıdır:

• Terapist hatası: Dirençler aynı zamanda terapist hatasına bir yanıt da olabilir. Eğer hastalarımızı yanlış anlarsak, onlara empati göstermede yetersiz kalırsak ya da onlara karşı ilgisizlik sergilersek, hastalarımız bilinçli ya da bilinçdışı olarak yardımımıza direnebilirler. Örneğin, eğer bir hasta sizin geç kaldığınız bir seansta sessiz kalıyorsa, direncin nedeninin sizin gecikmeniz olduğunu düşünebilirsiniz [22].

---

Direncin nedenleri

• korku
• kayıp
• suçluluk
• utanç
• terapist hatası

Sandler ve diğerlerinden uyarlanmıştır. [21]

---

Hastanın direncine bakmaya hazır olup olmadığını değerlendirin

Bir direnci belirlemiş olmamız, hastanın bunu süreci derinleştirecek bir şekilde düşünebileceği anlamına gelmez. Bu kararı vermek için seçim ve hazır oluş ilkelerine başvururuz. Kendinize, direncin yüzeye yakın olup olmadığını, baskın duygulanımla bağlantılı olup olmadığını ve kendi karşıaktarımınızla ilişkili olup olmadığını sorun. Tedavinin aşamasını, terapötik ittifakı ve hastanın ego işlevini düşünün. Pek çok hasta kendi dirençleri konusunda meraklı hale gelir ve hazır olduklarında bunu size belli ederler. Örneğin, “Çekinizi yine unuttum; sanırım bununla ilgili neler olduğunu düşünmeliyim” diyebilirler. İyi bir strateji, hastanın direncini ele almaya hazır oluşunu test etmek için bir soru biçimine dönüştürülmüş deneme yorumunda bulunmaktır. “Acaba geç kalmanız, bugün buraya gelme konusunda ne hissettiğinizle mi ilgili?” ya da “Düşünceleriniz bugün pek çok farklı konuya dağılıyor gibi görünüyor; bunun bizim birlikte yaptığımız çalışmaya dair hislerinizi yansıtıp yansıtmadığını merak ediyorum” demek, hastaya savunmaya geçmek zorunda kalmadan bir çıkış yolu sağlar. Şu örneğe bakın:

Her ne kadar onun geç kalmasının bir direnç olabileceğini düşünseniz de, yüzeysel içerik, duygulanımı ve kendi karşıaktarımınız, şu anda geç kalmasını bir direnç olarak ele almaktan sizi uzaklaştırır. Öte yandan, Bayan F. epeydir devam eden bir hasta olsaydı, güçlü bir ittifakı, hayatının diğer alanlarında da geç kalmaya yönelik bir eğilimi ve iş yerinde sağlam bir sicili olsaydı, geç kalmayı direnç olarak ele almayı seçmek konusunda kendinizi daha rahat hissedebilirdiniz.

Ego işlevi kronik olarak zayıflamış olan hastalar, dirençle yüzleşmeyi nadiren, hatta hiçbir zaman verimli bir şekilde kullanamayabilirler. Örneğin:

Terapist, geç kalmayı bir direnç olarak görebilse de, Bay G. bu durumu kendisi ve güçlükleri hakkında daha fazla şey öğrenmek için tartışamayabilir/kullanamayabilir.

Müdahale etme

Temel müdahaleler

Duygulanımla yaptığımız çalışmada olduğu gibi, psikoeğitim, sorgulamalar, yönlendirme ve empati, daha ileri çalışmalara zemin hazırlayabilir. İlk hedefiniz direnci tanımak olduğundan, ayrıntıları elde etmeye yönelik sorular anahtar öneme sahiptir. İşte bazı örnekler:

Hastaya, aklına gelen her şeyi sansürlemeden söylemesi gerektiğini hatırlatmak da faydalı olabilir. Bu, özellikle tedavinin başlangıcında, hastayı cesaretlendirebilir. Hafif yönlendirmeler biçimindeki küçük hatırlatmalar da faydalı olabilir; örneğin sessizlik dönemlerinde hastadan ne düşündüğü veya ne hissettiği hakkında yorum yapmasını istemek gibi. Şu örneği ele alın:

Bu durumda terapist, Bay H.’nin yeni bir hasta olma deneyimiyle empati kurar ve onun çalışmaya daha etkili bir şekilde başlamasına yardımcı olmak için onu biraz yönlendirir.

Çağrışımlara davet de onun hakkında daha fazla şey anlamaya yardımcı olabilir. İşte birkaç olasılık:

Bu çağrışım davetleri, derinleşme sürecine başlamak için hastanın dirence odaklanmasına yardımcı olmak amacıyla tasarlanmıştır.

Destekleyici müdahaleler

Bir direnci yerinde bırakmayı seçtiğimizde, yani en azından o anda onu yerinden çıkarmanın hastanın işlevselliğini zedeleyebileceği durumlarda destekleyici müdahaleleri seçeriz. Destekleyici müdahaleler, hastanın şunları yapmasına yardımcı olabilir:

• daha uyumlu dirençleri kullanmak, ve
• direncin terapötik hedefleri rayından çıkarma gücünü azaltmak.

Ego işlevi daha zayıf olan hastalar için, biz yine çağrışımların akışını dinleriz; ancak, bizim yakın vadeli amacımız genellikle bilinçdışı malzemeyi farkındalığa getirmek değildir. Bunun yerine, hastanın serbest çağrışımları, nelerin desteğe ihtiyaç duyduğuna dair kararlarımızı yönlendirebilecek bilinçdışı süreçleri anlamamıza yardımcı olabilir [23].

Bazı hastalar, eyleme dökme, seansları kaçırma, faturaları ödememe ya da düşüncelerinin ve davranışlarının bazı yönlerini gizleme gibi dirençleri, onlarla çalışmayı zorlaştıracak bir dereceye kadar kullanabilirler. Bazı dirençler, tedaviyi tehlikeye atabilir ya da etkinliğini sınırlayabilir. Bu durumda, yönlendirmeler ve öneriler faydalı olabilir. Örneğin, bir dizi seansı kaçıran bir hastaya şu şekilde diyebilirsiniz:

Böyle bir durumda, şu türden kullanışlı öneriler de faydalı olabilir:

O anda sizin amacınız, mutlaka direncin gelecekteki keşfin “yolunu açmak” değil, kişinin kendini savunmasının daha az maliyetli ve daha az yıkıcı yollarını bulmasına yardımcı olarak ego işlevini güçlendirmektir. Bununla birlikte, bazı hastalarda bu tür destekleyici yorumların, daha sonraki bir zamanda ya da hatta aynı seansın ilerleyen bir bölümünde verimli bir biçimde açığa çıkarıcı bir müdahaleyle takip edilmesi de mümkün olabilir.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Direncin anlamını anlamayı, işleyen bilinçdışı unsurları aydınlatmayı ve nihayetinde direncin tedavinin ilerlemesini engelleyici etkisini azaltmayı amaçladığımızda açığa çıkarıcı müdahaleleri seçeriz.

Yüzleştirme

Duygulanımda olduğu gibi, açığa çıkarıcı bir keşfe bir yüzleştirme ile başlarız. Bu durumda, yüzleştirme, hastanın dikkatini dirence çekmektir. Sizin göreviniz, hastayı da tıpkı sizin olduğunuz kadar dirence karşı meraklı hale getirmektir. Örneğin, odaya giren ve konuşmayan bir hastaya yanıt olarak, biraz bekleyip sonra şunu söyleyebilirsiniz: “Bugün pek bir şey söylemiyorsunuz.” Bu basit bir yüzleştirmedir -yalnızca hastanın dikkatini sessizliğine çekiyorsunuz ve ardından bunun hakkında daha fazla konuşup konuşamayacağını görmek için bekliyorsunuz.

Direnç, konuları değiştirme biçiminde ortaya çıktığında, yüzleştirmeler hastaların bunlar arasındaki olası bağlantılarla ilgilenmelerine yardımcı olabilir. Bay I.’nin şu örneğini ele alalım:

Bu örnekte, sizin yorumunuz, hastanın çağrışım zincirindeki eksik halkanın bir yüzleştirmesidir.

Netleştirme

Netleştirme, benzer olguları birbirine bağlayarak bilinçdışını odak noktasına getirmeye yardımcı olur. Netleştirme tekniklerinden biri, birden fazla örneği bir araya getirmektir. Bu, özellikle görünüşte ilgisiz olan farklı direnç biçimleri arasında bağlantılar görmeye başladığınızda faydalıdır. Örneğin, bir hasta:

• salı günkü seansı unutur ve “işte zamanın nasıl geçtiğini anlamadığını” söylerse,
• geçen ayki faturayı ödemek için çek defterini getirmeyi unutursa, ve
• dün gece gördüğü rüyanın ayrıntılarını unutursa, ona şöyle diyebilirsiniz:

Pek çok şeyin planladığınız gibi gitmediği görünüyor. Son seansı kaçırdınız, çek defterinizi getirmeyi unuttunuz ve rüyanızın ayrıntılarını hatırlamıyorsunuz. Acaba bu şeyler birbiriyle ilişkili olabilir mi?

Bu davranışları birbirine bağlamak, hastanın kendi davranışlarının altında bilinçdışı bir güdü olup olmadığını merak etmesini teşvik eder. Tonunuzun cezalandırıcı değil, meraklı olması gerektiğini unutmayın. İşte bir başka örnek:

Bu bir netleştirmedi; benzer dirençleri birbirine bağlar ve onların ortak bir bilinçdışı kaynağa sahip olabileceği fikrini destekler. Yine, bu bir eleştiri olarak söylenmez -bir konuyu ihmal etme direnci sadece sizi doğru yöne işaret etmiştir. Tek bir nokta bir çizgi oluşturmaz -hastalar görünüşte birbirinden kopuk olan dirençleri birbirine bağlayabildiklerinde, bilinçdışı güdülerin peşine düşmek çok daha ikna edici hale gelir.

Yorumlama

Bir direncin altında yatan bilinçdışı bir güdü bulduğumuzu düşündüğümüzde, yorumlama yapabiliriz. Seansı unutan, ödemeyi unutan ve rüyasını unutan hasta örneğini yeniden ele alalım. İşte, onun rüyasını unuttuğu seansın bir bölümü:

Bu örnekte, dirençler (bir seansı unutmak, çek defterini unutmak ve rüyayı unutmak) güçlü bir duygulanımdan (yaz tatiliyle ilgili anksiyete), acı verici bir anıdan (kampta ailesinden mektup almamış olmak) ve korkutucu bir fanteziden (terapist tarafından unutulma fantezisi) kaçınmaya hizmet etmiştir. Dirençle yüzleştirmek ve onu netleştirmek, hastanın onu etkileyen duygulanımları ve fantezileri açığa çıkararak daha derin bir alana ilerlemesine olanak sağlamıştır. Psikodinamik psikoterapinin süreci bu şekilde gelişir. Bu örnekte ayrıca hastanın savunma tarzına dair de bir pencere elde etmiş olduk. Hasta, terapist tarafından unutulma olasılığını açık bırakmak yerine, terapi sürecine daier ve terapiste karşı yükümlülükleri unutmuştur.

Direnç koruyucu olduğundan, yorum tehditkâr hissettirebilir. Bunu hatırlamak, yorumlayıcı süreçte empatiyi sürdürmenin anahtarıdır. İşte terapistin geç kalmayı bir direnç olarak yorumladığı iki örnek:

İlk yorumda, Terapist 1’in tutumu suçlayıcı ve cezalandırıcı tınlamaktadır. Yorum “yukarıdan” gelmektedir -sanki terapist “işte durum böyle” diyormuş gibidir. İkinci yorumda ise Terapist 2, hastanın zor bir konu hakkında konuşurken yaşadığı güçlüğe empatiyle yaklaşmaktadır. Ton işbirlikçi ve meraklıdır. Aynı direnç -farklı ton- ve muhtemelen farklı bir yanıt.

Özet

Bu bölümde, direnci anlamanın bizi hastanın bilinçdışını anlamaya nasıl yaklaştırdığını inceledik. Direnç, sürecin beklenen ve hoş karşılanan bir parçasıdır ve hastanın savunma tarzını öğrenmemize yardımcı olur. Bir sonraki bölümde, benzer biçimlerde bize yardımcı olacak aktarım kavramını ele alacağız.

Aktarım (21. Bölüm)

Psikodinamik psikoterapide duygulanım neden önemlidir?

Hayatta en çok neyi hatırlarız? Üzgün, neşeli, korkmuş olduğumuz zamanları; bizi derinden etkileyen, duygularla dolu anları. Duygulanımdan yoksun içgörü, renksiz bir gün batımı gibidir. Duygulanım birincildir -bizi yalnızca düşüncelerin başaramayacağı bir şekilde erken ve bilinçdışı deneyimlere akışkan bir biçimde bağlar. Psikodinamik bir psikoterapist için duygulanım pusuladır, yolun başlangıcıdır, rüzgâr gülüdür. Hastanın duygulanımına yakın kalırsanız, kaybolduğunuzda bile bir sonraki adımı nereye atacağınıza dair bir fikriniz olur.

Fakat duygulanım, hastalarımız için aynı zamanda büyük zorluklara da yol açabilir. Tedavi ettiğimiz birçok bozukluk, anksiyete, depresyon, mani, irritabilite ve panik gibi duygulanımla ilgili sorunlarla bağlantılıdır. Bu duygulanımları ve hastalarımızın bunlarla nasıl başa çıktıklarını belirlemek, tanı koymanın, ego işlevini değerlendirmenin ve tedavi seçiminde bulunmanın merkezindedir. Psikodinamik psikoterapide hastanın duygulanımına odaklanmamızın amacı yalnızca tanı koymak ya da hastayı betimlemek değil; aynı zamanda hastamızın bilinçdışı deneyiminin (unconscious experience) yönlerini aydınlatmak ve duygulanım yönetimini (affect management) geliştirmektir.

Duygulanımlar bilinçli ya da bilinçdışı, sözel ya da sözel olmayan, açıkça ifade edilmiş ya da savunmayla karşılanmış olabilir -psikodinamik psikoterapistler olarak bunların tümünü duymayı öğrenmeli ve aşağıdaki şekillerde kullanmalıyız:

• Hasta için herhangi bir anda neyin en önemli olduğunu anlamak için: Bir psikoterapi seansında, hasta her şey hakkında konuşabilir. Anlattıklarının hangilerinin hasta için en önemli olduğunu belirlemenin en iyi yolu, duygulanımla en yakından bağlantılı unsurları dinlemektir. Örneğin, bir hasta, seansta, işi hakkında neredeyse monoton bir şekilde 20 dakika konuşabilir. Ancak, işten ayrılacak bir arkadaşından bahsederken -tam o anda- ağlamaklı hale gelebilir. Bu durumda, hastanın, arkadaşı ile duygulanımı -üzüntü gibi- arasında bir ilişki olup olmadığını merak edebilir ve bunu konu edinebiliriz.

• Hastaların, hislerini (feelings) daha iyi anlamalarına yardım etmek için: Kendimizi anlamak için hislerimizi anlamamız gerekir. Hastaların, hislerini anlamakla ilgili, şunlara benzer farklı sorunları olabilir:

– Hisleri fark etmekte zorluk: Duygularının farkında olmayan hastalar hayatlarının birçok alanında sorun yaşayabilirler. Hislerimizin farkında olmamak, seçim yapma yeteneğimizi etkileyebilir; diğer insanlarla bağlantı kurma yeteneğimizi engelleyebilir ve hayattan zevk alma yeteneğimizi azaltabilir.

– Hisleri tanımlamakta ve ifade etmekte zorluk: Bazı hastalar, hislerini tanımlamakta ve ifade etmekte zorlanabilirler. Tanımlayamadığımız hisleri deneyimlemek oldukça korkutucu olabilir. Ayrıca öfke, korku, kıskançlık, rekabet ve utanç gibi bazı duyguların tanımlanması ve kabul edilmesi özellikle zor olabilir. Duygularımızı tanımlayabilmek, bizde bir kontrol algısı yaratır; onları ifade edebilmek, başkalarıyla iletişim kurmamıza yardımcı olur.

– Hisler ve deneyimler arasında bağlantı kurmakta zorluk: Bazıları için hisler, bir anda ortaya çıkmış gibi görünebilir. Kişinin, duygularını tanımlamayı ve isimlendirmeyi öğrenmesinde olduğu gibi, duygulanım ve deneyim arasında bağlantı kurmak da muazzam bir rahatlama yaratabilir. Bu şekilde, çaresizliğin yerini bir kontrol algısı (sense of control) alabilir. Hastalar, hislerini ve onları tetikleyen faktörleri birbirine bağlayarak şunları elde edebilirler: başkalarıyla daha net iletişim kurma, dünyadan ihtiyaç duyduklarını alma ve nihayetinde, başkalarına nasıl hissettirdiklerine dair içgörü.

• Hastaların duygulanımları yönetmesine yardımcı olmak için: Hisler, bazı hastaları istila eder veya boğar. Hemen hemen tüm hastaların bu konuda biraz yardıma ihtiyacı vardır, ancak bazı hastalar için bu, psikoterapinin odak noktası olabilir. Psikoterapistin, hastanın duygulanımının yoğunluğunu tölere etme, sakin kalma ve hisleri kelimelere dökmeye yardımcı olma becerisi, duygulanımlarını yönetmeleri için sağlıklı bir model sunar ve güçlü bir “kapsayıcı” işlev görür [1–4]. İnsanların, duygulanımları yönetmek ya da onlara karşı savunma geliştirmek için başvurdukları davranışlar hakkında farkındalık kazanmalarına yardımcı olmak da bu sorunun ele alınmasında yararlı olabilir.

Şimdi duygulanımla çalışmaya yönelik tekniklerimize geçelim.

Teknik

Dinleme

Kendinizi ormanda bir patika arayan bir yürüyüşçü olarak düşünürseniz, duygulanım patikanın başlangıcını işaret eder. Duygulanımla başlarsanız, genellikle oturumdaki baskın temalara doğru ilerlersiniz. Bu duruma kimi zaman duygulanımsal baskınlık ilkesi denir [5–6]. Dolayısıyla bir oturum sırasında hastayı dinlemeye başladığımızda, ilk işimiz baskın duygulanımı belirlemektir. Bu her zaman kolay değildir, çünkü baskın duygulanım bilinçdışı olabilir. Peki bunu nasıl yaparız? İşte hastayı dinlerken baskın duygulanımı belirlemeye yönelik kılavuz işlevi görebilecek bazı sorular:

• Hastanın hissi nedir? Hastayı dinlerken kendinize şu soruyu sorun. Çoğu zaman hasta, anlattıklarıyla bağlantılı olarak duygularını doğrudan ifade eder ve duygulanım açıktır. Örneğin, iki çocuklu 35 yaşında bekar bir anne, yine bir kez daha yeşil kart alma çabası engellendiği için seansa ağlayarak gelir. Onun duygulanımı ortadadır. Üzgündür ve hayal kırıklığı içindedir; bunu hem sözcükleriyle hem de davranışlarıyla ortaya koymaktadır.

• Bir his yokluğu var mı? Bazen hasta, önemli görünen bir şeyden bahseder ama hiçbir duygu ifade etmez. Örneğin, bir hasta size kız arkadaşının kendisinden ayrıldığını söylerken hiçbir duygu göstermiyorsa, siz de bir duygunun yokluğunu deneyimlersiniz. Genel olarak, duyguların yokluğu, acı verici bir duygulanıma karşı savunma geliştirildiğine dair bir ipucu olabilir. Hastaya ve belirli koşullara bağlı olarak, bu konuda daha fazla soru sormayı seçebilir ya da hastanın savunmalarına saygı göstererek destekleyici bir biçimde o anı pas geçebilirsiniz. Ayrıca, duyguların yokluğunun depresyon gibi bir duygudurum bozukluğunun belirtisi olabileceğini de hatırlamak gerekir.

• Duygulanımlar hastanın anlattıklarıyla örtüşüyor mu? Hastanın ifade ettiği duygulanımın, söylediklerinin içeriğiyle örtüşüp örtüşmediğini kendinize sorun. Bölüm 16’da tartıştığımız üzere, uyumsuzlukları dinlemek, duygulanımı dinlemenin kritik bir parçasıdır. Örneğin,

65 yaşında emekli bir berber, borsada para kaybettiğini anlatırken kıkırdıyor.

Hastanın duygulanımı, anlattığı deneyimle örtüşmüyor; bu da konunun daha derinlemesine araştırılması gerektiğini düşündürüyor.

• Duygulanım seans boyunca değişiyor mu, eğer değişiyorsa neden değişiyor? Bazen hastalar seansın başında tereddütlü ve kaygılıdır, konuşmaya başladıkça ise daha fazla rahatlarlar. Başka zamanlarda ise, hastalar söylediğiniz bir şeyden rahatsız olabilir, bir düşünce onların hislerini değiştirebilir ya da seansın sonuna yaklaşırken içine kapanabilirler. Örneğin, genç bir hasta size heyecanla ilişkisinden bahsetmeye başlar, fakat sizin tatile çıkmak üzere olduğunuzu hatırladığında durgunlaşır. Hastanın duygularını ifade edebilme kapasitesi, sizin uzak kalacak olmanızla ilgili hisleri nedeniyle azalmıştır.

• Hastanın seanstaki davranışı bir duygulanıma işaret ediyor mu?
  Hastalar duygulanımlarını sözcüklerle doğrudan ifade etmiyorlarsa, bunu davranışlarıyla ifade ediyor olabilirler. Davranışlar ince ya da belirgin olabilir; örneğin, dimdik oturmak, kıpırdanmak, alçak sesle konuşmak, sandalyeye vurmak, kıkırdamak ya da ağlamak. Kendinize, duygulanım yüklü davranışın içeriğe uygun olup olmadığını sorun. Hastanın bekleme alanındaki görünümü ya da odaya nasıl girdiği de, baskın duygulanımına dair çok iyi ipuçları verebilir. Örneğin, bekleme salonunda başını ellerinin arasına alarak oturan ya da odaya sıçrayarak giren bir hasta, duygulanımsal durumunu açıkça iletmektedir.
• Hastanın terapi dışındaki davranışı bir duygulanıma işaret ediyor mu?
  Hastanın terapi dışındaki davranışı, doğrudan söze dökülmeyen bir duygulanıma işaret edebilir. Örneğin, yeni evli 32 yaşında bir hukuk öğrencisi, hafta sonu planları hakkında annesiyle yaptığı bir konuşmayı aktarır ve bu konuşmanın “önemsiz bir şey” olduğunu söyler; ancak ardından eve gidip bir kutu Oreo’yu tek başına yer. Bu durumda, hastanın ofis dışındaki davranışı, aslında ne hissettiğine dair güçlü bir ipucu verir.
• Duygulanımın niteliği nedir? Hastanın duygulanımı aşırı mı yoksa yüzeysel mi? Bazen hastalar, belirli bir durumda beklediğimizden daha fazla duygu ifade ediyor gibi görünürler. Bir öğrencinin bir dersten kötü not alması karşısında ne kadar ağlaması “uygun”dur? Bu soruların kesin bir yanıtı yoktur, ancak klinik deneyim kazandıkça, bir tepkinin yetersiz mi yoksa aşırı mı olduğunu merak etme konusunda daha fazla güven duyarsınız. Yüzeysel bir duygulanıma örnek olarak, karısı dördüncü tüp bebek denemesinden sonra üçüncü kez düşük yapan 40 yaşındaki bir erkek hastanın, sakin bir şekilde, “Sanırım yeniden başa dönmemiz gerekecek” demesi verilebilir. Bu durumda, onun gerçekten bebek sahibi olma konusunda ne hissettiğini ve bu hayal kırıklıkları karşısında neden bu kadar duygusuz göründüğünü merak edebilirsiniz.

• Hasta duygulanımını nasıl yönetiyor? Hasta, hissettikleri karşısında bunalmış mı görünüyor? Bazı hastalar, güçlü duyguları yönetebilecek ego gücüne ve savunma yapısına sahip değildir; yoğun duygulanım durumları tarafından alt edilirler ya da kendilerini yatıştırmak, kaçınmak ya da rahatsızlıklarını yönetmek amacıyla kendine zarar verici davranışlarda bulunurlar. Bazı kişiler yoğun duygulanımları alışveriş çılgınlıkları, aşırı alkol tüketimi, cinsel eyleme dökme (sexual acting out) ve hatta intihar düşünceleriyle yönetmeye çalışırlar. Bunları ve benzeri davranışları dinleyin; çünkü bunlar, hastaların duygulanımlarını yönetemediklerine dair ipuçlarıdır.

Düşünme

Şimdi, nasıl müdahale edeceğimizi değerlendirmek için seçim ve hazırlık ilkelerine dönüyoruz. Kendinize, baskın duygulanımın yüzeye yakın olup olmadığını sorun ve kendi karşıaktarımlarınızı kontrol edin. Tedavinin aşaması, terapötik ittifak ve hastanın ego işlevi üzerine düşünün. Yol gösterici ilkelerden biri, duygulanımın neredeyse her zaman başlamak için iyi bir yer olduğudur. İfade edilmiş bir duyguya empatiyle yaklaşmak ya da henüz şekillenmemiş bir duyguyu adlandırmak neredeyse her zaman faydalı, güvenli bir yaklaşımdır; rahatlama sağlar, destek sunar ve daha derin malzemeye giden yolu işaret eder.

Hangi duygulanımı seçmeliyim?

İnsanlar karmaşıktır ve izole edilmiş duygular ifade etmezler. Peki, hangi duyguya odaklanacağımızı nasıl bileceğiz? Düşünmeye başladığımızda, hastanın zihninin yüzeyine en yakın görünen duygulanım ya da duygulanımlar üzerine düşünürüz. Hangi duygulanım en çok dile getiriliyor? Hangi duygulanım hastanın davranışlarını açıklıyor? Baskın duygulanım, hastanın en önemli olduğunu söylediği duygu olabilir de, olmayabilir de. Bizim görevimiz, bunun bilinçli olup olmadığını yukarıdaki “dinleme” bölümünde listelenen sorular ve ipuçlarını kullanarak ayırt etmektir.

Yüzeydeki duygulanımı seçmek

Bazen en iyi seçim, hasta için en baskın görünen duygulanımdır. Örneğin, 30 yaşındaki bir kadın hasta, eşiyle birlikte çocuk sahibi olmaya çalıştıklarını söylerken açıkça kaygılıdır. Yumurtladığını bildiğini ama hamile kalıp kalmadığın öğrenmek için henüz erken olduğunu ifade eder. Kaygısına rağmen, hamile olmadığını bilse en azından o gece gideceği partide içki içebileceğini söyler. Bu durumda yüzeydeki duygulanım, hastanın olası hamileliğiyle ilgili kaygısıdır. Ancak, onun içkiyle ilgili yorumu, annelikle ilgili ikirciklilik ya da bazı hazlardan vazgeçmeye dair daha derin duygulanımların da mevcut olabileceğini düşündürür. Yine de, hastanın kaygısı göz önünde bulundurulduğunda, en doğru yaklaşım ifade edilen duygulanımla kalmak ve hastanın kaygısıyla empati kurmaktır; örneğin, “Bilinmezlik içinde kalmak gerçekten çok zor. Bu his hakkında biraz daha konuşabilir misiniz?” demek gibi. Bu yaklaşım özellikle yeni hastalar, kaygı tarafından bunaltılmış hastalar ya da kendi duygularını tanımlamakta güçlük çeken hastalar için faydalıdır [5].

Bilinçdışı bir duygulanımı ya da savunulan bir duygulanımı seçmek

Bazen ise en iyi seçim, daha derinlerdeki, gizlenmiş duygudur. İyi bir terapötik ittifak kurduğunuz, uzun süredir sizinle tedavide olan bir hasta ile savunulan duygulara odaklanmak son derece faydalı olabilir. Burada en iyi rehber çoğu zaman karşıaktarımınızdır. Örneğin, uzun süredir sizinle tedavide olan ve iyi bir ittifaka sahip olduğunuz bir hasta, gerçekten çok istediği bir iş için reddedildiğini size anlatırken neşeli görünmektedir. İş arayışı ve mülakat sürecinin tüm ayrıntılarını dinlemiş olduğunuz için aslında onun için heyecanlandığınızı fark edersiniz ve reddedildiğini anlatırken sizde hayal kırıklığı hissi oluşur. O an, hastanın savunduğu duyguyu sizin yaşadığınızı fark edersiniz ve şöyle dersiniz:

Bu işi ne kadar çok istediğinizi biliyorum, fakat konuşurken neredeyse neşeli görünüyorsunuz. Belki de hayal kırıklığını düşünmek size fazla zor geliyor olabilir.

Bu yaklaşım, hastanın kendisi hakkında daha fazla şey öğrenmesine ve bu duygularını kullanarak yaşadığı bu zorlukla daha etkili bir şekilde baş etmesine yardımcı olur.

Müdahale etme

Temel müdahaleler

Psikoeğitim, yönlendirme, sorular ve empati, hastanın duygulanımlara odaklanmasına yardımcı olmak için gereklidir. Bunlar, seanslarda yorumlayıcı ya da destekleyici bir şekilde çalışmaya geçişte sıklıkla basamak işlevi görür. Annesiyle hafta sonu planlarını konuştuktan sonra bir kutu Oreo’yu yiyen hastaya geri dönelim. İlk müdahaleniz, bir psikoeğitim ve soru olabilir; böylece, aşırı yeme davranışını anlamanın bir yolunun, bu davranıştan hemen önce neler hissettiğini düşünmek olduğunu ona iletebilirsiniz. Bunu şu şekilde ifade edebilirsiniz:

Bazı insanlar için tıkınırcasına yemek yemek, rahatsız edici duygularla başa çıkmanın bir yolu olabilir. Oreo’ları yemeye başlamadan hemen önce ne hissediyordunuz? Annenizle yaptığınız konuşmanın ardından ne hissettiniz?

Hasta, annesine Anneler Günü’nde kayınvalidesine gideceğini söylemek zorunda kaldığı için suçluluk hissettiğini ifade ederse, siz de şu şekilde empati kurabilirsiniz: “Bu sizin için zor olmalı.” Empatik ifade, hastaya ilginizi ve onu anladığınızı iletir; ayrıca zorlayıcı, utanç yüklü duygulanımları konuşmasını kolaylaştırır.

Destekleyici müdahaleler

Destekleyici müdahaleleri şu amaçlarla seçeriz:

• Hastayı ya da terapötik ilişkiyi tehdit eden, tolere edilemez duygulanımları azaltmak (ya da sınırlandırmak); ve/veya
• Hastanın duygulanımları yönetme ve düzenleme kapasitesini geliştirmek

Hepimiz zaman zaman duygularımız tarafından bunaltılırız. Temelde sağlıklı kişiler bu duyguları yönetebilir veya başkalarından uygun yardım ve teselli arayarak ya da kendilerini yatıştırmanın ve sakinleştirmenin başka yollarını bularak üretken bir şekilde işlev görmeye devam edebilirler. Ancak bazı insanlar yoğun duygulanımları kendi başlarına yönetemezler. Duyguları onları alt eder, gündelik işlevselliklerini bozar ve diğer ego işlevlerini zayıflatır. Ayrıca, güçlü duygularla başa çıkmak için çoğu zaman kendine zarar verici etkinliklere (örneğin alkol almak, uyuşturucu kullanmak, tıkınırcasına yemek, kendine zarar vermek ya da güvenli olmayan cinsel etkinliklerde bulunmak) başvururlar. Bozulmuş duygulanım düzenlemesi akut ya da kronik olabilir. Nedenleri ruhsal bozukluklardan (örneğin duygudurum bozuklukları, kişilik bozuklukları ve madde kullanım bozuklukları) çeşitli stresli yaşam durumlarına (örneğin travma ve tıbbi rahatsızlıklar) kadar değişir. Örneğin, temelde sağlıklı bir duygulanım düzenlemesine sahip bir kadın, hormonal etkiler, uyku yoksunluğu ve yeni ebeveynliğin getirdiği taleplerin birleşiminden kaynaklanan dramatik doğum sonrası duygudurum dalgalanmaları geliştirebilir.

Hastalar yoğun duygular tarafından alt edildiklerinde, ne hissettiklerini keşfetmeye çalışmaları güç, hatta imkânsız hale gelir [7, 8]. Duygulanımı düzenleme, kaygıyı taşıyabilme ve kendini yatıştırma kapasitesi, kendini gözlemleme ve kendi üzerine düşünme için gerekli bir temeldir. Bu kapasiteler yeterince gelişene kadar, bunaltıcı duygulanıma odaklanmak kaygıyı artırma ve işlevselliği daha da bozma olasılığı taşır [9]. Bu tür durumlarda, tolere edilemez duygulanımları azaltmak ve sınırlandırmak, ayrıca duygulanımları tolere etme ve yönetme kapasitesini geliştirmek için çeşitli destekleyici müdahaleler kullanırız.

Duygulanımı azaltma ya da sınırlama

Bebekler, duygusal sıkıntıyı kendi başlarına yönetme donanımına sahip olmadan doğarlar. Bunaltıcı duygulanımlarını düzenlemek için duygusal olarak uyumlu ve destekleyici bakımverenlerin yardımına ihtiyaç duyarlar. Bakımverenler bunu, hem sözel hem de sözel olmayan tepkiler aracılığıyla empatik anlayışlarını ve bebeğin sıkıntısına katlanabilme, tahammül edebilme kapasitelerini ileterek yaparlar [1, 10]. Benzer şekilde, hastalarımız çok üzgün olduklarında ve kendi duygulanımlarını yönetemediklerinde, onların duygulanımlarını azaltmalarına ve sınırlamalarına yardımcı olmak için müdahale ederiz.

• Duygulanımı azaltma (lessening), hastanın bunaltıcı ya da yoğun duygularını doğrudan ve anlık biçimde hafifletmek için duyguları isimlendirme, besleyici olma, yatıştırma, güven verme, empati kurma ya da onaylama gibi destekleyici müdahalelerin kullanılmasını içerir.

• Duygulanımı kapsama (containing), terapistlerin hastalarının duyguları tarafından alt edilmesini engellemeye yardımcı olma yollarını ifade eder [11]. Bunun bir kısmı, terapistlerin hastalarının güçlü duygularına katlandıkları ve onları kabul ettikleri kucaklayıcı çevre (holding environment, bkz. Bölüm 3) işlevi olarak sözel olmayan yollardan aktarılır. Duygulanımı kapsama ayrıca çeşitli destekleyici müdahalelerle de gerçekleştirilir. Bunlar arasında, hastaların yoğun duyguları karşısında sakin kalma, henüz şekillenmemiş ve tehdit edici deneyimlerine sözcükler kazandırma, ilgi ve anlayış gösterme, yukarıya doğru yorum yapma (interpreting up) ve aşırı duyguları destekleyici bir biçimde pas geçme yer alır.

İşte duygulanımı azaltmak ya da sınırlamak için kullanabileceğimiz destekleyici müdahalelere örnekler:

Bu örnekte terapist, hastanın güçlü duygulanımlarına tahammül ederek, yargılamadan dinleyerek ve çeşitli destekleyici müdahaleler kullanarak duygulanımı azaltıp/sınırlayarak hastayı sakinleştirmeye yardımcı olmaktadır.

Duygulanımı tolere etme ve yönetme kapasitesini geliştirme

Hastalarımızın duygulanımlarını azaltmamız ve sınırlamamız kimi zaman gerekli olsa da, aynı zamanda onların güçlü duygulanımları kendi başlarına yönetme becerisini geliştirmelerine de yardımcı olmak isteriz. Bölüm 18’den hatırlayacağınız üzere, yardımcı (assisting) müdahaleler hastanın mevcut fakat zayıflamış ego işlevlerini güçlendirmeyi hedefler. Burada ise, zayıflamış duygulanım düzenlemesine yardımcı olarak, nihai hedefimiz hastaların duygusal sıkıntıyı bağımsız bir şekilde yönetebilmelerini sağlamaktır.

Hastaların güçlü duygulanımları tolere etmelerine ve yönetmelerine yardımcı olurken kullanabileceğimiz destekleyici müdahalelere dair şu örnekleri göz önünde bulundurun:

Destekleyici müdahaleler aynı zamanda açığa çıkarıcı çalışmayı da kolaylaştırabilir. Örneğin, hastalarımızın duygularını daha uyumlu bir şekilde yönetmelerine yardımcı olmak çoğu zaman duygulanımsal tetikleyicileri açığa çıkarmayı içerir:

Genellikle öfkeli ya da yük altında hissettiğinizde ve bir ödülü hak ettiğinizi düşündüğünüzde içmeye eğilimlisiniz.

ya da

Partneriniz şehir dışındayken ve kendinizi terk edilmiş, yalnız hissettiğinizde eski erkek arkadaşlarınızı aramaya eğilimlisiniz.

Bunlar daha sonra terapinin konusu haline gelebilir.

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Açığa çıkarıcı müdahaleleri şu amaçlarla kullanırız:

• hastaların bilinçdışı duygulanımlarının farkına varmalarına yardımcı olmak,
• duygulanımları, diğer bilinçdışı malzemeyi anlamak için kullanmak.

Yüzleştirme (confrontation)

Yorumlayıcı bir müdahale inşa etmenin ilk adımı, hastanın dikkatini kendi duygulanımına yönelten yüzleştirmedir. Baskın duygulanımla yüzleştiririz, çünkü amaçlarımız şunlardır:

• hastaların duygularına odaklanmalarını sağlamak,
• hastaları duygulanımları hakkında konuşmaya teşvik etmek.

Onu dinlerken, “zor” sözcüğünün belirsizliği dikkatinizi çeker. Düşünme sırasında, anne babasına karşı suçluluk hislerinin onu işten uzaklaştırıp toplantıyı kaçırmasına neden olup olmadığını merak edersiniz. Amacınız zihninde neler olup bittiğini daha iyi anlamak olduğu için, eksik kalan duygulanımı hastanın dikkatine sunarak yüzleştirmeye karar verirsiniz. Şöyle dersiniz:

Telefon görüşmesinin zor olduğunu söylediniz, ama ne hissettiğiniz konusunda hâlâ net değilim. Öyle görünüyor ki, işten uzaklaşmanıza ve önemli bir toplantıyı kaçırmanıza yol açacak kadar güçlü bir duygu olmuş olmalı.

Hasta, kayınpederiyle -kendisi de bir avukattır- geliştirdiği ilişkiden keyif aldığını ve bu yeni ilişkinin kariyerine yardımcı olabileceğini düşündüğünü söyler. Ardından, bu “yeni baba”ya sahip olduğu için suçluluk hissettiğini, çünkü her zaman anne babasının daha profesyonel olmasını dilediğini ifade eder. Böylece, eksik kalan duygulanıma yönelik yüzleştirmeniz başarılı olur; çünkü onun suçluluk duygularını açığa çıkarmış ve duygulanımını dile getirmesine yardımcı olmuştur.

Netleştirme (clarification)

Netleştirme, ilişkili örnekleri birbirine bağlayarak örüntüleri görünür kılar. Netleştirmeleri, yorumlara doğru ilerlemek ve bilinçdışı bir şeyin işlediğine dair kanıyı güçlendirmek için kullanırız. Bu teknik, hastanın deneyiminin daha derin bir katmanına ulaşmamıza yardımcı olur ve yorum yapma olasılığını açar.

Avukat örneğine devam edersek, diyelim ki kayınvalidesinin ailesiyle geçen Şükran Günü’nün “iyi” olduğunu söyler. Siz de yine duygusal açıdan yüklü bir durumu tanımlamak için çok belirsiz bir sözcük seçtiğini fark edersiniz. Bu noktada şöyle netleştirme sunabilirsiniz:

Biliyorsunuz, anne babanıza yaptığınız telefon görüşmesini anlatırken de “zor” gibi bir sözcük kullanmıştınız. Sanırım aslında yoğun duygu barındıran durumları anlatırken sık sık bu tür sözcükleri tercih ediyorsunuz.

Bu yaklaşım, hastayı bu belirsiz sözcükleri kullanımının üzerinde düşünmeye ve bunun duygulanımdan kaçınması hakkında ne anlama gelebileceğini keşfetmeye davet eder.

Yorum(lama) (interpretation)

Hastanın güçlü duygulardan neden kaçındığına dair bir şeyler anladığınızı düşündüğünüzde, artık bir yorum yapmaya girişebilirsiniz. Diyelim ki, netleştirmenize yanıt olarak hasta şöyle der:

Şey, bu kelimeleri kullanmak, annemin yaptığı gibi sürekli bağırmaktan daha iyi. Buna dayanamıyorum.

Bu durumda sizin yorumunuz şu olabilir:

Sanırım annenizden farklılaşabilmek için, bu kadar belirsiz sözcükler kullanarak kendinizi duygularınızdan neredeyse koparmayı seçiyorsunuz.

Yorumlayıcı süreç, hastanın duygusal kopukluğunun bilinçdışı bir motivasyonunu açığa çıkarmaya yardımcı olmuştur. Terapi ilerledikçe, hastanın ailesinden farklılaşmak için duygularıyla kurduğu ilişkiyi nasıl kullandığını çalışırken bu süreç defalarca yinelenecektir.

Şimdi, psikodinamik psikoterapinin bir başka önemli yönü olan serbest çağrışım ve dirence geçmeye hazırız [Kitapta “transferansa” diyor ama yazım yanlışı olabilir, çünkü bir sonraki bölüm Serbest Çağrışım ve Direnç başlığını taşıyor].

Serbest Çağrışım ve Direnç (20. Bölüm)

Giriş

Müdahale, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğindeki üçüncü adımdır.

Müdahale basitçe, bir hastaya söylediğimiz herhangi bir şeydir. Psikodinamik psikoterapide üç tür müdahalemiz vardır:

• Temel
• Destekleyici
• Açığa çıkarıcı/keşfedici

Bazı psikodinamik psikoterapiler, müdahalelerinde destekleyici veya açığa çıkarıcı tarafa ağırlık verse de tüm psikodinamik psikoterapiler, tedavinin bir noktasında üç tür müdahaleyi de kullanır. Ayrıca, herhangi bir teknik, kendi başına destekleyici veya açığa çıkarıcı olarak tanımlanmaz.

Bir müdahaleyi destekleyici veya açığa çıkarıcı olarak tanımlayan şey, terapistin, tedavinin herhangi bir anında bu tekniği kullanmasındaki birincil amacıdır (primary aim). Amacınızı, aşağıdakilerden hangisini umduğunuzu kendinize sorarak belirleyebilirsiniz:

• İşlevselliği doğrudan geliştirmek ve davranışı değiştirmek (destekleyici amaç), ya da
• Kişinin bilinçdışı süreçlere dair anlayışını geliştirmek (açığa çıkarıcı amaç)

Müdahaleler sözsüz olabilir

Hastalarımızla sözsüz de iletişim kurduğumuzu hatırlamak önemlidir. Gülümsemek, iyi bir göz teması kurmak ve yatıştırıcı bir ses tonuyla konuşmak da birer müdahaledir. Ses tonumuz cesaret verici veya kapsayıcı olabilir ve hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı müdahalelerin kritik bir bileşenidir. Bunun asla fiziksel bir temas içermediğini unutmayın -yüz ifadeleri ve ses tonu yeterli olacaktır.

Müdahalelerimizin başarısını belirleme

Bir müdahalede bulunduktan sonra en önemli şey, hastanın bir sonraki söylediğini dinlemektir [5]. Yeni anılar, ek çağrışımlar ve derinleşen duygulanım, açığa çıkarıcı bir müdahalenin başarılı olduğunu gösterirken; anksiyetenin azalması veya davranışta doğrudan bir değişim, destekleyici bir müdahalenin başarısını işaret eder. Herhangi bir türde savunma davranışındaki artış, genellikle müdahalemizin şu durumlardan biri olduğunu gösterir:

• Çok derin
• Zamanlaması kötü
• Hatalı veya hedeften uzak

Bu da değerli bir bilgidir -refleksiyonumuzu yeniden ayarlamamıza ve bir sonraki seferde daha etkili müdahalede bulunmamıza yardımcı olur.

Seksiyon 1: Temel müdahaleler

Bazen, eğitimde olan terapistler, psikodinamik psikoterapide yaptığımız tek müdahalenin yorum(lama) olduğunu düşünürler. Soru sormanın veya yönerge vermenin tekniğin bir parçası olmaması gerektiğini düşünürler ve çalışmalarını süpervizörlerine aktarırken bu tür müdahaleler için sıkça özür dilerler. Gerçek ise bundan tamamen farklıdır. Psikodinamik psikoterapide her türlü müdahalede bulunuruz ve sorular ile bilgi verme gibi temel müdahaleler sürecin vazgeçilmez unsurlarıdır. Bu müdahaleler, öykü almamıza, ayrıntıları öğrenmemize, hastalarımıza tedaviden en iyi şekilde yararlanmayı öğretmemize ve anladığımızı onlara iletmemize yardımcı olur.

Temel müdahaleler

Yönergeler ve psikoeğitim

Eğitimde olan terapistler, genellikle kendiliğinden, kendini organize etmede güçlük çeken, işlevselliği daha bozulmuş hastaların, terapistin yapı, yönlendirme ve bilgi sağlamasına ihtiyaç duyduğunun farkındadırlar. Ancak psikoeğitim yalnızca düşük işlevselliğe sahip hastalar için değildir -daha sağlıklı hastalarımızın psikodinamik psikoterapinin nasıl işlediğini öğrenmelerine yardımcı olmak, hem başlangıçta hem de tedavi süresince son derece önemlidir. Onlardan akıllarına gelen her şeyi söylemelerini ister, onları cesaretlendirir ve onlara rüyalar hakkında konuşmayı öğretiriz; ayrıca, terapiste dair düşünce ve duyguların özellikle önemli olduğunu belirtiriz. Örneğin, tedavinin erken döneminde bir rüya anlatan bir hasta, çoğu zaman rüyanın ne anlama geldiğini düşündüğünü bize aktarmaya çalışacaktır -bu tür bir tedavide rüyaları kullanmanın iyi bir yolunun, yalnızca çeşitli unsurlara çağrışımda bulunmak olduğunu ona öğretmemiz gerekir. Hastalar, sıradan düşünceler hakkında konuşmanın zaman kaybı olduğunu sıkça düşünür -onlara, zihinlerinin nasıl işlediğini anlayabilmemiz için her şeyi duymak istediğimizi söylememiz gerekir. Bunu birkaç kez söyledikten sonra, artık onların çağrışım yapma konusundaki güçlüklerini veya isteksizliklerini direnç olarak düşünmeye başlayabiliriz -ancak bu yönergeyi vermeden bunu yapmak adil olmaz!

Sorular

Bir başka kişinin zihninin nasıl işlediğini ve bu hâle nasıl geldiğini anlamak oldukça kapsamlı bir çalışma olabilir. Bazen kişi kendiliğinden çok fazla bilgi verir, ancak bazen de hastanın serbestçe sunmadığı, bilmek istediğimiz şeyler olur. Her psikodinamik psikoterapi, kişisel, ailesel, sosyal ve cinsel öykü dâhil olmak üzere dikkatli bir değerlendirme ve tanı ile başlamalıdır. Bu bilgileri hasta kendiliğinden vermezse, bunları sormamız gerekir. Psikodinamik psikoterapi yürütmek, iyi eğitimli ruh sağlığı profesyonelleri olduğumuzu unutmak anlamına gelmez. Soru sormak, tedavi boyunca tekniğin vazgeçilmez bir parçasıdır. Hastalar, anlamadığımız bir şey söylediklerinde -kendi alanlarından bir jargon, yabancı bir ifade ya da bizim bildiğimizi düşündükleri ancak bilmediğimiz geçmişlerinden bir parça gibi- sormamız gerekir. Bu, sözlerini kesmek değildir; hastalar, ilgilendiğimizi ve bütün resmi görmeye önem verdiğimizi bilmelerinden memnuniyet duyarlar. Son olarak, bilinçdışının birçok sırrının ayrıntılarda gizli olduğunu hatırlamak önemlidir. Hasta, “Annemden özür diledim ama hâlâ kızgındı” dediğinde, “Ne söylediniz?” diye sormamız gerekir. Belirli bir hasta ile daha fazla soru sormanız gerektiğini fark ederseniz, bu, o kişinin savunma tarzı hakkında bir şey öğrenmekte olduğunuz anlamına gelebilir ve bu durum nihayetinde yorumlanabilecek bir şey olabilir.

Soru sormak aynı zamanda ilgimizi de gösterir. Hastanın söylediklerini takip etmek ve ilgili sorular sormak, hastaya, anlattıklarına dikkat ettiğimizi ve bize anlattıklarıyla ilgilendiğimizi iletmenin en iyi yollarından biridir.

Kapalı uçlu ve açık uçlu sorular

İki temel türde soru sorarız –kapalı uçlu sorular (closed-ended questions) ve açık uçlu sorular (open-ended questions). Belirli bir yanıt istediğimizde, örneğin bir miktar, zaman ya da sayı öğrenmek istediğimizde kapalı uçlu sorular sorarız. Kapalı uçlu sorular çoğu zaman “evet” ya da “hayır” ile yanıtlanabilir ve bir şeyin olup olmadığını bilmemiz gerektiğinde yararlı olabilir. İşte kapalı uçlu sorulara birkaç örnek:

İntihar düşünceleri hissetmeye ilk ne zaman başladınız?

Mezuniyetinizde annenizin size ne söylemesini umuyordunuz?

Tıkınırcasına yeme davranışınıza başlamadan önce buzdolabının önünden kaç kez geçtiniz?

Buna karşılık, açık uçlu soruların belirli/net yanıtları yoktur. Hastaları, söylediklerini açmaya ve derinleştirmeye davet eder. Açık uçlu sorular genellikle “neden” yerine “nasıl” ile başlar. Örneğin, “Bu sizi nasıl hissettiriyor?” sorusu, “Neden böyle hissettiniz?” sorusundan çok farklıdır. “Neden” diye sormak, hastaların size bunu söyleyebileceğini varsayar -oysa eğer bunu size söyleyebiliyor olsalar, muhtemelen sizin yardımınıza ihtiyaç duymayacaklardı. Psikodinamik psikoterapist olarak çalışmaya başlarken, “neden” diye sormayı düşündüğünüz her seferinde “ne?” veya “nasıl?” diye sormayı deneyin. Hastalarımızın yorum yapmalarından [… hakkında konuşmalarından, ahkam kesmelerinden] (interpret) çok, betimleme yapmalarını (describe) istiyoruz.

Açık uçlu sorular sormayı öğrenmek, psikodinamik psikoterapist için temel bir beceridir. Açık uçlu soruları biçimlendirmemize yardımcı olabilecek birçok ifade vardır, örneğin:

Bana (nasıl hissettiğiniz, rüya, kendinizi kesme …) hakkında daha fazla şey anlatabilir misiniz?

Bu size kendinizi nasıl hissettirdi?

(Bu akşam yemeği, bu seans, bu görüşme …) deneyiminiz nasıldı?

Bunlara birçok başka örnek de ekleyebilirsiniz. Açık uçlu ve kapalı uçlu sorular arasındaki farkı şu şekilde görebiliriz:

Kapalı uçlu – Yani patronunuzla yaptığınız konuşma sizi gerçekten öfkelendirdi mi?
Açık uçlu – Patronunuzla konuşma deneyiminiz hakkında bana daha fazla şey anlatabilir misiniz?

Kapalı uçlu – Neden ağlıyorsunuz?
Açık uçlu – Şu anda nasıl hissettiğiniz hakkında bana daha fazla şey anlatabilir misiniz?

Açık uçlu sorular sormak, hastalarımızın duygularını ve iç dünyalarını aktarma biçimlerini derinleştirmelerine yardımcı olur.

Bilgilendirme

Bir tedavi sürecinde hastalara her türlü bilgiyi aktarırız. Onlara ne zaman uygun saatlerimizin olduğunu, ne zaman tatile çıkacağımızı ve ne kadar ücret aldığımızı söyleriz. Bazen, arkadaşları ve akrabaları için yönlendirmeler gibi başka türde bilgiler vermek de uygun olabilir. Hastaların ilaç gerektiren belirtiler geliştirdiğini düşünürsek, onlara tanı, tedavi seçenekleri, konsültasyonlar, dozlar ve yan etkiler hakkında bilgi vermemiz gerekir. Ayrıca, hastanın (i) bizden bilgi istemesinin ve (ii) bizden bilgi almasının onun açısından ne anlama geldiğini her zaman düşünmemiz gerekir. Örneğin, bir hastanın sık sık yönlendirme istemesi, tüm ailesinin terapist tarafından bakım görmesi arzusunu yansıtabilir. Benzer şekilde, hem terapist hem de farmakolog olan bir terapistten ilaçlar hakkında bilgi almak, hastalarda birçok duygu uyandırabilir. Bu durum, bilgi vermemizi engellememelidir; ancak hastayı anlamamızda yardımcı olabilecek ve nihayetinde keşfedip ele almamız gerekebilecek bir savunma tarzı göstergesi olabileceğini aklımızda tutmamız gerekir.

Empatik açıklamalar

Empatik ifadeleri, hastanın onu dinlediğimizi ya da nasıl hissettiğini anladığımızı düşündüğümüzü bilmesini istediğimizde kullanırız. Bunlar, son derece güçlü müdahaleler olabilir. Örneğin, hipokondriya ile ilgili korkuları tarafından bunalmış ancak bunlardan utanan bir kadın, terapistin “Her gün bu düşüncelerle bu kadar meşgul olmanın çok büyük bir enerji gerektirdiğini” gözlemlemesiyle kendini çok anlaşılmış hissedebilir; ya da kırılgan benlik saygısına sahip bir yönetici, ailesine ve iş çevresine karşı kendinden eminmiş gibi davranmak zorunda kaldığında, terapistin yalnızca “Bu sizin için çok zor olmalı” demesiyle büyük bir rahatlama hissedebilir. Çoğu zaman hastalar, bu tür ifadeleri, onları söyledikten yıllar sonra bile hatırlarlar. Birincil amacımız açığa çıkarmak olduğunda, hastalarımızla empati kurmamız gerekir, ancak empatik ifadelerimizin onlar için ne anlama geldiğini de anlamalıyız. Örneğin, bitmek bilmeyen bir empatik ifade akışına ihtiyaç duyan bir erkek, bilinçdışında terapistin sıcak ve şefkatli bir ebeveyn olmasını istiyor olabilir. Ayrıca, bu düzeyde empatik uyumlanmaya yaşamındaki diğer kişilerden de ihtiyaç duyduğunu ve bu talebin tüm ilişkilerini zorladığını keşfetmemiz bizi şaşırtmaz. Sonuçta, bu arzusunu ve yaşamına etkisini anlayabilmesi için bunu ona yorumlamak isteyeceğiz. Birincil amacımız desteklemek olduğunda ise, hastanın empatik ifadelerimizin etkisinin farkına varması daha az önemli olabilir. Unutmayın ki ister birincil olarak açığa çıkarıyor ister destekliyor olalım, hastalarımız genellikle yoğun bir duygusal acı içindedir ve empatik olduğumuzu bilmeleri gerekir. Psikodinamik psikoterapi yürüten eğitimdeki terapistler, bu şekilde müdahale ederek “fazla” empatik ifade kullanmaktan, sanki “yanlış” bir şey yapıyorlarmış gibi, bazen çekinirler.

Çağrışımlar için davet

Çağrışımlar için davet, sıklıkla terapi karikatürlerinde yer alan ve kötü şöhretli “Aklınıza ne geliyor?” ifadesi gibi yorumlardır. Bu tür yorumların bu kadar sık hicvedilmesinin nedenlerinden biri, gerçekten insanları düşündürmeleridir -ki bu çoğu zaman zordur. Bu müdahaleler, psikodinamik psikoterapist için paha biçilmez araçlardır. İnsanlar “serbest çağrışım”ı daha çok açığa çıkarıcı tedavilerdeki hastalara özgü bir teknik olarak düşünme eğiliminde olsa da, çağrışım davetleri (“Buna dair herhangi bir düşünceniz var mı?”) hastaları içsel yaşantılarını ayrıntılandırmaya ve daha çok farkında olmaya teşvik etmenin başka bir yoludur. Daha destekleyici tedavilerdeki çağrışım davetlerinin amacı, hastaların öz farkındalıklarını artırmak ve zihinlerinin nasıl çalıştığını anlamalarına yardımcı olmak olabilir; bu, daha derindeki bilinçdışı materyali keşfetmeyi gerektirmez.

Sessizlik

Psikodinamik psikoterapide sessizlik bir müdahaledir. Çeşitli durumlarda bilinçli olarak sessiz kalmayı seçeriz. Hastalar bunu tolere edebiliyorlarsa, sessiz kalmak onların kendi başlarına çağrışım yapmaya devam etmelerine ve bilinçdışı materyale yönelmelerine yardımcı olur. Sessizlik, hastanın yavaşlamasına da yardımcı olabilir ve bazen, hasta çok zor bir şeyden bahsettikten sonra yatıştırıcı bir etki gösterebilir. Sessizlik, hastanın rahatlık düzeyine göre dikkatle ayarlamamız gereken son derece güçlü bir müdahaledir.

---

Temel müdahaleler

• Yönergeler ve psikoeğitim
• Sorular
• Bilgilendirme
• Empatik sözler/açıklamalar
• Çağrışım davetleri
• Sessizlik

---

Seksiyon 2: Destekleyici müdahaleler

Destek nedir?

Birçok kişi, psikoterapide “destekleyici olmak (being supportive)” ifadesini, hastaya “sadece nazik olmak (just being nice)” olarak düşünür. Tüm psikodinamik psikoterapilerde destekleyici bir ilişki sunmanın merkezi önemde olduğu kesinlikle doğrudur. Tedavinin genel hedefleri ne olursa olsun, hastalara her zaman, kabul (acceptance), şefkat (acceptance) ve saygı (respect) içeren kucaklayan tutum (holding attitude) ve hastaların çıkmazlarını anlamak üzere onlarla birlikte çalışmaya yönelik bağlılığımızda örtük bir destek sunarız.

Peki, bu desteği gerçekte nasıl sunuyoruz?

Bu soruyu yanıtlamak için, önce destek (support) kelimesinin çeşitli anlamlarını düşünerek başlayalım. Bu kelime, taşımak, götürmek, yukarı kaldırmak anlamına gelen Latince supportare fiilinden gelir. Şimdi, aşağıdaki örneklerde kaç ek anlam yakalayabileceğinize bakalım:

Uçan payandalar, Westminster Sarayı’ndaki duvarları destekler.

Eşinin sevgisi, uzun ve zorlu süreç boyunca ona destek oldu.

Ailesini geçindirmek [geçimine destek olmak] için her işi kabul etmeye hazırdı.

Önde gelen doktorlar, onun ifadesini destekledi.

Üç yüz kişi, kadınların oy hakkını desteklemek için Seneca Falls’ta toplandı.

Yıldız oyuncuya, yetenekli bir yeni isim eşlik etti [destek verdi].

Teknik destek, hastanenin bilgisayar sisteminin çalışmaya devam etmesini sağladı.

Destekleme, ayakta tutma, pekiştirme, sürdürme, sağlama, geçimini temin etme, onaylama, arka çıkma, yardımcı olma -bu sözcükler, psikodinamik psikoterapide destekleyici teknikleri kullanırken ulaşmayı umduğumuz terapötik etkilerin yelpazesini temsil eder. Hastalar, dünyada işlev görebilmek için yeterli ego gücünden yoksun olduklarında ya da bunu harekete geçiremediklerinde desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu durumda, yalnızca ego zayıflıkları hakkında yorum yapmak yerine, ya bunu onlar için biz sağlarız ya da zayıflamış kapasitelerini kullanmalarına yardımcı oluruz. En azından o anda, bunu kendi başlarına sağlayamayan kişilere destek sunarız.

Şu iki örneği düşünün:

Terapistin yorumu, bir açığa çıkarıcı müdahaledir (“Boşanma sürecinden yıprandığınız için kendinizi aptal gibi hissediyorsunuz”) -bu, hastanın aslında karar verme kapasitesine sahip olduğu, yalnızca sahip değilmiş gibi hissettiği varsayımına dayanır. Taktik, bu varsayımı bilinçli hâle getirerek hastanın bunu keşfetmesini, anlamasını ve engelini aşmasını sağlamaktır.

Şimdi Bayan B. ile durumu düşünün:

Bu, destekleyici bir müdahaledir -ya da daha doğru bir ifadeyle, birkaç destekleyici müdahalenin birleşimidir. Burada Terapist B., hastanın o anda kendi başına karar verme yetisine sahip olmadığı ve eksik ya da zayıflamış kapasitenin (ego işlevinin) terapist tarafından sağlanmasına ya da pekiştirilmesine ihtiyaç duyduğu varsayımına dayanır. Gelin, terapistin söylediklerine ve bu müdahalelerin ardındaki amaca daha yakından bakalım:

Oysa dün oğlunuzun okulu hakkında harika bir karar verdiniz, bu yüzden bunu yapabileceğinizi biliyorum. Haydi, birlikte bazı artı ve eksileri düşünelim.

Bu iki cümlede terapist, hastanın bir karara varmasına yardımcı olmak için övgü, cesaretlendirme ve problem çözme tekniklerinin bir kombinasyonunu kullanır. Peki, tam olarak ne desteklenmektedir? Hastanın kendisine yönelik sert yargılarını duyan terapist, benlik saygısını (self-esteem) güçlendirmek amacıyla onu över (“harika bir karar verdiniz”) ve cesaretlendirir (“bunu yapabileceğinizi biliyorum”). Terapist, hastaya kapasitesini hatırlatarak gerçeklik sınamasına (test reality) yardımcı olur. Onun zayıflamış problem çözme (bilişsel) becerilerini (problem-solving (cognitive) abilities) (“artı ve eksileri düşünelim”) ve bir ilişki (relationship) içinde çalışabilme yetisini (“birlikte düşünelim”) destekler. Terapist, bu işlevleri, hastaya o anda yardımcı olmak için destekler; ancak bunu, gelecekte kendi başına da kullanabileceği bir biçimde yapar.

Özetle – destekleyici müdahaleleri, eksik ya da zayıflamış ego işlevlerini desteklemek için kullanırız.

Sağlama ve yardım etme

Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:

• hastaların eksiklerini ve kendilerinin sağlayamayacaklarını onlara sağlayarak [onlar için tedarik ederek]
• Hastalara kendi ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek

Ünlü bir Çin atasözü, bu iki yol için uygun bir metafor sunar bize:

Bir adama bir balık verirsen onu bir günlüğüne beslersin. Bir adama balık tutmayı öğretirsen onu ömür boyu beslersin.

Destek sağladığımızda [tedarik ettiğimizde] (supply), o anda kendi başlarına sağlayamayacaklarını düşündüğümüz bir şeyi hastalara doğrudan veririz (“balık”). Hastaların kendi ego işlevlerini kullanmalarına yardımcı olmak (assisting) ise daha çok “balık tutmayı öğretme” yaklaşımıdır. Yardımcı oluruz çünkü bir miktar destekle hastaların kendi ego kaynaklarını harekete geçirebileceklerini düşünürüz. Psikodinamik terapide -tıpkı ebeveynlikte olduğu gibi- hastalarımızın desteğe olan ihtiyaçları ile özerklik ihtiyaçları arasında sürekli bir denge kurarız. Onlara ihtiyaç duydukları kadar destek sağlamak isterken, kendi kendine yeterliliği/kendine güveni (self-reliance) geliştirmek için her fırsatı da değerlendirmeye çalışırız.

Tedarik/sağlama müdahaleleri

Tedarik müdahaleleri, yetersiz ego işlevini desteklemenin en doğrudan ve acil yolunu sağlar. Kişinin acil ego onarımına en çok ihtiyaç duyduğunu düşündüğümüzde tedarik müdahalelerini kullanırız. Bunu bir turnike olarak düşünebiliriz: Birinin bir yeri kanıyorsa, ”Aa, bak şuran kanıyor!” ya da ”Şimdi, şu kanı durdurmanın bazı yollarını düşünelim!” demek yerine bir yolunu bulup kanı durdurmaya çalışırız. Aşağıda büyük ölçüde bozulmuş ego işlevini sağlamak için kullandığımız başlıca müdahalelerden bazıları yer alacak. Cesaretlendirme ve yatıştırma gibi Bu müdahalelerin birçoğunun -cesaretlendirme ve yatıştırma gibi- yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözel olmayan bileşenlere de sahip olabileceğini unutmayın. Tedarik müdahaleleri, amaç benzerliğine göre kümeler halinde gruplandırılmıştır ve her birini belirli örnekler takip etmektedir:

Tedarik müdahaleleri/sağlayıcı müdahaleler, yetersiz ego işlevini desteklemenin en doğrudan ve en hızlı yolunu sunar. Sağlayıcı müdahaleleri, kişinin acil ego onarımına en çok ihtiyaç duyduğunu düşündüğümüzde kullanırız. Bu, turnike gibidir -eğer birinin bir yeri kanıyorsa, “Ah, bak şuran kanıyor” ya da “Şimdi, bu kanamayı durdurmanın bazı yollarını düşünelim” demeyiz- ne bulursak alır ve sıkıca bağlarız. İşte eksik ya da ciddi biçimde bozulmuş ego işlevini sağlamak için kullandığımız başlıca müdahalelerden bazıları. Unutmayın ki cesaretlendirme ve yatıştırma gibi birçok müdahale, yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözel olmayan bileşenlere de sahip olabilir. Sağlayıcı müdahaleler, amaç benzerliğine göre kümelenmiş olup, her birinin ardından belirli örnekler verilmiştir:

1) Cesaretlendirme (encouraging): Bir şeyleri başarmak için enerjiye ve iradeye sahip olabilmemiz, başarabileceğimize dair bir ihtimal olduğu duygusuna sahip olmamızı gerektirir. Bu gruptaki müdahaleler, bunu kendi başlarına harekete geçiremeyen kişilere cesaret vermek amacıyla tasarlanmıştır. Bunlar şunları içerir:

(a) teşvik etme (encouraging)

– Bir kez daha deneyin -işler genellikle ikinci kez daha kolaydır.
– Daha önce yaptınız, tekrar yapabileceğinizden eminim.

(b) ilham verme ve motive etme (inspiring and motivating)

– O şekilde çalışmak benim işime yaramıştı.
– Bu son raporda gerçekten iyi iş çıkardınız -bir sonraki raporla ne yapacağınızı görmek için sabırsızlanıyorum.

(c) iyimserlik ve umut sunma (offering optimism and hope)

– İlaç etkili olmaya başladıkça endişeniz önümüzdeki birkaç hafta içinde azalmalıdır.
– Kanseriniz ilerlemiş durumda, ancak durumunuza sahip bazı hastaların yaşamları tedavi ile yıllarca uzadı.

(d) övme (praising)

– Acil servisi aramayı seçerek iyi bir karar vermişsiniz.
– Yapılması doğru olan şeyi yaptınız -dövüşten uzaklaştınız. Yardıma ihtiyacınızın olduğunu kabul etmek gerçekten cesaret isterdi.

(e) hastalara kapasitelerini hatırlatma (reminding patients of their capacities)

– En son kendinizi kesmek istediğinizde, bu dürtünüzü, günlüğünüze yazıp arkadaşınızı arayarak erteleyebildiniz. Bence tekrar yapabilirsiniz.
– Bebeğinize bakamayacakmış gibi hissediyorsunuz ama iki büyük çocuğunuzla ne kadar harika bir iş çıkardığınıza bir bakın.

2) Adlandırma (naming): Bir şeyleri adlandırabilmek, hastaların hislerini ve deneyimlerini anlamalarına yardımcı olabilir. Bu, öz farkındalığı artırabilir. Aynı zamanda güçlü duygulanımları ve kaygı duygularını yönetmelerine de yardımcı olabilir. İnsanlar bir şeyleri kelimelere dökemedikleri zaman, bunu onlar için yapmak zorunda kalabiliriz. Adlandırmayı içeren müdahalelerden bazıları şunlardır:

(a) duyguları adlandırma (naming emotions)

– Ne dediğini pek umursamadığınızı söylüyorsunuz ama o an ağlamaklı görünüyordunuz. Aşağılanmış hissettiniz gibi geldi bana?

(b) deneyimleri kelimelere dökme (putting experiences into words)

– Bu kulağa çok zor geliyor -bunu doğrudan söylemeseniz de, bana söylediğiniz şey, tüm o çocuklara kendi başınıza bakmanız gerektiğiydi.

3) Yönlendirme (redirecting): Bazen kendimiz için yapabileceğimiz en iyi şey, zararlı bir fikir veya davranıştan yüz çevirmektir. Ancak çoğu zaman insanlar bunu kendileri için yapamazlar. Bu, uyaran düzenlemesini ve duygulanım/anksiyete toleransını bozabilir. Bu işlevi sağlamaya yardımcı olabilecek birçok müdahalemiz var:

(a) yukarı-yorumlama (interpreting-up): Bazen “yukarı (upwards)”, “tam doğru olmayan (inexact)” veya “kısmi (partial)” yorumlama olarak adlandırılan bu tür müdahale, hastalara, kaygılarını azaltmak ve deneyimlerini düzenlemek için neler hissettiklerini açıklayarak, alternatif ve genellikle daha olumlu bir yaklaşım sunarak zayıflamış ego işlevini destekler.^6-9

– Bir karar verememekten endişeleniyorsunuz ama bana, seçeneklerinizi dikkatlice tartıyormuşsunuz gibi geliyor.

(b) yönlendirme (redirecting): Terapist, hastayı organize etmeye veya kaygısını azaltmaya yardımcı olmak için, bilinçli olarak konuşmanın yönünü değiştirir.

– Bir araba kazası geçireceğinizden endişe ediyorsunuz ama önce, kızınızla olan ilişkinizde son bir hafta içinde işlerin nasıl gittiğini düşünerek başlayalım.

(c) destekleyici olarak pas geçme (supportively bypassing): Burada terapist, hastanın söylediklerini kaydeder ancak, hastayı bunaltabileceği veya düzenini bozabileceği için konuyu doğrudan ele almaz.

– Hasta: Gerçekten bu terapinin bana yardımcı olduğunu düşünüyorum ve ayrıca giydiğiniz elbisenin güzel olduğunu düşünüyorum.

– Terapist: Yaptığımız iş hakkında kendinizi bu kadar iyi hissetmenize sevindim.

4) Güçlendirme ve cesaret kırma (reinforcing and discouraging): Bu müdahaleleri kullanarak, terapist, bilinçli ve kasıtlı olarak daha uyumlu davranışları pekiştirir ve diğerlerinin cesaretini kırar. Bunlar, destekleyici bir modda savunmalarla çalışmak için temel müdahalelerdir:

– Geçen sefer annenizi ziyaret ettiğinizde yanınıza bir arkadaşınızı alma içgüdünüz işinize yaradı -bunu tekrarlamayı düşünebilirsiniz.

– Görünüşe göre o iş görüşmesinde agresif satış çabası iyi sonuç vermedi ancak birçok soruyla hazır olduğunuzda gerçekten başarılı oldunuz.

– Yoga derslerinden sonra her zaman daha sakin hissettiğinizi söylemiştiniz. Daha sık gitmeyi düşündünüz mü?

5) Yatıştırma (soothing): Birçok insan kendini yatıştırmakta akut veya kronik zorluk yaşar. Bu, benlik saygısı düzenlemesi (self-esteem regulation), duygulanım/ anksiyete toleransı (affect/anxiety tolerance), uyaran düzenlemesi (stimulus regulation), dürtü kontrolü (impulse control) ve oyun/eğlence kapasitesi (capacity for play) ile ilgili sorunlarla ilgilidir. Suçluluğu azaltmak ve güven vermek de dahil olmak üzere birçok yatıştırıcı müdahale, aşırı sert süper ego işlevinde (super-ego function) çok yardımcı olabilir. Sakinleştirmenin bazen yüz ifadeleri veya sakin bir ses tonu gibi sözel olmayan müdahalelerle gerçekleştirilebileceğini unutmayın. Bu temel işlevi sağlayabilecek bazı müdahaleler şunlardır:

(a) yatıştırma (soothing)

– Devam etmeden önce neden biraz dinlenmiyorsunuz -bugün çok bunalmış gibisiniz.

– Acele etmeyin! Olan biteni konu edinmekle gerçekten iyi bir şey yapıyorsunuz.

(b) anaçlık (nurturing)

– Cuma gününün babanızın ölüm yıl dönümü olduğunu biliyorum. . . O gün görüşmeyi denemek ister misiniz? Sizin için uygunsa öğleden sonra görüşürüz.

(c) güven verme (reassuring)

– Kızınız için korktuğunuzu biliyorum ama doktorun dediğine göre aslında iyileşecek gibi görünüyor.

– İyi olacaksınız.

(d) suçluluğu azaltma (reducing guilt)

– Kontrolünüzde olmayan bir şeyin sorumluluğunu almışsınız.

– Zor şartlar altında çocuklarınız için elinizden gelenin en iyisini yaptınız.

(e) sakin kalma (remaining calm): Bazen bir şey hakkında heyecanlanmama, sakin kalma, aşırı derecede terapötik olabilir.

– Hasta: Tamamen panikliyorum -sanki buradan ayrıldığımda ne yapacağımı bilmiyorum.
– Terapist: Bunu birlikte çözebileceğimize eminim. Şimdi seçeneklerinizi düşünelim.

(f) empatik yaklaşma (empathizing)

– Bu seizi derinden yaralamış olmalı.

– Seansı iptal etmeniz, size kendinizi yapayalnız hissettirmemle ilgiliydi.

(g) ilgi ve anlayış gösterme (demonstrating interest and understanding)

– Bu şehirdeki ilk yılınızın nasıl hissettirdiği hakkında daha fazla şey duymak isterim.

– Evinizi kaybettiğinizde ne kadar çaresiz hissettiğinizi sanırım anlıyorum.

(h) doğrudan katılma/eşlik etme (explicitly joining)

– Endişelenmeyin! Bunu birlikte çözeceğiz.

– Bu konuda yalnız değilsiniz. En iyi tedaviyi almanızı sağlayacağız.

6) Koruma (protecting): Hastalarımız, muhakeme ve dürtü kontrolleri bozulduğunda kendilerini veya başkalarını tehlikeye atabilirler. Bu durumda, onları aktif olarak korumamız gerekebilir. İşte bunu yapmanın bazı yolları:

(a) koruma (protecting)

– İlk seferinde halka açık bir yerde buluşmak muhtemelen iyi bir fikir olacaktır. Bu adam hakkında profilinde yazanlar dışında pek bir şey bilmiyorsunuz.

– Alacakaranlıktan sonra parkta tek başına koşmanın gerçekten güvenli olmadığını duydum.

– Prezervatif takmayarak partnerinizin hamile kalmasıyla ilgili büyük bir risk almış oluyorsunuz.

(b) sınırları belirleme (setting limits)

– Kilonuz 45’in altına düşerse bunun hastaneye yatırılmanız gerektiğinin işareti olacağı konusunda hemfikir miyiz?

– Seanslara sarhoş gelemezsiniz.

7) Tavsiyede bulunma (advising): Hastalarımızın kendi fikirlerini ortaya koymasını tercih etsek de bazen bunu yapamıyorlar. Bu genellikle muhakeme, bilişsel işlev ve dürtü kontrolü ile ilgili problemlerle ilgilidir. Hastalar bu tür sorunlar yaşadığında, makul bir şekilde tavsiyelerde bulunarak (advising), göstererek/işaret ederek (suggesting), rehberlik ederek (guiding) ve görüşler/seçenekler sunarak (offering opinions) bu işlevi yerine getiriyoruz:

– Neden doktora gitmeden önce sorularınızı yazmayı denemiyorsunuz?

– Bazen bir arkadaşınızın profilinize göz atması ve en iyi adımınızı nasıl atacağınız konusunda size ipuçları vermesi yardımcı olur.Bir dakikalığına hissettiğinizden farklı davranmayı deneyebilirsiniz -kendinizi çok güvensiz hissettiğinizde bile özgüveninizi yansıtmayı öğrenebilirsiniz.

– Karınıza tüm düşüncelerinizi söylemek her zaman en iyi strateji değildir -bazen düzenleme yapmak onun duygularını incitmemenize yardımcı olabilir.

8) Yapılandırma (structuring): Hastalarımız hayatlarını ve/veya düşüncelerini düzenleyemedikleri zaman onlara bu konuda yardımcı olacak fonksiyonlar sağlayabiliriz:

(a) yavaşlama (slowing down)

– Patronunuzun söylediklerinin hemen işinizi bırakmak istemenize neden olduğunu biliyorum ama bununla nasıl başa çıkacağınızı düşünmek için biraz zaman ayıralım.

(b) yapılandırma (structuring): İnsanların oturumların içinde ve dışında zamanlarını yapılandırmalarına yardımcı olabiliriz:

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz; böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– Konuyu değiştiriyorsunuz. İş yerindeki sorunlarınız hakkında söylememiz gereken kadarını söylediğimizi düşünüyor musunuz, yoksa bunun hakkında konuşmaya devam mı edelim?

(c) organize etme (organizing): Kişinin ego işlevinin düzeyine bağlı olarak bu sağlanabilir veya desteklenebilir (aşağıya bakınız). Tedarik ettiğimizde, insanların hayatlarının birçok yönünü düzenlemelerine yardımcı olabiliriz:

– Çok üzgünsünüz ve ne yapacağını belirlemekte zorlanıyorsunuz. Babanızın cenazesinden sonra annenizi eve bırakmanız gerekecek, halanızın kalacak bir yeri olduğundan emin olmalısınız ve çocuklar için bakıcı ayarlamalısınız.

(d) İşleri yönetilebilir parçalara bölme (breaking things into manageable parts): İnsanlar genellikle onları yönetilebilir parçalara nasıl ayıracaklarını bilmedikleri için görevler ve projeler tarafından bunalırlar. Yine, ego işlevinin düzeyine bağlı olarak, bu sağlanabilir veya desteklenebilir:

– Taburcu olduktan sonra organize olmak size çok zor geliyor ancak bugün şunları yapmak sizin için yeterli olabilir: ilaçlarınızı almak, mutfak alışverişi yapmak ve çamaşırları yıkamak.

9) Perspektif sağlama (supplying perspective): İnsanlar, akut veya kronik olarak değişen derecelerde perspektif (bakış açısı, öngörü) kaybedebilirler. Bu, gerçeklik testi ve öz farkındalık eksikliği ile ilgili olabilir. Bakış açılarını yeniden kazanamadıklarında, onlara bunu biz sağlayabiliriz:

(a) yanlış algılamaları düzeltme (correcting misperceptions)

– Ofiste hiç kimsenin sizi sevmediğini hissediyorsunuz, ancak Jane ve Jill’in sizin için gerçekten fazladan çaba gösterdiği benim için açık. Kimsenin sizin yanınızda olmadığı duygusuna kapılmanız gerektiğini düşünmüyorum.

(b) yeniden çerçeveleme (reframing)

– Yani tekrar bekar olmakla -boşanıp da- ilgili bir bakış açısı da şu olabilir: Artık çocuklarınızla çok daha fazla zaman geçirme fırsatına sahip olacaksınız.

(c) evrenselleştirme (universalizing)

– Çoğu insan, çocukları üniversiteye gittiğinde bir kayıp duygusu hisseder.

– Bu ekonomide birçok insan gelecekle ilgili endişe duyuyor.

(d) doğrulama (validating)

– Tabii ki ailece başka bir şehre taşınmak yorucu olmuştur sizin için.

– Böyle bir durumda kim olsa korkardı.

– Bana anlattıklarınıza bakılırsa, anneniz her zaman sizin için en iyi olanı düşünmüyormuş

10) Terapötik ilişki dışında pratik destek sağlama (providing practical support outside of the therapeutic relationship): Hastalarımız bizim verebileceğimizden daha fazla desteğe ihtiyaç duyduklarında, bizim işimiz onların ihtiyaç duydukları desteği başka şekillerde almalarına yardımcı olmaktır. Bu, bir hastayı hastaneye yatırmayı, konsültasyon önermeyi veya dahiliyeciyle konuşmayı teklif etmeyi içerebilir [Tabii ki bunlar, büyük oranda, hastanede çalışan psikodinamik psikoterapistler için geçerlidir]. Bu müdahaleler gerekli muhakeme, uyarıcı düzenleme ve dürtü kontrolünü sağlayabilir:

– Şu anda, aile ortamındaki kaosun, depresyonunuzdan kurtulmanızı daha da zorlaştırdığını düşünüyorum. Ayrıca, esrar sürekli olarak oradayken ondan uzak durmanız açıkça çok zor. Hastaneye gelmeniz bize belirtilerinizi ele alma şansı verecek, iyileşmeniz için size sakin bir ortam sağlayacak ve kaygınızla başa çıkmanın yeni yollarını düşünmenize yardımcı olacaktır.

---

Destekleyici müdahaleler – sağlama/tedarik etme tipi

1. Cesaretlendirme kümesi
   (a) cesaretlendirme
   (b) ilham verme ve motive etme
   (c) iyimserlik ve umut sunma
   (d) övme
   (e) hastalara kapasitelerini hatırlatma
2. Adlandırma kümesi
   (a) duyguları adlandırma
   (b) yaşantıları söze dökme
3. Yeniden yönlendirme kümesi
   (a) yukarıya doğru yorumlama
   (b) yeniden yönlendirme
   (c) destekleyici biçimde atlama
4. Pekiştirme ve caydırma
5. Yatıştırma kümesi
   (a) yatıştırma
   (b) besleyici olma
   (c) güvence verme
   (d) suçluluğu azaltma
   (e) sakin kalma
   (f) empati kurma
   (g) ilgi ve anlayış gösterme
   (h) açıkça katılma
6. Koruma kümesi
   (a) koruma
   (b) sınırlar koyma
7. Tavsiye verme kümesi
   (a) tavsiye verme
   (b) öneride bulunma
   (c) rehberlik etme
   (d) görüş sunma
8. Yapılandırma kümesi
   (a) yavaşlatma
   (b) yapılandırma
   (c) düzenleme
   (d) şeyleri yönetilebilir parçalara ayırma
9. Perspektif sağlama kümesi
   (a) yanlış algıları düzeltme
   (b) yeniden çerçeveleme
   (c) evrenselleştirme
   (d) geçerlilik kazandırma
10. Terapötik ilişkinin dışında pratik destek sağlama

---

Yardım etme müdahaleleri

Yardım müdahaleleri, kişilerin kendi zayıflamış ya da aksayan ego işlevlerini kullanmalarına yardımcı olur. Bunu, ego işlevleri için beceri geliştirme olarak düşünebiliriz. Bu müdahaleleri, ne şekilde yardımcı olduğumuza bağlı olarak gruplara ayırabiliriz.

1) Model olma (modeling): Model olma, birine bir şeyi yapmanın yeni bir yolunu göstermenin örtük bir yoludur. Hastalarımıza, onların bu davranış ve düşünme biçimlerinin bazı yönlerini kopyalayacakları, uyarlayacakları ve içselleştirecekleri umuduyla, bilinçli olarak davranışlarını ve düşünme biçimlerini modelleyebiliriz.

2) Eğitme/öğretme (instructing): Hastalarımıza, kendilerine yardımcı olabilecek gevşeme egzersizleri, kendilerini organize etme yolları ve problem çözme teknikleri gibi şeyleri açıkça öğretebiliriz.

3) İş birliği yapma (collaborating): Hastalarımızla her zaman yan yana çalışırız, ancak iş birliği yaptığımızda, onlara açıkça birlikte çalışacağımızı söyleriz. İnsanların nasıl öğrendiğini düşünün -bir öğretmenle birlikte aktif olarak bir şey yapmak, genellikle pasif biçimde bir ders dinlemekten daha etkilidir. İş birliği yaptığımızda, hastalara özünde şunu söylemiş oluruz: “Şimdi bir ego işlevini yerine getirmen gerekiyor. Haydi bunu birlikte adım adım yapalım. Sonra bunu kendi başınıza nasıl yapacağınıza dair bir modeliniz olacak.” Bu, sayısız şekilde yapılabilir -örneğin yalnızca konuşarak, birlikte listeler veya tablolar oluşturarak ya da pratik ödevler vererek. Hastalarımızla, neredeyse her türlü ego işlevine yardımcı olmak için iş birliği yapabiliriz. Yardım etmek istediğiniz şeyin önüne “birlikte (joint)” kelimesini koyarsanız, bu bir iş birliği müdahalesi olur. Temel müdahale şu şekilde duyulur:

“Birlikte çalışarak … (alternatifleri değerlendirelim, problem çözelim, hedefler belirleyelim vb.)”

İşte bazı önemli örnekler:

(a) Ortak amaç belirleme (joint goal setting)

“Üzerinde çalışmak istediğiniz …. (şeyleri) birlikte düşünelim.”

Bu müdahale, kişilerin hedef belirlemeyi, odaklanmayı ve düşüncelerini organize etmeyi öğrenmelerine yardımcı olur. Hastalar kendi hedeflerini tanımlamakta zorlanıyorsa, “Burada neyi başarmaya çalışıyoruz?” gibi sorular sorarak onları bu sürecin ortağı hâline getirmeye çalışın. Olası, somut ve gerçekçi hedefler hakkında öneriler sunmak ve geri bildirim almak da yararlıdır.

(b) Birlikte soruşturma (joint inquiry)

“…’yı birlikte düşünelim.”

Bu müdahale, kişilerin bir problemi nasıl inceleyeceklerini öğrenmelerine yardımcı olur. Yeterince yavaşlayarak üzerine düşünmeyi ve bir şeyi nasıl analiz edeceklerini öğrenmeyi içerir. Muhakeme, öz farkındalık ve dürtü kontrolü gibi ego işlevlerini kolaylaştırabilir. Soruşturma duygularla ilgiliyse, duygulanımı yönetmeye de yardımcı olabilir.

(c) Alternatif düşünme ya da davranma yollarını birlikte keşfetme (jointly exploring alternative ways of thinking or acting)

“…’ya bakmanın başka yollarını / yapabileceğiniz başka şeyleri birlikte düşünelim.”

Bu müdahaleyi, hastalarımızın düşünce katılığının alternatifleri düşünebilmelerini engellediğini düşündüğümüzde kullanırız. Gerçeklik sınaması, yargı, biliş, başkalarıyla ilişkiler ve dürtü kontrolü gibi alanlarda yardımcı olabilir.

(d) Birlikte gerçeklik sınaması (joint reality testing)

“…’yı düşünmenin başka yolları var mı?”

Yanlış algıları düzeltmenin (ki bu, bir işlevin sağlanmasıdır) aksine, bu müdahale hastayı, belirli bir durumu algılamanın başka yolları olup olmadığını düşünmeye dâhil eder. Birinin psikotik olup olmadığını değerlendirmeye çalışırken yararlı olabileceği gibi, birinin kendi kapasitesini gerçekçi bir şekilde değerlendirmesine yardımcı olmaya çalışırken de yararlı olabilir. Bunu, alternatifleri birlikte keşfetmenin özel bir kategorisi olarak düşünebilirsiniz; ancak o kadar önemlidir ki başlı başına ele alınmayı hak eder.

(e) Sonuçları birlikte ayrıntılı olarak düşünme (jointly thinking through consequences)

“Eğer … olursa ne olacağını birlikte düşünelim.”

Hastalar, eylemlerinin sonuçlarını öngöremedikleri için sık sık güçlük yaşarlar. Bunun bir sorun olduğunu görürsek, bu işlevi geliştirmek için onlarla birlikte çalışabiliriz. Bu, çoğu zaman birlikte plan yapmayı ve olası durumları öngörmeyi içerir. Muhakemeyi, dürtü kontrolünü ve diğer bilişsel işlevleri geliştirmeye yardımcı olabilir.

(f) Birlikte problem çözme (joint problem solving)

“…’yı birlikte çözmeye çalışalım.”

Bunu o kadar doğal yaparız ki, bazı hastaların etkili problem çözme yollarından yoksun olabileceğini unutabiliriz. Ortak problem çözme, seçeneklerin birlikte tartılması ve artı ile eksilerin birlikte değerlendirilmesini içerir. Bu, bilişsel işlevler için oldukça yararlıdır; ayrıca başkalarıyla ilişkileri, muhakemeyi, uyarıcı düzenlemesini ve duygu/anksiyete toleransını geliştirmeye de yardımcı olabilir.

(g) Birlikte organize etme/yapılandırma (jointly organizing/structuring)

“…’yı nasıl organize edebileceğinizi birlikte düşünelim.”

Hastaların düşüncelerini ya da davranışlarını organize etmelerine yardımcı olmak, onlar için son derece yararlı olabilir. Yukarıda olduğu gibi, organizasyonu ya biz sağlayabiliriz ya da hastaların kendi planlarını oluşturmalarına yardımcı olabiliriz:

(h) Projeler üzerinde birlikte çalışma (jointly working on projects)

“…’yı birlikte yapalım.”

Bu, program hazırlama, etkinlikleri organize etme ya da bütçe geliştirme gibi projeler üzerinde birlikte çalışmayı içerir. Bu projeler seanslarda yürütülebileceği gibi, evde yapılıp gözden geçirilmek üzere seansa getirilen çalışmaları da kapsayabilir. Bu tür bir müdahale, kişinin bu tür projeleri bir miktar yardım olmaksızın yapma kapasitesinin sınırlı olduğu varsayımına dayanır. Projeye bağlı olarak, bu müdahale neredeyse her türlü ego işlevine yardımcı olabilir:

---

Destekleyici müdahaleler – yardım tipi

1. Model olma
2. Yönerge verme
3. İş birliği yapma
   (a) birlikte hedef belirleme
   (b) birlikte soruşturma
   (c) alternatif düşünme yollarını birlikte keşfetme
   (d) birlikte gerçeklik sınaması
   (e) sonuçları birlikte ayrıntılı olarak düşünme
   (f) birlikte problem çözme
   (g) birlikte organize etme/yapılandırma
   (h) projeler üzerinde birlikte çalışma

---

Sağlama ve yardım etme – bir karşılaştırma

Sağlama ve yardım etme müdahaleleri, çoğu zaman aynı ego işlevlerini hedefler -fark, desteğin sağlanma biçimindedir. Örneğin, yanlış algıları düzeltme bir sağlama müdahalesidir ve birlikte gerçeklik sınaması bir yardım müdahalesidir -ancak her ikisi de kişinin aksayan gerçeklik sınaması kapasitesini ele alır.

İşte aradaki farkı göstermek için her birine dair birer örnek:

• Yanlış algıları düzeltme
  

• Birlikte gerçeklik sınaması

Ayrıca, birçok sağlama müdahalesinin örtük olarak ego işlevlerini desteklediğini de hatırlamak önemlidir; çünkü bir ego işlevine yardımcı olmak, diğerlerini de destekler. Örneğin, birini cesaretlendirmek kendine saygıyı sağlar ve bu, birinin bir ilişkiye girmesine, karar vermesine ya da bir problemi çözmesine yardımcı olabilir.

Seksiyon 3: Açığa çıkarıcı müdahaleler

Açığa çıkarıcı müdahaleler

Yorumlamak (interpret) kelimesinin iki tanımı vardır:

• anlamını açıklamak; anlaşılır hale getirmek
• tercüme etmek

Bu iki tanım da, psikodinamik psikoterapide kelimeyi kullanma biçimimizle ilgilidir. Yorumlama yaptığımızda, bilinçdışında olan bir şeyin anlamını açıklarız -bunu yapabilmek için de onu, bilinçdışının dilinden (birincil süreç (primary process)) bilincin diline (ikincil süreç (secondary process)) çevirmemiz gerekir (bkz. Bölüm 2). Bu oldukça zorlu bir iştir ve tek başına bir müdahale olarak değil, bir süreç olarak düşünülmesi en iyisidir. Bu bölümün 1. seksiyonunda ele alınan birçok temel müdahale, yorumlama süreci resmen başlamadan önce gerçekleşmelidir. Bilgiye erişebilmek için serbest çağrışım hakkında yönergeler vermemiz, davranış hakkında sorular sormamız ve çağrışım davetlerinde bulunmamız gerekir; böylece bilinçdışı anlamları anlamaya başlayabiliriz. Bilinçdışı bir şeyle uğraştığımızı düşündüğümüzde, genellikle üç adımdan oluştuğu kabul edilen yorumlayıcı sürrece (interpretive process) başlayabiliriz:

• yüzleştirme (confrontation)
• netleştirme (clarification)
• yorumlama (interpretation)[10]

Ambiyant dinleme → filtreli dinleme → odaklı dinleme süreci gibi, yorumlama süreci de film yönetmeninin panoramik çekimden yakın plana geçmesine benzer. Bu sürece yalnızca, üçlü hazır oluş ölçütümüzün (tedavinin aşaması, terapötik ittifakın durumu ve mevcut ego işlev düzeyi) hastanın, açığa çıkarmayı hedeflediğimiz bilinçdışı materyali kullanmaya hazır/kapasitede olduğunu gösterdiğini düşündüğümüzde başlamamız gerektiğini unutmayın.

Yüzleştirme

Günlük konuşmada, genellikle “yüzleştirme” kelimesini, biraz agresif veya bir miktar güç içeren bir durumu veya etkileşimi tanımlamak için kullanırız. Örneğin biri, “Kızımı kötü davranışıyla yüzleştirdim ve sonra onu cezalandırdım!” diyebilir. Ancak psikodinamik psikoterapide bu kelimeyi biraz farklı kullanırız. Burada yüzleştirme, hastanın zihninde neler olup bittiğiyle ilgilendiğimiz süreçtir. Bilinçdışı bir şeye yaklaştığımızı düşündüğümüzde ilk adımımız yüzleştirmektir. Örneğin, Bay A. bir şey hakkında konuşurken aniden durursa, bunun bilinçdışı bir düşünce veya duygunun sonucu olabileceğini varsayıyoruz. Ne olduğunu bilmiyoruz ama onunla ilgileniyoruz ve hastanın da ilgilenmesini istiyoruz. Bay A. şöyle yüzleştirilebilir:

– Kız kardeşinizden bahsetmeye başladığınız anda duraksadığınızı fark ettim!

Bir olguyu gözlemliyor ve hastanın bunun hakkında merak duymasını, konuşmasını ve bu yolla çağrışımları durduran bilinçdışı düşünce ya da duyguya doğru ilerlememize yardımcı olmasını umuyoruz. Hasta bu durumda “Kendimi tıkanmış hissediyorum -sanki söyleyecek hiçbir şeyim yok” diyebilir. Artık, hastanın konuşmayı o anda zihninin kapanması nedeniyle durdurduğuna dair bir fikrimiz olur. Bundan sonra bunun neden gerçekleşmiş olabileceğini düşünmeye başlayabiliriz. Eğer bir hasta dil sürçmesi yapar, aniden konu değiştirir ya da duygulanım hakkında konuşmaktan belirgin biçimde kaçınırsa, bu olguları hastanın farkındalığına getirmek için yüzleştirme kullanırız. Burada yüzleştirme sözcüğünü, birinin davranışını “yüzüne vurmak” anlamında kullanmıyor olsak da, hastaların fark etmemiş olabilecekleri bir şeyi onlara işaret ediyoruz.

Netleştirme

Netleştirme, benzer olguları birbirine bağlayarak bilinçdışını odak noktasına getirmeye yardımcı olur. Örneğin, Bay A.’nın her zaman pazartesi seansına geldikten hemen sonra konuşmayı kestiğini fark edersek, bunu yorumlayabiliriz -bu artık tek bir olgunun yüzleştirilmesi değildir. Netleştirme yaptığımızda yalnızca tıkanma hissine (yüzleştirme) değinmekle kalmayız; bunun yerine, hastanın kendini tıkanmış hissettiği zamanları birbirine bağlar ve bunun her zaman pazartesi günü gerçekleşmesinin anlamlı olabileceğini öne süreriz. İyi bir netleştirme şöyle olabilir:

“Pazartesi sabahları konuşmaya başlamanın sizin için her zaman en zor olduğu görünüyor.”

Yorumlama

Bir yorumlama, bilinçli bir duyguya ya da davranışa, bilinçdışındaki bir şeyin neden olduğunu açıklayan bir müdahaledir. Dolayısıyla, her zaman bizim “çünkü şeması (because schematic)” diyeceğimiz bir yapıya indirgenebilir:

Bay A. örneğinde kaldığımız yerden devam edersek, diyelim ki hasta perşembe seansında bir rüyasını anlatırken duygulanıyor ve şöyle diyor:

Pazartesiye kadar tekrar gelmek zorunda olmama inanamıyorum. Bu bana sonsuz gibi geliyor. Şu anda çok hazırım (open) -yeniden hazır olmak çok acı verici geliyor.

Artık onun tıkanma davranışına dair yorum yapmamız için veri elimizde. Şu varsayımı ileri sürebiliriz: Onun serbestçe konuşmasını durduran şey, acı verici bir duygudan kaçınma isteğidir. Bu yorumu şu şekilde ifade edebiliriz:

Belki de pazartesi seanslarının başında konuşmakta bu kadar zorlanmanızın nedeni budur -kendinizi yeniden açılmanın verdiği acıdan korumaya çalışıyorsunuz.

Bu, “çünkü şeması” biçiminde şöyle ifade edilir:

Bu, yalnızca bir gözlemden ibaret değildir -olguyu bilinçdışı bir şeye bağlayarak açıklama girişimidir.

İşte kulağa nasıl geldiklerini duymanız için bazı yorum örnekleri:

Belki de Ann gibi kadınları sıkça seçmenizin nedeni, onların sizi reddetmesinden daha az korkmanızdır.

Merak ediyorum, çok endişeli hissetmenize neden olan o dürtüsel hamile kalma kararınız, kocanızın sizi terk etmesini engelleme girişiminiz miydi?

Belki de, sizi gerçekten önemsiyorsam size ücretsiz terapi yapmam gerekir diye düşündüğünüzden dolayı bana ödemeyi yapmakta zorlanıyorsunuz.

Tüm bu yorumların “belki” gibi sözcüklerle başladığına dikkat edin. Bu kasıtlıdır: yorumlar tanım gereği spekülatiftir -onlar birer hipotezdir. Hastayı bizimle birlikte spekülasyon yapmaya davet ederiz; onlara “tepeden inme” nihai bir söz vermeyiz. Amacımız her zaman hastanın kendi davranışına merak duymasını sağlamaktır ve müdahalelerimiz bu merakı ne kadar iyi iletebilirse, o kadar iyidir.

Genetik yorum

Genetik yorum, yalnızca bilinçdışı materyali açıklamakla kalmayıp aynı zamanda bunu kişinin erken geçmişiyle ilişkilendiren bir yorumdur [11]. Genetik yorum için “çünkü şeması” şu şekilde görünür:

Örneğin, Bay A. bize anne babasının boşandığını ve ortak velayete sahip olduklarını, haftalarını annesinin ve babasının evleri arasında paylaştırarak geçirdiğini anlatsın. Tam kendini rahat hissetmeye başlamışken, diğer yere gitmek zorunda kalıyor ve orada da “ısınması” zaman alıyordu. Bu bilgiler ışığında, savunmacı blokajın çocukluktan beri yaptığı bir şey olabileceğini ve hatta kökeninin anne babadan ayrılığa dayanabileceğini öne sürebiliriz. Hasta bu tarihsel materyale duygusal olarak bağlanmış görünüyorsa, şu şekilde bir genetik yorum yapmayı göze alabiliriz:

Bence pazartesi günleri konuşmakta zorlanmanız, tıpkı bir ebeveynin evinden ötekinin evine gittiğinizde ısınmakta zorlandığınız zamanki gibi, kendinizi acı verici duygulardan koruma yolunuz.

Şema şöyle olabilir:

Genetik yorum, hastanın erken dönem geçmişiyle yapılan o son bağlantıyı ekler. Genetik yorumlar seyrek ve dikkatli bir şekilde, yalnızca hastanın duygulanımı açıkça erken dönem materyalle bağlantılı olduğunda kullanılmalıdır. Aksi takdirde, genetik yorumlar hastayı tedavi sürecindeki “şimdi ve burada” durumunun sıcaklığından uzaklaştırabilir ve entelektüelleştirmeyi teşvik edebilir.

Kişisel bir anlatı oluşturma

Psikodinamik psikoterapinin ilk dönemlerinde psikoterapistler, yeniden yapılanma/ yeniden kurgulama (reconstruction) hakkında konuşuyorlardı. Bu, kelimenin tam anlamıyla, hastanın erken dönem hikayesinde olan biteni yeniden inşa etmeye çalışmak anlamına geliyordu.¹² Bu eskiden, psikanalizin ve psikodinamik psikoterapinin başlıca terapötik hedefiydi. Bu günlerde ise, çoğu insan bunun asla yapılamayacağını, fotoğraflar, videolar, mektuplar ve hikayelerle bile kişinin çocukluğunda neler olduğunu asla bilemeyeceğimizi, düşünüyor. Şimdi genellikle yapabileceğimizin en iyisinin, hastaların erken dönem ilişkileri ve deneyimleri hakkındaki düşünce ve duygularını anlamlandırmalarına yardımcı olacak anlamlı bir geçmiş anlatısı oluşturmaya çalışmak olduğunu düşünüyoruz.¹³ Şimdilerde, sıkça bu tür kişisel anlatının inşasını kolaylaştırmak için müdahalede bulunuyoruz -bu müdahale genellikle bilinçdışı materyalin keşfedilmesini içeriyor.

Örneğin, Ahmet her hafta evden eve götürülmekten bahsederken, sadece gidiş gelişlerin onun için ne kadar zor olduğunu dile getirmiyor aynı zamanda mekik dokumasının sebebinin annesinin yeni erkek arkadaşlar edinmek için daha fazla zaman istemesi olduğu fikrini engelliyordu. O halde ona şunu söyleyebiliriz:

– Anladığıma göre, şimdi, evden eve mekik dokuyarak acı çekmenizin sebebinin, annenizin flört etmek için daha fazla zamana ihtiyaç duymasıyla ilgili olduğunu düşünüyorsunuz.

Burada bunun doğru olduğunu bildiğimizi söylemiyoruz, daha çok hastanın, çocukluğu ve olayların neden böyle olduğu hakkında yeni bir fikir geliştirdiğini söylüyoruz. Bilinçli olmayan veya bilinçli olarak bağlantılı olmayan materyalleri içerir, ancak mevcut davranışı içermez. Hastaların kişisel anlatılar oluşturmasına yardımcı olmak, kendilerini, hayatlarını ve zihinlerinin işleyişini anlamlandırmaya çalışırken onlara çok yardımcı olabilir.

Dinleme-refleksiyon-müdahale etme modelinin temel unsurlarını gözden geçirdik. Şimdi bu perspektifi hastalarımızdan duyduğumuz şu başlıca veri türlerine uygulamaya başlayabiliriz.

• Duygulanım
• Direnç
• Aktarım
• Karşı aktarım
• Bilinçdışı fantezi, çatışma ve savunmalar
• Rüyalar
• Tamamlama çalışması (bkz. Yedinci Bölüm)
• Sonlandırma (bkz. Yedinci Bölüm)

Duygulanım (19. Bölüm)

Hastaları dinlediğimizde, veriler zihnimize akar. Bir sonraki adım, bu verileri şunlar için değerlendirmektir:

• Verilerin anlamını kavramak
• Nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermek

Bu sürece “düşünme/düşünsel değerlendirme (reflecting)” adını verebiliriz. Düşünme, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğini öğrenmedeki ikinci adımdır.

Düşünme (reflect) kelimesini düşünelim. Bir isim [(yansıma (reflection)] olarak kullanıldığında pasif (aynadaki bir yansıma gibi) oluyor ama fiil olarak kullanıldığında [yansıtmak (reflect), yansıtma (reflecting)] etkinlikle doludur.

Kelime Latince –geri anlamına gelen re ile eğilmek anlamına gelen flekterin bir bileşimi olan- reflectereden geliyor. Yani yansıtmak (reflect), örneğin ışık, ısı veya ses gibi eğilmek veya geri fırlatmak anlamına gelir.

Böylece veriler (duygulanımlar, anılar, dil sürçmeleri, rüyalar gibi) gelir ve onlarla aktif bir şeyler yaparız. Verileri nasıl işleyeceğimiz, terapötik hedeflerimizin ne olduğuna bağlıdır. Psikodinamik psikoterapide, her zaman bilinçdışında ne olduğunu düşünmeye çalışıyoruz, bu yüzden her zaman, duyduklarımızın, yüzeyin altında ne olduğunu anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. Ardından, duyduklarımızı bilinçdışı materyali (unconscious material) ortaya çıkarmak veya zayıflamış fonksiyonu (weakened function) desteklemek için nasıl kullanabileceğimizi düşünebiliriz.

Şimdi, terapötik amaçlarımıza geri dönelim. Bizim kapsayıcı psikodinamik ilkemiz (psychodynamic principle) şudur: Bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyen bilinçdışı unsurlar vardır ve temel teknik amacımız bilinçdışı malzemeye ulaşmak olmalıdır. Bu bilinçdışı unsurlar, duygulanımlar, düşünceler, savunmalar, fanteziler ve kendiliğin ve ötekilerin temsilleri temsilleri olabilir -bunların tümü bilinçdışıdır. Duyduğumuz malzeme -kelimeler, sessizlikler, tonlar- yüzeyin altındaki malzemeye doğru bize rehberlik edecek tek şeydir. Bunlar, gerçek bir harita yerine elimizdeki ipuçlarıdır. Her dinlememizi, refleksiyonumuzu ve müdahalemizi bir birim olarak düşünürsek, her birimin amacının bizi bilinçdışının keşfedilmemiş bölgesine biraz daha yaklaştırmak olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, verilerin bir bilgi matrisi aracılığıyla geldiğini ve işlendiğini veya terapötik amaçlarımıza ulaşmak için en iyi şekilde kullanmamıza yardımcı olan ilkelere göre elendiğini veya sıralandığını düşünebiliriz. En temelde her şeyi dinlerken o noktada, bizi ileriye taşıması en muhtemel olan malzemeyi seçiyoruz. Yaptığımız seçimler nihayetinde, dinlememizi ve müdahalelerimizi en göze çarpan (salient), anlamlı (meaningful), faydalı (useful) ve elverişli (usable) malzemeye nasıl odakladığımızla ilgilidir. Müdahalelerimiz bu unsurlarla bağlantılı olacaktır. Seçimleri, “üç seçim ilkesi (three choosing principles)” ve “üç hazırlık ilkesi (three readiness principles)” olarak adlandırdığımız iki temel ilkeye dayandırırız.

Üç seçim ilkesi

Üç seçim ilkesi şunlardır:

1. Yüzeyden derine
2. Duygulanımı izleme
3. Karşı aktarıma katılma

Üç seçim ilkesini, nerede müdahale edileceğine ve hangi materyalin ele alınmasının en verimli olacağına karar vermek için kullanırız.

Yüzeyden derine

Bilinçdışı homojen değildir. Bazı düşünceler ve duygular diğerlerinden daha derine gömülüdür.³ Hipotez şudur: Düşünce veya duygulanım ne kadar anksiyete uyandırıcıysa, farkındalığa gelme olasılığını azaltmak için o kadar derine gömülür.

Bilinçdışını, farklı jeolojik katmanlarda fosilleşmiş kemiklerle, katmanlı paleontolojik bir alan olarak düşünebilirsiniz. Alttaki kemiklerle ilgileniyorsanız, onları almak için buldozerle müdahale edemezsiniz; paleontologlar daha ziyade, diş fırçalarıyla fosillerin tozunu özenle fırçalarlar ve onu, kademeli olarak, katman katman ortaya çıkarırlar. Bu sayede tüm kemikler minimum hasarla ortaya çıkar. Sonunda dibe ulaşılacak ama bu zaman alacaktır.

Paleontolog için geçerli olan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Yaptığınız yorum kişinin farkındalığının çok uzağındaysa, kişinin yorumu reddetmesi veya daha da kötüsü, onu farkındalıktan uzak tutmak için daha fazla savunma inşa etmesi muhtemeldir.

Bazen birinin zihninde derinlere gömülü olan bir şeyi fark ederiz. Söz konusu şey ilginç ve vaka formülasyonumuzda bize yardımcı olabilir ancak bilince yaklaşana kadar onu ele almak çok zor olabilir -hatta ters etki yapabilir.

Şöyle bir klişe vardır: Hasta, çocukluğunda yaşadığı ve hatırlayamadığı, çok derinlerde gömülü bir olayı hatırlar, “aha” deneyimi yaşar ve iyileşir. Gerçekler öyle değildir. Gerçekte, yüzeyin hemen altındaki düşünceyi veya duyguyu bulmak isteriz -bilince geçmek için sadece hafif bir dokunuşa ihtiyaç duyanı.⁴ Bu nedenle, hastanın söylediklerini gözden geçirirken, düşüncelerinin ve duygularının yüzeyden derinliğe nasıl değiştiğine dair bazı fikirler edinmek isteriz. Düşünme (reflecting), hangi derinliğe inileceğini seçmek, bir forklifte binmek ve aşağı inmek gibidir.

Terapiste peçete getirmek ve bir önceki seansta bunun eksik olduğunu belirtmek terapisti eleştirmenin bir yolu olabilir. Belki de terapistin yeni, daha büyük ofise taşınması, hastanın ihmal edildiğini düşünmesine ya da terapistin başka şeyler düşündüğünü düşünmesine neden olmuştur. Ancak mendiller terapiste karşı olumlu duygularını yeni yeni ifade etmeye başlayan bir kadın tarafından hediye edilmişti. Bu açıdan, olumlu duygular yüzeye olumsuz duygulardan daha yakındır. Yüzeyden derine ilkesine göre terapist, daha derindeki olumsuz duyguları fark etse de şimdi olumlu duygulara odaklanmayı tercih edecektir.

Duygulanımı takip et

Çocukken oynadığınız “sıcak-soğuk” oyununu hatırlıyor musunuz? Biri bir şey saklar ve başka biri de onu arardı; grubun geri kalanı arayan için ipucu olarak “sıcak!” veya “soğuk!” diye bağırırdı. Psikodinamik psikoterapi oyununda, önemli bilinçdışı malzemeye yakın olup olmadığımızı anlamanın en iyi yolu duygulanımı bulmaktır. Hastanın serbest çağrışımları konudan konuya değişiyorsa ancak yalnızca bir tanesinde gerçek bir duygulanım varsa, bunun hasta için önemli bir şeye en yakın olması muhtemeldir. Düşünme sürecimizde, bunu fark edebilmek esastır.

Bu hasta anksiyöz! Bir yandan heyecanlı/coşkulu olsa da, bir hasta olarak iyi bir performans gösteremeyeceği ve terapisti hayal kırıklığına uğratacağı için endişeli. Söylediklerini düşündüğümüzde, yüzeye en yakın duygulanım olduğu için söz konusu kaygı hakkında yorum yapmayı seçerdik.

Karşıaktarıma bakmak

“Karşıaktarım” terimi, terapistler olarak hastalarımız hakkında sahip olduğumuz hisleri ifade eder (bkz. Bölüm 12 ve 22). Hastadan aldığımız malzemeden, hastaya ve malzemeye karşı kendi tepkilerimizden süzülmelidir. Hastanın duygulanımını takip etmek gibi, karşıaktarımımıza bakmak da hastadan duyduğumuz materyali işlemek için paha biçilmez bir araçtır. Hastanın söylediği bir şeye karşı özellikle güçlü bir tepkimiz varsa, buna dikkat etmemiz gerekir. Bu, kendi içsel deneyimimizle ilgili, kendine özgü bir şey olsa da, bize büyük olasılıkla, hastanın söylediklerindeki bir şeyin önemi veya duygusal değeri hakkında bir şeyler söyleyebilir.

Yüzeyde ne olduğunu dinlerseniz, duygulanımı takip ederseniz ve seansta ne hissettiğinize dikkat ederseniz, seansın en önemli temalarını yakalamanız daha olasıdır.

Üç hazırlık ilkesi

Yüzeyde ne olduğunu ve hastanın duygulanımsal olarak en çok neye bağlı olduğunu kavradıktan sonra, hastanın neyi duyup çalışabileceğini değerlendirmemiz gerekir. Bunu yapmak için, “üç hazırlık ilkesi” adını verdiğimiz ilkeleri kullanacağız. Bunlar şunlardır:

1. Terapötik ittifak durumunu değerlendirme
2. Tedavi aşamasını değerlendirme
3. Hastanın ego işlev durumunu değerlendirme

Terapötik ittifak durumunu değerlendirme

Terapötik ittifak (therapeutic alliance), hasta ve terapist arasında gelişen güven düzeyinin bir ölçütüdür. Bu, terapistin zamanla, hastasını umursaması, ona değer vermesi, onu anlaması ve ona yardım edebileceğini hissettirebilmesiyle gelişir.

Psikoterapist, terapötik ittifak güçlendikçe, hastasına, tedavinin başında tahammül edemeyeceği, ona oldukça acı veren şeyleri söyleyebilir. Zaman, ittifakı tek başına güçlendiremez. Terapötik ittifak, terapist tarafından çaba ve hasta tarafından güven gerektirir.

Paranoyak bir hasta asla güçlü bir ittifak kuramayabilirken, insanlara güvenebilme geçmişi olan bir hasta erkenden güçlü bir ittifak geliştirebilir. Terapi sürecinde gerçekleşenlere bağlı olarak, ittifak güçlenip zayıflayabilir.

Tedavi aşamasını değerlendirme

Psikodinamik psikoterapinin üç temel aşaması vardır: Giriş aşaması (başlangıç), orta aşama ve sonlandırma aşaması. Hasta ve terapist zamanla, birlikte çalıştıkça, hastanın belirli türdeki yorumları kabul etmesi daha kolay hale gelir.

Hastanın ego işlev durumunu değerlendirme

Hastanın mevcut ego işlev düzeyinin sürekli olarak farkında olmak önemlidir. Bunu terapinin başında değerlendirseniz bile, bu herhangi bir noktada değişebilir -örneğin hasta stres altındayken, tıbbi olarak hastayken veya başka bir nedenle regresyon yaşadığında. Psikoterapinin önemli bir bölümünde belirli müdahale türlerini kullanabilen bir hasta, ego işlevinin tehlikeye girdiği dönemlerde bunları kullanamayabilir.

Yukarıda paylaşılan hazırlık ilkelerini dikkate almak, hastalarınızın, kendilerine söylemeniz gereken şeyleri ne zaman dinlemeye ve kullanmaya hazır olduklarını öğrenmenize yardımcı olacaktır.

Bilgi matrisi

Şu ana kadar ele aldığımız ilkelerle birlikte, aşağıdakilerden oluşan bir bilgi matrisi (information matrix) aracılığıyla hastanın verilerini süzeriz:

1. Hastaya ilişkin tarihsel bilgiler
2. Kendi klinik deneyimimiz
3. Kuramın bilgisi ve tekniğin kuramı

Hastaya ilişkin tarihsel bilgiler

Bu, hastanın terapi öncesindeki yaşamına dair bilgilerin yanı sıra, terapistin hasta ile yaşadığı deneyimleri de içerir. Hastalarımızı dinlerken, onların söylediklerini işlerken sahip olduğumuz bilgileri kullanırız. Örneğin, bekar bir kadın hasta evli bir erkekle ilgilendiğini söylediğinde, bunu (i) daha önce böyle bir şey yaptığını bilmemize, (ii) böyle bir şeyi hiç yapmadığını bilmemize, ya da (iii) anne ve babasının, babasının evlilik dışı ilişkisi nedeniyle boşandığını bilmemize bağlı olarak, farklı biçimlerde değerlendiririz. Hastanın geçmişte -ister terapi içinde ister terapi dışında- nasıl tepki verdiğine dair bilgimiz, hastanın bize anlattıklarını nasıl değerlendireceğimizi etkiler.

Kendi klinik deneyimimiz

Her hastanın tepkileri benzersiz olsa da, hastaları görmeye başladıkça, bilgiyi işlerken bize yardımcı olabilecek örüntüleri fark etmeye başlarız. Örneğin, daha önce erken dönemde bizi idealleştirip ardından aniden tedaviden kaçan birkaç hastamız olmuşsa, bir hastanın erken dönemdeki idealleştirici sözlerini bu durumu göz önünde bulundurarak dinler ve işleriz. Benzer şekilde, birkaç sonlandırma evresi yürüttükten sonra, belirli tepkileri öngörmeye başlar ve bu evredeki bir hastanın materyalini işlerken bu tepkilere daha duyarlı hâle geliriz. Başlangıçta, klinik deneyiminizin, süpervizörlerinizin klinik deneyimlerine veya kitaplardan edindiğiniz bilgilere dayanabileceğini unutmayın.

Ayrıca, hastanın size anlattıklarını anlamanıza yardımcı olmak amacıyla, terapi odası dışındaki kendi deneyimlerinizden elde ettiğiniz bilgileri de uygun biçimde kullanabilirsiniz. Örneğin, kamp danışmanı olarak ergenlerle kapsamlı deneyimleriniz olmuşsa, bu durum ergen hastalarınızı dinleme biçiminizi etkileyecektir.

Kuramın bilgisi ve tekniğin kuramı

Kuramsal bilgimizin ve tekniğe dair kuramlarımızın hastalarımızın materyallerini işleme şeklimizi etkilediğini söylemeye gerek yok. Örneğin, bir hastanın ofis arkadaşlarını anlatırken bölmeye dayalı savunmalar kullanmaya meyilli olduğunu fark edersek, terapötik ilişkide bölmeye özellikle uyum sağlayacağız. Bu kaçınılmaz olsa da, ambiyant dinleme ve değişkenleri değerlendirebilme kapasitemizi engelleyebileceğinden, hastayla birlikteyken bunu aşırı düşünmekten de kaçınmalıyız.

Bilgi matrisimizdeki verileri dikkatli kullanırız çünkü en iyi ipuçlarımız anlık verilerdir -hastanın duygulanımı, karşıaktarım, örüntüler (düğüm noktaları) ve örüntülerdeki kırılmalar (sürçmeler, uyumsuzluklar).

Düşünme/değelendirme sürecini aşağıdaki şemaya göre düşünebiliriz:

HASTA MATERYALİ: GELEN VERİ		VERİYİ SÜZGEÇTEN GEÇİRDİĞİMİZ ÇERÇEVE
Duygulanım	>>>	Yüzeyden derine, Duygulanımı aramak, Karşıaktarım	>>>
Direnç	>>>		>>>
Aktarım	>>>	Tedavinin aşaması, Terapötik ittifakın durumu, Mevcut ego işlev düzeyi	>>>	ODAKLANDIĞIMIZ NOKTALAR
Savunmalar	>>>		>>>
Bilinçdışı fanteziler	>>>	Kuram ve teknik bilgisi, Terapistin klinik deneyimi, Hastaya ilişkin tarihsel bilgiler	>>>
Rüyalar	>>>		>>>

Düşünüm sürecini tamamladıktan sonra, müdahaleye hazır oluruz; bu, 18. Bölümün konusudur.

Müdahaleyi öğrenme (18. bölüm)

Dinleme, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğinin ilk adımıdır.

Hayatımız boyunca bir şeyler dinlemiş olsak da, psikodinamik psikoterapistler olarak hastalarımızı belirli bir biçimde dinleriz. Önce nasıl (how) dinlediğimizi ele alacağız ve sonra özellikle ne (what) dinlediğimizi ve ne için (for) dinlediğimizi düşüneceğiz.

Nasıl dinleriz?

Dinleme homojen bir etkinlik değildir. Ne dinlediğimize bağlı olarak, farklı şekillerde dinleriz. Şu farklı şeyleri nasıl dinlediğinizi düşünün:

• Ormanlar
• Bir senfoni orkestrası
• Sokak sesleri
• Kafeteryada konuşan insanlar
• Şiir dinletisi
• Yabancı dilde konuşan biri
• Arkadaşınızın sizinle telefondaki konuşması
• Bilgisayarınızı nasıl kuracağınızla ilgili eğitici bir video

Örnek olarak, şu adresteki “dinleme alıştırması”na tıklayın.

Bir kez dinledikten sonra, yalnızca arka plandaki gürültüye odaklanarak tekrar dinleyin. Kulağa farklı geliyor, değil mi?

Şimdi tekrar dinleyin, sadece kuş seslerini dinleyin. Bu sefer dinlemenize ne olacak? Kuşları duymayı beklerken diğer birçok sesi görmezden geldiğinizi mi düşünüyorsunuz?

Dinleme türleri

Yaptığınız şey farklı şekillerde dinlemektir. Psikodinamik psikoterapide bir hastayı dinlerken birçok yönden dinlemeniz gerekir. Dinleme modlarını şu şekilde kavramsallaştırabiliriz:

• Ambiyant dinleme: Ambiyant (ambient listening), herhangi bir şeye özellikle kulak vermeden yapılan bir dinleme biçimidir. Seslerin sizi yıkaması gibi bir şeydir -bir ormandaki tüm sesleri duymak, sahile vuran dalgaların sesini dinlemek ya da sokak seslerini fark etmek gibi. Kalabalık bir kokteyl partisine girdiğinizi düşünün -birçok kişi konuşuyordur ama başlangıçta yalnızca genel uğultuyu duyarsınız. Aslında, herhangi bir şeye odaklanmadan dinlemek oldukça zordur. Hastaları dinlerken bu tarz bir dinlemeyi uygulamak için kendimizi eğitmemiz gerekir; çünkü hastanın söylediklerinin tümüne açık kalmamız gerekir. Belirli bir şeye fazla odaklanırsak, hastanın söylediği ya da söylemediği önemli şeyleri kaçırabiliriz. Özellikle eğitim sürecindeki terapistler için bu zordur; çünkü aktarım gibi kavramları öğrenmeye çalışırken, bunları dinlememeye çalışmak çok zordur. Ambiyant dinleme, seansın pek çok anında önemli olabilir; ancak en kritik olduğu an genellikle seansın başlangıcıdır, çünkü o anda seansın hangi temalara evrileceğini henüz bilemeyiz.

• Filtreli dinleme: Parti analojisine devam edersek, odaya girdikten sonra ortamın genel uğultusunu arka plana atar ve belirli sesleri ayırt etmeye başlarsınız. Belki tanıdığınız birini duyarsınız ya da kulağınıza ilginç gelen bir konuşmanın bir bölümü dikkatinizi çeker. Hastaları dinlerken de benzer bir şey olur. Hasta konuşurken, arka plan materyali arasından bazı unsurlar ön plana çıkmaya başlar -örneğin tekrar eden temalar ya da yoğun duygulanımlar (affect). Filtreli dinlemede, henüz dikkatimizi tamamen belli bir şeye yöneltmemiş olsak da, önemsiz gibi görünen bazı içerikleri elemeye ve daha anlamlı olabilecek temalara yönelmeye başlarız.

• Odaklı dinleme: Dinlememiz odaklandığında, dikkatimizi özellikle bir şeye yöneltir ve arka plandaki diğer sesleri büyük ölçüde süzeriz. Kokteyl partisinde tanıdığınız bir sesi duyduğunuzda, artık tüm dikkatinizi o kişiye verir ve onunla konuşmaya başlarsınız. Oda hâlâ gürültülüdür, ama artık yalnızca konuştuğunuz kişiyi dinlersiniz. Bu, yalnızca belirli bir şeye kulak verip diğer arka plan gürültüsünü dışarıda bırakarak yapılan dinleme biçimidir. Terapistler olarak bu dinlemeyi, hastanın anlatımında önemli bir tema ya da yoğun bir duygulanım fark ettiğimizde ve diğer içerikleri geçici olarak bir kenara bırakıp ona odaklandığımızda kullanırız.

Seans başında ambiyant dinleme özellikle önemli olsa da, psikoterapi seansı boyunca bir dinleme modundan diğerine akıcı bir şekilde geçebilmek çok önemlidir. Öne çıkan bir temaya veya duygulanıma odaklanırken bile, yeniden ambiyant dinleme için odaktan ayrılmamıza izin vermeliyiz. Görsel anlamda, bu görev film yönetmeninin koltuğunda yakın çekime girip çıkmasına benzer. Büyük resmi alıp sonra ayrıntılara odaklanma, bizi psikodinamik psikoterapi tekniğinin birçok yönüne götürecek bir analojidir.

Ne dinleriz?

Sessizlik

Dinleme üzerine düşündüğümüzde genellikle sesleri dinlemeyi akla getiririz. Oysa dikkatle dinliyorsak, sesin yokluğunu da dinleriz -yani sessizliği (silence). Sesin ne zaman başladığını ve ne zaman sona erdiğini, bu başlangıç ve bitişlerin ritmini ve nasıl değiştiğini dinleriz -an be an, seans seans ve tüm tedavi süreci boyunca. Sessizliği gerçekten dinlemeye başladığında, onun farklı zamanlarda farklı şekilde geldiğini (hissettirdiğini, tınladığını) fark edersin. Sessizlik, huzurlu, kaçamak ya da gergin gelebilir -sessizliği dinlemeye başladığında bu farklılıkları da duymaya başlarsın.

Sözcüklerin ötesi

Elbette sözcükleri dinliyoruz ancak aynı zamanda kişinin sesinin hızını, hacmini, perdesini ve tınısını (belirli renk veya ses kalitesi) ve bunların nasıl değiştiğini de dinliyoruz. Hastanın iletişiminin bu yönleri, bize genellikle hastanın sözlerinin anlamı hakkında kelimelerin kendileri kadar veya daha fazla bilgi verebilir. Bunlar genellikle hastanın duygulanımı, savunmaları ve dirençleri hakkında iyi ipuçlarıdır ve onları kaçırmak, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguları hakkında bizi değerli bilgilerden mahrum eder. Yüz ifadeleri, göz teması veya birinin sandalyede kıpırdanma şekli gibi sözlü olmayan iletişimler de önemlidir.

Örüntüler

Paternleri (örüntü, desen) ve tekrarlanan öğeleri (patterns and repetitive elements) dinleyerek hangi temaların ve duygulanımların baskın olduğunu belirleriz. Aynı şeyi bir seansta veya bir dizi seansta birkaç kez duyarsak, bunun önemli olduğunu varsayarız. Benzer şekilde, dinlememizi engelleyen sözcük, ses ve duygulanım gibi uygunsuzlukları ve dil sürçmelerini (incongruities and slips) dinleriz.

Bir melodiyi dinlemeyi düşünün -bir sonraki notanın ne olabileceği konusunda belirli beklentilerimiz olur ve gelen nota beklediğimizden çok farklı olursa dikkatimizi çeker. Aynısı uygunsuzluklar ve örüntülerdeki kırılmalar için de geçerlidir. Örneğin, bir hasta kulağa korkutucu gelen bir şey hakkında konuşabilir ve daha sonra bunun eğlenceli olduğunu söyleyebilir veya bir hasta bir kişi hakkında konuşuyor olabilir ve sonra aniden başka bir kişi hakkında konuşuyormuş gibi gelebilir. Bu kaymalara (shift) ve uyumsuzluklara (incongruity) ayak uydurmak isteriz.

Dil sürçmesi resmi olarak parapraksis (parapraxis) olarak adlandırılır. Dil sürçmeleri, birisi bir şey söylemek istediğinde ve bunun yerine başka bir şey söylediğinde ortaya çıkar.¹

Dil sürçmeleri bilinçdışında bir şeyler olup bittiğine dair iyi ipuçları olabilir.

Değilleme (negation) ve çift olumsuzluklar (double negatives)

Hastaların “hayır” deme biçimlerine dikkatle kulak vermek oldukça öğretici olabilir. Bir hasta, “Sanırım partiye gitmeyeceğim” diyebilirken, bir diğeri, “O partiye gitmeyi aklımdan bile geçirmem -unut gitsin” diyebilir. İkinci ifadenin taşıdığı duygulanım çok daha yoğundur ve bu açıkça hissedilir. Aynı şekilde, fark edilmesi zor “çift olumsuzluk” ifadelerine de kulak verin -örneğin:

Hukuk fakültesine gideceğim.

Hukuk fakültesine gitmeyecek değilim.

[Annemi sevmiyor değilim.]

Her iki cümle de aynı şeyi söylese de, neden ikinci kişi bu şekilde, iki olumsuzlukla olumlu bir ifade kullanır? Bu tür çelişkili dil kullanımlarında anlamlı bir dinamik olabilir.

Edilgen çatı

İnsanlar çoğu zaman, kendi seçimlerinden ve eylemlerinden bilinçdışı düzeyde uzaklaşmak istediklerinde edilgen çatıyı (passive voice) kullanırlar. Aşağıdaki iki ifadeye kulak verin:

Cuma akşamı ilişkimizi nasıl sürdüreceğimize dair kararlar alındı.

Cuma akşamı Suzy’den ayrıldım.

İnanması güç olabilir ama bu iki cümle aynı olayı anlatıyor olabilir. Bir hastanın edilgen çatı kullanımı, o kişinin kişisel faillik hissi (sense of agency) hakkında ipuçları verebilir.

Düğüm noktaları

Bilinçdışını birbirine bağlı noktaları olan dev bir düğüm ağı (nodal network) olarak düşünebiliriz. Bazı noktaların diğer noktalardan daha fazla bağlantısı vardır. Dinlediğimiz zaman her şeyi dinliyoruz ama filtrelemeye ve odaklanmaya başladığımızda düğüm noktaları (nodal points) diyebileceğimiz bilinçdışı merkezleri (unconscious hub) dinliyoruz.² Bu iyi bağlantılı noktaları hedeflemek mantıklıdır çünkü bunlar bizi keşfedilmemiş bilinçdışı bölgeye götürecek yeni yollara yönlendirebilir. Bu noktalara pek çok gönderme (referans) duyduğumuz için, bu noktaların bilincin yüzeyine yakın olması da muhtemeldir.

Düğüm noktalarını dinleme tekniği aşağıdakileri dinlemeyi içerir:

• tekrarlanan kelimeler (repeated word)
• tekrarlanan semboller (repeated symbol)
• netlik noktaları (point of clarity)

Bunlar genellikle düğüm noktalarının varlığına işaret eder.

Dinlemek için önemli içerik

İşte psikodinamik psikoterapide özellikle dinlediğimiz şeylerden bazıları. Bunların tümü, bu manuelde ele alınacaktır [Linklere tıklayıp ilgili içeriğe ulaşabilirsiniz]:

• duygulanımlar
• serbest çağrışım / direnç
• aktarım ve karşıaktarım
• savunmalar
• bilinçdışı fanteziler ve çatışmalar
• rüyalar

Hepimiz farklı biçimlerde dinleriz

Bazılarımız yaşamın diğer alanlarında -örneğin müzik, yabancı dil ya da kuş seslerini ayırt etme gibi- dinlemeyi öğrenmişizdir. Kimileri aksanları kolayca fark ederken, kimilerinde mükemmel bir ses algısı vardır; bazı kişiler çevresel seslere daha duyarlıyken, bazıları belirli seslere odaklanma eğilimindedir.
Hastaları dinlemeyi öğrenmenin bir parçası da kendi dinleme tarzımızı anlamaktan geçer. Nasıl dinlediğiniz ve genellikle nelere kulak verdiğiniz üzerine düşünmeye başlayabilirsiniz. Bu, sizi bir hasta dinleyicisi olarak daha iyi tanımanızı sağlar ve geliştirmeniz gereken dinleme becerilerini fark etmenize yardımcı olur.

Hastalarımızı dikkatle dinledikten sonra, duyduklarımızı onların yararına nasıl kullanacağımıza karar vermemiz gerekir. Bu sürece düşünme/düşünsel değerlendirme (reflecting) denir ve bu konu bir sonraki bölümde ele alınacaktır.

Düşünmeyi öğrenme (17. Bölüm)

Bay A. ikinci randevusunu neden kaçırdı? Bay A., yeniden planlanan oturuma neden geç kaldı? Bu soruların cevaplarını asla bilemeyiz ve asla belirli bir davranışı açıklayan tek bir neden yoktur. Belki Bay A. hastaydı ve tren gecikmişti. Ama belki Bay A., üzüntü verici bir seanstan sonra terapiste geri dönmek konusunda kararsızdı. Bu kararsızlık, seansı erteleme ve gecikme olarak kendini göstermiş olabilir mi? Bunu kesin olarak hiçbir zaman bilemeyecek olsak da, tüm kelimelerin ve davranışların, bazıları bilinçdışı olan, birden fazla anlamı olduğuna inanıyoruz. Bu nedenle, Bay A.’nın gecikmesi ve devamsızlığı kararsızlıkla ilgili olabilir. Belki Bay A.’nın kararsızlığı onu evde yeterince uzun süre oyalamasına neden oldu ve toplu taşıma ile ilgili herhangi bir zorluk da gecikmesine neden oldu. Bu durumda her iki açıklama da doğru olabilir.

Psikodinamik bir psikoterapist gibi düşünmeye başlamak için anlam aramak esastır

Hastalarımız, birden fazla anlamı olabilecek her türlü şeyi söyler ve yaparlar. Bilinçdışı olan zor düşünce ve duygular genellikle eylemlerde (action) ifade edilir. Kabul edilmesi özellikle zor olabilen saldırgan ve cinsel istekler genellikle davranışlarda (behavior) ortaya çıkar. İşte bazı örnekler:

• Seansları kaçırma ve gecikme: Hastaların seansları kaçırmalarının ve seanslara geç kalmalarının her zaman birçok nedeni olmasına rağmen, bunu düzenli olarak yapan hastalar seanslarla ilgili endişe, terapiyle ilgili kararsızlık veya tedaviyi sabote etme isteği gibi bir şeyler iletiyor olabilirler.

• Kişisel eşyalarını ofiste bırakmak: Herkes bir şeyleri unutabilir ancak bir hasta ofisinizde bir şey bırakırsa, bu başka bir anlama gelebilir -örneğin hatırlanmak ya da size bir hediye vermek istemek gibi.

• Seans içinde yeme veya içme: Seans içinde rutin olarak yiyip içen hastalar, terapiyi ciddi bir süreç olarak görmek yerine sosyal hale getirme veya sizinle daha aşina olduğu bir ortamda olma arzusu gibi bilinçdışı bir şeyler iletebilirler.

• Size adınızla hitap etmek: Hastanıza “Bay” veya “Bayan” olarak hitap ediyorsanız ve kendinizi de aynı şekilde tanıtıyorsanız, hastanızın size adınızla hitap etmesi dikkat çekicidir. Bu, örneğin, hastanın terapist olarak rolünüzü reddetme veya “sizi değersizleştirme” arzusunun bir tezahürü olabilir.

• Size hediyeler getirmek: Terapide bir fincan kahve bile hediyedir. Size hediye getiren hastalar, onları eleştirmeyeceğinizden emin olmaya çalışıyor olabilir veya hediyeler olmadan ilginizi kaybedeceğini hissedebilirler.

• Kıyafet seçimleri: Psikodinamik psikoterapistler olarak, hastalarımızın bizi görmeye geldiklerinde yaptıkları kıyafet seçimlerinin anlamını düşünürüz. Kışkırtıcı, açığa vuran giysiler giyen bir hasta, size karşı bilinçdışı erotik duygularını iletiyor olabilir; dağınık görünen normal bakımlı bir kişi size daha iyi bakılma arzusu olduğunu söylüyor olabilir.

Bu, hiçbir şekilde ayrıntılı bir olasılıklar listesi değildir. Herhangi bir davranışın bilinçdışı anlamları olabilir. Benzer şekilde, yukarıda önerilen olası anlamlar tam da budur. Bir davranış türü -örneğin gecikme- her zaman aynı anlama gelmez. Aksine, her davranışın anlamı o hastaya özgüdür.

Anlamı dinlemeye başlama

Bilinçdışı anlam hakkında düşünmeye nasıl başlarız? Bilinçdışı anlamlar hakkında düşünmenize yardımcı olması için kendinize sorabileceğiniz üç önemli soru:

• Hastanın söylediği veya yaptığı şeyin doğal (inherent) özellikleri nelerdir? Hastanızın söylediği veya doğası gereği agresif olduğu bir şey mi var? Haklı? Sevecen? Bir davranış zararsız görünse bile, durumla ilgili, başka bir şekilde yorumlanabilecek bir şey var mı? Diyelim ki, hastanız ofise her geldiğinde kapıyı arkasından gürültülü bir şekilde çarparak kapatıyor. Kapıyı çarpmak doğası gereği agresif bir eylemdir. Size karşı saldırganlığın, iletişim kurmaya çalıştığı şeyin bir parçası olmasının bir yolu olabilir mi? Davranışın kendisine bakmak bazen size onun bilinçdışı anlamı hakkında bazı ipuçları verebilir.

• Sözler veya davranışlar hakkında ne hissediyoruz? Davranış hakkında ne hissettiğinizi kaydetmek de önemlidir. Bayan A. bir seansı kaçırdığında çok değersiz hissedersiniz ancak Bay B. bir seansı kaçırdığında kendinizi ihmal edilmiş hissedersiniz. Bu size Bay B.’nin devamsızlığının arkasındaki bilinçdışı anlamı hakkında ne söyleyebilir? Kendi duygularınız çoğu zaman bilinçdışı anlamın en iyi ipuçları olabilir.

• Hastanın söylediği veya yaptığı şey uygunsuz mu? Hastanın söylediği veya yaptığı bir şey bilinçli deneyimiyle uyuşmuyorsa, bunun bilinçdışı bir anlamı olabileceğini tahmin edebilirsiniz. Örneğin, bir hasta psikoterapiyi “sevdiğini” söylüyorsa ama ya çok seans kaçırıyor ya da zamanında ödeme yapmıyorsa, gecikme ve ödeme yapmamanın bilinçdışı anlamlarla dolu olduğunu varsayabilirsiniz.

Hastalarımızla bilinçdışı anlamlar hakkında konuşmalı mıyız?

Belirli bir davranışın bilinçdışı bir anlamı olabileceğinden şüphelenmemiz, bunu hastayla tartışmamızı gerektirmez. Davranışı hastanın dikkatine sunmadan önce, çoğu kez davranışı gözlemlememizi bekleriz. Daha kırılgan hastalarda, bilinçdışı anlam konusundaki önsezilerimiz destekleyici müdahalelerimize (supporting intervention) rehberlik edebilir ancak nadiren hastayla bunları açıkça tartışabiliriz. İşte iki zıt örnek:

Her iki vinyette de, terapist davranışı not etti ve altta yatan olası anlamlar hakkında varsayımda bulundu. Bununla birlikte, ilk durumda terapist, hastanın potansiyel bilinçdışı anlamların keşfedilmesinden yararlanabileceğini hissetti, ikinci durumda ise bunun verimli olmayacağını hissetti. Bununla birlikte, altta yatan anlamları ortaya çıkarmama seçiminin, bilinçdışı materyalin nihai olarak keşfedilmesini engellemediğini belirtmek ilginçtir -aslında çoğu zaman kolaylaştırır.

Bu kılavuzun teknik seksiyonunda, bu davranışları ve anlamları nasıl dinleyeceğinizi ve ardından bunları hastalarınızın bu bilinçdışı anlamları bilinçli hale getirmesine veya zayıflamış işleyişi desteklemeye yardımcı olmak için nasıl kullanacağınızı daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

Medikasyon ve Terapi (15. Bölüm)

Psikodinamik psikoterapistler her şeyden çok dinleyicidirler. Hastalarımızı dinliyoruz ve belirli bir biçimde dinliyoruz. Sadece nasıl dinleyeceğimizi değil, aynı zamanda duyduklarımızı nasıl düşüneceğimizi ve organize edeceğimizi de öğrenmeliyiz. Dinleme becerilerini Bölüm 16‘da daha kapsamlı olarak tartışacağız. Ancak psikodinamik dinlemenin en önemli yönlerinden biri, hastalarımızın kendilerini ve dünyalarını nasıl deneyimlediklerini anlamak için duyduklarımızı kullanma kapasitesidir. Biz buna empatik dinleme diyoruz ve bu, bu bölümün konusudur.

Başka bir kişinin dünyayı nasıl deneyimlediğini anlama yeteneği, insani duygusal bağlantıda güçlü bir bileşendir. Her birimizin benzersiz bir gerçeklik görüşü vardır ve bir başkasının deneyimini ancak hayal gücümüzü kullanarak ve kendi deneyimlerimizden yararlanarak yaklaşık olarak bilebiliriz. Bu yeteneğe empati denir. Hastalarımızı empatik bir şekilde dinlemeyi nasıl öğreniriz?

Aktif bir dinleyici olmayı öğrenme

Soru sorma

Empatik dinleyiciler olarak, yaşadıklarını gerçekten anlamaya çalışmak için hastalarımızı aktif olarak (actively) dinlemeliyiz. Bu tür bir dinleme biçimini yönlendiren iki temel ilke şunlardır: “Hastanın ne demek istediği konusunda varsayımda bulunma” ve “Ayrıntılarda gizli olanı fark et.” Ayrıntıları ve anlam nüanslarını kavrayabilmek, büyük fark yaratabilir. Örneğin, diyelim ki bir hasta, annesiyle yaşadığı bir tartışmanın ardından “kendimi üzgün hissettim” dedi. Bizler “üzgün” kelimesiyle ne demek istediğimizi biliyor olabiliriz, ama o bu kelimeyle neyi kastediyor?

“Üzgün (upset)” kelimesi; üzüntü, incinmişlik, hayal kırıklığı, sinirlilik ya da öfke gibi birçok farklı duyguyu ifade edebilir. Aşağıdaki gibi sorular hem sizin anlamanıza hem de hastanızın kendi deneyimini daha derinlemesine ve daha net bir biçimde anlamasına yardımcı olabilir.

“Üzgün olduğunuzu söylediniz -bununla ne demek istediğini biraz açabilir misiniz?”

veya

“Üzgün hissettiğinizde, bu tam olarak nasıl bir histi/deneyimdi?”

Reflektif/yansıtıcı ifadeler kullanma

Reflektif ifadeler (reflecting statement), karşılıklı anlayışın onaylanmasına veya gözden geçirilmesine izin verir. Bir örnek:

Terapist bir şey duymuştur ve hastasının durumu nasıl gördüğünü anladığına dair bir fikri vardır ancak hastanın deneyimlediği şeyin bu olduğundan emin olmak için bir reflektif ifade kullanır. Reflektif ifadeler genellikle şuna benze ifadelerle başlar: “Kulağa … geliyor.”, “Yani duyduğum şey …”, “Söylediğiniz şey … görünüyor.” Bazen hasta empatik dinleme kapasitemize yardımcı olacak bir düzeltme yapar:

Burada yansıtıcı ifade, terapistin, hastanın duruma nasıl baktığı hakkında daha iyi bir fikre sahip olması için hastanın deneyimini netleştirmesine yardımcı olur.

Başkasını anlamak için kendine bakma

Hastalarınızın anlatmaya çalıştıkları şey hakkında olabildiğince açık olduğunuzdan emin olmanın yanı sıra, empatik dinlemenin bir başka yolu, deneyimlerini anlamaya yardımcı olmak için, hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kullanmaktır. Bunu birkaç farklı şekilde yapabilirsiniz.

Kendinizi hastanızın yerine koyma

Hastalarınızı dinlerken kendinizi hastanın yerinde olduğunuzu hayal ederken bulabilirsiniz. Benzer deneyimler, durumlar veya duygular hakkında anılarınız canlanabilir. Gerçekten “anladığınızı” hissedebilir veya hastanın tarif ettiği şeyle ilişki kurabilirsiniz.

Hastanızın deneyiminin sizin deneyimlerinizde nasıl yankı bulduğunu anlamak çok yardımcı olabilir ancak unutmayın ki, sırf bu tür bir empatik tepki veriyorsunuz diye hastayı kavramış olamayabilirsiniz. Emin olmak için, anladıklarınızı, yansıtıcı bir ifadeyle test edin.

Kendi duygularımıza dikkat etme

Bazen, hasta kendi duygularının farkına varmadan önce bile, kendimizde hastanın deneyimiyle ilgili duyguların farkına varabiliriz. Psikodinamik psikoterapide bu alışılmadık bir durum değildir, çünkü hastalarımızın çoğu, yaşadıkları zorluklara katkıda bulunan bilinçdışı duygulara sahiptir. İşte bir örnek:

Burada, terapistin kendi duygularına olan ilgisi, hasta, deneyimini doğrudan iletmemiş olsa bile, empatik bir şekilde dinlemesine yardımcı oldu.

Empatik dinlemenin zorlukları

Terapist, hastanın söyledikleri hakkında güçlü duygulara sahip olduğunda

Dinlerken empatiyi sürdürmenin birçok zorluğu olabilir. Örneğin, hastalar bizi rahatsız eden bir şey hakkında konuşuyorsa, onların bakış açısına odaklanmak daha zor olabilir. Bu bizi iğrenme, korku veya üzüntü ile dolduran bir şey olabilir. Bir hastayı belirli bir etnik grup hakkında aşağılayıcı duyguları tartışırken dinlemenin, ırk ayrımcılığı yaşamış bir terapist için ne kadar zor olacağını hayal edin; ya da çıktığı bir erkek tarafından kalbi kırılan bir kadın terapistin, bir erkek hastanın mümkün olduğunca çok kadını baştan çıkarma isteği hakkında konuşmasını dinlemesini. Hastalarımızdan akıllarına gelen her şeyi konuşmalarını istediğimiz için bize söylediklerinin bir kısmını dinlemek zor olabilir. Empatik dinleme kapasitemizin belirli bir hastayla özellikle zorlandığını fark edersek, bir meslektaşımızın veya mentorumuzun gözetimi son derece yardımcı olabilir bize.

Hasta, empati kurmanın çok zor olduğu bir şeyi anlatırken

Bazen hasta empati kuramadığınızı hissettiğiniz bir şeyi tarif edebilir, çünkü bu sizin şimdiye kadar deneyimlediklerinden çok farklıdır. Bu durumda duygusal tepkiniz, kopuk, endişeli, sıkılmış veya eleştirel hissetmek olabilir. Bu durumda, tepkinizi merak etmek çok yardımcı olabilir. Kendinize şunları sorabilirsiniz:

• Bu materyali (terapi malzemesini) nasıl dinliyorum?
• Hastanın bakış açısından mı dinliyorum?
• Duyduğum ve ona karşı tepki verdiğim (react) şey nedir? Bu bende belirli bir şeyi mi tetikliyor yoksa kişinin [hastanın] bende bu tepkiyi ortaya çıkarmak için yaptığı bir şey gibi mi geliyor?
• Benim gibi olan diğer kişilerin [meslektaşlar, süpervizörler] bu hastanın şu anda tarif ettiği şeye tepki olarak ne hissedebileceğini hayal ediyorum?

Belki bu hastanın deneyimleri, çatışmaları ve savunmaları sizinkinden temelde farklıdır. Ya da hastanın tanımladığı şey, psikotik bir deneyim ya da antisosyal kişilik özelliklerinin işareti gibi, doğası gereği, kendinizi ilişkilendirmekte zorlandığınız bir şey olabilir. Yine, hastadan ayrıntıları açıklamasını istemek ve anladığınızı özetlemek yardımcı olabilir.

Bu durumlarda, sorular sormak, terapistin bu potansiyel olarak kendini ilişkilendirmesi zor olan deneyimi anlamasına yardımcı oldu.

Hastanın terapistle ilgili güçlü duyguları olduğunda

Hastalarımız bizim hakkımızda arzu veya öfke gibi güçlü duygularını dile getirdiklerinde onların bakış açısına ayak uydurmak özellikle zor olabilir. Bu olduğunda, hastanın bakış açısına bağlı kalmak yerine kendimizi açıklayarak veya savunarak duygulanımları etkisiz hale getirmeye çalışma eğiliminde olabiliriz.

Böyle bir durumda terapist, “Gerçekten aşırı tepki veriyor! Bütün seansı ciddi bir şekilde onu dinleyerek ve duygularını tartışarak geçirdiğimde nasıl olur da soğuk ve anlayışsız olduğumu düşünebilir! Tamam, iyi şanslar diyebilirdim ama yapmamış olmam, destekleyici olmadığım anlamına gelmez!” diye düşünebilir. Buradaki zorluk, hastanın deneyimiyle kalabilmek için kişinin kendi duygusal tepkisini bir kenara bırakmaktır. Bu kitapta daha sonra ayrıntılı olarak tartışacağımız gibi, bu, hastayı ve diğer insanlarla ilişki kurmanın karakteristik yollarını anlamanıza yardımcı olacağından, yanıtınızı unutmanız gerektiği anlamına gelmez. Hastanızın deneyimini anlamaya devam etmek, onun bakış açısına uyum sağlarken duygularınızı kaydetmenizi gerektirir. Örneğin, ona şöyle diyebilirsiniz: “Size iyi şanslar dememiş olmamın size neye ihtiyacınız olduğunu veya ne istediğinizi anlamadığımı hissettirdiğini görebiliyorum.” İşte başka bir örnek:

Bu örnekte hasta, başlangıçta bunu sözsüz ve dolaylı olarak ifade etse de, terapisti empati eksikliğiyle de suçluyor. Terapist, “Bu hasta neredeyse her zaman geç kalıyor. Onu birkaç dakika bekletmeme müsaade edebilir?” düşüncesiyle kendini savunmaya kapılabilir. Burada da, zorluk, kendini hastanın yerine koymak ve olayları hastanın bakış açısından deneyimlemeye çalışmaktır. Şöyle bir karşılık olabilir belki:

Geç kaldığınız ve seansınızın bir kısmını kaçırdığınız için kendinizi sık sık kötü hissettiğinizi biliyorum. Bu yüzden, geldiğinizde sizi bekletmem çok sinir bozucu olmalı. Misilleme yapmamın size nasıl hissettirdiğine daha fazla bakalım mı?

Terapist, hastanın hayatındaki bir kişiyle özdeşleştiğinde

Hastanın bakış açısından dinlemenin önündeki bir diğer potansiyel engel, kendimizi hastanın hikayesindeki başka bir karakterin hayali perspektifinden dinlerken bulduğumuzda ortaya çıkar. Bu, genellikle hastanın bir aile üyesi, arkadaşı veya meslektaşı gibi ilişki içinde olduğu bir kişidir. Bazen kendimizi dışarıdan bir gözlemcinin veya anlatıcının bakış açısından da dinlerken buluruz. “Peki, terapistler olarak yapmamız gereken şey bu değil mi -gizli anlamları, duygulanımları ve savunmaları ortaya çıkarmak için hastanın bize söylediklerine nesnel olarak bakmak?” Cevap hem “Evet”tir, hem de “Hayır”dir. Sonuç olarak, sadece hastanın söylediği her şey hakkında değil, aynı zamanda söylemediği şeyler hakkında da merakımızı koruyarak hastalarımızın kendilerinin göremeyebileceklerini görmelerine yardımcı olmaya çalışıyoruz. Ancak, genellikle, kendi sonuçlarımıza çok hızlı atlamadığımızda en yararlı ve üretken davranmış oluruz. İlk adım, şeyleri, hastanın gördüğü ve hissettiği gibi görmeye ve hissetmeye çalışmak ve bu anlayışı hastaya iletmektir.

Terapist 1, Bayan E.’nin anlattıklarını S.’nin bakış açısından veya bir “nesnel” dış gözlemcinin bakış açısından dinledi. Sorduğu sorular, kendi deneyiminin içindeki bir anlayışı aktarmak yerine, Bayan E’nin kendi deneyiminin dışına adım atmasını sağlamaya yönelikti. Tersine, 2 numaralı terapist, Bayan E.’nin bakış açısı olduğuna inandığı şeyi eleştirmeden açıklıyor. Bayan E. ile terapötik ittifak güçlü olduğunda, tedavisine iyice alıştığında ve olayları diğer insanların bakış açısından görme kapasitesine sahip olduğunda, davranışları hakkında nazik bir yüzleştirmede bulunulabilir. Ancak, Bayan E.’nin durumu tarif etme şekline göre, onun şu anki kendi üzerine düşünme kapasitesinden veya durumu S.’nin bakış açısından görmesinden şüphe etmek için iyi nedenlerimiz var. Özellikle Bayan E., tedavinin erken bir aşamasındaysa, 1 numaralı terapistin yorumunu en iyi ihtimalle yararsız ve en kötü ihtimalle oldukça eleştirel ve empatik olmayan bir yorum olarak duyabilir. 2 numaralı terapistin müdahalesi, anlaşıldığını hissetmesine yardımcı olarak terapötik ittifakı güçlendirebilir.

Bizim bakış açımız ile hastanın bakış açısı arasında salınım (gidip gelme)

Nihayetinde, psikodinamik psikoterapistler olarak, olaylara hastanın bakış açısından bakmak ile bizim bakış açımızdan bakmak arasında gidip geliriz. Ayrıca, hastanın ilişki içinde olduğu bir kişi gibi, başka birinin bakış açısından olayları inceleyerek zaman harcayabiliriz.^{24, 25} Tüm bu bakış açıları, hastaya yardım edebilmemiz için önemlidir. Ancak, şu ya da bu perspektifte çok fazla zaman harcadığımızı fark edersek, bu empatik olarak dinlemekte zorluk çektiğimizin işareti olabilir. Perspektifleri değiştirme zamanının geldiğini anlamanıza yardımcı olması için kendinize sorabileceğiniz bazı sorular şunlardır:

• Çok güçlü bir his mi yaşıyorum?

Bu, bir bakış açısına çok sıkı bağlı olduğunuz anlamına gelebilir.

• Hastamdan kopuk mu hissediyorum?

Bu, empatik dinlemenin bocaladığının bir başka iyi işaretidir. Terapistin, seans sırasında canının sıkılması, hastanın söylediklerini unutması ve başka şeyler hakkında düşünmesi bunun olabileceğine dair ipuçlarıdır.

Empatik bir şekilde dinlemek için bakış açılarını değiştirmeyi öğrenmek, odağı yakındaki bir şeyle uzaktaki bir şey arasında değiştirmeyi öğrenmeye benzer. Uygulama ile otomatik hale gelecek ve her zaman hastanızın deneyimine yakın kalmanıza olanak tanıyacaktır.

Anlam Arama (14. Bölüm)

Psikodinamik psikoterapinin kalbi, hasta ile terapist arasındaki ilişkide yatar. Teknik yaklaşım esas olarak açığa çıkarıcı [uncovering] ya da destekleyici [supporting] olsa da, ilişki temel unsurdur. Bu nedenle, hasta ve terapistin birbirlerine yönelik hislerinin tedavinin ayrılmaz bir parçası olması ve bu hisleri fark etmeye başlamakla birlikte psikodinamik psikoterapiye girişin de başlaması son derece anlamlıdır.

Hastalarımızın bize karşı hissettikleri

Hastaların terapistlerine karşı güçlü ve karmaşık duygular besleyebilmeleri, psikoterapötik karşılaşmaya özgü değildir. Doktorlar, patronlar, öğretmenler ve hatta eşlerle olan ilişkiler, beklentilerin, arzuların ve korkuların arttığı durumlara örnektir. Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize karşı hissettikleri, onların duygusal yaşamları hakkında önemli ipuçları verir. Amacımız bu duyguları tanımak ve hastalarımızı da bunlara ilgi duymaya teşvik etmektir.

Hastalarımız, daha bizimle tanışmadan önce bize karşı hislere sahip olurlar

Bir hastanın bize verdiği duygusal tepkiyi dinlemek için asla erken değildir -ilk görüşmeden önceki ilk telefon görüşmesinde bile hasta bize karşı bir şeyler hisseder. Hastanın sesi heyecanlı, gergin, küçümseyici veya memnun etmeye istekli mi geliyor? Hastanız ilk randevusunda ilk izlenimi hakkında konuşabilir.

Hastalarınızı bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edin.

Hastalarımızı bizimle ilgilenmeye ve bize karşı duyguları hakkında konuşmaya teşvik etmek, tedaviye başlamanın önemli bir parçasıdır. Daha önce hiç psikoterapi görmemiş hastalar, bu duyguları duymakla ilgilendiğimizi veya bunların tedaviye faydalı olduğunu bilemeyebilirler. Psikoeğitim bu konuda anahtar işlevi görür. İşte bir örnek:

Bunu açıkça belirtmek önemlidir, çünkü birçok hasta seanslarda sizinle ilgili duygularını konuşmak için belirli bir izne ihtiyaç duyar. Devam ederken, aşağıdaki gibi sorular sorabilirsiniz:

• Son seansımızla ilgili duygularınız nelerdi?
• Bu konuşmayla ilgili deneyiminiz ne oldu?
• Geçen sefer çok üzüldünüz; söylediklerim hakkında ne hissettiniz?

Bu, hastalarınızı sürekli olarak bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edecektir.

Bize karşı güçlü ilk tepkiler bize hasta hakkında bilgi verebilir

Bir hastanın tedavinin başlangıcında bize duygusal olarak nasıl tepki verdiği, strese ve başkalarına nasıl tepki verdiğini öğrenmemize yardımcı olabilir. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

Bayan B. aşırı agresif, değersizleştirici bir tutum sergiliyor ve terapiste hakaret ediyor. Stresli durumlarla başa çıkmasına yardımcı olmak için bölmeye dayalı savunmalara güvenmesini bekleyebiliriz. Kendini güvensiz, güçsüz veya kıskanç hissettiğinde, küçümsemeye ve saldırmaya başvurur -bu durumda saldıracağı kişi terapist olmuş.

Bayan C., yeni terapistine çok iltifat ediyor. İnsanları idealize etme veya değersizleştirme eğiliminde olduğundan şüphelenebiliriz. Benlik saygısını güçlendirmek için çok zeki, yetenekli veya güçlü olarak gördüğü kişilerle özel bir bağ kurmanın özlemini çekiyor olabilir.

Bay D., terapiste genel olarak olumlu, ancak idealize edilmemiş bir şekilde yanıt verir. Streslere karşı oldukça sağlıklı tepkiler verdiğini ve başkalarıyla ilişkilerinin derin ve incelikli olduğunu düşünebiliriz.

Tüm bu örneklerde, hastaların terapiste ilk tepkileri, hastaların stresle başa çıkma ve başkalarıyla ilişki kurmanın karakteristik yolları hakkında ilginç bilgiler veriyor.

Hastalar bizimle ilgili duygularını sözlü ve sözsüz olarak iletirler.

Bu örneklerdeki hastalar, terapistler hakkındaki duygularını sözlü olarak ve yönlendirmeden ifade etmişlerdir. Buna karşılık, birçok hastanın terapistle ilgili duyguları daha dolaylı olarak ifade edilir. Bu tür bir iletişim, örneğin duygulanım, tavır, tutum veya beden dili yoluyla sözsüz [non-verbal] olabilir. Veya, örneğin bir hasta başka bir kişi hakkında duygularını tarif ettiğinde, yer değiştirme [displacement] yoluyla ifade edilebilir. Hastaları dinlerken sık sık aşağıdaki soruları sormak yararlıdır:

• Hasta şu anda benim hakkımda veya ilişkimiz hakkında ne hissediyor ve düşünüyor?
• Bunu nasıl ifade ediyor?
• Düşünceler ve duygular ön planda mı yoksa arka planda mı?

Terapiste karşı ya da terapist hakkında herhangi bir duygu yokmuş gibi görünmesi bile duygusal bir tepkidir ve not edilmesi gereken bir şeydir.

Sözlü ve sözsüz iletişimleri öğrenebilen terapist, bu hastalar hakkında çok şey öğrenecektir.

Yeni başlayan terapistler için zorluklar – hasta için nasıl bu kadar önemli olabilirim?

Yeni başlayan terapistler için en büyük zorluklardan biri, hastaların kendileri hakkındaki duygularını duymak ve kabul etmek konusunda rahat olmaktır. Bir hastanın size karşı saldırgan veya cinsel duygularıyla karşı karşıya kaldığınızda, bir açıklık, ilgi ve kabul tutumu sergilemek çok zor olabilir. Ancak böyle bir tutum genellikle en yararlı duruştur.

Bu örnekte, terapist, hastanın şikayetinin “gerçekçi” yönünü hem doğrular hem de yargılayıcı olmadan, ilgilenerek ve daha fazla ayrıntı için araştırma yapar.

Terapistler olarak hastalarımızın hayatında çok önemli figürler haline gelebiliriz. Yeni başlayan terapistlerin bu rolü takdir etmeleri ve rahat olmaları için biraz zaman ayırabilirim. Tatiller, hastalık veya diğer nedenlerle tedavinin kesintiye uğraması gibi olaylar çok büyük öneme sahip olabilir. Olağan terapötik çerçevede bir değişiklik olduğunda hastaların yanıtlarını dinleyin ve bu konuda soru sormaktan çekinmeyin.

Başka bir terapist hasta konuyu açmadıysa, iptal edilen seanstan bahsetmemiş olabilir. İptal ettiği için kendini endişeli veya suçlu hissetmiş ve hastanın tepkisiyle yüzleşmek istememiş olabilir ancak bu terapist, konuyu açarak ve hastanın tepkisine ilişkin bir merakı ifade ederek, hastayı, iptal edilen seansa dair, “makul” bir yanıt kisvesi altında saklı kalmış olabilecek reddedilme duygularını ortaya çıkarmaya davet etti.

Bizim, hastalarımıza karşı hissettiklerimiz

Tıpkı hastalarımızın bize karşı geniş bir duygu yelpazesi geliştirmesi gibi, biz de hastalarımıza duygusal olarak tepki veririz. Bu tür duyguları fark edebilmek ve yönetebilmek, terapötik yetkinliğin önemli bir bileşenidir. Bu duygular, hastamızın hem bilinçli hem de bilinçdışı düzeyde ne yaşadığını anlamamıza yardımcı olabilir. Bu kendi üzerine düşünme [self-reflection] süreci, empatik dinlemenin karşılığı olarak düşünülebilir.

Bazen hastalara verdiğimiz tepkiler dramatik olabilir ve dikkatimizi açık şekilde çekebilir. Diğer zamanlardaysa bu tepkiler daha incelikli ve farkındalığımızın dışında olabilir; hastalarla etkileşimlerimizin genel arka planını oluşturabilir. Kendimize zaman zaman şu soruları sormak faydalı olabilir:

• Bu hastaya karşı şu anda ne hissediyorum?
• Hastanın benim hakkımda ne hissettiğini düşünüyorum? Bu beni nasıl hissettiriyor?
• Hastanın iletişimlerinde (sözlü veya sözsüz) neye yanıt verebilirim?
• Hasta beni belirli bir “rol”ü oynayan biri olarak mı görüyor?
• Bu duruma kendimden ya da bana özgü olarak ne getiriyor olabilirim (örneğin tutumlar, anılar ya da önyargılar)?
• Bu hastaya verdiğim yanıt, bir terapistin bu hastaya verebileceği ortalama, beklenen yanıtlar aralığında mı?
• Hastaya karşılık olarak bir şey söylemeye veya yapmaya şu anda zorlanmış hissediyor muyum?

Tüm terapistler, hastaları hakkında her türlü duyguya sahiptir

Hastalara karşı tepkilerimizi düşünürken, hastalarımızın bize karşı tam bir duygu gamına [çeşitliliğine] sahip olmasını beklediğimiz gibi, hastalarımız hakkında her türlü duyguya sahip olmamızın da normal olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunlar arasında şefkat, sevgi, öfke, korumacılık, hoşlanmama, çekicilik, iğrenme, can sıkıntısı ve heyecan sayılabilir. Meslektaşlar, süpervizörler veya kişinin kendi terapisti gibi başkalarıyla bunlar hakkında konuşma fırsatına sahip olmak kadar, kişinin kendisinde bu tür duyguları tanıması ve kabul etmesi de önemlidir.

Kendi üzerine düşünmek anahtardır

Hastalarımız hakkındaki duygularımızı kabul etmek ve tanımak için kendimize izin vermek, bize, onların kim oldukları, ne hissettikleri ve dünyayı nasıl deneyimledikleri hakkında alabileceğimiz en önemli bilgilerden bazılarını verecektir. Bazen duygusal tepkimiz hastanın hissettiklerine çok benzer olabilir.

Terapistlerin, kendileri üzerine düşünürken yapmaları gereken ilk şey, duygularını not etmektir. Örneğin, birinci terapist mutlu ve enerjik iken, ikinci terapist endişelidir. Terapistler, duygulanımlarının hastanınkiyle rezonansa girdiğini [hastanın duygulanımının kendinde yankılandığını] görebilirler. Ardından, yukarıda ana hatları verilen bir dizi soruyu kendilerine sormaya devam edebilirler.

Hastalara verdiğimiz duygusal tepkiler genellikle tek bir duygulanımdan daha karmaşık olacaktır; bir hastanın bize yüklediğini [attığını] hissettiğimiz bir dizi tutum, bir rol veya çeşitli roller halinde organize edilebilirler. Elbette, doktor veya terapistin rolü beklediğimiz ve genellikle hafife aldığımız bir roldür. Ancak bunun ötesinde, hastalarımızın bize ebeveynleri, kardeşleri, meslektaşları, arkadaşları, sevgilileri veya düşmanlarıymışız gibi tepki verdiğini hissedebiliriz. Yine, kendi üzerine düşünme süreci bunu çözmeye yardımcı olabilir.

İlk örnekte, terapist kendisini ya arkadaş canlısı bir akran ya da bir rakip rolünde deneyimleyebilir. İkincisinde, terapist kendisini, sevgi dolu ve onaylayan bir ebeveyn veya hayal kırıklığına uğramış ve sabırsız bir ebeveyn rolünde deneyimleyebilir.

Bu kısa öyküler ayrıca, her terapistin her hastaya, kendi kişiliği, yaşam deneyimleri ve hastayla olan geçmişi tarafından belirlenen benzersiz yanıtlar verebildiğini göstermektedir. Bir hasta için, tek bir “standart” veya doğru duygusal tepki yoktur.

Göz atma – aktarım ve karşıaktarım

Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize tepkilerine genellikle aktarım [transference] ve bizim, hastalarımıza tepkilerimize de karşıaktarım [countertransference] denir. Her ikisi de bu tür bir tedaviyi yürütürken kullandığımız tekniklerin çoğunun merkezinde yer alır. 17, 21 ve 22. bölümlerde bununla ilgili çok daha fazlasını öğreneceksiniz. Şimdilik, kendi üzerine düşünmenin psikodinamik psikoterapistin empatik bir şekilde dinlemesine ve bilinçdışı anlamları keşfetmesine nasıl yardımcı olabileceğini göreceğiniz iki bölüme geçelim.

Empatik Dinleme (13. Bölüm)

Sonatların bir ekspozisyonu [exposition], bir gelişimi [development] ve bir rekapitülasyonu [recapitulation] vardır. Egzersiz derslerinde esneme [stretching], antrenman [workout] ve gevşeme [cool down] vardır. Aynı şey bir psikoterapi seansı için de geçerlidir. Bir sonat veya bir ders gibi, psikoterapi seanslarının da bir formu [form] vardır. Seansın her bölümü, müstakil/belirli amaçlar ve tekniklerle farklıdır. Bunlara dair düşünmek, seanslarda ne yapacağımıza ve ne söyleyeceğimize karar vermemize yardımcı olabilir.

Baştan sona bir psikoterapi sürecini tamamladığınızda, her seansın topoğrafyasının [topography] bir bütün olarak psikoterapinin bir mikrokozmosu [microcosm] olduğunu göreceksiniz. Her seansın bir açılışı/başlangıcı [opening], bir derin çalışma süresi [time of deep work] ve bir sonlandırması [termination] vardır.

Terapinin evrelerine indüksiyon [induction], orta evre [midphase] ve sonlandırma [termination] denir. Seansın evreleri işe şunlardır: başlangıç [beginning], orta kısım [middle] ve son [end].

Başlangıç – açılış

İnsanlar terapiye dış dünyadan [outside world] gelirler. Dış dünyada, iş, aile, stres gibi dışsal yaşamlarıyla [external live] uğraşırlar ve psikoterapi için ofislerimize geldiklerinde bir şeyler değişir. Artık iç yaşamları [internal live] hakkında düşünecekleri ve konuşacakları bir yerdeler. Bu, kimsenin yapmak zorunda olmadığı, zor [dış dünyadan iç dünyaya] bir geçiştir [transition]. Bu potansiyel zorluğa saygı duymalı ve nazikçe gerçekleşmesine yardım etmeliyiz. Bu geçişi kademeli bir açılış olarak düşünebiliriz. Hasta haftada bir, iki veya üç kez gelse bile seans başında bir geçişe/bağlantıya ihtiyaç vardır. Bu geçiş sadece hasta konuşmaya başladığında başlamaz, kapıyı açtığınız anda veya hasta bekleme salonunda otururken bile başlar.

Giriş/karşılama

Her seansın bir başlangıcı vardır. Bu genellikle bir tür karşılama [greeting] içerir. İlk seansta kendinizi hastaya tanıtmanız gerekecektir. Yetişkin hastalarla yaptığınız terapilerde, hastanız ve kendiniz için resmi unvanlar kullanmak genellikle mantıklıdır. İlişki, ilk etkileşimle birlikte, hemen başlar ve hastanıza “Jane” der ve kendinizi “Dr. Smith” olarak tanıtırsanız, en başından bir güç farkı [power differential] inşa etmiş olursunuz [bunu yapmayın]. Tokalaşma, bu ilk görüşme için genellikle doğal kabul edilir. Bir gülümseme ilgi ve sıcaklık taşır. Hastayı bekleme odasından seans odasına doğru götürürken, söyleyecek bir şeyinizin olması bazen iyi olsa da, uzun sohbetlere gerek yok. Unutmayın, bu önemli bir ilişkinin başlangıcıdır ve en başından terapötik ittifakı şekillendiriyorsunuz.

Hasta gibi siz de bir insansınız. Bu yüzden tanışmanız insani bir etkileşimdir. Psikoterapi sürecini başlatırken, senli benli olmadan da sıcakkanlı olabilirsiniz. (Dr. Brown’ın, bekleme odasında, adını söylemeyerek Bay Wilson’ın mahremiyetine saygı duyduğuna dikkat edin.)

Sonraki seanslarda hastayı aynı şekilde karşılamanız gerekmez. Tokalaşmadan -bazıları buna devam etse de- ve giriş konuşmalarından vazgeçebilirsiniz ancak, gülümseme ve sıcak karşılama her zaman önemlidir.

Terapistin açışı

Terapi biraz satranç gibidir; birinin ilk hareketi yapması gerekir ve bu siz olmalısınız. Sizin işiniz seansı ustaca şekillendirmektir ve bunu en başından itibaren yapmalısınız.

Bazı hastalar -özellikle çok üzgün, dağınık veya baskı altında olanlar- seansa başlayabilir. Bu durumda bir süre konuşmalarına izin verebilirsiniz ancak, bir veya iki dakika sonra koreografiye başlama zamanı. Etkili bir terapist, sanki yürümeyi öğrenirken çocuğa rehberlik eden bir ebeveyn gibi hastayı nazikçe dürterek seansın akışını kontrol eder. Açış tam da bu şekilde, açık olmalı ve genellikle açık uçlu sorulardan oluşmalıdır.

Seansın başlangıcı, hastanın özgürce konuşması için bir zamandır ve açışınız bunu teşvik etmelidir. Hastanın kısa bir süre -belki 5 dakika kadar- kendi tarzında konuşmasına izin verin. Bu, hastanın konuşma şeklini ve düşünce sürecini duymanıza yardımcı olacaktır. Ayrıca hastanın nereden başladığını ve neye öncelik verdiğini görmenizi sağlar.

Sonraki oturumlarda geçmişle başlamanız gerekmeyecek ancak oturumu açmak için bir şeyler söylemek yine de iyidir. Söyleyeceğiniz şey, hastanın kim olduğuna, yaptığınız terapinin türüne, güncel konulara ve sorunlara ve kendi tarzınıza bağlı olacaktır. Serbest çağrışımı vurgulayan ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir psikoterapi [uncovering psychotherapy] yapıyorsanız, “Aklınızdan neler geçiyor?” ile başlayabilirsiniz. Çoğunlukla destekleyici müdahaleler [supporting intervention] kullanıyorsanız, “Haftanız nasıl geçti?” veya “Bana işlerin nasıl gittiğinden bahseder misiniz?” diyebilirsiniz. Yine, siz bir insansınız ve hastanız da bir insan; hiçbir şey söylemeyen biriyle konuşmak için oturmak oldukça tuhaf. Farklı hastalarla farklı açılışlar kullanmayı deneyebilirsiniz.

Seansın açış kısmı, hastanın nasıl hissettiği ve ne hakkında düşündüğüne dair size bilgi verir. Bundan, oturumun orta bölümünde geliştirebileceğiniz temaları almaya başlayacaksınız.

Orta kısım – derinleşme

Oturumun ortası, açışta ortaya çıkan konuların derinleşme zamanıdır. Seansın bu bölümünde, açışta duyduklarınız ve hakkında daha fazla sormak istediğiniz şeyler arasından seçim yapacaksınız. Oturumun topografyası açısından, kısa bir hikayede olabileceği gibi, oturumun “zirvesi” burada gerçekleşir. Hatırlanması gereken önemli bir nokta şudur: Seansın “orta kısmı”, zaman aralığının orta noktası olmayabilir. “Orta kısım” seans başladıktan 10 dakika veya 40 dakika sonra olabilir. “Zirve [peak]” dramatik olmak zorunda değildir; o sadece, seansın en çok çalışmanın gerçekleştiği kısmıdır. Bu [zirve] pek çok anlama gelebilir ancak genellikle, hastalar yeni duygulara bağlandığında veya kendileri hakkında yeni bir şey fark ettiklerinde gerçekleşir. Bu şekilde zamanlama, seansın sonunda kapanışa [closing] izin verir -hastanın seanstan açık yara [raw state] ile ayrılmasını istemezsiniz ve hastaya yorumlarınıza yanıt vermesi için zaman vermek isteyebilirsiniz. Bu nedenle seansın orta kısmı, terapötik çalışmada, hastayı ileriye taşımak için tasarlanmış yorumlar yapma zamanıdır.

Bu örneklerin her ikisinde de terapist, hastayla neyi keşfedeceği konusunda ön düşüncelere sahipti ancak malzemeyi derinleştirmek için seansın ortasına kadar bekledi.

Son – kapanış

Seansın başlangıcı içsel refleksiyona [internal reflection] geçiş olduğu gibi, seansın sonu da dış dünyaya [outside world] geçiştir. Hastaya, hayatına dönmeden önce seansı “sonlandırması” için yeterli zamanı vermeliyiz. Bunların bir kısmı zamanlamayı içerir. Hastanın bunları düşünmek veya yanıtlamak için yeterli zamanı olmayacağından, yeni konuları veya soruları sona bırakmayı çok istemiyoruz. Söyleyeceklerimiz olsa bile, onları seansın sonunda konu edinmek yerine, genellikle başka bir zaman için bekleteceğiz. Bazen kapanış konusunda açık olmamız gerekir. Örneğin, bir hasta seansın sonuna doğru önemli bir konuyu gündeme getirirse şunu söyleyebiliriz:

Bu çok ilginç ve önemli bir konu ve önümüzdeki hafta daha fazla zamanımız olduğunda bunu tekrar gündeme getirmeliyiz.

Ayrıca, aşağıdaki gibi pekiştirici yorumlar yaparak hastanın sonlandırmasına yardımcı olabiliriz:

Bugün annenizle ilişkiniz hakkında gerçekten birçok şeyi keşfedebildik.

Bu, hastanın seansı çerçevelemesine yardımcı olacak ve ona, seansın sonunun yaklaştığının sinyalini verecektir. Hastanın seansı sadece 45 dakika olabilir ancak bunun, hastanın günü veya haftası için çok önemli ve değerli bir zaman olabileceğini aklınızda tutmalısınız. Sonlandırma, hasta için, konuşulsa da konuşulmasa da, duygusal açıdan yoğun bir ana denk gelebilir. Bu yüzden, açılışın nezaketi ve saygısı oturumun bu kısmı için de geçerlidir. Ani olmak rahatsız edici olabilir ve gerekli değildir -seansı sonlandırmanın birçok yolu vardır. Örneğin, “Peki -bugünlük burada duralım” ifadesi, “Süre doldu” ya da “Durmamız gerekiyor” gibi ifadelere kıyasla çok daha az serttir.

Veda etmek

Hastayı geldiğinde uygun şekilde karşıladığımız gibi giderken de uygun şekilde uğurlamalıyız. “Haftaya görüşmek üzere” veya “Bir dahaki sefere görüşürüz” hastanıza, kapıdan çıkarken söylenecek güzel sözlerden bazılarıdır. Açılışta olduğu gibi kapanışta da kapsamlı bir sohbete gerek yok. Kapanışınız saygılı ve birlikte yapılan işler için uygun bir son olmalıdır.

Seanslar – Ne kadar uzun, ne sıklıkta ve kaç seans?

Bir seansın koreografisini nasıl yapacağımızı öğrenmenin yanı sıra, psikodinamik psikoterapide seanslar hakkında başka kararlar da vermek zorundayız.^{22, 23}

• Seanslar ne kadar sürmeli? Freud, “50 dakikalık zaman” uygulamasını başlatmıştır -hastalarını 50 dakika görür, ardından kalan 10 dakikayı not alma ve formülasyon için kullanırdı. Günümüzde birçok psikoterapist bu programı sürdürmektedir. Seans, hastanın açılmasına ve temaların gelişmesine yetecek kadar uzun, ancak bunalmayacağı veya odağını kaybetmeyeceği kadar kısa olmalıdır. Temel olarak açığa çıkarıcı tekniklerin kullanıldığı durumlarda, çoğu terapist bunun gerçekleşebilmesi için en az 45 dakikaya ihtiyaç duyulduğunu düşünür. Destekleyici teknikler için de genellikle 45 dakikalık seanslar kullanılır; ancak duygulanım/anksiyete toleransı ve dikkat kapasitesi sınırlı olan danışanlar daha kısa seanslarla daha iyi ilerleyebilir. Daha kısa seanslar uygulamaya karar verirseniz, bunu en baştan çerçevenin bir parçası olarak belirleyin ve tutarlılık sağlayın.

Bazı terapistler, tam bir öykü alabilmek adına daha fazla zamana sahip olmak için, ilk değerlendirme seansını genellikle 1-1,5 saat yapmaya karar verebilirler. Bunu yapmaya karar verirseniz, hastalarınıza, ne beklemeleri gerektiğini bilmeleri için, değerlendirme seans süresinin haftalık seans süresinden farklı olduğunu açıkladığınızdan emin olun.

• Hastamla ne kadar sık görüşmeliyim? Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı hastanın amaçlarına ve ihtiyaçlarına bağlıdır. Psikodinamik psikoterapi kendi üzerine düşünmeyi [self-reflection] gerektirdiğinden, haftada bir kereden az görüşmek devamlılığı zorlaştırır. Bununla birlikte, daha sık seanslar için iki gösterge vardır:
  • Derinlemesine açığa çıkarma çalışmasını geliştirmek için – Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı, şu durumlarda, haftada iki hatta üç olarak düzenlenebilir: hasta derinlemesine açığa çıkarma çalışması yapabilecek durumda ve motivasyondaysa; hedefler, adaptif işlevsellikte [adaptive functioning], benlik saygısı yönetiminde [self-esteem management] ve başkalarıyla ilişkilerde [relationships with others] büyük değişiklikler içeriyorsa. Seansların artan sıklığı serbest çağrışımları teşvik edebilir, direnci azaltabilir ve terapötik ilişkinin tartışılmasını geliştirebilir. Görüşme sıklığının artması, işin yoğunluğunu artırır ve bu nedenle anksiyeteyi ve acı verici duygulanımları da artırabilir. Seansların sıklığını artırmaya karar verirseniz ve hasta kötüleşirse, bunun, hastanın artan yoğunluk seviyesini tolere edemeyeceği anlamına gelebileceğini unutmayın. Hiçbir şey taşa yazılmış değildir. Her zaman görüşme sıklığını azaltabilirsiniz. Haftada bir kez görüşmeye devam edebilirsiniz veya hastanın ego işlevi düzeldiğinde seans sıklığını tekrar artırabilirsiniz.
  • Bir kriz süresince daha fazla destek sağlamak için – Zayıf ego işlevine sahip bir hasta, günlük yaşamın zorluklarıyla başa çıkmasına yardımcı olmak için haftada birden fazla görüşmeye ihtiyaç duyabilir. Bu, kısa bir süre artan intihar duygularını, büyük bir kayıptan sonraki haftaları veya başka herhangi bir kriz durumunu içerebilir. Yine, çerçeveyi her değiştirdiğinizde, hem değişikliği hem de değişiklikten geri dönmeyi hastayla tartışın.

• Tedavi ne kadar sürmeli? Psikodinamik psikoterapi bazen birkaç hafta, bazen de birkaç yıl sürer. Tek bir semptomun giderilmesi veya belirli bir kişilerarası durumu çözmek gibi farklı hedefler birkaç hafta veya ay içinde gerçekleştirilebilir. Bu kılavuzda açıklanan açığa çıkarma ve destekleme teknikleri, hedefler iyi tanımlanmışsa kısa süreli bir tedavide kullanılabilir. Aylar veya yıllar sürebilen uzun süreli psikodinamik psikoterapi aşağıdaki amaçlar için endikedir:
  • önemli karakter değişikliği – savunmacı işlemlerde [defensive operation], öz saygı yönetiminde [self-esteem management] ve başkalarıyla ilişkilerde [relationships with others] büyük değişikliklerle tanımlanır
  • ego işlevlerinin desteklenmesi için süregiden ihtiyaç

Bölüm 8‘de tartıştığımız gibi, uzunluk ve sıklık çerçevenin bir parçasıdır ve tedavinin başında açıkça tartışılması gerekir.

Hastalarımızın Bizimle İlgili Duyguları ve Bizim Onlarla İlgili Duygularımız (12. Bölüm)