Kategori: Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual

Terapötik ittifak nedir?

Hiç, bir şeyi yapma şeklinizi değiştirmeyi denediniz mi? Herhangi bir şey olabilir -tenis raketinizi tutma şekliniz, flüt üflemeniz, meditasyon yapmanız- adını siz koyun. Cevabınız “evet” ise, bu deneyimi düşünün. Değişmek için ne kadar motive olursanız olun ve bunun sizin için ne kadar iyi olacağını bilirseniz bilin, küçük bir şeyi bile değiştirmek zor ve korkutucu olabilir.

Değişmek için önce eski bir şeyi yapma şeklinizden vazgeçmeniz ve ardından yeni yolu denemeniz gerekir. Bu, bir süreliğine serbest düşüşte olduğunuz anlamına gelir -artık güvenebileceğiniz eski alışkanlığınız yok ve henüz yenisine sahip değilsiniz. Şimdi, tek bir şeyi değiştirmeye çalışırken hissettiğiniz kaygıyı yaklaşık bir milyonla çarpın – işte o zaman, strese uyum sağlama ve başkalarıyla ilişki kurma gibi yerleşik ve karmaşık örüntüleri değiştirmeye çalışırken yaşanabilecek dehşetin neye benzediğine yaklaşmış olursunuz. Bunu kim yapar ki? İşte tam da bunu, psikodinamik psikoterapi danışanlarımızdan bekliyoruz. Nasıl ki siz koçlarınıza ve öğretmenlerinize güvenmek zorunda kaldıysanız, psikodinamik psikoterapideki hastalar da bu potansiyel olarak sarsıcı serüven boyunca kendilerine yardımcı olacağınıza inanmak zorundadırlar. Bu güvene terapötik ittifak denir.^{10, 11} Eğer aranızda terapötik ittifak varsa, hasta, işler zorlaşsa bile ona yardım edeceğinizi bilir.

Terapötik ittifak oluşturmak

Terapötik ittifakın kurulması, tedaviye başlamanın en önemli unsuru olabilir. Birçok çalışma, terapötik ittifakın, psikoterapi sonucunun en iyi yordayıcısı olduğunu öne sürmektedir.^12-14 Peki terapötik ittifak nedir? Bazen çalışma ittifakı olarak da adlandırılan terapötik ittifak, hasta ve terapist arasında birlikte etkili bir şekilde çalışmalarını sağlayan güvendir. Güven temel bileşendir. Hasta, terapistin güvenilir olduğuna ve içten bir şekilde hastanın iyiliğini istediğine inanır. Bu nedenle hasta, terapiste geçici olarak kızgın olsa bile, onunla birlikte verimli bir şekilde çalışmaya devam edebileceklerini anlar.

Hasta ile psikoterapist arasında bir güvenin gelişmesi zaman alır -ve uzun vadeli bir psikodinamik psikoterapide bu aylar alabilir- ancak ilk görüşmede terapötik bir ittifak oluşturmaya başlayabilirsiniz. Terapötik bir ittifak oluşturmaya nasıl başlarsınız? “Terapötik ittifak üçlüsü”nün ilgi, empati ve anlayış göstermek olduğunu düşünebiliriz:

• İlgi göstermek (demonstrate interest): Bir akşam yemeğinde tanımadığınız birinin yanına en son ne zaman oturduğunuzu düşünün. O kişi size kendinizle ilgili sorular mı sordu yoksa kendisinden mi bahsetti? Sizinle gerçekten ilgilenen biri, onunla konuşmak istemenizi sağlar ve söylediklerinizi umursadığını hissettirir size. İlgimizi pek çok şekilde gösterebiliriz: dikkatli davranarak (telefona, çağrı cihazlarına cevap vermeyerek veya e-postayı kontrol etmeyerek), ilgili sorular sorarak (“isim, yaş, seri numarası” türünden sorular değil), dinlediğimizi göstererek (takip ederek, birkaç dakika önce söylenen şeyler hakkında, detayları hatırlayarak) ve göz teması kurarak. Terapötik ittifakı geliştirmede bir ayrıntıyı hatırlamanın ne kadar ileri gittiğine şaşıracaksınız. Örneğin, bir hasta “Dün gece A. ile dışarı çıkacaktım; o birlikte çalıştığım bir kadın. A.’yı daha önce duymuştunuz.” derse “Ah evet, A. şehrindeki’daki konferanstan meslektaşım.” diyebilirsiniz. Bir tedavinin başlangıcında bu, hastaya, onu dinlediğinizi ve onu anlamak için onunla yeterince ilgilendiğinizi gösterebilir.

• Empati göstermek (demonstrate empathy): Hastalarımız genellikle bir tür acı çekiyor: depresyondadırlar, boşanıyorlardır, yakın zamanda işsiz kalmışlardır, endişelidirler… Bize düşen, bunu anladığımızı onlara göstermektir. Bazen empatiyi yüz ifadelerimizle gösterebiliriz, ancak empatik ifadeler kullanmak terapötik ittifakı oluşturmak açısından hayati önemdedir. Eğer birine sıkıntılarınızı anlatmaya gittiğinizde tek yaptığı başını sallamak olsaydı, muhtemelen yeterince anlaşıldığınızı hissetmezdiniz.

Seçtiğimiz empatik ifade türü, hastanın söylediklerini yansıtmalıdır. Karısı bir başkasıyla seks yaparken içeri giren adam terapisti bile şaşırttı -o kadar dramatik ki dramatik bir empatik ifade gerekti. Hastanın meslektaşı hakkındaki hisleri ise daha sessiz ama aynı derecede anlayışlı bir yorum gerektirir. Empatik bir terapist olmak, uyumlu bir anne olmaya çok benzer -hastanızı dinler ve onun duygularını biraz değiştirilmiş bir şekilde ona yansıtırsınız. Biraz duygu göstermekten korkmayın. Sonuç olarak, hasta size insani bir yanıt gerektiren bir şey söylediğinde siz de bir şey söyleyin. Sessizliğin de bir iletişim olduğunu unutmayın ve tedavinin başlarında empati ve ilgi eksikliğini iletebilir karşı tarafa.

• Anlayış göstermek (demonstrate understanding): “Tedavinin başlangıcında nasıl bir anlayış gösterebilirim ki; gittikçe formülasyonumu geliştirmem gerektiğini düşünüyordum?” diye sorabilirsiniz. Bu doğru ancak bir şeyi anlayabilmeniz gerekiyor -hatta önce onu anlamalısınız: Birinin neden uzun süredir devam eden ilişki sorunları yaşadığını veya neden kendini baltalayacak bir şekilde davrandığını anlayamayabilirsiniz ama yaptıklarını [tutumlarını] anlayabilirsiniz. Hastayla ilk görüşmenizde bile anlayış ifade eden bir şey söylemek, birinin terapötik çabaya katılmasını sağlamanın en iyi yollarından biridir. İşte ilk (veya erken) oturum için uygun olabilecek bazı “anlayışlı yorum [understanding comment]” örnekleri. Bu ilk örnekte terapist, sorunun etiyolojisini değil, mevcut durumu anladığını aktarır:

– Bu son ayrılık size, içinizde, uzun süreli bir ilişki yaşamayı zorlaştıran bir şeylerin olduğunu hissettirmiş gibi görünüyor.

Sonraki örnekte terapist, sorunun kronikliğini anladığını aktarıyor:

– Bana öyle geliyor ki, depresyonun tekrarlaması size bunun kronik bir sorun olacağını hissettirdi ve bu (tekrarlama) kafanızı toplamanızı zorlaştırdı.

Son olarak, sıradaki terapist, hastanın savunmacı katılığının bir ilişkiyi nasıl etkilediğini anladığını gösteriyor:

– Şu ya da bu nedenle, annenize, geri çekilmek dışında herhangi bir şekilde karşılık vermeyi zor buluyorsunuz ve bu, onunla ilişkinizi gerçekten zorluyor.

Bu yorumların birçok unsuru paylaştığına dikkat edin. Bunlar, kesin ifadeler olmaktan ziyade hipotezler olarak ifade edilir ve sorunun etiyolojisinden ziyade mevcut durumun anlaşılmasını sağlar. Bunun gibi yorumları formüle etmeyi öğrenmek, “terapötik ittifak tohumu ekme”nin anahtarıdır.

Hastayla iyi bir terapötik ittifak kurduğunuzu nasıl anlarsınız? İyi bir ittifakın iyi bir göstergesi, hastanın tedavide aktif ve verimli çalışabilmesidir. Bir diğer çok önemli işaret, terapistin düşük kaygısıdır; tersine, terapistteki önemli kaygı, zayıf bir ittifakın çok iyi bir göstergesi olabilir. Hastanın sağlıklı kısmıyla terapötik ittifak kurduğunuzu unutmayın. Güçlü bir ittifak oluşturmak için o parçayı bulmanız ve onunla bağlantı kurmanız gerekecek.

Güven bir sorun olduğunda

Güven konusunda güçlük çeken bir hastayla terapötik bir ittifakı nasıl geliştiririz? Şunlara benzer hastalar terapistin kendi tarafında olduğuna inanmakta güçlük çekecektir:

• paranoyaklar
• başkalarının kendileriyle ilgilendiğine inanmakta güçlük çekenler
• başkalarının onları umursadığına inanmakta güçlük çekenler
• yardıma ihtiyaçları olduğunu kabul etmeyi son derece küçük düşürücü bulanlar
• başkaları tarafından sert bir şekilde yargılanmayı bekleyenler

Bu hastalarla ittifak kurmak ve hastanın güven duygusunu geliştirmek için hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca daha aktif çalışmamız gerekebilir. Örneğin, erken bir psikodinamik psikoterapi seansında bir hasta tarafından yapılan şu yorumu alalım:

– Bekleme salonundayken, koridordaki diğer doktorla konuştuğunuzu fark ettim. Ne hakkında konuştuğunuzu merak ettim.

Hasta genellikle diğer insanlara güveniyorsa, hastanın düşüncelerine ilgi göstererek şöyle cevap verebilirsiniz:

– Bana bu düşüncelerinizden biraz daha bahseder misiniz?

Öte yandan, kişi başkalarına güvenmekte genel olarak sorun yaşıyorsa, potansiyel paranoyayı önceden şu sözlerle ele almanız gerekebilir:

– Acaba burada konuştuklarımızı başkalarıyla paylaşıp paylaşmadığımı merak ettiğinizi mi söylüyorsunuz? Burada konuştuğumuz her şeyin tamamen gizli olduğunu unutmayın. Bununla ilgili endişeleriniz varsa, hakkında biraz daha konuşabiliriz.

Son olarak şunu söyleyebiliriz ki terapötik ittifakı teşvik etmek, bütün hasta grupları için önemlidir.

Terapötik Tarafsızlık (10. Bölüm)

Çerçeveyi düzenleme

Çerçeve, bir psikodinamik psikoterapiye başlamak için esastır ve tedavinin başında, saygılı ve açık bir şekilde düzenlenmelidir. Bu bölüm, tedavi çerçevesinin ögelerini ana hatlarıyla açıklayacak ve farklı tedavi durumlarında bu çerçeveyi oluşturmak için yöntemler önerecektir.

Neden bir çerçeveye ihtiyacımız var?

Çerçeve, psikodinamik psikoterapinin tüm unsurları arasında, en çok karikatürize edilenlerden biridir. “50 dakikalık süre”, “süreniz doldu” ifadeleri ve birbirine bakan iki sandalye, çizgi filmlerden film parodilerine kadar her yerde karşımıza çıkıyor. Bunun nedeni, terapötik ilişkinin normal sosyal ilişkilerden farklı olması olabilir. Terapide olup bitenleri dışarıda olup bitenlerden ayırmak istiyoruz.

Psikoterapinin zor olduğunu biliyoruz -kırılganlıkları, güçlü duyguları ve utancı ortaya çıkarıyor- ve bunu tolere edebilmek için, hastalarımızın, terapötik ortamın [therapeutic setting] güvenliğinden emin olmaları gerektiğini biliyoruz. Hasta ofise girmeden önce, temiz, sessiz, dikkati dağıtmayan, oturmak için ayrı yerlerin olduğu bir ortam sağlamaya çalışırız ona. Hastayla başka şeyleri de düzenleriz: örneğin, program ve sınırlar. Kişisel tarzlarımız, bu şeyleri düzenleme şeklimizi etkileyecektir. Örneğin, bazı terapistler çağrı cihazı taşırken bazıları çağrı yanıtlama hizmetini kullanır; bazıları hastaların hafta sonları evde kendileriyle iletişim kurmasına izin verirken, bazıları vermemektedir. Ama ne yapmayı seçersek seçelim, bunu tüm hastalar için standart bir şekilde yaparız ve hastalarımız bundan haberdar olurlar.

Terapist, hastaya söylemeden, onun çerçeveyi bildiğini asla düşünmemelidir. En deneyimli hasta bile önceki terapist(ler)i ile farklı çerçeve(ler) ile çalışmış olabilir.

Çerçeve hakkında düşünmenin bir yolu, çerçevenin ögelerini “temel kurallar/zemin kuralları [ground rules]” olarak düşünmektir. Bir veya daha fazla kişiyle oyun oynuyorsanız, aynı/ortak kurallar setini kullanmanız gerekir; diğer türlü birlikte oynayamazsınız. Bir tenis kortunda, ikisi bir dizi çizgiyi ve ikisi başka bir dizi çizgiyi kullanan dört kişi hayal edin. Bu, kaos yaratmak ve kavga çıkarmak için iyi bir yöntem olabilir!

Çerçevenin unsurları

Çerçevenin birçok parçası vardır. Bunları bazıları somut, bazıları daha soyuttur ancak hepsi önemlidir. Çerçevenin unsurları şunlardır:

1. rol
2. zaman
3. ortam
4. ücret
5. iletişim bilgileri
6. acil bir durumda yapılması gerekenler
7. mahremiyet/gizlilik
8. staj ile ilgili konular – örneğin süpervizyon, materyal kullanımı, konferanslar vb. için [Gutheil ve Gabbard’dan (1993) uyarlanmıştır.]²

1) Rol

Gutheil ve Gabbard’ın belirttiği gibi, terapist ve hastanın rollerini tanımlamak ve bunları hastaya iletmek tedavi çerçevesinin önemli bir parçasıdır.² Rol, belirli bir durumda oynadığımız bir parça veya işlevdir. Hayatımızın her alanında rol oynuyoruz. Bazen kız-oğul, bazen hafta sonu misafiri, bazen de hastayız. Tüm bu durumlar, roller tanımlandığında ve tanımlar tüm katılımcılar tarafından kabul edildiğinde daha iyi gerçekleşir. Aynı şey psikoterapi için de geçerlidir. Psikoterapide terapist ve hastanın oynadığı rollerin bariz olduğunu düşünebilirsiniz ancak bu mutlaka doğru değildir. Her şeyden önce, farklı psikoterapistler farklı roller oynarlar. Asistan bir psikiyatrist, o gün erken saatlerde psikoterapi seansı yürüttüğü bir hastadan kan almak zorunda kalabilir. Davranışçı bir terapist, bir hastayı uçma fobisini tedavi etmek için bir havaalanına götürebilir. Bilişsel bir terapist ev ödevi hakkında direktifler verebilir. Bu terapistlerin her birinin biraz farklı bir rolü vardır.

Rol kavramının birçok farklı yönü vardır. Bunlardan biri işlev [function], yani yaptığımız şey yönüdür. Psikodinamik terapistin sahip olduğu birçok işlevi düşünebilirsiniz; bunlardan bazıları daha önce tartıştık. Değerlendirme yapmak, dinlemek ve yargılayıcı olmayan bir şekilde empati kurmaya ve anlamaya çalışmak psikodinamik terapistin rolüyle ilgili işlevlerdir. Bazı terapilerde, terapistin rolü, ilaç yazmak, ilacın yan etkilerini değerlendirmek, diğer doktorlar veya okul personeli ile konuşmak vb. dahil olmak üzere başka işlevleri de içerebilir. Bunlardan bazıları sorumluluklarla örtüşmektedir. Sorumluluk [responsibility], kelimenin tam anlamıyla bir görevdir [duty]. Bu nedenle, başka bir kişinin sizin yapacağınıza güvenebileceği bir şeydir. Bunlardan bazıları o kadar açıktır ki, onlardan bahsetmemiz saçma görünebilir ancak bunlar en önemlileri arasındadır. Örnekler: randevu saatlerinize sadık kalmak, tatillerinizi hastaya önceden haber vermek, seans esnasında uyanık/dikkatli olmak, hastayla ilgilenmek, hastanın söylemiş olduklarını hatırlamak ve tedavi çerçevesine sınırları aşmadan bağlı kalmak… Bunları yapıyor olmanız, hastalar için, özellikle de hayatlarında bu tür sorumlulukları yürekten üstlenen kişilerle hiç karşılaşmamış olanlar için çok büyük anlam ifade edecektir.

Söz konusu işlevleri, ortalama bir şekilde yerine getirmeniz gerektiğini unutmayın. Koşullar yüzünden bazen geç kalabilirsiniz, yorgun olabilirsiniz veya unutabilirsiniz. Bu iyi ve insani bir şey; tüm terapistlerin başına gelir. Buradaki fikir şudur: Bu sorumlulukları ve işlevleri ciddiye alırsanız, onlardan iyi huylu/makul [benign] bir şekilde saptığınızda, kendiniz ve hastanız hakkında bir şeyler öğrenebilirsiniz.

Terapist zaten çerçeveyi belirlediğinden ve genellikle zamanında geldiğinden, bu iyi huylu sapmayı, bu hastanın altta yatan sömürülme varsayımlarını öğrenmek için kullanabilir. Terapist ayrıca, hastanın katılığı ve 5 dakika boyunca “unutulmuş” olma darbesini dengelemek için genellikle güvenilir bir deneyime tutunamaması hakkında bilgi edinir.

Bir başka hasta, terapist bunu sorana kadar gecikmeden bahsetmez:

Burada terapist, hastanın terapistin gecikmesiyle başa çıkmak için, genel olarak ilişki hakkındaki bilgileri kullanabileceğini öğrenmiş olur ama hastanın tepkisi, aynı zamanda kendi ihtiyaçlarını son sıraya koyma eğiliminde olan bir hasta hakkında da potansiyel bilgiler vermiş olabilir.

Terapistin rolü ve sorumlulukları dinleme, anlama ve güvenilirliği içeriyorsa, hastanın rol ve sorumlulukları arasında katılma/devam [attendance], dakiklik [punctuality], ödeme [payment], konuşma [speaking] ve psikoterapiye iştirak etmek [participating] yer alır. Terapötik ikilinin her bir üyesinin rolünün bir kısmı, neyin uygun neyin uygun olmadığının kabul edilmesini içerir. Örneğin, psikodinamik psikoterapi bir konuşma terapisidir [talking therapy]; bu nedenle fiziksel temas her iki taraf için de rolün bir parçası değildir. Aklına geleni söylemek hastanın rolüdür ama aklına geleni söylemek terapistin rolü değildir. Hasta, kendisine kızdığını terapiste söyleyebilir ancak öfke derecesi ne olursa olsun, hastanın terapiste karşı acımasız olması, ırksal veya etnik açıdan aşağılayıcı sözler söylemesi veya ona cinsel tacizde bulunması doğru değildir. Bunu “Sınırlar, sınır aşımları ve sınır ihlalleri” bölümünde daha ayrıntılı tartışacağız.

İletişim rolü

Çerçeveyi belirlemenin bir kısmı, iletişim rollerini ve rol beklentilerini içerir. Aktarılanlar genellikle tedavinin türüne bağlı olacaktır, ancak bu tüm psikoterapilerde yapılmalıdır. İşte bir açığa çıkarma tedavisinin [uncovering treatment] erken bir oturumunda rolleri nasıl iletebileceğinize dair bir örnek:

Terapistten daha fazla desteğe ihtiyaç duyan bir hastada, en azından tedavinin başlarında, roller hakkında söylediklerinizin içeriği biraz farklı olabilir. Örneğin hastanın, seanslar için genel bir yapı önermenize ihtiyacı olabilir ve/veya rüyalarına, fantezilerine veya aktarım duygularına dikkat etmesini önerirseniz daha dağınık hissedebilir. Yine de roller hakkında bazı açıklamalar yapmak önemlidir. Örneğin:

Bazen hastaların tedavide ortaya çıkan rolle ilgili soruları olabilir. Örneğin, hastalar bize sıklıkla kişisel sorular sorarlar. Bu olduğunda, rolümüzü şuna benzer yorumlarla açıklayabiliriz:

Terapötik rollerin normal sosyal rollerden farklı olduğunu kabul etmek, hastayı terapötik duruma getirmeye yardımcı olur ve genellikle anksiyeteyi dağıtır.

2) Zaman/süre

Zaman [time], çerçevenin en önemli yönlerinden biridir. Psikoterapötik bir ortam oluşturduğumuzda, dikkatimizin yalnızca hastaya veya hastalara odaklanacağı belirli, tutarlı bir zaman dilimi ayırırız. Düşündüğünüzde, bu inanılmaz bir şeydir. Başka kim oturur ve 45 dakika boyunca başka bir kişiyi dinler? Bununla birlikte, hastaların terapist tarafından koşulsuz veya sınırsız bakıma yönelik temel arzuları olabilir. Bu arzular, “belirlenmiş/sınırlandırılmış zaman”ın hastada “kısıtlanmışlık” duygusu yaratmasına yol açabilir.

Süre sınırlamasının veya önceden belirlenmiş tutarlı programların hastayı koruduğuna dair inancınız, terapötik çerçevenin “zaman/süre” yönünün önemini hastaya aktarmanıza yardımcı olacaktır. Ya bir gün bir terapist seansın sıkıcı olduğuna karar verir ve seansı kısa keserse? Ya terapist tatile çıkmaya karar verir ve bunu hastaya söylemezse? Ya hasta gelmemeye karar verir ve bunu terapiste söylemezse? Terapist seansı bir saat daha uzatmaya karar verirse hastaya hangi mesaj gönderilir? Oyun analojisine geri dönersek, zaman sınırlamaları kuralların bir parçasıdır. Süre sınırı, keyfimizden veya hastayı kısıtlama arzumuzdan dolayı değil, hastalarımızı korumak istediğimiz için var.

Hastaya aktarmamız gereken zaman çerçevesi [time frame], bireysel seansların süresini, seansların programını (seansların ne zaman yapılacağını) ve terapinin süresi hakkında bazı fikirleri içerir. Süre sınırlı [time-limited] tedavilerde, terapist süreyi başlangıçta aktarabilir (“24 seans görüşeceğiz”). Daha açık uçlu [open-ended] tedaviler için bu daha zordur ancak imkansız değildir (“psikodinamik psikoterapi genellikle bir yıldan fazla sürer”). [Seansların sıklığı ve süresi hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 11‘e bakınız]

Bir program belirlerken esnek olmaya çalışın ancak sınırlarınızı da bilin. Hastaya, haftada yalnızca bir veya iki saat önermek çok kısıtlayıcı olabilir ancak diğer yandan, stajyer olsanız bile “çalışma saatlerinizin” ne olduğunu bilmelisiniz. Sabah 9’dan akşam 7’ye kadar veya sabah 8 akşam 6 arası çalıştığınızı söyleyebilirsiniz. Bu durumda, o saatlerden öncesi ve sonrası için hiçbir şey teklif etmemelisiniz.

Programınızı kendi yaşamınızla ilgili nedenlerle belirliyorsunuz ve bu programdan belirli bir hastaya uyacak şekilde saparsanız, kuşkusuz bu duruma içerleyebilirsiniz. Ayrıca en iyi ne zaman çalıştığınızı da bilirsiniz. Sabah insanı değilseniz, sadece hastanız talep ediyor diye sabah 7 seansını kabul etmeyin. Ayrıca, diğer iş sorumluluklarıyla ilgili sınırlamalarınız olabilir. Programınızı düzenlemekle ilgili zorluk yaşıyorsanız, bunu bir meslektaşınızla veya bir süpervizörle tartışın.

Sıklıkla, acemiler, hastalarla makul olmayan saatlerde görüşmek için “zorbalığa” uğrarlar. Eğer sınırlarınızı bilirseniz, bunu çerçeveden bir sapma olarak düşünebilirsiniz.

Benzer şekilde, program, hasta için oldukça makul olmalıdır. Hastanın derslerde veya çalışma saatlerinde seanslara gelmesini talep etmek genellikle uygun değildir. Sizin programınız ve hastanızın programı gerçekten kesişmiyorsa, hastanızı başka bir terapiste havale etmeniz gerekebilir.

Zamanında başlamak ve zamanında bitirmek de hastanızla görüşmeniz gereken çerçevenin bir parçasıdır. “Saat 11.00’de başlayıp 11.45’te bitireceğiz” derken bunu kastediyorsunuz. Hasta 11.15’te geldiğinde -tren geç kalmış olsa bile- 11.45’te bitirmelisiniz. Bu çerçevenin önceliğini ifade eder. Hastalar buna itiraz ederse, tren için üzgün olduğunuzu ancak seansın bir zamanı olduğunu söyleyebilirsiniz. Yine, bu şekilde hastalarınız hakkında bilgi edineceksiniz. Daha yüksek işlevli hastalar hayal kırıklığına uğrasalar bile durumu anlayacaklardır. Daha talepkar hastalar, programınızı yaşamlarına göre ayarlamanız gerektiğini düşüneceklerdir.

Söylediklerim, katı olmanız gerektiği anlamına gelmiyor. Seansın sonuna gelindiğinde, ağlamakta olan bir hastaya, kendini toparlaması için fazladan birkaç dakika ayırabilirsiniz. Öte yandan, hastanın ayrılan sürenin sonunda gitmeye hazır olması için seansın koreografisini oluşturmaya yardımcı olabilirsiniz (Bkz. Bölüm 11).

3) Ortam

Terapinin gerçekleştiği yer, çerçevenin kritik bir parçasıdır. Hastanızla, parkta, kafede veya barda değil psikoterapi için tasarlanmış bir yerde buluşursunuz. Bu bir klinik odası veya özel muayenehane olabilir fakat orası sizin psikoterapi “alanınız”dır. Bu, terapinin sosyal bir etkileşim değil, profesyonel bir düzenleme olduğunu ifade eder. Tekraren, bu, psikoterapinin, hastanın ve terapistin korunması ve güvenliği için hayatidir. Yılın en güzel gününde bile, “Neden seansımızı ön verandada yapmıyoruz?” demek uygun değildir. Hasta ortamın oldukça rahat ve özel olmasını bekleyebilir. Kendi ofisi olan çoğu terapist, onları rahat hissedecekleri şekilde -mobilya, aydınlatma ve kendi zevklerini yansıtan resimlerle- dekore etmekten hoşlanır, ancak “rahat” bir ortam, hastanın terapistle ilgili kişisel bilgilerle bombardıman edilmesi demek değildir. Bu nedenle, arkadaş ve aile resimleri ve aşırı kişisel hatıralar genellikle hastalar için aşırı uyarıcıdır. Örneğin, birinin profesyonel lisansını asması uygun ve gerekli olsa da ve profesyonel sertifikaları ve hatta övgüleri sergilemesi iyi olsa da, bowling kupalarını veya skuba sertifikasını sergilemesi uygun olmaz.

4) Ücret/para

Ah, para! Psikodinamik bilgiye göre, birçok insan için, seks hakkında konuşmak para hakkında konuşmaktan daha rahattır! İnsanlar genellikle ne kadar az veya ne kadar fazla paraları olduğu konusunda utanırlar; terapistlerinin onları ücretsiz tedavi etmesini isterler veya paralarını dikkatli bir şekilde korurlar. Bunlar hastaların ücret hakkında konuşmasını zorlaştıran nedenlerden sadece birkaçıdır. Bunlarla birlikte ücret/para, çerçevenin bir diğer önemli unsurudur.^3-6 Tekraren, para psikoterapötik durumun bir gerçeğidir. Psikoterapi genellikle hizmet başına ücret ödenen profesyonel bir düzenlemedir.

Kariyerinizin bir döneminde, muhtemelen bir hastanızdan şunları duyacaksınız: Beni gerçekten umursasaydın, bunun için para ödemek zorunda kalmazdım. Gerçek şu ki, hiçbir beklenti gerçeklerden daha uzak olamaz.

Hastalarımızı önemsediğimiz ve mümkün olan en profesyonel şekilde tedavi ettiğimiz için ödeme konusunda ısrarcıyız. Ayrıca hastalarımızdan aldığımız ücretle faturalarımızı ödüyoruz: Psikoterapistlik bir meslektir.

Bazı hastaların ücretlerini terapist belirler ve bazılarının ise, hastalarla birlikte ayarlanması gerekir. Değişken bir ölçek olduğunda, terapist hastaların haftada ne kadar para kazandığını ve psikoterapi için ne kadar bütçe ayırabileceklerini bulmalıdır. Evet, bu, hastalara ne kadar para kazandıklarını ve başka gelir kaynakları (kira geliri, tedavi için ödemeye yardımcı olabilecek ebeveyn vb.) olup olmadığını sormak anlamına gelir. Bazı hastaların konuyla ilgili hiçbir fikri yoktur. Bu, onları, öğrenmeye ve ücreti müzakere edebilmeleri için bir bütçe yapmaya teşvik etmek için iyi bir zamandır. Bunu açık ve anlaşılır bir şekilde tartıştığımızda aslında hastalarımız için çok faydalı oluyor.

Bazen ücret tartışması, hastanın o terapist tarafından görülmeyi göze alamayacağı gerçeğiyle sona erer. Bu durumda terapist, hastanın, ücretini karşılayabileceği bir terapist/terapötik durum bulmasına yardımcı olabilir. Bu iyi bir sonuçtur.

Psikotarapistler, randevu takviminde olduğu gibi, genellikle sınırlarını bilerek/koruyarak, biraz esnek olduklarında en iyisini yaparlar; randevu takviminde olduğu gibi, bu sınırlardan sapan terapistler kısa sürede hastalarına oldukça kızacaklardır.

Ücret belirlendikten sonra terapist, ödemenin ne zaman ve nasıl yapılması gerektiği konusunda hastayla iletişim kurmalıdır. Ödeme şartları hastayla açıkça konuşulmalı, netleştirilmelidir:

Ayın ilk günü size bir fatura vereceğim ve ayın ortasına kadar bana bir çek vermenizi isteyeceğim. Sigortaya gönderiyorsanız, ihtiyacınız olan her şey faturada olacaktır.

Çerçeve hasta ile paylaşıldıktan sonra, gerek olursa, terapide sapmalar ele alınabilir. Faturaların/seans ücretlerinin ödenmemesine izin verilmemelidir. Bu konu, her zaman mümkün olan en kısa sürede ele alınmalıdır. Seans ücretini ödememe (veya geç ödeme ) pek çok anlama gelebilir: hasta terapiste kızgın olabilir, hastanın antisosyal özellikleri olabilir, hasta kendisini gerçekten karşılayamayacağı bir psikoterapötik duruma sokmuş olabilir. Her ne olursa olsun, bunların her biri tedavi çerçevesini korumak için araştırılmalı ve ele alınmalıdır.

5) İletişim bilgileri

Terapist, hastaya, terapinin, seanslar ile sınırlı olduğunu belirtir. Hastaya, seans dışında kendisiyle iletişime geçmesinin iki gerekçesi olabileceğini açıkça belirtmelidir:

1. acil bir durum söz konusudur,
2. hastanın, bir seansın zamanını kaçırma veya değiştirme ihtiyacı gibi lojistik bilgileri iletmesi gerekmektedir.

Terapi, programlanmış seans saatlerimizde burada gerçekleşecek olsa da, acil bir durumda veya bir seans saatinizi iptal etmeniz veya değiştirmeniz gerektiğini bana bildirmeniz gerekiyorsa “… şekilde” bana ulaşabilirsiniz. . .

Bu yaklaşım, hem size nasıl ulaşacağını hem de size ulaşmaya çalışmak için uygun nedenleri hastaya aktarır. Bu nedenle, özellikle çerçevenin bir parçası olmadığı sürece, hasta sizinle sadece “görüşmek” için aramamalıdır. Daha kırılgan hastalar, özellikle tedavinin başlarında, seanslar arasında sık sık arayabilirler. Bunun nedeni, kendi kendini yatıştırma kapasitelerinin çok sınırlı olması ve herhangi bir duygusal rahatsızlığın büyük bir yangın gibi hissettirmesi veya seanslar arasında sizinle bir bağlantı hissini sürdürme yeteneklerinin zayıf olması olabilir. Bazı durumlarda, seanslar arasında kendinizi daha müsait hale getirerek veya hastaya ek süre vererek ek destek sağlamak uygun olabilir. Aynı zamanda, nihai hedefiniz, kişinin duygularını kontrol etme kapasitesini geliştirmesine ve sizinle yüz yüze konuşana kadar beklemesine yardımcı olmaktır. Bunlar terapist için kolay kararlar değildir, bu nedenle şüpheye düştüğünüzde süpervizörünüzden tavsiye almaktan çekinmeyin.

İçinde bulunduğumuz dönem, e-posta, mesajlaşma ve cep telefonu ve benzerlerinin çağıdır. Bunların hiçbiri, özellikle terapist/hasta teması için uygun değildir. E-postanın gizlilik sınırlamaları vardır ve mesajlaşma ve cep telefonu aramaları sosyal etkileşimler için daha uygundur. Tekraren, pofesyonel çerçeve sınırlar gerektirir. Hasta size bir program değişikliği talebini e-postayla gönderirse, bir gazeteden ilginç bir makaleyi veya en sevdiği bloğun bağlantısını size e-postayla göndermesini ne engelleyebilir? Hastalar e-posta adresinizi keşfeder ve size e-posta gönderirse (özellikle öğrenciler için çok zor değil) e-posta ile yanıt vermeyin -acil bir durumsa onları arayın, aksi takdirde bir sonraki oturumda e-postayı tartışın . Tedavinin başlarında, çerçeveyi tekrarlayabilirsiniz. Bu tür bir eyleme dökme [acting out] daha sonra gerçekleşirse, neden e-posta gönderme ihtiyacı hissettiklerini öğrenebilir ve böylece nasıl hareket ettiklerini öğrenebilirsiniz. Muayenehaneniz için kişisel telefon hattınızdan ayrı bir telefon hattınız olmalı ve hastalarınız için kim olduğunuzu ve acil bir durumda ne yapacağınızı anlatacak bir telesekreter mesajı kaydetmelisiniz. İşte bir örnek:

Dr. John Doe’nin telesekreterine ulaştınız. Lütfen adınızı, bu aramanın tarihini ve saatini ve telefon numaranızı -bende olduğunu düşünseniz bile- bırakın, mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Bu acil bir durumsa, lütfen telefonu kapatıp 911’i [Türkiye için 112] arayın veya en yakın acil servise gidin ve oradaki doktorların benimle iletişime geçmesini sağlayın.

Uygulamalarının kapsamını bilen bireysel psikoterapistler nihayetinde bu mesajın son cümlesini eklemek zorunda olmadıklarını hissedebilirler, ancak bu genellikle kurumsal bir ortamda çalışan acemiler için yararlıdır. Bu konuyu meslektaşlarınız ve süpervizörlerinizle tartışabilirsiniz.

6) Acil bir durumda yapılması gerekenler

Yukarıda değinildiği gibi, acil bir durumda ne yapılması gerektiğini tartışmak, özellikle kendine zarar verme davranışı açısından yüksek risk altındaki hastalarda, genellikle çerçeveyi belirlemenin önemli bir parçasıdır. Sadece, siz ve hastalarınız acil bir durumda ne yapmaları gerektiği konusunda başlangıçta hemfikirseniz, terapist olarak görev yapabilirsiniz. En iyi plan, hastaların ya 911’i [Türkiye için 112] araması ya da mümkünse kendilerini en yakın acil servise götürmesi olabilir. Sizi oradan arayabilirler. Acil durumları telefonda kendiniz halletmeye çalışmayın.

7) Mahremiyet/Gizlilik

Çerçevenin bir kısmı, hastaya mahrem/gizli tedavi sağlamanızdır. Bu, süpervizyon altındaysanız (aşağıya bakın) biraz değiştirilebilir, ancak bu değişiklikler yalnızca eğitim amaçlıdır. Hastanıza, çerçeveyi belirlemenin bir parçası olarak tedavinin gizli olduğunu söylemelisiniz ve anlaşmanıza sonuna kadar bağlı kalmalısınız. Psikoterapi ofislerinizde çok ilginç şeyler duyacaksınız -birçok akşam yemeği davetlisini büyüleyecek hikayeler- ama ayartmaya karşı koyun! Altı derece uzaklıktan [Six degrees of separation” (Türkçesiyle altı derece uzaklık) kavramı, herhangi iki insanın en fazla altı sosyal bağlantı aracılığıyla birbirine bağlanabileceği fikrine dayanır.] bahsediyorlar ama bazen iki derecelik varmış gibi geliyor. Seansta olanları anlattığınız kişinin, hastanızın uzun zamandır kayıp olan kız kardeşi olabileceğini varsayın -bu kesinlikle bir çerçeve ihlalidir. Hastanız istediği kişiyle tedavi hakkında konuşabilir ama siz konuşamazsınız. Bununla birlikte, durum hakkında süpervizörünüzle (aşağıya bakınız) ve ara sıra akranlarınızla konuşmanız gerekebilir. Akran denetimi, özellikle eğitiminizden sonra profesyonel yaşamınızın hayati bir parçası olabilir. Bir akran süpervizör [peer supervisor] olarak, rolünüzü ciddiye alın ve profesyonelce davranın -ve genellikle isimlerin pek bir faydası yoktur. Vakaları yayımlanmak üzere yazarken, Gabbard’ın “ya tanınmaz hale getir ya da onay al” düsturunu kullanmanın yolu budur.⁷ Aynı şey profesyonel sunumlar için de geçerlidir.

8) Süpervizyon ve stajyerlik ile ilgili konular

Stajyer iseniz, hasta bu durumdan haberdar olmalıdır. Vakayı bir süpervizörle tartışacak olmanız çerçevenin bir parçasıdır. Bunu gizlemek için hiçbir sebep yok. Siz bir hastaysanız ve terapistiniz bir stajyer olsaydı, muhtemelen onun bir süpervizörü olmasına sevinirdiniz. Ancak bu, vakanın başka bir kişiyle düzenli olarak tartışılacağı anlamına gelir. Bir stajyer olarak, tedaviyi videoya kaydetmeniz de istenebilir, bu da daha sonra tartışmanız gereken ve onay almanız gereken çerçevenin başka bir parçası haline gelir. Öğrenciler/acemiler genellikle bu çerçeve sorunlarının hastayı üzeceğinden endişe ederler; ancak çoğu hasta bunları önceden tartışmaktan dolayı rahatlar. İşte bu konuları bir hastayla nasıl tartışacağınıza dair bir örnek:

Bilgilendirilmiş onam bölümünde tartıştığımız gibi, stajyer olarak statünüzden korkmayın. Siz busunuz ve bunu hastaya bildirmelisiniz. Bu konudaki şeffaflığınız terapötik ilişkinin kurulmasına yardımcı olacaktır.

Çerçeve-düzenleme görüşmesine bir örnek:

Bu şekilde terapist çerçevenin birçok yönüne hitap eder: zaman, buluşma yeri ve para.

Hastaların genellikle bu unsurlar hakkında soruları olacaktır, bu nedenle bunları nasıl ele alacağınızı önceden düşünmek mantıklıdır. Çerçevenin arkasındaki mantığı anlarsanız, başkalarına açıklamak için daha kolay bir zamanınız olur.

Sınırlar, sınır aşımları ve sınır ihlalleri

Gördüğünüz gibi, tüm tedavilerin çerçeveleri vardır ve tüm iyi tedaviler çerçevenin dikkatli bir şekilde tanımlanmasıyla başlar. Çerçeve netleştikten sonra sapmalar da belirginleşmiş olur. Bir sınır, uygun bir davranışın kenarı/eşiği olarak tanımlanabilir;⁸ sapma, çerçeve sınırını geçmek/aşmak anlamına gelir.

Bazı sınır aşımları iyi huylu/zararsız iken diğerleri değildir. Gutheil ve Gabbard’a göre, “olağan sözel davranıştan sapmanın nihai etkisi, terapiyi hastaya zarar vermeden yapıcı bir şekilde ilerletmek ise” iyi huylu bir sınır ihlalinden bahsedilebilir.⁸ Onlar, ofisten çıkarken düşen bir hastaya yardım etmek için dokunmak veya bir çocuğun ölüm haberini aldıktan sonra kucaklaşmak için elini uzatan hastaya sarılmak gibi örnekler verirler. 11 Eylül olaylarını takiben psikanalistlerin davranışları üzerine yapılan bir araştırma, ankete katılan analistlerin çoğunun, olayın travmatik doğasıyla başa çıkmaya yardımcı olmak için, bir nebze kendini açma ve tavsiye verme gibi, bir tür iyi huylu sınır aşımları ile meşgul olduğunu buldu.⁹

Bazen, iyi huylu bir sınır aşımına, bilinçli olarak, biz yol açarız. Mesela hastayı, kendini toparlaması için birkaç dakika daha seansta tutabiliriz; hasta zor durumdaysa, bizim için sıkıntı verici olsa da programını yeniden düzenleyebiliriz. Bazen de, bunu [bizim ihlalimizi] daha sonra fark ederiz (örneğin, süpervizyonda). Her iki durumda da bunu hastayla tartışmak iyidir. Örneğin, tatile çıkacağınızı, yola çıkmadan iki gün öncesine kadar hastaya söylemeyi unuttuğunuzu fark ettikten sonra hastaya şunu söyleyebilirsiniz: Haklısınız, bu benim hatamdı. Genellikle size daha önceden haber verirdim. Bununla ilgili ne düşündünüz? Hatanızı kabul edebilir, ancak hastanın bu konudaki duygularını ifade etmesine de izin verebilirsiniz.

Öte yandan Gutheil ve Gabbard, sınır ihlallerini “hastaya açıkça zarar veren veya hastayı sömüren” bir tecavüz/suç [transgression] olarak tanımlarlar.⁸ Hastalarla sosyalleşme, hastalarla fiziksel temas (tokalaşma dışında), hastalardan hediye almak veya onlara hediye vermek, hastalarla tuhaf saatlerde [örneğin Cumartesi günü saat 21:00 (herkesin “tuhaf saat”i farklı olabilir bence -YB)] veya uygun olmayan (kafeler, restoranlar gibi) ortamlarda görüşmek buna örnektir.

Bu alandaki çoğu araştırmacı, sık sınır aşımları ile sınır ihlalleri arasında “kaygan bir zemin” olduğu konusunda hemfikirdir. Bu nedenle, sınır aşımları genellikle iyi huylu, insani ve hatta terapötik olsa da, belirli hastalarla sık sık sınır aşımları yaptığınızı fark etmek, kendi başınıza ve bir süpervizörle birlikte düşünmenizi gerektirir.

Tedavinin sağlığı ve terapist ile hastanın güvenliği için ana çerçeveniz [initial frame] kesinlikle gereklidir. Bir stajyer/acemi/öğrenci olarak “çerçeveyi belirlemeye” başlarsanız, bu, kariyerinizin geri kalanında uygulamanızın doğal bir parçası olacaktır.

Terapötik İttifak Geliştirme (9. Bölüm)

Değerlendirmenizi tamamladıktan sonra, önerinizi hasta ile tartışmanız ve hedefler belirlemeniz gerekir. Psikodinamik psikoterapi açık uçlu bir tedavi olsa da, hala, sizin ve hastanızın tedavinin nasıl olacağı ve neyi başarmayı hedeflediğiniz konusunda bir anlaşmaya sahip olmanız gerekir. Bu tartışmalar, hastanın tedaviye dahil edilmesine yardımcı olan ve hastanın aktif katılımına olan ihtiyacı gösteren açık, işbirlikçi bir şekilde yürütülebilir.

Psikodinamik psikoterapide bilgilendirilmiş onam

Hastalarla, onlara neden psikodinamik psikoterapiyi önerdiğiniz hakkında konuşmak ve aynı zamanda potansiyel alternatifleri tartışmak, tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onam vermelerini sağlar. Bilgilendirilmiş onamı, genellikle, cerrahların veya anestezistlerin prosedürlerini uygulamadan önce alması gereken bir şey olarak düşünürüz, ancak psikoterapi de bir prosedürdür ve ona da öyle davranmalıyız. Bilgilendirilmiş onama nelerin dahil edilmesi gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Rutherford ve arkadaşları, bir “asgari” bilgilendirilmiş onam ve bir de, daha “kapsamlı” bir bilgilendirilmiş onam taslağı sunarlar.¹ Asgari bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• problemin tanımı
• önerilen tedavinin tanımı
• tedavili ve tedavisiz olası seyir
• yaygın ve ciddi yan etkiler
• maliyet
• süpervizyon (varsa, stajyer tarafından yürütülen bir vakada olduğu gibi)

Daha kapsamlı bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• ayırıcı tanı olanakları ve tedavi seçenekleri hakkında daha kapsamlı tartışma
• tedavinin beklenen süresi
• gizlilik sorunları
• klinisyenin nitelikleri hakkında bilgi

Bu unsurlar hakkında net, jargon içermeyen bir şekilde konuşmayı öğrenmek, yalnızca hastanın tedaviyi anlamasına yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda öneri hakkındaki düşüncelerinizi netleştirmenize de yardımcı olacaktır.

Örnek olarak, Bay A.’yı ve tedavisinin başında onunla bilgilendirilmiş onam konusunu nasıl tartışacağımızı düşünelim. İlk olarak, Bay A.’nın değerlendirmesinden bazı bilgiler:

Bay A., kariyerinden ve ilişkilerinden belirsiz bir memnuniyetsizlik duygusuyla başvuran 45 yaşında biridir. Değerlendirmeniz, Eksen I teşhisine sahip olmadığını, ancak özgüveninin düşük olduğunu ve sık sık özyıkıcı (self-defeating) kararlar verdiğini ortaya koyuyor. Ayrıca ego işlevi seviyesinin iyi olduğunu da belirlediniz: birçok arkadaşı vardır, kaygı ve duygulanımları tolere eder ve dürtü kontrolü iyidir. Siz, psikodinamik psikoterapinin tercih edilen tedavi olduğuna karar verdiniz.

Şimdi, Bay A.’nın üçüncü oturumundan bir konuşma:

Dürüstlük, her zamanki gibi, en iyi politikadır. Stajyer iseniz, hastalarınızı bundan haberdar etmelisiniz. Anlaşılacağı gibi, insanlar kendilerini deneyimsiz görünen birinin eline bırakma konusunda temkinli olabilirler ancak endişelerini açık ve savunmacı olmayan bir şekilde tartışmaya istekli olmanız, genellikle endişelerini gidermek için yeterli olacaktır. Örnekten de görebileceğiniz gibi, bunu yapmanın, hastanın kendini rahat ve umursanmış hissetmesini sağlayan yolları vardır.

Bazı terapistler hastalarına bilgilendirilmiş bir onam formu imzalatsa da, bu süreci notlarınızda belgelemek genellikle yeterli olacaktır.

Hedeflerin belirlenmesi

Hastaların tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onamlarını verdikten sonraki adım hedefleri belirlemektir. Herhangi bir tedavi için hedef belirleme yeteneği, hasta için olduğu kadar terapist için de önemlidir. Bazen hedefler çok açıktır. Depresif hastanın semptomlarından kurtulmaya ihtiyacı vardır ve intihara meyilli hastanın güvende tutulması gerekir. Bir hasta depresyonla başvurduğunda, “Bay B., bana öyle geliyor ki büyük bir depresyon geçiriyorsunuz. Yapmamız gereken sizi daha iyi hissettirmek. İlaç tedavisi ile uykunuz ve iştahınız normale dönmeli, işinize geri dönmek için enerji ve konsantrasyonunuzu geri kazanmalısınız.” demeyi biliyoruz. Peki ya kişilerarası zorluklar, özsaygı sorunları veya iş engellenmesi sorunuyla [work inhibition] gelen kişi için hedefler ne olacak? Bu sorunlarla bile, hedeflerin ana hatlarını çizmek hala mümkündür. Bunu yaparken aşağıdakileri düşünebiliriz:

• Şikayetin aciliyeti: Şu anda bir şey yapılması gerekiyor mu? Bu, hastalar kendilerine veya başkalarına zarar verme tehlikesiyle karşı karşıya olduklarında geçerlidir. Acil hedeflere öncelik vererek ve daha sonra ulaşacağınız hedefleri tartışarak katmanlı hedefler belirleyebilirsiniz.

• Ortamın/bağlamın doğası: Siz ve hastanız, tedavinin gerçekleştiği ortam için anlamlı olan hedefler belirlemelisiniz. Örneğin, hastayı yalnızca bir yıl tedavi edebilecek bir asistansanız, belirleyeceğiniz hedefler, tedavi tamamen açık uçlu olduğunda belirleyeceğiniz hedeflerden farklı olacaktır. Aynı şey, hastanın bir süre sonra gideceği durumlarda da geçerlidir.

• Hasta neyin yanlış olduğunu düşünüyor? Hedefleri belirlerken hastanın masaya getirdiği şeylerle çalışmalısınız. Hedeflerin ne olması gerektiği konusunda bir fikriniz olsa bile, hastayla birleşmenin en iyi yolu, üzerinde çalışmak istediği şeyi şu anda dinlemektir. Oradan başlayın. Hastanın, bu tedavi ortamı için gerçekçi hedefler belirlemesine yardımcı olun. Bu, yüzeye çıkmak veya yüzeyi kazımak değil, hastaya yardım etmek, terapötik bir ittifak kurmak ve hastayla kendi seviyesinde çalışmaktır.

Psikodinamik psikoterapi başlangıcı için gerçekçi hedeflerin nasıl belirleneceğini düşünmek için birkaç örneğe bakalım.

Bayan C.’nin acil bir sorunu yok. Şu anda düzeltilecek bir şey yok; bunun yerine, uzun vadeli sorunlarda yardım istiyor. Zorluğunun bilinçdışı bir süreçle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz ve bu fikirle ilgileniyor gibi görünüyor. Açık uçlu bir tedaviye katılmak için yeterli kaynaklara sahiptir. Psikolojik zihinlilik düzeyi ve öğrenme motivasyonu yüksek görünüyor. Haftada iki seans olmak üzere, psikodinamik psikoterapiyi şu amaçlarla öneriyorsunuz:

• benlik dalgısını/duygusunu ve özgüvenini geliştirmek
• erkeklerle ilişkilerini geliştirmek

ve şöyle diyorsunuz:

Bu hedefler geneldir ve açık uçludur. Kısa sürede tamamlanamazlar. Bunun gibi hedefler belirleyebilmek için, hastanızın hazzı erteleyebilmesi (hazzın gecikmesine tahammül edebilmesi) gerekir. Terapistin hastaya, hedeflerle ilgili duygularını tartışmayı ve düşüncelerini eklemeyi teklif ettiğini unutmayın.

Hastanın ego işlevi bu düzeyde olmadığında hedef belirleme oldukça farklı olacaktır. Bu tür [ego işlevi düşük] bir hastayla ilgili hedefler daha kısa vadeli ve daha somut olmak zorunda olabilir. Terapistin bu hastalarla hedeflerin tartışılmasında çok aktif olması da gerekli olabilir. Hedef belirlemenin, psikoterapiye bir yapı sunduğu, umut aşıladığı ve kişisel olarak örgütlenebildiği için hasta için çok terapötik olabileceğini hatırlamak önemlidir. Kişi kendi hedeflerini tanımlamakta zorlanıyor olsa bile, “Burada neyi başarmak istersiniz?” gibi sorular sorarak ve olası spesifik ve gerçekçi hedefler hakkında önerilerde bulunarak bu süreci işbirlikçi hale getirebilirsiniz. Tabii ki, her zaman geribildirim -Örneğin “Bu size doğru geliyor mu?”- isteyin. Daha destekleyici bir psikodinamik tedavide genel [general] hedefler semptomları azaltmak, davranışı değiştirmek ve işleyişi iyileştirmek iken, herhangi bir birey için özel [specific] hedefler, hastanın güçlü yönlerine, zayıf noktalarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Ağırlıklı olarak destekleyici bir tutum kullanan bir tedavide hedef belirlemenin iki örneği şunlardır:

Bu örnekte, birkaç kısa vadeli hedef vardır:

• semptomların giderilmesi
• hastanın ilacı neden bırakmak istediğini anlamak
• ilacını bırakmak istediğinde dürtü kontrolünü iyileştirmek

Ayrıca Bayan E’nin hedeflerini de düşünelim:

Burada iki hedef var:

• benlik saygısını acilen artırmaya yardımcı olmak
• uyumsuz partner seçimi hakkında bilgi edinmek için işbirliği içinde çalışmak

Tüm psikodinamik psikoterapilerin -ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı [uncovering] veya destekleyici [supporting], zaman sınırlı [time-limited] veya açık uçlu [open-ended]- belirleyip hastalarınızla tartışabileceğiniz hedefleri vardır. Terapi devam ettikçe hedeflerin değiştiğini unutmayın, böylece hastalarınızla terapi ilerledikçe değişen hedef belirleme konuşmaları yapmanız gerekecek. Bu hedef belirleme konuşmalarının formel/biçimsel [formal] olmadığını unutmayın; bunlar terapinin doğal diyaloğunun bir parçasıdır. Bununla birlikte, açık olabilirler ve olmalıdırlar.

Bunu yaptıktan sonra, bir sonraki adım çerçeveyi ayarlamaktır. Bu konuya bir sonraki bölümde değineceğiz.

Çerçeveyi Belirleme ve Sınırları Oluşturma (8. Bölüm)

Ofisinizde bir hastayı değerlendiriyorsunuz. Size, “Psikodinamik psikoterapinin bu hastaya gerçekten yardımcı olacağını düşünüyorum.” dedirten şey nedir? Bu bölüm, bu tür psikoterapiyi ne zaman önereceğinizi bilmenize yardımcı olmak için bu soruyu ele alacaktır.

Psikodinamik psikoterapinin bir hastaya ne zaman yardımcı olması muhtemeldir?

Psikodinamik psikoterapiyi tavsiye edip etmemeye karar vermek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanabiliriz. Bir sorunun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ettiğini, kişinin ise kişinin dünyayla başa çıkmanın temel yolunun genel yönlerini ifade ettiğini unutmayın. Bu ögelerin her birini ayrı ayrı ele alacak olsak da, psikodinamik psikoterapinin hastaya yardımcı olup olmayacağını belirlemek için nihayetinde hepsini birlikte ele almamız gerekir. Örneğin, bir hastanın, bilinçdışı materyalini ortaya çıkarmanın ona yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bir sorunu olabilir ancak kişi bu tedaviyi uygulanabilir kılmak için motivasyon veya kaynaklara sahip olmayabilir. İşte bir örnek:

Bay A., 16 yaşındaki oğluyla sorun yaşadığı için bir terapiste danışır. Genelde sabırlı ve düşünceli bir adam olan Bay A., neden sürekli birbirlerine bağırdıklarını anlayamıyor. Bir öykü aldığınızda, Bay A’.nın babasının, Bay A.’nın yıllardır kendisinden ayrı olduğu, dengesiz, tacizci bir adam olduğunu görüyorsunuz. Bay A.’nın oğluyla olan ilişkilerinde bilinçsizce babasıyla özdeşleştiğini ve bunu ortaya çıkarmanın bu ilişkiye yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz. Ancak, Bay A. ile bunu ele almaya başladığınızda, üzülüyor ve “babasına hiç benzemediğini ve üç hafta içinde durumu netleştirmek istediğini” söylüyor.

Bay A.’nın bilinçdışındaki bir şeyden kaynaklanan bir sorunu olduğu hipotezinize rağmen, o, bu tür bir tedavi için motive değildir ve derinlemesine, keşfedici bir tedavi için gerekenleri yapmak istemiyor.

Aşağıdaki bölümlerde, psikodinamik psikoterapiyi ne zaman önereceğimizi düşünmek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanacağız.

Sorun

Psikodinamik psikoterapinin¹, birçok sorunu tedavi etmesine rağmen, özellikle endike olduğu iki temel sorun türü vardır:

Sorun 1 – Bilinçdışı faktörlerin neden olduğu klinik durumlar

Kişilerarası zorluklar, çarpık benlik algıları ve stresle başa çıkmanın uyumsuz yolları gibi problemler, şüphesiz doğuştan gelen mizaç faktörleri, erken bağlanmaların etkisi, travmatik deneyimler, duygudurum ve kaygı bozuklukları ve bilişsel güçler ve zayıflıklar dahil olmak üzere sayısız faktörün karmaşık nihai ürünleridir. Bununla birlikte, klinik deneyimlerimize dayanarak, bilinçdışı unsurlar bilinçli farkındalığa getirildiğinde düzelen belirli türde sorunlar vardır. Bunu göz önünde bulundurarak, bilinçdışı unsurların nedensel faktörler [causative factor] olabileceği sonucunu çıkarabiliriz.

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, gelişimsel bir model kullanarak bu tür bir nedensellik hakkında düşünebiliriz. Biz geliştikçe, belirli duygular, arzular, fanteziler, korkular ve çatışmalar bizi dayanılmaz kaygılara neden olmakla tehdit eder. Bu modele göre, bu duygulanımları, korkuları ve arzuları, bizi dayanılmaz kaygılardan korumak için farkındalık dışında tutuyoruz ancak bunu normal gelişimin devam etmesi pahasına yapıyoruz. Neyi bastırdığımıza bağlı olarak, gelişim [development] az ya da çok etkileniyor. İşte iki örnek:

Bayan B., annesi tarafından kronik olarak istismara uğruyor. Annesiyle ilgili olumsuz duygularını farkındalıktan uzak tutması, güven, benlik saygısı yönetimi, bağlanma kapasitesi ve bir dizi başka kritik işlevde geniş çaplı sorunlar yaşamasına yol açıyor.

Bay C.’nin sevgi dolu ebeveynleri var ama annesinin dikkatini çekmek için küçük erkek kardeşiyle rekabet ediyor. Kardeşine karşı saldırgan duygularını farkındalıktan uzak tutmak, erkek akranlarıyla sağlıklı bir şekilde rekabet etme yeteneğini engelliyor ve yetişkinlikteki kariyerindeki ilerlemenin bazı yönlerini etkiliyor.

İstismarının boyutu nedeniyle, Bayan B.’nin bastırması, işleyişini Bay C.’ninkinden daha fazla etkiler.

Psikodinamik psikoterapi için hastayı değerlendirdiğimizde, gözlemlediğimiz sorunların en azından kısmen gizli, bilinçdışı etkenlerden kaynaklandığını düşündüren göstergeleri ararız. Ancak, yine de şu soru gündeme gelir: Bilinçdışı faktörleri nasıl bulabiliriz? Bazen bunu öyküden anlayabiliriz -başka bir deyişle, hasta bize en başta sorunun geçmişte yaşanan bir duruma bağlı olduğunu ve bunun şu anki bir duruma uygunsuz şekilde yansıtıldığını ima eden bir ipucu verir. İşte bir örnek:

Bay D., bir kadınla ciddileşmeye başlayan her ilişkisinde endişelendiğini anlatan, 34 yaşında heteroseksüel bir erkektir. Ego işlevini kapsamlı bir şekilde değerlendirirseniz adamın kaygı veya duygudurum bozukluğu olmadığını görürsünüz. Ayrıca genel olarak iyi bir ego işleyişine sahiptir -iyi arkadaşları vardır, zekidir, işte iyi çalışır ve iyi bir kaygı ve duygulanım toleransına sahiptir. DSM’ye göre sağlıklıdır; hiçbir sorunu yoktur. Ama size geldi çünkü çok üzgün. Uzun süreli bir ilişki yaşamak istiyor ve bunu yapamaması yaşam kalitesini büyük ölçüde etkiliyor. Genetik bir öykü aldığınızda, babasının, karısını ve oğlunu desteklemek için yazar olma isteğinden vazgeçmesi gerektiğini keşfedersiniz. Hasta, babasının kronik olarak aileden koptuğunu ve annesinin duygusal destek için hastaya güvendiğini söylüyor.

Bunu duyduğunuzda, hastanın uzun süreli ilişkilerle ilgili korkularının, şimdiki yaşamındaki gerçek kadınlardan çok, ebeveynleri hakkındaki düşünceleri, duyguları ve fantezileriyle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz. Açığa çıkarıcı psikodinamik psikoterapi [uncovering psychodynamic psychotherapy], hastanın, bunun farkında olmasına ve yaşamı boyunca ilerlemesine yardımcı olabilir.

Ama ya bu kişinin geçmişiyle bağlantısını açıkça duymazsak? Kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle ilgili olup olmadığını nasıl anlarız? Bu durumlarda, yeraltı oluşumlarını ararken yüzey göstergelerine güvenmesi gereken jeologlar gibiyiz. Bir kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle bağlantılı olup olmadığını anlamamıza yardımcı olması için ne tür ipuçları kullanabiliriz? İşte genellikle bilinçdışı unsurların rol oynadığına işaret eden birkaç temel şikayet:

• “Sıkışmış durumdayım/ Çıkmazdayım/ Ne yapacağımı bilmiyorum” – Psikodinamik psikoterapistlerin hastalarından duydukları en yaygın şikayetlerden biri, bir şekilde kendilerini sıkışmış hissetmeleridir. Bazıları kariyerlerinde, bazıları romantik ilişkilerinde sıkışıp kalıyorlar… Nasıl ilerleyeceklerini bilmiyorlar. Genellikle hastalar, bunun, bir şeylerin ilerlemediğini gösterdiğini varsayıyorlar ancak biz daha iyisini biliyoruz. Sıkışmışlık hissinin genellikle farkındalık dışı çatışmalardan kaynaklandığını biliyoruz. Eğer iki at bir arabayı çekiyorsa ve biri doğuya diğeri batıya gidiyorsa, ortada çok fazla güç vardır ama araba hiçbir yere gitmiyordur. At sıkışmıştır. İki at, dört at, sekiz at olabilir -hepsi eşit ve zıt yönlerde çekiyorsa, sonuç durağanlık gibi görünür. Hastalarımız böyle hissediyor. İşte bir örnek:

Bay E., ikinci romanına başlayamadığını söyleyen, bir kitap yayımlamış 30 yaşında bir yazardır. Yüzlerce sayfa notu var ama yazmaya başlayınca donup kalıyor. Yazmak istediğini söylüyor; bununla birlikte, bunu onunla tartışırken, umutsuzca kötü bir eleştiri alacağından ve daha önceki başarısının bir “şans” olarak görüleceğinden korktuğu açıkça ortaya çıkıyor.

Bay E. sıkışmış durumda ama bunun nedeni bilinçdışında iki eşit ve zıt kuvvetin olması. İlerlemek ve ikinci romanını yazmak onun bir arzusudur. Ancak eşit ve zıt bir güç, kendisini değerlendirilmeye maruz bırakmanın içerdiği korku ve utançtır. Hiç yazmazsa, asla yargılanmaz. Bunu anlamasına yardımcı olabilirsek, bu çatışmayı çözmesine ve hayatında ilerlemesine yardımcı olabiliriz.

• “Hayatım … dışında harikadır” – Bir kişinin yaşamının yalnızca bir yönünün sorunlu olması, bazı gelişimsel gidişatın durduğunun iyi bir göstergesidir. Çoğu zaman, kariyerinde ilerlemekte olan ve birçok arkadaşı olan ancak yakın, romantik ilişkilerde sürekli zorluk yaşayan insanlar burada bulunur. Tersine, bazı insanlar ilişkilerle ilgili hiçbir sorun yaşamazlar ancak, kariyer memnuniyetsizliğine dönüşen, rekabetçilikte zorluk yaşarlar. Tabii ki, daha fazla araştırma, hikayede daha fazlasının olduğunu ortaya çıkarabilir ancak bu tür bir sunum [hikayenin böyle anlatılması] genellikle bilinçdışı bir belirleyicinin varlığına dair iyi bir ipucudur.

• “…yı neden yapmaya devam ettiğimi bilmiyorum” – Özellikle daha iyi seçimler yapma kapasitesine sahip görünen kişilerde, uyumsuz seçimlerin kalıcı kalıpları/örüntüleri, genellikle bilinçdışındaki bir şeyin durumu devam ettirdiğinin iyi bir göstergesidir. Sürekli evli erkeklerle çıkan, çok yakın kadın arkadaşları olan çekici, zeki genç bir kadın ya da sürekli olarak işlerini çıkmaza sokan bir genç baba düşünün.

Hastalarımızı dinledikçe bu ipuçlarını duymaya başlayacağız. Bize, bilinçdışı faktörlerin, hastalarımızı yetişkin yaşamlarında ilerlemekten alıkoyduğunun sinyalini veriyorlardır.

Sorun 2 – Zayıflamış ego işlevi

Hastaların psikodinamik psikoterapiden fayda göreceğini gösteren diğer büyük problemler grubu, zayıflamış veya tutuk ego fonksiyonunun varlığıdır.

Söz konusu [zayıflamış ego işlevi ile ilişkili olan] sorun akut (geçici) veya kronik olabilir. Her iki durumda da, bu sorunu olan hastalar, destekleyici bir duruşla psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler. İşte bir örnek:

“Görünüşte sağlıklı, önceden uyumlu olan, 21 yaşında ve bir kolejin son sınıf öğrencisi, mezuniyetinden birkaç ay önce büyük bir üniversitedeki öğrenci sağlık merkezine başvuruyor. Hayatının aşkı tarafından yeni terk edildiğini, depresif ve bunalmış hissettiğini, ders çalışamadığını ve sınavlardan kalma tehlikesiyle karşı karşıya olduğu için paniğe kapıldığını ve intihara meyilli olduğunu söylüyor. O da gereğinden fazla içtiğini itiraf ediyor ama kendini sakinleştirmenin başka bir yolunu bulamıyor. Kendisini her zaman “güçlü” bir insan olarak görmüştür ve “toptan çöküşü” karşısında dehşete düşmüştür ve utanç içindedir. Mezun olmayı başarırsa, tıp fakültesine gitmeyi planlıyor ancak kariyer seçiminin doğru olup olmadığından şüphe ediyor. Kendi hayali felsefe okumaktı ama ailesi, bunun “çok işe yaramaz” olduğunu düşündü ve kurslarda ve sınavlarda fark edilen yetenek eksikliğine ve orta derecedeki performansına rağmen onu tıp okumaya teşvik etti.“

Terapist, kız arkadaşını kaybetmenin şiddetli üzüntüsüne ek olarak, bu genç adamın, ebeveynlerinin beklentilerine karşı gelmenin bir yolu olarak bilinçsizce “kendi ayağına sıkıyor” olabileceğini ve açığa çıkarıcı bir psikodinamik psikoterapiden fayda görebileceğini düşünüyor. Bununla birlikte, meselenin gerçeği şu ki, hasta, şu anda zorluklarını derinlemesine anlamaktan çok, semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi ve sınavlarını geçmek için somut bir planla ilgileniyor. Yaşam koşulları (ve belki de sağlık merkezinin politikaları) da tedavinin kısa sürmesini gerektiriyor. Bu durumda, psikodinamik psikoterapi kontrendike midir? Aslında değil, ancak hastanın akut ihtiyaçları, davranışını körükleyen bilinçdışı düşünce ve duygularının bazılarını -derinlemesine araştırmak zorunda olmadan- hesaba katan destekleyici bir yaklaşımı [supportive approach] zorunlu kılabilir.

Destekleyici bir duruşa sahip psikodinamik psikoterapi aşağıdakiler için endike olabilir:

• Stres karşısında, ego işleyişinin belirli alanlarında geçici zayıflık yaşayan, genel olarak iyi ego işlevine sahip kişiler, örneğin:
  • Yeni teşhis edilen tıbbi hastalıklar: Fiziksel işleyişimize aldığımız darbeler genellikle duygusal işleyişimizi de etkiler. Ego desteği [ego support], fiziksel olarak yeni hastalanan hastaların öfke ve kayıp gibi duyguları yönetmelerine ve değişen fiziksel işlevsellik düzeyleriyle başa çıkmak için başa çıkma mekanizmaları geliştirmelerine sıklıkla yardımcı olabilir.
  • Sosyal çalkantılar: Çevremizdeki insanlarla ilişki kurma şeklimizi keskin bir şekilde değiştiren olaylar, çoğu zaman ego işlevini önemli ölçüde etkileyebilir. Örnekler arasında boşanma, bir ebeveynin veya eşin ölümü, ayrılıklar ve ilişki kaybı, evden ayrılma, evlenme, ebeveyn olma, işini kaybetme ve emekli olma sayılabilir.
  • Diğer krizler: Başlangıçta işlev görme kapasitemizi aşırı derecede zorlayan herhangi bir şey, ego işlevini geçici olarak zayıflatma potansiyeline sahiptir. Buna ticari terslikler, finansal sorunlar, doğal afetler, fiziksel tehditler/travma ve yasal sorunlar dahildir.
  • Açığa çıkarıcı bir psikoterapi sürecindeki stresli dönemler: Bazen psikodinamik psikoterapinin duygusal çalışması, kişinin ego işlevini geçici olarak bastırabilir. Bu, çok güçlü duygulanımlarla veya kaygı ile başa çıkmak için bir süre ego desteği gerektirebilir.

• Kronik ego zayıflığı olan kişiler. Örneğin:
  • Psikolojik zihinlilik ve/veya anlama motivasyonu eksikliği: Kronik olarak bilinçdışı faktörlerin yaşamlarını nasıl etkilediğini düşünmek için yetenek ve/veya motivasyondan yoksun olan kişiler, genellikle, doğrudan kendi açık işlevlerini [manifest functioning] ele alan terapiden fayda göreceklerdir.
  • Zayıf kaygı toleransı, düşük engellenme toleransı, duygulanımları düzenlemede güçlükler, ayrılıklar sırasında ezici kaygı: Bazı insanlar sıkıntılarını tolere etmekte diğerlerine göre daha zor zamanlar geçirirler ve her zaman semptomlarından derhal kurtulmaya ihtiyaç duyabilirler. Ego işlevlerini desteklemek bunu sağlayabilir.
  • Güven eksikliği ve/veya sorunlu ilişkiler geçmişi: İlişkileri ciddi şekilde bozulmuş ve başkalarına güvenme konusunda zayıf bir yeteneği olan kişiler, başkalarıyla ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olmak için genellikle devam eden ego desteğinden yararlanırlar.
  • Zayıf dürtü kontrolü: Dürtü kontrolü zayıf olan kişiler genellikle, en iyi şekilde, en azından başlangıçta, duygularını ve dürtülerini onlar hakkında konuşacak kadar uzun süre kontrol etmelerine yardımcı olacak destekleyici tekniklerle [supporting technique] tedavi edilirler. Bu tür hastalar duygulanım fırtınaları veya öfke nöbetleri yaşayabilirler; yiyecek, alkol veya uyuşturucuya maruz kalabilir; kendini yaralayabilir; riskli veya tehlikeli cinsel faaliyetlerde bulunabilir; veya genellikle kontrolsüz ve uyumsuz bir şekilde duygular üzerinde hareket edebilirler.
  • Kronik psikotik bozukluklar, duygudurum veya anksiyete bozuklukları: Kronik majör psikiyatrik bozuklukları olan kişilerde sürekli olarak gerçeklik testinde bozulma, zayıf dürtü kontrolü ve zayıf kaygı toleransı olabilir. Söz konusu kişiler, zayıflamış ego işlevini aktif olarak desteklemeye odaklanan psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler.
  • Kronik fiziksel hastalık: Devam eden fiziksel hastalık, ego işlevini kronik olarak zayıflatabilir. Bunun nedenleri arasında tedavilerin stresi, kalıcı zihinsel ve fiziksel işlev kaybı ve bir kişinin çalışma, oyun oynama/eğlenme ve ilişki kurma becerisinde meydana gelen değişiklikler yer alır. Ego desteği genellikle kanser, diyabet, nörodejeneratif bozukluklar ve HIV ile ilgili durumlar gibi sayısız hastalığın idame tedavisinin temel bir bileşenidir.

Kişi

Hastanın çeşitli alanlardaki temel işlevi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir duruşun en yararlı olup olmayacağını belirlemeye yardımcı olacaktır. Önceki bölümlerde (ve yukarıda) tartıştığımız gibi, zayıf ego işlevine genellikle bu işlevleri desteklemek için tasarlanmış teknikler en iyi şekilde yardımcı olurken, daha güçlü ego işlevine sahip hastalar açığa çıkarma tekniklerini daha iyi tolere edebilirler.

Ayrıca hastalarımızın motivasyonunu ve psikolojik zihinlilik durumunu da değerlendirmek zorundayız. Çoğu insan, yetişkin işlevlerini bir şekilde engelleyen bilinçdışı faktörlere sahip olsa da, herkes bu bilinçdışı faktörleri keşfetmekle ilgilenmez ve herkes bunların günümüz sorunlarıyla ilgili olabileceğini düşünmez. Bu, hastaların zamanla anlayış ve motivasyon kazanamayacakları anlamına gelmez. Psikodinamik psikoterapiye uygun hastalar [psikodinamik psikoterapiye uygun olarak] doğmazlar, yetiştirilirler -yani, hastalarımıza psikodinamik ilkeleri öğretebilir, bu ilkelerin işe yaradığını onlara gösterebilir ve bu yolla onların bu tür bir tedaviden fayda sağlayabilecek kapasiteyi geliştirmelerine yardımcı olabiliriz.

Hedefler

Hem uzun vadeli hem de kısa vadeli hedefler psikodinamik psikoterapi ile ele alınabilir. Çoğu insan tedavi için geldiğinde bir tür kriz içindedir ve bu nedenle kısa vadeli hedefler birincildir. Genel olarak, ya tek başına psikoterapi ile ya da ilaç ve terapinin bir kombinasyonu ile oldukça hızlı bir şekilde onlara yardımcı olabiliriz. Bununla birlikte, bu insanların çoğu, akut sorunlarının, anlamazlarsa onları tetiklemeye devam edecek çok daha uzun bir örüntünün parçası olduğunu fark edebilirler. Hastalarımızın bunu fark etmelerine ve kısa vadeli hedeflerini uzun vadeli hedeflere dönüştürmelerine yardımcı olabiliriz. İşte iki örnek:

Kısa vadeli hedef: Sadece, önümüzdeki ay, düğünümü iptal etmeden evlenebilmek istiyorum.
Uzun vadeli hedef: İlişkilerimde neden şüphe duyduğumu bulmam gerekiyor.

Kısa vadeli hedef: Babamı sırtımdan atmam gerekiyor.
Uzun vadeli hedef: Ailemle daha yetişkince bir ilişkiyi nasıl kuracağımı öğrenmem gerekiyor.

Genel olarak, psikodinamik psikoterapi için uygun hedefler, şunları iyileştirme/geliştirme [improving] ile ilgilidir:

• benlik algısı ve benlik saygısı yönetimi
• başkalarıyla ilişkiler
• dış ve iç uyaranlara (stres) uyum sağlamanın karakteristik yolları
• ego işleyişi

(Hedef belirleme hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 7‘ye bakın.)

Kaynaklar

Kendimiz hakkında düşünme, başkalarıyla ilişki kurma ve içsel ya da dışsal stres etkenlerine uyum sağlama biçimimiz yıllar içinde gelişir. Ego işlevlerimiz erken dönemde şekillenir ve yetişkinliğe ulaştığımızda büyük ölçüde yerleşmiş olur. Bu nedenle, bu yönlerimizi değiştirmek oldukça zaman alabilir. Eğer hastalarımızın uzun vadeli hedefleri varsa, tedaviye zaman ayırmaya istekli olmaları gerekir. Maddi durum da bir etkendir; ancak psikodinamik psikoterapiyi indirimli ücretlerle sunan klinikler de mevcuttur. Son olarak, psikodinamik psikoterapi, bu alanda uygun şekilde eğitim almış bir ruh sağlığı profesyoneli tarafından yürütülmelidir.

Tam bir değerlendirme yaptıktan ve psikodinamik psikoterapiyi önerdikten sonra, tedaviye başlamaya hazırız. Bu, bu kılavuzun Üçüncü Kısmının konusudur.

Bilgilendirilmiş Onam ve Hedefler Belirleme (7. Bölüm)

Hastanın öyküsünü aldıktan ve kapsamlı bir değerlendirme yaptıktan sonra, şu anda hangi tedavi türünün en yararlı olacağına karar vermek için, vakayı formüle etmeye hazırız. İlk formülasyonun şu dört unsuru bir araya getirdiğini düşünebiliriz:

• sorun [the problem]
• kişi [the person]
• hedefler [the goals]
• kaynaklar [the resources]

Bu formüle etme yöntemine Sorun→Kişi→Hedefler→Kaynaklar modeli diyoruz. Bu bölümde, hastanıza en iyi tedaviyi önermek için bu modeli nasıl kullanacağınızı öğreneceksiniz. Model, şunları yapmanıza yardımcı olacaktır:

• psikodinamik psikoterapinin endike olup olmadığına karar vermek
• açığa çıkarıcı veya destekleyici tutumdan hangisinin daha yararlı olacağına karar vermek

Sorunun değerlendirilmesi ve kişinin değerlendirilmesi

Önce sorunu anlamak ile kişiyi anlamak arasındaki farkı ele alalım. Bu modelde sorun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ederken, kişi hastanın temel işleyişinin genel yönlerine atıfta bulunur (güçlü ve zayıf yönler, mizaç, karakteristik savunmalar ve başkalarına yanıt vermenin tipik yolları gibi) . Uygun tedaviyi reçete etmek için her ikisini de bilmemiz gerekir. İki kişi benzer sorunlarla gelebilir ancak farklı seviyelerde ego işlevine sahiplerse, farklı terapi türlerinden yararlanacaklardır. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

35 yaşında bir kadın, terapiste başvurarak temel yakınmasının kariyeriyle ilgili kafasının karışık olduğunu belirtir. Altı aydır mevcut işinde çalıştığını, ancak tatmin olmadığını ifade eder ve “bu, arkadaşlarımınki gibi bir kariyer değil” der. Ona istikrar sağlayan işinde kalmakla, bu işi bırakıp sanat tarihi alanında doktora yapma hedefini takip etmek arasında çatışma yaşadığını dile getirir.

Bu, birinin psikoterapiste getirmesi için oldukça tipik bir ana şikayettir. O, yaşam seçimleri konusunda kafası karışmış durumdadır. Biz onun bir çatışmaya sahip olduğunu varsayıyoruz. Ama her ikisi de aynı şikayete sahip iki farklı insanı ele alalım:

A., kariyeri konusunda kafasının karışık olduğu temel yakınmasıyla terapiste başvuran 35 yaşında bir kadındır. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. Sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır. Bayan A., son beş yılda sekiz işte çalıştığını belirtiyor. Başlangıçta, insanlar “çok aptal” olduğu için her işi bıraktığını belirtiyor ancak daha fazla araştırma, üstleriyle çatışmalar nedeniyle kovulmuş olabileceğini ortaya koyuyor. Bahsettiği “arkadaşlar”, üç ay önce kendini gerçekleştirme inzivasında tanıştığı bir grup insan. Mevcut iş durumunun yarattığı anksiyete, onu hafta sonları aşırı içki içmeye sevk etti. Ona neden sanat tarihi alanında doktora yapmak istediğini sorduğunuzda, bunun neye yol açacağı konusunda sadece belirsiz bir fikri olduğunu ve sanat hakkında çok az şey bildiğini itiraf ediyor. “Arkadaşlarımdan biri o alanda doktora yapıyor ve gerçekten havalı görünüyor.” diyor. “Programından birçok insanla evinde bir partiye gittim ve gerçekten zekiydiler -olmam gereken yer orası.”

B., kariyeri konusunda kafasının karışık olduğu temel yakınmasıyla terapiste başvuran 35 yaşında bir kadındır. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. O, sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır. Bayan B, kolejdeyken, İtalyan rönesans sanatı okumak istiyordu. Ancak ikisi de çok başarılı avukat olan ebeveynleri, ona, “meslek” (tıp veya hukuk) dışında her şeyin zaman kaybı olduğunu söyledi. Kolejin sonunda, o ve birkaç yakın arkadaşı hukuk fakültesine giriş sınavlarına çalıştılar. Birkaç iyi hukuk fakültesine kabul edildi ama üniversiteye girmeden önce “mononükleoz sendrom” diye bir hastalık geliştirdi ve okula hiç başlamadı. Hala birçoğu mutsuz avukat olan üniversite arkadaşlarının çoğu ile çok yakındır. Bayan B. bir süre oyalandı ve kar amacı gütmeyen bir şirkette çalışarak başarıyı yakaladı. Kar amacı gütmeyen başka bir şirkette üst düzey bir idari pozisyona yeni alındı, ancak sanat tarihi profesörü olma hayalinin “ya şimdi ya da hiç” olduğunu fark ediyor. Kendini yeniden sanat dünyasına kaptırarak, yerel bir müzede derslere katılarak ve rönesans sanatı hakkında yeni kitaplar okuyarak hayal kırıklığıyla baş etmeye çalışıyor.

Bayan A. ve Bayan B., benzer bir şikayeti olmalarına rağmen, şu açılardan çok farklılar:

• geçmiş
• kaygıyla başa çıkma yolları
• başkalarıyla ilişki kalitesi

Bu nedenle, sorunlar benzer görünse de, Bayan A. ve Bayan B. çok farklı kişilerdir. Bayan A. çelişkilidir, ancak çeşitli kendine zarar verici şekillerde hareket etmeden kaygısını kontrol altına almakta büyük zorluk çekiyor. İş durumuyla ilgili çatışması, kaotik bir iş geçmişinin en son tezahürüdür ve doktora arayışı da yüzeysel görünmektedir. Buna karşılık, Bayan B.’nin, ebeveyninin talebi doğrultusunda, uzak kaldığı sanat tarihine uzun süredir devam eden bir ilgisi vardır. O, sanat dünyasına dalmak için açlığını tatmin ederek, hayal kırıklığıyla başa çıktı.

Psikodinamik psikoterapi görmek genellikle çok zordur. Daha açığa çıkarıcı bir mod kullandığımızda, korkutucu veya utanç verici olarak deneyimlenen duyguları, çatışmaları ve fantezileri ortaya çıkarmaya, alışkanlık haline gelen otomatik savunmaları değiştirmeye ve insanları aşırı kaygıdan “koruyan” davranışları değiştirmeye çalışırız. Bunu yapmak için, bir kişinin kendisine yardımcı olan güçlü yönlere ihtiyacı vardır. 4. Bölümde tartıştığımız gibi, bunlara genellikle ego güçleri [ego strengths] denir. Bu nedenle, bir kişinin altında yatan güçlü ve zayıf yönleri tam olarak anlamak, mevcut problemden ayrı olarak, belirli bir zamanda belirli bir kişiye hangi tür psikoterapinin veya teknik duruşun en yararlı olacağına karar vermek için esastır. Özetle, kişinin kim olduğunu anlamak, yalnızca gözlemlenebilir semptomlarını ve davranışlarını değil, aynı zamanda ego işlevi, baskın savunma mekanizmaları, süperego işlevi ve başkalarına tepki vermenin karakteristik yollarını da içeren içsel zihinsel işleyişini anlamayı içerir.

Sorun

Öyleyse sorun ile başlayalım. Hastanın sorununu tanımlamak çoğu zaman olduğundan daha kolay gelir. Hasta, sorununun ne olduğunun farkında olmayabilir veya en acil sorun hastanın başlıca şikayeti olmayabilir. Değerlendirme aşamasında, ana işlerimizden biri, hastanın sorununun ne olduğunu düşündüğümüzü belirlemek ve çok sayıda sorun varsa bunları önceliklendirmektir.

Örnek:

Bayan C., yalnız olduğunu ve psikoterapinin bağlılık sorunlarına yardımcı olabileceğini duyduğunu söyleyerek psikoterapiye gelir. Değerlendirme sırasında, Bayan C.’nin her gece bir şişe şarap içtiğini öğreniyorsunuz.

Bu örnekte Bayan C., ilişkilerle ilgili bir sorunu olduğunu söylüyor, ancak hızlıca, alkolle ilgili bir sorunu olduğu ortaya çıkıyor. Bu nedenle, ana şikayeti en acil sorunu olmayabilir. Önemli olan, hastanın en önemli olduğunu düşündüğü şeyle ilgili öznel deneyimini göz ardı etmeden hastanın sorunlarına öncelik vermektir. Bayan C. ile devam ederek, terapistin formülasyonuna hızlıca geçelim:

Terapist – Bayan C., bu tedaviyi öğrendiğinize ve onu keşfetmekle ilgilendiğinize çok sevindim. İlişkilerinizden gerçekten mutsuzsunuz ve sanırım bu konuda size yardımcı olabilirim. Ayrıca, eskisinden daha fazla içiyormuşsunuz gibi görünüyor ve bu, bazı zorluklarınızı daha da kötüleştiriyor olabilir. Bakalım bu iki sorunu da ele alan bir plan oluşturabilecek miyiz?

Hastayı psikoterapi için değerlendiriyor olmamızın başka bir tedavi şeklinin endike olmayacağı anlamına gelmediğini unutmamalıyız. Psikoterapiye başvuran hastalarda duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları ve madde kötüye kullanım bozuklukları dahil olmak üzere birçok farklı sorun türü olabilir. İlaç tedavisi gerektiren bir bozukluğun varlığı, psikodinamik psikoterapi dahil olmak üzere, psikoterapi kullanımını engellemez. Duruma bağlı olarak, psikoterapiye başlamadan önce hastanın ilaçla stabilize edilmesi gerekebilir. Örneğin, psikomotor geriliği olan çok depresif bir hasta seanslarda konuşmakta zorluk çekebilir, ancak semptomları düzeldiğinde psikoterapiden fayda görebilir. Öte yandan, distimi ve ilişki sorunları olan bir hasta ilaç tedavisine ve psikoterapiye aynı anda başlayabilir. (İlaç tedavisi ve psikoterapi hakkında daha fazla tartışma için 15. Bölüm’e bakınız.)

Kişi

4. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, insanların çevreleriyle başa çıkmak için ego işlevleri dediğimiz karakteristik yolları vardır. Bunlar, kişinin yaşamı boyunca gelişir ve kişinin karakteristik işleyiş biçiminin temelini oluşturur. Vakayı formüle ederken, yalnızca kişiyi o anda tedaviye getiren semptomları değil, aynı zamanda kişinin strese, ilişkilere ve her gün karşılaştığı diğer tüm içsel ve dışsal uyarıcılara [internal and external stimuli] yanıt vermenin altında yatan yollarını da dikkate almamız gerekir. Bu, formülasyonun kişi dediğimiz kısmıdır. En önemlisi, söz konusu formülasyon, ego işlevlerinin, savunma mekanizmalarının, süper ego işlevinin, güçlü ve zayıf yönlerinin değerlendirilmesini içerecektir.

Hedefler

Değerlendirme sırasında, hastalarımızla hedefler hakkında konuşmamız gerekir. Tedavinin amaçlarını anlamak, bilinçli bir tedavi önerisinde bulunmak için esastır. Hedeflerin belirlenmesi, hem hastanın tedaviyle ilgili umutlarını ve isteklerini, hem de terapistin neye ihtiyaç duyulduğu ve neyin gerçekçi olarak ulaşılabilir olduğuna ilişkin değerlendirmesinin dikkate alınmasını içerir. Hastanın ve terapistin amaçları her zaman aynı değildir. Bazen hastalar bilinçli olarak amaçlarının farkındadırlar ve bazen de değildirler. Bazen bunları açıkça belirtiyorlar ve bazen de onları sormak/ talep etmek zorunda kalıyorsunuz. Mümkün olduğunca, her zaman, hedef belirlemeyi işbirlikçi bir süreç haline getirmeye çalışın. Ne olursa olsun, hastanın hedeflerini belirlemek, psikodinamik psikoterapinin endike olup olmadığına karar vermede kritik bir faktördür. (Psikodinamik psikoterapi endikasyonları hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 6‘ya ve hedef belirleme hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 7‘ye bakın.)

Kaynaklar

Bazen psikodinamik psikoterapi tercih edilen tedavidir ancak kaynaklar mevcut değildir. Kaynaklar şunların her ikisini de içerir:

• terapistlerin varlığı, tedavi türleri ve tedavi saatleri dahil olmak üzere sistemle ilgili faktörler
• finansal durum, sağlık sigortası, aile desteği ve zaman dahil olmak üzere hastanın kaynaklarıyla ilgili faktörler

Şu durumları göz önünde bulundurun:

Bayan D., psikodinamik psikoterapi görmekle ilgilenmektedir; ancak yaşadığı eyalet bölgesinde bu tür bir tedaviye aşina olan bir terapist bulunmamaktadır.

Bay E., psikoterapi için değerlendirilir alır ancak bunu karşılayamayacağına karar verir.

Bay F., psikoterapiye giriş görüşmesi için bir randevu listesinde beklemektedir.

Sekiz yaşındaki Gaby, psikoterapiden fayda görebilecek durumdadır; ancak hem annesi hem de babası iki işte çalışmakta ve okul sonrası seanslara onu götürecek zaman bulamamaktadırlar.

Mükemmel bir dünyada bunların bir önemi yok ama bunlar gerçek dünyada önemliler. Bunları dikkate almazsak, hastalarımız için gerçekçi olmayan tedavi planları öneririz. Bu nedenle, psikoterapi için hastaların değerlendirilmesi için kaynaklar hakkında düşünmek esastır.

Örnek bir formülasyon

Tüm bu unsurlara sahip olduğunuzda, ilk formülasyonunuzu oluşturabilirsiniz. İşte bir örnek:

Bay H., terapiye “Karımla anlaşamıyorum.” ana şikayeti ile başvuran 45 yaşında bir erkektir:

Sorun – evlilik anlaşmazlığı

Bay H., son altı aydır eşiyle eskisinden daha fazla tartıştığını söylüyor. Bu sorun, Bay H.’nin kayınvalidesinin, büyük bir hastalıktan kurtulması sırasında onlarla birlikte yaşamaya başlamasından sonra ortaya çıktı. Bay H., karısını sevdiğini ve ona neden bu kadar kızgın olduğunu anlamak istediğini söylüyor. Duygudurum veya anksiyete bozukluğuna dair bir kanıt yoktur.

Kişi

Ego işlevi

Bay H, yaşamı boyunca güçlü bir ego işlevi sergilemiştir. Muhakeme yetisi oldukça iyidir, uzun süreli birçok yakın ilişkisi vardır ve genel olarak anksiyete ile yoğun duygulanımlara tahammül etme kapasitesi yüksektir. Bu özelliklerinden dolayı, son dönemdeki öfke durumu bir sorun olarak özellikle dikkat çekmektedir. Annesi, Bay H. yedi yaşındayken vefat etmiştir ve şu an yaşadığı sorunla bunun ilişkili olabileceğine dair belirsiz bir fikri vardır (psikolojik zihinlilik).

Karakteristik savunmalar

Bay H., diğer insanlara dair incelikli bir bakış açısına sahiptir ve onları hem iyi hem de kötü özelliklere sahip bireyler olarak algılayabilir. Genellikle bastırma temelli olan çok sayıda adaptif savunması vardır. Anksiyete ve saldırganlığı, atletizmde üstün başarı göstererek ve marangozluk gibi hobilerle uğraşarak süblime eder. Anksiyete ve stresle başa çıkmak için yararlandığı birçok yakın kişisel ilişkisi bulunmaktadır. Güçlü duyguları alışkanlık olarak bilinç dışında tutması, duygulanımın yalıtılması savunmasına belirgin şekilde başvurduğunu göstermektedir. Bu sorunu daha iyi anlamak için orta yaşta evlilik üzerine kitaplar okumaktadır (entelektüelleştirme).

Güçlü yönler

Uzun yıllardır aynı işte çalışmaktadır ve birçok uzun süreli yakın ilişkiye sahiptir. Tedaviye yönelik motivasyonu yüksektir ve eşini çok seviyor gibi görünmektedir. İşinden büyük ölçüde tatmin duymaktadır.

Zayıf yönler

Zaman zaman hafta sonu gecelerinde üçten fazla içki içmektedir. On yıldan daha uzun bir süre önce, daha düzenli olarak alkol tüketmekteydi. Duygularıyla bir miktar kopukluk yaşamaktadır.

Süperego işlevi

Bay H. gelişmiş bir doğru ve yanlış anlayışına sahiptir. Suçluluk duygusunu düzenlemesi genellikle uygundur; bu durum, yaşadığı sorun için konsültasyon arayışında olmasından da anlaşılmaktadır.

Hedefler

Bay H., eşiyle olan ilişkisini geliştirmek ve bu durumun neden kendisini bu kadar sinirli hale getirdiğini anlamak istemektedir. Terapist, bu kısa vadeli hedefi uygun bulur ve buna ek olarak, Bay H.’nin annesinin ölümünün ilişkilerini hâlâ nasıl etkilediğini daha derinlemesine anlamasına yardımcı olmayı uzun vadeli bir hedef olarak belirler.

Kaynaklar

Bay H.’nin klinik ücretlerinin %50’sini karşılayacak sigortası var ve geri kalanını cebinden ödeyebiliyor. Öğle yemeğinde seanslara gelmek için zaman ayırabilecek.

Bu örnekte, “kişi” bölümü bize Bay H.’nin genel olarak iyi bir ego işlevine sahip olduğunu ve nispeten psikolojik olarak düşünebildiğini söylüyor. Kişilerarası sorunu, kayınvalidesinin hastalığı ve evde bulunması bağlamında öne çıkan annesiyle ilgili çelişkili duygulardan kaynaklanıyor gibi görünüyor. Bunlar, Bay H.’ye, farkındalığının dışında kalan duygular hakkında daha fazla şey öğrenmesine yardımcı olmak için tasarlanmış, öncelikle açığa çıkarıcı bir duruşa [uncovering stance] sahip bir psikodinamik psikoterapinin yardımcı olacağını düşündürmektedir. Bay H., bu hedeflere katılıyor ve terapiye başlamak için gerekli kaynaklara sahiptir.

Formülasyon, bir öneride bulunabilmemiz için öğrendiklerimizi bir araya getiriyor. Bir sonraki bölümde, formülasyonunuzu hastanızla en iyi tedavi planını yapmak üzere kullanabilmeniz için psikodinamik psikoterapi endikasyonlarını gözden geçireceğiz.

Psikodinamik Psikoterapi İçin Endikasyonlar (6. Bölüm)

2. bölüm‘de tartıştığımız gibi, zihni üç bölüme ayrılmış olarak düşünebiliriz: id [id], ego [ego] ve süperego [super-ego]. Bunlar kelimenin tam anlamıyla zihnin parçaları [part] değildirler ve beynin herhangi bir özel bölgesinde yer almazlar; daha ziyade, en iyi şekilde bazı nörobiyolojik bağıntılara sahip olabilen işlev kümeleri olarak kavramsallaştırılırlar. Örneğin, Freud’un tanımladığı id ile beynin limbik sistemi arasında benzerlikler vardır. Özellikle ön lobdaki daha yüksek seviyeli neokortikal yapılar, kabaca ego işlevleri dediğimiz şeye tekabül eden bir dizi zihinsel aktiviteyi koordine etmek ve düzenlemekle ilgilidir.⁴

Ego işlevlerini, insanların içsel zihinsel yaşamlarını ve dünyayla ilişkilerini yönetme biçimi olarak kavramsallaştırabiliriz. Onları düşünmenin başka bir yolu, insanların iç ve dış uyarıcılara [stimuli] tepkilerini modüle etme şeklidir. Nereden bakarsanız bakın, bu işlevleri yerine getirme kapasitesi açıkça zihinsel ve duygusal sağlıkla bağlantılıdır.^5-10

“Ego gücü” nedir?

Her şey yolunda iken insanların dengelerini korumaları kolaydır; işin püf noktası, iç ve dış uyarımlarla/stimulasyonlarla [stimulation] sarsıldığında kontrolü elinde tutmaktır. Zayıf ego işlevi olan kişi bunu yapamazken ego gücü iyi olan kişi bunu yapabilir.

Ego işlevleri, bir kişinin bunu başarmak için kullandığı zihinsel işleyiş/ işlev araçlarıdır. Ego işlevlerinin nasıl ortaya çıktıkları tam olarak bilinmemektedir. Doğuştan [hard wired] mıdırlar yoksa öğrenilmiş [learned] midirler? Cevabın, doğanın [nature] ve yetiştirilmenin [nurture] bir kombinasyonunu içerdiğini varsayabiliriz ancak etiyolojisi ne olursa olsun, ego işlevi, birinin dünyada nasıl işlev gördüğünün önemli bir parçasıdır.[11]

Bazı ego işlevleri öncelikle çevremizdeki dünyayla olan ilişkimizle ilgilenir ve bizi çevresel uyarıcıların altında ezilmekten korur. Bu kategoride, gerçeklik testi/ gerçeklik duygusu, uyarıcı düzenlemesi, başkalarıyla ilişkiler ve muhakeme yer alır. Diğer ego işlevleri öncelikle iç çevreyle ilgilenir ve bizi iç uyarıcıların altında ezilmekten korur. Bu kategoride de, duygulanım/ anksiyete toleransı, dürtü kontrolü, savunmalar, benlik saygısını düzenleme ve bilişsel işlevler yer alır.

Çok fazla uyarım olduğu hissi iki durumdan birinde ortaya çıkabilir:

1. Aslında çok fazla uyarım var -bunun nedeni şunlar olabilir:
(a) çok fazla dış uyarım -travma, ihmal, kapsama eksikliği
(b) çok fazla iç uyarım -ya bir ruh hali ya kaygı bozukluğu ya da bilinçdışı düşünce ve duygularla ilgili anksiyete ya da duygulanım

2. Kişi, uyarımla başa çıkmakta güçlük çekiyor -bunun nedeni şunlar olabilir:
(a) düşük kaygı/ duygu toleransı
(b) zayıf dürtü kontrolü
(c) bozulmuş bilişsel kapasite

Ego işlevinin değerlendirilmesinde her ikisi de dikkate alınmalıdır.

Bireysel ego işlevleri nelerdir?

Ego işlevini 11 temel yeti alanına ayırabiliriz (bu liste Bellack ve Goldsmith’ten [5] uyarlanmıştır).

1) Gerçeklik testi ve gerçeklik duygusu [reality testing and sense of reality]- Gerçeklik testi [reality testing], gerçek olan ve olmayan (halüsinasyonlar, sanrılar, yanılsamalar veya olayların büyük ölçüde çarpıtılmış algıları gibi) algılar arasında ayrım yapma yeteneği anlamına gelir. Sağlam bir gerçeklik duyuyumuna [sense of reality] sahip olmak, kişinin kendi bedeninin yanı sıra dış olayların gerçek ve tanıdık olarak deneyimlenmesi (depersonalizasyon ve derelizasyon duyguları, dejavu deneyimleri, rüya benzeri durumlar, beden dışı deneyimler, başkalarıyla birleşme duyguları veya büyük ölçüde çarpık bir vücut imajına sahip olmanın aksine) anlamına gelir.

2) Muhakeme [judgment]- Kesin yargıya/muhakemeye [judgment] sahip olmak, kişinin: (a) amaçladığı bir davranışın uygunluğunun ve olası sonuçlarının (olası tehlikeler, sosyal sonuçlar ve yasal sonuçlar dahil) farkında olması ve (b) bu farkındalığı yansıtacak şekilde davranması anlamına gelir.

Bu nedenle, sonuçların bilgisi [knowledge of consequences] kendi başına iyi bir yargı oluşturmaz. Örneğin, hastalar korunmasız cinsel ilişkiye girmenin tehlikeli olduğunu bilirler ancak güvenli seks yapmazlar ise muhakeme yeteneklerinin bozuk olduğundan bahsedebiliriz.

3) Başkalarıyla ilişkiler (“nesne ilişkileri” olarak da adlandırılır) [Relationships with others (also called “object relations”)]- Bu işlev, diğer insanlarla ilgili algılarımızı ve beklentilerimizi ve daha geniş anlamda, yaşam boyu ilişki modelimizin [pattern] kalitesini kapsar. İlişki kurma ve sürdürme yeteneğinden daha fazlasıdır. Aksine, istikrarlı, samimi, sevgi dolu, paylaşımcı ve empatik olan ve diğer kişinin bütün ve ayrı olarak görüldüğü ilişkileri sürdürme yeteneğidir. Bu alandaki yetersizliğe sahip insanlara örnek olarak, kişilerarası mesafeye çok ihtiyaç duyan bir münzevi olarak yaşayan kişi, ayrılığa tahammül edemeyen ve sürekli güvenceye ihtiyaç duyan kişi ve empatiden yoksun olan ve duygularını dikkate almadan başkalarını manipüle eden kişi sayılabilir.

4) Duyusal uyaran düzenlemesi [sensory stimulus regulation] – Dünyada etkin bir şekilde işlev görebilmek için insanların aşırı duyusal uyarımları [sensory stimulation] aktif olarak savuşturabilmeleri gerekir. Bu “uyarıcılar” hem dış [external] (gürültü gibi) hem de iç [internal] uyarıcılar/bedensel uyarıcılardır (ağrı gibi). Sağlam/bütün/bozulmamış [intact] uyarıcı düzenlemesi ile önemsiz uyarıcılar (sınıf dışındaki trafik gürültüsü gibi) otomatik olarak ayarlanır; böylece dikkati çevrenin diğer önemli yönlerinden (ders gibi) başka yöne çekmezler. Bu işlev olmadan, insanlar seslerin, kokuların ve görsel uyaranların sular altında kaldığını hissedebilirler. Örneğin, uyaran düzenlemesi bozulmuş bazı kişiler, ısı/gürültü/koku nedeniyle kalabalığa tahammül edemezler; diğerleri tamamen sessiz bir odada değillerse rahatsız olurlar. Çok fazla çevresel uyarı, onları ilgilendikleri şeyden uzaklaştırır, geri çeker veya bunalmış hissettirir.

5) Duygulanım/anksiyete toleransı [affect/anxiety tolerance] – Bu, kaygıyı ve diğer yoğun olumlu ve olumsuz duyguları (öfke, kıskançlık, umutsuzluk, özlem veya aşk gibi) tolere etme ve düzenleme yeteneğini ifade eder. Kaygı/duygu toleransı [anxiety/affect tolerance] zayıf olan kişiler, kolayca altüst olabilirler [disorganized] ve kendi duygularına bağlı kalamazlar veya bir ruh halinden diğerine hızlı ve dramatik geçişler yaşayabilirler. Bu işlevi, başka bir tür iç uyaran düzenlemesi olarak düşünebiliriz.

6) Dürtü kontrolü [impulse control] – İyi dürtü kontrolü, bir kişinin duygularını, dürtülerini veya arzularını kontrollü bir şekilde harekete geçirme veya kanalize etme yeteneğini ifade eder. Dürtü kontrolü zayıf olan kişiler, sürekli hareket halinde olma, öfke nöbetleri geçirme, aşırı yemek yeme, aşırı alkol ve diğer maddeleri kullanma, dürtüsel cinsel aktivitede bulunma ve kendine zarar verme gibi kontrolsüz ve uyumsuz şekillerde duygular ve dürtüler üzerinde hareket ederler. Bununla yakından ilgili olan, hayal kırıklığı toleransı [frustration tolerance] ve doyumu erteleme kapasitesidir [capacity to delay gratification].

7) Eğlence/oyun kapasitesi (“egonun hizmetinde gerileme” olarak da adlandırılır) [capacity for play (also called “regression in the service of the ego”] – Bu, gevşeme, fantezilere ve gündüz düşlerine sürüklenme ve endişeli veya aşırı uyarılmış hissetmeden bilinçdışı duygu ve dürtüleri deneyimleme yeteneğini ifade eder. Eğlence/oyun kapasitesi olan insanlar, fantezilerini ve hayallerini üretken yaratıcılığa kanalize edebilirler. Bu aynı zamanda kökleşmiş duygularla bağlantı kurmalarına yardımcı olur. Oyun kapasitesi psikoterapi için de önemlidir -hem hastalar hem de terapistler için. Hastaların bilinçdışı düşünce ve duyguları alıp deneyimlemelerini sağlar ve terapistlerde empati kurmayı kolaylaştırır. İnsanlar fanteziler tarafından şaşkın, bunalmış veya engellenmiş hissediyorlarsa veya kolayca geriliyorlar ancak süreci tersine çevirmede zorlanıyorlarsa, regresyon [regression] “adapti [adaptive]” değildir ve düzensiz olabilir.

8) Öz-farkındalık/psikolojik zihinlilik [self-awareness/psychological mindedness] – Kendinin farkında olmak veya psikolojik zihinli olmak, kişinin kendi içsel durumu hakkında merak duyması, duygularını doğru bir şekilde tanıma ve tanımlama yeteneğine ve insanları ve onların bilinçdışı motivasyonlarını anlama kapasitesine sahip olması anlamına gelir. Öz-farkındalığı olmayan insanlar davranışlarını keşfetmeye çok az ilgi gösterirler, eylemleri için sebep gösteremezler, terapiste çok fazla “bilmiyorum” yanıtı verirler ve duyguların çok az farkındadırlar.

9) Benlik saygısı düzenlemesi/doğru öz-değerlendirme [self-esteem regulation/accurate self-appraisal] – Benlik saygısı düzenlemesi, kişinin, egonun aldığı bir darbeye tepki olarak kendini düzenleme becerisini ifade eder. Doğru öz-değerlendirme, kişinin kendi kapasitesine ilişkin öznel algısının, gerçek veya nesnel yeterliliği ile ne derece ilişkili olduğunu yansıtır. Aynı zamanda kişinin kendi kapasitesine inanma yeteneği veya kendine güvenme duygusuyla da ilgilidir (daha fazla ayrıntı için bkz. Bölüm 25).

10) Bilişsel işlevler [cognitive functions] – Bir kişinin fıtri/yapısal [built-in] olarak sahip olduğu bilişsel araçlara [cognitive apparatus] -zeka, hafıza, dikkat, doğrusal düşünme gibi- atıfta bulunur. Aynı zamanda deneyimin farklı yönlerini birbirine bağlamak, kalıpları tanımak, tutarsız tutum ve duyguları uzlaştırmak, sorunları çözmek ve soyut düşünmek için bu doğuştan gelen kaynaklarını [innate equipment] kullanma yeteneğini de kapsar.

11) Savunmalar [defenses] – Savunmalar, zihnin içsel ve dışsal strese ve duygusal çatışmalara tepki verdiği bilinçdışı ve otomatik yollardır [12]. Bir kişinin anksiyete, depresyon veya haset gibi acı verici duygulanımlar konusundaki farkındalığını sınırlayan ve içsel duygusal çatışmaları çözen başa çıkma mekanizmalarıdır. Savunmalar, ne kadar uyumlu olduklarına bağlı olarak, faydalı bir şekilde gruplara ayrılabilir [8, 13-18]. Örneğin, birinin, sorunları hakkında bir kitap okuması onları görmezden gelmesinden daha uyumludur. Daha adaptif [adaptive] savunmalar genellikle bastırma [repression] esaslı, daha az adaptif savunmalar genellikle bölme [splitting] esaslıdır. Bir kişinin savunmasının öncelikle bastırma esaslı mı bölme esaslı mı olduğu, kişinin nesne bütünlüğüne [object constancy] ulaşıp ulaşmadığı ile ilgilidir. (Not: Nesne sürekliliği [object permanence], göz önünde olmayan bir şeyin hâlâ var olduğunu bilmektir; nesne bütünlüğü [object constancy] ise iyi ve kötünün aynı kişide bir arada bulunabileceğini bilmektir.) [19]. Bir kişi, kötü ve iyi duyguların kendilerinde veya başkalarında bir arada var olabileceği fikrine tahammül edebiliyorsa, acı verici veya kaygı uyandıran düşünce ve duygularla, onları kendi içlerinde tutarak ama bilinçdışı hale getirerek başa çıkabilir (bastırma). Ancak, bir kişi iyi bir insanda kötü bir şey olduğu fikrine tahammül edemiyorsa veya tam tersi ise, kötüyü iyiden ayırması gerekir. Bunu yapabilmek için bazı duygularını sanki benliğin dışından geliyormuş gibi deneyimlemesi gerekir (bölme). Gelişimsel olarak, bölme küçük çocuklarda normaldir ancak kişinin istismarcı veya ihmalci bir ebeveyn imajını koruması gerektiğinde devam edebilir (nesne bütünlüğünün olmamasına yol açar). Ne kadar adaptif olduklarına göre gruplandırılmış ana savunmaların bir listesi aşağıdadır:

Daha az adaptif savunmalar

Yukarıdaki ifade edildiği gibi, bölme esaslı savunmalar, insanları olumsuz duygu ve düşüncelerden çok yüksek bir maliyetle korudukları için daha az adaptif olma eğilimindedir [20]. Bölme esaslı savunmalar, nesne bütünlüğü sağlanmadığında baskındır. Bu savunmalar, iyi duyguların korunmasına yardımcı olurken, kendine ve başkalarına bakışı eksik bırakır. Bölme esaslı savunmaların baskınlığı, ego zayıflığının [ego weakness] güçlü bir göstergesidir ve bireyi başkalarıyla sağlıklı ilişkiler kurma açısından engelli/ yetersiz kılar. Bölme esaslı savunmala bazen olgunlaşmamış [immature], ilkel [primitive] veya sınırda [borderline] olarak adlandırılır. Söz konusu savunmalar şunlardır:

• Bölme [splitting] – Bölme, egonun iyi duyguları muhafaza edip kötü duyguları farklı insanlara ayırarak onlardan kaçındığı bir savunmadır [15].

Örnek:

Bayan A.’nın annesi asla evde yemek bulundurmayan ve sert bir şekilde eleştiren bir kadındı. Bununla birlikte, A. annesini idealize ediyor ve babasını kötülüyor. Bir yetişkin olarak A., heteroseksüel bir ilişki içinde olmak için umutsuz arzusuna rağmen, erkekleri iyi niteliklere sahip olarak göremiyor.

Bu şekilde A., erkekler hakkında iyi düşüncelere sahip olma pahasına annesine karşı iyi duygularını koruyor.

• Yansıtma [projection] – Yansıtmada ego, kabul edilemez düşünceleri, duyguları ve fantezileri benliğin [self] dışından kaynaklanmış olarak algılayarak kendini korur.

Örnek:

Bay B.’nin kız arkadaşı onu aldattı. B. ona herhangi bir öfke duymadı ama onun, kendisi hakkında saçma sapan söylentiler yaydığını söyleyerek paranoyaklaştı.

Yansıtma sırasında B.’nin öfkeyi kız arkadaşından geliyormuş gibi deneyimlediğini ancak onun, bunu yaptığının farkında olmayabileceğini unutmayın.

• Yansıtmalı özdeşim [projective identification] – Yansıtmalı özdeşimde, bir kişi (A) bir düşünceyi veya duyguyu başka bir kişiye (B) yansıtır ve ardından B ile etkileşime girerek B’nin yansıtılan duyguyu yaşamasını sağlar. Bu şekilde A kişisinin yansıtılan duyguyla özdeşimi sürdürdüğünü söylüyoruz.

Örnek:

Bay C., patronu tarafından terfi ettirilmez. Bunun kendisi için iyi olduğunu söylese de, bilinçdışı öfkesi o kadar bunaltıcı olur ki, onu patronuna yansıtır; işe, patronu öfkelenip onu kovana kadar, bir hafta boyunca, iki saat geç gelir.

C., öfkesini patronuna yansıtır; patron bilinçdışı bir şekilde onunla [öfkeli C. ile] özdeşleşir ve ardından C.’yi kovar. Bu şekilde C., öfkesini farkındalıktan uzak tutar -tabii ki inanılmaz yüksek bir bedel (işten atılmak) karşılığında.

• Patolojik idealleştirme ve değersizleştirme [pathological idealization and devaluation] – İdealleştirme ve değersizleştirme, bölmenin doğal sonuçlarıdır. Bugün idealize edilen kişinin yarın kolayca değersizleşebileceğini unutmayın.

Örnek:

Bayan D., bir seansta, terapistine kocasını bir aptal olarak anlattı ve terapistinin onu tamamen anladığını düşündü; sonraki seansta ise tam tersi oldu.

Aşağıdakiler, bölme ile açık bir şekilde bağlantılı olmasalar da, daha az adaptif savunmalardır. Yine de, bölmede olduğu gibi, “iş yaparlar” ama egonun işleyişi için büyük maliyetleri olur:

• İnkar [denial]- İnkarda, ego, varlığını inkar ederek kabul edilemez duygulardan kendini korur. İnkarın, gerçeği inkar etme düzeyine dayalı olarak daha düşük veya daha yüksek düzeyde bir savunma olabileceğini unutmayın. [İnkar için, kişinin inkar edeceği şeyi bilmesi gerekiyor.]

Örnek:

Bay E., sivilce şikayeti ile dermatoloğa başvurdu ve yanağında, çıkıntı yapan büyük bir tümörün olduğu tespit edildi.

E. için, yanağında bir tümörün olması o kadar kabul edilemez bir durumdu ki, tümörün varlığını inkar ederek, onu “sivilce” olarak adlandırdı.

• Dissosiyasyon [dissociation] – Dissosaiyasyon, egonun, kişinin mevcut gerçekliğin bazı yönleri ile bağlantısını keserek kabul edilemez düşüncelerden ve duygulanımlardan kaçınmasına izin verir. Bu, kişinin tutarlı kimlik duygusunu, hafızasını ve duyumları veya mevcut gerçeklik duygusunu algılama yeteneğini kaybetmeyi içerebilir.

Örnek:

Annesi ona vurduğunda, Bayan F., acı hissetmediği bir duruma çekildi/ sığındı [acısından koptu]. Bu, daha sonraki hayatında, kocası ona bağırdığında da başına geldi.

Bu, “yüksek maliyetli” savunmanın özüdür çünkü başlıca bilişsel işlevler, büyük travma deneyiminden veya anısından kaçınmak için, feda edilir.

• Eyleme dökme [acting out] – Acı verici veya rahatsız edici bir duygudan kaçınmanın tek yolu, bilinçli olarak farkında olmadan, duyguyu canlandıran/ sahneleyen bir şey yapmaktır.

Örnek:

Bayan G., Fransızca finalinde başarısız olduktan sonra o kadar üzgündü ki, arkadaşıyla içmeye gitti ve tanımadığı bir adamın dairesinde bayılmaya başladı.

Klasik olarak eyleme dökme, terapide üretilen duyguları canlandırmak/ sahnelemek anlamına gelir:

Örnek:

Bayan H., terapistinin doğum iznine gitmesiyle ilgili herhangi bir hissinin olmadığını söylemesine rağmen, bu süre zarfında birkaç yoga kursuna kaydoldu ve bu da onun normal seans saatlerine geri dönmesini engelledi.

• Regresyon/ gerileme [regression] – İnsanlar gerilediğinde, daha sonraki bir gelişim döneminin tetiklediği kaygı uyandıran duygulardan kaçınmak için daha önceki bir işleyiş biçimine [gelişim dönemine] geri dönerler.

Örnek:

Tıp fakültesini kazanıp öğrenci evine çıkan Bayan I., kendi başına yaşamakta zorlandığı için, ailesinin yanına döndü [ailesine sığındı].

Bayan B., daha ileri bir performans sergilemek zorunda kaldığı için, çocukken olduğu gibi, kendini güvende hissetmek için anne babasının evine geri döner. Bu savunmanın, genellikle çok yüksek düzeyde işlev gören kişiler tarafından stres dönemlerinde yaygın olarak kullanıldığını unutmayın.

Daha adaptif savunmalar

Daha adaptif savunmalar [more adaptive defenses], bastırma [repression] esaslı olma eğilimindedir. Bastırma temelli savunmalarda, kabul edilemez düşüncenin ya da duygunun tamamı ya da bir kısmı bilinçdışı hale getirilir ya da bilinçdışında tutulur. Düşüncelerle duyguları, tek bir birim (düşünce-duygu birimi) olarak birbirine bağlı şekilde düşünebiliriz; aşağıdaki örnekte olduğu gibi:

Bay J., annesinin ölümünü düşündüğünde (düşünce, anı) üzüntü (duygulanım) hissetti.

Burada üzüntü, annenin ölümünün anısı ile bağlantılıdır. Bu J. için kabul edilemezse, egosu bunu bilinçdışında tutmaya çalışacaktır. Burada bastırma için üç seçenek vardır:

1. Ego hem duygulanımı hem de düşünceyi bastırabilir. Bu durumda J. annesinin ölümünü asla düşünmez.
2. Ego düşünceyi bastırabilir ve duygulanımı bilinçli bırakabilir. Bu durumda J. üzülür ama nedenini bilemez.
3. Ego duygulanımı bastırabilir ve düşünceyi bilinçli bırakabilir. Bu durumda J. annesinin ölümünü hatırlayacaktır ama bu konuda hiçbir şey hissetmeyecektir.

Farklı savunmalar farklı unsurları bastırır. Ego aynı zamanda, kabul edilemez bilinçdışı ögeleri, nesnelerini değiştirerek ve duygulanımlarını tersine çevirerek dönüştürebilir.

İşte bazı bastırma temelli [repression-based] savunmalar:

• Duygulanım izolasyonu [isolation of affect] – Burada, ego duygulanımı bastırır ama düşünce bilinçli kalır. Yukarıdaki üçüncü örnek, duygulanım izolasyonudur. Bu savunma baskın olduğunda, kişi histen yoksun görünür.

Örnek:

Bay K., karısı tarafından henüz terk edilmiş olmasına rağmen, hiçbir şey hissetmediğini, söyledi.

• Entelektüelleştirme [intellectualization] – Duygulanımın yalıtılmasıyla ilgili olarak, bu savunma, acı verici veya rahatsız edici duyguların yerini almak için aşırı düşünmeyi [excessive thinking] kullanır.

Örnek:

Terapiye başlama konusundaki kaygı duygularını işleyemeyen Bay L., psikoterapi hakkında on kitap okudu ve yeni terapistini, aktarımın nörobiyolojisi üzerine bir tartışmaya dahil ederek başladı.

• Akılcılaştırma [rationalization] – Burada ego, kabul edilemez hislerle başa çıkmak için sorunlu durumlara ya da duygulara yönelik mantıklı gerekçeler veya haklı çıkarımlar üretir.

Örnek:

Bay M. işinden kovulur ama karısına, yıllardır işinden mutsuz olduğu için bunun en iyisi olduğunu söyler.

Bay M, bunaltıcı duygulardan kendini korumak için bu duyguları bastırır ve bilince, anlaşılır ya da mantıklı bir açıklamanın çıkmasına izin verir.

• Yer değiştirme [displacement] – Bu savunmada, bir istek ya da duygunun nesnesi, kişiye daha rahat hissettiren bir nesneyle değiştirilir.

Örnek:

Bay T., aslında babasından korktuğu halde [onun yerine] okul müdüründen korkmaktadır.

Babasından korkma fikri bastırılır ve duygulanım yeni bir nesneye [müdüre] bağlanır.

Bunun bölme temelli bir savunma olmadığına dikkat edin; çünkü duygulanım hala benlikten kaynaklanıyormuş [Ben korkuyorum] gibi algılanır.

• Somatizasyon [somatization] – Burada bir düşünce ya da duygulanım bastırılır ve bedensel bir duyum olarak deneyimlenir.

Örnek:

Bay N. ekim ayında mide krampları yaşamaya başladı. Terapisti bunun, karısının ölümünün ikinci yıl dönümü ile ilgili olup olmadığını merak ettiğinde, ölüm yıl dönümünün yaklaşmakta olduğunu tamamen unuttuğunu fark etti.

• Yapıp bozma/ iptal etme/ feshetme/ geri alma/ olmamış kılma/ bozma [undoing] – Bu, egonun bir “yeniden yapma” şansıdır; ego, kabul edilemez veya rahatsız edici olduğunu düşündüğü bir şeyi tersine çevirir.

Örnek:

Bayan O., işinde bütün gün insanları aldatır ve sonra sokaktaki bir dilenciye para verir.

• Karşıt tepki oluşturma/ ters tepki oluşturma/ zıt tepki kurma [reaction formation] – Ters tepki oluşturmada kabul edilemez olan duygulanım tersine çevrilir ve bilinç düzeyinde yalnızca onun zıttı olarak yaşanır.

Örnek:

Bayan P., bebeğin gece boyunca uyuyamamasından duyduğu öfkeden kendini korumak için bebeğine karşı aşırı korumacıydı.

Bu durum, yapıp bozma [undoing] savunmasından farklıdır çünkü özgün (tersine çevrilmemiş) duygulanım hiçbir zaman bilinçli olarak yaşanmaz – bilinç düzeyine ulaşmadan önce zıttına dönüşür ve bu nedenle geri alınmasına gerek kalmaz.

• Özdeşim kurma/ özdeşleşme [identification] – Bu, “Eğer onları yenemiyorsan, onlara katıl!” savunmasıdır. Kıskançlık ve rekabetçilik gibi duygular, diğer kişinin yönlerini içselleştirerek ele alınır.

Örnekler:

Ablası ve arkadaşları Bayan A.’ uzaklaştıktan sonra, A., onların yaptığı müziği dinlemeye başladı.

Doktor S., iki aydır gördüğü bir hastasının kendisininkine benzer giysiler giymeye başladığını fark etti.

Çoğu durumda, örneğin birisi bir akıl hocasıyla [mentor] verimli bir şekilde çalıştığında, özdeşleşme oldukça adaptif olabilir. Özdeşim kurma, ergenlik döneminde gelişimin normal ve önemli bir parçasıdır.

• Aşırı duygusallık [excessive emotionality] – Burada, duygu bilinçli kalırken düşünce içeriği bastırılır. Bazı açılardan bu, entelektüelleştirme ve duygulanım izolasyonu gibi savunmaların tam tersidir. Yüksek duygu bazen, bastırılmış bir düşüncenin yerini alabilir bazen de daha fazla endişe uyandıran başka bir duygunun yerini alabilir.

Örnek:

Bayan R., boşanmasının bugün kesinleşmesi gerçeğinden etkilenmemiş görünüyordu ancak kendisine bakkal siparişinin ertelendiği söylendiğinde histerik [korku, duygu veya duygusal şok nedeniyle mantıksız olan] hale geldi.

• Dışsallaştırma [externalization] – Dışsallaştırmayı kullanarak, insanlar, iç çatışmaları dış çatışmalarmış gibi algılar.

Örnek:

Bayan S., nişanlısıyla mı kalmalı yoksa onunla temasa geçen eski erkek arkadaşıyla mı çıkmalı çatışmasıyla bir terapiste danıştı. Aylar süren terapide, aslında evlenme konusunda kararsız olduğunu fark etti.

Bayan S., evlenme konusundaki kararsızlığını dışa vurmuş, bunu bir erkekle mi yoksa başka biriyle mi çıkmakla ilgiliymiş gibi deneyimlemişti. Bunun bölmeye dayalı bir savunma mekanizması olmadığına dikkat edin çünkü duygular hala benliğin içinden geliyormuş gibi algılanıyor.

• Cinselleştirme [sexualization] – İnsanlar cinselleştirdiğinde, daha derin ve rahatsız edici duygulardan kaçınmak için cinsel olmayan sorunları alır ve onları cinsel hale getirirler.

Örnek:

Annesinin depresyonu sırasında başıboş kalan on dört yaşındaki Bayan M., erkek beden öğretmeniyle flört etmeye başladı.

M., anne şefkatine olan ihtiyacını cinselleştiriyor. Cinselleştirme, öfkeli ve rekabetçi temalar da dahil olmak üzere bir dizi duygu ve fantezinin yerini alabilir.

• Bastırma [repression] – Bastırmanın kendisini unutma! Bastırma, düşünceleri, duyguları ve fantezileri bilinçten gizleyerek unutmaya, inkar etmeye ve cinselliği engellemeye yol açar.

Örnek:

Bayan T., boşandıktan sonra, yirmi yıldır ilk kez faturaları kendi başına ödeme konusunda o kadar endişeliydi ki, son fatura tarihini tamamen unuttu.

• Kendine/ kendiliğe karşı döndürme [turning against the self] – Bu savunma, özellikle olumsuz duygular söz konusu olduğunda, nesnenin yerine benliği/ kendiliği koyar.

Örnek:

Bay U., kendisinin üniversite ücretini ödemek yerine, yeni bir ev aldığı için babasına kızgındı ancak bu öfkeyi, ilk dönemde yeterince başarılı olamadığı için, özeleştiri olarak yaşadı.

İşlevselliği yüksek kişilerin [well-functioning people] yukarıdaki “bastırma temelli” savunma mekanizmalarını her gün kullandıklarını ve stres altında olduklarında gerileyebileceklerini ve geçici olarak bölme temelli savunma mekanizmalarını kullanabileceklerini unutmayın. Bu nedenle, insanların aşkta, işte ve eğlencede/ oyunda iyi bir şekilde işlev görmesini gerçekten zorlaştıran, bölmeye dayalı savunmaların varlığı değil, onların baskınlığıdır.

En adaptif savunmalar

Egonun, acı veren duygulanımları, düşünceleri ve fantezileri yatıştırmaya yardımcı olacak başka mekanizmaları da vardır. Klasik olarak, savunma mekanizmaları bilinçsizce arabuluculuk eder; yani, kişinin haberi olmadan devreye girerler. Mesela kişi “Babama kızmak istemiyorum, o yüzden kızgınlığımı tersine çevireceğim ve ona kendimi çok yakın hissedeceğim.” demiyor. Öfke hiçbir zaman kayda alınmaz ve “takla” bilinçsizce atılır. Öyle ki bilince ulaşan duygu her zaman öfkenin tersi olur. Bununla birlikte, olgun egoların benlik saygısını artırmaya yardımcı olmak ve acı verici duygulanımlarla başa çıkmak için kullanabilecekleri başka manevraları vardır.^{1, 21, 22} Bunlar bilinçli olabilir veya olmayabilir. Bu nedenle, hepsi klasik savunma mekanizması değildir.

• Mizah [humor] – Pek çok insan, rahatsız edici düşünceleri veya duygulanımları yatıştırmak için mizahı kullanır. Bu bilinçli olduğunda, oldukça adaptiftir ancak acı verici duygulardan kaçınmak için mizahın kronik kullanımı sorunlu olabilir.

Örnekler:

Bay V., bir satış konuşması sırasında rahatsız edici bir dil sürçmesi yaşadı ve ardından müşterilerine bu konuda bir şaka yaptı.

Burada mizah, kaygıyı hafifletmek için çok uyumlu bir şekilde kullanıldı. Bu bilinçli bir seçimdi.

Bayan V., erkek arkadaşının, ilişkileriyle ilgili hiçbir şeyi ciddi olarak konuşamadığından ve her şeyle dalga geçtiğinden şikayet ediyor.

Burada mizah gerçek bir savunma mekanizması olarak kullanılır ve çok daha az olgun ve adaptiftir. Rahatsız edici duygulanımları ve düşünceleri yatıştırmak için yakınlığı engeller.

• Özgecilik/ diğerkamlık [altruism] – Bu, acı veren duygulanımlarla baş etmenin bir yolu olarak başkaları için bir şeyler yapmayı içerir. Yine, bu mekanizma bilinçli veya bilince yakın olduğunda çok olgun olabilir ancak daha bilinçsiz bir şekilde işlev gördüğünde özyıkıcı [self-defeating] hale gelebilir.

Örnekler:

Babası kanserden öldükten sonra Bay A., kanser araştırmaları için para toplamak amacıyla bir vakıf kurdu.

Burada özgecilik, keder ve zor duygular üzerinde çalışmaya yardımcı olur.

Bayan Y., kendine bakmaktansa tüm zamanını yaralı hayvanlara bakmakla geçiriyor.

Yaralı hayvanlara bakmak, kendisine veya başkalarına tehlikeli veya kötü şeyler yapmaktan daha iyi olsa da, bunun kendine bakma yeteneğini engelleme derecesi, bunu daha az olgun ve daha az adaptif hale getirir.

• Yüceltme [sublimation] – Fizik bilimde süblimleşme, bir elementin, sıvı hale geçmeden, doğrudan, katıdan gaza geçmesiyle oluşur. Psikodinamikte, yüceltme, rahatsız edici bir düşünce veya duygulanım, bilinçdışından doğruca bilince, dönüştürülmek zorunda kalmadan, yararlı bir biçimde gittiğinde gerçekleşir. Böylece, bir kişi öfkeyle ilgili bir şiir yazarak ya da kum torbasına yumruk atmak için spor salonuna giderek öfke duygularını boşaltabildiğinde, duygulanım açık bir “savunma” başlatmak zorunda kalmadan tamamen boşalmış olur. Süblimasyon genellikle, sonucun yararlı veya olumlu bir şey olduğunu ima eder.

Örnek:

Bayan Z., ne zaman işten bıksa, eve geldikten sonra uzun bir koşuya çıkıyor.

Burada Z., duygularının farkındadır ve bunları, kendisine fayda sağlayan olumlu bir aktivite olan egzersiz yoluyla doğrudan boşaltır.

• Baskılama [suppression] – “Bunu şimdi düşünmeyeceğim” diyor Scarlett O’Hara Rüzgar Gibi Geçti‘de, “Şimdi düşünürsem beni üzer” [23]. Bu klasik bir baskılama örneğidir. Bastırmadan farklı olarak, baskılama, bir düşünceyi veya duyguyu zihninden çıkarmak için bilinçli bir kararı içerir. Bir kez daha, baskılama adaptif olabilir veya olmayabilir. Kişi faturalarını aylarca aklından çıkarırsa borç büyür; bununla birlikte, kişinin endişelerini “geri plana” alma yeteneği, ruh sağlığı için esastır.

Örnek:

Bay AA., alzaymır hastalığına yakalanan annesi için endişeleniyor ancak arkadaşlarıyla vakit geçirirken bunu aklından çıkarmayı başarabiliyor. (adaptif baskılama)

***

Ego işlevleri

1. Gerçeklik testi
2. Yargı
3. Başkalarıyla ilişkiler
4. Uyarıcı düzenleme
5. Kaygı/duygulanım toleransı
6. Dürtü kontrolü
7. Oyun kapasitesi
8. Öz farkındalık/psikolojik zihinlilik
9. Benlik saygısı düzenlemesi
10. Bilişsel fonksiyonlar
11. Savunmalar

Bellak ve Goldsmith’ten uyarlanmıştır [5].

***

Savunma mekanizmaları

Daha az adaptif olanlar

1. Bölme
2. Yansıtma
3. Patolojik idealleştirme ve değersizleştirme
4. Yansıtmalı özdeşleşim
5. İnkar
6. Dissoasiyasyon
7. Eyleme dökme
8. Regresyon

Daha adaptif olanlar

1. Duygulanım izolasyonu
2. Entelektüelleştirme
3. Rasyonalizasyon
4. Yer değiştirme
5. Somatizasyon
6. Yapıp bozma
7. Karşıt-tepki oluşturma
8. Özdeşleşme
9. Aşırı duygusallık
10. Dışsallaştırma
11. Cinselleştirme
12. Bastırma
13. Kendine karşı döndürme

En adaptif olanlar

1. Mizah
2. Özgecilik
3. Süblimasyon
4. Baskılama

Gabbard’dan uyarlanmıştır [16]

Süperego işlevi

Kişinin hem vicdanını [conscience] hem de kendisine yönelik ideallerini [ideal] içeren süperego işlevinin [super-ego function] de değerlendirilmesi önemlidir. 25. Bölüm‘de daha ayrıntılı olarak inceleyeceğimiz gibi, aşırı sert süper ego işlevi kişinin kendisini uygunsuz bir şekilde suçlu hissetmesine neden olabilirken, az gelişmiş süper ego işlevi, kişinin doğru ve yanlış konusunda iyi bir anlayıştan yoksun kalmasına neden olabilir. Sert süper ego işlevi, şu örnekte olduğu gibi, birinin çok küçük bir şey hakkında aşırı suçluluk duymasına yol açabilir:

Yaşlı annesine bakan Bay BB, ara sıra annesinin ölmesini dilediği için kendisinin berbat bir insan olduğunu düşünüyordu.

Bay BB yanlış bir şey yapmadı -sadece bir düşüncesi vardı. Yine de kendini oldukça cezalandırıyor. Bu tür bir kendini cezalandırma, insanların anksiyete ve depresyon belirtileri göstermesine neden olabilir. Aynı zamanda kendileri hakkındaki düşüncelerini ve başkalarıyla olan ilişkilerini de etkileyebilir. Öte yandan, bazı insanların süper ego işlevi az gelişmiştir ve onlar, başkalarına zarar verecek şeyler yaptıklarında kendilerini suçlu hissetmezler:

Bayan CC., yaramazlık yaptıklarında çocuklarına rutin olarak fırçayla vuruyor. Bu konu kendisine sorulduğunda şöyle diyor: “Kötü hissetmek mi? Dalga mı geçiyorsunuz? Bunun olacağını biliyorlardı ve söz dinlemezlerse daha fazlasına maruz kalacaklar.”

Burada Bayan CC. çoğu insanın kötü hissedeceği eylemlerden dolayı pişmanlık duymuyor. Sağlıklı süper ego işlevi, kişinin doğru ve yanlış duygusuna sahip olmasına ve kendisine ve başkalarına karşı nazik olacak kadar suçluluk duygusuna sahip olmasına olanak tanır. İnsanların düşünceler, duygular ve fantezilerin yanı sıra eylemler ve ihmaller konusunda da kendilerini suçlu hissedebileceklerini unutmayın. Hastaların zihinsel ve duygusal işleyişi hakkında bilgi edinmek için bu tür suçluluk düzenlemesi açısından hastaları değerlendirmek önemlidir. Suçluluk düzenlemesini değerlendirmek için tasarlanan sorular aşağıdakileri içerir:

• Bunu yaptıktan/ düşündükten sonra nasıl hissettiniz?
• Yanlış bir şey yaptığınızı mı düşündünüz?
• Bunun için cezalandırılmanız gerektiğini mi düşündünüz?
• Bunu yapmak/ bunu düşünmek size kendiniz hakkında ne hissettirdi?

Ego işlevinin değerlendirilmesinde olduğu gibi, herhangi bir hikaye süper ego işlevini değerlendirmenize yardımcı olabilir -suçluluk veya suçluluğun yokluğuyla ilgili bir şey duyduğunuzda, kişinin duygusal işleyişinin bu önemli yönü hakkında bilgi edinme fırsatını kullanabilirsiniz. Süper egonun işleyişi klasik olarak ego işlevlerinden ayrılmış olsa da, suçluluk düzenlemesinin ego işlevleriyle birlikte ve uyum içinde işlediğini ve dolayısıyla genel olarak ego işlevlerini tartıştığımızda bunu da dahil ettiğimizi unutmayın.

İnsanları psikodinamik psikoterapi için değerlendirirken ego işlevinin değerlendirilmesi neden önemlidir?

Ego gücü iyi olan insanlar, iç ve dış uyaranlara, onlar tarafından bunaltılmadan, iyi bir şekilde tahammül edebilirler. Sadece uyarılmayı engellemek için muazzam miktarda enerji harcamak zorunda olmadıkları için enerjilerini düşünmek, sevmek ve eğlenmek gibi başka şeylere harcayabilirler. Tersine, daha düşük düzeyde ego işlevine sahip insanlar, enerjilerinin çoğunu sadece bunaltıcı düzeyde içsel ve dışsal uyarımla uğraşarak harcarlar. Diğer şeyler için ne kadar enerji kalabilir? İyi bir benzetme, bir tepe üzerinde iyi konumlanmış bir kasaba ile karşılaştırıldığında, bir nehrin yanında yer alan, sürekli su baskınına maruz kalan bir kasaba olabilir. Nehrin yakınındaki kasaba, kaynaklarının çoğunu sadece nehirle uğraşmak, yani seli tahmin etmek, sel ile mücadele etmek ve selden sonra temizlik yapmak için harcamak zorundadır; bu sırada tepedeki kasaba rahatlayabilir, oyun oynayabilir ve kültürel faaliyetler geliştirebilir.

Nehir kenarındaki kasabaya yardım etmek istiyorsanız, onlara sel sorunları konusunda yardım etmelisiniz. Onlara başka herhangi bir konuda yardım etmeye çalışmak birkaç nedenden dolayı işe yaramayacaktır:

• Sorunları sel ile bağlantılıdır -dolayısıyla yardımınızın odaklanması gereken yer burasıdır;
• Sel sorunuyla o kadar meşguller ki başka hiçbir şeyle uğraşamıyorlar.

Öte yandan tepedeki kasabaya yardım etmek başka şekillerde de olabilir, çünkü onlar sadece hayatta kalmakla meşgul değiller. Bu benzetmeyi kullanırsak, günlük olarak dürtü kontrolü ve kaygı toleransı gibi sorunlarla boğuşan insanlar, sorunlu ego işlevlerini geliştirmelerine düzenli ve doğrudan yardımcı olacak bir terapiye ihtiyaç duyarken, temel ego işlevleriyle mücadele etmek zorunda olmayan insanlar bilinçdışı düşünceler, duygular ve fantezilerle ilgili zorluklar hakkında çalışmak için konsantre olabilirler.

Ego işlevinin değerlendirilmesi aynı zamanda hangi hastaların açığa çıkarıcı teknikleri [uncovering technique] tolere edebileceğini belirlememize de yardımcı olabilir. Bilinçdışı materyali açığa çıkarmak zor ve acı verici olabilir ve bu nedenle en iyi şekilde belirli düzeyde ego işlevine sahip hastalarla gerçekleştirilebilir. Örneğin, Bölüm 1‘de tartıştığımız gibi, açığa çıkarıcı psikodinamik psikoterapi, hastanın savunmalarının, başkalarıyla olan ilişkilerinin ve kendilik algılarının yönlerini anlamak için sıklıkla terapötik ilişkinin (aktarım) tartışılmasını kullanır (bkz. Bölüm 12 ve 21). Bu tekniği etkili bir şekilde kullanabilmek için hastaların, terapist hakkındaki duygularını tartışmanın, terapötik durum dışında terapistle bir ilişkiye yol açmayacağını anlamaları gerekir. Bu, soyut düşünme, dürtüleri kontrol etme, gerçekliği test etme, gelişmiş bir doğru ve yanlış duygusuna sahip olma ve güçlü duygulanımlara tahammül etme kapasitesini gerektirir. Eğlence/ oyun kapasitesi (bağlantılar kurmak ve rüyalar ve fantazilerle bağlantı kurmak için) ve hazzı erteleme (uzun olabilecek bir tedaviye devam etmek için) gibi diğer ego işlevleri de açığa çıkarma süreci için faydalıdır.

Tüm bu nedenlerden dolayı, sorunlu ego fonksiyonuna sahip kişiler genellikle ego fonksiyonları için desteğe ihtiyaç duyarken, ego fonksiyonu daha iyi olan kişiler bilinçdışı düşüncelerin ve fantezilerin açığa çıkarılmasını tolere edebilir ve bundan faydalanabilirler.

Güçlü ve zayıf yanlar

Birinin ego işlevini değerlendirirken, zayıf yanlarının yanı sıra güçlü yanlarını da aradığımızı unutmamak önemlidir. Bu sadece değerlendirmemiz için değil aynı zamanda tedavi için de önemlidir, çünkü çalışma boyunca güçlü olduğumuz alanları kullanacağız.

Örnek:

Bay DD., aşırı kaygıyla baş edebilmek için sosyalleşmekten kaçınıyor. Kendi izolasyonunda mükemmel bir marangoz haline geldi ve güzel mobilyalar inşa etmek için saatlerce dikkatli bir şekilde çalıştı.

Bay DD.’nin ilişkilerdeki zorluğu bir zayıflık olmasına rağmen, sanatına olan yeteneği ve sevgisi güçlü yönlerdir. Konsantre olma ve sebat etme yeteneği, terapide çalışma kapasitesi açısından önemli hale gelebilir.

Sürekli değişen [değişmekte olan] ego işlevi

Ego fonksiyonunun statik olmadığını ve dolayısıyla kişinin dışarıdan destek alma ihtiyacının artıp azaldığını hatırlamak da önemlidir. Tıbbi ve psikiyatrik hastalıkların neden olduğu stres, yas, rol geçişleri ve benlik saygısına alınan darbeler, ego işlevini geçici olarak zayıflatabilir. Ego işlevi an be an zayıflayabilir -örneğin hasta, terapist tarafından anlaşıldığını veya eleştirildiğini hissettiğinde. Uyuşturucu ve alkol de hem ego hem de süperego işlevini değiştirebilir. Bu değişiklikler, açığa çıkarma ve destekleme tekniklerinin kullanımında esnek olmamızı ve kendimize sürekli olarak şu soruları sormamızı gerektiriyor:

• Tedavide şu andaki hedefler nelerdir?
• Tedavide şu anda ego fonksiyonu ne düzeyde?

Artık hastanın kapsamlı bir değerlendirmesini yaptığınıza göre, topladığınız bilgileri bir formülasyon oluşturmak ve bilinçli bir öneride bulunmak için nasıl kullanacağınızı düşünmek üzere 5. Bölüm‘e geçelim.

Formülasyon: Sorun > Kişi > Hedefler > Kaynaklar Modeli (5. Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dördüncü bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Dr. Z, bir üçüncü basamak sağlık merkezinde görev yapan girişimsel bir kardiyolog olarak, günün ilk anjiyografisine hazırlanmaktadır. İlk hastası olan Bay A, bir pratisyen hekim tarafından “klasik anjina” değerlendirmesi için yönlendirilmiştir. Dr. Z, “Günaydın Bay A, nasılsınız?” diye sorar. Bay A, “İyiyim,” der, “Ancak midemdeki o ağrı hâlâ geçmedi.” Dr. Z, “Hâlâ mı?” diye sorar, ardından “Bir dinleyelim bakalım,” der. Bu hasta anjiyografi için “gönderilmiş” olsa da, Dr. Z tanıdan şüphe duyar ve kendisinden beklenen “müdahale [intervention]” başlamadan önce kendi değerlendirmesini yapar.

Psikodinamik psikoterapistler olarak bizler de aynı şeyi yapmalıyız. “Eğer bir marangozsan, sana her şey çivi gibi görünür!” diye eski bir söz vardır. Bizim psikodinamik psikoterapist olmamız, psikodinamik psikoterapinin her zaman doğru tedavi olduğu anlamına gelmez. Gördüğümüz her hastada yapmamız gereken ilk şey, o kişi için doğru tedaviyi belirlemek için tam bir değerlendirme yapmaktır. Psikodinamik psikoterapi için hasta “sevk edilen” bir pratisyen/ uygulayıcı olsanız bile, bilinçli bir tavsiyede bulunmak için yine de bir değerlendirme yapmanız gerekir.

Karikatürler, psikoterapistleri hastalarının başlamasını bekleyen pasif kişiler olarak tasvir etti. Hiçbir şey, gerçeklerden bu tasvirdekinden daha uzak olamaz. Değerlendirme aşamasına başladığımızda iki ana işimiz var: Birincisi, hastanın son derece kişisel şeyler hakkında konuşabilecek kadar rahat hissettiği bir durum [situation] yaratmaktır. İkincisi de, şunları keşfetmeye çalışmaktır:

• Bu kişi kimdir, ve
• Yardım için neden şimdi geldiği

Konuşmak için güvenli bir yer yaratmak

Yargılayıcı olmayan bir atmosferde hastanın kendini güvende, duyulmuş ve anlaşılmış hissetmesine yardımcı olmak, kucaklayıcı bir ortam [holding environment] sağlamak diye adlandırılmıştır.^{1, 2} Terapötik ilişkide tutucu bir ortam sağlamak, hastanın kendini emniyette, güvende ve güven içinde hissetmesine yardımcı olacak koşulların oluşturulması anlamına gelir. Güvenli yer, hasta ve terapist arasındaki ittifakın ana zeminidir. (Bu, terapötik ittifak [therapeutic alliance] olarak adlandırılır 9. Bölüme bakınız.)

Bu güven ortamını birkaç yolla oluşturmaya çalışıyoruz:

Empatik, yargılayıcı olmayan bir tutum sergilemek

Hastaya empatiyle ve yargılayıcı olmayan bir duruşla yaklaşmak güvenli bir yer yaratmanın anahtarıdır. Bunun bir kısmı, hastaları kendilerini tedaviye getiren sorun hakkında konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış açık uçlu sorularla başlamayı içerir. Hasta hakkında bilmek istediğiniz sayısız şey olsa da, ana şikayeti gerçekten anlamak için bir süre hastanın yönlendirmesini takip ederek (45-50 dakikalık bir seansta yaklaşık 5-10 dakika) değerlendirmeye başlayın. Bu mekan için hiçbir konu çok kişisel değildir. Bazı hastalar cinsel ilişkilerinden en derin korkularına kadar her şey hakkında özgürce konuşurlar. Diğer hastalar, utanma, yargılanma korkusu veya diğer insanlara güvenme zorluğu nedeniyle konuşmakta daha fazla zorluk çekebilirler. Buna hazırlıklı olun; onları dikkatlice dinleyin ve onlara, yargılayıcı olmayan ses tonunuzla, uygun sorular sorun. Tüm çabanıza rağmen bazı hastalar gergin ve rahatsız olmaya devam edeceklerdir. Anksiyetelerinin size kim oldukları hakkında önemli bilgiler sunabileceğini hatırlayarak, rahatsızlıklarını gidermeye ve azaltmaya çalışın.

Örnek:

– Terapist: Buraya Doktor A. tarafından yönlendirildiğinizi biliyorum ancak şu anda sizi buraya neyin getirdiği hakkında fazla bir şey bilmiyorum. Bana bundan bahseder misiniz?

– Bayan B.: Şey, erkek arkadaşımla ilgili. Evlenecektik ama planlar bozuldu. Günlerdir ağlıyorum. Sanırım hayatımı mahvettim. Bunun hakkında zar zor konuşabiliyorum.

– Terapist: Çok üzgün olduğunuzu görebiliyorum -bana ne olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

– Bayan B.: Bu çok utanç verici –ben çok kötü bir insanım– yaklaşık üç hafta önce çok fazla içki içtim ve başka biriyle yattım ve o bunu öğrendi –o zamandan beri perişanım. Benim korkunç bir insan olduğumu düşünüyor olmalısınız.

– Terapist: Bunun hakkında konuşmanın sizin için çok zor olduğu açık ama sizi bu kadar üzdüğü gerçeği bugün benimle konuşmaya gelmenizin nedeni. Sadece neler olduğunu duymak istiyorum, böylece daha iyi hissetmenize ve durumu anlamanıza en iyi şekilde yardımcı olabilirim. Hadi baştan başlayalım. Düğün ne zaman olacaktı?

Sıcaklık ve ilgi galip gelecektir. Tüm hikayeyi almak/ öğrenmek ilginizi hastaya iletecek ve hastanın, size en zor hikayeleri bile anlatabilecek kadar güvende hissetmesini sağlayacaktır.

Kişinin fiziksel rahatlığına dikkat etmek

Hastaya sizinle konuşabileceği temiz, sessiz bir yer sunmak çok önemlidir. Konuşmayı teşvik edecek kadar yakın, ancak terapist ve hastanın herhangi bir şekilde temasını [fiziksel] sağlamayacak kadar mesafede, rahat sandalyeler. Seansta telefonunuzu kapatmak veya bir hasta üşüyorsa sıcaklığı artırmayı önermek, hastanın kendini güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olmak için uzun bir yol kat edebilecek küçük hareketlerdir.

Gizliliğin sağlanması

Hastaların sizinle konuşmalarının gizli kalacağını bilmelerini sağlamak, kendilerini güvende hissetmelerinin anahtarıdır. Bunu onlara açık bir şekilde iletebilir, seans sırasında, hastanın konuşmasının sekteye uğramasını önleyebilirsiniz.

Anlayış göstermek

Duyulduğunu, onaylandığını ve anlaşıldığını hissettiren ilk izlenimlerinizi hastaya iletmek son derece terapötik olabilir.

Örnek:

– Bay C.: Yani, son iki ay gerçekten çok kötü geçti –tam olarak ne olduğunu kelimelere dökmek zor– ama eşim öldüğünden beri kendimi berbat hissediyorum –ne yemek yiyebiliyorum ne uyuyabiliyorum – sadece sürünüp duruyorum. Neden işe geri dönemediğimi bilmiyorum.

– Terapist: Gerçekten depresyona girmiş gibisiniz. Kendinizi bu kadar kötü hissettiğinizde çalışmak gerçekten zordur.

– Bay C.: Evet, depresyondayım; bu doğru. Kız kardeşim bana ofise geri dönmemi söylüyor, ama haklısınız, o kadar kolay değil.

Çerçeveyi ve sınırları ayarlamak

“İyi çitler iyi komşular sağlar!” denir ve iyi bir çerçeve güvenli bir değerlendirme sağlar. Belirsizlik ve tahmin/ müphemlik, insanları endişelendiriyor; açıklık ve şeffaflık insanların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olur. Hastanın kim olduğunuzu, ne kadar süre konuşacağınızı ve bunun psikoterapi için bir değerlendirme olduğunu bilmesini sağlamak hastaya görüşme için bir bağlam sağlar. Bunu Bölüm 8‘de daha ayrıntılı tartışacağız.

Profesyonel ve titiz olmak

Hastalarla iletişimde profesyonel bir ton kullanmak, hastaların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olacaktır. Bu laubali, senli benli olmadan sıcak olmak demektir. Unutmayın ki bu ilişki tek yönlüdür [one-way] – önemli olan, bu tek yönlülüğü korurken yapay ya da donuk olmamaktır.

Örnek:

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Aaa, gerçekten mi? Ben de orada yaşadım uzun yıllar! Hangi okulda okudunuz?

Bu çok senli benli bir yanıttır. Hastanın nereli olduğunuzu bilmesine gerek yok.

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Peki, orada ne kadar yaşadınız? Minneapolis’a ne zaman taşındınız?

Bu yanıt, senli benli olmadan ilgi uyandırır.

Bir değerlendirme yapmak

Güvenli bir yer yaratırken bir değerlendirme [assessment] de yapıyorsunuz. Hastaya hızlı sorular sormak istemeseniz de, ilk birkaç seansta mevcut hastalığın, geçmiş hastalığın ve kişisel/ gelişimsel geçmişin ayrıntılarını almak istersiniz. Psikoterapi reçete etmek, başka bir şey reçete etmek gibidir -öykü almadan ve tanı koymadan önce ne yazacağınıza karar veremezsiniz.

Bir değerlendirme yapmak, aslında terapötik ittifakı (Bakınız Bölüm 9) geliştirmeye başlamak için çok iyi bir yoldur çünkü hastalarınıza, onları ve sorunlarının doğasını tam olarak anlamak isteyen dikkatli bir klinisyen olduğunuz konusunda güvence verecektir.

Hastayla ilk seansta, değerlendirmeye nasıl başlayacağınız konusunda çok açık olabilirsiniz. Genellikle hastaya söylediğiniz ilk şey şu olabilir:

– Sizi buraya getiren şey nedir? [Daha ilişkisel bir ifade şu olabilir: Bizi bir araya getiren şey nedir?]

Bu, hastaya, geçmişini öğrenmek için onunla çalışmak istediğinizi söyler. Hasta seansın başında sıkıntı yaşıyorsa, acil sorunu keşfetmek için, değerlendirmeyi öteleyebilirsiniz. Eğer işler daha az acilse, değerlendirme aşamasının çerçevesini oluşturmak için başlangıçta biraz daha fazlasını söyleyebilirsiniz:

– E. Bey! Bugün bu saatte, sizi beni görmeye getiren şey hakkında konuşarak başlayabiliriz. Terapiye geliş sebebinizle ve sizinle ilgili daha fazla şey öğrenmeme yardımcı olacak şeyler hakkında konuşarak birkaç seans geçireceğiz. Bunu yaptıktan sonra, ana sorunların neler olduğu hakkında bir fikir edinmek için, bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışacağız ve ardından tedavi seçenekleri hakkında konuşabiliriz.

Bu çerçeve, hastanın ilk birkaç seansın nasıl ilerleyeceğini, terapiye en iyi nasıl katılacağını ve tavsiyenizi ne zaman bekleyeceğini bilmesine yardımcı olacaktır. Hastaya, onu tedavi edeceğinizin sözünü vermediğinize dikkat edin. Henüz değerlendirmenizi tamamlamadığınız için bu noktada herhangi bir tedavi sözü vermemelisiniz.

Bir hastayı psikoterapi için değerlendirirken birçok şeye bakmamız gerekir:

DSM tanısı

Yapılacak ilk şey bir DSM tanısı koymaktır. Psikoterapi arayan hastalarda duygudurum ve anksiyete bozuklukları çok yaygındır. Madde bağımlılığı ve ayrıca zorluklarına katkıda bulunabilecek tıbbi sorunlar hakkında soru sormayı unutmayın. Tanınız, psikodinamik psikoterapinin mi yoksa başka bir tedavi türünün mü endike olduğuna karar vermenize yardımcı olacaktır. Duygudurum bozukluklarının, anksiyete bozukluklarının veya diğer Eksen I patolojisinin varlığı psikodinamik psikoterapiyi zorunlu kılmaz ancak ilaç tedavisi gibi başka bir tedavinin de endike olabileceği anlamına gelebilir. Bir kişinin uyum sağlama kapasitesini etkileyen şiddetli semptomlar, en azından ilk başta daha destekleyici bir duruşa ihtiyaç olduğunu da gösterebilir.³

Öykü

Öykü değerlendirmesi şunları içerir:

• Mevcut hastalığın öyküsü/ geçmişi – Kişinin zihinsel ve duygusal işleyişinin olağan durumunda olduğu son zaman ile başlar.

• Geçmiş semptom öyküsü – Geçmiş semptomatoloji epizodlarının detayları.

• Gelişimsel/ kişisel öykü – Şunları içerir: erken dönem mizaç özelliklerinin değerlendirilmesi; çocukluk belirtileri (çocukluktaki belirtiler); erken dönem ilişkilerin ve bağlanmaların niteliği; kişinin günümüze kadar olan eğitim, meslek ve ilişki geçmişi. Not: Gelişimsel öyküye geleneksel olarak genetik öykü [genetic history] denir -kelimenin tam anlamıyla kişinin genleriyle ilgili olduğu için değil, onun erken yaşamıyla ilgili olduğu için.

Mümkün olan en iyi formülasyonu geliştirmek ve öneriyi sunmak için, tedavinin başlangıcında geçmişi açıkça sormalısınız. Tabii ki, tedavi boyunca geçmişle ilgili materyallerin ortaya çıkmaya devam edeceği gerçeğine karşı uyanık olmalısınız ve yeni bulguların ilk izlenimlerinizi etkilemesine ve değiştirmesine izin vermelisiniz.

Ego işlevi

4. Bölüm’de ele alacağımız gibi, hastanın ego işlevinin [ego function] değerlendirilmesi de tedavi hakkında karar vermek için gereklidir. Hastanın terapistle bir ilişki kurup kuramayacağını, güçlü duygulara ve anksiyeteye tahammül edip edemediğini, gerçeği doğru bir şekilde algılayıp algılayamadığını, dürtüleri kontrol edip edemediğini ve hazzı erteleyip erteleyemediğini bilmeliyiz. Bu aynı zamanda süper ego işlevinin [super-ego function] bir değerlendirmesini de içerecektir (Bakınız 4. Bölüm). Psikodinamik psikoterapi endikeyse, ego işlevinin değerlendirilmesi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir duruş mu yoksa destekleyici bir duruş mu almak istediğimize dair kararlarımıza rehberlik edecektir.

Psikolojik zihinlilik [psychological mindedness]

Bazı insanlar zihinsel yaşamlarını bilinçdışı öğelere sahip olarak kavramsallaştırırken bazıları bunu yapamaz. Bazı insanlar bu şekilde düşünmeyi öğrenebilir, bazıları ise öğrenemez. Hangi tür psikoterapinin en uygun olduğuna karar vermek için hastaların zihinsel işlevleri hakkında nasıl düşündüklerini değerlendirmek esastır. Değerlendirme aşamasında deneme yorumları [trial interpretations] yapmak, bunu değerlendirmede çok yardımcı olabilir:

Örnek:

Otuz dört yaşında bir erkek, terapiye, bir kadınla ilişki yaşamakta zorlandığı için geliyor. Değerlendirme sırasında, anne ve babasının o sekiz yaşındayken boşandığını dile getirir. Bu konuyu biraz daha çalıştıktan sonra terapist hastaya, ailesinde olanların kendi yetişkin ilişkilerini etkileyip etkilemediğini sorar.

• Psikolojik zihinli [psychologically minded] bir kişi şöyle bir şey söyleyebilir:

– Ah evet! Bu konuda ne yapacağımı bilmesem de bunu hep biliyordum.

veya

– Hımm! İkisini asla bir araya getirmedim, ama bu ilginç!

ya da:

– Bunun biri için nasıl doğru olabileceğini görebiliyordum ama benim için doğru olduğunu düşünmüyorum.

Açığa çıkarma teknikleri, bu hastanın, anne babasının ilişkisi hakkındaki duygularının, kendi ilişkisine bağlanma kapasitesini nasıl etkilediğini daha iyi anlamasına yardımcı olabilir.

• Psikolojik açıdan düşünmeyen bir kişi şunları söyleyebilir:

– Onların sorunları neden benim sorunuma etki etisin ki? Sadece doğru kadını bulamıyorum.

veya:

– Sadece kötü bir ilişkileri vardı. Bunun benim durumumla alakalı olduğunu düşünmüyorum.

Ego destekleyici teknikler, bu kişinin, insanlarla tanışmak için yeni yöntemler kullanması için durumundan duyduğu hayal kırıklığını anlamasına yardımcı olabilir.

Psikolojik zihinlilik değerlendirmesi, hasta için en faydalı tedavinin ne olduğunu belirlemek için esastır.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi

İnsanların, davranışları, fantezileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında düşünmeye başlamaları, onlara eleştirel bir gözle bakabilmeleri için, anlık düşüncelerinin “dışına çıkabilmeleri” gerekir. Değerlendirme aşamasında, bu kendi üzerine düşünme [self-reflection] kapasitesinin de ele alınması önemlidir. Hastalardan kendileri ve davranışları hakkında eleştirel düşünmelerini gerektiren sorular, onların kendi üzerine düşünme kapasitelerini ölçmenize yardımcı olacaktır. İşte bazı örnekler:

• Kendinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
• Partnerinizin sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Başkalarıyla ilişkilerinizde sizin için en kolay/ en zor ne tür şeyler olduğunu düşünüyorsunuz?

Bu, kişinin size söylediği bir şeyden doğal olarak [ayrıca bir soru sormadan] çıkarsa, daha iyi. Şu örneği düşünün:

Bayan F., kocasıyla kavga ettiğini söyleyerek psikoterapiye gelir. Eşinin duygusuz olduğunu ve destekleyici olmadığını söylüyor. Örneğin eşi, son zamanlarda verdiği, kendisi için çok önemli olan bir amatör konsere gelmedi. Onu dinlerken, kendisinin, ilişkisindeki zorluklara etki eden bir şey yapıp yapmadığını merak ediyorsunuz. F.’nin kendi üzerine düşünme kapasitesini değerlendirmek için şunu sormaya karar verdiniz:

“Kulağa, siz ve kocanız gerçekten zor zamanlar geçiriyormuşsunuz ve onun destek eksikliğinden dolayı çok üzgünsünüz gibi geliyor. İlişkinizi en iyi şekilde anlamak için, yaşadığınız zorluklara etki etmesinin olası yollarını düşünüp düşünemeyeceğinizi merak ediyorum.”

Kendi üzerine düşünme kapasitesi sınırlı olan bir kişi şunları söyleyebilir:

– Mümkün değil; hepsi bu kadar. O bir pislik!

Kendi üzerine düşünme kapasitesi olan bir kişi şöyle diyebilir:

– Bunun hakkında düşünmeme izin verin . . . Sanırım o kadar sinirleniyorum ki ondan geri çekiliyorum ve çok soğuyorum. Bence bu kesinlikle onu daha az destekleyici yapıyor.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi, tedavi ve terapistle olan ilişki hakkında düşünme yeteneği için de kritik öneme sahiptir. Terapötik ilişkinin tartışılması birçok keşfetme tekniğinin önemli bir parçası olduğundan, bir tedavi önerisinde bulunurken bunu bilmek önemlidir. Aşağıdaki gibi basit, anlaşılır sorular sorarak bunu en baştan değerlendirmeye başlayabilirsiniz:

• Bugün burada bulunma deneyiminiz nasıldı?
• Buraya gelmeden, nasıl biri olduğuma dair bir düşünceniz ya da beklentiniz var mıydı?
• Deneyiminiz, beklentinizle karşılaştırıldığında nasıldı?

Bir hasta daha önce psikoterapi gördüyse, önceki terapi süreçleriyle sizinle yaşadığını karşılaştırmaktan çekinmeyin -hem terapi deneyimlerini hem de terapistleri karşılaştırmasını isteyebilirsiniz.

Sorunların önceliklendirilmesi

Acil servisteki bir triyaj hemşiresi gibi, terapist de yalnızca hastanın sorunlarının ne olduğunu değil, bunlarla hangi sırayla başa çıkacağını da bilmelidir. Örneğin bir hastada panik bozukluğu olabilir ama intihara meyilliyse güvenlik sorunu önceliklidir. Genel olarak, potansiyel şiddet (kendine veya başkalarına karşı) diğer tüm sorunlara baskın çıkar. Hastanın, en önemli veya acil sorunu olarak neyi gördüğünü değerlendirmek de çok önemlidir. Hedef belirlemeyi Bölüm 7‘de daha kapsamlı tartışacağız.

Motivasyon

Belirli bir hasta için psikodinamik psikoterapinin en iyi tedavi olduğunu düşünebiliriz ancak hastanın düşüncesi farklıysa, bu düşüncemiz bir işe yaramayabilir. Hastalara, şunlara benzer sorular sorarak, tedavi motivasyonlarını değerlendirebiliriz:

• Psikoterapinin nasıl bir süreç olacağını hayal ettiniz/ ediyorsunuz?
• Seans sıklığına dair bir fikriniz var mıydı?
• Psikoterapinin size yardımcı olabileceği hissine kapılıyor musunuz?

Kaynaklar ve sosyal matris

Terapist, yalnızca hastanın sorunlarını ve iç kaynaklarını değil, aynı zamanda dış kaynaklarını ve sosyal bağlamını da değerlendirmelidir. Örneğin, ülkede sadece iki ay daha kalacak veya seans ücretlerini karşılayamayacak olan bir hasta, uzun süreli psikodinamik psikoterapi için iyi bir aday değildir.

Herhangi bir hasta için birden fazla tedavi uygun olabilir, örneğin bir hastanın psikodinamik psikoterapiye ve ilaca ihtiyacı olabilir. Bu tedaviler bazen birbiri ardına bazen de birlikte uygulanabilir. Bu seçenekleri Bölüm 15’te inceleyeceğiz.

Artık, değerlendirme aşamasını ele aldığımıza göre, Bölüm 4’teki ego işlevinin değerlendirilmesine geçelim.

---

Değerlendirme

• DSM teşhisi
• Geçmiş
• Ego işlevi/süper ego işlevi
• Psikolojik farkındalık
• Kendi üzerine düşünebilme kapasitesi
• Sorunların önceliklendirilmesi
• Motivasyon
• Kaynaklar ve sosyal matris

---

Ego İşlevinin Değerlendirilmesi (4. Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın üçüncü bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

¹Winnicott, D.W. (1965) Psychiatric disorders in terms of infantile maturational processes,
The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, International Universities Press, New York, pp. 30–41.

²Winnicott, D.W. (1963) Dependence in infant care, in child care, and in the psycho- analytic
setting. International Journal of Psychoanalysis, 44, 339–344.

³American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR, 4th edn, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington,
DC.

Terapötik etki teorileri

Hastalara ne söyleyeceğimizi seçmek için, söylediklerimizin onlara neden yardımcı olacağı hakkında bir fikrimiz olmalı. Bu, terapinin nasıl çalıştığına dair teorilerimizin olması gerektiği anlamına gelir. Bir psikoterapinin nasıl çalıştığını açıklamaya çalışan teoriye terapötik etki teorisi denir.¹⁰ Psikodinamik psikoterapide, çalışmalarımızı yönlendiren birkaç terapötik etki teorimiz var.

1) Bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek

Psikodinamik psikoterapide hastalarımıza yardımcı olduğunu düşündüğümüz şeylerden biri bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmektir. Bu fikir, Freud’un ilk terapötik etki teorisinin temeliydi.¹¹ Freud, klinik çalışmalarına dayanarak, bazı hastaların, bilinç tarafından erişilemeyen düşünce ve duygularının bilinçli işleyişleri üzerinde patolojik bir etki yarattığını, bunun da hastalarda semptomlara yol açtığını varsaymıştı. Freud’a göre, bilinçli olarak erişilemeyen düşünce ve duyguların önemli bir kısmı anılardan oluşuyordu. Freud bu hastaların “esas olarak anılardan muzdarip olduklarını” söylemişti.¹² Freud, saklı anıları bilince getirmek için önceleri hipnozu kullanmış olsa da, o ve hastaları kısa sürede, özgürce konuşmanın bilinçdışı düşünce ve duyguları yüzeye çıkardığını fark ettiler.

Terapötik etki hakkındaki fikirler Freud’dan beri daha karmaşık hale gelse de, şu fikirler hala psikodinamik psikoterapinin temellerini oluşturuyor:

• Farkındalığın dışında olan düşünce ve duygular insanları etkileyebilir ve motive edebilir; bu da genellikle alışılmış ama maladaptif [maladaptive] düşünme ve davranış biçimlerine yol açar.

• Bu düşünce ve duyguların farkına varmak tedavi edici olabilir.

Bilinçdışı düşünce ve duyguların farkına varmak neden tedavi edici olmalıdır?

Bu sorunun cevabı için, psikodinamik psikoterapinin birkaç varsayımı var:

• Apseyi delmek (irini akıtmak): Bu düşünce, kapalı düşünce ve duyguların zararlı olabileceği ve onları serbest bırakmanın katartik (sağaltıcı, iyileştirici) olabileceği anlamına geliyor. Bunun fiziksel tıptaki benzetmesi şudur: Ağrıya neden olan, derinin altına gizlenmiş olsa bile, irin dolu apsedir. Ağrıdan kurtulmak için apsenin boşaltılması gerekir. Bunun gibi, gizlenmiş duyguların da serbest bırakılması gerekiyor. Buna abreaksiyon [abreaction] denir.¹³

• Karanlıkta büyümeyi önlemek: Freud, bilinçdışı bir ögenin, konuşma yoluyla bilince getirilmediği takdirde “karanlıkta büyüdüğünü/ ürediğini”, yani muazzam, uygunsuz boyutlara ulaşabileceğini söyledi.¹⁴ Herkes, bir şeyden bahsettiğinde ondan daha az korktuğunu fark etmiş olabilir. Buna göre, bir şey hakkında konuşmak, köşedeki dev bir canavarın, gerçekte, bir sandalyedeki şapka olduğunu fark etmek için odadaki ışığı yakmaya benzer.

• Kendimizi daha iyi tanımak, daha iyi kararlar almamıza yardımcı olur: Düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı yöneten güçler bilinçdışı ise, onları kontrol edemeyiz. Onlar [bilinçdışı güçler] karar verme sürecimize rehberlik eder, bizde kaygı uyandırır ve duygu üretirler. O halde, bu güçlere dair farkındalığımızın artması, hayatımızı nasıl yönettiğimizi, nasıl kararlar verdiğimizi, kendimiz ve başkaları hakkında nasıl düşündüğümüzü, kendimizle ve başkalarıyla nasıl ilişki kurduğumuzu daha iyi görmemiz demektir. Bu yaklaşımı hastalara açıklamak, hastaların, psikodinamik psikoterapiyi ve sorunları üzerindeki iyileştirici etkisini anlamalarına yardımcı olabilir.

İnsanların farkında olmadıkları şeylerin farkına varmalarına nasıl yardımcı olabiliriz?

Bilinçdışı düşünce ve duygular bilinçli ızdıraba yol açıyorsa onlara erişmemiz gerekiyor. Asıl mesele şudur: Onlara nasıl [how] erişeceğiz? Bu, harita olmadan keşfedilmemiş bir bölgeye gitmeye benzer. Bir haritamız olsa bile, orada ne bulduğumuzu anlayamayabiliriz çünkü bilinçdışı zihin [the unconscious mind] ve bilinçli zihin [the conscious mind] farklı düşünce süreçleriyle karakterize edilir.

Bilinçdışı zihin, doğrusal olmayan ve sözel olmayan (rüyalar gibi) birincil süreç [primary process] dediğimiz şey tarafından yönetilirken, bilinçli zihin doğrusal ve sözlü (bilinçli düşünce gibi) ikincil süreç [secondary process] tarafından yönetilir.¹⁵ Bu nedenle bilinçdışı düşünce ve duyguları anlamak için onları bilinçli zihnin anlayabileceği bir forma çevirmemiz gerekiyor. Bunu kelimeler/sözler [word] ile, yani, konuşarak yapıyoruz.

Kelimeler/sözler, bilinçdışındaki malzemeyi bilinçli zihne taşıyan araçlardır. Onları, zihnin bilinçdışı kısmından bilinçli kısmına fikir taşıyan gemiler olarak düşünebiliriz. Hepimiz, henüz tamamlanmamış bir düşünceyi şekillendirmek için uygun ifadeyi bulduğumuzda bir “Evet! Tam olarak bu!” halini yaşamışızdır. Bu (ifade etmeye çalıştığımız şeye uygun bir söz bulmak) son derece yararlıdır ve kaygıyı azaltabilir. Bir düşünce veya duygu için sözümüz [kelimelerimiz] olduğunda, onun hakkında konuşabiliriz; onu [düşünce veya duyguyu] bilinçli bir incelemeye tabi tutabilir ve kendimizi daha iyi anlamak için kullanabiliriz.

2) Zayıflamış ego işlevlerini desteklemek

İkinci psikoterapötik etki teorisine göre, psikodinamik psikoterapi, hastaların ego işlevlerini [ego functions] güçlendirmelerine yardımcı olarak çalışır. Bunu anlamak için ego işlevi [ego function] terimine bir göz atalım.

Zihni üç temel bölüme ayırabiliriz: İd, ego ve süper ego. Bunlar anatomik olarak yerleştirilebilecek gerçek yapılar değil, daha çok işlev kümeleri olarak düşünülür. İd [id] arzu [wish] ve isteklerden [desire] oluşur; süperego [super-ego] vicdan [conscienc]) ve kişisel idealleri [personal ideal] içerir ve ego [ego] kişinin içsel zihinsel yaşamını [inner mental life] ve dünyayla olan ilişkisini yönetir.

Ego, rolünü yerine getirebilmek için, dürtü kontrolü [impulse control], iç ve dış uyaran düzenleme [internal and external stimulus regulation], anksiyeteye ve güçlü duygulara tahammül etme kapasitesi [capacity for tolerating anxiety and strong feelings] ve savunma mekanizmalarının harekete geçirilmesi [mobilization of defense mechanisms] gibi birçok temel işleve güvenir.

İnsanlar, ego işlevleri zayıfsa, birçok yönden acı çekebilirler. Ego işlevi kronik olarak zayıf olabilir veya aralıklı stres, travma veya fiziksel hastalığa tepki olarak artıp azalabilir. Bazı hastalar ego işleviyle ilgili genel sorunlar yaşarken, diğerleri sadece bir veya iki alanda zorluk yaşayabilirler.

Psikodinamik psikoterapi, zayıflamış ego işlevini destekleyerek hastalara yardımcı olabilir. Ego işlevini desteklemek bazen açık olur: Örneğin, psikoterapist hastaya güçlü duygularla baş etmenin yeni yollarını öğretebilir. Ego işlevini desteklemek bazen örtük olur: Örneğin, terapistle duyguları tartışmak için yapılan bir görüşme, hastanın kaygısını azaltmasına yardımcı olabilir.

3) Gelişimin yeniden etkinleştirilmesi olarak psikodinamik psikoterapi

Psikodinamik psikoterapi, yeni ve daha sağlıklı gelişimi teşvik etmek için zihinsel ve duygusal gelişimi yeniden etkinleştirebilir. Bunun için şunu örnek verebiliriz: Bir tenisçi, servisleri zayıfladığı için tenisi bırakmaya kalkarsa ne yapılabilir? Yeni bir koç, tenisçinin sorununu “teşhis” edebilir, yanlış olan servis becerisini “unutmasına” yardım edebilir veya ona yeni bir teknik öğretebilir. Böylece tenisçinin, yeni ve daha iyi bir servisle güçlendirilen oyunu gelişebilir. Örnekte olduğu gibi, insanların yaşamlarında da, bir veya daha fazla alanda, sorunlu gelişime yol açabilecek şeyler olur. Örneğin, bir çocuk olarak övgü eksikliği yaratıcı gelişimi engelleyebilir. Zihinsel ve duygusal gelişimin birçok yönü durdurulabilir veya engellenebilir; bu da insanları yetişkin olarak ilerleyemez hale getirir. Bu, uyumsuz başa çıkma mekanizmaları, diğer insanlarla bozulmuş ilişkiler ve benlik saygısını sürdürme sorunları gibi çeşitli sorunlara yol açabilir.

Gelişimsel sorunun nedeni genellikle istismar [abuse], ihmal [neglect], duygusal yoksunluk [emotional deprivation], ebeveyn uyumsuzluğu [lack of parental attunement] veya aşırı uyarılma [over-stimulation] gibi çok acı verici bir şeydir. Nörobilimdeki gelişmeler bize, buna benzer erken deneyimlerin [early experiences], ancak bazı durumlarda tersine çevrilebilecek, kalıcı biyolojik değişikliklere yol açabileceğini söylüyor.¹⁶

Şunu akılda tutmak önemlidir: Söz konusu erken deneyimler, kişinin gelişimini, kişinin benzersiz genetik özellikleri ve mizacı bağlamında etkiler.¹⁷ Psikodinamik referans çerçevesinde, kişinin erken dönem yaşantılarına çok önem veriyoruz. Kişinin, ihtiyaçlarından nasıl uzaklaştığını, ihtiyaçlarından uzaklaşmasının ne tür gelişimsel sorunlara yol açtığını anlamaya çalışıyoruz. Gelişimin nasıl engellendiği ile ilgili pek çok psikodinamik varsayım var. Ancak tüm varsayımlar, psikodinamik psikoterapinin, terapistle yeni ilişki bağlamında, gelişimi yeniden etkinleştirdiğini kabul ediyor.

Yeni gelişimin meydana gelebileceği alanlar şunlardır:

• Kişinin kendisi hakkında düşünmesi ve öz saygısını düzenlemesi için yeni yolların geliştirilmesi. [Bunu kişinin kendisiyle ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]
• Başkalarıyla ilişki kurmanın yeni yollarının geliştirilmesi. [Bunu kişinin başkalarıyla ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]
• Daha esnek, uyarlanabilir başa çıkma mekanizmalarının geliştirilmesi. [Bunu kişinin dış dünyayla/ sorunlarla ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]

Örneğin, kimsenin kendisiyle ilgilenmediğine ve ilgilenmeyeceğine inanan birini düşünelim. Bu kişiyle, psikoterapistinin ilgilendiğini, kişinin de bunu fark ettiğini varsayalım. Yeni ilişki biçiminin ve fark edişin, kişinin benlik saygısı düzenlemesini ve başkalarıyla ilişki kapasitesinin gelişimini yeniden etkinleştireceğini, bunun da daha sağlıklı büyümeye izin vereceğini düşünebiliriz. Bazı hastalar için, bu deneyimi kelimelere dökmek, yalnızca sorunun ve onun olası nedenlerinin değil, aynı zamanda terapötik ilişkinin onlara yeni düşünme ve hissetme kalıpları geliştirmelerine yardımcı olan yolların da farkına varmalarına yardımcı olabilir. Diğer hastalarda bu süreç daha deneyimsel ve sözlü olarak daha az açık olabilir. Her bir teknik türünden hangi hastaların fayda göreceğini belirlemek, bu kılavuzun bir sonraki kısmının konusu olan dikkatli bir değerlendirme yapmaya bağlıdır.

Artık psikodinamik psikoterapinin ne olduğuna ve nasıl çalıştığını düşündüğümüze dair bir fikriniz olduğuna göre, bu tedavi için hastaları nasıl değerlendirdiğimizi ve bu tedavinin kimler için en yararlı olduğunu düşünmeye geçelim. [Bakınız: 3. Bölüm]

---

Terapötik etki teorileri

• Bilinçdışını bilinçli kılmak
• Zayıflamış ego işlevinin desteklenmesi
• Gelişimi yeniden etkinleştirmek

---

Güvenli Bir Yer Oluşturma ve Değerlendirmeye Başlama (3. Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹⁰Kandel, E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. The American Journal of
Psychiatry, 155 (4), 457–469.

¹¹Meaney, M.J. (2001) Maternal care, gene expression, and the transmission of individual
differences in stress reactivity across generations. Annual Review of Neuroscience, 24,
1161–1192.

¹²Breuer, J. and Freud, S. (1893) On the psychical mechanism of hysterical phenomena:
preliminary communication, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of
Sigmund Freud, (1893–1895): Studies on Hysteria, Vol. II, Hogarth Press, London, p. 7.

¹³Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University
Press, New Haven, p. 1.

¹⁴Freud, S. (1915) Repression, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1914–1916): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on
Metapsychology and Other Works, Vol. XIV, Hogarth Press, London, p. 149.

¹⁵Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University
Press, New Haven, pp. 148–149.

¹⁶Kandel, E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. The American Journal of
Psychiatry, 155 (4), 457–469.

¹⁷Meaney, M.J. (2001) Maternal care, gene expression, and the transmission of individual
differences in stress reactivity across generations. Annual Review of Neuroscience, 24,
1161–1192.

Psikodinamik psikoterapi nedir?

Psikoterapi [psychotherapy], kelime karşılığı olarak, zihin için tedavi/zihinsel tedavi/zihne yönelik [treatment for the mind] anlamına gelir. Psikoterapinin kökenleri, Sigmund Freud tarafından geliştirilen ve “konuşma kürü [talking cure]” olarak da bilinen psikanalize [psychoanalysis] dayanır.⁶ Günümüzde psikoterapi kelimesi, konuşmayı içeren bir tedaviyi ifade eder hale geldi. Ancak, her konuşma psikoterapi değildir. Bir konuşmayı psikoterapi yapabilecek özellikleri şöyle maddeleyebiliriz:

• Konuşmanın tedavi odaklı olması gerekir
• Konuşanlardan birinin eğitimli bir profesyonel olması gerekir
• Konuşma belirli bir çerçeve içinde gerçekleşmelidir
• Konuşma bir hastanın zihinsel ve duygusal sağlığını iyileştirmek için gerçekleştirilmelidir

Peki ya psikodinamik [psychodynamic]? Muhtemelen bu kelimeyi birçok kez duymuşsunuzdur -ama bu ne anlama geliyor? Psiko [pysycho], Yunanca psişe [psyche] kelimesinden gelir; önceden ruh [soul] anlamına geliyordu ama şu anda zihin [mind] anlamına geliyor. Dinamik [dynamic], Yunanca dynamis kelimesinden gelir; bu, güç [power] anlamına geliyordu, ancak şu anda devinim halinde fiziksel güç [physical force in motion] anlamına geliyor. Basitçe ifade edilirse, psikodinamik kelimesi, zihnin devinim halindeki güçlerini ifade eder.

Freud şunu fark ettiğinde psikodinamik kelimesini türetti: Zihin [mind], önceki statik psike [psyche] kavramsallaştırmalarının aksine, sürekli hareket halindeki elementlerle [element] çalkalanan, durmadan değişen bir sistemdir. Bu bilinçdışı elementler bilince dönüşebilir veya tam tersi, güçlü arzu ve yasaklar, çarpışan atomaltı parçacıkların psişik karşılığını serbest bırakarak birbirine karışabilir.⁷

Freud, yalnızca zihinsel ögelerin hareket halinde olduğunu değil, aynı zamanda bu çılgınca zihinsel faaliyetlerin çoğunun farkındalığın dışında devam ettiğini de fark etti. Bu zihinsel aktiviteyi bilinçdışı [unconscious] olarak tanımladı ve onun, bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyebileceğini varsaydı.

Böylece, bu kılavuzun [kitabın] temelini oluşturan iki tanıma ulaşıyoruz:

1. Psikodinamik referans çerçevesi [psychodynamic frame of reference], bilinçdışı zihinsel aktivitenin bilinçli düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkilediğini varsayan bir çerçevedir.
2. Psikodinamik psikoterapi [psychodynamic psychotherapy], psikodinamik referans çerçevesine dayalı herhangi bir terapidir.

Bilinçdışı

Genellikle bilinçsiz zihinsel faaliyetimize [unconscious mental activity] bilinçdışı [the unconscious] olarak atıfta bulunuruz. Hisler [feeling], anılar, çatışmalar, başkalarıyla ilişki kurma yolları, kendini algılamalar. Bunların hepsi bilinçdışı olabilir ve düşünce ve davranışlarda sorunlara neden olabilir. Kişide çocukluktan itibaren gelişen bilinçdışı düşünce ve duygular, erken deneyimlerin ve doğuştan gelen/ genetik faktörlerin benzersiz bir karışımıdır. Düşünceleri, duyguları ve fantezileri, farkında olduğumuzda bizi bunaltmakla tehdit ettikleri için, farkındalığımızın dışında tutarız. Çok korkutucu veya tahrik edici olabilirler; bizi utanca veya tiksintiye boğabilirler. Bu nedenle onları bilinçsiz hale getiriyoruz ama onlar yok olmuyor –enerji dolu kalıyor ve sürekli olarak farkındalığa ulaşmaya çalışıyorlar. Enerjileri bizi bilinçdışı barınaklarından etkiler ve etkilerini düşünme, hissetme ve davranma şeklimiz üzerinde gösterirler -Yunan mitolojisinde olduğu gibi:

Genç Tanrı Zeus, ataerkil Titanlar tarafından yönetilmekten bıkmıştı, bu yüzden onları Tartarus adlı büyük bir çukura gömdü. Yerin derinliklerinde, artık Zeus’un egemenliğine tehdit oluşturmuyorlardı. Yoksa öyle değil miydi? Gözden uzak olmalarına rağmen yok olmamışlardı ve gümbürtülerinin depremlere ve gelgit dalgalarına neden olduğuna inanılıyordu.

Aynı şekilde bilinçdışı düşünceler ve duygular da gözlerden uzak tutulurlar ama kendi yöntemleriyle varlıkalrını sürdürürler, uyumsuz düşünceler ve davranışlar biçiminde mutsuzluğa ve acıya neden olurlar.

Psikodinamik psikoterapi ve bilinçdışı

Birçok yönden psikodinamik psikoterapist, akan tavanınızı düzeltmek için çağırdığınız tesisatçı gibidir. Damlamayı görürsünüz ama kaynağı göremezsiniz; damlaları bir kovaya doldurabilirsiniz ama bu akışı durdurmaz. Tesisatçı, çatlağın, sıvanın arkasında, borularda henüz görünmeyen bir yerde olduğunu bilir. Ancak burada tesisatçı psikodinamik psikoterapiste göre bir avantaja sahiptir: Sıvayı kırmak, alttaki boruları açığa çıkarmak, rahatsız edici sızıntıyı bulup düzeltmek ve tavanı yamamak için bir balyoz kullanabilir. Ancak psikodinamik psikoterapist, alçı tavanla değil, insan ruhuyla çalışır ve bu nedenle, yüzeyin altında olanı aramak ve onarmak için daha incelikli araçlara ihtiyaç duyar.

Açığa çıkarma ve destekleme

Tesisatçı gibi, psikodinamik psikoterapistin de ilk amacı, yüzeyin altında -yani, hastanın bilinçdışında- neler olup bittiğini anlamaktır. Psikodinamik psikoterapi tekniklerinin çoğu tam da bunu yapmak için tasarlanmıştır. Bir kez hastaların, farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini düşündüğümüzde, onlara en iyi şekilde yardımcı olmak için öğrendiklerimizi nasıl kullanacağımıza karar vermemiz gerekir. Bazen, hastayı bilinçdışında olup bitenlerden haberdar etmenin işe yarayacağını düşünürüz. Buna açığa çıkarma/keşfetme [uncovering] diyoruz. Freud bunu “şimdiye kadar bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek” şeklinde ifade etti.⁸ Hastaların, bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmalarına -veya farkında olmalarına- yardımcı olacak birçok tekniğimiz var. Açığa çıkardıklarımız, kişiler onalrı kendilerinden saklasalar da kendi algılarını, başkalarıyla ilişkilerini, uyum yollarını ve davranışlarını etkileyen içsel düşünce ve duygulardır.

Bazen hastaları bilinçdışı materyallerden haberdar etmenin yardımcı olmayacağına karar veririz. Genellikle bu kararı, bilinçdışı materyalin potansiyel olarak bunaltıcı olabileceğini düşündüğümüzde alırız. Sonra, bilinçdışı hakkında öğrendiklerimizi, düşünce ve duyguları açığa çıkarmadan, zihinsel aktiviteyi desteklemek [support] için kullanırız. (Açığa çıkarma ve destekleme teknikleri tartışması için Bölüm 18‘e bakın.)

Biri açığa çıkaran biri destekleyen iki örneği ele alalım:

Bayan A. kocası ile güvene dayalı bir ilişkisi, birçok yakın arkadaşı ve tatmin edici bir kişisel kariyeri olan otuz iki yaşında bir kadındır. Geçmişte, kısa süreli kaygılarla başa çıkmak için günlük tuttuğunu, yemek pişirdiğini ve atletizmle ilgilendiğini söylüyor. Uykusuzluk şikayetiyle psikoterapiye başvurdu; uykusuzluğunu kız kardeşi B. ile girdiği bir kavganın tetiklediğini düşünüyor. Ona göre kavgalar, tıp fakültesi mezunu kız kardeşinin, istediği uzmanlık alanını kazanamamasıyla ilgili olarak bir ay önce başladı. Bayan A., B.’nin düşmanca tavırlarına “şaşırdığını” söylüyor. Daha fazla araştırma şunu açığa çıkardı: B. dermatolojide okumak istiyor ama şimdilik o bölüme giremiyor; daha sonra yeniden denemesi gerekecek. Bayan A. bu aksiliğe çok üzülüyor ve B.’nin düşmanca tavrını anlamıyor. A. ve B.’nin hikayelerine bakıldığında, daha önce, A.’nın, istediği bir okulda rahatça okuyabildiği, B.’nin ise, akademik olarak mücadele etmesi gerektiği görülüyor. B.’nin A.’ya olan düşmanlığının, haset etmekten kaynaklanabileceğini ve A.’nın, suçluluk duygusundan dolayı, bilinçsizce kendini bunun farkına varmaktan alıkoyduğunu varsayabiliriz. A,’nın bilinçdışı suçluluğunu fark etmesinin ona yardımcı olabileceğini düşünebilir, söz konusu duyguyu açığa çıkarmaya (uncover) çalışabiliriz. A. suçluluk duygusuna eğildiğinde, kız kardeşinin kıskançlığını ve düşmanlığını anlayabilir. Bu farkındalık, onun son zamanlardaki kişilerarası zorluklarını anlamasına yardımcı olabilir ve uykusuzluğunu giderebilir. [Bu örnekte, B.’nin yaşadığı haset ve A.’nın hissettiği suçluluk açığa çıkarılıyor.]

Bayan C. otuz iki yaşında, sık sık iş değiştiren, stres yaşadığında yemek yiyen bir kadındır. Kız kardeşi D. ile girdiği bir kavganın tetiklediğine inandığı uykusuzluk şikayeti ile terapiye gelir. C., hasta annesine sadece kendisinin baktığını, kız kardeşinin ise çocuklarıyla ilgilenip annesi için sadece para gönderdiğini söylüyor. Çok zengin bir adamla evli olan kız kardeşinin “sığ ve paracı” olduğunu, şayet bir imkanı olsaydı, kendi hayatıyla kız kardeşinin hayatını değiştirmeyeceğini ifade ediyor. C., D’ye, annesine yeterince yardım etmediği için “öfkeli” olduğunu ve bu konuların uyumasına engel olduğunu düşünüyor. Psikoterapist ise, C.’nin öfkesinin D.’ye “haset etmesiyle” ilişkili olabileceğini varsayıyor ancak bunu konu edinmenin C.’ye yardımcı olmayacağını düşünüyor. Bunun yerine, C.’nin çabasını anlamaya çalışıyor ve annesi için devletten alabileceği ekonomik destekle ilgili onunla konuşuyor, onu destekliyor [support]. Bu tür müdahaleler, C.’ye anlaşıldığını düşündürür; onun daha rahat uyumasına yardımcı olur. C. zamanla, deneyimlerinin diğer yönlerini -haset gibi- de konuşabilir duruma gelir. [Bu örnekte, C.’nin, güncel sorunlarla başa çıkma yöntemleri desteleniyor.]

Her iki durumda da, psikodinamik psikoterapistin yapması gereken ilk şey, bilinçdışı düşünce ve duyguların hastanın bilinçli davranışını nasıl etkilediğini anlamaktı. Bununla birlikte, bir durumda terapist açığa çıkarmaya karar verirken, diğerinde desteklemeye karar verdi. Böylece, psikodinamik psikoterapinin amaçlarının şunlar olduğunu söyleyebiliriz:

1. Hastanın, farkında olmadığı düşünce ve duygularından nasıl etkilendiğini anlamak
2. O anda en çok, açığa çıkarmanın mı yoksa desteklemenin mi yardımcı olacağına karar vermek
3. Bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmak ve/veya zihinsel işleyişi hastaya en iyi şekilde yardımcı olacak şekilde desteklemek

İkinci adımda, karar verme aşamasında, herhangi bir zamanda neyin en yararlı olacağını belirlemek, hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca hastanın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır (İkinci Kısım’a bakın). Temelde açığa çıkarma tekniklerini kullanan psikodinamik psikoterapilere genellikle içgörü yönelimli [insight-oriented], dışavurumcu [expressive], yorumlayıcı [interpretive], keşfedici [exploratory] veya psikanalitik [psychoanalytic] psikoterapiler denirken, öncelikli olarak destekleyici teknikleri kullananlara genellikle destekleyici [supportive] psikoterapiler denir.⁹ Ne yazık ki, bunlar -açığa çıkarıcı ve destekleyici yaklaşımlar- genellikle birbirinden tamamen ayrı olarak görülür. Oysa, açığa çıkarmak ve desteklemek farklı psikoterapilere işaret etmez; aksine bunlar, tüm psikodinamik psikoterapilerde salınımlı bir şekilde kullanılan iki teknik türüdür. Bir hasta, açığa çıkarma tekniklerinin ağırlıklı olarak kullanıldığı bir terapiden fayda görebilirken diğeri destekleyici tekniklerin baskın olduğu bir terapiden fayda görebilir; ancak tüm tedaviler farklı noktalarda her iki yaklaşımı da kullanır.

Destekleme ve açığa çıkarma tekniklerinin optimal karışımı, kişinin güçlü yönlerine, sorunlarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak hastadan hastaya ve bazen de andan ana değişiklik gösterebilir. Bazı hastalar yalnızca terapistin empatisi, anlayışı ve ilgili tutumu ile iletilen örtülü desteğe ihtiyaç duyar; diğer hastaların terapi boyunca daha açık desteğe ihtiyacı olabilir. Tedavinin başlangıcında seçtiğimiz kapsayıcı hedefler ne olursa olsun, hastanın değişen ihtiyaçlarına göre yaklaşımımızı esnek bir şekilde değiştirmeye hazır olmalıyız.

Terapötik ilişkinin önemi

Açığa çıkarma ve destekleme bir boşlukta değil, psikoterapist ve hasta arasındaki ilişki bağlamında gerçekleşir. Bu ilişki [relationship], psikodinamik psikoterapiyi tanımlayan şeyin merkezindedir. O, hem hastaların sorunları hakkında konuşabilecekleri güvenli bir ortam sağlar hem de onların, terapistle etkileşimleri yoluyla, kendileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında bilgi edinmelerine de olanak tanır. Psikoterapötik ilişkinin kendisi, hem hastanın öğrenebileceği bir “ilişki laboratuvarı [relationship laboratory]” olarak hem de gelişimi ve değişimi teşvik edebilecek doğrudan bir destek kaynağı olarak bir değişim aracı olabilir. Terapötik ilişki hakkında konuşmak ve ondan öğrenmek, aktarımın tartışılması olarak adlandırılır ve genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır (12. ve 21. Bölümlere bakın).

Bu eklemeyle, psikodinamik psikoterapi tanımımızı şu şekilde tamamlayabiliriz:

Psikodinamik psikoterapi, insanların farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygulardan etkilendiği ve onlar tarafından motive edildiği fikrine dayanan bir konuşma terapisidir. Hedefleri, terapistle ilişki bağlamında, zihinlerinin nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olarak ve/veya işlevlerini doğrudan destekleyerek, insanların alışılmış düşünüş ve davranış biçimlerini değiştirmelerine yardımcı olmaktır.

Ama bu nasıl oluyor? Tekniğin arkasındaki bazı teorileri keşfetmek için Bölüm 2‘ye geçelim.

Psikodinamik Psikoterapi Nasıl Çalışır? (2. Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 152.

²Freud, S. (1894) The neuro-psychoses of defense, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1893–1899): Early Psycho-Analytic Publications, Vol. III, Hogarth Press, London, p. 164.

³Winston, A.,Rosenthal,R.N., and Pinsker,H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

⁴Michels, R. (2005) The theory of therapeutic action. The Psychoanalytic Quarterly, 76,
1725–1733.

⁵Lear, J. (2005) Freud, Routledge, New York.

⁶Breuer, J. and Freud, S. (1893) On the psychical mechanism of hysterical phenomena:
preliminary communication, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1893–1895): Studies on Hysteria, Vol. II, Hogarth Press, London, p. 7.

⁷Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 1.

⁸Freud, S. (1915) Repression, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1914–1916): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on Metapsychology and Other Works, Vol. XIV, Hogarth Press, London, p. 149.

⁹Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 148–149.