Fredric N. Busch ve Barbara L. Milrod
Giriş
Panik odaklı psikodinamik psikoterapi (PFPP), panik bozukluğu ve agorafobi ile ilişkili semptomların temel psikodinamik çatışmalarını ve anlamlarını detaylandırmak ve panik semptomlarına odaklanmak amacıyla daha açık uçlu psikodinamik yaklaşımları değiştirmek için geliştirilmiştir (Busch, Milrod, Singer ve Aronson, 2012). Bu tedavi, DSM-5 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) anksiyete bozuklukları, C kümesi kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi çeşitli bozukluklarda belirgin olarak ortaya çıkan dinamiklerin tanımlanmasıyla genişletilmiştir (Panik odaklı psikodinamik psikoterapi genişletilmiş kapsamı; PFPP-XR) (Busch ve ark., 2012). PFPP, 12 haftalık, 24 seanslık bir psikoterapi olarak randomize kontrollü çalışmalarda yeterlik testine tabi tutulmuş ve agorafobili ve agorafobisiz panik bozukluğunun tedavisinde yeterlilik göstermiştir (Milrod ve ark., 2007; Subic-Wrana, Knebel ve Beutel, 2010). Bilişsel-davranışçı terapi ve uygulamalı gevşeme eğitimi ile karşılaştırmalı olarak da çalışılmıştır (Milrod ve ark., 2016) ve kanıta dayalı tıp kriterlerini karşılamaktadır.
Panik ve anksiyete bozuklukları için psikodinamik bir formülasyon
Busch, Cooper, Klerman, Shapiro ve Shear (1991), Shear, Cooper, Klerman, Busch ve Shapiro (1993) ve Milrod, Busch, Cooper ve Shapiro (1997) panik bozukluğunun altında yatan bir dizi dinamik psikolojik kümelenmeleri ifade etmiştir. Bu psikodinamik formülasyona göre, genetik temelli kırılganlık (vulnerability) ve önemli gelişimsel deneyimlerin bir kombinasyonu, panik bozukluğunun başlangıcı ve sürekliliğinin yanı sıra bir dizi anksiyete bozukluğuna karşı psikolojik kırılganlıklara katkıda bulunur. Bu koşullardaki çocuklar özellikle ayrılık tehdidi altında hissetmekte ve güvenilmez ya da reddedici olarak deneyimledikleri (ve genellikle bazı açılardan öyle olan) bakıcılarına karşı korkulu bir bağımlılık duygusu geliştirmektedir. Özerklik geliştirmeye yönelik normal çabalar, ayrılık ve birincil bağlanma figürlerinin sembolik kaybıyla olan bağlantıları nedeniyle kaygı ve çatışma yaratır. Bu tür çabalar, kendi ayrılma ve bağlanma düzensizlikleri nedeniyle çocuklukta ebeveynler için yüksek kaygı durumları oluşturmuş olabilir. Çocuklar öfkeli duygular ve fanteziler konusunda korkuya ve suçluluğa kapılmakta, bunların bakıcıları veya ebeveynleriyle ilişkilerini bozacağından veya zarar vereceğinden korkmaktadır. İnkar, tepki oluşturma ve geri alma gibi savunma mekanizmaları, öfkeli duygu ve fantezilerden kaynaklanan tehdidi azaltmak ve temel bağlanma ilişkilerinde daha fazla güvenlik hissi sağlamak için bilinçsiz bir çabayla tetiklenir (Busch, Shear, Cooper, Shapiro ve Leon, 1995), ancak bu görünüşte yıkıcı fantezilerin potansiyel bilinçli ortaya çıkışı kalıcı kaygı ve suçluluğa neden olur.
Buna ek olarak, zihinselleştirme, yani davranışların zihinsel durumlardan kaynaklandığını kavrama kapasitesi (Fonagy & Target, 1997), bu kaygılı hastalarda bakımverenlerle yaşanan duygulardan ve korkutucu deneyimlerden kaçınma nedeniyle bozulur. Zihinselleştirme kapasitesinin eksikliği, yoğun bağlanma ilişkilerinde ortaya çıkan ilgili duygu ve düşünceleri tanımlama becerisini engeller ve genellikle çatışmaların somatik biçimde ifade edilmesine katkıda bulunur. Yetişkinlikte, algılanan bağlanma tehditleri, kolayca tanımlanamayan veya yönetilemeyen zihinselleştirme kapasitesinin kapanmasıyla birlikte gerilemeye ve öfke, kaygı ve suçluluk duygusunun artmasına neden olarak nihayetinde paniğe yol açar. Ortaya çıkan panik ataklar, öfkeli fanteziler için bir ceza, kendiliğin zayıf ve hasarlı olarak sunulması yoluyla öfkeye karşı bir savunma (bu hastalar için genellikle sakinleştirici bir fantezi) ve yardım çağrısında bulunarak çekirdek bağlanma figürlerinden daha gerilemiş, çocuksu bir bakım talep etme işlevi görebilir.
Başka DSM-5 anksiyete bozuklukları olan hastalar, panik bozukluğu olan hastalarda tipik olarak bulunanlarla çeşitli derecelerde örtüşen dinamik kümelenmelere sahiptir. Anksiyete bozukluğu olan hastalar kendilerini yetersiz ve etkisiz olarak görmeye yatkındır ve güvenlikleri ve hatta hayatta kalmaları için başka bir kişinin gerekli olduğuna inanırlar. Bu kendilik temsilleri, genellikle yakın bağlanma ilişkilerine tehdit olarak algılanan daha fazla özerklik korkusu veya öfkeli duygular tarafından tetiklenir. Ayrıca, belirli çatışmalar DSM-5 anksiyete bozukluğu olan hastalar arasında daha karakteristik olarak öne çıkabilir. Örneğin, sosyal fobisi olan hastalar genellikle telafi edici büyüklenmeci fantezileri ve teşhirci istekleri tetikleyen altta yatan bir yetersizlik duygusuyla mücadele eder. Büyüklenmeci ve teşhirci fanteziler çatışma ve suçluluk yaratabilir ve gerçek sosyal durumlarda hayal kırıklığı ve aşırı özeleştiri duygularına yol açarak kaygıyı körükleyebilir. Yaygın anksiyete bozukluğunda, hastalar genellikle çatışmalı duyguların ve fantezilerin bilinçli olarak ortaya çıkmasından korkar ve rahatlamaları halinde ortaya çıkabilecek fantezileştirilmiş tehlikeleri önleme çabasıyla sürekli bir tetikte olma halini sürdürürler. Mali durum ve somatik kaygılarla ilgili endişeler de kabul edilemez duygu ve fantezilere karşı savunma işlevi görebilir. Kronik endişe ve hipervijilans, güvensiz, korkutucu veya istikrarsız erken ilişkilerden de kaynaklanabilir. Çocuklar, başkalarıyla olan yakın ilişkilerinin kendi duyguları ve fantezileri veya başkalarının kırılganlığı nedeniyle kolayca bozulabileceğine dair kronik korkular geliştirebilirler. PFPP-XR el kitabı, çeşitli anksiyete bozukluklarının belirli dinamiklerini ve bu bozukluklara yönelik yaklaşımları daha derinlemesine açıklamaktadır (Busch ve ark., 2012).
Panik odaklı psikodinamik psikoterapinin tanımı- genişletilmiş kapsam
PFPP-XR, panik atakların, şiddetli anksiyete durumlarının ve fobik kaçınmanın duygularına, koşullarına ve anlamlarına odaklanmasıyla daha açık uçlu psikodinamik psikoterapi yaklaşımlarından farklıdır (Busch ve ark., 2012; Milrod ve ark., 1997). Bu bilgiler, hastanın anksiyete semptomlarına ilişkin psikodinamik bir formülasyon belirlemek ve geliştirmek için kullanılır. Seanslar başlangıçta terapistin hastanın gündeme getirdiği temaları keşfetmesiyle açık uçludur. Bununla birlikte, anksiyete semptomları ve etkilerine tedavi boyunca tutarlı bir şekilde odaklanılır. Hasta seans sırasında anksiyete semptomlarını veya ilgili dinamikleri ele almazsa, terapist sonunda hastanın dikkatini bunlara yöneltir. Görünüşte ilgisiz görünen ortaya çıkan temalar, aktarımda ortaya çıkmaları da dahil olmak üzere, sürekli olarak anksiyete semptomları ve bunların altında yatan dinamiklerle ilişkilendirilir. Bu süre sınırlı tedavi, panik ve anksiyetenin altında yatan anlamları çevreleyen bir formülasyonun daha geleneksel, açık uçlu psikodinamik psikoterapide tipik olarak meydana gelenden daha hızlı bir şekilde geliştirilmesini gerektirir.
PFPP-XR üç aşamaya ayrılmıştır, ancak her aşamanın unsurları tedavi boyunca ortaya çıkabilir. İlk aşamada terapötik odak panik veya şiddetli anksiyete epizodları üzerinedir; hastanın semptomları çevreleyen koşullarını, duygularını ve düşüncelerini keşfetmek; ve semptomların altında yatan fantezileri ve anlamları tanımlamaya başlamak. Terapist, semptomların aniden ortaya çıkmak yerine güçlü duygusal anlamlara ve bağlama sahip olduğunu göstermek için hastayla birlikte çalışır; bu çalışma yansıtıcı işlevselliği (reflective functioning) geliştirmeye hizmet eder. Hastanın gelişimsel geçmişi anksiyete ile ilgili olarak araştırılır ve terapist bu kapsayıcı psikolojik bağlamı semptomlarla potansiyel ilgisi açısından ele almaya başlar. Terapist bu aşamada, genellikle ilk birkaç seansta, hastanın anksiyete veya paniğinin anlamı ve dinamikleri hakkında bir ön psikodinamik formülasyon geliştirir ve sunar; tipik olarak ayrılık, öfke, cinsellik ve suçlu kendini cezalandırma ile ilgili temaları ve çatışmaları içerir. Bu formülasyon, daha ileri terapötik çalışmalar için bir çerçeve sağlar ve tedavi süresince eklenecek ve değiştirilecektir.
Terapinin orta aşamasında terapist, hastanın ek fantezilerini, çatışmalarını ve gelişimsel deneyimlerini ve bunların belirgin anksiyete semptomlarıyla ilgisini tanımlamasına yardımcı olur. Bu aşamada aktarımın yoğunlaşması, terapistin, terapistle ilişkide ortaya çıktıkça temel çatışmaları vurgulamasına olanak tanır. Hedefler, anksiyete tetikleyicilerinin, anlamlarının ve çatışmalı duygu ve fantezilerin daha iyi tanımlanmasıyla anksiyete hassasiyetini azaltmak; hastanın kendi öfkesine daha iyi tolerans göstermesi ve duygular ve anlamları üzerine düşünme becerisinin artmasıdır (yansıtıcı işlev) (Fonagy & Target, 1997).
Sonlandırma aşamasında terapist, hastanın terapiyi sonlandırma konusundaki karışık duygularını araştırır. Hasta tedavinin son üçte birlik bölümüne girdiğinde sonlandırma konusunu ele almamışsa, terapist bu noktada konuyu gündeme getirecektir. Çatışmalar ve ayrılığı çevreleyen korkular, terapistten yaklaşan ayrılık bağlamında ortaya çıktıkça daha fazla araştırılabilir. Bu korkular ve çatışmalar dile getirilebilir ve terapistle olan ilişki bağlamında anlaşılabilir ve daha iyi tolere edilebilir. Sonlandırmaya aktif odaklanma, hastanın ayrılık, öfke, suçluluk ve ilişkili fantezileri yansıtıcı işlevselliği geliştirecek şekilde yönetme kapasitesini artırır ve bu da terapi sona erdikten sonra anksiyetenin yeniden ortaya çıkmasına karşı koruyucu olabilir.
Panik odaklı psikodinamik psikoterapi çalışmaları
Weill Cornell Tıp Fakültesi’nde yürütülen açık bir klinik çalışmada, agorafobisi olan veya olmayan birincil DSM-4 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) panik bozukluğu olan 21 hasta haftada iki kez, 24 seanslık PFPP ile tedavi edilmiştir (Milrod ve ark., 2000, 2001). Tedavi sonunda, 21 hastanın 16’sında çok bölgeli panik bozukluğu çalışma kriterlerine göre tanımlanan panik ve agorafobide gerileme görülmüştür (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). Komorbid majör depresyonu olan hastalarda depresyon gerilemiştir (N = 8). Hastalar semptomlarda ve psikososyal işlevlerde [birincil sonuç ölçütü olan Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği’nde (PDSS) grup içi etki büyüklüğü (ES) = 2.08; Shear ve ark., 1997] 6 aylık takipte devam eden önemli iyileşmeler göstermiştir. Milrod ve arkadaşları (2007), Anksiyete Bozuklukları Görüşme Çizelgesi (Brown, DiNardo ve Barlow, 1995) ile tanı konulan, agorafobili veya agorafobisiz birincil DSM-4 panik bozukluğu olan ve PFPP veya uygulamalı gevşeme terapisine (ART) randomize edilen 49 hastayı incelemiştir (Cerny ve ark., 1984). İlaç tedavisi gören hastalar (%18) için ilaç dozu ve türü sabit tutulmuştur. Hastalar başka bir psikoterapi alıyorlarsa çalışma dışı bırakılmışlardır ve çalışmaya katılanlar tedavi sırasında çalışma dışı psikoterapi almamışlardır. Şiddetli agorafobisi, eşlik eden majör depresyonu ve kişilik bozukluğu eş tanıları olan hastalar dahil edilirken, psikoz, bipolar bozukluk ve madde bağımlılığı (6 aylık remisyon gerekli) olan hastalar hariç tutulmuştur. PFPP ve ART haftada iki kez 24 seans olarak uygulanmıştır. ART, panik bozukluğu hakkında üç seanslık bilişsel açıklama (Cerny ve ark., 1984), progresif kas gevşetme teknikleri ve anksiyete yaratan durumlara canlı maruz bırakmadan oluşmuştur. Bağlılık derecelendirmeleri her tedavinin üç seansında değerlendirilmiş ve her iki tedavide de yüksek bağlılığa işaret etmiştir.
ART grubunda erkeklerin oranı daha yüksektir (%47’ye karşı %15; iki kuyruklu Fisher kesin metni, P = 0.03), ancak bunun dışında tedavi grupları demografik ve klinik değişkenler açısından eşleşmiştir. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (Hamilton, 1960; P = 0.07) ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (Hamilton, 1959; P = 0.58) ile ölçülen anksiyete ve depresyon semptomları açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Toplam PDSS skorunda başlangıçtan itibaren %40 azalma olarak tanımlanan yanıtla (Barlow ve ark., 2000), PFPP, ART’den önemli ölçüde daha yüksek bir yanıt oranı göstermiştir (%73’e karşı %39; P = 0.016). 124 Çağdaş Psikodinamik Psikoterapi PFPP koşulundaki denekler, PDSS (P = 0.002) ile değerlendirilen panik semptomlarında ve Sheehan Engellilik Ölçeği (Sheehan, 1983; P = 0.014) ile ölçülen psikososyal işlevde önemli ölçüde daha fazla iyileşme yaşamıştır. PFPP iyi tolere edilmiş ve %7’lik (26 katılımcıdan 2’si) bir bırakma oranı görülmüştür. PFPP, bir eksen I anksiyete bozukluğunun (DSM-4 panik bozukluğu ve agorafobi) tedavisinde etkinliği gösterilen ilk psikanalitik tedavi olmuştur.
Rudden, Milrod, Target, Ackerman ve Graf (2006) yukarıda açıklanan kontrollü çalışmanın verilerini kullanarak yaptıkları pilot çalışmada yansıtıcı işlev ve paniğe özgü yansıtıcı işlev (PSRF) üzerinde çalışmışlardır. PSRF, hastaların panik ve anksiyete semptomları ile altta yatan duygusal içerik arasındaki bağlantının ne ölçüde farkında olduklarının bir ölçüsü olarak geliştirilmiştir. PFPP ile tedavi edilen hastalar, başlangıçtan tedavi sonrasına kadar PSRF’de anlamlı bir iyileşme göstermiş, ancak ART ile tedavi edilenler göstermemiştir. Bununla birlikte, gücü yetersiz olan bu pilot çalışmada, PDSS’deki panik şiddetindeki değişim derecesi, PSRF’deki değişim derecesi ile ilişkili değildi ve tasarım mekanizmaları değerlendirmek için uygun değildi.
Milrod ve arkadaşları (2016) iki merkezde (Weill Cornell Tıp Koleji ve Pennsylvania Üniversitesi) agorafobisi olan veya olmayan birincil DSM-4 panik bozukluğu olan 201 hasta üzerinde PFPP, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) ve ART’yi karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma yürütmüştür. Hastalar, ADIS IV Yaşam Boyu Versiyonu (Brown ve ark., 1995) ile değerlendirildiği üzere, önceki ay haftada birden fazla panik atak geçirmişlerse çalışmaya dahil edilmişlerdir. Hastalar, ADIS IV Yaşam Boyu Versiyonu (Brown ve ark., 1995) ile değerlendirildiği üzere önceki ay haftada birden fazla panik atak geçirmişlerse dahil edilmiştir. Aktif madde bağımlılığı, bipolar bozukluk veya psikoz öyküsü, akut intihar eğilimi veya organik zihinsel sendromu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. İlaç tedavisi gören hastalar, ilaç dozları en az 2 aydır stabil ise çalışmaya dahil edilmiştir. İlaçlar tedavi süresince izlenmiş ve devam eden psikoterapi yasaklanmıştır. Hastalar 16 hafta boyunca 45-50 dakika süren 19-24 seans almıştır. BDT, Chambless ve Schwalberg tarafından bu çalışmadaki seans sayısına uyacak şekilde değiştirilen panik kontrol terapisi protokolünü (Craske, Barlow ve Meadows, 2000) takip etmiştir. Bu tedavi (1) anksiyete ve panik bozukluğu hakkında psikoeğitim; (2) anksiyete ve panik hakkındaki uyumsuz düşüncelerin belirlenmesi ve düzeltilmesi; (3) yavaş, diyafragmatik nefes alma eğitimi ve (4) anksiyete ve panik duygularını taklit etmek üzere tasarlanmış bedensel duyumlara maruz bırakmayı (interoceptive exposure) içermektedir. ART, Milrod ve arkadaşlarının (2007) çalışmasına kıyasla daha titiz bir canlı maruz bırakma protokolü ile daha aktifti ve PFPP bu bölümde açıklanan tedaviye göre kullanıldı. Yanıt, birincil sonuç ölçütü olan başlangıç PDSS skorundan (Shear ve ark., 1997) %40 azalma olarak tanımlanmıştır. Uyum derecelendirmeleri, eğitimli değerlendiriciler tarafından modaliteye özgü derecelendirme ölçekleri ile değerlendirilmiştir.
Hastaların %80’inde orta ile şiddetli agorafobi, %73’ünde birden fazla komorbid eksen I bozukluğu, %68’inde en az bir ek anksiyete bozukluğu ve %48’inde SCID-II’de eksen II komorbiditesi dahil olmak üzere yüksek komorbiditeye sahip olduğu bulunmuştur (First, Spitzer, Gibbon, Williams ve Benjamin, 1994). Cornell örneklemine kıyasla, Penn hastalarının PDSS’de daha yüksek başlangıç panik bozukluğu şiddetine sahip olduğu, daha az eğitimli olduğu, daha genç olduğu ve ırksal ve etnik olarak daha az çeşitlilik gösterdiği bulunmuştur. Psikoterapilerin etkilerinde tedaviye göre önemli farklılıklar vardı. Cornell hastaları her üç tedavi boyunca benzer oranlarda iyileşme gösterirken, Penn hastaları ART ve BDT’de PFPP’ye göre önemli ölçüde daha hızlı iyileşme göstermiştir. Tedavi sonlandırıldığında, Cornell hastaları PFPP ve BDT’ye ART’ye kıyasla daha iyi yanıt verirken, Penn hastaları tedaviler arasında farklı bir yanıt göstermemiştir. Her iki sahadaki genel yanıt oranları ART için %46, BDT için %63 ve PFPP için %59’dur. Tedaviyi bırakma oranları ART için önemli ölçüde daha yüksek olup, bu oran sahaya göre değişmemiştir ve en fazla semptomatik olan hastalar ART’yi önemli ölçüde daha fazla bırakmıştır (ART’de %69, PFPP’de %26, CBT’de %24, P = 0.013). Penn bölgesinde yedi kat daha yüksek olan ilaç kullanımı, tedavi etkisindeki tüm farklılıkları açıklamamıştır. PFPP’nin Penn’deki düşük performansı, oradaki psikodinamik terapistler için yeni olduğunu veya diğer süreç faktörlerinin etkisini yansıtıyor olabilir.
PFPP-XR vaka örneği
Bay A, bir teknoloji şirketinde bilgisayar programcılarından oluşan bir bölümü yöneten 40 yaşında bir erkekti, ikinci evliliğini yapıyordu ve ilk evliliğinden 5 yaşında bir kızı vardı. En son panik atağını 40. doğum gününden 2 gün önce, tedaviye başlamadan 6 hafta önce geçirmiştir. ADIS-IVL’de (Brown ve ark., 1995) agorafobili panik bozukluğu, sosyal fobi ve yaygın anksiyete bozukluğu tanısı konmuş ve panik bozukluğu için psikoterapiler çalışmasının bir parçası olarak PFPP ile 24 seanslık, 12 haftalık bir tedaviye randomize edilmiştir.
Aşama I
Tedaviye başlarken terapist, semptomların anlamına dikkat ederken panik başlangıcını çevreleyen koşulları ve duyguları araştırdı. Bay A, son zamanlarda işini son derece stresli bulduğunu bildirdi. Mükemmel bir patron olmak istediğini ve şirketinin birkaç çalışanını azarlaması veya işten çıkarması yönündeki beklentileriyle mücadele ettiğini beyan etti. Diğer şirketlerden gelen rekabet ve kendi şirketinin kötü yönetimine bağladığı kendi bölümündeki mali kesintiler nedeniyle bunu yapma gerekliliği artmıştı. Bölümünün başına geçtiğinde bu sorunların bazılarını tersine çevirmeyi ummuştu ama işler beklediği gibi gitmemişti. Durumu kontrol etme kabiliyetinin sınırlı olduğunu kabul etse de sorunları çözemediği için kendini sorumlu ve suçlu hissediyordu. İşindeki zorlukların birçoğu için onları suçlamasına rağmen şirket yöneticilerine kızgın olduğunu inkar etti. Panik atak geçirdiği gün birini işten çıkarması gerekmiş ve çalışanı hayal kırıklığına uğrattığı hissine kapılarak suçluluk duygusuna kapılmıştır. O günü hayatındaki en stresli gün olarak tanımladı. Kollarında ve bacaklarında uyuşma ve parestezinin yanı sıra seğirme ve şiddetli anksiyete başladığında felç geçirdiğini düşünmüş ve acil servise gitmiş, burada tıbbi sebep bulunmamış ve muhtemelen panik atak geçirdiği söylenmiştir.
Bay A’nın ilk panik atağı 4 yıl önce, yine çok stresli olan önceki işindeyken meydana gelmişti. O zamanki eşinin daha sonra evleneceği bir adamla ilişkisi olduğunu öğrendikten sonra boşanıyordu. Bay A, geçmiş ve son panik atakları arasındaki dönemde ek bir stresin de eski karısıyla kızlarının velayeti ve mali düzenlemelerle ilgili gerginlikler olduğunu bildirmiştir. Eski karısı sürekli olarak Bay A’yı kızıyla görüşmesini engellemekle tehdit ediyor, bazen de çocuğun gitmesine izin vermiyordu. Bu olaylardan birinde, yaklaşık 2 yıl önce, eski karısı özellikle şiddetli bir tartışmanın ardından polisi aramıştır. Bay A tutuklanmış ve saldırı ile suçlanmıştır, ancak kendisi bu olayı reddetmiştir. Sonunda tüm suçlamalardan aklanmış ancak önceki işini kaybetmesine yol açan uzun bir yargılama sürecinden geçmek zorunda kalmıştır. O zamandan bu yana, ziyaretlerle ilgili çatışmaları o kadar şiddetli olmasa da, eski karısını gördüğünde çok gergin ve temkinli olmaya devam etmiştir.
Bay A, iş yerinde ve eski eşiyle yaşadığı sorunlara ek olarak, annesinin kendisine daha fazla ilgi göstermesi yönündeki uzun süredir devam eden talepleriyle de mücadele ettiğini bildirdi. Bu bağlamda terapist hastanın gelişimsel geçmişini daha derinlemesine incelemiştir. Bay A, erken dönem çevresinin defalarca kesintiye uğradığını bildirdi. Ebeveynleri, büyüdüğü metropol bölgesinin güvenli olduğuna inanmadıkları için onu 4-8 yaşları arasında bir Karayip ülkesindeki büyükanne ve büyükbabasının yanına göndermiştir. Ailesiyle birlikte yaşamaya geri döndü ancak okuldaki üçüncü sınıfında kendini kaybolmuş ve kafası karışmış hissetti. Daha sonra 2 yıllığına başka bir metropol bölgesindeki teyzesi ve amcasının yanına gönderildi ve burada akademik çalışmaları gelişti. Anne ve babası 14 yaşındayken boşandı ve 8. sınıftan 11. sınıfa kadar askeri okula gönderildi.
Eve döndüğünde, kısmen babasının bir ilişki yaşamasının da etkisiyle boşanmasına gücenmiş olan annesine bakma konusunda baskı hissetti. Bay A annesinin danışmanı haline geldiğini ve ailenin erkeği olması gerektiğini hissetti. Onu korumak için kendi duygu ve düşüncelerini saklaması gerektiğine inanıyordu. Hemşire olan annesi, kendisine sözlü tacizde bulunan yaşlı bir adamın bakımını üstlendiğinde de benzer sorunlar yaşanmıştır. Bay A ve annesi bir süreliğine adamın evindeki bir odaya taşındı. Bay A sözlü tacize maruz kalmış ancak karşılık vermesine izin verilmemiştir. Bay A, kültürünün bir parçası olarak otoriteye saygı göstermesi ve şikayet etmemesi gerektiğini erken yaşlarda öğrendiğini belirtmiştir.
Bay A panik ataklarını annesiyle ilgili sorunlara oldukça kolay bir şekilde bağlayabilmiştir. Annesi, eski eşini annesini hayatlarına daha fazla dahil etmediği için eleştiriyordu ve şimdi Bay A’yı yeni eşiyle olan ilişkisine sınır koymaya çalıştığı için çok eleştiriyordu. Bay A’nın, annesinin benmerkezci olduğuna ve mağdur bir duruş sergilediğine inandığı ortaya çıktı. Annesi 10 yıl önce bacağının yaralandığı bir kaza geçirmiş ve başarılı bir şekilde dava açmıştı. Ancak, daha sonra annesinin durumunu iyileştirmek için çok az çaba gösterdiğine, eve bağlı kaldığına, kaderinden şikayet ettiğine ve Bay A’dan onunla zaman geçirmesini talep ettiğine inanıyordu.
Beşinci seansta, terapist Bay A’ya panik atakları ve yaygın anksiyetesi ile ilgili bir ön formülasyon sundu. Terapist, Bay A’nın başkalarını memnun etme arzusunun ve mükemmellik ihtiyacının, çocukken akrabalarının yanına gönderildiğinde terk edilmiş hissetmesinin ardından ebeveynlerini yatıştırma çabaları bağlamında geliştiğini öne sürdü. Ancak mükemmel olma ihtiyacı, özellikle işinin, annesinin ve eski karısının talepleri de dahil olmak üzere mevcut hayatındaki sorunlar bağlamında, üzerinde aşırı bir baskı oluşturuyordu. Terk edilme korkularını daha da karmaşık hale getiren Bay A, işyerindeki yöneticilere, annesine ve eski eşine karşı öfkeli duygularla mücadele ediyordu, ancak bu tür duyguların başkalarına saygı göstermediğine inandığı için genellikle öfkeli olduğunu reddediyordu. Terapist, Bay A’nın öfkesinden çok korktuğunu ve panik ataklarının öfkesinden ve terk edilme korkusundan kaynaklandığını öne sürdü.
Bay A, babasının talepkar olduğunu ve onunla temasının sınırlı olduğunu bildirmiştir. İngilizce öğretmeni olan Bay A’nın babası, oğlunun heceleme ve yazma konusundaki zorluklarından dolayı çok sinirliydi. Bay A, 8 yaşındayken bir kelimeyi yanlış yazdığında babasının onu masanın etrafında kovaladığı korkunç bir olayı hatırlıyor. Babası onu yakalamış, kapıyı açmış ve annesi araya girdiği sırada onu dışarı atacakmış. Yirmili yaşlarının başında, babası Bay A. tarafından önerilen bir terapi kursuna katıldıktan sonra babasıyla bir yakınlaşma yaşamış.
Bay A ilk eşini “alıngan” olarak tanımlamış ve kendisini savunmak için daha fazla çaba göstermediği için hayal kırıklığına uğradığını söylemiştir. Evlilik stresi, zamanını ve ilgisini talep eden annesiyle olan kontrol mücadelesinden kaynaklanıyordu. Eski karısı, annesine karşı daha iyi sınırlar koymadığı için ona kızgındı. Bay A, zorlukların üstesinden gelmiş kadınlardan etkilendiğini belirtmiştir. İki yıl önce evlendiği ikinci eşi annesini kaybetmiş ve babasıyla arası açılmıştı. Onu çok “açık sözlü” olarak tanımladı ve ilişkilerinin iyi gittiğini söyledi. Bay A annesine karşı sınırlar koymaya çalışmış, ancak annesinin sürekli olarak kendisini cezalandırmaya çalıştığına inanmış ve bu durum yoğun suçluluk duygusunu tetiklemiş. Anneler gününde, Bay A onu restorana götürecek vakti olmadığını söylediğinde annesi “benim için zahmete girme” tavrını benimsemiş, Bay A bu davranışı suçluluk duygusu uyandırıcı, pasif agresif ve manipülatif olarak deneyimlemiştir. Onunla daha fazla zaman geçirmeyerek onu hayal kırıklığına uğrattığını düşünüyordu.
Aşama II
Aşama II’de terapist, Bay A’nın paniğini ve ilişkilerle ilgili zorluklarını çevreleyen dinamikleri daha fazla araştırdı. Bay A bir noktada, sevilmenin en iyi yolunun “mükemmel” olmak olduğunu öğrendiğini anlattı; buna mükemmel evlat ve mükemmel patron olmak, başkalarına karşı her zaman iyi davranmak da dahildi. İnsanların kendisini seveceği düşüncesiyle onları memnun etmek için çaba sarf etmişti. Bu bağlamda, terapist ve Bay A, iş yerinde insanları disipline etme ve annesine karşı sınırlar koyma ihtiyacının yoğun kaygı yarattığını fark etti. Bay A iş yerinde devam eden mücadelelerinden bahsetti ve terapist Bay A’nın yaşadıklarına odaklandı. Patronları tarafından kabul etmediği şeyleri yapması için baskı altında hissediyordu ve bunu “it iti yer” olarak tanımlıyordu. Bay A’yı bölümünün başına getiren yönetici şirketten ayrılmıştı ve yeni lider aynı etik değerlere sahip değildi. Bay A, bölümündeki sorunlar için kendisini suçladı ve terapist de onun çok zor bir pozisyona yerleştirildiğine dikkat çekti.
Çalışanlarla en zor etkileşimler, Bay A’nın onları eleştirmesi, azarlaması veya üzerlerindeki baskıyı artırması gerektiğinde ortaya çıkmıştır. Başkalarını desteklemek yerine onlara zarar verdiğini hissediyor ve bu da kendisini suçlu hissetmesine neden oluyordu. Terapist, başkalarının onu hayal kırıklığına uğrattığını ve belki de kızgın olduğunu belirtti, ancak Bay A zor sinirlendiğini söyledi. Çalışanlarla yaptığı konuşmalar sırasında midesi sanki birinin ona yumruk atmasını bekliyormuş gibi gergindi. Terapist, Bay A’nın başkalarını yumrukluyormuş gibi hissettiğine dikkat çekti ve belki de bedensel deneyiminin bir cezayı temsil edip etmediğini merak etti.
Bay A, annesine ikinci eşiyle evlendiğini söylememeye karar verdiğini, çünkü annesinin çok eleştirel ve kontrolcü olacağını düşündüğünü anlattı. Annesine söylediğinde, annesi birkaç hafta boyunca onunla konuşmamıştı. Onu hayal kırıklığına uğratmanın ne kadar zor olduğunu anlattı. Terapist, üç kez evden gönderildiğinde terk edilmiş hissettiğini ve daha iyi ya da mükemmel bir çocuk olsaydı bunların olmayacağına inandığını öne sürdü.
Terk edilme ve kendisinden bekleneni yapmama arasındaki bağlantı 10. oturumda Bay A’nın başka bir anısını gündeme getirmesiyle keşfedildi. Yedi yaşındayken annesi ona bir kase mısır gevreği vermiş ve yemesini söylemiş. Yemediğinde annesi evi terk etmiş ve kapıyı arkasından kilitlemiş. Çocuk paniklemiş, bir sandalye almış ve pencereyi kırmış. Dışarı tırmanmaya çalışmış ve camdan kesikler almaya başladı. Dışarıda bekleyen annesi onu kurtarmak zorunda kaldı. Bay A şimdi bile bu olayı hatırlarken suçluluk ve utanç duyuyordu. Terapist, bu akut utanç ve dehşet duygusunun muhtemelen yaşadığı panikle ilgili olduğunu öne sürdü.
Panik atakları, semptomlarının tahammül edemediği öfke ve suçluluk duygularını ve başkaları tarafından terk edilme korkularını temsil ettiğini giderek daha iyi anladığı için hızla azaldı. Annesine yaptığı bir ziyareti takip eden panik nüksü 13. seansta ele alındı. Bay A’nın annesi kendisini daha sık ziyaret etmediği için onu eleştirmiş ve bu da kendisini zayıflatılmış ve suçlu hissetmesine neden olmuştu. Buna ek olarak, ertesi gün annesine çok benzediğini düşündüğü bir çalışanı işten çıkarmak zorunda kalmıştır. Çalışan ona karşı iltifatkar davranmış ancak arkasından kötü konuşmuştur. Bay A, annesine ve çalışana karşı bir miktar öfke duyduğunu kabul edebilmiştir. Terapist, Bay A’nın öfkesinin muhtemelen kaygı ve suçluluk duygusuna katkıda bulunduğunu belirtti.
Terapist, Bay A’nın kabul edilmemiş öfkesini çeşitli bağlamlarda keşfetmeye devam etti. Bu duygular, terk edilmekten kaçınmak için mükemmel ve başkalarına hoş görünme çabası içinde bastırılmak zorundaydı. Bay A, öfkesini bastırmayı öğrendiği bir durumun, Bay A lisedeyken annesinin yaşlı bir adama baktığı zaman olduğunu belirtti. Adama kötü davranışları nedeniyle kızgındı ancak annesinin isteği üzerine öfkesini ifade etmedi. Bunun kısmen ırksal bir mesele olduğunu düşünüyordu çünkü annesine göre siyahların (Bay A ve annesi gibi) beyazlara (yaşlı adam gibi) boyun eğmesi gerekiyordu. Ancak, Bay A tedavi gördüğü sırada ırksal meselelerden daha az rahatsızlık duyuyordu. Ayrıca annesinin kendisini üniversiteye gönderebilmek için bu işte kaldığına inandığı için kendini suçlu hissediyordu. Çekingenliğini ve suçluluk duygusunu anlamak, annesine, çalışanlara ve patronlarına karşı duyduğu hayal kırıklığını kabul etmesine yardımcı olmuştur.
Aşama III sonlandırma
Bay A yaklaşan sonlandırma konusunu gündeme getirmediğinden, terapist son aşamaya girdiklerinde 16. seansta tedavinin sonuna yaklaşıldığını hatırlattı. Bay A ilk başta bunun kendisi için endişe verici olduğunu reddetti çünkü paniği azalmaya devam ediyordu ve buna katkıda bulunan faktörleri çok daha iyi anladığına inanıyordu. Ancak, sonraki birkaç seansta tedavinin sona ermesi ve sonrasında iyi olup olmayacağı konusunda biraz endişe duyduğunu fark etti. Destek seanslarına ilişkin politikanın açıklığa kavuşturulmasını istedi. Terapist, çocukken defalarca “gönderilme” geçmişi göz önüne alındığında, potansiyel terk edilme endişelerini onunla birlikte araştırdı. Bu bağlantının farkına varabildi ve şimdi, çocukluğunun aksine, tedaviyi sonlandırmanın temelini ve ihtiyaç duyması halinde yeniden bağlanma yollarını net bir şekilde anladı. Birçok hasta gibi, terapiste karşı öfkesini kabul etmekte daha isteksizdi ancak tedaviyi çok değerli bulduğu için tedavinin sona ermesi gerektiğine dair hayal kırıklığını kabul etti. Bay A terapiden ayrılırken, paniği ve yaygın anksiyete bozukluğu çözülmeye devam ediyordu ve terk edilme korkularına ve öfkeli duygulara karşı tetikte olma ihtiyacının devam ettiğini fark etti. Suçluluk duygusunun azalmasıyla birlikte annesine karşı sınır koyma becerisi önemli ölçüde gelişmişti.
Sonuç
PFPP’nin agorafobili veya agorafobisiz panik bozukluğunun tedavisinde etkinliği kanıtlanmıştır. Yaklaşım, revize edilmiş bir tedavi kılavuzunda (PFPP-XR) daha geniş bir anksiyete bozukluğu yelpazesini tedavi edecek şekilde genişletilmiştir. PFPP-XR’nin diğer anksiyete bozuklukları, C kümesi kişilik bozuklukları ve TSSB üzerindeki etkisini belirlemek ve hangi hastaların bu yaklaşıma ilaçlar ve BDT’ye kıyasla daha iyi yanıt verdiğini tespit etmeye yardımcı olmak için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Buna ek olarak, hangi tedavinin veya tedavi kombinasyonunun uzun vadede hangi hastalar için en iyi sonucu verdiğini belirlemek için daha fazla çalışma yapılması gerekecektir. Yansıtıcı işlevselliğin rolü, panik ve anksiyete semptomları ve dinamiklerine odaklanmanın tutarlılığı ve/veya belirli dinamikleri ele almanın değerinin daha fazla araştırılması da dahil olmak üzere, tedavinin etkili bileşenlerini ve aracılarını belirlemek için ek çabalar gereklidir. Dr. Milrod’un çalışması kısmen DeWitt Wallace tarafından kurulan New York Community Trust’taki bir Fon ve Weill Cornell Klinik Translasyonel Bilim Merkezi Hibe/Protokol Numarası: UL1 TR000457 aracılığıyla desteklenmiştir.